Sección I
Desarrollo
y anatomía
Francisco Javier Ortega Morales
1. DESARROLLO DEL SISTEMA
RESPIRATORIO
1.1. Introducción
El objetivo último de la respiración es el in-
tercambio gaseoso. Para conseguir este fin, es
preciso que el aire sea conducido desde el exte-
rior –a través de la boca, fosas nasales, faringe,
laringe, tráquea y bronquios– hasta los alveolos
pulmonares, y el dióxido de carbono sea elimi-
nado a continuación por las mismas vías.
Ahora bien, aparte de esas estructuras de
paso que constituyen la vía aérea y del propio
pulmón, en cuyo seno se efectúa la hematosis,
se precisan otras estructuras determinantes de
la inhalación y la exhalación. De ahí que for-
men parte asimismo del sistema respiratorio la
caja torácica con su musculatura, las pleuras y
el diafragma.
Aunque todas las estructuras mencionadas
integran el sistema respiratorio, el estudio de-
tallado de boca, nariz, faringe y laringe, perte-
nece al ámbito específico de otras especialida-
des y escapa a la finalidad de esta obra.
1.2. Embriología
Hacia la cuarta semana del desarrollo em-
brionario aparece el primer esbozo del aparato
respiratorio, en forma de evaginación de la pa-
red ventral del intestino anterior (Fig. 1)1.
Como el tubo digestivo del que deriva, el
aparato respiratorio tiene un doble origen. El
epitelio de la laringe, la tráquea, los bronquios
y los alveolos pulmonares tienen origen endo-
dérmico; mientras que las estructuras cartila-
ginosas y musculares y el sistema vascular son
de origen mesodérmico, procediendo de los
arcos branquiales cuarto y sexto2.
Es conocido que durante la fase inicial, el
divertículo respiratorio está en amplia comu-
nicación con el intestino anterior. Paulatina-
mente ambos se van separando. De la porción
dorsal derivará el esófago y la ventral dará lu-
gar a la tráquea y los esbozos broncopulmona-
res. El tabique traqueoesofágico hace que el
tubo digestivo y el aparato respiratorio que-
den comunicados sólo por el orificio de entra-
da a la laringe.
El primordio respiratorio crece caudalmen-
te formando en principio la tráquea. De ella
surgen dos evaginaciones laterales. La derecha
se divide ulteriormente en tres ramas y la iz-
quierda en dos, que dan lugar a los bronquios
lobares respectivos. Sucesivas ramificaciones
bronquiales prosiguen hasta el sexto mes del
desarrollo embrionario (Fig. 1). La arboriza-
ción determinada y el mesénquima que la ro-
dea constituyen el esbozo pulmonar; el cual
11
Estructura y función del sistema respiratorio
Bolsas
faringeas
Divertículo
respiratorio
ARCOS AÓRTICOS
III
IV
VI
Tronco
arterioso Divertículo
respiratorio
Figura 1. Embriología: Aparición del divertículo respiratorio y los esbozos broncopulmonares. División
bronquial. Arcos aórticos y desarrollo de los grandes vasos.
ocupa la parte superior de la cavidad celómica,
futura cavidad pleural.
Más tarde las cavidades pleural y peritoneal
se separarán por el crecimiento de los pliegues
pleuroperitoneales. Los pulmones se cubren
de pleura visceral, derivada de la hoja esplác-
nica del mesodermo, y la cara interna de la ca-
vidad torácica que se va configurando es tapi-
zada por la pleural parietal, que deriva de la
hoja somática mesodérmica. Las membranas
pleuroperitoneales, junto con el septum trans-
versum, el mesenterio esofágico y ciertos com-
ponentes musculares de la pared del cuerpo,
conforman el diafragma.
En el séptimo mes de vida intrauterina apa-
recen los alveolos, que completarán su des-
arrollo después del nacimiento. Las células
epiteliales alveolares tipo I, adelgazándose, se
adaptan para el intercambio gaseoso. Junto a
esas células tipo I, se desarrollan otras células
epiteliales alveolares tipo II, encargadas de la
12
Esófago
Esbozos
pulmonares
III
Tronco IV
VI
aórtico
Tronco
pulmonar
producción del surfactante, sustancia de gran
importancia en la fisiología del alveolo respi-
ratorio. Su insuficiencia causa el síndrome de
distrés respiratorio del recién nacido o enfer-
medad de la membrana hialina2.
Otra perspectiva: desde el final de la
quinta semana embrionaria hasta el final de
la décimosexta, el epitelio cuboide bron-
quial presenta un aspecto histológico que re-
cuerda al de una glándula exocrina. Esta fase
del desarrollo recibe el nombre de período
pseudoglandular.
En las semanas 16.ª y 17.ª se inicia el perío-
do canalicular. En este estadio se forma la
«unidad respiratoria» o «acino». Los compo-
nentes de dicha unidad son: un bronquiolo
terminal con 2 a 4 formaciones tubulares y
un conjunto de 6 a 7 sáculos3. Los acinos se
ven invadidos progresivamente por capila-
res, al tiempo que las células epiteliales que
recubren las vías aéreas distales se van dife-

renciando en los ya mencionados neumocitos
tipos I y II.
La formación del alveolo, mejor llamado
«saco terminal», se extiende desde la 26.ª se-
mana de gestación hasta el nacimiento. En
este período los bronquiolos respiratorios son
tapizados, por un lado, por epitelio capilariza-
do y, por otro, por epitelio cuboide ciliado. La
transición del pulmón de un tejido inicial-
mente secretor a un órgano respiratorio, capaz
de efectuar el intercambio gaseoso entre el aire
ambiente y la sangre circulante, es uno de los
fenómenos más sobresalientes y «maravillo-
sos» de los organismos vivos.
En el período perinatal se producen los si-
guientes cambios: 1) movimientos respirato-
rios, probablemente por efectos hormonales o
mediadores químicos, que influyen sobre qui-
miorreceptores cerebrales o pulmonares; 2) re-
absorción del líquido pulmonar por la conjun-
ción de varios factores: a) alta concentración
proteica, que crea una presión osmótica trans-
epitelial a favor del intersticio y el lecho
vascular; b) cese de la bomba de sodio epitelial
que transporta sodio a la luz pulmonar; c) in-
suflación del pulmón; d) reabsorción a través
de los linfáticos pulmonares; e) reducción de
la presión intratorácica. Todos estos factores
conjuntamente favorecen la reabsorción del lí-
quido fetal.
Entre la sexta y la octava semanas del
período postnatal, tiene lugar un rápido des-
arrollo de los alveolos: 1) se produce una
elongación de los bronquiolos respiratorios;
2) los sáculos y los conductos transicionales
se transforman en conductos alveolares me-
diante un aumento de su longitud; 3) duran-
te los años siguientes al nacimiento se van
produciendo cambios pulmonares hasta
aproximadamente los 7 años3.
Por su parte, los vasos pulmonares surgen en
la quinta semana de gestación. Las arterias y
las venas se desarrollan conjuntamente. Antes
del nacimiento su desarrollo está estrecha-
mente relacionado con el crecimiento bron-
quial.
Los primeros vasos importantes en la etapa
embrionaria son las aortas dorsales. Su porción
craneal, arqueada, está incluida en el primer
arco branquial. En el embrión de 4 semanas,
el llamado saco aórtico se aloja por delante de
Desarrollo y anatomía
la 3.ª y 4.ª bolsas faríngeas. De los 6 pares de
arcos aórticos primitivos que surgen, algunos
de ellos (1.º, 2.º y 5.º) desaparecen. El 3.º da
lugar al sistema carotídeo. El 4.º persiste a la
izquierda como cayado aórtico, y a la derecha
como parte proximal de la subclavia. El 6.º
arco aórtico izquierdo está destinado a formar
la arteria pulmonar, mientras el 6.º arco dere-
cho adelgaza y desaparece (Fig. 1). Cuando la
vascularización pulmonar es establecida tras el
nacimiento, el conducto arterioso (comunica-
ción con la aorta dorsal primitiva correspon-
diente) regresa.
Las arterias bronquiales comienzan a apre-
ciarse en embriones de 8-12 semanas, surgien-
do de la aorta dorsal superior.
Las venas pulmonares se forman a partir de
una colección de angioblastos y canales vascu-
lares situados en torno a los esbozos pulmona-
res, y de una pequeña evaginación endotelial
que crece hacia el pulmón procedente de la
aurícula izquierda. En el embrión de 30-
32 días, las venas pulmonares comunes drenan
el plexo pulmonar en la aurícula izquierda.
La inervación del pulmón, simpática y para-
simpática, se establece durante la sexta sema-
na de gestación. La inervación simpática pro-
cede de la cresta neural, a cada lado del tubo
neural primitivo. La inervación parasimpática
procede de los neuroblastos cerebrales que
emigran periféricamente, desde una gran dis-
tancia, para alcanzar el esbozo pulmonar en
desarrollo.
2. ANATOMÍA DEL SISTEMA
RESPIRATORIO
La pared torácica, el diafragma, la vía aérea,
los pulmones y la pleura, deberán ser objeto
de estudio. Todas estas estructuras contribu-
yen al fin primordial de la respiración, cual es
el intercambio gaseoso entre la sangre y el ex-
terior.
El tórax normal no tiene una forma única
típica. Lo que le caracteriza es su simetría.
Así, está constituido por la conjunción de dos
hemitórax, derecho e izquierdo, simétricos y
con unos diámetros anteroposterior y trans-
versal menores que el vertical. La caja torácica,
con su elasticidad, permite los movimientos
13
Estructura y función del sistema respiratorio
respiratorios; al tiempo que, con su estabili-
dad, protege los órganos contenidos en ella.
Los movimientos del tórax son el resultado
de «fenómenos» activos y pasivos. Durante la
inspiración, el tórax se ensancha por la con-
tracción de una serie de músculos que deter-
mina el aumento de sus diámetros y, por tan-
to, de sus dimensiones. Esto tiene como
consecuencia la disminución de las presiones
intratorácicas, intrapleural e intrapulmonar,
lo que facilita la entrada del aire a los pulmo-
nes. La espiración, por el contrario, es un fenó-
meno pasivo. Disminuyen los diámetros del
tórax, aumentando las presiones citadas, lo
cual facilita la expulsión del aire, cargado de
dióxido de carbono, al exterior.
Para cumplir esta función, la pared torácica
está dotada de una serie de músculos inspirato-
rios debidamente dispuestos. Su contracción
sería inútil si la caja torácica fuera rígida. Para
darle movilidad, las costillas se articulan con
las apófisis transversas de las vértebras toráci-
cas, por un lado, y con el esternón, por otro.
Durante la inspiración se ensancha el tórax
en todas sus dimensiones. El aumento del diá-
metro anteroposterior se produce por el movi-
miento hacia arriba y hacia delante de la parte
inferior del esternón. El diámetro transversal
aumenta por el desplazamiento hacia arriba y
afuera de las costillas, apreciándose sobrema-
nera a nivel de la línea axilar media. El diáme-
tro que más aumenta es el vertical, debido a la
contracción del músculo diafragma, capaz de
movilizar dos tercios del volumen corriente.
Cuando la presión intrapulmonar excede a
la atmosférica se produce la espiración. En
este momento la resistencia elástica de los
pulmones es suficiente para, en su retracción,
expulsar el aire al exterior. La espiración cesa
cuando la presión intrapulmonar se iguala a la
atmosférica.
2.1. Pared torácica
2.1.1. Partes blandas superficiales
La pared del tórax está cubierta por la piel y
la fascia superficial. Contiene las glándulas
mamarias en la mujer y las mamilas en el
hombre. Los músculos llamados respiratorios
se agrupan básicamente en: 1) extrínsecos o
14
músculos auxiliares de la respiración; 2) in-
trínsecos o músculos respiratorios propiamen-
te dichos.
Los músculos responsables de la inspiración
son aquellos cuya contracción determina que
las costillas roten hacia arriba y hacia atrás,
elevando sus extremos anteriores. Estos
músculos son los siguientes: diafragma, inter-
costales externos y medios, supracostales, es-
calenos y serrato dorsal craneal4.
En la inspiración forzada intervienen algu-
nos músculos auxiliares: esternocleidomastoi-
deo, pectorales mayor y menor, dorsal ancho y
serrato mayor. Por su parte, también trapecio,
romboides y angular del omóplato pueden, en
determinadas condiciones, ser considerados
inspiratorios auxiliares4.
La espiración per se no precisa de contrac-
ción muscular. La espiración forzada, en cam-
bio, exige la contracción de los músculos de la
pared abdominal e incluso de otros. Todos
ellos deprimen los extremos anteriores de las
costillas. Son los músculos llamados espirato-
rios: intercostales internos, subcostales, serra-
to dorsal caudal, triangular del esternón, trac-
to lateral del erector del tronco, y músculos
parietales del abdomen4.
2.1.2. Esqueleto y partes blandas inherentes
Además de por la porción torácica o dorsal
del raquis, el armazón óseo está constituido
por el esternón y los arcos costales.
El tórax comunica con el cuello a través del
estrecho superior, cuyos límites son el manu-
brio esternal, la primera costilla a cada lado, y
la primera vértebra torácica. El límite inferior
del tórax está determinado por el apéndice xi-
foides, los cartílagos costales VIII a X fusiona-
dos, las costillas XI y XII, y el cuerpo de la
duodécima vértebra torácica.
2.1.2.1. Esternón (sternum). Hueso plano, alar-
gado, de unos 15 a 20 cm de longitud, situado
en la línea media anterior. En él se distinguen
el manubrio, el cuerpo y el apéndice xifoides.
Junto con los cartílagos adyacentes, constituye
la pared anterior del tórax. El manubrio, cuyo
borde superior es cóncavo (horquilla supraes-
ternal) se articula con las dos clavículas y con el
cartílago de la 1.ª costilla a cada lado. Su ar-
ticulación con el cuerpo del esternón es angu-

lada, prominente (ángulo de Louis), situada a
la altura de la 4.ª ó 5.ª vértebra dorsal. El cuer-
po del esternón presenta unos bordes escota-
dos, para articularse con los cartílagos costales
2.º a 7.º. En su extremo distal se articula con la
apófisis xifoides, unión que se encuentra a ni-
vel de la 10.ª-11.ª vértebras torácicas. La natu-
raleza de ese apéndice es cartilaginosa, osifi-
cándose en la edad adulta.
2.1.2.2. Costillas (costae). Existen doce costi-
llas a cada lado. Las siete superiores se articu-
lan directamente con el esternón por medio de
los cartílagos costales. Los cartílagos de las
costillas VIII a X se fusionan entre sí antes de
articularse con el esternón, formando la arcada
costal. Las costillas XI y XII son flotantes, ter-
minando libremente en las partes blandas de
la pared del tronco4.
La forma de las costillas varía según los dife-
rentes niveles. Las más típicas son de la 3.ª a la
9.ª. Su longitud aumenta de la 1.ª a la 7.ª para
disminuir posteriormente hasta la 12.ª. En cada
una se pueden distinguir extremo posterior,
cuerpo y extremo anterior. En el extremo poste-
rior han de considerarse cabeza, cuello y tube-
rosidad costal. La cabeza de cada costilla (salvo
las dos últimas) se articula con dos cuerpos ver-
tebrales contiguos y el disco intervertebral co-
rrespondiente. El cuerpo es en conjunto curvo,
cóncavo hacia dentro, pudiendo apreciar en el
mismo un arco anterior, otro medio y otro más
posterior. El borde superior es romo, mientras
que el inferior es agudo, con un surco en su cara
interna para los vasos y el nervio intercostales.
Su extremo anterior es irregular, para unirse
con el cartílago costal correspondiente.
Existen diferencias entre las costillas. La
primera es la más corta y ancha. La cara supe-
rior presenta un relieve (tubérculo de Lisfranc)
para la inserción del escaleno anterior. Detrás
del tubérculo existe un surco por donde pasa la
arteria subclavia. En esta primera costilla se in-
sertan de atrás adelante los músculos escaleno
medio, escaleno anterior y la primera digita-
ción del serrato anterior. En la segunda costilla
se insertan los músculos escaleno posterior y
digitaciones del serrato anterior5.
2.1.2.3. Espacios intercostales. De gran impor-
tancia en la fisiología del tórax y desde el punto
Desarrollo y anatomía
de vista quirúrgico, al constituir la vía de acce-
so más frecuente en la cirugía intratorácica.
Cada espacio intercostal presenta tres pla-
nos musculares. Las fibras del intercostal ex-
terno son oblicuas hacia abajo y hacia delante
(Fig. 2). En su porción anterior, hasta alcanzar
el esternón, las fibras musculares son sustitui-
das por una fascia. Las fibras musculares del
intercostal interno llevan una oblicuidad
opuesta y su porción posterior está sustituida
igualmente por una fascia. Entre ambos
músculos se encuentra el intercostal medio6.
El paquete neurovascular discurre por den-
tro del plano muscular, en relación con el bor-
de inferior de cada costilla, disponiéndose de
arriba abajo la vena, la arteria y el nervio
(Fig. 2). Durante el abordaje quirúrgico, tora-
cocentesis, etc., debe accederse sobre el borde
superior de la costilla, a fin de evitar la lesión
de esas estructuras neurovasculares.
Por dentro del intercostal interno, en la pa-
red anterior del tórax, se encuentra el músculo
triangular del esternón (transversus thoracis). Se
trata de un músculo sumamente fino. Su apo-
neurosis se extiende diagonalmente hacia arri-
ba, desde el cuerpo del esternón y la apófisis
xifoides a los cartílagos costales tercero a sex-
to. Sus fibras inferiores se continúan con el
transverso de la pared abdominal.
2.1.2.4. Fascia endotorácica. Por dentro del
plano muscular se encuentra la fascia endoto-
rácica, quirúrgicamente importante por cons-
tituir «un plano de clivaje» con la pleura pa-
rietal subyacente.
2.1.2.5. Vasos intercostales. Las dos primeras
arterias proceden de la arteria subclavia, mien-
tras que las siguientes proceden directamente
de la aorta torácica. Las venas intercostales dre-
nan los espacios hacia la ácigos y hemiácigos. El
drenaje linfático de la pared torácica se dirige a
los ganglios dispuestos siguiendo las arterias
intercostales. La linfa procedente de los gan-
glios intercostales altos drena en el conducto
torácico, mientras que la de los espacios inferio-
res lo hace en la cisterna de Pecquet.
2.1.2.6.Nervios intercostales. La inervación
de la pared torácica se realiza por los nervios
intercostales, 12 pares de nervios espinales.
15
Estructura y función del sistema respiratorio
Músculos
intercostales
ESPACIO INTERCOSTAL
Figura 2. Anatomía del espacio intercostal.
Los superiores alcanzan la axila y la extremi-
dad superior. Los inferiores aportan inervación
a la pared abdominal.
2.2. Diafragma
2.2.1. Músculo diafragma
Separa las cavidades torácica y abdominal.
Embriológicamente se origina en la 3.ª sema-
na de gestación a partir, fundamentalmente,
de una formación anterior (el septum transver-
sum) y dos formaciones laterales (los tabiques
pleuroperitoneales) procedentes de las paredes
laterales del cuerpo. Finaliza hacia la 8.ª sema-
na. Las fibras musculares proceden de los mio-
tomos cervicales 3.º, 4.º y 5.º.
Distintas alteraciones en el desarrollo del
diafragma ocasionan la aparición de hernias
congénitas, con o sin saco herniario: hernias
de Bochdaleck, hernias de Morgagni, eventra-
ciones diafragmáticas, etc.7.
Sus fibras musculares son radiales, y desde
su inserción en una porción tendinosa central
(centrum tendineum) se dirigen hacia fuera para
insertarse en las seis últimas costillas de cada
lado. Es el músculo más importante de la res-
piración. Por delante se inserta en la apófisis
xifoides y el esternón; por detrás en los cuer-
pos vertebrales de la 1.ª y 2.ª vértebras lumba-
res, por medio de los llamados pilares del dia-
16
Vena
Arteria
Nervio
Pleura
parietal
fragma, derecho e izquierdo. Estos pilares ad-
quieren gran importancia quirúrgica en rela-
ción con la patología de las hernias hiatales. El
resto del músculo se inserta en la cara interna
de las seis últimas costillas.
El músculo diafragma es atravesado en su
porción tendinosa por la vena cava inferior. La
aorta pasa por detrás y a la izquierda del esófa-
go. Otros hiatos normales en el diafragma son
el paraesternal o retroesternal de Morgagni y
el posterior de Bochdaleck. El diafragma está
cubierto en su cara superior por la pleura y en
su cara inferior por el peritoneo.
2.2.2. Irrigación arterial
Procede de ramas de la aorta por medio de
las arterias diafragmáticas derecha e izquierda.
A éstas acompañan las venas homónimas que
drenan en la cava inferior.
2.2.3. Nervios frénicos
Los nervios frénicos derecho e izquierdo son
los responsables de la inervación y condicio-
nan las incisiones quirúrgicas del diafragma.
El nervio frénico derecho alcanza el diafragma
lateralmente a la vena cava inferior, mientras
el izquierdo lo hace lateralmente al borde iz-
quierdo del corazón. El nervio se divide en va-
rias ramas, generalmente cuatro; son ramas
musculares y alguna otra que se distribuye por
la pleura y el peritoneo.

Desde el punto de vista quirúrgico debe te-
nerse en cuenta la disposición anatómica de
los nervios frénicos para evitar su lesión y la
parálisis diafragmática subsiguiente. Como
norma general, la mejor forma de frenotomía
es la sección arqueada en la periferia del dia-
fragma7.
2.3. Pulmones
Los pulmones son considerados normal-
mente como órganos rellenos de aire. Están
divididos esquemáticamente en dos partes:
a) una central, el hilio, donde confluyen
el bronquio principal, la arteria pulmonar
correspondiente y las venas pulmonares; b) otra
periférica, donde se encuentran los alveolos
con su red de vasos capilares y se realiza la
hematosis8. El desarrollo de la cirugía pul-
monar moderna, así como de los medios
diagnósticos, endoscópicos y de imagen, re-
saltan la verdadera importancia de la anato-
mía pulmonar.
El pulmón derecho es más grande que el iz-
quierdo. Presenta tres lóbulos (superior, me-
dio e inferior) separados por dos hendiduras o
cisuras (cisura mayor y menor). El pulmón iz-
quierdo tiene dos lóbulos (superior e inferior)
separados por la gran cisura. Son frecuentes las
variaciones anatómicas de estas cisuras, en
cuanto que pueden estar más o menos desarro-
lladas y aun existir cisuras adicionales o acce-
sorias. La más característica de éstas es la cisu-
ra de la vena ácigos en el lado derecho (que da
lugar al llamado lóbulo accesorio de la vena
ácigos), visible en forma de «coma» invertida
en la radiografía de tórax, extendida desde el
hilio derecho hacia el vértice torácico.
Cada lóbulo pulmonar se subdivide en varias
unidades anatómicas o segmentos pulmonares,
10 en el pulmón derecho y 8 en el izquierdo,
provistos de bronquio, arteria y vena (Fig. 3).
El epitelio de los bronquios, al igual que el
de la tráquea, contiene células cilíndricas es-
tratificadas ciliadas, células basales y células
caliciformes. Las glándulas bronquiales de la
submucosa segregan moco en mayor propor-
ción que las células caliciformes.
El árbol bronquial de ambos pulmones sur-
ge por la división de la tráquea, a nivel de la
7.ª vértebra torácica, en dos grandes bronquios
Desarrollo y anatomía
principales. El derecho más vertical y corto,
de 1,2 cm de longitud, y el izquierdo, más an-
gulado, con una longitud de 4 a 6 cm (Fig. 4).
El bronquio principal derecho da origen al
bronquio del lóbulo superior derecho, del que
salen tres bronquios segmentarios (apical, an-
terior y posterior). Distalmente se continúa
con el llamado bronquio intermediario, de
unos 2 cm de longitud. De la cara anterior de
éste surge el bronquio del lóbulo medio, del
que salen los bronquios segmentarios superior
(segmento 4) e inferior (segmento 5). Aquel es
un bronquio largo y de pequeño calibre,
rodeado de ganglios linfáticos que le hacen
muy susceptible a la compresión y la atelecta-
sia lobar correspondiente (síndrome del lóbulo
medio). Ligeramente distal a la salida del
bronquio del lóbulo medio y en su cara poste-
rior surge el bronquio del segmento apical del
lóbulo inferior derecho o segmento 6 (seg-
mento de Dévé, Nelson y Fowler), ocasional-
mente individualizado por una cisura su-
pernumeraria. Más distalmente aparecen los
bronquios para el resto de segmentos del ló-
bulo inferior. El segmento 7, interno, también
llamado paracardiaco; el 8, anterolateral; el 9,
posterior, y el 10, posterointerno.
En el lado izquierdo, del bronquio princi-
pal emerge el del lóbulo superior izquierdo.
De aproximadamente 1 a 1,5 cm, se divide en
un bronquio superior que da lugar al apical-
posterior (correspondiente al segmento 1+2) y
otro que da lugar al del segmento 3 o anterior.
La rama inferior del bronquio del lóbulo supe-
rior izquierdo o bronquio de la língula (equi-
valente al lóbulo medio derecho) se divide a su
vez en un bronquio superior (para el segmen-
to 4) y otro inferior (para el segmento 5)9. A
medio centímetro de la salida del bronquio del
lóbulo superior izquierdo emerge el bronquio
para el lóbulo inferior izquierdo. El primero
que surge de su pared posterior es el bronquio
para el 6.º segmento o apical inferior. Descen-
diendo 1 a 1,5 cm, el bronquio del lóbulo infe-
rior izquierdo se bifurca para dar lugar a los
bronquios basal anteromedial (correspondiente
al segmento 7+8) y los de los segmentos 9 o la-
teral basal y 10 o posterobasal.
Resulta de interés conocer algunos aspectos
topográficos de las relaciones entre continente
y contenido del tórax (Fig. 5).
17
Estructura y función del sistema respiratorio

SEGMENTOS PULMONARES
DERECHO
1 1
2

2 3 6
3
6
5
4
10
8 5 7
9

IZQUIERDO

1+2
1+2
3
3
6
4

4 5
10 7+8
7+8 9
5

Figura 3. Segmentación pulmonar derecha e izquierda.

2.4. Pleura tológicamente, la pleura tiene una capa de cé-

Se trata de una membrana que tapiza la su-
perficie interna de la pared torácica, la cara
superior del diafragma y los pulmones (pleu-
ras parietal y visceral).
Como ya hemos comentado, deriva del
mesodermo que origina dos cavidades pleura-
les primitivas, las cuales, por partición, dan
lugar posteriormente a tres cavidades diferen-
ciadas: pleural, pericárdica y peritoneal. His-
lulas superficiales de tipo mesotelial y una
membrana basal.
La pleura visceral cubre la superficie pul-
monar, sin plano de separación con la misma,
y se continúa con la pleura parietal. Ésta cu-
bre la pared torácica, el mediastino y el dia-
fragma. Se adhiere íntimamente al pericardio
y al diafragma sin permitir su separación. La
adherencia al resto de la pared y al mediasti-
no permite, en cambio, un plano de disec-

18

TRÁQUEA Y BRONQUIOS
BLSD
BLMD
BLID
Figura 4. Anatomía de la tráquea y los bronquios. BLSD, bronquio lobar superior derecho; BLMD, bron-
quio lobar medio; BLID, bronquio lodar inferior derecho; BLSI, bronquio lobar superior izquierdo; BLII,
bronquio lobar inferior izquiero.
ción muy utilizado en las operaciones intra-
torácicas.
La irrigación arterial de la pleura visceral es
aportada por las arterias pulmonares; el drena-
je se efectúa a través de las venas homónimas.
La irrigación arterial de la pleura parietal de-
pende de las arterias de la pared torácica, el
diafragma y el mediastino. Existen las corres-
pondientes venas de drenaje.
Desarrollo y anatomía
BLSI
BLII
El drenaje linfático de la pleura visceral se
efectúa hacia los plexos linfáticos peribron-
quiales. La parte anterior de la pleura parietal
drena hacia la cadena mamaria y la parte pos-
terior hacia la cadena intercostal posterior.
La inervación de la pleura parietal depende
de los nervios intercostales, mientras que la de
la pleura diafragmática depende de los nervios
frénicos10.
19
Estructura y función del sistema respiratorio
RELACIONES DE LA SUPERFICIE PULMONAR
CÚPULAS
Cisura
menor
Cisura
mayor
Figura 5. Topografía pulmonar.
2.5. Vasos pulmonares
2.5.1. Sistema arterial pulmonar
La arteria pulmonar surge, por medio de un
tronco del ventrículo derecho, dividiéndose en
dos ramas (derecha e izquierda) por delante
del bronquio principal izquierdo. La rama de-
recha es más larga que la izquierda. Las ramas
arteriales intrapulmonares tienden a dividirse
y alargarse, siguiendo los diferentes bronquios
segmentarios. Son frecuentes las variaciones
anatómicas del árbol arterial pulmonar.
2.5.2. Sistema venoso pulmonar
Con variaciones anatómicas más frecuentes
que el sistema arterial, el drenaje venoso de
ambos pulmones generalmente se hace por
medio de dos troncos a cada lado, las venas
pulmonares superior e inferior.
20
Cisura
mayor
En el lado derecho, la vena pulmonar supe-
rior discurre anterior y ligeramente inferior a
la arteria pulmonar. Esta vena superior drena
los lóbulos superior y medio derecho. La vena
pulmonar inferior discurre por debajo y/o pos-
terior a la vena pulmonar superior y drena la
sangre del lóbulo inferior derecho.
En el lado izquierdo, la vena pulmonar su-
perior discurre pegada a la pared anteroinfe-
rior de la arteria pulmonar izquierda. Drena la
sangre del lóbulo superior izquierdo. La vena
pulmonar inferior se sitúa por debajo y detrás
de la vena pulmonar superior y drena la sangre
del lóbulo inferior izquierdo11.
2.5.3. Sistema linfático
Gracias a los trabajos de Rouvière y Riquet
conocemos el sistema linfático de pulmones y
mediastino con gran precisión11.

El pulmón tiene una extensa red de vasos
linfáticos subyacente a la pleura visceral, en
los septos interlobares y en el tejido celular
peribronquial. Estos vasos linfáticos confluyen
proximalmente hacia el hilio pulmonar. Pro-
vistos de válvulas dirigen la linfa en dirección
centrípeta. Cuando existe edema pulmonar,
estos linfáticos pueden advertirse en la radio-
grafía de tórax (líneas B de Kerley). Los vasos
linfáticos de los septos lobares tienen múlti-
ples conexiones con los vasos de los plexos
broncovasculares. Cuando estas conexiones es-
tán distendidas, en la radiografía de tórax se
reconocen como líneas A de Kerley.
Los ganglios linfáticos intrapulmonares se
encuentran asociados a los bronquios y vasos
adyacentes. Agrupados en diferentes niveles,
las clasificaciones más utilizadas son las del
American Joint Committee y Naruke (Fig. 6)
y de la American Thoracic Society (Fig. 7).
El drenaje linfático de cada pulmón, después
de converger en el hilio pulmonar, continúa su
progresión ascendente hacia las cadenas linfáti-
cas mediastínicas subcarinal y paratraqueales.
Existen conexiones entre ambos lados.
2.6. Tráquea
La tráquea es una estructura tubular, múscu-
lo-cartilaginosa, que se extiende en la línea me-
dia desde el cartílago cricoides hasta su bifurca-
ción a nivel de la 4.ª-5.ª vértebras torácicas.
Tiene una longitud de entre 10 y 13 cm, conte-
niendo entre 18 y 22 anillos cartilaginosos.
Cada centímetro, pues, contiene aproximada-
mente dos anillos. Los cartílagos, en forma de
C, suponen dos tercios de la circunferencia tra-
queal. La pared posterior es membranosa.
El diámetro interno de la tráquea mide al-
rededor de 2,3 cm lateralmente y 1,8 cm en
sentido anteroposterior. Estas medidas varían
con la edad, el sexo y la raza. El diámetro de la
tráquea aumenta gradualmente con el creci-
miento. La fórmula [(edad en años + 16 ) / 4]
puede usarse cuando hay que decidir el tama-
ño del tubo endotraqueal a aplicar en un pa-
ciente pediátrico12.
La irrigación de la tráquea es segmentaria,
según los estudios de Grillo y Pearson12, pro-
cedente de ramas de la arteria tiroidea inferior
en su parte proximal, y de las arterias bron-
Desarrollo y anatomía
quiales en su porción inferior. Otras ramas de
las arterias innominada, subclavia, intercosta-
les, mamaria interna, contribuyen a la irriga-
ción –más variable– de la tráquea torácica12.
Todas alcanzan la tráquea lateralmente.
La tráquea tiene movimiento ascendente-
descendente, siguiendo los movimientos del
cuello, y puede hacerse totalmente intratorá-
cica en caso de flexión cervical. La pared pos-
terior de la tráquea está en contacto con el esó-
fago, separada de él por un fino tejido celular
laxo. Su cara anterior se relaciona en su parte
superior con el istmo del tiroides y lateral-
mente con sus lóbulos. Lateralmente se rela-
ciona con los nervios recurrentes. Más abajo,
la cara anterior se relaciona con la vena inno-
minada y el tronco arterial braquiocefálico. A
nivel de su división lo hace con el cayado aór-
tico a la izquierda y la vena ácigos a la dere-
cha. La arteria pulmonar discurre justamente
por delante de la carina de división traqueal13.
Histológicamente, la tráquea está tapizada
por epitelio columnar pseudoestratificado ci-
liado, que se sitúa sobre una membrana basal.
Existen varios tipos de células: ciliadas (30%),
células caliciformes (28%) y células basales
(29%). Existen otras células cuya función es
discutida, como las de Kulchitzsky. Por deba-
jo de la membrana basal, la lámina propia
contiene fibras elásticas. La submucosa contie-
ne tejido conectivo, grasa y glándulas mixtas.
La pars membranosa es fibroelástica y contiene
fibras musculares dispuestas de forma trans-
versal, longitudinal y oblicua.
2.7. Mediastino
Región anatómica situada en el centro del
tórax, proporciona alojamiento a órganos im-
portantes como el corazón, y sirve de paso a
estructuras como esófago, tráquea, grandes va-
sos, etc. Sus límites anatómicos son: por abajo
el diafragma, por delante el esternón, por de-
trás la columna vertebral, y lateralmente las
pleuras mediastínicas. Por arriba se continúa
con el cuello a través del estrecho superior del
tórax, lo cual permite que ciertos procesos pa-
tológicos cervicales puedan difundir al me-
diastino, y viceversa. Un estudio más porme-
norizado de este espacio y su contenido se
ofrece en otro capítulo.
21
Estructura y función del sistema respiratorio

2 2

3
4 6
5 13
10 10
7

12 10
11 10
14
11

11

8 8 12

12
13

13
14
14

9 9

Figura 6. Mapa ganglionar de Naruke.

22
 Desarrollo y anatomía

2L

2R

4R
4L
5

10R
10L
7
11R

8L 11L
8R

12, 13, 14L

12, 13, 14R

5
Ao
VC
AP

Figura 7. Grupos ganglionares según la American Thoracic Society.

23
Estructura y función del sistema respiratorio
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13. Grillo HC. Surgical anatomy of the trachea and
techniques of resection. En: Shields TW (Edi-
tor). General Thoracic Surgery. Fourth edition.
Volume 1, Chapter 34. Williams & Wilkins.
Baltimore 1994. págs. 481-492.
 Sección I
2.1
Fisiología respiratoria
Aspectos biomecánicos
del pulmón y de la vía aérea
Pablo Vicente Romero Colomer
1. INTRODUCCIÓN
El pulmón es un órgano sometido a defor-
maciones finitas, lo cual explica la relevancia
de sus propiedades biomecánicas intrínsecas
en el normal funcionamiento del órgano. Las
propiedades biomecánicas del pulmón expli-
can la economía energética de la ventilación
y la elevada homogeneidad de la distribu-
ción ventilatoria, a pesar de la aparente com-
plejidad anatómica y estructural del órgano.
De hecho, la sistematización fractal del pul-
món es muy elevada y frecuentemente se
utiliza este órgano como ejemplo de aplica-
ción de modelos fractales al desarrollo onto-
génico1.
La biomecánica pulmonar se basa principal-
mente en el análisis de las relaciones entre la
presión, el volumen y el flujo en condiciones
diversas de deformación. Dado que el compor-
tamiento pulmonar es no lineal y estocástico
en relación con fenómenos de orden estructu-
ral, el comportamiento biomecánico debe re-
ferirse a las peculiaridades concretas del tipo
de deformación impuesto. Así, consideramos
principalmente dos condiciones de deforma-
ción que son la ventilación tranquila (o a volu-
men corriente) y la ventilación máxima forza-
da (máxima amplitud y máximo esfuerzo ins-
piratorio y espiratorio); aunque también se
consideran eventualmente deformaciones es-
pecíficas tales como la interrupción del flujo
aéreo (apnea) a un volumen dado o la oscila-
ción sinusoidal forzada, frecuentemente apli-
cadas a la exploración biomecánica del órgano.
2. PROPIEDADES ESTÁTICAS
DEL PULMÓN
Se consideran propiedades biomecánicas
estáticas del pulmón a aquellas en cuya defi-
nición el tiempo no es un parámetro signifi-
cativo, aunque no necesariamente se determi-
nen en ausencia estricta de movimiento (por
ejemplo, la determinación de la capacidad
pulmonar total o el volumen residual requie-
ren maniobras dinámicas, pero el tiempo no
es variable relevante, mientras que la determi-
nación de la presión estática a un volumen
dado se define en ausencia de movimiento
–apnea–, pero, debido a la relajación de estrés,
el tiempo es un parámetro a considerar en su
determinación).
Las propiedades biomecánicas estáticas del
pulmón están relacionadas con su distensibili-
25
Estructura y función del sistema respiratorio
dad, concepto que cabe no confundir con el de
elasticidad. Así, mientras que la distensibili-
dad se refiere a la propiedad de los cuerpos ca-
paces de modificar sus dimensiones físicas
bajo la acción de una fuerza suficiente para
vencer las resistencias elásticas en contra de tal
deformación, la elasticidad es la propiedad fí-
sica de aquellos materiales que, deformados
bajo la aplicación de un estrés de deformación,
recuperan sus dimensiones y forma originales
cuando el estrés de deformación es retirado. La
distensibilidad se refiere a la cualidad del ma-
terial, en tanto que la elasticidad es una mag-
nitud física.
3. CAPACIDAD FUNCIONAL
PULMONAR Y EQUILIBRIO
MECÁNICO
Tanto el tórax como el pulmón son estruc-
turas distensibles, que generan una fuerza de
retracción (o expansión) elástica cuando se
hallan estirados (o comprimidos) más allá de
su configuración de reposo. Una de las pri-
meras observaciones relevantes para la bio-
mecánica del sistema respiratorio fue la ob-
servación de que, cuando se abre el tórax el
pulmón se retrae y el tórax se expande, lo
cual indica dos cosas: primero, que el tórax y
el pulmón no se hallan anatómicamente aco-
plados; y segundo, que el punto de reposo
mecánico de los mismos se halla a un nivel
de volumen diferente del nivel operacional
del sistema. De tal modo que el punto de re-
poso elástico de la caja torácica se halla a un
volumen superior y el punto de reposo elásti-
co del pulmón se halla a un volumen inferior
del mismo.
El acoplamiento del tórax y del pulmón es
biomecánico y se establece a nivel del espa-
cio pleural, un espacio virtual formado por
dos superficies en aposición, que permite el
deslizamiento de la una sobre la otra. En
equilibrio mecánico, la resultante de las
fuerzas torácicas de expansión elástica es
igual y de sentido opuesto a la resultante de
las fuerzas pulmonares de retracción elástica,
de tal modo que cualquier desviación de este
volumen genera fuerzas elásticas contrarias
que tienden a recuperar el nivel de reposo.
26
Este volumen de reposo del sistema se cono-
ce como capacidad funcional pulmonar
(CRF) y se define como el volumen de gas
contenido en el pulmón al final de la espira-
ción tranquila. La importancia funcional de
la CRF trasciende de hecho el ámbito mera-
mente biomecánico, ya que la eficacia del
sistema está optimizada para este nivel de
volumen. En primer lugar, y desde una pers-
pectiva meramente biomecánica, la CRF re-
presenta un punto de reposo, para cuyo
mantenimiento no se requiere dispendio
energético alguno. Por otro lado, permite
que la ventilación sea un proceso que requie-
re dispendio energético únicamente en la
fase inspiratoria, ya que la espiración viene
facilitada por el propio retorno elástico del
sistema (al inicio de la espiración hay una
contracción post-inspiratoria de los múscu-
los inspiratorios cuya función es impedir la
descompresión explosiva del sistema, pero su
costo es escaso). El funcionamiento de la
bomba muscular torácica (especialmente del
diafragma) se halla optimizado para una me-
jor economía energética y rendimiento de la
contracción muscular al nivel de elongación
fibrilar correspondiente a la configuración
espacial al nivel de la CRF, lo cual hace que
toda la bioenergética del sistema se halle op-
timizada para esta configuración2.
La CRF corresponde también al volumen
alveolar en el cual se establece el recambio
gaseoso, el cual es renovado mediante la in-
yección de aproximadamente un 15% de aire
fresco procedente de la atmósfera con cada ci-
clo respiratorio (la CRF normal es de aproxi-
madamente unos 2,5 l, el volumen corriente
normal es de 0,5 l, al cual hay que sustraer
0,15 l de espacio muerto anatómico. Ello
hace que el volumen de renovación alveolar
sea de unos 0,35 l para la renovación de
aproximadamente 2,5 l de CRF). El recambio
gaseoso está así amortiguado para que los
contenidos sanguíneos de gases respiratorios
sufran una oscilación mínima, al tiempo que
permite una renovación suficiente para man-
tener los niveles medios adecuados al meta-
bolismo3.
Las propiedades biomecánicas (y composi-
ción) del surfactante humano, que recubre la
superficie alveolar, también se hallan optimi-

zadas a la CRF para que el trabajo de expan-
sión de la superficie alveolar sea el menor po-
sible, al mismo tiempo que se evita el colapso
alveolar.
3.1. Presión pleural y presión
de retracción elástica:
Gradiente de presión
En condiciones de apnea, al nivel de la CRF
existe en el espacio pleural una presión subat-
mosférica de aproximadamente –5 hPa (1 hPa
5 1 cmH2O) correspondiente a la presión de
retracción transpulmonar (Ptp: diferencia entre
la presión pleural, Ppl, y la presión alveolar,
Palv, que en apnea es igual a la presión atmos-
férica) y a la presión de expansión transtoráci-
ca (Pcw, diferencia entre la presión atmosférica,
Patm, y la presión pleural). Por esta razón, la
comunicación del espacio pleural con el exte-
rior origina la entrada de aire a aquel y la pro-
ducción de neumotórax. La presión pleural,
sin embargo, no es constante a lo ancho de
toda la superficie pleural. Existe un gradiente
hidrostático, generado principalmente por el
peso del pulmón que, actuando como una co-
lumna de agua, genera un gradiente vertical
de presión positiva que va desde cero a nivel
del ápex, hasta alcanzar un máximo al nivel de
la base del pulmón a razón de 0,31 hPa por cm
lineal de altura, aumentando desde el ápex has-
ta la base. Ello significa que la presión pleural
varía desde un valor de unos –8 hPa a nivel del
ápex a –3 hPa en las bases pulmonares. La pre-
sión de retracción elástica del pulmón in situ,
de –5 hPa, es una presión promedio. También
contribuyen al gradiente gravitacional el
peso de las vísceras abdominales y el acopla-
miento anatómico entre el espacio torácico y
el pulmón4.
El gradiente gravitacional de la CRF tiene
consecuencias biomecánicas, anatómicas y para
la distribución del aire inspirado. El estrés me-
cánico a que está sometido el parénquima pul-
monar será inferior en la base que en el ápex. El
diámetro alveolar será mayor en el ápex al estar
el parénquima pulmonar sometido a una mayor
presión negativa. Finalmente, la distribución
del aire inspirado se verá afectada por la diferen-
te biomecánica regional entre el ápex pulmonar
y la base, como se verá más adelante.
Fisiología respiratoria
3.2. Volúmenes pulmonares
«estáticos»: factores limitantes
La CRF es el volumen de reposo elástico del
sistema respiratorio. A este nivel el pulmón
posee una presión de retracción, lo cual indica
que su nivel de reposo es muy inferior. Por
otro lado, el pulmón es un órgano distensible,
cuyo volumen es capaz de incrementarse si se
aplica una presión de inflación. Además, el
pulmón se halla indisolublemente ligado, in
situ, a la caja torácica que, a su vez impone de-
terminadas limitaciones. Nos podemos pre-
guntar, tal como hicieron los fisiólogos de me-
diados del siglo XIX, cuáles son los límites de
la inflación y deflación del sistema respirato-
rio y de qué dependen.
La inflación del sistema respiratorio, me-
diante la contracción de los músculos inspi-
ratorios, llega hasta un punto máximo de vo-
lumen o capacidad pulmonar total (CPT), a
cuyo nivel la presión necesaria para distender
el sistema está en equilibrio con la presión
máxima que los músculos inspiratorios son
capaces de desarrollar (teniendo en cuenta
que, a medida que el volumen pulmonar
aumenta y las fibras musculares se acortan, la
fuerza muscular es cada vez menor). Así
pues, la CPT se encuentra en el punto de
equilibrio entre la presión de retracción elás-
tica del sistema respiratorio y la presión
pleural máxima desarrollada por los múscu-
los inspiratorios a ese volumen. La presión
necesaria para incrementar el volumen pul-
monar a niveles próximos a la CPT aumenta
exponencialmente, por lo que variaciones
grandes de presión originan modificaciones
muy pequeñas de la CPT. Ello hace que a
menudo se considere la CPT como un volu-
men de referencia para maniobras máximas5.
El sistema respiratorio puede ser desinfla-
do hasta alcanzar un valor mínimo, inferior a
la CRF, llamado volumen residual (VR), que
suele contener aproximadamente algo más de
un tercio de la CRF. Los factores limitantes
del VR son menos claros que en el caso de la
CPT, ya que juegan aquí varios factores. Por
un lado, la compresibilidad de la caja toráci-
ca que limita la excursión espiratoria. Por
otro lado, la actuación del surfactante alveo-
lar que impide el vaciamiento de los alveolos.
27
Estructura y función del sistema respiratorio
CPT
Volumen
CRF
VR
0 5 10
Figura 1. Curva de presión transpulmonar estática - volumen pulmonar normal. Se aprecia la linealidad
de los puntos en el entorno de la CRF. La línea continua se ha ajustado «de visu» a los puntos experimenta-
les. CPT, capacidad pulmonar total; CRF, capacidad residual funcional; VR, volumen residual.
Finalmente, aunque no en condiciones es-
trictamente normales, el atrapamiento aéreo
espiratorio por el cierre de la vía aérea. Al
contrario que en el caso de la CPT, variacio-
nes muy pequeñas de la presión de compre-
sión del sistema permiten variaciones relati-
vamente grandes del VR. O, dicho de otra
forma, si las condiciones limitantes de la de-
flación pulmonar varían, ello se refleja in-
mediatamente sobre el VR. Por ello el VR
no es un buen volumen de referencia, aun-
que tiene un valor diagnóstico de la modifi-
cación de los factores limitantes de la defla-
ción pulmonar6.
3.3. Relación Ptp,st/Vol: compliancia
estática
La elasticidad pulmonar no es lineal, como
puede observarse en la Figura 1. Ello quiere
decir que no existe una proporcionalidad di-
recta entre el volumen pulmonar y la presión
transpulmonar estática del pulmón (Ptp,st). En
28
15 20 25 30 35 40
Ptp,st (hPa)
el segmento entre la CRF y la CPT (o capaci-
dad inspiratoria) la Ptp,st se incrementa expo-
nencialmente y de forma asintótica a un volu-
men ligeramente superior a la CPT (Vmáx)7. En
el segmento entre la CRF y el VR (volumen
de reserva espiratorio) la curva describe una
disminución de la Ptp,st casi lineal con el volu-
men pulmonar hasta VR.
En la práctica podemos considerar lineal el
segmento de la curva Ptp,st/V comprendido
entre la CRF y el fin de la inspiración (que
corresponde al volumen corriente, VT) o, de
una forma más general, entre CRF y CRF +
0,5 l. De esta manera podemos definir un pa-
rámetro lineal que define la propiedad elásti-
ca del pulmón, al menos en el rango operati-
vo de la curva. La elastancia pulmonar es la
variación de la presión de retracción elástica
obtenida con una variación unitaria del volu-
men pulmonar:
Est,L = 6Ptp,st [1]
6V

o su inversa la compliancia pulmonar
Cst,L = 6V [2]
6Ptp,st
También podemos utilizar el modelo expo-
nencial de Salazar y Knowles para obtener un
parámetro de elasticidad pulmonar (k) que tie-
ne en cuenta la no linealidad de la curva Pst/V
en este segmento7:
V = Vmax – Ae–kPtp,st [3]
De donde puede obtenerse un parámetro de
distensibilidad pulmonar no lineal8, indepen-
diente del volumen o Dsp= ln2/k.
3.4. Concepto de interdependencia
La presión pleural es transmitida a la totali-
dad de las estructuras intrapulmonares me-
diante la compleja red de fibras que compo-
nen la matriz conectiva del parénquima
pulmonar. Puesto que todas las estructuras del
pulmón son elásticas y deformables, la inter-
acción mecánica entre ellas tiende a oponerse a
modificaciones de forma y dimensión. Esta
interacción mecánica genera un fenómeno co-
nocido como interdependencia9. La interde-
pendencia sugiere que la variación en la forma
o en la cualidad del movimiento de una es-
tructura interfiere con las estructuras vecinas,
generando una fuerza que se opone a la anor-
malidad de la deformación anisométrica.
A nivel alveolar existe interdependencia en-
tre alveolos vecinos debido a las fuerzas elásti-
cas del tejido pulmonar radiales (inserciones
de los alveolos vecinos) y tangenciales (matriz
conectiva del espacio intersticial). La atelecta-
sia o la deformación no isotrópica del alveolo o
acino genera fuerzas de restauración por la
tensión excesiva de las estructuras vecinas que
se oponen y actúan sobre las zonas de defor-
mación asimétrica. Este fenómeno parece ser
importante en el mantenimiento de la ventila-
ción colateral en zonas periféricas parcial o he-
terogéneamente obstruidas10. La interdepen-
dencia entre el tejido pulmonar y la vía aérea
permite el mantenimiento de la luz bronquial
en la vía aérea más periférica, carente de so-
porte estructural suficiente en su pared. La
tensión se transmite desde las inserciones al-
Fisiología respiratoria
veolares a la estructura fibrilar del peribron-
quio. En condiciones de apnea la vía aérea está
sometida a una presión de dilatación igual a la
presión de retracción elástica del pulmón
(Ptp,st). La interdependencia entre el tejido pul-
monar y la vía aérea se opone al colapso de la
misma y a la broncoconstricción.
3.5. Distribución del aire inhalado
y volumen de cierre
Las características elásticas del pulmón son
esencialmente constantes entre las diferentes
regiones pulmonares, aunque se puedan ha-
llar variaciones dependiendo de la composi-
ción relativa del pulmón en una región deter-
minada. Como hemos visto, no sucede lo
mismo con la presión pleural, la cual posee
un gradiente vertical o gravitacional. Ello
significa que, a un volumen pulmonar dado,
la presión de retracción elástica transpulmo-
nar (Ptp,st) varía entre las diferentes regiones
pulmonares desde el ápex a la base del pul-
món, y consecuentemente varía el volumen
relativo de los alveolos, como ya se ha visto.
Por consiguiente, cada región pulmonar se
halla trabajando en un nivel operacional di-
ferente de la curva. Al nivel de la CRF la dife-
rente presión transpulmonar a que están so-
metidos los alveolos del ápex respecto de la
base, los sitúa en zonas diferentes de la curva
Ptp,st/Volumen, expresando este último como
fracción de la CPT regional. La mayor com-
pliancia de la región correspondiente a los al-
veolos de las regiones basales y medias del
pulmón respecto de los alveolos del ápex
(Fig. 2) hace que la ventilación de los mismos
sea más elevada (mayor volumen para la mis-
ma variación de presión estática) que los al-
veolos del ápex pulmonar. La relación entre la
ventilación de las zonas apicales respecto de
las zonas basales es de 0,6-0,7 para un flujo
inspiratorio de 0,5 l · s–1 o inferior11.
La Figura 3 muestra cómo el gradiente gra-
vitacional influye en la distribución del aire
inspirado desde VR hasta CPT. Al nivel de VR
los alveolos de la base trabajan en una zona
«plana» de la curva, ya que estos alveolos han
alcanzado su volumen mínimo y se hallan com-
primidos, por lo que inicialmente el aire se di-
rige hacia los alveolos de las regiones medias y
29
Estructura y función del sistema respiratorio

CPT

Volumen alveolar % máximo

6Vapex 6Vbase > 6Vmedio > 6Vapex

6Vmedio

6Vbase

VR
G Ptp,el

Figura 2. Curva de presión transpulmonar elástica inspiratoria y espiratoria. Obsérvese la histéresis cua-
siestática. G: gradiente gravitacional de presión entre el ápex y la base del pulmón. El volumen pulmonar
está representado en relacion con la capacidad pulmonar total (CPT). Los bucles de volumen corriente para
los alveolos de cada una de las regiones pulmonares representan la variación de volumen para una variación
fija de la presión elástica, y su amplitud depende del segmento de la curva P/V sobre el que se hallan en vir-
tud de G. VR, volumen residual.

superiores del pulmón, bien ventilados. A me-
dida que nos aproximamos al nivel de la CPT,
los alveolos del ápex se hallan en una zona des-
favorable de la curva y la ventilación se dirige
preferentemente a las zonas basales y medias
del pulmón. Al espirar desde CPT sucede el fe-
nómeno inverso, las regiones que vacían prime-
ro son las basales y medias, favorecidas por su
posición medial en la curva Ptp,st/V. Al alcanzar
volúmenes próximos al volumen residual, el ca-
rácter sigmoideo de la curva hace que la com-
pliancia de las regiones basales disminuya y las
regiones apicales se vean favorecidas en su va-
ciado. Ello constituye un principio fisiológico
del llenado y vaciado del pulmón en maniobras
máximas (no forzadas) que se ha llamado en la
literatura anglosajona first-in, last-out expresan-
do que las regiones que se llenan primero se va-
cían las últimas. Este fenómeno se acentúa par-
ticularmente en presencia de enfermedad de la
pequeña vía aérea y permite su diagnóstico me-
diante la medición del volumen de cierre, como
se detalla a continuación.
En presencia de enfermedad inflamatoria de
la pequeña vía aérea (SAD) se aprecia una conve-
xidad en la curva Pel/V (Fig. 3, línea de puntos),
secundaria al cierre de la vía aérea y atrapamien-
to aéreo distal, con valores de presión transpul-
monar elástica que llegan a ser positivos a volú-
menes próximos al VR y la curva en su totalidad
posee una apariencia sigmoidea, con una pen-
diente máxima a valores próximos a la CRF. Si
un paciente con enfermedad de pequeña vía
aérea realiza una inspiración desde VR hasta
CPT en posición erecta, la distribución del aire
inhalado en los diferentes territorios alveolares
se hallará influenciada por el gradiente de pre-
sión pleural. Así, a nivel del VR los alveolos de
las bases pulmonares se hallan trabajando en un
segmento desfavorable de la curva Ptp,st/V ya
que, dada la convexidad de la misma a bajo vo-
lumen pulmonar, la compliancia de estas regio-
nes es muy baja y, al contrario, en las regiones
superiores del pulmón la compliancia es favora-
ble y, por tanto el aire inhalado, procedente del
espacio muerto, se dirigirá preferentemente a
las mismas. A medida que progresa la inspira-
ción se hallarán favorecidas las regiones medias
y por último las regiones inferiores del pulmón.
A estas últimas se les llama regiones dependien-
tes, precisamente porque su llenado depende del
gradiente gravitacional y de la posición (en po-
sición decúbito las regiones dependientes son
las posteriores por la misma causa).
Considerando la explicación anterior, supon-
gamos que, al final de una espiración máxima

30
 Fisiología respiratoria

VR FRC CPT

Zonas apicales
Zonas mediales
Zonas basales
Nor SAD

Figura 3. Desplazamiento de la expansión alveolar sobre la curva PV desde volumen residual hasta capacidad
pulmonar total o viceversa. Obsérvese la secuencia de llenado «first-in last-out» descrita en el texto. Se esque-
matiza el comportamiento de un pulmón normal (línea continua) y un pulmón con patología de vías aéreas pe-
riféricas (línea de puntos). Nor, normal; SAD, enfermedad de vías periféricas. Resto como en la figura 1.

(al nivel del volumen residual) iniciamos la ins-
piración de una mezcla libre de nitrógeno hasta
alcanzar CPT (Fig. 4). El gas contenido en el es-
pacio muerto, que contiene nitrógeno, será diri-
gido a las regiones apicales, mientras que se pro-
ducirá una reducción de la concentración de
nitrógeno en las regiones de la base del pulmón.
Si, entonces, obtenemos un registro de la con-
centración espiratoria de nitrógeno durante una
exhalación lenta a flujo aproximadamente cons-
I II III
Concentración de N2
tante, observaremos que tras la eliminación del
gas contenido en el espacio muerto (que no con-
tiene N2, fase I), la concentración de nitrógeno
aumenta (fase II) hasta alcanzar una meseta, re-
flejo de la exhalación de gas alveolar (fase III). En
un momento determinado de la exhalación, pró-
ximo al VR, el N2 aumenta progresivamente, re-
flejando la exhalación de gas contenido en las
regiones apicales, rico en N2 (fase IV). Este pun-
to corresponde a la inflexión de la curva Ptp,st/V
por el cierre de la pequeña vía aérea y se ha lla-
mado, por tanto, volumen de cierre (VC). En el
IV sujeto normal joven el volumen de cierre es im-
perceptible ya que coincide con el VR. En el

curso de la vida adulta, y especialmente con el

envejecimiento del pulmón, el VC se hace mani-
fiesto a valores entre FEC y VR, mientras que en
presencia de enfermedad de pequeñas vías aéreas
el VC aumenta incluso por encima de la FRC12.

4. DINÁMICA DEL FLUJO AÉREO

EN EL ÁRBOL
Capacidad vital
TRAQUEOBRONQUIAL
Figura 4. Nitrogenograma espiratorio tras una inhalación
lenta de 100% de O2 desde volumen residual. El inicio de La renovación del gas alveolar implica el in-
la fase IV indica el inicio del volumen de cierre (flecha). greso de aire fresco procedente de la atmósfera

31
Estructura y función del sistema respiratorio
y la expulsión de gas procedente de los alveo-
los. El gas debe pasar a lo largo de la vía aérea,
un sistema de tubos ramificado, que ofrece una
resistencia friccional al paso del aire. En el inte-
rior de la vía aérea el flujo puede ser laminar, es
decir disponerse en capas de velocidad concén-
trica con una velocidad máxima en el eje longi-
tudinal del tubo y mínima en las proximidades
de la pared del mismo. También puede ser tur-
bulento, especialmente en la proximidad de las
bifurcaciones, en la vía aérea central debido a la
mayor velocidad del mismo, así como en las
vías aéreas superiores debido a la morfología
irregular de las paredes de conducción.
4.1. Modelo monoalveolar: Ecuación
de movimiento del pulmón
La fuerza motriz que impulsa el gas a lo largo
de la vía aérea es la diferencia de presión entre el
alveolo y la atmósfera. Durante la inspiración, la
presión alveolar es subatmosférica y el aire es
impelido hacia el interior. Durante la espiración
la presión alveolar es supraatmosférica y el gas
alveolar es expelido al exterior. Un modelo sim-
ple monoalveolar permite definir el concepto de
resistencia de la vía aérea: el pulmón es conside-
rado un alveolo único, unido al exterior por un
tubo, el conjunto se halla en el interior de una
caja cuya presión puede ser modificada (Fig. 5),
el tubo es un elemento rígido mientras que el
alveolo es un elemento elástico13. La resistencia
del tubo o vía aérea (R) se define como la pre-
Compliancia
Palv
Figura 5. Modelo de pulmón monoalveolar. Palv, presión alveolar; Ppl, presión pleural; Raw, resistencia de la
vía aérea.
32
sión motriz necesaria para producir una varia-
ción de flujo unidad. La presión motriz necesa-
ria para vencer la resistencia de la vía aérea es:
Pres = Palv – Pao. Donde Pao es la presión a la sali-
da de la vía (atmósfera u otra):
R = Pres
· [4]
V
Los diferentes tramos de la vía aérea (vía pe-
riférica, vías medias o vías centrales) contribu-
yen aditivamente a la resistencia total en fun-
ción de la caída de presión en el tramo
considerado, ya que el flujo es el mismo en to-
dos los tramos. Considerando un flujo estric-
tamente laminar y en un tubo recto (sin rami-
ficaciones) la resistencia está directamente
relacionada con las dimensiones geométricas
del tubo, según la ecuación de Poiseuille:
R = 8 uL u4µ [5]
/ ur
donde L es la longitud del tramo, µ es la vis-
cosidad del fluido y r es el radio de sección
del tubo. En condiciones normales, la prácti-
ca totalidad de la Raw es originada por la fric-
ción al nivel de las vías aéreas centrales, cuyo
radio de sección es muy inferior al de la sec-
ción total de los tramos medio y periférico. La
ecuación de Poiseuille explica que pequeñas
reducciones del calibre traqueo-bronquial en
vías centrales induzca importantes aumentos
de la Raw, mientras que las vías periféricas re-
quieren una amputación considerable para
Ppl
Raw
Ppl

manifestarse como un incremento de la resis-
tencia total de la vía aérea14.
La elasticidad del sistema viene representa-
da en el pulmón monoalveolar por un elemen-
to elástico y caracterizada por la elastancia del
mismo:
Pel
E= [6]
V observar el cálculo del número de Reynolds:
donde Pel es la presión necesaria para vencer la
resistencia de las estructuras elásticas y conse-
guir una variación unitaria de volumen.
La dinámica ventilatoria es caracterizada en
el modelo como una combinación de los com-
ponentes descritos. Si partimos de fin de espi-
ración, la presión intratorácica en este punto es
la presión elástica al nivel de la CRF que nota-
remos Ppl,CRF, ya que al no haber flujo aéreo, no
hay presión resistiva (nótese que hablamos de
presión elástica y no de presión estática para
distinguir el componente elástico en condicio-
nes dinámicas del medido en condiciones está-
ticas [apnea]). La presión elástica será la gene-
rada por variaciones de volumen por encima de
la CRF y por tanto por encima de Ppl,CRF. Du-
rante el ciclo respiratorio espontáneo, la pre-
sión intratorácica o pleural, que es la presión
motriz del pulmón, estará así compuesta por
los siguientes componentes:
Ppl = Pel + Pres + Ppl. CRF [7]
es decir, un componente de presión elástico
que depende del volumen, un componente de
presión resistivo que depende del flujo y un
componente básico que corresponde al punto
de partida
. de la presión en el punto en que
6V = 6V = 0.
La ecuación anterior puede expresarse susti-
tuyendo Pel y Pres por sus valores en función de
la elastancia y resistencia:
·
Ppl = E uV + R uV + Ppl,CRF [8]
o bien, de forma más general:
·
6Ppl = Ppl – Ppl,CRF = E uV + R uV [9]
lo que se conoce como ecuación de movimien-
to del sistema respiratorio para deformaciones
fisiológicas a nivel de volumen corriente13.
Fisiología respiratoria
4.2. Resistencias laminares
y turbulentas
El flujo en la vía aérea no es siempre lami-
nar, ya que en determinadas condiciones el
flujo se hace turbulento. Como regla general
para conocer los factores que intervienen en la
determinación de la calidad del flujo, se puede
v uD ub
R= [10]
µ
donde v es la velocidad lineal del gas, D el
diámetro del tubo, b y µ la densidad y visco-
sidad del fluido respectivamente. Cuando R
es superior a 1.000 el flujo se hace turbulen-
to. La elevada velocidad y el gran diámetro
de la tráquea hacen que con cierta frecuencia
el flujo sea turbulento a este nivel, mientras
que en vías aéreas pequeñas, el pequeño diá-
metro y la baja velocidad del flujo hacen que
éste sea generalmente laminar. Las obstruc-
ciones y bifurcaciones generan turbulencias
por un efecto vórtex o chorro, que genera vi-
braciones fácilmente audibles. En un flujo
turbulento la resistencia no es proporcional
al flujo sino a la magnitud cuadrática del flu-
jo y a la densidad del gas15.
En un régimen de flujo mixto en el que
coexiste flujo laminar y turbulento, la rela-
ción entre la presión motriz y el flujo no es
lineal, sino que la presión aumenta con un
factor cuadrático del flujo, demostrando así
la existencia de turbulencias. Aplicando a la
vía aérea una conocida ley de aerodinámica,
la siguiente ecuación define la relación en-
tre la presión y el flujo aéreo en presencia de
turbulencias:
· ·
Pr,aw = Rvis · V + H · Rtur · V 2 [11]
donde Rvis son las resistencias de carácter vis-
coso, Rtur las generadas por el flujo turbulento
y H una función escalón cuyo valor es +1 ó –1
según la dirección del flujo.
Podemos incluir los componentes viscosos y
turbulentos en la ecuación de movimiento del
pulmón:
· ·
6Ppl = E uV + Rvis · V + H · Rtur · V 2 [12]
33
Estructura y función del sistema respiratorio
teniendo en cuenta la ausencia de linealidad
de la relación presión-flujo de la vía aérea.
4.3. Resistor de Starling: punto
de igual presión y flujos máximos
espiratorios
La pared de la vía aérea no es rígida, posee
una elasticidad propia y una resistencia a la
compresión (o distensión) que viene determi-
nada por aspectos estructurales intrínsecos (ar-
mazón cartilaginoso, estructura conectiva de
soporte) y extrínsecos (interdependencia). Si en
el modelo monoalveolar de la Figura 5 susti-
tuimos el tubo rígido que representa la vía
aérea por un tubo elástico, obtenemos un sis-
tema en el cual la resistencia del tubo depen-
de de la presión transparietal (diferencia en-
tre la presión en el interior y el exterior del
tubo) y las propiedades elásticas de la pared
del tubo.
En el modelo monoalveolar así modificado
(Fig. 6), se aprecia que todas las estructuras
intratorácicas están sometidas a la misma pre-
sión, la presión intratorácica o presión pleural
(Ppl). En apnea la presión intratorácica es la
presión estática de retorno elástico del pul-
món. Durante la respiración tranquila, en el
sujeto normal, la presión pleural es siempre
subatmosférica. En condiciones de espiración
forzada (p. ej., durante la maniobra de espiro-
metría forzada) el equilibrio de presiones es
diferente. Cuando, tras una inspiración máxi-
Palv = Ppl + Pel
Figura 6. Dinámica de la espiración forzada en un modelo de pulmón monoalveolar modificado para indi-
car que la vía aérea posee propiedades elásticas. EPP, punto de igual presión; Pel, presión de retracción elás-
tica; SLF, segmento limitante del flujo.
34
ma, el paciente hace una apnea al nivel de
CPT, la presión intratorácica es muy negativa,
correspondiendo a la presión de retorno elásti-
co máximo del pulmón (unos –45 hPa). Todas
las estructuras intratorácicas se hallan someti-
das a un esfuerzo de dilatación y la presión
transmural es uniforme en toda la vía aérea in-
tratorácica (en apnea sostenida la presión den-
tro de la vía aérea es igual a la atmosférica). Al
iniciarse la espiración forzada la presión se
hace muy positiva, con la finalidad de expul-
sar explosivamente el contenido alveolar: a la
presión pleural generada por los músculos es-
piratorios se le suma la presión de retracción
elástica del parénquima, ya que ambas fuerzas
actúan en el mismo sentido, con lo que, du-
rante la expulsión forzada del gas alveolar, la
presión alveolar es:
Palv = Ppl + Pel [13]
La presión endobronquial varía entre el va-
lor de presión alveolar y el valor de presión at-
mosférica (que al ser tomado como referencia
se considera cero). La pared externa de los
bronquios está sometida a la presión intratorá-
cica o presión pleural. Puesto que la presión
pleural es inferior a la presión alveolar, deberá
haber un punto en la vía aérea en el que se
cumpla que la presión endobronquial es igual
a la presión pleural y por tanto la presión
transmural bronquial es de cero. A este punto
se le conoce como punto de igual presión (EPP).
Ppl
Pel
EPP
SLF
Ppl

La vía aérea en la distancia comprendida entre
el acino y el EPP se halla sometida a presiones
transmurales de distensión (presión endo-
bronquial > presión pleural), mientras que la
vía aérea en la distancia comprendida entre el
EPP y la boca se halla sometida a presiones
transmurales de compresión (presión endo-
bronquial < presión pleural)16.
La diferencia de presión entre el alveolo y el
EPP es igual a la presión de retracción elástica
del pulmón, como se deduce fácilmente de la
ecuación anterior. Puesto que Pel no es una
magnitud constante, sino que depende del vo-
lumen pulmonar, la localización del EPP en la
vía aérea será cambiante con este último. A ni-
veles muy altos de volumen, próximos a la
CPT, el EPP se hallará muy alejado del alveolo
y próximo a la salida de la vía aérea al exterior,
a medida que el volumen pulmonar disminuya,
la disminución consiguiente de la Pel hará que
el EPP se acerque progresivamente a vías más
periféricas17. Puesto que la pared de la vía aérea
central al EPP está sometida a presiones trans-
murales de compresión, la ubicación del EPP
puede ser determinante en los fenómenos de li-
mitación del flujo espiratorio máximo, ya que
la pared de las vías aéreas centrales es más resis-
tente que las vías periféricas a la deformación,
gracias a su estructura de sostén.
La ubicación del EPP durante la espiración
forzada no depende únicamente de Pel, sino
también de la resistencia de las vías aéreas pe-
riféricas (Rper), las cuales determinan la rapi-
dez de disminución de la presión endobron-
quial. Si la Rper aumenta, la presión alveolar
cae muy rápidamente y el EPP se ubica más
próximo al alveolo y en vías aéreas suscepti-
bles de sufrir compresión mecánica. En el su-
jeto normal la Rper se mantiene dentro de va-
lores que permiten que el EPP se mantenga
relativamente alejado de la vía periférica. La
ubicación del EPP en vías aéreas centrales
permite que se alcancen grandes flujos du-
rante la espiración, en la zona de la curva vo-
lumen/flujo que conocemos como «esfuerzo
dependiente» desde el inicio de la espiración
forzada hasta sobrepasar el punto del flujo es-
piratorio máximo. A partir de este punto y
hasta el final de la espiración el flujo espira-
torio máximo se halla limitado en la franja
que se conoce como «esfuerzo independien-
Fisiología respiratoria
te», la cual se extiende desde aproximada-
mente el 80% de la capacidad vital hasta el
volumen residual. El flujo máximo espirato-
rio decrece de forma casi aproximadamente
lineal desde el flujo máximo hasta VR.
Aunque la teoría del EPP es una aproxima-
ción interesante a la limitación del flujo espi-
ratorio máximo en patología de la vía aérea, la
limitación espiratoria del flujo máximo no se
debe a la mera compresión física y colapso de
la vía en el segmento central al EPP, sino a un
fenómeno físico conocido como limitación a la
velocidad de propagación de onda18. Según
este principio el flujo en un tubo no rígido
tiene un valor máximo cuando la velocidad li-
neal del gas iguala la velocidad de propaga-
ción de onda del tubo (Vws). Esta última de-
pende del área de sección del tubo, de la
densidad del gas y de la compliancia de la pa-
red del tubo según la siguiente relación:
· A
Vws = A [14]
l· Caw
donde A es la sección transversal del tubo, lla
densidad del gas y Caw la compliancia de la pared
bronquial. Normalmente la ecuación anterior
requiere una presión transmural de compresión,
por lo que la limitación al flujo se establece en
algún punto proximal al EPP, en el segmento
traqueo-bronquial conocido como segmento li-
mitante del flujo (SLF) (Fig. 6). La rápida reduc-
ción de la presión elástica con la disminución
del volumen hace que el SLF se desplace hacia la
periferia del pulmón donde el diámetro de la vía
aérea es menor, al mismo tiempo que la com-
pliancia de la pared bronquial aumenta. Como
vemos en la ecuación anterior el flujo máximo
determinado por la limitación de velocidad de
onda está directamente relacionado con la sec-
ción del tubo e inversamente con la distensibili-
dad de la pared, lo que explica la progresiva re-
ducción del flujo espiratorio máximo a medida
que disminuye el volumen pulmonar.
4.4. Limitación al flujo en la
obstrucción de la vía aérea
Aunque el modelo monoalveolar utilizado
para explicar la biomecánica del pulmón y la
vía aérea no es adecuado para la explicación de
35
Estructura y función del sistema respiratorio
la fisiopatología de la enfermedad obstructiva,
muchas de las conclusiones derivadas del mo-
delo son directamente aplicables, si se toman
las precauciones necesarias, para evitar una sim-
plificación excesiva. La enfermedad obstructiva
crónica de la vía aérea conlleva alteraciones es-
tructurales severas y, sobre todo heterogéneas,
que afectan de forma irreversible las propieda-
des biomecánicas de los bronquios y del parén-
quima que les rodea, de forma variable. Tenien-
do en cuenta la heterogeneidad de la afectación,
las principales consecuencias estructurales de
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) son: alteraciones degenerativas de la
pared, reducción de la luz bronquial, distorsión
de la geometría espacial del árbol traqueo-
bronquial, y pérdida del sostén elástico del pa-
rénquima, todas ellas asociadas en grado varia-
ble. La consecuencia biomecánica de las
alteraciones estructurales de la vía aérea es la li-
mitación al flujo aéreo espiratorio originado
por la reducción del diámetro de la vía aérea
como consecuencia de la inflamación de la mu-
cosa y submucosa, y la pérdida de distensibili-
dad de la pared bronquial en el SLF, consecuen-
cia del proceso de remodelación de la pared
bronquial que conlleva la pérdida de elementos
de sostén y la discontinuidad de la red conecti-
va19. A ello contribuye el desplazamiento del
EPP hacia la periferia del pulmón, donde el ca-
libre bronquial es menor y la colapsabilidad de
la pared es más elevada, por dos mecanismos
independientes, aunque no excluyentes:
– El incremento de la resistencia periférica de
la vía aérea se produce por la obstrucción
de la vía aérea periférica, sea por la inflama-
ción de la pared, por la acumulación de se-
creciones en la luz o por la presencia excesi-
va de turbulencias debidas a estenosis o
alteraciones de los ángulos y bifurcación. El
incremento de la Rper hace que la caída de la
presión endobronquial sea muy rápida con
relación a la distancia desde el alveolo, lo
que hace que el SLF se traslade a la periferia
del pulmón.
– La pérdida de presión elástica por destruc-
ción de los tabiques alveolares en el enfise-
ma es una causa importante del desplaza-
miento del EPP hacia la periferia del
pulmón, aún sin afectación de la vía aérea.
36
4.5. Resistencia de las vías aéreas
periféricas
Las alteraciones obstructivas de la vía aérea
periférica constituyen un elemento funda-
mental en las alteraciones biomecánicas liga-
das al desarrollo de la EPOC. Así, se conocen
tres mecanismos fundamentales en la etiopa-
togenia de dichas alteraciones biomecánicas:
la afectación primaria de la vía periférica en el
tabaquismo crónico, la bronquiolitis (entidad
poco conocida y mal definida), y la pérdida
del sostén elástico de la vía aérea periférica
(que depende altamente del mismo por care-
cer de elementos intrínsecos de sostén en la pa-
red). En los dos primeros casos las alteraciones
de vías periféricas son intrínsecas y dependen
de la inflamación de la pared u otros factores
que reducen la luz bronquial. En el tercer caso,
la vía aérea es intrínsecamente normal y única-
mente el parénquima sería responsable del
trastorno obstructivo (enfisema).
La resistencia de vías aéreas periféricas se de-
fine sobre la base de la teoría del punto de igual
presión como la diferencia de presión entre el
alveolo (Palv) y el punto de igual presión (Peep)
con relación al flujo espiratorio máximo. Pues-
to que la diferencia entre Palv y Peep es la presión
elástica del parénquima, tenemos:
Rper = ·Pel [15]
Vmax
En la enfermedad obstructiva de vías peri-
féricas. y en la bronquiolitis la pendiente entre
Pel y Vmax es más elevada de lo normal, mien-
tras que es normal en el enfisema.
5. PROPIEDADES BIOMECÁNICAS
DEL TEJIDO PULMONAR
A pesar de la complejidad de la estructura
pulmonar, experimentos relativamente senci-
llos han demostrado que la elasticidad pul-
monar depende del comportamiento biome-
cánico de componentes específicos en la
interfase alveolar (el surfactante) y el intersti-
cio (la matriz conectiva), y que determinados
elementos contráctiles tienen capacidad para
modular el comportamiento elástico pulmo-
nar mediante su acción directa sobre la matriz

conectiva e indirecta sobre la interrelación
mecánica entre el tejido pulmonar-surfactan-
te. Sin duda alguna, la energética de la dis-
tensibilidad pulmonar está relacionada con
las interacciones (modificaciones de los enla-
ces débiles estructurales) en el interior de mo-
léculas específicamente diseñadas para esta
función, tales como la elastina, la colágena o
los fosfolípidos del surfactante, o entre molé-
culas adyacentes que interaccionan en el medio
(proteoglicanos, atracciones intermoleculares).
El comportamiento de algunos elementos es
clave para entender la biomecánica del parén-
quima pulmonar: el surfactante alveolar, el
comportamiento de la matriz conectiva y la re-
gulación ejercida por elementos contráctiles en
el seno del parénquima.
Por otro lado, el tejido pulmonar no tiene
un comportamiento estrictamente elástico,
sino que presenta propiedades viscosas (es de-
cir, de disipación energética ligada al movi-
miento) y plásticas (disipación energética li-
gada a un umbral de deformación) que están
indisolublemente ligadas a la elasticidad pul-
monar en lo que se ha dado en llamar «elasti-
cidad imperfecta del tejido pulmonar»20.
Puesto que las deformaciones plásticas son de
escasa relevancia en el pulmón normal, en el
presente capítulo nos referiremos siempre a las
propiedades viscoelásticas del tejido.
5.1. Límites anatomo-mecánicos
del parénquima pulmonar
El reto de distinguir la frontera anatomo-
mecánica del parénquima con respecto de la
vía aérea es difícil de abordar. Por un lado
porque la estructura arquitectónica del acino
es una prolongación de la vía aérea periférica.
Por otro lado porque existen importantes fe-
nómenos de interdependencia entre ambas.
La mayor parte de los datos de biomecánica
tisular provienen de estudios realizados in vi-
tro sobre fragmentos de tejido de la periferia
del pulmón, en los que la interrupción de la
continuidad anatómica y estructural de la vía
aérea de conducción disminuye su participa-
ción en el comportamiento biomecánico del
conjunto21.
Otros estudios se han realizado mediante
cápsulas alveolares que permiten medir direc-
Fisiología respiratoria
tamente e in vivo la presión alveolar22. Estu-
dios realizados de forma menos invasiva, como
oscilaciones forzadas, son más especulativos,
aunque su concordancia en algunos aspectos
esenciales con los resultados de los anteriores
han permitido desarrollar los modelos básicos
de comportamiento biomecánico del parénqui-
ma pulmonar. Éste se define biomecánicamente
por sus propiedades viscoelásticas, mientras
que se considera a la vía aérea de conducción
como un elemento puramente resistivo casi
newtoniano23, al menos en el rango fisiológico
de frecuencias (0,5 a 2 Hz).
5.2. Viscoelasticidad
En un fluido o sólido viscoso en movi-
miento se desarrollan fuerzas de cizallamien-
to que se oponen al deslizamiento de las ca-
pas de fluido contiguas. El comportamiento
viscoso se refiere a la disipación de energía
en el seno del fluido o sólido viscoso en mo-
vimiento. Para definir la viscosidad hemos
de imaginar la existencia de planos en el ele-
mento viscoso separados por una distancia
infinitesimal (Fig. 7). El flujo viscoso se re-
presenta como el deslizamiento horizontal y
paralelo de las capas del fluido. Una capa
dada en movimiento ejerce una fuerza tan-
gencial de magnitud F sobre la capa adyacen-
te que tiende a acelerarla. Al mismo tiempo,
esta capa de fluido ejerce una fuerza de frena-
do de la misma magnitud. La fuerza de ciza-
llamiento es proporcional al área de contacto
entre las capas (A) y, por tanto, la relación
F/A es el estrés de cizallamiento. El estrés de
cizallamiento está en función de la velocidad
de deslizamiento de las capas del fluido (en
fluidos puramente viscosos) mediante una
constante de proporcionalidad que se deno-
mina coeficiente de viscosidad del fluido.
F = µ u d\ [16]
A dt
donde dq /dt es la velocidad de deslizamiento
relativo de las capas, y µ el coeficiente viscoso.
Los fluidos que obedecen esta ley de proporcio-
nalidad se denominan fluidos newtonianos. El
comportamiento viscoso se suele representar
por un elemento resistivo puro dashpot. En los
fluidos o sólidos viscosos no newtonianos, ta-
37
Estructura y función del sistema respiratorio

miento se mantiene constante la energía del

d\/dt d\ elemento elástico se transmite al elemento
viscoso, cuyo desplazamiento hace que la
tensión del conjunto disminuya de forma ex-
ponencial, con una constante de tiempo
igual a la relación del coeficiente viscoso al
ds elástico (Fig. 8B):
F
=µu
d\ o= µ
A dt ¡

Figura 7. Esquema explicativo del concepto de viscosi-
dad. A, superficie de contacto; dq , desplazamiento relati-
vo entre capas; dq /dt, velocidad del desplazamiento rela-
tivo; ds, distancia molecular entre capas (representa
también la interacción electromagnética); F, fuerza mo-
triz; µ, viscosidad.
les como los fluidos biológicos, tejidos orgáni-
cos, geles, etc., la relación entre el estrés de
cizallamiento y la velocidad de deformación es
más compleja24.
Este fenómeno se conoce como «adaptación
de estrés». En términos de mecánica pulmonar
la adaptación de estrés corresponde a las varia-
ciones transitorias de presión que se observan
cuando el pulmón es inflado y mantenido en
apnea, o tras deflación y apnea. Tras inflación
la presión disminuye (relajación de estrés) y
tras deflación tiende a aumentar (recuperación

5.3. Comportamiento viscoelástico

del tejido pulmonar
A
Algunos materiales con comportamiento
viscoso exhiben una actividad elástica cuando
se ejerce una fuerza de deformación sobre 6V
ellos, especialmente si esta fuerza es lo sufi-
cientemente rápida. Si se mantiene entonces
el estrés (fuerza de deformación relativa a la B
superficie de aplicación de la misma), se apre-
cia un lento y progresivo incremento de la de- 6P
formación con el tiempo, el cual no es debido
a la aplicación de una fuerza externa añadida,
sino a fuerzas internas relacionadas con un
comportamiento peculiar de los materiales
llamados viscoelásticos. Rtis
Una aproximación al comportamiento vis-
Rtis = R0 t -1
coelástico del tejido pulmonar se consigue
considerando la combinación de un elemen- C
to elástico puro (un muelle perfecto) y un
elemento resistivo (viscoso) puro, como en la t
Figura 8A, colocados en serie (elemento de
Maxwell). Si se aplica una fuerza de defor- Figura 8. Comportamiento viscoelástico de un elemento de
mación (estiramiento) repentina a un ele- Maxwell (A) tras una deformación instantánea manteni-
da durante un tiempo t (B). Relación entre la resistencia y
mento de Maxwell, se observa un incremen- la frecuencia cuando se fuerza la oscilación sinusoidal del
to de la longitud debido esencialmente al tejido pulmonar a diferentes frecuencias (C). Rtis, resisten-
estiramiento del elemento elástico, el cual cia del tejido pulmonar; R0, resistencia a frecuencia angu-
almacena la energía. Si la longitud de estira- lar de 1 rad·s-1; t , frecuencia angular.

38

de estrés). La mayor parte de los cambios en la
presión de adaptación de estrés suceden en los
primeros segundos tras la apnea.
Las propiedades viscoelásticas introducen un
elemento fundamental en el comportamiento
biomecánico del pulmón: la frecuencia. En
la Figura 8C se observa el comportamiento de la
resistencia del tejido pulmonar en función de
la frecuencia de oscilación. Si la frecuencia
de oscilación del pulmón es tan elevada como
para que el elemento viscoso no tenga tiempo
de expresarse (frecuencia infinita), las variacio-
nes de tensión (presión) observadas correspon-
derán al elemento elástico y la resistencia tisu-
lar tenderá a cero. Si la frecuencia de oscilación
del pulmón es muy baja (condiciones cuasi-es-
táticas) la deformación almacenada en el ele-
mento elástico será muy pequeña, con lo que el
movimiento del elemento viscoelástico corres-
ponderá a la disipación del elemento viscoso y
la resistencia observada tendrá un valor muy
alto. Así pues, el comportamiento viscoelástico
implica una dependencia inversa de la resisten-
cia con la frecuencia24.
5.4. Histéresis pulmonar
El comportamiento viscoelástico del parén-
quima pulmonar explica que la curva pre-
sión/volumen dinámica del parénquima pul-
monar en inflación no sea igual a la curva en
deflación. Para cada volumen pulmonar la pre-
sión inspiratoria es superior a la espiratoria y el
área encerrada en la curva se denomina histére-
sis pulmonar. La histéresis pulmonar refleja la
disipación energética del elemento viscoso y
varía con la frecuencia respiratoria.
En su mayor parte, in vivo, la histéresis
pulmonar depende de la actuación de las fuer-
zas de superficie al nivel alveolar. El compor-
tamiento biomecánico del surfactante es alta-
mente histerético, como se demuestra en el
experimento clásico de von Neergard25, en el
que se obtienen las curvas presión estática-vo-
lumen del pulmón durante la insuflación con
aire y con solución salina, la cual elimina la
contribución de las fuerzas de superficie al
eliminar la interfase. Este experimento per-
mitió apreciar la considerable reducción de la
histéresis, pero también de la retracción elás-
tica en los pulmones insuflados con solución
Fisiología respiratoria
salina isotónica. El propio tejido pulmonar
presenta una histéresis apreciable, como pue-
de ponerse de manifiesto mediante la defor-
mación sinusoidal a amplitud progresiva de
fragmentos de tejido pulmonar en deforma-
ción uniaxial (Fig. 9).
5.5. Elasticidad imperfecta
del parénquima pulmonar:
histeresividad
En los tejidos orgánicos en deformación
permanente, entre ellos el tejido pulmonar, el
comportamiento elástico no es hookiano, y no
puede ser disociado de la disipación energética
que se produce por efecto de la fricción inter-
na de las estructuras, y de las interacciones
electromagnéticas débiles, ligadas a la defor-
mación de la estructura espacial de las proteí-
nas y otras estructuras de la matriz conectiva.
La energía elástica almacenada durante la
deformación (energía potencial, U), no es de-
vuelta en su totalidad, ya que una parte de la
misma es disipada en forma de calor (energía
disipada, D). Consecuentemente, la variación
de presión (o estrés) aplicado al pulmón para
originar su movimiento, puede dividirse habi-
tualmente en dos componentes: un compo-
30
25
Stress (hPa)
20
15
10
5
0 0,5 1 1,5 2
Strain (L/L0)
Figura 9. Oscilación del tejido pulmonar en deformación
uniaxial a frecuencia constante y amplitud creciente. Mues-
tra: tira subpleural de pulmón de rata oscilada a frecuencia
de 1 Hz.
39
Estructura y función del sistema respiratorio
nente elástico (6Pel) y un componente disipa-
tivo o viscoso (6Pvis):
6PL = 6Pel + 6Pvis [17]
Donde PL corresponde a la diferencia entre
la presión alveolar PA y la pleural Ppl. El com-
portamiento viscoso es caracterizado por la
razón de proporcionalidad entre la presión y
la velocidad interna de la deformación del te-
jido o resistencia viscosa del tejido (Rtis).
Puesto que la deformación del pulmón es ex-
presada como cambio de volumen pulmonar,
la disipación tisular se expresará como:
6Pvis = Rtis · dV [18]
dt
expresaremos la ecuación [17] en la forma si-
guiente:
PL = Edyn · V + Rtis · dV [19]
dt
muy similar a la ecuación [9], y también co-
nocida como ecuación de movimiento del teji-
do pulmonar (el indicador de variación 6 se
omite para simplificar la expresión algebrai-
ca). La elastancia del pulmón es aquí represen-
tada como elastancia dinámica, ya que es me-
dida en condiciones de movimiento y se
refiere a la fracción elástica de la fuerza motriz
del pulmón durante el mismo.
Si consideramos el tejido pulmonar como
una estructura compleja sometida a una defor-
mación periódica de frecuencia angular t , la
ecuación anterior puede ser re-expresada en
términos de un componente de presión en fase
con el cambio de volumen (componente elás-
tico o magnitud real), y un componente con
un desplazamiento de fase de 90º respecto del
volumen (componente imaginario o disipati-
vo) y considerando que dV/dt = jt V:
PL = (Edyn + j · t · Rtis) · V [20]
donde j es la unidad imaginaria e indica el des-
plazamiento de fase y t es la velocidad angular
(2 · /· f ). De donde se obtiene el módulo elás-
tico complejo de Young:
s = PL = Edyn + j · t · Rtis [21]
V ral) previenen diferencias sustanciales de la
40
J.J. Fredberg20 definió una magnitud adi-
mensional, llamada histeresividad (d), caracte-
rística del tejido e invariante con la frecuencia
de oscilación, tal que:
d = t u Rtis = D [22]
Edyn U
o relación de la energía disipada a la energía
almacenada. Podemos sustituir t · Rtis en la
expresión del módulo complejo de Young, el
cual queda:
s = Edyn · (1+ jd) [23]
lo cual representa una extraordinaria simpli-
ficación del comportamiento biomecánico de
un sistema tan complejo. La modelización del
comportamiento viscoelástico del tejido pul-
monar basada en la «elasticidad imperfecta»
del parénquima es una vía importante para el
conocimiento de las relaciones estructura-
función en modelos experimentales de enfer-
medad del parénquima pulmonar y su remo-
delación.
6. DISTRIBUCIÓN
DE LA VENTILACIÓN
La consideración de la biomecánica pul-
monar en función de parámetros únicos (re-
sistencia, elastancia dinámica o estática, his-
teresividad, etc.), especialmente en presencia
de alteraciones patológicas, disimula el hecho
de que, en realidad, todas estas propiedades
no son sino una media más o menos pondera-
da de la distribución de las mismas en un sis-
tema heterogéneo. En general utilizamos por
conveniencia el modelo monoalveolar y úni-
camente nos referimos a la heterogeneidad
del pulmón cuando nos hallamos en los lími-
tes de aplicación del propio modelo, sea en
situaciones fisiológicas como especialmente
en fisiopatología. De hecho, considerando su
complejidad, la distribución de la ventilación
en el pulmón normal es considerablemente
homogénea26. Las propiedades biomecánicas
del pulmón difieren poco de unas regiones a
otras y los poderosos mecanismos de interde-
pendencia (conectividad, ventilación colate-

distribución ventilatoria. La asunción de li-
nealidad es, generalmente, necesaria y a me-
nudo suficiente. No obstante, la principal
causa de heterogeneidad de la distribución
ventilatoria en el pulmón normal deriva de la
combinación del gradiente gravitacional y la
curvilinealidad de la relación presión-volu-
men pulmonar, como ya se ha visto (Fig. 2).
La principal razón que impulsa a abandonar
el modelo monoalveolar del pulmón es de or-
den realista: nada hay más lejos de la realidad
pulmonar que el modelo monoalveolar. La
ventilación alveolar está claramente distribui-
da, y no seríamos capaces de entender los me-
canismos de renovación del gas alveolar y del
recambio gaseoso sin asumir la distribución
regional de la ventilación, de la perfusión y de
las relaciones ventilación/perfusión, las cuales
exceden los límites del presente capítulo.
6.1. Concepto de compartimiento
biomecánico
Podemos representar el pulmón desde una
perspectiva multialveolar, como compuesto por
numerosísimos compartimientos alveolares
dispuestos en paralelo, y unidos a un colector
común. De acuerdo con el modelo monoalveo-
lar lineal, cada compartimiento se caracteriza
por tener una resistencia y una compliancia, las
cuales determinan la capacidad de expansión
del mismo. A igualdad de compliancia, un
compartimiento con mayor resistencia se llena
más lentamente que uno con una resistencia
menor, mientras que a igualdad de resistencia
un compartimiento con una compliancia baja
(mayor retorno elástico a un volumen dado)
dispone de mayor presión para un vaciado rá-
pido. El producto de la resistencia y la com-
pliancia determinan la constante de tiempo del
compartimiento (o ):
o
i = RiCi
de esta manera el análisis de la distribución
ventilatoria se puede resumir en el análisis de
la distribución ponderada de las constantes de
tiempo. Distinguimos así compartimientos rá-
pidos y lentos según osea muy superior o muy
inferior a la media.
Fisiología respiratoria
6.2. Heterogeneidad de la distribución
ventilatoria: curva de lavado
espiratorio
La constante de tiempo de un comparti-
miento alveolar determina fundamentalmente
el tiempo de renovación o «lavado» del mis-
mo. Un compartimiento lento, cuya osea
muy alta, tardará mucho tiempo en ser reno-
vado, mientras que uno rápido, cuya oes muy
baja, se renovará muy rápidamente.
Las curvas de lavado alveolar de gases indi-
cadores (gases inertes, nitrógeno, etc.), per-
miten analizar la distribución de las constan-
tes de tiempo y la homogeneidad ventilatoria
(Fig. 10). Estos métodos analizan el tiempo de
homogeneización de un gas inerte introduci-
do en el pulmón o lavado desde el pulmón
mediante la ventilación tranquila. El logarit-
mo de la concentración del gas indicador se
expresa en función del tiempo o del volumen
exhalado. Sabiendo que el lavado de un com-
partimiento homogéneo origina un decreci-
miento potencial de la concentración del indi-
cador, la existencia de un comportamiento
inhomogéneo se manifiesta como la aparición
de una fractura en el decrecimiento lineal del
logaritmo de concentración en función del
tiempo o el volumen exhalado27.
Un comportamiento homogéneo desde el
punto de vista del lavado alveolar no signifi-
ca que las constantes de tiempo no se hallen
distribuidas, sino que la distribución es uni-
modal y la dispersión de oes suficientemente
pequeña para no constituir uno o varios com-
partimientos identificables. La oidentificada
mediante el lavado alveolar es el valor prome-
dio de una distribución log-normal. Cuando
aparecen comportamientos anormales, identi-
ficables como una pérdida de la linealidad del
decrecimiento de la concentración del indica-
dor con el tiempo o el volumen exhalado, en
general expresan distribuciones de obi-moda-
les o multi-modales o distribuciones log-nor-
males unimodales muy sesgadas28.
6.3. Exhalación secuencial:
curva de concentración espiratoria
La exhalación del contenido alveolar en una
espiración única también refleja la inhomoge-
41
Estructura y función del sistema respiratorio
1 3. Villars PS, Kanusky JT, Levitzky MG. Functio-
Concentración fraccional
B AANA J 2002;70:399-407.
VolA 5 3 · VolB
0,1 A changes in absolute lung volumes. Eur Respir J
0 10 20 30 40 50 60 70
Volumen exhalado (l)
Figura 10. Lavado de nitrógeno en un pulmón con un com-
portamiento bicompartimental (línea continua). Descomposi-
ción en compartimientos: A, compartimiento rápido; B, com-
partimiento lento.
neidad ventilatoria, aunque no permite una
identificación tan precisa del comportamiento
regional. Durante la espiración, el contenido
alveolar es expelido de tal forma que los com-
partimientos más rápidos se expresan con an-
terioridad a los compartimientos más lentos.
Ello se conoce como el principio de exhalación
secuencial29.
Según este principio los alveolos se expresan
al nivel de la boca en el orden secuencial que
marca su constante de tiempo. Si utilizamos un
gas indicador, como el N2 o el CO2, observamos
que tras la exhalación del espacio muerto de la
vía aérea, la concentración aumenta hasta alcan-
zar una meseta alveolar conocida como «fase III
o alveolar» (Fig. 4). La pendiente de la fase III
se ha visto como una expresión de la homoge-
neidad alveolar. Un pulmón altamente homo-
géneo posee una pendiente alveolar práctica-
mente nula, mientras que, por efecto de la
eliminación secuencial del gas alveolar, en pre-
sencia de heterogeneidad ventilatoria la pen-
diente de la fase III aumenta.
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43
 Sección I
2.2
Fisiología respiratoria
Intercambio gaseoso
Robert Rodríguez Roisin
1. INTRODUCCIÓN
Existen diversos determinantes, intra- y ex-
trapulmonares, que gobiernan las presiones
parciales (P) de oxígeno (O2) y anhídrido car-
bónico (CO2), los dos gases fisiológicos por ex-
celencia del intercambio gaseoso (IG) pulmo-
nar. Los más destacados son los primeros,
entre los que se incluyen el desequilibrio
. . de
las relaciones ventilación-perfusión (VA/Q) y el
aumento del cortocircuito (shunt) intrapulmo-
nar y, también, la limitación de la difusión de
oxígeno, con un papel algo más secundario.
Entre los extrapulmonares sobresalen la PO2
inspirada, la ventilación total, el gasto cardia-
co y el consumo de oxígeno. A destacar que
ninguno de los factores intrapulmonares, ni
tampoco el consumo de oxígeno, pueden ser
modificados directamente por la labor médi-
ca, mientras que los otros tres sí lo son, de ahí
que se los haya calificado de extrapulmonares.
El clínico puede controlar la PO2 inspirada
con la oxigenoterapia, la cuantía y modalidad
del patrón ventilatorio mediante la ventila-
ción mecánica y, en cierta medida, el gasto
cardiaco con medidas farmacológicas (p. ej.,
vasodilatadores, reducción del aporte de líqui-
dos) u otras opciones complementarias (p. ej.,
la ventilación mecánica reduce el retorno ve-
noso, que, a su vez, disminuye el gasto cardia-
co). La PO2 arterial se reduce si la PO2 inspi-
rada, la ventilación total o el gasto cardiaco
disminuyen, o si el consumo de oxígeno au-
menta, aislada o combinadamente, incluso en
el supuesto de que los factores intrapulmona-
res del IG no varíen; por el contrario, si la PO2
inspirada, la ventilación o el débito cardiaco
aumentan, o el consumo del oxígeno se redu-
ce, la PaO2 se eleva, varíen o no los determi-
nantes intrapulmonares. Nótese que los tres
factores intrapulmonares,
. . el desequilibrio de
las relaciones VA/Q, el aumento del cortocir-
cuito intrapulmonar y la limitación de la difu-
sión del oxígeno, junto con la hipoventilación
alveolar, representan los cuatro mecanismos
clásicos de hipoxemia e hipercapnia arteriales
tradicionalmente enseñados en las Facultades
de Medicina. Por último, destacar que los
cambios en los factores que regulan la curva
de disociación de la oxihemoglobina (tempe-
ratura, PCO2, pH) pueden también modular
la PO2 arterial, aunque de forma más discreta,
al igual que los del equilibrio ácido-base, la
producción de anhídrido carbónico o la venti-
lación total pueden influir sobre la PCO2 arte-
rial. De ahí, que la PO2 y PCO2 en sangre ar-
terial se conviertan en las variables últimas de
la interacción entre los determinantes intra- y
45
Estructura y función del sistema respiratorio
extrapulmonares reguladores del IG pulmo-
nar de los gases fisiológicos. Se trata, en suma,
de un planteamiento algo novedoso a la inter-
pretación clínica tradicional de las anomalías
gasométricas habitualmente realizada a la ca-
becera del paciente. Este capítulo aborda,
pues, los aspectos esenciales del IG pulmonar,
al tiempo que destaca este distinto enfoque fi-
siopatológico.
El intercambio de gases pulmonar se erige
como la función clave del pulmón, tanto en
condiciones fisiológicas como patológicas1, que
comporta una ventilación alveolar y una perfu-
sión pulmonar proporcionadas para garantizar.
una buena captación de oxígeno (O2) (VO2) y
una correcta. eliminación de anhídrido carbóni-
co (CO2) (VCO2), ambas acomodadas a las nece-
sidades metabólicas de consumo y producción
respectivos de estos dos gases fisiológicos o res-
piratorios, cualesquiera que sean sus niveles en
sangre arterial2. Cuando el pulmón fracasa
como intercambiador de gases se desarrolla hi-
poxemia arterial, con o sin hipercapnia, que en
los casos más graves puede terminar en insufi-
ciencia respiratoria. Para que el IG fisiológico
se realice adecuadamente el pulmón debe inte-
grar los procesos de ventilación pulmonar, di-
fusión alveolo-capilar .de . oxígeno, relación
ventilación-perfusión (VA/Q ) y, por último,
transporte sistémico a los tejidos, considerán-
dose
. . que la heterogeneidad de las relaciones
VA/Q es el determinante principal de la hipo-
xemia arterial3, aunque también puede influir
en la aparición de hipercapnia, por lo que
contribuye con la hipoventilación alveolar a
esta última, cuando menos en las enfermeda-
des crónicas obstructivas de las vías aéreas,
particularmente durante sus agudizaciones4-6.
Hoy en día, es bien sabido que la medición de
las presiones parciales (P) de los dos gases respi-
ratorios principales, a saber el oxígeno y el an-
hídrido carbónico, en sangre arterial (a) y veno-
sa mezclada (v–), o el cálculo de parámetros
tradicionales, como son el gradiente o diferen-
cia alveolo-arterial de PO2, el cociente de mez-
cla de sangre venosa (shunt o cortocircuito) y el
espacio muerto fisiológico, pueden estar condi-
cionados por . el. desequilibrio subyacente de las
relaciones VA/Q . De igual forma, se ha sabido
que los cambios operados en índices funciona-
les globales del pulmón, como la ventilación-
46
. . .
minuto (VE), el gasto cardiaco (Q T), el VO2 o la
fracción inspirada de oxígeno (FIO2), modulan
la PaO23,7-9.
La clasificación clínica de la insuficiencia
respiratoria basada en el predominio de hipo-
xemia o hipercapnia arteriales representa po-
siblemente la aproximación más práctica a la
fisiopatología real del IG pulmonar anor-
mal10,11 (Fig. 1). En este sentido, la insuficien-
cia respiratoria hipercápnica puede presentar-
se en el contexto de un «pulmón sano», en el
que el mecanismo fundamental es la hipoven-
tilación alveolar, o en el de un pulmón anato-
mopatológicamente anómalo, desestructura-
do, en el que .el protagonista
. principal es el
desequilibrio VA/Q . A su vez, la insuficiencia
respiratoria hipoxémica puede darse en con-
diciones respiratorias agudas, en las que el
aumento del cortocircuito intrapulmonar se
erige en uno de los determinantes principa-
les, o en un contexto crónico . en. el que las
anomalías de las relaciones VA/Q son el pro-
blema predominante complementado, en
ocasiones, con un trastorno de la difusión de
oxígeno, como sucede en los procesos inters-
ticiales difusos pulmonares. Dependiendo de
las características clínicas, estos cuatro meca-
nismos fisiopatológicos pueden presentarse
individual o combinadamente, sobre todo en
las condiciones más críticamente agudas.
2. COMPOSICIÓN DE GASES
El aire atmosférico está compuesto por una
mezcla de oxígeno, nitrógeno, argón y canti-
dades marginales de otros gases, como es el
anhídrido carbónico (Tabla I), en el que la
suma total de las concentraciones o fracciones
de cada gas (FG) no humidificado (en seco)
debe corresponder a la unidad (100%). Dicha
composición se expresa en términos de su FG o
P, en milímetros de mercurio (mmHg), uni-
dades torr o kilopascales (kPa) (1 torr = 1
mmHg = 0,133 kPa; 1 kPa = 7,5006
mmHg). La P de un gas en seco equivale por
tanto al producto de su FG, que para el oxíge-
no es 0,2093 (21%), por la presión barométri-
ca o atmosférica total (Patm),
(PG = FG u Patm),
 Fisiología respiratoria

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

CON SIN
HIPERCAPNIA HIPERCAPNIA

En En Enfermedades Enfermedades
pulmón normal pulmón patológico respiratorias respiratorias
crónicas agudas

Localizadas Difusas

• Sedantes • EPOC • EPOC • Neumonía • SDRA

• Enfermedades • Asma • Asma aguda • Tromboembolismo • Edema
neuromusculares aguda • Enfermedades pulmonar cardiogénico
• Obstrucción vía pulmonares
aérea superior intersticiales
difusas

Figura 1. Clasificación clínico-funcional de la insuficiencia respiratoria. Nótese que la tercera fila agrupa
cuatro categorías o subgrupos de situaciones que se corresponden perfectamente con las cuatro posibles alteraciones
fisiopatológicas principales del intercambio gaseoso pulmonar. La insuficiencia respiratoria hipercápnica se sub-
divide en la agrupada bajo el término «pulmón normal», ligada a la hipoventilación alveolar, y en el de «pul-
món anormal» causada fundamentalmente por desequilibrios en las relaciones ventilación-perfusión. La insufi-
ciencia respiratoria hipoxémica incluye, por su lado, los procesos respiratorios crónicos, que reflejan el predominio
del desequilibrio ventilación-perfusión, y las enfermedades agudas condicionadas por el aumento del cortocircui-
to intrapulmonar. En los procesos intersticiales difusos pulmonares coexiste limitación de la difusión alveolo-
capilar del oxígeno (para mayor explicación, véase el texto) (tomada de10). EPOC, enfermedad pulmonar obs-
tructiva crónica; SDRA, síndrome del distrés respiratorio agudo.

la cual oscila a nivel del mar alrededor de 760
mmHg. De este modo, la presión parcial de
oxígeno (PO2) ambiental resulta del producto
0,2093 u 760 mmHg, igual a 159 mmHg.
Dado que la PG de cada uno de los gases con-
tribuye parcialmente a la Patm total, ésta debe
sumar necesariamente todas las PG individua-
les. A 8.000 m de altura, por ejemplo, las FG
individuales son iguales a las del nivel del
mar, si bien sus PG respectivas son sensible-
mente inferiores, debido a que la Patm total
está reducida, aproximadamente a un tercio
de la del nivel de mar.
A medida que el aire ambiental, seco, pe-
netra en el organismo durante la inspiración
se va humidificando con el vapor de agua
(H2O) de la superficie de las vías aéreas y tam-
bién se va calentando, dado que la temperatu-
ra corporal es más elevada que la ambiental
externa, lo que se expresa como condiciones
de BTPS (Body Temperature and Pressure Satu-
rated). El gas inspirado tiene, por tanto, una P
saturada, dependiente de la temperatura cor-
poral (37 ºC) e independiente de la Patm total,
o PH2O, equivalente a 47 mmHg, la cual hace
variar las PG de los demás gases al aumentar o
disminuir el resto de la Patm total disponible
del organismo. En estas condiciones, la Patm
total humidificada del organismo se sitúa en
713 mmHg (760-47), por lo que el proceso de
saturación del aire ambiental seco por parte
del organismo siempre conlleva una reducción
media de la PO2 de unos 10 mmHg, lo que
equivale para el aire inspirado a 149 mmHg

47
Estructura y función del sistema respiratorio
TABLA I
Presiones parciales y fracciones respectivas (entre paréntesis) de los principales
gases respiratorios a diferentes niveles
Aire
ambiente seco
Gas (Fracción)
Oxígeno (0,2093) 159,1
Anhídrido carbónico (0,0003) 0,23
Vapor de agua (0) 0 47
Nitrógeno (0,7904) 600,7
Total (1,00) 760
* Temperatura corporal = 37 oC. Presión atmosférica = 760 mmHg (todas las presiones expresadas en mmHg).
(0,2093 × 713 mmHg). Aunque el aire at-
mosférico siempre contiene algo de humedad,
ésta es despreciable (17,5 mmHg, a 20 ºC, con
una humedad relativa ambiental inferior al
100%). La PaO2 se reduce modestamente con
la edad, unos 6 mmHg entre 20 y 70 años de
edad, y también lo hace la PaCO2, aproxima-
damente 4 mmHg, lo que comporta que el
gradiente alveolo-arterial de PO2 (A-aPO2) se
mantenga entre 4 y 8 mmHg12.
3. CASCADA DE OXÍGENO
La PO2 a nivel alveolar (A) se reduce unos 50
mmHg en relación a la PO2 ambiental o inspi-
rada (I) ya saturada (desde 149 mmHg, en la vía
aérea superior, hasta aproximadamente 100
mmHg), debido primordialmente al proceso de
ventilación alveolar, que comporta un equilibrio
permanente entre el aporte de oxígeno y la eli-
minación de anhídrido carbónico de la sangre
capilar pulmonar (a efectos prácticos, la PO2 al-
veolar y la PO2 arterial son iguales). Para cuando
las moléculas de oxígeno alcanzan los tejidos pe-
riféricos a nivel mitocondrial hay una reducción
todavía más acentuada de la PO2 debido a la di-
fusión pasiva. A medida que las moléculas de
oxígeno son consumidas, la actividad metabóli-
ca celular genera gran cantidad de energía gra-
cias sobre todo al adenosin-trifosfato (ATP). En
reposo, las células consumen aproximadamente
unos 250 ml/min de oxígeno (VO2). A nivel ce-
48
Aire Gas
traqueal inspirado* alveolar
149,2 105
0,21 40
47
563,6 572,9
760 760
lular, la concentración de oxígeno es usualmen-
te superior a la requerida para su transporte, por
lo que la PO2 mitocondrial es considerablemen-
te inferior a la arterial y venosa mezclada, con
valores que varían según cada tejido.
Para el anhídrido carbónico, en cambio, el
proceso es inverso, dada su ausencia práctica en
el aire ambiente, si bien la PCO2 también varía
en cada tejido en función de cada metabolismo.
En reposo, las células producen de forma conti-
nua
. unos 200 ml/min de anhídrido carbónico
(VCO2) que se eliminan continuamente para
evitar toda acumulación nociva. Ya que la
PCO2 celular es superior a la capilar de los teji-
dos, el anhídrido carbónico se difunde desde
la mitocondria hacia este último en donde
aumenta progresivamente, para luego ser trans-
portado por la sangre venosa periférica hacia la
arterial pulmonar (45-47 mmHg), en donde es
eliminado por difusión pasiva hacia los alveo-
los. En condiciones de reposo, la PCO2 alveolar
es prácticamente idéntica a la PCO2 arterial
(38-40 mmHg), aunque es algo inferior a la de
la sangre venosa mezclada.
4. VENTILACIÓN ALVEOLAR
Dado que el objetivo funcional prioritario
del sistema respiratorio es el IG, el pulmón
debe facilitar, por un lado, la incorporación del
oxígeno desde el exterior hacia el capilar pul-
monar y, por otro, la eliminación del anhídri-

do carbónico de la sangre venosa hacia el exte-
rior. El desplazamiento de un gas a lo largo
del árbol bronquial y, en última instancia, a
través de la zona de interfase alveolo-capilar se
desarrolla por difusión pasiva desde una zona
de presión parcial superior a otra inferior. En
este sentido, tanto el grosor como la anchura
de la interfase satisfacen plenamente los re-
querimientos del IG pulmonar. El principio
de difusión de Fick establece que la cantidad
transferida de gas en un tejido es directamen-
te proporcional al área e inversamente a su
grosor. La ventilación alveolar no es continua
debido a la intermitencia de los movimientos
respiratorios y tampoco lo es la perfusión capi-
lar pulmonar, que depende de las variaciones
de la sístole y la diástole. Sin embargo, tanto
la ventilación alveolar como la perfusión pul-
monar pueden contemplarse como procesos
continuos, puesto que la capacidad residual
funcional, volumen pulmonar básico de la
ventilación corriente, es lo suficientemente
grande para amortiguar estas oscilaciones.
A capacidad residual funcional, aproxima-
damente 3 l, la gran parte del volumen gaseo-
so se sitúa en los alveolos mientras que tan
sólo una pequeña porción, unos 150 ml, lo
hace en el interior del árbol bronquial. Duran-
te la inspiración, el volumen de gas alveolar
aumenta gracias al volumen circulante (VT)
(unos 500 ml), mientras que el volumen de las
vías aéreas no varía. Sin embargo, la cantidad
de gas fresco, nuevo, que penetra en los alveo-
los representa tan sólo unos dos tercios del
mismo (350 ml ó 12% del volumen alveolar
total), debido a que el primer volumen que
penetra en los alveolos es precisamente el si-
tuado en el árbol bronquial, no renovado. El
producto de VT por la frecuencia respiratoria
(f), usualmente 15 inspiraciones o.espiraciones
por minuto, es conocido como VE o ventila-
ción-total (unos 7.500 . ml/min), en la que la
ventilación alveolar (VA) representa únicamen-
te el componente alveolar que sí participa en
el IG pulmonar propiamente dicho (unos
5.250 ml/min). La . ventilación del espacio
muerto anatómico (VD.) representa, por tanto,
la parte restante de la VE (unos 2.250 ml/min),
que no interviene en el IG.
Como ya se ha comentado, la PAO2 viene
determinada por un equilibrio entre el aporte
Fisiología respiratoria
continuo de oxígeno, procedente de la ventila-
ción alveolar, y su remoción por la perfusión
pulmonar, si bien tan sólo una pequeña canti-
dad va a la circulación sanguínea, ya que el
componente principal, alveolar, se elimina al
aire exterior. Por el contrario, la mayoría de
moléculas de anhídrido carbónico permanece
en la sangre y se desplaza por los capilares. De
ahí que, en condiciones de estado estable, de-
finidas por la estabilidad ventilatoria, hemo-
dinámica y del. oxígeno y anhídrido carbónico
espirados, la VCO2 equivalga precisamente a
la producida a nivel celular. .
La relación entre PACO2 y VA viene regula-
da por la ecuación ideal del gas alveolar para
el anhídrido carbónico: en la que K es una
constante y la PACO2 es equivalente a la
PaCO2.
.
. VCO2
VA = uK [1]
PACO2
La importancia de esta ecuación se pone . de
manifiesto
. al relacionar la PACO 2 con la V CO2
y la VA, de forma que para una determinada
producción metabólica. de anhídrido carbóni-
co los cambios de VA son recíprocos con los de
la PACO2. No obstante, esta correlación es vá-
lida tan sólo cuando las condiciones
. de estado
estable están presentes y la VCO2 no cam-
bia13,14.
La PO2 y PCO2 alveolares y, de ahí la PO2 y
PCO2 arteriales, en un pulmón idealmente
perfecto y homogéneo, están relacionadas a su
vez por la ecuación ideal del gas alveolar para
el oxígeno: en la que R corresponde . al cocien-
.
te de intercambio respiratorio (VCO2/VO2),
cuyo valor aproximado es 0,8, y equivalente al
cociente respiratorio metabólico (RQ) en con-
diciones de estado estable, o cantidad de anhí-
drido carbónico consumida por el metabolis-
mo intermediario:
PACO2
PaO2 = PIO2 – –––––– +
R
1–R )
+ (PACO2 u FIO2 u ______
R
[2]
49
Estructura y función del sistema respiratorio
Esta ecuación puede expresarse también de
forma más simple del siguiente modo:
PACO2
PAO2 = PIO2 – –––––– [3]
R nal de PAO2 que se refleja en un descenso co-
en el que el término entre corchetes de la Fór-
mula 2, un factor de corrección para los volú-
menes inspirado y espirado de 1-3 mmHg, es
ignorado a efectos prácticos. La PAO2 calcula-
da de este modo corresponde, por tanto, a su
valor estimado cuando el pulmón es ideal-
mente perfecto y permite cuantificar, en con-
secuencia, el gradiente o diferencia alveolo-ar-
terial de PO2 como:
PACO2
A-aPO2 = PIO2 – –––––– – PaCO2
R rias a hipoventilación alveolar son: la depre-
[4]
ecuación en la que la PIO2, respirando en repo-
so, aire ambiente y a nivel del mar, oscila entre
148 y 150 mmHg. En estas condiciones, esta
ecuación es muy útil para descartar la hipoven-
tilación alveolar como causa de hipoxemia e hi-
percapnia arteriales. A destacar que, incluso en
condiciones fisiológicas, siempre existe . un.
A-aPO2 discreto debido a las diferencias VA/Q
topográficas gravitacionales y, también, al pe-
queño aporte de sangre venosa al comparti-
miento arterial. De ahí, también, que todo
A-aPO2 superior a este valor fisiológico (cifrado
en 4-8 mmHg12), en el contexto de una hipoxe-
mia arterial, con o sin hipercapnia asociada, se
erija en un índice
. . aproximado, reflejo de un
desequilibrio VA/Q, un aumento del cortocir-
cuito intrapulmonar o una limitación de la di-
fusión. Y, recíprocamente, todo A-aPO2 situado
dentro de los límites de normalidad, en presen-
cia de hipoxemia e hipercapnia arteriales, indi-
cará esencialmente hipoventilación alveolar
(Tabla II). No debe olvidarse, sin embargo, que
el A-aPO2 puede modificarse sensiblemente en
los supuestos de que no se den las condiciones
de estado estable, si la FIO2 está aumentada, o si
hay cambios en la sangre venosa mezclada o en
la curva de disociación de oxihemoglobina15.
Las condiciones de hipoventilación
. alveolar
se presentan cuando la VA está reducida des-
50
.
proporcionadamente en relación con la VCO2.
En la práctica, los niveles de hipoxemia arte-
rial suelen ser más discretos que los de hiper-
capnia, de forma que para cualquier aumento
de PACO2 existe siempre una caída proporcio-
rrespondiente de la PaO2, junto a un A-aPO2
conservado. Los .centros del control respirato-
.
rio regulan la VE de acuerdo con la VCO2.
Todo aumento de PaCO2 comporta una dismi-
nución del pH o acidosis respiratoria, mien-
tras que toda reducción, un aumento del pH o
alcalosis respiratoria (Tabla III), cambios que
el organismo controla con la regulación de la
PACO2, indispensables para contrarrestar las
alteraciones enzimáticas y celulares derivadas
del desequilibrio ácido-base. Las situaciones
clínicas más frecuentemente relacionadas con
la hipoxemia e hipercapnia arteriales secunda-
sión espontánea, o por fármacos o drogas, de
los centros respiratorios, los trastornos neuro-
medulares, la fatiga o debilidad musculares,
las deformaciones de la caja torácica, el sín-
drome de apneas obstructivas del sueño
(SAOS), las obstrucciones de la vía aérea supe-
rior y la alcalosis metabólica. En la práctica,
este mecanismo de IG pulmonar anómalo re-
sulta
. . ser menos relevante que el desequilibrio
VA/Q o el aumento del cortocircuito intrapul-
monar11. En efecto, la fatiga o debilidad
muscular respiratoria suele presentarse en el
contexto de la enfermedad pulmonar obstruc-
tiva crónica (EPOC), en particular durante sus
agudizaciones, entidad en la que. predominan
.
las anomalías de las relaciones VA/Q . Asimis-
mo, varios procesos neuromusculares crónicos
y el SAOS, incluida la obesidad mórbida, pue-
den comportar
. . la coexistencia de desequili-
brios VA/Q , con o sin cortocircuito intrapul-
monar, dependiendo de cada condición clínica
específica. Tan sólo existe una situación en la
que la hipoventilación alveolar no se acompa-
ña de hipercapnia arterial, denominada hipop-
nea, detectada durante la hemodiálisis y .debi-
da esencialmente a una reducción de la VCO2
secundaria a una pérdida continuada de anhí-
drido carbónico a través de la membrana del
11
. . Resulta obvio (véase
dializador . Fórmula 1)
que la VCO2 puede reducir la VA sin variar la
PaCO2 (o PACO2).

5. DIFUSIÓN
La difusión pulmonar representa el meca-
nismo principal del transporte de oxígeno y
de otros gases desde las vías aéreas más perifé-
ricas hacia la interfase alveolo-capilar, zona
que separa el compartimiento alveolar del
vascular pulmonar. Este proceso también se
encarga del tráfico de todos estos gases desde
el capilar sanguíneo hacia el interior de las cé-
lulas, al tiempo que el anhídrido carbónico
producido a nivel celular es transportado hacia
los capilares. El oxígeno y el anhídrido car-
bónico se difunden de forma pasiva desde un
área de presión parcial más elevada hacia otra
más reducida sin que se produzca gasto ener-
gético, siguiendo los principios de la ley de
difusión de Fick. Ésta establece que el grado
de difusión (o transferencia) de un gas (en
ml/min) a través de una barrera líquida
(como es la interfase alveolo-capilar) es direc-
tamente proporcional al área útil para la di-
fusión (A, en cm2), al coeficiente de difusión
(D, en cm2/mmHg/min), y a la diferencia de
presiones parciales a cada lado de la interfase
(P1 – P2, en mmHg), e inversamente a su es-
pesor (T):
A ma más rectilínea y reducida de la curva de di-
VG = __ uD u(P1 – P2)
T rio, la pendiente del anhídrido carbónico es
[5]
El área útil para el IG pulmonar a nivel de
la interfase alveolo-capilar está idealmente di-
señada para este proceso de difusión, ya que es
extensa, promedia unos 50-100 m2, contiene
unos 300 millones de unidades alveolares y
tiene un grosor pequeño (0,3 µ). La difusión es
también proporcional al coeficiente de difu-
sión (D), dependiendo de las propiedades físi-
co-químicas de los tejidos y gases. A su vez, D
es directamente proporcional a la solubilidad
del gas correspondiente (Sol) a nivel de la in-
terfase e inversamente a la raíz cuadrada de su
peso molecular (MW):
Sol
D | ______ [6]
3MW
La Sol queda definida por el volumen de
gas disuelto en 100 ml de interfase para que
Fisiología respiratoria
su presión parcial interior aumente 1 mmHg.
Cuando la Sol de un gas en un tejido es eleva-
da, llamado soluble, se difunde más rápida-
mente que uno que no lo es, o insoluble. La
dependencia de la difusión con el MW está en
función de la velocidad del movimiento
molecular del gas, de manera que cuanto más
pesado sea éste más lento será su D. Dado que
el anhídrido carbónico tiene una Sol superior
(24 a 1) al oxígeno, pero un MW muy próxi-
mo, se difunde 20 veces más rápidamente14.
El oxígeno, el anhídrido carbónico y el mo-
nóxido de carbono (CO) son transportados en
la sangre de dos formas: en combinación quí-
mica con la hemoglobina (Hb) y en solución
simple, disuelta, en el plasma. La primera
muestra una relación curvilínea, sinusoidal,
entre las P y contenidos, en ml de gas disuelto
por dl de líquido15 de cada gas; la segunda, de
tipo lineal, rectilínea (véase el apartado
«Transporte sanguíneo de gases respirato-
rios»). La pendiente de esta relación equivale a
la Sol efectiva, de modo que la del oxígeno en
sangre es pequeña a presiones parciales eleva-
das (por encima de 100 mmHg) al tiempo que
aplanada, aumentando a presiones parciales
bajas (inferiores a 60 mmHg) debido a la for-
sociación de la oxihemoglobina. Por el contra-
mucho más pronunciada, ya que su Sol es muy
superior, si bien su relación es más lineal debi-
do a que la Sol varía menos.
El tiempo de tránsito de la sangre por el ca-
pilar pulmonar, en condiciones normales y en
reposo, es de unos 0,75 s16, de forma que la
PaO2 y PaCO2 en el capilar pulmonar casi se
aproximan a las del gas alveolar cuando se ha
recorrido aproximadamente el tercio inicial16.
Tanto el oxígeno como el anhídrido carbónico
se equilibran por igual debido a que la mayor
D de este último es contrarrestada por una Sol
menor. Por ello se considera que hay tiempo
más que suficiente para que las presiones capi-
lares de los gases respiratorios se equilibren
perfectamente con el gas alveolar17. En suma,
el pulmón normal dispone de grandes reservas
de difusión para el oxígeno y el anhídrido car-
bónico16,17. En condiciones normales, la trans-
ferencia pulmonar de estos dos gases está limi-
tada por la perfusión y tan sólo en situaciones
51
Estructura y función del sistema respiratorio
muy especiales o anómalas, la transferencia
del oxígeno queda limitada por la difusión18.
Durante el ejercicio, el tiempo de paso por el
capilar pulmonar se reduce notablemente, apro-
ximadamente a menos de 0,25 s, por lo que la
sangre deja el lecho capilar mucho antes de que
el equilibrio con el gas alveolar se haya comple-
tado. Si ello sucede, el IG queda limitado por la
difusión y da pie a una PaO2 inferior y a una
PaCO2 algo superior a las del gas alveolar, lo que
se observa en condiciones de esfuerzo extremo16.
Algo parecido sucede en las grandes alturas, por
ejemplo en el M Everest, en donde la PO2 inspi-
rada y la PO2 alveolar se reducen tanto en reposo
como al esfuerzo, debido al descenso marcado de
la Patm total. En estos casos, la Sol del oxígeno
está aumentada mientras que la de la interfase
sangre-gas no varía. De ahí que el grado de equi-
librio del oxígeno a través del capilar pulmonar
disminuya y que la transferencia de este gas que-
de limitada, por tanto, por la propia difusión.
En los procesos intersticiales difusos del
pulmón, las anomalías anatomopatológicas a
nivel alveolo-intersticial provocan una limita-
ción de la difusión de los gases respiratorios,
tanto en reposo como al esfuerzo (Tabla II).
Sin embargo, ello contribuye sólo en parte al
grado de hipoxemia arterial subyacente, pues-
to que el determinante principal de las
anomalías del IG pulmonar es esencialmente
. .
el desequilibrio de las relaciones VA/Q 19. Por
el contrario, en pacientes con EPOC, con pre-
dominio del componente enfisematoso y gran
reducción del área de difusión, el oxígeno y el
anhídrido carbónico son limitados fundamen-
talmente por la perfusión5. Sin embargo, la
medición convencional de la capacidad de di-
fusión para el monóxido de carbono está carac-
terísticamente reducida en ambas condiciones
clínicas. En pacientes con hipoxemia arterial
secundaria a síndrome hepato-pulmonar avan-
zado puede coexistir un defecto de difusión-
perfusión que empeora, aún más si cabe, el ni-
vel subyacente de desoxigenación arterial 20
. .
secundario a un desequilibrio moderado VA/Q
asociado a un aumento variable del cortocir-
cuito intrapulmonar. Plausiblemente, la gran
distancia entre el alveolo y el capilar, por la di-
latación acentuada de los vasos pulmonares,
dificulta el adecuado equilibrio del oxígeno
con la hemoglobina, lo que se agrava con la
52
circulación hipercinética que tiende a acortar
el tiempo de tránsito de los glóbulos rojos20.
En todas estas condiciones clínicas, en las que
el mecanismo predominante de hipoxemia ar-
terial es siempre
. . la coexistencia de un des-
equilibrio VA/Q de leve-mediana intensidad,
suele haber hipocapnia por hiperventilación
alveolar (Tabla II) y con un A-aPO2 siempre
elevado. La hipoxemia arterial responde fácil-
mente a la oxigenoterapia.
La capacidad de difusión del pulmón o DL
se calcula a partir de la ley de difusión de Fick
(véase Fórmula 5), aprovechando las ventajas
del CO, que es 300 veces más afín para la he-
moglobina que el oxígeno, de forma que:
.
VCO
_____
DLCO = [7]
PACO
en la que PACO es la presión parcial alveolar
de CO.
6. RELACIONES
VENTILACIÓN-PERFUSIÓN
. .
El cociente VA/Q alveolar viene definido por
la relación ventilación-perfusión pulmonar
que, como ya se ha indicado, es el determinan-
. . de la PO2 y PCO
te fundamental . 2 alveolares. El
cociente V
. A/Q global refleja la VA total dividida
por el QT, relación que, desgraciadamente,
aporta poca información sobre el conjunto del
IG del pulmón. El cálculo de la PO2 y PCO2 al-
veolares, para un pulmón homogéneo, ideal-
mente perfecto, puede realizarse a partir del re-
ajuste de las ecuaciones ideales respectivas de
gas alveolar para el oxígeno (véase Fórmula 2) y
anhídrido carbónico (véase Fórmula 1):
. . [CV– CO2 – Cc’CO2] uK
VA/Q = ___________________
PACO2 [8]
cuya relativa simplicidad esconde la paradoja
de una .PAO. 2 que aumenta a medida que el co-
ciente VA/Q también lo hace y que la relación
entre P y contenido de CO2 no es lineal2. De
ahí, que la única vía para resolver, en parte, es-
tas dificultades fuera el empleo del diagrama
 Fisiología respiratoria

TABLA II
Comportamientos de las presiones parciales de oxígeno y anhídrido carbónico
y del gradiente (o diferencia) alveolo-arterial de la presión parcial de oxígeno,
de acuerdo con los principales mecanismos fisiopatológicos reguladores
del intercambio gaseoso pulmonar

Hipoventilación Difusión Cortocircuito Desequilibrio

alveolar anómala intrapulmonar ventilación-perfusión

PO2 arterial ? ? ? ?

PCO2 arterial B ? ? ?- B

Diferencia alveolo-
arterial PO2 – B B B

(?) Reducción; (B ) aumento; (–) sin cambios.

del oxígeno-anhídrido carbónico de la década en el que el Cc’O2 (contenido capilar de oxígeno)

de 195021,22 (Figs. 2 y 3). Sin embargo, el cálcu-
lo preciso de .las .cantidades (o distribuciones)
de cocientes VA/Q no fue posible hasta que se
desarrolló el análisis numérico por computa-
ción en la década siguiente16.
7. CORTOCIRCUITO (SHUNT)
INTRAPULMONAR
Este concepto hace referencia. a .una condi-
ción singular de desequilibrio VA/Q en la que
hay flujo sanguíneo continuo en un área pul-
monar cuya ventilación está totalmente aboli-
da. Debe recordarse que, incluso en condicio-
nes fisiológicas habituales, siempre existe un
pequeño cortocircuito, llamado fisiológico. o
post-pulmonar, que representa un 1% del Q T8,
compuesto por una modesta cantidad de san-
gre venosa bronquial, que drena en la sangre
arterial de las venas pulmonares, y de otra ve-
nosa coronaria (de Tebesio), que aboca directa-
mente a la luz del ventrículo izquierdo. Se cal-
cula con el cociente. . de mezcla de sangre
venosa mezclada (Q S/Q T):
Qs Cc,O2 – CaO2
____ = ___________
QT Cc,O2 – CV–O2
[9]
se obtiene a partir de la ecuación de gas alveolar
y la curva de disociación del oxígeno. En estas
condiciones, no suele haber retención de anhí-
drido carbónico porque los centros respiratorios
son capaces de eliminar cualquier acumulación
que pueda darse en los alveolos no ventilados,
mientras que el A-aPO2 siempre está elevado
(Tabla II). Cabe destacar que la respiración con
oxígeno al 100% tiene muy poco efecto sobre la
PaO2 reducida basal, ya que la sangre venosa
mezclada de las áreas no ventiladas no puede po-
nerse en contacto con el oxígeno inspirado en-
riquecido, aunque sí puede haber un pequeño
aumento gracias exclusivamente al componente
de oxígeno disuelto en plasma.
El aumento del cortocircuito intrapulmonar
es frecuente en la insuficiencia respiratoria agu-
da grave, catastrófica, en la que los alveolos se
rellenan de agua (edema), sangre o secreciones
purulentas (síndrome del distrés respiratorio
agudo [SDRA]23, lesión pulmonar aguda23,
edema cardiogénico, neumonía grave24). Tam-
bién se observa cuando la ventilación está abo-
lida en un área pulmonar determinada, por
oclusión bronquial (atelectasia) o colapso pul-
monar (neumotórax masivo o derrame pleural).
Las anomalías congénitas o adquiridas, cardia-
cas o vasculares (fístulas arterio-venosas, sín-
drome hepato-pulmonar), pueden ser también

53
Estructura y función del sistema respiratorio
50
–v
• •
VA/Q
PcO2 mmHg
Reducido
0 50
PO2 mmHg
Figura 2. Representación esquemática del modelo tricompartimental de pulmón. El diagrama de oxígeno-
anhídrido carbónico está constituido por la línea de las relaciones ventilación-perfusión, por cuyo trayecto se
sitúan los diversos valores de presiones parciales de oxígeno y anhídrido carbónico. Dichos desplazamientos
pueden ir desde el punto de sangre venosa mezclada (v–) hasta el de la presión inspirada (I), pasando por el
del gas alveolar (A), para un pulmón cuyo cociente ventilación-perfusión es normal (para mayor explicación,
véase el texto) (tomada de16).
fuente importante de este trastorno funcional.
Se ha demostrado que el cortocircuito aumenta
hasta un 25%, en el SRDA o en la lesión pul-
monar aguda, cuando se respira oxígeno al
100%, al desarrollarse atelectasias de reabsor-
ción, por desnitrogenación alveolar, sin que
haya inhibición de la vasoconstricción hipóxica
pulmonar 23,25. Por el contrario, en pacientes
con neumonía grave, con valores similares de
cortocircuito aumentado, sí hay inhibición de
la vasoconstricción pulmonar sin que varíe
aquel durante la respiración hiperóxica, dife-
rencias explicables por el sustrato anatomopa-
tológico de cada entidad 24. Como consecuen-
cia, la hipoxemia arterial del paciente con
SRDA se mantiene casi inalterable al respirar
oxígeno al 100%, mientras que aumenta algo
más en la neumonía grave.
8. DESEQUILIBRIO
DE LAS RELACIONES
VENTILACIÓN-PERFUSIÓN
La forma. tradicional
. de cuantificar el des-
equilibrio VA/Q ha sido a través del modelo
54
• •
VA/Q
Normal
• •
VA/Q
Aumentado I
100 150
tricompartimental pulmonar derivado del
diagrama de oxígeno-anhídrido carbónico 21,22,
constituido esencialmente
. por tres patrones de
desequilibrio VA/Q (Fig. 2). El primero co-
rresponde a aquella condición
. . en la que sólo
hay perfusión (cociente VA/Q =0) y que equi-
vale por tanto al concepto de cortocircuito,
. .
cuantificable con la ecuación Q S/Q T (véase
Fórmula 9). El segundo corresponde al pul-
món ideal, en el que la proporción de ventila-
ción y perfusión son perfectas, homogénea-
mente proporcionadas, y en el que todas las
posibles combinaciones de oxígeno y anhídri-
do carbónico en gas alveolar y sangre arterial
son compatibles con las diversas necesidades . .
metabólicas. En estos casos, el cociente VA/Q
se sitúa entre valores de 0,3 y 10, al tiempo
que la PAO2 ideal se cuantifica con la ecuación
ideal del gas alveolar del oxígeno (véase Fór-
mula 2). El tercer patrón incluye ventilación
sin perfusión, .por lo que su relación es infinita
(cociente VA/Q = ' ), modelo compatible con
el concepto clásico de espacio muerto fisioló-
gico que incluye tanto el espacio anatómico
alveolar como el constituido por aquellos al-
veolos con ventilación aumentada, y que nor-

100
80
Saturación de hemoglobina (%)
60
40
20
0
0 20
Figura 3. Curva de disociación de la oxihemoglobina y su interacción con varios determinantes extrapulmo-
nares del intercambio gaseoso (para mayor explicación, véase el texto) (tomada de16). Sat, saturación en %;
PO2, en mmHg.
malmente corresponde a un 20-25% de la VE.
Este espacio muerto (VDphys) se mide con la
ecuación del espacio muerto de Bohr:
VDphys PaCO2 – PECO2
________ = _____________
VT PaCO2
en la que la PECO2 equivale a la PCO2 espira-
da, asumiendo que la PACO2 y la PaCO2 son
idénticas. Este modelo tricompartimental se
ha demostrado sumamente útil para interpre-
tar
. los
. diversos desarreglos de las relaciones
VA/Q en la práctica clínica.
Una aproximación más reciente y completa
ha venido dada por el empleo de la técnica de
eliminación de gases inertes múltiples (TE-
GIM), que ha representado un cambio con-
Fisiología respiratoria
Arterial
PO2 = 100
Sat = 97
Venosa
PO2 = 40
Sat = 75
40 60 80 100
PO2 (mmHg)
ceptual fisiopatológico muy importante en el
área del IG pulmonar26. La TEGIM aporta
tres grandes novedades sobre las variables y
medidas tradicionales del IG pulmonar. Pri-
mero, estima los patrones de ventilación
alveolar y perfusión pulmonar, cuantificando
con precisión el desequilibrio de las relacio-
. .
[10] nes VA/Q ; segundo, descifra el A-aPO2 en sus
distintos componentes (aumento del. cortocir-
.
cuito intrapulmonar, desequilibrio VA/Q pro-
piamente y limitación de la difusión del oxí-
geno); por último, da información sobre los
determinantes intra- y extrapulmonares de
los valores de PO2 y PCO2 arteriales8.9 (Tabla
III). Además, las mediciones se pueden efec-
tuar con cualquier fracción inspirada de oxí-
geno, por lo que el tono vascular pulmonar o
bronquial no sufre cambios,. lo .que no reper-
cute sobre el desequilibrio VA/Q subsiguien-
55
Estructura y función del sistema respiratorio
te. Los gases inertes son unos gases que se ca-
racterizan por no combinarse químicamente
con la sangre, por lo que su concentración
sanguínea es directamente proporcional a su
presión parcial, obedeciendo la ley de Henry’s
de solubilidades.
Como ya se. ha . indicado repetidamente, el
desequilibrio VA/Q es el determinante funda-
mental de las alteraciones gasométricas arte-
riales más frecuentes en neumología, ya sea de
forma aislada o en combinación con el aumen-
to del cortocircuito intrapulmonar. En gene-
ral, la mayoría de las enfermedades respira-
torias crónicas, como la EPOC4,5, el asma
bronquial6 y los procesos pulmonares intersti-
ciales difusos19 muestran desequilibrios más
. .o
menos pronunciados de las relaciones VA/Q ,
tanto en fase aguda como crónica. En todos es-
tos casos, la hipoxemia arterial, con o sin hi-
percapnia acompañante, y el aumento del
A-aPO2 reflejan los rasgos característicos de
un IG pulmonar anómalo (Tabla II). La respi-
ración con oxígeno al 100% se asocia con un
aumento considerable de la PaO2 basal, asocia-
do en muchas ocasiones a una pequeña eleva-
ción de la PaCO223.
9. TRANSPORTE SANGUÍNEO
DE GASES RESPIRATORIOS
9.1. Oxígeno
Las moléculas de oxígeno son transportadas
por el torrente circulatorio de dos formas14. La
fundamental corresponde a la combinada con
la Hb en el interior del hematíe; la secundaria,
a la pequeña cantidad disuelta en plasma, pro-
porcional a la PO2 y calculada mediante el
producto de la PO2 por su solubilidad en plas-
ma, cuyo valor es muy reducido (0,003
ml/dl.mmHg). Para una PaO2 normal (100
mmHg), el componente disuelto contiene tan
sólo 0,3 ml/dl, que sólo es relevante cuando se
respira oxígeno al 100% que facilita, en con-
diciones normales, un aumento de la PO2 al-
veolar del orden de 600 mmHg con una canti-
dad de oxígeno disuelto de 2 ml/dl. La sangre
transporta el oxígeno gracias a su combina-
ción con la Hb para constituir la oxihemoglo-
bina (O2Hb), unión muy reversible. La Hb
56
tiene un peso molecular aproximado de
65.000 daltones y cada una de sus moléculas
puede unirse potencialmente a cuatro átomos
de oxígeno. Cuando la saturación de Hb es
completa, cada gramo puede transportar hasta
un total de 1,39 ml de oxígeno equivalentes a
su capacidad de unión teórica (en la práctica,
se utiliza 1,34 ml/g Hb). Dado que la sangre
normal contiene 15 g Hb/dl, la capacidad
completa de unión del oxígeno con la Hb se
aproxima a los 20,8 ml/dl de sangre. El conte-
nido (C) total o concentración de oxígeno en
sangre refleja, por tanto, el volumen de oxíge-
no contenido por unidad de volumen de san-
gre, que incluye tanto el componente combi-
nado como disuelto, y se expresa así:
Contenido = (1,34 ml/g u14 g/dl u
u[saturación%/100]) +
+ (0,003 ml/dl.mmHg u
uPO2 [mmHg])
[11]
El número de moléculas de oxígeno que se
une con la Hb está en función de la PO2 san-
guínea y se conoce como curva de disociación
del oxígeno o de O2Hb. La Figura 3 dibuja las
relaciones entre PO2 sanguínea (abscisas) y la
saturación de Hb (ordenadas), cuya forma sig-
moidea característica ofrece dos grandes ven-
tajas fisiológicas. La parte superior, aplanada,
permite «proteger» al organismo de cualquier
desaturación de oxígeno que pueda producirse
por reducción de la PO2, mientras que la infe-
rior, muy pendiente, permite una desatura-
ción eficaz y un aporte rápido de oxígeno a los
tejidos, en la medida en que la PO2 en plasma
esté reducida. La afinidad de la curva de O2Hb
es expresada como PO2 al 50% de la satura-
ción del oxígeno o P50, cuyo valor normal es
27 mmHg. Unas cifras elevadas de P50 deno-
tan una afinidad reducida, ya que se requiere
más cantidad de PO2 para alcanzar una satura-
ción determinada de oxígeno. La curva de di-
sociación de la O2Hb se desplaza hacia la dere-
cha cuando aumenta la temperatura, la PCO2
o la concentración de hidrogeniones (pH re-
ducido), o se reduce el 2,3-difosfoglicerato
(2,3-DPG), lo que disminuye la afinidad del
oxígeno para la Hb y facilita, por tanto, un

mayor aporte de oxígeno a los tejidos cual-
quiera que sea el valor de la PO2; y, viceversa,
una desviación de la curva hacia la izquierda
comportará, por tanto, una mayor afinidad
del oxígeno para la Hb. El efecto Bohr corres-
ponde al del anhídrido carbónico sobre la afi-
nidad del oxígeno y Hb inducido por la re-
ducción del pH por aumento de la PCO2 y,
también, por los efectos del anhídrido carbó-
nico sobre la Hb (Tabla III).
El aporte sistémico de oxígeno (O2D), o vo-
lumen total de oxígeno transportado a los teji-
dos del organismo por unidad de tiempo,. se
cuantifica mediante el producto del Q T por el
contenido arterial de oxígeno (CaO2), ecuación
que también puede formularse para calcular el
volumen de oxígeno que retorna al pulmón
empleando el contenido de oxígeno en sangre
venosa mezclada en lugar de la arterial. De
este
. modo, el consumo o captación . de oxígeno
(VO2) equivale al producto del Q T por la dife-
rencia de contenidos en sangre arterial y veno-
sa mezclada (CaO2 – Cv– O2):
. .
VO2 = Q T u (CaO2 – C–v O2)
[12]
también conocido como principio de Fick.
9.2. Anhídrido carbónico
Éste es transportado en la sangre de tres
formas14. La disuelta, en forma de bicarbona-
to, que es el componente principal, y la com-
binada con proteínas en forma de carbamino,
poco abundante. Los iones de bicarbonato se
forman directamente a partir de la hidroxila-
ción del anhídrido carbónico con agua en el
interior del hematíe gracias a la anhidrasa car-
bónica, enzima intraeritrocitaria, mediante la
siguiente ecuación:
H + OH– + CO2 C HCO3– + H+
[13]
Una parte de los hidrogeniones del interior
del hematíe, formados por bicarbonato y carba-
mino, son tamponados por la Hb desoxigena-
da. Dado que la producción de Hb reducida
Fisiología respiratoria
está aumentada, el oxígeno queda liberado y fa-
cilita que el anhídrido carbónico pueda ser cap-
tado por la sangre cualquiera que sea el valor de
PCO2. Las consecuencias de los cambios opera-
dos en la saturación de la OHb sobre las rela-
ciones del contenido de anhídrido carbónico y
la PCO2 se conocen como efecto Haldane. La
tercera modalidad de transporte del anhídrido
carbónico es el combinado químicamente con
la Hb.
10. DETERMINANTES
EXTRAPULMONARES
DE OXIGENACIÓN ARTERIAL
10.1. PO2 inspirada
El efecto del oxígeno inspirado sobre la
PaO2, uno de los determinantes principales
. . de
la PAO2, depende del desequilibrio VA/Q sub-
yacente.
. . En el contexto de un desequilibrio
VA/Q de moderada-mediana intensidad el
contenido capilar (arterial) de oxígeno aumen-
ta proporcionalmente a medida que lo hace el
oxígeno inspirado.
. . Si, por el contrario, el des-
equilibrio VA/Q es grave, el aumento es mu-
cho más pausado y tan sólo alcanza los valores
observados
. . en las condiciones de desequilibrio
VA/Q moderado si la PO2 inspirada es muy
elevada. En los casos de aumento del cortocir-
cuito intrapulmonar, el incremento de la PaO2
es prácticamente nulo con la oxigenoterapia.
La vasoconstricción hipóxica pulmonar re-
presenta uno de los ajustes fisiopatológicos
. .
más precisos de las relaciones VA/Q para redu-
cir la perfusión de la circulación pulmonar
cuando los valores de PAO2 descienden, mini-
mizando de este modo el desequilibrio
. . sub-
siguiente de las relaciones VA/Q y, por consi-
guiente la reducción de la PaO2 27. Este
fenómeno se da en la gran mayoría de enfer-
medades respiratorias crónicas y, también, en
condiciones agudas graves (p. ej., neumonía),
aunque su mecanismo íntimo no ha sido toda-
vía plenamente esclarecido24.
10.2. Consumo de oxígeno
En el modelo experimental de aumento del
cortocircuito intrapulmonar, la PaO2 puede ser
57
Estructura y función del sistema respiratorio

TABLA III
Determinantes intrapulmonares y extrapulmonares de las presiones parciales
de oxígeno y anhídrido carbónico

FACTORES DETERMINANTES DE HIPOXEMIA

Intrapulmonares Extrapulmonares
. .
Desequilibrios VA/Q Hipoventilación
Cortocircuito intrapulmonar Gasto cardiaco reducido
Difusión limitada PO2 inspirada reducida
Consumo de O2 aumentado
P50 reducida
Hemoglobina disminuida
Aumento del pH

FACTORES DETERMINANTES DE HIPERCAPNIA

Intrapulmonares Extrapulmonares
. .
Desequilibrios VA/Q Hipoventilación
Producción de CO2 aumentada
Alcalosis metabólica

. .
relativamente sensible a los cambios del VO2,
de forma que una elevación de 300 a 600
ml/min puede reducir la PaO2 en unos 10
mmHg11. Por . el. contrario, en el modelo de des-
equilibrio
. VA/Q , cambios discretos (del 10%)
del VO2 pueden aumentar o reducir la PaO2 en
unos 10 mmHg. Ello es debido a que cuando la
PaO2 se sitúa en la parte inferior, más pendien-
te, de la curva de disociación de O2Hb, como
sucede en el modelo de aumento del . cortocir-
cuito, las grandes variaciones del VO2 sólo in-
ducen cambios discretos de la PaO2.
10.3. Gasto cardiaco
Éste puede modular el IG de tres maneras
distintas8,9,25. La más influyente es a través de
su efecto sobre el contenido de oxígeno en
sangre venosa mezclada debido a su interde-
pendencia en el principio de Fick:
.
–
VO2
____
CV O2 = CaO2 – ·
QT
[14]
y por la que toda hipoxemia venosa mezclada
(CV–O2) puede comportar un descenso subsi-
guiente del Ca.O2, por aumento del VO2 o por
descenso del Q T. Una segunda opción es mo-
dulando el tiempo de tránsito del hematíe en .
el capilar pulmonar, de forma que si el Q T
aumenta el tiempo de paso se reduce y el IG se
deteriora por difusión incompleta del oxíge-
no, como ocurre en los procesos intersticiales
difusos pulmonares, tanto en reposo como du-
rante el esfuerzo20. Una tercera modalidad,
frecuente
. en pacientes críticos, se da cuando el
Q T condiciona el IG mediante redistribución
vascular pulmonar, a través de la íntima rela-
ción cortocircuito-gasto cardiaco, ambos pará-
metros aumentan o disminuyen de forma pa-
ralela9,28, o por cambios en el tono vascular
pulmonar, que es el determinante principal de
la resistencia vascular pulmonar, o, finalmen-
te, por aumento o reducción de las presiones
pulmonares e intracardiacas y redistribución
subsiguiente del flujo sanguíneo pulmonar.
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59
 Sección I
2.3
Fisiología respiratoria
Respuesta al ejercicio
Francisco Ortega Ruiz
1. FUNCIÓN MITOCONDRIAL
El desarrollo de ejercicio físico implica un
aumento de la demanda celular de oxígeno,
que determina una rápida respuesta fisiológi-
ca de todas las funciones implicadas en el
transporte de oxígeno desde la atmósfera a la
mitocondria con el objetivo de aumentar el
aporte de oxígeno. La energía necesaria para
el desarrollo de actividad física sostenible du-
rante un cierto período de tiempo se obtiene a
través de la respiración mitocondrial. Durante
la misma, mediante un metabolismo esencial-
mente aeróbico, el consumo de oxígeno nece-
sario para la oxidación de diferentes sustratos
metabólicos (ciclo de Krebs) da lugar a la sín-
tesis de moléculas con alto contenido energé-
tico que se utilizan para el desarrollo de fuerza
mecánica (contracción muscular). Durante el
ejercicio intenso el organismo puede producir
energía, de forma transitoria y menos eficien-
te, a través de la vía glucolítica, que constitu-
ye la fuente más importante de producción de
ácido láctico.
La función más importante de las mitocon-
drias es, pues, obtener y conservar, bajo la for-
ma de adenosín-trifosfato (ATP), la energía
liberada por la oxidación enzimática de dis-
tintas moléculas nutritivas: glucosa, amino-
ácidos y ácidos grasos. Estas reacciones enzi-
máticas son secuenciales y se desarrollan en la
membrana interna y matriz mitocondrial. El
proceso en su conjunto recibe el nombre de
fosforilación oxidativa y es altamente eficaz,
ya que consigue 36 moléculas de ATP por
cada molécula de glucosa metabolizada1.
Los hidratos de carbono representan la for-
ma de obtener energía más inmediata para la
célula. Antes de ser utilizados por las mito-
condrias, son previamente convertidos en áci-
do pirúvico mediante el proceso denominado
glucolisis, que tiene lugar en el citoplasma ce-
lular, de forma anaerobia. Los lípidos son, en
primer lugar, metabolizados por el hígado y
otros tejidos formando ácidos grasos mientras
que las proteínas son hidrolizadas a aminoáci-
dos. Piruvato, ácidos grasos y aminoácidos son
entonces transportados activamente al interior
de las mitocondrias por medio de enzimas
translocasas.
Los aminoácidos se convierten en piruvato
o directamente en intermediarios del ciclo de
ácido cítrico. El piruvato será transformado
por la enzima piruvato deshidrogenasa (PDH)
en acetil coenzima-A (acetil-CoA), mientras
que los ácidos grasos de cadena larga, unidos a
la carnitina, penetran en la matriz mitocon-
drial para ser degradados a través de la `-oxi-
61
Estructura y función del sistema respiratorio
Membrana
mitocondrial
externa
Á cidos grasos
CoA
CPT I Carnitina
CPT II
Acil-CoA
`-oxidación
FADH2
NADH + H+
Membrana CADENA RESPIRATORIA
mitocondrial
interna
ATP
Figura 1. Esquema global de las reacciones mitocondriales que dan lugar a la formación de ATP a través
de la fosforilación oxidativa.
dación, obteniéndose igualmente como pro-
ducto final el acetil-CoA. El acetil-CoA se
metaboliza en el ciclo del ácido cítrico o ciclo
de Krebs, donde es oxidado, originando una
serie de equivalentes reducidos (Fig. 1)2.
Los equivalentes reducidos NADH (nicotina-
mida adenina dinucleótido) y FADH2 (flavina
adenina dinucleótido) actúan como dadores de
protones al pasar a la cadena respiratoria mito-
condrial (localizada en la membrana interna mi-
tocondrial), en la que una serie de reacciones de
óxido-reducción convierten el oxígeno molecu-
lar (aceptor de protones) en CO2 y agua, liberan-
do energía. Además del NADH y la FADH2,
hay otros dos tipos de grupos transportadores de
electrones que intervienen en la cadena respira-
toria: la ubiquinona (coenzima Q) y los citocro-
mos (a, b y c), que se agrupan en cinco complejos
multienzimáticos localizados en la membrana
interna mitocondrial (Tabla I).
Finalmente, la energía liberada es utilizada
para fosforilar el ADP y convertirlo en ATP,
62
Carbohidratos
Piruvato Aminoácidos
Acetil-CoA
Ciclo de
Krebs
NADH + H+
que ocurre en tres momentos del paso por la ca-
dena respiratoria, en los llamados puntos de
acoplamiento oxidación-fosforilación (Fig. 2).
La síntesis del ATP representa la culmina-
ción del metabolismo productor de energía en
los organismos aeróbicos. El ATP obtenido es
trasladado al citoplasma celular donde será
utilizado como fuente energética fundamen-
tal, degradándose a ADP y fósforo inorgánico
(Pi). La tasa respiratoria (consumo de O2) y
por tanto la síntesis de ATP está ajustada a las
necesidades de la célula y a las condiciones fi-
siológicas.
Existen dos puntos primordiales en todo el
proceso de la fosforilación oxidativa: el trans-
porte de sustratos y las reacciones de la cadena
respiratoria mitocondrial3.
1.1. Transporte de sustratos
El trasiego metabólico fuera y dentro de la
mitocondria es regulado por sistemas específi-
 Fisiología respiratoria

TABLA I
Complejos de la cadena respiratoria mitocondrial, con referencia
a los que son codificados por el mtADN
Polipéptidos

Número Enzima N.º total mtADN

I NADH CoQ reductasa 25 7
II Succino-CoQ reductasa 4-5 0
III CoQ-citocromo c reductasa 11 1
IV Citocromo c oxidasa, COX 13 3
V ATP sintetasa 12 2

cos de transporte denominados translocasas o mitocondrial. Los 13 polipéptidos codificados

carriers. Las sustancias transportadas son mo-
léculas energéticas, coenzimas, cofactores y nu-
cleótidos. Los ácidos grasos de cadena larga
utilizan el denominado ciclo de las carnitinas
para, en forma de acil-CoA, atravesar las mem-
branas mitocondriales hasta la matriz. Aproxi-
madamente el 90% de la carnitina existente
en el organismo se almacena en el músculo es-
quelético, donde alcanza una concentración
60 veces superior a la del plasma.
1.2. Cadena respiratoria mitocondrial
Como ya se ha mencionado, la cadena respi-
ratoria está compuesta por cinco complejos
enzimáticos incluidos en la membrana interna
por el mtADN forman parte de estos comple-
jos. El resto de subunidades son sintetizadas
en el citoplasma, a partir del ADN nuclear,
para posteriormente atravesar las membranas
mitocondriales y ser ensambladas en la matriz
hasta formar los complejos definitivos: I-V.
2. ENERGÉTICA MUSCULAR
Los músculos esqueléticos son músculos es-
triados cuya estructura básica está compuesta
por miofilamentos de dos proteínas distintas:
actina y miosina. Los filamentos se organizan
y agrupan siguiendo una estructuración deter-
minada formando unidades funcionales llama-

NADH COMPLEJO I

FADH COMPLEJO II CoA COMPLEJO III

COMPLEJO V Cit-c

ADP + Pi ATP

COMPLEJO IV

O2 CO2 + H2O

Figura 2. Esquema de las reacciones que ocurren en la cadena respiratoria mitocondrial.

63
Estructura y función del sistema respiratorio
das sarcómeras. La contracción muscular se
produce por la interacción de las proteínas ac-
tina y miosina, de modo que los filamentos
delgados se deslizan entre los gruesos y el sar-
cómero se acorta longitudinalmente. La ener-
gía necesaria para la contracción se obtiene de
la hidrólisis del ATP hacia ADP. El depósito
de ATP disponible en la fibra muscular
(4 mM) es suficiente para mantener la con-
tracción total durante sólo 1 ó 2 segundos.
Pero una vez que el ATP se desdobla a ADP,
éste puede ser fosforilado para formar de nue-
vo ATP. Hay varias fuentes de energía para
esta refosforilación: 1) las reacciones de la
creatinquinasa, que hidroliza la fosfocreatina,
2) la glucolisis, y 3) la fosforilación oxidativa.
Durante la actividad muscular, parece ha-
ber una producción y utilización ordenada de
ATP (Fig. 3).
Como ya se ha señalado, una cierta cantidad
del ATP almacenado se encuentra disponible
para iniciar la contracción muscular. Entre los
3 a 30 segundos, la fosfocreatina constituye la
siguiente fuente energética. A partir de este
momento, el músculo requiere generar ATP a
partir de los sustratos energéticos de los que
dispone. En primer lugar, el consumo de la
glucosa y del glucógeno por vía glucolítica,
que tiene su pico máximo de producción alre-
100%
Producción relativa de ATP
75%
50%
25%
0%
0 30
Figura 3. Fuentes de energía en relación con la duración de la contracción.
64
dedor de los 40-50 segundos, aunque no se
agotará hasta alrededor de una hora de activi-
dad continuada al 70% del esfuerzo máximo.
Cualquier actividad que persista más allá de
un minuto requiere la contribución del meta-
bolismo aeróbico para la producción de ener-
gía y va aumentando gradualmente entre el
primer y segundo minuto, hasta llegar a ser la
mayor fuente de ATP. Después de tres horas
de actividad muscular las grasas proveen el
70% de la energía, a través del metabolismo
aeróbico4.
La fosforilación oxidativa es pues la mayor
fuente cuantitativa de energía para la nueva sín-
tesis de ATP, mientras que la glucolisis anaero-
bia y la creatinquinasa desempeñan unos pa-
peles cuantitativamente más limitados5. La
ventaja de la fosforilación sobre el metabolismo
anaerobio es su alta producción de ATP por mol
de sustrato y el hecho de que los productos fina-
les, agua y dióxido de carbono (CO2) son elimi-
nados enseguida de los músculos en ejercicio,
y de esta manera no promueven la fatiga
muscular. Las desventajas del metabolismo
anaerobio consisten en su rápida depleción y
en la acumulación de productos finales del
metabolismo (protones y fosfato inorgánico)
asociados con el desarrollo de fatiga muscu-
lar6. Si existe un bloqueo en el sistema de
ATP almacenado
Fosfocreatina
Glucolisis
Oxidación
60 90 120
Tiempo (segundos)

transporte de electrones, es decir, ausencia de
disponibilidad del O2 para servir como el oxi-
dante terminal o deficiencia en una o más de
las enzimas del transporte de electrones o si
los transportadores de la membrana mitocon-
drial no pueden seguir el ritmo de la carga de
hidrógeno, el NADH2 debe ser reoxidado a
NAD a través del mecanismo piruvato a lacta-
to7. El subsiguiente metabolismo del lactato
tiene como consecuencia la hidrólisis de ATP
y la producción de dos iones hidrógeno. Estos
iones son la causa de la acidosis metabólica
que se da cuando los niveles de ácido láctico
están elevados. El proceso glucolítico produce
un ATP por molécula de lactato generada a
partir de glucosa. Así en las miopatías mito-
condriales la existencia de un defecto en algu-
na enzima de la cadena mitocondrial teórica-
mente conllevará una limitación metabólica
para la realización de ejercicio, lo cual podría
explicar la intolerancia al ejercicio de estos pa-
cientes, con aparición de fatiga precoz.
3. CONTRACCIÓN MUSCULAR
El ejercicio físico requiere la interacción de
mecanismos fisiológicos que capacitan a los
sistemas cardiovascular y respiratorio para so-
portar el incremento de la tasa metabólica y el
intercambio gaseoso de los músculos que se
están contrayendo.
Desde el punto de vista anatomofuncional,
la unidad motora es la base de la actividad mo-
tora esquelética y está compuesta por la moto-
neurona del asta anterior, su axón periférico y
ramas terminales axonales, las uniones neuro-
musculares y, finalmente, la fibra muscular a la
que inervan. Una única unidad motora inervará
a un único tipo de fibra muscular. El músculo
está compuesto por distintos tipos de fibras
musculares cuya clasificación se identifica con
las características histoquímicas y fisiológicas
de dichas fibras, y se basa en su identificación
por sus reacciones de tinción frente a enzimas
oxidativas, glucolíticas y por la actividad de la
enzima miosina adenosín-trifosfatasa (ATP-
asa). Las fibras que manifiestan tinciones posi-
tivas para enzimas oxidativas, reflejan un me-
tabolismo predominantemente aeróbico, y las
glucolíticas, un metabolismo anaeróbico. La
Fisiología respiratoria
actividad de la enzima miosín ATP-asa refleja
la velocidad de contracción y así, altos niveles
de actividad de dicha enzima se hallan en las fi-
bras de contracción rápida, y bajos niveles en
las fibras de contracción lenta8.
3.1. Tipos de fibras musculares
Las fibras musculares se clasifican en dife-
rentes tipos basándose en estos parámetros:
– Fibras tipo I: con alta actividad de enzimas
oxidativas y baja actividad de la miosín-
ATPasa (tinción oscura), indicando que son
fibras de contracción lenta y resistente a la
fatiga. De alto contenido en mioglobina,
son llamadas, por ello, fibras rojas. Son fi-
bras reclutadas para esfuerzos no excesivos y
mantenidos en el tiempo (caminar, correr
largas distancias, nadar, bailar, etc.).
– Fibras tipo II B: tienen una alta actividad
de enzimas glicolíticas y de actividad ATP-
asa, lo cual indica un metabolismo predo-
minantemente anaeróbico, de contracción
rápida y fácilmente fatigables. Son adecua-
das para actividades que requieren fuerza,
velocidad, potencia y de duración corta (sal-
tar, levantar pesos, correr velocidad, etc.).
– Fibras tipo II A: se trata de un grupo de fi-
bras de tipo intermedio, con altos niveles
de actividad de enzimas glicolíticas, oxida-
tivas y de ATPasa, con una velocidad de
contracción rápida y relativamente resisten-
tes a la fatiga.
La Tabla II recoge una descripción compa-
rativa y esquemática de los distintos tipos de
fibras musculares. La distribución de los tipos
de fibras musculares varía mucho entre los
distintos músculos y entre los individuos, esto
último determinado fundamentalmente por la
herencia genética. Aunque ningún músculo
está compuesto por un único tipo de fibra, al-
gunos músculos tienen altas concentraciones
de un tipo sobre otro, dependiendo de la fun-
ción de dicho músculo. Por ejemplo, los
músculos posturales (aquellos que se activan
para mantener una postura erecta) han de po-
seer cualidades de resistencia a la fatiga o en-
durance. El músculo sóleo, que está activo en
postura erecta, posee un porcentaje despropor-
65
Estructura y función del sistema respiratorio

TABLA II
Comparación de los tipos de fibras musculares

Tipo I Tipo II A Tipo II B

(roja) (intermedia) (blanca)

Velocidad contracción Lenta Rápida Rápida

Actividad ATPasa Baja Alta Alta
Metabolismo Oxidativo Oxidativo/glicolítico Glicolítico
Fatigabilidad Lenta Intermedia Rápida
Número de mitocondrias Numerosas Numerosas Escasas
Contenido mioglobina Alto Alto Bajo
Capilaridad Alta Alta Baja
Tamaño fibra Pequeña Intermedia Grande
Contenido glucógeno Bajo Intermedio Alto
Tamaño unidad motora Pequeño Intermedio Grande

cionadamente alto de fibras de contracción
lenta.
La proporción en los tipos de fibras muscu-
lares es igual entre hombres y mujeres y no
cambia a lo largo de la vida, pero variaciones
individuales son posibles y han sido estudia-
das en atletas de élite. Así, los corredores de
larga distancia y los nadadores tienen un alto
porcentaje de fibras de contracción lenta en
los músculos activados en sus actividades de-
portivas. Por el contrario, los sprinters y le-
vantadores de peso cuyos deportes requieren
esfuerzos explosivos rápidos, tienen un predo-
minio de fibras de contracción rápida9. Se han
realizado múltiples estudios para determinar
si un entrenamiento específico permite la in-
terconversión de un tipo de fibra a otro, pero
hasta ahora esto no se ha podido demostrar. Es
posible, sin embargo, que durante el creci-
miento y el desarrollo del individuo, el entre-
namiento puede influir significativamente en
el pool de unidades motoras de un adulto. Úni-
camente es posible alterar las propiedades bio-
químicas y fisiológicas de las fibras muscula-
res, como sabemos determinadas por el tipo
de inervación que reciben, al provocar cam-
bios en dicha inervación, como en situaciones
de denervación-reinervación o en la inervación
cruzada. En cambio las características metabó-
licas de las fibras musculares son más fácil-
mente modificables, como ha sido evidencia-
do por numerosos estudios que han mostrado
que la capacidad oxidativa de las fibras, sobre
todo las de tipo I, aumenta con el entrena-
miento aeróbico10.
4. TIPOS DE CONTRACCIONES
La contracción muscular se describe de di-
ferentes maneras, según el movimiento impli-
cado:
4.1. Estática o isométrica
La contracción estática o isométrica (misma
medida) es la contracción del músculo que no
cambia la longitud del mismo y, por tanto, no
ocasiona ningún movimiento visible en torno
al eje de la articulación. El ejercicio isométri-
co es el esfuerzo físico que se realiza contra un
objeto inmóvil o bien al mantener un objeto
en una posición estática. Un ejemplo típico es
el ejercicio que se realiza con la pierna en
completa extensión, contrayendo al máximo
el músculo cuádriceps contra la superficie que
está debajo, manteniéndolo durante 5 a 10 se-
gundos para luego cesar. La ventaja es que no
necesita equipamiento y es, por tanto, muy
barato. Puede aumentar la fuerza muscular de
forma significativa sin movilizar la articula-
ción, siendo de utilidad tras cirugía articular o
en caso de necesidad de limitar o proteger el
movimiento articular.

66

4.2. Dinámica
Es la contracción muscular que produce un
movimiento en el eje articular, y que a su vez
adopta diversas formas:
4.2.1. Isotónica
Con este tipo de contracción isotónica
(mismo tono) hay movimiento de un peso de-
terminado, constante, a lo largo del arco ar-
ticular, mientras el músculo modifica su lon-
gitud. Si al contraerse el músculo se acorta,
se trata de una contracción concéntrica y si se
alarga, sería una contracción excéntrica11.
Como ilustración, en un típico ejercicio de
bíceps (biceps curl): el peso se levanta desde la
posición de extensión del codo hasta la fle-
xión, gracias a la contracción concéntrica y al
consecuente acortamiento del músculo bí-
ceps. En la fase de caída del peso hasta la po-
sición inicial, el codo se extiende a la vez que
soporta el peso y el músculo bíceps se alarga.
Ésta es una contracción excéntrica. Durante
una contracción excéntrica se reclutan más
unidades motoras, y por eso se puede bajar
más peso del que se levanta12. El término iso-
tónico surgiere de manera incorrecta que el
músculo ejerce una tensión constante en todo
el movimiento. Debido a la mecánica de cada
articulación, la fuerza desarrollada en los dis-
tintos ángulos es variable con este tipo de
ejercicio muscular, siendo máxima sólo en el
punto más débil del arco13.
4.2.2. Isocinética
En la forma isocinética (misma velocidad)
la contracción o ejercicio muscular tiene una
velocidad angular constante (controlada por
dispositivos electromecánicos), de modo que
si se realiza de forma correcta, el individuo
puede aplicar la fuerza máxima a lo largo de
todo el arco de movimiento. Por este motivo,
la tensión sobre el músculo es constante, no
como ocurre en el ejercicio dinámico isotóni-
co. El ejercicio isocinético consigue mayores
ganancias de fuerza en entrenamientos realiza-
dos a velocidades angulares altas. El problema
suele ser que los equipamientos necesarios son
mucho más caros.
En general, el ejercicio dinámico es supe-
rior al isométrico porque produce un incre-
Fisiología respiratoria
mento de fuerza más uniforme a lo largo de
todo el rango de movimiento y además pue-
de mejorar la endurance muscular mediante
programas de bajas cargas y muchas repeti-
ciones14. Sin embargo, el ejercicio dinámico
puede estar contraindicado si la movilidad
articular está limitada o si se ha de proteger.
Durante la mayoría de las actividades de la
vida diaria se producen todos los tipos de
contracciones descritas, combinadas de dife-
rentes maneras.
5. RESPUESTA FISIOLÓGICA
AL EJERCICIO
Durante el ejercicio, los músculos esquelé-
ticos son capaces de convertir la energía al-
macenada en trabajo. La viabilidad de todo el
sistema requiere una interacción especializa-
da entre los pulmones, corazón, vasos sanguí-
neos y los componentes de la musculatura
periférica, incluidas las mitocondrias. El fa-
llo en alguno de estos componentes afectaría
a la utilización del oxígeno para la respira-
ción celular15.
5.1. Umbral anaerobio
El concepto de umbral anaerobio (AT) fue
introducido por vez primera por Wasserman
y Mcllroy16 y representa el momento en el
cual el metabolismo anaeróbico suplementa
la energía generada por el metabolismo aeró-
bico durante el ejercicio, existiendo además
un aumento significativo en la producción de
ácido láctico. El uso del aumento del ácido
láctico como marcador del AT sigue siendo
uno de los aspectos más controvertidos del
metabolismo del ejercicio. Sin embargo, tie-
ne una amplia e importante aplicación clíni-
ca como herramienta diagnóstica y como in-
dicador del nivel de ejercicio que puede ser
tolerado durante el ejercicio prolongado, y
también como referencia del nivel de ejerci-
cio que debe usarse en la rehabilitación y en
los programas de condicionamiento17. La de-
tección del umbral anaerobio puede realizar-
se por métodos invasivos (muestreo sanguí-
neo) o no invasivos (umbral del equivalente
respiratorio, método de la V-slope).
67
Estructura y función del sistema respiratorio
Las causas potenciales del umbral láctico
pueden ser:
5.1.1. Limitación de la disponibilidad de oxígeno
Si el oxígeno no es usado como oxidante
terminal en la cadena de transporte de electro-
nes se produce lactato para mantener la pro-
ducción de ATP. Sin embargo, no es lógico su-
poner que el aumento del lactato se debe
simplemente a la ausencia de disponibilidad
del oxígeno. Es más correcto suponer que el
aumento del lactato se debe a que la tasa de
producción corporal excede la tasa de utiliza-
ción del mismo. El argumento de que la limi-
tación de oxígeno es responsable del comienzo
de la acidosis láctica durante el ejercicio pro-
gresivo es apoyado por la evidencia de que si se
añade oxígeno en la inspiración de sujetos que
están en ejercicio se retrasa el comienzo de la
acidosis láctica. Por otro lado, la concentración
de lactato en una tasa alta de trabajo está redu-
cida cuando los sujetos hacen ejercicio en situa-
ción de hiperoxia. Al contrario, la reducción
aguda de la PaO2 inspirada reduce el umbral
láctico, y la concentración de láctico sanguíneo
es más alta a una determinada cantidad de tra-
bajo por encima del umbral. El hecho de que
cualquier medio de inducción de hipoxia tisular
(hipóxico, anémico, inactividad o histotóxico)
produce este efecto parece proporcionar una
evidencia incontrovertible de que el umbral lác-
tico es un mecanismo oxígeno-dependiente18.
5.1.2. Limitación de la tasa enzimática
El entrenamiento de resistencia aumenta
numerosos factores implicados en la transfe-
rencia de energía oxidativa, por ejemplo, el
número de mitocondrias, algunas enzimas del
ciclo de Krebs (como la succinato dehidroge-
nasa), las enzimas de la cadena respiratoria
mitocondrial (como la citocromo oxidasa) y la
mioglobina (la cual facilita la difusión del oxí-
geno). Aunque el aumento en la capacidad
oxidativa del músculo de los sujetos entrena-
dos es sugestivo de un papel en la anaerobiosis
de la capacidad enzimática oxidativa, no ha
sido demostrado que las enzimas mitocondria-
les por ellas mismas se hagan limitadoras de la
tasa en el umbral láctico en el sujeto sano. La
demostración de que el aumento de la PaO2
inspirada aumenta el umbral láctico parece in-
68
validar la hipótesis de que las limitaciones de
la actividad enzimática oxidativa en presen-
cia de PO2 local adecuada sea responsable del
aumento de lactato.
5.1.3. Tipos de fibras
El número de mitocondrias y el potencial
oxidativo de las fibras tipo I tiende a ser signi-
ficativamente mayor que los de las fibras
tipo II. En consecuencia, la producción de lac-
tato es más probable si el aumento de la po-
tencia es producido por fibras de tipo II que
por el uso de fibras de tipo I6,19.
5.2. Respuesta cardiovascular
al ejercicio
·
El símbolo VO2 indica la captación de oxí-
geno por el pulmón, y equivale al consumo de
oxígeno por las células en la situación de esta-
do-estable. Por tanto, constituye un paráme-
tro obtenido durante la prueba de esfuerzo,
que nos informa
· del metabolismo oxidativo
celular. El VO2 depende tanto del grado de
desaturación de la hemoglobina· (CvO2) como
del flujo de sangre pulmonar· (Q , equivalente
·
al gasto cardiaco), es decir: VO2= Q (CaO2 –
CvO2), donde CaO2 es la concentración arterial
de oxígeno, y CaO2 – CvO2 es la diferencia ar-
teriovenosa· (dif. A-V) de oxígeno20. El gasto
cardiaco
· (Q ) aumenta en relación lineal con el
VO2 a lo largo del ejercicio (con una relación
5:1), independientemente de la edad, peso, ni-
vel de entrenamiento o· masa muscular en ejer-
cicio. El aumento del Q es resultado tanto del
aumento de la frecuencia cardiaca (FC) como
del volumen sistólico (VS) en la posición in-
corporada, no así en supino. La diferencia A-V
aumenta hasta un 15% durante el ejercicio. A
partir de modificaciones ·de la ecuación ante-
· VO2/FC= VS (CaO2 –
rior podemos inferir que
CvO2). La variante VO2/FC se conoce como
pulso de oxígeno y aumenta progresivamente
a lo largo del esfuerzo, siendo mayor en el
ejercicio máximo en sujetos sanos, debido tan-
to a un mayor VS como a una mayor diferen-
cia A-V de oxígeno21. Si asumimos que el VS
aumenta rápidamente en el esfuerzo progresi-
vo, alcanzando pronto su valor máximo, el pul-
so de oxígeno reflejará los cambios en la dife-
rencia A-V de oxígeno. El aumento en la FC

durante el ejercicio es el resultado del descenso
en el tono vagal y del aumento de la estimula-
ción simpática: el primero predomina en un
rango de trabajo más bajo y el segundo se hace
progresivamente más importante con el aumen-
to de la cantidad de trabajo. Este aumento en el
gasto cardiaco es dirigido a las unidades muscu-
lares que se están contrayendo, gracias a la vaso-
dilatación local existente en las mismas22. Esta
vasodilatación parece favorecida por el aumento
local de K+, H+, osmolaridad, temperatura, ca-
tecolaminas y por el descenso local de la PO2.
5.3. Respuesta ventilatoria al ejercicio
· O2, aumentando de esta manera la dependen-
El aumento del Q a lo largo del esfuerzo
provoca un aumento del retorno venoso secun-
dario a la compresión venosa de los músculos
en contracción, un aumento en la presión del
ventrículo derecho, en la presión arterial pul-
monar y una dilatación del lecho vascular
pulmonar. Esta dilatación da lugar a la perfu-
sión de unidades pulmonares previamente no
perfundidas y aumenta la perfusión en las res-
tantes. El CO2 liberado a la sangre por los teji-
dos llega al pulmón en forma de un aumento
en el flujo pulmonar y en el contenido de CO2
y debe ser eliminado por el pulmón para al-
canzar la homeostasis · gaseosa sanguínea. La
ventilación minuto (VE) generalmente aumen-
ta al nivel requerido para eliminar el CO2 en
exceso23. El aumento de la ventilación es debi-
do fundamentalmente a un aumento del volu-
men circulante (VT) a intensidades bajas y
moderadas de trabajo, y a un aumento de la
frecuencia respiratoria (FR) a una mayor in- ·
tensidad del mismo. El incremento de la VE
es tan preciso que la presión arterial de CO2
(PaCO2) se mantiene cercana a los niveles basa-
les, cuando el ejercicio se realiza por debajo
del umbral láctico. Aunque algunos investi-
gadores describen pequeños incrementos o
descensos en la PaCO2 durante el ejercicio mo-
derado, otros encuentran que la PaCO2 no
cambia de forma apreciable. Cuando la tasa de
trabajo es aumentada de forma rápida, sin em-
bargo, se demuestra un pequeño pero signifi-
cativo aumento en la PaCO2. A cargas de tra-
bajo por encima del umbral láctico existe
generalmente una hipocapnia arterial, resulta-
do de la acidemia metabólica compensada24.
Fisiología respiratoria
5.4. Factores limitantes del ejercicio
Para cualquier individuo, las necesidades
metabólicas específicas para un ejercicio de-
terminado dependen de un gran número de
variables. Una de ellas es el modo de contrac-
ción, es decir, si el ejercicio es dinámico o es-
tático. Una consideración importante en el
ejercicio estático es el grado de isquemia que
pueda provocar al músculo. El aumento exce-
sivo de la presión intramuscular durante el
ejercicio estático de alta intensidad disminu-
ye la presión de perfusión efectiva, limita el
flujo de sangre al músculo y el suministro de
cia del metabolismo anaerobio. Durante las
contracciones isométricas en condiciones de
isquemia total, la producción de lactato es
responsable del 60% de la producción de
ATP. Sin embargo,
· en el ejercicio dinámico a
un 70% del VO2max la producción de lactato
es responsable de un 2% de la resíntesis total
de ATP25.
La masa muscular activa también es impor-
tante, encontrándose en relación con una mayor
respuesta cardiovascular, pulmonar y neuro-
endocrina para aumentar las demandas del
metabolismo oxidativo. Existen amplias evi-
dencias de que el gasto cardiaco es un factor
limitante, sobre todo en los ejercicios en que
intervienen grandes masas musculares duran-
te 3 a 10 minutos. Se ha calculado que, según
un modelo multifactorial derivado de la ecua-
ción de la conductancia de O2, el papel relati-
vo del transporte de O2 en la circulación como
factor limitante es de 0,5, mientras que el pa-
pel de la ventilación, la transferencia de O2
desde los capilares a la mitocondria y el consu-
mo por esta última como factores limitantes
son insignificantes26.
Otras variables importantes son la intensi-
dad y la duración del ejercicio, que influirán
en la activación de los diferentes sistemas me-
tabólicos musculares. En ejercicios
· de inten-
sidad inferior al 50% del VO2max los sustratos
oxidativos utilizados son los ácidos grasos
plasmáticos (FFA) y la glucosa sanguínea, uti-
lizándose el sistema aerobio. La fracción de
FFA que interviene en este tipo de ejercicio
aumenta con la duración del mismo, de mane-
ra que los sujetos normales pueden realizar
69
Estructura y función del sistema respiratorio
potencialmente ejercicio de intensidad ligera
a moderada durante muchas horas27. A medi-
da que aumenta la intensidad del ejercicio
existe un aumento progresivo en la oxidación
de los carbohidratos respecto de los FFA, sien-
do el glucógeno el combustible dominante
· en
trabajos por encima del 50% del VO2max. La
duración del ejercicio a· intensidades por enci-
ma del 70-80% del VO2max está relacionada
directamente con el contenido inicial de glu-
cógeno muscular. El punto de fatiga se corres-
ponde con la depleción total de glucógeno. La
intensidad del ejercicio se expresa normal-
mente en términos absolutos, es decir, en tér-
minos de potencia desarrollada (vatios de tra-
bajo externo conseguido o litros de oxígeno
consumidos).
Por supuesto, el grado de entrenamiento
será otro factor limitante y los sujetos
· entrena-
dos alcanzan picos mayores de VO2max que los
sedentarios7, debido fundamentalmente a un
aumento del gasto cardiaco y de la diferencia
A-V de oxígeno.
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71
 Sección I
3
Mecanismos
de defensa ante
agresiones aerógenas
José Luis Izquierdo Alonso
1. INTRODUCCIÓN
A capacidad pulmonar total, el volumen
pulmonar está compuesto en un 80% de aire,
un 10% de sangre y sólo un 10% de tejido.
Esta pequeña proporción de tejido pulmonar
es sumamente frágil, por lo que requiere una
estructura que asegure no sólo su estabilidad
mecánica, sino también su integridad frente a
las agresiones del exterior.
Las vías aéreas conectan las unidades respira-
torias terminales con el mundo exterior. Para
que el aire inspirado se distribuya de forma ho-
mogénea en los alveolos, el sistema de conduc-
ción debe generar la mínima resistencia posible
al flujo aéreo. Por este motivo, el árbol traqueo-
bronquial se caracteriza por presentar un siste-
ma de ramificación extremadamente complejo,
que se extiende desde la tráquea hasta los bron-
quios membranosos. Desde el punto de vista
mecánico, el área total a cualquier nivel de las
pequeñas vías aéreas va a ser mayor que el área
total a nivel de las grandes vías aéreas, lo cual
condiciona importantes cambios en la veloci-
dad del gas y, por tanto, en el depósito de partí-
culas que lleguen desde el exterior.
Histológicamente el sistema respiratorio
está recubierto de un epitelio superficial cuyas
características varían según nos encontremos
en los bronquios más proximales, en los bron-
quiolos o en la región alveolar Los bronquiolos
más pequeños están cubiertos por un epitelio
simple; a medida que pasamos a vías aéreas
más proximales el epitelio se hace más promi-
nente, con la presencia de células basales
adoptando un aspecto pseudo-estratificado. A
partir del bronquiolo terminal, el árbol respi-
ratorio ya no sólo participa en la conducción
del aire, sino que también interviene en el in-
tercambio gaseoso. A este nivel, el epitelio se
hace extremadamente fino.
La capa epitelial juega un papel extremada-
mente importante en el sistema defensivo de
la vía aérea y lo hace de diversas formas. Por
un lado, las células epiteliales segregan sus-
tancias acuosas y moco que constituyen la pri-
mera barrera defensiva de la vía aérea. Si un
agente externo llega a actuar sobre el epitelio,
éste es capaz de autorrepararse. Para que fun-
cione adecuadamente el epitelio necesita estar
íntegro. Si las células epiteliales se pierden o
se dañan, las terminaciones nerviosas aferentes
y los receptores irritantes, que normalmente
están protegidos, se vuelven susceptibles a las
sustancias del exterior, provocando bronco-
constricción e inflamación1.
73
Estructura y función del sistema respiratorio
2. SISTEMA MUCOCILIAR
El moco constituye una de las barreras de-
fensivas más importantes del sistema respi-
ratorio para defenderse de las agresiones del
exterior. La principal misión del moco es la
de crear un filtro en la interfase célula-aire,
dando lugar a una barrera que protege a las
células epiteliales de la invasión o daño que
pueden originar microorganismos o tóxicos
presentes en el ambiente. Además, el moco
produce una delgada capa acuosa en la super-
ficie de la vía aérea, lo cual es crucial para su
normal funcionamiento, ya que permite el
movimiento de los cilios y atrapa y absorbe
material inhalado. Aunque la función más co-
nocida del moco respiratorio es el aclaramien-
to mucociliar, existen otras funciones como la
hidratación de la vía aérea, la regulación del
agua periciliar, la adhesión y aclaramiento
bacteriano, la barrera de difusión y la protec-
ción de las células epiteliales2.
El moco respiratorio está formado por dos
componentes: la fase sol se produce localmente
y está formada por líquido periciliar de 1-10
micras de grosor. La fase gel, que es la respon-
sable de la viscosidad y de las propiedades reo-
lógicas, se localiza en la superficie de los cilios.
El grosor de esta fase es sumamente variable,
pudiendo oscilar entre 2 y 20 micras. La com-
posición de la fase sol no se ha determinado
con precisión pero se ha descrito que tiene una
concentración mucho mayor de potasio y un
pH menor que el líquido intersticial. Las ca-
racterísticas de la fase gel están mejor defini-
das. Constan de un 95% de agua, un 1-3% de
proteínas y mucoglicoproteínas y un 1-3%
de proteinoglicanos y lípidos. Las propiedades
físicas del moco se deben principalmente a las
mucinas, que son mucoglicoproteínas de ele-
vado peso molecular. Respecto al suero, el
moco suele tener una mayor concentración de
cloro, IgA, IgG, transferrina, alfa-1 antitripsi-
na y ceruroplasmina. Estas características bio-
químicas confieren al tapiz mucoso un papel
defensivo contra las infecciones que se extiende
hasta los bronquiolos, que tienen un diámetro
entre 0,5 y 0,8 mm. A partir de este lugar los
bronquiolos terminales, los conductos y los sa-
cos alveolares están recubiertos de surfactante
pulmonar, producido por los cuerpos lamelares
74
de los neumocitos. El surfactante además de su
papel en la estabilización de los alveolos, por
su composición (alfa-1-antitripsina, lisozima
bactericida, interferón, lactoferrina, indicios
de C3, C4 y C6 del sistema complemento, fi-
bronectina e inmunoglobulina A) tiene un pa-
pel muy relevante como sistema defensivo a
nivel local.
La secreción de moco está determinada por
un mecanismo reflejo, de manera que varia-
ciones en la actividad vagal modifican su se-
creción. La estimulación beta y alfadrenérgica
también provocan la producción de moco,
mientras que los beta-bloqueantes la disminu-
yen. Diversos neurotransmisores como las ta-
quicininas y el péptido vasoactivo intestinal
(PVI) también tienen una acción reguladora
sobre la producción de moco3.
2.1. Propiedades reológicas del moco
El moco se comporta como un compuesto
viscoelástico. Durante un período de estrés
(batido ciliar o tos) el moco se deforma y se re-
laja cuando desaparecen estos factores. Sobre
esta base se han desarrollado múltiples tests
(dinámicos y no dinámicos) para medir las ca-
racterísticas viscoelásticas del moco. Adicio-
nalmente, el moco presenta una propiedad
(capacidad para formar filamentos) que se ca-
racteriza porque puede ser estirado en largas
fibras por efecto de la tracción. Esta caracterís-
tica depende en gran medida del grado de pu-
rulencia del moco, de manera que esputos
purulentos tienen reducida esta característica
en relación con muestras mucoides.
2.2. Propiedades físicas del moco
2.2.1. Adhesividad. Es un fenómeno que se
caracteriza por la presencia de fuerzas de trac-
ción entre una superficie adherente y un siste-
ma adhesivo. En modelos experimentales se
ha demostrado que para cualquier grado de
viscosidad y elasticidad, cuando un modelo
traqueal se recubre con un agente tensioactivo
se reduce la adhesividad de la fase gel del
moco y se favorece su aclaramiento con la tos.
Por este motivo, las propiedades adhesivas de
la fase sol son determinantes para la eficacia
de la expectoración durante la tos.
 Mecanismos de defensa ante agresiones aerógenas
2.2.2. Otra característica importante es su ca-
pacidad de extenderse cuando se deposita en
una superficie plana. Junto con la adhesividad
contribuye a las propiedades de la interfase
entre la superficie del epitelio respiratorio y el
moco. Por este motivo interviene en el aclara-
miento ciliar y en el aclaramiento inducido
por la tos.
2.3. Funciones del moco
2.3.1. Función de barrera. Por su configura-
ción, el árbol traqueobronquial debe protegerse
de contaminantes aéreos y de microorganismos
del exterior. El moco, por sus características fí-
sicas y funcionales, es un elemento decisivo en
esta función. Estudios experimentales han de-
mostrado que en un moco con baja viscosidad
se produce una rápida progresión y multiplica-
ción de las bacterias, mientras que elevados
coeficientes de viscosidad generan un eficiente
sistema de barrera. Por este motivo, una excesi-
va fluidificación del moco no sólo va a interferir
con el transporte mucociliar, sino que también
puede favorecer la difusión de bacterias y la co-
lonización del sistema traqueobronquial.
2.3.2. Aclaramiento de partículas. Una de las
principales funciones del sistema mucociliar
Figura 1. Superficie del epitelio bronquial tapizada de cilios y gotas de moco (cortesía del Dr. Emilio
Álvarez).
es el aclaramiento de elementos extraños y mi-
croorganismos del epitelio respiratorio. En
condiciones normales, el moco está compuesto
por una mezcla de glucoproteínas, proteino-
glicanos y lípidos. Durante la infección se
produce una reducción de la concentración de
agua y un aumento en la secreción de macro-
moléculas, lo cual genera un aumento en la
viscosidad, en la adhesividad y en su capaci-
dad de extenderse. Estos cambios van a produ-
cir un efecto negativo, ya que se desequilibra
la concentración óptima que facilita un ade-
cuado transporte mucociliar. De hecho, un
moco excesivamente acuoso o excesivamente
espeso disminuye la eficiencia del transporte
mucociliar.
La concentración de proteínas y glucoproteí-
nas no es el único factor que determina las pro-
piedades físicas y reológicas del esputo, ya que
también puede afectarse por el contenido de
agua, el pH, la concentración de iones, o por la
presencia de ciertos elementos como el ADN.
La presencia de lípidos, que es posible observar
en vías aéreas patológicas, podría actuar como
lubricante del moco, favoreciendo el transporte
mucociliar y su expulsión con la tos.
Las vías de conducción están recubiertas
por una capa formada por el epitelio respirato-
rio con una superficie ciliada (Fig. 1). En las
75
Estructura y función del sistema respiratorio

vías aéreas normales, cualquier elemento ex-

traño queda atrapado por la fase gel y es
transportado por el batido ciliar hacia el exte-
rior. La eficiencia de este transporte mucoci-
liar depende de varios factores, como el nú-
mero de cilios y su actividad, el grosor de la
capa gel del moco y las propiedades reológi-
cas del mismo4,5.

2.3.3. Humidificación de la vía aérea. Como

cualquier gel, el moco respiratorio contiene
un alto porcentaje de agua, que es capaz de
aportar una mayor humedad relativa al aire
inspirado. Para recuperar esta pérdida de
agua, el epitelio superficial de la vía aérea la
segrega de forma constante. Parte de este agua
se reabsorbe y el resto se transporta hacia fue-
ra, regulando la profundidad de la capa muco-
sa. La reabsorción del agua permite equilibrar
el exceso de secreciones que pueden originarse
en los bronquiolos distales. Por este motivo, la
regulación de la hidratación del moco es nece-
saria, no sólo para humedecer el gas inhalado,
sino también para optimizar la eficiencia del
transporte mucociliar.
2.3.4. Protección antibacteriana. Diversos
componentes del moco pueden tener actividad
bacteriostática o bactericida. En este sentido,
tenemos la inmunoglobulina A, la lactoferrina
y la lisozima. Por otro lado, las mucinas bron-
quiales, sintetizadas por las células secretoras
de la superficie del epitelio y por las glándulas
submucosas, son glucoproteínas de elevado
peso molecular, compuestas por una cadena
polipeptídica y cientos de cadenas de glúci-
dos. En conjunto, estas cadenas generan un
mosaico de receptores que permiten el atrapa-
miento de contaminantes y bacterias, que son
transportadas a la faringe por el transporte
mucociliar. El atrapamiento de estos elemen-
tos por el moco respiratorio y su eliminación
por el batido ciliar constituye el primer esta-
dio en la defensa del epitelio respiratorio hu-
mano6.
La mayor parte de las bacterias se unen mu-
cho más al moco que al epitelio, especialmen-
te si éste está sano. De hecho, la mayor parte
de los patógenos respiratorios no se adhieren
al epitelio hasta que éste ha sido dañado por
toxinas o proteasas.
A
B
Figura 2. Sección transversal de un cilio bronquial mos-
trando una estructura característica con dos túbulos centra-
les y nueve parejas periféricas unidas por puentes de dineína
(A). Los cilios se encuentran unidos a la célula epitelial me-
diante un cuerpo basal (B). Su latido transporta el moco y
partículas inhaladas hacia el exterior a una frecuencia de
20 Hz (cortesía del Dr. Emilio Álvarez).
2.3.5. Actividad ciliar. En la mayor parte de
los mamíferos, las células ciliadas predominan
en el epitelio traqueobronquial y hay un
menor número a nivel bronquiolar. Los cilios
tienen una longitud de 4-6 micras y aproxi-
madamente 0,1-0,2 micras de diámetro. Ha-
bitualmente existen 200 cilios por célula. Las
puntas de los cilios terminan en pequeños
ganchos que se adhieren al gel mucoso que lo
recubre, permitiendo su transporte. En un
corte transversal cada cilio contiene un par de
microtúbulos centrales y 9 pares de microtúbu-
los periféricos formados fundamentalmente por
una proteína denominada tubulina (Fig. 2A,
2B). La flexión de los cilios depende del desli-
zamiento activo de los microtúbulos periféri-
cos entre sí a partir de los puentes de dineína.

76
 Mecanismos de defensa ante agresiones aerógenas
En la mayor parte de los mamíferos, el movi-
miento ciliar tiene una frecuencia relativa-
mente baja en pequeñas vías aéreas (6 Hz)
comparada con la de los bronquios principales
(19 Hz). Sin embargo, en el hombre no se ha
observado esta diferencia y la frecuencia del
movimiento es uniforme en un rango de 15-
20 Hz. El ciclo del movimiento ciliar tiene
dos componentes: un movimiento hacia la la-
ringe, que es el movimiento efectivo con los
cilios rectos y adheridos al moco, seguido de
un movimiento de recuperación en dirección
opuesta, cuando los cilios se sueltan del moco
y se flexionan mientras viajan en retroceso. La
acción de los cilios tanto de una sola célula
como entre células adyacentes, es coordinada y
forma parte de una onda metacrónica que
mueve los cilios adyacentes en sucesión. La ac-
tividad ciliar basal no parece estar bajo con-
trol nervioso, pero la acetilcolina y los ago-
nistas de los beta-2 adrenorreceptores
aumentan la frecuencia del movimiento ci-
liar. Por tanto, existe potencialmente un con-
trol nervioso del movimiento ciliar. De los
otros neurotransmisores, el VIP estimula el
movimiento ciliar y puede coactuar con la ace-
tilcolina, ya que ambos son liberados en ner-
vios parasimpáticos. Los neuropéptidos senso-
riales y la sustancia P estimulan la actividad
ciliar, por lo que esta acción puede ser un
componente de la inflamación neurogénica
cuando los nervios sensoriales están excitados.
Se ha demostrado que la mayoría de los me-
diadores inflamatorios afectan a la actividad
ciliar; aumenta con las prostaglandinas E1 y
E2 y por los leucotrienos C4 y D4. Se cree que
el PAAF inhibe el movimiento ciliar, posible-
B
A
Figura 3. Transporte de partículas en la vía aérea. A, inercial; B, difusional; C, gravitacional.
mente por liberación de la proteína básica ma-
yor que causa inhibición ciliar. La bradicinina
también estimula los cilios, posiblemente ac-
tuando sobre los nervios sensoriales con libe-
ración de taquicininas. Algunas de las protea-
sas activas en las enfermedades de las vías
respiratorias inhiben la actividad ciliar. Esto
es cierto para la elastasa de los neutrófilos hu-
manos y para las elastasas de la pseudomona
aeruginosa. Otros productos bacterianos y los
radicales libres de oxígeno también inhiben la
acción de los cilios.
3. DEPÓSITO DE PARTÍCULAS
El sistema respiratorio está constituido por
un sistema de conducción que transporta el
aire hasta los alveolos. Este sistema de conduc-
ción puede dividirse en vías aéreas superiores
que se extienden desde los orificios nasales has-
ta la laringe, y vías aéreas inferiores que van
desde la laringe hasta los bronquiolos. Estas
vías aéreas inferiores tienen un patrón de rami-
ficación que favorece la eficiencia del sistema
respiratorio para transportar el aire a todas las
partes del pulmón y proporcionar el máximo
área de intercambio gaseoso (Fig. 3).
3.1. Vía aérea superior
La función de la nariz, además de ser el ór-
gano del olfato, es calentar, humedecer y fil-
trar el aire. Esta parte del sistema respiratorio
es responsable del 50% de la resistencia total
al flujo aéreo. A este nivel, el flujo se hace tur-
bulento, favoreciendo la retención de las par-
77
Estructura y función del sistema respiratorio
tículas inhaladas más grandes. Cuando la mu-
cosa se inflama o se irrita (resfriado, rinitis
alérgica, etc.), la cavidad nasal puede blo-
quearse, dificultando el paso de partículas in-
haladas cuando el paciente respira por la na-
riz6. La presencia de moco y el recubrimiento
por un epitelio escamoso pseudoestratificado,
proporciona una protección adicional mecá-
nica e inmunológica. Una vez superadas las
fosas nasales, el principal lugar de impacto
de las partículas inhaladas es la faringe, espe-
cialmente para partículas de gran tamaño y
cuando el flujo es turbulento. Finalmente, la
laringe, además de su papel como barrera me-
cánica, va a intervenir de forma decisiva en
modular el patrón ventilatorio, que por sí
mismo puede modificar el depósito de partí-
culas en el pulmón.
3.2. Vía aérea inferior
La tráquea está recubierta de un epitelio ci-
liado cuyo fin es filtrar y calentar el aire inspi-
rado. La mucosa, especialmente a nivel de la
carina principal, es extremadamente sensible.
Por este motivo, cualquier depósito de partí-
culas inhaladas extrañas a este nivel va a indu-
cir tos, favoreciendo su eliminación.
Para que el aire alcance la superficie alveo-
lar, debe pasar por toda una serie de ramifica-
ciones que reducen progresivamente su diá-
metro interno. Este patrón de división es
sumamente variable y posiblemente tenga un
cierto componente genético. El número de ra-
mificaciones entre el hilio y la periferia varía
entre 8 en algunos segmentos del lóbulo supe-
rior derecho hasta 24 en las porciones más dis-
tales de los lóbulos inferiores. Todo este siste-
ma de ramificación desde la tráquea hasta los
alveolos tendrá una influencia muy marcada a
la hora de modificar la resistencia al paso del
aire, la ventilación local de cada zona del pul-
món, la velocidad y distribución del flujo
aéreo y la distribución y depósito de las par-
tículas inhaladas.
Para que cualquier partícula extraña inhala-
da alcance la porción distal de pulmón ha de
superar múltiples barreras a lo largo de este
sistema de conducción. La efectividad de estas
barreras dependerá de cuatro elementos bási-
cos: 1. Las propiedades físico-químicas de las
78
partículas inhaladas. 2. El patrón ventilatorio
y la morfología de las vías aéreas del sujeto
que inspira las partículas. 3. El tipo de respi-
ración, oral o nasal. 4. La distribución de las
partículas en el aire inspirado.
3.3. Transporte de partículas
en la vía aérea
Como consecuencia de las fuerzas eléctricas
y mecánicas que actúan sobre las partículas
inspiradas en su trayectoria hacia el alveolo,
estas partículas van a seguir diferentes trayec-
torias.
3.3.1. Transporte difusional de partículas.
Cuando las partículas son de tamaño muy pe-
queño, en el rango de un aerosol reconocen las
moléculas gaseosas que existen a su alrededor
y colisionan con ellas, dando lugar a un movi-
miento de partículas de forma irregular. Este
tipo de movimiento disminuye a medida
que aumenta el tamaño de la partícula y es
independiente de la densidad de la misma.
En el tracto respiratorio, sólo las partículas
extremadamente finas (partículas menores
de 0,1 micras de diámetro) se depositan ex-
clusivamente debido a la difusión. Dada la
dependencia que este transporte tiene del
tiempo, el depósito de las partículas ultrafinas
por este mecanismo suele ocurrir en las zonas
del pulmón donde permanece más tiempo el
volumen inspirado, es decir, a nivel de las pe-
queñas vías aéreas, en la porción más distal de
pulmón.
3.3.2. Transporte gravitacional de partículas.
Las partículas mayores de 0,1 micras se trans-
portan en menor medida por difusión y más
por acción de la gravedad. Este desplazamien-
to de las partículas de tipo gravitacional
aumenta con el tiempo, con el diámetro de la
partícula y con su densidad. Por este motivo el
transporte gravitacional de partículas suele
ocurrir, como el caso anterior, a nivel de pe-
queñas vías aéreas.
3.3.3. Transporte de partículas por inercia.
En la vía aérea, el aire inspirado cambia pro-
gresivamente de velocidad y la dirección del
movimiento favorece la penetración del aire
 Mecanismos de defensa ante agresiones aerógenas

en los pulmones. Las partículas que acompa- ne importantes consecuencias, no sólo en

ñan al aire, por tanto, están expuestas a unas
fuerzas de inercia durante todo este tiempo.
Para aquellas partículas con suficiente masa,
esta fuerza da lugar a un desplazamiento iner-
cial que aumenta a medida que aumenta la
velocidad, el diámetro y la densidad de la
partícula. En el tracto respiratorio, el trans-
porte inercial suele ocurrir con partículas ma-
yores de una micra. Dada la dependencia de
este transporte de la velocidad, suele ocurrir
en las regiones donde la velocidad del flujo
aéreo es máximo, es decir en las vías aéreas
más proximales7.
Por tanto, el transporte de partículas en las
vías aéreas depende de cuatro parámetros: diá-
metro de la partícula, densidad de la partícu-
la, velocidad de ésta y tiempo disponible para
el transporte (Tabla I).
3.4. Depósito de partículas en sujetos
sanos
El depósito de cualquier partícula inhala-
da varía de forma considerable entre sujetos
sanos. Esta gran variabilidad está determi-
nada por las diferencias intersujeto que exis-
ten en la vía aérea y en el espacio aéreo. De
hecho, el tracto respiratorio de sujetos con
grandes vías aéreas colecta partículas de for-
ma menos eficiente que el de los individuos
con vías aéreas más estrechas. Esta enorme
variabilidad en el depósito de partículas tie-
el aspecto defensivo, sino también desde el
punto de vista terapéutico a la hora de admi-
nistrar aerosoles.
La filtración nasal reduce el depósito pul-
monar de cualquier partícula inhalada en más
de un 50% respecto a lo que se observaría res-
pirando por la boca. Esto refleja el problema
que existe cuando cualquier niño o adulto res-
pira fundamentalmente por la boca. Durante
la infancia, el depósito nasal aumenta con la
edad.
La progresiva ramificación de los bron-
quios hace que, aunque individualmente su
diámetro sea progresivamente menor, el área
total aumente haciendo que la resistencia a
dicho nivel sea menor. Por este motivo, a ni-
vel distal el aire se mueve de forma más len-
ta, haciéndose progresivamente laminar. Por
el contrario, las vías aéreas centrales son ma-
yores unitariamente pero su área total es me-
nor, de manera que la velocidad es mucho
mayor a este nivel, lo cual da lugar a la for-
mación de turbulencia. En la tráquea el flujo
es parcialmente turbulento durante una res-
piración tranquila, pero se hace progresiva-
mente más turbulento a medida que aumenta
el volumen minuto. Por el contrario, en los
bronquios, el gas se hace turbulento sólo a
flujos de aproximadamente 5 litros/minuto.
En los bronquiolos permanece casi siempre
laminar a cualquier nivel de ventilación, ex-
ceptuando las bifurcaciones.

TABLA I
Tipo de desplazamiento de partículas en la vía aérea en función
de sus características físicas

Tamaño de Densidad de Patrón

la partícula la partícula ventilatorio Flujo

Difusional Disminuye Independiente Aumenta Independiente

con el tamaño de la densidad con el tiempo del flujo
Gravitacional Aumenta con Aumenta con Aumenta con Independiente
el tamaño la densidad el tiempo del flujo
Inercial Aumenta con Aumenta con Independiente Aumenta con
el tamaño la densidad del tiempo el flujo

79
Estructura y función del sistema respiratorio
La cantidad de gas inhalado y, por tanto, de
partículas, depende también del ciclo respira-
torio, es decir de la relación tiempo inspirato-
rio/tiempo total del ciclo respiratorio. Dado
que la inhalación de partículas se produce ex-
clusivamente durante la inspiración, cualquier
reducción de este ciclo respiratorio, como pue-
de ocurrir en pacientes con patología obstructi-
va de la vía aérea, puede afectar al depósito de
partículas en la vía aérea.
Durante la inspiración las moléculas viajan
juntas, principalmente por convección, hasta
los ductos alveolares. A partir de este momen-
to, el movimiento del gas ocurre por difusión.
El patrón ventilatorio va a ser decisivo a la
hora de modificar estas características. De he-
cho, una respiración superficial y rápida hace
que una mayor proporción del volumen co-
rriente se pierda en el espacio muerto. Este es-
pacio muerto aumenta con la edad y la super-
ficie corporal. La existencia de frecuencias
respiratorias rápidas, por encima de 20 por
minuto y bajos volúmenes tidales, 7 ml/kg, se
traduce en una menor penetración de las par-
tículas en la porción distal del pulmón dando
lugar a un mayor depósito en las vías aéreas
proximales8.
3.5. Depósito de partículas en sujetos
con patología de la vía aérea
Cualquier cambio en el calibre en la vía
aérea altera el patrón y velocidad del gas a lo
largo de las vías aéreas y, por tanto, influye
en la distribución y depósito de partículas
inhaladas.
Dado que la resistencia de la vía aérea es in-
versamente relacional a la cuarta potencia del
radio, cualquier estrechamiento debido a bron-
coespasmo, inflamación, secreciones, o simple-
mente por tener un menor tamaño corporal,
da lugar a un considerable aumento de la re-
sistencia, lo cual favorece el depósito de cual-
quier partícula inhalada a nivel de la vía aérea
central. Por este motivo, se ha sugerido que el
depósito distal de partículas en niños puede
ser menor que en adultos y de forma especial
si existe alguno de los procesos patológicos co-
mentados anteriormente.
Las características del depósito de cual-
quier partícula inhalada dependen, no sólo
80
de elementos de conducción sino también de
la distribución y depósito a lo largo del sis-
tema respiratorio. Utilizando gases inertes
marcados, se ha demostrado que durante una
inspiración lenta, la primera parte del gas va
a partes altas del pulmón, mientras que en la
porción media de la inspiración, el aire se
distribuye por todas las regiones. En su ma-
yoría, la parte final de la inspiración va hacia
las regiones inferiores. En presencia de des-
igualdades regionales de la ventilación, la
distribución de cualquier partícula inhalada
depende de numerosos factores, incluyendo
el patrón ventilatorio, el volumen pulmonar
al cual se realiza la inspiración, y el grado de
desigualdades.
En la patología obstructiva, la diferente
constante tiempo de las distintas unidades
bronquiales hace que el desplazamiento del
aire y, por tanto de las partículas, se haga de
forma no homogénea. Las unidades pulmona-
res con menor constante tiempo tienden a re-
llenarse más rápidamente de aire en detrimen-
to de otras zonas del pulmón. De este modo,
la presencia de trastornos de la ventilación y la
distribución del gas inspirado puede consti-
tuir un factor importante a la hora de condi-
cionar el depósito de partículas en diferentes
zonas del pulmón. De hecho, en sujetos con
broncoconstricción, el depósito de partículas
será mayor a nivel de la vía aérea central.
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81
 Sección II

Procedimientos
y terapéuticas
4. Valoración clínica
5. Técnicas de imagen
6. Exploración funcional
7. Valoración de incapacidad o invalidez
8. Análisis del esputo
9. Técnicas de biología molecular
10. Genética en las enfermedades respiratorias
11. Antibióticos
12. Broncodilatadores
13. Antiinflamatorios
14. Cumplimiento terapéutico
15. Rehabilitación respiratoria
16. Oxigenoterapia aguda y crónica
17. Ventilación mecánica no invasiva
18. Ventilación mecánica invasiva
19. Reanimación cardiopulmonar
20. Drenaje y biopsia pleurales
21. Broncoscopia
22. Biopsia pulmonar transparietal
23. Cuerpos extraños traqueobronquiales
24. Toracoscopia. Mediastinoscopia. Mediastinotomía
25. Técnicas en cirugía torácica
26. Valoración preoperatoria
27. Cuidados postoperatorios generales
28. Trasplante pulmonar
 Sección II
4.1
Valoración clínica
Anamnesis y examen físico
Julio Ancochea Bermúdez
El presente capítulo pretende ser una guía
práctica para la evaluación de los síntomas y
signos relacionados con las enfermedades res-
piratorias, pues conocer y saber valorar co-
rrectamente estos datos es fundamental en el
manejo clínico del paciente neumológico.
Generalmente, cuando un paciente es remiti-
do al neumólogo es porque presenta síntomas
respiratorios y/o una radiografía de tórax pa-
tológica1. Ante esta situación, la realización
de una meticulosa y detallada anamnesis (sín-
tomas subjetivos) y de una correcta explora-
ción física (signos objetivos) son las claves
para iniciar un plan de actuación que conduz-
ca al diagnóstico específico con un uso racio-
nal de las distintas pruebas complementarias
disponibles.
1. ANAMNESIS EN LAS
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
En la historia clínica es preciso recoger in-
formación general sobre los antecedentes
personales del paciente2 (Tabla I) y realizar
una anamnesis detallada de cada uno de los
síntomas por los que consulta. Estos sínto-
mas respiratorios no suelen presentarse de
forma aislada sino asociados entre ellos, en
combinación con síntomas generales (fiebre,
astenia, anorexia, pérdida de peso, etc.) o aso-
ciados a otros no propiamente respiratorios
(disfonía, hinchazón de tobillos, somnolencia,
ronquido) de especial interés en ciertos proce-
sos neumológicos2.
Los síntomas por los que con más frecuen-
cia consultan los pacientes con enfermedades
respiratorias son: disnea, tos con o sin expec-
toración, hemoptisis y dolor torácico1,2.
1.1. Disnea
1.1.1. Características clínicas de la disnea
La disnea puede definirse como «dificultad
para respirar», «sensación subjetiva de falta
de aire» o «percepción desagradable de la res-
piración»2-4. La disnea es un síntoma frecuen-
te en la práctica médica y constituye un pro-
blema clínico de difícil evaluación debido a
su carácter subjetivo, a los numerosos proce-
sos que la desencadenan y a la frecuente falta
de correlación entre la intensidad de percep-
ción del síntoma y la gravedad del proceso
que la desencadena1,5. En la Tabla II se enu-
meran una serie de aspectos que son funda-
mentales en la anamnesis del paciente con
disnea y que serán de gran ayuda para su
diagnóstico etiológico.
85
Procedimientos y terapéuticas

TABLA I TABLA II
Anamnesis en las enfermedades Evaluación del paciente con disnea
respiratorias
Presentación de la disnea:
Familiares: Aguda
Subaguda
Hereditarias (déficit de alfa-1-antitripsina, Crónica
fibrosis quística, déficit de inmuno-
globulinas...) Forma de instauración:
Enfermedades infecciosas Progresiva
Asma Brusca
Otras Situación que la desencadena:
Personales: Nocturna (asma, insuficiencia
cardiaca, reflujo gastroesofágico)
Generales Estacional (asma estacional)
Hábitos tóxicos: Relación con actividad profesional o
Tabaco: paquetes/año lúdica (asma ocupacional, alveolitis
Alcohol alérgica extrínseca)
Otras drogas Ejercicio
Historia laboral
Características de la vivienda y lugar Posición corporal:
de trabajo Trepopnea (al adoptar una determinada
Contacto con animales posición lateral)
Viajes recientes Ortopnea (disnea en decúbito supino
Fármacos con alivio al incorporarse)
Vacunación BCG Platipnea (disnea en posición vertical
Alergias a medicamentos (AAS, con alivio al tumbarse)
AINE, etc.)
Sensibilidad conocida a alergenos Síntomas asociados
Contactos recientes de interés Valoración de la gravedad de la disnea
epidemiológico (escalas)
Relacionados con la enfermedad
Síntomas guía y síntomas asociados
Situación funcional y clínica
de la enfermedad
Ingresos previos que debe solicitar y a instaurar precozmente
Medicación que precisa las oportunas medidas terapéuticas7:

a) ¿Tiene usted dificultad para respirar en re-

1.1.2. Disnea aguda y crónica
La disnea puede aparecer de forma aguda,
subaguda o crónica. La evaluación y el manejo
de la disnea aguda o subaguda suponen una
urgencia médica frecuente que a menudo re-
quiere hospitalización6. En este contexto, de-
ben tenerse en cuenta una serie de cuestiones
que ayudan al clínico a definir la gravedad del
cuadro, a identificar una relación causal, al
menos desde un punto de vista sindrómico, a
decidir sobre las pruebas complementarias
poso?
b) ¿Presenta dolor torácico?
c) ¿Qué estaba haciendo antes de comenzar la
disnea?
d) ¿Tiene antecedentes de enfermedad pulmo-
nar o cardiaca?
e) ¿Tiene antecedentes de inmovilización,
fracturas o cirugía reciente?
f) ¿Puede detallarme los síntomas acompa-
ñantes?
Las causas más frecuentes de disnea aguda
se enumeran en la Tabla III.

86

TABLA III
Causas de disnea aguda y crónica
Causas de disnea aguda
Pulmonares:
Asma
Atelectasia
Edema no cardiogénico
Embolismo pulmonar
Neumonía
Aspiración de cuerpo extraño
Neumotórax espontáneo
Hemorragia pulmonar
Traumatismo torácico
Neumotórax
Fractura costal
Contusión pulmonar
Hemorragia aguda
No pulmonares:
Ansiedad/hiperventilación
Edema agudo de pulmón
Acidosis metabólica
Hemorragia aguda extrapulmonar
Se define como disnea crónica la que pre-
senta más de tres meses de evolución. Si bien
son muchas las causas que pueden producir
disnea crónica (Tabla III), una anamnesis deta-
llada que recoja datos sobre la forma de inicio,
las situaciones que la desencadenan, la posi-
ción corporal en la que aparece, los síntomas
que la acompañan y la intensidad de la mis-
ma, será esencial para clarificar su origen en la
evaluación inicial2.
1.1.3. Cuantificación de la disnea
Cuantificar la disnea es fundamental en la
valoración de los enfermos respiratorios, no
sólo como aproximación a la gravedad del pro-
ceso, sino también porque puede ayudar a eva-
luar la eficacia del tratamiento.
Existen diferentes tipos de escalas o índices
para cuantificar la disnea. De todas ellas, la es-
cala de disnea modificada de la British Medical
Research Council (MRC) es la que presenta una
mayor fiabilidad y validación cuando se utili-
za con fines clínicos4. La cuantificación de la
disnea según el MRC se basa en una entrevis-
Valoración clínica
Causas de disnea crónica
Pulmonares:
Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica
Enfermedad tromboembólica venosa
Hipertensión pulmonar primaria
Enfermedad intersticial pulmonar
Fibrosis o derrame pleural
Bronquiectasias
Neoplasias
Procesos restrictivos
No pulmonares:
Insuficiencia cardíaca
Obesidad
Deformidades de la caja torácica
Hipertiroidismo e hipotiroidismo
Anemia
Neuropatías
Patología psíquica
ta dirigida o un autocuestionario con una es-
cala de 5 puntos: grado 0 (ausencia de disnea),
grado 1 (disnea al correr en llano o subir an-
dando una cuesta ligera), grado 2 (tiene que
andar por llano más despacio que las personas
de su edad o tiene que parar para respirar al
caminar en llano a su paso), grado 3 (tiene que
parar tras caminar unos 100 m o tras andar
pocos minutos en llano) y grado 4 (no puede
salir de casa o presenta disnea al lavarse o ves-
tirse).
1.2. Tos y expectoración
La tos se describe como la expulsión rápida
y brusca del aire durante la espiración que se
acompaña de un sonido característico. La tos
forma parte de un complejo mecanismo de de-
fensa cuya finalidad es proteger al pulmón de
sustancias irritantes y partículas extrañas inha-
ladas y aclarar las vías aéreas de las secreciones
retenidas en caso de alteraciones en la función
mucociliar o excesiva producción de moco8.
Para que la tos sea efectiva requiere una glotis
87
Procedimientos y terapéuticas
funcionante, una inspiración y espiración nor-
males y una correcta permeabilidad de las vías
respiratorias9.
Se considera que la tos es patológica si es ex-
cesiva, inapropiada o se acompaña de esputo1 y,
en estos casos, es reflejo de enfermedad respira-
toria o irritación de las vías aéreas. La alteración
en su mecanismo de producción (tos ineficaz)
puede ser, en sí misma, causa de enfermedad, al
ser imposible cumplir su función defensiva en
el aparato respiratorio9. Nunca debe infravalo-
rarse la tos como síntoma único o acompañan-
te. Otros factores que determinan la relevan-
cia de su correcta valoración son que la tos
constituye un vehículo importante en la difu-
sión de enfermedades a través de la vía aérea y,
que por sí misma puede llegar a ocasionar da-
ños estructurales o funcionales en el sujeto
que la padece10.
1.2.1. Características clínicas de la tos
En la anamnesis del paciente con tos han de
considerarse una serie de factores que pueden
ser de gran ayuda en el enfoque diagnóstico
inicial (Tabla IV).
1.2.2. Tos aguda o crónica
Desde un punto de vista clínico es útil cla-
sificar la tos en aguda o crónica, entendiendo
por tos crónica la que se mantiene por un
tiempo superior a tres semanas, no está ligada
a un proceso agudo y es, hasta el momento de
la evaluación, de etiología desconocida. La
causa más frecuente de tos aguda son las in-
fecciones del tracto respiratorio (generalmen-
te de etiología vírica) en todos los grupos de
edades y particularmente en los meses de in-
vierno10.
La tos crónica, por el contrario, puede de-
berse a múltiples y variadas causas. Entre las
etiologías de la tos crónica, las más frecuentes
son: la rinorrea posterior o goteo postnasal
crónico, el asma y la hiperreactividad bron-
quial, la bronquitis crónica del fumador, el re-
flujo gastroesofágico superior (incluyendo el
reflujo silente), los fármacos como los inhibi-
dores de la enzima de conversión de la angio-
tensina (IECA), las enfermedades pleuropul-
monares, los cuerpos extraños ubicados a
cualquier nivel del sistema respiratorio y la
tos psicógena (diagnóstico de exclusión)1,11,12.
88
TABLA IV
Anamnesis del paciente con tos
Duración
Tos crónica
Tos reciente (infecciones, cuerpo extraño,
neoplasias, etc.)
Tos recurrente
Horario
Matutina (bronquiectasias, bronquitis
crónica, etc.)
Nocturna (asma, fallo ventricular
izquierdo, goteo postnasal, aspiración
nocturna, etc.)
Cambios en las características habituales
Factores desencadenantes
Deglución
Alergenos
Factores ambientales
Esfuerzo
Posición corporal
Síntomas acompañantes
1.2.3. Tos con o sin expectoración
La tos puede presentarse de forma aislada o
acompañada de expectoración. La presencia
o ausencia de expectoración constituye una de
las características de la tos que más nos puede
ayudar en una primera aproximación etioló-
gica.
La expectoración es el material expulsado al
exterior por la boca procedente del tracto res-
piratorio inferior. Este producto, contenido en
las vías respiratorias subglóticas, es sinónimo
de esputo, y debe diferenciarse de la saliva
y del contenido gástrico2. Respecto a la canti-
dad de esputo emitida con la tos, salvo en al-
gunos procesos como las bronquiectasias, el
absceso de pulmón o la fibrosis quística, no es
frecuente que el volumen diario de expectora-
ción sea mayor de 50 ml1. En ocasiones, es pre-
ciso tener en cuenta la falta de reconocimiento
por parte del paciente de la producción de
esputo, dado que es incapaz de expulsarlo y lo
deglute.
 Valoración clínica

TABLA V
Evaluación del esputo

Momento de inicio y duración

Aspecto macroscópico y consistencia

Mucoso: incoloro o blanco, gelatinoso (estímulos irritativos, bronquitis crónica hipersecretora,
goteo postnasal, inflamación viriásica, carcinoma broncoalveolar, etc.)
Purulento: amarillo o verde, a veces marronáceo. Indica proceso inflamatorio:
1. Infección, bronquitis purulenta, neumonía, absceso pulmonar, bronquiectasias, tuberculosis,
fibrosis quística
2. Inflamación: asma por exceso de eosinófilos
3. Bronquitis por inhalación de sustancias químicas, inhalación de tabaco o polvos irritantes
Forma de tapones o moldes (asma y aspergilosis broncopulmonar alérgica)
Acuoso: edema de pulmón (rosado)
Hemoptoica: sangrado en la vía aérea por diferentes causas
Herrumbroso: sangre modificada: neumonía neumocócica, edema pulmonar
Esputo con contenido sólido: material tumoral, o calcificado (adenopatías calcificadas que
erosionan la pared bronquial y vuelcan su contenido a la luz)
Esputo negro: indica la presencia de carbón. También se puede producir esputo gris en fumadores

Olor
Un olor especialmente fuerte y desagradable (fétido) debe hacer sospechar la presencia de
anaerobios y por tanto de absceso pulmonar y también de bronquiectasias

Cantidad

Distribución horaria

Síntomas acompañantes

Evaluar las características del esputo ayuda
a filiar la enfermedad (Tabla V).
1.2.4. Efectos secundarios de la tos
Entre los efectos secundarios de la tos des-
taca el síncope tusígeno, que se produce por
disminución de la perfusión cerebral por bajo
gasto cardiaco secundario a la disminución
abarca desde la emisión de estrías de sangre
hasta la expectoración de sangre franca. Su
importancia clínica radica no sólo en que pue-
de presentarse en enfermedades graves, sino
también en que, en sí misma, puede poner en
riesgo la vida del paciente13-15.
1.3.1. Confirmación de la hemoptisis

del retorno venoso al corazón derecho que
ocasiona el incremento de presión intratorá-
cico-abdominal que produce la tos2.
1.3. Hemoptisis
La hemoptisis se define como la presencia
de sangre en el esputo. Por tanto, debe ser
sangre procedente de la vía aérea subglótica o
del parénquima pulmonar, independiente-
mente del volumen. El término hemoptisis
El primer paso para la evaluación del pa-
ciente con hemoptisis es confirmar que la
sangre procede de las vías respiratorias sub-
glóticas y no de las vías aéreas superiores (fa-
ringe, laringe, cavidad oral) o del tracto di-
gestivo.
En general, los datos clínicos son suficien-
tes para distinguir el origen del sangrado,
aunque en ocasiones puede ser preciso un
examen otorrinolaringológico13,14. Son datos
que diferencian hemoptisis de hematemesis

89
Procedimientos y terapéuticas
la emisión de sangre con esputo espumoso,
de color rojo brillante y pH alcalino, la pre-
sencia de macrófagos alveolares cargados de
hemosiderina, la ausencia de náuseas y vómi-
tos y el antecedente de enfermedad pulmonar
previa.
1.3.2. Gravedad de la hemoptisis
La hemoptisis se califica de masiva cuando
el volumen de sangre expulsado es mayor de
600 ml en 24-48 horas o cuando la velocidad
del sangrado es superior a los 150-200 ml por
hora2. Actualmente, el término «masiva»
tiende a sustituirse por «amenazante», enten-
diendo como tal la hemoptisis que pone en
riesgo la vida del enfermo independiente-
mente del volumen de sangrado, es decir, que
también se tiene en cuenta la repercusión res-
piratoria y hemodinámica, el grado de anemi-
zación y la situación respiratoria previa del
paciente14,15.
La hemoptisis masiva (menos del 5% de los
casos) constituye una urgencia neumológica,
de curso impredecible y con tendencia a la re-
currencia, con una mortalidad asociada cerca-
na al 10%14. El objetivo prioritario en su ma-
nejo debe ser terapéutico y de localización del
sangrado para facilitar las maniobras de con-
trol, por lo que en la mayoría de los casos debe
realizarse precozmente una broncoscopia diag-
nóstico-terapéutica15.
Cuando la hemoptisis no es masiva, salvo que
la causa del sangrado sea evidente, debe iniciar-
se un estudio sistemático protocolizado que per-
mita establecerla. La urgencia con la que se rea-
lice este estudio y su carácter ambulatorio u
hospitalario van a depender de la cuantía de la
hemoptisis y de la situación clínica del pa-
ciente14,16.
1.3.3. Causas de la hemoptisis
Numerosas enfermedades pueden cursar con
hemoptisis. Las causas más comunes en nues-
tro medio son: enfermedad pulmonar obstruc-
tiva crónica (EPOC), carcinoma broncogéni-
co, bronquiectasias, tuberculosis, bronquitis
aguda y neumonías. Hasta en un 5-15% de los
casos es imposible determinar la causa (he-
moptisis criptogenética)16.
En la evaluación de la hemoptisis es im-
portante conocer el patrón de aparición. Así,
90
por ejemplo, la hemoptisis de escasa cuantía
pero repetida puede sugerir carcinoma bron-
cogénico, bronquiectasias o embolismo pul-
monar, mientras que si es recurrente y de
mayor cuantía orienta hacia bronquiectasias
u otros procesos crónicos. La expectoración
hemoptoica esporádica puede aparecer en la
agudización de la EPOC, en bronquitis agu-
das y en el contexto clínico de una neumo-
nía. En sujetos fumadores siempre hay que
valorar la posibilidad de carcinoma bronco-
génico16.
1.4. Dolor torácico
El dolor torácico es uno de los síntomas que
con mayor frecuencia provoca demanda de
atención médica urgente y uno de los princi-
pales motivos, junto a la disnea y la tos, por
los que un paciente acude a la consulta del
neumólogo1.
1.4.1. Características clínicas del dolor torácico
En la evaluación de un paciente con dolor
torácico es clave la integración de los diferen-
tes datos recogidos en una historia clínica me-
ticulosa que detalle las características del do-
lor. Es preciso, no obstante, hacer una serie de
consideraciones17-19: a) se trata de un síntoma
subjetivo y, por tanto, difícil de valorar en ca-
lidad e intensidad; b) muchas estructuras torá-
cicas generan dolor en la misma localización y
no siempre hay una buena correlación entre el
origen del dolor y la localización del mismo;
c) no siempre existe relación entre la intensi-
dad del dolor y la gravedad de la patología
causante y puede ser expresión de un proble-
ma banal o de una enfermedad grave de mor-
talidad elevada, lo que implica que el dolor
torácico debe ser siempre estudiado por leve
que sea; d) en algunos casos pueden coexistir
en el mismo enfermo varias causas productoras
de dolor torácico; e) la forma de presentación
de un mismo proceso puede ser muy variable;
f) en pacientes con la función pulmonar com-
prometida, el dolor torácico en sí puede lle-
gar a desencadenar insuficiencia respiratoria,
y g) la valoración inicial del paciente con do-
lor torácico de instauración aguda suele ha-
cerse en el servicio de urgencias y tendrá
como principal objetivo evaluar la estabilidad

hemodinámica y el despistaje precoz de los
procesos de riesgo vital.
1.4.2. Clasificación clínica del dolor torácico
Independientemente del tiempo de evolu-
ción, cuando el paciente se encuentra en situa-
ción estable se debe iniciar una detallada
anamnesis y exploración física, que recojan las
características del dolor: gravedad e intensi-
dad, duración, recurrencia, síntomas acompa-
ñantes y situaciones que lo desencadenan o
alivian17,18. La integración de estos datos pue-
de ayudar a clasificar el dolor en algún tipo de
patrón característico.
1.4.3. Dolor torácico de origen pleuropulmonar
El pulmón en sí mismo no produce dolor,
por lo que las enfermedades del pulmón cursa-
rán con dolor sólo cuando se afecten directa o
indirectamente las estructuras adyacentes pro-
vistas de receptores. En la Tabla VI se descri-
ben los patrones típicos de dolor torácico de
causa pleuropulmonar.
El dolor traqueal y/o bronquial aparece en
el curso de traqueítis y/o bronquitis agudas de
cualquier causa. El patrón de dolor pleurítico
se describe en pleuritis, neumotórax, tumores
pleurales o procesos mediastínicos y pulmona-
res que afectan a la pleura (neumonía, TEP,
neoplasias broncopulmonares). El dolor de
origen vascular puede ser debido a TEP, con o
sin infarto, o hipertensión pulmonar grave.
1.4.4. Dolor torácico de origen
no pleuropulmonar
Son muchos los procesos que pueden in-
cluirse en este apartado. En la Tabla VII se
describen los patrones de dolor torácico más
frecuentes de causa no pleuropulmonar20.
El dolor mecánico o músculo-esquelético
tiene su origen en procesos traumáticos, infla-
matorios, degenerativos, infecciosos o neoplási-
cos que afectan a las estructuras osteoarticulares
y/o músculos del cuello, hombros, columna y
pared torácica.
El dolor isquémico o anginoso es el que se
presenta en la cardiopatía isquémica. Debe dis-
tinguirse el dolor anginoso del que se presenta
en la necrosis miocárdica (infarto agudo de mio-
cardio), en el que la intensidad y duración son
mayores y no suele haber relación clara con el
Valoración clínica
esfuerzo, ni ceder con los nitritos y el reposo. El
dolor esofágico es el dolor torácico de causa ex-
tracardiaca que con más frecuencia se presta a
confusión con el dolor isquémico. El más carac-
terístico es el desencadenado por el espasmo eso-
fágico. Otras causas frecuentes son la esofagitis
por reflujo y el desgarro de la mucosa esofágica
o síndrome de Mallory-Weiss. El dolor psicóge-
no suele presentarse en pacientes neuróticos, hi-
pocondríacos o simuladores. Para calificar un
dolor torácico de psicógeno deben descartarse
previamente las posibles causas orgánicas.
2. EXAMEN FÍSICO EN LAS
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
La exploración del paciente con enfermeda-
des respiratorias debe ser general, no limitada
al tórax, ya que el enfermo constituye un todo
y debe ser valorado en su conjunto2. Si bien por
una cuestión de orden práctico, en este capítu-
lo se describirá sólo el examen físico del tórax,
deben investigarse sistemáticamente determi-
nados signos extratorácicos frecuentes en las
enfermedades neumológicas (cianosis, ingurgi-
tación yugular, adenopatías, edemas, varices,
hepatomegalia, acropaquias, asterixis, miosis,
ptosis palpebral, etc.).
2.1. Inspección torácica
La inspección del tórax permite obtener da-
tos muy valiosos. Con el tórax y cuello bien
expuestos durante la respiración espontánea se
deben observar2, 21:
2.1.1. Aspectos más generales
Inicialmente debe valorarse el estado gene-
ral del paciente: actitud, nutrición, nivel de
conciencia, postura, tolerancia al decúbito, al-
teraciones en la fonación, cianosis central o
periférica, y hacer constar si el paciente está
recibiendo oxigenoterapia o ventilación asisti-
da en el momento de la exploración21, o si se
perciben sibilancias audibles o ruidos de re-
tención de secreciones.
2.1.2. Anatomía de la caja torácica
Las alteraciones más significativas son las
deformidades de la columna vertebral (cifosis
91
Procedimientos y terapéuticas

TABLA VI
Patrones de dolor torácico de causa pleuropulmonar
Tráqueo-bronquial Pleurítico Vascular
Localización Retroesternal Costado homolateral. Retroesternal o tipo
e irradiación irradiado a ambos Irradiado a cuello, hombros pleurítico, en raras
lados del esternón y brazos si se afecta la ocasiones se irradia
pleura mediastínica y a a espalda
cuello y hombro homolateral
y región abdominal, cuando
se afecta la pleura
diafragmática

Intensidad No intenso Muy intenso, sobre todo Variable

cuando se trata de un
neumotórax, y disminuye
cuando aparece derrame
pleural

Carácter del dolor Urente, quemazón Agudo, tipo punzante Opresivo

o escozor

Forma de inicio, Generalmente agudo Inicio súbito.

duración, Evoluciona de forma
recurrencia estable en horas a
y evolución días. Disminuye de
forma progresiva

Factores que lo Aumenta con la tos, Lo desencadena e intensifican Dependen del tipo
desencadenan, inhalación de aire los movimientos de dolor
lo intensifican frío o inspiración respiratorios, la respiración
o alivian profunda profunda, la tos, los
estornudos y cambios
posturales. Lo alivia el reposo
y la inmovilización y el
decúbito sobre el hemitórax
afecto

Síntomas Tos poco productiva, Tos, disnea y fiebre Disnea, taquipnea,

acompañantes malestar general febrícula,
y fiebre hipotensión,
expectoración
hemoptoica,
ansiedad, shock y
muerte súbita

o escoliosis), las del esternón (pectus excavatum
o carinatum), las de las costillas (aumento o
disminución de los espacios intercostales) y las
de la piel (circulación colateral, edema o cica-
trices, dilataciones o arañas vasculares, de bul-
tos o tumoraciones21,22). También debe exami-
narse la expansión de la caja torácica durante
la respiración espontánea y profunda, en lo
que respecta a su amplitud y posibles asime-
trías, coordinación entre los movimientos del
tórax y los del abdomen, retracción supracla-
vicular, intercostal o subcostal durante la ins-

92
 Valoración clínica

TABLA VII
Patrones de dolor torácico de causa no pleuropulmonar
Músculo-
Isquémico Esofágico esquelético Neuropático Psicógeno
Localización Retroesternal Retroesternal. Localización Dependerá de Localización
e irradiación o precordial Irradiación a variable. Puede la zona afecta imprecisa:
irradiado espalda, brazos, irradiarse precordial,
a cuello, antebrazos y a región intercostal,
hombros, abdomen intercostal en mamaria.
mandíbula, profundidad Irradiación
epigastrio, caprichosa
región
interescapular
Carácter Opresivo, Opresivo Carácter sordo, Quemante con
del dolor transfixiante o urente o como hormigueo
o urente pinchazos o parecido
a descargas
eléctricas
Forma de Es de corta Generalmente Duración Variable, Forma de
inicio, duración agudo variable dependiendo inicio aguda
duración, (1-10 minutos) de la causa e imprecisa,
recurrencia duración
y evolución variable
Factores Puede aparecer Puede Aumenta con Puede Variable
que lo en reposo o con desencadenarse la respiración, desencadenarse
desencadenan, el esfuerzo, tras la flexión del con roces
lo intensifican ingesta, frío o ingesta de tórax, cambios mínimos.
o alivian estrés. No se bebidas frías, posturales, Refractario al
modifica con la alimentos o y presión sobre tratamiento
respiración estrés. Suele la zona afecta. analgésico
desaparecer con No dificulta estándar
nitritos y la respiración
antiácidos. normal y no
suele ser tan
intenso como
el pleurítico
Síntomas Sensación Disfagia, Variables Déficit Síntomas de
acompañantes de angustia odinofagia dependiendo sensitivo, o área hiperven-
o cortejo y clínica de de la causa del hiperestésica en tilación
vegetativo reflujo dolor la zona afecta a veces
gastroesofágico

piración o signos de obstrucción al flujo inspi-
ratorio.
2.1.3. Patrón respiratorio
Es preciso observar la frecuencia respiratoria
(existe taquipnea cuando la frecuencia respira-
toria es superior a 20 respiraciones por minuto
y bradipnea cuando la frecuencia es inferior a
12 respiraciones por minuto), y el tipo de res-
piración o forma de respirar (utilización de
músculos accesorios, aleteo nasal inspiratorio y
labios fruncidos durante la espiración).

93
Procedimientos y terapéuticas
2.2. Palpación
La palpación confirma algunos hallazgos de
la inspección y aporta información adicional
sobre la existencia de edema o enfisema sub-
cutáneo y la expansión de la caja torácica. Per-
mite detectar nódulos o adenopatías axilares,
supraclaviculares y cervicales, y puede orien-
tar sobre la causa de dolor torácico si éste se
reproduce cuando se palpa la zona afecta2,22.
2.3. Percusión
Cuando se percute con destreza el tórax se
pueden identificar diferentes tipos de sonidos
dependiendo de las estructuras situadas hasta
5-7 cm del punto de percusión. La resonancia
que se produce al percutir el pulmón es de to-
nalidad baja, asemeja al sonido de un tambor
(sonido claro pulmonar). Cuando existe un
aumento de densidad acústica (líquido pleural,
neumonía, atelectasia, fibrosis extensa, edema o
en condiciones normales en las áreas hepática o
cardiaca) la resonancia disminuye y el sonido se
hace más suave, agudo y breve (sonido mate).
Por el contrario, en presencia de enfisema, neu-
motórax y si hay bullas y cavidades grandes, la
resonancia aumenta y el sonido es más fuerte,
grave y largo, al presentar el tórax una propor-
ción excesiva de aire (sonido timpánico)23.
2.4. Auscultación
La auscultación pulmonar es una parte
esencial de la exploración física. Por ventura,
en la actualidad, el fonendoscopio sigue sien-
do el instrumento de diagnóstico más utiliza-
do por los médicos21. Además, en las dos últi-
mas décadas, se han introducido estetoscopios
electrónicos que reproducen y analizan la se-
ñal emitida por los sonidos respiratorios, y
aunque su uso no está extendido, su disponibi-
lidad ha permitido mejorar nuestros conoci-
mientos sobre el significado de los ruidos res-
piratorios y sus mecanismos de producción24,25.
2.4.1. Ruidos respiratorios
Los ruidos respiratorios se generan por el
flujo turbulento de aire a través del árbol res-
piratorio. Para interpretarlos, es preciso cono-
cer su tono, intensidad, características (aspere-
94
za y fuerza) y duración (de las fases inspiratoria
y espiratoria). Los ruidos respiratorios deben
ser auscultados con la membrana del fonendos-
copio24. Típicamente, dependen del área del
tórax que se ausculte. El sonido normal que se
ausculta en el tórax se denomina murmullo
vesicular y se produce durante la inspiración
en las vías lobares y segmentarias y durante
la espiración en las vías de mayor tamaño;
presenta un pico de potencia entre los 40 y
100 Hz y disminuye exponencialmente del
orden de 300 dB hasta los 300 Hz. En la trá-
quea, la intensidad del sonido es relativa-
mente constante y su rango de frecuencias
varía entre 100 y 900 Hz. Los ruidos pulmo-
nares varían también entre las personas, de-
pendiendo de su edad, tamaño, etc., pero
fundamentalmente dependen del flujo aéreo
que se genere, ya que los ruidos son flujode-
pendientes26,27.
La nomenclatura de los sonidos pulmonares
ha sido imprecisa desde los tiempos de Laennec
hasta que, hace unos 20 años, un grupo de ex-
pertos estableció por consenso la nomenclatura
actual, en la que se clasifican los sonidos según
sus características acústicas, más que por su
mecanismo o lugar de producción26.
2.4.1.1. Ruidos respiratorios normales. Los
ruidos respiratorios normales se pueden clasi-
ficar como traqueal, bronquial, broncovesicu-
lar o vesicular (Tabla VIII). Se considerará pa-
tológico el ruido respiratorio que se oye en
una zona que no le corresponde2,21, así como la
presencia de un murmullo vesicular disminui-
do o ausente2,26,27.
2.4.1.2. Ruidos respiratorios adventicios. Los
ruidos respiratorios adventicios se superpo-
nen a los ruidos normales y se clasifican en
continuos y discontinuos. Los continuos son
ruidos musicales de duración variable (entre
250 ms y varios segundos), entre los que se
incluyen los roncus, las sibilancias, el ron-
quido y el estridor. A diferencia de los ante-
riores, los ruidos respiratorios discontinuos
son agudos y de corta duración (menos de
250 ms). Los crepitantes son ruidos discon-
tínuos y, según sus características tempora-
les y secuenciales, pueden clasificarse en fi-
nos y gruesos21,26,27.

TABLA VIII
Características de los ruidos respiratorios normales
Traqueal Bronquial
Localización Tráquea Manubrio esternal
Cualidad Alto, áspero, Alto, menos
profundo áspero, profundo
Tono ++ Alto + Alto
Duración Inspiración Inspiración
Espiración Espiración
a) Ruidos respiratorios adventicios continuos:
Las sibilancias son ruidos adventicios
continuos de carácter musical. Se trata de
un sonido agudo, de tono más o menos
definido compuesto por una o más ondas
continuas de frecuencia entre 100 y
2.000 Hz (predominantemente alrededor
de 400 Hz). La duración debe ser lo bas-
tante larga (menos 250 ms) para dotarles
de un tono audible parecido al musical21.
Se producen por el paso de aire a través
de un bronquio estrechado. Las paredes
del bronquio oscilan entre la posición ce-
rrada y escasamente abierta, y estas osci-
laciones generan un sonido de alta fre-
cuencia que después se transmite a la
periferia2,21,28. Las sibilancias se describen
según su momento de aparición en el ciclo
respiratorio: pueden auscultarse durante la
inspiración, la espiración o durante todo el
ciclo28.
Los roncus son también ruidos adventi-
cios musicales continuos, pero de más baja
frecuencia que las sibilancias, predominan-
temente de 200 Hz o menos21.
El estridor es un ruido respiratorio ad-
venticio continuo, generalmente aplicado a
un sonido inspiratorio, que se recoge con
más intensidad en la región traqueal. Es co-
mún en los niños e indica una obstrucción
en la vía aérea superior extratorácica (trá-
quea o laringe)29.
b) Ruidos respiratorios adventicios discontinuos:
Los crepitantes se identifican mediante
ventanas temporales de corta duración
Valoración clínica
Broncovesicular Vesicular
Bronquio principal Periferia pulmonar
Suave Muy suave
Alto Bajo
Inspiración Inspiración
Espiración Menos en espiración
(menos de 20 ms), por lo que no tienen ca-
rácter musical21, 30. Se generan cuando las
pequeñas vías aéreas, que están previamen-
te cerradas, se abren y producen un fenó-
meno explosivo debido al elevado gradien-
te de presión generado. Los crepitantes
también pueden generarse en la vía aérea
por el burbujeo del aire al pasar a través de
secreciones.
Suelen auscultarse en la inspiración,
pero también pueden oírse en el resto del
ciclo respiratorio. Por lo general, los cre-
pitantes se producen en gran número y
en sucesión rápida creando la sensación
de una cascada producida por ruidos bre-
ves sobrepuestos30. Cuando la misma se-
cuencia de crepitantes identificada se re-
pite en una serie de ciclos respiratorios
parece existir un daño estructural causan-
te de los crepitantes más que secreciones
en los bronquios. Pueden diferenciarse de
los crepitantes teleinspiratorios que apa-
recen en pacientes con enfermedad pul-
monar intersticial y en pacientes con
EPOC21, en base a que en estos últimos
no mantienen el mismo patrón en cada
ciclo respiratorio, se aclaran y modifican
con la tos y se oyen al abrir la boca. Los
crepitantes también se pueden clasificar
en finos y gruesos: los estertores gruesos
son sonoros y de baja tonalidad y los finos
presentan un tono alto. También pueden
describirse en función de la duración del
ruido durante la inspiración y la espira-
ción21.
95
Procedimientos y terapéuticas
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 Sección II
4.2
Valoración clínica
Valoración clínica y de calidad
de vida por cuestionarios
Carles Sanjuás Benito
1. CUESTIONARIOS.
CARACTERÍSTICAS GENERALES
La evaluación mediante cuestionarios estan-
darizados en las enfermedades respiratorias
crónicas es parte fundamental de los estudios
epidemiológicos y también es importante en
la valoración clínica y del impacto sobre el es-
tado de salud que producen estas enfermeda-
des en los pacientes. Los cuestionarios son un
tipo de medida que se caracteriza por tener
una favorable relación coste/efectividad y una
buena aceptación por parte de los pacientes,
ya que tratan aspectos que les son muy rele-
vantes. En la clínica, de manera informal, se
recoge mucha información relevante sobre la
sintomatología y el estado de salud del pa-
ciente. El cuestionario es un instrumento fun-
damental para la formalización y estandariza-
ción de esa medida, de manera que pueda ser
comunicada y usada en la toma de decisiones.
La administración sistematizada, la brevedad
y la fácil comprensión de las preguntas previe-
nen los sesgos en los resultados obtenidos con
estos instrumentos.
2. CUESTIONARIOS DE SÍNTOMAS
RESPIRATORIOS
Los cuestionarios de síntomas fueron intro-
ducidos en la clínica y la investigación como
instrumentos válidos para el diagnóstico de
las enfermedades respiratorias crónicas, enfer-
medad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
y asma, aunque con el tiempo se han usado
casi exclusivamente en los estudios epidemio-
lógicos del asma en la población general. Por
su propio diseño, no permiten valorar adecua-
damente la intensidad, frecuencia y duración
de los síntomas, por lo que son poco útiles
para el seguimiento de los pacientes en la
práctica clínica y en los ensayos clínicos, si-
tuaciones en que se prefiere otro tipo de ins-
trumentos, como los diarios de síntomas. La
validez de los cuestionarios de síntomas se
evalúa mediante la determinación de su sensi-
bilidad y especificidad para el diagnóstico de
asma, realizado con criterios independientes.
La sensibilidad corresponde a la proporción de
pacientes identificados como asmáticos me-
diante el cuestionario, del total de pacientes
97
Procedimientos y terapéuticas
que verdaderamente tienen asma y la especifi-
cidad es la proporción de pacientes que el
cuestionario clasifica como no asmáticos, del
total de los que no tienen asma. El índice de
Youden (sensibilidad + especificidad – 1)
constituye una medida útil que resume la va-
lidez de un cuestionario. El problema que se
presenta con la validación de los cuestionarios
de síntomas es que, si bien la enfermedad as-
mática es bien conocida en cuanto a sus sínto-
mas y alteraciones funcionales, no existe una
definición operativa de asma y, por tanto, un
«patrón-oro» con el que comparar los resulta-
dos obtenidos. Se ha utilizado como criterio
diagnóstico objetivo la hiperreactividad bron-
quial inespecífica o bien el diagnóstico de
asma por criterios clínicos o haber sido diag-
nosticado previamente de asma por un médico.
Sin embargo, la hiperreactividad bronquial,
aunque se asocia al asma, no es sinónimo de
asma y es frecuente que personas con resultado
positivo en una prueba de hiperreactividad
bronquial no tengan síntomas. Por ello, los
cuestionarios de síntomas son sólo moderada-
mente sensibles, aunque muy específicos, si el
criterio diagnóstico es la hiperreactividad bron-
quial, mientras que la sensibilidad aumenta
manteniendo una elevada especificidad si la
validación se hace respecto al diagnóstico clí-
nico de asma1,2.
La clasificación de un paciente como asmáti-
co en un estudio epidemiológico puede hacerse
en función de las respuestas a determinados
ítems de los cuestionarios de síntomas, como
haber tenido sibilantes o haber sido diagnostica-
do de asma, la presencia de hiperreactividad
bronquial inespecífica o una combinación de
ambas pruebas. La hiperreactividad bronquial
inespecífica, por su parte, ha mostrado una baja
sensibilidad, menor que la de los cuestionarios
de síntomas, y una especificidad similar o sólo
algo superior a la de éstos, para detectar asma en
la población general1. Por ello, si el objetivo del
estudio es determinar la prevalencia de asma,
los cuestionarios de síntomas son más válidos
(índice de Youden más alto) que la hiperreacti-
vidad bronquial. Sin embargo, en otro tipo de
estudios, como los etiológicos, puede ser prefe-
rible aumentar la especificidad (con la intención
de evitar falsos positivos) mediante la combina-
ción de síntomas e hiperreactividad bronquial1.
98
A continuación se describen algunas carac-
terísticas de los cuestionarios de síntomas res-
piratorios que han tenido mayor difusión (Ta-
bla I). Todos ellos han demostrado que son
fiables y se relacionan significativamente con
el diagnóstico de asma y la hiperreactividad
bronquial inespecífica.
2.1. Cuestionario del Medical Research
Council (MRC)
Diseñado en 1960 con el objetivo de con-
tribuir al estudio epidemiológico de la bron-
quitis crónica y otras enfermedades respirato-
rias, en su versión inicial contenía pocos ítems
característicos de asma, limitados práctica-
mente a los sibilantes3. La última versión, de
1986, incluye preguntas sobre ataques de falta
de respiración con sibilantes en los últimos
12 meses, despertarse de noche por ataques de
falta de respiración en los últimos 12 meses y
haber tenido o haber sido diagnosticado de
asma bronquial. En diferentes estudios se ha
comprobado la validez de estos ítems de asma
con relación a la hiperreactividad bronquial
inespecífica como criterio de referencia (sensi-
bilidad 16-50% y especificidad 71-96%, para
la pregunta sobre sibilantes)2.
2.2. Cuestionario de la European
Community for Coal and Steel (ECSC)
Aparecido en 1962 como una adaptación
del cuestionario MRC, contenía nuevas pre-
guntas relacionadas con el asma y anteceden-
tes laborales. Las últimas versiones incluyen
una variedad de síntomas de asma, sin referen-
cia temporal, como los sibilantes, opresión to-
rácica como primer síntoma de la mañana,
ataques de falta de respiración después del
ejercicio o de noche y también el diagnóstico
previo de asma por un médico4.
2.3. Cuestionario de la American
Thoracic Society-Division of Lung
Disease (ATS-DLD-78)
Derivado también del cuestionario MRC y
publicado en 19785, contiene preguntas sobre
haber tenido asma o síntomas de asma, habi-
tualmente o en alguna ocasión, así como ante-
 Valoración clínica

TABLA I
Cuestionarios de síntomas respiratorios

Cuestionario Año Contenido Características

Medical Research 1960 Síntomas de bronquitis La versión de 1986 incluye

Council (MRC) crónica síntomas de asma en el
Escala de disnea último año y diagnóstico de
asma
Entrevista o
autoadministrado

European 1962 Síntomas de asma Adaptación del MRC con

Community for Coal Diagnóstico previo de asma preguntas dirigidas al asma
and Steel (ECSC) Historia laboral Autoadministrado

American Thoracic 1978 Síntomas de asma Derivado del MRC

Society-Division of Antecedentes de tabaquismo y Autoadministrado
Lung Disease (ATS- laborales
DLD-78)

International 1984 Síntomas de asma en el Muy reproducible y válido

Union Against último año Discrimina entre EPOC
Tuberculosis and Haber tenido asma y asma
Lung Disease Medicación para el asma Autoadministrado
(IUATLD) Tabaquismo

European 1994 Síntomas de asma en el Derivado del IUATLD

Community último año Breve
Respiratory Health Diagnóstico previo de asma Autoadministrado
Study (ECRHS) Medicación para el asma

International 1994 Síntomas de asma y alergias en Niños y adolescentes

Study of Asthma and el último año Entrevista a los padres (niños) o
Allergies in Haber tenido asma autoadministrado
Childhood (ISAAC) Versión audiovisual

cedentes de tabaquismo y laborales. Se ha ob- diagnosticada por un médico» una sensibi-

servado que las respuestas al cuestionario se
relacionan con el consumo de tabaco y las alte-
raciones de la función pulmonar, como crite-
rios de validez, y también que los ítems de
asma se asocian a la hiperreactividad bron-
quial inespecífica. En la identificación de los
pacientes con hiperreactividad bronquial, la
pregunta sobre sibilantes de este cuestionario
ha mostrado en diferentes estudios una sensi-
bilidad moderada-baja (26-55%) y una espe-
cificidad más alta (66-85%) y el ítem «asma
lidad menor (10-38%) pero elevada especifici-
dad (99%)2.
2.4. Cuestionario de síntomas
bronquiales de la International
Union Against Tuberculosis and
Lung Disease (IUATLD)
Fue desarrollado en 1984 con la finalidad
de obtener una combinación de síntomas váli-
da para identificar a los pacientes con asma y

99
Procedimientos y terapéuticas
poder establecer la prevalencia de esta enfer-
medad en los estudios epidemiológicos6, y
está disponible en una versión más reducida
desde 1986. Incluye preguntas sobre síntomas
de asma en los últimos 12 meses, haber tenido
asma en alguna ocasión, ataques de asma en los
últimos 12 meses, estar tomando medicación
para el asma y también sobre el tabaquismo. En
un estudio de validación realizado en cuatro
países europeos, el cuestionario de la IUATLD
mostró una buena repetibilidad, especialmente
las preguntas sobre asma previa y sibilantes
(índice kappa para la pregunta de sibilantes en
los últimos 12 meses: 0,73-0,95)6. En este
mismo estudio se evaluó la validez de los ítems
del cuestionario respecto a la hiperreactividad
bronquial a la histamina y al diagnóstico clíni-
co de asma. Con relación a la hiperreactividad
bronquial, el síntoma más sensible fue la pre-
gunta sobre sibilantes (sensibilidad del 59-
95%) y las preguntas más específicas la de des-
pertarse por la noche con falta de respiración y
la opresión torácica por la mañana. En compa-
ración con el diagnóstico clínico de asma, la
sensibilidad de «haber tenido asma en alguna
ocasión» fue del 62% y la especificidad del
91%6. En un estudio español, el cuestionario
IUATLD mostró una buena capacidad para
discriminar entre asma bronquial y bronquitis
crónica, al ser capaz de clasificar correctamente
al 91% de los pacientes7.
2.5. Cuestionario del European
Community Respiratory Health
Study (ECRHS)
El Estudio Europeo del Asma evaluó, en su
primera fase, la prevalencia de síntomas relacio-
nados con el asma en adultos entre 20 y 44 años,
en 48 áreas de 22 países, mediante un cuestio-
nario breve que es un resumen del cuestionario
de síntomas bronquiales de la IUATLD. Consta
de 10 preguntas, 5 de ellas sobre síntomas y ata-
ques de asma en los últimos 12 meses y una so-
bre toma de medicación para el asma (Tabla II)8.
En una segunda fase, en que se estudiaron los
factores de riesgo, se administró un cuestiona-
rio más amplio, también obtenido a partir del
cuestionario de la IUATLD, con preguntas so-
bre síntomas respiratorios, asma y enfermeda-
des alérgicas, tabaquismo, exposición ambien-
100
TABLA II
Cuestionario breve
del Estudio Europeo del Asma
1. ¿Ha tenido silbidos o pitos en el pecho
alguna vez en los últimos 12 meses?
Si «No» pasar a la pregunta 2.
Si «Sí»:
1.1. ¿Ha tenido falta de aire cuando
estaban presentes los
silbidos o pitos?
1.2. ¿Ha tenido estos silbidos o pitos
cuando no estaba resfriado?
2. ¿Se ha despertado por la noche con una
sensación de opresión o tirantez en el
pecho alguna vez en los últimos
12 meses?
3. ¿Se ha despertado por la noche a causa de
un ataque de falta de aire alguna vez en
los últimos 12 meses?
4. ¿Se ha despertado por la noche por un
ataque de tos alguna vez en los últimos
12 meses?
5. ¿Ha tenido algún ataque de asma en los
últimos 12 meses?
6. ¿Toma actualmente alguna medicina
(incluyendo inhaladores, aerosoles
o pastillas) para el asma?
7. ¿Tiene alguna alergia nasal incluyendo
rinitis?
8. ¿Cuál es su fecha de nacimiento?
9. ¿Qué día es hoy?
10. ¿Es usted hombre o mujer?
tal y en el domicilio y tratamiento antiasmáti-
co. Este cuestionario mostró una elevada con-
sistencia interna en cada uno de los diferentes
países participantes, no afectada por diferencias
culturales o idiomáticas en la expresión de los
síntomas, cualidad necesaria para poder rea-
lizar comparaciones entre los resultados obte-
nidos en los diferentes centros.

2.6. Cuestionario del International
Study of Asthma and Allergies in
Childhood (ISAAC)
El cuestionario ISAAC fue diseñado con el
objetivo de evaluar y comparar la prevalencia
de asma y enfermedades alérgicas en niños de
6-7 años y adolescentes de 13-14 años, en un
estudio que contó con la participación de nu-
merosos centros de 40 países. Además de un
cuestionario impreso, para ser contestado por
los padres en el caso de los niños de 6-7 años y
autoadministrado en los mayores, se adminis-
tró un cuestionario audiovisual, con la repre-
sentación de los síntomas, a los niños de 13-
14 años. El cuestionario impreso mostró una
sensibilidad del 0,85 y una especificidad del
0,81 respecto al diagnóstico clínico de asma.
Por otra parte, se ha observado una menor pre-
valencia de los sibilantes con el cuestionario
audiovisual respecto al impreso, lo que sugie-
re una mejor interpretación de los síntomas
con el formato audiovisual9.
3. CUESTIONARIOS QUE EVALÚAN
LA GRAVEDAD Y/O EL GRADO
DE CONTROL EN LAS
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Disponemos de pocos cuestionarios válidos
y fiables que permitan valorar adecuadamente
la gravedad, el impacto sobre el estado funcio-
nal o el grado de control de la enfermedad en
los pacientes respiratorios crónicos, ya sea en
la evaluación inicial o en las visitas de segui-
miento. Los cuestionarios de síntomas ante-
riormente descritos no han sido diseñados con
estos objetivos, aunque pueden tener alguna
utilidad en este sentido. Por ejemplo, se consi-
dera que la escala de disnea del cuestionario
MRC es un buen indicador del impacto de la
EPOC sobre el estado de salud. La guía GOLD
(Global Initiative for Chronic Obstructive Pul-
monary Disease. NHLBI/WHO workshop report,
2001) propone, para las visitas de seguimien-
to de los pacientes con EPOC, una serie de
preguntas, de validez no demostrada, con la
finalidad de detectar cambios relevantes en los
síntomas y en el estado de salud general. Por
lo que respecta al asma, existen varios cuestio-
Valoración clínica
narios que valoran diferentes aspectos relacio-
nados con el control de la enfermedad, como
la percepción de los síntomas durante los ata-
ques de asma10 o las actitudes y capacidad de
control de la enfermedad por el paciente11.
Dos cuestionarios, uno para la EPOC12 y
otro para el asma13, han sido diseñados y vali-
dados específicamente con el objetivo de me-
dir el grado de control en estas enfermedades,
con aplicación a la práctica y a los ensayos clí-
nicos. Se incluye también en este apartado un
cuestionario muy utilizado en la práctica clí-
nica para la valoración de la gravedad de la
somnolencia en los pacientes con apneas obs-
tructivas del sueño, la escala de Epworth14.
3.1. Clinical COPD Questionnaire (CCQ)
Cuestionario autoadministrado, breve, cons-
tituido por 10 ítems referidos a los síntomas, el
impacto emocional y la limitación en las activi-
dades habituales durante la última semana, con
una escala de respuestas de 7 puntos para cada
uno de ellos y una puntuación total que es la
media del conjunto de los ítems12. Un estudio
realizado en pacientes con EPOC establecida y
en riesgo para EPOC (grupo 0 de la guía
GOLD), evidenció que este cuestionario es fia-
ble, capaz de discriminar entre los diferentes
niveles de gravedad de la enfermedad, se corre-
laciona con la calidad de vida y el FEV1 y res-
ponde significativamente a la mejoría en el cur-
so de la enfermedad12.
3.2. Asthma Control Questionnaire
(ACQ)
El cuestionario ACQ fue diseñado con el
objetivo de medir el grado de control del asma
en los estudios que valoran el resultado de las
intervenciones y en la práctica clínica13. Se
compone de 7 ítems; 5 de ellos se refieren a
frecuencia e intensidad de los síntomas y limi-
tación en las actividades en la última semana,
otro a la utilización de ` 2-agonistas de corta
duración y el séptimo lo constituye una medi-
da funcional, el FEV1. Con esta combinación
de síntomas, necesidad de broncodilatador y
FEV1 se define lo que las guías de tratamiento
del asma consideran un buen control: sínto-
mas mínimos, función pulmonar óptima y
101
Procedimientos y terapéuticas
mínima necesidad de broncodilatador de resca-
te. Cada ítem puntúa entre 0 y 6 y la puntua-
ción del cuestionario es la media de los ítems.
Los autores han probado que este instrumento
es fiable, se correlaciona bien con los síntomas y
la calidad de vida y es muy sensible al cambio
en el control de la enfermedad13.
3.3. Escala de somnolencia
de Epworth
Se trata de un cuestionario breve, autoad-
ministrado, diseñado para medir la somnolen-
cia diurna o el grado de propensión al sueño,
que ha demostrado ser capaz de discriminar
entre grupos de individuos con o sin trastor-
nos del sueño14. El paciente puntúa el grado
de somnolencia en 8 situaciones diferentes de
la vida cotidiana, y del conjunto se obtiene
una puntuación total. Existe una versión espa-
ñola que ha demostrado fiabilidad y validez
similares al cuestionario original.
4. LA MEDICIÓN DE LA CALIDAD
DE VIDA RELACIONADA CON LA
SALUD EN LAS ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
En los últimos años, el concepto global de
estado de salud entendido en la forma que es
percibido por el paciente y la manera como se
ve alterado por los síntomas, las limitaciones
físicas y en el rol social y los trastornos emocio-
nales que acompañan a las enfermedades cróni-
cas, ha adquirido una importancia creciente
como una medida del resultado de las inter-
venciones médicas. La medición del estado de
salud o calidad de vida relacionada con la salud
se ha definido como la cuantificación, de una
forma estandarizada y objetiva, del impacto de
la enfermedad en la vida diaria, la salud y el
bienestar de los pacientes15.
Conviene subrayar que, en general, la cali-
dad de vida relacionada con la salud se relacio-
na sólo débil o moderadamente con los pará-
metros con que se evalúan habitualmente a los
pacientes en la práctica clínica, lo que viene a
indicar que el estado de salud no puede dedu-
cirse a partir de las medidas clínicas o fisiológi-
cas usuales, sino que precisa ser medido direc-
102
tamente en el paciente mediante instrumentos
apropiados. Esta situación es consecuencia de
la variedad de factores que determinan el esta-
do de salud. Por ejemplo, la gravedad de la
EPOC se valora en función del FEV1, que es
además un buen indicador pronóstico. No
obstante, está bien demostrado que la calidad
de vida relacionada con la salud en los pacien-
tes con EPOC se relaciona débilmente con el
FEV1 y mejor con la capacidad de ejercicio, la
disnea y la frecuencia de las exacerbaciones15.
También se ha observado que la rehabilitación
respiratoria mejora el estado de salud y la ca-
pacidad de ejercicio de los pacientes con
EPOC en ausencia de cambios en las pruebas
de función pulmonar. Trastornos de orden psi-
cológico, frecuentes en pacientes con EPOC,
especialmente ansiedad, depresión y sensación
de falta de control sobre la enfermedad, se aso-
cian a peor estado de salud15.
En el caso del asma, la situación es en buena
medida similar. Se recomienda que la valora-
ción de la gravedad y el grado de control y, por
tanto, la decisión terapéutica, se basen en la fre-
cuencia de los síntomas y en la alteración de la
función pulmonar. Pero es bien conocido que el
asma bronquial, especialmente en los casos más
graves, tiene un impacto en la vida emocional
considerable, conlleva limitaciones en la activi-
dad física y en las relaciones sociales, y estas al-
teraciones del estado de salud, que se relacionan
sólo moderadamente con los síntomas y los pa-
rámetros funcionales (FEV1 o FEM), pueden
medirse directamente con cuestionarios espe-
cialmente diseñados para ello.
4.1. Cuestionarios de calidad de vida
relacionada con la salud
Los instrumentos de medida de la calidad
de vida relacionada con la salud son cuestiona-
rios bien estructurados y sistematizados, for-
mados por una serie de preguntas o ítems a las
que el paciente responde escogiendo una entre
varias opciones de respuesta posibles. Las pre-
guntas de los cuestionarios suelen agruparse, a
su vez, en varias dimensiones o dominios de la
salud que corresponden a síntomas importan-
tes, impacto de la enfermedad en la función fí-
sica, emocional y social y otros, según el ins-
trumento de que se trate. En función de las

respuestas, se calcula una puntuación numéri-
ca, por dimensiones y en ocasiones también
una puntuación total del cuestionario, que
permite cuantificar la calidad de vida y anali-
zar estadísticamente los resultados.
Los cuestionarios de calidad de vida relacio-
nada con la salud se clasifican en genéricos,
que son aquellos que pueden ser aplicados al
estudio de pacientes con todo tipo de enfer-
medades o a la evaluación de la salud en la po-
blación general, y específicos, los que han sido
elaborados para valorar el estado de salud de
los pacientes afectados por una enfermedad
concreta, como la EPOC o el asma. La elección
entre uno y otro tipo depende del objetivo y
circunstancias del estudio. Si lo que se preten-
de es evaluar la respuesta a una intervención,
es preferible utilizar un instrumento específi-
co, puesto que los cuestionarios específicos
son más sensibles que los genéricos a los cam-
bios evolutivos a lo largo del tiempo, al conte-
ner ítems especialmente dirigidos a aquella
enfermedad concreta.
4.2. Propiedades de los cuestionarios
de calidad de vida relacionada
con la salud
Son tres las propiedades fundamentales que
definen la idoneidad de los cuestionarios como
instrumentos de medida de la calidad de vida:
fiabilidad, validez y sensibilidad al cambio. El
conocimiento de estas propiedades, frecuente-
mente denominadas psicométricas, determina
el grado de confianza para interpretar los re-
sultados obtenidos con un cuestionario en una
determinada investigación.
Se considera que un cuestionario tiene ca-
pacidad discriminativa si es capaz de diferen-
ciar entre pacientes con diferentes niveles de
afectación del estado de salud, y evaluativa si
capta adecuadamente las diferencias en el cur-
so evolutivo de los pacientes.
4.2.1. Fiabilidad
La fiabilidad de los cuestionarios se refiere a
su precisión como instrumentos de medida, es
decir a la variabilidad de los resultados si se
repite la medición, en ausencia de cambios en
el estado de los pacientes. Se distinguen dos
tipos: la fiabilidad test-retest o reproducibili-
Valoración clínica
dad, y la consistencia interna. La reproducibi-
lidad consiste en la obtención de resultados
similares en administraciones repetidas del
cuestionario en pacientes que se mantienen es-
tables y se evalúa mediante el coeficiente de
correlación intraclase (CCI). La consistencia
interna valora la ausencia de variabilidad entre
los ítems, es decir, la homogeneidad del cues-
tionario, y se evalúa generalmente mediante el
coeficiente alfa de Cronbach16. Se considera
deseable un coeficiente alfa de Cronbach supe-
rior a 0,7 en los estudios de grupos de pacien-
tes, mientras que en la aplicación al paciente
individual, en el que la fiabilidad ha de ser
mayor, debe ser superior a 0,917.
4.2.2. Validez
Al no existir un «patrón de oro» de medida
de la salud, la exactitud con la que un cuestiona-
rio mide la calidad de vida relacionada con la sa-
lud debe evaluarse de forma indirecta, mediante
la comparación con otras variables con las que se
espera que tenga correlación (validez de criterio,
denominada también validez concurrente en el
caso de que las correlaciones sean simultáneas en
el tiempo)16. En el caso de las enfermedades cró-
nicas de las vías aéreas, la validez concurrente de
los cuestionarios de calidad de vida se valora ge-
neralmente mediante el análisis de la correla-
ción entre los resultados obtenidos y aquellas
variables clínicas que indican gravedad como
son los síntomas, la función pulmonar, la medi-
cación necesaria para controlar la enfermedad o
el uso de servicios sanitarios, en el supuesto de
que cuanto mayor sea la gravedad, peor será la
calidad de vida. Otra forma de evaluar la validez
consiste en analizar si las correlaciones observa-
das entre las puntuaciones de las diferentes di-
mensiones del cuestionario y las de otros cues-
tionarios de calidad de vida se corresponden con
las predecibles, según valoren aspectos de la sa-
lud más o menos análogos (validez convergente-
discriminante)16. El uso individual de los cues-
tionarios de calidad de vida en la práctica clínica
requiere, como sucede con la fiabilidad, una va-
lidez mayor que la que se necesita para el análi-
sis de grupos de pacientes17.
4.2.3. Sensibilidad al cambio
Los cuestionarios con finalidad evaluativa
han de ser capaces de captar, longitudinal-
103
Procedimientos y terapéuticas
mente en el tiempo, diferencias significativas
en el estado de salud de los pacientes. Esta
propiedad es fundamental en la evaluación del
resultado de las intervenciones, como los ensa-
yos clínicos.
4.2.4. Mínima diferencia importante
Con frecuencia los pacientes experimentan
cambios temporales en su estado de salud, ya
sea de forma espontánea o como respuesta a
los tratamientos, y estos cambios se reflejan en
las puntuaciones de los cuestionarios. La difi-
cultad para interpretar en la práctica la rele-
vancia de estos cambios en las medidas de la
calidad de vida ha llevado al desarrollo del con-
cepto de «mínima diferencia importante», en-
tendida como la diferencia más pequeña en
puntuación del cuestionario que es percibida
por los pacientes como un cambio clínicamente
significativo en su estado de salud18 y que es in-
dependiente de la significación estadística.
Se han descrito varios métodos para el
cálculo de la mínima diferencia importante.
Uno de los más utilizados consiste en asignar
este valor al cambio de los pacientes que res-
ponden «un poco mejor» o «un poco peor» en
una pregunta global de cambio en su estado
de salud. Otro enfoque se basa en comparar las
puntuaciones de calidad de vida con un crite-
rio objetivo de cambio en el estado de salud,
como puede ser la necesidad de hospitaliza-
ción o de cambios en el tratamiento o un
cambio evidente en el estado clínico del pa-
ciente18. Ambos métodos han proporcionado
resultados consistentes para algunos cuestio-
narios, como el St George's Respiratory Ques-
tionnaire18.
4.3. Adaptación transcultural
de cuestionarios
Los cuestionarios diseñados en otra lengua,
frecuentemente en inglés, necesitan ser tradu-
cidos y adaptados de manera que se asegure la
equivalencia de los ítems. El método general-
mente utilizado es el de traducción seguida de
traducción inversa o retrotraducción, que per-
mite identificar, mediante la comparación en-
tre la retrotraducción y la versión inicial,
aquellos ítems en que se plantean dudas de
equivalencia o problemas de comprensión. Los
104
ítems definitivos se deciden con la participa-
ción de un panel de pacientes19. El proceso fi-
nalizará con la validación de la nueva versión y
la comprobación de que se mantienen las pro-
piedades métricas del instrumento original.
4.4. Cuestionarios genéricos
Varios cuestionarios genéricos, de los que se
dispone de una versión española adaptada y
validada, han sido aplicados en numerosos es-
tudios de la calidad de vida de pacientes con
EPOC20 y con asma21,22.
4.4.1. Sickness Impact Profile (SIP)
Es un cuestionario largo, formado por 136
ítems que constituyen siete dimensiones de la
salud: física, psicosocial, sueño y descanso, co-
mer, entretenimientos, trabajo y tareas do-
mésticas. Puede ser administrado por un en-
trevistador o autoadministrado. El paciente
señala únicamente aquellos ítems que descri-
ben su estado de salud actual. Cada uno de los
ítems está ponderado en la puntuación total,
que oscila entre 0-100; la puntuación más alta
indica peor estado de salud. La versión espa-
ñola del SIP ha demostrado su validez y fiabi-
lidad16.
4.4.2. Nottingham Health Profile (NHP)
Cuestionario autoadministrado, compuesto
por un total de 38 preguntas, que correspon-
den a las dimensiones de energía, dolor, movi-
lidad física, reacciones emocionales, sueño,
aislamiento social y siete preguntas adiciona-
les sobre limitaciones en actividades de la vida
diaria. Las respuestas son dicotómicas (Sí/No).
Para cada una de las dimensiones se establece,
mediante ponderación de las preguntas, una
puntuación entre 0 y 100 (100 indica la máxi-
ma alteración). Existe una versión española de
este cuestionario válida, fiable y sensible al
cambio en el estado de salud16, que ha demos-
trado ser adecuada para el estudio de los pa-
cientes con EPOC.
4.4.3. Cuestionario de salud SF-36
El SF-36, de aparición más reciente que los
anteriores, es un cuestionario autoadministra-
do muy utilizado en estudios del estado de sa-
lud de la población general y en pacientes con

diferentes enfermedades, entre ellas la EPOC20
y el asma21. Está constituido por 36 ítems, que
se agrupan en ocho dimensiones: función físi-
ca, función social, limitaciones del rol por pro-
blemas físicos, limitaciones del rol por proble-
mas emocionales, salud mental, vitalidad,
dolor y salud en general. La puntuación para
cada dimensión se encuentra entre 0 y 100;
puntuaciones más bajas indican peor estado
de salud. El período recordatorio al que se re-
fieren los ítems es de cuatro semanas. La fia-
bilidad, validez y sensibilidad al cambio de
la versión española del SF-36 están bien pro-
badas16.
4.4.4. Otros cuestionarios genéricos
Aunque menos utilizados que los anteriores
en las enfermedades respiratorias, otros ins-
trumentos, como el Quality of Well-Being In-
dex, las láminas COOP-WONCA y el cues-
tionario EuroQol han evidenciado buenas
propiedades métricas como cuestionarios ge-
néricos del estado de salud16.
4.5. Cuestionarios específicos para
las enfermedades respiratorias
Los cuestionarios específicos de calidad de
vida relacionada con la salud son instrumentos
de medida muy sensibles a la mejoría del esta-
do de salud a consecuencia de las intervencio-
nes terapéuticas. Por ello, en los últimos años
se han incorporado de forma habitual a los en-
sayos clínicos como una variable más del re-
sultado. Como se muestra en la Tabla III, se
han desarrollado numerosos cuestionarios de
calidad de vida específicos para enfermedades
respiratorias en la última década. Sin embar-
go, sólo unos pocos que tienen bien demos-
tradas sus propiedades métricas han sido am-
pliamente utilizados: el SGRQ, el CRQ, el
AQLQ-Marks y el AQLQ-Juniper. Dispone-
mos de versión española validada de todos es-
tos cuestionarios, que comentamos brevemen-
te a continuación.
4.5.1. St George’s Respiratory Questionnaire
(SGRQ)
Tiene la particularidad de ser un cuestiona-
rio de calidad de vida adecuado tanto para la
EPOC como para el asma bronquial23. Está
Valoración clínica
formado por 50 ítems que se distribuyen en
tres dimensiones: síntomas (8 ítems), activi-
dad (16 ítems) e impactos (26 ítems), esta úl-
tima (impactos) referida a trastornos emocio-
nales y función social. Las opciones de
respuesta son dicotómicas (sí/no) para algunos
ítems y varían entre 3 y 5 como máximo para
otros. Cada uno de los ítems tiene establecida
una ponderación para el cálculo de la puntua-
ción de las dimensiones y total del cuestiona-
rio, que oscila entre 0 (ausencia de alteración)
y 100 (máxima alteración). La mínima dife-
rencia importante es de 4 puntos. Es un cues-
tionario autoadministrado aunque puede ser
administrado por un entrevistador. El período
recordatorio para las preguntas de síntomas es
de un año, por lo que debería modificarse si el
objetivo es medir cambios en los síntomas res-
piratorios a más corto plazo. El SGRQ ha de-
mostrado ser reproducible en pacientes esta-
bles, capaz de discriminar entre pacientes con
diferente gravedad en los síntomas, correlacio-
narse de forma significativa con las variables
clínicas23, y ser un predictor independiente de
la mortalidad total y respiratoria en pacientes
con EPOC24. Además, ha mostrado su utilidad
en estudios descriptivos y en la evaluación de
intervenciones terapéuticas tan diversas como
los broncodilatadores inhalados, o la rehabili-
tación.
La versión española del SGRQ25 ha sido va-
lidada en estudios de pacientes con EPOC y
con asma. En pacientes con EPOC, la versión
española del SGRQ evidenció una elevada fia-
bilidad (coeficiente alfa de Cronbach de 0,94
para la puntuación total), y se correlacionó
significativamente con la disnea y el FEV125.
En otro estudio, en pacientes asmáticos, la
versión española del SGRQ mostró igualmen-
te una elevada fiabilidad y validez transversal,
y también sensibilidad al cambio en los pa-
cientes que mejoraron significativamente del
asma26.
4.5.2. Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ)
Cuestionario específico para pacientes con
EPOC27. Contiene 20 ítems que se distribu-
yen en cuatro dimensiones de la salud: disnea
(5 ítems), fatiga (4 ítems), función emocional
(7 ítems) y control de la enfermedad (4 ítems).
Las preguntas de la dimensión de disnea son
105
Procedimientos y terapéuticas

TABLA III
Cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud
específicos para enfermedades respiratorias

Tiempo de
N.º adminis-
N.º dimen- tración Tipo de
Cuestionario Autor Enfermedad ítems siones (minutos) administración

CRQ Guyatt et al. EPOC 20 4 15-25 Entrevista

SGRQ Jones et al. EPOC/asma 50 3 10-15 Autoadministrado
QOL-RIQ Maille et al. EPOC/asma 55 7 — Autoadministrado
(leve/moderada)
AQ20 Barley et al. EPOC/asma 20 1 2 Autoadministrado
RQLQ Stavem et al. EPOC 20 4 — Autoadministrado
LWAQ Hyland et al. Asma 68 11 15-20 Entrevista/
Autoadministrado
AQLQ-Marks Marks et al. Asma 20 4 5 Autoadministrado
AQLQ-Juniper Juniper et al. Asma 32 4 10-15 Entrevista/
(1ª administración) Autoadministrado
5 (Sucesivas)

PAQLQ Juniper et al. Asma infantil 23 3 10 Entrevista/

Autoadministrado
ITG-ASF Bayliss et al. Asma 15 5 — Autoadministrado
FOSQ Weaver et al. Trastornos del 35 5 15 Autoadministrado
sueño
SAQLI Flemons et al. Apneas del sueño 40 5 — Entrevista
EORTC EORTC Cáncer de pulmón 13 2 <10 Autoadministrado
QLQ-LC13 Quality of Life
Study Group
FACT-L Cella et al. Cáncer de pulmón 36 5 8 Autoadministrado
AQ20: Airways Questionnaire 20; AQLQ-Juniper: Asthma Quality of Life Questionnaire de Juniper; AQLQ-Marks: As-
thma Quality of Life Questionnaire de Marks; CRQ: Chronic Respiratory Questionnaire; EORTC QLQ-LC13: European
Organization for the Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire and Lung Cancer Module; FACT-L:
Functional Assessment of Cancer Therapy-Lung; FOSQ: Functional Outcomes Sleep Questionnaire; ITG-ASF: Integrated
Therapeutics Group-Asthma Short Form; LWAQ: Living with Asthma Questionnaire; PAQLQ: Paediatric Asthma Quality
of Life Questionnaire; QOL-RIQ: Quality of Life for Respiratory Illness Questionnaire; RQLQ: Respiratory Quality of Life
Questionnaire; SAQLI: Calgary Sleep Apnea Quality of Life Index; SGRQ: St George’s Respiratory Questionnaire.

individualizadas, lo que significa que el pa-
ciente indica en la visita inicial aquellas acti-
vidades más importantes de su vida diaria que
se han visto limitadas por la disnea y estas ac-
tividades se mantienen a lo largo del estudio.
El período recordatorio para todas las pregun-
tas es de dos semanas. Para cada pregunta, el
paciente escoge una respuesta de una escala
tipo Likert de siete respuestas equidistantes
que representan todo el espectro de situacio-
nes posibles. Cada pregunta puntúa entre 1
y 7, según la respuesta, y la puntuación de

106

cada dimensión es la media de las puntuaciones
de las preguntas correspondientes, mientras
que la puntuación total es la media de todas las
preguntas del cuestionario; 1 representa la
mayor afectación de la calidad de vida y 7
la ausencia de afectación. La mínima diferen-
cia importante es de 0,5 puntos. El cuestiona-
rio fue diseñado inicialmente para ser admi-
nistrado por un entrevistador aunque existe
también en versión autoadministrada. El
CRQ ha evidenciado buenas características de
medida, especialmente en la sensibilidad al
cambio27 y ha sido utilizado en la evaluación
de intervenciones terapéuticas, como la reha-
bilitación.
Un estudio de validación en pacientes con
EPOC grave ha mostrado que la versión espa-
ñola del CRQ es fiable, con índice alfa de
Cronbach de 0,92 para la puntuación global
del cuestionario, y válida, al evidenciar corre-
laciones significativas, aunque débiles, con los
parámetros funcionales28. En otro estudio de
los mismos autores, las puntuaciones de la
versión española del CRQ mejoraron de forma
significativa en pacientes con EPOC en un
programa de rehabilitación, mientras que per-
manecieron estables en los pacientes que reci-
bieron tratamiento estándar29.
4.5.3. Asthma Quality of Life
Questionnaire de Marks (AQLQ-Marks)
Es un instrumento de medida de la calidad
de vida específico para pacientes adultos con
asma bronquial. Contiene 20 ítems, en 4 di-
mensiones: disnea (5 ítems), estado de ánimo
(5 ítems), restricción social (7 ítems) y preo-
cupación por el estado de salud (7 ítems). Es
un cuestionario autoadministrado, en el que
las preguntas se refieren a las cuatro semanas
precedentes. Las opciones de respuesta a cada
pregunta están constituidas por una escala or-
dinal tipo Likert de 5 puntos. Las puntuacio-
nes de las dimensiones y la puntuación total
oscilan entre 0 y 10 (puntuaciones más bajas
indican mejor estado de salud)16. Los autores
demostraron que el cuestionario es reproduci-
ble en pacientes estables y tiene una elevada
consistencia interna (alfa de Cronbach 0,92
para la puntuación total de la escala), al tiem-
po que se correlaciona moderadamente con el
tratamiento farmacológico de los pacientes y
Valoración clínica
débil y no significativamente con el FEV130.
En otro estudio, el cuestionario AQLQ-Marks
fue capaz de diferenciar entre pacientes esta-
bles y mejorados y se observó que los cambios
de puntuación del cuestionario se correlacio-
naban moderadamente con los cambios en sín-
tomas y en la hiperreactividad bronquial31.
La versión española del AQLQ-Marks ha
evidenciado similares propiedades métricas
que el instrumento original. El cuestionario
fue capaz de discriminar adecuadamente en-
tre grupos de pacientes en función de la gra-
vedad del asma, las puntuaciones obtenidas
se correlacionaron fuertemente con la disnea
y los cambios de puntuación de la escala se
asociaron significativamente con la mejoría o
empeoramiento clínico, como indicadores de
validez y sensibilidad al cambio, respectiva-
mente32.
4.5.4. Asthma Quality of Life Questionnaire
de Juniper (AQLQ-Juniper)
Cuestionario específico para pacientes adul-
tos con asma, constituido por 32 ítems que se
agrupan en cuatro dimensiones: limitación de
las actividades habituales (11 ítems), síntomas
(12 ítems), función emocional (5 ítems) y estí-
mulos ambientales (4 ítems). Disponible en
formato autoadministrado y también para ser
administrado por un entrevistador. El período
recordatorio al que se refieren las preguntas es
de 2 semanas. Cinco de las preguntas de limi-
tación de las actividades son individualizadas,
escogidas por el paciente como sus actividades
habituales más importantes que se encuentran
limitadas por la enfermedad. La respuesta a
cada uno de los ítems se escoge en una escala
tipo Likert de 7 opciones ordinales. La pun-
tuación para cada dimensión y total del cues-
tionario es la media de los ítems correspon-
dientes y oscila entre 1 y 7; 1 representa el
máximo empeoramiento de la calidad de vida
y 7 la ausencia de alteración16. La mínima di-
ferencia importante para este cuestionario es
de 0,5 puntos. El estudio de validación del
AQLQ-Juniper mostró que es un cuestionario
reproducible (CCI de 0,92 para la puntuación
total) en los pacientes estables, válido y muy
sensible al cambio, capaz de discriminar entre
los pacientes estables y los que mejoran o em-
peoran33. La elevada sensibilidad al cambio del
107
Procedimientos y terapéuticas
AQLQ-Juniper es la base de su utilización en
numerosos ensayos clínicos en pacientes con
asma.
En un estudio con pacientes asmáticos, la
versión española del AQLQ-Juniper mostró
una elevada consistencia interna (coeficiente
alfa de Cronbach 0,96 para la puntuación total)
y una buena reproducibilidad en pacientes esta-
bles. Además, el cuestionario demostró capaci-
dad para discriminar entre los pacientes según
criterios clínicos de gravedad del asma y se co-
rrelacionó moderadamente con la disnea y dé-
bilmente con el FEV1. En lo que respecta a sen-
sibilidad al cambio y validez longitudinal, los
cambios en puntuación del cuestionario fueron
significativamente diferentes en los pacientes
que mejoraron o empeoraron del asma respecto
a los que permanecieron estables y se correla-
cionaron significativamente con los cambios en
disnea y en el FEV134.
4.6. Comparación entre cuestionarios
específicos de calidad de vida
relacionada con la salud en la
EPOC y el asma
Existen pocos estudios que hayan evaluado
de forma comparativa las características de los
diferentes instrumentos específicos de medida
de la calidad de vida relacionada con la salud.
Varios estudios que han comparado los cuestio-
narios SGRQ y CRQ en pacientes con EPOC
han evidenciado que ambos presentan caracte-
rísticas métricas parecidas, con una discreta su-
perioridad del SGRQ en cuanto a propiedades
discriminativas transversales en uno de los es-
tudios20. En el caso del asma, el AQLQ-Juniper
ha mostrado mayor validez y sensibilidad al
cambio que el Living With Asthma Question-
naire (LWAQ)22, mientras que en otro estudio
en que se compararon las versiones españolas
del AQLQ-Juniper y el SGRQ no se constató
una clara superioridad de uno sobre el otro en
sus propiedades métricas26.
AGRADECIMIENTOS
A los Dres. Jordi Alonso y Montse Ferrer por sus
valiosos comentarios y sugerencias a una primera
versión del manuscrito.
108
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109
 Sección II
5.1
Técnicas de imagen
Radiología y resonancia
magnética
Tomás Franquet Casas
El estudio radiológico del tórax es impres-
cindible en los pacientes con conocimiento o
sospecha de enfermedades respiratorias1-7. La
radiología simple y la tomografía computari-
zada (TC) son las técnicas de imagen que con
mayor frecuencia se utilizan en el estudio de
las enfermedades respiratorias. Los nuevos
equipos de TC con multidetectores han me-
jorado significativamente las posibilidades
diagnósticas en la patología torácica. Sin em-
bargo, a pesar de las importantes innovaciones
tecnológicas, la radiografía simple sigue sien-
do el estudio de elección que nos permite una
aproximación diagnóstica inicial en la mayo-
ría de las enfermedades respiratorias.
Un gran número de enfermedades respira-
torias pueden valorarse mediante estudios ra-
diológicos simples y TC. Los estudios simples,
ya sean evolutivos (seguimiento) o retrospecti-
vos (comparativos), son muy útiles para deter-
minar el significado y la etiología de la lesión.
Un factor importante en el diagnóstico de cual-
quier proceso torácico es determinar su cronici-
dad. La comparación de los estudios actuales
con estudios anteriores es el único método que
permite establecer la cronicidad de la lesión.
Por otro lado, la rapidez con la que las lesiones
pulmonares evolucionan en el tiempo es un
dato de gran ayuda (p. ej., el edema pulmonar
puede desaparecer en horas, mientras que una
neumonía lo hará en días).
El papel diagnóstico de otras técnicas de
imagen (resonancia magnética, estudios isotó-
picos, tomografía por emisión de positrones y
ultrasonografía) se limitará a resolver proble-
mas diagnósticos puntuales y en muchos casos
se utilizan como técnicas complementarias.
1. TÉCNICAS DE IMAGEN
1.1. Radiografía simple de tórax
Los principios básicos de la radiografía con-
vencional son muy simples; el paciente se colo-
ca siempre entre una fuente emisora de radia-
ción X y un detector. La fuente de radiación
emite fotones hacia el paciente con la ampli-
tud de onda de los rayos X. Estos fotones pe-
netran en el paciente y son atenuados por los
diferentes tejidos atravesados; finalmente la
radiación remanente es capturada por el detec-
tor obteniéndose una imagen. El detector más
simple es el formado por un chasis de plástico
que contiene en su interior una película foto-
gráfica recubierta por una emulsión de plata
muy sensible a la luz. Varios factores, entre los
que se incluyen el kilovoltaje, las diversas
111
Procedimientos y terapéuticas
combinaciones entre película radiográfica y
chasis (cassette), y las técnicas de reducción de
radiación dispersa, contribuyen en la calidad
final del estudio radiológico.
Actualmente, los estudios simples de tórax
se realizan con técnicas de alto kilovoltaje
(120-140 kVp). Las razones para el uso de téc-
nicas de alto kilovoltaje se basan en lograr una
reducción del contraste óseo y en una mejor
penetración del mediastino; la mayor penetra-
ción mediastínica nos permitirá una mejor vi-
sualización de la tráquea, estructuras bronco-
vasculares, líneas de reflexión pleural y de las
zonas pulmonares de localización retrocardia-
ca. Por el contrario, esta técnica dificulta la
detección de calcio en nódulos pulmonares o
placas pleurales.
Actualmente, los estudios radiológicos
simples del tórax pueden realizarse mediante
tecnología digital. La radiología digital tiene
diversas ventajas sobre la radiología analógica
o convencional. La ventaja más importante ra-
dica en la amplia latitud de exposición (10-
100 veces mayor que el margen dinámico más
amplio de los sistemas convencionales que
utilizan película fotográfica). De los diversos
métodos existentes para obtener estudios digi-
tales, el más utilizado emplea un equipo de
radiología convencional y chasis fotoestimula-
bles y reutilizables que incorporan placas de
selenio o fósforo en vez de las películas radio-
lógicas convencionales. Una vez estimuladas
por la radiación emitida, parte de la energía
queda acumulada en la base de fósforo o sele-
nio como una imagen latente. La energía acu-
mulada, tras ser barrida con rayos láser, emiti-
rá cierta cantidad de luz que será detectada
mediante un foto-multiplicador y convertida
en señal digital. La calidad de las imágenes
obtenidas es óptima, sobre todo en aquellas
exploraciones en las que habitualmente exis-
ten problemas técnicos inherentes al uso de
aparatos portátiles. Las imágenes digitales po-
drán imprimirse mediante una impresora lá-
ser en soporte fotográfico, mostrarse en un
monitor o almacenarse en discos ópticos o cin-
tas magnéticas para su posterior visualización.
Utilizando una red interconectada con dife-
rentes monitores (PACS, picture archive and
communication system), todas las imágenes, tan-
to las actuales como las archivadas, podrán ser
112
visualizadas en diferentes lugares (área de ur-
gencias, plantas de hospitalización, etc.).
1.1.1. Proyecciones radiológicas básicas
En los pacientes sintomáticos el estudio ra-
diológico básico del tórax debe incluir siem-
pre que sea posible las proyecciones postero-
anterior (PA) y lateral (L). La proyección
lateral proporciona información de algunas
zonas anatómicas no claramente visibles en la
proyección PA, como son los espacios retrotra-
queal y retroesternal, zona retrocardiaca y pa-
ravertebral, y las porciones posterobasales de
los pulmones. En ocasiones, un mínimo derra-
me pleural que oblitere los senos costofréni-
cos, sólo podrá identificarse en esta proyec-
ción. Las proyecciones oblicuas son útiles para
demostrar placas pleurales y otras patologías a
nivel pleural y de la pared torácica.
La proyección anteroposterior (AP), en decú-
bito supino, se realiza en pacientes que no pue-
den mantenerse en ortostatismo (p. ej., enca-
mados, pacientes en los servicios de urgencias y
en las unidades de cuidados intensivos, UCI).
La calidad radiográfica de estos estudios es me-
nor debido a diferentes factores: a) menor dis-
tancia entre el foco emisor de la radiación y la
película radiográfica, b) fenómeno de magnifi-
cación, y c) peor colaboración del paciente en
mantener la apnea requerida para la obtención
de la imagen. En la UCI, los estudios en decú-
bito supino se realizan de modo rutinario con
equipo portátil para monitorizar los diferentes
tubos y catéteres que portan los pacientes.
1.1.2. Proyecciones complementarias
Se indican con fines diagnósticos concretos
o para complementar estudios previos. Las
proyecciones complementarias más utilizadas
son: a) Decúbito lateral. Se usa para confirmar
la presencia de líquido pleural libre y para de-
mostrar la existencia de neumotórax en pa-
cientes encamados. También es útil para dife-
renciar un derrame subpulmonar de una
elevación diafragmática. b) Proyección lordó-
tica. Útil para demostrar patología localizada
en los vértices pulmonares y en el lóbulo me-
dio, pues las clavículas quedan proyectadas
por encima de los vértices pulmonares y per-
miten una mejor visualización de las zonas
apicales pulmonares. c) Espiración. Los estu-

dios espiratorios sirven para valorar atrapa-
miento aéreo, particularmente en niños tras la
aspiración de cuerpos extraños, y para poner
de manifiesto pequeños neumotórax no visi-
bles en el estudio convencional. d) La fluoros-
copia directa permite ver en tiempo real las
estructuras torácicas. Se utiliza para valorar la
movilidad diafragmática, confirmar opacida-
des pulmonares y como guía de procedimien-
tos intervencionistas.
1.2. Tomografía computarizada
Inventada por Hounsfield en 1972, la tomo-
grafía computarizada (TC) es, después de la
placa simple, el estudio de elección para estu-
diar la patología torácica. La tomografía
computarizada es una técnica sensible, con una
excelente resolución espacial, y que aporta un
detalle anatómico en muchos casos superponi-
ble a la valoración patológica. La imagen obte-
nida por TC es una representación bidimensio-
nal de una sección axial tridimensional. Las
imágenes se obtienen mediante un tubo emisor
de rayos que gira de modo circular sobre el pa-
ciente, produciendo haces de radiación en dife-
rentes ángulos sobre un mismo plano de corte.
La radiación emitida, una vez ha atravesado las
estructuras a estudiar, y dependiendo de la
composición de las mismas (hueso, aire, partes
blandas, etc.), se recoge por un grupo de detec-
tores situados en el punto opuesto al foco emi-
sor. Los diferentes valores de absorción recibi-
dos por los detectores se transformarán a través
de una computadora en diferentes tonalidades
(escala de grises), configurando la imagen de un
corte anatómico axial.
La TC añade una nueva dimensión al estu-
dio de las enfermedades torácicas. No sola-
mente permite valorar las lesiones en profun-
didad sino que además facilita una mayor
gama de densidades para diferenciar las es-
tructuras anatómicas obtenidas en cada corte
axial. Los procesos pleurales y parenquimato-
sos difíciles de valorar mediante radiología
convencional se estudian fácilmente con TC.
Los valores densitométricos de cada estructura
se determinan en unidades Hounsfield (UH),
nombre utilizado en honor del inventor de la
tomografía computarizada. Dichas unidades
oscilan entre los valores negativos representa-
Técnicas de imagen
dos por el aire (-1.000 UH) y los valores posi-
tivos representados por el hueso (+ 1.000
UH). Entre estos dos extremos se sitúan los
valores densitométricos correspondientes a las
diferentes estructuras del organismo (p. ej., la
grasa tiene un valor de atenuación negativo si-
tuado entre -10 y -40 UH).
Cuando los cortes se realizan tras la admi-
nistración de contraste yodado intravenoso,
podrán estudiarse con precisión las estructuras
vasculares intratorácicas. Además, la adminis-
tración rápida de contraste endovenoso permi-
te valorar el comportamiento densitométrico
de las diferentes estructuras dependiendo de
su vascularización. Las estructuras o lesiones
muy vascularizadas aumentarán significativa-
mente su densidad y consiguientemente sus va-
lores densitométricos. Este comportamiento
nos permitirá diferenciar entre lesiones muy
vascularizadas (hiperdensas) y lesiones hipovas-
cularizadas (hipodensas). La TC es de gran uti-
lidad para la valoración de las enfermedades
pulmonares y mediastínicas (Tabla I).
La tecnología de la TC se ha desarrollado rá-
pidamente a través de varias generaciones de
equipos capaces de realizar las exploraciones
con un menor grosor de corte y un tiempo de
adquisición de las imágenes mucho más rápido.
Existen diversas modalidades de TC según el
grosor de corte y el tipo de adquisición de las
imágenes: a) TC convencional, b) TC de alta
resolución (TCAR), c) TC helicoidal (TCH)
y TC helicoidal con multidetectores (TCMD).
La utilidad de cada una de ellas dependerá del
tipo de lesión a estudiar. La diferencia entre un
estudio TC convencional y un estudio de alta
resolución radica en el grosor de corte y en el
algoritmo de reconstrucción de las imágenes.
En los estudios convencionales se utiliza un
grosor de corte de 8-10 mm, mientras que en
los estudios de alta resolución el grosor de corte
es de 1-2 mm. La TC de alta resolución es la
técnica de elección para el estudio de las enfer-
medades parenquimatosas difusas (intersticia-
les, alveolares y de la pequeña vía aérea). A dife-
rencia de la radiología simple de tórax, la TC
ofrece imágenes axiales, facilitando la valora-
ción del patrón de distribución de los procesos
pulmonares. La introducción de la tomografía
computerizada de alta resolución ha supuesto la
visualización de estructuras a nivel del lóbulo
113
Procedimientos y terapéuticas
TABLA I
Indicaciones de la tomografía
computarizada
Paciente sintomático con estudio radiológico
simple normal
Hemoptisis
Enfermedades difusas e intersticiales
Valoración de imágenes radiológicas
complejas
Infección pulmonar en paciente
inmunodeprimido
Patología mediastínica
Estadificación del carcinoma pulmonar y
linfomas
Detección de metástasis pulmonares
Realización de biopsias dirigidas y
procedimientos intervencionistas (drenaje de
colección pleural o mediastínica)
Tromboembolismo pulmonar
pulmonar secundario, obteniéndose, pues, una
sensibilidad aún mayor a la aportada por la TC
convencional. La TCAR permite la valoración
de signos radiológicos precisos tanto de enfer-
medad del espacio aéreo (alveolar) (nódulos
acinares, opacidades en vidrio deslustrado, con-
solidación, broncograma aéreo, y distribución
centrilobular y perilobular) como de la enfer-
medad intersticial (engrosamientos septales,
engrosamientos de pared bronquial, perfusión
en mosaico, engrosamiento de manguitos peri-
broncovasculares, nódulos intersticiales y pana-
lización).
Un complemento del estudio de alta reso-
lución son los cortes obtenidos en espiración
(dinámicos) y utilizados para demostrar posi-
bles cambios en la atenuación pulmonar que
sugieran la existencia de atrapamiento aéreo.
Las enfermedades de la vía aérea pequeña de-
berán estudiarse con TCAR y cortes comple-
mentarios espiratorios.
La TC helicoidal permite realizar estudios
continuos, sin intervalos de corte, y en la misma
fase de apnea. Mediante esta técnica, y basándo-
nos en los datos obtenidos, se pueden realizar re-
construcciones tridimensionales (3D), volumé-
tricas axiales y estudios de endoscopia virtual.
El avance técnico más importante en el mo-
mento actual es la TC helicoidal dotada con
114
múltiples coronas de detectores (TCMD). Esta
técnica facilita la adquisición de hasta 40 imá-
genes por segundo, lo que mejora de un modo
muy significativo la calidad de la reconstruc-
ción espacial de las mismas. Una vez obteni-
dos los datos y mediante la aplicación de pro-
gramas de post-proceso, podemos realizar
reconstrucciones coronales y sagitales del tó-
rax y estudios de broncoscopia virtual. La uti-
lización de contraste endovenoso permite es-
tudiar con precisión las estructuras vasculares
mediante estudios de TC angio.
1.3. Resonancia magnética
La aplicación de la resonancia magnética
(RM) a nivel torácico se ha centrado fundamen-
talmente en el estudio de la patología cardio-
vascular, mediastino, pared torácica y diafrag-
ma. Su aplicación en la patología pulmonar es
todavía limitada. Sus grandes ventajas son: a)
capacidad de reconstrucción multiplanar, b) vi-
sualización de estructuras vasculares sin necesi-
dad de inyectar contraste intravenoso, y c) gran
capacidad de resolución en el estudio de las par-
tes blandas. En los pacientes alérgicos al yodo,
la RM es la exploración indicada para el estudio
del mediastino.
1.3.1. Angio-resonancia pulmonar
La inyección intravenosa de contrastes para-
magnéticos como el gadolinio, permite realizar
estudios vasculares (angio-RM) con una gran
capacidad de resolución. Su indicación funda-
mental es el estudio de la patología aórtica,
tromboembolismo pulmonar, obstrucciones
vasculares venosas (síndrome de vena cava su-
perior) y malformaciones congénitas pulmona-
res con compromiso de circulación sistémica
(secuestro pulmonar).
1.3.2. Resonancia magnética funcional
del pulmón. Ventilación pulmonar
utilizando He-3
Las imágenes de RM del parénquima pul-
monar son de mala calidad y no tienen actual-
mente ninguna aplicación clínica. Sin embar-
go, se está estudiando la utilidad de la RM a
nivel pulmonar tras la inhalación de diferentes
gases como el He-3 y Xenón-129. El He-3 es
un gas noble que puede polarizarse mediante

una fuente láser de alta intensidad. Tras este
proceso se obtiene un gas hiperpolarizado con
una intensidad de señal varias veces mayor que
la producida por el hidrógeno. Cuando un siste-
ma convencional de RM se sintoniza con la fre-
cuencia de señal característica del gas hiperpola-
rizado, en este caso He-3, la inhalación de dicho
gas originará una imagen RM de alta intensidad
localizada en el interior de las zonas ventiladas
traqueobronquiales y pulmonares. El He-3 no
difunde hacia las zonas del parénquima pulmo-
nar que no se encuentran ventiladas adecuada-
mente. Mediante estos estudios se pueden iden-
tificar morfológicamente las áreas pulmonares
no ventiladas. Existen, no obstante, algunos
problemas inherentes al He-3 que condicionan
su uso. En primer lugar los equipos de RM de-
berían estar dotados de un sistema de radiofre-
cuencia más amplia y con una bobina sintoniza-
da con las frecuencias apropiadas para obtener
imágenes. La mayoría de los equipos preparados
para estudios de espectroscopia podrán utilizarse
para estudios con gases como hidrógeno-1,
He-3 y xenón-129. En segundo lugar, el helio es
un gas caro y su preparación (hiperpolarización)
no está todavía comercialmente disponible.
Además de los estudios convencionales con
TC de alta resolución, la RM con He-3 es un
método diagnóstico útil para demostrar el
grado de afectación pulmonar por enfisema.
La demostración del grado de enfisema y su
distribución es muy importante en aquellos
pacientes que son candidatos a cirugía reduc-
tora de volumen pulmonar.
1.4. Angiografía pulmonar
La administración endovenosa de contraste
yodado no-iónico permite una visualización di-
recta y en tiempo real de las arterias pulmona-
res principales, así como de sus ramas segmen-
tarias y subsegmentarias. Hasta hace poco
tiempo la arteriografía pulmonar era el estudio
de referencia para la valoración del tromboem-
bolismo pulmonar. Sin embargo, actualmente
el estudio de referencia del tromboembolismo
pulmonar es la angio-TC realizada mediante
técnica helicoidal y multidetectores. Debido a
los cambios tecnológicos comentados, las prin-
cipales indicaciones de los estudios angiográfi-
cos pulmonares suelen ser al mismo tiempo
Técnicas de imagen
diagnósticos y terapéuticos. Las indicaciones
más frecuentes de angiografía pulmonar son: a)
estudio y tratamiento de la hemoptisis, y b) es-
tudio y tratamiento (embolización) de las mal-
formaciones arteriovenosas.
Una de las causas de hemoptisis es el
desarrollo de una hipervascularización paren-
quimatosa inducida por diversos procesos, en-
tre los que se incluyen fibrosis quística, tuber-
culosis, bronquiectasias y carcinoma pulmonar.
La arteriografía pulmonar es útil para demos-
trar la presencia de arterias bronquiales e inter-
costales dilatadas y tortuosas. También puede
identificarse circulación colateral a partir de las
arterias mamarias internas y diafragmáticas. En
estos casos, la embolización puede realizarse
mediante partículas reabsorbibles (Gelfoam) o
mediante el uso de materiales permanentes no
reabsorbibles (Ivalon). Otra indicación de la
embolización arterial son las fístulas arteriove-
nosas pulmonares. La embolización y oclusión
del vaso arterial eferente se puede realizar me-
diante pequeños balones desechables de silico-
na o a través de pequeños «coils» metálicos.
1.5. Ultrasonografía
Su utilidad es muy limitada en el estudio de
la patología torácica debido a la imposibilidad
de propagación de las ondas de ultrasonidos a
través del aire y hueso. Sin embargo, la ultraso-
nografía es muy útil para valorar y localizar
colecciones líquidas pleurales y para llevar a
cabo el drenaje de las mismas. El derrame pleu-
ral libre se identifica ecográficamente como
una zona anecoica (sin ecos en su interior) en la
porción posterior del tórax y situada por enci-
ma del diafragma. Las colecciones líquidas
complicadas (empiema) aparecen como colec-
ciones loculadas con muchos ecos en su interior
y la presencia de estructuras ecogénicas de tipo
lineal que corresponden a septos. La ultrasono-
grafía también es útil para distinguir entre en-
fermedad pleural y parenquimatosa.
1.6. Estudios isotópicos
Los más frecuentemente utilizados en pato-
logía torácica son los de ventilación/perfusión
con galio-67 y, recientemente, la tomografía
por emisión de positrones.
115
Procedimientos y terapéuticas
1.6.1. Estudios de ventilación/perfusión (V/Q)
. .
Los estudios de V/Q. han demostrado ser
útiles en la valoración de los pacientes con
sospecha clínica de tromboembolismo pul-
monar a través de la valoración comparativa
de los defectos de ventilación y perfusión. La
ausencia de defectos de perfusión excluye
esencialmente la presencia de tromboembo-
lismo pulmonar.
1.6.2. Estudios mediante citrato de Ga-67
Los estudios mediante la administración in-
travenosa de citrato de Ga-67 pueden utilizar-
se para determinar actividad pulmonar en
enfermedades como la fibrosis pulmonar idio-
pática y la sarcoidosis. Sin embargo, el acúmu-
lo de Ga-67 a nivel pulmonar es inespecífico y
puede observarse tanto en enfermedades neo-
plásicas como inflamatorias.
1.6.3. Tomografía por emisión de positrones
La tomografía por emisión de positrones
(PET) es una técnica de imagen funcional ba-
sada en demostrar la captación por parte de
células metabólicamente activas de un com-
ponente glucosado 18FDG (fluorodeoxigluco-
sa)-6-fosfato (fluorodeoxiglucosa) ligado a un
trazador radiactivo que podrá ser cuantificado
mediante el sistema PET. El 18FDG-6-fosfato,
administrado de modo intravenoso se distri-
buye por el organismo, localizándose en los
diferentes órganos que presentan un elevado
metabolismo de glucosa como el corazón y el
cerebro.
La PET es útil en el estudio de los nódulos
pulmonares de características indeterminadas
que presentan un elevado metabolismo de
glucosa. Una limitación importante de la PET
es la incapacidad para valorar, de modo eficaz,
lesiones pulmonares menores de 2 cm. Por
otro lado, la captación aumentada del radio-
fármaco por parte de una lesión, aunque carac-
terística, no es patognomónica de malignidad.
Se han descrito falsos positivos en lesiones in-
flamatorias benignas de tipo granulomatoso y
falsos negativos en algunas formas de carcino-
ma bronquiolo-alveolar con un bajo metabo-
lismo de glucosa. La PET es de gran utilidad
en la estadificación ganglionar y en la detec-
ción de metástasis a distancia.
116
1.7. Estudios combinados
de tomografía computarizada
y tomografía de emisión
de positrones
La tomografía de emisión de positrones no
tiene la capacidad de resolución espacial de la
TC. Sin embargo, dada su sensibilidad en de-
tectar alteraciones en el metabolismo de la glu-
cosa, es capaz de discriminar lesiones según sus
diferencias metabólicas. La combinación de
ambos estudios proporciona detalles anatómi-
cos y metabólicos de gran precisión. A nivel to-
rácico la PET permite distinguir entre tumores
malignos y benignos y entre cambios postope-
ratorios y recurrencia tumoral. Las imágenes
anatómicas de la TC se fusionan con las de la
actividad metabólica obtenidas mediante
la PET dando lugar a una imagen combinada
de gran utilidad diagnóstica.
2. TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS
EN PATOLOGÍA TORÁCICA
Los procedimientos intervencionistas que
con mayor frecuencia se realizan a nivel toráci-
co son la punción percutánea de lesiones pul-
monares y mediastínicas y el drenaje de colec-
ciones pleurales.
Las punciones percutáneas se realizan para
el diagnóstico de las lesiones pulmonares peri-
féricas, no accesibles a otras técnicas diagnós-
ticas como la broncoscopia. Su indicación es
diagnóstica y se realiza sobre: a) nódulo pul-
monar indeterminado, b) masa mediastínica,
c) masa hiliar con broncoscopia negativa,
d) nódulos pulmonares múltiples sospechosos
de metástasis, y e) infecciones pulmonares que
pueden presentarse como nódulos y/o masas.
Esta técnica está contraindicada en pacientes
que presentan: a) riesgo de sangrado (es im-
prescindible que las pruebas de coagulación
sean normales), b) hipertensión pulmonar,
c) EPOC grave (FEV1 igual o inferior a 1 l),
d) bullas, y e) tos persistente e intratable.
Las complicaciones más frecuentes post-
punción son el neumotórax y la hemoptisis.
Ambas complicaciones no son por lo general
graves y su incidencia es respectivamente del
20-30% y 1-10%. El neumotórax postpun-

ción se trata de modo conservador y suele re-
solverse espontáneamente. Sin embargo, en un
10-15% de los casos es necesaria la colocación
de un tubo de drenaje torácico. La rentabili-
dad diagnóstica de la punción transtorácica es
alta y superior al 90% en la mayoría de las se-
ries; su negatividad no debe considerarse
diagnóstica.
3. ANATOMÍA RADIOLÓGICA
BÁSICA
3.1. Tráquea
La tráquea es una estructura aérea central que
mide entre 6-9 cm de longitud. La pared tra-
queal derecha se identifica en el estudio conven-
cional como una estructura lineal de un grosor
de 2-3 mm. La tráquea se divide en los dos bron-
quios principales a nivel de la carina. La presen-
cia de aire en el interior de la tráquea y bron-
quios principales nos permitirá medir el ángulo
carinal que se sitúa alrededor de 60 grados.
3.2. Hilios pulmonares
Los hilios pulmonares están constituidos
básicamente por los bronquios principales y
los vasos hiliares. Los ganglios linfáticos, ner-
vios y tejido conectivo no forman parte de la
imagen radiológica normal de los hilios pul-
monares. El bronquio principal derecho tiene
una orientación anatómica más vertical que el
bronquio principal izquierdo y nace más pró-
ximo a la carina que el bronquio izquierdo.
Las partes posteriores de los bronquios del ló-
bulo superior derecho e intermediario tienen
un contacto directo con el pulmón, hecho que
permite su identificación en la proyección la-
teral del tórax. La arteria pulmonar derecha
pasa por delante del bronquio principal dere-
cho y se sitúa lateralmente a los bronquios in-
termediario e inferior. En la proyección PA, el
hilio izquierdo siempre se situará en una posi-
ción más elevada que el derecho.
La arteria pulmonar izquierda se sitúa por
encima de los bronquios principal y superior
izquierdos y desciende en situación postero-
lateral al bronquio del lóbulo inferior. Las ve-
nas pulmonares son similares en ambos pul-
Técnicas de imagen
mones, situándose las superiores en la parte
anterior y media de ambos hilios pulmonares
y las inferiores por detrás de las arterias corres-
pondientes a los lóbulos inferiores hasta alcan-
zar la aurícula izquierda.
En la proyección lateral del tórax la colum-
na aérea de la tráquea se identifica con clari-
dad, configurando en su porción posterosupe-
rior un espacio aéreo denominado «triángulo
de Raider». La tráquea acaba en una opacidad
aérea redondeada que corresponde a la porción
más distal del bronquio principal izquierdo
vista «de frente». Por delante de este bron-
quio se observa una opacidad redondeada que
corresponde a la arteria pulmonar derecha. La
arteria principal izquierda se ve de forma tu-
bular y se sitúa por detrás y por encima del
bronquio principal izquierdo. El bronquio del
lóbulo superior derecho aparece como una
imagen aérea redondeada situada por encima
del bronquio principal izquierdo. Entre am-
bos bronquios vistos de frente aparece una es-
tructura linear que corresponde a la pared pos-
terior del bronquio intermediario.
Entre la arteria pulmonar izquierda y la
aorta torácica se identifica una zona radiolu-
cente que se corresponde con la ventana aorto-
pulmonar. La porción central del tórax la ocu-
pa el corazón. En la proyección lateral existen
dos grandes espacios aéreos situados a nivel re-
troesternal y retrocardiaco. La ocupación de
estos dos espacios por densidades diferentes a
la del aire es siempre patológica.
3.3. Pleura y cisuras
En condiciones normales la pleura no se ve
en los estudios radiológicos simples. Única-
mente la podremos ver cuando la pleura visce-
ral se invagina sobre el tejido pulmonar para
formar las cisuras o cuando los pulmones con-
tactan entre sí originando las líneas de refle-
xión pleural anterior y posterior. Las cisuras
interlobares separan los diferentes lóbulos pul-
monares y se forman por la invaginación de
dos hojas de pleura visceral sobre el pulmón.
Existen dos tipos de cisuras, las cisuras habi-
tuales y las cisuras accesorias. Las cisuras ha-
bituales (mayores u oblicuas y menor u hori-
zontal) únicamente se ven radiológicamente
cuando el haz de rayos incide sobre ellas de
117
Procedimientos y terapéuticas
modo tangencial. En esta situación veremos
sobre los campos pulmonares una imagen li-
near muy fina. La cisura mayor izquierda se-
para el lóbulo superior izquierdo del lóbulo
inferior. La cisura mayor derecha separa los ló-
bulos superior y medio del lóbulo inferior. La
cisura menor separa el lóbulo superior derecho
del lóbulo medio. En condiciones normales las
cisuras mayores se ven con mayor facilidad en
las proyecciones laterales, mientras que la ci-
sura menor puede verse tanto en la proyección
PA como lateral. Las cisuras suelen ser incom-
pletas y permitir la comunicación entre dife-
rentes lóbulos pulmonares. La presencia de ci-
suras accesorias es un hecho relativamente
frecuente (22%), siendo la cisura de la ácigos,
la accesoria inferior, la accesoria superior y la
cisura menor izquierda las cisuras accesorias
más frecuentes. La cisura ácigos se forma por
la invaginación de las hojas pleurales tanto pa-
rietal como visceral que produce la vena áci-
gos sobre la porción apical del lóbulo superior
derecho. Esta cisura puede verse en el 4% de
individuos normales y contiene cuatro hojas
pleurales. La cisura accesoria inferior separa el
segmento basal medial del resto de segmentos
del lóbulo inferior. La cisura accesoria superior
separa los segmentos apicales de los lóbulos
inferiores de los lóbulos de la pirámide basal.
La cisura menor izquierda sería la equivalente
a la cisura menor derecha, y separa la língula
del resto del lóbulo superior izquierdo. La po-
sición y el grosor de las cisuras son hallazgos
que nos indicarán la presencia de patología a
nivel pulmonar o pleural.
3.4. Ligamento pulmonar
El ligamento pulmonar está formado por
una doble hoja de pleura parietal que envuelve
ambos hilios pulmonares y a partir de la por-
ción inferior de los mismos se dirige caudal-
mente hasta alcanzar la superficie diafragmá-
tica. El ligamento pulmonar conecta la
superficie mediastínica de los lóbulos inferio-
res con el mediastino. El ligamento pulmonar
no se ve en los estudios convencionales y sola-
mente se aprecia en el 50-75% de los estudios
de la TC. En la TC el ligamento pulmonar de-
recho suele identificarse adyacente al esófago y
por detrás de la vena cava inferior.
118
3.5. Diafragma
El diafragma es una estructura muscular con
un grosor de 2-4 mm, que separa la cavidad to-
rácica de la cavidad abdominal. La superficie
superior del diafragma se encuentra recubierta
por la pleura parietal y la superficie inferior por
el peritoneo parietal. La porción central del dia-
fragma se denomina tendón central y no con-
tiene tejido muscular. La morfología del dia-
fragma es arqueada y su superficie es nítida. En
ocasiones su superficie puede ser polilobulada.
A pesar de ser una estructura única, su valora-
ción, desde el punto de vista radiológico, se re-
fiere a dos hemidiafragmas. La posición del dia-
fragma dependerá del hábito corporal y de la
situación respiratoria del paciente.
El hemidiafragma derecho se encuentra
más elevado que el izquierdo debido a la pre-
sencia del hígado. En la proyección lateral de
tórax, el hemidiafragma derecho puede verse
en toda su extensión, desde la porción anterior
hasta la más posterior. Sin embargo, del hemi-
diafragma izquierdo únicamente se ve su por-
ción más posterior debido a que el corazón, si-
tuado sobre su porción anterior, impide ver su
contorno (signo de la silueta). Existen en el
diafragma múltiples orificios naturales por
donde pasan estructuras digestivas y vascula-
res entre tórax y abdomen. En los estudios ra-
diológicos convencionales únicamente pode-
mos ver su superficie superior limitada por la
interfase que se produce con el aire intrapul-
monar. Cuando existe un neumoperitoneo po-
dremos ver el diafragma en su totalidad debi-
do a la presencia de aire por ambos lados.
4. INTERPRETACIÓN DEL ESTUDIO
SIMPLE DE TÓRAX
La radiografía simple de tórax no debe servir
únicamente para demostrar o descartar patolo-
gía exclusivamente pulmonar. La valoración del
mediastino, de la silueta cardiopulmonar y de
las estructuras extrapulmonares (pared torácica,
abdomen superior, partes blandas, etc.) puede
ser de gran ayuda diagnóstica.
Antes de empezar a valorar un estudio ra-
diológico es importante conocer algunas de
sus características técnicas. En primer lugar

debemos saber si se trata de un estudio reali-
zado en ortostatismo, es decir, posteroanterior
(PA) o en decúbito supino, anteroposterior
(AP). Si la condición del paciente lo permite,
siempre es preferible realizar un estudio PA.
En los estudios PA la radiación incide poste-
riormente sobre el paciente, y el chasis conte-
niendo la película radiográfica se sitúa delante
del paciente. En la proyección PA se evita la
magnificación del corazón por situarse éste
cerca de la película. Todo examen radiológico
debe estar bien centrado para evitar interpre-
taciones erróneas inducidas por la rotación y la
superposición de estructuras.
El conocimiento y aplicación de los signos
radiológicos básicos en la lectura de los estu-
dios torácicos es muy importante en el proce-
so diagnóstico. A continuación describimos
algunos de ellos.
4.1. Signo de la silueta
Es de gran utilidad para localizar anatómi-
camente las lesiones en el estudio radiológico
convencional. El signo de la silueta representa
la pérdida de visualización de cualquier con-
torno anatómico intratorácico (cardiaco, me-
diastínico o diafragmático) producido por el
contacto de cualquier lesión de la misma den-
sidad radiológica adyacente a la estructura que
ha perdido su contorno. Del mismo modo,
una lesión intratorácica no borrará el contorno
anatómico de las estructuras mencionadas si
no se encuentra adyacente a las mismas. El bo-
rramiento de los bordes es independiente del
tamaño de la opacidad. En el caso de una pér-
dida parcial o total del contorno cardiaco, la
patología se sitúa en el lóbulo medio o língu-
la, en el segmento anterior de los lóbulos su-
periores, en el mediastino anterior o en la por-
ción anterior de la cavidad pleural.
4.2. Signo cérvico-torácico
Es muy útil para localizar anatómicamente
las lesiones del mediastino posterior a nivel de
la porción superior del tórax. El borde supe-
rior del mediastino anterior finaliza anatómi-
camente a nivel de las clavículas, mientras que
el mediastino posterior se extiende hasta un
nivel mucho más alto. En la proyección poste-
Técnicas de imagen
roanterior de un estudio radiológico simple,
cuando una lesión es claramente visible por
encima de las clavículas, es intratorácica y
posterior.
4.3. Signo de la S de Golden
Cuando un lóbulo pulmonar se colapsa al-
rededor de una masa central de gran tamaño,
la parte periférica del pulmón se colapsa sin
dificultad, mientras que la porción central del
pulmón no puede colapsarse por la presencia
de la masa. En esta situación, la cisura adopta
una forma cóncava en su porción periférica y
convexa en la central, adoptando una morfolo-
gía de S. Este signo es de gran utilidad en el
diagnóstico de una obstrucción bronquial cen-
tral generalmente asociada a la existencia de
un carcinoma broncogénico.
4.4. Signo de la cisura abombada
Clásicamente, este signo radiológico se aso-
ciaba con la neumonía por Klebsiella pneumo-
niae cuando afectaba al lóbulo superior dere-
cho (neumonía pesada). Actualmente, dado el
amplio uso de los antibióticos, es raro identi-
ficar este signo radiológico asociado a la neu-
monía por Klebsiella.
4.5. Signo del dedo de guante
Los bronquios rellenos y dilatados por se-
creciones acumuladas en su interior aparecen
radiográficamente como opacidades tubulares
con forma de Y, V o V invertida. A esta mani-
festación radiológica se le denomina signo del
«dedo de guante». Este signo es característico
de la aspergilosis broncopulmonar alérgica.
4.6. Signo del seno profundo
Este signo es muy útil para el diagnóstico
de neumotórax en los estudios realizados en
decúbito supino. En esta posición, las colec-
ciones aéreas intrapleurales se localizan a nivel
basal y anteromedial. En esta localización ana-
tómica, el aire intrapleural produce una visua-
lización muy nítida del contorno cardiaco
y del diafragma, y una ocupación «profunda»
del seno costofrénico.
119
Procedimientos y terapéuticas
4.7. Signo del diafragma continuo
La presencia de aire en el mediastino puede
crear una colección aérea extrapleural conti-
nua entre el borde cardiaco inferior y el dia-
fragma.
5. ESTUDIO RADIOLÓGICO EN
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
5.1. Enfermedades pulmonares
parenquimatosas
Desde un punto de vista radiológico, las en-
fermedades pulmonares se han dividido clási-
camente en enfermedades alveolares o del es-
pacio aéreo y enfermedades intersticiales. Hay
que tener en cuenta, sin embargo, que en la
mayoría de las ocasiones las enfermedades pul-
monares son mixtas.
5.1.1. Enfermedad alveolar
El término enfermedad alveolar, localizada
o difusa, refleja el relleno de los espacios
alveolares por un contenido líquido (agua,
sangre) o por otro tipo de material (pus, célu-
las, proteínas). El relleno del espacio alveolar
puede ser parcial, quedando algunos espacios
aéreos preservados, o completo, resultando
una consolidación pulmonar densa y homogé-
nea. Radiológicamente, las enfermedades al-
veolares que se acompañan de una consolida-
ción densa y homogénea (p. ej., neumonía
lobar o segmentaria) son más fáciles de ver que
las enfermedades alveolares que se manifiestan
con un relleno parcial de los espacios aéreos.
Las proyecciones PA y L deberán realizarse
siempre que se sospeche patología pulmonar.
La proyección lateral es muy útil para localizar
anatómicamente la lesión y en ocasiones para
distinguirla de falsos aumentos de densidad
pulmonar ocasionados por las partes blandas
(mamas, musculatura pectoral) o condiciona-
dos por una deficiente técnica radiológica.
Radiológicamente es imposible diferenciar
la naturaleza del contenido intralveolar; sólo
cuando dicho contenido sea radiopaco (p. ej.,
aspiración de contraste baritado) podrá identi-
ficarse su naturaleza en los estudios radiológi-
cos convencionales. La TC podrá identificar,
120
debido a la capacidad de la técnica de demos-
trar diferentes valores densitométricos, sus-
tancias intralveolares con contenido graso
(p. ej., neumonía lipoidea).
Las características radiológicas que definen
a una enfermedad alveolar son: a) condensa-
ción homogénea, b) márgenes mal definidos,
c) tendencia a la coalescencia, y d) presencia de
broncograma aéreo. Anatómicamente, una le-
sión alveolar focal afecta a un lóbulo o seg-
mento y no se acompaña de pérdida de volu-
men. La condensación que afecta a la totalidad
de un lóbulo o segmento pulmonar sin acom-
pañarse de pérdida de volumen es general-
mente de causa infecciosa. Las estructuras
aéreas de morfología tubular visibles en el in-
terior de una zona de consolidación se deno-
minan «broncograma aéreo». Este signo ra-
diológico generalmente se asocia a enfermedad
alveolar y es mucho más fácil de ver en TC. Por
otro lado, su presencia nos permite asegurar
que la lesión es intrapulmonar. La TC torácica,
a pesar de no ser el estudio inicial en los pa-
cientes con infección pulmonar, tiene un gran
valor complementario en los estudios radiográ-
ficos no diagnósticos. El carcinoma bronquio-
lo-alveolar y el linfoma pulmonar pueden ma-
nifestarse como lesiones alveolares focales de
etiología no infecciosa.
Cuando las lesiones alveolares son múltiples,
su localización anatómica es de gran ayuda
diagnóstica. Cuando la localización es perihi-
liar y bilateral, es muy sugestiva de un edema
pulmonar (patrón en «alas de mariposa»). Sin
embargo, los mismos hallazgos radiológicos,
en un individuo asintomático y sin historia de
enfermedad cardiaca, pueden deberse a una
proteinosis alveolar. Por otro lado, cuando las
opacidades pulmonares son periféricas y afec-
tan de modo parcheado a las bases pulmonares,
sugieren una neumonía organizada.
Aunque en algunas circunstancias los hallaz-
gos radiológicos son característicos de una de-
terminada entidad, la mayoría de los procesos
alveolares no pueden diferenciarse entre sí en
base a los hallazgos radiológicos. El contexto
clínico y la evolución temporal de los hallazgos
radiológicos es un dato clave para reducir el
diagnóstico diferencial. Las lesiones alveolares
más frecuentes que se manifiestan de forma
aguda son el edema pulmonar y la hemorragia.

A pesar de que la insuficiencia cardiaca iz-
quierda, en general, es la causa más frecuente
de edema pulmonar, en los hospitales tercia-
rios, la sobrecarga de líquidos es la causa más
frecuente de edema pulmonar en los pacientes
hospitalizados.
Las manifestaciones radiológicas del edema
pulmonar son muy variadas. En condiciones
normales, y con el paciente en ortostatismo,
el calibre de los vasos pulmonares de los lóbu-
los inferiores es siempre mayor que el de los
lóbulos superiores. Sin embargo, esta valoración
no debe realizarse nunca en los estudios radioló-
gicos realizados con el paciente en supino. El
aumento del calibre de los vasos de los lóbulos
superiores es un signo de hipertensión venosa
pulmonar asociada a un fallo ventricular izquier-
do. Esta situación es frecuente en los pacientes
con valvulopatía mitral y puede ser un signo
precursor de edema pulmonar. El aumento del
calibre de los vasos de los lóbulos superiores
puede identificarse en otras situaciones clínicas
como la bronquitis crónica, tromboembolismo
pulmonar y shunts izquierda-derecha.
La identificación de líneas septales promi-
nentes (líneas A y B de Kerley) en el estudio
simple de tórax refleja la presencia de un
exceso de líquido en el espacio intersticial
(Fig. 1). Las líneas de Kerley tipo B son líneas
finas de 1-2 mm de grosor y 30-60 mm de
longitud, se disponen perpendicularmente a la
superficie pleural y se identifican fácilmente
en las bases pulmonares. Las líneas A de Kerley
tienen una mayor longitud (80-100 mm), se
localizan en las porciones centrales de los pul-
mones y se dirigen hacia los hilios. En la pro-
yección frontal del estudio simple de tórax,
los bronquios segmentarios pueden verse «de
frente»; típicamente las paredes bronquiales
se ven como líneas finas rodeando a una zonas
radiolucentes (luz bronquial). En los pacien-
tes con edema pulmonar existe un engrosa-
miento aparente de las paredes bronquiales
debido al acúmulo de líquido en el intersticio
axial (peribronco-vascular). Este acúmulo de
líquido se acompaña de una mala visualiza-
ción de los contornos bronco-vasculares. Es-
tos hallazgos se ven fácilmente a nivel perihi-
liar originando una mala definición de los
contornos de las estructuras bronco-vascula-
res de mayor calibre. Los mismos hallazgos
Técnicas de imagen
radiológicos, aunque en contextos clínicos di-
ferentes, pueden observarse en pacientes con
infección pulmonar por Pneumocystis carinii o
virus, enfermedades intersticiales crónicas y
linfangitis carcinomatosa.
El borramiento de los contornos bronco-
vasculares y la presencia de líneas septales son
hallazgos radiológicos asociados a la fase in-
tersticial del edema pulmonar. A medida que
el edema pulmonar progresa, los espacios al-
veolares se irán rellenado progresivamente de
líquido. El edema intralveolar origina opaci-
dades alveolares en el estudio simple de tórax.
Aunque el edema pulmonar puede manifes-
tarse radiológicamente con una morfología tí-
pica en «alas de mariposa», dicha presenta-
ción no es la más habitual. La distribución
anatómica del edema pulmonar es variable y
dependerá de la integridad del parénquima
pulmonar subyacente. En los pacientes con
enfermedad pulmonar crónica, la disposición
del edema pulmonar es aleatoria.
El reconocimiento radiológico del edema
pulmonar no suele ser problemático en aque-
llos pacientes en los que se presenta con los ha-
llazgos característicos. En los pacientes sin en-
fermedad pulmonar asociada, la distribución es
homogénea y de predominio basal. Sin embar-
go, cuando existe enfermedad pulmonar cróni-
ca subyacente, su distribución es heterogénea y
puede confundirse con procesos infecciosos o
incluso con áreas de fibrosis (seudopanaliza-
ción). El síndrome de distrés respiratorio agu-
do (SDRA), se caracteriza por una insuficiencia
respiratoria aguda grave en la que en muchas
ocasiones los síntomas anteceden a las manifes-
taciones radiológicas. A pesar de que existen
múltiples causas desencadenantes, las más fre-
cuentes son los procesos infecciosos. Las mani-
festaciones radiológicas consisten en el desa-
rrollo progresivo de un edema pulmonar
distribuido de forma parcheada que se va ha-
ciendo progresivamente más confluente.
Existen procesos que pueden presentarse con
un patrón radiológico semejante al del edema
pulmonar. Entre estos procesos se encuentra la
infección pulmonar por Pneumocystis carinii o
virus (citomegalovirus, varicela y adenovirus),
proteinosis alveolar y reacciones de hipersensi-
bilidad secundarias tanto a antígenos inhalados
como a la administración de fármacos.
121
Procedimientos y terapéuticas

Figura 1. Múltiples líneas septales de tipo A y B de Kerley en un paciente con insuficiencia cardiaca y ede-
ma intersticial. Las líneas de Kerley se ven tanto en la proyección posteroanterior (izquierda) como en la la-
teral (derecha). En la proyección lateral las líneas se ven mejor a nivel retrosternal.

El sangrado intralveolar es una manifesta- nar puede presentarse radiológicamente de

ción frecuente de diversas enfermedades pul-
monares. La existencia de sangrado intralveo-
lar localizado puede asociarse al carcinoma
pulmonar, bronquiectasias y neumonía. Sin
embargo, el sangrado intralveolar masivo se
asocia con frecuencia a valvulopatías, altera-
ciones de la coagulación, enfermedades del
tejido conectivo y vasculitis sistémicas. La
hemorragia pulmonar difusa (HPD) es tam-
bién un componente dominante en un grupo
de enfermedades infrecuentes caracterizadas
por la presencia de episodios agudos, y a me-
nudo recurrentes, de sangrado pulmonar.
En los pacientes inmunocompetentes, la
HPD puede estar mediada inmunológica-
mente (p. ej., síndrome de Goodpasture o en-
fermedad anti-membrana basal glomerular y
pulmonar), tener presumiblemente una base
inmunológica (p. ej., lupus eritematoso sisté-
mico y granulomatosis de Wegener) o produ-
cirse por mecanismos no inmunológicos
(p. ej., hemosiderosis pulmonar idiopática,
reacción a fármacos). La hemorragia pulmo-
modo similar al edema pulmonar. Depen-
diendo de la extensión y cantidad de sangrado
los hallazgos radiológicos abarcarán desde la
presencia de un aumento homogéneo o par-
cheado de la densidad pulmonar («vidrio des-
lustrado») hasta verdaderas áreas de consoli-
dación. Los cambios radiológicos se localizan
preferentemente a nivel perihiliar y en las
partes medias e inferiores de los pulmones.
La proteinosis alveolar es una enfermedad
rara caracterizada por el acúmulo intralveolar
de un material lipoproteináceo PAS positivo.
Sus manifestaciones radiológicas son inespecí-
ficas. La afectación pulmonar suele ser bilate-
ral y se caracteriza por la presencia de lesiones
alveolares localizadas preferentemente a nivel
perihiliar. La apariencia radiológica y la distri-
bución anatómica de la proteinosis alveolar
puede confundirse fácilmente con un edema
pulmonar. Los hallazgos en la tomografía
computarizada de alta resolución consisten en
un «patrón en empedrado» que se origina por
la superposición de un patrón en «vidrio des-

122
 Técnicas de imagen

lustrado» y un «patrón reticular». Este patrón
aunque muy sugestivo, tampoco es completa-
mente patognomónico ya que se ha descrito
asociado al carcinoma bronquiolo-alveolar y a
la neumonía lipoidea exógena (Fig. 2).
El patrón alveolar también puede asociarse
a enfermedades malignas como el carcinoma
bronquiolo-alveolar, la enfermedad de Hodg-
kin y el linfoma pulmonar primario, un linfo-
ma B de bajo grado, originado en el tejido lin-
foide asociado a la mucosa bronquial.
5.1.2. Enfermedad intersticial
Las enfermedades pulmonares infiltrativas
difusas, tanto agudas como crónicas, forman
un grupo heterogéneo de procesos caracteriza-
dos en su mayoría por la aparición de una
reacción inflamatoria a nivel de la pared alveo-
lar, desencadenada por diferentes antígenos
que alcanzan el epitelio alveolar tras su inhala-
ción o a través de la circulación sanguínea. A
pesar de que los agentes etiológicos pueden
ser muy variados, y en ocasiones desconocidos,
la respuesta pulmonar ante la agresión suele
ser estereotipada. A partir de la reacción infla-
matoria inicial en la pared alveolar, el proceso
se extenderá hacia el interior de los alveolos e
intersticio. Desde un punto de vista concep-
tual, el término enfermedad pulmonar infil-
trativa difusa, por ser menos restrictivo, se
ajusta mejor a la realidad histopatológica que
el término enfermedad pulmonar intersticial
difusa. Aunque las lesiones se localicen prefe-
rentemente a nivel intersticial, la mayoría de
las enfermedades pulmonares infiltrativas di-
fusas son mixtas y se acompañan de un com-
ponente inflamatorio tanto a nivel alveolar
como intersticial y en ocasiones incluso bron-
quiolar.
El estudio radiológico de las enfermedades
infiltrativas difusas/intersticiales debe reali-
zarse mediante TCAR. Morfológicamente,
existen cinco patrones radiológicos básicos en
TCAR: 1) patrón linear, 2) patrón reticular,
3) patrón nodular, 4) patrón en «vidrio des-
lustrado», y 5) patrón quístico. Anatómica-
mente, las lesiones son puras y se localizan en
uno de los tres compartimientos intersticiales
(central, periférico o alveolar) o son mixtas
afectando a más de un compartimiento. No es
habitual que las enfermedades intersticiales se
presenten con un patrón único. Normalmente
los patrones son mixtos y uno de ellos puede
ser el patrón predominante. El tipo de patrón

Figura 2. Patrón en «empedrado» en un paciente con rinitis crónica y neumonía lipoidea exógena secunda-
ria a la aspiración de material oleoso utilizado como descongestionante nasal. En un corte aumentado de la
base pulmonar derecha, la TCAR muestra un patrón en «empedrado» caracterizado por la presencia de
múltiples áreas de «vidrio deslustrado» sobre las que se superpone un patrón reticular.

