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VIH

VIH

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www.elsevier.es/farmhosp
ARTI´CULO ESPECIAL
Papel del farmace´utico de hospital en la prevencio´n, identificacio´ny manejo de los efectos adversos asociados al tratamientoantirretroviral
R. Morillo Verdugo
a,
Ã
, L.C. Ferna´ndez Liso´n
b
,M.J. Huertas Ferna´ndez
c
, M.T. Martı´n Conde
d
, J.C. Roldan Morales
e
, R. Ruano Camps
, J.I. Serrano Lo´pez De Las Hazas
g
,O. Ibarra Barrueta
h
y A. Illaro Uranga
i
a
Unidad de Gestio´n Clı´nica de Farmacia, Hospital Universitario de Valme, Sevilla, Espan˜a
b
Servicio de Farmacia, Hospital de Ca´ceres, Ca´ceres, Espan˜a
c
Servicio de Farmacia, Hospital Puerta del Mar-Ca´diz, Ca´diz, Espan˜a
d
Servicio de Farmacia, Hospital Clı´nic-Barcelona, Barcelona, Espan˜a
e
Unidad de Gestio´n Clı´nica de Farmacia, Hospital de la Lı´nea, Ca´diz, Espan˜a
Servicio de Farmacia, Hospital Carlos Haya, Ma´laga, Espan˜a
g
Servicio de Farmacia, Hospital Son Llatzer, Palma de Mallorca, Espan˜a
h
Servicio de Farmacia, Hospital Galdakao, Usansolo,Vizcaya, Espan˜a
i
Servicio de Farmacia, Hospital Marques de Valdecilla, Santander, Espan˜a
Recibido el 19 de octubre de 2009; aceptado el 20 de enero de 2010Disponible en Internet el 23 de julio de 2010
PALABRAS CLAVE
Efectos adversos;Antirretrovirales;Farmace´utico dehospital
Resumen
En la actualidad los efectos adversos asociados al tratamiento antirretroviral es la principalcausa de discontinuacio´n de este tipo de terapia, tanto en ensayos clı´nicos como en lapra´ctica clı´nica habitual.Por otro lado, debido al cambio de orientacio´n que nuestra profesio´n ha sufrido en losu´ltimos an˜os, nos enfrentamos a la necesidad de establecer una relacio´n totalmentediferente con el paciente, realizando atencio´n farmace´utica de manera directa y eficaz,en un marco asistencial de corresponsabilidad en los resultados terape´uticos.Las intervenciones farmace´uticas deben estar dirigidas a mejorar la calidad de vida de lospacientes, lo que solo puede conseguirse con un abordaje multidisciplinar e individuali-zado y ajustada a los nuevos patrones de toxicidad de los fa´rmacos actualmente utilizados.El farmace´utico que realiza esta labor debe saber interpretar estos efectos adversos, daruna informacio´n precisa al paciente tanto del tratamiento farmacolo´gico como nofarmacolo´gico del mismo y realizar un seguimiento farmacoterape´utico correcto donde seestablezcan claramente los criterios de derivacio´n a las consultas me´dicas.
1130-6343/$-see front matter
&
2009 SEFH. Publicado por Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.doi:10.1016/j.farma.2010.01.012
Ã
Autor para correspondencia.
Correo electro´nico:
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/09/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
 
El objetivo de este documento es establecer las lı´neas ba´sicas para que el farmace´utico dehospital realice una labor uniforme y clara en la prevencio´n, identificacio´n y manejo de losprincipales efectos adversos: gastrointestinales, cardiovasculares, dermatolo´gicos, a niveldel sistema nervioso central y renales, asociados al tratamiento antirretroviral.
&
2009 SEFH. Publicado por Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Side effects;Antiretrovirals;Hospital pharmacist
The role of the hospital pharmacist in the prevention, treatment and management of the side effects associated with antiretroviral treatmentAbstract
At present, the side effects associated with antiretroviral treatment are the main reasonsfor discontinuation of this kind of therapy, both in clinical trials and in regular clinicalpractise.On the other hand, due to the change of direction that our profession has suffered inrecent years, we face the need to establish a different relationship with the patient,achieving direct and effective Pharmaceutical Care within a framework of sharedresponsibility for therapeutic results.Pharmacist interventions should be aimed at improving the quality of life of patients,which can only be achieved with a multidisciplinary approach and individualised andadjusted to new patterns of toxicity of the drugs currently used.The pharmacist who does this work must know how to interpret these side effects, givingaccurate information to the patient about both pharmacological and non-pharmacologicaltreatment and correct pharmaceutical follow-up which clearly sets forth the criteria forreferral to medical appointments.The aim of this paper is to establish baselines so that the hospital pharmacist can performclearly and uniformly in the prevention, identification and management of major sideeffects: gastrointestinal, cardiovascular, dermatological, at the central nervous systemand kidney level, associated with antiretroviral therapy.
