MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE SRBIJE

NEMANJINA 22-26
N/R MINISTRU: Prof. Dr. Tomica Milosavljević

INSTITUT ZA JAVNO ZDRAVLJE SRBIJE

"Dr Milan Jovanović Batut"
Dr Subotića 5, Beograd
Prim. Dr sci med. Tanja Knežević

PREDMET: Sprovođenje vanredne provere kvaliteta stručnog rada u Institutu za

onkologiju Vojvodine u Sremskoj Kamenici

U skladu sa rešenjem ministra zdravlja Republike Srbije br. 531-01-90/2010-02 od

12.04.2010. godine odredjena je komisija za sprovodjenje vandredne provere kvaliteta
stručnog rada u Institutu za onkologiju Vojvodine (IOV) u Sremskoj Kamenici -
Klinici za radioterapiju u sastavu: Prof. Dr Nenad Borojević, dr sci med. Dušan
Mileusnić i Dr sci med. Zoran Tomašević (svi iz Instituta za onkologiju i radiologiju
Srbije u Beogradu).
Zadatak komisije je bio da utvrdi da li se primenjivani medicinski postupci tj.
lečenje radioterapijom sprovodi u skladu sa savremenim dostignućima
medicinskih i drugih nauka i važećim utvrđenim stručno medicinskim
doktrinama i uputstvima, kao i propisanim uslovima i standardima za pružanje
usluga iz oblasti radioterapije. Komisiji su dostavljena fotokopije dopisa doc. Dr B.
Bokorov iz IOV na više adresa i prepiska na temu navedenog u ovim tekstovima
unutar IOV.

Imenovana komisija je 18.05.2010. boravila i Institutu za onkologiju Vojvodine i u cilju

što objektivnijeg sagledavanja funkcionisanja Klinike za radioterapiju izvršila uviđaj na
sledeći način:
1. Pre dolaska inspekcije upravniku službe radioterapije dostavljen je upitnik (prilog
1) sa molbom da se pripreme odgovori / podaci koji omogućavaju sveobuhvatnu
procenu stanja tehničko-tehnološke i kadrovske strukture zaposlenih, kao i
sagledavanje većine detalja vezanih za protok i lečenje pacijenata u postojećem
okruženju, te izvođenja lanaca specifičnih procedura tokom RT tretmana. Svi
traženi podaci su dostavljeni članovima komisije prilikom boravka u IOV (prilog 2)
2. Tokom boravka u IOV izvršen je direktan uvid u funkcionisanje svih procedura
radnog procesa službe RT kao i uvid u dokumentaciju kojom se dokumentuje
izvođenje ovih procedura i protok pacijenata kroz celokupno radno okruženje
(stacionar + dnevna bolnica radioterapije).
 3. Članovima komsije je dostavljen izveštaj prof. Primoža Strojana, eksperta IAEA
(Medjunarodna Atomska Agencija - Beč) o sveobuhvatnoj proceni stanja Službe
RT IOV i predlogu mera za rešavanje uočenih problema i nedostataka (Prilog 3).
4. Takođe, obavljen je razgovor sa direktorom Instituta za onkologiju Vojvodine (prof.
Dr D. Jovanović), upravnikom Klinike za radioterapiju (prof. Dr M. Erak) i
glavnom sestrom službe radioterapije (Ilona Šuštum, VMS) na temu organizacije
rada i problematike vezane za funkcionisanje službe RT ali i na temu međuljudskih
odnosa koji potencijalno mogu dodatno da opterećuju postojeće stanje (na osnovu
teksta u dostavljenom radnom materijalu za vanredni stručni nadzor). Konstatujemo
da planirani razgovor sa doc. dr Bojanom Bokorov nije mogao biti realizovan jer
toga dana ona nije bila na poslu.