123
Procedimientos y terapéuticas

radiológico y su distribución anatómica son
hallazgos determinantes en el diagnóstico de-
finitivo de las diferentes enfermedades inters-
ticiales.
Mientras el patrón linear se corresponde
anatomopatológicamente con un engrosa-
miento de los septos interlobulares, el patrón
reticular refleja la existencia de un engrosa-
miento de los septos a nivel intralobulares. El
engrosamiento de los septos interlobulillares
periféricos y perpendiculares a la superficie
pleural, dan origen a las denominadas líneas B
de Kerley. Por el contrario, en la porción cen-
tral del pulmón, y debido a una menor orga-
nización anatómica de los lobulillos pulmo-
nares secundarios, el engrosamiento de los
septos interlobulares da lugar a líneas septa-
les de mayor longitud, denominadas líneas A
de Kerley (Fig. 3).
Cuando existe fibrosis, la TCAR demuestra
la presencia de distorsión parenquimatosa y la
aparición de quistes subcentimétricos de di-
versos tamaños que dan origen a una imagen
descrita como «panalización» (Fig. 4). La fi-
brosis pulmonar irreversible se acompaña de
un estiramiento y dilatación de los bronquios
y bronquiolos distales, en forma de «sacacor-
chos», que da lugar a una morfología caracte-
rística en la TCAR denominada «bronquiec-
tasias de tracción».
Los nódulos de pequeño tamaño (mayores
de 2 mm) o miliares (1-2 mm) se identifican
sin excesiva dificultad en la TCAR. El patrón
micronodulillar es un hallazgo radiológico
frecuente en los pacientes con enfermedades
granulomatosas como la sarcoidosis (Fig. 5),
tuberculosis (Fig. 6), silicosis e histiocitosis de
células de Langerhans; este patrón también
puede verse en pacientes con metástasis. La
combinación de un patrón linear y nodulillar
sin distorsión del parénquima pulmonar adya-
cente es un hallazgo altamente sugestivo, en
un contexto clínico apropiado, de linfangitis
carcinomatosa.
El patrón en «vidrio deslustrado» se define
como un aumento tenue de la densidad pulmo-
nar que no borra los márgenes de las estructuras
vasculares que contiene. En la mayoría de los
casos, el patrón en «vidrio deslustrado» indica
una patología parenquimatosa potencialmente
tratable. La neumonía intersticial no específica,
presenta un patrón parcheado bilateral, en «vi-
drio deslustrado» (Fig. 7). En los pacientes in-
munodeprimidos, el patrón en «vidrio deslus-

Figura 3. Patrón «linear» en un paciente con linfangitis carcinomatosa secundaria a una neoplasia gás-
trica. En un corte a nivel de las bases pulmonares, la TCAR muestra un patrón «lineal» caracterizado por
la presencia de múltiples septos interlobulares engrosados de un modo uniforme y sin desestructuración paren-
quimatosa acompañante. En el contexto de un paciente con una neoplasia de mama, estómago o páncreas, los
hallazgos de la TCAR son muy sugestivos de linfangitis carcinomatosa.

124
 Técnicas de imagen

Figura 4. En un corte a nivel de las bases pulmonares, la TCAR muestra un patrón típico de neumonía in-
tersticial usual (fibrosis pulmonar idiopática) caracterizado por la presencia de un patrón reticular distri-
buido de forma parcheada y con una localización subpleural. La presencia de zonas de panalización (flecha)
es un hallazgo TCAR característico.

trado» es muy sugestivo de infección oportu-
nista; en los enfermos de SIDA, es característi-
co de infección por Pneumocystis carinii.
El patrón quístico se caracteriza por la pre-
sencia de lesiones de paredes finas (menores de
3 mm), generalmente redondeadas, que con-
tienen aire en su interior. Una amplia varie-
dad de enfermedades pulmonares difusas pre-
sentan un patrón radiológico de tipo quístico,
entre las que se incluyen: enfisema centraci-

Figura 5. Patrón micronodulillar en un paciente con sarcoidosis. En un corte aumentado a nivel de la vena
pulmonar inferior derecha, la TCAR muestra un patrón con una distribución típicamente perilinfática y
subpleural. Nótese la presencia de múltiples micronódulos a nivel subpleural (flechas).

125
Procedimientos y terapéuticas

Figura 6. Patrón «miliar» en un paciente con tuberculosis pulmonar. En un corte a nivel del bronquio in-
termediario, la TCAR muestra un patrón «miliar« típico caracterizado por múltiples imágenes micronodu-
lillares con tamaños entre 1 y 2 mm de diámetro y adoptando una distribución aleatoria.

nar, bronquiectasias, histiocitosis de células de rentes clasificaciones de estas enfermedades

Langerhans y linfangioleiomiomatosis.
5.1.3. Enfermedad de la pequeña vía aérea
Las enfermedades de la pequeña vía aérea o
enfermedades bronquiolares, afectan a los bron-
quiolos terminales y respiratorios. Existen dife-
basadas en criterios histológicos, clínicos e in-
cluso radiológicos. El término genérico de
«enfermedad de la pequeña vía aérea» puede
utilizarse para describir los diferentes procesos
inflamatorios que afectan principalmente a los
bronquiolos y que, a pesar de ser diferentes,

Figura 7. La TCAR, en un corte a nivel de las bases pulmonares, muestra un patrón bilateral en «vidrio
deslustrado» que afecta de modo geográfico a ambos pulmones. Aunque dichos hallazgos son inespecíficos, en
un paciente con una conectivopatía conocida, la neumonía intersticial no específica deberá ser el diagnóstico
TC de elección.

126

desde un punto de vista clínico-patológico,
presentan manifestaciones radiológicas simila-
res. En algunas enfermedades en que se afectan
estructuras bronquiales de mayor tamaño,
como son el asma, la bronquitis crónica y las
bronquiectasias, no es infrecuente la afectación
asociada de la pequeña vía aérea.
Según los hallazgos de la TCAR, las enfer-
medades de la pequeña vía aérea se dividen en
dos grandes grupos: a) las que presentan sig-
nos morfológicos directos de afectación bron-
quiolar, y b) las que presentan hallazgos indi-
rectos de afectación bronquiolar (atrapamiento
aéreo/patrón en mosaico).
La infección es la causa más frecuente de
bronquiolitis aguda, sobre todo en la pobla-
ción infantil. Diversos agentes infecciosos
pueden producir bronquiolitis, siendo los más
habituales los virus, bacterias, micobacterias y
hongos. En la TCAR, los signos directos e in-
dicativos de patología bronquiolar son: a) en-
grosamiento de la pared bronquiolar, b) dila-
tación de la luz bronquiolar, y c) relleno e
impactación de la luz bronquiolar por moco o
material infectado.
En la TCAR, la bronquiolitis de etiología
viral puede presentar diferentes patrones ra-
diológicos: a) hiperinsuflación y atrapamiento
aéreo, b) afectación intersticial con engrosa-
miento a nivel peribroncovascular, c) patrón
nodulillar difuso, y d) patrón alveolar o en
«vidrio deslustrado». En algunos casos podrán
identificarse radiológicamente pequeñas ate-
lectasias subsegmentarias secundarias a obs-
trucciones bronquiolares.
En relación con la epidemia del SIDA ha
aumentado la incidencia de tuberculosis (TB),
sobre todo en los pacientes más inmunodepri-
midos. La afectación de la vía aérea ocurre en
el 10%-20% de los casos y la diseminación
endobronquial es la forma más característica
de la TB post-primaria. Los hallazgos radioló-
gicos característicos consisten en la visualiza-
ción de nódulos con márgenes mal definidos
(nódulos acinonodosos), cuyo tamaño se sitúa
entre 5 y 8 mm. Mediante la TCAR, los ha-
llazgos más precoces consisten en nódulos
centrolobulillares de 2-4 mm o pequeñas le-
siones tubulares con morfología arborescente
(«árbol en gemación»). Anatomopatológica-
mente, las lesiones de morfología arborescente
Técnicas de imagen
corresponden a bronquiolos rellenos de mate-
rial caseoso. Debido a la naturaleza compacta
del contenido, los márgenes bronquiolares son
nítidos. Las lesiones bronquiolares con morfo-
logía de «árbol en gemación» (Fig. 8) se
acompañan habitualmente de nódulos acina-
res de mayor tamaño y contornos mal defini-
dos. A medida que las lesiones van creciendo,
su coalescencia originará condensaciones pa-
renquimatosas.
A nivel del parénquima pulmonar, la alter-
nancia de áreas con diferentes valores de ate-
nuación (áreas negras y blancas) produce vi-
sualmente un patrón radiológico descrito como
«patrón de perfusión en mosaico». Este patrón
es inespecífico y puede verse tanto en las enfer-
medades infiltrativas difusas como en las en-
fermedades de la pequeña vía aérea o en enfer-
medades pulmonares de causa vascular. En los
individuos normales, cuando se realizan cortes
espiratorios, la densidad del parénquima pul-
monar aumenta de modo uniforme debido a la
disminución fisiológica del aire intrapulmonar.
El aumento uniforme de la densidad pulmonar
no existe en las enfermedades pulmonares en
las que existe atrapamiento aéreo.
En la TCAR dinámica, los cambios tanto de
la densidad pulmonar como del área seccional
durante las fases inspiratoria y espiratoria, se
utilizan como índices de la ventilación pulmo-
nar. La presencia de atrapamiento aéreo es un
hallazgo radiológico indirecto de enfermedad
pulmonar obstructiva y se asocia frecuentemen-
te a las enfermedades de la pequeña vía aérea
(bronquiolitis). Los pacientes con sospecha clí-
nica de enfermedad de la pequeña vía aérea en
los que el estudio TC inspiratorio sea normal,
deben estudiarse siempre con cortes TC com-
plementarios en espiración para descartar defi-
nitivamente la existencia de atrapamiento aéreo.
En las áreas de atrapamiento aéreo (zonas
hiperlucentes/negras en la TC), los vasos pul-
monares son de menor calibre que en las zonas
normalmente ventiladas. Este hallazgo se
debe al desarrollo de una vasoconstricción se-
cundaria a la hipoxia existente en las áreas de
atrapamiento (Fig. 9). En los pacientes con
patología bronquiolar crónica irreversible, la
disminución del calibre de los vasos se debe a
cambios estructurales en la pared de los mis-
mos (hipertrofia).
127
Procedimientos y terapéuticas

Figura 8. En un corte aumentado de TCAR se demuestran múltiples impactaciones bronquiolares localiza-

das a nivel centrolobulillar con una morfología característica de «árbol en gemación». Este patrón es carac-
terístico de una bronquiolitis de tipo celular generalmente de etiología infecciosa.

Aunque se ha demostrado enfermedad densidad radiológica/negra). En este grupo de

bronquiolar y atrapamiento aéreo acompañan-
te en algunas enfermedades infiltrativas difu-
sas como la alveolitis alérgica extrínseca, sar-
coidosis y enfermedades del tejido conectivo,
la mayoría de las enfermedades infiltrativas
difusas no se acompañan de atrapamiento
aéreo. Por este motivo, en las enfermedades in-
filtrativas difusas, los vasos pulmonares tienen
el mismo calibre tanto en las áreas patológicas
que se presentan con una mayor atenuación
(«vidrio deslustrado») como en las zonas de
parénquima pulmonar normal (hiperlucentes).
En los cortes espiratorios, las zonas hiperlucen-
tes aumentarán su densidad, descartándose la
presencia de atrapamiento aéreo.
Finalmente, el patrón de «perfusión en mo-
saico» asociado a enfermedad vascular pulmo-
nar primaria (enfermedad tromboembólica
y/o hipertensión pulmonar arterial) se origina
por la alternancia de áreas parenquimatosas
hiperperfundidas (mayor densidad radiológi-
ca/blanca) con áreas hipoperfundidas (menor
enfermedades, el calibre de los vasos pulmo-
nares es mayor en las zonas hiperperfundidas
(blancas). Sin embargo, en los cortes espirato-
rios, no existe atrapamiento aéreo en las zonas
hipoperfundidas (negras). Ante un patrón de
«perfusión en mosaico» debe hacerse un estu-
dio dinámico con cortes espiratorios comple-
mentarios para demostrar o excluir atrapa-
miento aéreo.
La bronquiolitis asociada al consumo de taba-
co se presenta en la TCAR con múltiples nódu-
los centracinares mal definidos sin atrapamiento
aéreo asociado (Fig. 10).
5.2. Enfermedades vasculares
pulmonares. Embolismo pulmonar
El flujo sanguíneo pulmonar no es uniforme
en el individuo sano en ortostatismo. Además el
flujo sanguíneo varía en relación con las diferen-
tes posturas, durante el ejercicio y en diversas
enfermedades cardiopulmonares. En un indivi-

128
 Técnicas de imagen

Figura 9. Bronquiolitis obliterante en un paciente con disnea de medianos esfuerzos tras la inhalación de
humo tóxico tras un incendio. La TCAR en inspiración demuestra un patrón de «perfusión en mosaico» don-
de alternan áreas parenquimatosas blancas y negras. Nótese el menor grosor del calibre de los vasos en las zo-
nas «negras». En los cortes espiratorios, las zonas «negras» no modifican su densidad, observándose sin em-
bargo un aumento de la densidad pulmonar en las zonas «blancas». La persistencia de disminución de la
densidad radiológica («negra»), visible tanto en los cortes inspiratorios como espiratorios representa atrapa-
miento aéreo. La disminución del calibre de los vasos en el interior de las áreas de atrapamiento se debe a un
mecanismo reflejo de vasoconstricción por hipoxia.

duo en ortostatismo, el flujo sanguíneo es míni- nóstico no exento de riesgos. En la actualidad

mo en los vértices pulmonares y máximo en las
bases. La existencia de enfermedad pulmonar
subyacente también modifica la distribución
del flujo sanguíneo pulmonar. En los estudios
radiológicos convencionales la vascularización
pulmonar siempre es mayor en las bases. En la
estenosis mitral existe una cefalización del flujo
pulmonar desde las bases hacia los vértices pul-
monares, mientras que en la hipertensión pri-
maria pulmonar se aprecia un aumento conside-
rable del tronco principal de la arteria pulmonar
y de sus ramas principales y una disminución
muy significativa de la vascularización pulmo-
nar periférica. Sin embargo, es difícil radiológi-
camente estudiar la patología vascular pulmo-
nar sin utilizar contraste. La arteriografía
pulmonar ha sido hasta ahora el estudio radioló-
gico de elección para estudiar la patología
vascular del tórax. La cateterización de la arteria
pulmonar y la inyección de cantidades impor-
tantes de contraste intravenoso, hacían de la ar-
teriografía pulmonar un procedimiento diag-
tanto la TC como la RM han sustituido a la ar-
teriografía pulmonar en el diagnóstico de la pa-
tología vascular del tórax.
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es
una complicación de la trombosis venosa pro-
funda, generalmente localizada en las extre-
midades inferiores. Ante una sospecha clínica
de TEP, la placa simple de tórax es inespecífi-
ca e insensible para su diagnóstico. Incluso en
pacientes con un TEP masivo y en una situa-
ción clínica extrema, el estudio radiológico
convencional puede ser normal. El único pa-
pel importante de la radiología simple de tó-
rax en los pacientes con sospecha clínica de
TEP es poder descartar otras situaciones pato-
lógicas que pueden simular un cuadro de TEP
(neumotórax o aneurisma disecante de aorta).
Hasta principios de la década de 1990, los
estudios diagnósticos básicos para estudiar el
TEP eran la gammagrafía de ventilación-per-
fusión y la arteriografía pulmonar, esta última
realizada como prueba diagnóstica definitiva.

129
Procedimientos y terapéuticas

Figura 10. Bronquiolitis respiratoria en un paciente fumador. En un corte aumentado de TCAR se de-
muestran múltiples opacidades centrolobulillares mal definidas de morfología redondeada (flechas). Estas
opacidades representan acúmulos intraalveolares e intrabronquiolares de macrófagos cargados de un pigmen-
to «marronáceo» asociado al consumo de tabaco.

En los últimos años, la arteriografía pulmonar
ha ido sustituyéndose paulatinamente por la
TC angio (TCA) obtenida mediante tecnología
helicoidal. A pesar de diversas recomendacio-
nes y diferentes protocolos en el estudio del
TEP, no existe un acuerdo general en ninguno
de ellos. Sin embargo, desde la incorporación
de los estudios con TC helicoidal y más recien-
temente con la utilización de multidetectores,
la TCA combinada con la TC de extremidades
inferiores en una única exploración constitu-
yen una aproximación diagnóstica excelente en
el diagnóstico del TEP agudo. Actualmente la
RM angiografía es capaz de producir imágenes
diagnósticas de TEP, sin embargo la mayor ra-
pidez y la mayor disposición de la TC hace que
esta última sea la técnica de elección en el es-
tudio del TEP (Fig. 11).
El diagnóstico y manejo del paciente con
sospecha de TEP es complejo. El algoritmo
(Fig. 12) esquematiza el procedimiento diag-
nóstico a seguir ante una sospecha de TEP.
5.3. Patología pulmonar en los
enfermos de UCI
La atelectasia, neumonía, aspiraciones y
embolismo pulmonar son procesos pulmona-
res frecuentes en las unidades de cuidados in-
tensivos.
Los estudios radiológicos del tórax tienen
un papel relevante en el manejo de estos pa-
cientes; dado que la mayoría de ellos se reali-
zan con equipos portátiles, su calidad no suele
ser óptima; sin embargo, la tecnología digital
aplicada a los equipos portátiles ha mejorado
significativamente la calidad de las explora-
ciones radiológicas en la UCI. Los estudios
portátiles se hacen diariamente de modo ruti-
nario o de forma urgente o inmediata cuando

130

Figura 11. Paciente que acude a urgencias con dolor torácico y disnea. En un corte de TC helicoidal tras la
administración de contraste endovenoso se observa claramente un defecto de repleción (flecha) en el interior de
la rama descendente de la arteria pulmonar izquierda.
existe un cambio brusco en la situación clínica
del paciente o para comprobar la situación co-
rrecta de tubos o catéteres. Hasta un 40% de
los estudios portátiles realizados en la UCI de
forma rutinaria muestran hallazgos imprevis-
tos que modifican la actitud diagnóstica y te-
rapéutica. Los elementos más importantes en
la radiología torácica en la UCI no son la in-
mediatez de la práctica de los estudios radio-
lógicos sino la comunicación de los hallazgos
radiológicos al médico que ha solicitado el es-
tudio. La reunión periódica entre los radiólo-
gos y los médicos de la UCI sirve para lograr
una mejor calidad asistencial.
Actualmente cada vez son más las explora-
ciones mediante otras técnicas de imagen que
se llevan a cabo sobre pacientes de UCI. El tras-
lado a los servicios de radiología de los enfer-
mos de la UCI solamente se realiza en aquellas
situaciones imprescindibles. La TC es de gran
ayuda en el estudio radiológico de los pacientes
de la UCI; no sólo nos permite distinguir entre
condensaciones parenquimatosas y derrames
pleurales, sino que puede demostrar la existen-
cia de aspiraciones, abscesos pulmonares, neu-
motórax y colecciones pleurales que habían pa-
sado inadvertidas en los estudios portátiles.
En la actualidad existen equipos portátiles
de TC que permiten una valoración básica del
Técnicas de imagen
mediastino, parénquima pulmonar y pleura.
La TC portátil no permite la práctica de ex-
ploraciones más complejas para descartar TEP
o para el estudio de cualquier otro tipo de ur-
gencias vasculares.
5.4. Nódulo pulmonar solitario
La definición de nódulo y masa pulmonar
es arbitraria. Tradicionalmente se ha estable-
cido que un nódulo pulmonar es aquella opa-
cidad redondeada u oval, de contornos lisos o
espiculados, cuyo tamaño es inferior a 3 cm.
Las lesiones mayores de 3 cm se consideran
masas. Tanto los nódulos cómo las masas pul-
monares pueden ser solitarios o múltiples. La
causa más frecuente de nódulos pulmonares
múltiples son las metástasis. Cualquier tumor
puede metastatizar al pulmón y como norma
general las metástasis son multifocales. Sin
embargo, cuando la metástasis es única puede
simular una tumoración pulmonar primaria.
Las metástasis pulmonares de los sarcomas de
partes blandas, carcinoma renal y de colon se
manifiestan con nódulos múltiples de diferen-
tes tamaños descritos como «en suelta de glo-
bos». La afectación pulmonar del linfoma y las
leucemias pueden ser multifocales y simular
tanto metástasis como procesos infecciosos.
131
Procedimientos y terapéuticas

Síntomas de tromboembolismo pulmonar

±
Síntomas de trombosis venosa profunda

Ultrasonidos en miembros inferiores

(–) (+)
Angio TC Tratamiento

(+) (–)
Tratamiento

Estudio angio TC Estudio angio TC

de mala calidad de buena calidad

Repetir el estudio STOP

Angio TC

Figura 12. Algoritmo diagnóstico en la sospecha de tromboembolismo pulmonar (no válido para pacientes
con dímero D negativo). Si el estudio ultrasónico de miembros inferiores demuestra trombosis, se inicia el tra-
tamiento sin otros estudios adicionales para ver la circulación pulmonar. Si la angio TC es diagnóstica de
embolismo, se instaura el tratamiento adecuado, y si es negativa puede excluirse razonablemente la existen-
cia de embolismo (la tomografía computarizada con multidetectores, TCMD, tiene un gran valor predictivo
negativo para el diagnóstico de embolismo pulmonar). Tomado de 8.

El primer paso en la valoración radiológica de importante y su manejo dependerá de la com-

una imagen nodular es la confirmación de si
realmente es intrapulmonar. Los pezones y algu-
nas lesiones dérmicas o subcutáneas pueden si-
mular radiológicamente nódulos pulmonares.
La inspección física del paciente, la práctica de
proyecciones complementarias y la localización
de los pezones con marcadores metálicos ayudan
a confirmar el origen extrapulmonar del nódulo.
En los casos en los que el nódulo sea visible úni-
camente en una proyección y no pueda confir-
marse su origen extrapulmonar, la TC es la téc-
nica recomendada para confirmar su existencia y
localización. Existen diversas estructuras que
pueden confundirse con nódulos pulmonares en
los estudios radiológicos convencionales. Una
de ellas es la calcificación exuberante de los car-
tílagos costales de la unión costocondral de las
primeras costillas. Otras seudolesiones nodula-
res pueden originarse en la presencia de islotes
óseos a nivel costal, osteofitos y estructuras
vasculares vistas «de frente».
La detección de un nódulo pulmonar solita-
rio (NPS) plantea un problema diagnóstico
binación de diversos factores clínico-radioló-
gicos (Fig. 13). Radiológicamente, los nódu-
los de contornos bien definidos son más
fácilmente visibles que los nódulos con már-
genes imprecisos. Los nódulos menores de
8-10 mm no suelen identificarse en los estu-
dios radiológicos convencionales. Aunque las
causas de NPS son muy amplias, en la prácti-
ca diaria el diagnóstico diferencial de un NPS
debe plantearse fundamentalmente entre:
a) neoplasia primaria o metastásica, b) granu-
loma y c) hamartoma. Causas «infrecuentes»
de lesiones nodulares incluirían: amiloidoma,
malformaciones arteriovenosas y nódulos reu-
matoides.
La morfología de los nódulos pulmonares
sirve en ocasiones para diferenciar lesiones
malignas de lesiones benignas. Como regla
general, la mayoría de los nódulos de contor-
nos nítidos y morfología redondeada son be-
nignos, mientras que los nódulos con contor-
nos polilobulados o espiculados suelen ser de
naturaleza maligna.

132
 Técnicas de imagen

Nódulo pulmonar solitario en tomografía computarizada

Calcificación benigna o
estabilidad del tamaño (> 2 años)

NO SÍ

Diferentes pruebas diagnósticas Lesión benigna

dependiendo del tamaño (diámetro)

Inferior a 5 mm 5 a 10 mm Superior a 10 mm

Control anual Control con TCAR Tomografía de emisión de positrones

a 3, 6, 12 y 24 meses Angio TC
Punción aspiración
Broncoscopia
Si aumenta de tamaño Videotoracoscopia

Biopsia/resección Considerar biopsia/resección

Figura 13. Algoritmo diagnóstico ante la sospecha de nódulo pulmonar solitario en tomografía computari-
zada. Tomado de 9.

Los nódulos pulmonares calcificados corres-
ponden a granulomas postinfecciosos (tuber-
culosis) o hamartomas. Sin embargo, las me-
tástasis de osteosarcoma y condrosarcoma
pueden también manifestarse como nódulos
pulmonares calcificados.
El broncograma aéreo en el interior de un
nódulo pulmonar es más frecuente en lesiones
malignas (carcinoma bronquioloalveolar y lin-
foma) (Fig. 14). La TC es más sensible que los
estudios radiológicos convencionales tanto
para demostrar la presencia de calcificación en
el interior del nódulo como para confirmar
que el nódulo es realmente solitario.
La velocidad de crecimiento (tiempo) es un
factor muy importante en la valoración del
NPS y se utiliza de modo efectivo para distin-
guir entre lesiones benignas o malignas. Si de-
mostramos comparando con estudios radioló-
gicos previos, que una imagen nodular actual
no se veía en estudios anteriores (días/sema-
nas), podemos asegurar que la lesión no es
maligna y su etiología es inflamatoria. Las le-
siones malignas no se hacen visibles radioló-
gicamente de novo en periodos cortos de tiem-
po. Si una lesión nodular permanece estable
por un periodo de tiempo superior a 2 años,
se considera benigna y no requiere controles
radiológicos posteriores.
Cuando se identifica un NPS en un paciente
con una neoplasia conocida, es lógico pensar
que se trate de una metástasis. Sin embargo, en
los pacientes con neoplasias de cabeza-cuello,
especialmente si la estirpe histológica es un car-
cinoma escamoso, la existencia de un NPS debe
sugerir un segundo primario.
La utilización de la tomografía por emisión
de positrones mediante la inyección de 18FDG
(fluorodeoxiglucosa)-6-fosfato es una técnica de
gran utilidad en el estudio del NPS. A pesar de
que se han descrito falsos positivos y falsos ne-
gativos asociados a diferentes patologías toráci-
cas, los resultados negativos deberán valorarse
como de baja probabilidad diagnóstica de ma-

133
Procedimientos y terapéuticas
Figura 14. Carcinoma bronquiolo-alveolar en una mujer asintomática. La TCAR muestra una imagen
nodular de contornos irregulares que presenta en su interior una clara imagen de broncograma (flecha). Nó-
tese que la lesión retrae discretamente la cisura mayor derecha.
lignidad mientras que la positividad del estu-
dio deberá considerarse altamente sospechosa
de malignidad.
Si un nódulo pulmonar se considera indeter-
minado, a pesar de todas las consideraciones
clínico-radiológicas descritas anteriormente, el
diagnóstico definitivo deberá realizarse a través
de procedimientos invasivos (punción percutá-
nea) o quirúrgicos.
5.5. Enfermedad pleural
El estudio radiológico convencional nos
permite estudiar algunas de las manifestacio-
nes más frecuentes de las enfermedades pleu-
rales. Actualmente existen otros métodos
diagnósticos mucho más eficaces para estudiar
la patología pleural. Sin embargo, el estudio
radiológico simple sigue siendo útil para de-
mostrar: a) derrame pleural, b) engrosamiento
pleural, c) masas pleurales y extrapleurales,
d) neumotórax y fístulas broncopleurales, y
e) calcificaciones
5.5.1. Derrame pleural
El derrame es la patología pleural más fre-
cuente. El estudio radiológico convencional no
permite diferenciar la composición de los dife-
134
rentes tipos de derrame pleural. Sin embargo,
mediante la TC, es posible diferenciar entre
un exudado y un trasudado. En los exudados,
tras la administración de contraste yodado in-
travenoso, la pleura parietal capta contraste;
dicha captación está condicionada por la pre-
sencia de inflamación pleural. Por el contrario,
en los trasudados, al no haber inflamación
pleural no se demuestra captación de contraste
ni engrosamiento de la pleura parietal.
El derrame se localiza en las porciones más
declives de la cavidad pleural y dependiendo
de su cantidad, obliterará los senos costofréni-
cos posteriores y/o laterales. El líquido pleural
libre se moviliza con los diferentes decúbitos
de ahí que las proyecciones en decúbito lateral
con rayo horizontal sean de gran utilidad para
demostrar la presencia de líquido libre intra-
pleural. Los signos radiológicos clásicos de de-
rrame pleural consisten en una sombra homo-
génea que muestra una interfase curva y nítida
con el aire pulmonar (línea de Damoisseau). La
existencia de derrame pleural libre también
puede demostrarse mediante otros métodos de
imagen como la ultrasonografía y la TC. Entre
las causas más frecuentes de derrame pleural se
encuentran: a) fallo cardiaco, b) infección pul-
monar, c) infarto pulmonar, y d) tumores pri-

marios o metastásicos. El derrame pleural aso-
ciado a neumonía suele ser de escasa cantidad.
Semejantes hallazgos radiológicos aparecen en
el infarto pulmonar. En las infecciones pulmo-
nares, cuando el derrame pleural es de gran
cantidad, suele corresponder a un empiema. El
derrame pleural asociado a neoplasias es hemo-
rrágico (hemotórax) y puede acompañarse de
hallazgos radiológicos sugestivos de maligni-
dad. En el fallo cardiaco izquierdo existe líqui-
do cisural y pequeños derrames bilaterales que
obliteran los senos costofrénicos. En los trau-
matismos torácicos, la TC es útil para demos-
trar la presencia de hemotórax; en los cortes
sin contraste puede identificarse un material
hiperdenso en el espacio pleural que corres-
ponde a sangre fresca.
En ocasiones el líquido pleural adopta una
localización subpulmonar, entre la base pul-
monar y el diafragma, mostrando una morfo-
logía en su porción superior semejante al dia-
fragma. En estas situaciones, la distancia
existente entre la cámara aérea gástrica y la in-
terfase creada entre el aire pulmonar y el «dia-
fragma» está aumentada. La realización de una
placa en decúbito lateral izquierdo sirve para
confirmar la presencia de líquido pleural libre.
El derrame encapsulado surge de la falta de
movilidad del líquido pleural debido a la pre-
sencia de adherencias pleurales, en muchos ca-
sos originadas por la naturaleza del propio
líquido. A pesar de que cualquier tipo de de-
rrame puede encapsularse, la loculación es
más frecuente en los derrames de tipo exudati-
vo y en el empiema. En la proyección PA de
los estudios radiológicos simples, el líquido
encapsulado en el interior de las cisuras da lu-
gar a imágenes redondeadas de características
pseudotumorales denominadas «tumores fan-
tasmas o evanescentes». En estos casos, y ante
la sospecha de colecciones líquidas intracisu-
rales, debe realizarse siempre una proyección
lateral. En la proyección lateral las imágenes
pseudotumorales adoptan una morfología fu-
siforme de contornos nítidos sobre la zona
anatómica de las cisuras. En ocasiones, las co-
lecciones loculadas son difíciles de distinguir
de engrosamientos pleurales localizados.
Los derrames pleurales masivos se manifies-
tan radiológicamente como un hemitórax opa-
co. Sin embargo, no todos los hemitórax
Técnicas de imagen
opacos se deben a derrames pleurales masivos.
Otras causas de hemitórax opaco unilateral in-
cluyen el colapso pulmonar completo y el co-
lapso pulmonar con derrame pleural acompa-
ñante. Las manifestaciones radiológicas son
diferentes y nos permiten diferenciar entre sí
las diferentes causas de hemitórax opaco. El
derrame pleural masivo se acompaña de un des-
plazamiento contralateral del mediastino, fácil-
mente identificable por el desplazamiento de la
tráquea. En los casos de colapso pulmonar com-
pleto, el desplazamiento del mediastino es ipsi-
lateral. Sin embargo, cuando coexisten un de-
rrame pleural masivo y un colapso pulmonar
completo, no existe desplazamiento mediastí-
nico. Esta última situación suele ser una forma
habitual de presentación del carcinoma pulmo-
nar. Otras causas frecuentes de derrame pleural
son la tuberculosis, infecciones, infarto pulmo-
nar, tumores pleurales primarios o metastási-
cos, linfoma, enfermedades del colágeno y pro-
cesos intraabdominales como la pancreatitis
aguda y el absceso subfrénico.
5.5.2. Engrosamiento pleural (paquipleuritis)
La resolución de cualquier enfermedad
pleural inflamatoria puede evolucionar hacia
la curación total o hacia el desarrollo de un en-
grosamiento pleural crónico (paquipleuritis).
La ocupación («pinzamiento») de los se-
nos costofrénicos tanto laterales cómo poste-
riores es un hallazgo radiológico frecuente.
Sin una proyección en decúbito lateral del
lado problema o sin estudios comparativos
previos, es imposible distinguir entre un pe-
queño derrame pleural y un engrosamiento
pleural residual a una infección, traumatis-
mo o cirugía previa. El engrosamiento pleu-
ral residual es frecuente, no sólo en las bases
sino también en los vértices pulmonares. La
paquipleuritis muy evolucionada de etiolo-
gía tuberculosa o hemorrágica suele calcifi-
carse (paquipleuritis cálcica). Sin embargo,
en algunas infecciones pulmonares como la
aspergilosis, puede haber un engrosamiento
pleural adyacente a la zona de infección pa-
renquimatosa que desaparece cuando la in-
fección se resuelve.
El mesotelioma pleural es un tumor raro,
generalmente relacionado con la exposición al
asbesto. Las manifestaciones radiológicas del
135
Procedimientos y terapéuticas
mesotelioma maligno incluyen: a) derrame
pleural hemorrágico, b) engrosamiento pleu-
ral concéntrico de características irregulares
(nodulares) (Fig. 15), c) extensión tumoral ha-
cia las cisuras, y d) invasión de estructuras ve-
cinas como el diafragma, pericardio y pared
torácica. Los hallazgos radiológicos en ocasio-
nes son difíciles de diferenciar de la enferme-
dad pleural maligna de origen metastático e
incluso de la paquipleuritis crónica.
El tumor de Pancoast puede inducir a
errores diagnósticos debido a su localización
periférica en los vértices pulmonares. La pre-
sencia de un engrosamiento pleural adyacen-
te a la lesión tumoral puede simular una le-
sión tuberculosa residual. La presencia de
sintomatología clínica y la valoración com-
parativa con estudios radiológicos previos
son datos esenciales para establecer un diag-
nóstico de sospecha. La presencia de destruc-
ción ósea adyacente es un hallazgo general-
mente asociado con patología maligna;
algunas infecciones de evolución tórpida y
localización periférica, como la actinomicosis
y la blastomicosis, pueden producir lesiones
destructivas similares a las ocasionadas por
tumores malignos.
La RM es útil como técnica complementaria
a la TC en el estudio de los carcinomas pulmo-
nares localizados en los vértices (Fig. 16). La
Figura 15. Mesotelioma en un paciente con antecedentes de exposición al asbesto. En un corte a nivel de la
carina, la TC muestra una afectación difusa de tipo nodular (flechas) que afecta a la pleura derecha.
136
capacidad de la RM de obtener imágenes mul-
tiplanares facilita el estudio de zonas anatómi-
cas difíciles de estudiar como el surco superior
o la ventana aorto-pulmonar. La RM también
es de gran utilidad para descartar invasión en
aquellos tumores que presentan una amplia
base de contacto a nivel mediastínico, pleural
y/o de pared torácica.
5.5.3. Neumotórax
El aire puede entrar en la cavidad pleural
desde fuera del tórax (traumatismo penetrante)
o a partir de roturas pulmonares. La rotura de
pequeñas bullas subpleurales es la causa más
frecuente de neumotórax espontáneo en indi-
viduos sanos. En los pacientes con enfermeda-
des pulmonares obstructivas agudas o crónicas,
la obstrucción al flujo aéreo pulmonar puede
inducir a pequeñas rupturas alveolares que fa-
cilitan la salida de aire hacia el espacio peri-
broncovascular dando lugar a un enfisema in-
tersticial. El aire localizado en el interior del
intersticio axial puede romper la pleura visce-
ral y producir un neumotórax o alcanzar el me-
diastino y dar lugar a un neumomediastino.
Otra causa frecuente de neumotórax (barotrau-
ma) es la utilización de ventilación mecánica,
sobre todo en los pacientes con distrés respira-
torio. Existen causas raras de neumotórax, en-
tre las que se incluyen las metástasis subpleu-
 Técnicas de imagen

Figura 16. Carcinoma broncogénico con invasión del vértice del hemitórax derecho (tumor de Pancoast) en
un paciente con dolor referido a extremidad superior derecha. La imagen coronal de RM potenciada en T1
muestra una masa pulmonar mal delimitada que se extiende cranealmente hacia la base del cuello, con com-
promiso de las estructuras de esta área, entre ellas el plexo braquial. La masa contacta medialmente con los
cuerpos vertebrales de D1 y D2, no pudiéndose descartar invasión de los mismos.

rales del sarcoma osteogénico (Fig. 17), la lin-
fangioleiomiomatosis y el neumotórax recu-
rrente asociado con el periodo menstrual (neu-
motórax catamenial).
En la gran mayoría de los casos, la radiolo-
gía convencional nos permite demostrar la
presencia de neumotórax y descartar signos de
tensión. Sin embargo, en los casos en que exis-
te sospecha clínica y el neumotórax es peque-
ño, la realización de una radiografía en espira-
ción es útil para solucionar todas las dudas.
El signo radiológico característico de neumo-
tórax es la visualización de una fina línea que co-
rresponde a la pleura visceral, en la periferia de
las zonas apical y subapical del pulmón. La línea
pleural se ve con nitidez dado que está delimita-
da por el aire pulmonar y el propio neumotórax.
No deben verse estructuras vasculares más allá
de la línea pleural. Este hallazgo radiológico es
definitivo y evita errores diagnósticos al valorar
como línea pleural a otras sombras lineales pro-
ducidas por pliegues cutáneos, ropa o márgenes
costales. La presencia de grandes cantidades de
aire en el espacio pleural condiciona la existen-
cia de un neumotórax a tensión.
Las causas más frecuentes de neumotórax
son: a) rotura de pequeñas bullas subpleurales,
b) traumatismo, c) metástasis, d) fibrosis pul-
monar, y e) origen idiopático. La coexistencia
de neumotórax y cualquier tipo de líquido en la
cavidad pleural se denomina hidroneumotórax.
Únicamente en los estudios radiológicos reali-
zados en ortostatismo, identificaremos un nivel
hidroaéreo en el espacio pleural. Si conocemos
la composición del líquido pleural podremos
hablar de hidroneumotórax (trasudado + neu-
motórax), pioneumotórax (exudado + neumo-
tórax), hemoneumotórax (sangre + neumotó-
rax) o quiloneumotórax (quilo + neumotórax).
5.6. Mediastino
El mediastino es un espacio anatómico conti-
nuo situado en la porción media del tórax entre

137
Procedimientos y terapéuticas

Figura 17. Neumotórax en un paciente joven

con un osteosarcoma en el extremo distal del
fémur derecho. El estudio simple de tórax
(superior) muestra un neumotórax derecho
limitado por una fina línea pleural (flechas
blancas) y múltiples nódulos pulmonares
(flecha negra). La TC (inferior) muestra
claramente el neumotórax y un nódulo
metastásico de contornos nítidos.

ambas pleuras, el esternón por delante y la co-
lumna vertebral por detrás. La base del medias-
tino está formada por el diafragma. El ensancha-
miento mediastínico es un hallazgo radiológico
frecuente y sus causas son muy variadas. Según
criterios descriptivos y diagnósticos y no crite-
rios anatómicos, el mediastino se ha dividido ra-
diológicamente en varios compartimientos.
Las divisiones radiológicas del mediastino se
aprecian fácilmente en la proyección lateral del
tórax. El mediastino anterior se sitúa entre el es-
ternón y una línea imaginaria que descendería

138

por delante de la columna aérea de la tráquea y
se continuaría por detrás del contorno cardiaco;
en este espacio se encuentran el timo, las arterias
y venas correspondientes a la cadena mamaria
interna, los ganglios linfáticos y la grasa. El me-
diastino posterior incluiría las estructuras situa-
das entre una línea imaginaria trazada 1 cm por
detrás del margen anterior de los cuerpos verte-
brales del raquis dorsal. En el mediastino poste-
rior se localizarían la aorta descendente, el siste-
ma ácigos-hemiácigos, los nervios autónomos y
la grasa. El mediastino medio se situaría entre el
mediastino anterior y posterior. El mediastino
medio o «espacio vascular» contiene la mayor
parte de estructuras cardiovasculares del tó-
rax, entre las que se incluyen el corazón y pe-
ricardio, la porción ascendente y el cayado de
la aorta, la vena cava superior e inferior, las ar-
terias y venas braquiocefálicas y las arterias y
venas pulmonares. Además el mediastino me-
dio contiene la tráquea y los bronquios princi-
pales, el esófago, los ganglios linfáticos y los
nervios vago y frénico.
Uno de los principales indicadores de pato-
logía a nivel mediastínico es su ensancha-
miento y la irregularidad de sus contornos.
Un ensanchamiento mediastínico puede estar
condicionado por la técnica radiológica em-
pleada y la proyección utilizada. El mediasti-
no se ensancha normalmente en los estudios
anteroposteriores y en los realizados con una
distancia foco-placa corta; también en los pa-
cientes que no han inspirado correctamente o
se encuentran mal posicionados (rotados) en el
momento del estudio y en los pacientes de
edad avanzada con aterosclerosis y elongación
de los vasos intratorácicos.
En la proyección PA de tórax se observan di-
versas líneas y recesos originados por el contacto
entre el aire pulmonar y diferentes estructuras
anatómicas del mediastino. El conocimiento de
estas líneas y recesos es muy útil para sospechar
la presencia de patología mediastínica. Las lí-
neas que con una mayor frecuencia se identifi-
can radiológicamente son las siguientes:
5.6.1. Línea de reflexión pleural anterior
La línea de reflexión pleural anterior re-
presenta la aposición anterior de las hojas
pleurales parietal y visceral de los lóbulos su-
periores. Se extiende caudalmente desde la
Técnicas de imagen
unión entre el manubrio y cuerpo esternal
hasta unos centímetros más abajo. En los es-
tudios simples de tórax aparece como una
imagen lineal proyectada sobre la columna
aérea de la tráquea.
5.6.2. Línea de reflexión pleural posterior
La línea de reflexión pleural posterior re-
presenta la aposición posterior de las hojas
pleurales correspondientes a los lóbulos supe-
riores por detrás de la tráquea y del esófago. Es
más gruesa que la línea de reflexión anterior y
se dirige, desde una posición más elevada que
la línea anterior, caudalmente y de forma obli-
cua hacia la izquierda.
5.6.3. Receso pleuro-ácigo-esofágico
El receso pleuro-ácigo-esofágico es un rece-
so anatómico de forma cóncava que se dirige
caudalmente y de forma oblicua hacia la iz-
quierda a partir de la porción inferior del ca-
yado de la vena ácigos. Su margen interno está
delimitado por la pared lateral del esófago. La
tráquea es otro de los indicadores muy útiles
en el estudio del mediastino. En la proyección
PA, la tráquea aparece como una columna
aérea mínimamente desviada hacia la derecha
por el cayado aórtico.
5.6.4. Línea paratraqueal
La línea paratraqueal derecha consiste en la
interfase producida por la pared traqueal dere-
cha y las hojas pleurales del lóbulo superior
derecho, situadas entre la columna aérea de la
tráquea y el aire intrapulmonar. Su grosor es
de 2-4 mm. En la proyección lateral, se mues-
tra como una estructura radiolucente que se
introduce en el tórax con una mínima angula-
ción posterior. La pared traqueal posterior se
distingue con claridad debido a que queda de-
limitada por el aire intratraqueal y la presen-
cia de pulmón en su parte posterior.
5.6.5. Línea paraespinal
La línea paraespinal se debe a la adherencia
de la pleura parietal a los cuerpos vertebrales
del raquis dorsal. Esta situación crea una in-
terfase lineal entre el aire pulmonar y las es-
tructuras óseas descritas.
En la proyección lateral de tórax se identi-
fican diversas áreas radiolucentes localizadas a
139
Procedimientos y terapéuticas
nivel retroesternal, retrotraqueal, retrocardia-
co y en la ventana aortopulmonar. El aumen-
to de la densidad en cualquiera de estas zonas
debe ser considerado anormal. El espacio re-
troesternal se localiza entre la tabla posterior
del esternón y las estructuras vasculares del
mediastino anterior (arteria pulmonar y aorta
ascendente). Las causas más frecuentes de
ocupación del espacio retroesternal son las
adenopatías y las tumoraciones del mediasti-
no anterior.
Por detrás de la tráquea existe un espacio
aéreo de forma triangular (espacio retrotra-
queal) limitado en su base por el cayado aórti-
co y posteriormente por la columna dorsal.
Cualquier opacidad visible en el espacio retro-
traqueal debe ser considerada patológica. Los
anillos vasculares congénitos (arteria subclavia
aberrante) y el carcinoma esofágico pueden
manifestarse radiológicamente ocupando el
espacio retrotraqueal.
La causa más frecuente de ensanchamiento
mediastínico anterior, sobre todo en la pobla-
ción de edad avanzada, es la elongación y di-
latación de las estructuras vasculares en los
pacientes con ateromatosis. La patología tu-
moral más frecuente en el mediastino anterior
son los tumores derivados del timo (timoma)
y del tiroides (bocio endotorácico), tumoracio-
nes de origen embrionario (teratomas) y linfo-
mas. La diferenciación entre ellos puede esta-
blecerse en base a su localización anatómica y
su morfología. El bocio endotorácico suele si-
tuarse en la porción más alta del mediastino
y desplaza la tráquea o el esófago. La TC es
útil para demostrar el origen tiroideo de la
masa. Las adenopatías afectan difusamente al
mediastino y producen unos contornos me-
diastínicos polilobulados. Las adenopatías
son frecuentes en el linfoma, sarcoidosis, tu-
berculosis y metástasis. En algunos casos, los
tumores malignos de origen embrionario y
los timomas invasivos pueden presentarse
como masas mediastínicas difusas siendo, en
estos casos, difíciles de distinguir de adeno-
patías. No todo ensanchamiento del medias-
tino se debe a la presencia de tumoraciones o
adenopatías. El aumento de la grasa medias-
tínica (lipomatosis) y la elongación de los va-
sos supraaórticos producen un ensancha-
miento mediastínico que no se acompaña de
140
desplazamiento traqueal ni contornos polilo-
bulados.
La TC es la técnica ideal para el estudio de
la patología mediastínica, siendo muy útil
para localizar anatómicamente la lesión, va-
lorar su composición y estudiar su extensión.
Además, sirve para demostrar hallazgos no
visibles en los estudios radiológicos simples
tales como la presencia de calcificaciones y
grasa. La RM es una prueba complementaria
a la TC en el estudio de las masas mediastíni-
cas. Su utilidad diagnóstica es superior a la
TC en la valoración de los tumores neurogé-
nicos de localización paravertebral; en estos
casos es posible demostrar su localización in-
trarraquídea.
Las masas del mediastino medio se origi-
nan a partir de las estructuras posteriores del
corazón, esófago, árbol tráqueo-bronquial y
ganglios linfáticos regionales. Los quistes
broncogénicos localizados a nivel subcarinal
presentan unos hallazgos en la TC y RM ca-
racterísticos (Fig. 18).
5.7. Diafragma
El diafragma es una estructura músculo-
aponeurótica difícil de estudiar radiológica-
mente debido a su fino grosor (entre 2 y 4
mm), su forma curvilínea y su continuidad
con las partes blandas abdominales. Su fun-
ción es doble, participar activamente en la
fase inspiratoria de la respiración, y separar la
cavidad torácica de la cavidad abdominal.
Sin embargo, existe comunicación entre am-
bas cavidades a través de los forámenes aórti-
co, esofágico y de la vena cava inferior. El fo-
ramen aórtico, situado a nivel de la vértebra
D12 y por detrás del ligamento arcuato iz-
quierdo está atravesado por la aorta, conduc-
to torácico, vasos linfáticos y las venas ácigos
y hemiácigos. El foramen esofágico, localiza-
do a nivel de la vértebra D10, y formado por
las fibras más mediales de la crura derecha,
está atravesado por el esófago, los nervios va-
gos anteriores y posteriores, las ramas esofá-
gicas de la arteria y vena gástrica izquierda y
algunos linfáticos. Finalmente, la vena cava
inferior accede a la cavidad torácica a través
de un foramen situado a nivel de las vérte-
bras D8 y D9.
 Técnicas de imagen

Figura 18. Quiste broncogénico localizado en mediastino medio. Superior) La imagen axial de RM poten-
ciada en T1 a nivel de la arteria pulmonar izquierda demuestra una masa isointensa con la musculatura
de la pared torácica y de contornos bien delimitados. Inferior) En la imagen RM potenciada en T2 a la mis-
ma altura que en A se confirma la naturaleza quística de la lesión que muestra una marcada hiperintensi-
dad con respecto al resto de los tejidos.

La valoración radiológica del diafragma izquierdo. El aplanamiento diafragmático indi-

mediante estudios convencionales es muy difí-
cil. En la mayoría de los casos debemos utili-
zar métodos diagnósticos complementarios
como fluoroscopia directa, ultrasonografía, es-
tudios baritados, TC y RM.
Los hallazgos radiológicos anómalos más fre-
cuentes del diafragma son la alteración de su
posición y los cambios de su forma. Ambos he-
midiafragmas tienen forma de «semiluna» si-
tuándose el derecho 3 cm más elevado que el
ca hiperinsuflación pulmonar y se asocia con la
presencia de enfisema. La muscularización in-
completa del diafragma (eventración) es fre-
cuente y se caracteriza por la existencia de una
fina hoja membranosa que sustituye a la parte
que debería ser muscular. Generalmente las
eventraciones son parciales y afectan a la mitad
o a un tercio de un hemidiafragma. El déficit
muscular se acompaña de la elevación de la por-
ción del diafragma afectado. Las eventraciones

141
Procedimientos y terapéuticas
congénitas suelen ser totales y afectan preferen-
temente al lado izquierdo. Radiológicamente
es imposible distinguir entre una parálisis dia-
fragmática y una eventración total.
La existencia de defectos diafragmáticos, ya
sean congénitos o adquiridos, permite el paso
de contenido intraabdominal hacia el tórax.
La herniación del contenido abdominal se pro-
duce a través de los forámenes posterolaterales
de Bochdalek (canales pleuroperitoneales) o a
través de los forámenes paraesternales anterio-
res de Morgagni. Cuando el defecto diafrag-
mático es pequeño, las hernias congénitas
pueden pasar clínicamente desapercibidas y
aparecer de forma casual en estudios radioló-
gicos posteriores. Sin embargo, cuando el de-
fecto diafragmático es de gran tamaño y existe
gran contenido intratorácico, requiere una ac-
tuación quirúrgica urgente. Al inicio de la
gestación, la existencia de una hernia de
Bochdalek puede ser causa de una hipoplasia
pulmonar ipsilateral debida a la compresión
crónica del contenido herniado sobre el parén-
quima pulmonar. Sin embargo, no existe hi-
poplasia pulmonar acompañante cuando la
hernia se desarrolla al final del embarazo. Pos-
teriormente a la neumatización del tracto gas-
trointestinal, la hernia diafragmática con-
génita se manifiesta radiológicamente con la
presencia de un hemitórax izquierdo lleno de
burbujas aéreas (asas intestinales intratoráci-
cas) y un desplazamiento mediastínico hacia el
lado contralateral. El diagnóstico radiológico
diferencial debe plantearse fundamentalmente
con la malformación adenomatoidea quística
y la neumonía estafilocócica con neumatoceles
(hay que tener en cuenta, no obstante, que
ambas entidades tienen una aparición más tar-
día). Las hernias a través del foramen de Mor-
gagni suelen contener grasa del epiplón, aun-
que en algunos casos pueden incluir colon,
estómago e intestino delgado. En los adultos,
suele asociarse a obesidad y a cualquier situa-
ción que se acompañe de un aumento signifi-
cativo de la presión intraabdominal. Radioló-
gicamente aparecen como una masa de forma
redondeada que ocupa el ángulo cardiofrénico
derecho y que en la proyección lateral de tórax
adopta una situación anterior; en los casos en
los que existe herniación de asas intestinales,
podrán identificarse imágenes aéreas.
142
Los defectos diafragmáticos adquiridos sue-
len ser secundarios a traumatismos penetran-
tes o traumatismos abdominales secundarios
a accidentes de tráfico. El contenido intraab-
dominal puede herniarse hacia la cavidad to-
rácica en una fase aguda (precoz) o de mane-
ra retardada. En un significativo número de
casos, la rotura diafragmática puede pasar
inadvertida en el momento del traumatismo
y descubrirse varios años después. El diag-
nóstico de rotura diafragmática es difícil
cuando no hay herniación de estructuras in-
traabdominales o síntomas clínicos asocia-
dos. La parálisis frénica y los neumatoceles
postraumáticos pueden simular una hernia
diafragmática.
La patología tumoral del diafragma es rara.
El tumor benigno más frecuente es el lipoma y
los tumores primarios malignos son todos de es-
tirpe sarcomatosa, siendo el fibrosarcoma el tu-
mor más frecuente. Las metástasis diafragmáti-
cas no son raras y la mayoría de ellas se deben a
la extensión directa de tumores de localización
próxima como estómago, colon, riñón y glándu-
las suprarrenales. El diafragma puede también
afectarse directamente en los casos de mesotelio-
ma. Las tumoraciones diafragmáticas presentan
hallazgos radiológicos inespecíficos. El papel de
la RM en el estudio de la patología diafragmáti-
ca es limitado, reservándose para aquellos pa-
cientes en los que los hallazgos por TC son equí-
vocos. Se ha demostrado la eficacia de la RM en
el estudio de la movilidad diafragmática, en las
hernias de Morgagni, rotura diafragmática y en
colecciones líquidas peridiafragmáticas.
La RM permite una visualización directa de
la totalidad del diafragma tanto en planos co-
ronales como sagitales; mediante la sincroniza-
ción cardiaca y respiratoria podremos obtener
imágenes diafragmáticas de gran calidad. La
utilización de secuencias rápidas de gradiente
de eco y también el uso de dispositivos de mo-
nitorización y de soporte cardiorrespiratorio
adecuados, permiten su uso en pacientes trau-
máticos y hemodinámicamente inestables. El
diafragma normal aparece como una banda hi-
pointensa debido a su naturaleza músculo-ten-
dinosa. Los signos de rotura incluyen la inte-
rrupción abrupta del contorno del diafragma y
la herniación hacia cavidad torácica de la grasa
abdominal y de las vísceras.

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143
 Sección II
5.2
Técnicas de imagen
Ecografía
Juan Jiménez Gutiérrez
1. CONCEPTO
El diagnóstico ecográfico en el tórax es casi
siempre complementario de los hallazgos obte-
nidos previamente en radiografías simples o en
otros medios de diagnóstico por imagen: tomo-
grafía computarizada (TC), resonancia nuclear
magnética (RM), medicina nuclear, etc. En al-
gunas ocasiones, durante la realización de una
ecografía abdominal por cualquier motivo, no
relacionado con patología respiratoria, es el
ecografista el primero en descubrir, por ejem-
plo, un derrame pleural no sospechado.
La ecografía tiene diversas aplicaciones en
patología respiratoria, como en el diagnósti-
co de la trombosis venosa periférica, que nos
ayuda al del embolismo pulmonar, o en la va-
loración de la hipertensión arterial pulmo-
nar, o de una posible insuficiencia ventricu-
lar izquierda; este capítulo se centra en el
análisis de la ecografía torácica respiratoria,
pulmonar y pleural, parietal, mediastínica y
endoscópica.
Como es conocido, debido a la diferencia de
impedancia acústica entre el aire, el hueso y el
resto de los tejidos corporales, existe una refle-
xión casi completa del ultrasonido en el tórax
normal, lo que dificulta mucho la ecografía en
esta región1. Sin embargo, el líquido tiene una
impedancia baja y se diferencia con gran exac-
titud del resto de los tejidos sólidos corpora-
les, lo que supone una gran ventaja de la eco-
grafía para detectarlo1. Esto es especialmente
útil en el tórax, cuando, por ejemplo, en la ra-
diografía simple aparece un hemitórax com-
pletamente opacificado2 (Fig. 1).
También son conocidas las ventajas genera-
les de la ecografía, que facilita el estudio de
pacientes con mal estado general, incluso en
la propia cama, de forma rápida, económica e
inocua, lo que permite controles frecuentes,
especialmente en niños para evitar la radia-
ción.
Asimismo, es un método ideal para locali-
zar el punto adecuado para la toracocentesis o
guiar drenajes o biopsias, de cualquier patolo-
gía visible ecográficamente2.
2. TÉCNICA3
Cuando se explora por patología superfi-
cial, se deben emplear transductores lineales
de alta frecuencia (7-10 MHz) y por tanto de
gran resolución. El estudio se realiza en la pa-
red torácica por vía intercostal. Con esas altas
frecuencias, el ultrasonido se atenúa mucho y
sólo penetra 4-5 cm.
145
5-2Dmedicina.qxd 11/8/05 13:49 Página 146

Procedimientos y terapéuticas

Figura 1. Radiografía simple (izquierda) de un varón de

35 años, diagnosticado de carcinoma broncogénico, con
aumento de la disnea: hemitórax izquierdo opaco con des-
viación mediastínica contralateral. Se decide realizar eco-
grafía (arriba): Imagen sagital con transductor abdomi-
nal de 3 MHz, a través del bazo (b). Se observa
abundante derrame pleural izquierdo, con inversión del he-
midiafragma y múltiples nódulos sólidos pleurales (p). Se
confirma mediante biopsia, implantes pleurales metastási-
cos y derrame pleural a tensión, también metastásico, de su
carcinoma pulmonar conocido.

Sin embargo, cuando se sospecha por la ra-
diología o la clínica, patología más profunda,
se explora con el transductor general del abdo-
men (3-4 MHz), que permite visualizar hasta
20 cm (Fig. 2).
Cuando se utilice la ecografía para determi-
nar el punto de toracocentesis, se deberá explo-
rar al paciente sentado o en la misma posición
en la que se vaya a realizar el procedimiento;
también se deberá anotar la determinación eco-

146
5-2Dmedicina.qxd 11/8/05 13:49 Página 147

Técnicas de imagen

Figura 2. Ecografías de un varón de 46 años con etilismo crónico, tos y fiebre, en el que la radiografía sim-
ple mostraba opacidad derecha extensa, indeterminada. En la ecografía con transductor abdominal, reali-
zada a través del hígado, se observa en corte longitudinal (arriba) y transversal (abajo) una colección su-
prafrénica, preferentemente líquida, pero con tabiques y abundante contenido ecogénico: se comprobó empiema
pleural secundario a neumonía abscesificada (nótese en los calibres de medida, la gran extensión del campo
de visión ecográfica con el transductor abdominal).

147
5-2Dmedicina.qxd 11/8/05 13:50 Página 148

Procedimientos y terapéuticas

gráfica de la profundidad a la que se encuentre
el líquido o la patología sobre la que se quiere
intervenir con guía ecográfica.
En los demás casos, se suele explorar al pa-
ciente en decúbito supino o en el decúbito la-
teral contrario al hemitórax que se está valo-
rando (Fig. 3).
Evidentemente, en la exploración ecográfi-
ca del tórax, se deberá intentar evitar el paso
del haz ultrasónico por el aire pulmonar y el

Figura 3. Mujer de 57 años, en el octavo día del postoperatorio de apendicectomía complicada, con fiebre y
dolor en costado izquierdo. La ecografía abdominal (superior) en sección ecográfica sagital del hipocondrio iz-
quierdo, en decúbito lateral derecho, muestra ecogenidad suprafrénica izquierda, que se parece a la del híga-
do, pero con algunos puntos hiperecogénicos, rodeada de mínimo derrame pleural. Se realiza a continuación ra-
diología simple de tórax (inferiores) que demuestran una opacidad mal definida en base pulmonar izquierda.
Se confirmó neumonía en pirámide basal izquierda («hepatización» pulmonar ecográfica).

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Técnicas de imagen

hueso del esqueleto torácico y se utilizará, de su motilidad (movimiento anormal, paradó-

cuando sea posible, la «ventana acústica» del jico, paresia o parálisis frénica) o la relación de
hígado o el bazo (Figs. 1 y 2). su movilidad con el volumen inspiratorio5.

3. INDICACIONES4

La ecografía se podrá emplear en medicina

respiratoria, en cualquier lesión ocupante de
espacio, que no esté oculta por el aire y/o el
hueso, incluyendo cualquier área torácica,
preferentemente en patología superficial. Así,
puede ser útil en: sospecha de alteraciones del
diafragma, patología pleural, lesión palpable
en pared torácica, opacidad pulmonar superfi-
cial o basal, ensanchamiento mediastínico (es-
pecialmente en niños), como guía de cual-
quier procedimiento intervencionista sobre
patología visible ecográficamente y, en el fu-
turo, ecografía endoscópica por vía esofágica o
bronquial, en el estadiaje de neoplasias toráci-
cas (Tabla I).

3.1. Ecografía en patología

diafragmática

Una de las indicaciones frecuentes de la eco-

grafía en el tórax, es la determinación de la ele-
vación de algún hemidiafragma en la radiogra-
fía simple (Fig. 4).
Esta técnica ayuda a descartar patología en el
propio diafragma o adyacente a él, en los espa-
cios supra o subfrénicos (Figs. 5 y 6).
También se debe utilizar ecografía (con estu-
dio dinámico en tiempo real, durante la inspira-
ción y espiración) cuando se sospeche patología

TABLA I
Indicaciones de la ecografía torácica

Sospecha de alteraciones del diafragma

Posible patología pleural
Lesión palpable en pared torácica
Opacidad pulmonar superficial o basal
Ensanchamiento mediastínico (más en niños)
Guía de procedimientos intervencionistas sobre
patología visible ecográficamente
Ecografía endoscópica en el estadiaje de
neoplasias torácicas (en el futuro)
Figura 4. Radiografías posteroanterior (arriba) y lateral
izquierda (centro) de tórax de un paciente de 60 años, fuma-
dor, con tos crónica. Se demuestra una elevación parcial del
hemidiafragma derecho, en localización anteromedial. La
ecografía (abajo) demuestra una simple lobulación frénica,
con movilidad normal en el estudio dinámico en «tiempo real»
y sin patología adyacente supra, ni infradiafragmática.

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Procedimientos y terapéuticas

Figura 5. Mujer de 58 años, que desde hace un mes tiene

tos, expectoración y fiebre, con empeoramiento progresivo.
Las radiografías de tórax, posteroanterior (arriba izquier-
da) y lateral izquierda (arriba derecha), muestran patolo-
gía compleja en base pulmonar derecha. La ecografía (aba-
jo) solicitada para valorar afectación pleuro-pulmonar y
posible afectación subfrénica muestra en sección sagital eco-
gráfica del hipocondrio derecho, signos sugestivos de hidati-
dosis hepática (flechas pequeñas), con interrupción del dia-
fragma y posible migración transfrénica (flecha grande). En
cirugía se confirmó quiste hidatídico hepático, con comunica-
ción frénica con otro quiste en lóbulo pulmonar inferior. H,
lóbulo derecho del hígado; d, diafragma derecho interrumpi-
do (flecha grande); flechas pequeñas, lesión focal hepática
mixta, que se corresponde con el quiste hidatídico encontrado
en la cirugía.

Asimismo se visualiza con facilidad eco- La ecografía también puede ayudar a valorar
gráficamente la inversión diafragmática, fre- posible ruptura o perforación por trauma o pro-
cuente en los derrames pleurales abundantes ceso inflamatorio agresivo, especialmente parasi-
(Fig. 1, derecha). tario (p. ej., hidatidosis o amebiasis) (Fig. 5).

Figura 6. Síndrome febril en una mujer de 38 años, que

en el postoperatorio de una colecistectomía tiene dolor en el
costado derecho. En la sección sagital ecográfica del hipo-
condrio derecho se observa, encima del diafragma (D) un
derrame pleural, preferentemente anecoico, con pequeñas
partículas ecogénicas en suspensión («líquido ecogénico»).
Se visualiza también un triángulo hiperecogénico (A), que
corresponde a atelectasia parcial del lóbulo inferior derecho
(LID) pulmonar. Existe asimismo una colección subfrénica
derecha con múltiples finos tabiques que demostró ser en ci-
rugía un absceso subfrénico con tabiques de fibrina y con
exudado inflamatorio pleural derecho «de vecindad». A,
atelectasia parcial del LID rodeada de derrame pleural
con «líquido ecogénico»; H, lóbulo derecho del hígado; D,
hemidiafragma derecho.

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3.2. Ecografía en patología pleural6
Como es bien sabido, la ecografía es un mé-
todo ideal para ver colecciones líquidas, por lo
que es especialmente útil en el diagnóstico y lo-
calización de posible derrame pleural de cual-
quier naturaleza. También permite su cuantifi-
cación, con cálculos volumétricos aproximados
y observar su evolución con ecografías seriadas.
Además, el aspecto y la semiología ecográfica
pueden ayudar a investigar el tipo de derrame
pleural7 (Tabla II).
3.2.1. Signos ecográficos sugestivos
de benignidad
El trasudado pleural suele ser completamen-
te anecoico, aunque también existen casos de
exudado que tienen el mismo aspecto ecográ-
fico. Por ello, este signo es inespecífico y ha-
brá que valorar los datos clínicos, y en su caso
la analítica, de dicho derrame anecoico.
La mayoría de los exudados tienen pequeñas
partículas ecogénicas en suspensión, flotantes
y móviles (Fig. 6); es lo que se denomina en se-
miología ecográfica «líquido ecogénico»1.
También es frecuente en los derrames infla-
matorios benignos la presencia de tabiques de
fibrina, que a veces son numerosos y gruesos, es-
pecialmente en empiema o tuberculosis pleural
(Fig. 7). El empiema pleural organizado, puede
tener un aspecto francamente ecogénico, que se
puede confundir con procesos sólidos (Fig. 2)7.
3.2.2. Signos ecográficos sugestivos
de malignidad
La presencia de nódulos sólidos fijos en el
espacio pleural es un dato muy a favor de
TABLA II
Ecografía en derrame pleural
Signos sugestivos de benignidad
Líquido completamente anecoico
Detritus o pequeñas partículas flotantes
móviles («líquido ecogénico»)
Tabiques finos y/o grosor pleural menor
de 4 mm
Signos sugestivos de malignidad
Nódulos sólidos en la pared pleural
Engrosamiento pleural mayor de 10 mm
Técnicas de imagen
implantes metastásicos (Fig. 1). En estos ca-
sos, el derrame pleural actúa como «ventana
acústica», para visualizar con facilidad los
nódulos murales8. La ecografía puede ser
también muy útil para realizar punción
guiada de dichos implantes, lo que permitirá
su confirmación citológica. A veces se apre-
cia ecográficamente un marcado engrosa-
miento pleural que puede ser focal, en forma
de placas, o con más frecuencia difuso. Cuan-
do el grosor pleural, medido ecográficamen-
te, es mayor de 10 mm, es un signo muy su-
gestivo de malignidad6. Puede verse tanto en
metástasis como en tumor primario maligno
(p. ej., mesotelioma).
3.3. Ecografía en lesiones
de la pared torácica
Cualquier lesión palpable o signo radiológi-
co que haga sospechar patología en la pared del
tórax es especialmente subsidiario de estudio
ecográfico, debido a su situación superficial9.
Ello permitirá valorar el posible engrosamien-
to del tejido celular subcutáneo, debido a cual-
quier causa: contusión o hemorragia traumáti-
ca, edema o absceso por celulitis, tumoración
de partes blandas (p. ej., lipoma) o incluso pa-
tología del cartílago o del periostio costal10.
Esto puede ser útil en los procesos inflamato-
rios o traumáticos que afectan a la porción car-
Figura 7. Varón de 45 años con disnea notable, que en
una radiografía simple de tórax muestra una opacificación
inespecífica del hemitórax izquierdo. En la ecografía de la
base pulmonar izquierda se demuestra abundante derrame
pleural, con una compleja red de septaciones, tabicando el
espacio pleural. Se confirmó bacteriológicamente tuberculosis
pleural.
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Procedimientos y terapéuticas

tilaginosa de las costillas, que como es sabido,
son radiotransparentes y no se pueden valorar
radiológicamente10.
También se ha postulado la ecografía como
método alternativo en el diagnóstico de las
fracturas de las costillas11 y del esternón12. En
nuestra experiencia la ecografía es claramente
inferior a la radiología en estas indicaciones.
3.4. Ecografía en patología
parenquimatosa pulmonar
Cualquier patología pulmonar, vista radio-
lógicamente, que sustituya el aire bronquioal-
veolar por tejido sólido o líquido y que esté en
contacto con la superficie torácica, es subsi-
diaria de estudio ecográfico13. Esta situación
se puede dar en consolidaciones neumónicas
(Fig. 3) o en cualquier masa pulmonar perifé-
rica (Fig. 8).
También se puede visualizar la atelectasia
pulmonar, cuando se acompaña de derrame
pleural (Fig. 6).
La ecografía es útil para guiar punciones de
lesiones pulmonares periféricas14, especial-
mente en niños, para evitar el riesgo de la ra-
diación ionizante15.
3.5. Ecografía en patología
mediastínica
Aunque en su mayor parte el mediastino está
rodeado por aire o hueso y por tanto oculto al
ultrasonido, existen algunas zonas accesibles al
estudio ecográfico. Esto es especialmente posi-
ble por la vía supraesternal o paraesternal16.

Figura 8. Varón de 16 años, con leves molestias en el cos-

tado derecho. En las radiografías simples (arriba), se des-
cubre una gran opacidad en base pulmonar derecha de ca-
racterísticas indeterminadas. Se realiza a continuación una
ecografía (abajo derecha) para evitar la radiación, demos-
trándose en la sección sagital una gran masa quística uni-
locular torácica, que desplaza e invierte el hemidiafragma.
En la cirugía se confirmó un quiste hidatídico pulmonar.
H, lóbulo derecho hepático; Q, quiste; R, riñón derecho; fle-
chas, hemidiafragma derecho invertido.

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Técnicas de imagen

Con los ecógrafos modernos, que incorporan 4. PRESENTE Y FUTURO

Doppler color para la valoración del flujo vascu-
lar, se distinguen con facilidad las masas me-
diastínicas y/o adenomegalias, de las lesiones
vasculares16.
La utilidad máxima de la ecografía en el
mediastino es en la edad pediátrica, para evi-
tar la radiación15. Además en el niño se plan-
tea, a veces, el diagnóstico diferencial entre
timo normal y masa mediastínica de otra na-
turaleza, y la ecografía puede resolver esa duda
de forma rápida e inocua17.
En el adulto también se puede recurrir a
la ecografía para el estudio de posible bocio
con componente intratorácico, explorando
por vía supraesternal. El demostrar ecográfi-
camente que la masa en estudio no depende
del tiroides, permitirá intentar el diagnósti-
co diferencial con otras masas del mediasti-
no anterior (timoma, teratoma, adenomega-
lias, etc.)16.
Asimismo, la vía paraesternal puede ser útil
para valorar ecográficamente la ocupación del
seno cardiofrénico, descubierta en radiología
simple de tórax (Fig. 9).
DE LA ECOGRAFÍA ENDOSCÓPICA
EN PATOLOGÍA PULMONAR
Y MEDIASTÍNICA
El desarrollo reciente de transductores eco-
gráficos en miniatura, con muy altas frecuen-
cias (15-30 MHz), conectados a endoscopios,
ha permitido introducir la ecoendoscopia
como técnica auxiliar del diagnóstico y la guía
de biopsias, especialmente en los servicios de
medicina digestiva, con alta tecnología, en la
última década18.
En el caso del tórax, se han realizado tra-
bajos de investigación clínica de ecoendosco-
pia transesofágica, principalmente para loca-
lizar adenopatías mediastínicas, en pacientes
con neoplasia pulmonar probada, en un in-
tento de estadiaje preoperatorio19. Esta técni-
ca permite la biopsia guiada por ecografía de
las adenopatías sospechosas, vistas a través
del esófago.
También se está comenzando a realizar la
ecoendoscopia a través del broncofibroscopio,
lo que asimismo permite la biopsia transbron-

Figura 9. En la radiografía posteroanterior de tórax (izquierda), realizada a una mujer de 50 años, por
un preoperatorio ginecológico, se descubre una dudosa masa en el ángulo cardiofrénico derecho. En la ecogra-
fía en sección axial, se demuestra una seudomasa a dicho nivel (m), sólida, relativamente homogénea, bien
marginada, sugestiva de benignidad, a la derecha (d) del corazón (c). En la tomografía computarizada se
comprobó como paquete graso pericárdico, a dicho nivel, sin significación clínica.

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Procedimientos y terapéuticas
quial, guiada por ecografía, de pequeños gan-
glios, principalmente para la estadificación
del carcinoma broncogénico20. El mismo gru-
po de investigadores postula, en un reciente
estudio, la posible utilidad de la ecografía en-
dobronquial para diferenciar la infiltración
tumoral de la pared de la vía aérea, respecto de
la simple compresión extrínseca21.
En nuestro hospital no tenemos experien-
cia propia con estos procedimientos ecográfi-
cos endoscópicos, pero estamos seguros de
que se abrirán paso en un futuro cercano.
Esto podrá evitar mediastinoscopias y/o
biopsias transbronquiales «a ciegas», espe-
cialmente en la región subcarinal, que pue-
den ser falsamente negativas, por no contar
con imagen ecográfica para guiar la biopsia
de la lesión sospechosa20,21.
5. CONCLUSIONES
La ecografía permite, por sus ventajas
(inocuidad, bajo coste comparativo y flexibi-
lidad, incluso en la propia cama del pacien-
te), completar los hallazgos de la radiología
torácica simple, en numerosas situaciones
prácticas; así, es especialmente útil en: sospe-
cha de patología del diafragma, pleura, pared
torácica o bases pulmonares; también se pue-
de utilizar en patología mediastínica, sobre
todo en niños, para evitar radiación; la eco-
grafía es asimismo muy valiosa en la localiza-
ción y guía de los procedimientos interven-
cionistas diagnósticos y terapéuticos en
medicina respiratoria.
En un futuro cercano, la ecografía conecta-
da al fibroscopio por vía esofágica y/o bron-
quial, podrá ampliar el campo de esta técnica
en el tórax.
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5-2Dmedicina.qxd 11/8/05 13:50 Página 155

Técnicas de imagen

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155
5-2Dmedicina.qxd 11/8/05 13:50 Página 156
 Sección II
5.3
Técnicas de imagen
Gammagrafía
Ignasi Carrió Gasset
La gammagrafía pulmonar de perfusión y
ventilación es un procedimiento diagnóstico
que proporciona información sobre la distri-
bución relativa de la perfusión y de la ventila-
ción de los pulmones mediante la detección y
registro de la distribución pulmonar de radio-
fármacos administrados al paciente.
1. GAMMAGRAFÍA DE PERFUSIÓN
El radiofármaco básico para el estudio de
perfusión pulmonar es 99mTc en partículas for-
madas por la agregación de albúminas huma-
nas (macroagregados de albúmina marcados) y
comúnmente designados como MAA-99mTc.
Estas partículas poseen tamaños que oscilan
entre 10 y 100 micras, midiendo en su mayo-
ría alrededor de 50 micras de diámetro. Estas
dimensiones corresponden aproximadamente
al diámetro de las arteriolas pulmonares más
finas y son mayores que el diámetro de los ca-
pilares venosos post-alveolares. Cuando los
MAA son inyectados por vía venosa, pasan por
el ventrículo derecho y la vena pulmonar y lle-
gan a la red arterial pulmonar, donde se distri-
buyen por el árbol vascular siguiendo el flujo
sanguíneo, como minúsculos émbolos distri-
buidos por las arteriolas y capilares. La obten-
ción de imágenes gammagráficas se inicia in-
mediatamente después de la administración
del trazador. Las regiones hipoperfundidas, ya
sea por tromboembolismo o por procesos pa-
renquimatosos, se observan como áreas foto-
pénicas o de reducción regional de concentra-
ción radiactiva1.
La circulación pulmonar adulta normal
comprende un promedio de 300 millones de
unidades arteriolares y 280 billones de unida-
des capilares. El número de partículas conteni-
das en una dosis de MAA varía entre 600.000
y 1.200.000. Por tanto, durante la realización
de una gammagrafía pulmonar de perfusión,
menos del 1% de los pequeños segmentos
vasculares permanece temporalmente obstrui-
do, sin ninguna consecuencia para la perfusión
pulmonar. Posteriormente, las partículas de
MAA se fragmentan espontáneamente y son
fagocitadas, desapareciendo de los pulmones
con un tiempo medio de 4 a 8 horas.
2. GAMMAGRAFÍA DE VENTILACIÓN
Para los estudios de ventilación pulmonar
se han propuesto varios radiofármacos. Los in-
dicadores en estado gaseoso se consideraron en
primer lugar, particularmente el 133Xe, 127Xe y
157
Procedimientos y terapéuticas
el 85Kr. Por dificultades logísticas se sustitu-
yeron por aerosoles de ácido dietilentriamino-
pentaacético o DTPA- 99mTc o por Pseudogas-
99m
Tc. Estos trazadores están formados por
micropartículas de un tamaño promedio de
2 micras, que tras ser inhaladas por el pacien-
te se impactan en los bronquiolos terminales.
La gammagrafía de ventilación suministra
información sobre el grado de distribución re-
lativa del aire en los pulmones, y evidencia los
sectores que están hipoventilados o no ventila-
dos. En un pulmón previamente sano que pre-
sente un tromboembolismo, la gammagrafía
de ventilación será normal (en ausencia de in-
farto pulmonar), pues a corto plazo la isquemia
no interfiere con la llegada de aire a los alveo-
los. Así pues, una gammagrafía de perfusión
que evidencie uno o más defectos segmenta-
rios en presencia de gammagrafía de ventila-
ción normal constituye un patrón altamente
específico de tromboembolismo pulmonar.
3. ASPECTOS TÉCNICOS
DE LA GAMMAGRAFÍA
DE PERFUSIÓN
No se requiere preparación especial ni sus-
pensión de ninguna medicación previa. Las
únicas contraindicaciones son el embarazo y los
casos de grandes comunicaciones arterioveno-
Figura 1. Gammagrafía de ventilación/perfusión normal. Distribución fisiológica homogénea de Pseudo-
gas-99mTc (ventilación: visión anterior, oblicua posterior derecha y oblicua posterior izquierda) y de MAA-
99m
Tc (perfusión: visión anterior, oblicua posterior derecha, oblicua posterior izquierda, posterior, perfil dere-
cho y perfil izquierdo) en ambos pulmones.
158
sas, generalmente en presencia de malformacio-
nes congénitas, más frecuentes en niños. En el
caso de comunicaciones arteriovenosas de pe-
queño débito se debe reducir el número de par-
tículas a inyectar.
La dosis de MAA marcados con 99mTc es habi-
tualmente de 1,8 a 3 MBq/kg (50 a 80 uCi/kg)
en aproximadamente 1 a 3 ml. La dosis admi-
nistrada contiene entre 600.000 y 1.200.000
partículas para un paciente adulto. En presen-
cia de comunicación arteriovenosa o de hiper-
tensión pulmonar el número de partículas in-
yectadas no debe exceder de 600.000. En el
momento de la inyección, el paciente debe estar
en decúbito dorsal con el tórax en posición ho-
rizontal, para reducir al máximo el gradiente de
flujo sanguíneo que aumenta desde los ápices a
las bases y que produciría una acumulación
preferente de las partículas en las bases pulmo-
nares. El flujo se debe distribuir homogénea-
mente en todos los niveles de los pulmones.
La gammagrafía se inicia inmediatamente
después de la administración de la dosis de
MAA. Para una correcta visualización de todas
las regiones pulmonares, se obtienen imágenes
gammagráficas en proyección anterior, poste-
rior, oblicuas posteriores (generalmente entre
45 y 55 grados) y laterales (Fig. 1). Las proyec-
ciones oblicuas anteriores no favorecen la bue-
na visualización de ambos pulmones por la in-
terposición cardiaca y habitualmente no se

utilizan. Para obtener una buena calidad de
imagen, la duración de la obtención las imá-
genes es habitualmente de 60 a 100 s, utili-
zando una gammacámara convencional.
4. ASPECTOS TÉCNICOS
DE LA GAMMAGRAFÍA
DE VENTILACIÓN
El procedimiento de inhalación lógicamen-
te requiere la colaboración del paciente. Las
contraindicaciones son las mismas que para la
gammagrafía de perfusión. Las comunicacio-
nes arteriovenosas y la hipertensión pulmonar
no representan restricciones.
Los radiofármacos más habituales en la ac-
tualidad son los aerosoles de DTPA-99mTc o el
Pseudogas-99mTc. La dosis efectivamente depo-
sitada en el árbol bronquial oscila entre 10 y
18,5 MBq (300 a 500 uCi). En el caso de uti-
lizar un nebulizador, conviene recordar que
gran parte del aerosol se pierde en los conduc-
tos y permanece en el líquido, por lo que la ac-
tividad se debe ajustar debidamente. Existen
varios tipos comerciales de nebulizadores es-
pecíficos para producir aerosoles radiactivos,
que cuentan con un recipiente que contiene el
líquido debidamente blindado y con tubos
desechables. En el caso de utilizar Pseudogas
existen circuitos cerrados comerciales que per-
miten una preparación y dispensación eficaces
del radiofármaco.
El paciente inhala durante 3 a 5 min, reali-
zando inspiraciones tan profundas como sea
posible. Como la gravedad no tiene tanta ac-
ción sobre la ventilación como sobre la perfu-
sión, el paciente puede inhalar en posición de
sedestación. Es recomendable que la inhala-
ción sea realizada en ambientes con extracción
forzada. La obtención de las imágenes gam-
magráficas puede iniciarse inmediatamente.
De la misma forma que en la gammagrafía de
perfusión se prefieren las imágenes planares en
decúbito dorsal, y se obtienen las mismas pro-
yecciones pulmonares para facilitar la compa-
ración directa de las imágenes de ventilación
con las de perfusión.
En la mayor parte de situaciones clínicas, es
conveniente que la gammagrafía de perfusión
y la de ventilación se realicen simultáneamen-
Técnicas de imagen
te en la misma sesión exploratoria. Un proce-
dimiento habitual consiste en realizar primero
la gammagrafía de ventilación utilizando una
dosis pequeña de 99mTC, seguida de la gamma-
grafía de perfusión utilizando una dosis 10 veces
mayor, lo que permite la interpretación de las
imágenes de perfusión sin interferencia de
las imágenes de ventilación. Con las dosis habi-
tualmente utilizadas, los pulmones de un adul-
to absorben 2,6 mGy/37 MBq (260 mrad/mCi).
La dosis absorbida en cuerpo entero es de
0,6 mGy (60 mrad). Es decir, que estas explo-
raciones no producen una dosis de irradiación
significativa y pueden repetirse siempre que
estén correctamente indicadas.
5. INTERPRETACIÓN
5.1. Tromboembolismo pulmonar
Por los mecanismos fisiopatológicos que
caracterizan el tromboembolismo pulmonar
(TEP), la presencia de defecto de perfusión en
uno o más segmentos pulmonares en la gamma-
grafía de perfusión, en concomitancia con una
gammagrafía de ventilación normal, es un ha-
llazgo altamente específico de TEP (Fig. 2).
Una radiografía de tórax reciente normal o la
observación en el ecocardiograma de un aumen-
to de dimensiones del ventrículo derecho y sig-
nos de hipertensión pulmonar, apoyan el diag-
nóstico. De la misma manera, una gammagrafía
de perfusión normal acompañada de un estudio
de ventilación normal, prácticamente permite
descartar el diagnóstico de TEP. Por otra parte,
la observación de defectos nítidos de perfusión y
ventilación concordantes excluyen una embolia
reciente e indican proceso parenquimatoso, que
en presencia de historia clínica que sugiera em-
bolia previa pueden corresponder a un infarto
pulmonar (Fig. 3).
No obstante, un gran número de pacientes
de edad avanzada, con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, insuficiencia cardiaca o con
valvulopatías presentan a menudo alteraciones
de ventilación y, secundariamente, de perfusión
importantes. En estos casos, las gammagrafías
son heterogéneas, con defectos de difícil inter-
pretación que pueden enmascarar un trombo-
embolismo.
159
Procedimientos y terapéuticas

Figura 2. Múltiples defectos de perfusión en ambos pulmones de morfología segmentaria con ventilación nor-
mal. Patrón gammagráfico característico de TEP.

Exceptuando los casos de gammagrafía de Es importante verificar si el defecto puede

perfusión y ventilación enteramente normales
y los casos con perfusión típicamente alterada
con ventilación normal, la interpretación de la
gammagrafía de perfusión/ventilación no es
simple en la práctica, especialmente en presen-
cia de alteraciones pulmonares previas. La eva-
luación de los defectos debe excluir artefactos,
malformaciones, o visceromegalias, por lo que
es importante interpretar las imágenes gam-
magráficas conjuntamente con una radiografía
de torax reciente (24 horas) o la tomografía
axial computarizada (TAC) si está disponible.
ser identificado en por lo menos dos segmentos
pulmonares y si están presentes en al menos
dos proyecciones diferentes. Al examinar de-
fectos subsegmentarios es importante observar
cuidadosamente las proyecciones correspon-
dientes de ventilación: si hubiera defectos o
disminución focal concordante se considera
improbable la presencia de embolismo. Si hu-
biera un defecto subsegmentario único evi-
dente asociado a la ausencia de alteración de
ventilación, el diagnóstico de embolismo se
puede considerar altamente probable (Fig. 4).

Figura 3. Defecto de perfusión y de ventilación concordantes, en visión anterior y posterior, sugiriendo

lesión parenquimatosa.

160
 Técnicas de imagen

Figura 4. Defecto de perfusión segmentario único con ventilación normal en un paciente con TEP, en visio-
nes posterior y oblicua posterior derecha.

Por el contrario, la observación de numerosas lidad de microembolismos. Se ha señalado que

irregularidades difusas de predominio apical,
concordantes o no con el estudio de ventilación,
hacen improbable el diagnóstico de tromboem-
bolismo (Fig. 5). El tamaño de un defecto se
define como pequeño si es menor de un seg-
mento anatómico, como moderado si está entre
el 25 y el 75%, y grande si supera el 75%.
La observación de imágenes de perfusión
acentuadamente heterogéneas, con múltiples
focos en cuña, principalmente periféricos, e
imágenes de ventilación normales o apenas
discretamente heterogéneas sugiere la posibi-
la historia clínica y el estudio de perfusión
pueden a menudo ser suficientes para el diag-
nóstico no invasivo de la embolia pulmonar,
con una sensibilidad del 92% y especificidad
del 87%2. No obstante, la gammagrafía de
ventilación es importante en los casos de per-
fusión heterogénea con múltiples alteraciones.
En la actualidad la interpretación de la gam-
magrafía de perfusión/ventilación debe hacer-
se en el contexto del uso creciente de la TAC
helicoidal3,4 y de las determinaciones de Dí-
mero D5,6. Los pacientes con TEP tienen con-

Figura 5. Perfusión y ventilación heterogéneas y marcadamente disminuidas en las regiones apicales. Pa-
trón altamente sugestivo de enfermedad obstructiva crónica.

161
Procedimientos y terapéuticas
centraciones significativamente más altas que
los que no padecen TEP. Sin embargo, un valor
normal no se asocia siempre a gammagrafía de
ventilación/perfusión de baja probabilidad.
Por todas estas dificultades se ha propuesto
interpretar la gammagrafía de perfusión/ven-
tilación según niveles de probabilidad de de-
mostrar efectivamente un tromboembolismo.
La clasificación más conocida es la proporcio-
nada por el estudio multicéntrico PIOPED,
que contiene el mayor banco de datos de gam-
magrafía pulmonar y que ha sido revisado en
publicaciones posteriores7-11.
Los criterios conocidos como criterios PIO-
PED modificados son los que se enumeran a
continuación.
5.1.1. Alta probabilidad de embolismo pulmonar
Dos o más defectos grandes de perfusión
segmentarios con ventilación conservada y ra-
diografía normal o el equivalente aritmético
en defectos moderados o grandes y modera-
dos. (Dos defectos grandes de perfusión con ventila-
ción y radiografía normales son límites para «alta
probabilidad». En particular, un observador puede
clasificar correctamente como «alta probabilidad»
un determinado estudio con este patrón de altera-
ción. En general, para la categoría de «alta pro-
babilidad» se recomienda que estén presentes más
alteraciones de perfusión con ventilación y radiogra-
fía normales).
Un defecto grande segmentario de perfu-
sión y 2 o más defectos segmentarios modera-
dos, con ventilación y radiografía normal.
Cuatro o más defectos segmentarios de per-
fusión con ventilación y radiografía normales.
5.1.2. Probabilidad intermedia de embolismo
pulmonar
Un defecto moderado a 2 defectos grandes
segmentarios en perfusión con ventilación con-
servada y radiografía normal o el equivalente
aritmético en defectos moderados o grandes
más moderados.
Defectos concordantes de V/Q con opaci-
dad radiológica en el tercio inferior pulmonar.
Defectos concordantes V/Q y derrame pleu-
ral pequeño.
Un defecto único moderado concordante de
ventilación perfusión con radiografía de tórax
transparente. (Defectos V/Q únicos concordantes
162
son límites para «baja probabilidad» y, por tanto,
debieran ser clasificados de «probabilidad interme-
dia» en la mayoría de los casos por la mayoría de
los observadores, aunque un observador particular
puede correctamente interpretar un estudio determi-
nado con el patrón de «baja probabilidad»).
Dificultad en clasificar como baja o alta o
no descrito en baja o alta probabilidad.
5.1.3. Baja probabilidad de embolismo pulmonar
Defectos de perfusión no segmentarios (p. ej.,
cardiomegalia, aorta agrandada, hilios agran-
dados, diafragma elevado).
Cualquier defecto de perfusión con anorma-
lidad en radiografía de tórax significativa-
mente más grande.
Cualquier número de defectos segmentarios
pequeños de perfusión, con una radiografía de
tórax normal.
Defectos rodeados por pulmón normalmen-
te perfundido (signo de la banda activa).
Defectos concordantes V/Q y derrame pleu-
ral grande.
Defectos concordantes V/Q con opacidad
radiológica en 2/3 superiores del pulmón.
Defectos de perfusión múltiples con altera-
ción concordante de ventilación, sin importar
su tamaño, con radiografía de tórax normal.
5.1.4. Normal
Ausencia de defectos de perfusión o contor-
nos de perfusión con forma exacta a la de la ra-
diografía de tórax. Nótese que la impresión
aórtica o hiliar pueden ser vistas en la radio-
grafía de tórax y/o el estudio de ventilación
puede ser anormal.
Los estudios de perfusión y de ventilación
pueden utilizarse para documentar el efecto de
los tratamientos trombolíticos. No obstante,
las alteraciones de la perfusión secundarias al
TEP pueden persistir por largo tiempo y ob-
servarse en la gammagrafía de perfusión, in-
cluso después de suspendido el tratamiento de
heparinización y desaparecidos los síntomas12.
5.2. Patología pulmonar inflamatoria
e infiltrativa
El radiofármaco más comúnmente utilizado
para la evaluación de procesos inflamatorios
pulmonares es el citrato de galio-67. En una

Figura 6. Captación patológica de galio-67 en el tórax de un paciente según el patrón característico de sar-
coidosis.
importante proporción de las enfermedades
pulmonares difusas, el daño está asociado a in-
filtración inflamatoria de los espacios alveola-
res e intersticiales. En el espacio vascular, el
galio se une a la transferrina. La inflamación,
el aumento de la permeabilidad capilar y la
presencia de células que tienen afinidad por el
complejo galio-transferrina pueden explicar la
captación del galio en los procesos inflamatorios
pulmonares. Asimismo, los receptores de trans-
ferrina en la superficie celular parecen desempe-
ñar un papel importante en la localización de
galio en algunas enfermedades pulmonares di-
fusas13. En la mayoría de las enfermedades pul-
monares difusas, la gammagrafía con galio-67
refleja el grado de actividad inflamatoria pul-
monar. El estudio puede también identificar
enfermedad subclínica y así ser utilizado para la
evaluación de respuesta al tratamiento7-9.
La concentración de galio en los pulmones
normales 48 horas después de la administra-
ción de la dosis es muy baja, lo que implica
que cualquier captación anormal resulta de fá-
cil detección. Existe captación fisiológica nor-
mal de galio en otras áreas del tórax tales como
el esqueleto, con observación eventual de cap-
tación ligera en la parrilla costal, columna ver-
tebral y escápula. La captación en el esternón
muchas veces es bastante prominente. El timo
es frecuentemente observado en niños. En mu-
jeres puede darse captación normal en las ma-
mas, aumentadas durante la gravidez y mens-
truación, así como después del parto.
Técnicas de imagen
La gammagrafía con galio-67 es un indica-
dor muy sensible de la presencia de enferme-
dad activa. Aunque las características de las
imágenes en general no permitan diferenciar
las innumerables patologías que presentan
captación anormal de galio en los pulmones,
el método es muy sensible y específico para
detectar o excluir la presencia de enfermedad
inflamatoria activa, siendo superior a los mé-
todos radiológicos, por lo que hace tanto a la
detección precoz del proceso inflamatorio
como a su desaparición. Diversas enfermeda-
des, reacciones a drogas y exposición ambien-
tal pueden presentar captación anormal de ga-
lio-67 en los pulmones14-16.
5.2.1. Infecciosas
Tuberculosis, blastomicosis, filariosis, as-
pergilosis, por Pneumocystis carinii, por citome-
galovirus.
5.2.2. Reacciones a drogas
Amiodarona, bleomicina, busulfán, ciclo-
fosfamida, metotrexate.
5.2.3. Enfermedades provocadas
por compuestos orgánicos e inorgánicos
Carbón, silicosis, asbestosis, beriliosis.
5.2.4. Enfermedades de causa desconocida
Sarcoidosis (Fig. 6), fibrosis pulmonar idio-
pática, histiocitosis X, esclerosis sistémica
progresiva, polimiositis, dermatopolimiotesis,
163
Procedimientos y terapéuticas
lupus, artritis reumatoide, pneumonitis in-
tersticial linfocítica.
5.2.5. Misceláneas: síndrome del distrés
respiratorio del adulto, irradiación
En combinación con el lavado broncoalveo-
lar o la biopsia, la gammagrafía con galio es
una herramienta útil para el evaluación ini-
cial de la alveolitis en muchas de las enferme-
dades pulmonares inflamatorias difusas17-19.
Durante el curso del tratamiento, el galio-67
puede determinar la efectividad del trata-
miento en la reducción de la inflamación
alveolar.
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 Sección II
5.4
Técnicas de imagen
Tomografía por emisión
de positrones
Antonio Maldonado Suárez
1. CONCEPTO
La tomografía por emisión de positrones
(PET) es una técnica de medicina nuclear
(MN) que permite obtener imágenes de la
distribución de moléculas administradas al
paciente1. Es la imagen molecular, comple-
mento de la información anatómica que pro-
porcionan la tomografía axial computarizada
(TAC) o la resonancia magnética (RM). Es
una técnica de imagen que surge en la década
de 1970 en Estados Unidos2, implantándose
en la práctica clínica diaria durante la década
de 1990. Fue introducida en nuestro país en
1995.
2. BASES Y FUNDAMENTOS
La PET, a diferencia de otras técnicas de
MN, utiliza isótopos de vida media corta o
muy corta que van unidos a las moléculas que
se quieren visualizar. Esta unión (isótopo-mo-
lécula) es lo que llamamos radiofármaco. Los
isótopos PET son 11carbono, 15oxígeno, 13nitró-
geno y 18flúor, que son producidos en un ciclo-
trón. Los tres primeros tienen una vida media
(duración) muy corta, inferior a los 20 minu-
tos. El último, el 18F, posee una vida media de
110 minutos, lo que permite su uso en centros
que no posean ciclotrón.
El isótopo es introducido en una molécula
en un laboratorio de radiofarmacia3. El radio-
fármaco obtenido es posteriormente inyectado
al paciente, produciéndose imágenes de su
distribución en una Cámara PET (Fig. 1) El
radiofármaco más utilizado en la clínica diaria
es un análogo de la glucosa, la 18F-fluorode-
soxiglucosa (18F-FDG); este radiofármaco ha
permitido la introducción de la técnica PET a
nivel hospitalario, a pesar de que existen en la
actualidad cerca de 3.000 radiofármacos sinte-
tizados4. La 18F-FDG se introduce en el inte-
rior de la célula al igual que la glucosa pero, a
diferencia de ésta, no continúa el ciclo bioquí-
mico de la misma sino que queda atrapada en
el interior celular5.
En el caso de las células cancerígenas (y al-
gunos tejidos sanos como el cerebro, el miocar-
dio o en menor medida el hígado) (Fig. 2),
existe un incremento en el paso de la glucosa
al interior celular en comparación con las cé-
lulas sanas. Esto conlleva un aumento del
atrapamiento de la FDG y por tanto una ma-
yor visualización de este tipo de células en la
imagen PET, que podríamos denominar
como PET-FDG. Esta propiedad fisiopatoló-
gica es el motivo de que la Oncología sea la
165
Procedimientos y terapéuticas

Figura 1. Cámara PET.

principal aplicación clínica de la PET-FDG 3. INDICACIONES CLÍNICAS

(más del 80% del total de estudios). En el GENERALES
momento actual, el Ministerio de Sanidad y
Consumo tiene bajo uso tutelado 10 indica- 3.1. Oncología
ciones PET (Tabla I).
La oncología es la principal indicación
clínica de la PET-FDG6. Debido a su capaci-
dad de visualizar lesiones malignas de mo-
Cerebro
derado-alto grado al poder obtener imágenes
del metabolismo celular, la PET-FDG es de
gran utilidad en las neoplasias de mayor in-
Mucosas cidencia en la población española. Tumores
Músculo tales como los de pulmón, mama, colon, lin-
fomas, cabeza-cuello o melanoma son sus-
ceptibles de ser analizados mediante PET-
FDG. Dado que estamos analizando el
metabolismo de las células cancerígenas, su
detección será más precoz que las alteracio-
Miocardio nes morfológicas, parámetro utilizado por la
TAC o la RM. Además se podrán detectar
también de forma más precoz los efectos de
Riñones los tratamientos tanto quimio como radiote-
rápicos en comparación con esas técnicas
Colon convencionales.
Por el contrario, la falta de definición ana-
tómica de la PET-FDG conlleva el que imá-
Vejiga genes híbridas PET-TAC o PET-RM propor-
cionen al especialista una visión completa de
la enfermedad, fundamental especialmente
Figura 2. Imagen PET-FDG normal. cuando se prevean procedimientos quirúrgi-

166

TABLA I
Indicaciones PET-FDG actuales bajo uso tutelado por parte del Ministerio
de Sanidad y Consumo
Situación clínica
Melanoma maligno recurrente susceptible de cirugía
radical
Carcinoma colorrectal recurrente potencialmente operable
Nódulo pulmonar solitario radiológicamente
indeterminado
Carcinoma de pulmón no microcítico
Tumores cerebrales ya tratados
Linfomas Hodgkin y No-Hodgkin
Tumores malignos de cabeza y cuello recidivantes
susceptibles de cirugía radical
Cáncer de tiroides recurrente
Tumor de origen desconocido
Epilepsia fármaco-resistente
cos. La imagen PET-FDG posee, al igual que
el resto de técnicas de imagen, limitaciones
tanto desde el punto de vista de la informa-
ción fisiopatológica que proporciona como
por aspectos intrínsecos a la propia técnica.
3.1.1. Falsos negativos
Las posibilidades de falsos negativos serán
secundarias a:
– Detección de enfermedad microscópica: el
límite de resolución de las cámaras PET es
de 4-5 mm.
– Tumores de muy bajo grado de malignidad
(y por tanto de bajo consumo de glucosa).
– Existencia de lesiones malignas en órganos
con captación normal de FDG: miocardio,
sistema excretor, cerebro.
Técnicas de imagen
Indicación
Re-estadificación
Re-estadificación
Diagnóstico benignidad/
malignidad
Estadificación preterapéutica
Diagnóstico diferencial
recidiva/radionecrosis
Estadificación, re-estadificación
y valoración de masa residual
Re-estadificación
Re-estadificación
Localización del foco tumoral primario
Localización del foco epileptógeno
3.1.2. Falsos positivos
Las posibilidades de falsos positivos serán
debidas principalmente a la existencia de pro-
cesos inflamatorios-infecciosos. Más infre-
cuente es la posibilidad de errores diagnósti-
cos por confusión con estructuras normales. La
aparición de la imagen PET-TAC o PET-RM
hace que dicha posibilidad, junto a la expe-
riencia del médico nuclear, sea cada vez menos
común.
3.1.3. Indicaciones
Las situaciones clínicas más frecuentes por
las que acuden los pacientes oncológicos son:
– Estadificación y re-estadificación tumorales.
– Diagnóstico diferencial de benignidad o
malignidad de una lesión.
167
Procedimientos y terapéuticas
– Detección de recurrencia en base a eleva-
ción de marcadores séricos, siendo el resto
de pruebas de imagen negativas o no con-
cluyentes.
– Valoración de la eficacia de los tratamientos.
– Diagnóstico diferencial recurrencia/restos
tumorales vs cambios postratamiento.
3.2. Neurología
Las aplicaciones clínicas de la PET-FDG
en neurología se centran en situaciones con-
cretas7:
– Estudio preoperatorio de la epilepsia tem-
poral farmacorresistente.
– Detección precoz de la demencia tipo Alz-
heimer y diagnóstico diferencial entre de-
mencias.
– Diagnóstico diferencial recidiva/resto tu-
moral vs encefalopatía postratamiento en
tumores cerebrales ya tratados.
– El resto de indicaciones entran dentro del
campo de la investigación y en ellas se uti-
lizan preferentemente otros radiofármacos
distintos de la FDG (DOPA, metionina, ti-
midina, etc.).
3.3. Otras indicaciones
En el campo de la cardiología se utiliza pre-
ferentemente en la valoración de la viabilidad
miocárdica. En traumatología o reumatología
es válida la FDG para la detección de patolo-
gía inflamatorio-infecciosa (prótesis, espondi-
lodiscitis, etc.).
TAC
Figura 3. Nódulo pulmonar derecho maligno. TAC no concluyente. Confirmación histopatológica del hallazgo metabólico.
168
4. APLICACIONES EN NEUMOLOGÍA
Y CIRUGÍA DE TÓRAX
4.1. Nódulo pulmonar solitario
El nódulo pulmonar solitario (NPS) se defi-
ne como una lesión intrapulmonar, redonda u
oval, no aguda (más de 15 días), bien definida,
de menos de 40 mm de diámetro y de natura-
leza indeterminada en una placa de tórax o en
una TAC8. Sería un nódulo no calcificado o
con calcificaciones consideradas inequívoca-
mente benignas, sin signos fuertemente suge-
rentes de malignidad tales como metástasis a
distancia o signos inequívocos de infiltración
o invasión local. A estos efectos también debe
concurrir que no existan neoplasias sincróni-
cas ni se hayan diagnosticado en los 5 años
previos. En 1 de cada 500 placas de tórax se
detectan NPS. La distribución de las lesiones
benignas sería: 80% granulomas infecciosos,
10% hamartomas y 10% granulomas no in-
fecciosos y otros tumores benignos. La preva-
lencia de malignidad varía del 10% al 68%
según la literatura que se consulte9.
Es un problema frecuente en la práctica dia-
ria el poder realizar el diagnóstico de benigni-
dad o malignidad de una lesión pulmonar iden-
tificada mediante métodos convencionales no
invasivos. La realización de pruebas invasivas
(biopsia) puede conllevar riesgos para el pacien-
te, no asegurando con frecuencia si la lesión es
maligna o no y siendo el siguiente paso en mu-
chas ocasiones un procedimiento quirúrgico.
La PET-FDG es una herramienta diagnóstica
útil como método para determinar la maligni-
PET-FDG

dad o no de un NPS, evitando la realización de
biopsias10 (Fig. 3). Fue la primera indicación
aprobada por MEDICARE (1998) al cumplir
los criterios de la medicina basada en la eviden-
cia. En el algoritmo diagnóstico del Sistema Pú-
blico Americano, la primera prueba a realizar
ante un NPS no definido por TAC es la PET, no
costeando la realización de punciones u otros
métodos invasivos. En España, está incluida
como indicación bajo uso tutelado por el Minis-
terio de Sanidad desde junio de 200211. Sin em-
bargo, en la práctica clínica diaria en nuestro
país, los médicos solicitan la PET la mayoría de
las veces cuando existe una imposibilidad técni-
ca o clínica de realizar la punción, siendo poco
frecuente que la soliciten como primera prueba
antes de plantearse un procedimiento invasivo.
La PET-FDG presenta una elevada sensibili-
dad (>95%) en la detección de lesiones malig-
nas12. La patología inflamatoria puede producir
falsos positivos13, lo que hace disminuir la espe-
cificidad entre el 70-80%. En caso de PET po-
sitiva es mandatario confirmar el hallazgo,
mientras que si la PET es negativa se debe te-
ner una actitud expectante, no siendo necesa-
rios otros procedimientos. La posibilidad de
obtener datos semicuantitativos de la captación
de FDG mediante el llamado índice de capta-
ción standard (SUV) es una de las opciones a
considerar dentro del proceso diagnóstico del
NPS por parte de la imagen metabólica14. Sin
embargo, es necesaria una metodología muy
precisa, debiéndose considerar en su obtención
diversos parámetros del paciente. No existe un
cut-off para la población española para el diag-
nóstico diferencial entre benigno y maligno,
debiéndose considerar la patología benigna
existente en diversas regiones como un factor
que puede alterar el valor que tomemos como
rango de normalidad.
Debemos considerar la patología inflamato-
ria-infecciosa como una fuente de falsos posi-
tivos15, mientras que tanto el tamaño como el
grado de diferenciación histológica pueden
producir falsos negativos en la imagen PET16.
Dado que la imagen PET es siempre de cuer-
po entero, aunque el motivo principal de rea-
lización de la prueba sea caracterizar un NPS,
existe una posibilidad no desdeñable de detec-
tar segundos primarios, llegando a ser casi del
3% según algunos autores17.
Técnicas de imagen
4.2. Cáncer de pulmón
No es necesario abundar en el papel que el
cáncer de pulmón desempeña en la incidencia
de cánceres en la población adulta. Pero sí es
preciso reiterar la fundamental importancia de
la terapéutica quirúrgica como posibilidad de
obtener las mayores tasas de supervivencia para
estos pacientes. Si hablamos del carcinoma no
microcítico de pulmón (carcinoma epidermoi-
de, adenocarcinoma y carcinoma de células
grandes), sabemos que la invasión metastásica
ganglionar del mediastino es un factor limitan-
te de la cirugía. Por ello, es de importancia fun-
damental precisar con la mayor fiabilidad posi-
ble el estado de los ganglios linfáticos del
mediastino previos a la indicación de un trata-
miento con intencionalidad radical.
Aquellos pacientes con metástasis en ganglios
linfáticos mediastínicos contralaterales (N3), o
estadios N2 avanzados (ganglios homolaterales
voluminosos técnicamente irresecables), no po-
drían beneficiarse de un tratamiento quirúrgico
radical. A través de la TAC, podemos obtener
evidencias presuntivas de la presencia de enfer-
medad metastásica en el mediastino. Evidencias
que no son suficientes en el momento de tomar
la decisión terapéutica. Muchos pacientes son
infra o sobre-estadiados cuando la estadificación
se realiza solamente mediante la TAC. Si tene-
mos en cuenta que aproximadamente el 26% de
los pacientes tendrán invasión de los ganglios
del mediastino en el momento de su diagnósti-
co, justifica que sean sometidos a mediastinos-
copia de estadificación previa a la toma de la de-
cisión terapéutica.
Las publicaciones sobre la utilización de
PET con FDG en la estadificación del cáncer
de pulmón se hacen cada vez más frecuentes18.
Esto se debe al demostrado valor del método
para diagnosticar con fidelidad la extensión de
la enfermedad dentro y fuera del tórax, permi-
tiendo de este modo implementar el trata-
miento adecuado en cada situación clínica
(Fig. 4). No debemos olvidar que con la PET-
FDG podemos, en un solo estudio, ver la ex-
tensión de la enfermedad fuera del tórax. Esto
permite excluir de la cirugía a los pacientes
portadores de enfermedad metastásica a dis-
tancia oculta. Si bien es cierto que la captación
de FDG en la lesión primaria del carcinoma
169
Procedimientos y terapéuticas
Figura 4. Estadificación del cáncer de pulmón. Diseminación tumoral maligna de elevado grado en cavidad
torácica. Metástasis ganglionares, óseas, hepáticas y en partes blandas. Lesión neoplásica en región prostática.
no microcítico no predice el pronóstico, la es-
tadificación mediante PET, en estos pacientes
estratifica la supervivencia libre de enferme-
dad con mayor seguridad que la TAC19.
En un estudio publicado por Pieterman et
al.20, los resultados de la PET en la evaluación
del estado de los ganglios del mediastino en los
carcinomas no microcítico, otorgan a la PET
una sensibilidad del 91% y una especificidad
del 86%. En este mismo estudio, los autores
encuentran que los resultados de la TAC fueron
del 0,75 de sensibilidad y 0,66 de especificidad
(Fig. 5). En un trabajo anterior, también de un
meta-análisis sobre 514 pacientes estudiados
con PET y 2.226 estudiados con TAC21 los
autores encuentran que la sensibilidad en la de-
tección de metástasis mediastínicas en pacien-
tes diagnosticados de carcinoma de pulmón no
microcítico, fue del 0,79 y la especificidad del
0,91. Sin embargo, los valores hallados para la
TAC no superaron el 0,77 en especificidad y
0,60 en cuanto a la sensibilidad. No es inusual
encontrar captación de FDG significativa en
ganglios mediastínicos y no corresponder a le-
sión metastásica. Sin embargo, en el mediasti-
170
no, el valor predictivo positivo de la PET es del
70%. Mejora las tasas de detección de metásta-
sis locales y a distancia en los pacientes portado-
res de carcinoma de pulmón no microcítico22.
Es un elemento diagnóstico no invasivo de gran
poder, capaz de detectar alteraciones metabóli-
cas celulares. Ofrece mayor confianza, en la es-
tadificación del cáncer de pulmón no microcíti-
co, que los otros métodos. Su valor económico
es compensado al evitar procedimientos quirúr-
gicos innecesarios en pacientes con compromiso
neoplásico mediastínico o diseminación sisté-
mica metastásica en una probada relación costo
eficiente23. Prueba de ello es su inclusión como
indicación bajo uso tutelado por parte del Mi-
nisterio de Sanidad y Consumo.
5. NUEVOS DESARROLLOS.
EQUIPOS PET-TAC
Desde su introducción en la práctica clínica
diaria en 1998 (Universidad de Zurich), los
nuevos equipos híbridos PET-TAC han su-
puesto una auténtica revolución en el mundo

Figura 5. Masa tumoral maligna en pulmón derecho con
extensión a pared. Adenopatías metastásicas subcarinal y
paratraqueal.
de la oncología24. Permiten, en una sola ima-
gen adquirida en escasos minutos, obtener una
información anátomo-metabólica de la enfer-
medad tumoral. Las grandes ventajas de esta
nueva tecnología radican, fundamentalmente,
en la posibilidad de mejorar la localización
anatómica de las lesiones detectadas mediante
PET, con el consiguiente cambio en la estrate-
gia terapéutica a seguir. Recientes publicacio-
nes describen la superioridad de la imagen
PET-TAC tanto sobre la PET como sobre la
TAC en la estadificación y re-estadificación del
cáncer de pulmón, siendo importante el por-
centaje de pacientes a los cuales se les cambia
el protocolo terapéutico25-27.
Técnicas de imagen
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 Sección II
6.1
Exploración funcional
Valoración clínica
de la regulación respiratoria
Germán Peces-Barba Romero
Los músculos respiratorios que mueven la
caja torácica para el funcionamiento del ciclo
respiratorio están controlados por un centro res-
piratorio que sigue un complejo mecanismo
de activación con sistema de retroalimenta-
ción de señales que provienen de diferentes
partes del organismo. Es un sistema dinámico
y adaptable a las diversas circunstancias que
suceden en situaciones fisiológicas como la res-
piración en reposo, durante el ejercicio, el sue-
ño, o las diferentes situaciones fisiopatológicas
que se producen durante la insuficiencia respi-
ratoria. El conocimiento de estos mecanismos
procede principalmente de la experimenta-
ción con animales anestesiados o descerebra-
dos. La ausencia de información directa proce-
dente de la fisiología humana es comprensible
por la dificultad de su abordaje directo, de ahí
que los datos disponibles se deducen en su
mayoría de mediciones indirectas, como la
respuesta de los músculos respiratorios, valo-
radas en términos de ventilación o de presión.
1. VALORACIÓN DE LA RESPUESTA
El estado de activación de los centros respi-
ratorios se determina mediante una serie de
pruebas de laboratorio encaminadas a valorar
el perfil del patrón ventilatorio y su respuesta
a variaciones en los niveles de oxígeno o de
carbónico en la sangre. El electromiograma
(EMG) diafragmático puede usarse para valo-
rar el estado de los músculos y siempre que
existan alteraciones de la mecánica respirato-
ria que puedan limitar la respuesta ventilato-
ria, aunque el método más útil en estos casos
de limitación mecánica es el de la medición de
la presión de oclusión en la boca o P .
0,1
La figura 1 muestra el esquema de montaje
para la realización de estas pruebas y la Tabla I
refleja los métodos habituales más utilizados
en clínica para la valoración de los centros res-
piratorios.
1.1. Patrón ventilatorio
Existe una variabilidad sustancial entre los
patrones respiratorios preferidos por los sujetos
sanos en reposo. Unos prefieren respirar de ma-
nera más rápida y superficial y otros, en cam-
bio, lo hacen de manera más lenta y profunda,
con una dispersión de volúmenes corrientes
que puede oscilar entre 250 y 1.300 ml en re-
poso1. La edad, la talla y el peso pueden expli-
car sólo el 30% de esta variabilidad, por lo que
existe un gran componente de subjetividad en
la elección particular del patrón ventilatorio de
173
Procedimientos y terapéuticas

Salida a espirómetro
Bolsa de reinhalación

Sistema para la absorción de CO2

Válvulas unidireccionales

Balón de oclusión

Resistencia mecánica

Figura 1. Esquema general del montaje de realización de las pruebas de valoración de los centros respirato-
rios. Desde una bolsa de reinhalación encerrada en una caja con salida a un espirómetro, el sujeto reinhala
la mezcla hipercápnica o hipóxica. Según la prueba que se realice, en la vía inspiratoria pueden añadirse sis-
temas de sobrecargas mecánicas o el balón de oclusión para la P0,1 y en la espiratoria puede añadirse un siste-
ma para la absorción de CO2.

cada individuo. El mismo estudio mostraba la un cambio en el volumen corriente y la ventila-

existencia de un rango de frecuencias respira-
torias que oscilaba desde 8 hasta 25 respiracio-
nes por minuto, con una media de 15 por mi-
nuto, también en sujetos normales y en reposo.
Mediciones del volumen corriente (VT), fre-
cuencia respiratoria (f ) y flujos inspiratorios
son habituales en la valoración de los centros
respiratorios y su respuesta por los músculos.
Su recogida requiere la colocación de dispositi-
vos en la boca, nariz o caja torácica. Pero las
boquillas y mascarillas provocan por sí mismas
ción2 que deben tenerse en cuenta. La pletismo-
grafía de inductancia proporciona mediciones
de los desplazamientos de las áreas torácica y
abdominal, puede calibrarse con precisión y
ofrece un resultado más exacto del patrón ven-
tilatorio, sin interferencia de los dispositivos
orales3. La calibración del pletismógrafo de in-
ductancia se hace en dos fases, una primera iso-
volumétrica donde el sujeto realiza movimien-
tos tóraco-abdominales con la glotis cerrada,
alternando expansiones de la caja torácica y del

TABLA I
Métodos habituales más utilizados en clínica para la valoración
de los centros respiratorios
Prueba Variables
Patrón ventilatorio en reposo VT, TI, TTOT
Reinhalación hiperóxica de CO2 Pendiente ventilación/CO2 espirado
Reinhalación hipóxica-isocápnica Pendiente O2 espirado/ventilación o SaO2/ventilación
Presión de oclusión (P0.1) Presión, tiempos

174
 Exploración funcional

abdomen, sin desplazamiento neto de volu-
men. La relación de las dos señales, torácica y
abdominal, permite calibrar el cambio relativo
de volumen de los dos compartimientos. La ca-
libración absoluta se consigue después, compa-
rando la suma de las dos señales con la del volu-
men inspirado o espirado recogido mediante un
espirómetro. Los coeficientes de calibración son
sensibles a los cambios posturales.
Con cualquiera de los métodos mencionados
pueden determinarse los volúmenes y los tiem-
pos que componen el ciclo respiratorio. Esto es
el patrón ventilatorio y viene determinado por
el volumen corriente (VT) y la frecuencia respi-
ratoria por minuto (f ) (Fig. 2). El tiempo total
de cada ciclo respiratorio (TTOT) se subdivide
en los tiempos inspiratorio (TI) y espiratorio
(TE). De estas variables iniciales pueden deri-
varse el cociente VT/TI que refleja el flujo ins-
piratorio medio y el cociente TI/TTOT que re-
fleja la proporción del ciclo respiratorio que se
consume en la inspiración. La relación VT/TI
es una medida directa del impulso respira-
torio.
La ventilación por minuto (VE) se obtiene
mediante el producto de VT por f:
VE = VT · f
De igual manera, puede expresarse como:
VE = VT/TI · TI/TTOT
Al iniciarse la inspiración, la activación
neuronal es independiente de la mecánica res-
piratoria y el arranque del flujo inspiratorio
refleja por tanto el estado del impulso inspira-
torio. El flujo medio inspiratorio (VT/TI) tam-
bién se denomina «impulso respiratorio» por-
que está directamente relacionado con el nivel
de estimulación química4. Según esto, el volu-
men corriente (VT) estaría determinado por
dos factores: impulso respiratorio y tiempo
inspiratorio. La fase espiratoria es, en condi-
ciones normales, más larga que lo que cabría
esperar por una simple deflacción pasiva de los
pulmones, como por ejemplo, la que sucedería
en un sujeto intubado y paralizado. El retardo
se justifica por la existencia de una resistencia
de la vía aérea superior y por la persistencia de
un cierto grado de contracción de los múscu-
los inspiratorios después de iniciada la fase es-
piratoria5. El impulso respiratorio contribuye
a determinar tanto la duración de la fase inspi-
ratoria como el flujo existente durante la mis-
ma. Cuando el impulso aumenta, se acorta el
TI y se incrementa el VT, y a la inversa. Por
el contrario, la duración de la espiración de-
pende de la acumulación de múltiples infor-
maciones neuronales que proceden de la retro-
alimentación mecánica de la caja torácica y de
los niveles de activaciones laríngea y diafrag-
mática6.
El control respiratorio que marca el patrón
ventilatorio para mantener la homeostasis cam-
bia en respuesta a variaciones de la tasa metabó-
lica, estímulos químicos, temperatura, carga
mecánica, sueño u otros estímulos generales del
comportamiento (Fig. 2). Estas situaciones se
acompañan del correspondiente incremento de
activación de los centros respiratorios y del ni-
vel de ventilación. La respuesta se aprecia más

VT

TI TE
Sueño Hipercapnia Hipoxia
TTOT

Figura 2. Patrones ventilatorios normales y adaptados El patrón ventilatorio comprende el volumen inspi-
rado o volumen corriente (VT) y los tiempos inspiratorio, espiratorio y total, TI, TE y TTOT respectivamente.
Durante el sueño se alargan los tiempos inspiratorios y espiratorios, se enlentece la frecuencia respiratoria
pero la relación VT/TI se mantiene. Los sujetos normales con hipercapnia inducida responden incrementando
el volumen y los flujos inspiratorios y espiratorios, con un acortamiento del tiempo espiratorio que hace que el
ciclo se acorte. En situación de hipoxia, se acorta además el tiempo inspiratorio.

175
Procedimientos y terapéuticas
intensamente en el nivel de ventilación que en
el de volumen corriente y más tardíamente y en
menor intensidad en la frecuencia respiratoria.
Un incremento, por ejemplo, de 5 veces el ni-
vel de ventilación, puede acompañarse de un
aumento de tres veces el del volumen corriente
y de sólo una elevación del 50% en la frecuen-
cia respiratoria7.
1.2. Respuesta mecánica
1.2.1. Presión de oclusión (P0,1)
La determinación de los parámetros del
patrón ventilatorio puede verse alterada si
hay algún nivel de sobrecarga mecánica a la
respiración, por incrementos de las resisten-
cias de las vías aéreas o de las resistencias
elásticas pulmonares. En estos casos, la limi-
tación mecánica del sistema provoca que la
respuesta que debiera existir ante la activa-
ción de los centros respiratorios se vea dismi-
nuida. Puede existir demanda de ventilación
activada desde los centros, pero la respuesta
queda limitada y el nivel de ventilación no
incrementa adecuadamente porque la sobre-
carga mecánica lo impide. Para evitar estas
interferencias se introdujo la prueba de la
presión de oclusión en la boca en los prime-
ros 100 milisegundos (P0,1) que depende di-
rectamente de la activación neuronal y está
mínimamente alterada por la sobrecarga me-
cánica del sistema. Sin embargo, también en
estos casos el valor de la prueba puede verse
influenciado por el retardo de transmisión de
la presión pleural a la boca, la presencia de
distorsión de la caja torácica o la activación
previa de los músculos abdominales en la es-
piración8. La prueba se realiza generalmente
ocluyendo mediante un balón la vía inspira-
toria mientras el sujeto está en la fase espira-
toria. El balón se desinfla pasados 150 ms de
iniciada la inspiración, ya recogidos los valo-
res de presión a los 100 ms y antes de que la
oclusión apenas pueda llegar a ser percepti-
ble por el sujeto. La determinación de la P0,1
puede hacerse por separado o en combina-
ción con la administración de cargas mecáni-
cas inspiratorias o espiratorias o variaciones
de la pCO2 que pueden simular alguno de los
aspectos presentes en las enfermedades respi-
ratorias9.
176
1.2.2. Presiones transpulmonares
y EMG diafragmático
La determinación directa de la activación
de los músculos respiratorios mediante la re-
cogida de presiones pleurales o transdiafrag-
máticas también puede utilizarse para valo-
rar la activación de los centros respiratorios,
pero la condición de prueba invasiva por la
necesidad de introducir un balón esofágico
y/o gástrico, hacen que la medición de estas
presiones apenas se realice en la práctica clí-
nica. La realización del EMG diafragmático
tiene también importantes dificultades téc-
nicas, por lo que es escasamente utilizado en
la valoración del estado de activación de los
centros respiratorios.
1.3. Respuesta a la hipoxia
La medición de la sensibilidad a la hipoxia
tiene el inconveniente de que se ha de someter
al paciente a reducciones de la PO2. Existen
tres técnicas que pueden usarse en la práctica:
1.3.1. Método del estado estable
Permite la elaboración de varias curvas de
respuesta PCO2/ventilación a diferentes ni-
veles de PO2. Se requiere un mínimo de 5
minutos para alcanzar un nivel estable de
PCO2 para trazar cada uno de los puntos
de la curva de respuesta, aunque también es
posible acelerar el proceso variando la PO2
mientras se mantiene estable la PCO2. Se
trata de una prueba muy laboriosa e incómo-
da para los sujetos, principalmente cuando
tienen que alcanzar niveles altos de PCO2 o
bajos de PO2.
1.3.2. Método de reinhalación
(hipóxica-isocápnica)
Mediante este método el sujeto consigue al-
canzar la hipoxia al consumir el oxígeno de la
bolsa que reinhala, pero debe cuidarse de man-
tener un nivel estable de PCO2, hecho que se
consigue mediante la colocación de un absor-
bente de CO2 en el sistema. Este método se
puede simplificar ofreciendo el resultado me-
diante la relación entre la saturación de oxí-
geno y la ventilación. Esta relación es lineal y
su inclinación depende de la sensibilidad de
los quimiorreceptores (Fig. 3). La dificultad

80
V (l/min) 60
40
20
30 60 90 120
PO2 (mmHg)
Figura 3. Respuesta de la ventilación a variaciones de los niveles de oxígeno o de CO2. Relación existente
entre el nivel de ventilación y el de PO2, SaO2, o PCO2.
de esta técnica radica en mantener estables
los niveles de PCO2.
1.3.3. Método de hiperoxia intermitente
Este método tiene la ventaja de evitar la
exposición de los sujetos a la hipoxia. Me-
diante la inhalación de oxígeno se mide la
reducción que se va generando en el impulso
ventilatorio, indicativo de la existencia de
actividad de los cuerpos carotídeos. Este mé-
todo es mucho menos sensible que el de es-
tado estable.
1.4. Respuesta a la hipercapnia
1.4.1. Método de estado estable
Tras elevar el valor de la PCO2 incremen-
tando su concentración en el gas inspirado, se
mide el volumen minuto y la PCO2 alcanza-
dos. Se necesitan unos 5 minutos de inhala-
ción de la mezcla de gases para considerar que
se ha alcanzado el estado estable para realizar
la medición. Deben realizarse varias determi-
naciones a diferentes niveles de PCO2 para
conseguir la curva de respuesta PCO2/ventila-
ción, por lo que es una prueba prolongada e
incómoda para los pacientes.
1.4.2. Método de reinhalación
(hipercápnica-hiperóxica)
Al igual que en el análisis de la respuesta a
la hipoxia, este método simplifica la medición
Exploración funcional
60 70 80 90 100 20 40 60 80
SaO2 (%) PCO2 (%)
y es el utilizado habitualmente en la clínica.
El paciente reinhala el contenido de una bolsa
con 7% de CO2, 50-90% de O2 y el resto de
N2. A medida que progresa la reinhalación,
incrementa el nivel de PCO2, pero la concen-
tración de oxígeno se mantiene elevada, para
que el resultado no se interfiera por una posi-
ble hipoxemia asociada. Se registra la concen-
tración de CO2 en la bolsa y el nivel de venti-
lación alcanzado, construyendo una curva X-Y
de respuesta. Las pendientes obtenidas median-
te los dos métodos, el de estado estable y el de
reinhalación, son superponibles, aunque con
este último la curva se desplaza levemente a la
derecha10.
1.4.3. Relación PCO2/P0,1
Cambios en el valor de la PCO2 producen
una alteración en el valor de P0,1 alcanzado. Se
ha sugerido que este cambio es el mejor indi-
cador del estado de activación de los centros
respiratorios8.
1.5. Apnea voluntaria
Cuando se realiza una apnea voluntaria tras
una inhalación de aire, la PCO2 alveolar o arterial
suele mantenerse constante al alcanzar el punto
de ruptura, en un valor próximo a 50 mmHg,
pero suele ser la hipoxia el factor desencadenan-
te de esta ruptura. Si la apnea se precede de una
inspiración de oxígeno, la apnea se prolonga y
177
Procedimientos y terapéuticas
entonces los valores de CO2 llegan a ser mayo-
res. Puede deducirse que los individuos con una
baja respuesta al O2 o al CO2 tendrán una apnea
más prolongada. Los buceadores de elite tienen
una baja respuesta a la hipercapnia pero no a la
hipoxia11. El tiempo de apnea alcanzado
aumenta con el volumen inspirado previo, en
parte debido al depósito de oxígeno, en parte a
aferentes mecánicos de la caja torácica y el dia-
fragma12. La prueba se realiza tras una maniobra
de capacidad vital y se recogen el tiempo de ap-
nea y los valores de O2 y CO2 espirados. La
prueba se repite hasta que se alcanza la repro-
ductibilidad o se llega a la fatiga del sujeto. En
sujetos jóvenes y sanos es superior a 1 min, pero
es una prueba difícil de interpretar en presencia
de enfermedad, donde suele ser inferior a 20 se-
gundos si existe disnea8.
2. REGULACIÓN RESPIRATORIA
EN SITUACIONES ESPECIALES
2.1. Fisiológicas
2.1.1. Ejercicio
Durante el ejercicio, el nivel de ventilación
va incrementando para mantener estable el
valor de PCO2. Por ello, el transporte de este
gas se considera como una medida del esfuerzo
físico y el nivel de ventilación alcanzado como
una medición indirecta de la actividad de los
centros respiratorios. Al comienzo de un ejer-
cicio, ya se detecta un incremento del nivel de
ventilación sin que todavía se hayan iniciado
los cambios en el intercambio de gases. A esta
primera activación se la conoce como respuesta
neurogénica ventilatoria, aunque su mecanis-
mo realmente se desconozca. Posteriormente,
ya durante el ejercicio, los centros respirato-
rios regulan el nivel de ventilación a través de
las aferencias que proceden de los quimiorre-
ceptores, que responden al incremento de los
niveles de CO2 y de H+ o a los descensos de
O2 en la sangre que pueden producirse duran-
te el esfuerzo. En situaciones en las que se rea-
liza un ejercicio de intensidad leve o modera-
da o permaneciendo en un estado de ejercicio
estable mantenido, el nivel de ventilación y el
de consumo de oxígeno se mantienen parale-
los. Finalmente, si la demanda aumenta, se
178
produce el punto de ruptura anaeróbico, que
coincide con la producción metabólica de áci-
do láctico. Si la demanda de ventilación
aumenta, los músculos respiratorios pueden
llegar a utilizar hasta el 15% del total del
consumo de oxígeno.
2.1.2. Sueño
El sueño induce unos claros cambios en el pa-
trón ventilatorio. Durante el sueño profundo,
aumenta el volumen corriente y se alargan los
tiempos inspiratorios y espiratorios, se enlente-
ce la frecuencia respiratoria pero la relación
VT/TI se mantiene como en vigilia (Fig. 2)13, en
cambio el sueño REM produce marcadas irre-
gularidades del patrón ventilatorio, sin un pa-
trón definido, pero con un resultado neto de
hiperventilación más que de hipoventilación.
Las fases de sueño I y II pueden acompañarse
también de irregularidades del patrón ventila-
torio, que se estabiliza cuando se alcanzan las
fases de sueño profundo.
Comparando con el estado de vigilia, durante
el sueño existe una disminución de las respues-
tas a la hipoxia, la hipercapnia y la sobrecarga
mecánica. Además, se incrementa la resisten-
cia de la vía aérea superior incluso en sujetos
normales. Del grado de aumento de esta resis-
tencia dependerá la aparición del ronquido o
de la apnea. El sistema respiratorio responde a
este incremento de resistencias incrementando
la activación de los músculos inspiratorios y,
posiblemente, de los dilatadores de la vía aérea
superior. Si aparecen apneas o hipopneas se
producirá hipoxemia e hipercapnia y se añadirá
la activación procedente de los quimiorrecepto-
res periféricos hasta que se genere el despertar
(arousal) que sea capaz de vencer la resistencia
y restablezca el paso del aire.
2.2. Patológicas
2.2.1. Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC)
La sobrecarga mecánica existente en las vías
aéreas en la EPOC ha supuesto un inconve-
niente a la hora de separar las alteraciones en
la regulación de la respiración de las propias
alteraciones mecánicas de esta enfermedad. El
simple incremento de la resistencia de la vía
aérea produce por sí mismo una reducción de

la respuesta al CO214. Si se mide la pendiente
de respuesta de ventilación frente al nivel de
CO2 durante la reinhalación, la activación en
términos absolutos será menor en sujetos nor-
mocápnicos con EPOC, pero si el nivel de
ventilación alcanzado durante la prueba se
normaliza como porcentaje de la máxima ca-
pacidad ventilatoria, o en términos de trabajo
respiratorio generado, se observa que la pen-
diente es similar o incluso mayor en los pa-
cientes con EPOC que en los sujetos normales
sometidos a inhalación de CO2 o a sobrecarga
mecánica15,16.
Cuando la EPOC es más grave y se presenta
con hipercapnia crónica, la respuesta es me-
nor14,17. Es conocido que en presencia de hi-
percapnia crónica, la resistencia de la vía aérea
suele ser mayor, por lo que esta respuesta no
puede ser atribuida sólo a una disminución de
la activación de los centros respiratorios y
debe también tenerse en cuenta este incre-
mento de sobrecarga mecánica.
En un intento de separar la influencia de
estos dos componentes, se introdujo la técni-
ca del electromiograma diafragmático en es-
tos estudios de regulación de la respiración.
De esta manera, se observó que los pacientes
con EPOC e hipercapnia crónica tenían una
actividad electromiográfica reducida, compa-
rada con la de sujetos normales o en pacientes
con EPOC y normocapnia18. Pero la dificul-
tad de realización técnica de esta prueba ha
llevado a la utilización de la determinación de
la presión de oclusión (P0,1). Esta prueba con-
firmó que la activación es mayor en pacientes
normocápnicos con EPOC que en sujetos nor-
males16, pero que disminuía claramente en
presencia de hipercapnia crónica8. El aumen-
to de sobrecarga mecánica que se asocia a los
casos de hipercapnia crónica estable no se
acompaña, sin embargo, de fatiga de los
músculos respiratorios. Ello se ha atribuido al
patrón conformista de ventilación adoptado,
con una respiración rápida y superficial man-
tenida por estos pacientes19 y que favorece la
hipercapnia por el incremento de la relación
espacio muerto/volumen corriente. En cam-
bio, la hipercapnia inducida en sujetos norma-
les tiene una respuesta claramente diferente,
el estímulo respiratorio hace que se incre-
mente el volumen corriente y descienda el
Exploración funcional
tiempo espiratorio. El tiempo inspiratorio no
aumenta, pero sube la rampa (flujo) para in-
crementar el volumen inspirado. El descenso
del tiempo espiratorio hace que el ciclo respi-
ratorio se acorte5. La hipoxia inducida en su-
jetos normales provoca unos cambios simila-
res a los de la hipercapnia, excepto en que con
la hipoxia también se acorta el tiempo inspi-
ratorio y el ciclo respiratorio es aun más rápi-
do13,20 (Fig. 3).
2.2.2. Hipoventilación alveolar primaria
La hipoventilación alveolar primaria o
síndrome de Ondina se debe a la ausencia de
respuesta de los quimiorreceptores a cam-
bios en la PCO2 o la PO2. Es una enfermedad
rara que se presenta principalmente en ni-
ños, aunque puede asociarse a neoplasias o
enfermedades vasculares cerebrales. Fue des-
crito por primera vez en 196221, con la pre-
sentación de tres pacientes sometidos a una
intervención neuroquirúrgica en la región
medular alta, que presentaban períodos pro-
longados de apnea por alteración del control
automático de la respiración, pero mante-
niendo intacto el control voluntario. Mien-
tras dormían, los tres pacientes precisaron
de ventilación artificial. Desde entonces se
han publicado 103 casos de síndrome de
Ondina, un 19% de ellos desarrollado du-
rante la edad adulta22.
2.2.3. Respiración periódica
Existen dos tipos de respiración periódica,
la de Cheyne-Stokes y la del síndrome de ap-
nea del sueño. La respiración de Cheyne-Sto-
kes puede ocurrir de manera espontánea en
pacientes de varias patologías neurológicas,
metabólicas y cardiacas, pero se hace más pa-
tente durante el sueño. Supone una oscilación
en el ritmo de ventilación, con fases de hi-
perpnea y fases de hipopnea o de apneas, inter-
caladas con períodos de respiración normal.
Las apneas son generalmente centrales, pero
también pueden ser obstructivas, siendo fre-
cuente que aparezcan en el mismo sujeto se-
cuencialmente períodos de ambos tipos de ap-
neas23. Esta secuencia de patrones repetitivos
de alteraciones del ritmo ventilatorio se debe a
un anormal control de la ventilación. La fase
de hiperpnea aparece cuando los quimiorre-
179
Procedimientos y terapéuticas

ceptores periféricos detectan la elevación de la un microdespertares o arousal, se abre la vía

PCO2 y el descenso de la PO2 procedentes de aérea colapsada y se reanuda la respiración ce-
la fase de apnea, el aumento de ventilación de rrando el ciclo que se había iniciado con la
aquélla hace que se inviertan los valores y des- apnea o la hipopnea.
cienda la PCO2 a la vez que aumenta la PO2,
lo que hace que vuelva a empezar el ciclo con
una nueva apnea para compensar el exceso de 3. INDICACIONES DE REALIZACIÓN
ventilación precedente. ¿Quién empieza este DE LAS PRUEBAS DE
ciclo y por qué se prolonga? Se sabe que esta VALORACIÓN DE LOS CENTROS
respiración periódica aparece también en suje- RESPIRATORIOS
tos normales en la transición desde la vigilia al
sueño. El cambio de patrón ventilatorio aso- En general, las pruebas de valoración de los
ciado al sueño (Fig. 2) es más propio de las centros respiratorios tienen escasa aplicación
fases de sueño profundo, pero en la transi- en la clínica (Tabla II). La principal indicación
ción desde la vigilia al sueño (fases I y II del de estas pruebas se hace ante la sospecha de un
sueño no REM) existen irregularidades del síndrome de hipoventilación alveolar primario,
patrón ventilatorio, con bostezos, toses o tras confirmar la ausencia de anomalías funcio-
cortos períodos de asfixia que pueden con- nales mecánicas respiratorias, del intercambio
ducir a la respiración cíclica durante los pri- de gases y de enfermedades neuromusculares.
meros minutos del sueño (Bulow, 1963), con Existirá una alteración de los gases arteriales
posible aparición de microdespertares o como consecuencia de la hipoventilación de-
arousals durante las fases hiperpneicas de bida a la reducción del impulso respiratorio,
este período. En situaciones de insuficiencia con descensos de las respuestas a la hipoxia y a
cardiaca existe un enlentecimiento del tiem- la hipercapnia.
po circulatorio con retardos en los tiempos
de transferencia de la información química
procedente de los quimiorreceptores que
puede originar la respiración cíclica de TABLA II
Cheyne-Stokes24. En casos de enfermedad Principales indicaciones
neurológica o metabólica, también asociados de realización de las pruebas de
a esta respiración cíclica, la causa podría ser valoración de los centros
un retardo en la respuesta de los centros res- respiratorios
piratorios al estímulo procedente de los qui-
miorreceptores. Enfermedad Indicación
En el caso del síndrome de apnea del sue-
Síndrome de hipo- Cuando las pruebas
ño, la respiración periódica induce la obstruc- ventilación alveolar de mecánica y de
ción total o parcial de la vía aérea superior intercambio de
que llega a presentarse durante las fases de gases son normales
apnea o de hipopnea. Cuando la apnea o la hi-
popnea se prolongan, provocan un descenso Enfermedades Cuando existe
de la pO2 y un aumento de la PCO2. Enton- neuromusculares hipercapnia con
ces, el estímulo quimiorreceptor, junto con el escasa afectación
estímulo propioceptivo local procedente de la mecánica
presión subatmosférica intrafaríngea, provo-
can una activación de los centros respirato- Síndrome de Cuando existe escasa
rios25,26, pero el flujo no se restablece hasta hipoventilación- afectación
obesidad mecánica
que esta activación es lo suficientemente in-
tensa como para estimular sincrónicamente y Insuficiencia respiratoria Para valorar el éxito
de manera suficiente a los músculos dilatado- en ventilación de la extubación
res faríngeos y a los músculos respiratorios. mecánica
En este momento, generalmente asociado a

180

Cuando existe una enfermedad neuromus-
cular, la aparición de una elevación de la PCO2
arterial puede ser debida a la propia debilidad
muscular que no es capaz de mantener una
ventilación adecuada, o a una alteración aso-
ciada del control ventilatorio que puede pro-
vocar la hipercapnia, a pesar de conservar una
adecuada capacidad ventilatoria27. De todas
formas, la interpretación de las pruebas en
presencia de neuromiopatía debe considerarse
siempre con cautela. Un valor reducido de P0,1
no implica necesariamente alteración del im-
pulso ventilatorio. Una curva plana de res-
puesta al CO2 puede ser atribuida a alteración
de la respuesta a nivel de quimiorreceptor o a
nivel central, pero respuestas disminuidas, no
completamente planas son más difíciles de in-
terpretar.
La obesidad puede presentarse con hipoven-
tilación alveolar, consecuencia generalmente de
la sobrecarga mecánica asociada, pero también
tiene asociada la presencia de unas respuestas
reducidas a la hipoxemia y a la hipercapnia,
aunque esta reducción puede ser secundaria a la
hipoventilación en sí, más que ser una situación
iniciada por la propia obesidad28.
En algunos casos de pacientes con insuficien-
cia respiratoria sometidos a ventilación mecánica
y con dificultad para la extubación, estas pruebas
pueden valorar el impulso ventilatorio y prede-
cir el éxito de la desconexión del ventilador.
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 Sección II
6.2
Exploración funcional
Valoración clínica
de la mecánica respiratoria
Nicolás González Mangado
1. ESPIROMETRÍA
1.1. Historia y concepto
Lavoisier fue el primero que en el siglo XVIII
acuñó el término de espirometría, que etimo-
lógicamente significa «medida del aliento o
de la respiración». Posteriormente, en 1846
Jonh Hutchinson1 diseñó el primer espirómetro
de agua muy similar a los que hemos estado
usando hasta hace pocos años, también descri-
bió la técnica de la capacidad vital, efectuando
mediciones en más de 2.000 sujetos, relacionó
sus valores con la altura y observó su impacto
en las enfermedades, demostrando que podía
detectar alteraciones secundarias a la tubercu-
losis antes de ser detectada clínicamente. En
1933 Hermannsen introdujo lo que hoy co-
nocemos como máxima ventilación volun-
taria.
En 1947 Tiffeneau y Pinelli describieron en
París el volumen espiratorio en el primer se-
gundo y su relación con la capacidad vital, dos
parámetros que observaron deteriorados en los
procesos obstructivos. Finalmente, Hyatt y
cols. en 1958 describieron las curvas flujo-
volumen. También por esa fecha la Brithish
Thoracic Society introdujo la terminología an-
glosajona que hoy utilizamos.
La espirometría consiste en el análisis, bajo
circunstancias controladas, de la magnitud
absoluta de los volúmenes pulmonares y la ra-
pidez con que éstos pueden ser movilizados
(flujos aéreos). La espirometría es, junto a la
gasometría arterial, un pilar básico para la ex-
ploración de la función pulmonar y debería
aplicarse tanto en la consulta especializada
como en atención primaria. Entender sus
principios, limitaciones e indicaciones y ser
capaz de interpretar sus resultados correcta-
mente es imprescindible para evaluar el grado
y tipo de disfunción del aparato respiratorio
de los enfermos.
1.2. Equipos
El espirómetro es un instrumento diseñado
para medir volúmenes. Hay dos grandes clases
de espirómetros: los húmedos, que consisten
en una campana sellada en su parte inferior
por agua y que actualmente están en desuso
por lo abultado y engorroso del sistema, y los
secos, que constan de un sistema de recogida
de aire que puede ser de pistón (caja que con-
tiene en su interior un émbolo móvil) o de
fuelle (más manejable) y de un sistema de ins-
cripción montado sobre un soporte que se des-
plaza a la velocidad deseada. La adición de un
183
Procedimientos y terapéuticas
potenciómetro permite transformar la señal
mecánica en eléctrica y registrarla en papel.
Actualmente, con el uso de los procesadores,
esta señal debidamente ampliada puede ser
procesada por un ordenador. Además, la ma-
yoría de los espirómetros modernos también
son capaces de derivar el valor del flujo a par-
tir del volumen medido.
Otra clase de espirómetros son los denomi-
nados sistemas abiertos, por carecer de campa-
na o recipiente similar para recoger el aire. Es-
tos equipos se basan en otro principio, la
medición directa del flujo aéreo. Existen dis-
tintos sistemas, pero los más conocidos son los
que se basan en la medición de la diferencia de
presión a través de una resistencia, es el llama-
do sistema neumotacográfico. Uno de los neu-
motacógrafos más populares es el que fue dise-
ñado por Fleisch, en el cual se hace pasar el
aire por un dispositivo lleno de pequeños tu-
bos adosados en paralelo, cuyo fin es no sólo
originar una resistencia, sino laminarizar el
flujo. En la actualidad la mayoría de los
equipos usan una resistencia de tamiz, ya sea
metálica y calentada para evitar la condensa-
ción o de tejidos sintéticos con distinta den-
sidad de tejido. Puesto que el cabezal trans-
forma el flujo turbulento que pasa a su través
en laminar, la diferencia de presión existente
entre los extremos del neumotacógrafo es di-
rectamente proporcional al flujo. Un trans-
ductor de presión (inicialmente se usaban
mecánicos pero ahora se usan piezoeléctricos)
transforma la señal de presión diferencial en
señal eléctrica, que luego es ampliada y pro-
cesada. La integración electrónica del valor
del flujo proporciona el del volumen movili-
zado.
Además de estos equipos clásicos, existen
otros sistemas abiertos, que utilizan otros
principios. El más usado actualmente es el
medidor de turbina, que se basa en el giro de
unas aletas o turbina al paso del aire, cuyo
giro se mide actualmente, no mecánicamen-
te sino por medidores ópticos que cuentan
cada giro, dando un equipo muy ligero de
rápida respuesta y bastante preciso. Se usan
tanto en módulos de función pulmonar ha-
bituales (espirometría, difusión pulmonar,
etc.) como en equipos para pruebas de es-
fuerzo respiratorio.
184
El desarrollo de los componentes electróni-
cos ha originado que la mayoría de los equipos
actuales estén basados en sistemas neumotaco-
gráficos para los equipos de laboratorios y de
turbina con lector óptico para los equipos por-
tátiles de consulta.
1.3. Ventajas e inconvenientes
de los distintos equipos
En general, los sistemas cerrados pueden
considerarse los más fiables ya que son preci-
sos y exactos en toda la gama de volúmenes.
Además son estables, es decir no se desajustan
o descalibran fácilmente. Por estas caracterís-
ticas hasta hace unos años se les consideraba
los equipos ideales para ambulatorios, que
normalmente no cuentan con personal muy
preparado en técnicas de función. Tienen el
inconveniente de ser más voluminosos, tener
mas inercia y paradójicamente ser actualmen-
te más caros. En este momento, estos equipos
de buena calidad han pasado a ser equipos de
referencia para laboratorios de alto nivel, ya
que son los instrumentos idóneos para contro-
lar otros equipos y su estabilidad los hace úni-
cos para trabajos de investigación que necesi-
tan un buen control del volumen de referencia
(p. ej., de la capacidad funcional del sujeto)
puesto que no derivan. También son funda-
mentales para el uso de técnicas con gases de
distinta densidad. Uno de sus mayores proble-
mas son las dificultades de limpieza y esterili-
zación.
Los sistemas abiertos, sin embargo, son de
fácil limpieza y tienen muy bajo riesgo de
contaminación. Los equipos neumotacográfi-
cos actuales utilizan sensores de muy bajo
precio y dado el desarrollo de los ordenadores
personales, efectúan la integración por soft-
ware. Son precisos y exactos, una vez efectua-
dos los ajustes necesarios, pero necesitan una
continua comprobación de la adecuada cali-
bración y de las condiciones de la medición.
En general se les puede considerar inestables y
es muy difícil garantizar la estabilidad de un
volumen de referencia en una prueba de larga
duración. Otro asunto a tener en cuenta es la
diferente calidad de los sensores de presión.
Existen equipos baratos que utilizan trans-
ductores de presión piezoeléctricos de bajo
 Exploración funcional

precio, con altos rangos de presión (±10-30
cm. H2O). Esto puede afectar no sólo a la es-
tabilidad del equipo en pruebas de varios mi-
nutos, sino al umbral de detección de bajos
flujos, fundamental para la correcta detec-
ción de patrones obstructivos. En cuanto al
otro gran grupo, los equipos de turbina, te-
nemos actualmente equipos diversos, unos
de muy alta fiabilidad que se utilizan para
grandes equipos hospitalarios, y otros senci-
llos y ligeros, que se usan para espirómetros
portátiles o de consulta. En este momento
son, posiblemente, los instrumentos de elec-
ción para estas tareas, ya que unen estas ca-
racterísticas con su estabilidad, poca o nula
necesidad de calibración, fácil limpieza y
bajo precio.
1.4. Cálculos y parámetros
Hasta hace pocos años los parámetros eran
derivados del trazado del volumen y del volu-
men tiempo, intentando derivar valores de
flujo de este trazado. Clásicamente se han con-
siderado dos tipos de parámetros: estáticos y
dinámicos. Los parámetros estáticos más habi-
tuales están reproducidos en la Figura 1, en la
que están representadas la capacidad vital
(VC) tanto espiratoria (EVC) como inspirato-
ria (IVC). En sujetos normales los valores de-
ben ser idénticos, pero en sujetos con obstruc-
ción muy severa pueden existir importantes
diferencias en el caso de que la IVC se haga
después de una lenta espiración desde volu-
men corriente, lo que permite un mejor vacia-
do que desde TLC.
La Figura 2 representa una maniobra forza-
da y el gráfico corresponde a un trazado volu-
men tiempo. En esta prueba se pide al sujeto
que después de llenar al máximo sus pulmo-
nes, expulse el aire tan rápido y completo
como pueda. En este trazado se mide el volu-
men de aire expulsado durante la maniobra de
espiración forzada (FVC) y el volumen de aire
que se expulsa durante el primer segundo de
la maniobra (FEV1). Este último depende de la
edad y talla del individuo y es normalmente
> 80% de la FVC. Otro parámetro que se
mide es el flujo medio, medido a la mitad de
la capacidad vital forzada, es la relación entre
el volumen expulsado entre el 25% y el 75%
de la FVC y el tiempo que se ha tardado en ex-
pulsarlo. También se llama flujo medio mesoes-
piratorio, tiene gran variabilidad entre sujetos
y se considera normal un valor de volumen
> 65% de la FVC.
Otro análisis de la curva espiratoria/tiem-
po es la curva de flujo-volumen. Esta técnica
es de aplicación reciente en el uso clínico de
rutina. Los espirómetros de agua no permi-

100 TLC
Volumen: % de la CV

IC
75

(1) (2) (3)

50
FRC
25 ERV

0 RV

Figura 1. Volúmenes espirométricos estáticos. El trazado del volumen (1) es la capacidad vital (VC) y co-
rresponde a la cantidad de aire expulsada desde la máxima capacidad pulmonar (TLC) hasta el punto don-
de ya no es posible expulsar más aire, siendo el aire que queda en los pulmones el volumen residual (RV). Si
volvemos a coger aire hasta TLC tendremos de nuevo una capacidad vital (2) pero en este caso inspiratoria
(IVC). El volumen espirado desde el punto espiratorio final del volumen que manejamos durante la respira-
ción corriente (FRC), (3) hasta el punto de volumen residual es la capacidad de reserva espiratoria (3) y
desde el mismo punto espiratorio hasta el punto máximo de TLC es la capacidad inspiratoria, la suma de
ambos parámetros nos da también la VC.

185
Procedimientos y terapéuticas

100 TLC

Volumen: % de la CV
75
FVC
FEV1
50
vm FIV1
FRC
25
tm
0 RV
0 1 2 3 4 5
Tiempo en segundos

Figura 2. Maniobra espirométrica forzada. FVC: Volumen de aire expulsado durante la maniobra de es-
piración forzada (capacidad vital forzada). FEV1: Corresponde a la porción de la FVC que se expulsa du-
rante el primer segundo de la maniobra. Depende de la edad y talla del individuo y suele ser normal en
adulto un valor > 80%. Flujos espiratorio máximo entre el 25-75% de la FVC (velocidad media de flu-
jo): es la relación entre el volumen expulsado entre el 25 y el 75% de la FVC (Vm) y el tiempo que se ha tar-
dado en expulsarlo (tm). FIV1: Corresponde a la porción de la FVC que se inspira durante el primer segun-
do de la maniobra partiendo de RV.

tían este análisis, y antes de la introducción
de los ordenadores personales, sólo los espiró-
metros secos muy costosos podían permitirse
este análisis, obteniendo la derivada electróni-
camente y efectuando el trazado en un registra-
dor XY. Actualmente, con el desarrollo tecno-
lógico, estas curvas se obtienen directamente
de los equipos neumotacográficos y es el volu-
men el que se integra por software. En este tipo
de análisis se efectúa un trazado en un eje XY
del flujo instantáneo en relación con el volu-
men pulmonar, normalmente como porcentaje
de la VC exhalada o bien como el porcentaje de
la VC restante. En estas curvas se observa ini-
cialmente un flujo máximo o pico. Este flujo
máximo se denomina flujo pico espiratorio o
peek expiratory flow (PEF) que corresponde al
flujo máximo conseguido durante la maniobra
de espiración forzada. Se genera antes de haber
expulsado el 15% de la FVC y debe mantener-
se al menos 10 mseg.
Además, después de este pico se observa un
trazado de los flujos que disminuye al dismi-
nuir el volumen pulmonar. Se acepta que
cuanto más disminuye este volumen mas in-
fluye la periferia pulmonar en estos flujos, de
tal modo que en sujetos normales la zona des-
pués del 80% es generada en flujo laminar y
limitada en gran parte por los bronquiolos
terminales. Sin entrar en las propiedades me-
cánicas del pulmón tratadas en otro capítulo,
hay que resaltar la propiedad de limitación al
flujo espiratorio que hace que a partir de un
nivel de presión intrapleural, los flujos para
un volumen pulmonar concreto sean poco o
no dependientes del esfuerzo (Fig. 3).
Las pruebas espiratorias forzadas reflejan las
propiedades mecánicas del pulmón. La curva
de flujo espiratorio máximo (Fig. 4) tiene una
breve fase que depende del esfuerzo que inclu-
ye el PEF, y una fase independiente del esfuer-
zo determinada por la compresión dinámica
de la vía aérea que actúa como limitador del
flujo. En esta parte del trazado se puede anali-
zar cualquier punto, pero en la práctica clínica
se usan los flujos al 75% (V75), al 50% (V50) y
al 25% (V25) de la capacidad vital. Se admite
que el V25 es expresión de la obstrucción de la
vía aérea periférica.
Otra parte de la curva que puede ser anali-
zada es el lazo inspiratorio, en este caso no
existe la misma propiedad limitante del flujo
que durante la espiración y así el flujo inspira-
torio máximo es dependiente del esfuerzo
cuando se mide a través de la boca.
1.5. Artefactos y errores
Una adecuada utilización de la prueba re-
quiere tener en cuenta tres puntos: a) realiza-

186
 Exploración funcional

Curvas presión - flujo

25% CV 50% CV 75% CV

9
10 8
7
5 6
Flujo (l/s)

5
0 4
–60 –40 –20 0 20 40 60 80
3
–5 2
1
–10 0
Presión (cmH2O) 100% 75% 50% 25% 0%
Porcentaje de CV

Figura 3. Curvas de presión flujos. En el gráfico de la izquierda se representa la relación entre la pre-
sión pleural y el flujo generado a un determinado volumen pulmonar. Se alcanza una meseta en el flujo
espiratorio porque, para un volumen pulmonar dado por encima de un nivel crítico, el incremento de la
presión alveolar debido al incremento de la presión pleural se contrabalancea por la compresión de la vía
aérea intratorácica, que actúa como limitador de flujo. Esta meseta hace que el flujo sea relativamente in-
dependiente del esfuerzo, excepto el pico de flujo. En el gráfico de la derecha se representan las diferentes
curvas superpuestas, siendo las líneas verticales los volúmenes representados en el esquema de la izquierda.
Mientras al 25% de la CV no existen cambios en los flujos al aumentar la presión, al 75% existe un
moderado incremento del flujo al aumentar esta presión pleural.

ción correcta, lo que exige un personal entre-
nado, que dé las explicaciones oportunas al
paciente, supervise la prueba y se encargue del
mantenimiento y calibrado del aparato; b) se-
lección del aparato adecuado, y c) correcta in-
terpretación de los resultados por el médico
que hace la valoración.
El procedimiento para realizar la espirome-
tría y la normativa SEPAR están publicadas y
disponibles en la página web de nuestra socie-

Resultados
de la espirometría
Flujo
Flujo (1/s)
PEF 10 F/V es
8
6
4
·
V75 2
D Volumen (1)
0
2 1 2 3 4 5 6
4
6
8
· F/V in
V50 10

Curva flujo-volumen

·
V25

Volumen

FVC

Figura 4. Curvas de flujo volumen. Abajo, trazado espiratorio de una curva flujo-volumen donde se repre-
sentan el pico de flujo máximo (PEF) y los flujos al 75%, 50% y 25% de la capacidad vital. Arriba a
la derecha el lazo flujo-volumen completo inspiratorio y espiratorio de un sujeto normal.

187
Procedimientos y terapéuticas

dad, por lo que invito al lector a consultarla. trolar continuamente el estado de la mem-
Los errores más frecuentes en nuestra expe- brana, para asegurarse de que no hay depósi-
riencia son: tos de saliva o secreciones, que suelen origi-
nar un aumento de la resistencia y flujos
– Mal comienzo de la espiración con un in- falsamente altos. Lo más adecuado para evitar
cremento lento del flujo (afecta sobre todo este problema es colocar previamente un fil-
al PEF). tro bacteriano para atrapar estas partículas.
– Tos en el primer segundo de la maniobra.
– Finalización brusca de la FVC. Este problema 1.6. Indicaciones
puede deberse a insuficiente tiempo espirato-
rio cuando existe una obstrucción importante En general, esta prueba debería realizarse en
o a un equipo con un umbral de detección del todo paciente con síntomas respiratorios. Nos
flujo alto. Es una de las causas más frecuentes sirve para determinar la naturaleza de su pro-
de falsas restricciones (Fig. 5). blema, su severidad y la respuesta a la terapia.
– Cierre de glotis que produce un cese en el Las indicaciones de la prueba son:
flujo.
– Obstrucción en la boquilla. En los equipos – Ayuda para establecer el diagnóstico de la
neumotacográficos es muy importante con- enfermedad.
– Evaluación del pronóstico o de la evalua-
ción de la enfermedad.
10 Flujo (l/s) – Monitorización del tratamiento, por ejem-
F/Ves
8 plo en el asma o en las neumopatías inters-
6 ticiales.
4 – Evaluación preoperatoria en pacientes que
2
van a ser sometidos a cirugía de alto riesgo
Volumen (l) de tórax o abdominal alta.
0

2
1 2 3 4 5 6 – Establecer la incapacidad laboral: FEV1
4
< 40%, FVC < 50%, o FEV1/FVC < 40%
6
se considera una disfunción grave, determi-
8
nando la existencia de incapacidad laboral.
F/Vin 1 – Identificación del riesgo laboral o de hábi-
10
Vol% VCmax tos tóxicos. Entraría dentro del uso de la es-
0 0
Volumen (l) pirometría como herramienta para valorar
20
40 1 el estado de salud de la población general.
60 Entre ellos la detección de los fumadores
2
80 susceptibles (sujetos con una disminución
100 VCmax
3 del FEV1 de 45-50 ml/año).
1
4
1.7. Interpretación
5

Tiempo (s) El análisis de la curva flujo-volumen nos

6
0 2 4 6 8 10
Figura 5. Trazado de un sujeto con marcada obstrucción
al flujo aéreo (enfisema). Puede observarse la severa dismi-
nución de los flujos, principalmente a partir de la mitad de
la FVC. En estos sujetos es fácil obtener falsas restricciones,
por tiempo insuficiente para ejecutar la maniobra espirato-
ria o porque el equipo tenga un umbral alto de detección de
flujo y no detecte flujos muy bajos. Algunos equipos dan por
finalizada indebidamente la maniobra cuando el flujo
baja momentáneamente por debajo de un umbral.
12
permite distinguir dos grandes patrones: el
patrón obstructivo y el restrictivo. Dentro del
primero podríamos diferenciar la alteración
predominante de la vía aérea periférica y la
obstrucción de la vía aérea superior.
Las alteraciones más comúnmente asociadas
a patrón obstructivo (Fig. 5) son: asma, enfer-
medad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
enfisema y fibrosis quística. Las patologías
restrictivas pueden a su vez dividirse en intra-

188

10 Flujo (l/s)
0
1 2
2
10
Figura 6. Trazado típico de una fibrosis pulmonar. Existe una marcada disminución de la capacidad vi-
tal (20%) pero el índice de Tiffeneau es alto (117%) y la morfología es normal, incluso algo convexa, con
flujos relativamente altos para el volumen efectuado.
parenquimatosas, como son las enfermedades
pulmonares intersticiales difusas, la fibrosis
pulmonar idiopática, la insuficiencia cardiaca
congestiva, las lesiones residuales tuberculo-
sas, etc. y como extraparenquimatosas las alte-
raciones de la caja torácica, las pleuropatías,
etc. El trazado típico de las patologías inters-
ticiales es el de una curva pequeña con morfo-
logía normal pero con tendencia a una forma
convexa (Fig. 6).
La evaluación de la vía aérea periférica sue-
le ser más compleja, normalmente se detecta
en las curvas una primera parte aceptable-
mente conservada pero una disminución sig-
nificativa de los flujos espiratorios a bajo vo-
lumen pulmonar, a partir del 50%. Un vez
establecida la sospecha suelen ser necesarias
pruebas complementarias para apoyar este
diagnóstico.
La obstrucción de la vía aérea superior fue
analizada por Miller y Hyatt2 , pero su utili-
dad clínica actual es limitada ya que sólo de-
tecta claramente algún tipo de obstrucción3,4,
en general bastante evolucionada (Fig. 7), y
las técnicas de imagen son claramente supe-
riores.
Exploración funcional
F/V es
Volumen (l)
3 4 5 6
F/V in
1.8. Normativas y valores de referencia
Se han publicado numerosas normativas,
pero las más utilizadas son la normativa ame-
ricana de la American Thoracic Society (ATS)5 y
la europea de la European Respiratory Society
(ERS)6. Existe cierta polémica acerca de la ne-
cesidad de incluir la capacidad vital lenta
como técnica de rutina.
A lo largo de los últimos 30 años, se han
publicado numerosos valores de referencia, in-
cluso en España. Pero sobre este tema deseo
hacer algunas consideraciones. Los valores va-
rían bastante de un autor a otro, por lo que es
imprescindible efectuar espirometrías en un
pequeño grupo de sujetos normales con dis-
tintas edades y de diferente sexo y comparar
nuestras mediciones con las tablas que vaya-
mos a usar, para asegurarnos de que son las
que mejor se ajustan a nuestra población. Si
efectuamos estudios en sujetos de otra raza,
hay que usar las tablas publicadas para esa po-
blación, ya que en algunos casos existen dife-
rencias importantes.
Otro aspecto a tener en cuenta es que la
mayoría de los estudios se hacen en rangos de
189
Procedimientos y terapéuticas

Vol % VCmax
Flujo (l/s) F/V es
10 0 0
Volumen (l)
20
40 1
5 60
80 2
Volumen (l) VCmax
100
0 3
1 2 3 4 5 6
4
5

10 Tiempo (s)
F/V in 6
0 5 10 15

Figura 7. Trazado típico de una grave obstrucción traqueal fija. Puede observarse la marcada limitación
al flujo aéreo, tanto inspiratoria como espiratoria, en la curva de flujo-volumen, con formación de una evi-
dente meseta. En el gráfico de la derecha, que corresponde al volumen-tiempo, también puede observarse en lu-
gar de un trazado exponencial, un trazado compuesto de dos rectas con distinta inclinación; la primera, con
una pendiente muy homogénea, corresponde a la limitación al flujo aéreo.

edad y altura limitados. Esto puede dar erro-
res por extrapolación inadecuada en la pobla-
ción anciana. Es típico el ejemplo de una mu-
jer sin patología respiratoria, de 80 años y 148
cm, en la que nos podemos encontrar valores
espirométricos que superan el 130% del valor
de referencia. En tanto no se publiquen valo-
res de referencia con rangos de edad más altos,
algunos neumólogos prefieren no extrapolar la
edad para disminuir el error, usando la edad
límite del estudio de referencia. Por ejemplo,
en este caso usando 65 años en lugar de 80, si
éste fuese el valor alto del intervalo de la
muestra de población usada para hallar los va-
lores normales.
1.9. La espirometría en las guías
clínicas
La espirometría está en las clínicas más im-
portantes para el manejo de los pacientes res-
piratorios tanto para la evaluación de su seve-
ridad como para su seguimiento, Así, figura
en la guía internacional para el manejo de la
EPOC (GOLD) y la correspondiente al mane-
jo del asma (GINA). Ambas son accesibles vía
Internet (http://www.separ.es; http://www.gold.
com; http://www.gina.com).
1.10. Test de broncodilatación
Una de las más importantes utilidades de la
espirometría es evaluar el grado de broncodila-
tación. Normalmente se utilizan beta-2 adre-
nérgicos, pero algunos autores han usado tam-
bién parasimpaticolíticos. Nosotros preferimos
usar los dos tipos de medicamentos en sujetos
con EPOC para evaluar mejor la posible res-
puesta y realizar la espirometría con cámara de
inhalación para facilitar la colaboración y el de-
pósito bronquial del fármaco. Existen muchas
maneras de evaluar la respuesta, pero se consi-
dera como significativa un incremento supe-
rior al 12% sobre el basal, que represente al
menos 200 ml. Hay que evaluar tanto el FEV1
como la FVC.
La principal controversia se basa en la asun-
ción de que la EPOC es una enfermedad irre-
versible, lo que no es cierto. En esta entidad se
suele observar muy frecuentemente un ligero,
pero significativo, grado de broncodilatación.
Mientras que esta discusión puede ser supérflua
para el tratamiento de los pacientes, ya que lo
que importa es el grado de respuesta en un pa-
ciente concreto, sí es relevante para efectuar el
diagnóstico diferencial de esta entidad con el
asma y para separar grupos de cara a estudios.

190

En este caso algunos autores prefieren usar
un incremento porcentual sobre el teórico en
lugar de sobre el medido. Esto «penaliza» a
todo sujeto que presenta gran obstrucción y
pueden verse sujetos asmáticos que no cum-
plen este criterio, posiblemente por el compo-
nente de inflamación y edema. Por ello, antes
de considerar a un sujeto como irreversible es
necesario efectuar una evaluación tras un tra-
tamiento intensivo de 12-15 días incluyendo
un ciclo de corticoesteroides orales. Tampoco
es raro encontrar una falta de respuesta en un
sujeto en un momento determinado, pero en
otra revisión dar respuesta significativa.
Nuestra experiencia en este sentido es que
la mejor discriminación entre las patologías
mencionadas se obtiene usando el incremento
porcentual sobre el teórico; asimismo, encon-
tramos que casi la mitad de nuestros sujetos
con EPOC incrementan en un 12% sobre el
valor basal y 200 ml, al menos en uno de los
dos parámetros evaluados, lo que creemos tie-
ne relevancia clínica.
2. EVALUACIÓN
DE LA HIPERREACTIVIDAD
BRONQUIAL
En el caso de sujetos con sospecha de asma
pero con espirometría normal y test de bronco-
dilatación negativo, este test nos permite eva-
luar si el sistema bronquial del sujeto responde
de manera inapropiada a diferentes estímulos.
La hiperreactividad bronquial (HRB) es el in-
cremento anormal de la limitación al flujo
aéreo tras la exposición a un estímulo no alérgi-
co. Es un hallazgo característico en el asma y la
EPOC, así que es útil para caracterizar sujetos
con enfermedad de la vía aérea. Aunque no es
específico del asma, prácticamente todos los as-
máticos tienen hiperreactividad bronquial en el
momento sintomático, que aumenta durante
los episodios de exacerbación de los síntomas,
aunque hay que hacer notar que no todos los
sujetos con HRB tienen asma.
Los estímulos que causan la broncoconstric-
ción los podemos dividir en directos e indirec-
tos7-8. Los directos actúan sobre las células que
producen la limitación al flujo aéreo, que son
las células musculares lisas de la vía aérea, las
Exploración funcional
células del endotelio vascular bronquial y
las células productoras de moco. Los estímulos
indirectos producen la obstrucción bronquial
actuando sobre células inflamatorias y nervio-
sas que liberan mediadores o citoquinas que
causan una broncoconstricción actuando pos-
teriormente sobre las células efectoras. Dentro
de los estímulos directos tenemos acetilcolina,
metacolina, histamina, carbacol, prostaglan-
dina D2, y leucotrienos C4, D4 y E4. Los estí-
mulos indirectos son físicos (ejercicio, aeroso-
les no isotónicos, ventilación isocápnica con
aire seco), farmacológicos (adenosina, taqui-
bradicininas, propanolol) y otros como algu-
nas endotoxinas (LPS), el factor activador de
plaquetas, el ozono o agentes selectivos (aspi-
rina, antiinflamatorios no esteroideos).
Hay distintas pruebas estandarizadas que a
través de estos estímulos intentan demostrar
la existencia de HRB. Hay mala correlación en-
tre estímulos directos e indirectos y la respues-
ta a estímulos indirectos se asocia a procesos in-
flamatorios, ya que la respuesta se modifica o se
inhibe completamente con los esteroides inha-
lados.
Las pruebas de broncoprovocación inespecí-
fica más utilizadas en la clínica son: la provo-
cación bronquial con metacolina o histamina
y la prueba de esfuerzo. La histamina y la me-
tacolina producen broncoconstricción con
concentraciones equivalentes. Se usa menos la
histamina, ya que tiene más efectos secunda-
rios sistémicos (dolor de cabeza, enrojecimien-
to, ronquera) y además las medidas de HRB
son menos reproducibles.
2.1. Provocación bronquial
con metacolina
El test de provocación bronquial con meta-
colina está ampliamente difundido y se realiza
con varios métodos7:
2.1.1. Respiración continua a volumen corrien-
te durante 2 minutos nebulizando metacolina
inicialmente muy diluida (0,0625 mg/ml) y
realizando una espirometría para evaluar la
broncoconstricción. Se repite la nebulización
duplicando la concentración hasta 16 mg/ml o
hasta que el FEV1 caiga más del 20% sobre su
valor basal.
191
Procedimientos y terapéuticas
2.1.2. Técnica de cinco respiraciones a capaci-
dad vital utilizando un dosímetro. Se nebuliza
la metacolina también a dosis progresivamente
mayores, realizando las espirometrías para eva-
luar la respuesta. El dosímetro es un sistema de
válvulas eléctricas que permite administrar
aerosol con dosis controlada, normalmente en
0,1-0,6 s durante cada inhalación del nebuliza-
dor. Es un método más preciso y reproducible
pero también más caro.
La respuesta de la vía aérea se expresa
como la concentración o la dosis de metaco-
lina que provoca una caída del 20% del
FEV1 (PC20 o PD20) (Fig. 8). Uno de los pun-
tos más conflictivos de la prueba es su
correcta interpretación. Al menos hay que
tener en cuenta tres factores: que esté correc-
tamente realizada, que se hayan suprimido
los factores que alteren la respuesta bron-
quial (fármacos, comidas, etc.) y conocer la
probabilidad clínica que estimamos antes de
realizar la prueba de que el sujeto que la rea-
liza padezca asma bronquial.
Se utiliza el gráfico de la Figura 9, que es-
tima la posibilidad de padecer asma una vez
realizado el test de metacolina en función de
la PC20. Si la prueba se la realiza un sujeto
100
80
60
40
20
0
0,02 0,06 0,3
Referencia Acumulado: Meta. (mg)
Figura 8. Gráfico de medida de la hiperreactividad bronquial. Este gráfico representa la respuesta a la
metacolina inhalada, medida con el FEV1. Esta respuesta puede expresarse bien con la concentración necesa-
ria para provocar una caída del 20% en el FEV1 (PC20) o bien con la dosis necesaria para conseguir esta
caída (PD20).
192
sano asintomático y fuera positiva con una
PC20 < 1 mg/ml, la probabilidad de padecer
asma es aproximadamente del 45%. Con sín-
tomas sugestivos de asma (sibilancias, disnea
o tos producida por la exposición al aire frío,
después del ejercicio, durante las infecciones
respiratorias, exposición a alergenos o labo-
ral) la probabilidad antes de realizar la pro-
vocación es difícil de precisar pero oscila en-
tre 30-70%; aquí el grado de respuesta ayuda
a aumentar o disminuir la probabilidad de
padecer asma. Así, con PC20 > 16 mg/ml el
paciente no padece asma bronquial. Si ese
mismo paciente tiene PC20 < 1 mg/ml se
confirma de manera contundente el diagnós-
tico de asma. Entre 1 y 16 mg/ml el valor
predictivo del test es pobre. Se calcula que el
30% de los pacientes sin asma pero con rini-
tis alérgica tienen un test de metacolina en
este rango.
La respuesta se puede evaluar también con
la medida de la resistencia total en la vía aérea
(Raw) y la conductancia específica (sGaw) por
pletismografía. La respuesta se considera posi-
tiva con una caída del 45% en estos paráme-
tros. En nuestra experiencia son medidas con
mayor variabilidad y hay falsos positivos, por
FEV 1 %Ref.
Terb. + br. ipr.
 Exploración funcional

1
0,9
0,8 1 mg/ml

Probabilidad post-test
0,7 4 mg/ml

0,6
0,5
8 mg/ml
0,4
0,3
0,2 16 mg/ml

0,1
0
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

Probabilidad pre-test

Figura 9. Diagrama de posibilidades de tener asma. En este diagrama se representa la probabilidad de te-
ner asma bronquial (post-test) en función de la probabilidad pre-test, que depende de la historia y explora-
ción clínica del paciente y del grado de respuesta a la metacolina inhalada. Se representan las curvas corres-
pondientes a un PC20 de 16, 8, 4 y 1 mg/ml. Puede observarse que la mayoría de los sujetos con PC20 de
1 mg/ml, tendrán una alta probabilidad de tener asma, aunque sus síntomas sean escasos (probabilidad pre-
test). Del mismo modo, sujetos con baja probabilidad pre-test y respuesta igual o superior a 16 mg/ml, ten-
drán muy pocas probabilidades de tenerlo (adaptado de7).

lo que se reservan para pacientes que no cola-
boren con la espirometría.
Antes de descartar el asma ante un test nega-
tivo, hay que considerar si el paciente está en
tratamiento intenso con corticoides, aunque si
el paciente tiene síntomas esto no es relevante o
si se ha pasado la estación del año de exposición
al antígeno. También hay que considerar que
en algunos casos de asma ocupacional (antígeno
único, sensibilización química) sólo reaccionan
con provocación específica, así como los falsos
negativos que esta prueba tiene para el diag-
nóstico de asma inducida por el esfuerzo.
2.2. Provocación bronquial
con el test de esfuerzo
La prueba de esfuerzo se utiliza también para
desencadenar la broncoconstricción en pacientes
con asma. Se realiza con cinta continua o bici-
cleta ergométrica, manteniendo 4-6 min de
ejercicio sostenido que produzca una ventila-
ción o una frecuencia cardiaca deseadas (80-
90% de su frecuencia cardiaca máxima o el 80%
de la máxima ventilación voluntaria que se cal-
cula como 35 uFEV1).
Se evalúa la respuesta realizando espirome-
trías a los 5, 10, 15, 20 y 30 minutos de fina-
lizar el esfuerzo (Fig. 10). La respuesta es posi-
tiva si cae el FEV1 por debajo del 10% del
basal. Es una prueba menos sensible, pero más
específica que la metacolina para distinguir
sujetos asmáticos de individuos sanos. Más es-
pecífica porque identifica pacientes con alte-
raciones inflamatorias en la vía aérea, pero
menos sensible porque quizá en el asma leve el
estímulo sea insuficiente. Tiene baja sensibili-
dad para el diagnóstico en el laboratorio de
asma inducida por el esfuerzo en atletas de éli-
te. En estos pacientes hay otras pruebas con
estímulos indirectos con mejores resultados,
como la hiperventilación isocápnica volunta-
ria o la provocación con manitol.
3. CURVAS FLUJO-VOLUMEN CON
MEZCLA DE GASES DE DISTINTA
DENSIDAD
Esta interesante técnica espirométrica se basa
en que el helio es menos denso que el aire y una
mezcla de este gas con un 20% de oxígeno dis-

193
Procedimientos y terapéuticas
Evaluación de la respuesta tras el ejercicio
FEV1 2
1
ejercicio
0 6
Figura 10. Respuesta en el asma de esfuerzo. Gráfico que representa la respuesta del FEV1 durante y des-
pués de finalizado el ejercicio en un sujeto con asma de esfuerzo. Puede observarse que la caída se produce unos
minutos después de finalizado el mismo.
minuirá las turbulencias e incrementará de ma-
nera marcada los flujos en las zonas donde pre-
dominan estas turbulencias, es decir en las vías
aéreas grandes. A medida que se vacía el pulmón
el aporte a las resistencias de estas vías grandes es
más pequeño, disminuye este efecto hasta un
punto en el cual el flujo esté principalmente li-
mitado por las vías aéreas periféricas, con flujo
laminar. En estas condiciones de flujo laminar el
helio no aporta ventajas y los flujos se igualan.
Este punto se conoce como punto y volumen de
isoflujo y se acepta que el incremento de este vo-
lumen indica patología de las pequeñas vías
aéreas (Fig. 11). Es una técnica que se usa en po-
cos laboratorios y sólo en casos muy puntuales.
No se puede hacer directamente con un neumo-
tacógrafo, ya que la distinta densidad del gas
afecta también a su respuesta. Se puede solucio-
nar este problema bien usando un sistema cerra-
do clásico, o bien usando un neumotacógrafo
pero con el sistema bag-in-box, que consiste en
colocar una bolsa con la mezcla de gas dentro de
una caja rígida con un orificio donde se coloca el
neumotacógrafo. El sujeto respira la mezcla y
desplaza el aire de la caja, que es registrado con
el sistema neumotacográfico sin problemas9-13.
4. VOLÚMENES PULMONARES
Aunque la espirometría es la prueba para eva-
luar la mecánica de mayor utilidad, en caso de
sujetos con restricción nos puede quedar la duda
194
11 16 21 26 36
Tiempo (min)
de si ésta es auténtica o es por atrapamiento
aéreo. Para aclarar este punto necesitamos medir
el volumen residual (RV), que es el gas que que-
da en los pulmones después de una espiración
completa. Este volumen más el correspondiente
a la capacidad vital, nos da la capacidad pul-
monar total (TLC). El volumen que queda
después de una espiración a volumen corriente
es la capacidad funcional residual (FRC).
En sujetos jóvenes y sanos, el volumen resi-
dual depende del balance entre los músculos
espiratorios, principalmente abdominales, y
las fuerzas elásticas del sistema respiratorio
(pulmón y caja torácica) que se oponen a este
movimiento14. En ancianos y en sujetos con
patología periférica el cierre dinámico de las
vías aéreas puede ser el factor limitante. Por
otro lado, pacientes con afectación de los
músculos espiratorios pueden tener un gran
aumento de este volumen.
La FRC en sujetos sanos en situación basal
representa el punto de equilibrio entre el
componente elástico del pulmón, que tiende
a colapsarse, y el de la caja torácica, que tien-
de a expandirse y suele estar aproximada-
mente al 50% de la TLC. Durante el ejerci-
cio sin embargo la FRC disminuye. En las
patologías que producen alteración de la vía
aérea periférica, como sucede en el enfisema,
en el asma y en la bronquiolitis, este volu-
men puede incrementar marcadamente, pu-
diéndose producir el fenómeno de la hiperin-
flación dinámica.
 Exploración funcional

Flujo (l/s) F/V es

10

Punto de isoflujo

5 Volumen
de isoflujo

Volumen (l)
0
1 2 3 4 5 6

10
1
F/V in 2

Figura 11. Curvas de flujo-volumen con helio-oxígeno. En este gráfico están representadas dos curvas, la de
flujos más bajos es la basal, la otra es la realizada con helio y oxígeno. Pueden observarse las marcadas di-
ferencias en ambos flujos a grandes volúmenes y cómo se igualan según se acercan al volumen residual. El
punto donde ambos flujos son iguales es el punto de isoflujo, y el volumen de la capacidad vital al cual se pro-
duce es el volumen de isoflujo.

La TLC es determinada por una parte por la
integridad del componente muscular inspira-
torio y por otro lado por las fuerzas elásticas
que tienden a disminuir el volumen pulmonar
hacia la posición de equilibrio. Por ello, tanto
las patologías que aumenten la elasticidad
como las que produzcan una disminución de
la fuerza muscular pueden disminuir este vo-
lumen. Por el contrario, el aumento de la dis-
tensibilidad del enfisema ocasiona un aumen-
to de la TLC.
Existen diferentes métodos para medir es-
tos volúmenes ocultos para la espirometría
convencional, pero en función de las propie-
dades físicas en las que se basan podemos di-
vidirlos en aquellas técnicas que se funda-
mentan en la dilución de un gas marcador y
las que se basan en las propiedades mecánicas
de los gases sometidos a compresión (pletis-
mografía).
4.1. Métodos de dilución
Los métodos de dilución han sido los más
populares15, porque han sido más fáciles de
usar y más baratos, existiendo muchas técni-
cas. La mayoría usan un sistema cerrado, lla-
mado así porque el sujeto respira en un siste-
ma sin comunicación con el aire ambiente
(estado estable, reinhalación) pero también
existen técnicas abiertas donde el sujeto respi-
ra una mezcla, pero elimina la espiración al
exterior (multibreath-washout).
Se utilizan gases insolubles e inertes, de
modo que podamos considerar que sólo se al-
tera su concentración por dilución con otros
gases. El gas que se suele usar con más fre-
cuencia es el helio por las facilidades de análi-
sis15, pero no es el único. Con equipos de es-
pectrometría puede usarse el argón, que tiene
la ventaja de tener un peso molecular y por
tanto un coeficiente de difusión más apropia-
do, al estar en el rango de los gases respirato-
rios. En algunos equipos recientes de difusión
se utiliza el metano y en circuitos abiertos se
suele medir el nitrógeno.
En los sistemas cerrados, el sujeto se conec-
ta a un circuito cerrado que tiene una mezcla
de gas con un volumen total y un porcentaje
del gas marcador conocidos. El sujeto respira
para equilibrar el gas de sus pulmones con
esta mezcla. El principio físico en el que se

195
Procedimientos y terapéuticas

basa es que la cantidad de gas inicial será igual
a la final, ya que el gas no se transfiere ni des-
truye:
Volumen inicial uconcentración inicial =
= Volumen final uconcentración final
Hay que hacer la observación de que el vo-
lumen final es igual al volumen inicial más el
volumen desconocido pulmonar al conectarse
al sistema.
Existen diferentes medios para homogenei-
zar el gas, en el más habitual de uso clínico, el
sujeto respira en un circuito que contiene he-
lio al 8-10%, absorbiendo el CO2 y suminis-
trando el oxígeno que sea necesario para man-
tener su concentración estable (técnica de
estado estable). Se les mantiene hasta que la
señal de helio oscila muy poco (Fig. 12). En
sujetos con mal mezclado de gases la prueba
puede durar más de 15 min.
Un método más rápido en sujetos normales
o en sujetos que no tengan alteraciones pulmo-
nares importantes es el de reinhalación, utili-
zando un alto volumen corriente. En este caso
se pueden obtener los valores en sólo 1 minuto
(Fig. 13). Además en esta técnica se pueden
usar gases con distintas propiedades, como el
monóxido de carbono para determinar la difu-
sión pulmonar y el acetileno para poder medir
el gasto cardiaco (más correctamente el flujo
pulmonar).
También una manera práctica de obtener
una aproximación en este tipo de sujetos es
utilizar el volumen de dilución (volumen al-
veolar) de la prueba del test de difusión por
respiración única o single-breath (SB) que es,
hoy en día, el de uso más común. En sujetos
que no tengan una alteración relevante del
mezclado de gases en la periferia, este valor
está bastante cerca de la medición estándar.
Por último, en los sistemas abiertos el su-
jeto no respira en un sistema cerrado sino
que normalmente está conectado por una
válvula de dos pasos a una mezcla de gases
que tras respirarla es expulsada al exterior. A
su vez se pueden distinguir dos tipos de aná-
lisis, los que utilizan el aclaramiento de un
gas al exterior (washout) y el que utiliza la re-
posición del gas pulmonar por una mezcla
dada (washin). Salvo en investigación, la más
conocida es la técnica de aclaración de nitró-

Cinicial Cfinal

FRC

Vinicial
Vfinal

Figura 12. Esquema del método de dilución por estado estable. En el gráfico de la izquierda está represen-
tado esquemáticamente el sistema antes de comenzar la prueba. El recipiente contiene un volumen conocido
(Vinicial) de una mezcla de gas con una concentración conocida (Cinicial) del gas marcador (insoluble e inerte).
El sujeto, a un volumen pulmonar de referencia (usualmente FRC), se conecta al sistema y respira el tiempo
suficiente para que la mezcla se estabilice, obteniendo una concentración final (Cfinal). La ecuación es:
(Vinicial) u(Cinicial) = (Vfinal) u(Cfinal) , siendo Vfinal = Vinicial + FRC

196
 Exploración funcional

Volumen
Argón

Acetileno

Monóxido de carbono

1 4 8 12 16 20 24 26
Tiempo (s)

Figura 13. Test de reinhalación. En este trazado se puede apreciar la técnica de reinhalación. El sujeto in-
hala un volumen conocido del 60 al 70% de la capacidad vital y procura efectuar la reinhalación a un vo-
lumen alto, similar al inspirado y a una frecuencia de 20-30 respiraciones por minuto. De este modo se con-
sigue un mezclado rápido y se obvian los problemas del consumo de oxígeno y de producción de CO2, durante
la prueba. Puede observarse que, en este caso, a la quinta respiración ya se ha homogeneizado el gas marca-
dor insoluble e inerte (argón). Así mismo, se aprecian las caídas de los otros dos gases que sirven para calcu-
lar la difusión pulmonar (monóxido de carbono) y el flujo pulmonar (acetileno).

geno. En la misma el sujeto respira oxígeno 4.2. Método pletismográfico

al 100% y se mide durante un largo tiempo
el volumen de gas espirado y la concentra-
ción de nitrógeno, de tal modo que en cada
respiración podemos medir el volumen de
nitrógeno espirado. Acumulamos este valor
hasta que el nitrógeno sea prácticamente
cero. Sabemos que el volumen de nitrógeno
inicial tiene que ser igual al volumen total de
nitrógeno espirado.
Nitrógeno inicial: FRC uconcentración ini-
cial (en este caso es la del aire ambiente, 0,78).
Como hemos medido el nitrógeno total que
es igual al inicial:
nitrógeno total espirado (volumen)
FRC =
0,78
Esta técnica es de utilidad en pacientes
que no puedan efectuar las maniobras en cir-
cuito cerrado, por ejemplo en sujetos en uni-
dades de vigilancia intensiva (UVI) con ven-
tilación mecánica invasiva o durante la
anestesia.
El método pletismográfico descrito inicial-
mente por Dubois en 195616 es más complejo,
exige equipos sofisticados y costosos y sólo re-
cientemente con la mejoría tecnológica y el
abaratamiento de los equipos está teniendo
amplia difusión. Este método tiene principal-
mente dos técnicas, las de volumen constante,
que son las que solemos usar, y las de presión
constante o por desplazamiento de volumen
descrita por Mead17.
Para efectuar la medición por la técnica de
volumen constante, se utiliza una cabina her-
méticamente cerrada. El sujeto respira a tra-
vés de un sistema que incluye un neumotacó-
grafo y una válvula de oclusión. Al cerrar la
vía aérea se produce un cambio de presión al-
veolar, que se mide en la boca y también se
produce un cambio de volumen en la cámara
pletismográfica, que se expresa como un cam-
bio de presión. El principio físico en que se
basa es la ley de Boyle, que afirma que en un
gas sometido a cambios de presión el volumen

197
Procedimientos y terapéuticas

inicial por su presión es igual al volumen final
por su presión final. Se conoce previamente el
volumen de la cabina y se miden los cambios
de presión en la misma y en la boca a flujo
cero. Mide todo el gas corporal, principalmen-
te intratorácico, incluyendo bullas y neumotó-
rax, pero también puede medir gas abdominal.
Es una técnica muy delicada, que exige
buenos técnicos y calibraciones y controles
diarios. Es un sistema muy sensible a errores.
Además se basa en la asunción de que los cam-
bios de presión en la boca reflejan los cambios
en la presión alveolar en el momento de la
oclusión y flujo cero. Esto, que es así en suje-
tos normales, puede no suceder en sujetos con
obstrucción severa periférica que dificulta la
correcta transmisión de la presión. En estos
casos se sobrestima el volumen.
Una utilidad adicional de esta técnica es la
medición de las resistencias pulmonares. Mide
principalmente la resistencia de las vías aéreas
centrales. Se usa para confirmación del diagnós-
tico de la EPOC y evaluación de pacientes con
obstrucción localizada en una zona de la vía aérea
superior. Además la morfología del lazo puede
ser de bastante ayuda (Fig. 14). Aunque también
se ha usado para evaluar la respuesta broncocons-
trictora en las pruebas de provocación, en nues-
tra experiencia con el test de metacolina, guarda
una mala correlación con la caída del FEV1 y más
que una respuesta más precoz, parece expresar la
respuesta de la vía aérea superior, posiblemente
la glotis, a este estímulo.
4.3. Ventajas y diferencias entre
ambos métodos
Es importante conocer las bases de cada téc-
nica y sus limitaciones, para no cometer errores
de interpretación. En sujetos normales y en su-
jetos restrictivos con poca afectación de las vías
aéreas los dos métodos dan valores similares,
pero hay que tener en cuenta que el método de
dilución mide el volumen de gas accesible al ex-
terior y el pletismográfico todo el gas, esté o no
en contacto con el exterior. Esto da lugar a que
en sujetos enfisematosos los valores sean más al-
tos por esta técnica. De esta diferencia metodo-
lógica puede sacarse utilidad práctica. En suje-
tos con grandes bullas podemos estimar su
volumen por la diferencia en la TLC medida por
ambos métodos.
Las preferencias por uno u otro método en
la práctica habitual dependen del número de
exploraciones, del nivel del laboratorio y de la
experiencia. En un laboratorio de nivel medio,
un solo equipo puede efectuar espirometrías,
test de difusión y volúmenes por dilución a un
coste aceptable. Si el laboratorio es de nivel
alto y tiene una demanda alta, es recomenda-
ble disponer de ambos métodos.
Se han utilizado también medidas radiográ-
ficas para estimar el volumen pulmonar. Aun-
que cuando se publicaron tenían un interés fi-
siológico y potencialmente práctico ante las
limitaciones técnicas de la época, en este mo-
mento no tienen ninguna utilidad práctica.

2 2 2,5
Flujo (l/s) Presión en boca (kPa) Flujo (l/s) Presión en boca (kPa)
6
1,5 1,5 2
4 1,5
1 1
1
0,5 2 0,5 0,5

0 0 0 0
–0,5
-0,5 –2 -0,5
–1
–1 –1 –1,5
–4
–1,5 –1,5 –2
–6
–2,5
–2 –2
Volumen desplazado (ml) Volumen desplazado (ml)

Figura 14. Pletismografía de tórax.Trazado del lazo pletismográfico en dos sujetos. El de la izquierda co-
rresponde a un sujeto normal, donde puede observarse cómo el lazo está muy cerrado. El de la derecha es de un
paciente con enfisema. Tenía un aumento de las resistencias pulmonares (280%) de la TLC (125%) y del
RV (170%). Destaca la morfología del lazo en «maza».

198

100
% de la TLC teórica
50
0
Adulto Anciano
normal normal
Volumen residual (RV)
Figura 15. Volúmenes pulmonares. Patrones de los volúmenes pulmonares en sujetos normales y en pacientes
con distintas patologías.
4.4. Indicaciones e interpretación
La medición de los volúmenes pulmonares
está indicada en todos los sujetos que tengan
una disminución de la capacidad vital y en to-
dos los sujetos en los que se sospeche una enfer-
medad con cambios en el volumen residual.
También puede ser útil para evaluar la evolu-
ción de pacientes con EPOC, fibrosis pulmonar
o para monitorizar la respuesta al tratamiento.
Del mismo modo que sucede en la espiro-
metría, los valores de referencia cambian mu-
cho entre autores, hasta más de 1 l para la
FRC de un varón adulto de 175 cm y 75 kg.
Aquí es aún si cabe más necesario, el comparar
nuestros sujetos normales con los valores de
referencia que pensemos tomar. Sería mas
apropiado usar desviaciones para el 95% de
intervalo de confianza, pero normalmente pre-
ferimos usar porcentajes. En este caso hay que
ser prudentes en interpretar los valores, mien-
tras que en la TLC se suele aceptar 80-120%
como el intervalo de normalidad, en el RV los
valores estarían entre el 60 y el 160%.
El RV es uno de los parámetros más precoz-
mente incrementado en sujetos con enfisema.
Exploración funcional
Fibrosis Alteración Obesidad Espond. Enfisema Enfisema Afectación
pulmonar muscular extrema anquilo- leve avanzado pleural
poyética
Volumen de reserva espiratoria (ERV) Capacidad inspiratoria (IC)
La TLC suele disminuir en enfermedades
con llenado alveolar, neumopatías intersti-
ciales, alteraciones neuromusculares con
afectación de la musculatura inspiratoria y
alteraciones de la caja torácica (cifoescolio-
sis) así como en alteraciones pleurales (de-
rrame, paquipleuritis). También se puede
encontrar disminuida en casos de obesidad
mórbida. El volumen residual puede aumen-
tar, aparte de en el enfisema ya descrito, en
casos de afectación de la vía aérea periférica,
incluyendo neumonitis con bronquiolitis,
en afectaciones neuromusculares y en casos
de congestión pulmonar (p. ej., estenosis
mitral con fallo izquierdo).
Por otro lado, algunos autores creen que la
medición del RV podría ser de gran utilidad
en la valoración de la respuesta broncodilata-
dora, especialmente en los sujetos con EPOC,
pudiendo expresar mejor la mejora clínica que
la simple espirometría.
El uso conjunto de estos volúmenes junto
con los valores espirométricos nos puede
orientar hacia el patrón de alteración. En la
Figura 15 están esquematizados estos patro-
nes.
199
Procedimientos y terapéuticas
5. ELASTICIDAD PULMONAR
La medición de la elasticidad pulmonar o su
inverso, la distensibilidad, exige la colocación
de un balón esofágico para estimar la presión
pleural18. Es una técnica engorrosa, molesta
para el paciente y es difícil obtener trazados re-
producibles en todos los sujetos (Fig. 16). Se
pueden analizar diferentes parámetros inclu-
yendo la curvilinealidad del trazado expresado
por el factor exponencial «k», pero lo más fácil
de obtener y más reproducible es la distensibi-
lidad entre el volumen correspondiente a la
FRC y el de la FRC+ 0,5 l, o bien el valor de
la máxima pendiente del trazado.
La elasticidad está aumentada en las patolo-
gías intersticiales difusas, típicamente en la fi-
brosis pulmonar, y está disminuida en el enfi-
sema panacinar. En el enfisema centroacinar,
tanto experimental como humano, los resulta-
dos son más dispares. También se ha observa-
do incremento transitorio de la distensibili-
dad en el asma con obstrucción severa, aunque
algunos autores piensan que esto puede ser un
artefacto de la medición.
Actualmente sus indicaciones son muy limi-
tadas. Sólo es recomendable para algunos traba-
jos de investigación clínica y en casos muy se-
leccionados en los que el resto de las pruebas no
son concluyentes. Aunque resulte chocante,
Volumen (litros) 5
4
Neumotacógrafo
3
Manómetro
2
0
Presión transpulmonar cmH2O
Figura 16. Técnica para medir la elasticidad pulmonar. Al sujeto se le coloca una sonda esofágica, para
medir la presión transpulmonar, mientras se mide el volumen pulmonar con un neumotacógrafo o similar. Se
construye un gráfico (a la derecha) presión-volumen.
200
nosotros hemos tenido algún caso en que las
pruebas usuales funcionales (espirometría, vo-
lúmenes y test de difusión) junto a la TACAR
no han sido suficientes para asegurar el diag-
nóstico. Esto ocurre sobre todo cuando hay
coincidencia de dos patologías: EPOC y neu-
mopatía intersticial (p. ej., histiocitosis X).
6. OTRAS TÉCNICAS PARA MEDIR
LAS RESISTENCIAS
Aunque hoy en día la mayoría de los labo-
ratorios utilizan la pletismografía para deter-
minar las resistencias pulmonares, existen
otras técnicas. Una de ellas es la de oclusión,
que se realiza con equipos sencillos espiromé-
tricos, a los cuales se les acopla un medidor de
presión. Durante una respiración se mide el
flujo justo en el momento antes de la oclusión
y se mide la presión en la boca justo tras la
misma, aceptando que ésta es la expresión de
la presión alveolar, transmitida al haber flujo
cero. Mide las resistencias totales y está sujeta
a errores, pero es un método sencillo para eva-
luar por ejemplo la resistencia de una obstruc-
ción de vía aérea superior, a la vez que se regis-
tra la morfología de la curva flujo-volumen.
Otra técnica que puede ser útil en sujetos
poco colaboradores, especialmente en niños, es
–10 –20

140
Enfisema
120
100
% TLC teórica
80
60
40
20
0
0 10
Figura 17. Curvas de presión-volumen. Trazados esquemáticos de la curva de elasticidad pulmonar en un
sujeto normal y en cuatro diferentes patologías, dos obstructivas (enfisema y asma) y dos restrictivas (fibro-
sis pulmonar y valvulopatía mitral).
la de oscilación forzada, aunque la informa-
ción que tenemos sobre la misma es aún insu-
ficiente. Esta técnica nos permitiría evaluar
principalmente el componente de resistencia
periférico.
AGRADECIMIENTOS
El autor quiere agradecer a la Dra. M. J.
Rodríguez Nieto del Laboratorio de Neumo-
logía de la Fundación Jiménez Díaz su ayuda
en la elaboración de este capítulo.
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Exploración funcional
Asma en crisis
Normal
Valvulopatía mitral
Fibrosis pulmonar
idiopática
20 30 40 50
Pst (l) cmH2O
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Procedimientos y terapéuticas
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 Sección II
6.3
Exploración funcional
Valoración clínica
del intercambio gaseoso
Francisco García Río
Para que se produzca el intercambio gaseo-
so es necesaria la concurrencia de varios fac-
tores esenciales. Debe existir una adecuada
ventilación para garantizar que el oxígeno al-
cance los alveolos y el anhídrido carbónico
salga. Ambos gases se intercambian (equili-
brio ventilación-perfusión), difundiendo a
través de la pared alveolar. Cada uno de estos
mecanismos puede, independientemente o
en combinación con los otros, alterar el pro-
ceso del intercambio gaseoso, siendo el resul-
tado final un trastorno de los gases en sangre
arterial o del equilibrio ácido-base. Este re-
sultado determina la eficacia del proceso si-
guiente de transporte hacia o desde la perife-
ria de los gases y del metabolismo celular1-3.
El análisis de la eficiencia del sistema de in-
tercambio gaseoso puede ayudar al clínico en
el diagnóstico diferencial de enfermedades
respiratorias y proporcionar información útil
acerca de la gravedad y progresión de las
mismas. Además, algunos índices de inter-
cambio gaseoso pueden ser útiles para moni-
torizar la oxigenoterapia u otras alternativas
terapéuticas.
1. TRANSFERENCIA GASEOSA
ALVEOLO-CAPILAR
1.1. Medida
La medida de la transferencia de gases a tra-
vés de la membrana alveolo-capilar puede ha-
cerse con diferentes gases, aunque la forma
más estandarizada es su medida con monóxido
de carbono, en la maniobra más habitual de
respiración única3-7. El resultado se expresa
como «capacidad de difusión alveolo-capilar
para el monóxido de carbono (DLCO)», o «fac-
tor de transferencia pulmonar para monóxido
de carbono (TLCO)».
El método de respiración única, single-breath,
requiere unas maniobras respiratorias sencillas
(Fig. 1). Cuando el paciente ha realizado va-
rias respiraciones a volumen corriente, se le
solicita que efectúe una espiración hasta volu-
men residual, seguida por una inspiración rá-
pida y profunda de una mezcla de gas que
contiene aproximadamente 0,3% de CO y
10% de helio, diluido en nitrógeno o en oxí-
geno. El paciente mantendrá una apnea en ca-
203
Procedimientos y terapéuticas
Tiempo
de apnea
1/3
Figura 1. Determinación del factor de transferencia de CO (TLCO) por el método de single breath.
pacidad pulmonar total durante 10 segundos
y, después, realizará una espiración forzada. Se
desecha la porción inicial del volumen espira-
torio (750-1.000 ml), puesto que corresponde
al espacio muerto. El restante volumen espira-
torio se recoge y se analizan sus concentracio-
nes de CO y helio8.
El factor de transferencia pulmonar de CO
se calcula de acuerdo con la siguiente ecuación:
VA . 60 FACO inicial
TLCO = ————— · tiempo apnea · ln —–––––——
(Patm - 47) FACO final
Donde VA es el volumen alveolar y FACO
es la fracción alveolar de CO. La FACO inicial
se obtiene a partir de la concentración de CO
inspirada (FICO) y de las concentraciones ins-
pirada y espirada de helio (FIHe y FEHe, res-
pectivamente), mediante la ecuación:
FEHe
FACO inical = ——–– · FICO
FIHe
La FACO final es igual a la concentración
de CO en el gas espirado. El volumen alveolar
es calculado por el método dilucional de respi-
ración única, durante la determinación del
204
V. desechado
1/2
V. de muestra
1/2
TLCO. Por último, el tiempo de apnea se
mide desde el registro espirométrico de la
maniobra y se considera que abarca desde el
primer tercio del tiempo inspiratorio hasta
la mitad del tiempo espiratorio de recogida
de muestra9.
Aunque el método de respiración única es
sencillo y no resulta cruento, presenta algunos
problemas en relación con el mantenimiento
de la apnea, que resulta complicado en pacien-
tes muy disneicos. Además, en enfermos con
un volumen espiratorio muy reducido puede
resultar imposible recoger la muestra alveolar
del volumen espiratorio. Cuando los factores
técnicos son bien controlados, la variabilidad
intraindividual media puede ser menor de un
5%, aunque en casos individuales se han des-
crito variaciones de 1-10,5%10.
Diversas causas fisiológicas contribuyen a la
variabilidad del factor de transferencia de CO.
Las más importantes son la concentración de
hemoglobina y la carboxihemoglobina8. Se
han propuesto diversas ecuaciones para corre-
gir el factor de transferencia de CO en función
de la concentración de hemoglobina, aunque
probablemente las más usadas son las siguien-
tes, descritas por Cotes9.

Para hombres de más de 15 años:
10,22 + [Hb]
DLCO ajustada = DLCO observada u —–––––––—
1,7 [Hb]
Para mujeres y niños de menos de 15 años:
9,38 + [Hb]
DLCO ajustada = DLCO observada u —–––––––—
1,7 [Hb]
En cualquier caso, se debe tener cierta pre-
caución con las cifras de TLCO corregida, pues-
to que la fiabilidad de las ecuaciones dismi-
nuye a medida que aumenta el factor de
corrección, como sucede en pacientes con poli-
citemia o anemia graves. Un incremento en la
concentración de carboxihemoglobina (COHb)
disminuye el factor de transferencia de CO, ya
que incrementa la presión parcial de CO
en los capilares pulmonares. El ritmo circadia-
no, ciclo menstrual, embarazo, género, raza o
etnia, volumen alveolar, ejercicio, posición
corporal, y tratamiento con broncodilatadores
también pueden inducir modificaciones sobre
el TLCO6,8.
1.2. Semiología
Una alteración del factor de transferencia de
CO puede ser debida a un trastorno en uno de
sus dos componentes: el factor de membrana
(Dm) o el volumen capilar (Qc). Sin embargo, y
desde un punto de vista clínico, con la técnica de
la respiración única se valora sobre todo la exten-
sión de la superficie de intercambio gaseoso, más
que el grosor de la membrana alveolo-capilar.
Ante una reducción del TLCO, es necesario
considerar otros parámetros. El cociente
TLCO/volumen alveolar (VA), o KCO, es un buen
indicador de la funcionalidad del pulmón bien
ventilado. Un KCO 85% debe considerarse
normal e indica ausencia de una alteración es-
tructural en el parénquima funcionante8. El ín-
dice de distribución alveolar, VA/TLC, suele es-
tar reducido en aquellas entidades que originan
trastornos de la distribución de la ventilación.
1.3. Indicaciones
La cuantificación de la extensión de la
membrana alveolo-capilar permite valorar el
Exploración funcional
grado de destrucción alveolar en enfisema, en-
fermedades intersticiales o en otros trastornos.
En las enfermedades obstructivas, la determi-
nación del TLCO es útil para el diagnóstico y
valoración del enfisema, puesto que mantiene
una buena relación con su gravedad. También
está indicada su determinación en todos los ca-
sos de restricción parenquimatosa, por su valor
pronóstico, aunque no permite discriminar en-
tre enfermedades. En las enfermedades vascu-
lares está indicada en la determinación del gra-
do de disfunción en la hipertensión pulmonar,
tanto primaria como secundaria a enferme-
dad tromboembólica venosa, así como en la
estenosis mitral. Otro tipo de indicación lo
constituyen las hemorragias alveolares, en su
fase más precoz. Por último, también se uti-
liza en la valoración preoperatoria de pacien-
tes que van a ser sometidos a resección pul-
monar por carcinoma broncogénico. Este
parámetro también es un buen marcador
evolutivo en varias enfermedades y en sujetos
tratados con quimioterapia, especialmente
con bleomicina.
2. RELACIÓN
VENTILACIÓN-PERFUSIÓN
2.1. Eliminación de gases inertes
múltiples
La medida de la relación ventilación-perfu-
sión más exacta, y más compleja, es la técnica de
eliminación de gases inertes múltiples. Se basa
en el análisis de la eliminación de seis gases de
diferentes solubilidades (SF6, enfluorano, halo-
tano, ciclopropano, éter y acetona), que se admi-
nistran por vía intravenosa. Una vez que se ha
alcanzado una situación estable, se mide por
cromatografía su concentración en aire espirado,
sangre arterial y sangre venosa mixta. A partir
de estos datos, se obtiene una distribución de
cocientes V’/Q’ basada en un modelo matemáti-
co de 50 unidades alveolares11. Sin embargo,
éste no es un procedimiento clínico rutinario
por su carácter cruento y su considerable com-
plejidad técnica. Por tanto, su aplicación queda
prácticamente restringida al campo de la inves-
tigación, habiendo aclarado muchos aspectos fi-
siopatológicos.
205
Procedimientos y terapéuticas
2.2. Gasometría arterial
2.2.1. Medida
La gasometría arterial constituye la técnica
básica para estudiar el intercambio gaseoso y
el equilibrio ácido-base. En la muestra de san-
gre arterial se determinan la PaO2, la PaCO2 y
el pH, mientras que los restantes parámetros
se derivan de los anteriores12-14. En la reco-
mendación SEPAR sobre gasometría arterial,
además de los aspectos técnicos relativos a la
punción y procesamiento de la muestra, se in-
cluye una descripción de las características de
los electrodos de pH, CO2 y oxígeno, los lími-
tes de normalidad para los tres parámetros, y
una propuesta de niveles de gravedad en la hi-
poxemia15 (Fig. 2).
Se considera que un sujeto se encuentra en
situación de normoxemia cuando su PaO2 está
comprendida entre 80 y 100 mmHg. Valores
superiores a 100 mmHg corresponden a hiper-
oxemia e inferiores a 80 mmHg a hipoxemia.
La SEPAR clasifica a la hipoxemia como lige-
ra (PaO2 71-80 mmHg), moderada (61-70
mmHg), grave (45-60 mmHg) y muy grave
(PaO2 < 45 mmHg)15. La gasometría arterial
también permite detectar hipercapnia (PaCO2
> 45 mmHg) o hipocapnia (PaCO2 < 35
mmHg), así como acidosis (pH < 7,35) o alca-
losis (pH > 7,45)15.
Hiperoxemia
100
Normoxemia
80
60
Hipoxemia
40
20
Figura 2. Límites de la normalidad de la PaO2, y niveles de gravedad de la hipoxemia. Modificado de
Recomendaciones SEPAR15.
206
La definición convencional de insuficiencia
respiratoria se refiere a la situación en la que la
PaO2 es inferior a 60 mmHg, respirando en re-
poso aire ambiente, a nivel del mar y en ausen-
cia de alcalosis metabólica. Esta definición se
limita, pues, a hipoxemia grave o muy grave,
quedando una zona sin definición que corres-
ponde a hipoxemias leves o moderadas.
2.2.2. Semiología
Una simple gasometría arterial proporciona
información muy importante, permitiendo to-
mar decisiones que muy frecuentemente resul-
tan de naturaleza vital. Aunque sea una infor-
mación sintética, que expresa el resultado de
varias funciones en serie, ayuda al diagnóstico
diferencial y evalúa la gravedad del proceso.
A los datos medidos se añaden habitualmen-
te otros derivados de ellos: gradiente alveolo-
arterial de oxígeno (A-aPO2), saturación arterial
de oxígeno (SaO2) y una serie de bicarbona-
tos. La lectura de todos estos datos debe tener
una secuencia preestablecida a gusto de cada
clínico. Una de las posibles puede ser la si-
guiente:
1. PaCO2. Muestra el nivel de ventilación al-
veolar.
2. PaO2. Indica el grado de oxigenación arte-
rial y, en las situaciones de hipoxemia gra-
Leve
Moderada
Grave
Muy grave Insuficiencia
respiratoria

ve, permite establecer la indicación tera-
péutica de oxigenoterapia.
3. A-aPO2. Este parámetro se nos ofrece calcu-
lado teniendo en cuenta la presión baromé-
trica y el nivel de ventilación, denotando
exclusivamente un componente mínimo,
despreciable, de difusión alveolo-capilar, y
otro componente, el fundamental, que es
el resultado de la relación ventilación-per-
fusión16-18. Si se asume que la tasa de inter-
cambio respiratorio (cociente entre la pro-
ducción de CO2 y el consumo de oxígeno)
es 0,8, su cálculo podría simplificarse me-
diante la siguiente ecuación:
PaCO2
A-aPO2 = (PB – 47 ) · FIO2 – ——— – PaO2
0,8
Donde PB es la presión atmosférica y
FIO2 la fracción inspirada de oxígeno. El
A-aPO2 aumenta con la edad, por lo que
su límite superior de la normalidad pasa
de 20 mmHg en adultos a 35 mmHg en
mayores de 60 años. Corregidos estos as-
pectos, su elevación expresa únicamente lo
que está sucediendo a nivel de la membra-
na alveolo-capilar. Se encontrará elevado
en cualquier enfermedad intrapulmonar
que modifique el intercambio gaseoso,
mientras que en la insuficiencia respirato-
ria extrapulmonar (enfermedad de la caja
torácica, enfermedad neuromuscular, into-
xicación por hipnóticos, hipoventilación
primaria, etc.) debe resultar normal12.
Además, resulta imprescindible para valo-
rar la evolución clínica de la insuficiencia
respiratoria12.
4. pH. Informa de la situación del equilibrio
acidobásico, y también puede exigir su
corrección inmediata.
5. Bicarbonatos. Todos los parámetros ofre-
cidos por el analizador aportan la misma
información, que permite hacer un diag-
nóstico de acidosis o alcalosis, ya sean res-
piratoria o metabólica, y de sus posibles
combinaciones. Los dos parámetros más
usados son el bicarbonato actual o real y el
exceso de base, teniendo éste la ventaja de
tener su normalidad en 0.
6. SaO2. La medida de la saturación tiene, en
esta lectura de la gasometría, menor im-
Exploración funcional
portancia, ya que la información está ex-
presada en los parámetros anteriores. La
SaO2, o porcentaje de hemoglobina que
está transportando oxígeno en la sangre ar-
terial, puede ser determinada por diversos
procedimientos. La mayoría de los gasóme-
tros proporcionan valores de SaO2 calcula-
dos a partir de la PaO2 y del pH mediante
normogramas. Esta forma de estimación
de la SaO2 no considera otros factores dife-
rentes al pH que puedan modificar la afi-
nidad por la hemoglobina y asume que no
existen formas anormales de la misma,
como la carboxihemoglobina (COHb) o la
metahemoglobina (MetHb)14.
7. Algunos analizadores de gases en sangre
(cooxímetros) aportan el dato de la car-
boxihemoglobina y miden todas las for-
mas de hemoglobinas, incluyéndolas en el
cálculo de la concentración total. En este
caso, la SaO2 es el porcentaje de oxihemo-
globina en relación con todas las formas de
Hb, incluyendo la COHb y la MetHb. A
la SaO2 medida por esta vía se le denomina
SaO2 fraccional14.
2.2.3. Indicaciones
La indicación fundamental de la gasome-
tría arterial es el diagnóstico y la evaluación
de la insuficiencia respiratoria, o de alteracio-
nes menores que aún no alcanzan su nivel de
gravedad. Teniendo en cuenta que la insufi-
ciencia respiratoria se desarrolla en la fase fi-
nal de muchas enfermedades respiratorias
crónicas, las indicaciones de la gasometría ar-
terial son muy frecuentes. Una vez confirma-
da su existencia, el valor de la gasometría en
el control evolutivo de la insuficiencia respi-
ratoria y en la valoración de la respuesta al
tratamiento es muy importante, resultando a
menudo vital.
2.3. Oximetría y pulsioximetría
2.3.1. Oximetría
La oximetría utiliza la técnica de espectro-
fotometría con dos longitudes de onda dife-
rentes. Requiere muestras de sangre arterial y
no permite detectar formas anormales de Hb,
como la COHb o la MetHb. Por tanto, la SaO2
proporcionada por este método representa el
207
Procedimientos y terapéuticas
porcentaje de la oxihemoglobina en relación
con la hemoglobina saturada y desaturada.
Dado que esta medida no incluye a las formas
anómalas de hemoglobina, se le denomina
SaO2 funcional, puesto que representa a la he-
moglobina que transporta oxígeno en relación
con la cantidad total de hemoglobina con ca-
pacidad de transporte14.
2.3.2. Pulsioximetría
Sin lugar a dudas, la innovación más im-
portante realizada en el análisis no invasivo de
la oxigenación arterial es la pulsioximetría.
Este procedimiento combina tres tecnologías:
la pletismografía fotoeléctrica (que permite
determinar el pulso arterial del paciente), la
espectrofotometría (para determinar la rela-
ción de hemoglobina oxigenada y reducida) y
pequeños diodos emisores. Estos diodos emi-
ten dos tipos de luz: luz roja con una longitud
de onda de 660 nm (que es absorbida funda-
mentalmente por la hemoglobina desoxigena-
da) y luz infrarroja con una longitud de onda
de 940 nm (absorbida principalmente por la
hemoglobina oxigenada). Un microprocesador
analiza los cambios que ocurren en cada sísto-
le en la absorción de luz (roja/infrarroja) reco-
gidos por un fotodetector colocado frente a los
diodos emisores3,14.
La saturación medida por pulsioximetría
(SpO2) corresponde a la SaO2 funcional, puesto
que no discrimina oxihemoglobina de COHb.
Diversos factores pueden afectar a la lectura de
los pulsioxímetros, tales como hipotermia, va-
soconstricción, ictericia, grosor excesivo de la
piel o pigmentación cutánea. Además, la SpO2
puede resultar relativamente insensible a
cambios en la PaO2 en la porción plana de la
curva de disociación de la hemoglobina. Su
exactitud disminuye cuando la SpO2 se redu-
ce, lo que puede llevar a la sobreestimación de
la saturación real en situaciones de hipoxemia
grave. A pesar de estas limitaciones, la SpO2
es útil como medida de desaturación. Es decir,
cuando se produce una caída en la saturación
de oxígeno desde niveles previos, la SpO2 la
detectará. Por esta razón, constituye un méto-
do excelente para monitorizar de forma no
cruenta y continua el estado de oxigenación en
tiempo real, especialmente en registros duran-
te el sueño.
208
2.4. Capnografía
Los capnógrafos analizan la concentración
de CO2 en el gas exhalado y permiten su re-
presentación gráfica a lo largo del ciclo respi-
ratorio (capnograma). Existen dos tipos de
capnógrafos. Los espectrómetros de masas son
muy precisos, pero su elevado coste limita su
uso. Los más empleados son los capnógrafos
por absorción de infrarrojos, que utilizan el
principio de la espectrofotometría. El registro
del capnograma se caracteriza por un incremen-
to progresivo de la concentración de CO2 du-
rante la espiración, hasta alcanzar un valor de
meseta al final de la misma, que se denomina
end-tidal. En sujetos sanos, la PetCO2 corres-
ponde prácticamente con la PaCO2. En este
sentido tiene su valor en el control de procedi-
mientos anestésicos.
2.5. Valoración del cortocircuito
2.5.1. Medida
2.5.1.1. La forma más exacta de medir el cor-
tocircuito necesita la obtención de una mues-
tra de sangre venosa mixta, mediante la im-
plantación de un catéter de Swan-Ganz, y la
aplicación de la siguiente ecuación:
Qsp [Cc’O2 – CaO2]
–––– = ––––––––––––
Qt [Cc’O2 – CvO2]
donde Qsp/Qt es el cortocircuito o shunt fisio-
lógico, Cc’O2 el contenido de oxígeno en san-
gre capilar ideal, CaO2 el contenido de oxíge-
no en sangre arterial y CvO2 el contenido de
oxígeno en sangre venosa mixta. En sujetos
sanos, el shunt fisiológico supone en torno a un
3% del gasto cardiaco. Pero no se le concede
gran relevancia a valores de hasta un 15%14.
2.5.1.2. Ante la dificultad de la determinación
de este parámetro, se han desarrollado otros ín-
dices que pueden ser utilizados en la clínica
para estimar la contribución del shunt a las alte-
raciones del intercambio gaseoso13. Para ello, es
necesario aplicar la ecuación del gas alveolar de
Bohr. De todos ellos, el mejor método es el
cálculo del A-aPO2, puesto que es el parámetro
probablemente más utilizado para valorar la

eficiencia del intercambio de oxígeno. Si la
sangre y el gas alveolar estuvieran perfecta-
mente acoplados, la diferencia debería ser mí-
nima o inexistente16,18. Pese a su indiscutible
utilidad clínica, el gradiente alveolo-arterial
de oxígeno tiene algunas limitaciones. No es
útil para monitorizar la evolución de una dis-
función pulmonar a diferentes FIO2 y no per-
mite determinar directamente la FIO2 más
apropiada para administrarle al paciente. Las
limitaciones del A-aPO2 han llevado a intro-
ducir otros índices para valorar el intercambio
gaseoso.
2.5.1.3. Una forma alternativa para evaluar la
eficiencia de la oxigenación pulmonar es deter-
minar qué proporción de la PAO2 alcanza la
sangre arterial. El índice P(a/A)O2 evalúa el oxí-
geno útil. A diferencia del A-aPO2, resulta rela-
tivamente estable a todos los niveles de oxígeno
inspirado, desde una FIO2 de 0,3 hasta 119. Su lí-
mite inferior de la normalidad es 0,75. Es decir,
al menos un 75% de la presión parcial de oxíge-
no que llega al alveolo alcanza la sangre periféri-
ca. Obviamente, cuanto más reducido se en-
cuentre, peor es el intercambio gaseoso.
2.5.1.4. El cociente PaO2/FIO2, denominado
tasa de oxigenación, es una versión simplifica-
da del anterior. En adultos, su valor normal os-
cila entre 400-500 mmHg. Un valor inferior a
200 indica la existencia de un shunt de hasta
un 20%19. Además, un cociente PaO2/FIO2 re-
ducido, obtenido con una FIO2 relativamente
alta, manifiesta una pobre respuesta a la oxi-
genoterapia. Su principal limitación es que no
considera a la PaCO2, lo que no permite ex-
cluir la existencia de valores reducidos por hi-
poventilación, sin alteraciones del intercam-
bio gaseoso14,19.
2.5.2. Semiología
Todas las medidas expuestas valoran la pre-
sencia y gravedad de algún trastorno en el in-
tercambio alveolo-capilar del oxígeno. Las más
complejas pueden ser precisas en la detección
de un shunt real en comunicaciones arteriove-
nosas, presentes en patología pulmonar o he-
pática (síndrome hepatopulmonar). La expre-
sión más simple e immediata es el A-aPO2,
que resulta muy útil en la clínica habitual. En
Exploración funcional
el manejo de pacientes en unidades de cuida-
dos intensivos, sobre todo en casos de distrés
respiratorio, es necesaria la determinación del
cociente PaO2/FIO2, que define daño pulmonar
ante valores inferiores a 300 y distrés por deba-
jo de 20011,12.
3. EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
El rango fisiológico de pH compatible con
la vida oscila de 6,8 a 7,8, con un valor normal
de 7,35 a 7,45. La acidemia se caracteriza por
un pH menor de 7,35 y se clasifica como leve
(pH 7,30-7,34), moderada (7,20-7,29) y gra-
ve (pH < 7,20). La alcalemia (pH > 7,45)
también se clasifica en leve (7,46-7,50), mo-
derada (7,51-7,55) y grave (pH > 7,55)14.
Para la correcta evaluación y diagnóstico del
estado ácido-base se necesitan más pruebas
complementarias clínicas o de laboratorio (elec-
trolitos, glucemia, urea nitrogenada, creatinina,
entre otras). La valoración conjunta de la PaCO2
con el pH permite clasificar como respiratoria a
una acidosis (PaCO2 > 45 mmHg) o a una alca-
losis (PaCO2 < 35 mmHg). Por el contrario, un
bicarbonato en plasma menor de 22 mEq/l o un
exceso de bases menor de –2 mEq/l caracteri-
zan a una acidosis como metabólica. Por el con-
trario, aquellas alcalosis que cursen con un bi-
carbonato en plasma mayor de 26 mEq/l o
un exceso de bases mayor de +2 mEq/l, se con-
siderarían metabólicas14.
Cuando un trastorno ácido-base se cronifica
se desarrollan una serie de adaptaciones que
tienden a compensarlo. Si estos mecanismos
logran mantener el pH entre 7,35 y 7,45, se
considera que la compensación ha sido com-
pleta. Mientras que si el pH es menor de 7,35
o mayor de 7,45, se acepta que se ha produci-
do una compensación incompleta.
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 Sección II
6.4
Exploración funcional
Valoración clínica
de la respuesta al ejercicio
Luis Puente Maestu
1. INTRODUCCIÓN
La fatiga y la disnea de esfuerzo son sínto-
mas muy frecuentes cuya presencia es percibi-
da por muchos sujetos como una merma sig-
nificativa de su calidad de vida. En la práctica
clínica es frecuente que lleven a investigacio-
nes exhaustivas sin conclusiones definitivas.
Las pruebas de esfuerzo clínicas al hacer posi-
ble la reproducción de dichos síntomas en el
laboratorio mientras se mide la respuesta fi-
siológica, permiten objetivar y cuantificar la
intolerancia al ejercicio y detectar o descartar
anomalías en los sistemas implicados. El prin-
cipal interés clínico, y en ocasiones médico-le-
gal de las pruebas de ejercicio cardiopulmonar
es que su uso apropiado simplificaría en la
mayoría de las ocasiones el diagnóstico y eva-
luación de la intolerancia al esfuerzo. Otro as-
pecto interesante de las pruebas de esfuerzo es
que determinadas variables se relacionan con
el riesgo quirúrgico en la cirugía con resección
pulmonar y la mortalidad tanto por cualquier
causa como específicamente en enfermedades
respiratorias como la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC), la hipertensión
pulmonar primaria y la fibrosis quística. Las
pruebas de esfuerzo son también la mejor for-
ma para evaluar la seguridad y de prescribir
correctamente el ejercicio en programas de en-
trenamiento en sujetos mayores de 45 años y
en pacientes en programas de rehabilitación.
En fin, las pruebas de esfuerzo permiten el se-
guimiento de intervenciones o la progresión
de enfermedades.
Este capítulo pretende describir los aspectos
metodológicos para su ejecución y las bases
para su interpretación y aplicabilidad clínica.
Los principios fisiopatológicos se discuten en
otro capítulo.
2. TIPOS DE PRUEBAS
HABITUALES EN LA CLÍNICA
2.1. Pruebas de campo
2.1.1. Prueba de marcha de seis minutos (PM6)1
Las pruebas de marcha iniciaron su andadu-
ra como carrera de 12 minutos, posteriormente
pasaron a ser de marcha forzada y, tras compa-
rar 12 minutos con 6 y 2 minutos, finalmente
se llegó a la conclusión de que una duración de
6 minutos era el mejor compromiso entre fia-
bilidad y factibilidad. La PM6 consiste en me-
dir la máxima distancia que el sujeto es capaz
de recorrer en 6 minutos, midiendo también la
disnea, frecuencia cardiaca y saturación arterial
211
Procedimientos y terapéuticas
de oxígeno. Esta prueba se ha vuelto muy po-
pular en la evaluación clínica de pacientes
con enfermedades respiratorias crónicas por
su bajo costo y aparente sencillez, aunque
esta apreciación es engañosa ya que sin la
adecuada estandarización es una prueba poco
válida y poco reproducible (p. ej., su resulta-
do varía con el número y tipo de vueltas, la
repetición y el ánimo que se le dé al sujeto).
Para su correcta realización se requiere un es-
pacio libre de interrupciones de unos 30 m,
señales (conos) para que el sujeto dé la vuelta
sin parar y reiniciar la marcha, unas instruc-
ciones estandarizadas para el sujeto al igual
que un guión estructurado de frases de áni-
mo y 1 ó 2 repeticiones de prueba al menos
la primera vez1.
Una variante de la PM6 se utiliza para titu-
lar oxígeno a pacientes a los que se les prescri-
ba oxígeno con dispositivos portátiles. En
este caso el paciente debe andar portando el
sistema de suministro de oxígeno y un pulsi-
oxímetro (si es pesado debe transportarlo el
técnico que realice la prueba). La titulación de
oxígeno se realiza, o bien interrumpiendo la
marcha cada vez que la saturación baje de
89% y, una vez recuperado el paciente, reini-
ciándola con flujos de oxígeno crecientes hasta
6 l · min–1, o bien subiendo el flujo en cuanto
se detecta la desaturación sin interrumpir la
marcha. Esta segunda opción es más corta,
pero en general se suele titular en exceso el
oxígeno1.
2.1.2. Shuttle* walk test (SWT)2
Consiste en caminar entre dos marcas sepa-
radas por 10 metros a una velocidad que vie-
ne marcada por una señal sonora, que al prin-
cipio es 30 m · min–1 y se aumenta 10 m ·
min–1 cada minuto. La prueba finaliza por sín-
tomas o por no haber completado el recorrido
en el tiempo fijado (quedarse más de 0,5 m
atrás). El parámetro de medida es el número
de trayectos que realiza el sujeto hasta finali-
zar la prueba. A diferencia de la PM6, es una
prueba progresiva máxima. Se requieren,
como con la PM6, unas instrucciones estanda-
* Suttle significa hacer trayectos de recorrido fijo, repetiti-
vamente. Comúnmente se traduce por lanzadera.
212
rizadas y medidas de la saturación arterial y
frecuencia cardiaca en la mayoría de las cir-
cunstancias clínicas.
2.2. Pruebas de laboratorio
2.2.1. Pruebas progresivas máximas3–6
Pueden realizarse tanto en una bicicleta er-
gométrica (Fig. 1) como en un tapiz rodante y
se consideran las pruebas estándar para el aná-
lisis de la respuesta al ejercicio. Normalmente
tras realizar mediciones en reposo durante
aproximadamente 3 minutos, viene una fase
de calentamiento que consiste en pedalear sin
carga o andar a baja velocidad (1 ó 2 km · h–1)
y 0% de pendiente para permitir al sujeto aco-
modarse al equipo. En el caso del cicloergó-
metro, al paciente se le debe instar a mantener
una frecuencia de pedaleo constante entre 50 y
70 revoluciones · min–1. Inmediatamente des-
pués comienza la fase de ejercicio, en la que la
carga se aumenta de 10-30 W o la pendiente
un 2-3% a 3-5 km · h–1 cada minuto (o si el
sistema lo permite de forma continua) hasta
que el paciente pare por síntomas, no pueda
mantener la marcha o un pedaleo superior a
40 r · min–1 o hasta que aparezcan algunas de
las circunstancias enumeradas en la Tabla I.
Finalmente hay una fase de recuperación de
un mínimo de 3 minutos de duración en la
que se debe seguir registrando datos, especial-
mente la monitorización cardiaca y la tensión
arterial.
2.2.2. Pruebas de potencia constante3–6
El sujeto realiza el esfuerzo a una potencia
constante durante un período determinado
de tiempo. La potencia puede ser inferior al
umbral láctico (intensidad ligera o modera-
da), o estar por encima del mismo (intensi-
dad elevada). Las aplicaciones fundamentales
de estos protocolos son la valoración de la to-
lerancia del sujeto al esfuerzo submáximo o
para inducir broncoespasmo. Otros usos son
las mediciones de la cinética de la respuesta
al ejercicio, el gasto cardiaco, la respuesta de
los senos carotídeos al oxígeno, la titulación
de oxígeno u otras medidas que requieran
una situación fisiológica estable por un cier-
to tiempo.
 Exploración funcional

220
200
Intensidad de trabajo (watios)
180
160
140 20 w umin-1
120
100
80
60
40 10 w umin-1
20
0
–3 –2 –1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Recuperación
Tiempo (min)

Figura 1. Pruebas progresivas.

2.3. Otros aspectos de las pruebas con la presencia del médico. Ambos deben es-
de esfuerzo tar familiarizados con la fisiología del ejercicio
y conocer las respuestas normales y anormales.
2.3.1. Calibración4,6,7

Los equipos deben ser calibrados diaria- 2.3.4. Seguridad3-6

mente y antes de cada prueba. Si los analiza- Las pruebas de esfuerzo son bastante seguras.
dores son suficientemente lineares basta con El análisis de la información publicada permite
una calibración en dos puntos: aire (O2 concluir que el riesgo es de 1-2 muertes por
20,93% y CO2 0,04%) y un gas con 15-16% 100.000 pruebas6 en pacientes con enfermeda-
de O2 y 5% de CO2. Para la calibración del des crónicas. Este riesgo puede elevarse a 2 cada
medidor de flujo se usan jeringas de 3 ó 4 li- 10.000 pruebas en sujetos a los que se les ha in-
tros calibradas, que previamente habremos va- dicado pruebas de estrés coronario8. Por ello
lidado. Es importante disponer de un libro de para reducir el riesgo se debe conocer si hay an-
registro de las calibraciones (disponen de él la tecedentes de enfermedad coronaria o valvular
mayoría de los softwares) así como registrar cardiaca y no hacer pruebas en pacientes que se
las incidencias del equipo de medición. quejen de dolor torácico con el esfuerzo sin que
se haya descartado enfermedad coronaria; ade-
2.3.2. Muestras arteriales3-6 más, todos deben tener un ECG de 12 deriva-
En las pruebas para la evaluación de la dis- ciones en reposo. No se deben hacer pruebas
nea es muchas veces necesario tomar muestras contraindicadas (Tabla II). En sujetos con riesgo
de sangre arterial para gasometría, para ello o cardiovascular alto (prácticamente todos los pa-
bien colocamos un catéter intrarterial o bien cientes mayores de 45 años) es recomendable la
realizamos dos punciones, una basal (con la presencia del médico, el entrenamiento del téc-
mascarilla o pieza bucal puestas) y otra unos nico y del médico en reanimación cardiopulmo-
segundos antes del máximo. nar básica y la disponibilidad de medios para la
reanimación avanzada o de un procedimiento
2.3.3. Personal3-6 definido de acceso rápido a la misma9. Estas me-
En la mayoría de las circunstancias las didas también son deseables para la PM6 para
pruebas pueden ser realizadas por un técnico evaluar la tolerancia al ejercicio9.

213
Procedimientos y terapéuticas
TABLA I
Circunstancias en las que se debe
detener una prueba de esfuerzo
Síntomas y signos generales
Dolor torácico sugestivo de angina
Disnea severa
Vértigo
Confusión mental o falta de coordinación
Aparición brusca de:
Palidez extrema
Sudoración fría
Cianosis
Signos electrocardiográficos
Extrasistolia ventricular (más de 6 en
1 minuto o racha de 3)
Fibrilación auricular que no existía
en reposo
Bloqueo arterio-venoso de 2.º o 3.er grado
Cambios sugestivos de isquemia
miocárdica
Aparición de bloqueo de rama
interventricular
Alteraciones de la presión arterial
Toda disminución del valor basal
de la presión arterial
Disminución superior a 20 mmHg en la
presión arterial sistólica tras el aumento
esperado con el ejercicio
Presión arterial: sistólica superior a
250 mmHg, o diastólica superior
a 120 mmHg
2.3.5. Información10
El paciente debe ser informado, de forma
clara, sobre las características de la prueba, los
beneficios y riesgos, las alternativas, sus res-
ponsabilidades, sobre la confidencialidad de
los resultados y quién va a tener acceso en el
momento de hacerlas o en el futuro o si a los
datos se les va a dar usos distintos a los clíni-
cos y sobre la libertad de preguntar o de ne-
garse sin que se deriven perjuicios. Además, le
comunicaremos los síntomas que debe trans-
mitirnos para interrumpir la prueba. Es nece-
sario un consentimiento por escrito.
214
TABLA II
Contraindicaciones de las pruebas
de esfuerzo
Absolutas
Infarto agudo de miocardio reciente (3-5 días)
Angina inestable
Arritmias no controladas que produzcan
compromiso hemodinámico
Endocarditis activa
Miocarditis o pericarditis aguda
Estenosis aórtica severa sintomática
Fallo cardiaco incontrolado
Tromboembolismo pulmonar agudo
Enfermedad febril aguda
Trombosis de extremidades inferiores
Relativas
Estenosis valvular cardiaca moderada
Alteraciones electrolíticas
Hipertensión arterial no tratada (presión
sistólica superior a 200 mmHg, o
diastólica superior a 120 mmHg)
Hipertensión arterial pulmonar
Taquiarritmias o bradiarritmias
Cardiopatía hipertrófica
Falta de cooperación
Bloqueo aurículo-ventricular grave
3. VARIABLES DE RESPUESTA3-6
Con intención más didáctica que fisiológi-
ca, se relacionan las variables en dos grupos:
3.1. Generales
3.1.1. Puntuación de síntomas
Aunque la escala de Borg se diseñó para
medir la intensidad de esfuerzo percibido y
no para medir la disnea, se ha usado con este
propósito. También se usan escalas visuales
analógicas (VAS). Con la escala de Borg la
disnea suele llegar a 6-8 (50-90 mm en la
VAS) en el esfuerzo máximo, valores de 9-10
son raros y sugieren una percepción exagerada
de los síntomas. La fatiga de piernas se mide
igual. Aunque el enfermo indique que es la
causa limitante del esfuerzo, suele puntuarla
con valores algo más bajos (4-7) en la escala
de Borg.

3.1.2. Presión arterial sistémica
Se mide manualmente o con un esfingoma-
nómetro automático. Lo normal es una subida
de la presión sistólica máxima entre 50 y 70
mmHg y una ligera bajada de la presión diastó-
lica (si el ejercicio es de piernas). La respuesta
hipertensiva (presión sistólica superior a 200
mmHg) es un factor de riesgo de desarrollo de
hipertensión arterial. Una presión arterial supe-
rior a 240/115 mmHg se considera indicación
para parar. Finalmente, una caída de presión
sistólica superior a 20 mmHg durante la prue-
ba indica disfunción cardiaca.
3.1.3. Volumen corriente (VT)
Es el volumen de una sola respiración. En
las pruebas de esfuerzo se mide como volumen
espirado y es ligeramente superior al volumen
inspirado. Se mide en litros o mililitros. Es
preciso hacer notar que el VT se ve afectado por
el espacio muerto del aparato. En las pruebas
máximas suele aumentar hasta un valor igual
al 50-60% de la CV. Aunque en reposo, sobre
todo al principio, pueda fluctuar, en ejercicio
tiende a ser más regular. Un patrón errático
persistente suele ser manifestación de ansie-
dad y con frecuencia se asocia a hiperventila-
ción. En pacientes con enfermedades respira-
torias el VT suele estar disminuido.
3.1.4. Frecuencia respiratoria (FR)
Es el número de respiraciones por minuto.
Normalmente sube a 30-40 r · min–1 y rara-
mente excede las 50 r · min–1 en personas sin
enfermedad. Frecuencias respiratorias mayores
sólo se observan en las enfermedades restricti-
vas o en la ansiedad.
3.1.5. Relación entre tiempo inspiratorio
y tiempo espiratorio (TI/TE)
Normalmente es superior a 0,8 tanto en re-
poso como en ejercicio. En sujetos con obs-
trucción es menor.
.
3.1.6. Ventilación máxima (VEmax)
Es el mayor valor de ventilación que puede
medirse en una prueba máxima. Se debe utilizar
la. misma técnica de promediado que con el
VO2max. Se mide en l · min–1. Se suele comparar
con la ventilación voluntaria máxima (MVV) en
Exploración funcional
12-15 s, o estimada del FEV1, habitualmente
multiplicándolo por 35 ó 40, aunque la estima-
ción [20 · FEV1+20 l · min–1] tiene mayor preci-
sión. Rara vez un individuo normal supera el
85% de su MVV o para con una reserva de ven-
tilación inferior a 11 l · min–1.
3.1.7. Tensiones de gases arteriales
(PaO2 y PaCO2)
La PaO2 tiende a mantenerse constante o a
aumentar durante el ejercicio por el aumento
de la presión alveolar de O2, al aumentar R, o
por hiperventilación. La PaCO2 medida con
una extracción arterial estándar es similar a la
basal mientras no se produzca acidemia lácti-
ca, que suele compensarse con hiperventila-
ción. La elevación de la PaCO2 (o la ausencia
de hiperventilación cuando hay acidemia lác-
tica) pueden verse en pacientes con EPOC
moderada severa y alguna vez en los trastor-
nos de la respuesta de los centros respirato-
rios. También puede ocurrir cuando se parte
de una hiperventilación basal por ansiedad o
dolor.
3.1.8. Diferencia alveolo-arterial de oxígeno
(A-aPO2)
Es un índice de la eficiencia del intercambio
de oxígeno. Su valor en reposo varía con la
edad [A-aPO2=(0,33 · años de edad) – 2 ± 5]11
y aumenta aproximadamente un 20% en el
ejercicio máximo. No suele pasar en ejercicio
de 30 mmHg salvo en atletas. Su aumento es
característico de cardiopatías con shunt dere-
cho-izquierdo o enfermedades pulmonares.
Suelen verse aumentos llamativos de gradien-
te alveolo-arterial en ejercicio en procesos con
marcada afectación vascular pulmonar (proce-
sos que afectan al intersticio o propiamente
vascualres) o shunt. En algunos sujetos se pro-
duce una disminución con el ejercicio de la
A-aPO2; esto se suele observar en obesos,
EPOC leve o pacientes con afectación de la pe-
queña vía aérea.
3.1.9. Relación espacio muerto-volumen
corriente (VD / VT)
Aunque algunos sistemas lo estiman, el va-
lor estimado tiene poca utilidad. La única ma-
nera de medirlo correctamente es con gasome-
tría arterial simultánea. El límite superior del
215
Procedimientos y terapéuticas
rango de referencia es 0,45 en reposo, 0,33 en
el umbral de ácido láctico (e L) y 0,3 en ejercicio
máximo. Hay un valor de referencia para ejerci-
cio máximo [0,4 · años de edad ± 0,07]. Es un
parámetro sensible pero inespecífico que se
afecta en muchos procesos y con la taquipnea
excesiva (superior a 50 respiraciones/min–1).
3.1.10. Lactato (La) y Amonio (NH3)12
El lactato en reposo está entre 0,5 y 2,2
mmol · l-1 y aumenta con el ejercicio hasta
4,5-10 mmol · l-1. El momento de la extrac-
ción debe estandarizarse porque la concentra-
ción sigue elevándose durante los 2 minutos
siguientes a finalizar el ejercicio. Si no aumen-
ta con el ejercicio es indicativo de poco esfuer-
zo o enfermedad de McArdle. Su aumento ex-
cesivo
. superior a 7 mmol · l-1 asociado a
VO2max bajo sugiere enfermedad cardiovascu-
lar. Su monitorización seriada permite detectar
el e L en casos en que sea necesario y no se pueda
hacer indirectamente. El amonio en ejercicio
superior a 200 mg · dl-1 (120 mmol · l-1),
particularmente a potencias bajas, es sugesti-
vo de miopatías metabólicas.
3.1.11. Electrocardiograma (ECG)
La monitorización del ECG de tres deriva-
ciones es necesaria. Es recomendable el regis-
tro de 12 derivaciones en sujetos de riesgo car-
diovascular elevado.
3.2. Específicas
. .
3.2.1. Equivalentes ventilatorios (VE/VO2
. .
y VE/VCO2)
En ausencia de hiper o hipoventilación, son
una medida indirecta de la eficiencia ventila-
toria (relación ventilación del espacio muerto
respecto a ventilación total, VD/VT). En condi-
ciones normales los mínimos deben ser infe-
riores a 30 y 33, respectivamente, y su aumen-
to se produce en los problemas cardiacos o
respiratorios.
. .
3.2.2. Pendiente de la gráfica VE/VCO2
Esta variable depende también tanto del es-
pacio muerto como de la presión arterial de an-
hídrido carbónico y tiene un significado similar
al valor mínimo del equivalente de CO2. Se ha
demostrado que valores superiores a 35 indican
216
mal pronóstico en la insuficiencia cardiaca cró-
nica y en la hipertensión pulmonar primaria.
3.2.3. Cociente de intercambio respiratorio
. .
Es la relación entre la VCO2 y la VO2. En re-
poso suele estar entre 0,75 y 0,95. En ejercicio
poco o moderadamente intenso, tras un período
en el que se acumula CO2 en los depósitos del or-
ganismo se aproxima a 1, para superar 1 cuando
se alcanza y rebasa el e L. Valores sostenidos me-
nores de 0,7 o mayores de 1 en reposo indican
mal funcionamiento del sistema de medición.
.
3.2.4. Captación máxima de oxígeno (VO2max)
También se define como máxima capacidad
aeróbica.
. En el contexto clínico es el mayor valor
de VO2 que se alcanza en una prueba progresiva
limitada por síntomas. En sistemas con cámara
de mezcla es el valor máximo recogido en los úl-
timos 30 segundos. Cuando la medición se hace
respiración a respiración es recomendable utili-
zar un método de promediado, bien por tiempo,
o por (3-5) respiraciones; el segundo es concep-
tualmente más idóneo. Aunque la unidad inter-
nacional son los mmol · s–1, se mide habitual-
mente en l · min–1 (aproximadamente 2,68 mol ·
s–1). En ocasiones se expresa por kg de peso o
referido a un valor arbitrario llamado MET (1
MET = 3,5 ml · kg–1 · min–1), pero estas formas
son difíciles de interpretar en sujetos obesos,
. por
lo que la mejor manera de valorar la VO2max es
compararla con los valores de referencia, cuya va-
riabilidad
. es del 10%. Por tanto se considera que
el VO2max está significativamente disminuido
por debajo de 80% del valor teórico, y disminu-
ciones por debajo de 71% se consideran leves y
por debajo de 50% importantes.
.
3.2.5. Relación VO2max/potencia
Es una relación notablemente constante. Su
valor oscila ente 8 y 12 ml · min–1 · W–1. Aun-
que tiene algún valor en la interpretación, su
principal utilidad es detectar errores técnicos.
. .
3.2.6. VO2 en el umbral de ácido láctico (VO2e L)
Corresponde al nivel de esfuerzo por enci-
ma del cual se produce un incremento sosteni-
do en la concentración de ácido láctico en san-
gre arterial. El e L marca dos situaciones bien
diferentes de ejercicio, por debajo se puede to-
lerar durante períodos prolongados, por enci-
 Exploración funcional

ma, en más o menos tiempo, inexorablemen-
te, aparece fatiga muscular. También sirve
como referencia del nivel de ejercicio que debe
prescribirse en programas de entrenamiento
para obtener efectos fisiológicos. Hay varios
métodos para determinar el umbral láctico:
a) Métodos invasores, mediante la medición
directa de lactato o el bicarbonato en san-
gre arterial o venosa arterializada.
b) Método de la «V-Slope». Tras aproximada-
mente 2 min de ejercicio, en los que se acu-
mula CO2 en el organismo, en sujetos que
no
. estén. en ayuno prolongado, la relación
VCO2/VO2 se acerca de forma bastante con-
sistente a una pendiente de 1 (S1) en sujetos
que no estén en ayuno prolongado. Cuando
se comienza a acumular el ácido láctico la
pendiente se hace más acusada (S2) debido al
CO2 añadido al tamponarse el ácido láctico
por bicarbonato. En una prueba en la que la
potencia aumente de forma apropiada para
el sujeto suele ser fácil identificar el punto
ajustando dos líneas rectas (Fig. 2).
c) Método de los equivalentes ventilatorios.
Coincidiendo con el aumento de la tasa de
tamponamiento de ácido láctico se produce
una hiperpnea secundaria al exceso de CO2
producido
. que podemos
. identificar porque
. la
VE se despega de la VO2 pero no de la VCO2.
Esto determina el aumento del equivalente
ventilatorio de O2 mientras que el de CO2 si-
gue bajando o permanece estable.
.
Si el VO2e L es inferior al 40% suele deber-
se a una enfermedad significativa, valores en-
tre el 40% y 50% pueden observarse con pro-
blemas cardiacos o musculares incipientes o
por desentrenamiento.
3.2.7. Tiempo de respuesta medio
de la captación de oxigeno (MRT)
.
Al iniciar un ejercicio constante, la VO2
aumenta con un patrón monoexponencial se-
gún el cual en 1 MRT se alcanza el 63% de la
respuesta y en 4 MRT el 98%. Para poder me-
dir el MRT se realiza una prueba constante de
baja intensidad de 6-10 minutos de duración y
se necesita un software de ajuste exponencial
como el que presentan algunos sistemas o ex-
portar el archivo a un programa de gráficos. Un
adulto joven tiene un MRT entre 30 y 40 s, su-
jetos mayores y pacientes pueden tener valores
de 50 s o superiores. Cambios de más de 10 s
son significativos.
3.2.8. Frecuencia cardiaca máxima (FCmax)
Es el mayor número de latidos por minu-
to que se llega a alcanzar en una prueba pro-
gresiva limitada por síntomas. Se puede ob-
tener del monitor ECG o por métodos
telemétricos. Se evalúa comparándola con
los valores teóricos. (220 – años de edad ±
10 l · m–1). Cuando la limitación al ejercicio
no sea de origen cardiovascular la FCmax es-
tará a más de 15 pulsaciones por minuto del
valor teórico.

4
S2

3
VCO2

2
LT
·

1 S1

0
0 1 2 3 4
·
VO2

Figura 2. Método de la «V-Slope» para calcular el umbral láctico.

217
Procedimientos y terapéuticas
.
3.2.9. Pendiente FC/VO2
Sigue una relación lineal que puede definir-
se según la siguiente fórmula:
. .
(FCmax – FCreposo)/(VO2max–VO2reposo)
Sus valores son 42-43 l–1 en varones y. 63-
71 l–1 en mujeres. Un gráfico de la FC y VO2,
particularmente si tiene dibujadas las líneas
de los máximos de ambos, da una excelente
idea visual si la FC aumenta o no con normali-
. motivos para hacerla y disponer de una peque-
dad con respecto a la que debiera tender VO2,
ya que normalmente se dirige al vértice de
ambas líneas.
. tría basal, hemoglobina y carboxihemoglobi-
3.2.10. Pulso de oxígeno (VO2/FC) y volumen
sistólico
Es una medida de la eficiencia cardiovascu-
.
lar. A diferencia de la pendiente FC/VO2 es un
valor instantáneo. El valor de referencia
. se ob-
tiene de los máximos predichos de VO2 y FC
con un límite inferior del intervalo de con-
fianza de 4 ml por pulsación. Se observan va-
lores bajos en pacientes con problemas cardia-
cos o en la anemia, carboxihemoglobinema o
hipoxemia. En raras ocasiones se debe a pro-
blemas de extracción periférica (miopatías). El
pulso de oxígeno está elevado en sujetos entre-
nados y con los betabloqueantes. Del pulso de
oxígeno máximo se puede estimar el volumen
sistólico máximo con determinadas asuncio-
nes (el contenido arterial de oxígeno permane-
ce constante y en ejercicio máximo se alcanza
la máxima extracción de oxígeno). . En perso-
nas sedentarias corresponde a 8,3 uVO2/F11. El
volumen sistólico basal suele estar en 70-90
ml y subir a 100-120 ml con ejercicio.
4. INTERPRETACIÓN
DE UNA PRUEBA DE ESFUERZO
4.1. Metodología3-6
La interpretación de la prueba de esfuerzo, a
diferencia de otras pruebas de laboratorio don-
de normalmente decidimos con un único índi-
ce y su intervalo de confianza como criterio,
requiere el análisis simultáneo de varios índi-
ces y patrones gráficos. Se parece más a la in-
terpretación de una radiografía y esto hace que
218
se requiera una cierta experiencia, lo que hasta
la fecha limita su popularidad.
Para el análisis de la prueba es conveniente
disponer de información diversa, de la que
parte no se recoge en la prueba misma, por lo
que es conveniente seguir un método. Noso-
tros recomendamos los siguientes pasos:
4.1.1. Razón de la prueba
Quien interprete la prueba debería saber los
ña historia de sus síntomas, de datos de función
respiratoria y de un ECG. Si se hubiesen hecho
ciertos parámetros sanguíneos (p. ej., gasome-
na), o cardiacos, también debieran considerarse.
4.1.2. Calidad técnica
Se debe comprobar en cada prueba que la
calibración y las variables antropométricas son
correctas y que no hay variables con valores
extraños o imposibles, también si hay irregu-
laridades en la respiración o frecuencia cardia-
ca que hayan influido en que los valores máxi-
mos que proporciona el informe del sistema
sean artefactos.
4.1.3. Percepción de síntomas
Permite identificar la causa de finalización
y si los síntomas son apropiados.
4.1.4. Respuesta ventilatoria
Se debe identificar si hubo evidencia de li-
mitación ventilatoria y si hubo trastornos del
patrón ventilatorio.
4.1.5. Respuesta cardiovascular
Debe establecerse si hubo evidencia de li-
mitación cardiovascular o si hay alteraciones
del patrón de respuesta cardiovascular. La li-
mitación cardiovascular sin alteración de la
capacidad aeróbica puede ser normal.
4.1.6. Parámetros de capacidad aeróbica
. .
Unos VO2max y VO2e L por encima del lí-
mite inferior del rango indican una capacidad
aeróbica normal.
4.1.7. Intercambio de gases
Cuando se considera apropiado hacer gaso-
metría de esfuerzo, las anomalías de A-aPO2

indican problemas parenquimatosos o vascu-
lares pulmonares y la VD/VT permite discernir
entre procesos que afectan a los pulmones o el
corazón de otros procesos.
4.1.8. Metabolismo muscular
En casos en que se sospechen alteraciones
musculares puede tener sentido medir la CPK
basal y el La y amonio en ejercicio.
4.1.9. Análisis de los gráficos
Tanto la agrupación de 9 como de 8 gráfi-
cos son útiles para detectar errores, hacerse
idea de los patrones de cambio. y de. los niveles
. generen acidosis láctica significativa sugie-
alcanzados de las variables (VE, VO2, VCO2,
R, FC, VT, PETO2. y PTCO . 2, equivalentes,
pulso de oxígeno y VE/VCO2).
4.1.10. Conclusiones tratando de responder
a la cuestión que motivó la prueba
4.2. Patrones3-6
4.2.1. Limitación cardiocirculatoria
Como en la mayoría de los sujetos, el volu-
men sistólico aumenta discretamente, y al
principio del ejercicio el aumento de gasto
cardiaco necesario para satisfacer el incremen-
to de las demandas metabólicas se consigue
fundamentalmente incrementado la FC. Por
eso la FC es un índice aceptable de la respues-
ta cardiaca. Se considera que hay limitación
cardiocirculatoria cuando el sujeto se aproxi-
ma a su límite fisiológico de frecuencia cardia-
ca, definido como el hecho de alcanzar un va-
lor de frecuencia cardiaca que supera el límite
inferior del intervalo de confianza de la fre-
cuencia esperada, es decir llega a menos de 15
latidos · min–1 por debajo del valor predicho.
Es la causa fisiológica de limitación en sujetos
sanos, por lo que agotar la reserva de frecuen-
cia
. cardiaca es una respuesta normal cuando la
VO2max alcanzada es normal . o alta. Sin em-
bargo, si se acompaña de una VO2max baja in-
dica que el ejercicio está limitado por causas
cardiocirculatorias. El conocimiento de si el
paciente tiene anemia o trastornos cualitativos
de la hemoglobina ayudará a definir mejor si
el origen está en un volumen sistólico bajo o
en una capacidad de transporte de oxígeno de
la sangre disminuida.
Exploración funcional
4.2.2. Patrón de respuesta cardiovascular
anormal
Aunque por los patrones de respuesta de
las variables medidas rutinariamente en las
pruebas de esfuerzo es difícil distinguir los
trastornos musculares o de la hemoglobina de
los cardiovasculares, los primeros son muy
poco frecuentes y los trastornos de la hemo-
globina son fácilmente detectables con un
análisis de sangre, por lo que los parones que
mencionamos a continuación generalmente
indican disfunción cardiovascular.
El pulso de oxígeno bajo en ejercicios que
ren un volumen sistólico bajo (aunque tam-
bién puede estar bajo si hay desaturación im-
portante de la sangre arterial y en las
miopatías en las que la extracción de oxígeno
está disminuida, pero éstas son poco frecuen-
tes, particularmente en adultos). Algunos
patrones de evolución del pulso de oxígeno,
como el que se alcanza en una meseta o que
disminuya tras aumentar, son indicativos de
disfunción sistólica. Lo mismo indica el des-
censo confirmado de la tensión arterial tras
una elevación inicial.
.
La relación FC/VO2 elevada tiene el mis-
mo significado que el pulso de oxígeno má-
ximo, aunque a diferencia de éste, cuando
está disminuida permite identificar las for-
mas de limitación circulatoria con FC baja
por betabloqueantes, enfermedad . del seno o
en trasplantados de corazón. VO2max/poten-
cia baja revela que una porción sustancial de
la energía se está obteniendo por medios
anaerobios, lo que indica insuficiente trans-
porte de
. oxígeno. .
El VO2e L bajo (inferior a 40% del VO2 má-
ximo teórico) es excepcional incluso en perso-
nas sedentarias y también indica disfunción
del sistema de transporte. de oxígeno o muscu-
. el contrario el VO2e L superior a 50%
lar; por
del VO2 máximo teórico indica un transporte
de oxígeno adecuado.
4.2.3. Limitación ventilatoria
Se considera que ocurre cuando el sujeto
llega a más del 85% o a menos de 11 respira-
ciones · min–1 de su MVV. Este patrón suele
verse en enfermedades respiratorias, particu-
larmente en las enfermedades obstructivas,
219
Procedimientos y terapéuticas
debido por un lado a que la demanda ventila-
toria para la misma carga metabólica aumenta
por el mayor espacio muerto y además la
MVV esta disminuida por la enfermedad. La
obtención de curvas flujo volumen durante el
ejercicio permite una medición más precisa de
la limitación ventilatoria, pero obliga a reali-
zar maniobras inspiratorias máximas para ubi-
car el bucle de flujos respiratorios a volumen
corriente en ejercicio dentro del contorno de
la curva flujo volumen máxima. Las manio-
bras de capacidad inspiratoria distorsionan las
mediciones de intercambio de gases produ-
ciendo artefactos
. que pueden impedir la de-
. O2e L y en menor medida causar
tección de la V
errores de la VO2max.
4.2.4. Patrones de respuesta ventilatoria
anormal
Con independencia de lo próximo que el
sujeto esté de su límite de ventilación, la efi-
ciencia y el patrón ventilatorio aportan infor-
mación relevantes.
Las variables directa o indirectamente rela-
cionadas con la. relación
. VD/VT (equivalente de
CO2, relación VE/VCO2 espacio muerto) se ven
elevadas tanto en enfermedades cardiacas como
respiratorias, pero no se observan en sujetos
normales o en pacientes en baja forma física.
El patrón ventilatorio (VT, FR y TI/TE) tam-
bién puede ser informativo. Si el esfuerzo no
es subóptimo, un VT inferior al 50% de la VC
teórica es anormal, pero no discrimina entre
restricción y obstrucción. Aparentemente un
VT superior al 70% de la IC o una FR superior
a 50 respiraciones · min–1 diferencia los pa-
cientes restrictivos de los obstructivos3, aun-
que las pruebas funcionales en reposo son me-
jores para distinguir entre ambos tipos de
procesos.
4.2.5. Anomalías del control respiratorio
La hiperventilación idiopática presenta dos
formas clínicas. Los hiperventiladores cróni-
cos, con alcalosis respiratoria compensada, y
los hiperventiladores agudos, con una respues-
ta hiperventilatoria al ejercicio. Los pacientes
con hiperventilación crónica suelen tener una
taquipnea basal importante (más de 30 respi-
raciones por minuto) y una PaCO2 inferior a
30 mmHg. Muchos de ellos tienen una respues-
220
ta ventilatoria exagerada que limita el ejercicio,
sin que se observen alteraciones funcionales ni
del intercambio de gases13. En otros pacientes
en los que la hiperventilación es más lábil se
observan irregularidades del patrón ventilato-
rio y la taquipnea desaparece o se mitiga cuan-
do el ejercicio se hace moderado14. Los pacien-
tes con hiperventilación aguda suelen empezar
el ejercicio con taquipnea habitualmente por
encima de 20 respiraciones por minuto y duran-
te los primeros minutos de ejercicio R sube por
encima de 1 y la PET CO2 baja, a cargas mode-
radas o intensas la hiperventilación se hace me-
nos acusada o desaparece. En ambos casos tam-
bién suele encontrarse una percepción exagerada
de la disnea (superior a 8 en la escala de Borg)13.
La hipoventilación se observa en trastornos im-
portantes de la mecánica pulmonar o anomalías
del control de la respiración. Además de la ele-
vación de la PaCO2 >50 mmHg la hipoventila-
ción central con el ejercicio suele presentar
. .unos
equivalentes respiratorios muy bajos (VE/VCO2
inferior a 25).
En pacientes con insuficiencia cardiaca mo-
derada o severa se pueden ver oscilaciones re-
lativamente regulares de la ventilación (respi-
ración de Cheynes-Stokes), particularmente
en reposo y pedaleo descargado que desaparece
con el ejercicio15.
4.2.6. Alteraciones del intercambio de gases
Aunque las causas del aumento de A-aPO2
en ejercicio son variadas, el aumento patológi-
co de la A-aPO2 indica enfermedad pulmonar
en sujetos sin cardiopatías congénitas con
shunt derecho-izquierdo. Los deterioros acu-
sados sugieren afectación de la vascularización
pulmonar, como ocurre en enfermedades
vasculares pulmonares o aquellas que afectan
de forma importante al intersticio pulmonar y
por ende a los capilares pulmonares como el
enfisema o las enfermedades inflamatorias in-
tersticiales. El aumento marcado del espacio
muerto a pesar de aumentar el VT es frecuente
en la afectación vascular pulmonar.
4.2.7. Esfuerzo subóptimo
Es razonable pensar que el paciente no ha
llegado a sus límites fisiológicos cuando la ca-
pacidad aeróbica máxima medida es baja, no
se han alcanzado los límites ventilatorios o

circulatorios y no son evidentes otras anoma-
lías, particularmente si se acompaña de un
.
VO2e L superior al 50%. La impresión de cola-
boración del sujeto y la disnea y cansancio de
piernas alcanzados también pueden ayudar a
distinguir la falta de colaboración.
5. APLICACIÓN CLÍNICA
DE LAS PRUEBAS DE ESFUERZO
Como hemos mencionado al inicio del capí-
tulo, las aplicaciones de las pruebas de ejerci-
cio cardiopulmonar en neumología son múlti-
ples (Tabla III).
5.1. Evaluación de síntomas
desproporcionados3-6
En algunos casos es necesario objetivar y
analizar las causas de la intolerancia al ejercicio,
particularmente cuando los pacientes tienen
unos síntomas desproporcionados a las pruebas
en reposo; se piensa en un origen multifactorial
(p. ej., un 20% de los pacientes con sarcoidosis
y disnea tienen limitación circulatoria) y es im-
portante clínicamente identificar la contribu-
ción de cada sistema, o cuando se esperaba una
mejoría de la disnea con el tratamiento que no
se ha producido (p. ej., de los síntomas con ejer-
cicio en asmáticos).
5.2. Valoración del deterioro
en las enfermedades pulmonares
crónicas
5.2.1. Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica16
Las principales características de la respues-
ta al ejercicio en la EPOC se describen en la
Tabla IV.
En estos pacientes las pruebas de esfuerzo
permiten medir objetivamente la tolerancia
al esfuerzo y detectar otras patologías como
la asociación de problemas cardiacos y la
percepción exagerada de los síntomas o de
trastornos fisiológicos no detectables en re-
poso, como la desaturación durante el ejer-
cicio, lo que puede ser útil si el paciente
presenta una intolerancia al ejercicio no jus-
Exploración funcional
TABLA III
Indicaciones de la prueba
de esfuerzo en neumología
Valoración de la tolerancia al ejercicio y de
los factores limitantes del mismo
Objetivación de la limitación de la capacidad
de esfuerzo
Análisis de los factores limitantes de la
capacidad de esfuerzo
Distinción entre disnea de origen respiratorio
o cardiaco
Estudio de la disnea no explicable por las
pruebas en reposo
Valoración funcional y pronóstica y
detección de alteraciones que se producen
o empeoran acusadamente con el ejercicio
en enfermedades pulmonares crónicas
EPOC
Enfermedades intersticiales
Fibrosis quística
Hipertensión pulmonar primaria
Valoración de la discapacidad en
enfermedades respiratorias
Prescripción de ejercicio en rehabilitación
Diagnóstico de broncoespasmo inducido
por esfuerzo
Valoración pre- y postoperatoria en el
trasplante pulmonar
Valoración preoperatoria en la cirugía
resectiva pulmonar
Valoración de los efectos de intervenciones
terapéuticas
tificada por las pruebas de función en repo-
so. La PM6 es imprescindible para la titula-
ción del oxígeno cuando se prescribe oxige-
noterapia durante el ejercicio. Las pruebas
máximas son indispensables para prescribir
el nivel de ejercicio en programas de entre-
namiento muscular intenso y casi todas las
pruebas permiten la evaluación de terapias
destinadas a aumentar la tolerancia al ejer-
cicio (como la rehabilitación pulmonar); se-
leccionaremos la más adecuada dependiendo
de los objetivos del programa y los medios
221
Procedimientos y terapéuticas
TABLA IV
Respuesta típica al ejercicio
máximo en pacientes con EPOC
. intersticiales
V. O2máximo y potencia máxima bajas.
VO2e L superior al 40% . VO2máximo y potencia máxima
Ventilación. minuto máxima (Vemáx) baja.
Relación VEmax/MVV elevada y baja reserva
ventilatoria
VT máximo disminuido
Frecuencia cardiaca máxima baja
Pulso de oxígeno máximo normal (si alcanzan
acidosis metabólica)
La A-aPO2 puede aumentar, disminuir o
permanecer igual
Desaturación por aumento de A-aPO2 o por
hipoventilación
Espacio muerto aumentado que baja
ligeramente en ejercicio
Posible elevación de la PaCO2
de los que. dispongamos. Tanto la PM6
como la VO2max tienen un valor pronóstico
de mortalidad independiente de las varia-
bles de función pulmonar, pero su papel en
la clínica está por definir.
5.2.2. Enfermedades intersticiales17
En la Tabla V se describen las característi-
cas de la respuesta al ejercicio en las enferme-
dades intersticiales.
En estos pacientes las pruebas de esfuerzo
permiten: 1) Medir objetivamente la tolerancia
al esfuerzo y detectar la asociación de proble-
mas cardiacos, la percepción exagerada de los
síntomas o la aparición de trastornos fisiológi-
cos que se presentan sólo con el ejercicio, como
la desaturación. Identificar estos trastornos
puede ser útil si el paciente presenta una intole-
rancia al ejercicio no justificada por las pruebas
de función en reposo. En pacientes con fibrosis
pulmonar evolucionada es frecuente detectar
hipoxemias significativas y potencialmente pe-
ligrosas para el paciente que en casos seleccio-
nados es aceptable tratarla de forma paliativa
con oxígeno ambulatorio. 2) El deterioro del
intercambio de gases durante el ejercicio puede
ser la única alteración en fases precoces de estas
enfermedades. 3) La información disponible no
222
TABLA V
Respuesta típica al ejercicio máximo
en pacientes con enfermedades
.
. bajas
Ventilación .minuto máxima (Vemáx) baja
Relación Vemáx/MVV elevada y baja reserva
ventilatoria, pero generalmente no tan baja
cono en la EPOC
VT máximo disminuido
Frecuencia respiratoria máxima alta
Frecuencia cardiaca máxima baja
Pulso de oxígeno normal (si alcanzan acidosis
metabólica)
La A-aPO2 aumenta. Desaturación por aumento
de A-aPO2
Espacio muerto aumentado
La PaCO2 no suele aumentar
sugiere que sea clínicamente útil en el segui-
miento de estos pacientes.
5.2.3. Enfermedades pulmonares vasculares18
La respuesta al ejercicio en las enfermeda-
des vasculares pulmonares se describe en la
Tabla VI.
En estos pacientes las pruebas de esfuerzo son
útiles para: 1) Medir objetivamente la toleran-
cia al esfuerzo y detectar la desaturación durante
el ejercicio, lo que puede ser útil si el paciente
presenta una intolerancia al ejercicio no justifi-
cada por las pruebas de función en reposo. En
pacientes con afectación vascular avanzada es
frecuente detectar hipoxemias significativas y
potencialmente peligrosas para el paciente que
en casos seleccionados es aceptable tratarla de
forma paliativa con oxígeno ambulatorio. 2) El
deterioro del intercambio de gases durante el
ejercicio puede ser la única alteración en fases
precoces de estas enfermedades. 3) Son útiles
para establecer el pronóstico (clase funcional) y
evaluar la respuesta al tratamiento.
La realización de una prueba de esfuerzo en
estos pacientes tiene mayor riesgo y no debe
hacerse cuando exista historia de arritmias,
síncope o datos clínicos de insuficiencia cardia-
ca derecha.
 Exploración funcional

así el objetivo óptimo debe ser un porcentaje

TABLA VI relativamente. alto de la capacidad aeróbica
Respuesta típica al ejercicio (* 60% del VO2max). Si el objetivo de nues-
máximo en pacientes con tro programa es ejercicio intenso, es necesaria
enfermedades vasculares una prueba progresiva máxima previa. Aun-
pulmonares que la mayoría de los pacientes con intoleran-
. cia al ejercicio se benefician de la rehabilita-
V. O2máximo y potencia máxima bajas
VO2e L inferior a 40% (en casos leves puede
estar entre 40 y 50%)
Frecuencia respiratoria alta TABLA VII
Frecuencia cardiaca alta Criterios para la asignación
Pulso de oxígeno bajo*
del porcentaje de discapacidad
La A-aPO2 aumenta. Desaturación por
aumento de A-aPO2 en enfermedades respiratorias
Espacio muerto aumentado crónicas
La PaCO2 no suele aumentar
Clase 1 (0%)
* Si hay desaturación importante el pulso de oxígeno no FVC * 65%, y
es representativo del volumen sistólico. FEV1 * y
FEV1/FVC * 63%, y
TLCO * 65%, y
5.2.4. Fibrosis quística .
VO2max * 23 ml · min–1 · kg–1
Existen estudios que demuestran que la
prueba de esfuerzo puede ser útil para la valo- Clase 2 (1-24%)*
ración del pronóstico de estos pacientes19. FVC * 60% )64%, o
FEV1 * 60% )64%, o
FEV1/FVC * 60% )62%, o
5.3. Valoración de discapacidad20,21
. CO * 60% )64%, o
TL
VO2max * 21 )23 ml · min–1 · kg–1
En la legislación de la mayoría de los países
que reconocen y subsidian la invalidez, el com- Clase 3 (25-49%)*
ponente fundamental para su evaluación es la FVC * 51% )59%, o
pérdida funcional o discapacidad. En las enfer- FEV1 * 41% )59%, o
medades crónicas del aparato respiratorio la dis- FEV1/FVC * 41% )59%, o
función que más invalidez produce es la intole- . CO * 41% )59%, o
TL
rancia al ejercicio, particularmente al que VO2max * 15% )20 ml · min-1· kg-1
implica grandes grupos musculares como andar.
A pesar de que las pruebas de función basal Clase 4 (50-70%)*
guardan una correlación sólo discreta con la to- FVC )50%, o
FEV1 )40%, o
lerancia al ejercicio, la legislación vigente (RD
FEV1/FVC * 40%, o
1971/1999), siguiendo criterios de simplicidad
y disponibilidad, permite definir la discapaci- . CO * 40%, o
TL
VO2max )15 ml · min–1 · kg–1, o
dad laboral por criterios funcionales
. en reposo, PO2 basal < 60 mmHg en presencia de
aunque también reconoce a la VO2max y la de- hipertensión pulmonar, cor pulmonale,
saturación en el ejercicio como criterios de dis- empeoramiento de la hipoxemia con
capacidad (Tabla VII). ejercicio, o poliglobulia
PO2 basal < 50 mmHg
5.4. Programas de rehabilitación22,23 Clase 5 (> 75%)*
Tomando como base la información dispo- * Criterios adicionales específicos para varias enferme-
nible, el efecto fisiológico que produce el en- dades respiratorias21. Al menos dos de los criterios y
trenamiento físico depende de la intensidad, manifestaciones clínicas compatibles.

223
Procedimientos y terapéuticas

ción, determinadas variables de la prueba má-
xima permiten distinguir aquellos pacientes
que se beneficiarán más de la rehabilitación.
Así, los pacientes limitados por la ventilación
(es decir,
. una reserva ventilatoria o una rela-
ción VE/MVV alta) o que paran antes de ge-
nerar acidosis láctica tienen un potencial me-
nor de mejora.
Por otro lado, la evaluación de resultados es
un componente muy importante de la rehabi-
litación pulmonar para determinar tanto la
respuesta de cada paciente al tratamiento
como la efectividad global del programa.
Finalmente, las pruebas de esfuerzo máximas
están recomendadas como medida de seguridad
si se van a entrenar pacientes con riesgo corona-
rio elevado para el ejercicio intenso (la mayoría
de los pacientes con más de 45 años).
5.5. Broncoconstricción inducida
por el ejercicio24
Aparece hasta en un 80% de los pacientes
diagnosticados de asma bronquial, sin embar-
go, su indicación se restringe a niños, a sujetos
que sólo presenten síntomas con el ejercicio,
particularmente si persisten tras un trata-
miento adecuado de su asma, o a personas as-
máticas cuyos trabajos exijan una gran de-
manda física, como militares, bomberos, etc.

Estudio cardiológico
Anamnesis, Electrocardiograma

Estudio de función respiratoria

FEV1, TLCO

)80% >80%

Ergometría

<10 ml ·kg–1 ·min–1 >20 ml ·kg–1 ·min–1

ó 40% ó 75%

Estimación PPO
de FEV1, TLCO

<40 % * 40 %

.
Estimación PPO de VO2

<10 ml · kg –1 ·min–1 >10 ml ·kg–1 ·min–1

INOPERABLE OPERABLE

Figura 3. Valoración preoperatoria secuencial en la cirugía de resección pulmonar. PPO, valor postoperato-
rio predicho.

224

5.6. Valoración preoperatoria
en la cirugía de resección
pulmonar25
En candidatos a resección pulmonar con ma-
yor riesgo previsible en función de los resulta-
dos de la espirometría y prueba de difusión de
CO
. (es decir, con FEV1 o TLCO < 80%) la
VO2max > 15ml · min-1 · kg-1 identifican pa-
cientes con un riesgo aceptable de complicacio-
nes cardiorrespiratorias. Hay experiencia limi-
tada que sugiere que pacientes de alto riesgo
por criterios funcionales (es decir, FEV1 post-
operatorio estimado .o TLCO-postoperatoria esti-
mada < 40%) -1
-1
. con VO2max > 15 ml · min ·
kg o una VO2max estimada postoperatoria >
10 ml · min-1 · kg–1 sobrevivirán a la cirugía
en caso de que ésta sea lobectomía o reseccio-
nes atípicas.
En un estudio se ha evaluado prospectiva-
mente un algoritmo similar al de la Figura 3.
La mortalidad fue del 1,5%26. Será difícil deter-
minar, si como propone este algoritmo, desde
el punto de vista de la valoración del riesgo
operatorio inmediato la realización de la prueba
de esfuerzo en el segundo escalón de evalua-
ción, es decir antes de realizar gammagrafías
cuantitativas para estimar la función postopera-
toria, es mejor o peor estrategia que al contra-
rio. Por tanto, su empleo dependerá del costo-
eficiencia y de las disponibilidades de cada
centro.
5.7. Valoración pre- y postoperatoria
en el trasplante cardiopulmonar
y cirugía de reducción
de volumen27
Las pruebas de esfuerzo ayudan a decidir la
indicación para realizar el trasplante y la ciru-
gía de reducción de volumen y son útiles para
indicar y seguir la rehabilitación previa. En el
postoperatorio, son útiles para seguir los re-
sultados.
5.8. Valoración de intervenciones
terapéuticas3-6
Sobre la disnea28, la hipertensión pulmo-
nar29,30, o la hiperinsuflación dinámica en el
ejercicio31.
Exploración funcional
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 Sección II
7
Valoración de
incapacidad o invalidez
María José Ferreiro Álvarez
1. INTRODUCCIÓN
Hay diversos tipos de incapacidad, no sólo
laboral, sino personal, relacionadas en general
pero no exclusivamente con la tolerancia al es-
fuerzo. Puede haber incapacidad para ir en
avión, para superar una infección, o para ser
intervenido quirúrgicamente, o como conse-
cuencia de un traumatismo, o temor a agudiza-
ciones; en general se corresponde con una esti-
mación de la calidad de vida. Esta incapacidad
se debe a situaciones o enfermedades concretas,
pero no es igual la incapacidad de jugar al fút-
bol de un niño con asma, que la previsible de
un sujeto con carcinoma broncogénico que va a
ser sometido a resección quirúrgica, o que la de
un neumoconiótico que busca una compensa-
ción económica. La valoración de incapacidad
debida a enfermedades respiratorias le compete
al neumólogo, tanto su diagnóstico como el
grado de incapacidad. La clasificación de la si-
tuación funcional debe hacerse con pruebas ob-
jetivas, espirometría y gasometría, con el pa-
ciente estable y el tratamiento correcto, suelen
ser suficientes, pero en ocasiones puede ser ne-
cesario medir volúmenes pulmonares, la difu-
sión, e incluso test de esfuerzo1.
Lo determinante para que exista una inca-
pacidad es la limitación para realizar ejercicio
y en concreto el necesario para llevar a cabo las
actividades cotidianas o laborales. La declara-
ción de incapacidad es una decisión adminis-
trativa en la que intervienen múltiples varia-
bles que el médico ha de examinar para emitir
un informe.
2. HISTORIA CLÍNICA.
EXPLORACIÓN FÍSICA
La historia laboral debe ser exhaustiva con las
distintas ocupaciones que haya tenido el pacien-
te y las sustancias a las que haya estado expuesto
junto con las condiciones y las medidas preven-
tivas existentes, preguntando acerca de síntomas
similares en compañeros de trabajo, posibles ex-
posiciones del entorno, como vivir en la proxi-
midad de determinadas industrias, hobbies, o la
presencia de animales, pájaros y antígenos orgá-
nicos2,3. Es necesaria una historia detallada del
consumo de tabaco. Los síntomas deben ser va-
lorados en su frecuencia, intensidad, desencade-
nantes y respuesta al tratamiento, así como los
ingresos por causas respiratorias. Deben recoger-
se enfermedades asociadas que puedan contri-
buir a la incapacidad, como problemas cardioló-
gicos, hipertensión arterial, deformidades de
caja torácica y enfermedades neurológicas. Debe
227
Procedimientos y terapéuticas
realizarse una exploración física completa con
talla, peso, signos vitales y patrón respiratorio.
3. EXPLORACIÓN FUNCIONAL
PULMONAR
Son imprescindibles, y generalmente sufi-
cientes, una espirometría, complementada con
un test de broncodilatación o de hiperreactivi-
dad bronquial, y una gasometría arterial. La ca-
pacidad de difusión es necesaria en la evaluación
de los defectos ventilatorios restrictivos y sería
conveniente su realización en la valoración de la
incapacidad en pacientes con enfisema pulmo-
nar. Algunos grupos requieren una valoración
más exhaustiva con un test de esfuerzo. El más
utilizado es el test de los 6 minutos4,5, muy sen-
cillo aunque tiene el inconveniente de su gran
variabilidad, que puede minimizarse con proto-
colos reglados y la realización de al menos tres
pruebas. El shuttle walking test o test de la lanza-
dera6,7 es sencillo, reproducible y parecido a una
prueba de esfuerzo clásica8. Las pruebas de es-
fuerzo máximo realizadas con tapiz rodante o
bicicleta ergométrica miden el máximo esfuerzo
posible y permiten calcular parámetros metabó-
licos, cardiovasculares y respiratorios, medidas
de disnea y fatiga de extremidades. Estas prue-
bas no son necesarias de forma rutinaria en la
valoración de incapacidad por enfermedades res-
piratorias, excepto en pacientes que requieran
grandes esfuerzos en su trabajo habitual o cuan-
do la disnea no se explica con los hallazgos obje-
tivos. En ocasiones se precisan para diferenciar
limitaciones causadas por otras enfermedades
distintas de las respiratorias. Un electrocardio-
grama ayuda en la valoración de la disnea de ori-
gen cardiológico y también en el diagnóstico de
hipertensión pulmonar secundaria cuando el pa-
ciente tiene insuficiencia respiratoria o desatu-
ración al esfuerzo.
4. TÉCNICAS DE IMAGEN
4.1. Radiografía simple de tórax
Es obligada en la valoración de cualquier en-
fermedad respiratoria aunque no existe buena
correlación con la limitación funcional. La radio-
228
grafía de tórax es la técnica de elección en el
diagnóstico de neumoconiosis y diferencia entre
simple y complicada9. En las enfermedades obs-
tructivas tiene una mala correlación con el grado
de deterioro funcional, aunque cuando en la ra-
diografía de tórax existen signos de hiperinsufla-
ción, aplanamiento de diafragmas o aumento del
calibre de las arterias pulmonares es muy posible
que existan importantes trastornos ventilatorios.
4.2. Tomografía computarizada
de tórax (TAC)
No ha sido bien establecido su papel en la
incapacidad, aunque aporta gran información
sobre los cambios anatómicos que acompañan
las distintas enfermedades respiratorias, en es-
pecial en las enfermedades intersticiales, en el
enfisema y en las neumoconiosis10,11.
4.3. Ecocardiograma
Debe hacerse siempre que haya sospecha de
hipertensión pulmonar, disnea de origen car-
diológico o cuando exista enfermedad cardiaca
asociada.
5. ENFERMEDADES QUE PUEDEN
CURSAR CON INCAPACIDAD
5.1. Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC)
Es la enfermedad respiratoria de mayor pre-
valencia y de mayor coste económico y social
en España. La EPOC y la incapacidad física
que provoca se tratan en otro capítulo de la
obra.
5.2. Asma
En general el asma no es causa de incapaci-
dad puesto que es una enfermedad reversible.
La excepción es el asma profesional o los pa-
cientes asmáticos con obstrucción al flujo aéreo
grave e irreversible. La American Thoracic So-
ciety (ATS) ha elaborado una guía específica
para la valoración de incapacidad en el asma12.
El momento para realizar la valoración es con el
paciente estable y el tratamiento correcto. Debe

tenerse en cuenta no sólo la obstrucción al flujo
aéreo sino también el grado de hiperreactividad
bronquial y la cantidad de medicación que el
paciente requiere habitualmente para el control
de sus síntomas, así como la gravedad del asma.
El asma ocupacional es una enfermedad
profesional caracterizada por limitación varia-
ble al flujo con hiperrespuesta a agentes del
entorno laboral y puede ser motivo de incapa-
cidad para ese trabajo y otros con exposiciones
similares. Conviene distinguir entre el asma
ocupacional propiamente dicha y la preexis-
tente que se agrava por la exposición laboral.
Es la enfermedad respiratoria de causa profe-
sional más frecuente en los países industriali-
zados. Alrededor de un 15% de pacientes con
asma tienen un origen laboral13,14. En ocasio-
nes, medidas preventivas de carácter general o
medidas preventivas concretas sobre las condi-
ciones del entorno laboral o cambios en la ubi-
cación del trabajador pueden evitar que el en-
fermo tenga que dejar su actividad laboral.
Para establecer el diagnóstico es imprescin-
dible demostrar la relación entre los síntomas y
el entorno laboral15. Una historia clínica centra-
da en las fechas de incorporación al trabajo,
ocupaciones anteriores, fecha de comienzo de
síntomas, horario, relación con fines de semana
y vacaciones son importantes. Existen cuestio-
narios específicos dirigidos al diagnóstico de
asma profesional y éstos se usan sobre todo
cuando se quiere investigar un número grande
de trabajadores. La medición de la obstrucción
al flujo aéreo y su relación con la exposición mi-
diendo el flujo espiratorio máximo a lo largo de
la jornada laboral y los fines de semana confir-
ma la relación entre el asma y la exposición la-
boral. Su mayor inconveniente es la necesidad
de colaboración por parte del trabajador. Es po-
sible usar aparatos con mecanismos computari-
zados que guardan la información de todas las
medidas hechas con horario y fechas. El diag-
nóstico de confirmación se hará por test de pro-
vocación específica, que no es imprescindible
para la determinación de la incapacidad.
5.3. Enfermedades pulmonares
intersticiales
Son menos habituales que las enfermedades
que cursan con obstrucción al flujo aéreo. Las
Valoración de incapacidad o invalidez
más frecuentes como causa de incapacidad son
la fibrosis intersticial difusa, las alveolitis
alérgicas extrínsecas y algunas neumoconiosis.
5.3.1. Silicosis
Es una enfermedad causada por inhalación
y depósito de sílice, y se caracteriza por la pre-
sencia de fibrosis con colágeno en el tejido
pulmonar, lo cual depende de la dosis, del ta-
maño de la partícula, del tiempo de exposi-
ción y de las características del receptor16.
Para su diagnóstico es suficiente la historia
laboral de exposición y la presencia de las alte-
raciones radiológicas típicas, conforme a las
normas de la Organización Internacional del
Trabajo9, con exclusión de otras enfermedades
que puedan cursar con patrón radiológico si-
milar. No se requiere la demostración de la le-
sión histológica. La utilidad de la TAC en la
valoración de incapacidad no se ha estableci-
do17,18. Existen dos formas clínicas diferencia-
das, la neumoconiosis simple, que se caracteri-
za por la presencia de patrón nodular en la
radiografía de tórax, y la complicada cuando
existen masas de fibrosis masiva progresiva.
Las formas simples cursan con mínimas altera-
ciones funcionales, mientras que las complica-
das tienen disminuidos los flujos, los volúme-
nes pulmonares y la capacidad de difusión
además de insuficiencia respiratoria en los ca-
sos graves.
Desde el punto de vista legal existen inter-
currencias que afectan a la valoración como la
tuberculosis residual, la existencia de cardio-
patía y las alteraciones funcionales19. Por este
motivo es necesario realizar espirometría, ga-
sometría, difusión y ECG a estos pacientes. La
valoración de la incapacidad se determina por
grados:
– Primer grado cuando existe patrón nodu-
lar (profusión 1/1 o superior). No supone
incapacidad aunque conlleva el cambiar al
trabajador a un puesto sin exposición.
– Primer grado con enfermedad intercu-
rrente cuando además de patrón radiológi-
co se asocia limitación crónica al flujo aéreo,
cardiopatía o tuberculosis residual. Corres-
ponde a una incapacidad permanente total.
– Segundo grado cuando el patrón nodular se
asocia a disminución de la capacidad vital en
229
Procedimientos y terapéuticas
la espirometría o a la existencia de masas de
fibrosis masiva progresiva de categoría A.
Corresponde a una incapacidad permanente
total.
– Tercer grado cuando existen masas de fi-
brosis masiva progresiva de categoría A
asociadas a cardiopatía o alteración funcio-
nal y cuando las masas son de categoría B y
C. Corresponde a una incapacidad absoluta.
Cuando se asocia patrón nodular con tuber-
culosis pulmonar activa se valora como una
incapacidad absoluta mientras se mantenga
la actividad tuberculosa.
5.3.2. Asbestosis
Es la fibrosis pulmonar difusa producida
por la inhalación de fibras de asbesto20. Existe
riesgo de exposición en múltiples ocupaciones
e incluso para la población general por la con-
taminación del agua y del aire3. Funcional-
mente cursa con restricción, pérdida de la
compliancia pulmonar y disminución de la di-
fusión pulmonar y en ocasiones obstrucción al
flujo aéreo. El diagnóstico exige una historia
clínica de exposición con crepitantes a la aus-
cultación, radiografía de tórax compatible y
defecto ventilatorio restrictivo con disminu-
ción de la difusión. La confirmación histológi-
ca consiste en la presencia de fibrosis con fi-
bras de asbesto en el parénquima pulmonar
aunque no es necesaria para la concesión de la
incapacidad.
5.3.3. Otras neumoconiosis profesionales
Talco: las características de la enfermedad
dependen del talco inhalado y de su asociación
a cuarzo y asbesto. Cemento: causa enfermedad,
sobre todo cuando tiene en su composición ni-
veles altos de cuarzo. Mica: produce una silico-
sis típica. Berilio: es una neumonitis química,
sobre todo la forma aguda. La forma crónica es
una neumonía intersticial granulomatosa simi-
lar a la sarcoidosis.
6. ASPECTOS LEGALES
DE LA INCAPACIDAD
Los precedentes históricos arrancan del Re-
tiro Obrero, en el que el aseguramiento era
voluntario. El seguro de vejez e invalidez se
230
estableció en 1947 y la protección de la inca-
pacidad temporal y la maternidad se enco-
mendó hasta 1966 a un seguro autónomo
gestionado por el Instituto Nacional de Pre-
visión con la única aportación mutualista de
la larga enfermedad. La Ley de Seguridad So-
cial de 196621 reguló tres posibilidades de
invalidez común: la ya desaparecida provisio-
nal, la permanente aparentemente irreversi-
ble (absoluta y gran invalidez), y la perma-
nente parcial y total para la profesión
habitual. En el año 1982 se reguló el proce-
dimiento actualmente en vigor22 y la Ley de
Integración Social de los Minusválidos23 mo-
dificó el concepto de gran invalidez. En
1990 la Ley de 20 de diciembre implantó la
modalidad no contributiva de incapacidad
permanente cuya gestión es competencia de
las Comunidades Autónomas. La Ley de 15
de julio de 1997 prevé un nuevo procedi-
miento del que se está a la espera y mientras
tanto sigue en vigor la actual Ley General de
la Seguridad Social.
6.1. Concepto de incapacidad
permanente
La vigente Ley de la Seguridad Social la
define como la situación del trabajador que
después de haber estado sometido al trata-
miento prescrito y haber sido dado de alta
médica, presenta reducciones anatómicas o
funcionales graves, susceptibles de determi-
nación objetiva y previsiblemente definiti-
vas, que disminuyen o anulan su capacidad
laboral. La Ley usa indistintamente el térmi-
no de incapacidad y el de invalidez. En el
artículo 135 recoge los distintos grados, la
incapacidad parcial y total para la profesión
habitual, la absoluta para cualquier trabajo y
la gran invalidez.
La clasificación de los grados de incapaci-
dad permanente es, hasta el momento, un sis-
tema de determinación de la contingencia a
partir de un nivel mínimo de la reducción de
la capacidad para el trabajo, distinguiéndose
una serie de grados progresivos en función de
la importancia de la limitación, con su máxi-
ma expresión en la pérdida de autonomía con
la gran invalidez. Las clasificaciones se basan
en la combinación entre la merma que tiene
 Valoración de incapacidad o invalidez

el trabajador y el tipo de actividad laboral 6.2. Concepto de enfermedad

que ejerce.
Los grados de incapacidad son los siguien-
tes:
– Incapacidad permanente parcial es la que
ocasiona una reducción no inferior al 33% en
su rendimiento normal para dicha profesión.
– Incapacidad permanente total es la que
inhabilita por completo al trabajador para
su tarea, aunque puede desarrollar otras dis-
tintas.
– Incapacidad permanente absoluta es la
que inhabilita al trabajador para cualquier
profesión u oficio.
– Gran invalidez añade a la repercusión la-
boral un efecto extra-laboral como la pérdi-
da de la autonomía vital que precise la asis-
tencia de otra persona para realizar los actos
esenciales de la vida.
profesional
La misma norma establece el concepto de
enfermedad profesional como la contraída con
ocasión del trabajo realizado por cuenta ajena
en las actividades establecidas en el cuadro de
desarrollo reglamentario siempre que aquella
derive de la acción de sustancias o elementos
que en el citado cuadro se indique para cada
enfermedad profesional.
El cuadro se estructura en diferentes gru-
pos de enfermedades con las actividades y
trabajos para que se considere como profesio-
nal. El listado se recoge en el anexo 9951 y
en su apartado C (Tabla I) recoge las enfer-
medades provocadas por la inhalación de sus-
tancias y agentes no comprendidos en otros
apartados, que coincide con las enfermedades
respiratorias. Existe una lista europea de en-

TABLA I
Enfermedades profesionales provocadas por la inhalación de sustancias
y agentes no comprendidos en otros apartados

1. Neumoconiosis

a) Silicosis, asociada o no a tuberculosis pulmonar

Trabajos expuestos a la inhalación de polvo de sílice libre y especialmente:
Trabajos en minas, túneles, canteras, galerías.
Tallado y pulido de rocas silíceas, trabajos de canterías.
Trabajos en seco de trituración, tamizado y manipulación de minerales o rocas.
Fabricación de carborundo, vidrio, porcelana, loza y otros productos cerámicos; fabricación y
conservación de los ladrillos refractarios a base de sílice.
Fabricación y manutención de abrasivos de polvos detergentes.
Trabajos con muelas (pulido, afinado) que contengan sílice libre.
Trabajos en chorro de arena y esmeril.

b) Asbestosis asociada o no a la tuberculosis pulmonar o al cáncer de pulmón

Trabajos expuestos a la inhalación de polvos de amianto (asbesto) y especialmente:
Trabajos de extracción, manipulación y tratamiento de minerales o rocas amiantíferas.
Fabricación de tejidos, cartones y papeles de amianto.
Tratamiento preparatorio de fibras de amianto (cardado, hilado, tramado, etc.).
Aplicación de amianto a pistola (chimeneas, fondos de automóviles, vagones)
Trabajos de aislamiento térmico en construcción naval y de edificios y de su destrucción.
Fabricación de guarniciones para frenos y embragues, de productos de fibrocemento, de
equipos contra incendios, de filtros y cartón de amianto, de juntas de amianto y caucho.
Desmontaje y demolición de instalaciones que contengan amianto.
(Continúa)

231
Procedimientos y terapéuticas

TABLA I
Enfermedades profesionales provocadas por la inhalación de sustancias
y agentes no comprendidos en otros apartados (Continuación)

c) Neumoconiosis debida a polvo de silicatos

Trabajos expuestos a la inhalación de polvo de silicato y especialmente:
Trabajos de extracción, manipulación y tratamiento de minerales que liberen
polvo de silicatos.
Industrias de caucho, papel, linóleo, cartón y de ciertas clases de fibrocemento.
Industrias de pieles.
Industrias de porcelana y cerámica (caolín).
Industrias de perfumes y productos de belleza, fábricas de jabones y joyería.
Industria química y farmacéutica (utilización de la permutita y bentonita).
Industria metalúrgica (utilización de la bentonita, polvos de olivino y de circonio), para el
moldeado y limpieza de fundiciones.

d) Cannabosis y bagazosis
Trabajos en los que se manipula el cáñamo y el bagazo de la caña de azúcar.
2. Afecciones broncopulmonares debidas a los polvos o humos de aluminio o de sus compuestos
Extracción de aluminio a partir de sus minerales y en particular:
Separación por fusión electrolítica del óxido de aluminio de la bauxita (fabricación de corindón
artificial).
Preparación de polvos de aluminio, especialmente el polvo fino (operaciones de molido, cribado
y mezclas).
Preparación de aleaciones de aluminio.
Preparación de tintas de imprimir a partir del pigmento extraído de los residuos de los baños de
fusión de la bauxita.
Fabricación y manipulación de abrasivos de aluminio.
Fabricación de artefactos pirotécnicos con granos de aluminio.
Utilización del hidrato de aluminio en la industria papelera (preparación del sulfato de
aluminio), en el tratamiento de agua, en la industria textil (capa impermeabilizante), en las
refinerías de petróleo (preparación y utilización de ciertos catalizadores) y en numerosas
industrias donde el aluminio y sus compuestos entran en la composición de numerosas
aleaciones.
3. Afecciones broncopulmonares debidas a los polvos de los metales duros y talco
Trabajos de mezclado, amizado, moldeado y rectificado de carburos de tungsteno, titanio, ántalo,
vanadio y molibdeno aglutinados con cobalto, hierro y níquel.
Soldadura al arco eléctrico en espacios confinados.
Pulidores de metales que utilizan óxido de hierro.
Trabajos de explotación de minas de hierro cuyo contenido en sílice sea prácticamente nulo.
Trabajos expuestos a la inhalación de talco cuando está combinado con tremolita, serpentina o
antofilita.
Operaciones de molido y ensacado de la barita.
4. Afecciones broncopulmonares causadas por los polvos de escoria Thomas
Obtención y empleo de escorias Thomas y especialmente:
Molido, triturado, ensacado, transporte, almacenado y mezcla con otros abonos y el
esparcimiento de estos abonos.

232
 Valoración de incapacidad o invalidez

TABLA I
Enfermedades profesionales provocadas por la inhalación de sustancias
y agentes no comprendidos en otros apartados (Continuación)

5. Asma provocada en el medio profesional por sustancias no incluidas en otros apartados

Exposición a productos de origen vegetal o animal y a ciertas sustancias químicas en diversas
actividades y especialmente:
Fabricación de fieltros.
Manipulación de harina.
Manipulación de algodón, lino y cáñamo.
Manipulación de maderas exóticas.
Actividades agrícolas (plumas, pelos, polvo de cereales).
Actividades en la industria farmacéutica, droguería, perfumería e instituciones de belleza
Médicos y veterinarios, así como el personal paramédico, biólogos y personal de laboratorio.
Industrias de metales y de máquinas-herramientas.
Trabajos domésticos.
Inhalación repetida de ciertos agentes químicos como: acroleína, isocianatos, formol,
parafenifindina, anhídrido ftálico, vanadio, sales de platino, oxicloruro de fósforo y ciertos
productos orgánicos complejos como ricino, goma arábica, ipecacuana, etc.
Fabricación y empleo de antibióticos.
Fabricación y empleo de materias plásticas.
Fabricación y empleo de aminas aromáticas y alifálicas.
Fabricación y empleo de enzimas proteolíticas.

6. Enfermedades causadas por irritación de las vías aéreas superiores por la inhalación o
ingestión de polvos, líquidos, gases o vapores
Trabajos en los que exista exposición a polvos, líquidos, gases o vapores irritantes de las vías aéreas
superiores.

fermedades profesionales24 y la Unión Euro-
pea recomienda a los Estados miembros in-
troducir en sus disposiciones legales la lista
europea de enfermedades profesionales com-
pletando su lista propia.
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22. Real Decreto 2609/1982, de 24 de septiembre.
23. Ley 13/1982, de 7 de abril, de integración social
de los minusválidos.
24. Lista Europea de Enfermedades Profesionales.
Recomendación 3/326/CEE, de 25-5-1990,
DOCE 160, 26-6-91.
 Sección II
8
Análisis del esputo
José Belda Ramírez
La utilización de muestras de esputo para el
estudio de la patología respiratoria fue inicia-
da por Hipócrates en el siglo I a.C. y todavía
hoy sigue siendo útil en un importante núme-
ro de aplicaciones. En este capítulo se repasa-
rán las diferentes utilidades de las muestras de
esputo en patología respiratoria y se destacará
la importancia de la recogida adecuada de la
muestra según la aplicación a la que vaya des-
tinada.
1. DEFINICIÓN, COMPOSICIÓN
Y FISIOLOGÍA DEL ESPUTO
Según el diccionario, «esputo» es el mate-
rial expulsado por la tos, procedente de los
pulmones y expectorado a través de la boca.
Hay que distinguirlo del «expectorado», que
es el material expulsado con la expectoración
que incluye, además del esputo, secreciones
nasales y orofaríngeas, principalmente saliva.
Las secreciones que son producidas en el pul-
món no son expectoradas al exterior sino de-
glutidas, en el sujeto sano; pero algunas enfer-
medades alteran la producción y eliminación
del moco bronquial, sobre todo en las fases de
agudización, y entonces el paciente presenta
tos productiva. El esputo obtenido sin más
ayuda que la propia tos se denomina «esputo
espontáneo». Mientras que el «esputo induci-
do» es una muestra de secreción de origen
bronquial obtenida de pacientes que no expec-
toran espontáneamente, y a los que, por tanto,
se les induce a producirlo, habitualmente me-
diante la inhalación de alguna sustancia.
El esputo está compuesto básicamente de
agua (95%) y células inmersas en una trama
de glicoproteínas (mucinas) y muchas sustan-
cias, incluyendo productos celulares y extrace-
lulares. Todo ello forma un microambiente
muy particular que, se supone, refleja lo que
sucede a nivel bronquial. Las células calicifor-
mes producen un tipo de esputo espeso, rico en
mucina, el cual queda diluido por una mezcla
más serosa de glicoproteínas, sialoproteínas y
sulfoproteínas secretadas por las glándulas
submucosas. Con el adecuado estímulo inmu-
nológico o inflamatorio, los mastocitos, eosi-
nófilos y células plasmáticas pueden modular
las secreciones. Un volumen indeterminado
del esputo se origina en forma de trasudado a
partir del suero en los capilares de la mucosa
respiratoria, y en condiciones normales parece
ser bastante escaso. Sin embargo, en casos de
inflamación grave, el líquido de la tráquea
puede estar constituido virtualmente en su to-
talidad por trasudado del suero.
235
Procedimientos y terapéuticas
Las propiedades físicas del esputo revelan
que las secreciones son viscosas y elásticas, es
decir, que poseen parte de las propiedades de
los líquidos y de los sólidos. Su consistencia de-
pende principalmente de la estructura molecu-
lar de las glicoproteínas (mucinas) y del grado
de hidratación. En las vías respiratorias norma-
les existe una doble capa mucosa (sol y gel) con
un espesor bastante constante de 7 µm. La
capa sol, interna, de 5 µm está situada debajo
de un gel de 2 µm de mayor viscoelasticidad y
resistencia al desgarramiento. Esta capa de gel
es impermeable al agua y contiene inmuno-
globulinas que protegen los cilios y el epitelio
de lesiones tóxicas.
A pesar de que se inhalan elevadas cantida-
des de microorganismos viables, las vías respi-
ratorias bajas se mantienen virtualmente esté-
riles, gracias a dos mecanismos: el mucociliar
y el macrófago alveolar. El esputo presenta
además una actividad antimicrobiana por ac-
ción del pH, las lisozimas y las inmunoglobu-
linas secretoras. Los anticuerpos específicos de
las vías respiratorias son predominantemente
dímeros de la IgA, pequeñas cantidades de
IgG y casi indetectable la IgM. Finalmente,
los antibióticos administrados por vía sistémi-
ca se difunden en las secreciones traqueobron-
quiales de una forma bastante eficaz, y son im-
portantes al interpretar los resultados de un
cultivo de esputo.
2. MÉTODO DE RECOGIDA
DE LAS MUESTRAS
El principal problema de los análisis reali-
zados en el esputo es que las muestras desig-
nadas como «esputo» en realidad son «expec-
torados» y pocas veces contienen sólo las
secreciones de las vías respiratorias bajas. Una
solución sencilla consiste en el enjuague de la
boca antes de la recogida de la muestra que
eliminará la mayoría de estos contaminantes
sin afectar al resultado del examen.
Para la mayoría de los exámenes, las mues-
tras de primeras horas de la mañana son las
mejores, puesto que pueden representar las se-
creciones pulmonares acumuladas durante la
noche. En otras ocasiones, sin embargo, no son
recomendables (inflamación de la nasofaringe
236
o en la hernia de hiato). Para obtener una
muestra adecuada, es importante la supervi-
sión por personal profesional familiarizado
con los métodos, que se encargará de conse-
guir la cooperación y comprensión del pacien-
te, tan fundamental en ancianos y niños.
Para los pacientes no cooperadores o inca-
paces de producir esputo espontáneamente,
debe realizarse la inducción de esputo como
medio de obtener muestras. La inducción pro-
mueve un aumento en el flujo de secreción
bronquial y estimula la tos. Inicialmente y
durante muchos años, cada grupo describía su
propio método nebulizando soluciones de clo-
ruro sódico al 10%, manitol o agua destilada
(adicionadas o no con propilenglicol al 10%).
En la actualidad hay dos métodos, más o me-
nos generalizados, para inducir el esputo con
un aerosol de solución salina hipertónica, y se
están haciendo esfuerzos hacia la estandariza-
ción de la técnica1, al menos, para estudios
cuantitativos. Aunque aún no se ha llegado a
un método único, parece que hay consenso, al
menos, en algunos pasos. En ambos métodos,
el sujeto es pretratado con 200 mcg de salbu-
tamol inhalado para prevenir la broncocons-
tricción y, después se inhala la solución salina
desde un nebulizador ultrasónico. La concen-
tración de solución salina y la duración de la in-
halación son variables; unos usan el 3% o 4,5%,
durante 12 o 20 minutos2; otros el 3% seguida
del 4%, seguida del 5% durante 7 minutos cada
una3. La diferencia esencial reside en la parte del
esputo que va a ser procesada: en un método se
procesa todo el expectorado2, y en el otro se se-
leccionan los tapones de moco3. Aunque en el
recuento celular las diferencias entre ambos mé-
todos son mínimas4, éstas pueden ser clínica-
mente relevantes5. De mayor importancia son
las diferencias en el líquido sobrenadante por el
efecto de dilución de la saliva.
La muestra debe recogerse en un recipiente
impermeable, esterilizado, desechable y con ta-
pón de rosca bien ajustado. Debe remitirse in-
mediatamente al laboratorio, ya que no es acon-
sejable guardarla porque el tiempo altera la
carga bacteriana y la viabilidad celular, sobre
todo de los linfocitos. El almacenamiento a 4 ºC
durante toda la noche no afecta la obtención de
Mycobacterium tuberculosis, pero no se recomienda
ni es adecuado el cultivo de organismos bacte-

rianos a partir de las 24 horas de la recogida, ni
de muestras recogidas durante 24 horas.
3. EXAMEN DEL ESPUTO
La muestra de esputo debe transferirse a una
placa de Petri esterilizada colocada contra un
fondo oscuro o sobre un negatoscopio. Después
de extenderla, debe examinarse cuidadosamente
a simple vista o con una lupa para asegurarse de
que contiene tapones de moco bronquial. Si se
sospecha M. tuberculosis, la muestra debe exami-
narse bajo una campana de bioseguridad de cla-
se II. El examen del esputo comprende dos fases:
macroscópica y microscópica.
3.1. Examen macroscópico
3.1.1. Aspecto y consistencia
El esputo puede describirse como líquido (se-
roso), mucoide, purulento, sanguinolento o
como cualquier combinación de dichas posibili-
dades. En la mayoría de las muestras de esputo
de personas sanas, el aspecto es claro y acuoso, y
cualquier opacidad procede del material celular
en suspensión. La mayoría de las partículas opa-
cas son masas de pus y de epitelio. También
pueden encontrarse: masas caseosas (fragmentos
de tejido pulmonar necrótico observables en la
tuberculosis o abscesos pulmonares), moldes
bronquiales (compuestos de fibrina, de color
blanco o gris, observables en neumonías, asma),
bronquiolitos (cálculos de pulmón visibles en
histoplasmosis, tuberculosis, carcinoma papilar,
sarcoidosis y microlitiasis idiopática), tapones
de Dittrich (cuerpos amarillentos o caseosos de
color gris compuestos de restos celulares, crista-
les de ácido graso, glóbulos de grasa y bacterias,
visibles en bronquitis pútrida y en bronquiecta-
sias), restos de alimentos, cuerpos extraños y pa-
rásitos (extremadamente raros en nuestra área).
3.1.2. Color
El color del esputo está determinado por las
sustancias que contiene pero constituye un in-
dicador poco fiable de la composición celular.
Un color amarillo indica que contiene pus y
células epiteliales, y con frecuencia se observa
en procesos neumónicos, asma y enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Cuan-
Análisis del esputo
do, además, tiene un tinte verde intenso pue-
de hallarse Pseudomonas. El aspecto herrum-
broso se debe a la hemoglobina descompuesta
y se observa en la neumonía neumocócica o la
gangrena pulmonar, mientras que el rojo bri-
llante se detecta en hemorragia reciente. Ge-
neralmente, en el esputo no se detecta ningún
olor, pero si existe descomposición bacteriana
pueden presentarse diversos olores.
3.2. Examen microscópico
Una vez realizado el examen macroscópico,
todos los tapones bronquiales deben ser utiliza-
dos para el examen y separados del expectorado.
Después, se prepara el frotis dejando secar al
aire el portaobjetos (en microbiología se acon-
seja pasarlo por una llama para matar todos los
organismos infecciosos). Entonces, se preparan
tinciones especializadas para organismos (Gram
o Ziehl-Nielsen) o células específicas (Wright,
Giemsa o Papanicolau).
Antes de proceder a la técnica de cultivo o
tinción necesaria debe analizarse la calidad de la
muestra obtenida. La presencia de macrófagos
alveolares proporciona la seguridad de que el
material que se está examinando procede de las
vías respiratorias bajas, ya que no se han descri-
to macrófagos en las secreciones respiratorias
altas. La importancia de esta comprobación ha
sido destacada en los estudios microbiológicos
y analizada en numerosas publicaciones que
han demostrado que aproximadamente el 50%
de las muestras remitidas al laboratorio están
contaminadas o son secreciones orofaríngeas6.
Dado que con frecuencia se observan en la oro-
faringe microorganismos potencialmente pató-
genos (S. pneumoniae S. aureus, H. influenzae,
Pseudomonas y Enterobacteriaceae), la obtención de
un patógeno en una muestra contaminada con
saliva no puede interpretarse de forma fiable.
Barlett, en 19747 popularizó una técnica de
selección para la valoración de las muestras
de esputo consideradas aptas para cultivo. Se
examinaron tinciones de Gram y se asignó a la
presencia de neutrófilos un valor positivo y a
la presencia de células epiteliales escamosas un
valor negativo. Las muestras con calidad (pun-
tuaciones de 1 o más) se cultivaron, y las mues-
tras con puntuaciones de 0 o negativas se recha-
zaron, consiguiendo así mejorar la rentabilidad
237
Procedimientos y terapéuticas
de los cultivos. Otros investigadores han modi-
ficado posteriormente esta técnica, con el acuer-
do general de que la ausencia de células epite-
liales escamosas indica que la muestra no está
contaminada y puede cultivarse, y la presencia
de macrófagos alveolares o neutrófilos indica la
procedencia de las vías aéreas bajas. En nuestro
laboratorio dedicado al estudio de la inflama-
ción rechazamos las muestras con un porcentaje
de células epiteliales escamosas mayor de 10%
o una viabilidad inferior al 40%.
4. APLICACIONES DEL ANÁLISIS
DEL ESPUTO
4.1. Marcadores de la inflamación
Hasta hace poco, el único método para inves-
tigar la inflamación de las vías aéreas era la fibro-
broncoscopia con sus distintas técnicas. Actual-
mente, el esputo procesado de forma adecuada
puede dar resultados cuantitativos válidos y con
sensibilidad para detectar cambios en un núme-
ro cada vez mayor de marcadores. El marcador
de inflamación más utilizado y sencillo es el re-
cuento celular simple, del que se disponen los
valores de referencia en sujetos sanos8.
4.1.1. Asma
Los clásicos cristales de Charcot-Leyden (cris-
tales hexagonales puntiagudos de tonalidad
azul, de 20 a 30 µm), las células del epitelio
bronquial (habitualmente aisladas pero, a veces,
agrupadas en grandes racimos, los cuerpos de
Creola) y las espirales de Curschmann (fila-
mentos ondulantes, blanco-amarillentos) han
demostrado poca utilidad clínica.
El marcador más utilizado y contrastado es el
recuento diferencial de eosinófilos. El asma se
asocia con eosinofilia en alrededor del 80% de
los pacientes no tratados con esteroides y hasta
en el 50% de los tratados que tienen síntomas.
Por tanto, la eosinofilia en el esputo podría estar
indicada en el diagnóstico del asma, donde pa-
rece ser superior a la determinación de la varia-
bilidad del flujo expiratorio máximo o de la
respuesta broncodilatadora9. Sin embargo, su
utilidad más clara es la evaluación de la respues-
ta al tratamiento esteroideo, la demostración de
que un paciente determinado precisa tratamien-
238
to esteroideo para controlar la enfermedad o la
prueba de que no toma la medicación. Igual-
mente, la ausencia de eosinofilia sugeriría que
no precisa dicho tratamiento10 y, si el paciente
está clínicamente estable y tratado, podría ayu-
dar a decidir la retirada o reducción del trata-
miento corticoideo11. Actualmente, se ha com-
probado que el manejo de los pacientes con
asma guiado por el porcentaje de eosinófilos en
el esputo parece ofrecer mejores resultados que
el recomendado en las guías habituales12. Ade-
más del estudio citológico, en el sobrenadante
se pueden determinar muchos marcadores de la
inflamación, aunque su utilidad no ha sido sufi-
cientemente contrastada. Finalmente, el recuen-
to de eosinófilos aplicado al asma ocupacional
aporta objetividad al diagnóstico de dicha pato-
logía analizándose un esputo durante la exposi-
ción y otro tras un período prudencial libre de
exposición13.
4.1.2. Tos crónica
La tos crónica suele asociarse con neutrofilia,
pero hasta un 40% de los pacientes con tos
crónica presentan eosinofilia en el esputo. La
mayoría son asmáticos cuyo único síntoma es
la tos, pero en otros casos tienen una bronqui-
tis eosinofílica idiopática que únicamente po-
demos diagnosticar con el examen celular. Los
pacientes con tos eosinofílica se beneficiarían
del tratamiento corticoideo, que no parece
útil en los casos de tos crónica sin eosinofilia.
El estudio de las inclusiones lipídicas en los
macrófagos es una prueba sencilla que sugiere
microaspiraciones de contenido gástrico, e in-
directamente indicaría reflujo gastroesofágico.
La presencia de abundantes monocitos (más del
10% del total de macrófagos) es impropia de
las vías respiratorias bajas y sugiere un origen
nasal de la secreción y, por tanto, la presencia
del drenaje postnasal, si se obtuvo correctamen-
te el esputo.
4.1.3. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
En esta enfermedad, el recuento de neutrófi-
los está habitualmente aumentado y parece rela-
cionarse con un peor curso de la enfermedad
(descenso del FEV1). Adicionalmente, hasta un
40% de pacientes con EPOC pueden tener eosi-
nofilia en el esputo en algún momento de la
evolución de su enfermedad (particularmente

agudizaciones)14. Esto podría ayudar a indicar
el tratamiento corticoideo en la EPOC15. El
esputo de estos pacientes suele ser espeso,
blanco y de aspecto mucoide, pero aumenta de
volumen y se vuelve purulento (amarillo-ver-
doso) en las infecciones intercurrentes, así
como en las agudizaciones no infecciosas. El
examen de la tinción de Gram y el cultivo sue-
len revelar múltiples microorganismos sin que
predomine ninguno patógeno y con escasas di-
ferencias entre la fase de remisión y la exacer-
bación16. Esto ha motivado que actualmente se
prefiera utilizar la cuantificación de la carga
bacteriana que parece relacionarse mejor con la
evolución de la enfermedad que el aislamiento
simple de gérmenes17.
El análisis del sobrenadante carece todavía
de aplicación clínica. Así, los niveles de IgA e
IgG son bajos y no se detecta IgM, pero se
desconocen sus implicaciones. La mielope-
roxidasa y la IL-8 parecen relacionarse con la
intensidad del proceso mejor que el recuento
simple de neutrófilos, pero otros estudios des-
tacan el papel de los marcadores del remodela-
do (metaloproteasas o elastasas).
4.1.4. Enfermedad pulmonar infiltrativa difusa
Aunque hay pocos estudios con el esputo in-
ducido en las enfermedades intersticiales, al
menos en teoría, podría ser de alguna utilidad
en enfermedades como la alveolitis alérgica ex-
trínseca, la sarcoidosis y las enfermedades no
granulomatosas en las que se afecte claramente
la vía aérea18,19.
4.2. Estudio microbiológico
La hipótesis subyacente al aislamiento de
un germen en el cultivo de esputo se basa en
que el microorganismo patógeno se encontra-
rá en cifras más elevadas que cualquier otro
microorganismo contaminante superficial. La
tradicional tinción de Gram y el cultivo de
esputo están indicados en la mayoría de estu-
dios de infección respiratoria donde se sospe-
che una causa bacteriana. Algunas técnicas
modernas como la reacción en cadena de la po-
limerasa (PCR) para virus podrían tener apli-
cación en el esputo inducido. Sin embargo,
este esputo no es una muestra aceptable para
cultivo si se sospechan anaerobios.
Análisis del esputo
Una alternativa al análisis convencional de
gran importancia actual en patología respirato-
ria es el análisis cuantitativo de los microorga-
nismos presentes. Esta técnica permite calcular
la carga bacteriana (es decir, la concentración de
gérmenes por gramo de esputo procesado), e
igualmente implica que los microorganismos
causantes se hallarán presentes en mayor núme-
ro. Esta técnica tiene escasa aceptación entre los
microbiólogos porque el esputo es homogenei-
zado y se hacen varias diluciones de la muestra,
lo que incrementa la duración del procesado y
el número de placas de agar necesarias.
4.2.1. Infección por bacterias
4.2.1.1. Neumonía. La tinción de Gram del es-
puto es el análisis básico que adecuadamente
interpretado conduce a una terapéutica apro-
piada en menos de 24 horas, aún antes de dis-
poner del resultado del cultivo. En general, la
aglutinación con látex, la coaglutinación y la
contrainmunoelectroforesis no ofrecen venta-
jas significativas respecto a la tinción de
Gram en la evaluación de una neumonía. No
obstante, las sondas de ADN y los anticuer-
pos monoclonales ofrecen importantes avan-
ces en la identificación de los agentes causales
de la neumonía, por su mayor rapidez y espe-
cificidad.
Entre los cocos grampositivos, el patógeno
principal de la neumonía es el Streptococcus
pneumoniae. Los estafilococos y los otros estrep-
tococos raramente se hallan implicados. El
diagnóstico de infección neumocócica se basa
en la presencia de diplococos grampositivos en
la extensión, el cultivo del esputo o en ambos.
Algunos estudios clásicos, Thorsteinsson (1975)
y Geckler (1985), avalan la utilidad del esputo
en el diagnóstico y manejo clínico de la neu-
monía neumocócica, y comprueban que el as-
pirado transtraqueal o broncoaspirado no son
superiores. Por desgracia, el resultado del culti-
vo de esputo solamente permite la presunción
en el diagnóstico de la enfermedad clínica, ya
que el neumococo a menudo es transportado
en la nasofaringe y contamina el cultivo. Inclu-
so con estas limitaciones, la tinción de Gram y
el cultivo se utilizan ampliamente para el
diagnóstico.
En la neumonía por gérmenes gramnegativos
hay que considerar la casi constante coloniza-
239
Procedimientos y terapéuticas
ción de la orofaringe. Aproximadamente un 2%
de las personas normales presentan microorga-
nismos gramnegativos en la garganta de for-
ma transitoria, y aún peor, una enfermedad
grave y el tratamiento antimicrobiano facili-
tan la colonización de la orofaringe. La aspira-
ción del contenido de ésta durante el sueño in-
troduce los gérmenes en las vías respiratorias
bajas y permite que los microorganismos de-
sarrollen su capacidad patógena. Por tanto, la
neumonía por gramnegativos es difícil de
diagnosticar por el examen del esputo, ya que
la tinción de Gram puede dar resultados con-
fusos al encontrarse con frecuencia los organis-
mos potencialmente patógenos como Klebsie-
lla, Haemophilus, Branhamella, Enterobacter,
Pseudomonas y Escherichia coli. Además, y con
excepción del esputo verde y fétido de la in-
fección por Pseudomonas, en estos esputos no
existen hallazgos macroscópicos «clásicos».
Por tanto, un cultivo o una tinción de Gram
con bacilos gramnegativos requiere una sospe-
cha clínica asociada para su uso.
La enfermedad del legionario producida por
Legionella pneumophila, bacilo gramnegativo que
tiñe mal con esta tinción y tiene unas necesida-
des de crecimiento peculiares, precisa de tincio-
nes especiales para detectarlo. Los anticuerpos
fluorescentes directos logran detectarlo en me-
nos de 1 hora con una elevada especificidad,
aunque la sensibilidad es aproximadamente
del 25 al 50%. También se utilizan técnicas de
hibridación con sondas ADN.
4.2.1.2. Abceso pulmonar. Por desgracia, no hay
signos patognomónicos del abceso pulmonar
en el esputo y, a menos que el absceso se des-
garre en un bronquio, se produce poco esputo
o ninguno. Cuando se presenta el desgarro, se
produce una súbita y violenta expectoración
(vómica) de gran cantidad de pus maloliente,
cremoso y sanguinolento. Su examen detalla-
do revela fibras elásticas, restos celulares y
leucocitos, y la tinción de Gram pondrá de
manifiesto más de un microorganismo con
presencia tanto de bacterias aerobias como
anaerobias.
4.2.2. Infección por micobacterias.
Los pacientes con tuberculosis pulmonar ex-
tensa presentan elevadas cantidades de esputo
240
mucopurulento, así como una evidencia de
hemorragia pulmonar y partículas de mate-
rial caseoso y necrótico. En el material caseo-
so se encuentran, en general, gran cantidad
de bacilos que deben teñirse para su valora-
ción. El problema que se plantea a los labora-
torios se centra en el reconocimiento de la
enfermedad en sus primeras etapas. En los
últimos años se ha difundido el empleo de la
primera muestra de la mañana y del esputo in-
ducido, pues proporcionan resultados positivos
más precoces y se hallan menos contaminados.
El clásico trabajo de Bates indicó que la induc-
ción de esputo mediante un nebulizador produ-
ce resultados positivos hasta en el 57% de
pacientes poco cooperadores, eliminando la ne-
cesidad de otras técnicas. La aspiración trans-
traqueal y los lavados bronquiales deben reser-
varse para situaciones especiales.
4.2.3. Infección por hongos
La presencia de hongos en el esputo tiene
gran valor en el diagnóstico de lesiones pul-
monares. Sin embargo, su hallazgo puede ser
una simple contaminación del esputo. Por
tanto, es necesaria la correlación clínico-radio-
lógica con el esputo para considerar un posible
organismo patógeno como causante de la pa-
tología. Algunos hongos relevantes en patolo-
gía respiratoria y detectables en el examen de
esputo son: Actinomyces israelii (no es un verda-
dero hongo sino un organismo grampositivo
que tiende a crecer lentamente), Nocardia aste-
roides, Cryptococcus neoformas, Histoplasma capsu-
latum (difícil de observar, ya que aparece como
pequeñas inclusiones citoplasmáticas en los
macrófagos), Candida albicans y Aspergillus fu-
migatus (puede considerarse patógeno si apare-
ce repetidas veces en esputo).
4.2.4. Infección por Pneumocystis carinii
Al comienzo de la epidemia de sida, el ren-
dimiento diagnóstico del esputo para Pneumo-
cystis carinii era de aproximadamente el 6%,
mientras que la literatura médica actual indi-
ca una tasa de detección superior al 55%. Blu-
menfeld20 recomendó la tinción específica de
quistes junto con la tinción de Giemsa, aun-
que actualmente se prefiere el análisis por in-
munofluorescencia indirecta en el esputo pro-
puesto por Kovacs.

4.2.5. Infección por virus
La preparación de las muestras para examen
del virus es parecida a la de la citología del
esputo para células malignas. Pero en lugar de
examinar los cambios neoplásicos de las célu-
las, se busca la presencia de cuerpos de inclu-
sión. De todas formas, la sensibilidad de estos
hallazgos es baja y se requieren cultivos o téc-
nicas de PCR para la detección fiable de la
mayoría de los virus. El herpes simple es el
más fácil de identificar, y las alteraciones ob-
servadas afectan solamente a las células exfo-
liadas escamosas o columnares jóvenes. Estas
células mononucleares, junto con las gigantes,
desarrollan cuerpos de inclusión intranuclea-
res eosinofílicos rodeados por un halo. Tam-
bién resulta evidente en estas células la dismi-
nución de la basofilia nuclear, con excepción
de las áreas en donde la cromatina se ha adhe-
rido a la superficie interna de la membrana
nuclear. En las infecciones provocadas por pa-
rainfluenza y el virus del sarampión se obser-
van inclusiones eosinofílicas intracitoplásmi-
cas, mientras que en las infecciones víricas
citomegálicas y sincitiales respiratorias se ven
inclusiones basofílicas intracitoplásmicas.
4.3. Estudio citológico de malignidad
El examen citológico del esputo constituye el
método más fiable para el diagnóstico del carci-
noma pulmonar en fase precoz21,22, y presenta un
rendimiento del 50% en comparación con el
25% obtenido al realizar una broncoscopia y
biopsia bronquial. En combinación con la bron-
coscopia y la radiografía, el número de casos de-
tectados precozmente ha aumentado de manera
significativa, a pesar de que la proporción de su-
pervivencia no ha mejorado. Puesto que los mé-
todos de toma y preparación de muestras varían
considerablemente, es aconsejable consultar al
patólogo antes de recoger la muestra y seguir
sus instrucciones. A pesar de que el esputo in-
ducido proporciona un número más elevado de
muestras adecuadas, la muestra más frecuente
sigue siendo el esputo espontáneo, que debe re-
cogerse en un mínimo de tres a cinco mañanas
consecutivas, y deben enviarse al laboratorio
frescas y sin fijación previa. Se examina la mez-
cla fresca y se seleccionan áreas sanguinolentas
con partículas de tejido para estudiarlas.
Análisis del esputo
4.4. Otras aplicaciones
4.4.1. Broncoaspiración
No existe un método reconocido para diag-
nosticar la broncoaspiración, aunque se acepta
que la presencia de material «extraño» en la
vía aérea equivale a broncoaspiración. El mé-
todo de laboratorio más frecuente para detec-
tar dicha situación, cuando el material extraño
no es macroscópicamente visible, es la presen-
cia de inclusiones lipídicas en los macrófagos
alveolares (tinción del aceite O rojo). Este ha-
llazgo, prácticamente ausente en sujetos sa-
nos, se ha relacionado clásicamente con la
neumonía lipoidea y la linfangitis carcinoma-
tosa, y recientemente se ha sugerido su asocia-
ción con reflujo gastroesofágico23.
4.4.2. Insuficiencia cardiaca
En la insuficiencia cardiaca congestiva, el
esputo es espumoso y de color de óxido. El
examen microscópico revela eritrocitos y «cé-
lulas de insuficiencia cardiaca» o hemosideró-
fagos. El porcentaje de hemosiderófagos se re-
laciona con el grado de insuficiencia cardiaca
reflejado en la fracción de eyección24 o en el
péptido natriurético (Bayes A et al., comuni-
cación personal.
4.4.3. Neumoconiosis
Se trata de otro de los usos clásicos de estu-
dio del esputo. Por lo general, se pueden en-
contrar las partículas inhaladas causantes de la
enfermedad que deben tener un diámetro me-
nor de 5 µm para poder alcanzar los alveolos,
donde la reacción frente a la partícula de polvo
dependerá de su composición. Macroscópica-
mente, el esputo es pegajoso y puede, a veces,
presentar el color del polvo inhalado. Micros-
cópicamente, diversas características diag-
nósticas pueden diferenciar la neumoconiosis,
aunque no siempre resultan obvias. En la an-
tracosilicosis se presentan gránulos negros
angulares intra y extracelulares. Por desgracia,
la presencia de estas células no es patognomó-
nica, ya que células similares con partículas de
carbón más pequeñas son abundantes en los
grandes fumadores y en las personas que habi-
tan en zonas muy contaminadas. La presencia
de agujas de asbesto en forma de pesa, en
agrupaciones, es diagnóstica de la asbestosis
241
Procedimientos y terapéuticas
junto a numerosos macrófagos y células gigan-
tes multinucleadas. En la silicosis, las partícu-
las se detectan con luz polarizada con la que los
cristales tienen un aspecto afilado, alargado y
fragmentario. También se encuentran numero-
sos neutrófilos, macrófagos y células gigantes
multinucleadas. En la bisinosis, la luz polariza-
da demuestra los cristales que tienen un aspec-
to rectangular, en forma de prisma y brillantes.
4.4.4. Proteinosis alveolar
Se caracteriza por el depósito de material
eosinofílico positivo al ácido peryódico-Schiff
(PAS) en el interior de los alveolos y en los ma-
crófagos sin alteración de la estructura pulmo-
nar. Su diagnóstico se confirma por biopsia de
pulmón, pero también puede realizarse en el
esputo o la broncoscopia.
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 Sección II
9
Técnicas de biología
molecular
Xavier Busquets Xaubet
1. INTRODUCCIÓN
El descubrimiento de la estructura del ADN
por James Watson y Francis Crick es uno de
los más importantes del siglo XX. Este descu-
brimiento ha aportado las bases moleculares
de la genética así como las bases biológicas de
la diversidad y la evolución de las especies.
Una definición académica de la biología
molecular es la parte de la biología que estu-
dia los seres vivos y los fenómenos vitales se-
gún su estructura molecular. La biología mo-
lecular tiene otras acepciones según la
disciplina científica que la considere. Así, para
un clínico la biología molecular podría enten-
derse como el conjunto de conceptos y técni-
cas biológicas aplicados al descubrimiento de
las causas (moleculares) de las enfermedades y
en el desarrollo de métodos para la detección
y diagnóstico precoz, así como en el desarrollo
de nuevas terapias (terapia génica).
Las técnicas de biología molecular (deno-
minadas también de ADN recombinante) están
disponibles de manera estándar para cualquier
laboratorio de investigación o rutina desde
hace más de 25 años. Sin embargo, la natura-
leza teórica y práctica de estas técnicas, en
muchos casos, son aun un misterio para la cla-
se médica. Las razones de ello son complejas.
En parte es debido a la tecnificación de la me-
dicina y de la propia biología. La aparición de
sistemas de kits y de análisis robotizados per-
mite obtener fácilmente un dato en forma nu-
mérica (expresión de un oncogén, polimorfis-
mo genético, mutación, etc.) que permitirá
evaluar una condición patológica. El proble-
ma está en que la «ciencia» subyacente que ha
obtenido este dato (biología molecular) es des-
conocida para el clínico (usuario).
La biología molecular no se debe compren-
der como una disciplina meramente biológica,
sino como una parte integral de una nueva
manera de entender la medicina: la medicina
molecular. Es una medicina basada en la evi-
dencia científica y en la comprensión de la ma-
quinaria básica que dirige a los seres vivos: la
expresión genética y su regulación. La biología
molecular ha contribuido a crear bases diagnós-
ticas mecanicistas (objetivas), a la identifica-
ción rápida de agentes patógenos, al desarrollo
de la farmacogenética, la identificación de nue-
vas dianas farmacológicas, nuevas metodolo-
gías para la medicina, a la expresión recombi-
nante de nuevas proteínas terapéuticas y a la
terapia genética.
Este capítulo revisa los conceptos esencia-
les de esta maquinaria básica y su aplicación
al estudio y tratamiento de algunas enferme-
243
Procedimientos y terapéuticas
dades respiratorias. Se ha dividido el capítulo
en cuatro apartados. El primero repasa la ter-
minología y describe brevemente los concep-
tos fundamentales en biología molecular. El
segundo describe las técnicas de laboratorio
más frecuentemente utilizadas en el estudio
de la estructura del genoma. Seguidamente se
repasan las técnicas fundamentales para el es-
tudio de la expresión del genoma (ARNm y
proteínas). Para finalizar, se comentan breve-
mente algunas aplicaciones prácticas de todos
estos conceptos.
2. CONCEPTOS FUNDAMENTALES
2.1. Estructura del ADN
El ácido desoxirribonucleico (ADN) está
constituido por una larga secuencia de cuatro
deoxirribonucleótidos distintos: adenina (A),
timina (T), guanina (G) y citosina (C). Los
nucleótidos se unen entre sí mediante enlaces
fosfato entre el carbono 5’ de la desoxirribosa
con el carbono 3’ de la siguiente. La secuencia
de nucleótidos de una cadena determina la de la
otra, ya que cada nucleótido se une de forma es-
pecífica con otro nucleótido (pares de bases).
Así, las adeninas de una cadena se unen (me-
diante enlaces puentes de hidrógeno) sólo con
las timinas de la otra cadena (y las guaninas de
una cadena sólo con las citosinas de la otra).
Este apareamiento específico de los nucleótidos
se denomina complementariedad de las bases, y
forma una doble cadena (doble hélice).
El ADN se encuentra en el núcleo celular ex-
tremadamente empaquetado en forma de cro-
mosomas. Cada cromosoma es una molécula de
ADN lineal enrollada junto a una serie de
proteínas denominadas histonas. En las mito-
condrias existe otro tipo de molécula de ADN
(ADNmit). Es una molécula de forma circular,
mucho más pequeña que la existente en el nú-
cleo. En general, si no se menciona lo contrario,
al hablar del ADN (genoma) a lo largo del texto,
se está haciendo referencia al ADN nuclear1,2.
2.2. Concepto de gen
Un gen es una secuencia (fragmento) de
ADN que codifica (contiene la información
244
necesaria para producir) una proteína deter-
minada. Todas nuestras células somáticas po-
seen los mismos cromosomas y, por tanto, los
mismos genes. Sin embargo, no todos los ge-
nes están activados (expresados) simultánea-
mente en todas las células. La expresión de
diferentes genes en diferentes células, e in-
cluso en la misma célula y a lo largo del
tiempo, concede a nuestro organismo una
plasticidad extraordinaria y una gran capaci-
dad de adaptación. Sin embargo, esta ex-
traordinaria complejidad genética nos hace
muy vulnerables al error. De hecho, se pro-
ducen errores constantemente pero, gracias a
un complejo sistema de reparación genética,
generalmente estos errores no tienen mayores
consecuencias, exceptuando los casos en que
el número de errores es muy elevado o los sis-
temas de reparación fallan. En este caso se
produce la enfermedad (p. ej., cáncer).
La secuenciación preliminar del genoma
humano ha demostrado que el número de ge-
nes en humanos es sorprendentemente pe-
queño (30.000-38.000) comparado con otras
especies teóricamente más simples como
Drosophila melanogaster (mosca del vinagre)
(13.600 genes) o Caenoarbitis elegans (gusano
microscópico) (19.800). Lo importante para la
complejidad de un organismo no es el número
de genes, sino la expresión de estos genes.
El tamaño de los genes (longitud de la se-
cuencia de nucleótidos) es muy variable. Puede
oscilar desde algunos cientos de nucleótidos a
varios miles, dependiendo del tamaño de la pro-
teína que codifique y de las secuencias regulado-
ras de la expresión contenidas en su interior.
Un gen contiene dos tipos de áreas o blo-
ques de información diferentes: los exones,
cuya secuencia de nucleótidos codifica la se-
cuencia de aminoácidos de la proteína final, y
los intrones, que son secuencias de nucleótidos
intercaladas entre los exones y no codifican
proteínas. En promedio, un gen humano po-
see 4 exones, aunque algunos genes, como en
el caso del gen de la distrofina (79 exones),
pueden tener decenas.
La densidad de genes por cromosoma es
muy variable, va desde 23 genes/millón de
nucleótidos en el cromosoma 19 a tan sólo
5 genes por millón de nucleótidos en el cro-
mosoma 131,2.
 Técnicas de biología molecular

2.3. Transcripción y traducción denominada secuencia de terminación (ATT,

El llamado «dogma central en biología» es-
tablece que el flujo de información para la sín-
tesis de proteínas es unidireccional y va del
ADN al ácido ribonucleico mensajero (ARNm)
y de éste a las proteínas. Este flujo de informa-
ción se basa en los mecanismos celulares de
transcripción y traducción.
La transcripción es el proceso de síntesis del
ARNm tomando como modelo el ADN. Su-
pone la transferencia de la información genéti-
ca del ADN al ARNm (Fig. 1) y se realiza me-
diante la acción de la ARN polimerasa II en el
núcleo celular. La ARN polimerasa II sintetiza
una cadena de ARN complementario del
ADN (ARN primario), en la que las timinas
(T) se sustituyen por uracilos (U). Este pro-
ceso finaliza cuando la ARN polimerasa se
encuentra con una secuencia de nucleótidos
ACT o ATC).
Poco antes de las secuencias de terminación,
el ADN contiene una larga repetición de timi-
nas (hasta centenares de ellas). Esta secuencia de
timinas se transcribirá en el ARN primario en
forma de una larga cola de adeninas («poly
(A)»). La función de la zona «poly (A)» es esta-
bilizar el ARN primario. Por otra parte, la cade-
na de ARN primario sufrirá un proceso deno-
minado capping, que consiste en incorporar en su
extremo 5’ una molécula de 7-metil-guanosina.
El proceso de «capping» es esencial para la sín-
tesis de proteínas (traducción).
El inicio de la transcripción requiere que
unas proteínas denominadas factores de trans-
cripción, se unan al ADN en las denominadas
secuencias promotoras, concretamente en unos
elementos reguladores denominados bloque
TATA y bloque CAAT. Ambos bloques (TATA

INTRONES

3’ 5’
1 2 3 GEN (ADN)
ZONA
PROMOTORA EXONES ZONA
UNIÓ N POLY (A)
3’ 5’
1 2 3 Transcripción
ARN DIRECCIÓ N DE TRANSCRIPCIÓ N (5’-3’)
Polimerasa
5’ 3’
1 2 3 ARN PRIMARIO

5’ 3’
1 2 3 CAPPING
AAAAAAAA POLY (A)
CAP

NÚ CLEO 1 2 3

5’ 3’
CITOPLASMA 1 2 3 AAAAAAAA ARN MENSAJERO

Traducción
PROTEÍNAS

Figura 1. Transcripción y traducción. Un gen (ADN) está compuesto por intrones (secuencias que codifi-
can para aminoácidos) y exones (secuencias que no codifican). Estas secuencias están flanqueadas por zonas
promotoras y reguladoras de la transcripción, y por secuencias de unión de poly (A) y de terminación de la
transcripción. La transcripción (síntesis de ARN) tiene lugar en el núcleo y se inicia con la unión de la
ARN polimerasa a la zona promotora, produciéndose un ARN primario. La unión de un residuo de 7-me-
til-guanosina en su extremo 5’ (capping) y de la cola de adeninas (poly A), junto al reordenamiento de los
exones y pérdida de los intrones genera el ARN mensajero (ARNm). El ARNm se une en el citoplasma a
los ribosomas, sintetizando las proteínas.

