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Pau Perez - Terapia de Grupo en Duelo Complicado

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Casos
 
TERAPIA DE GRUPO EN DUELO COMPLICADO:UN ENFOQUE DESDE LOS FACTORES DE CAMBIO POSITIVOPau Pérez Sales*', Laura Hernangómez Criado**,Cecilia Santiago Vera***
*Psiquiatra. Centro de Salud Mental de Parla (Madrid),** P.I.R. Psiquiatría. Hospital de Getafe (Madrid),***Asistente Centro de Salud Mental de Parla.
clínicos
sions with specially complex patients pre-unrespondent to individual therapy.
Method.
Controlled studies of group therapy ofbereavement are briefly reviewed. The processand dynamics of the group are outlined, as wellas internal and external assessments. Theexperience is critically analyzed and aditionalstrategies for working with this population aresuggested.
Conclusions.
Group therapy is a powerful ad- toolto other therapies, although the enormousheterogeneity of the multiple proces- that canappear surrounding the complicated griefexperience, demand a detailed analysis case bycase and sesion by sesion in order to properlyfullfil the particular needs of all participants.
ResumenObjetivo.
Se revisan los factores terapéuticosespecíficos e inespecíficos de los grupos y suaplicación al caso del duelo complicado desdeuna perspectiva práctica. Se hace especialénfasis en los recursos positivos. Se compartede manera crítica la experiencia de un grupoabierto de dieciseis sesiones con pacientesespecialmente complejos, que no habíanrespondido previamente a terapia individualsegún el criterio de sus terapeutas.
Método.
Se repasan brevemente los estudioscontrolados sobre terapia grupal de duelo. A laluz de este análisis se detallan los contenidos ydinámicas utilizados en el grupo, así como lasevaluaciones de proceso internas y externas delas mismas. Se analiza críticamente laexperiencia y se proponen estrategiasadicionales.El duelo constituye el paradigma de procesohumano normal que la sociedad contemporáneaintenta cada vez más en medicalizar dentro de lacarrera por eliminar las sensaciones de distrésdel espectro de reacciones emocionales. Se hadefinido el duelo desde múltiples modelos (lateoría psicoanalítica clásica, los modelos delapego','°3, la teoría del estrés', los modelossistémicos y relacionales...) definiendo diferentesfases -según unos- o tareas' -según otros-, queconducen a la superación de dicho proceso.Pensamos que probablemente sería máscercano a la realidad algún modelo basado en lateoría del caos. Podría propugnarse, según esto,que el duelo es una reacción (1) compleja ymultidimensional, (2) impredecible, (3) decarácter recurrente y fluctuante y (4) de intensidadgeneralmente decreciente. Gráficamente serepresentaría por el paso de un huracán o lasolas de una gran marea que alternan embates
IntroducciónConclusiones.
La terapia grupal se muestracomo un coadyuvante poderoso a otras terapias,si bien la gran heterogeneidad de las formas yprocesos posibles alrededor de la experienciadel duelo complejo requerirán de un detalladoanálisis caso por caso y sesión por se- parapoder responder a las particulares ne- de todoslos participantes.Aim. Sixteen specific and unspecific healingáctors in therapeutic groups are reviewed . Aletailed analysis is made of their application inhe case of a complicated bereavement group.Emphasis Os put on positive individual and Toupresources and to practical issues in plan- groupactivities. The authors describe the Experience ofan open group of sixteen ses-
Abstract
 
 a personas viudas que no han pedidotratamiento, que están en la etapa deaislamiento que surge en el inmediatopost-fallecimiento, forzarlas como algoterapéutico a salir y participar en actividadessociales puede promover las culpas, la tristeza,la sensación de extrañamiento, etc. Lo que seinfiere en realidad del metanálisis es, en nuestraopinión, que las sobreintervenciones sobre elduelo no patológico no sólo no son útiles sinoque pueden ser yatrogénicas. Lo que no deja deser toda una conclusión.No conocemos estudios controlados conpoblaciones clínicas con duelo complicado. Laexperiencia que presentamos corresponde a unestudio no controlado con una población clínicaseleccionada por su demanda de ayuda y por larefractariedad a otro tipo de intervenciones decarácter individual.
Elementos terapéuticos en el proceso grupal:características específicas de un grupo deduelo
Las terapias de grupo ofrecen elementosreparadores específicos que les confieren unpotencial único. Constituyen la reproducción enun espacio pequeño y controlado de parte de loque ocurre en la sociedad y como tales permitenreproducir cíenos procesos psicosociales. Latabla 1 considera cuales son los principalescomponentes terapéuticos de un proceso grupalelementos esecíficos ara el caso del duelo.
La experiencia en Parla
Se han propuesto numerosas formas grupales deayuda o autoayuda para pacientes en duelofundamentalmente desde servicios de atenciónpsicológica ligados a unidades médicas. Se tratade estructurar y ordenar lo que la sociedad demodo espontáneo debería hacer: acompañar eneste proceso. Lo dudoso de este tipo deintervenciones viene señalado indirectamente porla única revisión metaanalítica existente sobre eltema'. Estos autores repasan S estudiosadecuadamente controlados de terapia de grupo enduelo con resultados más que desalentadores. Enseis trabajos la intervención no tiene níngúnresultado positivo. En el séptimo levementepositivas y sólo un estudio' refleja resultados muypositivos tras ocho sesiones semanales de 2horas de duración. Se trata de un grupo de viudasrecientes (menos de seis meses) en el que serecomendaban lecturas que se discutían después,se daba espacio para compartir y algunas técnicasespecíficas (escribir a la persona fallecida, hacerun recuerdo o memorial, escribir un diario delduelo). El metanálisis global daba un tamaño delefecto casi nulo (0,052) y recomendaciones acordecon ello. Pero esta revisión es probablementeengañosa. Analiza grupos terapéuticos cuyoparadigma es la búsqueda activa de casos. Así, enuno de los estudios se recluta a viudas a partir delas esquelas de los periódicos locales -en otro, sereclutan directamente en el Tanatorio-. Los autores(de Standford) se sorprenden de que dos terceraspartes rehusen participar y que los resultadosfinales globales sean muy desalentadores... Unaconclusión más realista hubiera sido, quizás, queun grupo terapéutico tiene sentido cuando hay unademanda específica y un grupo de autoapoyocuando por cualquier razón se carece de esesoporte en el entorno natural.Más aún, los autores desglosan el efecto en (a)intervención de soporte social, (b) intervenciónpromoviendo actividades sociales y (c)intervenciones sobre estrés/afrontamientoencontrando que la primera tiene un efectoligeramente beneficioso, la segunda perjudicial yla tercera ningún efecto. Parece plausible queSe describe a continuación la experiencia con ungrupo de pacientes con duelo complejo realizadoen el Centro de Salud Mental de Parla (Madrid)estructurado según los siguientes criterios:
Selección.
Pacientes remitidos por su terapeutahabitual por considerar que se trata de casosque no respondían suficientemente a unaterapia de apoyo o insight o en los que el duelose había cronificado y formaba parte de laestructura de funcionamiento diario delpaciente. Evaluación de la historia clínica por loscoordinadores del grupo.
 