Po osnovu gore navedenog dostavljamo vam sledeći izveštaj

1. OPREMLJENOST KLINIKE ZA RADIOTERAPIJU

a. OPREMA ZA POZICIONIRANJE I IMOBILIZACIJU PACIJENATA U

RADIOTERAPIJI
Klinika za radioterapiju opremljena je sistemima za pozicioniranje i imobilizaciju
pacijenata u cilju izvođenja konvencionalnih i konformalnih tehnika RT za većinu
tumorskih lokacija. Potrošnja termoplastičnih maski (potrošni materijal) je relativno
mala, što indirektno ukazuje na manju zastupljenost konformalnih tehnika u odnosu na
konvencionalne tehnike zračenja u lečenju tumora CNS i regije glave i vrata. Takođe
za potrebe konvencionalne RT postoji delimično opremljena modelarska soba u cilju
izrade individualizovanih zaštita i modeliranja oblika zračnog polja.

b. IMIDŽING UREĐAJI ZA SIMULIRANJE RT TRETMANA I PLANIRANJE RT

• Uređaj za simulacionu skopiju Siemens-Mevasim, instaliran 1987. godine je veoma
star i dotrajao, u veoma lošem je tehničkom stanju i ne zadovoljava minimum
potrebnih standarda za izvođenje procedura simulacionog snimanja i planiranja RT.
Na ovom uređaju se dnevno planira zračenje jednostavnim tehnikama zračenja za
prosečno sedam pacijenata dnevno.
• Uređaj za simulaciju RT tretmana na osnovu CT imidžinga Siemens - Sornatom Plus
4 (spiralni CT simulator), instaliran 1994. godine. Na ovom uređaju se dnevno
planira zračenje kompleksnim tehnikama zračenja (konformalna radioterapija) za
prosečno 5 pacijenata dnevno.

c. OPREMA ZA PLANIRANJE RADIOTERAPIJE

Osnovna verzija sistema za 2D/3D kompjuterizovano planiranje radioterapije
(proizvođač CMS) instalirana je 2003. godine a tehnološki dograđena i unapređena
2010. Sistem se sastoji od dve XiO radne stanice za planiranje (+ server) i četiri radne
stanice za konturiranje volumen + virutelnu simulaciju + evaluaciju planova. U sistem
su unešeni, modelirani i verifikovani svi zračni fotonski i elektronski snopovi koji se
koriste u terapiji. Sistem je povezan sa R&V sistemom (RT informacioni sistem)
VARIS firme Varian, tako da se RT planovi mogu direktno preneti na terapijski uređaj
u DICOM RT formatu.

d. OPREMA ZA DOZIMETRIJU I OBEZBEĐENJE KONTROLE KVALITETA

Institut je 2003. nabavkom relativne dozimetrije, obnovio opremu za dozimetriju i
obezbeđenje kontrole kvaliteta sprovođenja radioterapije. QA procedure se
svakodnevno izvode i dokumentuju u skladu sa važećim protokolima i propisima.

e. OPREMA ZA ZRAČENJE PACIJENATA - LINEARNI AKCELERATOR

Radioterapija se sprovodi na tri linearna akceleratora (LINAC):
• LINAC Mevatron MDX 7445 Siemens, instaliran 1995. je dotrajao i u veoma je
lošem tehničkom stanju. Na ovom aparatu se sprovodi zračenje pacijenata
jednostavnim (konvencionalnim) tehnikama zračenja, uglavnom u palijativne
svrhe.
• Clinac 2100C Varian LINAC, instaliran 2004. opremljen je dodatnim sistemima
za izvođenje konformalnih tehnika zračenja. Zbog velikog broja pacijenata na
ovom LINACU se izvode i konvencionalne tehnike zračenja za većinu tumorskih
lokalizacija.
• Clinac DBX 600 Varian LINAC, instaliran 2007. opremljen je dodatnim
sistemima za izvođenje konformalnih tehnika zračenja, pre svega tumora CNS,
glave i vrata i dojke, ali se zbog preopterećenosti drugih aparata na ovom
LINAC-u izvode i konvencionalne tehnike zračenja za određeni broj pacijenata.