245
Procedimientos y terapéuticas
y CAAT) están situados a decenas de nucleóti-
dos de distancia de la zona de inicio de la
transcripción. Mucho más alejados (a centena-
res o miles de nucleótidos) se encuentran otros
elementos reguladores denominados aumenta-
dores (enhancers). Estos elementos aumentado-
res pueden modular la transcripción positiva o
negativamente (Fig. 1).
La función principal del ARN es servir de
modelo para al síntesis de proteínas en los ribo-
somas citoplasmáticos (traducción). Sin embar-
go, antes de que el ARN primario pueda pasar
a ser traducido, debe sufrir una serie de modifi-
caciones que lo transformarán en la molécula fi-
nal de ARNm. Estas modificaciones (que aún
tienen lugar en el núcleo) consisten en la pérdi-
da de los intrones y la reunión de los exones
(splicing).
Una vez en su forma final, la molécula de
ARNm migra desde el núcleo hasta el citoplas-
ma celular, y se inicia el proceso de traducción
y síntesis proteica. Este proceso tiene lugar en
los ribosomas del citoplasma donde la secuen-
cia de bases de la molécula de ARNm se utiliza
para generar una secuencia lineal y específica de
aminoácidos (proteína). Los ribosomas general-
mente se encuentran unidos (polirribosomas) y
asociados al retículo endoplasmático, formando
el retículo endoplasmático rugoso.
En el ribosoma, la secuencia de nucleótidos
del ARNm es «leída» por una molécula espe-
cial de ARN denominada ARN de transferencia
(ARNt). El ARNt reconoce al ARNm en con-
juntos de tres bases (nucleótidos) denomina-
dos tripletes o codones. Cada codón codifica
(contiene información para la síntesis de) un
aminoácido de la proteína. Este código (tri-
plete = aminoácido) se denomina código genéti-
co. Hay 64 posibles combinaciones de A, G, C,
U y, por tanto, 64 posibles tripletes. Sin em-
bargo, sólo existen 20 aminoácidos, por lo que
distintos tripletes deben codificar para un
mismo aminoácido. Existen además tres tri-
pletes que no codifican para ninguno (UAA,
UAG y UGA): su función es detener el proce-
so de traducción. El triplete AUG que codifi-
ca el aminoácido metionina es a su vez la señal
de inicio para la síntesis de proteínas por el ri-
bosoma. Por ello, al triplete AUG también se
le denomina como la zona de unión del ribo-
soma al ARNm.
246
Recientemente se ha comprobado que cier-
tas zonas no codificantes del ARNm denomi-
nadas IRES (internal ribosomal entry sites) son
lugares alternativos de unión del ribosoma (y
por tanto de inicio de la traducción). El cono-
cimiento de estos IRES ha determinado que
mutaciones en estas zonas no codificantes para
proteínas pueden activar o desactivar estas
uniones del ribosoma al ARNm y alterar la
síntesis de proteínas. El papel de las mutacio-
nes en los IRES en las bases de diversas pato-
logías es hoy en día objeto de estudio1,2.
3. TÉCNICAS DE BIOLOGÍA
MOLECULAR
Esta sección se divide en dos partes. En la
primera se describen las técnicas fundamenta-
les para el estudio de la estructura del genoma
(análisis de restricción, Southern blot, determinación
de polimorfismos y PCR [reacción en cadena de la
polimerasa]). En la segunda se describen las téc-
nicas más comunes para el estudio de la expre-
sión del genoma (Northern blot, Western blot, hi-
bridación «in situ», RT-PCR y chip genético o
«ADN array»)3-9.
3.1. Estudio de la estructura
del genoma
3.1.1. Análisis de restricción
Las enzimas de restricción (endonucleasas)
son enzimas de origen bacteriano que permi-
ten cortar cualquier doble hélice de ADN ex-
traída de una célula en lugares predetermina-
dos, generando una serie de fragmentos de
ADN (conocidos como fragmentos de restric-
ción). Cada enzima reconoce una secuencia es-
pecífica del ADN de entre cuatro y ocho nu-
cleótidos. Se han purificado muchas enzimas
de restricción de diferentes bacterias y actual-
mente existen más de 100 de estas enzimas
comercializadas.
Una vez cortados, los fragmentos de ADN
pueden separarse por tamaño mediante elec-
troforesis en un gel de agarosa (desplazamiento
producido por un campo eléctrico) utilizando
como patrón un marcador de peso molecular
(moléculas de ADN de tamaño conocido).
Usando distintas enzimas de restricción, es

posible construir un mapa de restricción en el
que se localizan las posiciones de corte para
cada una de las enzimas. El análisis permite
localizar un gen de interés en el ADN y facili-
tar así su aislamiento.
El análisis de restricción se utiliza para mul-
titud de aplicaciones, entre ellas, la detección
de polimorfismos, la fragmentación del ADN
para el Southern blot, el clonaje del ADN, etc.
3.1.2. Southern blot
La complementariedad de bases de ácidos
nucleicos bicatenarios a partir de dos monoca-
tenarios se denomina hibridación. Una de las
aplicaciones más conocidas de la hibridación
es la técnica de Southern basada en la capaci-
dad de un fragmento de ADN (sonda) para
«buscar», «encontrar» y «fijarse» (hibridar) en
un fragmento complementario de ADN.
En esta técnica, las moléculas de ADN de
doble cadena se digieren con enzimas de res-
tricción y se someten a electroforesis en un gel
de agarosa para separar los distintos fragmen-
tos en función de su tamaño. Después, se so-
mete el gel a condiciones alcalinas (solución
rica en NaOH) con objeto de separar las dos
hebras de ADN. Una vez separadas las molé-
culas, se transfieren a una membrana de nylon
o de nitrocelulosa (filtro), por capilaridad (ha-
ciendo pasar agua a través del gel, para que el
agua arrastre las moléculas de ADN del gel y
las adhiera al filtro). A continuación se baña la
membrana en una solución de hibridación que
contiene la sonda de interés. Esta sonda está
marcada con nucleótidos modificados (bioti-
na, fluoresceína, digoxigenina, etc.) que pro-
ducirán quimioluminiscencia.
La especificidad de la unión se puede mo-
dular alterando la estictez o ajuste de la hibri-
dación. Para ello, se modifica principalmente
la concentración salina de la solución de hibri-
dación y/o la temperatura a la que ésta se rea-
liza. Condiciones de hibridación de gran estic-
tez pueden identificar secuencias que sólo se
diferencien en un nucleótido, mientras que
condiciones de baja estringencia permiten
identificar nuevas secuencias de ADN (genes)
parecidos («emparentados») con la sonda em-
pleada.
Al finalizar la hibridación, la membrana se
expone a una película radiográfica o a una cá-
Técnicas de biología molecular
mara digital sensible a quimioluminiscencia.
El ADN (o ARNm) detectado por la sonda
aparecerá como una banda. La intensidad de la
banda será proporcional a su concentración
inicial, y su posición en la membrana tendrá
relación con su peso molecular (cuanto más
pequeño sea éste, mayor será el espacio reco-
rrido en el gel).
3.1.3. Polimorfismos
Se denomina polimorfismo a la existencia si-
multánea en una población de genomas con
distintos alelos para un locus determinado.
El ADN genómico nuclear es extremada-
mente variable incluso entre individuos de la
misma especie. Esta diversidad en el genoma
es sinónimo de polimorfismo. Los polimorfis-
mos afectan a regiones codificantes del geno-
ma (polimorfismo génico) y a regiones no codi-
ficantes (polimorfismo genético en general).
Pueden consistir desde la variación de un par
de bases, hasta millones de pares de bases. El
primero se conoce como polimorfismo de un
solo nucleótido (SNP). Si el polimorfismo se
produce en células germinales, se transmite
hereditariamente, si es en células somáticas,
puede no tener efecto u originar enfermedades
como el cáncer. Los polimorfismos se pueden
categorizar de distintas maneras, como por
ejemplo según sus implicaciones en la salud.
Los polimorfismos fisiológicos, o normales, no
implican enfermedades (variaciones normales
entre razas y estirpes, con un valor en estudios
poblacionales y evolutivos). Los polimorfis-
mos patológicos están asociados a diversas en-
fermedades y condiciones como Alzheimer,
diabetes, reacciones a fármacos. etc. Los poli-
morfismos también se pueden categorizar se-
gún el lugar que ocupan: polimorfismos en
regiones génicas codificantes (grupo sanguí-
neo ABO, galactosemia, alfa-1-antitripsina),
en regiones génicas no codificantes (regiones
reguladoras, afectando a la expresión genéti-
ca), en regiones no génicas (asociación con en-
fermedades e identificación genética de indi-
viduos; ADN-mini y microsatélites) y en el
genoma mitocondrial (espermatozoides con
movilidad reducida).
Los polimorfismos pueden ser analizados
mediante digestión con endonucleasas (restric-
tion fragment length polymorphism, RFLP). Los
247
Procedimientos y terapéuticas
RFLP son útiles para realizar mapas genéticos
gracias a que las diferencias de tamaño de frag-
mentos que un individuo hereda se detectan
con gran facilidad mediante transferencia Sou-
thern utilizando una sonda de ADN comple-
mentaria a dicha región. Este tipo de técni-
cas se utiliza actualmente para la realización
de estudios de asociación genética entre di-
versos polimorfismos (tanto de zonas pro-
motoras como de zonas codificantes). La téc-
nica de PCR también se utiliza para detectar
regiones polimórficas, ya que permite la am-
plificación específica mediante cebadores de
las regiones polimórficas. En el ADN se en-
cuentran repeticiones genómicas de ADN-
mini y microsatélites en tandem en muchos
loci del genoma que también son considera-
dos polimórficos (VNTR, variable number of
tandem repeats). Estas regiones polimórficas
se pueden determinar mediante endonuclea-
sas y Southern, también denominado en este
caso prueba de la huella dactilar, al produ-
cirse un patrón de bandas único para cada
individuo o mediante PCR con el mismo
tipo de resultados.
3.1.4. ADN polimerasas y PCR
Las polimerasas son enzimas que dirigen la
replicación (duplicación) de una molécula de
ADN. Existen tres tipos fundamentales de poli-
merasas: ADN polimerasas, ARN polimerasas y
transcriptasa inversa. La ADN polimerasa II re-
plica una molécula de ADN a partir de otra mo-
lécula de ADN. La ARN polimerasa replica una
molécula de ARN a partir de otra de ADN. La
transcriptasa inversa (obtenida a partir de retro-
virus) permite obtener una copia de ADN
(ADNc) a partir de una molécula de ARNm. El
empleo de ADN polimerasas resistentes a la
temperatura constituye la base de la conocida
reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
Para amplificar el ADN, la técnica PCR hizo
uso, en un principio, de la ADN polimerasa de
la bacteria Escherichia coli. Pero esta enzima re-
sulta desactivada debido a la alta temperatura
requerida para desnaturalizar la doble cadena
del ADN, por lo cual debía agregarse enzima
fresca al comenzar el tercer paso de cada ciclo.
Este inconveniente fue solucionado de manera
ingeniosa cuando se la reemplazó por su equi-
valente de la bacteria «termófila» Thermus
248
aquaticus. En efecto, la ADN polimerasa de
este microrganismo, denominada Taq polime-
rasa, actúa eficientemente entre los 75 °C y los
80 °C y resiste más de dos horas a 93 °C. De
esta manera es posible mezclar todos los com-
ponentes de la PCR al comenzar el primer ci-
clo y la reacción en cadena puede llevarse a
cabo mediante equipos automatizados que rea-
lizarán los ciclos térmicos programados. La
técnica de la PCR también permite cuantificar
ARNm si previamente se emplea transcriptasa
inversa para generar ADNc a partir de ARNm
(RT-PCR) (su aplicabilidad se discutirá poste-
riormente).
Esta técnica permite multiplicar, «amplifi-
car», pequeñas cantidades de ADN entre
cientos de miles y millones de veces. El tramo
destinado a reproducirse puede tener desde
cincuenta hasta más de dos mil nucleótidos de
longitud. El segmento de ADN que sirve
de molde no requiere estar necesariamente en
estado puro, sino que puede ser parte de mez-
clas complejas. Puede ser, por ejemplo, ADN
nuclear total. El método se basa, en su forma
más simple, en la realización de tres reacciones
sucesivas llevadas a cabo a distintas temperatu-
ras. Estas reacciones se repiten cíclicamente en-
tre veinte y cuarenta veces. La muestra se ca-
lienta, en el primer paso, hasta lograr la
separación de las dos cadenas que constituyen
el ADN, hecho que se conoce como «desnatu-
ralización». En el segundo paso, la temperatura
se reduce para permitir el «apareamiento» (hi-
bridación) de cada una de dos cadenas cortas de
nucleótidos (oligonucleótidos) con cada una de
las hebras separadas del ADN molde. Se trata
de segmentos de ADN de cadena simple, sin-
tetizados en el laboratorio y diseñados de ma-
nera tal que permiten definir los límites del
tramo de ADN que se desea replicar. Obvia-
mente, para que se pueda producir el apa-
reamiento, cada uno de estos oligonucleótidos,
a los que se denomina iniciadores, cebadores o
primers, debe ser complementario del tramo al
que tienen que unirse en las cadenas separadas
del ADN molde. En tercer lugar, una enzima
ADN polimerasa extiende los iniciadores, en
el espacio comprendido entre ambos, sinteti-
zando las secuencias complementarias de las
hebras del ADN molde. Para ello, la ADN
polimerasa usa desoxidonucleósidos trifosfato

(dNTP) agregados a la mezcla de reacción. La
temperatura a la que se realiza el tercer paso
está condicionada por aquella a la cual «traba-
ja» la enzima ADN polimerasa. Al cabo del
primer ciclo de tres reacciones (desnaturaliza-
ción, apareamiento, extensión) el tramo de
ADN elegido se ha duplicado y el doble de su
cantidad original se encuentra disponible para
ser nuevamente replicado en un segundo ciclo.
El resultado de la aplicación de numerosos ci-
clos «en cadena» da lugar a la amplificación
geométrica del segmento de ADN delimitado
por los iniciadores.
La técnica general de PCR puede tener di-
versas variaciones. Las más comunes son las
denominada PCR larga (LPCR) utilizada para
amplificar regiones genómicas entre 5-40 kb,
y la PCR anidada, en la que se aumenta la es-
pecificidad añadiendo dos cebadores nuevos
dentro del fragmento diana, con lo que se ob-
tienen fragmentos más cortos pero más especí-
ficos.
3.2. Estudio de la expresión genética
Las técnicas que se describen a continua-
ción evalúan la expresión «funcional» del ge-
noma.
3.2.1. Northern blot
Esta técnica, como el Southern blot, se basa
en el principio de hibridación, pero en este
caso el ácido nucleico utilizado es el ARN to-
tal o ARNm previamente aislado en lugar del
ADN. Para ello, se separan en bandas (de dis-
tinto tamaño) las diferentes moléculas de
ARN mediante electroforesis en gel de agaro-
sa. A continuación, se transfieren las moléculas
de ARN del gel a una membrana de nitrocelu-
losa o de nylon (soporte) y se incuba la mem-
brana con una solución que contenga la sonda
de ADN (específica para cada ARNm) marca-
da (hibridación). Finalmente, se detecta la
sonda hibridada por autorradiografía o me-
diante una cámara digital sensible a la quimio-
luminiscencia. El Northern blot mide la expre-
sión del genoma, es decir, la cantidad de un
determinado ARNm. La posición de la banda
indica el tamaño de la especie de ARNm que
se ha detectado, y la intensidad de la banda la
concentración de este ARNm (expresión). La
Técnicas de biología molecular
intensidad de las bandas se evalúa mediante
análisis informáticos de densitometría.
3.2.2. Western blot
La técnica del Western blot permite evaluar la
cantidad existente de una proteína concreta en
una muestra determinada. Consiste en realizar
un extracto de todas las proteínas del tejido o
cultivo celular objeto de estudio y separarlas
por su peso molecular mediante electroforesis
en gel de acrilamida y dodecil sulfato sódico
(SDS-PAGE). Las proteínas se transferirán pos-
teriormente a una membrana de nitrocelulosa.
La proteína cuya expresión se quiere determi-
nar se detecta mediante un anticuerpo especí-
fico (anticuerpo primario). Este anticuerpo
primario será reconocido a su vez mediante
otro anticuerpo (anticuerpo secundario) mar-
cado (quimioluminiscencia). Al igual que se
ha descrito anteriormente para el Southern o
Northern blot, las membranas se expondrán a
una película de autorradiografía o a una cáma-
ra digital sensible a la quimioluminiscencia.
La proteína se detecta en forma de banda, cuya
intensidad es proporcional a su cantidad en el
tejido.
3.2.3. Hibridación in situ
Las secuencias de ADN (o ARNm) también
pueden localizarse directamente en muestras
de tejido mediante hibridación in situ. En este
caso, el tejido objeto de estudio se fija y baña
en una solución de hibridación semejante a la
descrita anteriormente. La ventaja que ofrece
esta técnica es que permite la localización pre-
cisa en el tejido de una secuencia determinada
de ADN (o ARNm) y, por tanto, la identifica-
ción del tipo celular que expresa esa secuencia.
3.2.4. RT-PCR
Es una técnica que permite de una manera
cuantitativa (incluso a tiempo real) examinar
la expresión de un ARNm determinado sin ne-
cesidad de transferencias o sondas marcadas.
Permite cuantificar ARNm que se encuentren
a muy baja concentración. Para ello, el ARNm
a cuantificar se copia en ADN (ADNc) me-
diante la acción de una enzima de origen viral
denominada transcriptasa reversa (RT). Poste-
riormente este ADNc se amplifica mediante
una PCR convencional. El fragmento amplifi-
249
Procedimientos y terapéuticas
cado se separa en un gel de agarosa y el ADNc
amplificado se cuantifica mediante fluorescen-
cia una vez teñido con agentes fluorescentes
bajo estimulación con radiación ultravioleta
(bromuro de etidio, SYBR green). La fluores-
cencia se detecta y cuantifica mediante una cá-
mara digital sensible a la fluorescencia. Tam-
bién, si no se posee esta tecnología, el producto
amplificado se puede transferir a una mem-
brana de nylon-nitrocelulosa y ser procesado
al igual que un Southern blot.
Muchos laboratorios han adquirido la nue-
va técnica de RT-PCR a tiempo real y cuanti-
tativa. Mediante una nueva generación de ter-
mocicladores se puede medir directamente
(y cuantificar) mediante diversos protocolos
(fluorescencia del ADN amplificado mediante
SYBR green I; hibridación de los amplímeros
al ADN [molecular beacons]) la cantidad de
ADN amplificado.
3.2.5. Chip genético (ADN array)
Un ADN conjunto (también denominado
ADN microconjunto, ADN chip, oligonucleotide
array o gene chip) consiste en múltiples frag-
mentos de ADNc u oligómeros (cada uno de
los cuales representa un gen diferente) adheri-
dos a un soporte físico concreto (vidrio, plásti-
co, silicona, etc.) (Fig. 2). Los ADN arrays hoy
en uso incluyen entre 9.000 y 40.000 fragmen-
tos de ADNc (genes) por cm2. Por tanto, dis-
ponen virtualmente de la expresión de todo el
genoma humano. Un ADN array sirve para
determinar la expresión genética completa de
un tejido en un momento determinado con la
obtención de un perfil genético que nos permi-
ta identificar las enfermedades a las que esta-
mos predispuestos (tumor maligno, patología
cardiovascular, hepatitis, enfermedad neurode-
generativa, etc.). Esta «foto genética transver-
sal» de un tejido concreto se denomina trans-
criptoma. El transcriptoma, al contrario que el
genoma (conjunto de todos los genes existentes
en una célula), cambia continuamente en res-
puesta a cambios en las condiciones microam-
bientales celulares o tisulares (temperatura,
pH, PO2, citocinas, hormonas, etc.). Por tan-
to, la interpretación del transcriptoma objeto
de estudio requiere necesariamente de su com-
paración con el de un tejido «control». El
ADN conjunto permite esta comparación.
250
Dos tipos de biochips: con oligonucleótidos
(p. ej., secuencias correspondientes a los dis-
tintos alelos de un sitio polimórfico), sirve
para el estudio de polimorfismos, mutaciones
y diagnóstico de enfermedades; con moléculas
de cADN (p. ej., preparadas a partir de todos
los mARN de un tipo celular o tejido), sirve
para el estudio de la expresión genética. Se
marca el ADN o el ARN de la muestra que
hibrida al chip.
Existen varios procedimientos para compa-
rar el transcriptoma del tejido objeto de estu-
dio con el transcriptoma del tejido control. A
continuación se describen los dos métodos
más comunes. En el primero de ellos, se debe
aislar el ARNm de ambos tejidos y, a partir de
cada uno de ellos, obtener sus correspondien-
tes ADNc. Estas moléculas de ADNc son con-
vertidas en ARNc (transcripción in vitro) y se
marcan con biotina. A continuación, ambos
ARNc marcados se incuban en diferentes con-
juntos de idéntica composición. El otro méto-
do consiste en marcar directamente los ADNc
de ambos tejidos con dos compuestos fluores-
centes a diferentes longitudes de onda (Cy3:
Cy5), para que cada especie de ARNc hibride
(se una) específicamente a su ADNc u oligó-
mero complementario inmovilizado en el
mismo. Cuanto mayor sea la hibridación de
una especie determinada de ARNc marcado
con el ADNc u oligómero del conjunto, ma-
yor será la expresión tisular original del
ARNm correspondiente (expresoma) (Fig. 2).
La diferencia de expresión entre las dos
muestras (patológica y control) se evalúa en
cada uno de los pocillos en forma de diferen-
cia de emisión. De esta manera se compara la
expresión de todos los genes representados en
el ADN conjunto (hasta 40.000) en el tejido
estudio frente al tejido control (differential
display). El ADN conjunto proporciona in-
formación sobre los genes que han variado su
expresión (sobreexpresión o represión) en
respuesta a unas condiciones experimentales
o fisiopatológicas determinadas. Esta es una
tecnología tan reciente que todavía se en-
cuentra circunscrita al ámbito de la investi-
gación. Sus aplicaciones clínicas están en fase
de desarrollo. Sin embargo, cabe especular
con algunas posibles aplicaciones futuras.
Por ejemplo, esta tecnología puede cambiar
 Técnicas de biología molecular

Figura 2. Método básico de la técnica de ADN array. Se obtiene el ADNc del ARNm aislado de los teji-
dos en los que se quiere comparar su expresión genética. Seguidamente se convierte el ADNc en ARNc y se
marca con biotina. Finalmente, ambos ARNc se incuban en arrays idénticos. El expresoma o «differential
display» se obtiene informáticamente a través de un análisis comparado de las señales de hibridación. Véa-
se el texto para más explicaciones.

los parámetros pronósticos de muchas enfer-
medades (p. ej. el cáncer) al estudiar el trans-
criptoma completo de un tejido (tumor)
determinado. Por otra parte, este tipo de téc-
nica puede influir de manera muy notable en
el tratamiento de los pacientes del futuro,
pasando de una medicina terapéutica a una
profiláctica que permita identificar al pa-
ciente susceptible de desarrollar una enfer-
medad antes de que lo haga. Finalmente, el
ADN array es una herramienta ideal para el
desarrollo de nuevos fármacos y, sobre todo,
la adaptación de estos fármacos a condiciones
patológicas individuales (farmacogenética).
De hecho, esta técnica ha creado una nueva
rama de la biología o medicina: la «genómi-
ca funcional». Esta rama estudia la función
de los genes en su conjunto (no uno aislado).
Estudia por tanto la regulación coordinada
de la expresión genética. De esta disciplina
nace un nuevo concepto: el «regulón». Un re-
gulón es un conjunto de genes regulados de
forma coordinada. El estudio concreto de los
genes que componen el regulón puede con-
tribuir a determinar las causas moleculares de
una enfermedad o dianas moleculares poten-
ciales de un fármaco8,9.
4. TRANSFERENCIA GENÉTICA
Y TERAPIA GÉNICA
Se calcula que existen aproximadamente
5.000 enfermedades cuyas causas son muta-
ciones. Estas enfermedades se denominan
genéticas o hereditarias. Por otra parte, otras
enfermedades (p. ej., diabetes, enfermedades
cardiovasculares, cáncer, enfermedad pulmo-
nar obstructiva crónica [EPOC], etc.) tienen
a su vez un componente genético que deter-
mina la susceptibilidad a padecerlas. Duran-
te los últimos 20 años se han localizado, ais-
lado y secuenciado prácticamente todos los
genes responsables de las enfermedades ge-
néticas más comunes, como son la fibrosis
quística, distrofia muscular de Duchenne,
hemofilia, neurofibromatosis, enfermedad
de Huntington, etc. Por ello, por primera
vez se puede plantear una nueva estrategia
terapéutica para estas enfermedades, basada

251
Procedimientos y terapéuticas
TABLA I
Características generales de los vectores más utilizados
en terapia genética
Tipo
de vector Vector
No viral Liposomas
Pistolas de genes complejos proteína-ADN
ADN desnudo
Adenovirus
Viral Retrovirus
Adeno-virus asociados
Herpes simplex
en la corrección del gen mutado (terapia ge-
nética).
Se entiende por terapia génica la introduc-
ción de material genético dentro de las células
y/o tejidos para propósitos terapéuticos. Los
conocimientos recientes en el campo de la ge-
nómica y el conocimiento del papel que jue-
gan los genes en el desarrollo de las enferme-
dades hacen que la terapia genética sea una de
las disciplinas que está avanzando más dentro
del campo de la biotecnología11.
La introducción de genes en el interior de
las células no es fácil. Durante la última déca-
da se ha realizado un esfuerzo importante
para desarrollar distintos sistemas de empa-
quetar, introducir y expresar genes en células
y tejidos. Estos sistemas de transporte y ex-
presión se denominan vectores. Existen dos
tipos de vectores, los virales y los no virales.
Aunque la transfección de genes al pulmón
tanto con vectores virales como no virales es
funcional y con resultados prometedores (estu-
dios en fase I y II), el éxito de estas interven-
ciones queda comprometido por la respuesta
252
Características
Baja eficiencia de transferencia
Baja respuesta inmunitaria
Fácil producción
Infecta células en mitosis y postmitóticas
Baja citotoxicidad
Genera alta respuesta inmunitaria
Baja toxicidad y respuesta inmunitaria
Infecta sólo células en mitosis
Baja capacidad de inserción
Baja toxicidad y respuesta inmunitaria
Alta persistencia del gen transferido
Baja capacidad de inserción
Infecta células en mitosis y postmitóticas
Gran capacidad de inserción
Genera respuesta inmunitaria
inmunitaria del paciente, tanto la innata como
la adquirida (Tabla I).
4.1. Transferencia y terapia
por vectores virales
Este método posee una serie de ventajas e
inconvenientes. Las ventajas se pueden resu-
mir en que protegen bien el gen terapéutico a
introducir y muestran cierta especificidad
para el tejido diana. Los inconvenientes radi-
can en que puede existir un cierto riesgo de
infección y desencadenar respuesta inmunita-
ria debido a la memoria de infecciones pre-
vias. Entre los vectores virales más comunes
destacan los lentivirus, virus herpes simplex,
adenovirus, virus adenoasociados y retrovirus.
Estos dos últimos son los más utilizados.
4.1.1. Adenovirus (adenoviridae)
Constituye una familia de virus icosaédricos
(sin envoltura) y de genoma compuesto de
ADN de doble cadena que infectan mamíferos
y aves. Infectan células (que no se estén divi-

diendo) mediante su interacción con recepto-
res o mediante procesos de endocitosis. La ex-
presión genética producida por estos virus es
temporal (el genoma viral no se puede inte-
grar con el celular). Por ello, cualquier terapia
basada en este vector, como es el caso del tra-
tamiento de la fibrosis quística, requiere la in-
troducción repetida del virus. En los últimos
años se han realizado algunas decenas de estu-
dios clínicos con adenovirus demostrando
cierta eficacia tan sólo en algunos casos.
4.1.2. Retrovirus (retroviridae)
Estos virus tienen envoltura y contienen un
genoma de ARN de cadena sencilla. Infectan a
multitud de especies de vertebrados y son los
causantes de enfermedades como neumonías,
leucemias y SIDA. Los retrovirus son los vecto-
res más utilizados en la terapia génica, concre-
tamente el virus Moloney de la leucemia muri-
na. El genoma de los retrovirus se integra en el
genoma celular, por lo que su expresión genéti-
ca es permanente. Sin embargo, los retrovirus
sólo infectan células en división, por lo que no
han desplazado a los adenovirus como vectores.
Se han utilizado con relativo éxito en el trata-
miento de enfermedades pulmonares como la
fibrosis quística. Estos vectores no sólo empa-
quetan y transfieren el gen de interés, sino que
también tienen la capacidad de silenciar un gen
cuya expresión está causando una patología.
Para ello, se empaqueta en el retrovirus un pe-
queño ARN denominado siARNi (ARN inter-
ferente) de una veintena de nucleótidos com-
plementario a una parte del ARNm que
codificaría para el gen defectuoso. La hibrida-
ción del ARNi con el ARNm, impediría su
traducción en el ribosoma12-14.
4.2. Transferencia y terapia por
vectores no virales
La ventaja de este tipo de vectores radica en
que no existe peligro de infección ni efectos
secundarios por los genes nativos del vector.
Sin embargo, poseen el inconveniente de ser
menos eficientes en la transferencia del gen te-
rapéutico y son poco específicos para el tejido
diana. Entre estos vectores podemos destacar,
como el más simple, el propio ADN terapéuti-
co (plásmido) desnudo, que puede ser transferi-
Técnicas de biología molecular
do al tejido mediante pistola a presión o a célu-
las mediante electroporación, microinyección y
complejos catiónicos de plásmidos y liposomas.
La electroporación consiste en introducir un
plásmido que contenga el gen terapéutico
(ADN desnudo) en un cultivo celular del pa-
ciente mediante una descarga eléctrica. A este
proceso se le denomina transfección. Las célu-
las transfectadas pueden después reimplantar-
se en el paciente. En la microinyección, el
plásmido es directamente inyectado en el nú-
cleo celular. Sin embargo, los vectores más
utilizados en la terapia génica son los comple-
jos catiónicos de plásmidos y liposomas. Estos
complejos (estructura lipídica que contiene
un plásmido con el gen terapéutico) son preci-
samente los más utilizados para transferir ge-
nes a los pulmones. No presentan problemas
inmunológicos y pueden acarrear fragmentos
largos de ADN. La cabeza cargada positiva-
mente del lípido fija el ADN, mientras que la
cola hidrófoba del lípido se une a la membra-
na celular y permite al complejo atravesar la
membrana. Una pequeña parte de este ADN
será transportado al núcleo y se expresará.
Esta técnica requiere una concentración supe-
rior de ADN (100-1.000 veces) que la necesa-
ria para transfección mediante vectores virales.
Pese a ello, debido a su facilidad y bajo coste, se
ha utilizado en una variedad de ensayos clínicos
que incluyen el tratamiento de la fibrosis quís-
tica. En esta patología los liposomas son de un
interés particular, ya que pueden ser directa-
mente aplicados al tejido pulmonar mediante
aerosoles. En este contexto se han realizado es-
tudios con resultados prometedores, ya que los
defectos en niveles de sodio y cloro se corrigie-
ron durante días. Sin embargo, la concentra-
ción de liposomas necesaria para una transfe-
rencia eficiente es tóxica para el tejido, ya que
activa los procesos inflamatorios mediados por
citocinas proinflamatorias (interleucina-6 y
TNF-_ ). Actualmente la investigación en este
campo se está dirigiendo al desarrollo de lípi-
dos con baja toxicidad inflamatoria.
5. APLICACIONES PRÁCTICAS
La biología molecular es muy útil en el ám-
bito de diversas enfermedades respiratorias15,16.
253
Procedimientos y terapéuticas
Por ejemplo, en la patología infecciosa permi-
te: 1) identificar las bacterias o virus causantes
de una infección pulmonar; 2) acelerar el pro-
ceso del diagnóstico al identificar de una ma-
nera más rápida y fiable el agente causante de
la infección, y 3) identificar las fuentes de in-
fección donde se alojan los distintos organis-
mos patógenos. Estas aplicaciones se realizan
fundamentalmente mediante la técnica de
PCR o de Southern blot. De esta manera se pue-
den identificar secuencias de ADN caracterís-
ticas de virus o de bacterias con cantidades de
tejido pulmonar (biopsias) de tan sólo mili-
gramos. Mediante estas técnicas se puede
identificar de manera rutinaria bajísimas con-
centraciones de bacterias como Legionella pneu-
mophila (p. ej., en agua de bebida, o en con-
ductos de aire acondicionado), bacilo de Koch,
hongos como Pneumocystis carinii o Mycoplasma
pneumoniae y diversos virus respiratorios que
incluyen adenovirus, virus del herpes simple y
citomegalovirus.
La combinación de análisis de restricción del
ADN, Southern blot y PCR se aplican con éxito
en estudios epidemiológicos para identificar y
aislar fuentes de infección intrahospitalaria. Es-
tas técnicas no sólo tienen una aplicación prác-
tica y directa en la identificación de los agentes
patógenos en las infecciones pulmonares (y
como consecuencia una aplicación más rápida
de la terapia eficaz) sino que, además, permiten
determinar la expresión de los genes importan-
tes en la patogénesis de la enfermedad como los
genes que codifican para toxinas o identificar
secuencias de plásmidos bacterianos que confie-
ren resistencia a antibióticos.
La biología molecular y el estudio del cán-
cer son dos disciplinas íntimamente ligadas
que se potencian mutuamente. Por una parte
la biología molecular amplía los conocimien-
tos de los mecanismos celulares que concurren
en la transformación de una célula maligna, y
por otra parte, el estudio del cáncer impulsa el
desarrollo de nuevas aplicaciones de las técni-
cas de biología molecular.
Los genes responsables del cáncer de pul-
món (y otros) se pueden agrupar en tres gran-
des grupos. Oncogenes dominantes (su sobre-
expresión produce la transformación maligna),
oncogenes recesivos o genes supresores de tu-
mores (su inactivación produce la transforma-
254
ción maligna) y genes que codifican para facto-
res de crecimiento o sus receptores. Una de las
familias de oncogenes que más relación tiene
con el cáncer de pulmón, es la familia denomi-
nada ras (p21). En condiciones normales, esta
familia de genes (N-ras, Ha-ras y Ki-ras) regula
parte de los mecanismos de control de la divi-
sión celular (aunque la naturaleza exacta de su
función es desconocida). Sus mutaciones (p. ej.,
a causa del humo del tabaco, asbestos, hidrocar-
buros aromáticos, etc.) producen proteínas de-
fectuosas que permiten la proliferación celular
desordenada. La detección anormal de niveles
de p21 en suero es un método potencial de
diagnóstico temprano de cáncer de pulmón.
En cuanto a la acción de oncogenes supresi-
vos en la patogenia del cáncer de pulmón, inves-
tigaciones recientes apuntan a que la inactiva-
ción de dos de ellos (el gen del retinoblastoma
[Rb] y p53) está asociada a la mayoría (90%) de
los tumores de pulmón. Actualmente se están
realizando estudios preclínicos de sobreexpre-
sión de p53 funcional (no mutado) mediante
adenovirus (véase terapia genética) con relativo
éxito en cáncer de pulmón y de esófago. La fun-
ción exacta de estos genes todavía es desconoci-
da. Estudios recientes con la técnica del ADN
array, han identificado genes que están activa-
dos por la acción de p53, como son algunos rela-
cionados con el control de la división celular
(p21), factores de crecimiento (TGF-beta) y con
el control de la apoptosis o muerte celular pro-
gramada (Fas, Bak, IAP).
Los genes que codifican para factores de cre-
cimiento (IGF-1) o sus receptores, están aso-
ciados a multitud de procesos cancerosos como
cáncer de mama, colon, próstata y pulmón. La
acción del IGF-1 se relaciona tanto con la in-
ducción de la proliferación celular como con la
inhibición de los procesos apoptóticos protec-
tores, lo que resulta en la activación de la divi-
sión clonal de una célula transformada.
El conocimiento generado con esta técnica
de biología molecular sobre estos mecanismos
básicos puede redundar en un diagnóstico más
temprano, en la aplicación específica de mejo-
res agentes quimioterapéuticos y en el desarro-
llo potencial de terapia génica.
Otra de las patologías pulmonares que más
se han beneficiado de los avances de la biolo-
gía molecular ha sido el asma. El estudio de
 Técnicas de biología molecular

los mecanismos celulares y moleculares que nes implicados en la respuesta inflamatoria

intervienen en la inflamación bronquial en el
asma es de gran relevancia para la mejor com-
prensión de la enfermedad y para el desarrollo
de alternativas terapéuticas más eficaces. El
estudio de la expresión de diversas citocinas
(como TNF-_ e IL-1) y factores de transcrip-
ción nuclear (NF-kB, AP-1) ha sido funda-
mental en la comprensión de la acción
molecular de los corticoides. Se sabe así que
los corticoides deben sus efectos antiinflama-
torios a su acción sobre NF-kB y otros factores
de transcripción como AP-1. Los corticoides
se unen a su receptor específico (localizado en
el citoplasma celular) y lo activan. El receptor
activado se une al complejo NF-kB o AP-1 e
inhibe su translocación al núcleo celular (don-
de realiza su acción de activar la expresión de
genes pro-inflamatorios). Por otra parte, los
corticoides incrementan la transcripción de I-
kB, proteína que impide la translocación de
NF-kB al núcleo. Todo ello tiene como conse-
cuencia la disminución de la expresión de ge-
(Fig. 3). Actualmente, NF-kB es un objetivo
potencial para el desarrollo de nuevos agentes
antiinflamatorios que intenten obviar los efec-
tos secundarios indeseables asociados al trata-
miento crónico con corticoides. Mucha de esta
información puede ser también de utilidad
para otras enfermedades pulmonares de natu-
raleza inflamatoria, como la EPOC.
Finalmente, hay que mencionar que las téc-
nicas de terapia génica, tal como ya se ha indi-
cado, son sin duda la base de la medicina del
futuro, ya que presentan un gran potencial
para la corrección de muchas enfermedades. El
progreso de este tipo de estrategia terapéutica
depende actualmente de la solución de los
problemas de seguridad que comporta y de la
mejora de la especificidad de la inserción del
material genético tan sólo en las células afec-
tadas. Como ya se ha indicado en este capítu-
lo, hoy en día existen importantes avances en
el tratamiento de la fibrosis quística y cáncer
de pulmón mediante este tipo de terapias.

Figura 3. Ejemplo de la acción del factor de transcripción NFkB y su relación con la acción de los corticoides
en el asma. Diversas citocinas activan la expresión de genes inflamatorios a través de NFkB (panel A). Los
glucocorticoides inhiben la activación de genes inflamatorios bloqueando la acción de NFkB (panel B)
Modificada de15.

255
Procedimientos y terapéuticas
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 Sección II
10
Genética
en las enfermedades
respiratorias
Emilia Barreiro Miranda
1. INTRODUCCIÓN
La genética humana se ocupa preferente-
mente de las malformaciones congénitas que,
por definición, son todas las variaciones de la
normalidad que están presentes en el recién
nacido, si bien la clínica puede aparecer más
tardíamente, días, meses e incluso años des-
pués (enfermedades metabólicas, corea de
Huntington, enfermedad de Steinert, etc.). La
importancia de las malformaciones congénitas
deriva de su frecuencia (4-6% de los recién na-
cidos) y de ello se deduce la importancia de su
prevención con el conocimiento exacto de su
etiología, modo de transmitirse y recurrencia
entendida como probabilidad de un segundo
caso en la misma familia.
De modo general, las malformaciones con-
génitas pueden ser esporádicas y por tanto con
un riesgo de recurrencia bajo, pero siempre
más alto que el de la población general, o here-
ditarias y por tanto heredables con un riesgo
teórico de recurrencia que viene dado por el
modelo de herencia que sigue la malforma-
ción.
2. TIPOS DE HERENCIA
2.1. Monogénica
El responsable es un único gen, situado en
un lugar o «locus» de un determinado cro-
mosoma: en su brazo largo (q) o corto (p).
Este tipo de herencia sigue las leyes de Men-
del y según dónde esté localizado el gen
puede ser:
2.1.1. Autosómica
El locus está situado en cualquiera de los
veintidós pares de autosomas.
Será dominante si sólo es necesario un gen si-
tuado en un único cromosoma del par. El afec-
to es un individuo heterocigótico para ese
gen, y lo transmite al 50% teórico de sus hi-
jos, independientemente del sexo.
Será recesivo si el gen tiene que estar en el
mismo locus del par de cromosomas para ha-
cer su efecto. El paciente es homocigótico
para ese gen, mientras que los portadores sa-
nos son heterocigóticos. El riesgo teórico de
recurrencia para una pareja de portadores (he-
257
Procedimientos y terapéuticas
terocigóticos) es de 25% de hijos afectos,
50% de hijos portadores sanos y 25% de hijos
sanos sin riesgo para la generación filial. El
riesgo teórico de recurrencia de dos homoci-
góticos es para el 100% de sus hijos, que baja
al 75% si la pareja está constituida por un ho-
mocigótico y un heterocigótico para el mis-
mo gen. La consanguinidad aumenta el riesgo
de ser heterocigótico.
2.1.2. Ligada al sexo
Preferentemente el gen se localiza en el cro-
mosoma X y suele seguir los patrones de he-
rencia recesiva y, por tanto, las mujeres (XX)
serán siempre portadoras sanas y los varones
(XY), al estar en hemicigotia, serán afectos.
Las mujeres portadoras transmiten la enferme-
dad al 50% de sus hijos varones y el 50% de
sus hijas serán sanas pero portadoras. El varón
afecto tiene todos sus hijos varones sanos,
mientras que todas sus hijas serán sanas pero
portadoras, y, por tanto, con un riesgo para el
50% de sus hijos varones.
2.2. Poligénica y multifactorial
Varios genes situados en diferentes locus de
un mismo cromosoma o de diferentes cromo-
somas son los responsables de la enfermedad
con un efecto de sumación. Estos genes pue-
den tener diferentes mecanismos (genes in-
ductores, moderadores o supresores), lo que
justifica la variabilidad clínica de este tipo de
herencia. Además, hay factores extragenéticos,
ambientales, extrínsecos que favorecen la apa-
rición de la enfermedad.
El riesgo de recurrencia varía de una familia
a otra, y la consanguinidad, como en la heren-
cia autosómica recesiva, aumenta el riesgo.
3. HERENCIA MITOCONDRIAL
No sigue patrones mendelianos y el ADN
implicado es extranuclear. Está localizado en
la mitocondria, material que es aportado úni-
camente por la madre. El riesgo de recurren-
cia es para los hijos, independientemente del
sexo, de una mujer afecta, mientras que los
varones afectos no lo transmiten a su genera-
ción filial.
258
4. FACTORES QUE MODIFICAN
EL RIESGO DE RECURRENCIA
Para valorar el riesgo de recurrencia (conse-
jo genético) hay que hacer un estudio familiar
mediante la realización del árbol genealógico
lo más exacto y amplio posible, y tener en
cuenta una serie de conceptos que pueden mo-
dificar el riesgo teórico.
4.1. Penetrancia
Es el porcentaje de individuos que teniendo
el gen manifiestan enfermedad. Si suponemos
una penetrancia del 70% habrá 70 individuos
que serán clínicamente afectos y 30 que serán
sanos pero portadores del gen y en riesgo de
transmitirlo a su descendencia. Este concepto
mejora el pronóstico de los afectos, ya que su
riesgo teórico para su generación filial del
50% baja al 35%, pero empeora el pronóstico
de los sanos, que pueden ser portadores y por
tanto, su pronóstico para su generación filial
del 0% sube a un 7,5%.
4.2. Polimorfismo
Un mismo gen situado en un mismo locus
puede dar manifestaciones clínicas de diferen-
te grado o localizadas en diferentes órganos, lo
que dificulta el análisis del árbol genealógico.
4.3. Heterogeneidad
Distintos genes situados en distintos locus
pueden producir el mismo cuadro clínico.
4.4. Anticipación
El cuadro clínico puede aparecer con formas
más graves y con presentaciones más precoces
en generaciones sucesivas.
5. FIBROSIS QUÍSTICA
5.1. Epidemiología
Es una enfermedad grave que sigue los pa-
trones de herencia autosómica recesiva. Los
afectos son homocigóticos y los portadores sa-
 Genética en las enfermedades respiratorias

nos son heterocigóticos pero con riesgo para su
descendencia. Es una enfermedad multisisté-
mica, siendo una de las más comunes de efecto
letal. Sus síntomas aparecen en la infancia,
pero gracias a la eficacia de los tratamientos se
consiguen supervivencias medias de 29 años.
La prevalencia varía según el origen étnico
de los grupos estudiados. En Estados Unidos1
en la raza blanca, la prevalencia es de 1/2.500
con un riesgo de portadores heterocigóticos
1/25. Entre los hispanos la prevalencia es de
1/9.600 con un riesgo de portadores 1/40. En
los afroamericanos la prevalencia es de
1/17.000 con un riesgo 1/65 de portadores
heterocigóticos, y en la raza asiática la preva-
lencia es 1/90.000 con un riesgo 1/150 de
portadores. En España la prevalencia se sitúa
entre 1/5.000-1/6.000.
El gen productor está situado en el brazo lar-
go del cromosoma 7 (q 3 1) y cubre una región
de 250 kilobases organizada en 27 exones2. Es
un gen polimorfo; se han descrito más de mil
mutaciones diferentes que se denominan aten-
diendo al cambio molecular del ADN de la mu-
tación. Este polimorfismo explica la gran varia-
bilidad clínica de la enfermedad. La mutación
más frecuente es la F508, que representa el 70-
80% de la población afecta del norte de Europa
y el 30-60% de los afectos en la región medite-
rránea. Además de la F508 hay otras cuatro mu-
taciones con frecuencias entre el 1-3% y que
aparecen en todas las poblaciones estudiadas:
G542X, G551D, N1303K y W1282X. Las res-
tantes mutaciones son más infrecuentes y suelen
presentarse en núcleos regionales y familiares3.
En España se han descrito más de cien mu-
taciones, pero se supone que un 25% de los
pacientes no presenta ninguna de las mutacio-
nes conocidas4. En el Hospital Universitario
12 de Octubre se estudian 45 mutaciones. Las
frecuencias están recogidas en la Tabla I.
5.2. Mecanismo de producción
a) Ausencia o disminución de la proteína pro-
ducida por la mutación. Es el mecanismo
del 50% de las mutaciones conocidas.
b) La proteína mutada no madura normal-
mente y no puede llegar a la membrana ce-
lular, por lo que se almacena en el retículo
endoplásmico y se degrada. Es el mecanis-
mo de la F508.
c) La proteína llega a la membrana celular
pero lo que está alterado es el transporte
del ión Cl.
Las mutaciones incluidas en los grupos a)
y b) son las más graves porque dan lugar a

TABLA I
Resultados de las mutaciones en pacientes con fibrosis quística

Mutación % Mutación %
6F508 56,13 2869 ins G 0,45
G542X 5,00 R1066C 0,45
R334W 3,18 621 + 1 G > T 0,45
N1303K 1,82 G551D 0,45
G85E 1,82 Y913C 0,45
712-1 G > T 1,59 R347P 0,45
6I507 1,36 R553X 0,45
1609 del CA 1,36 3849 + 10 Kb C > T 0,22
R1162X 0,91 2184 del A 0,22
1811 + 1,6 Kb A > G 0,91 W1282X 0,22
711 + 1 G > T 0,91 R117WH 0,22
2789 + 5 G > A 0,91 2183 AA > G 0,22
T5INTRÓN8 0,91 OTRAS
1949 del 84 0,98

Servicio de Inmunología. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.

259
Procedimientos y terapéuticas
formas clínicas completas con alteración pul-
monar, pancreática, elevación de electrolitos,
etc. Las mutaciones del grupo c) están asocia-
das a una gran variabilidad clínica que, a ve-
ces, se limita sólo a azoospermia en varones
normales que proceden de la consulta de es-
terilidad.
Dentro de las variaciones en la estructura
bioquímica del mismo gen, hay una variante
5T en el intrón 8 que en homocigosis es de
buen pronóstico, ya que proporciona un 90%
de proteína no funcionante; es la forma que
suelen presentar los varones sanos azoospérmi-
cos (Tabla II). La forma 5T en el intrón 8 tam-
bién se ha encontrado en pacientes con bron-
quiectasias de origen desconocido5.
5.3. Pronóstico
Teniendo en cuenta la gravedad del cuadro
clínico se comprende la importancia del cono-
cimiento de la mutación para el clínico, ya
que de ello va a depender el diagnóstico cierto
de una enfermedad sospechada por la clínica y
el pronóstico dependiendo del tipo de muta-
ción. Se pueden detectar portadores sanos en-
tre los miembros de la familia de un afecto y,
además, se puede hacer diagnóstico prenatal
utilizando muestras fetales: vellosidad corial a
la décima semana de gestación o amniocitos
de líquido amniótico a la decimotercera sema-
na de gestación, pudiéndose extraer ADN con
el que determinar si se trata de un feto sano,
afecto o portador.
TABLA II
Estudio molecular de fibrosis
quística en varones azoospérmicos
Negativo para 45 mutaciones 44,0%
Positivo para 45 mutaciones 56,0%
Heterocigótico 6F508 33,0%
6F508 / Polimorfismo intrón 8 11,5%
Heterocigótico para polimorfismo 11,5%
intrón 8
Servicio de Inmunología. Hospital Universitario
12 de Octubre, Madrid.
260
El pronóstico varía según el tipo de muta-
ción, que desde un punto de vista clínico se di-
viden en las que producen insuficiencia
pancreática (PI) y las que no la producen (PS).
Las formas clínicas con PS son leves, mientras
que las PI son graves. Cuando coexisten en el
mismo paciente PS-PI como la PS es dominante
el fenotipo del paciente será PS y por tanto leve.
5.4. Cribaje neonatal
El estudio de la enfermedad en recién nacidos
es una herramienta que proporciona datos sobre
la prevalencia de la enfermedad en ese grupo de
estudio, además de detectar portadores sanos y
hacer un diagnóstico precoz de enfermos que se
van a beneficiar con un tratamiento eficaz ins-
taurado precozmente. Se han hecho estudios con
protocolos muy semejantes en Reino Unido, Es-
tados Unidos y Francia, pero en ningún país se
ha impuesto como técnica obligatoria o muy re-
comendable, por la relación costo/beneficio. En
España, Tellería6 recoge 36.036 muestras de re-
cién nacidos de Castilla-León y encuentra una
prevalencia 1/4.510 con un 3,9% de portadores
heterocigóticos.
5.5. Tratamiento génico
El conocimiento de los genes implicados
permite, al menos en teoría, sustituir el gen
mutado por el normal, que se puede incorpo-
rar usando métodos físicos (electroporación o
microinyección), químicos (fosfato cálcico,
liposomas) o biológicos (retrovirus, adenovi-
rus y adeno associated virus)7,8. Un método ino-
cuo y fácil es la incorporación a liposomas
que favorece la entrada de ADN unas cien
veces9. Los biológicos más utilizados son los
adenovirus y los adeno associated virus, que son
inocuos a largo plazo y además, tienen la uti-
lidad de usar como diana, las células epitelia-
les pulmonares. Tienen la limitación de que
no se replican y, por tanto, su acción benefi-
ciosa queda circunscrita solamente a las célu-
las infectadas.
En Estados Unidos, Reino Unido y Francia
se está experimentando hace años en terapia gé-
nica, pero los resultados no parecen responder,
de momento, a las expectativas. Sin embargo,
el camino está abierto y parece el indicado.

6. DÉFICIT DE ALFA-1-
ANTITRIPSINA
6.1. Epidemiología
La alfa-1-antitripsina (AAT) es una proteína
de fase aguda que se sintetiza preferentemente
en el hígado pero también en los macrófagos al-
veolares. Su acción es inhibir la actividad de
ciertas enzimas proteolíticas y su diana princi-
pal es la elastasa leucocitaria, que juega un pa-
pel importante en el desarrollo de enfisema por
alteración del tejido conectivo pulmonar.
El gen de la AAT se denomina PI (inhibi-
dor de proteasas); se extiende a lo largo de
10,2 kilobases y consta de cuatro intrones y
cinco exones que no todos son codificantes.
Está situado en el brazo largo del cromosoma
14 (q31.1) muy cerca del gen de la quimo-
tripsina. Es un gen muy polimorfo y se han
descrito más de 75 mutaciones, algunas muy
frecuentes (70-75% de las poblaciones estu-
diadas) y otras muy raras.
La prevalencia se estima en 1/2.000-
1/8.000 en la raza blanca, siendo muy rara en
las razas negra y asiática.
6.2. Mecanismo de producción
Las alteraciones del gen se producen por mu-
taciones puntuales que cambian el sentido nor-
mal de un codón por una señal de stop, por in-
serciones o deleciones que modifican la lectura
o por una mutación que afecta a la inactivación
del ARN.
Desde un punto de vista de la acción se des-
criben cuatro tipos de mutación:
– Las que condicionan una disminución de la
actividad enzimática (mutaciones M y Z).
Pueden cursar con alteración hepática y/o
enfisema.
– Las que cursan con niveles indetectables de
proteína en suero (mutaciones Null). Pue-
den cursar con enfisema.
– Las que producen degradación citoplásmica
de la enzima antes de ser secretada (muta-
ción S). Se suelen asociar a enfisema.
– Las que cursan con alteración del producto
(proteína). De este grupo es el gen Pitts-
buourgh, que provoca clínica hemorrágica.
Genética en las enfermedades respiratorias
6.3. Variaciones alélicas
6.3.1. PIM
Es la mutación más frecuente (90-95% de
las mutaciones) y está constituida por cuatro
variantes:
– PIMA es la más antigua y constituye el
23% del grupo.
– PIM1V constituye el 44-49% de las muta-
ciones de este grupo.
– PIM2 es el 10-11% de la mutación M.
– PIM3 es el 14-19% del grupo.
Estas mutaciones no suelen acompañarse de
patología clínica en homocigosis.
6.3.2. PIZ
Es el 1-2% de las mutaciones en la raza
blanca. Es más frecuente entre la población es-
candinava (5%) y es más rara entre los habi-
tantes del sur de Europa (1-2%). Es la más
grave de las mutaciones con riesgo de altera-
ción hepática y pulmonar entre los homocigó-
ticos, si bien los heterocigóticos también es-
tán en riesgo en condiciones extrínsecas
desfavorables (infecciones, tabaco, humo, tó-
xicos aéreos, etc.). Según Klasen10 los pacien-
tes homocigóticos (Z,Z) tienen 12,5 veces más
riesgo de padecer alteraciones pulmonares que
los homocigóticos (M,M) y los heterocigóticos
(Z,?) 1.8 veces más riesgo que los (M,M).
6.3.3. PIS
Es la mutación más frecuente en el sur de
Europa (20-25% de los pacientes) y constituye
el 2-3% de las mutaciones del gen. Los pacien-
tes homocigóticos (S,S) no suelen presentar al-
teraciones clínicas y sólo raramente enfisema,
pero los heterocigóticos (S,Z), que es una mu-
tación relativamente frecuente, sí que tienen
riesgo moderado de padecer enfisema.
6.3.4. PINull
Este grupo es muy raro. Los homocigóticos
(Null,Null) pueden tener enfisema pero nunca
cirrosis ni cáncer de hígado al no tener proteína
anómala que se acumule en la célula hepática.
La experiencia en el Hospital Universitario
Doce de Octubre (Servicio de Inmunología y
Genética molecular) se recoge en la Tabla III.
261
Procedimientos y terapéuticas
TABLA III
Estudio de frecuencias fenotípicas
y genotípicas en pacientes
con déficit de _ 1-antitripsina
Fenotipo Genotipo
MM 40% M 64,73%
MS 26% S 19,71%
MZ 22% Z 15,15%
SS 4% F 0,41%
SZ 5%
ZZ 1%
MF 1%
Servicio de Inmunología. Hospital Universitario
12 de Octubre, Madrid.
6.4. Consejo genético
Es una enfermedad que sigue los patrones de
herencia autosómica recesiva codominante con
riesgo para los homocigóticos, que son el 25%
de los hijos de una pareja heterocigótica, que
por otra parte también pueden tener sintoma-
tología pulmonar en condiciones ambientales
desfavorables; se ha comprobado que la hetero-
cigosidad confiere una mayor predisposición a
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
La mayoría de los pacientes con defecto enzi-
mático no suelen presentar clínica en la infan-
cia, a veces puede existir historia de ictericia
neonatal prolongada. En la adolescencia tam-
poco suele aparecer sintomatología. Wiebeck11
publica un estudio de homocigóticos (Z,Z) con
edades entre 7 y 18 años y sólo encuentra un
paciente de 18 años con síntomas respiratorios
y niveles enzimáticos hepáticos alterados.
La alteración hepática suele aparecer en la
edad adulta y antes que la pulmonar.
La información genética con el resultado del
estudio de las mutaciones nos permite dar un
riesgo más o menos grave en relación con la mu-
tación y va a señalar entre los parientes de un
enfermo, quiénes están en riesgo y quiénes no.
Una vez diagnosticada la enfermedad y conoci-
do el pronóstico según la mutación, las normas
higiénicas a seguir (evitar infecciones, humos
tóxicos y tabaco) tanto en homocigóticos como
en heterocigóticos retrasarán el inicio de la en-
fermedad, mejorando las condiciones de vida.
262
7. SÍNDROME DEL CILIO INMÓVIL
(SCI)
7.1. Epidemiología
Es una enfermedad reciente, se describió en
1976, con un cuadro clínico complejo caracte-
rizado por tos crónica, con expectoración mu-
copurulenta, rinitis crónica, pólipos nasales,
sinusitis maxilar recurrente, a veces, agenesia
del seno frontal, atelectasias, bronquiectasias y
otitis. En los varones también se acompaña de
inmovilidad de los espermios.
En el 50% de los pacientes se asocia a situs
inversus, se considera un subgrupo del cilio in-
móvil y se denomina síndrome de Kartagener.
La prevalencia del SCI es de 1/30.000 y la
del síndrome de Kartagener 1/60.00012.
7.2. Estructura del cilio normal
Consta de dos tubos centrales rodeados por
nueve pares de tubos de los que salen brazos ex-
ternos e internos de dineína que son los encarga-
dos del movimiento. Los tubos externos están
unidos por puentes de nexina que mantienen la
estructura del cilio durante el movimiento. Por
último, están los radios que van de los tubos ex-
ternos a los centrales y que participan en la
transformación del deslizamiento en ondulación.
7.3. Mecanismo de producción
del cilio inmóvil
– Ausencia de dineína de los brazos externos
y/o internos.
– Brazos externos e internos reducidos en nú-
mero.
– Brazos externos cortos e internos desapare-
cidos.
– Desaparición de brazos internos y/o exter-
nos.
– Desaparición de los radios.
– Desaparición de los puentes de nexina, ra-
dios y brazos internos.
– Desaparición de los tubos centrales.
– El cilio tiene estructura normal pero falla la
movilidad. Se considera un subgrupo y se
denomina disquinesia ciliar primaria.
– Ausencia de cilios. Se considera un subgru-
po y se denomina aplasia ciliar.

7.4. Herencia
El estudio de poblaciones con SCI y síndro-
me de Kartagener muestra una mayor inci-
dencia entre los parientes de primer grado de
un enfermo que en la población general. Se
suponía una herencia autosómica recesiva,
pero la diversidad clínica apoya más la hetero-
geneidad genética como herencia poligénica.
Se han descrito unos diez genes que codifican
las cadenas pesadas de la dineína, así como ge-
nes que codifican la proteína de los radios. Sin
embargo, por el momento, los estudios gené-
ticos parecen propios y diferentes en cada fa-
milia estudiada. En un estudio de 70 pacien-
tes y sus familias13 no hay datos claros de
ninguna región cromosómica implicada aun-
que sí sugerencias de mayor frecuencia de
ciertos genes.
7.5. Diagnóstico
Hay diferentes test como el aclaramiento
mucociliar nasal con test de sacarina, que no
se puede realizar en niños. La biopsia del epi-
telio nasal con cultivo es otra técnica que pro-
porciona algunos datos. Y por último, el estu-
dio a nivel de óxido nítrico en aire nasal y
exhalado es un test inocuo y eficaz en cual-
quier edad, y que permite diferenciar estos en-
fermos de otros con clínica parecida, ya que en
estos pacientes apenas hay oxido nítrico que,
sin embargo, está alto en fibrosis quística,
asma y otras enfermedades pulmonares14.
7.6. Consejo genético
Por tratarse de una enfermedad heterogénea
el riesgo de recurrencia varía de una familia a
otra. A la hora de valorar el árbol genealógico,
hay que tener en cuenta la gran diversidad clí-
nica: distrés respiratorio en el recién nacido,
historias de otitis de repetición, expectoración
mucopurulenta o simplemente esterilidad en
un varón adulto sano. El diagnóstico de este
tipo de esterilidad es muy importante, ya que
en estos varones no se puede hacer una fertili-
zación in vitro (FIV) sino una inyección intra-
citoplasmática del espermatozoo (ICSI).
En la mujer también puede producirse este-
rilidad por alteración de la movilidad de los
Genética en las enfermedades respiratorias
cilios del oviducto y en este caso sí que está
indicada la fertilización in vitro como trata-
miento de la esterilidad.
8. ASMA
8.1. Epidemiología
Es una enfermedad inflamatoria crónica re-
sultante de una respuesta inmunológica ad-
versa que puede ser alérgica o atópica y que
incluye a la IgE. Es una enfermedad que clíni-
camente supone patrones de herencia multi-
factorial, comprobándose mayor riesgo de re-
currencia entre los parientes de primer grado
de un enfermo (30-70%) y una mayor concor-
dancia entre gemelos monocigóticos (19%)
que entre los dicigóticos (4,8%)15.
En los últimos años se han publicado nu-
merosos trabajos de estudios genéticos en pa-
cientes con asma y sus familiares, señalando
genes presuntamente implicados situados en
diferentes cromosomas con resultados no con-
cordantes entre los distintos grupos de traba-
jo. Es claro que estos estudios cuentan con la
dificultad de la gran variabilidad clínica de la
enfermedad (respiratoria, cutánea, etc.) y con
el hecho de que la penetrancia es baja, lo que
hace que al elegir controles sanos, se puedan
incluir pacientes con formas subclínicas o aclí-
nicas pero que, sin embargo, portan los mis-
mos genes que los pacientes estudiados como
tales y sus familiares.
De las series publicadas se deduce que hay
genes que son comunes en los distintos grupos
de estudio:
– Cromosoma 5 (q 31) donde están los genes
que codifican la síntesis de la IgE y de la
IgG4 de las células B, los genes de las inter-
leucinas 4(IL-4) y 9(IL-9) y los receptores ` 2
adrenérgicos que están relacionados con el
asma nocturna, la hiperreactividad bron-
quial y el asma habitual15.
– Cromosoma 11 (q 3) donde está situado el
gen FeRI relacionado con el asma en la po-
blación blanca de África del sur16.
En un estudio colaborativo realizado en Es-
tados Unidos17 en el año 2001 se observó que
263
Procedimientos y terapéuticas
en los pacientes de raza blanca hay preferencia
para los genes situados en el cromosoma 6 q,
en los pacientes negros es habitual encontrar
genes situados en el cromosoma 11 q y los his-
panos en el cromosoma 1 q. El grupo alemán18
encuentra aumento significativo para los ge-
nes situados en los cromosomas 2 p ter, 6 p, 9
q y 12 q. En el Reino Unido19 encuentran
aumento significativo para los genes situados
en los cromosomas 11 y 16 y el grupo fran-
cés20 evidencia alelos situados en los cromoso-
mas 17 (q 12.21), 3 q, 7 q, 8 q y 12 q.
8.2. Consejo genético
De los resultados clínicos y de laboratorio
se deduce que el asma es una enfermedad poli-
génica y multifactorial con una base genética
que está localizada en diferentes cromosomas
según los grupos étnicos, y que estos genes in-
tervienen no sólo en la iniciación, sino tam-
bién en el curso y la forma clínica más o me-
nos grave. Por ello, a la hora de predecir el
riesgo de un individuo pariente de un enfermo
asmático, hay que tener en cuenta la gran ex-
presividad clínica y la baja penetrancia, que
mejora el pronóstico a los hijos y hermanos de
un paciente, pero que aumenta el riesgo de re-
currencia de los individuos de esa misma fa-
milia aparentemente sanos pero con un por-
centaje de probabilidades de ser portador sano
por el hecho de ser pariente de un paciente.
En las familias de asmáticos, como ocurre en
la herencia monogénica recesiva, están con-
traindicados los matrimonios consanguíneos,
que aumentan el riesgo de recurrencia. Además
hay que recomendar ciertas normas higiénicas
que contribuyan a que el cuadro clínico aparez-
ca con formas menos graves y más tardíamente.
9. HIPERTENSIÓN PRIMARIA
PULMONAR FAMILIAR
9.1. Epidemiología
Es una enfermedad rara que cursa con aumen-
to de la tensión arterial pulmonar sin causa
conocida. Su prevalencia es 1-2/1.000.000 con
preferencia de presentación en mujeres (propor-
ción 2/1) no existiendo predisposición étnica21.
264
El estudio de casos familiares ha demostrado
un patrón de herencia autosómica dominante,
con baja penetrancia (10-20%) y anticipación
genética (casos más graves y presentaciones
más precoces en generaciones sucesivas).
La etiología no es aún segura pero se sabe
que el gen BMPR2 situado en el cromosoma 2
q 33 aparece en el 50% de los casos de hiper-
tensión pulmonar familiar y sólo en el 26% de
los esporádicos22. En ese locus se han descrito
mutaciones distintas que también influyen en
la presentación de la enfermedad. Existen,
además, genes moduladores y factores extrín-
secos (drogas supresoras del apetito, aceite de
colza, estrógenos, infecciones por VIH, cirrosis
portal y vasculitis) que favorecen la presenta-
ción de la clínica. Los estrógenos serán los cau-
santes de ese predominio de mujeres afectas, si
bien no hay evidencia de mayor riesgo de hi-
pertensión pulmonar primaria en mujeres con
tratamiento de anticonceptivos orales23.
El pronóstico es grave, sin tratamiento por
fallo del corazón derecho y fenómenos trom-
boembólicos que llevan a la muerte. Con los
nuevos tratamientos se ha conseguido que la
evolución sea más lenta, aunque el pronóstico
sigue siendo grave.
9.2. Consejo genético
El riesgo de recurrencia para los hijos de un
enfermo con hipertensión pulmonar primaria
familiar es de 10-15%, que se puede confir-
mar si el paciente es portador del gen BMPR2
y el hijo también lo es. En los pacientes porta-
dores de la mutación se indicará evitar los fac-
tores extrínsecos que favorecen su aparición:
drogas supresoras del apetito, terapia estrogé-
nica, aceite de colza, infecciones por VIH, etc.
10. CÁNCER DE PULMÓN
10.1. Epidemiología
Cuando la mutación ocurre en las células so-
máticas, los cambios quedan circunscritos al te-
jido afectado. Se sabe que las mutaciones ocu-
rren normalmente en una proporción muy baja
(10-5-10-7 por gen y generación) y la mayoría de
estas mutaciones no tienen ventajas reproducti-
 Genética en las enfermedades respiratorias

TABLA IV
Genes que intervienen en el cáncer de pulmón

Cromosoma Nombre del gen Frecuencia Función

Cr 3(p14.2, p21, p25) FHIT SCLC 100% Supresor
Adenocarcinoma 60%
Células escamosas 100%

Cr. 8 MYC SCLC 30-40% Oncogén

Cr. 9(p21) p16 SCLC 80% Supresor

NSCLC 50%

Cr. 10(q23) PTen SCLC 17% Supresor

NSCLC 12%

Cr. 12p K Ras Adenocarcinoma 30-40% Oncogén

Cr. 13q Retinoblastoma SCLC 90% Supresor

NSCLC infrecuente

T 14/18 Bcl-2 SCLC 25% Oncogén

Adenocarcinoma 10%

Cr. 17(p13) P53 SCLC 75-100% Supresor

CEA células escamosas 75%
Adenocarcinoma 50%
Adenocarcinoma broncoalveolar < 20%

Cr. 17p LKB I/STK II Adenocarcinoma Supresor

Cr. 17q c-erb.2/neu NSCLC 30-40% Oncogén

vas y por tanto, no tienen consecuencias patoló-
gicas. Cuando la mutación produce prolife-
ración celular existen mecanismos genéticos
controladores que mantienen el número de cé-
lulas constante, como por ejemplo la apopto-
sis, pero si esos mecanismos fallan se necesitan
6-7 mutaciones sucesivas para que una célula
normal se convierta en patológica.
La citogenética y la genética molecular pro-
porcionan al clínico datos que le ayudan en el
diagnóstico, pronóstico y tratamiento de los
procesos tumorales. Se han descrito aberracio-
nes de número y forma en el cariotipo de las
células tumorales, así como determinadas mu-
taciones de genes que son capaces de anunciar
el riesgo de padecer la enfermedad tumoral,
de predecir una recaída, de modificar el pro-
nóstico, y por tanto, indicar un tratamiento
más o menos agresivo (Tabla IV).
Se describen tres grupos de genes que parti-
cipan en la oncogénesis24:
– Protooncogenes: genes normales que al mu-
tar, dan lugar a oncogenes, que al ser activados
estimulan la división descontrolada. Los on-
cogenes funcionan como dominantes.
– Genes supresores: inhiben la división celular
como respuesta al daño del ADN, dejando
tiempo para que el daño se repare. Actúan de
modo recesivo, necesitando que ambos alelos
muten para que el cambio celular se produzca.
– Genes mutadores: actúan en el proceso de
reparación del ADN y también funcionan
como recesivos.

265
Procedimientos y terapéuticas
Además del factor genético existe un factor ex-
trínseco (agentes químicos, ambientales, radia-
ciones, infecciones por virus, etc.) que acelera
las mutaciones y un tercer factor personal de
susceptibilidad del individuo que unido al fac-
tor genético y al extrínseco favorece las muta-
ciones sucesivas y la aparición del tumor.
El cáncer de pulmón es uno de los tumores
malignos de mayor incidencia en el mundo ci-
vilizado y su relación con el tabaco y los tóxi-
cos ambientales es clara. Su diagnóstico suele
ser tardío, y por ello el tratamiento no es tan
eficaz como si se hubiera instaurado en fases
más precoces. De ahí la importancia de buscar
marcadores de riesgo que avisen al clínico pre-
cozmente, ya que las radiografías y las citolo-
gías de esputo dan datos demasiado tardíos. El
25% de los tumores de pulmón son de células
pequeñas (SCLC) y el 75% es un grupo hete-
rogéneo constituido principalmente por tu-
mor de células escamosas y adenocarcinoma
(NSCLC).
10.2. Mecanismo de acción
La genética proporciona el conocimiento de
los mecanismos de producción de la célula tu-
moral: inactivación de genes supresores, activa-
ción de oncogenes, pérdida de homocigosidad
por deleción de una cierta zona cromosómica o
amplificación de regiones cromosómicas. Es-
tudios citogenéticos y de genética molecular
en pacientes con cáncer de pulmón publicados
por grupos de trabajo en Estados Unidos, y en
España por el grupo que trabaja en cáncer de
pulmón en el Centro Nacional de Investiga-
ciones Oncológicas (CNIO)25-27, han demos-
trado la repetición de anomalías cromosómi-
cas y de mutaciones que se repiten en estos
tumores y que tienen factor pronóstico. Las
mutaciones más importantes descritas son:
10.2.1. FHIT
Mutación producida por deleción o pérdida
de heterocigosidad en el cromosoma 3 (p 14.2,
p 21, p 25). Aparece en el 100% de los tumo-
res de células pequeñas; en el 60% de los tu-
mores de células grandes y en todos los tumo-
res de células escamosas. Es un gen supresor y
es una de las primeras mutaciones que ocurren
para la producción de células cancerosas pul-
266
monares. Su mayor frecuencia en fumadores
hace pensar que esta mutación sea diana para
la acción carcinogenética del tabaco.
10.2.2. P53
Situado en el cromosoma 17 (p 1.3), es un
marcador tumoral muy habitual en casi todos
los tumores, no sólo de pulmón. Es el guar-
dián del genoma, su acción es bloquear el ci-
clo celular hasta que el ADN dañado se repa-
ra. En su forma normal tiene la proteína p21
para inhibir la transición G1/S del ciclo celu-
lar. Aparece en el 75-100% del tumor de cé-
lulas pequeñas; en los de células grandes varía
según el tipo, así en el de células escamosas
aparece en el 75% de los casos, en los adenocar-
cinomas en el 50% y en el 20% de adenocarci-
noma broncoalveolar26. Esta mutación ocurre
después de FHIT. Es un oncogén que está estre-
chamente ligado al tabaco, ya que aparece sólo
en el 25% de los pacientes de cáncer pulmonar
no fumadores.
10.2.3. P16
Situado en el cromosoma 9 p 21, es un gen
supresor común en cáncer de células grandes y
raro en el de células pequeñas y su aparición es
frecuente en fumadores.
10.2.4. Retinoblastoma
Situado en el cromosoma 13 q, es un gen
supresor que aparece en el 90% de tumores de
células pequeñas y raramente en el de células
grandes. La pérdida del gen es indicio de
transformación maligna.
10.2.5. Familia Ras (K ras, H ras y N ras)
Situados en el cromosoma 12 p es un onco-
gén que aparece en 30-40% de adenocarcino-
mas. Es rara en tumor de células pequeñas. El
90% de las mutaciones ocurre en K ras y el 80%
de ellos en el codón 12. Esta mutación se ha en-
contrado en lesiones precancerosas del tipo de la
hiperplasia adenomatosa atípica y la hiperplasia
tipo II y es infrecuente en metaplasia y displasia
bronquial, que son las lesiones precancerosas
que preceden al carcinoma escamoso.
10.2.6. Bcl-2
Situado en la traslocación 14/18, es un on-
cogén que aparece en el 25% de los carcino-

mas de células escamosas y en el 10% de los
adenocarcinomas.
10.2.7. C-erb.2/neu
Situado en el cromosoma 17 q, es un onco-
gén que está presente en el 30-40% de tumo-
res de células grandes.
10.2.8. Myc (C myc, N myc y L myc)
Situado en el cromosoma 8, este oncogén
aparece en el 30-40% de tumores de células
pequeñas. Su mecanismo es por amplificación
y se describen 20-100 copias por célula. La
forma más habitual es la L myc.
10.2.9. LKB I/STK II
Es un gen supresor localizado en el cromo-
soma 17 p y está relacionado con la enferme-
dad de Peutz-Yeghers, una enfermedad auto-
sómica dominante que, en ocasiones, se asocia
a adenocarcinoma de pulmón, en el que apare-
ce este gen que, sin embargo, no está presente
en ninguno de los otros tipos de cáncer de
pulmón. Este gen aparece inactivado en el
50% de las células testadas in vitro, demos-
trando su importancia en la carcinogénesis de
este tipo de tumor28.
10.2.10. P.ten
Es un gen supresor localizado en el cromo-
soma 10 (q 23) que aparece raramente en los
tumores de células pequeñas.
10.2.11. Activación de la telomerasa
El final de las cromátidas de los cromoso-
mas lo constituye una estructura denominada
telómero, que mantiene la integridad del cro-
mosoma. La telomerasa es una enzima que
alarga el ADN telomérico, manteniendo la in-
tegridad del telómero en células inmortaliza-
das pero no en células normales. La actividad
de la telomerasa es detectable en el 98% de los
tumores de células pequeñas y en el 80-84%
de los de células grandes, así como en las lesio-
nes precancerosas, lo que sugiere su relación
con el inicio del cáncer de pulmón.
10.3. Consejo genético
El p53 se considera por la mayoría de los
autores como un marcador de mal pronóstico,
Genética en las enfermedades respiratorias
sobre todo en adenocarcinoma, especialmente
cuando la mutación ocurre en los exones 5, 7 y
8. Su asociación con bcl 2 empeora el pronós-
tico29. El p53 aparece en lesiones precancero-
sas mientras que el FHIT es habitual en lesio-
nes invasivas. Dentro del p53 está la proteína
p21, que se relaciona con el retinoblastoma y
que mejora el pronóstico en el tumor de célu-
las escamosas. El retinoblastoma es de buen
pronóstico para la mayoría de los autores, so-
bre todo en estadios I y II de los carcinomas de
células grandes. K ras y Neu son de mal pro-
nóstico, mientras que el bcl 2 es de buen pro-
nóstico. El p 53 aparece, además, en lesiones
precancerosas, mientras que el FHIT es habi-
tual en lesiones invasivas.
Como ocurre en otras tumoraciones cance-
rosas, la aparición de dos o más mutaciones es
siempre de peor pronóstico que cada una de
ellas aislada, pero referido al cáncer pulmonar
es habitual que coexistan varias mutaciones en
el mismo tumor. Así, en el cáncer de células
pequeñas es habitual la coexistencia de Rb,
p 53 y myc, mientras que en el tumor de célu-
las grandes suelen coexistir el K ras, p 53,
LKB I, p 16 y Nk4A.
El diagnóstico precoz del cáncer de pulmón
se puede beneficiar con el estudio molecular
aplicado a esputo y lavado bronquial en lesio-
nes precancerosas, en suero de pacientes e in-
cluso en ganglios histológicamente negativos,
marcando factores de riesgo, pronóstico e inclu-
so marcando tratamientos. El estudio genético
en grupos de riesgo: familiares de pacientes, fu-
madores habituales, personal sometido a am-
bientes cancerígenos, puede proporcionar da-
tos muy importantes al clínico para hacer
medicina preventiva.
La genética en este momento es todavía un
camino a recorrer, pero es sin duda una herra-
mienta de gran utilidad pronóstica y preventiva.
BIBLIOGRAFÍA
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vestigación básica y enfermedades respiratorias
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 Sección II
11
Antibióticos
Felipe Rodríguez de Castro
1. INTRODUCCIÓN
Los antibióticos son productos naturales
que inhiben el crecimiento o provocan la
muerte celular a concentraciones muy bajas.
En muchas ocasiones, estos productos natura-
les son modificados químicamente por la in-
dustria farmacéutica para mejorar su activi-
dad. Aunque etimológicamente no es exacto,
el término «antibiótico» se emplea habitual-
mente para referirse sólo a aquellos fármacos
con actividad selectiva sobre los microbios,
sin afectar, o haciéndolo muy levemente, a las
células del huésped. Esta «toxicidad selectiva»
se consigue cuando un agente antimicrobiano
bloquea una vía metabólica que no existe en
las células de los mamíferos o es radicalmente
diferente a la de las bacterias. En este capítulo
nos vamos a referir sólo a los antibióticos con
actividad antibacteriana, sin considerar los an-
tifúngicos, los antivíricos, los antiparasitarios
u otros antimicrobianos.
El manejo de los antibióticos ha adquirido
una gran relevancia en las últimas décadas para
todos los médicos y, muy especialmente, para
los neumólogos. Por un lado, las infecciones
respiratorias agudas de vías inferiores tienen
una incidencia de casi 400 millones de episo-
dios anuales y son responsables de 3,5 millones
de fallecimientos, primordialmente en el lla-
mado Tercer Mundo y en las edades extremas
de la vida. Incluso en los países desarrollados,
la neumonía es la infección que con mayor
frecuencia justifica el ingreso de un paciente
en el hospital y la causa más frecuente de
muerte de origen infeccioso. Por otro lado, el
mal uso de estos medicamentos ha provocado
que las bacterias se hagan cada día más resis-
tentes, estimándose que en nuestro país son
unos 2.000 los fallecimientos anuales que se
pueden atribuir directamente a la pérdida de
eficacia de los antimicrobianos1. En España se
consumen actualmente unos 48 millones de
envases de antibióticos al año, con un coste su-
perior a los 900 millones de euros. A estos
costes directos han de sumarse los asociados
al aumento de las consultas por infecciones
que no se consiguen aliviar y la necesidad de
desarrollar nuevos antibióticos más potentes
y más caros. Durante los últimos cinco años,
los laboratorios farmacéuticos han invertido
casi 19.000 millones de euros en la investi-
gación y desarrollo de medicamentos para
tratar enfermedades infecciosas, observando
con preocupación cómo productos que pue-
den suponer 300 millones de euros y más de
una década de investigación, pueden quedar
obsoletos en poco tiempo.
269
Procedimientos y terapéuticas
2. MECANISMO DE ACCIÓN
DE LOS ANTIMICROBIANOS
Los antimicrobianos actúan a través de uno
o más de los siguientes mecanismos2,3.
2.1. Antibacterianos que inhiben
la síntesis de la pared celular
Una de las estructuras características de las
bacterias es el peptidoglicano de su pared ce-
lular. Esta estructura rodea a la membrana ci-
toplasmática de la mayoría de las células pro-
cariotas e impide la lisis celular inducida por
el elevado gradiente de osmolaridad que suele
existir entre el citoplasma bacteriano y el me-
dio. La cantidad de peptidoglicano es mucho
más importante en las células grampositivas
que en las gramnegativas y su presencia deter-
mina una pared celular rígida y muy fuerte
que interfiere con la fagocitosis. Así pues, el
peptidoglicano actúa como un componente
estructural y exclusivo de las paredes celulares
bacterianas, de tal forma que la interrupción
de su integridad provoca la muerte de la bac-
teria sin efectos adversos sobre las células del
huésped. Los precursores de las moléculas de
peptidoglicano se sintetizan en el citoplasma
celular, se transportan a través de la membra-
na citoplasmática y se enlazan y entrecruzan
con la ayuda de enzimas específicas conocidas
como proteínas fijadoras de penicilina o penici-
llin binding proteins (PBP). Esta denominación
se debe a la facilidad con la que se unen a los
antibióticos betalactámicos, aunque su sustra-
to natural es el residuo acil-D-Ala-D-Ala de
las cadenas del peptidoglicano, que presenta
una estructura espacial similar a la del anillo
betalactámico.
Existen cinco antibióticos o familias de an-
tibióticos que bloquean diferentes pasos de la
síntesis de la pared bacteriana. La fosfomicina
y la cicloserina impiden la elaboración de los
precursores del peptidoglicano; la bacitracina
interfiere en su transporte a través de la mem-
brana citoplasmática; los glucopéptidos impo-
sibilitan la unión de las distintas subunidades
del peptidoglicano en un paso previo al de los
betalactámicos; y estos últimos se unen de for-
ma irreversible a las PBP de la membrana ce-
lular y bloquean su actividad4. La familia de
270
los betalactámicos incluye básicamente a las
penicilinas, las cefalosporinas, los carbape-
nems y los monobactámicos, la mayoría de
ellos con espectros antibacterianos muy am-
plios que abarcan estreptococos, estafilococos
y bacilos gramnegativos (Tabla I). Estos fár-
macos muestran una excelente «toxicidad se-
lectiva», dado que el hombre no posee paredes
celulares como las de las bacterias. Su activi-
dad dependerá de diversos factores, como su
rapidez de difusión a través del componente
lipídico de la pared de las bacterias gramnega-
tivas y de su afinidad por las betalactamasas y
las diferentes PBP. Estos aspectos caracterizan
a los distintos betalactámicos, explican las am-
plias variaciones observadas en su espectro an-
tibacteriano y justifican, en algunos casos, su
clasificación en generaciones.
Las micobacterias, las nocardias y las corine-
bacterias presentan una estructura de la pared
celular diferente al resto de las bacterias. En es-
tos microorganismos, la pared celular tiene
una abundante capa de lípidos en torno al pep-
tidoglicano, en concreto ácidos micólicos, que
constituyen el 60% del total de la pared celu-
lar. Estos ácidos son los responsables de la aci-
dorresistencia de estas bacterias, así como de su
carácter hidrófobo. La isoniacida, el etambu-
tol, la protionamida y la etionamida actúan
impidiendo la síntesis de los ácidos micólicos o
su incorporación a la pared bacteriana.
En la Tabla I se clasifican algunos de los an-
tibióticos más empleados en las infecciones
respiratorias según su mecanismo de acción y
espectro principal.
2.2. Antibacterianos que aumentan
la permeabilidad de la pared
celular
Existe una serie de agentes antimicrobia-
nos que actúan como desorganizadores de la
membrana y que, en general, tienen una baja
«toxicidad selectiva». Además, otros anti-
bióticos que inhiben diferentes funciones ce-
lulares también pueden afectar a la membrana
celular cuando están presentes en altas con-
centraciones. Las polimixinas y los polienos
son los agentes de cierta importancia clínica
en este grupo. Las polimixinas A, B, C, D y E
son polipéptidos básicos cíclicos con actividad

TABLA I
Clasificación de los antimicrobianos de uso más frecuente en neumología.
Mecanismo de acción y espectro principal
Antimicrobianos y mecanismo de acción
I. INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE LA PARED BACTERIANA
BETALACTÁMICOS
Penicilinas
Naturales: penicilina G, penicilina V, feneticilina
Resistentes a betalactamasas: meticilina, cloxacilina S. aureus, productor de betalactamasas
Aminopenicilinas: ampicilina, amoxicilina,
bacampicilina
Antipseudomónicas: carbenicilina, ticarcilina,
piperacilinas, mezlocilina, azocilina
Cefalosporinas
1.ª generación: cefalotina, cefazolina, cefapirina,
cefalexina, cefadroxilo, cefradina
2.ª generación: cefaclor, cefonicid, cefamandol,
cefuroxima, cefoxitina (cefamicina)
3.ª generación: cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima,
cefpodoxima, ceftibuteno, cefixima, ceftizoxima
4.ª generación: cefepima, cefpiroma
Carbapenemas
Imipenem/cilastatina, meropenem, ertapenem¶
Monobactámicos
Aztreonam
Clavamas
Ácido clavulánico (más amoxicilina)
Sulbactam (más ampicilina)
Tazobactam (más piperacilina)
GLUCOPÉPTIDOS
Vancomicina, teicoplanina
FOSFOMICINAS
Fosfomicina
II. INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE ÁCIDOS MICÓLICOS
Isoniacida, etambutol, protionamida, etionamida
Antibióticos
Espectro principal
Cocos grampositivos, Neisseria,
anaerobios, Treponema, Actinomyces
Cocos grampositivos, Neisseria, algunos
bacilos gramnegativos comunitarios
P. aeruginosa, enterobacterias,
enterococos
Cocos grampositivos, S. aureus
productor de betalactamasas, bacilos
gramnegativos comunitarios
Cocos grampositivos*, enterobacterias.
N. gonorrhoeae, H. influenzae,
anaerobios**
Enterobacterias, Pseudomonas†
H. influenzae. Cocos grampositivos
y gramnegativos
Cocos grampositivos, bacilos
gramnegativos, P. aeruginosa
Cocos grampositivos, bacilos
gramnegativos, anaerobios
Bacilos gramnegativos
Cocos grampositivos, H. influenzae,
M. catarrhalis, Enterobacteriaceae,
anaerobios, P. aeruginosa‡, S. maltophilia‡
Cocos grampositivos, S. aureus resistentes
a meticilina, Clostridium,
Corynebacterium Listeria, enterococo
Cocos grampositivos, enterobacterias,
anaerobios
Micobacterias
(Continúa)
271
Procedimientos y terapéuticas

TABLA I
Clasificación de los antimicrobianos de uso más frecuente en neumología.
Mecanismo de acción y espectro principal (Continuación)

Antimicrobianos y mecanismo de acción Espectro principal

III. ACTIVOS SOBRE LA MEMBRANA CITOPLASMÁTICA BACTERIANA
Polimixina B, colistina, tirocidina, gramidicina A Bacilos gramnegativos, P. aeruginosa

IV. INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PROTEÍNAS

AMINOGLUCÓSIDOS
Gentamicina, tobramicina, amikacina, kanamicina,
netilmicina, neomicina, estreptomicina,
espectinomicina
Bacilos gramnegativos aerobios
(incluidos no fermentadores y
enterobacterias), micobacterias,
estafilococos (sensibles a meticilina)

MACRÓLIDOS
14 átomos de carbono: eritromicina, roxitromicina, Microorganismos grampositivos
claritromicina (a excepción de Enterococcus y
Staphylococcus epidermidis)
y gramnegativos. Microorganismos
intracelulares, espiroquetas y algunas
micobacterias

15 átomos de carbono: azitromicina Ligeramente menos activa frente a

grampositivos que el grupo anterior,
pero más activa frente a espiroquetas,
atípicos y gramnegativos

16 átomos de carbono: josamicina, miocamicina, Similar a la eritromicina

espiramicina

CETÓLIDOS
Telitromicina Grampositivos. M. catarrhalis, Chlamydia
pneumoniae, Legionella pneumophila,
Mycoplasma pneumoniae

LINCOSAMINAS
Clindamicina Grampositivos, anaerobios, Chlamydia,
Nocardia y Actinomyces
ESTREPTOGRAMINAS
Quinupristina-dalfopristina Grampositivos aerobios y anaerobios
TETRACICLINAS
Tetraciclina, clortetraciclina, oxitetraciclina, Actinomyces, Brucella, Neisseria,
demeclociclina, metaciclina, doxiciclina, H. influenzae, B. pertussis, Mycoplasma,
minociclina Rickettsia, Chlamydia ll
CLORANFENICOLES
Cloranfenicol Cocos y bacilos grampositivos.
Meningococo, gonococo, Brucella,
B. pertussis, gramnegativos anaerobios,
Chlamydia, Mycoplasma y Rickettsia
(Continúa)

272
 Antibióticos

TABLA I
Clasificación de los antimicrobianos de uso más frecuente en neumología.
Mecanismo de acción y espectro principal (Continuación)

Antimicrobianos y mecanismo de acción Espectro principal

OXAZOLIDINONAS
Linezolid Bacilos y cocos grampositivos.
Legionella, B. pertussis, M. catarrhalis,
Nocardia y micobacterias

V. INHIBIDORES DE LOS ÁCIDOS NUCLEICOS

QUINOLONAS
1.ª Generación
Ácido nalidíxico, ácido piromídico, cinoxacino, Enterobacterias de localización urinaria
ácido oxolínico, ácido pipemídico

2.ª Generación
Pefloxacino, lomefloxacino, fleroxacino, Bacilos gramnegativos, incluida
ciprofloxacino, ofloxacino P. aeruginosa§. Moderada actividad
frente a grampositivos. Legionella
3.ª Generación
Temfloxacino, esparfloxacino, grepafloxacino, Mayor potencia frente a grampositivos
gatifloxacino, clinafloxacino, sitafloxacino, que la generación anterior
levofloxacino

4.ª Generación
Trovafloxacino, moxifloxacino Semejantes a la generación anterior.
Anaerobios
RIFAMICINAS
Rifampicina, rifabutina Cocos y bacilos grampositivos aerobios
y anaerobios. M. tuberculosis
5-NITROIMIDAZOLES
Metronidazol Anaerobios

VI. INHIBIDORES DEL METABOLISMO DE LA BACTERIA

ANTIFÓLICOS
Trimetoprim, sulfonamidas, ácido Grampositivos y gramnegativos
paraaminosalicílico (PAS) aerobios, M. tuberculosis††
*
Menos activas que las de primera generación. ** Sólo algunos compuestos como cefoxitina. † Sólo ceftazidima. ‡ Sólo piperacilina/ta-
zobactam. ¶ No es activo frente a bacilos gramnegativos no fermentadores (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii,
Stenotrophomonas maltophilia). § Particularmente ciprofloxacino. llRecientemente se han desarrollado nuevas tetraciclinas, deri-
vadas de la minociclina, denominadas glicilciclinas, que poseen actividad frente a bacterias tetraciclin-resistentes y son más activas
frente a cocos grampositivos, como el neumococo y S. aureus. Además son más activas frente a enterobacterias. †† Sólo el ácido para-
aminosalicílico.

frente a bacterias aerobias. Excepto la B y la E, mática de las bacterias gramnegativas a modo

el resto de polimixinas no se utilizan por ser de detergentes. Tienen una actividad bacteri-
extremadamente tóxicas. Las polimixinas B y cida rápida, incluso si la población bacteriana
E (colistina) actúan sobre los fosfolípidos de la se encuentra en fase de reposo, pero difunden
pared bacteriana y de la membrana citoplas- mal a los tejidos y se unen a los componentes

273
Procedimientos y terapéuticas
lipídicos de las células y exudados, lo que ex-
plica una eficacia in vivo menor a la teórica-
mente esperada. Los antibióticos poliénicos
(nistatina, anfotericina B) constituyen un am-
plio grupo de agentes estructuralmente rela-
cionados que forman complejos con los estero-
les de las membranas de las células fúngicas,
originando poros hidrofílicos que modifican la
permeabilidad de la membrana. La mayoría de
ellos son demasiado tóxicos para su empleo en
la clínica. La gramicidina A es otro péptido
que origina poros en la bicapa lipídica de las
bacterias grampositivas.
2.3. Antibacterianos que inhiben
la síntesis de proteínas
La inhibición de la síntesis de proteínas se
produce por bloqueo de la actividad ribosomal.
Los agentes que inhiben la síntesis proteica in-
cluyen los aminoglucósidos, las tetraciclinas, el
cloranfenicol, los macrólidos, las lincosaminas,
las estreptograminas, los cetólidos, el ácido fu-
sídico y las oxazolidinonas. Los aminoglucósi-
dos se unen a la subunidad 30S y 50S del ribo-
soma y bloquean la lectura del ARN mensajero
(ARNm) en la fase inicial de la síntesis proteica
(efecto primariamente bacteriostático). Por tan-
to, para ejercer su actividad deben penetrar en
el citoplasma bacteriano, lo que consiguen, no
sin dificultad, desplazando competitivamente a
los iones de Mg y Ca que estabilizan las molé-
culas de lipopolisacárido. Así pues, la presencia
de cationes y las situaciones que disminuyen el
potencial transmembrana (pH ácido, ambiente
anaeróbico, osmolaridad elevada) reducen la di-
fusión del aminoglucósido al interior de la bac-
teria y disminuyen notablemente su eficacia.
Probablemente, los aminoglucósidos también
actúan desestabilizando la pared bacteriana me-
diante la inserción de proteínas anómalas en la
membrana citoplasmática y la producción de
«canales anormales» por los que penetraría más
fácilmente el antibiótico (efecto bactericida). La
lisis bacteriana provocada por los aminoglucó-
sidos libera poca endotoxina, por lo que se ha
especulado sobre la posibilidad de que el carác-
ter catiónico de estos antimicrobianos les per-
mita fijar estas moléculas.
Las tetraciclinas se acumulan de forma acti-
va en la bacteria, en la que se unen a la subuni-
274
dad 30S del ribosoma e impiden la unión del
ARN transferente (ARNt) al complejo
ARNm-ribosoma. Además, las tetraciclinas
bloquean el sitio aceptor del ribosoma y, por
tanto, impiden la iniciación o elongación de la
cadena polipeptídica. La consecuencia de todo
ello es la detención del crecimiento bacteriano
(efecto bacteriostático) y, si el efecto se prolon-
ga, la muerte de la célula.
Los macrólidos, los cetólidos, las lincosami-
nas, las estreptograminas, los anfenicoles y las
oxazolidinonas, se unen a la porción 50S del
ribosoma e impiden también la incorporación
de nuevos aminoácidos a la proteína que se
está sintetizando e incluso, en algunos casos,
la formación del complejo de iniciación de la
síntesis proteica. La proteína abortada por la ac-
ción de estos antibióticos queda interrumpida
en el túnel de salida ribosómico, con desprendi-
miento posterior de la misma. En ausencia de
síntesis proteica, la célula detiene sus procesos
fisiológicos, inhibe la replicación y la división
celular y, probablemente, se estimulan los sis-
temas de autolisis.
2.4. Antibacterianos que inhiben
la síntesis de los ácidos nucleicos
Los fármacos que interfieren el metabolismo
de los ácidos nucleicos incluyen a algunos cito-
tóxicos y, de hecho, muchos de estos antibióti-
cos muestran una pobre «toxicidad selectiva».
Las excepciones más importantes son las qui-
nolonas, la rifampicina y los nitroimidazoles.
La naturaleza extremadamente condensada del
ADN bacteriano hace que su replicación de-
penda totalmente de la acción de unas enzi-
mas, las topoisomerasas. La ADN girasa (to-
poisomerasa II) libera el superenrollamiento
del ADN e impide que se enrede durante la
replicación. Sin esta relajación de la molécula
de ADN, su replicación no sería posible. Una
vez finalizada la replicación, la topoisomerasa
IV permite la separación de las moléculas hi-
jas de ADN. Pues bien, las quinolonas se unen
a la ADN girasa y estabilizan el complejo
ADN-ADN girasa, lo que provoca un repen-
tino y letal cese de la replicación. Las quinolo-
nas también pueden bloquear la actividad de
la topoisomerasa IV, impidiendo la separación
de las moléculas hijas de ADN. Esta comple-

jidad en las interacciones de las quinolonas
con las topoisomerasas es la base de los dife-
rentes espectros antibacterianos de estos anti-
bióticos. En general, la actividad de las quino-
lonas contra las bacterias grampositivas parece
ser, fundamentalmente, el resultado de su
interacción con la topoisomerasa IV, mientras
que la actividad de las quinolonas frente a las
bacterias gramnegativas es la consecuencia de
su unión a la ADN girasa5.
Las rifamicinas bloquean la ARN polime-
rasa, una enzima que también está presente
en los mamíferos pero que es mucho menos
sensible a la acción de estos fármacos que la
de las bacterias. La rifampicina, la más im-
portante de las rifamicinas, no inhibe la
transcripción una vez iniciada pero evita su
comienzo. La nitrofurantoína fragmenta las
cadenas de ADN y el metronidazol, en am-
biente anaerobio, genera productos que de-
gradan el ADN bacteriano.
2.5. Antibacterianos que inhiben
el metabolismo de la bacteria
Las sulfonamidas y el trimetoprim blo-
quean pasos sucesivos de la síntesis del ácido
fólico. Las sulfonamidas son análogos estruc-
turales del ácido paraaminobenzoico (PABA)
(sustancia que utilizan las bacterias para sinte-
tizar ácido fólico), y compiten con él en su
unión con la sintasa dihidropteroato, que es la
enzima encargada de la síntesis de ácido fóli-
co. En la actualidad se piensa que las sulfona-
midas no son meros inhibidores competitivos
de esta enzima, sino que ésta, en presencia del
antibiótico, cataliza la síntesis de un producto
que no puede convertirse en ácido fólico. El
trimetoprim inhibe la reductasa dihidrofolato
bacteriana, por lo que la síntesis de ácido fóli-
co se bloquea en un paso previo a la actuación
de las sufonamidas.
3. MECANISMOS DE RESISTENCIA
BACTERIANA
La resistencia antimicrobiana puede ser in-
trínseca o adquirida. La resistencia intrínseca es
un fenómeno natural que ocurre en ausencia de
«presión selectiva» por antibióticos e implica
Antibióticos
que no todas las especies son intrínsecamente
susceptibles a todos los antimicrobianos. La re-
sistencia adquirida puede ser temporal o per-
manente y tener una base bioquímica o genéti-
ca. La resistencia temporal es conocida también
como adaptativa y depende de las condiciones
de crecimiento. Así, por ejemplo, la Pseudomo-
nas aeruginosa es resistente a los aminoglucósi-
dos en un medio con elevada concentración de
calcio u otros cationes bivalentes. La resisten-
cia permanente aparece por transferencia de
material genético extracromosómico entre las
bacterias o por cambios accidentales en la se-
cuencia de bases del cromosoma (mutación), y
no está relacionada, en sí misma, con la pre-
sencia del antibiótico. Estos fenómenos ocu-
rren espontáneamente y sólo se ponen de ma-
nifiesto si suponen una ventaja biológica para
la bacteria. El antibiótico no genera la muta-
ción; simplemente ejerce una «presión selecti-
va» sobre la población sensible, de manera
que en presencia del antibiótico esta pobla-
ción es eliminada y al cabo de dos o tres días
las mutantes resistentes, preexistentes en el
foco de la infección, serán las únicas supervi-
vientes. Dicho de otra forma, la presencia del
antibiótico confiere a la bacteria mutante una
ventaja «darwiniana» que le permite prevale-
cer sobre las bacterias normales. La frecuencia
de aparición de cambios accidentales en la se-
cuencia de bases del cromosoma bacteriano y el
grado de resistencia generado en cada mutación
varían según el microorganismo, el mecanismo
de resistencia y el antibiótico que se conside-
re. También se puede adquirir ADN proce-
dente de otras bacterias mediante transforma-
ción (captación de ADN libre presente en el
medio), transducción (transferencia de mate-
rial genético de una bacteria a otra mediante
bacteriófagos) o conjugación. Este último pro-
ceso es el más importante y consiste en la
transferencia de ADN por contacto directo
entre dos bacterias. En estos casos el material
genético transferido es un plásmido. Los genes
de resistencia habitualmente están en transpo-
sones, que son secciones de ADN con capaci-
dad de pasar de un plásmido a otro, lo que fa-
cilita la diseminación de los determinantes de
la resistencia. A veces, los transposones pue-
den insertarse en un cromosoma, lo que redu-
ce su transmisibilidad pero incrementa su es-
275
Procedimientos y terapéuticas
tabilidad. Actualmente se conocen las bases
genéticas de los mecanismos de resistencia de
muchos antibióticos, pero su explicación deta-
llada excede los objetivos de este capítulo.
Desde un punto de vista bioquímico, la re-
sistencia antimicrobiana de las bacterias pue-
de explicarse por uno o varios de los mecanis-
mos descritos en la Figura 16.
3.1. Producción de enzimas
inactivadoras del antimicrobiano
Las más frecuentes son las betalactamasas,
que hidrolizan la unión amida del anillo beta-
lactámico, inactivando su capacidad antimicro-
biana. Muchas especies bacterianas producen
betalactamasas cromosómicas y, ocasionalmen-
te, también plasmídicas, que se diferencian en
su estructura bioquímica. La producción de be-
talactamasas es el mecanismo fundamental de
resistencia de los bacilos gramnegativos entéri-
cos, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae,
Moraxella catarrhalis y Neisseria gonorrhoeae. Es-
tas enzimas tienen un peso molecular superior a
los 20.000 daltons, lo que no supone una difi-
cultad para su excreción al exterior en el caso de
1 2a
Antimicrobiano
Pared celular de la bacteria
` Lactamasas
Figura 1. Mecanismos de resistencias a antimicrobianos. 1) Producción de enzimas inactivadoras (betalac-
tamasas). 2a) Disminución de la permeabilidad de la pared bacteriana. 2b) Sistemas de expulsión activa
del antimicrobiano. 3) Modificación de la diana del antimicrobiano (PBPs mutadas).
276
las bacterias grampositivas, pero que impide
que atraviesen la pared bacteriana de las
gramnegativas. En estos casos, las betalacta-
masas quedan atrapadas en el espacio periplás-
mico, lo que incrementa significativamente su
rendimiento. La producción de betalactamasas
por parte del patógeno puede ser estimulada
por la presencia de un antimicrobiano (induci-
ble) o ser constitutiva. La estabilidad de un
antibiótico frente a las betalactamasas puede
conseguirse mediante determinadas modifica-
ciones estructurales de la molécula. Éste es el
caso de las cefalosporinas de tercera genera-
ción (introducción de un radical voluminoso
en el grupo amino) o de las cefamicinas (susti-
tución del hidrógeno del C6 de las penicilinas
o del C7 de las cefalosporinas por un radical
alfa-metoxi). Además del ácido clavulánico,
otros inhibidores de betalactamasas, como
sulbactam o tazobactam, son útiles en el trata-
miento de infecciones causadas por patógenos
productores de betalactamasas, tanto grampo-
sitivos como gramnegativos. La función de es-
tos inhibidores es aumentar la cantidad de
betalactámico que alcanza su objetivo. Por
tanto, si el organismo no es intrínsecamente
2b
Porinas

susceptible al betalactámico, el hecho de aña-
dir un inhibidor de las betalactamasas no me-
jorará su actividad7. Las enzimas modificado-
ras de los aminoglucósidos y la cloranfenicol
acetiltransferasa son otras enzimas inactivan-
tes. Los macrólidos, lincosamidas y tetracicli-
nas también pueden ser inactivadas por este
mecanismo.
3.2. Modificación de la diana
del antimicrobiano
Los antibacterianos ejercen su acción blo-
queando la actividad de enzimas esenciales
para la supervivencia del microorganismo. Sin
embargo, las bacterias son capaces de modifi-
car ligeramente la estructura espacial de estas
enzimas sin comprometer su función en la fi-
siología bacteriana, pero modificando sustan-
cialmente la afinidad por el antimicrobiano.
En otras situaciones, la resistencia se debe a la
sobreproducción de la enzima o a la produc-
ción de enzimas distintas que tienen la misma
función. Este último es el caso de la adquisi-
ción plasmídica de dihidropteroato sintasa y
tetrahidrofolato reductasa resistentes a la ac-
ción de las sulfonamidas y el trimetoprim, o la
presencia de una PBP nueva que no se une a
los betalactámicos en el caso de S. aureus resis-
tente a la oxacilina.
La reducción de la susceptibilidad del neu-
mococo a los betalactámicos es el resultado de
la modificación de PBP esenciales, de forma
que la interacción con el antibiótico tiene lu-
gar a concentraciones más altas que en las
PBP de las cepas sensibles. En las cepas más
resistentes, las PBP modificadas (mutadas) no
pueden ser aciladas por penicilina incluso a
concentraciones mil veces mayores que las que
lo consiguen en las PBP de cepas sensibles8.
Por tanto, en el caso del Streptococcus pneumo-
niae resistente a los betalactámicos, el antibió-
tico no es modificado ni destruido por hidróli-
sis, sino mal reconocido. En la mayor parte de
los países europeos, el mecanismo más impor-
tante de resistencia a macrólidos se produce
por la alteración (metilación) del receptor ri-
bosomal, codificado por el gen erm, que condi-
ciona resistencias de alto nivel. En las fluoro-
quinolonas las modificaciones en la diana se
producen de forma secuencial. Con el neumo-
Antibióticos
coco, por ejemplo, una mutación inicial en el
gen parC, que codifica la topoisomerasa IV, con-
diciona una resistencia de bajo nivel. Una se-
gunda mutación en el gen gyrA, que codifica la
subunidad Gyr A de la girasa ADN, da como
resultado una resistencia de alto nivel. Aunque
existe resistencia cruzada, las nuevas quinolonas
suelen permanecer activas frente a cepas que han
desarrollado resistencias a quinolonas de gene-
raciones anteriores. Esto es debido, probable-
mente, a que las diferentes fluoroquinolonas
interactúan con diferentes regiones de las to-
poisomerasas9.
3.3. Disminución de la permeabilidad
de la pared bacteriana
Para que un antibiótico ejerza los efectos
biológicos deseados debe atravesar diversas
barreras. Las porinas son canales de naturaleza
proteica a través de los cuales las sustancias hi-
drosolubles atraviesan las membranas celula-
res. Las alteraciones en el número o en la con-
figuración de las porinas pueden reducir la
velocidad de difusión del antimicrobiano e
impedir que alcance su diana. En el caso de los
betalactámicos, el enlentecimiento para cruzar
la pared de la bacteria aumenta el rendimien-
to de las betalactamasas situadas en el espacio
periplásmico.
3.4. Sistemas de expulsión activa
del antimicrobiano
Otro sistema que puede disminuir la con-
centración del fármaco en el interior celular es
su bombeo al exterior por mecanismos específi-
cos10. Las bacterias poseen proteínas de mem-
brana que funcionan como bombas de excre-
ción de diversos productos residuales o tóxicos,
incluidos los antimicrobianos. La sobreexpre-
sión de alguno de estos mecanismos fisiológi-
cos de excreción puede disminuir la concentra-
ción de antibióticos (como fluoroquinolonas,
tetraciclinas o betalactámicos) en el interior
de la célula bacteriana. En estas circunstan-
cias, la captación del antibiótico se produce
con la misma rapidez que en las células sensi-
bles pero, a diferencia de éstas, el fármaco es
bombeado inmediatamente al exterior. La re-
sistencia a macrólidos también se puede pro-
277
Procedimientos y terapéuticas
ducir por un mecanismo de bomba de achique
citoplasmática (gen mef ), que condiciona re-
sistencias de bajo nivel.
4. PRINCIPIOS FARMACOCINÉTICOS
Y FARMACODINÁMICOS
La resistencia antibiótica se puede definir
desde un punto de vista genético, microbiológi-
co (fenotípico) y farmacocinético/farmacodiná-
mico (clínico). La resistencia genética indica
que una determinada cepa de un microorganis-
mo posee un gen que codifica un mecanismo de
resistencia como los que se han mencionado en
el apartado anterior, mientras que la resistencia
microbiológica implica que la concentración
mínima inhibitoria (CMI) del antibiótico frente
a la cepa en cuestión es particularmente elevada.
Ninguno de estos dos conceptos de resistencia
es suficiente para predecir la existencia de una
resistencia clínicamente significativa, que se de-
fine como el fracaso de un determinado régimen
antimicrobiano para alcanzar los valores ópti-
mos de los parámetros farmacocinéticos/farma-
codinámicos requeridos para actuar con eficacia.
Esta última noción de resistencia es más útil
desde el punto de vista terapéutico y viene de-
terminada, no sólo por la presencia de una resis-
tencia genética o fenotípica, sino también por el
fármaco considerado, su dosis y la posología ele-
gida. Los principios farmacocinéticos y farmaco-
dinámicos constituyen, pues, la base científica
del uso racional de los antimicrobianos. A con-
tinuación se repasarán algunos de los aspectos
más significativos11-13.
4.1. Concentración mínima inhibitoria
y concentración mínima
bactericida
La medida tradicional de la interacción de un
antibiótico con un microorganismo es la CMI,
definida como la menor concentración de anti-
microbiano que inhibe el crecimiento visible de
un inóculo de 105 unidades formadoras de colo-
nias (UFC)/ml. Una vez conocida la CMI, se
pueden efectuar subcultivos en medio sólido
(agar sangre u otros, según el microorganismo)
de todos los tubos o pocillos sin crecimiento
macroscópico (con concentraciones de antimi-
278
crobiano superiores a la CMI) para conocer a qué
concentración se produce una reducción igual o
mayor al 99,9% del inóculo inicial. Esta con-
centración se conoce como concentración míni-
ma bactericida (CMB), que se define, por tanto,
como la menor concentración de antimicrobia-
no que destruye el 99,9% de un inóculo de 105
UFC/ml. Ambas magnitudes se expresan en
µg/ml o mg/l y son específicas para cada anti-
biótico y cada microorganismo. Según la con-
centración de antimicrobiano requerida para in-
hibir el crecimiento celular (puntos de corte), se
considerará a los patógenos como sensibles o re-
sistentes. Habitualmente la CMB es la misma o
como mucho una o dos diluciones mayor que la
CMI. Cuando la CMB es muy superior a la CMI
se habla de que el microorganismo tiene «tole-
rancia» fenotípica.
Aunque la CMI y CMB proporcionan una in-
formación muy útil acerca de la actividad in-
trínseca de los antimicrobianos, no están exen-
tas de limitaciones. En primer lugar, en su
cálculo se utilizan medios artificiales en condi-
ciones que, a menudo, son significativamente
diferentes (pH, oxígeno, cationes, etc.) de las
que se encuentran en el foco de la infección; los
puntos de corte, relacionados con los niveles sé-
ricos, pueden no representar la concentración li-
bre de antimicrobiano en el lugar de la infec-
ción; la valoración de la prueba, basada en la
visualización o no de crecimiento, puede estar
sometida a errores; además, la lectura habitual a
las 24 horas difícilmente representará el resulta-
do de un tratamiento que puede durar semanas
o meses; por último, la evaluación de la sensibi-
lidad in vitro se realiza enfrentando una cantidad
fija de microorganismos y de antibiótico, y
constituye un proceso estático y no dinámico,
como acontece en la realidad. Al emplear canti-
dades fijas de bacterias, no puede predecirse si la
CMI o la CMB serán las mismas cuando exista
una concentración más elevada de patógenos
(como la que puede encontrarse en determina-
das situaciones clínicas). En este contexto se de-
fine como «efecto inóculo» a aquella situación
en la que al aumentar el inóculo se incrementa
la CMI. Esto justificaría el empleo de dosis altas
de antibióticos en las fases iniciales del trata-
miento de infecciones graves. En general, se ob-
serva un efecto inóculo significativo con bacte-
rias que poseen betalactamasas. Los inóculos

grandes (>106 UFC/ml) estimularían la produc-
ción de estas enzimas inactivadoras y también
podrían facilitar la aparición de mutantes resis-
tentes bajo la «presión selectiva» de un antimi-
crobiano. Para ciertos antibióticos, como las
quinolonas de primera generación o los tuber-
culostáticos, la probabilidad de encontrar una
mutante con alto grado de resistencia en el seno
de una población bacteriana es de 10–5-10–6. En
la mayoría de las infecciones la densidad de la
población bacteriana supera ampliamente estas
cifras, de modo que el tratamiento con estos an-
tibióticos supone un riesgo elevado de selección
de mutantes resistentes. En estos casos, la aso-
ciación de dos antimicrobianos con mecanis-
mos de acción diferentes reduce la probabili-
dad de aparición de mutantes resistentes
simultáneamente a ambos fármacos al produc-
to del índice de resistencias de cada uno por
separado, es decir 10–10-10–12. Con otros anti-
bióticos, como los aminoglucósidos, las fluo-
roquinolonas o los glucopéptidos, la aparición
de mutantes resistentes en una población bac-
teriana es del orden de 10–8-10–9. Por último,
los organismos en grandes inóculos pueden
crecer más lentamente que en los inóculos que
se emplean en condiciones de laboratorio para
determinar la CMI, lo que puede disminuir la
eficacia de fármacos como los betalactámicos,
que son más eficaces frente a bacterias que se
están dividiendo14.
4.2. Formas de actuación
de los antimicrobianos
Algunos antimicrobianos tienen una activi-
dad «concentración dependiente». Es decir, su
eficacia depende básicamente de la presencia de
elevadas concentraciones del fármaco por enci-
ma de la CMI en contacto con las bacterias. Por
tanto, interesará administrar dosis altas de anti-
biótico con intervalos prolongados entre ellas.
Los antimicrobianos con esta forma de actua-
ción incluyen básicamente a los aminoglucósi-
dos, fluoroquinolonas y cetólidos. Por el contra-
rio, los antibióticos que bloquean la síntesis de
la pared bacteriana (betalactámicos, glucopép-
tidos), las tetraciclinas, los macrólidos, las lin-
cosamidas y las oxazolidinonas ejercen un efecto
de intensidad proporcional al período de tiem-
po que permanecen por encima de la CMI y si-
Antibióticos
guen, por tanto, un modelo «dependiente del
tiempo». En otras palabras, la eficacia del anti-
microbiano en estos casos depende fundamen-
talmente de la mayor duración del contacto en-
tre concentraciones del fármaco por encima de
la CMI y la bacteria. La capacidad bactericida
del antibiótico se satura a concentraciones de 4-
5 veces la CMI y su eficacia sólo aumentará si
prolongamos la duración de estas concentracio-
nes14,15. Para conseguir un tiempo de actividad
antimicrobiana prolongado es necesario adecuar
el intervalo entre dosis consecutivas a períodos
no superiores a 4-6 veces la vida media del fár-
maco y dar preferencia a antibacterianos con
vida media larga o administrarlos en perfusión
continua.
Estrechamente relacionado con el anterior, y
con gran interés práctico en la interacción de los
antimicrobianos y las bacterias, está el denomi-
nado «efecto postantibiótico» (EPA). Este fe-
nómeno consiste en la supresión del creci-
miento bacteriano tras una exposición a un
antibiótico o, dicho de otro modo, el tiempo
que tarda un organismo en recuperarse de los
efectos producidos por el antimicrobiano. Las
concentraciones subinhibitorias del antibióti-
co inducen cambios morfológicos (filamenta-
ción) en la bacteria, enlentecen su replicación
y determinan una mayor susceptibilidad a la
fagocitosis y a la destrucción por parte de los
leucocitos. Por este motivo, el EPA tiende a
ser más largo in vivo que in vitro12,14. Cuando
un antibiótico posee un EPA, se podrá diseñar
una pauta de dosificación que permita descen-
der la concentración del antibiótico por deba-
jo de la CMI durante una parte del intervalo
de dosificación sin compromiso de la eficacia.
Con los grampositivos existe un EPA sustan-
cial para la mayoría de los antibióticos. Por el
contrario, el EPA para los gramnegativos es
más variable. En general, los agentes que in-
hiben la síntesis de la pared celular no tienen
EPA contra los gramnegativos, o éste es mí-
nimo. Por el contrario, las fluoroquinolonas y
los agentes que inhiben la síntesis proteica o
de ARN, tales como los aminoglucósidos,
cloranfenicol, tetraciclinas, o la rifampicina,
sí tienen EPA contra los gramnegativos. La
duración del EPA varía según la particular
combinación antimicrobiano-microorganis-
mo (Tabla II)16.
279
Procedimientos y terapéuticas

el área que encierra la curva concentración-

TABLA II tiempo (o «área bajo la curva» [ABC]) por en-
Factores que influyen en la duración cima de la CMI (Fig. 2).
del efecto postantibiótico Para los antibióticos que siguen un modelo
dependiente del tiempo en la forma de ejercer
Tipo de antimicrobiano sus efectos antimicrobianos y tienen un EPA
Tipo de microorganismo mínimo o moderado (betalactámicos, macróli-
Concentración del antimicrobiano dos y oxazolidinonas), el predictor de la eficacia
Duración de la exposición terapéutica más útil es el tiempo que los niveles
Tamaño del inóculo
séricos están por encima de la CMI. El ABC
Combinación terapéutica
Velocidad de crecimiento del organismo en relación con la CMI (ABC/CMI) puede
Defensas del huésped emplearse para predecir la eficacia en antibióti-
Técnica empleada cos tiempo-dependientes y EPA prolongados
(azitromicina, tetraciclinas y estreptograminas).
Diversos estudios realizados sobre modelos de
4.3. Índices de eficacia antibiótica
infección en animales y en humanos han demos-
trado que no es necesario que la concentración
Los índices de eficacia antibiótica más inte- del antibiótico permanezca por encima de la
resantes para el clínico son aquellos en los que CMI durante todo el intervalo entre las dosis
se evalúan de forma conjunta los datos farmaco- para ejercer una suficiente actividad antimicro-
cinéticos (interacción entre el antimicrobiano y biana. Para la mayoría de los betalactámicos y
el paciente) y farmacodinámicos (interacción macrólidos, la máxima actividad bactericida
entre el antibiótico y el microorganismo). En frente a patógenos del tracto respiratorio se ha
este sentido, las tres magnitudes fundamenta- observado cuando los niveles séricos permane-
les son el cociente entre la concentración sérica cen por encima de la CMI durante al menos un
máxima (Cmax) y la CMI o «cociente inhibito- 40-50% del intervalo entre las dosis. No obs-
rio», el tiempo que la concentración del anti- tante, estos porcentajes pueden variar según la
biótico está por encima de la CMI (t > CMI), y molécula concreta que utilicemos (menores para
Concentración del antibiótico mg • l–1

Cmax

ABC

CMI
t > CMI

t0 tmax Tiempo (h)

Figura 2. Curva concentración-tiempo en la que se reflejan las principales magnitudes farmacocinéticas y

farmacodinámicas de interés clínico. ABC, área bajo la curva; refleja la cantidad de antibiótico biodispo-
nible entre el tiempo cero (t0) e infinito. También puede considerarse sólo el área que encierra la curva por en-
cima de la CMI (línea punteada) o ABC/CMI. CMI, concentración mínima inhibitoria del fármaco. Cmax:
concentración máxima del antibiótico. t > CMI, tiempo en que los niveles del antibiótico se encuentran por
encima de la CMI.

280

carbapenemas y algo superiores para las cefalos-
porinas), las especies bacterianas (e incluso la
cepa) a tratar y el mecanismo de acción del anti-
biótico. En determinadas circunstancias clínicas
pueden requerirse niveles por encima de la CMI
durante todo el intervalo entre las dosis17. La
magnitud de la concentración de estos fármacos
y de la relación ABC/CMI también es impor-
tante en algunas situaciones, como cuando el
inóculo bacteriano es grande, cuando existen
poblaciones resistentes o cuando el lugar de la
infección es de difícil penetración.
Con los agentes clasificados como concen-
tración-dependientes y que tienen EPA pro-
longado (aminoglucósidos, fluoroquinolonas y
cetólidos), las variables que se han asociado
con su eficacia antibacteriana son el cociente
ABC/CMI y la relación Cmax/CMI o cociente
inhibitorio. Los aminoglucósidos consiguen
una eficacia superior al 90% cuando el cocien-
te inhibitorio es superior a 8-10. Para las fluo-
roquinolonas el mejor predictor es la relación
ABC/CMI, de la que se requieren valores de
entre 25 y 30 para el tratamiento de las infec-
ciones neumocócicas y significativamente más
altos para tratar infecciones por gramnegati-
vos. Un cociente inhibitorio elevado también
es generalmente importante para evitar la apa-
rición de mutantes resistentes16. En este senti-
do, un concepto interesante es el de «concen-
tración preventiva de mutantes» (CPM), que
es la mínima concentración de antibiótico que
impide el crecimiento de mutantes resistentes
en un solo paso cuando el microorganismo en
cuestión se expone, en inóculo elevado (p. ej.,
1010 UFC/ml), al antimicrobiano18. Cuando
aparecen resistencias bacterianas por mutacio-
nes en un solo paso, la CMI aumenta sólo unas
tres o cuatro veces, lo que hace que, depen-
diendo de la susceptibilidad inicial al antibió-
tico, la bacteria caiga o no en la categoría de
resistente. Por esta razón, las resistencias apa-
recen más a menudo en determinados géneros
bacterianos, como la Pseudomonas aeruginosa, y
con antibióticos sólo «marginalmente» acti-
vos frente a ellos. La CPM es superior a la CMI
ya que, como se ha señalado antes, ésta se de-
termina con inóculos más bajos (105 UFC/ml)
y puede no detectar la presencia de mutantes
resistentes en un solo paso. De esta manera, se
establece lo que se conoce como «ventana de
Antibióticos
selección de mutantes», que es la diferencia
entre la CPM y la CMI y que, idealmente, de-
bería ser lo más estrecha posible. Por tanto,
para prevenir la aparición de mutantes, especial-
mente durante el tratamiento, sería deseable
emplear antibióticos con elevada actividad in-
trínseca y a dosis altas, de forma que la concen-
tración alcanzada en el foco de la infección
supere al menos ocho veces la CMI frente al mi-
croorganismo responsable. En el caso de anti-
bióticos de los que sea imposible conseguir con-
centraciones iguales o superiores a la CPM en el
foco de la infección se debe plantear la posibili-
dad de realizar un tratamiento combinado.
5. ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO
En la actualidad contamos con un extraor-
dinario arsenal antimicrobiano integrado por
más de 50 penicilinas, 70 cefalosporinas, un
monobactam, 3 carbapenems, 3 inhibidores
de las betalactamasas, una docena de tetracicli-
nas, 8 aminoglucósidos, 10 macrólidos, 2 linco-
samidas, un cetólido, una veintena de quinolo-
nas, nuevas estreptograminas, glucopéptidos,
anfenicoles, rifamicinas y oxazolidinonas, ade-
más de otros compuestos de menor uso. A pesar
de esta amplia oferta, la elección de un antibió-
tico seguro y eficaz no siempre es fácil. Algunas
consideraciones previas antes de la instauración
de un tratamiento antibiótico pueden ayudar
a su correcta selección.
5.1. ¿Está indicado el tratamiento
con antimicrobianos?
Muchas de las manifestaciones clínicas
que sugieren una infección bacteriana (fie-
bre, leucocitosis, escalofríos, comienzo agudo
de los síntomas, etc.) pueden deberse a enfer-
medades no infecciosas o estar causadas por
agentes no bacterianos. Además de una mi-
nuciosa historia clínica y una detallada ex-
ploración física, la gravedad del cuadro, la
edad del paciente y la existencia o no de en-
fermedades subyacentes, son consideraciones
muy importantes a tener en cuenta en la de-
cisión de iniciar o no un tratamiento antibió-
tico.
281
Procedimientos y terapéuticas
5.2. ¿Se han obtenido muestras para
el diagnóstico etiológico?
En general, antes de iniciar un tratamiento
antibiótico, se deben obtener muestras de san-
gre y otros especímenes biológicos para su cul-
tivo en medio adecuado. Tras el aislamiento de
los microorganismos mediante cultivo, su
identificación y el estudio de su sensibilidad,
se podrá ajustar el tratamiento instaurado ini-
cialmente. Sin esta información, incluso en el
paciente que presenta una buena evolución,
será difícil determinar qué fármacos mantener
o retirar. Además, es excepcional no poder de-
morar el inicio del tratamiento hasta disponer
de la información proporcionada por la tin-
ción rápida de los fluidos obtenidos, lo que a
menudo permite instaurar un tratamiento
más fundamentado. Entre estos métodos de
diagnóstico muy rápido cabe destacar la tin-
ción de Gram, la de Ziehl-Neelsen o la de
Giemsa. También pueden utilizarse técnicas
que permiten la detección rápida de antígenos
bacterianos en distintas muestras biológicas u
otros procedimientos basados en la biología
molecular. Estas últimas son técnicas especial-
mente útiles en el diagnóstico causal de proce-
sos infecciosos en pacientes que han recibido
antibióticos previamente o en aquellos cuadros
originados por microorganismos difícilmente
cultivables o de crecimiento lento.
5.3. ¿Cuáles son los patógenos
más probablemente implicados
en la infección?
Con frecuencia no disponemos de una in-
formación microbiológica suficiente en el mo-
mento de iniciar un tratamiento antibiótico y
éste debe instaurarse de forma totalmente em-
pírica. La antibioterapia empírica se realiza
basándose en la mayor o menor probabilidad
de que determinados patógenos estén impli-
cados en la infección que se quiere tratar. El
Dosis
Vd =
Cp inmediatamente después – Cp inmediatamente antes de la administración
Figura 3. Fórmula del volumen de distribución (Vd). Cp, concentración plasmática.
282
lugar de la infección, las circunstancias epide-
miológicas locales, la gravedad del episodio, la
edad del paciente y sus enfermedades subya-
centes y la administración previa de antibióti-
cos o no son algunas de las claves que permi-
ten establecer una sospecha etiológica racional
e instaurar un tratamiento antibiótico empíri-
co acorde.
5.4. ¿Qué tipo de antibiótico
es el más adecuado?
Un aspecto importante en la elección de un
antibiótico es su capacidad de penetración en
el foco infeccioso. Para describir la distribu-
ción del fármaco en el organismo se utiliza un
concepto farmacocinético denominado «volu-
men de distribución» (Vd) aparente. El Vd
hace referencia al tamaño que necesitaría tener
un compartimiento que contuviera la canti-
dad total de antimicrobiano administrada
pero a la misma concentración que la que se
encuentra en el plasma. Es importante señalar
que el Vd no hace referencia necesariamente a
ninguna cavidad o compartimiento anatómico
real sino a una construcción matemática12,14,15.
Debe verse, por tanto, como una constante de
proporcionalidad que relaciona la cantidad de
antibiótico presente en el organismo y su con-
centración plasmática (Fig. 3). El término
«aparente» deriva de la consideración del or-
ganismo como un compartimiento único en el
que el fármaco está uniformemente distribui-
do. Un antibiótico que queda confinado al es-
pacio intravascular tendrá una concentración
plasmática alta en relación con la cantidad de
fármaco administrada y, por tanto, su Vd será
bajo. Por el contrario, si un antimicrobiano se
distribuye ampliamente en los tejidos, las cé-
lulas o los líquidos intersticiales, tendrá rela-
tivamente bajas concentraciones plasmáticas
y, por tanto, un gran Vd. En general, se consi-
dera que si el Vd de un antimicrobiano es me-
nor de 0,06 l/kg el fármaco queda confinado
 Antibióticos

en el espacio intravascular y si supera 0,6 l/kg
se acumula en el espacio intracelular y podría
ser eficaz en el tratamiento de microorganis-
mos intracelulares. Los betalactámicos, los
glucopéptidos y los aminoglucósidos, debido
a su polaridad, no pasan a través de las mem-
branas lipídicas y apenas penetran en el cito-
plasma de los macrófagos alveolares. Por el
contrario, los macrólidos, los azálidos, la clin-
damicina y los cetólidos utilizan los canales de
los nucleósidos para penetrar muy rápidamen-
te en el interior celular, aunque su eficacia fi-
nal no se podrá predecir necesariamente del
valor del Vd, sino que dependerá de la locali-
zación intracelular preferente del microorga-
nismo y del antibiótico, de la situación meta-
bólica del patógeno y de la actividad del
antibiótico en las condiciones del medio. Así,
por ejemplo, el pH ácido del fagolisosoma in-
activa en gran medida a los macrólidos y las
fluoroquinolonas.
Aunque el Vd puede dar una información
útil acerca de la extensión de la distribución
tisular, no indica necesariamente dónde se dis-
tribuye el antibiótico. Por ejemplo, el hecho
de que un antimicrobiano tenga un alto Vd no
implica necesariamente que penetre en el lí-
quido cefalorraquídeo o en el tejido prostáti-
co. Por tanto, conocer el lugar de la infección
y si penetra o no adecuadamente el antibiótico
en ese lugar es de importancia capital. Desde
el punto de vista respiratorio, la infección
puede localizarse en tres «compartimientos»:
la mucosa bronquial, la cavidad pleural y el
parénquima pulmonar. La concentración de
un antibiótico en las secreciones bronquiales
dependerá básicamente del gradiente de con-
centración creado a cada lado de la pared
bronquial, lo que se puede conseguir adminis-
trando dosis altas del antimicrobiano. La lipo-
solubilidad, un bajo grado de ionización y una
escasa fijación proteica también favorecen la
difusión del fármaco. En líneas generales, la
concentración de los betalactámicos y amino-
glucósidos en la secreción bronquial no supera
el 30% de la conseguida en el suero, al contra-
rio de lo que ocurre con los macrólidos o las
fluoroquinolonas, que pueden alcanzar con-
centraciones superiores a las séricas. En el caso
de la infección pleural, aunque la inflamación
puede facilitar la difusión del antibiótico, la
relación entre la superficie de aporte del anti-
biótico (superficie vascularizada) y el volumen
de líquido pleural (empiema), es muy desfavo-
rable y la difusión de todos los antibióticos se
produce muy lentamente. Lo mismo sucede
con abscesos, hematomas y tejidos isquémicos
o necróticos (efecto cavidades). Además, el am-
biente anaeróbico o hiperosmolar, el pH ácido
y los detritus celulares incrementan la CMI de
algunos antibióticos. En el caso del parénqui-
ma pulmonar, la concentración de la mayoría
de los antibióticos tiende a ser igual a la sérica
dado que existe una extensa superficie de difu-
sión por unidad de volumen (Tabla III).
En general, si la infección es leve y el pa-
ciente no está inmunodeprimido, los agentes
bacteriostáticos y bactericidas son igual de efi-
caces. No obstante, en situaciones más graves
es preciso elegir un antibiótico bactericida.
Los efectos secundarios del fármaco o la hiper-
sensibilidad del individuo al mismo también

TABLA III
Concentraciones que alcanzan distintos tipos de antibióticos en diferentes
compartimientos en relación con sus niveles séricos
Secreción Intersticio Macrófagos Líquido
bronquial pulmonar alveolares pleural
Betalactámicos 20% Menor o igual Inferior Inferior
Aminoglucósidos 30% Menor o igual Inferior Inferior
Macrólidos Mayor o igual Mayor o igual Más de 10 veces Inferior
superior
Fluoroquinolonas Mayor o igual Mayor o igual 1-10 veces superior Inferior

283
Procedimientos y terapéuticas
influirán decisivamente en la elección del an-
tibiótico.
Finalmente, en una época de necesaria con-
tención del gasto farmacéutico, es conveniente
elegir siempre el antibiótico de menor coste
entre aquellos que hayan demostrado utilidad
en casos semejantes y para los que el microor-
ganismo sea sensible. Hay que tener en cuenta
que en el coste del tratamiento antibiótico in-
fluye no sólo el precio del fármaco, sino tam-
bién la frecuencia con que hay que adminis-
trarlo, el número de fármacos empleado, la vía
de administración y la necesidad o no de me-
dir niveles séricos por razones de toxicidad.
5.5. ¿Es necesaria la asociación
de antimicrobianos?
Como ya se ha comentado anteriormente, la
asociación de dos antibacterianos con meca-
nismos de acción diferentes reduce la posibili-
dad de selección de una mutante que sea resis-
tente a ambos fármacos, a valores de densidad
de población bacteriana que habitualmente no
se encuentran en situaciones clínicas. Una aso-
ciación prescrita con esta intención sólo estará
justificada en la fase inicial del tratamiento,
cuando la carga bacteriana es muy alta. Poste-
riormente, se debe planear un régimen de mo-
noterapia para disminuir la «presión selectiva»
sobre la población bacteriana de las mucosas.
La asociación de antibióticos puede fracasar
porque pueden generarse resistencias cruzadas
entre los fármacos empleados. Así, por ejemplo,
determinados cambios en la membrana externa
de los gramnegativos, desarrollados como me-
canismo de resistencia a un antibiótico, pue-
den impedir que otros compuestos, no relacio-
nados químicamente, alcancen el interior de
la célula y ejerzan su acción antibacteriana.
También cabe la posibilidad de que sólo uno
de los fármacos empleados alcance una con-
centración adecuada en el foco de la infección
y, por consiguiente, se esté administrando una
monoterapia encubierta.
La combinación de antibióticos que blo-
quean en pasos sucesivos la síntesis del pepti-
doglicano puede ser sinérgica. En cambio, la
asociación de dos betalactámicos es indiferen-
te o incluso antagónica, si uno de ellos induce
la producción de betalactamasas que inactivan
284
al otro. La asociación de antibacterianos que
actúan sobre la misma región del ribosoma
también puede ser antagónica, excepto en el
caso de las estreptograminas. Por último, la
asociación de sulfametoxazol con trimetoprim
también es sinérgica. Cuando la CMI de un
antimicrobiano frente a un determinado pató-
geno está muy próxima a la concentración que
alcanza en el foco de la infección, es aconseja-
ble la combinación de antibióticos. Si la infec-
ción a tratar es muy grave (shock séptico), la
etiología del cuadro es polimicrobiana o el pa-
ciente está inmunodeprimido, también se de-
ben asociar dos o más antibióticos para aumen-
tar el espectro de actividad. La eliminación de
una población bacteriana de difícil erradica-
ción o la reducción de la liberación de endoto-
xina podrían justificar algunas asociaciones.
Los inconvenientes de asociar antibacterianos
están relacionados con el coste, el incremento de
la toxicidad, la aparición de flora resistente y,
como ya se ha mencionado, la posibilidad de
efectos antagónicos.
5.6. ¿Qué tipo de paciente
se va a tratar?
Algunas características de los pacientes van a
tener una gran influencia en la elección del tra-
tamiento antimicrobiano. Determinadas ano-
malías genéticas o metabólicas han de conside-
rarse antes de la selección del antibiótico ya
que, por ejemplo, los pacientes con déficit de
glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa pueden de-
sarrollar un cuadro de hemólisis tras la admi-
nistración de sulfonamidas y nitrofurantoína.
La edad del paciente puede condicionar la ab-
sorción y la eliminación de algunos antibióti-
cos porque en las edades extremas de la vida el
pH gástrico es menos ácido y la función renal
no está plenamente desarrollada o está dismi-
nuida. Las tetraciclinas y las quinolonas tam-
bién deben emplearse con mucha precaución
en niños pequeños por su posible efecto sobre
los huesos en desarrollo y sobre los cartílagos
en crecimiento, respectivamente. El embarazo
es otro factor determinante en la prescripción
de antimicrobianos, ya que muchos de ellos
atraviesan la placenta y pueden ser teratogéni-
cos. La mayoría de las penicilinas y cefalospo-
rinas se consideran seguras. Durante el emba-

razo se produce un aumento del volumen de
distribución, lo que puede requerir un incre-
mento de la dosis de algunos antibióticos. Fi-
nalmente, algunas enfermedades subyacentes,
sobre todo las que afectan a la función hepática
o renal, pueden obligar a modificar la pauta de
administración y a realizar mediciones de los
niveles sanguíneos del fármaco para evitar toxi-
cidad. Además, en los pacientes diabéticos los
antibióticos administrados por vía intramuscu-
lar pueden absorberse de forma irregular.
5.7. ¿Cuál es la dosis apropiada?
El modo en que ejerce su acción antibacte-
riana (dependiente de la concentración alcan-
zada o del tiempo de contacto entre la bacteria
y concentraciones del antibiótico por encima
de la CMI) y su EPA son los factores que in-
tervienen en la planificación de la posología
de un antimicrobiano, tanto en lo que se refie-
re a las dosis como al intervalo entre ellas. La
aplicación de estos conceptos en la práctica
clínica constituye, por ejemplo, la base racio-
nal de la administración única diaria de los
aminoglucósidos.
El conocimiento de la «semivida de elimi-
nación» es el otro factor a la hora de delimitar
la posología de los antibióticos. La velocidad
con la que se elimina un fármaco es lo que se
conoce como media vida, o mejor denomina-
da, semivida o hemivida de eliminación. Este
concepto es aplicable a fármacos que tienen
una cinética de eliminación de primer orden
(es decir, la velocidad de eliminación es pro-
porcional a la concentración del fármaco), y se
define como el tiempo que tarda en reducirse
a la mitad la concentración de un determinado
fármaco. La semivida de eliminación depende
fundamentalmente de dos factores: el aclara-
miento plasmático y el Vd, aumentando cuan-
do el Vd es mayor o cuando disminuye el acla-
ramiento (Fig. 4). Dicho de otra forma,
puede haber alteraciones en la eliminación de
Volumen de distribución
T1/2 = 0,639 ·
Aclaramiento plasmático
Figura 4. Fórmula de la semivida de eliminación (T1/2).
Antibióticos
un antimicrobiano debido a que cambia el
Vd (insuficiencia cardiaca) o la media vida
del fármaco (p. ej., porque aumente su fija-
ción proteica, o haya hipoproteinemia). La vía
de eliminación del fármaco también es impor-
tante para decidir la indicación y dosificación
del mismo. Por ejemplo, si un antibiótico se
elimina por vía renal, puede ser útil en una in-
fección urinaria y puede que sea necesario mo-
dificar su dosis en caso de insuficiencia renal.
Cuando se administran dosis sucesivas de
un antimicrobiano, se van acumulando en el
organismo hasta que se alcanza un estado de
equilibrio, que es la situación en la que la can-
tidad de fármaco administrada en una dosis
equivale a la cantidad eliminada en el interva-
lo entre las dosis. El tiempo requerido para al-
canzar esta situación de meseta o «estado esta-
ble» depende también de la media vida del
fármaco. Para la mayoría de las situaciones clí-
nicas, se asume que el estado de meseta de las
concentraciones máximas y mínimas se alcanza
tras cuatro o cinco medias vidas. Del mismo
modo, podemos asumir que cuando ha finali-
zado la administración de un antibiótico y han
transcurrido cuatro o cinco medias vidas, su
concentración plasmática es cero (Fig. 5).
También es importante el conocimiento de
la hemivida de eliminación de cara a adminis-
trar una «dosis de carga» cuando se va a tratar
un proceso grave con un fármaco de media
vida larga (más de 3 horas) y es preciso alcanzar
rápidamente el estado de meseta. Se calcula
multiplicando la concentración plasmática que
se desea alcanzar por el Vd. Por tanto, las alte-
raciones en las características de la eliminación
del fármaco (disfunción hepática y renal, fun-
damentalmente) no afectan a la dosis de carga,
aunque sí son factores a tener en cuenta en la
dosis de mantenimiento. Asimismo, la exis-
tencia de edema y la acumulación de agua en el
tercer espacio originan aumentos del Vd de al-
gunos antimicrobianos de distribución funda-
mentalmente extracelular (aminoglucósidos,
glucopéptidos y betalactámicos), lo que su-
pondrá una disminución significativa de la
concentración máxima alcanzada y hará nece-
saria una dosis de carga para alcanzar la con-
centración sérica deseada14.
El grado de «fijación a las proteínas» plas-
máticas es un factor importante en la activi-
285
Procedimientos y terapéuticas
log concentración
No « estado estable»
dosis dosis dosis
Figura 5. Estado estable de un antibiótico.
dad de un antimicrobiano. La CMI de antibió-
ticos que tienen un porcentaje elevado de
unión a proteínas aumenta cuando se añade al-
búmina o suero a una preparación. Esto indica
que sólo la fracción libre es la biológicamente
activa. Un grado de fijación proteica superior
al 80-90% se considera significativo. Se ha de
tener en cuenta, no obstante, que al aumentar
la unión a proteínas aumenta la semivida de
eliminación en aquellos antimicrobianos eli-
minados únicamente por filtración glomeru-
lar y, por tanto, aumenta el tiempo de contac-
to entre el fármaco y la bacteria17.
5.8. ¿Cuál es la mejor vía
de administración del antibiótico?
Una vez elegido el antibiótico y la pauta de
dosificación, la siguiente decisión será la vía a
utilizar para administrarlo. En líneas genera-
les, se debe emplear la vía parenteral cuando
el cuadro clínico es grave, y la vía intravenosa
es obligada en casos de hipotensión o en pre-
sencia de diátesis hemorrágicas. La decisión de
qué vía de administración utilizar también
está estrechamente ligada a conceptos farma-
cocinéticos de gran interés. La absorción, la
distribución, la metabolización y la excreción
de un antimicrobiano, considerados de forma
global, condicionan la presencia de una deter-
minada concentración de antimicrobiano, en
un determinado momento y en un determina-
286
B. « Estado estable»
Tiempo
dosis dosis dosis
do lugar. La absorción es el proceso por el que
pasa el antibiótico desde el momento en que
se administra hasta que llega a la sangre. Este
concepto se aplica a cualquier vía de adminis-
tración salvo, por razones evidentes, a la intra-
venosa. Por cualquiera de las otras posibles vías
de administración, el fármaco será absorbido
en un determinado porcentaje, a una determi-
nada velocidad, alcanzando en un determinado
tiempo (tmax), un pico de concentración o Cmax.
El área que encierra la curva concentración-
tiempo o ABC, refleja la cantidad de antibió-
tico biodisponible entre el tiempo 0 e infini-
to, teniendo en cuenta que la concentración
plasmática cae de forma exponencial. Si la Cmax
la medimos en µg · ml–1, y el tiempo máximo
en horas, el ABC vendrá dado en µg · h · ml–1.
Obviamente, para los fármacos que se adminis-
tran por vía intravenosa, la concentración máxi-
ma se alcanza en el momento 0 y el tmax es, ló-
gicamente, 0 (Fig. 2).
Íntimamente relacionado con los conceptos
previos está el de biodisponibilidad, definido
como el cociente entre el ABC obtenida con
una dosis del antimicrobiano administrada
por vía oral (Fig. 6, A) y el ABC tras la admi-
nistración de la misma dosis por vía intrave-
nosa (Fig. 6, B). El conocimiento de la bio-
disponibilidad puede ayudar a la toma de
decisiones terapéuticas. Así, fármacos como la
eritromicina tienen baja biodisponibilidad y,
por tanto, no es equivalente desde el punto de
 Antibióticos

A B Cmax

Concentración del antibiótico

Cmax
Concentración del antibiótico

ABC CMI
ABC CMI

t0 Tiempo (h)
tmax
t0 tmax Tiempo (h)

Figura 6. Concepto de biodisponibilidad. A. Cualquiera que sea la vía de administración de un antibióti-

co, el fármaco será absorbido de manera que en un determinado tiempo (tmax) alcance una concentración sérica
máxima (Cmax). B. Obviamente, para los fármacos que se administran por vía intravenosa, la Cmax se alcan-
za en el tiempo cero (t0). La biodisponibilidad de un antibiótico es el cociente entre el área que encierra la cur-
va concentración-tiempo (área bajo la curva o ABC) obtenido con una dosis del antimicrobiano administrada
por vía oral (A) y el ABC tras la administración de la misma dosis por vía intravenosa (B).

vista farmacocinético su administración por losporinas parenterales, aminoglucósidos o glu-

vía oral o intravenosa. Sin embargo, la biodis-
ponibilidad de la doxiciclina o de las nuevas
fluoroquinolonas es excelente, por lo que, si
no existen otros factores asociados, será prácti-
camente equivalente su administración por
vía oral o intravenosa (Tabla IV).
Es evidente que sólo podremos calcular la
biodisponibilidad en aquellos fármacos que se
pueden administrar por ambas vías (oral e intra-
venosa), siendo por definición 0 en fármacos
que, debido a su extrema hidrosolubilidad, sólo
pueden administrarse por vía intravenosa (cefa-
Biodisponibilidad de los principales
antimicrobianos orales
Porcentaje de la dosis
> 80%
Ceftibuteno
Clindamicina
Doxiciclina
Cotrimoxazol
Levofloxacino
Rifampicina
Linezolid
Isoniacida
copéptidos). Los alimentos pueden influir en la
absorción oral de los antimicrobianos aumen-
tándola, disminuyéndola o retrasándola. El tipo
de comida, su contenido en grasas o en proteí-
nas también puede tener importancia. Además
de las alimentarias puede haber otras interaccio-
nes a nivel gastrointestinal que interfieran en la
absorción del fármaco. Así, la presencia de ca-
tiones di o trivalentes (antiácidos, preparaciones
de hierro o multivitaminas) pueden impedir la
absorción oral de algunos antibióticos como las
quinolonas o las tetraciclinas. Los cambios en el
pH gástrico pueden interferir en la absorción
dado que algunos antibióticos, como cefuroxi-
TABLA IV ma axetilo, cefpodoxima, itraconazol o ketoco-
nazol, precisan de una determinada acidez gás-
trica para su correcta absorción. En este sentido
es preciso recordar que los pacientes graves, in-
munocomprometidos o ancianos pueden tener
un pH gástrico más alto y dificultar la absorción
80-60% 60-30% oral de estos antibióticos14.
Amoxicilina/ Ampicilina Por último, es importante señalar la dife-
ác. clavulánico Cefixima rencia que hay entre un retraso en la absorción
Cloxacilina Cefuroxima (que disminuye la Cmax pero no altera la canti-
Roxitromicina Azitromicina dad de fármaco absorbida) de una disminu-
Claritromicina Eritromicina ción de la absorción. El retraso en la absorción
Ciprofloxacino Telitromicina tendrá importancia práctica fundamental-
Metronidazol Fosfomicina
Cloranfenicol
mente en los antimicrobianos cuyo mecanis-
Etambutol mo bactericida sea dependiente de la concen-
tración.

287
Procedimientos y terapéuticas
5.9. ¿Se debe cambiar el tratamiento
inicial en base al
antibiograma?
En el tratamiento antibiótico empírico ini-
cial, se suelen emplear agentes con un amplio
espectro de actividad, particularmente si la
situación clínica es grave. Sin embargo, una
vez conocido el microorganismo responsable
y su sensibilidad, es preferible utilizar un an-
tibiótico de espectro más reducido. Cuando
se hace un tratamiento con un antibiótico, su
efecto se manifiesta no sólo frente al microor-
ganismo responsable de la infección, sino
también sobre la flora polimicrobiana presen-
te en la superficie de las mucosas no estériles.
En ellas, el enorme número de microorganis-
mos diferentes y su amplio rango de CMI
hace que el antibiótico condicione la selec-
ción, la persistencia y la expansión de cepas
intrínsecamente resistentes. Por consiguien-
te, cuanto más restringido sea el espectro del
antibiótico empleado menor será la «presión
selectiva» ejercida sobre la flora de las muco-
sas. Dicho de otro modo, las recomendaciones
que son válidas para evitar la selección de
mutantes resistentes en el foco de la infección
(asociación de antibióticos, dosis altas y ele-
vada actividad intrínseca), son las que más
probabilidad tienen de seleccionar flora resis-
tente en la superficie de una mucosa.
5.10. ¿Cuál es la duración
óptima del tratamiento
antimicrobiano?
Los tratamientos prolongados no sólo son
más caros sino que se asocian a un mayor nú-
mero de complicaciones y efectos secundarios.
Además, los ciclos cortos mejoran el cumpli-
miento de los regímenes antimicrobianos y
disminuyen la probabilidad de seleccionar
mutantes resistentes. La duración apropiada
del tratamiento antimicrobiano varía amplia-
mente dependiendo de la causa de la infec-
ción, y puede oscilar entre una única dosis por
vía oral, como en la cervicitis gonocócica, a 4-
6 semanas de tratamiento intravenoso en el
caso de la osteomielitis o la endocarditis, e in-
cluso varios meses, como en la tuberculosis y
otras micobacteriosis.
288
6. CONCLUSIONES
En la actualidad se dispone de una gran
cantidad de antimicrobianos con diferentes
mecanismos de actuación. A pesar de ello, la
elección correcta de un antibiótico no siempre
es fácil y su prescripción incorrecta está con-
tribuyendo al notable incremento de las resis-
tencias observado en las últimas décadas. Las
magnitudes farmacocinéticas y farmacodiná-
micas son útiles en el manejo correcto de los
antibióticos y en la predicción de su eficacia.
Sin embargo, los datos disponibles en la ac-
tualidad son escasos y deben interpretarse con
cautela. En líneas generales, el grupo al que
pertenece el antimicrobiano nos proporciona-
rá información acerca del modo en que ejerce
su acción antibacteriana; la CMI nos indicará
el espectro; de la vida media se podrá deducir el
tiempo que se tardará en alcanzar un estado
estable y si será necesaria o no una dosis de
carga; la biodisponibilidad nos señalará qué
vía de administración podemos usar; y el Vd
nos orientará acerca del acceso a los diferentes
compartimientos orgánicos del antimicrobia-
no. Continúan apareciendo nuevos conceptos,
como la concentración preventiva de mutacio-
nes o el ABC/CMI sopesado por el tiempo que
los niveles séricos del antibiótico permanecen
por encima de la CMI, que suponen nueva in-
formación y nuevos retos para el neumólogo
preocupado por el manejo correcto de los anti-
microbianos.
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289
 Sección II
12
Broncodilatadores
Miguel Perpiñá Tordera
1. CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN
GENERAL DE LOS
BRONCODILATADORES
Por definición, un broncodilatador es todo
agente que aumenta el calibre de la luz bron-
quial gracias a su capacidad para relajar el
músculo liso de la vía aérea (MLVA), una célu-
la mesenquimal con notable plasticidad feno-
típica, sometida a control neurohumoral y
cuyo tono depende en buena medida de
la concentración de Ca2+ intracitoplásmico
([Ca2+]i) (Fig. 1)1,2.
Esta clase de medicamentos, de tanta im-
portancia clínica, incluye a productos de muy
diversa naturaleza agrupables en dos grandes
apartados en función del mecanismo que de-
termina su actividad relajadora: los antagonis-
tas selectivos (broncodilatadores indirectos) y
los antagonistas funcionales (broncodilatado-
res directos)3,4,5. Los primeros bloquean el efec-
to de determinados mediadores contráctiles
actuando directamente sobre sus receptores co-
rrespondientes o impidiendo la síntesis y/o li-
beración del propio mediador4,5. Los segundos
reducen la [Ca2+]i o modifican la sensibilidad al
Ca2+ de las proteínas que conforman la maqui-
naria contráctil del miocito, a través de diver-
sas vías: a) activación el sistema mensajero
de los nucleótidos cíclicos (AMPc y GMPc);
b) inhibición de la degradación de dichos nu-
cleótidos, y c) modulación de la actividad de
los canales iónicos de la membrana celular3,4,5
(Fig. 2). De esa manera, los broncodilatadores
de tipo directo, y a diferencia de los anteriores,
interfieren el desarrollo de tensión generado
por las interacciones actina-miosina y el desli-
zamiento subsiguiente de los filamentos grue-
sos y delgados, sea cual sea la naturaleza del
contracturante1,6.
Tal y como recoge la Tabla I, son muchas
las sustancias que, al menos in vitro, disminu-
yen el tono del MLVA. Sin embargo, a efectos
prácticos, el listado se reduce hoy por hoy a
tres clases de fármacos: los agonistas adrenér-
gicos ` 2, las teofilinas y los antimuscarínicos.
2. AGONISTAS ADRENÉRGICOS ` 2
2.1. Relación estructura-actividad
2.1.1. Agonistas adrenérgicos ` 2 de acción corta
El término simpaticomimético o agonista
adrenérgico se reserva en general para los com-
puestos que, administrados al organismo, pro-
291
Procedimientos y terapéuticas

Ca2+
COR

Ca2+ Gq
+
K
RS Ca2+ IP3

Ca2+ DAG
2+ 2+ 2+
Ca Ca Ca -calmodulina
CDV
MCCL PCC¡
(activa)
Actina Calp-P
Miosin-
Relajación CL2 CL20uP ATPasa
0
MFCL Contracción

Figura 1. Representación esquemática del papel del Ca2+ en la respuesta contráctil del músculo liso de la
vía aérea. El aumento en la concentración de Ca2+ intracitoplásmico ([Ca2+]i) determina su unión con la
calmodulina y el complejo Ca2+/calmodulina resultante se une a la subunidad catalítica de la miosin-cina-
sa de cadenas ligeras (MCCL) que fosforiliza a las cadenas ligeras de miosina (CL). En presencia de acti-
na, la miosina fosforilada cataliza la hidrólisis de ATP a ADP y la liberación de energía resultante posi-
bilita el desplazamiento de los filamentos de actina a lo largo de la miosina, lo que se traduce finalmente en
contracción. El aumento de la [Ca2+]i en el MLVA tiene un doble origen: a) la entrada de Ca2+ desde el es-
pacio extracelular a través del sarcolema, vía canales dependientes de voltaje (CDV) del tipo L, producida
por ejemplo estímulos eléctricos (acoplamiento electromecánico), y b) la liberación de Ca2+ a partir de organe-
las citoplásmicas, sobre todo retículo sarcoplásmico (RS), ocasionada por contracturantes (como la histami-
na) cuyos receptores están acoplados a proteína G (acoplamiento farmacomecánico). En este caso, la unión del
ligando con el receptor ocasiona la apertura de canales operados por receptor (COR) y a dos señales adiciona-
les: el inositol trifosfato (IP3) y el 1,2 diacilglicerol (DAG). El DAG fosforilará a través de una isoforma
de proteín-cinasa C (PCC¡) a la calponina (Calp), una proteína que cuando no está fosforilizada inhibe
la actividad de la miosin-ATPasa. Cuando la [Ca2+]i vuelva a sus niveles basales, Ca2+ se disociará de la
calmodulina y las CL serán desfosforiladas por una miosin-fosfatasa de cadenas ligeras (MFCL).

vocan respuestas fisiológicas similares a las que
produce la estimulación de las fibras adrenérgi-
cas postganglionares7. Desde un punto de vista
farmacológico los simpaticomiméticos se clasi-
fican en: a) aminas de acción directa; b) aminas
de acción indirecta, y c) aminas de acción mix-
ta7,8. Las aminas de acción directa actúan sobre
los propios receptores adrenérgicos y según el
subtipo de receptor implicado, cabe categori-
zarlos como: simpaticomiméticos con acción
predominante `, simpaticomiméticos con acti-
vidad predominante ` y simpaticomiméticos
con actividad _ y `. Por su parte, las aminas de
acción indirecta facilitan la liberación del neu-
rotransmisor o bloquean la recaptación de éste,
mientras que las aminas de acción mixta operan
por igual vía receptor y vía terminación adre-
nérgica7,9. Aquí únicamente nos interesan
aquellas que presentan propiedades ` y más
concretamente ` 2. El resto, si bien ocasionan
una broncodilatación, mayor o menor según los
casos, se encuentran limitadas por los efectos
indeseables (fundamentalmente los inotrópicos
y cronotrópicos positivos) que ocasiona su falta
de selectividad de acción. El desarrollo de estos
medicamentos ha sido posible gracias a la in-
troducción de una serie de cambios en su es-
tructura química8,9.

292
 Broncodilatadores

Ca2+

4
K+
AMP 5’ 4
GMP 5’
PCA
PCG

FDE
ATP AMPc 3 GTP
GMPc
1 2

r` 2 rPAN

Figura 2. Principales vías de relajación en el músculo liso de la vía aérea. 1: Activación de los receptores
ligados a AMPc. 2: Activación de receptores ligados a GMPc. 3: Inhibición de las fosfodiesterasas. 4: Mo-
dulación de canales iónicos (activación de los canales de K+ o inhibición de los canales de entrada de Ca2+).
PCA, proteín-cinasa A; PCG, proteín-cinasa G; r` 2, receptor adrenérgico ` 2; rPAN, receptor para el pép-
tido auricular natriurético.

El prototipo clásico de fármaco `-estimulan-
te es la epinefrina, una catecolamina que está
constituida por un anillo benzeno, con un gru-
po hidroxil en las posiciones 3 y 4, y una cade-
na lateral de dos átomos de carbono con un gru-
po amino terminal. El aumento del tamaño de
la sustitución del grupo amino incrementa la
actividad adrenoceptora `, disminuye la adre-
noceptora _ y favorece la resistencia al metabo-
lismo de la enzima monoaminooxidasa9,10. La
búsqueda de agentes que ejercieran una acción
más duradera y menos estimulación cardiaca,
condujo a sustituir el núcleo catecol por un ani-
llo 3,5-hidroxibenceno (resorcinoles), o a modi-
ficarlo en la posición 3-hidroxi (saligeninas)7,9.
Metaproterenol, terbutalina y fenoterol son al-
gunos de los resorcinoles sintetizados, mientras
que salbutamol y carbuterol pertenecen al gru-
po de las saligeninas10. Tanto unos como otros
poseen una duración de acción que oscila entre
3 y 6 horas y, en conjunto, se conocen como ago-
nistas adrenérgicos ` 2 de acción corta7.
2.1.2. Agonistas adrenérgicos ` 2 de acción
prolongada
El número de agentes con propiedades sim-
paticomiméticas ` 2 se ha enriquecido de forma
sustancial con el desarrollo de dos nuevas sus-
tancias, formoterol y salmeterol, que poseen la
peculiaridad de mantener la broncodilatación
durante 12 horas y que, debido a ello, son eti-
quetadas como agonistas adrenérgicos ` 2 de
acción prolongada9,11.
El salmeterol es un derivado saligenínico
muy lipofílico. Posee una larga cadena no polar
de nitrógeno que le permite fijarse a una deter-
minada región hidrofóbica de la membrana ce-
lular adyacente al receptor ` 2, mientras que su

293
Procedimientos y terapéuticas
TABLA I
Agentes con capacidad para relajar el músculo liso de la vía aérea
Antagonistas selectivos
(Broncodilatadores indirectos)
Antagonistas muscarínicos
Ipratropio
Oxitropio
Tiotropio
Antagonistas de receptores de leucotrienos LTI
Montelukast
Zafirlukast
Inhibidores de la 5-lipooxigenasa
Zileutón
Agonistas presinápticos con capacidad para
suprimir la neurotransmisión colinérgica*
Agonistas de los adrenoceptores _ 2
Agonistas de los receptores colinérgicos M2
Agonistas opioides
* Sin eficacia clínica comprobada.
«cabeza» feniletanolamina activa (idéntica al
salbutamol) permanece libre para estimular el
centro activo de la proteína receptora12. El for-
moterol, con una menor lipofilidad, actúa de
una manera diferente. Aunque una fracción pe-
netra y es retenida en el plasmalema de la célu-
la, que se comporta a modo de reservorio del
fármaco, persiste en suficiente cantidad en la
biofase acuosa para permitir una interacción rá-
pida con el sitio activo del receptor. Posterior-
mente, pequeñas cantidades se van incorporan-
do desde la membrana celular a la fase acuosa y
de esa manera tiene lugar una activación conti-
nuada del adrenoceptor ` 212. Para mantener la
duración de acción parece precisarse una alta
concentración tópica del medicamento, lo que
vendría a explicar por qué el formoterol oral ac-
túa durante menos tiempo que el inhalado
(unas 6 horas)13.
El salmeterol y el formoterol tienen una afi-
nidad por el receptor ` 2 10.000 veces mayor
294
Antagonistas funcionales
(Broncodilatadores directos)
Agonistas de los adrenoceptores ` 2
Acción corta (salbutamol, terbutalina, etc.)
Acción prolongada (salmeterol, formoterol)
Agonistas no selectivos de los adrenoceptores `
Isoproterenol
Inhibidores no selectivos de las fosfodiesterasas
Teofilina, aminofilina
Inhibidores de las fosfodiesterasas III/IV*
Ariflo
Inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa IV
Agonistas de acción dual (adrenoceptores ` 2 y
receptores dopaminérgicos D2/3*
Sibenadet
Péptido auricular natriurético*
Prostaglandina (PG) E2 y agonistas del receptor
PGE2*
Activadores de los canales de K+*
Antagonistas de los canales de Ca2+*
Inhibidores de la proteín-cinasa C*
Anticalmodulínicos*
Óxido nítrico*
Nitratos, nitroprusiato sódico*
que el salbutamol; el primero es un agonista
parcial y el segundo un agonista comple-
to7,14,15. Eso quiere decir que la actividad in-
trínseca o eficacia del salmeterol es inferior.
Un agonista parcial puede provocar per se una
respuesta agonista o antagonista, dependiendo
de la concentración del agonista puro y, por
definición, un agonista puro (p. ej., la adrena-
lina) es aquel fármaco que, debido a su gran
afinidad y alta actividad intrínseca consigue la
activación más eficiente de su receptor especí-
fico16. A bajas concentraciones de agonista
puro, los agonistas parciales incrementan el
efecto agonista, mientras que con altas con-
centraciones del agonista completo, el agonis-
ta parcial se comporta como un antagonista
competitivo del agonista puro (Fig. 3A)16.
Una circunstancia adicional que completa lo
señalado es que la eficacia final de un agonis-
ta, ya sea completo o parcial, está influida
también por las condiciones del tejido sobre el
 Broncodilatadores

A B Densidad de Densidad de
receptores alta receptores baja
100

Agonista completo
a b
Efecto biológico (%)

Respuesta Respuesta
50
c d

Agonista parcial
Respuesta Respuesta
0
fármaco; I = receptor inactivo
–log (fármaco)
receptor inactivo unido a fármaco
receptor activado unido a fármaco

Figura 3. Relaciones entre agonistas parciales y completos, y efecto de la densidad de receptores sobre su efi-
cacia. A) Curva dosis-respuesta de un fármaco agonista puro (I) en presencia de un agonista parcial (II). A
bajas concentraciones del agonista puro, el agonista parcial se comporta como agonista, pero con altas concen-
traciones del agonista puro, se comporta como un antagonista competitivo. B) Influencia de la densidad de
receptores en la magnitud del efecto inducido por los agonistas parciales y completos. Cuando los tejidos pre-
sentan una densidad de receptores alta, la magnitud del efecto producido por un agonista parcial o completo
es similar (a y c). Cuando la densidad de receptores en el tejido es baja o éste se encuentra expuesto a un an-
tagonismo funcional (en la vía aérea, presencia de mediadores broncoconstrictores), la magnitud de la res-
puesta será menor si se utiliza un agonista parcial (b y d).

que va a actuar. En las células con muchos re-
ceptores, la activación de una porción de ellos
permite la aparición de una respuesta comple-
ta. Por el contrario, cuando se trata de células
con escasos receptores o sometidas a un anta-
gonismo funcional (p. ej., presencia de media-
dores inflamatorios contracturantes en el caso
del MLVA), la respuesta obtenida (el efecto
biológico observado) será mayor si se utiliza
un agonista completo (Fig. 3B)16.
No sabemos a ciencia cierta cuál es la rele-
vancia clínica de todo ello, pero es posible que
determinados pacientes obtengan más benefi-
cios empleando un agonista adrenérgico ` 2
completo17. Asimismo, cabe especular si el uso
regular de un agonista parcial interfiere efecti-
vamente la broncodilatación inducida por la
toma de un agonista completo. Los trabajos
realizados con asmáticos en este sentido no lo
demuestran18, expresando quizás la abundan-
cia de receptores de reserva existentes en el
MLVA. De todos modos, el interrogante sigue
abierto y serán necesarios estudios futuros con
un diseño y un tamaño muestral apropiados
para aclarar la cuestión.
Otra diferencia entre el formoterol y el sal-
meterol es la rapidez con que cada uno de ellos
inicia la broncodilatación: unos 3 minutos
para el formoterol y unos 10-20 minutos para
el salmeterol7,14. El detalle merece destacarse y
algunos investigadores proponen que, a la
hora de hablar de agonistas adrenérgicos ` 2 de
acción prolongada, se distinga entre aquellos
que muestran un inicio rápido (formoterol) y
aquellos que tienen un inicio lento (salmete-
rol). Esta postura se ha visto avalada al haber-
se comprobado que, tras la broncoconstricción
inducida por metacolina, el tiempo necesario
para recuperar el FEV1 es parecido en los casos
del formoterol y el salbutamol (7,2 minutos y
6,5 minutos, respectivamente) y mucho ma-
yor si se emplea salmeterol (14,1 minutos)19.
Finalmente, conviene apuntar que posible-
mente la relajación del MLVA no es el único
efecto clínico relevante de los simpaticomi-
méticos ` 2 en general y de los de acción pro-
longada en particular. Diversos trabajos de la-
boratorio han demostrado que estos agentes
pueden además: a) inhibir la proliferación de
las células musculares lisas del tracto respira-

295
Procedimientos y terapéuticas
torio; b) disminuir la adherencia, acúmulo y
activación de los neutrófilos; c) inducir la
apoptosis en el neutrófilo; d) proteger el epi-
telio de la vía aérea frente a determinados mi-
croorganismos (P. aeruginosa y H. influenzae);
e) favorecer el aclaramiento mucociliar, y
f) mejorar la actividad contráctil en el diafrag-
ma y los músculos intercostales20. Lo que falta
todavía por aclarar es si todas y cada una de es-
tas acciones tienen un significado real para el
enfermo con patología obstructiva de la vía
aérea.
En cuanto a la posible aparición de efectos
indeseables, la literatura médica nos indica
que, si bien no se puede excluir con completa
y absoluta certeza la aparición de complica-
ciones cardiacas en pacientes de edad avanza-
da, hipoxémicos y/o portadores de arritmias,
el margen de seguridad es razonablemente
grande21.
2.2. Receptor adrenérgico ` 2
Sea cual sea el tipo de simpaticomimético
` 2 que se utilice, éste llevará a cabo sus efectos
tras su unión con receptores específicos ubica-
dos en la membrana citoplásmica de determi-
nadas células. Hasta la fecha se han identifica-
do tres tipos de adrenoceptores `: a) los ` 1,
que son activados preferentemente por la nor-
adrenalina y nervios simpáticos; b) los ` 2, re-
gulados por la adrenalina circulante, y c) los ` 3
o ` atípicos, que están implicados sobre todo
en el fenómeno de la lipólisis22. Los adreno-
ceptores ` 2, cuyo gen se encuentra ubicado en
el brazo largo del cromosoma 5, predominan
en el pulmón y median así la mayoría de los
efectos que los simpaticomiméticos ` ejercen
sobre la vía aérea (Tabla II). También están
presentes en otros territorios del organismo
(útero, sistema nervioso central, etc.) donde su
activación conlleva un largo catálogo de efec-
tos (aumento de ácidos grasos no esterificados
y glucogenolisis, hipopotasemia, cronotropis-
mo positivo, etc.)22,23.
En cuanto a la estructura molecular, las in-
vestigaciones pertinentes indican que, aun te-
niendo un diseño similar, las distintas clases
de adrenoceptor ` presentan ciertas diferen-
cias entre sí. De hecho, la homología entre los
` 1/` 3 y los ` 2 es de sólo el 65-70%24. El recep-
296
tor adrenérgico ` 2, que es el que centrará
nuestra atención, está constituido por una ca-
dena polipeptídica de 413 aminoácidos (apro-
ximadamente 46.500 daltons), con 7 regiones
hidrofóbicas inmersas en la membrana cito-
plásmica y 6 segmentos hidrofílicos en forma
de bucle, tres extracelulares y tres intracelula-
res23. El sitio de unión para el agonista se loca-
liza en un hueco delimitado por las regiones
transmembrana III a VI, en donde dos resi-
duos serina de la hélice V (Ser 204 y Ser 207)
interactúan con los grupos hidroxilo 3 y 4 del
anillo benzénico del agonista, y un residuo as-
partato de la hélice III (Asp 113) se combina
con el grupo amino-terminal del mismo23.
2.2.1. Activación del receptor ` 2 y relajación
del MLVA
Desde una perspectiva funcional, el recep-
tor adrenérgico ` 2 está estrechamente ligado a
dos elementos de gran importancia: a) la uni-
dad catalítica de la enzima adenilciclasa (AC),
y b) una proteína reguladora (proteína Gs) fi-
jadora de nucleótidos y con actividad GTPasa
intrínseca (Fig. 4)22,24. La Gs pertenece a una
familia de proteínas de composición heterotri-
mérica, en la que sus tres subunidades reciben
el nombre de _ , ` y a. En condiciones basales,
la subunidad _ de la proteína Gs se encuentra
ligada a guanosín difosfato (GDP) y permane-
ce asociada con las subunidades ` y a. Sin em-
bargo, ante la presencia de estímulos específi-
cos, y una vez se produce la formación del
complejo agonista-receptor, tiene lugar un
cambio conformacional, de forma que se esti-
mula el recambio de GDP por guanosin tri-
fosfato (GTP) y se liberan las subunidades a
que se fijan a la proteína catalítica AC a la que
activan22,24. El receptor, que hasta ese momen-
to presentaba una alta afinidad por el fármaco,
pasa, tras su unión con él, a un estado de baja
afinidad, lo que favorece la disociación del
complejo agonista/receptor y facilita la termi-
nación del efecto. La AC ya activada, cataliza la
conversión de adnosín trifosfato (ATP) a ade-
nosín mono fosfato cíclico (AMPc; «segundo
mensajero») y el aumento de la concentración
intracelular de este último activa asimismo a
una proteín-cinasa citosólica (PCA) formada
por dos subunidades reguladoras y dos catalí-
ticas23. La unión de dos moléculas de AMPc a
 Broncodilatadores

TABLA II
Localización y función de los adrenoceptores ` pulmonares
Tipo celular Subtipo Función
Vías aéreas
Músculo liso `2 Relajación
Inhibición de la proliferación
Epitelio `2 Aumento del transporte iónico
Secreción de un factor inhibidor (?)
Aumento del batido ciliar
Aumento del aclaramiento mucociliar
Glándulas submucosas ` 1/` 2 Aumento de la secreción (células mucosas)
Células Clara `2 Aumento de la secreción
Nervios colinérgicos `2 Disminuye la liberación de acetilcolina
Nervios sensitivos ` 2/` 3 Reduce la liberación de neuropéptido
Vasos `2 Vasodilatación
Reduce la extravasación plasmática

Células inflamatorias
Mastocitos `2 Reduce la liberación de mediadores
Macrófagos `2 Ningún efecto (?)
Eosinófilos `2 Disminuye la liberación de mediadores
Linfocitos T `2 Reduce la liberación de citocinas (?)

Pulmón periférico
Neumocitos tipo I ` 1/` 2 Incrementa la reabsorción de fluidos
Neumocitos tipo II `2 Aumenta la producción de surfactante
Vasos pulmonares `2 Vasodilatación

cada una de las subunidades reguladoras, in-
duce la disociación del complejo. De este
modo, las subunidades catalíticas quedan acti-
vadas, fosforilando las proteínas específicas
responsables de la respuesta celular final. La
inactivación de la PCA tiene lugar cuando las
porciones reguladoras se recombinan con la
mitad catalítica; esto sucede en el momento
en que descienden los niveles intracelulares de
AMPc, que vienen regulados por una fosfo-
diesterasa específica dependiente de Ca2+-cal-
modulina, capaz de convertir al nucleótido cí-
clico en 5’-adenilato. Al mismo tiempo, y una
vez se ha producido la activación de la AC, la
subunidad _ de la proteína Gs se recombina
con GDP y con las subunidades ` y a, de ma-
nera que el sistema vuelve a su estado inicial
de reposo y queda en disposición para iniciar
un nuevo ciclo (Fig. 4)23.
En este contexto, la relajación del MLVA se
produce como consecuencia de la puesta en
marcha de varios mecanismos, ya que la PCA
activada: a) facilita el intercambio Ca2+/Na+, lo
que determina una caída en los niveles de Ca2+;
b) estimula la bomba Na+/K+ ATPasa y los ca-
nales de K+ activados por Ca2+, y c) inhibe la
hidrólisis de los fosfoinosítidos de membraba y
la actividad de la miosin-cinasa de cadenas li-
geras (Fig. 4)22,24. Además, la unión del agonis-
ta al receptor ` 2 abre per se los canales de K+ ac-
tivados por Ca2+, a través de una intervención
directa sobre ellos de la subunidad _ de la pro-
teína Gs. Este efecto particular e independien-
te de los cambios en los niveles intracelulares
de AMPc, se detecta in vitro en el MLVA hu-
mano expuesto a bajas concentraciones de ago-
nista y se ha sugerido que constituye uno de
los mecanismos más importantes para explicar

297
Procedimientos y terapéuticas

_ (GTP)
ATP
R` 2-Gs[_ (GDP)`a]

`a AC AC
inactiva activa
_ (GDP)

AMPc

PCA inactiva
Subunidad
reguladora PCA activa

Fosforilación
activación canal K+
?hidrólisis fosfoinosítidos
B intercambio Na+/Ca2+ Efectos celulares
B Na+/K+ ATPasa
?MCCL ARNm
CREB
CBP CREM
Relajación

Núcleo

Figura 4. Activación del receptor ` 2 por su agonista selectivo y mecanismos subsiguientes que provocan la re-
lajación del MLVA. El receptor ` 2 se encuentra acoplado a la proteína reguladora Gs (fijadora de nucleó-
tidos y con actividad GTPasa) constituida por tres subunidades (_ , ` y a). En reposo, la subunidad _ está
ligada a GDP y asociada con ` y a. Cuando tiene lugar la formación del complejo agonista-receptor, se es-
timula el recambio GDP por GTP y son liberadas las subunidades _ para fijarse a la adenil-ciclasa (AC)
y estimularla. AC activada cataliza ATP a AMPc que, a su vez, activa una proteín-cinasa A (PCA).
PCA fosforilará una serie de sustratos que determinarán la relajación a través de diversas vías (1). Ade-
más, la activación de PCA provoca la inducción de diversos genes (2) al fosforilar la proteína de unión de
los elementos de respuesta AMPc (CREB) que actúa como factor de transcripción. CBP, proteína de unión
CREB; CRE, elementos de respuesta AMPc; CREM, modulador CRE.

2.2.2. Taquifilaxia y tolerancia

la respuesta relajadora mediada por los simpa-
ticomiméticos ` 222. Por otro lado, la activación
de la PCA conlleva la inducción de diversos
genes al fosforilar la proteína de unión de los
elementos de respuesta AMPc (CREB) que ac-
túa entonces como factor de transcripción li-
gándose a sus correspondientes elementos de
respuesta AMPc (CRE). La unión se ve facilita-
da por una proteína de unión CREB (CBP) y
puede quedar bloqueada por otro factor de
transcripción: el modulador CRE (CREM)
(Fig. 4)24.
Un tema importante a recordar es que el
empleo de agonistas ` 2 puede ocasionar in vi-
tro la desensibilización del receptor y una re-
ducción en su capacidad de respuesta a los
mismos22. Se distinguen dos formas de desen-
sibilización: la taquifilaxia, que se origina tras
la exposición a corto plazo, y la tolerancia, que
se produce con el uso continuado del fárma-
co22. La taquifilaxia aparece por la fosforila-
ción que sufre el adrenoceptor ` 2 mediante la
PCA y la cinasa del receptor adrenérgico ` 2

298

(`ARK); en esas condiciones, queda desaco-
plado de la proteína Gs y resulta menos efi-
ciente para aumentar los niveles de AMPc28.
El fenómeno revierte rápidamente cuando la
célula deja de estar expuesta al agonista. La to-
lerancia (desensibilización a largo plazo) es, de
entrada, un problema más preocupante ya que
conlleva una regulación a la baja del número de
receptores ` 2 en la superficie celular, debida a la
internalización y degradación del propio recep-
tor22,24. Desde una óptica clínica, el fenómeno
de la tolerancia se pone de manifiesto cuando se
evalúan las acciones no broncodilatoras de los
simpaticomiméticos ` 2 (temblor, taquicardia,
prolongación del intervalo QT, hiperglucemia,
hipopotasemia, etc.)13, pero es mucho menos
relevante sobre el efecto broncodilatador y algo
si lo que se analiza es el antagonismo funcio-
nal22. La razón de todo ello posiblemente estri-
be en la existencia en el músculo liso de la vía
aérea de receptores ` 2 de reserva y una baja ac-
tividad intrínseca de la `ARK22,24.
2.2.3. Polimorfismos del receptor adrenérgico ` 2
Actualmente hay identificadas 13 mutacio-
nes o polimorfismos del adenoceptor ` 2 y los
más prevalentes entre los sujetos de raza blanca
son: a) el cambio en la secuencia del aminoáci-
do en la posición 16 (arginina [Arg] por glicina
[Gli]); b) el cambio de glutamina [Gln] por áci-
do glutámico [Glu] en el codón 27, y c) treoni-
na o isoleucina en la posición 16425. Los indivi-
duos con Arg/Arg en la posición 16 suelen tener
Glu/Glu en la posición 27 y la presencia de
Gli/Gli en 16 va acompañada habitualmente
de Gln/Gln en 2725,26. Inicialmente se pensó que
la variante Gli-16 estaba asociada con una ma-
yor gravedad del asma y un aumento del grado
de hiperrespuesta bronquial27, pero trabajos
posteriores no lo han confirmado25. Lo que sí re-
sulta cierto es que in vitro, la mutación Gli-16
del receptor favorece su regulación a la baja tras
el contacto continuado con el simpaticomiméti-
co y la Arg-16 parece más resistente27.
Sin embargo, los estudios in vivo iniciales
aportaron resultados contradictorios. En opi-
nión de algunos, la desensibilización queda faci-
litada si Arg ocupa la posición 16, pero otros
achacan el fenómeno a la existencia de Gli o a
polimorfismos en 2725,27,28. La cuestión ha que-
dado bastante clarificada a partir de los trabajos
Broncodilatadores
de Israel et al.29 y Taylor et al.30 Israel et al., de-
mostraron que, en asmáticos leves y con
Arg/Arg en la posición 16, el empleo regular de
salbutamol durante 5 meses, se asocia con una
caída del flujo espiratorio máximo matutino y
vespertino de unos 30 l/min. Esta circunstancia
no se detectó en los pacientes que utilizaron el
agonista ` 2 a demanda, o en los homozigóticos
para Gli en el codón 16. Los polimorfismos del
adrenoceptor en la posición 27 (Gln/Gln,
Gln/Glu y Glu/Glu) tampoco influyeron en la
evolución del flujo espiratorio máximo a lo lar-
go del período de seguimiento, ni en los trata-
dos a demanda, ni en los que tomaron el salbu-
tamol de forma regular29. Por su parte, Taylor et
al., han comunicado igualmente que los enfer-
mos con asma leve a moderada, homozigóticos
para Arg en la posición 16 y tratados crónica-
mente con simpaticomiméticos ` 2 de acción
corta, manifiestan una mayor susceptibilidad
a presentar episodios de exacerbación que los
heretozigóticos Arg/Gli o los homozigóticos
(Gli/Gli). El genotipo de la posición 27 no mo-
dificó los resultados obtenidos30.
Para explicar la disparidad entre los hallaz-
gos in vitro e in vivo, se ha propuesto la hipóte-
sis conocida como modelo dinámico de la ciné-
tica del receptor ` 2, que considera los efectos
de las catecolaminas endógenas25. Según ésta,
en condiciones basales, la variante Gli-16 (es
decir, la forma del adrenoceptor más suscepti-
ble a la desensibilización, de acuerdo con los
datos in vitro) estaría ya más regulada a la baja
que la variante Arg-16 por el efecto previo de
las catecolaminas naturales. Consecuentemen-
te la taquifilaxia evocada por el uso regular de
agonistas ` 2 será mayor en los sujetos con adre-
noceptores Arg-16 y la respuesta inicial provo-
cada por la administración aguda de simpati-
comiméticos quedará disminuida en los
individuos con el polimorfismo Gli-1625.
La enseñanza práctica de todo ello es que el
uso regular de agonistas ` 2 de acción corta con-
lleva a medio plazo y en un grupo de asmáticos
genotípicamente caracterizados por la presencia
de Arg/Arg en la posición 16 del receptor adre-
nérgico, efectos no deseados que dificultan el
control de la enfermedad. Con la información
actual, en puridad, la afirmación sólo es aplica-
ble de momento al asma leve o moderada, pero
cabe suponer que lo mismo sucede cuando la
299
Procedimientos y terapéuticas
gravedad del proceso es mayor. Queda por defi-
nir si el fenómeno puede extrapolarse a los sim-
paticomiméticos ` 2 de larga duración.
2.3. Administración
Los agonistas adrenérgicos ` 2 de acción cor-
ta (salbutamol y terbutalina son los más usa-
dos) pueden prescribirse a través de diversas
vías. La inhalada es en principio la mejor, dada
su eficacia y amplio margen terapéutico. Por
ella, habitualmente mediante dispositivos de
polvo seco o cartuchos presurizados, el inicio
de acción ocurre a los 1-6 min, el efecto pico a
los 15-60 min y la duración del efecto es de
4-6 h8,10,31. La utilización correcta del cartucho
presurizado exige una coordinación entre pulsa-
ción e inhalación, pero esta limitación desapare-
ce bastante recurriendo a cámaras espaciadoras
que, además, mejoran la distribución y cantidad
de fármaco que llega al árbol bronquial31. El
empleo de aparatos nebulizadores queda cir-
cunscrito a las agudizaciones; son de fácil mane-
jo y permiten una posología más alta. No obs-
tante, los trabajos que han comparado los
efectos de concentraciones equiefectivas de
adrenérgicos ` 2 en cartucho presurizado o nebu-
lizados, demuestran que el grado de broncodila-
tación conseguido es similar, siendo las dosis de
los primeros significativamente inferiores31.
La vía oral se usa cuando la inhalatoria plan-
tea dificultades, ya sea por intolerancia local o
ante náuseas provocadas por el inhalador, pero
estos hechos ocurren en muy raras ocasiones.
Con la toma oral, la broncodilatación comienza
a los 30 min, el efecto pico aparece a las 1-2 h y
dura unas 3-6 h. Las vías subcutánea e intrave-
nosa quedan reservadas para las situaciones
graves, si el paciente presenta deterioro del ni-
vel de conciencia o es incapaz de realizar una
maniobra inspiratoria eficaz8,31.
Por lo que respecta a los adrenérgicos ` 2 de
acción prolongada, la posología es cada 12 h y
por vía inhalatoria (cartucho presurizado o
dispositivo de polvo seco)31.
3. TEOFILINAS
La teofilina y sus derivados de mayor hidro-
solubilidad aminofilina, difilina y oxtrifilina
300
son, al igual que los simpaticomiméticos ` 2,
broncodilatadores de tipo directo. Actúan en el
propio MLVA y reducen el tono del mismo con
independencia del tipo de contracturante2,3.
Su mecanismo de acción no está bien defi-
nido. Estas sustancias ejercen una actividad
inhibidora sobre las fosfodiesterasas (PDE), un
grupo heterogéneo de isoenzimas que catali-
zan el AMPc o el guanidín mono fosfato cícli-
co (GMPc) en metabolitos inactivos32. Ac-
tualmente se reconocen al menos 10 familias
de dichas isoenzimas, algunas de las cuales
tienen múltiples subtipos, que difieren en sus
características cinéticas, selectividad por el
sustrato, sensibilidad a activadores e inhibido-
res, distribución tisular y localización subce-
lular (Tabla III)6,32. La inhibición de las fosfo-
diesterasas ubicadas en el MLVA impide la
degradación del AMPc, con lo que éste actúa
sobre sus enzimas diana intracelulares (PCA)
las cuales, una vez activadas, fosforilizan y
cambian la actividad de los sustratos llave. El
resultado final es la reducción, a través de di-
versas vías, del Ca2+ libre citosólico del miocito
y, subsiguientemente, relajación6,32.
Pero las teofilinas son inhibidores fosfodies-
terásicos no selectivos (el sustrato de acción son
las fosfodiesterasas 3, 4 y 5) y débiles32,33. De he-
cho, en extractos de pulmón humano, las con-
centraciones terapéuticas no consiguen más de
un 5-10% de inhibición32. Por tanto, la relaja-
ción del MLVA inducida por las teofilinas debe
explicarse necesariamente considerando además
otras vías, y las alternativas propuestas incluyen:
la apertura de los canales maxi-K+, el antagonis-
mo de los receptores para la adenosina A1, A2A y
A2B, la estimulación de la liberación de catecola-
minas y la inhibición de la liberación del Ca2+
intracelular32. En cualquier caso, lo que sí está
muy comprobado es que la teofilina y sus deri-
vados son broncodilatadores de menor eficacia
que los agonistas adrenérgicos ` 231.
3.1. Metabolismo de las teofilinas
y efectos indeseables
Un inconveniente significativo de las teofi-
linas es que son medicamentos con una venta-
na terapéutica estrecha. Dicho de otro modo:
su actividad broncorrelajadora y los efectos tó-
xicos aparecen a concentraciones muy próxi-

TABLA III
Distribución en varios tipos celulares
de algunas de las fosfodiesterasas
descritas
Isoenzima
predominante
Músculo liso
Músculo liso de la vía aérea 3, 4, 5
Músculo liso vascular 3, 5
Células inflamatorias
Mastocito 4
Macrófago 4, 3
Monocito 4 además provistos de un perfil antiinflamatorio
Eosinófilo 4 adicional nada despreciable: incrementan la
Neutrófilo 4 apoptosis, la liberación de interleucina 10 y
Plaqueta 3, 4
Linfocito T 4 el factor nuclear gB y el factor de necrosis tu-
Célula endotelial 3, 4
Nervios sensitivos 4
Células epitelio vía aérea 4
mas entre sí. Niveles de teofilina inferiores a
los 10 mg/l modifican muy poco el tono del
MLVA y por encima de los 20-25 mg/l suelen
asociarse a secundarismos31. Estos efectos no
deseados son el resultado de dos circunstan-
cias: su metabolismo y la inhibición de fosfo-
diesterasas presentes en tipos celulares distin-
tos al MLVA34. La teofilina se absorbe a través
del tracto intestinal y la tasa de absorción de-
pende de la naturaleza del preparado. Una vez
en el torrente sanguíneo se une a proteínas sé-
ricas y finalmente es metabolizada en el híga-
do a través del sistema microsomial del cito-
cromo P450/P448 y excretada por la orina
como 3-metilxantina y ácido dimetilúrico34.
Como el sistema del citocromo P450 está im-
plicado también en la degradación de muchos
endo y xenobióticos, se comprende fácilmente
que el metabolismo de las teofilinas queda
modificado ante una gran variedad de factores
que o bien lo aumentan (edad avanzada, insu-
ficiencia cardiaca y hepática, hipoxemia, aci-
dosis, obesidad, infecciones víricas y vacuna
antigripal, fiebre, ciertas quinolonas y macró-
lidos, propranolol, nifedipino, etc.), o bien lo
disminuyen (tabaquismo, alcohol, dietas po-
bres en hidratos de carbono o ricas en proteí-
Broncodilatadores
nas, fenitoína, fenobarbital, rifampizina, iso-
niazida, etc.)31,34.
Por otro lado, y debido a su falta de especifi-
cidad por las fosfodiesterasas del MLVA, la
toma de teofilinas puede dar lugar también a
un cortejo de síntomas digestivos (epigastral-
gia, náuseas, vómitos), de tipo cafeínico (ner-
viosismo, insomnio) e incluso más graves (arrit-
mias, colapso, convulsiones o coma)31,34.
De todos modos, no estamos hablando de
unos fármacos ya acabados, sino de medica-
mentos de segunda línea útiles, combinables
con el resto de broncorrelajadores y que, a con-
centraciones séricas menores de 10 mg/l, están
la actividad de la histona deacetilasa e inhiben
moral _ 32.
3.2. Administración
Las teofilinas pueden administrarse por di-
ferentes vías: oral, intravenosa, intramuscular
y rectal, pero las únicas que interesan son las
dos primeras31. La intramuscular resulta muy
dolorosa y la rectal presenta una absorción
errática y ocasiona proctitis. Por vía oral, sólo
se recurre a preparados de acción prolongada,
pautados cada 12 h. La Tabla IV recoge las po-
sologías iniciales habituales y el modo de rea-
lizar los ajustes posteriores, considerando las
cifras de teofilinemia. Esta tarea debe realizar-
se teniendo en mente además la presencia o no
de alguna de las variables capaces de influir
sobre su metabolismo31.
La vía intravenosa únicamente tiene cabida
en el tratamiento de las agudizaciones graves
del asma o de la enfermedad pulmonar obs-
tructiva crónica (EPOC) grave y conviene evi-
tarla en hepatópatas y cardiópatas. La tera-
péutica se inicia con una dosis de ataque de
5,6 mg/kg de peso, disuelta en 200 ml de
suero glucosado y a pasar en 20 min. Nunca
debe inyectarse en bolus. Cuando el paciente
ha recibido preparados orales, hay que cono-
cer el nivel plasmático de teofilina antes de
comenzar la perfusión; si no es posible, redu-
ciremos la dosis a la mitad o nos abstendre-
mos de emplearla. El tratamiento se prosigue
301
Procedimientos y terapéuticas

con la perfusión continuada del fármaco, cal-
culando la dosis según edad y peso del pa-
ciente (0,7 mg/kg/h en los individuos jóvenes
y 0,5 mg/kg/h en los mayores de 50 años)31.
3.3. Inhibidores de la fosfodiesterasa 4
El hecho de que la fosfodiesterasa de tipo 4
sea la enzima predominante en no pocas cé-
lulas inflamatorias (Tabla III) y que, al mis-
mo tiempo, participe en la relajación del
tono muscular de la vía aérea, ha estimulado
la búsqueda de sustancias inhibidoras de esta
isoforma particular. De conseguirlo, dispon-
dríamos de un fármaco antiinflamatorio no
esteroideo y broncodilatador, lo que presu-
miblemente aumentaría el grado de cumpli-
miento. De todos los inhibidores fosfodieste-
rásicos de la clase IV sometidos a evaluación,
quizá los más desarrollados sean el cilomilast
(SB 207499) y el roflumilast34,35. A fecha de
hoy, la información publicada indica que am-
bos productos resultan activos en modelos
animales de inflamación neutrófila, son razo-
nablemente bien tolerados y pueden resultar
interesantes para los pacientes con EPOC al
mejorar la función pulmonar y reducir la
probabilidad de exacerbaciones34,35. Estamos
a la espera de que finalicen ensayos más am-
plios y completos a fin de poder asegurar las

TABLA IV
Dosificación de la teofilina oral para niños de más de 6 meses de edad
y adultos sin factores que disminuyan su aclaramiento

Dosis máxima
ajustada al peso
del paciente Recomendaciones Ajuste de dosis
Dosis inicial 10 mg/kg/día, Si se tolera la dosis inicial,
sin sobrepasar aumentarla a los 3 días
los 300 mg/día

Primer aumento 13 mg/kg/día, Si este primer aumento

de la dosis sin sobrepasar se tolera bien, aumentar
los 450 mg/día a los 3 días

Segundo aumento 16 mg/kg/día, Medir la concentración sérica

de la dosis sin sobrepasar pico a los 3 días de
los 600 mg/día administrar la dosis más
alta tolerada

Concentración sérica
de la teofilina (mg/l)
>10 Aumentar un 25%
10-15 Mantener la dosis
si se tolera
15,1-19,9 Suspender la dosis
siguiente y reanudar
el tratamiento
con la dosis más baja
incrementada
>25 Suspender las 2 dosis
siguientes y reanudar
con la dosis inicial
o más baja

302
 Broncodilatadores

SNC

Nervio vago

G. parasimpático

ACh
B transmisión ganglionar
M1
Epitelio

M1 N. parasimpático
B secreción postganglionar
M3
Glándula ?liberación ACh
submucosa M2

+ ACh –
M3
Músculo liso

Contracción

Figura 5. Esquema de la inervación colinérgica en la vía respiratoria y localización de los receptores mus-
carínicos M1, M2 y M3. Las neuronas preganglionares parten del sistema nervioso central (SNC) hasta los
ganglios periféricos y allí se produce la sinapsis con las neuronas postganglionares. La acetilcolina (ACh) li-
berada por estas neuronas activa los receptores nicotínicos (no representados en el gráfico) y los M1 que faci-
litan la neurotransmisión. La neurona postganglionar parte del ganglio hacia los tejidos diana donde libe-
ra también ACh. ACh activa los receptores M3, provocando broncoconstricción e hipersecreción mucosa, y los
receptores presinápticos M2. Estos últimos limitan y autorregulan la liberación de más ACh.

auténticas posibilidades de esta familia de y la aparición de los primeros simpaticomimé-

medicamentos.
4. ANTIMUSCARÍNICOS
Los antimuscarínicos, broncorrelajadores de
acción indirecta, son un grupo de fármacos
utilizados desde hace años para el tratamiento
de la obstrucción bronquial, sobre todo en pa-
cientes diagnosticados de EPOC. Además de
reducir la hipersecreción de moco, inhiben la
broncoconstricción refleja colinérgica y ate-
núan el tono vagal de la vía aérea que consti-
tuye el principal componente reversible de
dicha enfermedad34,36.
La atropina, cuya estructura básica es el ani-
llo tropano, fue el primero de estos agentes
utilizados en clínica pero sus efectos indesea-
bles (fundamentalmente los cardiovasculares)
ticos hicieron que pronto cayera en desuso34.
Sin embargo, años después, la introducción de
modificaciones en su molécula dio origen al
desarrollo de los anticolinérgicos derivados
del amonio cuaternario: el bromuro de oxitro-
pio y, comercializado en nuestro país, el bro-
muro de ipratropio. Ambos poseen propieda-
des farmacológicas similares a la atropina
aunque como tienen una absorción sistémica
muy pequeña cuando se administran por vía
inhalada, consiguen efectos óptimos sobre el
tracto respiratorio sin producir apenas secun-
darismos no deseados34.
Se trata de antagonistas no selectivos de 3
de los 5 subtipos de receptores muscarínicos
hoy conocidos (M1, M2 y M3) y que desempe-
ñan diversas funciones en el arbol respirato-
rio34,36. Los M1, localizados en la corteza cere-
bral y ganglios autonómicos, facilitan la

303
Procedimientos y terapéuticas
neurotransmisión colinérgica. Los M3, ubica-
dos sobre las glándulas y MLVA, median la
broncoconstricción y la secreción de moco.
Los M2 están presentes en las terminaciones
nerviosas colinérgicas e inhiben la liberación
local de acetilcolina, actuando a modo de re-
guladores de la acción vagal36. Por tanto, y
dado que bloquean al mismo tiempo las tres
clases de receptores, la broncodilatación pro-
vocada por el oxitropio y el tiotropio al anta-
gonizar los M1 y M3 queda limitada por sus
efectos simultáneos sobre los M234.
El bromuro de ipratropio posee una capaci-
dad de fijación a los receptores mayor que la
atropina y una acción entre un 30% y un 50%
más duradera. Se utiliza por vía inhalada y la
broncodilatación aparece aproximadamente a
los 5 min, con un valor máximo a la hora o dos
horas, manteniéndose en rango de eficacia
hasta 6 h después de la toma34.
4.1. Antimuscarínicos de acción
prolongada
El campo de los broncodilatadores en gene-
ral, y el de los antimuscarínicos en particular,
se ha enriquecido recientemente con la pre-
sencia en el arsenal terapéutico de un nuevo
derivado de amonio cuaternario estructural-
mente relacionado con el ipratropio: el bro-
muro de tiotropio34. Este anticolinérgico, ac-
tuando al mismo nivel que los anteriores,
posee una potencia 10 veces superior y una se-
lectividad cinética única: su disociación de los
receptores M1 y M3 resulta muy lenta, en com-
paración con el ipratropio, y su disociación de
los receptores M2 es notoriamente más rápi-
da37. Ello supone una indudable mejora, ya
que de ese modo se supera el problema que,
como hemos visto en el apartado anterior,
conlleva el bloqueo de los receptores muscarí-
nicos M2. Además, y dada esa lenta disocia-
ción de los M3 asentados sobre la musculatura
lisa bronquial, el tiotropio mantiene la bron-
codilatación durante 24 horas37.
Los ensayos clínicos a largo plazo han con-
firmado que la administración por vía inhala-
da de tiotropio, una vez al día, resulta segura y
aporta a los pacientes con EPOC una bronco-
dilatación más sostenida, un menor número
de exacerbaciones y una mejoría de la disnea y
304
calidad de vida relacionada con la salud, supe-
riores a las obtenidas con el bromuro de ipra-
tropio tomado 4 veces al día. El número de
exacerbaciones también es menor34,37.
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305
 Sección II
13
Antiinflamatorios
Esteban Jesús Morcillo Sánchez
La inflamación de las vías aéreas constituye
un elemento común, si bien con características
diferenciales, de patologías respiratorias tan
prevalentes como el asma1 y la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC)2. En la
actualidad, el abordaje farmacológico de esta
inflamación crónica con exacerbaciones inter-
currentes, constituye un componente impor-
tante de la terapéutica de ambos procesos3.
Como sucede con los sustratos inflamatorios
de otros procesos, los elementos humorales y
celulares implicados en la inflamación del asma
y de la EPOC son extraordinariamente comple-
jos y redundantes, por lo que la identificación
de dianas farmacológicas clave se ha demostra-
do difícil. En consecuencia, aunque apuntare-
mos diversas novedades farmacoterapéuticas,
las intervenciones farmacológicas en uso pue-
den considerarse relativamente clásicas, ha-
biéndose realizado más progreso en generar evi-
dencias clínicas con los fármacos existentes y
sus combinaciones, que en la introducción de
mecanismos de acción innovadores. De entre
los grupos farmacológicos con actividad antiin-
flamatoria, los glucocorticoides siguen conside-
rados en primera línea en asma, mientras en la
EPOC su posición continúa controvertida.
También la inflamación es un mecanismo
patogénico relevante en otros procesos respira-
torios menos prevalentes, incluyendo neumo-
patías agudas así como enfermedades pulmo-
nares intersticiales, y de nuevo los corticoides
son utilizados en su tratamiento aunque los re-
sultados clínicos sean variables4,5. En conse-
cuencia, dedicaremos una atención preferente
en este capítulo a la farmacología de los corti-
costeroides, por su amplia aplicación en el tra-
tamiento de la inflamación pulmonar. Asimis-
mo, se tratará la actividad antiinflamatoria de
otras medicaciones habituales en medicina res-
piratoria (teofilinas, antileucotrienos y otros
grupos farmacológicos), para terminar señalan-
do las nuevas posibilidades terapéuticas en la
modulación de la inflamación pulmonar.
1. CORTICOSTEROIDES
1.1. Mecanismos moleculares
de acción
1.1.1. Receptores de glucocorticoides
Los glucocorticoides penetran en las células
mediante difusión, por su carácter de moléculas
relativamente pequeñas y lipofílicas, uniéndo-
se con gran afinidad y de manera específica a
macromoléculas proteicas que son sus sitios
receptores (GR)6,7 (Fig. 1). Por tanto, los GR,
307
Procedimientos y terapéuticas

Citocinas
GC v.g. TNF-_

Extracelular
Receptor
Membrana plasmática

Intracelular

NF-gB
Intranuclear

hsp 90
NF-gB gen

GR Trans-
represión Š expresión
genes inflamatorios
citocinas, iNOS, COX2
gen
+GRE Transactivación
Š Expresión genes antiinflamatorios
zona promotora del gen v.g. lipocortina-1, lkB-_ , `2-AR

Figura 1. Mecanismo molecular de la acción antiinflamatoria de los glucocorticoides (GC). El receptor ci-
toplásmico de glucocorticoides (GR) está envuelto por unas chaperonas (principalmente, la proteína de choque
térmico hsp 90). La unión del corticoide con su receptor lo activa liberándolo de las chaperonas y permitién-
dole la translocación al núcleo, que es su sitio principal de acción. En el núcleo, el complejo GR se une como
homodímeros al promotor de genes que contienen elementos de respuesta a corticoides (GRE). La fijación al
ADN del GR puede dar lugar a la activación (transactivación) o a la inhibición de la expresión génica, lo
que depende del carácter activador (+GRE) o inhibidor (nGRE) del GRE (la inhibición directa de la ex-
presión génica por unión a nGRE no se muestra en la Figura). Los corticoides pueden inhibir la expresión gé-
nica de forma indirecta, sin unirse al ADN, mediante una interacción proteína-proteína con factores de
transcripción que tengan carácter proinflamatorio. Estos factores de transcripción como el factor nuclear-g B
(NF-g B) y otros, se activan por diversas citocinas inflamatorias como el factor de necrosis tumoral (TNF-_ )
tras la estimulación de sus correspondientes receptores específicos de superficie. Los factores de transcripción
como el NF-g B activan la expresión de una variedad de genes inflamatorios uniéndose a sitios específicos del
promotor de dichos genes. El complejo GR puede interferir la acción de estos factores de transcripción unién-
dose con ellos en el mismo citosol, o bien interfiriendo su acción a nivel del promotor del gen (en este caso ac-
tuando como monómero). Este último mecanismo se conoce como transrepresión, y es muy importante para la
actividad antiinflamatoria de los corticoides, estando vinculado a la modificación del balance de acetilación
de histonas (véase Fig. 2).

a diferencia de los receptores de otros muchos Los GR forman parte de la superfamilia de

tipos de fármacos, incluidos los agonistas de
adrenoceptores ` 2, no se encuentran en la
membrana plasmática sino que son receptores
intracelulares ampliamente distribuidos en una
gran diversidad de tipos celulares en el pul-
món, con altos niveles de expresión en el epite-
lio de vías aéreas y en el endotelio de vasos
bronquiales. No se han encontrado diferencias
entre los niveles de expresión de ARNm y
proteína del GR de controles sanos versus pa-
cientes de asma y EPOC.
receptores de hormonas esteroides que presen-
tan una marcada homología estructural. El
GR presenta cuatro dominios8: un segmento
aminoterminal implicado en la transactiva-
ción de genes y en la unión a otros factores de
transcripción; un dominio o zona central en la
molécula que posee un doble motivo «en dedo
de zinc» para su fijación al ADN; otro domi-
nio de transactivación importante en la trans-
locación al núcleo; y el segmento carboxiter-
minal al que se fija el ligando endógeno

308

(hormona natural) o exógeno (corticoides sin-
téticos).
El gen codificador del GR da lugar a dos
isoformas, una de localización citoplásmica,
GR_ (717 residuos) y otra intranuclear, GR`
(742 residuos). La isoforma GR` muestra di-
ferencias con la isoforma GR_ en los 15 resi-
duos C-terminales, no se une al esteroide,
aunque puede unirse al ácido desoxirribonu-
cléico (ADN) e interferir la acción de esteroi-
des. Es por tanto la isoforma GR_ la que, tras
la unión con el corticoide, se desprende de
unas chaperonas «acompañantes» (proteína de
choque térmico hsp90 y otras proteínas) dando
lugar a un complejo activo que transloca al nú-
cleo donde se une con secuencias específicas de
ADN de la zona promotora de diversos genes.
1.1.2. Efectos directos e indirectos sobre
la transcripción génica
Estas zonas o secuencias de ADN a las que
se une el complejo GR-hormona se denomi-
nan «elementos de respuesta a glucocorticoi-
de» (GRE). Los GRE consisten en una secuen-
cia palindrómica imperfecta de 15 pares de
bases (GGTACAnnnTGTTCT; es decir, repe-
ticiones invertidas de 6 pares de bases separa-
das por otras tres que puede ser cualquier nu-
cleótido). Esto explica que los GR se fijan al
ADN como homodímeros simétricos. Las ac-
tividades antiinflamatorias producidas por los
glucocorticoides pueden deberse a los siguien-
tes mecanismos9 (Fig. 1):
– Unión del GR a la región promotora o faci-
litadora de genes seguida de inducción o
activación de la transcripción génica, un
proceso denominado «transactivación». Es
lo que sucede con genes que codifican enzi-
mas gluconeogénicas o proteínas que inter-
vienen en las respuestas inflamatorias.
– Regulación negativa directa derivada de la
unión del GR a «GRE negativos» (nGRE)
que provocan la represión de la transducción
génica (quizá por interferencia de la unión
de factores esenciales de la transcripción). Se
han descrito relativamente pocos casos de
este tipo de regulación, estando bien carac-
terizada la unión de GR con el nGRE del
promotor del gen de la proopiomelanocorti-
na. La disminución de la expresión de este
Antiinflamatorios
gen inducida por glucocorticoides comporta
la disminución de la producción de la hor-
mona adrenocorticotropa (ACTH) y es la
base de la retroalimentación negativa ejer-
cida por los corticoides en la hipófisis. Sin
embargo, la mayoría de los genes inflama-
torios carecen de nGRE en su promotor,
por lo que este mecanismo es poco impor-
tante en relación con la actividad antiinfla-
matoria de los corticoides.
– Regulación negativa indirecta (es decir, sin
unión a ADN), conocida como «transrepre-
sión», que sucede cuando el GR actúa por
medio de una interacción proteína-proteí-
na, es decir, unión directa del GR a otros
factores de transcripción que están sobreex-
presados en la inflamación, como la proteí-
na activadora (AP-1) o el factor nuclear-gB
(NF-gB), impidiendo que activen la trans-
cripción de genes inflamatorios. Esta inter-
acción proteína-proteína sucede probable-
mente en el núcleo, pero también puede
tener lugar en el citoplasma.
– También puede ejercer una represión indirec-
ta de la actividad de genes proinflamatorios
al reducir la vida media de sus respectivos
mensajes (ARNm) por aumento de los nive-
les de ribonucleasas específicas y proteínas
desestabilizadoras de ARNm. Este es el caso
en parte para ciclooxigenasa-2 (COX2) y al-
gunas citocinas como GM-CSF (factor esti-
mulador de colonias de granulocitos y mo-
nocitos).
El conjunto de esta diversidad de acciones
explica el amplio espectro de la actividad an-
tiinflamatoria de los corticoides, si bien la
mayor parte de esta actividad así como la in-
munosupresora son atribuibles a transrepre-
sión. Se sabe que la desacetilación de histonas
es importante como mecanismo por el que los
corticoides disminuyen la actividad proinfla-
matoria de una diversidad de factores de
transcripción como por ejemplo el factor nu-
clear-gB (NF-gB) (Fig. 2).
Por el contrario, la transactivación es respon-
sable de la mayoría de efectos adversos deriva-
dos de la administración crónica de corticoides
(p. ej., acción diabetógena), aunque la transre-
presión es también responsable de la inhibición
del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, y ambas
309
Procedimientos y terapéuticas

(transactivación y transrepresión) están implica- marcador aceptado de inflamación de vías

das en la osteoporosis inducida por esteroides10.
1.2. Efectos sobre mediadores
y células inflamatorias
Existe consenso sobre la capacidad de los
corticoides inhalados como «controladores»
de la inflamación crónica de vías aéreas pre-
sente en la mayoría de los asmáticos. Así, los
niveles de óxido nítrico en aire exhalado, un
aéreas, están disminuidos en asmáticos trata-
dos con corticoides inhalados. Los corticoides
exhiben un amplio espectro de actividades an-
tiinflamatorias resumidas en la Tabla I.
Respecto a los mediadores inflamatorios,
los corticosteroides inducen la síntesis de lipo-
cortina-1, una proteína que inhibe la activi-
dad de fosfolipasa A2 (PLA2) y por tanto inhi-
be la producción de mediadores lipídicos.
También aumentan la síntesis de una antipro-

ADN

Histonas

Estado de reposo:
hipoacetilación

Factores de transcripción CORTICOSTEROIDES

v.g. NF-gB

HAT HDAC

ŠAcetilación ‡Acetilación

ŠTranscripción ‡Transcripción

Figura 2. El ADN se encuentra plegado alrededor de unas proteínas básicas denominadas histonas que a
su vez constituyen los nucleosomas. El mayor o menor empaquetamiento de estas superestructuras está relacio-
nado a su vez con un grado mayor o menor de «enrollamiento» del ADN, y por tanto en relación inversa con
la accesibilidad de los factores de transcripción inflamatorios a sus sitios de unión en el ADN. En el estado
de reposo, el grado de acetilación es bajo. Cuando se producen estímulos inflamatorios, los factores de trans-
cripción como el NF-g B reclutan mecanismos de promoción de la acetilación de histonas a través de la in-
ducción de histona-acetilasa (HAT), lo cual resulta en un cierto «desenrollamiento» local del ADN, y por
tanto en una mejor accesibilidad del NF-g B a sus sitios de unión en el promotor de genes inflamatorios. Por
el contrario, los corticoides (complejo GR; véase Fig. 1), actuando localmente como monómeros, impiden la
activación de HAT y promueven la actividad de la histona-deacetilasa (HDAC) resultando en un aumen-
to local del plegamiento del ADN y por tanto en una mayor dificultad del acceso de NF-g B a sus sitios de
unión en el promotor de genes inflamatorios. El resultado será una disminución de la transcripción de genes
inflamatorios, y por tanto un efecto antiinflamatorio. Se considera que este mecanismo de «transrepresión» es
el más importante en la actividad antiinflamatoria de los glucocorticoides.

310
 Antiinflamatorios

TABLA I
Efectos antiinflamatorios de probable interés clínico producidos
por los corticosteroides sobre diversos tipos de células pulmonares

Células inflamatorias
Eosinófilo ? mediadores (ROS, proteína catiónica, proteína básica mayor, peroxidasa)
? supervivencia (B apoptosis) por interferencia de la acción de IL-5 y GM-CSF
? n.º vías aéreas y circulación periférica
Neutrófilo B supervivencia (?apoptosis)
Mastocito ? n.º de mastocitos mucosales
? IL-3 y SCF necesarios para la expresión tisular de mastocitos
Linfocitos T ? n.º de linfocitos
? producción de citocinas inflamatorias
B IgB-_
Monocitos/ ? producción de metabolitos del ácido araquidónico (por inhibición de cPLA2)
Macrófagos ? producción de citocinas inflamatorias
alveolares B IL10 (antiinflamatoria) y B IgB-_
Célula ? n.º de células en epitelio de vías aéreas (críticas en la presentación del antígeno
dendrítica a otras células implicadas en la inflamación de las vías aéreas)

Células estructurales
Célula epitelial ? citocinas inflamatorias (IL-6, GM-CSF)
? quimiocinas (IL-8, RANTES, MIP-1_ )
? otros mediadores (cPLA2, iNOS, NO, COX2, PG, ET-1)
? moléculas de adhesión (ICAM-1)
Célula endotelial ? extravasación microvascular en vénulas postcapilares (efecto antiexudativo)
por ?expresión CAM
Músculo liso ? proliferación
de vías aéreas B expresión `2-AR
Células ? secreción de moco
productoras ? expresión génica de las mucinas MUC5AC (células caliciformes) y MUC2
de moco
Fibroblastos ? producción de metabolitos del ácido araquidónico (por inhibición de cPLA2)
? proliferación

Las células inflamatorias aparecen en cantidades significativas en los sitios de inflamación de vías aéreas atraídas por
expresión secuencial de moléculas de adhesión y de factores quimiotácticos (quimiocinas). Las células estructurales son
células residentes en el pulmón para las que se ha ido descubriendo una participación muy activa en la inflamación
pulmonar. `2-AR, adrenoceptor `2; CAM, moléculas de adhesión celular; COX2, ciclooxigenasa 2; cPLA2, fosfolipasa
A2 constitutiva; ET-1, endotelina-1; GM-CSF, factor estimulador de colonias de granulocitos y monocitos; ICAM-1,
molécula de adhesión intercelular-1; IL, interleucina; iNOS, óxido nítrico sintasa inducible; MIP-1_ , proteína
inflamatoria de macrófago-1_ : NO, óxido nítrico; PG, prostaglandinas; RANTES, regulated on activation normal T-cell
express and secreted; ROS, especies reactivas de oxígeno como el anión superóxido; SCF, factor células madre.

311
Procedimientos y terapéuticas
teasa leucocitaria (SLPI) que contrarresta la
acción de la triptasa y es importante en las
vías aéreas. Inhiben la transcripción de una di-
versidad de citocinas proinflamatorias (IL-1`,
TNF-_ , GM-CSF, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-
6, IL-11), quimiocinas (IL-8, RANTES,
MCP-1, MCP-3, MIP-1_ y eotaxina), molé-
culas de adhesión (ICAM-1, E-selectina) y la
expresión de la actividad inducible de óxido
nítrico sintasa (iNOS) y COX2. Inducen la
expresión de una forma soluble del receptor
IL-1RII que es inactivo y disminuye la activi-
dad de IL-1 al competir por la unión con el re-
ceptor activo (IL-1RI). También inhiben la
expresión de receptores proinflamatorios
como el de la endotelina-1 (ET-1) y el receptor
NK-1 que media los efectos inflamatorios de
neuropéptidos como la sustancia P. Todo este
amplio espectro de efectos antiinflamatorios
deriva en su mayoría de una inhibición indi-
recta de la transcripción por inhibición de fac-
tores de transcripción (AP-1, NF-gB y NF-
AT o factor nuclear de linfocitos T activados).
A nivel celular, este efecto antiinflamatorio
se caracteriza por una marcada disminución en
el número de mastocitos, macrófagos, linfocitos
T y eosinófilos en el esputo inducido, en el la-
vado broncoalveolar y en la pared bronquial, así
como por la reducción de la descamación epite-
lial, la hiperplasia de células caliciformes y el
engrosamiento de la membrana basal caracte-
rísticos del asma bronquial. Los corticoides son
agentes muco-reguladores que disminuyen la
secreción de mucinas. Asimismo, disminuyen
la exudación plasmática en vías aéreas.
Un aspecto importante es el aumento de la
apoptosis de eosinófilos a pesar de la presencia
de factores de supervivencia como citocinas
pro-inflamatorias (principalmente IL-5 y GM-
CSF), lo cual puede explicar la reducción del
número de eosinófilos en las vías aéreas y tam-
bién en la circulación periférica en los pacientes
con asma durante el tratamiento con esteroides.
También los corticoides inhalados reducen la
expresión de marcadores de activación (CD25
y HLA-DR) en células CD4+ y CD8+ (sub-
poblaciones de linfocitos T) de sangre periféri-
ca y lavado broncoalveolar de asmáticos.
Sin embargo, los corticoides no modifican el
recuento neutrofílico en esputo de asmáticos e
incluso podrían aumentar la producción de leu-
312
cotrieno B4 (LTB4) y anión superóxido. Tam-
bién inhiben la apoptosis neutrofílica prolon-
gando así la supervivencia y daño tisular de los
neutrófilos. Además, los corticoides no parecen
disminuir la excreción urinaria de LTE4. Es po-
sible que la escasa acción de los corticoides so-
bre la producción de leucotrienos se deba a la
confluencia de una diversidad de acciones con-
trapuestas: inhibición de PLA2, aumento de la
transcripción y producción de la proteína acti-
vadora de la síntesis de leucotrienos (FLAP), e
inducción de la actividad enzimática degrada-
toria de LTC4.
Los glucocorticoides inhalados no han dejado
de utilizarse en el tratamiento de la EPOC aun-
que los ensayos clínicos a largo plazo, incluso
con dosis altas, han arrojado resultados contro-
vertidos. Un reciente metanálisis sugiere que,
independientemente de un posible efecto bene-
ficioso a corto plazo, el uso durante al menos dos
años de corticosteroides inhalados, sobre todo
con dosis altas, disminuye de forma significati-
va aunque modesta (alrededor de 10 ml/año) la
caída del VEMS, y puede producir alivio sinto-
mático, mejora de la calidad de vida y reduc-
ción de las exacerbaciones11. Los corticoides sis-
témicos también podrían ejercer un efecto
favorable aunque limitado en los pacientes con
EPOC. Sin embargo, en estas condiciones, y so-
bre todo con dosis altas, la producción de los tí-
picos efectos adversos de la corticoterapia no es
irrelevante (Tabla II). Las razones de que la esta-
blecida actividad antiinflamatoria de los gluco-
corticoides dé lugar a una respuesta insuficiente
en la EPOC, sobre todo comparativamente con
el asma, no están dilucidadas.
1.3. Resistencia a esteroides
Además de la mencionada falta de respuesta
en la EPOC, se ha constatado que existe una
subpoblación de asmáticos en los que los corti-
coides carecen de eficacia (asma corticorresisten-
te). Los mecanismos de la resistencia a corticos-
teroides son poco conocidos. La existencia de
polimorfismos genéticos en el GR es poco fre-
cuente, aunque se han descrito mutaciones pun-
tuales en las posiciones 641 (Val-Asp) y 729
(Val-Ile) causantes de menor afinidad del recep-
tor y menor respuesta a esteroides12. Sin embar-
go, esta variación genética parece improbable
 Antiinflamatorios

TABLA II
Efectos adversos potenciales de los glucocorticoides3

Resorción ósea (osteoporosis), limitación temporal del crecimiento (pediatría), riesgo de fracturas óseas
Disfonía, candidiasis oral
Supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal
Cataratas (riesgo no demostrado), glaucoma
Alteración metabolismo glucídico y lipídico: hiperglucemia, intolerancia a la glucosa, diabetes
mellitus, dislipemia
Adelgazamiento de la piel, púrpura cutánea
Hipertensión arterial, microalbuminuria
Miopatía esteroidea
Aumento susceptibilidad a infecciones: candidiasis, tuberculosis, sepsis bacteriana
Psicosis aguda
Síndrome cushingoide, estrías cutáneas
Úlcera péptica

En su mayoría derivan del uso de corticoides sistémicos, y dependen de la dosis y duración del tratamiento, pero también los
corticoides inhalados podrían producirlos si son absorbidos en cantidad suficiente desde su punto de administración local.

como causa de la resistencia a glucocorticoides. corta (salbutamol, terbutalina) y larga (formo-

Un elemento importante podría ser un exceso de
factores de transcripción proinflamatorios, como
la proteína activadora AP-1, que inutiliza un
número elevado de complejos GR por interac-
ción directa proteína-proteína. Asimismo, este
mecanismo conlleva la posibilidad, aún no ex-
plorada, de la posible influencia de los polimor-
fismos combinados de GR con el factor AP-1 y
las proteínas que lo conforman (c-fos y c-jun).
De otra parte, se ha aducido el efecto negati-
vo del estrés oxidativo sobre el balance de la ex-
presión de GR_ (activo) versus GR` (inactivo),
la menor translocación nuclear del GR, o la al-
teración de las interacciones del GR a nivel nu-
clear como posibles causas de la falta de res-
puesta a corticoides en la EPOC13. También el
estrés oxidativo reduce la expresión de histona-
deacetilasa (HDAC) y podría por tanto ser un
factor limitante de la actividad de glucocorti-
coides en patologías en las que el estrés oxidati-
vo es un mecanismo patogénico relevante, lo
que es el caso de la EPOC, y quizá el asma.
1.4. Interacción de corticosteroides
con agonistas ` 2
El adrenoceptor ` 2 (` 2-AR) es un receptor
de membrana acoplado a proteína G (Gs). Este
receptor es estimulado por agonistas ` 2 de
terol, salmeterol) duración de acción. Tras su
estimulación se activa la enzima adenililcicla-
sa para producir AMP cíclico (AMPc), que a
su vez activa a la proteincinasa A (PKA), la
cual se encarga de fosforilar una serie de dia-
nas moleculares, de lo que resulta la modula-
ción de diversos mecanismos intracelulares
(Ca2+-ATPasa, Na+/K+-ATPasa, canales de Ca2+
y de K+, cinasa de cadena ligera de miosina, y
enzimas de la síntesis de inositol-trifosfato) re-
sultantes en su acción broncodilatadora y en
ocasiones antiinflamatoria14, sobre todo con los
agonistas de larga duración de accción3.
Está bien establecido el efecto clínico favo-
rable que puede tener la adición de un agonis-
ta ` 2 de larga duración de acción sobre el efec-
to antiasmático de dosis bajas de corticoides
inhalados. Este efecto clínico está basado, pro-
bablemente, en una interacción favorable en-
tre ambos sistemas receptoriales que ha sido
objeto de varias revisiones recientes15. Una vi-
sión esquemática de esta compleja interacción
se ofrece en la figura 3.
Datos preliminares sugieren que, además
de en el asma, también puede existir un efecto
aditivo o sinérgico en la EPOC. De hecho, un
reciente ensayo clínico a gran escala demues-
tra que la terapia combinada mejora el control
sintomático y la función pulmonar sin mayor

313
Procedimientos y terapéuticas

GC agonist

` 2-AR Extracelular
Membrana plasmática
Gs
AC Intracelular
MAPK
ATP GRK-2
AMPc
PKA
intranuclear

CREB Gen

GR GRE Cambios en expresión

génica
CREB Gen

GRE GRE Cambios sinérgicos

en expresión génica

gen
+GRE
Š Expresión
gen `2-AR

Figura 3. Diagrama de la interacción entre glucocorticoides (GC) y agonistas de adrenoceptores ` 2 (` 2-

AR). El mecanismo molecular de la acción de los corticoides se resume en la Figura 1. Los agonistas ` 2 esti-
mulan los ` 2-AR acoplados a proteína G (Gs), activando la adenilil-ciclasa (AC) y dando lugar a la sín-
tesis de AMP cíclico (AMPc), el cual puede activar diversas cinasas como la proteincinasa A (PKA) y la
proteincinasa activada por mitógeno (MAPK). La PKA activa un factor de transcripción, denominado
CREB, que se une en sitios específicos del promotor de determinados genes (CRE). Los corticoides pueden fa-
vorecer la acción de los agonistas ` 2 a través de los siguientes mecanismos: a) El complejo GR aumenta por
transactivación la expresión de ` 2-AR, lo que atenúa o compensa los posibles fenómenos de regulación a la
baja y desensibilización derivados de la activación de los ` 2-AR por sus agonistas, sobre todo los de larga
duración de acción; b) algunos genes disponen en su promotor de sitios de unión para el complejo GR (GRE)
y para CREB, dando lugar a respuestas sinérgicas sobre la expresión génica; c) los corticoides pueden inhi-
bir una proteín-cinasa conocida como GRK-2 (o ` ARK) que fosforila el ` 2-AR y lo desensibiliza. Dado
que el GRK-2 es activado por algunas citocinas proinflamatorias como IL-1` , su inhibición por corticoste-
roides contribuye a mantener funcionantes los ` 2-AR. Asimismo, los agonistas ` 2, al activar la MAPK
pueden fosforilar el GR y «primar» su translocación y actividad nuclear. En contraposición a estos meca-
nismos favorecedores, pueden ocurrir interacciones proteína-proteína entre GR y CREB (señalado con la do-
ble fecha), lo que resultaría en una interferencia negativa de los corticoides sobre la acción de los agonistas
` 2. Como puede observarse, el diálogo cruzado (cross-talk) entre ambos mecanismos receptoriales es muy com-
plejo, aunque el resultado clínico suela ser aditivo o sinérgico.

riesgo de efectos adversos que la administra-
ción de cada elemento por separado16.
1.5. Mecanismo antiinflamatorio
adicional para corticoides:
inhibición de la sobreexpresión
de arginasa
Estudios recientes de análisis génico utili-
zando la técnica de microarrays señalan la im-
plicación de un aumento de la expresión y ac-
tividad de arginasa I y II inducidas por citoci-
nas de células Th2 (IL-4 e IL-13) en la patogé-
nesis de la inflamación en el asma17,18. Este
nuevo mecanismo patogénico propone a la ar-
ginasa como una nueva diana terapéutica en el
tratamiento de la inflamación de vías aéreas,
aunque los glucocorticoides han sido ya reco-
nocidos como inhibidores de esta sobrerregu-
lación de la actividad de arginasa a través de la
transrepresión de factores de transcripción
(Stat6) y citocinas19,20 (Fig. 4).

314
 Antiinflamatorios

POSIBILIDADES FARMACOLÓGICAS
Citocinas Th2
(IL-4 e IL-13) CORTICOSTEROIDES
Inhibidores
–
de arginasa
Šexpresión y actividad de –
factor de transcripción
STAT 6 arginasal I y II

‡biodisponibilidad Šproducción de
L-arginina poliaminas
y L-prolina

‡NO ŠONOO–

‡mecanismos • Daños celular y • Remodelado de vías aéreas

broncodilatadores molecular (fibrosis)
y antiinflamatorios • Inflamación • ŠActividad de histona
• Hiperreactividad de acetiltransferasa
vías aéreas • Hipersecreción de moco

Figura 4. Posible papel de la sobreexpresión de arginasa como mecanismo patogénico de la inflamación de

vías aéreas en asma. El aumento de la actividad enzimática de ambas isoenzimas de arginasa (I y II) en el
pulmón (epitelio, fibroblastos, macrófagos alveolares) está relacionado con la sobreexpresión de las interleuci-
nas 4 (IL-4) y 13 (IL-13) de linfocitos Th2. La hiperactividad de arginasa consume L-arginina para
sintetizar L-ornitina, disminuyendo por tanto su disponibilidad como sustrato de la sintasa de óxido nítri-
co inducible y constitutiva. En consecuencia disminuye la formación de óxido nítrico (NO) con lo que se pier-
den mecanismos fisiológicos de protección (broncodilatadores y antiinflamatorios) vinculados a NO constitu-
tivo. Además, la menor disponibilidad de L-arginina favorece la formación de especies reactivas como el
peroxinitrito (ONOO¯) responsables de citotoxicidad, inflamación e hiperreactividad de vías aéreas. Por otro
lado, la L-ornitina conduce a la síntesis de poliaminas y L-prolina responsables del remodelado de las vías
aéreas (incluyendo proliferación celular, síntesis de colágeno e hipersecreción de moco). Asimismo, las polia-
minas provocan acetilación de histonas con aumento de transcripción (véase Fig. 2). Los glucocorticoides pue-
den interferir esta cascada al inhibir la activación del factor de transcripción STAT6 mediante un mecanis-
mo de interacción directa o de transrepresión. También se ha demostrado la capacidad de los corticoides de
inhibir la sobreregulación de receptores de IL-4. Por supuesto, el descubrimiento de este nuevo mecanismo pa-
togénico proinflamatorio en el asma abre nuevas posibilidades terapéuticas, como la de los inhibidores de la
actividad enzimática de la arginasa.

2. ANTILEUCOTRIENOS
2.1. Mecanismos moleculares
de acción
El ácido araquidónico es el sustrato de la 5-
lipoxigenasa (ALOX5) que lo cataliza a LTA4.
Existe una proteína activadora (ALOX5AP o
FLAP) cuya actividad es crítica en la síntesis
de leucotrienos. El precursor LTA4 puede en-
trar en la vía de la «epóxido hidrolasa LTA4»
dando lugar a la formación de LTB4, o bien ser
sustrato de la «sintasa LTC4» (LTC4S) que ori-
gina la cascada de los cisteinil-leucotrienos o
péptido-leucotrienos (LTC4 A LTD4 A LTE4).

315
Procedimientos y terapéuticas
Existe una distribución celular específica de
estas enzimas y así, por ejemplo, los neutrófi-
los periféricos y los macrófagos alveolares
sintetizan preferentemente LTB4 frente a los
eosinófilos, que forman predominantemente
LTC4, mientras los mastocitos pueden generar
ambos tipos de leucotrienos.
LTB4 actúa a través de receptores de mem-
brana denominados receptores BLT, para el
que se han descrito los subtipos BLT1 (granu-
locitos y monocitos) y BLT2 (linfocitos T),
siendo también ligando del receptor nuclear
PPAR-_ . LTC4 y LTD4 actúan a través de re-
ceptores de membrana denominados cysLT1 y
cysLT2. El receptor cysLT1 se localiza en células
musculares lisas bronquiales (broncoconstric-
ción) y vasculares, y en macrófagos tisulares.
Los receptores cysLT2 se localizan en macrófa-
gos pulmonares, músculo liso vascular y leu-
cocitos periféricos.
Los antileucotrienos disponibles en nuestro
medio son el montelukast y el zafirlukast, am-
bos bloqueantes específicos de cysLT1 (en otros
países, se encuentra comercializado el pranlu-
kast, también antagonista selectivo cysLT1). El
posible interés clínico de los bloqueantes selec-
tivos cysLT2 o mixtos cysLT1+cysLT2 no ha
sido aún caracterizado. También se ha comer-
cializado (no disponible en nuestro medio) el
zileuton como inhibidor selectivo de ALOX5.
Aunque se han descrito alelos en el promo-
tor del gen de ALOX5, su importancia en el
asma y para el efecto de los fármacos inhibido-
res no parece decisiva. Se han encontrado asi-
mismo dos alelos para LTC4S debidos a un po-
limorfismo de un único nucleótido pero no
parece estar relacionado, como se esperaba,
con un determinado fenotipo de asma, el asma
inducida por aspirina.
2.2. Efectos sobre mediadores
y células inflamatorias
Dada la acreditada importancia de los cis-
teinileucotrienos como mediadores inflamato-
rios por su acción broncoconstrictora, pro-
inflamatoria (aumento de la permeabilidad
vascular y reclutamiento de eosinófilos), y de
remodelado incluyendo la hipersecreción de
moco, es lógico que los antileucotrienos hayan
demostrado su actividad clínica en el asma, si
316
bien con algunas reservas21. En cambio, en la
EPOC es posible que dado el importante pa-
pel jugado por los neutrófilos productores de
LTB4, sean más deseables otras alternativas te-
rapéuticas como los inhibidores de ALOX5, u
opciones aún escasamente desarrolladas como
los inhibidores de ALOX5AP o los antagonis-
tas de receptores BLT.
3. TEOFILINAS
3.1. Mecanismos moleculares
de acción
Las teofilinas son fármacos clásicos que se
siguen utilizando en el asma y la EPOC. El me-
canismo de su acción terapéutica sigue contro-
vertido. Es un inhibidor no-selectivo de fosfo-
diesterasas (PDE) (a concentraciones > 50 µM;
recuérdese que el rango terapéutico estándar es
de 10 a 20 mg/l, es decir, 55-110 µM) que
aumenta los niveles intracelulares de los nucle-
ótidos cíclicos (AMPc y GMPc), «segundos
mensajeros» de una diversidad de señales pro-
venientes de receptores de membrana, entre
ellas por ejemplo la de los agonistas ` 2. Tam-
bién se ha implicado en el mecanismo de
acción de la teofilina al antagonismo de recep-
tores de adenosina, un mediador broncocons-
trictor e inflamatorio22. Estas acciones de la
teofilina resultan en broncodilatación e inhi-
bición funcional de células inflamatorias. Sin
embargo, también los efectos adversos de las
teofilinas están relacionados con la inhibición
de PDE (náusea y emesis) y el antagonismo de
adenosina (arritmias cardiacas, convulsiones).
Recientemente se ha descubierto un nuevo
mecanismo de acción que podría explicar mejor
la acción antiinflamatoria de dosis bajas de teo-
filina en el asma (< 5 mg/l). Así, concentracio-
nes de teofilina subinhibitorias de PDE esti-
mulan la actividad de histona-deacetilasas23, lo
que podría además explicar su efecto aditivo
con glucocorticoides en el asma, ya que parte
de la acción supresora de los corticoides sobre
genes inflamatorios requiere el reclutamiento
de HDAC (Fig. 2). Dado que el estrés oxidati-
vo reduce la expresión de HDAC, es posible
que también en la EPOC la adición de teofilina
a corticoides resulte al menos aditiva, y se han

puesto en marcha estudios clínicos a largo pla-
zo y gran escala para estudiar esta combinación
farmacológica (dosis baja de teofilina + corti-
coide inhalado) en la EPOC3.
3.2. Efectos sobre mediadores
y células inflamatorias
Se han descrito efectos inhibitorios de la teo-
filina sobre la degranulación de eosinófilos y la
liberación de proteína básica de eosinófilo.
Concentraciones terapéuticas de teofilina
aumentan la apoptosis de eosinófilos. También
inhibe la expresión y liberación de TNF-_ e
IL-1` en monocitos, reduce la producción de
IL-2 por linfocitos T y su proliferación IL-2-
dependiente, e induce una supresión inespecí-
fica de linfocitos de sangre periférica. Dismi-
nuye el porcentaje de neutrófilos en lavado
broncoalveolar, el número de neutrófilos y los
niveles de IL-8 en esputo inducido, así como
la liberación de LTB4 por macrófagos alveola-
res. También reduce marcadores inflamatorios
en esputo inducido de pacientes con EPOC3.
4. OTROS FÁRMACOS
ANTIINFLAMATORIOS
PULMONARES
4.1. Cromoglicato y nedocromilo
El mecanismo de acción de estas cromonas
sigue estando insuficientemente aclarado. Es
clásico mencionar su capacidad de inhibir la
liberación de mediadores de mastocitos acti-
vados con IgE, efecto que se extiende a otros
tipos celulares (macrófagos, monocitos, eosi-
nófilos). En tratamientos prolongados con
cromoglicato se ha demostrado una disminu-
ción del porcentaje de eosinófilos en sangre,
lavado broncoalveolar y esputo de asmáticos.
Aunque su tolerancia es buena, su eficacia se
considera inferior a la de otros tratamientos
antiasmáticos.
En nuestro país se encuentra comercializa-
do también el ketotifeno, una sustancia con
actividad antihistamínica. Ni los antihistamí-
nicos clásicos ni los de segunda generación
han probado su eficiencia clínica como antias-
máticos3.
Antiinflamatorios
4.2. Inmunosupresores
Se ha demostrado un efecto ahorrador de es-
teroides para metotrexato y ciclosporina A en
asmáticos dependientes de corticoides orales.
Su mecanismo de acción parece relacionado con
la inhibición de la proliferación de linfocitos T
derivada de la exposición alergénica, así como
con la disminución de la producción de IL-2,
IL-4 e IL-5 por linfocitos T subtipo CD4+3.
4.3. Macrólidos
Se ha discutido la relevancia de la infección
por Chlamydia pneumoniae y otros microorganis-
mos como amplificadores de la inflamación en
el asma y la EPOC, pero los resultados no son
concluyentes. El uso de macrólidos como eri-
tromicina y claritromicina podría tener efectos
beneficiosos por su actividad antimicrobiana
pero también por su actividad antiinflamatoria
directa3. De hecho, existen estudios pre-clíni-
cos alentadores con derivados de macrólidos ca-
rentes de actividad antiinfecciosa.
4.4. Furosemida
La furosemida por vía inhalatoria ha de-
mostrado alguna actividad frente a provoca-
ciones indirectas como ejercicio, alergenos, y
estímulos hiperosmóticos, y se ha propuesto
para el tratamiento del asma sugiriéndose que
podría tener un efecto ahorrador de esteroides.
La furosemida inhibe la liberación de TNF-_ ,
IL-6 e IL-8 de células sanguíneas mononu-
cleares periféricas, pero el mecanismo preciso
de su acción antiinflamatoria no se ha diluci-
dado3.
5. NUEVAS POSIBILIDADES
TERAPÉUTICAS
ANTIINFLAMATORIAS EN
MEDICINA RESPIRATORIA
5.1. Esteroides «disociados»
y «blandos»
Ya se ha mencionado antes el interés por
mejorar la ventana terapéutica de los glucocor-
ticoides disminuyendo la incidencia de efectos
317
Procedimientos y terapéuticas
adversos locales y sistémicos3,9,24. Una posibili-
dad es la separación de las actividades transac-
tivadora (vinculada a los efectos metabólicos y
endocrinos de los glucocorticoides) y transre-
presora (relacionada con la actividad antiinfla-
matoria). Esta aproximación ha dado lugar a
ligandos activos con una cierta selectividad
transrepresora sin transactivación significativa,
denominados corticoides «disociados». Hasta
cierto punto, los corticoides inhalados en uso
clínico, budesonida y fluticasona, son más po-
tentes como transrepresores que como transac-
tivadores. Sin embargo, esta separación aparece
con más nitidez en corticoides en proceso de
investigación, aunque hasta ahora no han lo-
grado mejorar su perfil terapéutico respecto a
los ya introducidos en la clínica.
Otra opción interesante es la obtención de
esteroides «blandos», definidos como sustan-
cias activas o pro-fármacos que son aplicadas
por vía inhalatoria con mínimo impacto sisté-
mico, y por tanto con escasos efectos adversos.
La primera posibilidad, es decir, el uso de sus-
tancias activas, ha dado lugar a una diversidad
de fármacos diseñados para una rápida meta-
bolización a derivados inactivos. Sin embargo,
los resultados clínicos han sido decepcionan-
tes, lo que se atribuye a una biotransforma-
ción excesivamente rápida y eficiente, lo que
extingue su actividad antiinflamatoria. Sólo
uno de estos corticoides, el loteprednol, ha
sido aprobado por la Food and Drug Adminis-
tration (FDA), si bien sólo para uso oftálmico,
aunque ya se están realizando ensayos clínicos
en asma bronquial.
La segunda alternativa está representada por
la ciclesonida, un esteroide no-halogenado ad-
ministrado por vía inhalatoria que es un profár-
maco (inactivo), siendo metabolizado por este-
rasas intracelulares para dar lugar al producto
activo que se fija al GR, sustrato a su vez de una
rápida metabolización a productos inactivos.
En consecuencia, la ciclesonida alcanza elevadas
concentraciones locales en vías aéreas con escaso
impacto sistémico debido a una combinación
de factores: escasa absorción gastrointestinal,
elevada unión a proteínas plasmáticas y rápido
aclaramiento (corta vida media plasmática) por
su sensibilidad a las oxidasas hepáticas.
Los estudios clínicos realizados indican la
ausencia de afectación relevante del eje hipo-
318
tálamo-hipófisis-suprarrenal y en general un
buen perfil de reacciones adversas comparado
con otros glucocorticoides inhalados, junto a
una eficacia clínica antiasmática demostrada
en varios ensayos clínicos con dosis de 100 a
2.000 µg una vez al día, incluyendo estudios
de fase III en asma grave25. Asimismo, la cicle-
sonida podría encontrar aplicación clínica en
el tratamiento de la EPOC.
5.2. Inhibidores selectivos
de fosfodiesterasa tipo 4 de
segunda generación
Las fosfodiesterasas (PDE) son enzimas in-
tracelulares que inactivan los nucleótidos cí-
clicos AMPc y GMPc considerados como «se-
gundos mensajeros» de una diversidad de
actividades farmacológicas. Se han descrito al
menos 11 familias de PDE, pero el interés clí-
nico como antiinflamatorios pulmonares se
centra en PDE4, una isoenzima específica de
AMPc. El subtipo PDE4 se expresa en células
inflamatorias (neutrófilos, eosinófilos, macró-
fagos, linfocitos T subtipo CD8+) y en el
músculo liso de vías aéreas y constituye por
tanto una diana interesante para el control far-
macológico de la inflamación pulmonar.
Dado que el AMPc es el sustrato de PDE4,
la inhibición selectiva de esta isoenzima
aumenta los niveles intracelulares de AMPc, lo
que resulta en inhibición funcional de células
inflamatorias y relajación del músculo liso
bronquial. Algunos efectos adversos como
náusea y emesis producidos por los primeros
compuestos estudiados se han aminorado no-
tablemente en los denominados inhibidores
PDE4 de «segunda generación» como el cilo-
milast y el roflumilast.
Estos fármacos han demostrado eficacia clí-
nica, tanto en asma como en EPOC, si bien es
posible que se prefiera su aplicación para el
tratamiento de la EPOC por la relativa falta de
terapéuticas efectivas en esta enfermedad cró-
nica tan prevalente. Además, la inflamación de
la EPOC parece más susceptible a este tipo de
fármacos que la inflamación asmática. Es evi-
dente que aún será necesario confirmar su valor
en estos procesos mediante estudios a largo
plazo que evalúen su efecto sobre la inflama-
ción de vías aéreas y la progresión de la enfer-

medad, así como su eficacia relativa en compa-
ración con otros fármacos antiinflamatorios,
incluidas las teofilinas.
Resulta de interés conocer que existen cuatro
isoformas de la isoenzima PDE4, denominadas
PDE4A, PDE4B, PDE4C y PDE4D, las cuales
a su vez se presentan con diversas variantes (for-
mas largas y cortas). La isoforma PDE4D pare-
ce relacionada con la emesis por su distribu-
ción en el sistema nervioso central (SNC),
mientras que otras isoformas, como la PDE4B,
son importantes en células inflamatorias. En
consecuencia, sería deseable disponer de fárma-
cos inhibidores selectivos de aquellas isoformas
más relacionadas con la inflamación, lo cual teó-
ricamente permitiría reducir los efectos adver-
sos. Sin embargo, no se han obtenido hasta aho-
ra fármacos inhibidores con suficiente margen
de selectividad discriminativa entre isoformas,
y de hecho, no parece probable que se pueda
obtener este tipo de moléculas, habida cuenta
de la elevada homología estructural de las dis-
tintas isoformas de PDE4.
5.3. Otros nuevos fármacos
antiinflamatorios
Existe una diversidad de posibles mecanis-
mos antiinflamatorios con potencial terapéuti-
co en medicina respiratoria3,24 (Tabla III). Así,
el desarrollo de anticuerpos monoclonales,
cuyo valor ya se ha demostrado en otras enfer-
medades, también resulta atractivo en el asma
por su alta selectividad, e incluso por la posibi-
lidad de su aplicación inhalatoria. Se han de-
sarrollado varios anticuerpos monoclonales re-
combinantes humanizados anti-IgE (p. ej.,
omalizumab), y los estudios clínicos realizados
demuestran su buena tolerancia y una reduc-
ción de la frecuencia de exacerbaciones junto a
ahorro de esteroides y una mejor calidad de
vida. También se han realizado ensayos clínicos
con anticuerpos monoclonales anti-CD4 y
anti-CD23, así como contra citocinas produci-
das por linfocitos Th2 como IL-5, IL-4 (y su
receptor soluble), IL-9 e IL-13. Además del
uso de anticuerpos anti-citocinas derivadas de
Th2, se ha estudiado la promoción de citocinas
Th1 (interferón-a, IL-10, IL-12 e IL-18)26.
Una vía alternativa en el control de la infla-
mación es la interferencia con la expresión se-
Antiinflamatorios
cuencial de moléculas de adhesión y quimioci-
nas, implicadas en el infiltrado celular propio
de la inflamación bronquial. Citemos, como
un ejemplo en esta categoría, el uso de anti-
cuerpos monoclonales contra VLA (very late
antigen)-4, así como la obtención de pequeñas
moléculas antagonistas que además pueden
administrarse por vía inhalatoria y por vía
oral. También otros fármacos con distintos
mecanismos de acción pueden actuar indirec-
tamente sobre la expresión de moléculas de
adhesión como parece ser el caso de los inhibi-
dores de PDE4 (inhiben la expresión de P- y
E-selectina en células endoteliales, y de ` 2-in-
tegrinas por leucocitos). En relación con las
quimiocinas, se dispone ya de fármacos anta-
gonistas de receptores CCR3 en eosinófilos,
CCR2 en linfocitos T, y CCR4 en células Th2,
y de anticuerpos monoclonales frente a algu-
nas quimiocinas que activan estos receptores
(p. ej., anticuerpos anti-eotaxina)27.
La enorme complejidad de la inflamación en
el asma y la EPOC está probablemente orques-
tada por factores nucleares de transcripción
que, uniéndose a la zona promotora de una di-
versidad de genes, ponen en marcha la sobre-
expresión de los mediadores inflamatorios ge-
nerados por dichos genes. Uno de los factores
más estudiados es el NF-gB, un factor sensible
al estrés oxidativo, cuya inhibición podría re-
sultar en una actividad antiinflamatoria apro-
vechable. También el hecho de que determi-
nadas proteínas intracelulares sean punto
común de transducción de una diversidad de
señales extracelulares derivadas de citocinas
proinflamatorias permite inferir que su inhi-
bición tiene potencialidad terapéutica. De
hecho, los inhibidores de p38-MAPK (pro-
teincinasa activada por mitógeno) han demos-
trado efectividad en algunos modelos animales
de asma alérgica.
Finalmente, la reciente culminación del
proyecto Genoma Humano puede suponer
una nueva revolución farmacológica –la far-
macogenómica– que alcance también a la te-
rapéutica del asma y la EPOC, identificando
nuevas dianas terapéuticas y explicando la di-
versidad individual en la respuesta a los fár-
macos utilizados12. Sin embargo, las evidentes
dificultades de la terapia génica hacen más
plausible el éxito potencial de los oligonucleó-
319
Procedimientos y terapéuticas

TABLA III
Nuevos grupos farmacológicos con interés terapéutico potencial
en el tratamiento de la inflamación pulmonar

Nuevos esteroides: disociados y blandos (p. ej., ciclesonida)

Inhibidores selectivos de fosfodiesterasa tipo 4 (PDE4) de segunda generación (p. ej., cilomilast,
roflumilast)
Antagonistas de citocinas, incluyendo receptores solubles y anticuerpos monoclonales
Citocinas antiinflamatorias (p. ej., IL-10)
Antagonistas de receptores de quimiocinas, y anticuerpos monoclonales anti-quimiocinas
(p. ej., anti-eotaxina)
Inhibidores de moléculas de adhesión (anticuerpos monoclonales y moléculas pequeñas)
Inhibidores de factores de transcripción (p. ej., inhibidores de NF-gB)
Inhibidores de MAPK
Inhibidores de histona-acetilasa
Antioxidantes
Antagonistas de receptores de taquicininas
Antagonistas de receptores de adenosina A2B y agonistas de receptores A2A
Inhibidores iNOS
Modulación del balance Th1/Th2 (p. ej., suplatast)
Oligonucleótidos antisentido
Inhibidores de la L-arginasa

tidos antisentido (ASON), sobre todo por las
ventajas que ofrece la vía inhalatoria. Así, se
han realizado ensayos de resultados prometedo-
res con ASON respirables como el EPI-2010
dirigido contra el receptor de adenosina A1, y
otros ASON dirigidos contra factores de trans-
cripción nuclear (GATA-3) y moléculas de ad-
hesión (ICAM-1)28. Por otro lado, la farmaco-
proteómica, todavía en sus inicios, se está
centrando en el desarrollo de nuevos fármacos29,
pero todavía son escasas las contribuciones a las
alteraciones proteómicas en patologías inflama-
torias de vías aéreas30.
res. Es necesario asimismo progresar en el cono-
cimiento de las combinaciones aditivas o sinér-
gicas de fármacos antiinflamatorios en el asma.
En la EPOC, el tratamiento antiinflamatorio
con esteroides es poco satisfactorio y por tanto
la incorporación de nuevos mecanismos antiin-
flamatorios es particularmente necesaria dado
el carácter progresivo e irreversible de esta en-
fermedad. Es posible asimismo que alguno(s)
de estos nuevos mecanismos antiinflamatorios
pueda encontrar aplicación en otros procesos
inflamatorios pulmonares con insuficiente res-
puesta clínica a los corticosteroides.

6. CONCLUSIONES
Los glucocorticoides representan una tera-
péutica controladora eficaz en el tratamiento
del asma. Sin embargo, los mecanismos de la
persistencia de la inflamación, así como el esca-
so efecto de los corticoides en el proceso de re-
modelado, enfatizan la necesidad de incorporar
nuevos fármacos antiinflamatorios en esta pato-
logía, bien basados en modificaciones de los
mismos esteroides o en mecanismos innovado-
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321
 Sección II
14
Cumplimiento
terapéutico
Antolín López Viña
1. CONCEPTO
Según la definición mas clásica, se entiende
como cumplimiento terapéutico «el grado
hasta el cual la conducta del paciente en tér-
minos de tomar la medicación, seguir las die-
tas o ejecutar cambios en el estilo de vida
coinciden con la recomendación médica»1.
Esta definición asume que el diagnóstico es
el correcto y que el tratamiento recomendado
es sin duda el mejor para el paciente en cues-
tión. Por otra parte, significa que el enfermo
simplemente tiene que seguir las recomenda-
ciones hechas por el médico. Algunos autores
consideran que el término cumplimiento de-
nota un papel pasivo para el paciente, que sólo
tiene que obedecer, y una actitud autoritaria y
paternalista por parte del médico, que decide
unilateralmente, por lo que se han propuesto
otros términos, tales como adherencia o con-
cordancia2 como alternativa a cumplimiento,
ya que estos conceptos sugieren un sistema
interactivo más igualitario, con un intercam-
bio de información, negociación y espíritu de
cooperación en que debe estar basada la rela-
ción médico-paciente.
Aunque, evidentemente, cumplimiento,
adherencia y concordancia son palabras que no
significan lo mismo, las últimas implican una
intervención más activa y más propensa a la co-
laboración de los pacientes, en este capítulo se-
rán términos sinónimos, ya que lo más impor-
tante posiblemente no sea el cambio de
terminología, sino el cambio de actitud de los
clínicos respecto al modelo de relación médico-
paciente.
Con respecto al tratamiento farmacológico,
el cumplimiento es definido como el grado de
correspondencia entre las dosis tomadas de los
fármacos y las prescritas. Si a una persona se le
prescribe un antibiótico cada ocho horas du-
rante siete días y toma uno cada doce horas
cuatro días, el grado de cumplimiento será
38% (8/21%).
El cumplimiento total y completo (100%)
sería aquella situación en la que el paciente
toma todos los fármacos a las dosis prescritas
durante el período indicado por el médico. El
cumplimiento total durante largos períodos
de tiempo no es realista. Para hablar de in-
cumplimiento hay que saber cuánto de lo
prescrito es suficiente para conseguir los obje-
tivos terapéuticos. Es muy complejo definir
por tanto el incumplimiento, ya que, aunque
la situación clínica y el objetivo terapéutico
tienen mucha importancia, no conlleva las
mismas consecuencias olvidarse una dosis de
un anovulatorio que de un diurético en un hi-
323
Procedimientos y terapéuticas
pertenso. No existe, por tanto, una definición
consensuada de incumplimiento. De todas
formas, para los ensayos clínicos y en enferme-
dades crónicas, se considera buen cumpli-
miento en torno al 80% ó 85%.
El efecto clínico de un fármaco no depende
sólo de su acción específica, sino también de la
manera en que el paciente lo toma, por lo que
el cumplimiento es una parte esencial del pro-
ceso terapéutico.
El bajo cumplimiento con el régimen pres-
crito durante la práctica clínica limita el éxito
del cuidado médico e induce a los profesiona-
les a incrementar las dosis, añadir más fárma-
cos o cambiar las pautas terapéuticas.
2. GRADO DE CUMPLIMIENTO
Diversos estudios muestran que alrededor
de un tercio de los pacientes cumplen total-
mente los tratamientos, otro tercio lo cumple
sólo parcialmente, reduciendo la dosis o de-
jando de tomarlo de vez en cuando, y el resto
no sigue las prescripciones en absoluto.
Los estudios de cumplimiento en trata-
mientos crónicos muestran que al menos el
50% de los pacientes toma menos del 80% de
la medicación prescrita y esto es independien-
te de la enfermedad estudiada. Sin embargo,
en aquellas enfermedades en las que el riesgo
de complicaciones graves no es evidente, en
las que la prescripción, en lugar de aliviar los
síntomas, pretende instaurarse como hábito, y
aquellas que requieren cambios en el estilo de
vida, tienen grados de cumplimiento todavía
más bajos. No es extraño por tanto que en al-
gunas patologías respiratorias como la enfer-
medad pulmonar obstructiva crónica o el
asma bronquial, el cumplimiento sea muy
bajo. El hecho de que los estudios estén reali-
zados en diferentes poblaciones con diferentes
fármacos o con diferentes medidas hace que el
rango sea muy amplio (del 15% al 65%)3-7.
3. FACTORES QUE INFLUYEN
EN EL CUMPLIMIENTO
Los factores que de una forma u otra influ-
yen en el cumplimiento son múltiples, y,
324
como en cualquier otro aspecto del comporta-
miento humano, se interrelacionan entre sí.
Algunas facetas del ser humano se pueden pre-
decir con sentido común, ya que se relacionan
con características sociodemográficas, pero
esto no ocurre con la adhesión terapéutica, ya
que la relación con el sexo, el status socio-eco-
nómico y el estado civil es muy débil8. La
personalidad tampoco parece afectar al cum-
plimiento. Sólo la edad como variable demo-
gráfica puede ser predictiva del incumpli-
miento, ya que las edades extremas de la vida
parecen más propensas a ello.
La capacidad de predecir el cumplimiento
por parte de los médicos a través de la impre-
sión clínica es prácticamente nula. Lo normal
es que vaya en sentido equivocado. La igno-
rancia de este problema por parte del personal
sanitario se convierte, desgraciadamente, en
un factor más que influye en el incumpli-
miento.
El problema fundamental del estudio sobre
los factores que se asocian con el cumplimien-
to es que éstos interaccionen entre sí, y dicha
interacción es la que, en definitiva, determina
el incumplimiento.
De una forma didáctica, los factores que in-
fluyen en el cumplimiento pueden categorizar-
se en tres grupos: a) asociados a la enfermedad
y el régimen terapéutico; b) relacionados con
las creencias, expectativas, percepciones y alte-
raciones psicológicas de los pacientes, y c) aso-
ciados con la relación médico-paciente.
3.1. Factores asociados a la enfermedad
y al régimen terapéutico
Los resultados de varios estudios indican
que el grado de cumplimiento generalmente
aumenta con un régimen de dosis menos fre-
cuentes4-6. En el estudio de Coutts5 el cumpli-
miento era del 18% con cuatro tomas al día,
del 34% con tres dosis al día, del 71% con dos
dosis al día. No parece que se mejore el cum-
plimiento al bajar de dos dosis a una al día,
teniendo en cuenta además que el olvido de
una dosis evidentemente es peor con pautas
de una sola vez al día.
La vía inhalatoria es de uso frecuente en en-
fermedades respiratorias y tiene algunas carac-
terísticas con impacto en la adhesión. La mala

técnica de inhalación es una causa frecuente de
mal cumplimiento no intencionado. Diferen-
tes estudios demuestran que muchos pacientes
cometan errores al inhalar con el cartucho pre-
surizado. Para los broncodilatadores, funda-
mentalmente para los ` 2 de acción corta, los
errores pueden provocar el uso de otra dosis
adicional, pero para los fármacos antiinflama-
torios, reduce el beneficio terapéutico. La alta
incidencia de pacientes con problemas para
usar los cartuchos presurizados llevó al desa-
rrollo de dispositivos de polvo seco, más fáci-
les de utilizar y que no requieren coordinación
entre activar el inhalador e inspirar. Los pro-
pios pacientes prefieren los sistemas de polvo
seco9. La aparición de diferentes formas de in-
halación también tiene algunos inconvenien-
tes, como es el uso de diferentes sistemas por
el mismo paciente, lo que provoca que cometa
más errores. Van der Palen10 sugiere que debe
usarse el mismo sistema de inhalación y, que
si es necesario la combinación, mejor son dos
sistemas de polvo seco que combinar uno de
éstos con cartucho presurizado.
El cumplimiento disminuye con la comple-
jidad del tratamiento y con la frecuencia de
tomas, lo que hace pensar que recomendar la
combinación de corticoides inhalados y ` 2-
adrenérgicos de acción prolongada, en muchos
de los pacientes que necesitan ambos fármacos
lleva a un mejor cumplimiento, pero esto no
está probado por ningún estudio. También se
tendía a asumir que el incumplimiento con
broncodilatadores que producen alivio sinto-
mático inmediato era mejor que con antiinfla-
matorios. Bosley6 comparó un corticoide inha-
lado (budesonida) con un broncodilatador de
corta acción (terbutalina) e incluyó también
una combinación de ambos, resultando que el
grado de cumplimiento fue de 68, 72 y 69%
respectivamente. Por tanto, no había diferen-
cias. Otros estudios obtienen resultados simi-
lares pero, por el contrario, en algún estudio
se demuestra un pequeño mejor cumplimien-
to con la combinación de budesonida-terbuta-
lina que con budesonida sola11. Todos estos re-
sultados indican que el cumplimiento es más
dependiente del paciente que del tipo de fár-
maco.
Parece lógico pensar que la simplicidad de
la vía oral, comparada con la vía inhalatoria,
Cumplimiento terapéutico
mejora el cumplimiento. La medicación oral
para el asma consiste en teofilinas, corticoeste-
roides orales y antileucotrienos. Kelloway7 en-
cuentra mayor cumplimiento con teofilina
oral que con cromoglicato disódico y beclo-
metasona, no pudiendo demostrar si esto se
debía a la ruta de administración o al tipo de
fármaco (broncodilatador o antiinflamatorio).
Por el contrario, en otro estudio, el cumpli-
miento era mayor con beclometasona que con
teofilina12. Hatton13 encuentra que un 26% de
pacientes no cumple una pauta de corticoides
orales de 15 días. Varios ensayos con antileu-
cotrieno muestran altos grados de cumpli-
miento14 pero no hay comparación con otros
fármacos en la misma población. No hay por
tanto estudios bien diseñados que demuestren
claramente que el cumplimiento por vía oral
es mejor que por vía inhalatoria. Al ser el
cumplimiento también dependiente del pa-
ciente, la ruta de administración puede mejo-
rarlo y, con ello, el control de la enfermedad
en pacientes individuales.
Los costes del tratamiento también influ-
yen en el cumplimiento, incluso en países
donde el paciente paga un porcentaje pequeño
del coste total. Mateos Campos15, en un estu-
dio hecho en España, muestra que las dos cau-
sas principales por las cuales los pacientes no
retiran en la farmacia los fármacos fueron, por
un lado, considerar el fármaco poco eficaz y,
por otro, su elevado precio.
La presentación y el envasado de los fárma-
cos puede influir también en el cumplimien-
to. El tamaño y el sabor pueden constituir un
problema para niños, ancianos o discapacita-
dos. Algunos envases son difíciles de abrir y
también constituyen barreras para la adhe-
sión.
La falta de comprensión de los prospectos,
escritos en un lenguaje demasiado técnico,
hace que los pacientes cometan errores de in-
terpretación.
3.2. Factores relacionados con
las creencias, expectativas,
percepciones y alteraciones
psicológicas de los pacientes
El paciente es el que en último término de-
cide si toma una medicación o la abandona, y
325
Procedimientos y terapéuticas
esto lo hace muchas veces de una forma apa-
rentemente racional, procesando la informa-
ción que obtiene de diferentes fuentes, pero
otras veces se guía exclusivamente por senti-
mientos y emociones, como hace con otros
tantos comportamientos de su vida.
Las variables del enfermo, por tanto, son
muy complejas, pero conocerlas es clave para
entender el cumplimiento terapéutico y esta-
blecer estrategias que conduzcan a su mejora.
Se han desarrollado varios modelos teóricos
para explicar las variaciones en las conductas re-
lacionadas con la salud que son aplicados al
cumplimiento, como los Modelos Sociales Cog-
nitivos, que tienen en común la asunción de
que las actitudes y creencias son determinantes
principales del comportamiento. Los más cono-
cidos son el Modelo de Creencias de Salud
de Becker16 y la Teoría o Modelo de Auto-
regulación de Leventhal17. Estos modelos no
explican completamente los comportamientos
con respecto al cumplimiento ni son válidos
universalmente, pero contribuyen a un mejor
conocimiento de la psicopatología de la adhe-
rencia y a generar instrucciones eficaces para
mejorarla.
Los pacientes se dejan llevar por una enor-
me variedad de creencias, expectativas y preo-
cupaciones acerca de la salud y de la medicina
que pueden bloquear la adherencia. Barnes18
muestra, por ejemplo, que el bajo cumpli-
miento con corticoides puede ocurrir por mie-
do injustificado a los esteroides. Osman19 exa-
minó la aversión hacia la medicación y observó
que al 21% no le gustaba consumir corticoides
y al 31% tomar medicación a diario.
Algunos adolescentes con asma se sienten
aislados de sus compañeros al usar medicación
en público y rechazan hacerlo.
Chambers20 encuentra que las razones más
frecuentes para no tomar corticoides inhalados
fueron creer que eran innecesarios en períodos
asintomáticos y por creencias populares gene-
ralizadas sobre los efectos indeseables.
En un estudio prospectivo con 102 pacien-
tes con asma, Bosley21 mide factores psicológi-
cos e incumplimiento en pacientes que toman
budesonida y terbutalina, encontrando una
correlación entre la depresión y el mal cum-
plimiento, pero no existiendo ninguna rela-
ción con la ansiedad.
326
3.3. Factores relacionados con la
comunicación médico-paciente
Varios estudios demuestran el impacto que
tiene la comunicación en la consulta con la sa-
tisfacción de los pacientes. La satisfacción del
paciente producto de una buena comunica-
ción y empatía, y la continuidad de la ayuda,
incrementan la probabilidad de adhesión. La
empatía fue uno de los primeros factores rela-
cionados con el cumplimiento.
Esta relación médico-paciente es el método
más poderoso de cambio de comportamien-
to22. Los pacientes no revelan sus creencias
acerca de su enfermedad si el médico está en-
fadado, desinteresado o impaciente. La adhe-
rencia mejora explicando todas las recomenda-
ciones a través de un lenguaje entendible para
el paciente, elogiando el cumplimiento, sal-
vando problemas y mostrándose dispuesto a
modificar el plan del tratamiento dependien-
do de las creencias expresadas por el paciente,
e incluso a través de comunicación no verbal,
mostrando interés por lo que el paciente dice.
A pesar de que es difícil demostrar la efica-
cia de intervenciones no farmacológicas como
es la buena comunicación médico-paciente,
Apter3 demuestra la relación con la escasa ad-
herencia terapéutica. Clark23, en un ensayo clí-
nico aleatorizado, evaluó el impacto a largo
plazo de seminarios para pediatras donde se
enseñaban habilidades de comunicación. A los
dos años, los niños tratados por pediatras que
habían realizado el seminario tenían menos
hospitalizaciones por año, y los padres pun-
tuaban a los médicos mejor en cinco habilida-
des de comunicación. Sorprendentemente, no
necesitaban más tiempo en la consulta, sim-
plemente lo empleaban mejor.
Cegala24 y colaboradores, en otro estudio
aleatorizado, demuestran que entrenar a los
pacientes en habilidades de comunicación es
una intervención costo-efectiva para mejorar
el cumplimiento.
Hay otros problemas relacionados con el
entorno asistencial que dificultan la relación
médico-paciente y que por tanto también in-
fluyen en el cumplimiento: dificultades para
acceder a la asistencia (tiempos de espera, co-
las, gastos económicos), tardanza en obtener
pruebas diagnósticas, mala coordinación entre

niveles asistenciales, falta de contacto telefó-
nico, etc.
4. EVALUACIÓN
DEL CUMPLIMIENTO
La valoración de la adherencia es el primer
factor a considerar cuando no hay una adecua-
da respuesta terapéutica. La medida de la ad-
herencia es una tarea compleja y el mayor pro-
blema es obtener métodos adecuados para su
evaluación. Hay diversos sistemas para esti-
mar el nivel de adherencia, que podemos divi-
dir en métodos indirectos y directos.
4.1. Métodos indirectos
4.1.1. Juicio clínico
Está basado en «conocer al paciente», el
médico sabe quién cumple y quién no. Diver-
sos trabajos lo han examinado con resultados
desastrosos. En un curioso estudio25 donde los
médicos escogían a los pacientes que creían
mejores cumplidores, la sensibilidad del mé-
todo fue del 10% y la especificidad del 86%.
Por tanto, no es útil ni para la práctica clínica
ni para los ensayos clínicos.
4.1.2. Preguntar al paciente (autoinformes)
El interrogatorio directo a los enfermos res-
pecto al cumplimiento es un método que debe
usarse siempre, y de manera periódica, en la
práctica clínica, y su fiabilidad depende en
buena medida de la relación médico-paciente.
Los estudios que comparan métodos objetivos
muestran que son adecuados cuando el paciente
reconoce que no toma la medicación como le fue
prescrita, pero que tienden a la sobreestimación
de la adherencia cuando el enfermo dice que la
está tomando de forma correcta26.
Hay instrumentos validados, como el de
Morinsky y Green, sencillos y rápidos que,
además de estar modificados para enfermeda-
des respiratorias27, pueden ser útiles en la
práctica.
4.1.3. Resultados terapéuticos
La respuesta al tratamiento es una forma
muy frecuente de medir el cumplimiento, pero
no es un método adecuado ya que presupone
Cumplimiento terapéutico
que el fármaco es eficaz. En todo caso, sirve para
plantear la pregunta de si el paciente está to-
mando la medicación cuando los resultados te-
rapéuticos no son los esperados, pero en estas
circunstancias ni es adecuado deducir que el fár-
maco es ineficaz ni que el paciente no cumple.
4.1.4. Recuento de comprimidos
Consiste en contar el número de comprimi-
dos que quedan en un envase, comparándolos
con la pauta terapéutica prescrita. Dentro de
este grupo podemos incluir el recuento de inha-
laciones en los sistemas de polvo seco o el peso
de los cartuchos inhaladores con una medida si-
milar. Es un método más objetivo que los ante-
riores, pero no aporta información sobre la for-
ma en que han tomado la medicación, sobre
cuántos comprimidos o inhalaciones ingirió en
cada toma, con qué regularidad lo hizo o, sim-
plemente, si el paciente tiró los comprimidos o
descargó los inhaladores26. Se utiliza mucho en
investigación pero se ha demostrado que no es
adecuado, ya que lleva a sesgos de observación26.
4.2. Métodos directos
4.2.1. Niveles de fármacos
Aportan datos cuantitativos sobre la pre-
sencia y sobre las características de los fárma-
cos en sangre, orina, saliva o incluso en la piel
del paciente. Es seguramente el método más
objetivo para medir el cumplimiento, pero su
valor está muy limitado por su alto coste,
su falta de inmediatez en muchos casos y por-
que da información sobre las dosis recientes,
lo que puede hacer que sobreestime la adhe-
sión si el paciente toma la medicación precisa-
mente cuando acude a la consulta. En el caso
de fármacos inhalados es todavía menos útil
por las bajas concentraciones que se consiguen
en sangre y orina28.
4.2.2. Dispositivos electrónicos
Para medicación oral existen diferentes dis-
positivos dosificadores, con un microprocesa-
dor que detecta y memoriza las veces que se
abre el envase. Es un método objetivo, pero
con el inconveniente de que no refleja necesa-
riamente que el paciente tome el fármaco.
Para la medicación inhalada se han ideado
dispositivos mecánicos que monitorizan auto-
327
Procedimientos y terapéuticas
máticamente el uso de los aerosoles presuriza-
dos (Nebulizer Chronolog)26 o de los de polvo
seco (Turbo-Inhaler-Computer)6. Son métodos
excesivamente caros, lo que hace que no pue-
dan usarse en la práctica. En los ensayos clíni-
cos se ha demostrado su utilidad.
5. INTERVENCIONES PARA
MEJORAR EL CUMPLIMIENTO
Cuando se revisa la literatura médica sobre
adherencias se encuentran intervenciones que
mejoran el seguimiento en situaciones especí-
ficas, pero no acciones simples consistente-
mente efectivas en general29.
El descubrimiento de una intervención
simple que fuese efectiva en todas las situacio-
nes sería la solución a todos los problemas de
cumplimiento, pero el hecho de que no haya
sido encontrada no debe sorprendernos, ya
que esto sólo sería posible si la adherencia fue-
se un fenómeno unitario. Sin embargo, la ad-
herencia es claramente multifactorial, con un
amplio rango de factores determinantes.
Comparado con los miles de ensayos clíni-
cos sobre la eficacia de diferentes fármacos,
hay sólo unos pocos estudios rigurosos de va-
loraciones sobre adherencia29 y éstos demues-
tran que las estrategias evaluadas no son muy
eficaces, a pesar de la cantidad de esfuerzos y
recursos consumidos. Probablemente esto sea
en parte consecuencia de las dificultades para
diseñar estudios que demuestren la eficacia de
intervenciones no farmacológicas (que además
suelen tener diferencias metodológicas nota-
bles), pero también a consecuencia de que las
intervenciones de adhesión no son generaliza-
bles porque los comportamientos de adhesión
tampoco lo son.
El comportamiento del incumplidor puede
ser incluso intencionado, como una decisión ac-
tiva del paciente. Evidentemente una interven-
ción que pueda ser eficaz en algunas situaciones
(p. ej., utilizar recuerdos para pacientes que ol-
vidan) puede ser ineficaz en otro (p. ej., si el pa-
ciente evita tomar la medicación por los efectos
indeseables del fármaco).
Dada la complejidad y la naturaleza multi-
factorial del incumplimiento terapéutico es
necesario emplear intervenciones integrales.
328
En la Tabla I se incluyen de forma resumida
diferentes técnicas para incrementar el cum-
plimiento. Para obtener la mayor efectividad
posible de estos procedimientos específicos,
deben combinarse y emplearse dentro de una
conducta general para favorecer la adhesión.
Es esencial evaluar y diagnosticar cada episo-
dio de falta de cumplimiento y ser flexibles,
adaptando individualmente los procedimien-
tos a las circunstancias y características con-
cretas de cada paciente. El énfasis de las inter-
venciones sobre adherencia debe centrarse en
conseguir un mayor conocimiento de cómo y
por qué los pacientes deciden no tomar unos
tratamientos y sí otros. Una vez que se ha rea-
lizado un diagnóstico de las razones del in-
cumplimiento se elegirán aquellas que pue-
dan ser adaptadas a cada caso individual.
Para desarrollar estas intervenciones hay
que seguir una metodología en la práctica clí-
nica que, con la experiencia y la investigación
disponible en la actualidad, podría ser la que
proponen Meichenbaum y Turk30 con modifi-
caciones en algunos aspectos:
5.1. Anticiparse a la falta
de cumplimiento
Lo primero es asegurar que la adherencia
terapéutica forme parte de la atención sanita-
ria. Para ello, la preocupación por el cumpli-
miento debe empezar en la primera entrevista
con el paciente y abarcar todo el programa del
tratamiento.
Para adelantarse al incumplimiento es ne-
cesario hacer una historia sobre la adherencia
del paciente, establecer una relación de con-
fianza y valorar los factores del paciente que
influyen en el cumplimiento.
En esa historia, se aconseja valorar el cum-
plimiento de tratamientos previos, para lo que
pueden utilizarse cuestionarios como el de
Morinsky y Green30, indagar sobre las causas
de incumplimiento si las hubiera y preguntar
sobre las dificultades que encuentra el pacien-
te para seguir una prescripción determinada.
Para establecer una relación de confianza
tiene que existir una buena comunicación con
los pacientes, por lo que son recomendables
dos medidas previas: la primera es la adquisi-
ción de habilidades de comunicación, ya que
 Cumplimiento terapéutico

TABLA I
Técnicas para la promoción del cumplimiento

Mantenimiento de citas
Dar una cita concreta con el nombre del médico que lo va a visitar
Emplear recordatorios (telefónicos, postales)
Emplear horario eficaz
Asegurar una continuidad en la cita anterior
Plantear y discutir las razones para haber perdido citas en otras ocasiones

Seguimiento a largo plazo

Mejorar la calidad de la comunicación entre médico y paciente
Emplear métodos de modificación de conducta (p. ej., autorregistros, establecimiento de objetivos,
procedimientos de compromiso y refuerzo)
Enseñar habilidades de autocuidado
Emplear una implementación gradual del régimen terapéutico cuando sea posible
Utilizar supervisión: visitas domiciliarias, hospitalizaciones breves, etc.
Emplear otros servicios (intervenciones psicoterapéuticas)
Integrar el régimen terapéutico a la vida normal del paciente

éstas no son innatas ni mejoran con la expe-
riencia si no hay un aprendizaje previo, y la se-
gunda es utilizar el modelo de cooperación
mutua, porque el más utilizado, el del «médi-
co paternalista» no lleva a una buena comuni-
cación. Además, hay que mostrar atención no
verbal (usar contacto visual, estar sentado, uti-
lizar gestos y posturas de atención y de enten-
der lo que nos dice el paciente) y mantener
siempre una conversación interactiva.
Con respecto al paciente, los factores que
influyen en el cumplimiento y que por tanto
hay que investigar son los siguientes: preocu-
paciones, creencias y expectativas sobre la en-
fermedad y el tratamiento (buscando las limi-
taciones que le produce la enfermedad en la
vida cotidiana y las preocupaciones que le ori-
gina, con preguntas sencillas y referidas a su
experiencia, intercalando alguna pregunta so-
bre aspectos positivos que conozcamos del pa-
ciente para reforzarlos y evitar incidir en as-
pectos negativos y sin censurar jamás),
objetivos que busca el paciente con el trata-
miento (normalmente tienen relación con las
limitaciones de la vida cotidiana. Los objetivos
médicos del tratamiento se conseguirán a tra-
vés de los objetivos del paciente), percepciones
del enfermo sobre los costes y riesgos del trata-
miento frente a los beneficios, conocimientos
que tiene sobre la enfermedad, las limitaciones
educativas y de aprendizaje, y características
vitales que afectan al cumplimiento, como re-
cursos económicos, horarios y tipo de trabajo.
Con estos datos se planifica un enfoque para
cada paciente, donde no puede faltar una in-
formación de la enfermedad y su tratamiento
y la instrucción necesaria para las habilidades
de autocuidado que requiera el paciente.
5.2. Considerar el régimen terapéutico
desde la perspectiva del paciente
La enfermedad se produce dentro del con-
texto amplio de la vida del paciente, y la sa-
lud, aunque importante, es sólo un compo-
nente de la misma. El médico debe intentar
motivar al paciente para que éste participe ac-
tivamente en el tratamiento y no asumir que
el paciente vaya a adherirse sin más, simple-
mente porque se lo pide el médico. La mejor
manera de conseguir esto es implicar al pa-
ciente en la planificación del tratamiento y en
las decisiones para el establecimiento de me-
didas terapéuticas, con el fin de asegurar que
se tomen en consideración las prioridades, es-
tilo de vida y recursos del paciente. Se debe
estimular la discusión sobre los costes, riesgos
y beneficios de alternativas aceptables al trata-

329
Procedimientos y terapéuticas

miento. Se debe intentar asegurar que el pa-
ciente sienta que pueda tener éxito en el auto-
manejo de la enfermedad. Esto puede realizar-
se ayudando al paciente a establecer metas
realistas organizadas en objetivos fácilmente
alcanzables, con los pasos más fáciles al princi-
pio, de manera que el paciente obtenga sensa-
ción de éxito y ánimo para continuar sus es-
fuerzos.
5.3. Establecer una relación
de confianza basada
en la negociación
El médico debe ofrecer al paciente la posi-
bilidad de participar en la elección del trata-
miento. Normalmente, los abordajes autocrá-
ticos y rígidos están condenados al fracaso.
Siempre es mejor un régimen terapéutico
aceptable que es cumplido adecuadamente
que uno ideal que es ignorado por el paciente.
El objetivo de cualquier conducta de cuidados
sanitarios es mejorar la calidad de vida. Si el
paciente percibe que las pautas terapéuticas
no llevan a este fin, porque, por ejemplo, cree
que los costes son mayores que los beneficios,
es muy probable que no cumpla.
5.4. Pensar en el paciente
Además de conocer las creencias, expectati-
vas y conocimientos del paciente respecto de
la enfermedad y el régimen de tratamiento, el
médico tiene que enterarse de si el paciente
conoce qué debe hacer, de qué manera y con
qué frecuencia, y qué dificultades encuentra
para adherirse al plan terapéutico.
5.5. Tratamiento personalizado
Hay que adaptar y modificar el tratamiento
ideal a las necesidades de cada paciente de la
mejor manera posible.
Las pautas terapéuticas tienen que ser sim-
ples y, sobre todo, adaptadas al estilo de vida
de cada paciente (Tabla II), por lo que necesi-
tamos conocer sus condiciones particulares.
5.6. Incorporar el apoyo familiar
Asegurarse que la familia u otras personas
del entorno del paciente comprenden la enfer-
medad y el tratamiento, de tal manera que
puedan ser incorporados como aliados.
5.7. Proveer un sistema de continuidad
y accesibilidad
Hay que ofrecer citas concretas, con tiem-
pos de espera reducidos, ajustar la duración de
las citas a los deseos del paciente y usar recor-
datorios concretos, sobre todo cuando la cita
no es inmediata.
El ambiente de sala de espera y consulta
debe ser confortable y tranquilo.
Los pacientes tienen que ver al médico
como un aliado accesible al que pueden hacer
preguntas, manifestando sus dudas y preocu-
paciones o incluso llamándolo por teléfono en
situaciones concretas.

TABLA II
Recomendaciones para la elaboración de pautas terapéuticas

Dar el menor número de tomas posibles (1 ó 2 tomas/día)

Usar el método de inhalación más fácil para cada paciente en concreto (el que prefiera el paciente)
El mismo método de inhalación para todos los fármacos (o las mejores combinaciones)
Valorar el uso de asociaciones
Revisar con el paciente el tratamiento
Negociar las tomas y adaptarlas a la rutina diaria del paciente
Hablar de los costes
Establecer un diálogo sobre el cumplimiento
Usar técnicas para evitar el olvido
Valorar individualmente la pauta menos mala

330

5.8. Participación de otros
profesionales
Todos los miembros de la consulta o del
hospital implicados en el tratamiento de un
paciente deben comprender que sus actitudes
y habilidades de comunicación influyen en el
cumplimiento terapéutico. Por tanto, cuando
se es capaz de implicar a todo el equipo que
rodea al paciente, el éxito en la mejora de
cumplimiento será mayor. Además de enfer-
meras, auxiliares de clínica y educadores, los
farmacéuticos, secretarias, recepcionistas y ce-
ladores deben participar para mejorar la pro-
babilidad de adhesión.
En algunos casos, la atención a través de un
equipo multidisciplinario coordinado, que
aborde las facetas médicas, conductuales y psi-
cosociales que influyen sobre la salud y la ad-
hesión, podría ser eficaz.
5.9. Repetirlo todo
Una adhesión inicial no garantiza la conti-
nuidad. Es más, se debe esperar cierto grado
de pérdida de cumplimiento con el paso del
tiempo. Debe tenerse en cuenta la adhesión en
todas las visitas al paciente, repitiendo, si es
necesario, las intervenciones.
5.10. No rendirse
Lo mas fácil y desgraciadamente demasiado
frecuente, es abandonar a los pacientes que no
cumplen, calificándolos además de no colabo-
radores y por tanto merecedores de todo lo
que les pueda ocurrir. En este sentido, el mé-
dico debe tener una máxima, ¡No culpar a la
víctima!, y re-invitar, re-educar, re-motivar y
re-negociar con el paciente, intentando anali-
zar los problemas y salvando obstáculos.
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rapy in family practice. Can Med Assc J 1980;
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26. Rand CS, Nise RA, Nides M, et al. Metered-
Dose Inhaler Adherence in a Clinical Trial. Am
Rev Respir Dis 1992; 146:1559-1564.
27. Dolce JJ, Crisp C, Mancella B, et al. Medication
adherence patterns in chronic obstructive pul-
monary disease. Chest 1991; 99:837-841.
28. Horn CR, Essex E, Hill P, et al. Does urinary
salbutamol reflect compliance with aerosol regi-
mens in patients with asthma? Respir Med
1989; 83:15-18.
29. Haynes RB, Mc Donald H, Garg AX, et al. In-
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En: The Cochrane Library, Issue 1. 2004.
30. Meichenbaum D, Turk DC. La aplicación inte-
grada de intervenciones para la promoción de ad-
hesión. En: Meichenbaum D, Turk DC (eds).
Cómo facilitar el seguimiento en los tratamientos
terapéuticos. DDB Bilbao. 1991; págs. 203-216.
 Sección II
15
Rehabilitación
respiratoria
María Rosa Güell-Rous
1. REHABILITACIÓN RESPIRATORIA:
DEL ARTE A LA EVIDENCIA
En los años setenta se consensuaron las ba-
ses de la rehabilitación respiratoria (RR) y se
estimuló la investigación científica en este
área, bajo los auspicios del American College of
Chest Physicians. A partir de este momento
empezaron a surgir estudios que demostraban
los beneficios alcanzados en los pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) que seguían un programa de RR. No
obstante, la mayoría de estudios adolecían de
diseños poco elaborados que dificultaban la
interpretación de los resultados y, en general,
se consideraba la RR más como un arte que
como una terapéutica con beneficios reales.
De hecho, así era definida por el American Co-
llege of Chest Physicians, que posteriormente la
redefinió cambiando la palabra «arte» por
«servicio», al considerarla inadecuada. Ac-
tualmente, la creencia de que la EPOC es una
enfermedad sistémica, el desarrollo de progra-
mas más específicos y, finalmente, la contem-
plación del concepto de calidad de vida rela-
cionada con la salud (CVRS) han permitido
un análisis crítico y a la vez más optimista del
papel que tiene la RR en el tratamiento inte-
gral del paciente con EPOC1. De este modo,
han aparecido últimamente en la literatura
médica múltiples estudios con una fuerte base
científica que han demostrado los beneficios
de la RR en los pacientes con EPOC. De he-
cho, las sociedades Americana y Europea así
como la guía GOLD2 contemplan la RR como
una medida terapéutica fundamental en el tra-
tamiento de la EPOC.
En este capítulo hablaremos de los aspectos
de la RR en la EPOC, puesto que es el campo
donde más se ha desarrollado. En las otras pa-
tologías distintas de la EPOC, hay pocos estu-
dios, sin embargo creemos que puede extrapo-
larse la aplicación y los resultados, y sobre ello
haremos un pequeño comentario al final del
capítulo.
2. DEFINICIÓN
«La rehabilitación pulmonar es un servicio
a través del cual los profesionales de la salud y
los especialistas, conjuntamente con el pacien-
te y su familia, trabajan en equipo para conse-
guir una mejoría en la capacidad funcional y
en la calidad de vida relacionada con la salud
del paciente. El tamaño y la composición del
equipo, así como las medidas terapéuticas es-
pecíficas, deben ser diseñados de acuerdo con
333
Procedimientos y terapéuticas
las necesidades físicas, emocionales y sociales
del paciente.»3 Existen tres conceptos clave
que se derivan de esta definición: tratamiento
individualizado, dirigido específicamente a
cada paciente; multidimensional, abarcando
tanto los aspectos fisiopatológicos como psico-
sociales de la enfermedad; y finalmente, inter-
disciplinario, ya que exige el trabajo en colabo-
ración con diversos profesionales de la salud.
3. OBJETIVOS
El objetivo fundamental de la RR es conse-
guir que el individuo alcance el máximo gra-
do de autonomía y mejorar, por tanto, su cali-
dad de vida relacionada con la salud. Para ello
la RR colabora con el tratamiento convencional
en conseguir un mejor control de los síntomas,
optimizar la función pulmonar, mejorar la ca-
pacidad de esfuerzo y reducir los factores psico-
sociales que modulan fuertemente la evolución
de la enfermedad. Es importante definir los ob-
jetivos de la RR desde un marco realista y reali-
zable para cada paciente. Para ello es necesario
plantear al paciente, y a la familia, el grado de
limitación que le produce la enfermedad y sus
posibilidades de mejoría. En algunas ocasio-
nes el hecho de que un paciente entre en un
programa de RR permite evaluar más profun-
damente su situación y decidir si es necesario
algún tratamiento coadyuvante, como oxíge-
no o ventilación domiciliarios.
4. EQUIPO DE REHABILITACIÓN
RESPIRATORIA
El equipo de RR dependerá de las posibili-
dades de cada centro; lo fundamental es que
todos los miembros del equipo trabajen con-
juntamente en la misma dirección y que se es-
tablezcan unas pautas de discusión de los casos
con una comunicación fluida y continua entre
todos los componentes del equipo, el paciente
y la familia. El equipo básico de un programa
de RR debe estar constituido por un médico
neumólogo o rehabilitador con conocimientos
de neumología, un fisioterapeuta respiratorio,
un profesional de la enfermería adiestrado en
el manejo de los pacientes con enfermedad
334
respiratoria, y un trabajador social. Con este
equipo simple y un contacto íntimo con otros
especialistas como psicólogos, dietistas, tera-
peutas ocupacionales, cardiólogos, reumatólo-
gos, etc., se pueden desarrollar programas de
RR eficaces. Evidentemente, contar con un
equipo multidisciplinario en el área de RR es
una situación ideal4,5.
5. SELECCIÓN DE PACIENTES
Una adecuada selección de los pacientes es
fundamental para que un programa de RR ten-
ga éxito4-8, pudiendo conseguir mejorar el modo
de afrontar la enfermedad incluso sin un trata-
miento psicológico específico. La RR está indi-
cada en todo paciente con enfermedad respi-
ratoria crónica y síntomas, fundamentalmente
disnea, siendo imprescindible la motivación del
paciente que reconoce la limitación que le pro-
duce la enfermedad y está dispuesto a participar
activamente en el proceso; algunos pacientes
inicialmente desmotivados desarrollan después
una actitud más positiva; posteriormente, tras
un período razonable de tiempo, debe revisarse
el grado de motivación y participación, antes de
proseguir con el tratamiento. La coexistencia
de otras enfermedades, además de la EPOC, no
es un criterio de exclusión para RR, siempre
que éstas estén debidamente tratadas y se adap-
te el programa a las posibilidades del paciente.
6. COMPONENTES
DE UN PROGRAMA DE
REHABILITACIÓN RESPIRATORIA
6.1. Educación del paciente y la familia
El éxito de un programa de RR depende
de la comprensión y la colaboración del pa-
ciente y su entorno. Por tanto, es fundamen-
tal una información sobre su enfermedad y
una orientación en ideas y actividades moti-
vantes y realizables según su condición física.
Todos los métodos educativos son válidos,
desde el consejo médico, personalizado, du-
rante la visita hasta las sesiones audiovisua-
les, o sesiones en grupo, sobre todo si inclu-
yen a los familiares además del paciente,

seguidas de discusión abierta; los folletos o
librillos son válidos siempre que se acompa-
ñen de alguna explicación complementaria.
También se pueden plantear alternativas lú-
dicas como organizar concursos, con un esce-
nario real donde exista un tribunal y se otor-
gen premios9. Un comentario especial merece
la terapéutica antitabaco, tanto por su tras-
cendencia como por su complejidad.
6.2. Soporte psicosocial
Los pacientes con EPOC tienen una alta in-
cidencia de depresión y ansiedad4-6, y el sopor-
te psicosocial es necesario para que asuman su
enfermedad y adquieran la máxima indepen-
dencia y autoestima dentro de sus limitacio-
nes4-6. La trabajadora social puede ayudar a re-
solver los problemas sociales o de hábitat que
pueden empeorar su estado. La situación ideal
es disponer de la colaboración de un psicólogo
en el equipo de RR. El soporte que puede
ofrecer el propio equipo7, con el contacto fre-
cuente, abierto y personalizado consigue en
muchas ocasiones reducir los síntomas psico-
emocionales.
Un aspecto importante que influye fuerte-
mente en el estado emocional del paciente es
la sexualidad. En general, estos pacientes tie-
nen una limitación importante que en muchas
ocasiones se deriva de su situación emocional
y que puede resolverse con un soporte adecua-
do y mostrándole estrategias que faciliten su
actividad sexual con menor gasto energético8.
6.3. Terapia ocupacional
Su objetivo fundamental es reducir la disnea
durante la realización de las actividades de la
vida cotidiana, enseñando la manera de reali-
zarlas con el mínimo gasto energético, y reco-
mendando que eviten movimientos innecesa-
rios, que adopten la postura corporal más
adecuada, y que utilicen las técnicas de respira-
ción en cada actividad, en sedestación siempre
que sea posible (cocinar, ducharse, etc.) y tam-
bién dando normas para simplificar el trabajo9.
Los programas están dirigidos a la mejoría de
las funciones manuales, la coordinación viso-
manual, la organización y la reeducación del es-
quema temporoespacial.
Rehabilitación respiratoria
6.4. Nutrición
Los resultados de los estudios que valoran el
papel de la nutrición en los pacientes con
EPOC son controvertidos y poco concluyen-
tes: los pacientes malnutridos tienen una dis-
minución de la fuerza muscular respiratoria, y,
por otro lado, la obesidad compromete de for-
ma importante la mecánica ventilatoria. Lo
más racional es conseguir que los pacientes
hagan una dieta equilibrada para mantener su
peso lo más cercano posible al ideal y en mu-
chas ocasiones es importante incidir en el rit-
mo del hábito alimentario fragmentando las
tomas y evitando alimentos aerofagizantes9.
6.5. Fisioterapia respiratoria
Los objetivos específicos se centran en me-
jorar el aclaramiento mucociliar, optimizar la
función respiratoria incrementando la eficacia
del trabajo de los músculos respiratorios y me-
jorando la movilidad de la caja torácica y dis-
minuir la disnea. Las técnicas de fisioterapia
respiratoria se pueden dividir en tres grandes
grupos9:
6.5.1. Técnicas para la permeabilización
de la vía aérea
El objetivo fundamental es mejorar el
transporte mucociliar y disminuir la resisten-
cia de la vía aérea. Según su mecanismo de ac-
ción hay cuatro grupos de técnicas: las que
utilizan el efecto de la gravedad, como el dre-
naje postural; las técnicas que emplean las
ondas de choque como las vibraciones, percu-
siones y flutter; las técnicas que emplean la
compresión del gas, como la tos, las presiones
torácicas, la técnica de la espiración forzada
(TEF), la técnica del aumento de flujo espira-
torio (AFE), la técnica de espiración lenta con
glotis abierta (ETGOL) y el drenaje autógeno
(DA); y, finalmente, las técnicas que utilizan
la presión positiva de la vía aérea, con el uso
de la PEP, la CPAP o la BIPAP.
6.5.2. Técnicas de relajación
El objetivo fundamental es que el paciente
tenga la habilidad para disminuir el trabajo res-
piratorio y controlar la disnea. Existen tambien
varios grupos de técnicas: la relajación muscular
335
Procedimientos y terapéuticas
progresiva con técnicas de contracción-decon-
tracción, como el método de Jacobson; la relaja-
ción por medio de la inducción de percepciones
sensoriales, como la relajación autógena de
Schultz; la sofrología, que es la síntesis de los
dos mecanismos anteriores; y, finalmente las téc-
nicas orientales como el yoga, la meditación, etc.
6.5.3. Técnicas de reeducación respiratoria
El objetivo fundamental es aumentar la efi-
cacia respiratoria mejorando las relaciones
ventilación-perfusión, incrementando la mo-
vilidad de la caja torácica y mejorando la fun-
ción de los músculos respiratorios. Existen
cuatro formas de trabajar con estas técnicas: la
ventilación lenta controlada, la respiración a
labios fruncidos, la ventilación dirigida en re-
poso y durante las actividades de la vida dia-
ria, y las movilizaciones torácicas.
6.6. Entrenamiento muscular
Entrenar consiste en someter al organismo a
un nivel de trabajo con una intensidad, fre-
cuencia y duración determinadas; sus efectos
dependerán en su magnitud de los grupos
musculares sobre los que se actúe: cuando se
entrenan grupos musculares reducidos los efec-
tos son más locales, y cuando la masa muscular
involucrada es mayor los efectos serán sobre los
músculos que trabajan pero también se conse-
guirá una respuesta a nivel cardiopulmonar.
El objetivo del entrenamiento es mejorar la
capacidad funcional del individuo. Este efecto
se consigue por distintas vías, como son: la
creación de cambios estructurales y funciona-
les a nivel del músculo que incrementen su
fuerza y resistencia; conseguir una mayor mo-
vilidad articular; favorecer una respuesta car-
diovascular y pulmonar que provoque una me-
jor utilización periférica del oxígeno; y crear
una motivación que mejore el factor psicoló-
gico. En los pacientes con EPOC la mejoría de
la función pulmonar es difícil de conseguir,
pero sí se pueden modificar de forma impor-
tante los factores limitantes del esfuerzo como
el muscular y el psicológico así como la res-
puesta ventilatoria al esfuerzo, lo que se puede
traducir clínicamente en una mejor tolerancia
al ejercicio, aunque sólo sea durante las activi-
dades de la vida diaria.
336
Para que el entrenamiento muscular sea eficaz
y se obtengan los beneficios esperados es impres-
cindible que se cumplan tres requisitos funda-
mentales: una intensidad de trabajo suficiente,
una frecuencia de entrenamiento adecuada y una
duración de las sesiones y del programa preesta-
blecida. El umbral de intensidad más aceptado
para el entrenamiento de músculos periféricos
(MP) se establece en un 60% de la frecuencia
cardiaca (Fc) máxima, o en el 60-75% del con-
sumo de oxígeno máximo (V’O2max) o por enci-
ma del umbral anaeróbico5,10, y para los múscu-
los respiratorios (MR) en al menos un 30%
de las presiones respiratorias máximas (PImax y
PEmax)11. Aunque los beneficios del entrenamien-
to deben ser proporcionales a la intensidad del
trabajo realizado, los pacientes con EPOC no
pueden alcanzar niveles tan altos de trabajo de
los MP y por ello cabría pensar que los benefi-
cios del entrenamiento son escasos. Se ha demos-
trado10 que el entrenamiento a alta intensidad es
más efectivo, pero que el entrenamiento a baja
intensidad también consigue beneficios. Re-
cientemente Maltais et al.12 mostraron que un
gran porcentaje de pacientes con EPOC incapa-
ces de realizar un entrenamiento a alta intensi-
dad alcanzaban igualmente una mejoría en la ca-
pacidad de ejercicio y una adaptación fisiológica
al entrenamiento de resistencia, realizando en-
trenamientos a intensidades más bajas.
6.6.1. Limitación multifactorial al esfuerzo
en la EPOC
Un factor importante de limitación es la al-
teración de la mecánica ventilatoria con inca-
pacidad de respuesta de la bomba ventilatoria
por desequilibrio entre la excesiva demanda
ventilatoria que supone el ejercicio (dada por
el propio esfuerzo, la alteración de las relacio-
nes V/Q pulmonar y la hipoxemia de las áreas
mal ventiladas) y la escasa capacidad de res-
puesta del sistema (determinada por la propia
obstrucción de la vía aérea y el aumento del
trabajo respiratorio).
Existe un desequilibrio entre el trabajo que
deben realizar los músculos respiratorios, in-
crementado por el aumento de la resistencia
de las vías aéreas, y la capacidad que tienen
para realizarlo, produciendo fatiga muscular.
La función y la capacidad de contracción de
estos músculos están disminuidas por factores

como la hipoxemia, la hipercapnia, la desnu-
trición o los corticoides, y agravada por su
malposición en la caja torácica debido al in-
cremento de la capacidad residual funcional.
A pesar de que se acepta que la función car-
diaca en los pacientes con EPOC es normal, se
sabe que el incremento del gasto cardiaco du-
rante el ejercicio viene determinado por un
aumento en la Fc y no por el volumen sistóli-
co, como sucede en los individuos sanos. Ade-
más, la incapacidad de incrementar la ventila-
ción adecuadamente durante el ejercicio es un
determinante en la limitación del transporte
sistémico de oxígeno.
Los pacientes con EPOC tienen un grado más
o menos importante de atrofia muscular, debido
a varios factores como son la inmovilidad, la
desnutrición, la hipoxemia, los corticoides, etc.
La atrofia muscular provoca una disminución
del número de mitocondrias, una reducción en
la actividad enzimática del músculo y una serie
de alteraciones en la microcirculación de la fibra
muscular. Todo ello dificulta el intercambio de
gases de la fibra muscular y provoca una dismi-
nución de la capacidad de metabolismo, favore-
ciendo una rápida caída del músculo en fatiga.
Los pacientes con EPOC, independientemente
de la intensidad de la obstrucción bronquial,
presentan13 durante la realización del esfuerzo,
dolor en las piernas, además de disnea, y se ha
demostrado que la fatiga muscular aparece en el
53% de los pacientes con EPOC, a pesar de que
sólo el 33% refieren dolor en las piernas como
síntoma14.
La depresión y la ansiedad tienen una alta
prevalencia en la EPOC. Estos pacientes de-
sarrollan una sensación de «pánico o fobia» al
esfuerzo que hace que el solo hecho de pensar
que van a levantarse de la silla les produce un
aumento desmesurado de la disnea. La simple
familiarización con el esfuerzo puede reducir
de forma considerable la disnea durante la rea-
lización de un esfuerzo.
6.6.2. Tipos de entrenamiento
6.6.2.1. Entrenamiento físico general (EFG).
Tiene como objetivo fundamental incrementar
la capacidad de esfuerzo del individuo mejoran-
do la estructura y función del músculo y consi-
guiendo una respuesta cardiopulmonar más
adecuada. El EFG centrado en las extremidades
Rehabilitación respiratoria
inferiores (EEII) se realiza mediante ergómetros
(cicloergómetro o cinta sin fin), aunque tam-
bién hay programas que incluyen técnicas más
sencillas como caminar o que utilizan ejercicios
estáticos con artilugios simples. El EFG de las
extremidades superiores (EESS) es menos cono-
cido pero no por ello menos importante. Existen
estudios que comparan la respuesta cardiovascu-
lar y pulmonar de ambos tipos de ejercicio, de-
mostrando que para un mismo nivel de esfuer-
zo, el ejercicio de EESS induce una frecuencia
cardiaca, una TA, una ventilación y un consumo
de oxígeno superiores que el esfuerzo de EEII6.
Además, estudios sobre el trabajo de las EESS
demuestran que éste produce una mayor activi-
dad del diafragma y de los músculos intercosta-
les, es decir que implica un trabajo accesorio de
los músculos inspiratorios, fundamentalmente
el diafragma6. Finalmente, hay que destacar que
los ejercicios de EESS son fundamentales para
realizar las actividades más cotidianas, como co-
mer, peinarse, lavarse, etc. El entrenamiento de
las EESS se puede realizar mediante ergómetro
de brazos o utilizando distintas modalidades de
pesas. En la práctica diaria, y también en nuestra
experiencia, los pacientes inician el programa de
EFG con intensidades bajas de trabajo, por
ejemplo 50% de la carga máxima o del VO2max, y
de forma progresiva se va incrementando el es-
fuerzo de acuerdo con la tolerancia del indivi-
duo, evaluada por la estabilidad de la Fc, fre-
cuencia respiratoria (f), SaO2 y disnea.
6.6.2.2. Entrenamiento específico de los
músculos respiratorios (EMR). El objetivo
fundamental de este tipo de entrenamiento es
alcanzar una mejor capacidad de ejercicio me-
diante un incremento de la fuerza y de la resis-
tencia de los músculos respiratorios. Parece
claro que para conseguir un beneficio con el
EMR se exigen dos premisas, la primera edu-
car al paciente en el manejo de los artilugios
utilizados para dicho entrenamiento, apren-
diendo a realizar un patrón ventilatorio ade-
cuado, y el segundo imponer una resistencia
adecuada, que debería suponer al menos el
30% de la PImax y/o PEmax 11.
6.6.3. Modos de entrenamiento
Existe una amplia gama de modos de entre-
namiento aplicables a los distintos grupos
337
Procedimientos y terapéuticas
musculares, aunque mayormente han sido apli-
cados a las EEII. Siempre que se conserven las
adecuadas características de intensidad, frecuen-
cia y duración, cualquier tipo de entrenamiento
puede ofrecer beneficios. El entrenamiento pue-
de estar dirigido a mejorar la resistencia del
músculo, «entrenamiento de resistencia», o la
fuerza muscular, «entrenamiento de fuerza».
En el primer caso se hacen participar grandes
masas musculares, con una intensidad modera-
da y durante largos períodos de tiempo, siendo
las modalidades más utilizadas el caminar o el
cicloergómetro tanto para piernas como para
brazos. En el entrenamiento de fuerza partici-
pan grupos reducidos de músculos, pero con
un trabajo de alta intensidad y durante un
corto período de tiempo; en general se utili-
zan pesas y se va modificando tanto la carga
como el número de repeticiones del ejercicio.
El entrenamiento, además, puede ser en régi-
men continuo o intermitente. En el primero
se establece una intensidad de trabajo que se
mantiene durante toda la sesión, independien-
temente de que se incremente la carga de tra-
bajo a lo largo del programa. De este modo es
como se realizan la mayoría de los programas
propuestos. El entrenamiento intermitente, o
a intervalos, consiste en alternar períodos de
un ejercicio submáximo o de reposo con perío-
dos de un ejercicio prácticamente máximo. La
ventaja de este tipo de entrenamiento es que
se asemeja más al patrón de las actividades de
la vida diaria y además podría alcanzar una
mayor capacidad de esfuerzo. Algunos auto-
res15 han demostrado que con un entrena-
miento intermitente se consigue una mejoría
en la capacidad de esfuerzo con una mejor to-
lerancia.
7. ORGANIZACIÓN DE UN
PROGRAMA DE REHABILITACIÓN
RESPIRATORIA
Está claro que cuanto más amplio sea un
programa, sobre todo si incluye técnicas de
entrenamiento muscular general, más benefi-
cios se obtienen. Sin embargo, no siempre es
posible realizar programas tan completos. En
la Tabla I exponemos dos modelos de progra-
ma con diferente grado de complejidad.
338
7.1. Duración de los programas
Los programas de RR varían ampliamente
en su duración. Clásicamente se aconsejan
programas que incluyan de 3 a 5 sesiones se-
manales, con una duración variable entre 1 y
3 horas cada sesión y durante un período de
entre 2 y 6 meses4-6. Con este esquema se han
realizado la mayoría de programas que han
mostrado beneficios1. Se aceptan algunas nor-
mas metodológicas del entrenamiento: fre-
cuencia de las sesiones, al menos 3 sesiones a
la semana, aunque idealmente serían 5 sesio-
nes4-6; duración necesaria de las sesiones, 30-
60 minutos4-6, aunque algunos estudios pro-
ponen sesiones más cortas pero con mayor
intensidad de ejercicio, o incluso sesiones de
corta duración dos veces por día; duración del
programa, 4-6 semanas. Los pacientes deben
continuar realizando ejercicio todos los días,
aún después de finalizar el programa.
Recientemente se han publicado estudios
que demuestran que programas más cortos son
igualmente eficaces, aunque parece que depen-
de de la intensidad del programa. Programas in-
tensivos, de 5 sesiones semanales, son eficaces
aun realizándolos menos de 4 semanas16, pro-
gramas de 2 sesiones semanales y cortos en el
tiempo no obtendrían resultados17, mientras
que si se extienden más en el tiempo (más de
12 semanas) sí los tendrían18. En nuestra opi-
nión, los programas consiguen efectos cuando se
extienden por un mínimo de 2 meses y siempre
que contemplen al menos 3 sesiones semanales.
7.2. Ubicación de los programas
En general, los programas de RR se han plan-
teado en medio hospitalario, ya sea en régimen
de hospitalización o ambulatorio. Los progra-
mas diseñados para ser realizados con el pacien-
te hospitalizado son escasos y fundamental-
mente proceden de Estados Unidos y Canadá,
posiblemente debido a sus condiciones geográfi-
cas y climáticas que dificultan el desplazamien-
to de los pacientes. Los beneficios alcanzados
por estos programas son poco discutibles1. La
mayoría de los estudios que se han publicado en
régimen hospitalario están diseñados de forma
ambulatoria, y de nuevo los resultados son muy
elocuentes1. En la actualidad cada vez más auto-
 Rehabilitación respiratoria

TABLA I
Modelos de programas de rehabilitación

Programa hospitalario completo (2-4 meses)

Educación: 2-3 sesiones en grupo con discusión
Fisioterapia: 2 sesiones semanales de 30 minutos
Entrenamiento muscular: 3-5 sesiones semanales:
30 minutos ejercicios de brazos (pesas)
30 minutos ejercicios de piernas (cicloergómetro)
15 minutos mañana y tarde, músculos respiratorios
Guías de seguimiento domicilio y autocontrol

Programa hospitalario simple/domiciliario (2-4 meses)

Una semana en el centro (30-60 min/3 días):
2-3 sesiones educación
aprendizaje del manejo de las técnicas
Sesiones diarias de las técnicas de fisioterapia (15 min)
Sesiones diarias de entrenamiento brazos (pesas) (30 min)
Caminar 60-90 min/día y subir escaleras (5-10 min)
Control periódico por la enfermera o fisioterapeuta visita/contacto telefónico
Hojas de autocontrol mensuales
Guías de seguimiento al finalizar el tratamiento controlado

res demuestran que los programas aplicados en 8.1. Disnea

el domicilio con mayor o menor complejidad de
medios pueden ofrecer los mismos beneficios19
que los programas hospitalarios, e incluso afir-
man que los efectos pueden mantenerse más
tiempo que cuando se realiza el programa en el
hospital20. Los programas planteados para reali-
zar en el domicilio se centran fundamentalmen-
te en el entrenamiento muscular y varían mucho
en la intensidad del ejercicio prescrito y demues-
tran una mejoría significativa tanto en la capaci-
dad de esfuerzo como en la CVRS. Programas
con un ejercicio más sencillo, como caminar21
muestran también los mismos beneficios.
La disnea es el síntoma principal en los pa-
cientes con EPOC. La disnea está mejor corre-
lacionada con la calidad de vida y los factores
psicoemocionales del paciente que con la fun-
ción pulmonar. Existen múltiples escalas para
valorar la disnea. Hay escalas que se refieren a
las actividades de la vida diaria (AVD) del pa-
ciente y que por tanto son analizadas durante
la visita con el médico, y otras especialmente
diseñadas para ser evaluadas durante la reali-
zación de un esfuerzo. En la Tabla II mostra-
mos las escalas que más frecuentemente se uti-
lizan en la evaluación de la disnea.

8. MEDIDAS DE EFICACIA 8.2. Función pulmonar

DE LA REHABILITACIÓN
RESPIRATORIA
Es importante plantear una estrategia de
estudio y control cuando se organiza un pro-
grama de RR. En este apartado explicaremos
las medidas que se utilizan para valorar los re-
sultados de la RR, aunque no todas ellas de-
ben aplicarse de forma rutinaria.
Es imprescindible valorar la función pul-
monar, aunque por lo general no muestra
cambios tras la aplicación de un programa de
RR. Es conveniente realizar un estudio inicial
completo que incluya espirometría, volúme-
nes pulmonares, capacidad de difusión, pre-
siones respiratorias máximas, ventilación vo-
luntaria máxima y gases arteriales.

339
Procedimientos y terapéuticas

TABLA II
Escalas de disnea24

Escala Tipo Características Evaluación

CRQ (disnea) AVD 5 preguntas Escala 1-7
Actividades definidas 1: más disnea
7: menor disnea
BDI/TDI AVD 3 áreas Escala 0-4
Deterioro funcional 0: severa disnea
Magnitud tarea 4: disnea ausente
Magnitud esfuerzo
OCD AVD Escala 100 mm 0: nada disnea
Descriptores actividades 100: máxima disnea
MRC AVD 5 niveles 1: menor disnea
5: mayor disnea
EVA Esfuerzo Escala 100 mm 0: nada disnea
Ciega 100: máxima disnea
BORG Esfuerzo 10 items 0: menor disnea
Descriptores intensidad 10: máxima disnea

AVD, actividades de la vida diaria; BDI/TDI, índice basal y transicional de disnea (Mahler); CRQ, cuestionario de la en-
fermedad respiratoria crónica; EVA, escala visual analógica; MRC, escala del Medical Research Council; OCD, diagrama de
coste de oxígeno.

8.3. Capacidad de esfuerzo Un segundo grupo de pruebas de esfuerzo

La capacidad de esfuerzo se puede valorar
desde distintas perspectivas con diferente ni-
vel de complejidad (Tabla III). Existe un pri-
mer grupo de pruebas llamadas «de campo»
que no precisan prácticamente de equipo y
que son un buen reflejo del esfuerzo de la vida
cotidiana.
Permiten cuantificar parámetros simples
como la frecuencia cardiaca, la respiratoria, la
SpO2 y la disnea. En este grupo incluimos
la prueba de los seis-doce minutos de marcha,
walking test, la prueba de paseo de carga pro-
gresiva, shuttle walking test tanto en su versión
de esfuerzo máximo progresivo como de es-
fuerzo submáximo mantenido, y la prueba de
llamadas «de laboratorio» incluye pruebas de
mayor complejidad y que precisan de un equi-
po más complejo y costoso, pero que dan tam-
bién una información más completa. Son re-
producibles y sensibles y permiten analizar
parámetros ventilatorios, metabólicos, cardio-
vasculares e incluso musculares en todo su de-
talle. En este grupo tenemos: la prueba de es-
fuerzo progresiva con ergómetro, ya sea de
brazos o de piernas, y la prueba de esfuerzo
submáximo, o prueba de resistencia9.
8.4. Medida de la fuerza y resistencia
de los músculos respiratorios
8.4.1. Fuerza muscular

las escaleras9. Con relación a la medida de es- Fundamentalmente se utiliza la medida de

fuerzo de los brazos se puede realizar utilizan-
do pesas y haciendo un trabajo de repetidas
elevaciones de las pesas durante un tiempo
prefijado, o bien hasta que el paciente no pue-
da tolerarlo y se detenga por síntomas6.
la PImax, y PEmax. La determinación de la presión
transdiafragmática (Pdi) con balón esofágico y
gástrico es segura y altamente reproducible,
pero es invasiva y requiere de experiencia, y
por ello se reserva para estudios controlados.

340
 Rehabilitación respiratoria

TABLA III
Pruebas de esfuerzo

Prueba Tipo Características Medidas

6WT25 De campo Caminar rápido Metros, Fc, f, SpO2, disnea
Motivar
3 pruebas (aprendizaje)
Sensible
Reproducible
Shutle test26 De campo Caminar con un ritmo Metros, Fc, f, SpO2, disnea
prefijado hasta el
máximo tolerable
Sensible
Reproducible
Endurance De campo Caminar ritmo prefijado Metros/tiempo Fc, f, SpO2,
Shutle test26 al 60-90% del máximo disnea
Sensible
Reproducible
Brazos6 De campo Pesas Repeticiones
Elevaciones repetidas Fc, f, SpO2, disnea
Esfuerzo progresivo Laboratorio Ergómetro Wmax, VO2max,VCO2max,
piernas Incrementos progresivos VEmax, patrón
hasta el máximo ventilatorio, Fc, TA,
Sensible ECG, disnea
Reproducible
Esfuerzo Laboratorio Ergómetro VO2,VCO2, VE, patrón
submáximo Esfuerzo mantenido ventilatorio, Fc, TA,
piernas al 50-90% del máximo ECG, disnea en estado
Sensible estable
Reproducible
Esfuerzo progresivo Laboratorio Ergómetro Wmax, VO2max,VCO2max, VEmax,
brazos Incrementos progresivos patrón ventilatorio, Fc,
hasta el máximo TA, ECG, disnea
Sensible
Reproducible

ECG, electrocardiograma; f, frecuencia respiratoria; Fc, frecuencia cardiaca; SpO2, saturación de oxihemoglobina; TA, ten-
sión arterial; VCO2, producción de dióxido de carbono; VCO2max, producción máxima de dióxido de carbono; VE, ventilación
minuto; VEmax, ventilación máxima; VO2, consumo de oxígeno; VO2max, consumo máximo de oxígeno; Wmax,: carga máxima;
6WT, prueba de los seis minutos de marcha.

8.4.2. Resistencia muscular ner la maniobra de inspiración o espiración a

Se han propuesto varias técnicas: la ventila-
ción voluntaria máxima (VVM); la ventilación
máxima sostenida durante 15 minutos; la me-
dida del tiempo que el paciente puede mante-
través de la válvula inspiratoria o espiratoria
que utiliza para su entrenamiento; la electro-
miografía del diafragma con balón esofágico,
o con electrodos de superficie, y otras técnicas
más específicas.

341
Procedimientos y terapéuticas
8.5. Calidad de vida relacionada
con la salud (CVRS)
La calidad de vida es un concepto filosófi-
co y totalmente subjetivo, es un macrocon-
cepto que define una dimensión vital que en-
globa aspectos físicos, emocionales, sociales,
intelectuales, culturales, económicos, etc.
Evalúa, por tanto, conceptos directamente
relacionados con la salud y aspectos externos
a ella. Cuando nos referimos a la calidad de
vida en el contexto de la enfermedad defini-
mos cómo se siente el paciente frente a la en-
fermedad y cómo percibe las limitaciones
que ella le provoca. Entonces hablamos de
«calidad de vida relacionada con la salud».
Esta medida mantiene una relación escasa o
moderada con los parámetros tradicionales
de medida de la gravedad de la enfermedad.
Los índices que mejor se relacionan con la
CVRS son la disnea, la depresión, la ansiedad
y en menor medida la capacidad de esfuerzo
y el FEV1, mientras que no se ha demostrado
relación con la PaO2, la edad, la educación y
otros parámetros de la función pulmonar. Ya
que en la enfermedad crónica, los factores
psicosociales y los síntomas modulan de for-
ma importante el impacto de la enfermedad
sobre el individuo, la medida de la calidad de
vida puede ser de gran ayuda para evaluar la
respuesta a un tratamiento como la RR.
Los cuestionarios de CVRS están diseñados
con una estructura multidimensional y abar-
can varias áreas que exploran diversos aspectos
relacionados con la enfermedad. Un cuestiona-
rio debe contener como mínimo cuatro áreas a
explorar: la física, la emocional, la social y los
síntomas.
La CVRS se puede evaluar mediante cues-
tionarios genéricos o específicos. Los cuestio-
narios genéricos cubren un amplio margen de
dimensiones de la CVRS, además su ampli-
tud permite comparar poblaciones distintas,
por lo que se suelen utilizar en estudios trans-
versales de población; sin embargo, tienen el
inconveniente de que por su gran amplitud
pueden ser sobrecargantes para el paciente,
perdiéndose información y consecuentemente
sensibilidad. Por contra, los cuestionarios es-
pecíficos resultan más cómodos para el pacien-
te que reconoce todas las preguntas como algo
342
directamente ligado a su enfermedad y tienen
mayor sensibilidad para detectar cambios.
Los cuestionarios de CVRS se realizan funda-
mentalmente de forma autoadministrada, lo
que facilita la tarea, aunque también puede dis-
minuir la información por falta de respuesta del
paciente. Existen algunos cuestionarios que
precisan de un entrevistador, la gran ventaja de
este método es que optimiza las respuestas evi-
tando errores u olvidos, sin embargo exige un
tiempo importante por parte del entrevistador,
que además debe ser debidamente entrenado
para conseguir mantener una actitud neutral y
a la vez amigable con el paciente. También se
han propuesto métodos como la entrevista por
teléfono o entrevistas a terceras personas.
Hasta el momento actual todos los cuestiona-
rios de CVRS que existen en nuestro país, gené-
ricos o específicos, han sido diseñados en lengua
inglesa. Para que un cuestionario sea aplicable
en un medio es necesario no únicamente tradu-
cirlo a la lengua local, sino seguir un proceso
complicado de validación que lo adecue a las ca-
racterísticas de cada cultura o medio22. El uso de
los cuestionarios de CVRS tiene en el momento
actual una serie de limitaciones para su uso en la
práctica diaria, requieren tiempo tanto para ad-
ministrarse como para analizar los resultados,
están sometidos a factores que son a veces difíci-
les de separar de la enfermedad y no existen cá-
nones que puedan definir el nivel de afectación
de la CVRS del paciente.
En la Tabla IV se especifican los cuestiona-
rios que actualmente existen en nuestro país
que se utilizan para la EPOC22.
9. BENEFICIOS
DE LA REHABILITACIÓN
RESPIRATORIA
Los programas de RR varían tanto en su
complejidad como en su contenido. En 1996
se publicó un metanálisis que concluía que los
programas de RR, cuando incluyen el entrena-
miento muscular, consiguen beneficios sobre
la disnea, la CVRS y la capacidad funcional de
los pacientes con EPOC23. Más recientemente
se han publicado unas guías que se apoyan en
los múltiples estudios realizados sobre los
efectos de la RR bajo la perspectiva de la me-
 Rehabilitación respiratoria

TABLA IV
Cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud24

Cuestionario Tipo Características Evaluación

CRQ Específico Entrevistador Sumatoria
4 áreas Escala Likert 1-7
20 ítems 1: peor CVRS
Inicial/seguimiento 7: mejor CVRS
Discriminativo
Sensible

SGRQ Específico Autoadministrado Respuesta Sí/No

76 niveles 0: peor función
50 ítems 100: mejor función
Discriminativo
Sensible

Perfil salud Genérico Autoadministrado Respuesta Sí/No

Nottingham 6 dimensiones 0: mejor función
38 ítems 100: peor función
Baja sensibilidad

SIP Genérico Autoadministrado Respuesta Sí/No

12 categorías 0: mejor función
136 ítems 100: peor función
Baja sensibilidad

SF-36 Genérico Autoadministrado Escala Likert 1-7

8 dimensiones 0: peor estado salud
36 ítems 100: mejor estado salud
Sensible

CRQ, cuestionario de la enfermedad respiratoria crónica; CVRS, calidad de vida relacionada con la salud; SGRQ, cues-
tionario de Saint Georges; SIP, perfil de las consecuencias de la enfermedad.

dicina basada en la evidencia, que clasifica los
componentes y los beneficios de la RR según
grados de evidencia1 (Tabla V).
9.1. Síntomas, capacidad de esfuerzo
y CVRS
De los estudios de los últimos años se puede
deducir que los programas de RR, que inclu-
yen el entrenamiento muscular, mejoran la dis-
nea, la capacidad de esfuerzo y la CVRS sin
ninguna duda1. Sin embargo, no todos los com-
ponentes ofrecen beneficios por igual (Tabla I).
La educación ha mostrado beneficios con un
grado leve de evidencia (nivel C)1. Estudios que
analizan el papel de la educación aisladamente
frente a un programa que incluye además de la
educación, la fisioterapia y el entrenamiento
muscular, observan que la educación aislada no
produce impacto sobre la capacidad de esfuerzo
o la CVRS en los pacientes con EPOC24. Sin
embargo, otros autores sí han mostrado que la
educación tiene un papel, ya que refuerza otras
técnicas, como el entrenamiento muscular1.
La fisioterapia respiratoria ha sido considera-
da como un arma poco eficaz en el tratamiento

343
Procedimientos y terapéuticas
TABLA V
Grados de evidencia de la eficacia de la rehabilitación respiratoria1
Componente
Entrenamiento piernas
Entrenamiento brazos
Entrenamiento músculos respiratorios
Educación, fisioterapia, soporte psicosocial
Beneficios
Disnea
Calidad de vida relacionada con la salud
Recursos económicos
Supervivencia
Grado A: evidencia alta. Grado B: evidencia moderada. Grado C: evidencia débil.
del paciente con EPOC debido a la debilidad de
sus resultados (nivel C de evidencia)1. Existen
muy pocos estudios que analicen el papel aisla-
do de la fisioterapia y lo confronten con un pro-
grama completo de RR, que en general siempre
incluye las técnicas de reeducación respiratoria y
de drenaje de secreciones si es preciso. Un estu-
dio publicado por nuestro grupo demostraba
que la fisioterapia conseguía beneficios sobre la
capacidad de esfuerzo y la CVRS25.
El soporte psicosocial tampoco parece re-
portar beneficios por sí mismo (grado C de
evidencia)1. Existen algunos estudios con gru-
po control que demuestran el beneficio de las
técnicas de relajación sobre la disnea y la an-
siedad. Sin embargo, en estudios que incluyen
grupo control, los autores analizan los efectos
a corto y largo plazo, y concluyen que los pro-
gramas dirigidos al control de la disnea aisla-
damente no producen beneficios sobre la capa-
cidad de esfuerzo, la ansiedad, la depresión o
la CVRS. Lo que sí parece muy evidente es
que los programas de RR influyen positiva-
mente en los síntomas psicoemocionales de los
pacientes, tal como se puede concluir de di-
versos estudios. Desde nuestra experiencia7,
consideramos que el soporte que puede ofrecer
el propio equipo, con el contacto frecuente,
abierto y personalizado consigue en muchas
ocasiones reducir los síntomas psicoemociona-
les y optimizar los beneficios de los programas
de RR, aun sin una intervención psicológica
específica.
344
Grado de evidencia
A
B
B
C
A
B
B
C
El entrenamiento de las EEII, tal como he-
mos señalado, es el componente más eficaz de la
RR, consigue mejorar la disnea, la capacidad de
esfuerzo y la CVRS1 pero además ha demostra-
do que produce cambios estructurales y funcio-
nales del músculo26. El entrenamiento de los
grupos musculares de las EESS es tanto o más
importante que el de las EEII. En nuestra opi-
nión, la debilidad en el grado de evidencia
(evidencia moderada, B) sobre sus beneficios es
fruto de los escasos estudios que hay en la lite-
ratura médica1. Más complicado parece inter-
pretar el papel del entrenamiento específico de
los músculos respiratorios (EMR). La eficacia
del EMR en el momento actual sigue debatién-
dose. Los resultados muestran una mejoría en la
fuerza de los músculos respiratorios, pero en es-
casos estudios se muestran beneficios sobre la
capacidad de esfuerzo o en otros parámetros
como la CVRS o la disnea1,11. También se ha de-
mostrado que el EMR produce cambios estruc-
turales y funcionales en estos músculos27. En
general, los estudios que analizan el efecto del
EMR se centran en el entrenamiento de los
músculos inspiratorios. Recientemente, se han
publicado estudios que demuestran que el en-
trenamiento específico de los músculos espira-
torios (EME) consigue importantes mejorías en
la disnea, la capacidad de esfuerzo y la CVRS28.
Un reciente metanálisis29 muestra que el EMR
asociado al entrenamiento general aporta im-
portantes beneficios en los pacientes con EPOC
y debilidad de los músculos respiratorios.

9.2. Utilización de recursos sanitarios
El impacto de la RR sobre la utilización de
recursos sanitarios no queda claro y el grado
de evidencia es leve (nivel C)1. Existen pocos
estudios que analicen si la RR produce una re-
ducción en el número de agudizaciones-ingre-
sos o de consultas30. En nuestro estudio25 pu-
dimos objetivar que el número de ingresos y
las necesidades de oxigenoterapia se reducían
significativamente en los pacientes que reali-
zaban un programa de RR en comparación
con el grupo control.
9.3. Supervivencia
La mayoría de los estudios que analizan los
resultados de la RR no evalúan su efecto sobre
la supervivencia. Probablemente sea debido
tanto al escaso número de pacientes de los es-
tudios como a la dificultad de seguimiento de
los mismos. Hasta el momento se acepta que
la RR incide sobre la supervivencia levemen-
te, con un nivel de evidencia C1. El único es-
tudio de seguimiento a largo plazo, 6 años, y
con un grupo control de Ries et al.24 muestra
que no existía diferencia estadísticamente sig-
nificativa en la supervivencia de los pacientes
que seguían un programa de RR y los que no.
Ante estos resultados escasos y desalentadores
no deberíamos olvidar que estamos analizando
el efecto a largo plazo de un tratamiento corto
y recortado en el tiempo. Posiblemente, sólo
tendría sentido encontrar un impacto de la
RR sobre la supervivencia cuando se realicen
programas mantenidos en el tiempo.
9.4. Mantenimiento a largo plazo
de los beneficios
Una crítica constante a la RR es el hecho de
que los beneficios alcanzados con los progra-
mas se pierden de forma progresiva y constan-
te una vez el paciente finaliza el tratamiento y
pierde contacto con el equipo. Algunos estu-
dios1 muestran que los beneficios obtenidos
tanto en capacidad de esfuerzo como en CVRS
se pierden progresivamente cuando el pacien-
te finaliza el programa y sugieren que deben
buscarse estrategias para mantener los efectos.
Sin embargo, otros autores demuestran el
Rehabilitación respiratoria
mantenimiento de estos beneficios a largo pla-
zo (entre 18 y 24 meses) incluso sin estrate-
gias específicas19,20,25. Cuando se aplica una
medida simple de mantenimiento al acabar el
programa, ya sea la realización estructurada de
ejercicios generales en grupos una vez por se-
mana o simplemente mantener el contacto con
el equipo, los resultados son más elocuentes,
consiguiéndose mantener tanto la capacidad
de esfuerzo como la CVRS25.
En nuestra opinión, es fundamental que al
finalizar el programa, se le proporcione al pa-
ciente una serie de guías para que pueda conti-
nuar el tratamiento en su domicilio y facilitar-
le que pueda mantener un contacto continuo y
abierto con el equipo. Una alternativa poco
costosa y eficaz es crear asociaciones de pacien-
tes. En nuestra experiencia, pudimos compro-
bar que esta estrategia era válida para mante-
ner los beneficios un año más, después de un
programa intensivo y de uno posterior de
mantenimiento25.
10. REHABILITACIÓN EN OTRAS
ENFERMEDADES DISTINTAS
DE LA EPOC9
Los programas de RR descritos para la
EPOC son aplicables en cualquier otra enfer-
medad respiratoria crónica, sin embargo, los
resultados evidenciados son muy escasos y
poco concluyentes.
10.1. Asma bronquial
Los programas propuestos para esta entidad
dependerán de la severidad de la enfermedad,
fundamentalmente deben incluir la educa-
ción, las técnicas de relajación y el ejercicio fí-
sico. Cuando la enfermedad es leve es suficien-
te con una buena educación del paciente que
incluya el aprendizaje y autocontrol de las cri-
sis, aconsejándole realizar algún ejercicio físi-
co. En los casos más graves el programa podría
ser similar al de la EPOC.
10.2. Bronquiectasias
El tratamiento se basa fundamentalmente
en la fisioterapia respiratoria y más concreta-
345
Procedimientos y terapéuticas
mente en el drenaje de secreciones, pero cuan-
do la enfermedad está muy evolucionada hay
que plantear programas más amplios y simila-
res a los de la EPOC.
10.3. Enfermedades restrictivas
por alteración del parénquima
En esta entidad existen muy pocas expe-
riencias en RR, probablemente porque el éxi-
to es bajo y sea más beneficioso dar al paciente
soluciones prácticas como el oxígeno de deam-
bulación, si se considera que está indicado,
para conseguir incrementar su autonomía. No
es un error, sin embargo, plantearse un pro-
grama de educación y de fisioterapia en estos
pacientes.
10.4. Enfermedades restrictivas
por patología de caja torácica
En estas patologías hoy en día nadie puede
dudar que el tratamiento de elección es la
ventilación no invasiva. Sin embargo, es im-
portante en estos pacientes realizar programas
de fisioterapia respiratoria que incluyan fun-
damentalmente reeducación respiratoria. El
entrenamiento muscular ha sido poco explora-
do en estas enfermedades, aunque parecería
lógico pensar que es útil considerando que la
limitación al esfuerzo en estos pacientes tiene
un origen similar a la de los pacientes con
EPOC.
10.5. Enfermedades neuromusculares
Existen escasas experiencias sobre la rehabi-
litación respiratoria en pacientes con enferme-
dades neuromusculares. La fisioterapia respira-
toria contempla técnicas de movilización y
prevención de la rigidez y la espasticidad de los
músculos esqueléticos, incluyendo los de la caja
torácica; técnicas para asegurar un adecuado
funcionamiento del diafragma y técnicas de
drenaje de secreciones. El ejercicio debe dirigir-
se a mejorar la capacidad funcional del indivi-
duo. Se deben plantear ejercicios de moderada
intensidad para entrenamiento de resistencia de
los músculos esqueléticos adecuados a cada in-
dividuo y ejercicios aeróbicos moderados para
provocar una adaptación cardiovascular. La res-
346
puesta variará dependiendo del tipo de enfer-
medad. Se debe plantear el entrenamiento a
intervalos alternando períodos cortos de activi-
dad con otros de reposo. También se han plan-
teado programas específicos de EMR, con re-
sultados controvertidos. La carga de trabajo
debe ser baja y progresiva8,9.
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347
 Sección II
16
Oxigenoterapia
aguda y crónica
Pilar de Lucas Ramos
1. INTRODUCCIÓN
La oxigenoterapia, que podemos definir
como el aporte artificial de oxígeno en el aire
inspirado, constituye la herramienta terapéu-
tica fundamental en el manejo de los pacientes
con insuficiencia respiratoria tanto aguda
como crónica y este hecho justifica sobrada-
mente el interés que su conocimiento despier-
ta en el campo de la neumología y en el de la
medicina interna en general. El uso del oxíge-
no en el fallo respiratorio agudo se remonta a
las primeras décadas del siglo pasado y han
pasado más de 20 años desde que se puso de
manifiesto que el uso crónico de oxigenotera-
pia se asociaba a una reducción significativa
en la mortalidad secundaria a enfermedad pul-
monar obstructiva crónica (EPOC). Socieda-
des científicas y órganos de la administración
sanitaria han establecido criterios de indica-
ción y utilización1. Sin embargo, continúan
apareciendo nuevos hallazgos relacionados con
sus efectos beneficiosos, cuyos mecanismos fi-
siológicos no están totalmente aclarados. Del
mismo modo, su posicionamiento en el trata-
miento de la insuficiencia respiratoria crónica
secundaria a enfermedades diferentes de la
EPOC, no se encuentra claramente estableci-
do. Por último, pese al general reconocimien-
to de los criterios de indicación, existe una
gran variabilidad de su uso en la mayoría de
países occidentales.
La era moderna de la oxigenoterapia se ini-
cia en Denver (Colorado), con la investigación
sistemática de los efectos beneficiosos de la
oxigenoterapia en los pacientes con hipoxemia
crónica. Esta investigación culminó en traba-
jos como el publicado por Neff y Petty2, quie-
nes pusieron de manifiesto que el empleo de
O2 en el domicilio de forma continuada podía
aumentar la supervivencia de los pacientes con
hipoxemia grave secundaria a EPOC. Esta ob-
servación inicial y otros trabajos no controla-
dos que fueron publicados en la década de
1970 apoyaban la hipótesis de que 15 horas
diarias de O2 reducían la hipertensión pulmo-
nar de estos pacientes. Al comienzo de los
años 80 fueron publicados, casi simultánea-
mente, los dos estudios más importantes reali-
zados hasta la fecha sobre oxigenoterapia do-
miciliaria: el americano NOTT (Nocturnal
Oxygen Therapy Trial Group)3 y el británico del
MRC (Medical Research Council Working
Party)4. Las conclusiones de estos trabajos son
las que han permitido sentar las bases de lo
que hoy en día conocemos con las siglas OCD
(oxigenoterapia crónica domiciliaria). Demos-
traron que la administración prolongada de
349
Procedimientos y terapéuticas
oxígeno en pacientes con insuficiencia respira-
toria grave secundaria a enfermedad pulmonar
obstructiva crónica prolongaba de forma muy
significativa la supervivencia media del grupo
de enfermos tratados. La posología mínima
para obtener este efecto fue de 15 horas/día a
una dosis suficiente como para elevar la satu-
ración de O2 por encima del 92% sin provocar
una hipercapnia significativa.
Desde entonces y a lo largo de estos 40 años,
el O2 se ha convertido en un elemento funda-
mental para el tratamiento de la insuficiencia
respiratoria tanto aguda como crónica. Sin
embargo, su empleo ha de valorarse como
cualquier tratamiento farmacológico, estable-
ciendo de forma fundada sus indicaciones y
persiguiendo objetivos: conseguir una adecua-
da oxigenación tisular que redunde en el in-
cremento de la supervivencia de los pacientes.
Al mismo tiempo es necesario minimizar efec-
tos indeseables y procurar una correcta ade-
cuación del gasto económico5.
2. FUNDAMENTOS FISIOLÓGICOS
DE LA OXIGENOTERAPIA
El uso terapéutico del oxígeno se funda-
menta en dos aspectos básicos, los mecanis-
mos fisiopatológicos de la hipoxemia, con los
cambios que determina en el organismo, y el
impacto de la administración de oxígeno con
sus efectos clínicos beneficiosos.
2.1. Fisiopatología de la hipoxemia
Los mecanismos por los que se puede pro-
ducir la hipoxemia son de cuatro tipos. En
primer lugar siempre que existe una dismi-
nución en la presión de oxígeno del aire ins-
pirado, ya sea por disminución de la concen-
tración de oxígeno del aire, como ocurre en
situaciones de envenenamiento por gases tóxi-
cos, o por caída en la presión atmosférica,
como sucede en las grandes alturas. En segun-
do lugar, por disminución en la ventilación al-
veolar, como ocurre en situaciones que cursan
con depresión de los centros respiratorios o en
las enfermedades que alteran la mecánica ven-
tilatoria. En tercer lugar, se puede producir hi-
poxemia en procesos que afecten la difusión
350
por afectación de la membrana alveolo-capilar,
si bien esto sólo suele originar hipoxemia du-
rante el ejercicio. Por último, la causa más im-
portante de hipoxemia son las alteraciones en
la integración que ha de existir entre espacio
alveolar y lecho vascular, es decir las alteracio-
nes de la ventilación/perfusión.
Nuestro organismo está perfectamente dise-
ñado y adaptado para funcionar sobre la base de
un metabolismo aeróbico, por lo que cuando se
ve privado de oxígeno va a encontrar grandes
dificultades en funcionar correctamente. Para
paliar esto, cuando se produce una situación de
hipoxemia, se desarrollan una serie de meca-
nismos de compensación dirigidos a preservar
el aporte de oxígeno a los tejidos. Estos meca-
nismos, que implican a los sistemas ventilato-
rio, cardiovascular y hematológico, comportan
también efectos nocivos (Fig. 1).
A nivel ventilatorio, la disminución de la
presión arterial de oxígeno se acompaña de un
incremento de la ventilación alveolar que ele-
va la presión alveolar de oxígeno pero, por otra
parte, supone un incremento del trabajo respi-
ratorio y del coste energético de la ventilación.
Esto puede dar lugar a fatiga de los músculos
respiratorios y fallo ventilatorio secundario.
Con respecto al sistema cardiovascular, la
hipoxemia determina un incremento de la fre-
cuencia cardiaca y del gasto cardiaco, con lo
que se favorecerá el transporte de oxígeno,
pero esto supone un aumento del trabajo mio-
cárdico y de las necesidades de aporte de oxí-
geno que no siempre pueden ser cubiertas de
forma adecuada. Además se producen fenó-
menos de vasoconstricción pulmonar hipóxi-
ca, con incremento de la presión arterial pul-
monar. En el ámbito sistémico, en las
situaciones de hipoxemia aguda se producen
fenómenos de vasoconstricción que pueden
comprometer la irrigación tisular, mientras
que la hipoxemia crónica determina vasodila-
tación e hipotensión.
En cuanto a los cambios hematológicos, la
afinidad de la hemoglobina por el O2 depende
del tipo químico de ésta y de la presión par-
cial del O2 disuelto (PpO2). La afinidad de la
hemoglobina del sujeto adulto es muy alta
cuando la PpO2 es mayor de 60 mmHg, de
forma que en esta situación la hemoglobina
está saturada de O2 (saturación de hemoglobi-
 Oxigenoterapia aguda y crónica

E Hipoxemia
F
E
C Respiratorios Cardiovasculares Hematológicos
T
O
S B Ventilación B Frecuencia cardiaca B Eritropoyetina
B Gasto cardiaco B Hgb/Hto

C
O
N Beneficios
S Efectos adversos
E ··
B V/Q B Trabajo respiratorio
C B Liberación O2
U B PAP (HTP)
E B Transporte O2 B Trabajo cardiaco
N B PaO2
C
I
A
S

Figura 1. Mecanismos de compensación de la hipoxemia. Consecuencias beneficiosas y adversas.· Hgb,

· hemo-
globina; Hto, hematocrito; HTP: hipertensión pulmonar; PAP, presión arteria pulmonar; V /Q, relación
ventilación/perfusión.

na superior al 90%). Por el contrario, la afini- to de los mecanismos de compensación, revir-

dad del O2 disminuye de manera importante
cuando la PpO2 disuelto cae por debajo de
55 mmHg. Este comportamiento está dirigi-
do a facilitar la difusión de oxígeno sanguíneo
a los tejidos pero, a su vez, determina una
pérdida en el contenido total de O2. Para pa-
liarlo, a largo plazo se va a producir un incre-
mento en la síntesis de eritropoyetina y, como
resultado, se desarrolla poliglobulia, un fenó-
meno que va a potenciar el desarrollo de hi-
pertensión pulmonar.
Los mecanismos de compensación, aparte
de los efectos deletéreos que comportan, resul-
tan de limitada utilidad y el compromiso de la
oxigenación tisular se traduce en una afecta-
ción multiorgánica, con manifestaciones en el
ámbito del sistema nervioso central, miocar-
dio y función renal fundamentalmente.
2.2. Efectos de la oxigenoterapia
Puesto que la compensación natural es poco
efectiva, debe recurrirse a una compensación
artificial por medio del aumento en la concen-
tración del O2 del aire ambiente. El incremen-
to de la PaO2 hará innecesario el mantenimien-
tiendo la hiperventilación, la taquicardia y la
vasoconstricción hipóxica5. Además, al norma-
lizarse el aporte tisular de oxígeno, se corrigen
las alteraciones neurológicas, miocárdicas y
renales. Los efectos a largo plazo incluyen la
corrección de la poliglobulia pero los resulta-
dos publicados en relación con la hipertensión
pulmonar, que se discutirán más adelante,
arrojan datos contradictorios.
La oxigenoterapia puede considerarse un
tratamiento sintomático en cuanto incide so-
bre la FIO2, incrementándola. Sin embargo, va
a interaccionar con los otros factores como se
aprecia en la Figura 2. En primer lugar, para
un determinado flujo de oxígeno adicional su-
ministrado, la FIO2 real conseguida depende
del nivel de ventilación alveolar. Además, el
incremento de la presión de oxígeno en el al-
veolo favorece la difusión del mismo hacia el
capilar. Por otra parte, la desaparición de la
vasoconstricción hipóxica puede agravar las
alteraciones de la relación ventilación/perfu-
sión, aparte de que un excesivo incremento de
la presión arterial de oxígeno ejercerá un efec-
to negativo sobre la ventilación alveolar por
depresión de los centros que controlan ésta.