&
2009 SEFH. Published by Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.
Parte I: marco conceptual
La introduccio´n del tratamiento antirretroviral de granactividad (TARGA) ha conseguido disminuir significativamentela morbilidad y mortalidad asociadas a la infeccio´n por el VIH.Sin embargo, a ´a de hoy, para conseguir los objetivosterape´uticos marcados en este tipo de pacientes, supresio´nvirolo´gica mantenida y recuperacio´n inmunolo´gica, siguesiendo necesario un grado elevado de cumplimiento tera-pe´utico. Por desgracia, la complejidad de estos tratamientos(nu´mero de formas farmace´uticas, requerimientos diete´ti-cos, interacciones, etc.) hacen que, a menudo, sea difı´cilrealizar correctamente la terapia prescrita. Los factoresasociados con el incumplimiento terape´utico son complejos ygeneralmente se deben a la interaccio´n entre variablesrelacionadas con el individuo, la enfermedad, el re´gimenterape´utico, el equipo asistencial y el sistema sanitario
1
.En este sentido, la aparicio´n de efectos adversos (EA)constituye un factor claramente relacionado con el cumpli-miento. El TARGA esta´ asociado con un elevado nu´mero deEA que tienen consecuencias tanto a corto como a largoplazo. En cualquier caso, todas tienen una gran relevanciapor diferentes motivos: por un lado, los leves son frecuentesy disminuyen la calidad de vida del paciente (na´useas,cefalea, diarrea, etc.) y, por otro lado, los graves puedenprovocar ingresos hospitalarios e incluso, en algunoscasos, pueden hacer peligrar la vida del paciente (acidosisla´ctica, esteatosis hepa´tica, pancreatitis, exantemagrave, etc.).Por tanto, en algunas ocasiones, las consecuenciasclı´nicas de estos EA en te´rminos de morbilidad y mortalidadson claras, provocando una accio´n por parte del clı´nico quedepende del tipo y la gravedad de los sı´ntomas. En otrosmuchos casos, la sintomatologı´a descrita por el paciente seconsidera relativamente benigna en te´rminos de efectosdirectos en la salud y se prefiere una actitud mucho masreservada a la hora de introducir cambios en la terapia. Sinembargo, los sı´ntomas benignos asociados al tratamientoantirretroviral pueden tener importantes consecuenciasclı´nicas a largo plazo. Los resultados de varios estudiosmuestran que los pacientes pueden modificar o interrumpirel TAR GA para minimizar estos EA y aumentar su calidadde vida
2
.No obstante, aunque el tipo y la gravedad de los EAdesempen˜an un papel muy importante en la falta de cumpli-miento terape´utico, la relacio´n entre ambos factores es ma´ssignificativa cuando se evalu´an los sı´ntomas percibidos por elpaciente en vez de la relevancia clı´nica. En el estudioADICONA
3
los pacientes incumplidores refirieron una mediade EA superior a la delos pacientes cumplidores.Diferentes estudios
han mostrado como la aparicio´n deEA es la principal causa de discontinuacio´n del TARGA, tantoen investigaciones realizadas en la pra´ctica clı´nica habitualcomo en ensayos clı´nicos realizados para los u´ltimosfa´rmacos aprobados por las diferentes agencias reguladoras.Por otro lado, debido al cambio de orientacio´n quenuestra profesio´n ha sufrido en los u´ltimos an˜os nosenfrentamos a la necesidad de establecer una relacio´nR. Morillo Verdugo et al238
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/09/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
 
totalmente diferente, incluso nueva, con el paciente.Realizar atencio´n farmace´utica de manera directa y eficazsigue siendo, actualmente, uno de los mayores retos a losque nos enfrentamos y nos exige establecer en el marcoasistencial una relacio´n de corresponsabilidad
6
.En los u´ltimos an˜os, han sido varios los trabajospublicados en los que se hacia hincapie´ en la importanciay el beneficio de la intervencio´n farmace´utica en este tipode pacientes tanto para la mejora de la adherencia ylosresultados clı´nicos como en su marcado coste-efectividad
.Entendiendo, pues, que las intervenciones farmace´uticasdeben estar dirigidas a mejorar la calidad de vida de lospacientes, lo que solo puede conseguirse con un abordajemultidisciplinar e individualizado y ajustada a los nuevospatrones de toxicidad de los fa´rmacos actualmente utilizados,este documento nace con la intencio´n de establecer las ´neasba´sicas para que el farmace´utico de hospital realice una laboruniforme y clara en la prevencio´n, identificacio´n y manejo delos EA asociados al tratamiento antirretroviral.El documento, que se presenta como un resumen de unfuturo documento que incluira´ otros EA menos frecuentes,ası´ como algoritmos de decisio´n y un desarrollo de laactividad ma´s pormenorizado, se ha estructurado endiferentes capı´tulos de acuerdo con su intere´s pra´cticoasistencial, en base a los conocimientos cientı´ficos actuales,a partir de unas normas precisas y homoge´neas de cara afacilitar la consulta del mismo y la aplicacio´n de lasrecomendaciones realizadas en la pra´ctica diaria. A esto leha seguido una revisio´n posterior por parte de todos losautores para perfilar aspectos menos claros, correlacionar lainformacio´n de los capı´tulos entre ´ y evitar posiblesredundancias.