f. OPREMA ZA BRAHITERAPIJU
Brahiterapija se sprovodi na jednom GAMMAMED HDR (192Ir) uređaju firme Varian.
Uglavnom se sprovode intrakavitarne ginekološke, zatim endoluminalne bronhološke i
u manjem obimu intrakavitarne rektalne i epifaringalne, a po potrebi i intersticijalne
aplikacije. U aplikacionoj Sali za izradu radiografija aplikovanih pacijenata koristi se
RTG uređaj Philips BV Endura. Svaka aplikacija se planira na osnovu
semiortogonalnih radiografija na sistemu za planiranje brahiterapije.

g. MREŽNO OKRUŽENJE / INFORMACIONI SISTEM

• Tehnološki segmenti transkutane radioterapije (CT simulator, CMS sistem za 2D/3D
kompjuterizovano planiranje RT, dva VARIAN LINAC-a) su povezani u
jedinstvenu funkcionalnu celinu preko VARIS V&R sistema koji se rutinski koristi u
kliničkoj praksi.
 • Celo radno orkuženje Klinike za radioterapiju (dnevna bolnica + stacionar)
funkcionalno je uključeno u BIRPIS informacioni sistem koji sve radno
organizacione segmente Instituta za onkologiju Vojvodine povezuje u funkcionalnu
celinu.

Komentar ad.1:
• Transkutana RT:
- U odnosu na gravitirajuću populaciju i broj pacijenata koji se leče u IOV, broj
LINAC-a (radioterapijskih aparata za izvođenje RT) ne zadovoljava minimum
važećih standarda, što je na tehnološkom nivou, glavni razlog za preopterećenost
aparata i dužinu čekanja na početak lečenja (lista čekanja). Disproporcija broja
RT aparata i broja pacijenata koji se na njima zrače direktno uslovljava i manji
broj bolesnika od optimalnog, kod kojih se lečenje sprovodi primenom
(vremenski i tehnički zahtevnijim) konformalnih tehnika zračenja.
- Kvalitet izvođenja simulacionih procedura za konvencionalne tehnike zračenja
nije na zadovoljavajućem nivou, pre svega zbog lošeg tehničkog stanja i
dotrajalosti uređaja za Ro simulaciju.
- Raspoloživa radioterapijska oprema se koristi racionalno a primenjivane tehnike
zračenja se izvode u skladu sa postojećim tehnološkim preduslovima na
odgovarajući način.
• Brahiterapija
- Na zanovljenoj opremi, brahiterapijske procedure se izvode u skladu sa važećim
propisima i standardima.

2. KADROVSKA STRUKTURA KLINIKE ZA RADIOTERAPIJU IOV

Lekari (ukupno 15)

a. Lekari specijalisti, sa dozvolom za rad u zoni zračenja: 7
b. Lekari specijalisti, bez dozvole za rad u zoni zračenja: 3
c. Lekari specijalisti na dužem bolovanju: 2
d. Lekari specijalizanti: 2
e. Lekari opšte medicine: 1

Fizičari (ukupno 5)
a. Medicinski fizičari specijaliste: 3
b. Medicinski fizičari specijalizanti: 1
c. Medicinski fizičar: 1

Rentgen tehničari (ukupno 25)

 a. Rentgen tehničari na transkutanoj RT: 19
b. Rentgen tehničari na brahiterapiji: 6

Medicinske sestre (ukupno: 32)

a. Medicinske sestre na RT stacionaru: 29
b. Medicinske sestre u prijemnoj RT ambulanti: 3