351
Procedimientos y terapéuticas
··
PaO2
V/Q
FIO2
Oxigenoterapia
Figura 2. Impacto de la oxigenoterapia en los determinan-
tes fisiológicos de la presión arterial de oxígeno. FIO2, frac-
· ·
ción inspiratoria de oxígeno; V /Q, relación ventilación/per-
fusión; VA, ventilación alveolar.
La oxigenoterapia estará indicada cuando
exista una situación de hipoxemia aguda o
crónica con PaO2 inferior a 55-60 mmHg, ci-
fra que corresponde a una saturación de hemo-
globina de 90%. Como ya se ha mencionado,
por debajo de estas cifras la afinidad de la he-
moglobina por el O2 disminuye rápidamente y
se compromete el contenido total de oxígeno y
el aporte del mismo a los tejidos. La oxigenote-
rapia puede ser indicada en situaciones de in-
suficiencia respiratoria aguda o crónica.
3. OXIGENOTERAPIA AGUDA
La oxigenoterapia aguda reviste algunas ca-
racterísticas especiales a comentar6. En primer
lugar, puede estar indicada en situaciones en
las que pese a existir una PaO2 superior a
60 mmHg exista un compromiso del aporte
tisular, como ocurre en situaciones de bajo
gasto secundarias a shock cardiogénico o en la
anemia aguda.
La segunda característica hace referencia a
las FIO2 necesarias y los sistemas de dispensa-
ción. Los pacientes con insuficiencia respira-
toria aguda suelen presentar taquipnea in-
tensa con elevados niveles de ventilación.
Además, el mecanismo fisiopatológico sub-
yacente en numerosas situaciones es el incre-
mento del shunt. En estas condiciones se
requieren elevadísimas concentraciones de
oxígeno que hacen necesario para su dispen-
352
sación dispositivos de alto flujo, capaces de
VA
generar hasta 40 litros por minuto. Otra po-
sibilidad es utilizar mascarillas de rebreathing
parcial que incorporan bolsas reservorios, las
cuales permiten suministrar concentraciones
de oxígeno de hasta el 70%.
En cuanto a la monitorización de la oxige-
noterapia aguda, como ya se ha mencionado
en ocasiones se trata no ya de mantener una
saturación superior al 90% sino que en situa-
ciones de bajo gasto puede ser adecuado alcan-
zar cifras de PaO2 en torno a los 80 mmHg.
4. OXIGENOTERAPIA CRÓNICA
EN LA ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRÓNICA
La oxigenoterapia crónica domiciliaria es la
única medida que, hasta el momento, ha de-
mostrado eficacia en el tratamiento de la insu-
ficiencia respiratoria secundaria a enfermedad
pulmonar obstructiva crónica en términos de
mejorar la supervivencia de los pacientes. En
esta indicación, además de existir resultados su-
ficientes que avalan su eficacia, se dispone de
normas claras en relación con los criterios de in-
dicación, pautas y modalidades de administra-
ción1. Sin embargo, todavía no está clara su in-
dicación en situaciones de hipoxemia moderada
o cuando ésta aparece sólo durante el sueño o
durante el ejercicio.
4.1. Indicaciones
Los dos grandes estudios que pusieron de ma-
nifiesto los beneficios de la oxigenoterapia en
los pacientes con EPOC –el americano NOTT3
y el británico MRC4– fueron publicados en
1980 y 1981 respectivamente. El peso de sus
resultados ha sido suficiente para que se desa-
rrollen indicaciones precisas y se siga investi-
gando sobre las consecuencias de la oxigenote-
rapia. Las indicaciones actuales de OCD en
pacientes con EPOC se recogen en todas las
normativas de sociedades científicas y docu-
mentos de consenso encaminados al manejo de
los pacientes con EPOC1. Sin embargo, existe
gran dispersión entre los diferentes países en
la aplicación de estos criterios, así como en la
indicación en situaciones especiales7.
 Oxigenoterapia aguda y crónica

El tratamiento con OCD está indicado en 4.2. Resultados

pacientes con EPOC que durante un período de
tres meses sin episodios de agudización mantie-
nen una PaO2 en reposo y respirando aire am-
biente, igual o inferior a 55 mmHg (7,3 kPa).
El enfermo debe seguir un tratamiento farma-
cológico correcto (beta-2 estimulantes, antico-
linérgicos, teofilinas) y haber abandonado el
hábito tabáquico. La reciente normativa GOLD
(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Di-
sease) considera esta indicación incuestionable
(Evidencia A). También, siguiendo las norma-
tivas existentes, debe prescribirse oxígeno a
aquellos pacientes que presenten en situación
estable una PaO2 entre 55 y 59 mmHg (7,3-
8 kPa), pero que además han desarrollado hi-
pertensión arterial pulmonar, poliglobulia (he-
matocrito superior al 55%) o signos clínicos de
fallo cardiaco derecho (cor pulmonale), o arrit-
mias importantes, aunque el nivel de evidencia
sobre los beneficios del tratamiento en estas si-
tuaciones es más débil (Evidencia D).
Desde la publicación de los estudios NOTT
y MRC, se han sucedido las investigaciones en
torno a los efectos de la OCD en la EPOC. Sin
embargo, en una revisión de la literatura mé-
dica recientemente aparecida, sólo existen cin-
co estudios controlados y aleatorizados que
permitan establecer conclusiones basadas en la
evidencia científica8 (Tabla I). En estos estu-
dios se pone de manifiesto que la OCD pro-
longa la vida de los pacientes con EPOC e hi-
poxemia grave y que este efecto no se produce
en los enfermos con hipoxemia moderada
(PaO2 entre 56-65 mmHg) ni en aquellos con
hipoxemia nocturna aislada3,4,9-11. Además de
en la supervivencia, la oxigenoterapia también
determina cambios en la hipertensión pulmo-
nar, la calidad de sueño, la calidad de vida y la
tolerancia al ejercicio, pero sin que se haya de-
mostrado relación entre estos cambios y el im-
pacto en la supervivencia.

TABLA I
Estudios controlados, aleatorizados, disponibles sobre la eficacia
de la oxigenoterapia crónica domiciliaria en la EPOC 8

Estudio Pacientes Actuación Variables Resultados

NOTT3 203 O2 continuo Mortalidad Positivos (A)
PaO2 < 55 O2 nocturno Hemodinámica
Calidad de vida

MRC4 87 O2 continuo Mortalidad Positivos (A)

PaO2: 40-60 No O2 Gasometría
PFR

Fletcher10 38 O2 nocturno Supervivencia Negativos (B)

Desat. nocturna No O2 PAP
PFR

Chaouat11 76 O2 nocturno Supervivencia Negativos (A)

Desat. nocturna No O2 Hemodinámica
PFR
Gorechka9 135 O2 Mortalidad Negativos (A)
PaO2 56-65 No O2

PAP, presión arterial pulmonar; PFR, pruebas de función respiratoria. Los resultados positivos expresan beneficios
del grupo tratado en relación con el control. Los resultados negativos expresan la no existencia de diferencias entre
grupos. Entre paréntesis el nivel de evidencia científica aportado por el estudio.

353
Procedimientos y terapéuticas
4.2.1. Supervivencia
Para valorar el impacto de la OCD en la su-
pervivencia de los pacientes con EPOC conti-
núan siendo de referencia los estudios NOTT
y MRC. En el estudio NOTT se incluyeron
203 pacientes asignados de forma aleatoria a
recibir oxigenoterapia nocturna (una media de
12 ± 2,5 horas/día) u oxigenoterapia continua
(media de 17,7 ± 4,8 horas/día). A lo largo del
período de seguimiento, se observó que los
pacientes que recibían terapia continua con O2
mostraban una menor mortalidad que aque-
llos en los que se realizaba aplicación noctur-
na exclusiva, en los cuales la mortalidad era
1,94 veces mayor. Las razones para estas dife-
rencias no estaban claras pero se evidenció
una mejoría a lo largo del estudio de las cifras
de hematocrito y de las resistencias vasculares
pulmonares, sin cambios en otros índices fi-
siológicos, aunque no se objetivo relación di-
recta entre estas mejorías y la supervivencia8.
En el estudio MRC se incluyeron 87 pacientes
que se aleatorizaron en dos grupos: un grupo
intervención, que recibía O2 durante 15 horas al
100
80
Supervivencia acumulada
60
40
20
0
0 1
Tiempo de seguimiento en años
Figura 3. Efectos de la oxigenoterapia crónica domiciliaria en la supervivencia de los pacientes con EPOC.
Tomado de3,4.
354
día, y un grupo control sin O2. Se observó que la
supervivencia del grupo en oxigenoterapia era
significativamente mayor a la encontrada en el
grupo control. El análisis de ambos grupos per-
mite observar que las cifras de supervivencia en-
tre los pacientes del estudio NOTT que reci-
bían oxigenoterapia exclusivamente nocturna y
los del grupo control del estudio MRC son bas-
tante similares (Fig. 3). Esto ha llevado a la con-
clusión de que los efectos beneficiosos de la oxi-
genoterapia se manifiestan cuando ésta se aplica
durante al menos 15 horas diarias.
Tanto los pacientes del estudio NOTT
como los del MRC eran pacientes en situación
de insuficiencia respiratoria grave, con cifras
de PaO2 inferiores a 55 mmHg. Estudios ulte-
riores han tratado de elucidar si la utilización
de OCD en pacientes con hipoxemia modera-
da se asociaba también a un mejor pronóstico.
El único estudio aleatorizado fue publicado en
19979. En este estudio, el uso de oxigenotera-
pia crónica durante más de 15 horas diarias en
pacientes con hipoxemia moderada, no se aso-
ció a una mayor supervivencia cuando se com-
paraba con la encontrada en el grupo de pacien-
NOTT (18 horas)
NOTT (12 horas) MRC (15 horas)
MRC (control)
2 3 4 5 6

tes control, manejados sólo con tratamiento
farmacológico convencional.
4.2.2. Hipertensión pulmonar
El desarrollo de hipertensión pulmonar en
pacientes con hipoxemia está motivado por
diferentes factores como son: la vasoconstric-
ción hipóxica, el remodelado vascular, la poli-
citemia y la destrucción del tejido pulmonar.
El uso de oxigenoterapia puede incidir en los
tres primeros factores, revirtiendo o impidien-
do la progresión de la hipertensión pulmonar
característica de los estadios avanzados de in-
suficiencia respiratoria crónica. Diversos estu-
dios han sido dirigidos a valorar el efecto de la
administración de O2 sobre la circulación pul-
monar, tanto de forma aguda como a largo
plazo.
Se ha demostrado que la administración de
oxígeno al 100% en pacientes con EPOC se
acompaña de una reducción en las cifras de
presión media en la arteria pulmonar (PAP), si
bien existen pacientes en los que no se observa
esta respuesta12. En estudios a medio y largo
plazo se ha observado que la administración
de oxigenoterapia se acompaña de un cambio
en la tasa de incremento de la PAP, de manera
que se observa un declinar progresivo de la
misma. Así, en un grupo de 16 enfermos tra-
tados a largo plazo con OCD Weitzenblum
observó que la presión media en la arteria pul-
monar disminuye de forma significativa y esta
disminución es mantenida en el tiempo des-
pués de tres años de seguimiento13. También
en el estudio NOTT los pacientes sometidos a
oxigenoterapia nocturna mostraban una re-
ducción de la PAP, mientras que en los pa-
cientes que sólo recibían oxigenoterapia noc-
turna las cifras permanecían inalterables14. Por
otra parte, en un estudio realizado por Selinger
en pacientes en OCD, se comprobó que en los
períodos en que ésta se interrumpía, aparecía
un incremento en la PAP tanto en reposo
como durante el ejercicio15.
Pese a estos resultados que muestran los be-
neficios de la OCD en la disminución de la hi-
pertensión pulmonar, persisten aspectos poco
aclarados. No se ha demostrado que los pa-
cientes que responden de forma aguda a la ad-
ministración de oxígeno al 100% presenten
una mayor supervivencia a largo plazo que los
Oxigenoterapia aguda y crónica
pacientes que no responden. Por otra parte, la
oxigenoterapia no revierte totalmente la hi-
pertensión pulmonar, más bien detiene su
progresión16. Además, en las necropsias de pa-
cientes en OCD continúan observándose cam-
bios histológicos de fibrosis subendotelial e
hiperplasia muscular. Podría ser que las horas
de tratamiento no sean suficientes, puesto que
sólo 4 horas de hipoxia pueden inducir cam-
bios vasculares, o que la oxigenoterapia sólo
incida en alguno de los mecanismos responsa-
bles de la hipertensión pulmonar que mani-
fiestan estos pacientes.
4.2.3. Síntomas
Los enfermos con EPOC presentan como
síntoma fundamental disnea, y ésta juega un
papel muy importante en la limitación al
ejercicio característico de la enfermedad. La
administración de oxígeno al disminuir los
requerimientos ventilatorios puede dismi-
nuir la disnea, tanto en reposo como durante
el ejercicio, efecto que ha sido puesto de ma-
nifiesto en la clínica y en el laboratorio. La
disminución de la disnea per se, junto a la
mejor función de la musculatura respiratoria
y de la capacidad del diafragma para mante-
ner un trabajo sostenido y al incremento de
la capacidad aeróbica, pueden aumentar la
tolerancia al ejercicio. Estudios llevados a
cabo en el laboratorio en pacientes con
EPOC e hipoxemia, han mostrado una mejo-
ría en los resultados de la prueba de 6 minu-
tos de marcha cuando ésta se realiza con oxi-
genoterapia17 y recientemente un estudio
cruzado aleatorizado18 ha demostrado que la
administración de oxígeno durante el entre-
namiento físico mejora los beneficios obteni-
dos con la rehabilitación respiratoria. Sin
embargo, los resultados obtenidos en el labo-
ratorio no se reflejan de forma directa en los
observados a largo plazo, en los cuales exis-
ten pacientes que refieren mejorías en la dis-
nea mientras que en otros no se observan mo-
dificaciones.
4.2.4. Sueño y funciones neuropsíquicas
Los pacientes con EPOC presentan una im-
portante desestructuración y fragmentación
del sueño, con incremento del número de des-
pertares electroencefalográficos (arousals), al-
355
Procedimientos y terapéuticas
teraciones que se relacionan con la existencia
de hipoxemia. También en relación con la pre-
sencia de hipoxia crónica los pacientes con
EPOC presentan un deterioro cognitivo que,
además, puede verse agravado por la mala ca-
lidad del sueño19. Aunque no existen demasia-
dos datos en la literatura médica, algunos re-
sultados sugieren que la oxigenoterapia se
asocia a una mejoría en la calidad de sueño y
en los test neuropsicológicos.
4.2.5. Calidad de vida
En relación con la calidad de vida, la OCD
también ha demostrado eficacia en el trata-
miento de los pacientes con EPOC e insufi-
ciencia respiratoria. En el estudio NOT se
observó una pequeña pero estadísticamente
significativa mejoría de la calidad de vida re-
lacionada con la salud (CVRS), y esto se ha co-
rroborado en otros estudios específicamente
dirigidos a valorar este aspecto.
Okubadejo20, utilizando el cuestionario es-
pecífico de enfermedad SGRQ (Saint George´s
Respiratory Questionnarie) y el SIP concluye que
los pacientes que recibían OCD mostraban
una ligera mejoría no significativa en la CVRS
frente a un grupo control de pacientes con hi-
poxemia menos severa, y señala que lo impor-
tante es que aunque no hay efectos espectacu-
lares, por lo menos esta OCD no ocasionaba
deterioro de la calidad de vida. Este último
hecho es importante, puesto que pone de ma-
nifiesto que la menor independencia que pre-
sentan los pacientes en programas de OCD no
parece ser debida a los efectos limitantes de
los equipos que proporcionan el O2, sino más
bien está en relación con la gravedad de la
obstrucción bronquial y el deteriorado estado
de salud que presentan. Más significativos son
los resultados comunicados posteriormente
por Crockett21, que en un estudio prospectivo
llevado a cabo en pacientes con EPOC en
OCD confirma que en el momento de entrar
en OCD los pacientes presentan una severa al-
teración en su calidad de vida, pero que la
OCD se asocia a mejorías significativas de va-
rias dimensiones de ésta.
Existen estudios que han analizado el im-
pacto de los diferentes sistemas de liberación
sobre la CVRS. Así, mientras que Lock utili-
zando el cuestionario SGRQ no encuentra di-
356
ferencias entre O2 líquido y O2 gaseoso, Ander-
son utilizando un cuestionario SIP encontró
que la calidad de vida de los pacientes que uti-
lizaban O2 líquido era mejor que la de aque-
llos que disponían de concentradores.
4.3. Oxigenoterapia durante el ejercicio
y durante el sueño
Existe controversia sobre la actitud a seguir
en aquellos pacientes que presentando una
PaO2 diurna superior a 60 mmHg, desaturan
al realizar ejercicio o durante el sueño. Tam-
poco están suficientemente demostrados los
beneficios de la oxigenoterapia continua
deambulatoria en pacientes con hipoxemia
permanente.
Ya se ha mencionado que la administración
de oxígeno mejora los resultados obtenidos
con la rehabilitación, por lo que su uso puede
estar indicado al menos cuando se utilizan
programas de entrenamiento de alta intensi-
dad. Sin embargo, en la práctica clínica no se
ha demostrado que la administración de oxí-
geno ambulatorio en pacientes que desaturan
durante el ejercicio mejore la tolerancia al
mismo ni incida en la evolución de los pacien-
tes9. En relación con la administración de oxi-
genoterapia deambulatoria en pacientes que
ya presentan hipoxemia en reposo, tampoco
los resultados a largo plazo son concluyentes.
En una revisión aparecida en la Cochrane Li-
brary sólo se encontraron dos estudios válidos
para análisis, sin que en ellos se confirmase el
beneficio de la oxigenoterapia ambulatoria en
pacientes con EPOC22.
De acuerdo con estos datos, en pacientes
que sólo desaturan durante el ejercicio no está
indicado el uso de oxígeno. En cuanto a los
enfermos en los que existe ya una hipoxemia
permanente, la indicación de oxígeno deam-
bulatorio debe realizarse de forma individual
de acuerdo con la respuesta de cada paciente.
En cuanto a la oxigenoterapia nocturna, en-
tre un 27% y un 70% de los pacientes con
EPOC presentan hipoxemia durante el sueño,
sobre todo en fases REM, manteniendo valo-
res por encima de 60 mmHg durante la vigi-
lia23. Se ha especulado que estos episodios po-
drían ser importantes en la evolución de la
enfermedad, pero hasta ahora no se ha podido,

demostrar. Aunque en un estudio llevado a
cabo por Fletcher se observó que los pacientes
con hipoxemia durante la noche presentaban
una peor evolución en términos de tasa de de-
clinar de FEV1, deterioro gasométrico y super-
vivencia24, esto no se ha confirmado. En un
trabajo publicado por Chaouat en 199725, la
existencia de desaturación nocturna no se co-
rrelacionaba con el desarrollo de hipertensión
pulmonar. El mismo grupo, en un estudio
prospectivo más reciente, encontró que un nú-
mero importante de pacientes que desarrollan
desaturación durante el sueño presentan cifras
mayores de PaCO2 durante el día que aquellos
que no desaturan. Sin embargo, la desatura-
ción nocturna no constituía un factor de ries-
go ni para la aparición de hipoxemia diurna ni
para el desarrollo de hipertensión pulmonar.
Sólo dos estudios controlados, encamina-
dos a evaluar el uso de oxígeno durante la no-
che en pacientes con EPOC, han sido lleva-
dos a cabo hasta la fecha. Ni en el trabajo
realizado por Fletcher y publicado en 199210
ni en un estudio posterior llevado a cabo por
Chaouat en 199911 se pudo demostrar que la
oxigenoterapia nocturna en pacientes con
PaO2 diurna superior a 60 mmHg mejorara la
supervivencia encontrada en sujetos control.
De acuerdo con estos datos, como regla gene-
ral no está indicada la utilización de oxigeno-
terapia nocturna en este tipo de enfermos,
debiendo valorarse sólo en circunstancias
concretas.
5. OXIGENOTERAPIA CRÓNICA
EN ENFERMEDADES
DIFERENTES A LA EPOC
A diferencia de lo que ocurre con la EPOC,
no está demostrado que la OCD mejore la su-
pervivencia de otras enfermedades como la fi-
brosis pulmonar o la hipertensión pulmonar,
que cursan con insuficiencia respiratoria. En
una revisión de la Cochrane Library26 sólo se
encontró un estudio aleatorizado llevado a
cabo en fibrosis pulmonar, en el cual no se ob-
jetivaban diferencias en mortalidad a 3 años al
comparar pacientes en OCD y pacientes con-
trol. Por el contrario, aunque no hay estudios
controlados, los resultados parecen ser mejores
Oxigenoterapia aguda y crónica
en bronquiectasias y en otras enfermedades
restrictivas.
Pese a la falta de datos clínicos, sí existen es-
tudios hemodinámicos que ponen de manifies-
to que la administración de oxígeno mejora el
índice cardiaco y disminuye las resistencias
vasculares pulmonares en pacientes con hiper-
tensión pulmonar, independientemente de la
etiología de ésta27, por lo que la práctica habi-
tual es indicar OCD en todas estas patologías
con los mismos criterios seguidos en la EPOC.
6. ADMINISTRACIÓN
DE LA OXIGENOTERAPIA
CRÓNICA
Cuando se decide que un paciente es candi-
dato a tratamiento con OCD es necesario pre-
cisar la fuente de oxígeno que se va a utilizar,
la forma de suministro y el tiempo y flujo re-
queridos (Tabla II).
TABLA II
Oxigenoterapia: Criterios
de indicación, fuentes de oxígeno
y modos de suministro
Criterios de indicación
1. PaO2 < 55 mmHg
2. PaO2 < 60 mmHg en presencia de:
Cor pulmonale crónico
Poliglobulia
Trastornos del ritmo cardiaco
Deterioro de funciones cognitivas
Fuentes de oxígeno
Oxígeno líquido (de elección para paciente
con capacidad de deambulación)
Concentrador molecular de oxígeno
(de elección con carácter general)
Bombona de gas
Modos de suministro
Gafas nasales (en fases estables)
Mascarillas Venturi (en agudizaciones)
Catéter transtraqueal (pacientes que
requieren flujos muy elevados)
Dispositivos «ahorradores» de O2 (pacientes
que requieren flujos elevados)
357
Procedimientos y terapéuticas
6.1. Fuentes y formas
de administración
En el domicilio del paciente el O2 puede al-
macenarse de tres formas:
– Bombonas o cilindros de oxígeno gaseoso
comprimido: aunque son muy utilizadas,
resultan poco recomendables debido a su
poca capacidad, que obliga a cambios cada
2-4 días. Además, conceden muy poca auto-
nomía para desplazarse fuera del domicilio.
Aunque existen pequeñas bombonas que
permiten la deambulación durante 2-3 ho-
ras, éstas no pueden ser recargadas por el
propio enfermo.
– Bombonas o tanques de oxígeno líquido: el
O2 se puede almacenar en estado líquido a
muy baja temperatura (–183 ºC) en reci-
pientes de doble pared aislados al vacío.
Este hecho permite que se pueda acumular
una mayor cantidad en menos volumen, ya
que 1 litro de O2 líquido libera, al vapori-
zarse, unos 850 litros de O2 gaseoso a pre-
sión y temperatura ambiente. A partir del
recipiente matriz pueden llenarse bombo-
nas más pequeñas que posibilitan disponer
de una autonomía de varias horas y permite
la oxigenoterapia deambulatoria.
– Concentradores de oxígeno: son aparatos
que extraen el O2 del aire ambiente, sepa-
rándolo del nitrógeno mediante filtros mo-
leculares. Es el sistema más económico y
garantiza cierta autonomía a los pacientes,
ya que les permite la movilidad dentro del
domicilio. Como inconvenientes podemos
señalar su dependencia del fluido eléctrico
y las molestias ocasionadas por el ruido de
funcionamiento.
La elección de una determinada fuente de
oxígeno para un paciente concreto requiere co-
nocer una serie de datos acerca de flujos reque-
ridos, grado presumible de cumplimiento e
interés en realizar actividades físicas y sociales,
posibilidad de uso ambulatorio, zona geográfi-
ca de residencia y formas de reembolso del cos-
te total de la operación. En general, debe reco-
mendarse la utilización de concentradores,
reservándose el O2 líquido para casos muy
concretos de pacientes buenos cumplidores,
358
con comprobación de la corrección de las desa-
turaciones al esfuerzo y que permanecen mu-
cho tiempo fuera de su domicilio.
En relación con la forma de administración,
el sistema más utilizado para la liberación de O2
en los programas de OCD son las gafas nasales,
que combinan las mayores ventajas ya que son
ligeras, permiten comer, beber y hablar, el man-
tenimiento es sencillo y la vida media prolonga-
da. Las mascarillas Venturi se reservan para las
situaciones de exacerbación, durante las cuales
la taquipnea y el patrón de respiración bucal ha-
cen que las gafas nasales resulten ineficaces y
además interesa asegurar una concentración de
O2 fija. Otros sistemas denominados ahorradores
de oxígeno, como el catéter transtraqueal, los dis-
positivos de flujo intermitente en la inspiración
o los reservorios de oxígeno durante la espira-
ción tienen una indicación más restringida y
para casos muy concretos de pacientes que re-
quieran flujos muy elevados de O2.
6.2. Tiempo de administración
y flujo requerido
De acuerdo con la evidencia disponible es
necesaria la utilización continua durante, al
menos, 15 horas al día incluyendo las horas de
sueño. En cuanto al flujo de oxígeno, debe de-
terminarse de forma individualizada en cada
paciente el flujo que permita alcanzar una
PaO2 superior a 60 mmHg o una saturación de
O2 superior al 92% sin que la PaCO2 aumente
más de 5 mmHg y sin que se desarrolle acido-
sis. Un elevado número de pacientes en OCD
presenta un mayor grado desaturación noctur-
na, por lo que debería realizarse oximetría
nocturna para un mejor ajuste del flujo nece-
sario durante la noche28.
7. SEGUIMIENTO Y CUMPLIMIENTO
DE LA OXIGENOTERAPIA
Al iniciar la OCD resulta necesario realizar
controles periódicos con carácter mensual
durante el primer trimestre, cada 3 meses el
resto del primer año y posteriormente cada
6 meses. La finalidad de estas revisiones es re-
evaluar la adecuación de la indicación, objeti-
var el efecto de la oxigenoterapia y determinar

el grado de adaptación y cumplimiento por
parte del paciente. Puede ser necesario ofrecer
apoyo psíquico e informativo necesario para
superar el cambio de vida que supone la entra-
da en un programa de OCD.
En los primeros meses se debe realizar una
gasometría respirando aire ambiente a fin de
confirmar o no la prescripción. Incluso cum-
pliendo de forma adecuada los criterios de in-
dicación, un elevado porcentaje de pacientes
puede ser excluido de los programas de OCD,
debido a aumentos de la PaO2 por encima de
los valores empleados para su inclusión. Una
vez establecida la indicación definitiva, con-
viene realizar la gasometría respirando O2 a las
dosis prescritas para comprobar la adecuada
corrección de la hipoxemia y poder efectuar el
ajuste de flujo que proceda.
Como ocurre con cualquier tratamiento a
largo plazo, en el cual, además, no suelen
observarse beneficios inmediatos, es un ob-
jetivo fundamental conseguir que los pa-
cientes cumplan de forma adecuada. Nume-
rosos estudios señalan que entre un tercio y
la mitad de los pacientes utilizan la OCD de
forma inadecuada. Por otra parte, el segui-
miento y la adecuada educación y entrena-
miento del paciente mejoran de forma signi-
ficativa el grado de cumplimiento29. De
igual modo, los pacientes con EPOC de ma-
yor gravedad tienden a utilizar la OCD du-
rante más horas al día.
8. EFECTOS ADVERSOS
DE LA OXIGENOTERAPIA
Las complicaciones de la OCD son muy es-
casas puesto que el O2 a las bajas concentracio-
nes habitualmente utilizadas tiene muy escasos
efectos adversos. Un hecho a destacar es el ries-
go existente de ignición, por lo que es reco-
mendable evitar el contacto con fuentes calorí-
ficas entre ellas los cigarrillos. Otros pequeños
problemas están relacionados con irritaciones
locales de la nariz y los ojos.
Más atención es necesario conceder a los po-
sibles efectos adversos de la oxigenoterapia
aguda, fundamentalmente el desarrollo de hi-
percapnia severa y la posible toxicidad pulmo-
nar por oxígeno.
Oxigenoterapia aguda y crónica
La administración de suplementos de O2 en
el aire inspirado en un paciente con EPOC
grave e hipoxemia severa puede ocasionar un
efecto paradójico por dos mecanismos fisioló-
gicos. En primer lugar, la corrección rápida de
la hipoxemia puede dar lugar a una pérdida del
estímulo hipóxico con desarrollo de hipoventi-
lación y aparición de hipercapnia severa y acido-
sis respiratoria. Hay que tener en cuenta que, en
numerosas ocasiones, la insuficiencia respirato-
ria aguda aparece como agravamiento de una si-
tuación previa de insuficiencia respiratoria con
hipoxemia e hipercapnia crónicas. En estos ca-
sos los centros respiratorios pueden haber perdi-
do parte de su reactividad ante aumentos de la
PaCO2, quedando como principal estímulo la
hipoxia. Al corregirse ésta, el centro respirato-
rio disminuye su actividad llevando a la apari-
ción de hipercapnia aguda y acidosis.
Otra posibilidad, más infrecuente, es el
aumento del espacio muerto fisiológico, gene-
rado por la corrección de la vasoconstricción
hipóxica en áreas que aún se encuentran mal
ventiladas. Para minimizar estos efectos ad-
versos se debe utilizar siempre la FIO2 más
baja que consiga mantener una SaO2 óptima y
no eleve la PaCO2 o lo haga mínimamente.
En cuanto a la toxicidad pulmonar por oxíge-
no, se han descrito períodos de ventilación con
oxígeno al 100% entre 48 y 72 horas sin que
aparezca daño pulmonar irreversible por lo que,
salvo en situaciones de distrés prolongado, no
constituye un grave problema a considerar30.
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 Sección II
17
Ventilación mecánica
no invasiva
Pedro Antonio Antón Albisu
La ventilación no invasiva (VNI) se ha con-
vertido en una herramienta básica para el trata-
miento de pacientes con insuficiencia respirato-
ria aguda y crónica. El neumólogo moderno
debe conocer bien el uso actual de la VNI así
como estar familiarizado con las técnicas bási-
cas de este procedimiento. En el presente ca-
pítulo se revisan las indicaciones y aplicación
actual de este tratamiento.
1. VENTILACIÓN NO INVASIVA
HOSPITALARIA
1.1. Introducción
La VNI debería considerarse actualmente
como el tratamiento de elección del fracaso
ventilatorio agudo. La intubación y ventilación
mecánica invasiva (VMI) deberían reservarse
hoy en día para aquellos pacientes en los que
fracasa la VNI, o ésta está contraindicada1-6.
Tras los buenos resultados iniciales obtenidos
en el tratamiento de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) agudizada, la
VNI se ha utilizado también con éxito en
otras enfermedades que cursan con insuficien-
cia respiratoria aguda (IRA), siendo hoy con-
siderada como un instrumento de primera lí-
nea en el abordaje terapéutico de la misma.
1.2. Principios básicos de la VNI
El mecanismo de acción de la VNI no es
sustancialmente diferente al de la VMI salvo
en que, lógicamente, no es necesaria la intuba-
ción orotraqueal, con los riesgos que este pro-
cedimiento conlleva. El objetivo final de la
VNI es proporcionar descanso a la musculatu-
ra respiratoria y asegurar una ventilación sufi-
ciente, hasta obtener una respuesta adecuada
al tratamiento médico ya iniciado.
El modo de ventilación comúnmente utili-
zado es la presión de soporte (PS) con presión
espiratoria continua (PEEP o CPAP), modo
también conocido como BIPAP. Aunque se
han utilizado otros modos de ventilación, nin-
guno ha ofrecido ventajas claras sobre la PS.
En este modo de ventilación se respeta el pa-
trón respiratorio del paciente, proporcionando
el respirador un soporte ventilatorio parcial du-
rante la inspiración. El volumen proporcionado
por el respirador dependerá, en ausencia de fu-
gas, del nivel de presión seleccionado y de la re-
sistencia y la compliancia toracopulmonar del
propio paciente.
En pacientes con limitación al flujo aéreo, la
aplicación de presión positiva durante la espi-
ración (PEEP), contrarresta la auto-PEEP, re-
duciendo el esfuerzo inspiratorio necesario
para activar el respirador, facilitando así la
361
Procedimientos y terapéuticas
sincronización y reduciendo el trabajo respi-
ratorio. En pacientes con enfermedades res-
trictivas puede ser necesario un elevado nivel
de PS para asegurar una correcta ventilación
y, en algunos casos, es necesario cambiar el
modo de ventilación. En la IRA no hipercáp-
nica no se precisan unos elevados niveles de
PS, pero sí de PEEP. Se ha demostrado que
tanto la PS como la CPAP mejoran transito-
riamente el intercambio de gases debido a
que se produce una apertura de áreas mal ven-
tiladas (bajo cociente V/Q o shunt) y se evita
el fenómeno de la reapertura constante de las
vías áreas colapsadas. Estos dos hechos permi-
ten disminuir la FiO2 administrada, con lo
que se reduce la toxicidad pulmonar por O2,
hecho clave en el desarrollo y progresión del
distrés respiratorio. Además, el uso de la VNI
facilita el descanso de la musculatura respira-
toria, que puede estar comprometida también
en estos pacientes.
1.3. Indicaciones y situaciones clínicas
1.3.1. IRA hipercápnica en presencia
de limitación crónica al flujo aéreo
La EPOC descompensada ha sido la entidad
más estudiada. Está claramente demostrado
que la VNI reduce la mortalidad de los episo-
dios de descompensación grave de estos pa-
cientes (nivel de evidencia I)7-10. En un recien-
te metanálisis11 se constató que, en cuanto a la
reducción del factor mortalidad, la aplicación
de VNI reduce el riesgo relativo a 0,42 (0,31-
0,59; IC 95%); además, la VNI parece reducir
los elevados costes sanitarios que precisa el
tratamiento de estos enfermos.
En pacientes especialmente graves (pH
< 7,20), la VNI no ha demostrado una eficacia
superior a la VMI12. La utilidad de la VNI en
las descompensaciones que cursan con acidosis
respiratoria moderada (pH > 7,30) está por
aclarar, dado que los estudios publicados hasta
la fecha no han demostrado que la VNI ofrez-
ca beneficios clínicos adicionales al tratamien-
to convencional13. La VNI deberá reservarse,
pues, para aquellos pacientes con acidosis im-
portante (pH < 7,30) pero que no precisen el
inicio inmediato de ventilación mecánica4.
Aunque no disponemos de estudios al respec-
to, es lógico asumir que otras enfermedades
362
que cursan con limitación al flujo aéreo (como
p. ej., el paciente con bronquiectasias) puedan
también beneficiarse de la VNI si presentan
IRA y acidosis respiratoria grave. La VNI se
ha utilizado con éxito en el tratamiento del
paciente con asma agudizada, mejorando su
situación funcional y reduciendo las necesida-
des de ingreso hospitalario, aunque los estu-
dios de que disponemos no son controlados o
bien han sido realizados con un número limi-
tado de pacientes (nivel de evidencia II).
1.3.2. Enfermedades restrictivas
La utilidad de la ventilación mecánica do-
miciliaria (VMD) en pacientes con enferme-
dades respiratorias restrictivas (especialmente
deformaciones de la caja torácica, problemas
neuromusculares y síndromes de hipoventila-
ción) es bien conocida desde hace años. La pre-
sencia de acidosis respiratoria de cualquier
magnitud es indicación absoluta de VNI en
estos pacientes aunque, por motivos éticos
evidentes, no disponemos de estudios contro-
lados. Es fundamental no diferir el inicio de la
VNI ya que el tratamiento médico no suele
aportar beneficios clínicos y, además, estos pa-
cientes suelen tener una retirada difícil de la
ventilación si se procede a la intubación y
VMI. Posteriormente, ya en situación clínica
de estabilidad, se decidirá la posible indica-
ción de VMD.
1.3.3. Insuficiencia respiratoria grave
no hipercápnica
En este contexto, los resultados de la VNI
han sido muy dispares, variando en función de
la enfermedad responsable del cuadro. Las en-
tidades que cursan con una evolución rápida,
como el edema agudo de pulmón de origen
cardiogénico, son las que parecen responder
mejor a este tratamiento. La VNI mejora la si-
tuación clínica y funcional de estos pacientes,
reduciendo las necesidades de intubación14
(nivel de evidencia II). Sin embargo, a pesar
de la mejoría funcional observada con la VNI
ésta no parece modificar claramente el pronós-
tico final de los mismos15. Los enfermos con
inmunodepresión tienen una elevada mortali-
dad si son intubados y ventilados mecánica-
mente. Por este motivo, el uso precoz de la
VNI podría suponer un gran avance terapéu-

tico. En estudios controlados (nivel de evi-
dencia II) en pacientes hematológicos y onco-
lógicos se ha observado que el grupo tratado
con VNI presentaba una reducción significa-
tiva de la mortalidad16. En la IRA grave aso-
ciada a neumonía o distrés respiratorio, los
resultados han sido muy variados. Antonelli
et al. observaron una respuesta funcional ini-
cial similar a la VMI17. En un estudio multi-
céntrico18 en el que se analizó una amplia
muestra de pacientes con IRA-distrés respira-
torio, el uso de CPAP no aportó beneficios
clínicos evidentes, siendo la mortalidad simi-
lar al grupo control. Sin embargo, en un re-
ciente estudio realizado en nuestro país en el
que se utilizó un método adecuado de VNI,
se demostró que ésta reduce las necesidades
de intubación y aumenta la supervivencia de
pacientes con IRA hipoxémica, en especial la
asociada a neumonía grave (nivel de eviden-
cia I)19. Es razonable pensar que, si el cuadro
que ha generado la IRA es de lenta resolu-
ción, como en el caso del distrés respiratorio,
difícilmente la VNI pueda sustituir a la VMI.
En cualquier caso, son necesarios amplios es-
tudios en los que se aclare que pacientes con
IRA no hipercápnica pueden beneficiarse de
la VNI.
1.3.4. Otras indicaciones
En los últimos años han aparecido otras
aplicaciones específicas de la VNI. En varios
estudios no controlados (nivel de evidencia IV)
la VNI, utilizada durante la práctica de la
broncoscopia con lavado broncoalveolar en pa-
cientes con IRA grave, evitó complicaciones
respiratorias y la necesidad de intubación y
ventilación mecánica. La utilidad de la VNI
en la retirada de la ventilación mecánica ha
sido también analizada, siendo los resultados
controvertidos. En varios estudios controla-
dos, la extubación precoz e inicio de VNI en
pacientes dependientes de ventilación, se aso-
ció a una reducción de la estancia en la unidad
de cuidados intensivos (UCI), el tiempo de
ventilación, las necesidades de traqueostomía
y la mortalidad hospitalaria20.
Finalmente, y basándonos en la evidencia
de la que actualmente disponemos, podemos
decir que existen indicaciones absolutas, posi-
bles y discutibles de VNI en la IRA (Tabla I).
Ventilación mecánica no invasiva
TABLA I
Indicaciones de la ventilación
no invasiva en la insuficiencia
respiratoria aguda
Aceptadas
EPOC agudizada*
Enfermedades restrictivas*
Neumonía en inmunodeprimidos+
Posibles
Edema agudo de pulmón cardiogénico+
Neumonía grave+
Fracaso en la retirada de ventilación
mecánica
Discutibles
Distrés respiratorio
*
En presencia de acidosis respiratoria.
+
Cociente PaO2/FiO2 < 250.
1.4. Procedimiento, infraestructura
y monitorización de la respuesta
a la ventilación
No existe una ubicación universalmente
aceptada para la VNI1-2. A la hora de decidir
dónde realizar este tratamiento deberemos te-
ner en cuenta cuál es el objetivo final de la
VNI, si está prevista la progresión terapéutica
hacia la VMI y la situación clínica del pacien-
te21. El lugar donde se realice la VNI deberá
contar con personal correctamente formado y
de disponibilidad permanente. Además, debe-
rá tener el material e infraestructura necesa-
rios para realizar una correcta monitorización
del paciente y proceder a la VMI de forma in-
mediata si fuera necesario.
En general, la VNI se realiza en unidades
de cuidados intensivos, unidades de cuidados
intermedios, urgencias y salas especializadas
de neumología. Cada una de estas ubicaciones
tiene sus ventajas e inconvenientes, por lo que
el lugar escogido dependerá de las característi-
cas específicas de cada centro. En general, los
pacientes con EPOC agudizada pueden ser
tratados en salas de hospitalización especiali-
zadas y de cuidados intermedios. Los enfermos
con IRA no hipercápnica grave y aquellos que
precisan una monitorización muy estricta (re-
363
Procedimientos y terapéuticas
tirada precoz de la VMI, enfermedades neuro-
musculares) deberían ser tratados en unidades
de cuidados intensivos o intermedios, donde
suele existir una infraestructura material y per-
sonal adecuada2,21. Si se inicia la VNI en una
sala de hospitalización especializada, será acon-
sejable que ésta se realice en un lugar que dis-
ponga de la adecuada supervisión del personal
de enfermería. Además, será aconsejable que la
ratio paciente/enfermera no supere el de 1-421.
Será imprescindible, además, contar siempre
con un personal médico y de enfermería co-
rrectamente formado. Algunos autores no
aconsejan iniciar la VNI en urgencias por la
escasa preparación del personal y por la posi-
ble precipitación en la indicación de VNI.
Deberemos tener en cuenta que, tras obtener
una mejoría clínica y funcional inicial con la
VNI (p. ej., en urgencias), no deberá suspen-
derse nunca la ventilación dado que su retira-
da precoz conduce de nuevo al fracaso ventila-
torio7. No obstante, si el paciente no puede ser
trasladado a otra área y si la VNI está plena-
mente justificada, no debería diferirse su ini-
cio en urgencias.
Para la VNI se han utilizado básicamente
dos tipos de interfaz: la mascarilla nasal (MN)
y la mascarilla nasobucal (MNB) teniendo
cada una de ellas sus ventajas e inconvenien-
tes. La MNB, más utilizada en unidades de
cuidados intensivos por la complejidad de su
colocación y supervisión, presenta la ventaja
teórica de evitar las fugas por boca. Sin embar-
go, la mayor superficie de contacto con la cara
del paciente favorece las fugas alrededor de la
propia mascarilla. Además, el mayor espacio
muerto de la MNB y su peor tolerancia pue-
den condicionar sin duda su eficacia. Es fun-
damental disponer de varios modelos de mas-
carilla y seleccionar uno u otro en función de
la situación clínica del paciente en cada mo-
mento2. Así, parece lógico seleccionar la MNB
si el paciente presenta alteración del nivel de
conciencia o se observan excesivas fugas por
boca con la MN. Una vez ha mejorado la si-
tuación clínica del paciente puede utilizarse la
MN, ya que suele tolerarse mejor3.
Antes de iniciar el procedimiento es funda-
mental informar detalladamente al paciente
del mismo, e indicarle las sensaciones y moles-
tias que son previsibles. Posteriormente se
364
ajusta la mascarilla y se procede a la conexión
al respirador. No todos los respiradores son
útiles en este contexto. Existe evidencia cre-
ciente de que este hecho puede condicionar el
resultado final de la ventilación. Muchos res-
piradores «estáticos» de UCI no son adecua-
dos para VNI, siendo además mal tolerados.
Por otra parte, muchos respiradores de presión
diseñados para ventilación domiciliaria no sir-
ven para el paciente «agudo». Actualmente
disponemos ya de respiradores portátiles espe-
cíficamente diseñados para VNI que ofrecen
unas prestaciones adecuadas, y con los que se
han obtenido unos magníficos resultados19-20.
Dichos respiradores utilizan un sistema venti-
latorio abierto con una fuga controlada. El res-
pirador es capaz de compensar en parte la fuga
aumentando el flujo suministrado (Fig. 1). La
correcta selección de los parámetros ventila-
torios es fundamental para el éxito de la VNI.
Inicialmente, es importante conseguir una
buena tolerancia a la técnica por parte del pa-
ciente. Por ello es conveniente seleccionar
unos niveles de PS «infraterapéuticos» y pro-
gresivamente incrementarlos hasta alcanzar
los parámetros definitivos. El ritmo de incre-
mento de la PS dependerá de la tolerancia del
paciente, por lo que deberá individualizarse.
El nivel ideal de PS depende de varios facto-
res: un nivel excesivamente bajo (menos de
10 cmH2O) posiblemente no permita una
ventilación eficaz; sin embargo, un nivel ex-
cesivo (superior a 20 cmH2O) facilita la fuga
(por boca en caso de la MN y alrededor de la
mascarilla en caso de la MNB) y empeora la
sincronización paciente/ventilador al dificul-
tar el ciclado. En general, se consigue una
ventilación cómoda y eficaz con unos niveles
de PS entre 15-20 cmH2O. De la misma for-
ma, seleccionaremos un nivel creciente de
PEEP hasta observar una correcta sincroniza-
ción paciente/respirador (este hecho suele in-
dicar que se ha compensado la autoPEEP del
paciente). El nivel ideal de PEEP suele estar
entre los 4-8 cmH2O, no siendo aconsejable
sobrepasarlo por el riesgo de aumentar el atra-
pamiento aéreo y el trabajo espiratorio. Asi-
mismo, se añadirá oxígeno hasta alcanzar una
SaO2 adecuada a las necesidades de cada pa-
ciente, no siendo aconsejable superar inicial-
mente 90-92% en pacientes con EPOC agu-

Flujo espiratorio
Flujo total
VT = VE + VP + VF
Figura 1. Compensación de las fugas. El volumen total (Vt) proporcionado por el respirador equivale a la
suma del volumen de la fuga controlada (Ve), la fuga no controlada (Vf) y el volumen final proporcionado
al paciente (Vp). En caso de fuga el respirador aumenta el flujo total para mantener el Vp.
dizada. En pacientes con IRA hipoxémica,
suele ser necesario utilizar una FiO2 elevada y
constante, que ya pueden proporcionar algu-
nos respiradores portátiles. Si se añade O2 en
la tubuladura hay que tener en cuenta que el
punto de conexión en el circuito es determi-
nante de la FIO2 administrada. Ésta será má-
xima cuanto más próximo sea el punto de co-
nexión a la mascarilla. Además, la FIO2 será
directamente proporcional al caudal de oxí-
geno e inversamente proporcional al nivel de
PS. En algunos pacientes puede ser necesario
el uso de humidificador si existen síntomas de
obstrucción nasal o excesiva sequedad farín-
gea1. No son aconsejables los humidificadores
fríos ni los intercambiadores/ahorradores de
humedad. Los humidificadores térmicos pue-
den también alterar la resistencia del circuito,
por lo que puede ser necesario revisar los pa-
rámetros.
Una vez seleccionados los parámetros del
respirador debemos monitorizar la respuesta
«clínica» del paciente a la VNI. En un enfer-
mo correctamente ventilado debe observarse
una buena sincronización paciente/respirador,
una reducción de la frecuencia y el trabajo res-
piratorio, y una mejoría del nivel de concien-
cia, si estaba alterado. La observación clínica
de la sincronización paciente/respirador, tanto
al inicio de la inspiración como al final de la
misma, es de especial trascendencia. Una des-
coordinación entre los esfuerzos respiratorios
Ventilación mecánica no invasiva
Fugas
Flujo paciente
del paciente y la asistencia del respirador suele
llevar al fracaso del tratamiento como previa-
mente se ha comentado. Puede ser de utilidad
la monitorización continua de la curva pre-
sión/volumen, para seleccionar los parámetros
idóneos y obtener así una máxima sincroniza-
ción paciente/ventilador. Los nuevos respirado-
res portátiles permiten ya una estimación de
dichos parámetros.
Las causas de una mala sincronización pue-
den ser la presencia de fugas, la selección in-
adecuada de los parámetros respiratorios o la
presencia de fracaso ventilatorio grave que pre-
cise un soporte ventilatorio completo median-
te VMI. La confirmación definitiva de la efica-
cia de la ventilación la dará la evolución de los
gases arteriales tras una hora de tratamiento.
Los pacientes tratados con éxito muestran una
rápida y significativa mejoría en el intercam-
bio de gases arteriales22,23. Una vez comproba-
da una correcta respuesta clínica y gasomé-
trica inicial, se mantiene la VNI durante un
mínimo de 2-3 días hasta que se observa la
desaparición de signos clínicos de fracaso
ventilatorio, se normaliza el pH (durante los
períodos de pausa de ventilación). En estas
condiciones, si el paciente tolera una pausa
prolongada de ventilación (> 12 h) sin presen-
tar acidosis respiratoria, puede suspenderse la
ventilación con un gran margen de seguri-
dad. La frecuencia y duración de las sesiones
de VNI dependen de la situación clínica del
365
Procedimientos y terapéuticas
paciente, de su tolerancia al tratamiento y
del lugar donde se aplique. Se han publicado
diferentes protocolos de VNI con resultados
similares, aunque no se ha realizado hasta la
fecha ningún estudio comparativo. Durante
las primeras 24 h la duración de las pausas de
ventilación no deberá exceder las 2-3 h, mo-
mento que debe aprovecharse para adminis-
trar la medicación y alimentación. Es también
aconsejable realizar la VNI durante las horas
del sueño, dado que en este período puede em-
peorar la situación clínico-gasométrica del pa-
ciente.
No debemos olvidar que la VNI es un sopor-
te ventilatorio incompleto, pudiendo ser insufi-
ciente en algunos casos. El porcentaje de fracaso
de la VNI en la EPOC agudizada suele ser infe-
rior al 30% pero varía en función de la selección
de pacientes y, tal vez, del método y del lugar
donde se aplica la VNI. Las posibles causas de
fracaso de la VNI se analizan en la Tabla II. Sin
duda, una técnica adecuada y un estricto con-
trol y supervisión del tratamiento durante todo
el proceso son básicos para el éxito del mismo.
TABLA II
Causas de fracaso de la VNI
en la insuficiencia respiratoria aguda
Fallo en la activación del respirador
(esfuerzo inspiratorio ineficaz)
Presión/flujo de activación necesaria excesiva
Tiempo de activación necesario excesivo
PEEP insuficiente
Fugas
Fallo de ciclado del respirador
Sensibilidad espiratoria baja
Presión inspiratoria excesiva
Fugas
Flujo insuficiente
Flujo máximo insuficiente
Retardo hasta el flujo máximo excesivo
Persistencia de hipoxia no corregida
Ansiedad, alteración del nivel de
conciencia
Necesidad de soporte ventilatorio
completo
366
Finalmente, debemos tener en cuenta que, aun-
que la VNI es un proceso incruento, su indica-
ción debería individualizarse en la fase final de
enfermedades crónicas, siendo éticamente cues-
tionable su aplicación si no produce un benefi-
cio sintomático evidente.
Si bien no existen contraindicaciones for-
males para la VNI, se acepta universalmente
que esta técnica no debería utilizarse en pa-
cientes hemodinámicamente inestables, con
graves alteraciones en el nivel de conciencia o
en aquellos pacientes en los que sea necesaria
la sedación para la práctica de procedimientos
terapéuticos o diagnósticos cruentos1-3.
2. VENTILACIÓN MECÁNICA
DOMICILIARIA
2.1. Introducción
La ventilación mecánica domiciliaria
(VMD) es una modalidad terapéutica antigua.
En la década de 1930 se inició el tratamiento
de la insuficiencia respiratoria crónica asocia-
da a las secuelas postpolio con presión negati-
va mediante el pulmón de acero. En los años
50 se introdujo el respirador con presión posi-
tiva, y es a principios de los años 80 cuando se
inició el tratamiento con VMD tal como hoy
lo conocemos. Ello fue posible gracias al desa-
rrollo de las mascarillas de ventilación utiliza-
das inicialmente para CPAP. Los extraordina-
rios resultados obtenidos en el tratamiento de
pacientes con fracaso ventilatorio crónico aso-
ciado fundamentalmente a enfermedades res-
trictivas24 ha hecho que actualmente la VMD
sea considerada como el tratamiento de pri-
mera elección para estos pacientes a pesar de
no disponer de estudios controlados por evi-
dentes motivos éticos25-27. Pocos tratamientos
consiguen los resultados de la VMD en pa-
cientes con enfermedades respiratorias cróni-
cas bien seleccionados.
2.2. Indicación, objetivos
y mecanismo de acción
Si bien la VMD es un tratamiento de efica-
cia probada, es fundamental una correcta selec-
ción de los pacientes para obtener un buen re-

sultado. Clásicamente, la VMD se utiliza en
enfermedades que afectan a la bomba torácica
y reúnen las características funcionales indica-
das en la Tabla III. En general, se trata de pa-
cientes con deformidades de la caja torácica,
paquipleuritis, síndrome de obesidad-hipo-
ventilación, miopatías y neuropatías degenera-
tivas. La aplicación de VMD reduce los sínto-
mas de hipoventilación y mejora la tolerancia
al esfuerzo27. Además, algunos estudios han
comprobado una mejoría en ciertas variables
de función pulmonar, tal como la fuerza
muscular respiratoria (presiones inspiratorias y
espiratorias), el intercambio de gases, la capa-
cidad vital y la hipertensión pulmonar28,29.
Ello explicaría la teoría de que el mecanismo
fundamental por el cual la VMD revierte la
insuficiencia respiratoria (IR) es el descanso
transitorio que proporciona a la musculatura
respiratoria durante la noche. Otras posibles
explicaciones, tales como la mejora de la ar-
quitectura del sueño y del funcionamiento del
centro respiratorio, son incongruentes con los
estudios que disponemos.
La utilización de VMD en pacientes con in-
suficiencia respiratora crónica (IRC) asociada a
enfermedad del parénquima (especialmente la
EPOC) es motivo de permanente debate. Dada
su elevada prevalencia y los problemas sanita-
rios que genera, es en esta enfermedad donde
más y mejor se ha investigado la posible utili-
dad de la VMD. Los estudios realizados hasta la
fecha analizan la respuesta clínica y funcional a
corto/medio plazo. Los resultados de dichos es-
tudios son contradictorios básicamente por los
diferentes criterios de selección y las técnicas de
VMD empleadas. En cualquier caso, los posi-
bles beneficios clínicos parecen ser marginales
y se centran en un subgrupo de pacientes que
está por aclarar. Tal vez se trate de los pacien-
tes que presentan un mayor componente de
hipoventilación durante la noche. En cual-
quier caso, son necesarios estudios amplios y a
largo plazo en los que se debería analizar si la
VMD modifica la calidad de vida, el número
de ingresos hospitalarios y la mortalidad de
estos pacientes.
Otro aspecto controvertido es la utilidad de
la VMD en enfermedades neurodegenerativas
de rápida evolución, como la esclerosis lateral
amiotrófica. En este contexto es fundamental
Ventilación mecánica no invasiva
TABLA III
Indicación de ventilación mecánica
domiciliaria (VMD)
Presencia de síntomas de hipoventilación
Hipoventilación (hipercapnia) en vigilia
o durante la noche
Alteración ventilatoria restrictiva
Capacidad pulmonar total < 50% valor
de referencia
Relación FEV1 /CVF > 70
Diferencia alveoloarterial de PO2 < 20 mmHg
Individualizar la indicación de VMD en caso de enfer-
medades mixtas (obstructivas/restrictivas).
tener bien presente cuál es el objetivo básico
del tratamiento y la voluntad del paciente. La
VMD puede paliar ciertos síntomas (en espe-
cial la ortopnea) y tal vez modifica la supervi-
vencia de estos enfermos30. Una de las decisio-
nes clínicas más difíciles en este contexto es la
de indicar la ventilación invasiva a través de
traqueostomía o suspender ésta cuando el pa-
ciente ya no lo desea. Para ello deberemos va-
lorar una serie de aspectos tales como la vo-
luntad del paciente expresada en situación de
estabilidad emocional y el entorno sociofami-
liar del enfermo.
2.3. Equipo y accesorios
El equipo de ventilación mecánica es en par-
te similar al utilizado en VNI hospitalaria. De
hecho, en muchas ocasiones se usan en el hospi-
tal equipos diseñados en principio para VMD.
En cuanto a los respiradores, podemos clasifi-
carlos básicamente en ventiladores de presión y
volumétricos. Las características y funciona-
miento de los equipos de presión se han deta-
llado previamente. En los respiradores volumé-
tricos se preselecciona un volumen circulante,
una frecuencia respiratoria y una relación del
tiempo inspiratorio/espiratorio. Estos equipos
disponen además de un nivel de alarmas y unas
características mecánicas que permiten propor-
cionar un soporte vital indefinido. En los últi-
mos años hemos asistido a una auténtica revo-
367
Procedimientos y terapéuticas
lución técnica que ha permitido disponer ac-
tualmente de respiradores de dimensiones limi-
tadas, grandes prestaciones y posibilidad de in-
corporar los dos modos de ventilación. La
selección de uno u otro equipo dependerá de las
características del paciente, de la experiencia
previa del clínico con cada equipo y finalmente
de la respuesta al tratamiento.
Otro aspecto tan importante como el respi-
rador es la selección de una correcta interfaz pa-
ciente/ventilador. Existe en el mercado una
gran variedad de mascarillas para ventilación,
lo que indica que ninguna es perfecta. Es fun-
damental disponer de varios modelos y tallas, y
seleccionar aquella mascarilla que mejor se
adapte a cada paciente. Además de la mascari-
lla nasal existen otras posibles interfaces como
las olivas nasales y la pipeta bucal de ventila-
ción, que normalmente reservamos para los
pacientes que requieren muchas horas de ven-
tilación y no desean la traqueostomía. La mas-
carilla nasobucal, tan utilizada en el hospital,
tiene aquí un papel limitado y la reservaremos
para aquellos casos en los que fracasa la venti-
lación por fugas excesivas; comprobamos una
buena tolerancia y respuesta a la VNI con esta
mascarilla. Hay que asegurar, no obstante,
que la mascarilla dispone de un sistema anti-
asfixia en caso de avería en el respirador (espe-
cialmente si es de presión sin alarmas) y que el
paciente tiene la capacidad de retirar la masca-
rilla en caso de emergencia.
Cuando se requiere un soporte ventilatorio
vital o cuando el paciente está pocas horas libre
de ventilación, se aconseja realizar la VMD a
través de una cánula de traqueostomía (TM).
El paciente tratado con ventilación mecánica a
través de TM precisa un manejo especializado.
Enfermo y cuidadores deben conocer perfecta-
mente el funcionamiento y los cuidados de la
cánula. Existen muchos modelos de cánula.
En VM se utilizan básicamente cánulas con ba-
lón (aunque algunos pacientes pueden venti-
larse eficazmente sin balón o semiinflado), no
fenestrada y con cánula interior (aunque algu-
nos pacientes con escasas secreciones respirato-
rias pueden no necesitarla). Algunos enfermos
portadores de TM precisan ventilación mecá-
nica (VM) exclusivamente durante la noche.
Durante el día es posible una correcta fona-
ción deshinchando el balón de neumooclusión
368
y utilizando una válvula de fonación. Las cá-
nulas fenestradas no son en general recomen-
dables debido al riesgo de complicaciones aso-
ciadas (formación de granulomas en el estoma
traqueal).
Los accesorios para la VMD son también
muy importantes. Cada vez se usan más los
humidificadores térmicos, ya que son una he-
rramienta muy eficaz en el tratamiento de la
obstrucción nasal respiratoria que pueden pre-
sentar estos pacientes, especialmente durante
los meses fríos. En algunos casos puede ser ne-
cesario adaptar oxigenoterapia al equipo, siendo
aconsejable realizar la conexión a la salida del
respirador o, mejor, realizar la mezcla en el inte-
rior del propio respirador (cuando el equipo lo
permite). Los pacientes con dependencia de VM
deberán disponer de un respirador de reserva,
batería externa, aspirador de secreciones y bolsa
de resucitación (tipo AMBU).
2.4. Adaptación y seguimiento
Antes de decidir el equipo y el modo de ven-
tilación deberemos tener bien claro cuál es el
objetivo final del tratamiento. Debemos alcan-
zar dicho objetivo con la técnica más sencilla
pero eficaz. Podemos considerar el proceso de
adaptación como la consecución de una serie de
etapas sucesivas. En primer lugar es aconsejable
que el paciente se acomode al equipo de ventila-
ción, en especial a la mascarilla. Para ello, puede
ser útil seleccionar al inicio unos parámetros
subóptimos que faciliten la tolerancia a la venti-
lación. Cuando el paciente ya está habituado, se
procede a la selección de los parámetros que
puedan conseguir una ventilación eficaz. Ello se
realiza habitualmente en vigilia y se comprueba
la eficacia de la ventilación mediante el análisis
de los gases arteriales con ventilación mecánica.
Los parámetros a seleccionar deben ser indivi-
dualizados. Si utilizamos un equipo volumétri-
co puede ser aconsejable seleccionar un volumen
circulante no muy elevado, con una frecuencia
respiratoria alta y con una relación inspira-
ción/espiración lo más próxima a uno. Todas
estas medidas buscan conseguir un volumen
minuto adecuado con la mínima presión inspi-
ratoria máxima posible, para reducir las fugas
por boca. En caso de realizar dicho tratamiento
a través de una cánula de traqueostomía puede

ser aconsejable seleccionar un volumen circu-
lante superior, una frecuencia respiratoria infe-
rior y una relación inspiración-espiración en tor-
no a 1-2,3. En estos casos debemos estar seguros
de que no realizamos una hiperventilación abso-
luta (hipocapnia y alcalosis respiratoria) o relati-
va (normocapnia y alcalosis). Si utilizamos un
equipo de presión debemos seleccionar una pre-
sión inspiratoria y espiratoria que asegure una
ventilación eficaz. Normalmente la mayoría de
los pacientes pueden tratarse con éxito con unas
presiones inspiratorias entre 15-25 cm de H2O.
Si esto no es así debemos considerar la adapta-
ción a un equipo volumétrico. Si no observamos
una reducción significativa de la PaCO2 con la
ventilación, probablemente no habremos conse-
guido una ventilación eficaz. En caso de obtener
una buena respuesta pasaremos a considerar la
VNI durante la noche. Es aconsejable valorar
la tolerancia del paciente a la ventilación, ade-
más de monitorizar la SaO2 y los gases arteriales
al despertar con VM. En función de la respuesta
observada en esas variables realizaremos los
ajustes pertinentes. El paciente con VM a través
de TM puede controlarse simplemente con los
gases arteriales en vigilia. Es aconsejable realizar
el proceso de adaptación estando ingresado el
paciente. El procedimiento puede durar varios
días en función de la respuesta y la tolerancia a
la ventilación.
La prescripción definitiva de la VMD se rea-
lizará tras verificar el resultado de la ventila-
ción después de un período de ventilación do-
miciliaria (uno a dos meses de tratamiento).
En función de la respuesta clínica y gasométri-
ca, así como de la tolerancia y cumplimiento
de la VMD, se tomará una decisión definitiva.
Es especialmente útil en este período la aten-
ción domiciliaria, que puede detectar y corre-
gir problemas relacionados con la ventilación
in situ. Es frecuente que, a pesar de obtener una
respuesta clínica y funcional adecuada a la ven-
tilación, el paciente presente molestias conti-
nuas con el tratamiento que dificultan la con-
ciliación del sueño. En estos casos podría
considerarse la realización de una polisomno-
grafía con la ventilación para verificar la cali-
dad del sueño y realizar los pertinentes cam-
bios en el tratamiento, si es posible.
La decisión del tratamiento, así como las ca-
racterísticas específicas de éste, no deben con-
Ventilación mecánica no invasiva
siderarse como una decisión clínica «cerrada».
Es frecuente que en un paciente en el que ha
fracasado la adaptación, ésta pueda realizarse
con éxito posteriormente. Esto es especialmen-
te cierto en pacientes con escasos síntomas de
hipoventilación y poco concienciados de su
enfermedad, en los que se «adelanta» la deci-
sión de prescribir la VMD. También debemos
tener en cuenta que un modo de ventilación
que ha sido eficaz previamente en un paciente
puede fracasar con posterioridad. Es aconseja-
ble monitorizar la respuesta a la ventilación de
forma continuada en el seguimiento del pa-
ciente. En este aspecto de la medicina, como
en tantos otros, hay que recordar que cada pa-
ciente precisa su propio tratamiento de forma
individualizada.
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 Sección II
18
Ventilación
mecánica invasiva
Miquel Ferrer-Monreal
1. INTRODUCCIÓN
La ventilación mecánica (VM) invasiva es
una técnica de soporte vital avanzado emplea-
da en pacientes con insuficiencia respiratoria
aguda (IRA) grave1. Su utilización, por tanto,
debe entenderse en el contexto de las medidas
de soporte de la IRA, junto con la oxigenote-
rapia convencional y la ventilación no invasi-
va (VNI) entre otras. En el caso de la ventila-
ción invasiva, además del soporte de la
ventilación, hay que crear una vía aérea arti-
ficial mediante la intubación traqueal.
2. INTUBACIÓN TRAQUEAL
2.1. Indicaciones
En la indicación de intubación traqueal,
como en el resto de medidas de soporte de la
IRA, debe valorarse la gravedad de la insufi-
ciencia respiratoria. Los criterios de gravedad
pueden resumirse en la presencia de taquipnea
(frecuencia respiratoria superior a 30 min–1),
cianosis central como reflejo de hipoxemia ar-
terial intensa, incoordinación toracoabdomi-
nal como reflejo de disfunción diafragmática,
hipercapnia con acidosis respiratoria y dismi-
nución del nivel de conciencia. En general, la
presencia de cualquiera de los siguientes crite-
rios es indicación de intubación traqueal.
2.1.1. Insuficiencia respiratoria grave
Cuando, además, existe parada respiratoria o
cardiaca, pausas respiratorias con disminución
del nivel de conciencia o signos de boqueo (gas-
ping), aspiración masiva, imposibilidad de ma-
nejo de las secreciones respiratorias, bradicardia
extrema (inferior a 50 min-1) con pérdida del
estado de alerta o inestabilidad hemodinámica
sin respuesta a la infusión de líquidos y fárma-
cos vasoactivos.
2.1.2. Disminución grave del nivel
de conciencia
Debido a la presencia de signos o sospecha
de hipertensión endocraneal o en caso de ries-
go elevado de aspiración.
2.1.3. Otras situaciones
Además, se puede plantear la necesidad de
intubación traqueal en pacientes con IRA gra-
ve cuando están presentes los siguientes sig-
nos y no hay mejoría clínica después de iniciar
otras medidas terapéuticas, incluida la venti-
lación no invasiva: frecuencia respiratoria per-
sistentemente superior a 35 min–1, pH arterial
371
Procedimientos y terapéuticas

persistentemente inferior a 7,30, PaO2 infe-
rior a 45 mmHg tras administrar la máxima
concentración de oxígeno posible, disnea muy
severa con tiraje intercostal o realización de
gran trabajo respiratorio o confusión mental
moderada.
2.2. Maniobra de intubación
traqueal. Creación de una vía
aérea artificial
Una vez se ha tomado la decisión de intu-
bar y ventilar, es necesario disponer de una vía
aérea permeable, segura y permanente en pa-
cientes críticos que van a necesitar una reani-
mación prolongada. En general, la intubación
traqueal se realiza mediante la colocación de
un tubo orotraqueal; más infrecuente es la rea-
lización de una traqueotomía urgente.
El material indispensable para la intuba-
ción traqueal incluye laringoscopios de dife-
rentes medidas para la visualización de las
cuerdas vocales, cánulas faríngeas para facili-
tar la ventilación, tubos orotraqueales de dife-
rentes medidas, guías para facilitar la coloca-
ción del tubo orotraqueal en la vía aérea, una
bolsa de resucitación para ventilación manual
con máscara y conexión a una fuente de oxíge-
no y un aspirador para secreciones.
El procedimiento para la intubación tra-
queal (Fig. 1) incluiría la monitorización del
paciente con electrocardiograma, saturación
arterial de oxígeno por pulsioximetría y pre-
paración del material descrito anteriormen-
te, la administración de fármacos, bloqueo
parasimpático con atropina (excepto cuando
esté contraindicado), sedación y curariza-
ción, visualización de las cuerdas vocales
mediante el laringoscopio, la introducción
del tubo orotraqueal con posterior hinchado
del balón (neumotaponamiento) y control de
la presión del mismo, inicio de la ventila-
ción manual, comprobando la correcta ven-
tilación de ambos campos pulmonares y
comprobando asimismo que no hay ventila-
ción en epigastrio para descartar la intuba-
ción del esófago y finalmente la conexión al
ventilador.

A B

C D
Figura 1. Descripción de la maniobra de intubación traqueal. A, Ventilación manual del paciente sedado
con máscara; B, colocación de una cánula faríngea para facilitar la ventilación manual con máscara; C, co-
locación del laringoscopio para visualizar las cuerdas vocales y la glotis; y D, introducción del tubo orotra-
queal.

372

2.3. Traqueotomía urgente
Cuando no se puede intubar por vía orotra-
queal, está indicado el acceso quirúrgico o
percutáneo a la vía aérea, que se puede hacer
mediante dos técnicas: cricotomía, que en si-
tuación de emergencia es la vía más rápida para
la obtención de una vía aérea permeable, y tra-
queotomía, que puede realizarse posteriormen-
te a la cricotomía, para garantizar una vía aérea
permeable de manera permanente (Fig. 2).
3. OBJETIVOS GASOMÉTRICOS
DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
INVASIVA
Como en las demás medidas de soporte de
la IRA, los objetivos son conseguir:
– Niveles aceptables de oxigenación arterial,
alejando la PaO2 de la zona peligrosa de la
curva de saturación de la hemoglobina. El
objetivo es alcanzar niveles de PaO2 supe-
riores a 60-65 mmHg y/o saturación arte-
rial de hemoglobina superior a 90-92%.
– Niveles aceptables de ventilación alveolar.
En este punto, los niveles de PaCO2 desea-
bles dependerán del tipo de paciente y de
las diferentes situaciones clínicas.
4. PRESIÓN POSITIVA ESPIRATORIA
FINAL (POSITIVE END-
EXPIRATORY PRESSURE, PEEP)
En cualquier modalidad ventilatoria se
puede mantener una presión positiva en vías
A B
Figura 2. Descripción esquemática de: A, cricotomía; B, cánula de traqueotomía.
Ventilación mecánica invasiva
aéreas durante la espiración mediante el em-
pleo de PEEP. Ello se consigue al aumentar la
resistencia al flujo espiratorio y cerrar la vál-
vula espiratoria del circuito del ventilador
cuando se alcanza el nivel prefijado de presión
en las vías aéreas. El uso de PEEP es muy fre-
cuente en ventilación mecánica, con dos fina-
lidades principales:
– En enfermedades con ocupación de alveolos
pulmonares (síndrome de distrés respira-
torio agudo, neumonía, edema pulmonar
cardiogénico, etc.), mantener una presión
positiva sobre el parénquima pulmonar du-
rante todo el ciclo respiratorio ayuda a pre-
venir el colapso alveolar y mejora el inter-
cambio de gases. Asimismo, al prevenir el
colapso-reclutamiento alveolar cíclico, dis-
minuye el daño pulmonar inducido por la
ventilación mecánica.
– En enfermedades que cursan con limitación
al flujo aéreo (enfermedad pulmonar obstruc-
tiva crónica [EPOC], asma, etc.), la ventila-
ción mecánica aumenta la hiperinsuflación
pulmonar dinámica, con presencia de PEEP
intrínseca, lo que supone una sobrecarga aña-
dida para los músculos respiratorios al iniciar
un ciclo ventilatorio espontáneo. Mediante el
uso de PEEP disminuye esta sobrecarga y se
facilitan los esfuerzos inspiratorios espontá-
neos de los pacientes.
5. MODALIDADES DE VENTILACIÓN
MECÁNICA
Desde un punto de vista clínico se pueden
clasificar en modos de sustitución ventilatoria
373
Procedimientos y terapéuticas
total, sustituyendo totalmente la función ven-
tilatoria, siendo los más comunes la ventila-
ción con volumen controlado y la ventilación
con presión controlada, y modos de sustitución
ventilatoria parcial; en este caso los pacientes
inician de forma espontánea los ciclos ventila-
torios y el ventilador añade un soporte parcial.
Los más relevantes en la práctica clínica son la
ventilación controlada-asistida, la ventilación
con presión de soporte y la respiración espon-
tánea con presión positiva continua (CPAP).
5.1. Ventilación con volumen
controlado
Es la modalidad fundamental pues garanti-
za al paciente la sustitución total de la función
ventilatoria. En la ventilación con volumen
controlado, la inspiración con presión positiva
se genera a intervalos de tiempo fijos de forma
automática. En esta modalidad la frecuencia
respiratoria y el volumen circulante son fijos y
sólo se modifican cambiando la programación
del ventilador. Está indicada en los períodos
iniciales de ventilación y en todas las circuns-
tancias en las que el paciente no puede o no
interesa que genere ningún esfuerzo, como es
en el tórax inestable, insuficiencia ventilatoria
de origen neuromuscular o traumatismo cra-
neoencefálico, y en toda situación en que el
paciente genera un gran trabajo respiratorio o
no se adapta a modalidades asistidas de venti-
lación. Para conseguir que el paciente esté
bien adaptado al ventilador y no se generen
presiones elevadas en la vía aérea se debe eli-
minar el estímulo del CO2 mediante una
correcta ventilación, eliminar el estímulo hi-
póxico mediante una adecuada oxigenación.
Se debe emplear además sedación farmacoló-
gica, a ser posible en perfusión endovenosa
continua, principalmente benzodiacepinas
(Midazolam) o Propofol, para deprimir el cen-
tro respiratorio y, si es necesario en las prime-
ras fases, paralizar los músculos respiratorios
mediante fármacos curarizantes.
Los ciclos ventilatorios con volumen con-
trolado (Fig. 3) constan de: 1) fase inspirato-
ria, en la que el gas es insuflado con presión
positiva hacia las vías aéreas con un patrón de
flujo habitualmente constante; 2) pausa ins-
piratoria, en la cual no hay flujo de gas y éste
374
se distribuye homogéneamente por todo el
parénquima pulmonar. La pausa es opcional,
ya que se pueden programar los ciclos venti-
latorios sin la misma; y 3) fase espiratoria, en
la que el gas sale pasivamente al exterior de-
bido a las características elásticas del parén-
quima pulmonar y al gradiente de presión
que existe entre el pulmón y el exterior.
5.2. Ventilación con presión controlada
Esta modalidad se diferencia de la anterior
en que el ciclado del ventilador es por presión.
Esta modalidad mantiene la presión en vías
aéreas constante durante toda la inspiración.
Para ello, el flujo inspiratorio adopta un pa-
trón descendente con un pico inicial elevado
para presurizar las vías aéreas y alcanzar el ni-
vel prefijado de presión, seguido de un patrón
de flujo descendente para mantener constante
dicho nivel de presión (Fig. 4).
La frecuencia respiratoria está prefijada y el
volumen circulante es variable en función del
nivel de presión en vías aéreas programado, de
las características mecánicas del sistema respi-
ratorio (distensibilidad y resistencia de las vías
aéreas), de la duración de la inspiración y del
grado de adaptación al ventilador por parte
del paciente. Se puede intercalar una pausa
inspiratoria, aunque es innecesaria debido a
que el patrón de flujo al final de la inspiración
suele ser cercano a 0 y la espiración es pasiva,
como en la modalidad anterior. La principal
indicación de la ventilación con presión con-
trolada son las enfermedades con baja disten-
sibilidad pulmonar, principalmente el síndro-
me de distrés respiratorio agudo.
La ventilación con presión controlada y
relación inspiración-espiración invertida (es
decir, alargando el tiempo inspiratorio e in-
virtiendo dicha relación hasta 2:1 o incluso
3:1), impiden que se alcancen niveles eleva-
dos de presión en las vías aéreas para mante-
ner una adecuada oxigenación y ventilación
alveolar, por lo que en estos pacientes podría
disminuir el riesgo de barotrauma.
5.3. Ventilación controlada-asistida
Es un modo ventilatorio en el que el pa-
ciente inicia la inspiración y establece la fre-
 Ventilación mecánica invasiva

A B
1 1

Flujo
0 0
(l/s-1)

-1 -1

0,6 0,6
Volumen 0,4 0,4
(l)
0,2 0,2
0,0 0,0

20 20
Paw
(cmH2O) 10 10

0 0
Tiempo (s) Tiempo (s)

Figura 3. Curvas de flujo, volumen y presión en vías aéreas a través del tiempo durante la ventilación con
volumen controlado en dos tipos de pacientes: A, con daño pulmonar agudo, sin utilizar pausa inspiratoria;
B, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica utilizando pausa inspiratoria.

cuencia a la que ciclará el ventilador (Fig. 5). mo prefijado que garantiza una ventilación
Los ciclos ventilatorios son idénticos a los de mínima adecuada. A partir de que el paciente
volumen controlado, y habitualmente la fre- realiza esfuerzos inspiratorios, esta frecuencia
cuencia se establece a partir de un valor míni- será mayor. En este tipo de ventilación es im-

1
Flujo
(l/s-1)
0

-1
Volumen
(l)
0,5

20
Paw
(cmH2O) 10

0
Tiempo (s)

Figura 4. Curvas de flujo, volumen y presión en vías aéreas a través del tiempo durante la ventilación con
presión controlada y relación inspiración-espiración invertida en un paciente con síndrome de distrés respira-
torio agudo.

375
Procedimientos y terapéuticas

portante la sensibilidad o umbral, que es el ni-
vel de presión negativa a partir del cual se
abre la válvula inspiratoria y el ventilador per-
mite el inicio del ciclo. Es importante que la
sensibilidad esté ajustada al mínimo valor po-
sible para que el esfuerzo inspiratorio sea bajo
(cuanto más negativa sea la sensibilidad ma-
yor esfuerzo deberá efectuar el paciente para
conseguir un ciclo ventilatorio), aunque este
nivel de presión negativa deberá ser ligera-
mente inferior al nivel de autociclado del ven-
tilador para que los ciclos no se inicien de for-
ma automática. El tiempo de respuesta en la
apertura de la válvula inspiratoria también es
muy importante y depende del nivel de sensi-
bilidad empleado y del tipo de ventilador.
5.4. Ventilación con presión de soporte
Es un modo ventilatorio de tipo asistido y
por tanto necesita obligatoriamente de una ac-
tividad inspiratoria espontánea por parte del
paciente. El ventilador es ciclado a partir de
cada demanda inspiratoria del paciente, quien
determina sus necesidades ventilatorias fijan-
do la frecuencia respiratoria, el tiempo inspi-
ratorio e indirectamente el volumen circulan-
te. Cuando el paciente inicia la inspiración (lo
cual es detectado por el ventilador a través de
la sensibilidad o umbral), éste envía al paciente
un flujo inspiratorio con un elevado pico ini-
cial, decreciente y autorregulable de tal forma
que se presuriza el sistema respiratorio de for-
ma rápida, se mantiene durante toda la inspira-
ción el nivel de presión prefijado (habitualmen-
te entre 10 y 20 cmH2O) y no se supera dicho
nivel (Fig. 6). Existen unos mecanismos de se-
guridad para iniciar la espiración, la cual em-
pieza cuando se alcanza un tercio o una cuarta
parte del flujo inspiratorio máximo (depen-
diendo del tipo de ventilador) o bien cuando
el tiempo inspiratorio sobrepasa un nivel pre-
determinado.
Para utilizar la ventilación con presión de so-
porte es preciso que el paciente tenga conserva-
do el impulso respiratorio, es decir, el conjunto
de mecanismos que estimulan y regulan la ven-
tilación (centro respiratorio, vías nerviosas efe-
rentes, musculatura ventilatoria, etc.) y que no
reciba fármacos sedantes ni relajantes muscula-
res. La sensibilidad umbral debe ser lo más baja
posible para reducir el esfuerzo requerido para
iniciar la respiración. Los efectos fisiológicos de
la presión de soporte se traducen en una mejora
de la eficacia de los músculos respiratorios,
cambiando los esfuerzos de alta presión y bajo

0,5
Flujo 0
(l/s-1) -0,5
-1
30
Paw 20
(cmH2O)
10
0

Pes 0
(cmH2O) -1
-2

20
Pdi
(cmH2O)
16
Tiempo (s)

Figura 5. Curvas de flujo y presiones en vías aéreas, esófago y cavidad gástrica a través del tiempo duran-
te la ventilación controlada-asistida. La presión esofágica es reflejo de la presión pleural y muestra los es-
fuerzos inspiratorios.

376
 Ventilación mecánica invasiva

1
Flujo
(l/s-1) 0
-1 Inicio de la inspiración
20
Paw
(cmH2O) 10
Esfuerzo inspiratorio
0
15
Pes
(cmH2O) 10
5
0
Pga 16 PEEPi dinámica
(cmH2O) 12
15
Pdi 10
(cmH2O) 5
0
Tiempo (s)

Figura 6. Curvas de flujo y presiones en vías aéreas, esófago, cavidad gástrica y transdiafragmática a tra-
vés del tiempo durante la ventilación con presión de soporte. Las flechas verticales muestran la presión pleu-
ral negativa o diafragmática positiva que deben realizar los pacientes desde el inicio del esfuerzo inspirato-
rio hasta el inicio de la inspiración efectiva, y que corresponde al nivel de PEEP intrínseca dinámica.

volumen por esfuerzos de baja presión y alto
volumen, que son los realizados por el sistema
respiratorio en situación fisiológica en condi-
ciones basales y en reposo. Estudios clínicos
han demostrado que la presión de soporte dis-
minuye el trabajo respiratorio realizado por la
musculatura respiratoria y que además previene
o evita la fatiga diafragmática.
6. RETIRADA DE LA VENTILACIÓN
MECÁNICA
La retirada de la ventilación mecánica con-
siste en el conjunto de medidas encaminadas a
la desconexión de los pacientes del ventilador
tras la recuperación del proceso causal. La ma-
yor parte de los pacientes pueden ser desco-
nectados del ventilador cuando la enfermedad
de base causante de insuficiencia respiratoria
está resuelta o bajo control. Sin embargo, un
20-30% de los pacientes con soporte venti-
latorio, principalmente pacientes con enfer-
medades pulmonares crónicas, no pueden ser
extubados inmediatamente después de la reso-
lución de la fase aguda, por lo que se necesita
una retirada progresiva del ventilador.
6.1. Condiciones clínicas para iniciar
la desconexión del ventilador
En general, se puede iniciar un intento de
desconexión del ventilador cuando los pacien-
tes cumplen las siguientes condiciones:
a) Recuperación del estado general: Resolu-
ción de la enfermedad aguda que llevó a la
ventilación mecánica, nivel de conciencia
normal, ausencia de fiebre o sepsis, estabi-
lidad hemodinámica, y ausencia de tras-
tornos electrolíticos y metabólicos graves.
b) Corrección de la hipoxemia arterial:
PaO2 igual o superior a 60 mmHg con
FIO2 igual o inferior a 0,4, y PEEP igual
o inferior a 5 cmH2O.
6.2. Estrategia clínica en la retirada
de la ventilación mecánica2
En la decisión de iniciar la retirada de la
ventilación mecánica intervienen factores res-
piratorios y no respiratorios. La resolución to-
tal o parcial de la IRA va ligada a la curación o
mejoría de la enfermedad causal. Asimismo,
se deben controlar factores extrapulmonares

377
Procedimientos y terapéuticas
como son las infecciones, alteraciones hidro-
electrolíticas o metabólicas, la presencia de
anemia severa, la estabilidad hemodinámica,
es decir, el mantenimiento de la tensión arte-
rial y la diuresis dentro de los límites de la
normalidad con o sin necesidad de fármacos
adrenérgicos, el nivel de conciencia para ga-
rantizar la capacidad para toser y expectorar
con eficacia, y el mantenimiento del impulso
respiratorio, es decir, los mecanismos de con-
trol de la ventilación, mediante la supresión
de fármacos sedantes y relajantes musculares.
Cuando se cumplen los parámetros de es-
tabilidad clínica y corrección de la hipoxe-
mia arterial anteriormente mencionados, se
puede iniciar un intento de respiración es-
pontánea a través del tubo endotraqueal con
una pieza de O2 en T, por ejemplo. Durante
la desconexión se debe controlar la tolerancia
clínica subjetiva, la frecuencia respiratoria y
cardiaca, la tensión arterial, la saturación de
hemoglobina mediante pulsioximetría, la ca-
pacidad para toser y expectorar, así como de-
terminar los gases arteriales. Si los pacientes
presentan síntomas y signos de intolerancia
de la respiración espontánea (taquipnea, ta-
quicardia, hipertensión o hipotensión, ciano-
sis, desaturación arterial de hemoglobina,
diaforesis, incoordinación toracoabdominal,
agitación u obnubilación) deben ser reconec-
tados al ventilador. Aunque no está estipula-
do el tiempo recomendado para evaluar a los
pacientes tras una desconexión del ventila-
dor, en general se acepta que entre 30 minu-
tos y 2 horas de la misma, como máximo, se
debería decidir si se procede o no a la extuba-
ción3. Si no aparecen los síntomas y signos de
intolerancia de la respiración espontánea, se
puede considerar la extubación. La Figura 7
muestra una estrategia clínica recomendable
para la retirada de la ventilación mecánica.
6.3. Parámetros predictores del
pronóstico de la desconexión
del ventilador
Entre otros, los parámetros siguientes han
sido usados para predecir el pronóstico de la
extubación con una sensibilidad aceptable
pero una baja especificidad: frecuencia respi-
ratoria (f), volumen circulante (VT), capacidad
378
vital y presión inspiratoria máxima. Sin em-
bargo, algunos índices derivados de los ante-
riores han mejorado su baja especificidad.
Yang y Tobin4 demostraron que el fracaso de
la desconexión del ventilador se asociaba con
taquipnea y volumen circulante bajo después
de algunos minutos de respiración espontá-
nea, y definieron el índice de respiración rá-
pida y superficial (f/VT). Estos autores encon-
traron que un índice f/VT 104 ciclos/min/l
predice el éxito de la extubación con una sen-
sibilidad del 97% y una especificidad modera-
da del 64%. Sin embargo, este punto de corte
ha sido cuestionado en otro estudio posterior,
de Krieger y colaboradores5, en 257 pacientes
ancianos ventilados mecánicamente con insu-
ficiencia respiratoria aguda, que demostró que
un índice f/VT igual o superior a 130 mejoraba
la predicción en comparación con el valor de
104 recomendado por Yang y Tobin.
La presión de oclusión de la vía aérea co-
rresponde a la caída de presión en la vía aérea
durante los primeros 0,1 s de la inspiración
(P0,1). Este parámetro es un reflejo de la esti-
mulación del impulso respiratorio, es inde-
pendiente de la fuerza muscular respiratoria y
valores elevados son predictores de fracaso de
la desconexión6, mejorando su valor predictor
cuando este parámetro se combina con el índi-
ce de respiración rápida y superficial7.
En los últimos años se ha sugerido que la
tonometría gástrica, que determina el pH in-
tramucoso gástrico (pHi) y por tanto detecta
acidosis de la circulación esplácnica y es un re-
flejo indirecto de hipoxia tisular, puede prede-
cir con gran exactitud el éxito o fracaso de la
desconexión del ventilador8,9. Esta técnica
consiste en medir la presión parcial de CO2 en
un balón de látex dentro del estómago al final
de una sonda nasogástrica, bien mediante sue-
ro salino instilado, bien directamente en gas,
mediante la tonometría por capnometría de
gas recirculante10. Mientras la técnica conven-
cional consistente en instilar suero salino es
técnicamente difícil y poco útil en la descone-
xión de la ventilación mecánica debido al pro-
longado tiempo de equilibrio, la tonometría
gástrica mediante capnometría de gas recircu-
lante es más apropiada durante la retirada de
la ventilación mecánica porque tiene un perío-
do de equilibrio mucho más corto. Sin embar-
 Ventilación mecánica invasiva

Mejoría significativa de la enfermedad subyacente

COMPROBACIÓN DIARIA de la función pulmonar

GRADO A
PaO2 / F1O2 > 200, PEEP ” 5 cmH2O
consciente, no agentes vasoactivos
f / VT ” 105

NO SÍ
Ventilación mecánica y
screening diario PRUEBA DE RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA

Método: Prueba en T o presión de soporte de 7 cmH2O GRADO A

Duración: 30 min es suficiente GRADO A

No signos de intolerancia Signos de mala tolerancia

RETIRADA PROGRESIVA DEL

SOPORTE VENTILATORIO

Tolerancia de prueba en T Prueba diaria de respiración espontánea GRADO A

de 2 horas
o
Ventilación con presión de soporte GRADO A
Tolerancia de presión de
EXTUBACIÓN
soporte ” 8 cmH2O

Figura 7. Esquema de la estrategia clínica durante la retirada de la ventilación mecánica. En la parte de-
recha se muestran las medidas que están avaladas por estudios prospectivos clínicos y aleatorizados en la li-
teratura médica (nivel de evidencia grado A).

go, recientemente se ha demostrado que el ín-
dice f/VT es mejor predictor del pronóstico de
la retirada de la ventilación mecánica, mien-
tras la tonometría gástrica no aportó ningún
valor adicional11.
6.4. Desconexión difícil del ventilador
Se define como desconexión difícil del
ventilador a la necesidad de asistencia venti-
latoria durante más de dos días después de
6.4.1. Hipoxemia arterial durante la respiración
espontánea
La correcta oxigenación de la musculatura
respiratoria reduce el trabajo respiratorio,
mientras que la aparición de hipoxemia inten-
sa tras retirar la ventilación mecánica obliga a
reconectar al paciente al ventilador, ya que es
un reflejo de la incapacidad del paciente para
mantener la respiración espontánea.
6.4.2. Inestabilidad hemodinámica

iniciar los intentos de la misma. La capaci- En pacientes con cardiopatía, la ventilación

dad de los pacientes para respirar espontá-
neamente depende de su capacidad para rea-
lizar el trabajo necesario. Los principales
mecanismos fisiopatológicos del fracaso de
la retirada de la ventilación mecánica se re-
sumen en la Tabla I. El fracaso repetido de
los intentos de desconexión suele ser multi-
factorial.
mecánica suele proporcionar el reposo sufi-
ciente para mantener la estabilidad hemodi-
námica. Al pasar a respiración espontánea,
el aumento de la demanda circulatoria deri-
vado del trabajo respiratorio adicional y el
aumento del retorno venoso derivado de la
disminución de la presión intratorácica, si los
pacientes son incapaces de aumentar adecua-

379
Procedimientos y terapéuticas

TABLA I
Bases fisiopatológicas del fracaso de la desconexión durante la transición
de ventilación con presión positiva a respiración espontánea

Patrón respiratorio rápido y superficial

Sobrecarga de los músculos respiratorios

Aumento de PEEP intrínseca
Aumento de elastancia y resistencia del sistema respiratorio
Aumento del trabajo respiratorio
Aumento de la impedancia inspiratoria efectiva
Aumento del balance carga/capacidad

Respuesta cardiovascular inadecuada

Aumento del retorno venoso al ventrículo derecho
Aumento de las deflexiones negativas de la presión intratorácica
Aumento de la postcarga del ventrículo derecho
Caída de la presión venosa mezclada de oxígeno

Deterioro del estado neurológico

damente el débito cardiaco, puede aparecer
insuficiencia cardiaca.
6.4.3. Dependencia psicológica del ventilador
Esta situación se da después de períodos
prolongados de ventilación mecánica y tiene
que ver con un aumento del impulso ventila-
torio central más allá de la capacidad venti-
latoria del paciente.
6.4.4. Desequilibrio entre demanda y capacidad
ventilatoria
Los requerimientos ventilatorios están deter-
minados por el nivel de producción de CO2, por
el espacio muerto fisiológico y por el impulso
del sistema nervioso central. El aumento de la
producción de CO2 se produce en situaciones
de hipermetabolismo como son fiebre, sepsis,
dolor, agitación, así como en la excesiva inges-
tión de hidratos de carbono. El aumento del es-
pacio muerto es debido tanto a una grave deses-
tructuración del parénquima pulmonar, como
en el caso de la EPOC muy evolucionada, como
a factores reversibles, tanto externos (tubo en-
dotraqueal o sistema de ventilación mandatoria
aumento del estímulo ventilatorio central pue-
de ser debido a factores neurogénicos (hiper-
ventilación), metabólicos (sepsis, hipoxia, hi-
potensión) o psíquicos (ansiedad).
El manejo clínico de los pacientes con desco-
nexión difícil pasa por el adecuado control de
los anteriores mecanismos, la prevención y el
tratamiento de las complicaciones intercurren-
tes que puedan aparecer, las medidas de soporte
adecuadas para el mantenimiento de un correcto
estado general, y el empleo de las modalidades
ventilatorias mejor toleradas por los pacientes.
6.5. Modalidades ventilatorias durante
la desconexión progresiva
del ventilador
Existen diferentes estrategias ventilatorias
encaminadas a la reducción paulatina de la de-
pendencia del paciente del ventilador, siempre
que no existan procesos intercurrentes que
puedan interferir con la misma. Las más utili-
zadas en la actualidad son:
6.5.1. Pausas repetidas con tubo en T

intermitente) como internos (situaciones de hi- Si tras la primera pausa con tubo en T el pa-
povolemia, oclusión vascular). Finalmente, el ciente ha fracasado y ha tenido que ser reconec-

380

tado al ventilador, una buena estrategia es la
realización de pausas de corta duración con
tubo en T diarias, de duración y frecuencia pro-
gresivas según la tolerancia clínica hasta que se
cumplan los requisitos para la extubación.
6.5.2. Ventilación con presión de soporte
La presión de soporte permite mantener a los
pacientes durante un tiempo más o menos pro-
longado con su propio ritmo respiratorio pero
con una disminución del trabajo respiratorio
necesario para mantener la ventilación. A lo lar-
go de la evolución se puede disminuir de forma
progresiva el nivel de soporte hasta que el pa-
ciente está en condiciones de ser extubado.
En el momento actual no está determinado
cuál es la mejor estrategia ventilatoria durante
la desconexión progresiva del ventilador. En
los últimos años se han realizado dos impor-
tantes estudios multicéntricos. En uno de
ellos se concluyó que la presión de soporte es
la técnica que precisa menos días de ventila-
ción mecánica12, mientras el otro demuestra
que las pautas con tubo en T son las que preci-
san menos días de soporte ventilatorio13. Una
estrategia razonable y que goza de amplio
consenso, independientemente de que los pa-
cientes se mantengan ventilados con ventila-
ción controlada-asistida o presión de soporte
con nivel de presión decreciente, sería la reali-
zación de una prueba diaria de respiración es-
pontánea con pieza en T hasta conseguir la ex-
tubación.
6.5.3. Otras alternativas para facilitar
la desconexión difícil del ventilador
Los pacientes con retirada difícil del venti-
lador han estado generalmente ventilados du-
rante un período prolongado, y la desconexión
difícil se asocia a un mayor aumento del tiem-
po de ventilación mecánica. La ventilación
mecánica prolongada se asocia a un aumento
de la incidencia de complicaciones, principal-
mente infecciosas (neumonía nosocomial o
bronquitis purulenta) y relacionadas con baro-
trauma14. Por otro lado, la reintubación como
consecuencia de la extubación excesivamente
precoz se asocia a un elevado riesgo de neumo-
nía nosocomial, lo que incrementa la morbi-
lidad y mortalidad en estos pacientes15,16. Por
este motivo, y ante el fracaso repetido de los
Ventilación mecánica invasiva
intentos de desconexión del ventilador o ante
la aparición de complicaciones intercurrentes
que interfieren aún más con la misma, es ne-
cesario con frecuencia la realización de una
traqueotomía para facilitar la desconexión del
ventilador17. Además de en las situaciones de
emergencia cuando falla la maniobra de intu-
bación traqueal, se puede indicar la realiza-
ción de una traqueotomía en situaciones de
ventilación prolongada sin evolución positiva
del proceso de retirada de la ventilación mecá-
nica, cuando hay evidencia clínica de imposi-
bilidad para un buen manejo de las secrecio-
nes respiratorias, así como en el caso de
disminución del nivel de conciencia que no es
previsible que mejore a corto o medio plazo.
La traqueotomía se puede realizar mediante
dos tipos de técnica: quirúrgica, que es la
técnica convencional, y percutánea, con dife-
rentes tipos de sets comerciales que incluyen
dilatadores, guías, fiadores, disectores y las cá-
nulas de traqueotomía.
En los últimos años se ha observado que la
VNI puede ser utilizada como técnica com-
plementaria para la retirada de la ventilación
mecánica. Estudios prospectivos controlados
en pacientes con EPOC han mostrado que
adelantar la extubación, en pacientes que to-
davía no toleran la respiración espontánea de
forma permanente, con soporte de VNI puede
acortar el tiempo de VM y disminuir las com-
plicaciones asociadas a la misma18. Asimismo,
en pacientes con fracaso persistente de la reti-
rada de la ventilación mecánica, el uso de VNI
permite disminuir el tiempo de desconexión
de la VM, la estancia en la unidad de cuidados
intensivos y hospitalaria, y una menor inci-
dencia de morbilidad, especialmente en la in-
cidencia de neumonía nosocomial y la práctica
de traqueotomía para facilitar la desconexión
del ventilador19. La VNI se ha mostrado me-
nos eficaz en pacientes que, una vez han sido
extubados después de tolerar una prueba de
respiración espontánea, presentan signos de
dificultad respiratoria dentro de los 2 ó 3 días
siguientes a la extubación. En esta situación,
denominada fracaso de extubación, la VNI es
ineficaz en prevenir la reintubación traqueal20
e incluso puede aumentar la mortalidad debi-
do al retraso en la reintubación traqueal que
comporte su utilización21.
381
Procedimientos y terapéuticas
7. MANEJO VENTILATORIO
EN DIFERENTES SITUACIONES
CLÍNICAS DE INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA
7.1. Insuficiencia respiratoria
hipercápnica de la EPOC
La insuficiencia respiratoria hipercápnica
secundaria a la EPOC agudizada es una situa-
ción frecuente en la práctica diaria hospitala-
ria. A pesar de que la VNI permite una evolu-
ción favorable en la mayor parte de estos
pacientes con descompensaciones graves, la
ventilación invasiva sigue siendo una medida
de soporte vital en las situaciones más graves,
cuando la VNI ha fracasado o cuando los pa-
cientes ingresan en situación de riesgo vital
inmediato.
En general, se necesitan niveles poco eleva-
dos de concentración de O2 y frecuencia respi-
ratoria y volumen circulante bajos para mini-
mizar la hiperinsuflación pulmonar dinámica
y la PEEP intrínseca durante las primeras ho-
ras o días de ventilación. Durante estos prime-
ros días es recomendable controlar los niveles
de PEEP intrínseca. Después de la estabiliza-
ción de los pacientes, con frecuencia es nece-
saria una retirada progresiva de la ventila-
ción. En esta fase en general se recomienda el
uso de niveles moderados de PEEP para faci-
litar los esfuerzos inspiratorios espontáneos
de los pacientes, así como el uso de modali-
dades de soporte ventilatorio parcial, como
presión de soporte o ventilación controlada-
asistida. En cualquier caso, en esta fase es re-
comendable hacer intentos diarios de retira-
da de la ventilación mecánica mediante
pruebas de respiración espontánea.
En caso de desconexión difícil de ventila-
ción mecánica prolongada o con dificultad
para una correcta eliminación de las secrecio-
nes bronquiales, puede ser necesaria la prácti-
ca de una traqueotomía para facilitar la retira-
da de la ventilación mecánica. En este caso, la
desconexión del ventilador puede ser más o
menos frecuente o larga en función del estado
de los pacientes y de su tolerancia de la respi-
ración espontánea. Una traqueotomía se pue-
de cerrar a medio-largo plazo si el estado clí-
nico del paciente mejora.
382
7.2. Insuficiencia respiratoria
hipercápnica en el asma aguda
grave
La hipercapnia y la disminución del pH ar-
terial son signos de gravedad en las agudiza-
ciones de asma. En situaciones graves, la VNI
es poco eficaz y si la evolución es desfavorable
hay que iniciar ventilación mecánica invasiva.
En este caso hay que extremar las medidas de
protección pulmonar para disminuir el riesgo
de barotrauma (neumotórax) mediante una es-
trecha monitorización de los niveles de PEEP
intrínseca, el uso de un patrón ventilatorio
con volumen circulante y frecuencia respirato-
ria bajas para minimizar la hiperinsuflación
pulmonar dinámica, así como una sedación y
analgesia profunda acompañada si es necesario
de paralización muscular. Esto lleva con mu-
cha frecuencia a que los pacientes desarrollen
hipercapnia, situación denominada hipercap-
nia permisiva o hipoventilación controlada,
aunque ésta es una situación cambiante en
poco tiempo. En general, la retirada de la ven-
tilación mecánica suele ser menos dificultosa
que en la EPOC, aunque el uso de dosis eleva-
das de corticoides y paralizantes musculares
puede causar una miopatía que dificulta la re-
tirada del ventilador y la recuperación del es-
tado general.
7.3. Insuficiencia respiratoria
hipercápnica con parénquima
pulmonar sano
Especialmente en intoxicaciones produci-
das por fármacos depresores del centro respi-
ratorio (opiáceos, sedantes). En este caso, las
manifestaciones clínicas como el grado de
coma guiarán las indicaciones clínicas y si
éste es profundo está indicada la intubación
traqueal como medida de protección de la vía
aérea. Si los pacientes ya han presentado una
broncoaspiración con hipoxemia arterial gra-
ve que precise niveles elevados de concentra-
ción de O2, la indicación de intubación tra-
queal depende de los signos de gravedad de la
insuficiencia respiratoria.
En la insuficiencia respiratoria aguda aso-
ciada a trastornos neuromusculares, la indica-
ción para la intubación traqueal también está

condicionada por las dificultades para el ma-
nejo de secreciones respiratorias.
7.4. Insuficiencia respiratoria no
hipercápnica en enfermedades
pulmonares agudas
En el edema pulmonar cardiogénico, los
criterios de intubación traqueal no son dife-
rentes a los de otras enfermedades. En ventila-
ción mecánica invasiva es recomendable el uso
de niveles moderados de PEEP para facilitar la
función del ventrículo izquierdo y la reabsor-
ción del edema pulmonar hacia el intersticio
pulmonar.
En las neumonías graves, si es necesaria la
intubación traqueal, en general hay que utili-
zar niveles variables de PEEP para una correc-
ta oxigenación arterial. Medidas adyuvantes
para mejorar la oxigenación arterial en situa-
ción de hipoxemia refractaria cuando los infil-
trados pulmonares son de predominio en un
solo pulmón son las medidas posturales, con
decúbito lateral del lado menos condensado,
aunque no hay ninguna evidencia clínica que
demuestre que estas medidas mejoren el pro-
nóstico de estos pacientes.
En el síndrome de distrés respiratorio agu-
do, el manejo del ventilador tiene una serie de
particularidades que hay que tener en cuenta:
1) es recomendable utilizar niveles elevados
de PEEP (en general iguales o superiores a
10 cmH2O) para conseguir una correcta oxi-
genación arterial y disminuir el colapso alveo-
lar espiratorio y el ciclo continuado de colapso
alveolar espiratorio y reclutamiento alveolar
inspiratorio; 2) una limitación del volumen
circulante con valores entre 6-8 ml/kg de peso
ideal permite limitar el nivel de presiones so-
bre el parénquima pulmonar y las vías aéreas
para prevenir, junto con los niveles elevados
de PEEP, el daño pulmonar inducido por la
ventilación mecánica. Medidas adyuvantes en
caso de hipoxemia refractaria de riesgo vital
que no mejora con las medidas convencionales
son:
– La posición en decúbito prono, que permite
una mejoría del intercambio de gases en un
número importante de pacientes y podría
disminuir también el daño pulmonar indu-
Ventilación mecánica invasiva
cido por el ventilador22, a través de una dis-
tribución más homogénea de la ventilación y
la perfusión pulmonar, aunque en la actuali-
dad no hay ninguna evidencia de que esta
medida pueda mejorar el pronóstico de estos
pacientes.
– El uso de óxido nítrico inhalado, un poten-
te vasodilatador selectivo de la circulación
pulmonar cuando se administra por vía in-
halatoria que sólo llega a las unidades
alveolares parcial o totalmente ventiladas,
aumentando la perfusión a expensas de las
áreas no ventiladas, disminuyendo el grado
de shunt intrapulmonar, aunque en este caso
todos los estudios clínicos no han demos-
trado ninguna mejoría del pronóstico en los
pacientes tratados con esta medida de so-
porte.
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 Sección II
19
Reanimación
cardiopulmonar
Manuel S. Moya Mir
1. INTRODUCCIÓN
La reanimación cardiopulmonar (RCP) es
el conjunto de maniobras que se realizan para
revertir una parada cardiorrespiratoria, susti-
tuyendo inicialmente la respiración y circu-
lación espontáneas e intentando restaurarlas
después. Este conjunto de maniobras es el
acordado por consenso de expertos para con-
seguir la mayor tasa de supervivencia posi-
ble, basándose en los estudios disponibles.
Hay pequeñas diferencias entre las recomen-
daciones americanas y europeas1 que se unifi-
caron en el año 20002, para posteriormente
volver a diferenciarse en aspectos muy par-
ciales3-5.
Se suele distinguir entre RCP básica, que es
la que se realiza sin ayuda instrumental (aun-
que puede utilizarse mascarilla facial de bolsi-
llo) ni farmacológica, y es la que se lleva a
cabo inicialmente en el medio extrahospitala-
rio, y la RCP avanzada, en la que se utilizan
instrumentos como desfibrilador, cánulas tipo
Güedell, intubación endotraqueal, ambú, fár-
macos, etc. La aparición de los desfibriladores
semiautomáticos (DESA), que reconocen la
existencia de fibrilación ventricular y pregun-
tan si hacen la desfibrilación, ha modificado la
clara separación entre RCP básica y avanzada
ya que, si se dispone de DESA, éste forma par-
te de la reanimación inicial2,5,6 (Fig. 1).
La parada cardiorrespiratoria (PCR) consiste
en la interrupción brusca e inesperada de la
respiración y circulación espontáneas y se ma-
nifiesta clínicamente por pérdida de conscien-
cia, ausencia de respiración o respiración agó-
nica y ausencia de pulso o falta de signos de
circulación. Las causas de parada cardiorrespira-
toria son múltiples (Tabla I) y pueden ser inicial-
mente respiratorias, lo cual ocurre más frecuen-
temente en niños, o cardiacas con más frecuencia
en adultos, especialmente por fibrilación ven-
tricular secundaria a isquemia miocárdica. Hay
que tener en cuenta que simplemente por perder
el conocimiento puede sobrevenir una parada
respiratoria por relajación de los músculos de la
lengua y desplazamiento hacia atrás. Si la parada
respiratoria se mantiene, acaba apareciendo una
parada cardiaca.
Es fundamental el inicio precoz de las ma-
niobras de reanimación cardiopulmonar, de-
biendo comenzarse la básica antes de que
transcurran 4 minutos de la PCR y la avanza-
da antes de los 8 minutos, para que la reani-
mación pueda tener éxito. La recomendación
actual es monitorizar y desfibrilar, si es nece-
sario, en menos de 3 minutos en el hospital y
en menos de 5 minutos fuera del hospital.
385
Procedimientos y terapéuticas

Caída al suelo
Posible parada cardiaca
Comprobar inconsciencia

Inconsciencia

Comenzar RCP
A: Comprobar respiración
(abrir vía aérea, oír, sentir y ver la respiración)

Ausencia de respiración

Pedir ayuda
B: Hacer dos insuflaciones
C: Comprobar pulso. Si no hay pulso
C: Comenzar masaje cardiaco
D: Aplicar las palas del desfibrilador
(si se dispone de él)

Ausencia de pulso

Continuar RCP
Evaluar ritmo cardiaco

Fibrilación ventricular (FV)/ No FV ni TV

Taquicardia ventricular (TV) (asistolia o disociación electromecánica)

Intentar desfibrilación
(Hasta 3 intentos, si persiste FV)

RCP avanzada
A: Intentar colocar una cánula o tubo
B: Confirmar y asegurar el tubo, ventilar, oxigenar
RCP C: Canular una vía venosa, administrar fármacos RCP
durante No FV ni TV: adrenalina 1 mg i.v., repetir cada 3-5 min hasta
1 min FV o TV: vasopresina 40 U i.v. o adrenalina 1 mg i.v., 3 min
y repetir cada 3-5 min
Buscar y tratar causas reversibles

Figura 1. Algoritmo de actuación ante una parada cardiorrespiratoria.

386

TABLA I
Causas de parada cardiorrespiratoria
Parada respiratoria
Ahogamiento por inmersión
Ictus
Obstrucción de vía aérea por cuerpo extraño
Inhalación de humo
Epiglotitis
Sobredosis de drogas
Electrocución
Traumatismos
Infarto agudo de miocardio
Lesiones por fuego
Coma de cualquier causa
2. INDICACIONES PARA INICIAR LA
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
La reanimación cardiopulmonar debe ini-
ciarse siempre ante una PCR salvo en las si-
guientes situaciones:
1. La PCR es el evento final de muerte natu-
ral por envejecimiento biológico o evolu-
ción terminal de una enfermedad crónica
incurable.
2. El médico responsable del enfermo ha ex-
presado por escrito la indicación de no rea-
nimar por la naturaleza de la enfermedad
que padece el enfermo.
3. El enfermo presenta signos evidentes de
muerte como son rigidez, livideces cadavé-
ricas, etc.
4. El paciente ha expresado al médico, a su fa-
milia o a su representante legal su deseo de
no ser reanimado, estando en perfecto uso
de sus facultades mentales. Este deseo pue-
de haber sido expresado verbalmente o por
escrito, con testigos.
5. Si la situación de PCR lleva más de 10 mi-
nutos sin que se hayan iniciado maniobras
de RCP salvo en caso de hipotermia, aho-
gamiento, intoxicación por drogas o PCR
en niños, en los que el tiempo debe am-
pliarse. Si el paciente es un potencial do-
nante de órganos puede iniciarse la RCP
hasta decidir sobre la donación. Si se des-
Reanimación cardiopulmonar
Parada cardiaca
Fibrilación ventricular
Taquicardia ventricular
Asistolia
Disociación electromecánica
conoce el tiempo transcurrido desde el ini-
cio de la PCR debe iniciarse la RCP.
6. Si la RCP supone un grave riesgo para el
reanimador.
7. Si la RCP va a retrasar la atención a otras
víctimas con mayores posibilidades de su-
pervivencia, en caso de catástrofes.
8. Cuando el enfermo llega al hospital y la
RCP realizada extrahospitalariamente no
ha tenido éxito.
En determinadas circunstancias la indica-
ción no está clara y en este sentido se deben
valorar las posibilidades de supervivencia, que
dependen de los siguientes factores7:
a) El tiempo transcurrido entre el inicio de la
PCR y el comienzo de la PCR.
b) La calidad de la RCP realizada. La supervi-
vencia está en estrecha relación con la cali-
dad de la RCP extrahospitalaria, de forma
que si ésta no ha sido adecuada no está in-
dicado continuar al llegar el enfermo al
hospital8.
c) El ritmo cardiaco. La supervivencia es ma-
yor en casos de fibrilación auricular o ta-
quicardia ventricular sin pulso y menor
cuando hay asistolia o disociación electro-
mecánica.
d) La enfermedad de base que presente el pa-
ciente. Debe esperarse una mala respuesta
cuando hay carcinomatosis, accidente cere-
387
Procedimientos y terapéuticas
brovascular agudo, sepsis, neumonía, insu-
ficiencia renal aguda o edad avanzada. En
ancianos y en pacientes ingresados en hos-
pitales de larga estancia la tasa de supervi-
vencia es próxima al 0%9.
3. REANIMACIÓN
CARDIOPULMONAR BÁSICA2,3,10
Consiste en garantizar la ABC (airway-vía
aérea, breath-respiración, circulation-circula-
ción). Debe seguir los siguientes pasos:
1. Reconocimiento de la inconsciencia. Hay
que confirmar si el paciente está o no in-
consciente estimulándole mediante estímu-
los auditivos y/o dolorosos. Si responde se
le deja en la misma posición, evitando si-
tuaciones peligrosas. Si no responde se co-
locará en un lugar seguro sobre una super-
ficie dura en decúbito supino.
2. Comprobar si hay respiración, si el enfer-
mo está inconsciente. Para ello hay que ob-
servar si hay movimientos respiratorios del
tórax y si se oye respiración o se nota la sa-
lida de aire al acercar nuestra mejilla a la
boca del paciente. Si hay respiración se co-
locará al paciente en posición de seguridad,
tumbado lateralmente con la mano del
brazo que queda arriba colocada debajo de
la mejilla, a modo de almohada
3. Permeabilizar vía aérea. Si no hay respira-
ción hay que dejar permeable la vía aérea
retirando cualquier cuerpo extraño que se
vea (no retirar dentadura postiza si está
bien colocada) y extender la cabeza me-
diante la maniobra frente-mentón, que
consiste en apoyar la palma de una mano
en la frente para llevar la cabeza hacia
atrás, extendiendo el cuello; con dos o tres
dedos de la otra mano, colocados justo de-
bajo del mentón, ayudamos a esta exten-
sión del cuello empujando en la misma di-
rección la mandíbula. Si se sospecha lesión
cervical en lugar de frente-mentón debe
hacerse la triple maniobra, traccionando
hacia delante la mandíbula hasta subluxar-
la, manteniendo el cuello recto. Si después
de dejar permeable la vía aérea la persona
inconsciente comienza a respirar se deja en
388
posición de seguridad. Una situación es-
pecial es la asfixia por obstrucción. Si es
parcial el paciente está inquieto, con tos y
ocasionalmente inspiración sibilante. En
la obstrucción completa el enfermo no
puede hablar, toser ni respirar y acaba per-
diendo el conocimiento. Si está consciente
hay que abrazarle por detrás para que se
incline, de forma que la cabeza quede por
debajo del tórax y entonces dar hasta cinco
palmadas en la espalda, entre los omópla-
tos. Si la obstrucción persiste se hará la
maniobra de Heimlich. Si el enfermo está
inconsciente se puede intentar hacer com-
presiones abdominales en epigastrio con el
talón de la mano en dirección cefálica o
continuar con la secuencia de RCP, ya que
las compresiones torácicas del masaje car-
diaco pueden expulsar el cuerpo extraño
de la vía aérea.
4. Ventilar. Si no respira se deben hacer a
continuación dos insuflaciones. Para ello
hay que tapar la nariz del paciente, apre-
tando con los dedos índice y pulgar de una
mano las alas de la nariz y adaptando nues-
tra boca a la suya para que todo el aire en-
tre en su aparato respiratorio. Si se dispone
de mascarilla facial se ventilará a través de
ella, si el enfermo tiene una traqueosto-
mía, la insuflación de aire se hará a través
del orificio. El volumen insuflado debe ser
de10 ml/kg, sin oxígeno suplementario, y
6-7 ml/kg, con suplemento de oxígeno. Si
hay dificultad para la entrada de aire se
debe descartar la existencia de un cuerpo
extraño que obstruya la vía aérea.
5. Activar el servicio de emergencias. En las
recomendaciones americanas la ayuda se
debe pedir en cuanto se reconozca la exis-
tencia de inconsciencia. En las recomenda-
ciones europeas la ayuda se pide en este
momento, si sólo hay un reanimador. Es
importante no olvidar que, cuando hable-
mos, debemos decir que el enfermo tiene
una parada respiratoria, que hay que indi-
car la dirección donde estamos y esperar
que cuelguen el teléfono antes de que lo
hagamos nosotros por si acaso no han en-
tendido bien la dirección. Si es necesario
abandonar al paciente para hacer la llama-
da porque no haya otra persona, no hay

que dudar en hacerlo. Sin embargo, la pe-
tición de ayuda se retrasará hasta hacer al
menos un minuto de RCP en caso de que
la PCR se deba a traumatismo, ahoga-
miento por inmersión, asfixia por cuerpo
extraño, intoxicación por drogas o si es un
niño menor de ocho años.
6. Comprobar si existe pulso carotídeo, sin
perder más de 10 segundos en buscarlo.
7. Si no se palpa pulso se iniciará masaje car-
diaco externo colocando el talón de una
mano sobre el esternón, 2-3 cm por encima
de donde la última costilla se une al ester-
nón. La otra mano se coloca encima de la
que hemos puesto sobre el esternón y, con
los brazos rectos y perpendiculares, hace-
mos compresiones del tórax, deprimiéndo-
lo 4-5 cm a un ritmo de 100 por minuto.
Deben hacerse 15 compresiones seguidas y
dos insuflaciones boca-boca, alternando
este esquema hasta que llegue la ayuda que
hemos solicitado.
La reanimación se mantendrá hasta que sea
posible hacer una RCP avanzada. Cada cinco
ciclos de masaje-ventilación, sin interrumpir
las maniobras, se comprobará si existe pulso,
en cuyo caso se suspenderá el masaje, mante-
niendo la ventilación hasta que haya respira-
ción espontánea.
4. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
AVANZADA2,4,10
La RCP avanzada persigue el tratamiento
definitivo de la PCR mientras se consigue la
restauración de respiración y circulación espon-
táneas. Complementa la ABC de la RCP básica
añadiendo la D (vía venosa y administración de
fármacos), E (monitorización electrocardiográ-
fica) y F (desfibrilación, ante la presencia de
una fibrilación ventricular, y protocolos especí-
ficos para cada causa de PCR). Los pasos a se-
guir, después de la RCP básica son:
1. Monitorización electrocardiográfica me-
diante la colocación de las palas del desfi-
brilador. Podemos encontrarnos con dos
posibilidades: ritmo desfibrilable (fibrila-
ción ventricular o taquicardia ventricular
Reanimación cardiopulmonar
sin pulso) y ritmo no desfibrilable (asistolia
o disociación electromecánica). Si el enfer-
mo está monitorizado y observamos una fi-
brilación ventricular puede intentarse la
reversión mediante un golpe fuerte y seco
sobre el esternón.
2. Desfibrilación, si hay fibrilación ventricu-
lar o taquicardia ventricular sin pulso. Se
aplica una descarga de 200 julios. Si no son
efectivos se repite otra de 200 y si es inefec-
tiva, otra de 360 julios.
3. Optimización de la vía aérea. Debe colocar-
se una cánula tipo güedell y ventilar me-
diante mascarilla facial y balón autohin-
chable, tipo ambú, con suplemento de
oxígeno. Si se tiene experiencia debe hacer-
se intubación endotraqueal. Si no se es ex-
perto es preferible continuar con la ventila-
ción a través de mascarilla facial.
4. Se continuará con el masaje cardiaco. Se
mantiene la proporción compresión-venti-
lación en 15:2 salvo que se haya hecho in-
tubación endotraqueal. En este caso se pue-
de pasar a 5:1.
5. Canalización de una vía venosa periférica
por una tercera persona (las otras dos hacen
la ventilación y el masaje cardiaco). Sólo si
se tiene experiencia se debe canalizar una
vía venosa central. Si no es posible canali-
zar ninguna vía se pueden administrar los
fármacos por el tubo endotraqueal en dosis
tres veces superiores a las indicadas por vía
venosa. Después de introducir un fármaco
en la vía venosa periférica se administran
20 cc de suero salino y se eleva la extremi-
dad para facilitar la circulación sistémica
del fármaco.
6. Administración de fármacos. Los fármacos
fundamentales en la RCP pueden clasifi-
carse en tres grupos:
1) Los que administraremos en todos los
casos de RCP:
– Oxígeno: Se ha de administrar desde
las primeras fases de la RCP y a la
concentración más alta posible.
– Adrenalina: 1 mg i.v. cada 3 minutos
mientras dure la RCP.
– Bicarbonato 1 Molar (1 cc = 1 mEq):
Cuando llevemos más de 10 minutos
de RCP o se detecte acidosis metabó-
389
Procedimientos y terapéuticas

Fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) sin pulso

RCP básica y desfibrilación

Comprobar inconsciencia
Activar el sistema de emergencia
Solicitar un desfibrilador
A: Permeabilizar vía aérea
B: Ventilar
C: Masaje cardiaco
D: Desfibrilar si FV o TV sin pulso
hastra tres veces (200 J, 200 J, 360 J), si es necesario

Persiste o recurre FV o TV sin pulso después de tres choques

RCP avanzada
A: Colocar cánula o tubo endotraqueal
B: Comprobar la situación de la cánula o tubo
B: Asegurar la cánula o tubo
B: Confirmar que la oxigenación y ventilación son efectivas
C: Canalizar una vena
C: Identificar el ritmo. Monitorizar
C: Administrar el antiarrítmico apropiado
D: Identificar y tratar las causas reversibles

Adrenalina, 1 mg i.v. y repetir cada 3-5 minutos

o
Vasopresina 40 U i.v., una sola vez

Volver a desfibrilar con 360 J

Valorar antiarrítmicos (amiodarona, magnesio, procainamida)

Valorar buffers

Volver a desfibrilar

Figura 2. Algoritmo de actuación ante una fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso.

lica en la gasometría (pH < 7,10). ques y siempre después de la adrena-

Dosis 1 mEq/kg.
2) Los que administraremos según la acti-
vidad eléctrica que muestre el monitor:
– Amiodarona: En casos de fibrilación
refractaria a los tres primeros cho-
lina. Dosis inicial de 300 mg, y una
segunda dosis de 150 mg 10 minutos
después.
– Atropina: En casos de asistolia o di-
sociación electromecánica con fre-
cuencia cardiaca lenta. Dosis única

390
 Reanimación cardiopulmonar

Asistolia

RCP básica y desfibrilación

Comprobar inconsciencia
Activar el sistema de emergencia
Solicitar un desfibrilador
A: Permeabilizar vía aérea
B: Ventilar
C: Masaje cardiaco
D: Desfibrilar si FV o TV sin pulso

RCP avanzada
A: Colocar cánula o tubo endotraqueal
B: Comprobar la situación de la cánula o tubo
B: Asegurar la cánula o tubo
B: Confirmar que la oxigenación y ventilación son efectivas
C: Confirmar asistolia
C: Canalizar una vena
C: Identificar el ritmo. Monitorizar
C: Administrar el antiarrítmico apropiado
D: Identificar y tratar las causas reversibles

Marcapasos transcutáneo

Adrenalina, 1 mg i.v. y repetir cada 3-5 minutos

Atropina 1 mg i.v., repetir cada 3-5 minutos

hasta un total de 0,04 mg/kg

Persiste la asistolia
¿Detener la RCP?
¿Valorar la calidad de la RCP?
¿Existen datos clínicos atípicos?
¿Existen protocolos para la interrupción?

Figura 3. Algoritmo de actuación ante una asistolia.

intravenosa de 3 mg o intratraqueal amiodarona. Dosis de 1,5 mg/kg re-

de 6 mg.
– Lidocaína: En casos de fibrilación
ventricular refractaria a los tres pri-
meros choques y siempre después de
la adrenalina y sólo en aquellas situa-
ciones en las que no dispongamos de
petida hasta 3 mg/kg.
– Vasopresina: En fibrilación ventricu-
lar refractaria en pacientes con shock.
Puede ser útil en asistolia y disocia-
ción electromecánica. La dosis es de
40 unidades i.v.

391
Procedimientos y terapéuticas

Disociación electromecánica (DEM)

(ritmo en monitor sin pulso detectable)

RCP básica y desfibrilación

Comprobar inconsciencia
Activar el sistema de emergencia
Solicitar un desfibrilador
A: Permeabilizar vía aérea
B: Ventilar
C: Masaje cardiaco
D: Desfibrilar si FV o TV sin pulso

RCP avanzada
A: Colocar cánula o tubo endotraqueal
B: Comprobar la situación de la cánula o tubo
B: Asegurar la cánula o tubo
B: Confirmar que la oxigenación y ventilación son efectivas
C: Canalizar una vena
C: Identificar el ritmo. Monitorizar
C: Administrar el antiarrítmico apropiado
C: Descartar falsa DEM (existencia de flujo sanguíneo oculto)
D: Identificar y tratar las causas reversibles

Revisar las causas más frecuentes

Hipovolemia Tabletas (intoxicación, drogas)
Hipoxia Taponamiento cardiaco
Hidrogeniones (acidosis) Tensión, neumotórax a
Hiper/hipocaliemia Trombosis coronaria (s. coronario agudo)
Hipotermia Trombosis pulmonar (embolia)

Adrenalina, 1 mg i.v. y repetir cada 3-5 minutos

Atropina 1 mg i.v., si ritmo lento

repetir cada 3-5 minutos hasta un total de 0,04 mg/kg

Figura 4. Algoritmo de actuación ante una disociación electromecánica.

3) Los que administraremos para tratar
causas responsables de PCR:
– Bicarbonato 1 Molar. En casos de aci-
dosis metabólica causante de PCR,
intoxicación por antidepresivos tricí-
clicos, por barbitúricos y PCR pro-
ducida por hiperpotasemia.
– Cloruro cálcico: En casos de PCR
producida por sobredosis de antago-
nistas de calcio, hipermagnesemia,

392
 Reanimación cardiopulmonar

Supuesta inconsciencia

No Consciente Sí

Abrir vía aérea

Extracción de cuerpos extraños
Maniobra mentón-frente
Triple maniobra si se sospecha lesión cervical

No Ventila Sí Posición de seguridad

Ventilar (2 insuflaciones efectivas)

En menores de 1 año: boca a boca-nariz
En mayores de 1 año: boca-boca Si no moviliza el tórax:
Reajustar apertura de vía aérea
Realice hasta 5 intentos
Sospechar obstrucción por cuerpo extraño
Tiene pulso
Sí En menores de 1 año: braquial
En mayores de 1 año: carotídeo
Maniobras de desobstrucción

No, o menos de 60 lpm Masaje cardiaco

en menores de 1 año Menores de 1 año: con 2 dedos, 1 cm
por debajo de la línea intermamilar
Mayores de 1 año: talón de la mano
en tercio inferior del esternón

Sí Disponibilidad de equipamiento para RCP avanzada

Fibrilación ventricular No
Disociación Asistolia o
o taquicardia ventricular
electromecánica bradicardia severa
sin pulso

Vía venosa,
intraósea o Ventilar-intubar Desfibrilar 2 J/kg Ventilar-intubar Continuar RCP
a través de tubo OT Oxígeno 100% Desfibrilar 2 J/kg Oxígeno 100% básica
Desfibrilar 4 J/kg Tanto 1 como
2 reanimadores:
Adrenalina Vía venosa, > 8años: 15/2
0,01 mg/kg i.v.; intraósea < 8 años: 5/1
0,1 mg/kg intratraqueal Vía venosa, o a través 100 compresiones/
intraósea Adrenalina de tubo OT minuto
o a través 0,01 mg/kg i.v.;
Líquidos: 20 ml/kg de tubo OT 0,1 mg/kg
intratraqueal Adrenalina Después de
0,01 mg/kg 1 minuto, llamar
RCP, 3 minutos de peso al sistema
de emergencias
Desfibrilar 4 J/kg
Valorar: hipovolemia, RCP, 1 minuto RCP, 3 minutos Valorar líquidos
Desfibrilar 4 J/kg
neumotórax, bicarbonato,
Desfibrilar 4 J/kg
taponamiento, 1 mEq/kg (dosis
intoxicación, Adrenalina posteriores cada
hipotermia, 0,01 mg/kg i.v.; 10’o si el pH < 7,10)
alt. electrolíticas, Adrenalina 0,1 mg/kg
hipoxia, TEP 0,01 mg/kg de peso intratraqueal
Descartar:
hipotermia
*Valorar, después de tres tandas, el uso de bicarbonato
Adrenalina intoxicaciones
0,01 mg/kg de peso alt. electrolíticas 1 mEq/kg, amiodarona 5 mg IV en bolo, lidocaína 1 mg/kg,
magnesio 25-50 mg/kg (torsade de pointes).

Figura 5. Algoritmo de reanimación cardiopulmonar pediátrica.

393
Procedimientos y terapéuticas
hiperpotasemia y/o hipocalcemia.
Dosis de 3-5 mg/kg repetida hasta
dosis total de 1 gramo.
– Naloxona en la parada respiratoria por
sobredosis de opioides: 0,8 mg i.v.
7. Protocolos de actuación específica. La ac-
tuación recomendada en el caso de fibrila-
ción ventricular/taquicardia ventricular sin
pulso, asistolia y disociación electromecá-
nica aparece en los algoritmos de las Figu-
ras 2, 3 y 4.
5. REANIMACIÓN
CARDIOPULMONAR
PEDIÁTRICA
En el algoritmo aparece el esquema reco-
mendado de actuación en una PCR en un niño
(Fig. 5).
Las diferencias fundamentales con la RCP
del adulto son las siguientes:
1. La causa más frecuente es un problema
inicialmente respiratorio. Por ello hay que
hacer RCP durante un minuto antes de
abandonar al paciente para pedir ayuda. Si
se sospecha que la causa es una arritmia
porque el niño sea un cardiópata conoci-
do, sí es necesario pedir ayuda después de
comprobar la ausencia de respiración es-
pontánea.
2. A efectos de RCP el niño mayor de 8 años
debe considerarse como un adulto. Por de-
bajo de esa edad, es diferente la considera-
ción del niño mayor o menor de un año.
3. Para dejar permeable la vía aérea hay que
hacer sólo una leve extensión de cuello.
4. La ventilación se hará abarcando con la boca
del reanimador la nariz y boca del niño.
5. En el niño pequeño es difícil palpar pulso
carotídeo, por lo que la presencia o ausen-
cia de pulso debe buscarse en la arteria bra-
quial abrazando el brazo con la mano.
6. El masaje se hará con los dedos índice y
medio apoyados perpendicularmente sobre
la parte inferior del esternón. Si hay dos re-
animadores, el masaje del niño pequeño se
hace mejor abrazando el tórax del niño con
las dos manos y haciendo el masaje con los
394
dos pulgares, mientras los otros ocho dedos
están situados a la espalda. En mayores de
un año el masaje se hace con el talón de una
mano.
7. La relación compresión/ventilación es 5/1,
tanto con uno como con dos reanimadores.
6. REANIMACIÓN
CARDIOPULMONAR EN LA MUJER
EMBARAZADA2,11
Las aspectos diferenciales que deben tener-
se presentes en una PCR que ocurra en una
mujer embarazada son los siguientes:
1. La intubación endotraqueal y suplemento
de oxígeno deban hacerse lo antes posible.
2. Colocar a la enferma con la parte derecha
más elevada, para evitar la compresión de
la cava por el útero.
3. Canalizar precozmente una vía venosa, evi-
tando las femorales y safenas.
4. Hacer cesaria perimortem antes de los 5 mi-
nutos de la muerte materna, si el feto tiene
más de 20 semanas.
5. Valorar masaje cardiaco abierto en los
15 minutos siguientes a la muerte materna.
7. ¿CUÁNDO SUSPENDER
LA REANIMACIÓN
CARDIOPULMONAR?
La RCP debe interrumpirse en los siguien-
tes casos:
1. Si hay signos de respiración y circulación
espontáneas.
2. Si, después de iniciada la RCP, conocemos
que la PCR sobrevino como consecuencia
del proceso natural de envejecimiento o
evento final de una enfermedad terminal.
3. Si transcurren más de 15 minutos en asis-
tolia refractaria.
4. Si transcurren más de 30 minutos desde el
inicio de la RCP básica, sin iniciar la RCP
avanzada y ésta no se va a poder hacer. Este
motivo no es válido en caso de PCR en ni-
ños, hipotermia, ahogamiento e intoxica-
ción por drogas, en los que la RCP debe

prolongarse por más tiempo antes de consi-
derar que ha fracasado.
5. Si el reanimador está exhausto y no va a lle-
gar ayuda.
6. Cuando se considera que la situación es
irreversible por falta de respuesta a pesar de
una correcta aplicación de la RCP. En este
aspecto es importante tener en cuenta las
posibilidades de supervivencia comentadas
en el apartado 1d).
7. Cuando, habiéndose iniciado la RCP, se co-
noce el deseo del paciente de no ser reani-
mado.
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395
Procedimientos y terapéuticas

396
 Sección II
20
Drenaje y biopsia
pleurales
M.ª Victoria Villena Garrido
1. INTRODUCCIÓN
La toracocentesis diagnóstica y la biopsia
pleural son técnicas habituales en el estudio
del derrame pleural. La toracocentesis puede
ser de utilidad diagnóstica en el 75% de los
pacientes con derrame pleural, estableciendo
directamente el diagnóstico en el 18% de
ellos1. La rentabilidad de cada uno de los pa-
rámetros se desarrolla en otro capítulo de este
libro; igualmente, nos referiremos aquí sólo a
la biopsia pleural cerrada, ya que en otros ca-
pítulos se tratará la obtenida por toracoscopia
o toracotomía. La biopsia pleural es útil prin-
cipalmente en el diagnóstico de tumores o tu-
berculosis, si bien ocasionalmente puede esta-
blecer el diagnóstico en otras enfermedades,
como el lupus eritematoso sistémico o la ami-
loidosis pleural. Su rentabilidad depende de
la experiencia del operador2,3. La sensibilidad
para el diagnóstico de neoplasia oscila aproxi-
madamente entre 44 y 65%, en la mayoría de
los estudios4,5, manteniendo dicha rentabili-
dad también para el mesotelioma pleural en
algunas series6, siendo de gran utilidad la uti-
lización de técnicas de inmunohistoquímica7.
Para la tuberculosis la sensibilidad aumenta
hasta alrededor del 80-90%4,5. Las complica-
ciones de relevancia clínica son poco frecuen-
tes, y dependen de la experiencia del faculta-
tivo3,8.
2. TORACOCENTESIS DIAGNÓSTICA
La toracocentesis es la extracción de líquido
pleural con una aguja introducida transparie-
talmente, con fines diagnósticos o terapéuticos.
2.1. Indicaciones y contraindicaciones
La toracocentesis diagnóstica está indicada
en los pacientes con derrame pleural. Para su
realización se aconseja que exista al menos 1 cm
de distancia entre el borde horizontal del derra-
me y la pared torácica en la radiografía de tórax
en decúbito homolateral, o utilizar la ecogra-
fía como guía para la punción. En ocasiones se
debe realizar de forma urgente, lo que depen-
derá de la sospecha etiológica (principalmente
cuando se sospeche empiema o hemotórax),
así como de la experiencia del médico, el ta-
maño del derrame y los medios disponibles.
No existen contraindicaciones absolutas ex-
cepto la negativa del paciente. Entre las con-
traindicaciones relativas están las alteraciones
no corregibles de la coagulación, si bien con
agujas de pequeño calibre no se ha descrito
397
Procedimientos y terapéuticas

TABLA I
Materiales utilizados en toracocentesis y biopsia pleural

Toracocentesis Toracocentesis Biopsia

Material necesario diagnóstica evacuadora pleural
Medida
presión pleural
Anestesia
Jeringa de 10 ml X X X
Aguja i.m. X X X
Lidocaína o mepivacaína X X X
al 1 ó 2%

Premedicación
Atropina X* X* X*

Técnica
Aguja i.m. X X
Jeringas 20-50 ml X X X
Llave de tres pasos X X 2
Angiocatéter/aguja t. evacuadora X X
Sistema de vacío X X
Sistema de suero estéril 2
Suero salino estéril X
Manómetro X
Aguja biopsia pleural X

Otros materiales
Povidona yodada X X X
Paño estéril X X X
Guantes y gasas estériles X X X
Esparadrapo o apósito adhesivo X X X
t, toracocentesis. *, opcional.

aumento de sangrado con cifras de plaquetas toracocentesis se muestran en la Tabla I. La pre-

superiores a 50.000 plaquetas/mm3, o con un
tiempo de protrombina doble de lo normal9.
En pacientes con insuficiencia renal se deben
extremar los cuidados, ya que existe mayor
tendencia al sangrado por esta técnica9. Se
debe evitar la punción en zonas cutáneas con
infecciones, como herpes o pioderma. La ven-
tilación mecánica tampoco constituye una
contraindicación si se precisa la técnica10.
2.2. Descripción de la técnica
Primeramente se debe comentar el procedi-
miento con el paciente, sus indicaciones y posi-
bles complicaciones, y obtener el consentimien-
to informado. Los materiales necesarios para la
medicación con atropina o sedación sólo es ne-
cesaria de forma excepcional. La toracocentesis
se realiza habitualmente con el paciente senta-
do, con la espalda recta y con los brazos cruza-
dos y formando un ángulo de unos 80º-90º con
el tórax, apoyado en una caja o almohada situa-
da en una mesa. Con ello se consigue que el
diafragma descienda, que se amplíen los espa-
cios intercostales, y que se eleven ligeramente
las escápulas. Si el paciente está sentado en la
cama, se recomienda poner algún objeto para
facilitar que apoye los pies. Si no es posible
sentar al paciente en una silla o en la cama por
su mala situación general, se puede realizar en
la cama, elevando el cabecero a 90º, puncio-
nando en la línea media axilar, o con el pacien-

398

te en decúbito homolateral al derrame, con la
espalda al borde de la cama, realizando la pun-
ción en la parte más inferior.
En primer lugar se localiza la zona del de-
rrame con la auscultación y percusión, o con
ayuda de la ecografía torácica. Se debe realizar
la punción uno o dos espacios intercostales por
debajo de la línea superior del derrame. En de-
rrames pequeños, si no se dispone de ecografía,
es útil marcar la altura del hemidiafragma con-
tralateral por auscultación y realizar la punción
en el hemitórax del derrame ligeramente por
encima de la marca, si no existen datos en la
radiografía de tórax que hagan sospechar una
posición anómala de alguno de los hemidia-
fragmas. Es recomendable elegir un punto ale-
jado de la columna vertebral, donde se identi-
fiquen claramente los espacios intercostales.
Tras preparar un campo estéril y aplicar po-
vidona yodada en la piel, se procede a aneste-
siar la zona de punción, desde la piel hacia el
espacio pleural. Se debe penetrar con la aguja
perpendicular al tórax, alcanzando el espacio
pleural por el borde superior de una costilla
para no lacerar el paquete vasculonervioso, y
evitar introducir el anestésico local intra-
vascularmente, mediante una aspiración que
confirme la ausencia de salida de sangre antes
de cada bolo de anestesia. Es recomendable
aplicar la anestesia principalmente en piel y
tejido subcutáneo y en la zona cercana a la
pleura, ya que los planos musculares interme-
dios son menos sensibles al dolor.
Posteriormente, se introduce otra aguja in-
tramuscular con otra jeringa por el mismo ori-
ficio, efectuando aspiración continua hasta ob-
tener líquido pleural; no se debe continuar su
introducción por el riesgo de lacerar el pulmón
si el derrame es de escasa cuantía. Excepcional-
mente, en sujetos muy obesos, la aguja intra-
muscular no tiene longitud suficiente para al-
canzar el espacio pleural, y se puede utilizar
un angiocatéter. Sin embargo, si no se obtiene
líquido, es más frecuente que se deba a una
elección errónea del punto de punción, por lo
que introducir un angiocatéter puede incre-
mentar la posibilidad de complicaciones. Se
recomienda interponer una llave de tres pasos
entre la aguja y la jeringa, lo que permite
cambiar de jeringas sin modificar la situación
de la aguja.
Drenaje y biopsia pleurales
En ocasiones se puede realizar la toracocente-
sis sin anestesia, procurando movilizar lo me-
nos posible la aguja una vez alcanzado el espa-
cio pleural. No es recomendable en ningún
caso movilizar la aguja en el plano lateral o ver-
tical una vez introducida en el tórax. Una vez
obtenido el líquido pleural, se retira la aguja y
se coloca un apósito en el lugar de la punción.
El material recogido se envía inmediata-
mente a los laboratorios correspondientes en
las condiciones descritas en la Tabla II.
2.3. Complicaciones
Si la técnica se realiza correctamente, las
complicaciones son poco frecuentes. Destacan
las siguientes:
2.3.1. Neumotórax
En la toracocentesis diagnóstica es poco fre-
cuente. Puede ser por laceración del pulmón,
en cuyo caso puede ser necesaria la colocación
de un tubo de drenaje torácico, o por entrada de
aire desde el exterior, en cuyo caso suele ser pe-
queño. Dada su baja frecuencia, no es necesario
realizar de forma sistemática una radiografía de
tórax después de la toracocentesis11,12, a no ser
que no se haya obtenido líquido, que haya deja-
do de salir el mismo, o que se haya comenzado
a aspirar aire del tórax en la jeringa.
2.3.2. Hemotórax
Es poco frecuente, y suele ser por lesión de
un vaso intercostal o de vasos de tractos fibro-
sos vascularizados.
2.3.3. Punción de órganos abdominales como
hígado, bazo o riñón
2.3.4. Infección de la cavidad pleural
Si se realiza la técnica en las condiciones de
asepsia habitual, es muy poco frecuente.
2.3.5. Siembra tumoral en el trayecto
de punción
Es poco frecuente excepto en el mesotelio-
ma pleural.
2.3.6. Sensación de mareo
Puede ser por un reflejo vasovagal, que se
evita con la inyección subcutánea de atropina,
399
Procedimientos y terapéuticas

TABLA II
Muestras recogidas en toracocentesis y biopsia pleural

Muestras Toracocentesis diagnóstica Biopsia pleural

Laboratorio bioquímica
Bioquímica: proteínas, glucosa, LDH, Tubo seco o con heparina
colesterol*, triglicéridos*
Células: recuento y fórmula leucocitaria, Tubo con EDTA (tubo tapón rosa)
hematocrito*
pH Jeringa con heparina en
anaerobiosis
ADA*, IFNG*, ANA*, otros* Tubo seco

Laboratorio microbiología
Gram* Tubo sin heparina
Cultivo aerobios y anaerobios* Botellas de hemocultivo
Cultivo hongos* Tubo sin heparina Tejido en suero salino
Baciloscopia y cultivo de Löwenstein Frasco con 100 ml sin heparina Tejido en suero salino

Anatomía patológica
Muestra para citología y otros Tubo heparinizado
estudios citológicos
Tejido para histología Tejido en formol
o en fresco

ADA, adenosín desaminasa; ANA, anticuerpos antinucleares; IFNG, interferón gamma; *, opcionales.

0,5-1 mg, media hora antes de la técnica, o cardiovasculares: bradicardia, hipotensión o

por ansiedad, con un mecanismo de vasodila- trastornos de la conducción, incluyendo fibrila-
tación periférica, que mejora en posición de ción ventricular.
Trendelenburg. Para evitar el mareo suele ser
muy eficaz conversar con el paciente y trans-
mitirle una sensación de seguridad, y la cola- 3. TORACOCENTESIS
boración del personal de enfermería para man- EVACUADORA
tener su atención sobre otros temas. Y DETERMINACIÓN
DE LA PRESIÓN PLEURAL
2.3.7. Dolor en el lugar de la toracocentesis

Dolor irradiado al hombro homolateral si se 3.1. Indicaciones y contraindicaciones

alcanza el diafragma, o irradiado metamérica-
mente.
2.3.8. Complicaciones por la anestesia
Estas complicaciones son hipersensibilidad
o toxicidad, si la dosis supera 15 ml de lidocaí-
na o mepivacaína al 2%, o 30 ml al 1%. Esta
toxicidad se puede manifestar en forma de al-
teraciones neurológicas: mareos, visión borro-
sa, temblor o convulsiones, o como alteraciones
La toracocentesis evacuadora está indicada
para evaluar el pulmón subyacente con técni-
cas de imagen o con broncoscopia, o mejorar
la disnea en pacientes con derrame pleural
importante. La determinación de la presión
pleural está indicada con finalidad diagnósti-
ca en los pacientes con sospecha de derrame
pleural por pulmón atrapado, y para extraer
grandes cantidades de líquido pleural dismi-

400
 Drenaje y biopsia pleurales

Figura 1. Aguja de Garg para toracocentesis evacuadora, conectada con dos llaves de tres pasos. La aguja
presenta orificios laterales además del terminal, tal como se puede apreciar en la ampliación de la porción
distal. Para la determinación de la presión pleural se conecta el sistema del manómetro a la terminación la-
teral más cercana al paciente, el sistema conectado al vacío en la terminación lateral distal, y una jeringa a
la terminación proximal.

nuyendo la posibilidad del edema ex-vacuo.

Las contraindicaciones son similares a las de
la toracocentesis diagnóstica, si bien se debe
intentar corregir las alteraciones de la coagu-
lación, ya que la aguja utilizada es habitual-
mente más gruesa.

3.2. Descripción de la técnica

La posición del paciente y el método de

elección del sitio de punción son similares a la
toracocentesis diagnóstica, si bien se suele se-
leccionar un punto ligeramente por encima
del diafragma, y no cerca del límite superior del
derrame. El material necesario se expone en la
Tabla I.
Se suele utilizar un angiocatéter o una agu-
ja diseñada para toracocentesis evacuadora, y
ocasionalmente la de biopsia pleural. Entre las
agujas diseñadas para esta técnica se encuen-
tran la de Garg (Fig. 1), la de Wang, o los ca-
téteres de Pharmaseal, de Arrow-Clark o la
aguja reutilizable de Boutin13.
Para determinar la presión en el espacio
pleural se necesitan además dos llaves de tres
pasos y un dispositivo para medir la presión.
Nosotros utilizamos el sistema y el manómetro
de agua empleado para medir la presión venosa
central, al que hemos modificado los valores de
presión, desde –25 cmH2O a +10 cmH2O,
considerando los valores extremos de presión Figura 2. Manómetro de agua utilizado para medir la
pleural (Fig. 2)14. presión pleural.

401
Procedimientos y terapéuticas
La aplicación de la anestesia y la técnica de
punción son similares a las descritas para la
toracocentesis diagnóstica. Para la toracocen-
tesis evacuadora se recomienda penetrar en el
tórax con la parte plástica y la metálica, y una
vez alcanzado el espacio pleural, deslizar la
parte plástica sobre la metálica hasta introdu-
cirla completamente. Se retira entonces el fia-
dor metálico, y se conecta la parte plástica con
una llave de tres pasos con una jeringa en su
porción terminal, y un sistema de plástico que
conecta con un sistema de vacío en la salida la-
teral. La jeringa en la porción terminal permite
aspirar en momentos en que deja de salir líqui-
do, y establecer la localización del problema
(intra o extratorácica). Durante la aspiración,
si se ha conectado la llave de tres pasos al vacío
a través del sistema utilizado para la adminis-
tración de sueros, la pinza de tornillo permite
regular la velocidad de salida del líquido, que
no debe ser elevada (salida de líquido a chorri-
to fino o goteo rápido). No se debe evacuar
más de 1.000-1.500 ml por el riesgo de pro-
ducir edema ex-vacuo15.
En el caso de la toracocentesis evacuadora
con determinación de la presión intrapleural,
se conecta la aguja de toracocentesis con las
dos llaves de tres pasos. La primera de ellas se
conecta lateralmente con el sistema de medida
de presión, tras purgarlo, en el que se acerca la
pinza de tornillo a la llave de tres pasos. La se-
gunda llave de tres pasos se conecta, mediante
la vía de plástico para medicación intravenosa,
al sistema de aspiración, acercando así mismo
la pinza de tornillo a la llave de tres pasos. En la
terminación proximal de la segunda llave de
tres pasos se sitúa una jeringa (Fig. 1). Se reali-
za la punción con la misma técnica descrita
previamente, y una vez desplazada la parte
plástica hacia el interior del tórax, se retira el
fiador metálico y se conecta la parte plástica
con las dos llaves de tres pasos conectadas con
los sistemas referidos. Se sitúa el 0 del manó-
metro a la altura del punto de punción. Para la
medida de la presión pleural se sitúan las llaves
de forma que el espacio pleural esté sólo conec-
tado con el manómetro, y se espera a que la co-
lumna de agua descienda, hasta estabilizarse
con la oscilación correspondiente a los movi-
mientos respiratorios, que suele oscilar entre
1-2 cmH2O. Para evacuar el líquido pleural el
402
sistema de medida de presión pleural debe es-
tar cerrado. Cuando se precise abrir o cerrar los
sistemas de aspiración o medida de presión
pleural, es suficiente con manipular las pinzas
de tornillo de ambos sistemas.
Se recomienda la toma de presiones pleurales
al menos al comienzo, después de evacuados
500 y 1.000 ml de líquido pleural, y posterior-
mente cada 200 ml hasta extraer 2 litros, y cada
100 ml hasta la finalización de la toracocentesis.
Si la indicación de la determinación de la pre-
sión pleural es la sospecha de pulmón atrapado,
se debería medir la presión al comienzo y cada
50 ml de líquido aspirado. Se recomienda inte-
rrumpir la toracocentesis cuando el paciente
presente síntomas relacionados con la extracción
del líquido (tos, tirantez torácica, dolor torácico
o en el hombro), la presión pleural alcance el va-
lor de –20 cm H2O, o si no es posible la aspira-
ción de más líquido pleural.
3.3. Complicaciones
La mayoría de las complicaciones asociadas
son similares a las de la toracocentesis diagnós-
tica, aunque más frecuentes, por el mayor cali-
bre de la aguja16. Es recomendable realizar una
radiografía de tórax posteriormente para com-
probar la cuantía del derrame y descartar algu-
nas complicaciones. El neumotórax se produce
en el 10-12% de los casos, pero sólo en el 1-2%
se precisa la colocación de un tubo de drenaje
torácico. Se debe sospechar si repentinamente
cesa la salida de líquido pleural. El hemotórax,
la punción de órganos abdominales, la infec-
ción de la cavidad pleural, o la siembra tumoral
en el trayecto de punción se producen en menos
del 1% de las ocasiones. El dolor torácico o ma-
reo son más frecuentes, pero conllevan menor
relevancia clínica.
Otras complicaciones, como las descritas a
continuación, son propias de la toracocentesis
evacuadora.
3.3.1. Edema ex-vacuo
Se produce en las 24 horas posteriores a la
toracocentesis. Se caracteriza por disnea e hi-
poxemia, y presenta una mortalidad del 20%.
Habitualmente se ha descrito asociado a la ex-
tracción de más de 1.000-1.500 ml de líquido
pleural, sin medir la presión pleural. No se co-

noce la patogenia aunque existen hipótesis so-
bre un aumento de la permeabilidad capilar
tisular originado por el daño pulmonar por la
hipoxemia mantenida y la pérdida de surfac-
tante pulmonar, o secundariamente al aumen-
to brusco del flujo sanguíneo al descender rá-
pidamente la presión intrapleural al evacuar el
derrame pleural. Se han asociado además me-
canismos inflamatorios, estando descrito el
desarrollo de edema ex-vacuo contralateral17.
La aparición de este edema se relacionaría por
tanto con la presión intrapleural alcanzada, la
velocidad de extracción y el tiempo de perma-
nencia previo del derrame pleural. Con fre-
cuencia requiere la utilización de ventilación
mecánica hasta que remite el cuadro.
3.3.2. Hipovolemia
Se han descrito casos de colapso circulatorio
tras la extracción de grandes cantidades de lí-
quido pleural.
3.3.3. Hipoxemia mantenida durante
las horas siguientes
Se produce por alteraciones en la ventila-
ción-perfusión al expandir el parénquima pul-
monar, se corrige con la administración de oxí-
geno, y su duración es inferior a 24 horas.
4. BIOPSIA PLEURAL
4.1. Indicaciones y contraindicaciones
La biopsia pleural está indicada en los pa-
cientes con derrame pleural exudado de etiolo-
gía no filiada, principalmente en aquellos con
sospecha de derrame neoplásico o tuberculoso.
En este punto nos referiremos a la biopsia
pleural cerrada, mediante agujas. Su rentabili-
dad se relaciona más con la experiencia del fa-
cultativo que con la aguja seleccionada18-20. Se
puede realizar dirigida con una tomografía axial
computarizada21. Las contraindicaciones son
también similares a las de la toracocentesis,
principalmente la falta de colaboración del pa-
ciente, o las alteraciones no reversibles de la
coagulación, y en pacientes con trombopenia
inferior a 50.000 plaquetas o disfunción pla-
quetaria, como en la insuficiencia renal, se
debe valorar la transfusión de plaquetas. En
Drenaje y biopsia pleurales
pacientes con empiema tampoco se debe reali-
zar la técnica, y en los que tengan infecciones
de la piel, como herpes o pioderma, se debe
evitar la zona afecta. Las complicaciones tie-
nen una frecuencia relativamente baja, lo que
permite que frecuentemente se realice de for-
ma ambulatoria22.
4.2. Descripción de la técnica
La posición del paciente y la localización del
punto para la punción son similares a las de la
toracocentesis. Asimismo, la introducción de
la aguja debe ser perpendicular al tórax, cerca
del borde superior de una costilla. La técnica
presenta peculiaridades en relación con la aguja
utilizada. El número de tomas recomendado
dependerá del tamaño y otras características de
las mismas, pero en general se recomiendan al
menos cuatro para el diagnóstico de neopla-
sias23, siendo suficiente una muestra de buena
calidad para el diagnóstico de tuberculosis24.
Cuando se retira finalmente la aguja, se debe
masajear el tejido o dar un punto de sutura para
evitar la fístula pleurocutánea.
4.2.1. Aguja de Abrams
Esta aguja consta de tres partes: un trócar ex-
terno hueco y romo, una cánula interna con un
extremo distal cortante y un estilete sólido que
actúa como fiador. El trócar tiene en su extremo
distal una ventana en forma de gancho, y en la
proximal un pivote que indica la posición de
la ventana. Para su inserción en el tórax se rea-
liza una pequeña incisión en la piel con una
hoja de bisturí, ya que el extremo distal es
romo. Se introducen el estilete en la cánula in-
terna, y ésta en el trócar, con la abertura distal
cerrada. Se introduce en el tórax, y cuando se
alcanza el espacio pleural, lo que se nota al dis-
minuir la resistencia, se retira el estilete estan-
do la abertura cerrada y se conecta una jeringa;
girando la cánula interna en sentido contrario a
las agujas del reloj se puede obtener líquido
pleural. Posteriormente, con el pivote del tró-
car en la parte inferior, se retira la aguja con as-
piración constante, hasta que queda engancha-
da en la pleura parietal, y entonces se gira la
cánula en sentido de las agujas del reloj para ce-
rrar la ventana, notando una resistencia debido
al tejido pleural en la abertura distal del trócar.
403
Procedimientos y terapéuticas
Una vez tomada la muestra, se puede retirar
toda la aguja del tórax para obtener el trozo de
tejido, o aspirar el tejido con una jeringa25. Al
finalizar, se retira efectuando un masaje sobre
los tejidos circundantes al punto de punción.
4.2.2. Aguja de Cope
La aguja de Cope consta de una cánula ex-
terna, que acaba en forma roma, un trócar hue-
co de extremo distal romo con forma de garfio
distal, que permite la toma de la biopsia, un
trócar hueco biselado en su extremo distal, y
un estilete sólido o fiador (Fig. 3).
Se introduce el estilete en el trócar hueco
con bisel, y a su vez en la cánula externa. Se
introducen en el tórax, y cuando se alcanza la
cavidad pleural, lo que se percibe como una
disminución en la resistencia a la progresión
de la aguja, se retiran el fiador y el trócar hue-
co realizando una maniobra de Valsalva para
evitar la entrada de aire, y se conecta una je-
ringa para comprobar la salida de líquido. A
continuación, y con una nueva maniobra de
Valsalva, se retira la jeringa y se introduce el
trócar de biopsia. Con una ligera inclinación,
se acerca el trócar de biopsia a la pleura, en-
ganchando una parte, se aumenta la inclina-
ción de la aguja y se tira suavemente del trócar
Figura 3. Aguja de Cope de biopsia pleural. Se muestra una aproximación de la parte distal del trócar de
biopsia.
404
de biopsia, cortando la pieza de biopsia. Se
vuelve a la posición horizontal, y de nuevo se
cambia el trócar de biopsia por el trócar hueco
biselado y el estilete, empleando la maniobra
de Valsalva. Seguidamente se retira el tejido
biopsiado de la parte distal del trócar de biop-
sia, para lo que se puede utilizar como ayuda
una aguja subcutánea. El trócar de biopsia se
puede insertar tantas veces como se considere
necesario, según el número y características de
las muestras extraídas.
4.2.3. Aguja de Castelain
Esta aguja consta de tres piezas: una cánula
externa roma, un estilete sólido y un trócar de
biopsia cerrado proximalmente. La técnica para
la toma de biopsia es similar a la de la aguja de
Cope.
4.2.4. Aguja de Ramel
Consta de tres piezas: una cánula externa
roma, un trócar de biopsia similar al de la
aguja de Cope, con un pequeño orificio termi-
nal, y un trócar sólido con punta (Fig. 4). La
cánula externa tiene una llave que al girar per-
mite sacar cualquiera de los trócares, evitando
la salida de líquido o la entrada de aire y ha-
ciendo innecesaria la maniobra de Valsalva. El

Figura 4. Aguja de Ramel de biopsia pleural. Se muestra una aproximación de la parte distal del trócar
de biopsia.
trócar de biopsia tiene también una llave que
al estar abierta permite aspirar líquido con
una jeringa conectada. Para introducir la agu-
ja en el tórax, se utilizan la cánula externa y el
trócar sólido con punta. Una vez en el espacio
pleural, se retira el trócar sólido, girando la
llave de la cánula externa, y se conecta con una
jeringa, con la que tras girar de nuevo la llave,
se comprueba la salida de líquido pleural. Se
introduce parcialmente el trócar de biopsia,
y de forma completa tras girar de nuevo la
llave. La toma de la pieza de biopsia es simi-
lar a la utilizada con la aguja de Cope. Tras
obtener cada muestra, se retira el trócar de
biopsia y se gira la llave, extrayendo el tejido
pleural de la punta del trócar. Se puede vol-
ver a introducir el trócar de biopsia tantas
veces como se considere necesario. Al finali-
zar, se retira la cánula externa, efectuando un
masaje sobre los tejidos circundantes al pun-
to de punción.
4.3. Complicaciones
Las complicaciones son similares a las de la
toracocentesis, pero más frecuentes y poten-
cialmente graves, debido al mayor tamaño de
Drenaje y biopsia pleurales
la aguja. Después de su realización se debe to-
mar una radiografía de tórax para descartar la
existencia de complicaciones, que puede ser
las que describimos a continuación.
4.3.1. Neumotórax
Se produce en el 3-15% de los casos. Si es por
laceración del pulmón, es probable que se preci-
se la colocación de un tubo de drenaje torácico.
En otras ocasiones el neumotórax se debe a la
entrada de aire desde el exterior, en cuyo caso la
gravedad depende del tamaño del neumotórax.
4.3.2. Hemotórax
Es poco frecuente, en menos del 2% de los
casos, y suele ser por lesión de un vaso inter-
costal o de vasos de tractos fibrosos vasculari-
zados.
4.3.3. Laceración de órganos abdominales
como hígado, bazo o riñón
En ocasiones puede ser grave, y ser necesa-
ria la laparotomía por sangrado.
4.3.4. Infección de la cavidad pleural
Si se realiza la técnica en las condiciones de
asepsia habitual, es muy poco frecuente.
405
Procedimientos y terapéuticas
4.3.5. Salida de líquido pleural a los tejidos
alrededor del punto de punción
Aunque se produce con cierta frecuencia y
en ocasiones es de gran tamaño, principal-
mente en derrames neoplásicos, se reabsorbe
espontáneamente y no precisa de tratamiento
específico. Se puede intentar prevenir con la
colocación de un apósito ligeramente compre-
sivo sobre el punto de punción.
4.3.6. Siembra tumoral en el trayecto de punción
Es frecuente en el mesotelioma pleural, por
lo que está indicada la aplicación de radiotera-
pia profiláctica en la zona de la punción.
4.3.7. Sensación de mareo
Similar a la toracocentesis, pero se presenta
con mayor frecuencia.
4.3.8. Dolor en el lugar de la toracocentesis
Dolor irradiado al hombro homolateral si
se toca el diafragma, o irradiado metamérica-
mente.
4.3.9. Otras complicaciones poco frecuentes
son fiebre, tos o dolor abdominal
Excepcionalmente se ha descrito el embo-
lismo aéreo, el enfisema subcutáneo o la rotu-
ra de la porción distal del trócar de biopsia
con caída en el interior de la cavidad pleural26.
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407
 Sección II
21.1
Broncoscopia
Broncoscopia general
Juan Castella Riera
1. INTRODUCCIÓN
La observación del interior de las vías aéreas
inferiores con un sistema óptico se inició a fina-
les del siglo pasado. Hoy, el procedimiento, de
indicación difícil y poco frecuente en sus inicios,
se ha convertido en un acto médico habitual, no
sólo asistencial, sino también con exigencias do-
centes y un amplio potencial en investigación.
La historia de los cambios experimentados
por la broncoscopia es un proceso interesante
desde los puntos de vista humano y tecnológi-
co. En la Tabla I, se resumen algunos nombres,
fechas y avances técnicos. En la actualidad, las
indicaciones de la endoscopia bronquial abar-
can casi la totalidad de la patología respiratoria,
con contraindicaciones prácticamente inexis-
tentes1-11. Los perfeccionamientos en la fabrica-
ción de broncoscopios (rígidos y flexibles) y en
los métodos de anestesia (local con o sin seda-
ción, general) aumentan continuamente las po-
sibilidades de la broncoscopia y mejoran su to-
lerancia. Los endoscopistas deben aprovechar al
máximo las nuevas aplicaciones y, al mismo
tiempo, reducir a un mínimo el riesgo. Para
ello, deben contar con amplios conocimientos
en neumología y contar con la colaboración de
profesionales de enfermería especializados. Los
continuos cambios en la broncoscopia actual re-
presentan una serie de necesidades en personal,
instalaciones e instrumental7,12. La técnica de la
broncoscopia varía entre los diferentes hospita-
les; ello puede ser un estímulo para todos, pero
siempre se deben satisfacer los criterios común-
mente aceptados de eficacia, tolerancia y mor-
bilidad. Esta aseveración obliga a un riguroso
control de calidad.
El objetivo de este capítulo es la exposición
de algunos problemas de la broncoscopia ac-
tual. Se hará especial hincapié en los aspectos
no tratados en otros capítulos: actos médicos
que deben preceder a la broncoscopia, aspec-
tos técnicos, descripción e interpretación de
los hallazgos endoscópicos, valoración de los
resultados de las muestras diagnósticas, profi-
laxis y manejo de las complicaciones. No se
tratarán en este capítulo ni el problema de los
cuerpos extraños ni la moderna broncoscopia
intervencionista.
2. INSTRUMENTAL
El instrumental broncoscópico experimen-
ta continuas mejoras, tanto en la broncoscopia
rígida como en los broncofibroscopios.
La broncoscopia rígida es poco utilizada en la
mayoría de hospitales. Sus indicaciones se limi-
409
Procedimientos y terapéuticas

TABLA I
Historia de la broncoscopia. Algunas fechas importantes

1884 PIENIAZECK introduce un tubo rígido en los bronquios a través de un traqueostoma.

1885 O’DWYER utiliza un tubo de intubación en la estenosis laríngea de la difteria.
1895 KIERSTEIN realiza traqueoscopias por vía oral.
1897 KILLIAN practica las primeras broncoscopias regladas por via oral.
Principios del siglo XX GUISEZ, BRÜNING, NEGUS y HASLINGER hacen broncoscopias con el
enfermo sentado, fuente de luz proximal reflejada en un laringoscopio largo que se introduce en la
tráquea, a través del cual se introducen tubos más largos hasta los ejes bronquiales.
1904 CHEVALIER-JACKSON diseña el broncoscopio autónomo (sin laringoscopio) con pequeña
bombilla en su extremo distal.
1949 SOULAS y MOUNIER-KUHN publican el libro Bronchologie, aplicación de la broncoscopia al
conjunto de la neumología.
1950-1960 CASTELLA ESCABROS y COLL COLOME en Barcelona, BLANCO RODRÍGUEZ y GUERRA SANZ
en Madrid, celebran los Cursos teórico-prácticos de Broncología y Broncoscopia. La broncoscopia se
convierte en una técnica plenamente neumológica. LEMOINE, FOURESTIER, DUBOIS DE
MONTREYNAUD, HUZLY, ROSE, STRADLING y otros popularizan avances tecnológicos importantes.
1964 IKEDA promueve los primeros prototipos de broncofibroscopios.
1980 DUMON y TOTY inician las primeras experiencias de aplicación del láser, con lo que se inicia la
broncoscopia intervencionista.

tan a la broncoscopia del niño y a la actual bron-
coscopia intervencionista. Los tubos y ópticas
han alcanzado una gran perfección. Deben valo-
rarse sus principales requisitos: a) tubos bron-
quiales de distinto calibre y longitud, aplicables
desde el recién nacido al adulto, con entradas
para sondas y aplicabilidad de las distintas mo-
dalidades de ventilación: en circuito cerrado o
abierto, ya sea con jet (Fig. 1) o con alta frecuen-
cia; b) los tubos traqueales pueden ser útiles en
lesiones de tráquea y como vía para los tubos
bronquiales; c) ópticas telescópicas con distintos
ángulos de visión (180-90-60 grados) adapta-
bles a los distintos tubos; d) pinzas de diferentes
diseños (para extracción de tejidos o cuerpos ex-
traños), preferiblemente adaptadas a las ópticas
telescópicas (Fig. 2) y e) sondas de aspiración se-
mirrígidas de varios diámetros.
La broncofibroscopia flexible es usada, por su
versatilidad, en la mayoría de broncoscopias,

Figura 1. Broncoscopio rígido con óptica, conectado al dispositivo de ventilación con jet.

410

Figura 2. Dos broncoscopios rígidos con la óptica y la pinza acopladas.
no sólo en el adulto sino también en el niño.
Al broncofibroscopio clásico con un doble haz
de fibras de vidrio (transporte de la luz desde
la fuente de luz al extremo distal del tubo,
transporte de la imagen endoscópica desde
este último al ocular), se ha añadido en los úl-
timos años el videobroncoscopio, en cuyo ex-
tremo distal, una pequeña cámara CCD envía
señales a un procesador externo, que fabrica la
imagen endoscópica visualizable en un moni-
tor de televisión. Ambos modelos disponen de
un canal interno para aspiración e introduc-
ción de instrumentos de toma de muestras o
terapéuticos, y del mecanismo de flexión del
extremo distal (Tabla II). La imagen del video-
broncoscopio es de mejor calidad pero se ha de
visualizar en el monitor, no hay tubos de cali-
bre inferior a 5 mm, y su utilización fuera de
la sala de broncoscopia representa mayor pro-
blema de traslado y ubicación. Los actuales
broncofibroscopios ofrecen tambien una vi-
sión excelente, directa o en el monitor a través
de una minicámara de televisión; hay modelos
de pequeño calibre utilizables en la primera
infancia, con las limitaciones lógicas por com-
promiso de espacio, en el canal de trabajo; son
más fácilmente utilizables en la cama del en-
fermo y algunos modelos no precisan fuente
de luz (bombilla acoplada que funciona con
pilas o con la corriente eléctrica).
Los accesorios diagnósticos (catéteres simples
o telescopados, protegidos o no con un tapón
distal, cepillos para citología o microbiología,
agujas, pinzas) son muy variados y adaptables a
los diferentes endoscopios e indicaciones.
Broncoscopia
3. LIMPIEZA. DESINFECCIÓN
La broncoscopia es uno de los procedimien-
tos relacionados con la aparición de epidemias
nosocomiales. La desinfección correcta del
broncofibroscopio es un acto importante para
evitar: a) infección cruzada entre enfermos;
b) falsos positivos en las muestras microbioló-
gicas, y c) infección del personal asistencial. La
complejidad del fibroscopio, con recovecos de
difícil acceso, su fragilidad y su alto coste exi-
gen seguir una metódica precisa4,11,13.
En el Hospital de la Santa Creu i de Sant
Pau (HSCSP), al retirar el fibroscopio del en-
fermo, se siguen los siguientes pasos:
– Test de fugas. Debe hacerse inmediata-
mente. Si existiese una solución de conti-
nuidad, ya sea en la cubierta externa o en la
interna del canal de trabajo, se produciría
la entrada de secreciones o líquidos en el
interior del fibroscopio, con el daño corres-
pondiente del mismo y la imposibilidad de
una limpieza y desinfección adecuadas. Si
el test es positivo, el aparato debe enviarse
a reparación. Si el test es negativo, se pro-
cede a la:
– Limpieza manual. Con agua, jabón y cepillos
adecuados, se limpian las superficies exter-
nas, el canal interno y las entradas de aspira-
ción y de instrumental (Fig. 3). Para algunos
utensilios (pinzas, fiadores de agujas de pun-
ción) difíciles de lavar manualmente, es útil
su inmersión en una cubeta de ultrasonidos.
La limpieza es fundamental para eliminar la
411
Procedimientos y terapéuticas

TABLA II
Algunos modelos de broncofibroscopios actuales

Diámetro externo (mm) Canal interno (mm) Angulación distal

Videobroncoscopios
EB – 1970K 6,2 2,8 210-130
EB – 1570K 5,5 2,0 210-130
BF – XT160 6,3 3,2 180-130
BF – 1T160 6,0 2,8 180-130
BF – 160 5,2 2,0 180-130
BF – P160 4,9 2,0 180-130
BF – 3C160 3,8 1,2 180-130
BF – XP160 2,8 1,2 180-130
Fibrobroncoscopios
BF – XT40 6,2 3,2 180-130
BF – 1T40 6,0 2,8 180-130
BF – 40 6,0 2,2 180-130
BF – P40 5,0 2,2 180-130
BF – 3C40 3,6 1,2 180-130
BF – XP40 2,8 1,2 180-130
FB – 19TV 6,2 3,2 180-130
FB – 18V 6,0 2,8 180-130
FB – 18BS 6,0 2,6 180-130
FB – 15V 4,9 2,2 180-130
FB – 8V 2,8 1,2 180-130
BF: Olympus; EB, FB: Pentax. Con similares dimensiones a las descritas, hay modelos «portátiles» que no precisan
fuente de luz y funcionan con pilas o con conexión a la corriente eléctrica.

persistencia de sustancias orgánicas que com- gaciones posteriores, es conveniente registrar

prometerían la eficacia del siguiente paso:
– Desinfección de alto nivel (correspondiente
al instrumental que entra en contacto con
las mucosas). Se dispone de tres métodos:
máquina lavadora con ácido peracético,
con acción esterilizante; máquina lavadora
con glutaraldehído al 2%, que hace un test
de fugas previo; inmersión del broncofibros-
copio en una cubeta con glutaraldehído fe-
nolato durante 20 min (utilizado cuando
hay problemas con las máquinas lavadoras).
El broncofibroscopio ya desinfectado se
lava con agua estéril o libre de bacterias y se
seca con aire comprimido. Este último paso
puede sustituirse con el lavado de la cubierta
externa y del canal interno con alcohol al 70%.
Este proceso de desinfección debe hacerse al
inicio del trabajo del día, al finalizarlo y entre
una y otra broncoscopia. Para posibles investi-
en cada broncoscopia, el broncofibroscopio
usado y el método de desinfección utilizado.
Todo el procedimiento debe ser realizado por
personal bien entrenado y responsable, en un
lugar adecuado con suficiente espacio y ventila-
ción. La continuada aparición en el mercado de
nuevos desinfectantes y máquinas lavadoras
obliga a una constante valoración de su eficacia
(véase el apartado «Control de calidad»).
4. TÉCNICA DE LA BRONCOSCOPIA
Hay grandes diferencias en el uso de los
broncofibroscopios entre diferentes centros.
Esta variabilidad es aceptable, siempre que se
cumplan los requisitos mínimos para aprove-
char todas las posibilidades técnicas con un
mínimo de morbilidad. Aquí se expone la me-
tódica seguida en el HSCSP.

412

Figura 3. Videobroncoscopio con los cepillos de limpieza introducidos en sus dos orificios de entrada.
4.1. Exploraciones previas.
Preparación del enfermo
Algunos actos médicos deben preceder y/o
acompañar la práctica de la broncoscopia2,3.
La historia clínica es esencial para precisar
los objetivos de cada broncoscopia.
Radiografias de tórax de frente y perfil son ge-
neralmente necesarias antes de cualquier bron-
coscopia. La experiencia actual sugiere que en
la sospecha fundada de cáncer de pulmón, sin
evidencia de contraindicación quirúrgica, la
tomografía axial computarizada (TAC) debería
preceder a la broncoscopia para poder profun-
dizar en el diagnóstico de extensión, especial-
mente en la valoración de adenopatías medias-
tínicas.
El estudio funcional respiratorio evidencia qué
técnica es aplicable sin riesgo de afectación
grave de la función respiratoria, así como fu-
turas posibilidades terapéuticas que pueden
condicionar las técnicas endoscópicas que se-
rán de mayor utilidad.
Ayuno. Para evitar la inhalación de conteni-
do gástrico, fácil con la glotis anestesiada, el
enfermo debe estar en ayunas: más de 4 horas
para sólidos y más de 2 horas para líquidos.
Información. El primer contacto con el enfer-
mo a su llegada a la unidad de broncoscopia es
importante para el posterior desarrollo de la in-
tervención. Tanto el médico como la enfermera
deben ofrecer una buena información sobre la
finalidad del acto médico y cómo se llevará a
cabo. La firma del consentimiento informado se
Broncoscopia
hace en muchos hospitales de forma sistemáti-
ca, en otros tan sólo en broncoscopias de una
cierta complejidad (biopsia pulmonar, broncos-
copia intervencionista, etc.).
Premedicación. En muchos centros ha sido ha-
bitual la administración de atropina, 0,5-1 mg,
para disminuir la secreción orofaríngea y los re-
flejos vagales; hoy su empleo es discutido. En
enfermos especialmente ansiosos, incluso siste-
máticamente en algunos centros, se administran
tranquilizantes, en general diacepinas, el día an-
terior o un tiempo antes de la broncoscopia.
Broncodilatadores. La anestesia local y el
acto de la broncoscopia pueden actuar como
desencadenantes de un episodio de bronco-
constricción. En el enfermo con antecedentes
de hiperreactividad bronquial, es conveniente
la administración previa de broncodilatadores
de acción rápida (salbutamol, terbultalina).
Ocasionalmente, puede estar indicada la ad-
ministración de corticoides.
Profilaxis antibiótica. Aunque en la práctica
se utiliza raramente debido al carácter poco
invasivo de la broncofibroscopia, se ha aconse-
jado su empleo en los enfermos con historia de
endocarditis, prótesis valvular o asplenia.
Coagulación. Si se prevé la necesidad de to-
mas de muestras con cepillo, agujas o pinzas,
es conveniente saber que la hemostasia es nor-
mal. Si hay plaquetopenia inferior a 50.000,
deben trasfundirse plaquetas previamente a la
broncoscopia. Si el enfermo está en tratamien-
to con anticoagulantes orales, deben suspen-
derse y pasar a una pauta de heparina.
413
Procedimientos y terapéuticas
Oxígeno. La broncoscopia es frecuente que
sea causa de un descenso de la PO2. Por ello,
especialmente si hay una broncopatía crónica,
debe monitorizarse la oximetría. La SaO2 debe
mantenerse por encima de 90%, si es necesario,
con aporte suplementario de oxígeno mediante
gafas nasales o mascarilla. En casos extremos,
para evitar una vía aérea artificial, la broncosco-
pia puede hacerse con ventilación no invasiva,
mediante el uso de una mascarilla de ventila-
ción con un orificio lateral que permita la en-
trada (sin escape de aire) del fibroscopio14.
4.2. Anestesia
La broncoscopia exige una buena anestesia
para lograr una tolerancia aceptable. Se puede
escoger entre tres metódicas: anestesia local
sin sedación, anestesia local con sedación,
anestesia general3. Es evidente la necesidad de
tener las tres técnicas disponibles para poder
elegir en cada caso la más conveniente.
Anestesia local sin sedación. Fue durante años
el método habitual en la broncoscopia rígida.
En la actualidad, se usa sólo en la broncoscopia
flexible. Es importante dominar su técnica de-
bido a la posibilidad de que la sedación esté
contraindicada. También aquí el método varía
entre los distintos centros. En el HSCSP, el en-
fermo se coloca en la camilla de broncoscopia,
en general sentado, se pone el pulsioxímetro y
se instilan por vía nasal 5 bolos de 1 ml de lido-
caína al 2%. Se procura hacer la instilación en
la inspiración para que la anestesia llegue a la
laringe. Es útil, pero no imprescindible, el uso
de una jeringa endolaríngea curvada que per-
mite hacer la instilación sobre la laringe. Se-
guidamente, se introduce el fibroscopio hasta
la laringe y se instilan 5 bolos más de 1 ml de
lidocaína al 2% entre las cuerdas vocales. Den-
tro de la tráquea y los bronquios, se instilan
hasta unos 10 ml más según las necesidades.
En total, se procura no sobrepasar la dosis de
400 mg de lidocaína, con el conocimiento
de que gran parte de la anestesia empleada se
elimina con la tos o la deglución, pero tam-
bién de la buena absorción de la lidocaína por
la mucosa respiratoria.
Otros métodos de anestesia local: punción
intercricotiroidea, nebulización, bloqueo del
nervio laríngeo superior, pueden ser igual-
414
mente eficaces, pero a veces deben ser comple-
mentados por la instilación directa de anesté-
sico local. La anestesia local previa a la bron-
coscopia no es fácil, ya que exige no solamente
una buena técnica sino, especialmente, un
buen entendimiento con el enfermo.
Anestesia local con sedación. El empleo de se-
dación es cada vez más común en los hospita-
les y permite hacer la exploración con mayor
facilidad, en general con mejor tolerancia y
con una amnesia del proceso que facilita su
repetición. En el HSCSP, se usa midazolam
por vía endovenosa en dosis progresiva, a
partir de una dosis de 2 mg que se aumenta
según la respuesta. El riesgo de depresión
respiratoria exige una valoración previa del es-
tado funcional broncopulmonar (véase el apar-
tado «Complicaciones»). La sedación suele
complementarse con la instilación de lidocaí-
na en laringe y, si es preciso, en tráquea y
bronquios. En caso de necesidad, la adminis-
tración de flumazenil revierte la acción del
midazolam.
También se pueden usar, solos o en combi-
nación, diacepan, propofol, morfina, fentani-
lo, etc., con resultados eficaces, pero con la
exigencia de una mayor experiencia en su uso
y/o la asistencia de un anestesista.
Anestesia general. Se suele hacer cuando se
emplea el broncoscopio rígido en el quirófano
y bajo la dirección de un anestesista. Durante
la broncoscopia, es fundamental poder traba-
jar con comodidad sin problemas de ventila-
ción. Es cómodo y seguro ventilar al enfermo
en circuito abierto, con los métodos ya men-
cionados de jet (Fig. 1) o de alta frecuencia.
Esta anestesia también se puede utilizar en la
broncofibroscopia, con la introducción del fi-
broscopio a través de un tubo endotraqueal y
ventilación mecánica.
4.3. Exploración endoscópica
En muchos hospitales la exploración bron-
coscópica se hace con el enfermo en decúbito
supino y el explorador situado detrás. Esta es
la disposición clásica de la broncoscopia rígi-
da; el árbol bronquial derecho queda a la dere-
cha, el izquierdo a la izquierda, los bronquios
anteriores arriba y los posteriores abajo. Sin
embargo, la posición sentada o recostada, con

el explorador delante y la imagen invertida,
ofrece ciertas ventajas: el enfermo puede ha-
blar o expulsar las secreciones orofaríngeas
más fácilmente; se siente menos «indefenso»;
el médico «controla» mejor sus reacciones. Si
es necesario (biopsia transbronquial, enfermo
que no puede sentarse, lipotimia, etc.), la
broncoscopia se hace en decúbito con el explo-
rador indistintamente detrás o delante del pa-
ciente.
Con los conocidos movimientos de rotación,
flexión y progresión, se dirige el fibroscopio a
lo largo de las vías aéreas; cuando sea necesario,
se aspiran las secreciones y se instila anestesia o
suero. La vía nasal es más cómoda para el enfer-
mo y para el explorador. Si las fosas nasales no
son permeables al fibroscopio, se usa la vía oral
después de anestesiar el paladar y colocar un
protector bucal para impedir la mordedura del
broncoscopio. Es importante una buena ins-
pección de las estructuras y funcionalismo la-
ríngeo. Dentro del árbol traqueobronquial, en
principio, parece lógico explorar primero los
territorios presuntamente sanos, para que las
posibles maniobras de toma de muestras no lo
impidan posteriormente.
La descripción de las imágenes endoscópicas
ha de ser completa y objetiva. El fibroscopio
puede entrar en todos los bronquios accesibles
por su calibre y visualizar la siguiente ramifi-
cación. Un broncofibroscopio de 5 mm de
diámetro, en unos bronquios normales, debe
introducirse, como mínimo, en todos los
bronquios segmentarios y visualizar una o más
ramificaciones postsegmentarias; el alcance
distal suele ser mayor en los trayectos longitu-
dinales (p. ej., segmentos basales) que en los
trayectos laterales o curvados (p. ej., segmen-
tos apicales de los lóbulos superiores). La valo-
ración de la visión endoscópica tiene el riesgo
fácil de la subjetividad y el empleo de térmi-
nos difíciles de interpretar para los que van a
leer el informe. Para evitar estos inconvenien-
tes es necesaria una descripción sistematizada
de los cambios observados, con sujetos y adje-
tivos que tengan un único significado para
todo el mundo o que puedan definirse de una
forma cuantitativa.
Una metódica útil es la valoración sistemá-
tica de: 1) Pared bronquial: grosor, color, su-
perficie, movilidad. 2) Secreción: cantidad,
Broncoscopia
calidad. 3) Estructuras anormales: neoforma-
ciones, cuerpos extraños, etc. En todos los ca-
sos, debe especificarse la extensión de los cam-
bios, difusa o localizada en determinados
territorios.
1. Pared bronquial. Debido a las características
ópticas de los broncoscopios flexibles, no
es fácil precisar las dimensiones de los ob-
jetos, pues su apariencia varía mucho con
pequeños cambios en su distancia al objeti-
vo del fibroscopio. El grosor se valora se-
gún estos parámetros: número de ramifica-
ciones visibles (mayor cuanto más delgada
sea la pared), aspecto de los espolones de
división (se hacen menos finos proporcio-
nalmente al grosor de la pared), relieve de
los anillos cartilaginosos (más visible cuan-
to más delgada es la pared), facilidad de
paso del propio fibroscopio (de diámetro
conocido). Ya en el año 1973, Lemoine
describió tres grados de engrosamiento de
la pared: I, borramiento incompleto de los
anillos cartilaginosos; II, borramiento del
relieve cartilaginoso y ligera disminución
del número de bronquios visibles; III, difi-
cultad o imposibilidad de ver las ramifica-
ciones segmentarias2. La superficie de la
mucosa normal es lisa, pero con el relieve
transversal de los anillos cartilaginosos y el
longitudinal de fibras elásticas. El color
debe ser uniformemente rosado con excep-
ción de la transparencia de algunos vasos y
la cresta blanquecina de los espolones de
división bronquial. En la anemia, el color
suele ser más pálido. En las cardiopatías iz-
quierdas es característica una hipervascula-
rización «a parches» en los grandes bron-
quios. En cambio, en la sarcoidosis pueden
verse vasos hipertróficos en los espolones
de división bronquial. En la antracosis, se
observan placas negruzcas. Las paredes
bronquiales se mueven con los movimien-
tos respiratorios: invaginación de la pared
posterior en la tráquea y en los bronquios
con anillos cartilaginosos, disminución de
calibre más o menos concéntrica en los
bronquios intrapulmonares (sin anillos car-
tilaginosos) y desplazamiento proximal de
los bronquios inferiores durante la espira-
ción. Es frecuente ver en algún bronquio la
415
Procedimientos y terapéuticas
transmisión de latidos vasculares. La movi-
lidad se altera por su rigidez (p. ej., cicatri-
ces, infiltración neoplásica) o por su mala-
cia (p. ej., aumento del colapso espiratorio
en las traqueobroncomalacias y en el enfise-
ma). Dane diferenció en 1975 tres grados
de colapso espiratorio: I, del 50-75% con la
tos; II, del 75-100% con la tos; III de casi
el 100% con la espiración forzada2.
2. Secreción. Normalmente, no se aprecia secre-
ción en el árbol traqueobronquial. La inha-
lación de saliva o la anestesia instilada no
deben confundirse con secreción bronquial.
Si se observa secreción, además de su locali-
zación, debe describirse su calidad: serosa
(espumosa, fluida), mucosa (blanquecina,
viscosa, con puentes entre paredes bron-
quiales vecinas), purulenta (fluida, color
amarillento, amarronado, a veces malolien-
te) y su cantidad. Esta última se puede cla-
sificar en: escasa (se elimina en una sola as-
piración), moderada (requiere aspiraciones
repetidas), abundante (inagotable a pesar
de repetidas aspiraciones).
3. Estructuras anormales. Pueden ser muy va-
riables: anomalías de ramificación, cicatri-
ces (postinfecciosas o postquirúrgicas), es-
tenosis u obstrucciones de una vía aérea,
fístulas, broncolitos, cuerpos extraños exó-
genos, etc.
Las neoplasias centrales, visibles con el
broncofibroscopio, precisan una descripción
objetiva de su aspecto y extensión. En el
HSCSP se sigue una nomenclatura sencilla
(Tabla III), objetiva, que se correlaciona bien
con la probabilidad de malignidad de la lesión
descrita. Se parte de dos lesiones fundamenta-
les: masa, lesión exofítica de límites precisos
bien diferenciados de la pared normal; infil-
tración, lesión en superficie de límites indefi-
nidos con la pared normal. De cada lesión se
distinguen tres grados, I, II, III, según la cre-
ciente probabilidad de malignidad. A estas
dos lesiones se pueden añadir otras: compresión
extrínseca, fragmento de pared desplazado ha-
cia el interior de la vía aérea con límites en án-
gulo obtuso, la superficie puede ser lisa o mos-
trar alguno de los grados de infiltración;
rigidez, zona de pared sin los movimientos
propios de la pared normal.
416
TABLA III
Terminología de lesiones tumorales
Masa: lesión exofítica, de límites precisos.
Masa I: superficie lisa, color igual al de la
mucosa normal (p. ej., pólipo).
Masa II: superficie lisa o granulosa pero
regular, color más blanco o más rojo que la
mucosa normal (p. ej., tumor benigno).
Masa III: superficie irregular, coloración
irregular (p. ej., neoplasia).
Infiltración: lesión en superficie de límites
indefinidos.
Infiltración I: uno de los siguientes
cambios: pérdida de brillo, cambio de color,
engrosamiento de superficie regular
(p. ej., inflamación).
Infiltración II: presencia de dos de los
siguientes cambios: aumento de grosor,
enrojecimiento, superficie irregular, relieves
longitudinales anómalos (p. ej.,
inflamación, neoplasia).
Infiltración III: presencia de tres de los
mismos cambios (p. ej., neoplasia).
Nota: Las lesiones de «grado III» casi siempre son una
neoplasia, las lesiones de «grado I» lo son sólo ocasio-
nalmente.
Las ulceraciones, protrusiones irregulares re-
cubiertas de material blanquecino, pueden
verse en la tuberculosis bronquial y en la as-
pergilosis; pueden confundirse con una infil-
tración neoplásica con necrosis.
Las soluciones de continuidad tienen varias
causas. Las fístulas broncopleurales o traqueo-
broncoesofágicas se ven en los fallos de suturas
de exéresis y en las neoplasias de esófago respec-
tivamente. Un aspergiloma o una neoplasia
pueden destruir la pared bronquial y la luz
bronquial abocar a una cavidad anfructuosa.
Hoy, son infrecuentes las fístulas gangliobron-
quiales tuberculosas. La rotura traumática de
tráquea o grandes bronquios tampoco es fre-
cuente.
Ganglios peribronquiales calcificados pue-
den protruir en la luz bronquial, broncolitos, en
forma de estructuras irregulares blanquecinas
y duras, a menudo en iceberg con un gran
componente extrabronquial.
 Broncoscopia

4.4. Obtención de muestras yor extensión de pared bronquial y el inconve-

endoscópicas niente de no ofrecer una muestra histológica.
Es una maniobra poco invasiva, pero puede
Durante la broncoscopia se pueden obtener provocar hemorragia.
muestras para la práctica de la analítica más
eficaz en las diferentes patologías: neoplásicas, Cepillado protegido. El objetivo de esta técni-
infecciosas, inflamatorias, etc. Es importante ca es la obtención de secreción de vías respira-
conocer las posibilidades y limitaciones de torias inferiores con un bajo riesgo de contami-
cada muestra así como su aplicabilidad según nación por la secreción de vías respiratorias
el estado del enfermo. superiores15. Se usa un doble catéter telescópi-
co, el catéter interno esconde en su interior un
Broncoaspirado (BAS). Es la aspiración de cepillo, el catéter externo está obstruido en su
las secreciones bronquiales, ya sea directamen- extremo distal por un tapón reabsorbible. Des-
te o después de la instilación de suero fisioló- pués de introducir el fibroscopio hasta el bron-
gico. La muestra que se obtiene es una mezcla, quio que conduce al foco infeccioso pulmonar,
en proporción desconocida, de secreción bron- se introduce el conjunto del cepillo protegido
quial, secreción de vías altas, suero y anestesia hasta que protruye del extremo distal del fi-
local (si se ha instilado en tráquea o bron- broscopio, se hace progresar el catéter interno
quios). La indicación más frecuente es su aná- con lo que se desprende el tapón distal, se des-
lisis citológico en el diagnóstico del cáncer de liza el cepillo hacia la periferia y se mueve para
pulmón. Es conveniente recoger una muestra que se adhiera al mismo la secreción que se va a
antes de las demás técnicas (biopsia, cepillado,
punción) y otra después; esta última puede ser
más sensible al aprovechar la descamación ce-
lular provocada por las otras técnicas, pero
puede ser inútil si se ha producido una hemo-
rragia, si ésta no ha tenido lugar se mezclan
los dos frascos en una sola muestra. Debe con-
siderarse que las células recogidas en el BAS
pueden proceder no sólo de bronquios, sino
también de una neoplasia de vías respiratorias
altas o esofágica. Otra indicación frecuente es el
análisis microbiológico; al tener un alto riesgo de
contaminación por la secreción de vías altas, se
usa especialmente en la identificación de pató-
genos obligados; es conveniente que la muestra
se procese con cierta rapidez debido al efecto
bacteriostático de los anestésicos locales, que
puede provocar falsos negativos en el cultivo de
micobacterias. Debido a que no alarga el tiem-
po de la broncoscopia y su poca yatrogenia, el
BAS es una técnica ampliamente utilizada.

Cepillado citológico. Con pequeños cepillos,

a través de un catéter o directamente a través
del canal del broncofibroscopio, se legra la le-
sión sospechosa, bajo control visual si es acce-
sible al fibroscopio o, si es periférica, a ciegas
o con control radioscópico (Fig. 4). La indica- Figura 4. Densidad apical izquierda. Cepillo de citología
ción es el diagnóstico de neoplasia. Respecto a introducido a través del broncofibroscopio, con control ra-
la biopsia, tiene la ventaja de explorar una ma- dioscópico.

417
Procedimientos y terapéuticas
estudiar, se reintroduce el cepillo en el catéter
interno y se extrae el conjunto de catéteres y
cepillo, ya fuera del fibroscopio el cepillo se
corta y se introduce en un tubo estéril apropia-
do para la práctica de cultivos cuantitativos. La
indicación principal es el diagnóstico de las
neumonías bacterianas, especialmente en el en-
fermo en ventilación mecánica. Como la espe-
cificidad del método no es total, de la muestra
se hacen cultivos cuantitativos, aceptándose
como significativos los crecimientos superiores
a 1.000 ufc/ml.
Punción bronquial (transbronquial). Hay
distintos modelos de agujas (de 22 a 18 G)
que pueden pasar a través del canal del fi-
broscopio, puncionar la estructura sospecho-
sa y, al aspirar, obtener muestras citológicas e
incluso histológicas. Se practica especial-
mente en el diagnóstico y/o estadificación
del cáncer de pulmón en tres indicaciones
principales: a) cáncer de pulmón central en
el que se teme la negatividad de la biopsia y
el BAS por crecimiento tumoral submucoso,
abundante necrosis o formación muy hemo-
rragípara; b) tumor periférico, en el que la
punción permite obtener células del interior
de la lesión y no sólo de su periferia o del
bronquio que lo limita, y c) estudio de ade-
nopatías mediastínicas mediante la punción
a través de la pared traqueal o bronquial5,16,17.
Es una técnica también poco invasiva, pero
que a veces puede seguirse de hemorragia,
generalmente autolimitada.
Biopsia bronquial. Las pinzas de biopsia utili-
zables con los broncofibroscopios estándar per-
miten obtener fragmentos tisulares de 1-3 mm.
Hay distintos formatos: de cazoleta (cilíndrica
o alargada), de dientes, incluso con una aguja
de anclaje que permite fijarla en la pared y
evitar que se desplace en el momento de cerrar
la pinza. La indicación principal es el diagnós-
tico de las neoplasias. En el cáncer de pulmón
central ofrece una sensibilidad de alrededor
del 90%. También es útil en el diagnóstico de
la tuberculosis y la aspergilosis bronquiales.
Sin ser una técnica agresiva, con mayor fre-
cuencia que el cepillado y la punción puede
ser causa de hemorragia (véase el apartado
«Complicaciones»).
418
Biopsia pulmonar transbronquial. Las mis-
mas pinzas utilizadas en la biopsia bronquial
se pueden introducir hasta la periferia para ob-
tener fragmentos de bronquiolo y parénquima
pulmonar3,4. La técnica está bastante estandari-
zada. Se aconseja colocar al enfermo en decúbi-
to supino, para disminuir el riesgo de embolia
cerebral gaseosa. Se pone el broncofibroscopio
en el bronquio segmentario o postsegmentario
elegido, se introduce la pinza de biopsia cerra-
da hacia la periferia hasta notar resistencia, se
retira unos 2 cm, se reintroduce abierta hasta
volver a notar resistencia y se cierra al final
de la espiración, finalmente se retira la pinza
con la muestra sin mover el fibroscopio. Si
aparece hemorragia, se colapsa el bronquio so-
bre el broncoscopio con aspiración continua
durante unos 4 min. Si el enfermo se queja de
dolor en punta de costado al introducir la pin-
za (contacto pleural), se cambia de bronquio.
Aunque no haya demostrado beneficios evi-
dentes, la asistencia de control radioscópico
permite comprobar la situación de la pinza
dentro del pulmón y ofrece mayor seguridad
al endoscopista. Es la técnica broncoscópica
con mayor yatrogenia, en forma de hemorra-
gia o neumotórax (véase el apartado «Compli-
caciones»). El inconveniente grave de esta téc-
nica es el pequeño tamaño de los fragmentos
obtenidos, lo que hace que sólo sea útil para el
diagnóstico en neumopatías con lesiones his-
tológicas muy específicas (sarcoidosis, carci-
nomatosis, tuberculosis, histiocitosis X, pro-
teinosis) o en las que se puedan identificar
microorganismos patógenos (micobacterias,
parásitos, virus, hongos).
Lavado broncoalveolar (BAL). La finalidad
de este método es la obtención de muestras re-
presentativas del fluido alveolar e, indirecta-
mente, del intersticio pulmonar. Las dos indi-
caciones principales son las neumopatías
intersticiales difusas y las infecciones pulmona-
res del enfermo inmunodeprimido. También se
usa en el diagnóstico de las neumonías bacte-
rianas y en las neoplasias periféricas18,19.
El broncofibroscopio se encaja en un bron-
quio segmentario o subsegmentario del terri-
torio problema y se instilan bolos de 20-50 ml
hasta un volumen total de 100-300 ml, des-
pués de cada instilación se aspira el máximo

de fluido posible, una mezcla del suero insti-
lado y secreción broncoalveolar. La aspiración
puede hacerse con la misma jeringa con que se
ha instilado suero, directamente o con una tu-
buladura intercalada entre la jeringa y el fi-
broscopio; la fuerza de aspiración se adapta a
la colapsabilidad bronquial. En algunos cen-
tros, se utiliza la aspiración mecánica o el efec-
to sifón bajando el frasco de recogida. El por-
centaje de líquido recuperado es menor en el
enfermo con enfisema y/o broncopatía crónica;
para una buena eficacia diagnóstica es conve-
niente que sea superior al 30% aproximada-
mente. El líquido aspirado después del primer
bolo es, generalmente, representación de se-
creción bronquial y suele contener un mayor
porcentaje de neutrófilos así como células de
la mucosa bronquial, y por ello, para la fórmu-
la celular es mejor no procesarlo con el resto.
Las demás fracciones son más representativas
del fluido alveolar. Del líquido obtenido se
pueden hacer estudios citológicos, microbio-
lógicos, bioquímicos y de polvos inorgánicos.
Citológicamente se estudian el número to-
tal de células, la fórmula celular (normalmen-
te: 80% de macrófagos, 15% de linfocitos,
4% de neutrófilos, menos de 1% de eosinófilos
y basófilos), las poblaciones linfocitarias con el
cociente CD4/CD8 (normal entre 1,4 y 1,8),
el CD1 (superior al 5% en la histiocitosis X) y
posibles células neoplásicas.
La muestra de BAL permite un estudio mi-
crobiológico completo: gram y cultivo para bac-
terias; examen directo, PCR y cultivo para
micobacterias; tinción y cultivo para hongos;
tinción para parásitos; inmunofluorescencia,
citología y cultivo para virus. Aunque se utili-
za en el diagnóstico de las neumonías bacte-
rianas, la muestra de BAL tiene un cierto ries-
go de contaminación por la secreción de vías
altas. Para disminuir este riesgo es necesario
no aspirar antes de hacer el BAL (para mante-
ner el canal interno limpio). En esta muestra,
al desconocer el grado de dilución del fluido
alveolar en el suero instilado, la práctica de cul-
tivos cuantitativos es más criticable que en el
cepillado protegido; sin embargo, en general se
consideran significativos los crecimientos supe-
riores a 10.000 ufc/ml. El lavado alveolar protegi-
do es una variante técnica en la que, para
disminuir al máximo la posibilidad de contami-
Broncoscopia
nación de la muestra, la instilación y aspiración
se hacen a través de un catéter que se pasa a tra-
vés del canal interno del broncofibroscopio20. Se
usan diversos métodos: a) catéter balón, con ta-
pón distal y balón distal para aislar el territorio
problema; b) doble catéter telescopado con ta-
pón distal, y c) microlavado, con tan sólo unos
20 ml instilados en la periferia pulmonar.
La determinación de los componentes bio-
químicos del líquido de BAL presenta dificul-
tades para valorar la dilución, dentro del líqui-
do aspirado, del fluido alveolar. Se ha intentado
precisar el volumen de este último y/o expresar
los resultados en forma de cocientes entre dis-
tintos componentes, pero el estudio bioquími-
co del BAL no ha entrado aún en la práctica
médica habitual.
El estudio de partículas de polvos inorgáni-
cos se emplea en la sospecha de neumoconiosis
y se investiga sobre la posibilidad de su estu-
dio no solamente cualitativo sino también
cuantitativo, para que el BAL sirva, además de
para el diagnóstico de exposición, para el
diagnóstico de enfermedad.
La eficacia diagnóstica del BAL es muy va-
riable según la patología estudiada. Es especial-
mente útil en las infecciones pulmonares del
enfermo inmunodeprimido. En las neumopa-
tías intersticiales difusas no infecciosas tiene
valor diagnóstico en algunas patologías (protei-
nosis alveolar, carcinomatosis, histiocitosis X,
neumonía lipoidea, eosinofilia pulmonar, he-
morragia alveolar). Pero tan sólo es orientativo
en las más frecuentes (sarcoidosis, fibrosis difu-
sas). En las neoplasias periféricas, especialmen-
te en el carcinoma alveolar, podría tener un ren-
dimiento superior al del broncoaspirado. En las
neumoconiosis permite el diagnóstico de expo-
sición pero raramente el de enfermedad.
El BAL es una técnica poco invasiva, habi-
tualmente bien tolerada; sin embargo, puede
causar una disminución no despreciable de la
PaO2 (véase el apartado «Complicaciones»).
5. BRONCOSCOPIA EN
CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES
La técnica de la broncoscopia presenta con-
dicionamientos especiales en algunas circuns-
tancias.
419
Procedimientos y terapéuticas
5.1. Durante la ventilación mecánica
La broncoscopia se puede hacer en el enfer-
mo sometido a ventilación mecánica21. Es fácil
la introducción del broncofibroscopio a través
de la vía aérea artificial, intubación o tra-
queostomía, sin riesgo ni molestia para el en-
fermo, siempre que se cumplan unos mínimos
requisitos. Se debe considerar el compromiso
entre la vía aérea artificial y el diámetro del
broncofibroscopio para poder mantener un es-
pacio libre suficiente que no comprometa la
ventilación ni cree una excesiva presión en
la vía aérea (p. ej., en un tubo endotraqueal
del 7, un fibroscopio de 5,7 mm de diámetro
disminuye el área útil de la vía en un 66%).
Para mantener la ventilación es necesaria la co-
locación de una pieza en T entre el tubo (o cá-
nula) endotraqueal y el ventilador. En la intu-
bación orotraqueal debe ponerse un protector
bucal del fibroscopio. Se recomienda poner la
FIO2 al 100%. La introducción del fibrosco-
pio puede crear una PEEP suplementaria, por
lo que parece prudente retirarla del ventila-
dor; sin embargo, esta opinión no es compar-
tida por todos. El enfermo debe estar bien se-
dado, si es necesario con miorrelajantes. La
monitorización no presenta ningún problema
en las unidades de cuidados intensivos (UCI).
Hoy, las indicaciones más frecuentes de bron-
coscopia en el enfermo ventilado son: a) estu-
dio microbiológico de la infección pulmonar,
con el cepillado protegido y/o el lavado bronco-
alveolar; b) el control de la vía aérea artificial; es
frecuente la existencia de problemas en la per-
meabilidad y/o correcta colocación del tubo
endotraqueal; c) la sospecha de retención de
secreciones no es infrecuente, en especial en el
pulmón izquierdo, en el que son más fáciles
los defectos de aspiración, y d) los problemas
de diagnóstico, sospecha de neoplasias, lesio-
nes de la vía aérea, etc., suelen ser indicaciones
menos habituales al ser posible postponerlas a
la curación del proceso agudo.
5.2. En niños
En la broncoscopia del niño4,5 se plantean
los problemas de la tolerancia y del compromi-
so entre el calibre de la vía aérea y del broncos-
copio para mantener una buena ventilación.
420
Actualmente, se puede escoger entre sufi-
cientes modelos de broncoscopio flexible para
poderlos utilizar en el niño, ya sea directa-
mente con sedación o con anestesia completa y
ventilación a través de un tubo endotraqueal.
La broncoscopia rígida exige la anestesia
general, pero ofrece un canal de trabajo mu-
cho mayor, que permite utilizar un instru-
mental accesorio más eficaz, pinzas, catéteres,
etc. La ventilación con jet permite trabajar en
circuito abierto, con el orificio proximal del
broncoscopio libre, y asegura una buena ven-
tilación (Fig. 1).
Las principales indicaciones de broncosco-
pia en el niño son los cuerpos extraños, el
diagnóstico microbiológico y el estudio de la
permeabilidad de las vías aéreas.
6. INDICACIONES
En principio, cualquier síntoma, signo res-
piratorio o imagen radiológica sin causa justi-
ficada conocida pueden ser indicación de
broncoscopia. De todas formas, se pueden dis-
cutir algunas indicaciones más concretas.
6.1. Sospecha de neoplasia
Toda circunstancia clínica y/o radiológica
compatible con una neoformación es indica-
ción de broncoscopia22. Ésta puede tener varias
finalidades: el diagnóstico, la estadificación, el
control evolutivo y, con menor frecuencia,
el tratamiento.
La sensibilidad de la broncoscopia en el
diagnóstico de las neoplasias depende en gran
parte de la localización de la lesión. Si el tu-
mor se halla en bronquios accesibles a la visión
con el fibrobroncoscopio estándar, la sensibili-
dad debe ser superior al 90%. En los tumores
periféricos, no visibles con el broncofibroscopio
estándar, la sensibilidad de la broncoscopia es
lógicamente menor; pero no deben subesti-
marse sus posibilidades. Sin control radioscó-
pico, el rendimiento diagnóstico suele ser in-
ferior al 25%. Con control radioscópico, que
permite guiar el cepillo, la aguja de punción
y/o la pinza de biopsia, la sensibilidad oscila
alrededor del 50%. De todas formas, la posi-
bilidad diagnóstica es escasa si el tumor asien-

ta en un trayecto bronquial lateral (no en línea
rectilínea desde el extremo distal del fibrosco-
pio) y/o si el diámetro del tumor no sobrepasa
los 2 cm.
La broncoscopia tiene un papel importante
en la identificación de lesiones premalignas
(metaplasia atípica, displasia) o de carcinomas
precoces (in situ o microinvasivos, que no so-
brepasan la membrana basal o la pared bron-
quial respectivamente). Este problema se pre-
senta en el llamado «carcinoma oculto»2,3, en
el que una citología positiva de carcinoma en
las secreciones respiratorias (esputo o bronco-
aspirado global) se acompaña de una radiología
torácica normal (carcinoma radiológicamente
oculto), a menudo, con una broncoscopia tam-
bién sin imagen sospechosa de neoplasia (carci-
noma radiológica y broncoscópicamente ocul-
to). La localización de lesiones premalignas y
del cáncer «oculto» se puede hacer con tres
métodos: a) broncoaspirados, cepillados y/o
biopsias en todos los territorios segmentarios;
b) administración de derivados de la hemato-
porfirina y detección de la fluorescencia per-
sistente en el tejido tumoral, y c) hoy, preferen-
temente, con estudio de la autofluorescencia
de la pared bronquial, distinta en el tejido pa-
tológico (véase el apartado «Avances previsi-
bles»).
Otras indicaciones de diagnóstico oncológi-
co son la búsqueda de un posible cáncer pri-
mario pulmonar en el enfermo con metástasis
de origen desconocido y la exploración tra-
queal o de grandes bronquios en los tumores
de esófago y tiroides.
En el carcinoma broncogénico, además de
en el diagnóstico, la broncoscopia debe cola-
borar en la estadificación del tumor5. Este pro-
ceso tiene tres aspectos: a) descartar la exis-
tencia de carcinomas sincrónicos, mediante la
exploración exhaustiva de todo el árbol tra-
queobronquial; b) precisar el alcance proximal
del tumor, según el aspecto macroscópico de
la pared bronquial y, en caso de duda, con su
muestreo citohistológico, punción y/o biopsia
de la pared sospechosa, y c) punción de adeno-
patías mediastínicas, sospechosas de afectación
neoplásica ya sea por la imagen de la TAC o
por desplazamiento (compresión extrínseca)
o afectación (aumento de grosor, enrojecimien-
to) de la pared bronquial. Según trabajos re-
Broncoscopia
cientes, la ultrasonografía, endoesofágica o en-
dotraqueobronquial, sería útil para valorar el
crecimiento mediastínico o peribronquial
del tumor (véase el apartado «Avances previsi-
bles»). Teóricamente, la autofluorescencia
permitiría sospechar el alcance del crecimien-
to endobronquial proximal de la neoplasia
(véase el apartado «Avances previsibles»).
La broncoscopia también es útil en el control
evolutivo del tumor, tanto en los resultados te-
rapéuticos como en la valoración de la clínica
que se presente en el curso de la enfermedad.
El papel de la broncoscopia en el tratamien-
to de las neoplasias se expone en otro capítulo.
6.2. Hemoptisis
La expectoración hemática es otra indicación
clásica de broncoscopia4. Su finalidad abarca
tres puntos: a) diagnóstico topográfico, saber el
lugar de origen de la hemorragia; b) diagnós-
tico etiológico, determinar cuál es el proceso
patológico causal, y c) detener la pérdida he-
mática. En la hemoptisis masiva, aunque se ha
discutido la preferencia por la broncoscopia rí-
gida, hoy, en la mayoría de centros, se utiliza
de entrada la broncofibroscopia. Si ésta no es
suficiente para el manejo del problema, la in-
tubación endotraqueal ofrece un máximo de
garantías para asegurar, al mismo tiempo, la
aspiración de sangre y la ventilación. A través
del tubo endotraqueal se puede utilizar con
seguridad el broncofibroscopio. En la hemop-
tisis sin urgencia médica se suele plantear el
problema sobre el momento preferible para
hacer la broncofibroscopia. Mientras persiste
la expectoración hemática, es más probable
poder precisar el origen topográfico de la he-
morragia. No debe confundirse el hallazgo de
restos hemáticos de depósito en territorios
bronquiales declives con el origen de la hemop-
tisis. En cambio, para tener la mejor probabili-
dad de un diagnóstico etiológico, es preferible
hacer la exploración endoscópica cuando los
bronquios ya están limpios de restos hemáticos
y ha desaparecido el riesgo de recidiva de la he-
morragia. A veces, deben hacerse una broncos-
copia precoz para el diagnóstico topográfico y
otra tardía para el diagnóstico etiológico.
En el tratamiento endoscópico de la he-
moptisis se han propuesto diversos métodos.
421
Procedimientos y terapéuticas
La utilidad de la obstrucción bronquial con un
balón hinchable y la instilación de productos
coagulantes es discutible; su empleo en he-
moptisis masiva puede ser dificultoso o impo-
sible. El taponamiento del bronquio sangrante
con el propio fibroscopio y aspiración conti-
nua, así como los lavados con suero helado,
suelen ser eficaces y de uso más fácil. La valo-
ración de estos métodos es difícil debido a la
buena evolución espontánea de muchas he-
moptisis.
La expectoración hemática no es indica-
ción forzosa de broncoscopia en algunas cir-
cunstancias: a) el enfermo ya diagnosticado
de una enfermedad posible causa de hemop-
tisis (p. ej., bronquiectasias, secuelas tubercu-
losas), si el episodio hemoptótico es similar a
los que presenta ocasionalmente el enfermo y
si una broncoscopia previa ya demostró la in-
existencia de otra patología como factor cau-
sal; b) sujeto joven sin factores de riesgo de
neoplasia, después de una expectoración he-
mática sin gravedad que ha evolucionado sa-
tisfactoriamente.
6.3. Infección pulmonar
Esta patología se ha convertido en una indi-
cación frecuente de broncoscopia15,18,20. La me-
tódica de la exploración varía según la sospe-
cha diagnóstica. Cuando el microorganismo
sospechoso actúa siempre como patógeno y se
encuentra en la secreción bronquial (p. ej., tu-
berculosis pulmonar), el simple broncoaspira-
do suele ser diagnóstico. Si el posible microor-
ganismo causal puede ser un saprofito de vías
aéreas superiores (p. ej., neumonía bacteriana),
debe usarse una técnica que disminuya el ries-
go de contaminación por flora de vías altas, ce-
pillado protegido, lavado alveolar protegido, y
quizá también lavado alveolar convencional.
En el caso de que el posible microorganismo
causal pueda acantonarse en los espacios aéreos
distales (p. ej., infección oportunista en el en-
fermo inmunodeprimido), es necesario usar
una técnica que obtenga muestras de fluido
alveolar, lavado alveolar (protegido o conven-
cional), biopsia pulmonar transbronquial. En
la tuberculosis y aspergilosis bronquiales es
muy eficaz la biopsia bronquial. En la tuber-
culosis miliar puede estar indicada la biopsia
422
pulmonar transbronquial. En las infecciones
pulmonares del enfermo inmunodeprimido,
no son infrecuentes las infecciones mixtas (por
varios microorganismos), de aquí la utilidad
del lavado alveolar, que permite estudiar todos
los posibles patógenos en una misma muestra.
Las técnicas protegidas (cepillado o lavado al-
veolar protegidos) parecen preferibles en la
identificación de patógenos no obligados.
6.4. Neumopatía intersticial difusa
En estas enfermedades, la broncoscopia se
suele indicar para la práctica de un lavado
broncoalveolar18,19 y/o biopsia pulmonar trans-
bronquial. En pocos casos, algunas tuberculo-
sis y sarcoidosis, puede haber afectación de
grandes bronquios y ser diagnóstica la biopsia
bronquial. El rendimiento del lavado alveolar
y de la biopsia transbronquial es muy variable
según la enfermedad. En algunos procesos
(p. ej., sarcoidosis, proteinosis alveolar), am-
bas técnicas pueden tener una alta sensibili-
dad y una apreciable especificidad; en otros
(distintos tipos de fibrosis pulmonares), la
broncoscopia tan sólo tendrá un valor orientati-
vo (véase el apartado «Obtención de muestras
endoscópicas»). En esta patología no siempre es
fácil decidir la relación riesgo-beneficio y,
como consecuencia, la indicación de las técni-
cas endoscópicas. Es importante disponer de
una buena orientación clínica para valorar qué
procedimientos y analíticas asociadas serán
más eficaces. La TAC es muy útil para poder
elegir el territorio más adecuado para la toma
de muestras.
6.5. Patologías pleural y mediastínica
Aquí, la indicación de broncoscopia se fun-
damenta en la necesidad de saber si hay o no
repercusión o causalidad bronquial. La técnica
de la punción mediastínica transbronquial ha
aumentado las posibilidades de la broncoscopia
en el diagnóstico de las mediastinopatías5,16. Su
uso es más eficaz si el proceso mediastínico
provoca una compresión extrínseca endobron-
quial y/o si hay una TAC que permite locali-
zar el punto de punción.
Con cierta frecuencia se indica la broncosco-
pia previamente a la sínfisis pleural para asegu-

rar la distensibilidad del pulmón subyacente.
En derrames pleurales de cierta importancia,
puede observarse en los bronquios inferiores un
colapso flácido de la pared bronquial y su engro-
samiento en forma de «rodetes» con los relieves
longitudinales prominentes y paralelos.
6.6. Otras indicaciones
Las múltiples posibilidades que ofrece la
broncofibroscopia justifican su utilización en
muy variados problemas clínicos.
La necesidad de ayuda a la intubación se
plantea cuando hay dificultades (cuello rígido,
dificultad para abrir la boca, defectos faringo-
laríngeos) para introducir el tubo endotra-
queal con las técnicas habituales de ayuda con
el laringoscopio, vía nasal, uso de mascarilla
laríngea. El broncofibroscopio solventa el pro-
blema en la mayoría de los casos23. Su utiliza-
ción con el enfermo despierto facilita la buena
visión de las estructuras laríngeas y la intuba-
ción. En algunos casos, por problemas de cur-
vatura en la vía bucal, puede ser preferible la
vía nasal y/o un tubo endotraqueal anillado.
En los traumatismos torácicos, la broncoscopia
permite detectar y valorar la existencia de po-
sibles lesiones en tráquea y bronquios. La in-
dicación es clara cuando hay expectoración he-
mática, atelectasia, enfisema mediastínico o
neumotórax.
La sospecha clínica o radiológica de retención
de secreciones es una de las indicaciones clásicas
de broncoscopia. En la actualidad, esta indica-
ción es menos frecuente debido a los progresos
de la fisioterapia respiratoria. De todas formas,
aún se plantea la necesidad de broncoaspiración
terapéutica en algunos casos de incapacidad del
enfermo para lograr una excreción suficiente de
sus secreciones bronquiales: postoperatorio,
problemas neuromusculares, presencia de vía
aérea artificial, broncopatía crónica grave.
En las traqueostomías no definitivas, la bron-
coscopia, a través de la laringe o de la cánula
de traqueostomía, puede controlar el estado de
laringe, tráquea subglótica, correcta colocación
de la fenestra (si es una cánula fenestrada), fun-
cionamiento del balón hinchable, secreciones y
permeabilidad de la cánula, traqueostoma y trá-
quea distal a la cánula. Igualmente, facilita el
cambio de cánula.
Broncoscopia
En el seguimiento del trasplante pulmonar, la
broncoscopia es útil para el control de las
anastomosis bronquiales, estudio del posible
rechazo y el diagnóstico de posibles infeccio-
nes oportunistas.
Los cuerpos extraños procuraron los primeros
éxitos a la broncoscopia. En la estenosis no tumo-
ral de tráquea o grandes bronquios, la endoscopia
traqueobronquial es la exploración esencial
para precisar sus características macroscópicas,
la extensión longitudinal y el compromiso
ventilatorio. Ambos problemas se tratan en
otros capítulos.
7. CONTRAINDICACIONES.
CIRCUNSTANCIAS DE RIESGO.
COMPLICACIONES
La broncoscopia es un acto médico bien to-
lerado con una baja morbilidad3,11,24. Se dice
que no tiene contraindicaciones absolutas, con
las excepciones de la negativa definitiva del
enfermo y la carencia de instalaciones, perso-
nal y/o instrumental adecuados. Sin embargo,
la forma en que se practica la broncoscopia
(instrumental y técnica elegidos) debe adap-
tarse al estado del enfermo. No todas las técni-
cas endoscópicas son aplicables a todos los pa-
cientes. En casos extremos, la práctica de la
broncoscopia puede requerir la anestesia gene-
ral y la ventilación mecánica.
Clásicamente, las complicaciones de la bron-
coscopia se clasifican en «menores» (sin trascen-
dencia de gravedad) y «mayores» (amenazan la
vida o exigen maniobras de reanimación). Se-
gún diferentes experiencias y la población es-
tudiada, la frecuencia de las últimas variaría
entre el 0,1% y el 1,7%, y la mortalidad entre
el 0,01% y el 0,1%.
Existen una serie de «circunstancias», en
las que la práctica de la broncoscopia repre-
senta un mayor «riesgo». En la edad avanzada
y en las hepatopatías, debe controlarse más la
dosis de anestésico local, por existir un mayor
riesgo de toxicidad. La insuficiencia respirato-
ria puede ser provocada o agravada por la pre-
medicación, la anestesia, la sedación, la intro-
ducción del fibroscopio y las maniobras
diagnósticas (en especial el BAL y la biopsia
pulmonar), por lo que es conveniente el con-
423
Procedimientos y terapéuticas
trol de la SO2 y su mantenimiento por encima
del 90% (véase el apartado «Preparación del
enfermo»). La hipersensibilidad psicológica
del enfermo puede forzar a una sedación exce-
siva; debe controlarse la función respiratoria y
disponer de facilidades de ayuda a la ventila-
ción. En la hiperreactividad bronquial es con-
veniente la administración preventiva de
broncodilatadores y/o corticoides, debido al
mayor riesgo de broncoconstricción. En las
cardiopatías se ha descrito un mayor riesgo
de arritmias y/o isquemia coronaria; ambos
trastornos se pueden prevenir en gran parte
si se mantiene una PO2 normal. Si hay ante-
cedentes hemorragíparos, hemopatías o insu-
ficiencia renal, es mayor el peligro de hemo-
rragia en algunas maniobras endoscópicas
(biopsia, punción, cepillado). Para algunos,
la hipertensión intracraneal sería una contrain-
dicación relativa debido a su posible aumento
si la broncoscopia determina un incremento de
la presión intratorácica; sin embargo, no se
han descrito accidentes en número significa-
tivo.
Otros riesgos o complicaciones dependen
de los actos médicos endoscópicos.
La premedicación tiene su propia morbili-
dad. La atropina puede ser perjudicial en la
obstrucción urinaria y en el glaucoma. Los se-
dantes pueden tener un efecto depresor de la
ventilación, por lo que deben usarse con caute-
la en la EPOC y en la insuficiencia respiratoria;
en estos enfermos debe monitorizarse la oxi-
metría y disponer de los antídotos adecuados.
La anestesia local tampoco está desprovista
de riesgos. La lidocaína se absorbe bien por la
mucosa respiratoria y puede provocar trastor-
nos circulatorios (arritmias, hipotensión, paro
cardiaco) y neurológicos (excitación, convul-
siones, pérdida de conciencia). Se aconseja no
sobrepasar los 400 mg de lidocaína (20 ml de
lidocaína al 2%), aunque debe tenerse en
cuenta que gran parte del anestésico instilado
se deglute, se elimina con la tos o se aspira.
Algunos anestésicos locales (benzocaína) pue-
den provocar metahemoglobinemia, que re-
quiera tratamiento con azul de metileno o, ex-
cepcionalmente, exsanguinotransfusión. En la
hiperreactividad bronquial, el anestésico local
puede provocar broncoconstricción, que debe
prevenirse con la administración previa de
424
broncodilatadores. La alergia a la lidocaína es
muy rara pero puede ser grave11.
La broncoscopia con sedación precisa un
mayor control de la función respiratoria. Pue-
de estar contraindicada en la EPOC grave, la
insuficiencia respiratoria o un estado general
deficiente.
Durante la anestesia general, la ventilación
con jet y la ventilación a alta frecuencia pue-
den tener riesgo de hipercapnia y acidosis si la
intervención dura varias horas11.
La irritación de la mucosa bronquial por el
simple paso del broncofibroscopio también
puede tener un efecto broncoconstrictor. La
infección respiratoria secundaria a la broncos-
copia debe evitarse con la limpieza y desinfec-
ción correcta del instrumental. La exploración
endoscópica per se también puede disminuir la
ventilación y la PaO2; actualmente es fácil el
control de la saturación con la pulsioximetría
y su corrección (véase anteriormente).
Las complicaciones más frecuentes y graves
son debidas a las técnicas endoscópicas. El
broncoaspirado es la maniobra de menor ries-
go. La punción, el cepillado y la biopsia bron-
quial, en especial los dos últimos, pueden pro-
ducir hemorragia de importancia, bastante
impredecible por el aspecto macroscópico de
la lesión. Son útiles la instilación de suero he-
lado y/o solución de adrenalina. Cuando la he-
morragia se provoca en un bronquio colapsa-
ble es muy eficaz su taponamiento con el
propio broncoscopio y aspiración continua du-
rante unos 4 min. Si la hemorragia es impor-
tante, debe colocarse al enfermo en decúbito
lateral sobre el lado sangrante. Es excepcional
la necesidad de medidas más agresivas como la
intubación o la cirugía. El lavado broncoal-
veolar tiene escasa morbilidad, pero a menudo
provoca hipoxemia, que debe controlarse con
pulsioximetría y corregirse con aporte de oxí-
geno; el lavado en lóbulo medio o língula pa-
rece afectar menos la PaO2. La ocasional hiper-
termia post-BAL se relaciona con un mayor
volumen de líquido instilado o con defectos
técnicos. Finalmente, con esta técnica se han
descrito casos anecdóticos de neumonía, neu-
motórax y enfisema mediastínico. La biopsia
pulmonar transbronquial es el método diag-
nóstico de mayor yatrogenia, neumotórax y/o
hemorragia, con algunos pocos casos de embo-

lia cerebral. Ello obliga a una buena valoración
individualizada de la relación riesgo-beneficio.
Diversas circunstancias: colaboración deficiente
del enfermo, problemas de coagulación, insufi-
ciencia respiratoria mal corregida, insuficiencia
renal, hipertensión pulmonar, cardiopatía gra-
ve, pueden representar contraindicaciones para
llevar a cabo el procedimiento. La correcta
apreciación del dolor en punta de costado y el
control fluoroscópico (no demostrado de forma
fehaciente) pueden disminuir la posibilidad de
neumotórax. También aquí la hemorragia suele
controlarse bien mediante el taponamiento con
el propio broncoscopio y aspiración continua.
8. CONTROL DE CALIDAD
Como en todo acto médico, la práctica de
la broncoscopia exige un control de la correc-
ción de su práctica. Este control de calidad
debe comprender la desinfección-manteni-
miento del instrumental y la práctica de la
broncoscopia.
El cuidado del instrumental exige seguir
las normas descritas sobre limpieza, desinfec-
ción y mantenimiento. Para ello, se debe ser
riguroso en la observación completa de los
broncoscopios y en el test de fugas después de
cada uso. El control de la ausencia de contami-
nación de los fibroscopios es importante; un
método simple consiste en mantener lleno de
suero fisiológico, durante unos 10 min, el ca-
nal interno del fibroscopio y a continuación,
pasarlo a un frasco estéril y enviarlo al servicio
de microbiología.
La práctica correcta de la broncoscopia
comprende varios aspectos. En primer lugar,
las indicaciones deben ser correctas. Aunque
sea difícil dar números concretos, el porcenta-
je de broncoscopias sin ningún hallazgo pato-
lógico no debería sobrepasar el 50%, ni el de
broncoscopias inútiles (que no reportan nin-
gún beneficio al enfermo) el 25%. El rendi-
miento diagnóstico de la broncoscopia debe
acercarse a las cifras comúnmente aceptadas,
por ejemplo, en las neoplasias de localización
central, la sensibilidad de la broncoscopia
debe superar claramente el 90%. Una gran
cualidad de la broncoscopia moderna es su
buena tolerancia y escasa morbilidad; una to-
Broncoscopia
lerancia defectuosa no debe superar el 10%, las
complicaciones menores deben ser inferiores al
5% de broncoscopias, las mayores al 0,5% y
las muertes no deben superar el 0,05%12.
9. AVANCES PREVISIBLES
Los continuos avances tecnológicos auguran
continuas modificaciones en la práctica de la
broncoscopia, con nuevas técnicas y nuevas in-
dicaciones. Nuevos métodos se hallan ya en ac-
tividad. Es probable que en poco tiempo, la
comprobación de su utilidad en problemas mé-
dicos importantes compense su coste y la aún
no definitiva formulación de sus indicaciones.
Ya existen varias tecnologías para detectar la
autofluorescencia propia de la mucosa bronquial
normal y sus diferencias con la del tejido neo-
plásico y las lesiones premalignas7,25. Esta técni-
ca se promocionó, fundamentalmente, para la
detección de pequeños tumores in situ o mi-
croinvasores y de lesiones premalignas, displa-
sia o metaplasia atípica. Sin embargo, también
puede ser útil para precisar la extensión proxi-
mal de cualquier neoplasia endobronquial.
Hay diferentes modelos de sondas con o sin
balón distal, para la práctica de la ultrasonogra-
fía endobronquial. Esta técnica permite, de for-
ma inocua, estudiar el crecimiento peribron-
quial de las neoplasias y facilitar la punción de
adenopatías peritraqueobronquiales7,26. A pe-
sar de su carácter poco invasivo y de su teórica
buena eficacia, es un método todavía poco
usado en la práctica neumológica.
Las actuales imágenes de broncoscopia virtual
son ya bastante buenas y se hallan en fase de
evaluación y comparación con las de la bron-
coscopia convencional7,27. Será una técnica útil
para el estudio del mediastino y la detección
de lesiones en vías aéreas grandes. Hasta el
momento, parece poco eficaz a partir de las ra-
mificaciones de los bronquios lobares.
La terapéutica génica se ha ensayado en el car-
cinoma bronquial. La inyección local de vec-
tores terapéuticos es técnicamente fácil, así
como el control de su efecto. Están en curso
ensayos con distintos vectores tanto virales
como no virales7. Todavía en fase experimen-
tal, esta terapéutica puede ser importante en
un futuro cercano.
425
Procedimientos y terapéuticas
La reducción de volumen pulmonar, en el enfise-
ma grave, puede hacerse mediante la obstruc-
ción de bronquios segmentarios. La metodolo-
gía endoscópica presentaría, respecto a la
cirugía, las ventajas de una mayor simplici-
dad, menos yatrogenia y menor coste. Se han
utilizado diversos procedimientos para lograr
la atelectasia del territorio enfisematoso: insti-
lación de soluciones que altere el surfactante
y/o produzcan la cicatrización del tejido pul-
monar28, colocación de globos o válvulas que
provoquen la obstrucción bidireccional (inspi-
ratoria y espiratoria) del bronquio segmenta-
rio, obstrucción con válvulas unidireccionales
que permitan el flujo de aire y secreciones du-
rante la espiración29. Se han hecho ensayos,
con eficacia, en el animal y en el hombre. Los
dos problemas más importantes serían la in-
fección de secreciones retenidas y la incapaci-
dad de provocar la atelectasia, debido a la per-
sistencia de la ventilación colateral. La técnica
parece prometedora, pero son necesarios más
ensayos clínicos en el hombre antes de su paso
a la práctica médica habitual.
Se hallan en fase de experimentación y dise-
ño de prototipos diversas técnicas de diagnóstico
óptico aplicables a la endoscopia bronquial 7. Algu-
nas técnicas, como la roman scattering (RS) y la
infrared absortion spectroscopies (IR), suministran
información sobre las estructuras moleculares.
Otras ofrecen imágenes de la estructura celu-
lar y tisular, con lo que permitirían un estudio
cito-histológico en tiempo real, sin necesidad
de obtención ni procesamiento de muestras ci-
tohistológicas; entre otras, se trabaja en: laser
induced fluorescence (LIF), elastic scattering (ES) y
optical coherence tomography (OCT).
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427
 Sección II
21.2
Broncoscopia
Técnicas de repermeabilización
bronquial
Eduardo de Miguel Poch
1. CONCEPTO
La obstrucción de la tráquea o bronquios
principales es una condición de gran impor-
tancia clínica, ya que puede presentarse como
una situación urgente y grave con riesgo de la
vida del paciente por asfixia. Por otro lado, su-
pone un problema de difícil manejo terapéuti-
co. Los nuevos tratamientos endoscópicos de
repermeabilización traqueobronquial han ve-
nido a cambiar las estrategias terapéuticas.
2. ETIOLOGÍA
Existen varias causas que pueden producir
obstrucción o estenosis de la tráquea y/o bron-
quios principales (Tabla I). Las más frecuentes
están relacionadas con neoplasias y con las este-
nosis traqueales secundarias a intubación tra-
queal o secuelas de traqueotomía.
3. TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS
Algunas de las causas que provocan una
obstrucción traqueal y/o bronquial pueden te-
ner un tratamiento específico, como las causa-
das por infecciones o por enfermedades infla-
matorias. De forma general, el tratamiento
definitivo para el resto de las situaciones es la
resección quirúrgica; sin embargo, ésta no es
posible en un amplio número de casos, bien
por las características de la lesión o bien por
las condiciones del paciente. Por ello en los úl-
timos años se han desarrollado una serie de
tratamientos endoscópicos que pueden ser uti-
lizados como tratamiento definitivo, como pa-
liación, o con el objetivo de llevar al paciente a
una situación que permita un tratamiento
quirúrgico definitivo. Estos tratamientos es-
tán reflejados en la Tabla II. La elección de
una técnica u otra vendrá determinada espe-
cialmente por el tipo de lesión que produce la
obstrucción o estenosis de la vía aérea, y en se-
gundo lugar por la experiencia del broncosco-
pista en las técnicas disponibles.
El objetivo de las técnicas de repermeabili-
zación bronquial depende del tipo de lesión
que va a tratarse. En las lesiones benignas el
objetivo principal es el curativo, y éste se ob-
tiene en un amplio número de casos mediante
las técnicas de resección. En las lesiones ma-
lignas no susceptibles de tratamiento quirúr-
gico, el principal objetivo es la paliación de
los síntomas relacionados con la obstrucción
de la vía aérea (disnea, tos, hemoptisis o neu-
monía obstructiva), y pueden obtenerse, en
429
Procedimientos y terapéuticas

TABLA I TABLA II
Causas de obstrucción Tratamientos endoscópicos
traqueobronquial de repermeabilización bronquial

Neoplasias: 1. Técnicas de dilatación

Tumores benignos 2. Técnicas de resección
Tumores malignos Resección mecánica
Trauma o agentes físicos: Láser
Intubación traqueal Crioterapia
Traqueostomía Electrocoagulación de alta frecuencia
Traumatismo traqueal y coagulación argón-plasma
Cirugía traqueal 3. Técnicas de soporte
Quemaduras por inhalación Prótesis traqueobronquiales
Radioterapia endoluminales
Infecciosas: 4. Técnicas de radiación
Tuberculosis Braquiterapia
Difteria 5. Técnicas de tratamiento fotoquímico
Traqueítis bacteriana Fototerapia dinámica
Escleroma
Lúes
Histoplasmosis
Inflamatorias:
Policondritis recidivante
broncoscopio rígido, dilatadores o balones es-
Granulomatosis de Wegener pecialmente diseñados para tal función. En
Otras: general es un método eficaz para resolver si-
Traqueomalacia tuaciones de emergencia, pero suele ser segui-
Amiloidosis do de recidiva en un gran número de casos.
Congénitas
Idiopáticas 3.2. Resección mecánica

Lesiones que obstruyen la luz de la vía aérea

función del tipo de lesión, mediante técnicas
de resección, prótesis endoluminales, braqui-
terapia endoluminal (BTE) o fototerapia diná-
mica (FTD) (Fig. 1). En casos muy selecciona-
dos de cáncer de pulmón en estadio precoz se
han utilizado el láser, la BTE o la FTD con in-
tención curativa.
Hay que destacar que para la realización de
estas técnicas es necesario un aprendizaje, en-
trenamiento y experiencia superior a los re-
queridos en un programa de entrenamiento
pulmonar estándar, siendo imprescindible un
perfecto dominio de la técnica en la broncos-
copia rígida, necesaria en la mayoría de estas
técnicas terapéuticas.
3.1. Dilatación
Una lesión que estenosa un segmento de la
vía aérea puede ser dilatada utilizando el
por crecimiento endoluminal de tejido infla-
matorio, cicatricial o tumoral, pueden resecarse
mecánicamente utilizando el broncoscopio rí-
gido, cuyo extremo distal es utilizado para «re-
banar» el tejido patológico mediante un movi-
miento de rotación, o utilizando pinzas de
biopsia. La resección mecánica puede asociarse
a un riesgo de hemorragia, especialmente en le-
siones tumorales. La aplicación previa de láser
sobre la lesión disminuye el riesgo de hemorra-
gia, haciendo la resección más segura y eficaz.
3.3. Tratamientos con láser
El término láser es un acrónimo de las pala-
bras inglesas light amplified by stimulation of
emitted radiation, y se refiere a una emisión lu-
minosa, monocromática y coherente, produci-
da por la estimulación de un medio iónico,
que es capaz de interaccionar con los tejidos
produciendo una serie de efectos que son utili-

430

Obstrucción maligna de la vía aérea central
Aguda
Tumoración Compresión
endoluminal extrínseca
RM PTBE
Láser
EC
Figura 1. Algoritmo de manejo de las obstrucciones traqueobronquiales malignas no susceptibles de trata-
miento quirúrgico. BE, braquiterapia endobronquial; EC, electrocauterio; FTD, fototerapia dinámica;
PTBE, prótesis tráqueo-bronquial endoluminal; RM, resección mecánica.
zados con fines diagnósticos y terapéuticos.
En lo que se refiere a la resección endoscópica
de lesiones que estenosan u obstruyen la vía
aérea, el láser produce un efecto térmico capaz
de provocar la fotorresección de dichas lesio-
nes. Actualmente el láser más utilizado para la
resección de lesiones en la vía aérea es el Yag-
Nd, pero también se utilizan otros como el lá-
ser diodo, YAP-Nd o KTP.
Como en el resto de las técnicas de resec-
ción, la mayoría de los autores coinciden en
que la resección con láser debe realizarse, en la
mayoría de los casos, utilizando el broncosco-
pio rígido bajo anestesia general o sedación
profunda, reservando el uso del fibrobroncos-
copio para la resección de pequeñas lesiones
como granulomas. El uso del broncoscopio rí-
gido asegura una ventilación adecuada, per-
mite el perfecto control de la vía aérea, y el
manejo de las complicaciones que pueden
ocurrir, como las hemorragias. Además hay
que señalar que la resección con láser suele
combinarse con otras técnicas como la resec-
ción mecánica o la dilatación.
La primera indicación de la resección con
láser es el tratamiento, con fines paliativos, de
tumores malignos que producen una obstruc-
ción de la vía aérea central. En estos casos se
Broncoscopia
Subaguda
Tumoración Compresión
endoluminal extrínseca
RM PTBE
Láser BE
EC FTD
Crioterapia
BE
FTD
ha demostrado que es una técnica eficaz que
consigue una inmediata repermeabilización
con la consiguiente mejoría clínica, en más
del 90% de los casos1, lo que permite comple-
tar el tratamiento oncológico mediante radio-
terapia, braquiterapia y/o quimioterapia. No
existen estudios aleatorizados que documen-
ten una diferencia en la supervivencia global
en los pacientes tratados con láser cuando se
compara con pacientes tratados con radiotera-
pia externa. Sin embargo, queda claro que in-
dividualmente existe una mejoría de la super-
vivencia en los pacientes que son tratados en
situación crítica (Fig. 1).
La segunda indicación del láser es el trata-
miento, con fines curativos, de lesiones benig-
nas como estenosis traqueales secundarias a in-
tubación o a traqueostomía. En estas lesiones el
láser consigue la repermeabilización en la mayo-
ría de los casos, siendo el tratamiento curativo
de forma definitiva en el 60% de los pacientes2.
Por último, la resección con láser está indicada
en el tratamiento de tumores benignos traqueo-
bronquiales3, amiloidosis o papilomatosis.
La resección con láser es una técnica segura,
aunque pueden aparecer complicaciones mayo-
res en un 2% de los casos, y presenta una tasa de
mortalidad cercana al 0,4%, que suele relacio-
431
Procedimientos y terapéuticas

Figura 2. Paciente varón de 78 años de edad que consulta por hemoptisis de 200 cc, presentando una ra-
diografía de tórax inespecífica. En la exploración broncoscópica (izquierda)se observan restos de sangre, y en
el bronquio principal derecho existe una masa pediculada que en la inspiración obstruye casi totalmente el
bronquio principal derecho. La biopsia bronquial es informada como carcinoide. Tras resección endoscópica
con láser (derecha), sólo queda una mínima base de implantación del tumor en la pared posterior del bron-
quio principal derecho, a la altura de la salida del bronquio del lóbulo superior derecho.

narse con tratamientos realizados en situaciones
de emergencia1. Las principales complicaciones
son: hipoxia, hemorragias, obstrucción de la vía
aérea, neumotórax, neumomediastino, desgarro
o perforación de la pared traqueal o bronquial,
embolismo gaseoso, arritmias, infarto de mio-
cardio, obstrucción traqueal o bronquial por
secreciones o fibrina o tejido necrótico en el
postoperatorio y quemaduras por ignición.
algunos tumores benignos como fibromas o li-
pomas, dado que los tejidos fibrosos y los poco
vascularizados no son criosensibles. En segundo
lugar, el hecho de que la necrosis se retrase 48-
72 horas limita su uso en situaciones que pro-
ducen obstrucción grave de la vía aérea.
3.5. Electrocauterio y coagulación
argón-plasma

3.4. Crioterapia El electrocauterio endobronquial utiliza la

La crioterapia endobronquial se basa en la
aplicación de frío sobre lesiones traqueales o
bronquiales a fin de provocar una necrosis tisu-
lar4. La fuente de frío suele utilizar como agen-
tes criogénicos el nitrógeno líquido o el óxido
nitroso, y se aplica por contacto a través de una
criosonda introducida a través del canal del
broncoscopio rígido o flexible. La necrosis ti-
sular provocada por el efecto citotóxico del frío
suele retrasarse 48-72 horas tras la aplicación.
La crioterapia se ha utilizado como trata-
miento de resección de lesiones malignas o be-
nignas que obstruyen la vía aérea. Presenta sin
embargo algunas limitaciones. En primer lu-
gar, la crioterapia no es muy efectiva en el trata-
miento de estenosis traqueales cicatriciales o de
aplicación de calor, producido por una co-
rriente eléctrica, a través de un broncoscopio
para producir una destrucción tisular. Se utili-
za una corriente eléctrica de alta frecuencia
que al pasar por un tejido de alta resistencia
origina calor que coagula y vaporiza el tejido5.
La vaporización es similar a la que se consigue
con el láser YAG-Nd, aunque de una menor
profundidad, y la única ventaja sobre éste es
su menor coste. Un nuevo avance ha sido la
incorporación de la coagulación argón-plas-
ma, una técnica de coagulación térmica que
utiliza argón ionizado para transmitir una co-
rriente eléctrica de alta frecuencia al tejido,
sin necesidad de contacto6. Es una alternativa
más económica al láser YAG-Nd, que produce
una vaporización de menor profundidad que

432
 Broncoscopia

éste pero con un mayor poder coagulador, de quiales. Existe una gran variedad de PTBE
tal forma que estaría indicado para el trata- disponibles en el mercado (Tabla III). La pró-
miento de tumores sangrantes7. tesis de silicona diseñada por Dumon se consi-
dera por el momento como la gold standard,
3.6. Prótesis tráqueo-bronquiales dada la experiencia acumulada desde su intro-
endoluminales (PTBE) ducción en 1990, que ha demostrado su efica-
cia y seguridad8.
Son dispositivos cilíndricos confeccionados Aunque algunos tipos de prótesis pueden
con distintos materiales flexibles y destinados insertarse a través de un fibrobroncoscopio, o
a insertarse en el interior de un segmento tra- incluso bajo control radiológico, idealmente
queal o bronquial con el objetivo de mante- deberían introducirse bajo control de un bron-
ner el diámetro de su luz en límites similares coscopio rígido, que permite una inserción
a la normalidad. También pueden utilizarse más segura, puede complementarse con otro
para la oclusión de fístulas traqueales o bron- tipo de técnicas (dilatación, resección) y pue-
den resolverse más eficazmente las posibles
complicaciones.
Las indicaciones de las PTBE son:
TABLA III
Tipos de prótesis traqueo- 3.6.1. Tratamiento paliativo de tumores ma-
bronquiales endoluminales lignos tráqueo-bronquiales no subsidiarios de
tratamiento quirúrgico, que produce obstruc-
Plásticas Metálicas Mixtas ción sintomática de la vía aérea principal por
compresión extrínseca, infiltración submucosa
Montgomery Gianturco Airway
Dumon Wallstent wallstent
o destrucción del soporte de la pared de la vía
Polyflex Strecker Dynamic aérea. Es frecuente la colocación de una próte-
Hood Palmaz stent sis, inmediatamente después de un tratamien-
Orlowski Accuflez Novastent to de resección endobronquial con láser, o en
Ultraflex una rápida recidiva tras una resección endos-
cópica (Fig. 3).

Figura 3. Mujer de 47 años de edad, que presenta una metástasis endobronquial de sarcoma de endometrio,
en forma de tumor con base de implantación en el bronquio intermediario y que aflora al bronquio principal
derecho, y con un componente de compresión extrínseca (izquierda). Tras resección con láser se coloca una pró-
tesis de Dumon en el bronquio intermediario.

433
Procedimientos y terapéuticas

Figura 4. Paciente varón de 58 años de edad que presenta una estenosis traqueal secundaria a intubación
prolongada y traqueostomía tras intervención quirúrgica de revascularización coronaria (izquierda). Pre-
senta una estenosis prácticamente completa en la zona subglótica con luxación del cartílago cricoides y ma-
lacia. El mismo paciente tras reapertura de la tráquea subglótica y colocación de una prótesis de Dumon
(derecha).

3.6.2. Estenosis traqueal postintubación o
postraqueotomía no subsidiaria de tratamien-
to quirúrgico, en las que existe una pérdida
del soporte cartilaginoso (malacia) o tras fraca-
so de una dilatación o técnica de resección en-
doscópica (Fig. 4).
3.6.3.Estenosis traqueal por procesos infla-
matorios o infecciosos mientras se espera la
respuesta a tratamiento específico o antiinfla-
matorio, o en fase crónica.
3.6.4. Tráqueo-broncomalacia
3.6.5. Estenosis de anastomosis tras trasplante
de pulmón, en la que no esté indicado o hayan
fracasado las técnicas de dilatación y/o resec-
ción.
3.6.6. Fístulas traqueales o bronquiales
En las lesiones malignas no subsidiarias de
tratamiento quirúrgico, el objetivo principal
de las PTBE es la repermeabilización de la vía
aérea de forma rápida y eficaz para conseguir
la paliación de los síntomas secundarios a la
obstrucción tumoral y mejorar así la calidad
de vida de estos pacientes. Una vez resuelta la
obstrucción, se deben valorar otros tratamien-
tos que prolonguen el control local y por tan-
to la supervivencia, como la radioterapia ex-
terna, la braquiterapia o la quimioterapia. En
la mayoría de los estudios se consigue una alta
tasa de repermeabilización, entre el 78-98%
de los casos9. En las lesiones benignas se deben
utilizar las PTBE una vez descartados o fraca-
sados otros tratamientos más estables como la
cirugía o las técnicas de resección endobron-
quial. En algunos casos de estenosis traqueales
cicatriciales, tras un período variable, puede
retirarse la prótesis sin que se observe recidiva
de la estenosis10.
Las complicaciones más frecuentes de las
PTBE son la migración, la formación de gra-
nulomas y la obstrucción por secreciones. Hay
que señalar que las prótesis de Dumon pueden
ser fácilmente retiradas, lo que facilita la solu-
ción de este tipo de complicaciones.
3.7. Braquiterapia endobronquial
La braquiterapia es una forma de radiotera-
pia en la que existe una corta distancia entre el
material radiactivo y el volumen tumoral a ser
irradiado. El objetivo es conseguir una distri-
bución de dosis óptima en relación con el tu-
mor y tejidos sanos circundantes. La modali-
dad que más se utiliza en la braquiterapia

434

endobronquial (BE) es la denominada alta tasa
de dosis, que utiliza una fuente radiactiva de
un isótopo de alta actividad, que suele ser
Ir192. La técnica consiste en la inserción de uno
o más catéteres a través de un fibrobroncosco-
pio para colocarlos a lo largo del tumor endo-
bronquial. A través de este catéter se introdu-
ce temporalmente y a control remoto una
fuente radiactiva miniaturizada.
La BE está indicada en el tratamiento de tu-
mores malignos con componente endobron-
quial visible, no subsidiarios de tratamiento
quirúrgico (paliación primaria), o con tumor
recurrente o residual tras tratamiento quirúrgi-
co, radioterapia externa, quimioterapia o resec-
ción con láser (paliación secundaria). Los obje-
tivos son en primer lugar la paliación de los
síntomas relacionados con la obstrucción bron-
quial, que se consiguen en el 60-90% de los ca-
sos11-13, aunque esta repermeabilización no es
inmediata, lo que limita su uso en obstruccio-
nes graves o lesiones traqueales. El segundo ob-
jetivo es el control de la enfermedad local, para
lo que suele asociarse a radioterapia externa
como técnica de sobreimpresión. La BE puede
combinarse con una resección con láser o con la
colocación de una prótesis endoluminal.
La tolerancia de la BE con la técnica de alta
tasa de dosis es excelente, de tal forma que
puede realizarse de forma ambulante. Las com-
plicaciones inmediatas son escasas (menores
del 3%) e incluyen broncospasmo, arritmias,
hipotensión, enfisema subcutáneo, aumento
transitorio de la disnea y/o tos, hemorragia
leve o dolor torácico en relación con la locali-
zación del catéter. Las complicaciones tardías
suelen ser más graves y se han descrito he-
moptisis masiva, fístulas bronquiales, bron-
quitis por radiación, estenosis bronquial, abs-
cesos pulmonares, cavitación de tumor y
neumotórax. En las grandes series ocurren en
menos del 10% de los casos11-13.
3.8. Fototerapia dinámica
La fototerapia dinámica (FTD) se basa en
los efectos fotoquímicos del láser. La técnica
consiste en la administración intravenosa de
un agente fotosensibilizante, generalmente un
derivado de la hematoporfirina, que es reteni-
do específicamente en tejidos tumorales14,15.
Broncoscopia
Posteriormente se realiza la irradiación de la
lesión tumoral con un láser Argon-Dye a tra-
vés de una fibra óptica introducida por el ca-
nal de trabajo de un fibrobroncoscopio. Esto
provoca la activación del agente fotosensibili-
zante, resultando en una reacción fotoquímica
que produce la destrucción del tejido tumoral
respetando el tejido sano subyacente. Aproxi-
madamente 48 horas después del tratamiento
debe realizarse una broncoscopia para retirar
el tejido necrótico producido. La capacidad de
destrucción de la FTD está limitada por la
máxima penetración de la luz de láser, que se
estima en 3-5 mm. El mayor inconveniente de
la FTD es la fotosensibilidad de la piel que se
produce tras el tratamiento y que puede pro-
vocar importantes quemaduras si el paciente
se expone a la luz del sol en las 4-6 semanas si-
guientes al tratamiento.
La FTD se utiliza en el tratamiento paliati-
vo de tumores malignos bronquiales no sub-
sidiarios de tratamiento quirúrgico. En estos
pacientes la FTD tiene una efectividad simi-
lar a la del láser YAG-Nd respecto a la reper-
meabilización, aunque el tiempo hasta la re-
cidiva es más prolongado16. La FTD puede
realizarse en la mayoría de los casos a través
de un fibrobroncoscopio y bajo anestesia lo-
cal. Sin embargo, el efecto de la FTD no es in-
mediato, por lo que no está indicado en casos
que presentan una insuficiencia respiratoria
aguda y en general en lesiones traqueales o de
carina traqueal.
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 Sección II
22
Biopsia pulmonar
transparietal
Primitivo Martínez Vallina
1. CONCEPTO
La biopsia pulmonar se define como la ob-
tención de muestras del parénquima pulmo-
nar para su estudio histopatológico o micro-
biológico. Describiremos aquí las patologías
en las que son de utilidad y las técnicas de ob-
tención transparietal, describiéndose en otro
capítulo las obtenidas mediante punción
transbronquial con el fibrobroncoscopio.
Su indicación principal está en el diagnósti-
co de la enfermedad neoplásica, primaria o
metastásica, aunque también es de utilidad en
el estudio de las enfermedades intersticiales e
infecciosas.
La decisión de realizar una biopsia pulmo-
nar en el diagnóstico oncológico suele plan-
tear pocos problemas; no ocurre así en las otras
indicaciones.
En la enfermedad pulmonar intersticial difu-
sa (EPID) su indicación viene determinada por
el fracaso diagnóstico tras un estudio exhaustivo
(anamnesis correcta que incluya historia laboral
del enfermo, analítica, radiología simple y to-
mografía axial computarizada de alta resolución
[TACAR], estudio funcional respiratorio, fi-
brobroncoscopia con lavado broncoalveolar y
biopsia transbronquial). Así, el 30% de los casos
precisa de una biopsia pulmonar, la cual deter-
minará un cambio del tratamiento en el 57% de
ellos. El mayor rendimiento se obtiene en el
grupo de las neumonías intersticiales idiopáti-
cas y, dentro de ellas, en la neumonía intersticial
no específica, siendo menor el rendimiento en la
neumonía organizada criptogenética y en la fi-
brosis pulmonar idiopática1-3 (Tabla I).
2. TÉCNICAS DE BIOPSIA
La biopsia pulmonar se puede realizar me-
diante técnicas percutáneas poco agresivas y
que no precisan una anestesia general del pa-
ciente, como son la punción-aspiración con
aguja fina y su variante con aguja cortante o
Tru-cut. Las más agresivas, como la biopsia a
cielo abierto mediante una toracotomía pe-
queña o mediante cirugía videotoracoscópica,
precisan de anestesia general. En un punto
intermedio estarían las obtenidas mediante
toracoscopia convencional, que no precisa
obligadamente de anestesia general pero sí
de unas condiciones parecidas a las necesa-
rias para la cirugía videotoracoscópica. Es
útil, en ocasiones, la combinación de dos o
más técnicas.
437
Procedimientos y terapéuticas
TABLA I
Clasificación de las enfermedades
intersticiales difusas
Neumonías intersticiales idiopáticas
Fibrosis pulmonar idiopática
Neumonía intersticial aguda
Neumonía intersticial no específica
Neumonía intersticial descamativa
Neumonía organizada criptogenética
Neumonía intersticial linfocítica
Bronquiolitis respiratoria con EPID
De causa conocida o asociada a
colagenosis
polvos inorgánicos (neumoconiosis)
polvos orgánicos (alveolitis alérgicas
extrínsecas)
fármacos y radioterapia
enfermedades hereditarias
Primarias
Sarcoidosis
Proteinosis alveolar
Microlitiasis alveolar
Linfangioleiomiomatosis
Eosinofilia pulmonar
Histiocitosis X
Amiloidosis
Otras
2.1. Punción-aspiración con aguja fina
(PAAF)
Consiste en la aspiración de la zona a biop-
siar con una aguja de calibre 20 G o 22 G
guiada mediante fluoroscopia, ecografía o, en
la actualidad, con tomografía axial computari-
zada (TAC). La fluoroscopia tiene la ventaja de
que se realiza en tiempo real, y la gran desven-
taja de no permitir una visión bidimensional,
lo que dificulta el ángulo de aproximación,
tanto más cuanto más alejada esté de la pared
el área de biopsia. La ecografía permite seguir
la aguja en tiempo real y desde varios ángulos,
pero es poco útil en los nódulos más profun-
dos o hiliares por la interposición del aire pul-
monar. Con la TAC es posible calcular con
precisión el ángulo y la distancia de la zona a
biopsiar, aunque la imagen de la introducción
de la aguja no se realiza en tiempo real, preci-
438
sando apneas prolongadas del paciente y, por
tanto, de mayor colaboración de éste; sin em-
bargo, es hoy el mejor método de guía para la
PAAF, permitiendo biopsiar tanto zonas com-
prometidas por su cercanía a los grandes vasos
como lesiones de pequeño tamaño.
La indicación más frecuente es el diagnósti-
co del nódulo o masa pulmonar. En general
debe realizarse en aquellos casos en que inde-
pendientemente del diagnóstico, la lesión no
sea tributaria de exéresis posterior, como son
los casos de neoplasia no filiada pero inopera-
ble, enfermedad metastásica no resecable, etc.
El rendimiento diagnóstico está en relación
con la experiencia del médico, el tamaño del
nódulo, el número de aspiraciones y el dispo-
ner, o no, de un patólogo «a pie de TAC» que
indique la validez de la muestra. Los resulta-
dos no parecen mejorar con un calibre mayor
de la aguja. En tumores malignos el rendi-
miento diagnóstico es, en general, del 81,13%
cuando la toma de biopsia es guiada con
TAC, aumentando al 90% si la lesión es ma-
yor de 2 cm, y siendo tan sólo del 50-70% si
es menor. Los falsos positivos de malignidad
son raros. En los nódulos o masas benignas
esta «eficacia» es únicamente del 34,3% al
46,7%. La probabilidad de falsos positivos
de benignidad oscila entre el 13% y el 93%,
debido a la existencia de necrosis, hemorra-
gia, fibrosis peritumoral, muestra inadecua-
da o, simplemente, por no acertar con la zona
a biopsiar 4-6.
En la enfermedad intersticial pulmonar di-
fusa y en la catalogación de los tumores linfá-
ticos, la PAAF no es recomendable.
En la enfermedad infecciosa pulmonar grave
y en pacientes inmunodeprimidos, la PAAF
llega a ser diagnóstica en sólo un 50% de los
casos, por las razones anteriormente descritas y
por el tratamiento antibiótico establecido; si
bien la especificidad se acerca al 100%.
Las contraindicaciones absolutas para esta
técnica son: falta de colaboración del paciente,
trastorno grave no corregible de la coagula-
ción, ventilación mecánica y sospecha de quis-
te hidatídico.
Son contraindicaciones relativas: enferme-
dad bullosa pulmonar, hipertensión pulmo-
nar, coagulopatías corregibles, insuficiencia
renal avanzada, infarto de miocardio reciente

o angor inestable, arritmia cardiaca no contro-
lada y neumonectomía contralateral.
Las complicaciones más frecuentes son el
neumotórax (40% de los casos) y la hemopti-
sis leve (1-9%). Esta última parece relacionar-
se con el calibre de la aguja. La mortalidad es
prácticamente nula.
2.1.1. Descripción de la técnica guiada con TAC
Colocación en la camilla de la TAC según la
zona a la que se vaya a acceder. Con ayuda de
una rejilla metálica colocada sobre el enfermo,
localización mediante la TAC del punto de in-
serción de la aguja, así como de la distancia
exacta y el ángulo de incidencia respecto al
centro de la lesión. Desinfección de la piel y
aplicación de paños de campo estériles. Inyec-
ción de anestesia local hasta el espacio inter-
costal, sin llegar a la pleura. Introducción de
una aguja tipo Chiba de calibre 22 G en el
punto preciso y con el ángulo calculado, hasta
llegar a la pleura, sin sobrepasarla. Marcado de
la distancia en la regla de profundidad que in-
corpora la aguja; comprobación en la TAC de
que el ángulo y la dirección de la aguja son co-
rrectos. Con el paciente en apnea, introduc-
ción de la aguja hasta la señal. Comprobación
y corrección tantas veces como sea preciso has-
ta que la punta de la aguja esté perfectamente
colocada; retirada del fiador y succión fuerte
con una jeringa, realizando un pequeño vaivén
con la aguja. Comprobación con el patólogo
de que la muestra es adecuada; en caso contra-
rio, repetición de la toma (Fig. 1).
2.2. Biopsia con aguja cortante
o Tru-cut
Consiste en una variante de la técnica ante-
rior, pero con una aguja cuyo fiador central
tiene una muesca de unos 20 mm donde se in-
troduce el tejido para facilitar su corte. Tiene,
con algunas matizaciones, las mismas indica-
ciones que la PAAF.
En patología sospechosa de malignidad al-
canza una eficacia diagnóstica del 78%, con
una sensibilidad del 96,8% y una especifici-
dad del 97,8%, cuando se realiza bajo control
ecográfico. En estos casos no existe diferencia
significativa con respecto a la PAAF. Pero lo
importante es que en los procesos benignos se
Biopsia pulmonar transparietal
Figura 1. Aguja para PAAF, calibre 22 G.
llega a un diagnóstico correcto en el 77%, de-
bido a que la muestra obtenida no es citológi-
ca, sino biópsica, con mayor rendimiento para
el estudio de tejidos no malignos4,7-9. La biop-
sia con Tru-cut es utilizada para tumores que
están cercanos o en contacto con la pared, en
que la ecografía es más apropiada que la TAC,
por facilidad de realización y coste.
En la enfermedad intersticial pulmonar es
útil, al contrario que la PAAF, con un rendi-
miento diagnóstico del 77%10. Sin embargo,
en la enfermedad infecciosa pulmonar no aña-
de ventaja alguna.
Las contraindicaciones de esta técnica son
las mismas que las de la PAAF. A ellas hay que
añadir, como contraindicación absoluta, la
sospecha de tumor vascular.
Las complicaciones se dan en el 18% de los
pacientes, el 24,3% son neumotórax y el resto
hemoptisis leves y hematomas en la zona de
biopsia. La mortalidad se sitúa en el 0,52%7.
2.2.1. Descripción de la técnica guiada
con ecógrafo
Colocación del paciente en posición adecua-
da. Desinfección de la piel. Campo estéril. Lo-
calización con el ecógrafo de la perpendicular
más adecuada para el abordaje de la lesión y
marcado en la piel. Inyección de anestésico lo-
cal hasta llegar a la pleura, sin sobrepasarla. Pe-
queño corte con la punta del bisturí en el pun-
to señalado e introducción de la aguja Tru-cut
cerrada, del calibre 14 G, con control ecográ-
fico desde varios ángulos. Alcanzado el borde
de la lesión a biopsiar, sujeción firme con la
mano izquierda del soporte de la aguja exter-
na. Avance hasta el final, con la mano derecha,
del soporte que controla el fiador central (con
la muesca). Realización de pequeños y ligeros
giros, a derecha e izquierda, para que el tejido
se introduzca en la muesca. Sujeción firme
439
Procedimientos y terapéuticas

parietal, no lo es tanto para el parénquima pul-

monar. Otro problema añadido es que, al no
existir derrame pleural, no existe cámara y po-
demos encontrarnos con adherencias que impi-
dan introducir el toracoscopio. Así, sería más
útil en aquellos casos en los que se hubiera pro-
ducido un neumotórax al practicar una PAAF o
una biopsia con Tru-cut10.
Las contraindicaciones son las mismas que
señalaremos para la cirugía videotoracoscópica.
2.3.1. Descripción de la técnica toracoscópica

Figura 2. Aguja de Tru-cut y pistola automática de Tru-cut. Paciente en quirófano, monitorizado y vigi-
lado y sedado por el equipo anestésico. Posición
lateral en 45 grados. Anestesia local en el 6.º-7.º
manteniendo quieto el soporte central; avance espacio intercostal, línea axilar anterior. Corte
con la mano izquierda del soporte de la aguja de 1,2 cm en la piel, disección roma hasta lle-
cortante externa, hasta hacer tope. Extracción gar a la pleura parietal, y apertura cuidadosa de
de toda la aguja, tirando del soporte central, y ésta permitiendo la entrada de aire en la cavi-
comprobando lo adecuado de la muestra. dad. A punta de dedo o con presión mínima del
Existe una variante que es la pistola auto- toracoscopio se debe comprobar que no existen
mática de biopsia. La técnica de aplicación es adherencias. Compresión cuidadosa del pulmón
inicialmente igual, pero, tras avanzar el fiador hasta crear una cámara suficiente que permita la
central y liberar la muesca, dispone de un re- visión, y toma de muestras mediante pinza de
sorte que dispara automáticamente la aguja cazoleta, conectada a un electrocoagulador para
externa cortante (Fig. 2). evitar sangrados y fugas aéreas. La tos y el dolor
impedirán el colapso pulmonar, por lo que ha
2.3. Biopsia mediante toracoscopia de insistirse en la necesidad de una correcta se-
convencional dación. Al finalizar, se colocará un drenaje torá-
cico conectado a una cámara de vacío.
Se efectúa previa introducción en el tórax
de un toracoscopio o videotoracoscopio con 2.4. Biopsia mediante cirugía
canal de trabajo, llamado de «bayoneta», que videotoracoscópica
permite la incorporación de una pinza de
biopsia (Fig. 3). La cirugía videotoracoscópica (CVT) se in-
Se puede utilizar para biopsia de masas o cluye dentro de la cirugía llamada mínima-
nódulos subpleurales o que afecten la pleura
visceral; y también para la biopsia de parén-
quima pulmonar en el diagnóstico de las en-
fermedades intersticiales.
Su ventaja es que se trata de una técnica reali-
zable con anestesia local, con o sin sedación aso-
ciada. Y, en casos bien seleccionados, dentro de
un programa de cirugía sin ingreso. Permite
una visión directa de la pleura visceral. Su ren-
dimiento depende de la colaboración del pa-
ciente y de que la zona patológica esté realmen-
te en la periferia del pulmón. Aún así, tomando
una media de 4,9 muestras por paciente, en un
25% de los casos no se obtiene el diagnóstico.
Así, lo que es una buena técnica para la pleura Figura 3. Toracoscopio de «bayoneta».

440

mente invasiva, posible hoy gracias al desarro-
llo tecnológico de fibras ópticas de pequeño
diámetro, fuentes de luz fría, cámaras minia-
turizadas, instrumental específico y máquinas
automáticas endograpadoras y cortantes, que
pueden ser introducidas a través de trócares de
pocos milímetros de diámetro. La buena acep-
tación y rápida instauración de esta técnica se
observa en el estudio multicéntrico de 17 Uni-
dades de Cirugía torácica, realizado por el
Grupo Cooperativo de la Sociedad Española de
Neumología y Cirugía Torácica, publicado en
febrero del año 200211. En dicho estudio, la
biopsia pulmonar en la EPID representó el
18,4% de las indicaciones de la CVT, y
el abordaje de los nódulos pulmonares el
13,3%. En esta línea, se ha convertido en la
alternativa a la minitoracotomía clásica, lle-
gando a ser hoy en día la técnica de elección.
La CVT permite una mayor visión de la
pleura visceral y, por tanto, una mejor selec-
ción de la zona a biopsiar; al tiempo que es
menos dolorosa, y mejor tolerada y asumida
por el paciente. Disminuye de forma significa-
tiva la estancia media hospitalaria, la estancia
postquirúrgica y el tiempo de drenaje. Su mor-
bimortalidad es sensiblemente menor que la
de la biopsia por cirugía abierta, presentando
la misma «eficacia» diagnóstica que ésta11-15.
La técnica que nos ocupa se puede incluir
en programas de cirugía mayor ambulatoria y
de corta estancia. Así, se ha visto que en un
programa de estas características, con una ade-
cuada selección de pacientes, el 72,5% fue
dado de alta a las 8 horas y un 22,5% antes de
las 24 horas; sólo un 5% precisó prolongar el
ingreso, principalmente por la persistencia de
fuga aérea. Los mejores candidatos fueron
aquellos en los que se realizó una biopsia de
nódulos metastásicos o presentaban un nódulo
solitario16. Por otro lado, hay que asumir un
mayor coste. La biopsia por CVT es un 32,4%
más cara que la biopsia por cirugía abierta17.
La CVT en la EPID determina un mayor
traumatismo del parénquima; sin embargo,
no se ha observado descenso significativo de la
función pulmonar con respecto a la biopsia
por minitoracotomía18,19. Aunque sistemática-
mente se realizan al menos dos biopsias, una
en zona macroscópica patológica y otra en
zona normal (y así lo recomienda la normativa
Biopsia pulmonar transparietal
SEPAR en cuanto al diagnóstico de las EPID),
existe un estudio prospectivo aleatorizado,
publicado en febrero de 2003, en el que no se
aprecian diferencias significativas entre la
biopsia doble y la biopsia única practicada en
língula o lóbulo medio. La media de volumen
de parénquima resecado para biopsia es de
6,69 cc3,13,20. Las complicaciones en la biopsia
de la EPID, por videotoracoscopia, oscilan en-
tre el 5% y el 15%, siendo en nuestro entorno
del 10,7%, correspondiendo la mayoría a neu-
motórax pequeños y más raramente a fugas
aéreas persistentes y hemotórax. La mortali-
dad, que oscila entre el 0% y el 11% (en nues-
tro entorno 2,4%), se debe principalmente a
insuficiencia respiratoria, más en relación con
la patología de base que con la técnica video-
toracoscópica. Es de destacar que esta mortali-
dad tiene su mayor pico de incidencia a los
30 días y es más frecuente en los patrones de
fibrosis pulmonar atípicos11,13,15,18,21,22. El 11%
de los casos, aproximadamente, precisa la re-
conversión a toracotomía, sobre todo por la
existencia de importantes adherencias que im-
posibilitan el colapso pulmonar11.
La CVT en la biopsia pulmonar de masas o
nódulos sospechosos de malignidad representa
en nuestro país el 13,3% de las indicaciones,
según el estudio multicéntrico antes referido.
Presenta el mismo rendimiento diagnóstico
que la biopsia por toracotomía. Las compli-
caciones representan del 1,4% al 8,6% y
la mortalidad publicada es prácticamente
nula11,15,21,23,24. El 25,3% precisó su reconver-
sión a toracotomía, principalmente por moti-
vos oncológicos o por dificultad para localizar
el nódulo (4,8%)11. Para evitar esta última
eventualidad, se han ideado métodos de loca-
lización previa mediante TAC, con inyección
de azul de metileno o colocación de un arpón,
pareciendo éste el mejor proceder. También
podemos introducir un dedo por uno de los
orificios realizado para el trócar e intentar pal-
par el nódulo o utilizar un ecógrafo endocavi-
tario. Una complicación poco probable, pero
publicada para este tipo de biopsia, es la inva-
sión tumoral del trayecto del trócar. Es obli-
gado utilizar, sobre todo en los casos en que la
biopsia-resección sea curativa, una bolsa pro-
tectora de plástico en la que se introduce la
cuña pulmonar para su extracción.
441
Procedimientos y terapéuticas
Una mención aparte precisa la biopsia-re-
sección de un nódulo pulmonar solitario, que
está indicada en nódulos menores de 3 cm, lo-
calizados en el tercio externo del parénquima
pulmonar. En caso de que se trate de un tumor
pulmonar primario es obligada la ampliación
de la exéresis a lobectomía y efectuar la linfa-
denectomía correspondiente, salvo excepciones
en el mismo acto quirúrgico, bien por cirugía
videoasistida bien por toracotomía.
La biopsia pulmonar por cirugía videotora-
coscópica está contraindicada de forma abso-
luta en caso de: infarto agudo de miocardio re-
ciente (3 meses), angor inestable, arritmia
cardiaca no controlada, trastornos de la coagu-
lación no reversibles, neumonectomía, ven-
tilación mecánica, adherencias pleurales im-
portantes que impidan el colapso pulmonar,
imposibilidad o intolerancia de intubación se-
lectiva bronquial. Y de forma relativa, que
obliga a valorar cada caso individualmente si
existe: arritmia cardiaca, trastornos corregi-
bles de la coagulación, toracoscopia o toraco-
tomía previa25.
2.4.1. Descripción de la técnica de la CVT
En quirófano, con anestesia general, en po-
sición de decúbito lateral, previa intubación
selectiva bronquial. Se introducen: un trócar
de 10 mm para la cámara, en el 7.º espacio in-
tercostal línea media axilar, y dos más de
12 mm para los instrumentos, en el 6.º espa-
cio axilar anterior y posterior. En caso de nece-
sitar introducir un separador, se puede colocar
un cuarto trócar. Es posible, según los casos,
modificar los puntos de abordaje; lo impor-
tante es que los mismos formen la base trian-
gular o cuadrangular de una pirámide, en la
que el vértice esté en la zona pulmonar a rese-
car. En caso de EPID tomaremos una muestra
de aproximadamente 5 ó 6 cc, o dos muestras
en zonas de menor y mayor afectación según
se tenga protocolizado; deben soslayarse las
zonas fibróticas consolidadas y biopsiar aque-
llas que parezcan, en la TAC, en actividad.
En el caso de que se trate de una resección-
biopsia de nódulos múltiples metastásicos, la
cuña debe ser lo más económica posible, y en
caso de nódulo metastásico único se recomien-
da una cuña con un margen de seguridad de
aproximadamente 2 cm. Se utilizará para la
442
extracción una bolsa protectora (endobag, endo-
catch), ampliando, si es necesario, uno de los
orificios practicados para el trócar. En caso de
nódulo solitario sin filiación histológica pre-
via, deben seguirse los mismos pasos y, si el
informe intraoperatorio es de carcinoma pri-
mario, debe ampliarse la resección tal como
señalamos anteriormente, bien siguiendo por
CVT, con una pequeña toracotomía de asis-
tencia, bien reconvirtiendo a toracotomía. La
disección ganglionar sistemática es obligada.
En caso de lesiones intraparenquimatosas no
resecables, se puede efectuar la biopsia con
Tru-cut introducido por una de las «puertas»,
mientras se fija la masa con una pinza triangu-
lar endoscópica.
Cuando el nódulo a resecar está a más de
0,5 cm de la superficie parenquimatosa en la
TAC, y sobre todo si es menor de 1 cm, se re-
comienda la fijación con un arpón localizador.
Para ello, antes de la intervención, el paciente
es trasladado a la sala de TAC, se le coloca en
la camilla en la posición más adecuada y se
realizan las mismas maniobras que si de una
PAAF se tratara. La aguja, en este caso, es del
calibre 14 G y no hay que obsesionarse con
que esté dentro del nódulo, ya que los movi-
mientos respiratorios pueden impedir que se
acierte completamente; aunque sí debe quedar
junto a él para cumplir su función de guía.
Comprobado esto, se retira el fiador central y
se introduce en su lugar otra aguja con un
alambre con punta en arpón o con memoria en
espiral (que nosotros utilizamos). Una vez en-
cajada esta segunda aguja, se avanza el alam-
bre hasta liberar el arpón o espiral y se retiran
ambas agujas. El alambre se fija a la piel para
evitar tirones al movilizar al paciente en su
traslado hacia el quirófano. Los cortes de TAC
más significativos servirán de referencia al ci-
rujano para controlar la profundidad de la
cuña a realizar; una vez realizada ésta, se corta
el alambre en el plano cutáneo (debidamente
tratado con antiséptico) y desde el interior se
tira de él, introduciéndolo junto con la cuña
en la bolsa de extracción ya comentada. Otras
formas de localización intraoperatoria son:
mediante un bastón acabado en torunda que
se desliza por la superficie pulmonar hasta
sentir el relieve del nódulo; o mediante palpa-
ción con la punta del dedo índice introducido

Figura 4. Arpón de punta en espiral.
por alguno de los orificios de los trócares. Tras
la intervención se deja un drenaje conectado a
cámara de vacío (Figs. 4 y 5).
2.5. Biopsia mediante toracotomía
En la actualidad, tras el desarrollo de la ci-
rugía videotoracoscópica, son escasas las indi-
caciones de biopsia abierta. Aunque la toraco-
tomía sea de pequeño tamaño, presenta mayor
morbi-mortalidad, genera un mayor disconfort
para el paciente y no determina mayor rendi-
miento diagnóstico. Tal vez su única ventaja
sea el menor costo quirúrgico y anestésico,
pero posiblemente se difumine si pensamos en
que representa la estancia media más elevada
de los pacientes intervenidos por cirugía
abierta.
Las indicaciones se reducen a aquellos en-
fermos que están conectados a un respirador
mecánico, en caso de grandes adherencias
pleurales, imposibilidad de ventilación pul-
monar unilateral por causa técnica o funcional
respiratoria y en caso de nódulo/s en territorio
hiliar.
Está contraindicada en caso de infarto de
miocardio en los tres meses previos, angina
inestable, arritmias graves no controlables y
alteraciones no corregibles de la coagulación.
Las complicaciones aparecen en el 17% al
19%, casi todas en la biopsia para el diagnós-
tico de las EPID. La más frecuente es la fuga
aérea prolongada, seguida, a gran distancia, de
hemoptisis leve, hematoma pulmonar, neu-
monía y empiema. La mortalidad descrita es
del 4,7% al 17%. Tanto unas como otra, y de
ahí su elevada incidencia, se deben a insufi-
ciencia respiratoria secundaria al proceso pul-
monar de base, cuya gravedad ya viene marca-
da por la imposibilidad de realizar las biopsias
por CVT13,18.
Biopsia pulmonar transparietal
Figura 5. Endocortadora de nódulo localizado con arpón.
2.5.1. Descripción de la técnica de la
toracotomía para la biopsia pulmonar
En quirófano, posición adecuada según
zona de apertura, intubación traqueal salvo
los casos de nódulo hiliar en que es preferible
la intubación bronquial selectiva. En caso de
EPID, una incisión anterior o submamaria
permite una buena exposición del lóbulo me-
dio o la língula, según el lado. Una incisión
anterolateral por el 6.º espacio intercostal, con
el paciente en decúbito lateral, permite la
misma exposición y en caso necesario una pro-
longación posterior. Las incisiones amiotómi-
cas son preferibles siempre que sean posibles,
siendo éstas más habituales en toracotomías
posteriores, con disección y separación de los
músculos serrato anterior y dorsal ancho, y
sección de los músculos intercostales, para lo
que es preciso utilizar dos separadores. En
general, en caso de tratarse de nódulos, su
posición en la TAC determinará la zona de in-
cisión. Tras la incisión intercostal, debemos
liberar las adherencias necesarias para permi-
tir la resección en cuña, que es común hacerla
mediante grapadoras-cortadoras automáticas.
El anestesista debe colaborar ventilando con
volúmenes bajos y alta frecuencia, lo que per-
mitirá una adecuada ventilación sin excesiva
presión del parénquima pulmonar, así como
una mayor manejabilidad de éste para intro-
ducir las máquinas automáticas. También
podemos servirnos de endograpadoras-corta-
doras que se introducen por un orificio que
utilizaremos posteriormente para la coloca-
ción del drenaje.
443
Procedimientos y terapéuticas
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 Sección II
23
Cuerpos extraños
traqueobronquiales
Carmen Puzo Ardanuy
La aspiración de un cuerpo extraño (CE)
traqueobronquial fue una de las primeras in-
dicaciones de la broncoscopia hace algo más
de cien años. Gustav Killian en 1897 realizó
por primera vez una verdadera broncoscopia
con un esofagoscopio, bajo anestesia tópica
con cocaína y extrajo un hueso de cerdo del
bronquio derecho1. Este capítulo pretende ha-
cer una actualización de la problemática que
representa la aspiración de un CE, según los
datos aportados en la literatura más reciente2-9.
1. CONCEPTO. DEFINICIÓN
La aspiración de un CE es la penetración en
el árbol traqueobronquial de objetos o sustan-
cias sólidas o semisólidas de diversa índole,
como consecuencia de accidentes y cuando falla
el mecanismo principal de protección de las
vías aéreas como es la tos. Se excluye de esta de-
finición la broncoaspiración de grandes canti-
dades de líquido y de contenido gástrico.
2. EPIDEMIOLOGÍA
La aspiración de un CE es un hecho poco
frecuente que se puede presentar en cualquier
edad aunque es más frecuente en niños que en
adultos. Todas las series pediátricas señalan
una mayor incidencia de cuerpos extraños en
niños de edades entre 2 y 3 años. Es la indica-
ción más frecuente de broncoscopia en la po-
blación infantil menor de 14 años.
En Estados Unidos se producen entre 500 a
2.000 muertes/año por esta causa y más de la
mitad afectan a niños menores de 4 años. En
1986, el 7% de las muertes accidentales en ni-
ños se atribuyó a la aspiración de un CE tra-
queobronquial7. Según un estudio francés
prospectivo, la incidencia estimada de cuerpos
extraños en niños menores de 4 años es de
9/100.000 habitantes año2. En grandes series
pediátricas sobre broncoscopias realizadas por
sospecha de CE, se halló un CE traqueobron-
quial en más del 80% de los casos3,4. En otros
trabajos sobre niños sometidos a una broncos-
copia (1.110 exploraciones), entre el 1-9% te-
nía un CE no sospechado5,6.
La mayor incidencia de adultos en una pu-
blicación propia sobre CE10 se justifica por ser
la experiencia de un centro que atiende básica-
mente a población adulta.
No se conoce bien la incidencia real de esta
patología en la población adulta. En una revi-
sión de la Clínica Mayo8, sólo se identifican
60 adultos con un CE durante un período de
445
Procedimientos y terapéuticas
33 años. En la experiencia europea de Mar-
quette2, de 4.500 broncoscopias/año, el diag-
nóstico de CE en adultos se estableció en me-
nos de 2/1.000. Algunos autores señalan un
pico de incidencia a partir de los 65 años.
3. NATURALEZA DE LOS CUERPOS
EXTRAÑOS
Los cuerpos extraños susceptibles de pe-
netrar en el árbol traqueobronquial son muy
variados, tanto orgánicos como inorgáni-
cos8,10,11 (Fig. 1). Los vegetales, pipa de girasol,
cacahuetes, pistachos, son más frecuentes en
los niños6. En los adultos, los posibles objetos
aspirados son más diversos, huesos y restos de
alimentos, semillas de vegetales, piezas
de plástico, dientes y prótesis dentales, etc.9.
En nuestra experiencia10, los cuerpos extraños
más frecuentes hallados en niños son los vege-
tales y pequeños objetos plásticos; en los adul-
tos, el CE suele ser un hueso, espina o trozo de
carne, seguidos en frecuencia por los vegeta-
les. Los dientes, trozos de prótesis dentales o
de traqueostomía y otros cuerpos metálicos
suelen encontrarse en adultos9.
Se han descrito aspiraciones iatrogénicas de
cuerpos extraños, como pequeños instrumen-
tos utilizados en los tratamientos dentales y
la rotura de la punta de cepillos de citología o
de pinzas de biopsia durante la broncosco-
pia12,13.
Figura 1. Diversos objetos orgánicos e inorgánicos extraídos del árbol traqueobronquial.
446
4. MECANISMOS DE ASPIRACIÓN.
FACTORES PREDISPONENTES
En los niños, especialmente de 2-3 años, es
bien conocida la tendencia que tienen a intro-
ducirse objetos pequeños en la boca y a masti-
car semillas muy variadas. Diversas circuns-
tancias, risa, llanto, susto, pueden favorecer el
paso del CE a través de las cuerdas vocales. Al-
gunos vegetales, en contacto con las secrecio-
nes bronquiales pueden aumentar su tamaño;
los cacahuetes y otros productos ricos en áci-
dos grasos saturados, causan en pocas horas o
días una reacción inflamatoria muy importan-
te de la mucosa.
En los adultos es frecuente que el episodio
inhalatorio se produzca durante la comida y
el objeto aspirado sea un pequeño hueso, es-
pina, etc.; su paso al interior del árbol tra-
queobronquial puede pasar desapercibido al
confundirse con un simple atragantamiento.
Los factores de riesgo que favorecen la aspira-
ción de un CE en el adulto son la edad avan-
zada, abuso de medicación sedante, trastornos
neurológicos (accidentes vasculares, demen-
cia, Parkinson), retraso mental, traumatismos
con pérdida de conocimiento, tratamientos
dentales, alcoholismo, procedimientos médi-
cos como los derivados de la limpieza o mani-
pulación de cánulas de traqueostomía o tubos
endotraqueales, incluida la anestesia gene-
ral9,11. La frecuencia real de estos factores de
riesgo es muy variable en las series publica-

das, del 27% para unos9, hasta del 54% en la
experiencia de Swanson14.
5. LOCALIZACIÓN
DE LOS CUERPOS EXTRAÑOS
La localización en el árbol traqueobronquial
de los cuerpos extraños aspirados depende de
su volumen y del tamaño de las vías aéreas. La
mayoría tienden a alojarse en el lado derecho
por la configuración anatómica del árbol
bronquial8,10. En los niños, las sustancias aspi-
radas suelen encontrarse en los bronquios
principales; en el adulto son más frecuentes en
el bronquio intermediario y lobares inferiores.
La localización de un CE en los bronquios de
los lóbulos superiores es infrecuente. Se ha
descrito en esta localización la presencia de
dientes, especialmente en enfermos sometidos a
ventilación mecánica10, probablemente relacio-
nada con la posición del enfermo en el momen-
to de la aspiración. Cuando el CE es volumino-
so puede quedar alojado en la tráquea. Y en esta
localización, al igual que los retenidos en la la-
ringe, la situación clínica del enfermo puede ser
grave. En una revisión sobre 20 casos de cuer-
pos extraños laringo-traqueales en niños15, la
morbilidad fue alta, con dos casos de paro car-
diorrespiratorio y muerte en uno de ellos, a pe-
sar de la rapidez en el diagnóstico. En nuestra
serie10, sólo tres de 43 casos de CE se localizaron
TABLA I
Síntomas y signos clínicos en la aspiración de un cuerpo extraño
Agudos
Ansiedad
Tos
Estridor
Disnea, taquipnea
Vómito
Neumomediastino
Enfisema subcutáneo
Hiperinsuflación pulmonar
Hemoptisis
Broncoespasmo
Asfixia
Paro cardiaco
Cuerpos extraños traqueobronquiales
en la tráquea, dos niños con sustancias vegeta-
les y un adulto con una pieza de plástico volu-
minosa, y presentaron problemas respiratorios
graves que obligaron a su extracción urgente.
En ocasiones el CE puede no ser único, esta
situación se produce con sustancias vegetales
que pueden fácilmente fraccionarse o en aspi-
raciones de múltiples objetos bien de forma
accidental o voluntaria en enfermos con pato-
logía psiquiátrica6,8.
6. SÍNDROMES CLÍNICOS
Y RADIOLÓGICOS
Los signos y síntomas debidos a la aspiración
de un CE en el árbol traqueobronquial son muy
variados (Tabla I). Dependen del lugar de aloja-
miento, del tamaño y naturaleza del CE y del
tiempo transcurrido desde su aspiración. En el
interior de las vías aéreas, el cuerpo extraño
puede provocar fenómenos de obstrucción total
o parcial y de ello se derivan los diferentes ha-
llazgos clínicos y radiológicos.
El cuadro clínico más característico, espe-
cialmente en un niño previamente sano, es un
episodio asfíctico acompañado de tos intensa,
disnea y cianosis2,16. De forma excepcional,
pueden provocar un paro cardiorrespiratorio
cuando el CE es voluminoso y queda alojado
en la tráquea. El antecedente de atraganta-
miento tiene una sensibilidad del 79-88% en
Subagudos o crónicos
Tos crónica
Expectoración
Disnea de esfuerzo
Hemoptisis
Broncoespasmo
Fiebre
Neumonías de repetición
Hipofonesis unilateral
Atelectasia
Bronquiectasias
Absceso pulmonar
447
Procedimientos y terapéuticas
la sospecha diagnóstica de CE, con una espe-
cificidad en torno al 50%7,17,18. Un síndrome
peculiar es el llamado «The cafe coronary»,
término acuñado por RK Haugen en 1963,
consiste en un cuadro asfíctico fatal o casi fa-
tal durante la ingestión de alimentos poco
masticados, generalmente carne, que provoca
una obstrucción aguda de las vías respira-
torias y con una incidencia estimada de
0,66/100.00019.
El paso del cuerpo extraño al interior de las
vías aéreas del adulto puede no ser tan llama-
tivo como en el niño y se puede interpretar
como un simple atragantamiento, ceder o dis-
minuir los síntomas a los pocos minutos o días
y el diagnóstico se retrasa. La disnea intensa
suele ser rara, del 25% en alguna serie20, pro-
bablemente debido a que el CE tiende a alo-
jarse en bronquios lobares y no en los ejes
principales como en los niños. La tos crónica
es un síntoma frecuente.
A menudo, los adultos no relatan espontá-
neamente el episodio de atragantamiento9 y un
CE silente puede ser un hallazgo fortuito al re-
alizar una broncofibroscopia indicada por tos
crónica, hemoptisis, neumonía de lenta resolu-
ción o de repetición en el mismo territorio o
bien, un cuadro de broncoespasmo que no res-
ponde al tratamiento2. En nuestra experiencia,
el desconocimiento o falta de valoración del
episodio de atragantamiento es más frecuente
en adultos que en la población infantil.
Cuando el CE ocasiona una estenosis in-
completa, se puede hallar a la exploración físi-
ca un sibilante o roncus localizado y radiológi-
camente no observarse anomalías o encontrar
un enfisema obstructivo. Si la obstrucción es
total se suele detectar hipofonesis unilateral.
En niños, el valor diagnóstico de la radio-
grafía de tórax varía entre el 67-81% según
las series11,21. En un estudio sobre 83 niños
consecutivos con un CE comprobado, la radio-
logía mostró una sensibilidad diagnóstica del
68% con una especificidad del 67%22. Los ha-
llazgos radiológicos se relacionan con el tiem-
po transcurrido desde la aspiración del CE.
Así, con frecuencia la radiografía de tórax es
normal en aquellos pacientes diagnosticados
en las primeras 24 horas de la aspiración. Ante
una sospecha de CE en niños es útil disponer
de radiografías de tórax en inspiración y espi-
448
ración, especialmente si la radiografía inicial
se considera normal, y descartar un enfisema
obstructivo con hiperclaridad y desplazamien-
to del mediastino hacia el lado sano en la espi-
ración. El hallazgo de neumomediastino en la
población infantil obligaría según algunos ex-
pertos a descartar la presencia de un CE23.
En el adulto, según diversas series, la radio-
grafía de tórax posteroanterior y lateral sería
patológica en el 70-90% de pacientes con un
CE. Los cuerpos sólidos metálicos se diagnosti-
can fácilmente y se identifica con precisión su
localización anatómica traqueobronquial (Fig.
2 A y B), pero su frecuencia es baja, en torno al
10%9. Ocasionalmente, es difícil asegurar si el
CE está en la tráquea o en el esófago aunque en
este último sólo se encuentra en el extremo pro-
ximal y en el extremo distal. Cuando el CE no
es radiopaco, no se detecta en la radiografía de
tórax pero puede sospecharse ante la presencia
de atelectasia, neumonitis, atrapamiento aéreo
o desplazamiento mediastínico en la radiografía
espirada8. Con frecuencia los cuerpos extraños
óseos no son visibles en la radiografía simple al
confundirse con las estructuras densas del me-
diastino.
En nuestra experiencia, la forma de presen-
tación radiológica más frecuente en niños con
un CE es de radiografía normal y en los adul-
tos de atelectasia/neumonitis, seguido de ra-
diografía normal10. Al igual que otros auto-
res9,14, no encontramos casos con enfisema
obstructivo en la población adulta.
7. DIAGNÓSTICO
La aspiración de un CE puede diagnosticarse
precozmente o de forma tardía. Los síntomas y
signos clínicos que hacen sospechar un CE tra-
queobronquial son muy variados (Tabla I) y la
radiología de tórax tiene un valor limitado si
el material aspirado no es radiopaco. En la
práctica, es el examen endoscópico del árbol
traqueobronquial el que confirma o descarta el
diagnóstico definitivo (Fig. 2C).
7.1. Formas de diagnóstico inmediato
El paso del CE al interior del árbol tra-
queobronquial suele ocasionar, especialmen-
 Cuerpos extraños traqueobronquiales

A B

C D

Figura 2. Radiografías posteroanterior y lateral (A y B) izquierda de tórax con cuerpo extraño metálico en
el eje bronquial derecho. Visión endoscópica (C) del bronquio intermediario. Gancho de cortina, metálico, ex-
traído con las pinzas dentadas del broncofibroscopio (D).

te en el niño, un cuadro asfíctico y tusígeno radiología son en definitiva buenos predic-

llamativo que obliga a una consulta médica
inmediata y el episodio se detecta sin tar-
danza. Se ha publicado que la presencia de
un episodio asfíctico, hipofonesis unilateral
con enfisema obstructivo o el hallazgo de un
CE radiopaco, tienen, cualquiera de ellos,
un alto valor diagnóstico en la sospecha de
CE en niños, con un valor predictivo positi-
vo superior al 90%17. A pesar de estas consi-
deraciones, en un estudio sobre 157 niños
con cuerpos extraños, 125 tenían alguno de
estos signos o síntomas y tan sólo el 52% se
diagnosticó en las primeras 24 horas21. Es
decir, ni la clínica, ni el examen físico o la
tores de la presencia de CE, se pueden inter-
pretar como una infección bronquial y no
descartar el CE. En nuestra opinión, y la de
otros especialistas, siempre que se produzca
un episodio de atragantamiento llamativo
en niños, aunque los síntomas disminuyan y
la exploración física y la radiografía no apor-
ten datos significativos, es obligada la ex-
ploración endoscópica del árbol traqueo-
bronquial2,11,17.
Cuando la exploración se realiza de forma
precoz, el CE se suele visualizar con facilidad,
con mínimos signos de inflamación o edema
en la mucosa bronquial. Si se desconoce el ob-

449
Procedimientos y terapéuticas
jeto aspirado, puede ser difícil identificar el
tipo de CE durante la exploración. La aspira-
ción bronquial de comprimidos de hierro sue-
le manifestarse tan sólo como un engrosa-
miento de la mucosa de coloración amarillenta
(«herrumbrosis bronquial»).
7.2. Formas de diagnóstico tardío
En ocasiones el episodio de atragantamien-
to secundario a la aspiración de un CE no es
valorado correctamente por el enfermo, fami-
liares (si se trata de un niño) o el médico, y el
intervalo de tiempo que transcurre hasta el
diagnóstico puede ser de meses o incluso años.
En estas circunstancias, la broncoscopia es
también el método más eficaz en el diagnósti-
co de esta patología24-26. En nuestra experien-
cia10, más del 25% de los cuerpos extraños tra-
queobronquiales se diagnostican en un tiempo
superior al mes de su aspiración.
7.3. Diagnóstico diferencial
Con el paso del tiempo, el CE traqueo-
bronquial puede dar lugar a diversas situa-
ciones clínicas que obligan a un diagnóstico
diferencial con otras patologías respiratorias:
a) neumonía de repetición o infecciones bronquia-
les crónicas: por retención de secreciones se-
cundarias a la obstrucción que provoca el
propio CE o a los granulomas que puede for-
mar la mucosa alrededor del mismo25,27;
b) cuadros de broncoespasmo, mal cataloga-
dos de asma difícil, rebelde al tratamiento
broncodilatador habitual, ya que el CE en el
adulto, a diferencia del niño, no suele obs-
truir completamente el bronquio; c) neopla-
sias bronquiales: el CE puede ser un hallazgo
casual en una broncoscopia indicada por tos,
esputos hemoptoicos y/o hallazgos radiológi-
cos sugestivos de neoplasia; durante la ex-
ploración pueden encontrarse granulomas
sugestivos a la visión endoscópica de infil-
tración neoplásica o de tumor benigno si no
se visualiza el CE; en esta situación, la biop-
sia suele ser negativa, lo que obliga a repetir
la broncoscopia y pensar en un CE oculto;
d) en la tos crónica, bronquiectasias localizadas,
absceso pulmonar, se suele descartar la presen-
cia de un CE.
450
8. TRATAMIENTO
8.1. Métodos no broncoscópicos
La maniobra de Hemlich consiste en la com-
presión brusca subdiafragmática con la consi-
guiente fuerza expulsiva desde el pulmón ha-
cia las vías aéreas superiores que a menudo es
suficiente para conseguir eliminar el objeto
fuera de las vías respiratorias. Ocasionalmente
puede ser útil la fisioterapia27. En la práctica,
cuando se sospecha un CE, si es posible, se
suele recurrir con prontitud a la broncoscopia.
Sólo en raras ocasiones es necesaria la indica-
ción de cirugía para extraer un CE. En general,
se trata de objetos enclavados en la pared
bronquial o que han permanecido mucho
tiempo en el interior del bronquio, con gran
reacción inflamatoria que impide su extrac-
ción endoscópica9,10,21.
8.2. Broncoscopia
La broncoscopia es la técnica de elección en
el tratamiento de cuerpos extraños traqueo-
bronquiales (Fig. 2D)24-29.
8.2.1. Momento de realizar la exploración
Raramente un CE presenta una situación
clínica grave y una urgencia broncológica in-
mediata10. Se trata de objetos de gran tamaño
o semillas de vegetales que pueden aumentar
de volumen y causar una obstrucción traqueal
que obliga a su extracción urgente. En las res-
tantes situaciones, la extracción debe realizar-
se con prontitud pero sin precipitación; en
ocasiones es preferible posponer el intento de
extracción endoscópica al momento en que se
pueda disponer de los mejores recursos huma-
nos y del instrumental adecuado. Cuando el
CE está muy enclavado en la pared bronquial
con granulomas proximales que dificultan su
movilización, se puede programar una nueva
broncoscopia en 24-48 h y administrar un tra-
tamiento antibiótico y antiinflamatorio que
facilitará su extracción posterior2.
8.2.2. Instrumental
La elección entre el broncoscopio rígido y el
broncofibroscopio (BF) depende fundamental-
mente de la edad del paciente y, en menor gra-

TABLA II
Broncofibroscopio en la aspiración de cuerpos extraños
Ventajas
Anestesia local
Instrumental variado para extraer
cuerpos extraños
Acceso a bronquios periféricos
Enfermos con lesiones cervicofaciales
Enfermos con ventilación mecánica y
tubo endotraqueal
do, de las características del CE. En las Tablas II
y III se indican las ventajas e inconvenientes
de cada tipo de broncoscopio. El broncoscopio
rígido es utilizado desde los inicios de la bron-
cología y es el instrumento de elección de mu-
chos autores, con resultados excelentes, entre
el 95-99% en la extracción de cuerpos extra-
ños tanto en niños como en adultos2,4,6,10,11,17.
La experiencia ha demostrado la gran utili-
dad del broncofibroscopio en esta patología, es-
pecialmente en la población adulta, con una
eficacia terapéutica entre el 60-95%8-10,23. A
veces, se precisa de una segunda broncofi-
broscopia para lograr extraer el CE. Hoy, el
BF es el instrumento inicial a utilizar en la
sospecha de un CE del adulto9,26. Varios estu-
dios muestran que su uso se ha hecho más
frecuente y más eficaz tanto en el niño como
en el adulto2,6,8.
En nuestro hospital, a partir de los 10 años,
cuando ya es posible la introducción del BF
de 4,9 mm y canal de 2 ó 2,2 mm, se utiliza
TABLA III
Broncoscopio rígido en la aspiración de cuerpos extraños
Ventajas
Amplio acceso a región subglótica
Correcta ventilación y oxigenación
durante la exploración
Instrumental accesorio grande y fuerte
Cuerpos extraños traqueobronquiales
Desventajas
Instrumental de pequeño tamaño
Fácil fragmentación de cuerpos extraños
orgánicos
Uso limitado en niños pequeños
de entrada este instrumento con la anestesia
local habitual (en los más jóvenes puede ser
necesaria una sedación consciente); si el BF
fracasa, aprovechando la anestesia local o más
tarde con anestesia general, según la colabora-
ción del enfermo, se intenta la extracción con
el broncoscopio rígido. En los niños, si no es
posible el empleo del BF con pinzas, es obli-
gado el uso del broncoscopio rígido con anes-
tesia general25,26.
8.2.3. Técnicas de extracción del cuerpo extraño
Debido a que los cuerpos extraños pueden
ser muy variados, plantean diferentes proble-
mas para su extracción endoscópica. Aquí se
señalan algunos puntos esenciales.
El calibre del broncoscopio debe ser el máxi-
mo utilizable según la edad del enfermo para
poder usar los accesorios de mayor eficacia. El
BF requiere su introducción por vía oral.
Debe obtenerse una buena visión del CE para
plantear cómo asirlo. A veces, es conveniente
Desventajas
Necesidad de anestesia general
Limitado acceso a bronquios distales
Contraindicado en lesiones cervicales
Poca experiencia de los neumólogos jóvenes
451
Procedimientos y terapéuticas
Figura 3. Tipos de instrumental para la extracción de cuerpos extraños con el broncofibroscopio.
su movilización previa, con un catéter con ba-
lón o una pinza de biopsia que se hinchan o
abren por detrás del mismo. Se ha descrito el
empleo del láser para eliminar granulomas
proximales al CE y para la fragmentación de
cuerpos extraños óseos voluminosos26.
Para capturar el CE se pueden usar distin-
tos accesorios (Fig. 3). En los cuerpos vegeta-
les se recomiendan pinzas romas para evitar su
fragmentación. Las pinzas con dientes permi-
ten asir el CE con mayor firmeza. En cuerpos
extraños redondeados u ovalados, de superficie
lisa y dura es necesario poder sobrepasar su
circunferencia máxima; para ello son útiles los
garfios y las pinzas en «diente de ratón». En
nuestra experiencia la cesta es poco eficaz. El
control fluoroscópico puede ser necesario en
cuerpos extraños periféricos radiopacos. Los
objetos metálicos se pueden manipular con un
extractor magnético.
A menudo en la broncoscopia rígida y
siempre en la broncofibroscopia, es necesario
extraer conjuntamente el CE y el broncosco-
pio. Según la morfología del CE es preciso
orientarlo adecuadamente al pasar las cuerdas
vocales. A veces, el CE se «pierde» en vías
aerodigestivas superiores; aunque el enfermo
pueda expulsarlo espontáneamente, es útil te-
ner un laringoscopio y una pinza de Magill
disponibles.
Después de la extracción del CE es reco-
mendable una exploración completa del árbol
452
traqueobronquial para descartar la persisten-
cia de fragmentos o de otros cuerpos extraños
insospechados6,26.
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453
 Sección II
24
Toracoscopia.
Mediastinoscopia.
Mediastinotomía
José Luis Martín de Nicolás y Serrahima
1. TORACOSCOPIA
La toracoscopia (TS), introducida a princi-
pios del siglo XX por Jacobeus1, fue utilizada
inicialmente para el diagnóstico de los derra-
mes pleurales y como tratamiento por colapso-
terapia de la tuberculosis pulmonar. Se trata de
la exploración endoscópica de la cavidad pleu-
ral, y consiste en la introducción de una óptica,
con fuente de luz incorporada, a través de un
espacio intercostal. El toracoscopio debe intro-
ducirse en una cavidad pleural preexistente,
derrame pleural o cámara aérea, o bien inducir
un neumotórax que provoque el colapso pul-
monar de la cavidad torácica a explorar2. Con
el instrumental adecuado, se procede a la ex-
tracción de muestras biópsicas adecuadas, ya
sean pleurales, pulmonares o tumorales.
La incorporación de diferentes sistemas óp-
ticos y de imagen ha influido de forma espec-
tacular en el desarrollo de la técnica, de tal
forma que en la actualidad se practica con tres
objetivos diferentes: diagnóstico, pronóstico y
terapéutico3.
1.1. Indicaciones diagnósticas
Hasta la incorporación de la toracoscopia
video-asistida (TSVA), la técnica se limitaba a
explorar la cavidad pleural, su contenido y am-
bas hojas pleurales. Su indicación fundamental
se basaba en el diagnóstico de los derrames
pleurales no filiados, obteniendo bajo visión
directa muestras de la pleura en distintas loca-
lizaciones o de lesiones pleurales claramente
tumorales. Ésta era la mayor ventaja respecto
de técnicas ciegas como la biopsia pleural, en
la que la rentabilidad se veía en clara desven-
taja respecto a la TS clásica.
En la actualidad la TSVA ha mejorado su
capacidad de diagnóstico al ofrecer mayor ca-
pacidad de visión y de definición de las estruc-
turas exploradas4. Entre otras razones porque
permite la visión de varios exploradores a la
vez a través del monitor de video. El desarro-
llo de instrumental específico ha ampliado
también las opciones al permitir manejar con
mayor seguridad los tejidos a biopsiar. Ello ha
llevado a incorporar nuevos objetivos diagnós-
ticos que incluyen además de la pleura, el pul-
món y determinada patología del mediastino
(Tabla I).
1.1.1. Derrame pleural no filiado
El derrame pleural no filiado sigue siendo la
indicación fundamental, sin duda por el volu-
men de pacientes que acuden con esta patolo-
gía. Los resultados que con la TS clásica se si-
455
Procedimientos y terapéuticas

1.1.2. Patología pulmonar

TABLA I Tres son las opciones diagnósticas que la
Indicaciones de la toracoscopia TSVA ofrece a la patología pulmonar: patolo-
gía intersticial, procesos agudos y nódulos
Diagnósticas pulmonares. En los tres supuestos se ha incor-
Patología pleural porado la posibilidad de proceder a biopsias
Derrame pleural de parénquima pulmonar bajo resección con
Tumoraciones pleurales endograpadoras, que obtienen muestras de
Patología pulmonar
alta calidad con la ventaja de poder seleccio-
Enfermedad intersticial crónica
Enfermedad aguda nar, a través de una vía de entrada mínima,
Nódulos pulmonares distintas zonas del pulmón y alcanzar un ma-
Patología mediastínica yor rendimiento diagnóstico. Es imprescindi-
Tumores ble que la situación funcional respiratoria del
Ganglios linfáticos paciente permita la realización de una aneste-
sia general, dado que la TSVA va a precisar de
Pronósticas ella y de la ventilación unipulmonar, con el
Carcinoma bronquial fin de poder colapsar el pulmón sobre el que
Derrame pleural maligno se va a trabajar7. Ello implica, igualmente, la
Estadificación ganglionar mediastínica necesidad de poder inducir una cámara pleural
(N: regiones 3, 5, 6, 7, 8 y 9) suficiente para la introducción del instrumen-
Evaluación de la extensión tumoral local
tal. Es decir, la presencia de sínfisis pleural fir-
Terapéuticas me es una contraindicación a la técnica, que
Pleurodesis química debería ser sustituida en estos casos por la mi-
Empiema pleural nitoracotomía.
Hemotórax coagulado En cuanto a los nódulos pulmonares, la di-
Neumotórax espontáneo ficultad mayor de la TSVA radica en su locali-
Simpatectomía torácica zación. La exploración no permite la palpación
Nódulos pulmonares del pulmón y por tanto el nódulo debe ser vi-
Resecciones pulmonares sible bien por su ubicación subpleural o por
Patología esofágica ofrecer un relieve, o una retracción, fácilmente
Quistes y tumores mediastínicos detectable en la superficie del parénquima. Si
Timectomía
se dan estas circunstancias, las posibilidades
Ventana pericárdica
diagnósticas son muy altas y en determinado
número de casos se puede evitar la toracoto-
mía, procediendo a la resección del nódulo
tuaban en torno al 80% de rendimiento, con la con carácter terapéutico cuando es benigno.
TSVA alcanzan e incluso superan el 90%. La En las lesiones malignas, si el paciente no to-
exploración, indicada con esta finalidad, puede lera funcionalmente más que una resección
ser practicada con anestesia local al no ser preci- económica, el procedimiento se puede com-
sa la inducción de un neumotórax, por existir pletar con la misma técnica. Cuando sea preci-
una cámara de exudado. No obstante, el pa- sa una resección más amplia, la TSVA puede
ciente debe ser protegido con un cierto grado reconvertirse en toracotomía abierta para
de sedación anestésica que permita una mani- completar el tratamiento.
pulación adecuada y la obtención de muestras
de distintas localizaciones, que garanticen la 1.1.3. Patología mediastínica

consecución de un diagnóstico histológico. En En la patología del mediastino anterior las

este sentido, es obligatorio obtener biopsias de
varias zonas de la pleura parietal, visceral, así
como de la mediastínica y diafragmática. El
rendimiento de la técnica mejora con el incre-
mento de muestras extraídas5,6.
indicaciones son más limitadas al disponer de
la mediastinoscopia (MS) y de la mediastino-
tomía (MT), que siguen siendo las mejores
técnicas para su diagnóstico. No obstante, en
circunstancias en las que la MT o la MS no

456
 Toracoscopia. Mediastinoscopia. Mediastinotomía
puedan llevarse a cabo por dificultades técni-
cas o cirugía previa sobre la región cervical o
mediastínica, el acceso al mediastino a través
de la cavidad pleural se ha demostrado clara-
mente posible por medio de la TSVA.
1.2. Indicaciones pronósticas
El despistaje de un derrame pleural malig-
no en un paciente con carcinoma broncogéni-
co (CB) no resuelto por otros métodos, es la
indicación principal.
Con el desarrollo de la técnica se ha incorpo-
rado la posibilidad de su aplicación como pro-
cedimiento pronóstico en la estadificación del
N mediastínico de aquellos ganglios no asequi-
bles a la MS ni a la MT8. Existen varios grupos
ganglionares, los retrocarinales, los paraesofági-
cos y los del ligamento pulmonar a los que la
TSVA tiene acceso con relativa facilidad, sobre
todo a los dos últimos. Cuando se trata de tu-
mores pulmonares izquierdos, la TSVA puede
sustituir a la MT en la exploración de las regio-
nes 5 y 6 a las que tiene acceso con facilidad. La
posibilidad de servir como elemento evaluador
de la situación del T, ha abierto nuevas posibi-
lidades a la técnica. En pacientes bien seleccio-
nados en los que sea imprescindible garantizar
su resecabilidad, la TSVA puede aportar infor-
mación sobre la progresión del tumor al me-
diastino, hilio vascular, pericardio, esófago e in-
cluso a la pared torácica, donde un elemento
importante a considerar es el despistaje de afec-
tación vertebral9.
1.3. Indicaciones terapéuticas
En los últimos años hemos asistido a un
aumento importante de los trabajos publicados
sobre las posibilidades terapéuticas de la TSVA,
y parece claro que cualquier tipo de patología
torácica puede ser tratado por esta técnica. El
problema radica en la idoneidad de la misma y
en las ventajas que puede reportar sobre la ciru-
gía abierta. Parece demostrado que los benefi-
cios residen fundamentalmente en una dismi-
nución del dolor postoperatorio y de las
infecciones a nivel de las heridas quirúrgicas10.
Por otra parte, la estancia postoperatoria se
acorta y aunque el coste del instrumental nece-
sario es alto, al ser habitualmente de un solo
uso, el resultado global es ventajoso para la
TSVA, en ausencia de complicaciones11.
Existen algunas indicaciones aceptadas de
forma global, como son el neumotórax idiopá-
tico juvenil, la simpatectomía torácica y oca-
sionalmente la ventana pericárdica12.
Otro grupo de patología puede ser tratado
a través de TSVA pero su indicación ya no es
tan precisa, requiriendo condiciones muy fa-
vorables para su realización, que deben ser
evaluadas de forma individualizada. A nivel
de la cavidad pleural existe indicación para el
desbridamiento de tabiques en empiemas y
como tratamiento del hemotórax coagula-
do13. Otra indicación básicamente aceptada
es la patología del mediastino, fundamental-
mente quistes y tumores neurogénicos de la
gotiera paravertebral. Finalmente, tanto las
resecciones pulmonares por CB como las eso-
faguectomías, se encuentran entre lo que po-
dríamos llamar indicaciones controvertidas;
si bien es cierto que técnicamente son posi-
bles, la idoneidad de las mismas es muy cues-
tionable desde una perspectiva oncológica14.
En muchos de estos procedimientos ya no se
estaría hablando de TSVA sino de lo que se
denomina cirugía torácica video-asistida
(VATS), que requiere la ampliación de la vía
de entrada al tórax para poder manipular
parcialmente en su interior, bien con instru-
mental de cirugía abierta o con las propias
manos del cirujano.
1.4. Contraindicaciones
Las contraindicaciones de tipo general in-
cluyen alteraciones de la coagulación, arrit-
mias, infarto de miocardio en los tres meses
anteriores y pruebas funcionales respiratorias
que no permitan la ventilación unipulmonar
durante el acto anestésico. La toracoscopia o
toracotomía previa es una contraindicación re-
lativa. La neumonectomía contralateral, la
ausencia de cámara pleural o la imposibilidad
de inducir un neumotórax son contraindica-
ciones absolutas de carácter local.
1.5. Complicaciones
Las complicaciones son poco frecuentes
cuando la técnica se realiza de forma correc-
457
Procedimientos y terapéuticas
ta. El empiema y las cámaras pleurales resi-
duales son habituales cuando la paquipleu-
ritis visceral impide una correcta reexpan-
sión pulmonar. En estas situaciones la
solución final puede acabar siendo la tora-
costomía cerrada bajo tubo, conectado a una
bolsa de drenaje. La hemorragia es poco fre-
cuente y está habitualmente relacionada con
la lesión de un vaso intercostal en alguna de
las vías de entrada cuando la técnica se reali-
za con intención diagnóstica. Cuando se in-
dica para tratamiento de una lesión pulmo-
nar o mediastínica, el sangrado suele estar
en relación con la dificultad de control o la
lesión de algún vaso de mayor importancia,
siendo preciso, en ocasiones, reconvertir la
técnica a cirugía abierta. Las fugas aéreas
persistentes se relacionan con la lesión del
parénquima pulmonar o con una incorrecta
estanqueidad de las suturas mecánicas. El
enfisema subcutáneo se presenta cuando el
cierre de las vías de entrada no es suficiente-
mente hermético.
2. MEDIASTINOSCOPIA
La mediastinoscopia fue introducida por
Carlens en 195915 y concebida originalmente
como una técnica pronóstica. Su propuesta se
basaba en la necesidad de explorar una región,
rica en linfáticos, de la que eran tributarios, de
acuerdo con los estudios de Rouvière, los pro-
cesos pulmonares y por lógica el carcinoma
broncogénico. Comprobó que la región en la
que se sitúan los ganglios linfáticos del me-
diastino es prácticamente avascular y que la
obtención de muestras se podía realizar sin
grandes riesgos. A partir de estas observacio-
nes propuso: «un procedimiento más simple
que la toracotomía, con objeto de determinar
hasta qué punto el ensanchamiento mediastí-
nico superior se debía a las metástasis ganglio-
nares de un CB».
La MS nos va a permitir visualizar una re-
gión anatómica precisa, la que Sarrazin deno-
mina «mediastino axial». Se encuentra locali-
zada entre la pared anterior de la tráquea por
detrás, la aorta y los troncos supraaórticos por
delante y las pleuras mediastínicas lateral-
mente (Tabla II).
458
TABLA II
Indicaciones de la mediastinoscopia
Pronósticas
Estadificación ganglionar mediastínica
(N: regiones 2, 3, 4, 5, 6, 7)
Valoración del tumor hiliar (T)
Diagnósticas
Procesos linfoproliferativos del mediastino
Tuberculosis
Sarcoidosis
Silicosis
Linfomas
Tumores del mediastino anterior
Síndrome de vena cava superior
2.1. Técnica
Con el paciente en decúbito supino y en hi-
perextensión cervical, se realiza una incisión
transversa de unos 3 cm a nivel del yugulum
esternal. Por disección roma se progresa en la
línea media cervical hasta alcanzar la cara an-
terior de la tráquea. Se secciona la fascia pre-
traqueal, se introduce el dedo en dirección al
mediastino. Apoyándose sobre la cara anterior
de la tráquea se diseca hasta la raíz de ambos
bronquios principales para facilitar la intro-
ducción del mediastinoscopio. Se exploran las
regiones accesibles y con la ayuda de un aspi-
rador rígido de punta roma, se abre y dislacera
el tejido graso mediastínico en cuyo interior
se encuentran los ganglios linfáticos. Expues-
tos a la visión del explorador y asegurándose
de que no es otra estructura mediastínica, se
obtienen muestras de los mismos por medio
de una pinza de biopsia articulada. Esta opera-
ción se repite en cada una de las regiones que
se deben explorar. Tras comprobar la ausencia
de sangrado, se extrae el mediastinoscopio y se
cierra la incisión cervical.
2.2. Indicaciones pronósticas
La MS puede ofrecernos información sobre
el estado de los ganglios del mediastino supe-
rior, lo que permite valorar la situación del N
mediastínico en el CB, ya que tiene acceso
 Toracoscopia. Mediastinoscopia. Mediastinotomía
tanto a los paratraqueales homolaterales como
a los contralaterales y subcarínicos. Es decir, la
MS contribuye a determinar si el paciente pre-
senta afectación nodal N2 y/o N3. También
permite establecer el grado de afectación gan-
glionar, diferenciando entre lesión intranodal
o extracapsular así como la extensión de la
misma a más de un nivel o estación. Final-
mente, en un número no despreciable de ca-
sos, la MS obtiene muestras directas del tu-
mor en su progresión hacia el mediastino16.
La MS es el procedimiento con mayor grado
de especificidad para la evaluación del N me-
diastínico prequirúrgico en el CB. Sin embar-
go, su realización no se indica con los mismos
criterios. Se puede indicar de rutina, como pro-
cedimiento de estadificación clínica en todos
los pacientes con CB que reúnan todos los crite-
rios de resecabilidad funcional y oncológica, o
bien de forma selectiva en aquellos pacientes en
los que la tomografía axial computarizada
(TAC) haya demostrado presencia de ganglios
mediastínicos, mayores de 1 cm de diámetro
menor, en los territorios asequibles a la técnica.
La incorporación de la TAC a la práctica clínica
habitual permitió la realización de trabajos
comparativos que intentaron aclarar si la MS
era necesaria en ausencia adenopatías visibles
en el mediastino. La variabilidad de los resulta-
dos ha sido amplia, recogiéndose especificida-
des para la TAC que oscilan entre un 46% y un
90%17-19. Esta vía no ha permitido la unifica-
ción de criterios, entre otras razones porque la
TAC informa de la existencia de ganglios linfá-
ticos aumentados de tamaño, pero no lo hace
respecto de la razón que condiciona dicho
aumento. Si se confirma que la supervivencia a
largo plazo es similar en los pacientes operados
con TAC negativa, que en los intervenidos con
MS negativa, la exploración mediastínica no
tendría justificación de forma rutinaria.
Una tercera indicación seguiría los mismos
criterios de selección, incorporando los pa-
cientes con peor pronóstico, ya sea por las ca-
racterísticas de la T (afectación de la pared
torácica, localización hiliar), comorbilidad
asociada importante o tipo histológico (ade-
nocarcinomas, CB de células grandes o CB de
células pequeñas).
Las indicaciones no cuestionadas de la MS
pronóstica en el CB son las siguientes: adenopa-
tías positivas en la TAC, CB tipo ACP estadio I,
T3 con afectación de pared, T3 hiliar, síndrome
constitucional y otras situaciones especiales. Los
resultados han sido variables, oscilando el rendi-
miento entre un 25% y un 34% en términos
globales cuando la exploración se realiza de for-
ma sistemática16. Estos resultados indican que al
menos un paciente de cada cuatro puede ser ex-
cluido del tratamiento quirúrgico, incluso pre-
sentando una buena situación clínica y una razo-
nable posibilidad de resección oncológica.
La existencia de afectación mediastínica
contralateral, N3 demostrado histológica-
mente, excluye de forma definitiva la posibili-
dad de una terapéutica quirúrgica. Cuando la
infiltración ganglionar homolateral y/o subca-
rínica sobrepasa la cápsula el planteamiento es
similar al anterior dado que esta circunstancia
representa progresión del tumor hacia el teji-
do mediastínico. Finalmente, cuando los gan-
glios homolaterales muestran afectación
intranodal, la tendencia actual es proceder a
quimioterapia neoadyuvante, con la finalidad
de proceder a una nueva evaluación de los pa-
cientes al término de la misma, rescatando
para tratamiento quirúrgico aquellos en los
que se haya demostrado la respuesta parcial o
total de la T y de la N20. Este último hecho no
tiene en la actualidad una respuesta definitiva
dado que no existe seguridad de si el mejor
tratamiento local para este tipo de pacientes,
es la extirpación quirúrgica o la radioterapia.
Otro problema añadido es la forma de reesta-
dificar a este grupo de pacientes: se ha pro-
puesto la realización de una remediastinosco-
pia previa a la decisión terapéutica, de tal
forma que los que resultasen nuevamente po-
sitivos quedarían excluidos de la cirugía21.
La tomografía por emisión de positrones
(PET) ha demostrado una alta sensibilidad,
supera el 90% en la detección del N mediastí-
nico, pero tiene el inconveniente de su menor
especificidad, alrededor del 80%, y de su difi-
cultad para situar adecuadamente la afecta-
ción hiliar22. No existe un consenso definido
sobre su aplicación a la práctica clínica.
2.3. Indicaciones diagnósticas
El mediastino es una región en la que asien-
tan procesos patológicos de gran variedad clíni-
459
Procedimientos y terapéuticas
ca y que por su distribución pueden ser de desa-
rrollo local o manifestación de una enfermedad
sistémica. Cuando no es posible su diagnóstico
por métodos bioquímicos o citológicos es preci-
so acudir a la obtención de muestras de tejido
por procedimientos más o menos invasivos.
Con independencia de la indicación pronós-
tica, la MS está indicada como procedimiento
diagnóstico en todas aquellas enfermedades
pulmonares, mediastínicas o sistémicas, que
cursan con adenomegalias de dicha localiza-
ción y que no han sido diagnosticadas por pro-
cedimientos menos agresivos. El rendimiento
de la MS diagnóstica es muy alto, alcanzando
el 90% cuando la patología es puramente me-
diastínica y entre un 40 y un 50% en procesos
de otra estirpe23.
Mención aparte precisa una situación especial
como es el síndrome de la vena cava superior.
Estos pacientes desarrollan una importante cir-
culación colateral que es visible en la pared an-
terior del tórax y en la región cervical. Este he-
cho se podría traducir en un mayor riesgo de
sangrado durante la exploración mediastínica.
La experiencia ha demostrado que realizando
una hemostasia meticulosa en la región cervical,
una vez que se alcanza el canal pretraqueal, el
peligro de complicación hemorrágica disminu-
ye de forma importante, por lo que no sólo no es
una contraindicación sino que es una de las in-
dicaciones incuestionables de la técnica24.
2.4. Contraindicaciones
Como toda técnica quirúrgica tiene sus li-
mitaciones. Entre las primeras cabe destacar la
presencia de traqueotomía, por el alto riesgo
de infección secundaria de la herida y desarro-
llo de una mediastinitis. Del mismo modo,
cuando ha existido previamente cirugía en la
región cervical o mediastínica la posibilidad
de realizar la técnica con garantía de éxito se
ve muy reducida, fundamentalmente por la
dificultad de proceder a una disección amplia
y sin riesgos en un territorio afecto de fibrosis
cicatricial.
2.5. Complicaciones
Las complicaciones son escasas y de poca re-
levancia en la mayoría de los casos. La morta-
460
lidad directa atribuible a la MS puede consi-
derarse prácticamente nula. En nuestra expe-
riencia se sitúa en el 0,1%, similar a la aporta-
da por otros autores25,26. La complicación más
grave es la lesión de alguno de los vasos del
mediastino. Si la exploración está bien indica-
da y se realiza con minuciosidad, el riesgo es
realmente bajo. Las series de diferentes auto-
res reflejan cifras del 0,1%, con la particulari-
dad de que prácticamente siempre la hemorra-
gia puede ser controlada por maniobras locales
o tras la realización de una toracotomía o es-
ternotomía inmediata.
La afectación del nervio recurrente izquier-
do se presenta en alrededor del 1% de las ex-
ploraciones y se manifiesta por alteraciones en
la voz que van desde pequeñas disfonías a la
presencia de afonía franca; un porcentaje alto
de ellas son recuperables a medio plazo. La in-
fección local de la herida cervical, al ser una
cirugía limpia y de corta duración, es baja, in-
ferior al 1%. La mediastinitis, que se mani-
fiesta en cifras inferiores al 0,2%, es una com-
plicación grave, que obliga a tratamiento
quirúrgico urgente. El neumotórax es poco
frecuente, en torno al 0,01%, y como no suele
haber lesión pulmonar, se manifiesta como cá-
maras aéreas marginales que rara vez precisan
tratamiento activo. La posibilidad de una per-
foración esofágica es muy remota, el 0,03%,
dado que en la región que se va a explorar, el
esófago se encuentra localizado por detrás de
la tráquea; no obstante, en situaciones de alte-
ración anatómica, puede existir la posibilidad
de lesionarlo, siendo una complicación severa,
que puede obligar a su extirpación quirúrgica.
En definitiva, podemos concluir que la MS
es una técnica de gran rendimiento, tanto des-
de el punto de vista diagnóstico como del pro-
nóstico, y con una baja tasa de morbimortali-
dad, lo que la hace ser una exploración de gran
valor en servicios especializados.
3. MEDIASTINOTOMÍA
En 1966, McNeil y Chamberlain27 por un
lado, y Stemmer et al. por otro28, describieron
la mediastinotomía paraesternal (MT) como
una nueva técnica que permite el acceso al
mediastino por vía anterior. Con anestesia ge-
 Toracoscopia. Mediastinoscopia. Mediastinotomía
neral y el paciente en decúbito supino, se rea-
liza una incisión paraesternal, de unos cinco
centímetros en la proyección del segundo o
tercer cartílago costal. Tras una disección de
las fibras correspondientes al músculo pectoral
se deja al descubierto el cartílago selecciona-
do, que se reseca subpericóndricamente. Se ac-
cede al mediastino anterior sin necesidad de
abrir la pleura, y teniendo especial cuidado de
no lesionar la arteria mamaria interna o proce-
diendo a su ligadura cuando interfiere en el
trayecto de la exploración. Por disección digi-
tal se progresa hacia la ventana aortopulmo-
nar, introduciendo a continuación el mediasti-
noscopio y utilizando el mismo equipamiento
instrumental de la MS transcervical.
3.1. Indicaciones pronósticas
El planteamiento de la mediastinotomía
(MT) pronóstica no varía del que se ha expues-
to en el apartado anterior para la MS; todos los
comentarios realizados en el apartado de la MS
son trasladables a la MT en relación con su in-
dicación como procedimiento pronóstico en el
CB. El CB localizado en el lóbulo superior iz-
quierdo tiene un drenaje linfático complemen-
tario al puramente hiliar y mediastínico. Con
alguna frecuencia metastatiza en los ganglios
preaórticos y de la ventana aorto-pulmonar, es
decir, en las regiones 5 y 6 de la nomenclatura
habitual. Estas dos regiones son fácilmente ac-
cesibles a través de una MT paraesternal iz-
quierda, lo que permite rescatar un porcentaje
de casos, 19,5% en nuestra experiencia, en los
que la confirmación de metástasis ganglionares
contraindica, igualmente que en el caso de la
MS, la resección quirúrgica como procedimien-
to terapéutico inicial. En 1987, Ginsberg pro-
puso una vía alternativa que denominó medias-
tinoscopia cervical extendida29. A través de la
misma incisión que la MS se lleva a cabo una
disección retroesternal y posterior a la vena in-
nominada para localizar el origen del tronco ar-
terial braquiocefálico derecho y de la carótida
izquierda; se progresa la disección entre ambas
accediendo a la región prevascular y de la ven-
tana aortopulmonar.
La MT aporta, con más frecuencia que la
MS, información añadida sobre la situación
tumoral. La exploración del hilio pulmonar es
asequible, pudiendo confirmar la existencia de
crecimiento o infiltración tumoral a nivel del
hilio vascular, del pericardio o del propio me-
diastino. En ocasiones, es preciso proceder a la
apertura de la pleura para obtener una mejor
visualización y valoración de las estructuras
hiliares, siempre que no existan adherencias
entre las dos hojas pleurales en dicha localiza-
ción, transformándose en lo que se ha venido
en llamar «hilioscopia».
3.2. Indicaciones diagnósticas
El mediastino anterior es asiento de distin-
tos procesos tumorales y quísticos en los que,
en la mayoría de las ocasiones, es aconsejable
disponer de un diagnóstico histológico que
permita una correcta indicación terapéutica.
Varios de los procesos que se desarrollan en
esta localización no precisan, e incluso no es
aconsejable, un tratamiento quirúrgico, que
además tiene que realizarse a través de gran-
des incisiones, con su correspondiente morbi-
mortalidad. Por tanto, la indicación de la MT
viene dada por la necesidad de obtener mues-
tras de calidad suficiente para que el patólogo
pueda llegar a un diagnóstico definitivo. En
los tumores de esta localización, la PAAF
bajo control radiológico suele dar informa-
ción aproximada en cuanto a la presencia y
calidad de su celularidad, pero no suele ser
suficiente para el diagnóstico histológico
preciso30.
La disponibilidad actual de técnicas de
imagen, TAC y resonancia magnética, que
permiten diferenciar las lesiones quísticas de
las tumorales, hace posible la selección de los
casos en los que se debe realizar la MT. En
principio, sería correcta su realización en to-
dos los procesos expansivos del mediastino an-
terior que no tengan características quísticas.
El resto de los tumores de esta localización son
susceptibles de la exploración mediastínica
anterior encaminada a la obtención de mues-
tras adecuadas para su estudio histológico. No
obstante, conviene hacer algunas matizacio-
nes. Las características clínicas, la edad, la for-
ma de presentación y la información radioló-
gica, deben ser tenidas en consideración antes
de tomar la decisión de realizar la MT. Si la
sospecha clínica de que el proceso tumoral tie-
461
Procedimientos y terapéuticas
ne indicación quirúrgica es muy alta, se puede
prescindir de la técnica y acceder directamen-
te a la cirugía. Del mismo modo, cuando la
patología mediastínica sea sugerente de un
proceso expansivo susceptible de tratamiento
quimio o radioterápico, la indicación de la
MT será incuestionable. Queda un grupo de
pacientes en los que el diagnóstico clínico
puede resultar difícil, que deberán ser analiza-
dos de forma individualizada, si bien parece
razonable que, ante la duda, se proceda a reali-
zar la exploración.
Su rendimiento diagnóstico es muy alto, al-
rededor del 90%, y su morbilidad muy baja y
de escasa importancia. Las complicaciones
más frecuentes son la infección local y la he-
morragia del propio lecho tumoral, circuns-
tancia habitualmente controlable por manio-
bras quirúrgicas menores.
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463
 Sección II
25
Técnicas en cirugía
torácica
Guillermo Ramos Seisdedos
1. INTRODUCCIÓN
Conocimientos, actitudes y destrezas con-
forman la práctica médica. Mientras los cono-
cimientos permiten comprender y las actitu-
des dejan su huella en el ejercicio profesional,
las destrezas sustentan el cómo hacer –la téc-
nica–, cuestión básica en el campo propio de
la cirugía.
Aunque la habilidad parece hoy devaluada,
sigue siendo elemento esencial de la actividad
quirúrgica. Como lo fue en sus comienzos y
como lo era a finales del siglo XIX, cuando
Lawson Tait proponía que el aprendiz de ciru-
jano pasara muchas horas en el taller del car-
pintero, para aprender «a usar la sierra, el cin-
cel y el cepillo»1. En este mismo sentido se
expresaba Gross hace más de tres décadas,
cuando señalaba como objetivo quirúrgico
primordial la eficacia desde el punto de vista
técnico, y refería su deseo de que la habilidad
en la mesa de operaciones no pasara a un se-
gundo plano ante los progresos de la investi-
gación.
Ahora bien, ser un técnico quirúrgico hábil
y bien entrenado no basta. Para llevar a cabo
una cirugía segura y de verdadera calidad, es
necesario asimismo tener conocimientos fisio-
patológicos extensos y profundos, indispensa-
bles para comprender la repercusión y las con-
secuencias de la cirugía que se propone y esta-
blecer indicaciones juiciosas.
En resumen, la técnica de hoy –que integra
conocimientos y experiencias– ha dado solidez
al cómo hacer esencial, fraguándolo en el
cuándo hacer y por qué. No olvidemos, sin
embargo, que los recursos, amplios o escasos,
de mayor o menor calidad, son siempre limi-
tados. Ello significa que no se puede realizar
todo lo que es técnicamente factible. La eva-
luación socioeconómica ha entrado, de este
modo, en la asistencia médica ordinaria. Y es
éste el marco donde se debaten la eficiencia, la
equidad y la ética, cuestiones sustanciales
también en la práctica quirúrgica.
2. PRINCIPIOS DE LA CIRUGÍA
TORÁCICA
2.1. Generalidades
La cirugía torácica utiliza los principios
técnicos generales de la cirugía, surgidos poco
a poco de la experiencia común a través de éxi-
tos y fracasos. La disección según los planos de
clivaje, la ligadura separada de los vasos, el
respeto a la irrigación e inervación de los teji-
465
Procedimientos y terapéuticas
dos restantes, la preparación cuidadosa de los
pacientes operados y la perfecta vigilancia
postoperatoria son las bases de una cirugía, en
la que el cuidado de detalles aparentemente
pequeños adquiere, con frecuencia, una impor-
tancia vital.
2.1.1. Algunos aspectos anestésicos
La anestesia es aquí un verdadero reto. Lo
subrayan la necesidad frecuente de ventilación
unipulmonar (VUP) durante el acto operato-
rio, la exéresis pulmonar obligada en muchas
ocasiones y el que buen número de enfermos
tenga alguna tara respiratoria previa.
2.1.1.1. Decúbito lateral y ventilación uni-
pulmonar. En cirugía torácica una mayoría de
intervenciones se realiza en decúbito lateral;
postura ·que tiene claros efectos
· sobre la venti-
lación (V) y la perfusión (Q). Cuando el indivi-
duo a operar es ventilado con presión positiva,
la mayor parte de la ventilación se dirige al pul-
món proclive, y la perfusión, por efecto gravita-
torio, al declive2,3. La
· ·VUP aumenta el desequi-
librio del índice V/Q, ya que se produce un
cortocircuito derecha-izquierda a través del
pulmón no ventilado. Esto supone un aumento
de la diferencia alveolo-arterial de oxígeno (A-
aPO2), mientras el gradiente de CO2 permanece
inmodificado2. La vasoconstricción pulmonar
hipóxica (VPH) puesta en marcha cuando se
colapsa un pulmón, limita el shunt esperado, al
derivar el flujo sanguíneo (FS) desde zonas mal
ventiladas hacia otras bien ventiladas3.
En todo caso, dado que la VUP puede ser
causa de hipoxemia, es importante que la ven-
tilación del pulmón declive sea óptima. Pará-
metros ideales a manejar pueden ser: FIO2 de
0,8-0,9, volumen corriente de 10 ml/kg, fre-
cuencia respiratoria ajustada para una PaCO2
de unos 40 mmHg, y PEEP inferior a 5 cmH2O
(a fin de no incrementar las resistencias vascu-
lares)4.
2.1.1.2. Monitorización. La monitorización
en el quirófano depende de las características
del paciente y de la intervención a realizar. A
mayor riesgo, mayor monitorización es nece-
saria2. El uso de monitores capaces de la medi-
da continua percutánea de la saturación de
oxígeno (SpO2) y de la medición del CO2 ex-
466
halado ha supuesto un cambio profundo en la
conducta anestésica, al facilitar la adaptación
rápida de los parámetros ventilatorios durante
la VUP y el abandono de actitudes rutinarias
como la ventilación con oxígeno puro.
La puesta a punto de sondas de Swan-Ganz
que proporcionan medidas continuas de pre-
sión, de gasto cardiaco, de fracción de eyec-
ción ventricular derecha y de saturación de
oxígeno en la sangre venosa mezclada (SvO2)
merece ser propuesta, de forma menos limita-
da, en las situaciones de riesgo. La ecografía
transesofágica, con las informaciones anatómi-
cas y funcionales que proporciona, en particu-
lar con la posibilidad de medida continua del
gasto cardiaco, ocupa también un lugar cada
vez más importante en la monitorización per-
operatoria.
2.1.1.3. Intubación traqueal y extubación pre-
coz. Muchas de las intervenciones torácicas
son practicadas bajo ventilación selectiva, con
el uso de un bloqueador bronquial, intubando
el bronquio principal opuesto con ayuda de un
fibroscopio, o mediante intubación traqueo-
bronquial con tubo de doble luz. Este último
método es, en la práctica, el estándar de venti-
lación selectiva durante la anestesia en cirugía
torácica. Se trata de: 1) asegurar una buena
oxigenación tisular peroperatoria; 2) proteger
el pulmón declive de posibles secreciones san-
grantes o purulentas procedentes del pulmón
operado, y 3) en la medida de lo posible, faci-
litar la operación sobre un pulmón proclive,
inmóvil, no ventilado2.
Los criterios habituales que permiten la ex-
tubación tras la cirugía son simples. Paciente
bien despierto, con facultades mentales intac-
tas y sin problema neurológico alguno; circu-
lación estable; ventilación e intercambio de
gases razonables. Para una extubación oportu-
na hay que cumplir esos criterios; en condicio-
nes ideales, apenas termine la intervención
quirúrgica y no horas después.
2.1.1.4. Acceso venoso, reemplazamiento de
volumen, transfusiones. Es primordial tener
canalizada una vía central, preferiblemente
del lado de la toracotomía. El aporte de líqui-
dos, en principio, debe ser restringido en los
pacientes sometidos a resecciones pulmonares.