Parte II: efectos adversos
Efectos adversos gastrointestinales: na´useas,vo´mitos y diarreas
Las manifestaciones gastrointestinales (GI) son, probable-mente, las ma´s frecuentes en los pacientes con infeccio´n porel VIH. Son de origen multifactorial y no solo son inco´modosy disminuyen la calidad de vida del paciente, sino queadema´s pueden interferir en la absorcio´n de fluidos,alimentos y otros medicamentos, incrementando el riesgode deshidratacio´n, alteraciones en los procesos bioquı´micosdel organismo, desnutricio´n, pe´rdida de peso y reduccio´n delas concentraciones plasma´ticas de los fa´rmacos
.La introduccio´n del TARGA ha mejorado el estadoinmunolo´gico de los pacientes, reduciendo dra´sticamentela incidencia de infecciones oportunistas responsables de,entre otros, los cuadros de enteropatı´a. Sin embargo, eltratamiento prolongado con determinadas combinaciones defa´rmacos incrementa la incidencia de efectos GI, sobre tododiarrea de origen no infeccioso, estando presente en ma´s dela cuarta parte de los pacientes en tratamiento
.Las na´useas, vo´mitos y diarreas son los EA ma´s habitualesde los antirretrovirales al inicio del tratamiento y uno de losprincipales motivos de cambio del tratamiento antirretrovi-ral e incluso de abandono del tratamiento. Aunque latoxicidad GI es inespecı´fica, puesto que puede ser producidapor varios antirretrovirales independientemente del grupoal que pertenezcan, se asocia muy frecuentemente a lautilizacio´n de inhibidores de la proteasa (IP) y algunosinhibidores de la transcriptasa inversa ana´logos de nucleo´-sidos (ITIAN) como zidovudina (AZT) o tenofovir (TDF).
Interpretacio´n
El farmace´utico debe conocer la incidencia o posibilidad deproducir toxicidad GI de los diferentes fa´rmacos antirre-trovirales. Tambie´n se debe asegurar que el paciente no este´recibiendo otra medicacio´n que pueda provocar o agudizarestas reacciones, bien por efecto yatroge´nico de lamedicacio´n concomitante o por la presencia de interaccio-nes farmacocine´ticas y/o farmacodina´micas que provoquenun aumento en las concentraciones plasma´ticas de losantirretrovirales con mayor potencial de toxicidad GI. Encaso de que el paciente este´ recibiendo tratamiento paraestos EA, hay que prestar especial atencio´n a las interaccio-nes que pueden presentarse con antia´cidos, antiH2 einhibidores de la bomba de protones (IBP) (tabla 1).
Informacio´n al paciente
Es importante informar al paciente, antes de iniciar elTARGA, de los posibles EA, con la finalidad de que puedanparticipar en el reconocimiento precoz y en su manejo,evitando ası´ incumplimientos terape´uticos, abandonos ocambios de fa´rmacos innecesarios. Generalmente sonefectos leves y transitorios que suelen desaparecer a las3
5 semanas de iniciar el TARGA.Varias medidas han resultado beneficiosas para el controlde los efectos GI y, de modo general, se deben realizarrecomendaciones de tipo higie´nicas y diete´ticas comoadministrar la medicacio´n junto con alimentos, siempreque sea posible, mejorar los ha´bitos alimenticios y, si conestas medidas no se controlan, puede ser necesarioadministrar antieme´ticos y/o antidiarreicos
.
Tratamiento no farmacolo´gico
.
Durante las primerassemanas tras del inicio del TARGA, una dieta adecuadapuede ayudar a controlar estos efectos. En la mayorı´a de loscasos, el organismo se habitu´a al TARGA y las molestiasdesaparecen o se minimizan al cabo de unas semanas.Tanto en los pacientes que presentan vo´mitos como en losque presentan diarrea, es importante evitar la deshidra-tacio´n y los desequilibrios electrolı´ticos. En ambos casosdebemos recomendar mantener una buena hidratacio´n,beber lı´quidos como zumos de frutas, fuera de las comidas,frecuentemente y en pequen˜as cantidades.Las tablas 2
4 muestran las recomendaciones diete´ticas ehigie´nicas para el tratamiento de las na´useas y vo´mitos y delas diarreas, respectivamente.Si la diarrea es muy intensa (4
6 deposiciones pococonsistentes en 24h), se recomienda mantener en reposo eltubo digestivo entre 6 y 24h y utilizar fo´rmulas rehidra-tantes. Las bebidas ricas en minerales o la combinacio´n deuna cucharada de sal y 4 cucharadas de azu´car en un litro deagua puede ser muy u´til para evitar la deshidratacio´n y losdesequilibrios electrolı´ticos. Tras este perı´odo, la ingesta dealimentos ´quidos y so´lidos debe realizarse en pequen˜as cantidades y de forma frecuente, ampliando el horario y lacantidad segu´n tolerancia.El farmace´utico de hospital en los efectos adversas al TAR 239
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