 
Factores terapéuticosnerales de los procesos degrupoDificultades específicas de ungrupo de dueloFactores positivos en ungrupo de dueloElementos terapéuticos a considerarderivados de lo anterior
1. Universalidadsentimiento deexperiencia compartida("no soy un bicho raro").1. En el duelo, no es raro quecada persona pueda pensarque su dolor es único eirreparable y que nadiepuede entenderlo; puedeincluso expresar rechazoante comparaciones con eldolor ajeno.2. Pueden establecerserivalidades entre los"diferentes tipos de muerte"y sus dificultades (súbita, porsuicidio, hijo-pareja-progenitor, circunstancias,etc).
Cada muerte es única, porlo que se vive desde laintimidad del procesopersonal. Pueden sergrupos que remuevan másprofundamente laestructura global defuncionamiento de lapersona y su manera deestar en el inundo. Hablarcon los demás del duelopermite recapitular lapropia vida: prioridades,significado, valores,soledad, impotencia, etc.
Sería recomendable validar elsentimiento de que el dolor ante lamuerte de un ser querido es único,pero a la vez enfatizar que es unaexperiencia compartida: se estátan solo ante la muerte como loestán los demás.2. Explicitación. puededarse un nombre a loque ocurre y esto es ensí mismo terapéutico.
Riesgo de medicalizar elproceso de duelo.
La sensación de irrealidady aturdimiento de las primerassemanas o meses nosprotege del dolor. Explicitarel duelo ayuda a volver al aquíy ahora de la realidad de lapérdida. Estamos aquí
porque 
alguien ha muerto.
Plantear el duelo como un procesonormal que, por su intensidad oduración, se ha convertido enbloqueante y requiere atención(puede ocurrirlo mismo con otrasreacciones fisiológicas normalesdel cuerpo ante agresiones comopor ejemplo la fiebre o la tos).
Respeto a los intentos de algunaspersonas por no explicitar que unser querido ha muerto y que sesufre por ello.3. Información. El grupocomo fuente deeducación para lasalud. El dinamizador/ terapeuta es depositariode una autoridadmoraldelegada por los demásque,adecuadamenteusadaconfiere valorterapéutico a suspalabras y consejos.
No hay sugerenciasuniversales sobre cómosuperarlo.
Esperanza: es posibleafirmar que el 90% de laspersonas son capaces deintegrar con el tiempo eldolor de una pérdida.
*Expresar que el terapeuta sólopuede aportar lo que ha sido deayuda a otras personas en otrosgrupos o/y contextos.
*Normalizar las reacciones (rabia,ira, desprecio ) en base a laexperiencia con otras personas.
Sólo cuando el individuo estácomprometido con el deseo deintegrar el dolor, será vivido comoalivio los mensajes destinados afomentar la esperanza de que éstoes altamente probable.4. Validación delsufrimiento: "lo que meocurre es relevante ymerece que los demásle presten atención".
En ocasiones, los miembrosdel grupo pueden anclarseen la contemplación de lapena y el dolor y en unacompetición por comprobarquién sufre más y quiénacapara más la atención delgrupo y del terapeuta.- Superar el proceso dedesfase social: tras unprimer momento en que eldoliente recibe unaenorme atención, apareceun segundo de evitaciónsocial del tema por miedoo aburrimiento, y enocasiones un tercero decompasión o rechazo. Elgrupo suple el desfaseentre las necesidades de lapersona y la respuestapsicosocial.- Ruptura del tópico social"debes ser fuerte, la vidacontinúa".
Ruptura de la imagen delduelo prolongado como
Prestar atención individualizada ydejar un tiempo suficiente a cadauno para la narración detallada desus circunstancias, con la únicalimitación de intentar que puedanhablar todos.

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