«La fluidoterapia consistirá en el manteni-
miento de las necesidades básicas (2 ml/kg/h)
y la reposición de las pérdidas sanguíneas»,
preferiblemente con coloides2. Las pérdidas de
sangre inferiores al 20% del volumen sanguí-
neo pueden ser reemplazadas con fluidos no
sanguíneos, incluso con un razonable margen
de error en la estimación de la pérdida o el re-
emplazamiento4; salvo en la cirugía infantil.
2.1.1.5. Evaluación preoperatoria. Siendo la
cirugía torácica un acto médico no exento de
riesgo, es necesaria una detallada valoración
previa. Los objetivos que se pretenden son va-
rios: 1) evaluar la repercusión de la enfermedad
motivo de la indicación quirúrgica y las conse-
cuencias teóricas del proceder operatorio que
se plantea; 2) reconocer las enfermedades aso-
ciadas que pueda presentar el paciente; 3) diri-
gir la preparación para que la intervención sea
realizada en las mejores condiciones posibles2,5.
2.1.2. Apertura y drenaje de la cavidad pleural
2.1.2.1. Reglas generales. La mayor parte de
las operaciones torácicas requiere la apertura
de la cavidad pleural. Ello trastoca el equili-
brio de presiones existente en el interior del
tórax, el cual debe ser restaurado con la colo-
cación de un drenaje al concluir la cirugía. El
drenaje debe funcionar en un solo sentido, a
fin de impedir la entrada intempestiva en el
tórax de aire o líquido. Para mejor asegurar su
función, lo habitual es conectarlo a un «frasco»
unido por otro lado a un sistema aspirativo.
2.1.2.2. Vigilancia, duración y retirada del
drenaje. Conocidos los principios generales, es
obligado insistir en la importancia del control
sistemático para verificar, regularmente, la
permeabilidad del sistema. Las depresiones
muy fuertes utilizadas por algunos pueden de-
terminar efusiones sanguíneas o facilitar la
persistencia de fugas aéreas. En general, se
mantiene una depresión de 15 a 20 cm de
agua. El drenaje, mantenido por lo común de
48 a 72 horas, es habitualmente retirado
cuando no hay fuga aérea o el exudado –ma-
yormente seroso– fluye en cantidad inferior a
100 ml/día. La persistencia de fuga aérea o de-
rrame líquido llevan a veces a mantenerlo más
tiempo, incluso 10 días o más. Dado que todo
Técnicas en cirugía torácica
drenaje representa una eventual puerta de en-
trada a la infección, es preciso considerar ese
riesgo y contraponerlo a la necesidad real de
prolongar el drenaje.
2.1.3. Biomateriales en cirugía torácica
El diseño de los biomateriales no es algo
nuevo. Desde siempre, el hombre ha concebi-
do y fabricado materiales cuyas propiedades
(mecánicas, ópticas, electrónicas, magnéticas
o biológicas) se adaptaran mejor a sus fines.
Muchos de ellos, no diseñados para la clínica,
se incorporaron a la práctica médica para solu-
cionar problemas concretos. Varias familias de
esos materiales se utilizan hoy en cirugía torá-
cica: tanto de origen animado (animal o vege-
tal) como inanimado (metales o polímeros de
síntesis). La incorporación de moléculas deter-
minantes de una función (diferenciación celu-
lar, respuesta inmunológica, etc.), permitirá el
desarrollo de materiales con actividades bioló-
gicas definidas, lo que abrirá para la cirugía
nuevos caminos6.
2.1.4. La rehabilitación en cirugía torácica
La cirugía torácica extiende su acción a in-
dividuos de todas las edades, del recién nacido
al anciano. Los principios del tratamiento ini-
cial son los mismos para todos los pacientes.
Los detalles varían de acuerdo con las condi-
ciones individuales y la operación planteada.
El fisioterapeuta debe formar parte del equipo
quirúrgico, y el cirujano ha de tener en cuenta
las posibilidades del método cuando toma la
decisión operatoria. La rehabilitación disminu-
ye los riesgos, al mejorar la ventilación, facilitar
la desobstrucción bronquial y atender a la mo-
vilización inmediata del paciente operado.
2.1.4.1. Rehabilitación preoperatoria. Debe
comenzar precozmente, en los días o semanas
que preceden a la intervención según los casos7.
Las técnicas utilizadas incluyen ventilación di-
rigida, «educación» diafragmática, ejercicios
que facilitan la expectoración (con las técnicas
adyuvantes oportunas, vibraciones, clapping) y
ejercicios adecuados para prevenir o limitar
actitudes antiálgicas postoperatorias. Al tiem-
po que se proporcionan también nociones ele-
mentales de relajación, en la idea de ayudar al
futuro operado en su lucha contra la ansiedad,
467
Procedimientos y terapéuticas
ya que un paciente informado y bien prepara-
do reacciona mucho mejor que quien ignora lo
que le espera8.
2.1.4.2. Rehabilitación postoperatoria. En lí-
neas generales, el tratamiento postoperatorio
se inicia en seguida, en cuanto el enfermo,
despierto y extubado, puede colaborar. Las se-
siones son frecuentes y de corta duración las
primeras 24 horas7. En ellas, el paciente efec-
túa ejercicios respiratorios, movimientos de
piernas y ocasionalmente de brazos9.
A partir del día siguiente a la operación, el
tratamiento intenta facilitar que el operado
haga su propia toilette bronquial y consiga una
ventilación eficaz. A la par que intenta preve-
nir las complicaciones articulares, circulato-
rias y tróficas por la movilización y el masaje
oportunos8. Para ello se recurre a ejercicios
respiratorios, estímulo de la tos, drenaje pos-
tural si es necesario, movilización de hombros,
y ejercicios de extremidades inferiores9. En
esta rehabilitación postoperatoria inmediata,
la lucha contra el dolor resulta un pilar funda-
mental. A medida que pasan los días, la fisio-
terapia amplía sus objetivos, a fin de restaurar
al máximo la movilidad de la pared torácica y
las cúpulas diafragmáticas y de recuperar una
estática vertebral correcta8.
El paciente ha de continuar con los ejerci-
cios respiratorios 3-4 semanas después de la
operación, según unos autores, y hasta el final
del segundo o tercer mes, según otros9.
2.2. Bases técnicas de la cirugía
convencional
2.2.1. Incisiones torácicas
Dos son las vías principales de abordaje, la
toracotomía y la esternotomía. En ciertas pa-
tologías de los confines torácicos se utiliza la
vía cervical o la vía abdominal; y en ocasiones
ha de recurrirse a vías mixtas, cervicoesterna-
les, cervicotorácicas o toracoabdominales. En
todo caso, cualquiera que sea el abordaje debe
permitir la disección bajo control visual.
2.2.1.1.Esternocomía posterolateral. La tora-
cotomía posterolateral representa el estándar
de las toracotomías. Es la incisión preferible
para la mayoría de las intervenciones pleuro-
468
pulmonares y esofágicas. Las ventajas de esta
incisión son obvias. Abierto el espacio inter-
costal hasta los músculos paravertebrales, pue-
de plantearse la necesidad de agrandarlo; basta
entonces completar la abertura del espacio y
llevarla hasta el esternón. En caso de precisar
un agrandamiento en sentido vertical es posi-
ble seccionar el cuello de una o varias costillas
en la dirección deseada, resecar un arco costal,
e incluso hacer una segunda abertura intercos-
tal complementaria, bien situada.
2.2.1.2. Esternotomía media. La esternotomía
media es la vía de abordaje electivo del me-
diastino anterior y particularmente del cora-
zón y los grandes vasos de la base. Entre sus
inconvenientes cuenta un acceso limitado a los
pulmones y sus pedículos, sobre todo a la iz-
quierda. No obstante, en los últimos tiempos
se ha extendido su uso para la cirugía pulmo-
nar bilateral en un tiempo.
2.2.1.3. Esternotomía parcial superior. La es-
ternotomía parcial superior (manubriotomía)
es una vía de abordaje al mediastino anterior y
superior en los confines del desfiladero cervi-
cotorácico. No proporciona buen acceso salvo
que se puedan separar las dos mitades esterna-
les, lo que habitualmente se logra con una sec-
ción transversal completa del esternón hecha
donde finaliza la sección vertical.
2.2.1.4. Toracotomía lateral. La toracotomía
lateral interesa la parte media de la pared en
la zona situada entre el dorsal ancho por de-
trás y el pectoral mayor por delante. Pese a
sus limitaciones, permite realizar muchos
gestos corrientes de la cirugía torácica, por lo
que algunos la emplean con frecuencia. La
idea de reducir la morbilidad como conse-
cuencia de la preservación muscular (muscle-
sparing) es cuestión presumible pero, a menu-
do, no probada10.
2.2.1.5. Toracotomía anterior. La toracotomía
anterior supone un abordaje en relación con la
2.ª a 5.ª costillas o espacios adyacentes. Posible
en el hombre con una incisión cutánea llevada
directamente sobre el espacio a abrir o la cos-
tilla a resecar, obliga en la mujer a una inci-
sión en el surco submamario para despegar la

glándula y alcanzar el nivel deseado. Con fre-
cuencia la abertura torácica se hace por el 4.º o
5.º espacio intercostal.
2.2.1.6. Toracotomía anterior bilateral. Tora-
cotomía anterior bilateral transesternal, ester-
nobitoracotomía o incisión clamshell de los an-
glosajones. Su uso más frecuente es en el
trasplante bipulmonar secuencial, las metasta-
sectomías bilaterales en un tiempo, los tumores
mediastínicos que invaden el pulmón o los tu-
mores del lóbulo superior que invaden el me-
diastino, la cirugía de reducción de volumen
pulmonar y el trasplante cardiopulmonar.
2.2.1.7. Acceso hemiclamshell, trap door thoraco-
tomy, book thoracotomy, anterior flap incision, es-
ternotoracotomía de Grillo. Esta vía de abor-
daje puede estar indicada para la extirpación
de procesos del mediastino anterior y superior,
la resección de tumores del desfiladero cervi-
cotorácico, la revisión en urgencia de los trau-
matismos del tórax con sospecha de lesión
vascular o mediastínica, la cirugía de la trá-
quea, los procesos tumorales altos con inva-
sión pulmonar y mediastínica, o el acceso a la
columna vertebral a nivel cervicotorácico.
2.2.1.8. Abordaje cervicotorácico anterior o
vía de Dartevelle. Esta vía de abordaje trans-
cervical con resección clavicular asegura el
control de los elementos vaculares y nerviosos
del desfiladero cervicotorácico. Con experien-
cia, el alargamiento de la incisión ofrece un
amplio acceso sobre la cavidad hemitorácica, y
permite realizar una lobectomía superior con
parietectomía asociada evitando la toracoto-
mía posterolateral añadida11.
2.2.1.9.Vía manubrial cervicotorácica. La vía
manubrial cervicotorácica procura un aborda-
je excelente a las regiones supra, retro y
subclavicular y al mediastino superior. Con-
serva la movilidad y estabilidad del aparato
esternoclavicular, y es poco dolorosa.
2.2.1.10. Vía toracoabdominal. Las vías mix-
tas abren a través de la misma incisión el tó-
rax, el abdomen y el diafragma que los separa.
Son las clásicas tóraco-freno-laparotomías,
cada vez menos utilizadas.
Técnicas en cirugía torácica
Las vías dobles son realizadas en un tiempo
o en tiempos sucesivos. En un tiempo es posi-
ble asociar una toracotomía anterior o antero-
lateral y una laparotomía, con el enfermo en
decúbito supino. En tiempos sucesivos y con
cambio de posición se puede combinar una la-
parotomía con cualquier toracotomía.
2.2.1.11.Toracotomía de urgencia. Practica-
da habitualmente con motivo de un trauma-
tismo, en la elección de una vía concreta influ-
yen el estado hemodinámico del herido, la
naturaleza del traumatismo y los eventuales
exámenes paraclínicos. Aunque el cirujano,
sus hábitos, sus preferencias y el material de
que dispone pueden apoyar también, de pri-
mera intención, un determinado abordaje.
2.2.2. Defectos de la pared torácica
y su reconstrucción
La extirpación de un amplio segmento de la
pared torácica resulta imperativa en determi-
nadas circunstancias; en particular, en caso de
tumor maligno, cuya resección debe ser hecha
con 4 cm o más de margen de seguridad, para
prevenir la recidiva local (Fig. 1).
Las técnicas para reparar los grandes defec-
tos de la pared del tórax oscilan entre los pro-
cederes autoplásticos y la aplicación de distin-
tos tipos de prótesis. La reconstrucción del
defecto creado pretende un doble objetivo:
primero, conseguir un cierre impermeable al
aire; segundo, restaurar la integridad funcio-
nal y la rigidez de la pared torácica12. Las ma-
llas de marlex y las resinas acrílicas han sido
ampliamente utilizadas. El goretex (politetra-
fluoroetileno expandido, PTFE), por su fácil
manejo, alta resistencia y capacidad de guiar
la regeneración tisular, es cada vez más
empleado y cuenta, en principio, con nuestras
preferencias. La necesidad de procurar el cierre
primario de los planos superficiales marca la
importancia de la técnica de Kiricuta, que
utiliza el epiplón para no dejar las prótesis di-
rectamente bajo la piel, o como soporte de in-
jertos cutáneos pediculados o libres.
En las últimas décadas los colgajos muscu-
lares y musculocutáneos han disminuido el
uso de materiales extraños; si bien estos proce-
dimientos no son admitidos de forma unáni-
me, y en muchas ocasiones han de combinarse
469
Procedimientos y terapéuticas
Figura 1. Exéresis esternocostal tras recurrencia de cáncer de mama.
con la implantación de una prótesis. El dorsal
ancho, el pectoral mayor y el recto anterior del
abdomen, son los músculos más empleados en
estas reparaciones, teniendo muy en cuenta,
desde el punto de vista técnico, su particular
irrigación6.
2.2.3. Liberación pulmonar
Con cierta frecuencia, debido a algún pro-
ceso inflamatorio previo, el pulmón se en-
cuentra adherido a la pared torácica, lo que di-
ficulta su liberación. Los diferentes problemas
que pueden plantearse llevan a considerar dis-
tintas formas de proceder, como son la libera-
ción intrapleural, la extrapleural y la combi-
nación de ambas si se estima oportuno14.
2.2.3.1. Despegamiento intrapleural. En el
caso más simple, las adherencias del pulmón a
la pared torácica son laxas y avasculares. La di-
sección digital en el ángulo que dibujan las
dos hojas pleurales fusionadas permite liberar
el pulmón de manera progresiva y bastante rá-
pida.
Cuando las adherencias son «firmes y den-
sas», la tracción sobre el pulmón mejora la vi-
sión de las mismas, para seccionarlas a punta
de tijera. Si están muy vascularizadas, es nece-
sario hacer una hemostasia minuciosa (elec-
trocoagulación, colocación de clips, sección-
sutura con Endo-GIA, etc.). En todo caso,
470
habrá de tenerse la máxima prudencia en la li-
beración del vértice pulmonar y del mediasti-
no, aunque esta última zona esté relativamen-
te libre de adherencias en la mayoría de los
casos.
De manera genérica, la estrategia consiste
en localizar aquellas regiones más libres de en-
trada o que presentan adherencias más laxas, y
avanzar después hacia las zonas en que el espa-
cio pleural está más obliterado. Si en el curso
de la disección intrapleural se encuentra una
zona muy adherente, o afectada por un proce-
so vecino, es preferible llevar a cabo, en rela-
ción con ella, una disección extrapleural loca-
lizada y dejar un pequeño parche de pleura
parietal sobre el pulmón14.
2.2.3.2. Despegamiento extrapleural. Si no es
posible acceder al interior de la cavidad pleu-
ral, hay que iniciar un despegamiento extra-
pleural: relativamente simple cuando se efec-
túa en el plano correcto (Fig. 2). No obstante,
dicha liberación puede ser origen de una pér-
dida hemática considerable, sobre todo en
procesos inflamatorios de larga evolución.
Para hacer el despegamiento con seguridad,
hay que tener siempre in mente las estructuras
anatómicas subyacentes que se encuentran a
cada paso: vasos intercostales, vasos mamarios,
esófago, conducto torácico, frénico, etc. Co-
múnmente, la cara mediastínica del pulmón

Figura 2. Despegamiento extrapleural en neumonectomía ampliada por mesotelioma pleural difuso.
está más libre, tal y como apuntábamos ante-
riormente14.
2.2.4. Tratamiento de los elementos vasculares
del hilio pulmonar
En las resecciones pulmonares mayores, ha-
bitualmente, el tratamiento de los elementos
del hilio comienza por la/s arteria/s correspon-
diente/s, sigue por la/s vena/s y concluye con
el bronquio. En las segmentectomías, la disec-
ción del pedículo suele empezar por la identi-
ficación, liberación y sección del bronquio; el
tratamiento arterial es el paso siguiente, ac-
tuándose finalmente (a la demanda) sobre las
venas13.
Aunque pertenecen a un sistema de baja
presión, los vasos pulmonares y, en particular,
la/s arteria/s son frágiles y se desgarran con fa-
cilidad. Sus relaciones anatómicas deben ser
perfectamente conocidas.
En general, existe un plano perivascular ad-
venticial que permite la disección arterial se-
gura. Cuando ese plano no existe (consecuen-
cia de procesos previos), es prudente comenzar
la disección rodeando la arteria pulmonar pro-
ximal con una cinta, antes de efectuar la libe-
ración en la zona problemática.
Los vasos pulmonares deben ser ligados con
material no absorbible. Evidentemente, si el
cirujano no confía en la ligadura proximal, ha-
brá de aplicar un punto transfixiante distal a
Técnicas en cirugía torácica
aquélla14. En las arterias de grueso calibre, así
como en las venas, el muñón vascular debe ser
«reforzado» con una segunda ligadura o una
sutura13. Las venas pulmonares son tratadas de
forma similar a las arterias. En los últimos
tiempos se ha ido extendiendo el grapado de
los vasos pulmonares. Método seguro, rápido
y efectivo, que llevamos a cabo cada vez con
mayor frecuencia. La apertura del pericardio
facilita el abordaje de los vasos, y en determi-
nadas circunstancias es imprescindible13.
2.2.5. Tratamiento del bronquio en las exéresis
pulmonares
2.2.5.1. Disección bronquial. La disección
bronquial forma parte del tratamiento del hilio
durante la resección pulmonar. Por lo general,
no resulta difícil en los bronquios de mayor ca-
libre. En caso de neumonectomía, la disección
concluye, a menudo, con el despegamiento de
los ganglios de la región subcarinal14.
2.2.5.2. Sección y sutura bronquial. La sec-
ción y la sutura del bronquio son de gran im-
portancia. Cuando se ha mantenido la ventila-
ción, puede colocarse un clamp atraumático
proximal a la zona de sección. Es también po-
sible clampar el bronquio distalmente y pro-
ceder a una sección-sutura escalonada. En caso
de exclusión ventilatoria, puede realizarse la
sutura a bronquio abierto, tras sección com-
471
Procedimientos y terapéuticas
pleta del mismo, prescindiendo de cualquier
clampaje proximal14.
De una forma u otra, es obligado el cumpli-
miento de algunos principios básicos. Debe
evitarse la denudación innecesaria de la zona
de sección, para no perturbar la vasculariza-
ción. La tensión en la línea de sutura ha de ser
minimizada aproximando la porción membra-
nosa al anillo cartilaginoso; si éste es demasia-
do rígido o está calcificado, el anillo más dis-
tal debe ser hendido en cada extremo, a fin de
evitar cualquier efecto de «ballesta» que con-
dicione un cierre a tensión. Los puntos suel-
tos, separados entre sí unos 3 mm, preservan
mejor la microcirculación. Los nudos no de-
ben apretarse demasiado, pero ha de asegurar-
se un cierre estanco14. El material de sutura
utilizado es cuestión de preferencia personal.
El no absorbible ha dado paso al material len-
tamente reabsorbible6. Tras completar el cie-
rre, se ha de comprobar la estanqueidad de la
línea de sutura, previa sumersión en suero sa-
lino mientras el anestesista aumenta la presión
de ventilación hasta 40-45 cm de agua14.
La sutura bronquial puede realizarse tam-
bién mediante grapadora mecánica. Técnica
alternativa a la sutura convencional, que tiene
el doble atractivo de la fácil aplicación y el
ahorro de tiempo.
2.2.5.3.Cobertura del muñón bronquial. La
cobertura del muñón suscita opiniones dife-
Figura 3. Aspecto interior de «bulla» de enfisema.
472
rentes. De hecho, no todos los cirujanos cu-
bren la sutura bronquial, sobre todo cuando
usan para ella el grapado mecánico y/o en el
lado izquierdo.
La cobertura (cuyo fin es proveer de una se-
gunda capa de tejido viable, que aumente la
posibilidad de curación primaria) parece esen-
cial en algunos casos: 1) cirugía tras QT o
QRT de inducción; 2) afectación inflamatoria
del muñón; 3) cierre bronquial técnicamente
difícil; o 4) posible devascularización en el
lado derecho, siguiendo a veces una linfade-
nectomía radical. El colgajo de pleura parietal
usado con frecuencia no es suficiente. Es en-
tonces posible considerar la cobertura con un
colgajo intercostal e incluso la transferencia de
un músculo de la pared torácica, de una por-
ción del diafragma, o del omento. El recubri-
miento del muñón bronquial, en caso de lo-
bectomía, no es tan importante como el del
bronquio principal14.
2.2.6. Manejo del pulmón enfisematoso
La definición del enfisema a partir de una
base morfológica (dilatación anómala de los
espacios aéreos distales al bronquiolo terminal
con atrofia y destrucción de sus paredes) reve-
la ya la fragilidad pulmonar que condiciona
(Fig. 3). El manejo del pulmón enfisematoso
es, así, particularmente delicado.
La importancia del hecho es evidente, si te-
nemos en cuenta que buen número de los en-

Figura 4. Estenosis traqueal marcada (pieza operatoria).
fermos sometidos a cirugía torácica presenta
un grado mayor o menor de enfisema. Éste es
susceptible tanto de originar formaciones
aéreas localizadas, que pueden romperse du-
rante las manipulaciones operatorias, como de
causar una afectación difusa, en que cualquier
agresión, por mínima que sea, supone una he-
rida en la superficie pulmonar que desafía
cualquier intento de control. De ahí que un
cuidado extremo en el despegamiento perti-
nente deba regir toda maniobra.
Distintos materiales y técnicas han sido
propuestos para disminuir las pérdidas aéreas
después de la herida, sección o resección pul-
monar. En este sentido, el material usado para
refuerzo de las líneas de grapas (en la apertura
de cisuras, resecciones atípicas, etc.) debe ser
flexible, y suficientemente fino como para
permitir el grapado. Al tiempo que debe ser lo
bastante fuerte como para que la tensión en el
material no fuerce los agujeros de la sutura, y
como para impedir el paso de aire a su través.
A este respecto, el pericardio bovino ha sido y
continúa siendo muy utilizado6.
En cuanto a la pérdida aérea masiva de una
formación bullosa, en un paciente con enfise-
ma, puede ser incontrolable por los métodos
más usuales. En este caso, las técnicas sin su-
tura son una atrayente alternativa. Horsley ha
aportado una técnica en que adhesivo de fibri-
Técnicas en cirugía torácica
na, cianoacrilato y parches de pericardio bovi-
no son usados conjuntamente para sellar las
fugas aéreas15.
Al final, la colocación cuidadosa de dos o
más tubos de drenaje resulta imprescindible.
Así como el uso moderado de la aspiración
pleural en el curso postoperatorio. La fisiote-
rapia deberá ser estrechamente vigilada.
2.2.7. Resección traqueal
Se trata de una cirugía compleja que re-
quiere una total colaboración entre el cirujano
y el anestesiólogo.
En estenosis muy marcadas (Fig. 4) o para
facilitar la intervención se puede emplear, con
el debido cuidado, la ventilación de alta fre-
cuencia con jet o con presión positiva (VT 50-
250 ml y f 50-150/min). El uso de corticoides
para prevenir y tratar el edema es habitual. En
principio, hay que extubar al paciente al acabar
la operación; si ello no es posible, el manguito
del tubo no debe quedar a nivel de la sutura2 o
ha de mantenerse desinflado.
La resección-anastomosis, operación tipo,
debe cumplir los siguientes requisitos: 1) lo-
calización preoperatoria del nivel de la lesión
y su amplitud, para de esta forma elegir el
abordaje más adecuado; 2) sección traqueal en
zonas sanas para favorecer la cicatrización pri-
maria de la anastomosis; 3) preservación mi-
473
Procedimientos y terapéuticas
nuciosa de la irrigación sanguínea crítica, para
lo cual la disección debe limitarse a las caras
anterior y posterior, manteniendo intactas las
inserciones laterales, con la salvedad de la por-
ción traqueal situada en la vecindad inmedia-
ta de la zona de anastomosis; 4) práctica si es
necesario de algún método de movilización
traqueal para efectuar la resección oportuna y
evitar la tensión en la línea de la anastomosis;
5) anastomosis término-terminal con sutura
que afronte los bordes de la mucosa, si es posi-
ble mediante puntos no transfixivos, extramu-
cosos, anudados en el exterior; 6) empleo de
un material de sutura no esclerógeno que sea
bien tolerado; 7) desestimación en principio
de la traqueotomía postoperatoria, a fin de re-
ducir la incidencia de complicaciones infec-
ciosas. Pese a todo, la resección-anastomosis
puede tropezar con dos problemas delicados,
uno el de la longitud de la estrechez, otro el de
la afectación de la unión laringotraqueal.
Unas palabras sobre las técnicas de liberación
traqueal. En resecciones de más de 3 ó 4 anillos,
no basta la simple flexión cervical para mante-
ner una anastomosis sin tensión. Algunas ma-
niobras complementarias van a ser obligadas,
como la liberación de la laringe en el extremo
superior y la liberación del hilio pulmonar de-
recho en el inferior. Cada una de esas manio-
bras permite 1 a 2 cm de resección adicional10.
2.2.8. Esofaguectomía y esofagoplastia
La resección quirúrgica es, de hecho, el úni-
co recurso terapéutico en determinados proce-
sos que afectan al esófago. Y en el carcinoma
el único con posibilidad real de conseguir la
curación.
Ciertos datos anatómicos son del mayor in-
terés desde el punto de vista quirúrgico. La re-
tracción de la mucosa cuando se secciona
transversalmente la pared del esófago, hecho a
tener en cuenta en el momento de realizar una
anastomosis esofágica. La inexistencia de una
membrana serosa, que hace que la submucosa
deba ser incluida en los puntos de sutura. La
posible obstrucción tumoral de los vasos linfá-
ticos, capaz de alterar la extensión linfática en
los tumores malignos y que obliga en ellos a
una resección esofágica amplia16. La elección
del proceder quirúrgico combina la experien-
cia del cirujano y su preferencia personal con
474
la condición física del paciente, la localización
del tumor y la oportunidad de resecarlo por
completo17.
La esofaguectomía transhiatal es preconiza-
da por quienes creen que la paliación de la dis-
fagia es el objetivo terapéutico principal en los
pacientes con carcinoma esofágico. Mientras
las operaciones estándar de esofaguectomía
son preferidas por quienes creen que el objeti-
vo debe ser la curación.
La reconstrucción se hace mayormente con el
estómago «tubulizado», manteniendo la irriga-
ción con los dos pedículos inferiores. En líneas
generales, somos partidarios de la esofagogas-
troplastia retroesternal con anastomosis cervi-
cal izquierda (manual y monoplano) y esofa-
guectomía subtotal, en la línea de Putnam
(Fig. 5). La actuación con dos equipos permite
acortar considerablemente el tiempo operato-
rio. Sea cual sea el órgano empleado para la
«plastia», es de capital importancia preservar
su irrigación de la manera más cuidadosa.
En el carcinoma del esófago cervical, la ope-
ración de intención curativa requiere la esofa-
guectomía total con faringolaringuectomía
asociada y traqueostomía definitiva. En el ex-
tremo contrario, en ciertos casos, es posible la
esofagogastrectomía por vía toracoabdominal
izquierda.
La linfadenectomía estándar en el cáncer de
esófago incluye los campos abdominal y torá-
cico. Si bien, algunos cirujanos defienden una
linfadenectomía más amplia, asociando un
tercer campo cervical en toda resección con in-
tencion curativa18.
2.2.9. Abordaje de los tumores mediastínicos
La extirpación de los tumores del mediasti-
no es muy variable, según sean su naturaleza,
asiento y volumen. De ahí, la dificultad de
describir una técnica que sirva a todos los ca-
sos19.
Abierto el tórax, ha de hacerse una valora-
ción de la resecabilidad y las dificultades po-
tenciales de la exéresis. Un tumor de pequeño
volumen, encapsulado, movible, hace prever
una cirugía sencilla. Por el contrario, un tumor
grande, mal limitado, con adherencias a las es-
tructuras cercanas, hace suponer que la exéresis
acarreará dificultades. Si se juzga necesario, ha-
brá de realizarse una biopsia extemporánea.

Figura 5. Esofaguectomía en cáncer de esófago (pieza operatoria).
Mas, aunque no haya una técnica estándar,
los sucesivos tiempos quirúrgicos han de res-
ponder a unos principios en los que destacan
el descubrimiento de los planos de disección y
la identificación de las estructuras a respetar
(nervios, vasos y vísceras)20.
En tumores benignos infectados, y particu-
larmente en ciertos tumores malignos, puede
ser necesaria una resección ampliada, asociada
a veces a una exéresis pulmonar parcial o total.
En casos excepcionales, que obligan a exten-
siones vasculares, cardiacas o traqueales, pue-
de recurrirse a la asistencia circulatoria extra-
corpórea. Las exéresis parciales sólo son
aceptables si no entrañan accidentes técnicos
graves20.
Unas palabras más para señalar las implica-
ciones anestésicas que pueden tener los tumo-
res del mediastino cuando son verdaderamente
compresivos2. El interés del hecho es evidente
si consideramos el riesgo bien documentado a
que se enfrenta el anestesiólogo en tumores
voluminosos del mediastino anterior. Un cui-
dado exquisito, desde la misma colocación en
la mesa de operaciones, es por tanto impres-
cindible.
2.2.10. Operaciones en las fronteras del tórax
El cirujano ha de actuar en ocasiones en las
fronteras del tórax: toracocervical, toracobra-
quial, toracorraquídea, toracoabdominal. Se
trata habitualmente de resolver problemas
complejos.
Técnicas en cirugía torácica
La patología de la frontera superior, es decir
de la unión cervicotorácica, es considerada ha-
bitualmente con la cirugía del mediastino
(bocios, neurinomas, etc.) y de la tráquea, y
evocada a propósito de la cirugía parietal
(p. ej., síndrome de los escalenos y costillas
cervicales). A ella se acercan también los tu-
mores del sulcus superior.
A la patología de la frontera inferior res-
ponden, entre otras, la cirugía digestiva trans-
torácica y la cirugía diafragmática. Problemas
especiales surgen tanto en el caso de procesos
que afecten a la pared abdominotorácica, como
en las supuraciones subfrénicas, de cualquier
etiología, que evolucionan hacia el tórax.
Los procesos que se desarrollan en las fron-
teras toracobraquial (Fig. 6) y toracorraquídea
son relativamente raros, pero su solución exi-
ge tácticas bien definidas. Es en estas ocasio-
nes cuando se hace más patente la necesidad
de un trabajo en equipo, en el que colaboren el
cirujano torácico y otros especialistas quirúr-
gicos.
2.3. Bases técnicas de la cirugía
«mínimamente invasiva»
2.3.1. Cirugía videotoracoscópica y cirugía
torácica videoasistida
2.3.1.1.Generalidades. El deseo de encontrar
un abordaje menos agresivo que el habitual,
apoyado en el progreso continuo de la tecnolo-
gía de la imagen, ha conducido al desarrollo
475
Procedimientos y terapéuticas
Figura 6. Tumor de pared torácica que afecta la encrucijada toracobraquial.
de la cirugía mínimamente invasiva o, por
mejor decir, cirugía de acceso mínimo o limi-
tado. En este marco se sitúan la cirugía video-
toracoscópica (CVT) y la cirugía torácica
videoasistida (CTVA).
En la CVT, cirujano y ayudantes utilizan la
imagen de la pantalla como medio exclusivo
de visión. Al margen de la «puerta» destinada
a entrada de la óptica, uno o varios orificios
más permiten el paso de los instrumentos de
trabajo21. En la CTVA, la intervención se efec-
túa a través de una minitoracotomía, con ayu-
da de una óptica conectada a la videocámara,
introducida habitualmente por un orificio
aparte. A lo largo de la operación el cirujano
puede beneficiarse de una doble visión del
campo operatorio (directa, por la pequeña
abertura torácica, e indirecta, reflejada en la
pantalla). De un modo u otro, los principios
generales de estos métodos deben permanecer,
en lo referente a la actuación intratorácica,
idénticos a los de la cirugía convencional.
Diferentes protocolos anestésicos pueden
ser considerados. En la mayoría de los casos,
utilizamos una anestesia general con intuba-
ción selectiva, que permite la exclusión pul-
monar unilateral y con ello el espacio operato-
rio adecuado. Si no es posible conseguir dicho
espacio, porque la cavidad pleural esté oblite-
rada o el pulmón hiperinflado, deberá abando-
narse el proceder.
Los videomonitores deben ser colocados de
forma que permitan una visión clara al ciruja-
no y al resto del equipo quirúrgico.
476
2.3.1.2. Cirugía videotoracoscópica. La video-
toracoscopia (VT) entraña: 1) una pérdida de la
tercera dimensión (a no ser que se disponga de
utillaje especial) y, por tanto, del relieve, lo que
dificulta operar bien en profundidad; 2) una
pérdida de la convergencia ocular-manual en
relación con el extremo de los instrumentos y el
lugar en el que actúan, ya que el cirujano mira
hacia la pantalla y sus manos trabajan en otra
dirección; 3) una pérdida de nitidez de la ima-
gen, pues el poder discriminativo del ojo es al
menos 5 veces superior al de la pantalla; 4) una
deformación y un agrandamiento de la imagen,
lo que, si es una ventaja para la precisión de la
técnica, amplifica toda anomalía y todo inci-
dente; 5) una modificación en el color, ya que
pocos sistemas se adaptan automáticamente21.
Desde el punto de vista manual, la VT
comporta: 1) una pérdida de contacto con las
«vísceras», pues salvo en lesiones superficiales
es imposible la palpación; 2) un cambio en la
manera de mover los instrumentos, que tienen
su punto de apoyo y giro en los orificios de en-
trada al tórax; 3) un descenso en la precisión
de los gestos, dados el agrandamiento de la
imagen en la pantalla y el manejo a distancia
del instrumental21.
Las técnicas simples de biopsia o electroful-
guración pueden ser llevadas a cabo usando
dos puertas, e incluso una, si el toracoscopio
incorpora un canal de trabajo. Los procederes
más elaborados requieren en general tres puer-
tas, mejor dispuestas como los vértices de un
triángulo.

La «minitoracotomía de utilidad» es un
tiempo obligado a veces para la extracción de
la pieza operatoria. Caso de malignidad, en la
medida en que esa pieza vaya a contactar con
los bordes de la toracotomía, es indispensable
utilizar una bolsa de extracción.
2.3.1.3. Cirugía torácica videoasistida. En la
CTVA, la intervención es llevada a cabo por
una toracotomía limitada, como ya señalamos,
mientras la videotoracoscopia sirve para preci-
sar la zona operatoria, disminuir la separación
costal necesaria y aumentar la seguridad del
procedimiento21. Las maniobras de disección,
ligadura y sección se efectúan mejor por la mi-
nitoracotomía, haciendo así frente a eventua-
les incidentes perioperatorios, en particular
heridas vasculares.
Verdadero compromiso entre la CVT y la
cirugía torácica convencional, la CTVA repre-
senta una técnica quirúrgica completamente
fiable. Su aplicación al tratamiento del cáncer
de pulmón debe, no obstante, satisfacer prin-
cipios terapéuticos fundamentales: exéresis
sistematizada, con márgenes adecuados, aso-
ciada a la linfadenectomía oportuna.
El cirujano debe conocer perfectamente sus
propios límites y los de la técnica y, en caso de
necesidad, no dudar en convertir la minitora-
cotomía en una toracotomía lateral. El respeto
a las reglas es esencial para que la CTVA for-
me parte de nuestro armamentario terapéuti-
co. Se trata de un modo de abordaje que, como
dice Dahan, exige perseverancia pero no obsti-
nación21.
2.3.1.4. Videotoracoscopia en cirugía digesti-
va. Al margen de su interés diagnóstico, la
VT permite también el tratamiento de lesio-
nes benignas como la acalasia, los divertículos
del tercio inferior esofágico, los leiomiomas, y,
en determinadas circunstancias, de algunas le-
siones malignas.
La miotomía esofágica es generalmente
considerada en la acalasia y el espasmo difuso
esofágico, y menos frecuentemente en el esófa-
go en sacacorchos. La extensión de la mioto-
mía es determinada por los hallazgos mano-
métricos preoperatorios. En los divertículos es
importante que la sutura mecánica utilizada
(lo más a menudo una endo-GIA articulada)
Técnicas en cirugía torácica
se sitúe perfectamente paralela al eje del esófa-
go. Los leiomiomas extramucosos, cualquiera
que sea su tamaño, pueden ser liberados con
facilidad; si bien la disección habrá de hacerse
con el mayor cuidado para no herir la mucosa
subyacente.
En las lesiones malignas, la toracoscopia
permite la realización incluso de una esofa-
guectomía22; en general, tras confeccionar una
plastia gástrica por laparoscopia o por laparo-
tomía.
Junto a las indicaciones referidas en lesio-
nes benignas y malignas, la VT facilita tam-
bién la supresión de los dolores debidos a una
pancreatitis crónica o a la invasión del plexo
solar por un tumor de páncreas, mediante la
práctica de la esplacnicectomía.
2.3.1.5. Abordaje del raquis. Aquí también
la VT debe responder a varios principios. La
cámara y los instrumentos han de ser orienta-
dos hacia la zona a operar. El cirujano ha de
mirar hacia la lesión. Los instrumentos deben
ser colocados suficientemente lejos unos de
otros y de la cámara, para evitar cualquier li-
mitación en su manejo. La posición de la cá-
mara debe permitir una exploración completa
de la cavidad torácica.
Las ventajas del método derivan de la pre-
servación muscular, la ausencia de exéresis cos-
tal, la disminución de la estancia en la unidad
de cuidados intensivos (UCI) y el descenso en
los días de hospitalización. Con todo, disminu-
ye el riesgo infeccioso y la recuperación es más
rápida. Entre sus inconvenientes cuenta la ne-
cesidad de un aprendizaje adecuado, la realiza-
ción forzosa en un centro especializado y la li-
mitación del material todavía disponible23.
2.3.2. Cirugía endoscópica traqueobronquial
y esofágica
2.3.2.1. Obstrucción de la vía aérea. Las ac-
tuaciones endoscópicas traqueobronquiales
han adquirido extraordinaria importancia en
los últimos años. Baste recordar, por ejemplo,
la situación de verdadera asfixia en que se pre-
sentan algunos enfermos por afectación tra-
queal o traqueobronquial de diferente etiolo-
gía. Las perspectivas de un alivio rápido y
eficaz han sido durante mucho tiempo poco
halagüeñas6.
477
Procedimientos y terapéuticas
En un momento determinado, el desarrollo
de la tecnología láser cambió el panorama24.
En las situaciones mencionadas, se emplea con
la mayor frecuencia el láser de neodimio (Nd-
Yag), habitualmente bajo anestesia general y a
través de un broncoscopio rígido.
El reto anestésico es fácil de comprender si se
tiene en cuenta el continuo cambio en las con-
diciones ventilatorias propiciado por las tareas
quirúrgicas. Por lo que resulta imprescindible
el control mediante pulsioximetría, capnogra-
fía (a pesar de las limitaciones que conlleva
esta situación) y gasometría arterial periódica
según proceda. Ha de establecerse igualmente
una vigilancia continua de la salida espiratoria
de los gases, dado el riesgo existente de atra-
pamiento y barotrauma. El objetivo de conse-
guir la ventilación espontánea al finalizar la
intervención está justificado, fundamental-
mente, para evitar que el tubo endotraqueal
«lesione» la zona recién tratada24.
Si el láser permite la recanalización satisfac-
toria de la vía aérea obstruida en más del 80%
de los casos, en las obstrucciones completas o la
compresión extrínseca las endoprótesis tra-
queobronquiales se hacen indispensables. Va-
rios modelos han sido desarrollados. Junto a las
prótesis de Dumon, en silicona moldeada,
las dinámicas y las autoexpandibles son hoy
muy utilizadas. En todo caso, las endoprótesis
no deben ser utilizadas como sustituto de una
exéresis quirúrgica bien planificada o una fo-
tocoagulación endoscópica6. Lo que no obsta
para que la resección con láser y la colocación
de endoprótesis sean técnicas muchas veces
complementarias.
2.3.2.2. Obstrucción esofágica. El tratamien-
to paliativo del cáncer de esófago es objeto de
controversia. La localización e histología del tu-
mor, el estadio de la enfermedad y el estado ge-
neral del enfermo, son siempre factores a consi-
derar. Lógicamente, la cirugía es el método más
expeditivo. Sin embargo, en algunos casos pue-
de ser arriesgada y peligrosa. En tales circuns-
tancias, en pacientes críticamente enfermos, la
intubación esofágica a largo plazo ha permitido
el mejor drenaje de las secreciones orales y la
ingesta de líquidos o sólidos blandos.
Las prótesis autoexpandibles son más fáciles
de aplicar y más seguras que las de plástico.
478
Endoprótesis aparte, las dilataciones, la laser-
terapia, la necrólisis química, la braquitera-
pia, son también métodos a utilizar.
2.3.2.3. Fístula esófago-respiratoria. En caso
de malignidad esofágica o traqueobronquial, a
veces se produce una fístula esófago-respirato-
ria. Los pacientes se encuentran en pésimas
condiciones. El paso continuo de secreciones
contaminadas al árbol bronquial lleva invaria-
blemente a bronconeumonía y reduce la ya
mermada expectativa de vida. Las opciones te-
rapéuticas son aquí limitadas. Sin tratamien-
to, la mayoría de los pacientes fallece pronto.
La resección curativa es excepcionalmente po-
sible. Muchos procederes se han descrito, pero
ninguno ofrece una paliación óptima. La me-
jor opción terapéutica es la inserción de una
endoprótesis esofágica autoexpandible recu-
bierta. Mas la intubación peroral puede fallar
en el intento de ocluir la fístula. La migración
del tubo, especialmente en ausencia de estre-
chez, la erosión del esófago, la oclusión o el
deterioro de la endoprótesis son posibles com-
plicaciones6.
En estas circunstancias, Venuta et al. pro-
ponen la resección láser como primer paso del
tratamiento, seguida de la colocación en el
esófago de una endoprótesis expandible recu-
bierta y en la vía aérea de uno o más stents de
silicona25. Las aportaciones en la literatura son
escasas y la estrategia operatoria aún contro-
vertida.
3. CONSECUENCIAS
DE LA CIRUGÍA TORÁCICA
3.1. Consecuencias de la propia
toracotomía
Aparte de los trastornos derivados de la ac-
tuación sobre un determinado órgano, la tora-
cotomía en sí misma ocasiona desequilibrios
que pueden ser graves. La toracotomía condu-
ce a una hipoventilación. Directamente, por
efecto depresor de las drogas anestésicas y los
antiálgicos sobre los centros respiratorios y
los músculos, o por la posible ocupación de la
cavidad pleural con aire, sangre o exudado,
capaces de comprimir el pulmón y disminuir

su superficie alveolar. Indirectamente, por
aumento de secreciones en la vía aérea, debi-
do a factores como la irritación causada por el
tubo endotraqueal, la hipersecreción mucosa
de los bronquios tras la operación, el edema
condicionado en caso de sobrecarga líquida o
inducido por el propio traumatismo pulmo-
nar; y por el hecho de que el dolor mismo li-
mita la ventilación y con ello la tos y la ex-
pectoración, dando lugar a que las secreciones
se acumulen26. La cúpula diafragmática del
lado operado disminuye también su movili-
dad, como muestra el descenso de la presión
transdiafragmática, que no se recupera hasta
pasadas 2-3 semanas de la operación7. Ade-
más, a la izquierda el diafragma se eleva con
frecuencia debido a una distensión gástrica
relacionada con la paresia vagal y el íleo cons-
tantes en las primeras 24-48 horas del post-
operatorio27.
Así pues, toda toracotomía entraña per se al-
teraciones funcionales. Sobre todo una reduc-
ción del orden del 30% de la capacidad ins-
piratoria, la capacidad vital y la capacidad
residual funcional. Al mismo tiempo, los me-
canismos de defensa pulmonar están alterados,
consecuencia de la inhibición de la tos y la
disminución del aclaramiento mucociliar7. Es-
tos trastornos fisiopatológicos de la toracoto-
mía pueden ser inaparentes, en el contexto del
tratamiento habitual, y son perfectamente
controlables. Pero amenazan siempre la recu-
peración postoperatoria.
3.2. Respuesta biológica a la agresión
El traumatismo quirúrgico desencadena
una cascada de acontecimientos que expresan
importantes alteraciones endocrinológicas, in-
munitarias, metabólicas, hemáticas, como res-
puesta del huésped a la agresión. Su magnitud
es proporcional al grado de la lesión ocasiona-
da y a la duración de la misma.
3.2.1. Respuesta endocrino-inmunológica
La activación del complejo macrófago-lin-
focito en la zona lesionada es causa de la esti-
mulación del sistema neuroendocrino, lo que
determina una intensa reacción catabólica. La
depresión inmunitaria que acompaña aparece
muy precozmente, adquiere su máxima inten-
Técnicas en cirugía torácica
sidad entre los días 5 y 8, y desaparece, en
ausencia de complicaciones, hacia la segunda
semana. Dicha depresión afecta tanto a la in-
munidad humoral como a la celular.
La respuesta es mucho más intensa cuando
se añade hipovolemia. La liberación de canti-
dades masivas de catecolaminas ocasiona un
profundo trastorno microcirculatorio, que trae
consigo una acidosis tisular oculta28.
3.2.2. Respuesta metabólica
Cuthbertson dividió esta respuesta en una
fase de reflujo (ebb phase), hipometabólica, co-
rrespondiente al período de hipovolemia y ac-
tividad simpática, que se produce inmediata-
mente después del «traumatismo», y una fase
de flujo (flow phase), hipermetabólica, de du-
ración más prolongada, caracterizada por un
balance negativo de nitrógeno.
El músculo esquelético es el área que más
sufre las pérdidas de nitrógeno; aunque el
traumatismo quirúrgico produzca fundamen-
talmente una inhibición de la síntesis proteica
mientras el catabolismo se mantiene, en
ausencia de complicaciones, en unos índices
invariables. Ello permite que cantidades ma-
yores de aminoácidos estén disponibles para la
gluconeogénesis hepática, para los procesos de
oxidación y de síntesis de proteínas involucra-
dos en la respuesta inmune y para la cicatriza-
ción de las heridas28.
3.2.3. Respuesta inflamatoria
Actualmente, se tiende a identificar la
respuesta sistémica postagresión con un
«proceso inflamatorio» que ha superado sus
mecanismos de autorregulación y se ha ge-
neralizado. En este sentido, los llamados
mediadores de la inflamación cobran espe-
cial importancia. Los citados mediadores, es-
labón de enlace con los trastornos metabóli-
cos, incluyen citocinas, metabolitos del
ácido araquidónico, productos de degrada-
ción del complemento, enzimas lisosómicas
y radicales libres de oxígeno.
Una lesión hística mayor, especialmente
cuando se asocia a infección, se acompaña de
una activación generalizada e incontrolada
de la población de fagocitos mononucleares.
Este proceso es responsable de la liberación de
cantidades muy elevadas de citocinas, entre
479
Procedimientos y terapéuticas
ellas factor de necrosis tumoral (TNF) e inter-
leucinas 1 y 6 (IL1, IL6), hacia la circulación
general. Esta última, la IL6, es una citocina crí-
tica para la regulación de los sistemas inmune y
hematopoyético: mediador clave en la respuesta
de fase aguda, está considerada como un marca-
dor sensible y temprano de daño tisular28.
3.2.3.1. Síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica. La respuesta desmedida frente a la
agresión, con activación exagerada de los me-
diadores endógenos proinflamatorios, da lugar
a un síndrome general conocido como síndro-
me de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS).
Aquellos, junto con los factores causantes de
su liberación, ponen en marcha otros media-
dores endógenos secundarios, de carácter hu-
moral y celular. Con todo, se derivan efectos
fisiopatológicos complejos en diferentes órga-
nos, que, en algunos casos, desencadenan un
síndrome de disfunción orgánica múltiple
(SDOM). Y ello, aunque acompañe la libera-
ción simultánea de otras citocinas de carácter
antiinflamatorio (IL10, IL11), en un intento
de compensación29.
Complicaciones evolutivas son la insufi-
ciencia renal, el deterioro de las funciones del
sistema nervioso central y el fallo respiratorio.
En casos extremos pueden fracasar de manera
simultánea distintos órganos. Este síndrome
de fracaso multiorgánico (FMO) es el respon-
sable más común del fallecimiento de los pa-
cientes en estado crítico, pese a todas las me-
didas terapéuticas puestas en marcha.
3.3. Complicaciones y secuelas
de la cirugía torácica
3.3.1. Complicaciones
Diversas complicaciones pueden empañar
el pronóstico de la cirugía torácica. En nuestra
experiencia, los pacientes con historia de en-
fermedad respiratoria, enfermedad vascular
periférica y diabetes mellitus insulinodepen-
diente, desarrollan con mayor facilidad com-
plicaciones postoperatorias y requieren, por
tanto, un minucioso estudio previo a la ciru-
gía. Los pacientes con enfermedad vascular,
los sometidos a neumonectomía y los que pre-
sentan complicaciones postoperatorias, en es-
pecial fallo respiratorio, necesitan ser seguidos
480
estrechamente, ya que la mortalidad está en
ellos significativamente aumentada30.
3.3.2. Secuelas
La cirugía torácica no está exenta de secuelas,
que han de ser tenidas en cuenta, sobre todo a la
hora de planificar una intervención electiva so-
bre un proceso de naturaleza benigna.
Secuelas parietales y diafragmáticas: conso-
lidaciones costales con hundimiento, focos de
osteítis, seudoartrosis, hernias o eventraciones
diafragmáticas. Pleurales, las más frecuentes y
problemáticas en el plano funcional: paqui-
pleuritis, cámaras residuales, piotórax cróni-
cos. Parenquimatosas: hematomas encapsula-
dos, abscesos de pulmón, cuerpos extraños
incluidos. Traqueobronquiales: estenosis, fís-
tulas tráqueo o broncoesofágicas.
A veces se presentan secuelas diversas y
complejas, que asocian varias de las preceden-
tes, y exigen para su solución intervenciones
complicadas. La más frecuente asociación es la
de una supuración pulmonar y una pleuresía
purulenta, a veces con fístulas broncopleural y
pleurocutánea20.
Con cierta frecuencia, durante más o menos
tiempo subsisten parestesias en la vecindad de
la incisión. En el 2% de los casos se presentan
verdaderas neuralgias, a veces tenaces, que ne-
cesitan un tratamiento médico bien planifica-
do. En ocasiones el dolor se prolonga en el
tiempo y puede permanecer, meses e incluso
años, como secuela de difícil terapéutica.
3.4. Aspectos particulares del pulmón
operado
La evolución de la cirugía torácica lleva a
operar, cada vez más a menudo, enfermos muy
deteriorados desde el punto de vista funcional.
Según la intervención realizada, el desarrollo
del postoperatorio y las posibles complicacio-
nes difieren profundamente. La exploración
radiológica centra a diario la vigilancia de
todo operado26.
3.4.1. Neumonectomía
3.4.1.1.Consecuencias inmediatas. Desde el
punto de vista anatómico, el hemitórax va a lle-
narse poco a poco de líquido (trasudación plas-
mática, rezumado hemorrágico y linfático más

o menos importante y rápido). Este líquido de
sustitución es un buen caldo de cultivo. Los
gérmenes pueden proceder de una contamina-
ción perioperatoria, de un drenaje, de una pun-
ción, de una diseminación hematógena, etc. El
hemitórax vacío de su pulmón se retrae lenta-
mente en las semanas y meses que siguen26.
Desde el punto de vista funcional, las conse-
cuencias de la amputación dependen de la cali-
dad del pulmón resecado. Consecuencias nulas
si no estaba ventilado y/o perfundido; y de im-
portancia si los cambios gaseosos eran todavía
estimables. Esto refuerza la necesidad de eva-
luar bien la capacidad funcional del pulmón
contralateral, que debe asegurar por sí solo la
hematosis y prever su adaptación a un régimen
hemodinámico nuevo. En cualquier caso, ha de
evitarse todo bamboleo mediastínico brusco27.
3.4.1.2. Consecuencias tardías. Tras algunas
semanas, la retracción de la pared torácica, el
desplazamiento del mediastino y el ascenso de
la cúpula diafragmática van a reducir el volu-
men del hemitórax correspondiente. Este pro-
ceso, más o menos rápido, determina un des-
plazamiento cardiaco y a veces un trastorno
hemodinámico, cuando la cúpula izquierda
hace bascular demasiado la punta del ven-
trículo izquierdo. Los trastornos digestivos ra-
ramente están en relación con estas modifica-
ciones anatómicas. No obstante, subsiste a
menudo un síndrome vagal con distensión
gastrointestinal postprandial27.
La función respiratoria mejora lentamente
durante las 8 a 10 semanas que siguen a la
neumonectomía. Cuando el pulmón restante
es de buena calidad, el trastorno respiratorio
es menor y pueden hacerse esfuerzos impor-
tantes sin acusar disnea. Por el contrario,
cuando el pulmón es patológico, la disnea es
fácil e impide esfuerzos incluso moderados.
Cualquiera que sea la antigüedad de la neu-
monectomía (semanas o años), puede desenca-
denarse una infección en la «bolsa» restante.
Y una infección olvidada puede ser el origen
de una fístula sobre el muñón bronquial in-
cluso largo tiempo después de la operación27.
3.4.2. Exéresis parcial
La resección parcial es bien la lobectomía,
bien la resección segmentaria, bien la resec-
Técnicas en cirugía torácica
ción atípica limitada a una pequeña lesión
cortical. Todas las combinaciones son posi-
bles. En la práctica es preciso dejar al menos el
volumen de uno de los dos grandes lóbulos su-
perior o inferior. Resecciones lobares o seg-
mentarias bilaterales se pueden realizar en un
solo tiempo o en dos operaciones distintas27.
3.4.2.1. Consecuencias inmediatas. Desde el
punto de vista anatómico, el pulmón restante
debe rehabitar la totalidad del hemitórax: lo
cual es posible, a causa de una distensión
alveolar del parénquima restante, por un lado,
y del hecho de una reducción volumétrica del
continente. Resulta así que gracias al drenaje
el pulmón va a llenar en unos días todo el he-
mitórax. Es entonces cuando se puede hablar
de curación. En tanto que subsiste un espacio
no ocupado por el pulmón, hay riesgo de com-
plicaciones, en particular de infección pleural
y/o fístula bronquial.
Desde el punto de vista funcional, la ampu-
tación es proporcional a la superficie alveolar
resecada y todavía funcional en el momento de
la operación. La exéresis puede incluso mejo-
rar la función si había un efecto shunt impor-
tante en esta zona. Es preciso entonces que la
movilidad de la cúpula diafragmática y de la
pared permanezcan normales, es decir que las
secuelas pleurales sean mínimas26.
3.4.2.2. Consecuencias tardías. Las conse-
cuencias tardías son prácticamente inexisten-
tes, en la medida en que el pulmón restante
haya rehabitado la totalidad del hemitórax y
la movilidad diafragmática sea buena. Casi
siempre hay una ligera retracción parietal, un
mediastino desplazado y una cúpula diafrag-
mática elevada. Lo más habitual es que el dé-
ficit funcional no sobrepase el 20% a 25% de
los registros máximos27.
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 Sección II
26
Valoración
preoperatoria
Piedad Ussetti Gil
Las complicaciones pulmonares compor-
tan una elevada morbilidad postquirúrgica, y
alrededor de una de cada cuatro muertes
postoperatorias precoces están asociadas a su
aparición. La incidencia de complicaciones
pulmonares es muy variable, entre el 0% y el
56%, en función del tipo de cirugía, de las
características del paciente y de los términos
utilizados para definir qué es lo que se consi-
dera como complicación pulmonar. Los por-
centajes más altos se observan en los pacien-
tes con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) sometidos a cirugía abdomi-
nal alta, pero son también elevados tras la ci-
rugía torácica, en la reparación abdominal de
aneurismas aórticos, y en la cirugía de cabeza
y cuello1.
La valoración preoperatoria tiene como ob-
jetivo identificar a los pacientes con riesgo de
complicaciones pulmonares, para corregir o
modificar en lo posible estos riesgos antes de
la intervención, y tomar las precauciones ade-
cuadas durante el período postoperatorio.
1. ETIOPATOGENIA
DE LAS COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS
Después de una intervención quirúrgica los
volúmenes pulmonares se reducen, y la causa
principal de esta disminución es la disfunción
diafragmática postoperatoria, y el cambio del
patrón respiratorio secundario a la inmoviliza-
ción y el dolor. Estos cambios fisiopatológicos
son «normales» después de una intervención,
pero cuando son muy acusados e interfieren
con el curso postoperatorio habitual, se consi-
deran complicaciones pulmonares.
La reducción de la capacidad funcional resi-
dual (FRC) por debajo del volumen de cierre
(VR) contribuye al desarrollo de atelectasias di-
fusas, que aunque son difícilmente visibles en
la radiografía de tórax convencional, se pueden
detectar con claridad en la TAC torácica2.
La complicación pulmonar más frecuente
son las atelectasias, seguidas de las infecciones
pulmonares, la insuficiencia respiratoria y la
483
Procedimientos y terapéuticas
exacerbación de una EPOC (Tabla I). Si las
atelectasias son difusas y muy extensas pueden
producir alteraciones en las· relaciones
· norma-
les ventilación/perfusión (V/Q), con desarrollo
de insuficiencia respiratoria y necesidad de
ventilación mecánica prolongada.
2. FACTORES DE RIESGO
El riesgo de complicaciones pulmonares
postoperatorias es variable en función del tipo
de cirugía, su localización anatómica, y de las
características del paciente.
2.1. Factores de riesgo relacionados
con la cirugía
Los factores de riesgo relacionados con la
cirugía son la incisión operatoria, el tipo de
cirugía y la técnica quirúrgica. La localiza-
ción de la incisión es el factor de riesgo más
importante para el desarrollo de complicacio-
nes pulmonares, que es máximo en la cirugía
abdominal alta y en la toracotomía. La mayor
frecuencia de complicaciones en la cirugía del
abdomen superior está en relación con su
proximidad al diafragma, y el riesgo de com-
plicaciones disminuye a medida que la inci-
sión quirúrgica se aleja del mismo. La fre-
cuencia de complicaciones pulmonares varía
entre el 17-56% en la cirugía del abdomen
superior, el 0-5% en la cirugía del abdomen
inferior, y son muy poco frecuentes tras la
herniorrafia inguinal, la resección prostática
transuretral y la cirugía genital.
TABLA I
Complicaciones pulmonares
postoperatorias
Atelectasias
Bronquitis aguda
Neumonía
Exacervación de una enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
Insuficiencia respiratoria
Ventilación mecánica prolongada
Broncoespasmo
484
Recientemente, han sido publicados dos ín-
dices multifactoriales para estimar el riesgo de
neumonía y de insuficiencia respiratoria post-
operatoria; en ambos índices, el tipo de ciru-
gía fue la variable con mayor poder de predic-
ción de complicaciones pulmonares, y el
mayor riesgo se presentó tras la cirugía de los
aneurismas de aorta abdominal, la toracoto-
mía y la cirugía del abdomen superior3.
La incidencia de complicaciones pulmona-
res tras la cirugía cardiaca con by-pass es muy
variable. En esta cirugía son especialmente
frecuentes la atelectasia del lóbulo inferior iz-
quierdo por el «enfriamiento» quirúrgico del
nervio frénico, y el derrame pleural izquierdo
secundario a la apertura de la cavidad pleural
en los implantes de la arteria mamaria4. La
elevada frecuencia de estas alteraciones com-
porta que muchos autores no las consideren
complicaciones salvo que prolonguen la hos-
pitalización postoperatoria.
En cuanto a la técnica quirúrgica, el riesgo
es menor tras la laparotomía horizontal que
tras la vertical, y en la cirugía por laparoscopia
que tras la laparotomía convencional. Por ello,
en los pacientes con riesgo de complicaciones
pulmonares, sería recomendable contemplar
siempre que fuera posible las técnicas laparos-
cópicas.
Otros factores de riesgo relacionados con la
intervención son la duración de la cirugía,
mayor o menor de 3-4 horas, y el tipo de anes-
tesia, general o loco-regional.
2.2. Factores de riesgo relacionados
con el paciente
La presencia de una enfermedad pulmonar
subyacente, especialmente la EPOC, es uno de
los factores de riesgo más importantes depen-
dientes del paciente1. A pesar del mayor ries-
go de complicaciones en los pacientes con
EPOC, no existe un nivel de función pulmo-
nar que pueda ser considerado prohibitivo, y
los riesgos de la cirugía deben ser valorados en
contraposición con los beneficios esperados
con la intervención.
Los pacientes con asma bien controlada y
sin obstrucción crónica al flujo aéreo pueden
ser intervenidos sin mayor riesgo de complica-
ciones postoperatorias.

El tabaquismo activo es un factor de riesgo
de complicaciones pulmonares independien-
temente de la presencia de enfermedad pul-
monar. El riesgo de complicaciones pulmona-
res aumenta en los pacientes que han seguido
fumando en los 2 meses previos a la interven-
ción5. De forma paradójica, se observa una
mayor incidencia de complicaciones pulmo-
nares en los pacientes que dejan de fumar unos
días antes de la intervención, que ha sido atri-
buida a un incremento transitorio de la hiper-
secreción bronquial6.
La apnea del sueño (SAOS) ha sido asociada
con un incremento del riesgo de complicacio-
nes pulmonares. En un estudio de pacientes
intervenidos de prótesis de cadera o rodilla, se
observó que el 39% de los pacientes con
SAOS desarrolló complicaciones pulmonares
o cardiacas severas, en comparación con el 8%
del grupo control7. La complicación más fre-
cuente en estos pacientes fue la insuficiencia
respiratoria aguda en las primeras 24 horas de
la intervención.
El estado de salud general es un factor de
riesgo y la clasificación de la Sociedad Ameri-
cana de Anestesiología (ASA) se correlaciona
con el riesgo de complicaciones pulmonares
(Tabla II)8. Algunos autores han observado que
la clasificación ASA resultaba más útil que las
pruebas de función pulmonar (PFR) para pre-
decir las complicaciones pulmonares9.
Aunque la edad avanzada es considerada un
factor de riesgo de complicaciones, cuando se
ajusta con otros factores de riesgo como la pa-
tología asociada, o se estratifica según la clasi-
ficación del estado de salud general de la ASA,
el riesgo de complicaciones es similar en todos
los grupos de edad. Por ello, aunque los datos
al respecto son contradictorios, el aumento de
riesgo asociado a la edad parece escaso, si se
corrige por la presencia de la morbilidad aso-
ciada.
La obesidad mórbida produce una disminu-
ción de los volúmenes pulmonares que, «en
teoría», se puede sumar a la reducción post-
operatoria «normal» de la FRC y del VR.
Aunque existen resultados contradictorios al
respecto, cifras de índice de masa corporal
(IMC) mayor de 25-27 kg/m2 han sido asocia-
das con una mayor incidencia de complicacio-
nes postoperatorias6.
Valoración preoperatoria
TABLA II
Clasificación ASA del riesgo
preoperatorio16
Clase Alteración Mortalidad
1 Paciente sano <0,03%
2 Enfermedad sistémica
leve moderada 0,2%
3 Enfermedad grave
no incapacitante 1,2%
4 Enfermedad grave
incapacitante 8%
5 Paciente moribundo 34%
E Cirugía urgente para
cualquier clase ASA Incrementada
Otros factores de riesgo general relacionados
con el desarrollo de neumonía e insuficiencia
respiratoria postoperatoria son el estado nutri-
cional, la albúmina baja, la pérdida de peso y las
alteraciones neurológicas residuales3.
3. VALORACIÓN PREOPERATORIA
EN LA CIRUGÍA GENERAL
El primer paso en la valoración preoperato-
ria es determinar si existe o no enfermedad
pulmonar que pueda aumentar el riesgo de
complicaciones, estimar su gravedad y tratar
los factores que puedan ser modificados antes
de la intervención. Para estimar el riesgo de
complicaciones debemos considerar la alte-
ración pulmonar preexistente, teniendo en
cuenta el tipo de cirugía propuesta y los ries-
gos asociados con la misma. Cuando la magni-
tud del riesgo está en desproporción con los
beneficios esperados con la intervención es
prudente desaconsejarla.
3.1. Valoración clínica
La historia clínica dirigida respecto a la
presencia de disnea, tos o hipersecreción bron-
quial, y la exploración física son los elementos
fundamentales de la valoración preoperatoria.
Algunos autores han observado que las altera-
ciones en la exploración pulmonar eran más
485
Procedimientos y terapéuticas
útiles que las pruebas de función pulmonar
para predecir el riesgo de complicaciones pul-
monares postoperatorias6.
3.2. Radiología de tórax
En las personas jóvenes, sin patología asocia-
da y sin alteraciones en la exploración física, la
radiología de tórax rutinaria carece de rentabi-
lidad clínica para predecir complicaciones o
modificar el manejo perioperatorio10. En los pa-
cientes de edad avanzada, o con antecedentes de
enfermedad pulmonar o cardiaca, se observan
alteraciones radiológicas con mayor frecuencia.
Por ello, se recomienda efectuar una radiografía
de tórax preoperatoria en los pacientes mayores
de 50 años, en los que presentan síntomas y/o
alteraciones en la exploración cardiopulmonar,
y en los pacientes con antecedentes de enferme-
dad pulmonar o cardiaca.
3.3. Pruebas de función pulmonar (PFR)
La utilidad de las PFR para predecir el de-
sarrollo de complicaciones pulmonares es con-
trovertida. Estudios iniciales al respecto ob-
servaron una asociación entre las alteraciones
en la función pulmonar y el desarrollo de
complicaciones tras la cirugía abdominal,
pero sus resultados han sido rebatidos y criti-
cados por falta de rigor metodológíco, y la in-
clusión de complicaciones postoperatorias de
escaso significado clínico. Lawrence et al., en
un estudio retrospectivo de 164 pacientes so-
metidos a cirugía abdominal, observaron que
los parámetros espirométricos no fueron útiles
para predecir las complicaciones pulmonares6.
En estudios más recientes, la espirometría
se ha mostrado capaz de identificar a los pa-
cientes de alto riesgo quirúrgico11, pero la li-
mitación principal de las PFR es que no per-
miten predecir el grado de riesgo individual
de un paciente en concreto. En cuanto a la ga-
sometría arterial, en general, no mejora la pre-
dicción del riesgo de complicaciones postope-
ratorias, por lo que no se considera necesaria
su realización, salvo en pacientes con antece-
dentes de enfermedad pulmonar tributarios
de cirugía cardiaca o abdominal alta11.
En el documento de consenso del American
College of Physicians12 se recomienda realizar es-
486
pirometría preoperatoria a los pacientes con
clínica y/o enfermedad pulmonar conocida
tributarios de procedimientos quirúrgicos
considerados de riesgo (Tabla III). Se conside-
ran pacientes de riesgo, los que presentan ci-
fras de FEV1 y/o FVC inferiores a 70% o
FEV1/FVC inferior a 65%1,9.
Los parámetros espirométricos no deben ser
utilizados para rechazar la cirugía, ya que pa-
cientes con graves alteraciones funcionales son
capaces de tolerar procedimientos complejos
como la cirugía cardiaca de by-pass o la abdo-
minal alta con un porcentaje aceptable de
complicaciones postoperatorias. Las PFR de-
ben ser empleadas para identificar a los pa-
cientes de alto riesgo y para tratar de modifi-
car en lo posible estos riesgos antes, durante y
después de la intervención.
4. VALORACIÓN PREOPERATORIA
EN LA RESECCIÓN PULMONAR
El cáncer es la enfermedad más frecuente
tributaria de resección pulmonar. La relación
etiológica común con el tabaco del cáncer de
pulmón, la EPOC y la cardiopatía isquémica,
explica en parte la elevada frecuencia de com-
plicaciones de la resección pulmonar, que os-
cila entre el 12-60%, con una mortalidad aso-
ciada que varía entre el 2-12%13.
La incidencia de complicaciones tras la resec-
ción pulmonar depende de la cuantía de la re-
sección, de la capacidad de reserva del paciente
y de la presencia de morbilidad asociada14.
TABLA III
Indicaciones de una espirometría
preoperatoria
Cirugía cardiaca de by-pass
Cirugía abdominal alta con historia
de tabaquismo o disnea
Cirugía de abdomen inferior y antecedentes de
enfermedad pulmonar
Cirugía de cabeza y cuello
Cirugía ortopédica con antecedentes
de enfermedad pulmonar
Cirugía de resección pulmonar

La valoración preoperatoria de la resección
pulmonar debe predecir el riesgo de morbili-
dad y mortalidad perioperatoria, y la operabi-
lidad fisiológica, para lo cual es necesario esti-
mar si la función pulmonar que quedará tras
la intervención será «suficiente» para cubrir
las necesidades del paciente.
Aunque la mortalidad del cáncer de pul-
món no extirpado es del 100%, la cirugía no
es el tratamiento adecuado si deja al paciente
en un grado de insuficiencia respiratoria que
haga imposible el destete del respirador tras la
intervención. Por ello, la cuestión a plantear
es si el paciente se va a beneficiar con la resec-
ción, o con ella sufrirá más o tendrá un mayor
riesgo de morir antes.
4.1. Valoración clínica
La historia clínica y la exploración física son
el primer paso en la valoración de los pacien-
tes candidatos a resección pulmonar. La edad
avanzada se asocia con mayor riesgo de com-
plicaciones, fundamentalmente por la presen-
cia de morbilidad asociada. Los pacientes de
más de 70 años con buen estado general y
buena reserva cardiopulmonar tienen una su-
pervivencia tras la resección pulmonar similar
a la de los menores de 70 años.
La mayoría de los pacientes con cáncer de
pulmón son fumadores, por lo que además
de una mayor incidencia de EPOC, presentan
un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.
En estos enfermos es importante valorar la ca-
pacidad funcional y el riesgo cardiológico. Los
pacientes con alta sospecha de enfermedad co-
ronaria deben ser estudiados con cateterismo
cardiaco, y las lesiones coronarias significativas
deberán ser tratadas antes de la resección.
4.2. Pruebas de función pulmonar
La tolerancia funcional a la resección pul-
monar se valora, inicialmente, con las PFR
convencionales y la gasometría arterial. Desde
que en 1955, Gaensler et al. asociaran la re-
ducción de la capacidad vital (VC) con el de-
sarrollo de complicaciones postoperatorias15,
otros autores han observado una mayor fre-
cuencia de complicaciones en los pacientes
con alteraciones en la función pulmonar. Las
Valoración preoperatoria
complicaciones pulmonares han sido asociadas
con alteraciones en distintos parámetros de
función pulmonar, pero actualmente, los que
se tienen en consideración son cifras de
FEV1% y/o difusión (DLCO) % inferiores al
60%16 (Fig. 1).
Las PFR tienen una sensibilidad y una es-
pecificidad limitadas, pero su utilidad radica
en la diferenciación de enfermos en grupos de
alto y bajo riesgo, y su realización es obligada
en los candidatos a resección pulmonar12.
La hipoxemia puede estar en relación con
desequilibrios en las relaciones ventilación-per-
fusión producidas por el propio tumor, por lo
que tiene poca utilidad en la predicción de com-
plicaciones. La hipercapnia ha sido considerada
una contraindicación quirúrgica por su relación
con la gravedad de la obstrucción bronquial. No
obstante, utilizando otros parámetros de valora-
ción como el consumo de oxígeno, la barrera hi-
percápnica ya ha sido superada14.
4.3. Estudios de función regional
En los pacientes con alteraciones en las PFR
consideradas de riesgo16 (Fig. 1) debemos avan-
zar en la valoración preoperatoria con los estu-
dios de función pulmonar regional. La función
de todo un pulmón o de distintas regiones del
mismo se puede cuantificar con la gammagrafía
de perfusión y/o la de ventilación.
Distintos estudios han demostrado que con
el porcentaje de función de todo un pulmón o
de una región del mismo puede calcularse el
FEV1 postoperatorio previsto (P-FEV1) tanto
para la neumonectomía como para la lobecto-
mía (Tabla IV)17. Las fórmulas de predicción
permiten calcular también la DLCO postopera-
toria prevista (P-DLCO), y el VO2max post-
operatorio (P-VO2max).
En los pacientes con EPOC, la predicción
de la función pulmonar debe realizarse con la
mejor cifra de FEV1 obtenida tras optimizar al
máximo el tratamiento broncodilatador. Al-
gunos autores recomiendan tratar a estos pa-
cientes con corticosteroides orales a dosis de
40 mg/día durante 3-4 semanas, e iniciar un
programa de rehabilitación que incluya fisio-
terapia respiratoria y ejercicio aeróbico18.
La lobectomía es la resección pulmonar más
habitual, pero la tolerancia a la neumonecto-
487
Procedimientos y terapéuticas

PFR
FEV1 superior a 60%
DLCO superior a 60%

No Sí

Función regional
P-FEV1superior a 40%
P-DLCO superior a 40%

No Sí

Prueba de esfuerzo
VO2max, ml/kg/min
CIRUGÍA

inferior a 10 10 a 15 superior a 15

NO CIRUGÍA Valoración
individualizada
Resección menor
Videotoracoscopia

Figura 1. Algoritmo I de valoración preoperatoria de la resección pulmonar. P-FEV1, FEV1 postoperatorio

previsto. P-DLCO, DLCO postoperatoria prevista. %, porcentaje del valor de referencia. Modificado de55.

mía debe ser valorada en todos los casos, ya
que puede ser necesaria por una extensión tu-
moral mayor a la prevista o por el desarrollo
de complicaciones intraoperatorias.
Se discute cuál es el mínimo valor de P-FEV1
requerido para que la resección pulmonar sea
segura. Olsen fue el primero en sugerir cifras de
P-FEV1 mayores de 800 ml por su relación con
la retención de CO2 en los pacientes con
EPOC19. Algunos autores han sugerido cifras
de P-FEV1 mayores de 1.000 ml, mientras que
otros han observado que con 700 ml de P-FEV1
los pacientes eran capaces de subir tres pisos de
escaleras y alcanzar un consumo máximo de
oxígeno superior a 10 ml/kg/min después de la
intervención20.
La utilización de los valores absolutos de
P-FEV1 no tiene en cuenta la edad, el sexo ni
la talla, por lo que ha sido desplazada por el
porcentaje del valor de referencia (P-FEV1%).
La estimación del P-FEV1%, resulta más ade-
cuada si tenemos en cuenta el progresivo in-
cremento del cáncer de pulmón en las mujeres
y que la resección pulmonar es cada vez más
frecuente en los pacientes de edad avanzada. Se
considera que un enfermo es capaz de tolerar la
resección pulmonar, si las cifras de P-FEV1% y
de P-DLCO% son superiores al 40% del valor
de referencia13.
Se han descrito dos índices de valoración de
riesgo que emplean la función estimada, el
producto postoperatorio previsto (PPP) y
el cociente postoperatorio previsto (PRQ). El
índice PPP introducido por Pierce20 pondera
en una sola variable calculada a partir del pro-
ducto P-FEV1% · P-DLCO%, el riesgo conjun-
to asociado a la obstrucción de la vía aérea y a
las alteraciones en la DLCO. El índice PRQ in-
troducido posteriormente incorpora en el de-
nominador del PPP la diferencia alveolo-arte-

488

TABLA IV
Predicción de la función
postquirúrgica en la resección
pulmonar
Neumonectomía:
P-FEV1= FEV1 preoperatorio × % de función
del pulmón no tumoral.
Resecciones menores:
P-FEV1= FEV1 preoperatorio – pérdida de
función
Pérdida de función = FEV1 preoperatorio × %
de función del pulmón a operar × n.º
segmentos a resecar / n.º total de segmentos
en dicho pulmón.
P-FEV1, FEV1 postoperatorio previsto; FEV1
preoperatorio, mejor FEV1 preoperatorio
obtenido tras tratamiento.
rial de oxígeno tras dos minutos de ejercicio
(PPP/A-aPO2), con lo que además de la vía
aérea y la transferencia de CO, incluye en la
predicción del riesgo una variable gasométrica
de esfuerzo21. A pesar de que ambos índices
utilizan una combinación de las variables ha-
bitualmente empleadas en la valoración, como
el P-FEV1%, la P-DLCO% y la A-aPO2, no han
ganado popularidad, ni han sido validados en
otras series.
4.4. Prueba de esfuerzo
La prueba de esfuerzo aporta una visión in-
tegral del estado del sistema respiratorio y
cardiovascular, y nos permite explorar las
interacciones entre el pulmón, el corazón, la
circulación y los músculos periféricos. Duran-
te el ejercicio se produce un aumento del con-
sumo de oxígeno, de la producción de CO2 y
del flujo sanguíneo que simulan, en parte, los
cambios que se producen durante el postope-
ratorio, y permiten valorar la capacidad de re-
serva del paciente ante la cirugía.
Clásicamente, el cirujano subía escaleras
junto al enfermo antes de tomar decisiones so-
bre su operabilidad. En 1982, el ejercicio
ganó popularidad como herramienta de valo-
ración preoperatoria, después de que Eugene
Valoración preoperatoria
observara que el consumo máximo de oxígeno
(VO2max) era la única variable que permitía
diferenciar a los pacientes con complicaciones
postoperatorias22.
El esfuerzo puede ser valorado de forma sim-
ple al subir 2 ó 3 pisos de escaleras, midiendo la
distancia caminada durante 6 ó 12 minutos, o
preferiblemente durante una prueba de es-
fuerzo protocolizada en un laboratorio de ex-
ploración de la función pulmonar. El paráme-
tro utilizado con mayor frecuencia en la
predicción de complicaciones postoperatorias
es el consumo de oxígeno durante un esfuerzo
máximo corregido por el peso del paciente
(VO2max/kg/min). Aunque existen estudios
contradictorios al respecto, diversos autores
han identificando como factores de riesgo ci-
fras de VO2max inferior a 15 ml/kg/min. Bo-
lliger et al. han observado que la variable con
mejor poder de predicción de complicaciones
postoperatorias era el VO2max expresado
como porcentaje del valor de referencia18. La
medición de variables hemodinámicas duran-
te el ejercicio no mejora la predicción de com-
plicaciones23.
Con respecto al esfuerzo simple, la capacidad
para subir escaleras, o de andar más de 300 me-
tros durante 6 minutos, ha sido correlacionada
con la tolerancia a la resección pulmonar24. Po-
llock estandarizó la altura y la anchura de los
escalones, y concluyó que la capacidad para su-
bir 83 escalones (4,6 pisos) se acompañaba de
una evolución postoperatoria favorable y se co-
rrespondía con un consumo de oxígeno máxi-
mo de alrededor de 20 ml/kg/min25. Estos estu-
dios de esfuerzo tienen a su favor la simplicidad
y el escaso coste, y entre sus inconvenientes, la
falta de estandarización y de registro de los
eventos cardiacos.
El estudio de esfuerzo añade complejidad y
coste en la valoración preoperatoria. Dadas las
controversias respecto a su utilidad, podría reco-
mendarse la medición del VO2max/kg/min en la
valoración de pacientes con función pulmonar
marginal26. El papel de la prueba de esfuerzo se-
ría intentar rescatar para la cirugía a los pacien-
tes considerados probablemente inoperables, en
base a cifras de P-FEV1 y P-DLCO inferiores
a 40%. Si durante la prueba de esfuerzo, el
paciente alcanza un VO2max superior a
15 ml/kg/min, puede ser considerado capaz de
489
Procedimientos y terapéuticas
tolerar la resección, mientras que la elevada
mortalidad asociada a un VO2max inferior a
10 ml/kg/min recomiendan descartar la opción
quirúrgica27. Los pacientes con cifras de
VO2max entre 10-15 ml/kg/min, presentan un
mayor riesgo de mortalidad, por lo que precisan
una valoración individualizada respecto al abor-
daje quirúrgico y a la magnitud de la resección.
Si no tenemos posibilidad de realizar un es-
fuerzo reglado, pero objetivamos que el pacien-
te es capaz de subir cinco pisos de escaleras, po-
demos asumir que su VO2max/kg estará entre
15-20 ml/kg/min25, y será capaz de tolerar la
resección pulmonar.
4.5. Magnitud de la resección
Existe una clara relación entre la cuantía
de la resección pulmonar y la mortalidad
postoperatoria. El menor riesgo se observa en
la segmentectomía, el mayor en la neumo-
nectomía, y el riesgo es intermedio en la lo-
bectomía28.
Un aspecto controvertido es la actitud ante
pacientes incapaces de tolerar la neumonecto-
mía, pero capaces de tolerar una resección de
menor cuantía como la lobectomía. En estos ca-
sos, el cirujano debería abordar la intervención
con la disyuntiva prequirúrgica de «o lobecto-
mía o nada», para no dejar al paciente en situa-
ción de insuficiencia respiratoria postoperatoria.
4.6. Algoritmos de valoración
La resección de un pulmón patológico rara-
mente produce una pérdida de función pul-
monar superior al 50%. Se consideran seguras
cifras de FEV1 y DLCO superiores a 60%, por lo
que los pacientes con estos valores pueden ser
sometidos a resección pulmonar sin otros es-
tudios16 (Fig. 1). En los pacientes con valores
inferiores es necesario estimar la función post-
operatoria con los estudios de función regio-
nal, y si el P-FEV1 y/o P-DLCO son mayores de
40%, se consideran aptos para la resección
pulmonar.
Cuando el P-FEV1 y/o la P-DLCO son infe-
riores al 40%, se recomienda realizar una
prueba de esfuerzo. Cifras de VO2max supe-
riores a 15 ml/kg/min se consideran suficien-
tes para tolerar la resección, cifras inferiores a
490
10 ml/kg/min inadecuadas, y las intermedias,
entre 10-15 ml/kg/min, precisan una valora-
ción individualizada.
En 1999,Wyser et al.29 introdujeron un al-
goritmo de valoración que incluía la prueba de
esfuerzo justo después de las PFR, y antes
de los estudios de función regional (Fig. 2).
Estos autores consideran de riesgo cifras de
FEV1 y/o DLCO inferiores a 80%, y recomien-
dan en estos pacientes la prueba de esfuerzo. Si
el VO2max supera los 20 ml/kg/min se consi-
dera a los pacientes capaces de tolerar la resec-
ción sin necesidad de estudios de función re-
gional, mientras que ante cifras de VO2max
entre 10 y 20 ml/kg/min recomiendan estimar
la función postoperatoria. Con la aplicación de
este algoritmo, estos autores han logrado redu-
cir significativamente la morbilidad y la mor-
talidad postoperatorias29.
La valoración preoperatoria con cualquiera
de estos algoritmos (Figs. 1 y 2) tiene ventajas
e inconvenientes. La aproximación empleada
con mayor frecuencia es la que incluye en la
segunda fase el estudio de función regional
(Fig. 1), pero la utilización precoz de la prue-
ba de esfuerzo (Fig. 2) parece mejorar la pre-
dicción del riesgo, y en los hospitales que ca-
rezcan de unidades de medicina nuclear,
puede resultar más fácil de realizar que los es-
tudios de función regional. Por ello, podemos
emplear un algoritmo u otro, según las pecu-
liaridades y la experiencia previa de cada cen-
tro en concreto.
4.7. Desarrollo futuro
La videotoracoscopia permite realizar resec-
ciones por cáncer de pulmón, con una menor
incidencia de complicaciones postoperatorias,
y resultados de supervivencia a los 5 años si-
milares a los obtenidos en pacientes interveni-
dos mediante toracotomía convencional30. Por
ello, cuando la localización tumoral lo permi-
tiera, en los enfermos de alto riesgo podría
contemplarse realizar la resección pulmonar a
través de videotoracoscopia.
La incorporación del trasplante pulmonar y
la cirugía de reducción de volumen (CRV) en
el tratamiento de los pacientes con EPOC
avanzado, ha permitido avanzar en el manejo
quirúrgico y anestésico de esta enfermedad.
 Valoración preoperatoria

PFR
FEV1 superior a 80%
DLCO superior a 80%

No Sí

Prueba de esfuerzo
VO2max

inferior a 10 ml/kg/min 10 a 20 ml/kg/min superior a 20 ml/kg/min

inferior a 40% 40 a 70% superior a 70%

Función regional
P-FEV1 superior a 40%
P-DLCO superior a 40%

No Sí

NO CIRUGÍA CIRUGÍA

Figura 2. Algoritmo II de valoración preoperatoria de la resección pulmonar. Ver abreviaturas en la Figura 1.

Modificado de29.

En pacientes con enfisema severo, la CRV ha BIBLIOGRAFÍA

sido combinada con la resección de lesiones
tumorales, con una baja mortalidad periopera-
toria y una mejoría significativa de la función
pulmonar, la disnea y la tolerancia al ejercicio.
Aunque son necesarios estudios al respecto, la
combinación de CRV y la resección pulmonar
por cáncer podrían contemplarse en pacientes
con enfisema heterogéneo, en los que la loca-
lización del tumor coincidiera con las zonas
de mayor destrucción enfisematosa. A pesar
de que la mejoría funcional en la CRV es tran-
sitoria, y no existen criterios de selección de
esta cirugía en combinación con la resección
pulmonar por cáncer, es de esperar que en un
futuro pueda ofrecerse esta posibilidad tera-
péutica a pacientes con una expectativa de
vida limitada por el cáncer y la gravedad del
enfisema subyacente.
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 Sección II
27
Cuidados
postoperatorios
generales
Jorge Freixinet Gilart
1. INTRODUCCIÓN
La fase preparatoria y los cuidados postope-
ratorios tienen un especial interés en la cirugía
torácica. Este interés se ha incrementado en
los últimos años por el mayor número de pro-
cedimientos quirúrgicos que se realiza y su
mayor complejidad técnica. Otros factores
que influyen en la importancia de los cuidados
postoperatorios son la mayor esperanza de
vida, que se ha traducido en un incremento
sustancial de la población anciana, y el mejor
control de las enfermedades crónicas, como las
cardiovasculares e inmunológicas. Todo ello
da lugar a que se planteen intervenciones en
pacientes que tienen un riesgo quirúrgico
cada vez más elevado. El conocimiento más
profundo de las enfermedades respiratorias,
con avances en el diagnóstico, el tratamiento y
las indicaciones quirúrgicas, contribuye tam-
bién a esa mayor demanda de minuciosidad
en los cuidados postoperatorios de la cirugía
torácica.
Las intervenciones torácicas mayores supo-
nen un elevado porcentaje de morbilidad y
una no despreciable mortalidad. La mortali-
dad perioperatoria varía en las distintas series
publicadas. En las neumonectomías es más
elevada, especialmente en la derecha; suele os-
cilar entre el 6% y el 15%. En las lobectomías
se describe una mortalidad entre el 2% y el
5%. En las neumonectomías la morbilidad se
halla entre el 24% y el 75%, y en las lobecto-
mías entre el 20% y el 50%. La realización de
intervenciones ampliadas, como resecciones
de pared torácica, pericardio, diafragma y vér-
tebras, suele acompañarse de una mayor mor-
bimortalidad. También tienen un mayor ries-
go las broncoplastias y angioplastias1-4.
2. VALORACIÓN Y TRATAMIENTO
PREOPERATORIO
Las complicaciones postoperatorias más fre-
cuentes son las cardiorrespiratorias, siendo
también de las más temibles por su elevada
mortalidad y las secuelas que provocan. Des-
taca de forma especial la insuficiencia respira-
toria que requiere, en muchas ocasiones, la
reintubación del paciente. Otras complicacio-
nes son la retención de secreciones y atelecta-
sia, así como el embolismo pulmonar, menos
frecuente pero muy grave. Entre las de origen
cardiaco son muy importantes el infarto agu-
do de miocardio, las arritmias y la insuficien-
cia cardiaca; la más temible es la primera de
ellas.
493
Procedimientos y terapéuticas
La estrategia preoperatoria debe consistir
en identificar aquellos casos de riesgo incre-
mentado de complicaciones y que se pueden
beneficiar de algún tratamiento previo o pro-
filáctico.
Una mención especial merece el tratamien-
to preoperatorio mediante fisioterapia, muy
importante en pacientes con limitación fun-
cional respiratoria. En estos casos la pauta
puede ser de unas 3-4 semanas de ejercicios
respiratorios (respiraciones profundas, drenaje
postural, técnicas de espiración forzada, movi-
lización de miembros), tratamiento broncodi-
latador y antibioticoterapia si existe sobrein-
fección respiratoria. El tratamiento con estas
técnicas debe continuar en el postoperatorio,
especialmente en intervenciones que implican
una resección de pared torácica, diafragma y si
se ha producido parálisis frénica o laríngea
como consecuencia de la intervención. Tam-
bién es muy importante la fisioterapia respira-
toria en pacientes de mayor riesgo quirúrgico
y en casos de enfermedad pulmonar obstructi-
va crónica y, en especial, en la cirugía de re-
ducción de volumen pulmonar.
Otra medida preoperatoria a considerar es
la profilaxis antibiótica. Su valor es importan-
te, pues reduce de forma significativa las in-
fecciones de la herida. La mayor eficacia de los
antibióticos profilácticos se relaciona con
los procedimientos asépticos contaminados.
Su uso eficaz depende, en gran medida, del
momento adecuado en su administración. Se
aconseja administrarlos por vía parenteral
dentro de los 30 minutos antes de la interven-
ción, para lograr los niveles adecuados en los
tejidos que deben ser «protegidos». Su admi-
nistración no debe sobrepasar las 24 horas, pe-
ríodo de concentración máxima de bacterias
en las zonas intervenidas que puede rebasar la
capacidad inmunológica del paciente. La con-
tinuación de la medicación más de 24 horas
está contraindicada, ya que no aumenta la
protección antimicrobiana y arriesga favorecer
la selección de gérmenes resistentes. Suelen
utilizarse fármacos inocuos, de bajo coste y
con eficacia frente a los gérmenes que habi-
tualmente causan las infecciones postoperato-
rias. Se emplean, por lo general, amoxicilici-
na-clavulánico, cefalosporinas o eritromicina,
en caso de alergia a los dos primeros. Otros
494
factores que influyen en el desarrollo de infec-
ciones postquirúrgicas son la hospitalización
preoperatoria, el tiempo quirúrgico prolonga-
do y el uso excesivo de drenajes. Es recomen-
dable la limpieza de la zona a intervenir unas
horas antes de la intervención (normalmente
la noche antes) con un jabón antiséptico.
El estado nutricional del paciente es un
tema trascendental, dado que su deficiencia se
traduce en un mayor índice de complicacio-
nes. A veces puede incluso contraindicarse la
cirugía por la existencia de una malnutrición
grave. Esta cuestión es especialmente impor-
tante en pacientes afectos de neoplasias, sobre
todo esofágicas, y en cuadros infecciosos gra-
ves como la tuberculosis. La nutrición paren-
teral total preoperatoria tiene escasas aplica-
ciones en cirugía torácica, salvo indicaciones
muy específicas de la misma. Sí deberán tra-
tarse los defectos nutricionales con un soporte
específico por vía enteral1,5.
3. MEDIDAS TERAPÉUTICAS
POSTOPERATORIAS
3.1. El espacio pleural postquirúrgico
La apertura del espacio pleural en una in-
tervención quirúrgica puede ir seguida o no
de una pérdida de volumen pulmonar por una
resección segmentaria, lobar o total. La cavi-
dad pleural es, en condiciones normales, vir-
tual, puesto que existe una presión negativa
que mantiene en contacto las dos hojas pleura-
les; la intervención hace que se pierda esa vir-
tualidad.
El objetivo que se debe alcanzar durante el
período postoperatorio es, salvo en el caso es-
pecial de la neumonectomía, mantener la ca-
vidad pleural ocupada por el pulmón. Deben
evitarse las cámaras pleurales postoperatorias
líquidas o aéreas, que pueden restringir la ex-
pansión pulmonar y sobreinfectarse. El primer
paso para conseguir esto es evitar la existencia
de fugas aéreas mediante suturas pulmonares
y bronquiales realizadas correctamente, sin
tensión y revisadas minuciosamente. La sutura
mecánica ha representado un importante
avance y también la utilización de plastias
musculares, de pleura o grasa pericárdica. Mu-

chos cirujanos utilizan sellantes o colas bioló-
gicas, aunque esto resulta más controvertido.
Otro aspecto importante antes de finalizar
la intervención quirúrgica es la colocación de
uno o más drenajes que permitan evacuar el
aire y/o líquido que se acumule en la cavidad
pleural. En las resecciones pulmonares, gran-
des resecciones mediastínicas y de pared torá-
cica, y decorticaciones pleuropulmonares, se
suelen dejar dos drenajes pleurales. En el resto
de intervenciones se coloca un único drenaje.
En la cirugía mayor esofágica se suelen dejar
tres drenajes pleurales, alojando uno de ellos
próximo a la sutura esofágica. En el caso
particular de la neumonectomía se utiliza un
único drenaje pleural, no aspirativo, que se re-
tira a las 24 horas, una vez comprobado que
no existen fístula broncopleural ni hemorragia
intrapleural activa. Los drenajes pleurales (sal-
vo en el caso de la neumonectomía, ya referi-
do) se conectan habitualmente a un sistema de
aspiración continua bajo sello, a fin de conse-
guir una succión mantenida y al mismo tiempo
regulable6. Existe una tendencia actual a colo-
car un menor número de drenajes durante un
período más corto de tiempo, lo que aumenta la
comodidad y disminuye el dolor para el pacien-
te, sin alteración de los resultados7.
3.2. Monitorización cardiorrespiratoria
Las complicaciones cardiorrespiratorias son
las más frecuentes. Aunque pueden ocurrir en
cualquier momento del postoperatorio, se sue-
len producir en los primeros días después de la
intervención. La monitorización, por tanto, es
ideal en estos primeros momentos y debe lle-
varse a cabo en una unidad especializada de
cuidados postquirúrgicos. Los controles deben
incluir frecuencia respiratoria y cardiaca, ten-
sión arterial y saturación de oxígeno8.
Las complicaciones cardiovasculares más
frecuentes son las arritmias. Una arritmia que
pasa inadvertida puede dar lugar a una arrit-
mia más grave, a una isquemia miocárdica o a
una insuficiencia cardiaca. Todo ello es mucho
más frecuente en pacientes con problemas car-
diovasculares previos o graves deterioros fun-
cionales. Es, por tanto, trascendental realizar
una valoración cardiológica antes de la ciru-
gía. Puede ser necesario llevar a cabo una eco-
Cuidados postoperatorios generales
cardiografía, pruebas de esfuerzo e incluso un
cateterismo cardiaco. Para minimizar el riesgo
de arritmias es importante eliminar factores
predisponentes como hipoxia, hipercapnia,
anemia, trastornos electrolíticos y sobrecarga
de líquidos.
La monitorización más exhaustiva se debe
realizar en pacientes graves que se hallan, por
lo general, en ventilación asistida. En estos ca-
sos la inserción de un catéter de Swan-Ganz
permite medidas más ajustadas de la situación
del paciente. Entre ellas cabe destacar el gasto
cardiaco, la presión arterial pulmonar y la sa-
turación venosa de oxígeno. Con ello se pue-
den calcular otros parámetros como el trans-
porte de oxígeno y el trabajo del ventrículo
izquierdo1.
3.3. Soporte ventilatorio
La función pulmonar y el intercambio
gaseoso se ven alterados después de una ciru-
gía torácica mayor. La frecuencia respiratoria
ayuda a mantener la función ventilatoria. La
capacidad vital se reduce ampliamente en las
primeras 24 horas, el volumen «tidal» disminu-
ye en un 20% y la capacidad residual funcional
en un 35%, aproximadamente. A esta alteración
contribuyen varios factores, uno de los más im-
portantes es el dolor, que disminuye los movi-
mientos de la pared torácica y el diafragma, los
fármacos narcóticos y las alteraciones en la tos
y en el aclaramiento mucociliar9.
La hipoxemia puede producirse desde el
primer momento del período postoperatorio.
La hipercapnia, no obstante, suele aparecer
más tarde, con el cansancio del paciente. Salvo
la existencia de un importante dolor o un ex-
ceso de sedación, es más frecuente hallar una
hipocapnia producida por un aumento en la
frecuencia respiratoria. La necesidad de venti-
lación mecánica es poco frecuente. Dicha even-
tualidad puede preverse por la función respira-
toria y cardiaca preoperatorias, así como con el
control gasométrico.
La oxigenoterapia es a menudo necesaria.
Debe tenerse precaución con la administración
de oxígeno a pacientes con retención de CO2,
puesto que ello puede inhibir el centro respira-
torio y originar mayor retención de CO2 con
acidosis respiratoria subsiguiente. De ahí que
495
Procedimientos y terapéuticas
en los casos de hipercapnia sea deseable man-
tener unas cifras de saturación de oxígeno no
superiores al 90%.
La administración de oxígeno puede tener
otras complicaciones como el daño alveolar y la
fibrosis pulmonar. También puede favorecer
la aparición de infecciones respiratorias, por
aumento de la sequedad en las secreciones, in-
hibición del aclaramiento mucoso salivar e
inhibición de la función de los macrófagos1.
3.4. Administración de líquidos
La fluidoterapia debe ser muy cuidadosa en
las resecciones pulmonares, evitando la sobre-
administración de líquidos, especialmente en
las neumonectomías. En la cirugía torácica no
suelen existir grandes pérdidas de líquidos y
el colapso pulmonar puede interferir en la cir-
culación linfática, dando lugar a su extravasa-
ción. Una administración excesiva de líquidos
en el período perioperatorio puede dar lugar a
edema pulmonar y a una disminución en la
compliancia pulmonar, lo que favorece la apa-
rición de atelectasias pulmonares y, por tanto,
de hipoxia. También debe tenerse en cuenta
que puede existir hipotensión asociada a otras
situaciones que no implican pérdida de líqui-
dos, como es el caso de la administración de
analgesia por vía peridural1.
3.5. Analgesia postoperatoria
El correcto tratamiento del dolor no es una
cuestión puramente humanitaria. La recupera-
ción postoperatoria se produce de forma mu-
cho más rápida y se elimina el riesgo de com-
plicaciones. La analgesia convencional por vía
general fue la más utilizada hasta que apare-
cieron formas más eficaces, que permiten mi-
nimizar los efectos secundarios de la medica-
ción analgésica por vía sistémica. Destacan de
forma especial la analgesia peridural y la anal-
gesia controlada por el paciente10.
3.5.1. Principios generales de la analgesia
postoperatoria
La existencia de dolor torácico postoperato-
rio desemboca en complicaciones de forma
casi constante. La respiración del paciente
cambia de forma sustancial, dando lugar a
496
bajo volumen «tidal», manteniendo la venti-
lación minuto mediante taquipnea. Se produ-
ce un descenso en la capacidad residual fun-
cional que da lugar a cierre de la vía aérea y a
la aparición de atelectasias. La retención de
secreciones se produce como consecuencia de
la disminución de la tos, que el dolor incon-
trolado provoca. Finalmente, puede asistirse a
un empeoramiento en la oxigenación y a la
aparición de alteraciones en la ventilación-
perfusión.
Otra consecuencia negativa del mal control
analgésico es el incremento en el tono simpá-
tico, que da lugar a un aumento de las resis-
tencias vasculares periféricas y del consumo de
oxígeno por el miocardio. El mayor trabajo
cardiaco da lugar a una mayor proporción de
arritmias. Existe asimismo una respuesta hor-
monal mediada por el dolor que da lugar a la
producción de catecolaminas, cortisol, angio-
tensina II y hormona antidiurética. Así, junto
a la vasoconstricción y al incremento del tra-
bajo cardiaco, se pueden producir hipergluce-
mia y retención hídrica.
3.5.2. Analgesia por vía general
Es la forma más clásica de tratamiento del
dolor. Puede realizarse por vía oral, rectal o,
con mayor frecuencia, parenteral. Es muy co-
nocida la administración de narcóticos que ele-
van el umbral del dolor a nivel cerebral, pero
que pueden dar lugar a efectos indeseables im-
portantes, como la depresión respiratoria por
hiposensibilización del centro respiratorio y de
los quimiorreceptores de la hipercapnia. Otros
efectos conocidos son retención urinaria, es-
treñimiento, náuseas y vómitos. Estos efectos
indeseables son dosis-dependientes. Las dosis
bajas, sin embargo, no proporcionan una bue-
na analgesia. Es por ello que esta forma de tra-
tamiento, aunque puede ser muy eficaz, es di-
fícil de realizar correctamente.
Otros fármacos que se utilizan por vía ge-
neral son, con mayor frecuencia, los analgési-
cos no esteroideos. Entre éstos se hallan nu-
merosos fármacos, como el ketoralaco, las
pirazolonas y el dexketoprofeno. Tienen un
menor efecto analgésico pero pueden comple-
mentar otras formas de tratamiento. Sus prin-
cipales efectos secundarios son la intolerancia
gástrica y las reacciones alérgicas.

3.5.3. Analgesia controlada por el paciente
En este tipo de analgesia se administra el
fármaco según su propia demanda, dentro de
unos límites prefijados. La perfusión y las do-
sis a utilizar están reguladas por una bomba.
Su desarrollo ha sido sobre todo por vía gene-
ral, pero también se ha llevado a cabo por vía
peridural. El nivel de aceptación por los pa-
cientes es muy elevado y ofrece unos mejores
resultados que los métodos clásicos de admi-
nistración. El tipo de fármaco a utilizar es mo-
tivo de discusión, si bien la morfina y la me-
peridina son los más usados. También se han
ensayado los analgésicos no esteroideos. Las
características que debe reunir un fármaco
para ser utilizado bajo control del propio pa-
ciente son: que sea potente, desde el punto de
vista analgésico, de acción rápida, duración
moderada, y que permita las administraciones
repetidas11.
3.5.4. Analgesia peridural
La analgesia peridural fue iniciada por Do-
gliotti en 1933. La técnica fue adquiriendo un
progresivo desarrollo por sus buenos resulta-
dos y escasa morbilidad. La analgesia peridu-
ral se ha utilizado para administrar analgési-
cos locales y mórficos, fundamentalmente. Los
primeros son fármacos que bloquean la con-
ducción y generación del impulso nervioso.
Hay una relación directa dosis-respuesta y su
actuación se centra en los haces nerviosos espi-
nales, los nervios paravertebrales y, de forma di-
recta, en la médula. Se han utilizado numerosos
anestésicos locales, si bien el más conocido es la
bupivacaína. La analgesia que produce es ade-
cuada y duradera. Se puede utilizar de forma
intermitente o continua, pero goza de más
adeptos esta última. Sus efectos secundarios
han sido muy estudiados y descritos. Entre
ellos destacan la hipotensión y el bloqueo mo-
tor, que puede dar lugar a paresia y debilidad
en los miembros inferiores y que está relacio-
nado, por lo general, con una dosificación ex-
cesiva. Otras reacciones adversas posibles son
la retención urinaria, las náuseas y, en menor
medida, las reacciones tóxicas y las arritmias.
La constatación de que los mórficos por vía
peridural producían un buen nivel de analge-
sia se puso de manifiesto para tratar el dolor
Cuidados postoperatorios generales
obstétrico y de los traumatismos torácicos. El
mecanismo de acción de este tipo de analgesia
se produce por el paso del fármaco al líquido
cefalorraquídeo, donde actúa sobre los recep-
tores opiáceos de la sustancia gelatinosa me-
dular. Los opiáceos liposolubles alcanzan más
rápidamente el líquido cefalorraquídeo y ac-
túan de forma más inmediata. Los hidrófilos
penetran con mayor dificultad en la médula,
siendo su acción más lenta en el inicio, pero
más duradera. Sus complicaciones pueden
también aparecer de forma tardía. La adminis-
tración de mórficos se ha realizado asimismo
de forma intermitente (dosis de 4-5 mg que
provoca la saturación de los receptores medu-
lares) o continua, en perfusión (2 mg iniciales
y 0,18 mg por hora). Parece que esta última
forma provoca menos efectos secundarios.
No obstante, la utilización de los opiáceos
por vía peridural puede producir importantes
complicaciones, por lo que este tipo de anal-
gesia exige un estricto control. Una dosis ex-
cesiva puede provocar una depresión respira-
toria, inmediata o tardía, ya que el fármaco
difunde desde el líquido cefalorraquídeo a los
centros respiratorios. También puede produ-
cirse un paso importante del opiáceo a la cir-
culación sistémica. Este tipo de complicación
puede ser muy grave en pacientes con enfer-
medad respiratoria de base. Su tratamiento
debe ser inmediato con naloxona. Otros efec-
tos secundarios son la hipotensión (provocada
por la rápida absorción del fármaco por los ple-
xos venosos vertebrales), las náuseas, los vómi-
tos, el prurito y la retención urinaria6,12.
Los anestésicos locales y los mórficos siguen
siendo muy utilizados como analgésicos por
vía peridural. Incluso algunos autores defien-
den su uso combinado. Es muy importante, no
obstante, observar unas estrictas medidas de
seguridad que incluyen la utilización de dosis
no excesivas, y un control cuidadoso de la zona
donde se halla el catéter peridural para preve-
nir posibles infecciones. También es impor-
tante la monitorización respiratoria estricta1.
Se ha descrito como más efectiva la colocación
del catéter de forma preoperatoria13.
3.5.5. Otros tipos de analgesia
Mucho menos utilizados, entre ellos está el
bloqueo intercostal que interrumpe las fibras
497
Procedimientos y terapéuticas
aferentes a la médula espinal14. Puede ser uti-
lizado con inyección de un anestésico local de
larga duración o con un catéter intercostal que
tiene la ventaja de evitar las inyecciones repe-
tidas. Se han administrado bupivacaína y lido-
caína.
La criocoagulación de los nervios intercos-
tales se realiza aplicando frío (óxido nitroso en
una terminal que alcanza los –60 oC). Se logra
una degeneración axonal y mielínica reversi-
ble que da buenos resultados. Se aconseja su
aplicación en el espacio intercostal de la inci-
sión y dos por encima y por debajo de la mis-
ma. Su aplicación es efectiva entre 15 y
40 días, pero puede llegar hasta los 3 meses.
Es bien tolerada y se puede asociar a otros sis-
temas de analgesia. Los efectos secundarios
(sobre todo, parestesias en la zona del tórax
inervada por los nervios tratados) son escasos.
Recientemente se han descrito buenos resulta-
dos con ella15.
La analgesia intrapleural administra anesté-
sicos locales mediante un catéter pleural. El
analgésico difunde a través de la pleura parie-
tal16. Sus resultados son controvertidos pero,
en general, ha sido poco utilizada.
El bloqueo torácico paravertebral se lleva a
cabo insertando un catéter en el espacio para-
vertebral que se coloca en el curso de la inter-
vención quirúrgica. Se administra bupivacaína
y se han descrito, incluso, mejores resultados
que con la analgesia peridural, con una menor
incidencia de complicaciones17.
4. COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS
4.1. Complicaciones respiratorias
4.1.1. Embolismo pulmonar
El embolismo pulmonar es una complica-
ción grave, con una incidencia entre el 0,2% y
el 2,5% de las resecciones pulmonares. Cuan-
do se produce, presenta una elevada mortali-
dad, sobre todo porque suele darse en pacien-
tes en mala situación general antes de la
cirugía. Se han enumerado numerosos factores
predisponentes, entre los que se incluyen los
estados de hipercoagulabilidad, estasis y
trombosis venosa previos, así como el daño en
498
la íntima. Los pacientes de riesgo elevado son
los que reúnen condiciones como la edad
avanzada, historia previa de trombosis venosa
profunda, obesidad y enfermedad cardiaca. En
estos casos la profilaxis antitrombótica es im-
prescindible por el elevado riesgo de trombo-
sis pélvica, proximal, y de embolismo pulmo-
nar de evolución fatal. La profilaxis se lleva a
cabo con heparina estándar a bajas dosis o he-
parinas de bajo peso molecular. Se inicia dos
horas antes de la intervención, para seguir con
dosis cada 8-12 horas18.
Cuando se produce un embolismo pulmo-
nar, el diagnóstico no es sencillo puesto que
los síntomas suelen ser poco claros. Son fre-
cuentes el dolor torácico y la disnea pero tam-
bién se producen hemoptisis, fiebre y tos.
Puede tener mayor o menor repercusión en
función de la zona y grado de obstrucción que
produce. Puede provocar desde escasas altera-
ciones con ligeras arritmias auriculares hasta
una severa hipoxia y fallo cardiaco derecho.
Entre las pruebas a realizar se hallan la gaso-
metría arterial, el electrocardiograma y la ra-
diografía de tórax. La gammagrafía de ventila-
ción-perfusión es clave y si la sospecha es alta
debe realizarse una angiografía. La confirma-
ción diagnóstica requiere tratamiento anticoa-
gulante con heparina. En algunos casos se
contempla la necesidad de colocar un filtro de
vena cava inferior1,2,19.
4.1.2. Atelectasia pulmonar
Las atelectasias suelen aparecer en los pri-
meros días después de la intervención y en el
85% de ocasiones son ipsilaterales. Su inci-
dencia se cifra en el 2-10%. Los factores de
riesgo fundamentales son existencia de EPOC,
mal control del dolor, déficit neuromuscular,
resección de pared torácica y distensión abdo-
minal. Es muy importante la ya citada fisiote-
rapia respiratoria. En el caso de que se produz-
ca, puede ser necesaria la realización de una o
más fibrobroncoscopias para limpieza del ár-
bol bronquial19,20.
4.1.3. Neumonía
Es una complicación que oscila entre el 2-
6% de las resecciones pulmonares, aunque es
más frecuente en pacientes a los que se man-
tiene en ventilación asistida, y cuando se pro-

duce una retención de secreciones o atelectasia
pulmonar. El tratamiento antibiótico depende
del germen causal. Es una complicación que
provoca una no despreciable mortalidad,
que puede llegar hasta el 50%1,2,19.
4.1.4. Insuficiencia respiratoria
Es una complicación muy grave que va se-
guida de no menos de un 50% de mortalidad
cuando se produce. Es relativamente frecuen-
te, alrededor del 1-2% de los postoperados
torácicos, y es la mayor causa de mortalidad
postoperatoria en cirugía torácica. Suele pro-
ducirse en una fase precoz del período post-
operatorio, antes de los 5 días después de la
cirugía. Como ya se ha mencionado, es muy
importante la detección preoperatoria de pa-
cientes de riesgo para este tipo de complica-
ción. Ello se realiza mediante unas pruebas de
función respiratoria completas, estimando el
FEV1 postoperatorio previsto y utilizando
el test de consumo de oxígeno si es necesario.
Una prueba de especial interés es la gasome-
tría arterial que, cuando halla una hipercap-
nia de más de 45 mmHg, indica un elevado
riesgo de complicaciones. También la hipoxia
es un indicador importante21.
A la hora de valorar el riesgo quirúrgico de
los pacientes, deben contextualizarse todos los
datos en el enfermo concreto. Debe siempre
tenerse en cuenta que en pacientes con EPOC
(la mayoría de los que van a ser intervenidos
por carcinoma broncogénico) siempre existe
algún desequilibrio de la ventilación-perfu-
sión pulmonar. Ello es más importante si exis-
te una alteración en el FEV1 o en la capacidad
de difusión. En pacientes con enfisema pul-
monar puede existir una hipertensión pulmo-
nar incipiente o notoria. En estos casos es im-
portante la medida preoperatoria de la presión
arterial pulmonar1.
Con la experiencia acumulada en la ciru-
gía de reducción de volumen pulmonar, se
ha restado valor a las cifras absolutas del
FEV1 y otros parámetros de la espirometría.
La resección de zonas de hiperinsuflación y
destrucción pulmonar pueden dar lugar a
una muy buena respuesta del paciente. De
igual forma, cuando existe una gran obstruc-
ción bronquial por la neoplasia, se produce
una alteración de la ventilación-perfusión
Cuidados postoperatorios generales
que puede mejorar muy significativamente
tras la resección pulmonar19,22.
4.1.5. Distrés respiratorio y daño pulmonar
agudo
En sentido amplio, el distrés respiratorio
tras una resección pulmonar agrupa entidades
diversas que desembocan en una situación de
fracaso respiratorio. Zeldin realizó su descrip-
ción en forma de edema pulmonar postneu-
monectomía, siendo causas predisponentes la
neumonectomía derecha y el aumento del
aporte de líquidos23. El daño pulmonar agudo
sería una situación algo menos grave que la
del distrés propiamente dicho.
En conjunto, y sin hacer distinciones de en-
trada, la frecuencia no supera el 7% en las
neumonectomías y el 4% en las lobectomías.
Además de los factores predisponentes men-
cionados, se han investigado algunos más, en-
tre los que destacan la presencia de enfermedad
cardiaca, mala función respiratoria, consumo
de alcohol, quimioterapia o radioterapia pre-
quirúrgica, ventilación prolongada o a alta
presión, cirugía extendida, alteración linfática
y toxicidad por oxígeno.
La complicación a que nos referimos es la
fase final de los procesos que originan un ede-
ma pulmonar no cardiogénico por aumento de
la permeabilidad capilar o lesión endotelial
difusa, pudiendo estar implicadas en su géne-
sis algunas citocinas séricas. El cuadro clínico
es de comienzo súbito con una hipoxemia re-
fractaria e infiltrados alveolares difusos y sin
fallo cardiaco inicial. Su mortalidad es muy
elevada, cifrándose entre el 50-70%, y es la
causa más frecuente de muerte en las reseccio-
nes pulmonares24.
4.2. Complicaciones cardiacas
4.2.1. Arritmias
Se trata de una complicación muy frecuen-
te que ocurre en aproximadamente el 20%
de las resecciones pulmonares, especialmente
en las neumonectomías, en pacientes ancianos
y con antecedentes cardiológicos. La mayor
parte se producen en la primera semana post-
operatoria. Son más frecuentes las arritmias
supraventriculares, pudiéndose producir bra-
dicardia, fibrilación o flutter. Son relativamen-
499
Procedimientos y terapéuticas
te fáciles de controlar con digital, amiodarona,
verapamil u otros fármacos antiarrítmicos. Las
arritmias ventriculares son más graves y difí-
ciles de tratar. Pueden constituir una situa-
ción de urgencia vital.
Se ha especulado mucho sobre las causas
que provocan las arritmias postoperatorias. Se
consideran como importantes el aumento del
tono vagal, la hipoxemia, la hipotensión in-
traoperatoria y la administración de líquidos
de forma importante (más de 2 litros). Las
arritmias se asocian a una más significativa
mortalidad, aunque la mayoría pueden ser
controladas con tratamiento médico y revier-
ten sin secuelas. Es fundamental el control de
ionograma, enzimas cardiacas, electrocardio-
grama, hemograma y gasometría arterial. De-
ben evitarse la hipopotasemia y la hipoxia.
Una de las cuestiones más debatidas en
cuanto al control postoperatorio en cirugía to-
rácica ha sido la utilización de la digital de
forma profiláctica, sobre todo en pacientes an-
cianos. La mayoría no defiende esta alternati-
va, reservando el tratamiento antiarrítmico
para el caso en que se produzca la arritmia. En
cuanto a los marcapasos, se sigue una pauta si-
milar.
Las arritmias supraventriculares asintomá-
ticas se tratan con relativa facilidad con digo-
xina. En caso de compromiso circulatorio
como hipotensión o la existencia de angor,
debe administrarse verapamil (antagonista de
los canales del calcio) o propanolol (`-blo-
queante) que producen un enlentecimiento de
la frecuencia ventricular. Ello debe ser realiza-
do en situación de estricta monitorización.
Los pacientes que evolucionan mal, desarro-
llando un mayor compromiso circulatorio, son
candidatos a una cardioversión. Las situacio-
nes más extremas pueden ser tratadas con car-
dioversión farmacológica con `-bloqueantes,
quinidina o procainamida1,2,25,26.
4.2.2. Cardiopatía isquémica
La mejor táctica para prevenir este tipo de
complicaciones es un correcto estudio preope-
ratorio, sobre todo en aquellos pacientes con
un riesgo reconocido (edad avanzada, angor o
infarto de miocardio previos, hipertensión ar-
terial mal controlada, enfermedad cardiaca co-
nocida). Esta evaluación puede llevar a la con-
500
traindicación operatoria, a «optimizar» el tra-
tamiento antianginoso o incluso a la coloca-
ción de endoprótesis coronarias (stents) o la
realización de by-pass aorto-coronarios.
El riesgo más elevado se produce en los pa-
cientes con infarto en los 3 meses anteriores.
Lo más aconsejable es esperar a intervenir más
allá de este período, teniendo en cuenta que el
riesgo de reinfarto se sitúa en un 5% a los
6 meses. Otro factor importante es la hiper-
tensión arterial que puede asociarse a un ries-
go severo de hipotensión intraoperatoria, el
cual puede dar lugar a isquemia miocárdica.
Como ya se ha comentado, las arritmias, sobre
todo en pacientes con arterioesclerosis, son una
causa posible de angor. Las estenosis aórticas
generan una hipertrofia ventricular e isquemia
subendocárdica. Esta situación puede originar
con facilidad una isquemia miocárdica.
La exploración preoperatoria básica para
evaluar el riesgo coronario es la ecocardiogra-
fía, que permite medir tanto la función y con-
tractilidad ventricular como la presión arterial
pulmonar. Puede ser necesaria una coronario-
grafía y, como se ha indicado, una revasculari-
zación coronaria26.
4.3. Complicaciones quirúrgicas
4.3.1. Empiema pleural y fístula broncopleural
postneumonectomía
Este tipo de complicaciones ha descendido
de forma importante. La incidencia del em-
piema pleural postoperatorio es de 1-6,2%. Su
génesis puede ser la simple contaminación de
la cavidad, de forma intraoperatoria. Secunda-
riamente puede originarse a partir del pulmón
que se extirpa o de una fístula broncopleural.
Esta situación se suele producir durante el pri-
mer mes postoperatorio, pero puede suceder
incluso pasados años de la intervención. La
sospecha de empiema pleural se establece ante
la presencia de fiebre, mal estado general y
anorexia. Se debe pensar especialmente en una
fístula broncopleural cuando se halla expecto-
ración hemoptoica o purulenta. Son factores
predisponentes de la misma la afectación neo-
plásica en el margen bronquial, la radioterapia
y la diabetes. Es mucho más frecuente en las
neumonectomías y, en especial, en las dere-
chas. Este caso es muy grave cuando ocurre en

los primeros días postoperatorios, pudiéndose
acompañar de inundación del árbol bronquial
contralateral. El diagnóstico incluye la pun-
ción de la cámara y el examen bioquímico y
microbiológico del líquido que ocupa la mis-
ma. Como gérmenes más frecuentes se hallan
estafilococos, estreptococos, gramnegativos y
anaerobios27.
El tratamiento se basa en la colocación de
un drenaje pleural y antibióticos. Es impor-
tante valorar con broncoscopia la existencia o
no de una fístula broncopleural (Fig. 1). La
realización de una toracostomía se debe hacer
de forma inmediata si la complicación se ha
producido pasadas más de 3 semanas. En los
casos precoces debe esperarse ese tiempo para
que el mediastino adquiera la correspondiente
fijeza. El cierre de la toracostomía con mio-
plastias se realiza pasado un período prolonga-
do (con frecuencia no inferior al año). En el
caso de la existencia de fístula broncopleural,
debe llevarse a cabo una mioplastia u omento-
plastia para el cierre del muñón bronquial. En
los casos de grandes cavidades con dificultad
para el cierre, está indicada la realización de
una toracoplastia, que puede combinarse con
la mioplastia para ocluir totalmente la cavi-
dad1,2,28.
4.3.2. Otras complicaciones quirúrgicas
Son mucho menos frecuentes. Entre ellas se
halla el embolismo tumoral, potencialmente mor-
tal. Ocurre durante la cirugía o de forma inme-
diata después de ella. Suele asociarse a la mani-
pulación de un tumor que invade una vena
pulmonar y se afectan más a menudo los
miembros inferiores. La mejor forma de preve-
nirlo es detectar de forma precoz la invasión
venosa. En estos casos es mejor ligar dicha
vena como primer paso de la cirugía1.
La torsión pulmonar de un lóbulo es muy
rara. La evolución natural es al infarto pulmo-
nar y la gangrena. La causa más frecuente es la
presencia de una cisura completa entre el ló-
bulo medio y otro de los lóbulos del pulmón
derecho, torsionándose aquel. La clínica suele
ser muy poco específica. Son frecuentes la fie-
bre, hemoptisis y broncorrea. En la radiografía
de tórax puede hallarse una opacidad en la
zona de la complicación. Son de ayuda la fi-
brobroncoscopia, la tomografía computariza-
Cuidados postoperatorios generales
EMPIEMA PLEURAL
(Con o sin fístula
broncopleural)
DRENAJE PLEURAL
BRONCOSCOPIA
TORACOSTOMÍA
(Precoz en crónicos
y diferida en agudos)
CIERRE DE LA TORACOSTOMÍA
TORACOSTOMÍA DEFINITIVA
(Mioplastias)
(Toracoplastia parcial)
Figura 1. Algoritmo diagnóstico y terapéutico del em-
piema pleural postquirúrgico, con y sin fístula bronco-
pleural.
da y la gammagrafía pulmonar. La solución
debe ser quirúrgica, reponiendo el pulmón
torsionado en su posición correcta. Puede ser
necesaria la exéresis del lóbulo si se halla ne-
crosado1.
El síndrome postneumonectomía se produce por
la extrema laxitud y desplazamiento del me-
diastino que da lugar a una obstrucción bron-
quial. Suele producirse con mayor frecuencia
en edades juveniles y en el lado derecho. En
los casos de neumonectomía derecha el cora-
zón rota en el sentido de las agujas del reloj y
el bronquio principal izquierdo queda com-
primido entre el arco aórtico y la arteria pul-
monar izquierda. El diagnóstico lo confirman
la fibrobroncoscopia y la tomografía computa-
rizada. El tratamiento es quirúrgico; la opción
más aceptada es el reposicionamiento del me-
diastino y la colocación de una prótesis expan-
sible en la cavidad de neumonectomía29.
La hernia cardiaca es una complicación que
se produce tras una neumonectomía en la
que se ha ocasionado un defecto pericárdico
importante (unos 5 cm mínimo). En general,
501
Procedimientos y terapéuticas
aparecen hipotensión, taquicardia y cianosis
en las primeras 24 horas postoperatorias. Es
más frecuente en el lado derecho. El diagnós-
tico se basa en una elevada sospecha clínica y
en la radiografía simple de tórax. Algunas cir-
cunstancias favorecen su aparición o agravan
la situación clínica, una vez producida: drena-
je aspirativo, tos y ventilación a presión posi-
tiva. Los cambios electrocardiográficos suelen
ser más acusados en las hernias del corazón iz-
quierdo. El tratamiento debe ser rápido, reins-
taurando el corazón herniado y cerrando el de-
fecto pericárdico, directamente o mediante un
parche sintético o de pleura30.
El quilotórax se produce en el 0,5-2% y se
trata con medidas dietéticas (dieta pobre en
triglicéridos de cadena larga) y con ligadura
del conducto torácico si no cede.
Otras complicaciones son las lesiones nerviosas
(recurrente, vago y frénico), las fugas aéreas
persistentes y el hemotórax postoperatorio.
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503
 Sección II
28.1
Trasplante pulmonar
Indicaciones y seguimiento
Antonio Román Broto
1. INDICACIONES DE TRASPLANTE
PULMONAR
El trasplante pulmonar (TP) es un trata-
miento paliativo cuyo objetivo fundamental
es mejorar la función respiratoria, de tal for-
ma que el paciente pueda volver a tener una
actividad física que permita una vida normal.
Se puede definir como candidato a trasplante
pulmonar a un paciente que está en situación
de insuficiencia respiratoria crónica, irreversi-
ble y con mal pronóstico a corto plazo (uno a
dos años), capaz de soportar la lista de espera,
la intervención y el postoperatorio. Para que
esto sea posible es necesario contar con un pa-
ciente que, a pesar de su enfermedad pulmo-
nar, no presente deterioro grave de otros ór-
ganos, fundamentalmente del corazón. La
mayor parte de trasplantes pulmonares son
unipulmonares o bipulmonares y, menos fre-
cuentes en número, los cardiopulmonares. El
tipo de intervención dependerá de la enfer-
medad del receptor. Sin embargo, existen
procesos en los que la indicación de una mo-
dalidad u otra dependerá de la disponibilidad
de órganos y la experiencia de cada programa,
aunque siempre respetando el principio de
trasplantar la menor cantidad de tejido nece-
saria para cada paciente.
Los pacientes en insuficiencia respiratoria
aguda no se han de considerar, en general, can-
didatos a trasplante pulmonar. No existe un lí-
mite de edad para los niños, y en los adultos se
asume que los pacientes con mayor edad van a
presentar peores resultados1. Los límites de
edad se establecen en 55 años para el trasplan-
te cardiopulmonar, 60 años para el bipulmonar
y 65 años para el unipulmonar. Frecuentemen-
te estos pacientes presentan otras patologías
que se han de solucionar adecuadamente antes
de proceder al trasplante porque pueden cons-
tituir un problema insalvable en el postopera-
torio. Las más importantes son osteoporosis
sintomática, debilidad muscular grave, corti-
coterapia a altas dosis, obesidad o caquexia,
adicción a drogas, problemas psicosociales y
ventilación mecánica. La osteoporosis sinto-
mática representa una contraindicación relati-
va que requiere su resolución antes del tras-
plante pulmonar, para que el paciente pueda
tener la movilidad adecuada en el postopera-
torio. El debilitamiento muscular que muchos
pacientes con insuficiencia respiratoria crónica
presentan puede llegar a ser grave e impedir
que el paciente pueda caminar. Si esto ocurre,
se considera una contraindicación absoluta al
trasplante pulmonar. Por tanto, es muy im-
portante mantener una condición física míni-
505
Procedimientos y terapéuticas
ma en los pacientes con expectativas de tras-
plante pulmonar que les permita deambular
de forma autónoma. Se acepta que el trata-
miento crónico con corticosteroides no es
una contraindicación para el trasplante pul-
monar per se; sin embargo, siempre se ha de
intentar reducir la dosis al mínimo o supri-
mir este tratamiento antes del trasplante, es-
pecialmente si condiciona efectos secunda-
rios graves. Se requiere un mínimo de entre 6
y 12 meses de abstinencia de tóxicos como
alcohol, tabaco u otras sustancias para poder
considerar el trasplante pulmonar. La margi-
nación social o los trastornos psiquiátricos
que hagan predecir que el paciente no será
capaz de cumplir el tratamiento se conside-
ran contraindicación absoluta para el tras-
plante pulmonar. Por último, los pacientes
con insuficiencia respiratoria aguda o crónica
en situación de ventilación mecánica invasiva
no se consideran candidatos al trasplante
pulmonar.
Los diagnósticos preoperatorios más fre-
cuentes cuando se indica a un paciente un
trasplante pulmonar son el enfisema-enferme-
dad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la
fibrosis pulmonar idiopática, las bronquiec-
tasias incluyendo las causadas por fibrosis
quística y la hipertensión pulmonar. Los cua-
tro diagnósticos anteriores cubren más del
80% de las indicaciones y entre el 15 y el
20% restantes hay una larga lista de enfer-
medades como sarcoidosis2-4, linfangioleio-
miomatosis5,6, histiocitosis de células de Lan-
gerhans7,8, asbestosis, silicosis, bronquiolitis
constrictiva, etc. Se puede afirmar que las indi-
caciones de trasplante pulmonar siguen abier-
tas, y otras patologías pueden conducir a insu-
ficiencia respiratoria crónica irreversible a un
paciente en concreto y que, en esa situación,
también se puede plantear el trasplante.
1.1. Selección de candidatos
a trasplante pulmonar
La adecuada selección de candidatos a
trasplante pulmonar implica la práctica nor-
malidad de la función en el resto de órganos.
Se requiere que la función renal y hepática
sean normales. También se ha de evaluar la
situación inmunitaria del receptor frente a
506
tuberculosis, herpes virus y varicela-zóster,
citomegalovirus, Epstein-Barr, parvovirus
B19, lues y virus de la inmunodeficiencia
humana.
La prevalencia de infección por citomegalo-
virus es muy alta en España, ya que la inmensa
mayoría de los pacientes que han de ser evalua-
dos para trasplante pulmonar presentan IgG
contra el citomegalovirus demostrable por
ELISA. Esta situación hace que en práctica-
mente todos los pacientes sometidos a tras-
plante pulmonar se ha de plantear una estrate-
gia de prevención de la infección y enfermedad
citomegálicas.
Otro aspecto importante es la prevención
de enfermedades mediante vacunaciones que
se plantea en el receptor de trasplante pul-
monar. Este es el caso, por ejemplo, de la va-
ricela en el que es obligatorio plantear la
vacunación antes del trasplante en los pa-
cientes que no han sufrido la infección, ya
que la varicela en el postoperatorio puede ser
un cuadro mortal. Se ha de considerar la ele-
vada seguridad de las vacunas en el período
preoperatorio y, probablemente, en el post-
operatorio. Por ello, la mayor parte de los
grupos trasplantadores plantean la vacuna-
ción de Streptococcus pneumoniae, Haemophillus
influenzae y virus B de la hepatitis tras la eva-
luación y antes del trasplante9. Existen esca-
sos datos en la literatura médica de respuesta
a estas vacunas tras el trasplante. La posibili-
dad de que el paciente inmunodeprimido no
responda con la formación de anticuerpos
adecuada tras la vacunación es el factor limi-
tante más importante para no utilizar las va-
cunas en el postoperatorio. Este problema es
de especial trascendencia en los niños peque-
ños que no han completado su programa de
vacunación. A pesar de todas las incógnitas,
se recomienda que los niños continúen con el
programa de vacunaciones normal en el post-
operatorio. Otra cuestión es la vacunación
antigripal que la mayor parte de pacientes
con enfermedades respiratorias crónicas rea-
lizan anualmente. Se ha demostrado la ino-
cuidad y la aceptable respuesta de la vacuna-
ción antigripal en el postoperatorio del
trasplante cardiaco, aunque en el trasplante
pulmonar la producción de anticuerpos des-
pués de la vacuna ha sido limitada10. Dada la

importancia de evitar esta infección en los
pacientes trasplantados, y a pesar de los esca-
sos datos en la literatura médica, parece razo-
nable continuar esta práctica en el postopera-
torio del trasplante pulmonar.
La evaluación de la función cardiaca es
otro aspecto de suma importancia en el pro-
ceso de evaluación de un candidato a tras-
plante pulmonar. En todos los pacientes, ex-
cepto los que llegan al trasplante pulmonar
por padecer hipertensión pulmonar grave, la
valoración de la función ventricular derecha e
izquierda puede realizarse mediante la prác-
tica de exploraciones incruentas. La fracción
de eyección ventricular que se admite como
reversible en estos pacientes ha de ser supe-
rior al 40% y al 20% para el ventrículo iz-
quierdo y derecho, respectivamente, calcula-
da mediante isótopos.
Un aspecto muy importante en el estudio de
los pacientes candidatos a trasplante pulmonar
es descartar la cardiopatía isquémica. Estos pa-
cientes no son evaluables mediante pruebas de
esfuerzo y, generalmente, es necesaria la prácti-
ca de una coronariografia para descartar este
diagnóstico. Sin embargo, a qué pacientes se
debe realizar y a cuáles no una coronariografía
es una cuestión no totalmente resuelta. Existen
grupos que realizan coronariografía a todos los
pacientes candidatos, aunque esta medida pa-
rece excesiva, especialmente en candidatos me-
nores de 50 años. En nuestra experiencia, efec-
tuamos coronariografía en todos los candidatos
mayores de 55 años, en los que presentan al-
gún factor de riesgo y tienen entre 50-55 años
y, finalmente, sólo en caso de clara sospecha de
cardiopatía isquémica por debajo de los 50
años. Con ello una de cada 6 coronariografías
ha detectado patología significativa que ha in-
cidido en la indicación del trasplante pulmo-
nar y no hemos observado eventos isquémicos
en el postoperatorio inmediato del trasplante
pulmonar.
La evaluación de la función respiratoria de
los candidatos a trasplante pulmonar es de
capital importancia. Para esta evaluación to-
dos los pacientes dispondrán de datos espi-
rométricos y, siempre que sean capaces de
soportar la maniobra, volúmenes pulmona-
res y difusión de CO. Además, se ha de obje-
tivar la hipoxia y/o hipercapnia mediante la
Trasplante pulmonar
obtención de gases arteriales en reposo. Por
último, la práctica de una prueba de esfuer-
zo suave como es la de caminar seis minutos
nos permitirá valorar la capacidad de esfuer-
zo real del paciente. No existen valores nor-
malizados en esta prueba, sin embargo, la
mayoría de los pacientes candidatos a tras-
plante pulmonar son incapaces de caminar
más de 300 metros durante esta exploración.
La rehabilitación respiratoria preoperatoria
ha demostrado un incremento de la capaci-
dad de ejercicio de los pacientes medida me-
diante la prueba de caminar seis minutos.
Por ello, muchos programas de trasplante
pulmonar exigen de los candidatos que
aceptan para trasplante la capacidad para in-
corporarse a un programa de rehabilitación
respiratoria ambulatorio. El estudio preope-
ratorio se ha de completar mediante la ob-
tención de radiografía y tomografía compu-
tarizada del tórax. Estas exploraciones nos
van a advertir de si existen dificultades qui-
rúrgicas como la paquipleuritis extensa, o si
existen bronquiectasias que contraindiquen
un trasplante unipulmonar, fundamental-
mente.
Otros estudios de todos los posibles candi-
datos a trasplante pulmonar son la evaluación
de la personalidad del paciente y su salud
mental, estudios de metabolismo óseo y valo-
ración nutricional.
1.2. Inclusión en lista de espera
1.2.1. Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica
El momento más adecuado para el estudio
de un paciente y su inclusión en lista de es-
pera se ha de basar en el pronóstico real del
paciente y éste es un tema no totalmente re-
suelto. En el caso de la EPOC, el trasplante
pulmonar se debe plantear cuando el pacien-
te presente un FEV1 inferior al 25% del va-
lor teórico y/o una pCO2 igual o superior a
55 mmHg (7,3 kPa) y/o el diagnóstico de cor
pulmonale. Nuevos modelos pronósticos que
incluyen la capacidad real de ejercicio y el ín-
dice de masa corporal pueden ser útiles en el
futuro para decidir el momento del trasplan-
te. Además, para decidir la inclusión en lista
507
Procedimientos y terapéuticas
de espera se ha de tener muy presente el perío-
do de espera real para las características del
paciente en la lista de espera de que se trate,
ya que el tiempo de espera puede oscilar am-
pliamente de unos lugares a otros y depen-
diendo de aspectos antropométricos y grupa-
les del paciente.
1.2.2. Fibrosis quística y otras causas
de bronquiectasias
Los pacientes con fibrosis quística (FQ)
son candidatos, generalmente, a un trasplan-
te bipulmonar y se deben evaluar cuando
presenten los siguientes criterios: 1) FEV1
inferior al 30% o rápido deterioro como cri-
terio principal; 2) repetidas hospitalizacio-
nes por agudizaciones de su sepsis crónica
bronquial; 3) hemoptisis importante y repe-
tida; 4) deterioro del estado nutricional a
pesar del tratamiento adecuado; 5) pO2 in-
ferior a 55 mmHg y pCO2 mayor de 50
mmHg se han asociado con una mortalidad
del 50% en 2 años; 6) sexo femenino peor
pronóstico.
1.2.3. Fibrosis pulmonar idiopática
En esta enfermedad, de forma no infre-
cuente, se puede observar una progresión ex-
tremadamente rápida que hace que un pa-
ciente estable y en buenas condiciones
empeore en el curso de semanas o pocos me-
ses. Los pacientes que presentan los siguien-
tes criterios se considera que están dentro de
la «ventana» del trasplante: 1) pacientes con
disnea progresiva que no mejoran claramente
con tratamiento médico; 2) pacientes con
empeoramiento progresivo de la función pul-
monar, aun cuando el paciente se encuentre
subjetivamente bien. Los pacientes suelen es-
tar sintomáticos cuando la FVC es inferior al
60% y la DLCO inferior al 50-60%. Este es el
momento para ser evaluados.
1.2.4. Hipertensión pulmonar
Los criterios para plantear el procedimien-
to a un paciente son: 1) enfermedad sintomá-
tica y progresiva con clase funcional III o IV
(New York Heart Association) a pesar de trata-
miento médico optimo; 2) parámetros hemo-
dinámicos muy afectados: índice cardiaco
inferior a 2 l/min/m2, presión en aurícula de-
508
recha superior a 10 mmHg y presión media
de arteria pulmonar superior a 50 mmHg.
1.2.5. Otras indicaciones
El resto de posibles candidatos a trasplante
pulmonar con otros diagnósticos distintos a
los anteriores se han de considerar de forma
individualizada siempre que cumplan los cri-
terios generales y no presenten contraindica-
ciones.
2. RESULTADOS POSTOPERATORIOS
La supervivencia de los pacientes portadores
de trasplante pulmonar es del 70%, 54% y
42% a 1, 3 y 5 años respectivamente, según
los datos del registro de la Sociedad Interna-
cional de Trasplante Cardiaco y Pulmonar11.
La supervivencia actuarial de los pacientes so-
metidos a trasplante pulmonar en Inglaterra
entre los años 1995 y 1999 fue del 53,8% a
3 años y el tiempo de espera medio para el
trasplante de 386 días12. La mortalidad en el
postoperatorio del trasplante pulmonar ha
disminuido discretamente en la última déca-
da, a pesar de las importantes mejoras de la
técnica quirúrgica y de los cuidados del post-
operatorio inmediato. Probablemente esta
mejora discreta refleja, fundamentalmente, la
superación de la fase de entrenamiento de mu-
chos grupos de trasplante. Estos resultados es-
tán claramente por debajo de los que se obtie-
nen en los trasplantes de otros órganos como
el corazón o el hígado, cuya supervivencia lle-
ga al 70% a los 5 años.
Con los datos disponibles es difícil contes-
tar a la pregunta de si el trasplante pulmonar
puede alargar la vida a los pacientes, y no pa-
rece factible efectuar ensayos clínicos para res-
ponder a esta pregunta. Los datos de los estu-
dios prospectivos apoyan la idea de que, en
general, el trasplante pulmonar alarga la vida
de los pacientes. En este sentido, Hosenpud et
al.13 encontraron que el trasplante pulmonar
ofrece una mayor posibilidad de supervivencia
desde el mismo día de la intervención en la fi-
brosis pulmonar y la FQ, pero menor en los pa-
cientes con enfisema trasplantados respecto a
los que permanecen en las listas de espera.
Charman et al.14 en un estudio retrospectivo

de más de 600 pacientes trasplantados en la
Universidad de Cambridge demuestran que
todos los pacientes, independientemente de su
diagnóstico, se beneficiaron del trasplante pul-
monar en términos de supervivencia. A partir
de estos datos, en el consenso de 1998 se consi-
dera que los pacientes con enfisema han de
presentar un FEV1 inferior al 25% para poder
ser incluidos en la lista de espera15. También en
otras patologías han aparecido datos que ayu-
dan a plantear el trasplante pulmonar. Así, en
un estudio con datos obtenidos del Registro
Americano de la Fundación de la Fibrosis
Quístca16 de 468 pacientes trasplantados pul-
monares y 11.630 controles, entre 1992 y 1997,
se observa que no existe buena correlación en-
tre el FEV1 y el pronóstico en los pacientes con
fibrosis quística. Parece claro que establecer el
pronóstico en esta enfermedad debe combinar
varios factores que incluyen el FEV1, la presen-
cia o no de colonización por Staphylococcus
aureus meticilín resistente o Burkholderia cepa-
cia, el estado nutricional, el sexo, la presencia o
no de diabetes y el número de exacerbaciones.
La mortalidad postoperatoria es mayor
en el postoperatorio temprano y durante el pri-
mer año, cuando las infecciones y el fallo
primario del injerto son las causas de muerte
más importantes. Mediante análisis multiva-
riante se han identificado factores de riesgo de
muerte temprana después del trasplante pul-
monar. Entre éstos se incluyen el diagnóstico
preoperatorio de hipertensión pulmonar, de-
pendencia de ventilación mecánica antes del
trasplante y la edad del receptor o del donante
mayor de 50 años. Además, la mortalidad a lar-
go plazo se relaciona con la edad del receptor
por encima de 55 años y con el diagnóstico pre-
vio de fibrosis pulmonar. No existen diferencias
en mortalidad postoperatoria entre los pacien-
tes sometidos a trasplante unipulmonar respec-
to a los sometidos a trasplante bipulmonar.
3. FUNCIÓN PULMONAR
EN EL POSTOPERATORIO
La gran mayoría de pacientes que son capa-
ces de superar el trasplante pulmonar, tengan
una enfermedad obstructiva o restrictiva, reci-
ban un trasplante unipulmonar o bipulmonar,
Trasplante pulmonar
consiguen mejorar de forma muy importante
su función pulmonar. Característicamente, la
mejor función pulmonar se consigue entre el
cuarto y sexto mes, cuando la convalecencia de
la intervención ha sido superada y, por tanto,
ha desaparecido el dolor, se ha normalizado la
función muscular y la biomecánica de la caja
torácica y han desaparecido las lesiones pul-
monares por preservación. La función pulmo-
nar, medida por espirometría, que es posible
conseguir puede ser totalmente normal tras
un trasplante pulmonar bilateral y entre el 40
y el 70% de la normalidad tras un trasplante
unipulmonar. Después de un trasplante pul-
monar no complicado se observa una normali-
zación del intercambio gaseoso con recupera-
ción de la oxigenación, que permite dar de
alta sin oxigenoterapia a prácticamente todos
los pacientes. En los pacientes con hipercapnia
en el preoperatorio, ésta puede tardar tres o
cuatro semanas en corregirse. Desde el punto
de vista hemodinámico, los pacientes con en-
fermedades pulmonares vasculares normalizan
la presión y las resistencias pulmonares en el
postoperatorio inmediato. Además, se observa
una mejora inmediata en el gasto cardiaco y
un remodelado progresivo del ventrículo dere-
cho con normalización del grosor de la pared
ventricular derecha en unos meses. Por otra
parte, la capacidad de ejercicio mejora lo sufi-
ciente para que la gran mayoría de los pacien-
tes trasplantados consigan un estilo de vida
sin restricciones físicas. Al final del primer
año del postoperatorio, aproximadamente el
80% de los receptores de trasplante pulmonar
no tienen limitaciones para la actividad
física11. La mayor parte de los pacientes son
capaces de caminar en el postoperatorio más
del doble de lo que caminaron en el preopera-
torio en la prueba de caminar seis minutos y,
en muchos casos, esta prueba es insuficiente
para valorar la capacidad física real de los pa-
cientes en el postoperatorio. Los estudios
efectuados en trasplantados pulmonares me-
diante pruebas de esfuerzo convencionales
han demostrado que la capacidad de ejercicio
está reducida en estos pacientes, indepen-
dientemente del tipo de trasplante efectuado
y de la enfermedad pulmonar previa al tras-
plante. Este descenso de la capacidad de ejer-
cicio no se corrige a lo largo del tiempo y,
509
Procedimientos y terapéuticas
característicamente, el consumo máximo de
oxígeno se sitúa entre el 40 y el 60% de los
valores de referencia a pesar de que los pacien-
tes no presentan limitación cardiaca o ventila-
toria evidente. En estos pacientes se observa
también un descenso del umbral anaeróbico y
se ha observado una defectuosa utilización del
oxígeno a nivel periférico, lo cual sugiere que
podrían existir problemas musculares periféri-
cos inducidos por los inhibidores de la calci-
neurina en la base de este descenso de la capa-
cidad de ejercicio de los pacientes.
Por último, el aspecto más importante eva-
luable de estos pacientes es la calidad de vida.
Existen escasos estudios en este punto. Sin em-
bargo, los estudios existentes han observado un
incremento de la calidad de vida a los pocos
meses del trasplante y un descenso dramático
de la calidad de vida tras el diagnóstico de
bronquiolitis obliterante. Sin embargo, esta
mejora evidente de la capacidad de ejercicio y
de la calidad de vida en el postoperatorio del
trasplante pulmonar ha repercutido poco para
conseguir una vuelta al trabajo de un número
sustancial de pacientes. En efecto, los datos
existentes demuestran que, en el mejor de los
casos, menos del 40% de los pacientes vuelven
a tener una vida laboral activa en el postopera-
torio11. También los niños que consiguen volver
a la escuela después del trasplante presentan un
rendimiento menor que sus compañeros.
4. COMPLICACIONES
4.1. Lesión por isquemia-reperfusión
La mayor parte de los receptores de un tras-
plante pulmonar presentan un edema pulmo-
nar moderado en el postoperatorio inmediato.
En uno de cada 6-8 pacientes este edema es
grave y se comporta como un distrés respira-
torio del adulto. Cuando esto ocurre se habla
de fallo primario del injerto y sus mecanismos
fisiopatológicos se engloban en el concepto de
lesión de isquemia-reperfusión. El diagnóstico
se basa en la presencia de infiltrados pulmona-
res más o menos importantes en la radiografía
de tórax e hipoxemia en los primeros tres días
del postoperatorio, siempre que se puedan ex-
cluir otras causas. El tratamiento ha de incluir
510
la prevención mediante la realización del TP
en el tiempo de isquemia fría más corto posi-
ble con la solución de preservación más ade-
cuada y, además, mantener el pulmón en una
situación de relativa «deshidratación» tanto
en el donante como una vez implantado. Aun-
que la mortalidad es alta cuando las lesiones
son importantes y el intercambio gaseoso es
malo, los pacientes que se recuperan suelen
conseguir una función pulmonar normal y una
evolución a largo plazo tan satisfactoria como
los pacientes que no sufrieron estas lesiones.
4.2. Complicaciones de la vía aérea
Las anastomosis de la vía aérea representan
una fuente de complicaciones que afectan entre
el 5 y el 15 % de los pacientes, y el uso de algu-
nos inmunosupresores en fase temprana del
postoperatorio puede incrementar estas com-
plicaciones. Es muy probable que el entrena-
miento quirúrgico ayude a disminuir la inci-
dencia de estas complicaciones. La rotura total
de la anastomosis bronquial es rara pero muy
grave, ya que implica la muerte rápida del pa-
ciente en la inmensa mayoría de los casos. La
rotura parcial de la anastomosis bronquial se ha
de manejar de forma conservadora intentando
reducir todos los factores que impliquen un
aumento de la tensión en la sutura, especial-
mente la ventilación mecánica. Por último, la
estenosis de la anastomosis bronquial es la
complicación más frecuente. Generalmente se
puede tratar bien con dilataciones neumáticas
con balón mediante fibrobroncoscopia o me-
diante dilataciones con broncoscopio rígido y,
en el caso de que exista broncomalacia que
comporte colapso bronquial, se puede corregir
mediante la instalación de una prótesis endo-
bronquial.
4.3. Infecciones
La frecuencia de infecciones respiratorias en
el paciente portador de un TP es mucho más
elevada que en los portadores de injertos de
órganos distintos del pulmón. Sin duda, esto
es debido a que el pulmón está en amplio con-
tacto con el exterior y los factores inherentes
al trasplante, como son el tratamiento inmu-
nosupresor, la denervación que sufre el árbol

bronquial que implica la abolición del reflejo
tusígeno, el deficiente drenaje linfático, el de-
ficiente aclaramiento mucociliar por la isque-
mia de la mucosa bronquial y la mala función
macrofágica que disminuyen la eficiencia de
los mecanismos de defensa alveolar. Las infec-
ciones más frecuentes son las bacterianas, que
producen episodios de traqueobronquitis y
neumonía, especialmente los primeros días
del postoperatorio. También aparecen fre-
cuentemente episodios de bronquitis en los
pacientes que desarrollan rechazo crónico,
los cuales pueden evolucionar en fases avanza-
das hacia la insuficiencia respiratoria crónica
con bronquiectasias difusas. En todas estas in-
fecciones son los bacilos gramnegativos, espe-
cialmente P. aeruginosa, los más implicados.
No está demostrado que los pacientes con fi-
brosis quística o bronquiectasias que presen-
tan una sepsis bronquial crónica antes del
trasplante con afectación de senos paranasales,
tengan una mayor frecuencia de infecciones
bacterianas en el postoperatorio; sin embargo,
se ha demostrado que los gérmenes bacteria-
nos implicados en las infecciones del postope-
ratorio son, en muchos casos, las mismas cepas
que tenía el paciente antes de la intervención.
Otras infecciones bacterianas incluyen la tu-
berculosis, que es mucho más frecuente en la
población trasplantada que en la población
general. El uso de estrategias de quimioprofi-
laxis parece adecuado en estos pacientes.
Existe un reciente interés por averiguar el
papel que desempeñan los virus respiratorios
en el trasplante pulmonar, aunque a día de
hoy no se conoce con exactitud la trascenden-
cia de estas infecciones. Sin embargo, las in-
fecciones virales más trascendentes en el post-
operatorio del trasplante pulmonar son las
producidas por citomegalovirus. De hecho, la
enfermedad producida por citomegalovirus
presenta una mortalidad directa baja. Sin em-
bargo, está ampliamente reconocido que la
neumonitis citomegálica representa un factor
de riesgo conocido para el desarrollo de bron-
quiolitis obliterante, de ahí lo importante de
intentar evitar esta infección. El uso de ganci-
clovir durante las primeras semanas o meses
del postoperatorio ha demostrado ser útil
para, al menos, retrasar la aparición de enfer-
medad y disminuir su gravedad. Está por de-
Trasplante pulmonar
mostrar el impacto de nuevos fármacos como
el valganciclovir en la prevención de la infec-
ción citomegálica en el trasplante pulmonar,
aunque su buena biodisponibilidad por vía
oral representa a priori una importante ventaja
sobre otros tratamientos. Otras estrategias
que tratan de evitar la realización de profilaxis
sistemática mediante la detección precoz de
evidencias de replicación de virus y tratamien-
to en ese momento pueden ser adecuadas.
La presencia generalizada en el ambiente de
Aspergillus spp provoca la ocasional infección
de los pacientes trasplantados pulmonares por
este hongo. La anastomosis bronquial isqué-
mica propicia un lugar adecuado para la proli-
feración del hongo. De hecho, este hongo pue-
de producir infecciones localizadas en la zona
de la anastomosis, puede ocasionar también
traqueobronquitis difusa con o sin formación
de pseudomembranas y úlceras y, finalmente,
puede causar una infección parenquimatosa
que se conoce como enfermedad pulmonar in-
vasiva. También existe la posibilidad de que la
infección venga del donante e incluso que ya
estuviera en el receptor. En este sentido, re-
cientemente en un estudio retrospectivo se
observó la presencia de micetomas en el 3%
de los pulmones explantados, especialmente
en pacientes con sarcoidosis. Este hallazgo se
asoció a una menor supervivencia en el post-
operatorio17. La mortalidad de las formas de
enfermedad fúngica invasora es superior al
80%. El tratamiento más clásico mediante an-
fotericina B o itraconazol presenta una tasa
elevada de fracasos. Aunque la aparición de
nuevos fármacos como voriconazol o caspofun-
gina representa una vía de esperanza para estos
pacientes, parece claro que la mortalidad de la
enfermedad por este hogo continuará siendo
alta. Por ello, el desarrollo de pautas de profi-
laxis seguras y eficaces es de capital importan-
cia. En este terreno, el papel de la anfotericina
B inhalada, que presenta una buena biodispo-
nibilidad local pulmonar, puede ser muy útil
para prevenir la aparición de estas enfermeda-
des en los pacientes trasplantados pulmonares.
4.4. Rechazo
Más del 50% de los pacientes sometidos a
trasplante pulmonar presentarán en el post-
511
Procedimientos y terapéuticas
operatorio inmediato algún episodio de recha-
zo agudo. De hecho, el pico de incidencia de
esta complicación está en los primeros 100
días y va disminuyendo a lo largo del primer
año. Se sabe que la ausencia de coincidencias
en el sistema HLA representa un riesgo de re-
chazo agudo y probablemente crónico. Es co-
nocido que en algo más de un tercio de los pa-
cientes trasplantados asintomáticos a los que
se efectúa una biopsia transbronquial se en-
cuentran lesiones de rechazo leve a moderado
que no sabemos con certeza si se han de tratar
o no. Clínicamente el rechazo agudo se mani-
fiesta con síntomas inespecíficos como tos,
malestar general, dolores musculares, disnea y
febrícula. Se puede observar también la pre-
sencia de un número aumentado de leucocitos
y el descenso de la pO2. La radiografía de tó-
rax puede ser normal o presentar infiltrados
alveolo-intersticiales con o sin derrame pleu-
ral, especialmente en las primeras 4-6 sema-
nas. Posteriormente la radiografía de tórax no
suele mostrar alteraciones en la mayor parte
de las ocasiones. El diagnóstico del rechazo
agudo debe evitar hacerse sólo por la clínica,
ya que es conocido que solamente en dos ter-
ceras partes de los pacientes en los que se sos-
pecha se puede demostrar este diagnóstico. La
obtención de parénquima pulmonar mediante
biopsia transbronquial es obligado siempre que
el paciente pueda soportar el procedimiento. Se
considera necesario obtener un mínimo de 5
fragmentos de uno o mas lóbulos para que la
biopsia tenga el máximo rendimiento. En esas
condiciones la sensibilidad estimada de este
procedimiento está alrededor del 75%. La ob-
servación de linfocitos infiltrando en diversa in-
tensidad los vasos sanguíneos es el hallazgo ca-
racterístico. El tratamiento de estos episodios de
rechazo se ha de realizar mediante dosis entre 10
y 15 mg/kg/día de metil-prednisolona durante
tres días, con descenso posterior a la dosis previa
de corticosteroides en una a dos semanas.
Con este tratamiento, la respuesta suele ser
espectacular en la mayoría de los pacientes, es-
pecialmente si el episodio ocurre en las primeras
semanas.
El rechazo crónico es, junto con las infec-
ciones, el problema de más importancia en el
postoperatorio del trasplante pulmonar. De
hecho, pasado el primer año, representa la
512
principal causa de muerte. Histológicamente
se manifiesta por la presencia de bronquioli-
tis obliterante constrictiva, mucho mas difí-
cil de demostrar que el rechazo agudo en la
biopsia transbronquial. Sin embargo, el reco-
nocimiento sindrómico de este proceso no
suele ser problemático y se puede llegar al
diagnóstico tras la observación de obstruc-
ción al flujo aéreo no explicable por otras
causas.
El factor de riesgo reconocido como más
importante para el desarrollo de bronquiolitis
obliterante son los episodios de rechazo agu-
do. Además, la neumonitis citomegálica, la
bronquitis linfocitaria, la isquemia de la vía
aérea y la ausencia de coincidencia del sistema
HLA entre donante y receptor, se consideran
factores de riesgo probados. Otras infecciones
virales respiratorias comunes están bajo sospe-
cha. La aparición de bronquiolitis obliterante
es poco común en los primeros seis meses del
postrasplante, pero posteriormente su preva-
lencia se va incrementando progresivamente y
suele afectar entre el 60 y 70% de los pacien-
tes que viven al cabo de 5 años. Clínicamente
se manifiesta por ser un proceso asintomático
en los primeros meses para aparecer en fases
avanzadas disnea, tos y expectoración. Poste-
riormente, estos episodios de tos y expectora-
ción se complican con la colonización por pa-
tógenos, especialmente por P. aeruginosa y por
Aspergillus spp. La espirometría demuestra
una obstrucción al flujo aéreo que es progresi-
va, la radiografía de tórax no suele demostrar
alteraciones importantes en fases iniciales y la
tomografía computarizada de tórax puede de-
mostrar la presencia de atrapamiento aéreo,
especialmente en espiración, y bronquiectasias
en fases avanzadas. La historia natural es varia-
ble y en algunos pacientes puede permanecer
el proceso estable durante años. Los pacientes
que presentan este proceso más tardíamente
presentan una evolución mejor que los que lo
hacen precozmente.
De los múltiples tratamientos utilizados
una vez se ha puesto en marcha el proceso
ninguno ha demostrado claramente que cam-
bie el curso de la enfermedad de una forma
sustancial. Sin embargo, la mayor parte de los
clínicos intentamos «optimizar» el trata-
miento inmunosupresor, lo cual suele signifi-

car un incremento del mismo. Este tipo de es-
trategias se ha llevado a cabo con varios fár-
macos pero no existen estudios controlados
que permitan asegurar alguna eficacia. El
pronóstico desde el diagnóstico es malo con
una mortalidad cercana a la mitad de los pa-
cientes en dos años18.
4.5. Otras complicaciones a largo
plazo
Otras complicaciones que se observan en el
postoperatorio son derivadas, fundamental-
mente, del tratamiento inmunosupresor cró-
nico. Entre éstas se encuentran la hipertensión
arterial, la hipercolesterolemia, la disfunción
renal y los tumores. Respecto a la hiperten-
sión arterial, según los datos del Registro In-
ternacional de Trasplante Pulmonar, sobre un
total de 5.157 pacientes adultos y 313 niños
con estos datos registrados tras un trasplante
pulmonar, el 48% de los adultos y el 37% de
los niños presentan hipertensión arterial al
año del trasplante. Estas cifras llegan a los
5 años al 88% de los adultos y al 73% de
los niños trasplantados11. La media de apari-
ción está entre los 10 y 12 meses postras-
plante y no existen estudios en el trasplante
pulmonar que evalúen específicamente la
trascendencia clínica de la hipertensión arte-
rial postrasplante pulmonar. Datos recientes
demuestran un riesgo de mortalidad aumen-
tado el primer año que se correlaciona bien
con las cifras de presión arterial11.
La hiperlipidemia postrasplante pulmonar
se puede observar a partir del segundo o tercer
mes. La prevalencia de la hiperlipidemia pos-
trasplante en el trasplante pulmonar no se co-
noce con exactitud, según los últimos datos del
Registro de Trasplante Pulmonar de la ISHLT,
la prevalencia de hiperlipidemia después del
trasplante pulmonar se situaría en el 15% de
los adultos durante el primer año y llega al
43% en los pacientes que viven 5 años11. Estas
cifras son del 0,8% al año y 1,7% a los 5 años
en el trasplante pediátrico19. El porcentaje de
pacientes con hiperlipidemia en el postoperato-
rio de un órgano sólido distinto del pulmón os-
cila entre el 22 y el 54% y, en algunos casos, se
han descrito prevalencias tan altas como el
63% en el trasplante renal y del 80% en el tras-
Trasplante pulmonar
plante cardiaco. Por último, la hiperlipidemia
no ha demostrado de forma convincente que
acelere la pérdida del injerto, incremente el
riesgo de eventos cardiovasculares o la mortali-
dad en los pacientes trasplantados20.
La aparición de disfunción renal a largo pla-
zo se da en un número considerable de pacien-
tes y se ha de relacionar, fundamentalmente,
con el tratamiento con inhibidores de la calci-
neurina. De hecho, según los datos del Registro
Internacional de Trasplante Pulmonar11, uno de
cada 4 pacientes presenta disfunción renal al
año del trasplante pulmonar, y esta cifra se ele-
va al 38% de los pacientes a los 5 años del tras-
plante, llegando a la diálisis el 3,4% de ellos.
Por último, la aparición de un mayor nú-
mero de tumores a largo plazo como efecto in-
deseable del tratamiento inmunosupresor es
una complicación bien conocida, especialmen-
te los linfomas y los tumores cutáneos y la po-
sibilidad de recidiva en el injerto de algunas
de las enfermedades pulmonares que motiva-
ron el trasplante.
En conclusión, el trasplante pulmonar
como técnica paliativa de muchas enfermeda-
des respiratorias crónicas representa una opor-
tunidad para estos pacientes no exenta de
complicaciones. El próximo futuro nos va a
traer, sin duda, mayores conocimientos que
nos permitirán mejorar los resultados y mini-
mizar las complicaciones.
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 Sección II
28.2
Trasplante pulmonar
Técnica quirúrgica
Andrés Varela de Ugarte
El trasplante pulmonar es en la actualidad
una realidad terapéutica para enfermedades
pulmonares irreversibles y terminales1. La me-
jor selección del donante y del receptor, los
avances en la técnica quirúrgica y en las estrate-
gias inmunosupresoras han mejorado extraordi-
nariamente los resultados2. El rechazo crónico
representa el mayor problema de supervivencia
a medio-largo plazo, siendo uno de los grandes
objetivos de investigación a nivel internacional.
Entre los avances quirúrgicos se encuentran
el implante pulmonar bilateral secuencial3, el
acceso mediante toracotomías anteriores con o
sin división transversa esternal4, la reducción
de la incidencia de complicaciones bronquia-
les mediante la disminución de la longitud
del bronquio donante5, y la mejoría de la es-
trategia de preservación de los injertos, con la
introducción anterógrada y retrógrada de me-
jores soluciones de preservación6.
El procedimiento quirúrgico del trasplante
pulmonar se inicia en el donante mediante la
extracción de los injertos pulmonares, su pre-
servación y transporte, así como la prepara-
ción de los mismos o «cirugía de banco» para
su posterior implante. En el receptor se reali-
zan la o las neumonectomías seguidas del im-
plante unilateral o bilateral secuencial de los
injertos.
1. DONANTE
La mayoría de los donantes pulmonares son
como resultado de la muerte cerebral, traumá-
tica o secundaria a hemorragia cerebral. Sólo
un 10-20% de los donantes multiorgánicos
son donantes pulmonares válidos, pues el res-
to pueden presentar edema pulmonar de ori-
gen neurogénico, contusión, infección o aspi-
ración.
1.1. Selección del donante
Los criterios que debe cumplir un donante
son los siguientes:
– Edad menor de 55 años.
– Radiografía de tórax normal; se aceptan le-
siones en el pulmón contralateral.
– PaO2 superior a 300 mmHg con FiO2 = 1,
PEEP + 5 cmH2O durante 5 minutos.
– Fibrobroncoscopia sin evidencia de secre-
ciones purulentas o aspiración.
– No traumatismo torácico o contusión pul-
monar, ni cirugía torácica previa en el pul-
món a extraer.
– No historia previa de malignidad (excepto
tumores cerebrales no metastatizantes) ni
enfermedades sistémicas.
515
Procedimientos y terapéuticas
– ABO isogrupo o compatible.
– Serología de hepatitis B, C y VIH negativos.
1.2. Selección del receptor según
donante
La adaptación del pulmón donante para un
receptor en particular va a depender funda-
mentalmente de la enfermedad pulmonar de
base del receptor. En general, nos fijamos en
dos parámetros: la diferencia de altura entre
donante y receptor, que no debe exceder en
± 25 cm, y en el cálculo de la capacidad pul-
monar total predicha, aceptando injertos hasta
un 15-20% mayores en caso de pacientes con
enfisema, y parecidos para fibrosis pulmonar o
trasplantes bilaterales.
1.3. Preservación pulmonar
Es uno de los aspectos del trasplante pul-
monar que más estudios ha conllevado. La
preservación pulmonar minimiza el efecto de
la isquemia para mantener la integridad fun-
cional y bioquímica del pulmón. La lesión
pulmonar por isquemia-reperfusión es el re-
sultado de una pobre preservación y de la
interacción de potentes mediadores proinfla-
matorios7.
1.3.1. Soluciones de preservación
La solución de preservación más utilizada
en nuestro país es extracelular, con bajo conte-
nido en potasio y dextrano (Perfadex®). En
general, previene la vasoconstricción, reduce
la agregación eritrocitaria y plaquetaria y
mantiene el metabolismo celular en hipoter-
mia. En nuestro grupo hemos pasado del 37%
de síndrome de isquemia-reperfusión con la
solución de Euro-Collins modificada a un
19% con Perfadex® en la actualidad8.
1.3.2. Fármacos
Son muchos los aditivos que se han estu-
diado experimentalmente9, pero la mayoría
de los grupos utiliza un bolo de metilpredni-
solona de 500 mg, aproximadamente media
hora antes del clampaje de la aorta y la pros-
taglandina E1 (PGE1) 500 mg directamente
en la arteria pulmonar justo antes de iniciar la
preservación pulmonar.
516
1.3.3. Insuflación
El estado de la insuflación pulmonar duran-
te la introducción de la solución de preserva-
ción pulmonar a través de la arteria pulmonar
y durante el almacenaje de los pulmones debe
ser moderado y consistente con el volumen
corriente que le corresponda después de ase-
gurarnos que no existan atelectasias10.
1.3.4. Temperatura
Numerosas investigaciones han demostrado
que moderados grados de hipotermia (10 ºC)
son superiores a los más intensos (4 ºC), y por
tanto, la tendencia es a extraer las bolsas de so-
lución de preservación de la nevera con antela-
ción a la perfusión11.
1.3.5. Vía de administración de la solución
de perfusión
La mayoría de los grupos utiliza la vía bifá-
sica, es decir la administración de la solución
de perfusión a través de la arteria pulmonar
(vía anterógrada) seguida después de la car-
diectomía, de la vía retrógrada a través de los
cuatro orificios venosos de la aurícula izquier-
da, preservando por tanto también la circula-
ción bronquial, además de lavar restos de fi-
brina y coágulos del lecho vascular12,13.
1.4. Técnica de extracción
El equipo de extracción examina la radio-
grafía de tórax y realiza la fibrobroncoscopia,
pero la validez del órgano se decide después de
la visualización (y palpación) de los pulmones
tras la realización de esternotomía media.
Normalmente la extracción se realiza en
conjunto con el equipo cardiaco, siguiendo es-
tos pasos: apertura del pericardio dirigido ha-
cia la arteria pulmonar para inspeccionar el
corazón, así como apertura de ambas pleuras
para la inspección pulmonar. Se disecan ambas
venas cavas y se puede aislar la tráquea entre la
vena cava superior y la aorta. Se diseca el tabi-
que interatrial para facilitar el suficiente cuff
auricular en el injerto derecho. Después de la
heparinización (3 mg/kg), se coloca la cánula
de cardioplejía en la aorta ascendente y la cá-
nula de arteria pulmonar cerca de su bifurca-
ción. A continuación se inyecta el bolo de
prostaglandina directamente en la arteria pul-

monar, produciéndose el descenso de la ten-
sión arterial. Se ligan ambas cavas y se clampa
la aorta, iniciándose la cardioplejía, seccionan-
do la vena cava inferior, así como la orejuela
izquierda. Una vez que el corazón está parado,
se inicia la perfusión pulmonar (60 ml/kg).
La viabilidad de los injertos cardiaco y pul-
monar depende de la colaboración de ambos
equipos. La aurícula izquierda se debe dividir
entre el seno coronario y la vena pulmonar in-
ferior izquierda para obtener suficiente pared
muscular auricular alrededor de las venas pul-
monares en cada injerto. Se completa la car-
diectomía.
La extracción de los pulmones se realiza di-
secando las estructuras mediastínicas superio-
res y de la tráquea por encima de su bifur-
cación. Sirviendo como guía el esófago, se
disecan los ligamentos pulmonares inferiores
y la pleura mediastínica hasta llegar a la trá-
quea. Se vuelven a insuflar ambos pulmones
para eliminar las atelectasias y con una mode-
rada insuflación se secciona la tráquea con una
TLH 30, comprobando que el tubo de intuba-
ción esté suficientemente retirado.
Preferimos separar los injertos en el hospital
donante mediante la división del bronquio
principal izquierdo en su origen, división del
pericardio posterior, la pared posterior de la
aurícula izquierda y ambas arterias pulmonares.
Cada injerto pulmonar es introducido en
tres bolsas para su transporte, la primera de
ellas con solución de preservación.
1.5. Preparación del injerto
Se efectuará en el quirófano del receptor. Se
retiran las grapas que mantienen cerrado el
bronquio donante y se toma muestra de la vía
aérea para microbiología. Se secciona de nuevo
el bronquio hasta dejarlo en una longitud que
diste uno o dos cartílagos de la bifurcación lo-
bar. Se introduce el injerto en una calza qui-
rúrgica estéril y ésta en otra donde existe hie-
lo peeling. En esta situación se introducirá en la
cavidad pleural para su implante.
1.6. Donantes en parada cardiaca
Los donantes pulmonares en parada cardia-
ca representan una nueva fuente de donantes.
Trasplante pulmonar
Son donantes extrahospitalarios que, en nuestro
caso, se obtienen mediante la coordinación de
las unidades de soporte vital avanzado y de los
Hospitales Universitarios Clínico San Carlos y
Puerta de Hierro. En la actualidad, las condi-
ciones que deben reunir estos donantes son:
– Edad inferior a 55 años.
– Que sea conocida la hora de la parada car-
diaca y que no pasen más de 15 minutos del
inicio de las medidas de reanimación. El
tiempo de asistencia incluyendo el traslado
al Servicio de Urgencias del hospital no
debe superar los 90 minutos. Las medidas
de preservación incluyen la canulación fe-
moral, catéter de Fogarty en arteria femoral
contralateral, con el balón hinchado a nivel
diafragmático para mejor perfusión de los
órganos abdominales, y establecimiento de
bypass seguido de la introducción de un tubo
de tórax de drenaje en cada hemitórax para
el enfriamiento tópico de ambos pulmones
con solución fría de Perfadex®.
– Durante este tiempo se habrá localizado a
los familiares y se obtendrá el permiso judi-
cial para la extracción de órganos.
– La validación de los pulmones se realiza con
radiografía de tórax, broncoscopia, y fun-
cionalmente mediante la introducción de
sangre venosa del donante que se extrae en
el momento de la canulación, introducién-
dola al mismo tiempo que la solución de
preservación a través de la arteria pulmonar
y realizando unos gases por el efluente que
se obtiene a través de la orejuela izquierda.
– La extracción y preservación de los pulmo-
nes se realiza de forma similar a los donan-
tes en muerte cerebral12.
2. RECEPTOR
2.1. Anestesia
Se requiere una gran colaboración entre el
equipo de anestesia y el quirúrgico. El pa-
ciente precisa una monitorización hemodiná-
mica completa que incluye vía venosa central,
catéter arterial pulmonar Swan-Ganz y en ar-
teria radial. Para trasplantar el pulmón dere-
cho o izquierdo, o ambos, se utiliza un tubo
517
Procedimientos y terapéuticas
de doble luz izquierdo. La necesidad de reali-
zar bypass parcial se suele decidir intraopera-
toriamente bloqueando un pulmón y clam-
pando la arteria pulmonar homolateral. Si la
saturación arterial de O2 es igual o menor de
90%, con FiO2 = 1, o el índice cardiaco es
igual o menor de 2 l/min/m2 con nitrogliceri-
na y/o dopamina, o la presión arterial sistémi-
ca es igual o menor de 90 mmHg asociada a
una saturación venosa mixta igual o menor de
65% el paciente entra en bypass. La experien-
cia ha demostrado la mayor necesidad de reali-
zar bypass parcial en los pacientes portadores
de hipertensión pulmonar, seguido de los pa-
cientes con patología restrictiva, siendo ex-
cepcional su uso en los pacientes con enferme-
dad obstructiva13. En los casos de fibrosis
quística o bronquiectasias bilaterales es conve-
niente intubar primero con el mayor tubo de
una luz para realizar una fibrobroncoscopia y
aspirar el mayor número de secreciones.
2.2. Implante pulmonar
2.2.1. Incisiones
En la actualidad el trasplante unilateral o
bilateral secuencial se realiza mediante una to-
racotomía anterolateral por el 4.º espacio inter-
costal en el hemitórax cuyo pulmón tenga me-
Figura 1. Toracotomías anteriores para la realización del trasplante bilateral secuencial.
518
nor perfusión en la gammagrafía. En caso de
trasplante bilateral, se decidirá la apertura
transversa del esternón, dependiendo de las ad-
herencias pleurales y de la necesidad de entrar
en bypass. La tendencia, siempre que se pueda,
es realizar trasplante bilateral mediante dos to-
racotomías anterolaterales (Fig. 1).
Los pasos a realizar son los siguientes: libera-
ción pulmonar de adherencias y ligamentos
pulmonares inferiores; disección del hilio y
clampaje de arteria pulmonar para evaluar el
adecuado manejo hemodinámico y gasométrico
durante el implante pulmonar; neumonecto-
mía extrapericárdica lo más distal posible in-
cluyendo en el pedículo arterial la primera
rama segmentaria. En el lado izquierdo, la di-
sección de la arteria pulmonar llevará implícita
la sección del ligamento arterioso. Sección del
bronquio con TA 30 a nivel de la carina de di-
visión de bronquios lobares, evitando la disec-
ción de los tejidos peribronquiales. Apertura
amplia del pericardio alrededor de las venas
pulmonares. Colocación del pulmón a implan-
tar en la cavidad pleural posterior cubierto con
bolsas plásticas y hielo peeling, para evitar en lo
posible la parálisis frénica a frigore.
El implante del injerto pulmonar se realiza
mediante tres anastomosis: bronquial, arteria
pulmonar y auricular, que incluye las venas
pulmonares (Fig. 2).

Figura 2. Implante pulmonar derecho mediante la anastomosis bronquial, arteria pulmonar y auricular
(falta comunicar las venas pulmonares del receptor, para crear el cuff auricular).
2.2.2. Anastomosis bronquial
Se inicia la anastomosis con dos suturas de
PDS 4-0 en la unión membrano-cartilaginosa,
efectuando una sutura continua de la parte
membranosa. A continuación sutura con pun-
tos sueltos de la porción cartilaginosa término-
terminalmente. En caso de gran discrepancia,
mayor del 50 % entre el diámetro del donante
y el del receptor, se realiza telescopaje de un
cartílago. Se especula que el bajo índice de
complicaciones bronquiales en la actualidad es
debido a que el riesgo de isquemia de la anas-
tomosis es menor cuando el bronquio donante
es seccionado cerca de su bifurcación lobar, la
anastomosis se realiza término-terminal y se
utilizan corticoides perioperatoriamente14.
2.2.3. Anastomosis de la arteria pulmonar
El clampaje de la arteria se realiza lo más
proximal posible con el clamp en situación
cráneo-caudal para no entorpecer la anasto-
mosis auricular, enfrentando las ramas seg-
mentarias con el fin de evitar torsiones, con
sutura continua de Prolene 5-0. Aunque las
complicaciones son escasas, en todo paciente
con hipertensión pulmonar persistente des-
pués del trasplante pulmonar e hipoxemia
se debe sospechar estenosis de la arteria pul-
monar15.
Trasplante pulmonar
2.2.4. Anastomosis de las venas pulmonares
Colocación del clamp en la aurícula iz-
quierda lo más proximalmente posible en si-
tuación caudo-craneal. Apertura de muñones
y venas pulmonares e interconexión entre
ellas. Anastomosis término-terminal con Pro-
lene 4-0 dejando sin anudar la sutura de la
cara anterior.
La presencia de edema pulmonar persisten-
te en el postoperatorio inmediato debe obligar
a realizar un eco transesofágico para valorar el
flujo y la existencia de un gradiente a través
de la anastomosis16.
En nuestra casuística hemos realizado una
reconstrucción intraoperatoria de la cara ante-
rior del casquete auricular derecho con peri-
cardio en 5 pacientes, para optimizar la anas-
tomosis. En otro caso, el injerto derecho no
tenía casquete auricular con las dos venas pul-
monares independientes, teniendo que reali-
zar una reconstrucción con unión de ambas
venas y pericardio para la realización de una
correcta anastomosis; en ninguno de los casos
se produjo estenosis de las anastomosis17.
Las complicaciones de las anastomosis
vasculares deben evitarse maximizando las
anastomosis y minimizando la longitud de los
injertos. En el postoperatorio inmediato se
sospechará estenosis en la anastomosis de las
519
Procedimientos y terapéuticas
arterias pulmonares cuando se produzca hiper-
tensión pulmonar persistente e hipoxemia y
estenosis en la anastomosis de las venas pul-
monares cuando exista edema de reperfusión
persistente.
2.2.5. Reperfusión pulmonar
Administración de un bolo de 500 mg de
metilprednisolona justo antes de la reperfusión,
que se realiza desclampando lentamente la arte-
ria pulmonar y comprobando aflujo de solución
de preservación remanente y sangre a través de
la aurícula izquierda, anudando la cara anterior
de la misma en ese momento. Se realiza la mis-
ma operación en sentido inverso desclampando
la aurícula y comprobando aflujo por la anasto-
mosis arterial. Se anuda la cara anterior de la
anastomosis arterial y se desclampa de nuevo y
muy lentamente (5 a 10 minutos) la arteria
pulmonar (reperfusión controlada).
Después de realizar una rigurosa hemosta-
sia y comprobar la aerostasia, se colocan dos
drenajes en cada hemitórax y se cierra por pla-
nos, con especial atención al esternón, utili-
zando al menos 3 puntos de acero, el central
en «X» para evitar en lo posible su desplaza-
miento o dehiscencia.
Se debe recordar que este complejo proceso de
trasplante pulmonar es posible por el esfuerzo de
un número muy importante de profesionales así
como por el trabajo ejemplar de la Organización
Nacional de Trasplantes (ONT).
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 Sección III

Principales síntomas
y síndromes
29. Disnea
30. Dolor torácico
31. Hemoptisis
32. Tos y expectoración
33. Insuficiencia respiratoria aguda
34. Insuficiencia respiratoria crónica
35. Síndromes de hiperventilación y de hipoventilación
36. Síndrome de apneas durante el sueño
 Sección III
29
Disnea
Juan Bautista Gáldiz Iturri
1. DEFINICIÓN
La disnea es uno de los síntomas más fre-
cuentes por los que los pacientes con enferme-
dades respiratorias crónicas acuden al médico.
Será por tanto un objetivo primordial del mé-
dico identificar y corregir los posibles mecanis-
mos favorecedores de dicha disnea. La disnea es
un síntoma complejo, sujeto a diferentes me-
canismos y de difícil evaluación, sin que exis-
ta acuerdo unánime sobre sus mecanismos y
valoración. Esta complejidad hace que su defi-
nición también sea compleja.
A la hora de definir el concepto de disnea se
deben valorar no sólo los mecanismos fisioló-
gicos sino también factores psicológicos, edu-
cacionales, sociales y culturales. Comúnmente
la disnea se define como la sensación referida a
una respiración no confortable. Esta sensación
se expresa en términos como «falta de aire»,
«respiración dificultosa», «respiración traba-
josa» (breathlessness, shortness of breath, en in-
glés). La definición clásica de Comroe1 no es
sencilla; la describe como «la respiración que
no es taquipnea, hipernea y tampoco hiper-
ventilación, pero que es dificultosa, laboriosa
y no confortable; es un tipo de respiración no
placentera. Es una sensación subjetiva y, a se-
mejanza de lo que sucede con el dolor, incluye
tanto la sensación como la percepción del pa-
ciente y su respuesta ante dicha sensación».
Podríamos concretar la definición de la disnea
definiéndola como la sensación de molestia en
el acto de la respiración, tratándose de uno de
los síntomas que resultan más agobiantes para
el ser humano.
2. REFERENCIAS HISTÓRICAS
Los autores que a finales del XIX y comien-
zos del siglo XX estudiaron los mecanismos de
la respiración se centraron sobre todo en la
importancia de los centros bulbares respirato-
rios (Le Gallois, 1812). Posteriormente se im-
plicaron otros factores como la homeostasis
cobrando importancia los quimioreceptores
(Bernard, 1927). En años posteriores se dio
importancia a mecanismos fisiológicos como
la estimulación de los aferentes pulmonares y
los receptores de estiramiento.
En la década de 1960 los estudios se centra-
ron en valorar la importancia de las relaciones
longitud-tensión muscular inapropiadas, con
el consiguiente aumento de la impedancia
mecánica2, hecho que provocaba un aumento
de dicha tensión, con repercusiones en la rela-
ción existente entre el acortamiento muscular
523
Principales síntomas y síndromes

y el volumen desplazado. En los últimos años
se han involucrado otros receptores como son
los situados en vías aéreas altas, a nivel del in-
tersticio pulmonar y en la pared torácica. Con
todo ello se acepta hoy en día que la disnea es-
taría producida por una disociación entre los
elementos motores y la información sensorial,
produciéndose una sensación de malestar de-
pendiente de la estimulación excesiva del im-
pulso neuroquímico3 (Fig. 1).
3. MECANISMOS REGULADORES
DE LA DISNEA
La información procedente del sistema res-
piratorio y transmitida a centros superiores es
multifactorial; así, por ejemplo, el desplaza-
miento torácico durante el acto de la respira-
ción hace que esta señal se transmita a los cen-
tros nerviosos cerebrales y que este hecho
tenga repercusión en el patrón respiratorio.
De manera predominante los mecanismos im-
plicados en la regulación automática de la res-
piración son los que van a aportar mayor in-
formación para la explicación de las causas
favorecedoras de la disnea. La información re-
cibida en los centros respiratorios tanto a tra-
vés de receptores centrales, medulares como
de los receptores periféricos, como son los si-
tuados en los cuerpos carotídeos, muy sensi-
bles a cambios en la PaO2 y la PaCO2, envia-
rán señales a los centros respiratorios para un
ajuste correcto de la respiración.
El hecho de respirar implica el vencer dife-
rentes fuerzas tanto elásticas como resistivas,
lo que implica el tener que vencer una carga.
El nivel y duración de la carga implicará una
sensación de fuerza en el acto de respirar que
se transmitirá a los centros nerviosos. La sen-
sación de fuerza al respirar es la suma de dife-
rentes sensaciones, así la sensación de tensión
y el sentido de esfuerzo que es de origen cen-
tral, son independientes, lo que justifica que
un músculo débil necesite una mayor activi-
dad central para conseguir una tensión deter-
minada y que la sensación de dicho esfuerzo se
encuentre aumentada. Esta sensación de dis-
nea que se asocia a un mayor esfuerzo está
muy relacionada con el nivel de ventilación,
por lo que la sensación de disnea aumenta en
relación con el nivel de ventilación, hecho que
sucede en situaciones como el ejercicio o tras
la imposición de cargas inspiratorias.
En la explicación de los mecanismos que
intervienen en la disnea los receptores vagales
desempeñan un papel importante aunque los
mecanismos de su actuación no están total-
mente aclarados. La importancia de estos re-
ceptores se demostró en trabajos realizados ya

CENTROS NERVIOSOS
SUPERIORES

CENTROS RESPIRATORIOS

Receptores
Músculos-pared torácica
musculares
Quimiorreceptores

Receptores: Parénquima-
– Estiramiento Vías aéreas
– Irritantes
– Fibras-C
Ventilación

Figura 1. Esquema de los mecanismos implicados en la disnea.

524

hace algunos años4,5, en los que el bloqueo por
anestesia de los receptores de las vías aéreas no
evitaba la percepción de la disnea respirando
contra cargas inspiratorias. Asimismo, la in-
halación de aerosoles de bupivacaína durante
el ejercicio hacía que la respiración fuera más
profunda y lenta con descenso de la disnea. Es-
tos trabajos, junto con otro6 donde la percep-
ción del volumen inspirado aún a pesar de le-
sión cervical alta, en que los aferentes se
encuentran abolidos, justifican la importancia
del circuito vagal en la génesis de la disnea.
En relación con los receptores que intervie-
nen en la aparición de disnea podemos dife-
renciar los siguientes:
3.1. Receptores químicos
La influencia de los receptores sensibles a es-
tímulos químicos ya fue estudiada a principios
del siglo pasado; Heyman (1927) y Comroe
(1939) demostraron la existencia de dichos re-
ceptores a nivel de los cuerpos carotídeos. La
influencia de los cambios químicos y la esti-
mulación de los receptores químicos tanto
centrales (bulbo), como periféricos (cuerpos
carotídeos y aórticos) es bien conocida, asu-
miéndose una transmisión de estos receptores
a los centros respiratorios para conseguir una
correcta homeostasis a nivel sanguíneo y del
equilibrio ácido-base7. Estos estímulos quími-
cos son los responsables de que el impulso
central aumente tanto en situaciones de hipo-
xia como de hipercapnia. Existen evidencias
respecto a la proyección directa de los aferen-
tes de los quimiorreceptores directamente en
el córtex cerebral, lo que contribuye a la sensa-
ción de disconfort ante situaciones de altera-
ciones en dicho equilibrio ácido-base. Se ha
visto que para un mismo nivel de ventilación
la respiración con niveles diferentes de CO2
produce diferencias en la intensidad de la dis-
nea, lo que implicaría una relación directa en-
tre la disnea y los aferentes procedentes de los
quimiorreceptores8. Asimismo, durante el
ejercicio la sensación de disnea es mayor para
un mismo nivel de ventilación si se respira
con mezclas inspiratorias hipóxicas. Respecto
del estímulo hipóxico, clásicamente se consi-
deraba que no tenía per se un efecto directo so-
bre la disnea –proyección directa– pero traba-
Disnea
jos recientes confirman que cuando se compa-
ran ambos estímulos, hipoxia e hipercapnia,
para un mismo impulso central ambos produ-
cen igual nivel de disnea9.
3.2. Receptores mecánicos
Los mecanorreceptores se pueden dividir en
tres grandes grupos, aquellos que se encuen-
tran en las vías aéreas altas cuya implicación
en la génesis de la disnea es dudosa, los obser-
vados a nivel pulmonar y los que se encuen-
tran a nivel de la pared torácica. Dentro del
grupo más importante, que serían aquellos re-
ceptores situados a nivel pulmonar, se pueden
dividir asimismo en tres grandes grupos: los
receptores sensibles a los cambios de longitud
(slowly adapter receptor), los receptores que fun-
cionan con una rápida adaptación y las fibras
C. Estos diferentes receptores sirven para po-
der modificar y adaptar la respiración a cam-
bios producidos por diferentes parámetros
como son el flujo, la presión y el volumen pul-
monar. Así, los receptores de longitud o de
contracción se activan por un aumento del vo-
lumen pulmonar y se cree que son los respon-
sables de reflejos como el de Hering-Breuer,
que determina el final de la inspiración. Los
de irritación lentos están en el epitelio de la vía
aérea y tendrían, a diferencia de los anteriores,
un efecto estimulador achacándose a estos re-
ceptores una acción muy importante en las cri-
sis asmáticas. Las fibras C son terminaciones
nerviosas sin mielina y se encuentran en los
bronquiolos terminales junto a los alveolos,
estimulándose tanto por estímulos químicos
como mecánicos.
Los mecanorreceptores actúan en diferentes
situaciones clínicas de manera combinada (Ta-
bla I). Así, se cree que en situaciones como en
el asma, aunque existe una obstrucción que
aumenta la resistencia de las vías aéreas, la gé-
nesis de la disnea sería más por estimulación
de los receptores pulmonares rápidos. A igual
grado de obstrucción, este hecho justificaría
que la broncoconstricción que se produce du-
rante una crisis asmática ocasione una mayor
disnea que la inducida por cargas inspirato-
rias10,11.
Se puede afirmar que en las enfermedades
pulmonares los mecanismos involucrados pue-
525
Principales síntomas y síndromes
TABLA I
Causas más frecuentes de disnea
Agudas
Ansiedad
Broncoespasmo
Edema pulmonar
Traumatismo
Tromboembolismo
Crónicas
Ansiedad
Anemia
Afectación respiratoria:
En vías aéreas: asma, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica
En parénquima: neumonía
Vascular: tromboembolismo pulmonar
En pleura: derrame pleural
En pared torácica o músculos: miopatías
Afectación cardiológica:
Hipertensión arterial pulmonar
Shunt
den ser varios, así el broncoespasmo dependería
en mayor grado, como se ha comentado ante-
riormente, de los receptores irritantes pulmo-
nares y la hipoxia activaría más los receptores
periféricos. Situaciones clínicas como el enfi-
sema, en las que existe una pérdida de elasti-
cidad pulmonar y disminución del calibre de
las vías aéreas pequeñas durante la espiración,
harían que existiera una compresión de los re-
ceptores de las vías pequeñas y un aumento de
la disnea. Esta compresión dinámica de las
vías pequeñas en estos pacientes se podrá pa-
liar, al menos teóricamente, con mecanismos
que alivien esta situación como son la respira-
ción de labios fruncidos o la instauración de
CPAP.
3.2.1. Efecto sobre el patrón ventilatorio
En relación con la importancia de los meca-
norreceptores en la génesis de la disnea se asu-
me una relación directa entre nivel de ventila-
ción y estímulo producido. En esta relación
juegan un papel fundamental los receptores
situados tanto en los husos musculares como
en los tendones, produciendo estímulos que se
proyectarán en los centros nerviosos. Todos es-
526
tos factores influyen en un hecho fundamental
como es el patrón respiratorio adoptado ante un
aumento de carga. Tanto los músculos intercos-
tales como el diafragma están inervados por ór-
ganos tendinosos, estando colocados los recepto-
res sensoriales en serie con las fibras musculares
y siendo muy sensibles a señales de cambio de
tensión. Estas sensaciones musculares proce-
dentes del diafragma podrán abolirse bien por
bloqueo del nervio frénico o bien por parálisis
diafragmática o con curare, que bloquea la con-
tracción muscular. Estos conceptos fisiológicos
justifican la adopción de estrategias ventilato-
rias habituales en la práctica clínica. Así, du-
rante la respiración contra cargas inspirato-
rias12 se tiende a aumentar la duración de la
inspiración para que a un mismo nivel inspira-
do, el flujo mesoespiratorio VT/TI (volumen
circulante/tiempo inspiratorio) sea menor, con
una menor tensión de los músculos respirato-
rios. En general, los pacientes tienden a reducir
el volumen circulante, hecho que sucede en la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, con
el consiguiente descenso en el esfuerzo respira-
torio; los mecanismos por los cuales estos he-
chos se producen no están perfectamente acla-
rados, aunque existen datos de una menor
actividad eferente del centro respiratorio con el
objetivo de disminuir la sensación de disnea, al
tiempo de un efecto protector al adoptar esta es-
trategia de los músculos inspiratorios13.
De una manera experimental se conoce
que la imposición de cargas inspiratorias
produce cambios en el patrón incluso si no
existe fatiga muscular expresada por un índi-
ce tiempo tensión (ITT = PdI/PdImax ·
TI/Ttot) inferior a 0,15, que se considera el
umbral de fatiga. Esta imposición de cargas
inspiratorias produce un rápido descenso del
volumen circulante con un aumento de la
función respiratoria, ventilación, necesaria
para mantener unos niveles apropiados de
CO2. Este comportamiento es habitual en la
práctica clínica y así los pacientes con enfer-
medad pulmonar obstructiva crónica respiran
un 20% más rápido que los sujetos normales
y con un volumen circulante aumentado,
cosa que no sucede en aquellos pacientes que
presentan hipercapnia. Si a estos pacientes se
les pide cambiar su patrón a un ritmo más
lento y profundo desarrollan una disnea inci-

piente, hecho que produce una situación de
malestar14.
La sensación de disnea en estos pacientes se
relaciona habitualmente con la fuerza de con-
tracción expresada por una mayor presión en
cada ciclo respiratorio de la presión máxima de
los músculos, es decir, una menor reserva ener-
gética de dichos músculos, relación PdI/PdImax.
La sensación disneica en los procesos obstruc-
tivos está asimismo relacionada con el recluta-
miento de otros músculos accesorios, hecho
observable en la práctica clínica y que implica
claudicación de los músculos inspiratorios ha-
bituales (Tabla II).
Sin embargo, el cambio del patrón respirato-
rio con reducción del volumen circulante, es un
proceso que no sólo depende de una superim-
posición de los músculos, sino que existen otros
mecanismos favorecedores de esta estrategia.
Así, en estudios con animales a los que se les
había practicado una vagotomía cervical bilate-
ral, se observaba que ante el mismo estímulo
los animales adoptaban una estrategia diferente
aumentando el volumen corriente. Lo mismo
sucedía en otro trabajo también utilizando ani-
males, a los que se les había administrado
opioides, y se observaba que los animales eran
capaces de aumentar el volumen circulante sin
desarrollar disnea15. Existen trabajos que orien-
tan a que el descenso del flujo mesoinspiratorio
durante la respiración con cargas inspiratorias
está relacionado con el nivel de endorfinas16 en
el líquido cefalorraquídeo y que la administra-
ción de naloxona produce un significativo
aumento del volumen circulante. Estos hechos
se han demostrado en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica en los que la ad-
ministración de naloxona impedía la ausencia
de respuesta ante la respiración con cargas ins-
piratorias.
La secreción de sustancias opioides puede te-
ner una acción directa a nivel muscular redu-
ciendo el consumo de oxígeno y mejorando la
eficacia metabólica. Este efecto puede ser tam-
bién de origen central, modificando las señales
neuronales que producen disnea, hecho que
vendría avalado por trabajos que han observado
un descenso de la sensación disneica para un
mismo nivel de ventilación tras administrar co-
deína y una mayor tolerancia al ejercicio tras
administración de morfina.
Disnea
TABLA II
Factores que afectan al índice
tiempo/tensión, favoreciendo
o retardando la aparición de disnea
Favorecedores
Aumento de la presión muscular en cada ciclo:
Aumento del volumen corriente
Aumento de la resistencia
Disminución de la distensibilidad
Disminución de la presión inspiratoria
máxima:
Debilidad muscular
Hiperinsuflación pulmonar
Retardadores
Disminución de la presión muscular en cada
ciclo: Descenso del volumen corriente
Aumento de la presión inspiratoria máxima:
Aumento de la fuerza muscular
4. CAUSAS CLÍNICAS DE LA DISNEA
Las causas de disnea son innumerables, pu-
diendo darse situaciones tanto agudas como
crónicas (Tabla III). Intentando clasificar las
causas de origen respiratorio en función de su
alteración fisiopatológica podríamos englo-
barlas en los siguientes grupos:
1. Causas secundarias a un aumento de las de-
mandas ventilatorias, bien por aumento de
carga, como sucede en las enfermedades obs-
tructivas, o por aumento del estímulo cen-
tral, como en las enfermedades intersticiales.
2. Aumento de la impedancia ventilatoria,
por ejemplo situaciones de hiperinsufla-
ción.
3. Descenso de la fuerza muscular, enferme-
dades neuromusculares.
4. Alteraciones de origen central.
5. EVALUACIÓN CLÍNICA
DE PACIENTES CON DISNEA
La disnea es uno de los síntomas más fre-
cuentes referidos por los pacientes con pato-
logía cardiorrespiratoria. La evaluación clí-
527
Principales síntomas y síndromes
TABLA III
Receptores implicados en la disnea de diferentes situaciones clínicas
Asma
Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
Embolismo pulmonar
Insuficiencia cardiaca
nica comprenderá la realización de una ruti-
na diagnóstica que puede ser muy amplia, ya
que la disnea se asocia como se ha comenta-
do en el apartado anterior con multitud de
patologías. Esta rutina abarcará pruebas sen-
cillas, como la historia clínica o la explora-
ción física y pruebas más complejas, como
son las pruebas de esfuerzo.
Estas pruebas de esfuerzo serán de práctica
obligada en aquellos pacientes que presenten
disnea de origen no conocido en relación con
el esfuerzo, ya que dentro de las causas que
pueden cursar con esta presentación un por-
centaje importante son de origen cardiopul-
monar. De Paso17, estudiando una población de
76 pacientes con disnea de origen no justifica-
da, encontró como causas más comunes, 12 pa-
cientes con posible asma, 5 pacientes con afec-
tación intersticial, 4 pacientes con alteraciones
vasculares pulmonares, 10 pacientes con pato-
logía cardiaca, 14 pacientes con síndrome de
hiperventilación (tratándose de pacientes jóve-
nes con pruebas de función normal y relación
de la disnea con el esfuerzo) y 14 pacientes en
los que tras la realización de las pruebas de es-
fuerzo la disena se consideró idiopática.
6. MÉTODOS DE EVALUACIÓN
En la valoración de la disnea se emplean di-
ferentes métodos que dependerán de la com-
plejidad de las preguntas formuladas y de la
situación clínica en la que se plantea. Será di-
ferente la cuantificación del grado de disnea
528
Receptores irritantes
Aumento de la sensación de esfuerzo
Quimiorreceptores
Aumento de la sensación de esfuerzo
Receptores irritantes
Vías aéreas pequeñas
Receptores vasculares
Receptores vasculares
Receptores J
Quimiorreceptores
durante las actividades diarias del paciente a
la de la disnea observada durante un test de
ejercicio. Los métodos para evaluar la disnea
se pueden dividir en dos grandes grupos: indi-
rectos y directos.
Entre los métodos indirectos se podrá in-
cluir el interrogatorio clínico, que presentará
un amplio margen de respuestas. Así, ante
una pregunta de «cómo es su disnea» la res-
puesta se influirá por factores como el estado
físico previo, ritmo del ejercicio, etc., por lo
que la información obtenida es difícil de es-
tandarizar. En la década de 1960 se desarrolla-
ron cuestionarios para clasificar a los pacientes
según los síntomas que referían en relación
con el ejercicio o actividades diarias. Hay que
señalar que durante el ejercicio se pueden al-
canzar niveles de ventilación de hasta 20 veces
el nivel de reposo: ello significa que es por de-
finición un estímulo ventilatorio por excelen-
cia, implicando a diferentes procesos mecáni-
cos, de homeostasis o neurofisiológicos. La
escala inicial Medical Research Council (MCR),
fue propuesta en 1961 y posteriormente mo-
dificada en 1966. Esta escala ampliamente ex-
tendida utiliza cinco niveles de disnea en rela-
ción con diferentes niveles de actividad. Otro
método indirecto de valoración de la disnea es
el diagrama coste-oxígeno que añade más ni-
veles y relaciona la disnea con la máxima acti-
vidad relacionada. Intenta relacionar los nive-
les con diversas actividades y cada nivel de
actividad representa 100 metros. Una de las
posibles limitaciones de estas escalas es que
valora únicamente una dimensión de las posi-

bles causas de la disnea. Para obviar esta limi-
tación Mahler propuso el «Índice de Disnea
Basal» que contemplaba el esfuerzo en rela-
ción con la disnea observada. Posteriormente
este autor desarrolló el «Índice de Transición
de la Disnea» que valoraba los cambios res-
pecto de una situación basal. Este índice ha
demostrado su utilidad en trabajos clínicos
que valoraban la eficacia de fármacos en pa-
cientes con EPOC18,19.
Dentro de los métodos indirectos se han
utilizado también los test de esfuerzo, em-
pleando métodos como la cicloergometría
como el tapiz rodante, así como los test de
marcha, 6 minutos o 12 mimutos20. Esos test
se correlacionan bien con los cuestionarios de
disnea descritos previamente pero no presen-
tan buena correlación con los test funcionales.
En pacientes con enfermedades respiratorias
crónicas la disnea, sobre todo la disnea al es-
fuerzo, no se relaciona únicamente con los test
funcionales sino que depende también del
grado de entrenamiento y actividad física del
paciente, habiéndose observado que en estos
pacientes uno de los factores limitantes al
ejercicio es la fatiga de los músculos periféri-
cos21. Esto conlleva que la mejoría de la disnea
con medidas intervencionistas, como la reha-
bilitación respiratoria, que son capaces de re-
ducir la disnea de estos pacientes, implique de
manera fundamental el entrenamiento de las
extremidades inferiores.
En la actualidad se utilizan más comúnmente
los métodos directos de evaluación según escalas
de la disnea que intentan evaluar la relación en-
tre la intensidad del estímulo y la sensación. De
una manera resumida la valoración según esca-
las de la disnea se puede realizar según escalas li-
neares o escalas de proporción (ratio). Estas últi-
mas son menos utilizadas porque aunque de una
manera teórica se podría evaluar la disnea según
una escala proporcional al estímulo, en la prácti-
ca existen muchas dificultades. Se ha intentado
asumir una relación entre ventilación y disnea
proporcional y aunque existe buena reproduci-
bilidad intradía la constancia de proporción en-
tre disnea y esfuerzo ventilatorio no es posible
en muchos pacientes.
Las escalas lineares están mucho más difun-
didas y existe mucha más experiencia con
ellas. Así, la escala visual analógica, (VAS) de
Disnea
Aitken (1969) fue la primera escala linear para
valoración de la disnea, aunque inicialmente
su objetivo fue evaluar el aumento de la resis-
tencia de las vías aéreas, y posteriormente co-
menzó a emplearse en la valoración de la dis-
nea. Esta escala representa una línea recta de
10 cm, considerándose que los dos extremos de
la línea marcan los extremos de la sensación
disneica, debiendo el paciente elegir un punto
de la línea para identificar la disnea. Es un mé-
todo de fácil comprensión por parte del pa-
ciente. Existes muchos trabajos que han eva-
luado su utilidad en diferentes situaciones
como el ejercicio, hipercapnia, tras medidas
intervencionistas como el aporte de oxígeno en
el esfuerzo, habiéndose demostrado una buena
reproducibilidad intraindividual e interdía.
Otro método directo es la escala de Borg
(1978), modificada posteriormente por Bur-
don (1982). Esta escala contiene 12 puntos o
puntos de escalas colocados siguiendo un or-
den natural del cero al diez. Se asemeja a la es-
cala visual en la que los extremos significan los
dos extremos de la sensación de disnea. Presen-
ta una buena reproducibilidad en test repeti-
dos. Es también una escala de fácil compren-
sión por parte de los pacientes y permite una
valoración tanto única como repetida de la dis-
nea.
Existen diferentes trabajos que han evaluado
dichas escalas en diferentes situaciones, como
por ejemplo las pruebas de ejercicio. Diversos
autores observaron que los sujetos jóvenes sanos
terminaban la prueba de esfuerzo con unos va-
lores de disnea entre 3,5 y 4,2 y que en sujetos
sanos mayores éstos alcanzaban valores al final
de la prueba entre 6-8, similares a los pacientes
de su misma edad22. Los resultados utilizando
las escalas VAS o Borg son semejantes. Mah-
ler23, combinando las escalas de disnea con con-
sumos de oxígeno demostró que existen pacien-
tes en los que la limitación al esfuerzo
utilizando escalas estaba más relacionada con la
fatiga de piernas que con la disnea, y dedujo
que en estos pacientes existía un desentrena-
miento muscular periférico como causa princi-
pal de la limitación al esfuerzo, incluso más im-
portante que la limitación ventilatoria que
presentaban estos pacientes. Estas escalas han
sido utilizadas con buenos resultados en la valo-
ración de la disnea tras medidas intervencionis-
529
Principales síntomas y síndromes
tas, bien farmacológicas, oxígeno, broncodila-
tadores, como tras programas de rehabilitación
o con la aplicación de CPAP. En la actualidad se
siguen introduciendo nuevos métodos en la va-
loración de la disnea durante el ejercicio, que
parecen presentan buena reproducibilidad tan-
to en sujetos sanos como en ancianos y que per-
miten objetivar umbrales de disnea durante el
ejercicio (método continuo de evaluación de la
disnea)24.
El empleo de escalas en ocasiones no permite
aclarar la discordancia encontrada entre dichas
escalas y los valores funcionales. Para intentar
valorar aspectos físicos, funcionales, sociales y
ocupacionales se diseñaron los test de calidad
de vida. Los más conocidos y empleados, ambos
poseen versiones traducidas y evaluadas en cas-
tellano, son el St George Respiratory Question-
naire (SGRQ) y el Chronic Respiratory Disease
Questionnaire (CRQ). Estos cuestionarios valo-
ran no sólo, o de manera específica, la disnea
sino otros aspectos como aspectos emocionales,
síntomas o impacto de la enfermedad en las ac-
tividades de la vida diaria. Son más complejos
en su realización; el CRQ tiene 20 ítems y el
SGRQ 76, pero están validados tanto para me-
didas transversales como para valorar cambios
tras medidas de intervención, como por ejem-
plo en la rehabilitación25. Recientemente se ha
publicado la versión autoevaluable del CRQ así
como versiones actualizadas que aportan una
mayor sencillez respecto del CRQ tradicional,
lo que facilitaría su utilización de manera más
general26,27.
7. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Al tratarse de un síntoma asociado a dife-
rentes enfermedades, el tratamiento de la dis-
nea conlleva un gran número de opciones, que
tratarán de actuar sobre la enfermedad de
base. Siguiendo el esquema utilizado en la cla-
sificación de las causas clínicas que se asocian
con la existencia de disnea, el tratamiento se
podrá clasificar en:
1. Reducción de la demanda ventilatoria re-
duciendo la carga mediante rehabilitación,
entrenamiento periférico muscular, ejerci-
cio, etc.
530
2. Reducción del trabajo respiratorio tanto
elástico como inelástico con fármacos bron-
codilatadores, técnicas quirúrgicas como la
bullectomía o la reducción de volumen.
3. Mejoría de la fuerza muscular mediante re-
habilitación muscular respiratoria.
Centrándonos en aquellos tratamientos que
actúan de manera «más» específica sobre el
impulso nervioso los podemos dividir en dos
grupos: tratamientos farmacológicos y trata-
mientos no farmacológicos.
7.1. Tratamientos farmacológicos
Se podrían definir como específicos. Pode-
mos considerar que desde un punto de vista
teórico el fármaco ideal en el tratamiento es-
pecífico de la disnea sería aquel que disminu-
yera la sensación de fatiga sin reducir el nivel
de ventilación (Fig. 2). Se han utilizado dife-
rentes fármacos con este objetio, como ansiolí-
ticos, sedantes y opiáceos.
Dentro de los ansiolíticos algunos autores
observaron una mayor tolerancia al ejercicio,
hecho que no fue confirmado por trabajos pos-
teriores. Desde un punto de vista teórico no
está suficientemente aclarado si la sedación
desciende el poder de percepción por parte del
paciente, lo que dependiendo de la capacidad
ventilatoria que presente el paciente puede
entrañar riesgos. Asimismo, tampoco existe
consenso sobre si los ansiolíticos pueden tener
un efecto beneficioso per se en pacientes con
una ansiedad patológica, teniendo en cuenta
que esta situación es prevalente en pacientes
con problemas obstructivos. Existen trabajos
que han utilizado la prometazina, fenotiazina
con efectos sedantes, sin que se haya demos-
trado un efecto beneficioso28. Respecto de los
opiáceos, son numerosos los estudios que han
valorado su utilidad para aumentar la capaci-
dad al ejercicio reduciendo la sensación de dis-
nea, aunque los resultados sean concluyentes.
Utilizando codeína, bien de manera aislada
como crónica, otros autores no han descrito
mejorías significativas en la capacidad al ejer-
cicio o en la relación ventilación disnea para
un mismo nivel de carga. Otra aproximación
farmacológica sería la utilización de fármacos
como la lidocaína o la bupivacaína, que dismi-

A B
Disnea
Ventilación
Figura 2. Efecto ideal de un fármaco en el tratamiento de la disnea. En el gráfico A se produce un descen-
so de la disnea pero también un descenso de la ventilación, efecto no deseable. En el gráfico B se produce un
descenso de la disnea sin cambios en la ventilación, efecto deseable.
nuyen la información proveniente de los re-
ceptores pulmonares.
Por último, dentro de los fármacos con ac-
ción sobre la disnea estaría la administración
de oxígeno, el cual actúa directamente sobre
el control central respiratorio y a través de los
quimiorreceptores periféricos reduciendo el
estímulo hipóxico y secundariamente el volu-
men minuto, así como mejorando la función
muscular por una mejor oxigenación.
7.2. Medidas no farmacológicas
No existen pruebas claras de que la manipu-
lación de los mecanorreceptores periféricos y se-
cundariamente la modificación de la informa-
ción aferente descienda la disnea, pero sobre esta
hipótesis se han propuesto diversos tratamientos
como la vibración de la caja torácica, que des-
cendería la información enviada por los aferentes
musculares, con descenso de la sensación de es-
fuerzo. No existe acuerdo sobre su utilidad y tra-
bajos recientes cuestionan su eficacia29. Otra me-
dida tendente a reducir la disnea sería el cambio
del patrón respiratorio, que como hemos co-
mentado en apartados anteriores es un mecanis-
mo de adaptación que adoptan los pacientes
para disminuir la sensación de disnea. Esta mo-
dificación del patrón intentará reducir de una
manera indirecta la hiperinsuflación que produ-
Disnea
Placebo
Fármaco
Disnea
Ventilación
ce una desventaja mecánica de los músculos ins-
piratorios. Este efecto se podrá conseguir tam-
bién con la administración de broncodilatado-
res, que producen un aumento de la capacidad
inspiratoria30 o mediante medidas de rehabilita-
ción, como por ejemplo respiración diafragmáti-
ca, que pretende que el paciente adopte un pa-
trón de respiración más lento y más profundo,
tratamiento de dudosa eficacia en el descenso de
la sensación disneica en estos pacientes.
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 Sección III
30
Dolor torácico
Alberto Capelastegui Saiz
El dolor torácico representa uno de los sín-
dromes guía que causa mayor número de con-
sultas médicas, tanto en la atención primaria
como en los servicios de urgencias (4-7%).
Debido al enorme abanico de patologías capa-
ces de manifestarse como tal y a la escasa co-
rrelación existente entre la importancia del
dolor y la gravedad de la causa que lo produce,
es deber del médico realizar un enfoque rápido
y adecuado a fin de diferenciar procesos poten-
cialmente graves de aquellos otros de menor
urgencia. De manera que, en la evaluación ini-
cial, una anamnesis dirigida y una exploración
física minuciosa puedan conducirle al diagnós-
tico etiológico y, por tanto, a una correcta valo-
ración de la gravedad y del riesgo de la situa-
ción planteada. Por otro lado, la realización de
determinadas exploraciones complementarias,
entre las que destacan el electrocardiograma y
la radiografía de tórax, facilitará en mayor o
menor medida la orientación diagnóstica.
1. EVALUACIÓN DEL DOLOR
TORÁCICO
El dolor es definido, según la International
Association for the Study of Pain (IASP), como
«una experiencia sensorial y emocional desagra-
dable asociada, o no, a una lesión tisular o que se
describe con las manifestaciones propias de tal
lesión»1. En tanto que la enorme dificultad en la
valoración del dolor radica en la subjetividad
del individuo que lo presenta, solamente el pro-
pio sujeto podrá informar al médico acerca de la
intensidad y calidad de su padecimiento. Siem-
pre teniendo en cuenta que su percepción varia-
rá en función del umbral para el dolor que posea
el paciente, sus experiencias previas, su nivel
cultural y el grado de sugestión. Además, el do-
lor se acompaña de diferentes respuestas fisioló-
gicas mediante modificaciones cardiacas, respi-
ratorias, metabólicas, endocrinas y psicológicas
que, aunque no se relacionan de forma propor-
cional con la magnitud del dolor experimenta-
do, sí se pueden interpretar como signos reflejos
y ser valorados por un observador. Por otra par-
te, existen métodos que permiten una evalua-
ción más objetiva del dolor y su cuantificación,
como son las escalas numéricas de valoración
(asignación de un valor numérico del dolor en-
tre 0 al 10, siendo 0 la ausencia del mismo y 10
su grado máximo de representación), escalas
analógicas visuales (indicación sobre una línea
continua de la intensidad del dolor en relación
con los extremos de la misma), técnicas de com-
paración, o cuestionarios (a destacar el cuestio-
nario del dolor de Mc Gill)1.
533
Principales síntomas y síndromes

TABLA I
Orientación diagnóstica según los antecedentes personales

Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia,

sedentarismo, edad, sexo, obesidad, edad de la menopausia

Infección reciente: orientan hacia neumonía, herpes, pericarditis

Uso de fármacos: orientan hacia pericarditis, hidralazina, isoniacida, procainamida

Inmovilización o trombosis venosa profunda: orientan hacia tromboembolismo pulmonar

Antecedentes familiares de cardiopatía

Otros antecedentes: enfermedades digestivas, intervenciones quirúrgicas, traumatismos, ansiedad

1.1. Antecedentes personales 1.3.3. Plétora yugular, junto con presión venosa
elevada, orientaría a la sospecha de insuficiencia
Estos antecedentes deben iniciar la evalua- cardiaca derecha secundaria, taponamiento car-
ción del paciente con dolor torácico (Tabla I). diaco o tromboembolismo pulmonar4.

1.2. Anamnesis 1.3.4. Auscultación cardiaca: ritmo, búsqueda

La anamnesis constituye una parte impres-
cindible de toda historia clínica, sin embargo
su realización puede ser dificultosa, bien por
la personalidad del enfermo o bien por la falta
de claridad en la redacción por parte del médi-
co que interroga al paciente. En el caso del do-
lor torácico, el interrogatorio realizado de for-
ma sistemática permite profundizar en los
diferentes caracteres semiológicos de este sín-
drome reflejo de muchas y variadas causas2,3.
En la Tabla II se reflejan los aspectos básicos
que deben registrarse en toda anamnesis deta-
llada sobre el dolor de localización torácica.
1.3. Exploración física
La exploración física, sin olvidar otros as-
pectos básicos, debe tratar los puntos más re-
levantes:
1.3.1. Estado general y grado de consciencia.
1.3.2. Constantes vitales: presión arterial (pue-
de ser conveniente medirla en ambas extremi-
dades a fin de descartar el aneurisma de aorta)
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y
temperatura.
de soplos, roce pericárdico, y tercer o cuarto to-
nos (taquiarritmias, pericarditis, insuficiencia,
infarto agudo de miocardio).
1.3.5. Inspección torácica: localización de le-
siones dérmicas de herpes zóster, hematomas
por contusiones o fracturas, inflamación de car-
tílagos en el síndrome de Tietze.
1.3.6. Palpación torácica: búsqueda de patolo-
gía osteomuscular.
1.3.7. Auscultación pulmonar: la abolición del
murmullo vesicular en el derrame pleural, el
neumotórax o la neumonía; la presencia de so-
plo tubárico de la neumonía, o soplo pleural en
las partes altas del derrame pleural, o soplo an-
fórico del neumotórax. Ruidos sobreañadidos
como los crepitantes unilaterales, orientan ha-
cia la neumonía, y bilaterales, hacia el edema
agudo de pulmón2,3,4.
1.3.8. Exploración abdominal: obligada a fin
de descartar causas extratorácicas que originan
dolor torácico.
1.3.9. Exploración de extremidades; en las su-
periores la asimetría entre pulsos puede indi-

534
 Dolor torácico

TABLA II
Aspectos básicos de la anamnesis

Características espaciales
Localización: única / múltiple
Extensión: «a punta de dedo» / difuso
Irradiación
Características temporales
Antigüedad: agudo / crónico
Duración: crisis / brotes / continuo
Frecuencia
Horario
Ritmo evolutivo: progresivo / estacionario
Características cuantitativas
Intensidad
Características cualitativas
Carácter, matiz subjetivo, dependiente de la personalidad y cultura
Circunstancias que modifiquen el dolor torácico
Posturas o movimientos, respiración
Síntomas acompañantes
Cortejo vegetativo, síntomas urinarios
Relación intensidad-tiempo
Variación de la intensidad del dolor en función del tiempo. Incluye la forma de comienzo, el curso
y la declinación del dolor
Causas desencadenantes y modo de presentación
Administración de fármacos analgésicos

car disección aórtica. Además, en los miem-
bros inferiores es importante detectar la pre-
sencia de trombosis venosa profunda como
foco de embolismos pulmonares5.
1.3.10. Exploración de las mamas.
1.4. Pruebas complementarias
que se manifiestan con dolor torácico, la ma-
yor gravedad y, por tanto, la mayor necesidad
de actuación urgente que presentan algunos
de ellos, obligan a la realización de exploracio-
nes entre las que cabe destacar el electrocar-
diograma, la radiografía de tórax y la gasome-
tría arterial.
1.4.1. Electrocardiograma

La gran diversidad de exploraciones com- Es de obligada realización ante la sospecha de

plementarias que pueden utilizarse en el estu-
dio del paciente con dolor torácico debe obli-
gar al médico a racionalizar su uso, valorando
previamente tanto la sensibilidad y especifici-
dad como la disponibilidad de cada prueba
(Tabla III). A pesar de la multitud de procesos
cardiopatía isquémica. Sin embargo, las altera-
ciones características de la isquemia miocárdica
pueden no estar presentes durante su registro,
por lo que la normalidad de esta prueba no des-
carta la enfermedad coronaria. También resulta
de gran utilidad en la pericarditis aguda, las ta-

535
Principales síntomas y síndromes

1.4.2. Radiografía de tórax

TABLA III
De una correcta interpretación de la radio-
Pruebas complementarias para grafía de tórax, mediante la localización de
el diagnóstico de patologías las alteraciones en las distintas estructuras
que presentan dolor torácico anatómicas, puede depender el diagnóstico
final del paciente con dolor torácico. Al igual
Patología respiratoria
Analítica sérica
que el electrocardiograma, resulta conve-
Radiología simple de tórax niente, en la medida de lo posible, comparar
TAC torácico con registros radiográficos anteriores. En
Gasometría arterial caso de sospecha de neumotórax debe solici-
Electrocardiograma tarse en espiración forzada7,8.
Flebografía
Ecocardiograma 1.4.3. Gasometría arterial
Angiografía pulmonar
Iliocavografía Aquellos cuadros con presencia conjunta de
Gammagrafía ventilación o dolor torácico y disnea pueden presentar alte-
ventilación/perfusión raciones gasométricas que, si bien no son espe-
cíficas, pueden sugerir su diagnóstico. De esta
Patología cardiaca forma, la gasometría arterial puede ser útil en
Analítica sérica el diagnóstico del tromboembolismo pulmo-
Electrocardiograma nar y la neumonía, así como para la valoración
Ecocardiograma de la gravedad y/o evolución del paciente al in-
(transtorácico/transesofágico)
Radiología simple de tórax
formarnos acerca del intercambio gaseoso y el
TAC torácico estado ácido-básico3,9.
Prueba de esfuerzo
1.4.4. Marcadores cardiacos
Gammagrafía con talio
Hay que señalar la creciente importancia
Patología osteomuscular que han adquirido en la última década los
Radiología de parrilla costal marcadores cardiacos, permitiendo no sola-
Radiología cervical y dorsal mente el diagnóstico sino la estratificación del
Radiología simple de tórax riesgo en pacientes con dolor torácico. Diver-
sos estudios señalan que la cuantificación del
Patología vascular péptido natriurético cerebral (BNP, B type na-
TAC torácica
triuretic peptide) en pacientes con disnea y dolor
Ecocardiograma
Angiografía aórtica torácico podría resultar de gran ayuda para di-
ferenciar la enfermedad cardiaca congestiva de
Patología mediastínica otras causas de disnea10.
Radiología simple de tórax
1.4.5. TAC
TAC torácica
Otras pruebas como la TAC resultan útiles
Otras patologías en el diagnóstico de la patología mediastínica,
Mamografía vascular y pericárdica, mejorando la sensibili-
Gasometría arterial en la hiperventilación dad del resto de exploraciones. El uso del eco-
cardiograma permite excluir un gran número
de patologías de origen cardiaco.

quiarritmias y las miocardiopatías. El patrón S1

Q3 T3 únicamente aparece en un 18% de los 2. ETIOLOGÍA
casos de embolia pulmonar. Cotejar el electro-
cardiograma obtenido con registros previos Como se ha mencionado anteriormente, los
puede ser de gran utilidad5,6,7. procesos causantes de dolor torácico son múl-

536

TABLA IV
Etiología del dolor torácico de causa
pleuropulmonar
Traqueobronquitis
Neumonía
Pleuritis
Derrame pleural
Neumotórax
Tumor pleuropulmonar
Metástasis pleurales
Mesotelioma
Hipertensión pulmonar
Tromboembolismo pulmonar
Broncoespasmo severo
tiples. Sin embargo, no todos implican la mis-
ma gravedad exigiendo una actuación rápida y
efectiva. Por lo general, la relación existente
entre la causa del dolor torácico y la intensi-
dad con la que es vivida resulta ser escasa, lo
cual va a dificultar el diagnóstico diferencial.
En las Tablas IV y V se reflejan algunas de las
causas más frecuentes del dolor torácico. En la
Tabla VI se señalan las patologías con mayor
necesidad de diagnóstico precoz por la alta
gravedad que implican.
3. PERFILES CLÍNICOS DEL DOLOR
TORÁCICO
3.1. Dolor torácico de origen traqueal
Generalmente resulta de la percepción de
aspereza dolorosa, de localización retroester-
nal, originado en las terminaciones nerviosas
sensitivas de la mucosa traqueal, que presentan
los pacientes con infecciones del tracto respira-
torio superior y tos seca, o expuestos a agentes
irritantes de la mucosa5,11. Este dolor se exacer-
ba con la tos y la inspiración profunda.
3.2. Dolor torácico de origen pleural
Únicamente la pleura parietal posee termi-
naciones nerviosas sensitivas procedentes de
nervios intercostales y diafragmáticos, por lo
que la carencia de las mismas, tanto en pulmón
Dolor torácico
como en pleura visceral, puede hacer que una
patología progrese sin dar afectación alguna.
Por lo general, el dolor pleurítico se ha de-
finido como un dolor punzante, «en puñala-
da», de localización costal, y que se intensifica
con la inspiración profunda, la tos y el estor-
nudo, pudiendo mejorar con el decúbito late-
ral o la inmovilización voluntaria del tórax. La
irradiación del dolor va a depender de la zona
de la pleura que se vea afectada, de manera
que si la pleura afectada es la que recubre la
parte central del diafragma, inervada por el
nervio frénico, el dolor va a reflejarse en
el hombro ipsilateral y en el cuello. En cam-
bio, si la zona afectada es la correspondiente a
la de las porciones externas del diafragma, iner-
vada por nervios intercostales inferiores, el do-
lor se reproducirá en la parte inferior del tórax
o superior del abdomen3,4,12.
No hay que olvidar el componente álgido
atribuible a la contracción involuntaria de la
musculatura intercostal para evitar la movili-
zación que pueden presentar los pacientes con
este perfil clínico.
El dolor pleural se desencadena principal-
mente por procesos inflamatorios o malignos
que implican afectación de la pleura o del pa-
rénquima adyacente a la misma. La neumonía,
donde el dolor puede asociarse a fiebre, tos y,
ocasionalmente, a expectoración purulenta, y el
neumotórax espontáneo, en paciente joven, del-
gado, fumador, con dolor pleurítico brusco, dis-
nea y respiración superficial, son dos clásicos
ejemplos de perfil pleural en el dolor torácico.
3.3. Dolor torácico por embolia
pulmonar
El dolor torácico presentado ante una em-
bolia de pulmón depende en gran medida de
la extensión de la misma. Así, en la embolia
pulmonar masiva el dolor es opresivo, retro-
esternal y se acompaña frecuentemente de
disnea, cianosis e inestabilidad hemodinámi-
ca2. En las embolias pulmonares de menor ta-
maño, el dolor suele ser de carácter pleurítico,
de localización costal con menor afectación,
pudiendo pasar incluso inadvertido. En am-
bos casos, la presencia de infarto pulmonar
(30% de las veces) va a producir irritación
sobre la pleura, que se expresará como dolor
537
Principales síntomas y síndromes
TABLA V
Etiología del dolor torácico no pleuropulmonar
Enfermedades cardiovasculares
Angina de pecho
Infarto agudo de miocardio
Cardiopatía isquémica
Síndrome de Dressler
Pericarditis aguda
Estenosis aórtica
Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
Taquiarritmias
Anemia severa
Prolapso de la válvula mitral
Insuficiencia cardiaca derecha
Aneurisma disecante de aorta torácica
Enfermedad de Takayasu
Enfermedades osteomusculares
Costocondritis o síndrome de Tietze
Fracturas o contusiones costales
Fracturas o contusiones esternales
Miositis pectoral
Hernia de disco cervical
Radiculopatía cervical
Hombro doloroso (artritis, bursitis,
tendinitis, etc.)
Bursitis subacromial
Neuritis intercostal
Herpes zóster
Tumores neurogénicos
Tumores óseos primarios
Metástasis óseas
torácico durante horas, o incluso días, junto
con la aparición en ocasiones de fiebre y he-
moptisis7,8.
Los antecedentes de inmovilización, flebi-
tis, intervenciones quirúrgicas recientes, em-
barazo, toma de anticonceptivos o neoplasias
son importantes para la sospecha de embolia
pulmonar.
Por otra parte, cabe recordar que otras pa-
tologías que cursan con hipertensión pulmo-
nar y distensión de la arteria pulmonar, como
el cor pulmonale, la hipertensión pulmonar
primaria, la estenosis mitral y el síndrome de
Eisenmenger, también pueden manifestarse
con dolor torácico.
538
Enfermedades digestivas
Espasmo y reflujo esofágico
Rotura esofágica (síndrome de Boerhaave)
Carcinoma esofágico
Hernia de hiato
Síndrome de Mallory-Weiss
Pancreatitis
Colecistitis con o sin litiasis
Enfermedad ulcerosa péptica
Gastritis
Absceso subfrénico
Enfermedades del mediastino
Mediastinitis
Enfisema mediastínico
Dolor torácico postoracotomía
Dolor torácico por ansiedad
Otras causas
Hiperventilación
Enfermedad de Mondor
CPAP
Carcinoma mamario
Mastitis
Simulación
3.4. Dolor torácico de origen
coronario/isquémico
El perfil isquémico del dolor torácico apa-
rece en aquellas situaciones en las que el
aporte de oxígeno al miocardio resulta insu-
ficiente para cubrir la demanda existente.
Esto sucede en la enfermedad coronaria pri-
maria con disminución del flujo coronario
(estenosis coronaria), en el aumento de las
demandas (taquicardia) o en la disminución
del aporte de oxígeno (hipertensión, ane-
mia).
El dolor torácico de la isquemia miocárdica
puede diferenciarse a su vez en dos tipos: dolor

TABLA VI
Presentaciones graves
del dolor torácico
Neumotórax a tensión
Tromboembolismo pulmonar
Crisis severa de broncoespasmo
Infarto agudo de miocardio
Aneurisma disecante de aorta
Rotura de esófago
Volet costal
Crisis hipertensiva
anginoso y dolor causado por el infarto de
miocardio.
3.4.1. Dolor anginoso
La palabra angina deriva del latín angere,
que significa sensación de sofoco o asfixia. Así,
el dolor de la angina de pecho se caracteriza
por ser opresivo, de localización precordial o
retroesternal, vivido como una sensación de
muerte inminente o angustia vital, con cuadro
vegetativo acompañante en mayor o menor
medida (diaforesis, náuseas, vómitos, mareo,
palidez y diarrea), irradiado a extremidades
superiores (principalmente izquierda), base
del cuello, mandíbula, región interescapular o
epigastrio. No es frecuente la aparición del
dolor en una localización extratorácica aislada
sin presencia de dolor torácico. No siempre es
referido como tal, hay pacientes que lo refieren
como sensación de desasosiego, disnea o incluso
cefalea (equivalentes anginosos). El dolor angi-
noso puede desencadenarse de forma paulatina
con la realización de ejercicio físico, la presen-
cia de emociones o estrés intenso, comidas co-
piosas o frío. La duración del dolor viene a ser
entre 5 y 30 minutos, y es típica su desapari-
ción con el reposo y la nitroglicerina sublin-
gual. Un dolor isquémico mayor de 30 minu-
tos debe hacer pensar en el infarto de miocardio
como origen del mismo2,3,6,13.
Además, el dolor isquémico producido por
la angina no varía con los cambios posturales o
con la palpación del tórax. Otras características
que hacen poco probable el origen isquémico se
muestran en la Tabla VII. El dolor anginoso de
la isquemia miocárdica es debido principal-
Dolor torácico
TABLA VII
Datos sugestivos de baja
probabilidad isquémica del dolor
Dolor de carácter pleurítico
Dolor principalmente abdominal (mesogastrio
e hipogastrio)
Dolor localizado «a punta de dedo» o lateral
Dolor localizado en extremidades inferiores o
por encima de la mandíbula
Dolor constante de días de evolución
Dolor de segundos de duración
Dolor que varía con la postura, la respiración o
la palpación del tórax
Dolor que mejora con la toma de antiácidos
mente a la aterosclerosis coronaria. Otras causas
como taquiarritmias, estenosis aórtica, anemia,
tóxicos, cocaína, miocardiopatía hipertrófica,
hipertensión pulmonar, etc., pueden producir
también desequilibrio entre el aporte y la de-
manda miocárdica de oxígeno13.
3.4.2. Dolor del infarto de miocardio
El dolor isquémico producido en el infarto
de miocardio presenta un perfil similar al an-
ginoso en cuanto al carácter, la localización y la
irradiación. Sin embargo, la mayor intensidad,
gravedad y duración (más de 30 minutos), la
falta de respuesta a la administración de nitri-
tos, y su persistencia a pesar del reposo físico,
han de hacer sospechar su presencia. Hay que
señalar que no siempre un electrocardiograma
normal descarta su diagnóstico2,5,6.
3.4.3. Dolor en el prolapso de la válvula mitral
En estos pacientes el dolor no guarda rela-
ción con el ejercicio físico, es de duración
más prolongada que el de la angina, se locali-
za junto a la mama izquierda, es de carácter
punzante e intermitente, no tiene irradiación
y no cede con nitritos, aunque suele dismi-
nuir en posición supina. Además puede aso-
ciarse a mayor sensibilidad de la pared torá-
cica, particularmente en las articulaciones
condrocostales. En la auscultación se objetiva
click sistólico tardío con soplo, aunque el
diagnóstico final se alcanza por medio del
ecocardiograma4,7,11,12.
539
Principales síntomas y síndromes
3.5. Dolor torácico de origen
pericárdico
En el pericardio, al igual que ocurría con la
pleura, la hoja visceral carece de sensibilidad y
únicamente la presión inferior de su hoja pa-
rietal posee terminales sensitivas procedentes
del nervio frénico. El importante componente
pleurítico del dolor pericárdico se debe a la in-
flamación de la pleura parietal adyacente, dado
que a menudo coexiste afectación de pleura y
pericardio por el mismo proceso patológico.
Un ejemplo lo constituye la pericarditis de ori-
gen infeccioso, donde se ven afectados tanto la
pleura como el pericardio, mientras que en
procesos pericárdicos sin participación pleural
directa (pericarditis urémica, infarto de mio-
cardio, taponamiento cardiaco, etc.) la presen-
cia de dolor es menor o incluso está ausente5,10.
La enorme similitud que guarda el dolor
pericárdico con el dolor de carácter isquémico
obliga a descartar urgentemente este último,
si bien el dolor pericárdico no se asocia con los
esfuerzos o el ejercicio (Tabla VII), pero mejo-
ra cuando el paciente se sienta o inclina hacia
delante.
Ejemplo de dolor torácico de características
pericárdicas es la pericarditis aguda, que se pue-
de acompañar del antecedente de infección víri-
ca respiratoria, o infarto agudo de miocardio
previo, incluso se asocia al uso de determinados
fármacos (procainamida, fenitoína, hidralazina,
doxorrubicina, isoniacida). El hallazgo de roce
pericárdico en la auscultación y la elevación
del segmento ST con concavidad superior y
depresión del segmento PR en el electrocar-
diograma son datos que apoyan el diagnósti-
co. Si además existe afectación miocárdica,
puede haber elevación de marcadores de daño
miocárdico en sangre14,15,16.
3.6. Dolor torácico de patología aórtica
aguda
En la disección de la aorta se produce un
hematoma derivado de un desgarro en la ínti-
ma del vaso o por una hemorragia de los vasa
vasorum. Este hematoma puede afectar tanto a
ramas anterógradas como posterógradas de la
aorta. El dolor de la disección aórtica es pro-
ducido por la irritación de las terminaciones
540
nerviosas de la adventicia, y se manifiesta sú-
bitamente como un dolor transfixiante, desga-
rrador e intenso, centrotorácico o interescapu-
lar, acompañándose de cortejo vegetativo. La
forma de presentación puede variar en función
de la localización y de la dirección de avance
de la disección, de manera que no son infre-
cuentes la existencia de síncope, shock, tapo-
namiento cardiaco, disnea, insuficiencia aórti-
ca aguda o déficit neurológicos al inicio del
proceso. El 66% de los casos se manifiesta
como muerte súbita3. Un dolor torácico que
no empeora con los cambios de posición ni la
respiración y no responde a la nitroglicerina,
junto con la ausencia de pulsos periféricos de
las principales arterias (únicamente en un
40% de los casos), debe orientar al diagnósti-
co. Debe sospecharse siempre en enfermos hi-
pertensos. Las alteraciones del segmento ST
en el electrocardiograma y el ensanchamiento
mediastínico en la radiografía de tórax pueden
ser hallazgos que conducen a la realización de
un scanner torácico o una angiografía para el
diagnóstico definitivo7,9.
3.7. Dolor torácico de origen
esofágico/digestivo
Uno de los dolores que causa mayor confu-
sión con el dolor torácico de origen isquémico
es, sin duda, el producido por patología esofá-
gica, debido a que ambas patologías son muy
comunes en edades medias y que, a menudo,
suelen coexistir. Según las series pueden in-
cluso llegar a constituir el 10% de los ingresos
en unidades coronarias17,18. El dolor se localiza
retroesternalmente y en epigastrio, pudiendo
irradiarse al brazo izquierdo y a la base del
cuello. A pesar de ser de carácter urente o que-
mante, puede presentarse también como opre-
sivo. Son importantes los antecedentes de re-
flujo gastroesofágico o hernia de hiato, y la
ingesta previa de alcohol o AINE2. El dolor
aparece más frecuentemente tras la ingesta de
comidas y con el decúbito supino (únicamente
en el reflujo), de duración variable, se puede
acompañar de disfagia y pirosis. La toma de
antiácidos y la terapia postural mejoran los
síntomas en la presencia de reflujo gastroeso-
fágico, y los nitritos alivian la clínica del es-
pasmo esofágico difuso3. El diagnóstico final

se obtiene mediante la endoscopia, la mano-
metría esofágica y la pHmetría.
El síndrome de Mallory-Weiss y la rotura
esofágica (síndrome de Boerhaave) son dos
entidades que cursan con dolor torácico y
que pueden confundirse con patología coro-
naria. El primero es producido por el desga-
rro de la mucosa esofágica tras vomitar in-
tensamente; este antecedente debe hacer
pensar en su presencia. La rotura esofágica
también puede producirse por vómitos in-
tensos, aunque se han descrito otras causas
como el curso de crisis asmáticas, durante es-
fuerzos diafragmáticos extremos (durante el
parto o el levantamiento de gran cantidad de
peso), o incluso por diálisis. En el síndrome
de Boerhaave las complicaciones pueden ser
mayores, con la aparición de disnea, enfisema
subcutáneo, neumotórax, derrame pleural y
hematemesis17,18,19.
Cabe recordar que existen trastornos abdo-
minales que pueden manifestarse como dolor
retroesternal bajo, como pueden ser la úlcera
gastroduodenal, la pancreatitis, la colelitiasis
y el absceso subfrénico (Tabla V).
3.8. Dolor torácico de origen
osteomuscular
El 10-20% de los pacientes estudiados por
posible enfermedad cardiaca padece un dolor
originado en la pared torácica. El dolor en esta
región puede originarse en los músculos, los
nervios costales, las vértebras o las costillas.
En el dolor torácico originado por los múscu-
los intercostales suele haber antecedentes de
traumatismo previo. En otros casos no existe
una causa desencadenante, entonces el dolor es
considerado reflejo de una miositis o una fi-
brositis. El carácter local y la sensibilidad a la
palpación en este tipo de dolor se asocian fre-
cuentemente a una infección aguda del árbol
traqueobronquial provocadora de tos poco
productiva y a menudo paroxística. El dolor
muscular sin antecedente traumático o sin la
tos seca producida por infección respiratoria
alguna exige descartar otros procesos. Los sín-
dromes de hiperabducción y del escaleno ante-
rior también pueden causar dolor torácico5,8,11.
El dolor torácico provocado por la inflama-
ción de una raíz nerviosa sigue la distribución
Dolor torácico
del nervio intercostal afectado, irradiando al-
rededor del tórax desde atrás. El dolor radicu-
lar se describe como sordo, empeorando con la
movilización. Esta clase de dolor puede tradu-
cirse en la presencia de enfermedades degene-
rativas articulares, herniación de un disco in-
tervertebral o afectación vertebral o medular
por una enfermedad inflamatoria o maligna.
Un ejemplo típico de dolor radicular supone
la infección por herpes zóster, que presenta
una distribución unilateral, pudiendo ser pre-
via a la aparición de la erupción maculopapu-
lar y al posterior desarrollo de las vesículas
que lo caracterizan4.
Los dolores en la región vertebral o para-
vertebral son causados normalmente por en-
fermedades inflamatorias o neoplásicas. El
aumento de la sensibilidad local mediante la
percusión de las apófisis espinosas puede ser
signo de afectación. La causa más frecuente
de dolor en la parrilla costal son las contusio-
nes y fracturas sobre la misma. Las fracturas
no sólo pueden ser producidas por traumatis-
mos directos e indirectos, sino también por
otros mecanismos como la tos. Otras causas
de dolor costal pueden ser la diseminación
metastásica de un carcinoma, un mieloma
múltiple o, en raras ocasiones, un sarcoma
primario. En estos casos el dolor es sordo, lo-
calizándose mal en un principio, pero se va
circunscribiendo sobre la zona desestructura-
da del hueso a medida que avanza la enfer-
medad.
El síndrome de Tietze constituye una infla-
mación de las articulaciones costocondrales o
condroesternales y cursa con edema, eritema y
calor local. El dolor es descrito como punzan-
te, si dura unos segundos, o sordo y continuo
si permanece días, pudiendo llegar a ser muy
incapacitante. De etiología idiopática, se ha
asociado con la espondiloartropatía y la hiper-
ostosis esternocostoclavicular relacionadas con
una serie de trastornos cutáneos8.
3.9. Dolor torácico de origen psicógeno
El dolor torácico causado por ansiedad
acontece en el contexto de pacientes neuróti-
cos, hipocondríacos o simuladores, y se carac-
teriza por la ausencia de una definición con-
creta y lo impreciso de su presentación. De
541
Principales síntomas y síndromes
localización precordial o intercostal e irradia-
ciones atípicas, se presenta generalmente de
forma aguda y poco precisa, con una duración
variable (desde segundos a meses) y frecuentes
recurrencias, aunque también puede ser per-
sistente. No guarda relación con el esfuerzo,
pero puede desencadenarse con situaciones de
estrés, y se acompaña de sudoración, palpita-
ciones y angustia. No son infrecuentes la hi-
perventilación o la respiración dificultosa, las
cuales pueden confundirse fácilmente con
otras causas de dolor torácico, lo cual obliga
primeramente a descartar otras causas orgáni-
cas antes de establecer este diagnóstico. Un
metanálisis señala como variables que parecen
encontrarse en pacientes que presentan dolor
torácico y angustia: 1) ausencia de enfermedad
coronaria; 2) presentación atípica del dolor to-
rácico; 3) miedo; 4) edad temprana, y 5) alta
carga de ansiedad. La neurosis de angustia es
un problema incapacitante con serias conse-
cuencias, como la desadaptación social y el
riesgo elevado de suicidio. La comorbilidad
con otras enfermedades psiquiátricas es fre-
cuente, pudiendo empeorar el pronóstico. Los
inhibidores de la recaptación de la serotonina
son los fármacos de primera línea de trata-
miento de este trastorno20,21,22.
3.10. Otras causas de dolor torácico
Diversos procesos mediastínicos cursan con
dolor retroesternal, que se acompañará de otros
síntomas como fiebre en la mediastinitis post-
esternotomía, o enfisema subcutáneo en el
neumomediastino.
La hiperventilación da lugar a un dolor to-
rácico preesternal o paraesternal izquierdo,
que puede acompañarse de alteraciones elec-
trocardiográficas como el descenso del seg-
mento ST y alteraciones en la repolarización
(inversión de la onda T).
La enfermedad de Mondor es una rara pato-
logía producida por la trombosis de una vena
de la pared torácica, acompañándose de dolor
local a la palpación. Puede estar provocada
también por un traumatismo previo.
Diversos fármacos también se asocian a la
aparición de dolor torácico. El sumatriptán
causa dolor torácico en el 3-5% de los pacien-
tes migrañosos que lo toman.
542
4. ACTITUD ANTE EL DOLOR
TORÁCICO EN URGENCIAS
En Estados Unidos, ocho millones de pa-
cientes acuden a los servicios de urgencias por
dolor torácico. A causa de las limitaciones de
la evaluación inicial, el número de pacientes
ingresados alcanza la mitad, de los que final-
mente el 30% termina siendo diagnosticado de
enfermedad coronaria. El reconocimiento de es-
tas limitaciones obliga a buscar nuevas técni-
cas diagnósticas, e implantar protocolos y es-
trategias para racionalizar la evaluación de
estos pacientes de cara a mejorar la sensibili-
dad diagnóstica sin incrementar el gasto evi-
tando el empleo de técnicas invasivas y costo-
sas. El establecimiento de unidades de dolor
torácico coordinadas con los servicios de ur-
gencias puede suponer una excelente estrate-
gia de estratificación del riesgo en pacientes
con dolor torácico8,23.
Ante la consulta de un paciente con dolor
torácico, es determinante la rápida distinción
de aquellos procesos potencialmente graves de
los de menor compromiso vital. Para ello es
necesario hacer una rápida y certera aproxima-
ción diagnóstica. Tras la obtención de ésta, al-
gunas situaciones precisan la adopción de me-
didas terapéuticas urgentes sin demora,
dejando de un lado todo tipo de evaluación
diagnóstica hasta lograr la estabilidad del pa-
ciente. Aunque otros casos no presenten una
situación de gravedad en ese momento, siem-
pre existe la posibilidad de su inestabiliza-
ción, por lo que exigirán una observación y
monitorización de su evolución. Por otro lado,
en aquellos pacientes con patología de menor
urgencia, deberá adoptarse la actitud adecua-
da frente a su dolor8,9,23,24.
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543
 Sección III
31
Hemoptisis
Jesús Sauret Valet
1. CONCEPTO
La expulsión de sangre procedente de las
vías respiratorias es uno de los síntomas que
más desasosiego y temor ocasiona a los enfer-
mos, y no pocas veces también a los médicos,
en especial si el sangrado es copioso.
Desde un punto de vista conceptual, he-
moptisis significa que existe una lesión san-
grante en tráquea, bronquios o parénquima
pulmonar, con independencia de la cuantía de
la pérdida, aunque naturalmente no tienen el
mismo significado de cara al pronóstico y al
tratamiento las pequeñas pérdidas hemáticas
que las hemoptisis masivas, entendiendo como
tales la expectoración entre 200-1.000 cc de
sangre en 24 horas, según el autor consultado.
Ante tales disparidades de criterio en el volu-
men hemático, junto con las dificultades que
conlleva en ocasiones valorarlo, y las lógicas
diferencias según se trate de niños o de adul-
tos, la hemoptisis masiva puede también ser
definida como toda aquella que conlleve ries-
go vital por obstrucción de las vías aéreas, hi-
potensión o hemorragia aguda que requiere
transfusión, sin otras consideraciones sobre el
total de sangre expulsada1. Este enfoque posi-
blemente sea más acertado puesto que la aspi-
ración de tan sólo 50 cc de sangre puede ser
suficiente para ocasionar un cuadro de asfixia
grave.
2. ETIOLOGÍA
La hemoptisis puede presentarse como sínto-
ma inicial o como complicación evolutiva en
gran número de enfermedades respiratorias,
cardiacas y de los vasos torácicos (Tabla I).
La frecuencia de cada una de ellas es varia-
ble en las diversas estadísticas publicadas, de-
pendiendo de los métodos de diagnóstico uti-
lizados, de la cuantía de la hemorragia (leve,
moderada o masiva) y de la fuente de recogida
de datos. Por ejemplo, pueden observarse va-
riaciones a este respecto según el estudio haya
sido practicado en un servicio de medicina in-
terna, de neumología o en una unidad de cui-
dados intensivos (UCI), lo cual, en realidad,
sólo indica diferencias en la patología y en el
tipo de enfermos asistidos en cada una de estas
unidades. De cualquier forma, las bronquiec-
tasias, la tuberculosis y el carcinoma bronco-
génico suelen ocupar los primeros puestos en
la mayoría de las clasificaciones etiológicas2, 3, 4.
Las bronquiectasias, y también la bronquitis
crónica, son motivo frecuente de expectoración
hemoptoica, en especial la primera, por la im-
545
Principales síntomas y síndromes

portancia de la vascularización bronquial se-

TABLA I cundaria. Las hemoptisis suelen coincidir con
Etiología de la hemoptisis episodios de infecciones respiratorias, muy ha-
bituales en estos enfermos. En la bronquitis
Broncopatías crónica acostumbran a ser de menor cuantía, y
Agudas: se deben a la congestión intensa de la mucosa
Bronquitis aguda bronquial. En la tuberculosis pulmonar, gracias
Crónicas: a la quimioterapia, ya no es habitual la observa-
Bronquitis crónica
ción de hemoptisis masivas al inicio de la enfer-
Bronquiectasias
medad; pero muchos pacientes tienen secuelas
Infecciones fibrosas de antiguas lesiones con una rica vascu-
Tuberculosis pulmonar. Neumonías larización sistémica que sangran con facilidad.
bacterianas: El carcinoma broncogénico suele debutar con
Pneumococcus expectoración hemoptoica y rara vez con he-
Staphylococcus morragias abundantes. Los que con más fre-
Pseudomonas cuencia presentan este síntoma son el carcino-
Klebsiella ma escamoso y el de células pequeñas, por su
Anaerobios localización predominantemente central.
Hongos:
Aspergilosis-Aspergiloma
No obstante, aunque se utilicen los más so-
Actinomicosis fisticados métodos de diagnóstico, en un por-
Candidiasis centaje de casos que oscila entre el 3-19% no
Nocardiosis se puede averiguar la causa del sangrado5, 6.
Parásitos: Ello es debido a que en ocasiones la lesión es
Quiste hidatídico difícilmente objetivable; por ejemplo, las te-
Absceso pulmonar langiectasias situadas en bronquios periféricos.
Neoplasias
Carcinoma broncogénico
3. PATOGENIA
Adenoma bronquial
Tumores laríngeos y traqueales
El conocimiento y estudio fisiopatológico de
Enfermedades cardiovasculares la hemoptisis ha tenido dos etapas o fases suce-
Estenosis mitral sivas: a) El período anatómico, iniciado a me-
Infarto pulmonar por TEP diados del siglo XIX, en el cual los patólogos
Aneurismas aórticos y pulmonares describieron perfectamente las lesiones pulmo-
Fístula arterio-venosa nares susceptibles de sangrar, intentando ade-
Otras anomalías vasculares más correlacionar los hallazgos morfológicos
Enfermedades inmunológicas con los síntomas de la enfermedad. En esta fase
Angeítis pulmonares se intuye ya la importancia de las alteraciones
Colagenosis con afectación pulmonar vasculares. Por ejemplo, los aneurismas de Ras-
Sarcoidosis mussen de las cavidades tuberculosas, a los que
Síndrome de Goodpasture tanto valor se concedió en la génesis de hemop-
tisis fulminantes. b) El período fisiopatológico,
Otras causas mucho más reciente, coincide con el desarrollo
Neumoconiosis de las técnicas de angiografía pulmonar y bron-
Fibrosis quística
quial que han permitido, no sólo el estudio
Trastornos de coagulación
Cuerpos extraños bronquiales topográfico de los vasos sanguíneos broncopul-
Telangiectasias bronquiales monares, sino también la posibilidad de reali-
Endometriosis pulmonar zar maniobras terapéuticas de gran eficacia por
Yatrogénicas: anticoagulantes, biopsias, ca- vía intravascular.
téter de Swan-Ganz, etc. El paso de sangre al interior del aparato res-
piratorio puede ocurrir en cualquiera de sus

546

tramos, desde la tráquea hasta los alveolos
pulmonares, y en su patogenia intervienen los
siguientes mecanismos.
3.1. Alteraciones de la circulación
sistémica bronquial
Más del 80% de las hemoptisis tienen su
origen en una hipervascularización sistémica
patológica; por tanto, será conveniente efec-
tuar un breve recordatorio del sistema arterial
bronquial y de sus conexiones con los vasos
pulmonares.
Las arterias bronquiales nacen en la cara an-
terior de la aorta descendente a nivel de la 5.ª-
6.ª vértebra dorsal. La arteria bronquial dere-
cha es única en el 70% de los casos, mientras
que la izquierda acostumbra a ser doble. En
un 30% de ocasiones ambas se inician en un
tronco común. Sin embargo, las variantes ana-
tómicas son frecuentes y en muchas ocasiones
tienen su punto de origen en otros vasos arte-
riales tales como: intercostales, subclavia dere-
cha, mamaria interna, tiroidea inferior, frénica
y aorta abdominal7.
Las arterias bronquiales acompañan en su
trayecto a los grandes bronquios, adosadas a su
cara posterior, hasta la periferia donde se forma
una extensa red capilar. Los lechos vasculares
bronquial y pulmonar están conectados entre
sí por una serie de anastomosis puestas de ma-
nifiesto por primera vez por Zuckerkand en
1832, y estudiadas posteriormente de forma
exhaustiva en el hombre y en animales por
Willis, Von Hayek y Liebow, entre otros8, 9.
Estas anastomosis ejercen una función de vál-
vula de seguridad frente a posibles trastornos
circulatorios, y son de dos tipos:
– Anastomosis arteriolares precapilares: si-
tuadas entre arteriolas bronquiales y pul-
monares, dotadas de músculo liso. Son nu-
merosas en el feto y recién nacido. En el
adulto se distinguen dos subtipos, proxi-
males, a nivel de los bronquios segmenta-
rios, y distales, a nivel más periférico en
proximidad a la pleura visceral.
– Anastomosis veno-venosas postcapilares: se
extienden entre las venas bronquiales y pul-
monares periféricas, siendo responsables,
junto con las venas de Tebesio que drenan
Hemoptisis
una pequeña cantidad de sangre venosa co-
ronaria al ventrículo izquierdo, del shunt
fisiológico derecha-izquierda, que en el su-
jeto sano no sobrepasa el 2% del gasto car-
diaco.
El sistema de anastomosis vasculares bron-
copulmonares tiene escasa relevancia en el
adulto, pero en determinadas condiciones pa-
tológicas que requieren un gran aporte de O2,
tales como los procesos inflamatorios y tumo-
rales, la hipervascularización bronquial es un
hecho constante y juega un papel primordial
en la patogenia de la hemoptisis10.
La inflamación difusa de la mucosa bron-
quial, secundaria a infecciones intercurrentes,
es la causa primordial de la expectoración he-
moptoica en las bronconeumopatías crónicas.
La mucosa bronquial en estos casos tiene un
aspecto congestivo, por dilatación inflamato-
ria de los capilares, que algunos patólogos han
denominado de forma muy expresiva como
«bronquitis hemorrágica».
En las bronquiectasias se produce además
una hipertrofia de las anastomosis broncopul-
monares precapilares, estimulada por la re-
ducción del flujo sanguíneo pulmonar en el
territorio afecto, que se compensa con el in-
cremento de la circulación sistémica a través
de las anastomosis11. Los vasos peribronquiales
adquieren a veces un aspecto seudovaricoso,
pues de hecho las bronquiectasias son posible-
mente las lesiones adquiridas en las que la cir-
culación bronquial está más desarrollada.
En los procesos inflamatorios pulmonares
crónicos, se observa asimismo un incremento
de la permeabilidad de las conexiones arteria-
les bronquiales, transmitiéndose la presión
sistémica a las pequeñas arteriolas pulmona-
res, que pueden romperse por este efecto y
provocar hemoptisis.
En el caso de la tuberculosis, estudios de las
últimas décadas del siglo XIX ya pusieron de
manifiesto la frecuencia de las lesiones vascu-
lares, en especial la arteritis obliterante, de tal
modo que se consideró el fenómeno de la caseo-
sis como secundario a necrosis isquémica. En
los focos granulomatosos y en la periferia de
las cavidades se desarrolla una red vascular sis-
témica muy importante. En las lesiones cavi-
tarias y fibrocaseosas, la hipervascularización
547
Principales síntomas y síndromes
bronquial es constante, estableciéndose anas-
tomosis que tienen como misión repermeabi-
lizar las arterias pulmonares trombosadas. En
estas condiciones, la hemoptisis tiene su ori-
gen en la ruptura en algún punto de la exten-
sa red vascular perilesional, o en la erosión in-
tracavitaria de un aneurisma de Rasmussen, o
de alguna rama arterial bronquial. Si las cavida-
des son parasitadas por micetomas, la corrosión
por los micelios de la red vascular neoformada
en el tejido granular inflamatorio ocasiona he-
moptisis graves.
El crecimiento tumoral de los carcinomas
broncogénicos está asegurado por la neofor-
mación vascular peritumoral a expensas de la
circulación sistémica. Además, la invasión
del tumor produce estenosis y obliteración de
las arteriolas pulmonares que favorece la aper-
tura de las anastomosis precapilares. En las
primeras fases es excepcional que haya he-
moptisis importantes; las hemorragias severas
suelen ser tardías y secundarias a necrosis o
invasión de alguna rama arterial. Por el con-
trario, las metástasis pulmonares, incluso
cuando son múltiples, al estar irrigadas fun-
damentalmente por arterias pulmonares rara
vez presentan hemoptisis. Del resto de neo-
formaciones broncopulmonares cabe destacar
al adenoma bronquial, por su extraordinaria
vascularización sistémica; debido a ello, la
biopsia por broncofibroscopia causa a veces
hemorragias copiosas.
La irrigación anómala de una determinada
zona pulmonar a expensas de arterias proce-
dentes de la aorta o de alguna de sus ramas,
como sucede por ejemplo en el secuestro pul-
monar, puede ocasionar hemoptisis recidivan-
tes, por conexión del vaso anómalo con arte-
rias o venas pulmonares en el segmento afecto.
3.2. Alteraciones de la circulación
pulmonar
Son menos frecuentes que los trastornos
previamente descritos, y en muchos casos
también interviene de manera indirecta la cir-
culación bronquial.
En las angeítis necrotizantes, tales como la
granulomatosis de Wegener, la periarteritis no-
dosa y las secundarias a colagenosis con afecta-
ción pulmonar, las arteriolas pulmonares se
548
afectan directamente. Las hemorragias por
necrosis de la pared vascular y trastornos de
la permeabilidad capilar pueden ser conside-
rables, incluso con alteraciones radiográficas
mínimas.
Las fístulas arterio-venosas pulmonares,
únicas o múltiples, dan lugar a malformacio-
nes vasculares en forma de sacos aneurismáti-
cos de paredes finas que sangran con facilidad,
aunque en ocasiones cursan de manera asinto-
mática durante muchos años.
El incremento de la presión venosa capilar
secundario a estenosis mitral es el factor pri-
mordial en la patogenia de las hemoptisis masi-
vas que se observan en las fases iniciales de esta
enfermedad. Con el paso del tiempo, las finas
venas pulmonares engruesan sus paredes, sien-
do por ello poco habitual observar los episodios
hemoptoicos en estenosis de más de tres años
de evolución. Las anastomosis venosas bronco-
pulmonares poscapilares se dilatan, como me-
canismo compensador, y las venas bronquiales,
que tienen que transportar un flujo de sangre
elevado, adoptan un aspecto varicoso.
3.3. Alteraciones de la permeabilidad
del capilar pulmonar
El paso de sangre desde el capilar pulmonar
hasta el alveolo se observa en diversas situacio-
nes patológicas, por mecanismos patogenéti-
cos que analizaremos a continuación.
Una primera posibilidad es por aumento de
presión en las venas pulmonares, tal como su-
cede en la insuficiencia ventricular izquierda,
que da lugar al edema pulmonar cardiogénico
y a la típica expectoración sonrosada por mez-
cla de hematíes y trasudado. Otro mecanismo
muy distinto es el que se produce en algunas
enfermedades de base inmunológica, como
por ejemplo en el síndrome de Goodpasture,
en las que la alteración de la permeabilidad
está causada por lesión de la pared alveolar se-
cundaria a reacciones de hipersensibilidad
mediadas por anticuerpos. El resultado es una
extensa hemorragia intralveolar, que clínica-
mente tiene poca expresividad ya que la ex-
pectoración hemoptoica puede ser mínima,
pese a que los enfermos acostumbran a estar
intensamente anémicos por la importancia del
sangrado alveolar. Las hemorragias intralveo-

lares se observan también, como complicación
evolutiva, en el lupus eritematoso difuso, vas-
culitis pulmonares, crioglobulinemia mixta y
a veces sin ninguna causa aparente, por depó-
sito de inmunocomplejos circulantes en las
membranas alveolares tras infecciones víricas.
La hemoptisis del infarto pulmonar secun-
dario a tromboembolismo pulmonar (TEP)
merece una consideración aparte, puesto que
su patogenia no está totalmente aclarada. El
mecanismo más aceptado es el trastorno de la
permeabilidad pulmonar, distal a la oclusión,
producido por anoxia y aumento brusco de la
presión vascular a través del sistema de comu-
nicantes bronquiales, lo que ocasiona edema y
hemorragia dentro de los alveolos. La circula-
ción bronquial vuelve a desempeñar aquí un
papel preponderante, y ello explica el hecho
de que sólo el 15% de los episodios embólicos
se acompañen de infarto del parénquima. Sin
embargo, cuando se practican arteriografías
bronquiales, tras un TEP, se suele poner de
manifiesto el desarrollo de colaterales bronco-
pulmonares pasado un mes del episodio agu-
do, pero no en las fases precoces. Pese a ello
existen algunas evidencias de que la circula-
ción bronquial interviene en la patogenia de la
hemoptisis del infarto pulmonar, como lo
prueba el hecho de que se puede conseguir el
cese de la hemorragia en algunos casos me-
diante embolización con gel de fibrina de la
arteria bronquial correspondiente12.
3.4. Lesión de grandes vasos
pulmonares
Es una eventualidad poco frecuente pero que
ocasiona hemoptisis muy graves, cuando no le-
tales. Se observan como complicación de aneu-
rismas de la aorta y de la arteria pulmonar. Estos
aneurismas, si son de gran tamaño, protruyen
en la tráquea y bronquios principales, por lo
que en otra época constituían una contraindica-
ción formal para la broncoscopia de tubo rígi-
do. Otra causa de hemoptisis fulminante es la
invasión tumoral de un gran vaso.
Dentro de este apartado se deben incluir
también las hemoptisis traumáticas por heri-
das penetrantes en el tórax y las secundarias a
maniobras exploratorias, como punciones y
biopsias pulmonares transparietales.
Hemoptisis
4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La hemoptisis se diferencia de otras hemorra-
gias orales en que la sangre es roja y espumosa,
se expulsa con la tos y se sigue en los días pos-
teriores de expectoración de coágulos negruz-
cos (la llamada «cola» de la hemoptisis) e in-
cluso, a veces, moldes de fibrina bronquiales.
No obstante, la distinción no siempre es tan
fácil, ya que en ocasiones la tos puede ser cau-
sada por aspiración de sangre procedente de la
nasofaringe o del tramo digestivo superior, por
ello siempre es conveniente realizar un minu-
cioso examen de la faringe y laringoscopia in-
directa para asegurarse de que la hemorragia
no tiene ese origen. Las diferencias más signifi-
cativas entre hemoptisis y hematemesis se se-
ñalan en la Tabla II.
5. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
5.1. Historia clínica
La valoración inicial de la hemoptisis debe
realizarse mediante la historia clínica, examen
físico, radiografía simple de tórax y analítica
estándar (hemograma, coagulación, bioquími-
ca básica). Si hay sospecha de tuberculosis pul-
monar se incluye habitualmente el examen di-
recto (Ziehl-Neelsen) de esputo, pero cuando
la muestra es muy hemática tiene escasa renta-
bilidad.
5.2. Exploración torácica
En esta fase tiene tanto o más interés que el
diagnóstico etiológico, la localización exacta
de la zona pulmonar sangrante. La exploración
torácica puede poner de manifiesto áreas de
consolidación y estertores localizados en un
hemitórax, pero siempre queda la duda de si
dichos hallazgos son la causa o la consecuencia
del sangrado.
5.3. Radiografías torácicas
Algo parecido ocurre con la radiografía de
tórax. Es evidente que el patrón radiográfico
(alveolar, nodular, destructivo, atelectasia, etc.)
puede ser de gran utilidad en los dos aspectos
549
Principales síntomas y síndromes
TABLA II
Diagnóstico diferencial de la hemoptisis
Hemoptisis
La sangre se expulsa con la tos
Color rojo y espumosa
La sangre da reacción alcalina
Puede estar mezclada con esputos
Antecedentes de enfermedades respiratorias
«Cola» de hemoptisis
No hay melenas
No es habitual la anemia (excepto en hemoptis
masivas)
comentados: etiología y localización. Pero a
veces, el patrón alveolar localizado, e incluso
la atelectasia segmentaria, son debidos a la as-
piración de sangre; y si el patrón es bilateral,
siempre queda la duda de cuál es el pulmón
que sangra. Además, en el 20-40% de casos la
radiografía de tórax puede ser normal. Por
todo ello, se ha sugerido que el examen físico
y la radiografía de tórax aportan información
poco valorable o errónea en el 55-60% de los
pacientes con hemoptisis13.
La broncofibroscopia y la tomografía axial
computarizada torácica (TAC) permiten re-
solver en gran parte los problemas citados,
aunque la prioridad e indicaciones de estas
técnicas todavía son objeto de cierta contro-
versia.
5.4. Broncofibroscopia
La broncofibroscopia (BFC) está, en princi-
pio, siempre indicada; el único punto discuti-
ble a este respecto radica en la cronología, es
decir, en si se debe practicar precozmente (en
las primeras 48 horas) o más tarde. La BFC
precoz tiene como ventajas que permite visua-
lizar el bronquio que sangra, lo cual puede ser
fundamental para el tratamiento, en especial
cuando la radiografía de tórax es normal, de-
tecta las lesiones endobronquiales, incluye el
550
Hematemesis
La sangre se expulsa con los vómitos
Color oscuro-negro, nunca espumosa
La sangre da reacción ácida
Puede contener restos alimenticios
Antecedentes de alcoholismo y enfermedades
del aparato digestivo
Falta la «cola» de hemoptisis
Habitualmente coexiste con melenas
La anemia por sangrado es casi constante
broncoaspirado selectivo para análisis citoló-
gico y bacteriológico y además, posibilita
maniobras terapéuticas eficaces a las que más
adelante nos referiremos. Por todo ello, debe-
ría ser la estrategia a seguir en todos los ca-
sos14. En contra de este planteamiento se ha
argumentado que en hemoptisis masivas o
con radiografía de tórax normal, el porcenta-
je de diagnósticos obtenidos con la BFC es
bajo: 25-40%3. Además, cuando el enfermo
sólo presenta esputos hemoptoicos y hay una
lesión radiográfica bien identificada (p. ej.,
masa pulmonar) no suele ser necesaria tanta
premura.
5.5. Tomografía axial computarizada
torácica y de alta resolución
Es de especial utilidad para diagnosticar le-
siones no visibles en la radiografía simple,
como es el caso de las bronquiectasias o de los
carcinomas bronquiales incipientes, y permite
calibrar la extensión intraluminal de los tu-
mores bronquiales, lo cual no es posible con la
BFC. Si se utiliza contraste intravenoso detec-
ta las fístulas arterio-venosas pulmonares y los
aneurismas torácicos.
En los últimos años algunas publicaciones,
generalmente firmadas por radiólogos, han
hecho énfasis en la prioridad de la TAC sobre

la BFC, por los motivos comentados6,15. No es-
tamos totalmente de acuerdo con esta opi-
nión; independientemente de que es un deba-
te estéril puesto que ambas exploraciones son
complementarias y tienen sus indicaciones
precisas. Es indudable la rentabilidad de la
TAC en el diagnóstico de las enfermedades
que causan hemoptisis, pero en la valoración y
manejo urgente de la hemoptisis activa, en es-
pecial cuando es de riesgo vital, la BFC no
debe demorarse. Además, en estas circunstan-
cias, la movilización y manipulaciones necesa-
rias para practicar dicha exploración radiográ-
fica están contraindicadas por el riesgo de
nuevo sangrado y/o aspiración. Por otra parte,
la radiografía simple de tórax y la BFC pro-
porcionan la información esencial para el
diagnóstico y manejo terapéutico inicial en
el 94% de pacientes13.
6. TRATAMIENTO
La estrategia terapéutica de la hemoptisis
depende ante todo de la cuantía de las pérdi-
das y de la enfermedad base. Ambos aspectos
son muy importantes de cara al pronóstico,
puesto que la mortalidad en sangrados supe-
riores a 1.000 cc/24 h asociados a enfermedad
neoplásica es del 80%; en hemoptisis superio-
res a 300 cc/24 h, no asociadas a proceso ma-
ligno, oscila entre 9-38%, en diversas series; y
si es en menor cantidad, por bronquiectasias,
infecciones, etc., es inferior a 1%16. La pauta a
seguir, según la hemoptisis sea, o no, de riesgo
vital, está sintetizada en la Figura 1.
6.1. Medidas generales
Deben instaurarse de inmediato para evitar
la aspiración de sangre y favorecer la forma-
ción de coágulos y el consiguiente cese de la
hemorragia. La primera de todas, el trata-
miento postural. En las hemoptisis que no re-
quieren maniobras de reanimación urgente, si
se ha identificado la lesión sangrante, el enfer-
mo debe permanecer en decúbito lateral sobre
el hemitórax afecto, y si no es así, en posición
de Trendelemburg. Es fundamental que el en-
fermo sepa el porqué de esta recomendación y
se le instruya bien en ella, especialmente en
Hemoptisis
hemoptisis recidivantes, como por ejemplo las
secundarias a bronquiectasias, para que la
ponga en práctica siempre en caso de nuevo
episodio (decúbito y cabeza hacia abajo, como
en un vómito) pues una de las situaciones más
dramáticas que se pueden presentar en el ejer-
cicio profesional es que fallezca un paciente
por encharcamiento pulmonar y asfixia tras
una hemoptisis no masiva por el mero hecho
de haber permanecido incorporado. El enfer-
mo ha de guardar reposo absoluto hasta
24 horas después del cese completo de la he-
morragia.
La transfusión de sangre total o de concen-
trado de hematíes estará en función de la cifra
de hematocrito, pero salvo en casos extremos
no suele ser necesaria (se pierde mucha más
sangre en una hemorragia digestiva con pérdi-
das ocultas).
Cuando el paciente esté diagnosticado de
enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), hay que controlar la SaO2 por pulsi-
oximetría y/o gasometría arterial, pues la aspi-
ración, aunque sea de pequeñas cantidades de
sangre, puede inducir o agravar la hipoxia, que
ha de ser corregida mediante oxigenoterapia
convencional. Esta medida estará también in-
dicada en sujetos sin enfermedad pulmonar
pero con aspiración masiva.
La intubación traqueal y monitorización en
unidad de cuidados intensivos son medidas
necesarias en más del 80% de las hemoptisis
masivas para asegurar la permeabilidad de las
vías aéreas y la ventilación pulmonar17. Es pre-
ferible, si la situación lo permite, realizar ta-
ponamiento del bronquio principal del hemi-
tórax sangrante, con intubación selectiva y
ventilación unilateral. Para efectuar la manio-
bra correctamente, es aconsejable introducir
un broncofibroscopio a través del tubo endo-
traqueal13. Los tubos de doble luz (Carlens,
Broncho cath, etc.) son difíciles de colocar,
por lo que suele ser necesaria la ayuda de un
anestesista con experiencia en cirugía torácica,
y tienen un alto porcentaje de complicaciones
por obstrucción o desplazamiento13,18.
6.2. Tratamiento médico
Como medicación sedante de la tos en los
adultos se utiliza el más potente antitusígeno
551
Principales síntomas y síndromes

CONDUCTA A SEGUIR EN LA HEMOPTISIS

HEMOPTISIS DE RIESGO VITAL HEMOPTISIS LEVE-MODERADA

¿Aspiración masiva? Tratamiento postural

O2
Sí No Tratamiento médico
(etiológico y sintomático)
Intubación Tratamiento postural
Reposición de volemia O2
y tratamiento del shock Reposición de volemia ¿Primer episodio?
Traslado a UCI y tratamiento del shock
Sí No

¿Etiología conocida?
¿Lesión sangrante identificada? BFC y maniobras
terapéuticas endoscópicas
Sí No TAC torácica Sí
No

Arteriografía bronquial BFC y maniobras

y embolización ¿Cesa la hemoptisis?
terapéuticas Proseguir
endoscópicas tratamiento
Sí médico
No

¿Cesa la hemoptisis? ¿Cesa la hemoptisis? Arteriografía bronquial

¿Patología quirúrgica? y embolización

No Sí No Sí Sí No
¿Cesa la hemoptisis?

Valorar cirugía Tratamiento

torácica convencional Valorar cirugía Seguimiento Sí No
torácica ambulatorio

Figura 1. Conducta a seguir en la hemoptisis. BFC, broncofibroscopia; TAC, tomografía axial compu-
tarizada; UCI, unidad de cuidados intensivos.

conocido: fosfato de codeína (30 mg vía oral/
6-8 horas). Las dosis más altas pueden ocasio-
nar estreñimiento, náuseas, mareos, depresión
de los centros respiratorios y obnubilación
transitoria.
Las alteraciones de la coagulación, por sí so-
las, rara vez causan hemoptisis. No obstante,
cuando se detectan deben ser corregidas. Por
ejemplo, índice excesivo de INR en un pa-
ciente tratado con dicumarínicos orales; o dis-
minución del complejo protrombina por he-
patopatía crónica. En cuanto a los fármacos
favorecedores de la coagulación, su utilidad no
ha sido probada en ausencia de coagulopatía.
Los únicos que, al menos teóricamente, tienen
algún efecto beneficioso son los inhibidores de
la lisis del coágulo por acción antiplasmínica o
antifibrinolisina como, por ejemplo, el ácido
aminocaproico (4 g i.v. u oral/6 horas).
La vasopresina endovenosa (0,2 unidades/
min) ha sido utilizada como potente vasocons-
trictor en hemorragias secundarias a varices
esofágicas, y también en hemoptisis masivas,
pero en esta última indicación su eficacia es
controvertida y los efectos secundarios por va-
soconstricción sistémica frecuentes y poten-
cialmente graves, por lo que su uso rutinario
no parece aconsejable.

552

6.3. Tratamiento endobronquial
La broncoscopia en la hemoptisis, además
de posibilitar el diagnóstico topográfico, his-
tológico y bacteriológico, permite aplicar téc-
nicas de gran utilidad para el control de la he-
morragia.
En los sangrados de poca cuantía, como
por ejemplo los secundarios a biopsias bron-
quiales o transbronquiales periféricas, es
muy útil el taponamiento bronquial con el
broncofibroscopio según la técnica de Zava-
la: taponamiento y aspiración continua, para
colapsar las paredes del bronquio, durante
cinco minutos19.
Otras maniobras habituales durante la en-
doscopia son los lavados con suero salino helado
y aspiraciones repetidas, y la aplicación tópica
de adrenalina al 1/20.000. En ambos casos se
favorece la hemostasia por vasoconstricción,
pero tienen poco efecto en hemoptisis graves.
Más recientemente se ha preconizado en estas
situaciones el uso de sustancias coagulantes
tópicas, como las soluciones de trombina, rep-
tilase o fibrinógeno-trombina. De ellas, la solu-
ción de fibrinógeno-trombina (5-10 ml de so-
lución de trombina de 1.000 U/ml + 5-10 ml
Figura 2. Taponamiento bronquial con sonda de Fogarty.
Hemoptisis
de solución de fibrinógeno al 2%) parece la más
eficaz, consiguiéndose el control inmediato de
la hemoptisis en más del 90% de casos20,21.
Cuando se visualiza el bronquio segmentario
sangrante y la hemorragia es persistente, una
buena posibilidad es taponarlo por medio de
una sonda-balón de Fogarty introducida a tra-
vés del canal del broncofibroscopio (Fig. 2). Se
trata de un catéter con balón distal hinchable,
que se sitúa en el bronquio afecto mantenién-
dolo en esta posición durante 24-48 horas22.
El problema es que a veces es difícil colocarlo,
en especial si se trata de los bronquios de ló-
bulos superiores, y se han descrito complica-
ciones por desplazamiento del globo hinchado
hacia la tráquea. Freitag et al. han diseñado un
catéter para bloqueo bronquial de doble luz,
con ventajas respecto al anterior, que incorpo-
ra una válvula y un canal interno, lo cual per-
mite un mejor ajuste del balón y la posibili-
dad de administrar medicación tópica a través
de dicho canal23.
La fotocoagulación con láser (Nd-YAG La-
ser) se ha utilizado con éxito en algunos casos
de hemoptisis masivas, pero su indicación es
muy limitada: pacientes intubados y con le-
sión endobronquial visible.
553
Principales síntomas y síndromes
6.4. Arteriografía bronquial
con embolización
La primera embolización bronquial la
practicaron Remy et al. en 1973, pero ha
sido en la última década cuando se ha gene-
ralizado esta técnica para control de las he-
moptisis masivas o recidivantes como alter-
nativa a la cirugía24.
En general, como fase previa, es necesario
localizar la lesión sangrante por broncofi-
broscopia y/o radiografía simple o TAC. La
arteriografía identifica los vasos bronquiales
que irrigan la zona afecta y sus alteraciones
(hipervascularización, hipertrofia, anomalías
vasculares, extravasación, etc.), procediéndo-
se entonces a la embolización con pequeñas
partículas de esponja de fibrina o gelatina, u
otros materiales inertes (Fig. 3). El cese de la
hemorragia, a corto plazo, se consigue en el
75-90% de casos, pero hay que contar con un
10-20% de recidivas tardías en el primer año,
por proliferación de arterias colaterales25.
El porcentaje de complicaciones oscila alre-
dedor del 5%; de ellas la más temible es la
mielitis transversa por embolización de la ar-
teria espinal anterior que tiene su origen en la
aorta, muy cercano al de las bronquiales. No
obstante, los microcatéteres actuales, con ma-
yor penetración distal en el tronco arterial ele-
Figura 3. Arteriografía bronquial del pulmón derecho que muestra áreas hipervascularizadas, de aspecto
patológico, en diferentes segmentos pulmonares (izquierda). Obliteración de las áreas de vascularización anó-
mala tras la embolización (derecha).
554
gido, han conseguido disminuir significativa-
mente este riesgo.
6.5. Tratamiento quirúrgico
Tiene dos vertientes que conviene precisar:
a) El abordaje quirúrgico de la lesión causante
de la hemoptisis, que no necesariamente ha de
ser inmediato ni urgente si la expectoración
hemoptoica tiene tendencia a remitir (p. ej.,
un carcinoma broncogénico). b) El tratamien-
to quirúrgico de la hemoptisis per se, cuando la
hemorragia es incontrolable o de riesgo vital.
Esta segunda posibilidad es cada vez menos
necesaria por la eficacia del conjunto de medi-
das terapéuticas ya comentadas. Las indicacio-
nes absolutas las constituyen las lesiones vascu-
lares como por ejemplo: heridas penetrantes
torácicas, fisura de un aneurisma de aorta, mal-
formaciones arteriovenosas, etc.
Otras indicaciones serían las hemoptisis
graves, con localización precisa de la zona san-
grante, en las que han fracasado el tratamiento
endoscópico y la embolización bronquial, y
sin contraindicación a la cirugía. Las contrain-
dicaciones absolutas son el cáncer pulmonar
irresecable, la afectación funcional grave res-
piratoria y la imposibilidad de localización
precisa del origen del sangrado. En cuanto al
tipo de intervención quirúrgica, resección

pulmonar de la zona sangrante (segmentecto-
mía o lobectomía) y en casos extremos, cuan-
do la cirugía de exéresis no es posible por difi-
cultades técnicas, ligadura de todas las arterias
bronquiales identificables en el hilio pulmo-
nar. La mortalidad postoperatoria (en los siete
días siguientes a la intervención) depende mu-
cho de la rigurosidad de los criterios de selec-
ción, con amplias oscilaciones, según la serie
consultada, que van desde 10 a 50%13.
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555
 Sección III
32
Tos y expectoración
Alfredo de Diego Damiá
La tos constituye uno de los síntomas más
característicos de la semiología respiratoria que
se distingue, de forma peculiar, por su doble fa-
ceta de mecanismo fisiológico protector frente
a la inhalación de sustancias extrañas, y por ser
la expresión patológica de múltiples condicio-
nes de las vías aéreas respiratorias. Desde un
punto de vista fisiológico, la tos es un reflejo
neurológico, provocado en ocasiones de forma
voluntaria, que consiste, esencialmente, en la
generación y expulsión brusca de flujos respira-
torios elevados con el fin de movilizar las secre-
ciones o partículas que han estimulado su in-
ducción. La salida violenta del flujo aéreo se ve
acompañada de la producción sonora de los rui-
dos que caracterizan el signo de la tos
1. EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia media de la tos en la población
general es un dato poco conocido debido, por un
lado, a su variabilidad de expresión y, por otro, a
la dificultad que supone recoger como síntoma
un hecho que en la mayoría de los casos se con-
sidera como inherente al propio tabaquismo o la
actividad laboral. En un estudio epidemiológico
de salud realizado en la Comunidad Europea, se
estimó que un 30% de la población general en-
cuestada refería tos nocturna1,2. La distribución
por sexos mostraba una prevalencia mayor de la
tos entre los individuos varones, si bien este he-
cho podría verse influenciado por la mayor tasa
de tabaquismo en esta población; en este senti-
do, se sabe que las mujeres presentan una sensi-
bilidad mayor de los receptores tusígenos frente
a estímulos químicos como la capsaicina o la in-
gesta de fármacos tusígenos como son los anta-
gonistas de la enzima convertidora de la angio-
tensina (IECA)3.
2. CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA
Existen múltiples clasificaciones clínicas de
la tos en función de diversas características
como son la sonoridad (tos ferina, tos metálica,
crup, tos de ganso, etc.), distribución temporal
(nocturna, intermitente, persistente, estacio-
nal), presencia o no de expectoración acompa-
ñante (seca o húmeda) o síntomas concomitan-
tes. Entre todas ellas, únicamente la distinción
en función de la duración de la tos ha mostrado
su utilidad diagnóstica (Tabla I). De este
modo, se consideran dos grupos4:
1. Tos aguda. De carácter autolimitado y una
duración máxima de 8 semanas, supone la
557
Principales síntomas y síndromes

manifestación más común de las infeccio-

TABLA I nes del tracto respiratorio superior como
Clasificación clínica de la tos son traqueobronquitis, bronquiolitis o
bien tras algunas neumonías. Se debe ge-
Tos aguda neralmente a la acción de virus respirato-
Infecciones víricas: Influenza A y B, rios o algunas bacterias como: micoplasma,
Rhinovirus, Parainfluenza, Virus clamidia y Bordetella pertussis sobre el epite-
respiratorio sincitial, Adenovirus, lio bronquial.
Coronavirus 2. Tos crónica. Se define por su persistencia
Infecciones bacterianas: Chlamydia mayor de 8 semanas. Las causas de tos cró-
pneumoniae, Micoplasma pneumoniae, nica son múltiples, si bien su mayor fre-
Bordetella pertussis
cuencia, como después veremos, queda re-
Tos crónica
ducida a tres enfermedades: asma, reflujo
Vías aéreas: Tos como equivalente asmático gastroesofágico y síndrome de descarga na-
Bronquitis eosinofílica sal posterior.
Goteo nasal posterior:
Rinitis alérgica (estacional, perenne,
ocupacional) 3. FISIOLOGÍA
Rinitis infecciosa
Síndrome NARES (rinitis no alérgica 3.1. Reflejo de la tos
con eosinofilia)
Rinitis vasomotora Conocer las causas y mecanismos patogéni-
Rinitis atrófica cos que intervienen en la tos requiere previa-
Rinitis inducida por drogas o ejercicio mente entender las diferentes vías que confor-
Rinitis inducida hormonalmente man el reflejo de la tos4. El reflejo tusígeno se
(hipotiroidismo, embarazo, produce por la interacción de cinco factores:
anticonceptivos, etc.) receptores sensoriales, nervios o vías aferentes,
Rinitis inducida por reflejo (gustatorio, centro regulador, vías eferentes y músculos
emocional, química, etc.) efectores (Fig. 1).
Sinusitis (aguda o crónica)
Hipertrofia adenoides 3.1.1. Receptores sensoriales
Bronquitis crónica
Bronquiectasias En su mayoría, pertenecen al grupo de re-
Tumores broncopulmonares ceptores irritantes de adaptación rápida
Cuerpo extraño (RAR), localizados en el interior del epitelio
Traqueobroncomalacia respiratorio, y formados por fibras nerviosas
Pulmonar: Enfermedades intersticiales mielínicas de pequeño diámetro (Ab). Son
Sarcoidosis sensibles a estímulos mecánicos y sustancias
Vascular: Insuficiencia cardiaca ácidas o isotónicas. Abundan especialmente
Tos asociada a reflujo gastroesofágico en la laringe, pared posterior de la tráquea,
patológico carina y bronquios principales, disminuyen-
Fármacos: IECA, betabloqueantes, AINE do su densidad en las divisiones inferiores del
Neurológico: Neuralgia occipital árbol respiratorio. Aunque su existencia no
Miopatías ha sido probada, se da por hecho que deben
Síndrome de Gilles de la Tourette existir también receptores en el canal audi-
Enfermedades mediastínicas: linfoma tivo externo, senos paranasales, diafragma,
Hodgkin pleura y pericardio. El hecho de que los RAR
Otras alteraciones del conducto auditivo no respondan a estímulos de naturaleza quí-
externo, faringe, laringe, diafragma,
mica ha justificado la posible implicación de
pleura, pericardio o esófago
otro tipo de receptores sensoriales, las fibras
AINE, antiinflamatorios no esteroideos; IECA, inhibido- C, no mielínicas, en la génesis de la tos. Los
res de la enzima convertidora de la angiotensina. estudios que apoyan la participación de las

558
 Tos y expectoración

Estímulos tusivos
Gases irritantes Adenosina
Humo cigarrillo Histamina
Capsaicina Agua destilada
Bradicinina SO2 Sensibilización
Sustancia P Metabisulfitos de receptores
Cuerpo extraño Ac. cítrico
Mecánicos
Destrucción epitelial

Sustancia P
Neurocininas
RAR CGRP
Fibras C
fibras
Ab

Reflejo axónico
Edema
Vago Vasodilatación
Tos Secreción glandular
Broncoespasmo Broncoconstricción
Laringoespasmo
Apnea
Taquipnea SNC

Figura 1. Reflejo tusígeno. Estímulos y mecanismos patogénicos. RAR, receptores irritantes de acción rápi-
da; SNC, sistema nervioso central.

fibras C en la inducción de tos están basados
en el efecto tusígeno provocado tras la inha-
lación de capsaicina, un conocido estimulan-
te de dichos receptores en otros sistemas or-
gánicos6,7.
3.1.2. Vías nerviosas aferentes
Están formadas principalmente por el ner-
vio vago y laríngeo superior, que conducen el
estímulo hacia la médula dorsal. Otras vías de
conducción como el trigémino, el glosofarín-
geo o el nervio frénico son muy infrecuentes.
La sensibilidad aferente de laringe se recoge
fundamentalmente a través de la rama interna
del laríngeo superior, mientras que la porción
subglótica y traqueal superior transcurre por
el nervio recurrente.
3.1.3. Centro regulador
La idea de un área cerebral reguladora de la
tos ha sido descartada a raíz de los estudios
que demuestran una relación muy estrecha en-
ronas de segundo orden que interaccionan con
otros receptores aferentes de las vías aéreas
como las fibras C antes mencionadas y los re-
ceptores de adaptación lenta (SAR). La distin-
ta actividad de estos aferentes condiciona que
el centro respiratorio cese su actividad y se in-
tegren otros centros como el núcleo ambiguo
y retroambiguo, responsables de la acción de
los músculos respiratorios y laríngeos que in-
tervienen en la tos.
Hoy en día se sabe que los sistemas que po-
nen en marcha la tos a nivel traqueobronquial
y laríngeo son distintos; por otro lado, aun-
que la tos y la respiración tienen un mismo
camino final, sus centros pueden ser disocia-
dos de forma farmacológica y fisiológica.
Aunque la tos puede ser inducida de forma
voluntaria, la acción del córtex cerebral no
impide su manifestación en caso de estímulos
periféricos reflejos.
3.1.4. Vías eferentes

tre los circuitos de la tos y el generador del Desde el área bulbar, los impulsos eferentes
ritmo respiratorio. Las fibras vagales entran en se dirigen, por un lado, hacia la musculatura
contacto a través del núcleo solitario con neu- laríngea y traqueo-bronquial a través del ner-

559
Principales síntomas y síndromes
vio vago y, por otro, a los músculos intercosta-
les, diafragma, pared abdominal y suelo pélvi-
co por los nervios espinales C3-S2 y nervio
frénico.
3.2. Fases de la tos
La tos puede ser dividida en cuatro fases
consecutivas. El patrón de tos varía según su
origen y no siempre se exhiben las cuatro fases.
En la primera fase, se produce una inspira-
ción profunda por la contracción del diafrag-
ma y los músculos inspiratorios accesorios que
actúan sinérgicamente con los músculos ab-
ductores de las vías aéreas superiores. Tras ella,
tiene lugar la fase compresiva con el cierre de la
glotis por la activación conjunta de los múscu-
los espiratorios y aductores laríngeos. Esta fase
dura alrededor de 0,2 s y la presión generada
puede llegar a ser de hasta 300 cmH2O. Du-
rante esta fase, el diafragma mantiene su acti-
vidad de forma tónica. Aunque importante,
esta fase no es imprescindible, como lo de-
muestra la persistencia de la tos en individuos
traqueostomizados. A continuación tiene lu-
gar la fase expulsiva, con la relajación de los
músculos aductores y diafragma, lo que con-
diciona la abertura de la glotis. En los regis-
tros fonográficos se ha observado que durante
la fase expulsiva de la tos se producen dos so-
nidos consecutivos que corresponden a dos pe-
ríodos distintos. El primero, con una duración
de 50 ms, corresponde a la abertura de la glo-
tis y es el más ruidoso como consecuencia de
los altos flujos generados (11 l/s). Tras este pe-
ríodo, se produce una estabilización con la
glotis abierta, sin ruido, que dura aproxima-
damente 200-500 ms, durante la cual se man-
tiene un flujo constante de 3-4 l/s. El primer
sonido se origina en la parte más periférica de
las vías aéreas, donde el flujo laminar se con-
vierte en turbulento provocando la vibración
de la pared bronquial y tejido pulmonar adya-
cente. Esta fase depende del grado de compre-
sión dinámica de las vías aéreas. El segundo
ruido, después del período de silencio, depen-
de esencialmente de la vibración de las cuer-
das vocales y estructuras laríngeas.
Antes de iniciarse otra maniobra de tos
tiene lugar la fase de relajación, durante la
cual los músculos devuelven la caja torácica
560
a su posición de capacidad de relajación fun-
cional.
4. PATOGENIA
Los mecanismos patogénicos que conducen
a la aparición de cambios en la frecuencia y
eficacia de la tos pueden dividirse en los si-
guientes apartados:
4.1. Aumento en la sensibilidad
del reflejo tusígeno
Constituyen la causa más frecuente del
aumento de la tos en aquellas enfermedades
que de forma directa (asma, rinitis, goteo nasal
posterior) o indirecta (reflujo gastroesofágico,
laringitis) actúan sobre los receptores tusíge-
nos. Los mecanismos implicados son funda-
mentalmente dos: una mayor exposición exter-
na de los receptores y la acción directa de los
mediadores inflamatorios (bradicinina, pros-
taglandinas o neurocininas) sobre los recepto-
res y ganglios tusígenos. Con respecto a ésta,
se ha podido demostrar una mayor capacidad
de respuesta de los RAR frente a estímulos
mecánicos después de la inhalación de hista-
mina, ozono o la provocación alergénica. A
nivel ganglionar, se ha observado que, tanto
las infecciones virales como la provocación
alergénica, favorecen la aparición de taquici-
ninas en los cuerpos celulares de los ganglios
nodosos.
La destrucción epitelial favorece la exposi-
ción de las terminaciones nerviosas a las sus-
tancias externas, al tiempo que disminuye la
concentración de endopeptidasa neutral epi-
telial. La ausencia de ésta aumenta la libera-
ción de neuropéptidos como la sustancia P,
potente estimulador de la transmisión ner-
viosa.
4.2. Cambios en la mecánica de la tos
La debilidad en la musculatura espiratoria
disminuye la capacidad de generar presiones
altas y por tanto la eficiencia de la tos. Estas
alteraciones se observan en las enfermedades
de origen neuromuscular y en las deformida-
des torácicas.

4.3. Disminución en la eficacia
tusígena debida a las alteraciones
en las propiedades reológicas
del moco bronquial o en el
sistema de transporte ciliar
El moco bronquial es una secreción visco-
elástica que sirve de barrera a la introducción
de material extraño y de hidratación de las
mucosas. Además, es el soporte estructural en
el que tienen lugar reacciones inmunológicas
y enzimáticas de defensa de las vías aéreas. El
moco bronquial está compuesto de dos fases,
una fase viscosa o gel y una fase serosa. Las di-
ferencias en la composición de ambas fases
modifican la consistencia, adhesividad y espe-
sor del moco, dificultando el movimiento ci-
liar y la eliminación. Los cambios en la adhe-
sividad del moco dificultan la función de la
tos, requiriendo aumentar la presión generada
y el número de toses con el fin de favorecer su
expulsión. En condiciones globales la secre-
ción de moco diaria es de 0,5 ml/kg de peso.
Las enfermedades que con mayor frecuencia
provocan tos por este mecanismo son el taba-
quismo, la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), las bronquiectasias o la fibro-
sis quística.
En este mismo apartado debemos incluir
también las alteraciones estructurales o funcio-
nales del aparato ciliar que ocurren tanto en las
anomalías congénitas (disquinesia ciliar, síndro-
me del cilio inmóvil) como, de forma secunda-
ria, en los procesos inflamatorios bronquiales.
La frecuencia relativa de cada una de las en-
fermedades que causan tos crónica se muestra
en la Tabla II.
5. DIAGNÓSTICO
El estudio de la tos comprende, por un
lado, su caracterización cuantitativa y cualita-
tiva como expresión sintomática de la patolo-
gía respiratoria8, y por otro, el examen del re-
flejo tusígeno y su sensibilidad.
5.1. Valoración de la gravedad
La medida de la tos viene recogida desde el
punto de vista cuantitativo por la intensidad y
Tos y expectoración
TABLA II
Frecuencia de las principales causas
de tos crónica según las series
publicadas
Goteo nasal posterior (5-58%)
Asma (6-59%)
Reflujo gastroesofágico (10-41%)
Bronquitis eosinofílica (13%)
Bronquitis crónica y EPOC (5-16%)
Bronquiectasias (4%)
Carcinoma broncogénico (2%)
Postinfecciosa (13%)
frecuencia con que tiene lugar y desde un
punto de vista cualitativo por su percepción
subjetiva o el impacto en la calidad de vida.
El registro cuantitativo del número de toses
en un período de tiempo puede realizarse me-
diante cuestionarios o, de forma más objetiva,
mediante sistemas de registro fonográficos
bien sea con micrófonos dirigidos o integran-
do la señal con electrodos superficiales de elec-
tromiograma (EMG). En general, existe una
buena correlación entre ambos sistemas de re-
gistro, por lo que se reservan estos últimos
para cuantificar el efecto de los tratamientos.
El análisis tusifonográfico de la tos también
ha sido empleado con fines diagnósticos gra-
cias al análisis diferencial de sus dos compo-
nentes. La ausencia del segundo ruido, tal
como ocurre en pacientes intervenidos de la-
ringuectomía o cordectomía, orienta hacia un
origen laríngeo o a causa voluntaria o psicóge-
na. El alargamiento del primer ruido tiene lu-
gar de forma característica en el colapso tra-
queobronquial. En ocasiones, la presencia de
una cantidad excesiva de moco bronquial pue-
de dar lugar a un tercer ruido.
Desde un punto de vista clínico, la impor-
tancia de la tos viene cuantificada no sólo por
su frecuencia e intensidad sino también por la
forma en que afecta a la vida diaria o por la pro-
pia percepción individual. El impacto de la
tos en la calidad de vida relacionada con la sa-
lud puede cuantificarse mediante cuestiona-
rios. Hasta el momento se han descrito dos
cuestionarios específicos que recogen y miden
este aspecto. La aparición de complicaciones
561
Principales síntomas y síndromes
secundarias a la tos (Tabla III) es, sin duda,
otra forma de medir el impacto de la tos. La
percepción individual en forma de escalas li-
neares de tipo analógico visual, al igual que
ocurre con la disnea, también ha sido utilizada
por diversos autores.
5.2. Estudio de la sensibilidad de la tos
Se realiza mediante las técnicas de provoca-
ción con inhalantes9, clasificadas en tres gru-
pos.
5.2.1. Ácido cítrico y ácidos orgánicos relaciona-
dos (tartárico, acético)
El ácido cítrico debe su efecto al cambio del
pH en la capa acuosa de las vías aéreas respira-
torias. Los receptores sensibles a la inhalación
del ácido cítrico son predominantemente de
localización laríngea y su inconveniente prin-
cipal es el broncoespasmo que a veces produce.
5.2.2. Capsaicina y vaniloides relacionados
La capsaicina es un vaniloide que actúa fun-
damentalmente en las fibras C no mieliniza-
das quimiosensibles. El método consiste en la
inhalación mediante respiración única desde
TABLA III
Complicaciones de la tos crónica
Neumotórax
Enfisema subcutáneo
Neumomediastino
Hemorragia subconjuntival
Arritmias cardiacas
Daño laríngeo
Síncope
Cefalea
Dolor intercostal
Rotura músculo recto abdominal
Prolapso hernia discal
Hernia inguinal
Perforación esofágica
Fractura vertebral
Fractura costal
Incontinencia urinaria
Púrpura
Depresión
Aislamiento social
562
volumen residual hasta capacidad pulmonar
total de concentraciones crecientes de capsai-
cina (0,49-1.000 µM) con un intervalo de un
minuto entre cada una de ellas. La respuesta se
mide por el número de toses provocadas du-
rante los 30 segundos posteriores a la inhala-
ción. El test termina cuando alguna concen-
tración produce 5 o más toses o cuando se
alcanza la dosis máxima. Se calcula para cada
sujeto la concentración capaz de producir 2 y
5 toses (C2 y C5, respectivamente). Estos valo-
res, que miden el umbral de sensibilidad, se
expresan en base logarítmica que se ajusta me-
jor a su distribución en población sana.
5.2.3. Soluciones hipotónicas (agua destilada)
5.3. Algoritmo diagnóstico
El estudio, diagnóstico y tratamiento de la
tos queda limitado en la mayoría de los casos
al grupo de pacientes con tos crónica. Este
grupo, una vez excluidos los pacientes con en-
fermedades respiratorias ya conocidas, es el
que representa el reto diagnóstico de nuestras
consultas clínicas. El conocimiento del reflejo
tusígeno permitió en 1991 al grupo liderado
por Irwin diseñar un protocolo basado en las
características anatómicas de los distintos re-
ceptores y vías aferentes10. El protocolo, que
ha sido ampliamente utilizado y adaptado en
la mayoría de las guías de diagnóstico, ha mos-
trado su efectividad al conseguir diagnosticar
hasta el 80-90% de los casos de pacientes con
tos crónica11. En líneas generales, la aproxi-
mación inicial debe hacerse investigando di-
rectamente la localización anatómica de los
receptores y su arco aferente mediante la reco-
gida de los síntomas y signos de cada localiza-
ción y la realización de las exploraciones com-
plementarias propias de cada patología. La
etiología sospechosa sólo puede ser definitiva-
mente establecida tras confirmar una respues-
ta adecuada al tratamiento específico12.
El primer paso que sirve de orientación
diagnóstica es la realización de una historia
clínica dirigida. La presencia de síntomas es-
pecíficos de asma, como son la disnea con sibi-
lancias o la opresión torácica, pueden ser de
ayuda, no obstante la escasa frecuencia e in-
tensidad de éstos, junto a la evidente afecta-
 Tos y expectoración

ción de la calidad de vida producida por la tos,
condiciona que en ocasiones sea la tos el único
síntoma existente. La enfermedad por reflujo
gastroesofágico (RGE) se diagnostica clínica-
mente por la presencia de pirosis, regurgita-
ción o disfagia; sin embargo, se sabe que hasta
un 50% de pacientes con tos por RGE, no pre-
sentan síntomas digestivos. De forma similar,
los antecedentes de rinitis o sinusitis, junto a
la sensación de necesidad continua de aclarar
secreciones faríngeas, orientan hacia el diag-
nóstico del síndrome de descarga nasal poste-
rior. La exploración física diferencial no suele
aportar datos relevantes salvo en el caso del
área otorrinolaringológica (ORL), que como
posteriormente veremos, aporta en ocasiones
importante información diagnóstica.
En aquellos casos en que el paciente es fu-
mador o está recibiendo IECA, se aconseja
abandonar el hábito tabáquico y sustituir los
IECA. Transcurridas 4 semanas si persiste la
tos, se realizarán escalonadamente pruebas
complementarias en función de la orientación
diagnóstica. Desde la SEPAR, y de acuerdo
con el protocolo de Irwin, se ha elaborado un
algoritmo13 que permite, en tres fases conse-
cutivas, establecer el diagnóstico de la mayo-
ría de las causas de tos crónica (Fig. 2).
La Fase I o de estudios básicos se debe plan-
tear siempre en una primera valoración, Las
Fases II y III deberían reservarse, por su com-
plejidad, a centros de especialidad y en el ám-
bito hospitalario.
5.3.1. Fase I. Diagnóstico de causas frecuentes
con exploraciones convencionales
En esta primera fase se realizan: anamnesis y
exploración física; estudios convencionales de
radiografías posteroanterior y de perfil de tó-
rax y de senos paranasales (preferiblemente la

FASE I. Diagnóstico de causas frecuentes con exploraciones convencionales

Anamnesis Diagnóstico probable

Exploración física. Rinoscopia-faringoscopia
Radiografías tórax PA-perfil y senos nasales
Espirometría (con pbd). FEM diario domiciliario
Tratamiento Tratamiento
NO efectivo efectivo
NO diagnóstico

FASE II. Diagnóstico de causas frecuentes con exploraciones especiales

Consulta ORL. TAC craneal-senos nasales Diagnóstico probable

Recuento de eosinófilos en esputo
Test de broncoprovocación inhalado
pH-metría esofágica (24 h)
Tratamiento Tratamiento
NO efectivo efectivo
NO diagnóstico

Considerar otra causa asociada

FASE III. Diagnóstico de causas infrecuentes con exploraciones especiales

TAC torácica. Fibrobroncoscopia DIAGNÓSTICO

Consulta psicólogo-psiquiatra
Ecocardiografía-videofluoroscopia esofágica

Figura 2. Algoritmo diagnóstico de la tos crónica13. FEM, flujo espiratorio máximo; ORL, otorrinolarin-
gología; pbd, prueba broncodilatadora; TAC, tomografía axial computarizada.

563
Principales síntomas y síndromes
de cuatro proyecciones); estudios simples de
la función pulmonar (espirometría con prue-
ba broncodilatadora o variabilidad diaria del
flujo espiratorio máximo). Si los resultados
obtenidos permiten establecer de forma pro-
visional el diagnóstico se indicará el perti-
nente tratamiento. En caso de no obtener el
diagnóstico, o bien cuando la tos persiste a
pesar del tratamiento, deberemos reorientar
el diagnóstico en la siguiente fase.
5.3.2. Fase II. Diagnóstico de causas frecuentes
con exploraciones especiales
El objetivo de esta fase es demostrar, me-
diante la realización de exploraciones diagnós-
ticas complejas, la presencia de enfermedades
frecuentes causantes de tos, que no han podi-
do ser establecidas mediante las exploraciones
sencillas de la Fase I. Para ello, es aconsejable
realizar una valoración otorrinolaringológica
más completa que debe incluir la realización
de una TAC de senos paranasales. En caso de
no obtener un diagnóstico concluyente, o per-
sistir la tos a pesar del tratamiento, se debería
practicar pruebas más específicas de asma
como un test de broncoprovocación con me-
tacolina o histamina y/o la realización de un
esputo inducido y el recuento de eosinófilos
en esputo que nos permitirá no sólo estable-
cer el diagnóstico de asma, sino también otras
entidades relacionadas como la bronquitis
eosinofílica. En un tercer paso se realizará la
pH-metría esofágica de 24 horas. Esta técnica
es diagnóstica en el caso de tos asociada a re-
flujo gastroesofágico. Antes de considerar pa-
sar a la Fase III, no hay que olvidar que a ve-
ces son necesarios al menos 3-6 meses para
observar una mejoría de la tos asociada a las
enfermedades frecuentes (asma, RGE y goteo
nasal posterior) y que no es infrecuente obser-
var asociaciones de varias causas que deben
tratarse de forma simultánea.
5.3.3. Fase III. Diagnóstico de causas
infrecuentes con exploraciones
especiales
El objetivo de esta fase es determinar el
diagnóstico de una causa infrecuente de tos,
una vez descartadas las frecuentes. Para ello
deberían realizarse: TAC torácica y fibrobron-
coscopia; valoración por psicólogo o psiquia-
564
tra; ecocardiografía y una videofluoroscopia
para descartar cardiopatías o trastornos de la
deglución silentes asociados a enfermedades
neuromusculares. En caso de no resolverse fa-
vorablemente la tos o no llegar a un diagnós-
tico concluyente, a pesar de haber aplicado
correctamente el algoritmo y antes de catalo-
garla como idiopática, deberían tenerse en
cuenta algunas causas de persistencia de la tos
(Tabla IV).
5.4. Diagnóstico clínico y diferencial
Las principales causas de tos crónica son las
que se enumeran a continuación.
5.4.1. Goteo nasal posterior
La incidencia de goteo nasal posterior
como causa única de tos crónica varía entre el
20-57% según las series. El goteo nasal pos-
terior es un síndrome de expresión clínica va-
riable que combina criterios de definición
clínicos radiológicos y respuesta terapéutica.
Entre las causas más frecuentes de goteo na-
sal posterior hay que citar: las enfermedades
del área rinosinusal como son sinusitis, rini-
tis vasomotora, alérgica, perenne no alérgica,
infecciosa, gravídica, etc. Los síntomas pue-
den desarrollarse tanto de forma crónica
como aguda o intermitente, según las carac-
terísticas propias de cada una de las diversas
entidades. Las manifestaciones clínicas más
frecuentes son la necesidad de aclarar la gar-
ganta y la aspiración faríngea; la primera co-
rresponde a una vibración espiratoria con la
TABLA IV
Causas de fracaso en el tratamiento
de la tos crónica
Diagnóstico inadecuado
Causas conjuntas de tos crónica
Mala adherencia al tratamiento
Tiempo insuficiente de tratamiento
Efecto secundario del tratamiento
antitusígeno: irritación de los inhaladores
Fármacos ineficaces: antihistamínicos de nueva
generación
Causas idiopáticas o de origen desconocido

que se trata de disgregar las mucosidades fa-
ríngeas y que predomina en los síndromes de
hipersecreción bronquial que acompañan a
las rinosinupatías. La aspiración faríngea es
más específica de los pacientes con rinitis y
consta de una maniobra inspiratoria median-
te la cual el paladar blando se desplaza poste-
riormente favoreciendo la deglución o expec-
toración de las secreciones. La tos se produce
por estimulación de los receptores mecánicos
y químicos laríngeos por las secreciones pro-
cedentes de la rinofaringe y/o senos nasales.
Las secreciones son percibidas por el paciente
como procedentes del tracto respiratorio in-
ferior, siendo diagnosticado frecuentemente
de broncorrea e iniciándose unas exploracio-
nes diagnósticas en ocasiones no sólo infruc-
tuosas sino innecesarias.
En el diagnóstico del goteo nasal posterior,
se requiere además de los criterios clínicos,
una respuesta adecuada al tratamiento especí-
fico. La indicación de una TAC de senos para-
nasales en aquellos pacientes con clínica suge-
rente de sinupatía o la endoscopia nasal en
aquellos casos más problemáticos puede ser-
virnos de ayuda.
5.4.2. Reflujo gastroesofágico
La tos asociada al reflujo gastroesofágico
supone el 10-40 % de los casos de tos cróni-
ca. Los mecanismos patogénicos propuestos
para explicar la asociación de tos crónica y
RGE son reflejo vagal esofagotraqueobron-
quial y micro o macroaspiración del conteni-
do esofágico en laringe y árbol traqueobron-
quial. La existencia de una alteración en el
aclaramiento ácido del esófago distal ha sido
implicada como base para la existencia de di-
cho reflejo; sin embargo, este hecho no ha
podido ser demostrado en todos los pacientes
con tos crónica y RGE. La microaspiración
de contenido esofágico en laringe y árbol tra-
queobronquial produce una inflamación la-
ríngea localizada fundamentalmente en la
parte posterior de las cuerdas vocales y la re-
gión interaritenoidea, provocando la tos.
5.4.3. Asma bronquial
La tos, junto con la disnea y los sibilantes,
son las manifestaciones clínicas cardinales que
definen el asma. En algunas ocasiones, la tos
Tos y expectoración
es la única manifestación clínica del asma,
constituyendo lo que se denomina como tos-
equivalente asmático. El asma supone alrede-
dor del 24-29% de los casos de pacientes con
tos crónica. El diagnóstico de asma como causa
de la tos requiere de los criterios diagnósticos
de hiperrespuesta bronquial frente a estímulos
inespecíficos (histamina o metacolina), varia-
bilidad en la obstrucción al flujo aéreo (bron-
codilatación o variabilidad en el FEM) y res-
puesta adecuada al tratamiento. De todos
ellos, el test de provocación bronquial es el
que mayor utilidad presenta, especialmente
como factor decisivo para descartar el diagnós-
tico si es negativo (valor predictivo negativo
del 90-100% en la mayoría de las series).
La asociación diferente en cada paciente de
los signos asociados al broncoespasmo o la hi-
persensibilidad tusígena han sido motivo de
varias hipótesis. La inflamación eosinofílica que
acompaña al asma, y en cuyo origen se cree que
existen todas las alteraciones, no explica por
qué algunos pacientes con eosinofilia bronquial
y tos no presentan la hiperreactividad bron-
quial. Esta entidad que recibió el nombre de
bronquitis eosinofílica14,15, constituye hoy en
día una de las causas frecuentes de tos crónica
en las consultas especializadas, donde se estima
que su incidencia es del 10-15% de los casos.
Aunque algunos pacientes con bronquitis eosi-
nofílica presentan en su evolución criterios de
hiperreactividad bronquial, su relación con el
asma sigue siendo motivo de estudio.
5.4.4. Tos secundaria a fármacos
La presencia de tos se ha asociado a diversos
fármacos, entre los que cabe destacar los
IECA. Aunque la tos como efecto secundario
fue descrita inicialmente con el captopril, hoy
se sabe que es un efecto de grupo y acompaña
a la administración de derivados posteriores
(enalapril, lisinopril, cilazapril, etc.). La fre-
cuencia de aparición de la tos oscila entre el 5 y
el 37% de los casos y afecta más a mujeres. La
tos puede iniciarse desde una semana hasta
6 meses después del comienzo del tratamiento
y es independiente de la dosis. La resolución de
la tos tras la retirada del fármaco constituye la
mejor prueba diagnóstica y el tratamiento de
la misma. Otros fármacos que también son ca-
paces de inducir tos se muestran en la Tabla V.
565
Principales síntomas y síndromes
TABLA V
Fármacos causantes de tos crónica
Captopril Enalapril
Eproprosterenol Metotrexate
Mofetilmicofenolato Paroxetina
Esteroides inhalados L-tryptofano
Fentanilo N-acetylcisteína
Amiodarona Carbamacepina
Diclofenac Ergometrina
Losartán Melphalan
Naproxén Nitrofurantoína
Penicilamina Ácido acetilsalicílico
6. TRATAMIENTO
6.1. Enfermedad por reflujo
gastroesofágico
El tratamiento de la tos asociada a reflujo
gastroesofágico incluye todas las medidas hi-
giénicas y farmacológicas utilizadas para dismi-
nuir el paso de ácido al interior del esófago16,17.
Los cambios en el estilo de vida incluyen: pér-
dida de peso; cambios dietéticos con reduc-
ción en la ingesta de grasas; medidas postura-
les, elevación de la cabecera de la cama y evitar
circunstancias favorecedoras del RGE, como
el consumo de cafeína, tabaco, alcohol y algu-
nos fármacos.
El tratamiento que mejor relación coste-
beneficio ha demostrado son los inhibidores
de la bomba de protones, mucho más eficaces
que los antagonistas de los receptores H2. La
duración recomendada del tratamiento es de
3-6 meses, con una dosis que varía de 20-40
mg diarios según la intensidad del reflujo. La
cirugía antirreflujo más utilizada es la fundo-
plicatura mediante acceso abdominal por vía
laparoscópica. Se indica en las escasas ocasiones
en que no es posible controlar la ERGE me-
diante tratamiento médico, especialmente en
pacientes con predominio de regurgitación.
6.2. Goteo nasal posterior
Las pautas de tratamiento de la rinitis, tan-
to alérgica como no alérgica, han sido recien-
temente objeto de revisiones. En un docu-
566
mento de consenso internacional se exponen
las pautas cuya utilidad ha sido demostrada en
diferentes ensayos clínicos18. El tratamiento
de la rinitis alérgica, al igual que ocurre en el
asma, se realiza en función de la gravedad y
persistencia de los síntomas. En el caso de sín-
tomas intermitentes, además de las medidas
de evitación alergénica, se recomienda un an-
tihistamínico nasal y/o descongestionante na-
sal si predominan los síntomas de irritación u
obstrucción nasal respectivamente. También
se administrarán antihistamínicos orales. En
los casos de rinitis leve o moderada, se añadirá
un esteroide nasal tópico durante al menos un
mes, cuya dosis se irá aumentando progresiva-
mente hasta lograr el control sintomático. En
caso de persistir los síntomas, y si no se en-
cuentran otras causas de fracaso terapéutico, se
puede añadir un anticolinérgico tópico y/o es-
teroides tópicos. El tratamiento de la rinitis
postinfecciosa y la perenne se fundamenta en el
uso de antihistamínicos de primera generación
(dexbromfeniramina, azatadina) asociados a
vasoconstrictores (sulfato de pseudoefedrina)
administrados por vía oral. Los antihistamíni-
cos de nueva generación no son eficaces para el
tratamiento de la tos aguda ocasionada por ri-
nitis postinfecciosa. En los últimos años, se han
publicado varios estudios que muestran la efi-
cacia de los fármacos antileucotrienos (monte-
lukast) en el tratamiento de la rinitis alérgica.
El tratamiento de los pólipos nasales se basa
también en el empleo de esteroides intranasa-
les, reservando los esteroides sistémicos. La si-
nusitis aguda de origen infeccioso, así como
aquellos casos de sinusitis crónica infecciosa,
deben tratarse con antibioterapia. En el caso
de poliposis resistentes al tratamiento está in-
dicada la cirugía por endoscopia nasal; no obs-
tante, dada la alta frecuencia de recidiva de los
pólipos y el elevado número de reintervencio-
nes, los pacientes deben seguir tratamiento
con esteroides intranasales aún después de la
cirugía.
6.3. Tos como equivalente asmático
En líneas generales, el manejo terapéutico
de esta entidad es similar al resto de casos de
asma, incluyendo tanto las medidas de evita-
ción de causas desencadenantes como las

pautas farmacológicas19. El tratamiento
combinado de fármacos controladores (este-
roides inhalados o antileucotrienos) y bron-
codilatadores constituyen el eje del trata-
miento. En la mayoría de los casos, se
observa una mejoría después de una semana
de tratamiento, si bien la resolución comple-
ta de la tos requiere al menos de 8 semanas.
En aquellos casos de tos resistente a esta pau-
ta, se añadirán una tanda corta de esteroides
orales de 40 mg de prednisona o equivalente
durante una semana.
Se recomienda retirar los esteroides inhala-
dos al desaparecer la tos, ya que estos casos son
generalmente formas leves de asma. El uso de
los antileucotrienos como fármacos de marca-
da acción antitusígena en el asma ha sido se-
ñalado en diversos ensayos clínicos
6.4. Bronquitis eosinofílica
El tratamiento de esta entidad se realiza con
esteroides orales. Las pautas utilizadas inclu-
yen prednisona o equivalentes (1 mg/kg/día) al
inicio y reducción progresiva en 3-4 semanas
hasta su retirada20.
6.5. Otras causas
En los casos de tos postinfecciosa, es reco-
mendable el uso de broncodilatadores o este-
roides si la tos llega a dificultar la calidad de
vida del individuo. Si los síntomas son inten-
sos, se ha sugerido el uso de 30 mg de predni-
sona al día durante 2 semanas, basándose en el
componente inflamatorio reversible de este
proceso. Cuando el agente etiológico tiene un
tratamiento específico, éste debe instaurarse
desde el principio21.
En pacientes con tos asociada al tabaquismo
o EPOC, la pauta consiste en abstención del
hábito tabáquico y fármacos broncodilatado-
res, bien sean beta2-adrenérgicos o anticolinér-
gicos (tiotropio). Sólo en aquellos casos que
persistan los síntomas se añaden esteroides in-
halados. Pocas veces se plantea el tratamiento
sintomático en una tos crónica, dado que la po-
sibilidad de determinar la causa es muy alta y el
tratamiento específico eficaz en el 84-98% de
los casos. El tratamiento sintomático estaría in-
dicado en los casos en los que la causa no es co-
Tos y expectoración
nocida o cuando no desaparece la tos con trata-
miento específico. Los opiáceos son los antitu-
sígenos más eficaces.
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 Sección III
33
Insuficiencia
respiratoria aguda
Joan Ramón Badia i Jobal
1. INTRODUCCIÓN
La función principal del aparato respirato-
rio es garantizar el correcto intercambio pul-
monar de gases, consiguiendo una oxige-
nación tisular adecuada y una correcta
eliminación del CO2 producido por el meta-
bolismo celular. La insuficiencia respiratoria
es un síndrome clínico que se caracteriza por
la falta de una correcta oxigenación y/o eli-
minación del CO2 de la sangre arterial. Los
valores de PaO2 normales se sitúan entre 90 y
95 mmHg y, aunque pueden reducirse dis-
cretamente en los sujetos de edad avanzada,
no deben ser inferiores a 80 mmHg en el su-
jeto sano. La PaCO2 normal es inferior a
45 mmHg y no se modifica a lo largo de la
vida. Los criterios diagnósticos de la insufi-
ciencia respiratoria se basan directamente en
la curva de saturación de oxígeno de la he-
moglobina1,2. Específicamente, la insuficien-
cia respiratoria se define por valores de pre-
sión arterial de oxígeno (PaO2) inferiores a
60 mmHg respirando aire ambiente (frac-
ción inspiratoria de oxígeno, FIO2, 21%) al
nivel del mar o una PaCO2 igual o superior a
50 mmHg.
2. MECANISMOS
FISIOPATOLÓGICOS
2.1. Mecanismos de hipoxemia
Las causas de hipoxemia clínicamente re-
levantes son cuatro: hipoventilación alveolar,
trastornos de la difusión, cortocircuito iz-
quierda-derecha o shunt y desequilibrios de
las relaciones ventilación perfusión1,2. Las ca-
racterísticas fundamentales de los mecanismos
de insuficiencia respiratoria que se describen a
continuación se recogen en la Tabla I.
2.1.1. Hipoventilación alveolar
En este caso se produce una disminución de
la fracción de la ventilación minuto que real-
mente alcanza el alveolo e interviene en el in-
tercambio de gases. La relación entre la venti-
lación alveolar y la PaCO2 es hiperbólica e
inversamente proporcional. Así, cualquier
disminución de la ventilación alveolar se aso-
cia a un incremento de la PaCO2. La hipoxe-
mia causada por hipoventilación alveolar se
asocia siempre a hipercapnia y disminución de
la ventilación minuto. Característicamente se
corrige con la administración de fracciones de
569
Principales síntomas y síndromes

TABLA I
Características de las principales causas de hipoxemia
Mecanismo PaO2 PaCO2 A-aPO2
Hipoventilación ? BB Normal
Alteración difusión ? Normal o ? B
Cortocircuito ? Normal o ? B
Desequilibrios V/Q ? Normal o B BB

oxígeno elevadas. Ejemplos representativos 2.1.4. Desequilibrios de las relaciones entre

son la patología del sistema nervioso central,
las enfermedades neuromusculares, o la sobre-
dosis de sedantes u opioides.
2.1.2. Trastornos de la difusión alveolo-capilar
de oxígeno
Causa de hipoxemia mucho menos frecuente
que la anterior. Este tipo de alteración es la que
se manifiesta en pacientes con neumopatías in-
tersticiales como la fibrosis pulmonar. Se acom-
paña por lo general de hipocapnia y la ventila-
ción minuto es elevada. En los casos en los que
predomina este mecanismo es esperable una res-
puesta a la administración de fracciones inspira-
torias de oxígeno elevadas.
2.1.3. Cortocircuito o shunt
Esta alteración se observa cuando áreas sig-
nificativas del pulmón presentan unidades al-
veolares que no reciben ventilación pero sí son
perfundidas. Con ello la sangre atraviesa el
circuito pulmonar sin tener posibilidad de in-
tercambiar gases al no acceder a alveolos ven-
tilados. Las causas más frecuentes son aquellas
patologías que provocan una ocupación com-
pleta o colapso de la luz alveolar como son el
edema agudo de pulmón cardiogénico, las he-
morragias alveolares, la neumonía o las atelec-
tasias y microatelectasias. Debe destacarse que
el shunt o cortocircuito puede ser extrapulmo-
nar como son las fístulas vasculares, las mal-
formaciones congénitas cardiacas complejas o
las comunicaciones intracardiacas. Todas estas
situaciones cursan con hipoxemia e hipocap-
nia y se caracterizan por la falta de respuesta o
refractariedad a la aplicación de concentracio-
nes elevadas de oxígeno que no consigue me-
jorar suficientemente la PaO2.
ventilación y perfusión
Este tipo de alteración constituye la causa
principal y más frecuente de hipoxemia. En
esta situación concurren áreas ventiladas inade-
cuadamente perfundidas y áreas con perfusión
mal ventiladas, en las que disminuye la relación
entre ventilación y perfusión. Es la causa más
frecuente de insuficiencia respiratoria crónica
y está presente en todas aquellas enfermedades
que afectan tanto a las vías respiratorias de pe-
queño calibre como al parénquima pulmonar:
enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
bronquiectasias, enfermedad pulmonar inters-
ticial. La hipoxemia se asocia a retención de
CO2 en fases más evolucionadas.
2.2. Mecanismos de hipercapnia
Las dos causas de hipercapnia son la hipo-
ventilación alveolar y los desequilibrios de las
relaciones ventilación-perfusión. Ambas si-
tuaciones se pueden diferenciar midiendo la
ventilación minuto y el gradiente alveolo-ar-
terial de oxígeno. En la hipoventilación alveo-
lar la ventilación está reducida y el gradiente
es normal, ya que no hay afectación del parén-
quima pulmonar. Por el contrario, en la hiper-
capnia asociada a desequilibrios de la ventila-
ción y perfusión el gradiente se encuentra
elevado traduciendo la alteración del parén-
quima pulmonar.
3. CLASIFICACIÓN DE LA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Una clasificación práctica de la insuficiencia
respiratoria se recoge en la Figura 1. La insufi-

570
 Insuficiencia respiratoria aguda

Insuficiencia respiratoria

Con hipercapnia Sin hipercapnia

Parénquima Parénquima Enfermedades Enfermedades

pulmonar sano pulmonar patológico pulmonares crónicas pulmonares agudas

Intoxicación EPOC EPOC Localizadas Difusas

sedantes SNC Asma aguda grave Asma aguda grave
Enfermedades Bronquiectasias
neuromusculares Enfermedades
SAOS intersticiales
Obstrucción
vía aérea principal
Neumonía Edema
Tromboembolismo pulmonar
pulmonar cardiogénico
SDRA

Figura 1. Clasificación esquemática de la insuficiencia respiratoria.

ciencia respiratoria se puede clasificar aten-
diendo a diferentes criterios:
3.1. Clasificación por criterios
evolutivos
Según su forma de presentación y evolución
en el tiempo se divide en:
3.1.1. Insuficiencia respiratoria aguda
minimización de síntomas clínicos. Estos cam-
bios incluyen los mecanismos de respuesta re-
nales frente a la acidosis y la hipercapnia o la
poliglobulia en los pacientes con hipoxemia
más acentuada, y se pueden objetivar median-
te exploraciones complementarias.
3.2. Criterios fisiopatológicos
o gasométricos

La insuficiencia respiratoria aguda se pre- Puesto que la insuficiencia respiratoria se

senta cuando el curso temporal es recortado,
en general en sujetos previamente sanos.
Dos ejemplos representativos de este grupo
son la neumonía y el edema pulmonar no
cardiogénico, o síndrome de distrés respira-
torio agudo.
define específicamente por las alteraciones de
la PaO2 y la PaCO2, se puede clasificar en dos
grandes grupos en función de la asociación o
no de la hipoxemia arterial a hipercapnia:
3.2.1. Insuficiencia respiratoria hipercápnica

La insuficiencia respiratoria hipercápnica

3.1.2. Insuficiencia respiratoria crónica
En general, implica la existencia de una en-
fermedad previa prolongada. Por ello es espe-
rable que el organismo haya puesto en marcha
medidas de compensación que hacen compati-
ble el mantenimiento de la homeostasis y la
puede ser de instauración crónica o aguda. En
la instauración crónica se puede acompañar de
una compensación metabólica que permite
mantener el pH del medio interno dentro de
los valores de normalidad. En el caso de la pre-
sentación aguda se acompaña de una disminu-

571
Principales síntomas y síndromes
ción del pH del medio interno y acidosis res-
piratoria que constituye un criterio de grave-
dad. Se puede instaurar en:
3.2.1.1. Parénquima pulmonar sano. También
denominada insuficiencia ventilatoria puesto
que la anomalía principal es la eliminación de
CO2, es decir, una disminución de la ventila-
ción alveolar. En general es debida a causas de
presentación aguda (intoxicación por sedan-
tes, patología neuromuscular aguda).
3.2.1.2. Parénquima pulmonar patológico. En
este caso la ventilación minuto está conserva-
da y el mecanismo responsable de la retención
de CO2 son los desequilibrios de las relaciones
entre ventilación y perfusión pulmonar, par-
ticularmente en la enfermedad pulmonar obs-
tructiva crónica (EPOC).
3.2.2. Insuficiencia respiratoria no hipercápnica
En general se clasifica según las caracterís-
ticas clínicas y patológicas de la enfermedad
causal:
3.2.2.1. Enfermedades agudas localizadas (neu-
monía grave, enfermedad tromboembólica
pulmonar, atelectasia) o difusas (síndrome de
distrés respiratorio agudo, neumopatías in-
tersticiales). El mecanismo patogénico puede
ser mixto, combinando shunt y desequilibrios
de ventilación y perfusión pulmonar. En gene-
ral hay un aumento de la ventilación minuto e
hipocapnia.
3.2.2.2. Enfermedades crónicas con insufi-
ciencia respiratoria de presentación aguda o
agudización de una insuficiencia respiratoria
crónica. Es el caso de la EPOC sin retención
de CO2, la agudización del asma bronquial,
enfermedades intersticiales difusas y diversas
enfermedades vasculares pulmonares crónicas.
4. MANEJO CLÍNICO
DE LA INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA
El manejo clínico de esta situación se basa
en dos puntos: tratamiento de la enfermedad
de base y medidas de soporte de la insuficien-
572
cia respiratoria aguda. Estas medidas com-
prenden todas aquellas intervenciones enca-
minadas a conseguir unos niveles aceptables
de oxigenación arterial y ventilación alveolar.
Se incluyen: administración de oxígeno, me-
didas de soporte asociadas, ventilación no in-
vasiva y ventilación mecánica convencional o
invasiva.
4.1. Medidas de soporte
Las medidas de soporte tienen por objeto
mejorar problemas clínicos frecuentemente
asociados a la insuficiencia respiratoria como
son la eliminación de secreciones bronquiales
o la administración de fármacos en aerosol.
4.2. Oxigenoterapia
El objetivo que se persigue es obtener nive-
les aceptables de oxigenación arterial, despla-
zando la PaO2 de la zona peligrosa de la curva
de saturación de la hemoglobina; en general
debe buscarse conseguir valores de PaO2 > 60-
65 mmHg y/o saturación de hemoglobina >
90-92%.
La administración de oxígeno es la medida
básica de soporte en la insuficiencia respirato-
ria aumentando la FIO2 que reciben los pacien-
tes3. Los efectos directos de la administración
de oxígeno son: tratar la hipoxemia y evitar el
sufrimiento tisular, disminuir el trabajo respi-
ratorio y el trabajo miocárdico. Los niveles de
FIO2 apropiados para mantener una correcta
oxigenación tisular son variables según el tipo
y causa de insuficiencia respiratoria. Por ello se
dispone de sistemas de alto y bajo flujo.
Se consideran como sistemas de alto flujo
todos aquellos que permiten administrar el
flujo de oxígeno necesario sin que la FIO2 se
modifique en función de la ventilación del pa-
ciente. Ejemplos de estos sistemas de admi-
nistración de oxígeno son las mascarillas con
sistema Venturi o los ventiladores mecánicos.
Son sistemas de bajo flujo aquellos en los que
el flujo de gas no llega a satisfacer todos los re-
querimientos inspiratorios, de manera que
una parte del gas inspirado por el paciente
procede del aire ambiente. Ejemplos de siste-
mas de bajo flujo son la sonda nasofaríngea,
las cánulas nasales y las mascarillas con bolsa

reservorio. En este tipo de sistema la FIO2 real
que recibe el paciente no es conocida.
En los pacientes hospitalizados está indica-
da la administración de oxígeno cuando la
PaO2 basal es inferior a 60 mmHg. En la prác-
tica clínica debe diferenciarse entre la insufi-
ciencia respiratoria aguda hipercápnica y la no
hipercápnica.
4.2.1. En pacientes con insuficiencia respirato-
ria aguda (IRA) no hipercápnica, el principal
mecanismo fisiopatológico es el shunt intrapul-
monar. Se debe iniciar la oxigenoterapia con
sistemas de alto flujo tipo Venturi a concentra-
ción elevada (35-40%); se ajustará la FIO2 al ni-
vel más bajo posible que permita obtener valo-
res de PaO2 > 60 mmHg; si no es suficiente se
requerirán sistemas Venturi (hasta un 50%) o
sistemas de bajo flujo con bolsa reservorio. En
este caso la concentración de oxígeno adminis-
trada oscila ente el 60% y el 80%, pero no se
puede determinar con exactitud.
4.2.2. En pacientes con IRA hipercápnica,
cuyo ejemplo paradigmático es la exacerbación
de la EPOC se inicia la oxigenoterapia con un
sistema de alto flujo tipo Venturi a la concen-
tración más baja posible (24%); si no se puede
mantener la PaO2 por encima de 60 mmHg se
puede aumentar la FIO2 controlando el posible
incremento de la hipercapnia y acidosis respi-
ratoria secundaria.
La eficacia de la oxigenoterapia se valorará
clínicamente en función de la mejoría en la
frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca,
la tensión arterial y el nivel de conciencia.
Además es necesario un control gasométrico: a
los 20-30 minutos de aplicar oxígeno, o de
cualquier cambio en su administración, es re-
comendable realizar una gasometría arterial.
La interpretación de los resultados tendrá en
cuenta la FIO2 a la que se obtiene la gasome-
tría y la situación clínica del paciente. Una
medida incruenta de control de la oxigenación
arterial es el control de la saturación de oxíge-
no de la hemoglobina mediante pulsioxime-
tría. Su empleo permite la monitorización del
paciente grave y evita la realización de muchas
gasometrías arteriales, aunque no aporta in-
formación respecto a la presión de CO2, pH y
aspectos metabólicos.
Insuficiencia respiratoria aguda
4.3. Ventilación mecánica no invasiva
4.3.1. Concepto
La ventilación mecánica invasiva convencio-
nal es una técnica de soporte vital fundamental
en el tratamiento de pacientes con insuficiencia
respiratoria grave. Sin embargo, la necesidad de
crear una vía aérea artificial por medio de la in-
tubación traqueal o una traqueostomía no está
exenta de complicaciones como el traumatismo
sobre la vía aérea, la necesidad de ayuda para la
eliminación de secreciones o infecciones noso-
comiales graves; además, interfiere con el ha-
bla, impide la deglución e incrementa los re-
querimientos de sedación. Todo ello conlleva
un incremento de morbilidad y mortalidad di-
rectamente relacionado con el procedimiento.
La última década dentro del campo de la medi-
cina respiratoria ha estado marcada por el de-
sarrollo de la ventilación no invasiva (VNI)
como medio para mantener el soporte ventila-
torio de los pacientes sin necesidad de acceder
a la vía aérea inferior, minimizando así los pro-
blemas asociados a la ventilación mecánica
convencional. Debe distinguirse la VNI del
tratamiento con presión positiva continua
(CPAP) de los pacientes con síndrome de ap-
neas del sueño. En esta patología se aplica una
presión positiva continua con el objeto de evi-
tar el colapso de la vía aérea superior y la apari-
ción de apneas cíclicas durante el sueño.
4.3.2. Modalidades de tratamiento
4.3.2.1. CPAP/PEEP. La aplicación de una
presión positiva al final de la espiración
(PEEP) mejora la oxigenación arterial en pa-
cientes con hipoxemia refractaria. La PEEP se
emplea con frecuencia en pacientes durante la
ventilación mecánica convencional. Cuando se
aplica PEEP en un paciente no intubado que
respira espontáneamente se suele conocer esta
modalidad como CPAP o CPAP/PEEP. Se em-
plean sistemas de alto flujo que garantizan la
ventilación minuto del paciente y permiten
administrar FIO2 elevadas. Es necesario utili-
zar mascarillas nasobucales firmemente suje-
tas para evitar las fugas. En este tipo de siste-
ma todo el trabajo respiratorio corre a cargo
del paciente. Con el desarrollo de los equipos
modernos de VNI, que permiten la adminis-
tración de FIO2 elevadas de manera controla-
573
Principales síntomas y síndromes
da, estos sistemas clásicos de CPAP/PEEP se
emplean en la práctica cada vez menos.
4.3.2.2. Ventilación mecánica no invasiva
(VNI). Los equipos de VNI propiamente di-
cha se caracterizan por aportar directamente
parte del trabajo respiratorio incrementando
como resultado la ventilación alveolar. Los
avances técnicos han permitido disponer de
equipos de VNI más manejables y de menor
coste, lo que ha contribuido a la mayor utili-
zación de la VNI. Existen dos tipos básicos de
equipos según su funcionamiento:
– Ventilación controlada por volumen. Estos
equipos tienen un funcionamiento muy si-
milar al de los respiradores convencionales.
Se pauta un volumen corriente y la frecuen-
cia respiratoria. Disponen de alarmas y son
equipos en general más pesados y comple-
jos. Estos ventiladores compensan con ma-
yor dificultad las fugas y se adaptan menos
a la demanda del paciente. En la insuficien-
cia respiratoria aguda en el marco hospita-
lario se prefieren los equipos que ciclan por
presión.
– Ventilación limitada por presión. En este
tipo de equipos se pauta una presión inspira-
toria determinada y, por medio de un flujo
aéreo descendente, se mantiene un nivel de
presión constante a lo largo de la inspiración
que apoya el trabajo respiratorio. Son equi-
pos que se adaptan bien a los requerimientos
variables del paciente y compensan mejor las
fugas que los equipos volumétricos.
En ambos tipos de ventiladores se puede em-
plear una presión positiva espiratoria o PEEP.
En el momento actual se dispone de equipos de
VNI de última generación que incorporan las
diversas modalidades descritas y sistemas de es-
timación y compensación de fugas y sistemas
de alarmas completos. También permiten la ad-
ministración de FIO2 controlada.
Las mascarillas son un punto clave en la
VNI ya que de ellas depende la tolerancia del
paciente y el control de las fugas, aspectos
clave de la eficacia del tratamiento. Dispone-
mos de una amplia variedad de modelos na-
sales, nasobucales y faciales completos. Todas
se fijan con firmeza al rostro del paciente me-
574
diante arneses o correas elásticas. Para cada
paciente se debe seleccionar la mascarilla más
adecuada buscando la máxima tolerancia y
comodidad junto con las menores fugas aéreas
posibles.
4.3.3. Indicaciones de la VNI
La VNI debe ser aplicada siempre bajo vi-
gilancia estrecha de la evolución del paciente
y es necesario disponer del equipo y personal
necesarios para proceder al soporte ventilato-
rio convencional en caso de falta de respuesta
o deterioro clínico. Por estos motivos este tipo
de tratamiento debe aplicarse, de ser posible,
en unidades de cuidados especiales con moni-
torización básica de constantes vitales.
El éxito de la VNI depende de la adecuada
selección de candidatos y la aplicación correc-
ta de la técnica. En estas condiciones es un
arma terapéutica valiosa en el tratamiento de
la insuficiencia respiratoria aguda y permite
evitar las complicaciones asociadas a la venti-
lación mecánica convencional.
4.3.3.1. Indicaciones de la CPAP/PEEP y la
VNI a FIO2 elevadas. Este tipo de soporte
puede estar indicado en la insuficiencia respi-
ratoria aguda en pacientes seleccionados con
hipoxemia refractaria a la oxigenoterapia con-
vencional. Se puede emplear en pacientes des-
piertos y colaboradores con capacidad de de-
sarrollar un trabajo respiratorio aceptable. El
objetivo principal es evitar la fatiga muscular
y mantener una PaO2 y una saturación adecua-
das que garanticen un correcto aporte de oxí-
geno. Algunas indicaciones descritas en pa-
cientes seleccionados son: síndrome de distrés
respiratorio agudo (SDRA), edema pulmonar
cardiogénico, neumonía difusa bilateral o el
tratamiento de las atelectasias postquirúr-
gicas.
4.3.3.2. Indicaciones de la VNI en la insufi-
ciencia respiratoria aguda. Indicaciones conso-
lidadas son la insuficiencia respiratoria aguda
hipercápnica en pacientes con EPOC, enfer-
medades torácicas restrictivas agudizadas, en-
fermedades neuromusculares agudizadas y
como tratamiento adyuvante para facilitar el
weaning o destete de la ventilación mecánica
en pacientes seleccionados4-7. Estas situaciones

clínicas tienen en común la presencia de hi-
percapnia y el hecho de que son reversibles o
pueden mejorar en pocos días hasta una situa-
ción de mayor estabilidad clínica. La indica-
ción principal y completamente consolidada
de la VNI es el soporte ventilatorio de pacien-
tes que presentan una agudización de una
EPOC. Disponemos de una base de evidencia
sólida que demuestra que la VNI puede evitar
la intubación y disminuye la morbi-mortali-
dad global así como la duración del ingreso
hospitalario. La VNI se indica cuando aparece
acidosis respiratoria, taquipnea progresiva, in-
coordinación toracoabdominal y signos de en-
cefalopatía hipercápnica. En estas condicio-
nes, el riesgo de deterioro clínico es elevado si
no se instaura un tratamiento de soporte ven-
tilatorio, inicialmente con VNI siempre que
sea posible.
La aplicación de la VNI se asocia a un cam-
bio en el patrón ventilatorio con un descenso
de la frecuencia respiratoria e incremento del
volumen corriente. Disminuye la taquicardia,
la incoordinación toracoabdominal y mejora la
disnea y los signos de encefalopatía hipercáp-
nica. Dentro de las primeras horas disminu-
yen las cifras de PaCO2 arterial y el pH tiende
a la normalización con desaparición de la aci-
dosis. Un paciente que no responde clínica-
mente ni se observa una mejoría gasométrica
en las primeras horas tras el inicio de la VNI
difícilmente se beneficiará de este tipo de so-
porte ventilatorio. Las pautas de aplicación de
la VNI no están claramente definidas. En el
paciente grave se emplea durante las primeras
48-72 h siempre el máximo tiempo posible,
realizando períodos breves de descanso para
administrar nebulizaciones o facilitar la tole-
rancia del paciente.
4.3.4. Contraindicaciones de la VNI
Existen una serie de situaciones en las que
estos sistemas de soporte ventilatorio pueden
estar contraindicados7: pacientes en coma o
con disminución del nivel de conciencia en los
que la VNI no permite asegurar una adecuada
protección de la vía aérea; inestabilidad clíni-
ca o hemodinámica marcada; no está indicada
en situaciones de shock, arritmias graves o is-
quemia miocárdica aguda; pacientes con re-
tención de gran cantidad de secreciones que
Insuficiencia respiratoria aguda
no puedan ser eliminadas adecuadamente; pa-
cientes agitados o no colaboradores; trauma-
tismos faciales que impidan la correcta aplica-
ción de la mascarilla.
4.4. Ventilación mecánica invasiva
La ventilación mecánica invasiva (VMI) es
una técnica de soporte vital avanzado funda-
mental en el manejo del paciente crítico con
insuficiencia respiratoria8,9, creando una vía
aérea artificial. En el paciente con insuficien-
cia respiratoria aguda existen una serie de
criterios que son indicación de intubación y
ventilación mecánica inmediata; además hay
una serie de situaciones clínicas en las que se
debe plantear la necesidad de intubación
cuando no se obtiene mejoría con las otras
medidas de tratamiento aplicadas, incluyen-
do VNI8. Estas indicaciones se recogen en la
Tabla II.
Una vez tomada la decisión de intubación
para ventilación mecánica, en pacientes críti-
cos que requieren una reanimación prolon-
gada, es necesario disponer de una vía aérea
permeable, segura y permanente. En general,
la intubación se lleva a cabo mediante un tubo
orotraqueal, con un balón de neumotapona-
miento, que se adapta a la pared de la tráquea
de manera estanca permitiendo la ventilación
a presión positiva. Mucho más infrecuente es
la necesidad de realización de una traqueosto-
mía urgente. Las modalidades de ventilación y
el control y monitorización del paciente bajo
ventilación mecánica se desarrollan en otro ca-
pítulo.
5. MANEJO DE LAS DIFERENTES
SITUACIONES CLÍNICAS QUE
CURSAN CON INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA
5.1. Insuficiencia respiratoria
hipercápnica en la EPOC
La insuficiencia respiratoria hipercápnica
que se observa en pacientes con EPOC exacer-
bada es la más frecuente en la práctica clínica
diaria en el hospital. Puesto que el mecanismo
principal responsable de la hipoxemia es el
575
Principales síntomas y síndromes

TABLA II
Criterios de intubación traqueal en la insuficiencia respiratoria aguda

Causas de intubación inmediata

Parada respiratoria o cardiaca
Insuficiencia respiratoria grave con riesgo vital inmediato
Pausas respiratorias con pérdida de conciencia o signos de gasping
Aspiración masiva
Bradicardia extrema (<50 min-1) con pérdida del estado de alerta
Imposibilidad de manejo de las secreciones respiratorias
Inestabilidad hemodinámica sin respuesta a fármacos vasoactivos
Disminución grave del nivel de conciencia

Se considerará la intubación si no hay mejoría tras tratamiento intenso

Frecuencia respiratoria mantenida > 35/min
pH arterial persistentemente acidótico < 7,30
PaO2 < 45 a la máxima concentración de oxígeno posible
Disnea intensa
Confusión leve o moderada

· ·
desequilibrio V/Q , se recomienda el uso de
fuentes de oxígeno tipo Venturi a baja con-
centración (FIO2, 24-28%). Por lo general,
será suficiente para que la PaO2 aumente has-
ta valores aceptables. Además, puesto que en
pacientes con hipercapnia crónica el principal
estímulo es la hipoxia, el empleo de concen-
traciones de oxígeno superiores puede causar
una mayor depresión del centro respiratorio.
Por supuesto, es necesario tratar todos aque-
llos factores causantes o desencadenantes de
la descompensación de la enfermedad como
son las infecciones respiratorias, el tabaquis-
mo, neumotórax, fracturas costales, insufi-
ciencia cardiaca asociada, embolia pulmonar,
uso de sedantes y factores metabólicos, entre
otros.
Hay situaciones clínicas de mayor gravedad
en las que la oxigenoterapia puede no ser sufi-
ciente como medida de soporte de la insufi-
ciencia respiratoria, como cuando la hipoxe-
mia arterial no se corrige hasta niveles
aceptables con fuentes de oxígeno convencio-
nales, o cuando los pacientes presentan acido-
sis respiratoria: la acidosis respiratoria puede
estar presente a la llegada del paciente a ur-
gencias o progresar una vez iniciado el trata-
miento convencional y la oxigenoterapia. En
estos casos se podrá indicar el empleo de ven-
tilación no invasiva. En la figura 2 se muestra
un algoritmo propuesto de la indicación de la
ventilación no invasiva.
La ventilación no invasiva se aplicará prefe-
rentemente con modalidades cicladas por pre-
sión (tipo BiPAP o presión de soporte), junto
con oxígeno adicional a baja concentración.
Durante las primeras 24-48 h es conveniente
mantener la VNI el máximo tiempo posible
para mejorar la eficacia del tratamiento. El
principal objetivo de la VNI en esta situación
clínica es evitar la intubación traqueal y la
ventilación mecánica invasiva. El parámetro
de predicción más importante del éxito de la
VNI es la mejoría de la acidosis respiratoria en
las primeras horas de aplicación. A partir de
las 24-48 h y en función de la evolución clíni-
ca y gasométrica se inicia una retirada inter-
mitente de la VNI. Se puede suspender cuan-
do ya no se observa acidosis en respiración
espontánea. Con relativa frecuencia es necesa-
rio mantener la VNI por la noche algunos días
más.
Cuando los pacientes requieren intubación
y ventilación convencional invasiva se necesi-
tan niveles poco elevados de FIO2, frecuencias
respiratorias y volúmenes circulantes bajos
para minimizar la hiperinsuflación pulmonar
dinámica y la PEEP intrínseca.