Komentar ad.2:
• U odnosu na ravitirajuću populaciju i broj pacijenata koji se leče u IOV, broj
medicinskog osoblja ne zadovoljava postojeće standarde (domaće i međunarodne)
što se posebno odnosi na broj lekara kji (ni)je aktivno uključen u svakodnevne radne
aktivnosti (od 12 lekara specijalista samo 7 je uključeno u sve redovne radne
aktivnosti). U postojećim uslovima organizacija posla se planira/realizuje na
dnevnom nivou (ne postoje nedeljni i mesečni rasporedi dnevnih aktivnosti lekara po
radnim punktovima). Dodatno opterećenje predstavlja nemogućnost zanavljanja
deficitarnog kadra zbog restriktivne kadrovske politike i neodoravanja zahteva za
nove specijalizacije od strane Ministarstva zdravlja.
• Deficitarna kadrovska struktura je (uz nedostatak RT aparata) dodatni razlog za
odvijanje radnog procesa u konstantno otežanim uslovima, pa povećani opsega posla
može da ima direktan uticaj na kvalitet rada u smislu manje zastupljenosti
konformalnih (sofisticiranijih, vremenski zahtevnijih) u odnosu na konvencionalne
tehnike zračenja. Kod pacijenata kod kojih je indikovana, i konformalna i
konvencionalna tehnika zračenja izvode se u skladu sa postojećim standardima.

3. BROJ PACIJENATA, ORGANIZACIJA RADA, LISTE ČEKANJA

- Gravitirajuća populacija: 2.000.000 stanovnika

- Broj pacijenata u 2009. lečenih transkutanom RT: 2709 (1809 konvencionalna RT /
900 konformalna RT)
- Broj pacijenata u 2009: lečenih brahiterapijom: 396 (1508) aplikacija
- Posteljni fond / Radno vreme RT stacionara: 81 postelja, 24 h
- Broj smena / radno vreme dnevne RT bolnice: 2 smene (6,30-12.30 i 12.00 - 18,00)
- Broj onkoloških konzilijuma/nedeljno, u kojima je prisutan radioterapeut: 16
- Prosečan dnevni broj pacijenata /aparat za transkutanu RT / broj RT polja: 235
pacijenata / 750 polja
Varian 2100C: 75 pacijenata/225 polja
Varian DBX 600: 75 pacijenata/375 polja
Mevatron MDX 7445: 75 pacijenata/150 polja
 - Prosečan broj brahiterapijskih aplikacija dnevno: 6
- Lista čekanja za početak transkutane RT na dan 17.05.2010: 206 pacijenata (127 za
ambulantnu RT + 79 za hospitalnu RT)
- Srednje vreme čekanja na početak ambulantne TRT je 45 dana (od datuma
konzilijarne odluke kojom se indikuje primena RT). Srednje vreme čekanja na
početak hospitalne TRT je 80 dana (od datuma konzilijarne odluke kojom se
indikuje primena RT)
- Lista čekanja na početak brahiterapije na dan 17.05.2010: 19 pacijentkinja
- Srednje vreme čekanja na početak brahiterapije: 60 dana od konzilijarne odluke
- Struktura lečenih pacijenata: Svi pacijenti su osiguranici filijala RZZO iz Vojvodine.
INOSTRANI OSIGURANICI SE NE LEČE u Klinici za radioterapiju Instituta za
onkologiju Vojvodine (napomena: po osnovu odredbe Ministarstva zdravlja
Republike Srbije o dopunskom radu, u periodu 16.03. - 30.12.2009. godine 303
pacijenta iz Republike Srpske je lečeno radioterapijom u IOV).