576
 Insuficiencia respiratoria aguda

Agudización EPOC
Acidosis respiratoria; pH < 7,34?

No: tratamiento convencional Sí

¿Hay contraindicaciones para la VNI?

No Sí
Iniciar VNI Considerar
intubación traqueal

Valoración clínica
y gasométrica tras 1 hora

Mejoría Deterioro
Proseguir el tratamiento Intubación traqueal

Figura 2. Algoritmo para la indicación de soporte ventilatorio en la EPOC.

5.2. Insuficiencia respiratoria nivel de conciencia aceptable y bajo riesgo de

hipercápnica por asma aguda
grave
El aumento de PaCO2 y la disminución del
pH arterial en el asma aguda grave es un signo
de gravedad. En esta situación el tratamiento
fundamental es el tratamiento farmacológico
del asma con broncodilatadores y corticoides.
La VNI es poco eficaz y es necesario proceder a
la ventilación mecánica invasiva si la evolu-
ción clínica es desfavorable. En este caso un
objetivo básico es minimizar el riesgo de baro-
trauma mediante la estrategia conocida como
hipercapnia permisiva o hipoventilación con-
trolada.
5.3. Insuficiencia respiratoria
hipercápnica con parénquima
pulmonar sano
Las causas más frecuentes son sin duda las
intoxicaciones por fármacos depresores del sis-
tema nervioso central (opiáceos, sedantes,
neurolépticos entre otros). En pacientes con
aspiración se empleará oxigenoterapia FIO2
baja y control clínico y gasométrico estricto.
En el coma grave la prioridad es la utilización
de ventilación mecánica a FIO2 baja para ga-
rantizar la protección de la vía aérea y mejorar
la ventilación alveolar.
En la insuficiencia respiratoria asociada a
trastornos neuromusculares puede estar indi-
cada la VNI inicialmente, aunque se debe ser
muy cauto y controlar estrechamente la evolu-
ción clínica, especialmente en aquellos pa-
cientes con patología rápidamente progresiva.
Si la situación clínica se agrava se procederá a
ventilación invasiva. El empleo de oxígeno se-
guirá una pauta similar a la aplicada en la in-
suficiencia respiratoria hipercápnica en la
EPOC.
5.4. Insuficiencia respiratoria no
hipercápnica en las enfermedades
pulmonares crónicas
Pueden presentarse en esta situación pa-
cientes con EPOC sin retención de CO2, bron-

577
Principales síntomas y síndromes
quiectasias difusas, lesiones residuales extensas
de tuberculosis, enfermedades intersticiales y
prácticamente la mayoría de patología pulmo-
nar crónica ocasionalmente. La administración
de oxígeno será también cuidadosa aunque la
restricción para el empleo de FIO2 elevadas es
menor. Las indicaciones de VNI e intubación
traqueal y VM son parecidas, aunque en este
caso cabe esperar menos eficacia de la VNI
que en los pacientes con hipercapnia y acidosis
respiratoria.
En las enfermedades pulmonares intersti-
ciales difusas pueden ser necesarias mascarillas
de FIO2 alta con reservorio si la hipoxemia es
muy grave. En general, la VNI es ineficaz y la
intubación para ventilación mecánica debe in-
dividualizarse siempre, ya que en las enferme-
dades intersticiales los resultados son muy
poco favorables.
5.5. Insuficiencia respiratoria no
hipercápnica en enfermedades
pulmonares agudas
Existe una amplia variedad de patologías
que causan insuficiencia respiratoria aguda no
hipercápnica sin patología respiratoria previa
de base. En el edema pulmonar cardiogénico,
junto con el tratamiento de la enfermedad de
base, es necesario en ocasiones emplear oxíge-
no a alta concentración (Venturi o sistema con
reservorio). En este caso la ventilación no inva-
siva puede mejorar los resultados clínicos con
resolución más rápida y disminución de las
necesidades de intubación. Los resultados son
mejores en el subgrupo de pacientes que pre-
sentan hipercapnia de instauración aguda.
En la neumonía grave, el principal meca-
nismo de hipoxemia arterial es el shunt intra-
pulmonar. En este caso se emplearán fuentes
tipo Venturi a la concentración necesaria para
normalizar la saturación arterial o mascarillas
con reservorio si es necesario. La VNI se puede
utilizar cuando no se corrige la hipoxemia ar-
terial: en esta aplicación se han descrito resul-
tados favorables en pacientes con EPOC de
base, especialmente si la insuficiencia respira-
toria es hipercápnica. Cuando los infiltrados
pulmonares son unilaterales se puede emplear
el tratamiento postural como adyuvante para
mejorar la hipoxemia refractaria. Así, se ob-
578
servan incrementos de la saturación de oxíge-
no si se sitúa al paciente en decúbito lateral
con el pulmón sano en situación inferior.
6. SÍNDROME DE DISTRÉS
RESPIRATORIO AGUDO
El síndrome de distrés respiratorio agudo
(SDRA) fue descrito en el año 196710 por As-
hbaugh y colaboradores como una entidad clí-
nica que se caracterizaba por infiltrados pul-
monares difusos e insuficiencia respiratoria
devastadora que asociaba una mortalidad muy
elevada. Desde entonces ha sido reconocido glo-
balmente como una entidad específica indivi-
dualizada. La incidencia del SDRA varía según
los estudios de 3,5 casos por 100.000 habitantes
en un estudio realizado en las Islas Canarias por
Villar y Slutsky11, hasta 8,3 por 100.000 habi-
tantes en una serie americana. Por otro lado, la
incidencia en una población de pacientes ingre-
sados en UCI en ventilación mecánica conven-
cional se cifra en el 16%. El SDRA se desarrolla
en presencia de factores de riesgo bien estableci-
dos que se detallan en la Tabla III. Es de apari-
ción brusca y persistente y el dato clínico más
relevante es la presencia de infiltrados pulmona-
res alveolares bilaterales e hipoxemia grave y
progresiva con disminución de la compliancia
pulmonar. Histológicamente se produce lesión
del epitelio alveolar y afectación endotelial de la
microcirculación con aumento de permeabili-
dad, edema rico en proteínas, hemorragia y for-
mación de membranas hialinas. La definición
exacta de este síndrome ha sufrido notables va-
riaciones desde su descripción inicial. En el mo-
mento actual se aplica como definición operati-
va la American European Consensus Conference on
ARDS de 199412 basada en hipoxemia grave e
infiltrados pulmonares en ausencia de datos clí-
nicos de insuficiencia cardiaca izquierda. Esta
definición distingue entre SDRA y lesión pul-
monar aguda (ALI) en función de la magnitud
de la hipoxemia; se detalla en la Tabla IV. La
mortalidad del SDRA se sitúa en torno al 45%,
habiendo mejorado significativamente gracias
a una mejor estrategia ventilatoria y una mejo-
ría general de los cuidados al paciente crítico.
El número de pacientes que requieren intuba-
ción es muy elevado. La ventilación mecánica

TABLA III
Factores de riesgo para desarrollar síndrome de distrés respiratorio agudo
Lesión pulmonar directa
Frecuentes
Neumonía
Broncoaspiración
Menos frecuentes
Lesión por inhalación
Contusión pulmonar
Embolia grasa
Ahogamiento
Lesión por reperfusión
TABLA IV
Definición de síndrome de distrés
respiratorio agudo y de lesión
pulmonar aguda12
Lesión pulmonar aguda (ALI)
PaO2/FIO2 < 300 mmHg (sin considerar
PEEP)
Síndrome de distrés respiratorio agudo
(SDRA)
PaO2/FIO2 < 200 mmHg (sin considerar
PEEP)
En ambas situaciones hay infiltrados radiológicos bi-
laterales, además de presión enclavada pulmonar
igual o menor de 18 mmHg, o ausencia de evidencia
clínica de insuficiencia cardiaca izquierda.
en el SDRA debe basarse en los siguientes pun-
tos: 1) es recomendable utilizar niveles elevados
de PEEP (*10 cmH2O) para conseguir una co-
rrecta oxigenación arterial y disminuir el co-
lapso alveolar en espiración, y 2) limitación
del volumen circulante a valores más bajos de
6-8 ml/kg de peso ideal. Esta estrategia pre-
viene el daño pulmonar inducido por la venti-
lación mecánica13. Existen una serie de medi-
das adyuvantes que se deben considerar, entre
las que debe destacarse el uso de corticoides en
Insuficiencia respiratoria aguda
Lesión pulmonar indirecta
Frecuentes
Sepsis
Politraumatismo grave con hipotensión
prolongada y/o múltiples fracturas
Politransfusión
Menos frecuentes
Pancreatitis aguda
Circulación extracorpórea
Grandes quemados
Coagulación intravascular diseminada
Traumatismo craneal
Abuso de drogas
la segunda fase o fase fibroproliferativa. Otras
terapias descritas para el tratamiento de la hi-
poxemia refractaria, como son la posición de
decúbito prono, el empleo de óxido nítrico,
oxigenación mediante membrana extracorpórea
o los fármacos vasodilatadores pulmonares no
han demostrado mejoría del pronóstico del
SDRA en estudios clínicos controlados14.
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Principales síntomas y síndromes
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 Sección III
34
Insuficiencia
respiratoria crónica
Carlos Villasante Fernández-Montes
1. DEFINICIÓN
La insuficiencia respiratoria (IR) se define
como aquella situación en la que el sistema res-
piratorio no es capaz de oxigenar correctamente
a la sangre venosa que llega al pulmón y/o no es
capaz de eliminar correctamente el anhídrido
carbónico (CO2) de dicha sangre venosa. Por
tanto, la IR se define como una alteración en el
intercambio gaseoso por fallo del sistema respi-
ratorio, que se traduce en la imposibilidad de
mantener los niveles adecuados de oxígeno y
CO2 en la sangre arterial. No existe un período
de tiempo definido que marque la diferencia
entre IR de instauración aguda o crónica. La di-
ferencia entre las dos situaciones se manifiesta
por la puesta en marcha de los mecanismos
compensadores de adaptación en la IR crónica
(IRC) que están ausentes en la IR aguda. Una
tercera situación que se puede plantear es la
IRC agudizada en la cual se produce un dete-
rioro agudo sobre una IRC estable.
Es más difícil establecer la definición ope-
rativa de la IR, que se hace en función de las
cifras de presión parcial de oxígeno y de CO2
en sangre arterial (PaO2 y PaCO2). El valor
normal de la PaO2 es superior a 80 mmHg,
aunque esta cifra varía con la edad y otras cir-
cunstancias (Tabla I). Se considera que existe
IR cuando la PaO2 es inferior a 60 mmHg ya
que, debido a la forma de la curva de disocia-
ción de la hemoglobina, por debajo de este
punto pequeñas disminuciones en la presión
parcial de oxígeno producen grandes caídas en
la saturación de la hemoglobina. El valor nor-
mal de la PaCO2 está entre 35 y 45 mmHg.
Por debajo se considera hiperventilación y por
encima hipoventilación. Por tanto, para consi-
derar que existe una IR se deben encontrar en
una gasometría arterial cifras de PO2 inferio-
res a 60 mmHg con o sin cifras de PCO2 supe-
riores a 45 mmHg1.
Otro concepto que hay que introducir en la
definición es el gradiente alveolo-arterial de
oxígeno (PA-aO2) que se refiere a la diferencia
en la presión parcial de oxígeno entre el alveo-
lo y la sangre arterial (Tabla I). Su valor nor-
mal es de 5-15 mmHg y se considera patoló-
gico por encima de 20 mmHg respirando aire
ambiente. Hipoxemia e hipoxia tisular no son
sinónimos de IR. En la Tabla II se mencionan
otras causas de hipoxia tisular distintas a la IR
que deben ser contempladas a la hora de valo-
rar a un paciente.
581
Principales síntomas y síndromes
TABLA I
Fórmulas de interés
en la insuficiencia respiratoria
PaO2 ideal en función de la edad
PaO2 = 109 – 0,43 · edad (años)
Gradiente alveolo-arterial de oxígeno
PA-aO2 = [(Pat – Pva) · FIO2] –
– (PaCO2/R) – PaO2
Relación entre PaCO2 y ventilación
PaCO2 = (VCO2/VA) · K
K, constante; Pat, presión atmosférica; Pva, presión del
vapor de agua (47 mmHg); R, cociente respiratorio
(CO2 eliminado partido por consumo de oxígeno);
VA, ventilación alveolar; VCO2, producción de CO2.
2. ETIOPATOGENIA
La IRC puede ser debida a múltiples causas,
originadas en el aparato respiratorio o en los
órganos de control de la respiración. En la Ta-
bla III se enumeran las causas de IRC, agrupa-
das según la alteración que la provoca. La IRC
secundaria a alteraciones del control de la res-
piración, neuromusculares y de la pared torá-
cica cursa con hipoventilación (hipoxemia
más hipercapnia), mientras que la IRC origi-
nada en alteraciones del calibre de las vías
aéreas, de la estructura pulmonar o de la circu-
lación pulmonar, cursa con hipoxemia sin hi-
percapnia, al menos en sus fases iniciales2. Por
tanto, según su etiopatogenia la IR se puede
clasificar en IR parcial que cursa con hipoxe-
mia pero sin hipercapnia, e IR global que cur-
sa con hipoxemia e hipercapnia.
TABLA II
Causas de hipoxia tisular
Hipoxemia
– Disminución de la FIO2
– Insuficiencia respiratoria
– Shunt cardiaco derecha-izquierda
Disminución de la perfusión
Transporte anormal de oxígeno
Aumento de las necesidades metabólicas
Alteraciones enzimáticas celulares
582
2.1. Insuficiencia respiratoria parcial
Es la IR producida por fracaso en la oxigena-
ción y es la que acompaña a las enfermedades
cuyo mecanismo fisiopatológico fundamental
es la alteración en la relación ventilación-per-
fusión, la alteración de la difusión o el shunt.
En los estadios finales de muchos de estos pro-
cesos se puede añadir un mecanismo de hipo-
ventilación que dará lugar a una IRC global.
El ejemplo paradigmático es la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o el
asma en fase crónica, donde al trastorno venti-
lación-perfusión se pueden añadir alteraciones
en la forma y función del diafragma que da lu-
gar a una hipoventilación alveolar. En las fases
iniciales la hipoxemia sólo se manifiesta con el
ejercicio, cuando la demanda de oxígeno es
mayor y el trabajo respiratorio debe aumentar
para satisfacer dicha demanda.
2.2. Insuficiencia respiratoria global
Se produce por fracaso de la ventilación y es
la que afecta a las enfermedades que alteran la
función de bomba ventilatoria del sistema res-
piratorio. Es el caso de la IR por defecto del im-
pulso ventilatorio, de la transmisión neuro-
muscular3 o de trastornos mecánicos de la caja
torácica, que cursan generalmente con pulmón
normal. En otros casos, como en las fases avan-
zadas de la EPOC, una gran alteración en la re-
lación ventilación-perfusión da lugar a un gran
aumento del espacio muerto fisiológico que, si
no se acompaña de un incremento proporcional
de la ventilación minuto, provoca una disminu-
ción de la ventilación alveolar con la correspon-
diente hipercapnia asociada. Este tipo de IRC se
manifiesta de forma más precoz durante el sue-
ño, especialmente en fase REM (rapid eyes move-
ments) por la mayor atonía muscular que caracte-
riza a esta fase.
2.3. Insuficiencia respiratoria crónica
agudizada
La IRC suele cursar con episodios de des-
compensación que se presentan de forma agu-
da por diversas circunstancias como el deterio-
ro de la enfermedad de base, agudizaciones o
comorbilidades asociadas, dando lugar a una

TABLA III
Causas de insuficiencia respiratoria
crónica
Alteraciones que cursan con insuficiencia
respiratoria crónica global
Alteraciones del control de la respiración
Síndrome de hipoventilación-obesidad
Hipoventilación alveolar primaria
Drogas: sedantes, hipnóticos, narcóticos
Alteraciones metabólicas: mixedema,
alcalosis metabólica
Alteraciones del sistema nervioso central:
ictus, traumatismos, infecciones,
neoplasias
Alteración de los cuerpos carotídeos
Alteraciones neuromusculares
Distrofias musculares
Poliomielitis
Parálisis frénica
Esclerosis lateral amiotrófica
Lesión medular
Síndrome de Guillain-Barré
Miastenia gravis
Alteración de las propiedades mecánicas
de la pared torácica
Cifoescoliosis
Toracoplastia
Patología pleural
Alteraciones que cursan con insuficiencia
respiratoria crónica parcial, al menos
en estadios iniciales
Alteración del calibre de las vías aéreas
Asma
EPOC
Bronquiectasias
Fibrosis quística
Alteración de la estructura pulmonar
Enfermedad pulmonar intersticial difusa
Alteraciones de la circulación pulmonar
Tromboembolismo pulmonar
Fístulas arteriovenosas pulmonares
Disminución crónica de la FIO2
Grandes alturas
IRC agudizada. La causa de la agudización de-
termina el mecanismo que la provoca, que
puede ser por deterioro del mecanismo origi-
nal o por un nuevo mecanismo inducido por el
factor desencadenante. Por ejemplo, una IRC
parcial secundaria a EPOC (alteración ventila-
ción-perfusión) puede agudizarse por una in-
Insuficiencia respiratoria crónica
fección respiratoria (aumento de la alteración
ventilación-perfusión) o por un tratamiento
inadecuado con sedantes (hipoventilación). En
el otro extremo, una IRC global por síndrome
de hipoventilación-obesidad (hipoventilación)
se puede agudizar por un procedimiento anes-
tésico (aumento de la hipoventilación) o por
una neumonía (alteración ventilación-perfu-
sión). En algunos sujetos con tendencia a la
hipercapnia, la IRC puede agravarse por la ad-
ministración no controlada de oxígeno que
provoca una disminución de la ventilación
minuto con la consiguiente hipoventilación4.
2.4. Mecanismos de compensación
Cuando una IR se prolonga durante el
tiempo, se desarrollan mecanismos de com-
pensación que pretenden evitar la hipoxia ti-
sular. Los mecanismos más importantes son
los que describimos a continuación.
2.4.1. Aumento de la ventilación
Las variaciones de la PaO2 (no la saturación)
inducen modificaciones en la ventilación a tra-
vés del estímulo de los quimiorreceptores peri-
féricos localizados en los cuerpos carotídeos. La
hipoxia condiciona un aumento de la ventila-
ción por este mecanismo, que aparece ya en las
fases tempranas y que se manifiesta incluso en
los casos de hipoxia intermitente, como la que
se produce en el síndrome de apnea del sueño.
La supresión de este mecanismo (p. ej., admi-
nistrando oxígeno) puede provocar deterioro
de la IR con aparición de hipercapnia.
2.4.2. Aumento del contenido de oxígeno
en sangre para incrementar el aporte
a los tejidos
La hipoxemia induce un aumento en la li-
beración renal de eritropoyetina que provoca
policitemia y aumento de la cantidad de he-
moglobina.
2.4.3. Disminución de la afinidad del oxígeno
por la hemoglobina
Se produce por medio de un incremento del
2,3 difosfoglicerato eritrocitario que facilita la
liberación del oxígeno a los tejidos. La curva de
disociación de la hemoglobina se desplaza a la
derecha.
583
Principales síntomas y síndromes
2.4.4. Vasoconstricción pulmonar
Vasoconstricción pulmonar por estímulo
directo, que pretende derivar la sangre a uni-
dades alveolo-capilares bien ventiladas, pero
que provoca a la larga hipertensión pulmonar.
Además de estos mecanismos de compensa-
ción que induce la hipoxemia, la hipercapnia
y la acidosis respiratoria subsiguiente provo-
can como respuesta compensadora una reten-
ción de bicarbonato por los túbulos renales
para intentar normalizar el pH sanguíneo.
3. FISIOPATOLOGÍA
Los mecanismos fisiopatológicos que lle-
van al desarrollo de IR están expuestos en la
Tabla IV, junto con las alteraciones de la PaO2,
PaCO2 y PA-aO2 que las caracteriza. No es in-
frecuente que en un mismo enfermo la IR esté
provocada por más de un mecanismo actuando
simultáneamente5.
3.1. Disminución de la fracción
inspirada de oxígeno (FIO2)
Es un mecanismo poco frecuente que se
produce tras respirar aire con concentraciones
bajas de oxígeno y con más frecuencia en
grandes alturas al respirar aire con una baja
presión parcial de oxígeno. La hipoxemia se
produce por disminución de la PAO2 y, por
tanto, el gradiente es normal. Se provoca una
hiperventilación compensadora con hipocap-
nia. Este mecanismo cobra interés en sujetos
que han de viajar a grandes alturas o en algu-
nos viajes en avión donde la cabina se presuri-
za al equivalente a una altura de 2.500 m, con
el riesgo que produce en algunos enfermos6.
3.2. Hipoventilación alveolar
La eliminación del CO2 producido por el
organismo depende directamente de la venti-
lación alveolar, de tal manera que cuando ésta
disminuye a la mitad, la PaCO2 aumenta al
doble. La PAO2 también disminuye por el fallo
de bomba y, por tanto, el gradiente es normal.
La hipoxemia se corrige fácilmente suminis-
trando oxígeno, pero la hipercapnia no mejora
con la oxigenoterapia, e incluso puede aumen-
584
tar al suprimir el estímulo hipóxico de hiper-
ventilación compensadora. Es el mecanismo
que produce la IR en las enfermedades que
cursan con alteraciones del control de la respi-
ración, neuromusculares y de la pared, aunque
también se puede presentar en enfermedades
del parénquima o de las vías aéreas2.
3.3. Alteraciones de la difusión
El intercambio de gases entre el alveolo y el
capilar pulmonar se realiza mediante un proceso
de difusión pasiva, regulado por las leyes de di-
fusión de gases a través de una membrana. Aun-
que éste es el mecanismo de IR que se atribuyó
a las enfermedades intersticiales difusas, por el
engrosamiento de la membrana alveolo-capilar,
hoy en día se admite que en estos procesos tie-
nen más importancia las alteraciones de la ar-
quitectura pulmonar y del lecho vascular, que
dan lugar a una alteración en la relación ventila-
ción-perfusión. La hipoxemia en el esfuerzo que
se presenta en estos enfermos sí que puede estar
en relación con una alteración en la difusión,
asociada a un aumento de la velocidad de paso
de la sangre por la unidad alveolo-capilar5.
3.4. Alteraciones en la relación
ventilación-perfusión
Es, sin duda, el mecanismo de IR más im-
portante en las enfermedades pulmonares y de
la vía aérea. En condiciones ideales la unidad
alveolo-capilar debería recibir una cantidad de
ventilación similar a la perfusión, siendo la re-
lación ventilación-perfusión (V/Q) cercana a
la unidad. Sin embargo, esta relación presenta
grandes diferencias regionales: en los vértices
la ventilación es mayor que la perfusión y en
las bases ocurre lo contrario. Las alteraciones
estructurales del pulmón y de la vía aérea pro-
vocan desigualdades V/Q que en fases iniciales
se pueden compensar por mecanismos de va-
soconstricción y broncoconstricción pero que
al final provocan IR fundamentalmente hipo-
xémica con gradiente alveolo-arterial elevado.
3.5. Shunt intrapulmonar
Representa un desequilibrio extremo en la
relación V/Q en el cual una zona perfundida ca-

rece totalmente de ventilación (V/Q = 0). La hi-
perventilación compensadora hace que el CO2 se
elimine correctamente en las regiones donde la
alteración no es tan extrema. El shunt cursa tam-
bién con gradiente alveolo-arterial de oxígeno
elevado y la hipoxemia no se modifica al sumi-
nistrar oxígeno a altas concentraciones, que no
puede alcanzar las zonas no ventiladas. Aunque
puede existir shunt en enfermedades poco fre-
cuentes como las fístulas arteriovenosas pulmo-
nares, la causa más habituales de IR por este
mecanismo es la ocupación de los espacios
alveolares por edema, neumonía o atelectasias7.
4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La clínica de la IRC está condicionada por la
de la enfermedad de base, por las manifestacio-
nes clínicas de la hipoxia y por las de la hiper-
capnia. En general, predominan los síntomas y
signos derivados de la enfermedad causal, ya
que los mecanismos de adaptación en las for-
mas crónicas hacen que las manifestaciones
propias de la IR cursen de forma indolente y
lentamente progresiva.
4.1. Manifestaciones clínicas
de la hipoxemia
La mayoría de los síntomas y signos reflejan
la respuesta fisiológica de los distintos órga-
nos y sistemas a la falta crónica de oxígeno:
– Hipertensión arterial por vasoconstricción
sistémica como respuesta de los quimiorre-
ceptores periféricos.
– La respuesta cardiaca inicial a la hipoxemia
es la taquicardia para intentar aumentar el
gasto cardiaco. Posteriormente pueden apa-
recer arritmias y afectación miocárdica que
se ve agravada en pacientes con cardiopatía
isquémica previa.
– La vasoconstricción pulmonar mantenida
puede llevar a hipertensión pulmonar8 y cor
pulmonale con su cortejo de síntomas según
se acompañe o no de fracaso ventricular de-
recho (ingurgitación yugular, hepatomega-
lia, edemas, etc.).
– Policitemia que favorece la aparición de
cianosis y de fenómenos tromboembólicos.
Insuficiencia respiratoria crónica
TABLA IV
Mecanismos fisiopatológicos
de la insuficiencia respiratoria
Mecanismo PaO2 PaCO2 PA–aO2
Descenso de la FIO2 Baja Normal Normal
o baja
Hipoventilación Baja Alta Normal
Alteración Baja Normal Alto
de la difusión o baja
Alteración Baja Normal Muy
ventilación- o alta alto
perfusión
Shunt Baja Normal Alto
o baja
Es un signo claro de cronicidad, al igual
que la hipertensión pulmonar.
– La cianosis aparece cuando la cantidad de
hemoglobina reducida en sangre supera los
5 g/dl. Suele ser un signo tardío y depende
de otros factores como la cantidad de hemo-
globina, el estado de la circulación periféri-
ca o la coloración de la piel.
– La disnea suele estar relacionada con la en-
fermedad de base, pero también expresa un
mecanismo de compensación por aumento
de la ventilación con el consiguiente incre-
mento del trabajo respiratorio.
– Los trastornos neuropsíquicos por hipoxia ce-
rebral van desde trastornos de conducta y
agitación en fases iniciales a obnubilación
y coma en estadios más avanzados.
– La pérdida de peso que se observa en enfer-
mos con procesos respiratorios crónicos con
IR se ha relacionado con el aumento de me-
diadores como el factor de necrosis tumoral
_ inducido por la hipoxia tisular9.
– La hipoxia crónica también puede producir
alteraciones de la función renal y hepática con
sus manifestaciones clínicas correspondientes.
4.2. Manifestaciones clínicas
de la hipercapnia
Las manifestaciones clínicas derivadas del
exceso de CO2 en sangre provienen fundamen-
talmente de las alteraciones a nivel del sistema
nervioso central y del aparato circulatorio.
585
Principales síntomas y síndromes
– La hipercapnia provoca hipertensión intra-
craneal secundaria a vasodilatación, que da
lugar a cefaleas.
– En fases iniciales se produce excitación que
da paso a obnubilación, confusión y des-
orientación temporoespacial. El estadio fi-
nal de estas manifestaciones es el coma hi-
percápnico.
– Afectación del ritmo sueño-vigilia que pro-
voca hipersomnia diurna. En los enfermos
con un síndrome de apnea del sueño asocia-
do este síntoma es mucho más grave10.
– Temblor fino (flapping) que es indistingui-
ble del que se produce en otras encefalopa-
tías como la hepática.
– La estimulación del sistema nervioso autó-
nomo provoca otras manifestaciones como
sudoración, sialorrea y aumento de la secre-
ción bronquial y gástrica.
– Sobre el sistema vascular el efecto es inicial-
mente de taquicardia e hipertensión y poste-
riormente vasodilatación periférica e hipo-
tensión.
– Las manifestaciones clínicas de la IRC, fun-
damentalmente las de la hipercapnia, em-
peoran por la noche ya que durante el sueño,
especialmente en la fase REM, se produce
una disminución fisiológica de la ventilación
que puede agravar la IR basal del paciente.
En fases iniciales de procesos que cursan con
hipoventilación, los síntomas precoces (ob-
nubilación, cefaleas matutinas, hipersomnia)
son derivados de la IR nocturna.
4.3. Manifestaciones clínicas
de la insuficiencia respiratoria
crónica agudizada
La principal característica de la IRC es que
ya se han puesto en marcha los mecanismos de
adaptación-compensación frente a la hipoxia y
la hipercapnia. Uno de estos mecanismos es la
retención de bicarbonatos por parte del riñón,
que previene el desarrollo de acidosis respira-
toria por el exceso de CO2. Sin embargo, la
evolución de la mayoría de las enfermedades
que cursan con IRC está salpicada de agudiza-
ciones más o menos graves que descompensan
la situación estable de la insuficiencia respira-
toria. La agudización se acompaña de un in-
cremento de la hipoxemia. Dependiendo del
586
mecanismo que la produce, puede aparecer
también hipercapnia, que da lugar a una aci-
dosis respiratoria previamente inexistente. Los
síntomas dependen en gran medida de la en-
fermedad de base y de la causa de la agudiza-
ción. Las manifestaciones basales de la IRC
empeoran y pueden aparecer nuevos síntomas
en función de la gravedad. La acidosis respira-
toria provoca fundamentalmente trastornos
del sistema nervioso central que pueden ter-
minar en obnubilación y coma.
En la Tabla V se muestran algunas condicio-
nes que pueden influir en la evolución de una
IRC y que se deben tener en cuenta a la hora de
valorar a un enfermo porque su aparición puede
modificar el curso de su proceso11,12.
5. DIAGNÓSTICO
5.1. Gasometría arterial
El diagnóstico de la IRC se establece me-
diante la gasometría arterial, que nos permite
conocer los datos básicos de PaO2, PaCO2, pH y
bicarbonato (–HCO3). Con estos datos se puede
determinar el tipo de IRC conociendo el grado
de oxigenación, de ventilación y el equilibrio
ácido-base (EAB) (Tabla VI). Si a esto le añadi-
TABLA V
Condiciones que pueden alterar
el curso de la IRC
Agudas
Agudizaciones
Comorbilidad
Fármacos
Traumatismos
Intervenciones quirúrgicas
No agudas
Trastornos de la respiración durante el sueño
Obesidad
Desnutrición
Grandes alturas
Anemia
Enfermedades metabólicas
Tratamientos
 Insuficiencia respiratoria crónica

TABLA VI
Tipos de insuficiencia respiratoria según la gasometría arterial

Insuficiencia respiratoria PaO2 PaCO2 pH HCO3–

Aguda parcial Baja Normal o baja Alto, normal o bajo Normal
Aguda global Baja Alta Bajo Normal
Crónica parcial Baja Normal o baja Alto, normal o bajo Normal
Crónica global Baja Alta Normal Alto
Crónica agudizada parcial Baja Normal o baja Alto, normal o bajo Normal
Crónica agudizada global Baja Alta Bajo Alto

mos el cálculo del gradiente alveolo-arterial de y permite establecer la gravedad de algunos

oxígeno podremos saber también el mecanismo
responsable de la IRC (Tabla IV).
En ocasiones puede ser suficiente con co-
nocer el grado de oxigenación y en este caso
se puede obtener por medio de la determina-
ción transcutánea de la saturación de la he-
moglobina por el oxígeno (pulsioximetría).
Dado que es una prueba carente de compli-
caciones y de molestias para el paciente, es
muy útil en el seguimiento de una IRC
cuando no sea preciso conocer el estado de
ventilación o el equilibrio ácido-base, y para
conocer el nivel de saturación en el esfuerzo,
durante el sueño y en cualquier otra circuns-
tancia que precise una monitorización conti-
nua de la oxigenación (respuesta a la oxige-
noterapia o ventilación). Aunque menos
extendidos, también existen métodos que
permiten determinar la PaCO2 por vía trans-
cutánea y que se utilizan para monitorizar el
nivel de ventilación durante el sueño o la
ventilación no invasiva.
5.2. Diagnóstico etiológico
Los síntomas y signos de la enfermedad de
base que origina la IRC nos indican qué tipo
de exploraciones complementarias deben rea-
lizarse para confirmar el diagnóstico etiológi-
co. Estos aspectos serán desarrollados en los
capítulos correspondientes de cada patología.
Las pruebas funcionales respiratorias son im-
prescindibles para completar el diagnóstico
ante un enfermo con IRC.
La espirometría permite clasificar el trastor-
no respiratorio como obstructivo o restrictivo,
procesos como EPOC o enfermedades restricti-
vas. Esta clasificación según la gravedad nos in-
dicará cuándo es necesario practicar una gaso-
metría para valorar la existencia de IR13,14. La
capacidad de difusión del monóxido de carbono
se encuentra disminuida en procesos restricti-
vos, como las enfermedades intersticiales, u
obstructivos como el enfisema y expresa pérdi-
da de parénquima funcionante. Puede ayudar a
determinar el mecanismo patogénico en una
IR. La valoración de los músculos respirato-
rios mediante pruebas simples como las pre-
siones máximas (PIM y PEM) o mediante ex-
ploraciones más complejas como la presión
transdiafragmática15, es necesaria en enfermos
con IRC secundaria a trastornos neuromuscu-
lares para valorar la indicación de tratamiento.
Los estudios del sueño están indicados para
la valoración de la oxigenación nocturna me-
diante la pulsioximetría. En ocasiones la insufi-
ciencia respiratoria se manifiesta únicamente
durante el sueño. También pueden estar indica-
dos estudios más completos que incluyan pará-
metros de respiración (poligrafía respiratoria) e
incluso los estadios del sueño (polisomnografía)
para completar el diagnóstico diferencial de una
insuficiencia respiratoria. El análisis del control
de la respiración mediante el estudio del patrón
ventilatorio, la presión de oclusión (P0.1) y la res-
puesta de los centros respiratorios a la hipoxia e
hipercapnia, ha permitido aclarar algunos me-
canismos patogénicos en enfermedades que cur-
san con hipoventilación alveolar16.
Las pruebas de esfuerzo permiten determi-
nar la existencia de una IR que no se detecta
en reposo o valorar la repercusión que una IR

587
Principales síntomas y síndromes
provoca al aumentar los requerimientos de
oxígeno y la producción de CO2. Desde las
pruebas sencillas de marcha, mediante las que
estudiamos la saturación durante el esfuerzo,
hasta las más complejas como la ergometría
que examina múltiples parámetros de la me-
cánica respiratoria, intercambio gaseoso, res-
puesta cardiovascular, etc.
5.3. Diagnóstico de las complicaciones
La repercusión hemodinámica de la IRC
da lugar a las dos complicaciones básicas que
deben ser valoradas sistemáticamente en es-
tos enfermos: la poliglobulia y el cor pulmona-
le crónico.
El diagnóstico de la poliglobulia se realiza fá-
cilmente mediante un análisis de la hematolo-
gía sanguínea. El cor pulmonale puede ser más di-
fícil de diagnosticar pero es obligado realizar un
electrocardiograma y una radiografía simple de
tórax como exploraciones iniciales y valorar la
indicación de obtener un ecocardiograma en
caso de que persistan dudas tras estas pruebas.
6. PRONÓSTICO
El pronóstico de los enfermos con IRC de-
pende en gran medida de la evolución de la en-
fermedad de base que la origina. Como norma
general, la aparición de una IRC en el curso
evolutivo de cualquier proceso es un signo de
mal pronóstico, sobre todo cuando existe hiper-
capnia asociada. La ventilación mecánica no in-
vasiva (VMNI) ha mejorado la supervivencia de
enfermos con IRC secundaria a trastornos neu-
romusculares o de pared torácica17 y la evolu-
ción a corto y medio plazo de enfermos ingresa-
dos por IRC agudizada secundaria a EPOC18.
Los estudios sobre la evolución a largo plazo de
pacientes con IRC tratados con VMNI en su
domicilio no son tan concluyentes19,20.
7. TRATAMIENTO
El tratamiento de la IRC comprende tres
aspectos: medidas generales, tratamiento de la
enfermedad de base y de las complicaciones y
tratamiento fisiopatológico.
588
7.1. Medidas generales
Se refieren a las medidas que deben adop-
tarse ante cualquier enfermo con IRC, inde-
pendientemente de su causa, para intentar
mejorar el intercambio gaseoso y prevenir
complicaciones:
– Abandono del tabaco.
– Corregir desequilibrios nutricionales como
la obesidad o la desnutrición.
– Evitar factores desencadenantes como la in-
terrupción del tratamiento de la enferme-
dad de base o la utilización de fármacos que
deprimen la ventilación como sedantes o
hipnóticos.
– Profilaxis de infecciones concomitantes
como la gripe o la neumonía neumocócica.
– Manejo adecuado de las secreciones cuando
éstas son muy abundantes o en pacientes
con dificultades para la expectoración.
– Tratamiento de enfermedades concomi-
tantes que pueden agravar las consecuen-
cias de la IRC como la anemia o el hipoti-
roidismo.
– La rehabilitación respiratoria y la educación
del paciente con IRC y sus cuidadores en
aquellas enfermedades pueden también me-
jorar la calidad de vida y retrasar la apari-
ción de complicaciones, aunque no se ob-
tengan mejorías relevantes en la función
pulmonar.
7.2. Tratamiento de la enfermedad
de base y de las complicaciones
El tratamiento de la enfermedad de base
será expuesto de forma detallada en los capítu-
los correspondientes de este tratado. La apari-
ción de una IRC en el curso evolutivo de cual-
quier proceso nos debe hacer plantearnos el
tratamiento más enérgico posible dentro del
correspondiente nivel de gravedad.
La poliglobulia importante, con hematocrito
superior a 60%, puede tratarse mediante san-
gría, siempre teniendo en cuenta que esta cir-
cunstancia expresa una falta de corrección de la
hipoxemia con el tratamiento indicado, bien
por mala respuesta o bien por mal cumplimien-
to. La aparición de cor pulmonale requiere trata-
miento con diuréticos y dieta hiposódica.

7.3. Tratamiento fisiopatológico
El objetivo del tratamiento fisiopatológico
es corregir la hipoxemia y la hipercapnia me-
diante la oxigenoterapia y la ventilación me-
cánica. Aunque se han intentado tratamientos
con diversos fármacos que pueden aumentar la
ventilación como la almitrina, acetazolamida,
medroxiprogesterona, etc., los resultados no
han demostrado eficacia a largo plazo, por lo
que hoy en día no tienen ninguna indicación
en el tratamiento de la IRC2.
7.3.1. Oxigenoterapia
La corrección de la hipoxemia mediante la
administración continuada de oxígeno suple-
mentario es el objetivo fundamental del trata-
miento de la IRC. La oxigenoterapia crónica
domiciliaria (OCD) es la única medida, junto
con el abandono del tabaco, que ha demostra-
do aumentar la supervivencia de los enfermos
con IRC secundaria a EPOC, además de mejo-
rar la calidad de vida, reducir los ingresos y re-
trasar la aparición de complicaciones21,22. En
otros procesos distintos a la EPOC que cursan
con IRC no hay estudios tan concluyentes que
demuestren el beneficio de la OCD, aunque es
razonable pensar que la corrección de la hipo-
xemia también reportará beneficios simila-
res23. No está clara la indicación de oxigenote-
rapia en la IR que sólo se manifiesta durante
la noche o durante el ejercicio24. En el capítu-
lo correspondiente se exponen con más detalle
las indicaciones y técnicas de la OCD.
7.3.2. Ventilación mecánica
Es el tratamiento fisiopatológico de la hipo-
ventilación alveolar que no se corrige mediante
el empleo de oxigenoterapia. En la IR respira-
toria aguda la ventilación mecánica se adminis-
tra mediante intubación traqueal (ventilación
mecánica convencional) o mediante mascarilla
nasal o facial (VMNI). En la IRC la ventilación
mecánica se administra de forma prolongada en
el domicilio del paciente, generalmente como
VMNI, aunque en algunos casos de alta depen-
dencia también se puede administrar por tra-
queotomía25. La VMNI domiciliaria está indi-
cada en enfermos con IRC secundaria a
enfermedades neuromusculares, trastornos de
la pared torácica y síndrome de hipoventila-
Insuficiencia respiratoria crónica
ción-obesidad en los que el mecanismo funda-
mental es la hipoventilación26. La indicación en
la IRC hipercápnica secundaria a EPOC no está
bien establecida en la actualidad19,20. Los deta-
lles sobre indicaciones, tipos de ventilador, téc-
nicas de aplicación, etc., se encuentran en los
capítulos correspondientes de este tratado.
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 Sección III
35
Síndromes
de hiperventilación
y de hipoventilación
Joaquim Gea Guiral
1. INTRODUCCIÓN FISIOLÓGICA
La ventilación es un proceso imprescindible
para que tenga lugar el intercambio pulmonar
de gases. Se produce debido a la diferencia de
presiones entre alveolos y atmósfera, que pro-
voca la entrada de aire en los primeros duran-
te la inspiración. Esto es debido a la acción de
unos músculos especializados, tanto estructu-
ral como funcionalmente, cuya misión es ge-
nerar una mayor presión pleural. Ésta a su vez
se transmite al alveolo a través del parénqui-
ma pulmonar. El principal músculo respirato-
rio en el sujeto sano es el diafragma. Este
músculo, en forma de cúpula, separa las cavi-
dades torácica y abdominal, y consta de dos
porciones: la crural (de localización posterior),
que actúa como elemento de fijación para op-
timizar la actividad de la segunda, llamada
costal, que se moviliza como un émbolo. El
diafragma es ayudado en su labor por una serie
de músculos que también resultan fundamen-
tales en el esfuerzo ventilatorio; son los inter-
costales externos y los músculos paraesternales.
Si las cargas aumentan, sea por causa fisiológi-
ca o por enfermedad, estos músculos juegan
un papel progresivo y determinante en mante-
ner un nivel adecuado de ventilación. Ade-
más, existen otros muchos músculos, que de
una forma u otra también pueden participar
en el esfuerzo ventilatorio si son requeridos.
La segunda fase del ciclo ventilatorio, la es-
piración, es un fenómeno generalmente pasi-
vo. En circunstancias normales se produce por
la relajación de los músculos inspiratorios,
que permite la predominancia de las fuerzas
elásticas de retracción pulmonar. Sin embar-
go, la espiración pasiva puede resultar insufi-
ciente bajo determinadas circunstancias. En
ese momento se recurre a la contracción de los
llamados músculos espiratorios, que incre-
mentan la presión intraabdominal e intratorá-
cica y facilitan la salida del aire de los pulmo-
nes. Entre los músculos espiratorios destacan
los abdominales (recto, oblicuos mayor y me-
nor, y transverso) y los intercostales internos
no paraesternales.
Todo músculo es un efector contráctil, sujeto
al control de centros y vías nerviosos. En el caso
de los músculos respiratorios, estas vías proce-
den de una serie de grupos neuronales, localiza-
dos en el tronco del encéfalo (Fig. 1). Aunque
los centros nerviosos que rigen la ventilación
han sido intensamente estudiados, su localiza-
ción intracraneal dificulta enormemente el
trabajo. De hecho, a pesar de los avances obte-
nidos en modelos animales, como resultado de
la observación de lesiones neurológicas en hu-
591
Principales síntomas y síndromes
Córtex
Génesis
QRC
Músculos vías
Estímulo
ventilatorio aéreas superiores
VE
Modulación
Integración
VA QRP
Otros Músculos
receptores inspiratorios
Músculos
espiratorios
Figura 1. Esquema de las diferentes estructuras implicadas
en el control de la ventilación: Centros nerviosos, vías de
transmisión, receptores centrales y periféricos, y efectores
musculares. VA, ventilación alveolar; VE, ventilación-mi-
nuto total; QRC, quimiorreceptores centrales; QRP, qui-
miorreceptores periféricos.
manos, y gracias al desarrollo de diversas téc-
nicas de exploración, todavía conforman la
«caja negra» de la fisiología respiratoria. En
general se acepta que, más que unos centros
estructurales concretos, se trata de agrupacio-
nes especializadas de neuronas que se ubican
en el bulbo y la protuberancia, en el llamado
tronco del encéfalo1. Estas agrupaciones, sin
límites anatómicos claramente definidos, pue-
den identificarse atendiendo a su función
principal.
En primer lugar tenemos el grupo ventila-
torio dorsal, de localización bulbar, en el que
se genera el impulso ventilatorio. La activa-
ción no es única, sino que se produce una se-
cuencia de trenes de estímulos progresivos o
rampas, que cesan bruscamente para volver a
empezar. Esto implica que la respuesta de los
efectores inspiratorios sea modulable. Mode-
los animales hacen pensar que un subgrupo de
estas neuronas dorsales excita a otro subgrupo,
592
que a su vez inhibe la actividad del primero
(disposición en red neuronal)2. A su vez, al
grupo ventilatorio dorsal llegan aferencias pro-
cedentes de los nervios vago y glosofaríngeo,
que portan la información de diversos recepto-
res periféricos (quimiorreceptores, barorrecep-
tores, receptores pulmonares).
Algo por arriba del grupo dorsal, y ya en la
protuberancia, se halla el llamado grupo o cen-
tro neumotáxico1, que provoca la cesación de la
rampa inspiratoria y, por tanto, condiciona el
final del estímulo inspiratorio. Como este últi-
mo es progresivo, la acción inhibidora del gru-
po neumotáxico también modula la intensidad.
Por otra parte, al acortar el tiempo inspiratorio,
regula la frecuencia ventilatoria. Algo por de-
lante del grupo dorsal se halla el grupo ventral
de neuronas ventilatorias. Este grupo se halla
generalmente inactivo, pero si por cualquier
circunstancia se sobreactiva el grupo dorsal (y
por tanto la inspiración), el grupo ventral pasa-
rá a activar de forma directa tanto la inspira-
ción como la espiración. Sin embargo, su efec-
to es sobre todo determinante en la actividad
de los músculos espiratorios. Un grupo neuro-
nal cuya existencia en humanos se halla toda-
vía sometida a debate es el llamado apneústico.
Sólo parece actuar cuando se bloquean las afe-
rencias del vago al grupo dorsal, y además se
interrumpe la comunicación de este último
con el grupo neumotáxico. En estas circuns-
tancias, tan excepcionales por otra parte, el
grupo neuronal apneústico retarda la finaliza-
ción de la rampa de impulsos ventilatorios y,
por tanto, alarga la inspiración.
Existen además una serie de mecanismos que
pueden modular el impulso ventilatorio desde
el exterior de los grupos neuronales menciona-
dos. Entre otros destacan la distensión pulmo-
nar, los cambios en los gases sanguíneos y la vo-
luntad1. La distensión pulmonar actúa a través
del llamado reflejo de Hering-Breuer. En él,
cuando se produce un aumento excesivo del
volumen pulmonar, actúan unos receptores de
distensión localizados en las vías aéreas. Estos
receptores envían sus señales inhibidoras por el
nervio vago al grupo respiratorio dorsal, dete-
niendo el tren de estímulos, y por tanto, finali-
zando la inspiración. Los gases respiratorios en
sangre y la concentración de hidrogeniones
(H+) también son capaces de modular la venti-
 Síndromes de hiperventilación y de hipoventilación
lación. Sin embargo, mientras que el anhídri-
do carbónico (CO2) y los propios hidrogenio-
nes son capaces de estimular directamente
grupos neuronales en el tronco del encéfalo
(quimiorreceptores centrales)1, el oxígeno (O2)
sólo puede hacerlo a través de unos receptores
situados lejos del sistema nervioso central
(SNC) (quimiorreceptores periféricos)1. La zona
sensible a los cambios de CO2 e H+ se halla si-
tuada inmediatamente por debajo de la por-
ción ventral del bulbo. Por su parte, las es-
tructuras sensibles a los cambios de O2 se
hallan situadas en los grandes vasos del orga-
nismo. El núcleo más numeroso se localiza en
el cayado aórtico (cuerpos aórticos), y envía su
señal al grupo dorsal a través del nervio vago.
También existen quimiorreceptores en otros
territorios, destacando los ubicados en las arte-
rias carótidas (cuerpos carotídeos), que envían
la señal a través de los nervios glosofaríngeos.
Es interesante señalar que los quimiorrecepto-
res periféricos también son sensibles a los cam-
bios de CO2 e H+1. La respuesta en este caso
será muy rápida, pero de baja intensidad. Fi-
nalmente, la voluntad, a través de las aferen-
cias procedentes del córtex cerebral, puede
modular las características ventilatorias. Es la
llamada respiración con patrón voluntario.
2. SÍNDROME
DE HIPERVENTILACIÓN
2.1. Concepto
La hiperventilación, entendida como incre-
mento del volumen ventilado total, puede pro-
ducirse tanto en presencia de pulmones norma-
les como patológicos. En esta acepción genérica
del término, la hiperventilación no siempre
será sinónimo ni se expresará directamente en
la magnitud de la ventilación alveolar (VA). En
presencia de pulmones sanos, el aumento del
volumen minuto respiratorio (VE) será propor-
cional al de ésta, pero en el caso de pulmones
anormales, los posibles cambios en el patrón
ventilatorio conllevarán modificaciones en el
espacio muerto (VD). Por tanto, el aumento del
volumen ventilado no siempre correrá paralelo
al nivel de ventilación alveolar. Cuando en
cambio se habla de hiperventilación alveolar, se
hace referencia a que efectivamente se ha pro-
ducido un incremento en la propia VA. El sín-
drome de hiperventilación como tal, también
conocido por sus siglas inglesas HVS (hyperven-
tilation syndrome), ha sido definido como aquel
proceso caracterizado por una rica variedad de
síntomas inducidos por una hiperventilación fi-
siológicamente inadecuada3, y que puede ser
reproducido total o parcialmente por la hiper-
ventilación voluntaria.
2.2. Etiología y patogenia
Las causas de aparición de la hiperventila-
ción pueden dividirse en aquellas que depen-
den de la estimulación directa de los centros
ventilatorios (p. ej., excitación cortical, fiebre,
acidosis metabólica), y las que lo hacen de la es-
timulación de receptores periféricos (p. ej., do-
lor, tromboembolismo pulmonar) (Tabla I).
Entre las causas de origen cortical destacan las
de tipo psicógeno. Un caso particular de hi-
perventilación es el denominado síndrome de
Reff, que se produce en niños con déficit en la
maduración cerebral4. También existe la hi-
perventilación de origen no aclarado y la ya-
trogénica (derivada del soporte ventilatorio).
2.3. Epidemiología
La hiperventilación más frecuente es la liga-
da a estados de ansiedad. Se manifiesta de for-
ma aguda o con episodios subagudos recurren-
tes. Se han definido dos tipos fundamentales
de personalidad que se asocian al síndrome de
hiperventilación. Por un lado, los individuos
de perfil «perfeccionista», angustiados por
una correcta ejecución de las tareas que tienen
encomendadas. Por otro, aquellos con un perfil
de índole más transaccional, que buscan utili-
zar la alteración y sus potenciales complicacio-
nes en su propio beneficio. Entre los antece-
dentes que pueden llevar a la sospecha de un
origen psicógeno se hallan la presencia de cua-
dros depresivos previos y causas de estrés im-
portante en los años precedentes.
2.4. Manifestaciones clínicas
La hiperventilación es con frecuencia asin-
tomática, pero puede resultar en semiología
593
Principales síntomas y síndromes
TABLA I
Causas de hiperventilación
Estimulación del sistema nervioso central
Lesiones neurológicas
Voluntaria
Ansiedad
Fiebre
Fármacos
Acidosis metabólica (láctica, renal,
cetoacidosis)
Estimulación periférica
Hipoxemia
Dolor
Enfriamiento
Enfermedad pulmonar
Neumonía
Neumonitis intersticiales, fibrosis
pulmonar, edema
Enfermedad pulmonar tromboembólica
Asma bronquial
Neumotórax
Patología cardiocirculatoria
Insuficiencia cardiaca
Hepatopatía crónica
Causa aún desconocida
Insuficiencia renal
Embarazo
Yatrogénica
Fármacos: salicilatos, agonistas
beta-adrenérgicos, progesterona
neuromuscular o perceptiva. Esto es debido a
la aparición de alcalosis respiratoria y subsi-
guientes tetania y vasoconstricción cerebral.
La segunda condiciona una disminución del
flujo al SNC, que a su vez se manifestará como
visión borrosa, acúfenos, temblor, parestesias e
incluso convulsiones y cuadro sincopal. Puede
aparecer dolor muscular como consecuencia
de la contracción sostenida. En ocasiones, la
hiperventilación se acompaña de disnea, pro-
bablemente ligada al aumento del trabajo res-
piratorio. Pueden aparecer también trastornos
del ritmo cardiaco, como consecuencia de las
alteraciones metabólicas secundarias. La hi-
perventilación crónica es mucho menos florida
respecto de la sintomatología.
594
2.5. Diagnóstico y diagnóstico
diferencial
No debe olvidarse que aunque la causa
muy probablemente sea psicógena, también
existe el síndrome de hiperventilación de
causa orgánica. El diagnóstico en sí no suele
presentar mayor problema, dada la visibili-
dad de un patrón ventilatorio con altas fre-
cuencias y/o elevados volúmenes corrientes.
La determinación de la presión parcial de
CO2 en sangre arterial (PaCO2) puede ayudar
a aclarar algunos casos. Cuando el paciente
no muestra el cuadro en presencia del facul-
tativo, la petición de que realice una hiper-
ventilación voluntaria puede ayudar en la
reproducción experimental de la sintomato-
logía.
Si se quiere profundizar más en la fisiopa-
tología de la alteración, y cuando la causa no
es clara, se puede recurrir a una serie de ex-
ploraciones que se detallan más adelante. En
un tiempo se consideró útil la práctica de un
estudio de la respuesta ventilatoria al esfuer-
zo, pero su práctica ha ido cayendo en des-
uso.
Debe tenerse en cuenta que en ocasiones la
semiología neurológica puede remedar proce-
sos orgánicos como miastenia, esclerosis múl-
tiple o accidentes vasculares transitorios.
2.6. Conducta terapéutica
Ha de ir dirigida a limitar las consecuen-
cias. En los casos de hiperventilación por esta-
do de ansiedad, cualquier técnica de reinhala-
ción (una simple bolsa en la que el sujeto
respira su propio aire) puede bastar. Sin em-
bargo, ya solucionado el episodio, debe des-
cartarse siempre otra causa de hiperventila-
ción. Un período que merece especial atención
es el final del embarazo y el parto, pues pue-
den aparecer consecuencias para el feto a causa
del trastorno metabólico derivado de la hiper-
ventilación.
Si la causa es psicógena, el mero reconoci-
miento de ésta es útil en el grupo de pacien-
tes con perfil «perfeccionista». Por otra par-
te, si existe un origen claro, como una
depresión, debe procederse a su tratamiento
específico.
 Síndromes de hiperventilación y de hipoventilación
3. SÍNDROMES
DE HIPOVENTILACIÓN
3.1. Concepto
Son aquellas situaciones en que disminuye
la cantidad de aire ventilado. Al igual que en la
hiperventilación, en individuos con pulmo-
nes normales es equivalente a hipoventilación
alveolar. Sin embargo, y como ya se ha mencio-
nado, en patología pulmonar la relación entre
VE y VA dependerá de los cambios en el espacio
muerto. La hipoventilación alveolar se expresa
en forma de hipoxemia variable y, sobre todo, de
hipercapnia. El gradiente o diferencia alveolo-
arterial de oxígeno (A-aPO2), fácilmente calcu-
lable con la ecuación del gas alveolar (Tabla II),
será en este caso normal. Ello es debido a que
la causa de la alteración gasométrica no es la
presencia de una enfermedad pulmonar, sino
la falta de una adecuada ventilación.
3.2. Etiología y patogenia
Entre las causas de hipoventilación desta-
can las que tienen su origen en alguna de las
estructuras ventilatorias situadas en el propio
SNC. Es el caso de la hipoventilación alveolar
primaria, la hipoventilación por fármacos o las
apneas centrales que se producen durante el
sueño. Por otra parte, también existen una se-
TABLA II
Ecuación abreviada del gas alveolar
y cálculo del A-aPO2
PAO2 = [(PB – PH2O) · FIO2] – (PaCO2 / Rq)
En circunstancias normales, respirando aire
ambiente y a nivel del mar, asumiendo
elementos estándar en la fórmula,
PAO2 = [(760 – 47) · 0,21] – (PaCO2 / 0,8)
A-aPO2 = PAO2, – PaO2
PAO2, presión alveolar de oxígeno; PB, presión baro-
métrica; PH2O, presión parcial del vapor de agua;
FIO2, fracción inspiratoria de oxígeno; Rq, cociente
respiratorio (producción de CO2/consumo de O2 o
· ·
VCO2/VO2).
rie de procesos extraneurológicos, que pueden
asociarse en determinadas circunstancias a la hi-
poventilación. Entre otros cabe citar el síndro-
me de obesidad-hipoventilación y la enferme-
dad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
La patogenia es muy variada, e incluye la
disfunción a todos los niveles del circuito neu-
romuscular y del sistema respiratorio, que se
hallan implicados en la consecución de una
adecuada ventilación (Tabla III).
Desde un punto de vista topográfico, las cau-
sas de hipoventilación pueden clasificarse en
aquellas entidades de origen en el propio SNC,
las que afectan a las vías de transmisión, y las
que se sitúan en los músculos efectores, en
las vías aéreas, o en el propio parénquima pul-
monar. Desde una óptica etiológica, la hipo-
ventilación puede ser debida a procesos de ín-
dole hereditaria (p. ej., distrofia muscular de
Duchenne) o adquirida. Entre estas últimas se
pueden incluir procesos infecciosos (p. ej., en-
cefalitis, abscesos en el SNC, poliomielitis),
traumatismos, obstrucción mecánica de la vía
aérea (aspiración de cuerpo extraño, edema de
glotis), lesiones isquémicas o hemorrágicas en el
SNC, tumores, drogas, alteraciones metabólicas
(p. ej., mixedema, diabetes grave), trastornos
inmunológicos (miastenia gravis, polimiositis), y
causas idiopáticas (epilepsia, esclerosis múltiple,
esclerosis lateral amiotrófica) e incluso yatróge-
nas (endarterectomía, cirugía de resección del
parénquima pulmonar, fármacos sedantes).
3.3. Epidemiología
Los aspectos epidemiológicos son muy he-
terogéneos, ya que dependen mucho de la cau-
sa de la hipoventilación. La hipoventilación
alveolar primaria presenta una forma congéni-
ta y otra adquirida. La primera se presenta al
nacer, sin predominio claro de género, mien-
tras que la segunda se observa sobre todo en
varones, con aparición de los síntomas entre
los 20 y los 50 años de edad. Por su parte, el
síndrome de obesidad con hipoventilación
afecta a un 5-15% de individuos con sobrepe-
so importante. Los procesos neuromusculares
presentan unas características epidemiológicas
específicas para cada entidad. Así, la enferme-
dad de Duchenne es la miopatía distrófica más
frecuente, con una herencia ligada al género.
595
Principales síntomas y síndromes

TABLA III
Causas de hipoventilación alveolar

Alteraciones del sistema nervioso central

Origen cerebral:
Encefalitis
Trauma
Accidente cerebrovascular
Status epiléptico
Origen troncular encefálico (centros ventilatorios):
Hipoventilación pulmonar primaria
Síndrome de obesidad-hipoventilación
Fármacos o sustancias de abuso
Tumores
Accidente vascular
Hipotiroidismo
Enfermedad de Parkinson
Otras: poliomielitis, tétanos, encefalitis bulbar, sarcoidosis
Alteraciones en la transmisión del estímulo:
Traumatismo medular alto (incluye cordotomía)
Enfermedad de Parkinson
Mielitis transversa
Esclerosis múltiple
Alteraciones en los receptores periféricos:
Síndrome de Arnold-Chiari
Neuropatía diabética
Endarterectomía con destrucción de los cuerpos carotídeos
Procesos neuromusculares
Alteraciones en las astas anteriores, 2.ª motoneurona:
Esclerosis lateral amiotrófica
Poliomielitis
Alteraciones en los nervios periféricos:
Síndrome de Guillain-Barré
Alteraciones en la unión neuromuscular:
Miastenia gravis
Síndromes paraneoplásicos miasteniformes
Alteraciones propiamente musculares:
Distrofia muscular
Polimiositis
Procesos de la caja torácica
Cifoescoliosis
Espondilitis anquilopoyética
Toracoplastia
Alteraciones en la vía aérea
Obstrucción por cuerpo extaño
Estenosis laríngea o traqueal, hipertrofia amigdalar, edema de glotis
Parálisis o tumor de cuerdas vocales
Síndrome de apneas del sueño
Enfermedad pulmonar
EPOC
Enfermedad intersticial
Resección quirúrgica (sobre todo en etapas iniciales)

596
 Síndromes de hiperventilación y de hipoventilación
Su debut clínico se produce hacia los 5 años, y
la sintomatología es desde entonces progresi-
va, llevando en general a la muerte. Otras en-
tidades neuromusculares dependen también
del momento en que la afectación muscular
respiratoria se hace crítica, comprometiendo
los niveles mínimos de ventilación. Esta situa-
ción puede aparecer en distintas décadas de la
vida, dependiendo del proceso primario. En
cuanto a las patologías de origen pulmonar
que condicionan hipoventilación, suelen ex-
presarse en la sexta y séptima décadas de la
vida, con progresión posterior.
3.4. Manifestaciones clínicas
La aparición de hipoventilación puede ser
temprana o más tardía, dependiendo del pro-
ceso que la origina. Así, puede ser precoz
cuando se hallan alterados los centros ventila-
torios o las vías de eferencia del impulso,
mientras que suele ser más tardía en los proce-
sos neuromusculares, en aquellos que afectan a
la caja torácica y en los secundarios a patología
de las vías aéreas o el parénquima pulmonar.
Una vez instaurada la disminución de VA (y
por ende el aumento concomitante en la
PaCO2), aparecen rápidamente modificaciones
en el pH, que tiende a la acidosis. En ese mo-
mento se pondrán en marcha los mecanismos
compensatorios, fundamentalmente los liga-
dos a sustancias tampón sanguíneas y reabsor-
ción de iones bicarbonato en el riñón. Esto úl-
timo conllevará una disminución de los iones
Cl–. Pero la hipoventilación comporta además
hipoxemia. Una alteración con su propio cor-
tejo de manifestaciones precoces y tardías, que
incluyen entre otros efectos cardiovasculares,
hematológicos, neurológicos y renales.
Desde un punto de vista práctico, debe te-
nerse en cuenta que las causas más frecuen-
tes de hipoventilación son la EPOC, el sín-
drome de apneas-hipopneas del sueño (SAS) y
las deformaciones de la caja torácica5. En el
caso de la EPOC, las alteraciones en el inter-
cambio de gases no sólo serán fruto de la hipo-
ventilación, sino sobre todo del desequilibrio
en las relaciones de ventilación-perfusión. Las
causas centrales de hipoventilación, entendien-
do por tales las localizadas en el SNC, pueden
obedecer a diversos mecanismos. La hipoventi-
lación alveolar de origen central también se ha
denominado «hipoventilación con pulmón
sano». Puede clasificarse como hipoventila-
ción alveolar primaria o secundaria. Esta últi-
ma, a su vez, lo puede ser a traumatismos,
accidentes vasculares, infecciones o enferme-
dades neurológicas, pero también a intoxica-
ciones por fármacos o drogas. Una hipoventi-
lación alveolar que no debe olvidarse es la
debida a obstrucción aguda del árbol traqueo-
bronquial, como consecuencia de diversas cau-
sas, como el edema de glotis o la aspiración ac-
cidental de un cuerpo extraño.
3.4.1. Hipoventilación alveolar primaria
Se trata de una disminución de la ventila-
ción alveolar en la que no es posible detectar
alteraciones claras de la mecánica ventilatoria,
disfunción muscular respiratoria o enferme-
dad neurológica. Se ha denominado también
«síndrome de Ondina». Puede aparecer ya
desde el nacimiento (forma congénita)6 o pos-
teriormente. La forma adulta se inicia en la
edad madura con la presencia de somnolencia,
alteraciones del sueño y cefalea matutina. Más
tarde, la presencia de hipoxemia conllevará hi-
pertensión pulmonar y disfunción ventricular
derecha. La causa íntima parece ser una dismi-
nución en la sensibilidad de los quimiorrecep-
tores centrales a los cambios de CO2, sobre
todo durante el sueño. Puede asociarse a una
alteración paralela en la sensibilidad de los re-
ceptores periféricos al O2. La hiperventilación
voluntaria consigue normalizar los gases san-
guíneos en muchos casos. En cambio, se hallan
alteradas las respuestas de índole automática,
como la respuesta a mezclas hipercápnicas o
hipóxicas, o la respuesta ventilatoria al esfuer-
zo. La espirometría forzada y presiones respi-
ratorias máximas son normales.
3.4.2. Síndrome de hipoventilación-obesidad
Aparece en sujetos con obesidad mórbi-
da7. Sus manifestaciones clínicas son inespe-
cíficas, con somnolencia, cefaleas e irritabili-
dad. Como en el caso anterior, en fases más
avanzadas aparecen las complicaciones cardio-
vasculares y hematológicas derivadas de la hi-
poxemia crónica. El mecanismo fisiopatológi-
co no se halla completamente elucidado, pero
parece implicar alteraciones hipotalámicas,
597
Principales síntomas y síndromes
que estarían en la base tanto del trastorno nu-
tricional como ventilatorio. Además se produ-
ciría la interacción más tardía de ambos proce-
sos, en forma de microatelectasias, cambios en
los volúmenes pulmonares estáticos, disfun-
ción muscular respiratoria y modificaciones en
el espacio muerto, todos ellos secundarios a la
obesidad mórbida. Este síndrome puede aso-
ciarse a trastornos del sueño debidos a cam-
bios en la vía aérea superior, también produc-
to de la obesidad.
3.4.3. Hipoventilación secundaria
Atendiendo a la topografía se pueden distin-
guir las hipoventilaciones de causa cerebral,
medular, ligadas a alteraciones en los quimio-
rreceptores periféricos, de origen neuromuscu-
lar y pulmonar.
3.4.3.1. Origen en el cerebro o en el tallo del
encéfalo: pueden ser debidas a una alteración
estructural o a la simple disfunción motivada
por un agente externo. Las más frecuentes son
las secundarias a lesiones neurológicas por
traumatismo, accidente vascular cerebral o in-
fecciones. En estos casos, la hipoventilación
puede alternarse con períodos de hiperventila-
ción o, incluso, de ventilación normal. Todas
las sustancias depresoras de la actividad neu-
ronal pueden también ocasionar hipoventila-
ción, aunque algunas de ellas sólo provocarán
consecuencias graves en sujetos que ya presen-
tan enfermedades asociadas, pulmonares o
neurológicas.
3.4.3.2. Origen medular: su causa más fre-
cuente se halla en traumatismos directos o
compresiones por parte de las estructuras cir-
cundantes. Si la lesión es alta (cervical o torá-
cica), pueden verse afectadas las vías que
unen los centros ventilatorios con los múscu-
los efectores. El nivel de la 5.ª cervical mar-
cará la clínica respiratoria. Si la lesión es más
alta, conllevará la parálisis del diafragma. Si
es más baja, la función de este músculo esta-
rá preservada, pero en cambio se afectarán los
músculos intercostales.
3.4.3.3. Origen orgánico, situado en los qui-
miorreceptores de localización vascular: en ge-
neral es debido a intervenciones quirúrgicas en
598
el sistema circulatorio o a técnicas endovascu-
lares (p. ej., endarterectomía). También puede
observarse en neuropatías autonómicas graves,
como la que aparece en la diabetes.
3.4.3.4. Origen mecánico, en las estructuras
no musculares de la caja torácica: las deformi-
dades de la columna vertebral y de las otras es-
tructuras que conforman la pared del tórax
pueden condicionar hipoventilación. Estas pa-
tologías han disminuido de forma espectacu-
lar por el mejor control o la desaparición de
muchos procesos reumatológicos o infeccio-
sos, como la tuberculosis ósea. Sin embargo,
siguen observándose cifoescoliosis graves de
causa no aclarada, que en ocasiones se inician
en edades tempranas. En muchos casos, la evo-
lución es progresiva y la aparición de clínica
ventilatoria se produce en las décadas medias
de la vida. En otros casos, sin embargo, el pro-
ceso es mucho más rápido, condicionando pro-
blemas ventilatorios en la infancia o la adoles-
cencia. El grado de la deformidad será el
principal determinante del fracaso o dificultad
ventilatoria. Suele aceptarse que deformidades
superiores a 100º condicionan trastornos ven-
tilatorios. Éstos se exacerban frecuentemente
durante el sueño.
3.4.3.5. Origen neuromuscular: entre las pato-
logías más frecuentes destacan las enfermedades
de la motoneurona (esclerosis lateral amiotrófica
y entidades afines), distrofias musculares, mias-
tenia y síndrome de Guillain-Barré8.
La clínica de las enfermedades de motoneu-
rona depende fundamentalmente de la afecta-
ción de músculos inspiratorios y músculos de
las vías aéreas superiores. Puede aparecer al ini-
cio o ya avanzada la enfermedad, condicionan-
do siempre su pronóstico vital. Generalmente
la afectación respiratoria de la miastenia gravis
se acompaña de la de otros territorios mucho
más evidentes, como la región facial. La distro-
fia muscular de Duchenne (distrofia muscular
pseudohipertrófica) es debida a una alteración
genética que conlleva la falta de expresión de
una proteína (distrofina), que protege la es-
tructura muscular durante las contracciones;
como consecuencia, el músculo se va lesionan-
do, con una reparación insuficiente que conlle-
va fibrosis progresiva. La afectación es precoz
 Síndromes de hiperventilación y de hipoventilación
ya que depende de lesiones vinculadas al sim-
ple movimiento; afecta a todos los territorios
del organismo, aunque al inicio son más evi-
dentes las alteraciones posturales y de la loco-
moción. Los músculos respiratorios se afectan
progresivamente, y condicionan una hipoven-
tilación que se ve además facilitada por las de-
formidades torácicas concomitantes. El síndro-
me de Guillain-Barré9 es causa frecuente de
fracaso ventilatorio y necesidad de soporte ven-
tilatorio mecánico. Se caracteriza por debilidad
muscular progresiva que se extiende de uno a
otro territorio a lo largo de entre una semana y
un mes; posteriormente se produce la paulati-
na recuperación funcional.
3.4.3.6. Causa pulmonar y de las vías aéreas: no
debe olvidarse que las enfermedades del árbol
traqueobronquial y del parénquima pulmonar
son también causa frecuente de hipoventila-
ción. Sea ésta de tipo absoluto (disminución de
la ventilación alveolar considerada normal) o
relativo (disminución en relación con el grado
de ventilación que sería necesario para mante-
ner un adecuado intercambio de gases en pre-
sencia de patología pulmonar). La EPOC, como
ya se ha mencionado, y en menor medida otras
entidades como el asma crónico o la patología
intersticial, pueden condicionar hipoventila-
ción. Un caso especial es el de la fatiga muscu-
lar aguda que se produce en el curso de descom-
pensaciones de la EPOC o el asma bronquial,
pudiendo llevar al fracaso ventilatorio. También
debe recordarse la posibilidad de una obstruc-
ción crónica o aguda en las vías aéreas, que de-
sencadene hipoventilación de causa mecánica.
3.5. Diagnóstico
La aproximación diagnóstica debe iniciarse
siempre por la historia clínica, acompañada por
la exploración funcional respiratoria, y especial-
mente por una gasometría arterial realizada en
condiciones basales. Además, se deberá practi-
car una espirometría forzada (en bipedestación
y probablemente también en decúbito supino),
así como determinaciones de los volúmenes pul-
monares estáticos, máxima ventilación volunta-
ria (MVV) y evaluación de la fuerza muscular
respiratoria. Como complemento, será de uti-
lidad solicitar una analítica sanguínea que in-
cluya al menos la determinación de iones y
hormonas tiroideas.
Si se dispone de un laboratorio más especiali-
zado, y las anteriores exploraciones orientan a
una causa central o neuromuscular, serán tam-
bién de interés la determinación del patrón ven-
tilatorio y la presión de oclusión (P0.1). Si las pri-
meras exploraciones apuntan a una patología de
predominancia nocturna deberá realizarse una
polisomnografía completa, o al menos una oxi-
metría nocturna. Si se orienta a una patología
central que implique alteraciones en los meca-
nismos de regulación ventilatoria, podrá añadir-
se una prueba de estimulación con mezclas ga-
seosas hipóxicas o hipercápnicas. Si se sospecha
una alteración en la transmisión del estímulo o
la función diafragmática, podrán emplearse téc-
nicas físicas de estimulación, como la eléctrica
del nervio frénico o la magnética (transcraneal o
cervical) del diafragma. Por último, es posible
afinar aún más en la valoración de la disfunción
muscular respiratoria si se dispone de técnicas
de evaluación de la resistencia, la reserva ante la
fatiga o la fuerza muscular.
Para evaluar el circuito neuromuscular im-
plicado en la obtención de un buen nivel de
ventilación, disponemos de una serie de técni-
cas (Tabla IV). Éstas son heterogéneas y van
desde las de uso corriente en clínica a las más
sofisticadas, restringidas actualmente al área
de la investigación fisiopatológica10. Por otra
parte, algunas son de origen neumológico
mientras que otras surgen en el área de la neu-
rofisiología, aunque progresivamente han sido
adoptadas en numerosos laboratorios de ex-
ploración funcional respiratoria. Debe tenerse
en cuenta que las variables dependientes de
maniobras voluntarias pueden ser falsamente
infraestimadas en las alteraciones voluntarias
de la ventilación. Siempre que sea posible, si
se sospecha este tipo de origen, deberán utili-
zarse técnicas que no entrañen la necesidad de
colaboración (p. ej., presiones respiratorias ob-
tenidas por estimulación eléctrica o magnéti-
ca). A continuación se exponen brevemente
algunas de estas técnicas.
3.5.1. Técnicas para explorar el control central
de la ventilación
La mayoría son de tipo indirecto, basadas
en la aplicación de un estímulo y el estudio de
599
Principales síntomas y síndromes

TABLA IV
Utilización de las pruebas de función respiratoria en el diagnóstico
de las alteraciones ventilatorias

Alteración Alteración
en el control en el control Patología Sistema
voluntario automático neuromuscular respiratorio
Gasometría arterial PaCO2 alterada PaCO2 alterada PaCO2 alterada PaCO2 alterada
A-aPO2 normal A-aPO2 normal A-aPO2 normal A-aPO2 elevado
Patrón ventilatorio Alterado Alterado Alterado Alterado
Espirometría forzada Normal En general, FVC disminuida Alterada
Volúmenes estáticos normal Disminuidos En general,
alterados
Presiones respiratorias Normales Normales Disminuidas Normales
máximas o disminuidas
Presión de oclusión Normal Alterada Normal Normal, o en
(P0.1) o alterada fases avanzadas,
alterada
Máxima ventilación Normal Normal Disminuida Disminuida
voluntaria o alterada
Respuesta a Normal Disminuida Disminuida Normal
estimulación hipóxica o disminuida
e hipercápnica
Ventilación durante Normal Apneas/ Apneas/ Alteraciones
el sueño hipopneas hipopneas posibles,
centrales centrales origen variable

la respuesta ventilatoria que se produce. El es- pero el instrumental es costoso y la respuesta

tímulo puede ser de naturaleza física (eléctri-
ca, magnética o ejercicio), química (hipoxia,
hipercapnia) o voluntaria.
3.5.1.1. La estimulación eléctrica y la estimula-
ción magnética comparten el principio de acti-
var las estructuras nerviosas implicadas en el
control de la ventilación. La estimulación eléc-
trica se realiza generalmente en el nervio fréni-
co, responsable de la transmisión del estímulo
ventilatorio al diafragma. Se realiza con agujas o
electrodos, y su inconveniente es que resulta do-
lorosa para el sujeto11. La estimulación magnéti-
ca puede realizarse a nivel craneal o cervical,
según la estructura que se desee estimular (res-
pectivamente, córtex cerebral, o grupos neuro-
nales tronculares y nervio frénico)12,13. Su venta-
ja es que resulta más sencilla y no es dolorosa,
algo menos específica y de menor intensidad.
Con ambos tipos de estimulación se puede reco-
ger la respuesta muscular en sus vertientes eléc-
trica (electromiograma) o mecánica (presión res-
piratoria generada, también llamada presión
twitch).
3.5.1.2. Una vez generado el estímulo ventila-
torio, éste debe transmitirse a los efectores
musculares. Esta fase también puede ser estu-
diada mediante técnicas neurofisiológicas que
permiten evaluar la transmisión nerviosa en sus
componentes cualitativo y cuantitativo (p. ej.,
presencia de conducción y velocidad de ésta en
el nervio frénico).
3.5.1.3.La actividad física intensa también
implica un aumento en la ventilación, deriva-

600
 Síndromes de hiperventilación y de hipoventilación
do del incremento en las necesidades metabóli-
cas. Este aumento se produce ya al inicio del
ejercicio y parece depender de aferencias neuro-
musculares, corticales y vasculares. Más tarde,
intervendrán también los cambios en los gases
y pH sanguíneos. La mayoría de pruebas de es-
fuerzo incluyen el estudio de los cambios venti-
latorios que se producen en esa circunstancia14.
3.5.1.4. El uso de mezclas de gases que resul-
ten en un estímulo hipóxico o hipercápnico es
una de las técnicas tradicionales para evaluar
la integridad de los circuitos neuromusculares
ventilatorios. La estimulación hipercápnica
puede conseguirse mediante la técnica de
reinhalación del propio aire espirado (técnica
conocida como rebreathing)15 o la respiración
de una mezcla rica en CO216. Esto último im-
plica la utilización de una bombona con la
mezcla de gases deseada, un reservorio para
adecuar la presión inspiratoria, y un sistema
valvular de administración. La hipercapnia es
el principal estímulo ventilatorio, siendo lineal
la relación entre PaCO2 y ventilación alveolar
(VA). Sin embargo, la inclinación de la recta
variará en función de la sensibilidad indivi-
dual a los cambios en el CO2. En cuanto a la
estimulación hipóxica, se consigue con un
método muy similar al de la hipercapnia, pero
en este caso con una mezcla de gases pobre en
oxígeno16. La respuesta en ambos casos de esti-
mulación se evalúa mediante el patrón venti-
latorio y/o la presión de oclusión.
3.5.1.5. Por último, también es posible modifi-
car voluntariamente el nivel de ventilación. La
prueba más utilizada de este tipo es la denomi-
nada máxima ventilación voluntaria (MVV)17.
El sujeto realiza inspiraciones rápidas y profun-
das, tratando de movilizar la máxima cantidad
de aire por un período determinado (en general
15 segundos). El valor de referencia para un su-
jeto puede calcularse mediante la ecuación:
MVV = FEV1 · 35, que también resulta útil
para comparar con la ventilación inducida por
el esfuerzo o las mezclas de gases.
3.5.2. Técnicas para explorar la respuesta
ventilatoria
Otra manera de estudiar el circuito neuro-
muscular ventilatorio es evaluar sus resultados
finales. Esto puede hacerse en situación basal,
o en respuesta a las estimulaciones que ante-
riormente se han ido detallando.
3.5.2.1. Una de las técnicas más sencillas es,
sin duda, la gasometría arterial. Como ya se ha
mencionado, la simple determinación de las
presiones parciales de O2 y CO2 en sangre ar-
terial (respectivamente, PaO2 y PaCO2), así
como el cálculo del gradiente alveolo-arterial
de oxígeno (A-aPO2) permiten detectar la hi-
poventilación y valorar si ésta es de origen
central (Tabla II).
3.5.2.2. Otra técnica sencilla es la espirome-
tría simple, con valoración del patrón ventila-
torio. Consiste en la determinación de la fre-
cuencia ventilatoria y el volumen corriente
(VT), que permiten calcular el volumen/minu-
to ventilatorio (VE). También pueden obtener-
se los tiempos del ciclo respiratorio18, como el
tiempo inspiratorio (TI) y tiempo total del ci-
clo (TTOT). La relación entre unos y otros pará-
metros permite profundizar aún más en el
análisis de la señal ventilatoria. Es el caso de
los cocientes TI/TTOT (porción del ciclo dedica-
da a la inspiración) y VT/TI (flujo aéreo inspi-
ratorio).
3.5.2.3. También es de interés la determina-
ción de la presión de oclusión (P0.1). Permite
evaluar la intensidad del estímulo inspirato-
rio. Se define como la presión respiratoria que
se determina al inicio (100 mseg) de un es-
fuerzo inspiratorio con la vía aérea ocluida19.
Se considera que en ese momento tan precoz,
el impulso ventilatorio todavía no se halla
contaminado por las múltiples aferencias peri-
féricas. La P0.1 puede determinarse en situa-
ción basal, o bien durante la estimulación con
mezclas de gases pobres en oxígeno o ricas en
CO2. Su inconveniente principal es una gran
variabilidad interindividual e intraindividual.
3.5.2.4. La propia contracción muscular, sea
natural o inducida, puede valorarse a partir de
señales eléctricas o mecánicas. Las primeras se
evalúan mediante técnicas neurofisiológicas,
mientras que las segundas incluyen funda-
mentalmente las valoraciones de fuerza y de
resistencia y reserva musculares ante la fatiga.
601
Principales síntomas y síndromes
Ya que no es posible valorar la tensión muscu-
lar, la fuerza se valora mediante la determina-
ción de la presión máxima generada por los
músculos respiratorios. Ésta puede medirse en
la boca (PIM y PEM, presiones máximas ins-
piratoria y espiratoria respectivamente)20, en
las fosas nasales (sniff nasal inspiratory pressure,
SNIP)21, en el esógago (Pesmax)22, o en la cavi-
dad gástrica (Pgamax). Las dos últimas permi-
ten además calcular la presión máxima genera-
da específicamente por el diafragma (Pdimax)23.
Las maniobras pueden ser voluntarias e indu-
cidas, inspiratorias y espiratorias, y con la vía
aérea permeable (dinámicas) u ocluida (estáti-
cas). También pueden realizarse a diversos vo-
lúmenes pulmonares. En el caso de la PIM y la
PEM existen valores de referencia ampliamen-
te aceptados24,25.
La segunda propiedad muscular que puede
evaluarse es la resistencia, o propiedad del
músculo de mantener en el tiempo una carga
determinada submáxima. Las pruebas más
utilizadas son las que emplean una válvula
umbral, que permite modificar la carga a vo-
luntad26. Existen pruebas de resistencia para
músculos inspiratorios y espiratorios, así
como pruebas de tipo tanto incremental, don-
de se determina la presión máxima sostenible
(MSP), como de carga constante, donde la va-
riable evaluada es el tiempo de aguante
(Tlim)26.
Por último, la reserva muscular ante la fa-
tiga es una propiedad que se evalúa funda-
mentalmente con fines investigadores. Los
dos índices más utilizados son el de tensión-
tiempo (producto de los cocientes entre pre-
sión respiratoria basal y presión máxima por
un lado, y tiempo inspiratorio y total respira-
torio por otro)27, y el cociente de relajación
máxima (MRR)28.
3.5.3. Estudio de la ventilación durante el sueño
Esta fase del ciclo fisiológico, al que dedica-
mos una importante proporción de nuestra
vida, posee unas características específicas; por
tanto merece una atención diferenciada. El
sueño es esencial para mantener un adecuado
nivel funcional en los diferentes sistemas del
organismo, incluido el propio sistema ventila-
torio. El mejor modo de estudiar la ventila-
ción durante el sueño es la realización de un
602
estudio polisomnográfico, que incluya la valo-
ración del flujo aéreo, las presiones respirato-
rias, la saturación sanguínea de oxígeno, e in-
cluso la fracción espirada de CO2. También es
de utilidad el estudio de los movimientos to-
raco-abdominales, esencial para valorar el ori-
gen de las alteraciones ventilatorias (central u
obstructivo). Los trastornos ventilatorios del
sueño pueden constituir una entidad diferen-
ciada (p. ej., el síndrome de apneas del sueño),
o bien ser parte de procesos con afectación
concomitante en la vigilia (p. ej., enfermeda-
des neuromusculares). En este último caso, las
alteraciones podrán empeorar durante el sue-
ño, ya que disminuye el tono muscular y va-
rían algunos elementos del control neurológi-
co de la ventilación.
3.5.4. Otras técnicas de utilidad
Se dispone también de otras técnicas fun-
cionales que pueden ser útiles a la hora de
evaluar situaciones en las que se modifica la
ventilación por disfunción en el circuito
neuromuscular.
3.5.4.1. Entre otras, destacan la propia espiro-
metría forzada, tanto valorada en sedestación
(situación habitual) como teniendo en cuenta
los cambios que se produzcan con el decúbito.
Así, una alteración que implique disfunción
muscular puede ser detectada por la aparición
de un patrón restrictivo que no se explica por
enfermedad pulmonar o pleural, o por la obser-
vación de un fuerte descenso de la capacidad vi-
tal forzada (FVC) al pasar a decúbito supino29.
Por otra parte, la determinación de los volúme-
nes pulmonares estáticos por pletismografía o
dilución de gases, podrá mostrar una disminu-
ción de la capacidad pulmonar total (TLC) y la
capacidad funcional residual (FRC), acompaña-
das en muchas ocasiones de un aumento en el
volumen residual (RV).
3.5.4.2. Unos músculos de especial importan-
cia en la posible aparición de trastornos ventila-
torios son los que configuran la vía aérea supe-
rior. Además de exploraciones neurofisiológicas
más complejas, puede obtenerse buena infor-
mación mediante la realización de unas sim-
ples curvas de flujo-volumen, obtenidas en
una maniobra de inspiración-espiración forza-
 Síndromes de hiperventilación y de hipoventilación
da. Los patrones anormales denominados de
obstrucción fija y obstrucción variable extra-
torácica pueden ser de utilidad en estos casos.
3.6. Conducta terapéutica
Deberá contemplar tres aspectos, el etio-
lógico, el de la propia falta de un volumen
corriente adecuado, y el de sus consecuencias.
La primera parte implica tratar la causa que ha
provocado la hipoventilación. Así, por ejem-
plo, el uso de antibióticos en los procesos in-
fecciosos, la quimioterapia y radioterapia en
los de índole tumoral, el control farmacológico
adecuado de entidades como la enfermedad de
Parkinson, la diabetes o el hipotiroidismo, el
uso de antídotos en determinadas intoxicacio-
nes por fármacos o drogas de abuso, etc. En
cuanto a la propia falta de una adecuada venti-
lación-minuto, puede compensarse mediante el
uso de soporte ventilatorio, sea invasivo (p. ej.,
síndrome de Guillain-Barré, tétanos) o no-
invasivo (síndrome de la apnea del sueño, escle-
rosis lateral amiotrófica, cifoescoliosis avanza-
da)30. Además de los ventiladores mecánicos,
existen sistemas de activación neuromuscu-
lar, que pretenden que sea el propio sistema
ventilatorio del individuo el que, ayudado
por un estimulador, cumpla su función. Por
último, cabe incluir en el tratamiento aque-
llas medidas que tienden a evitar las conse-
cuencias de la hipoventilación. Es decir, los
trastornos metabólicos derivados de la hipo-
xemia, la hipercapnia o la acidosis. Un ejem-
plo sería la incorporación de fracciones inspi-
ratorias de oxígeno (FIO2) superiores al 21%,
o el uso de soluciones electrolíticas para
equilibrar el nivel iónico o de balance ácido-
base. Esto último debe realizarse siempre con
extrema cautela, para no empeorar aún más
la hipoventilación.
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Principales síntomas y síndromes
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 Sección III
36.1
Síndrome de apneas
durante el sueño
Diagnóstico del síndrome
de apneas-hipopneas durante
el sueño
Joaquín Durán-Cantolla
1. INTRODUCCIÓN
En los últimos años los trastornos respirato-
rios del sueño, y especialmente el síndrome de
apneas-hipopneas del sueño (SAHS), han ido
generado un interés creciente en la comunidad
médica. Así, todos los libros de medicina in-
terna y las revistas especializadas dedican un
espacio importante al SAHS. De hecho, sólo
en el 2004 se publicaron 1.144 artículos sobre
el tema en revistas científicas. Toda esta infor-
mación ha facilitado el conocimiento de esta
entidad entre los médicos y, también, en la so-
ciedad en su conjunto, la cual ha recibido in-
formación sobre esta entidad y reclama su de-
recho a ser atendidos con rapidez, obtener un
diagnóstico preciso y recibir un tratamiento
adecuado.
Diferentes estudios epidemiológicos lleva-
dos a cabo en Estados Unidos y en Europa han
evidenciado que el SAHS es una enfermedad
muy prevalente que afecta al 4-6% de los
hombres y al 2-4% de las mujeres en la pobla-
ción general adulta de edades medias1,2. Ade-
más, la prevalencia del SAHS aumenta clara-
mente con la edad. Por otra parte, se ha
mostrado que el SAHS está asociado con el de-
terioro de la calidad de vida3, la presencia de
hipertensión arterial4, el desarrollo de enfer-
medades cardiovasculares5 y cerebrovasculares6
y está relacionado con la incidencia de acci-
dentes de tráfico7,8. Asimismo, se acepta un
exceso de mortalidad asociado al SAHS. Por
otra parte, la presión positiva continua en la
vía aérea (CPAP) es considerada la terapia más
eficaz en todo el mundo. Por ello, y conside-
rando las complicaciones médicas del SAHS,
así como las repercusiones socio-laborales y su
negativo impacto en la calidad de vida y su-
pervivencia, se afirma que esta enfermedad es
un problema de salud pública que obliga al
médico a identificar los pacientes subsidiarios
de tratamiento. Incluso recientes estudios han
demostrado que no diagnosticar y, por ende,
no tratar a los pacientes con SAHS supone un
consumo de recursos 2-3 veces mayor que el
de la población sin SAHS9,10.
A pesar de todos estos datos sobre la rele-
vancia del SAHS, los estudios realizados en los
diferentes sectores de edad evidencian que en
España existen entre 1.200.000 y 2.150.000
sujetos portadores de un SAHS relevante, y
605
Principales síntomas y síndromes
por tanto, subsidiario de recibir tratamiento
con CPAP11. No obstante, tan sólo se ha diag-
nosticado y tratado entre el 5-9% de esta po-
blación11, por lo que estamos muy lejos de ha-
ber alcanzado una situación óptima. Por otra
parte, las unidades de sueño disponibles en
España, aunque su número se ha triplicado en
los últimos nueve años11-13, son insuficientes, y
no están adecuadamente dotadas para atender
esta demanda creciente, originándose inacep-
tables listas de espera, que a veces llegan a uno
o más años antes de materializarse en la reali-
zación de una prueba de sueño14.
Desgraciadamente este problema no afecta
sólo a España. Así, el hecho de haber diagnos-
ticado a menos del 10% de la población con
SAHS también se ha comprobado en otros es-
tudios americanos15, reconociéndose, además,
que el problema de la accesibilidad diagnósti-
ca es la clave para la solución de este proceso16.
Por este motivo, en todo el mundo se han bus-
cado alternativas diagnósticas diferentes a la
polisomnografía convencional nocturna (PSG)
que, aunque se considera como la prueba de
elección y referencia, no está exenta de proble-
mas, además de ser costosa, consumidora de
elevados recursos y estar al alcance de pocos
centros. Las principales alternativas a la PSG
completa han sido los estudios polisomnográ-
ficos en noches partidas, estudios de siestas
para el diagnóstico e inclusive polisomnogra-
fías implementadas en el domicilio del pacien-
te. Asimismo, la introducción de sistemas
simplificados como la poligrafía respiratoria
(PR), tanto llevada a cabo en el hospital como
en el domicilio de los pacientes, ha supuesto
un abaratamiento de las pruebas, pero sobre
todo, ha permitido descentralizar el diagnós-
tico de las unidades de referencia, habitual-
mente saturadas, y facilitando el acceso diag-
nóstico a centros más pequeños que utilizan,
fundamentalmente, la PR. De esta manera, y
trabajando coordinadamente con las unidades
de referencia para los casos más difíciles o du-
dosos se intenta crear una red de diagnóstico
para el SAHS. Por otra parte, la aplicación de
estudios de PR en domicilio ha supuesto un
indudable cambio en nuestra forma de diag-
nosticar, logrando acercar el hospital al hogar
del paciente y abaratando los costes del proce-
so. Sin embargo, es necesario insistir en que la
606
introducción de cualquier sistema diagnóstico
debe ser validado previamente de forma ade-
cuada, lo que no ha ocurrido en la mayoría de
las ocasiones. Por otra parte, la descentraliza-
ción del proceso diagnóstico no sirve si no va
acompañada de una apropiada formación del
personal y una suficiente coordinación con las
unidades de referencia. De no plantearse en
estos términos los efectos serían impredecibles
y causarían más daño que el beneficio que se
pretende conseguir.
En este capítulo describiremos los métodos
diagnósticos existentes, sus ventajas e incon-
venientes y sus posibles alternativas. Asimis-
mo, intentaremos trazar una expectativa de
futuro que facilite el diagnóstico del SAHS a
la mayoría de los pacientes que lo necesitan.
2. DEFINICIÓN Y CONCEPTO
El síndrome de apneas-hipopneas durante
el sueño (SAHS) consiste en la aparición de
episodios repetidos de pausas respiratorias
anormales durante el sueño, como consecuen-
cia de una alteración anatómico-funcional de
la vía aérea superior, lo que conduce a su co-
lapso. La Sociedad Española de Neumología y
Cirugía Torácica (SEPAR) definió el SAHS
como un cuadro caracterizado por somnolen-
cia, trastornos neuropsiquiátricos y cardiorres-
piratorios secundarios a una alteración anató-
mico-funcional de la vía aérea superior que
conduce a episodios repetidos de obstrucción
de la misma durante el sueño, provocando
descensos de la SaO2 y despertares transitorios
que dan lugar a un sueño no reparador17. En la
Tabla I se presentan las principales definicio-
nes de SAHS en la literatura médica.
Guilleminault et al. en 1976 introdujeron
el término de síndrome de apnea del sueño
para definir sujetos con apneas obstructivas y
excesiva somnolencia durante el día. Una ap-
nea se definió como el cese completo de la se-
ñal respiratoria de al menos 10 segundos de
duración. Hay que decir que el criterio de los
10 segundos fue adoptado por consenso y está
basado en un grupo de sujetos normales. Sin
embargo tiene algunas limitaciones: no con-
templa la presencia o ausencia de desaturacio-
nes asociadas y/o arousals (despertar transito-
 Síndrome de apneas durante el sueño

TABLA I
Definiciones más comúnmente aceptadas del síndrome de apneas-hipopneas
durante el sueño (SAHS)
Origen Definición Limitaciones
American Sleep Apneas e hipopneas recurrentes que se No especifica cuántas apneas
Disorders Association asocian con deterioro clínico o hipopneas son necesarias
1990 manifestado por un aumento para producir un problema
de la somnolencia o alteración de la
función cardiorrespiratoria

Sociedad Española Cuadro de somnolencia, trastornos Pondera las manifestaciones

de Neumología y neuropsiquiátricos y clínicas y no especifica
Cirugía Torácica cardiorrespiratorios secundarios a el número de eventos
Arch Bronconeumol episodios repetidos de obstrucción necesario para constituir
1998; 34:204-206 de la VAS que provocan repetidas el síndrome
desaturaciones de la oxihemoglobina
y despertares transitorios que dan
lugar a un sueño no reparador

American Academy 1) Un IAH * 5 incluyendo la presencia Pondera en conjunto el IAH

of Sleep Medicine de esfuerzos respiratorios
(AASM) Sleep 1999; relacionados con arousals (RERA)
22:667-689 más uno de los siguientes, los cuales
no pueden ser explicados por otras
causas
2) Excesiva somnolencia diurna (ESD)
3) Dos o más de los siguientes:
• Asfixias durante el sueño
• Despertares recurrentes
• Torpeza al despertar
• Fatiga durante el día
• Dificultades de concentración
y las manifestaciones.
Algunos consideran que el
punto de corte de
IAH * 5 es un punto
de corte excesivamente
bajo, especialmente en los
ancianos, y más si se
incluyen los RERA

SAHS = 1 + (2 ó 3)

IAH, índice de apnea-hipopnea; VAS, vía aérea superior.

rio) electroencefalográficos, por lo que no eva- taciones el concepto de apnea se ha mantenido

lúa el «daño» en términos de intercambio ga-
seoso o fragmentación del sueño. Por otra par-
te, es muy posible que mantener una pausa de
10 segundos no sea lo mismo a los 30 que a los
80 años, e incluso podría ser diferente en hom-
bres y mujeres. Además, no tiene en cuenta la
comorbilidad asociada como las enfermedades
cardiacas y/o respiratorias que reduzcan la re-
serva de oxígeno o aumenten su consumo, lo
que podría condicionar que pausas de menos
de 10 segundos pudieran tener significación
patológica. A pesar de estas potenciales limi-
hasta la actualidad con la única salvedad que
un cese total (línea plana) no suele verse con
los modernos equipos con señales de alta sen-
sibilidad. Por ello, en general se acepta como
apnea cuando el cese de la señal respiratoria es
mayor del 90%.
Posteriormente se introdujo el concepto de
hipopnea para referirse a la reducción parcial
de la señal respiratoria que cursaba con desa-
turación y comprobaron que sus repercusiones
clínicas eran similares a las apneas, acuñándose
el término de síndrome de hipopneas durante el

607
Principales síntomas y síndromes
sueño. Sin embargo, el consenso en la definición
de hipopnea es mucho menos claro que la carac-
terización de las apneas, siendo su definición
más controvertida. Según los criterios de la
Academia Americana de la Medicina del Sue-
ño18, una hipopnea es una reducción claramente
discernible de la señal respiratoria que cursa con
una disminución de la saturación de al menos
un 3% y/o un despertar transitorio (arousal) en
el electroencefalograma. Sin embargo, no existe
un criterio unánime en su definición y los des-
censos de la señal del flujo varían del 30% al
90% o cualquier reducción que el observador
considere «significativa» o «discernible». Por
otra parte, los descensos de la SaO2 oscilan entre
el 2%-4% según distintos laboratorios. Incluso
la definición de arousal no es homogénea en
muchas unidades de sueño y, lo que es peor,
existe una importante variabilidad tanto ínter-
observador como intra-observador a la hora de
identificar los arousals. Otro aspecto muy im-
portante en la caracterización de las hipopneas
es el modo en que medimos la ventilación. Así,
el neumotacógrafo y la pletismografía corporal
(que puede usarse con la cabeza fuera para dejar
libre la cavidad oronasal), pueden considerarse
los patrones de referencia. Sin embargo, el mé-
todo más utilizado es el termistor, que registra
diferencias de temperatura (aire caliente = espi-
ración, aire frío = inspiración), por tanto no es
una medida cuantitativa sino cualitativa. Nu-
merosos estudios han encontrado una preocu-
pante falta de sensibilidad de los diferentes ter-
mistores probados. En el mejor de los casos,
usando la combinación del pletismografía in-
ductiva y sonda de presión nasal se obtienen
sensibilidades de 0,86 con una especificidad si-
milar. Por supuesto, la inclusión o no de otros
parámetros (desaturación o arousal) modifica el
número total de eventos respiratorios detecta-
dos, aunque las diferencias son menores si se
usan sistemas fiables para medir la ventilación y
umbrales bajos de hipopnea (caídas del 30%).
De hecho, se han encontrado diferencias en el
número de sujetos diagnosticados de SAHS en-
tre el 15% y el 32%, dependiendo del punto de
corte diagnóstico elegido así como la inclusión
o no de los arousals en el criterio de hipopnea. El
empleo de un neumotacógrafo clásico, las gafas
nasales o sonda nasal o equipos sensibles para
detectar la limitación al flujo aéreo, pueden ser
608
elementos útiles para detectar síndromes de hi-
popneas no diagnosticados.
A pesar de estas limitaciones, en general se
acepta que una hipopnea es una reducción cla-
ramente discernible de la señal respiratoria
(superior al 30% e inferior al 90%) que cursa
con una disminución de la saturación o un
despertar transitorio en el electroencefalogra-
ma. En la Tabla II se presenta un resumen de
las diferentes definiciones de los eventos respi-
ratorios. Tanto las apneas como hipopneas pue-
den ser: obstructivas cuando se acompañan de un
aumento del esfuerzo toracoabdominal, centrales
si este esfuerzo está ausente o mixtas como com-
binación de ambas, siendo frecuente que co-
miencen por un componente central y termi-
nen con un componente obstructivo (Fig. 1). El
número de apneas más hipopneas dividido por
las horas de sueño es el índice de apnea-hipop-
nea (IAH). Un IAH superior a 5-10 se conside-
ra anormal. Sin embargo, un IAH anormal no
define SAHS por sí mismo. Recientemente la
Academia Americana de la Medicina del Sue-
ño18 define SAHS con un IAH > 5 asociado a
síntomas y signos clínicos relevantes (Tabla I).
3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los hallazgos clínicos más importantes se
producen a dos niveles. Por un lado, las apneas
e hipopneas condicionan hipoxemia, que puede
ocasionar la aparición de problemas cardio-
vasculares, y por el otro, distorsión en la ar-
quitectura del sueño, que conduce a hipersomnia
diurna, dishabilidades cognitivas y alteracio-
nes de la personalidad. En general, se trata de
pacientes obesos, aunque la enfermedad no es
exclusiva de estos, roncadores con excesiva
somnolencia diurna (ESD) clínicamente rele-
vante. Los factores de riesgo más importantes
son: el sexo, con una relación entre hombres y
mujeres de 1-3/1 en las edades medias, aun-
que tiende a igualarse con la menopausia y en
las edades avanzadas. Otro factor de riesgo
importante es la obesidad. Finalmente, son
factores agravantes el consumo de alcohol, el
tabaco y dormir en decúbito supino.
Durante el sueño se repite muchas veces el
mismo ciclo: sueño, apnea-hipopnea, cambios
gasométricos, despertar transitorio y fin de la
 Síndrome de apneas durante el sueño

TABLA II
Definiciones aceptadas de los principales eventos respiratorios

Apnea obstructiva Ausencia o reducción > 90% de la señal respiratoria (termistores, cánula
nasal o neumotacógrafo) de > 10 segundos de duración en presencia de
continuo esfuerzo respiratorio detectado por las bandas toracoabdominales.

Apnea central Ausencia o reducción > 90% de la señal respiratoria (termistores, cánula nasal
o neumotacógrafo) de > 10 segundos de duración en ausencia de esfuerzo
respiratorio detectado por las bandas toracoabdominales.

Apnea mixta Es un evento respiratorio que, habitualmente, comienza con un componente

central y termina en un componente obstructivo.

Hipopnea Reducción discernible (> 30% y < 90%) de la amplitud de la señal

respiratoria de > 10 segundos de duración (termistores, cánula nasal o
neumotacógrafo) que se acompaña de una desaturación (* 3%) y/o un
arousal en el EEG.

Esfuerzos Período * 10 segundos de incremento progresivo del esfuerzo respiratorio

respiratorios (habitualmente detectado mediante medición de presión esofágica) que
relacionados acaba con un arousal. Opcionalmente, también puede detectarse el esfuerzo
con arousals mediante el empleo de una cánula nasal y/o el sumatorio de las bandas
(RERA) toracoabdominales cuando hay un período de limitación al flujo
> 10 segundos y < 2 minutos, sin reducción marcada de la amplitud del
flujo y que termina con un arousal.

apnea-hipopnea. Los despertares transitorios El síntoma diurno más importante es la ex-

repetidos son responsables de la fragmenta-
ción del sueño, que da lugar a la mayoría de
las manifestaciones neuropsiquiátricas como
la ESD, trastornos de la conducta y la persona-
lidad. Los síntomas más frecuentes son: ESD,
ronquidos y pausas respiratorias repetidas du-
rante el sueño, observados por el compañero
de dormitorio (Tabla III). En los casos más se-
veros pueden aparecer lentitud intelectual o
dificultad de concentración, cansancio matu-
tino (especialmente en mujeres), cefalea y nic-
turia. No es infrecuente que estos pacientes
hayan sufrido accidentes de tráfico o «casi-
accidentes» debido a la somnolencia durante la
conducción de vehículos, padezcan hiperten-
sión arterial o tengan antecedentes de cardio-
patía coronaria. Con frecuencia, presentan
disminución de la libido o impotencia, refie-
ren despertares con sensación asfíctica y el
compañero suele relatar con preocupación de-
talladamente los episodios de apneas-hipopne-
as durante la noche de las que ha sido testigo.
cesiva somnolencia diurna. La ESD es difícil de
medir, pero se acepta definirla como la tenden-
cia a dormirse en situaciones involuntarias o in-
apropiadas. Por ello, la ESD fisiológica del em-
barazo, tras ejercicio intenso o la postprandial,
no se consideran verdadera ESD. Hay muchas
formas de medir la ESD tanto objetiva como
subjetivamente. Sin embargo, la primera apro-
ximación debe ser sencilla. Nuestro grupo acon-
seja utilizar la escala de Epworth como primera
medida de la ESD. Se trata de una escala diseña-
da para ser realizada por el paciente19. Consta de
ocho preguntas donde se le exponen diferentes
situaciones y el sujeto debe establecer qué posi-
bilidad existiría para él de adormilarse. Se pun-
túa de 0 a 24 (Tabla IV) y se considera anormal
cuando es igual o superior a 10-12 puntos. Es
una escala universalmente aceptada, traducida
al castellano y validada en población española20.
Su reproducibilidad es variable y algunas de sus
preguntas pueden sufrir variaciones sociocultu-
rales. Sin embargo, es de ayuda en la aproxima-

609
Principales síntomas y síndromes

Electrooculograma (X2)

Electroencefalograma (X2)
Electromiograma mentoniano
Electrocardiograma

Movimientos de las piernas (X2) Apneas

Señal respiratoria (termistor)

Micrófono

Saturación de O2

Posición corporal Esfuerzo toracoabdominal (X3)

Figura 1. Representación de un electroencefalograma con dos velocidades diferentes para facilitar su lectura
e interpretación; la parte neurofisiológica (electrooculograma, electroencefalograma, electromiograma, electro-
cardiograma y movimientos de piernas) en períodos (épocas) de 30 segundos, y la parte respiratoria (flujo aé-
reo, termistores, saturación de oxígeno, señales de esfuerzo toracoabdominal y posición corporal) en períodos
(épocas) de 5 minutos.

ción inicial al paciente y en su seguimiento. La prevalencia de la ESD es muy elevada en

Dado que es el propio paciente quien la rellena
mientras espera la consulta (aunque algunos pa-
cientes pueden necesita asistencia) y se hace en
menos de cinco minutos, es muy útil disponer
de ella cada vez que el paciente acude a consul-
ta. Por otra parte, puede ser completada con una
escala de gravedad de la ESD21 (Tabla V).
la comunidad y puede ser secundaria a múlti-
ples causas tales como el síndrome de la insu-
ficiencia de sueño, trabajo a turnos, consumo
de alcohol, empleo de medicación sedante,
enfermedades psiquiátricas, neurológicas, al-
teraciones del ritmo circadiano, o ser debida a
enfermedades cuya sintomatología también se

TABLA III
Síntomas del SAHS por orden de frecuencia de presentación

Nocturnos Diurnos
Ronquidos Excesiva somnolencia diurna
Apneas observadas Cansancio crónico
Episodios asfícticos Cefalea matutina
Movimientos musculares anormales Irritabilidad
Diaforesis Apatía
Despertares frecuentes Depresión
Nicturia (adultos) y enuresis (niños) Dificultades de concentración
Pesadillas Pérdida de memoria
Sueño agitado Disminución de la libido
Insomnio

610
 Síndrome de apneas durante el sueño

TABLA IV
Escala de somnolencia Epworth19-20

Señale la respuesta que se asemeja más a su situación actual

Pocas Grandes
posibilidades Es posible posibilidades
Nunca se de que se que se de que se
adormilaría adormilase adormilase adormilase
Sentado leyendo 0 1 2 3
Viendo la televisión 0 1 2 3

Sentado, inactivo, en un lugar 0 1 2 3

público (p. ej. un teatro
o un acto público o una reunión)

Como pasajero en un coche 0 1 2 3

una hora seguida

Descansando echado por la tarde 0 1 2 3

cuando las circunstancias
lo permiten

Sentado charlando con alguien 0 1 2 3

Sentado tranquilamente después 0 1 2 3

de una comida sin alcohol

En un coche, al pararse unos minutos 0 1 2 3

en el tráfico

Suma total de puntos:

Se trata de una autoescala que el paciente debe rellenar. Se considera positiva cuando la puntuación final es igual
o mayor que 10-12 puntos.

extiende al período nocturno causando un sue- dece un SAHS. En la Tabla VI se presenta el

ño de mala calidad. Por otra parte, la ESD
puede estar ligada a patología primaria, que
aunque no es muy frecuente, es necesario co-
nocer para hacer el diagnóstico diferencial,
como es el caso de la narcolepsia, la hipersom-
nia diurna idiopática, las hipersomnias recu-
rrentes y el síndrome de piernas inquietas y el
excesivo mioclono nocturno. Incluso no es in-
frecuente la existencia de un solapamiento y
que la ESD sea la manifestación final de más
de un problema. Por ello, deberemos descartar
cuidadosamente otras causas de excesiva som-
nolencia antes de atribuirla a la presencia de ap-
neas e hipopneas y considerar que el sujeto pa-
diagnóstico diferencial de la ESD y en la Figu-
ra 2 se muestra un algoritmo de actuación ante
un paciente con ESD.
Los síntomas nocturnos más importantes
son los ronquidos y las pausas respiratorias repeti-
das durante el sueño, observados por el compa-
ñero de dormitorio. El ronquido no es fácil de
definir, aunque suele identificarse con facili-
dad. El ronquido más frecuentemente asocia-
do al SAHS es el que se acompaña de ruidos
asfícticos y sonidos entrecortados. Las pausas
respiratorias se definen como las apneas o hi-
popneas observadas por el compañero que sue-
len terminar con sonidos asfícticos e incluso

611
Principales síntomas y síndromes

TABLA V
Gradación de la excesiva somnolencia diurna (ESD)21

1. No hay ESD.

2. Leve: Episodios infrecuentes de ESD que ocurren en situaciones pasivas (viendo la televisión,
leyendo, viajando como pasajero). Producen poca repercusión sobre las actividades de la vida
diaria.

3. Moderada: Episodios de ESD que ocurren regularmente en situaciones que requieren cierto grado
de atención (conciertos, teatros, reuniones). Producen cierto impacto en las actividades de la vida
diaria.

4. Grave: Episodios de ESD diarios en situaciones francamente activas (hablando, comiendo,

paseando), altera de forma importante las actividades habituales.

con movimientos de todo el cuerpo como una
respuesta del organismo en su intento por sa-
lir de la apnea-hipopnea. Paradójicamente,
aunque se ha encontrado una asociación clara
entre el IAH, los ronquidos y las apneas obser-
vadas, esta asociación no ha sido evidente en-
tre el IAH y la ESD, lo que implica que hay
otros factores intermedios no bien conocidos2.
Desgraciadamente no existe ningún sínto-
ma específico del SAHS y los tres síntomas
guía son muy frecuentes tanto entre la pobla-
ción general como en pacientes con sospecha
de SAHS1,2. Aunque se han propuesto varios
modelos diagnósticos predictivos empleando
la combinación de síntomas de SAHS y varia-
bles antropométricas, éstos no han mostrado
niveles de precisión diagnóstica suficiente para
confirmar SAHS, de manera que su uso ruti-
nario no es recomendable. Sin embargo, la clí-
nica es la primera aproximación al diagnóstico
y la presencia de sintomatología relevante uno
de los pilares básicos para indicar tratamiento.
Por tanto, una buena historia clínica, sola o
combinada con modelos de predicción, será de
gran ayuda para estimar el nivel de sospecha
diagnóstica que permita establecer el tipo de
prueba de sueño que se debe realizar. Esto per-
mitirá también dar prioridad a los pacientes
en lista de espera con alta sospecha de enfer-
medad y no efectuar estudios en casos de baja
probabilidad clínica. En general, se considera
que un paciente que presente ronquidos entre-
cortados, con pausas asfícticas, ESD o cansan-
cio crónico no atribuible a otras causas nos
debe hacer sospechar un SAHS y es indicación
de la realización de una prueba de sueño.
También lo es la presencia de una hiperten-
sión arterial o una arritmia cardiaca de difícil
control. Asimismo, ante un paciente que pa-
dece un episodio cardiovascular o cerebro-
vascular agudo debe considerarse la presencia
de un SAHS y su posible papel como un factor
agravante y/o desencadenante del episodio.
También debe descartarse un SAHS ante un
paciente con insuficiencia respiratoria, con o
sin retención de anhídrido carbónico, que no
somos capaces de explicar por otras causas. Fi-
nalmente, la obesidad o el ronquido aislada-
mente no constituyen una indicación de prue-
ba de sueño si no van asociados a otros factores
de riesgo.
4. POLISOMNOGRAFÍA
CONVENCIONAL
La polisomnografía convencional (PSG) es
el método recomendado para el diagnóstico de
los pacientes con sospecha de SAHS22-24. Con-
siste en el registro simultáneo de variables
neurofisiológicas y cardiorrespiratorias que
nos permiten evaluar la cantidad y calidad del
sueño, así como la identificación de los dife-
rentes eventos respiratorios y su repercusión
cardiorrespiratoria y neurofisiológica. Los mo-
dernos sistemas digitalizados de PSG difieren
sustancialmente de los antiguos equipos de
papel en la rapidez del análisis (Fig. 1), la ad-

612
 Síndrome de apneas durante el sueño

TABLA VI
Clasificación de la excesiva somnolencia diurna, según la American Sleep
Disorders Association (ASDA) (actualmente American Academy
of Sleep Medicine, AASM)

FISIOLÓGICA
Relacionada con la edad o con un estado: período premenstrual, embarazo, ejercicio físico intenso, postprandial.
En general, no traduce un estado patológico.

PATOLÓGICA
Puede deberse a una insuficiencia de sueño por hábitos incorrectos, cambio de horarios (trabajo a turnos), vuelos
transmeridianos, alteraciones del ritmo circadiano o a la ingesta de alcohol o de ciertos medicamentos.

1. Primarias
1.1. Narcolepsia-Cataplejía
Accesos de sueño más o menos irresistible junto a episodios de pérdida del tono muscular en relación con desenca-
denantes emocionales (risa, sorpresa, estrés psicofísico, etc.). Su prevalencia está en torno al 0,05% de la población.
Pueden observarse también episodios de parálisis de sueño (despertarse y no poder moverse) y alucinaciones hipnagó-
gicas –al inicio del sueño– o hipnopómpicas al final del sueño (percepción de sueños muy «vivos» con sensación de
«presencias» extrañas en la habitación muy «reales» y, generalmente, amenazantes). Suele debutar en la segunda dé-
cada de la vida, aunque con frecuencia se diagnostica más tardíamente por no pensar en ella. Aunque el binomio de
ESD + cataplejía es necesario para el diagnóstico, la cataplejía puede aparecer años más tarde y algunos autores acep-
tan el diagnóstico de narcolepsia cuando aparece una ESD asociada a alteraciones del sueño REM medidas en el Test
de latencia múltiple de sueño.

1.2. Hipersomnia diurna idiopática

Poco frecuente. El sujeto está somnoliento permanentemente a pesar de dormir muchas horas. Con frecuencia re-
fiere «borrachera de sueño» consistente en una desorientación temporoespacial cuando se intenta despertar al sujeto.
Suele comenzar en la adolescencia y suelen ser personas con historia de muchos años de evolución. Su diagnóstico es
de exclusión después de haber descartado otras causas.

1.3. Síndrome de las piernas inquietas y movimientos periódicos de las piernas (MPP)
Disestesias en las pantorrillas cuando el sujeto está en reposo, y al meterse en la cama, lo que le impide conciliar el
sueño. Los MPP durante el sueño, son contracciones periódicas de las extremidades inferiores que pueden provocar
alertamientos y fragmentación del sueño, con repercusión en su eficiencia y calidad. Si producen ESD requieren tra-
tamiento. Se diagnostica por la clínica y un estudio de sueño.

1.4. Hipersomnias recurrentes

Alternan con períodos de normalidad y se asocian a trastornos de la esfera alimentaria y de la conducta sexual. Son
más frecuentes en adolescentes del sexo masculino.

2. Secundarias
2.1. Trastornos respiratorios ligados al sueño
Síndrome de apenas-hipopneas durante el sueño, síndrome de hipoventilación-alveolar central, síndrome de hipo-
ventilación-obesidad, enfermedades neuromusculares, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y asma bronquial.

2.2. Secundarias a trastornos del ritmo circadiano

Con sus tres síndromes: retraso de fase, avance de fase y síndrome hipernictameral. Estos trastornos tienen en co-
mún la imposibilidad de adecuar los horarios de sueño y vigilia a las exigencias sociales y profesionales habituales.

2.3. Otras causas de hipersomnia secundaria

Enfermedades psiquiátricas (depresión, etc.), enfermedades neurológicas (vasculares, tumorales, degenerativas,
síndrome postraumatismo craneal), enfermedades endocrinas o metabólicas y enfermedades infecciosas.

613
Principales síntomas y síndromes
quisición de señales en crudo que luego pue-
den ser tratadas y la posibilidad de empleo en
el domicilio. A pesar de los avances tecnológi-
cos y la progresión en software de alta calidad,
que permite un análisis asistido por ordena-
dor, las pruebas deben ser revisadas y analiza-
das manualmente, ya que hasta hoy ningún
sistema automático de lectura de sueño ha
ofrecido resultados fiables.
Desde que fuera introducido el concepto de
hipopneas, y tal y como ha sido comentado, se
ha observado que el termistor, un excelente
medidor de apneas, no es un buen sistema
para detectar hipopneas. Por ello, en los últi-
mos años se han introducido señales semi-
cuantitativas para la medición del flujo venti-
latorio mediante cánulas nasales conectadas a
un transductor de presión y a un amplificador.
Además, estos sistemas ayudan a identificar
los esfuerzos ventilatorios relacionados con
arousal que forman parte del concepto del sín-
drome de resistencia aumentada de la vía
aérea25. Otro aspecto importante es el empleo
de técnicas para identificar el arousal autonó-
mico que se refleja en variables cardiorrespira-
torias, como la medición de la presión arterial
latido a latido y el retraso en la onda de pulso,
denominado pulse transit time o PTT, que con-
siste en cuantificar el retardo de la onda de
pulso desde su génesis en la aurícula izquierda
hasta su llegada a nivel radial. Cuanto mayor
sea la presión negativa intrapleural, la onda
del pulso será más retardada.
El síndrome de resistencia aumentada de
vía aérea fue introducido por Guilleminault25
para describir sujetos sin apneas ni desatura-
ciones que sufrían despertares electroencefalo-
gráficos (arousals) repetidos como consecuen-
cia de un aumento progresivo de la presión
intrapleural medida mediante un balón esofá-
gico. Con los modernos sistemas de detección
de hipopneas (cánula nasal, bandas de esfuerzo
mediante pletismografía, etc.), es controverti-
do considerar esta entidad independiente del
SAHS26. De hecho, las últimas recomendacio-
nes de la Academia Americana de la Medicina
del Sueño incluyen estos eventos dentro del
concepto genérico del SAHS18.
La PSG deberá realizarse en horario noctur-
no o en el habitual del sueño del sujeto con un
registro no menor de 6,5 horas23,24 y que inclu-
614
ya por lo menos 180 minutos de sueño. Para el
tratamiento con CPAP se ha venido recomen-
dando realizar la titulación del equipo por
medio de una PSG adicional, por lo que habi-
tualmente los pacientes con SAHS que van a
ser tratados con CPAP requerirían dos estu-
dios: uno diagnóstico y otro para titulación
del CPAP. Los estudios de noche partida son
una alternativa para evitar la duplicidad y
consisten en establecer el diagnóstico en la
primera mitad de la noche y ajustar el nivel
óptimo de presión de la CPAP en la segunda
mitad, con lo que se ahorra un estudio. Sin
embargo, para aplicar esta técnica se requiere
que el período diagnóstico tenga una duración
de al menos dos horas de sueño, un IAH de al
menos 40 y que el posterior ajuste de CPAP
incluya fases de sueño noREM, REM y posi-
ción en decúbito supino. Por otra parte, en
nuestra opinión el paciente debe estar bien
adaptado a la CPAP para que ésta no genere
problemas de intolerancia que interfiera la no-
che de estudio. El inconveniente más impor-
tante de los estudios partidos reside en que la
segunda parte de la noche puede ser insufi-
ciente para una adecuada titulación de CPAP.
Otra indicación actual para los estudios de no-
che partida serían aquellos sujetos que sufren
un ingreso en situación aguda y en los que se
sospecha fuertemente la presencia de un SAHS
y en los que, sin embargo, no es posible, por la
razón que sea, la realización de una prueba de
sueño que permita confirmar o descartar un
SAHS. En estos pacientes, dada su gravedad,
no es infrecuente que se instaure el tratamien-
to con CPAP y el paciente mejore sustancial-
mente. En esos casos podría estar indicado ha-
cer un estudio de noche partida que evite la
realización de una prueba de diagnóstico y
otra posterior de titulación de CPAP. Otro as-
pecto son los estudios con fines de diagnóstico
que se realizan por medio de PSG de siestas
durante 2-3 horas. Realizados en casos selec-
cionados, son altamente específicos pero pue-
den infravalorar la gravedad del SAHS. Los es-
tudios de siesta, como es lógico, tienen los
mejores resultados en aquellos pacientes con
SAHS más grave.
Finalmente, recientes publicaciones han
documentado la posibilidad de titular la
CPAP con equipos autoajustables en el domi-
 Síndrome de apneas durante el sueño

Preguntar siempre por

Hábitos Depresión Datos clínicos Sospecha Piernas inquietas

incorrectos Ansiedad de narcolepsia clínica Excesivo mioclono
de sueño Insomnio o hipersomnia de SAHS Parasomnias
Fármacos diurna idiopática recurrentes
Enfermedades
Alt. ritmo circadiano

No No No No

Sí Sí Sí Sí

Sueño Con Además de la No olvidar:

insuficiente frecuencia clínica, la PSG En un paciente pueden coexistir más
es la precisan y el TLMS son de una patología que causen ESD y la
causa más ayuda de gran ayuda prueba de sueño a elegir será aquella
frecuente especializada. diagnóstica que mejor información nos pueda dar.
de ESD en La PSG no La poligrafía respiratoria (PR) es un
España. siempre es buen método diagnóstico. Pero indicar
La PSG no necesaria PR a pacientes con sospecha de
es SAHS que tienen depresión, ansiedad
necesaria o insomnio es poco útil y es mejor
acudir directamente a la PSG.

Se recomienda: Una primera aproximación a la ESD con la escala de Epworth rellenada por el
paciente y la escala de gravedad clínica efectuada por el médico. Luego decidir si será
necesario una prueba objetiva o no dependiendo de la sospecha clínica. Dentro de las pruebas
objetivas la más utilizada, aunque no la única, es el TLMS.

Es una medida objetiva de la ESD y consiste en que después de realizar una PSG la noche
previa, se llevan a cabo 4-5 siestas durante el período matutino de 20 minutos de duración y a
intervalos de 2 horas con objeto de cuantificar la latencia al sueño y la aparición de sueño REM
(SO REM). La existencia de dos o más SOREM con clínica compatible es sugestiva de
narcolepsia.

Figura 2. Algoritmo diagnóstico de un paciente con excesiva somnolencia diurna (ESD). PSG, polisomno-
grafía convencional; TLMS, test de latencia múltiple de sueño.

cilio del paciente denominados auto-CPAP27.
Aunque existen varios sistemas, los más acep-
tados son los que modifican la presión en fun-
ción de la medición de la onda de flujo inspi-
ratorio. La hipótesis de partida en el desarrollo
de estos equipos fue que la presión de CPAP
fija, obtenida por titulación convencional, no
representa las necesidades reales del sujeto a lo
largo de la noche, todas las noches de su vida y
en todas las posiciones al dormir. Incluso, al-
gunos trabajos han demostrado que la presión
de CPAP requerida con titulación convencio-
nal por PSG, se reduce a lo largo del tiempo
de tal forma que a los tres meses de haber ini-
ciado el tratamiento con CPAP, la presión ne-
cesaria se reduce en torno a 1,5 cm menos que
la prescrita por PSG convencional al inicio del
tratamiento. Estos sistemas proporcionan una

615
Principales síntomas y síndromes
presión individualizada, dentro de ciertos
márgenes, que se adapta a las necesidades del
sujeto con la finalidad de suprimir los eventos
respiratorios. Disponen en su interior de un
neumotacógrafo y un transductor de presión
que permiten registrar la presión, flujo, volu-
men y fugas del sistema. Además, tienen una
capacidad de memorización de hasta 200 no-
ches para comparación y control. Su inconve-
niente radica en que, por ahora, tienen un pre-
cio más elevado que la CPAP convencional,
sin haber demostrado aún una relación coste-
beneficio adecuada como para sustituir los
equipos convencionales de presión por los sis-
temas de auto-CPAP. Sin embargo, parece evi-
dente que su futuro es muy prometedor. No
obstante, lo que sí ha quedado ya plenamente
demostrado es la utilidad de estos sistemas de
auto-CPAP para realizar una titulación automá-
tica en sustitución de la rotulación efectuada
por la PSG. En este sentido, en un muy reciente
trabajo español, Masa et al.27 estudiaron 360 pa-
cientes evaluables, y en un ensayo aleatorizado
de grupos paralelos, los resultados de la titula-
ción de CPAP mediante PSG, frente a la reali-
zada con un sistema automático (Autoset-T) y
una fórmula matemática para ajuste empírico
de presión. Los resultados mostraron que el
ajuste con Autoset-T tuvo unos resultados su-
perponibles a los obtenidos con la PSG, siendo
menores con el ajuste empírico donde un 11%
de los pacientes quedaron con un IAH > 20,
frente a un 3% del Autoset-T y un 4% de la
PSG. Este estudio permite afirmar que la titu-
lación de CPAP mediante PSG no es necesaria
para la inmensa mayoría de los casos de SAHS
en los que esté indicada la CPAP. Únicamente
en pacientes muy seleccionados con problemas
nasales o intolerancia flagrante al equipo de
auto-CPAP, en los que falle la titulación auto-
mática, o aquellos pacientes que presenten una
comorbilidad muy grave deberían titularse con
PSG. En la práctica, este grupo apenas superará
el 10% de todos los casos.
5. POLIGRAFÍA
RESPIRATORIA (PR)
Aunque el procedimiento diagnóstico reco-
mendado para el SAHS es la PSG, su empleo
616
exclusivo no ha estado exento de críticas. Así,
ya en 1992 Douglas et al.28 estudiaron 200 pa-
cientes consecutivos con sospecha de SAHS
mediante PSG y demostraron que la supresión
de las variables neurofisiológicas no cambiaba
sensiblemente el diagnóstico. Por otro lado, la
PSG tampoco es capaz de dar respuesta a todas
las preguntas en el universo de pacientes con
trastornos del sueño. De hecho, no es lo mis-
mo estudiar a un paciente con alta sospecha
clínica de SAHS, sin otros hallazgos, que a un
paciente con síntomas de solapamiento con
otros trastornos del sueño, comorbilidad aso-
ciada, etc. Por ello, es muy probable que la
aproximación más juiciosa al diagnóstico del
SAHS dependa de qué queremos medir y en
qué tipo de paciente deseamos hacerlo. Por
otra parte, la disponibilidad, costes y comple-
jidad de la PSG, así como su ocasionalmente
difícil interpretación, hacen de esta técnica un
gold standard problemático11-13.
Los estudios realizados en España estiman
que cerca del 25% de la población general
adulta en edades medias tiene un IAH anor-
mal y que, como mínimo, 1.200.000 personas
padecen un SAHS clínicamente relevante sus-
ceptible de tratamiento con CPAP11. Por otra
parte, el número de pacientes tratados con
CPAP era en 1994 de, aproximadamente, 8.000
casos12 y había aumentado a unos 28.000 en
199713, ascendiendo en agosto del 2003 a
109.000 equipos de CPAP11. A pesar de este
espectacular incremento, apenas hemos alcan-
zado el 10% de los pacientes subsidiarios de
tratamiento. De tal manera que se han pres-
crito 269 CPAP/100.000 habitantes cuando
lo deseable (tratar al menos al 50% de la po-
blación con SAHS grave) sería de 1.486
CPAP/100.000 habitantes11. Aunque se ob-
serva un progresivo incremento de los recursos
en los últimos años, como puede verse en la
Tabla VII, donde se clasifican los laboratorios
de sueño según su nivel de equipamiento11-13,
éstos se muestran claramente insuficientes en
todos los estudios llevados a cabo. Las conse-
cuencias de esta escasez de medios técnicos y
humanos para el diagnóstico y tratamiento del
SAHS ha motivado la aparición de prolonga-
das e intolerables listas de espera. Por todo
ello, realizar una PSG a todos los sujetos con
sospecha de SAHS no es costo-efectiva. Esta-

mos ante un problema de salud pública y está
justificado el empleo de sistemas alternativos
o complementarios de la PSG que, aunque
tengan una menor precisión diagnóstica, per-
mitan establecer el abordaje de un mayor nú-
mero de pacientes y, por tanto, aumenten los
niveles de salud de la población.
La PR consiste en el análisis de las variables
cardiorrespiratorias sin evaluar los parámetros
neurofisiológicos y constituye un sistema acep-
tado como abordaje diagnóstico en SAHS22-24.
La principal ventaja de la PR es que se trata de
un método más simple y barato. Sin embargo,
este ahorro es preciso cuantificarlo en cada cen-
tro, ya que dependerá del equipo empleado, su
validación, número y cualificación del personal
requerido, implementación en centro hospita-
lario o domicilio del paciente y selección de pa-
cientes potencialmente candidatos a PR. Teóri-
camente los pacientes más adecuados son
aquellos con baja probabilidad clínica de
SAHS, ya que en su mayoría se podrá descartar
la enfermedad, y aquellos otros con una alta
probabilidad clínica, en quienes se podrá esta-
blecer el diagnóstico con suficiente nivel de
certeza. La PSG y la PR son técnicas comple-
mentarias y una unidad de sueño completa
debe contar con ambos sistemas. Debe tenerse
en cuenta que no todas las PR son comparables.
El número de canales oscila entre 4 y más de
10. Algunas permiten la visualización en tiem-
po real y otras no. Además, no es lo mismo su
empleo en una unidad de sueño que en el do-
micilio del paciente. Por ello la validez diag-
nóstica no es comparable en todos los equipos.
TABLA VII
Niveles de equipamiento diagnóstico en España
Nivel de N.º de centros
equipamiento en diciembre
(ASDA 1997) 199412
I (PSG) 33 (39%)
II (PSG-No vigilada) 6 (7%)
III (PR) 17 (20%)
IV (Oximetría) 29 (34%)
N.º de centros que hacen 85 sobre un total de
estudios de sueño 362 centros estudiados
Si un centro dispone de varios niveles al mismo tiempo, se clasifica en el nivel más alto.
Síndrome de apneas durante el sueño
La desventaja más importante de la PR es
que no permite evaluar las variables neurofi-
siológicas. En consecuencia no se conoce la ca-
lidad y cantidad de sueño, por lo que el nú-
mero de eventos no puede dividirse por el
número de horas de sueño, sino por el tiempo
de registro en cama, lo que tiende a infraesti-
mar la gravedad del SAHS. Sin embargo, es
posible inferir el sueño con la ayuda de otros
canales como el de ronquido, la posición, las
bandas de esfuerzo toracoabdominal y la acti-
metría. También puede ser útil que el pacien-
te rellene un cuestionario al finalizar la prue-
ba. Algunos estudios han realizado titulación
de CPAP con PR con aceptables resultados.
Sin embargo, la introducción de las auto-
CPAP validadas prácticamente ha descartado a
la PR para su empleo en la titulación de CPAP.
6. ESTUDIOS DOMICILIARIOS
Los modernos y portátiles sistemas de PSG
permiten su empleo fuera del hospital. Estos
sistemas pueden, por un lado, enviar señales
por módem, redes locales e incluso por Inter-
net y, por otro, almacenar los registros en tar-
jetas de memoria, para su posterior volcado e
interpretación. Sin embargo, el empleo de la
PSG no vigilada en domicilio es escaso en
nuestro medio, probablemente debido a que
el coste en recursos humanos es elevado y no
se puede intervenir en la prueba si algo falla,
como ocurre en el laboratorio de sueño. Sin
embargo, es posible que equipos de fácil insta-
N.º de centros N.º de centros
en diciembre en agosto
199713 200311
42 (29%) 116 (53%)
6 (4%) 1 (0,5%)
43 (30%) 91 (41,5%)
52 (36%) 11 (5%)
154 sobre un total de 219 sobre un total de
293 centros estudiados 457 centros estudiados
617
Principales síntomas y síndromes
lación y sencillos en su manejo puedan ser una
alternativa a la PSG realizada en el laboratorio
en algunos casos. No obstante, el número de
PR realizadas en el domicilio es lo que más
está creciendo en los últimos años en nuestro
país y se dispone de una aceptable experiencia
en este área. Así, en 1994 sólo había 16 cen-
tros que hacían estudios de sueño a domicilio
y en el 2003 eran ya 75 los centros que lleva-
ban a cabo pruebas de sueño a domicilio, sien-
do la práctica totalidad estudios mediante
PR11.
En todo caso, debe considerarse que la reali-
zación de estudios domiciliarios en modo no
vigilado supone un incremento del número de
pruebas perdidas por problemas técnicos u
otras razones. En general, se estima que entre
el 11-15% de los estudios realizados en estas
condiciones debe repetirse. Asimismo, el con-
sumo de fungibles es mayor y el deterioro de
los equipos empleados en domicilio es más rá-
pido que el de los que se utilizan en el hospi-
tal. Por ello, debe evaluarse con cuidado la re-
lación coste-beneficio en cada caso. La mayor
ventaja de los estudios domiciliarios es el aho-
rro de la cama hospitalaria y el tiempo que el
técnico dedica a supervisar el estudio. Esto
implica que una unidad de sueño puede em-
plear sus propias camas y adicionalmente un
número determinado de estudios domicilia-
rios en función de su disponibilidad en apara-
tos y técnicos de sueño para instalarlos. Tam-
bién es posible que un centro pueda realizar
sólo estudios a domicilio. En este caso, espe-
cialmente si no dispone de PSG, es convenien-
te que trabaje de forma coordinada con una
unidad de referencia en la que se pueda apoyar
si el diagnóstico fuera dudoso o controvertido.
Un problema relevante de las PR, tanto en el
domicilio como en el laboratorio, es el relacio-
nado con la validación del equipo. Un metaná-
lisis encargado por la Agencia para la Salud
Pública y la Investigación de Estados Unidos
(AHCPR)29 evidenció que las sensibilidades y
las especificidades de los diferentes equipos
oscilaban desde el 30-35% al 100%, respecti-
vamente. Esta variabilidad no permitió ex-
traer conclusiones globales, por lo que los
autores afirmaron que con los datos disponi-
bles cada equipo debería ser validado para la
tarea concreta en que se pretenda utilizar.
618
Consideramos que esta recomendación es de-
seable y casi obligada en todos los centros de
referencia, pero muy difícil de implementar
en las unidades de escasa dotación o que no
disponen de la PSG como estándar de oro.
Aunque este inconveniente puede solucionar-
se si estas unidades trabajan coordinadamente
con algún centro de referencia. En esta línea,
algunos autores han sugerido el empleo de
una serie de algoritmos de trabajo que facili-
tan las decisiones en torno a qué tipo de prue-
ba y dónde deberíamos realizarla para que sea
más efectiva. A pesar de estas limitaciones,
una reciente revisión de la literatura médica
sobre el diagnóstico del SAHS con PR, ha en-
contrado que la PR es una buena alternativa a
la PSG, sobre todo cuando se realiza en el hos-
pital, habiendo muchos menos datos a la hora
de evaluar las PR llevadas a cabo en el domici-
lio de los pacientes30.
En el momento actual existe un número
importante de equipos de PR en nuestro país,
muchos de los cuales han sido validados. Sin
embargo, el mercado evoluciona muy rápida-
mente y salen a la venta equipos nuevos o ver-
siones modificadas que no han sido validadas
adecuadamente. Por otra parte, la mayoría de
las validaciones están hechas en el hospital y
pocos estudios se han encargado de evaluar los
resultados en el domicilio de los pacientes.
Otro problema, escasamente mencionado, es
que la validación de un equipo por personal
experto, en las condiciones que ofrece un labo-
ratorio de sueño, podría no poder ser extrapo-
lada a los resultados obtenidos por un grupo
menos experimentado. Asimismo, es impor-
tante señalar que una validación llevada a cabo
en una población determinada podría tener
distintos resultados si se aplica a una pobla-
ción de características diferentes. Incluso, en
un mismo centro pueden cambiar las caracte-
rísticas de una población a lo largo del tiem-
po. Por ejemplo, inicialmente la tipología de
SAHS puede ser muy típica (sujetos obesos,
mayoritariamente varones, cuello corto, sinto-
matología florida, etc.) y con el paso del tiem-
po, al ser esta población cribada, la tipología
del paciente que acude al laboratorio cambia.
Si la validación del equipo se hizo en la prime-
ra etapa, los resultados podrían ser diferentes
al aplicarlos en la segunda.

Otro aspecto que debe ser tenido en cuenta
es el método utilizado. Los equipos pueden ser
instalados en el hospital por personal técnico y
así el paciente se lo lleva puesto a su domicilio
para devolverlo al día siguiente. En otros casos
el paciente se lleva el equipo a casa y él mismo
se lo instala antes de dormir para devolverlo en
la mañana. Finalmente, otra forma consiste en
que un técnico se desplace al domicilio del pa-
ciente y le instale el equipo en su casa. En este
último caso el procedimiento es mucho más
costoso, aunque es posible que el número de
problemas técnicos fuera menor. Nosotros pre-
ferimos emplear el primer sistema donde es el
paciente quien recoge y entrega el equipo. Sin
embargo, cada centro deberá valorar la mejor
relación coste-efectividad en su propio entor-
no. Siempre que usemos un sistema PR, sea en
el domicilio o en el hospital, es conveniente
que el paciente rellene un cuestionario con res-
puestas tales como la hora de irse a la cama, la
hora aproximada a la que cree que se durmió y
la hora a la cual estima que se despertó y a qué
hora se levantó, así como una impresión subje-
tiva sobre la calidad del sueño. Esto nos ayuda-
rá a interpretar los resultados de las PR.
7. ALGORITMO DIAGNÓSTICO
La estrategia diagnóstica que nuestro grupo
recomienda se presenta en la Figura 3. Esta
aproximación no es la única ni la mejor pero
representa un abordaje depurado en un perío-
do de 14 años de trabajo y después de haber
visto más de 6.000 pacientes por sospecha de
SAHS y haber instaurado tratamiento con
CPAP a más de 3.000 enfermos. Nosotros
aconsejamos iniciar la evaluación de un pa-
ciente con sospecha de SAHS con una PR,
mayoritariamente, no vigilada. Ésta podrá
realizarse en el hospital o en el domicilio se-
gún el tipo de paciente, el lugar de residencia
y las características propias del centro. Algu-
nos pacientes con depresión, insomnio, sospe-
cha de enfermedades de solapamiento como
EPOC, insuficiencia cardiaca, u otros trastor-
nos del sueño, deberán ir directamente a PSG,
ya que los resultados de la PR pueden ser poco
fiables o enmascararse por los otros procesos.
Asimismo, en los pacientes con alta sospecha
Síndrome de apneas durante el sueño
clínica y PR dudosa o no concluyente deberá
indicarse PSG. De acuerdo con nuestra expe-
riencia, el 75% de los casos puede manejarse,
desde el punto de vista diagnóstico, con una
PR. El empleo de la oximetría cutánea puede
utilizarse para establecer prioridades en las lis-
tas de espera o incluso instaurar un tratamien-
to con CPAP de manera provisional en un pa-
ciente grave. Sin embargo, se desaconseja su
empleo como método único diagnóstico22-24.
De hecho, en la Tabla VIII puede verse cómo el
número de centros que únicamente utiliza la
oximetría cutánea para el diagnóstico ha des-
cendido de forma importante, de manera que
en el 2003 era tan sólo del 5%11.
8. PERSPECTIVAS DE FUTURO
EN EL DIAGNÓSTICO DEL SAHS
El futuro inmediato del diagnóstico del
SHAS pasa por la búsqueda de sistemas ex-
traordinariamente sencillos en su manejo y
aplicación y que puedan ser utilizados por
personal no experto, aunque los equipos en su
estructura interna sean de gran complejidad.
Recientemente empiezan a estar disponibles
en el mercado sistemas monocanal que identi-
fican el evento directamente y no a través de la
SaO2 transcutánea que, en el fondo, única-
mente permite deducir la presencia de apneas
o hipopneas en base a sus consecuencias sobre
la SaO2. Estos equipos podrían cambiar nues-
tra aproximación diagnóstica al llevar un
transductor de presión unido a una cánula na-
sal31 o bien emplear termistores desechables32.
Con unos costes por estudio entre 30 y 60 €,
respectivamente, lo que supone una reducción
muy importante sobre los precios actuales de
las pruebas de sueño. Estos aparatos todavía
no han sido adecuadamente validados y los
pocos estudios llevados a cabo31,32 se han reali-
zado en los laboratorios de sueño, comparando
sus resultados con la PSG. Sin embargo, el
destino natural de estos aparatos es el domici-
lio de los pacientes y es en ese contexto donde
deberían ser validados.
Otro aspecto fundamental es que las futuras
validaciones de equipos que se vayan a llevar a
cabo, no sólo deberán limitarse a los análisis
de correspondencia entre el IAH encontrado
619
Principales síntomas y síndromes

Clínica Si ESD o SR A veces PSG

o presencia
de comorbilidad

Grado
No ESD severo
Ausencia de
síntomas relacionados A veces
con el SAHS (SR) PR
Ausencia de
CPAP
comorbilidad
A veces

Titulación por:
Grado Auto-CPAP
Normal
moderado PSG
o grado leve
Noche partida
Fórmula

A veces

A veces PSG
MHD
TLMS

Figura 3. Estrategia diagnóstica ante un paciente remitido por sospecha clínica de SAHS. ESD, excesiva
somnolencia durante el día; MHD, medidas higiénico-dietéticas; PR, poligrafía respiratoria, que podrá ser
en domicilio y hospital o ambas, según las características de la unidad de sueño, el nivel de sospecha diagnós-
tica y el tipo de paciente; PSG, polisomnografía convencional; SR, sintomatología relacionada con el SAHS.
TLMS, test de latencia múltiple del sueño.

con la PSG, la PR o cualquier otro sistema, tros de referencia (laboratorios de sueño) y

sino también deberán validarse las decisiones
terapéuticas que se tomen según los resultados
de cada sistema. No podemos olvidar que ha-
cemos pruebas de sueño para establecer diag-
nósticos que nos permitan tomar decisiones.
En este sentido, no es tan importante coinci-
dir con los diferentes sistemas en el IAH obte-
nido, como que la decisión terapéutica final
elegida sea similar en ambos grupos. Así, en
ese futuro inmediato, la idea de disponer de un
«sistema experto manejado por no expertos»
será fundamental a la hora de abordar el proce-
so diagnóstico de los pacientes no sólo por par-
te del personal especializado en los laboratorios
de sueño, sino también por parte de los médi-
cos de atención primaria (MAP) que deberán
involucrarse tanto en el diagnóstico como en el
tratamiento y control de los pacientes con
SAHS. Esto implicará la realización de un tra-
bajo coordinado y multidireccional entre cen-
centros colaboradores (unidades de sueño sin
PSG pero con sistemas de PR) y MAP que fa-
vorece y agiliza el diagnóstico y tratamiento de
los pacientes.
Finalmente, la introducción de la genética
y la identificación de marcadores biológicos
relacionados con el SAHS, no sólo actuarán
como factores de riesgo, sino que podrán ser
empleados como herramientas diagnósticas.
9. CONCLUSIONES
A modo de conclusión podemos afirmar que
la PR es un instrumento útil y costo-efectivo
para el diagnóstico del SAHS. En general pue-
de realizarse en el domicilio, lo que permite
aumentar el número de estudios en unidades
consolidadas e implementar este sistema en
aquellos centros donde todavía no lo han ini-

620

ciado. De manera complementaria, es muy
posible que en los próximos dos años se intro-
duzcan sistemas monocanal expertos para ser
manejados tanto por personal altamente cua-
lificado como por personal no experto, lo que
facilitará el abordaje diagnóstico de esta enti-
dad que, actualmente, está muy infradiagnos-
ticada. Sin embargo, con cualquiera de estos
sistemas, las palabras claves son formación, ex-
periencia y coordinación. Es imprescindible que
los médicos que participan en el proceso
diagnóstico hayan recibido formación y en-
trenamiento suficiente en sueño y trabajen de
forma coordinada de manera que puedan ma-
nejar los diferentes métodos diagnósticos e
interpretar sus resultados de forma adecuada
y eficiente.
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 Sección III
36.2
Síndrome de apneas
durante el sueño
Tratamiento
Josep María Montserrat Canal
1. INTRODUCCIÓN
Durante los últimos años se ha concedido
una gran relevancia al síndrome de apneas hi-
popneas obstructivas durante el sueño (SAHS)
por su elevada prevalencia, patología asociada,
morbilidad e incluso mortalidad1,2. Además,
los pacientes no tratados pueden generar un
considerable incremento del gasto sanitario a
pesar de los costes que genera toda la metodo-
logía de diagnóstico y tratamiento3-5. El SAHS
es el conjunto de dos elementos: elevado nú-
mero de apneas e hipopneas (superior a 10 por
hora en el leve y a 30 en el grave), y síntomas
secundarios. El tratamiento es imprescindible
porque revierte la mayoría de síntomas y se
basa fundamentalmente en la intensidad de
los dos conceptos citados previamente. No está
clara la actitud a tomar en aquellos pacientes
roncadores con un número de apneas/hipopneas
durante el sueño elevado pero sin otra sinto-
matología6. De las diferentes opciones tera-
péuticas se considera la CPAP (presión conti-
nua positiva de la vía aérea superior) como el
tratamiento de elección junto al tratamiento
de la obesidad asociada7.
2. CONSIDERACIONES PREVIAS
AL TRATAMIENTO
Antes de describir con más precisión las in-
dicaciones de tratamiento, así como sus dife-
rentes modalidades, es importante aclarar una
serie de puntos para matizar la rigidez de al-
gunas indicaciones o incluso conceptos, que
no están plenamente establecidos en la litera-
tura médica.
2.1. Síntomas
Su interpretación puede representar un pro-
blema importante. La somnolencia diurna,
que es la razón más frecuente para indicar la
CPAP, puede deberse a muchísimas causas:
malos hábitos de sueño, depresión, fármacos y
turnos rotatorios entre otros. Durán et al., en
su trabajo epidemiológico en Vitoria8 observa-
ron que los pacientes sin SAHS casi tenían el
mismo grado de somnolencia que los pacien-
tes con SAHS; en consecuencia, la valoración
de la somnolencia debe hacerse con cuidado.
Las crisis nocturnas de disnea pueden ser debi-
das a otras entidades tales como el reflujo gas-
623
Principales síntomas y síndromes
troesofágico. Las apneas observadas represen-
tan un aspecto que produce mucha ansiedad
en las parejas, pero aunque es un síntoma va-
lorable, puede exagerarse, especialmente en
roncadores. Finalmente, hay que tener en
cuenta que el SAHS es un gran simulador de
diversos síntomas nocturnos que incluso pue-
den imitar a parasomnias, tales como pesadi-
llas o incluso movimientos anormales durante
la fase REM (rapid eyes movements) de la noche
o las mioclonías.
2.2. Asociación con otras patologías
Patología cardiovascular y SAHS son enfer-
medades que se asocian, lo cual no indica, en
principio, causalidad; la causalidad no está
plenamente demostrada aunque algunos tra-
bajos la insinúan. Probablemente en los casos
de patología cardiovascular notoria hay que
tenerla en cuenta para la indicación de trata-
miento, aunque de momento sólo en un senti-
do de «precaución»9-11.
La asociación con la depresión representa
un aspecto importante: la depresión, primaria
o secundaria, es muy frecuente, y ella misma o
su tratamiento pueden dar lugar a somnolen-
cia o insomnio, cansancio, mal estado general,
etc. Además, los antidepresivos empeoran al-
gunas patologías de sueño tales como los mo-
vimientos periódicos de las piernas y el sín-
drome de piernas inquietas. En consecuencia,
la indicación de tratamiento de un paciente
con depresión y un índice de apnea/hipopnea
(IAH) moderado debe hacerse con precaución.
«El SAHS no lo explica todo.» Esta frase
expresa claramente un aspecto controvertido
que se generó como consecuencia de la patolo-
gía asociada que se interpretó equivocada-
mente como casual. Hoy en día los diversos
estudios publicados acotan más las indicacio-
nes de tratamiento, que deben realizarse cuan-
do la clínica es claramente secundaria a un nú-
mero elevado de apneas e hipopneas.
2.3. Índice de apnea/hipopnea
Es conocido que tanto el IAH superior a 10
por hora, que junto a los síntomas define la en-
fermedad, como el IAH superior a 30 por hora,
que junto a los síntomas califica la enfermedad
624
como grave, son más fruto de consenso que de
trabajos científicos; únicamente Marín et al.12
sugieren que los pacientes con un IAH superior
a 30 tienen un mayor índice de morbilidad e
incluso de mortalidad. En consecuencia, las ci-
fras de IAH no hay que valorarlas en un sentido
numérico estricto. Además deben tenerse en
cuenta los siguientes aspectos: con la edad el
IAH aumenta de modo fisiológico, los niños
pueden tener un SAHS sin apenas apneas, y fi-
nalmente hay que valorar también las desatura-
ciones de la SaO2 y la longitud de las apneas o
hipopneas.
Otro punto respecto al IAH como valor
métrico es que en la práctica diaria, frente a
una sospecha de SAHS casi siempre se practi-
ca una poligrafía respiratoria; como el sueño
no se cuantifica adecuadamente el IAH re-
sulta infraestimado; el IAH real puede ser 5-
10 puntos mayor.
2.4. Prueba terapéutica
Es una práctica clínica útil y extendida, que
puede ser muy útil si se realiza con cuidado, y
que puede evitar en bastantes casos la colocación
de un balón esofágico para confirmar el posible
diagnóstico de síndrome de incremento de re-
sistencia de la vía aérea superior. Sin embargo,
debe valorarse con mucho cuidado, especial-
mente cuando existe patología asociada, proble-
mas psiquiátricos o laborales. Hay que tener en
cuenta además el efecto placebo, que en varios
estudios se ha demostrado como notorio.
2.5. Aspectos económicos
Los aspectos económicos representan un pun-
to trascendental, valorando lo que cuesta diag-
nosticar y tratar la enfermedad en relación con
los gastos económicos que se podrían evitar pos-
teriormente en ingresos, patologías secundarias
o accidentes de tráfico. Este es un tema bien es-
tudiado y contrastado que por desgracia la admi-
nistración no ha llegado a comprender todavía.
3. INDICACIONES DE TRATAMIENTO
La Sociedad Española de Neumología y Ci-
rugía Torácica (SEPAR) ha elaborado unas re-
 Síndrome de apneas durante el sueño

comendaciones13 para el tratamiento del SAHS
(Tabla I).
3.1. IAH superior a 30, con síntomas
secundarios notorios o con
patología vascular relevante
En este grupo están los pacientes con un
IAH durante el sueño de 30 o superior, que pa-
dezcan alguna de las dos situaciones que a con-
tinuación se relacionan: a) Síntomas importan-
tes que sean secundarios a las apneas y/o
hipopneas, tales como somnolencia en situa-
ción activa, o clínicamente valorable y limitan-
te de las actividades, o episodios repetitivos de
pausas respiratorias «sofocantes», y b) patología
cardiovascular y/o cerebrovascular relevante. El
tratamiento consistirá en medidas generales
(perder peso si se precisa, tratar la obstrucción
nasal si existe, evitar dormir en supino y tam-
bién evitar alcohol, tabaco y sedantes) y CPAP.
En caso que presenten alteraciones anatómicas
muy manifiestas en la vía aérea superior se con-
siderará la opción quirúrgica.
3.2. IAH superior a 30, sin síntomas
referidos por el paciente
o sus familiares, o sin factores
de riesgo importantes
En la actualidad no se cree indicada la tera-
péutica con CPAP en aquellos casos con IAH
igual o mayor de 30, sin síntomas referidos
por el paciente o sus familiares o sin factores
de riesgo importantes. Acaso, deberá indivi-
dualizarse y aplicarse sólo en casos muy con-
cretos e inicialmente de un modo provisional.
De todos modos éste es un grupo difícil, obje-
tivo de diversos estudios en la actualidad.
3.3. IAH inferior a 30, con síntomas
notorios secundarios a las
apneas/hipopneas, y/o con
patología cardiovascular asociada
En los pacientes con IAH inferior a 30, con
síntomas claros y notorios secundarios a las
apneas o hipopneas y/o con factores de riesgo
relevantes (enfermedades cardiovasculares o
cerebrovasculares, o insuficiencia respirato-
ria), se deben excluir cuidadosamente otras
patologías responsables de los síntomas (hábi-
tos de sueño inadecuados, toma de medica-
mentos, ingesta de alcohol, depresión, movi-
mientos periódicos de las piernas, narcolepsia,
hipersomnia diurna idiopática, etc.). Además
de las medidas generales, la aplicación de CPAP
probablemente estará indicada, aunque es
aconsejable individualizarla en cada caso. En
este grupo la indicación de CPAP, si así se deci-
de, se llevará siempre a cabo después de una
cuidadosa aplicación de las medidas higiénico-
dietéticas y se considerará provisional hasta que
después de 3 meses se compruebe una resolu-
ción manifiesta de los síntomas, claramente
atribuida a la CPAP. En este grupo podrán in-
cluirse los pacientes portadores de un síndrome
de resistencia aumentada de la vía aérea.

TABLA I
Indicaciones de tratamiento del síndrome de apneas/hipopneas
durante el sueño, según Normativa de SEPAR

– IAH superior a 30, con síntomas secundarios notorios o con patología vascular relevante: el
tratamiento consistirá en medidas higiénico-dietéticas y CPAP.
– IAH superior a 30, sin síntomas referidos por el paciente o sus familiares, o sin factores de riesgo
importantes: en principio, la terapéutica con CPAP no está indicada
en la actualidad; acaso deberá individualizarse.
– IAH inferior a 30, con síntomas notorios secundarios a las apneas/hipopneas, y/o con patología
cardiovascular asociada, y una vez excluidas otras patologías: aparte de las medidas generales, la
aplicación de CPAP se individualizará en cada caso.
– IAH inferior a 30, roncador, sin clínica acusada, o sin patología cardiovascular asociada: se aconsejarán
las medidas higiénico-dietéticas del sueño y control de la evolución

625
Principales síntomas y síndromes
3.4. IAH inferior a 30, roncador,
sin clínica acusada, o sin
patología cardiovascular asociada
En estos pacientes se aconsejarán las medi-
das generales e higiénico-dietéticas del sueño
antes mencionadas, y se establecerá un control
de la evolución, dado que el SAHS en algunos
casos tiende a ser una enfermedad progresiva.
4. OPCIONES TERAPÉUTICAS
El tratamiento del SAHS descansa en los
puntos expresados en la Tabla II.
El tratamiento del SAHS es, en parte, un poco
«blanco o negro», o sea, «CPAP o no CPAP».
Este planteamiento, aunque real, no deja de ser
un poco simplista, no sólo para el SAHS y su
tratamiento, sino de la patología del sueño en
general. El neumólogo tiene que valorar la pa-
tología del sueño desde una perspectiva más
amplia, no proceder únicamente como «apneó-
logo», sino que debe conocer la patología del
sueño en general, aunque sea sólo para el diag-
nóstico diferencial, o para tratar los casos no
graves de otras patologías del sueño (piernas
inquietas, insomnio, etc.); saber valorar la
función nasal, iniciar si procede el tratamiento
para mejorarla y conocer cuándo debe remitir
al paciente al otorrinolaringólogo; saber valo-
rar y tratar al menos inicialmente la obesidad
no mórbida; y conocer los aspectos básicos de
las prótesis bucales.
TABLA II
Opciones terapéuticas
Medidas higiénicas del sueño y pérdida de peso
Pérdida de peso
Dormir en decúbito lateral
Evitar sedantes, tabaco y alcohol
Dormir las horas suficientes
Tratamiento de la obstrucción nasal
Tratamiento con CPAP
Cirugía de partes blandas y óseas
Uso de dispositivos orales
Uso de fármacos
626
4.1. Medidas higiénico-dietéticas
del sueño
El primer tratamiento que siempre debe
emplearse en el SAHS es lo que se conoce
como medidas higiénico-dietéticas, que en
ocasiones solventan muchos casos. Hay que ad-
vertir a los pacientes que el ejercicio físico y la
pérdida de peso no solamente son excelentes y
el tratamiento más inteligente para el SAHS,
sino que son imprescindibles y óptimos para
la salud general. Las medidas higiénico-dieté-
ticas consisten en los siguientes puntos:
4.1.1. Pérdida de peso
En los obesos el tejido adiposo se deposita
en el exterior de la zona faríngea y facilita su
colapso. Es importante la pérdida de peso y su
mantenimiento indefinidamente, dado que es
el tratamiento más recomendable del SAHS,
de modo que después de perder peso, un nú-
mero elevado de pacientes reducen de un
modo muy considerable el IAH14-15. Además,
perder peso tiene otros efectos beneficiosos de
gran magnitud. Alcanzar un ideal, en ocasio-
nes, es una quimera, ya que solamente un 10-
20% de los pacientes con SAHS y obesidad
consiguen perder peso de forma mantenida.
Sin embargo, es preciso insistir en ello, y sen-
tar unos objetivos realistas: se estima que el
objetivo debe ser la pérdida de un 10% de
peso, y en ocasiones con pérdidas de sólo algu-
nos kilos, ya se producen mejorías notables. La
Tabla III muestra una serie de consejos útiles
para perder peso16.
Los pacientes obesos generalmente no reci-
ben una atención adecuada. Es muy importante
considerar que para perder peso lo más impor-
tante no es dar una dieta en un papel escrito,
lo importante es corregir conductas o hábitos
alimentarios e integrar la dieta en la vida del
paciente.
Los médicos no nos dedicamos el tiempo
suficiente a ellos, la obesidad no en pocas oca-
siones se interpreta en el sentido de que el pa-
ciente está obeso porque quiere y a veces,
cuando un paciente obeso acude a la consulta
este tema no se menciona dado que se conside-
ra que no corresponde al neumólogo. Sin em-
bargo, en la actualidad se considera ya en di-
versas sociedades científicas que el neumólogo
 Síndrome de apneas durante el sueño

TABLA III
Consejos dietéticos para conseguir perder peso

Es imprescindible voluntad y motivación.

La pérdida de peso debe ser lenta y progresiva (500 g/semana).
Lo principal es adquirir hábitos saludables más que seguir dietas estrictas.
El plan de alimentación debe seguirse cada día.
La dieta tiene que ser variada.
Se deben realizar 4 comidas al día.
Es conveniente no repetir platos durante la misma comida y procurar comer en platos pequeños.
No se debe picar entre horas.
El ejercicio físico es imprescindible; andar una hora diaria o practicar algún deporte.
Se deben evitar en la alimentación:
Lácteos naturales y quesos curados
Carne grasa de cerdo, cordero y embutidos
Mayonesas o comida rápida (fast food).
Aperitivos como patatas chips, olivas.
Frutos secos: almendras, avellanas, nueces, cacahuetes.
Dulces en general.
Mantequilla, margarina.
Fritos, guisos, rebozados.
Alcohol y refrescos azucarados.

debe valorar al paciente de un modo integral y
no dejar de considerar o tratar enfermedades o
patologías asociadas, sobre todo cuando tienen
relación con la enfermedad respiratoria. Es re-
comendable tener una actitud positiva en el
tratamiento de la obesidad y así trabajar en los
siguientes puntos: conocer las técnicas ade-
cuadas de entrevista, valorar los aspectos con-
ductuales y psicológicos, recomendar ejercicio
físico, aconsejar dietas individuales para cada
paciente, evaluar los diversos fármacos, y fi-
nalmente, conocer las diversas posibilidades e
indicaciones de la cirugía bariátrica en los ca-
sos de obesidad mórbida.
ciente son los objetivos inicialmente recomen-
dables, que deben ser realistas y no esperar una
normalización absoluta del peso; en ocasiones
con un 5% de pérdida de peso es suficiente.
Aunque ningún fármaco es útil sin las me-
didas mencionadas anteriormente, cuando és-
tas fallan puede intentarse la ayuda farmacoló-
gica, concretamente, el Orlistat que inhibe la
lipasa pancreática y provoca malabsorción o
con Sibutramina que actúa a nivel central. Se
estima que los fármacos pueden producir un
5% de pérdida de peso.
4.1.2. Dormir en decúbito lateral

Se considera que las visitas a los pacientes
obesos deben ser de una mayor duración, con
una atmósfera agradable, sin culpabilizar al pa-
ciente que debe asumir su problema, tienen
que listarse los diversos efectos secundarios de
la obesidad, y deben conocerse los motivos psi-
cológicos, bien de ansiedad, o comportamien-
tos obsesivos que intervienen en los malos há-
bitos alimentarios. Probablemente el conseguir
unos hábitos alimentarios adecuados con una
dieta baja en calorías (1000-1500) junto a ejer-
cicio moderado y seguimiento estrecho del pa-
El decúbito supino durante el sueño está re-
lacionado con el desencadenamiento en unos
casos y el empeoramiento en otros, tanto de la
producción de ronquidos como de apneas e hi-
popneas; ello es debido a que el decúbito supi-
no aumenta la colapsabilidad de la vía aérea
superior. La posición en decúbito lateral mejo-
ra la colapsabilidad y en consecuencia reduce
los ronquidos y las apneas. Se han utilizado di-
ferentes métodos para conseguir dormir en
posición lateral, desde colocar unas pelotas de
tenis en la espalda de la camiseta a otros más

627
Principales síntomas y síndromes
sofisticados como el uso de dispositivos pro-
ductores de señales acústicas, eléctricas, etc.,
para evitar el decúbito supino. Estas medidas
habitualmente no son suficientes en los SAHS
graves, pero pueden ser suficientes en casos de
SAHS leves o en aquellos exclusivamente rela-
cionados con la posición (tienen que tener un
IAH en decúbito lateral menor de 15). En la
literatura médica no existen prácticamente es-
tudios que valoren la eficacia de dormir en de-
cúbito lateral a medio o largo plazo17.
4.1.3. Evitar sustancias depresoras
de los músculos faríngeos y tabaco
El alcohol, las benzodiacepinas y otros hipnó-
ticos reducen la actividad de los músculos dila-
tadores faríngeos causando ronquido e incre-
mentando las apneas/hipopneas preexistentes.
Debido a la irritación que produce en la mucosa
de la vía aérea superior, el tabaco empeora su
función y favorece los ronquidos y las apneas1,2,18.
4.1.4. Mantener unas horas adecuadas de sueño
La deprivación de sueño reduce el tono
muscular e incrementa la colapsabilidad de la
vía aérea superior18-19. Se debe recomendar a
los pacientes con SAHS dormir un número
adecuado de horas, evitar sustancias excitantes
o depresoras en las horas previas al sueño, así
como procurar una atmósfera silenciosa y con
temperatura regular y equilibrada.
4.2. Tratamiento de la obstrucción
nasal
La obstrucción nasal es un fenómeno pre-
sente en un porcentaje muy elevado de pacien-
tes con SAHS (50-60%) y además también es
un efecto secundario del tratamiento con
CPAP, siendo la causa más frecuente de su in-
tolerancia.
La contribución de la obstrucción nasal en la
génesis de las apneas o hipopneas durante el
sueño no es un factor definitivamente aclarado,
dado que la mejoría de la obstrucción nasal no
siempre va acompañada de la disminución del
número de apneas e hipopneas durante el sue-
ño. En principio la obstrucción nasal empeora-
ría el número de apneas/hipopneas durante el
sueño por los siguientes motivos: a) La respira-
ción bucal secundaria a la obstrucción nasal re-
628
duce la estimulación de receptores nasales que
habitualmente incentivan a los músculos de la
vía aérea superior responsables de mantenerla
abierta. b) Durante la respiración con obstruc-
ción nasal se produce una presión intrapleural
más negativa de lo habitual, lo cual genera
una tendencia al colapso de la vía aérea supe-
rior. c) En caso de respiración bucal, la anatomía
de la vía aérea superior cambia y como conse-
cuencia de ello aumenta su resistencia. d) Cuan-
do la obstrucción nasal se combina con una hi-
pertrofia lingual que incluso dificulta la visión
de la faringe, se produce un grave compromiso
ventilatorio, lo que produce un aumento de las
apneas e hipopneas durante el sueño20.
En el SAHS con obstrucción nasal es im-
portante estudiar si ésta tiene un componente
anatómico (tabique desviado, pólipos) o infla-
matorio (rinitis alérgica o vasomotora). En
caso de tener un componente anatómico, la ci-
rugía puede ser útil; cuando la razón de la obs-
trucción nasal es inflamatoria con un compo-
nente alérgico, están indicados glucocorticoides
tópicos, más antihistamínicos generales o lo-
cales. En los casos en que tenga un componen-
te vasomotor también deben ensayarse los
glucocorticoides locales y bromuro de ipatro-
pium nasal. Los vasoconstrictores de acción
rápida sólo están indicados durante 2-3 días.
La adecuada combinación de tratamientos,
de la obstrucción nasal, las medidas higiénicas
de sueño, la pérdida de peso aunque sólo sea de
3 a 5 kg, el ejercicio físico, y el tratamiento de
otra patología asociada, puede resultar suficien-
te para tratar la mayoría de SAHS leves-mode-
rados, y, obviamente, también es el primer tra-
tamiento a realizar en los SAHS graves.
4.3. Tratamiento con presión positiva
continua en la vía área superior
El tratamiento de elección en los pacientes
con SAHS grave es la aplicación de presión
positiva continua por vía nasal (CPAP). Desde
su introducción en 1981 han sido tratados mi-
les de pacientes en todo el mundo con un alto
grado de eficacia. La aplicación de CPAP a un
paciente con un cuadro clínico típico de
SAHS es uno de los actos médicos más satis-
factorios. Los síntomas del paciente mejoran
de forma marcada a partir de los primeros días

de tratamiento y esta respuesta beneficiosa tan
rápida satisface tanto al paciente como al pro-
pio médico prescriptor.
La CPAP consiste en la aplicación de una
presión positiva constante en la vía aérea supe-
rior, mediante un aparato que genera constan-
temente un flujo de aire que a través de una tu-
buladura llega a una máscara, habitualmente
nasal7. Este flujo constante genera una presión
en el interior de la mascarilla que se transmite a
la vía aérea superior provocando su estabiliza-
ción y un incremento de su área; actúa como
una válvula neumática de modo que eleva la
presión intraluminal en la vía aérea superior
hasta el punto que impide su colapso estático
y dinámico. La CPAP no actúa provocando
ningún reflejo, es un fenómeno mecánico, de
modo que la actividad de los músculos de la
vía aérea superior durante su aplicación se re-
duce significativamente, a diferencia del in-
cremento de actividad que estos músculos
muestran durante el día, para compensar las
anomalías anatómicas que acontecen en estos
pacientes. Siempre existe una fuga controlada
que evita la reinhalación.
Cada paciente precisa una presión determi-
nada de CPAP, por lo cual ésta debe determi-
narse individualmente mediante un estudio
nocturno1-2. En la actualidad existen las CPAP
automáticas o inteligentes que adaptan la pre-
sión generada a la presencia de eventos respi-
20
15
cmH2O 10
5
0
0 1 2 3
1
0,8
l/s 0,6
0,4
0,2
0
0 1 2 3
Figura 1. Ejemplo de la oscilación de la presión de CPAP durante la noche como consecuencia de la utili-
zación de una CPAP automática. El espacio entre las rayas verticales representa una hora. Si en este caso se
quisiera medir la CPAP fija que el paciente precisa sería de 8-9 cmH2O porque cubre prácticamente toda la
noche. La parte superior representa la presión que oscila atendiendo al carácter automático de la CPAP y
la parte inferior representa las fugas. Una medición del nivel de CPAP con fugas notorias no es valorable.
Síndrome de apneas durante el sueño
ratorios, de modo que el paciente recibe en
cada momento la presión necesaria para nor-
malizar el flujo durante la noche; obviamente
con estos equipos no hace falta realizar estu-
dios nocturnos para su utilización y son pro-
bablemente los que se van a utilizar en un fu-
turo muy cercano. Las CPAP automáticas
pueden utilizarse en dos sentidos: como trata-
miento, el paciente no precisa titulación en el
laboratorio y la utiliza siempre; o como siste-
ma para medir la presión de CPAP fija que el
paciente precisa21-23. En este caso se procede a
analizar la curva de presión (Fig. 1), siendo la
presión fija recomendada la que cubre el 80-
90% de la curva de presión excluyendo los
períodos de fuga intensa o las subidas muy rá-
pidas en pico de presión. Sin embargo, aparte
de que la CPAP automática evita una noche de
estudio, no existen diferencias de eficacia en el
tratamiento del SAHS entre la CPAP automá-
tica y la fija. La CPAP automática es más cara
y no es suministrada ni reembolsada por la Se-
guridad Social.
4.3.1. Determinación del nivel de CPAP
Antes de proceder a describir cada uno de
los sistemas es muy importante, para un ade-
cuado tratamiento con CPAP y la medición de
la presión necesaria, remarcar los siguientes
puntos: adecuada indicación del tratamiento
con CPAP, buena preparación del paciente y
Presión
4 5 6 7 8 9 10 11
Fugas
4 5 6 7 8 9 10 11
Tiempo
629
Principales síntomas y síndromes
buen control y seguimiento. En general, para
medir el nivel de CPAP se considera que la for-
ma más simple es a través de los sistemas de
CPAP automáticos; en casos seleccionados la
noche partida es útil, y la polisomnografía con-
vencional sólo en casos especiales; las fórmulas
matemáticas también deben considerarse.
4.3.1.1. La preparación del paciente para el tra-
tamiento con CPAP es un aspecto importantísi-
mo que probablemente va a definir la futura to-
lerancia y adherencia al tratamiento con CPAP
por parte del paciente. Comprende dos aparta-
dos fundamentales: el entrenamiento/educación
del paciente en la utilización de la CPAP y el
uso de las máscaras/material adecuado para
cada paciente. El SAHS y su tratamiento con
CPAP tiene muchos condicionantes para que el
cumplimiento sea deficiente, por lo cual es fá-
cil de entender que un adecuado entrenamien-
to con el material a utilizar, el conocimiento de
la enfermedad y la preparación sean imprescin-
dibles. Se considera que es tan importante el
entrenamiento del paciente para utilizar la
CPAP, como su cuidado posterior y el método
de medición del nivel de presión necesaria.
4.3.1.2. Medición del nivel de CPAP. Una vez
que el sujeto está acostumbrado a la utiliza-
ción de la CPAP, debe medirse durante la no-
che el nivel de presión necesario para eliminar
todos los eventos respiratorios y normalizar el
sueño. Existen varios sistemas para adecuar
el nivel de CPAP.
4.3.1.3. Medición del nivel de CPAP con po-
lisomnografía convencional. Es el método clá-
sico, aunque con eficacia similar no superior a
la de las CPAP automáticas; por ello su utili-
zación ha disminuido notablemente. Cuando
el paciente se haya entrenado y esté adaptado,
se practica el estudio nocturno; una vez dor-
mido, cuando aparezcan en el polisomnógrafo
claros eventos respiratorios como apneas, hi-
popneas, ronquidos o períodos de limitación
al flujo aéreo, se incrementa progresivamente
el nivel de CPAP. Habitualmente se aconseja
subir 1 cm cada 2-5 minutos. El objetivo es
normalizar la respiración y el sueño. Poste-
riormente frente a eventos más sutiles (hipop-
neas con poca disminución de flujo, ronquidos
630
no frecuentes o limitaciones más o menos pro-
longadas al flujo aéreo), las subidas se deberían
hacer más lentamente (1 cm cada 5-10 minu-
tos) buscando confirmación de los eventos.
Obviamente, si vuelven a aparecer eventos
claros la subida de presión será más rápida.
Una vez hallada, en principio, la presión ade-
cuada para el paciente, se observa su evolu-
ción. Es importante valorar el nivel de CPAP
en supino y en fase REM. Cuando se alcanza la
presión óptima o subóptima es importante no
hacer cambios de presión continuos sino ob-
servar períodos de 15-30 minutos para ver la
consistencia y persistencia de algunos eventos
sutiles para después incrementar o no la pre-
sión. Una vez que la respiración se ha estabili-
zado durante unas horas debe intentarse redu-
cir el nivel de CPAP para comprobar si una
menor presión es también útil. A efectos prác-
ticos es importante tener en cuenta una serie
de consideraciones: a) Durante la medición
del nivel de CPAP, para medir el flujo no debe
utilizarse el termistor; se pueden utilizar di-
versos métodos tales como el swing de la pre-
sión de CPAP, la señal procedente del propio
aparato de CPAP, o idealmente un pneumota-
cógrafo colocado entre la mascarilla y la válvu-
la de fuga. b) Hay que tener en cuenta que
en la fase REM del sueño, la respiración puede
ser irregular, no debe confundirse con hipop-
neas, e incluso aparecer períodos de incoordi-
nación, por todo ello, se debe proceder con
mucho cuidado antes de aumentar la presión
de CPAP. c) Con los modernos sistemas infor-
matizados es posible comprimir y descompri-
mir la pantalla del ordenador en el sentido de
utilizar pantallas de 3 minutos para visualizar
mejor las variables respiratorias y de 30 se-
gundos para visualizar las variables neurológi-
cas. De esta forma el técnico va a realizar con
más precisión la medición del nivel de CPAP.
4.3.1.4.Medición del nivel de CPAP con sis-
temas automáticos. Las CPAP automáticas, o
también llamadas inteligentes, son unos apa-
ratos que a través del análisis de algunos ele-
mentos, como el flujo, la morfología de la
onda inspiratoria y el ronquido, ajustan conti-
nuamente el nivel de CPAP, de modo que el
nivel de presión de CPAP varía continuamen-
te durante toda la noche. Inicialmente se dise-

ñaron para ser utilizadas como aparatos inteli-
gentes, es decir para tratamiento, pues al ser
automáticas evitarían la necesidad de la medi-
ción del nivel de CPAP mediante un estudio
de sueño. Sin embargo, también pueden usar-
se para prescribir una presión fija de CPAP, a
través del análisis de la curva de presión du-
rante toda la noche. Para su uso, es importan-
te tener experiencia y realizar un seguimiento
de los pacientes. Ante la persistencia de sínto-
mas de SAHS hay que valorar el cumplimien-
to del tratamiento, la presencia o no de pato-
logía asociada (horarios inadecuados o turnos
rotatorios o síntomas de piernas inquietas) y si
no se obtiene una justificación debe hacerse
una polisomnografía (PSG) convencional para
valorar de nuevo la presión óptima. La medi-
ción del nivel fijo de presión de CPAP me-
diante una CPAP automática se considera el
de elección en la actualidad con una excelente
relación coste/eficacia. Se puede realizar en el
domicilio o en el hospital23.
4.3.1.5. Medición del nivel de CPAP utilizan-
do variables únicamente respiratorias. Alguno
de los aparatos simplificados con sólo varia-
bles respiratorias que se utilizan para el diag-
nóstico del SAHS permiten también valorar el
nivel de CPAP. Para ello es imprescindible
que puedan verse las señales on line y que haya
personal preparado para ajustar el nivel de
CPAP. El objetivo es incrementar la presión
hasta que desaparecen las apneas, hipopneas, y
ronquidos. Su uso está muy limitado en la ac-
tualidad debido a que las CPAP automáticas
permiten la medición del nivel de CPAP fija
de un modo muy simple24.
4.3.1.6. Medición del nivel de CPAP la noche
partida (split-night). Dado el coste de la PSG
convencional se ha sugerido que en una mis-
ma noche, con PSG, y en presencia de un téc-
nico, se podría realizar un estudio diagnóstico
y otro para la medición del nivel de CPAP.
Para ello es imprescindible una adecuada selec-
ción de los pacientes, siendo ideales aquellos
pacientes muy sintomáticos, con una oxime-
tría muy patológica que muestre multitud de
desaturaciones cíclicas. Es recomendable que a
estos pacientes se les enseñe el uso de la CPAP,
tal como antes se ha mencionado, y que el es-
Síndrome de apneas durante el sueño
tudio nocturno se inicie temprano (22-23 h) y
se acabe lo más tarde posible (7-8 h)25. El téc-
nico de PSG debe saber que sólo ha de pasar a
la segunda parte con CPAP si los eventos son,
en la primera fase diagnóstica, evidentes en to-
das las posiciones. En caso de duda es recomen-
dable seguir con el estudio diagnóstico pues en
ocasiones no se hace ni un buen diagnóstico ni
una buena medición del nivel de CPAP.
4.3.1.7. Fórmulas matemáticas. Existen di-
versas ecuaciones basadas tanto en factores
anatómicos como fisiológicos, que en un por-
centaje muy valorable de pacientes miden
adecuadamente el nivel de CPAP. Su utilidad
crecerá sin duda en el futuro. Un amplio estu-
dio realizado por Masa et al. ha demostrado
que es útil y efectiva en muchos casos la pre-
sión obtenida con la siguiente fórmula23:
Presión = (0,16 · IMC) +
(0,13 · circunferencia cuello) +
(0,004 · IAH) – 5,12
4.3.2. Seguimiento del paciente con CPAP
Es trascendental dar un adecuado soporte
al paciente, especialmente durante las prime-
ras semanas, y probablemente de ello va a de-
pender la futura adherencia al tratamiento.
Este seguimiento puede ser realizado por en-
fermería en colaboración con el estamento
médico. Lo ideal es que tras 1-2 semanas de
CPAP el paciente acuda a un dispensario mo-
nográfico para aclarar dudas o para resolver
los primeros problemas. Posteriormente al
cabo de 1 y 3 meses son precisos nuevos con-
troles. La mayoría de pacientes que no se
adaptan durante los 3 primeros meses ya no
se adaptarán en el futuro.
En la consulta externa de enfermería se valo-
rarán los siguientes aspectos: a) Eficacia del tra-
tamiento en los síntomas (realizar un nuevo
test de Epworth o similar). b) Cumplimiento
del tratamiento subjetivo y objetivo. c) Estado
del equipo de CPAP y comprobación de cómo
lo utiliza el paciente. d) Efectos secundarios,
que frecuentemente se presentan en las prime-
ras semanas; en general son leves pero a veces
pueden ser la causa de la retirada de la CPAP
(Tabla IV). Un aspecto importante es que con
las CPAP automáticas es posible poner a un pa-
631
Principales síntomas y síndromes

TABLA IV
Control de efectos secundarios de la CPAP

Congestión y/u obstrucción nasal

Producida por edema e inflamación de la mucosa nasal. Suele ceder espontáneamente. Se trata con
instilaciones locales o empleo de glucocorticoides en solución acuosa por vía nasal. El uso de
vasoconstrictores nasales no debería prolongarse más de 72 horas. Cuando los pacientes sufren un
catarro de vías respiratorias altas que curse con obstrucción nasal, muchas veces no pueden usar la
CPAP. En ocasiones la rinitis se debe a la fuga de aire a través de la boca.
Irritación cutánea
Se produce en la zona de contacto con la mascarilla de CPAP. Con las modernas mascarillas es en
general de escasa importancia y suele ceder con el tiempo al endurecerse la piel. Hay mascarillas
tipo Adams que no se apoyan en las zonas laterales de la nariz.
Sequedad faríngea
Suele ceder espontáneamente. Si persiste más allá de cuatro semanas se recomienda ponerse en
contacto con la empresa suministradora de CPAP para la instalación de un humidificador conectado
a la CPAP. Puede ser secundaria a la fuga bucal de aire.
Ruido
Especialmente en las primeras semanas. Más que el ruido de la máquina, los pacientes y
acompañantes se quejan del cambio de tonalidad entre la inspiración y espiración que se produce a
nivel de la mascarilla. No tiene un tratamiento especial y precisa de la adaptación por el paciente y
acompañante. Puede tener relación con el tipo de aparato de CPAP y/o su mascarilla.
Conjuntivitis
En general se produce como consecuencia de la fuga de aire a través de la mascarilla que impacta
sobre los ojos, produciendo cierto grado de irritación. Desaparece con el adecuado ajuste de la
mascarilla por parte del paciente.
Cefalea
No es frecuente. Su origen no está claro y, en general, suele desaparecer con el tiempo. Si el dolor es
importante pueden pautarse analgésicos al acostarse durante los primeros días.
Epistaxis
Aunque no es frecuente, es molesta. Toda epistaxis significativa deberá ser evaluada por el
otorrinolaringólogo. Con relativa frecuencia requiere la cauterización de un pequeño vaso.
Frío
Especialmente importante en regiones frías y casas sin calefacción donde el aire de la CPAP en
invierno puede entrar en la vía aérea superior a 10 ºC o menos. La solución es aumentar la
temperatura de la habitación. Otra opción es un sistema de humidificación y calentamiento del aire
en la propia CPAP.
Insomnio
En general se produce en algunos pacientes durante la fase de adaptación. No es recomendable el
empleo de inductores al sueño por esta causa. Es mejor introducir la CPAP de forma progresiva y
favorecer la adaptación.
Aerofagia
Muy poco frecuente. Se produce por la deglución de aire de la CPAP. En general desaparece con la
adaptación del paciente y la desaparición de la ansiedad.
Dolor torácico
Algunos pacientes relatan dolor torácico inespecífico (por posible distensión) que habitualmente se
auto-limita.

632

ciente a una presión fija y dejársela durante 3 ó
4 días para posteriormente analizar el cumpli-
miento real de presión y la presencia o no de fu-
gas o eventos residuales, dado que en las CPAP
automáticas las registran constantemente. Es
importante que ante la persistencia de la som-
nolencia o una mala tolerancia, el médico visite
al paciente.
4.3.3. Aspectos controvertidos
El objetivo general del tratamiento no es
tan sólo mejorar la sintomatología, sino la co-
rrección de todas las alteraciones fisiopatoló-
gicas. La CPAP no es un tratamiento curati-
vo, lo cual implica que su aplicación debe ser
continuada y de por vida, a menos que se pro-
duzcan reducciones considerables de peso. La
aceptación del tratamiento y su seguimiento
por los pacientes es de alrededor del 70%. Se
considera de un modo aleatorio un buen cum-
plimiento cuando un paciente utiliza la
CPAP más de 4 horas diarias.
Se debe diferenciar rechazo del tratamiento
de intolerancia: el rechazo se produce en los
primeros días y se caracteriza porque el pa-
ciente no acepta el uso del generador de
CPAP; en muchas ocasiones el motivo del re-
chazo es el impacto que la CPAP produce en el
entorno del paciente; en estos casos es recomen-
dable insistir en la importancia del tratamiento
(psicoterapia). La intolerancia suele deberse a
los efectos secundarios asociados al uso de la
CPAP y son muy frecuentes (60-70% de los
pacientes) y en ocasiones obligan a interrum-
pir el tratamiento; el más habitual es la rini-
tis. La falta de respuesta a la CPAP (persisten-
cia de la somnolencia) suele ser debida a un
mal cumplimiento; si a pesar de tener un
cumplimiento aceptable los síntomas persis-
ten, debemos reevaluar el diagnóstico y la for-
ma en que se tituló la CPAP; entonces está in-
dicado realizar una PSG convencional con
CPAP a la presión que el paciente utilizaba.
Además de valorar la presión de CPAP pue-
den aparecer otras entidades tal como el sín-
drome de movimientos periódicos de las pier-
nas. También deben valorarse cambios en la
higiene del sueño, ingesta de alcohol o psico-
fármacos, o cambios de peso. A pesar de todo,
un 5% de los pacientes adecuadamente trata-
dos puede presentar somnolencia diurna resi-
Síndrome de apneas durante el sueño
dual. En estos casos, una vez descartadas otras
patologías, puede ensayarse tratamiento con
modafinilo.
4.4. Cirugía en el tratamiento del SAHS
El papel de la cirugía en el tratamiento del
SAHS es un tema todavía hoy controvertido
ya que su eficacia se ha evaluado, en general, a
corto plazo. Para seleccionar el procedimiento
quirúrgico adecuado se ha sugerido que es im-
portante identificar la zona anatómica donde
se produce la obstrucción de la vía aérea; aun-
que se han descrito diversos métodos para
identificarla, la mayoría tienen una utilidad
limitada pues la exploración diurna no siem-
pre se corresponde con la nocturna; la cefalo-
metría y el estudio endoscópico son los más
recomendables y sencillos de realizar. Hay que
tener en cuenta, no obstante, que clasificar al
paciente de acuerdo con la localización del lu-
gar de colapso es una simplificación excesiva,
porque la obstrucción, en muchas ocasiones,
se presenta en diferentes niveles anatómicos
de un modo simultáneo.
La selección de los pacientes para cirugía
del SAHS es el factor determinante. Las reco-
mendaciones generales aceptadas en la actua-
lidad para la indicación del tratamiento qui-
rúrgico son las propuestas por la ASDA
(American Sleep Disorders Association). Se pro-
pone que antes de la cirugía es necesario eva-
luar claramente la gravedad del SAHS, y si
éste es de carácter moderado-intenso, la al-
ternativa terapéutica más apropiada, al me-
nos inicialmente, es la CPAP. La cirugía esta-
ría indicada en pacientes con una alteración
anatómica específica, bien de partes óseas
(maxilomandibular) o blandas (hipertrofia
amígdalas, úvula). Por ejemplo, en pacientes
jóvenes no obesos que presentan alteraciones
de la estructura mandibular (p. ej., retrogna-
tia) o en pacientes con amígdalas gigantes u
otras anomalías en la región faríngea. El re-
sultado de la cirugía se ha de evaluar con mé-
todos objetivos a corto y largo plazo, ya que
se han descrito recaídas a largo término tras
una aparente buena respuesta inicial. El pa-
ciente debe ser siempre informado sobre la
eficacia del tratamiento propuesto, las posi-
bles complicaciones y las diversas alternati-
633
Principales síntomas y síndromes
vas terapéuticas. La eficacia de la cirugía en
el tratamiento del SAHS no está completa-
mente bien definida26-31.
4.4.1. Cirugía nasal
Frente a una obstrucción nasal anatómica la
cirugía no es completamente efectiva, aunque
combinada con otras técnicas puede mejorar la
eficacia de éstas. En algunos pacientes favore-
ce la tolerancia posterior del tratamiento con
CPAP.
4.4.2. Adenoamigdalectomía
Indicada fundamentalmente en el trata-
miento del SAHS infantil.
4.4.3. Uvulopalatofaringoplastia (UPPP)
Es, sin duda, la técnica quirúrgica más cono-
cida y utilizada. Consiste en ampliar el área re-
tropalatal mediante la resección de la úvula y
parte del paladar blando, y tensar las paredes la-
terales de la faringe. Aunque puede ser eficaz en
algunos pacientes, el perfil del paciente «res-
pondedor» no está definido y sólo se recomien-
da en casos seleccionados con claras anomalías
anatómicas en los tejidos blandos del área farín-
gea. La variante de la UPPP practicada con láser
no es recomendable en el tratamiento del
SAHS.
4.4.4. Osteotomía mandibular sagital inferior
y avanzamiento del geniogloso con mio-
tomía y suspensión del hioides
Es un procedimiento en dos fases que pro-
voca la ampliación del espacio retrolingual y
que puede ser eficaz en manos de cirujanos
con experiencia.
4.4.5. Osteotomía y avanzamiento
máxilo-mandibular
Es una técnica compleja, limitada a escasos
centros. Provoca un aumento del espacio re-
trolingual y en menor medida del retropala-
tal. Se ha mostrado curativa cuando existen
anomalías anatómicas muy evidentes.
4.4.6. Glosectomía media y linguoplastia
con láser
Son técnicas de las que se dispone de poca
experiencia y que tienen la finalidad de am-
pliar el espacio retrolingual. También la re-
634
ducción de volumen puede realizarse con ra-
diofrecuencia, a través de la ablación que pro-
voca la administración de energía por radio-
frecuencia. La experiencia con estas técnicas es
todavía muy escasa y sus resultados controver-
tidos.
4.4.7. Traqueotomía
Es la única opción quirúrgica con una efica-
cia asegurada. Estaría indicada en pacientes
con un SAHS muy grave y urgencia de trata-
miento, en los que no son posibles otras alter-
nativas terapéuticas.
4.5. Dispositivos orales
Los dispositivos orales son una alternativa
válida cuando se selecciona a los pacientes y el
equipo tiene experiencia32-34. Existen dos tipos
fundamentales: dispositivos retenedores de la
lengua, y dispositivos o prótesis, o más pro-
piamente llamados férulas de avance mandi-
bular (FAM). Los primeros se han utilizado
poco, debido a que en general son mal tolera-
dos. En cambio, los segundos, que empezaron
a emplearse a principios de los años 80, han ex-
perimentado un gran desarrollo en la última
década. Las FAM se utilizan durante la noche y
consisten en un posicionador bimaxilar que
desplaza la mandíbula hacia adelante. Existen
muchísimos modelos diferentes, unos fijos y
otros más recientes que permiten aumentar el
grado de protrusión de forma progresiva (hasta
que se resuelven los síntomas y siempre que
no aparezcan efectos secundarios), siendo estos
últimos los más recomendables, pues parecen
más eficaces y son mejor tolerados. El mecanis-
mo de acción teórico de las FAM es conseguir
un aumento del calibre de la faringe (especial-
mente orofaringe e hipofaringe) al desplazar
hacia delante la mandíbula y con ella la base de
la lengua, aunque este efecto no se reproduce en
todos los casos. La ASDA recomendaba su uso
en roncadores simples y en pacientes con SAHS
leve o moderado que no toleran la CPAP. Sin
embargo, las recomendaciones se hicieron ba-
sándose en los artículos existentes hasta la fe-
cha, todos series de casos cortos y en los que no
se habían incluido prácticamente pacientes con
IAH elevados. Los trabajos más recientes coin-
ciden en destacar que los pacientes con IAH

elevados también son susceptibles de mejorar
con FAM, aunque en general en un porcentaje
menor de casos que los más leves. Globalmente
los porcentajes de eficacia descritos en los dife-
rentes estudios oscilan entre un 32% y 75% de
los pacientes incluidos (considerando eficacia
IAH < 10). Aunque hasta el momento no hay
datos definitivos que nos permitan definir cuál
es el perfil del paciente en el que las FAM son
eficaces, se aconsejan en aquellos pacientes que
además de tener una adecuada valoración del
área máxilo-mandibular, presentan un IAH re-
lativamente bajo y sin obesidad mórbida. Los
efectos secundarios más habituales son leves y
autolimitados en el tiempo, siendo raros los
efectos adversos importantes como maloclu-
sión o disfunción de la articulación temporo-
mandibular, aunque hay pocos trabajos que
analicen los efectos a largo plazo. Los pacientes
deben ser valorados por un dentista o maxilo-
facial previamente al inicio del tratamiento,
para descartar contraindicaciones al mismo
(básicamente falta de piezas dentarias que im-
pidan el correcto anclaje de las FAM o proble-
mas en la articulación temporomandibular), y
en controles sucesivos para evaluar los posibles
efectos secundarios. El hecho de que no sean
suministradas o reembolsadas por la Seguridad
Social hace que su uso sea reducido y se tenga
poca experiencia. En resumen, se ha demostra-
do que el tratamiento con FAM es eficaz en un
subgrupo de pacientes con SAHS a corto pla-
zo, pero son necesarios estudios más a largo
plazo que nos aclaren de un modo preciso cuál
es el perfil de paciente susceptible de ser trata-
do eficazmente con FAM.
4.6. Utilidad de los fármacos
en el tratamiento del SAHS
El tratamiento farmacológico del SAHS pa-
rece una opción atractiva frente a los trata-
mientos clásicos. Sin embargo, hasta la fecha
ningún fármaco ha mostrado ser claramente
eficaz35. Su desarrollo ha encontrado serias difi-
cultades, como el desconocimiento de los me-
canismos fisiopatológicos y la ausencia de un
modelo animal útil entre otros. Se han utiliza-
do numerosos y diversos fármacos, dirigidos
tanto hacia los supuestos mecanismos fisiopa-
tológicos del SAHS como hacia el control de
Síndrome de apneas durante el sueño
los síntomas y de las complicaciones. En estu-
dios controlados revisados recientemente, al-
gunos fármacos han mostrado cierta utilidad
en determinados cuadros: medroxiprogestero-
na en obesidad/hipoventilación, acetazolami-
da en apneas centrales, antidepresivos en pa-
cientes con SAHS asociado a la fase REM. Sin
embargo, en el SAHS ningún fármaco ha mos-
trado eficacia. Las investigaciones recientes se
están centrando en el control de la musculatu-
ra de la vía aérea superior tanto a nivel del
centro respiratorio como de las aferencias y de
la propia motoneurona y, en este sentido, la
utilización de fármacos serotoninérgicos po-
dría tener alguna utilidad, aunque los resulta-
dos iniciales son pobres. Posiblemente un me-
jor conocimiento del control neuroquímico
central, de los cambios inducidos por el sueño
y de los subtipos de receptores serotoninérgi-
cos implicados nos permita desarrollar una
farmacoterapia eficaz en el SAHS.
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 Sección IV

Trastornos ambientales
y ocupacionales
37. Toxicidad pulmonar por agentes exógenos
38. Adicción tabáquica
39. Neumoconiosis
40. Asma ocupacional. Bisinosis
 Sección IV
37
Toxicidad pulmonar
por agentes exógenos
Héctor Verea Hernando
1. TÓXICOS QUÍMICOS
El pulmón es un órgano diana para muchos
tóxicos1. El contacto puede darse en múltiples
situaciones y causar lesiones de distinta grave-
dad2,3 dependiendo no sólo de la naturaleza
del tóxico sino también de la ventilación del
recinto, edad, estado de salud y hábito tabá-
quico del paciente (Tabla I).
1.1. Tóxicos inhalados
Son sustancias volátiles susceptibles de ser
filtradas con mascarillas protectoras4. Algunas
producen efectos sistémicos mientras que otras
lesionan preferentemente al aparato respirato-
rio. El amonio, hidrógeno, ácido clorhídrico y
dióxido de azufre, muy solubles en agua, afec-
tan precozmente a las mucosas del tracto
superior. La irritación ocular, estridor, tos y
disnea alertan al individuo y le fuerzan a
abandonar la zona del accidente, con lo que el
daño pulmonar suele ser menor (Tabla II).
Compuestos de solubilidad intermedia, como
cloro y de baja solubilidad, como fosgeno,
ozono y óxidos de nitrógeno, comprometen
las vías bajas sin provocar síntomas irritati-
vos, por lo que la exposición es mayor y más
peligrosa5,6.
1.1.1. Inhibidores de la colinesterasa
Actúan a distancia en el sistema nervioso1.
Son potentes pesticidas (organofosforados) o
«agentes nerviosos» usados con fines bélicos
o terroristas (sarín, soman, tabun y VX). Pro-
ducen hiperestimulación colinérgica (musca-
rínica y nicotínica) con trastornos oculares,
gastrointestinales, debilidad, convulsiones y
coma.
1.1.2. Vesicantes y cáusticos
El más típico es el gas mostaza, un «arma»
de guerra que se evapora a temperatura am-
biente y causa conjuntivitis grave, bullas en
piel y mucosas, edema laríngeo e irritación
respiratoria.
1.1.3. Asfixiantes
Inducen hipoxia tisular sin irritación respi-
ratoria pero con afectación cardiovascular y ner-
viosa7. Son asfixiantes simples (metano, nitróge-
no o cualquier gas que desplace el oxígeno del
639
Trastornos ambientales y ocupacionales

TABLA I
Tóxicos respiratorios comunes

Tóxico Lugar de exposición Efecto agudo Efecto crónico

SO4H2, NO3H Fertilizantes, explosivos, tintes, Irritación mucosa Bronquitis
plásticos Neumonitis

NH3 Refrigeración, fertilizantes, petróleo, Irritación mucosa Bronquitis

explosivos, plástico Neumonitis

SH2 Subproducto industrial, Parada respiratoria Bronquitis

petróleo Conjuntivitis
crónica

SO2 Blanqueador, refrigeración,

alimentación, madera,
combustión de fuel fósil

NO2 Explosivos, silos, soldadura, Tos, disnea Bronquitis

combustión fuel fosil Edema pulmonar Bronquiolitis

Cl, Br, F Papel, textil, goma, Irritación mucosa Bronquitis

plástico, gasolina Neumonitis Sequedad
Edema pulmonar mucosa

Cianuro Minería, electrodos, Acidosis láctica grave

fumigantes Parada respiratoria
Edema pulmonar

Ozono Soldadura, blanqueadores Irritación mucosa Conjuntivitis

Polución fotoquímica Hemorragia pulmonar, crónica
edema

Fosgeno Metalurgia, compuestos Bronquitis Bronquitis

orgánicos Edema

Diazometano Laboratorios Tos, broncoespasmo

Edema pulmonar

Formaldehído Resinas, pieles, goma, Irritación mucosa

madera, aislamientos Neumonitis

aire), o asfixiantes químicos, que alteran el trans-
porte y la toma de oxígeno, como el CO8.
1.1.4. Irritantes respiratorios
Producen afectación respiratoria con me-
nor repercusión en otros órganos, y están
implicados en accidentes industriales y en
domicilios (Tabla III). La primera respuesta
irritativa es con estornudos, tos, laringoes-
pasmo y broncoespasmo, infiltración leucoci-
taria, hipersecreción mucosa, edema e inclu-
so hemorragia. Debido a su «capacidad de
advertencia», las sustancias son olorosas, hi-
drosolubles o enormemente irritantes (amo-
níaco, ácido clorhídrico o dióxido de azufre),
fuerzan a que el individuo se aleje rápida-

640
 Toxicidad pulmonar por agentes exógenos

dores, agricultores, bomberos, industria de

TABLA II plásticos, refrigeración, petróleo, soldado-
Afectación respiratoria según res)11,12,13.
la solubilidad del tóxico
1.2.2. Inhalación de humo
Solubilidad Efecto Ocasiona más muertes que las quemaduras
en agua inicial Tóxico en los incendios14 y es un riesgo profesional en
Alta Ojos Aldehídos bomberos (Tabla IV). Produce edema larín-
Nariz Amoníaco geo, broncoespasmo, necrosis y erosiones de
Faringe Á. clorhídrico las mucosas, edema pulmonar, fallo respirato-
Laringe SO2 rio y asfixia. Especialmente letal es el ácido
cianhídrico generado por combustión anaero-
Media Tráquea Cloro ozono
Bronquios bia de papeles, algodón, lana, seda y plásticos.
El óxido nítrico y el dióxido de nitrógeno for-
Baja Bronquiolos NO2 man metahemoglobina, una molécula incapaz
Alveolos Fosgeno de transportar oxígeno. La inhalación de
humo produce inflamación local y sistémica
persistente, hiperreactividad bronquial, este-
nosis y bronquiolitis obliterante15.
mente del lugar contaminado, al contrario
de lo que ocurre con gases poco solubles y 1.2.3. Grandes catástrofes, guerras
y ataques terroristas
que ocasionan alteraciones graves en parén-
quima pulmonar9,10. Son situaciones excepcionales como la
emisión de CO2 y polvo en erupciones volcá-
1.2. Contexto de exposición nicas16 o el derrame de metilisocianato en
1984 en Bhopal, India17. En el ataque a las
La inhalación puede ocurrir por contacto torres gemelas, en Nueva York, la inhalación
doméstico, profesional, en incendios o en de partículas y tóxicos18 afectó a bomberos y
grandes catástrofes. ciudadanos con tos e hiperreactividad que
persistía meses después19. Más recientemen-
1.2.1. Exposición doméstica e industrial te, en la limpieza de la costa gallega tras el
La inhalación puede producirse por el mal vertido del fuel del buque Prestige, se cons-
uso de mezclas de limpieza o tras exposición tataron síntomas de irritación respiratoria
profesional o accidentes industriales (limpia- que todavía son objeto de estudio. Los gases

TABLA III
Irritantes respiratorios

I. Gases simples: Acetaldehído, acroleína, amonio, boranos, clorín, cloruro de hidrógeno,

floruro de hidrógeno, isocianatos, hidruro de litio, óxidos de nitrógeno, ozono, fosgeno,
dióxido de azufre.

II. Compuestos orgánicos: Ácido acético, aldehídos (formaldehído, acroleína), isocianatos, aminas
(hidrazina, cloraminas), gases lacrimógenos, gas mostaza, solventes orgánicos.

III. Metales: Antimonio, bromo, cadmio, cobalto, manganeso, mercurio, níquel, zinc.

IV. Mezclas complejas: Humo de incendios, productos de pirólisis a partir de plásticos, mezclas de
solventes.

641
Trastornos ambientales y ocupacionales

1.3.4. Neumonitis
TABLA IV
Tóxicos presentes en el humo En su forma aguda es una afectación grave
de incendios con distrés y fallo multiorgánico. Aunque se
puede producir por inhalación masiva de cual-
Algodón quier tóxico, suele presentarse con óxidos de ni-
Madera y lana Plásticos trógeno, fosgeno y óxido de cadmio. Su forma
Ác. acético CO CO subaguda cursa con infiltrados multifocales con
Alcoholes Ác. cianhídrico Ác. cianhídrico tejido de granulación en pequeñas vías y alveo-
Aldehídos Ác. clorhídrico los (neumonía con bronquiolitis obliterante).
CO2 y CO Fosgeno Una forma con neumonía organizada, fibrosis y
Cetonas fallo respiratorio24, se ha descrito en trabajadores
Metano expuestos a poliamidamine (Acramin-Ardystil).
Alquitrán Más silente es la neumonitis de los cortadores de
fibras de nylon (flocking), que cursa con afecta-
ción intersticial y nódulos linfoides broncocén-
tricos con bronquiolitis linfocítica25.
para usos bélicos o policiales, como bombas
de humo o lacrimógenas (Cl2Zn, cloroaceto- 1.3.5. Fiebre por inhalantes

fenona) también producen irritación respira-
toria importante.
1.3. Síndromes clínicos
Algunos tóxicos producen síntomas que
pueden agruparse en cuadros clínicos especí-
ficos:
1.3.1. Irritación de vías aéreas altas
Ocasionan conjuntivitis, rinitis, laringitis,
disfunción de cuerdas vocales, cefalea y males-
tar general. En ocasiones aparece estridor y
edema de laringe grave. Tras el episodio puede
persistir disfonía intermitente, tos y sibilantes
laríngeos persistentes, cuadro integrado en el
síndrome de disfunción reactiva de vías aéreas
(SDRVA)20.
1.3.2. Traqueobronquitis y asma inducido
por irritantes
Algunos pacientes aquejan quemazón re-
troesternal con disnea e hiperreactividad
bronquial prolongada, que se define como
SDRVA21,22.
1.3.3. Bronquiolitis obliterante
Se caracteriza por fiebre, escalofríos, mial-
gias, tos, molestias respiratorias variables, ce-
falea y náusea, a las 4-8 horas después de la in-
halación de humos de metales y polímeros. La
fiebre por humos metálicos se describe en soldado-
res, forjadores y fundidores que trabajan en
áreas poco ventiladas. Es típico del óxido de
cinc, pero también se ha descrito con óxido
de cobre, cadmio, mercurio, aluminio, anti-
monio, selenio, hierro, magnesio, níquel y pla-
ta. La fiebre por inhalación de polímeros se asocia a
inhalación de productos de la pirólisis de fluo-
ropolímeros (teflón) en cocinas o instalaciones
industriales. No es infrecuente que se desarro-
lle una neumonitis que se resuelve espontánea-
mente con buen pronóstico26.
1.4. Prevención
Es imprescindible el conocimiento del ries-
go y la adecuada ventilación y protección al
manipular estos productos. Es decisivo cono-
cer sus propiedades físicas, para determinar las
medidas de protección y la mascarilla adecua-
da en cada caso27.

Se produce por inhalación de dióxido de ni- 2. ENFERMEDAD PULMONAR

trógeno en silos mal ventilados, inhalación de INDUCIDA POR FÁRMACOS (EPIF)
amoníaco, dióxido de azufre y cloruro de cinc23.
Cursa con obstrucción bronquial irreversible y, Los fármacos son una fuente de morbilidad
ocasionalmente, produciendo bronquiectasias. importante que en muchos casos producen le-

642
 Toxicidad pulmonar por agentes exógenos

siones respiratorias, con afectación de vias
aéreas, vascular (hipertensión pulmonar), pleu-
ral o parenquimatosa (Tabla V). La presentación
puede ser aguda y fulminante o crónica e insi-
diosa, incluso años después, dificultando nota-
blemente el diagnóstico. Una historia detallada
con relación exhaustiva de los medicamentos
tomados, incluso los de parafarmacia, es im-
prescindible para identificar el agente causal.
En algunos casos debe realizarse una prueba de
provocación para establecer el diagnóstico. Con
excepciones, como en la fibrosis pulmonar esta-
blecida, el proceso suele resolverse al interrum-
pir la administración del fármaco.
2.1. Grupos farmacológicos y formas
clínicas
Se detallan en la Tabla V. La radiología y la
TAC28 pueden sugerir una determinada pato-

TABLA V
Fármacos frecuentemente relacionados con EPIF

Tipo de afectación Síndrome clínico Fármacos

Agudo Broncoespasmo Aspirina (AINE), betabloqueantes,
contrastes radiológicos, acetilcisteína
inhalada, pentamidina,
cytoarabinósido, paclitaxel
Edema pulmonar no cardiogénico Aspirina, clordiacepóxido,
hidroclorotiacida, interleucina-2,
opiáceos, protamina, tocolíticos,
antidepresivos tricíclicos (sobredosis)
Hemorragia pulmonar Anticoagulantes, quimioterapia (dosis
alta), mitomicina C, inhibidores
plaquetarios IIb/IIIa

Subagudo Bronquiolitis obliterante Oro, penicilamina

y crónico Neumonitis con/sin bronquiolitis
obliterante
Lupus inducido por fármacos
Derrame pulmonar
Eosinofilia pulmonar
Hipertensión pulmonar
Fibrosis pulmonar
Amiodarona, azatioprina, bleomicina,
ciclofosfamida, metotrexato,
mitomicicina C, placlitaxel,
nitrofurantoína, penicilamina, oro
Clorpromacina, hidralacida, isoniacida,
fenitoína, penicilamina,
procainamida
Fármacos inductores de lupus,
amiodarona, bromocriptina,
metisergida, interleucina-2
L-triptófano, sulfamidas, furantoína,
difenilhidantoína, betalactámicos,
carbamacepina, tetraciclina
Anorexígenos
Amiodarona, furantoína, bleomicina,
busulfán, azatioprina, clorambucil,
ciclofosfamida, melfalán,
mercaptopurina, nitrosoureas,
procarbacina

EPIF, enfermedad pulmonar inducida por fármacos.

643
Trastornos ambientales y ocupacionales
logía pero, en algunos pacientes, como los
neoplásicos, los infiltrados pueden deberse
también a complicaciones (infecciones o infar-
to) o a la propia enfermedad de base.
2.1.1. Antineoplásicos
La bleomicina, mitomicina-C, nitrosureas
(BCNU, CCNU), busulfán, ciclofosfamida, ci-
tosina arabinósido, metotrexate, interleucina-
2 pueden producir distrés, neumonitis aguda,
neumonitis con bronquiolitis obliterante, he-
morragia y fibrosis pulmonar29. En general la
intensidad del proceso depende de la dosis
acumulada.
2.1.2. Fármacos cardioactivos
Algunos cursan sin alteraciones radiográfi-
cas, como los beta-bloqueantes (incluso en co-
lirio), que ocasionan broncoespasmo, o los in-
hibidores de la enzima conversora de la
angiotensina, que producen tos irritativa. En
ambos casos los síntomas desaparecen al reti-
rar el fármaco. Otros, como la hidralacina (lu-
pus medicamentoso), cursan con infiltrados
parenquimatosos. Entre éstos destaca la amio-
darona, que da lugar a infiltrados alveolares
subagudos, con tos, disnea y fiebre o infiltrados
intersticiales focales o difusos más crónicos y de
curso indolente. En el lavado broncoalveolar se
demuestran macrófagos esponjosos (complejos
de amiodarona y fosfolipidos) que sólo denotan
exposición, no toxicidad. Se suele desarrollar
con dosis elevadas (más de 400 mg/d) y trata-
miento prolongado, aunque hay casos con do-
sis más bajas. La anestesia general y la arterio-
grafía con contraste son factores de riesgo. El
cuadro se resuelve con la retirada del fármaco
aunque en ocasiones es necesaria la adminis-
tración de corticoides.
2.1.3. Asma por fármacos
Además del broncoespasmo por betablo-
queantes hay que considerar los antiinflama-
torios no esteroideos (AINE) que dan lugar a
asma por inhibición de la ciclooxigenasa y ge-
neración de LTC4, LTD4 y LTE4 en sujetos
sensibles, habitualmente con asma y afecta-
ción nasosinusal. Suelen tolerar paracetamol e
inhibidores de la cox-2. Algunos fármacos in-
halados, como la pentamidina, pueden produ-
cir broncoespasmo.
644
3. RADIACIONES IONIZANTES
Las lesiones por radiación ionizante produ-
cen radicales libres y daño directo sobre el
ADN. En dosis subletales se acompaña de
grave afectación multiorgánica. La emisión de
gas radón, procedente de la degradación natu-
ral del uranio, se desprende en suelos graníti-
cos y puede concentrarse en hogares mal ven-
tilados y su inhalación es un factor de riesgo
para cáncer pulmonar. La radioterapia puede
causar infiltrados alveolo-intersticiales agudos
e insuficiencia ventilatoria, que puede mejorar
con corticoides, o formas fibróticas sin trata-
miento eficaz y evolución letal. Los sistemas
3D concentran selectivamente la radiación en
el tumor y minimizan las lesiones en el parén-
quima no afectado por el tumor.
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645
 Sección IV
38
Adicción tabáquica
Leopoldo Sánchez Agudo
Fumar es la principal causa de muerte que
podemos evitar. A ello se deben, tan sólo en
España, 55.613 muertes cada año, el 14% del
total, nueve veces más que por accidentes de
tráfico (6.154) y treinta veces más que por
SIDA (1.779). Sin embargo, es habitual que
pacientes con insuficiencia respiratoria avan-
zada o tras un accidente vascular agudo grave,
continúen fumando; incluso entre el 60% y el
70% de los fumadores desea dejar de fumar y
el 46% lo intenta cada año1. Ambos hechos
ponen de manifiesto de forma práctica la capa-
cidad adictiva del tabaco. Sin embargo, la de-
finición precisa de esta dependencia continúa
siendo un desafío, considerándose su presencia
cuando la conducta de fumar cumple los crite-
rios de la Tabla I.
1. EPIDEMIOLOGÍA
Tanto a nivel nacional como mundial, la pre-
valencia de fumadores varía de unas regiones a
otras. En España, para mayores de 16 años, ha
evolucionado del 40,1% en 1978 al 34,4% en
2001, habiéndose reducido de forma impor-
tante entre los hombres (de 64,7% a 42,1%)
mientras aumentaba en mujeres (de 16,1% a
27,2%), hecho que, con diferente cronología,
TABLA I
Criterios de dependencia*
Utilización repetitiva, persistente y compulsiva
Desarrollo de tolerancia
Síntomas de abstinencia
Pérdida del control en su utilización
Dificultad para su supresión
Efecto psicoactivo reforzador del consumo
Potencial toxicidad
Interferencia con las actividades cotidianas
Ausencia de necesidad
*Diagnostic and Statistics Manual of Mental Disorders»
4.ª edición (DSM IV).
ha sucedido en todos los países. Entre 1994 y
1998, período con mayor disponibilidad de
datos en la Comunidad Europea, su mayor
proporción de fumadores se alcanza en Dina-
marca y Grecia, con un 37% de la población
mayor de 15 años, y la menor en Portugal y
Suecia con 17,2% y 19,1% respectivamente,
ocupando España el octavo lugar. En 1995 la
prevalencia mundial era del 29% de la pobla-
ción mayor de 15 años (47% de los hombres y
11% de las mujeres) con un consumo medio de
647
Procedimientos y terapéuticas
14 cigarrillos/día (superior en el hombre que en
la mujer). Las mayores prevalencias se alcan-
zan en Europa y Asia central, mientras que las
más bajas se mantienen en el África sub-saha-
riana. Por su elevado volumen de población,
China (con 63% de fumadores en hombres y
4% en mujeres) India (40% en hombres y 3%
en mujeres) y la Federación de Rusia (63% en
hombres y 30% en mujeres) son las áreas que
agrupan la mayor cantidad de fumadores del
mundo. En Estados Unidos, el 42,4% de los
mayores de 18 años fumaba en 1965, habién-
dose reducido al 24,7% en 1997 (27,6% de
los hombres y 22,1% de las mujeres).
Para ambos sexos, la franja de edad en la
que fuma mayor proporción de individuos es
la comprendida entre 30 y 49 años, disminu-
yendo por encima y debajo de estos límites. El
16% de los fumadores en Estados Unidos no
fuma diariamente.
Cada año se calcula que se consumen 5,8 bi-
llones de cigarrillos en el mundo. De ellos, 4,3
(74%) se fuman en los países con niveles de in-
gresos medios y bajos, según informó el Banco
Mundial en 1999. Esta entidad, igual que la
Organización Mundial de la Salud (OMS), han
puesto de manifiesto que la adicción al tabaco
se viene desplazando desde las poblaciones con
niveles sociales más elevados a las de niveles
medios o bajos y de la población masculina,
hacia la femenina, en los países desarrollados.
Globalmente, el desplazamiento sucede desde
estos últimos hacia los países en desarrollo,
afectando en ellos tan sólo aún a su población
masculina. Constituye así una auténtica epi-
demia para la cual, entre la población mascu-
lina de los países más desarrollados, encontra-
mos la mayor proporción de casos ya curados
(ex-fumadores) o no afectados, mientras que
entre los hombres de países en desarrollo tene-
mos la mayor proporción de casos (fumadores
activos) y entre la población femenina, espe-
cialmente de estos últimos países, los sujetos
susceptibles de contagio.
Algo similar sucede con la edad en la que
comienza esta adicción. Mientras que en Esta-
dos Unidos, a los 15 años de edad el 26% de
los encuestados habían fumado al menos
un cigarrillo en los últimos treinta días2,
en Europa esta característica se presenta en
el 30% (llegando a un 38% en los países del
648
Este)3 y un 29% en España, donde la propor-
ción es superior entre las mujeres adolescentes
o jóvenes, habiéndose reducido la edad de co-
mienzo de forma descendente entre 1994 y
1996 (de 13,6 a 13,1 años)4.
2. PATOGENIA
La adicción a la nicotina tiene un origen
multifactorial. La conducta de fumar se inicia
como consecuencia de la presión social favore-
cedora del uso de tabaco y se mantiene por los
efectos farmacológicos de la nicotina. Ambos
hechos se apoyan en algunas características in-
dividuales.
2.1. Proceso de iniciación. Parcelas
social y psicológica de la adicción
El adolescente comienza a fumar como par-
te del proceso de experimentación que le lleva
a conocer y adaptarse al entorno propio del
adulto, incitado por averiguar los efectos de
dicha acción. La repetición de este acto, ini-
cialmente mal tolerado pero fomentado por el
grupo de amigos, publicidad, accesibilidad
del tabaco, aceptación de su uso y otras cir-
cunstancias sociales, induce al aprendizaje in-
consciente de la asociación entre determinadas
situaciones y aquellos efectos farmacológicos
propios de la nicotina que resultan beneficio-
sos para ellas. De esta forma y a través de la re-
petición de la conducta de fumar, coligada a
situaciones cotidianas, se establece un auto-
matismo de dicha conducta5. Simultáneamen-
te se irán desarrollando una sucesión de modi-
ficaciones biológicas en respuesta a los efectos
farmacológicos de las sustancias contenidas en
el humo del cigarrillo, especialmente la nico-
tina, desarrollándose un proceso de adaptación
a ellas en el organismo del fumador. Como en
toda conducta, en el acto de fumar influyen
los procesos de condicionamiento conocidos
como clásico y operante, según los cuales este
acto no se realiza de forma aleatoria sino pro-
vocado por un estímulo determinado que ac-
túa como desencadenante. Al comienzo estos
desencadenantes son puramente sociales (rela-
ción social, café, comida, alcohol, etc.) pero
más adelante serán también los efectos bioló-

gicos de la nicotina, los que inducirán a fu-
mar. Con el tiempo y repetición de su admi-
nistración el fumador habrá aprendido a utili-
zar el cigarrillo no sólo como un acto social
estrictamente automático, sino también como
un medio para la regulación emocional, lo que
conduce al desarrollo de su dependencia.
Los adolescentes con bajo rendimiento es-
colar, los que se muestran menos satisfechos
con el medio escolar, los que tienen malas ex-
pectativas de futuro, los que no están escolari-
zados y aquellos con bajo autoconcepto, son
quienes presentan más probabilidades de con-
vertirse en fumadores6. Esta asociación decan-
ta la tendencia de las consecuencias futuras del
tabaquismo hacia aquellos sectores sociales
menos favorecidos, hecho que se viene demos-
trando desde hace años en los países desarro-
llados. Pero es evidente que incluso en este en-
torno social, no todos los sujetos llegan a ser
adictos al tabaco, lo que hace pensar en la exis-
tencia de factores intrínsecos al propio indivi-
duo que actúan favoreciendo sus posibilidades
para desarrollar la adicción. La iniciación y el
mantenimiento del tabaquismo, igual que su-
cede con otras adicciones, tiene su origen en el
entorno social del individuo, pero utiliza para
su consolidación otras características biológi-
cas o psicológicas de éste, a través de las cuales
se establece la intensidad con que se desarro-
llará esta dependencia. Se conforma así el mo-
delo biopsicosocial de las conductas adictivas,
en el que se concatenan, entre otros, tenden-
cias naturales a la tristeza, a la depresión o al
sobrepeso (parte biológica del modelo) con en-
tornos de mayor estrés, el grupo de iguales o
de líderes (porción psicológica) y la publici-
dad, accesibilidad y precio del tabaco (parcela
social). Una vez establecido dicho modelo, el
refuerzo negativo que provocan los síntomas
desencadenados por la deprivación, se agregan
como un elemento más en el mantenimiento
de la conducta adictiva, al refuerzo positivo
que suponen los efectos farmacológicos del ci-
garrillo.
2.2. Mantenimiento. Parcela biológica
de la adicción
Aunque insuficientemente, el mecanismo
adictivo de la nicotina es el mejor conocido,
Adicción tabáquica
pero pudiera ser que otros componentes del
humo de tabaco con posible acción a nivel
del sistema nervioso central ocasionaran tam-
bién dependencia, dado que el efecto de su
infusión intravenosa en humanos no resulta
tan potente como el ocasionado por la inhala-
ción del humo de cigarrillo7. La nicotina ejer-
ce su acción sobre receptores colinérgicos, del
subtipo nicotínico, distribuidos en regiones
corticales y subcorticales del cerebro (tálamo
y mesencéfalo), en las que se encuentran más
concentrados. Igual que sucede con cualquier
otro receptor, el estímulo repetido provoca su
desensibilización y se desarrolla tolerancia al
fármaco8, incitando a aumentar progresiva-
mente la dosis para conseguir los efectos de-
seados; los mecanismos de regulación subsi-
guientes aumentarán de forma compensadora
el número de receptores.
Su estímulo facilita la liberación a nivel pre-
sináptico o postsináptico, de mediadores como
dopamina, acetilcolina, glutamato, serotonina
y ácido gamma-aminobutírico en las termina-
ciones que los utilizan. Las vías dopaminérgi-
cas que partiendo del núcleo de Meynert, sus-
tancia negra y área tegmental ventral, ejercen
su acción sobre la amígdala, núcleos accum-
bens, caudado, putamen e hipocampo, son ri-
cas en receptores nicotínicos y contribuyen a
la regulación de la respuesta al estrés, meca-
nismos de la alimentación, tono emocional y
determinados elementos de la relación social.
En ellas, especialmente en el subsistema me-
soaccumbens (proyecciones dopaminérgicas
mesencefálicas que se originan en el área teg-
mental ventral y se proyectan hacia el núcleo
accumbens), se ha identificado el mecanismo
mediador de refuerzo de la conducta propio de
las sustancias adictivas, el cual es similar al
efecto de refuerzo positivo provocado por dife-
rentes estímulos incondicionados, como beber
agua o comer en animales deprivados, que
también utiliza esta vía.
La aparición de estímulos gratificantes aso-
ciados a las drogas de consumo o simplemente
al comer o beber en circunstancias de depriva-
ción, conllevan la activación de las neuronas
dopaminérgicas mesoestriatales e incrementos
en la concentración de dopamina extracelular
en ellas, causando el efecto de recompensa.
Este mecanismo se reproduce con la nicotina y
649
Trastornos ambientales y ocupacionales

TABLA II
Acciones psicoactivas del estímulo nicotínico encuadrables en el concepto
«recompensa» positiva o negativa

Realza la capacidad cognitiva y el nivel de alerta por su acción sobre el sistema reticular.
Reduce el estrés y facilita la relajación muscular.
Disminuye la liberación de 5-hidroxitriptamina en el hipocampo y regula la actividad de la amígdala
favoreciendo un efecto ansiolítico.
Ejerce una acción antidepresiva, no sólo como inhibidor de la monoaminooxidasa (enzima
degradadora de la dopamina) sino por sí mismo o por otros componentes del humo de tabaco.
Aumenta la reabsorción dopaminérgica en núcleo accumbens, ensalzando el propio mecanismo de
recompensa.
Su deprivación induce estímulos noradrenérgicos en el locus coeruleus ocasionando síntomas de
abstinencia.

se considera la principal base biológica de esta concentraciones más elevadas, y se manifesta-

y otras dependencias.
Otra vía de neurotransmisión con impor-
tante carga en receptores nicotínicos es la nor-
adrenérgica, que se origina en pequeños gru-
pos neuronales del tronco cerebral, entre ellos
el locus coeruleus, y se dirige a la amígdala, hi-
pocampo, corteza entorrinal, olfatoria y cin-
gular, tálamo e hipotálamo. Esta vía regula es-
tados afectivos, mecanismos de atención y de
mantenimiento de la conducta. El locus coeru-
leus se desinhibe en los ataques de pánico y en
el síndrome de abstinencia a opiáceos o a nico-
tina9 provocando síntomas similares en los
tres casos. La beta-endorfina, a través de re-
ceptores µ, inhibe presinápticamente la libe-
ración de noradrenalina en el locus coeruleus, lo
que podría explicar la ayuda de los programas
de ejercicio para dejar de fumar, dado que el
ejercicio ha demostrado ser un excelente me-
dio para la producción de endorfinas.
Estudios regionales han puesto de manifies-
to el aumento de la actividad en determinadas
regiones cerebrales asociado con fumar, inha-
lación o perfusión de nicotina. Una de ellas es
la amígdala10 que, dado el papel de esta región
en las reacciones afectivas, traduciría el efecto
ansiolítico o antiagresivo del consumo de ta-
baco en determinadas situaciones. También se
ha evidenciado una activación del sistema re-
ticular (puente, mesencéfalo y tálamo) a bajas
concentraciones de nicotina que se reduce a
ría por un efecto estimulante a dosis bajas y
sedante a dosis altas. Igualmente se han visto
variaciones de flujo sanguíneo en el hemisferio
cerebral derecho inducidas por la nicotina, las
cuales se correlacionan positivamente con la
urgencia de fumar (craving).
Parece evidente que, a través de su acción
sobre los neurotransmisores implicados en las
vías mencionadas, el estímulo nicotínico ejer-
ce diversas acciones psicoactivas que actúan
como «recompensa», provocando un refuerzo
para la autoadministración (Tabla II), de for-
ma que particularmente los sistemas colinér-
gico y dopaminérgico del mesencéfalo regula-
rían la conducta de autoadministración del
fumador.
Otro mecanismo que influye en la neuro-
adaptación del fumador y colabora en la capa-
cidad adictiva de la nicotina es su acción en-
docrina: movilización de glucosa, liberación
de glucocorticoides, inhibición del apetito, a
la que hay que agregar que este agonista esti-
mula también la producción hipotalámica de
ACTH, CRF, TRH y LHRH. La primera fa-
vorece los procesos de memoria y la activa-
ción catecolaminérgica; las siguientes, ade-
más de su acción hipofisaria, ejercen un efecto
activador de la conducta y la CRF tiene im-
portancia crucial en la respuesta al estrés,
combinándose así con las acciones antes enu-
meradas.

650

2.3. Posibles condicionantes genéticos
de susceptibilidad para la
adicción
El 70% de los hijos de padres fumadores
llegan a ser fumadores. Esta asociación pudie-
ra no ser únicamente una consecuencia de ele-
mentos sociales básicos como el aprendizaje o
la influencia de un entorno cercano, sino tener
además una base genética y, por qué no, hasta
ser una consecuencia de la exposición a los
componentes del humo de tabaco en la etapa
intrauterina. Buka, et al. en un estudio pros-
pectivo sobre 1.248 embarazos, encontraron
mayor riesgo de dependencia nicotínica en los
hijos con edades entre 17 y 39 años, de las
mujeres que habían fumado 20 o más cigarri-
llos/día en algún momento de su embarazo
(odds ratio 1,6, IC 95% 1,2-2,1). Sus resulta-
dos fueron específicos para el tabaco y no se
reprodujeron para la marihuana11. La explica-
ción de esta asociación puede ser múltiple:
– La nicotina, como otros componentes del
humo de tabaco, llega fácilmente al feto,
actuando sobre sus receptores colinérgicos,
presentes en el encéfalo fetal en etapas pre-
coces. La estimulación de receptores en los
sistemas inmaduros interactúa con los ge-
nes que controlan la diferenciación celular y
por tanto podría alterar permanentemente
la respuesta celular a la nicotina y a otros
neurotransmisores, modificando el desarro-
llo neuronal de forma que favorezca la adic-
ción a ella.
– Las madres muy fumadoras podrían trans-
mitir al feto no sólo una predisposición a
fumar, sino también otras alteraciones favo-
recedoras del consumo de tabaco como la
depresión u otros condicionantes psicológi-
cos o psiquiátricos12 (véase el apartado 2.4).
– Puesto que determinados factores genéti-
cos podrían explicar diferencias interindi-
viduales en la sensibilidad para desarrollar
adicción a la nicotina (véase más adelante),
las madres podrían transmitir estos fac-
tores y la exposición a la nicotina en el
período intrauterino actuar en asociación
con ellos.
– Las madres que fuman en el embarazo sue-
len continuar fumando durante la lactancia
Adicción tabáquica
y puesto que los niveles de nicotina en la le-
che materna son tres veces más elevados que
los mantenidos en sangre, constituir una ex-
posición mantenida del niño a la nicotina,
favoreciendo el desarrollo de dependencia
igual que sucede con otras sustancias.
La información obtenida a partir de estu-
dios realizados en gemelos sugiere una im-
portante participación genética, que para al-
gunos autores podría llegar a ser responsable
de un 50% a un 80% de la incidencia del ta-
baquismo. El análisis de grupos de sujetos
con polimorfismos en el gen CHRNB2, rela-
cionado con las cadenas beta-2 del receptor
nicotínico, no ha mostrado diferencias en
cuanto a la prevalencia de fumadores y no fu-
madores, aunque sí se ha podido observar que
los ratones a los que les falta dicho gen, no
desarrollan dependencia de la nicotina. La
protección para iniciarse en el consumo de ta-
baco pudiera también residir en uno de los
cuatro polimorfismos encontrados en el gen
del receptor 5 de dopamina (DRD5). Batra,
et al.13 en una reciente revisión sobre la situa-
ción actual del conocimiento de la influencia
genética del tabaquismo sintetizan las si-
guientes posibilidades:
– Un condicionamiento genético para meta-
bolizar más rápidamente la nicotina debido
a variaciones genéticas en el citocromo P, en
sus formas CYP2A6 y CYP2D6, facilitaría
el desarrollo de dependencia, pues aquellos
sujetos en los que la actividad de dicha enzi-
ma está alterada, como sucede en las varian-
tes genéticas 2 y 3 del CYP2D6, presentan
un metabolismo de la nicotina reducido y
simultáneamente una menor frecuencia de
dependencia a dicha sustancia comparados
con grupos control. Antecedentes similares
existen en el alcoholismo.
– Variaciones en la genética de los receptores
de dopamina, su transporte o su metabolis-
mo.
– Polimorfismos en los genes responsables
del transportador de serotonina, mediador
muy involucrado en el síndrome de absti-
nencia, podrían tener significación en el ta-
baquismo de algunos sujetos concretos ca-
racterizados por una personalidad ansiosa.
651
Trastornos ambientales y ocupacionales
2.4. Otros condicionantes
favorecedores
La asociación entre patología psiquiátrica y
adicción al tabaco es un hecho suficientemen-
te probado. La prevalencia de fumadores es
más elevada en estos enfermos (OR 2,7, IC 2,3
a 3,1) del mismo modo que entre los sujetos
más dependientes o más fumadores, la propor-
ción de problemas psiquiátricos es también
mayor14. La posibilidad de que en estas cir-
cunstancias se utilizase la nicotina como auto-
medicación, resulta concordante con su acción
inhibidora de la monoaminooxidasa (MAO),
enzima que controla la reutilización de la do-
pamina. A través de ella la nicotina induce
una reducción de la dopamina extracelular con
aumento de dicha sustancia en el cuerpo neu-
ronal y dendritas, acciones que también son
favorecidas por la liberación de glutamato y la
activación de receptores del ácido gamma
aminobutírico7.
Algunos de los mecanismos bioquímicos
subyacentes a estos hechos se han puesto de
manifiesto en estudios experimentales, y con-
firmado en humanos. Fowler, et al.7 utilizando
marcado isotópico, han demostrado que el ce-
rebro de los fumadores vivos presenta una dis-
minución de los niveles de MAO del 40% en
relación con los no fumadores. Violeta Klimek
en estudios postmortem del locus coeruleus (LC)
procedente de fumadores y no fumadores
diagnosticados de depresión, encuentra en los
primeros un aumento de las proteínas nor-
adrenérgicas del LC, las cuales suelen estar re-
ducidas en los sujetos con depresión cuando se
comparan con sujetos normales15, lo que indi-
ca que fumar tendría efectos antidepresivos en
estos pacientes.
3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Y DIAGNÓSTICO
La anamnesis del consumo de tabaco y su
duración, que debiera incluirse en toda valora-
ción clínica, son las manifestaciones básicas
que han de completarse con los datos que con-
ceptúan esta dependencia (Tabla I) asociados a
la aparición de síntomas de abstinencia tras su
deprivación (Tabla III).
652
TABLA III
Síntomas más comunes
de abstinencia nicotínica
Inquietud
Ansiedad
Irritabilidad
Cambios de humor
Tristeza
Síntomas de depresión
Trastornos del sueño (insomnio o somnolencia)
Dificultad de concentración
Aumento de apetito
Cansancio, agotamiento
Urgencia irresistible y obsesiva de fumar
o querencia por el tabaco (craving)
Cambios en la frecuencia cardiaca
Dificultad de coordinación motora
El test de Fagerström es la herramienta
más utilizada para cuantificar la dependen-
cia, pese a sus limitaciones derivadas de con-
siderar éste como un constructo unidimen-
sional. Recientemente están surgiendo otras
valoraciones adaptadas al concepto multidi-
mensional de la adicción tabáquica16, inclu-
yendo diferentes perspectivas para su cuanti-
ficación como son, además de la propia
dependencia, la necesidad de integración so-
cial, la regulación de efectos negativos y el
hedonismo. Valoraciones similares, como és-
tas no suficientemente sancionadas por el
uso, son las que profundizan en las caracte-
rísticas de la adicción, analizando los moti-
vos que inducen al fumador al consumo (Mi-
chigan Nicotine Reinforcement Questionnaire)17 o
a valorar la urgencia irresistible y obsesiva de
fumar (craving) mediante el Tobacco Craving
Questionnaire18.
La medida de nicotina o derivados (cotini-
na) en sangre, saliva u orina, de monóxido
de carbono en aire espirado o carboxihemo-
globina, si bien no cuantifican en sentido es-
tricto la dependencia, ofrecen una valoración
directa o indirecta de la cantidad de nicotina
inhalada y constituyen una información
complementaria y valiosa del grado de de-
pendencia, con la que se correlacionan posi-
tivamente.

La existencia de patología psiquiátrica, otras
dependencias y patología o fármacos que con-
traindiquen el empleo de bupropión, ayudan a
valorar otras características necesarias para es-
tablecer el tratamiento y se deben incluir en la
anamnesis del fumador igual que la valoración
de la motivación para dejar de fumar y la auto-
eficacia (convicción que uno tiene de que pue-
de realizar con éxito una conducta necesaria
para conseguir unos resultados). Las herra-
mientas disponibles para ello aún no están su-
ficientemente validadas y homologadas, pero
el deseo de dejar de fumar próximamente y el
número de intentos previos para dejar de fu-
mar con un mínimo de 24 horas de abstinen-
cia, pueden servirnos para el primero de estos
fines a la vez que indican la situación del fu-
mador en el proceso de abandono del hábito
tabáquico.
4. TRATAMIENTO
Dejar de fumar no es una decisión banal, y
como todas las decisiones importantes re-
quiere a veces años hasta adoptarla de forma
consecuente. En el fumador que no lo ha he-
cho (fumador consonante), la actitud tera-
péutica debe dirigirse exclusivamente a que
tome esa decisión, mediante información
para la salud que incentive la motivación
para dejar de fumar. En el fumador que ya
manifiesta deseos de no fumar (fumador di-
sonante) hemos de provocar que la lleve a
cabo. Para ello, la intensidad con que se pue-
de realizar el tratamiento es una variable casi
continua.
El rango más bajo, lo que se conoce como
intervención mínima, es la actitud que todo
profesional sanitario debería adoptar: interro-
gar sobre el consumo de tabaco y su duración,
prescripción (no consejo) razonada de su supre-
sión, vigilar el seguimiento de esta prescripción
y aportar los elementos terapéuticos de mayor
intensidad que estén a su alcance19 y que se des-
criben a continuación. En cualquier caso, úni-
camente estableceremos un tratamiento correc-
to y completo abordando la adicción tabáquica
desde su perspectiva multifactorial: dirigida
conjunta y simultáneamente a sus componen-
tes psicológico y biológico.
Adicción tabáquica
4.1. Tratamiento del componente
psicológico
El objetivo del tratamiento de esta adicción
es suspender totalmente el consumo de taba-
co, es por tanto modificar una conducta. Los
fármacos actualmente disponibles únicamente
son una ayuda para reducir las manifestaciones
del síndrome de abstinencia; pero no hay otra
forma de influir en una decisión o modificar
una conducta que a través de la psicología, so-
bre cuyas pautas terapéuticas existe evidencia
científica de eficacia20. Para ello aplicaremos
técnicas de modificación de conducta, de for-
ma individual o en grupos de 15 a 20 indivi-
duos. Esta última forma aumenta el nivel de
compromiso por parte del fumador, establece
una interacción entre los componentes del
grupo por la cual, cada fumador hace propias
las experiencias ajenas, mejorando así la efi-
ciencia. En ambos casos los elementos tera-
péuticos son los que describimos en los si-
guientes apartados21,22:
4.1.1. Período de preparación
Se realiza durante la semana previa al día
elegido para dejar de fumar. La percepción de
los efectos de fumar es inconsciente y automá-
tica para el fumador, por lo cual la primera ac-
ción será desautomatizar la conducta de fumar
haciéndola lo más consciente posible. Para
ello se utilizan autorregistros en los que se ano-
tan la intensidad subjetiva con que percibe la
necesidad de fumar (antes de encender cada
uno de los cigarrillos) así como el desencade-
nante del impulso y la hora en que éste tiene
lugar. La recogida de estos datos durante una
semana permite además identificar las situa-
ciones de mayor riesgo, y por efecto reactivo
disminuye el consumo.
Superar la dificultad para dejar de fumar re-
sulta directamente proporcional a la motiva-
ción para el abandono e inversamente propor-
cional a la dependencia. Por ello, ensalzar la
motivación debe ser una constante durante el
tratamiento que iniciaremos, ya en el período
de preparación, plasmando por escrito un ba-
lance de motivos para fumar y para no fumar; la
relación de estos últimos incrementa la moti-
vación y el balance es una herramienta utiliza-
da en la toma de decisiones. El mismo objeti-
653
Trastornos ambientales y ocupacionales

TABLA IV
Estrategias de control de estímulos y afrontamiento ante los impulsos de fumar

Control de estímulos
Retirar el tabaco y objetos relacionados del entorno.
Modificar la rutina al levantarse de la cama.
Evitar o sustituir elementos desencadenantes: evitar alcohol, sustituir las infusiones
(café por té o viceversa), modificar la actividad tras las comidas, evitar reuniones sociales, etc.
Evitar el sedentarismo.
Realizar actividades en las que no se pueda fumar (cine, ejercicio, ducha, etc.).
Evitar comidas copiosas, especias y saborizantes intensos.
Aumentar la frecuencia de las tomas de alimentos, reduciendo la cantidad de éstos.
Dieta suave, rica en fibra y poco condimentada.
Aumentar la ingesta de líquido.

Afrontamiento del impulso de fumar

Esperar 5 minutos de reloj y entre tanto:
Analizar los motivos del impulso.
Recordar los síntomas de abstinencia y el concepto de dependencia.
Recordar el compromiso de no fumar.
Recordar los motivos para no fumar.
Escapar de la situación.
Cambiar de actividad (realizar un ejercicio breve, salir de la habitación o de la casa, hablar con un no
fumador, etc.).
Utilizar algún sustituto del cigarrillo en cuanto a oralidad (fruta, zumos, agua, nicotina oral, regaliz,
canela en rama, caramelos sin azúcar, etc.) y manualidad (mantener las manos ocupadas en alguna
actividad mecánica, fácil, automática y que requiera energía).
Realizar algún ejercicio breve e intenso (subir escaleras, flexiones, isométricos, etc.).
Practicar técnicas de relajación.
Realizar algunas respiraciones profundas.
Tomar nicotina oral (chicles o comprimidos) o nasal.

vo tiene el contrato de contingencias: simboliza la encendido de cada cigarrillo, cambiar la situa-

decisión y genera un compromiso formal del
fumador para dejar de fumar en una fecha
concreta; puede sustituirse por la comunica-
ción a las personas de su entorno próximo (fa-
miliares, amigos, compañeros de trabajo) de
la fecha en que dejará de fumar. Iniciar un
programa de ejercicio, mientras todavía fuma,
permitirá contrastar la rápida mejoría de la to-
lerancia al esfuerzo con la abstinencia (al de-
saparecer el exceso de carboxihemoglobina), lo
que supone un incentivo para su manteni-
miento. Los dos últimos días de este período
se acentúa la modificación de conducta ensa-
yando otras pautas: retrasar unos minutos el
ción inductora, la forma y el ambiente en que
se fuma o introducir otros elementos de aso-
ciación antes de fumar.
4.1.2. Sesión o consulta previa al día
de abstinencia
Su objetivo es explicar el tratamiento pero
dejando claro que éste no elude la necesidad
de esfuerzo personal. Informaremos al pacien-
te sobre la adicción y formas en que abordare-
mos su control, síntomas de abstinencia y du-
ración, forma de empleo de la medicación y
técnicas para controlar el estímulo de fumar.
Para ello se le hace ver su propio automatismo,

654

calculando el número de veces que ha repeti-
do el acto de fumar en su vida y mediante el
autorregistro, a la vez que se planifican estrate-
gias de afrontamiento y alternativas que eviten o
controlen las situaciones con máxima necesi-
dad de fumar (Tabla IV). Todas las acciones se
plantearán a un plazo inmediato: para el día
siguiente, en el cual el objetivo será no fumar
ningún cigarrillo. A partir de la segunda o
tercera semana de abstinencia se iniciará una
exposición gradual a las situaciones que ini-
cialmente se evitan o modifican, incorporán-
dolas de nuevo y progresivamente a sus activi-
dades normales sin fumar. El compromiso
verbalizado con el médico para no fumar hasta
la próxima visita refuerza el contrato de con-
tingencias.
4.1.3. Sesiones o consultas de seguimiento
Los principales obstáculos para el cumpli-
miento de cualquier tratamiento son que éste
sea prolongado y que exija modificar la conduc-
ta; ambos se dan aquí. El seguimiento activo
(indagando los motivos de ausencia a las revi-
siones y corrigiendo éstos) favorece el cumpli-
miento, por lo que resulta imprescindible para
el tratamiento de las adicciones. Un calendario
con suficiente frecuencia para ello es, tomando
como partida el día marcado para dejar total-
mente de fumar: a las 24 horas y al cumplirse la
primera, segunda, cuarta, octava, duodécima,
decimooctava y vigesimocuarta semanas. Se
está ensayando el control por otros medios no
presenciales a partir del segundo mes.
Su objetivo es controlar el mantenimiento
de la abstinencia, uso y problemas con la me-
dicación e intensidad de los síntomas de absti-
nencia, revisando las situaciones difíciles y la
actitud seguida en ellas o las estrategias de
evitación y afrontamiento empleadas. Suele
ser necesario controlar y reestructurar ideas erró-
neas; la más frecuente es considerar que se po-
dría fumar algún cigarrillo en ocasiones aisla-
das o considerarse satisfecho con una reducción
importante del consumo. Ambas constituyen
el comienzo de todas las recaídas, dado que el
fumador tiende a mantener sus niveles habi-
tuales de nicotina en sangre y lo consigue,
incluso con pocos cigarrillos, modificando la
forma de fumar (inhalaciones más intensas,
más frecuentes, tiempos de apnea más prolon-
Adicción tabáquica
gados) para, al cabo de semanas volver a recu-
perar su consumo habitual; controlar durante
toda la vida una frecuencia de fumar cigarrillos
menor de la habitual resulta más difícil y más
ansiógena que controlar los deseos de fumar
durante uno o tres meses, en los cuales dismi-
nuirán progresivamente hasta desaparecer.
Igual sucede con el resto de los síntomas de
abstinencia: desaparecerán progresivamente y
este hecho debe resultar evidente para el fu-
mador en tratamiento, para lo que provocare-
mos la comparación, consulta a consulta, de su
intensidad. En las sesiones de seguimiento se
ha de estar preparado para facilitar pautas hi-
giénico-dietéticas e incluso tratamiento far-
macológico para evitar y corregir algunos sín-
tomas de abstinencia como el estreñimiento,
el insomnio o la ganancia de peso. Este últi-
mo, aunque se debe prevenir desde el comien-
zo utilizando sustitutos del cigarrillo sin calo-
rías y aumentando el nivel de ejercicio físico,
no debe abordarse enérgicamente hasta el se-
gundo o tercer mes de abstinencia por la difi-
cultad que implica modificar dos conductas
simultáneamente: dieta y no fumar. Salvo ex-
cepciones, la depresión suele ser muy transito-
ria y controlable sin tratamiento y el ejercicio
ayuda a evitarla.
Existen dos emociones perniciosas para los
objetivos del tratamiento, pero comunes en el
proceso de abandono del tabaco: el luto y el de-
sencanto o desmotivación. El cigarrillo ha ocu-
pado durante años un espacio en la vida del
fumador; ha sido un elemento de compañía
que en ocasiones ayudaba a resolver un proble-
ma por sus efectos sobre el estado de alerta o
distraía en un momento de aburrimiento, con-
virtiéndose en un compañero íntimo. Al dejar
de fumar algunas personas perciben la misma
sensación de pérdida irreparable que ante la
ausencia de algún ser u objeto querido: luto.
Para evitarlo es recomendable evitar el concep-
to de «nunca más volveré a fumar» y llenar el
hueco que deja el cigarrillo, desarrollando afi-
ciones que no hayan sido posibles antes, bus-
cando aficiones nuevas o planteando la pérdi-
da en positivo: es similar a la ruptura con una
pareja o amigo que nos hace la vida insoporta-
ble; sin duda echaremos de menos sus cualida-
des buenas, pero la relación se rompió porque
predominaban las cualidades malas; ello estará
655
Trastornos ambientales y ocupacionales
reflejado en el balance de motivos. El luto pue-
de aparecer en los primeros quince días; por
ello el compromiso para no fumar, que repeti-
remos en cada revisión, se hará siempre a corto
plazo: «no voy a fumar ahora…», «hoy…»,
«hasta la próxima revisión», etc.
El desencanto o desmotivación es una sensa-
ción consustancial a la naturaleza humana
cuando algo deja de ser novedoso para conver-
tirse en habitual; otro tanto sucede al dejar de
fumar. Un juguete para un niño o un coche
para un adulto, con el paso del tiempo dejan
de despertar el interés de los primeros días.
Así, el ya ex-fumador al cabo de uno o dos me-
ses se queja de que no hayan desaparecido los
deseos de fumar o de la persistencia de sínto-
mas de abstinencia, cuando éstos son mucho
menores. Para evitar esta idea estableceremos
en todas las revisiones comparaciones, lo más
objetivas posible, con situaciones previas, re-
visando y destacando las ventajas obtenidas o
la disminución de los inconvenientes. Es im-
portante que identifique cómo la característica
de pulsión, propia del deseo de fumar, dismi-
nuye progresivamente su intensidad y frecuen-
cia hasta ser comparable a otros muchos deseos
que estamos habituados a controlar. El apoyo
social desde la familia o amigos, dentro del
grupo de tratamiento, a través de las quitlines o
asociaciones de ex-fumadores, ayudan a evitar
este efecto.
4.2. Tratamiento farmacológico23
El efecto de los diferentes fármacos emplea-
dos en el tratamiento de la adicción tabáquica
es más cercano al tratamiento sintomático que
al etiológico. Actúan reduciendo la intensidad
de los síntomas de abstinencia, lo que facilita
mantener el cambio de conducta, pero es la
consolidación de éste lo que mantendrá la abs-
tinencia definitivamente. Los fármacos que las
diversas revisiones Cochranne consideran que
han aportado evidencia científica de utilidad
para dejar de fumar son: nicotina, bupropión,
clonidina y nortriptilina.
4.2.1. Terapia sustitutiva con nicotina
Consiste en la administración de nicotina
pura por una vía diferente (no fumada) para
mitigar al máximo los síntomas desagradables
656
de la abstinencia al dejar de fumar, facilitando
así el proceso de deshabituación. Mejora sensi-
blemente las tasas de abstinencia obtenidas
con el tratamiento psicológico. Es el primer
tratamiento farmacológico utilizado con pro-
fusión en esta adicción y sobre el que existe
amplia experiencia. No suele reproducir los
niveles de nicotina plasmática obtenidos al fu-
mar libremente, pues de todas las presentacio-
nes disponibles, el chicle es el que mantiene
una farmacodinamia más similar al cigarrillo,
aunque mucho más lenta y de menor ampli-
tud. Se puede utilizar en parches transdérmi-
cos con liberación constante durante 15 ó 24
horas, en forma de chicle, comprimidos para
disolver en la boca, inhalador nasal e inhala-
dor bucal.
Está indicada en todos los fumadores, aunque
en aquellos con un consumo inferior a 10 ci-
garrillos/día su eficacia está menos contrastada
y se recomiendan dosis más bajas. Todas las
presentaciones son eficaces para dejar de fu-
mar, siendo la más sencilla de utilizar el par-
che. Su uso ha sancionado la pauta de uno al
día en dosis decrecientes, sin que se haya com-
parado suficientemente con otras. Las diferen-
tes marcas disponen de tres niveles de libera-
ción, comenzándose con el más alto (excepto
en fumadores de menos de 10 cigarrillos/día)
durante 28 días, reduciendo después escalona-
damente en dos períodos de 14 días hasta sus-
pender su uso. El tratamiento durante ocho
semanas ha demostrado eficacia, no existiendo
suficiente evidencia de que prolongar su uso
aporte ventajas. Tampoco existe evidencia a
favor de los parches de 15 ó 24 horas de libe-
ración mantenida (0,7 a 0,8 mg/cm2 en am-
bos), ni de que aporten ventajas dosis superio-
res a la de 22 mg/24 h, o la combinación de
distintas formas de presentación, pero existe
la tendencia creciente a elevar o prolongar las
dosis y a combinar las formas de administra-
ción. Nuestro grupo viene utilizando desde
hace años el chicle de nicotina de 2 mg o los
comprimidos como «medicación de rescate»
(al igual que los beta-adrenérgicos de acción
rápida en el asma) asociado a los otros trata-
mientos farmacológicos. Los chicles de 4 mg
se reservan para fumadores con alta dependen-
cia, en los cuales resulta válido ensayar dosis
más altas de las convencionales o períodos más

prolongados. Es muy importante explicar de-
talladamente el empleo correcto del chicle.
La terapia nicotínica se ha utilizado tam-
bién para reducir el consumo, manteniendo
indefinidamente su administración en fuma-
dores que con un tratamiento adecuado no lo-
gran consolidar la abstinencia, aunque esta ac-
tuación debe limitarse a casos muy concretos
en los que fallaron otros tratamientos correc-
tamente realizados; nunca plantearlo como
primer objetivo.
Los efectos secundarios de los chicles son
fundamentalmente tópicos (reacciones cutáneas
localizadas, úlceras bucales, prurito nasal) y
digestivos (dispepsia) o de la articulación tem-
poromandibular. Cada vez existe más eviden-
cia de que el empleo de nicotina no platea
problemas en pacientes coronarios incluso tras
accidentes agudos24,25, por lo que se puede de-
cir que no hay contraindicaciones y sólo pre-
cauciones en intolerancia a la fructosa o insufi-
ciencia renal o hepática graves.
4.2.2. Bupropión
Es un inhibidor del consumo neuronal de
norepinefrina y dopamina sin efecto sobre la
serotonina. Tal mecanismo de acción pudiera
estar relacionado con su eficacia para lograr la
abstinencia del tabaco, por similitud de ac-
ción con la nicotina. El efecto dopaminérgico
del bupropión podría ser el responsable de su
capacidad para disminuir la necesidad de ni-
cotina, al tiempo que la actividad noradrenér-
gica reduciría los síntomas de abstinencia. Sus
resultados son superiores a los de la sustitu-
ción de nicotina26, aunque determinados suje-
tos con polimorfismos genéticos para el recep-
tor o el transportador de dopamina pueden
modificar su eficacia27. Se utiliza por vía oral
en formas de acción sostenida, comenzando
con 150 mg/día oral, por la mañana, durante
tres a cinco días, pasando a tomar después
otros 150 mg transcurridas al menos 8 horas.
Esta dosis se mantiene durante 8 semanas, fi-
jando la fecha para dejar de fumar a partir del
décimo día de administración. Prolongar el
tratamiento no reduce las recaídas tras la su-
presión. Los efectos secundarios más habituales
son insomnio (34,6% a 42,4%) y sequedad de
boca (12,8% a 10,7%). Las reacciones cutáneas
(erupción, prurito) no son infrecuentes, ha-
Adicción tabáquica
biéndose descrito cuadros similares a la enfer-
medad del suero28. Su asociación con terapia
sustitutiva de nicotina puede inducir hiperten-
sión (6,1% de los casos) que obliga a suspender
la medicación en el 1,2% de los casos26.
4.2.3. Otros fármacos y tratamientos
Existe evidencia de que la nortriptilina y la
clonidina resultan eficaces en el tratamiento
de la adicción al tabaco. El primero no tiene
contemplado este uso entre sus indicaciones y
el segundo presenta importantes efectos se-
cundarios y dificultad para su dosificación, lo
que restringe su empleo. Un antiepiléptico
(topiramato) ha demostrado reducir la libera-
ción de dopamina provocada por la nicotina
en animales de experimentación, estando en
estudio su aplicación práctica. También está en
estudio el empleo de anticuerpos monoclona-
les (NivVAX) frente a la nicotina, que al fijar-
se a su molécula impiden la llegada de dicha
sustancia al cerebro y con ello su acción, por lo
que podrían ayudar al fumador a desprenderse
de su conducta y controlar la adicción.
Acupuntura, hipnosis y otras formas de pa-
ramedicina han sido analizadas en revisiones
Cochranne, no encontrándose otro efecto que
el placebo, el cual para el tratamiento que
aquí nos ocupa puede ofrecer porcentajes de
hasta el 20%, lo que explica que algunas per-
sonas puedan dejar de fumar con estos medios.
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 Sección IV
39

Neumoconiosis
Isabel Isidro Montes

1. NEUMOCONIOSIS explotación o de uso. En España disponemos

de datos sobre silicosis, neumoconiosis de los
En la Cuarta Conferencia Internacional so- mineros del carbón y otros silicatos en conjun-
bre Neumoconiosis, llevada a cabo en Buca- to, y asbestosis.
rest en 1971, fue definida como «la acumula-
ción de polvo en los pulmones y las reacciones
tisulares debidas a su presencia»1.
TABLA I
1.1. Clasificación Minerales y silicatos que producen
neumoconiosis
Las neumoconiosis más importantes son2:
Otros minerales que
– Silicosis: neumoconiosis producida por la producen neumoconiosis Silicatos
inhalación de polvo de sílice (SiO2). Hierro: siderosis o Berilio
– Neumoconiosis de los mineros del car- silicosiderosis Caolín
bón: producida por la inhalación de polvo Estaño: estañosis Talco
de carbón. Bario: baritosis Sepiolita
– Asbestosis: producida por la inhalación de Antimonio Mica
asbesto. Tierras raras (cerio, escandio, Feldespato
– Existen otros minerales que producen neu- itrio, lantano y otros 14) Tierra de Fuller
moconiosis (Tabla I). Aluminio (bauxita) Mulita
Cobalto y carburo de Vefelina
– Otras neumoconiosis menos frecuentes es- Vollastonita
tán causadas por silicatos (Tabla I). tungsteno
Carburo de silicio o Tacomita
carborundum
1.2. Incidencia Cloruro de polivinilo
Dióxido de titanio
La incidencia y la prevalencia de las neumo- Minerales en uso por
coniosis varían de un país a otro e incluso den- protésicos o técnicos dentales
tro de un país, dependiendo de las zonas de

659
Trastornos ambientales y ocupacionales

700
600
500
400
300
200
100
0
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
Año

Figura 1. Nuevos casos de silicosis y de neumoconiosis de los mineros de carbón, según datos estadísticos de
las Memorias del Instituto Nacional de Silicosis.

La población de la minería subterránea espa- Con el firme convencimiento de que en

ñola ha disminuido, de 60.000 en 1970 a
15.000 mineros en 2001, por tanto la inci-
dencia de neumoconiosis tiene que disminuir,
teniendo además que añadir como otra causa
la mejora de la prevención técnica de la mine-
ría subterránea en España en los últimos
30 años. Sin embargo, hay que constatar el
gran aumento que en los últimos 10 años ha
tenido en España la minería a cielo abierto
(canteras de granito, pizarra, áridos, etc.),
dando en la actualidad trabajo a 100.000 per-
sonas entre puestos directos e indirectos. En
la Figura 1 observamos los nuevos casos de
neumoconiosis diagnosticados en el Instituto
Nacional de Silicosis (INS) desde 1985.
TABLA II
Estudios epidemiológicos
transversales en la minería del carbón
Zona
Asturias-centro (hulla)
Asturias-occidente (antracita)
León (antracita y hulla)
Palencia (antracita
fundamentalmente)
Total (1.675 mineros
en activo con más
de 10 años de riesgo)
España existen más neumoconiosis de las ofi-
cialmente conocidas, el INS realizó una serie
de estudios epidemiológicos en minería de
interior y en canteras, cuyos resultados ve-
mos en las Tablas II y III, en donde se puede
observar que se han encontrado prevalencias
de neumoconiosis de los mineros del carbón
hasta del 20,8% en trabajadores del interior
de las minas, donde no debería existir ningu-
no, puesto que por ley en España una vez se
diagnostica una neumoconiosis simple, el
trabajador debe ser apartado del lugar de ex-
posición.
En el año 2002, el Grupo de Enfermeda-
des Respiratorias de Origen Laboral (EROL)
de la Sociedad Española de Patología Respi-
ratoria (SEPAR), puso en marcha un registro
de enfermedades ocupacionales en las Auto-
nomías de Principado de Asturias, Cataluña
TABLA III
Prevalencia
Estudios epidemiológicos
5,1% transversales en la minería de exterior
8,4%
20,8% Zona Prevalencia
17,8%
Lugo (pizarras) 6%
13% Orense (pizarras) 2%
Ávila (granito) 0,64%
Asturias (caliza y cuarzo) 0,3%

660
 Neumoconiosis

TABLA IV
Datos estadísticos (2002) del Registro de Enfermedades respiratorias de origen
laboral (EROL) de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

Asturias Cataluña Navarra Total

Neumoconiosis 216 17 12 245
Asbestosis 20 18 3 41
Bronquitis crónica 0 10 0 10
Asma ocupacional/RADS 18 174 27 219
E.R. Edificio 0 3 0 3
S. asmatiforme 0 2 0 2
Alveolitis alérgica extrínseca 3 6 5 14
Enfermedad pleural no maligna 129 12 17 158
Mesotelioma 1 21 4 26
Cáncer broncopulmonar 6 1 0 7
Infección broncopulmonar 0 5 0 5
Inhalaciones agudas 7 46 1 54
Otros 2 42 0 44
TOTAL 402 357 69 828

y Navarra, cuyos datos se ven reflejados en la 2.1. Epidemiología

Tabla IV, donde observamos que las neumo-
coniosis son las enfermedades más frecuentes
seguidas de la patología por asbesto y el asma
ocupacional.
2. SILICOSIS
La silicosis es la neumoconiosis producida
por la inhalación de dióxido de silicio (SiO2) o
sílice libre. El dióxido de silicio es el mineral
más frecuente de la corteza terrestre y se pre-
senta en tres formas: a) cristalino: en forma
de cuarzo, tridimita y cristobalita, según la
temperatura de formación; b) microcristalino:
que consiste en cristales diminutos de cuarzo
ligados entre sí por sílice amorfa (pedernal y
sílex), y c) amorfo (no cristalino): está com-
puesto por restos esqueléticos de diatomeas o
por formas vítreas (derivados por calenta-
miento y enfriamiento rápido del material
cristalino).
El sílice puro (libre) está compuesto de ma-
nera predominante por SiO2 y debe distinguir-
se de los silicatos que son SiO2 combinados con
cationes (asbesto, talco, mica, aluminio), dan-
do formas clínico-patológicas diferentes de
enfermedad2.
En la Tabla V se citan las principales ocupa-
ciones con exposición a sílice. Además de la
exposición hay que tener en cuenta el tiempo
de exposición, las condiciones de prevención
técnica del puesto de trabajo (p. ej., ventila-
ción secundaria), la prevención individual del
trabajador (mascarillas) y el sistema inmuno-
lógico y de defensa del propio trabajador que
hace que ante la misma exposición unos con-
traigan la enfermedad y otros no.
2.2. Patogenia
La probabilidad de contraer la enferme-
dad vendrá dada sobre todo por la inten-
sidad y el tiempo de exposición. El mejor ín-
dice para medir el riesgo es la exposición
acumulada a sílice libre. Los mecanismos de
producción de la enfermedad se expresan en
la Figura 2.
La explicación de por qué una vez contraída
una neumoconisis simple, unos van a desarro-
llar fibrosis progresiva y otros no, no está clara
y se relaciona con antecedentes de tuberculo-
sis, artritis reumatoidea, esclerodermia, carga
de sílice en el pulmón, profusión radiológica,
etc. Quizá la causa esté en las diferencias ge-

661
Trastornos ambientales y ocupacionales

TABLA V
Principales ocupaciones con exposición a sílice

Tipo de proceso Tipo de ocupaciones

Extracción Minería, canteras de piedra, túneles
Procesamiento Molienda de piedra, esculpido, albañilería
Uso abrasivo de arena silícea Piezas y moldes de fundición, molienda, ruedas de afilar, chorro
de arena, pulido
Producción de polvo fino Tierra de diatomeas (pinturas, barnices e insecticidas), harina
de sílice de sílice, pinturas, cosmética, joyería
Utilización de arena silícea Manufacturas del vidrio, plástico, pinturas, cerámicas y refractarias
Minería Carbón, caolín, espatoflúor, oro, hierro, mercurio, etc.

néticas y podríamos esperar que en los próxi-
mos años, debido a los avances del estudio del
genoma humano, se encuentre la clave. Otra
incógnita es el papel que juega la exposición
al humo del tabaco y si éste tiene un papel si-
nérgico o actúa aumentando la permeabilidad
epitelial a la sílice3.
2.3. Anatomía patológica
La lesión típica es el nódulo de silicosis for-
mado por capas concéntricas de colágeno con
un contenido variable de sílice que se puede
detectar por birrefringencia al examen micros-
cópico.
En el examen macroscópico los nódulos va-
2.4.1. Silicosis aguda o sílico-proteinosis
Es una forma aguda y de rápida progresión
de la enfermedad. Suele producirse después de
sólo 1-3 años de exposición. Se suele relacionar
con exposiciones a concentraciones elevadas de
SiO2 y tiene mal pronóstico. Se parece a la pro-
teinosis alveolar y en las radiografías se puede
observar un patrón acinar que se parece al ede-
ma agudo de pulmón. Se ha descrito en moli-
neros de cuarcita, trabajadores de alfarería, tú-
neles y limpiadores de fachadas con chorro de
arena7. Se presenta con disnea progresiva e in-
suficiencia respiratoria.
2.4.2. Silicosis acelerada

rían de 1 a 10 mm de diámetro y son más Se parece clínicamente a la silicosis aguda,

abundantes en los lóbulos superiores y regio-
nes parahiliares4. Por coalescencia de los nó-
dulos se forma la fibrosis masiva progresiva;
estas masas pueden ir asociadas a enfisema ad-
yacente y pueden ser cavitadas como resultado
de isquemia, tuberculosis o infección por mi-
croorganismos anaerobios5.
2.4. Formas clínicas de silicosis
Podemos clasificar la silicosis según su evo-
lución, en formas de evolución aguda y evolu-
suele aparecer tras 5-10 años de exposición,
tiene una rápida progresión, se suele asociar a
exposiciones a concentraciones elevadas de
SiO2, pero las características radiológicas,
clínicas y patológicas de esta presentación
son iguales a las de las formas crónicas. En
España se da sobre todo en la minería subte-
rránea del caolín, donde se encuentran con-
centraciones de SiO2 de hasta el 80%, y can-
teras de granito (Fig. 3).
2.4.3. Silicosis simple

ción crónica6. Las formas de evolución aguda Se caracteriza por la aparición de opacidades
son las silicosis aguda y acelerada. Las de evo- redondeadas en el pulmón en un trabajador
lución crónica son las más frecuentes y son la con historia laboral de exposición y general-
simple y la complicada. mente sin clínica. Suele aparecer después de

662
 Neumoconiosis

Polvo inhalable > 5 µ: ELIMINACIÓN RÁPIDA

(<10µ) (expectoración)

< 5 µ: saco alveolar

Aclaramiento

Transporte mucociliar Macrófagos

(surfactante)

Liberan factores
neutralizan Factores
proinflamatorios,
de crecimiento
fibrogénicos y nodulares
fibroblástico
de inflamación
fallan

Linfocitos y vías sanguíneas Lesión intersticio

ELIMINACIÓN ELIMINACIÓN ENFERMEDAD

Figura 2. Mecanismos patogénicos de producción de la silicosis.

unos 20 años de exposición. No suele ir asocia-
da a repercusiones cardiológicas, y en las prue-
bas de función respiratoria puede existir una
ligera disminución de la capacidad vital y de la
difusión, pero dentro de los valores normales8.
fía de tórax con un patrón nodular. Un dato
orientativo es que estas enfermedades suelen ir
acompañadas de clínica (Fig. 4).
2.4.4. Silicosis complicada

El diagnóstico diferencial hay que hacerlo Se caracteriza por la aparición en la radio-

con la tuberculosis miliar, la sarcoidosis, la fi-
brosis pulmonar idiopática de Haman-Rich,
la hemosiderosis e incluso algunas infecciones
respiratorias producidas por hongos, es decir,
todas las patologías que cursan en la radiogra-
grafía de tórax de grandes opacidades redon-
deadas de fibrosis masiva progresiva (FMP).
Sobre todo en las categorías de masas B y C
puede tener una clínica de tos, expectoración
y disnea, debido en parte a que pueden ir

Figura 3. Silicosis acelerada en un minero del caolín con historia laboral de 5 años.

663
Trastornos ambientales y ocupacionales
Figura 4. Silicosis simple tras 21 años trabajando en una fábrica de cerámica de sanitarios; exposición a al-
tas concentraciones de sílice.
acompañadas de restricción y/u obstrucción
respiratoria. En las pruebas de función respira-
toria, en la fase A de la FMP, las pruebas son
comparables a las de la silicosis simple, pero en
el estadio B y C la función está alterada, pu-
diendo encontrarse un síndrome restrictivo y/u
obstructivo. En el electrocardiograma, en los
estadios B y C, podemos encontrarnos con un
crecimiento de cavidades derechas debido al cor
pulmonale crónico como consecuencia de la in-
suficiencia respiratoria que en estadios avanza-
dos puede acompañarles.
El diagnóstico diferencial hay que hacerlo
con enfermedades en las que la radiografía de
tórax puede mostrar grandes opacidades,
como son la tuberculosis pulmonar, los tu-
mores pulmonares o las neumonías, siendo el
diagnóstico en algunas ocasiones difícil; en
estos casos es necesario realizar exploraciones
complementarias como broncoscopia, biop-
sia, citologías, bacteriología de esputo, to-
mografía computarizada de alta resolución
(TCAR), etc.
2.5. Historia laboral
Ramazzini, en 17009, ya postulaba la im-
portancia de la historia laboral, y así, dice
que todo médico debe preguntar a su pacien-
te dónde trabaja, debido a la repercusión que
664
el trabajo puede tener sobre su salud. En las
neumoconiosis, como en todas las enferme-
dades ocupacionales, la historia laboral es la
primera herramienta de trabajo. Debe incluir
el lugar de trabajo a través del tiempo, em-
pezando por el primer trabajo realizado, tipo
de empresa, tiempo en cada puesto de traba-
jo, período de latencia (tiempo transcurrido
desde la primera exposición) y situación la-
boral actual del trabajador y agente al que
está expuesto.
2.6. Diagnóstico por imagen
El diagnóstico de la silicosis es fundamen-
talmente radiológico. Para leer las radiogra-
fías de tórax se hace según unas radiografías
patrón establecidas por la International La-
bour Office (ILO), Organización Internacional
del Trabajo, y revisadas por última vez en
19802. En España se habla de silicosis valora-
ble con una profusión nodular mayor o igual
que 1/1.
En la silicosis complicada nos encontra-
mos grandes opacidades redondeadas que se-
gún su tamaño radiológico pueden ser de ca-
tegoría A (1-5 cm de diámetro), B (5 cm al
tercio superior del pulmón derecho) y C
(diámetro mayor que el tercio superior del
pulmón derecho).

La tomografía axial convencional (TC), la
helicoidal y la computerizada (TCAR) nos
van a aportar mayor sensibilidad. De estas
tres, se ha demostrado que la más sensible
para detectar inicialmente nódulos es la
TCAR10. Los hallazgos característicos de
la TCAR en la silicosis simple son: nódulos
en ambos pulmones de preferencia en lóbulos
superiores y posteriores, enfisema de predo-
minio centrolobulillar, nódulos subpleurales
en un 80%, nódulos subpleurales que conflu-
yen en áreas de hiperdensidad (seudo placa),
engrosamientos localizados en pleura visce-
ral, linfoadenopatías hiliares o mediastínicas
en el 40%.
En la silicosis complicada, en la TCAR se
pueden observar masas con bordes irregulares
con distorsión de la arquitectura pulmonar
circundante, fundamentalmente en lóbulos
superiores, pueden ser uni o bilaterales y en
ocasiones tienen enfisema circundante11-15.
2.7. Complicaciones
La silicosis, sobre todo la silicosis complica-
da, puede ir asociada a otras enfermedades. Las
más frecuentes son la tuberculosis pulmonar y
la bronquitis crónica, aunque pueden existir
otras complicaciones como artritis reumatoi-
de, esclerodermia, hemoptisis, cavitación de
masas, neumotórax o síndrome restrictivo de
otro origen.
2.8. Tratamiento
La silicosis simple o complicada, al igual
que ocurre con otras neumoconiosis, no tiene
tratamiento, salvo la prevención médica y téc-
nica. El tratamiento de las enfermedades
acompañantes o de las complicaciones será
igual al de un paciente sin silicosis.
2.9. Otros efectos de la exposición
a sílice
Además de la neumoconiosis, cada vez hay
más evidencia científica de que la exposición a
sílice es un factor de riesgo para otras enfer-
medades, independientemente de que exista o
no una neumoconiosis: patología ganglionar,
tuberculosis, bronquitis crónica y enfermedad
Neumoconiosis
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), cáncer
de pulmón y relación con las enfermedades del
colágeno16-19.
3. NEUMOCONIOSIS
DE LOS MINEROS DEL CARBÓN
En la literatura médica, se ha definido
esta neumoconiosis con distinta nomencla-
tura a través de los años: asma de los mine-
ros, tisis de los mineros, enfermedad del
pulmón negro, silicosis, neumoconiosis an-
tracótica, antracosis y neumoconiosis de pol-
vo mixto. Actualmente se la conoce como
neumoconiosis de los mineros del carbón,
aunque en las minas de carbón siempre hay
un alto contenido en sílice, dependiendo de
la región geográfica la variación de ese con-
tenido, por tanto, en realidad es una neumo-
coniosis por polvo mixto (carbón más sílice).
Muchos autores se cuestionan actualmente
el verdadero papel que juega el SiO2 en esta
neumoconiosis.
3.1. Epidemiología
Existen tres tipos de carbón según su anti-
güedad geológica: antracita, hulla y lignito,
siendo la antracita el más fibrogénico de los
tres. Otras sustancias carboníferas son:
– Cenizas volatilizadas: residuos sólidos que
quedan después de la combustión del car-
bón. Se cree que este material no es fibrogé-
nico.
– Grafito (carbono cristalino): se puede pre-
sentar en forma natural como mineral y
como una sustancia artificial derivada del
carbón calentado o coque. Se usa para fabri-
car acero, lubricantes, lápices de plomo,
electrodos y reactores nucleares. Está des-
crito que produce neumoconiosis2.
– Negro de carbón: se produce a partir de las
llamas del gas natural y de distintos pro-
ductos del petróleo. Se usa como relleno en
la fabricación de goma, plásticos, registros
fonográficos y cintas.
Los trabajos con exposición al carbón son:
minería, extracción y almacenamiento del car-
665
Trastornos ambientales y ocupacionales
bón, manufactura de pinturas, papel, plásti-
cos, baterías, electrodos y cerámicas, produc-
ción de negro del carbón, producción o uso del
grafito para la fabricación de acero, lubrifican-
tes, lápices de plomo, reactores nucleares o
electrodos10.
3.2. Patogenia
Es debatido el papel que juega la sílice en
la patogenia de esta neumoconiosis, aunque
se cree que la presencia de sílice no es esen-
cial para el desarrollo de la enfermedad, pero
sí juega un papel importante. El efecto pató-
geno del carbón comparte los mecanismos ya
descritos para la sílice2. El factor que mejor
se relaciona con la aparición de la enferme-
dad es la exposición acumulada a polvo respi-
rable (alto contenido en partículas menores
de 5 micras).
En la patogenia de la neumoconiosis com-
plicada, además de alta exposición a carbón o
sílice, existen otros factores, que en su mayor
parte son desconocidos, y entre los que hay
que resaltar la tuberculosis.
3.3. Anatomía patológica
Las lesiones de la neumoconiosis de los tra-
bajadores del carbón son: mácula, nódulos y
masa de fibrosis masiva progresiva (FMP). La
mácula consiste en una colección focal de
polvo de carbón dentro de los macrófagos, en
la división de los bronquiolos respiratorios,
pudiendo existir dentro de los alveolos y ex-
tenderse al instersticio peribronquial, con de-
pósitos de reticulina asociados, y enfisema
peribronquial.
Los nódulos son de coloración negruzca, su
tamaño varía entre 4-7 mm (micro-nódulos),
hasta 2 cm de diámetro (nódulo o macronódu-
lo). Microscópicamente se observa colágeno
añadido a la reticulina de la mácula, y con la
luz polarizada se detecta sílice20.
Las masas de FMP contienen material ne-
gruzco, amorfo y suelen asentar en lóbulos su-
periores y segmentos posteriores. Pueden ser
asimétricas. Hay depósitos de carbón en la pe-
riferia de los bronquiolos respiratorios a los
que se les atribuye el enfisema focal. La histo-
logía muestra disposición concéntrica e irregu-
666
lar de fibras de colágeno. Existe también fibro-
sis perivascular, sílice dentro de los macrófagos
en la luz de los vasos e incluso destrucción de
la pared de los mismos. Las lesiones de FMP
suelen ir asociadas a máculas, micronódulos y
nódulos, aunque más raramente pueden existir
aisladas.
3.4. Formas clínicas
Existen dos formas clínicas: simple y com-
plicada. En la neumoconiosis simple existe un
patrón nodular radiológico que suele aparecer
después de varios años de exposición. En las
formas complicadas existen masas de fibrosis
masiva progresiva (Fig. 5). La clínica, historia
laboral, diagnóstico por imagen, evolución,
complicaciones y tratamiento son iguales que
para la silicosis.
Se denomina síndrome de Caplan a la aso-
ciación de neumoconiosis con artritis reu-
matoide, se observan nódulos con capas con-
céntricas de colágeno y carbón de mayor
tamaño que los habituales, que suelen estar
en la periferia y que pueden preceder a la ar-
tropatía.
3.5. Otros efectos de la exposición
a polvo de carbón
Múltiples estudios han demostrado que la ex-
posición acumulada a polvo de carbón produce
alteración de la función respiratoria pulmonar
independientemente de que exista o no neumo-
coniosis y del tabaco.
Se han detectado enfisemas con mayor fre-
cuencia en mineros que en la población general,
y se ha observado que la gravedad del enfisema
guarda relación con los años de trabajo y con la
neumoconiosis21.
4. ASBESTOSIS
El asbesto o amianto es un mineral meta-
mórfico, constituido por silicatos de variada
composición con estructura fibrosa y aspecto
sedoso, más o menos flexible, cuyas dos pro-
piedades más importantes son: el elevado
punto de fusión y la baja conductividad tér-
mica. El amianto o asbesto engloba un grupo

Figura 5. Neumoconiosis complicada de los mineros del carbón tras 22 años de picador en una mina de hulla.
de minerales que a su vez se divide en dos
grupos y en seis tipos:
– Grupo serpentina: crisotilo o asbesto blan-
co. Son fibras flexibles finas y sedosas, resis-
ten al calor pero no a los ácidos, son fáciles
de hilar y constituyen el 90% de todos los
asbestos.
– Grupo anfíboles. Crocidolita o asbesto azul:
se presenta en forma de fibras rectas de co-
lor azul. Es muy resistente a los ácidos; se
usa para fabricar fibrocementos y carcasas
de baterías. Amosita o asbesto marrón: re-
siste a los ácidos y al calor; se utiliza para
aislamientos. Antofilita fibroso, escasa pro-
ducción. Tremolita y actinolita.
Todos son silicatos de magnesio hidratados y
en cadena, excepto la crocidolita que es un sili-
cato de sodio y hierro. Pueden ir asociados con
metales contaminantes como: cromo, cobalto,
níquel y manganeso, dependiendo de cada
mina. Cada uno de ellos, al tener una composi-
ción química diferente, tiene unas propiedades
y aplicaciones distintas.
4.1. Epidemiología
Se conocen tres fuentes de exposición: ocu-
pacional, secundaria o doméstica y ambiental.
Neumoconiosis
4.1.1. Exposición ocupacional
Es la exposición que ocurre en el lugar de
trabajo y que puede ser directa o indirecta (pa-
raocupacional). Las profesiones más afectadas
son: extracción y desmenuzamiento del asbes-
to, transporte del asbesto extraído o desmenu-
zado, manufacturas de derivados, evacuación
de material de desecho, en la industria textil
para la fabricación de tejidos incombustibles y
aislantes del calor a altas temperaturas, en la
industria de la locomoción para la fabricación
de frenos, discos de embrague y otros elemen-
tos de fricción, fabricación de materias plásti-
cas especiales como material aislante de la
electricidad, etc.
Además de las industrias «clásicas» en la
utilización de asbesto, como construcción de
barcos, aviones, fibrocementos, aislantes, in-
dustria de la construcción, etc., hay otras mu-
chas industrias que utilizan asbesto y cuyo uso
no era tan conocido, ejemplo: industria de pul-
pa y papel, refinerías de petróleo, industrias
eléctricas, trabajadores de joyerías, refinerías
de azúcar y trabajadores de filtros de cigarri-
llos. Hay que añadir el colectivo de trabajado-
res que se dedican a la extracción del asbesto
(desamiantación) de edificios, ferrocarriles, etc.
Actualmente se conocen más de 3.000 apli-
caciones comerciales del asbesto. En el sector
667
Trastornos ambientales y ocupacionales

TABLA VI
Usos y aplicaciones del asbesto o amianto en el sector de la construcción

Usos Aplicaciones
Trenzado Aislante de tuberías
Fibras puras Aislante de: cámaras de aire, techos y puertas cortafuegos
Tuberías de alta presión Canalizaciones de agua
de fibrocemento
Placas acústicas Aislantes sonoros
Placas onduladas Techos
de fibrocemento
Cartón o placas de baja Protección ignífuga de estructuras metálicas y placas de cielo raso
densidad
Asbesto a granel Borra de relleno en cámaras, flocado o enlucido sobre superficies
Asbesto incorporado Grafito, resinas, alquitranes, metales, materiales plásticos, pinturas,
a ligantes masillas, sellantes, etc.

de la construcción, el amianto ha sido usado 4.2. Patogenia

durante estos años para múltiples aplicacio-
nes, como se muestra en la Tabla VI. Al estar
en España prohibidos los nuevos usos y aplica-
ciones del amianto en este sector a partir de
diciembre de 2001, en los próximos años las
empresas con más riesgo de exposición serán
las de demolición y desamiantación.
4.1.2. Exposición doméstica
Los familiares de los trabajadores de asbesto
están sometidos a una exposición secundaria o
doméstica, al ir las fibras impregnadas en la
ropa de trabajo.
4.1.3. Exposición ambiental
En los países donde se explota el material
de asbesto, como Sudáfrica, Australia, Cana-
dá, etc., han detectado en varios kilómetros
alrededor de las minas empolvamiento con fi-
bras de asbesto, y los casos de cáncer de pul-
món y mesotelioma son muy superiores a lo
esperado. Por otra parte, el consumo de asbes-
to está tan extendido que la población general
está expuesta diariamente al asbesto, al ser
éste aplicado a los materiales aislantes en el
aire acondicionado de teatros, museos, hospi-
tales, escuelas, restaurantes, etc. El uso de as-
besto para fibrocementos puede también pro-
vocar un gran número de fibras de asbesto en
el aire ambiental, sobre todo cuando se proce-
de al derribo de edificios construidos con él.
El amianto o asbesto es peligroso por su
morfología y no por su composición química.
Los factores que tienen más importancia son
la durabilidad de las fibras y la persistencia
de las mismas en el organismo (biopersisten-
cia), entre otros factores. Las fibras de diáme-
tro inferior a 3 micras son inhaladas y pe-
netran en los pulmones, una parte es
expulsada por la saliva y el esputo. De las fi-
bras retenidas en las vías aéreas pequeñas y
en los alveolos, algunas son fagocitadas por
los macrófagos y transportadas a los ganglios
linfáticos, al bazo y a otros tejidos. Parte de
las fibras que quedan en las vías aéreas pe-
queñas y en los alveolos son revestidas por un
complejo ferroproteínico convirtiéndose en
«cuerpos de asbesto o ferruginosos».
Cuando la exposición es larga e intensa
existe una retención de fibras de asbesto que
conduce poco a poco a una fibrosis pulmonar
intersticial difusa y progresiva. A veces hay
una fibrosis pleural y a menudo placas pleura-
les hialinas o calcificadas que no siempre están
en relación con el asbesto.
Después de un período de latencia que sue-
le ser superior a 20 años y que puede ser hasta
de 40 ó 50 años, puede aparecer un cáncer de
pulmón, un mesotelioma pleural maligno o
un cáncer gastrointestinal. Los mecanismos de
carcinogénesis son desconocidos.

668

La asbestosis puede aparecer con cualquier
tipo de asbesto. Se ha sugerido que en el me-
sotelioma las responsables son las fibras muy
finas con un diámetro de 0,1 milimicras de
ancho y una longitud igual o superior a 8 mi-
limicras, siendo las principales causantes la
crocidolita, la amosita y la mezcla de distintas
fibras. Parece ser que el cáncer puede aparecer
con todo tipo de fibras.
Algunos estudios en animales y seres hu-
manos han demostrado que los macrófagos
activados por el asbesto secretan citocinas
proinflamatorias y profibróticas, factor de
crecimiento fibroblástico, IL-1ß e IL-6 y
TNF-_, factor estimulador de las colonias de
granulocitos-macrófagos y factor quimiotác-
tico de los neutrófilos, jugando un papel im-
portante como mediadores de la enferme-
dad2. No se conoce bien el papel que juega el
tabaquismo.
En cuanto a la importancia que juega el
sistema inmunológico del trabajador, se
identificó factor reumatoideo y anticuerpos
antinucleares en el 25-30% de trabajadores
expuestos al asbesto, con radiografías de tó-
rax normales, pero en cantidades inferiores a
las que se suelen ver en las colagenopatías,
aunque no todos los investigadores están de
acuerdo.
4.3. Clínica
La asbestosis es una fibrosis pulmonar in-
tersticial difusa progresiva adquirida por la
exposición a asbesto.
Todas las evidencias apuntan a que a ma-
yor concentración de asbesto en el aire, exis-
te mayor riesgo de asbestosis. La enfermedad
se suele desarrollar después de un período de
exposición previo al asbesto de al menos
5 años.
En las últimas décadas, debido a la mejor
prevención técnica, se cifra el tiempo de la-
tencia en unos 20 años22.
En la fase inicial cursa sin síntomas. En la
exploración pueden oírse estertores finos basa-
les o crepitantes, que en un 5% de los casos
son el primer síntoma de enfermedad. En es-
tadios avanzados podemos encontrarnos con
disnea, cianosis, acropaquias, fallo cardiaco
por insuficiencia respiratoria, etc.
Neumoconiosis
4.4. Métodos diagnósticos
4.4.1. Historia laboral
La historia laboral del enfermo se estudia del
mismo modo que en las otras neumoconiosis.
4.4.2. Análisis de esputo
Los cuerpos de asbesto que se encuentran en
el esputo nos hablan de exposición al asbesto
pero no son diagnósticos de asbestosis. Son sólo
marcadores de exposición23.
4.4.3. Diagnóstico por imagen
4.4.3.1. Radiografías de tórax
Las alteraciones pulmonares se detectan en
las radiografías de tórax posteroanterior y late-
ral izquierda, siendo también recomendables
las proyecciones oblicuas; para su interpreta-
ción seguiremos la clasificación internacional
de la ILO-1980. En la asbestosis, además de
opacidades irregulares, nos podemos encontrar
con engrosamientos pleurales difusos o locali-
zados, placas pleurales hialinas o calcificadas a
lo largo de las paredes laterales del tórax o del
diafragma. La existencia de placas pleurales no
es sinónimo de asbestosis10.
4.4.3.2. Tomografía computarizada de alta
resolución (TCAR)
Con ella se pueden detectar mejor las alte-
raciones pleurales así como las lesiones ini-
ciales de la fibrosis intersticial por la exposi-
ción a asbesto, como es la alveolitis; tiene
mayor sensibilidad que la radiografía de tó-
rax, sobre todo en estadios iniciales con pro-
fusiones 0/1 y 1/0, pudiendo detectar alveo-
litis entre el 10 al 20% de pacientes con
radiografía de tórax normal, confirmada pos-
teriormente por lavado broncoalveolar
(BAL)23-26 (Fig. 6).
4.4.4. Lavado broncoalveolar
Sirve para detectar la alveolitis subclínica
encontrándose un aumento de eosinófilos,
neutrófilos y presencia de fibras de asbesto.
Tiene importancia cuando hay que hacer diag-
nóstico diferencial con otras patologías, como
neumoconiosis, tuberculosis, sarcoidosis, etc.,
y sirve para confirmar la exposición a asbesto.
Actualmente esta técnica se usa mucho menos
al disponer de la TCAR.
669
Trastornos ambientales y ocupacionales

Figura 6. Engrosamientos pleurales calcificados y asbestosis en un trabajador de astilleros con una exposi-
ción ocupacional al asbesto (crisotilo) de 20 años y un período de latencia de 48 años.

4.4.5. Alteraciones funcionales cífico de los métodos para confirmar el diag-

En una primera fase, la asbestosis produce
una restricción con una disminución de la capa-
cidad vital y de la capacidad pulmonar total.
En un 16% de los casos se asocia a obstrucción
del flujo aéreo. En un estadio más avanzado hay
una disminución de la capacidad de difusión,
trastornos del intercambio gaseoso con hipoxe-
mia que empeora al ejercicio. Las alteraciones
funcionales respiratorias pueden ser la primera
manifestación con la que nos encontremos, an-
tes incluso que las alteraciones radiológicas27-29.
4.4.6. Biopsia pulmonar. Anatomía patológica
La biopsia pulmonar y el estudio histopato-
lógico del material, es el más sensible y espe-
nóstico de fibrosis pulmonar por asbestosis,
sobre todo cuando va acompañado con el estu-
dio mineralógico y el recuento de número de
fibras en el pulmón o «carga de fibras». Sin
embargo, no siempre es necesaria su realiza-
ción, e incluso en algunas ocasiones puede es-
tar contraindicada.
Aunque el material histopatológico nos da
un diagnóstico certero, últimamente se han
realizado estudios para valorar la sensibilidad
de otros métodos así como la mortalidad de
los métodos invasivos; así, actualmente se
prefiere el diagnóstico por métodos no inva-
sivos, existiendo unos criterios mayores o
esenciales y unos criterios menores o confir-
mativos30-31 (Fig. 7).

Diagnóstico
asbestosis

Criterios mayores Criterios menores

o esenciales o confirmativos

H.ª significativa Tiempo Fibrosis Patrón Acropaquias Crepitantes

de exposición de latencia pulmonar por restrictivo FP bilaterales
Rx o TCAR

Figura 7. Criterios para el diagnóstico de asbestosis.

670

4.5. Pronóstico
Hay un aumento progresivo de signos y sín-
tomas de fibrosis pulmonar incluso después de
cesar la exposición, con empeoramiento de las
alteraciones radiológicas y funcionales. En las
últimas décadas se dice que permanecen esta-
bles entre el 60 y 70% de las asbestosis y pro-
gresan el 20 al 40%. La mortalidad varía se-
gún el tipo de asbesto, siendo las principales
causas de muerte el cáncer de pulmón (39%),
el mesotelioma (9%) y la insuficiencia respi-
ratoria (20%).
4.6. Otras patologías malignas
y benignas por exposición
a asbesto
4.6.1. Malignas
Cáncer de pulmón, mesotelioma pleural
maligno, y también se han descrito carcinomas
gastrointestinales, de laringe, pancreáticos, re-
nales, orofaríngeos y leucemias.
4.6.2. Benignas
Derrame pleural benigno, placas pleurales,
paquipleuritis y atelectasia redonda o síndro-
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 Sección IV
40
Asma ocupacional.
Bisinosis
Fernando Duce Gracia
1. CONCEPTO. DEFINICIÓN
Existen distintas formas de asma relacio-
nada con el trabajo, resultantes de distintos
mecanismos fisiopatológicos, y además las
posibles definiciones de asma ocupacional
(AO) varían según el propósito para el que
se precisen: epidemiología, programas de
encuestas laborales, diagnóstico clínico o va-
loraciones médico-legales. No existe en la
actualidad una definición de asma ocupacio-
nal aceptada universalmente, de igual mane-
ra que la hay para el asma (GINA). Recien-
temente el AO ha sido definida como una
enfermedad caracterizada por inflamación de
las vías aéreas, limitación variable al flujo
aéreo e hiperreactividad de las vías aéreas
(HRB) debida a causas atribuibles a un am-
biente ocupacional particular y no a estímu-
los presentes fuera del lugar de trabajo1. Este
tipo de asma relacionada con el trabajo de-
bería ser denominado «asma inducida por la
ocupación» para enfatizar la relación causal
determinante entre el asma y el lugar de tra-
bajo2.
Según su causa, el asma relacionada con el
medio laboral se divide en dos grandes gru-
pos (Tabla I): el AO causada por agentes espe-
cíficos que se encuentran en el medio laboral,
y el asma preexistente exacerbada por la expo-
sición laboral; se define como un asma pre-
existente o concurrente la que se exacerba por
exposiciones en el lugar de trabajo; su estudio
se incluye en el diagnóstico diferencial de
AO.
El asma ocupacional se puede dividir en dos
grupos según su patogenia y la existencia o no
de período de latencia. De acuerdo con la no-
menclatura revisada recientemente por la
Academia Europea de Alergia e Inmunología
Clínica, el AO mediada por mecanismo inmu-
nológico (cualquiera que sea su naturaleza
precisa) que produce «hipersensibilidad alér-
gica» clínica debería ser llamada asma ocupa-
cional alérgica. Cuando hay evidencia de me-
canismo mediado por IgE el término debería
ser «asma ocupacional alérgica mediada por
IgE». Otros tipos de asma no inmunológica y
relacionados causalmente con el lugar de tra-
bajo deberían ser llamados «asma ocupacional
no alérgica»3.
1.1. Asma ocupacional inmunológica
Se caracteriza por aparecer después de un
período de latencia desde el comienzo de la
exposición, necesario para adquirir una sensi-
bilización al agente causal mediada inmuno-
673
Trastornos ambientales y ocupacionales
TABLA I
Asma relacionada
con el medio laboral
Asma preexistente agravada por la
exposición laboral
Asma ocupacional propiamente dicha
causada por agentes específicos que se
encuentran en el medio laboral
No inmunológica, por irritantes inhalados
sin período de latencia
Inmunología, con periodo de latencia.
Sensibilización al agente causal mediado
inmunológicamente
AAPM, agentes de alto peso molecular
ABPM, agentes de bajo peso molecular
lógicamente. Dentro de esta categoría de AO
inmunológica podremos distinguir entre:
– AO causada por agentes de alto peso mo-
lecular (AAPM) y por ciertos agentes de
bajo peso molecular (ABPM) para los cuales
se ha demostrado un mecanismo inmunoló-
gico IgE mediado.
– AO inducida por ABPM como los isociana-
tos, polvo de cedro rojo o acrilatos, para los
que no ha sido consistentemente identifica-
do un mecanismo inmunológico mediado
por IgE4.
1.2. Asma ocupacional
no inmunológica
Se caracteriza por la ausencia de un período
de latencia. Se desarrolla unas horas después de
una exposición única en el lugar de trabajo a
irritantes inhalados a muy altas concentracio-
nes. Esta entidad se describió con la denomi-
nación de síndrome disreactivo de las vías
aéreas (RADS) o asma inducida por irritantes.
Los agentes causales implicados en este tipo
de AO son muy variados pero frecuentemente
se han descrito cloro, amoníaco, dióxido de
azufre, diversos ácidos y humos. Aunque se
desconoce el mecanismo responsable del asma
causada por irritantes, la hipótesis más postu-
lada es que se produzca un daño masivo del
epitelio bronquial con su consiguiente desca-
674
mación. Esto traería consigo la exposición de
las terminaciones nerviosas aferentes y la con-
siguiente activación de las vías no adrenérgicas,
no colinérgicas, liberación de mediadores e in-
flamación bronquial de tipo neurogénico. No
se ha podido determinar si la persistencia de los
síntomas o la HRB dependen de la sustancia
irritante o de la intensidad de la exposición.
El diagnóstico de RADS requiere todos los
siguientes criterios5:
– Comienzo de los síntomas después de una
exposición única incidental o accidental.
– Exposición a gas, humos o vapores con pro-
piedades irritantes a una concentración
muy alta.
– Comienzo de los síntomas en las 24 horas
siguientes a la exposición y persistencia mí-
nima de tres meses.
– Síntomas típicos como tos, disnea y sibilan-
cias.
– Presencia de obstrucción bronquial en las
pruebas de función pulmonar.
– Presencia de hiperreactividad bronquial in-
específica (HRBI).
– Exclusión de otra enfermedad pulmonar.
2. EPIDEMIOLOGÍA
Los datos obtenidos por estudios de campo
en trabajos de alto riesgo para AO, así como
estadísticas médico-legales y programas centi-
nela, indican que alrededor del 10% del asma
de comienzo en el adulto puede ser atribuido
al medio laboral. El asma ocupacional puede
ser utilizada como un modelo satisfactorio del
asma de comienzo en el adulto. Aunque esca-
sos en número y limitados a unas reducidas
actividades laborales, los estudios de cohorte
han encontrado que el riesgo para desarrollar
asma ocupacional está menos determinado por
la susceptibilidad individual (atopia, taba-
quismo, fenotipo HLA) y más por el nivel de
exposición a sus agentes causales. En general,
a mayor exposición mayor riesgo, y por ello
cuando disminuye el nivel de exposición se re-
duce la incidencia de la enfermedad.
A finales del siglo XX, en el mundo occi-
dental se produjo un descenso en la prevalen-
cia de enfermedades respiratorias laborales,

por ejemplo las neumoconiosis. En contraste
con ello, comenzó a aumentar la prevalencia y
la incidencia del asma ocupacional6. Esto pue-
de ser debido en parte a la introducción en el
medio laboral de nuevos agentes inductores de
asma. Es interesante destacar que mientras se
producía este incremento de prevalencia del
AO, también se produjo simultáneamente un
aumento en la prevalencia del asma en la po-
blación general.
Cuando valoramos estudios epidemiológi-
cos, debe tenerse en cuenta la metodología
utilizada. Frecuentemente se ha estudiado la
epidemiología del AO a partir de los datos ex-
traídos de los estudios de sensibilización a los
inductores de AO, valorando específicamente
las determinaciones de IgE e IgG. Así mismo,
se han estudiado los síntomas respiratorios re-
lacionados con el trabajo mediante cuestiona-
rios dirigidos a las distintas profesiones de
riesgo. Destacamos los empleados en laborato-
rio de animales, fábricas de pan, procesados de
cangrejo blanco y otros alimentos marinos, pro-
cesado de alimentos, trabajo en granjas, traba-
jadores de la seda, soldadores, trabajadores con
látex, de alfombras, industria farmacéutica,
producción y/o utilización de plásticos, pintura
en aerosol, peluqueras que manejan tintes,
producción de resinas, trabajadores con semi-
llas, tintes de tejidos textiles, hospitales, etc.
En cualquier caso, puede deducirse que la es-
trategia para identificar los casos mediante
cuestionarios y herramientas dirigidas a estu-
dios fisiopatológicos, inmunológicos y funcio-
nales debe mejorarse en el futuro7.
3. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
El desarrollo de AO inmunológica resulta
de una interacción compleja entre factores ge-
néticos individuales y factores ambientales
(agentes etiológicos).
3.1. Factores genéticos
Sólo un grupo reducido de la población ex-
puesta a agentes ocupacionales, alrededor del
5%, llegarán a sufrirlo. Hay que descartar la ex-
posición a agentes ocupacionales muy potentes
como las sales de platino y las enzimas emplea-
Asma ocupacional. Bisinosis
das, por ejemplo, en las fábricas de detergentes.
Estos hechos nos hacen deducir que existen fac-
tores genéticos que predisponen a padecerlo. La
aproximación a estos factores genéticos es com-
pleja y los conocimientos actuales son incipien-
tes. Se precisan estudios epidemiológicos de
alelos compartidos y análisis de segregación.
Secundariamente se han enfocado estudios con
bancos de ADN destacando los factores que de-
ben ser considerados a la hora de escoger especí-
menes apropiados para genotipado.
El AO, como el asma en general, es una en-
fermedad multifactorial todavía con un cono-
cimiento en evolución progresiva. Gran parte
de la información que se ha obtenido se basa
en pequeñas muestras, usando diferentes es-
trategias para el reclutamiento de los sujetos8.
3.2. Factores ambientales
(agentes etiológicos)
Los factores ambientales incluyen caracte-
rísticas intrínsecas del agente causal, intensi-
dad de la exposición, y duración de la exposi-
ción. Se han descrito más de 250 agentes
ocupacionales con capacidad de inducir AO,
sólo un pequeño grupo de ellos son la causa de
la gran mayoría de AO.
3.2.1. Agentes de alto peso molecular
Las sustancias de alto peso molecular actúan
como antígenos. Algunos AAPM son potentes
alergenos y tienen capacidad enzimática como
las proteasas de cisteína y serina de los ácaros y
las enzimas utilizadas en la panadería (alfa
amilasa y celulasa). Las enzimas son proteínas
con altísimo poder alergénico, y son causa co-
mún de AO en diversas industrias. Los trabaja-
dores de la industria de los detergentes se sen-
sibilizaron en gran número y sufrieron AO.
Posteriormente, y gracias a procedimientos in-
dustriales que encapsularon estas enzimas, se
ha reducido drásticamente el grado de exposi-
ción y como consecuencia de sensibilización.
Otros agentes etiológicos de alto peso mo-
lecular con gran capacidad de producir rinitis
y/o AO son las proteínas derivadas de anima-
les mamíferos. La población susceptible por
trabajar con ellos son empleados de laborato-
rios de investigación, veterinarios y granjeros
expuestos a pequeños roedores (ratas, ratones,
675
Trastornos ambientales y ocupacionales
cobayas, visones y conejos), perros, gatos, ca-
ballos, cabras o vacas. Los alergenos de los pe-
queños roedores son proteínas derivadas de la
orina tales como fracciones prealbúmina y _2-
microglobulina. Estos animales presentan una
microalbuminuria fisiológica. La prevalencia
de sensibilización atópica a aeroalergenos de-
rivados de estos animales puede ser de hasta el
30%, aunque la prevalencia de AO es menor,
no superando el 15%.
La industria de los alimentos es fuente de
numerosos agentes etiológicos de AO. En el
caso de los panaderos e industrias afines, no
sólo tenemos proteínas de la harina de cereales
(albúminas, globulinas, gliadina, glutenina),
sino también de malta y soja. Así mismo, en-
zimas añadidas a la harina como «mejorantes»
(_-amilasa fúngica, celulasa), ácaros de alma-
cenamiento (Lepydoglyphus destructor, Tyropha-
gus putrescentiar, Acarus siro, etc.) y hongos (Al-
ternaria a, Aspergillus spp). También es preciso
recordar numerosas especias de diverso origen
botánico (pimienta, pimentón, mostaza, ajo
liofilizado, canela, etc.). Otros aditivos de ori-
gen animal como el rojo cochinilla o rojo car-
mín, un colorante natural derivado de las hem-
bras desecadas del insecto Dactylopius coccus
costa, añadido a la masa del chorizo o de otros
embutidos para incrementar su color rojo.
El látex de la goma natural del árbol Hevea
brasilensis es la materia prima en la fabricación
de guantes de látex y otros utensilios de gomas
utilizados diariamente por millones de trabaja-
dores sanitarios en todo el mundo. Debido a la
existencia de alergenos comunes compartidos
con ciertos alimentos (sensibilidad inmunoló-
gica cruzada) de origen vegetal como el aguaca-
te, plátano, castaña y kiwi, entre otros, las per-
sonas alérgicas al látex pueden sufrir, tras la
ingesta de estos alimentos, reacciones de hiper-
sensibilidad mediadas por IgE, en ocasiones
graves. La exposición inhalativa a los alergenos
del látex se ve muy favorecida por el uso de
guantes con polvo de almidón en su interior.
3.2.2. Agentes de bajo peso molecular
Se considera ABPM a toda sustancia orgá-
nica o inorgánica con un peso molecular infe-
rior a 1.000 daltons. La característica intrínse-
ca de los ABPM es que son haptenos que
deben unirse a macromoléculas carrier para ad-
676
quirir capacidad inmunogénica (hapteno + ca-
rrier = antígeno completo). Sólo una minoría
de las miles de sustancias químicas utilizadas
en la industria actual tiene capacidad de indu-
cir asma9.
Debido a sus múltiples aplicaciones los
isocianatos son los ABPM responsables del
mayor número de AO. Los diisocianatos son
sustancias químicas altamente reactivas que
polimerizan fácilmente con otros componen-
tes para formar espuma de poliuretano, adhe-
sivos y fibras de plástico entre otros materia-
les. Los más comúnmente utilizados en la
industria son el disocianato de tolueno (TDI),
el diisocianato de hexametileno (HDI), el dii-
socianato de difenilmetileno (MDI) y el diiso-
cianato de naftaleno (NDI). Los trabajadores
expuestos a los diisocianatos son aquellos que
inyectan espuma de poliuretano, que se utili-
za como aislante en viviendas, naves indus-
triales, barcos, roulottes, asientos de coches,
colchones, etc. Igualmente, los operarios que
emplean pintura en spray y los barnizadores.
En conjunto, estos agentes son la principal
causa de AO.
Los anhídridos ftálico (PA), tetracloftálico
(TCPA), trimelítico (TMA) son anhídridos
ácidos utilizados ampliamente en el proceso
de fabricación de las resinas epoxy, muy em-
pleadas en la industria de plástico, en la fabri-
cación de tintas de impresión, adhesivos, etc.
En la Tabla II se citan algunos de los agen-
tes ocupacionales, tanto de alto como bajo
peso molecular, que más frecuentemente des-
encadenan AO, así como las profesiones en
que se utilizan estos agentes10.
El grado de exposición al agente inductor
del AO es la variable que más influye en el
inicio de la enfermedad. En general, y de for-
ma muy clara en el caso de los isocianatos, las
exposiciones máximas o «pico» son más rele-
vantes en el inicio del AO que las exposiciones
continuadas a bajas concentraciones.
3.3. Patogenia del asma ocupacional
En la actualidad todavía no es conocido el
porqué una proteína o una sustancia química
estimulan la síntesis de IgE o producen otro
tipo de respuesta inmunitaria (p. ej., citotoxi-
cidad) en los sujetos susceptibles. En el AO

TABLA II
Algunos agentes implicados de forma frecuente en el AO
Agente
Proteínas animales
Epitelio y orina
Ácaros de depósito
Deyecciones, plumas, ácaros aves
Enzimas de bacillus subtilis
Proteínas vegetales
Harinas de cereales, _-amilasa, celulasa
Harina de cereales y de soja
Serrín de madera
Colofonia
Látex
Agentes químicos inorgánicos
Sales de platino, vanadio
Sales de persulfato
Agentes químicos orgánicos
Fármacos (antibióticos, piperacina,
cimetidina, salbutamol, metildopa)
Desinfectantes (cloramina T, glutaraldehído)
Enflurano
Parafenilendiamina
Isocianatos, anhídridos ácidos
Resina epoxy, etilaminas
Acrilatos
inmunológico siempre hay un período de la-
tencia que oscila entre varios meses y muchos
años. Durante este período se produce una
sensibilización que, en el caso de los AAPM,
es mediada por IgE. Una vez inhalado el agen-
te sensibilizador se une a la IgE específica en
la superficie de los mastocitos, los basófilos y,
probablemente, también de los macrófagos,
eosinófilos y plaquetas. La reacción entre antí-
geno e IgE provoca la cascada de acontecimien-
tos responsable de la activación de células infla-
matorias (mastocitos, eosinófilos, macrófagos y
células T) y de la síntesis y liberación de una se-
rie amplia de mediadores inflamatorios prefor-
mados ad hoc, que interactúan con las células
diana de la vía aérea y dan lugar al desarrollo
de asma.
Mucho menos conocidos son los mecanis-
mos inmunológicos involucrados en la fisio-
Asma ocupacional. Bisinosis
Ocupación
Trabajadores con animales
Granjeros, ganaderos
Granjeros avícolas
Industria de detergentes
Panaderos
Granjeros, panaderos
Carpinteros y aserraderos
Soldadores
Personal sanitario, manufactura de goma
Trabajadores de chapado, niquelado
Peluquería
Producción de medicamentos
Personal sanitario
Anestesiología
Industria cosmética, tintes
Industria del plástico, pinturas,
barnices, automóvil
Dentistas, manipuladores de pegamentos
patología del AO por ABPM. Solamente en
algunos de ellos, como las sales de platino, las
sales de persulfato y los anhídridos ácidos, el
AO está mediada por un mecanismo inmuno-
lógico clásico de hipersensibilidad inmediata
mediada por IgE. Los ABPM son sustancias
altamente reactivas que forman uniones cova-
lentes estables con fracciones hidroxil (–OH),
amino (–NH2) y tiol (–S) de proteínas pre-
sentes en las vías aéreas. Los isocianatos cons-
tituyen el prototipo de ABPM. Se unen a pro-
teínas como la tubulina ciliar, actina o
albúmina. Los isocianatos estimulan el creci-
miento y activación de células mononucleares
de sangre periférica (CMSP) de enfermos con
AO por isocianatos. Por el contrario, no esti-
mulan las CMSP de trabajadores no asmáticos
expuestos, ni de asmáticos atópicos y no ató-
picos11.
677
Trastornos ambientales y ocupacionales
Varias líneas de investigación han demos-
trado que los linfocitos T están directamente
involucrados en la patogénesis de AO por
ABPM. Ciertas subpoblaciones de células T
antígeno-específicas son «secuestradas» en los
pulmones de trabajadores con AO causada por
isocianatos, sufriendo una expansión clonal
después de una exposición suficiente al agente
causal. Las muestras de biopsias bronquiales
de trabajadores con AO por isocianatos han
revelado un infiltrado linfocítico con predo-
minio CD+8 (linfocitos T citotóxicos), muy
diferentes al infiltrado CD+4 TH2 del AO
por agentes de alto peso molecular. Los clones
de linfocitos T CD8+ en el AO por ABPM
producen grandes cantidades de IL-5 e IFN-a
pero no de IL-4 ni IL-13. Esto se entiende a
sabiendas de que los linfocitos TCD8+ huma-
nos pueden expresar un patrón mixto de cito-
cinas TH1 (IFN-a) o TH2 (IL-5)12.
Otros investigadores han demostrado un
incremento en la actividad quimiotáctica para
neutrófilos, asociada con reclutamiento y acti-
vación de estas células proinflamatorias du-
rante las reacciones asmáticas causadas por
isocianatos. Igualmente, se han encontrado in-
crementos significativos en el número de eosi-
nófilos y neutrófilos en el esputo de los traba-
jadores con AO después de la exposición
inhalativa a agentes sensibilizantes de bajo
peso molecular13. Anees et al. sugieren que el
AO por ABPM podría diferenciarse en dos va-
riantes: eosinofílica y no eosinofílica, aunque
en ambos grupos se encuentra una neutrofilia
significativa en el esputo. Estos hallazgos in-
dican que los neutrófilos están involucrados
en la patogénesis del AO por ABPM, contras-
tando con el «dogma eosinofílico» del asma14.
Incluso algunos estudios recientes han cues-
tionado el protagonismo central del eosinófilo
en el asma en general al no encontrar inflama-
ción eosinofílica en el 50% de los asmáticos
convencionales. Este asma no eosinofílica está
asociada con neutrofilia e incremento de IL-8
en esputo.
En este sentido, hemos de apuntar que:
– La patogénesis del AO por ABPM sigue
siendo incierta.
– Algunos clones de linfocitos T CD+8 (cito-
tóxicos), con un perfil de citocinas bien de-
678
finidas (IL-5, IFN-a), están involucrados en
la patogénesis del AO por ABPM, clara-
mente diferenciados de los que operan en el
asma atópica.
– Es importante considerar el protagonismo
de la quimiocina IL-8, potente factor qui-
miotáctico específico para el neutrófilo y de
la neutrofilia consecuente, en la patogénesis
del AO por ABPM.
4. CLÍNICA
La clínica del AO es similar a la del asma en
general y remitimos al lector al capítulo co-
rrespondiente de asma. Es necesario reflejar en
la anamnesis si existe la posibilidad de contac-
to en el medio laboral con un agente causal de
AO. Se debe preguntar al paciente los perío-
dos de tiempo en que puede inhalarlo, ya que
este contacto puede ser solamente de horas y
durante uno o varios días a la semana; el resto
de los días de la semana puede estar asintomáti-
co al no inhalar el agente causal. Es preciso in-
vestigar el patrón típico de exacerbación-remi-
sión de síntomas en relación con los períodos de
exposición-excedencia laboral (por fiestas, vaca-
ciones o baja por enfermedad). Es importante
conocer que los agentes de bajo peso molecu-
lar producen, con frecuencia, reacciones tar-
días unas 4 a 8 horas después de inhalar el
agente causal; pueden presentar los síntomas
por la noche, en su casa, aparentemente sin re-
lación con el ambiente laboral.
La exploración física y el estudio funcional
respiratorio pueden ser normales fuera de la
exacerbación, como en el asma en general.
También podemos encontrarnos en la situa-
ción opuesta, con síntomas y una espirometría
con patrón obstructivo a pesar de llevar varios
días el paciente sin su actividad laboral15.
5. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del asma ocupacional consti-
tuye un reto. Se basa en un estudio escalonado
en el que la complejidad de los métodos de in-
vestigación puede variar dependiendo de los
recursos de que dispongamos. Los esquemas
para la confirmación objetiva de AO han sido

propuestos por Malo y Chan Yeung16, sin em-
bargo existe una gran variabilidad en la manera
de utilizar los test objetivos en función de los
recursos, el país, la especialidad del médico y
los requerimientos médicos legales. En algunos
países una historia sugestiva y la reactividad
cutánea a la harina de trigo pueden ser suficien-
tes para aceptar un diagnóstico de AO por hari-
na de trigo en un panadero. Sin embargo, sabe-
mos que la sensibilización a la harina y la
aparición de síntomas no indican con seguridad
que estemos ante un caso de asma ocupacional.
En un reciente estudio realizado en Francia
se recogieron los datos de 559 pacientes diag-
nosticados de AO. Los registros de flujo expi-
ratorio máximo (FEM) fueron evaluados en
una tercera parte, la sensibilización inmunoló-
gica específica en menos de la mitad de los ca-
sos y se realizaron provocaciones inhalativas
específicas sólo en el 10%. Por comparación,
en Italia las provocaciones tanto en el lugar de
trabajo como en el laboratorio parecen utili-
zarse más a menudo17.
El diagnóstico del asma ocupacional re-
quiere estudiar una serie de puntos o escalones
que, interpretados de forma adecuada, condu-
cen a un diagnóstico etiológico18 (Fig. 3). Lo
primero que se debe demostrar es la existencia
de asma. Una historia clínica sugestiva asocia-
da con alteraciones funcionales pulmonares,
FEM (l/min)
500
400
300
200
100
0
L M X J V S
Días de la semana
Figura 1. Monitorización de FEM durante los 14 primeros días de baja laboral y posteriormente durante
los días de su trabajo habitual hasta el cambio de puesto de trabajo. El análisis visual de las gráficas per-
mite valorar el patrón ocupacional.
Asma ocupacional. Bisinosis
detectadas en el período sintomático, prueba
broncodilatadora positiva y/o amplias fluctua-
ciones en los valores del FEM nos darán el
diagnóstico de asma.
El segundo aspecto a considerar es la de-
mostración de una relación de causa-efecto
entre los síntomas de los pacientes y su am-
biente laboral. El patrón de exacerbación-re-
misión de los síntomas en relación con los pe-
ríodos de exposición-excedencia laboral es
característico de AO. En los casos en que se
disponga de una evaluación seriada del FEM,
el simple análisis visual de la gráfica obtenida
puede ser suficiente para emitir un diagnósti-
co de AO (Figs. 1 y 2). El análisis visual ha
sido considerado el mejor método para el aná-
lisis de los resultados. Se ha demostrado que
si la monitorización seriada del FEM está rea-
lizada correctamente constituye una prueba
diagnóstica más sensible y específica que la
medición seriada de la HRBI con metacolina
o histamina, sola o asociada con la determina-
ción del FEM19. Sin embargo, la monitori-
zación del FEM tiene una serie de limitacio-
nes ya que requiere un total cumplimiento y
honestidad por parte del paciente. A pesar de
ello, es fácil reconocer la alteración voluntaria
de los datos, no consiguen engañar al médico
experto, pero impiden utilizar este método
diagnóstico en esos casos. Se requiere mucho
Baja
Trabajo
Retirada del puesto
de trabajo
D L M X J V S
679
Trastornos ambientales y ocupacionales
Tiempo
10 min 20 min 30 min 45 min 60 min
0
10
% Descenso FEV1
20
30
40
50
60
Figura 2. Gráfica de modificaciones del FEV1 tras una provocación bronquial específica con harina de tri-
go. Se produce una respuesta dual: precoz con caída del FEV1 en los 20 primeros minutos y tardía con des-
censo del FEV1 a las 4 horas.
tiempo hasta la obtención de resultados, alre-
dedor de cuatro semanas. Este tiempo es ne-
cesario para estudiar un período de baja labo-
ral y un período de trabajo. Existen pacientes
que no pueden ausentarse durante varias se-
manas de su puesto de trabajo, como autóno-
mos, contratos temporales o porque hayan
abandonado su trabajo con anterioridad. Por
último, la monitorización del FEM no es ca-
paz de relacionar los síntomas de asma con un
agente específico, no aportan el diagnóstico
específico de AO.
El tercer punto es demostrar sensibilización
a algunos de los alergenos presentes en el me-
dio laboral del paciente. Aunque un paciente
puede estar expuesto a un solo agente induc-
tor de AO, es posible que la exposición sea a
múltiples agentes. Para demostrar sensibiliza-
ción utilizaremos las pruebas cutáneas de hi-
persensibilidad inmediata (prick test) y/o la de-
terminación de IgE específica. Previamente es
preciso conocer los potenciales alergenos a los
que se expone el paciente en su trabajo. Así,
por ejemplo, debemos saber que un panadero
puede exponerse a harinas de cereales, malta,
soja, ácaros de almacenamiento, hongos y en-
zimas utilizadas como mejorantes (alfa amila-
sa y celulasa). Una peluquera se expone a sales
de persulfatos, utilizadas como decolorantes.
Un ganadero puede exponerse a polvo de di-
versos granos de cereales o leguminosas, áca-
680
2h 4h 6h 8h 10 h 12 h
Harina de trigo
Salbutamol
ros de almacenamiento, escamas dérmicas de
cucaracha, proteínas de los animales que cría,
etc. Es fundamental el conocimiento de estos
agentes ocupacionales para llegar al diagnósti-
co etiológico del AO20.
Establecido el diagnóstico de asma y su re-
lación con el medio laboral, así como la sensi-
bilización del paciente a un agente presente en
el trabajo, puede considerarse realizado proba-
blemente el diagnóstico definitivo. Pero para
tener una seguridad científica y legal es preci-
so recurrir a la prueba de provocación bron-
quial específica (PPBE), cuando sea factible, que
es el patrón oro en el diagnóstico de AO. Frente
a esta PPBE deben validarse el resto de explora-
ciones complementarias. Es la única prueba que
permite confirmar el diagnóstico etiológico de
AO con total certeza, hecho de enorme trascen-
dencia en el pronóstico de la enfermedad. Sus
indicaciones son claras e incluyen el estudio de
agentes ocupacionales nuevos o poco frecuentes,
o la determinación del agente etiológico cuando
exista una exposición simultánea a varios agen-
tes con capacidad de producir AO, o cuando
existan litigios médico-legales, o haya gran in-
terés en conocer el alergeno ocupacional por
parte del médico o del paciente.
Sin embargo, la PPBE es potencialmente pe-
ligrosa ya que puede desencadenar una reacción
asmática intensa. Por tanto, sólo debe realizarse
en centros especializados bajo la supervisión de
 Asma ocupacional. Bisinosis

ASMA OCUPACIONAL

Historia clínica y exposición ambiental

P. cutáneas (prick) y/o IgE específica sérica (RAST, CAP, ELISA)

Medición de HRBI (metacolina/histamina)

Negativa Positiva

Sigue en el trabajo Ya no trabaja Sigue en el trabajo

PPBE en laboratorio especializado

Positiva Negativa

Reincorporación al trabajo

PPBE en el trabajo o laboratorio

y/o
Monitorización seriada del FEM

Positiva Negativa

No tiene asma Asma ocupacional Asma no ocupacional

Figura 3. Algoritmo diagnóstico en el asma ocupacional. Tomado de15.

681
Trastornos ambientales y ocupacionales
médicos experimentados que controlen la con-
centración del alergeno y la duración de la ex-
posición, así como la función pulmonar21.
De los tres modelos clásicos de respuesta
bronquial descritos tras la PPBE (respuesta in-
mediata, dual y tardía) generalmente encontra-
remos una respuesta inmediata después de la
inhalación de AAPM. Por el contrario, cuando
la provocación es realizada con ABPM, da lu-
gar normalmente a una respuesta tardía entre
las 4 y 12 horas post-provocación. Cuando se
aumenta la concentración de la sustancia a in-
halar o el tiempo de exposición se incrementa
la posibilidad de obtener una respuesta dual.
Los nuevos métodos de evaluación de la in-
flamación de las vías aéreas, como son el estu-
dio del óxido nítrico (NO) en el aire exhalado
y el esputo inducido, están siendo usados para
evaluar los cambios inflamatorios en el AO
tras provocaciones inhalativas en el laborato-
rio. Todavía no han sido validados en esta nue-
va proyección22. Es necesario aumentar el nú-
mero de estas pruebas diagnósticas, ya que
todavía el diagnóstico se basa a menudo en la
«impresión clínica».
El diagnóstico diferencial del asma se estu-
dia en otro capítulo de este libro. Valoramos
en este apartado el diagnóstico diferencial del
paciente que teniendo asma o una sintomato-
logía próxima al asma se plantea la duda de si
este asma es inducida por el trabajo o agravada
en el puesto de trabajo.
Existen pocos estudios sobre el agravamiento
de síntomas en el trabajo en pacientes diagnos-
ticados de asma con anterioridad. La compara-
ción de los estudios realizados con este objetivo
es difícil debido a las diferentes definiciones de
asma. El objetivo de la mayor parte de los estu-
dios sobre el asma es encontrar factores etioló-
gicos inductores de asma ocupacional y no los
factores que desencadenan síntomas en los as-
máticos establecidos sin relación con el asma
ocupacional. Un estudio finlandés23 basado en
un cuestionario enviado a 2.613 asmáticos en-
tre 20 y 65 años encontró que el 21% de los
que respondieron referían síntomas asmáticos
agravados por el trabajo al menos semanalmen-
te durante el mes anterior. La prevalencia de los
síntomas de asma agravados por el trabajo se
incrementaba con la edad y era frecuente entre
los empleados adultos asmáticos.
682
6. HISTORIA NATURAL
Los pacientes diagnosticados de AO presen-
tan rara vez historia de asma infantil. El período
de latencia desde el comienzo de la exposición al
debut de los síntomas parece depender de la na-
turaleza del agente causal y es más prolongado
para los compuestos de alto peso molecular que
para los ABPM24. El 50% de los pacientes de-
sarrollan los síntomas en los dos primeros años
de exposición. En la historia natural del AO in-
munológica, con período de latencia, destaca-
mos las siguientes etapas o escalones desde el
comienzo de la exposición hasta pasados meses o
años de la separación del agente causal:
– Comienzo de la exposición.
– Sensibilización.
– Asma ocupacional que puede ser precedida
o no por rinoconjuntivitis.
– Cese de la exposición.
– Persistencia del asma.
Existen numerosos estudios retrospectivos
que indican que el abandono de la exposición
puede o no mejorar el asma y la HRB25-26. Los
determinantes más importantes de la recupe-
ración son la duración total de la exposición,
la duración de la exposición después del co-
mienzo de los síntomas y la intensidad del
asma en el momento del diagnóstico.
7. TRATAMIENTO
La medida terapéutica más importante es el
cese total de la exposición al agente causal, lo
cual implica cambio de puesto de trabajo o inca-
pacidad laboral para aquellos trabajos que se re-
lacionen con el agente ocupacional responsable
del AO. Las personas que continúan expuestas
al agente causal, después de ser diagnosticados
de AO, generalmente empeoran. El uso de una
máscara protectora durante la exposición gene-
ralmente tampoco previene el empeoramiento.
El tratamiento farmacológico del AO es si-
milar al del asma en general; es el recomenda-
do en las directrices actuales en función de la
gravedad. Debe hacerse durante el período de
evaluación ya que, en general, son precisas va-
rias semanas para la realización de las pruebas

necesarias para el diagnóstico. En bastantes
casos, aunque el paciente esté separado defini-
tivamente del agente causal, puede persistir
obstrucción bronquial y/o HRBI. En estos ca-
sos se deberá tratar el asma «residual» como el
asma en general en función de la clasificación
de su intensidad, por ejemplo siguiendo
GINA. Es posible modular el desenlace me-
diante fármacos y se ha comprobado una leve
mejoría del asma cuando se utilizan esteroides
inhalados después de abandonar la exposición27.
8. ASPECTOS MÉDICO-LEGALES
El AO, que desde el punto de vista legal se-
ría mejor denominar asma profesional de for-
ma similar a otras enfermedades profesionales,
está tipificada por la ley y existe una normati-
va legal que regula el derecho del trabajador a
recibir una compensación en caso de padeci-
miento. Este hecho aumenta el interés que
tiene el diagnóstico entre asma agravada en el
trabajo y asma estrictamente profesional; en
ocasiones es precisa la intervención de médi-
cos, jueces, abogados, químicos, técnicos, etc.
Cuando se confirma el diagnóstico de AO se
debe producir el cambio de puesto de trabajo
y, si es posible, realizar revisiones periódicas.
Si no es factible el cambio de puesto de traba-
jo se solicitará la incapacidad permanente.
Existe la posibilidad de pensión de incapaci-
dad vitalicia o indemnización a tanto alzado,
así como la compatibilidad con otros trabajos
donde no esté presente el agente ocupacional
responsable del AO. En caso de tener un diag-
nóstico de certeza con prueba de provocación
bronquial específica y a pesar de ello denegar-
se las posibilidades anteriores, cabe el recurso
por la vía judicial en los Juzgados de lo social.
9. IMPACTO SOCIOECONÓMICO
Y SANITARIO DEL ASMA
RELACIONADA
CON EL TRABAJO
Cada vez existe una mayor evidencia de que
el medio laboral contribuye en forma signifi-
cativa a la prevalencia general del asma; pero
en la actualidad se siguen produciendo una se-
Asma ocupacional. Bisinosis
rie de controversias en relación con el asma
ocupacional28:
– ¿Cuál es la historia natural del asma ocupa-
cional y de qué forma la exposición al agen-
te causal influye en el desenlace clínico?
– ¿Cómo la historia natural del asma induci-
da por irritantes (SDVA) difiere del asma
ocupacional mediada inmunológicamente?
– ¿Tienen las condiciones laborales un impac-
to significativo en el asma de forma inde-
pendiente de la etiología de la enfermedad?
– ¿Qué importancia, en términos sociales y
económicos, tiene la incapacidad laboral
producida por AO?
– ¿Qué papel tiene el clínico para reducir las
consecuencias para la salud respiratoria del
AO?
– ¿Hasta qué grado los esquemas de seguros
sociales y compensaciones consiguen bue-
nos resultados en el AO y en el asma agra-
vada por el trabajo?
10. BISINOSIS
Bisinosis es un término genérico que se
aplica a la enfermedad aguda y crónica de las
vías aéreas de aquellas personas expuestas en el
trabajo a polvo vegetal resultante del procesa-
miento del algodón, lino, cáñamo y otras fi-
bras textiles.
En la actualidad sigue siendo importante la
producción de algodón en todo el mundo. En
Estados Unidos más de 300.000 trabajadores
están directamente expuestos al polvo de algo-
dón, principalmente en la industria textil,
pero son millones a nivel mundial los trabaja-
dores que están expuestos a esos polvos vege-
tales. El procesamiento del lino y del cáñamo
mantiene industrias muy importantes en paí-
ses del tercer mundo que proporcionan pro-
ductos textiles tradicionales. Otras profesiones
están también ligadas a la posibilidad de inha-
lar polvo de algodón como empaquetado, acei-
te de semilla de algodón, colchones, etc. En los
países occidentales, en el momento actual, la
bisinosis tiene una prevalencia muy baja. Este
logro se ha obtenido gracias a la reducción de
los niveles de polvo de algodón en los puestos
de trabajo.
683
Trastornos ambientales y ocupacionales
Se presenta como un síndrome caracteriza-
do por síntomas de tipo respiratorio similares
al asma, con tos, tiraje torácico y aumento de
la reactividad de las vías aéreas. Por otra parte,
unos síntomas generales como fiebre, cefalea y
malestar general. Todo ello de forma más ma-
nifiesta tras la incorporación al trabajo des-
pués de una ausencia de varios días. Esta clíni-
ca relacionada con el trabajo determina una
autoselección o transferencia del trabajador
afectado fuera de los trabajos pulvígenos o en-
teramente fuera de la industria.
Desde el punto de vista funcional respirato-
rio pueden producirse puntuales y ligeros des-
censos en los valores espirométricos. Así mismo
descensos progresivos que pueden terminar en
una alteración pulmonar importante en las
personas expuestas de forma prolongada a esos
polvos. Han sido observadas unas relaciones
lineales dosis-respuesta entre la prevalencia de
bisinosis, descenso puntual del FEV1 y con-
centración de polvo de algodón inhalado. Es-
tos hallazgos han llevado a la regulación de las
concentraciones del polvo de algodón en los
puestos de trabajo tanto en Estados Unidos
como en otros países29.
La etiología de la bisinosis sigue siendo
desconocida. Una cuestión es su relación con
el polvo de vegetales, como el caso del algo-
dón, y otra es profundizar en el agente causal y
sus mecanismos patogénicos. El mayor interés
científico se centra en el papel de las endotoxi-
nas como agente causal a partir de los estudios
realizados por Rylander30. La endotoxina es un
lipopolisacárido que se encuentra en la pared
celular de las bacterias gramnegativas. Algunas
bacterias gramnegativas son contaminantes ha-
bituales de los «hilillos» del algodón y se en-
cuentran en altas concentraciones en la atmós-
fera en forma de polvo o de aerosol en los
líquidos utilizados en las naves donde se está
trabajando el algodón bruto. Los niveles de
concentración de endotoxinas dependen del
grado de contaminación del algodón, de la ven-
tilación de la nave y del proceso textil utilizado.
La anatomía patológica pulmonar se carac-
teriza por lesiones similares a la bronquitis
crónica y el enfisema pulmonar. La metaplasia
escamosa y el enfisema difuso son más eviden-
tes en las zonas próximas a los depósitos del
polvo. Los datos patológicos obtenidos prue-
684
ban consistentemente enfermedad bronquial,
tanto en los grandes como en los pequeños
bronquios, con lesiones típicas de bronquitis
crónica. Sin embargo, los datos sobre el enfise-
ma son incompletos, aunque la evidencia his-
tórica parece confirmarlo. Numerosos estu-
dios en animales de experimentación, sobre
todo el hámster, han permitido valorar la pro-
ducción de infiltrados de neutrófilos en vías
aéreas y en territorio pulmonar tras ser some-
tidos a la inhalación de intensas concentracio-
nes de polvo de algodón. En este modelo ani-
mal se han demostrado lesiones propias de
bronquitis crónica y de enfisema leve.
El control de polvo es fundamental para la
prevención de la enfermedad pulmonar, pero
también la colocación de los fumadores en áreas
con baja concentración de polvo, revisión mé-
dica periódica y las prácticas laborales apro-
piadas.
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685
 Sección V

Trastornos de la vía aérea

superior
41. Infecciones agudas de la vía aérea superior
42. Rinitis y sinusitis
43. Lesiones de laringe y tráquea
 Sección V
41
Infecciones agudas
de la vía aérea
superior
Jesús Molina París
1. FARINGITIS AGUDA
1.1. Concepto
Situación clínica que cursa con dolor o mo-
lestias faríngeas, producida por una inflama-
ción difusa de los folículos linfoides de la fa-
ringe, con participación de la mucosa y de las
estructuras subyacentes1.
1.1.1. Etiología
En el 70% de los casos se produce por in-
fección vírica, especialmente rinovirus, adeno-
virus, influenza, parainfluenza y coronavirus.
También pueden aislarse los virus de Epstein-
Barr, sarampión, rubeola y virus del herpes
simple.
Entre las causas bacterianas, el estreptococo
beta hemolítico del grupo A (Streptococcus pyo-
genes) provoca el 30% de los casos. Hay otros
agentes causales poco frecuentes, como pue-
den ser Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae, Corynebacterium diphteriae, anaero-
bios, hongos (cándida) y enterobacterias.
1.1.2. Epidemiología
Causa alrededor de 4 millones de consultas
en España (el 20% de las pediátricas). Es el
tercer cuadro respiratorio más frecuente, des-
pués del resfriado común y de la traqueobron-
quitis aguda1. En niños pequeños, menores de
2 años, los virus son los agentes más habitua-
les, provocando brotes en otoño e invierno, es-
pecialmente por virus respiratorio sincitial y
parainfluenza. El virus influenza, sin embar-
go, afecta a todas las edades. La mononucleosis
infecciosa (causada por el virus de Epstein-
Barr) se presenta habitualmente entre los 15 y
los 25 años. Su diseminación dentro de la mis-
ma familia es muy alta, afectando a la mayor
parte de sus miembros.
Entre 2 y 15 años, el estreptococo del
grupo A es la causa más frecuente de faringi-
tis. Su incidencia comienza a elevarse en
septiembre, alcanzando su máxima actividad
en los meses de invierno y principio de la
primavera. Su punto más bajo es en verano.
La infección por esta bacteria precisa de un
contacto estrecho con la persona infectada, y
las posibilidades de contagio son máximas
en el período agudo de la enfermedad; la in-
fectividad de los portadores crónicos es mu-
cho menor.
En adultos, este agente supone un número
inferior al 10% de los casos de faringitis, sien-
do de nuevo los agentes virales los más fre-
689
Trastornos de la vía aérea superior
cuentes. El resto de los virus generalmente no
son epidémicos. En población militar, la causa
más frecuente son los adenovirus, al principio
del verano, del tipo 4, 3, 7 y 212,3.
1.1.3. Manifestaciones clínicas
Suele tener un inicio brusco, con dolor, tos
irritativa, garganta enrojecida y fiebre (más
frecuente en niños que en adultos). La farin-
gitis vírica puede cursar también con exuda-
dos faringoamigdalinos, lo que dificulta el
diagnóstico diferencial con la estreptocócica.
La presencia de rinitis, tos o conjuntivitis
orienta también hacia una posible etiología
viral. Un enantema con úlceras, vesículas y
maculopápulas en el paladar blando o en la
faringe también sugieren una causa viral, es-
pecialmente enterovirus; las úlceras sugieren
herpes simple. La mononucleosis infecciosa
presenta además linfadenopatías, esplenome-
galia y linfocitosis.
El estreptococo beta hemolítico del gru-
po A provoca habitualmente exudados farín-
geos de aspecto amarillento, adenopatías
cervicales dolorosas y fiebre elevada, aunque
no hay tos. La úvula se encuentra edematosa
y rojiza. También sugiere esta causa la apari-
ción de lesiones en «anillo» en el paladar
blando, con centro amarillento, sobreeleva-
das con halo hemorrágico2,3.
1.1.4. Diagnóstico y diagnóstico diferencial
El diagnóstico etiológico es complicado. Se
precisan técnicas microbiológicas de cultivo de
exudado faríngeo o tests rápidos para detectar
antígeno estreptocócico, que deberían utili-
zarse sólo cuando la probabilidad de faringitis
estreptocócica es elevada (dos o más criterios
de Centor4). Estos criterios se utilizan para el
diagnóstico diferencial: exudados faríngeos,
fiebre y adenopatías regionales; en ausencia de
tos es altamente probable que la etiología sea
estreptocócica. Puede provocar una leucocito-
sis con desviación izquierda en la analítica
sanguínea. La existencia de linfocitosis con
cambios atípicos de las células mononucleares
en sangre periférica sugiere mononucleosis in-
fecciosa.
Desde el punto de vista clínico, debe reali-
zarse diagnóstico diferencial con la epiglotitis,
absceso retrofaríngeo y periamigdalino, angi-
690
na de Ludwig, tiroiditis, reflujo gastroesofági-
co y tumores orofaríngeos y laríngeos5.
1.1.5. Tratamiento
Cuando la causa es vírica, se trata de un pro-
ceso clínico autolimitado, por lo que se precisan
únicamente medidas de soporte, analgésicos y
antipiréticos. Si el causante es el estreptococo,
el tratamiento de elección es la penicilina V
durante diez días para erradicar el germen
(250 mg 2-3 veces al día en niños o 500 mg
2 veces al día en adolescentes o adultos), o bien
una inyección intramuscular única de penicilina
G benzatina (600.000 unidades en pacientes
por debajo de 27 kg o 1.200.000 en pacientes
por encima de ese peso). Se utilizará eritromici-
na en enfermos alérgicos a la penicilina, o clin-
damicina cuando se tolera mal la eritromicina.
Actualmente, la afectación sistémica (com-
plicaciones supuradas y no supuradas) produ-
cida por la faringitis estreptocócica es muy
rara en nuestro medio.
2. RESFRIADO COMÚN O CORIZA
2.1. Concepto
Cuadro leve de enfermedad de la vía aérea
superior que cursa con malestar general, obs-
trucción y secreción nasal, lagrimeo, dolor de
garganta y tos6.
2.2. Etiología
El germen más frecuentemente aislado es el
rinovirus (30-50% de los casos), del que se
han aislado más de 100 serotipos diferentes
(Tabla I).
2.3. Epidemiología
Es posiblemente la infección respiratoria
más frecuente y contagiosa conocida. Afecta a
un gran número de personas, lo que supone un
elevadísimo número de consultas (25 millones
en Estados Unidos en el año 2000). Causa
también una alta frecuencia de bajas laborales
y ausencias al colegio (en Estados Unidos ge-
nera 20 millones de días de trabajo perdidos y
22 millones de ausencias escolares)6.

TABLA I
Etiología del resfriado común6
Rinovirus 30-50%
Coronavirus 10-15%
Influenza 5-15%
Virus respiratorio sincitial 5%
Parainfluenza 5%
Adenovirus < 5%
Enterovirus < 5%
Desconocida 20-30%
El período de incubación es de uno a tres
días. Se transmite por vía aérea, especialmente
estornudos, y por autoinoculación nasal o con-
juntival, generalmente causado por dedos
contaminados, por lo que es imprescindible
una rigurosa higiene personal, una ventilación
adecuada de los domicilios de los afectados y
evitar el contacto directo con personas que es-
tán pasando la infección.
El agente causal varía según la edad, la esta-
cionalidad y los métodos de detección. Los ri-
novirus provocan hasta el 80% de estos proce-
sos durante el otoño-invierno, disminuyendo
claramente su incidencia a partir de la prima-
vera. El número de episodios y su intensidad
va descendiendo con la edad, de forma que ni-
ños menores de 2 años tienen entre 5 y 8 cata-
rros al año, cifra que en adultos es de 2 a 4.
2.4. Manifestaciones clínicas
Los síntomas están causados por la respuesta
inflamatoria a la infección viral. La enfermedad
pasa habitualmente por tres fases: un estadio
seco, con malestar general, escalofríos, cefalea,
astenia, inapetencia, picor de garganta, seque-
dad nasal y estornudos; tras unas horas se produ-
ce el estadio catarral, en el que aparece la típica
congestión nasal y secreción acuosa (producida
por vasodilatación y aumento de la permeabili-
dad vascular), lagrimeo, mialgias, voz nasal y fe-
brícula; por último, el estadio mucoso, en el que
van disminuyendo los síntomas generales y to-
dos los locales, pero persiste la tos irritativa,
causada por la obstrucción nasal, la rinorrea pos-
terior y el aumento de la viscosidad del moco.
Infecciones agudas de la vía aérea superior
La duración media es de 7-10 días, aunque
algunos pacientes pueden mantener síntomas
hasta tres semanas después. La fiebre es poco
frecuente en adultos.
En ocasiones puede producir complicacio-
nes, como otitis media, sinusitis o agudizacio-
nes de otros procesos respiratorios crónicos
como asma y enfermedad pulmonar obstructi-
va crónica (EPOC).
2.5. Diagnóstico y diagnóstico
diferencial
El diagnóstico es clínico. Sin embargo, en
niños pequeños, generalmente con enferme-
dad de base, en ocasiones es difícil distinguir
el cuadro de una posible complicación o de un
proceso bacteriano más agresivo. Ante estas
situaciones puede ser preciso realizar radiogra-
fías de tórax o de senos, como pruebas más ha-
bituales. Uno de los problemas de diagnóstico
diferencial más frecuente es con la faringitis
estreptocócica, que muchos pacientes inter-
pretan como catarros, aunque en ésta no suele
darse una descarga nasal tan importante.
Métodos para identificar virus con seguri-
dad son el aislamiento del mismo en cultivos
(considerado el «gold standard»), la detección
antigénica o la reacción en cadena de la poli-
merasa (PCR).
2.6. Tratamiento
Dado el gran número de posibles agentes
causales y sus diferentes mecanismos patogéni-
cos, no existe tratamiento eficaz definitivo. Ha-
bitualmente se utilizan analgésicos y antipiré-
ticos como tratamiento sintomático, sin acortar
su duración. Pero hay estudios que indican que
su utilización favorece que los pacientes man-
tengan su actividad, por lo que aumentaría la
posibilidad de transmisión, o que el ácido ace-
tilsalicílico alarga el tiempo de eliminación del
virus. Por ello, algunos autores recomiendan
usar ibuprofeno como analgésico. Los antihista-
mínicos se han utilizado con frecuencia, más
por su efecto anticolinérgico que por el propio
efecto antihistamínico, aunque los últimos tra-
bajos publicados no recomiendan su uso7. El
bromuro de ipratropio nasal puede disminuir
la rinorrea acuosa. Pueden usarse descongesti-
691
Trastornos de la vía aérea superior
vos sólos o asociados a antipiréticos, pero sólo
resultan discretamente útiles los primeros
días. Los antibióticos no están indicados, salvo
complicaciones bacterianas, ya que su excesiva
utilización es fuente de efectos secundarios,
aumento de resistencias bacterianas y, además,
no acortan el período sintomático8,9. Los corti-
coides tópicos tampoco aportan beneficios clí-
nicos, incluso aumentan el riesgo de otitis me-
dia. Los antitusivos, mucolíticos o gluconato
de zinc han demostrado una pobre eficacia.
Es poco probable que el tratamiento antivíri-
co, sólo disponible actualmente contra el virus
influenza, esté justificado en un problema de sa-
lud leve y de corta duración. Cuando se admi-
nistran en las primeras 48 horas parece dismi-
nuir la duración de los síntomas en 1-2 días.
Podría estar indicado en personas de alto ries-
go de complicaciones. Oseltamivir puede re-
ducir en un 40% los episodios de otitis media
aguda en niños. Se han estudiado antivirales
frente a rinovirus, que bloquean los receptores
celulares ICAM-1, pero los resultados han
sido modestos. Actualmente, pleconaril y ru-
printrivir, administrados en las primeras 24-
36 horas, podrían ser eficaces contra rinovirus
y enterovirus, reduciendo la duración del pro-
ceso. Parece que el tratamiento preventivo con
vitamina C o extractos de la planta Echinacea
tampoco resulta eficaz6,10.
3. GRIPE
3.1. Concepto
Infección respiratoria de inicio brusco pro-
vocada por el virus influenza.
3.2. Etiología
Existen tres tipos antigénicos del virus de la
influenza, el A, el B y el C. Es una enfermedad
recurrente debido a las continuas variaciones
antigénicas de las glucoproteínas N (neurami-
nidasa) y H (hemaglutinina) de la cápsula.
3.3. Epidemiología
La gripe tiene un período de incubación
muy corto, entre 18 y 36 horas, que puede
692
alargarse a 3 días. El tipo A causa brotes
anuales de enfermedad, y cada 2-3 años alcan-
za proporciones epidémicas. Se presentan
pandemias cada 10 años. El tipo B surge de
forma esporádica o en brotes localizados. El
tipo C rara vez se diagnostica. Las epidemias
por influenza ocurren generalmente durante
el invierno, causando una importante morta-
lidad y morbilidad (36.000 muertes11 y
114.000 hospitalizaciones en Estados Unidos
en el año 200312).
Son susceptibles todos los grupos de edad,
aunque en pacientes con enfermedades cróni-
cas las complicaciones, incluso la muerte, son
más frecuentes. A pesar de ello, las tasas de
vacunación en asmáticos entre 18 y 64 años
son bajas, población de alto riesgo para com-
plicaciones por gripe13. Debe recomendarse la
vacunación del personal sanitario, pues se
asocia con un claro descenso de la morbi-mor-
talidad tanto de los propios sanitarios como
de los pacientes; pero, a pesar de estos benefi-
cios, las tasas de vacunación de profesionales
sanitarios en Estados Unidos apenas alcanzan
el 38%14. El principal mecanismo de trans-
misión es por vía aérea (también por contacto
o fomites), motivo por el que el principal fac-
tor predisponente para las epidemias es el ha-
cinamiento2.
3.4. Manifestaciones clínicas
Son muy variables. Inicialmente pueden
ser difíciles de distinguir de un catarro co-
mún. Los síntomas suelen presentarse brusca-
mente, con fiebre alta durante las primeras
24-36 horas, mialgias importantes, dolor de
garganta, cefalea, tos y decaimiento general15.
Son frecuentes la congestión conjuntival y el
lagrimeo.
3.5. Diagnóstico
Se basa en la sospecha clínica, dentro de un
contexto epidemiológico concreto. Actualmente
se comercializan tests rápidos para determinar vi-
rus influenza A y B. Alguno de ellos tiene una
sensibilidad superior al 70% y una especificidad
por encima del 90% frente a antígenos virales. Su
resultado podría orientar las decisiones clínicas,
pero no se realizan habitualmente.

3.6. Tratamiento
Dos intervenciones disminuyen su impacto,
la inmunización con vacunas inactivas o el tra-
tamiento y la profilaxis con antivirales, espe-
cialmente con inhibidores de la neuraminidasa.
La vacunación antigripal es la medida más
eficaz para prevenir la morbilidad y mortali-
dad de la gripe en cualquier grupo de edad16.
Debe recomendarse en pacientes con enfer-
medades crónicas, especialmente cardiacas,
respiratorias o metabólicas (diabéticos17), y
personal sanitario. En Estados Unidos se ha
comercializado una vacuna con virus atenua-
dos, intranasal, más cara, indicada inicialmen-
te para personas entre 5 y 49 años18.
En cuanto a los inhibidores de la neuramini-
dasa, concretamente zanamivir y oseltami-
vir19,20, reducen la duración de los síntomas (fa-
voreciendo el retorno a la actividad habitual),
en población por intención de tratar (ITT), en-
tre 0,4 y 1 día en adultos y niños sanos, con una
reducción de la odds ratio de complicaciones
que precisan antibióticos del 29-43%. Pero los
resultados de los ensayos clínicos randomizados
no puede hacerse extensiva a población de alto
riesgo y a todas las estrategias de prevención19.
Son necesarios más estudios sobre coste-efecti-
vidad, buscando los grupos de población que
podrían beneficiarse de este tratamiento, o de la
combinación de los ya existentes20,21.
4. LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS
AGUDA (CROUP)
4.1. Concepto
Proceso inflamatorio de origen infeccioso
que afecta a laringe, tráquea y bronquios.
4.2. Etiología
La causa más frecuente es viral, habitual-
mente virus respiratorios como parainfluenza 1
(el más frecuente, predomina en otoño), adeno-
virus, coronavirus, rinovirus, virus respiratorio
sincitial e influenza (A y B), más frecuentes en
invierno. Es poco habitual la causa bacteriana,
especialmente estreptococo beta hemolítico,
estafilococo aureus o micoplasma.
Infecciones agudas de la vía aérea superior
4.3. Epidemiología
Se presenta en cualquier edad, pero es es-
pecialmente frecuente en niños pequeños en
edad preescolar (afecta al 2% de este grupo
de edad), entre 6 meses y 4 años, con un pico
de incidencia entre los 12 y los 24 meses. Es
más frecuente en otoño e invierno, y en ni-
ños varones (3:2). El cuadro dura habitual-
mente entre 3 y 5 días. En adultos su pre-
sentación es rara, pero parece que puede ser
más grave22.
4.4. Manifestaciones clínicas
Inicialmente, puede debutar como un cua-
dro de coriza, tras el que aparece tos, seca y
luego productiva, disfonía y disnea de inicio
agudo, con el característico estridor inspirato-
rio. Los síntomas suelen ser más intensos du-
rante la noche. Con frecuencia se trata de un
cuadro autolimitado, pero si la disnea y el es-
tridor progresan, puede aparecer tiraje inter-
costal y supraclavicular, hipoxemia e, incluso,
distrés respiratorio grave.
4.5. Diagnóstico y diagnóstico
diferencial
El diagnóstico es clínico. La oximetría no
debe sustituir nunca a la valoración clínica ini-
cial. Algunos describen una opacidad en reloj
de arena en la región subglótica de la tráquea,
visible en la radiografía lateral de cuello, debi-
do al edema en esa zona, pero la información
que aporta no es relevante. Debe diferenciarse
de la obstrucción por cuerpos extraños, epi-
glotitis, traqueítis bacteriana, angioedema o
laringoespasmo.
4.6. Tratamiento
Inicialmente lo más importante es determi-
nar el grado de obstrucción de la vía aérea, para
valorar una posible derivación hospitalaria ur-
gente (Tabla II). Se recomienda aportar aire
frío y húmedo. La utilidad de los corticoste-
roides, tanto vía sistémica (0,3-0,6 mg/kg de
dexametasona o equivalente) como inhalato-
ria, es controvertida, con autores a favor de su
693
Trastornos de la vía aérea superior
TABLA II
Factores de riesgo
para la derivación hospitalaria
Historia de obstrucción grave de la vía aérea
anterior al episodio actual
Menor de 6 meses
Existencia de distrés respiratorio
Pobre respuesta al tratamiento inicial
Episodio repetido en las 24 horas previas
Duda diagnóstica
uso y otros que mantienen que pueden mejo-
rar los síntomas (dependiendo de la gravedad),
pero que no influyen en la evolución del cua-
dro viral23-26. La epinefrina racémica o la lepi-
nefrina inhalada deben utilizarse ante un dis-
trés moderado-grave.
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695
 Sección V
42
Rinitis
y sinusitis
Joaquim Mullol i Miret
RINITIS ALÉRGICA
1. CONCEPTO, DEFINICIÓN
Y CLASIFICACIÓN
La rinitis alérgica es una enfermedad infla-
matoria de la mucosa nasal causada por un
mecanismo inmunológico mediado o no por
inmunoglobulina E (IgE). La clasificación clá-
sica de la rinitis alérgica diferencia entre rini-
tis estacional si los alergenos son estacionales
(pólenes primaverales o/y otoñales), rinitis pe-
renne si los alergenos están presentes la mayor
parte del año en el hogar (ácaros, cucarachas,
hongos, animales de compañía) o en el lugar
de trabajo (animales de laboratorio, harinas,
látex). Según el reciente documento ARIA
(Allergic Rhinitis and its Impact in Asthma)1,
la rinitis alérgica se clasifica según la duración
de síntomas en intermitente o persistente y
según la gravedad de los síntomas y la afecta-
ción de la calidad de vida del paciente en leve
o moderada-grave (Fig. 1). La rinitis puede
además complicarse o asociarse con asma, si-
nusitis, conjuntivitis y otitis. Un 30-40% de
los pacientes con rinitis tienen además asma y
más del 80% de los pacientes con asma pade-
cen además de rinitis. Todo ello sugiere que
las causas de la inflamación de la mucosa nasal
también lo son de otras mucosas, haciendo
pensar en una enfermedad que va más allá de
la simple afectación de un órgano, aparecien-
do el concepto de «una vía única, una enfer-
medad única».
2. EPIDEMIOLOGÍA
En los países industrializados, la rinitis alér-
gica afecta al 20-30% de la población general,
a unos 55 millones de personas (10-20%) en la
Unión Europea2,3 y a unos 50 millones de per-
sonas (20-30%) en Estados Unidos4. Hay un
constante aumento de los costes directos e in-
directos de la rinitis alérgica, siendo de unos
5.000-7.000 millones de euros al año en Esta-
dos Unidos4 y de unos 3.000-4.000 millones
697
Trastornos de la vía aérea superior
Intermitente
• ) 4 días a la semana
• ó ) 4 semanas
Leve
• Sueño normal
• No se altera la actividad
diaria, deporte, tiempo libre
• Escuela y trabajo normal
• No síntomas molestos
Figura 1. Clasificación de la duración y la gravedad de la rinitis alérgica según ARIA (Allergic Rhini-
tis and its Impact in Asthma)1.
de euros por año en la Unión Europea3. La ri-
nitis se manifiesta por picor nasal, estornudos,
rinorrea y obstrucción nasal.
3. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
En la rinitis alérgica la inflamación nasal es
causada por unas proteínas denominadas alerge-
nos, mientras que en la rinitis no alérgica la cau-
sa de la inflamación no puede ser atribuida a di-
cho alergenos (Tabla I). En la rinitis alérgica
estacional, los pólenes primaverales y otoñales
son los principales responsables de la enferme-
dad. En la rinitis alérgica perenne, los alergenos
pueden estar presentes durante todo el año tan-
to en el hogar (ácaros, cucarachas, hongos, ani-
males de compañía) como en el lugar de trabajo
(animales de laboratorio, harinas, látex).
Entre las células involucradas en la inflama-
ción de la rinitis alérgica destacan los linfoci-
tos, los mastocitos y los eosinófilos2,5. En una
primera fase de sensibilización, los alergenos
ambientales inducen, a través de las células
presentadoras de antígenos (APC), una selec-
ción de linfocitos TH2 que producirán citoci-
nas específicas. De entre ellas destacan la IL-4
e IL-13 como estimuladoras de la síntesis de
inmunoglobulina E (IgE) por las células plas-
máticas (linfocitos B). Esta IgE se fijará a unos
receptores específicos (Fc¡RI) en los mastoci-
698
Persistente
• > 4 días a la semana
• y > 4 semanas
Moderada-grave
uno o más ítems
• Sueño alterado
• Alteración de la actividad
diaria, deporte, tiempo libre
• Escuela y trabajo alterados
• Síntomas molestos
tos (Fig. 2). Tras una nueva exposición al aler-
geno, los mastocitos se degranulan liberando
mediadores y factores quimiotácticos respon-
sables de la fase inmediata de la respuesta alér-
gica. La IL-5 y otros factores quimiotácticos
(IL-3, RANTES, GM-CSF, eotaxina) liberados
por linfocitos, mastocitos y otras células pro-
vocan una infiltración de eosinófilos en la mu-
cosa nasal, la activación de los cuales libera
proteínas citotóxicas (ECP, MBP, EDN) y
otros mediadores (citocinas, leucotrienos) res-
ponsables de la fase tardía de la reacción alér-
gica y de la perpetuación de la inflamación
crónica nasal.
4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En la rinitis alérgica estacional o polínica
las sustancias alergénicas son los pólenes y se
manifiesta sobre todo en primavera y/u otoño.
Los pólenes responsables de la alergia varían
según la zona geográfica. En España, predo-
minan los pólenes de cereales, parietaria ju-
daica y olivo. La capacidad alergénica de un
polen depende del tamaño, de la cantidad de
su producción y de su distribución atmosféri-
ca (aeroalergenos). En la rinitis polínica pre-
dominan el picor nasal, los estornudos y la ri-
norrea acuosa. Los síntomas oculares son
frecuentes y la congestión nasal es ocasional.

TABLA I
Diagnóstico diferencial de la rinitis, sinusitis y poliposis nasosinusal
1. Rinitis infecciosa
Vírica
Bacteriana
Fúngica
Específica (sífilis, tuberculosis, leishmania)
2. Rinitis alérgica
Mediada por IgE
Estacional / perenne
Intermitente / persistente (clasificación
ARIA)
Ocupacional
No mediada por IgE (intolerancia AINE)
3. Rinosinusitis crónica / Poliposis
nasosinusal
Rinosinusitis crónica infecciosa (sin pólipos)
Rinosinusitis odontógena
Rinosinusitis fúngica alérgica / eosinofílica
Poliposis nasal simple (con o sin asma)
Triada de Widal o de Samter
Fibrosis quística
Síndrome de Young
Síndrome de Kartagener
Síndrome de Churg-Strauss
El 20-30% de los pacientes presentan a la vez
síntomas de asma bronquial. Los pacientes
con rinitis polínica suelen presentar además
síntomas generales como astenia e hipersom-
nia. Se han descrito signos característicos del
paciente con rinitis alérgica como rascarse la
nariz con la palma de la mano o con el dorso
del dedo índice debido al picor nasal («saludo
alérgico»). El paciente puede relacionar o no
los síntomas con la exposición a alergenos con-
cretos. La rinitis alérgica perenne está causada
por alergenos presentes durante todo el año en
el domicilio (ácaros, cucarachas, animales do-
mésticos) o en el ambiente laboral (animales de
experimentación, harinas, etc.). Predominan
los síntomas nasales como picor nasal, estornu-
dos, hidrorrea y obstrucción nasal, mientras
que los síntomas oculares son poco frecuentes.
Los síntomas de asma son habituales en los pa-
cientes con rinitis alérgica perenne.
Rinitis y sinusitis
4. Rinitis no alérgica
Idiopática (vasomotora)
Eosinofílica (NARES, BENARS)
Por fármacos: vasoconstrictores, cocaína,
bloqueantes beta, antihipertensivos,
anticonceptivos, aspirina y AINE.
Hormonal (menstruación, embarazo,
endocrinopatías)
Emocional
Patología ciliar: discinesia ciliar primaria,
síndrome de Kartagener
Fístula líquido cefalorraquídeo
Por estímulos físicos y químicos
Estructurales: dismorfia septal, concha
bullosa, hipertrofia cornetes, atresia de
coanas, hipertrofia adenoidea, cuerpos
extraños
Tumores benignos o malignos
Enfermedades granulomatosas: Wegener,
sarcoidosis
Inmunodeficiencias
Vasculitis: síndrome de Churg-Srauss,
síndrome de Sjögren, lupus eritematoso
sistémico, policondritis recurrente
Atrófica
Seca
Según ARIA1, la rinitis alérgica puede ser
intermitente con síntomas poco duraderos
() 4 días a la semana, o ) 4 semanas consecu-
tivas al año) o persistente con síntomas más
duraderos (> 4 días a la semana, y > 4 sema-
nas consecutivas al año). Existe además una
clasificación de gravedad según esté afectada
(leve) o no (moderada-grave) la calidad de
vida del paciente (sueño, actividades diarias,
rendimiento escolar y laboral y síntomas mo-
lestos) (Fig. 1).
Los síntomas de la rinitis alérgica pueden
verse agravados por estímulos o situaciones no
directamente relacionados con la causa de la
enfermedad. Así, el humo del tabaco, los am-
bientes contaminados, los olores fuertes o irri-
tantes, la luz intensa, los cambios bruscos de
temperatura, etc., constituyen estímulos ines-
pecíficos que empeoran al paciente con rinitis
(hiperreactividad nasal).
699
Trastornos de la vía aérea superior
Célula APC
IL-5
Linfocito GM-CSF
TH2
IL-4
IL-13
Linfocito B IgE
Producción y sensibilización
por IgE
Figura 2. Fases de la respuesta alérgica. En la mucosa nasal la reacción alérgica puede dividirse en tres fa-
ses: producción y sensibilización por IgE, reacción alérgica inmediata y reacción alérgica tardía.
5. DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
Según ARIA1 el diagnóstico de la rinitis
alérgica debe basarse en tres pilares: la historia
clínica, la exploración física y las pruebas alér-
gicas cutáneas (Tabla I).
La historia clínica debe recoger los síntomas
principales: estornudos, picor nasal, obstrucción
nasal, rinorrea, síntomas oculares. Además debe
precisar su gravedad, inicio, duración, las causas
desencadenantes, el tratamiento previo emplea-
do, así como los antecedentes personales y fami-
liares de alergia. La identificación del alergeno
clínicamente relevante es muy importante.
La exploración de los ojos, oídos, boca, tó-
rax, piel y sobre todo de la nariz es el primer
paso a realizar en el diagnóstico. La explora-
ción de las fosas nasales por rinoscopia ante-
rior suele ser suficiente, pero la endoscopia na-
sal proporciona una información mucho más
completa y fidedigna de las fosas nasales.
Las pruebas alérgicas cutáneas (prick test)
son fundamentales para un diagnóstico preciso.
Están basadas en el uso de extractos de alerge-
nos prevalentes en la zona geográfica donde
vive el paciente, usando un control negativo
700
Alergeno Eotaxina
RANTES
IL-3, IL-5
GM-CSF
Mastocito Eosinófilo
Histamina, PAF Proteínas citotóxicas
Citocinas, triptasa enzimas, LT
PG, LT
Reacción alérgica Reacción alérgica
inmediata tardía
(suero salino) y uno positivo (histamina). Estas
pruebas constituyen la parte más importante
del diagnóstico al provocar una reacción cutá-
nea dependiente de IgE. La determinación san-
guínea de IgE específica (RAST o CAP) es
igualmente eficaz aunque algo menos sensibles.
La determinación de la IgE total es de poca
ayuda en la práctica clínica diaria.
La rinomanometría anterior informa sobre
el grado de obstrucción nasal. La citología na-
sal aporta una información limitada sobre la
presencia de neutrófilos y eosinófilos. Dado
que también está presente en la rinitis eosino-
fílica no alérgica (NARES), la eosinofilia nasal
puede sugerir la enfermedad, pero no es diag-
nóstica de rinitis alérgica. Además, la ausencia
de eosinofilia nasal tampoco descarta una cau-
sa alérgica de la rinitis. El uso de técnicas ra-
diológicas clásicas y sobre todo de la tomo-
grafía computarizada pueden resultar de gran
interés en determinados casos (sinusitis cróni-
ca, poliposis nasosinusal).
El diagnóstico diferencial debe realizarse
con la rinitis infecciosa, predominantemente
la vírica, la rinitis de causa no alérgica y la si-
nusitis crónica con o sin poliposis nasosinusal
(Tabla I).
 Rinitis y sinusitis

Persistente
Intermitente Persistente moderada /
moderada / leve grave
grave
Intermitente
leve Corticoide intranasal
Cromona tópica
Antihistamínico H1 oral o tópico
Descongestionante intranasal (< 10 días) u oral
Evitación de alergenos e irritantes
Inmunoterapia

Figura 3. Pasos escalonados en el tratamiento de la rinitis alérgica según ARIA (Allergic Rhinitis and its
Impact in Asthma)1.

6. TRATAMIENTO mientos empleados tienen distinta potencia

El tratamiento de la rinitis alérgica se basa
en cuatro pilares fundamentales: la evitación
de alergenos, la farmacoterapia, la inmunotera-
pia y la educación del paciente. El tratamiento
debe realizarse siguiendo unos pasos escalona-
dos dependiendo de la intensidad y gravedad
de la enfermedad (Fig. 3). Los diferentes trata-
sobre los síntomas de la rinitis (Tabla II) al ac-
tuar a diferentes niveles de la cascada inflama-
toria (Fig. 4).
6.1. Medidas preventivas
Van dirigidas a disminuir la hiperreactividad
nasal y la exposición a los alergenos (Fig. 4). De-

TABLA II
Fármacos eficaces en el tratamiento de la rinitis (adaptado de ARIA)

Inicio Duración Obstrucción Prurito Síntomas

Fármaco acción (horas) Estornudos Rinorrea nasal nasal oculares
Antihistamínicos H1
orales 1-2 h 12-24 h +++ +++ + +++ ++
intranasales < 15 m 6-12 h ++ +++ + ++ 0
oculares < 15 m 6-12 h 0 0 0 0 +++
Corticoides
intranasales 12 h 12-48 h +++ +++ ++ ++ +
Cromonas
intranasales Variable 2-6 h + + + + 0
oculares Variable 2-6 h 0 0 0 0 ++
Descongestionantes
intranasales 5-15 m 3-6 h 0 0 ++ 0 0
orales 12 h 0 0 + 0 0
Anticolinérgicos 15-30 m 4-12 h 0 +++ 0 0 0
Antileucotrienos 0 + ++ 0 ++

0, no efecto; +, efecto leve, ++, efecto moderado; +++, efecto intenso.

701
Trastornos de la vía aérea superior
Evitación Alergenos
de alergenos
IL-4, IL-13
B Mastocito
TH2
GM-CSF
IL-5
Linfocito T
Inmunoterapia
GM-CSF
eotaxina
Mucosa
nasal
Figura 4. Mecanismos de acción y lugar de acción de los diferentes tratamientos disponibles para la rinitis
alérgica.
ben evitarse las situaciones que aumenten la
hiperreactividad y los síntomas nasales como
humo de tabaco, aire acondicionado, cambios
súbitos de temperatura, olores fuertes e irri-
tantes o exposición a una luz intensa. La evita-
ción de alergenos es una medida lógica y acon-
sejable, pero se han realizado pocos estudios
para evaluar su eficacia. No obstante, los pa-
cientes con rinitis alérgica a ácaros, pelo de
animales y pólenes deben seguir las recomen-
daciones de evitación alergénica antes o en
asociación con el tratamiento farmacológico.
6.2. Tratamiento sintomático
6.2.1. Antihistamínicos H1
Entre los receptores de histamina, el subtipo
H1 es el que tiene influencia sobre la permeabi-
lidad vascular y el reflejo sensitivo-colinérgico
responsables de la secreción glandular y vascu-
lar. Ello explica por qué tienen una gran efica-
cia en el tratamiento sintomático de la rinitis
alérgica6 (Tabla II, Fig. 4). Los antihistamínicos
H1 son especialmente eficaces sobre el picor na-
sal, estornudos y rinorrea acuosa, pero tienen
muy poco efecto sobre la congestión y el blo-
702
Anti-IgE Antihistamínicos
Cromonas
Ig E
GM-CSF
IL-5
Corticoides
Eosinófilo Cromonas
Corticoides
Proteínas
citotóxicas
Descongestionantes
Anticolinérgicos
Antileucotrienos
Rinorrea, picor nasal
estornudos, obstrucción nasal,
pérdida del olfato
queo nasal. Los antihistamínicos orales reducen
además tanto los síntomas nasales como los no
nasales (conjuntivitis y urticaria).
La segunda generación de antihistamínicos
tiene muy poco efecto sobre el sistema nervio-
so central. Estos nuevos antihistamínicos in-
cluyen astemizol, terfenadina, loratadina, des-
loratadina, ebastina, cetirizina, levocetirizina,
mizolastina, fexofenadina, azelastina, levoca-
vastina, acrivastina y rupatadina. Su inicio de
acción tarda unos 30-60 minutos y la dura-
ción de su efecto es de hasta 24 horas. La efica-
cia de los antihistamínicos aumenta cuando se
administran en las fases iniciales de la rinitis y
en tandas cortas (días o semanas), aunque pue-
den administrarse con total seguridad durante
varios meses7. El astemizol y la terfenadina
han sido retirados del mercado por sus poten-
ciales efectos arritmogénicos. No existen toda-
vía datos fiables para poder establecer las ca-
racterísticas de una «tercera generación» de
antihistamínicos. La mayoría de los antihista-
mínicos de segunda generación (mizolastina,
loratadina-desloratadina, fexofenadina, cetiri-
zina-levocetirizina, rupatadina, etc.) ha de-
mostrado tener además un efecto antiinflama-

torio o antialérgico sobre la liberación de me-
diadores (histamina, citocinas, leucotrienos), la
infiltración y supervivencia de células inflama-
torias o la expresión de moléculas de adhesión
(ICAM-1), pero la relevancia clínica de estos
hallazgos sigue siendo desconocida6.
En el desarrollo de nuevos antihistamínicos
se deberá demostrar la ausencia de cardiotoxi-
cidad. Excepto la cetirizina y la fexofenadina,
que se eliminan directamente por la orina, la
mayoría de estos fármacos (astemizol, terfena-
dina, acrivastina, ebastina y loratadina) son
convertidos en el hígado en metabolitos acti-
vos por el citocromo P450. Debido a una
competencia farmacológica por este citocro-
mo, algunos de estos antihistamínicos (terfe-
nadina y astemizol), administrado a altas dosis
conjuntamente con antibióticos antifúngicos
o macrólidos, han sido retirados del mercado
al provocar arritmias cardiacas con alteración
del QT.
Los antihistamínicos de administración tó-
pica (azelastina, levocabastina) también son
eficaces en la rinoconjuntivitis alérgica. Tie-
nen un rápido inicio de acción (15 minutos) y
duran hasta 12 horas, pero su efecto se ve li-
mitado al órgano de aplicación (nariz, ojo).
6.2.2. Anticolinérgicos
Las fibras parasimpáticas liberan acetilcoli-
na, que estimula los receptores muscarínicos
(M1-M2-M3) en vasos sanguíneos y glándu-
las submucosas de la mucosa nasal (Tabla II,
Fig. 4). El bromuro de ipratropio intranasal es
un antagonista muscarínico M1-M28 que tiene
un importante efecto sobre la rinorrea acuosa,
sobre todo cuando éste es el síntoma más rele-
vante de la rinitis.
6.2.3. Descongestionantes nasales
Las fibras simpáticas liberan noradrenalina,
que estimula los receptores adrenérgicos regu-
lando el tono vascular de la mucosa nasal. La
mayoría de los descongestionantes nasales
causa vasoconstricción nasal al estimular los
receptores adrenérgicos alfa1 (fenilefrina) o
alfa2 (xilometazolina, oximetazolina, nafazoli-
na) (Tabla II, Fig. 4). Otros inhiben la libera-
ción de noradrenalina (efedrina, seudoefedrina,
fenilpropanolamina) o aumentan su captación
(cocaína). Los descongestionantes tópicos ini-
Rinitis y sinusitis
cian su efecto en 5-15 minutos y duran hasta
6 horas, reduciendo la congestión nasal pero sin
afectar los estornudos ni el picor nasal. El uso
de estos fármacos más allá de 10 días produce
un efecto de rebote y rinitis medicamentosa
crónica. Algunos descongestionantes nasales
(efedrina, seudoefedrina, fenilpropanolamina)
pueden administrarse también por vía oral, so-
los o asociados a un antihistamínico (p. ej., seu-
doefedrina + loratadina)9.
6.3. Tratamiento antiinflamatorio
6.3.1. Cromonas
En nuestro país sólo se dispone del cromo-
glicato sódico tópico (intranasal y ocular) para
tratar la rinoconjuntivitis alérgica (Tabla II,
Fig. 4). Tiene efecto sobre nervios sensitivos,
mastocitos, neutrófilos, macrófagos y eosinó-
filos pero su mecanismo de acción no está cla-
ro. Reduce todos los síntomas de la rinitis
(inicio variable y duración de unas 6 horas)
pero su efecto es mucho menor que el de corti-
coides y antihistamínicos tanto en adultos
como en niños. Su única indicación sería como
tratamiento profiláctico.
6.3.2. Corticoides
Los corticoides tanto sistémicos como tópi-
cos tienen un potente efecto antiinflamatorio
(Tabla II, Fig. 4). Actuando sobre receptores es-
pecíficos10, por una parte bloquean la acción de
factores transcripcionales celulares y por otra
actúan en la región promotora de múltiples
genes induciendo (antiinflamatorios) o repri-
miendo (proinflamatorios) su expresión11. El
efecto antiinflamatorio depende básicamente
de su acción sobre los factores transcripciona-
les, mientras que la mayoría de sus efectos in-
deseables son debidos a su acción sobre los ge-
nes. Inhiben la secreción de mediadores y la
infiltración de células inflamatorias mejoran-
do el picor nasal, la rinorrea acuosa, los estor-
nudos y la obstrucción nasal en pacientes con
rinitis.
El desarrollo de corticoides tópicos, con po-
tentes efectos antiinflamatorios y sin efectos
secundarios importantes, ha constituido uno
de los mayores avances en el tratamiento de las
enfermedades inflamatorias de las vías respira-
torias durante el último cuarto del siglo XX.
703
Trastornos de la vía aérea superior
En los países industrializados se dispone de
diversos fármacos como beclometasona, fluni-
solida, budesonida, fluticasona, triamcinolona
o mometasona. Los corticoides intranasales se
administran a dosis de 100 a 400 µg al día,
con un inicio de efecto a las 10-12 horas que
llega a ser máximo a las 2-3 semanas.
Los corticoides tópicos constituyen un trata-
miento de primera línea para cualquier tipo de
rinitis, tanto alérgica como no alérgica, con ma-
yor efectividad que las cromonas y los antihista-
mínicos12. Mejoran todos los síntomas de la rini-
tis, pueden administrarse con seguridad durante
largos períodos de tiempo (meses o años)2,13 y
desde edades muy tempranas (2 años). Pueden
provocar sequedad, costras y sangrados nasales
leves. El efecto sobre el crecimiento de los niños
sólo aparece a altas dosis de beclometasona.
6.4. Inmunoterapia
Durante los últimos 20 años numerosos es-
tudios controlados han documentado clara-
mente la eficacia y fiabilidad de la inmunotera-
pia como tratamiento profiláctico de la rinitis
alérgica perenne (ácaros, gato, hongos) y sobre
todo estacional (ambrosía, gramíneas, parieta-
ria)14-15. Además de la eficacia, debe tenerse en
cuenta el coste económico, la actitud del pa-
ciente, la relación beneficio/riesgo, y la calidad
de los extractos alergénicos disponibles. Su me-
canismo de acción parece estar relacionado con
la regulación de los linfocitos TH2 (Fig. 4). Los
dos consensos más recientes sobre el tratamien-
to de la rinitis alérgica, EAACI-20002 y ARIA-
20011, establecen que la inmunoterapia subcu-
tánea está indicada en pacientes con rinitis
alérgica sensibilizados a uno o dos alergenos
con relevancia clínica, y en los que las medidas
preventivas y el tratamiento farmacológico no
han sido eficaces14. El riesgo de efectos secunda-
rios graves ha potenciado el desarrollo de otras
rutas de administración local de alergenos16.
Existen diversos estudios sobre la eficacia de la
inmunoterapia local nasal y sublingual degluti-
da en la rinitis tanto estacional como perenne.
6.5. Tratamiento quirúrgico de la rinitis
La cirugía no contribuye por sí misma al tra-
tamiento de la rinitis alérgica, pero puede em-
704
plearse en situaciones especiales que la empeo-
ran como hipertrofia de cornetes, desviación
septal y sinusitis crónica con o sin poliposis na-
sal. Los pacientes con rinitis alérgica o no alérgi-
ca persistente pueden desarrollar una hipertrofia
de cornetes que conlleva obstrucción nasal y ri-
norrea acuosa y que puede mejorar con una re-
ducción quirúrgica conservadora de cornetes17.
También se puede emplear la cirugía endoscópi-
ca nasal o la cirugía con láser18. La indicación de
cirugía nasosinusal debería basarse siempre en
un efecto insuficiente del tratamiento médico y
en la relevancia funcional del problema.
6.6. Terapéuticas futuras
Aunque se está estudiando el efecto de fár-
macos antileucotrienos, solos o asociados a an-
tihistamínicos, se necesita de más estudios
para esclarecer su utilidad terapéutica en la ri-
nitis. El zileuton, un inhibidor de la 5-lipoxi-
genasa, reduce la obstrucción nasal. El zafirlu-
kast, un antagonista de los receptores de
leucotrienos, reduce la congestión de la rinitis
estacional pero no los otros síntomas. La aso-
ciación de montelukast y loratadina en pa-
cientes con rinitis alérgica estacional reduce
más los síntomas nasales que su administra-
ción por separado y que el placebo19. A princi-
pios de 2003, la FDA (Federal Drug Adminis-
tration) ha aprobado finalmente el uso de este
tipo de fármacos para el tratamiento de la ri-
nitis alérgica en Estados Unidos.
En la última década, y como consecuencia
de un esfuerzo en la estrategia de terapia anti-
IgE, se han producido diversos anticuerpos
monoclonales contra IgE humana pero sólo
uno de ellos (E25 o omalizumab) ha sido apro-
bado para su uso en el asma grave y está sien-
do estudiado su uso en la rinitis20.
Muchos de los nuevos tratamientos para la
rinitis y el asma están basados en la inhibición
de la quimiotaxis o supervivencia de los eosi-
nófilos. Destacan los anticuerpos monoclona-
les contra IL-5 y GM-CSF, los receptores de
IL-4 solubles, los inhibidores de quimiocinas
como RANTES y eotaxina y los inhibidores
de los receptores de quimiocinas (CCR3). El
uso de inhibidores de la síntesis de IL-1beta y
TNF-alfa o los antagonistas de sus receptores
y citocinas anti-alérgicas (IFN-gamma, IL-12)

están todavía en fase experimental. Se está es-
tudiando también el posible papel de: antago-
nistas de VLA-4, anticuerpos contra selectinas
P y E, ICAM-1 y VCAM-1, inhibidores efecti-
vos de la degranulación de mastocitos y basófi-
los, inhibidores de canales iónicos, antagonistas
de los receptores de adenosina, e inhibidores de
la activación de linfocitos T.
La mejoría en la terapia con vacunas alérgi-
cas incluye los alergenos recombinantes, las
vacunas peptídicas, el uso de IL-12 conjunta-
mente con la inmunoterapia específica, los
productos de bacterias o micobacterias esti-
mulantes de la respuesta TH1, y los plásmidos
de ADN codificadores de antígenos.
Otros tratamientos potenciales son: agonistas
muscarínicos M2, antagonistas muscarínicos
M3, quinasas MAP, inhibidores de factores
transcripcionales (AP-1, NFkappaB), inhibido-
res de la sintasa del óxido nítrico, endopeptida-
sa neutra, inhibidores de las fosfodiesterasas tipo
3 y 4, agentes inductores de la apoptosis de los
eosinófilos (anticuerpos anti-fas y anti-CD69), y
terapia génica (vectores virales anti-genes). Se
pueden producir nuevos antihistamínicos H1 de
diseño, dado que el receptor H1 ya ha sido clo-
nado y disponemos de estructuras 3D. El uso de
una nueva generación de corticoides disociados
puede ser un campo de investigación promete-
dor. Otro área potencialmente interesante es la
del papel de neuropéptidos como la sustancia P
y CGRP, que se esclarecerá mediante el desarro-
llo y estudio de los antagonistas de las taquicini-
nas. La capsaicina intranasal puede estimular las
fibras nerviosas sensoriales, destruir fibras C afe-
rentes o vaciarlas de neuropéptidos, demostran-
do su eficacia en el tratamiento de la rinitis no
alérgica.
7. RECOMENDACIONES
El documento ARIA1 enumera una serie de
recomendaciones prioritarias que tienen como
finalidad incrementar la consideración sobre
los principales aspectos de la rinitis alérgica y
su interrelación con otras patologías asociadas:
a) La rinitis alérgica es una enfermedad respi-
ratoria crónica importante debido a su pre-
valencia, impacto en la calidad de vida, im-
Rinitis y sinusitis
pacto en el desempeño y productividad la-
boral/escolar, carga socioeconómica, rela-
ción con el asma, asociación con sinusitis y
otras afecciones como conjuntivitis y otitis.
b) La rinitis alérgica debería ser considerada
como un factor de riesgo para el asma.
c) Se ha realizado una nueva clasificación de la
rinitis alérgica: intermitente y persistente.
d) La gravedad de la rinitis alérgica se clasifi-
ca en «leve» o «moderada/intensa» depen-
diendo de la intensidad de los síntomas y
el impacto sobre la calidad de vida.
e) Dependiendo de la clasificación y la grave-
dad de la rinitis alérgica se recomienda un
enfoque terapéutico escalonado.
f) El tratamiento de la rinitis alérgica debe
combinar la evitación de alergenos, la far-
macoterapia, la inmunoterapia y la educa-
ción del paciente.
g) Los pacientes con rinitis alérgica persisten-
te deben ser evaluados para asma mediante
historia clínica, exploración torácica y, si es
posible, mediante la valoración de la obs-
trucción al flujo aéreo antes y después del
uso de broncodilatadores.
h) Los factores ambientales y sociales deben
ser optimizados para permitir que el pa-
ciente pueda llevar una vida normal.
i) Los pacientes con asma deben ser evaluados
de forma apropiada para rinitis (historia
clínica y examen físico).
j) Idealmente debe ser utilizada una estrategia
combinada para tratar enfermedades coexis-
tentes de las vías aéreas superiores e inferio-
res contemplando la eficacia y la seguridad.
k) En países en desarrollo, es posible que se
necesite una estrategia específica depen-
diendo de la disponibilidad y del costo ra-
zonable de las intervenciones.
RINITIS NO ALÉRGICA
1. CONCEPTO, DEFINICIÓN,
CLASIFICACIÓN Y
EPIDEMIOLOGÍA
La rinitis no alérgica es una enfermedad in-
flamatoria de la mucosa nasal causada por un
mecanismo no inmunológico. La rinitis no
alérgica supone un problema de salud por su
705
Trastornos de la vía aérea superior
frecuencia, carácter perenne y repercusión en la
calidad de vida de los pacientes (cansancio, ce-
faleas, dificultad de concentración, alteraciones
del sueño e interferencia en las relaciones so-
ciales)21,22. Además, puede contribuir al agra-
vamiento de patologías respiratorias (asma, si-
nusitis u otitis media crónica). El 70% de
pacientes tienen más de 20 años (a diferencia
de la rinitis alérgica) y el 60% son mujeres22.
2. TIPOS DE RINITIS NO ALÉRGICA
Las causas de la rinitis no alérgica pueden
ser: infecciones, alteraciones estructurales y
hormonales, sinusitis crónica y poliposis nasal,
alteración colinérgica o presencia de eosinófi-
los (Tabla I). Numerosas patologías sistémicas
pueden causar síntomas y patología nasal23.
2.1. Rinitis idiopática (vasomotora)
Es el tipo más frecuente de rinitis persistente
no alérgica. La denominación de rinitis vasomo-
tora es incorrecta por no estar demostrado este
mecanismo patogénico. La presentan mujeres
de 30 a 60 años por un mecanismo de hiperreac-
tividad nasal a estímulos ambientales inespecí-
ficos (temperatura, humedad, tabaco, olores in-
tensos). Hay un grupo de pacientes en los que
predomina la rinorrea, mientras que en otros
predomina la obstrucción nasal. El tratamiento
consiste en lavados nasales y fármacos tópicos
nasales (corticoides, antihistamínicos, anticoli-
nérgicos). En casos de obstrucción marcada
puede recurrirse al tratamiento quirúrgico (tur-
binectomía parcial). En los casos en que predo-
mina la rinorrea, la sección de la inervación pa-
rasimpática nasal (cirugía endoscópica del
vidiano) no ha demostrado ser eficaz.
2.2. Rinitis por fármacos
Numerosos fármacos pueden causar rinitis
(antihipertensivos, bloqueantes beta, cocaína,
aspirina y derivados, anticonceptivos, vaso-
constrictores nasales). En personas adictas a co-
caína la rinitis cursa con rinorrea, obstrucción,
alteraciones del olfato y perforación septal. La
intolerancia a la aspirina se manifiesta por
broncoespasmo que asocia rinorrea, insuficien-
706
cia respiratoria y rinosinusitis polipoide eosi-
nofílica24. La rinitis medicamentosa se caracte-
riza por obstrucción nasal de rebote debido a
un uso y abuso crónico de vasoconstrictores na-
sales (oximetazolina, fenilefrina, efedrina),
donde la sintomatología se superpone a la que
motivó el empleo de estos fármacos. El trata-
miento se basa en retirar el vasoconstrictor tó-
pico e iniciar tratamiento con corticoides tópi-
cos o incluso orales en fases iniciales.
2.3. Rinitis hormonal
Pueden aparecer síntomas nasales relaciona-
dos con el ciclo menstrual, la pubertad, el em-
barazo, la menopausia o ciertas endocrinopatías
(hipotiroidismo, hipertiroidismo y acromega-
lia). Es típica la aparición de una marcada obs-
trucción nasal en el último trimestre del em-
barazo, que suele desaparecer con tratamiento
sintomático y al concluir el embarazo.
2.4. Rinitis por factores físico-químicos
Es frecuente en individuos con cierta pre-
disposición (mucosa nasal hipersensible) o con
una exposición elevada a la sustancia desenca-
denante. Destacan la rinitis del esquiador (por
frío) y la rinitis gustatoria (por comida calien-
te y picante).
2.5. Rinitis por alimentos
Determinadas comidas (conservantes, colo-
rantes) y el alcohol pueden inducir rinitis por
mecanismos no alérgicos. La capsaicina de la
pimienta roja estimula las fibras nerviosas
sensitivas, liberándose diversos neuropéptidos
(sustancia P) responsables de la rinitis.
2.6. Rinitis eosinofílica
La rinitis persistente no alérgica con eosino-
filia es frecuente y se observa sobre todo en:
síndrome NARES, síndrome BENARS (blood
eosinophilia nonallergic rhinitis syndrome) e into-
lerancia a aspirina. Se caracteriza por estornu-
dos paroxísticos, picor nasal, rinorrea profusa
acuosa, obstrucción nasal, alteraciones olfato-
rias e hiperreactividad bronquial sin llegar a
asma, con una marcada eosinofilia nasal (NA-

RES) o sanguínea (BENARS) y pruebas alér-
gicas cutáneas negativas. Algunos autores
consideran que la NARES es una fase previa
de la intolerancia a la aspirina.
2.7. Mastocitosis nasal
Es una rinitis de diagnóstico histológico, con
una infiltración nasal superior a 2.000 mastoci-
tos/mm3 y sin eosinofilia. Predomina la rinorrea
y la obstrucción sobre el prurito nasal.
2.8. Rinitis emocional
Tanto el estrés como la excitación sexual
pueden estimular el sistema nervioso autóno-
mo y ocasionar una rinitis.
2.9. Rinitis del atleta
En casos de corredores de fondo, ciclistas o
triatletas se ha descrito un fenómeno de rebo-
te que ocasiona congestión nasal, pero al reco-
mendar un tratamiento hay que tener en
cuenta la lista de sustancias prohibidas por el
Comité Olímpico Internacional (COI).
2.10. Rinitis atrófica
Es una atrofia progresiva de la mucosa nasal
en la que puede intervenir la Klebsiella ozaenae
como patógeno responsable o contaminante.
Cursa con obstrucción nasal, cefaleas y forma-
ción de grandes y fétidas costras bajo las cua-
les la mucosa está ulcerada y sangrante. El
diagnóstico diferencial se realiza con rinitis
atróficas secundarias a enfermedades granulo-
matosas, cirugía, radioterapia o traumatismos.
El tratamiento consiste en corregir deficien-
cias nutricionales, lavados nasales, antibioti-
coterapia e incluso cirugía paliativa.
RINOSINUSITIS CRÓNICA
Y POLIPOPSIS NASAL
1. CONCEPTO, DEFINICIÓN
Y CLASIFICACIÓN
La sinusitis crónica es un proceso inflama-
torio que impide la correcta ventilación y dre-
Rinitis y sinusitis
naje de los senos paranasales debido al blo-
queo del complejo osteomeatal del meato me-
dio. El Consenso Internacional establece que
la rinosinusitis crónica en adultos debe pre-
sentar signos y síntomas durante al menos
8 semanas o 4 episodios por año de sinusitis
aguda recurrente con una duración mínima de
10 días, asociado a cambios radiológicos (TC)
después de 4 semanas de tratamiento médico y
sin infección aguda25. La poliposis nasosinusal
puede definirse como una enfermedad infla-
matoria crónica con hiperplasia de la mucosa
de los senos paranasales hacia la cavidad nasal.
Con frecuencia la poliposis nasosinusal se aso-
cia a enfermedades sistémicas como el asma, la
intolerancia a la aspirina, la fibrosis quística o
el síndrome de los cilios inmóviles26.
2. EPIDEMIOLOGÍA
La sinusopatía crónica afecta a casi un 15%
de la población americana, afectando la poli-
posis nasosinusal a un 2-5% de la población
general. La distribución de la poliposis por
sexos es de 2 a 3 hombres por cada mujer26,
excepto en la intolerancia a la aspirina, que
predomina en las mujeres. En Alemania,
2,6 millones de personas recibieron el diag-
nóstico de rinosinusitis crónica en el período
2000-2001. En España, el reciente estudio
OLFACAT, realizado en diciembre de 2003
sobre una muestra de 11.000 personas de la
población catalana, un 4,5% refirió haber re-
cibido el diagnóstico de rinosinusitis crónica
por parte de su médico.
3. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
No se conoce cuál es la causa responsable de
que aparezca la poliposis nasosinusal, aunque
existen varias teorías al respecto. La teoría in-
munológica está sustentada en mecanismos de
hipersensibilidad y el hallazgo de eosinófilos,
además de mastocitos, células plasmáticas y
citocinas en el moco nasal y en los pólipos na-
sales27. Se ha confirmado la presencia de
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y
gérmenes anaerobios en la sinusitis crónica.
Otros estudios han evaluado la presencia de
707
Trastornos de la vía aérea superior

IgE específica frente a enterotoxinas estafilo-

cócicas A y B, observando un aumento signifi- Corticoide intranasal
cativo en los pacientes con poliposis nasosinu- Control
sal y asma, lo que sugiere un posible papel de inadecuado
• Descongestionante
estos superantígenos bacterianos. Otras teorías • Ipratropio
¿Añadir
recientes implican a los hongos saprófitos en tratamiento?
• Antihistamínico
• Antibiótico
la patogenia de la poliposis nasosinusal, dando • Antifúngico
Control
origen al concepto de sinusitis fúngica alérgi- inadecuado
ca o eosinofílica.
+ Corticoide oral

Control
4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS inadecuado

Clásicamente, en la rinosinusitis crónica se Cirugía endoscópica Control

(CENS) inadecuado
definen unos síntomas y signos mayores (con-
gestión, rinorrea, dolor facial, cefalea, altera-
ción del olfato) y otros menores (fiebre, halito-
sis)25. Los síntomas que destacan en la poliposis
Continuar corticoide
nasal son la obstrucción nasal, las alteraciones intranasal
del olfato (hiposmia o anosmia) y, en menor
medida, rinorrea, estornudos y picor nasal.
Otros síntomas como dolor facial, cefaleas, al- Figura 5. Pasos escalonados en el tratamiento de la poli-
teraciones del sueño y rinorrea mucopurulenta posis nasosinusal.
sí se asocian a infecciones.

tranasales. Los antihistamínicos son eficaces en

5. DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
El diagnóstico de la sinusitis crónica y/o po-
liposis nasosinusal se basa en la historia clínica,
exploración clínica, pruebas complementarias,
tales como radiodiagnóstico (tomografía com-
putarizada), o pruebas de alergia28.
6. TRATAMIENTO
Y RECOMENDACIONES
mejorar los síntomas de alergia cuando se asocia
una rinitis alérgica. La evidencia de eficacia de
otros tratamientos empleados en la rinosinusitis
crónica y poliposis nasosinusal (mucolíticos,
descongestionantes nasales, antibióticos tópi-
cos, ducha nasal, antimicóticos tópicos u orales,
macrólidos, aspirina, antileucotrienos o inhibi-
dores de la bomba de protones) es de nivel 3 (no
experimentales) o inexistente. La cirugía endos-
cópica nasal se aconseja en caso de fracaso del
tratamiento médico30 (Fig. 5).

El tratamiento médico es la primera línea te- AGRADECIMIENTOS

rapéutica de la sinusitis crónica y/o poliposis na-
sosinusal. Diferentes estudios han demostrado
la eficacia de los corticoides intranasales (en ne-
bulización y en gotas) frente al placebo en la
mejoría de los síntomas nasales, función nasal y
calidad de vida en la rinosinusitis crónica y so-
bre todo en la poliposis nasal28,29. También se ha
demostrado su eficacia en evitar la recurrencia
de la poliposis. El efecto de los antibióticos
orales en la rinosinusitis crónica sólo se ha de-
mostrado en asociación con los corticoides in-
Agradezco al Dr. Isam Alobid de la Unitat de
Rinologia, Servicio de ORL del Hospital Clínic
de Barcelona, su colaboración en la redacción y
corrección de este capítulo de la obra.
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709
 Sección V
43
Lesiones de laringe
y tráquea
Vicente Tarrazona Hervás
1. INTRODUCCIÓN
Las estenosis benignas de las vías respirato-
rias son lesiones, fundamentalmente, de ori-
gen iatrogénico, aunque pueden también ser
determinadas por otras causas. Con el fin de
dar unidad al contenido de este capítulo, nos
ceñiremos a las estenosis traqueales y laringo-
traqueales no tumorales, constituidas funda-
mentalmente por las lesiones postintubación y
por las consecutivas a enfermedades sistémi-
cas, como el lupus eritematoso, la amiloidosis
o la enfermedad de Wegener. Menos frecuen-
tes son las estenosis producidas por quemadu-
ras químicas o radioterápicas, y las idiopáti-
cas1,2. Mención especial merecen las lesiones
laringotraqueales por traumatismo directo,
entre las cuales la desinserción laringotraqueal
supone una forma muy específica. Todas estas
lesiones producen, en último término, la obs-
trucción de la vía aérea alta, con manifestacio-
nes clínicas que van desde el estridor y la dis-
nea a la crisis asfíctica.
2. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
2.1. Etiología de las estenosis
traqueales
Las estenosis benignas de la vía respiratoria
son casi siempre de origen iatrogénico, debido
a la necesidad de mantener una intubación
prolongada para la reanimación de pacientes
que han sufrido un traumatismo craneotoráci-
co. Pueden aparecer también en el contexto de
una reanimación médica, generalmente por
problemas metabólicos o cardiorrespiratorios,
o en el postoperatorio de una intervención
quirúrgica grave.
La causa de estas estenosis deriva de la cica-
trización de las ulceraciones producidas por
los tubos endotraqueales o las cánulas de tra-
queotomía, así como de las lesiones produci-
das en la zona de apoyo del manguito de oclu-
sión. Otras posibles causas son las maniobras
intempestivas de intubación o las traqueoto-
mías mal realizadas. Si el orificio de traqueo-
711
Trastornos de la vía aérea superior
tomía es demasiado pequeño, la presión ejer-
cida sobre la cánula puede dar lugar a una pro-
trusión en la luz de la cara anterior de la trá-
quea. Si el orificio es demasiado grande y
existe una destrucción de varios anillos, puede
producirse también una estenosis ulterior.
Hay que destacar que la incidencia de las este-
nosis ha disminuido con los nuevos materiales
de intubación, la aparición de tubos y cánulas
dotados con balón de baja presión, así como
con la mejora de los cuidados y la asepsia en
las unidades de pacientes críticos.
La vascularización de la tráquea, de tipo
terminal, es muy sensible a la isquemia. De
este modo, la insuflación del manguito a una
presión superior a 20-25 mmHg determina
isquemia de la pared. Por otro lado, presiones
menores pero mantenidas, conducen a dilata-
ción y adelgazamiento de la pared traqueal
con necrobiosis de los anillos traqueales. Es en
el período postextubación cuando se produce
una traqueomalacia, seguida la mayor parte de
las veces de una cicatrización en estenosis.
Existen diferentes tipos de lesiones: 1) gra-
nulomatosas, en forma excrecente nodular o for-
mando «lenguas»; 2) fibrosas, que pueden ser
cortas, en diafragma o en manguito, con mayor
extensión; 3) mixtas, con componentes granu-
lomatoso, fibroso o malácico, por afectación de
Figura 1. Gran fibrosis traqueal y engrosamiento de pared después de 6 años de prótesis.
712
los anillos traqueales. No es infrecuente que el
mantenimiento prolongado de endoprótesis
ocasione una extensa granulomatosis con desa-
parición de la mucosa y fibrosis con engrosa-
miento de la pared o malacia traqueal (Fig. 1).
2.2. Etiología de las estenosis
gloto-subglóticas
Así como en la tráquea las estenosis se pro-
ducen generalmente a nivel del balón de insu-
flación o del estoma, en la región gloto-sub-
glótica concurren además otros factores:
El anillo cricoideo es la porción más estre-
cha de la vía aérea, por lo que las intubaciones
traumáticas, permanentes o con tubo de grue-
so calibre, determinan ulceración de la mucosa
y del cartílago, pudiendo llegar a una condritis
con supuración y formación de granulomas. A
nivel de las apófisis vocales de los aritenoides
y la comisura posterior también se pueden
producir decúbito, ulceración y posterior cica-
trización, fijando los aritenoides en la línea
media. El fallo de operaciones previas por es-
tenosis traqueales altas son causa frecuente de
estenosis laringo-subglóticas.
Un buen número de estenosis con afecta-
ción laringo-subglótica no tienen causa cono-
cida: son las llamadas estenosis idiopáticas, ca-

racterizadas por una estenosis inflamatoria y
cicatricial en la tráquea superior y la subglo-
tis, que puede alcanzar las cuerdas vocales. Su
instauración y evolución son lentas, con dis-
nea y estridor, confundiéndose frecuentemen-
te con asma. Se presentan casi siempre en el
sexo femenino, entre los 30 y los 50 años de
edad, aunque existen casos extremos de 13 y
74 años1,2; sin que existan antecedentes de in-
tubación, quemaduras por inhalación o enfer-
medad sistémica.
Los traumatismos sobre la región laríngea y
subgloto-traqueal también son responsables de
estenosis altas. A nivel laríngeo las fracturas
del cartílago cricoides con avulsión o no de la
epiglotis, las luxaciones aritenoideas y las des-
inserciones laringotraqueales, con lesión de
uno o los dos recurrentes, son causa de obstruc-
ción aguda de la vía aérea que precisan de
diagnóstico y tratamiento urgentes. No en
vano, dicha obstrucción puede producir la
muerte inmediata o, tras una situación inicial
satisfactoria, dar lugar a una rápida descom-
pensación y originar un cuadro de asfixia3,4. Las
traqueotomías altas han sido descritas como
causa común de estenosis subglótica, al afectar
al anillo cricoideo, produciendo una estenosis
en su proceso de cicatrización. Sin embargo, en
una serie reciente de 166 cricotiroidotomías
percutáneas bajo control endoscópico, para
asistencia ventilatoria en pacientes con intuba-
ción orotraqueal previa, no hemos observado
estenosis subglótica alguna en los 75 pacientes
que sobrevivieron y en los 16 que, en un segui-
miento superior al año, no fueron decanulados
dada su enfermedad de base. Hemos constata-
do, en cambio, la formación de estenosis sub-
glóticas en traqueotomías regladas a nivel del
segundo y tercer anillos, en las que el decúbito
de la cánula sobre la cara anterior de la tráquea
y los granulomas supraestomales formaron un
techo sobre el traqueostoma, llegando a cerrar
la luz subglótica.
3. CLÍNICA Y FORMAS
DE PRESENTACIÓN
Las manifestaciones clínicas aparecen, en
general, varias semanas o incluso meses des-
pués de la extubación, consistiendo en disnea
Lesiones de laringe y tráquea
inspiratoria y estridor, disfonía y dificultad a
la expectoración. Con frecuencia, estos signos
se confunden con asma, lo que puede retrasar
el ingreso en un hospital especializado. La es-
tenosis también puede manifestarse con una
crisis asfíctica inmediata a la extubación del
paciente.
No es infrecuente que sea una fibrobroncos-
copia, buscando la causa de una ventilación
incorrecta en un paciente todavía intubado en
una Unidad de Enfermos Críticos, la que des-
cubra granulomas por decúbito en relación
con el extremo distal del tubo endotraqueal.
El cuadro obstructivo, en un medio especiali-
zado, requiere una fibrobroncoscopia. Otras
veces, la gravedad del proceso aconseja la
broncoscopia rígida, que al mismo tiempo
permite la ventilación, la evaluación de la le-
sión, la dilatación de la estenosis, la aspiración
de secreciones y la laserización de la estenosis
o los granulomas.
Si la crisis asfíctica sobreviene en un medio
no especializado, sin posibilidad de realizar
una broncoscopia rígida, se debe proceder a la
intubación orotraqueal con un tubo de pe-
queño calibre, que fuerce la estenosis y per-
mita la ventilación y aspiración de secrecio-
nes. En pocas horas, este pequeño tubo podrá
ser sustituido por otro de mayor calibre y,
bajo estas condiciones de seguridad, el enfer-
mo ser trasladado a un centro especializado
que cuente con Servicio de Cirugía Torácica o
de Broncología, para proceder a la evaluación
y tratamiento definitivos. Es desaconsejable
la práctica de una traqueotomía que, con de-
masiada frecuencia, aumenta la extensión de
las lesiones5,6. Asimismo, no es raro que sin
localizar la estenosis, se realice una traqueoto-
mía por encima de la misma, con riesgo de
producir falsas vías y de graves dificultades en
la canulación.
4. DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN
LESIONAL
Después de la primera evaluación, realizada
en el momento de tomar la responsabilidad
del paciente y tras las primeras maniobras te-
rapéuticas (endoscopia, dilatación, laseriza-
ción o intubación), deben continuar los estu-
713
Trastornos de la vía aérea superior
dios hasta tomar la decisión de un tratamiento
endoscópico y médico, o un tratamiento qui-
rúrgico (Fig. 2).
4.1. Fibrobroncoscopia
La fibrobroncoscopia permite detectar
(Fig. 3):
— La localización de la lesión en la tráquea
cervical, torácica o yuxtacarinal, o la afec-
tación del tramo gloto-subglótico.
— El grado de estenosis, su forma, su exten-
sión y la presencia, en su caso, de malacia
traqueal.
— La afectación de la mucosa, mostrando al-
teración inflamatoria, granulomas, ulcera-
ciones en la pared traqueal o fibrosis.
— En las estenosis gloto-subglóticas la endos-
copia valorará si las cuerdas están móviles o
paralíticas, en la línea media o en abduc-
ción, la presencia de úlceras, granulomas o
cicatriz en la comisura posterior con fija-
Disnea, estridor progresivos
en intubación prolongada previa
Sospecha de obstrucción de vías aéreas superiores
Sintomatología atenuada
Fibrobroncoscopia,
eventual broncoscopia rígida, TC
¡NO TRAQUEOTOMÍA!
Figura 2. Algoritmo diagnóstico-terapéutico1.
714
ción de aritenoides, la existencia de luxa-
ción aritenoidea en la luz glótica o de «fal-
dones» mucosos que ocluyen parcial o to-
talmente la laringe. El cierre parcial o total
de la luz laringo-subglótica impide la pro-
gresión del fibroscopio, aunque a través de
la traqueotomía, la endoscopia retrógrada
puede aportar datos valiosos.
4.2. Broncoscopia rígida
La broncoscopia rígida bajo anestesia gene-
ral continúa siendo un método imprescindible
en la evaluación de las estenosis laringotra-
queales, fundamentalmente en pacientes en
situación de asfixia. Permite la dilatación y re-
permeabilización de la vía aérea, la laserización
de granulomas, la valoración de la rigidez de la
estenosis, así como el descubrimiento de lesio-
nes distales asociadas y la aspiración de secre-
ciones; siendo estas maniobras el primer paso
en el tratamiento y la preparación de una
eventual intervención quirúrgica.
Imposibilidad de extubación
o decanulación
Cuadro asfíctico
Intubación, tubo fino,
broncoscopia rígida, láser, dilatación

A B
Figura 3. A) Lesiones granulomatosas. B) Estenosis laringo-subglótica tras varias intervenciones previas.
4.3. Examen radiológico
La tomografía y xerotomografía han sido su-
peradas por las nuevas técnicas de imagen
(TAC helicoidal, reconstrucción en 3D y bron-
coscopia virtual), que aportan una magnífica
información. La TAC permite visualizar las le-
siones en profundidad, lo cual no es posible con
la endoscopia. Las imágenes muestran engrosa-
miento o adelgazamiento de la pared traqueal,
afectación fibrosa de la submucosa, o desapari-
ción de los anillos traqueales. En las lesiones de
los cartílagos laríngeos aparecen calcificaciones,
engrosamiento, o destrucción parcial de arite-
noides y cricoides (Fig. 4). Permiten, en fin, es-
tudiar la relación de la lesión con los órganos
vecinos, fundamentalmente el esófago, y obte-
ner datos de la extensión, el grado y el nivel de
la lesión, así como de la longitud de la tráquea
sana, cuestión importante a la hora de planifi-
car la técnica quirúrgica.
4.4. Exploración funcional
El estudio funcional mediante la obtención
de curvas flujo-volumen7, informa sobre la fi-
jeza o variabilidad de una estenosis y sobre su
localización, intra o extratorácica, pero queda
en segundo plano con relación a cómo estable-
cer la prioridad de las exploraciones.
Lesiones de laringe y tráquea
5. ESTUDIO GENERAL
E INDICACIONES TERAPÉUTICAS
Los pacientes con estenosis traqueales presen-
tan, con frecuencia, taras o secuelas de la enfer-
medad originaria, las cuales pueden contraindi-
car temporal o definitivamente una intervención
quirúrgica. La edad avanzada es un factor de
riesgo, pero en modo alguno es una contraindi-
cación absoluta. La indicación quirúrgica debe
sentarse en los pacientes con estenosis fibrosas
gloto-subglóticas y traqueales graves (luz tra-
queal por debajo de 6 mm de diámetro) y en las
que determinan síntomas al esfuerzo. Son de se-
ñalar dos situaciones de particular importancia a
la hora de decidir la terapéutica:
1. Los pacientes con traumatismo craneal y
secuelas neurológicas pueden presentar di-
ficultades de colaboración, mal reflejo tu-
sígeno y alteración de los mecanismos de la
deglución, con riesgo de broncoaspiracio-
nes y complicaciones postoperatorias. Hay
que buscar el momento oportuno, a fin de
practicar la intervención con un buen nivel
de recuperación psicomotriz, lo que redun-
dará en una rehabilitación más rápida.
2. Los enfermos con estenosis traqueal tras in-
tubación por descompensación de una car-
diopatía o una insuficiencia respiratoria cró-
715
Trastornos de la vía aérea superior

A B
Figura 4. A) Estenosis traqueal infundibular. B) Estenosis glótica con calcificación de cartílagos laríngeos.

nica, cuya intervención quirúrgica comporta 6. TRATAMIENTO CONSERVADOR

un riesgo elevado. Por otra parte, la frecuen-
cia de las recaídas hace que esos pacientes
sean candidatos a reintubación y traqueoto-
mía, por lo que es recomendable recurrir a
tratamientos paliativos: dilatación, láser,
prótesis endoluminal o, incluso, traqueoto-
mía permanente (Fig. 5).
El tratamiento curativo de las estenosis
traqueales es, incontestablemente, el quirúr-
gico8-16. No obstante, hay ocasiones en las que
la cirugía no es posible por problemas locales
(extensión, causa de la estenosis, malacia tra-
queal) o generales (insuficiencia respiratoria

EVALUACIÓN

GENERAL LOCAL

Topográfica: Lesional:
Neurológica,
Localización, Edema, granulomas,
cardiaca, respiratoria,
extensión, úlceras, fibrosis,
infecciosa, nutricional
afectación laríngea afectación cartilaginosa

TRATAMIENTO GENERAL Y LOCAL

Curación
Reestenosis
Tratamiento conservador

Figura 5. Algoritmo diagnóstico-terapéutico2.

716

crónica grave, secuelas neurológicas), entran-
do de lleno la indicación de tratamiento con
láser y tutores endotraqueales. Los tutores de
uso más corriente son los de silicona (Dumon
y tubo en T de Montgomery) y los metálicos
autoexpandibles (Gianturco, Wall-Stent, Ul-
traflex y Poliflex) (Fig. 6).
6.1. Prótesis de silicona
La prótesis de Dumon17 posee la ventaja de
su fácil colocación y extracción. Su principal
indicación son las estenosis tumorales, al im-
pedir el paso del tumor a través de la pared de
la prótesis. Tiene, sin embargo, el inconvenien-
te de interrumpir el movimiento mucociliar,
con la consiguiente retención de secreciones.
Por otra parte, es inestable y con posibilidades
de emigración18, no siendo inusual la forma-
ción de granulomas en sus extremos proximal
y distal. El tubo en T de Montgomery, que
precisa de una traqueotomía para su coloca-
A B
Lesiones de laringe y tráquea
ción, permite la cicatrización y epitelización
mucosa tras la aplicación de láser, moldeando
la tráquea. Tiene una buena indicación en las
operaciones plásticas laringotraqueales, como
alternativa a la intubación nasotraqueal.
6.2. Prótesis metálicas
Las prótesis metálicas fenestradas de Gian-
turco son expandibles y tienen la ventaja de su
fácil colocación y buena estabilidad; aunque
son de difícil extracción. Se incrustan en la pa-
red, permitiendo la función mucociliar. Tie-
nen, no obstante, el inconveniente de permitir
el paso a su través de los granulomas inflama-
torios y mamelones tumorales. Por ello, su in-
dicación precisa son las estenosis fibrosas o las
malacias traqueales. Se han descrito casos con
un aumento progresivo del calibre de la próte-
sis que, atravesando la pared, ha llegado a ero-
sionar los grandes vasos, produciendo hemo-
rragias cataclísmicas19.
Figura 6. A) Prótesis de Ultraflex incorporada
a la pared. B) Prótesis de Poliflex. C) Prótesis
dinámica bifurcada de Freitag.
717
Trastornos de la vía aérea superior
Las prótesis tipo Wall-Stent, Ultraflex o
Poliflex, unen a las características de la próte-
sis metálica y expandible de Gianturco, el que
la malla es mucho más cerrada y su expansión
limitada, con lo que la perforación de la pared
traqueal es más improbable. No obstante, es-
tas prótesis también tienen inconvenientes:
las Ultraflex por la frecuente formación de
granulomas a nivel de los anclajes metálicos
proximal y distal; las Poliflex, mejor tolera-
das, emigran con facilidad.
6.3. Láser y dilataciones
Hay dos tendencias respecto a la actitud
terapéutica en las estenosis traqueales, unas
más conservadoras17,18,20-22 y otras más quirúr-
gicas1,5,7,9-11,13,14. Ambas tendencias están de
acuerdo en que las estenosis no deben operar-
se «en caliente», y que la laserización y dila-
tación de las lesiones debe ser el tratamiento
de entrada en la mayoría de los casos. A partir
de aquí, las escuelas más conservadoras preco-
nizan la laserización repetida (entre 1 y 5 se-
siones) en las estenosis cortas y diafragmáti-
cas, siempre que no haya amplia destrucción
de los cartílagos traqueales o se añada un
componente de malacia (Fig. 7). Consiguen
así un porcentaje de curaciones cercano al
50%18-20. En los pacientes que recidivan, sólo
una pequeña parte son remitidos a cirugía,
mientras que la mayoría se someten a un tra-
tamiento complementario con endoprótesis
traqueales del tipo Montgomery. Esta siste-
LESIÓN TRAQUEAL
Granulomatosa, En manguito, extensa, fibrótica,
diafragmática lesión de los anillos
Láser Resección-anastomosis
Dilatación
Figura 7. Algoritmo de indicaciones y técnicas según tipo de lesiones1. Lesión traqueal.
718
mática conduce a un buen número de cura-
ciones sin resección quirúrgica, aunque los
resultados son mediocres desde los puntos de
vista anatómico y funcional.
En contraposición, la mayoría de autores
considera que sólo las estenosis diafragmáti-
cas y granulomatosas se pueden beneficiar de
un tratamiento con láser, ya que en general
recidivan a largo plazo; por lo que, tras la
preparación con láser durante una o varias se-
siones, se indica la resección quirúrgica. Los
buenos resultados, con bajas morbilidad y
mortalidad, alcanzados por la mayoría de es-
cuelas quirúrgicas, apoyan la indicación qui-
rúrgica frente al empleo preferente del láser y
los tutores. Se puede concluir que el láser
y los tutores tienen indicaciones precisas en
la preparación quirúrgica de los pacientes
con estenosis laringotraqueales, siendo un
buen recurso en las recidivas postoperatorias
y en los casos no quirúrgicos. Pero en modo
alguno deben ser empleados como trata-
miento de elección.
7. PREPARACIÓN OPERATORIA
Y DECISIÓN DEL MOMENTO
QUIRÚRGICO
La decisión del momento quirúrgico está
en función de la situación general del pacien-
te, de factores locales y de la etiología de la
estenosis. Algunas lesiones granulomatosas
pueden mejorar o incluso curar con láser y
Lesiones asociadas
Fístula traqueoesofágica
Resección reconstrucción
en un tiempo

dilataciones. La mayoría, sin embargo (sean
iatrogénicas o idiopáticas), tienen tendencia
a la reestenosis. Muchos pacientes con este-
nosis gloto-subglóticas, cuando llegan al ci-
rujano torácico son portadores de una tra-
queotomía que les permite la respiración
ante la existencia de una estenosis supraesto-
mal. Se ha aconsejado, en la medida de lo po-
sible, el cierre de la traqueotomía previa y la
dilatación de la estenosis. Sin embargo, exis-
ten estenosis traqueales o gloto-subglóticas
de difícil dilatación y el intento de repermea-
bilizar la vía aérea puede producir lesiones
añadidas, por lo que la tendencia actual es
operar con el traqueostoma abierto si el cie-
rre presenta dificultades.
El tratamiento con antibióticos, corticoides
y láser puede delimitar la extensión de las le-
siones cuando éstas son extensas, permitiendo
resecciones más económicas. No obstante, hay
que limitar temporalmente los tratamientos
conservadores, evitando en lo posible mante-
ner tutores o cánulas que lesionan la mucosa o
incluso agravan las lesiones.
Tras la evaluación clínica con las técnicas
endoscópicas y la TAC helicoidal se determi-
nará el conjunto de lesiones existentes desde
los puntos de vista anatómico y funcional. La
coexistencia de estenosis gloto-subglótica y
traqueal obliga a su resolución simultánea, a
ser posible, aunque muchas veces serán los ha-
llazgos quirúrgicos los que decidan la técnica
adecuada en cada caso concreto.
8. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
8.1. Anestesia
La anestesia en la reconstrucción de la vía
aérea superior difiere según la situación pre-
via del paciente. Cuando hay una traqueoto-
mía, el cambio a un tubo anillado y la ven-
tilación a través del mismo no ofrece
dificultades. En una estenosis traqueal o glo-
to-subglótica sin traqueotomía, la intuba-
ción puede presentar dificultades, por lo que
debe tenerse preparado un broncoscopio rígi-
do infantil para una eventual dilatación y el
paso de un tubo endotraqueal de pequeño ca-
libre (n.º 5 ó 6). La ventilación de alta fre-
Lesiones de laringe y tráquea
cuencia es útil en las estenosis bajas yuxtaca-
rinales, pero su uso como método habitual no
es aconsejable.
8.2. Vías de abordaje
La vía común de abordaje a las estenosis
traqueales es la cervical, que da una excelente
exposición desde la laringe a la tráquea cérvi-
co-torácica. La cérvico-esternotomía parcial da
acceso a la tráquea torácica baja, permitiendo
la liberación de la carina. La toracotomía dere-
cha es necesaria excepcionalmente en las este-
nosis yuxtacarinales, aunque, en ocasiones, la
dificultad de movilización traqueal hace nece-
saria una incisión cervical añadida.
8.3. Técnica quirúrgica
8.3.1. En las estenosis traqueales
8.3.1.1. En las resecciones simples. En las re-
secciones traqueales simples la técnica ha sido
perfectamente sistematizada:
— Abordaje cervical, cérvico-esternal y tora-
cotomía derecha, para las estenosis cervi-
cales, torácicas medias y yuxtacarinales,
respectivamente.
— Localización de la estenosis y liberación
traqueal muy cerca de la pared para evitar
la lesión de los nervios recurrentes.
— Sección por debajo de la estenosis, intuba-
ción a través del campo operatorio, o uso
de la ventilación de alta frecuencia.
— Resección de la estenosis, liberación tra-
queal distal en su cara anterior –para no
dañar la vascularización–, eventualmente
liberación proximal, y aproximación de
los extremos.
— Anastomosis con sutura reabsorbible
(Vicryl o PDS, 3-0) en puntos sueltos anu-
dados al exterior. Se inicia por la pars
membranosa, cambiándose entonces la in-
tubación a través del campo operatorio
por la intubación nasotraqueal. Los pun-
tos de la cara anterior se anudan flexionan-
do la cabeza, a fin de disminuir la tensión.
— Protección de la sutura interponiendo el
timo o el tiroides entre la tráquea y los
troncos supraaórticos.
719
Trastornos de la vía aérea superior
— Colocación de un drenaje tipo Redon alre-
dedor de la sutura.
8.3.1.2. En las resecciones extensas. La longi-
tud de la tráquea que se puede resecar es varia-
ble y depende de una serie de factores. En los
individuos jóvenes, con tejidos elásticos, es
posible hacer una resección más amplia que en
los adultos, cuya tráquea puede estar calcifica-
da. La cronicidad de la lesión es también un
factor desfavorable, siendo la intervención
particularmente difícil en pacientes portado-
res largo tiempo de prótesis endotraqueales
determinantes de fibrosis.
Algunos autores han practicado resecciones
de 5-7 cm, lo que equivale a 9-12 anillos tra-
queales5,11,12 y representa el 50% de la longi-
tud de la tráquea. Una resección de extensión
tan considerable puede producir tensión a ni-
vel de la sutura, lo que debe evitarse, pues es
la causa principal de las dehiscencias y las re-
estenosis. Para disminuir esa tensión se han
propuesto distintas maniobras:
a) La flexión del cuello, con fijación del men-
tón a la cara anterior del tórax mediante
dos puntos, mantenida durante al menos
dos semanas, impide cualquier movimien-
to brusco de extensión de la cabeza en el
despertar anestésico, en los niños, o en los
traumatizados craneales con secuelas neuro-
lógicas y escasa o nula colaboración. La fle-
Figura 8. Corsé para flexión cervical y su empleo en paciente operada.
720
xión cervical es, en todo caso, molesta y en
ocasiones dolorosa, por contractura de la
musculatura cervical. Desde hace 10 años
usamos un corsé de diseño original, que
permite una flexión pasiva cervical y evita
los puntos mentonianos haciendo más to-
lerable la posición (Fig. 8).
b) El descenso de la laringe, que se puede rea-
lizar según la técnica de Dedo y Fishmann23,
consiste en la sección de membrana y
músculos tirohioideos, y de las astas poste-
riores del cartílago tiroides (Fig. 9). Esta
maniobra puede producir alteraciones de la
deglución y facilitar el paso de la saliva y el
alimento a las vías respiratorias; trastornos
que, aunque pasajeros, obligan a la alimen-
tación por sonda nasogástrica durante 2-3
semanas.
c) Otra variante del descenso laríngeo es la libe-
ración suprahioidea, según la técnica de
Montgomery24, método que condiciona me-
nos trastornos deglutorios. Couraud sólo
practica el descenso laríngeo en el 2% de los
casos, mientras que Grillo lo emplea en cerca
del 20% (en pacientes con resección traqueal
media de 4,4 cm). Couraud8 prefiere la movi-
lización mediastínica del hilio pulmonar y de
la carina a través de una esternotomía media.
Aunque se deben tomar precauciones para no
devascularizar la carina, esta maniobra per-
mite movilizar 3-4 cm de tráquea, lo que fa-
cilita la anastomosis sin tensión.

A B
Figura 9. A) Esquema de las secciones musculares en las maniobras de Dedo y Fishman, y Montgomery.
B) Descenso del cartílago tiroides tras la maniobra de Dedo.
8.3.1.3. En la asociación a fístula tráqueo-eso-
fágica. El tratamiento de las estenosis traquea-
les asociadas a fístula tráqueo-esofágica (FTE),
en pacientes extubados sin ventilación mecá-
nica, no suele ofrecer mayor dificultad que la
derivada, por un lado, de la amplitud de
la pérdida de pared esofágica y, por otro, de la
extensión de tráquea a resecar. El problema se
plantea en los pacientes sometidos a ventila-
ción asistida, con dificultad para el «destete»
por insuficiencia respiratoria debida a neumo-
nías por broncoaspiración y sepsis, que de-
mandan una actuación precoz. Una interven-
ción quirúrgica en estas condiciones puede ir
seguida de la necesidad de reintubación en el
postoperatorio inmediato, lo que implica un
alto riesgo de recidiva de la fístula o dehiscen-
cia de la sutura traqueal de fatales consecuen-
cias. Couraud25 ha sistematizado la prepara-
ción en estos pacientes para conseguir la
extubación, la autonomía respiratoria y la me-
jora de las condiciones generales, digestivas y
respiratorias; todo ello a fin de encarar la in-
tervención quirúrgica con mayores posibilida-
des de éxito. En su serie realiza una descone-
xión temporal bipolar del esófago; proximal,
Lesiones de laringe y tráquea
con la práctica de una esofagostomía lateral a
mínima, y distal, con el cierre del cardias me-
diante agrafes reabsorbibles, asociando una
gastrostomía de doble canal (J-PEG), para as-
piración gástrica y alimentación.
La necesidad de practicar resecciones am-
plias de la tráquea cuando se asocia una pérdi-
da importante de la pars membranosa, ha sido
soslayada por Mathissen26, recuperando parte
de la pared esofágica para la reconstrucción de
la pared traqueal posterior. Esta forma de tra-
queoplastia permite evitar o reducir la exten-
sión de la resección de la vía aérea.
8.3.2. En la afectación laringo-subglótica
Los problemas de la cirugía a nivel gloto-
subglótico son de dos tipos: uno de orden mo-
tor, por la llegada de los nervios recurrentes al
borde inferior del cartílago cricoides, lo que,
en principio, impediría la resección cricoidea
sin lesionarlos. Otro de orden arquitectónico,
por la necesidad de conservar la estructura rí-
gida del sello cricoideo, punto de apoyo de los
cartílagos aritenoides y por consiguiente de
las cuerdas vocales. Así, la afectación laringo-
subglótica ha sido una limitación en la cirugía
721
Trastornos de la vía aérea superior

de la vía aérea superior hasta épocas recientes.
Se consideraba como límite de las resecciones
traqueales el nivel del cricoides, de tal modo
que cualquier estenosis que afectara el espacio
subglótico debía ser corregida con dilatadores
o algún proceder plástico, ya que la resección
parcial del cricoides implicaba fácilmente la
lesión de los recurrentes, que discurren pega-
dos al pericondrio del sello cricoideo, con la
consiguiente parálisis de las cuerdas vocales.
Las técnicas difieren según el tipo de lesión
(Fig. 10).
riormente, debido a las secuelas fonatorias.
Por otra parte, las cicatrices y el engrosamien-
to subglótico deben resecarse lo máximo posi-
ble para ampliar la subglotis y evitar las reeste-
nosis. Este detalle es de particular importancia
en las estenosis idiopáticas, en las que se debe
extirpar todo el tejido patológico, y sobre todo
en niños en los que la fibrosis residual puede
afectar el crecimiento de la laringe27. Actual-
mente practicamos de forma sistemática la re-
sección subglótica con anastomosis primaria,
según la técnica de Pearson.

8.3.2.1. Estenosis subglóticas sin o con escasa
afectación traqueal.
8.3.2.1.1. Operación de Rethi. La interven-
ción practicada históricamente ha sido la am-
pliación del espacio subglótico mediante cri-
cotomía anterior y sección vertical del sello
cricoideo, según la técnica de Rethi (Fig. 11),
resecando en la medida de lo posible la cica-
triz o engrosamiento del tejido subglótico. La
separación de los bordes de la sección vertical
del sello posterior arrastra ambos aritenoides
ensanchando el espacio. En todos los casos se
coloca, tanto en el lecho posterior creado
como en la cricotomía anterior, un injerto de
periostio y mucosa yugal. Un tubo en T de
Montgomery se mantiene hasta la consolida-
ción del injerto, que se alcanza alrededor del
tercer mes. Es una intervención que efectua-
mos antes de 1980, y sólo en un caso poste-
8.3.2.1.2. Operación de Pearson. Aunque
previamente se describieron resecciones par-
ciales de cricoides, fue Pearson28 quien descri-
bió y sistematizó, en 1975, la resección cricoi-
dea parcial, con anastomosis tiro-traqueal
primaria.
Nosotros, siguiendo las modificaciones in-
troducidas por Pearson y las preconizadas por
Couraud8, hemos practicado 59 operaciones en
58 enfermos, según el esquema de la Figura 12.
8.3.2.2. Estenosis laríngeas puras. Reconocen
diversas causas: 1) parálisis de cuerdas tras ci-
rugía o traumatismos tratados con aritenope-
xias, cordectomías, aritenoidectomías o recali-
braciones con láser; 2) reestenosis en pacientes
previamente operados. La estenosis afecta tan-
to a la comisura anterior como a la posterior, y
la sección del sello cricoideo es insuficiente
para obtener un canal laríngeo aceptable. La

AFECTACIÓN LARINGO-SUBGLÓTICA

Subglótica Afectación laringotraqueal Laríngea pura

con cuerdas móviles cuerdas fijas/paralíticas
destrucción de cricoides

Operación de Resección laringotraqueal Laringoplastia sin

Pearson/Grillo con laringoplastia más tutor resección más tutor
Operación de Couraud

Figura 10. Algoritmo de indicaciones y técnicas según tipo de lesiones2. Afectación laringo-subglótica.

722
 Lesiones de laringe y tráquea

A B C

Figura 11. A) B) C) Esquema secuencial de la intervención de Rethi.

intervención a practicar es la laringoplastia con
laringofisura y sección interaritenoidea, inter-
poniendo periostio y mucosa yugal en los de-
fectos creados, anterior y posterior (según la
técnica preconizada por Couraud), mantenien-
do como tutor un tubo en T de Montgomery
durante un período de 2-3 meses.
8.3.2.3. Estenosis gloto-subglóticas con o sin
afectación traqueal. En este grupo incluimos
una serie de estenosis más extensas, que van
desde las parálisis de cuerdas, las condritis y
los abscesos del cricoides, las fibrosis que fijan
las cuerdas, la granulomatosis de Wegener y
las estenosis idiopáticas, a las que ocurren en
enfermos que han sido sometidos a operacio-
nes previas (aritenopexias, aritenoidectomías,
recalibraciones laríngeas con láser, laringo-
plastias). El denominador común es una in-
adecuada apertura de la glotis.

A B
D

Figura 12. A) B) C) Esquema de la operación de Pearson. D) Pieza quirúrgica sobre dibujo de resección
cricotraqueal.

723
Trastornos de la vía aérea superior
Cuando existe estenosis a nivel de las cuer-
das, la resección parcial del cricoides con anas-
tomosis tirotraqueal está abocada al fracaso.
Por su parte, la resección total del cricoides
con anastomosis laringotraqueal produce una
báscula de aritenoides sobre el canal laríngeo,
lo que hace necesario ampliar la laringe en unos
casos o consolidar su esqueleto rígido en otros.
Corresponde a Couraud el mérito de llevar
la cirugía hasta el borde inferior de las cuer-
das, con resección subtotal o total del cricoi-
des, asociando una plastia laríngea. Con las
aportaciones posteriores de Maddaus10, y las
variantes específicas aplicadas a cada caso con-
creto, llamamos operación de Couraud a toda
resección gloto-subglótica con plastia laríngea
y anastomosis primaria cabo a cabo, usando
como tutor un tubo nasotraqueal o un tubo en
T de Montgomery. A lo largo de los años he-
mos empleado diferentes variantes técnicas,
en función de los avances publicados por los
diferentes autores8,10,11,14,15 y de nuestra propia
experiencia.
8.3.2.3.1. Operación de Couraud (Fig. 13).
La experiencia con esta técnica (resección gloto-
subglótica y laringoplastia con injerto libre de
mucosa yugal y periostio, sobre tubo en T de
Montgomery) ha reportado muchos éxitos,
aunque a veces con retraso en la consolidación
laríngea. Por ello, desde 1990 sustituimos el
periostio por injerto libre tomado de la clavícu-
B C
A
Figura 13. Esquema de la operación inicial de Couraud.
724
la, con lo que hemos recortado paulatinamente
el mantenimiento del tutor hasta los 45 días.
8.3.2.3.2. Operación de Maddaus y Pearson.
Indicada en estenosis gloto-subglóticas con
predominio de afectación mucosa e integridad
del sello cricoideo. Desde la publicación de
Maddaus10 de la técnica de resección gloto-sub-
glótica con reconstrucción laríngea sincrónica,
esta variante de la operación de Couraud ha
sido empleada por este mismo autor13 y por
nosotros, según el esquema de la Figura 14,
donde la mucosa para recubrir el sello cricoideo
y la comisura posterior procede de un «flap»
tomado de la pars membranosa traqueal. El
proceder así tiene la ventaja de disponer de una
mucosa bien vascularizada para recubrir el le-
cho posterior y el injerto óseo o perióstico. Sin
embargo, presenta algunas limitaciones: 1) en
las resecciones laringotraqueales extensas hay
que añadir una resección adicional de 1 cm de
tráquea para tallar el «flap» de la pars membra-
nosa; 2) en ausencia de injerto perióstico u óseo
en la zona interaritenoidea es obligado mante-
ner el tubo en T durante un período más largo.
8.3.2.4. Destrucción total del cricoides. Algu-
nas estenosis subgloto-traqueales pueden aso-
ciarse a lesiones amplias del sello cricoideo: ul-
ceración de la mucosa e infección, condritis y
abscesos del sello con destrucción total del mis-
mo (Fig. 15). En algunos pacientes la destruc-

Figura 14. Esquema de la operación de Maddaus y Pearson. A) Resección mucosa hasta la glotis y forma-
ción de un «flap» de pars membranosa. B) Sutura de la cara posterior laringotraqueal.
ción del sello se produce tras intervenciones pre-
vias fallidas. También se observan lesiones tota-
les del cricoides en estenosis laringotraqueales
por policondritis en la enfermedad de Wegener.
El gran inconveniente de las resecciones totales
de cricoides reside en la pérdida de la estructura
cartilaginosa de la laringe. Extirpado el cricoi-
des, y desaparecido el apoyo de los aritenoides,
se produce lo que Couraud llama laringe blan-
da: basculación e incluso luxación de los arite-
noides en el canal laríngeo y pérdida de tensión
en las cuerdas vocales, con lo que la laringe
muestra unos repliegues mucosos sin consisten-
cia, los cuales obstruyen la luz e impiden la res-
piración. Por ello, tras la resección cricoidea, el
pericondrio residual se debe reforzar con injerto
perióstico o con hueso clavicular utilizando
como tutor un tubo de Montgomery.
Operaciones en lesiones extensas y
8.3.2.5.
complejas. Calificamos las lesiones de complejas
Lesiones de laringe y tráquea
cuando existe afectación gloto-subglótica y hay
una extensa lesión traqueal por actuaciones pre-
vias. En las resecciones laringotraqueales am-
plias, la intervención presenta en ocasiones
grandes dificultades, y una anastomosis prima-
ria cabo a cabo, sin tensión, puede resultar im-
posible. En 7 pacientes hemos combinado am-
plias resecciones traqueales con extirpación
parcial o total de cricoides, laringoplastia y re-
construcción de la tráquea con piel armada en
cartílago. Esta operación precisa de dos tiempos
operatorios y un largo período para obtener la
consolidación y la rigidez de la plastia (Fig. 16).
8.4. Cuidados postoperatorios
Tan importante como la indicación, la pre-
paración preoperatoria y la técnica quirúrgica,
es el cuidado postoperatorio. Los cuidados irán
dirigidos a evitar el edema, la broncoaspira-
ción, la tensión a nivel de la sutura traqueal y la
725
Trastornos de la vía aérea superior

A B

Figura 15. A) Resección total subpericondral del cricoides. B) Pieza quirúrgica: condritis abscesificada y
granulomas.

retención de secreciones. Por ello, el tratamien- 8.5. Complicaciones en la cirugía

to corticoterápico, la alimentación enteral por
sonda durante los primeros 8-10 días, la humi-
dificación y los aerosoles, y la flexión cervical
durante 14 días, son del mayor interés. Las fi-
brobroncoscopias no deben prodigarse. No obs-
tante, se deben practicar para aspirar la vía
aérea, siempre que se retengan secreciones y
cuando haya sospecha de dehiscencia. Como
norma, se debe practicar a la extubación, a los
15 días y al mes de la intervención9.
de las estenosis laringotraqueales
8.5.1. Edema
A nivel de la sutura es normal que exista
un cierto grado de edema. Sin embargo, a
nivel gloto-subglótico, el edema constituye
un peligro para la permeabilidad de la luz y
la adecuada respiración. La corticoterapia
o la intubación temporal suelen solucionar
este problema. De hecho, el 2% de los pa-

Figura 16. Reconstrucción de tráquea con piel armada en cartílago, «tutorizada» con tubo de Montgomery.

726

cientes en la serie de Couraud necesitó rein-
tubación5.
8.5.2. Granulomas
Los granulomas en la línea de sutura son
menos frecuentes desde que se emplea mate-
rial reabsorbible11: 1,6 % frente a más de un
20% en las series antiguas en que se usaban
suturas irreabsorbibles. La extirpación de los
puntos, la laserización de los granulomas y la
dilatación suelen conseguir que la mucosa epi-
telice con normalidad. En caso contrario, los
granulomas pueden ser causa de reestenosis
que precise de una nueva intervención7.
8.5.3. Dehiscencias
La infección traqueobronquial, de la herida y
la tensión de la sutura, son causa de necrosis de
la pared traqueal a nivel de la anastomosis. Lo
cual conduce a la dehiscencia parcial o total de
la misma, que se sigue de una incidencia de re-
estenosis hasta del 6% en algunas series16. La
dehiscencia total, con separación de los extre-
mos de la sutura traqueal, se manifiesta por es-
tridor y enfisema cérvico-mediastínico, y re-
quiere una actuación decidida para intentar la
reconstrucción sobre un tubo en T. En otros pa-
cientes, con sutura en la tráquea torácica, el
desbridamiento de la herida y la recuperación
del cabo distal hundido en el mediastino dejan-
do un traqueostoma, es la única técnica posible.
8.5.4. Fístula traqueoarterial
Desgraciadamente la evolución no es siem-
pre tan benigna y una pequeña dehiscencia con
infección puede conducir a una fístula del tron-
co arterial braquiocefálico (TAB). Ésta es la
complicación más temible y ocurre en el 1-2%
de las mejores estadísticas16,20. Los esputos he-
moptoicos preceden a una hemoptisis masiva,
que sólo en pacientes traqueotomizados o intu-
bados puede cohibirse momentáneamente con
insuflación del balón. El tratamiento quirúrgi-
co de urgencia, a través de una cervicoestenoto-
mía, permite el control del TAB, el abordaje de
la fístula y la reconstrucción, o el aislamiento
del foco mediante by-pass arterio-arterial. Aun-
que algunos de los enfermos pueden curar, el
nivel de secuelas neurológicas posible, cuando
no se reconstruye el TAB, dependerá de la cali-
dad de la circulación supletoria.
Lesiones de laringe y tráquea
La necrosis parcial puede ser asintomática y
descubrirse en un examen endoscópico, pu-
diendo ser el origen de un granuloma o llegar
a producir una reestenosis traqueal. Su fre-
cuencia varía entre el 2% y el 16%, según dis-
tintos autores5,7,16,20. Una nueva resección pue-
de seguirse de buenos resultados anatómicos y
funcionales5,7,16,20. Algunos pacientes sólo pue-
den beneficiarse de dilataciones, laserización,
prótesis intraluminales, o de una traqueoto-
mía permanente.
8.5.5. Disfunciones laríngeas
Se presentan con diferentes grados de disfo-
nía después de la operación, manifestándose
como una parálisis recurrencial unilateral,
temporal o permanente, o como una parálisis
total que puede precisar intubación, traqueo-
tomía temporal o tubo en T. La laserización de
una cuerda permite la extubación en 1-2 se-
manas.
Otra forma de manifestarse las alteraciones
laríngeas es la broncoaspiración de saliva y ali-
mentos, muy frecuente cuando se practica el
descenso laríngeo y en las resecciones laringo-
traqueales (16). Debe colocarse una sonda na-
sogástrica temporal y realizar una eventual
yeyunostomía para la alimentación. La reedu-
cación se produce en la mayoría de pacientes
en 3-4 semanas16.
El aplastamiento laríngeo y la luxación de
aritenoides (laringe blanda) se presenta en los
casos de resección cricoidea subtotal o total, lo
que hace necesario mantener el tubo nasotra-
queal durante un cierto tiempo. Más allá de
un mes, es conveniente cambiar a un tubo en
T de Montgomery, taponando la rama proxi-
mal a fin de permitir la alimentación oral. La
persistencia de la luxación de aritenoides o la
presencia de «faldones» mucosos en la luz la-
ríngea, pueden resolverse mediante la laseriza-
ción de los mismos5.
8.5.6. Reestenosis
Han sido durante mucho tiempo el resulta-
do de granulomas recidivantes, que conducen
a cicatrices queloideas e hipertróficas por into-
lerancia a los hilos de sutura. Han disminuido
mucho desde que se emplean suturas reabsor-
bibles, se siguen buenas reglas de preparación
preoperatoria y una técnica quirúrgica esme-
727
Trastornos de la vía aérea superior
rada. Hoy día son las necrosis y desuniones
parciales la principal causa de reestenosis. En
función de la extensión de la cirugía previa, de
la situación del paciente y de la extensión y
tipo de reestenosis, se puede intentar bien una
nueva resección, bien la laserización y coloca-
ción de una endoprótesis.
8.6. Resultados de la cirugía
laringotraqueal
Los resultados de la cirugía de las estenosis
de la vía aérea superior han sido evaluados en
distintas categorías12, aunque no todos los
autores siguen dicha pauta.
1. Excelente: total restitución de la vía aérea
desde el doble punto de vista funcional y
anatómico. Ausencia de disnea incluso al
ejercicio, y fonación normal.
2. Bueno: existencia de alguna alteración ana-
tómica y funcional, respiratoria o de fona-
ción, que no impide una actividad normal.
3. Satisfactorio: estenosis tolerada, con disnea
al ejercicio pero sin necesidad de trata-
miento (dilataciones o láser).
4. Pobre: reestenosis que precisa de dilata-
ción a intervalos más o menos frecuentes.
5. Fallo: paciente que no ha podido ser deca-
nulado, siendo portador de cánula o próte-
sis endotraqueal.
Los resultados de nuestros primeros 24 ca-
sos, entre 1973 y 1978, en que sólo aborda-
TABLA I
Resultados globales de la cirugía en las estenosis traqueales postintubación
Excelente
Bueno
Autor Período N N % N
Grillo 1965-1992 503 440 87,5
Couraud 1978-1995 251 — 96
Bisson 1975-1989 200 175 87,5
Tarrazona 1979-2005 199 182 91,5
728
mos la resección/anastomosis traqueal no fue-
ron buenos, con importantes complicaciones
derivadas de las indicaciones, la técnica opera-
toria y la consiguiente curva de aprendizaje.
Desde 1979, la preparación quirúrgica, la sis-
tematización de las indicaciones y una técnica
más depurada nos permitieron mejorar los re-
sultados y disminuir la mortalidad. De este
modo, en cirugía de resección exclusivamente
traqueal fueron excelentes/buenos en el
94,3%, con 3 exitus (3,37%) entre los 89 casos
operados. En cuanto a la cirugía con afecta-
ción laringo-subglótica, practicamos 128 in-
tervenciones en 110 pacientes. Aquí los resul-
tados definitivos fueron excelentes/buenos en
97 (88%), con 6 exitus (5,4%), 4 de ellos debi-
dos directamente a complicaciones quirúrgi-
cas (dehiscencias, mediastinitis y fístula tra-
queo-arterial), 1 a sobredosis de droga y 1 a
infarto de miocardio masivo al quinto día del
postoperatorio (Tablas I y II).
Los resultados de las series publicadas difie-
ren según el período comprendido, y la inclu-
sión o no de la experiencia inicial. Es posible
también que no exista una total uniformidad
en la catalogación de los resultados. La morta-
lidad en el conjunto de las series varía entre el
2,4% y el 4,5%. Las principales causas son la
dehiscencia de sutura y las mediastinitis con o
sin fístula traqueo-arterial. La necesidad de
intubación en pacientes con insuficiencia res-
piratoria previa, el infarto de miocardio o el
agravamiento de enfermedades intercurrentes,
así como algún accidente asfíctico aislado, por
Satisfactorio Fallo Mortalidad
% N % N %
31 6,2 20 3,9 12 2,4
— — 4 1,5 7 2,78
— — 16 8 9 4,5
5 2,5 3 1,5 9 4,5
 Lesiones de laringe y tráquea

TABLA II
Resultados de la cirugía en las estenosis laringo-subglóticas

Excelente
Bueno Satisfactorio Pobre Fallo Mortalidad
Autor Período N N % N % N % N %
Pearson 1973-1995 80 67 83,7 7 8,7 2 2,5 4 5 0 0
Couraud 1978-1995 116 108 93,2 — — — — 4 3,4 4 3,4
Grillo 1965-1992 179 152 85 9 5 12 6,8 — — 3 1,6
Bisson 1975-1989 21 18 85,75 — — — — 2 9,5 1 4,75
Tarrazona 1978-2005 110 98 89 5 4,6 — — 3 2,7 6 5,5

péuticas en 102 pacientes. Arch Bronconeumol

obstrucción de la cánula o tubo de intubación,
son otras causas de exitus.
Los buenos resultados aumentan en los pa-
cientes que se intervienen por primera vez,
mientras que las reintervenciones presentan
un incremento de las complicaciones, fallos y
muertes. Debemos resaltar pues, de acuerdo
con Grillo11, la importancia de que la primera
intervención sobre una estenosis de la vía aérea
superior sea practicada por un cirujano experi-
mentado en cirugía traqueal.
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 Sección VI

Trastornos obstructivos
respiratorios
44. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
45. Asma
 Sección VI
44.1
Enfermedad
pulmonar obstructiva
crónica
Concepto. Epidemiología
Etiopatogenia
Alvar Agustí García-Navarro
1. CONCEPTOS
Muy recientemente, la European Respiratory
Society (ERS) y la American Thoracic Society
(ATS) han publicado un documento conjunto
en el que definen la enfermedad pulmonar obs-
tructiva crónica (EPOC) como «un proceso preve-
nible y tratable, caracterizado por limitación al flu-
jo aéreo no completamente reversible, generalmente
progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria
anormal de los pulmones a partículas o gases nocivos,
fundamentalmente producidos por el hábito tabáqui-
co. Aunque la EPOC afecta primariamente a los
pulmones, también produce consecuencias sistémicas
(extra-pulmonares) significativas»1.
Esta definición de consenso, resultado del
esfuerzo conjunto de numerosos expertos
europeos y norteamericanos, pone de manifies-
to algunos de los problemas conceptuales que
existen actualmente en el ámbito de la EPOC.
En primer lugar, es destacable que la definición
de una enfermedad comience estableciendo que
se trata de una entidad «prevenible y tratable».
Este comienzo (poco habitual en otras enferme-
dades) no es casual y pretende enfatizar dos as-
pectos clave de la EPOC: su posible prevención
(mediante la evitación de su principal factor de
riesgo: el consumo de tabaco) y la capacidad del
armamentarium terapéutico actual de tratar efi-
cazmente los síntomas de los pacientes con
EPOC con lo que, sin duda, se contribuye a
mejorar su calidad de vida y, posiblemente, su
pronóstico vital2. En segundo lugar, a diferen-
cia de la mayoría de las definiciones empleadas
en otras enfermedades (basadas generalmente
en su etiología), la EPOC se define sobre la base
de una alteración funcional (obstrucción cróni-
ca y poco reversible al flujo aéreo) que ni si-
quiera es exclusiva de la enfermedad objeto de
definición (otras numerosas enfermedades res-
piratorias crónicas también la presentan). Es
cierto, no obstante, que por vez primera se in-
cluye en la definición una mención a su princi-
pal factor de riesgo (el hábito tabáquico) y se
reconoce el papel de uno de sus mecanismos pa-
733
Trastornos obstructivos respiratorios

togénicos más importantes (la respuesta infla-
matoria). En tercer lugar, la definición obvia
que, en su concepción actual, el término EPOC
no corresponde a una única enfermedad, sino
que engloba diversas entidades patológicas que
coexisten en proporciones variables en pacien-
tes diferentes. En este sentido es útil considerar
la EPOC como una enfermedad «multi-domi-
nio» en la que la afectación de diferentes «com-
partimientos» (vías aéreas, alveolos, circulación
pulmonar, músculos respiratorios y esqueléti-
cos, etc.) puede ocurrir en proporción variable
en pacientes diferentes. De hecho, esta defini-
ción reconoce por vez primera que la EPOC no
se limita a la esfera pulmonar sino que también
se asocia a numerosos «efectos sistémicos» (Ta-
bla I)3, efectos que son de gran relevancia clíni-
ca por cuanto tienen valor pronóstico indepen-
diente del grado de alteración pulmonar y
precisan de un tratamiento específico, diferente
al empleado para tratar las alteraciones estruc-
turales del parénquima pulmonar3.
Con independencia de estos aspectos con-
ceptuales, en lo que todos los expertos sí están
de acuerdo es en la extraordinaria importancia
socio-sanitaria de la EPOC, ya que se trata de
una enfermedad: 1) muy prevalente en la ac-
tualidad y más en el futuro inmediato; 2) que
tiene un gran impacto sobre la calidad de vida
y el pronóstico vital del paciente, y 3) muy
cara, especialmente debido al coste asociado a
los episodios de agudización (AEPOC)1. Es
por ello que aspectos como la mejora de su
diagnóstico y el empleo de los tratamientos ya
existentes, además del impulso a la investiga-
ción de sus aspectos mas básicos, constituyan
una prioridad en la agenda de la mayoría de go-
biernos, sociedades científicas y agencias de fi-
nanciación.
2. DEFINICIONES
La EPOC es una enfermedad multidimen-
sional que afecta, en proporción diversa, al ár-
bol traqueo-bronquial, al tejido alveolar, a la
circulación pulmonar, a la musculatura respi-
ratoria (fundamentalmente al diafragma) y a
diversos órganos extrapulmonares (efectos sis-
témicos). Todas estas alteraciones pueden co-

TABLA I
Principales efectos sistémicos (extrapulmonares) de la EPOC3

Inflamación sistémica
Estrés oxidativo
Niveles plasmáticos elevados de citocinas y reactantes de fase aguda
Células inflamatorias activadas (neutrófilos/linfocitos)

Alteraciones nutricionales y pérdida de peso

Aumento del gasto energético basal
Alteraciones en la composición corporal
Alteraciones en el metabolismo aminoácido

Disfunción muscular esquelética

Pérdida de masa muscular
Alteraciones en la estructura y función muscular
Limitación al ejercicio de origen periférico

Otros efectos sistémicos potenciales

Alteraciones cardiovasculares
Alteraciones del sistema nervioso central y periférico
Efectos metabolismo óseo
Anemia

734

existir en un paciente determinado en propor-
ción variable.
La bronquitis crónica constituye la manifesta-
ción clínica fundamental de la afectación del
árbol traqueo-bronquial en la EPOC. Por con-
senso internacional, se acepta que un paciente
padece bronquitis crónica si presenta tos y/o
expectoración durante más de 3 meses al año,
2 años consecutivos, en ausencia de otras cau-
sas que puedan explicarla (bronquiectasias, in-
suficiencia cardiaca, etc.)1. El caso de las bron-
quiectasias, sin embargo, posiblemente tenga
que ser revisado porque el desarrollo de las
modernas técnicas de imagen (tomografía
axial computarizada, TAC) ha permitido com-
probar que una porción no despreciable de pa-
cientes con EPOC y «bronquitis crónica» pre-
sentan bronquiectasias4.
La bronquiolitis, es decir, la inflamación de
la pequeña vía aérea periférica (de calibre infe-
rior a 2 mm), también está presente en la
EPOC. De hecho, es su presencia la que con-
tribuye de forma más notable a la limitación
del flujo aéreo que caracteriza la enfermedad5.
El enfisema pulmonar se define en términos
anatomopatológicos como la destrucción per-
manente de los espacios aéreos más allá del
bronquiolo terminal1. La desaparición de las
paredes alveolo-capilares supone la coalescen-
cia de alveolos vecinos, causa la aparición de
auténticas cavidades en el seno del parénqui-
ma pulmonar (bullas), dificulta el tránsito de
la sangre a través de la circulación pulmonar
(lo que es motivo de hipertensión pulmonar y
cor pulmonale) y altera de forma notable el in-
tercambio pulmonar de gases (especialmente
durante el ejercicio)6.
Además de verse afecta de forma «indirec-
ta» por la presencia de enfisema, la circulación
pulmonar en la EPOC también puede afectarse
de forma «directa», ya sea por la presencia de
inflamación periarterial7 y/o por la aparición
de apoptosis endotelial8. De hecho, esta últi-
ma puede contribuir, por sí misma, a explicar
el desarrollo de enfisema9.
Las alteraciones estructurales de las vías
aéreas y del parénquima pulmonar descritas an-
teriormente tienen consecuencias directas sobre
la función de los músculos respiratorios, espe-
cialmente el diafragma. En primer lugar, la obs-
trucción crónica al flujo aéreo que se produce en
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
la EPOC (véase el apartado Fisiopatología) su-
pone el desarrollo de insuflación pulmonar
(aumento del volumen pulmonar) y un aumento
del trabajo ventilatorio. Ambas circunstancias,
unidas a un intercambio de gases ineficaz (con la
aparición de hipoxemia arterial y, en ocasiones,
hipercapnia) pueden causar fatiga diafragmática
y, eventualmente, fracaso ventilatorio10.
Los denominados efectos sistémicos de la
EPOC (Tabla I) son de descripción relativa-
mente reciente3. Entre los mejor conocidos y
estudiados se encuentra la inflamación sisté-
mica y la disfunción muscular esquelética3,11.
La primera se caracteriza por la presencia de
niveles elevados en plasma de diversas citoci-
nas proinflamatorias (TNF_, IL-8, IL-6, LPS,
PCR), estrés oxidativo (especialmente durante
los episodios de AEPOC) y circulación perifé-
rica de células inflamatorias activadas (funda-
mentalmente neutrófilos y linfocitos)3. La se-
gunda se caracteriza por la combinación de
dos fenómenos distintos: la pérdida de masa
muscular esquelética (caquexia) y la disfun-
ción de la masa muscular restante, posible-
mente relacionada etiopatogénicamente con la
presencia de inflamación sistémica y/o hipoxia
tisular. La disfunción muscular esquelética en
la EPOC tiene implicaciones clínicas muy im-
portantes, por cuanto tiene valor pronóstico
per se (es decir, con independencia del grado de
alteración de la función pulmonar existente)12
y supone una causa tratable de disfunción (por
consiguiente, de mala calidad de vida) en es-
tos pacientes13.
3. EPIDEMIOLOGÍA
Diversos estudios epidemiológicos recien-
tes han mostrado unos resultados muy preocu-
pantes en relación con la EPOC ya que: 1) la
EPOC es una enfermedad muy frecuente14. En
nuestro país, su prevalencia oscila alrededor
del 9% en los individuos de más de 40 años de
edad15; 2) la Organización Mundial de la Sa-
lud (OMS) calcula que la prevalencia de la
EPOC aumentará en el futuro (debido funda-
mentalmente a la frecuencia del hábito tabá-
quico entre los adolescentes y en los países en
desarrollo)16. Se calcula así que en el año 2020
la EPOC pasará a ocupar la tercera plaza en el
735
Trastornos obstructivos respiratorios
ranking de enfermedades con mayor impacto
sociosanitario (desde la sexta posición que ya
ocupa en la actualidad)16; 3) aunque la EPOC
era tradicionalmente una enfermedad que
afectaba sobre todo a varones, el diagnóstico
de EPOC es cada vez más frecuente (y lo será
más aún en el futuro) entre las mujeres, debi-
do a los cambios habidos en la prevalencia y
distribución por sexos del hábito tabáquico en
las últimas décadas del siglo XX14; 4) la EPOC
es la única de las enfermedades crónicas más
frecuentes cuya mortalidad no ha disminuido
en los últimos 30 años (como ha hecho, por
ejemplo, la de las enfermedades cardio-
vasculares). Muy al contrario, ha aumentado
mas de un 150%17; y 5) la proporción de pa-
cientes no diagnosticados (y, por consiguiente,
no tratados) es muy superior a la de los pacien-
tes correctamente identificados y tratados15.
Por todo ello, la EPOC supone un problema de
salud pública de enorme magnitud.
4. FACTORES DE RIESGO.
ETIOLOGÍA
En nuestra sociedad, el hábito tabáquico es
el principal factor de riesgo de la EPOC1,17. En
sociedades rurales de Sudamérica y Asia se
postula que la polución doméstica derivada
del hábito de cocinar con leña en el interior de
la vivienda también pueda contribuir a expli-
car la aparición de EPOC en individuos no fu-
madores17. El papel de la polución atmosférica
de las grandes ciudades occidentales y el deri-
TABLA II
Mecanismos potenciales de susceptibilidad a la EPOC
Ambientales
Tabaco
Activo
Pasivo (intra utero)
Dieta
Polución atmosférica
Infecciones respiratorias
736
vado de la exposición a diversos contaminan-
tes laborales es más controvertido14,18.
Aunque el hábito tabáquico es, sin duda,
el factor de riesgo más importante para el
desarrollo de la EPOC, no todos los fumado-
res desarrollan la enfermedad1. Por ello el ta-
baco se considera hoy en día un factor pato-
génico necesario, aunque no suficiente para
el desarrollo de la enfermedad, y se postula la
necesidad de que, junto al hábito tabáquico,
coexistan otros factores que expliquen el de-
sarrollo de la enfermedad1. Entre ellos cabe
destacar factores de tipo individual y ambien-
tal (Tabla II). La relevancia individual de cada
uno de estos factores y, sobre todo, su interac-
ción en un individuo concreto para favorecer
el desarrollo de EPOC es todavía desconocida
en gran parte1.
Entre los factores de tipo individual se con-
sidera que la dotación genética de cada indivi-
duo juega un papel fundamental en la etiolo-
gía de la EPOC1. En la actualidad, el único
déficit genético conocido claramente asociado
a enfisema es el déficit de alfa-1-antitripsina19.
Sin embargo, su prevalencia entre los pacientes
con EPOC es muy baja (inferior al 1%)19, por
lo que se considera que deben existir otras alte-
raciones genéticas todavía no descritas que
contribuyan a explicar la patogenia de la enfer-
medad. Se considera, asimismo, que es impro-
bable que la alteración de un único gen expli-
que la susceptibilidad de algunos fumadores
para el desarrollo de EPOC. Al contrario, se
cree que la EPOC es una enfermedad de tipo
poligénico, es decir, una enfermedad en la que la
Genéticos
Sexo
Raza
Bajo peso al nacer
Hiperreactividad bronquial
Genes específicos
alfa-1-antitripsina
Otros no identificados

combinación simultánea de alteraciones en di-
versos genes explicaría el aumento del riesgo
que se da en determinados fumadores20. Aun-
que se han propuesto muy diversos genes
«candidatos», entre los que se incluyen genes
proinflamatorios (TNF_, diversas interleuci-
nas), anti-oxidantes (SOD, catalasa), relacio-
nados con la hiperrespuesta bronquial (la fa-
mosa teoría holandesa de la EPOC), etc.21, en
la actualidad todavía no se ha identificado de
forma inequívoca qué conjunto de genes ex-
plica realmente la susceptibilidad al desarro-
llo de la enfermedad. Es posible que, además,
este conjunto varíe con la etnia del individuo,
lo que explicaría la diversa prevalencia de
EPOC en individuos de razas diferentes22.
Junto a estos factores genéticos, se postu-
la la existencia de diversos factores ambien-
tales (Tabla II) capaces de contribuir al de-
sarrollo de EPOC en algunos fumadores
particularmente susceptibles a la enferme-
dad. Así, se ha sugerido que alteraciones en
el desarrollo pulmonar pudieran favorecer la
aparición de EPOC en la edad adulta23. A su
vez, estas alteraciones en el desarrollo pul-
monar podrían ser debidas a procesos ocurri-
dos intra-utero (p. ej., el hábito tabáquico de
la madre)24 , durante la infancia (p. ej., défi-
cit nutricionales o infecciones víricas)23,25 o
durante la adolescencia (p. ej., el inicio tem-
prano en el hábito tabáquico, cuando el pul-
món todavía no ha alcanzado su máximo
desarrollo potencial)23.
5. PATOGENIA
La patogenia de la EPOC no es bien conoci-
da. En parte ello es debido a la heterogeneidad
del término EPOC que, al menos, engloba
una enfermedad de las vías aéreas (bronquitis
crónica/bronquiolitis) y otra del parénquima
pulmonar (alveolos).
Con respecto a la primera de ellas (bronqui-
tis crónica/bronquiolitis), actualmente se con-
sidera que una respuesta inflamatoria excesiva
o inapropiada al humo del tabaco constituye
el principal factor patogénico1,17. Esta afirma-
ción se basa en la presencia de células inflama-
torias en las vías aéreas de los pacientes con
EPOC, fundamentalmente neutrófilos y linfo-
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
citos T, así como en la determinación de nive-
les elevados de citocinas proinflamatorias en el
exudado bronquial1. Esta reacción inflamato-
ria es diferente de la que aparece en el asma
bronquial, caracterizada por engrosamiento de
la membrana basal, presencia de linfocitos T
CD4+ y eosinófilos1. En la EPOC, la inflama-
ción bronquial se caracteriza por la presencia
de linfocitos T CD8+ (en mayor proporción
que la de linfocitos CD4+, lo que conduce a
un cociente CD4+/CD8+ inferior a la unidad)
y algunos neutrófilos1. Sin embargo, todavía
existen numerosas cuestiones relacionadas con
la respuesta inflamatoria de las vías aéreas en
la EPOC. Entre ellas destacan las dos siguien-
tes: 1) no se sabe qué diferencia la respuesta
inflamatoria «normal» al humo del tabaco (es
decir, la que se presenta en todos los fumado-
res) de la «patológica» (es decir, la que condu-
ce o, quizás mejor, se asocia a EPOC). Posible-
mente, la respuesta a esta pregunta tenga que
ver con la dotación genética del individuo, tal
y como se ha discutido con anterioridad, y 2)
no se sabe por que la respuesta inflamatoria
en pacientes con EPOC no desaparece al cesar
el hábito tabáquico5. Se ha sugerido que qui-
zás tenga relación con algún tipo de respuesta
autoinmune en estos enfermos5,26.
La patogenia del segundo componente im-
portante de la EPOC, es decir, la patogenia de
su afectación alveolar (enfisema), es también
desconocida en muchos aspectos. En general, se
considera que el «componente inflamatorio»
alveolar es relativamente escaso27. Por el con-
trario, basados en el modelo de enfisema que
caracteriza a los pacientes con déficit de alfa-1
antitripsina, tradicionalmente el enfisema pul-
monar en la EPOC había sido atribuido al de-
sequilibrio entre proteasas (producidas funda-
mentalmente por neutrófilos y macrófagos) y
antiproteasas9. Sin descartar por completo su
papel, más recientemente se ha observado que
otros factores pueden contribuir de forma signi-
ficativa a la «desaparición» de unidades alveo-
lares (el elemento central del enfisema). Entre
ellas destaca el estrés oxidativo y la apoptosis
endotelial28. Es interesante observar que ambos
fenómenos también se dan en la «desaparición»
de masa muscular esquelética (caquexia)29, uno
de los efectos sistémicos más característicos de
la EPOC, especialmente de aquellos pacientes
737
Trastornos obstructivos respiratorios
con enfisema pulmonar3 (Tabla I), por lo que ca-
bría plantearse el papel global de la muerte ce-
lular programada en la patogénesis de la EPOC.
De hecho, ésta es una de las características del
proceso de envejecimiento fisiológico, y estu-
dios recientes comienzan a explorar la posibili-
dad de que una aceleración de este proceso de
envejecimiento fisiológico pueda contribuir
también a la patogenia de la EPOC.
En resumen, la patogenia de la EPOC es
compleja, posiblemente heterogénea (como
lo es la propia naturaleza de esta enfermedad)
y todavía desconocida en muchos aspectos.
De forma posiblemente un tanto simplista,
actualmente se considera que la alteración de
las vías aéreas de la EPOC se caracteriza, fun-
damentalmente, por una respuesta inflama-
toria anómala o excesiva frente al humo del
tabaco, capaz de autoperpetuarse al cesar este
último. Por el contrario, el componente in-
flamatorio es menor en el compartimiento
alveolar (enfisema); en él los fenómenos oxi-
dativos y pro-apoptóticos parecen desempe-
ñar un papel mucho más relevante. Es posi-
ble, no obstante, que todos estos fenómenos
(inflamación, oxidación y apoptosis) estén re-
lacionados entre sí. El papel de la carga ge-
nética del individuo posiblemente modula la
intensidad y características de todas estas
respuestas biológicas frente al humo del ta-
baco (o, quizás, otros agentes inhalados en
otras latitudes y culturas).
6. ANATOMÍA PATOLÓGICA
De nuevo, la descripción de las alteraciones
anatomopatológicas de la EPOC precisa la di-
ferenciación de los diversos compartimientos
afectados por la enfermedad.
La afectación bronquial en la EPOC se carac-
teriza por la presencia de hipertrofia glandular
(relacionada con la hipersecreción mucosa ca-
racterística de la enfermedad), engrosamiento
de la capa muscular, infiltrado inflamatorio
submucoso (fundamentalmente linfocitos T) y
atrofia cartilaginosa (en las grandes vías aéreas)1.
Puede aparecer, además, metaplasia escamosa
en el epitelio ciliado bronquial1.
La afectación parenquimatosa se caracteriza
(en aquellos pacientes que desarrollan enfise-
738
ma) por la desaparición de tabiques capilares
y confluencia de grandes espacios alveolares1.
Ello supone una pérdida importante de ancla-
jes bronquiales, lo que facilita el colapso di-
námico de las pequeñas vías aéreas periféricas
y contribuye a la hiperinflación dinámica ca-
racterística de la enfermedad1 (véase el aparta-
do de Fisiopatología). Aunque tradicional-
mente se describen dos tipos de enfisema en
relación con la ubicación y extensión de la
destrucción del acino pulmonar (enfisema
centrolobulillar y enfisema panacinar), su re-
percusión y relevancia en los pacientes con
EPOC es poco clara.
La circulación pulmonar también se afecta
en los pacientes con EPOC. Ya en etapas tem-
pranas de la enfermedad puede constatarse la
presencia de engrosamiento de la íntima e hi-
pertrofia de la capa muscular7. Estas alteracio-
nes se hacen más evidentes a medida que la
enfermedad avanza.
Tanto el diafragma10 como la musculatura
esquelética11 también presentan alteraciones es-
tructurales características en los pacientes con
EPOC, entre las que destacan el cambio en la
expresión fenotípica de los diversos tipos de fi-
bras musculares y la presencia de apoptosis.
7. FISIOPATOLOGÍA
La característica definitoria de la EPOC es la
presencia de obstrucción crónica al flujo aéreo,
poco reversible tras tratamiento broncodilata-
dor (a diferencia del asma bronquial). Esta obs-
trucción al flujo aéreo tiene un origen doble30.
De una parte, las alteraciones estructurales de
las vías aéreas periféricas (no las centrales)
aumentan la resistencia al flujo y lo limitan du-
rante la espiración. De otra, la pérdida de ancla-
jes alveolares resultante de la presencia de enfi-
sema pulmonar permite el colapso dinámico de
estas vías aéreas periféricas y contribuye tam-
bién a limitar el flujo espiratorio. La relevancia
fisiopatológica de estos dos mecanismos varía
entre pacientes diferentes.
Esta limitación al flujo aéreo (junto con el
aumento de la elasticidad pulmonar que se aso-
cia al enfisema) favorece el fenómeno de hiper-
inflación dinámica y, a la larga, el desarrollo de
atrapamiento aéreo e insuflación pulmonar30.

Todas estas alteraciones estructurales provo-
can una mal-distribución de la ventilación al-
veolar, el desarrollo de una distribución anóma-
la de los cocientes ventilación-perfusión
alveolares, una disminución de la capacidad de
transferencia de monóxido de carbono y, en defi-
nitiva, un intercambio pulmonar de gases inefi-
caz6. El resultado final es la aparición de hipoxe-
mia arterial y, en casos avanzados, hipercapnia.
La tolerancia al ejercicio está a menudo redu-
cida en los pacientes con EPOC. El origen de
esta limitación es frecuentemente multifacto-
rial e incluye: 1) factores mecánicos pulmonares
(fundamentalmente el grado de hiperinflación
dinámica)30; 2) alteraciones en el intercambio
pulmonar de gases y en el aporte de oxígeno a
los tejidos periféricos6, y 3) fatiga de los múscu-
los respiratorios y/o esqueléticos.
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 Sección VI
44.2
Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
Manifestaciones clínicas
Ciro Casanova Macario
1. INTRODUCCIÓN
Aunque los aspectos clínicos son muy im-
portantes en todas las enfermedades, su ver-
dadero protagonismo en la enfermedad pul-
monar obstructiva crónica (EPOC) sólo lo
han alcanzado en estos últimos años, cuando
los nuevos consensos han considerado que un
manejo correcto de la enfermedad no sólo tie-
ne que intentar preservar el daño pulmonar,
sino que es extraordinariamente relevante el
paciente, como un todo, siendo uno de los ob-
jetivos principales la disminución de los sín-
tomas clínicos. Esto ha quedado plasmado
tras la inclusión de las manifestaciones clíni-
cas en la clasificación de gravedad de la enfer-
medad, donde se persiguen varios objetivos:
un aumento del diagnóstico precoz, facilitar
un tratamiento más individualizado e incre-
mentar las posibilidades de beneficio de las
diferentes opciones terapéuticas1-3. Esto ha
servido para tener una visión menos nihilísti-
ca y más amplia de la EPOC, que, tradicio-
nalmente, ha estado muy marcada por el
FEV1 y la PaO2.
2. HISTORIA NATURAL
Nuestro conocimiento de la historia natural
de la EPOC es bastante limitado, ya que está
basado en dos estudios longitudinales, en los
que el único parámetro de seguimiento fue el
FEV14,5. Además, el estudio considerado clási-
camente más importante y que ha marcado
nuestro concepto de la enfermedad, se realizó
sobre datos recogidos a pacientes en la década
de 19604. En él se describe que, a partir de los
25-30 años, existe una lenta y progresiva dis-
minución del FEV1 de aproximadamente 20-
30 ml/año, que en al menos un 20% de la po-
blación fumadora («fumadores susceptibles»)
se incrementa hasta 70 ml/año y puede alcan-
zar cifras de 200-250 ml/año si coexiste un
déficit de alfa-1-antitripsina. Este descenso
anual no es uniforme, siendo más rápido en la
EPOC moderada, y se enlentece en las fases
más avanzadas de la enfermedad. Además, es-
tas cifras de descenso del FEV1 se obtuvieron
de valores promedios de una cohorte, pero en
la práctica clínica habitual observamos una
gran variabilidad individual, y así, pacientes
741
Trastornos obstructivos respiratorios
que han dejado de fumar, y tienen iguales o
superponibles valores de FEV1 pueden tener
cursos muy diferentes, existiendo casos en que
el FEV1 se mantiene estable y su pérdida anual
es mínima o inexistente. Por otra parte, no de-
bemos olvidar que la presencia de hiperreacti-
vidad bronquial parece favorecer un descenso
más acelerado del FEV1 y, en la actualidad,
existen dudas razonables sobre si alguna de las
nuevas terapias broncodilatadoras pueden mo-
dificar el curso evolutivo de la enfermedad6.
Aunque en los últimos años se han buscado
alteraciones genéticas que expliquen la sus-
ceptibilidad de un porcentaje de fumadores a
desarrollar EPOC, hasta ahora sólo se ha de-
mostrado para el déficit intenso de la alfa-1-
antitripsina.También parece claro, por los re-
cientes datos del Lung Health Study, que
pacientes con EPOC que dejan de fumar dis-
minuyen la pendiente de declinación, que se
aproxima así a la de las personas no fumado-
ras5. En este estudio no se observaron diferen-
cias de susceptibilidad por el sexo en la pobla-
ción fumadora, aunque éste es un aspecto que
permanece controvertido.
Por lo descrito, debemos tener presente
que, para diagnosticar a una persona de
EPOC, debe existir un antecedente tabáquico,
aunque en algunas áreas de Centroamérica,
Sudamérica, China y la India, la EPOC pueda
estar ligada a la inhalación de humo proceden-
te de sistemas de calefacción con combustible
vegetal («humo de leña»). No obstante, estos
pacientes, que son generalmente mujeres, pre-
sentan una mayor afectación inflamatoria de la
vía aérea y menos enfisema que los de EPOC
por humo de tabaco.
En general, las alteraciones espirométricas
se producen tras una exposición tabáquica de
al menos 20 paquetes/año. Los síntomas clíni-
cos son infravalorados, inicialmente, por los
pacientes, de tal manera que, en la práctica clí-
nica, un paciente con EPOC raramente es estu-
diado por debajo de los 50 años. En la mayor
parte de los estudios de cohortes amplias, la
edad media de los pacientes con EPOC se sitúa
en la década de los sesenta. Además, se necesi-
tan nuevos estudios longitudinales con cohor-
tes amplias que nos aporten información sobre
otros parámetros de gran importancia en la
evaluación de los pacientes con EPOC como:
742
la disnea, los volúmenes pulmonares, la cali-
dad de vida, la capacidad de ejercicio, las exa-
cerbaciones, etc.
3. CLÍNICA
Una correcta evaluación clínica debiera
considerar la anamnesis y un examen físico,
que, además de la afectación pulmonar rela-
cionada con la EPOC, incluya su repercusión
sistémica, así como otras posibles alteraciones
torácicas y comorbilidad generalmente asocia-
da a esta enfermedad en relación con la exposi-
ción al humo de tabaco3. Los síntomas y sig-
nos físicos de la EPOC son inespecíficos y
comunes con otras enfermedades respiratorias
y cardiológicas.
3.1. Síntomas respiratorios
Tos: inicialmente puede ser intermitente,
pero posteriormente es diaria, de poca intensi-
dad, predominio matutino y, rara vez, noctur-
na y no productiva.
Expectoración: más frecuente matutina, de
color blanquecino y de pequeña cuantía. Si su
volumen es superior a 30 ml en 24 horas, su-
giere la presencia de bronquiectasias. También
puede existir aumento de su volumen, o cam-
bio de color, en las agudizaciones de la enfer-
medad. La expectoración mantenida durante
tres meses al año y dos años consecutivos se
considera diagnóstico de bronquitis crónica.
No obstante, este concepto del consenso
CIBA de 1958 está sujeto a controversia en el
momento actual2.
Disnea: experiencia subjetiva de falta de
aire o dificultad para respirar. Suele presentar-
se más tardíamente, cuando existe un daño
pulmonar importante. Su presencia al esfuerzo
suele ser el primer síntoma por el cual consul-
tan los pacientes. Es progresiva, y constituye
el síntoma más relevante por su estrecha rela-
ción con la calidad de vida del enfermo. Puede
ser percibida de forma desigual por pacientes
con igual grado de obstrucción. Tiene mejor
correlación con la hiperinflación pulmonar o
con los test de ejercicio7. Esta discordancia
con algunos parámetros funcionales se explica
porque en su génesis coexisten factores fisioló-

gicos, sociales y psicológicos. Los pacientes
con EPOC, sobre todo en fases avanzadas, pre-
sentan, con gran frecuencia, ansiedad y depre-
sión que contribuyen a un incremento de la
disnea e inmovilidad física, con el consiguien-
te deterioro de la enfermedad2. Existen varios
instrumentos de medida y valoración de la
disnea. Por su sencillez y fiabilidad (predice
calidad de vida y supervivencia), se utiliza ge-
neralmente su cuantificación mediante la es-
cala modificada del Medical Research Council
(MRC)1-3,8,9.
3.2. Examen físico
Suele ser normal hasta estadios avanzados
de la enfermedad.
Signos respiratorios: en la inspección pode-
mos observar deformidad torácica por hiperin-
flación pulmonar, respiración con los labios
fruncidos, uso de los músculos accesorios y
movimientos paradójicos de la pared torácica
y abdominal. En pacientes con insuficiencia
respiratoria puede ser evidente una ligera ta-
quipnea. Existe mayor timpanismo a la percu-
sión y, en la auscultación pulmonar, se detec-
tan roncus y sibilancias espiratorias junto con
hipoventilación global.
Signos sistémicos: si existe cor pulmonale, pode-
mos observar ingurgitación yugular, hepato-
megalia y edema en las extremidades inferio-
res. En la auscultación cardiaca, los ruidos
suelen estar disminuidos y puede oírse un clic
sistólico de eyección pulmonar y un soplo sis-
tólico de regurgitación tricuspídea. La ciano-
TABLA I
Clasificación espirométrica de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Gravedad
En riesgo
Pacientes que:
Fuman o están expuestos a polución ambiental
Tienen tos, expectoración o disnea
Tienen historia familiar de enfermedad respiratoria
Ligera
Moderada
Grave
Muy grave
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
sis central indica generalmente hipoxemia
muy intensa (PaO2 < 50 mmHg). Con fre-
cuencia, los pacientes presentan pérdida de la
masa muscular y debilidad muscular perifé-
rica3. Esta disfunción muscular esquelética es
un limitante importante del ejercicio de los
pacientes. Su causa es incierta, aunque posi-
blemente sea multifactorial: sedentarismo,
malnutrición, inflamación sistémica, hipoxia
tisular, estrés oxidativo, etc.10 La desnutri-
ción importante, con un índice de masa cor-
poral (IMC) inferior a 21, puede ocurrir en
un 10-15% de los pacientes. Este factor nu-
tricional ha demostrado tener gran relevancia
en el pronóstico de los pacientes, motivo por
el cual las guías actuales recomiendan valorar el
IMC3,11,12.
4. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
En presencia de un cuadro clínico compati-
ble, la existencia crónica de una limitación del
flujo aéreo, objetivada mediante la espirome-
tría, define la enfermedad. Aunque un cociente
FEV1/FVC < 70% constituye el umbral diag-
nóstico, el FEV1 post-broncodilatador es la va-
riable espirométrica utilizada en la mayor par-
te de las guías para definir la gravedad de la
EPOC (Tabla I). Esta clasificación ha demos-
trado su utilidad en la predicción de la calidad
de vida, utilización de recursos sanitarios, de-
sarrollo de exacerbaciones y mortalidad3,13,14.
No obstante, los valores umbral de FEV1 pro-
puestos son arbitrarios y pueden sobrestimar
FEV1/FVC post-BDl FEV1 (% pred)
> 0,7 * 80
) 0,7 * 80
) 0,7 50-79
) 0,7 30-50
) 0,7 < 30
743
Trastornos obstructivos respiratorios
la prevalencia de la EPOC en pacientes de
edad avanzada1,2. Además de la espirometría,
la radiografía de tórax, aunque es una prueba
de baja sensibilidad diagnóstica, debe reali-
zarse en todos los pacientes, para excluir otras
enfermedades (cáncer, insuficiencia cardiaca,
etc.), detectar bullas, valorar los cambios en
los vasos pulmonares y signos de hiperinfla-
ción pulmonar1,2.
En formas de EPOC moderada-grave, pue-
den existir alteraciones significativas del in-
tercambio de gases. Aunque la determinación
de la saturación de oxígeno mediante oxime-
tría es orientativa, debemos realizar una gaso-
metría arterial2. Sus valores determinarán la
existencia, grado y tipo de insuficiencia respi-
ratoria, y nos alertarán sobre la necesidad de
oxigenoterapia.
Aunque no está expresado con rotundidad
en los recientes consensos, las pruebas de ejer-
cicio deben incorporarse a la evaluación de es-
tos pacientes. La prueba de marcha de 6 minu-
tos (PM6) por su sencillez, estandarización,
reproducibilidad y bajo riesgo cardiopulmo-
nar es la prueba de elección15. Esta prueba re-
presenta un esfuerzo submáximo y ha mostra-
do buena correlación con otras pruebas de
esfuerzo máximo como la cicloergometría. Las
pruebas de la respuesta al ejercicio, a diferen-
cia de las de reposo, reflejan mejor la integra-
ción de otros sistemas como el cardiovascular
y el muscular, y muestran una mejor relación
con la disnea y calidad de vida que el FEV1 7,16.
Además, la PM6 se ha mostrado como un
fuerte predictor de exacerbaciones y supervi-
vencia en la EPOC17. No obstante, es necesa-
rio mejorar las ecuaciones de predicción de
esta prueba y el conocimiento de su evolución,
lo que podría indicarnos con qué periodicidad
tendríamos que practicar la medición en nues-
tros pacientes. Es posible que la periodicidad
varíe con la gravedad de la enfermedad.
La determinación de los volúmenes pulmo-
nares estáticos (TLC, FRC y RV) es útil para la
selección de los pacientes con enfisema pul-
monar candidatos a la cirugía de reducción de
volumen pulmonar (CRVP)18. En los últimos
años la hiperinflación pulmonar dinámica, y
su estimación a través de la capacidad inspira-
toria (IC), ha evidenciado una buena correla-
ción con la disnea y la capacidad de ejercicio
744
de los pacientes con EPOC7. Además, recien-
temente, la hiperinflación pulmonar estática
valorada a través del cociente IC/TLC o frac-
ción inspiratoria ha demostrado ser un exce-
lente factor predictor de mortalidad de la en-
fermedad19. La capacidad de difusión del
monóxido de carbono (DLCO) tiene, en la ac-
tualidad, un uso muy reducido en la EPOC,
empleándose para la estratificación de pacien-
tes candidatos a CRVP3,18. Las pruebas de fun-
ción muscular respiratoria no se realizan de
forma rutinaria y pueden estar afectadas por la
hiperinflación y alteraciones en la mecánica
respiratoria. Pueden servir de ayuda si sospe-
chamos miopatía esteroidea o la existencia de
aumento de la disnea o la hipercapnia de for-
ma desproporcionada respecto de las cifras del
FEV11-3.
La tomografía computarizada de alta reso-
lución (TCAR) debe emplearse en pacientes
que van a someterse a tratamientos quirúrgi-
cos, como la resección de bullas (bullectomía),
la CRVP y el trasplante pulmonar. Además,
permite valorar la existencia de bronquiecta-
sias. La TCAR ofrece una mejor imagen ana-
tómica, mantiene una buena correlación con
los hallazgos patológicos y puede diferenciar
el tipo de enfisema. No obstante, esta infor-
mación no modifica la actitud terapéutica y la
TCAR no se utiliza habitualmente en la eva-
luación de los pacientes con EPOC 1-3.
Si sospechamos hipertensión pulmonar, la
medición de la presión arterial pulmonar por
ecocardiografía-doppler es el mejor método no
invasivo. Su determinación puede ser dificul-
tosa si existe hiperinsuflación pulmonar. La
ecocardiografía también puede valorar el gra-
do de disfunción ventricular izquierda2,3.
Los estudios de polisomnografía nocturna
sólo estarán indicados cuando sospechemos la
coexistencia de síndrome de apneas-hipopneas
obstructivas del sueño (SAHOS), u otro tipo
de trastornos ventilatorios durante el sueño1-3.
Además de los síntomas característicos del
SAHOS, la existencia de clínica de hiperten-
sión pulmonar o hipercapnia desproporciona-
da respecto a las cifras de PaO2 o FEV1, debe
ponernos en alerta.
Dentro de los estudios analíticos, el hemo-
grama es útil para detectar anemia o poliglo-
bulia. La medición de los niveles de alfa-1-an-

titripsina debe realizarse en pacientes que pre-
sentan EPOC en la cuarta o quinta décadas, y
en los que existe una fuerte historia familiar.
Niveles séricos de alfa-1-antitripsina inferio-
res al 15-20% de su margen de referencia su-
gieren un déficit homocigoto (fenotipo ZZ)1-3.
Al igual que en otras enfermedades cróni-
cas, en los últimos años se ha introducido el
concepto de calidad de vida en la EPOC
como una nueva dimensión que permite me-
jorar su manejo. Existen dos cuestionarios es-
pecíficos para la EPOC con versión validada
para nuestro idioma, como son el Chronic Res-
piratory Questionnaire (CRQ) y el St George’s
Respiratory Questionnaire (SGRQ). No existen
diferencias relevantes entre ellos, aunque el
SGRQ se muestra ligeramente superior en la
capacidad discriminativa de gravedad de la en-
fermedad. Además, es el único que ha de-
mostrado ser predictor de mortalidad20. La
principal aplicación de estos cuestionarios,
en la actualidad, es en los programas de re-
habilitación y en protocolos de investiga-
ción, como parámetro de valoración de nue-
vos tratamientos.
5. EPOC: UNA ENFERMEDAD
MULTIDIMENSIONAL
Basándose en datos clínicos, funcionales
respiratorios y radiográficos, clásicamente, se
han diferenciado dos biotipos de pacientes
con EPOC: la bronquitis crónica y el enfise-
TABLA II
Clasificación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
según biotipos clásicos
Complexión corporal
Edad al diagnóstico
Expectoración
Disnea
Intercambio de gases alterado
Radiografía de tórax Hiperinsuflación. Bullas
Cor pulmonale
Capacidad de difusión de CO
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
ma (Tabla II), que corresponderían a los ex-
tremos de una amplia gama de fenotipos clí-
nicos que puede presentar esta enfermedad.
Contribuyendo a la importante heterogenei-
dad fenotípica está el hecho de que hoy se
considera que la EPOC no es una enfermedad
exclusivamente respiratoria y tiene repercu-
sión sistémica, cuya manifestación es posi-
blemente mayor en un subgrupo de pacien-
tes con excesiva pérdida de peso3,10. Además,
la expresión sistémica muestra una correla-
ción débil con el FEV1.
Los términos anteriormente expuestos defi-
nen el concepto actual de la EPOC como una
enfermedad multicomponente o multidimen-
sional (Fig. 1). Si aceptamos esta idea, parece
lógico pensar que la evaluación de la EPOC
sería muy limitada si sólo la hiciéramos con el
FEV1, y, sin duda, esto ha podido influir en la
visión negativa que durante años hemos teni-
do de algunas opciones terapéuticas. Por todo
ello, está justificado que deban valorarse otros
parámetros en el paciente con EPOC, como
expresan las nuevas normativas1-3. Los paráme-
tros a valorar deberían abarcar los diferentes
componentes de la enfermedad, no ser redun-
dantes y su determinación no ser compleja,
para poder aplicarse a una enfermedad tan
prevalente que, en nuestro país, presenta cifras
próximas al 10% de la población por encima
de los 40 años.
El consenso de la Global Obstructive Lung
Disease (GOLD) fue el primero internacional
que introdujo los síntomas respiratorios (dis-
Enfisema Bronquitis crónica
Asténica Sobrepeso
60 años 50 años
Escasa Abundante
Precoz Tardía
+ +++
Aumento de trama
bronco-vascular
Raro Frecuente
Muy baja Normal o baja
745
Trastornos obstructivos respiratorios
Perceptivo
Respiratorio Sistémico
Figura 1. Esquema de las diferentes dimensiones de la en-
fermedad pulmonar obstructiva crónica. En este diagrama
de Venn estarían representadas la afectación funcional res-
piratoria (FEV1, PaO2, PaCO2, IC/TLC), su percepción
subjetiva (disnea y calidad de vida) y la repercusión sisté-
mica (IMC, PM6 y VO2 pico).
nea) en la clasificación de la EPOC y su im-
portancia en alguna decisión terapéutica,
como en el uso de los esteroides inhalados2. La
reciente normativa ATS-ERS recomienda que
el IMC y la disnea valorada por la escala del
MRC deben cuantificarse en todos los pacien-
tes con EPOC, por su importancia pronóstica,
pero no los incluye en su clasificación de gra-
vedad de la enfermedad3.
En la búsqueda de un sistema multivaria-
ble, que caracterice mejor a los pacientes con
EPOC, recientemente se ha descrito el índice
BODE, en el que cada letra representa a una
de sus cuatro variables: Body mass index, air-
way Obstruction, Dyspnea, Exercise capacity21. Es-
tas variables fueron seleccionadas, tras un pri-
mer análisis de una cohorte de 207 pacientes,
TABLA III
Variables y puntuación asignada a sus diferentes márgenes de valores
para el cálculo del índice BODE
Variable
FEV1 (% predicho) * 65
Distancia caminada en 6 min (m) * 350
Disnea (escala MRC) 0-1
Índice de masa corporal, kg/m2 >21
746
como las de más poder predictivo en supervi-
vencia, y su importancia pronóstica ha sido
corroborada por descripciones recientes en la
literatura médica9,17. Se seleccionaron: el FEV1
(función pulmonar), la disnea (síntomas;
usando la escala modificada de la MRC), el
IMC (estado nutricional) y la prueba de mar-
cha de seis minutos (capacidad de ejercicio). A
cada una de estas variables se le asignó un va-
lor en puntos que, de menor a mayor, expresa-
ba un incremento del grado de afectación de la
enfermedad, y sus márgenes se establecieron
de forma empírica, intentando mantener una
homogeneidad con la literatura médica exis-
tente. Con todo esto, se construyó el índice
BODE, cuya puntuación oscila entre 0 (mejor
valor) y 10 (peor valor, mayor gravedad de la
EPOC) (Tabla III y Fig. 2).
Esta nueva escala se validó prospectivamen-
te en un estudio multicéntrico, que incluyó a
un total de 625 pacientes en los que se obser-
vó que el índice BODE fue superior al FEV1,
como predictor de mortalidad. El riesgo de
muerte por cada punto de aumento del BODE
incrementaba la mortalidad global y respira-
toria en un 34% y 62%, respectivamente21.
Este incremento significativo de la mortali-
dad, con puntuaciones de BODE superiores,
también se observó cuando la cohorte fue es-
tratificada por cuartiles, diferenciando mejor
la evolución global de los pacientes con EPOC
que cuando éstos fueron estratificados por la
clasificación de la American Thoracic Society.
Hubo diferencias más marcadas en las formas
más graves de la EPOC, en las que el FEV1
suele «encajonarse», mostrando poca variabi-
lidad y la importancia del componente sisté-
Puntos
0 1 2 3
50-64 36-49 ) 35
250-349 150-249 ) 149
2 3 4
) 21
 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Grado de afectación de la EPOC

FEV1 (%) Índice BODE

100
0
Menor
1

4
50 5

9
Mayor
20 10

Figura 2. Representación gráfica de la gravedad de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica contras-

tando el FEV1 con el índice BODE.

mico (mejor expresado con el BODE) se hace rramienta de fácil uso, no invasiva y de bajo
más patente (Fig. 3). costo económico, que permite su uso en todos
Con los argumentos expuestos, una hipóte- los ámbitos sanitarios, el futuro del índice
sis teórica validada de forma sólida, una he- BODE debe ser optimista. No obstante, está

100

90

80

70
Supervivencia

60

50

40

30

20

10

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

BODE

Figura 3. Representación gráfica de la supervivencia a los 3 años de una cohorte de 625 pacientes con en-
fermedad pulmonar obstructiva crónica, agrupados por el índice BODE estratificado por cuartiles (0-2; 3-
4; 5-6; 7-10). Modificado del estudio de Celli et al.21.

747
Trastornos obstructivos respiratorios
por establecer su papel como predictor en la
utilización de recursos sanitarios o en la res-
puesta a diferentes tratamientos (medicamen-
tos, rehabilitación pulmonar, trasplante pul-
monar, etc.).
6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de la EPOC debe
realizarse con las siguientes entidades:
– Asma: los síntomas generalmente comien-
zan a edades más tempranas, con curso más
oscilante y predominio horario (nocturno y
a primera hora de la mañana). La tos no
productiva suele ser un síntoma fundamen-
tal, la expectoración es menos prevalente y
la disnea suele presentarse en la crisis y de-
saparecer tras la misma. Otros datos de atopia
como rinitis (más frecuente) y eczema pueden
estar presentes, así como una historia familiar
de asma. Los estudios de función pulmonar
pueden mostrar una gran reversibilidad de la
vía aérea. No obstante, en algunos casos de
asma muy evolucionada, con antecedente ta-
báquico y obstrucción crónica al flujo aéreo,
no puede distinguirse de la EPOC y debemos
asumir la coexistencia de ambas entidades; su
tratamiento debe ser similar al asma, pero
manteniendo la posición terapéutica de los
anticolinérgicos en la EPOC.
– Insuficiencia cardiaca congestiva: presenta crepi-
tantes bibasales a la auscultación pulmonar,
cardiomegalia en la radiografía de tórax y dis-
función restrictiva sin obstrucción al flujo
aéreo en el estudio de función pulmonar.
– Bronquiectasias: la expectoración purulenta
es aquí de mayor cuantía y, en la TCAR, se
observan importantes dilataciones bron-
quiales.
– Bronquiolitis obliterante: puede no haber an-
tecedente tabáquico y suele coexistir con co-
nectivopatías, uso de fármacos o tóxicos, ra-
dioterapia previa, etc. La TCAR espiratoria
muestra zonas parcheadas, con disminución
de la atenuación pulmonar (atrapamiento
aéreo distal por obstrucción bronquiolar).
– Panbronquiolitis difusa: no suele existir ante-
cedente tabáquico, presentan pansinusitis
desde la 2.ª-3.ª décadas de la vida y tiene
748
una fuerte base genética, ocurriendo la ma-
yoría de los casos en la población asiática.
En la radiografía-TCAR muestra patrón
micronodular de localización centrolobular.
Cursa con elevación de crioaglutininas.
7. EXACERBACIONES
Las exacerbaciones son acontecimientos
unidos a la historia natural de la EPOC, aun-
que existe una importante variabilidad en la
frecuencia de su presentación. Conforme pro-
gresa la enfermedad, se incrementa el número
y gravedad de las exacerbaciones, con un ma-
yor requerimiento de ingresos hospitalarios y
una elevada mortalidad a medio-corto plazo22.
Las exacerbaciones constituyen uno de los as-
pectos más relevantes de la EPOC, ya que van a
condicionar un mayor gasto económico de esta
enfermedad, la calidad de vida de los pacientes
y, posiblemente, puedan estar asociadas a un
mayor deterioro de la función pulmonar2,3,23. La
definición de exacerbación, habitualmente
empleada en los últimos años, ha sido la com-
binación de síntomas mayores o principales
descritos por Anthonisen et al. 24: incremento
de la disnea, aumento de la producción y pu-
rulencia del esputo. No obstante, este concep-
to parece adaptarse mejor a la exacerbación de
causa infecciosa bacteriana, pudiendo no in-
cluir algunas infecciones víricas (que general-
mente sólo se manifiestan con síntomas de la
vía aérea superior) y a un tercio de causa no in-
fecciosa, donde se ha incluido la polución y el
descenso de la temperatura ambiental2,3. Otras
causas de exacerbación pulmonar y extrapul-
monar, que no afectan primariamente a la vía
aérea pero pueden aumentar los síntomas res-
piratorios en los pacientes con EPOC son:
neumonía, tromboembolismo pulmonar, neu-
motórax, insuficiencia cardiaca, fracturas o fi-
suras costales y abuso de medicación sedante o
de beta-bloqueantes.
Aunque a debate en la actualidad, los últi-
mos consensos2,3 son muy similares en la defi-
nición de exacerbación, describiéndola como
un evento en la evolución natural de la enfer-
medad caracterizado por un aumento de los
síntomas más allá de la variabilidad diaria ha-
bitual que conlleva un cambio en el trata-

miento. Aunque este concepto puede ser útil
para reconocer la existencia de una exacerba-
ción, tiene deficiencias en el reconocimiento
etiológico y sobre todo en la valoración del
grado de gravedad. Este último aspecto ha
sido tenido en cuenta en el reciente consenso
ATS-ERS3, diferenciando los siguientes tipos
de exacerbación en relación con su relevancia
clínica: I: tratada en domicilio; II: requiere
hospitalización; III: existe fallo respiratorio.
La valoración clínica, funcional y microbio-
lógica de los pacientes con exacerbación debe
buscar un acercamiento etiológico que facilite
un tratamiento más dirigido y específico. Un
aspecto que debemos considerar en la inter-
pretación de los análisis microbiológicos es
que entre el 25-40% de los pacientes con
EPOC estable, tienen en sus secreciones respi-
ratorias microorganismos potencialmente pató-
genos en concentraciones significativas, por lo
que el aislamiento de estos gérmenes en el cul-
tivo de esputo durante una exacerbación tiene
un valor limitado. Durante las agudizaciones,
este porcentaje aumenta, así como el número
de colonias 25. Los gérmenes habitualmente im-
plicados en las exacerbaciones de los pacientes
con EPOC son por orden de frecuencia: Haemo-
philus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Mora-
xella catarrhalis. No obstante, este espectro bac-
teriano puede cambiar según el grado de
obstrucción de la vía aérea. Así, en pacientes
con FEV1< 50%, es más prevalente el Haemo-
philus influenzae seguido de la Pseudomonas aeru-
ginosa. Esta última también aumenta su posibi-
lidad causal si el paciente ha tenido más de
cuatro agudizaciones en el año previo tratadas
con antibióticos y/o si ha tenido ingresos hospi-
talarios durante las mismas26. Estudios recien-
tes con técnicas de tipaje molecular confirman
el espectro bacteriano aislado en los cultivos de
esputo pero, además, observan que la misma
bacteria puede cambiar de cepa en las diferen-
tes exacerbaciones de un mismo paciente27.
8. PRONÓSTICO Y MORTALIDAD
En el 2002, la WHO (World Health Re-
port) situó a la EPOC como la quinta causa de
muerte en el mundo, y se espera que en el
2020 avance a la tercera causa y a la sexta cau-
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
sa de pérdida de actividad laboral. El riesgo de
muerte en los pacientes con EPOC ha sido ge-
neralmente valorado con el FEV1, por influen-
cia del clásico estudio de Fletcher y Peto4 so-
bre la evolución natural de la enfermedad y
por algunos estudios posteriores con una co-
horte amplia de pacientes en los que el des-
censo del FEV1 se correspondía con una menor
supervivencia de los pacientes14. Sin embargo,
en la última década, dos hechos importantes
han variado este esquema: 1) La correlación
entre el FEV1 y la calidad de vida es débil21,
indicando que otros factores son importantes
en el control evolutivo de la enfermedad. La
mejora de la calidad de vida es uno de los obje-
tivos fundamentales en el manejo de cualquier
enfermedad crónica como lo es la EPOC. Es
decir, no sólo es importante que nuestros pa-
cientes vivan más años sino cómo los viven.
2) Nuevas variables han demostrado tener un
importante peso pronóstico independiente y
en algunos casos superior al FEV1. Estas varia-
bles se enumeran en la Tabla IV.
8.1. Indice de masa corporal
Existe una relación inversa entre el IMC y la
supervivencia en la EPOC. La relación no es
rectilínea; tiene un valor umbral, que la mayor
parte de los estudios sitúa en 20-21 kg/m2, por
TABLA IV
Factores pronósticos de mortalidad
en la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
Índice de masa corporal
Actividad física (PM6)
Ingresos hospitalarios
PaO2
PaCO2
Disnea
BODE
IC/TLC
SGRQ
VO2 pico
Hipertensión pulmonar
Edad
Comorbilidad
FEV1
749
Trastornos obstructivos respiratorios
debajo del cual la mortalidad aumenta de for-
ma desproporcionada, siendo su repercusión
mayor cuando la causa es respiratoria11,12.
8.2. Actividad física
Su disminución, estimada a través de cues-
tionarios o valorada de forma más objetiva a
través de la PM6, aumenta el número de ad-
misiones hospitalarias28 y tiene un efecto de-
vastador sobre la supervivencia17, como refleja
un estudio prospectivo reciente en el que los
pacientes con EPOC que recorrían una distan-
cia inferior a 200 m en la PM6 mostraban una
mortalidad a los 12 meses del 60%. El poder
de predicción de mortalidad de la PM6 en este
trabajo fue independiente y claramente supe-
rior al del FEV122.
8.3. Ingresos hospitalarios
Aumentan de forma considerable en fases
avanzadas de la EPOC, estimándose que los
pacientes pueden pasar hasta el 20% de sus
últimos 6 meses ingresados en el hospital. Los
ingresos en la unidad de cuidados intensivos
se relacionan de forma notoria con la disminu-
ción de la supervivencia a corto plazo. Sin
duda, el estudio de mayor trascendencia ha
sido el de Connors et al.22, que siguieron a
1.045 pacientes con EPOC. A los 30 días, 6 y
12 meses de ingresar en la unidad de cuidados
intensivos (UCI) la mortalidad fue del 20%,
33% y 43% respectivamente.
8.4. PaO2 arterial
Su papel pronóstico quedó patente en los
estudios clásicos de oxigenoterapia de la
NOTT y la MRC29,30. No obstante, sólo se ha
demostrado aumento de mortalidad cuando la
hipoxemia es intensa.
8.5. PaCO2 arterial
La importancia de la hipercapnia como fac-
tor pronóstico en la EPOC mostró resultados
discordantes en la NOTT (no influyó en la
supervivencia) y en el estudio del MRC (sí in-
fluyó en la supervivencia). No obstante, un
trabajo más reciente, con una muestra de pa-
750
cientes muy amplia, que recoge la experiencia
del grupo ANTADIR (Association Nationale
pour le Traitment a Domicile de l’Insuffisance Res-
piratoire Chronique), parece diferenciar dos
situaciones en relación con la PaCO2: a) «hi-
percapnia permisiva» (PaCO2 ) 55 mmHg),
como mecanismo adaptativo de los pacientes
con EPOC y perfil de hipersecreción bron-
quial crónica; b) «hipercapnia progresiva»
(PaCO2 > 55 mmHg), que se asocia a una si-
tuación de EPOC terminal, con una mortali-
dad superior al 20% en los siguientes doce
meses31.
8.6. Disnea
La disnea (valorada por la escala del MRC)
ha demostrado recientemente su papel como
factor de predicción de mortalidad indepen-
diente del FEV1. Aunque el estudio fue
prospectivo, y con cinco años de seguimien-
to, el tamaño de la muestra resultó muy pe-
queño en el subgrupo de mayor intensidad
de disnea 9.
8.7. Índice BODE
Su planteamiento teórico y resultados ya
descritos previamente quedan perfectamente
justificados con el análisis de los factores pro-
nósticos expuesto.
8.8. Calidad de vida
El estudio de Domingo-Salvany et al.20 de-
mostró que un incremento de cuatro puntos
en la escala del SGRQ se asociaba a un incre-
mento del 5% de la mortalidad global y a un
12% de la mortalidad respiratoria, indepen-
dientemente del FEV1.
8.9. Hiperinflación pulmonar
Su estimación a través del cociente IC/TLC
o fracción inspiratoria ha demostrado, recien-
temente, tener un poder predictor de mortali-
dad superior al del FEV1 aunque inferior al del
índice BODE. Los pacientes con IC/TLC )
25% presentan una mortalidad, a largo plazo,
tres veces superior a la de los pacientes con
IC/TLC > 25%19 (Fig. 4).
 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

0,8

IC/TLC > 0,25

Supervivencia

0,6

0,4

0,2
IC/TLC < 0,25

0
0 10 20 30 40 50 60 70
Meses

Figura 4. Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier de una cohorte de 689 pacientes con enfermedad pul-
monar obstructiva crónica, agrupados por la hiperinflación pulmonar estática, representada por el cociente
IC/TLC o fracción inspiratoria. El riesgo de muerte por cualquier causa a los 5 años (con una media de se-
guimiento de 34 meses) fue tres veces superior para los pacientes con IC/TLC ) 25.

8.10. Otros factores y funcional, deben tender (con el avance de las

Menor pico de consumo de oxígeno en la
ergometría32, hipertensión pulmonar elevada
(> 25 mmHg), edad avanzada (> 65 años) y
presencia de comorbilidad. Este último aspec-
to fue analizado en un grupo de pacientes que
fallecieron en los 12 meses siguientes de su
ingreso hospitalario; se observó que el 84%
tenía un factor de comorbilidad y el 50%
presentaba hasta 2-3 comorbilidades. La mor-
talidad y el número de admisiones hospitala-
rias tuvieron una relación muy significativa
con el fallo orgánico no respiratorio33.
Es evidente que aunque surjan en la EPOC
nuevos parámetros con valor pronóstico, la
heterogeneidad y multidimensionalidad de
esta enfermedad se comprenderá mejor desde
la perspectiva de índices como el BODE o si-
milares, que, además de la valoración clínica
nuevas técnicas) hacia nuevas clasificaciones,
en las que se incorporen parámetros inflama-
torios sistémicos y alteraciones moleculares
que lleven a un manejo más individualizado y
mejor de nuestros pacientes con EPOC. Por
último, debemos recordar que todo lo ex-
puesto sobre la EPOC se ha basado en estu-
dios realizados sobre población masculina y
está por determinar si las mujeres con EPOC,
en las que la prevalencia y mortalidad han
aumentado (sobre todo en la población anglo-
sajona), tienen un comportamiento clínico si-
milar.
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753
 Sección VI
44.3
Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
Tratamiento
José María Marín Trigo
1. PRINCIPIOS GENERALES
La enfermedad pulmonar obstructiva cró-
nica (EPOC) al definirse en términos de «obs-
trucción irreversible al flujo aéreo» ha fomen-
tado una actitud nihilista en la comunidad
médica respecto a su tratamiento. Sin embar-
go, existen actualmente terapias eficaces que
si bien no curan la enfermedad, prolongan la
vida y mejoran la calidad de vida de los pa-
cientes que la padecen. En la Tabla I se resu-
me la terapia disponible en este momento.
Los objetivos en el manejo de la EPOC han
sido resumidos por el consenso GOLD (Ini-
ciativa global para EPOC)1 y se muestran en
la Tabla II. Desde el momento de establecerse
el diagnóstico, los pacientes deben tomar par-
te activa en su manejo clínico de forma que la
información sobre la naturaleza de la enfer-
medad y su tratamiento debe ser lo más ex-
tensa y comprensible. Deberá fomentarse una
actitud positiva hacia la enfermedad e incen-
tivar una actividad social y laboral máxima.
Todos los pacientes con EPOC además debe-
rán recibir inmunización antigripal anual y
antineumocócica cada 5-10 años. En este ca-
pítulo se abordan todos los aspectos del trata-
miento de la EPOC a excepción de la preven-
ción tabáquica, la oxigenoterapia y la venti-
lación no invasiva, que se desarrollan en ex-
tenso en otros capítulos. Existen guías que
desarrollan extensamente el manejo de la
EPOC, todas ellas plantean una implementa-
ción del tratamiento en escalones en función
de la severidad de la enfermedad (Fig. 1). Sin
embargo, el paciente con EPOC tiene una
presentación clínica heterogénea alejada de
un fenotipo único de forma que el tratamien-
to se individualizará en función de las necesi-
dades de cada paciente y de esta forma, cada
enfermo de EPOC es un «ensayo clínico» en
sí mismo.
1.1. Prevención
El tabaquismo es la principal causa de
EPOC y cuanto mayor es la exposición mayor
es el riesgo de desarrollar obstrucción al flujo
aéreo. El abandono del tabaquismo es la inter-
vención más eficaz para reducir el riesgo de
desarrollar EPOC y de enlentecer el progreso
de la enfermedad una vez establecida. Dado
que ciertos ambientes industriales o la com-
bustión de humo de leña pueden contribuir al
desarrollo de EPOC, obviamente se debe evi-
tar este tipo de exposición ambiental.
755
Trastornos obstructivos respiratorios
TABLA I
Tratamiento de la EPOC estable
agrupada por el resultado
de la respuesta terapéutica
Tratamiento médico que aumenta
la supervivencia
Abandono del tabaco
Oxigenoterapia (sólo si hay hipoxemia)
Tratamiento médico que mejora síntomas
Farmacoterapia
Rehabilitación
Abandono del tabaco
Oxigenoterapia
Cirugía
Neumoplastia
Trasplante pulmonar
1.2. Educación
Como en cualquier enfermedad crónica y
debilitante, la educación en salud tiene como
objetivo ayudar al paciente a prevenir y con-
trolar sus síntomas y mejorar su calidad de
vida. Se han diseñado programas específicos
de educación que pese a no mejorar la función
pulmonar son efectivos en otros aspectos de
interés para el paciente, como es la mejoría de
la morbilidad. Un estudio reciente realizado
en Canadá evaluó el rendimiento de un pro-
grama de automanejo de la enfermedad pre-
vias sesiones educativas2. En el programa se
enseñaban diversos aspectos de la enfermedad,
incluyendo patogenia, uso de los fármacos y
TABLA II
Objetivos del manejo de pacientes
con EPOC estable
Reducir la progresión de la enfermedad
Aliviar los síntomas
Aumentar la tolerancia al ejercicio
Mejorar la calidad de vida
Prevenir y tratar las complicaciones
Prevenir y tratar las exacerbaciones
Reducir la mortalidad
756
dispositivos, prevención de crisis, identifica-
ción y automanejo de episodios moderados de
exacerbación. Los pacientes fueron estimu-
lados para participar en actividades lúdicas y
realizar ejercicio físico reglado. Respecto a los
pacientes que siguieron un tratamiento habi-
tual, los pertenecientes a este programa mos-
traron un incremento de su calidad de vida,
una menor utilización de servicios sanitarios y
una reducción de costos sanitarios. Un aspecto
fundamental de este estudio es que incluyó as-
pectos de rehabilitación sin los cuales un pro-
grama educativo aislado no ha demostrado su
eficacia. En la Tabla III se reflejan los compo-
nentes de un programa educativo integral.
2. TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
DE LA EPOC ESTABLE
2.1. Generalidades
Existe un tratamiento efectivo de la EPOC
capaz de reducir o eliminar los síntomas, me-
jorar la capacidad de ejercicio, reducir el nú-
mero y severidad de las exacerbaciones, mejo-
rar la calidad de vida y probablemente, como
consecuencia de todo lo anterior, aumentar la
supervivencia de los pacientes. En general
debe elegirse la vía inhalatoria de administra-
ción de fármacos para obviar los efectos sisté-
micos y se debe elegir los dispositivos más
apropiados para cada paciente tras la evalua-
ción cuidadosa de su uso por el enfermo por
parte del médico. La cumplimentación del
tratamiento y su eficacia dependen mucho de
este aspecto. En general, los pacientes con
EPOC siguen el tratamiento cuando se ha vi-
gilado este aspecto. La evaluación de la res-
puesta al tratamiento no debe realizarse ba-
sándose en los cambios espirométricos, ya que
muchos de los fármacos utilizados en el mane-
jo de la EPOC mejoran otros instrumentos de
medida clínica diferentes a la espirometría3.
El tratamiento farmacológico de un paciente
con EPOC debe plantearse en función de la se-
veridad de la enfermedad y de la ausencia de
efectos secundarios, aspecto particularmente
relevante dado que la mayoría de pacientes
son añosos y por tanto más sensibles a efectos
 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Ventilación
mecánica

Cirugía

Oxigenoterapia

Broncodilatadores de larga duración

más corticosteroides inhalados

Beta-agonistas de larga duración o tiotropio

Beta-agonistas de corta duración y rehabilitación

Abandono del tabaco, ejercicio y vacunación

Síntomas
En riesgo
FEV1

Figura 1. Tratamiento escalonado de la EPOC basado en las actuales guías internacionales.

secundarios. La decisión de iniciar tratamien- gunas diferencias de su respuesta clínica res-

to farmacológico viene dada por la presencia
de síntomas antes que por el grado de obstruc-
ción en pacientes asintomáticos1,4.
2.2. Broncodilatadores
Son la base del tratamiento farmacológico
de la EPOC5. Actúan reduciendo el tono de
las fibras musculares lisas de las vías aéreas y
por tanto aumentando el flujo aéreo y facili-
tando el llenado y vaciado pulmonar en cada
respiración. Se absorben bien y pueden admi-
nistrarse por vía oral, parenteral o inhalada,
siendo esta última la preferida porque hace
diana directamente sobre las vías aéreas y se
acompaña de muchos menos efectos secunda-
rios sistémicos dada la escasa absorción gene-
ral de esta ruta.
En la EPOC se utilizan los mismos bronco-
dilatadores que en el asma: anticolinérgicos,
beta-2 agonistas y metilxantinas (no activas
por vía inhalatoria); sin embargo, existen al-
pecto a la del asma:
1. Los broncodilatadores inhalados produ-
cen menos cambios espirométricos (o
incluso insignificantes) aunque se sigan
de una mejoría sintomática por la mayo-
ría de pacientes con EPOC como conse-
cuencia de su efecto a nivel de otros me-
canismos como la disminución de la
hiperinsuflación dinámica.
2. La mayor edad de los pacientes con
EPOC puede justificar una menor tole-
rancia a los simpaticomiméticos y por
tanto que aparezcan con más frecuencia
efectos adversos tales como temblor,
nerviosismo, insomnio, hipopotasemia o
arritmias cardiacas.
3. La mayor edad de los pacientes con
EPOC dificulta el uso de los sistemas de
inhalación y por tanto la educación sani-
taria y la elección apropiada del disposi-
tivo de inhalación son básicos para obte-

757
Trastornos obstructivos respiratorios
TABLA III
Componentes de un programa educativo para pacientes con EPOC
y su grado de eficacia demostrada
Componente del programa
Abandono del tabaco
Información básica sobre la enfermedad
Información sobre el efecto del tratamiento
Aprendizaje del uso de inhaladores
Entrenamiento en el automanejo de la enfermedad y de los recursos sanitarios
Entrenamiento en las estrategias para aliviar la disnea
Entrenamiento en la identificación de exacerbaciones
Acceso a recursos educativos adicionales
* Altamente eficaz, +++; moderadamente eficaz, ++; algo eficaz, +.
ner el beneficio deseado. Este último as-
pecto está también en relación con el ex-
ceso de depósito de la sustancia a nivel
de la mucosa de la vía aérea superior si la
técnica de inhalación es inapropiada con
el consiguiente aumento de efectos se-
cundarios (irritación local, temblor ex-
cesivo, etc.).
El broncodilatador ideal debería ser una
droga bien tolerada y demostrar un efecto sos-
tenido a lo largo del tiempo sobre varios as-
pectos: la obstrucción espirométrica, la hiper-
insuflación dinámica, la disnea, la capacidad
de ejercicio y la calidad de vida. En los si-
guientes apartados se revisa la información
disponible del efecto de los broncodilatadores
sobre estos factores, pero tras este ejercicio se
puede concluir que existe una gran heteroge-
neidad en los métodos y resultados de los en-
sayos clínicos realizados con broncodilatado-
res en pacientes con EPOC.
2.2.1. Beta-2 agonistas
2.2.1.1. Mecanismo de acción. Actúan esti-
mulando la acción de la adenilciclasa que con-
vierte el ATP en AMP cíclico, el cual a su vez
reduce el nivel de calcio iónico intracelular y
se facilita la relajación de la contracción de las
fibras musculares lisas. Existen varias drogas
dentro de este grupo farmacológico que se
agrupan según la duración de acción: beta-2
agonistas de acción corta (BACD), 2-4 horas,
y beta-2 agonistas de larga duración (BALD),
758
Grado de eficacia*
+++
+
+
+++
++
+
+
+
12 horas. El prototipo de los primeros es el
salbutamol, que tiene un comienzo de acción
rápido (2-5 min), alcanza su máxima potencia
a los 30 min, lo que le hace ideal como fárma-
co de «urgencia» o rescate en asmáticos con
crisis de disnea producida por «obstrucción
bronquial» aguda. En la EPOC, sin embarg,o
la disnea es casi siempre inducida por el es-
fuerzo y obedece al desarrollo de hiperinsufla-
ción dinámica y no a broncoespasmo6-8. En
estas circunstancias el salbutamol y similares
pueden ser eficaces tanto para prevenir como
para aliviar la disnea. Los pacientes sintomáti-
cos deben tomar dosis regularmente para ma-
nejarse a lo largo del día y entonces deben
prescribirse en dosis fijas cada 4 a 6 horas, re-
sultando algo engorroso el tratamiento y con
una cantidad final de fármaco muy elevada
que puede seguirse de una cierta pérdida de
actividad cuando se usan de esta forma duran-
te más de 3 meses o de efectos adversos ya
referidos arriba. Para este tipo de pacientes se
hace necesaria la prescripción de BALD.
Disponemos de formulaciones orales y de li-
beración lenta pero su uso está poco extendido,
se asocian a más efectos secundarios y sus efec-
tos son menos predecibles que cuando se admi-
nistran por vía inhalada. Además de a nivel de
la musculatura, existen receptores beta-2 ago-
nistas en los mastocitos, vasos y mucosa bron-
quial que a su vez median una serie de funcio-
nes «no broncodilatadoras» pero muy útiles
en pacientes con EPOC tales como: acción
anti-inflamatoria, anti-edema y favorecedora

del aclaramiento mucociliar y contracción de
músculos esqueléticos9.
El mecanismo de acción de los BALD es bá-
sicamente similar pero la unión de la droga al
receptor se mantiene durante más de 12 horas
debido a sus mayores propiedades lipofílicas y
su capacidad de ligarse de forma persistente al
receptor. Existen dos fármacos disponibles co-
mercialmente por vía inhalatoria: formoterol
y salmeterol, ambos con propiedades clínicas
muy similares excepto por un comienzo de ac-
ción algo más precoz para el caso del primero.
Ninguno de ellos ha mostrado taquifilaxia en
EPOC o asma. Sus efectos adversos son simila-
res a los producidos por los BACD. A dosis
superiores a las recomendadas, el formoterol
parece reducir la capacidad de ejercicio y el
salmeterol el nivel de calidad de vida.
2.2.1.2. Efectos clínicos de los beta-2 agonistas.
El efecto broncodilatador de todos los beta-2
agonistas disponibles y por tanto su impacto so-
bre el nivel basal de FEV1 es relativamente pobre
si lo comparamos con su efecto sobre el asma y
ello es probablemente debido a que en este últi-
mo proceso el tono broncomotor «en reposo» de
las fibras musculares lisas es mucho mayor. El es-
caso efecto sobre el FEV1 en pacientes con EPOC
puede tener sin embargo un gran beneficio clíni-
co, sobre todo en pacientes con enfermedad muy
avanzada. Para éstos, un ligero incremento del
FEV1 (p. ej., de 100 ml) puede ser muy impor-
tante si su grado de obstrucción es muy severo
(p. ej., menos de 800 ml). Estas drogas además
facilitan la espiración, reduciendo el atrapamien-
to aéreo, la hiperinsuflación pulmonar, el exceso
de trabajo respiratorio y en consecuencia mejo-
ran la disnea tanto en reposo como la inducida
por el ejercicio. Comparado con los broncodila-
tadores de tipo anticolinérgico como el ipratro-
pio, estas drogas tienen una potencia broncodila-
tadora similar aunque el anticolinérgico mejora
algo más la capacidad vital forzada. El uso de
combinaciones de broncodilatadores inhalados
está aceptado por las guías actuales y existen es-
tudios que han demostrado la mayor eficacia de
BACD o BALD asociados con anticolinérgicos
versus los dos tipos de drogas por separado.
Actualmente el efecto de los fármacos en la
EPOC no sólo se evalúa por su eficacia sobre
la función pulmonar sino sobre otros aspectos
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
de la enfermedad relevantes para el paciente
con EPOC:
Síntomas. A nivel de la disnea, tanto los
BACD como lo BALD inducen una mejoría
sintomática y ello independientemente del gra-
do de cambio que produzcan en el FEV1 basal10;
la mejoría de la disnea, como ya se ha indicado
más arriba, es paralela a la reducción de la hiper-
insuflación pulmonar. El corolario importante
de este hecho es que los pacientes con EPOC no
deben clasificarse en «reversibles» o «no rever-
sibles» al efecto de los broncodilatadores y tam-
poco se puede obviar el tratamiento con estos
fármacos por el hecho de no demostrar «rever-
sibilidad» espirométrica.
Ejercicio. Varios estudios han demostrado un
aumento del rendimiento durante las pruebas
de esfuerzo6, sin embargo los ensayos clínicos
que evaluaron la capacidad de ejercicio median-
te test submáximos como los de marcha no han
corroborado estos hallazgos11. Esto sugiere me-
canismos fisiopatológicos diferentes para los
distintos tipos de esfuerzo, y específicamente es
posible que los beta-2 agonistas sean capaces de
mejorar el rendimiento «pulmonar» en las
pruebas de esfuerzo a nivel de laboratorio, pero
no otros componentes del ejercicio como la
función muscular y cardiovascular, de los cuales
dependen de forma predominante las prue-
bas de ejercicio submáximas.
Calidad de vida. Tanto los BACD como los
BALD han demostrado mejorar el estado de
salud de los pacientes con EPOC cuando se
evalúa éste mediante cuestionarios específicos
de salud y tanto en cortos como en prolonga-
dos períodos de uso10.
Morbilidad. Las exacerbaciones de la EPOC
son las responsables de gran parte de los costos
sanitarios asociados a esta enfermedad y tienen
una influencia muy deletérea sobre el estado de
salud y la historia natural de los pacientes. Los
BALD parecen reducir estadísticamente el nú-
mero de exacerbaciones en ensayos clínicos11.
Como recomendación general, se puede de-
cir que los pacientes con EPOC que presenten
síntomas (p. ej., disnea) durante la vida diaria
deben recibir tratamiento con BALD como
base de su tratamiento y añadir el uso de
BACD como medicación de «urgencia» o
«rescate» cuando aparezca disnea aguda. La
759
Trastornos obstructivos respiratorios
ruta de administración debe ser la inhalatoria
y las dosis deben ser las recomendadas por las
guías actuales: 50 mg de salmeterol cada 12 ho-
ras ó 4,5 a 12 mg de formoterol cada 12 horas;
dosis superiores no representan beneficios adi-
cionales y se acompañan de efectos secunda-
rios significativos.
2.2.2. Anticolinérgicos
2.2.2.1. Mecanismos de acción. Los anticolinér-
gicos son los broncodilatadores más efectivos
en el manejo de la EPOC. Actualmente están
comercializados el bromuro de ipratropio y el
bromuro de tiotropio. Ambos actúan blo-
queando el receptor muscarínico de la acetilco-
lina que es liberada en las terminaciones coli-
nérgicas de las pequeñas vías aéreas. En
pacientes con EPOC existe una sobrexpresión
de receptores colinérgicos asociada al estado in-
flamatorio e incluso se ha demostrado la pre-
sencia de receptores de acetilcolina en fibras
musculares lisas de vías de pequeño calibre no
inervadas normalmente por el sistema colinér-
gico. El excesivo tono broncomotor que reduce
la luz aérea en la EPOC parece el único elemen-
to totalmente reversible por fármacos tales
como los anticolinérgicos, los cuales por otra
parte también reducen la secreción bronquial.
Existen tres tipos de receptores muscarínicos
en las vías aéreas; los receptores M1 están situa-
dos a nivel ganglionar y facilitan la transmisión
del impulso, los M2 están situados a nivel de la
membrana presináptica y actúan como inhibi-
dores de la liberación de acetilcolina y por tan-
to reducen la estimulación postganglionar so-
bre el tercer tipo de receptores (M3) que son los
responsables directos de la contracción muscu-
lar y la secreción de moco. El ipratropio es un
bloqueante no selectivo, mientras que el tiotro-
pio es un bloqueante selectivo de receptores
M3. Los dos anticolinérgicos se administran en
exclusiva por vía inhalada. El primero inicia la
acción broncodilatadora a los 10-15 minutos,
con un máximo a los 30 minutos y una dura-
ción de unas 3-4 horas. El tiotropio inicia su
acción en el mismo espacio de tiempo pero
dada su lentitud en disociarse de su receptor, la
duración de su acción se prolonga 36 horas y
por tanto le hace ser una droga ideal para la
EPOC. Ninguna de estas dos drogas tiene efec-
tos clínicos adversos significativos excepto por
760
cierta sequedad de boca o retención urinaria en
pacientes con problemas de vejiga o próstata.
2.2.2.2. Efectos clínicos de los anticolinérgicos.
El ipratropio en dosis regulares (cada 4-6 horas)
produce una broncodilatación sostenida, reduce
el grado de disnea y aumenta la capacidad de
ejercicio12, todo ello asociado a la mejoría de la
hiperinsuflación dinámica. Se ha demostrado
que la combinación de este broncodilatador con
salbutamol tiene un efecto broncodilatador adi-
tivo, pero no altera la historia natural de la en-
fermedad ni posee otros beneficios adicionales a
su administración por separado.
La aparición de tiotropio ha relegado al ipra-
tropio como tratamiento de mantenimiento.
En ensayos clínicos recientes, tiotropio admi-
nistrado en dosis única diaria ha mostrado una
mejoría significativa de la disnea y calidad de
vida respecto al placebo y al ipratropio, reduce
el número de exacerbaciones y aumenta la ca-
lidad de vida13. Actualmente está en marcha
un ensayo clínico a 4 años para valorar su efec-
to sobre la mortalidad.
2.2.3. Metilxantinas
La teofilina es el principal representante de
este grupo farmacológico. Su mecanismo de ac-
ción es todavía desconocido pero a dosis tera-
péuticas parece actuar inhibiendo la acción de
la fosfodiesterasa y de la adenosina. Este efecto
se sigue de una discreta broncodilatación. Posee
otros efectos potencialmente útiles en la EPOC:
aumenta la potencia de contracción de múscu-
los esqueléticos, estimula el centro respiratorio,
mejora el gasto cardiaco, aumenta la diuresis y
reduce la disnea. Se investiga actualmente un
posible efecto antiinflamatorio.
Hoy por hoy la teofilina es un fármaco de ad-
ministración oral, de segunda línea y se reco-
mienda su uso para pacientes poco cumplimen-
tadores o incapaces de utilizar la vía
inhalatoria1,5. Tiene el inconveniente conocido
de la necesidad de monitorizar sus niveles en
sangre, cuyos rangos terapéuticos (10-20
mg/dl) están próximos a los niveles tóxicos y
frecuentemente se asocian a efectos secundarios
(molestias digestivas, nerviosismo, arritmias).
En todo caso, el uso de teofilina no ha mostrado
un efecto deletéreo en la EPOC y puede aso-
ciarse en combinación con otros broncodilata-

dores como salbutamol e ipratropio, con los
que ha mostrado cierto sinergismo en pacientes
con EPOC muy severa. Actualmente se están
investigando otros inhibidores de la fosfodies-
terasa con mayor actividad antiinflamatoria y
menos efectos secundarios que podrían ser muy
útiles en la EPOC.
2.2.4. Tratamiento broncodilatador
de la EPOC en la práctica clínica
La vía inhalada debe ser la forma habitual
de administración de los broncodilatadores y
se debe ensayar y comprobar en la consulta el
dispositivo más apropiado para administrar y
por tanto elegir los fármacos más apropiados
de forma individual. Los mecanismos de ac-
ción de los diferentes broncodilatadores (beta-
2 agonistas, anticolinérgicos, teofilina), teóri-
camente son sinérgicos (receptores beta,
receptores muscarínicos, aumento de AMP cí-
clico) pero luego su efecto aditivo a nivel de
función pulmonar y respuesta clínica es varia-
ble. Siguiendo la estrategia terapéutica «en
escalera», para los pacientes con EPOC leve y
síntomas muy ocasionales, puede ser suficien-
te la administración de un BACD a deman-
da. Cuando los pacientes presenten de forma
regular disnea de esfuerzo, se introducirá un
BALD o tiotropio. Para pacientes muy sin-
tomáticos (p. ej., disnea de mínimo esfuerzo
o de reposo) se añadirá un segundo bronco-
dilatador de forma permanente al tratamien-
to (p. ej., BALD más tiotropio y/o teofilina
oral) y se podrá utilizar BACD y/o ipratropio
como droga de rescate según necesidad. Esta
estrategia terapéutica propia resume los ensa-
yos realizados con diferentes combinaciones y
es recomendada por las guías actuales1,5.
2.3. Antiinflamatorios
A diferencia del impacto terapéutico que
suponen en el asma, estos fármacos no han de-
mostrado cambiar la historia natural de la
EPOC. El nedocromil y el cromoglicato poseen
una acción antiinflamatoria muy leve y no han
sido usados en la EPOC. Los antileucotrienos,
actualmente utilizados en el asma, todavía no
han sido ensayados en pacientes con EPOC.
Las únicas drogas de este grupo farmacológico
efectivas en la EPOC son los glucocorticoides
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(GC). Por vía oral o parenteral, algunos estu-
dios en EPOC estable han demostrado mejorar
los flujos aéreos en menos de un 10% de pa-
cientes con una gran variación en la respuesta
individual y sin factores claros predictivos de
respuesta14. Su uso oral en este tipo de pacien-
tes parece asociarse con un exceso de mortali-
dad y añadidos sus severos efectos adversos,
puede concluirse que los GC orales deben ob-
viarse en EPOC estable.
2.3.1. Glucocorticoides inhalados
Esta forma de administración de los GC ha
revolucionado el tratamiento del asma en los úl-
timos 30 años debido sobre todo a la escasez de
efectos secundarios y su demostrada eficacia.
Desgraciadamente en la EPOC estos resultados
no se han reproducido y su incorporación al tra-
tamiento en estos pacientes con EPOC es toda-
vía controvertido. Existen cuatro ensayos clíni-
cos que han evaluado los efectos a largo plazo
de los GC inhalados y que se resumen en la Ta-
bla IV15-18. De estos estudios y de otros de me-
nos entidad, los efectos clínicos de los GC inha-
lados (fluticasona, budesonida o triancinolona) a
varias dosis en la EPOC pueden resumirse en:
Función pulmonar. Aumentan el nivel del
FEV1 basal en 50-100 ml durante los prime-
ros 3-6 meses de tratamiento, pero con su uso
prolongado no se detiene el declinar espontá-
neo anual del FEV1 respecto al placebo. Re-
cientes estudios en los que el tratamiento con
GC inhalados se ha combinado con un BALD,
muestran un incremento adicional de los flu-
jos aéreos respecto al uso por separado de los
dos compuestos.
Síntomas y capacidad de ejercicio. Algunos en-
sayos de 3 y 6 meses de duración indican que
los GC inhalados reducen el nivel de disnea y
aumentan la capacidad de ejercicio. El Lung
Health Study (LHS) a lo largo de los 3 años de
estudio corrobora la mejoría de la disnea en
pacientes que tomaban triancinolona respecto
al grupo placebo18.
Calidad de vida. El efecto de los GC inhala-
dos sobre la calidad de vida de los pacientes
con EPOC es controvertido. El LHS no en-
cuentra beneficio18 y por el contrario en el es-
tudio ISOLDE encuentra un efecto positivo en
los cuestionarios de calidad de vida17 en pa-
761
Trastornos obstructivos respiratorios
TABLA IV
Ensayos clínicos aleatorizados, controlados y de larga duración
sobre los corticoides inhalados en la EPOC
EUROSCOP
Variable de eficacia 1999
Caída del FEV1 Sin efecto
Disnea SD
Exacerbaciones SD
Calidad de vida SD
Uso recursos sanitarios SD
Ejercicio SD
Mortalidad SD
FEV1, volumen forzado en el primer segundo de la espiración forzada, SD, sin datos.
ralelo al menor número de exacerbaciones re-
gistrado en el grupo de pacientes tratados con
GC inhalados. En apoyo de este último resul-
tado, se ha demostrado cómo la discontinua-
ción del tratamiento con GC empeora el estado
de salud, principalmente en los componentes
referidos a la actividad física.
Morbilidad. Tres estudios han demostrado
clara reducción del número de exacerbaciones
en los grupos de pacientes que toman GC in-
halados respecto a placebo. El mecanismo que
explica este resultado se desconoce.
Mortalidad. Existen datos retrospectivos
obtenidos de bases de datos de pacientes se-
guidos en el tiempo tras sufrir exacerbaciones,
que indican que aquellos que recibían GC in-
halados presentaban una menor mortalidad,
probablemente en relación con un menor nú-
mero de exacerbaciones19. Estos estudios pre-
sentan algunas críticas metodológicas y es ne-
cesario esperar a los resultados de ensayos
clínicos actualmente en activo para dilucidar
definitivamente este aspecto.
2.3.2. Glucocorticoides inhalados combinados
con BALD
Dado el beneficio clínico obtenido con esta
combinación en el asma, varios estudios han in-
tentado reproducir los resultados en la EPOC.
Tres ensayos clínicos han mostrado beneficio
aditivo de la combinación de BALD (formote-
rol o salmeterol) junto a GC inhalados (bude-
sonida o fluticasona) respecto a la administra-
762
Copenhague Lung Health Study ISOLDE
1999 2000 2000
Sin efecto Sin efecto Sin efecto
SD Mejoría SD
Sin efecto SD < 25%
SD No efecto Mejoría
SD Reducción SD
SD SD SD
SD SD SD
ción de los componentes por separado. Los pa-
cientes en tratamiento con las combinaciones
mejoran los flujos aéreos, el nivel de disnea, la
calidad de vida y tienen menos exacerbaciones
en comparación con los grupos de pacientes
que reciben uno de los componentes por sepa-
rado. No existen estudios sin embargo que ha-
yan ensayado el efecto de la combinación GC-
BALD en pacientes que reciban tratamiento
broncodilatador óptimo.
2.3.3. Tratamiento con glucocorticoides
inhalados en la práctica clínica
Los GC inhalados no están exentos de efec-
tos secundarios, siendo los más significativos:
disfonía, candidiasis orofaríngea, manchas
vasculares cutáneas y reducción de la densidad
ósea. A pesar de que algunos estudios sugieren
que un incremento del número de eosinófilos
en esputo y un patrón fenotípico asmático
predicen una mejoría del FEV1 al administrar
GC orales, no existe un método bien validado
de laboratorio que permita establecer de for-
ma fehaciente qué pacientes pueden mejorar
con la administración de GC inhalados.
Los GC inhalados no deben prescribirse para
todos los pacientes con EPOC. El nivel actual
de conocimientos indica que los GC inhalados
(probablemente asociados a BALD) deben ad-
ministrarse a pacientes sintomáticos, con EPOC
moderada-severa, frecuentes exacerbaciones y
que permanecen sintomáticos a pesar de un tra-
tamiento broncodilatador adecuado.

2.4. Otros fármacos
Los pacientes con EPOC deben recibir
anualmente la vacuna antigripal. Las infeccio-
nes por virus son una causa mayor de exacer-
baciones y de mortalidad. Aunque no se dis-
pone de vacunas frente a otro tipo de virus
respiratorios, los pacientes inmunizados frente
al virus de la gripe presentan un 50% menos
de exacerbaciones severas y una reducción sig-
nificativa en la mortalidad respecto a los no
vacunados.
El beneficio de la vacuna neumocócica en
pacientes con EPOC está menos establecido y
su capacidad para reducir la frecuencia de las
exacerbaciones no se ha establecido. Su efi-
ciencia puede ser variable en función de los di-
ferentes serotipos de S. pneumoniae que preva-
lecen en cada área geográfica, pero en todo
caso se recomienda la vacunación con una pe-
riodicidad de 5 a 10 años1,5.
Se han publicado escasos estudios sobre el
efecto de fármacos mucoactivos en la EPOC.
Un estudio ya antiguo pero con limitaciones
metodológicas realizado con yoduro de glice-
rol mostraba cierto beneficio sintomático. La
N-acetilcisteína, una sustancia antioxidante,
viene siendo utilizada con profusión en Euro-
pa de forma empírica. No obstante, un recien-
te estudio multicéntrico (BRONCHUS) toda-
vía no publicado, sugiere en sus conclusiones
preliminares que esta sustancia podría reducir
en un 22% el número de exacerbaciones y te-
ner una relación costo-eficacia positiva en la
EPOC. Las guías actuales de tratamiento no
incluyen de momento estas sustancias en el
manejo de la EPOC.
Se ha recomendado que los pacientes con
EPOC que presenten características atípicas
de la enfermedad, especialmente si son relati-
vamente jóvenes y existen antecedentes fami-
liares, sean evaluados respecto a un potencial
déficit de alfa-1 antitripsina (AAT). Aunque
el reemplazamiento de esta enzima se reco-
mienda para pacientes con EPOC jóvenes no
fumadores y con enfisema genético por déficit
de AAT, la selección de candidatos no es sen-
cilla ya que no puede ser administrada a pa-
cientes muy graves (FEV1 inferior al 35% pre-
dicho) ni es costo-efectiva para pacientes con
EPOC leve. Así pues, éste sería el rango de
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
FEV1 y tipo de pacientes potencialmente can-
didatos.
La prevalencia de ansiedad y/o depresión es
elevada en pacientes con EPOC avanzada. Ig-
norar su presencia puede asociarse a un incre-
mento desproporcionado de la sintomatología
del paciente pese a un tratamiento aparente-
mente correcto; su identificación y tratamien-
to con fármacos apropiados se sigue de un be-
neficio clínico manifiesto20.
Las indicaciones del uso y aplicaciones de la
oxigenoterapia y la ventilación no invasiva se
describen en otro capítulo de esta obra.
3. REHABILITACIÓN
La rehabilitación respiratoria tiene por ob-
jeto romper un círculo vicioso. La característi-
ca principal de los enfermos con EPOC es la
percepción de disnea con actividades cada vez
menos demandantes de esfuerzo. Esta situa-
ción progresa en el tiempo de forma que el pa-
ciente reduce progresivamente su actividad
física, dando lugar a su vez a un mayor desen-
trenamiento de la musculatura y aparato car-
diovascular, lo que a su vez induce una mayor
disnea con el trabajo (Fig. 2). Un programa de
rehabilitación respiratoria pretende revertir
esta situación proporcionando al paciente un
tratamiento integral farmacológico, educativo
(personal y del entorno del paciente), de des-
habituación tabáquica, fisioterapéutico y fi-
siológico. Para ello se precisa de un equipo
multidisciplinario. Los componentes de los
programas, su evaluación y desarrollo han sido
extensamente tratados y el lector especialmente
EPOC
Desentrenamiento Disnea
Disminución
de la actividad
física
Figura 2. Círculo vicioso que relaciona la disnea con el de-
terioro de la capacidad física del paciente con EPOC.
763
Trastornos obstructivos respiratorios
interesado dispone de excelentes revisiones21,22.
En este subcapítulo se pretende resaltar las
principales evidencias de la efectividad de esta
intervención.
Se estima que menos del 1% de los pacien-
tes con EPOC en Canadá está incluido en un
programa de rehabilitación respiratoria y no
hay prácticamente datos de otros países. La
iniciativa GOLD propone incluir en progra-
ma de rehabilitación a pacientes con enferme-
dad severa y muy severa1. Es pues un campo
de la medicina respiratoria con un enorme po-
tencial de desarrollo.
3.1. Evidencia de eficacia
La literatura médica sobre la eficacia de la
rehabilitación respiratoria fue revisada recien-
temente en un metanálisis por Lacasse et al.22.
Al analizar ensayos que incluían más de
444 pacientes se concluyó que esta interven-
ción mejora significativamente la disnea de
reposo y de ejercicio, la resistencia al ejercicio
y la calidad de vida cuando se compara con el
tratamiento habitual. La mejoría de la disnea
se debe principalmente al componente de
ejercicio físico de los programas. Este benefi-
cio se explica por la mejoría en la fuerza y re-
sistencia de los músculos respiratorios y de las
extremidades, el cambio en el patrón ventila-
torio y la mejoría de la función cardiovascular
inducida por el ejercicio. El entrenamiento fí-
sico se acompaña de cambios bioquímicos a ni-
vel muscular. Por un lado, parece reducir la
producción de ácido láctico durante el ejerci-
cio, en una relación proporcional a la intensi-
dad del programa de entrenamiento, y por otro
lado, se aumenta la capacidad enzimática oxi-
dativa muscular. Esta mejoría se obtiene con
independencia de la severidad de la enferme-
dad y de la edad de los pacientes participantes.
La morbilidad también disminuye de forma
que recientes estudios controlados y randomi-
zados muestran una tendencia de los pacientes
que siguen programas de rehabilitación a pre-
sentar menos episodios de exacerbación, menos
ingresos hospitalarios y menos uso en general
de cuidados sanitarios. Respecto a la mortali-
dad, un reciente estudio indica que en progra-
mas de 6 meses de duración la mortalidad se
reduce significativamente en el grupo de pa-
764
cientes que completaron el ciclo respecto a
pacientes que no participaron en el programa.
La rehabilitación respiratoria es una inter-
vención costo-efectiva como lo demuestran al-
gunos ensayos que han evaluado los costos de
los programas de rehabilitación y el ahorro en
la utilización de recursos sanitarios generado
por los pacientes participantes.
3.2. Efectos a largo plazo
Los beneficios de la rehabilitación descritos
más arriba, principalmente sobre la disnea, ca-
pacidad de ejercicio y calidad de vida, se ma-
nifiestan mientras el paciente permanece en el
programa y también algunos meses después
de finalizado éste. Con el tiempo, y especial-
mente con la aparición de exacerbaciones, los
beneficios se disipan. Ello plantea el estableci-
miento en unidades de rehabilitación, o me-
jor, de manejo integral y específico de la
EPOC, al menos en centros con gran volumen
de pacientes y de alta demanda asistencial. Es-
tos programas deberían ser abiertos y la incor-
poración de pacientes definitiva. En estas uni-
dades debería proporcionarse el conjunto de
servicios médicos, psicológicos y sociales pro-
pio de pacientes con enfermedad debilitante
crónica como es la EPOC severa.
4. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La ausencia de tratamiento médico curativo
de la EPOC ha motivado el desarrollo de nu-
merosas técnicas quirúrgicas de tratamiento
principalmente dirigidas a la mejoría de la dis-
nea y de la mecánica ventilatoria del tórax hi-
perinsuflado. Cooper realizó una excelente re-
visión histórica para el lector interesado23. En
la actualidad tres procedimientos quirúrgicos
para el enfisema están vigentes: 1) la resección
de bullas o pneumoplastia, utilizada desde
hace décadas para la eliminación de bullas que
comprometen el funcionalismo pulmonar;
2) la cirugía de reducción de volumen pulmo-
nar (CRVP) de áreas pulmonares destruidas
por enfisema, y 3) trasplante pulmonar. Breve-
mente describimos la naturaleza, indicaciones
y resultados de estas dos últimas. Las caracte-
rísticas comunes a cualquier tipo de cirugía del

enfisema son: estabilidad emocional y psicoló-
gica del paciente, buen soporte familiar, aban-
dono del tabaco consolidado, entrenamiento
adecuado del equipo quirúrgico y disponibili-
dad de unidad de rehabilitación respiratoria y
de cuidados críticos respiratorios.
4.1. Cirugía de reducción de volumen
pulmonar
La CRVP elimina un 20-40% de territorio
pulmonar con enfisema no-homogéneo a tra-
vés de esternotomía media, abordaje lateral
bilateral o videotoracoscopia. Fue exitosamen-
te desarrollada en Francia por Brantigan en los
años 50 del siglo pasado; el procedimiento ali-
viaba en gran media la disnea y mejoraba la
función pulmonar pero fue abandonado casi
inmediatamente por su alta mortalidad. Coo-
per reintrodujo la técnica con éxito y seguri-
dad en la década de 1990 en Estados Unidos.
4.1.1. Cambios clínicos y funcionales
de la CRVP
El razonamiento para la eliminación de áreas
de enfisema pulmonar distribuido de forma no
homogénea a lo largo de los pulmones es que
estas zonas «anómalas» comprimen el pulmón
sano
· · y alteran la relación ventilación-perfusión
(V/Q). La mejoría de las pruebas funcionales
postcirugía se justifican por el aumento de la
presión de retracción elástica
· · pulmonar, la co-
rrección de las alteraciones V/Q, la mejoría en la
eficiencia de la actividad de los músculos respi-
ratorios y el aumento del rendimiento cardiaco.
La mejoría en los flujos aéreos, volúmenes diná-
micos, capacidad de difusión y gases arteriales
parece persistir durante al menos 3 años, para
posteriormente volver a deteriorarse23. Existen
numerosos estudios parciales procedentes de di-
versos grupos que consistentemente han repro-
ducido los beneficios de la CRVP para pacientes
con enfisema pulmonar de distribución no-ho-
mogénea. En Estados Unidos, recientemente se
han publicado los resultados de un ensayo mul-
ticéntrico y aleatorizado (Nacional Emphysema
Treatment Trial, NETT). Este ensayo incluyó a
más de 2.500 pacientes con EPOC y comparaba
la CRVP con el tratamiento clínico habitual
tras incluir previamente a los pacientes en un
programa de rehabilitación pulmonar y ofertar-
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
les un tratamiento médico óptimo. Los resulta-
dos se evaluaron periódicamente y a los 2 años
de seguimiento los resultados primarios se cen-
traron en la capacidad de ejercicio y en la mor-
talidad. Una estimación parcial a los pocos me-
ses de iniciado el estudio indicó que los
pacientes con un FEV1 ) 20% del valor previs-
to asociado a enfisema homogéneo o con una
DLCO ) 20% del valor previsto, mostraban un
aumento de mortalidad sin beneficio clínico ni
funcional y por tanto se cesó en la inclusión de
este tipo de pacientes. Tras 24 meses de segui-
miento en el resto de pacientes, pudo observar-
se que la mortalidad entre los dos grupos (ope-
rados versus no operados), no varió. Sin
embargo, en el grupo operado, la capacidad de
ejercicio y la calidad de vida aumentó ligera-
mente y el nivel de disnea se redujo; cambios en
todo caso no estadísticamente significativos. En
un esfuerzo por identificar aquellos pacientes
que se beneficiaban o perjudicaban por la
CRVP, se establecieron dos claros subgrupos24:
Beneficio con CRVP: pacientes con enfisema
pulmonar preferentemente localizado en ló-
bulos superiores y con baja capacidad de ejer-
cicio antes de la cirugía.
Perjuicio con CRVP: pacientes con enfisema
preferentemente localizado en lóbulos inferio-
res y con capacidad de ejercicio aceptable an-
tes de cirugía.
Cuando se estudio el costo-beneficio de la
CRVP, pudo establecerse que el procedimiento
es costo-efectivo cuando se mantiene la mejoría
clínica y funcional del paciente durante más de
3 años y sólo en el subgrupo referido más arriba
en el que la CRVP muestra efectividad.
4.1.2. Candidatos para CRVP
Un programa de CRVP sólo puede estable-
cerse en centros que disponen de unidades de
cirugía torácica, UCI y rehabilitación, especí-
ficamente entrenadas. Las características de
los pacientes y los criterios de inclusión apare-
cen en la Tabla V.
4.2. Trasplante pulmonar
El trasplante pulmonar (TP) es probable-
mente el trasplante de órganos más complicado
actualmente existente. La exposición a los polu-
765
Trastornos obstructivos respiratorios
TABLA V
Criterios de inclusión y exclusión para candidatos a cirugía de resección
pulmonar por enfisema pulmonar
Criterios de inclusión (indicaciones)
Edad < 70 años
Discapacidad-disnea pese a tratamiento médico
máximo
Abandono de tabaco > 6 meses
FEV1 < 40% predicho
TLC > 120% predicho
Enfisema de preferencia en lóbulos superiores
(por TAC)
DLCO, capacidad de difusión de monóxido de carbono; FEV1, volumen forzado en el primer segundo de la espiración for-
zada; TAC, tomografía axial computarizada; TLC, capacidad pulmonar total.
tantes ambientales y las dificultades de reperfu-
sión postcirugía le hacen especialmente sus-
ceptible a las infecciones y al rechazo. En todo
caso, más de 11.000 procedimientos de TP fue-
ron realizados en el siglo pasado, de los cuales
más de un 60% por EPOC o déficit de alfa-1
antitripsina.
Los criterios de inclusión y exclusión de pa-
cientes candidatos aparecen en la Tabla VI.
Existen guías internacionales de selección de pa-
cientes para TP; estas guías insisten en optimi-
zar el tratamiento médico, la rehabilitación in-
tensa y la CRVP previos a un planteamiento de
TP25. El típico paciente con EPOC candidato a
TP presenta disnea de reposo, muy pobre cali-
dad, hipercapnia (PaCO2 superior a 55 mmHg),
hipertensión pulmonar y un FEV1 inferior al
20% del valor previsto. La supervivencia antici-
pada ronda el 75% y el 50% al año y 5 años res-
pectivamente. No existen factores predictores
del beneficio de TP respecto a tratamiento habi-
tual, dada la ausencia de estudios prospectivos.
La bronquiolitis obliterante del injerto pul-
monar, una manifestación de rechazo crónico,
está presente en el 50% de supervivientes y es la
766
Contraindicaciones
Enfermedad concomitante con una expectativa
de vida < 2 años
Cardiopatía isquémica severa
Tabaquismo activo
FEV1 < 20% predicho
DLCO < 20% predicho,
PaCO2 > 50 ó 60 mmHg
Enfisema exclusivamente en lóbulos inferiores
(por TAC)
Presencia de hipertensión pulmonar significativa
(p. ej. > 35 mmHg media)
complicación más frecuente y principal respon-
sable de la morbimortalidad a medio-largo pla-
zo.Los pacientes supervivientes a un TP mues-
tran una importante mejoría no sólo funcional y
de su principal sintomatología (la disnea), sino
que además la mayoría de ellos dejan de precisar
oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) y
más del 80% de los que sobreviven más de 5
años, no refiere limitaciones en su actividad dia-
ria. El gran handicap actual del TP es la escasez
de donantes respecto a los potenciales recepto-
res, los cuales por otra parte se encuentran en un
estado general de salud muy deteriorado cuando
existe un potencial donante. De esta forma, el
TP sigue siendo un procedimiento relativamen-
te inusual para el tratamiento de la EPOC.
5. NUEVAS PERSPECTIVAS
TERAPÉUTICAS
De forma periódica aparecen nuevas for-
mas de tratamiento de la EPOC. Desde el
punto de vista farmacológico, existe gran in-
terés en el desarrollo de nuevos antiinflama-

TABLA VI
Criterios de inclusión y exclusión para candidatos a trasplante pulmonar
por enfisema pulmonar
Criterios de inclusión (indicaciones)
Edad < 70 años
Expectativa de vida < 2 años
Discapacidad-disnea pese a tratamiento
médico máximo
Abandono de tabaco > 6 meses
FEV1 < 20% predicho
Disminución acelerada del FEV1
PaO2 < 50 mmHg
PaCO2 > 50 mmHg
PAP media > 35 mmHg
PaCO2, presión arterial de CO2; PaO2, presión arterial de O2; PAP, presión arterial pulmonar; VIH, virus de la inmunode-
ficiencia humana.
torios no esteroideos; se encuentran en fases
de ensayos II y III: inhibidores de fosfodies-
terasas tipo 4, inhibidores de los leucotrienos
B4, inhibidores del TNF-alfa, inhibidores de
quimoquinas e inhibidores de prostanoides y
antioxidantes. Especial interés tiene el desa-
rrollo de inhibidores de metaloproteinasas,
enzimas que son liberadas por las células in-
flamatorias en el proceso patogénico del enfi-
sema pulmonar.
Los mucorreguladores actuales son incapa-
ces de reducir la hipersecreción bronquial y
mejorar el aclaramiento mucociliar; varias
moléculas están en estudio para evaluar este
potencial efecto. Por último, estudios en ani-
males a los que se les inducía enfisema, han
ensayado con éxito la actividad del ácido re-
tinoico para prevenir la destrucción proteolí-
tica del parénquima pulmonar y regenerar el
tejido destruido; por el momento no se ha
conseguido reproducir in vivo estos resulta-
dos en humanos.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Contraindicaciones
Infección pulmonar o extrapulmonar activa
Cardiopatía isquémica severa
Disfunción renal
VIH+, Ag hepatitis B+
Tabaquismo activo
Neoplasia en 2 años previos
Corticoterapia (> 30 mg/kg)
Osteoporosis severa
Disfunción psicosocial
Drogodependencia
6. TRATAMIENTO DE LA EPOC
INESTABLE: EXACERBACIÓN
6.1. Diagnóstico y evaluación
La definición de exacerbación plantea cier-
tas dificultades diagnósticas, pero reciente-
mente se ha alcanzado un consenso internacio-
nal al respecto26. La evolución del paciente con
EPOC está salpicada de episodios de empeora-
miento de importancia y duración variables.
Existe un consenso para la definición de exa-
cerbación de la EPOC que hace referencia al
cambio en el estado clínico habitual del pa-
ciente que precisa modificaciones en la medi-
cación. Los pacientes con EPOC moderada-
severa presentan una media de tres episodios
de exacerbación cada año. Tras cada exacerba-
ción la función pulmonar y el nivel de calidad
de vida del paciente pueden tardar varias se-
manas en recuperarse y en todo caso estos epi-
sodios aceleran el deterioro de la enfermedad y
767
Trastornos obstructivos respiratorios

son la causa de mortalidad principal de los pa-
cientes con EPOC.
En la evaluación de un paciente con sínto-
mas de exacerbación, deben considerarse una
serie de factores que aparecen en la Tabla VII.
Estas variables sirven de guía para decidir
dónde tratar la exacerbación. La decisión de
ingresar a un paciente sigue siendo bastante
subjetiva por parte del médico asistente. En
general se basa en los hallazgos clínicos, como
grado de disnea, anomalías hemodinámicas,
presencia de síntomas o signos de afectación
extrapulmonar, comorbilidad asociada y la
identificación de complicaciones tales como
neumonía. Muy pocos estudios han evaluado
los factores predictivos de fracaso o éxito res-
pecto a la decisión de ingresar o no a un pa-
ciente con exacerbación de EPOC. El consenso
general es ingresar a pacientes con hipoxemia
severa, hipercapnia aguda, neumonía, signos
de insuficiencia cardiaca o con problemas de
cumplimentación terapéutica o asistencia mé-
dico-social a domicilio. El nivel de FEV1 tras
tratamiento intensivo en urgencias no es útil
en la EPOC, a diferencia del asma, para deci-
dir alta o ingreso. Son datos a favor de ingre-
sar: pacientes con OCD a domicilio, los que
han acudido a urgencias en la semana anterior
y los que reciben corticoides y/o antibióticos
sin aparente mejoría.
No existe una clasificación de la severidad
de la exacerbación de la EPOC que sirva como
guía de manejo clínico. Actualmente podría-
mos agrupar a los episodios de exacerbación en
tres tipos: 1) los que pueden manejarse a domi-
cilio; 2) los episodios que deben manejarse en
planta de hospital, y 3) los casos que deben in-
gresar en una unidad de cuidados interme-
dios/intensivos respiratorios. Los criterios de
hospitalización aparecen en la Tabla VIII.
6.2. Tratamiento de la exacerbación
a domicilio
El supuesto principal para el manejo de la
exacerbación en un paciente con EPOC en su
propio domicilio será la capacidad de éste y/o
de su entorno de cumplimentar adecuada-
mente las órdenes de tratamiento. El trípode
del tratamiento farmacológico será la admi-
nistración de broncodilatadores, corticoides y
antibióticos. Los mucorreguladores, antitusi-
vos y antioxidantes no han demostrado su efi-
cacia. La administración de oxígeno suple-

TABLA VII
Evaluación en urgencias del paciente con exacerbación por EPOC:
datos clínicos mínimos a obtener

Sintomatología Disnea: severidad, duración, desencadenantes

Expectoración: tipo y características
Capacidad de ejercicio
Alteración del sueño
Sintomatología por aparatos acompañante
Síntomas constitucionales asociados
Síntomas de otras enfermedades concomitantes

Exploración física Signos de corazón pulmonar, obstrucción bronquial, neumonía,

inestabilidad hemodinámica
Trabajo de la respiración, fatiga muscular, estado mental
Temperatura

Laboratorio Hemograma, iones, gasometría, SaO2 por oximetría

Radiología Radiografía de tórax posteroanterior y lateral

Electrocardiograma

768
 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

TABLA VIII
Criterios de ingreso hospitalario para exacerbación de EPOC

Ingreso en sala de hospitalización convencional

Síntomas respiratorios progresivos que no ceden con el tratamiento
Incapacidad de andar o dormir de comienzo reciente
Incapacidad para el manejo domiciliario de la exacerbación
Coexistencia de neumonía, neumotórax, embolismo
Coexistencia de comorbilidad no pulmonar (p. ej., arritmias)
Hipoxemia o hipercapnia progresiva
Aparición o empeoramiento de signos de corazón pulmonar
Edad avanzada

Ingreso en unidad de cuidados intensivos

Disnea severa que no responde a tratamiento en área de urgencias
Confusión, letargia o signos de fatiga de músculos respiratorios
Empeoramiento de la hipoxemia o de la acidosis respiratoria (p. ej., pH < 7,3) a pesar de O2
suplementario
Necesidad de ventilación mecánica

mentario será útil cuando coexista hipoxemia.
La aplicación de apoyo ventilatorio no invasi-
vo a domicilio para las exacerbaciones no ha
sido todavía evaluado.
El componente más importante del trata-
miento farmacológico será la administración
de broncodilatadores. Existen algunos estudios
que demuestran la superioridad de combinar
anticolinérgicos y beta-2 agonistas frente a
cualquiera de ellos por separado. Su adminis-
tración se realizará con preferencia mediante
inhaladores manuales o con la ayuda de aero-
cámaras sin diferencia de eficacia entre ellos;
por ejemplo, 2-4 inhalaciones de ipratropio
más 2-4 inhalaciones de salbutamol/terbutali-
na cada 4-6 horas. En nuestro país existe la po-
sibilidad de administrarlos mediante aerosol-
terapia a través de servicios concertados y
durante el tiempo necesario. La vía subcutánea
o intramuscular podrían utilizarse para casos
con imposibilidad de administración inhala-
da pero son poco prácticas a nivel ambu-
latorio.
Las metilxantinas deberían mantenerse y
reajustarse su dosis para mantener niveles en-
tre 8 y 12 mg/ml en los pacientes que ya las
usan pero no parecen aportar beneficio en el
resto de pacientes si el tratamiento con los
otros broncodilatadores está siendo óptimo.
Los corticoides han probado su eficacia en ca-
sos de exacerbaciones moderadas-severas, ya que
acortan la duración del episodio y la función
pulmonar se recupera más rápidamente27. Su
uso debe ser prudente por los importantes efec-
tos secundarios asociados, especialmente en la
población que nos ocupa, mayoritariamente de
personas añosas y con frecuente co-morbilidad.
La dosis debe individualizarse en un rango de
30-60 mg/día de prednisolona, la duración del
tratamiento debería limitarse a 10-14 días y la
vía de administración preferente debe ser la oral.
El papel de los esteroides por vía inhalada en
las exacerbaciones no ha sido estudiado.
Los antibióticos han demostrado su eficacia
para pacientes en exacerbación en los que exis-
te purulencia del esputo. Para elegir el anti-
biótico más apropiado, se ha propuesto agru-
par a los pacientes en función de la presencia o
ausencia de factores de riesgo que aumentan la
probabilidad de fracaso del tratamiento o que
son más proclives a ser infectados por micro-
organismos más virulentos o resistentes. En la
Tabla IX se muestran las recomendaciones
para la indicación de los antibióticos de pri-
mera o segunda elección en función de la pre-
sencia o ausencia de factores de riesgo. En el
caso de exacerbaciones no complicadas, no se
ha demostrado la superioridad de un antibió-

769
Trastornos obstructivos respiratorios

TABLA IX
Recomendaciones para el uso de antibióticos en pacientes
con exacerbación de EPOC

Patógeno Tratamiento
Grupo Definición más frecuente recomendado
1 EPOC leve, < 65 años y H. influenzae Amoxicilina-clavulánico
sin comorbilidad o riesgo M. catarrhalis Telitromicina
de infección por P. aeruginosa S. pneumoniae Azitromicina
C. pneumoniae Moxifloxacino

2 EPOC moderada o grave, Igual que Grupo 1 y además: Moxifloxacino

o con comorbilidad y sin riesgo Otros gram (-) Levofloxacino
de infección por P. aeruginosa Aumento de resistencia Amoxicilina-clavulánico
a beta-lactámicos Telitromicina

3 EPOC moderada o grave y con Igual que Grupo 1 y además: Ciprofloxacino

riesgo de infección por Otros gram (-) Levofloxacino
P. aeruginosa Aumento de resistencia Betalactámico
a beta-lactámicos, antipseudomona
P. aeruginosa

tico en particular y por tanto en los grupos de
escaso riesgo de resistencia deben recomendar-
se los antibióticos más baratos. En casos de exa-
cerbaciones en pacientes con factores de riesgo,
las fluoroquinolonas han demostrado una ma-
yor tasa de erradicación de patógenos potencia-
les respecto a macrólidos o betalactámicos. Fi-
nalmente, un tipo de paciente con exacerbación
de EPOC en el que la infección por P. aerugino-
sa es muy prevalente y requiere tratamiento
con ciprofloxacino, es aquel que presenta défi-
cit obstructivo severo (p. ej., inferior a 50%),
varias tandas previas con antibióticos y bron-
intensivo y monitorización estrecha de la evo-
lución. También debe aprovecharse el ingreso
para la reeducación del paciente y reafirma-
ción en los procesos de rehabilitación conti-
nuada, incluyendo soporte nutricional y psi-
cológico.
En el área de urgencias se iniciará el trata-
miento a proseguir en planta de neumología o
cuidados intermedios o intensivos respirato-
rios. Los principios básicos de la terapia in-
cluirán:
6.3.1. Oxigenoterapia

quiectasias asociadas. El objetivo será mantener niveles de SaO2

6.3. Tratamiento hospitalario
de la exacerbación de la EPOC
La causa principal de muerte en pacientes
con EPOC es el desarrollo de una acidosis es-
piratoria severa en el contexto de una exacer-
bación de la enfermedad. Por esto es impor-
tante identificar a los pacientes en riesgo de
desarrollar este evento y proceder a su ingreso
superiores a 88-90% evitando la retención pa-
ralela de CO2. Esto puede obtenerse la mayo-
ría de las veces con flujos de O2 de 2 a 4 litros,
pero en ocasiones es necesaria la aplicación de
mascarillas de Venturi con FIO2 controlada. Es
importante monitorizar los gases arteriales a
la hora o dos horas para evaluar no sólo el ni-
vel de PaO2 sino el de PaCO2.
6.3.2. Apoyo ventilatorio no invasivo

(Tabla VII). El objetivo de la hospitalización Está consolidado como una excelente op-
es proporcionar al paciente un entorno de se- ción terapéutica. Estaría indicado su uso para
guridad en el que ofrecer tratamiento médico pacientes con disnea severa o sufrimiento res-

770
 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

piratorio (p. ej., uso de músculos accesorios de 6.3.5. Antibióticos

la ventilación o movimiento paradójico tora- Se debería seguir la misma política de pres-

co-abdominal) y acidosis respiratoria modera- cripción que en el caso de las exacerbaciones
da-severa (pH 7,3-7,35, PaCO2, 45-70 mmHg). tratadas de forma ambulatoria.
En otro capítulo de esta obra se trata en exten-
sión este apartado. 6.3.6. Medidas terapéuticas asociadas

La fisioterapia durante las exacerbaciones

6.3.3. Broncodilatadores
Deben ser la base del tratamiento. Se puede
iniciar como combinación de beta-2 agonistas e
ipratropio a dosis de 2-4 puffs de cada uno de
ellos, vía aerocámara cada 2-4 horas o la nebuli-
zación vía aerosol de 0,5-1 cc de salbutamol y
500 µg de ipratropio cada 2-4 horas. En los si-
guientes días estas dosis pueden espaciarse cada
4-6 horas. En casos de exacerbaciones muy se-
veras con respuesta insuficiente, puede añadirse
aminofilina i.v. con vigilancia estrecha de nive-
les séricos y efectos secundarios.
6.3.4. Glucocorticoides
Los diversos estudios realizados sobre su efi-
cacia en pacientes hospitalizados con exacerba-
ciones por EPOC, indican que son eficaces para
acortar el tiempo de duración del episodio y
acelerar la recuperación de la función pulmo-
nar27. Las dosis y el tiempo de tratamiento han
sido escasamente estudiados, pero la recomen-
dación actual es utilizar dosis de 1 mg/kg/día y
durante 5-10 días para la mayoría de enfermos,
con descenso escalonado de estas dosis hasta
completar un total de 2-3 semanas.
puede ser beneficiosa, especialmente en pa-
cientes hipersecretores; los procesos de rehabi-
litación (ejercicio físico muscular, espirome-
tría incentivada, etc.) deben favorecerse desde
el primer día de hospitalización. La alimenta-
ción debe cuidarse para evitar una ingesta ex-
cesiva de hidratos de carbono, mantener un
aporte proteico suficiente, evitar alteraciones
hidroelectrolíticas y mantener una hidrata-
ción adecuada. Debe evitarse al máximo el en-
camamiento y se administrará heparina de
bajo peso molecular a dosis profilácticas, espe-
cialmente en pacientes con poliglobulia o an-
tecedentes de enfermedad tromboembólica.
Los criterios para el alta hospitalaria no es-
tán claramente establecidos pero en la Tabla X
aparecen algunos puntos orientativos. Como
alternativa a la hospitalización, en los últimos
años se ha evaluado la eficiencia de programas
de hospitalización a domicilio y alta hospita-
laria precoz en varios estudios piloto28,29. Estos
programas han demostrado ser costo-eficaces y
seguros para pacientes con exacerbaciones fre-
cuentes de EPOC, pero su desarrollo a gran es-
cala esta pendiente.

TABLA X
Criterios de alta hospitalaria en pacientes hospitalizados por exacerbación
de EPOC

El paciente puede alimentarse o dormir sin impedírselo la disnea

El paciente puede andar por la habitación (si antes del ingreso lo hacía)
El paciente se mantiene estable en las últimas 24 horas
El paciente entiende las órdenes de tratamiento y el uso correcto de las medicaciones prescritas
El paciente o su entorno es capaz de manejar el caso a nivel ambulatorio
Se dispone de asistencia médica a nivel ambulatorio
No existe necesidad de tratamiento con `-2 agonistas durante menos de 4 horas

771
Trastornos obstructivos respiratorios
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 Sección VI
45.1
Asma
Epidemiología, etiología,
patogenia y anatomía
patológica
Miguel Perpiñá Tordera
1. DEFINICIÓN
La definición de asma sigue siendo todavía
hoy un tema no bien resuelto y ninguna de las
iniciativas planteadas hasta la fecha han conse-
guido la aceptación unánime de clínicos, fisio-
patólogos y epidemiólogos. En el momento
actual, la de mayor predicamento es la formu-
lada por el documento de consenso Global
Strategy for Asthma Management and Pre-
vention (GINA). De acuerdo con ella: El asma
es un trastorno crónico inflamatorio de las vías
aéreas en el que están implicados muchos elementos
celulares. La inflamación produce una hiperrespues-
ta bronquial que determina episodios de sibilancias,
disnea, tirantez torácica y tos, sobre todo por la no-
che o en las primeras horas de la mañana. Los epi-
sodios se asocian por lo general con una obstrucción
generalizada y variable del flujo aéreo que suele re-
vertir espontáneamente o con el tratamiento1.
Esta definición operacional recoge el com-
ponente nuclear de dicha enfermedad: la infla-
mación continuada y compleja del tracto respi-
ratorio que, como ocurre en otras entidades de
base inflamatoria (artritis reumatoide, Crohn,
etc.), fluctúa con el transcurso del tiempo y a
veces experimenta períodos prolongados de
remisión. Lo que el texto no puntualiza es
cuáles son las células y mediadores clave que
caracterizan inequívocamente la naturaleza
del proceso y tampoco hace mención al agente
o agentes causales del mismo. Es evidente que
no toda inflamación bronquial provoca asma.
La que se presenta aquí, y lo veremos después,
está dominada por el linfocito Th2, el eosinó-
filo y el macrófago.
La propuesta de GINA destaca también
los datos clínicos y las alteraciones funciona-
les a priori más representativas del asma y
que, en principio, deberían facilitar la tarea
diagnóstica. Sin embargo, los síntomas y al-
gunas de esas alteraciones (p. ej., la hiperres-
puesta bronquial) no constituyen de entrada
peculiaridades exclusivas de esta enfermedad2.
Además de ello, las manifestaciones clínicas
pueden variar de unos sujetos a otros y a lo
largo de la historia natural, y no siempre re-
sultan tan típicas2. De hecho, se ha llegado a
pensar que asma es en realidad un término
que engloba a una serie de entidades aún no
bien delimitadas, más o menos afines, e inclu-
so con mecanismos patogénicos parcial o to-
talmente distintos2.
A nuestro entender, y considerando el esta-
do actual de nuestros conocimientos, poco
más se puede avanzar ya que todavía carece-
mos de una idea exacta de la etiología y pato-
genia de este proceso (o procesos) y de los fac-
773
Trastornos obstructivos respiratorios
tores externos y variables individuales capaces
de determinar que su expresión final experi-
mente cambios cuantitativos y/o cualitativos
con los años. Sólo cuando sepamos estas res-
puestas, podremos señalar qué es lo esencial y
qué es lo accesorio en esta entidad (o entida-
des) y establecer entonces una definición ade-
cuada de asma (o de las asmas).
2. EPIDEMIOLOGÍA
La falta de una definición precisa de asma
ha dificultado su correcta evaluación epide-
miológica, y muchas de las investigaciones
publicadas en el pasado sobre el tema tienen
difícil comparación ya que los criterios utili-
zados para etiquetar a un sujeto como asmáti-
co y distinguirlo así del resto de la población,
no siempre resultan coincidentes. Ante tal si-
tuación, en los últimos años se han llevado a
cabo diversos esfuerzos internacionales a fin de
unificar la metodología de medida y estable-
cer soluciones operativas comunes que identi-
fiquen de forma similar y con un mínimo de
especificidad a los verdaderos asmáticos3,4.
A la vista de esa información puede ya afir-
marse con rigor que el asma constituye una
de las patologías crónicas más frecuentes en
todo el mundo, capaz de generar unos gastos
médicos y unas pérdidas económicas indi-
rectas enormes, sobre todo cuando la inten-
sidad es moderada o grave5,6. Los análisis
epidemiológicos indican igualmente que su
prevalencia oscila de unos países a otros (in-
cluso dentro de un mismo país, de unas re-
giones a otras) y en función del grupo etario
analizado5. En términos generales cabe afir-
mar: a) que el asma resulta más frecuente en
los niños que en los adultos (para España las
cifras globales estarían alrededor del 10% y
el 5%, respectivamente), con una relación
varones/mujeres aproximada de 1,5 en la in-
fancia, 1 en la adolescencia tardía y menor de
1 durante la edad adulta5,6; y b) que sus valo-
res máximos, aún con diferencias interregio-
nales, vienen a detectarse en las poblaciones
ricas y de origen anglosajón del hemisferio
norte y del hemisferio sur (p. ej., Australia,
Nueva Zelanda), así como en determinadas
áreas de Centroamérica y Sudamérica5,6.
774
No obstante, el hecho más preocupante des-
de el punto de vista de salud pública es que su
prevalencia, al igual que la de la atopia, ha ex-
perimentado un incremento generalizado du-
rante los últimos 30 años, no justificable por el
simple fenómeno de transferencia diagnóstica6-9.
El aumento, detectado fundamentalmente en
niños y adultos jóvenes, está confirmado me-
diante numerosos estudios transversales repeti-
dos en una misma zona geográfica, con los mis-
mos instrumentos (medida de la hiperrespuesta
bronquial y/o cuestionario de síntomas) y a lo
largo de los años8. Lo que todavía plantea serias
dudas es la interpretación del hecho y la causa o
causas determinantes del mismo8.
Como es sabido, la prevalencia, es decir, el
número de casos existentes de una enfermedad
en un momento concreto, viene determinada
por su incidencia (número de casos nuevos que
aparecen en ese momento) y por su duración.
Si la duración permanece constante a lo largo
de un período, cuanto mayor sea la incidencia
mayor será la prevalencia. Si lo que aumenta
es la duración de los casos habituales, aunque la
incidencia se mantenga constante, también se
elevará la prevalencia. Los trabajos de inciden-
cia de asma repetidos en el tiempo son escasos y
presentan algunas limitaciones. No obstante,
los resultados obtenidos orientan a concluir que
lo que ha sucedido con el asma durante estos
años es un incremento real de su incidencia8,9.
Admitiendo esta alternativa como plausible, la
pregunta inmediata a responder es por qué.
La mayoría de los investigadores estiman
que la razón última debe guardar algún tipo
de relación con modificaciones en el patrón de
exposición a ciertos factores ambientales (véa-
se apartado siguiente), ligados a la occidenta-
lización del estilo de vida, comunes a un gran
número de sujetos durante los primeros años
de la vida y susceptibles de estimular la sensi-
bilización alérgica y/o de determinar la pérdi-
da de protección frente a la misma5,6,9. Tal ex-
plicación implica una polarización de la
balanza Th1/Th2 hacia los linfocitos Th25.
De los varios determinantes analizados (ta-
baquismo activo o pasivo, polución atmosféri-
ca, cambios en los hábitos alimentarios, incre-
mento de alergenos domésticos, etc.)9, el que
mejor parece conjugar las evidencias epide-
miológicas y los aspectos inmunológicos de la

enfermedad es el relacionado con la exposición
a ciertos agentes infecciosos (hipótesis de la hi-
giene)10. La hipótesis establece que: a) determi-
nadas infecciones comunes adquiridas al ini-
cio del desarrollo pueden prevenir la aparición
de la atopia; y b) que su reducción entre los
miembros más jóvenes de las familias debida a
la mejoría de los estándares de vida, los pro-
gramas de inmunización y/o el uso indiscrimi-
nado de antibióticos, es el origen del proble-
ma10. Para no pocos autores todo ello guarda
una estrecha relación con la configuración y
grado de madurez que alcanza el sistema in-
munitario en el período postnatal11. Hay
pruebas crecientes de que el contexto inmuno-
lógico durante la fase uterina se encuentra de-
cantado de forma natural hacia el fenotipo
Th2 (posiblemente para proteger la placenta
frente a los efectos tóxicos de las citocinas
Th1), y se mantiene durante un cierto tiempo
tras el nacimiento, generando una «ventana
de alto riesgo» para la sensibilización alérgica
temprana10,11. El cierre de la «ventana de sen-
sibilización» tendrá lugar si el individuo entra
en contacto con microorganismos que, como
los virus o los comensales del aparato digesti-
vo, estimulan la respuesta inmune de tipo
Th1 (interferón [IFN-a] y factor de necrosis
tumoral [TNF-_] y equilibran la relación
Th1/Th210-12. Las células presentadoras de an-
tígenos participarían de una manera primor-
dial en todo ese proceso y se ha visto que cier-
tos lipopolisacáridos de origen bacteriano son
potentes estimuladores de su maduración12.
De todos modos, pensar que la higiene es el
único elemento responsable de la epidemia de
atopia y enfermedades relacionadas pudiera ser
un planteamiento demasiado simple, entre
otros motivos porque las cifras de prevalencia
de asma en algunos países de Sudamérica (supe-
riores, por ejemplo a las de España o Portugal)
relativizan la importancia del estilo de vida oc-
cidental en esta cuestión6. Posiblemente lo que
de verdad ha sucedido es una combinación de
factores con niveles de actuación y alcance final
distintos9. Según esta visión más amplia, la hi-
giene ocuparía el lugar de causa primaria (aun-
que no necesariamente única) al facilitar en los
sujetos genéticamente predispuestos las res-
puestas tipo Th2 frente a los antígenos no mi-
crobianos presentes en el medio ambiente habi-
Asma
tual9. Los cambios en la dieta (más toma de sal,
mayor consumo de aceites vegetales y menor
ingesta de antioxidantes, p. ej., vitamina C) se-
rían un elemento contribuyente, mientras que
la exposición a alergenos, incrementada al vi-
vir en entornos aparentemente más limpios,
incidiría sobre poblaciones que además han
aumentado su susceptibilidad a la atopia. En
este contexto particular la polución vendría a
agravar y/o provocar las agudizaciones de los
sujetos ya afectados y las infecciones respirato-
rias facilitarían la inflamación bronquial en los
individuos atópicos (Fig. 1)9.
3. FACTORES DE RIESGO
El asma es una enfermedad compleja en la
que interactúan y están implicados factores
genéticos y un amplio conjunto de variables
ambientales. La Tabla I resume el listado de
los factores de riesgo identificados y que pue-
den agruparse en dos grandes categorías: los
primarios (predisponentes o causales) y los se-
cundarios (contribuyentes o agravantes)6,13.
Que el asma tiene una base genética está
fuera de discusión: el riesgo relativo de padecer
la enfermedad entre los familiares de primer
grado de un paciente oscila entre 2,5 y 6, y en
gemelos la concordancia entre monocigóticos
resulta mucho mayor que entre dicigóticos (al-
rededor del 60% y del 25%, respectivamen-
te)14-16. Pero a diferencia de otras patologías
causadas por una anomalía genética única
(p. ej., fibrosis quística) y con un patrón de he-
rencia explicable mediante modelos mendelia-
no sencillos, en el asma (como en la mayoría de
las enfermedades) participan múltiples genes16.
El fenotipo final dependerá pues de las peque-
ñas acciones aditivas de esos genes particulares
combinadas y moduladas por determinantes
del entorno16. En la Tabla II quedan enumera-
dos los genes y localizaciones cromosómicas
descritos hasta la fecha para asma y atopia, así
como la posible función de los mismos.
La atopia es, de entre los factores predispo-
nentes, el mejor conocido. Su presencia aumen-
ta la probabilidad de asma hasta 10-20 veces16.
Pero asma y atopia no son intercambiables.
Muchos asmáticos no son atópicos y no todos
los atópicos desarrollan asma. El momento de
775
Trastornos obstructivos respiratorios

Higiene
(incluyendo occidentalización
Causas primarias de la dieta)
Aumentan la frecuencia
de sujetos susceptibles
en la población Reducción en las mucosas
a la exposición microbiana

? +
Atopia
Virus aéreos Helmintos
–/+
+ Alergenos
Pólenes
domésticos
Causas secundarias
Aumentan en importancia Enfermedad
cuanto más sujetos atópica
atópicos existan
Asma y rinitis Asma
alérgica perenne estacional

Polución

Figura 1. Descripción del modelo que agrupa las diversas hipótesis propuestas para explicar el aumento de la
prevalencia de atopia y asma. La higiene, incluyendo los cambios en la dieta, explicaría buena parte de la va-
riabilidad temporal o geográfica en la prevalencia de procesos atópicos, incluso en ausencia de variaciones cua-
litativas o cuantitativas de los alergenos (domésticos o medioambientales) y polucionantes, siendo por tanto la
causa mayor del aumento en la frecuencia de sujetos predispuestos para desarrollar atopia. Las diferencias en
la exposición a alergenos y polucionantes entre las poblaciones que ya han adquirido un estilo de vida occiden-
tal determinarían además una porción de la variabilidad de la prevalencia detectada entre países. Aunque
las causas secundarias pueden contribuir a la epidemia, no juegan aquí un papel significativo si no existe
también una mayor exposición a las causas primarias. La importancia de otras variables (virus aéreos, infes-
tación por helmintos) resulta más controvertida, ya que son capaces de ejercer efectos opuestos.

la vida en que ocurre la exposición alergénica
y la dosis a la que se ha estado expuesto, jue-
gan aquí un papel destacable16.
Por lo que hace referencia a los factores am-
bientales, interesa resaltar particularmente la
dieta, el tabaco, la contaminación, las condi-
ciones meteorológicas y las infecciones respi-
ratorias.
3.1. Dieta
Aunque no de forma consistente, varios tra-
bajos prospectivos relacionan la duración de la
lactancia materna con la posterior alergia ali-
mentaria o la aparición de la enfermedad sibi-
lante antes de los 3 años, y está descrito que la
introducción temprana de alimentos sólidos,
en especial del huevo, favorecería el desarrollo
de la atopia6. Otros datos sugieren que existe
una relación entre el aceite de pescado o algún
otro ácido poliinsaturado y el asma6,17. Por
ejemplo, se sabe que, en los sujetos asmáticos,
la adición a la dieta de suplementos de ácido
eicosapentanoico da lugar a una menor sínte-
sis de leucotrienos por parte de los neutrófilos
y los leucocitos mononucleares6,17.
La vitamina C y el consumo de sodio o mag-
nesio también han sido motivo de discusión.
La vitamina C es un antioxidante y, asimismo,
funciona como coenzima en la biosíntesis del
colágeno, contribuyendo a la reparación pul-
monar. Una carencia de vitamina C en la dieta
facilitaría la aparición de asma6.
El papel de los cationes antes mencionados
es más controvertido. En un principio llegó a
postularse que el consumo de sal guardaba rela-

776
 Asma

TABLA I
Descripción de los genes candidatos descritos para asma/atopia

Localización Gen Función

1q23 Fc¡RI_ Regulación de la actividad de la IgE
1q31-32 IL-10 Citocina antiinflamatoria
1p34.3-35 PAF-R Activación de células proinflamatorias
2q33-34 CD28 Activación células T
3p24-26 IL-5R Receptor para IL-5
3p12-13.2 IL-12_ Polarización Th1
3p21 CCR5 Quimiotaxis células T
5q31.1 IL-3 Factor de crecimiento del basófilo y eosinófilo
5q31.1 IL-4 Polarización Th2
5q31.1 IL-9 Factor de crecimiento del mastocito
5q31.1 IL-13 Citocina inflamatoria
5q31.1-33.1 IL-12` Polarización Th1
5q31.1 GM-CSF Citocina Th2
5q31-33 RA`2 Eficiencia de los agonistas adrenérgicos `
5q31.1 CD14 Diferenciación células T
5q35 LTC4S Producción de cisteinil leucotrienos
6p21.3 MHC clase II Reconocimiento de antígenos
6p21.3 TNF_ Citocina pleitrópica
7q35 TCR_ Respuesta inmune mediada por antígeno
7q35 TCRa Respuesta inmune mediada por antígeno
10q11.2 5-LO Producción de cisteinil leucotrienos
11q13 GSTP1 Estrés oxidativo
11q13 Fc¡RI` Regulación de la señal IgE
11q12.3-13.1 CC16 Proteína antiinflamatoria del pulmón
12q14 IFNa Polarización Th1
12q13 STAT6 Factor de transcripción inflamatorio
12q13 NOS1 Producción de óxido nítrico neuronal
13q12.3 FLAP Producción de cisteinil leucotrienos
14q11.2-12 LTB4R Regulación de la señal LTB4
14q11.2 TCRb Respuesta inmune mediada por antígeno
14q11.2 TCR_ Respuesta inmune mediada por antígeno
14q11.2 MCC Proteasa de los mastocitos
16p11.2-12.1 IL-4R_ Señal IL-4
19q13.1-13.3 TGF-`1 Aumento de la síntesis de IgE, citocina profibrótica

ción con el asma, y las investigaciones controla-
das a corto plazo y en asmáticos jóvenes aleato-
rizados indicaron una relación positiva entre la
cuantía de sal tomada y la función pulmonar,
grado de hiperrespuesta bronquial y/o sínto-
mas18. Sin embargo, resultados posteriores no
han llegado a confirmar la hipótesis inicial18. La
literatura médica sobre magnesio y asma es me-
nos abundante. Sabemos que el magnesio: a) es
responsable del mantenimiento del potencial
eléctrico a través de las membranas celulares y,
por tanto, del tono broncomotor; b) actúa
como cofactor esencial de las enzimas que re-
quieren ATP; c) está implicado en la síntesis
del ADN y ARN; d) inhibe la transmisión
neuromuscular colinérgica; e) estabiliza la
membrana de los mastocitos; y f) interviene
en la regulación fisiológica de la entrada de
calcio (Ca2+) a través de las membranas celula-
res18,19. El magnesio de la alimentación se ob-
tiene principalmente de lácteos, cereales no
procesados y vegetales verdes y disminuye con
la cocción de los mismos. Una alimentación
pobre en magnesio sería quizás, y de forma si-

777
Trastornos obstructivos respiratorios
TABLA II
Factores de riesgo para el asma
Factores predisponentes
Atopia
Género
Factores causales
Alergenos domésticos (ácaros)
Alergenos medioambientales (pólenes)
Aspirina
Factores ocupacionales
Factores facilitadores
Infecciones del tracto respiratorio
Bajo peso en el nacimiento
Factores dietéticos
Polución ambiental
Tabaquismo activo y pasivo
Factores agravadores
Alergenos
Infecciones del tracto respiratorio
Ejercicio físico e hiperventilación
Condiciones meteorológicas
Dióxido de sulfuro
Alimentos, aditivos, fármacos
milar a lo señalado para la vitamina C, una va-
riable a considerar como factor facilitador de
la aparición de casos de asma18.
3.2. Tabaco, contaminación
y condiciones meteorológicas
El tabaquismo activo y pasivo se ha analiza-
do exhaustivamente. Los niños de madres fu-
madoras tienen una probabilidad dos a tres ve-
ces mayor de desarrollar una infección del
tracto respiratorio inferior durante la infancia,
en comparación con los niños de madres que
no fuman18. También hay constancia de que
cuando la madre fuma, el riesgo de desarrollar
asma durante la infancia resulta superior: hasta
un 37% a los 6 años y hasta un 13% después.
Las razones apuntadas son varias: a) aumento
del grado de hiperrespuesta bronquial como
consecuencia de la exposición al humo del ta-
baco; b) mayor probabilidad de sensibilización
a los aeroalergenos, y c) reducción de la fun-
ción pulmonar18.
778
En cuanto a la contaminación medioambien-
tal y doméstica (Tabla III), su intervención en el
asma no es inducir la aparición de la enfermedad
sino provocar y precipitar exacerbaciones, como
irritantes del tracto respiratorio6,18. Además,
ciertos contaminantes (partículas de combus-
tión del gasoil) facilitan el transporte de aler-
genos6,18.
Algo parecido ocurre con determinados ac-
cidentes meteorológicos. Las temperaturas ba-
jas y la humedad alta, los fenómenos de inver-
sión térmica y las tormentas (por aumento de
la concentración de alergenos) propician la
aparición de agudizaciones6,18.
3.3. Infecciones respiratorias
Las infecciones del tracto respiratorio ocu-
pan un lugar destacado en la expresión clínica
del asma. Las infecciones víricas (particular-
mente rinovirus, virus respiratorio sincitial e
Influenza) que facilitan la sensibilización a
alergenos, son, sobre todo en niños, uno de los
factores desencadenantes más importantes,
debido al daño que ocasionan en el epitelio de
la vía aérea18. Los patógenos como S. pneumo-
niae o H. pneumoniae son irrelevantes para la
patogenia del asma pero hay cada vez más evi-
dencias señalando hasta qué punto M. pneumo-
niae y C. pneumoniae pueden intervenir como
cofactores importantes en el asma crónica18.
4. HISTORIA NATURAL
La mayoría de las veces, el asma comienza
en las primeras etapas de la vida. En casi el
50% de los casos, el pico de inicio se localiza
por debajo de los 10 años de edad y en la ma-
yor parte de los niños los síntomas suelen apa-
recer antes de cumplir los 2 años2,5. En la ado-
lescencia, la incidencia del diagnóstico del
asma se reduce de un modo significativo y
vuelve a ascender de nuevo al principio de la
edad adulta. Sólo en menos del 25% de los in-
dividuos, el diagnóstico se establece después
de los 40 años5. No obstante, en algunos de
estos casos es posible identificar síntomas res-
piratorios previos e incluso anormalidades es-
pirográficas; muchos de esos sujetos suelen
haber sido etiquetados de «bronquíticos cró-
 Asma

TABLA III
Tipo y fuentes de los polucionantes domésticos que tienen efectos sobre el asma

Tipo Fuente Efectos principales

Productos de combustión Aumento de los síntomas
CO Combustión de gas respiratorios y reducción de la
NO2 Combustión de gas y carbón función pulmonar
NO Combustión de gasoil
SO2 Motores de gas y propano
Partículas Chimeneas
Humo de leña Estufas o cocinas de leña
Humo de tabaco Cigarrillos y puros de tabaco, Aumento de los síntomas
tabaco de pipa respiratorios, reducción de la
función pulmonar, hiperrespuesta
bronquial

Compuestos orgánicos Mobiliario, materiales de Irritación del tracto respiratorio

volátiles (alkanos, construcción, productos de superior e inferior
aldehídos, ésteres, consumo (cosméticos, etc.),
cetonas) productos de combustión (gas,
leña), materiales aislantes

Bacterias Humidificadores y
acondicionadores de aire
Virus Tratamiento del aire

Alergenos Sensibilización (IgE total y

Pólenes Plantas específica), enfermedades
Hongos Humedad respiratorias alérgicas (asma y
Artrópodos (ácaros, Viviendas, moquetas rinitis alérgica), neumonitis por
cucarachas) y alfombrados, cocinas hipersensibilidad
Insectos
Epitelios Mamíferos
Plumas Pájaros

nicos» antes de ser categorizados de forma de-
finitiva como asmáticos2. La disfunción del
sistema nervioso autónomo, el tabaquismo y
la preexistencia de hiperrespuesta, se han in-
vocado como factores de riesgo independien-
tes favorecedores de la aparición tardía del
asma2.
El asma adopta un carácter agudo e inter-
mitente en el 70-75% de los niños que la pa-
decen; la duración y gravedad de las crisis son
variables y la función respiratoria tiende a vol-
ver a la normalidad entre los accesos5. Por el
contrario, en algo menos del 25% de los casos
de asma infantil, los episodios de sibilancias
tienden a ser más prolongados y frecuentes, y
en un pequeño número de pacientes el proceso
adquiere características de cronicidad y grave-
dad5.
Con el comienzo de la edad adulta, una gran
proporción de individuos asmáticos mejoran
espontáneamente o se encuentran asintomáti-
cos. Las probabilidades de que la enfermedad
persista a partir de ese momento aumentan
cuanto más grave fue el asma en la infancia o si
ésta se acompañó de sinusitis crónica, pólipos
nasales o eczema2. De entre los niños con asma
leve e intermitente, más del 60% se encontra-
rán asintomáticos a los 21 años de edad; en el
resto, las sibilancias persistirán de forma oca-
sional. Sin embargo, en el grupo con sibilan-

779
Trastornos obstructivos respiratorios
cias frecuentes, el 40% estará sustancialmente
mejor a esa edad, alrededor del 45% no expe-
rimentará cambios significativos en su situa-
ción clínica y el 15% empeorará. Asimismo,
no es raro observar cómo en algunos casos en
los que desaparece la clínica respiratoria, ésta
puede recidivar con posterioridad y se ha com-
probado que, tras un año en tales condiciones,
se mantiene la hiperreactividad de las vías res-
piratorias y que uno de cada tres pacientes
presenta nuevas recaídas al cabo del tiempo5.
Cuando el asma aparece con la edad adulta
tiende a tener un peor pronóstico (sobre todo
si adopta un carácter grave o persistente) y las
variaciones espontáneas y la posibilidad de re-
misiones prolongadas son entonces menores.
Si suceden, las recaídas son mucho más fre-
cuentes que en el asma infantil, máxime cuan-
do el paciente mantiene síntomas respiratorios
residuales5.
5. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
El modelo general establece que, en un con-
texto supeditado a factores genéticos y ambien-
tales, la exposición a estímulos inmunológicos
Estímulos
inmunológicos Aumento
y no inmunológicos secreción de moco
Epitelio
Factores Factores vía aérea
genéticos ambientales
Vasos
sanguíneos
Inflamación
de la vía aérea
Edema
(p. ej., mastocitos, eosinófilos)
Figura 2. Esquema general de la etiopatogenia del asma. Descripción en el texto.
780
y no inmunológicos provoca la activación de
determinadas células situadas en el tracto res-
piratorio (mastocitos, macrófagos alveolares,
células epiteliales, etc.) que liberan sustancias
de naturaleza variada, capaces de provocar
broncoconstricción, vasodilatación o hiperse-
creción mucosa (leucotrienos [LT], prosta-
glandinas [PG], factor activador de las pla-
quetas [PAF], histamina, etc.), y el acúmulo
local e inmediata activación de eosinófilos,
neutrófilos o monocitos (LTB4, factores qui-
miotácticos para el eosinófilo y el neutrófilo,
PAF, óxido nítrico, etc.)20. Dichas células ge-
nerarán, a su vez, nuevos mediadores (trombo-
xanos, proteína básica mayor del eosinófilo
[PBM], anión superóxido, etc.) responsables
de alteraciones estructurales en la pared del ár-
bol bronquial (edema, descamación epitelial,
aumento de la secreción mucosa). El epitelio
dañado de la vía aérea sintetizará además otros
mediadores que, al actuar como potentes facto-
res quimiotácticos, reclutarán elementos celu-
lares adicionales, potenciando así la reacción
inflamatoria20 (Fig. 2). A lo largo de todo ese
complejo proceso, el linfocito, el eosinófilo, el
mastocito y, en determinadas circunstancias,
el neutrófilo desempeñan un papel capital20.
Disminución Proteínas catiónicas
transporte de moco (daño epitelial)
Glándulas Liberación
tacininas
Recluta.
eosinófilos
Fibras
Mediadores inflamatorios sensoriales C
Músculo liso
Contracción y proliferación
Hiperrespuesta bronquial
Células inflamatorias

5.1. Linfocitos
Las teorías inmunológicas del asma en boga
postulan que ésta se desencadena y mantiene
por la persistencia de una subpoblación espe-
cializada de células T de memoria, activada de
forma crónica y sensibilizada contra una gama
de antígenos víricos, ocupacionales y alergéni-
cos, después de una exposición antigénica
apropiada20. El proceso empieza con el recono-
cimiento y procesamiento del material «extra-
ño» por las células presentadoras de antígenos
(macrófagos, células dendríticas, etc.) que ex-
presan en su superficie antígenos de histocom-
patibilidad clase II y entran en contacto con los
linfocitos T facilitaador (Th), variedad CD4+.
Existen dos fenotipos de Th, originados a par-
tir de un progenitor común (Th0), los Th1 y
los Th2. La respuesta Th1 se caracteriza por la
secreción de interleucina (IL) 2 e interferón a
(IFN-a), citocinas ambas que ocasionan la ac-
tivación de los macrófagos, la hipersensibili-
dad retardada y la síntesis de inmunoglobu-
lina (Ig) G2. La respuesta Th2 da lugar a la
producción de IL-4 e IL-5 y, vía mastocitos, a
la generación de IgG1 e IgE. Th1 y Th2 fun-
cionan de forma competitiva, de modo que un
aumento de una conlleva la inhibición de la
otra20. Como ya se adelantó, en el asma existe
un claro predominio de la actividad de los lin-
focitos Th2 sobre los Th1. Cuando ocurre el
contacto posterior con el antígeno, los Th2 re-
conocen el material extraño y liberan IL-4 e
IL-5. Estas interleucinas actúan sobre los linfo-
citos B que producirán entonces IgE. La IgE
secretada se une a los receptores de alta afini-
dad de la membrana de los mastocitos y, ante
una nueva exposición, la interacción del aler-
geno con dos moléculas de IgE desencadena la
activación de estas células con la subsiguiente
liberación de sustancias químicas preformadas
en sus gránulos citoplásmicos y la formación
de nuevos mediadores (triptasa, cimasa, hista-
mina, heparina, IL-4, 5, 6 y 8, factor de necro-
sis tumoral _ (TNF-_), PGD2, etc.)5 (Fig. 3).
Lo hasta ahora descrito resume brevemente
la patogenia característica del asma alérgica o
extrínseca. Sin embargo, un porcentaje sustan-
cial de pacientes no muestran de entrada evi-
dencias claras de atopia. Habitualmente, se ha
venido afirmando que esos casos de asma in-
Asma
trínseca constituyen, en todo o en parte, una
entidad inmunopatológica distinta, entre otros
motivos porque: a) en la variante extrínseca
hay un aumento de las células CD4+ expre-
sando IL-2 en su superficie, y en la intrínseca
son los CD8+ y las células T de memoria
CD45RO+ quienes se encuentran activados; y
b) los linfocitos T de los asmáticos extrínsecos
secretan más IL-4 y menos IFN-a que la de sus
homólogos procedentes de asmáticos intrínsecos
o de sujetos normales20. Como la producción
de IL-4 guarda estrecha relación con las con-
centraciones séricas de IgE total, puede con-
cluirse que la síntesis de IL-4 por las células T
resulta clave para el desarrollo del asma alérgi-
ca (extrínseca), pero no para el asma per se20.
No obstante, y a pesar de la solidez aparen-
te de tales evidencias, la realidad parece ser
otra. Los datos epidemiológicos demuestran
una asociación entre los niveles totales de IgE
sérica y la existencia de asma, tanto en sujetos
atópicos como en no atópicos, y está descrito
que apartar de la exposición alergénica a pa-
cientes categorizados a priori como «intrínse-
cos», comporta una mejoría de la enfermedad
para ciertos casos20. Paralelamente, y gracias a
la aplicación de técnicas complejas (hibrida-
ción in situ, inmunohistoquímica, reacción en
cadena de la polimerasa), se ha podido com-
probar que: a) comparado con las muestras de
controles sanos, el epitelio de las vías aéreas
de los asmáticos (extrínsecos e intrínsecos) contie-
ne por igual un mayor número de copias de
ARNm de IL-4 e IL-5 y de linfocitos T
CD4+; y b) que, sea cual sea el status atópico,
el tejido bronquial del asmático contiene célu-
las T CD25+, células portadoras del receptor
de alta afinidad para la IgE y, en los indivi-
duos con asma intrínseca, un incremento de
macrófagos CD68+ activados posiblemente
vía factor estimulante de las colonias de gra-
nulocitos y macrófagos (GM-CSF)21.
Así pues, y ante este conjunto de hechos adi-
cionales, no repugna postular que desde el pun-
to de vista patogénico las distinciones entre
asma extrínseca e intrínseca son bastante más pe-
queñas de lo inicialmente supuesto. El asmáti-
co intrínseco sería un individuo «alérgico» sen-
sibilizado frente a alergenos no identificados o,
incluso, portador de una forma de autoinmuni-
dad disparada tal vez por agentes infecciosos21.
781
Trastornos obstructivos respiratorios

Sensibilización Nueva exposición

Alergeno Alergeno

CPA
IL-10

TH0
Selección IgE Histamina
Expansión IL-4
IgE Med. lipídicos
Th2 Enzimas
Célula B Citocinas
Mastocito Quimiocinas
Señal 2
IL-5, IL-3
IgE GM-CSF
CD40
CD40L

Th2 B
STAT-6 Prot. básicas
Reclutamiento
CD28 B7 Enzimas
Activación
IL-4 IL-4_ Med. lipídicos
IL-3
Citocinas
Eosinófilo Quimiocinas
Señal 1

Figura 3. Importancia y significado de los linfocitos Th2, mastocitos y eosinófilos en la génesis y manteni-
miento de la inflamación de la vía aérea en el asma. Descripción en el texto. La figura también recoge las dos
señales necesarias para la producción de IgE por las células B. La primera señal es aportada por las citocinas
IL-4 e IL-5 producidas por las células T que al actuar sobre el receptor IL-4_ determina la translocación al
núcleo del activador de transcripción STAT-6. Para la síntesis de IgE, el linfocito B requiere además una se-
gunda señal que coopera con la anterior y depende de los contactos adhesivos con el linfocito T vía CD40 (en
el linfocito B) y su ligando CD40L (presente en el linfocito T activado). Abreviaturas en el texto.

5.2. Eosinófilos las de adhesión que interactúan con ligandos

Los eosinófilos han sido considerados desde
hace años como las células responsables de
gran parte de la fisiopatología y las alteracio-
nes funcionales que ocurren en el árbol respi-
ratorio del asma atópica y no atópica20,22. Su
proceso de maduración en la médula ósea vie-
ne regulado por la acción de IL-3, IL-5 y GM-
CSF. Una vez madurado, pasa a sangre perifé-
rica donde circula en pequeñas cantidades
(< 500 eosinófilos/ml) y tiene una vida media
muy corta. Desde allí pasa a los tejidos a través
de un proceso mediado por IL-4, IL-5 y GM-
CSF que incluye dos fases: el «contacto» e
«interacción» con el endotelio vascular y la
«adhesión» propiamente dicha20. En la prime-
ra, la membrana del eosinófilo expresa molécu-
específicos presentes sobre las células endotelia-
les; la unión de estas integrinas y selectinas
(ICAM-1, VCAM-1, a4/b1 E-selectina), ocasio-
na el enlentecimiento y aplanamiento del eosi-
nófilo. En la segunda, queda anclado a la célula
endotelial y se produce la diapédesis hacia el te-
rritorio intersticial; allí liberará mediadores con
capacidad inflamatoria (PMB, proteína catióni-
ca del eosinófilo, peroxidasas, neurotoxina, PAF,
PGE1 y PGE2, LTC4, etc.)20,22.
Investigaciones recientes han cuestionado
la relevancia del eosinófilo en el asma, ya que
el empleo de anticuerpos monoclonales hu-
manizados anti IL-5 en estos pacientes, si
bien reduce su número en sangre periférica y
la infiltración en la vía aérea provocada con la
exposición a alergenos inhalados, no modifi-

782

ca el grado de hiperrespuesta bronquial ni
mejora el control de la enfermedad23. Quizás
donde realmente resultan cruciales estas cé-
lulas es en la génesis de los cambios estructu-
rales que ocurren en el asma crónica, a través
de la liberación de factores de crecimiento,
por ejemplo, factor de crecimiento transfor-
mador ` (TGF-`)22.
5.3. Mastocitos
Los mastocitos derivan de células mononu-
cleares precursoras residentes en la médula ósea
y la diferenciación y maduración requiere facto-
res de crecimiento producidos por linfocitos y
células mesenquimales, incluidos los fibroblas-
tos20. Dependiendo de su contenido en proteasa
neutra, se distinguen dos tipos de mastocitos:
los que sólo contienen triptasa (MCT) y los que
contienen además cimasa y carboxipeptidasa
A (MCTC)20,22. Los más importantes en el asma
son los MCT y su número se encuentra marca-
damente aumentado en el músculo liso de la
vía aérea (MLVA) del asmático24. La activación
de los mastocitos lleva aparejada la síntesis y
liberación de un amplio catálogo de mediado-
res (véase antes) sustanciales para la génesis de
la respuesta broncoconstrictora aguda frente a
los alergenos y otros estímulos (ejercicio e hi-
perventilación) que actúan de forma indirecta
(cambios en la osmolaridad o temperatura de
la vía aérea)22.
5.4. Neutrófilos
El papel de los neutrófilos todavía no está
bien perfilado. No son células que predomi-
nen en la pared bronquial del asma leve o mo-
derada pero, en cambio, su número está signi-
ficativamente incrementado cuando se trata
de pacientes con asma grave o en aquellos en-
fermos que fallecen de manera súbita tras una
agudización22. Algunos autores creen que la
presencia de neutrófilos en las formas graves
de asma refleja la inhibición de la apoptosis y
el aumento de su supervivencia provocados
por la toma de dosis elevadas de corticoides.
Pero también es factible que en estos casos
exista un reclutamiento activo, estimulado
vía IL-8, y debido a un estrés oxidativo
aumentado22.
Asma
6. ANATOMÍA PATOLÓGICA.
EL FENÓMENO DEL REMODELADO
Tal y como se ha señalado, son muchas las
células y mediadores que determinan la infla-
mación de la vía aérea en el asma. A medida
que se repite la exposición a estímulos induc-
tores o agravantes esa inflamación evoluciona
y las lesiones adoptan un carácter crónico,
apareciendo un proceso de remodelado de la
vía aérea caracterizado por hipertrofia/hiper-
plasia del MLVA, angiogénesis y engrosa-
miento de la pared bronquial25. Parte del en-
grosamiento está ocasionado por el depósito
de colágeno en la matriz extracelular y es en la
lámina reticular donde ocurren algunos de los
cambios más significativos. En el asma, el gro-
sor de esta estructura puede llegar a ser el doble
que la de los individuos normales (10-15 µ
frente a 5-8 µ) y ocurre a expensas de coláge-
nos tipo I, III y V sintetizados por miofibro-
blastos asociados20,25. El engrosamiento se de-
tecta incluso cuando el diagnóstico del asma
es reciente o ha sido etiquetada de grado leve
en razón de los síntomas y el nivel de obstruc-
ción, y su magnitud no guarda relación con la
duración de la enfermedad o la presencia o
ausencia de atopia, y sí con la gravedad clínica
y funcional20. La vía aérea del asmático contie-
ne también un exceso de fibronectina, tenasci-
na y ciertos proteoglicanos y glucosamino-
glicanos (hialuronán y versicán) que podrían
influir en la rigidez compresiva de la pared y
afectar el equilibrio de los líquidos intersticia-
les, debido a su actividad osmótica25. No co-
nocemos totalmente los mecanismos que dan
origen a estas variaciones en la composición de
la matriz extracelular, pero con seguridad parti-
cipan citocinas y factores de crecimiento libera-
dos durante la inflamación (IFN-a, TNF-_,
factor de crecimiento derivado de las plaquetas,
factor de crecimiento de tipo insulínico 1 y
TGF-`)20. Junto a ello, determinados compo-
nentes matriciales (p. ej., elastina y proteogli-
canos) experimentan un proceso de degrada-
ción que puede incrementar la deformabilidad
de las paredes de las vías áreas y reducir su ca-
pacidad para actuar como carga sobre el MLVA.
Éste además se verá sometido a cambios estruc-
turales y bioquímicos importantes a lo largo de
la enfermedad expresando una heterogeneidad
783
Trastornos obstructivos respiratorios
fenotípica (músculo liso «contráctil», músculo
liso «sintetizador» y músculo liso «hipercon-
tráctil»)20,25.
Una cuestión última que queda por definir
es si el remodelado constituye un fenómeno
que necesariamente ocurre debido a la infla-
mación del tracto respiratorio o si, por el con-
trario, inflamación y remodelado son dos he-
chos que se producen de forma paralela. La
segunda interpretación representa una visión
novedosa de la patogenia del asma e implica
en la misma la participación de lo que se ha
dado en llamar unidad trófica epitelio-mesen-
quimal (UTEM)26,27.
El epitelio bronquial del asmático es estruc-
tural y funcionalmente anormal ya que: a) tiene
una mayor susceptibilidad a la apoptosis indu-
cida por oxidantes; b) presenta una permeabili-
dad aumentada tras la exposición al ozono o al
dióxido de nitrógeno; c) libera más IL-8 y GM-
CSF que el de los individuos sanos cuando es
estimulado por partículas de combustión del
gasoil, y d) experimenta una descamación (no
observable en otras enfermedades inflamatorias
como la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica) debida a la pérdida de células apoptó-
ticas que se acompaña en las áreas lesionadas
de un incremento en la expresión del receptor
para el factor de crecimiento epidérmico
(EGFR)26,27.
La lesión del epitelio determina, además
de mediadores proinflamatorios, la libera-
ción de una serie de factores de crecimiento
fibroproliferativos y profibrogénicos como
el TGF-`2 y otros miembros de la superfami-
lia TGF-` (factor de crecimiento derivado de
las plaquetas, endotelina 1, etc.)26. TGF-` es
particularmente importante: estimula en los
fibroblastos la síntesis y secreción de proteí-
nas de la matriz extracelular, disminuye la
producción de metaloproteinasas de la ma-
triz, incrementa la síntesis de inhibidores de
estas enzimas y, paralelamente, es capaz de
transformar los fibroblastos en un tipo de ce-
lulas especial, los miofibroblastos, que a su
vez generan sustancias con actividad mitóge-
na para las células endoteliales y el MLVA26.
Así pues, y mediante el TGF-` y sus efectos
sobre fibroblastos y miofibroblastos, las se-
ñales remodeladoras iniciadas en el epitelio
se propagan y amplifican hacia las capas más
784
profundas de la submucosa. Esta comunica-
ción entre epitelio y células mesenquimales
existe durante el desarrollo embrionario, du-
rante el cual tiene lugar el modelado fisioló-
gico de la vía aérea, y experimentaría una re-
activación en el asma de tal manera que la
inflamación y el remodelado anormal ocurri-
rían como consecuencia de un aumento en la
susceptibilidad del epitelio a la lesión, la ci-
catrización por segunda intención, o am-
bas26,27. La figura 4 describe, de acuerdo con
el modelo propuesto al respecto, la interac-
ción entre inflamación Th2 y la UTEM y las
dos vías paralelas que determinan el inicio,
propagación y amplificación de los cambios
inflamatorios y estructurales propios de la
enfermedad, una de ellas córtico-sensible y la
otra córtico-resistente.
La vía aérea del asmático presenta también
anomalías cuantitativas y cualitativas en las
glándulas mucosas que dan lugar a una pro-
ducción mayor de moco con propiedades vis-
coelásticas y reológicas anormales y cambios
en su composición (gran contenido de eosinó-
filos, concentraciones elevadas de mucina, al-
búmina y ADN, perfil de citocinas Th2, con-
glomerados de células epiteliales [cuerpos de
Creola] y espirales de Curschman)28.
7. FISIOPATOLOGÍA
Las alteraciones estructurales de la mucosa
y la pared bronquial dan como resultado dos
consecuencias que inciden sobre la clínica y la
evolución de la enfermedad: la obstrucción de
la vía aérea y la hiperrespuesta28,29.
La obstrucción, difusa pero no uniforme,
condiciona una serie de modificaciones en la
mecánica respiratoria, con cambios sustan-
ciales en las relaciones entre presión, flujo y
volumen pulmonar que pueden llegar a tra-
ducirse en una alteración de la relación venti-
lación/perfusión y del intercambio gaseoso
(Fig. 5). El mecanismo es el siguiente2: la
disminución del diámetro de la vía aérea de-
termina un incremento de la resistencia, de
modo que para mantener un flujo adecuado
el gradiente de presión entre el alveolo y el
exterior debe aumentar. Para conseguir ese
objetivo (elevar la presión alveolar), la fase
 Asma

Medio ambiente
Atopía
Genes
Iniciación

Susceptibilidad epitelial: apoptosis Linfocitos T

o supervivencia

IL-4/IL-13
Reparación epitelial prolongada
Propagación

EGFR TGF-`

TGF-`+

IL-4/IL-13
Activación miofibroblastos
Amplificación

Factores de crecimiento Citocinas

Remodelado de la vía aérea Inflamación

Corticoides (–) Corticoides (+)

ASMA CRÓNICA

Figura 4. Interacción entre la inflamación Th2 y la unidad trófica epitelio-mesenquimal (UTEM) en la

patogenia del asma considerando la inflamación y el remodelado como dos fenómenos paralelos. La existencia
de una susceptibilidad, congénita o adquirida, del epitelio de la vía aérea a agentes medioambientales deter-
minaría el origen de todo el proceso, la activación de los miofibroblastos y la propagación del remodelado ha-
cia las capas más profundas de la submucosa. Diversas citocinas Th2 actuarían sobre la UTEM favore-
ciendo y amplificando el fenómeno. Abreviaturas en el texto. Modificada de26.

espiratoria, habitualmente pasiva, se torna
activa con el empleo de los músculos respira-
torios (mayor trabajo respiratorio). Si la obs-
trucción va a más, llegará un momento en el
cual el trabajo respiratorio será incapaz de
vencer la resistencia de las vías aéreas, dado
que el desarrollo de grandes presiones alveo-
lares facilita la compresión dinámica de las
primeras empeorando así la dinámica ventila-
toria. En tales condiciones, el volumen circu-
lante no podrá ser exhalado al completo y se
producirá una hiperinsuflación pulmonar
hasta alcanzar un nuevo punto de equilibrio,
puesto que el mayor volumen pulmonar ge-
nerado incrementa paralelamente el calibre
de la vía aérea. Pero trabajar a volúmenes
pulmonares altos conduce a que el pulmón
sea menos distensible y, consecuentemente,
la presión pleural que han de generar los
músculos inspiratorios debe ser también ma-
yor, lo que exigirá en definitiva más trabajo
respiratorio y consumo de energía. Por últi-
mo, y dado que los cambios en las resisten-
cias y distensibilidad no ocurren de forma
homogénea en todo el pulmón, los tiempos
de llenado de los alveolos también serán he-
terogéneos. Ello da lugar a desigualdades en
la distribución de la ventilación al existir al-
veolos lentos que están hiperinsuflados pero
menos ventilados y alveolos rápidos, de me-
nor volumen pero mejor ventilados, que
cambian con mayor velocidad su aire alveo-
lar. La consecuencia final será una anomalía
del intercambio gaseoso que dará lugar a la
hipoxemia.
La obstrucción es por lo general reversible
pero puede dejar de serlo si la enfermedad ad-
quiere un carácter grave28. Además, hoy sabe-

785
Trastornos obstructivos respiratorios

Inflamación y remodelado

? Calibre de las vías aéreas

B Resistencia al flujo aéreo

Cambios en la relación Maldistribución Cambios en la relación

flujo/presión de la ventilación volumen/presión

Alteración Cambios
ventilación/perfusión en la compliance

B Trabajo respiratorio B Trabajo respiratorio

Hipoxemia/hipercapnia

Figura 5. Consecuencias sobre el funcionalismo pulmonar de la disminución del calibre de la vía aérea en el
asma.

mos que, incluso en las formas leves o modera-
das, aparece con el paso del tiempo un deterioro
de la función pulmonar nada despreciable30,31.
El origen de la hiperrespuesta resulta algo
más complicado. El aumento de espesor de las
diferentes capas de la vía aérea o la reducción
de las cargas elásticas debida a los cambios en
la matriz del tejido conectivo provocan que,
ante un mismo grado de acortamiento del
MLVA, la reducción de la luz bronquial sea
mayor28. Pero en el asma, el MLVA adquiere
un rasgo adicional: es más sensible a los estí-
mulos contracturantes32. El mecanismo no lo
conocemos bien. De todos modos hay argu-
mentos experimentales suficientes como para
pensar que la razón última quizás radique en
la existencia de fallos relacionados con la mo-
dulación y disponibilidad del mensajero in-
tracelular regulador de su tono: el Ca2+ intra-
citoplásmico28,32. Las posibilidades son varias e
incluyen: a) la existencia de alteraciones en la
permeabilidad de la célula muscular; b) la in-
hibición de los canales maxi-K por proteínas
catiónicas; c) cambios en la disponibilidad de
inositol 1, 4, 5, trifosfato, y d) incremento de
la cantidad de Ca2+ en el compartimiento cito-
sólico central con modificaciones en las ondas
de Ca2+ libre citoplásmico28. Queda pendiente
de aclarar si tales fenómenos son el resultado
del proceso inflamatorio o si constituyen pe-
culiaridades intrínsecas del MLVA del indivi-
duo asmático.
La última de las hipótesis, barajada desde
hace ya tiempo por diferentes grupos de tra-
bajo, focaliza la hiperrespuesta del asma en
la pérdida de algún factor operativo en los
individuos normales y cuya función sería la
de modular y limitar la contractilidad del
MLVA33. De acuerdo con este planteamien-
to, el dilatador endógeno sería la propia res-
piración y el estiramiento cíclico que experi-
menta el músculo de la pared bronquial con
los cambios de volumen pulmonar. El fraca-
so de ese mecanismo broncoprotector, tal vez
relacionado con un aumento en la longitud
de los filamentos de actina y un comporta-
miento del MLVA más elástico que plástico,
determinaría una mayor capacidad de con-
tracción y una mayor velocidad de acorta-
miento33.

786

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Trastornos obstructivos respiratorios

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788
 Sección VI
45.2
Asma
Clínica y diagnóstico
Pedro Cabrera Navarro
Los síntomas más relevantes del asma son la
dificultad respiratoria, bien en forma de dis-
nea franca o referida como opresión torácica, y
la respiración sibilante. La tos, seguida de es-
casa expectoración, y la presencia de síntomas
nasales son acompañantes habituales. Los sín-
tomas referidos derivan de la inflamación y la
obstrucción bronquial y la cualidad más ge-
nuina de la enfermedad es la reversibilidad,
con períodos libres de síntomas o de evidente
alivio de los mismos. Dos fenómenos acompa-
ñantes completan el cuadro clínico: el agrava-
miento de la enfermedad por una serie de si-
tuaciones bien toleradas por la población sana,
fenómeno debido a la hiperrespuesta bron-
quial, y el agravamiento nocturno que, con
frecuencia, interrumpe el sueño.
1. SÍNTOMAS
1.1. Disnea
Cuando es evidente, es el síntoma más lla-
mativo y representativo de la enfermedad. El
enfermo presenta un aumento del trabajo res-
piratorio con espiración alargada, por boca,
con labios semicerrados, y con dificultad para
mantener una conversación de frases largas.
En esta situación, se pueden oír las sibilancias
en la proximidad del enfermo y casi siempre se
objetivan en la auscultación pulmonar. No obs-
tante, con mayor frecuencia, la disnea no se pue-
de objetivar por parte del médico; el enfermo la
relata como opresión centrotorácica y, de alguna
manera, tiene la percepción de que precisa un
mayor esfuerzo para mantener una ventilación
adecuada. La disnea se hace más manifiesta du-
rante el ejercicio físico y, en pocas ocasiones, sólo
aparece relacionada con el esfuerzo1.
1.2. Tos
La tos, preferentemente nocturna, es el otro
gran síntoma del asma. No suele ser muy vio-
lenta, pero sí persistente y escasamente pro-
ductiva. En ocasiones, precede a la disnea du-
rante meses o años. En épocas de remisión de
síntomas, los enfermos pueden presentar una
tos de baja intensidad, en parte voluntaria, de
origen laríngeo, con la que se pretende despe-
jar las vías aéreas o desprender una secreción
inexistente.
1.3. Expectoración
Suele ser filante con aspecto transparente y
espumoso, aunque algunos enfermos presen-
789
Trastornos obstructivos respiratorios
TABLA I
Rasgos clínicos de la asociación asma/rinitis
Tipo de asma Tipo de rinitis
Asma asociada a atopia Rinitis alérgica
Asma no asociada a atopia Rinitis no alérgica con
o sin eosinofilia
Asma asociada a Rinitis asociada a poliposis
intolerancia a aspirina nasal
tan expectoración mucosa. No todos los enfer-
mos refieren expectoración, aunque existe un
pequeño grupo de ellos que se caracterizan por
una gran producción2.
1.4. Síntomas nasales
Son frecuentes en la mayoría de los asmáti-
cos. Esto ha llevado a la concepción del asma
como una enfermedad del conjunto de la vía
aérea3. La relación asma/rinitis es tan evidente
que a determinados tipos de asma correspon-
den formas concretas de rinitis (Tabla I). La
molestia principal es la obstrucción nasal, es-
pecialmente nocturna. La rinorrea acuosa o
mucosa, el prurito nasal y los estornudos en
salvas son los otros síntomas acompañantes.
2. CUADROS CLÍNICOS
2.1. Hiperrespuesta bronquial
Es una reacción exagerada ante estímulos
cotidianos que, bien tolerados por la pobla-
ción normal, en los asmáticos inducen sínto-
mas propios de su enfermedad. En los perío-
dos libres de síntomas, esta situación genera
cuadros disneicos, en la mayoría de las ocasio-
nes leves y autolimitados. Estos estímulos de
diversos orígenes se detallan en la Tabla II.
2.2. Reacción dual del asma
Este término se refiere a una respuesta se-
cuencial de los síntomas asmáticos. Mientras
que los estímulos ligados a la hiperrespuesta
790
Síntoma principal
Prurito nasal
Obstrucción nasal
Obstrucción nasal
y anosmia
bronquial son monofásicos, los vinculados con
la exposición alergénica están ligados a esta
respuesta dual o bifásica. Este tipo de reacción
es más un modelo de provocación del asma en
el laboratorio que un cuadro clínico habitual.
Se ha demostrado que si un asmático, sensibi-
lizado a un alergeno concreto, hace una inha-
lación significativa del mismo, se induce una
reacción asmática inmediata en menos de 20
minutos que tras una recuperación pasajera, se
sucede de una reacción tardía, después de 4 a 6
horas, de carácter más persistente. La reacción
inmediata se ha relacionado con la broncocons-
tricción inducida por la liberación de mediado-
res de la inflamación, especialmente aquellos
preformados como la histamina, con una vida
TABLA II
Estímulos más habituales
en la inducción de la hiperrespuesta
bronquial
Estímulos químicos
Pinturas, lacas, barnices
Perfumes
Productos de limpieza, ambientadores
Humo
Estímulos físicos
Risa
Ejercicio físico
Aire frío
Estímulos farmacológicos
Betabloqueantes

media corta. La reacción tardía se relaciona
con la inflamación y la infiltración celular de
la pared bronquial como respuesta a la libera-
ción de factores quimiotácticos liberados en la
reacción inmediata.
2.3. Crisis asmática
Es el término utilizado para describir el de-
terioro agudo del enfermo que, en el plazo de
horas o en pocos días, le lleva a una situación
de disnea intensa y progresiva que, en la mayo-
ría de las ocasiones, le obliga a solicitar atención
médica. Constituye una de las situaciones clíni-
cas más frecuentes en los servicios de urgencias,
especialmente entre la población femenina, con
una proporción de 3:1 sobre los varones. Tras la
indicación obstétrica es la causa más frecuente
de hospitalización en mujeres jóvenes4.
2.4. Período de inestabilidad
Esta acepción refleja episodios sintomáticos
de moderada o baja intensidad, mantenidos
durante días, en enfermos regularmente bien
controlados. En estas ocasiones el consumo re-
petido de broncodilatadores sólo tiene una ac-
ción pasajera, precisando el enfermo un uso
cada vez más frecuente de los mismos.
2.5. Asma inestable
Situación conocida en el mundo anglosajón
como brittle asthma (asma frágil), que se refiere
a un grupo de asmáticos que, sin una causa
evidente o como hiperrespuesta a un estímulo
concreto, pasan de encontrarse asintomáticos a
desarrollar crisis graves en cortos espacios de
tiempo; caracterizándose, además, por una
respuesta rápida y completa al tratamiento5.
2.6. Asma resistente a esteroide
Una de las características más genuinas de
la enfermedad asmática es su brillante res-
puesta al tratamiento con glucocorticoides
(GC). Sin embargo, existen casos excepciona-
les que se muestran refractarios a esta terapéu-
tica, cifrándose su prevalencia en 1/10.000 as-
máticos6,7. Con relativa frecuencia, existen
diagnósticos erróneos de asma resistente a es-
Asma
teroide. Antes de establecer el diagnóstico hay
que descartar otras situaciones clínicas más
habituales (Tabla III).
2.7. Asma con intolerancia
a la aspirina y poliposis nasal
Entre un 5% y un 10% de los asmáticos
presenta crisis agudas de asma tras la ingesta
de aspirina o antiinflamatorios no esteroideos
(AINE)8. La crisis aparece en la primera hora
tras la toma del fármaco, suele ser grave y va
precedida de intensa rinorrea acuosa y lagri-
meo; en ocasiones, se acompaña de urticaria o
angioedema. Esta reacción, clínicamente si-
milar a las alérgicas, no tiene una base inmu-
nológica sino que se deriva de la inhibición de
la enzima ciclooxigenasa 1 (COX-1) favore-
ciendo la formación de cisteinil leucotrienos a
partir del ácido araquidónico en el metabolis-
mo de los fosfolípidos de membrana. Los nue-
vos AINE, que actúan inhibiendo selectiva-
mente la COX-2 son bien tolerados por este
grupo de asmáticos9. La mayoría de estos en-
fermos presenta, durante años, una rinitis gra-
ve, de difícil control, que suele evolucionar a
cuadros de sinusits crónica y a la formación de
pólipos nasales. El conjunto se ha denominado
tríada ASA (asma, sinusitis, aspirina).
TABLA III
Situaciones clínicas que se deben
descartar antes de establecer
el diagnóstico de asma
resistente a esteroide
Mal cumplimiento del tratamiento
Factores agravantes persistentes
Exposición continuada a irritantes o
alergenos
Sinusitis persistente
Reflujo gastroesofágico
Tratamiento betabloqueante
Diagnóstico erróneo
Otra enfermedad respiratoria o cardiaca
Disfunción de cuerdas vocales
Obstrucción de vías aéreas centrales
Enfermedad psiquiátrica
791
Trastornos obstructivos respiratorios
2.8. Crisis de riesgo vital
Supone la situación más grave de la enfer-
medad. Conocida también como agudización
grave del asma y en la literatura médica an-
glosajona como near-fatal asthma10. Se define
como aquella crisis que cursa, bien con parada
respiratoria, bien con Paco2 mayor de 50 mm
Hg y/o alteración del estado de consciencia.
En esta situación, el riesgo de muerte es alto.
No está clara la diferencia, si la hay, entre este
cuadro clínico y el concepto histórico de status
asthmaticus. Los enfermos presentan disnea ex-
trema, con dificultad para articular varias pa-
labras seguidas, utilización marcada de la
musculatura accesoria de la respiración e hipo-
fonía auscultatoria, especialmente durante la
espiración. Se consideran factores de riesgo
para sufrir este tipo de crisis: padecer crisis
que se desarrollan en cortos espacios de tiem-
po, haber tenido este tipo de crisis con ante-
rioridad, hospitalización por asma en el últi-
mo año, enfermos con baja percepción de la
disnea, pacientes con asma grave que cumplen
mal los tratamientos o que están mal tratados
y retraso en el tratamiento hospitalario de cri-
sis asmáticas clínicamente evidentes. La crisis
grave de asma no es privativa de los casos más
severos de la enfermedad y puede ocurrir, de
forma súbita, en casos que han mostrado una
larga trayectoria de asma leve.
3. AGRAVANTES DEL ASMA
3.1. Vapores y olores irritantes
Son agravantes habituales del asma a través
del mecanismo de hiperrespuesta bronquial,
ya comentado anteriormente.
3.2. Alergenos
Existen sobradas evidencias clínicas, expe-
rimentales y epidemiológicas acerca de la
asociación del asma con la inhalación de al-
gunos alergenos. Los asmáticos sensibiliza-
dos a estos alergenos responden a los mismos
con una reacción asmática más persistente que
la relacionada con irritantes inespecíficos y
acompañada de rinitis. Los síntomas se instau-
792
ran en cortos espacios de tiempo y mejoran su
situación clínica cuando permanecen en luga-
res libres de ellos.
3.3. Infecciones respiratorias
Las infecciones víricas del tracto respiratorio,
así como las producidas por Mycoplasma pneumo-
niae y Chlamydia pneumoniae, se han asociado a
exacerbaciones del asma; además, las infeccio-
nes sinusales crónicas dificultan el control del
asma11. Por otra parte, existen agudizaciones de
la propia enfermedad, sin causa evidente, que
se inician con síntomas de rinitis y que se con-
funden con procesos catarrales intercurrentes.
La correcta identificación de esta situación y su
tratamiento mejoran el control del asma.
3.4. Reflujo gastroesofágico
Se ha demostrado una mayor prevalencia de
reflujo en sujetos asmáticos que en la pobla-
ción no asmática12. Su origen se ha relacionado
con la acción de los broncodilatadores, el apla-
namiento diafragmático y el aumento de pre-
sión intraabdominal. El mecanismo que lleva
al agravamiento del asma podría ser secunda-
rio a dos situaciones: bien a microaspiraciones
ácidas, o bien a un reflejo colinérgico por irri-
tación de receptores de la pared esofágica con
una respuesta global que afecta al conjunto
del árbol bronquial.
3.5. Factores psicosociales
El estrés y la ansiedad se relacionan signifi-
cativamente con el asma inestable13. También
se ha demostrado que el estrés familiar agrava
el asma infantil. El mecanismo patogénico de
esta respuesta no está claro, pero se ha invoca-
do una vía autocrina que favorece la inflama-
ción bronquial o una hiperventilación ansiosa
que enfría la vía aérea e induce broncoespasmo.
4. PROCESOS ASIMILADOS AL ASMA
4.1. Tos crónica
Conocemos como tal la persistencia de tos,
más de tres semanas, sin causa aparente. La fa-

ringe y, sobre todo, la laringe tienen gran can-
tidad de receptores de la tos y juegan un papel
de especial relevancia en los cuadros tusíge-
nos. El estudio de un enfermo con tos crónica
debe abarcar todos los supuestos clínicos que
se exponen en la Tabla IV. La tos que inte-
rrumpe el sueño, produce síncopes o, en muje-
res, incontinencia urinaria, nunca debe ser
aceptada como psicógena. La tos como síntoma
único del asma es frecuente, se denomina «tos
como variante del asma», y supone un 14% de
las consultas por tos crónica. En muchas oca-
siones precede a la disnea y a las sibilancias du-
rante meses o años14. En esta situación, el con-
trol de la tos con broncodilatadores o GC
inhalados puede considerarse diagnóstico, es-
pecialmente si existe recidiva de la tos con la
retirada del tratamiento. Una prueba de meta-
colina positiva apoya el diagnóstico.
4.2. Bronquitis eosinofílica
Se trata de una entidad que se manifiesta
con tos crónica, en individuos que, con fre-
cuencia, tienen rasgos de atopia, presentan in-
crementos de eosinófilos en el esputo y en la
biopsia de pared bronquial, sin presentar otros
signos de asma como disnea o sibilantes. Ade-
más, se caracterizan por tener la prueba de
metacolina negativa; esta última característica
les diferencia de aquellos catalogados de «tos
como variante de asma». Un 13% de los en-
fermos evolucionan al asma, la mitad perma-
necen sintomáticos durante años y el resto re-
vierten a la normalidad. El diagnóstico se
acepta en aquellos individuos con tos crónica,
sin evidencia clínica ni funcional de asma, con
abundantes eosinófilos en esputo y buena res-
puesta clínica a GC inhalados. Si se cumplen
estos criterios se puede obviar la biopsia bron-
quial15.
4.3. Disfunción de cuerdas vocales
Se trata de un cuadro que suele tener diag-
nóstico previo de asma y que presenta múlti-
ples visitas a urgencias y tratamiento antias-
mático sin resultado clínico16. Parece tener un
origen psiquiátrico conocido como síndrome
de conversión histérica. Se origina por una
aducción del tercio anterior de las cuerdas vo-
Asma
TABLA IV
Causas más habituales
de tos crónica
Asma
Goteo postnasal
Reflujo gastroesofágico
Bronquitis crónica
Bronquiectasias
Tratamiento con IECA
Síndrome de Sjögren
Bronquitis eosinofílica
Tos psicógena
IECA, inhibidores de la enzima convertidora de la an-
giotensina.
cales durante la inspiración. Se manifiesta con
un sibilante único, audible en su entorno, de
carácter inspiratorio, parecido al estridor la-
ríngeo, con espiración normal. Suele afectar,
con mayor frecuencia, a mujeres entre 20 y 40
años; un número significativo de ellas emplea-
das en el sector sanitario. Contrasta la grave-
dad aparente del cuadro con la normalidad ga-
sométrica y la tranquilidad del enfermo. Los
síntomas desaparecen durante el sueño. Aun-
que pueden presentar una espirometría obs-
tructiva, la resistencia de vías aéreas, medida
por pletismografía, es normal. El diagnóstico
se hace con laringoscopia; objetivándose la
aducción anterior de las cuerdas, durante
la inspiración, que sólo deja una pequeña luz,
en forma de diamante de póquer, en la región
posterior. El mayor problema diagnóstico es-
triba en que casi un tercio de estos individuos,
además, son asmáticos.
5. CLASIFICACIÓN DEL ASMA
La clasificación según la gravedad es la
que mayor relevancia tiene en la actualidad
por tratarse de un amplio consenso interna-
cional y ser la guía para las diversas actitudes
terapéuticas del asma17. Sin embargo, otra
clasificación clásica, de orientación clínica, se
mantiene en la actualidad con el valor de ser
útil para arbitrar medidas de control am-
biental.
793
Trastornos obstructivos respiratorios
5.1. Clasificación clínica
Esta clasificación, con cierta connotación
etiológica, y cada vez con menor aceptación,
reconoce cuatro grupos: asma extrínseca, in-
trínseca, ocupacional e inducida por esfuerzo.
5.1.1. Asma extrínseca
Suele iniciarse en la vida infantil o en la ju-
ventud. En pocas ocasiones se inicia en la vida
adulta y cuando aparece en estas edades suele
existir historia de asma en la infancia con
mejoría en la adolescencia. En la mayoría de
las ocasiones va acompañada de otras mani-
festaciones atópicas, especialmente de rinitis
alérgica, que se manifiesta con cuadros de
instauración brusca y carácter reversible, con-
sistentes en estornudos en salvas, hidrorrea,
obstrucción nasal y, de forma muy típica, gran
prurito nasal que con frecuencia afecta tam-
bién a ojos, oídos y paladar blando. Muchas
veces la rinitis se acompaña de conjuntivitis.
Estos síntomas pueden anteceder a la obstruc-
ción bronquial en corto espacio de tiempo.
Ocasionalmente se asocia a dermatitis atópica
y suele existir historia familiar de enfermeda-
des alérgicas y asma. No es raro observar cómo
pueden cambiar los síntomas en diferentes lo-
calidades geográficas, dependiendo de la sensi-
bilización del enfermo y la presión alergénica
de las mismas18. Tiene igual distribución por
sexos, aunque en la infancia existe un predomi-
nio en varones. Los alergenos que desde el pun-
to de vista epidemiológico han sido relaciona-
dos con el asma son los derivados de ácaros del
polvo doméstico, gatos, pólenes, Alternaria spp
y cucarachas.
5.1.2. Asma intrínseca
No presenta datos analíticos ni clínicos su-
gerentes de enfermedad atópica. Tiene un cla-
ro predominio en mujeres. Se suele iniciar en
la vida adulta, habitualmente alrededor de los
cuarenta años. Sus síntomas suelen ser más
persistentes que los del asma extrínseca. Su
gravedad también suele ser mayor. El síntoma
nasal más llamativo es la obstrucción. La ma-
yoría de los signos propios de la rinitis alérgi-
ca suelen estar ausentes. Estos enfermos no
suelen referir historia familiar de asma o ato-
pia. Sus síntomas se relacionan poco o nada
794
con cambios de localización geográfica. La
gran mayoría de los asmáticos de carácter gra-
ve pertenecen a este tipo, aunque existen tam-
bién formas leves de carácter intermitente. En
ocasiones, con mayor frecuencia que el asma
extrínseca, se asocia a poliposis nasal y sinusal
e intolerancia a AINE.
5.1.3. Asma ocupacional o profesional
Su origen guarda estrecha relación con el
ambiente laboral19. No se trata del asma pree-
xistente que se agrava por condicionantes labo-
rales inespecíficos que actúan como estímulo
de la hiperrespuesta asmática. Los enfermos
mejoran en períodos vacacionales y fines de se-
mana, empeorando los días laborables. La en-
fermedad está inducida por sustancias quími-
cas u orgánicas que pueden originar reacciones
de hipersensibilidad mediadas por IgE o actuar
como inductores de la reacción asmática, sin
mecanismo inmunológico. Los cuadros profe-
sionales más habituales son los producidos por:
harina (asma de los panaderos), isocianatos uti-
lizados en pinturas y lacas (asma de los pintores
de pistola) y polvo de madera (asma de los car-
pinteros). Otras causas de asma profesional son
el látex (en personal sanitario), resinas, enzimas
proteolíticas, fármacos (en trabajadores de la
industria farmacéutica), sales de platino y ani-
males de laboratorio. Se han descrito casos de
asma que se han instaurado y perpetuado tras
una exposición única, pero a concentraciones
altas, de gases tóxicos o humos, especialmente
vapores de ácido clorhídrico y amoníaco. Este
cuadro, asimilado al asma ocupacional, se pro-
duce más frecuentemente en accidentes domés-
ticos (mezclando aguafuerte con lejía) y se co-
noce como «síndrome de disfunción reactiva de
la vía aérea»20. En la mayoría de las ocasiones
una exposición laboral continuada, durante
años, perpetúa la enfermedad aunque se aban-
done la profesión. Evitar precozmente la expo-
sición aumenta la posibilidad de recuperación
completa e impide la rápida progresión de la
enfermedad.
5.1.4. Asma inducida por el ejercicio
Para muchos expertos no se debe considerar
como un grupo con entidad propia sino una
característica de cualquier tipo de asma en los
períodos libres de síntomas o una fase inicial

de la enfermedad cuando ocurre como mani-
festación única. En este caso, la mayoría de los
enfermos, con los años, acaban presentando el
cuadro clínico típico del asma. No debe con-
fundirse con la disnea de ejercicio que ocurre
en las épocas de descompensación de los asmá-
ticos ni con la propia de otras enfermedades
respiratorias. Se trata de una obstrucción de
las vías aéreas como resultado de un ejercicio
intenso y prolongado en el tiempo, cursando
con sensación disneica acompañada de sibilan-
cias, indistinguible de cualquier crisis asmáti-
ca producida por otros estímulos21. Al contra-
rio que en otras enfermedades que también
cursan con disnea, estos sujetos son capaces de
desarrollar y finalizar ejercicios vigorosos.
Aunque los ejercicios sean muy intensos, si se
desarrollan en cortos espacios de tiempo no se
induce este cuadro. En la mayoría de las oca-
siones la obstrucción al flujo aéreo ocurre de
cinco a diez minutos después de finalizado el
ejercicio o durante el mismo, cuando se trata
de ejercicios de larga duración y suficiente-
mente intensos; los síntomas desaparecen, sin
tratamiento, antes de una hora. Aunque exis-
ten puntos oscuros en su patogénesis, parece
muy probable que se desarrolle por el enfria-
miento y la deshidratación de las vías aéreas
como resultado de la hiperventilación22. La
sensibilidad a este tipo de crisis aumenta con
el aíre frío y seco. Nunca ocasiona crisis asmá-
ticas graves, pero debido a la dificultad que
supone para el desarrollo del deporte, suele ser
una consulta médica frecuente, especialmente
en niños y jóvenes. En algunos casos, la única
evidencia de la enfermedad puede ser este tipo
de asma y, ocasionalmente, se expresa sola-
mente como tos relacionada con el ejercicio.
Una vez recuperada la permeabilidad de las
vías aéreas se puede emprender, de nuevo,
ejercicios intensos con mejor tolerancia. Este
cuadro clínico puede provocarse en el labora-
torio y cuantificarse con espirometría previa y
posterior a un ejercicio intenso sobre tapiz ro-
dante o ergómetro de bicicleta.
5.2. Clasificación según la gravedad
Se basa en criterios fundamentalmente clí-
nicos y medidas de flujo espiratorio23. Reco-
noce cuatro categorías: intermitente, persis-
Asma
tente leve, persistente moderada y persistente
grave (Tabla V). En ocasiones se hace referen-
cia al asma crónica, término incorrecto ya que
la cronicidad forma parte de la misma defini-
ción del asma. Esta acepción se refiere a enfer-
mos con síntomas continuados durante años y
escasa respuesta al tratamiento, situación que
debe asimilarse al asma persistente grave.
Como quiera que el asma tiene una gran va-
riabilidad, es frecuente que un enfermo con-
creto presente rasgos de más de una categoría,
en ese caso hay que clasificarlo en la categoría
de mayor gravedad. La gravedad de las exacer-
baciones es independiente de la categoría, de
forma que asmáticos catalogados de asma in-
termitente o persistente leve pueden tener
exacerbaciones de extrema gravedad separadas
por largos períodos de tiempo sin síntomas y
con función respiratoria normal. Un mismo
individuo puede cambiar de categoría a lo lar-
go del tiempo, lo que obliga a evaluaciones
periódicas y se debe asignar una categoría de-
terminada en un período basal, fuera de perío-
dos de inestabilidad o de crisis asmáticas.
6. DIAGNÓSTICO
Demostrar la reversibilidad de la obstruc-
ción bronquial es el objetivo más relevante en
el diagnóstico del asma.
6.1. Diagnóstico clínico
Aunque siempre es deseable tener una prue-
ba objetiva y documental que certifique el
diagnóstico de asma, en muchas ocasiones y por
diferentes circunstancias, el diagnóstico se esta-
blece sobre criterio clínico. El diagnóstico clí-
nico es fácil en individuos no fumadores en los
que se objetivan crisis disneicas con sibilancias
que revierten a la normalidad absoluta con tra-
tamiento adecuado o de forma espontánea.
6.2. Datos de laboratorio
Los análisis habituales de hematología y
bioquímica no aportan datos relevantes, salvo
la presencia de eosinofilia. Este dato, sin ser
concluyente, tiene mucho valor en un contex-
to clínico adecuado y es independiente de la
795
Trastornos obstructivos respiratorios
TABLA V
Clasificación clínica del asma según su gravedad
Categoría Síntomas
Intermitente Síntomas, máximo 2 veces
a la semana
Sin síntomas y con PEF
normal entre
exacerbaciones
Exacerbaciones breves
(pocas horas a pocos
días); con variable
intensidad
Persistente leve Síntomas más de 2 veces
a la semana, pero no
diarios
Las exacerbaciones pueden
afectar a la actividad
Persistente Síntomas diarios
moderada Uso diario de betagonistas
de acción corta
Las exacerbaciones afectan
a la actividad
Exacerbaciones, como
mínimo 2 a la semana,
pueden durar días
Persistente Síntomas continuos
grave Actividad física limitada
Exacerbaciones frecuentes
FEV1, volumen espiratorio máximo en el primer segundo; PEF, flujo espiratorio máximo.
presencia de atopia. Los eosinófilos son células
tisulares, de forma que grandes concentracio-
nes en tejidos se suelen relacionar con míni-
mos incrementos en sangre periférica e incluso
es frecuente que existiendo una gran infiltra-
ción eosinofílica de la pared bronquial las ci-
fras en sangre sean normales. En los últimos
años, se ha utilizado la concentración de óxido
nítrico en aire exhalado como un indicador de
inflamación bronquial en el asma.
6.3. Estudios inmunológicos
La mayoría de los asmáticos, especialmente
niños y adultos jóvenes, suelen tener sensibili-
796
Síntomas nocturnos Función respiratoria
Máximo 2 veces FEV1 o PEF mínimo
al mes 80% del predicho
Variabilidad del PEF
menor del 20%
Más de 2 veces al FEV1 o PEF mínimo
mes 80% del predicho
Variabilidad del PEF del
20% al 30%
Más de 1 vez a la FEV1 o PEF mayor del
semana 60% y menor del 80%
del predicho
Variabilidad del PEF
superior al 20%
Frecuentes FEV1 o PEF máximo
60% del predicho
Variabilidad del PEF
superior al 30%
zación a los alergenos más prevalentes de su
entorno. Sin embargo, del conjunto de los su-
jetos sensibilizados a alergenos relacionados
con el asma, menos de un tercio son asmáti-
cos. Por tanto, sensibilización alergénica y
asma no son términos sinónimos y cuando
ocurren conjuntamente pueden no tener rela-
ción entre ambos. Además, para relacionar un
alergeno con los síntomas del asma hace falta
cierta concordancia entre los síntomas y la
presencia del alergeno. Existe una gran varie-
dad de alergenos comercializados para pruebas
diagnósticas. Se deben probar los pólenes más
habituales de la zona, ácaros domésticos más
comunes y epitelio de perro y gato. A deman-

da, si la anamnesis lo justifica, se pueden pro-
bar otros alergenos. La investigación se puede
hacer in vivo (pruebas cutáneas) o in vitro (lgE
específica), su rentabilidad diagnóstica es si-
milar. La mayor utilidad de la identificación
alergénica es la información que aporta para
arbitrar medidas de control ambiental.
6.4. Flujo espiratorio máximo
Esta prueba (FEM, PEF o peak expiratory flow)
es la manera más simple de objetivar la reversi-
bilidad de la obstrucción bronquial. Sus ventajas
son: realizarse con dispositivos de bajo precio,
sencillez de la maniobra y posibilidad de regis-
tro domiciliario. Su mayor inconveniente, la fal-
ta de supervisión. Se considera diagnóstica una
variación diurna del PEF igual o mayor al 20%,
medido por la mañana, antes de tomar medica-
ción antiasmática, y a primeras horas de la tarde
a lo largo de dos semanas como mínimo.
6.5. Prueba de broncodilatación
Se trata de la prueba de mayor valor diag-
nóstico y es fácil de realizar en cualquier cen-
tro sanitario que disponga de un espirómetro
y personal bien entrenado. Se considera diag-
nóstico un aumento del FEV1 igual o mayor
al 12%, e incremento mínimo de 200 ml en
valores absolutos, tras un mínimo de diez
minutos después de la inhalación de un
broncodilatador betagonista de acción corta.
Algunos autores consideran la prueba positi-
va cuando el incremento del FEV1 es igual o
mayor al 9% con respecto a su valor teórico.
Otros criterios relacionados con el cambio de
la FVC han tenido menos aceptación en la
práctica clínica.
6.6. Pruebas de broncoprovocación
Consisten en provocar cierto grado de bron-
coconstricción en sujetos con espirometría
normal y dudas razonables de asma. Se reali-
zan en centros especializados.
6.6.1. Pruebas inespecíficas
de broncoprovocación
Consisten en espirometrías seriadas después
de inhalar concentraciones progresivas de meta-
Asma
TABLA VI
Cuadros clínicos que pueden
dar falsos positivos en la prueba
de metacolina
Gripe reciente
Rinitis alérgica
Fibrosis quística
EPOC
Sarcoidosis
lnsuficiencia cardiaca congestiva
colina, un agonista colinérgico24. Con menor
frecuencia se utilizan histamina, adenosina y
ejercicio con aire frío. Se considera positiva una
prueba en la que el FEV1 experimente un des-
censo igual o mayor al 20% con una concentra-
ción de metacolina inferior a 8 mg/ml. Existen
casos de falsos positivos (Tabla VI).
6.6.2. Pruebas específicas
de broncoprovocación
Se realizan con alergenos o sustancias capa-
ces de producir asma ocupacional, en labora-
torios muy especializados. Suele originar una
respuesta dual, por lo que hay que evaluar al
enfermo, como mínimo, durante las seis horas
siguientes a la prueba.
6.6.3. Citología de esputo y biopsia bronquial
La citología del esputo, espontáneo o in-
ducido, sin ser específica del asma tiene un
gran valor en la sospecha diagnóstica ya que
sólo enfermedades excepcionales, con cua-
dros clínicos muy diferentes, pueden presen-
tar hallazgos similares. Se caracteriza por la
presencia de eosinóflos, espirales de Cursh-
mann (moldes mucosos de pequeños bron-
quios), cristales de Charcot-Leyden (produc-
tos citoplasmáticos de los eosinófilos) y
cuerpos de Creola (placas formadas por célu-
las ciliadas epiteliales descamadas a la luz
bronquial).
Aunque la biopsia bronquial no forma
parte de las pruebas diagnósticas del asma,
se han realizado en numerosos estudios de
investigación. Se hacen por vía endoscópica
y han puesto en evidencia la afectación de to-
das las estructuras de la pared bronquial. En
797
Trastornos obstructivos respiratorios
TABLA VII
Hallazgos histológicos del
remodelado bronquial en el asma
Descamación epitelial
Depósito de colágeno bajo la membrana basal
Infiltración eosinófila
Hiperplasia e hipertrofia de células
caliciformes
Hipertrofia de músculo liso
Hipertrofia e hiperplasia de capilares
sanguíneos
Hipertrofia glandular
Depósito de colágeno junto a la adventicia
casos graves, se objetiva un gran incremento
de su grosor, con un conjunto de hallazgos
conocidos como remodelado bronquial (Ta-
bla VII).
6.6.4. Radiología
Durante las crisis se puede apreciar insufla-
ción pulmonar, sin pérdida de la trama bron-
covascular, lo que lo diferencia del enfisema.
En períodos libres de síntomas la radiografía
de tórax es normal. En casos de asma grave
persistente, con remodelado bronquial, la
TAC de alta resolución objetiva el engrosa-
miento de la pared bronquial con parénquima
pulmonar normal, que lo diferencia muy bien
de otras enfermedades crónicas como la enfer-
medad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
y el enfisema pulmonar.
7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La enfermedad presenta poca dificultad
diagnóstica en jóvenes con disnea sibilante
episódica; en esta población, el diagnóstico
se complica cuando la enfermedad se presen-
ta como tos crónica. La mayor dificultad
diagnóstica aparece en adultos con asma per-
sistente, especialmente en sujetos fumadores,
en los que la EPOC es un diagnóstico alter-
nativo. Las situaciones clínicas más habitua-
les en el diagnóstico diferencial se expresan
en la Tabla VIII.
798
TABLA VIII
Cuadros clínicos que configuran el
diagnóstico diferencial con el asma
EPOC
Cuerpo extraño en vías respiratorias
Tromboembolia pulmonar
Fibrosis quística
Bronquiectasias
Estenosis de vías respiratorias centrales
Bronquiolitis obliterante
Hipertensión pulmonar
Edema pulmonar
Enfermedad intersticial pulmonar
Linfangitis carcinomatosa
Disnea psicógena
8. PRONÓSTICO
La mayoría de los episodios de disnea sibi-
lante en la primera infancia son de carácter vi-
ral, no se pueden catalogar de asma y tienen
un pronóstico excelente en la mayoría de los
casos. Después de los tres años de edad las cri-
sis disneicas con sibilancias se corresponden,
casi siempre, con asma asociada a atopia. Entre
el 30%-50% de los casos revierte en la adoles-
cencia, aunque con frecuencia la enfermedad
suele reaparecer entre los 20-30 años de edad.
Incluso aquellos que se consideran curados
suelen tener obstrucción bronquial subclínica,
tos e hiperrespuesta bronquial. Existen eviden-
cias que sugieren peor pronóstico en los niños
que asocian asma y dermatitis atópica. Los ni-
ños con asma grave en la infancia suelen tener
asma grave en la vida adulta25,26.
En adultos no existen evidencias que de-
muestren regresión de la enfermedad de forma
espontánea, salvo en asmáticos ocupacionales
con retirada precoz del ambiente laboral. Sí
existen evidencias acerca de que el deterioro
del FEV1, a lo largo de los años es más pro-
nunciado en la población asmática que en la
población sana27. Sin embargo, la evolución
del asma es variada y no todos empeoran su
función respiratoria. Parece que los asmáticos
que comienzan después de los 50 años tienen
un deterioro clínico y funcional peor que los
que lo inician antes.

9. MORTALIDAD
La mortalidad del asma no ha sido del todo
establecida, ya que en personas mayores la causa
declarada de muerte suele ser EPOC u otros
diagnósticos. Por otra parte son pocos los países
que tienen datos rigurosos. Más fidedignos son
los datos declarados en personas jóvenes. Se ha
demostrado que la mortalidad se correlaciona
con el porcentaje de asma grave existente en ese
país. En población joven la mortalidad oscila
entre el 0,12 por 100.000 en Suecia y el 0,86
por 100.000 en Australia28. Una mayor mortali-
dad en algunas etnias y en aquellos enfermos
que siguieron tratamiento con fenoterol ha sido
muy discutida, sin una aceptación generalizada.
Los factores de riesgo son aquellos que se han
expuesto en la crisis grave de asma.
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799
 Sección VI
45.3
Asma
Tratamiento
Vicente Plaza Moral
1. TRATAMIENTO
1.1. Tratamiento de la crisis asmática
El objetivo de dicho tratamiento es preser-
var la vida del paciente y revertir la exacerba-
ción lo más rápido posible, mediante la mejo-
ra del intercambio de gases y el descenso de
las resistencias de las vías aéreas. A diferencia
de la estrategia terapéutica comúnmente uti-
lizada en el tratamiento de mantenimiento del
asma, en donde los fármacos preventivos, par-
ticularmente los antiinflamatorios (corticoste-
roides) inhalados ocupan un lugar preeminen-
te, en la exacerbación asmática, este papel lo
desempeña la administración de oxígeno y
broncodilatadores de acción rápida.
Antes de iniciar el tratamiento se debe rea-
lizar una rápida valoración clínica del enfermo
para confirmar la naturaleza asmática de la
exacerbación, determinar su gravedad e iden-
tificar a los pacientes con alto riesgo de pade-
cer un episodio de asma de riesgo vital, tal y
como recoge la Tabla I. Si se constatan signos
de extrema gravedad, tales como disminución
del nivel de consciencia, obnubilación, coma,
bradicardia, arritmia, hipotensión, cianosis, si-
lencio a la auscultación torácica, se establecerá
el diagnóstico de crisis muy grave con riesgo
vital y el paciente será remitido, sin demora, a
una unidad con capacidad de monitorización de
las constantes vitales y de reanimación1. A con-
tinuación, y si la situación clínica del paciente
lo permite, se determinará la intensidad de la
obstrucción del flujo aéreo mediante la reali-
zación de una espirometría o la medición del
flujo espiratorio máximo (FEM o PEF), con el
objeto de establecer de forma objetiva la gra-
vedad de la crisis (Tabla I y Fig. 1). Ésta no se
determinará según la presencia e intensidad
de los ruidos (sibilancias fundamentalmente)
constatados en la auscultación torácica. Esta-
blecer la gravedad de la crisis de forma objeti-
va no obedece a criterios académicos, sino
prácticos, pues según ésta varía la acción tera-
péutica y cuidados a realizar. Se medirá la sa-
turación de oxígeno (SaO2) mediante una pul-
sioximetría (SpO2); se realizará una extracción
de gases arteriales si se constata una SpO2 infe-
rior al 92% y una radiografía de tórax si se
801
Trastornos obstructivos respiratorios

TABLA I
Criterios para establecer la gravedad de la crisis de asma

Leve Moderada Grave Riesgo vital

Disnea Andando Sentado Hablando
Habla Párrafos Frases Palabras
Nivel de consciencia Normal Normal Disminuido Confuso
Frecuencia respiratoria Aumentada Aumentada Más de 30
(r · min–1)
Frecuencia cardiaca Menos de 100 100-120 Más de 120 Bradicardia
(l · min–1)
Empleo de la
musculatura accesoria Normal Intercostal Todos Movimiento
Esternocleido- Aleteo nasal paradójico
mastoideo
Sibilancias Espiratorias Inspiratorias- Inspiratorias- Silencio
espiratorias espiratorias
FEV1 o FEM (%) Superior a 70 50-70 Inferior a 50
PaO2 (mmHg) Normal Superior a 60 Inferior a 60
SpO2 (%) Superior a 95 90-95 Inferior a 90
PaCO2 (mmHg) Inferior a 45 Inferior a 45 Superior a 45 Superior a 50
pH Inferior a 7,30

FEM, flujo espiratorio máximo (teórico o mejor valor personal); PaCO2, presión parcial arterial de anhídrido carbónico;
PaO2, presión parcial arterial de oxígeno; SpO2, saturación arterial de oxihemoglobina medida con pulsioxímetro.

sospecha la existencia de procesos añadidos, renterales disminuye la mortalidad y los rein-

como neumonías, atelectasias por tapones de
moco, neumotórax o neumomediastino, así
como en el paciente que no responda favora-
blemente al tratamiento inicial. La Figura 1
muestra el tratamiento actualmente recomen-
dado para cada uno de los niveles de gravedad
de la crisis2 y la Tabla II las dosis de los fárma-
cos empleados.
Una crisis leve se controla con salbutamol
inhalado. En la crisis moderada-grave la pri-
mera acción consiste en administrar oxígeno a
fracciones inspiratorias elevadas (0,4-0,6) pro-
curando mantener una SpO2 por encima del
92%. Los agonistas adrenérgicos-`2 de acción
corta por vía inhalatoria constituyen el trata-
miento de elección3. Su eficacia broncodilata-
dora es similar tanto si se administran con car-
tucho presurizado o mediante nebulización.
La adición de bromuro de ipratropio puede in-
crementar la acción broncodilatadora de los
agonistas adrenérgicos-`2, especialmente en
los pacientes con escasa respuesta inicial4. La
administración precoz de corticosteroides pa-
gresos hospitalarios. En los casos con escasa
respuesta al tratamiento instaurado se puede
añadir un tercer broncodilatador, como por
ejemplo sulfato de magnesio o aminofilina por
vía intravenosa.
Los casos con mejoría clínica y funcional
son dados de alta, momento en el que se debe
reforzar la educación sanitaria del paciente; se
ajustará el plan terapéutico y de autocontrol
establecidos, se registrará el FEM en los días
siguientes, y se fijará una cita de consulta mé-
dica para control y seguimiento.
Los casos sin mejoría clínica y funcional se
someten a ciclos de 30 minutos de tratamien-
to con salbutamol inhalado, con control de
FEM, radiografía de tórax y control gasomé-
trico arterial si la SpO2 es inferior a 92%. Si
no hay suficiente control se ingresa al paciente
y se mantiene el tratamiento prescrito.
Las causas que obligan a ingresar al pacien-
te en la unidad de cuidados intensivos (UCI)
son la necesidad de intubación y ventilación
mecánica, el deterioro progresivo del nivel de

802
 Asma

gravedad
Nivel de

LEVE MODERADA GRAVE RIESGO VITAL

FEM > 70% FEM 50-70% FEM < 50% Criterios clínicos

Salbutamol 5 mg Salbutamol 5 mg + bromuro de ipratropio UCI

NEB 0,5 mg NEB
(o 4 inh /10 min) Hidrocortisona IV 200 mg o equivalentes
Oxígeno 40-60% si SpO2 < 92%
No mejoría
Tratamiento

Salbutamol 5 mg cada 30’

Gases art. si SO2 < 92%

FEM en cada paso
(hasta 3 veces)
No mejoría

Rx tórax
Mejoría clínica Mejoría clínica
y FEM > 70% y FEM > 70% Sulfato de magnesio i.v.
y estable durante y estable durante 1-2 g en 20’, o Aminofilina i.v.
60 min 60 min Asegurar fluidoterapia
No mejoría

ALTA INGRESO HOSPITAL

Corticosteroides inhalados a dosis elevadas Salbutamol 5 mg + b. ipratropio
agonistas adrenérgicos-`2 larga duración
Decisión

0,5 mg/4-6 horas

y rescate Hidrocortisona IV 100 mg
Prednisona o equivalente VO, 40-60 mg o equivalentes/6 horas
Plan escrito de tratamiento Oxígeno 40-60% si SO2 < 92%
Control médico en 24-48 horas Control FEM y gases a las dos horas
si precisa

Figura 1. Algoritmo terapéutico de la crisis asmática. FEM, flujo espiratorio máximo (teórico o mejor va-
lor personal); NEB, nebulizado. SO2, saturación de oxihemoglobina.

consciencia o fatiga muscular, la parada car-
diaca o respiratoria y la insuficiencia respira-
toria a pesar de recibir oxígeno a alta concen-
tración (superior al 0,5).
1.2. Tratamiento de mantenimiento
1.2.1. Objetivos
Si bien la eficacia y la seguridad de los fár-
macos actualmente empleados en el trata-
miento del asma han mejorado sensiblemente
en las dos últimas décadas, todavía hoy no dis-
ponemos de un tratamiento definitivamente
curativo. Por dicha razón, comúnmente se
emplea el término de asma controlada para de-
finir el éxito terapéutico, en lugar del de cura-
ción propiamente dicha. Por tanto, el control
de la enfermedad es el objetivo del tratamien-
to, que debe alcanzarse lo más rápido posi-
ble1,2. La Tabla III recoge los criterios habi-
tualmente empleados para establecerlo. Para
ello se recomienda realizar en cada visita del
paciente una anamnesis (criterios clínicos) di-
rigida a cuantificar la frecuencia de síntomas
asmáticos, el uso de recursos sanitarios y la ne-
cesidad de fármacos de rescate; una deter-
minación de los flujos espiratorios (criterios
funcionales), preferiblemente mediante una
espirometría; y excepcionalmente, si se dispo-
ne del método apropiado, una determinación
del grado de la inflamación bronquial (crite-
rios inflamatorios) por técnicas incruentas,

803
Trastornos obstructivos respiratorios

TABLA II
Dosificación de los fármacos habitualmente empleados en el tratamiento
de la exacerbación asmática

Oxigenoterapia: con mascarilla tipo Venturi y fracciones inspiratorias de oxígeno elevadas

(0,4 a 0,6).
Salbutamol (o terbutalina): 4 a 6 pulsaciones del cartucho presurizado o 5 mg en solución para
nebulizar.
Bromuro de ipratropio: 4 a 6 pulsaciones del cartucho presurizado o 500 µg en solución para
nebulizar.
Corticosteroides parenterales: metil-prednisolona 40 mg i.v. o i.m., hidrocortisona 200 mg i.v.
Aminofilina: i.v. (diluida en 100 ml de suero glucosado). 250 mg, a continuación perfusión a ritmo
de 0,7 mg/kg/hora (mitad de dosis en caso de insuficiencia cardiaca, renal o hepática y en ancianos).
Sulfato de magnesio: 1,2-2 g en 20 minutos en dosis única i.v.

con el menor número de medicamentos y

TABLA III
Criterios de control del asma
1. Clínicos
Ausencia o mínimos síntomas que limiten
la actividad habitual.
Ausencia de crisis, visitas a urgencias e
ingresos hospitalarios.
Ausencia o mínima necesidad de
medicación de rescate.
Ausencia o mínimos efectos secundarios
ocasionados por los fármacos.
2. Funcionales
Función pulmonar dentro de los valores de
referencia (o la mejor posible) y con poca
variabilidad.
3. Inflamatorios
Nula o mínima inflamación de las vías
aéreas.
como el recuento de eosinófilos en el esputo
inducido o espontáneo y la cantidad del óxido
nítrico medida en el aire exhalado. Otros ob-
jetivos del tratamiento del asma son prevenir
el desarrollo de obstrucción crónica al flujo
aéreo, reducir la mortalidad y abaratar los cos-
tes económicos ocasionados por la enferme-
dad. Para conseguir estos objetivos, se debe
seguir una estrategia global e individualizada
a largo plazo, basada en un óptimo tratamien-
to farmacológico y en un conjunto de medidas
educativas específicas. Los fármacos se deben
emplear con arreglo a la gravedad del asma,
siempre con la menor dosificación posible
para conseguir y mantener un adecuado con-
trol de la enfermedad.
1.2.2. Tratamiento farmacológico
Se entiende como tratamiento de manteni-
miento o continuo del asma, el que el paciente
realiza entre exacerbaciones. Conforme a lo an-
tes expuesto pretende «controlar» la enfer-
medad, pero el objetivo prioritario es preve-
nir la aparición de nuevas exacerbaciones. Se
emplean medicamentos pertenecientes a dos
grupos terapéuticos bien diferenciados. Por
un lado, de forma constante y diaria (habi-
tualmente repartidos en dos dosis), se admi-
nistran los denominados fármacos preventivos o
controladores, fundamentalmente antiinflamato-
rios corticosteroideos (en ocasiones también an-
tagonistas de los receptores de los leucotrienos),
combinados con broncodilatadores agonistas
adrenérgicos-`2 de acción larga. Y por otro, de
forma flexible y puntual, según la necesidad
que el propio paciente percibe, se administran
los fármacos sintomáticos o de rescate, habitual-
mente agonistas adrenérgicos-`2 de acción cor-
ta. Estos fármacos pueden administrarse por vía
inhalada u oral. No obstante, y aunque requiere
un adiestramiento específico, la vía de elección
es la primera, pues emplea una menor cantidad
de medicación, que además se deposita directa-
mente en el lugar donde debe actuar, y por con-
siguiente, ocasiona con menor frecuencia apari-
ción de efectos secundarios sistémicos.

804
 Asma

1.2.3. Pauta de tratamiento acorde crementando la función pulmonar5,6. Por di-

a la gravedad de la enfermedad
De forma concordante con la clasificación
clínica del asma, los pacientes recibirán un tra-
tamiento de mantenimiento acorde a la grave-
dad de la enfermedad1,2. Lógicamente, a mayor
gravedad se emplearán más y mayores dosis de
fármacos controladores, a diferencia de las for-
mas menos graves que emplearán menos
fármacos y con menores dosis. La Tabla IV
muestra los fármacos recomendados para el
tratamiento de los cuatro niveles de gravedad
del asma. Dada la naturaleza inflamatoria de la
enfermedad, los antiinflamatorios, particular-
mente los corticosteroides inhalados, son los
fármacos fundamentales del tratamiento de
mantenimiento. No obstante, múltiples estu-
dios han mostrado que la adición de agonistas
adrenérgicos-`2 de acción prolongada a corti-
costeroides, permite reducir las dosis de éstos,
previniendo las exacerbaciones, controlando
satisfactoriamente los síntomas asmáticos e in-
cho motivo, dado que los pacientes con asma
persistente moderada y persistente grave si-
guen frecuentemente pautas terapéuticas que
contemplan la administración de ambos fár-
macos, recientemente se han comercializado
dispositivos inhalatorios que los combinan en
un solo inhalador (salmeterol más fluticasona
o formoterol más budesonida). Se considera
que ello incrementa el nivel de cumplimenta-
ción del paciente al simplificar los regímenes
terapéuticos. Por otro lado, los antagonistas de
los receptores de los leucotrienos (montelukast
y zafirlukast), han incrementado recientemen-
te las opciones terapéuticas del tratamiento de
mantenimiento del asma persistente. Como
recoge la Tabla IV estarían indicados como te-
rapia antiinflamatoria coadyuvante del asma
moderada y del asma grave, con el objeto de
reducir dosis elevadas potencialmente tóxicas
de corticosteroides7; en monoterapia en el
asma persistente leve, como alternativa tera-

TABLA IV
Tratamiento de mantenimiento con fármacos preventivos o controladores
en el asma (en adultos) según su nivel de gravedad*

Intermitente leve
1. `2-agonista adrenérgico de acción corta1 inhalado (a demanda).
Persistente leve
1. Corticosteroide inhalado2 (< 500 µg/día).
2. A considerar en algunos casos, cambio por un antagonista de los receptores de los leucotrienos3.
Persistente moderada
1. Corticosteroide inhalado2 (200-1.000 µg/día) combinado con `2-agonista adrenérgico de acción
larga4 inhalado.
2. A considerar en algunos casos añadir antagonista de los receptores de los leucotrienos3, si se
superan 800 µg/día de corticosteroide inhalado.
Persistente grave
1. Corticosteroide inhalado2 (>1.000 mg/día) combinado con `2-agonista adrenérgico de acción
larga4 inhalado.
2. Antagonista de los receptores de los leucotrienos3 (si ausencia de respuesta al tratamiento anterior
y para disminuir la cantidad de corticosteroides inhalados). O, teofilina de liberación retardada (si
hay ausencia de respuesta al tratamiento anterior).
3. Añadir corticosteroide oral5, si control clínico insuficiente, valorando su riesgo-beneficio.
*Recomendado en la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA)2. En todos los niveles se añadirá, como medicación
de rescate, administrado a demanda, un `2-agonista adrenérgico de acción corta1.
1
Salbutamol, terbutalina.
2
Budesonida, beclometasona, fluticasona (mitad de las dosis de budesonida).
3
Montelukast, zafirlukast.
4
Salmeterol, formoterol.
5
Prednisona, metil-prednisolona, deflazacort.

805
Trastornos obstructivos respiratorios
péutica a los corticosteroides en algunos
pacientes incumplidores con su tratamiento,
con una técnica de inhalación defectuosa, o
con efectos secundarios en la vía aérea superior
ocasionados por el empleo de inhaladores; y
especialmente en niños y adolescentes con una
respuesta asmática al esfuerzo8. Sólo los pa-
cientes con un asma intermitente leve no pre-
cisan un tratamiento de mantenimiento cons-
tante con fármacos preventivos, ya que este
grupo de pacientes sólo recibe tratamiento
con agonistas adrenérgicos-`2 de acción corta
administrados a demanda o antes de un es-
fuerzo físico.
Igual que la clasificación clínica, el trata-
miento es flexible y se debe adaptar a aquella
en cada visita del enfermo, que se hará preferi-
blemente cada 3 ó 6 meses. Un paciente con-
creto puede subir o bajar de un nivel a otro, en
función de la respuesta al tratamiento ante-
riormente prescrito. Si el adecuado buen con-
trol permitiera el descenso de medicación,
éste será gradual, preferiblemente disminu-
yendo primero la cantidad de corticosteroides
hasta alcanzar una mínima cantidad diaria. A
continuación, si persistiese el anterior buen
control, se puede intentar la retirada del ago-
nista adrenérgico-`2 de acción prolongada.
Ello siempre debe ser realizado antes de supri-
mir totalmente los corticosteroides. El empleo
de antagonistas de los receptores de los leuco-
trienos no permite el recorte progresivo de sus
dosis, por lo que con estos fármacos sólo cabe
la opción de administrarlos o retirarlos total-
mente. Ante una escasa o nula respuesta tera-
péutica y antes de incrementar las dosis o el
número de medicamentos, se confirmará la
adhesión del paciente al tratamiento (farma-
cológico y no farmacológico), además acredi-
tará una técnica de inhalación correcta con el
dispositivo inhalatorio empleado y se confir-
mará la naturaleza asmática de la enfermedad.
1.2.4. Evitación de desencadenantes
De forma general es preciso evitar o abste-
nerse de inhalar gases potencialmente irritan-
tes, fundamentalmente el humo de tabaco,
tanto de forma activa como pasiva, y otros ga-
ses polucionantes, tanto en el ámbito laboral
(industrias químicas, por ejemplo), como do-
méstico (humo de cocinas, propelentes). La
806
evitación específica es necesaria en las siguien-
tes situaciones:
1.2.4.1. Sensibilización a ciertos neumoaler-
genos. Se evitará, en la medida de lo posible,
la exposición ambiental a aquellos neumoaler-
genos en los que se haya demostrado sensibili-
zación específica. Entre éstos cabe destacar,
por su frecuencia, los pólenes de hierbas, árbo-
les y gramíneas. Para ello, durante la tempora-
da de polinización, se mantendrán las venta-
nas del dormitorio cerradas tarde y noche, se
viajará con las ventanillas del coche cerradas y
se colocarán filtros antipolen en la toma de
aire. Se desaconseja salir al campo y, en dicho
caso, utilizarán gafas protectoras cerradas, en
algunos casos se podría valorar la posibilidad
de cambio de domicilio; ácaros, los métodos de
barrera simples, como cubrir con fundas espe-
ciales colchón y almohada, reducen considera-
blemente su exposición9. Se deberá lavar (con
agua caliente a 65 ºC) con frecuencia fundas y
ropa de cama, además se retirarán almohado-
nes, tapizados de tela, peluches, alfombras,
cortinas, moquetas y en general aquellos obje-
tos o superficies sospechosas de almacenarlos.
Es aconsejable además utilizar aspirador y pa-
ños húmedos para la limpieza doméstica, redu-
cir la humedad ambiental y secar la ropa al sol;
mamíferos domésticos, especialmente gatos y pe-
rros, que se retirarán del domicilio del pacien-
te; hongos, se evitarán los domicilios húmedos y
se extremarán las medidas de limpieza.
1.2.4.2. Fármacos desencadenantes de crisis.
Entre éstos destacan los antiinflamatorios no es-
teroideos (AINE), en cuyo caso los pacientes con
intolerancia a los mismos deberán evitarlos es-
trictamente. Como alternativa, recibirán trata-
miento analgésico y/o antiinflamatorio con
otros fármacos, como paracetamol, dextropro-
poxifeno, salsalato, codeína, tramadol, tilitrate
y derivados mórficos; los bloqueantes-` están
contraindicados en las personas con asma, de-
biendo ser sustituidos por otros fármacos vaso-
dilatadores o antihipertensivos, y en el caso del
tratamiento del glaucoma, por otro más selec-
tivo y mejor tolerado, como el betaxolol.
1.2.4.3. Alimentos y aditivos. La tartracina,
sulfitos, glutamato monosódico y otros aditivos y

conservantes se evitarán en aquellas personas con
una historia clínica sospechosa de haber pade-
cido crisis de asma desencadenada por los mis-
mos; orgánicos, en aquellos casos con antece-
dentes de crisis de asma ocasionada por la
ingesta de leche y huevos, éstos se eliminarán
de la dieta.
1.3. Otros tratamientos
La inmunoterapia utiliza alergenos adminis-
trados en dosis crecientes para disminuir la
sensibilidad a los mismos. Se administra en
forma de inyectables subcutáneos o en líquido
de absorción sublingual del alergeno al que se
pretende desensibilizar, con una periodicidad
habitualmente mensual que se mantiene de 3
a 5 años. Posee una eficacia menor y posibles
mayores efectos secundarios graves (crisis de
asma y shock anafiláctico) que el tratamiento
farmacológico habitual. No obstante, en pa-
cientes bien seleccionados, con sensibilización
a un solo alergeno (de preferencia pólenes), jó-
venes, con rinitis y asma no grave alérgicas y
pobre respuesta al tratamiento convencional,
puede conseguir efectos beneficiosos10.
Es recomendable la vacunación antigripal
otoñal en los pacientes con asma grave, aun-
que está contraindicada en pacientes con aler-
gia al huevo y sus derivados. Si bien también
se ha venido preconizando la vacunación anti-
neumocócica para la población asmática, todavía
no existe suficiente evidencia que la avale.
1.4. Perspectivas terapéuticas futuras
La industria farmacéutica realiza un con-
siderable esfuerzo para sintetizar nuevas mo-
léculas, más eficaces y seguras. Entre los po-
sibles futuros fármacos cabría mencionar
algunos anticuerpos monoclonales con acción es-
pecífica selectiva sobre alguna de las sustan-
cias o células implicadas en la patogenia infla-
matoria de la enfermedad. Uno de los más
estudiados, con más evidencia, ya ensayado y
probado con éxito en humanos son los anticuer-
pos con capacidad para bloquear a la inmuno-
globulina E (omalizumab)11, dificultando su
unión a receptores de membrana específicos
de las células efectoras. Algunos estudios han
mostrado una esperanzadora y significativa
Asma
disminución de la necesidad de esteroides y
reducción en el número de exacerbaciones en
los pacientes con asma grave. Se han ensayado
otros anticuerpos con capacidad anti-IL-5 y
anti-IL-12, que han mostrado, entre otras ac-
ciones, una reducción de la inflamación eosi-
nofílica (pero con poca trascendencia clínica);
y anticuerpos anti-IL-4 y anti-CD4. Tosilato de
suplatast, fármaco que suprime selectivamente
la síntesis de IL-4 e IL-5 por los linfocitos
Th2, lo cual proporciona un descenso de la in-
flamación eosinofílica en esputo y un descenso
de la PC20 a histamina. Inhibidores de la fosfo-
diesterasa 4 (PDE4), con una capacidad antiin-
flamatoria modesta que conlleva una mejoría
significativa de los síntomas asmáticos y de la
función pulmonar a largo plazo12. Nuevos este-
roides inhalados (ciclesonida), más potentes, de
vida media más larga y seguros. Vacunación an-
tibacteriana en los primeros meses de la vida,
como consecuencia de la hipótesis higienista,
es posible que en un futuro se ensaye dicha va-
cunación para favorecer la maduración de la
respuesta inmune tipo Th1 y paliar la mayori-
taria Th2.
2. EDUCACIÓN
2.1. Objetivos y requisitos mínimos
El tratamiento del asma no sólo consiste en
administrar con mayor o menor acierto deter-
minados fármacos, sino que en la actualidad se
considera que los aspectos educativos desem-
peñan un papel capital en el tratamiento de la
enfermedad. Múltiples estudios han mostrado
que los pacientes convenientemente adiestra-
dos experimentan un favorable curso clínico,
incrementando la calidad de vida y la función
pulmonar, y reduciendo la necesidad de fár-
macos, la frecuentación hospitalaria y los cos-
tes totales de la enfermedad13.
Se entiende por educación la enseñanza
de los conceptos y habilidades necesarios para
que los pacientes puedan implicarse activamen-
te en su tratamiento. Tiene como principal obje-
tivo mejorar la adhesión y el cumplimiento tera-
péutico del paciente, mediante la información
adquirida y la percepción real de que participa
activamente en el control de su enfermedad.
807
Trastornos obstructivos respiratorios

Otros objetivos son transmitir la información
básica, adiestrar convenientemente en las técni-
cas y métodos de autocontrol, conseguir el me-
jor control posible del asma y, en consecuencia,
reducir los costes sanitarios14. Para conseguir
estos objetivos necesariamente deberá existir
una transmisión de información, una adquisi-
ción de habilidades y, posteriormente, la volun-
tad del paciente para aplicar el programa edu-
cativo, modificando así su conducta.
Es esencial establecer una relación de con-
fianza entre el personal sanitario y el paciente,
de cooperación mutua, abandonando modelos
paternalistas15. Deberá existir una uniformi-
dad y coherencia en los mensajes facilitados
por parte de todo el personal sanitario impli-
cado. Si bien existirá un programa educativo
común o troncal, es deseable que el mismo se
adapte a la idiosincrasia, nivel cultural y obje-
tivos específicos a alcanzar en cada enfermo,
tratando de aproximar lo que ellos «creen»
que necesitan saber, con lo que «realmente»
necesitan saber, para cooperar así en su trata-
miento16. Los profesionales sanitarios implica-
dos como educadores en el programa deberían
primero adiestrarse en mejorar sus propias
técnicas de interrelación, tanto en el plano de
comunicación general, como en el particular
del asma, para mejorar la transmisión de la in-
formación sobre la enfermedad. La educación
se iniciará en el momento del diagnóstico y
proseguirá en cada visita de control. Durante
el seguimiento hay que mantener la relación
de confianza médico-paciente, preguntándole
por las expectativas, revisando los objetivos
pactados y dialogando sobre el cumplimiento,
además de revisar y reforzar todas las habilida-
des. La Tabla V recoge las tareas educativas a
realizar en cada una de las visitas.
2.2. Contenidos de un programa
básico
Un programa educativo de asma debería
constar de dos partes. Una troncal o común, a
administrar a todos los pacientes, y otra varia-
ble, a medida de cada enfermo, según las carac-
terísticas de su asma y el tratamiento recibidos.