Komentar ad.3:
• Gravitirajuća populacija i broj pacijenata lečenih transkutanom radioterapijom u IOV
znatno prevazilaze postojeće tehnološke i kadrovske kapacietete što direktno utiče na
veličinu liste čekanja i vreme čekanja na početak radioterapijskog lečenja.
• Takođe, ovakvo stanje može imati uticaj na kvalitet sprovođenja lečenja u smislu da
se savremene ali i vremenski/tehnološki zahtevnije konformalne tehnike zračenja ne
sprovode kod svih pacijenata kod kojih bi to bio terapijski optimum.
• S druge strane, kod pacijenata kod kojih se primenjuju, konformalna i
konvencionalna RT se izvode kvalitetno i u skladu sa važećim standardima.
• Lečenje brahiterapijom se izvodi kvalitetno i u skladu sa postojećim tehnološkim
preduslovima i važećim standardima.
• Inostrani osiguranici se ne leče u Klinici za radioterapiju IOV pa po ovoj osnovi
kvalitet lečenja osiguranika filijala RZZO iz Vojvodine nije kompromitovan.

ZAKLJUČAK: Vanrednom proverom kvaliteta stručnog rada utvrđeno je da se

primenjivani medicinski postupci lečenja radioterapijom sprovode u skladu sa
savremenim dostignućima medicinskih i drugih nauka i važećim utvrđenim stručno
medicinskim doktrinama i uputstvima, kao i propisanim uslovima i standardima za
pružanje usluga iz oblasti radioterapije u meri koliko to dozvoljavaju postojeći
tehnološko-tehnički i kadrovski resursi, što se u najkraćem može zaključiti iz dole
navedenoga:
1. Tehnička opremljenost Klinike za radioterapiju Instituta za onkologiju Vojvodine
nije na zadovoljavajućem nivou, posebno zbog nedovoljnog broja radioterapijskih
aparata (linearnih akceleratora), što ima direktan uticaj na ??(nedostaje tekst)??.
Postojeća radioterapijska tehnologija se koristi u skladu sa važećim propisima i
 standardima a savremene tehnike zračenja se izvode stručno, ali disproporcija broja
pacijenata i broja RT aparata uslovljava nemogućnost primene savremenih,
kompleksnih i vremenski zahtevnih - "komformalnih" tehnika zračenja kod svih
pacijenata kod kojih bi to bio terapijski optimum.
2. Broj zaposlenog medicinskog personala nije odgovarajući i u skladu sa postojećim
normativima što (osim navedenog u tački 1) dodatno opterećuje efikasnost i kvalitet
sprovođenja redovnog radnog procesa.
3. Broj lečenih pacijenata (gravitirajuća populacija) značajno prevazilazi trenutno
postojeće tehničko - tehnološke i kadrovske potencijale Klinike za radioterapiju u
Institutu za onkologiju Vojvodine.
4. Gore navedene činjenice i zaključci se gotovo u celosti podudaraju sa podacima
iznesenim u izveštaju IAEA iz marta 2010. godine.
5. Iz kontakata sa Direktorom Instituta za onkologiju Vojvodine, upravnikom i
glavnom sestrom Klinike za radioterapiju može se zaključiti da su međuljudski
odnosi u određenoj meri poremećeni, što u postojećim uslovima može dodatno da
optereti efikasnost i kvalitet izvođenja radnog procesa. U ovom kontekstu treba
posmatrati i navode iz više dopisa doc. Dr B. Bokorov upućene na više adresa, pa
komisija smatra da bi zbog celovitog sagledavanja stanja bilo poželjno obaviti
razgovor između doc. Dr B. Bokorov i članova komisije, te se nadležni u
Ministarstvu zdravlja mole da Komisiji obezbede kontakt s imenovanom, nakon
čega će uslediti eventualna dopuna ovog izveštaja.

ČLANOVI KOMISIJE:
Prof dr Nenad Borojević, N.Sar
Dr sci med. Zoran Tomašević
Dr sci med. Dušan Mileusnić

Sugestija: Imajući u vidu da je u protekle dve godine u KC Niš i KC Kragujevac

instalirana nova radioterapijska oprema, sugerišemo da se u ove centre uputi komisija za
redovni stručni nadzor sa zadatkom da proveri funkcionalnost, način primene i kvalitet
lečenja pacijenata na instaliranoj opremi.