TABLA V
Tareas educativas recomendadas según el tipo de visita

Comunicación Información Instrucción

Visita inicial Investigar expectativas Conceptos básicos Técnica de inhalación
Pactar objetivos sobre el asma Automonitorización
Dialogar sobre y su tratamiento
el cumplimiento

Segunda visita Valorar los logros sobre Reforzar la información Reforzar técnica
las expectativas de la visita inicial de inhalación,
y los objetivos Informar sobre evitación
Dialogar sobre el las medidas desencadenantes,
cumplimiento de evitación interpretación de
ambiental registros, plan
de autotratamiento
Visitas de Valorar los logros sobre Reforzar toda Revisar y reforzar
seguimiento las expectativas la información la técnica de inhalación
y los objetivos Revisar y reforzar
Dialogar sobre el la automonitorización
cumplimiento terapéutico y el plan de
y sobre las medidas autotratamiento
de evitación ambiental

Recomendado en la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA)2.

808

La parte troncal básica del programa debería
contemplar los siguientes apartados2,14:
2.2.1. Explicación de la naturaleza inflamatoria
de la enfermedad
En la que se insistirá sobre la cronicidad del
asma. Ello facilitará la comprensión del pacien-
te de que necesitará un tratamiento prolonga-
do, incluso en los períodos libres de síntomas
asmáticos. Los enfermos deberán conocer la di-
ferencia entre inflamación y broncoconstric-
ción. Se les adiestrará en la identificación de
los síntomas propios de la enfermedad y los
derivados de los efectos secundarios de los fár-
macos empleados.
2.2.2. Conductas de evitación, inespecífica
y específica
Conforman en gran medida la parte princi-
pal del apartado «variable» del programa edu-
cativo, y por tanto, se administrarán sólo a
aquellos pacientes que las precisen. Consúlte-
se el apartado anterior de «Tratamiento de
mantenimiento», donde se enumeran.
2.2.3. Mecanismos de actuación de los
fármacos utilizados en el tratamiento
Fundamentalmente deberán conocer las dife-
rencias en los mecanismos de acción y objetivos
terapéuticos de los fármacos antiinflamatorios y
los broncodilatadores, y entre el tratamiento
continuo y el de las exacerbaciones.
2.2.4. Adiestramiento específico en el
dispositivo inhalatorio utilizado
en el tratamiento de cada enfermo
Para ello, una vez elegido el dispositivo, se
deben explicar sus características y técnica
apropiada de inhalación, se demostrará cómo
se utiliza, se pedirá al paciente que realice las
maniobras de inhalación (con un dispositivo
placebo), corrigiendo los posibles errores. En
caso de no demostrar una técnica apropiada se
cambiará el dispositivo.
2.2.5. Empleo de planes de autotratamiento
Deben ser de elaboración y seguimiento
sencillos. Siempre pactados verbalmente y por
escrito, en un simple trozo de papel, o preferi-
blemente mediante tarjetas de pequeño tama-
ño portátil (del tipo tarjeta de crédito). Estas
Asma
tarjetas acostumbran a estar divididas en los
tres colores habituales del semáforo (Fig. 2),
para facilitar gráficamente el nivel de control
de la enfermedad en que se encuentran los pa-
cientes. Éste se establecerá según la cantidad y
gravedad de síntomas asmáticos, o según la
medición del flujo espiratorio máximo. De
esta forma el color verde, cuyo límite se estable-
cería cuando la medición de FEM resultase
igual o superior al 80% del valor teórico de
referencia o preferiblemente según el mejor
valor personal, implicaría un aceptable con-
trol y no precisaría cambios terapéuticos; el co-
lor ámbar, cuando el FEM estuviese entre el
50-80%, correspondería a una zona de precau-
ción, o control insuficiente, que implicaría el
incremento del tratamiento antiasmático pre-
viamente establecido; y el color rojo, cuando el
FEM fuese igual o inferior al 50%, sería indi-
cativo de peligro o mal control, que obligaría
a solicitar ayuda médica urgente.
2.2.6. Empleo de medidores de flujo espiratorio
máximo domiciliario y preferiblemente
diario
En la actualidad se considera que si bien
todo asmático debería poseer un medidor de
FEM en su domicilio (plan de autocontrol), el
registro diario quedaría reservado fundamen-
talmente para los pacientes con un asma gra-
ve, en algunos moderados (particularmente
cuando se realizan descensos terapéuticos), en
pacientes con antecedentes de asma de riesgo
vital y en enfermos con una mala percepción
de sus síntomas asmáticos17.
Figura 2. Tarjeta de autocontrol del asma que establece el
nivel de control de la enfermedad, según los colores del semá-
foro y basada en la frecuencia y gravedad de los síntomas
asmáticos y en la medición del flujo espiratorio máximo.
809
Trastornos obstructivos respiratorios
3. SITUACIONES ESPECIALES
3.1. Asma de difícil control
Se entiende como tal al asma que no respon-
de favorablemente al tratamiento habitual, por
dicha razón algunos autores la denominan
también «asma refractaria al tratamiento». Se
desconocen las causas que la desencadenan.
Las biopsias bronquiales efectuadas en estos
pacientes han constatado diferentes lesiones,
como extensión de la inflamación asmática
TH2 típica, inflamación neutrofílica, cambios
estructurales obstructivos irreversibles e infla-
mación distal bronquiolar y alveolar18. Aun-
que la padecen menos del 10% de la pobla-
ción asmática, ocasiona el 50% del coste
económico total de la enfermedad asmática19.
Su diagnóstico se establece cuando una vez des-
cartado un falso asma de difícil control, por
una supuesta escasa respuesta al tratamiento
TABLA VI
Criterios diagnósticos del asma
de difícil control
Criterios mayores
1. Empleo de corticosteroides orales continuos
o durante más de 6 meses en el último año
2. Empleo habitual de corticosteroides
inhalados a dosis elevadas:
– budesonida o beclometasona superior
a 1.200 µg/día, o
– fluticasona superior a 880 µg/día
Criterios menores
1. Necesidad de añadir otro fármaco
antiasmático
2. Necesidad de `2-agonista adrenérgico de
acción corta diario
3. FEV1 inferior al 80% del teórico, o
variabilidad del FEM superior al 20%
4. Una o más visitas a urgencias en el año
previo
5. Tres o más tandas de corticosteroides orales
en el año anterior
6. Episodio de asma de riesgo vital previo
7. Rápido deterioro de la función pulmonar
Se establece ante la presencia de los dos criterios mayo-
res o uno de éstos junto con dos menores.
FEM, flujo espiratorio máximo.
810
(entre otras, incumplimiento o deficiente téc-
nica de inhalación del paciente), coexisten los
dos criterios mayores, o uno de estos, junto con
dos de los menores que recoge la Tabla VI20.
Además, es recomendable efectuar un aborda-
je diagnóstico sistemático mediante un proto-
colo de actuación secuencial, en función de la
complejidad y agresividad de las exploracio-
nes complementarias a practicar, como el que
se observa en la Figura 3. No tiene un trata-
miento específico, no obstante se preconiza una
cuidadosa educación del paciente, junto con el
empleo de fármacos preventivos antiinflama-
torios, como corticosteroides inhalados a dosis
elevadas, broncodilatadores inhalados de ac-
ción prolongada y un tercer fármaco, preferi-
blemente un antagonista de los receptores de
los leucotrienos2. Por desgracia, y aunque in-
frecuente, algunos de estos pacientes precisan
un tratamiento continuo con corticosteroides
orales (asma corticodependiente) para su con-
trol, en ocasiones y a pesar de éstos, insufi-
ciente. Se desaconseja el empleo de inmuno-
moduladores, por el escaso riesgo-beneficio
terapéutico que aportan2.
3.2. Asma de riesgo vital
Es la crisis de asma aguda y grave de tal mag-
nitud que causa la muerte del paciente. Engloba
además a las crisis casi mortales que cursan con
una hipercapnia superior a 50 mmHg y/o una
acidosis inferior a pH 7,30. También se la co-
noce como «asma potencialmente fatal» y en-
globa los términos anglosajones fatal asthma y
near-fatal asthma. Las causas que la favorecen
guardan relación en muchas ocasiones con el
escaso seguimiento de las recomendaciones te-
rapéuticas por los mismos pacientes, por la
falta o insuficiente prescripción de fármacos
preventivos antiinflamatorios (corticosteroi-
des inhalados) por parte de sus médicos, y me-
nos frecuentemente, por la propia enfermedad
al exhibir una insólita mayor gravedad (asma
de difícil control, corticodependiente, inesta-
ble). No obstante, recientemente se han iden-
tificado algunos fenotipos de asma de riesgo
vital que tienen un comportamiento clínico
diferencial. Entre éstos cabe mencionar el de
instauración súbita, caracterizado por ocasio-
nar crisis muy graves, pero que posteriormen-
 Asma

AMBULATORIA NIVEL I (objetivos): confirmar ADC, optimizar tratamiento

NEUMOLOGÍA

• Anamnesis exhaustiva y específica en asma. Exploración física. Rinoscopia

CONSULTA

anterior simple
• Espirometría con prueba broncodilatadora. Control variabilidad del FEM en
domicilio
• Otras exploraciones: radiografía de tórax y pruebas epicutáneas de alergia
• Educación (adhesión, evitación, técnica inhalación) y tratamiento farmacológico
adecuado

NIVEL II (objetivos): confirmar ADC, descartar otras neumopatías,

exploraciones no agresivas
• Función pulmonar: volúmenes, transferencia. Broncoprovocación con
metacolina
• Estudio de la inflamación de la vía aérea: ON aire exhalado, recuento células
en esputo
• Análisis en sangre: eosinófilos, IgE total, precipitinas Aspergillus, p-ANCAs,
HOSPITALARIA
NEUMOLOGÍA
CONSULTA

cortisol (si corticodependencia), hormonas tiroideas (si síntomas de

hipertiroidismo)
• TAC torácica. Test del sudor (si sospecha de fibrosis quística) adecuado

NIVEL III (objetivos): descartar falsos asmas. Exploraciones agresivas

• Laringoscopia y valoración por otorrinolaringología (disfunción cuerdas vocales)
• Broncoscopia (malformaciones, tumores, cuerpo extraño inhalado,
traqueomalacia)
• pH-metría esofágica 24 h (reflujo gastroesofágico)
• Valoración con psiquiatría (si ansiedad)

Figura 3. Abordaje diagnóstico secuencial de los pacientes con asma de difícil control en tres niveles de com-
plejidad diagnóstica. ADC, asma de difícil control; ANCAs, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo;
FEM, flujo espiratorio máximo; IgE, inmunoglobulina E; ON, óxido nítrico.

te, si se sobrevive, evoluciona rápida y favora-
blemente21. O el relacionado con trastornos
del control de la ventilación, por el que algu-
nos pacientes al no percibir convenientemente
la grave intensidad de la exacerbación, no
adoptan las lógicas medidas de actuación,
como solicitar ayuda médica urgente. Se ha
propuesto una clasificación de estas crisis se-
gún su tiempo de instauración22: a) aguda, de
establecimiento rápido, en menos de 2 horas,
como las desencadenadas por alergenos (soja) o
por la ingesta de un AINE o sulfitos, y b) sub-
aguda, de instauración más lenta, favorecidas
por el incumplimiento del tratamiento por el
enfermo o por la propia naturaleza grave del
asma en algunos pacientes. Su pronóstico a
medio plazo es favorable si se inicia un trata-
miento (corticosteroides inhalados)23 y educa-
ción correctos y el paciente los sigue apropia-
damente. La mejor forma de prevenir crisis
mortales de asma es identificar y tratar en
consecuencia a los asmáticos con riesgo de pa-
decer un posible asma de riesgo vital2.
3.3. Asma ocupacional
Se define como tal al asma causada por la
inhalación de sustancias presentes en determi-
nados ambientes laborales. En los países de-
sarrollados se considera la causa del 10% del
total del asma. Las profesiones con mayor ries-
go de padecerla son carpinteros, panaderos,
agricultores, trabajadores de la industria quí-
mica (pinturas, plásticos), farmacéutica, de la
alimentación, peluquería y personal sanitario,
de la limpieza, y veterinario2. En función de la
existencia o ausencia de período previo de la-
tencia en la instauración de la crisis, se la cla-

811
Trastornos obstructivos respiratorios
sifica en: a) sin período de latencia, conocido
como síndrome de disfunción reactiva de las
vías aéreas (acrónimo RADS en la literatura
anglosajona), producido por la inhalación ma-
siva de sustancias irritantes (cloro y amoníaco,
habitualmente) a altas concentraciones; y b)
con período de latencia: tanto si existe o no un
mecanismo inmunológico. Existen más de
220 agentes ocupacionales, que se dividen en:
agentes de alto peso molecular, proteínas con
capacidad de inducir una respuesta inmunoló-
gica IgE-dependiente, por lo que es posible
demostrar su sensibilización mediante prue-
bas epicutáneas e in vitro; y agentes de bajo
peso molecular (haptenos), de mecanismos
poco conocidos, que no acostumbran a estar
mediados por la IgE, y por tanto no demostra-
bles con pruebas epicutáneas de sensibiliza-
ción alérgica. Su diagnóstico se establece
cuando además de la demostración de asma
mediante los métodos habituales (historia clí-
nica sugestiva, variabilidad de los flujos espi-
rométricos y existencia de hiperrespuesta
bronquial inespecífica), se constata una causa-
lidad entre síntomas respiratorios y exposición
laboral. Para ello se empleará una prueba de
provocación específica de inhalación al agente
sospechoso24 y si existiese un mecanismo in-
munológico inductor, pruebas epicutáneas de
alergia, junto con la determinación de los ni-
veles de la IgE específica al alergeno. La medi-
da terapéutica más eficaz pasa por el cese total
de la actividad laboral causante del asma.
3.4. Embarazo y asma
En muchas ocasiones la primera manifesta-
ción clínica de asma aparece durante un emba-
razo. Se considera que del total de gestantes
asmáticas durante el curso de su embarazo, el
asma se deteriora en un tercio, otro tercio me-
jora y el tercio restante permanece sin cam-
bios. Si bien se desconoce el mecanismo ínti-
mo por el que en algunas mujeres la gestación
deteriora su asma, se sospecha que los cambios
hormonales propios de dicho período podrían
favorecerla. Al igual que sucede durante los
primeros días del ciclo menstrual, en los que
algunas pacientes experimentan episodios de
exacerbación asmática. Un mal control del
asma durante el embarazo se asocia con un
812
aumento de la morbilidad materna (hipereme-
sis, HTA, preeclampsia, placenta previa, ma-
yor número de cesáreas) y fetal, ya sea por
hipoxia (parto pretérmino, retraso de creci-
miento intrauterino, bajo peso al nacer, hipo-
xia neonatal y problemas perinatales) o por
efectos secundarios de los esteroides orales
(malformaciones congénitas y menor tamaño
del feto). El tratamiento de la gestante asmá-
tica no se diferencia sustancialmente del trata-
miento habitual, incluso en las exacerbacio-
nes. El empleo de budesonida inhalada para el
tratamiento del asma ha demostrado la ausen-
cia de teratogénesis25. No obstante, dada la
falta de experiencia actual no está demostrada
la inocuidad fetal de los antagonistas de los re-
ceptores de leucotrienos durante el embarazo.
Así mismo, se recomienda no iniciar trata-
mientos con inmunoterapia o antihistamíni-
cos durante dicho período.
3.5. Respuesta al ejercicio
En la mayoría de los pacientes con asma se
puede constatar un descenso de los flujos espi-
ratorios tras la práctica de ejercicio físico. Di-
cho fenómeno no es exclusivo de la enfermedad
asmática, también lo pueden experimentar
personas sanas. Ejercicios intensos realizados
en ambientes fríos y secos favorecen su apari-
ción. Se desencadena entre los 5 y 15 minutos
tras el ejercicio y clínicamente se manifiesta
en forma de disnea, opresión torácica y tos.
Acostumbra a resolverse espontáneamente
transcurridos unos 20 minutos. Se caracteriza
además por la existencia, tras su aparición, de
un período sin síntomas o de menor intensi-
dad, al que se denomina período refractario.
Su diagnóstico se orientará en la anamnesis,
no obstante se establecerá ante la demostra-
ción del descenso de los flujos espiratorios,
preferiblemente en una espirometría o excep-
cionalmente (en niños) del flujo espiratorio
máximo, efectuados tras la realización de un
ejercicio físico vigoroso (broncoprovocación
por esfuerzo), en carrera libre, tapiz rodante o
cicloergómetro. Se considerará diagnóstico un
descenso del FEV1 igual o superior al 15%
respecto al valor basal previo al ejercicio, o un
descenso igual o mayor al 20% de los flujos
mesoespiratorios (MEF25-75%) respecto al valor

basal26,27. Su tratamiento pasa por prevenir su
aparición, para ello se emplea un broncodila-
tador de acción rápida o nedocromil sódico in-
halados unos 10-15 minutos antes de realizar
el ejercicio. No obstante, medidas tales como
la práctica de un calentamiento muscular pre-
vio al ejercicio, la práctica del ejercicio a inter-
valos o la evitación de realizar el ejercicio en
ambiente frío y seco y durante las exacerbacio-
nes de la enfermedad, pueden prevenir su apa-
rición. Los fármacos antiinflamatorios, corti-
costeroides y antagonistas de los receptores de
los leucotrienos poseen también capacidad
preventiva2.
3.6. Intolerancia a los antiinflamatorios
no esteroideos (AINE)
Alrededor del 10% del total de la pobla-
ción asmática padece intolerancia al ácido ace-
tilsalicílico (aspirina) y a sus derivados, los
AINE. Estos pacientes suelen padecer un
asma frecuentemente grave, junto con rinosi-
nusitis, poliposis rinosinusal, pruebas epicu-
táneas de alergia negativas y acusada eosinofi-
lia en sangre. La intolerancia propiamente
dicha suele aparecer hacia la tercera o cuarta
décadas de la vida, en personas que previa-
mente no padecían dicha peculiaridad. La clí-
nica de la intolerancia a estos fármacos se ca-
racteriza por la aparición, a las dos horas de su
administración, de graves crisis de asma (con
riesgo vital), eritema, dolor abdominal y, en
ocasiones, shock y muerte. El fenómeno no
está mediado por una reacción de hipersensibi-
lidad, sino que se desencadena por la inhibi-
ción de la enzima que metaboliza al ácido ara-
quidónico, la cicloxigenasa-1 (COX-1). Ello
ocasiona que la mayor parte de la metaboliza-
ción del ácido araquidónico se desvíe hacia la
vía de la lipoxigenasa, con el consiguiente des-
mesurado incremento de mediadores proinfla-
matorios, fundamentalmente leucotrienos28.
La anamnesis posee una excelente sensibilidad
(97%) y aceptable especificidad (71%) para
orientar su diagnóstico. Éste se establece de
forma irrefutable mediante pruebas de provo-
cación, ya sea por vía oral o inhalada (bron-
quial o nasal). El mejor tratamiento es la pre-
vención. Se evitará la administración de
antiinflamatorios no esteroideos en general,
Asma
en las personas con asma, y estrictamente en los
que poseen antecedentes de intolerancia a los
mismos. La propuesta terapéutica alternativa
en estos casos se describe en el apartado «Con-
ductas de evitación, inespecífica y específica».
3.7. Disfunción de cuerdas vocales
Infrecuente proceso por el que algunos en-
fermos padecen episodios de disnea intensa, as-
fíctica, con cianosis, que remeda una grave cri-
sis de asma29. Sin embargo, se trata de una
obstrucción del flujo aéreo laríngeo producida
por una aducción paradójica de las cuerdas vo-
cales durante la inspiración. De patogenia des-
conocida, se ha sugerido que podría estar aso-
ciada a trastornos psicopatológicos (reacciones
de conversión), o a una inflamación de las vías
aéreas superiores, que ocasionaría una hiperres-
puesta laríngea. Es más frecuente en mujeres
jóvenes, con sobrepeso y trabajadoras sanita-
rias. Por sus características clínicas muchas de
estas pacientes son erróneamente diagnostica-
das de asma de difícil control, a veces cortico-
dependiente y que cursa con una elevada mor-
bilidad, con frecuentes visitas a los servicios de
urgencias, e ingresos hospitalarios y en UCI.
El diagnóstico se establece al constatar, me-
diante endoscopia y ante un cuadro clínico
compatible, el movimiento paradójico de las
cuerdas vocales. Un 30% de dichos enfermos
pueden presentar un trazado anómalo (aplana-
miento, asimetría) del bucle inspiratorio en la
espirometría30. En ocasiones, se puede desenca-
denar dicho movimiento anómalo laríngeo
mediante pruebas de provocación con metaco-
lina inhalada o ejercicio. La ayuda psicológica,
con medidas de relajación, particularmente de
las cuerdas vocales y reeducación de la fona-
ción, pueden ser útiles en su tratamiento.
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 Sección VII

Infecciones
respiratorias
46. Neumonía adquirida en la comunidad
47. Neumonía nosocomial
48. Infecciones pulmonares en el paciente inmunodeprimido
49. Absceso pulmonar
50. Bronquiectasias. Fibrosis quística
51. Tuberculosis y micobacteriosis
52. Micosis
53. Parasitosis
 Sección VII
46.1
Neumonía adquirida
en la comunidad
Epidemiología. Etiología. Clínica
Antoni Torres Martí
La neumonía adquirida en la comunidad
(NAC) es una enfermedad respiratoria infec-
ciosa muy frecuente. Se calcula que en Esta-
dos Unidos hay aproximadamente 4 millo-
nes de casos de neumonía adquirida en la
comunidad al año, lo que conlleva alrededor
de 10 millones de visitas al médico, un mi-
llón de hospitalizaciones y 45.000 muertes
anuales1. La mortalidad de la neumonía ad-
quirida en la comunidad que requiere hospita-
lización es del 14%, pero aumenta hasta un
20-50% en pacientes que necesitan ingreso
en cuidados intensivos1,2. La NAC continúa
siendo un problema médico importante a pe-
sar de los nuevos y mejores antibióticos, la
disponibilidad de nuevas técnicas diagnósti-
cas y los sistemas sofisticados de soporte ven-
tilatorio para los casos graves. De hecho, la
tasa de mortalidad por neumonía aumentó
aproximadamente un 50% en Estados Unidos
entre 1979 y 1994.
Habitualmente, el diagnóstico clínico de
neumonía se establece en base a signos y sín-
tomas y a la presencia de infiltrados en la ra-
diografía de tórax, aunque a veces el diagnós-
tico diferencial no es fácil de realizar ya que
incluye enfermedades frecuentes como la in-
suficiencia cardiaca congestiva, el embolismo
pulmonar, y otras causas de infiltrados radio-
lógicos que pueden acompañar a un síndrome
febril. El diagnóstico etiológico microbiano es
mucho más difícil de establecer, y en conse-
cuencia la mayoría de pacientes se tratan con
antibióticos de forma empírica. A pesar de
ello, la terapia óptima tiene como objetivo ac-
tuar contra el microorganismo causal de forma
específica. Es por ello que los médicos deben
saber efectuar un diagnóstico diferencial ade-
cuado y poder interpretar correctamente la in-
formación microbiológica. Sólo de esta manera
se podrá administrar una terapia antimicro-
biana con la seguridad de conseguir los mejo-
res resultados posibles.
El diagnóstico adecuado y el manejo de la
neumonía se ha vuelto más complejo por cam-
bios en la población diana, el reconocimiento
de nuevos patógenos y el desarrollo de las re-
sistencias antimicrobianas. Los pacientes tie-
nen cada vez una edad más avanzada, y están
más debilitados por enfermedades crónicas y/o
inmunosupresoras. Estos pacientes tienen un
mayor riesgo de desarrollar una neumonía por
patógenos cada vez más complejos. Otro pro-
blema actual en la terapia antimicrobiana, no
es sólo por la epidemiología compleja y cada
vez más diversa de microorganismos causantes
de la neumonía (como Chlamydia pneumoniae y
Hantavirus), sino también por la resistencia
817
Infecciones respiratorias
antimicrobiana de los patógenos causales de la
neumonía adquirida en la comunidad (p. ej.,
Streptococcus pneumoniae).
La importancia de la neumonía adquirida
en la comunidad se refleja en las numerosas
normativas para el diagnóstico y tratamiento
de la misma que se ha publicado en los últi-
mos años3-6.
1. ETIOPATOGENIA7,8
Los microorganismos pueden alcanzar el
pulmón mediante cuatro mecanismos diferen-
tes: a) una extensión directa desde el espacio
mediastínico o subfrénico; b) una propagación
hematógena desde un foco extrapulmonar
(como por ejemplo, una complicación de una
endocarditis tricúspide); c) inhalación de mi-
croorganismos en las vías aéreas bajas, y d) as-
piración. Estos dos últimos mecanismos son
con más frecuencia los responsables del desa-
rrollo de una neumonía. En pacientes con de-
presión de la inmunidad celular, la neumonía
puede aparecer como consecuencia de la reac-
tivación de microorganismos latentes como
Mycobacterium tuberculosis o Pneumocystis jiroveci.
La mayoría de los microorganismos residen
en el aire ambiente en la superficie de material
seco, permaneciendo suspendidos en forma de
aerosoles. Las partículas con un diámetro su-
perior a 100 µm se precipitan muy rápida-
mente y no son inhaladas, mientras que aque-
llas que lo tienen mayor de 10 µm se quedan
fácilmente atrapadas en las secreciones nasa-
les. Así pues, la mayoría de partículas que al-
canzan la tráquea tienen un diámetro inferior
a 10 µm. La mayoría de estas partículas, cuan-
do se humedecen, aumentan de tamaño lo su-
ficiente como para que se queden atrapadas en
los bronquios de mayor tamaño. Únicamente
el material con un diámetro final inferior a
5 µm alcanza los alveolos. Estas partículas
pueden transportar un inóculo bacteriano de
entre 1 y 100 microorganismos dependiendo
del tamaño de los mismos. Por este motivo es
relevante el hecho de que mientras el diáme-
tro de la mayoría de bacterias es de 1 µm o su-
perior, el del Mycoplasma, Chlamydia y Coxiella
es de 5 a 100 veces inferior. La concentración y
deposición de las bacterias inhaladas son supe-
818
riores en los lóbulos inferiores puesto que es-
tos lóbulos están mejor ventilados.
En condiciones normales los macrófagos al-
veolares eliminan rápidamente la mayoría de
microorganismos. Sin embargo, en personas
no-inmunizadas algunos microorganismos pue-
den eludir los mecanismos bactericidas de los
macrófagos. Así pues, la neumonía por inhala-
ción se debe a menudo a microorganismos
que: a) sobreviven lo suficiente mientras están
suspendidos en el aire para ser transportados
lejos de su origen; b) tienen un tamaño infe-
rior a 1 µm para que las partículas aerosoliza-
das que alcanzan los alveolos transporten un
inóculo relativamente alto, y c) evitan los me-
canismos defensivos del huésped.
En contraposición con Mycoplasma, Chlamy-
dia y Coxiella, el mecanismo principal de colo-
nización de las vías respiratorias bajas por bac-
terias de mayor tamaño es la aspiración de
secreciones orofaríngeas. Mientras se está des-
pierto, los reflejos glóticos normales evitan la
aspiración, pero cuando se duerme, el 50% de
las personas normales tienen microaspiraciones
de secreciones faríngeas. En las personas adul-
tas sanas la densidad bacteriana de las secrecio-
nes orofaríngeas está entre 10 y 100 millones
de unidades formadoras de colonias/ml. Así
pues, la aspiración de sólo 0,001 ml de secre-
ciones orofaríngeas puede contener un inóculo
de 100.000 microorganismos. La habilidad
que tienen estos microorganismos aspirados
para causar una neumonía depende del inócu-
lo bacteriano y del equilibrio entre los meca-
nismos de defensa del huésped y los factores
bacterianos de virulencia.
La orofaringe normal contiene varias espe-
cies de microorganismos y flora mixta. Sin em-
bargo, una proporción variable de la población
puede ser colonizada por Streptococcus pneumo-
niae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y
Neisseria meningitidis. Los bacilos Gramnegati-
vos pueden también estar presentes de forma
transitoria hasta en un 18% de los sujetos nor-
males. La capacidad que tienen los microorga-
nismos que colonizan la mucosa está directa-
mente relacionada con la interacción entre
adesinas microbianas específicas y receptores
celulares. Por ejemplo, la presencia de glico-
proteínas como la fibronectina en la mucosa
oral promueve la adherencia de los cocos

grampositivos y previene que los bacilos Gram-
negativos colonicen la orofaringe. La presen-
cia de inmunoglobulinas, especialmente la in-
munoglobulina A, o el complemento, y la flora
normal previenen la colonización de la orofa-
ringe por parte de organismos más virulentos
como Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa o Klebsiella pneumoniae, organismos
que pueden provocar una infección de las
vías respiratorias bajas después de la aspira-
ción de pequeñas cantidades de secreciones
orofaríngeas.
En personas con niveles bajos de fibronecti-
na salival, tal y como se observa en pacientes
alcohólicos, diabéticos, desnutridos, con co-
morbilidades crónicas graves y ancianos pos-
trados en cama, la mucosa orofaríngea puede
perder resistencia cuando es colonizada por
bacilos Gramnegativos. Además, la supresión
de la flora oral normal causada por la adminis-
tración de antibióticos de amplio espectro pro-
mueve la colonización por bacilos multirre-
sistentes. Finalmente, la colonización de los
bacilos Gramnegativos tiene lugar cuando
aparecen nuevos receptores en la superficie de
las células epiteliales, lo que ocurre después
de una infección por gripe o en la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica. Como conclu-
sión podemos decir que el trastorno de los fac-
tores que regulan la adherencia bacteriana en
las superficies mucosas facilita la colonización
orofaríngea por parte de microorganismos po-
tencialmente patógenos como Streptococcus pneu-
moniae, Haemophilus influenzae o bacilos Gram-
negativos. De este modo aumenta el riesgo de
infección de las vías respiratorias bajas des-
pués de la aspiración de pequeños volúmenes
de secreciones orofaríngeas que pueden origi-
nar una infección.
A pesar de la frecuencia de la microaspira-
ción en las vías respiratorias bajas, la contami-
nación microbiológica perceptible de las mis-
mas se previene normalmente mediante tres
componentes importantes de las defensas pul-
monares: 1) defensas mecánicas que incluyen
tos, inmovilización de microorganismos me-
diante el moco bronquial y transporte físico
del moco a la faringe mediante el epitelio ci-
liado; 2) factores inmunitarios humorales en
las secreciones respiratorias como la lisozima,
la lactoferrina, las inmunoglobulinas y otros
Neumonía adquirida en la comunidad
complementos que matan a los microorganis-
mos o inhiben su adherencia al epitelio bron-
quial, y 3) componentes celulares de la inmu-
nidad, incluyendo los macrófagos alveolares
que fagocitan y matan a los microorganismos.
Estas barreras pueden ser desbordadas por la
aspiración de bacterias virulentas que no tie-
nen defensas del huésped específicas (como
por ejemplo el Streptococcus pneumoniae encap-
sulado), por la macroaspiración de grandes vo-
lúmenes como ocurre cuando se daña la fun-
ción glótica o por la aspiración de grandes
concentraciones de bacterias. Los pacientes
con enfermedades periodontales, por ejemplo,
tienen una concentración de bacterias anaeró-
bicas en las secreciones orofaríngeas de 100 a
1.000 veces más elevada que los valores nor-
males. Se debe tener en cuenta también el he-
cho de que el riesgo de desarrollar una neumo-
nía por aspiración es más bajo en pacientes
desdentados y en pacientes hospitalizados que
reciben un tratamiento oral agresivo.
Resumiendo, las interacciones entre un
agente microbiano y un huésped son comple-
jas. La interacción entre la capacidad patogé-
nica de la bacteria que invade las vías respi-
ratorias bajas y la integridad del sistema
inmunológico del huésped determina si el
mismo eliminará a los microorganismos o si se
desarrollará una neumonía. En este último
caso la respuesta inflamatoria que tiene lugar
simultáneamente explica las anormalidades
histopatológicas. En resumen, en la NAC la
aerosolización es la ruta de la infección por bac-
terias intracelulares como Mycoplasma pneumo-
niae, Chlamydia spp. y Coxiella burnetii, mien-
tras que la enfermedad causada por Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, bacilos
Gramnegativos se debe a la microaspiración.
2. ANATOMÍA PATOLÓGICA9
Según la distribución anatómica de la en-
fermedad, las neumonías se pueden clasificar
en lobares, bronquiales o intersticiales. La
neumonía lobar se caracteriza por la presencia
de infiltración neutrofílica en los alveolos. La
inflamación se extiende a través de los poros
de los canales de Khon y Lambert sin ser res-
tringida por las paredes, y como consecuencia
819
Infecciones respiratorias

normalmente afecta a todo el lóbulo. Estas ca-
racterísticas son muy comunes en la neumonía
por Streptococcus pneumoniae, Klebsiella spp. y
Haemophilus influenzae. La bronconeumonía se
caracteriza por la presencia de exudado puru-
lento en los bronquiolos terminales y en los
alveolos adyacentes. La infección se extiende a
través del bronquio y causa múltiples focos de
consolidación lobar. El Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y otros
bacilos Gramnegativos pueden causar este
tipo de enfermedad. El Mycoplasma pneumoniae
y los virus pueden causar neumonía instersti-
cial que cursa predominantemente con edema
de la pared alveolar e infiltración por células
mononucleares. Sin embargo, aunque las dife-
rentes características histológicas son propias
de microorganismos específicos como se ha
mencionado anteriormente, esto no siempre es
así, y el mismo microorganismo puede presen-
tar varios tipos histológicos.
3. EPIDEMIOLOGÍA
3.1. Generalidades
Es difícil establecer la incidencia real de la
neumonía adquirida en la comunidad, puesto
que esta enfermedad no es de declaración obli-
gatoria y sólo alrededor del 20-50% de los pa-
cientes requieren hospitalización. A pesar de
ello, las cifras de la incidencia de la NAC va-
rían de 2-15 casos por 1.000 personas por año,
con índices considerablemente más altos en
las personas ancianas1.
Las características etiológicas de la neumo-
nía adquirida en la comunidad son diferentes
según la gravedad de la enfermedad. Así pues,
los microorganismos varían según la neumo-
nía sea leve, que se pueda tratar ambulatoria-
mente, o sea una neumonía moderada que re-
quiere hospitalización, o bien una neumonía
grave que requiere tratamiento en cuidados
intensivos (Tabla I). Para cualquier tipo de mi-
croorganismo es importante destacar que la gra-
vedad de la enfermedad depende además de la
edad del paciente y de la presencia y tipo de en-
fermedades coexistentes10-17.
Las causas de la neumonía varían considera-
blemente según las poblaciones de pacientes.
De este modo, la gravedad de la neumonía ad-
quirida en la comunidad está relacionada con
el tipo de microorganismo. Por ejemplo, Myco-
plasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y las
etiologías virales son causas más comunes de
NAC en pacientes menos graves que no nece-
sitan hospitalización10. Streptococcus pneumoniae,
en cambio, es el agente etiológico más co-
múnmente identificado en pacientes con una
NAC lo suficientemente grave para requerir
hospitalización. Los siguientes patógenos más
identificados son Haemophilus influenzae y
Mycoplasma pneumoniae, que son causantes de

TABLA I
Microorganismos causales de la neumonía adquirida en la comunidad
según la gravedad de la misma

Pacientes que no requieren Pacientes que requieren

hospitalización
Mycoplasma pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Haemophilus influenzae
Virus respiratorios
hospitalización
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Haemophilus influenzae
Legionella spp
Infecciones mixtas
Bacilos entéricos Gramnegativos
Aspiración (anaerobias)
Virus respiratorios
Legionella spp
Pacientes con NAC grave
Streptococcus pneumoniae
Bacilos entéricos Gramnegativos
Streptococcus aureus
Mycoplasma pneumoniae
Virus respiratorios
Pseudomonas aeruginosa (frecuencia
relativa determinada por la
presencia o ausencia
de factores de riesgo
específicos)

820
 Neumonía adquirida en la comunidad

TABLA II
Distribución de los patógenos en la neumonía adquirida en la comunidad grave
según la presencia de factores modificantes

Atención
Ancianos14 Ancianos15 domiciliaria14 VIHa16
País EEUU España EEUU España
Año 2001 1996 2001 2000
Núm. pacientes 57 95 47 214
Streptococcus pneumoniae 21% 49% 9% 33%
Haemophilus influenzae 13% 11% – 14%
Legionella 10% 8% 31% –
Streptococcus aureus 10% 3% 2% 8%
Bacilos entéricos Gramnegativos 21% 8% 15% 6%
Pseudomonas aeruginosa 3% 8% 4% 20%
Patógenos atípicos* 5% 11% – 2%

Los resultados se expresan como porcentaje de los patógenos aislados. *Mycoplasma pneumonia y Chlamydia pneumoniae.

un 10-20% de los episodios de NAC. En ge-
neral, la Legionella causa una proporción consi-
derablemente más alta de NAC que requiere
hospitalización que de NAC que no la requie-
re. El resto de patógenos, incluyendo los baci-
los entéricos Gramnegativos, Staphylococcus
aureus y virus respiratorios que no sea el virus
de la gripe, son poco frecuentes, con una in-
cidencia inferior al 5%. Las infecciones poli-
microbianas son causantes de un 10-20% de
los episodios de NAC.
Existen varios estudios publicados que des-
criben la bacteriología de la NAC grave, es
decir la NAC que requiere ingresos en UCI. A
pesar de que el porcentaje de patógenos varía
en cada publicación, la distribución general
de estos microorganismos permanece relativa-
mente constante4,17,23,25,26. Los patógenos iden-
tificados con más frecuencia son Streptococcus
pneumoniae, Legionella, Pneumophila, Haemophi-
lus influenzae, bacilos Gramnegativos, Staphy-
lococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae y virus
respiratorios. La infección por P. aeruginosa in-
cide en pacientes con factores de riesgo especí-
ficos (tratamiento antibiótico previo y comor-
bilidad pulmonar grave)13. La infección
polimicrobiana causa hasta un 20% de los epi-
sodios de NAC grave. Sin embargo, incluso si
se llevan a cabo procedimientos diagnósticos
extensivos, el microorganismo responsable no
es aislado en un 50-60% de los pacientes. Este
hecho se explica en parte por la administra-
ción de antimicrobianos antes de la realización
de estudios microbiológicos. La etiología de la
NAC grave está también determinada por los
factores de riesgo específicos en las diferentes
poblaciones de pacientes, como se muestra en
la Tabla II.
3.2. Factores relacionados con la edad
La neumonía continúa siendo una de las
principales causas de morbilidad entre los ni-
ños, incluso en países desarrollados. En Europa,
por ejemplo, hay anualmente más de 2,5 millo-
nes de casos de neumonía en niños. La neumo-
nía comprobada radiográficamente está pre-
sente en el 7,5% de las enfermedades febriles
de los niños de hasta 3 meses de edad y en el
13% de las enfermedades infecciosas durante
los dos primeros años de vida. Alrededor del
50% de los ingresos de niños en hospitales se
deben a enfermedades de las vías respiratorias
bajas e infecciones. La etiología de la neumo-
nía en niños depende de la edad. Así pues, en
niños menores de 2 años, Streptococcus pneumo-
niae y virus sincitial respiratorio son los mi-
croorganismos más comunes, y en niños ma-
yores de 5 años, Mycoplasma pneumoniae juega
un papel importante. Como en todo tipo de
pacientes, del 40% al 50% permanecen sin
diagnosticar1.

821
Infecciones respiratorias
Aunque el papel de las comorbilidades es
difícil de separar de la edad, está claro que el
aumento de la edad va asociado a un cambio
en la frecuencia, en la distribución de las cau-
sas microbianas y en la gravedad de la neumo-
nía17. Se calcula que la incidencia de NAC en
personas ancianas no hospitalizadas está entre
18/1.000 y 44/1.000 comparado con 4,7 y
11,6/1.000 casos en la población general. El
punto de corte adecuado para la etiología rela-
cionada con la edad y los factores pronósticos
para la NAC no está claro. Una edad superior a
80-85 años puede ser un discriminador mejor,
a pesar de que normalmente se utiliza la edad
de 65 años. De un modo similar, la relación
entre la mortalidad y la edad es controvertida.
Aunque algunos estudios han encontrado una
relación entre la edad y la mortalidad, otros
demuestran que las comorbilidades tienen
más importancia que la edad18.
No es sorprendente que la frecuencia y la
gravedad de la NAC aumenten en pacientes
cuidados en residencias y asilos19. Streptococcus
pneumoniae es otra vez el microorganismo prin-
cipal seguido por Haemophilus influenzae y el
Staphylococcus aureus. Una mayor controversia
la encontramos en la proporción de neumonías
causadas por bacilos Gramnegativos en esta
población. La literatura publicada demuestra
que los bacilos Gramnegativos son responsa-
bles del 4% al 40% de casos de NAC en per-
sonas que viven en estas instituciones. Es po-
sible que la etiología microbiana de la NAC
en estos pacientes difiera entre países. La ma-
yor parte de información en esta población
proviene de Estados Unidos.
3.3. Hábitos tóxicos
El alcohol afecta negativamente muchos as-
pectos de los mecanismos de defensa de las vías
respiratorias y como consecuencia hace aumen-
tar el riesgo de NAC. El alcohol facilita la co-
lonización bacteriana de la orofaringe por baci-
los Gramnegativos, daña los reflejos de la tos,
altera la deglución y el transporte mucolítico y
daña las defensas celulares del pulmón. Se ha
demostrado que el alcoholismo por sí es un
factor de riesgo independiente para el aumento
de la neumonía. El Streptococcus pneumoniae es el
patógeno más frecuente y a menudo causa en-
822
fermedades graves. Hasta la fecha no se ha de-
mostrado de una forma clara que los bacilos
Gramnegativos muestren una mayor propor-
ción de NAC en esta población.
El consumo de tabaco se ha asociado clara-
mente con una mayor frecuencia de la NAC.
El tabaco altera el transporte mucociliar, las
defensas humorales y celulares y las células
epiteliales y hace aumentar la adhesión de
Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influen-
zae al epitelio orofaríngeo. Se ha demostrado
que el hábito tabáquico predispone a las infec-
ciones respiratorias por Streptococcus pneumo-
niae, Legionella pneumophila y virus de la in-
fluenza.
3.4. Comorbilidades
Las enfermedades asociadas son frecuentes
en los pacientes hospitalizados con NAC. La
comorbilidad más común es la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC)18. Los
microorganismos normalmente colonizan las
vías aéreas bajas de los pacientes con EPOC.
Además, estos pacientes tienen alteraciones
importantes en las defensas mecánicas y celu-
lares. Aunque algunos estudios sobre la NAC
en pacientes con EPOC no han encontrado di-
ferencias significativas en la etiología de la
NAC en comparación con la población gene-
ral, otros han demostrado que personas con
una EPOC grave (FEV1 inferior al 30% del
predicho) y con bronquiectasias tienen un ma-
yor riesgo de sufrir una neumonía causada por
Haemophilus influenzae13 y Pseudomonas aerugi-
nosa. Un hecho destacable en pacientes con
EPOC y NAC es que la mortalidad no aumen-
ta si la comparamos con la población general.
Otras comorbilidades relacionadas con la
NAC incluyen la insuficiencia cardiaca con-
gestiva, la diabetes y las enfermedades cere-
brovasculares. La mortalidad en la NAC se
asocia con la presencia de una o más comorbi-
lidades y estos factores tienen una mayor in-
fluencia en la mortalidad comparado con la
edad avanzada.
Las enfermedades que favorecen la aspira-
ción son factores de riesgo importantes para el
desarrollo de una neumonía, que a menudo
acostumbra a ser grave. En las personas ancia-
nas, factores como la disminución del nivel de

consciencia, la presencia de enfermedades
neurológicas o alteraciones en el aparato gas-
trointestinal son frecuentes y hacen aumentar
el riesgo de aspiración. A pesar de que la etio-
logía microbiana de la neumonía por aspira-
ción es compleja y variable, en la mayoría de
los casos está implicada una flora polimicro-
biana incluyendo anaerobios20.
Los pacientes con fibrosis quística tienen
un mayor riesgo de sufrir una infección bron-
quial o una neumonía. Estas infecciones con-
tinúan siendo la principal causa de morbili-
dad y mortalidad en esta población. Durante
la primera década de su vida, Staphylococcus
aureus y Haemophilus influenza no tipable son
los microorganismos más comunes, pero
Pseudomonas aeruginosa puede ser el primer
patógeno aislado en los recién nacidos. A los
18 años de edad aproximadamente, el 80%
de los pacientes se colonizan por Pseudomonas
aeruginosa y el 3,5% por Burkholderia cepacia.
Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xy-
losoxidans y las micobacterias no-tuberculosas
son nuevos patógenos emergentes en esta po-
blación.
3.5. Factores geográficos
y ocupacionales
La situación geográfica, la época del año y
una historia de viajes, exposiciones ocupacio-
nales o poco comunes determinan el riesgo de
varias etiologías microbianas de la NAC. Por
ejemplo, se observa un aumento de la frecuen-
cia de Streptococcus pneumoniae en soldados, pin-
tores y mineros de oro sudafricanos. La resi-
dencia o el viaje a zonas rurales podría sugerir
una exposición potencial a agentes causales de
neumonía zoonótica. Algunos ejemplos los
encontramos en la peste en la zona rural del
sudoeste de Estados Unidos, la tularemia en la
Arkansas rural o en Nantucket, la Coxiella
burnetii en Nueva Escocia, Australia o el País
Vasco42 y Burkholderia pseudamallei en los tró-
picos. La exposición a agua estancada o a siste-
mas domésticos de suministro de agua puede
favorecer el desarrollo de enfermedades por
Legionella21. La Legionella pneumophila también
se relaciona con los viajes a determinadas re-
giones geográficas como la zona del Medite-
rráneo o el oeste de Pensilvania. La neumonía
Neumonía adquirida en la comunidad
por Mycoplasma puede ser la causa de algún
brote familiar o comunitario.
El contacto con animales también puede
ayudar a reconocer casos como la psitacosis
(pájaros), Coxiella burnetii (ovejas, perros, ga-
tos) y Rhodococcus (caballos). El contacto con
roedores en las zonas geográficas adecuadas
sugiere la tularemia, la peste o el hantavirus.
El papel de la época del año se ilustra con la
mayor incidencia de la infección de las vías
respiratorias bajas causada por Streptococcus
pneumoniae y Haemophilus influenzae en los me-
ses de invierno después de un brote de gripe.
Más recientemente, la neumonía causada por
un coronavirus ha aparecido en forma de epi-
demia en el sur de China, Vietnam, Hong-
Kong y Singapur22. Finalmente, se puede uti-
lizar una variedad de agentes infecciosos como
parte del bioterrorismo o la guerra bioquími-
ca, y algunos de ellos se pueden presentar
como neumonías.
4. CUADRO CLÍNICO
Y EVALUACIÓN DEL PACIENTE
La neumonía se caracteriza por la presencia
de fiebre, alteración del estado general y varios
síntomas respiratorios como tos (90%), expec-
toración (66%), disnea (66%), dolor pleurítico
(50%) y hemoptisis (15%)23. Aunque las ca-
racterísticas clínicas no son decisivas en cuanto
al origen microbiano específico, sí que pueden
apoyar un diagnóstico etiológico concreto. El
cuadro clínico típico es el paradigma de la in-
fección neumocócica que puede presentarse
con un inicio repentino de escalofríos seguido
de dolor torácico pleurítico, disnea y esputo
herrumbroso. El dolor pleurítico es el síntoma
más fiable para sospechar de neumonía neumo-
cócica. De un modo similar, un paciente con
neumonía por Legionella se puede quejar habi-
tualmente de síntomas extrapulmonares: dia-
rrea, fiebre, dolor de cabeza, confusión y mial-
gia21. En la neumonía por Mycoplasma se
pueden presentar manifestaciones extrapulmo-
nares como miringitis, encefalitis, uveítis, iri-
tis y miocarditis. Sin embargo, muy a menudo
la sintomatología no es específica y se debe te-
ner en cuenta la historia del paciente en el con-
texto de todo el cuadro clínico.
823
Infecciones respiratorias
4.1. Cuadro clínico y edad del paciente
En general, el diagnóstico de la NAC en ni-
ños se puede hacer a partir de la historia clíni-
ca y de los hallazgos exploratorios. En un in-
tento de identificar la neumonía en los países
desarrollados, la Organización Mundial de la
Salud (OMS) recomienda que se utilicen sig-
nos clínicos sencillos tanto en los pacientes
atendidos a domicilio como en los hospitaliza-
dos. Para bebés con menos de dos meses de
edad, los signos no específicos incluyen fiebre,
hipotermia, dificultades para despertarse y
convulsiones. Se debe intentar diferenciar por
el cuadro clínico entre neumonías bacterianas
y víricas en niños. En general, las exploracio-
nes clínicas, radiográficas y de laboratorio (in-
cluyendo la proteína C-reactiva) no suelen
ofrecer un diagnóstico etiológico satisfactorio.
De todos modos, un inicio gradual y unos sig-
nos físicos mínimos junto con una tos no pro-
ductiva sugieren una etiología vírica.
En pacientes ancianos17, especialmente en
aquellos de edad avanzada (alrededor de los
80 años) o en aquellos con múltiples comor-
bilidades, la neumonía se puede presentar
sólo como una debilidad general, una dismi-
nución del apetito, una alteración del estado
mental (presente hasta en una cuarta parte de
los pacientes ancianos), incontinencia o una
descompensación de las enfermedades ya pre-
sentes. La existencia de taquipnea puede prece-
der a otros signos de la neumonía que apare-
cerán al cabo de 1 o 2 días. La taquicardia es
otro signo inicial común pero es menos fre-
cuente que la taquipnea y menos específico.
La NAC en ancianos está infradiagnosticada
a causa de la falta de síntomas específicos.
Sin embargo, en varios estudios recientes,
entre el 55% y el 80% de los pacientes ancia-
nos con NAC presentaban características clí-
nicas comunes.
4.2. Cuadro clínico y comorbilidades
La neumonía por aspiración tiene lugar en
circunstancias como alcoholismo, coma, ata-
ques epilépticos y anestesia general, y normal-
mente empieza como una neumonía bacteriana
clásica con dolor pleurítico20. Los infiltrados
pulmonares afectan de forma preferente los ló-
824
bulos inferiores, especialmente el lóbulo infe-
rior derecho. A continuación aparecen la ne-
crosis y la supuración, y persisten la fiebre (su-
perior a 39 ºC), la disnea y el dolor pleurítico.
El esputo es purulento y fétido y la leucocito-
sis es alta. Se puede complicar con absceso
pulmonar o empiema.
A pesar de que se han propuesto criterios
para definir una exacerbación pulmonar o una
neumonía en pacientes con fibrosis quística,
éstos aún no han sido validados ni universal-
mente aceptados. No obstante, a falta de me-
jores guías, estos hallazgos pueden servir para
ayudar a determinar cuándo hay que sospechar
infecciones bronquiales o pulmonares en estos
pacientes.
4.3. Neumonía «típica» versus
«atípica»
Desde el punto de vista clínico, la división
de la NAC en las categorías típica y atípica es
útil para predecir los posibles patógenos y se-
leccionar la terapia empírica adecuada24. El cua-
dro clínico de una NAC típica es de una neu-
monía causada por bacterias como Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae y Klebsiella
pneumoniae. Los pacientes con una NAC típica
presentan a menudo una comorbilidad crónica
como la EPOC o la insuficiencia cardiaca. El
cuadro inicial es grave, con escalofríos inten-
sos, presencia de tos y expectoración purulen-
ta o herrumbrosa. El dolor pleural puede estar
presente, especialmente en una neumonía por
Streptococcus pneumoniae. También puede apare-
cer un herpes labial y la exploración física reve-
la hallazgos de consolidación pulmonar. Hay
presencia de leucocitosis con neutrofilia y ban-
das. Las radiografías del tórax muestran una
condensación lobar con broncograma aéreo.
En contraposición, se conoce como neumo-
nía atípica al síndrome neumónico caracteri-
zado por fiebre, tos seca y un recuento relati-
vamente normal de células blancas en un
paciente sin un patógeno bacteriano demos-
trable en el cultivo de esputo. Este síndrome
implica una enfermedad en que las dolencias
sistémicas son más destacadas que las respira-
torias. Las manifestaciones atípicas de la NAC
están causadas por patógenos como Mycoplas-
ma pneumoniae, Chlamydia spp., Coxiella burne-

tii y numerosos virus. Los agentes asociados
con la neumonía atípica, comparados con la
neumonía bacteriana típica, causan más a me-
nudo una enfermedad no tan grave que afecta
principalmente a gente joven y previamente
sana. No obstante, estos agentes pueden cau-
sar casos más graves de neumonía adquirida
en la comunidad que requiere hospitaliza-
ción25.
Sin embargo, estudios realizados en su ma-
yor parte en pacientes hospitalizados con
NAC han demostrado que ni los síntomas clí-
nicos ni las manifestaciones radiográficas son
lo suficientemente sensibles o específicos para
guiar el tratamiento empírico dirigido a anti-
bióticos contra microorganismos «típicos»
versus «atípicos». Un estudio que examinó la
sensibilidad de ocho de los criterios clásicos
para la neumonía neumocócica encontró que
la presencia de estertores tenía la mejor sensi-
bilidad (82%) mientras que el inicio agudo
tenía una sensibilidad de sólo el 39%26. La
sensibilidad de los síntomas típicos restantes
varió entre el 23% y el 74%. Además, Legione-
lla pneumophila, que es frecuente en pacientes
hospitalizados en algunas zonas, puede pre-
sentar una variedad de manifestaciones clíni-
cas que normalmente no encajan con el cuadro
típico o atípico21.
Por ello muchas normativas actuales no re-
comiendan la clasificación de la NAC en típi-
ca o atípica para determinar el tratamiento
empírico inicial3-6. Además, la mayoría de pa-
cientes hospitalizados con NAC son mayores o
tienen comorbilidades, circunstancias que
modifican claramente el cuadro clínico habi-
tual. En cambio, en pacientes que no necesi-
tan hospitalización y sin comorbilidades que
puedan alterar el cuadro clínico, el ejercicio
clínico de separar pacientes entre típicos y atí-
picos puede ser útil para determinar el trata-
miento antibiótico inicial. Esto puede reducir
el uso excesivo de antibióticos. Es evidente
que el uso de manifestaciones típicas o atípi-
cas para seleccionar antimicrobianos dirigidos
a las bacterias clásicas versus causas atípicas
puede dar como resultado algún fracaso en el
tratamiento inicial. No obstante, los pacientes
tratados que cumplen los criterios para un tra-
tamiento de la NAC a domicilio no están gra-
vemente enfermos y los fracasos en personas
Neumonía adquirida en la comunidad
con una enfermedad leve se pueden detectar si
se reevalúa a los pacientes después de 3 días de
tratamiento. De hecho, las normativas españo-
las para la NAC han utilizado este enfoque
para administrar `-lactámicos o macrólidos,
según la presencia de signos o síntomas de la
NAC típica versus atípica en pacientes que no
necesitan hospitalización27.
4.4. Evaluación del paciente
En pacientes con fiebre, aparición de tos o
aumento de tos ya existente, producción de
esputo o disnea se tendría que sospechar una
neumonía. Para confirmar la existencia de neu-
monía es necesario demostrar la presencia de
infiltrados en una radiografía de tórax24. Ade-
más, los signos y síntomas de la infección pul-
monar en personas inmunodeprimidas y pa-
cientes ancianos, tal y como se ha comentado
anteriormente, pueden quedar solapados por
dolencias no específicas. En resumen, el juicio
clínico continúa siendo importante para con-
siderar qué pacientes pueden tener neumonía,
y los estudios radiológicos son necesarios para
apoyar el diagnóstico.
El diagnóstico de una etiología concreta de
neumonía es muy difícil, lo que hace que alre-
dedor del 40-50% de los casos la etiología mi-
crobiana siga siendo desconocida. Hay mu-
chos agentes etiológicos y sus manifestaciones
clínicas pueden ser muy parecidas. Sin embar-
go, la evaluación del área epidemiológica, las
manifestaciones clínicas y los estudios de labo-
ratorio y radiográficos pueden aportar unas pis-
tas muy importantes para el diagnóstico micro-
biológico, pueden ayudar a hacer la elección
inicial de la terapia antimicrobiana e influir po-
sitivamente en la evolución del paciente.
4.5. Evaluación epidemiológica
Las características del huésped –como la
edad, los hábitos sociales y enfermedades co-
existentes– pueden ser causa de una predispo-
sición para el desarrollo de tipos concretos de
neumonías. Por ejemplo, tal y como se ha des-
crito anteriormente, mientras que la infección
por Mycoplasma pneumoniae es una de las prin-
cipales causas de la neumonía en niños mayo-
res y adultos jóvenes, las personas mayores tie-
825
Infecciones respiratorias

nen un mayor riesgo de adquirir una neumo-

nía neumocócica o una neumonía por bacilos TABLA III
Gramnegativos. Algunos hábitos sociales u Microorganismos más frecuentes
otros hábitos predisponentes, como la adicción en la neumonía bacteriana según
a drogas por vía i.v. o el alcoholismo, son po- la enfermedad coexistente
tencialmente predisponentes a etiologías espe-
cíficas de neumonía y de sus complicaciones. Alcoholismo
Así pues, un absceso pulmonar en pacientes Staphylococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
alcohólicos es más probable que sea causado Anaerobios
por anareobios, mientras que la misma enfer- Klebsiella pneumoniae
medad en una persona consumidora de drogas
Riesgo de aspiración
intravenosas es más probable que sea causada Anaerobios
por una infección estafilocócica. Tal y como se Staphylococcus aureus*
ha comentado anteriormente, se debe tener en Bacilos Gramnegativos*
cuenta la situación geográfica, la estación del Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
año, viajes recientes y exposiciones ocupacio- Staphylococcus pneumoniae
nales o de otro tipo que puedan dar pistas so- Moraxella catarrhalis
Haemophilus influenzae
bre la etiología de la neumonía.
Algunos patógenos específicos se encuen- Uso de medicamentos intravenosos
tran con mayor frecuencia en pacientes con Staphylococcus aureus
determinadas condiciones médicas. Por ejem- Neutropenia (menos de
plo, pacientes con una EPOC grave (FEV1 in- 1.000 granulocitos/µl)
Pseudomonas aeruginosa
ferior al 30% predicho) y con bronquiectasias Bacilos enteros Gramnegativos
tienen un mayor riesgo de neumonías causa- Staphylococcus aureus
das por Haemophilus influenzae y Pseudomonas
Deficiencia inmunitaria celular#
aeruginosa13. Hay una mayor variedad de enfer- Legionella
medades que se asocian con la neumonía neu- Nocardia
mocócica como son alcoholismo, enfermedad Infección por el virus
de las vías aéreas obstructiva crónica, deficien- de la inmunodeficiencia humana#
cias de inmunoglobulinas e infección por Staphylococcus pneumoniae
VIH. Las enfermedades coexistentes graves, la Haemophilus influenzae
diabetes mellitus y la neutropenia grave están Staphylococcus aureus
entre los factores de riesgo de la neumonía por Rhodococcus equi
estafilococo y por bacilos Gramnegativos. El Fibrosis quística
uso de corticosteroides deprime la respuesta Pseudomonas aeruginosa
inflamatoria y la inmunidad celular, de modo Staphylococcus aureus
que aumenta el riesgo de infección por Staphy- Anaerobios
lococcus aureus, Nocardia y Legionella spp., As- Obstrucción de las vías aéreas
pergillus spp. y Pneumocystis jiroveci entre otros. Staphylococcus pneumoniae
Aquellos pacientes que hayan recibido un tra- Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
tamiento antimicrobiano reciente están en un Anaerobios
mayor riesgo de contraer una infección por ba-
cilos Gramnegativos o Pseudomonas aeruginosa. Proteinosis alveolar pulmonar
Nocardia
La Tabla III muestra un resumen de los orga-
nismos más frecuentes en la neumonía bacte- *
Staphylococcus aureus y los bacilos Gramnegativos son
riana según la enfermedad coexistente. causas frecuentes de la neumonía intrahospitalaria rela-
cionada con la aspiración, pero no de la neumonía ad-
quirida en la comunidad.
4.6. Evaluación clínica #
Los pacientes con deficiencia inmunitaria celular
o infección por VIH también desarrollan con frecuencia
En la exploración física lo que mejor dife- una neumonía causada por hongos, micobacterias y vi-
rencia la NAC de otras infecciones de las vías rus del herpes.

826

respiratorias es la presencia de tos, fiebre, ta-
quipnea y los estertores pulmonares a la aus-
cultación. La presencia de estos cuatro sínto-
mas/signos ofrece una probabilidad de NAC
del 20% al 50%23. Sólo en un tercio de los ca-
sos que requieren hospitalización se observan
signos específicos de consolidación pulmonar.
Estos síntomas y signos no se observan con
tanta frecuencia en casos menos graves que no
requieren hospitalización.
Las claves para el diagnóstico también se
pueden encontrar fuera del aparato respirato-
rio. La presencia de bradicardia relativa a la
fiebre (el pulso debería aumentar 10 pulsacio-
nes por minuto por cada grado Celsius de
aumento de temperatura) se ha asociado con la
neumonía por Legionella, Chlamydia psittaci,
Mycoplasma y tularemia. Las lesiones cutáneas
de eritema multiforme o eritema nudoso su-
gieren una infección por Mycoplasma, mientras
que las lesiones de la ectima gangrenosa se ob-
servan más frecuentemente con la infección
por Pseudomonas aeruginosa.
El médico no sólo debe buscar signos de
neumonía y pistas para deducir su etiología
microbiana, sino también la presencia de com-
plicaciones, como derrame pleural, pericardi-
tis, endocarditis, artritis y complicaciones del
sistema nervioso central. La detección de com-
plicaciones requerirá procedimientos diagnós-
ticos adicionales y, potencialmente, un cam-
bio de terapia antibiótica.
4.7. Evaluación de la analítica
sanguínea
Una vez se ha detectado que el paciente
sufre una neumonía se deben llevar a cabo los
estudios de laboratorio, como son el recuento
de glóbulos rojos y blancos, glicemia, elec-
trolitos, función renal, pulsioximetría o de-
terminación de los gases sanguíneos, a fin de
valorar la gravedad y la necesidad de hospita-
lización3-6. Esta información del laboratorio
proporciona una base lógica para tomar deci-
siones teniendo en cuenta la necesidad de hos-
pitalización y también puede sugerir algunas
causas posibles de neumonía. A los adultos
hospitalizados con NAC en zonas donde el ín-
dice de infección por VIH es superior a 1 de
cada 1.000 altas hospitalarias se les tendría
Neumonía adquirida en la comunidad
que ofrecer la posibilidad de realizar la prueba
de detección del VIH.
A menudo, pero no siempre, existe una leu-
cocitosis con o sin la presencia de bandas. Una
leucocitosis con desviación a la izquierda se da
más a menudo en infecciones causadas por
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
y bacilos Gramnegativos que en infecciones
causadas por Mycoplasma pneumoniae, Chlamy-
dia spp., Coxiella o causas no-bacterianas de
neumonía. La leucopenia se puede observar
en neumonías por neumococo y por bacilos
Gramnegativos. El nivel sérico de proteína C
reactiva alcanza valores más altos en las neumo-
nías bacterianas que en las víricas. La velocidad
de sedimentación globular suele estar aumenta-
da en todos los casos de NAC. La hipoxemia y
las alteraciones de la coagulación están presen-
tes en las formas más graves de NAC.
4.8. Evaluación radiológica
Para confirmar el diagnóstico de neumonía
se necesita la presencia de infiltrados pulmo-
nares puesto que no hay una combinación de
antecedentes, hallazgos exploratorios o resulta-
dos de laboratorio que sea lo suficientemente
fiable como para confirmar la presencia de una
neumonía24. A excepción de los pacientes con
una infección muy precoz, una deshidratación
grave o una granulocitopenia, la ausencia de
infiltrados pulmonares en las radiografías del
tórax descarta básicamente el diagnóstico de
neumonía. La radiografía simple de tórax pre-
senta el problema de baja especificidad y de la
variabilidad entre observadores17. La tomogra-
fía computarizada (TC) del tórax proporciona
una sensibilidad mejor para detectar los infil-
trados que las radiografías del tórax. Sin em-
bargo, en la práctica clínica es imposible reali-
zar escáner de tórax a todos los pacientes que
presentan clínica de neumonía.
Clásicamente se han asociado patrones ra-
diográficos específicos con microorganismos
específicos, pero se ha comprobado que es
poco fiable y reproducible. Sin embargo, la
neumonía lobar o segmentaria es más caracte-
rística de las neumonías bacterianas clásicas,
como por ejemplo las causadas por Streptococcus
pneumoniae. La presencia de broncograma aéreos
es también más común de este tipo de neumo-
827
Infecciones respiratorias
nías. En la mayoría de los casos más graves,
la neumonía puede afectar a todo el pulmón
o incluso se puede presentar con infiltrados
bilaterales difusos que son imposibles de dis-
tinguir del síndrome de distrés respiratorio
del adulto (SDRA). En las neumonías atípi-
cas (p. ej., Mycoplasma, Chlamydia y causas
víricas) se observa muy a menudo un patrón
intersticial o mixto. En la neumonía por as-
piración, frecuentemente causada por micro-
organismos anaerobios, están afectados el
segmento posterior del lóbulo superior dere-
cho, el segmento superior del lóbulo inferior
derecho, o ambos, así como los segmentos
correspondientes del pulmón izquierdo. En
las neumonías por bacilos Gramnegativos es
más común el patrón bronconeumónico. Las
infecciones que se desarrollan a partir de una
siembra hematógena, normalmente se pre-
sentan como infiltrados múltiples redondea-
dos y a veces cavitarios. Los derrames pleura-
les se pueden observar en alrededor del 10%
al 15% de los casos hospitalizados. Otros ca-
sos como la neumonía por cavitación o necro-
tizante sugieren una infección por anaerobios
o bacilos Gramnegativos.
Una vez se ha establecido el diagnóstico de
la neumonía, no es necesario realizar radiogra-
fías secuenciales en pacientes que muestran
una mejora clínica satisfactoria. De todos mo-
dos, se recomienda una radiografía de control
en la mayoría de pacientes para documentar la
resolución de la infección, descartar la posibi-
lidad de un neoplasia coexistente y evaluar el
daño pulmonar residual o la fibrosis. Los infil-
trados de la neumonía bacteriana pueden tar-
dar hasta 3 meses en desaparecer en pacientes
que sufren enfermedades pulmonares graves
coexistentes. Los infiltrados radiográficos en
el Mycoplasma y en otras infecciones atípicas
pueden desaparecer en dos semanas28,29.
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829
 Sección VII
46.2
Neumonía adquirida
en la comunidad
Diagnóstico y tratamiento
Rosario Menéndez Villanueva
1. DIAGNÓSTICO
La neumonía adquirida en la comunidad se
sospecha por los síntomas y signos –similares
a otras infecciones respiratorias–, se confirma
con la presencia de un nuevo infiltrado en la
radiografía de tórax y se considera diagnóstico
de certeza con la identificación del microorga-
nismo causal. En la práctica habitual el diag-
nóstico de neumonía se basa en la clínica y ra-
diografía, ya que es frecuente no alcanzar el
diagnóstico microbiológico.
1.1. Diagnóstico clínico
Los síntomas de la neumonía adquirida en la
comunidad (NAC) son inespecíficos y similares
a otras infecciones/enfermedades de las vías res-
piratorias bajas. De esta forma, cuando se ha
evaluado la capacidad de predecir neumonía a
partir de síntomas concretos –fiebre, disnea,
dolor torácico, tos y expectoración– se observa
que el valor predictivo positivo y negativo de
cada uno de ellos no es elevado y la razón de
probabilidad (probabilidad de que si hay neu-
monía aparezca el síntoma/probabilidad de que
si no hay neumonía haya el síntoma) se encuen-
tra en rangos entre 1,4-4,4. La clasificación sin-
drómica conocida como cuadro clínico típico o
atípico para diferenciar entre neumococo o mi-
croorganismos como Legionella, Chlamydophilia
pneumophila o Mycoplasma no ha demostrado uti-
lidad real. Así, aunque se ha buscado un siste-
ma de puntuación para diferenciar la Legionella
de otros microorganismos, los estudios han evi-
denciado incapacidad de estos parámetros para
distinguir el microorganismo causal. Las últi-
mas normativas publicadas no incluyen esta di-
ferenciación sindrómica para la indicación del
tratamiento empírico1.
Cuando se añaden los hallazgos de explora-
ción física, como crepitantes o matidez en la
percusión, la probabilidad de NAC no supera
el 50% de aciertos2. La posibilidad de combi-
nar algunos síntomas y signos concretos que
aumenten la probabilidad de diagnóstico de
neumonía tampoco ha demostrado utilidad.
Además, debe tenerse en cuenta que el valor
diagnóstico de los síntomas y signos se ve in-
fluenciado por el ámbito donde va a emplear-
se, es decir, por la prevalencia o probabilidad
pretest. De esta forma, si la prevalencia es baja
(< 5%), como puede suceder en el ámbito ex-
trahospitalario, el valor predictivo positivo
será también muy bajo e ineficaz.
Otro factor limitante de los síntomas y ha-
llazgos en la exploración física es que están su-
jetos a la variabilidad individual entre los pa-
831
Infecciones respiratorias
cientes, con importantes diferencias en la po-
blación según la edad, la comorbilidad y la
gravedad inicial. Por otro lado, se ha constata-
do la influencia de las variaciones interobser-
vador entre los médicos para realizar la anam-
nesis y exploración.
Para el diagnóstico clínico se debe realizar
un diagnóstico diferencial con infecciones res-
piratorias del tracto superior e inferior y otras
enfermedades como insuficiencia cardiaca,
tromboembolismo pulmonar, atelectasias, he-
morragia pulmonar o neoplasia. Los resultados
analíticos pueden ser de ayuda para orientar el
diagnóstico diferencial y sirven para evaluar la
gravedad de la neumonía (Tabla I).
1.2. Diagnóstico radiográfico
La radiografía de tórax con el hallazgo de
un nuevo infiltrado en parénquima pulmonar
se considera necesaria para el diagnóstico de
NAC. Permite además descartar otras infec-
ciones respiratorias y es de ayuda en el diag-
nóstico diferencial de enfermedades no respi-
ratorias o no infecciosas. Sin embargo, la
radiografía de tórax es imperfecta como prue-
ba diagnóstica de NAC, ya que no es ni sensi-
ble ni específica al 100%.
Su utilidad también está demostrada para
comprobar la extensión de la NAC, la presen-
cia de derrame pleural, cavitación y otras en-
TABLA I
Estudios analíticos y microbiológicos recomendados
Analíticos
Paciente ambulatorio
Paciente hospitalizado Hemograma
Pruebas función hepática, renal,
glucemia e iones
Saturación de oxígeno o gasometría
Ingreso en UCI Hemograma
Pruebas función hepática, renal,
glucemia e iones
Gasometría arterial
*
Si ambiente epidemiológico.
832
fermedades concomitantes. Los infiltrados ra-
diográficos pueden presentar diferentes patro-
nes: condensación alveolar, bronconeumonía,
infiltrados con cavitación y neumonía intersti-
cial. Aunque algunos microorganismos pue-
den asociarse en diferentes proporciones a los
patrones señalados3, no puede predecirse a
partir de la imagen el microorganismo causal,
ya que otros factores como la comorbilidad, la
gravedad inicial y la respuesta del huésped
modifican la imagen de la NAC.
El diagnóstico diferencial radiográfico de
NAC incluye diversas causas, infecciosas o no,
que pueden cursar con una imagen similar
como la hemorragia o edema pulmonares,
bronquiolitis obliterante con neumonía orga-
nizativa, vasculitis pulmonar y que pueden
prestarse a confusión con otras entidades clíni-
cas no infecciosas.
La capacidad para detectar infiltrados por
NAC con la tomografía axial computerizada
(TAC) es superior a la de la radiografía simple
de tórax. De hecho, se han descrito falsos ne-
gativos con la radiografía simple en las prime-
ras 12 horas de aparición de la NAC y en pa-
cientes con deshidratación y/o neutropénicos.
Además, hasta en un 30% de neumonías por
Pneumocystis carinii puede no haber imágenes,
lo que hace muy difícil el diagnóstico de sos-
pecha cuando se desconoce la infección por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Microbiológicos
Antígenos urinarios*
Tinción de Gram y cultivo esputo
Antígenos urinarios
Hemocultivos
Serologías
Gram y cultivo esputo
Antígenos urinarios
Hemocultivos
Técnicas invasoras
Serología

En la interpretación de la radiografía de tórax
para la NAC se observa que la sensibilidad
aumenta con la experiencia del radiólogo.
1.3. Diagnóstico microbiológico
El diagnóstico del microorganismo causal
de la NAC es difícil y no se alcanza hasta en la
mitad de las NAC hospitalizadas, y en mayor
porcentaje en las extrahospitalarias, identifi-
cadas por el cuadro clínico y radiológico. Las
razones son varias: pruebas diagnósticas poco
sensibles o poco específicas, el tratamiento
previo con antibióticos o dificultad para acce-
der a las pruebas microbiológicas4. Sin embar-
go, aunque no está demostrado que alcanzar el
diagnóstico del microorganismo causal de la
NAC tenga impacto en el pronóstico directo
del paciente, no se cuestiona la importancia
epidemiológica de este dato, ni su papel para
orientar de forma más específica el tratamien-
to. Esta información facilita un uso adecuado
de antibióticos y además sirve para reconocer
brotes epidémicos y/o infecciones de declara-
ción obligatoria.
De forma general, el empleo de técnicas
diagnósticas microbiológicas a emplear en la
NAC dependerá de la sospecha inicial de mi-
croorganismos concretos y de la gravedad del
cuadro de NAC. Así, las recomendaciones de
las diversas sociedades científicas estratifican
los estudios diagnósticos según el ámbito
donde se atiende a la NAC: ambulatorio, hos-
pital o unidad de cuidados intensivos (UCI),
(Tabla I).
En general, en el ámbito extrahospitalario
no se indicarán estudios salvo si existe sospe-
cha epidemiológica clara, en el hospitalario
se recomiendan pruebas microbiológicas no
invasoras, y las invasoras quedarían reserva-
das para las NAC de presentación inicial
muy grave o falta de respuesta a tratamientos
previos.
1.3.1. Técnicas microbiológicas
1.3.1.1. Estudio del esputo
La tinción de Gram del esputo es, posible-
mente, la prueba diagnóstica que más debate
ha suscitado durante décadas. Esto surge por
diversos motivos: por la contaminación de la
Neumonía adquirida en la comunidad
muestra por la flora orofaríngea, por la difi-
cultad de obtener un esputo de calidad en mu-
chos pacientes, por la alteración que sufre si ha
habido tratamiento previo con antibióticos y
por la importancia de la experiencia del obser-
vador5. Todo ello condiciona las enormes dife-
rencias encontradas en la literatura médica en
su valor diagnóstico –sensibilidad y especifici-
dad– en los distintos estudios realizados4. Un
esputo de buena calidad puede obtenerse,
aproximadamente, en un 30% de los pacien-
tes hospitalizados. Los criterios aceptados de
calidad del esputo dependen de la proporción
y número de células encontradas. La presencia
de más de 10 células epiteliales escamosas por
campo indica excesiva contaminación orofa-
ríngea, por lo que no puede aceptarse como re-
presentativo de vías respiratorias bajas. Por el
contrario, cuando no se observan células epite-
liales escamosas y aparecen polimorfonuclea-
res (más de 25 células/campo × 100 amplifica-
ción) el esputo es adecuado. Este criterio no es
válido en pacientes neutropénicos.
Los diversos autores y recomendaciones que
sugieren emplear el esputo como método para
guiar la elección del tratamiento antibiótico
inicial no son concordantes, por lo que hay de-
fensores y detractores para cada postura. De
esta forma, en las recomendaciones de la So-
ciedad de Enfermedades Infecciosas6 se acon-
seja utilizar el Gram para la elección del trata-
miento antibiótico inicial. La postura de la
Sociedad Torácica Americana, ATS7 es distin-
ta. Para la ATS la tinción de Gram y cultivo
de esputo posterior es aconsejable cuando se
sospeche S. pneumoniae resistente o algún mi-
croorganismo que no quede adecuadamente
cubierto con las pautas empíricas.
No obstante, cuando se investigan micro-
organismos patógenos que no colonizan la vía
aérea como Legionella, hongos, virus o M. tu-
berculosis, su hallazgo en esputo es diagnóstico
de infección, por lo que no ofrece dificultades
en la interpretación. Para la detección de és-
tos se realizan otras tinciones o técnicas espe-
cíficas que se deben solicitar al microbiólo-
go5. El esputo inducido sólo estaría indicado
en sospecha de M. tuberculosis o Pneumocystis
carinii.
La inmunofluorescencia directa (anticuer-
pos específicos fluorescentes frente a microor-
833
Infecciones respiratorias
ganismos específicos) en esputo frente a Legio-
nella es una prueba de diagnóstico rápido que
tiene una sensibilidad entre 50-70%, y su ma-
yor problema es que requiere experiencia del
personal para su lectura. Para aumentar su
sensibilidad puede realizarse también en
muestras respiratorias profundas. La especifi-
cidad no es alta, ya que puede dar reacciones
cruzadas con otros microorganismos como
Bacteroides fragilis, Pseudomonas spp, Xanthomo-
nas spp y Flavobacterium.
El cultivo de esputo para bacterias conven-
cionales tampoco ha mostrado un importante
valor diagnóstico por escasa sensibilidad y es-
pecificidad. Se recomienda cultivar única-
mente muestras de calidad, es decir, que
cumplen los requisitos comentados en la va-
loración de la tinción de Gram del esputo.
Para identificar como patógeno el crecimiento
de un microorganismo, el caso típico, el neumo-
coco debe superar más de 106 ufc/ml4. Pese a
ello, hay bacterias que pueden colonizar orofa-
ringe –S. pneumoniae, S. aureus o bacilos gramne-
gativos– y pueden encontrarse en concentracio-
nes altas en sujetos sanos y en mayor proporción
en ancianos, por lo que la interpretación de los
cultivos de esputo ha de ser cautelosa.
1.3.1.2. Estudio de antígenos
La detección de antígenos en orina es una
prueba rápida, fiable y accesible con la ventaja
adicional de que puede ser positiva aunque el
paciente esté recibiendo tratamiento antibió-
tico, lo que sucede en el 30% de los que acu-
den a los hospitales. La detección del antígeno
de Legionella está disponible para la Legionella
pneumophila tipo I (80% de la NAC causada
por este microorganismo), tiene una sensibili-
dad del 70% y especificidad del 90%. Debe
solicitarse siempre ante NAC grave y es reco-
mendable en toda neumonía que ingresa en
zonas de prevalencia alta de Legionella. Los fal-
sos negativos son posibles durante las primeras
horas de evolución de la NAC, otras Legionella
spp, y los falsos positivos son por contamina-
ción en el laboratorio, ingesta de agua conta-
minada o enfermedad previa, ya que esta prue-
ba permanece positiva hasta varios meses
después de la infección.
El estudio del antígeno del neumococo en
orina puede determinarse mediante una prue-
834
ba de inmunocromatografía de membrana
que detecta un polisacárido de la pared bacte-
riana común a todos los serotipos del S. pneu-
moniae. Su sensibilidad oscila entre 50-80%,
aumenta en orina concentrada y en neumonía
bacteriémica con una especificidad aproxima-
da entre 82-90%8. Puede haber falsos positi-
vos en infecciones bacteriémicas por S. mitis y
S. oralis que contienen un polisacárido simi-
lar. Esta prueba puede permanecer positiva
tras varias semanas de la infección, por lo que
si existen antecedentes de NAC su interpreta-
ción debe ser cautelosa. Su empleo, aunque es
útil para el diagnóstico, no permite aislar y
cultivar el microorganismo por lo que no se
puede realizar estudio de resistencias.
1.3.1.3. Hemocultivos
Los hemocultivos son muy específicos pero
su sensibilidad es escasa, sólo un 10% en las
NAC hospitalizadas con un porcentaje algo
mayor en la NAC grave. Su utilidad está
cuestionada aunque algunos autores encon-
traron que su determinación en las 24 horas
iniciales se relacionaba con mayor supervi-
vencia9. Para que su rentabilidad aumente, la
extracción debe realizarse antes del trata-
miento antibiótico y en las NAC hospitaliza-
das. Estudios recientes han mostrado la esca-
sa utilidad de los hemocultivos en las NAC
no complicadas.
1.3.1.4. Técnicas génicas
El empleo de técnicas génicas para diagnós-
tico rápido ha suscitado enorme interés por la
posibilidad de identificar en muestras respi-
ratorias o no –sangre, orina– mediante la
reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
componentes de los microorganismos. Así,
mediante una técnica de PCR que amplifica
ácidos nucleicos de la neumolisina se ha con-
seguido incrementar hasta 5 veces el diagnós-
tico de NAC por S. pneumoniae10 en sangre pe-
riférica. Sin embargo, aún no existe una
estandarización en el empleo de estas tecnolo-
gías, su uso no está totalmente extendido y se
desconoce su papel real en la práctica clínica
habitual. En la actualidad está disponible un
método de PCR con sistema de fluorescencia
que permite una lectura de resultados en me-
nos de 1 hora, lo que facilita un rápido diag-

nóstico del S. pneumoniae y otros microorga-
nismos.
1.3.1.5. Serología
Esta técnica se emplea para la detección
de anticuerpos circulantes frente a Legionella,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophilia pneu-
moniae, Coxiella burnetti y virus respiratorios.
Hay diversos métodos como ELISA, inmu-
nofluorescencia, microaglutinación u otros.
Se considera diagnóstica cuando se detecta
un aumento de 4 veces el título inicial de an-
ticuerpos en dos muestras obtenidas en dos
períodos: la primera al diagnóstico y la se-
gunda tras 2-4 semanas de evolución, por lo
que el diagnóstico es tardío. La detección de
elevaciones precoces de IgM frente a M.
pneumoniae, C. pneumoniae (1/16), L. pneumo-
phila y C. burnetii pueden ser útiles para un
diagnóstico relativamente rápido, una sema-
na o menos, aunque tienen una sensibilidad
y especificidad menor que la seroconversión,
y su rentabilidad desciende en reinfecciones,
más frecuentes en adultos5. La seroconver-
sión de anticuerpos frente a Legionella detec-
tada por inmunofluorescencia indirecta re-
quiere en ocasiones más de 4 semanas, en
función del serotipo o la especie. Los incon-
venientes de esta técnica son: 1) una sensibi-
lidad entre 60-70% para la Legionella pneu-
mophila tipo I y menor para otras especies;
2) requiere un período de tiempo largo, inclu-
so a veces de 12-14 semanas para la producción
de títulos altos de anticuerpos, por lo que los
resultados son siempre tardíos; 3) hay posibi-
lidad de reacciones cruzadas con otros micro-
organismos como Pseudomonas spp, Chlamy-
dophilia spp, Mycoplasma pneumoniae y otros;
4) en algunas áreas geográficas puede haber tí-
tulos altos de anticuerpos en la población ge-
neral, lo que dificulta su interpretación. Por
este motivo, un título alto de anticuerpos úni-
co (superior a 1/256), previamente considera-
do como positivo, no debe considerarse diag-
nóstico4.
La técnica de elección en la primoinfección
por M. pneumoniae es la detección de IgM. Un
título de IgM superior a 1:64 es muy sugesti-
vo de esta infección, pero no es un dato especí-
fico5. La sensibilidad y especificidad de la se-
rología dependen de cada microorganismo.
Neumonía adquirida en la comunidad
1.3.1.6. Técnicas invasoras
La realización de técnicas invasoras en la
NAC puede contemplarse tanto para el estu-
dio diagnóstico entre neumonía u otra enfer-
medad como para la búsqueda de microorga-
nismo causal de NAC. Su empleo se reservaría
a pacientes con sospecha de microorganismos
poco frecuentes cuando los métodos no inva-
sores no puedan emplearse o NAC de presen-
tación inicial muy grave. Sin embargo, tam-
bién hay limitaciones de falsos positivos y
negativos con las muestras respiratorias pro-
fundas, y su posible impacto para reducir la
mortalidad no ha sido probado. En el apartado
«Fracaso terapéutico» se revisan estas técnicas
en profundidad.
2. TRATAMIENTO
2.1. Tratamiento empírico y normativas
La decisión del tratamiento inicial de NAC
se realiza de forma habitual de manera empíri-
ca ya que, en el momento del diagnóstico, es
frecuente no conocer el microorganismo cau-
sal. Los síntomas, la analítica y la imagen ra-
diográfica no permiten tampoco indicar un
tratamiento antibiótico específico. Por otro
lado, los estudios microbiológicos iniciales
también tienen limitaciones. Las diversas so-
ciedades médicas han desarrollado normativas
dirigidas a clarificar el tratamiento empírico
de la NAC basadas en los microorganismos
más frecuentes en cada ámbito de atención al
paciente. En nuestro país, las normativas de la
SEPAR sobre diagnóstico y tratamiento de las
neumonías fueron publicadas en 1997 y 1998
conjuntamente con la Sociedad de Quimiote-
rapia y en la actualidad acaban de ser revisa-
das1. Las últimas normativas incluyen niveles
de evidencia para cada recomendación.
Todas estas recomendaciones están realiza-
das con comités de expertos y basadas en estu-
dios epidemiológicos de NAC, como son la
prevalencia de los patógenos en las diversas
zonas geográficas y el conocimiento de los pa-
trones de sensibilidad de los microorganismos
a los distintos antibióticos y tienen la finali-
dad de proponer pautas de actuación que ayu-
den al médico en la toma de decisiones. La
835
Infecciones respiratorias
mayoría de las normativas han sido revisadas
en los últimos años, la última ha sido publica-
da por la ATS en junio de 20017, y en España
en diciembre de 2003. En general, todas es-
tratifican a los pacientes en diferentes catego-
rías, en función de la edad, la comorbilidad y
la gravedad inicial, a las que asocian distintos
agentes etiológicos más probables sobre los
que se fundamenta el tratamiento empírico
inicial.
En España, datos de estudios multicéntricos
muestran que el Streptococcus pneumoniae sigue
siendo el principal agente causal de neumonía y
le siguen en frecuencia los microorganimos
denominados atípicos con diferencias interre-
gionales (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplas-
ma pneumoniae o Legionella pneumophila), y lue-
go el Haemophilus influenzae, virus, Coxiella
burnetii enterobacterias y, por último, un gru-
po heterogéneo formado por Moraxella catar-
rhalis, Pseudomona aeruginosa y S. aureus.
La atención al paciente con NAC se realiza
tras su estratificación en tres grupos según la
gravedad de presentación y el ámbito de ac-
tuación: ambulatorio, sala de hospitalización o
unidad de cuidados intensivos (UCI). Las últi-
mas recomendaciones sobre el tratamiento de
la NAC ya clasifican a los pacientes según los
factores de riesgo de microorganismo resisten-
te y/o específico (Tablas II y III) y en función
de la gravedad inicial de la NAC.
2.1.1. Tratamiento antibiótico en la NAC
ambulatoria
En pacientes sin factores de riesgo de mi-
croorganismos específicos, el tratamiento
antibiótico inicial puede realizarse con ma-
crólidos (azitromicina, claritromicina), cetó-
lidos como telitromicina o fluoroquinolonas.
El empleo de macrólidos en monoterapia es
habitual en las normativas americanas, con
un fenotipo de resistencia no erm diferente al
que existe en España, superable con dosis al-
tas de antibióticos. Entre los factores de ries-
go para S. pneumoniae con resistencia a macró-
lidos se encuentra la resistencia a penicilina,
tratamiento previo con betalactámicos o ma-
crólidos en los meses previos o contacto con
niños que acuden a guarderías. La posibili-
dad de fracaso terapéutico con los macrólidos
es muy baja, especialmente en NAC no bac-
836
TABLA II
Factores de riesgo
de microorganismos específicos
S. pneumoniae resistente
Edad > 65 años
Tratamiento con betalactámicos en los
últimos 3 meses
Alcoholismo
Enfermedad inmunodepresora (incluye
tratamiento con esteroides)
Comorbilidad asociada
Contacto con niño que acude a guardería
Bacilos entéricos gramnegativos
Residencia en asilos
Enfermedad cardiopulmonar
Comorbilidades múltiples asociadas
Tratamiento antibiótico reciente
Pseudomonas aeruginosa
Enfermedad pulmonar estructural
(bronquiectasias)
Tratamiento con esteroides
(>10 mg prednisona/día)
Tratamiento con antibióticos de amplio
espectro (>7 días en el último mes)
Malnutrición
teriémica. Esto puede deberse a que existe
cierta dificultad en la interpretación de prue-
bas de sensibilidad in vitro y eficacia para es-
tos antibióticos que por su gran penetración
intracelular, en parénquima pulmonar y lí-
quido alveolar desaparecen rápidamente de la
circulación.
El tratamiento de elección si existen facto-
res de riesgo serían fluoroquinolonas como le-
vofloxacino o moxifloxacino oral o cetólidos
como la telitromicina. Este antibiótico es un
derivado semisintético de los macrólidos acti-
vo frente a cocos gram positivos resistentes a
este grupo. Su mecanismo de acción es por in-
hibición de la síntesis de proteínas y es activo
en patógenos con resistencia mediada por gen
erm o mef. Su espectro incluye S. pneumoniae re-
sistente, H. influenzae, Legionella spp, Chlamy-
dophila y Mycoplasma. Su posología eficaz con
una sola toma diaria facilita el cumplimiento
terapéutico.

TABLA III
Tratamiento empírico de la neumonía adquirida en la comunidad
Ambulatorio
No comorbilidad, ni tratamiento antibiótico previo
Comorbilidad
Hospitalización
UCI
No factores riesgo Pseudomonas
Riesgo Pseudomonas
Neumonía por aspiración
2.1.2. Tratamiento antibiótico en NAC
hospitalizada
En pacientes hospitalizados en sala conven-
cional se debe utilizar una pauta intravenosa con
cobertura para microorganismos intracelulares
además de S. pneumoniae resistente: betalactámi-
co (cefalosporina 3.ª generación) + macrólido o
bien levofloxacino en monoterapia. En las direc-
trices de la ATS se recomienda monoterapia con
macrólidos cuando no hay factores de riesgo de
microorganismos específicos o resistentes. Esta
situación es poco frecuente en la NAC hospitali-
zada ya que los pacientes que ingresan tienen
comorbilidad asociada o edades superiores a 65
años. Por otra parte, estudios recientes han mos-
trado que la asociación de antibióticos –betalac-
támico + macrólido– o el empleo de fluoroqui-
nolonas en la NAC se acompaña de una menor
mortalidad cuando se ajusta por otros factores
de riesgo11. En la NAC bacteriémica por neu-
mococo la terapia combinada también obtiene
un beneficio por su mayor supervivencia en es-
tudios recientes12. La explicación para estos ha-
llazgos, encontrados a partir de estudios obser-
vacionales y no randomizados, podría deberse a
Neumonía adquirida en la comunidad
Tratamiento
Macrólido
Fluoroquinolona
Telitromicina
Cefalosporina 3.ª generación o
amoxiclav. + macrólido IV
Fluoroquinolona IV
Cefalosporina 3.ª o 4.ª generación +
macrólido IV o quinolona IV
Cefepima + aminoglucósido o
fluoroquinolona
Carbapenem o piperacilina-tazobactam +
aminoglucósido o quinolona
Amoxicilina-clavulánico
Ertapenem
Clindamicina
la posibilidad de infecciones mixtas, o bien al
efecto inmunomodulador de los macrólidos.
La selección inicial de una terapia combina-
da o de una fluoroquinolona puede realizarse
según los tratamientos antibióticos previos del
paciente. De esta forma no debe elegirse el an-
tibiótico que haya sido utilizado en los últimos
3 meses previos. Esto es debido a que el trata-
miento antibiótico con fluoroquinolona es un
factor de riesgo de S. pneumoniae resistente a
este antibiótico y lo mismo sucede con los be-
talactámicos y macrólidos. Si se conoce el mi-
croorganismo causal debe realizarse un trata-
miento antibiótico específico (Tabla IV).
2.1.3. Tratamiento antibiótico en la UCI
La pauta antibiótica para pacientes con NAC
grave que precisen ingreso en UCI consiste en
una terapia combinada con cefalosporina de 3.ª
o 4.ª generación asociada con levofloxacino o
macrólido (azitromicina o claritromicina) endo-
venoso. Si existen factores de riesgo de NAC por
Pseudomonas aeruginosa deben emplearse dos an-
tibióticos activos frente a este microorganismo
como: cefepime o carbapenémico (imipenem o
837
Infecciones respiratorias
TABLA IV
Tratamiento específico de la neumonía adquirida en la comunidad
Antibiótico de elección
S. pneumoniae CMI > 2 Cefotaxima/ceftriaxona
H. influenza Amoxicilina-clavulánico
Cefalosporina 2.a - 3.ª generación
Legionella Macrólido: azitromicina
Fluoroquinolona
Enterobacterias Cefalosporina 3.ª generación
Pseudomonas aeruginosa Betalactámicos antipseudomonales
+ aminoglucósidos
Anaerobios Amoxicilina-clavulánico o
piperacilina-tazobactam
o clindamicina
meropenem) o piperacilina-tazobactam asocia-
dos a aminoglucósido o fluoroquinolona (levo-
floxacino o cirpofloxacino) endovenoso.
Los factores de riesgo de NAC por Pseudomo-
nas aeruginosa son: antibioterapia durante 7 o
más días en el mes previo a la neumonía, trata-
miento con esteroides (más de 20 mg/día) du-
rante un mes o más, y bronquiectasias, fibrosis
quística o enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) que haya recibido cuatro o
más ciclos de antibióticos en el último año.
2.2. Tratamiento específico
2.2.1. Neumonía por S. pneumoniae
La resistencia de este microorganismo a la
penicilina y otros antibióticos ha complicado
el tratamiento de la NAC en todo el mundo.
Se considera que S. pneumoniae es sensible a pe-
nicilina cuando la concentración mínima in-
hibitoria (CMI) es ” 0,06 µg/ml y resistente si
• 2 µg/ml. Sin embargo, esta separación difiere
para las infecciones en el sistema nervioso cen-
tral u otras. En las infecciones meníngeas y de-
bido a la baja penetración de la penicilina en el
sistema nervioso central (SNC) se considera
S. pneumoniae resistente si la CMI • 0,12 µg/ml
frente a penicilina. Por otro lado, dado que la
relación entre fracaso terapéutico con resisten-
cias a penicilina con CMI entre 1 ” 4 mg/ml no
838
Alternativas
Vancomicina, Linezolid
Fluoroquinolona
Azitromicina
Claritromicina
Doxiciclina
Piperacilina-tazobactam
Aminoglucósidos + ciprofloxacino
o altas dosis levofloxacino +
betalactámicos antipseudomonas
Carbapenemes
está demostrada13, algunos autores hablan de
resistencia por encima de este punto de corte.
La resistencia se produce por alteración de las
proteínas ligadoras de penicilina y no por
producción de betalactamasas. Además de la
resistencia a penicilina S. pneumoniae presenta
resistencias frente a múltiples antibióticos y
en ocasiones es multirresistente. Para las ce-
falosporinas de 3.ª generación se considera
que son sensibles si CMI ) 1 µg/ml, inter-
media 2 µg/ml y resistente si CMI * 4 µg/ml.
La resistencia del S. pneumoniae frente a macróli-
dos en España pertenece sobretodo al fenotipo
MLSb que es de alto nivel, CMI > 64 µg/ml,
por lo que no es superable con el aumento de la
dosis del fármaco.
La resistencia in vitro del S. pneumoniae a
múltiples antibióticos además de penicilina
ha ido en incremento en todo el mundo. Re-
cientemente en España en un estudio multi-
céntrico14 se han encontrado los siguientes
porcentajes de resistencias: frente a penicilina
35,7% (CMI > 4:0,5%), eritromicina 27,2%,
cefotaxima 2,8%, amoxicilina 5,3%, levofloxa-
cino 0,6% y multirresistencia 22%.
Los factores de riesgo de resistencia son: re-
sidentes de asilos, centros de día, tratamientos
previos con betalactámicos durante los tres
meses previos. Aspa et al.14 encuentran como
factores de riesgo: enfermedad pulmonar cró-

nica, infección por VIH, aspiración e ingreso
hospitalario previo.
Las diversas recomendaciones científicas
aconsejan emplear antibióticos activos frente a
neumococos resistentes en zonas con alta preva-
lencia en los pacientes que requieren hospitali-
zación, como las cefalosporinas de 3.ª generación
o fluoroquinolonas. La monitorización de resis-
tencias es importante, ya que frente a las fluoro-
quinolonas se ha incrementado de forma progre-
siva y alcanza hasta el 13% en Hong Kong, por
lo que puede ocasionar fracaso terapéutico15.
Un aspecto interesante en la NAC por
S. pneumoniae es la terapia combinada de anti-
bióticos. Esta posibilidad surge a partir de al-
gunos estudios donde se ha encontrado que en
neumonías bacteriémicas por neumococo la
asociación de dos antibióticos ha mostrado
mejor pronóstico12. Sin embargo, estos estu-
dios no son randomizados, por lo que el grado
de evidencia no es el más alto.
2.2.1.1. Nuevos antibióticos para S. pneumoniae
resistente
La incorporación al mercado de nuevos anti-
bióticos activos frente a S. pneumoniae resistente
abre las perspectivas a su valoración para in-
cluirlos en las pautas antibióticas empíricas en
la NAC. La nueva generación de macrólidos, los
cetólidos, y en concreto la telitromicina presen-
ta la ventaja de ser activa frente a neumococos
con resistencia a los macrólidos convencionales,
lo que la hace muy competitiva en el tratamien-
to de la NAC. El linezolid es una oxazolidinona
comercializada recientemente que inhibe la sín-
tesis de proteínas bloqueando la formación del
complejo de iniciación y no tiene resistencia
cruzada con otros antibióticos. Tiene una buena
acción antimicrobiana frente a bacterias gram-
positivas resistentes a otros antibióticos como
S. pneumoniae resistente, S. aureus meticilín resis-
tente e incluso frente al enterococo resistente
a vancomicina. Tiene menos actividad frente a
H. influenzae y Moraxella catarrhalis y es bacteri-
cida para Bacteroides fragilis y Clostridium perfrin-
gens. Se emplea en dosis de 600 mg/12 horas y
hay formulación oral y endovenosa. Los efectos
secundarios más frecuentes son diarrea y cefalea.
Las tasas de curación en estudios clínicos de li-
nezolid frente a otros fármacos fue de 90% en la
NAC ambulatoria, 91% en la NAC hospitaliza-
Neumonía adquirida en la comunidad
da y 66% en la nosocomial. Aunque aún no fi-
gura en las normativas de tratamiento de las
neumonías, en Estados Unidos se ha aprobado
para su uso en NAC.
La asociación quinupristin y dalfopristina
pertenece al grupo de estreptograminas, con
una actividad antimicrobiana que se debe a la
acción sinérgica de ambos componentes y no
tiene resistencia cruzada con macrólidos y lin-
cosaminas pese a actuar a nivel ribosomal. El
interés de este preparado semisintético se debe
a que tiene actividad frente a cocos grampositi-
vos resistentes a macrólidos y otros fármacos.
Presenta también un efecto postantibiótico,
aproximadamente de 10 horas, frente a la ma-
yoría de los microorganismos. Su espectro anti-
bacteriano incluye S. pneumoniae, S. aureus, M.
catarrhalis, Legionella pneumophila y Mycoplasma.
2.2.2. Neumonía por Legionella
Los macrólidos, fluoroquinolonas y cetóli-
dos son activos frente a Legionella spp. En la
NAC leve o moderada el tratamiento en mo-
noterapia es suficiente por vía oral en el pa-
ciente ambulatorio e intravenoso (IV) en el
hospitalizado16. El tratamiento combinado
–dos fármacos con actividad frente al micro-
organismo– teóricamente es factible y utiliza-
do pero no hay evidencias con estudios rando-
mizados de su eficacia. Sin embargo, en NAC
grave o con falta de respuesta las recomenda-
ciones clásicas aconsejaban asociar rifampici-
na, aunque los modelos animales de esta aso-
ciación no demostraron claramente beneficio.
En la actualidad se puede asociar levofloxaci-
no i.v. + azitromicina i.v./claritromicina, ya
que algunos estudios in vitro han mostrado
ventajas, y los posibles efectos adversos de esta
asociación son menores que en el caso de la ri-
fampicina. Los datos recientes del uso de te-
litromicina en NAC por Legionella ofrecen
buenos resultados aunque no existe formula-
ción i.v. para este antibiótico. Las nuevas
fluoroquinolonas tienen una eficacia ligera-
mente mejorada y si se emplea ciprofoxacino
las dosis recomendadas en los casos graves
pueden superar 400 mg/8 h.
Como premisa fundamental, el tratamiento
debe iniciarse lo más precozmente posible ya
que un retraso tiene efectos negativos sobre el
pronóstico. Por otro lado, si el paciente es in-
839
Infecciones respiratorias
munodeprimido las dosis de antibióticos de-
ben incrementarse. Roig et al.16 preconizan
doblar la dosis inicial de antibióticos con el
objeto de reducir rápidamente la carga bacte-
riana y evitar las recaídas.
La duración óptima del tratamiento no es co-
nocida y, por ello, debe basarse en las circuns-
tancias de cada paciente como son: la gravedad
inicial de la NAC, el estado inmunológico, las
complicaciones asociadas, la comorbilidad del
paciente y la interacción con otros tratamien-
tos. En los casos de NAC moderada o leve si la
respuesta inicial es buena, una duración ini-
cial de 10 días sería suficiente. Si se emplea la
azitromicina la duración podría ser menor, en-
tre 5-7 días. Por el contrario, en pacientes in-
munodeprimidos se aconseja continuar el tra-
tamiento hasta 3 semanas para evitar recaídas.
2.2.3. Neumonía por anaerobios
En algunos pacientes con NAC pueden aso-
ciarse factores de riesgo de aspiración de mate-
rial gástrico u orofaríngeo a la vía aérea. La etio-
logía de la NAC suele ser polimicrobiana, con
predominio de microorganismos anerobios. Los
factores de riesgo son todos aquellos que afectan
al nivel de conciencia del paciente (enfermeda-
des neurológicas, intoxicación farmacológica,
alcoholismo y otros) y/o alteran la funcionalidad
orofaríngea (enfermedades neurológicas degene-
rativas, neoplasias orofaríngeas y esofágicas).
Estas características deben ser tenidas en
cuenta para adaptar el tratamiento con anti-
bióticos con cobertura para anaerobios como
son: amoxicilina-clavulánico, imipenem, clin-
damicina o ertapenem.
3. HISTORIA NATURAL
Y COMPLICACIONES
3.1. Historia natural
La evolución de la NAC se encamina a la
resolución de los parámetros infecciosos, de
sus complicaciones y de las alteraciones de la
enfermedad asociada. Durante los primeros
días se alcanza la estabilidad clínica, después
hay un período más progresivo de recupera-
ción y, por último, desaparecen las imágenes
radiográficas y todas las alteraciones previas.
840
El concepto de estabilidad clínica en la NAC
ha sido recientemente actualizado a partir de
parámetros clínicos empleados habitualmente
por los médicos como la temperatura, oxige-
nación y constantes vitales. Halm et al.17 pro-
ponen así la valoración de cinco variables con
distintos puntos de corte, desde propuestas
conservadoras hasta más arriesgadas, para de-
finir estabilidad. Con una de estas definicio-
nes intermedia entre ambas (temperatura
< 37,2 ºC, frecuencia cardiaca < 100/min, TA
sistólica > 90 mmHg, frecuencia respiratoria
< 24 /min y saturación de O2 > 90%), la estabi-
lidad clínica en la NAC se alcanza el día 3 en el
50% de los pacientes hospitalizados. La infor-
mación disponible de estabilidad para la NAC
tratada de forma ambulatoria es muy escasa.
La definición de estabilidad proporciona
una información útil para valorar la respuesta
terapéutica, la indicación del tratamiento se-
cuencial y, eventualmente, el alta hospitalaria.
Aunque algunos autores aconsejan realizar el
tratamiento secuencial de forma preestableci-
da al cabo de 3 días, las normativas recomien-
dan este cambio cuando se alcanza la estabi-
lidad y el tracto gastrointestinal funciona
adecuadamente. Así, los criterios de alta acep-
tados en las últimas normativas ATS son: pre-
sentar durante las 24 horas previas temperatu-
ra < 37,8 ºC, frecuencia cardiaca < 100/min,
frecuencia respiratoria < 24/min, TA sistólica
> 90 mmHg, saturación 90% (excepto que al-
guno de ellos sea su situación basal) y posibili-
dad de alimentación oral. Además, se debe va-
lorar que no concurran otras circunstancias
sociales o problemas con la comorbilidad del
paciente que lo impidan.
La relación entre estabilidad clínica y la deci-
sión del alta tiene importancia pronóstica,
como han comprobado Halm et al.18. Estos
autores han observado que, cuando se procede
al alta sin alcanzar la estabilidad, la probabili-
dad de muerte a los 30 días aumenta.
Aunque interese emplear estrategias de alta
precoz para reducir los costes de estancia, la
duración total de la hospitalización es una va-
riable importante a considerar en la atención
al paciente.
Tras la estabilidad, la desaparición de los
síntomas y de los infiltrados radiográficos es
progresiva. Sin embargo, este último período

puede prolongarse hasta 30 días o más. Los
factores que se han asociado a una desapari-
ción más rápida de los síntomas fueron: ausen-
cia de enfermedad pulmonar (EPOC y asma),
la edad y el tratamiento con levofloxacino19.
La desaparición de las imágenes radiográfi-
cas es más lenta, con resolución progresiva en-
tre 30-50 días. Los factores asociados con una
resolución más lenta son: ancianos, comorbili-
dad cardiorrespiratoria, NAC bacteriémica,
multilobar o NAC por Legionella pneumophila.
3.2. Complicaciones
La aparición de complicaciones en la NAC
difiere entre las atendidas en el ámbito ambu-
latorio y el hospitalario. Las complicaciones
dependen de la propia gravedad inicial de la
NAC, de la comorbilidad del paciente y del
microorganismo causal.
Fine et al. en una revisión20 encuentran
complicaciones en el 70% de los pacientes
hospitalizados frente al 10% de los tratados de
forma ambulatoria. Las complicaciones más
frecuentes en los hospitalizados pueden verse
en la Tabla V. En los pacientes que fallecen
esta cifra alcanza el 95%. Por otro lado, los
pacientes que ingresan por NAC son aquellos
con enfermedades concomitantes, por lo que
en muchas ocasiones se produce una descom-
pensación de esta enfermedad.
La aparición de las complicaciones tiene lu-
gar de forma primordial durante los primeros
días de evolución. Así, en las NAC hospitaliza-
das dos tercios de las complicaciones se eviden-
cian en el momento del ingreso, y en los 3 pri-
meros días aparecen hasta el 90%. Por el
contrario, tras alcanzar la estabilidad clínica en-
cuentran que solamente un 1% de los pacientes
hospitalizados tendrá complicaciones graves17.
La gravedad de presentación inicial de la
NAC se correlaciona con el número de compli-
caciones. Sin embargo, también las NAC de
bajo riesgo evaluadas por la escala pronóstica
de Fine21, presentan complicaciones que re-
quieren hospitalización. Entre ellas, el derrame
pleural y/o empiema pleural y la insuficiencia
respiratoria son las complicaciones más fre-
cuentemente encontradas como causa de in-
greso hospitalario en NAC con clase de riesgo
I-II y además ocasionan prolongación de estan-
Neumonía adquirida en la comunidad
TABLA V
Complicaciones en las NAC
hospitalizadas
Modificado Menéndez
de Fine20 et al.23
Pulmonares 36,7% 33,6%
Cardiovasculares 40% 28%
Digestivas 19% 5,4%
Renales 11,8% 5,4%
Sistema nervioso 0,8% < 1%
central
Ninguna 31% 23%
cia hospitalaria. Halm et al.22 en una editorial
reciente establecen un nuevo algoritmo que in-
cluye varias complicaciones para ser evaluadas
independientemente de la clase de riesgo ini-
cial. Entre ellas aparece la inestabilidad hemo-
dinámica además de las anteriores, la presencia
de infecciones metastásicas o supurativas (em-
piema, absceso pulmonar, endocarditis o me-
ningitis), infección por anaerobios o por otros
microorganismos de alto riesgo.
La necesidad de hospitalización en los pa-
cientes con complicaciones es obvia. En un es-
tudio previo, nuestro grupo encontró que las
complicaciones eran el motivo de prolonga-
ción de la hospitalización en cerca de un 15%
de los pacientes y todavía más en las NAC con
mayor grado de riesgo inicial. En este sentido
nosotros también constatamos que tras las pri-
meras 72 horas solamente aparecen el 10% de
las complicaciones y no suelen revestir grave-
dad (datos no publicados).
El microorganismo causal de la NAC tam-
bién influye en la aparición de complicaciones
y curso complicado. Las neumonías neumocó-
cicas con bacteriemia presentan hasta un 10%
de infecciones metastásicas.
El impacto de la comorbilidad en la historia
natural de la evolución en la NAC no es bien co-
nocido. Fine et al.20, en una amplia cohorte, des-
criben que los pacientes con NAC hospitaliza-
dos presentan hasta un 85% de enfermedades
concomitantes frente a un 41% de los tratados
de forma ambulatoria. La descripción de los
grupos de pacientes con NAC en diversos estu-
dios muestra similares datos. La mayoría corres-
841
Infecciones respiratorias
ponden a enfermedades cardiopulmonares y en
menor grado a enfermedades neurológicas, he-
patopatías u otras. De hecho, la prolongación de
la estancia hospitalaria23 y la muerte en la NAC
grave puede ser la consecuencia de la descom-
pensación de la enfermedad concomitante.
3.3. Fracaso terapéutico
En las últimas normativas de la ATS (Ameri-
can Thoracic Society)7 se propone la existencia de
tres períodos en la respuesta clínica que pueden
orientar al clínico en la evaluación de la respues-
ta terapéutica: el primero al inicio del tratamien-
to, el segundo comienza el día tres en el que se
espera que el paciente alcance la estabilidad clí-
nica y el tercer período es el de recuperación y re-
solución de las alteraciones previas.
3.3.1. Concepto y causas
Cuando el curso natural de evolución del
paciente con NAC no es el esperable se produ-
ce lo que conocemos como fracaso terapéutico
o neumonía que no responde. Este concepto
muy intuitivo para el clínico resulta difícil de
definir en la práctica, ya que existen muchos
factores que influyen en la rapidez de resolu-
ción de los síntomas y de la imagen radiográ-
fica. Por ello, en la literatura médica encon-
tramos distintas definiciones propuestas
según los autores. Un estudio reciente en-
cuentra aproximadamente 15% de fracaso te-
rapéutico en la NAC hospitalizada definido24
como persistencia de fiebre o síntomas tras 72
horas de tratamiento o incluso antes si existen
evidencias de progresión de la enfermedad
como alteración hemodinámica, aparición de
otros focos infecciosos, insuficiencia respirato-
ria o necesidad de ventilación mecánica.
Arancibia et al.25 describen de forma similar
lo que los autores denominan NAC progresiva
con la diferencia de que la valoración sea tras
72 horas de tratamiento. Para ellos, esta situa-
ción se considera cuando existe deterioro clíni-
co con insuficiencia respiratoria que requiere
ventilación mecánica o shock séptico tras
72 horas de tratamiento antibiótico y contem-
plada en las últimas normativas como deterioro
grave incluso antes del día 3.
Las causas de falta de respuesta al trata-
miento pueden englobarse en dos grandes gru-
842
pos, de origen infeccioso o no. 1) En el primer
caso puede deberse a microorganismos resis-
tentes a los antibióticos, poco frecuentes o in-
usuales o persistencia de la infección. 2) Causas
no infecciosas (Tabla VI).
3.3.2. Estudios diagnósticos
3.3.2.1. Microbiológicos
La ausencia de respuesta frente a un trata-
miento antibiótico hace necesario una reevalua-
ción completa de la anamnesis y exploración
para identificar posibles microorganismos poco
usuales, factores de riesgo de microorganismos
resistentes o de infección por el virus de la in-
munodeficiencia humana, contacto con anima-
les y viajes recientes. De esta forma se puede
orientar el estudio microbiológico con peticio-
nes dirigidas de microorganismos infrecuentes.
El estudio microbiológico en el fracaso te-
rapéutico debe incluir desde la repetición de
TABLA VI
Causas de falta de respuesta
en la neumonía adquirida en la
comunidad
Causas infecciosas
Microorganismos resistentes:
S. pneumoniae
S. aureus
Microorganismos poco frecuentes:
Pseudomonas aeruginosa
Anaerobios
Mycobacterium tuberculosis
Nocardia sp
Hongos
Pneumocystis carinii
Causas no infecciosas
Neoplasias
Hemorragias pulmonares
Eosinofilias pulmonares
Edema pulmonar
Embolismo pulmonar
Distrés respiratorio del adulto
Bronquiolitis obliterante con neumonía
organizativa (BOOP)
Infiltrados pulmonares producidos por
fármacos
Vasculitis pulmonar
 Neumonía adquirida en la comunidad

muestras no invasoras hasta la obtención

de muestras profundas mediante fibrobron- TABLA VII
cospia –cepillo bacteriológico, eventualmen- Estudios microbiológicos
te biopsia bronquial y transbronquial, y lava- en la neumonía con falta
do broncoalveolar (LBA)– e incluso punción de respuesta26
aspirativa pulmonar. En la Tabla VII se deta-
llan los estudios indicados según la muestra Muestra
obtenida26. Esputo Tinción de Gram y cultivos
Para la interpretación de resultados de bac- bacterias convencionales
terias convencionales se utilizan los recuentos Inmunofluorescencia directa
de colonias con los siguientes puntos de corte: Legionella
103 ufc/ml para el cepillo y 104 ufc/ml para el Tinción de Giemsa
LBA. Su rentabilidad fue de 41% en el fracaso Tinción de Ziehl normal
terapéutico25. No obstante, estas técnicas tie- y modificada
nen falsos positivos y negativos que dificultan Tinción para hongos
su interpretación. En las NAC ingresadas en Hemocultivos 2 muestras
Orina Antígeno para Legionella
la UCI, otras técnicas como el aspirado tra- Lavado Tinción de Gram y bacterias
queal (punto de corte 105 ufc/ml) han mostra- broncoalveolar intracelulares
do una buena rentabilidad diagnóstica (sensi- Cultivos bacterianos
bilidad de 93% y especificidad de 80%). y recuentos col.
La obtención de LBA permite estudiar las Tinción de Ziehl normal
células, por lo que proporciona información y modificada
muy útil en el diagnóstico de etiologías no in- Tinción de Giemsa
fecciosas. Así, mediante tinciones como May- Tinción para hongos
Grünwald Giemsa y tinción de Perl para vi- Inmunofluorescencia directa
sualización de hemosiderina, se puede orientar Legionella
el diagnóstico de sospecha: la presencia de Cepillo Tinción de Gram y bacterias
bacteriano intracelulares
eosinófilos > 20% obliga a descartar eosinofi-
Cultivos bacterianos
lias pulmonares, infección por hongos, fárma- y recuentos colonias
cos u otros; la existencia de sangre o macró- Tinción de Ziehl normal
fagos cargados de hemosiderina (> 20%) es y modificada
sugestiva de hemorragia pulmonar, neutrófilos Tinción de Giemsa
por infección persistente o BONO y el aumen- Tinción para hongos
to de linfocitos en neumonitis por hipersensi- Inmunofluorescencia directa
bilidad, sarcoidosis o fibrosis pulmonar. Legionella
La rentabilidad diagnóstica de la biopsia Líquido pleural Cultivos para anaerobios
bronquial y transbronquial no está plenamente Cultivos bacterianos
establecida y depende de la probabilidad de y recuentos col.
otras etiologías sospechadas. Arancibia et al.25, Tinción de Ziehl normal
y modificada
encuentran hasta un 57% de diagnósticos
cuando realizan biopsia transbronquial en
neumonía con fracaso terapéutico, aunque
sólo obtienen esta muestra en el 25% de los ticos sin resultados aunque su utilidad prácti-
casos. En este estudio, en el que el 18% de las ca no se ha demostrado.
causas del fracaso terapéutico eran de origen
no infeccioso, los autores concluyen que es 3.3.2.2. Estudios de imagen

particularmente útil para el diagnóstico de La indicación de un estudio radiográfico de

este grupo que incluía neoplasias, bronquioli- tórax es útil para descartar derrame pleural, apa-
tis obliterante e histiocitosis X. rición de la cavitación y/o nuevos infiltrados. La
La biopsia a cielo abierto estaría indicada TAC permite una valoración más completa, ya
cuando se han agotado otros métodos diagnós- que visualiza de forma detallada el parénquima,

843
Infecciones respiratorias

la pleura, el mediastino y estructuras adyacen-

tes. Además, las imágenes de la TAC pulmonar TABLA VIII
pueden orientar hacia microorganismos concre- Factores pronósticos de muerte
tos3 o bien hacia etiología no infecciosa. en la NAC
Otros estudios de imagen que se pueden rea-
lizar se indican según la sospecha inicial, como Odds ratio
la gammagrafía de ventilación-perfusión para Síntomas
descartar enfermedad pulmonar tromboembó- Escalofríos 0,4
lica. La TAC helicoidal y la arteriografía pul- Alteración estado mental 2,0
monar complementan este diagnóstico. Disnea 2,9

3.3.3. Tratamiento Hallazgos físicos

Taquipnea 2,5
Tras la obtención de muestras microbiológi- Hipotermia 2,6
cas estaría justificado realizar un cambio tera- Hipotensión 5,4
péutico sin esperar los resultados. A la recepción
Comorbilidad
de éstos ya se podría ajustar la antibioterapia.
Insuficiencia cardiaca 2,4
El momento idóneo para realizar el cambio Cardiopatía isquémica 1,5
de tratamiento no está totalmente establecido Diabetes 1,2
aunque se sugiere esperar a las 72 horas del Neoplasia 2,7
inicio del antibiótico, salvo que exista deterio- Enf. neurológica 4,4
ro clínico grave y/o aumento de los infiltrados
Hallazgos analíticos
radiológicos.
Urea alta 2,7
El cambio empírico debe dirigirse a ampliar Leucopenia 5,1
el espectro bacteriano para cubrir otros microor- Leucocitosis 4,1
ganismos menos frecuentes26. En la NAC una Hipoxemia 2,2
alternativa estaría formada por betalactámicos
antipseudomonas (cefepime, imipenem, mero- Odds ratio: Mayor probabilidad de muerte si es ma-
penem, piperacilina/tazobactam) + fluoroqui- yor de 1 y menor si es menor de 1.
nolonas intravenosas, y valorar asociar macróli-
do endovenoso (azitromicina o claritromicina).
bilidad del paciente y al propio microorganis-
mo causal. En las recomendaciones de las so-
4. PRONÓSTICO ciedades científicas de la década pasada se des-
cribían todos ellos para ser empleados en la
4.1. Factores pronósticos decisión del ingreso hospitalario.

Los factores asociados con mayor morbi- 4.2. Escalas pronósticas

mortalidad son múltiples y se detallaron en
un metanálisis clásico realizado durante la dé-
cada de 1990. Éstos se clasifican en factores
dependientes del paciente, como la edad y co-
morbilidad, y factores relacionados con los ha-
llazgos clínicos, analíticos y radiológicos del
episodio de NAC (Tabla VIII). Los factores de
riesgo de muerte encontrados en diversos es-
tudios univariados son numerosos, con la li-
mitación de no medir el efecto independiente
de cada uno de ellos como los estudios multi-
variados. Entre ellos se encuentran factores
asociados a los síntomas de la infección, a los
hallazgos analíticos, radiológicos, a la comor-
En la última década han aparecido estudios
que, mediante análisis estadísticos multivaria-
dos, proporcionan escalas pronósticas capaces
de estimar la probabilidad de muerte de un pa-
ciente con neumonía. Fine et al.21, mediante es-
tos modelos que cuantifican el efecto indepen-
diente de las variables, obtienen una escala
pronóstica que estratifica a los pacientes en cin-
co clases de riesgo de muerte. Esta escala, más
conocida como PSI (pneumonia severity index) o
clase de riesgo de Fine, se basa en variables
como la edad, de mucho peso, enfermedades
concomitantes y presencia de signos clínicos,

844

TABLA IX
Indicadores de calidad con impacto en el pronóstico
Indicador de calidad
Decisión de ingreso por escalas pronósticas
Inicio tratamiento antibiótico
Elección tratamiento antibiótico
Tratamiento secuencial
Criterios de alta
Modificado de30.
analíticos y radiográficos de gravedad inicial.
Aplicada a diferentes poblaciones, esta escala
clasifica de forma muy precisa la probabilidad
de muerte, aunque tiene varias limitaciones y
presenta el inconveniente de que resulta algo
engorrosa en su utilización. La validación de
esta escala de mortalidad para las distintas cla-
ses de riesgo muestra que es baja en las clases
I-III (0,1-2,8%), intermedia para la clase IV
(8,2-9,3%) y alta en la clase V (27-31%).
La BTS (Sociedad Británica Torácica) tam-
bién ha obtenido una escala pronóstica de mor-
talidad, y Lim et al.27 la han adaptado a una
más sencilla ya que utiliza solamente cuatro va-
riables y la edad (> 65 años): CURB65, acróni-
mo de confusión, urea, respiratory frecuencia
(> 30/rpm) y blood pressure (presión diastólica
< 60 mmHg), y también estratifica acertada-
mente a los pacientes según la probabilidad de
muerte. El cálculo de la puntuación de esta es-
cala se realiza sumando un punto por cada varia-
ble presente. La probabilidad de muerte para
cada valor es ascendente: puntuación 0 = 0,7%,
1 = 2,1%, 2 = 9,2%, 3 = 14,5%, * 4 = 40%.
4.3. Indicadores de calidad y pronóstico
La calidad de la atención a los pacientes
con NAC reduce la mortalidad, por lo que las
últimas recomendaciones ya incorporan algu-
nos indicadores (Tabla IX). Así, la premura
en el inicio del tratamiento antibiótico en las
NAC graves (tratamiento antibiótico en me-
nos de 8 horas) se encuentra entre las reco-
mendaciones de diversas sociedades científi-
cas. Houck et al.28 han encontrado también
una asociación entre el inicio del antibiótico
antes de las 4 horas y una mayor superviven-
Neumonía adquirida en la comunidad
Resultado
Se reduce ingreso pacientes bajo riesgo
Administración precoz mayor supervivencia
Adherencia a normativas menor mortalidad
Asociado con menor estancia hospitalaria
Menos readmisión y mortalidad
cia tras ajustar por clase de riesgo y la presen-
cia de insuficiencia cardiaca.
La adecuación de criterios de alta con la
ayuda de los parámetros de estabilidad clínica
son medidas contrastadas asociadas con menor
probabilidad de muerte18.
El empleo de determinados antibióticos
empíricos y el uso de normativas en la elec-
ción terapéutica de la NAC, también se ha
asociado con una menor mortalidad. En un es-
tudio de nuestro grupo, encontramos que en
la NAC grave la mortalidad se duplica cuando
el tratamiento no se adhiere a las normativas,
tanto a las de la sociedad americana (ATS)
como a las españolas (SEPAR)29. Gleason et
al.11 también observaron, tras ajustar según
otros factores de riesgo, que la asociación de be-
talactámico + macrólido o fluoroquinolonas
presentó una menor mortalidad comparado con
la monoterapia de cefalosporinas de 3.ª genera-
ción en la NAC grave.
Otros indicadores de calidad encontrados en
un metanálisis de Rhew et al.30 fueron la
realización de drenaje torácico en el empiema,
abandonar el hábito tabáquico y medidas pre-
ventivas como la indicación de vacunación an-
tigripal y antineumocócica. Cuando se aplica-
ron estos indicadores de calidad de forma
prospectiva se encontró una reducción de la
mortalidad en hospitales.
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 Sección VII
47
Neumonía
nosocomial
Jordi Dorca Sargatal
1. DEFINICIÓN
Clásicamente se ha definido a la neumonía
nosocomial (NN) o intrahospitalaria como
aquella neumonía que se presenta a partir de
las 48-72 horas del ingreso hospitalario, pre-
via exclusión de que la infección pulmonar no
estuviera presente o en período de incubación
en el momento del ingreso1. También se con-
sidera como nosocomial aquella neumonía
que se desarrolla pasados 10 días del alta hos-
pitalaria. La coexistencia de una inmunode-
presión importante y el consiguiente riesgo de
desarrollar infección por patógenos oportunis-
tas hace aconsejable no considerar dicha even-
tualidad como neumonía nosocomial sino
como una infección pulmonar del paciente in-
munodeprimido con una aproximación diag-
nóstica y terapéutica distinta.
La definición clásica de neumonía nosoco-
mial como aquella que acontece a partir del
segundo-tercer día del ingreso, ha sido puesta
en duda recientemente en el caso de los pa-
cientes que requieren intubación en el mo-
mento del ingreso o incluso antes (resucita-
ción de emergencia). En este tipo de pacientes
los cambios microbiológicos característicos de
la NN tienen lugar durante las primeras 24-
48 horas2 y en consecuencia, al menos en ellos,
la aparición de neumonía inmediatamente
después del ingreso debería ser considerada
como nosocomial.
Últimamente se va haciendo evidente que
el término nosocomial restringido únicamen-
te al hospital de pacientes agudos es demasia-
do restrictivo, por lo que algunos organismos
como el Centre of Disease Control and Prevention
(CDC) ya proponen una nueva denominación:
«health-care associated pneumonia (HCAP)»3. En
esta nueva definición quedaría incluido el con-
junto de pacientes que no están ingresados es-
trictamente en un hospital, pero que sin em-
bargo se encuentran en una situación parecida:
los pacientes en régimen de hospitalización do-
miciliaria, los que reciben tratamiento endove-
noso, aquellos pacientes en tratamiento qui-
mioterápico ambulatorio, y las personas que
viven en residencias u otras instituciones. Pro-
bablemente, una neumonía en este grupo de
pacientes no debería ser considerada como una
neumonía adquirida en la comunidad, sino que
debería tenerse en cuenta aspectos asociados a
neumonía nosocomial, tales como una coloni-
zación bacteriana específica, la posibilidad de
resistencias a los antimicrobianos habituales y,
por tanto, un abordaje terapéutico específico.
La NN afecta generalmente a pacientes
ventilados, por lo que el término de neumonía
847
Infecciones respiratorias
asociada al ventilador (NAV) se usa habitual-
mente como sinónimo de neumonía nosoco-
mial. Sin embargo, la NN puede ocurrir en
pacientes no ventilados, dando lugar a una
entidad diferente: la neumonía del no ventila-
do (NNV) de la que debido a su presentación
mucho más heterogénea existe menor infor-
mación4.
De una forma pragmática se subdivide a la
NAV de acuerdo con el tiempo de aparición se-
gún ésta se desarrolle durante los primeros días
de ingreso hospitalario o bien en una fase poste-
rior. De este modo se distingue entre la NN
precoz y la NN tardía5,6. La NN precoz se pro-
duciría como el resultado de la aspiración de
patógenos de la comunidad tales como Staphy-
lococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Haemo-
philus influenzae. La intubación orotraqueal y la
disminución del nivel de conciencia son los
principales factores de riesgo. Sin embargo la
NN tardía es el resultado de la aspiración de se-
creciones orofaríngeas o gástricas que contienen
gérmenes nosocomiales, potencialmente resis-
tentes a los antimicrobianos habituales, en par-
ticular Pseudomonas aeruginosa, otros bacilos
gramnegativos no fermentadores como Acineto-
bacter spp, o bien Staphylococcus aureus meticilín-
resistente. Las definiciones de NN precoz y
NN tardía no están bien estandarizadas en la li-
teratura médica debido a que el punto de parti-
da para definir el inicio de la neumonía precoz
ha tenido una consideración variable por parte
de los diversos autores: fecha de ingreso en el
hospital, de admisión en la unidad de cuidados
intensivos (UCI) o bien el de la intubación oro-
traqueal. Si se utiliza el momento del ingreso
en la UCI, el paciente puede estar ya colonizado
por la flora hospitalaria. Según la guía de la
American Thoracic Society (ATS)7 se recomienda
utilizar el momento del ingreso en el hospital
como el punto de partida para definir la NN y
considerar NN precoz aquella que es diagnosti-
cada durante los primeros 4 días de ingreso
hospitalario y NN tardía la que se desarrolla a
partir del quinto día.
2. EPIDEMIOLOGÍA
Después de la infección urinaria (31%), la
NN (27%) es la infección nosocomial más fre-
848
cuente, si bien es la que conlleva más morbili-
dad y mortalidad, así como mayor incremento
de la estancia hospitalaria. La incidencia de-
pende de la edad, con aproximadamente
5/1.000 casos en pacientes hospitalizados de
menos de 35 años y hasta 15/1.000 casos en
pacientes de más de 65 años. El riesgo de ad-
quirir una neumonía respecto al número de
admisiones es de 6 a 8,6 infecciones por cada
1.000 ingresos hospitalarios.
En contraste con otras infecciones nosoco-
miales en las cuales la mortalidad es relativa-
mente baja (1-4%), la neumonía nosocomial
en general tiene una mortalidad elevada: en
pacientes ventilados asciende hasta el 30-
50%, con una mortalidad final atribuible del
10-50%8,9. La NAV es una complicación de la
ventilación mecánica, con una frecuencia que
varía entre el 9% y el 70% de los casos, de-
pendiendo de factores como la duración de la
ventilación, el tipo de población estudiada y
los métodos diagnósticos empleados. La venti-
lación mecánica de más de 5 a 7 días se consi-
dera el factor más importante para desarrollar
NN10-12. En pacientes con ventilación no inva-
siva, sin embargo, la frecuencia de neumonía
es de 0% a 4,6%.
3. FACTORES DE RIESGO
Respecto de las circunstancias que favore-
cen el desarrollo de la NN, habitualmente se
distingue entre factores de riesgo intrínsecos
dependientes del propio paciente y factores
extrínsecos que tienen que ver con el entorno
hospitalario en donde éste se encuentra ubica-
do13,14,15. En la Tabla I se resumen los principa-
les factores de riesgo que se han relacionado
con la NN.
3.1. Factores intrínsecos
Los factores de riesgo intrínsecos o relacio-
nados con el paciente desempeñan un papel
considerable en el riesgo de enfermedad, mor-
talidad y etiología. La edad avanzada condi-
ciona un deterioro en el sistema inmunológico
y frecuentemente se asocia a malnutrición, lo
que comporta un incremento del riesgo de
neumonía. Algunas enfermedades, como las

TABLA I
Factores de riesgo para la neumonía nosocomial
Factores de riesgo intrínsecos
Edad avanzada (> 60 años )
Ingesta de alcohol y tabaco
Enfermedad aguda o crónica grave
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Insuficiencia renal/diálisis
Coma/trastorno del nivel de conciencia
Malnutrición
Hospitalización prolongada
Acidosis metabólica
Azoemia
Diabetes mellitus
Fallo respiratorio
que afectan al sistema nervioso central y que
ocasionan disminución del estado de conciencia
o coma, la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), la diabetes mellitus, el alcoho-
lismo, la uremia y el fallo respiratorio predispo-
nen a la colonización por flora hospitalaria y al
desarrollo de NN. Otros factores asociados
son la hospitalización prolongada, la hipoten-
sión, la acidosis metabólica y el tabaquismo.
3.2. Factores extrínsecos
El factor de riesgo extrínseco más impor-
tante es sin duda la intubación endotraqueal.
La colocación de un tubo endotraqueal impli-
ca una interferencia directa de los mecanismos
de defensa de las vías respiratorias del hués-
ped, tales como la desactivación de la tos y la
reducción de la función mucociliar. La misma
intubación favorece la colonización bacteriana
mediante la creación de biofilms sobre la su-
perficie interna del tubo endotraqueal. Ade-
más, el propio tubo lesiona la mucosa traqueal
dando lugar a una inflamación que facilita la
colonización bacteriana y la ulterior infección.
Las secreciones infectadas pueden desprender-
se del tubo endotraqueal durante la aspiración
traqueal o la realización de una fibrobroncos-
copia, favoreciéndose el depósito de émbolos
sépticos en el pulmón del paciente. Los anti-
bióticos no son eficaces frente a estos agrega-
dos bacterianos y pueden ser más rebeldes a su
Neumonía nosocomial
Factores de riesgo extrínsecos
Intubación endotraqueal
Mal control de la infección:
no lavarse las manos
no cambiarse los guantes
uso de ventiladores contaminados
Uso de sedantes
Tratamiento con corticoides y citostáticos
Cirugía complicada o prolongada
Uso prolongado de antibióticos
Uso de antiácidos y bloqueantes de H2
Nutrición enteral
Sonda nasogástrica
aclaramiento por parte de las defensas pulmo-
nares. Eludir la intubación orotraqueal me-
diante el uso de técnicas de ventilación no in-
vasiva, cuando ello es posible, ha demostrado
disminuir notablemente la incidencia de NN.
Otros factores extrínsecos se relacionan con
el control de la infección y con el conjunto de
las intervenciones sanitarias. La transmisión
de la infección a través del personal sanitario
puede tener lugar por no lavarse las manos, no
cambiarse los guantes entre pacientes o por el
uso de ventiladores contaminados.
Algunas intervenciones terapéuticas aumen-
tan la exposición de los pacientes hospitaliza-
dos a la inoculación de bacterias. Por ejemplo,
el uso prolongado o inapropiado de antibióti-
cos puede incrementar la colonización de bac-
terias potencialmente virulentas y frecuente-
mente resistentes a antibióticos. Además de los
antibióticos, ciertos tratamientos concomitan-
tes pueden predisponer al desarrollo de NN. Los
sedantes pueden aumentar el riesgo de aspira-
ción y disminuyen la tos y el aclaramiento de se-
creciones de la vía respiratoria inferior. Este
efecto es más evidente en los ancianos y en
aquellos pacientes que tienen trastornos de la
deglución. Los antiácidos, bloqueantes de los
receptores H2 y sucralfato se usan de forma
sistemática para la profilaxis de la gastritis de
estrés y la úlcera. El estómago normalmente
es estéril cuando el pH es inferior a 3, debido
a la potente actividad bactericida del ácido
849
Infecciones respiratorias
clorhídrico. En situaciones de aclorhidria
aumenta la colonización gástrica. En pacientes
ventilados mecánicamente, la colonización
puede alcanzar de 1 a 100 millones de bacilos
gramnegativos por mililitro de jugo gástrico
cuando el pH es superior a 4. La colonización
retrógrada de la orofaringe desde el estómago
por bacterias gramnegativas puede constituir
una «vía gastrointestinal de infección», pero a
su vez puede incrementar la frecuencia de colo-
nización gástrica por enterobacterias gramne-
gativas y posiblemente aumentar la incidencia
de neumonía. Los glucocorticoides y los citos-
táticos pueden alterar los mecanismos de de-
fensa del individuo.
Se sabe que la cirugía prolongada aumenta el
riesgo de NN de una forma proporcional. El
paciente postoperado tiene un riesgo aumenta-
do de sufrir NN: los patógenos pueden entrar
en la vía aérea durante la intubación o debido a
la aspiración, facilitada por una vía aérea anes-
tesiada. La sedación, el vómito, la posición re-
costada o la cirugía de cabeza y cuello son facto-
res que añaden riesgo. La cirugía complicada o
prolongada, especialmente en los procedimien-
tos toraco-abdominales, se asocia con cambios
de la función mucociliar y los mecanismos de
defensa celular del huésped, lo que aumenta las
tasas de colonización orofaríngea y neumonía.
La atelectasia postoperatoria, la retención de se-
creciones, la disminución de la movilidad y el
dolor pueden aumentar el riesgo de NN debido
a la dificultad para la eliminación de bacterias y
secreciones de forma efectiva por parte del pa-
ciente.
La nutrición enteral por sonda nasogástrica
puede aumentar el volumen gástrico, reflujo y
sobrecrecimiento gástrico de bacilos gramne-
gativos (BGN). Además, la sonda nasogástrica
por sí misma altera la función del esfínter esofá-
gico inferior, facilitando el reflujo, la aspiración
y la contaminación bacteriana del árbol tra-
queobronquial. Además, puede aumentar la co-
lonización orofaríngea, actuar como conductor
de las bacterias que migran hacia la orofaringe
y ser un factor de riesgo de sinusitis.
Los pacientes con ventilación mecánica pue-
den requerir fibrobroncoscopia a través del
tubo endobronquial con fines diagnósticos o te-
rapéuticos (extraer secreciones abundantes o ta-
pones de moco). La broncoscopia se ha identi-
850
ficado como un factor de riesgo para la NN.
Esto podría explicarse por el uso de volúmenes
elevados en el LBA que dificulta la elimina-
ción de las bacterias del tracto respiratorio in-
ferior, o por la introducción de patógenos a la
vía respiratoria inferior por desprendimiento
de bacterias englobadas en la película biológi-
ca del tubo endotraqueal, entre otros.
4. ETIOLOGÍA
Las bacterias son los patógenos más común-
mente implicados en el desarrollo de la NN.
Sólo de modo excepcional los virus y los hon-
gos tienen un papel como patógenos creíbles.
Si bien algunas especies deben ser contempla-
das como patógenos potenciales en cualquier
forma de NN, puede afirmarse que cada tipo
de NN tiene un espectro etiológico más o me-
nos bien definido.
En el caso de la NAV el patrón etiológico
está claramente influido por la duración del in-
greso hospitalario, tal como viene representado
en la Tabla II. Así, la NN precoz que se desa-
rrolla durante los 4 primeros días de estancia en
el hospital suele estar causada por Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae o microorga-
nismos anaerobios5,6,7,16. En cambio, la NN tar-
día17,18 comúnmente está causada por bacilos
gramnegativos como P. aeruginosa, Klebsiella
spp, Acinetobacter spp o S. aureus, que no rara-
mente exhiben resistencia a los antibióticos
habitualmente empleados. Como se ha demos-
trado en diversos estudios, el riesgo de multi-
rresistencia en la NN tardía va claramente aso-
ciado a dos factores: 1) ventilación mecánica
durante más de 7 días, y 2) tratamiento anti-
biótico previo de amplio espectro13,14,17,18.
La NNV al tratarse de un grupo más hetero-
géneo tiene un espectro notablemente variado4.
Tal como viene representado en la Tabla III, las
enterobacterias serían los agentes etiológicos
de mayor importancia. En función de las ca-
racterísticas del centro hospitalario Legionella
pheumophila podría llegar a ser un patógeno
muy a tener en cuenta19. Los anaerobios y los
cocos grampositivos como el neumococo tie-
nen un papel importante en la NNV, seguidos
de S. aureus y P. aeruginosa, si bien la miscelá-
nea puede ser notablemente variada.
 Neumonía nosocomial

TABLA II
Espectro etiológico de la neumonía asociada a la ventilación mecánica

Tiempo de aparición
Patógeno de la neumonía Frecuencia
Streptococcus pneumoniae Temprana 10-20%
Haemophilus influenzae Temprana 5-15%
Bacterias anaerobias Temprana 10-30%
Staphilococcus aureus Temprana/tardía 20-30%
Pseudomonas aeruginosa Tardía 20%
Otros BGN no fermentadores Tardía 20%
Enterobacterias Tardía 10%
Influenza A y B Tardía < 1%
Virus sincitial respiratorio Tardía 0-15%
Aspergillus Tardía < 1%

La experiencia acumulada por los múltiples
estudios realizados sobre la etiología de la
NN, así como de los factores de riesgo impli-
cados en las diversas etiologías, han permitido
elaborar esquemas relativamente sencillos que
permiten diseñar pautas de tratamiento anti-
biótico empírico. Así, los factores de riesgo
más a tener en cuenta serían: a) el tiempo de
hospitalización; b) los factores de riesgo pro-
pios de cada paciente: enfermedades subya-
centes, el uso de antibióticos de amplio espec-
tro previamente; c) la flora bacteriana del
hospital, entre los más significativos.
dad. Si bien el análisis microbiológico del
esputo no permite establecer un diagnóstico
etiológico definitivo (a excepción de la neu-
monía por L. pneumophila) sí puede tener una
cierta utilidad de cara a la prescripción del
tratamiento antibiótico en el sentido de am-
pliar el tratamiento empírico.
La práctica del hemocultivo es totalmente
recomendable dado que, si bien adolece de una
notable falta de sensibilidad, puede aportar in-
formación de cara a un origen alternativo de la
infección y además su positividad tiene conno-
taciones pronósticas. El estudio del líquido
pleural es siempre recomendable ante derrames

5. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
TABLA III
El diagnóstico microbiológico de la neu-
monía nosocomial ha sido quizás uno de los Patógenos asociados a la neumonía
aspectos que ha movilizado más energías de nosocomial del paciente no ventilado4
neumólogos e intensivistas en las últimas dos Patógeno Frecuencia
décadas. Ello ha sido así dada la escasa utili-
dad de los métodos microbiológicos elementa- Enterobacterias 25%
les como la tinción y cultivo de las secreciones Legionella pneumophila 18,7%
respiratorias (esputo o aspirado traqueal) o del Anaerobios 12,5%
hemocultivo. El examen y cultivo del esputo Streptococcus pneumoniae 10,9%
es una técnica sencilla bastante sensible pero Otros estreptococos 9,4%
poco específica. La falta de especificidad es de- Staphilococcus aureus 9,4%
Pseudomonas aeruginosa 6,2%
bida a la contaminación orofaríngea, mientras Candida albicans 3,1%
que la falta de sensibilidad se suele relacionar Haemophilus influenzae 1,6%
con la administración previa de antibióticos. Bacillus spp 1,6%
La utilización de criterios cualitativos del Eikenella corrodens 1,6%
esputo mejora en parte la falta de especifici-

851
Infecciones respiratorias
significativos. Finalmente, ante la sospecha de
neumonía nosocomial por L. pneumoniae el em-
pleo de un test inmunocromatográfico de orina
es de gran utilidad.
Consideradas en su conjunto, las técnicas
microbiológicas anteriormente descritas per-
miten diagnosticar de modo fiable un porcen-
taje mínimo de casos y por ello se ha plantea-
do la utilización de múltiples procedimientos
de tipo instrumental. El abordaje varía según
se trate de NAV o NNV.
5.1. Técnicas diagnósticas
instrumentales en la NAV
Dadas las limitaciones anteriormente des-
critas, han sido muchos los autores que se han
interesado por el desarrollo de técnicas más o
menos sofisticadas que permitan la obtención
de muestras respiratorias mucho más represen-
tativas. Ello ha sido especialmente cierto en el
caso de la NAV, en donde la existencia de una
comunicación directa con el árbol traqueo-
bronquial ha planteado la utilización de diver-
sos métodos de obtención de muestras respira-
torias distales con un potencial diagnóstico
mucho mayor que el aspirado traqueal simple.
5.1.1. Métodos broncoscópicos de muestreo
microbiológico
El cepillado bronquial mediante catéter te-
lescópico ocluido (CBCT) fue la primera téc-
nica broncoscópica que permitió la recogida
protegida de secreciones bronquiales. Combi-
nando este sistema con el procesado cuantita-
tivo de la muestra obtenida se consiguió incre-
mentar considerablemente la sensibilidad y,
sobre todo, la especificidad del estudio micro-
biológico en comparación con las del aspirado
traqueal no cuantitativo. Se considera patógeno
causal o infectante aquel microorganismo que
se encuentre en concentraciones 103 unidades
formadoras de colonias (UFC)/ml de dilución
de la muestra del CBCT. El CBCT alcanzó una
rápida difusión17,20,21 y fueron muchos los estu-
dios que objetivaron una elevada eficacia diag-
nóstica con una sensibilidad superior al 70% y
especificidad del 80-90%. Es importante te-
ner en cuenta que la fiabilidad del método
disminuye notablemente si la muestra ha sido
recogida después del inicio del tratamiento
852
antibiótico, incluso después de un corto perío-
do de tiempo22. Los efectos adversos del CP
son mínimos y las complicaciones son las pro-
pias del uso del fibrobroncoscopio, si bien hay
que recalcar que la toma de la muestra es muy
rápida. En algunos casos, cuando la mucosa
bronquial está muy edematosa, o bien existen
trastornos de la coagulación, puede observarse
sangrado bronquial.
El lavado broncoalveolar (LBA) es una téc-
nica diagnóstica muy útil en el estudio de
neumopatías intersticiales y en las infecciones
pulmonares de pacientes inmunodeprimidos.
En el estudio de la infección pulmonar bacte-
riana el LBA es una técnica dotada de una
buena sensibilidad y especificidad, siempre y
cuando se efectúen análisis cuantitativos de las
muestras. En el caso de la NAV su introduc-
ción fue posterior a la del CBCT, intentando
mejorar la eficacia diagnóstica del mismo.
Dado que la muestra recogida consiste en una
dilución variable de las secreciones de proce-
dencia bronquial y alveolar, la interpretación
de los cultivos cuantitativos y en concreto de
los puntos de corte para separar entre patóge-
no y colonizante resultaron más controverti-
dos que con los del CBCT. Si bien persistió
una cierta discrepancia, se considera patógeno
aquel microorganismo que se encuentra en
concentraciones • 104 UFC/ml.
Diversos trabajos comparativos20,21,23 llega-
ron a la conclusión de que la eficacia diagnós-
tica del LBA era bastante parecida a la del
CBCT. Sin embargo, esta última técnica tiene
a su favor una mayor simplicidad, rapidez y
menor número de complicaciones. Con el paso
del tiempo fueron apareciendo diversas moda-
lidades de LBA, como las que utilizan catéte-
res con balón y tapón distal, que pretendían
minimizar la contaminación bacteriana de la
muestra23. Si bien es probable que mejoraran
algo la eficacia del método también implica-
ban mayor complejidad y coste económico,
por lo que cayeron en desuso.
Además de la información estrictamente mi-
crobiológica, la muestra obtenida por el LBA
permitió el estudio citológico, y en concreto
el contaje de células inflamatorias (macrófagos
y polimorfonucleares conteniendo bacterias
fagocitadas). Así, pudo establecerse que la
presencia de más de 2-5% gérmenes intrace-

lulares en los macrófagos o polimorfonucleares
del líquido recuperado en el LBA era un mé-
todo muy fiable de diagnóstico de NN con
una sensibilidad del 75% y una especificidad
del 98%. Sin embargo, también se hizo paten-
te que un tratamiento antibiótico en curso
implicaba una disminución significativa del
número de organismos intracelulares23.
5.1.2. Métodos no broncoscópicos de muestreo
distal
Dado que la utilización de las técnicas bron-
coscópicas implica disponer de una logística
considerable, algunos autores han sugerido la
utilización de métodos de muestreo «a ciegas»
mediante diversos tipos de catéteres protegi-
dos24,25 que permiten la recogida de secreciones
mediante lavado de pequeño volumen. El prin-
cipal problema que presentan estos sistemas es
el de la correcta localización del lugar de la
toma. Ello pudiera ser no tan determinante
dado que en muchos casos la NN es plurifocal.
5.1.3. Examen cuantitativo del aspirado traqueal
El aspirado endotraqueal es la técnica más
sencilla para la recogida de secreciones traqueo-
bronquiales en un paciente intubado. Clásica-
mente esta muestra había sido considerada de
poco valor al tener una especificidad baja. Sin
embargo, algunos autores26,27 han demostrado
que la utilización del análisis cuantitativo del
material obtenido, asumiendo un punto de
corte de 105 UFC/ml como indicativo de pato-
genicidad, mejora notablemente la eficacia
diagnóstica, siendo sus resultados relativa-
mente similares a los obtenidos por las técni-
cas de muestreo de mayor complejidad. Como
contrapartida, la toma de muestra es mucho
más sencilla y su coste económico es menor,
por lo que algunos autores sugieren que el as-
pirado traqueal con procesado cuantitativo
reúne las condiciones para ser la técnica mi-
crobiológica de rutina en la NAV.
5.1.4. Perspectiva actual sobre el diagnóstico
microbiológico de la NAV
Si bien no cabe duda del gran avance que ha
supuesto el conjunto de técnicas instrumenta-
les anteriormente descritas en cuanto al cono-
cimiento de la etiología y la etiopatogenia de
la NAV, más discutible es su utilidad práctica
Neumonía nosocomial
en el manejo diagnóstico y terapéutico de los
casos individualmente considerados. En los
últimos años se ha mantenido una viva contro-
versia entre los partidarios de aplicar rutinaria-
mente las técnicas de muestreo distal y aque-
llos que defienden que su utilización debería
reservarse únicamente para aquellas situacio-
nes de fracaso terapéutico. El debate se plantea
en una doble vertiente: 1) diagnóstico fiable de
neumonía versus no neumonía, 2) diagnóstico
microbiológico de calidad.
Desde un punto de vista teórico la obten-
ción de un diagnóstico fiable de no neumonía
debería implicar la retirada de un tratamiento
antibiótico innecesario. De ello se derivarían
determinadas ventajas potenciales: reducción
del gasto, mejor política antibiótica, menor
generación de resistencias, pero no una reduc-
ción en la mortalidad. Como contrapartida,
habría que contabilizar el gasto económico de
las técnicas, no despreciable si las técnicas se
emplean sistemáticamente, así como su yatro-
genia. En la práctica, sin embargo, el proble-
ma reside en el hecho de que si bien la sensi-
bilidad y la especificidad de las técnicas de
muestreo distal, en particular el CBCT y el
LBA, es elevada, siguen existiendo falsos posi-
tivos y negativos, tal como se ha puesto de ma-
nifiesto en múltiples estudios comparativos con
correlación histológica en modelo cadavérico o
animal. Particularmente problemática es la fal-
ta de sensibilidad, entre un 10% y un 30% se-
gún las series, lo que en la práctica representa
que no puede excluirse la posibilidad de una
neumonía ante un resultado negativo. Por ello,
la relevancia práctica del resultado microbioló-
gico acaba siendo muy pequeña al no permitir
la retirada del tratamiento antibiótico empírico
en el caso concreto.
Desde el punto de vista de la obtención de
la identificación precisa del patógeno o pató-
genos implicados, las consecuencias prácticas
derivadas podrían ser: 1) la simplificación de
un tratamiento antibiótico empírico ya efecti-
vo, y 2) la detección precoz de un patógeno no
cubierto por el tratamiento antibiótico en cur-
so. Del primer punto se derivarían ventajas
económicas y epidemiológicas, mientras que
sólo el segundo daría lugar a una hipotética
reducción de la mortalidad. Todas estas venta-
jas teóricas no son exclusivas, sin embargo, de
853
Infecciones respiratorias
los métodos de muestreo distal ya que, como
se ha demostrado, el aspirado traqueal con
cultivo cuantitativo de la muestra aporta una
información similar.
Como conclusión puede afirmarse que en
los últimos años parece haber un acuerdo bas-
tante unánime en el sentido de que: 1) el diag-
nóstico de la NAV puede basarse en criterios
clínico-radiológicos junto con la información
aportada por métodos sencillos como el aspi-
rado traqueal con cultivo cuantitativo, 2) el
tratamiento inicial debe ser empírico y basado
en los datos epidemiológicos locales y las ca-
racterísticas del episodio: gravedad, duración
del ingreso y la existencia de factores de ries-
go, y 3) debe contemplarse la utilización de
métodos sofisticados de muestreo distal, pre-
ferentemente broncoscópicos, ante un aparen-
te fracaso terapéutico y antes de proceder a un
cambio de tratamiento.
5.2. Técnicas diagnósticas
instrumentales en la NNV
En la NNV raramente se dispone de un ac-
ceso directo a la vía bronquial, por lo que las
técnicas broncoscópicas se hacen excesivamen-
te complejas. En este contexto el abordaje del
foco infeccioso mediante punción sería más
factible. La punción transtraqueal (PTT) ya
había sido empleada en tiempos en la NN y
en otros tipos de infección pulmonar. Si bien
su sensibilidad no es despreciable, el principal
problema de dicha técnica es su especificidad,
dado que los pacientes con NNV presentan
habitualmente diversas circunstancias que fa-
cilitan la colonización traqueal. Mayor utili-
dad puede tener en este contexto la punción
transtorácica aspirativa (PTA) que cuando se
lleva a cabo con aguja fina no condiciona una
yatrogenia importante. Esta técnica ha mos-
trado una sensibilidad algo superior al 60% y
una especificidad de casi el 100% en el diag-
nóstico de la NNV4.
6. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DE NEUMONÍA NOSOCOMIAL
La existencia de fiebre asociada a la apari-
ción de infiltrados pulmonares no es única-
854
mente imputable a una neumonía. Existen
diversas patologías no infecciosas que pue-
den presentarse de forma parecida, lo que
obliga a un diagnóstico diferencial. Se han
propuesto una serie de criterios clínicos y
microbiológicos para el diagnóstico de NN,
resumidos en la Tabla IV, y que permiten
evaluar tanto pacientes con respiración es-
pontánea como los que precisan ventilación
mecánica.
Desde el punto de vista clínico se considera
la existencia de una NN ante la presencia de
un infiltrado radiológico nuevo o progresivo
junto con fiebre, secreciones traqueobronquia-
les purulentas y leucocitosis. Sin embargo, es-
tos criterios per se adolecen de falta de especifi-
cidad, dado que otras patologías no infecciosas
pueden adoptar una presentación similar, sien-
do ello especialmente cierto en la NAV. Por
ello se han establecido unos criterios más es-
trictos que definen dos situaciones:
1. Neumonía definitiva
a) Evidencia radiológica, preferentemente
por tomografía computarizada, de una
cavitación pulmonar con cultivo positi-
TABLA IV
Criterios clínicos y microbiológicos
en el diagnóstico de neumonía
nosocomial28
Clínicos
Fiebre (P)
Secreciones purulentas (P)
Leucocitosis (P)
Cavitación (S)
Infiltrados pulmonares persistentes (MP)
Microbiológicos e histológicos
CBCT * 103 UFC/ml (MP)
LBA * 104 UFC/ml (MP)
GIC > 2-5% (S)
Hemocultivos o cultivo de líquido pleural +
(MP)
Histología compatible con neumonía (S)
CBCT, cepillado bronquial con catéter telescópico; GIC,
gérmenes intracelulares; LBA, lavado broncoalveolar;
MP, muy probable; P, probable; S, seguro.

vo del absceso obtenido mediante pun-
ción transtorácica aspirativa.
b) Estudio anatomopatológico del pulmón,
obtenido por biopsia y/o necropsia com-
patible con neumonía, entendiendo
como tal la presencia de un absceso o de
un área de consolidación, con acumula-
ción intensa de leucocitos polimorfonu-
cleares, junto con cultivo cuantitativo
del parénquima pulmonar (>104 micro-
organismos/g de tejido pulmonar).
2. Neumonía probable
a) Cultivo cuantitativo positivo (por enci-
ma de los puntos de corte) de una mues-
tra de secreciones del tracto respiratorio
inferior, obtenida mediante técnica que
evite la contaminación por la flora del
tracto respiratorio superior: CBCT, LBA
o LBA protegido.
b) Hemocultivo positivo sin relación con
otro foco y obtenido dentro de las 48 ho-
ras (antes o después) de la obtención de
muestras respiratorias. Los microorganis-
mos cultivados deben ser también idénti-
cos a los aislados en el cultivo de las secre-
ciones del tracto respiratorio inferior.
c) Cultivo de líquido pleural positivo en
ausencia de instrumentalización previa.
Los microorganismos aislados deben ser
idénticos a los aislados en el cultivo de las
secreciones del tracto respiratorio inferior.
d) Histopatología compatible con neumo-
nía definitiva y cultivo cuantitativo del
parénquima pulmonar <104 microorga-
nismos/g de tejido pulmonar.
7. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
7.1. Prescripción del tratamiento
antibiótico empírico
En la práctica la prescripción del trata-
miento antibiótico de la NN se lleva a cabo de
forma empírica teniendo en cuenta diferentes
factores, como la flora bacteriana propia del
hospital y sus particulares resistencias antibió-
ticas, la antibioticoterapia previa que se haya
podido administrar y determinados factores
inherentes del huésped que le predisponen a
uno u otro tipo de microorganismo.
Neumonía nosocomial
TABLA V
Criterios de gravedad de la neumonía28
Necesidad de ingreso en una unidad de
cuidados intensivos
Fallo respiratorio*
Progresión radiológica rápida
Neumonía multilobar
Cavitación de un infiltrado pulmonar
Evidencia de sepsis severa con hipotensión
y/o disfunción de algún órgano:
Shock: presión arterial
sistólica < 90 mmHg,
diastólica < 60 mmHg
Necesidad de fármacos vasopresores
durante más de 4 horas
Diuresis <20 ml/h, o diuresis < 80 ml/
4 h (excepto si existe otra causa que lo
justifique
Insuficiencia renal aguda que requiera
diálisis
*
Necesidad de ventilación mecánica o necesidad de una
fracción inspiratoria de oxígeno superior al 35% de oxí-
geno para mantener una saturación de oxígeno superior
al 90%.
Atendiendo a las recomendaciones propues-
tas por la ATS en 19967 y que fueron adoptadas
en la Normativa SEPAR del año siguiente28, la
prescripción del tratamiento antibiótico em-
pírico estaría basada en la consideración de
tres criterios clínicos:
1. Gravedad de la neumonía: no grave o grave. La
presencia de al menos uno de los factores
enumerados en la Tabla V implicaría que el
episodio sea considerado como grave.
2. Presencia o ausencia de factores de riesgo para
ciertos patógenos. Dichos factores serían los
siguientes: cirugía abdominal reciente,
aspiración masiva, coma, traumatismo cra-
neoencefálico, diabetes mellitus, insuficien-
cia renal crónica, infección gripal reciente,
hospitalizaciones prolongadas, dosis altas
de glucocorticoides, estancia prolongada
en la UCI, glucocorticoides y antibiotico-
terapia previa.
3. Duración de la hospitalización o período de tiem-
po transcurrido desde el ingreso hasta el inicio de
la neumonía. De este modo distinguiríamos
entre la NN precoz, aparecida durante los
855
Infecciones respiratorias
primeros 4 días de hospitalización, y la
NN tardía que tiene lugar a partir del
quinto día de hospitalización.
Tal como viene representado en la Figura 1, a
partir de la combinación de las tres circunstan-
cias anteriormente citadas se delimitarían seis
posibilidades distintas, pero que serían englo-
bables en tres únicos grupos teniendo en cuen-
ta que en algunos casos el espectro etiológico
tendría unos rasgos comunes:
— Grupo 1: NN no grave, sin factores de riesgo,
de inicio precoz o tardío o NN grave sin facto-
res de riesgo de inicio precoz. El espectro etio-
lógico de este grupo incluye a un conjunto
de organismos comunes a los tres grupos y
denominados conjuntamente como orga-
nismos centrales. Incluye a los bacilos
gramnegativos entéricos (Enterobacter spp,
E. coli, Klebsiella spp, Proteus spp y Serratia
marcescens), Haemophilus influenzae, micro-
organismos grampositivos como S. aureus
meticilín-sensibles y Streptococcus pneumo-
niae. Este grupo de pacientes puede ser
tratado con monoterapia antibiótica, con
una cefalosporina de segunda generación
(p. ej., cefuroxima) o una cefalosporina de
tercera generación no antipseudomónica
(p. ej., cefotaxima o ceftriaxona) o bien con
la asociación de betalactámico y un inhibi-
dor de betalactamasas.
— Grupo 2: NN no grave con factores de riesgo de
inicio precoz o tardío. El espectro etiológico
potencial de este grupo incluye además de
los gérmenes centrales, a los anaerobios (si
hay antecedente de cirugía abdominal re-
ciente), a S. aureus (no necesariamente
meticilín-sensible), Legionella pneumophi-
la, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter
spp. Las pautas antibióticas recomenda-
das para este grupo incluyen la prescrip-
ción de la asociación de betalactámico y
un inhibidor de betalactamasas, o bien
de una cefalosporina de segunda o tercera
generación (no antipseudomónica) junto
con clindamicina. Ante la sospecha espe-
cífica de infección por S. aureus la reco-
mendación terapéutica incluiría la asocia-
ción del tratamiento del grupo 1 junto
con vancomicina, o similar. Si se sospecha-
856
ra de L. pneumophila habría que asociar la
cobertura descrita para el grupo 1 a anti-
bióticos activos frente a dicho germen:
macrólidos o quinolonas. Ante la sospecha
de neumonía por P. aeruginosa o Acinetobac-
ter spp el tratamiento a prescribir sería el
descrito a continuación para el grupo 3.
— Grupo 3: NN grave sin factores de riesgo de
inicio tardío o NN grave con factores de riesgo
de inicio precoz o tardío. En este grupo, ade-
más de los patógenos centrales hay que
contemplar a Pseudomonas aeruginosa y
Acinetobacter spp y se debe considerar es-
pecialmente la posibilidad de S. aureus
meticilín-resistente. Los pacientes recibi-
rán inicialmente una terapia combinada
con aminoglucósido y un betalactámico
antipseudomónico o bien ciprofloxacino.
En el primer caso después de 2 o 3 días,
según la respuesta clínica y los resultados
microbiológicos, se decidirá si se conti-
núa con la terapia combinada o se pasa a
monoterapia sin aminoglicósido. En
aquellos hospitales donde el S. aureus me-
ticilín-resistente (MRSA) sea endémico,
las pautas deben incluir la asociación con
un antibiótico activo como vancomicina,
teicoplamina, linezolid o Synercid (qui-
nupristina/dalfopristina).
7.2. Comentarios específicos sobre
el tratamiento antibiótico
En relación con la utilidad de los aminogli-
cósidos en el tratamiento de la NN, existe evi-
dencia de que los aminoglicósidos son más ac-
tivos que los betalactámicos frente a ciertos
bacilos gramnegativos resistentes. El modo de
acción bactericida, el nivel bactericida depen-
diente de la concentración y el efecto postanti-
biótico, y el sinergismo con los betalactámicos
son ventajas claras para su uso. Sin embargo,
debido a que el rango terapéutico de los ami-
noglicósidos en el plasma es estrecho, la pe-
netración de los aminoglicósidos circulantes
en el tejido pulmonar puede ser insuficiente
para erradicar el organismo, y el bajo pH de la
vía aérea infectada tiene capacidad para inacti-
var este fármaco. Por ello en la actualidad se
usa esencialmente en combinación con anti-
bióticos betalactámicos.
 Neumonía nosocomial

Gravedad de la enfermedad

Leve-Moderada Grave

No factores de riesgo Factores de riesgo No factores de riesgo Factores de riesgo

Precoz o tardío Precoz o tardío Precoz Tardío Precoz o tardío

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 1 Grupo 3 Grupo 3

Grupo 1 Microorganismos centrales Antibióticos centrales

Pacientes con NN BGN entéricas (no pseudomonas) Monoterapia con cefalosporina de

leve-moderada, sin factores de • Enterobacter spp1 segunda generación
riesgo, inicio precoz o tardío o • E. coli (p. ej., cefuroxima)
NN grave de inicio precoz • Klebsiella spp Cefalosporina de tercera
• Proteus spp generación no
• Serratia marcescens antipseudomónica
(p. ej., cefotaxima, ceftriaxona)
H. influenzae Betalactámico con inhibidor de
S. aureus meticilín-sensible betalactamasas2
S. pneumoniae Si alergia penicilina: fluoroquinolonas
o clindamicina + aztreonam

Grupo 2 Microorganismos centrales más Antibióticos

Pacientes con NN Anaerobios Betalactámico con inhibidor de

leve-moderada, con factores de (cirugía abdominal reciente) betalactamasas o
riesgo, precoz o tardía Antibióticos centrales +
clindamicina
S. aureus Antibióticos centrales +/–
vancomicina o teicoplamina3
Legionella Antibióticos centrales y
eritromicina +/– rifampicina
P. aeruginosa Véase en grupo 3
Acinetobacter spp Véase en grupo 3

Grupo 3 Microorganismos centrales más Antibióticos

Pacientes con NN grave, con P. aeruginosa Aminoglicósido4 combinado con:

factores de riesgo, inicio
precoz o NN grave de inicio
tardío
Acinetobacter spp Penicilina antipseudomónica +
inhibidor betalactamasas
Ciprofloxacino
Ceftazidima o cefoperazona
Imipenem +/–
Considerar MARSA5 Vancomicina o teicoplamina

Figura 1. Esquema general para el tratamiento antimicrobiano empírico inicial de la NN según ATS y
SEPAR.
1
Si se sospecha Enterobacter spp, la cefalosporina de 3.ª generación debe asociarse con otro antibiótico, por
la posibilidad de inducción de betalactamasas in vivo. 2Ampicilina/sulbactam. Ticarcilina/clavulánico.
Piperacilina/tazobactam, Amoxicilina/clavulánico. 3Hasta exclusión Staphylococcus meticilín-resistente.
4
Considerar aztreonam si existe insuficiencia renal. 5Si es endémico en el hospital.

857
Infecciones respiratorias
El grupo de las cefalosporinas de tercera ge-
neración antipseudomónicas, como la ceftazidi-
ma, muestran una excelente actividad in vitro
frente a P. aeruginosa y en cambio una conside-
rablemente menor actividad frente a S. aureus,
en comparación con otras cefalosporinas. Sin
embargo, cefotaxima, ceftriaxona, cefepime y
cefpirona muestran una aceptable o buena acti-
vidad in vitro frente a S. aureus y relativamente
débil frente a P. aeruginosa. En consecuencia, si
se pretende establecer una cobertura adecuada
en monoterapia para un espectro de bacterias
grampositivas y gramnegativas en la NN, las
cefalosporinas de tercera generación no serían
la opción más adecuada.
Respecto a la actividad de imipenem in vitro,
puede afirmarse que supera la de cualquier otro
fármaco individual. Es activo frente a la mayo-
ría de cocos grampositivos (excepto S. aureus
resistente a meticilina y enterococos), la ma-
yoría de bacilos gramnegativos (incluyendo
P. aeruginosa) y también la mayoría de anaero-
bios patógenos.
Finalmente, con respecto a las fluoroquino-
lonas, el ciprofloxacino es la más activa frente
a bacterias gramnegativas, incluida P. aerugi-
nosa. Inicialmente S. aureus era sensible a esta
fluoroquinolona, pero el desarrollo de resis-
tencias ha sido rápido y en la actualidad la
mayoría de las cepas son resistentes a las fluo-
roquinolonas. Éstas además realizan una bue-
na cobertura frente a gérmenes anaerobios,
por lo que no se recomienda su uso en el caso
de que exista sospecha de neumonía por aspi-
ración. La actividad del ciprofloxacino frente a
S. pneumoniae, enterococo y otros estreptococos
es intermedia. En la actualidad disponemos de
nuevas fluoroquinolonas (levofloxacino, moxi-
floxacino) con una actividad excelente frente a
estos gérmenes. Sin embargo, estas nuevas
quinolonas son menos activas frente a P. aeru-
ginosa que el ciprofloxacino.
7.3. Duración del tratamiento
antibiótico
La duración del tratamiento antibiótico
deberá individualizarse en cada caso, depen-
diendo de la gravedad de la enfermedad, la
rapidez de la respuesta clínica y del microor-
ganismo causal.
858
Es sabido que P. aeruginosa o Acinetobacter
spp se asocian a tasas altas de fracaso del trata-
miento, recurrencias, mortalidad y aparición
de resistencias en el curso del tratamiento. En
cambio, si el patógeno es S. aureus meticilín-
sensible o H. influenzae, bastará con 7-10 días
de tratamiento. Si la neumonía es multilobar,
coexiste malnutrición, mal estado general o
neumonía necrotizante por BGN o cavitación
radiológica, y en aquellos casos en que se haya
aislado P. aeruginosa o Acinetobacter spp se acon-
seja un mínimo de 14-21 días de tratamiento.
Cuando se observe una mejoría clínica evi-
dente, si la absorción oral está asegurada y si el
microorganismo es susceptible in vitro al anti-
biótico, se puede hacer cambio de la adminis-
tración endovenosa a la oral siempre que se
disponga de idéntico preparado por dicha vía.
8. ACTITUD ANTE LA NEUMONÍA
QUE NO RESPONDE
AL TRATAMIENTO
Por lo general, la respuesta al tratamiento
antibiótico no suele manifestarse clínicamente
como mínimo antes de 48-72 horas. Más tardía
aún suele ser la mejoría radiológica. Es aconse-
jable que en este período inicial no se lleven a
cabo modificaciones del tratamiento antibióti-
co, excepto en aquellos casos en los que se ob-
serve un deterioro muy progresivo, clínico y so-
bre todo radiológico, o bien si los resultados
microbiológicos preliminares evidenciaran pa-
tógenos no cubiertos empíricamente. La res-
puesta clínica depende también de factores pro-
pios del huésped (edad, comorbilidad crónica,
desnutrición) así como del microorganismo im-
plicado (virulencia, resistencia antibiótica).
En el caso de que pasadas 72 horas del ini-
cio del tratamiento antibiótico, no se eviden-
ciara una mejoría clínica, deben considerarse
las siguientes posibilidades29:
a) Proceso no infeccioso que simula una neumonía,
como una embolia pulmonar seguida de
infarto pulmonar, neumonitis química se-
cundaria a aspiración, insuficiencia cardiaca
congestiva, atelectasia y hemorragia pul-
monar. Se deberá realizar una gammagra-
fía de ventilación y perfusión o bien una

arteriografía pulmonar para descartar la
primera opción, o un LBA para descartar
hemorragia alveolar.
b) Infección por un microorganismo resistente ini-
cialmente al antibiótico empírico o que se haya
hecho resistente en el curso del tratamiento.
Frecuente en el caso de Pseudomonas aerugi-
nosa en monoterapia. Se deberá proceder al
cambio de antibiótico, previa recogida de
nuevas muestras.
c) Infección por una bacteria no cubierta por el
tratamiento antibiótico empírico.
d) Infección por un patógeno no bacteriano: fúngico
o vírico.
e) Coexistencia de derrame pleural. Ante la sospe-
cha de derrame pleural se procederá a prac-
ticar una toracocentesis a fin de descartar la
eventualidad de un empiema. De confir-
marse esta complicación deberá procederse
a la colocación de un drenaje pleural.
f) Coexistencia de un foco infeccioso extrapulmo-
nar. Entre los más frecuentes hay que con-
siderar: flebitis, infección urinaria, infec-
ción de herida quirúrgica o meningitis.
g) Fiebre de origen farmacológico.
9. PREVENCIÓN DE LA NEUMONÍA
NOSOCOMIAL
Debido a la elevada morbilidad y mortalidad
de la neumonía nosocomial, así como al consi-
derable coste económico generado tanto en con-
cepto de tratamiento como de prolongación de
la hospitalización, han sido múltiples las inicia-
tivas que desde hace décadas han intentado con-
sensuar medidas de control y prevención. Así, el
CDC ha publicado diversos documentos en este
sentido desde la primera guía emitida en 1981.
En las recientes recomendaciones emitidas por
este organismo3 se proponen una serie de medi-
das preventivas sobre la base de la evidencia
científica existente, su racionalidad teórica, la
aplicabilidad y el impacto económico potencial.
En el último documento del CDC sobre
medidas preventivas en la NN, emitido en
2003, se ha procedido a la catalogación de las
diferentes estrategias de la forma siguiente:
1. Categoría IA. Se refiere a una medida de
prevención altamente recomendada por to-
Neumonía nosocomial
dos los hospitales y sólidamente avalada
por estudios experimentales o epidemioló-
gicos bien diseñados.
2. Categoría IB. Se trataría de una medida de
prevención altamente recomendada por
todos los hospitales y vista como efectiva
por expertos en el tema basado en una evi-
dencia racional y subjetiva, pero sin haber
sido realizados estudios científicos defini-
tivos.
3. Categoría II. Sería el caso de una medida de
prevención sugerida por algunos hospita-
les y que podría estar avalada por estudios
clínicos o epidemiológicos o una teoría ra-
cional, pero que no sería aplicable a todos
los hospitales.
4. Categoría NR se refiere a «no recomenda-
ción», y es aplicable en el caso de una me-
dida para la que es insuficiente la evidencia
y en la que no existe suficiente consenso
con relación a su eficacia.
En la Tabla VI se ofrece un resumen de las
diversas medidas preventivas habitualmente
propuestas y categorizadas según el esquema
anteriormente descrito.
9.1. Educación del personal sanitario
Se recomienda la educación del personal sa-
nitario con respecto a la epidemiología de las
infecciones, así como los procedimientos en el
control de la infección para prevenir la neu-
monía asociada a los sistemas de salud.
Además, es importante la realización de
intervenciones para prevenir dicha neumo-
nía mediante la mejora de técnicas y mate-
riales (IA).
9.2. Control de la infección y vigilancia
microbiológica
9.2.1. Vigilancia epidemiológica en unidades
especiales
La política de mantener una conducta de
vigilancia en las unidades de cuidados intensi-
vos en aquellos pacientes que tienen riesgo de
NN (p. ej., pacientes ventilados o con una ci-
rugía determinada) y así identificar brotes y
otros potenciales problemas de control de in-
fecciones es de utilidad (IB).
859
Infecciones respiratorias

TABLA VI
Resumen de las medidas preventivas para la neumonía bacteriana nosocomial

Factor de riesgo
del huésped Medidas preventivas CDC/HICPAC
Edad Prevención primaria, mantenimiento NS
de cuidados

Enfermedad de base Tratamiento de EPOC, espirometría incentiva IA

Potenciación sistema Vacunación antineumocócica IA

inmunológico Tratamiento de neutropenia: uso de GCSF NR

Control infección cruzada Lavado de manos del personal sanitario IA

Educación del personal sanitario IA
Procedimientos del control de la infección IA

Prevención de la aspiración
de secreciones
– Aspiración asociada Uso de VMNI frente a VMI II
a la IOT VMNI para weaning precoz II
Evitar intubaciones repetidas II
Intubación orotraqueal frente a nasotraqueal IB
Aspirar secreciones subglóticas II
pre-extubación
– Aspiración asociada Cabecera cama a 30-45º II
a la nutrición enteral Verificar localización sonda IB
Alimentación continua/intermitente NR
Tamaño de las sondas de alimentación NR
– Prevención colonización Limpieza orofaringe con antiséptico II
orofaríngea Clorhexidina en postoperados/UCI NR
Uso de antimicrobianos tópicos NR
– Prevención colonización Profilaxis HDA con el uso de sucralfato, NR
gástrica antagonistas H2 y antiácido
Descontaminación selectiva del tubo digestivo NR
– Nivel de conciencia Uso moderado de depresores del nivel de conciencia NS

Postcirugía Posición semi-incorporada, estímulo de la tos, IB

espirometría incentivada, deambulación precoz
Tratamiento del dolor IB
Fisioterapia respiratoria NR

Procedimientos profilácticos
– Profilaxis antibiótica Profilaxis antibiótica y protocolos antimicrobianos NR
sistémica en el tratamiento empírico
– Profilaxis aparición Rotación antibiótica NR
de resistencias a los
antimicrobianos
– Posición del paciente Cambios posturales en la UCI NR

860
 Neumonía nosocomial

9.2.2. Cultivos ambientales rutinarios
En ausencia de unos objetivos en el control
de la infección, epidemiológicos o clínicos, no
se deberían realizar de forma rutinaria cultivos
a los pacientes y a los equipos utilizados (venti-
ladores, nebulizadores, espirómetros, etc.) (II).
9.3. Prevención de la transmisión
de microorganismos
9.3.1. Esterilización, desinfección
y mantenimiento de los equipos
de terapia respiratoria
b) Equipos de terapia respiratoria. No hay ven-
En la Tabla VII se resume el conjunto de
medidas relacionadas específicamente con la
profilaxis de la NAV.
a) Intubación. En los casos con intubación
oro o nasotraqueal es recomendable man-
tener la presión del manguito por encima
de los 20 cm H2O al tratarse de una me-
dida de gran eficacia y bajo coste que
debe ser incluida en la rutina diaria (IB).
La aspiración de secreciones subglóticas
de forma intermitente manual o bien la
aspiración continua (CAAS) disminuye
la colonización y el riesgo de neumonía.
Si bien la catalogación inicial fue de
(NR) un estudio reciente bien planteado
sugeriría una recalificación de esta medi-
da como (II).
tajas en la técnica de cambiar los circuitos
del ventilador cada 48 horas (IA) y recien-
temente se ha sugerido que no hay que
cambiarlos. Se debe evitar el reflujo del lí-
quido condensado en la tubuladura de los
ventiladores, ya que pueden contener de

TABLA VII
Profilaxis de neumonía asociada al ventilador (NAV) relacionada
con los dispositivos específicos y equipos de terapia respiratoria

Factor de riesgo Medida preventiva CDC/HICPAC

Intubación endotraqueal Mantener manguito inflado y aspirar las secreciones IB
subglóticas antes de desinflar el balón
Aspiración continua de secreciones subglóticas II
Equipo de terapia No cambiar circuitos ventilador cada 48 horas IA
respiratoria Evitar reflujo del condensado en la tubuladura IB
Viales desechables en tratamientos nebulizados IB

Catéter de aspiración Técnica aséptica IA

Catéter estéril de un solo uso II
Catéter de aspiración traqueal de circuito cerrado NR
Cuidados traqueostomía Técnica aséptica en cambio cánula IB
Antimicrobianos tópicos en traqueostomía NR
Dispositivos concretos Limpiar, esterilizar/desinfectar entre pacientes IA
– Espirómetro/sensor O2 Limpiar, esterilizar/desinfectar entre pacientes IA
– Bolsa resucitación Orogástrica si es posible IA
– Sonda nasogástrica Verificar la posición del tubo IB
– Nutrición enteral Usar agua estéril NS
Usar orofaríngea, si es posible NS

Directrices de Centre of Disease Control and Prevention y de Hospital Infection Control Practices Advisory Committee
(CDC/HICPAC).
Categorías IA, IB, II, NR: ver definición en el texto. NS, no especificado en la guía CDC/HICPAC. EPOC, enferme-
dad pulmonar obstructiva crónica; GCSF, factor estimulador de colonias de granulocitos, HDA, hemorragia digestiva
alta.

861
Infecciones respiratorias
103 a 106 organismos por mililitro (IB). El
calentamiento de los tubos y las trampas
de agua reducen la formación de condensa-
do, y los intercambiadores de calor y hu-
medad reciclan la humedad exhalada y eli-
minan la condensación dentro del circuito.
c) Nebulización. La nebulización de medica-
mentos tiene gran importancia, ya que se
inserta en el circuito del ventilador mecá-
nico. Por ello puede colonizarse a partir del
condensado contaminado y permitir el ac-
ceso de aerosoles con bacterias directamen-
te al pulmón. Es recomendable la utiliza-
ción de viales desechables (IB).
d) Otros equipos de terapia respiratoria. Las bol-
sas de resucitación, los espirómetros, los
sensores de temperatura y los analizadores
de oxígeno, si no están adecuadamente es-
terilizados o si se utilizan entre pacientes,
son también una fuente potencial de conta-
minación cruzada (II).
9.3.2. Prevención de la transmisión de bacterias
persona-persona
a) Precauciones estándar. La higiene de las ma-
nos en el caso de estar visiblemente sucias,
manchadas de sangre u de otros fluidos cor-
porales debería realizarse con agua y jabón
antimicrobiano. Si no están visiblemente
sucias, después del contacto con membranas
mucosas, secreciones respiratorias u objetos
contaminados con dichas secreciones, tanto
si se usan guantes como si no, el lavado de-
bería realizarse con un agente antiséptico
alcohólico (IA). Es recomendable la utiliza-
ción de guantes para la manipulación de
secreciones respiratorias u objetos contami-
nados con las mismas (IB), así como el re-
cambio de guantes y lavado de manos cuan-
do se cambia de paciente (IA).
b) Cuidado de la traqueostomía. Tanto la reali-
zación de la traqueostomía (II) como el re-
cambio de la cánula (IB) deben realizarse
en condiciones asépticas. No existe acuer-
do sobre la necesidad de aplicar antimi-
crobianos tópicos en el traqueostoma
(NR).
c) Aspiración de secreciones respiratorias. No hay
recomendaciones (NR) acerca del uso de
sondas de aspiración de sistema cerrado o
abierto desechable, así como en cuanto al uso
862
de guantes estériles o limpios. En el caso de
utilizar un sistema de aspiración abierto es
recomendable utilizar sondas desechables es-
tériles (II).
9.4. Modificación de los factores
de riesgo del paciente
9.4.1. Mejora de las defensas. Administración
de inmunomoduladores
La vacunación antineumocócica en los pacien-
tes de riesgo tiene una eficacia demostrada (IA)
en cambio, no existen recomendaciones en el uso
de granulocyte colony-stimulating factor (GCSF) ni
en la administración enteral de glutamina.
9.4.2. Prevención de la aspiración
a) Prevención de la aspiración asociada a la intu-
bación. El uso de ventilación mecánica no in-
vasiva (VMNI) reduce la necesidad y dura-
ción de la intubación orotraqueal (IOT). Se
recomienda el uso de VMNI en los pacien-
tes con insuficiencia respiratoria que no re-
quieran IOT inmediata (p. ej., descompen-
sación de la EPOC, edema cardiogénico)
(II). Asimismo, se propone el uso de VMNI
en el proceso de weaning con el fin de acortar
el período de IOT (II). Es recomendable evi-
tar las intubaciones repetidas (II), elegir la
intubación orotraqueal frente a la nasotra-
queal (IB) y la aspiración de secreciones sub-
glóticas antes de la extubación o de los re-
cambios de tubos endotraqueales (II).
b) Prevención asociada a la alimentación enteral.
Se propone elevar la cabecera de la cama
30-45º (II)30, así como verificar rutinaria-
mente la localización adecuada del tubo de
alimentación (IB). No existen recomenda-
ciones (NR) en el uso de alimentación en-
teral continua o intermitente, el uso de
sondas de pequeño calibre ni sobre la loca-
lización de éstas.
c) Prevención/modulación de la colonización orofa-
ríngea. Se recomienda la limpieza de la oro-
faringe y descontaminación con un agente
antiséptico (II). No existen recomendacio-
nes sobre el uso rutinario de clorhexidina
en la prevención de neumonía nosocomial
de todos los pacientes postoperados o gra-
ves (UCI). Sin embargo, se aconseja el uso
de gluconato de clorhexidina 0,12% en el

período prequirúrgico en pacientes someti-
dos a cirugía cardiaca (II). Tampoco existen
recomendaciones en la descontaminación
oral con agentes antimicrobianos tópicos.
d) Prevención de la colonización gástrica. No exis-
ten recomendaciones respecto a la profilaxis
de la hemorragia digestiva de estrés o sobre
el uso de sucralfato, antagonistas-H2 y/o
antiácidos. De la misma manera, tampoco
sobre la descontaminación selectiva del tubo
digestivo (DSD) ni sobre la acidificación de
la nutrición enteral. La DSD emplea la com-
binación de antibióticos no absorbibles del
tipo aminoglicósidos, polimixina B y anfo-
tericina B, en una pasta que se aplica a lo lar-
go de la orofaringe, y con líquido, que se da
en forma oral, con o sin cefotaxima, trimeto-
prim o una quinolona por vía sistémica. A
pesar de que existen estudios que reflejan
disminuciones muy importantes de la fre-
cuencia de infección y colonización del trac-
to respiratorio, son trabajos difíciles de com-
parar debido a la gran heterogeneidad en su
diseño. Además, no se sabe si a largo plazo
aparecen patógenos multirresistentes. No
existe un concepto claro del coste y beneficio
de la DSD, así que la CDC/HICPAC no rea-
liza ninguna recomendación al respecto.
e) Otros. El uso moderado de sedantes, sobre
todo en pacientes ancianos o con trastornos
de la deglución, es una estrategia a tener
en cuenta para evitar aspiraciones.
9.4.3. Prevención de la neumonía nosocomial
postcirugía
En los pacientes postoperados, la posición se-
miincorporada para reducir las aspiraciones, la
estimulación de la tos, la respiración profunda,
la espirometría incentivada y la deambulación
precoz son algunas de las medidas propuestas
para prevenir las atelectasias y la retención de
secreciones. Asimismo, el tratamiento adecua-
do del dolor también facilita la tos y la expecto-
ración de las secreciones aspiradas y facilita la
deambulación precoz, siempre que ésta sea po-
sible (IB). No existen recomendaciones sobre la
fisioterapia torácica (NR).
9.4.4. Otros procedimientos profilácticos
a) Profilaxis antibiótica sistémica. Respecto a
este tipo de profilaxis antibiótica, no exis-
Neumonía nosocomial
ten recomendaciones (NR) ni tampoco so-
bre los protocolos de los antimicrobianos
utilizados en los tratamientos empíricos.
b) Rotación antibiótica. No existe recomenda-
ción (NR) en cuanto a la política de rota-
ción de antibióticos cada cierto período de
tiempo en las UCI.
c) Cambios posicionales del paciente. Tampoco
existen recomendaciones (NR) respecto a
dicha práctica.
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 Sección VII
48
Infecciones pulmonares
en el paciente
inmunodeprimido
Carlos Agustí García-Navarro
1. INTRODUCCIÓN
El número de enfermos inmunodeprimidos
crece continuadamente y su manejo clínico se
ha convertido en un problema sanitario de pri-
mer orden (Tabla I). Los pacientes trasplanta-
dos suelen ser jóvenes con expectativas de re-
cuperación completa de su enfermedad de base.
La aparición de una complicación pulmonar su-
pone un obstáculo imprevisto que puede alterar
negativamente la funcionalidad del órgano tras-
plantado y poner en peligro tanto la viabilidad
de éste como la propia vida del paciente, con la
consiguiente carga emocional que ello conlleva
para el enfermo, sus familiares y el personal sa-
nitario que lo atiende1.
Los pacientes inmunodeprimidos, y en par-
ticular los receptores de un trasplante, presen-
tan un equilibrio a veces precario entre la ne-
cesaria inhibición de la respuesta inmune que
evita el rechazo del órgano trasplantado y el
riesgo potencial de infección. Cuando la com-
plicación pulmonar finalmente aparece, el
abanico de posibles etiologías es muy amplio
y es necesario hacer una serie de consideracio-
nes que intenten facilitar su manejo clínico2
(Tabla II). Aunque las infecciones constituyen
la primera causa y la más letal de las compli-
caciones pulmonares, el diagnóstico diferen-
cial debe incluir siempre causas no infecciosas
(Tabla III). Así, en ocasiones los enfermos tras-
plantados pueden sufrir edema pulmonar, he-
morragia alveolar difusa y tienen una inci-
dencia más alta de proteinosis alveolar o
bronquiolitis obliterante criptogénica. La re-
cidiva pulmonar de la enfermedad de base
debe siempre considerarse. Además, los múlti-
ples tratamientos a los que son o han sido so-
metidos pueden ser la causa (única o asociada a
una infección pulmonar) de los infiltrados pul-
TABLA I
Causas del aumento en el número
de enfermos inmunodeprimidos
Envejecimiento progresivo de la población:
Enfermedades crónicas que requieren
tratamiento inmunomodulador
Enfermedades neoplásicas
Aumento del número de trasplantes:
Precursores hematopoyéticos
Órgano sólido
Aparición de nuevos fármacos
inmunosupresores
Enfermedades que afectan al sistema
inmune (SIDA)
865
Infecciones respiratorias
TABLA II
Factores a considerar en pacientes
inmunodeprimidos con infiltrados
pulmonares
Muy diversos gérmenes causales
Origen variado del foco infeccioso
Posibilidad de infecciones polimicrobianas
Cuadro clínico y radiológico inespecífico
Alteración de la respuesta inmune innata
y adaptativa
Deterioro clínico rápido con aparición de
insuficiencia respiratoria aguda
Posibilidad de complicaciones no infecciosas
Efectos adversos de la medicación
Interacción entre fármacos inmunosupresores
y antimicrobianos
monares. Finalmente, existen frecuentes inter-
acciones entre los tratamientos dirigidos a tra-
tar la complicación pulmonar y el tratamiento
inmunosupresor de base, interacciones que se
deben siempre considerar al establecer la es-
trategia terapéutica. A pesar de la gravedad de
las complicaciones pulmonares en pacientes
inmunodeprimidos, en los últimos años se
han dado una serie de circunstancias que ha-
cen presagiar un horizonte más esperanzador.
Entre estas circunstancias cabe destacar:
1. Mejoría en los aspectos técnicos del trasplante:
las mejoras en las técnicas quirúrgicas y de
TABLA III
Causas no infecciosas a considerar
en pacientes inmunodeprimidos
con infiltrados pulmonares
Edema pulmonar
Hemorragia alveolar difusa
Bronquiolitis obliterante criptogenética
Recidiva pulmonar de la enfermedad de base
Neumopatía intersticial por fármacos
Proteinosis alveolar
Granulomatosis por fármacos
Segunda neoplasia
Infarto pulmonar
866
anestesia, la utilización de fármacos inmu-
nosupresores más eficaces y un mayor cuida-
do preoperatorio y postoperatorio han per-
mitido una mayor supervivencia de los
enfermos y ha motivado un incremento pro-
gresivo de las indicaciones del trasplante.
2. Empleo sistemático de tratamiento antibiótico
profiláctico: que ha permitido una disminu-
ción en la incidencia de ciertas complica-
ciones infecciosas que se asociaban con una
elevada mortalidad.
3. Avances en las técnicas microbiológicas: la aplica-
ción de anticuerpos monoclonales y las téc-
nicas de identificación genómica3 han evi-
denciado la importancia de diferentes
gérmenes en la etiología de las complica-
ciones pulmonares en pacientes inmuno-
deprimidos. Especial relevancia tienen en
este sentido las enfermedades víricas res-
piratorias4.
4. Aparición de nuevas modalidades de ventilación
mecánica. La aparición de ventilación no in-
vasiva supone una revolución en el manejo
de la insuficiencia respiratoria grave en es-
tos pacientes. Su utilización temprana per-
mitirá mejorar el pronóstico ominoso que
conlleva la intubación en estos casos.
2. ETIOLOGÍA
Como se ha comentado, la infección es la
más común de las complicaciones pulmonares
y afecta al 30-70% de los pacientes inmuno-
deprimidos5,6. La alteración del sistema inmu-
ne hace que los gérmenes potencialmente cau-
sales sean muy variados y que la progresión de
la infección sea, a menudo, muy rápida condu-
ciendo a una situación de insuficiencia respi-
ratoria aguda que conlleva una mortalidad
que oscila entre el 30 y 50%7,8. La situación se
agrava si tenemos en cuenta que el cuadro clí-
nico y radiológico es inespecífico, lo que hace
que a menudo no podamos basarnos en ellas
con las suficientes garantías a la hora de dise-
ñar un tratamiento empírico determinado.
Existen, sin embargo, una serie de consideracio-
nes que nos van a ayudar a delimitar las posibi-
lidades diagnósticas en un paciente inmuno-
deprimido (Tabla IV). La valoración del tipo,
gravedad y condicionantes de la inmunosupre-
 Infecciones pulmonares en el paciente inmunodeprimido
TABLA IV
Determinación del tipo y gravedad
de la inmunodepresión: variables
a considerar
Tipo específico de inmunodepresión:
Alteración de los neutrófilos: aplasia,
neutropenia, leucemia
Déficit inmunoglobulinas: mieloma
múltiple
Alteración células T: SIDA, trasplante
órgano sólido, linfoma
Tipo, dosis y duración del tratamiento
inmunosupresor
Órgano trasplantado
Presencia o ausencia de leucopenia
Intervalo entre trasplante y aparición
de la complicación pulmonar
Trastornos secundarios al trasplante:
enfermedad del injerto contra
el huésped
Exposición ambiental
Infección por virus inmunomoduladores:
citomegalovirus (CMV), virus
Epstein-Barr (VEB)
Alteraciones metabólicas: insuficiencia
renal, diabetes
sión definirá la susceptibilidad del paciente en
cuestión a sufrir determinadas infecciones. Es-
pecialmente relevante en este sentido es el
tipo específico de inmunodeficiencia, el trata-
miento inmunosupresor que ha recibido y que
recibe en el momento de la complicación y la
potencial exposición epidemiológica, tanto
intra como extrahospitalaria. Existe además
un calendario que relaciona el tiempo transcu-
rrido post-trasplante con la frecuencia de apa-
rición de las complicaciones pulmonares más
frecuentes y que es útil en el diseño del trata-
miento empírico (Tabla V).
La Tabla VI muestra los diferentes agentes
etiológicos causantes de complicaciones pulmo-
nares en un grupo de 200 pacientes inmunode-
primidos9. Como se puede observar, la variabili-
dad de los microorganismos potencialmente
causales es muy elevada e incluye bacterias,
hongos, virus y otros microorganismos. La
distribución de los diferentes tipos de gérme-
nes variaba según el tipo de inmunodepresión
TABLA V
Calendario de complicaciones
pulmonares en pacientes
trasplantados
30 primeros días postrasplante:
Infecciones bacterianas y fúngicas
Herpes virus, virus respiratorios
Complicaciones no-infecciosas: edema
pulmonar, HAD
2 a 6 meses después del trasplante:
Infecciones bacterianas y fúngicas
Virus inmunomoduladores: CMV, VEB
Infecciones oportunistas: P. jiroveci,
L. monocytogenes
Después de 6 meses postrasplante:
Virus respiratorios y bacterias
En pacientes con alteración funcional del
injerto: considerar infecciones
oportunistas
CMV, citomegalovirus; HAD, hemorragia alveolar di-
fusa; VEB, virus de Epstein-Barr.
(Fig. 1). Así, en los pacientes con trasplante
de órgano sólido, la infección bacteriana es la
más común. En pacientes con trasplante de
precursores hematopoyéticos, la incidencia de
infección fúngica y vírica es muy significativa.
Finalmente, en pacientes con tratamiento in-
munosupresor crónico, bacterias y hongos tie-
nen una presencia muy elevada y deben consi-
derarse siempre en el diagnóstico diferencial9.
Obviamente, la presente revisión no puede
abarcar una descripción completa de las carac-
terísticas clínicas de las muy diversas infeccio-
nes pulmonares que afectan a los pacientes in-
munodeprimidos. En el presente capítulo se
comentarán únicamente los aspectos más no-
vedosos y se remarcarán ciertas tendencias que
los estudios epidemiológicos parecen aportar
en los últimos años y que deben considerarse a
la hora de plantear una estrategia diagnóstico-
terapéutica óptima.
2.1. Infecciones bacterianas
Tomadas en conjunto, las infecciones bac-
terianas son la causa más frecuente de infec-
ción pulmonar en pacientes inmunodeprimi-
dos, siendo muy diversos los potenciales
867
Infecciones respiratorias

también los más prevalentes en pacientes in-

TABLA VI fectados por el virus de la inmunodeficiencia
Diagnóstico etiológico humana. La incidencia de infecciones bacte-
de la complicación pulmonar rianas causadas por Staphylococcus aureus, in-
cluidos los meticilín resistentes (MRSA) y
Bacterias 24% los bacilos gramnegativos multirresistentes
Virus 10% (principalmente P. aeruginosa, Acinetobacter
Hongos 17% spp y Stenotrophomonas maltophilia) está
Polimicrobianas 7% aumentando progresivamente, probablemen-
Otras infecciones 5%
te por el uso universal de esquemas de profi-
Edema pulmonar 8%
Hemorragia alveolar difusa 5% laxis antibiótica, y deben considerarse siem-
Bronquiolitis obliterante criptogenética 2% pre a la hora de establecer un tratamiento
Otras causas no infecciosas 3% empírico. Diversos estudios epidemiológicos
No diagnóstico 19% han demostrado que la neumonía por Legio-
nella es hasta nueve veces más prevalente en
Tomado de un grupo de 200 pacientes con diversos ti- pacientes inmunodeprimidos10, especialmen-
pos de inmunodepresión: se incluyen pacientes con te en aquellos que reciben un trasplante re-
trasplante de precursores hematopoyéticos de órgano
sólido, hemopatías malignas tratadas con quimioterapia
nal. Finalmente, las infecciones por Nocardia
y pacientes en tratamiento inmunosupresor crónico (to- se describen con cierta frecuencia en pacien-
mado de la referencia bibliográfica 9). tes trasplantados. La infección se transmite
del suelo a los humanos, si bien también se
ha sugerido la posibilidad de transmisión no-
socomial, especialmente en pacientes con
agentes etiológicos. Los microorganismos trasplante de riñón.
encapsulados como Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus influenzae son especialmente 2.2. Infecciones fúngicas
prevalentes en pacientes con déficit de inmu-
noglobulinas, y en particular en aquellos con Las infecciones fúngicas constituyen, por
mieloma múltiple. Ambos gérmenes son su elevada incidencia y gravedad, una verda-

35 Bacterias
Hongos
30 Virus

25

20
%

15

10

0
TPH HM TOS TIC

Figura 1. Distribución de las diferentes infecciones pulmonares (bacterias, hongos o virus) en 200 pacientes
con diversos estados de inmunodepresión. Tomado de la referencia bibliográfica 9. HM, hemopatías malig-
nas; TIC, tratamiento inmunosupresor crónico; TOS, trasplante órgano sólido; TPH, trasplante precursores
hematopoyéticos.

868
 Infecciones pulmonares en el paciente inmunodeprimido
dera amenaza para el paciente inmunodepri-
mido11. Las infecciones por Aspergillus son,
con diferencia, las más prevalentes y es nece-
sario un alto índice de sospecha para su co-
rrecto diagnóstico, ya que la instauración rá-
pida del tratamiento es la única posibilidad
de controlar la diseminación de la infección.
Dado que los neutrófilos son las células fun-
damentales en la defensa contra este hongo,
los pacientes neutropénicos son los que tie-
nen mayor riesgo de desarrollar la enferme-
dad. La infección por Candida albicans cons-
tituye una de las causas más frecuentes de
infección bacteriémica en pacientes inmuno-
deprimidos, y es un germen colonizante ha-
bitual de la vía aérea en estos pacientes. No
obstante, la neumonía por Candida es rara y
es necesaria la demostración de invasión tisu-
lar por el hongo para su confirmación. Dife-
rentes estudios evidencian el progresivo in-
cremento de casos de neumonía por otras
especies de Candida como Candida kruseii y
Candida glabrata, que se han asociado a la uti-
lización sistemática de fluconazol en la profi-
laxis de pacientes trasplantados12. Penicillium
purpurogenum y Scedosporium prolificans son
otras especies de hongos que recientemente
han dado lugar a infecciones pulmonares le-
tales y que nos recuerdan que los hongos van
a constituir un problema sanitario de primer
orden en pacientes inmunodeprimidos debi-
do a la selección que provocan los nuevos
tratamientos antifúngicos administrados de
forma profiláctica y el aumento en el núme-
ro y gravedad de los pacientes inmunodepri-
midos13.
La incidencia de Pneumocystis jiroveci (antes
P. carinii) ha descendido significativamente
en pacientes trasplantados con el tratamien-
to profiláctico con trimetoprim y en pacien-
tes infectados por el virus de la inmunodefi-
ciencia humana (VIH) por la aparición de
los nuevos fármacos antirretrovirales (highly
active antiretroviral therapy, HAART)14. En
pacientes con trasplante de órgano sólido, el
riesgo de neumonía por P. jiroveci es mayor
en los primeros 6 meses después del tras-
plante, pero puede aparecer más tarde en
pacientes en los que el rechazo del injerto
requiere de tratamiento inmunosupresor
adicional.
2.3. Infecciones por micobacterias
Las infecciones por micobacterias no repre-
sentan un gran problema en pacientes con tras-
plantes de órgano sólido y han experimentado
un descenso significativo en pacientes con
SIDA con la aparición de fármacos antirretro-
virales. El diagnóstico de tuberculosis en pa-
cientes inmunodeprimidos requiere de un alto
índice de sospecha, puesto que frecuentemente
adoptan patrones radiológicos atípicos.
2.4. Infecciones víricas
La neumonía por citomegalovirus (CMV)
ha sido y sigue siendo, por su prevalencia y su
elevada morbilidad y mortalidad, una de las
complicaciones pulmonares más temibles en
pacientes inmunodeprimidos. Además, la in-
fección por CMV provoca una profunda alte-
ración del sistema inmune y facilita, conse-
cuentemente, el desarrollo de infecciones
secundarias, particularmente fúngicas. Parti-
cipa además en la génesis y desarrollo del re-
chazo agudo y crónico y favorece el desarrollo
de síndromes linfoproliferativos postrasplante.
El riesgo de sufrir neumonía por CMV depende
de una serie de factores, entre los que destacan
el tipo de trasplante (mayor incidencia en el
trasplante alogénico de medula ósea y trasplan-
te de pulmón) (Tabla VII), la serología del do-
nante (máxima incidencia si el receptor es sero-
negativo y el donante seropositivo) y el grado
de inmunosupresión (mayor incidencia si existe
rechazo y se requiere de tratamiento inmunosu-
presor adicional). Como regla general, la infec-
ción por CMV no se desarrolla antes de la terce-
ra semana después del trasplante y la máxima
incidencia tiene lugar entre la cuarta y la octava
semanas postrasplante. Aunque son posibles las
infecciones tardías, lo cierto es que en el 90% de
los casos se dan en los primeros cuatro meses. El
cuadro clínico y radiológico es inespecífico y, en
ocasiones, la afectación de otros órganos o siste-
mas como hepatitis, gastroenteritis, colitis o re-
tinitis facilitan el diagnóstico de la enfermedad
por CMV.
El impacto que tiene la infección por CMV
en el curso del trasplante y el hecho de que un
tercio de estas infecciones acabe desarrollando
una neumonía, ha obligado a adoptar una serie
869
Infecciones respiratorias

piratorias, permite obtener el diagnóstico es-

TABLA VII
Factores de riesgo para el desarrollo
de neumonía por citomegalovirus
(CMV)
Tipo de trasplante
Trasplante alogénico de precursores
hematopoyéticos
Trasplante de pulmón
Trasplante de riñón, hígado, corazón
Infección por virus inmunodeficiencia
humana (VIH+)
Trasplante autólogo de precursores
hematopoyéticos
Compatibilidad serológica para CMV
entre donante/receptor
Donante (–)/Receptor (–)
Donante (–)/Receptor (+)
Donante (+)/Receptor (+)
Donante (+)/Receptor (–)
Rechazo del injerto contra el huésped
Requerimiento adicional de
inmunosupresión
Radioterapia
Edad avanzada
pecífico de la complicación pulmonar en un
porcentaje elevado de pacientes inmunodepri-
midos. En nuestra experiencia, con el empleo
de diferentes técnicas no invasivas y broncos-
cópicas, obtuvimos el diagnóstico en el 80%
de los casos9. A continuación se detallan algu-
nas características de las diferentes técnicas
++++ que se pueden utilizar en el manejo clínico del
+++ paciente inmunodeprimido con infiltrados
++
pulmonares.
++
3.1. Técnicas no invasivas
+
3.1.1. Esputo
La tinción de Gram y el cultivo de esputo
+ pueden en ocasiones ser muy útiles como
++ orientación para decidir el tratamiento empí-
++ rico más adecuado. Además, la identificación
++++ de gérmenes concretos como Aspergillus spp,
Nocardia spp, Mycobacteriae o P. jiroveci permi-
te el diagnóstico específico de la complicación
pulmonar. En ocasiones, el empleo de la técni-
ca del esputo inducido permite obtener secre-
ciones respiratorias cuando el paciente es inca-
paz de expectorar espontáneamente.

de medidas de prevención y profilaxis que se han 3.1.2. Lavado nasofaríngeo

mostrado muy eficaces y que han conseguido
una disminución significativa de la mortalidad
de la neumonía por CMV que ha pasado de casi
el 90% a cifras que oscilan entre el 30 y el 50%.
El desarrollo de técnicas de identificación
genómica3 ha evidenciado la importancia de
otras infecciones víricas4; Whimbey et al. de-
tectan un 10% de infecciones por virus respi-
ratorio sincitial en pacientes hematológicos15
El lavado nasofaríngeo es, al igual que el
esputo, una técnica sencilla, fácilmente dispo-
nible, y barata que ha ido adquiriendo popula-
ridad en el diagnóstico de infecciones víricas,
especialmente en la población pediátrica16. El
empleo de anticuerpos monoclonales permite
incrementar su rentabilidad diagnóstica.
3.1.3. Determinaciones séricas

con una mortalidad que puede alcanzar el
80% cuando la infección se complica con una
neumonía bacteriana. Asimismo, se está em-
pezando a reconocer la importancia de las in-
fecciones por virus influenzae, parainfluenzae,
rinovirus y adenovirus como causantes únicos
o asociados a otros gérmenes de neumonía en
pacientes inmunodeprimidos.
3. TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS
El desarrollo de técnicas moleculares de la-
boratorio aplicadas a muestras de sangre o res-
La detección sérica del antígeno pp65 del
CMV en los leucocitos utilizando anticuerpos
monoclonales se ha convertido en una técnica
imprescindible para el manejo de los pacientes
con riesgo para desarrollar la enfermedad por
este herpesvirus. Recientemente se han adap-
tado técnicas de reacción en cadena de la poli-
merasa (PCR) cuantitativa para la detección
precoz de ADN/ARN específico del virus.
Ambas técnicas tienen una sensibilidad y es-
pecificidad superiores al 80% en la detección
de infección activa y permiten establecer el
diagnóstico con una antelación de entre una y
tres semanas con respecto a las técnicas clási-

870
 Infecciones pulmonares en el paciente inmunodeprimido
cas. La administración del tratamiento especí-
fico (terapia anticipada, o preemptive therapy) en
el momento de la detección sérica del pp65
CMV ha disminuido la incidencia de neumo-
nitis por CMV17.
La detección sérica de un antígeno polisacá-
rido de la pared de Aspergillus fumigatus cons-
tituye un avance en el diagnóstico precoz de la
aspergilosis invasiva al permitir la instaura-
ción temprana de un tratamiento específico y
aumentar las posibilidades de curación. La
sensibilidad de la detección sérica del antíge-
no galactomanano depende de la gravedad de
la infección fúngica, siendo más sensible en la
enfermedad diseminada. En pacientes tras-
plantados con neutropenia, la determinación
del antígeno galactomanano debe hacerse se-
manalmente. En un estudio en pacientes hema-
tológicos, se demostraba que la sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo y nega-
tivo eran, respectivamente: 93, 95, 92 y 95%18.
En pacientes con trasplante de órgano sólido, la
rentabilidad diagnóstica de esta determinación
no es tan alta, alcanzando respectivamente el
56, 94, 71 y 89%. El antígeno galactomanano
puede emplearse además como monitorización
de la respuesta al tratamiento. La persistencia
de títulos elevados durante el tratamiento es-
pecífico se asocia a un mal pronóstico, mien-
tras que su descenso es indicativo de buena res-
puesta al tratamiento19.
3.1.4. Tomografía axial computarizada de tórax
La tomografía axial computarizada (TAC)
de tórax se está convirtiendo en una técnica
muy útil en el manejo de las complicaciones
pulmonares en pacientes inmunodeprimidos.
Particularmente interesante es el papel que
desempeña en el diagnóstico de la aspergilosis
pulmonar. El signo del «halo» (nódulo pul-
monar hemorrágico) es un signo precoz muy
típico de esta infección fúngica. Esta técnica
radiológica es también muy rentable en la de-
tección precoz de infiltrados neumónicos en
pacientes neutropénicos con fiebre, especial-
mente en aquellos que han recibido un tras-
plante20, y a menudo detecta los infiltrados
cuando la radiografía simple de tórax es nor-
mal, con las beneficiosas implicaciones que
tiene al poder iniciar tratamiento antibiótico
dirigido de forma precoz. Por otra parte, los
pacientes neutropénicos con fiebre y TAC de
tórax normal tienen muy pocas posibilidades
de tener una neumonía, con lo que el clínico
puede descartar el origen pulmonar y focalizar
sus esfuerzos diagnósticos del síndrome febril
en otros órganos.
3.2. Técnicas invasivas
3.2.1. Fibrobroncoscopia (FBS)
La gravedad de las complicaciones pulmo-
nares en pacientes inmunodeprimidos justifi-
ca, a menudo, la utilización de técnicas diag-
nósticas invasivas. La rentabilidad diagnóstica
de la FBS depende del tipo de complicación y
del grupo de población estudiado, pero oscila
entre el 45 y el 80%9,21. Específicamente, el la-
vado broncoalveolar (LBA) es una técnica muy
rentable para el diagnóstico de infecciones
oportunistas como P. jirovecii, CMV y hongos,
pero también es útil en el diagnóstico de bacte-
rias, micobacterias y otros patógenos. El LBA
permite además obtener material para análisis
microbiológico y bioquímico que aportará el
diagnóstico de complicaciones pulmonares no
infecciosas, como hemorragia alveolar difusa,
proteinosis alveolar, neumopatía intersticial
por fármacos o recidiva de la enfermedad neo-
plásica de base22. El catéter protegido en pa-
cientes inmunodeprimidos no parece aportar
información diagnóstica adicional a la obteni-
da por el LBA. Por contra, una técnica simple,
segura y barata como es el broncoaspirado di-
fuso puede constituir un complemento muy
válido al LBA en el diagnóstico de la neumo-
nía en estos pacientes, siempre y cuando se
realice un recuento semicuantitativo de colo-
nias9. Es importante establecer una buena se-
lección de las posibles técnicas endoscópicas
que se pueden utilizar, especialmente si se tie-
ne en cuenta el precio elevado del catéter y el
hecho de que las probabilidades de complica-
ciones están en relación directa con el número
de técnicas realizadas. Hay que decir, sin em-
bargo, que la fibrobroncoscopia es una técnica
que conlleva bajo riesgo en manos expertas y
puede utilizarse en la gran mayoría de los pa-
cientes inmunodeprimidos, incluidos aquellos
con insuficiencia respiratoria aguda. En estos
últimos, la aplicación de una máscara laríngea
o el uso de ventilación no invasiva son alterna-
871
Infecciones respiratorias
tivas válidas eficaces y seguras para poder rea-
lizar la técnica endoscópica23.
En la mayoría de casos, no será necesaria la
realización de biopsias transbronquiales para
el diagnóstico de la complicación pulmonar
dado el elevado porcentaje de diagnósticos
que se pueden obtener con otras técnicas en-
doscópicas. Además, el hecho de que muchos
pacientes inmunodeprimidos tengan altera-
ciones de la coagulación o del recuento de pla-
quetas, o se encuentren en insuficiencia respi-
ratoria incrementa significativamente el
riesgo de practicar dichas biopsias. No obs-
tante, en casos seleccionados la biopsia trans-
bronquial es una técnica muy útil, especial-
mente en lesiones pulmonares localizadas o
cuando se sospecha complicaciones no infec-
ciosas, como recurrencia de la enfermedad de
base o bronquiolitis obliterante criptogénica.
Algunos autores han demostrado la utilidad
de las biopsias transbronquiales incluso en pa-
cientes ventilados y, aunque la incidencia de
neumotórax es más elevada, en no pocos casos
puede evitar la realización de biopsia pulmo-
nar quirúrgica.
3.2.2. Punción transbronquial aspirativa
Se han descrito buenos resultados en casos
seleccionados en los que el infiltrado pulmo-
nar es localizado, especialmente si el acceso a
la lesión es fácil.
3.2.3. Biopsia pulmonar
Muy raramente será necesario practicar biop-
sia pulmonar a cielo abierto o por toracoscopia
para el estudio diagnóstico de la complicación
pulmonar. Aunque la rentabilidad diagnóstica
es alta, y a menudo condiciona un cambio en
el tratamiento empírico24, las indicaciones y el
momento de realizarla deben seleccionarse de
forma cuidadosa en cada paciente. La biopsia
pulmonar puede aportar el diagnóstico en el
32-82% de los casos y un cambio en el trata-
miento empírico que oscila entre el 28 y el
69%. No obstante, la realización de una biop-
sia pulmonar en pacientes con insuficiencia
respiratoria grave o con trastornos de la coa-
gulación puede conllevar una elevada morbi-
mortalidad. Los riesgos derivados de intentar
obtener un diagnóstico etiológico específico
deben ser siempre contrastados con los riesgos
872
inherentes de la técnica, especialmente en pa-
cientes neutropénicos y sometidos a ventila-
ción mecánica, donde el riesgo es mayor y la
rentabilidad dudosa. Por el contrario, su ren-
tabilidad aumenta en lesiones focales.
4. FACTORES PRONÓSTICOS
El desarrollo de neumonía en un paciente
inmunodeprimido es una complicación grave
que conlleva una elevada mortalidad. En
nuestra experiencia, sobre un total de 200 pa-
cientes con diferentes tipos de inmunosupre-
sión, las complicaciones pulmonares provoca-
ron una mortalidad del 39%, alcanzando el
53% en pacientes con trasplante de precurso-
res hematopoyéticos25. La mortalidad de las
complicaciones infecciosas era del 51%, y la
mortalidad de las no infecciosas del 16%9. Se
han identificado diferentes factores pronósticos
que predicen mortalidad en estos pacientes
(Tabla VIII). De entre estos factores pronósti-
cos, el requerimiento de ventilación mecánica
es, sin duda, el más determinante de mortali-
dad. En pacientes con trasplante de precurso-
res hematopoyéticos, el requerimiento de ven-
tilación mecánica conlleva una mortalidad
superior al 95%, siendo muy pocos los pacien-
tes que sobreviven más allá de 6 meses. El
pronóstico en estos casos es tan ominoso que
algunos expertos se han replanteado la necesi-
TABLA VIII
Factores pronósticos relacionados
con mortalidad en pacientes
inmunodeprimidos
Necesidad de ventilación mecánica
Índice APACHE > 20
Daño pulmonar difuso (FiO2 > 60% o presión
positiva final espiración [PEEP]
> 5 cmH2O)
Fallo multiorgánico
Necesidad de aminas vasoactivas
Afectación radiológica bilateral
Etiología infecciosa
Tratamiento empírico inadecuado
Retraso en el diagnóstico etiológico
 Infecciones pulmonares en el paciente inmunodeprimido
dad de utilizar esta modalidad terapéutica en
estos pacientes.
Uno de los factores pronósticos con más
trascendencia clínica, dado que es potencial-
mente modificable por la actuación médica, es
el retraso en el diagnóstico. Existe cada vez
mayor evidencia de que un diagnóstico precoz
de la complicación pulmonar tiene una reper-
cusión pronóstica en estos pacientes. En nues-
tra experiencia, el retraso en obtener el diag-
nóstico era un factor de mal pronóstico para
toda la población de pacientes inmunodepri-
midos. Las dificultades para establecer un tra-
tamiento empírico adecuado, dado el amplio
abanico de potenciales agentes etiológicos y el
creciente aumento de resistencias, obligan a
diseñar estrategias encaminadas a obtener un
diagnóstico etiológico temprano. En este sen-
tido, la realización precoz de la fibrobroncos-
copia puede facilitar la identificación del ger-
men causal, permitiendo la instauración de un
tratamiento específico y evitando la adminis-
tración concomitante de otros fármacos an-
tiinfecciosos con numerosos efectos secunda-
rios26. Además, dicha actuación optimizaría el
gasto farmacéutico que conlleva el tratamien-
to de la complicación pulmonar.
5. MANEJO TERAPÉUTICO
5.1. Estrategias de prevención
Entre los avances más destacados en el capí-
tulo de estrategia terapéutica destaca el em-
pleo de los tratamientos profilácticos y de la
terapia anticipada, que están adquiriendo una
gran importancia dados los beneficios que
conlleva la identificación temprana de gérme-
nes patógenos como CMV o Aspergillus spp.
Así, en pacientes con trasplante de progenito-
res hematopoyéticos, la terapia anticipada con
ganciclovir o foscarnet para tratar aquellos pa-
cientes con infección por CMV comprobada,
ha disminuido significativamente la inciden-
cia de neumonía por CMV y su mortalidad.
Por otra parte, la aspergilosis nosocomial ha
dejado de ser un problema significativo con la
utilización de cámaras con filtros y flujo de
aire unidireccional. La administración profi-
láctica de antibióticos es necesaria en determi-
nados grupos de pacientes, especialmente en
el postrasplante inmediato y cuando existe
neutropenia. Sin embargo, la popularización
de esta política antibiótica ha hecho emerger
resistencias que deben ser revisadas de forma
continuada. Se han empleado con éxito anti-
fúngicos nebulizados de forma profiláctica en
pacientes con trasplante de pulmón dada la
alta incidencia de aspergilosis pulmonar en es-
tos pacientes. Finalmente, la confirmación de
que muchas de las infecciones pulmonares an-
teriormente no diagnosticadas son debidas a
virus respiratorios justifica la intensificación
de las campañas de vacunación al personal sa-
nitario para prevenir la transmisión nosoco-
mial27.
5.2. Ventilación no invasiva
Como se ha comentado, el requerimiento
de ventilación mecánica en pacientes inmuno-
deprimidos con neumonía, y muy en particu-
lar en aquellos con trasplante de precursores
hematopoyéticos, tiene una mortalidad muy
elevada. Por dicho motivo, son necesarias es-
trategias terapéuticas encaminadas a evitar la
progresión de la insuficiencia respiratoria. En
este sentido, dos estudios aleatorizados recien-
tes han demostrado que la instauración precoz
de ventilación no invasiva en pacientes inmu-
nodeprimidos con insuficiencia respiratoria
disminuye de manera significativa el requeri-
miento de ventilación mecánica, la incidencia
de neumonía nosocomial y mejora el pronósti-
co de la complicación pulmonar. Su aplicación
temprana está por tanto indicada en pacientes
inmunodeprimidos con insuficiencia respira-
toria, y muy especialmente en aquellos some-
tidos a trasplante de precursores hematopoyé-
ticos28.
5.3. Tratamiento empírico
de la infección pulmonar
La variedad de gérmenes potencialmente
causales, la facilidad de diseminación de la in-
fección debido a la inmunodepresión y la alta
morbimortalidad asociada, obligan a instaurar
un tratamiento empírico en la inmensa mayo-
ría de pacientes inmunodeprimidos con sospe-
cha de neumonía. Ello no es óbice, como ya se
873
Infecciones respiratorias
ha comentado en anteriores apartados, para
que se apliquen las estrategias diagnósticas
adecuadas para conseguir un diagnóstico espe-
cífico temprano. El tipo de tratamiento empí-
rico variará sustancialmente dependiendo de
los factores que determinan el tipo y grado
de inmunodepresión. La selección de antibió-
tico a utilizar deberá adaptarse siempre a los
patrones de resistencia microbianos locales29.
Las potenciales repercusiones de un trata-
miento empírico inadecuado y el alarmante
incremento de resistencias observado en los
últimos años justifican el empleo de terapia
antibiótica combinada. Deben considerarse
aquellos antibióticos con actividad frente a
bacilos gramnegativos, incluido P. aeruginosa,
y patógenos grampositivos. La terapia antimi-
crobiana incluirá antibióticos antifúngicos
cuando se aíslen hongos en secreciones respi-
ratorias, cuando existan factores de riesgo
(neutropenia prolongada, antígeno galacto-
manano positivo), falta de respuesta al trata-
miento empírico inicial o deterioro clínico. El
tratamiento antiviral, y muy en especial anti-
CMV, debe considerarse en grupos poblacio-
nales muy concretos (Tabla VII). El alarmante
incremento de resistencias parece compensar-
se parcialmente con la aparición de nuevos an-
tibióticos, eficaces y con amplia cobertura. Las
nuevas quinolonas (levofloxacino, moxifloxa-
cino) constituyen un tratamiento eficaz contra
neumococo resistente y contra gérmenes atí-
picos. Linezolid y quinupristina-dalfopristina
(Synercid®) representan nuevas opciones para
el tratamiento de infecciones por gérmenes
grampositivos, con la ventaja adicional del
bajo riesgo de afectación de la función renal
comparado con vancomicina. El desarrollo de
nuevos antifúngicos como voriconazol y cas-
pofungina se ha demostrado muy eficaz en el
tratamiento de la aspergilosis pulmonar con
una toxicidad renal muy inferior a anfoterici-
na B convencional. La formulación oral de aci-
clovir, valaciclovir, ha demostrado ser eficaz
en la prevención de la enfermedad por CMV.
6. CONCLUSIONES
El manejo de la infección pulmonar en pa-
cientes inmunodeprimidos representa un de-
874
safío para los neumólogos. Aunque se han pro-
ducido avances en el campo del diagnóstico y
en las diferentes modalidades terapéuticas, las
implicaciones de un tratamiento empírico in-
adecuado sobre el pronóstico de la enfermedad
obligan a una actitud activa dirigida a conse-
guir un diagnóstico etiológico concreto. En la
actualidad existen una gran diversidad de téc-
nicas diagnósticas de laboratorio, que, aplica-
das a las muestras obtenidas con diferentes
métodos exploratorios, principalmente endos-
cópicos, van a ser capaces de aportarnos el
diagnóstico en un elevado porcentaje de casos.
Debemos decidir las técnicas diagnósticas que
utilizaremos en cada caso concreto para optimi-
zar la rentabilidad diagnóstica. El uso tempra-
no (en las primeras 48-72 h de la identificación
de la infección) de la FBS permitirá aumentar
la rentabilidad diagnóstica, elaborar un trata-
miento basado en la identificación etiológica,
eliminar otros fármacos con potenciales efectos
secundarios, y en el mejor de los casos, mejorar
el pronóstico de una complicación que a menu-
do hace peligrar el futuro del injerto, y en no
pocas ocasiones la vida del paciente que la su-
fre. Los avances terapéuticos y, muy en especial
en el manejo de la insuficiencia respiratoria
aguda con ventilación no invasiva, van a reque-
rir el conocimiento de estas técnicas por parte
de los neumólogos. El manejo de las complica-
ciones pulmonares en pacientes inmunodepri-
midos va a convertirse en un hecho habitual en
la práctica clínica del neumólogo dado que se
espera un incremento considerable del número
de enfermos en los años venideros.
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875
 Sección VII
49
Absceso pulmonar
Rafael Zalacain Jorge
1. CONCEPTO
El absceso de pulmón (AP) es producto de
un proceso necrótico del parénquima pulmo-
nar, de causa generalmente infecciosa, que lle-
va a la formación de una cavidad. El absceso se
origina debido a una infección que produce
una necrosis del parénquima pulmonar con
gran cantidad de material purulento, que al
principio da origen a una neumonitis, pero
que al ser evacuado, a través de un bronquio de
drenaje, origina una cavidad de paredes grue-
sas y con un nivel hidroaéreo en su interior1.
Un proceso similar al AP es la neumonía ne-
crotizante (NN), cuya diferencia estaría en el
tamaño y en el número de cavidades que pre-
senta la lesión. Cuando la lesión es única y ma-
yor de 2 cm de diámetro se habla de AP y
cuando las cavidades son múltiples y menores
de 2 cm de diámetro se habla de NN. Clásica-
mente ambas entidades se han incluido dentro
del grupo de las supuraciones broncopulmona-
res. En la actualidad estos términos están sien-
do sustituidos por el de infección pleuropul-
monar por anaerobios, dado que los principales
agentes etiológicos causantes de estos procesos
son los microorganismos anaerobios, lo que
permite detallar los distintos cuadros clínicos
descritos en esta entidad (neumonitis, NN, AP
y empiema) como una continuidad de cambios
dentro de un proceso único1-3. Con todo, hay
que tener en cuenta que la necrosis y posterior
cavitación pueden ocurrir también en otras in-
fecciones pulmonares producidas por microor-
ganismos no anaerobios y también que no todas
las infecciones anaeróbicas originan necrosis.
2. EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de AP ha descendido notoria-
mente desde la introducción de los tratamien-
tos antibióticos con cobertura para anaerobios
fundamentalmente y administrados durante
un largo tiempo. Pero pese a esto la morbi-
mortalidad es importante en pacientes ancia-
nos, debilitados, mal nutridos y fundamental-
mente en los pacientes inmunodeprimidos.
En estos últimos casos, hay un porcentaje im-
portante de bacterias aerobias y parece que los
AP asociados con estas bacterias tienen un
peor pronóstico4,5.
Hay una serie de factores de riesgo asocia-
dos con la presencia de AP y entre ellos están:
las enfermedades dentales y todos los procesos
relacionados con una mala higiene bucal, el
abuso de alcohol, los problemas de atraganta-
miento, los trastornos esofágicos y las enfer-
877
Infecciones respiratorias
medades neurológicas. Hay además una clara
predilección por el sexo masculino, probable-
mente porque los trastornos antes comentados
se dan más en este sexo.
Los AP pueden ser clasificados en primarios
o secundarios dependiendo de la presencia o
ausencia de condiciones subyacentes. Los abs-
cesos secundarios son asociados con neoplasias
pulmonares, inmunosupresión y con infeccio-
nes extrapulmonares o sepsis. Los primarios
ocurren cuando no se da ninguna de estas con-
diciones. Aunque clásicamente el mayor nú-
mero de AP eran primarios, en la actualidad, y
según una amplia serie sobre AP, únicamente
lo serían el 40-50%, siendo los demás debidos
fundamentalmente a neoplasias pulmonares,
incluidas metástasis pulmonares, así como los
secundarios a problemas de inmunosupresión6.
3. PATOGENIA
El mecanismo más frecuente de producción
de AP es la aspiración de material procedente
de la orofaringe. Este suceso se origina en el
90% de estos procesos. No todas las aspiracio-
nes se asocian con infección, ya que para que se
desarrolle el proceso infeccioso pulmonar, el
inóculo aspirado debe ser grande y debe con-
tener bacterias particularmente virulentas y
en número elevado, y además los mecanismos
de defensa locales del aparato respiratorio
han de estar muy deteriorados7. Todo esto se
verá favorecido si el paciente presenta proble-
mas de disminución del reflejo de la tos, debi-
do a alguna alteración neurológica.
Hay una serie de factores que favorecen la
aspiración orofaríngea:
1. Alteración del nivel de conciencia (etilis-
mo, drogadicción, fármacos, anestesia, ac-
cidentes cerebrovasculares, convulsiones,
encefalopatía metabólica).
2. Alteraciones del reflejo glótico (enferme-
dades neurológicas).
3. Instrumentalización de las barreras anató-
micas (intubación, broncoscopia, traqueo-
tomía).
4. Enfermedades de la boca y vías aéreas supe-
riores (caries dental, gingivitis, sinusitis).
5. Trastornos de la deglución.
878
Aparte de la aspiración, otros mecanismos
causantes de AP serían la diseminación hema-
tógena de microorganismos procedentes de un
foco supurativo, preferentemente abdominal,
a partir del cual llegarían al parénquima pul-
monar y por último la extensión a través del
diafragma de las bacterias procedentes de un
absceso subfrénico.
4. ETIOLOGÍA
Las bacterias anaerobias son los microorga-
nismos más frecuentes hallados en los casos
de AP, especialmente en los casos en que la
aspiración es el principal factor de riesgo. So-
los o asociados a bacterias aerobias pueden
encontrarse hasta en el 70-80% de los casos
de AP8,9.
El problema del diagnóstico de las infeccio-
nes por microorganismos anaerobios está basa-
do en las muestras clínicas que se empleen
para su estudio. Las mejores muestras corres-
ponderían a las conseguidas con técnicas de
alta fiabilidad, como serían el líquido pleural,
la punción aspirativa transtorácica (PAT) y el
cepillado broncoscópico protegido (CBP).
Asimismo, una vez recogida la muestra es
fundamental el transporte y la rapidez en el
procesamiento de las muestras10.
En los trabajos clásicos sobre AP adquiridos
en la comunidad, en que se empleó la punción
transtraqueal, técnica que tiene el inconve-
niente de su falta de especificidad principal-
mente en pacientes con broncopatía crónica, ya
se observó la importancia de los anaerobios8,11.
Posteriormente en otros estudios en que se ha
empleado la PAT12 o el CBP9, se ha visto que
los anaerobios sólos originan entre un 40-50%
de los casos, asociados a bacterias aerobias en-
tre el 20-30%, y las bacterias aerobias aproxi-
madamente el 20%. También se ha compro-
bado que en el 80% de los casos de infecciones
anaerobias pulmonares se aísla una flora poli-
microbiana, mientras que en el 20% restante
sólo se aísla un único microorganismo.
En los casos en que el AP es secundario a
una neoplasia pulmonar hay un mayor número
de bacterias aerobias, preferentemente de ente-
robacterias, y esto mismo ocurre en los AP que
presentan los pacientes inmunodeprimidos en

que el porcentaje de bacterias aerobias es su-
perior al de las bacterias anaerobias5.
Los principales microorganismos tanto aero-
bios como anaerobios causantes de AP se mues-
tran en la Tabla I.
5. CLÍNICA
El cuadro clínico del AP suele ser variable,
aunque generalmente es insidioso, con semanas
o incluso meses de afectación general1. La fiebre
(febrícula) suele estar presente en el 70-80% de
los casos, y raramente pasa de los 38 ºC. Suele
haber también sudoración y tos con expectora-
ción purulenta. Cuando aparece la cavitación,
lo que ocurre a los 7-14 días de la infección
del parénquima pulmonar, la expectoración
aumenta y suele ser de mal olor en el 50-75%
de los casos, lo que nos pondría en aviso sobre la
presencia de anaerobios, aunque su ausencia no
la excluye. Puede haber también expectoración
TABLA I
Principales microorganismos
causantes de absceso de pulmón
ANAEROBIOS
Gramnegativos
Prevotella (P. melaninogenica, P. oralis,
P. buccae)
Fusobacterium (F. nucleatum, F. necrophorum,
F. naviforme)
Bacteroides fragilis
Bacteroides ureolyticus
Grampositivos
Peptostreptococcus (P. magnus, P. prevotti,
P. anaerobius)
Estreptococos microaerófilos
(S. intermedius)
Clostridium (C. perfringens)
Propionibacterium propionicum
AEROBIOS
Gramnegativos
Haemophilus influenzae
Enterobacterias
Pseudomonas aeruginosa
Grampositivos
Staphylococcus aureus
Absceso pulmonar
hemoptoica hasta en el 25% de los casos y dolor
pleurítico en cerca de la mitad de los pacientes.
Dada la larga evolución de la sintomatología,
puede haber datos de afectación general, como
pérdida de peso, anemia e incluso acropaquia.
A veces, en cambio, puede aparecer como un
proceso agudo similar a una etiología bacteria-
na, aunque esto es menos frecuente.
Suelen ser pacientes varones de edad media
entre los 40 y 60 años, que presentan sospecha
de aspiración, con mala higiene bucal, con
presencia de caries o con antecedentes de eno-
lismo, malnutrición, enfermedades neurológi-
cas o problemas socioeconómicos.
Los pacientes inmunodeprimidos suelen tener
temperatura más elevada, pero por lo demás, los
datos clínicos son muy similares, aunque en es-
tos pacientes son más frecuentes la náusea y el
vómito5.
6. DIAGNÓSTICO
6.1. Exploración física
Los datos de la exploración física son muy
inespecíficos, aunque a veces suele haber una
hipoventilación en la zona del AP. En la ex-
ploración general se pueden encontrar datos
orientativos, como la presencia de una boca
séptica, mal estado general, presencia de atra-
gantamiento y acropaquia.
6.2. Laboratorio
Los datos de laboratorio suelen ser también
muy inespecíficos y similares a los de un pro-
ceso infeccioso larvado. Puede haber anemia,
leucocitosis con desviación izquierda, aumen-
to de la velocidad de sedimentación y trombo-
citosis.
6.3. Radiología
La radiografía (Rx) de tórax es determinan-
te en el diagnóstico de AP. Clásicamente se
objetiva en dicha radiografía un infiltrado pa-
renquimatoso con una cavidad de paredes
gruesas, con un nivel hidroaéreo y con un diá-
metro superior a los 2 cm. En el caso de que el
infiltrado tenga múltiples cavidades y sea de
879
Infecciones respiratorias
un tamaño inferior a 2 cm, se habla de NN,
cuya patogenia, clínica y etiología son simila-
res a las del AP. Tanto el AP como la NN se
pueden asociar en ocasiones a derrame pleural
originando un empiema, que frecuentemente
está loculado.
La distribución de las imágenes radiológi-
cas puede seguir o no un patrón gravitacional.
En los casos de AP primarios, en que el meca-
nismo patogénico es la aspiración, los AP se
suelen localizar, por el efecto gravitacional, en
los segmentos posteriores de los lóbulos supe-
riores y en los segmentos superiores de los ló-
bulos inferiores, con mayor predominio del
pulmón derecho sobre el izquierdo. En los ca-
sos en que el AP es secundario a otras patolo-
gías, como las neoplasias, la localización pue-
de ser en cualquier lóbulo o segmento.
En la tomografía axial computarizada (TAC),
el AP se muestra como una cavidad con pared
gruesa, con un límite poco definido con el pa-
rénquima pulmonar.
Tal como se muestra en la Tabla II hay una
serie de procesos que pueden originar una ca-
vidad en la Rx de tórax o en la TAC. En estos
momentos, las causas más frecuentes de cavi-
tación pulmonar en nuestro país serían la tu-
berculosis y la neoplasia. El AP habría que
considerarlo cuando se dan los datos epide-
miológicos ya comentados, así como las carac-
terísticas clínicas, con especial importancia
para la expectoración maloliente.
6.4. Diagnóstico microbiológico
Para conseguir el diagnóstico microbiológi-
co de un AP, hay que tener en cuenta que los
microorganismos anaerobios juegan un papel
muy importante y el diagnóstico de estos gér-
menes es bastante complicado, ya que no vale
cualquier tipo de muestra respiratoria. El espu-
to no es una muestra válida, salvo para descar-
tar tuberculosis, que como ya se ha comentado,
es una causa muy importante de cavitación
pulmonar. Por ello, ante un paciente con cavi-
tación se debería hacer siempre una tinción de
auramina y cultivo para micobacterias en es-
puto; pero en cambio el Gram y el cultivo es-
tándar del esputo tienen muy poco valor. Para
conseguir una buena rentabilidad habría que
emplear una técnica invasiva como serían la
880
TABLA II
Procesos que pueden originar
cavitación pulmonar
Procesos infecciosos
Bacterias anaerobias
Bacterias aerobias
Micobacterias (M. tuberculosis, M. kansasii)
Hongos (Aspergillus)
Actinomicosis
Nocardiosis
Obstrucción bronquial
Neoplasia
Cuerpo extraño
Metástasis pulmonares
Endobronquiales
Hematógenas
Infarto pulmonar
Vasculitis pulmonares
Bulla infectada
Quiste hidatídico
Quiste broncogénico
Secuestro pulmonar
PAT o el CBP9,12. Con estas técnicas evitaría-
mos la contaminación con la flora mucosa nor-
mal, que es fundamentalmente anaerobia.
Pero estas técnicas, que pueden ser molestas
para el paciente, no se deberían emplear de for-
ma rutinaria, ya que en los casos evidentes se
puede instaurar perfectamente un tratamiento
antibiótico empírico. Estas dos técnicas tienen
una muy buena especificidad, entre el 80 y
100%, siendo menor su sensibilidad, entre el
50 y 80%, estando esta sensibilidad muy limi-
tada por la administración previa de algún an-
tibiótico. Es más sencilla de realizar y mejor to-
lerada por el paciente la PAT, pero dada la
fuerte asociación de cavitación y neoplasia, se
puede afirmar que en la gran mayoría de los pa-
cientes que presentan una cavitación se les va a
realizar una broncoscopia para descartar un ori-
gen neoplásico, por lo que si se realiza el CBP,
se podría en el mismo acto de la broncoscopia
valorar la presencia de una neoplasia.
En el caso de que se practique una técnica in-
vasiva para intentar filiar bacteriológicamente el

cuadro, es fundamental la recogida de la muestra
en condiciones tanto de aerobiosis como de anae-
robiosis, así como el traslado urgente en esas
condiciones al laboratorio de microbiología10.
7. TRATAMIENTO
Los pacientes con sospecha de AP requieren
ingreso hospitalario, y como ya se comentó an-
teriormente, en la mayoría de los casos se ins-
taura un tratamiento antibiótico de forma em-
pírica. Clásicamente se empleó la penicilina
como antibiótico de elección en estos pacien-
tes11, pero posteriormente se comprobó en estu-
dios comparativos13,14 que la clindamicina era
más eficaz, principalmente frente a Prevotella
melaninogenica (la cual presentaba altas tasas de
resistencia a la penicilina), por lo que al conse-
guir mejores resultados clínicos, pasó a ser reco-
mendada como terapia de elección tanto en AP
como en NN15.
Pero con la clindamicina también se han
observado en los últimos años problemas de
resistencias, principalmente entre estreptoco-
cos anaerobios, y además es poco sensible fren-
te a algunas bacterias aerobias16.
Por todo ello, y dado que la resistencia a la
penicilina de los más importantes microorga-
nismos anaerobios causantes de AP se debe a la
producción de betalactamasas, en estos mo-
mentos se preconiza en nuestro país como tra-
tamiento antibiótico empírico de elección para
estos procesos, la asociación de una aminopeni-
cilina con un inhibidor de betalactamasas17.
Con esta asociación empleada de forma secuen-
cial, primero intravenosa y luego oral, se han
conseguido muy buenos resultados empleando
amoxicilina-ácido clavulánico, a dosis de 2 g de
amoxicilina con 200 mg de ácido clavulánico
cada 8 horas, con la formulación intravenosa y
con 1 g de amoxicilina y 125 mg de ácido cla-
vulánico cada 8 horas con la formulación oral16.
Con esta asociación se cubren la gran mayoría
de las bacterias anaerobias, así como de las aero-
bias, fundamentalmente enterobacterias, que
pueden originar estos cuadros. Aunque no se
emplea en nuestro país, también se han obteni-
do muy buenos resultados con la asociación am-
picilina-sulbactán18. Una alternativa a este tra-
tamiento podría ser la nueva fluorquinolona,
Absceso pulmonar
moxifloxacino, que además de ser muy eficaz
frente a las bacterias aerobias, es también ac-
tiva frente a los anaerobios. Otra alternativa
podría ser el empleo de clindamicina asociada o
no a una cefalosporina de tercera generación, en
función de la sospecha de bacterias aerobias.
El tratamiento antibiótico debe adminis-
trarse por lo menos 4 semanas, y en algunos
casos hasta 8 semanas, que es el tiempo que
puede llegar a tardar en resolverse el cuadro.
El tratamiento quirúrgico en estos momen-
tos es excepcional, ya que cerca del 80-90% de
los casos evolucionan favorablemente con el
tratamiento antibiótico y en aquellos casos
con mala evolución, antes de la intervención
quirúrgica se puede intentar el drenaje percu-
táneo, que aunque es una técnica controverti-
da, parece que en los últimos tiempos se están
consiguiendo buenos resultados19.
8. EVOLUCIÓN Y FACTORES
PRONÓSTICOS
La gran mayoría de los AP evolucionan fa-
vorablemente, aunque la recuperación es lenta.
Con todo, la mortalidad puede llegar a alcan-
zar el 5% en el caso de los AP primarios, sien-
do más elevada, con cifras que pueden llegar a
alcanzar el 40 y 50% en el caso de los pacientes
inmunodeprimidos4,5,20. Los diferentes factores
de riesgo para mala evolución se muestran en
TABLA III
Factores asociados con mala
evolución de los abscesos de pulmón
Cualquier forma de inmunosupresión
Neoplasia pulmonar
Metástasis pulmonar
Edad avanzada
Malnutrición
Alteración de la conciencia
Anemia
Presencia de bacterias aerobias
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
Klebsiella pneumoniae
Mayor tamaño del absceso
881
Infecciones respiratorias
la Tabla III, siendo los más importantes los di-
ferentes tipos de inmunosupresión, seguidos
por las neoplasias, tanto primarias como me-
tastásicas.
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 Sección VII
50
Bronquiectasias.
Fibrosis quística
M.ª Teresa Martínez Martínez
BRONQUIECTASIAS
1. DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
Las bronquiectasias (BQ) se definen como
dilataciones anormales e irreversibles de los
bronquios de mediano calibre (mayores de
2 mm de diámetro) debido a destrucción de
los componentes elástico y muscular de la
pared bronquial1. Desde su primera descrip-
ción en 1819 por Laënnec, el tratamiento de
las BQ ha sufrido cambios importantes, dis-
minuyendo su morbilidad y mortalidad. Es-
tablecer una estimación real de la prevalen-
cia de BQ es complejo a causa de la baja
sospecha clínica y en muchos casos la falta
de una apropiada evaluación radiológica2. En
la actualidad no se dispone de datos exactos
sobre su incidencia o prevalencia, pero pare-
ce evidente que el número de casos en los
países desarrollados ha disminuido ostensi-
blemente en los últimos 40-50 años. Esta
buena evolución se debe, entre otros facto-
res, a la aplicación sistemática de programas
de vacunación (infantil, gripe), a la existen-
cia de nuevos antibióticos selectivos y al tra-
tamiento correcto y precoz de las infecciones
respiratorias.
2. PATOGENIA
La teoría más aceptada para explicar el de-
sarrollo y progresión de esta enfermedad se
basa en la inflamación que sigue a la coloniza-
ción bacteriana que se produce en la vía aérea,
conocido como «círculo vicioso» infección-
inflamación postulado por Cole3. Parece que,
independientemente del proceso desencade-
nante, se produciría siempre cierto grado de le-
sión tisular que comprometería los mecanismos
de defensa de primera línea. Esta agresión oca-
sionaría una alteración en el aclaramiento mu-
cociliar, con retención de las secreciones en el
árbol bronquial y colonización bacteriana cró-
nica secundaria. La persistencia de infección
provoca en el huésped una respuesta inflama-
toria crónica, con migración y aumento del
número de neutrófilos y linfocitos T en las se-
creciones purulentas, liberándose enzimas pro-
teolíticas (fundamentalmente elastasa neutró-
fila), radicales superóxidos y citoquinas. Estos
mediadores producirían más alteración en el
epitelio bronquial con deterioro del batido ci-
liar, estimulación de la secreción de las glándu-
las mucoides y lesión de la mucosa bronquial4,
causando de nuevo colonización bacteriana y
cerrando de este modo el círculo vicioso infec-
ción-inflamación-lesión tisular.
883
Infecciones respiratorias
3. ETIOLOGÍA
Aunque el 50% de los casos de BQ todavía
son consideradas idiopáticas5, establecer un
diagnóstico etiológico es cada vez más impres-
cindible, debido a las nuevas posibilidades te-
rapéuticas que han surgido en los últimos
años. En la Tabla I se exponen las entidades
relacionadas con BQ. Atendiendo a su grado
de extensión, y para un mejor manejo de esta
enfermedad, se pueden dividir en localizadas y
no localizadas6 que, generalmente, guardan
relación con la causa desencadenante.
3.1. Localizadas
3.1.1. Obstrucción de la vía aérea
La aspiración de cuerpos extraños es la cau-
sa más frecuente de obstrucción bronquial en
niños. Suelen localizarse en los lóbulos infe-
riores o segmento posterior de los lóbulos su-
periores. Las neoplasias, generalmente benig-
TABLA I
Etiologías de las bronquiectasias
Localizadas
Infecciones
Tuberculosis
Hongos
Virus
Obstrucción de la vía aérea
Cuerpo extraño
Tumores
Adenomegalia
Estenosis cicatriciales
Otros
Secuestro pulmonar
Síndrome de McLeod
Atelectasias postoperatorias
No localizadas
Origen pulmonar
Inhalación de gases tóxicos (NH3, SO2)
Aspiración gástrica
Inhalación de heroína
Infecciones necrosantes multifocales
Asma
884
nas, y las adenomegalias pueden producir bron-
quiectasias por obstrucción bronquial intralu-
minal o compresión extrínseca, dificultando la
evacuación de las secreciones distales a la obs-
trucción. El mismo mecanismo es el implica-
do en las BQ causadas por estenosis cicatricia-
les. El síndrome del lóbulo medio es el mejor
ejemplo de este tipo de BQ.
3.1.2. Infecciones bacterianas
(Staphylococcus aureus, Klebsiella,
anaerobios)
Generalmente se producen después de in-
fecciones víricas (adenovirus, influenza, saram-
pión, rubeola) durante la infancia, actualmente
son infrecuentes. La infección por Mycobac-
terium avium complex también se asocia con este
tipo de BQ, particularmente en mujeres ma-
yores de 60 años, de predominio en el lóbulo
medio7. La tuberculosis ha sido quizás la causa
más frecuente de BQ localizadas especialmen-
te en los lóbulos superiores.
Origen sistémico
Aspergilosis broncopulmonar alérgica
Alteraciones inmunológicas
Agammaglobulinemia
Inmunodeficiencia común variable
Déficit de subclases de IgG
Déficit selectivo de Ac con Ig normales
Síndrome de hiper-IgM
Fibrosis quística
Síndrome de Young
Discinesia ciliar primaria (S. de Kartagener)
Déficit de alfa-1-antitripsina
Defectos del cartílago
Síndrome de Williams Campbell
Síndrome de Mounier-Khün
Policondritis recidivante
Síndrome de Marfan
Síndrome de las uñas amarillas
Adicto a drogas por vía parenteral
Infección por VIH
Artritis reumatoide
Enfermedad inflamatoria intestinal
Síndrome de Sjögren

3.1.3. Otras causas
El síndrome de McLeod o síndrome del
pulmón hipertransparente unilateral y el se-
cuestro pulmonar pueden asociarse a bron-
quiectasias quísticas congénitas.
3.2. No localizadas
3.2.1. Infecciones necrotizantes bacterianas
(Staphylococcus aureus, Klebsiella,
Mycobacterium tuberculosis) o víricas
Pueden ser causantes de BQ multifocales.
3.2.2. Aspiración del contenido gástrico
o inhalación de gases tóxicos
(amoníaco, dióxido de azufre)
En altas concentraciones pueden predispo-
ner a la aparición de BQ. En los adictos a la
heroína también se han descrito casos tras as-
piración de la droga o por vía parenteral6.
3.2.3. Asociación de asma y BQ
No está claramente definida al no poder es-
tablecer una relación causa-efecto, que descar-
te la simple coexistencia de las dos entidades.
No obstante algunos autores8 apoyan la hipó-
tesis de que una enfermedad puede predispo-
ner a la otra y agravar su pronóstico.
3.2.4. Aspergilosis broncopulmonar alérgica
(ABPA)
Si las bronquiectasias aparecen en un pa-
ciente con antecedentes de asma, generalmen-
te refractario al tratamiento, debemos pensar
en ABPA. No se conoce con exactitud el me-
canismo desencadenante de las bronquiecta-
sias en la ABPA. Se cree que las esporas del
hongo Aspergillus fumigatus (AF) colonizan el
árbol bronquial produciendo una reacción an-
tígeno-anticuerpo y una respuesta inflamato-
ria local, liberándose enzimas proteolíticas y
citoquinas que lesionarían la pared bronquial.
Se definen como criterios diagnósticos de
ABPA los expuestos en la Tabla II9.
3.2.5. Discinesia ciliar primaria (DCP)
Es un trastorno hereditario caracterizado por
alteraciones en la estructura y función ciliar10
causante de infecciones otosinupulmonares re-
currentes, BQ y esterilidad masculina. Se esti-
Bronquiectasias. Fibrosis quística
ma que su prevalencia es de 1/15.000- 40.000
nacimientos7. El diagnóstico, a veces difícil de
establecer, se basa en el análisis por microscopia
electrónica de la ultraestructura ciliar junto a
una historia clínica compatible. La prueba de la
sacarina resulta útil como test de cribado, y re-
cientemente la cuantificación del óxido nítrico
nasal se ha incluido como un nuevo marcador
diagnóstico10. El defecto principal ciliar es la
ausencia o acortamiento de los brazos de dineí-
na responsables de la inclinación y movimiento
ciliar coordinado. La motilidad de los cilios está
dirigida por un péptido cuya expresión genéti-
ca ha sido identificada recientemente7. Actual-
mente ya se conocen tres mutaciones causantes
de esta enfermedad. Aproximadamente la mi-
tad de los pacientes con discinesia ciliar prima-
ria presentan síndrome de Kartagener (bron-
quiectasias, sinusitis y situs inversus), siendo éste
el más representativo de esta enfermedad.
3.2.6. Síndrome de Young
Se considera un síndrome intermedio entre
la discinesia ciliar primaria y la fibrosis quísti-
ca. Al igual que las entidades anteriores cursa
con infecciones sinopulmonares recurrentes.
Se caracteriza por la presencia de bronquiecta-
sias, azoospermia obstructiva con espermato-
génesis normal y alteración en el aclaramiento
mucociliar nasal y bronquial no justificado11.
3.2.7. Alteraciones inmunológicas
Las infecciones sinopulmonares recurrentes
o crónicas son la forma de presentación más
frecuente de las inmunodeficiencias congéni-
tas o adquiridas, causando en muchos casos
bronquiectasias7. Su diagnóstico precoz es de
gran importancia, ya que mediante el trata-
miento sustitutivo con inmunoglobulinas es
posible detener el deterioro pulmonar y redu-
cir la frecuencia de infecciones respiratorias7,12.
Las alteraciones inmunológicas humorales
más comúnmente asociadas a bronquiectasias
son la inmunodeficiencia común variable
(ICV), el déficit de subclases de inmunoglo-
bulina G (IgG), en presencia de niveles nor-
males de IgG total y el déficit selectivo de an-
ticuerpos con inmunoglobulinas normales. La
ICV se caracteriza por niveles bajos o indetec-
tables de IgG circulantes acompañados de ni-
veles variablemente disminuidos de IgA e
885
Infecciones respiratorias

TABLA II
Enfermedades sistémicas que pueden asociarse a bronquiectasias

Enfermedad Aproximación diagnóstica inicial Confirmación diagnóstica

Aspergilosis Antecedentes de asma Elevación de la IgG y/o IgE específica
broncopulmonar Bronquiectasias (BQ) centrales frente a Aspergillus fumigatus
alérgica Test cutáneos positivos a Aspergillus Anticuerpos precipitantes séricos
IgE sérica elevada frente al AF
Eosinofilia periférica
Infiltrados radiológicos
Déficit de Disnea antes de los 40 años Determinación sérica de AAT
alfa-1-antitripsina Antecedentes familiares de déficit Realizar fenotipo
(AAT) de AAT
Signos radiológicos de enfisema
Antecedentes de hepatopatía
Fibrosis quística Broncorrea Test del sudor > 60 mEq/l de cloro
Sinupatía Estudio genético compatible
Antecedentes familiares (primer
grado) de fibrosis quística
BQ de predominio en lóbulos
superiores
Cultivo de esputos: Pseudomonas
aeruginosa crónica
Insuficiencia pancreática exocrina
Azoospermia obstructiva
Discinesia ciliar Broncorrea Espermiograma
primaria (síndrome Sinupatía Estudio estructural por microscopia
de Kartagener) Alteración de la motilidad espermática electrónica de mucosa nasal o
Enlentecimiento del aclaramiento bronquial
mucociliar Prueba de la sacarina
Síndrome de Young Broncorrea Espermiograma
Sinupatía Estudio urológico
Azoospermia obstructiva

Alteraciones Déficit de inmunoglobulinas y/o Determinación de inmunoglobulinas

inmunológicas subclases de IgG y subclases de IgG
Alteración funcional inmunológica Estudio de la función inmunológica
con niveles normales de IgG

Síndrome de Sjögren Sequedad ocular y de mucosa bucal Prueba de Schirmer: positiva

Síndrome de Traqueobroncomegalia: Radiografía de torax y/o TC torácica

Mounier-Kuhn Tráquea 31 mm
Bronquio principal derecho
> 24 mm
Bronquio principal izquierdo
> 23 mm

Síndrome de Deformidad torácica Broncoscopia: alteración del cartílago

Williams Campbell Baja estatura bronquial

886

IgM. El déficit selectivo de estas dos últimas
inmunoglobulinas no suele asociarse con
bronquiectasias7 a menos que coexistan con el
déficit de subclases de IgG (IgG2, IgG3,
IgG4). Los autores no se ponen de acuerdo so-
bre la relevancia del déficit aislado de subcla-
ses de IgG, ya que los rangos normales de cada
subclase son muy variables y el déficit grave e
incluso completo de alguna de ellas se ha en-
contrado en personas sin patología respirato-
ria5,7. Otro indicador de inmunodeficiencia
primaria es la existencia de alteraciones en la
función (incapacidad para producir anticuer-
pos específicos IgG) en presencia de niveles
séricos normales de inmunoglobulinas y sub-
clases5, 7,13. Otras alteraciones inmunológicas
como los déficit de inmunidad celular y los
defectos funcionales de los neutrófilos son es-
pecialmente graves y pocos individuos sobre-
viven a la edad adulta. En muchos pacientes
también se ha observado la presencia de hiper-
gammaglobulinemia y autoanticuerpos, que
probablemente representen la secuela de una
estimulación antigénica persistente6.
3.2.8. Déficit de alfa-1-antitripsina (AAT)
Es una entidad hereditaria que se transmite
con carácter autosómico recesivo y que asocia
una baja concentración de inhibidor alfa-1-
proteasa con enfisema panacinar. La asociación
de déficit de AAT con bronquiectasias, aun-
que menos frecuente, es conocida desde hace
años, sin embargo todavía no está claramente
definido su origen. Los pacientes más afecta-
dos son los que presentan un fenotipo PiZZ
con niveles séricos de AAT inferiores al 30-
35% de los valores normales de referencia.
Menos del 10% de estos pacientes presenta
hepatopatía. Desde la introducción de la tera-
pia intravenosa sustitutiva con AAT humana,
el diagnóstico precoz es imprescindible ya que
este tratamiento parece mejorar sensiblemen-
te el pronóstico de la enfermedad, describién-
dose un descenso de las agudizaciones respira-
torias y una estabilización de la función
pulmonar14.
3.2.9. Defectos del cartílago
El síndrome de Williams-Campbell es un
defecto congénito del cartílago bronquial, que
generalmente se manifiesta precozmente en
Bronquiectasias. Fibrosis quística
los primeros años de vida por infecciones res-
piratorias de repetición y posteriormente BQ,
presentando un alto grado de mortalidad15. El
síndrome de Mounier-Kühn o traqueobronco-
megalia se caracteriza por un aumento del ca-
libre de la tráquea y bronquios principales con
indemnidad de los bronquios periféricos16. Su
etiología es desconocida.
3.2.10. Síndrome de las uñas amarillas
Se caracteriza por la presencia de uñas deco-
loradas, sinusitis crónica, derrame pleural, BQ
y linfedema. La patogénesis de las BQ en este
síndrome no está clara aunque en algunos casos
se ha asociado a alteraciones inmunológicas17.
3.2.11. Síndrome de Marfan
Es una alteración hereditaria que afecta al
tejido conjuntivo y que cursa con alteraciones
musculoesqueléticas, cardiovasculares y ocula-
res. Tan sólo un 10% de los casos cursa con
afectación pulmonar17.
3.2.12. Infección por virus
de la inmunodeficiencia humana
El desarrollo o causa de aparición de las bron-
quiectasias en estos pacientes no está definida
aunque parece ser multifactorial. En la mayoría
de los casos las infecciones bacterianas recurren-
tes parecen ser el factor etiológico más impor-
tante, aunque también pueden estar implicados
defectos funcionales de los linfocitos B, altera-
ciones de la función ciliar e incluso lesión direc-
ta del virus sobre la vía aérea17.
3.2.13. Artritis reumatoide (AR)
La identificación de BQ en pacientes con
AR se ha encontrado hasta en un 35%. En
muchos casos éstas pueden preceder a la afec-
tación articular. No hay evidencia de que los
pacientes con BQ tengan una AR más severa.
Se ha sugerido que ambas entidades pueden
compartir una predisposición genética común
o que el tratamiento con corticoides contri-
buiría al desarrollo de BQ por el incremento
del riesgo de infección que conlleva17.
3.2.14. Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
Desde la utilización de la tomografía axial
computarizada (TAC) torácica de alta resolu-
ción, múltiples publicaciones han puesto de
887
Infecciones respiratorias
manifiesto la presencia de bronquiectasias en
pacientes con EII, especialmente asociada a
colitis ulcerosa. No se conoce, hasta la actuali-
dad, su patogénesis pero parece relacionarse
con un proceso autoinmune o respuesta infla-
matoria alérgica a antígenos inhalados o inge-
ridos. Curiosamente la resección intestinal
puede agravar las bronquiectasias7,17.
3.2.15. Síndrome de Sjögren
Es una alteración autoinmune caracterizada
por queratoconjuntivitis, xerostomía y en la
mitad de los casos afectación del tejido conec-
tivo. Las manifestaciones pulmonares asocia-
das con esta enfermedad son frecuentes pero
su incidencia y patogenia son desconocidas17.
3.2.16. Otras enfermedades sistémicas
asociadas con BQ
El lupus eritematoso sistémico, la policon-
dritis recidivante, la espondilitis anquilosante,
la sarcoidosis, la enfermedad celiaca, la endo-
metriosis bronquial o la amiloidosis también
han sido asociadas con BQ aunque no está cla-
ro si existe una relación causa-efecto o se trata
de la mera coexistencia de dos patologías18.
4. MANEJO DIAGNÓSTICO
4.1. Sospecha clínica y/o radiológica
Las BQ pueden aparecer a cualquier edad.
La característica clínica por excelencia es la
presencia de tos productiva crónica o bronco-
rrea purulenta. Típicamente la tos es intermi-
tente durante el día y empeora al levantarse
por las mañanas debido a la retención de se-
creciones durante la noche. En muchos pa-
cientes estos síntomas no son tan evidentes y
es necesario insistir sobre la presencia de ex-
pectoración facilitada por ciertos decúbitos,
expectoración hemoptoica o hemoptisis reci-
divante, antecedentes de neumonías de repeti-
ción o crisis de disnea de difícil manejo. El
examen físico del tórax muestra en la auscul-
tación crepitantes (en el 70% de los casos) ins-
piratorios (precoces-medios) y espiratorios so-
bre las áreas afectadas. Son frecuentes los
roncus (en un 44% de los pacientes) causados
por las secreciones en las vías aéreas grandes o
888
las sibilancias (34%) sugerentes de obstrucción
bronquial7. Dolor pleurítico puede aparecer en
el 50% de estos pacientes. Las acropaquias
eran frecuentes, especialmente acompañando a
bronquiectasias severas, pero en los últimos
estudios realizados describen una prevalencia
del 3%7.
Los signos radiológicos sugerentes de BQ
son la existencia de engrosamiento de la pared
bronquial o imágenes en «raíl de tranvía»,
signos de pérdida de volumen o atelectasias,
neumonías recidivantes o imágenes claramen-
te quísticas con o sin nivel. No obstante, es
frecuente que estos pacientes presenten una
radiografía normal (50%).
4.2. Confirmación diagnóstica
Actualmente, el primer escalón para la con-
firmación diagnóstica de sospecha de BQ es la
realización de una TAC torácica utilizando
cortes finos y técnica de alta resolución (TA-
CAR). La radiografía de tórax es poco sensible
y aporta escasa información sobre su extensión
anatómica y la broncografía prácticamente no
tiene indicaciones en la actualidad. Según su
apariencia tomográfica las bronquiectasias
pueden clasificarse en: a) cilíndricas, con ima-
gen en «anillo de sello» (diámetro bronquial
1,5 veces superior al tamaño del vaso acompa-
ñante) o en «raíl» (engrosamiento de la pare-
des y falta de estrechamiento de la vía aérea en
la periferia) (Fig. 1); b) varicosas: dilataciones
irregulares en «cuentas de rosario» o de «ra-
mas en brote» (Fig. 2), y c) quísticas (Fig. 4)
con o sin nivel hidroaéreo, que suelen presen-
tarse agrupadas en racimos. También pueden
manifestarse como una imagen de consolida-
ción, infiltrados y tapones mucosos7.
Una vez confirmado el diagnóstico de BQ
por TACAR, la primera valoración que debe
realizarse, antes de iniciar el estudio etiológi-
co, es la cuantificación de la extensión de la en-
fermedad, ya que este dato, junto a la historia
clínica, puede ser muy útil a la hora de selec-
cionar las pruebas diagnósticas que es preciso
realizar en cada caso. Se define como enferme-
dad localizada, la afectación segmentaria, uni-
lobar o bilobar contigua anatómicamente.
Si las BQ están localizadas es necesaria la
realización de una broncofibroscopia, que será
 Bronquiectasias. Fibrosis quística

Figura 1. TAC torácica con bronquiectasias en «rail».

imprescindible no sólo para identificar la etio- 4.3. Estudio etiológico

logía de la posible obstrucción bronquial sino
también, en algunos casos, para resolverla (ex-
traer tapones mucosos, cuerpos extraños). En
ausencia de enfermedad local la broncofibrosco-
pia nos permitirá tomar biopsia de la mucosa
bronquial para el estudio del cilio por micros-
copia electrónica ante la sospecha de síndrome
del cilio inmóvil (si la biopsia de mucosa nasal
no resulta concluyente)18.
Tanto en las bronquiectasias localizadas
como en las no localizadas sin causa local de-
mostrada, el estudio etiológico, y por tanto, la
elección de las pruebas diagnósticas estarán
dirigidas por la historia clínica y/o los datos
suministrados por la TACAR. En la Tabla II
se exponen las enfermedades sistémicas o ex-
trapulmonares que pueden asociarse a BQ y

Figura 2. TAC torácica que muestra bronquiectasias varicosas rellenas de tapones mucosos.

889
Infecciones respiratorias
sugerencias de aproximación diagnóstica ba-
sadas en datos clínicos, analíticos, radiológicos
o pruebas específicas18.
Desde un punto de vista práctico el estudio
etiológico de las BQ podría dividirse en dos
grupos. Pacientes con asma o crisis de disnea y
aquellos otros que no presenten esta clínica.
En los primeros las posibilidades diagnósticas
se reducen a tres entidades: ABPA, reflujo
gastroesofágico o asma asociado a BQ, por lo
que será obligado conocer la existencia de eosi-
nofilia periférica, cuantificación de IgE sérica,
precipitinas y pruebas cutáneas a AF. En
ausencia de asma el estudio etiológico es algo
más complicado, ya que en la mayoría de los
casos la historia clínica dirigida o los hallazgos
radiológicos no aportan datos relevantes orien-
tativos en la selección de los test diagnósticos.
En estos casos se puede iniciar el estudio con la
realización del test del sudor, determinación sé-
rica de AAT, inmunoglobulinas, incluyendo
subclases de IgG y respuesta a la inmunización
con vacuna neumocócica o H. influenzae que tal
vez sean suficientes para llegar al diagnóstico
etiológico. La presencia de infertilidad puede
ser un dato de gran valor y nos debe dirigir ha-
cia la posibilidad diagnóstica de fibrosis quís-
tica, síndrome de Young o discinesia ciliar pri-
maria, por lo que será obligado la realización
del test del sudor, el estudio del aclaramiento
mucociliar mediante técnicas radioisotópicas o
test de la sacarina y/o el estudio ultraestructu-
ral por microscopia electrónica del cilio obte-
nido por cepillado o biopsia nasal o bronquial.
4.4. Función pulmonar
La espirometría con frecuencia muestra una
limitación al flujo aéreo con descenso de la re-
lación FEV1/FVC, una normal o ligeramente
reducida FVC y un descenso del FEV1. El há-
bito de fumar o ser portador de un déficit se-
vero de AAT puede empeorar la función pul-
monar. El 40% de estos pacientes presentan
>15% de mejoría tras la administración de
beta-2-adrenérgicos inhalados.
4.5. Complicaciones
La hemoptisis moderada es una complica-
ción relativamente frecuente y recurrente. Ge-
890
neralmente se asocia a infecciones del tracto
respiratorio inferior. En ocasiones éste puede
ser el único síntoma que presente el paciente.
Otras complicaciones como la amiloidosis se-
cundaria o los abscesos cerebrales son muy ra-
ros en la actualidad.
5. ACTITUDES TERAPÉUTICAS
El tratamiento de las BQ estará condiciona-
do por su etiología. En los casos en que no
exista esta posibilidad la actitud terapéutica se
considerará paliativa y debe mantenerse inde-
finidamente, con una supervisión adecuada.
El objetivo del tratamiento médico es contro-
lar la infección e inflamación de la vía aérea y
mejorar el aclaramiento mucociliar.
5.1. Exacerbación aguda
La identificación de una exacerbación respi-
ratoria en pacientes con bronquiectasias es in-
cluso más compleja que en pacientes con enfer-
medad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
debido a la presencia de expectoración puru-
lenta crónica. Algunos autores definen la exa-
cerbación como la presencia de cuatro de los
nueve síntomas listados en la Tabla III7,19,
aunque otros tan sólo requieren el aumento de
volumen y/o purulencia del esputo20. La elec-
ción del antibiótico debe ir dictada por el cul-
tivo de esputo20, por lo que se enviará al labo-
ratorio una muestra para cultivo y test de
sensibilidad. Hasta que llega esta información
se recomienda iniciar un tratamiento empíri-
co con antibióticos activos frente a Haemophi-
lus influenzae y Pseudomonas aeruginosa, que son
los gérmenes más frecuentemente aislados en
las secreciones bronquiales durante las exacer-
baciones agudas20. Los antibióticos de elección
son penicilinas (amoxicilina más clavulánico,
cefalosporinas), macrólidos, carbapenem, qui-
nolonas (ciprofloxacino, levofloxacino). Un ci-
clo de 10-14 días será suficiente en la mayoría
de los casos. La administración intravenosa
(i.v.) debería reservarse para aquellos pacientes
con deterioro grave de la función pulmonar,
insuficiencia respiratoria o sepsis bronquial
severa. Los pacientes infectados crónicamente
con P. aeruginosa se pueden beneficiar de la ad-
 Bronquiectasias. Fibrosis quística

TABLA III
Síntomas de exacerbación aguda en bronquiectasias7,21

Cambios en la expectoración
Aumento de la disnea
Aumento de la tos
Fiebre (> 38° C)
Aumento de las sibilancias
Malestar, cansancio o disminución de la tolerancia al ejercicio
Deterioro de la función pulmonar
Cambios radiológicos indicativos de un nuevo proceso pulmonar
Cambios en la auscultación pulmonar

ministración de un ciclo parenteral de dos an-
tibióticos (cefalosporina de 3.ª generación más
aminoglucósido).
Si no hay respuesta al tratamiento antibac-
teriano o si empeora la función pulmonar se
debe realizar una tinción y cultivo para mico-
bacterias.
5.2. Situación estable
Existe escasa evidencia científica sobre el
beneficio del tratamiento antibiótico a largo
plazo entre las exacerbaciones. Se ha sugerido
que esta opción terapéutica podría beneficiar a
los pacientes que presentan agudizaciones res-
piratorias tan frecuentes que les impiden rea-
lizar sus actividades normales durante 2 sema-
nas, o más, cada 2 meses. Sin embargo, la
decisión de planificar este tratamiento necesi-
ta ser considerada cuidadosamente en cada pa-
ciente debido a la posibilidad de efectos se-
cundarios y al aumento de las resistencias
microbianas. Si se opta por tratar, la elección
del antibiótico debe estar guiada por el culti-
vo de esputo y la evidencia clínica de una res-
puesta objetiva. En la práctica si un ciclo de
antibiótico de 2 semanas no es efectivo o hay
recidiva en 15 días, se debe intentar un curso
más largo (1 mes). Si la respuesta es parcial o
recidiva en 2 semanas podría considerarse el
tratamiento a largo plazo.
La administración de antibióticos nebuliza-
dos se está utilizando como terapia alternativa
que permite llevar el tratamiento al lugar de
la infección, reduciendo la absorción sistémica
y los efectos tóxicos. Los posibles candidatos
son los pacientes con síntomas clínicos persis-
tentes que no mejoran con tratamiento oral,
colonización del esputo por microorganismos
resistentes o efectos secundarios a la adminis-
tración de altas dosis de antibióticos orales.
Los estudios realizados han mostrado que los
antibióticos inhalados disminuyen la densi-
dad de colonias en el esputo, pueden mejorar
la función pulmonar, disminuir la expectora-
ción y reducir el número de ingresos20.
Los broncodilatadores se utilizarán en pa-
cientes con obstrucción al flujo aéreo y rever-
sibilidad demostrada; según las conclusiones
de una revisión Cochrane21 el uso regular de
corticoides inhalados puede mejorar la fun-
ción pulmonar en los pacientes con BQ.
Existe escasa evidencia científica para reco-
mendar el uso de rutina de agentes mucolíti-
cos en BQ. La DNasa (dornasa alfa) ha demos-
trado ser eficaz en pacientes con fibrosis
quística, pero no hay suficientes datos que
avalen su utilización en otro tipo de BQ.
5.3. Fisioterapia
El drenaje postural y la fisioterapia son uti-
lizados por los pacientes, con mayor o menor
adherencia, para ayudar a evacuar el exceso de
secreción bronquial y reducir la obstrucción.
Se recomienda realizar fisioterapia respiratoria,
al menos una vez al día, si la cantidad de ex-
pectoración es igual o mayor de 20 ml/24 ho-
ras, incrementando a 2-3 veces/día durante las
exacerbaciones. A pesar de las décadas de ex-
periencia con este tipo de tratamiento, una re-
visión sistemática encontró escasa justifica-

891
Infecciones respiratorias
ción para la utilización del drenaje postural y
la percusión torácica y tan sólo se ha encontra-
do beneficio con el entrenamiento físico de los
músculos inspiratorios22.
5.4. Tratamiento quirúrgico
La indicación quirúrgica de resección será
valorada si el paciente reúne varias condicio-
nes: enfermedad localizada (máximo de dos
lóbulos contiguos unilaterales), fracaso del
tratamiento médico adecuadamente supervi-
sado durante al menos un año, descartadas
causas sistémicas, severidad de las manifesta-
ciones clínicas (hemoptisis o neumonías de re-
petición no controladas con otras medidas) y
operabilidad. Como criterios de inoperabili-
dad se consideran: FEV1 preoperatorio real
menor de 1.000 ml, CVF menor del 45%,
PaCO2 superior a 45 mmHg, infarto de mio-
cardio en los tres meses previos, estado clínico
inferior a 60 en la escala de Karnofsky, o cual-
quier situación clínica o enfermedad asociada
grave cuyo pronóstico intrínseco sea fatal a
corto-medio plazo18. En cualquier caso, tam-
bién se valorarán factores de decisión tan im-
portantes como la edad y el grado de colabora-
ción del paciente. En los casos graves debe
considerarse la evaluación del trasplante bi-
pulmonar, que se planteará cuando el paciente
presente insuficiencia respiratoria crónica ter-
minal y se estime una supervivencia inferior a
2 años.
FIBROSIS QUÍSTICA
1. EPIDEMIOLOGÍA
La fibrosis quística (FQ) es la enfermedad
hereditaria más frecuente y letal en la raza
blanca. Se transmite con carácter autosómico
recesivo, siendo los portadores sanos. Afecta
aproximadamente a 1/2.500 nacidos vivos,
aunque en España se estima una incidencia
algo menor. Durante los últimos 25 años la
FQ ha sufrido cambios importantes en la su-
pervivencia de los pacientes, pasando de una
expectativa de vida media de menos de 1 año a
una mediana de supervivencia de 33,4 años en
892
200123. Este incremento se atribuye a diferentes
factores, como son un mejor aporte nutricional,
la administración de enzimas pancreáticas, la
disponibilidad de antibióticos anti-pseudomo-
nas más eficaces y la creación de unidades
multidisciplinarias de FQ en los centros de re-
ferencia. Todos estos avances han hecho que la
FQ deje de ser una enfermedad puramente pe-
diátrica para convertirse en una patología
también del adulto.
2. PATOGENIA
El defecto básico de esta enfermedad se en-
cuentra en las células epiteliales de los tejidos
afectados, donde existe una alteración de los
canales iónicos que controlan el movimiento
epitelial de agua y sal, produciendo secreciones
espesas en las vías aéreas y en los conductos
pancreáticos. Esta alteración está provocada
por una mutación genética en el cromosoma 7
que codifica una proteína de membrana lla-
mada CFTR (cystic fibrosis transmembrane con-
ductance regulator)24 que funciona como un
canal de cloro. En la actualidad se han identi-
ficado más de 1.000 mutaciones causantes de
esta enfermedad. La FQ es una enfermedad
multisistémica, pero es la afectación respirato-
ria la que marca el pronóstico al ser la respon-
sable del 90% de la morbilidad. La composi-
ción anormal de las secreciones bronquiales
predispone a la obstrucción de las vías aéreas,
colonización bacteriana e inflamación cróni-
ca, produciendo un círculo vicioso que afecta
inicialmente a las pequeñas vías aéreas y pos-
teriormente a las centrales, causando bron-
quiectasias.
3. MICROBIOLOGÍA
Es característica de esta enfermedad la in-
fección-colonización precoz y secuencial por
Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y
Pseudomonas aeruginosa25. La infección crónica
por Staphylococcus aureus aparece en los primeros
años de vida y algo más tarde, generalmente
durante la adolescencia, la Pseudomonas aerugino-
sa. A partir de este momento su erradicación
en esputo es prácticamente imposible. Parece

que su persistencia se debe a la capacidad que
tiene de transformarse rápidamente en su forma
mucoide. La Burkholderia cepacia, Stenotrophomo-
nas maltophilia y Achromobacter xylosoxidans son
gérmenes gramnegativos multirresistentes
que se pueden encontrar en el esputo de un
tercio de los pacientes adultos con FQ empeo-
rando, en algunos casos, el pronóstico de la
enfermedad25. Los hongos, aunque frecuente-
mente aislados en el esputo, no suelen produ-
cir problemas respiratorios importantes ex-
cepto el Aspergillus fumigatus. Este hongo es el
causante de la aspergilosis broncopulmonar
alérgica, que es una complicación relativa-
mente frecuente en estos pacientes y cuyo
diagnóstico puede resultar difícil, ya que sue-
le confundirse con una agudización bacteria-
na26. Las infecciones por mycobacterias, aun-
que menos frecuentes, también deben tenerse
presentes ante cualquier cuadro de agudiza-
ción respiratoria que no responde al trata-
miento antibacteriano pautado.
4. SÍNTOMAS Y SIGNOS
RESPIRATORIOS
Los síntomas y signos físicos dependen de
la severidad de la enfermedad. A la edad de 15
años aproximadamente el 50% presenta tos
productiva diaria y el 85% intermitente27.
Figura 3. Radiografía de tórax con bronquiectasias bilaterales en un paciente con fibrosis quística.
Bronquiectasias. Fibrosis quística
Inicialmente el esputo es relativamente claro o
cremoso pero con la colonización bacteriana
llega a ser muy abundante (más de 100 ml/día)
y amarillo-verdoso. La expectoración hemop-
toica es frecuente en los adultos, especialmen-
te en las agudizaciones, y hasta un 8% pueden
presentar hemoptisis masiva que pueden po-
ner en peligro su vida26. Es curioso cómo la
mayoría de los pacientes niegan disnea de es-
fuerzo aún cuando sea fácil demostrarla si se
les interroga sobre la realización de determi-
nados ejercicios. La auscultación del tórax re-
vela crepitantes inspiratorios tardíos y espira-
torios sobre las zonas afectadas, pudiendo
presentar también sibilancias. Las acropaquias
son casi universales pero su severidad parece
correlacionarse con la afectación supurativa
pulmonar.
5. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS
La alteración radiológica más precoz es la hi-
perinsuflación pulmonar, que refleja obstruc-
ción bronquial y atrapamiento aéreo. Con la
edad y las exacerbaciones infecciosas aumenta
el grado de hiperinsuflación pulmonar, engrosa-
miento peribronquial e impactos mucosos, evi-
denciándose bronquiectasias especialmente lo-
calizadas en los lóbulos superiores (Figs. 3 y 4).
Las atelectasias lobares o segmentarias (Fig. 5)
893
Infecciones respiratorias

Figura 4. TAC torácica con bronquiectasias quísticas en lóbulos superiores de un paciente con fibrosis quística.

y el neumotórax también pueden complicar el aunque variable dependiendo de la estación del

curso de la FQ y en algunos casos, dependien- año o de si presenta agudización respiratoria27.
do del tratamiento aplicado, el posible tras-
plante26.
7. DIAGNÓSTICO

6. FUNCIÓN PULMONAR El 70% de los casos se diagnostica antes de

La mayoría de los pacientes muestra obs-
trucción bronquial (disminución del FEV1,
FEV1/FVC y aumento del cociente VR/TLC) o
alteración ventilatoria mixta, obstrucción y res-
tricción (disminución del FEV1, FEV1/FVC y
FVC). La hiperreactividad bronquial es común
cumplir el primer año de vida28, fundamental-
mente por presentar infecciones respiratorias de
repetición, malnutrición o retraso en el creci-
miento (si presentan insuficiencia pancreática
exocrina). En los adultos su presentación clínica
es variable, existiendo afectación pancreática y/o
pulmonar, y las formas larvadas son cada vez

Figura 5. TAC torácica que muestra atelectasia del lóbulo superior izquierdo, como complicación respirato-
ria, en un paciente con fibrosis quística.

894

más frecuentes. La sospecha clínica en un adul-
to con afectación respiratoria estará basada en
una historia de enfermedad supurativa crónica
con implicación de vías aéreas superiores e infe-
riores presentando sinupatía y bronquiectasias.
El diagnóstico se realiza por la presencia
de una o más características clínicas o histo-
ria de un hermano afecto de FQ o un test de
screening neonatal positivo, junto a la presen-
cia de dos pruebas del sudor positivas (cloro
> 60 mmol/l) o identificación de dos muta-
ciones en el estudio genético. En los casos du-
dosos también puede ser necesario realizar la
medida del potencial transnasal29.
8. TRATAMIENTO
DE LA AFECTACIÓN PULMONAR
Actualmente los antibióticos continúan
siendo la base principal del tratamiento de la
infección respiratoria que presentan estos pa-
cientes. El objetivo es disminuir al máximo la
carga bacteriana existente en las vías aéreas y
por tanto reducir la respuesta inflamatoria.
Otros tratamientos como la fisioterapia, bron-
codilatadores, antiinflamatorios y mucolíticos
también han demostrado su eficacia pero no
son tan relevantes.
8.1. Exacerbación aguda
Los antibióticos deben seleccionarse en base
a un cultivo de esputo reciente. Pseudomonas
aeruginosa es el patógeno más comúnmente
encontrado en los pacientes adultos. El trata-
miento con ciprofloxacino oral es el más utili-
zado para exacerbaciones leves-moderadas, pero
en las agudizaciones moderadas-severas se de-
ben asociar dos antibióticos antipseudomonas
(beta-lactámicos y aminoglucósido) i.v. du-
rante 15-21 días. Se debe tener en cuenta que
en estos pacientes, debido al aumento de la ve-
locidad de eliminación de algunos antibióti-
cos, se requerirán dosis más altas e intervalos
de administración más cortos28.
8.2. Situación estable
En los pacientes con FQ, es habitual la uti-
lización de antibióticos inhalados a largo pla-
Bronquiectasias. Fibrosis quística
zo, ya que el tratamiento de las exacerbaciones
pulmonares no erradica la infección. Esta vía
de administración se usa en los pacientes colo-
nizados por Pseudomonas aeruginosa (presencia
de 3 esputos positivos durante un período de
6 meses consecutivos). Actualmente el anti-
biótico más utilizado es la tobramicina
(TOBI), que según los resultados de estudios
multicéntricos mejora la función pulmonar,
disminuye la carga de Pseudomonas aeruginosa
en el esputo y el número de días de hospitali-
zación30. La colistina inhalada también se uti-
liza con buenos resultados, especialmente en
los centros europeos, aunque basados en series
y ensayos clínicos no controlados. Otra estra-
tegia alternativa de tratamiento, utilizada en
unidades de FQ con mucha experiencia, es
pautar ciclos regulares de 2 semanas de trata-
miento antibiótico cada 3 meses independien-
temente de los síntomas, aunque los estudios
realizados al respecto no parecen avalar esta
práctica. Actualmente la atención está centra-
da en el tratamiento con azitromicina oral a
largo plazo, con resultados alentadores, espe-
cialmente en pacientes colonizados por Pseudo-
monas aeruginosa28.
La fisioterapia respiratoria con técnicas de
percusión y drenaje postural, así como la acti-
vidad física, son muy recomendables en estos
pacientes para mejorar la evacuación de las se-
creciones bronquiales. Se ha demostrado que
la realización de ejercicio aeróbico regular ate-
núa el declinar de la función pulmonar31.
Los broncodilatadores deben pautarse en los
pacientes con hiperreactividad bronquial. Ge-
neralmente los beta-adrenérgicos de corta du-
ración se utilizan a demanda para aliviar la
disnea y antes de realizar la fisioterapia. El tra-
tamiento con algunos beta-adrenérgicos de
larga duración se ha asociado con una mejoría
en la función pulmonar y disminución de los
síntomas respiratorios. En los pacientes adul-
tos, algunos autores32 han mostrado que los
anticolinérgicos pueden ser más efectivos que
los beta-adrenérgicos. Otros estudios apuntan
un beneficio con la terapia combinada33. La
utilidad de la teofilina está limitada por su es-
trecho rango terapéutico y efectos adversos.
Los datos sugieren que los corticoides orales
pueden tener efectos beneficiosos como tera-
pia antiinflamatoria, pero debido a la alta in-
895
Infecciones respiratorias
cidencia de efectos adversos, debería evitarse
su utilización a largo plazo. El tratamiento
con esteroides inhalados es una vía potencial
para reducir la inflamación sin la aparición de
efectos adversos sistémicos, pero hasta la ac-
tualidad no hay estudios que avalen su utiliza-
ción. El ibuprofeno también ha sido utilizado
en estos pacientes como terapia antiinflamato-
ria, pero tan sólo ha demostrado beneficios en
niños de 5 a 12 años con obstrucción leve.
8.3. Trasplante pulmonar
A pesar de la mejoría en la supervivencia de
estos pacientes la FQ presenta una morbi-
mortalidad elevada, siendo la insuficiencia
respiratoria terminal la principal causa de
muerte. El trasplante bipulmonar es la única
opción terapéutica que podemos ofrecer a es-
tos pacientes para mejorar y prolongar su
vida. La supervivencia de los pacientes tras-
plantados con FQ es del 50% a los 5 años28.
Los criterios a valorar para su indicación son
los siguientes: a) FEV1 ) 30% del valor de re-
ferencia; b) deterioro acelerado de la función
pulmonar con aumento del número de ingre-
sos, hemoptisis masiva o pérdida de peso pro-
gresiva, y c) cuando la PaO2 ) 55mmHg y la
PaCO2 * 55 mmHg. Aunque estos criterios
son concisos en la práctica no suelen estar las
cosas tan claras, por lo que elegir el momento
idóneo para llevar a cabo este tratamiento sue-
le ser difícil.
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897
 Sección VII
51
Tuberculosis
y micobacteriosis
Rafael Vidal Pla
1. CONCEPTO Y DEFINICIÓN
La tuberculosis (TB) es una enfermedad
producida por una micobacteria, el Mycobacte-
rium tuberculosis, que puede provocar lesiones
en cualquier tejido del organismo, tanto en
humanos como en otros mamíferos. Por este
motivo deben existir altos índices de sospecha
de esta enfermedad y unos conocimientos bá-
sicos sobre ella, no sólo por parte de los neu-
mólogos, sino de médicos y sanitarios de cual-
quier especialidad.
Actualmente tiene una incidencia mundial
estimada de 8.800.000 nuevos casos anuales,
de los que 4 millones son bacilíferos, y es la
causa de muerte de 2.000.000 de personas al
año, la mayor parte de las cuales viven en paí-
ses subdesarrollados de África, Asia, Latino-
américa y este de Europa1. En España hay una
incidencia de la enfermedad de 30 a 38,5 ca-
sos por 100.000 habitantes2,3, una de las tasas
más elevadas de la Unión Europea y de los
países desarrollados.
La historia natural de la relación entre el ba-
cilo tuberculoso y el hombre es muy compleja
y puede variar mucho a lo largo de toda la vida
del individuo, ya que está influenciada por nu-
merosas circunstancias que pueden aumentar o
disminuir las defensas específicas e inespecífi-
cas frente a la enfermedad.
La infección tuberculosa es distinta de la
enfermedad, ya que sólo se trata de la situa-
ción que comporta la entrada de bacilos por
primera vez en un individuo virgen. Suelen
mantenerse inactivos gracias a los mecanismos
de defensa inmunitarios o de otro tipo, y sólo
en un 10% de los individuos se activan y mul-
tiplican y producen la enfermedad al cabo de
un tiempo muy variable. Las personas infecta-
das son el gran reservorio de la TB y, mientras
las tasas sean elevadas en una comunidad, se
mantendrá la prevalencia de la enfermedad
durante generaciones. España tiene también
una prevalencia elevada de infectados, que es
de un 25% entre los adultos, un 1% a los
7 años y un 3% a los 14 años, aunque estas ci-
fras pueden variar mucho con la inmigración
masiva de personas procedentes de países con
mucha mayor prevalencia de infección4.
La enfermedad tuberculosa se puede pre-
sentar de muy diversas formas: con clínica
aguda o con escasa sintomatología, en locali-
zación pulmonar o extrapulmonar y con gra-
dos diversos de capacidad de contagio. Todos
estos hechos influyen en la dificultad para es-
tablecer unos patrones clínicos propios de la
899
Infecciones respiratorias
TB, lo que provoca un frecuente retraso diag-
nóstico. Ésta es la causa del inicio tardío de la
terapéutica, con la consiguiente mayor grave-
dad de la enfermedad y la posibilidad de que
persistan secuelas importantes. Además, el
tiempo más prolongado de expulsión de baci-
los mantiene la capacidad de contagio, y por
tanto, de extensión y perpetuación de la TB en
la sociedad.
2. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
2.1. Formas clínicas de presentación
El primer contacto del bacilo tuberculoso
con el individuo suele provocar la infección
tuberculosa que sólo podemos detectar al
comprobar la positivización de la reacción
tuberculínica. En la mayoría de los casos las
defensas del organismo son suficientes para
detener en este punto el avance de los baci-
los, pero en algunas ocasiones, tras la infec-
ción se produce la enfermedad tuberculosa
primaria. Clásicamente este tipo de tubercu-
losis era casi exclusivo de la edad infantil,
pero en la actualidad, en los países donde ha
disminuido mucho la prevalencia de la infec-
ción, esta forma de iniciarse la enfermedad
puede aparecer en la edad adulta y es la habi-
tual en las personas con gran inmunodepre-
sión, tanto la provocada por enfermedad
como por tratamientos.
Esta TB primaria puede iniciarse con un
cuadro clínico inespecífico: febrícula, afecta-
ción del estado general, tos y adenomegalias.
El riesgo epidemiológico reciente, el viraje tu-
berculínico y la radiografía de tórax con lesio-
nes ganglionares hiliares o mediastínicas jun-
to con infiltrados apicales nos harán sospechar
la enfermedad, que en bastantes ocasiones po-
dremos confirmar con el hallazgo de bacilos
en esputos, aspirados gástricos o muestras ob-
tenidas por broncoscopia.
En algunas ocasiones esta forma primaria
puede extenderse por vía hematógena y pro-
gresar hacia una TB miliar o meníngea.
Sin embargo, la forma más frecuente es la
TB secundaria o del adulto, que puede presen-
tarse de forma muy variada, desde una clínica
aguda similar a una neumonía, hasta formas
900
subagudas progresivas, con síntomas respira-
torios y generales y en otros casos con un ini-
cio insidioso en que los enfermos están asinto-
máticos o tienen síntomas prácticamente
indistinguibles de la progresión de algunas
enfermedades crónicas que pueden presentar
los pacientes. Un alto índice de sospecha y una
radiografía de tórax compatible, nos inducirán
a practicar el estudio bacteriológico que con-
firmará el diagnóstico.
2.2. Síntomas y exploración
Los síntomas pueden ser inespecíficos o
constitucionales, o bien específicos o respirato-
rios. Los enfermos los presentan de forma muy
variada, lo que puede facilitar o complicar la
sospecha de la enfermedad. Algunos síntomas
hacen pensar rápidamente en tuberculosis: la
expectoración hemoptoica o hemoptisis o los
cuadros de adelgazamiento y tos seca persisten-
te. En estos casos se deben realizar inmediata-
mente las exploraciones que suelen llevar al
diagnóstico. En otras ocasiones los síntomas
son más inespecíficos: cuadro catarral persisten-
te, febrícula o sudoración nocturna con ligera
astenia y anorexia, aumento de la tos en pacien-
tes con bronquitis crónica o discreto dolor torá-
cico. La pleuritis tuberculosa, que representa
un 10% de las TB en nuestro país, suele pre-
sentarse como un cuadro agudo, con dolor en
punta de costado y fiebre alta, o en forma más
insidiosa con dolor sordo torácico con caracte-
rísticas pleuríticas, febrícula persistente, tos
seca y deterioro del estado general.
En realidad, la TB puede mostrarse con una
gran variedad de formas clínicas, y en nuestro
país debemos pensar en ella como una alterna-
tiva diagnóstica en numerosas situaciones clí-
nicas. En ocasiones la forma pulmonar es to-
talmente asintomática y sólo se sospecha tras
un hallazgo casual de una lesión en un estudio
radiográfico, en un estudio de contactos o de
otros grupos de riesgo, tras un viraje tubercu-
línico o al investigar el pulmón tras el diag-
nóstico de una TB extrapulmonar.
La exploración física es muy inespecífica y
pueden encontrarse grandes lesiones pulmo-
nares en la radiografía de tórax, con una se-
miología respiratoria anodina. En las localiza-
ciones extrapulmonares: pleuritis, escrófula,
 Tuberculosis y micobacteriosis

meningitis, afectación ósea o cutánea, etc., la
exploración física es más importante.
2.3. Radiología
Ante la sospecha clínica o epidemiológica
de una TB pulmonar, el siguiente paso es la
realización de una radiografía de tórax, que es
el método más sensible de diagnóstico, y que
aumentará o reducirá el grado de sospecha.
Ante una clínica sugestiva, el hallazgo de una
radiografía normal descartará en la mayoría de
los casos la enfermedad. Sin embargo, algunas
formas de TB torácica pueden cursar con ra-
diografía normal: formas adenopáticas en ni-
ños o pacientes inmunodeprimidos y casos es-
trictamente endobronquiales. En estos casos,
sólo la tomografía axial computarizada (TAC),
la broncoscopia y la bacteriología positiva en
muestras bronquiales permiten llegar a este
difícil diagnóstico.
Las lesiones radiológicas de la TB pulmonar
son extraordinariamente variadas y deben en-
trar en el diagnóstico diferencial de la mayoría
de enfermedades pulmonares o que afectan a
los pulmones. En realidad, son un reflejo de
las diversas lesiones histológicas que produce
el bacilo tuberculoso (Tabla I).
Es bastante característico que las lesiones
radiológicas afecten a uno o ambos lóbulos su-
periores y que las lesiones evolucionen lenta-
mente con un inicio como pequeños nódulos o
infiltrados infraclaviculares, que progresan a
lesiones más extensas de características alveo-
lares y que posteriormente se cavitan y evolu-
cionan hacia la extensión basal por disemi-
nación broncógena, hacia la fibrosis con re-
tracción de las estructuras mediastínicas o ha-
cia la atelectasia del lóbulo afectado.
Con menor frecuencia se afectan sólo los ló-
bulos inferiores y esta forma atípica se observa
en las formas primarias más frecuentes en ni-
ños, adultos jóvenes y pacientes con SIDA u
otras inmunodepresiones.
Otras formas menos frecuentes son los nó-
dulos pulmonares únicos o múltiples o las
neumonías tuberculosas, que provocan mu-
chas confusiones y retrasos diagnósticos.
En la pleuritis se observa la típica imagen
de derrame pleural, que se puede presentar
como lesión aislada o en combinación con le-
siones parenquimatosas. El tamaño del derra-
me suele ser suficientemente grande como
para poder realizar toracocentesis diagnóstica.
Por último, pueden observarse adenomega-
lias en los territorios hiliar y mediastínico pa-
ratraqueal, en enfermos con TB primaria, so-
bre todo en niños y en enfermos con SIDA
muy inmunodeprimidos5,6.
2.4. Recogida de muestras
Ante la sospecha clínica y epidemiológica,
que ha adquirido mayor solidez tras observar
una radiografía con imágenes compatibles, de-
bemos confirmar siempre que se trata de una
TB mediante la demostración bacteriológica
del Mycobacterium tuberculosis, o la alta probabi-
lidad que representa el hallazgo de granulomas
necrotizantes en el estudio histológico. Por

TABLA I
Lesiones radiológicas en la tuberculosis. Diagnósticos alternativos

Lesión Principales diagnósticos alternativos

Infiltrado unilateral Neumonía, carcinoma, cicatriz

Infiltrado bilateral Neumonía eosinófila, BONO, sarcoidosis, bronquiectasias
Cavidad única Carcinoma, vasculitis, absceso, neumonía, infarto
Lesiones fibroulceradas bilaterales Silicosis, fibrosis quística, bronquiectasias, enfisema bulloso,
sarcoidosis, aspergilosis
Nódulo Carcinoma, tumor benigno, cicatriz
Adenopatías mediastínicas Sarcoidosis, linfoma, carcinoma
Patrón miliar Neumoconiosis, linfangitis, fibrosis y similares

901
Infecciones respiratorias

este motivo, es esencial obtener muestras para
remitir a los laboratorios de microbiología y,
en algunos casos, de anatomía patológica.
Las mejores muestras para el diagnóstico de
la TB pulmonar son los esputos espontáneos,
de procedencia bronquial. Se recomienda para
una máxima rentabilidad el estudio de tres
muestras recogidas en días sucesivos. Cuando
el enfermo no expectora puede intentarse la ob-
tención de esputos tras humidificación con va-
hos, o inducidos con aerosoles de suero fisiológi-
co, aunque con mucha precaución para evitar el
contagio de otras personas a través de estos aero-
soles contaminados con bacilos. En otras ocasio-
nes, sobre todo en niños, se pueden efectuar tres
aspirados gástricos. El método más recomenda-
ble en adultos que no expectoran, o con lesiones
pulmonares y bacteriología de esputos negativa,
es la broncoscopia con estudio microbiológico
del broncoaspirado y del lavado broncoalveolar,
y estudio de esputos postbroncoscopia.
En los derrames pleurales y en otras afecta-
ciones de serosas deben recogerse muestras de
líquido por punción para estudios bioquímicos,
bacteriológicos, citológicos y determinación de
marcadores específicos como la adenosín des-
aminasa (ADA), el lisozima o el interferón, y
cuando es necesario, biopsia con aguja a ciegas
o mediante sistemas ópticos.
En la TB extrapulmonar y en algunas for-
mas nodulares pulmonares, es a veces necesa-
ria la punción aspiración citológica con aguja
fina o la biopsia quirúrgica para hacer el estu-
dio histológico. Siempre se ha de complemen-
tar con la práctica de la baciloscopia, el culti-
vo y la identificación de micobacterias en la
pieza obtenida (Tabla II).
2.5. Prueba de la tuberculina
La prueba de la tuberculina demuestra la
infección por micobacterias. En nuestro país,
en el que un 25% de la población adulta está
infectada y hay un gran número de inmigran-
tes vacunados con BCG, su positividad tiene
poco interés en el diagnóstico de la enferme-

TABLA II
Recogida de muestras

Por orden de preferencia y según la posibilidad de obtenerlas, los mejores especímenes para estudio
microbiológico de micobacterias son:

1. Tres esputos espontáneos, en tres días sucesivos, de procedencia bronquial y si puede ser no
hemoptoicos. Si no se procesan inmediatamente se guardarán en nevera a 4 ºC.
2. Tres esputos inducidos.
3. Broncoaspirado y lavado broncoalveolar obtenidos por broncoscopia (pacientes mayores de
20 años) con tres esputos postbroncoscopia. Se puede considerar la realización de una biopsia
transbronquial.
4. Tres aspirados gástricos (pacientes menores de 20 años) obtenidos en ayunas en tres días
sucesivos. No debe utilizarse vaselina y además el agua que se le da a beber al enfermo debe ser
estéril, ya que ambos productos pueden contener micobacterias ambientales.
5. Tres muestras de orina (el volumen de una micción), durante tres días sucesivos.
6. Tres muestras de heces o de flujo menstrual.
7. Tres hemocultivos (en enfermos inmunodeprimidos).
8. Exudados procedentes de los órganos afectados; líquidos pleural, pericárdico, articular, peritoneal
y cefalorraquídeo.
9. Contenido de fístula o abscesos, obtenido con jeringa. No utilizar nunca escobillón.
10. Biopsias de la zona afectada, de las que se remitirán fragmentos siempre a anatomía patológica y
a bacteriología (p. ej., de un ganglio cervical).

En las TB extrapulmonares deberán obtenerse también, siempre que sea posible, tres esputos, aunque
la radiografía de tórax sea normal.

902

dad tuberculosa. Sin embargo, tiene gran im-
portancia en estudios epidemiológicos, en los
estudios de contactos y en la valoración del
riesgo en personas predispuestas. Por tanto,
debe realizarse de forma muy estricta, ya que
de su resultado depende muchas veces la deci-
sión de instaurar un tratamiento de la infec-
ción que dura varios meses.
Se realiza por el método de Mantoux, que
consiste en la inyección intradérmica de 0,1 cc
de PPD RT-23 de 2UT en la cara anterior del
antebrazo, donde debe formarse una pápula.
La lectura se efectúa a las 48-72 horas. Se
mide la induración y se registra el diámetro
transversal de la pápula en milímetros.
Se considera la prueba positiva en los si-
guientes casos:
– En los no vacunados, un diámetro de 5 mm
o más.
– En los vacunados con BCG, un diámetro de
10 mm o más.
– En los virajes: cuando un PPD inicialmente
negativo llega a 12 mm o más en un tiempo
inferior a 2 años (positividades menores pue-
den ser debidas al efecto empuje o booster). En
cualquier caso se valorará el grado de riesgo
individual: por ejemplo, en los contactos con
pacientes contagiosos o en los VIH positivos
se considera infectado todo enfermo con in-
duración superior o igual a 5 mm, sin tener
en cuenta la BCG ni el efecto «empuje».
Actualmente se están desarrollando méto-
dos alternativos a la reacción de Mantoux. Se
trata del Quantiferon y el Elispot, que cuanti-
fican por un método de ELISA el interferón a
tras la estimulación por proteínas específicas
de M. tuberculosis y algunas micobacterias am-
bientales. No requiere una segunda visita para
la lectura, pero es mucho más caro.
Debe recordarse que en la TB miliar y en la
TB pleural, más del 25% de los casos tienen
la prueba de la tuberculina negativa.
2.6. Confirmación diagnóstica
La confirmación de que se trata de una en-
fermedad tuberculosa sólo se puede conseguir
tras la demostración de cultivos positivos con
identificación de Mycobacterium tuberculosis. Ge-
Tuberculosis y micobacteriosis
neralmente la presencia de micobacterias en la
baciloscopia con clínica compatible permite el
diagnóstico provisional, aunque puede tratar-
se de una micobacteriosis por micobacterias
ambientales.
Los métodos de laboratorio de microbiolo-
gía han evolucionado muy favorablemente en
los últimos años. Se ha conseguido mejorar
mucho la rapidez en obtener resultados defi-
nitivos sin perder sensibilidad ni especifici-
dad, aunque el precio de los nuevos métodos
es mucho más elevado y difícil de utilizar en
países con pocos recursos.
La baciloscopia urgente se realiza con los
métodos de Ziehl-Neelsen o de la auramina,
y se puede obtener en pocas horas, aunque en
condiciones normales el resultado se conoce a
las 24 horas.
Los cultivos en medios sólidos tradiciona-
les: Löwenstein-Jensen, Coletsos, Middle-
brook, comienzan a positivizarse a partir de
los 15 días y no se dan como negativos hasta
haberlos mantenido en cultivo 3 meses, y en
casos especiales (fracasos y recaídas), hasta los
6 meses.
Los importantes avances tecnológicos de los
laboratorios de microbiología con los cultivos
en medios líquidos especiales radiométricos o
no, permiten crecimientos mucho más rápidos
y automatizados y se obtienen los resultados
de positividad del cultivo en 7-15 días; la
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la
hibridación con sondas de ADN y ARN per-
miten la identificación de la especie en 2 horas
y un mayor número de diagnósticos en mues-
tras paucibacilares, aunque algunos problemas
de sensibilidad y especificidad y el precio más
elevado hacen que no se haya generalizado su
uso rutinario7.
Debe solicitarse siempre un antibiograma,
sobre todo en los pacientes VIH positivos, en
aquellos que hayan recibido previamente tra-
tamiento antituberculoso y en los grupos con
elevada prevalencia de resistencias.
En muchas localizaciones, sobre todo extra-
pulmonares, tiene gran importancia el estudio
anatomopatológico de las biopsias. La presencia
de granulomas necrotizantes, y a veces con
caseosis, permite un alto grado de sospecha de la
etiología tuberculosa. Debe hacerse siempre la
tinción de Ziehl-Neelsen de la biopsia, y es muy
903
Infecciones respiratorias
importante que se haya recogido otro fragmento
del tejido para su cultivo para micobacterias, ya
que los granulomas pueden ser producidos por
otras micobacterias, hongos, sarcoidosis, etc.
El estudio bioquímico y citológico de los lí-
quidos orgánicos (pleural, peritoneal, cefalorra-
quídeo, articular) pueden ayudar a progresar en
el diagnóstico y orientar para la realización pos-
terior de biopsias, cultivos específicos, etc. Exis-
ten marcadores específicos para tuberculosis en
estos líquidos, de los que el más útil parece ser
la adenosín desaminasa. Su elevación es muy es-
pecífica de tuberculosis de serosas y permite,
sobre todo en población joven, iniciar el trata-
miento sin necesidad de biopsias ni otros méto-
dos invasivos para obtener muestras.
2.7. Diagnósticos de gran
probabilidad de enfermedad
tuberculosa
Siempre debe intentarse llegar a un diagnós-
tico seguro mediante el aislamiento de M. tu-
berculosis en los cultivos de las muestras antes
de iniciar el tratamiento antituberculoso. Pero
en algunas ocasiones no infrecuentes, nos ve-
mos obligados a basarnos sólo en situaciones de
alta sospecha, ya que la TB es una enfermedad
contagiosa y curable que no permite demoras
prolongadas sin iniciar la terapia adecuada.
Las siguientes situaciones también sugieren
fuertemente el diagnóstico y permiten iniciar
el tratamiento, aunque no eluden que se siga
intentando conseguir un diagnóstico de segu-
ridad a posteriori:
a) Lesiones radiológicas pulmonares o de
otros órganos características de TB y ha-
llazgo de baciloscopia positiva, pendientes
de resultado de los cultivos.
b) Existencia de granulomas en el examen his-
tológico, en especial si son necrotizantes o
caseificantes y con tinción de Ziehl-Neel-
sen positiva.
c) Adenosín desaminasa elevada en líquidos
pleural, pericárdico, cefalorraquídeo, articu-
lar o peritoneal, en pacientes jóvenes con
PPD positivo. Sin embargo, en los enfer-
mos que es posible, sobre todo en adultos,
debe practicarse biopsia de la serosa para
confirmar el diagnóstico.
904
d) Jóvenes con lesión pulmonar compatible,
PPD positivo y que han convivido re-
cientemente con un paciente tuberculoso
contagioso. Debe intentarse recoger
muestras bronquiales para estudio micro-
biológico.
En todas las demás situaciones se debe pro-
seguir la investigación diagnóstica antes de
iniciar el tratamiento: en las posibles TB ex-
trapulmonares se obtendrán nuevas muestras
(exudados, líquidos orgánicos y biopsias),
mientras que en la sospecha de TB pulmonar
recomendamos seguir unas pautas sistemati-
zadas (Fig. 1).
2.8. Evolución clínica y secuelas
Una vez llegado al diagnóstico de TB se
inicia el tratamiento adecuado y, por tanto, la
situación clínica del paciente, así como las le-
siones radiológicas y los resultados bacterioló-
gicos, deberían evolucionar hacia la normali-
dad. Pero no siempre es así, ya que diversas
circunstancias pueden enlentecer o interrum-
pir la curación. La observación de la evolución
favorable de la enfermedad es otro de los mo-
tivos, aparte del cumplimiento y la detección
precoz de la yatrogenia, por los que son nece-
sarios los controles periódicos durante todo el
tratamiento de la TB.
La clínica inicial del enfermo suele desa-
parecer con pocas semanas de tratamiento:
disminuyen pronto los síntomas respirato-
rios y la fiebre y el enfermo empieza a tener
más apetito y fuerza, ganando progresiva-
mente peso.
En algunos casos se produce una persisten-
cia de la fiebre que puede durar muchas sema-
nas e incluso meses, y que hacen temer un fra-
caso terapéutico; sólo es esta la causa en un
pequeño número de casos en que hay incum-
plimiento del tratamiento o la pauta terapéu-
tica es ineficaz por la presencia de resistencias
inicialmente desconocidas. En la mayoría de
enfermos la persistencia de la fiebre se debe a
otras causas: lesiones pulmonares muy exten-
sas, sobreinfección por gérmenes inespecíficos,
presencia de empiemas enquistados o de otros
focos tuberculosos extrapulmonares, asociación
de una neoplasia o una enfermedad sistémica o
 Tuberculosis y micobacteriosis

Sospecha
clínica o radiológica

3 baciloscopias PPD
en esputo espontáneo o inducido

Positiva Negativa o ausencia de muestras

Tratamiento Radiología y clínica muy sospechosas, Ausencia de factores

riesgo epidemiológico y PPD positiva de alta sospecha

Menos de 20 años Más de 20 años Más de 20 años Menos de 20 años

3 baciloscopias BF (BAS y LBA) y BF

ó 3 aspirados 3 esputos posteriores (BAS, LBA)

Tratamiento Sin tratamiento.

Buscar otras enfermedades
y esperar cultivos

Cultivo Cultivo

Positivo Negativo Positivo Negativo

Acabar Acabar tratamiento Tratamiento Controles

tratamiento y descartar otras periódicos
enfermedades

Figura 1. Algoritmo diagnóstico de la tuberculosis pulmonar. BAS, broncoaspirado; BF, broncofibroscopia;

LBA, lavado broncoalveolar.

fiebre secundaria a hipersensibilidad a alguno mente no se precisan nuevas exploraciones. El

de los fármacos antituberculosos. Deben in-
vestigarse y corregirse estas causas, y evitar, si
no es necesario, la retirada y modificación de
la pauta terapéutica.
La presencia de algún esputo hemoptoico
en enfermos con lesiones cavitadas con evolu-
ción favorable no debe preocupar, y general-
dolor pleurítico leve suele persistir muchos
meses en los pacientes con afectación pleural y
sólo requiere analgesia suave y tranquilizar a
los pacientes. En muchas escrófulas persiste la
supuración a lo largo de los meses y en raras
ocasiones es precisa la intervención quirúrgica
sobre la zona.

905
Infecciones respiratorias
Debe controlarse la evolución microbiológi-
ca mediante el estudio periódico de los espu-
tos, en los pacientes de los que se pueden
recoger. Con los actuales esquemas terapéuti-
cos con rifampicina, isoniacida y pirazinami-
da, la negativización es muy rápida y la ma-
yoría de enfermos dejan de contagiar a las
3 semanas del inicio del tratamiento8. En en-
fermos con lesiones extensas y gran cantidad
de bacilos, la negativización se produce entre
1 y 3 meses, aunque las posibilidades de con-
tagiar a las 3 semanas de un tratamiento co-
rrecto con esos fármacos es mínima. Si a los
4 meses persiste la positividad de los cultivos
debemos sospechar que se trata de un fracaso
terapéutico. De todos modos, si hay una me-
joría clínica y radiológica y el enfermo es
buen cumplidor, la presencia de bacilosco-
pias positivas o un único cultivo con pocas
colonias al final del tratamiento, suele deber-
se a bacilos inviables o de escape o micobac-
terias ambientales no patógenas9. La curación
radiológica es más lenta, incompleta e im-
predecible. A lo largo de un tratamiento exi-
toso podemos ir observando una evolución
radiológica con una lenta desaparición de las
lesiones inflamatorias, no destructivas: infil-
trados, condensaciones alveolares y disemi-
naciones broncógenas, pero hay una persis-
tencia de otras lesiones que han dañado de
forma definitiva al parénquima. Esta lenti-
tud en la curación radiológica hace innecesa-
ria la práctica demasiado frecuente de radio-
grafías de tórax durante el tratamiento. Por
otra parte, en casos dudosos, tanto en el diag-
nóstico como en la evaluación final, puede
ser necesario realizar una TAC para conocer
mejor las lesiones anatómicas.
Un número importante de enfermos diag-
nosticados precozmente, con infiltrados pe-
queños sin cavitación o con pleuritis, quedan
sin anomalías radiológicas o con mínimas ci-
catrices lineales o nodulillares en parénquima
o con engrosamientos o pequeñas sinequias
pleurales, que no les producirán ningún pro-
blema físico durante el resto de su vida.
Desgraciadamente hoy en día en nuestro
país todavía observamos pacientes con TB
pulmonar o extrapulmonar curada, pero en
los que quedan cicatrices más o menos exten-
sas. Cuando hay lesiones ulceradas o nodula-
906
res, suelen quedar cicatrices que con los años
se pueden calcificar, y ocasionalmente pue-
den mantenerse las cavitaciones con paredes
finas o gruesas. Si las lesiones iniciales son
más extensas, con retracción y pérdida de vo-
lumen, las cicatrices persisten con graves
modificaciones anatómicas y funcionales,
que van a condicionar la aparición de diver-
sas complicaciones a lo largo de la vida, que
pueden llevar a la invalidez o a situaciones de
riesgo vital.
Es importante tener documentadas las le-
siones residuales, ya que, a lo largo de la vida
del paciente, otros médicos efectuarán explo-
raciones radiológicas que pueden hacer sospe-
char erróneamente una recaída de la enferme-
dad u otros diagnósticos alternativos. Existe el
riesgo de que se efectúen nuevas exploraciones
invasivas o tratamientos innecesarios.
Las adenopatías mediastínicas, lesiones en-
dobronquiales o zonas fibróticas con pérdida de
volumen, suelen generar la aparición de atelec-
tasias persistentes, síndromes de lóbulo medio
o língula o bronquiectasias, con las consiguien-
tes complicaciones: hemoptisis, broncorrea,
neumonías de lenta resolución, etc.
La persistencia de cavernas o de zonas fibro-
sas extensas con cavitaciones pueden provocar
la aparición de hemoptisis, la colonización por
micetomas o la implantación de un «carcino-
ma sobre cicatriz».
Las paquipleuritis extensas y las cicatrices
uni o bilaterales en forma de fibrotórax se-
cundarias a formas de tuberculosis muy ex-
tensas y destructivas, producen una altera-
ción importante de la función pulmonar y de
los gases sanguíneos. Se desarrolla una situa-
ción de invalidez progresiva con insuficien-
cia respiratoria y es una de las causas más fre-
cuentes en las que se indica la instauración
de oxigenoterapia domiciliaria o de ventila-
ción mecánica en enfermos con trastornos
funcionales restrictivos.
Los empiemas tuberculosos con fístulas
broncopleurales o pleurocutáneas que persis-
ten durante años, provocan infecciones repeti-
das por otros gérmenes, insuficiencia respira-
toria o amiloidosis.
También las tuberculosis extrapulmonares
dejan con frecuencia secuelas importantes,
muchas veces irreversibles.

3. TRATAMIENTO
3.1. Tratamiento de la enfermedad
tuberculosa inicial
Del conocimiento de la patogenia de la en-
fermedad y de los mecanismos de contagio se
desprende la necesidad de abordar el trata-
miento de la tuberculosis con una estrategia
compleja y también muy distinta a la de otras
infecciones, que incluye:
– Medidas de aislamiento que impidan la
transmisión del bacilo y eviten la infección
de la población sana.
– Tratamiento precoz y eficaz de la enferme-
dad para curar al enfermo antes de que
transmita la enfermedad a su entorno y per-
petúe la presencia de la TB en la sociedad.
– Localización de los contactos que puedan
infectarse o enfermar.
– Tratamiento preventivo que destruya los
bacilos que provocan la infección y así evi-
tar la evolución hacia la enfermedad.
Cuando en los años 40 y 50 se descubrieron
los primeros medicamentos con actividad anti-
tuberculosa, se empezaron a utilizar en mono-
terapia y, a pesar de una mejoría inicial, a los
pocos meses volvía a aparecer la enfermedad y
el medicamento había perdido su actividad, ya
que el germen había desarrollado una resisten-
cia irreversible10. También se observó que si se
administraban 2 ó 3 medicamentos juntos pero
durante un período de tiempo de unas pocas se-
manas, se producía un gran número de recaí-
das. Estas observaciones empíricas permitieron
conocer las íntimas bases bacteriológicas: las
características de crecimiento lento e intermi-
tente, la localización intracelular y la existencia
de un pequeño número de bacilos con resisten-
cia natural a los medicamentos antituberculo-
sos. Todo ello sentó los principios generales de
la terapéutica de esta enfermedad, que es la uti-
lización de un mínimo de 3 fármacos simultá-
neos durante un tiempo mínimo de 6 meses.
El tratamiento actual de la tuberculosis ini-
cial o nunca tratada se rige por las bases bacte-
riológicas y por los numerosos ensayos tera-
péuticos controlados realizados durante más
de 20 años por diversas sociedades científicas
Tuberculosis y micobacteriosis
y organizaciones sanitarias internacionales. Se
considera que un régimen terapéutico es utili-
zable cuando consigue curar a más del 95% de
los enfermos y ocasiona menos del 5% de in-
tolerancias graves que obliguen a su modifica-
ción11. Aunque no existe un esquema ideal, el
mejor tratamiento será aquel que tenga un
alto poder bactericida y esterilizante con bajo
número de recidivas, buena aceptación y tole-
rancia, así como pocos efectos secundarios, lo
que facilitará el cumplimiento y evitará los
fracasos. Además, no debería tener un coste
muy elevado para que pueda ser utilizado in-
cluso en países con bajo poder adquisitivo.
Los esquemas de tratamiento que reúnen
casi todos los requisitos favorables, y por tanto
han sido recomendados universalmente, son
los de 6 meses de duración: 2 meses con rifam-
picina (R), isoniacida (H), pirazinamida (Z) y
etambutol (E), seguidos de 4 meses con R y H
(2RHZE/4RH) y en los colectivos o zonas
geográficas con tasas de resistencias primarias
a los 3 fármacos menores del 5%, puede elu-
dirse la utilización de E, siendo la pauta acon-
sejada: 2 meses con R, H y Z, seguidos de
4 meses con R y H (2RHZ/4RH)12-14. Sólo
cuando se identifique el germen como M. tu-
berculosis sensible, se podrá retirar el E y a los
2 meses la Z (Tablas III y IV).
Hay otras pautas alternativas en la TB ini-
cial que pueden incluir la estreptomicina (S),
igualmente eficaces pero con mayor incomo-
didad para el enfermo: 2RHZS/4RH, 2RHE/
7RH y 2RHZE/10RHZ, que se utilizarán en
casos en que no se puede incluir Z o E por el
riesgo de efectos secundarios15-17.
El tratamiento de la tuberculosis es largo y
complejo. Aunque contamos con medicamen-
tos que pueden curar en teoría al 100% de los
enfermos, numerosos problemas impiden al-
canzar esta meta.
Los problemas que pueden aparecer y que
dificultan la curación de los enfermos son:
– Instauración de pautas incorrectas o errores
en las prescripciones.
– Existencia de resistencias primarias o se-
cundarias a los fármacos habituales.
– Intolerancia, yatrogenia o interacciones.
– Irregularidades o abandono de la medica-
ción por parte del enfermo.
907
Infecciones respiratorias

TABLA III
Tratamientos de las tuberculosis iniciales

En aquellos pacientes que no han recibido nunca medicación antituberculosa, se recomiendan

las pautas terapéuticas siguientes (siempre hay que hacer antibiograma):

Tratamiento inicial (niños y adultos) (pulmonar y extrapulmonar) 2RHZE/4RH*

Si no hay sospecha de resistencias primarias y la baciloscopia es negativa 2RHZ/4RH

Tratamientos iniciales alternativos 2RHZS/4RH

2RHE/7RH

Tratamiento intermitente 1RHZ/5R2H2

2RHZ/4R2H2

Tratamiento inicial. Situaciones especiales (gota, hepatopatías graves) 2RHE/7RH

Tratamiento inicial (meningitis y tuberculomas cerebrales) 2RHZE/10RHZ

* Cuando el antibiograma demuestra sensibilidad a todos los fármacos, se retira el etambutol (E).

TABLA IV
Fármacos y dosis en el tratamiento de la tuberculosis

Régimen Diario Intermitente

Peso corporal < 40 kg 40 a 90 kg > 90 kg

(peso ideal)

Fármacos 10 mg/kg 600 mg 600 mg 10 mg/kg

Rifampicina (R) (máximo 600 mg)

Isoniacida (H) 5-7 mg/kg 300 mg 450 mg 15 mg/kg

(máximo 900 mg)

Pirazinamida (Z) 25-30 mg/kg 60 mg/kg

(máximo 2.500 mg) (máximo 4.000 mg)

Etambutol (E) 25 mg/kg* 50 mg/kg

(máximo 2.000 mg) (máximo 3.000 mg)

Estreptomicina (S) 15 mg/kg 750 mg** 25 mg/kg

(máximo 1.000 mg)

* Al inicio del 3.er mes de tratamiento: 15 mg/kg.

** Menores de 50 años de más de 50 kg de peso: 1.000 mg/día.
Siempre que sea posible, conviene administrar las preparaciones farmacéuticas que contienen dos, tres o cuatro de los me-
dicamentos antituberculosos en un comprimido, ya que se impide el tratamiento con un solo fármaco (monoterapia) y se
favorece el cumplimiento correcto.

908

– Problemas en la absorción o biodisponibili-
dad de los fármacos.
– Comorbilidades o inmunodeficiencias de
los enfermos.
– Dificultades para obtener los medicamentos
por problemas de precio, desabastecimiento,
etc., en los países subdesarrollados17.
3.2. Tratamiento en situaciones
especiales
3.2.1. Tratamiento de la tuberculosis
en los VIH y SIDA
Se intentará utilizar las mismas pautas de
tratamiento, aunque hay un mayor riesgo de
incumplimiento y son más frecuentes las reac-
ciones paradójicas, las yatrogenias y las inter-
acciones. Deben ser controlados por expertos
en la utilización de los fármacos para ambas
enfermedades.
Las rifampicinas (R y rifabutina, Rb) inter-
accionan con algunos fármacos utilizados en
los actuales tratamientos de alta eficacia con-
tra el SIDA. En estos casos baja el nivel sérico
de las antiproteasas, lo que disminuye su
efectividad antivírica y puede crear resisten-
cias. Por otra parte, el nivel sérico de la rifam-
picina puede subir de 2 a 3 veces, aumentan-
do su toxicidad.
Se han establecido varias estrategias de tra-
tamiento de la TB en los VIH positivos:
a) Administrar sólo antirretrovirales que no
interacciones con las rifampicinas.
b) Si se administran otros antirretrovirales:
no utilizar R y seguir una pauta de
2HZE/16HZ.
c) Aplazar el tratamiento del SIDA hasta su-
primir la R. Tratamiento con:
2RHZE/7RH
2RHZE/10HZ
d) Dar tratamiento antirretroviral con pocas
interacciones con las rifampicinas y utili-
zar una pauta con Rifabutina a mitad de
dosis (150 mg/día): 2RbHZE/7RbH18.
3.2.2. Enfermedad por M. bovis
Afecta casi siempre a personas en contacto
con ganado bovino o sus derivados: veterina-
rios, vaqueros, matarifes, jardineros, etc. Siem-
Tuberculosis y micobacteriosis
pre es resistente a Z. Tratamiento aconsejado:
9-12RHE.
3.2.3. Embarazo y lactancia
Hay una gran experiencia en administrar
R, H y E durante el embarazo y la lactancia,
sin efectos tóxicos para la madre y el feto.
Con la pirazinamida hay menos experien-
cia, aunque ha empezado a ser aceptada su
toma durante el embarazo. Sólo deben evitarse
por su efecto teratógeno la S y los demás ami-
noglucósidos, así como la protionamida.
Tratamientos aconsejados: preferentemente
2RHE/7RH, aunque también puede emplear-
se 2RHZ/6RH.
Durante la lactancia no es preciso modificar
las pautas habituales, ya que los niveles alcan-
zados en la leche materna son mínimos y no
actúan como tratamiento ni causan efectos in-
deseables en el lactante.
3.2.4. Insuficiencia renal
Pueden utilizarse las pautas con R, H y Z,
aunque en los enfermos con aclaramiento de
creatinina bajo deben ajustarse las dosis e in-
tervalos de administración de H y Z, pero no
los de R. Han de evitarse o monitorizar muy
estrictamente cuando se usen S, E y los fárma-
cos de segunda línea.
La medicación debe administrarse siempre
después de las sesiones de diálisis.
3.2.5. Utilización de corticosteroides
Sólo se recomienda administrarlos:
– A los pacientes muy graves con formas de
tuberculosis muy extensas y diseminadas.
– Para controlar las reacciones de hipersensi-
bilidad debidas a algún medicamento anti-
tuberculoso.
– En la meningitis con hipertensión endocra-
neal y con déficit neurológico.
– Muy excepcionalmente en algunos casos de
pleuritis, pericarditis, peritonitis, uveítis y
formas miliares con mala evolución y posi-
bilidades de complicaciones o secuelas im-
portantes.
– En algunas formas ganglionares intratorá-
cicas en niños.
– En las estenosis ureterales y de trompas de
Falopio.
909
Infecciones respiratorias
La dosis aconsejada es de 0,5 a 1 mg/kg/día
de metilprednisolona durante 1 mes, dismi-
nuyendo progresivamente la dosis hasta reti-
rarlos a los dos meses.
3.3. Retratamientos
En los pacientes tuberculosos que presentan
resistencia a uno o varios fármacos o toxicidad
grave que impida utilizar alguno de los medi-
camentos básicos, hemos de realizar un retra-
tamiento con fármacos de segunda línea. Las
pautas se escogerán teniendo en cuenta la his-
toria terapéutica previa y los resultados del
antibiograma, que en nuestro país debe reali-
zarse de forma sistemática.
En los enfermos con resistencia a la H, que
es la más frecuente, se utilizarán pautas de
12 meses del tipo de 2REZ/10RE. En las mo-
norresistencias a R, la duración será de 12 a
18 meses: 2HEZ/10 ó 16HE. En la resistencia
a Z, la duración será de 9 meses: 2RHE/7RH,
y en la multirresistencia que incluye R y H, la
pauta será parecida a 6EZOx/12 ó 18EZ.
Algunas veces estos esquemas de retrata-
miento han de utilizarse en enfermos sin resis-
tencias pero que no pueden utilizar las pautas
cortas habituales por toxicidad o interacciones.
En realidad, las pautas deben individuali-
zarse siempre, incluyendo los fármacos más
potentes y menos tóxicos y molestos que con-
serven la sensibilidad. Hay que tener en cuen-
ta que son medicamentos menos eficaces y
más tóxicos y que la duración será más larga
(de 12 a 24 meses) y el cumplimiento más di-
fícil, por lo que siempre se debe hacer con su-
pervisión y en centros muy especializados19,20.
Las indicaciones de los retratamientos son:
a) Fracaso: Actualmente es raro y aparece en
pacientes que siguen de forma inadecuada
el tratamiento. Se puede presentar de dos
formas:
1. Persistencia de los cultivos con el mis-
mo número de colonias tras 4 meses de
tratamiento, generalmente sin mejoría
clínico-radiológica.
2. Reaparición de 2 ó más cultivos positi-
vos con un número creciente de colo-
nias después de haberse negativizado y
910
haber mejorado el enfermo clínica y ra-
diológicamente. Es una situación, por
tanto, de resistencia a todos los fárma-
cos usados, por lo que debe instaurarse
un retratamiento con 3 fármacos nunca
utilizados previamente.
b) Recaída: Se produce cuando reaparecen dos
o más cultivos positivos junto con manifes-
taciones clínicas y radiológicas meses o
años después de finalizado el tratamiento.
Cuando el tratamiento se hizo correcta-
mente, no suele haber resistencias y puede
instaurarse la misma pauta con una dura-
ción más prolongada (9-12 meses).
Cuando el tratamiento fue irregular, debe
iniciarse un retratamiento, de manera que la
nueva pauta no incluya los medicamentos
que, de forma descubierta o encubierta, se
tomaron solos o en pauta doble (la forma en-
cubierta es asociar un medicamento efectivo
con otro inefectivo: la pauta es doble, pero la
acción terapéutica la hace un solo fármaco).
c) Antecedentes de tratamiento con un solo medica-
mento: Se produce cuando un enfermo al que
se diagnostica tuberculosis tiene anteceden-
tes de haber recibido tratamiento con un
sólo medicamento efectivo. Lógicamente, el
retratamiento deberá excluir este fármaco.
d) Toxicidad grave: Se produce cuando aparece
algún efecto tóxico grave y persistente du-
rante el tratamiento inicial, que obliga a
prescindir definitivamente del fármaco
causante.
Se utilizan pautas distintas a las recomen-
dadas en la tuberculosis inicial. Son com-
binaciones atípicas de RHZE o que inclu-
yen medicamentos llamados «menores»:
estreptomicina, capreomicina, protionami-
de, cicloserina, ofloxacino o ciprofloxacino,
clofazimina, rifabutina, etc. (Tabla V).
Los retratamientos deben seguir unas reco-
mendaciones muy estrictas, ya que muchas ve-
ces son la última oportunidad de curar al enfer-
mo, además de que se utilizan medicamentos
con muchas interacciones y efectos secundarios.
Las recomendaciones son las siguientes:
– Los retratamientos deben ser indicados y
controlados por expertos en tuberculosis.
 Tuberculosis y micobacteriosis

TABLA V
Fármacos menores o de segunda línea y dosis en el tratamiento de la tuberculosis

Régimen Diario

Peso corporal < 40 kg 40 a 90 kg > 90kg

Fármaco 15 mg/kg/día 750 mg 1.000 mg

Protionamida (Pt) (máximo 500 mg)

Cicloserina (Cs) 15 mg/kg/día 750 mg 1.000 mg

(máximo 500 mg)

Capreomicina (Cm) 15 mg/kg/día 750 mg* 1.000 mg

(máximo 500 mg)

Ofloxazino (Ox) ? 800 mg 800 mg

Ciprofloxacino (Cx) ? 1.500 mg 1.500 mg

Clofacimina (Cf) 100 mg 200 mg 200 mg

Rifabutina (Rb) ? 300 mg 450 mg

Moxifloxacino (Mx) ? 400 mg 400 mg

*
Menores de 50 años de más de 50 kg de peso: 1.000 mg.

– Si se fracasa con una pauta, nunca se debe
añadir un medicamento nuevo a la pauta
ineficaz.
– Siempre se solicitará antibiograma, que ayu-
dará a establecer la nueva pauta terapéutica.
– Se supervisará estrictamente el retrata-
miento, ya que a veces puede fracasar y pre-
senta con frecuencia efectos tóxicos.
– Con estas pautas, la negativización de los
esputos es más lenta, por lo que se mantie-
ne la posibilidad de contagio hasta la nega-
tivización del esputo.
– En los retratamientos en pacientes VIH po-
sitivos no puede utilizarse cicloserina ni
tiacetazona, ya que los efectos tóxicos son
especialmente graves y frecuentes.
– La duración de los retratamientos es más pro-
longada y se rige por las siguientes normas:
• No se puede retirar los fármacos de la
fase inicial hasta que las baciloscopias
sean negativas.
• Las pautas sin Z nunca duran menos de
9 meses.
• Las pautas sin H nunca duran menos
de 12 meses.
• Las pautas sin R nunca duran menos de
12-18 meses.
3.4. Problemas durante
el tratamiento
El tratamiento de la TB es largo, incluye
varios fármacos potencialmente tóxicos y para
que sea eficaz debe hacerse de forma regular y
sin interrupciones. Por estos motivos el con-
trol debe ser estricto y aparecen numerosas in-
cidencias que deben ser evaluadas y tratadas
por equipos expertos.
Los problemas más importantes que se
plantean una vez instaurado un tratamiento
correcto, son: 1) el cumplimiento y 2) la tole-
rancia, las interacciones y los efectos secunda-
rios de los fármacos.

911
Infecciones respiratorias
3.4.1. Cumplimiento
Existen diversos sistemas para mejorar la
adherencia al tratamiento y que se han utiliza-
do según las posibilidades de los centros pres-
criptores y las características de los pacientes.
Nunca debe indicarse un tratamiento sin or-
ganizar un sistema de controles periódicos por
un médico experto y motivado o un centro es-
pecializado en el manejo de la TB. En muchos
enfermos sería suficiente un sistema de con-
troles quincenales, mensuales o bimensuales
con información adecuada y medidas incenti-
vadoras21,22, pero en un subgrupo de pacientes
de especial riesgo de abandono precoz de la
medicación, es preciso aplicar un sistema de
tratamiento directamente observado (TDO),
propugnado como clave en el manejo de la tu-
berculosis en los países en desarrollo por las
organizaciones internacionales y nacionales de
control de la enfermedad23. El TDO consiste
en la administración de la medicación con la
ingesta directamente observada por un sanita-
rio o parasanitario. Puede hacerse en el hospi-
tal durante el ingreso del paciente, en un cen-
tro sanitario donde acude diariamente el
enfermo o en el domicilio del paciente, donde
es visitado diariamente por el sanitario. Debe
recomendarse su uso cuando el incumpli-
miento es previsible o cuando el fracaso puede
representar un grave impacto para la comuni-
dad. En enfermos contagiosos que rechacen el
TDO, debería procederse al TDO obligatorio
en centro cerrado, ordenado por el juez te-
niendo en cuenta las responsabilidades y los
riesgos sanitarios y sociales de estos casos ex-
cepcionales24.
3.4.2. Efectos secundarios de los fármacos
antituberculosos
Los medicamentos antituberculosos produ-
cen en algunos casos una intolerancia digesti-
va inicial que puede inducir al abandono o
cumplimiento irregular si no se toman medi-
das para solucionarla. Generalmente es sufi-
ciente con repartir la medicación en varias to-
mas durante unos días; en otros casos habría
que añadir antiácidos, metoclopramida, ci-
metidina u omeprazol, convenientemente
alejados unas horas de los antituberculosos
para evitar interacciones, y manteniéndolos
912
durante un período corto de tiempo hasta
conseguir la tolerancia; en casos más difíci-
les es preciso empezar la medicación por vía
parenteral: R y H, junto con E o S. En todos
los casos, todas estas medidas deben ser lo
más breves posible, y hay que ir introdu-
ciendo progresivamente la toma habitual
hasta conseguir en pocas semanas que toda
la medicación se tome junta, media hora an-
tes del desayuno.
Los efectos secundarios de la medicación
antituberculosa son frecuentes, sobre todo he-
páticos y cutáneos.
La toxicidad hepática es la más frecuente y
peligrosa y puede ser producida por H, R, Z
y protionamida (Pt)25.
Cuando se presenta colestasis y/o ictericia
hay que pensar que el fármaco responsable es
la R, en cambio si hay citólisis los causantes
pueden ser H y/o Z o Pt. La frecuencia y gra-
vedad suelen aumentar con la edad, aunque
las formas graves pueden aparecer en todas las
edades y en cualquier momento del trata-
miento. También aumenta cuando hay otros
factores de riesgo hepático asociados: alcohol
u otras drogas, hepatopatía o toma de otros
fármacos potencialmente hepatotóxicos.
En la toxicidad leve, que se presenta sin
clínica y con un aumento de menos de 5 ve-
ces de las transaminasas o de 3 veces la fosfa-
tasa alcalina, no se debe suprimir la medica-
ción, sino aumentar la frecuencia de los
controles clínicos y analíticos para detectar
precozmente un posible empeoramiento. Los
parámetros suelen normalizarse sin modificar
el tratamiento.
En la toxicidad grave, que se acompaña de
clínica de hepatitis y elevación importante
de la analítica, debe retirarse toda la medica-
ción durante una semana o sustituirla por la
«triada no hepatotóxica»: E, S y una quino-
lona o cicloserina (Cs), dependiendo de la
densidad bacilar y del tiempo de tratamien-
to ya efectuado, y hay que repetir la analíti-
ca incluyendo la determinación de los virus
de las hepatitis B y C. Cuando mejora la clí-
nica y la analítica, se reintroduce progresiva-
mente una pauta con fármacos de primera lí-
nea, averiguando siempre el fármaco causante
y cambiándolo por otro no hepatotóxico26,27
(Fig. 2).
 Tuberculosis y micobacteriosis

Clínica y/o aumento GOT > 5 veces y/o FA > 3 veces

Suspender tratamiento inicial y/o dar durante 1 semana

tres medicamentos no hepatotóxicos: S, E y Cs o quinolonas

Reintroducir medicamentos iniciales uno a uno

(asociados a 2 ó 3 no hepatotóxicos), empezando
por el que tiene menos probabilidad de ser responsable

En casos de citólisis (GOT) En casos de colostasis (FA)

R, E y S H, S y E

1 semana y análisis 1 semana y análisis

R, E y Z H, Z y E

1 semana y análisis 1 semana y análisis

H, Z y R H, Z y R

Análisis Análisis

a) Si en alguno de los escalones reaparece la clínica y/o elevación enzimática, sustituir definitivamente el medicamento
recién instaurado por S o E.
b) La rifampicina se reintroducirá siempre a dosis progresivas: 150, 300, 450 y 600 mg al día (en 4 días) para evitar
reacciones inmunológicas graves: hemólisis, plaquetopenia, insuficiencia renal.
c) En los pacientes con SIDA sustituir en la triada no hepatotóxica Cs por ofloxacino (SEOx en lugar de SECs).
d) Si la hepatotoxicidad aparece en la fase de continuación (a partir de los 2 meses de tratamiento), dar como pauta no
hepatotóxica: S y E.
e) En la fase inicial se administrarán siempre 3 medicamentos y 2 en la continuación. ¡Nunca monoterapia!

Figura 2. Algoritmo del tratamiento de la hepatotoxicidad.

Las reacciones cutáneas leves con las carac-
terísticas de acné, exantema o urticaria son
frecuentes, sobre todo durante el primer mes,
pero no precisan tratamiento o sólo con una
cura tópica o con antihistamínicos remiten a
las pocas semanas. Pocas veces las reacciones
de hipersensibilidad generalizadas requieren
la retirada y sustitución temporal de los fár-
macos y la toma de corticosteroides.
Otros efectos secundarios menos frecuentes
son: la polineuritis por H, sobre todo en diabé-
ticos, alcohólicos o embarazadas; la plaquetope-

913
Infecciones respiratorias

TABLA VI
Efectos secundarios de los fármacos antituberculosos

Efecto secundario Control

Isoniacida: Bilirrubina
Hepatitis Transaminasas
Neuritis periférica GammaGT
Hipersensibilidad cutánea
Elevación enzimas hepáticas

Rifampicina: Hemograma
Hepatitis Transaminasas
Colostasis Bilirrubina
Reacción febril F. alcalinas
Púrpura GammaGT
Náuseas Urea/creatinina
Hemólisis
Insuficiencia renal aguda

Pirazinamida: Transaminasas
Hepatotoxicidad Ácido úrico
Hiperuricemia Bilirrubina
Artralgias
Rash cutáneo
Fotosensibilidad

Etambutol: Revisión oftalmológica con test de Ishihara

Neuritis óptica
Rash cutáneo

Estreptomicina: Función vestibular

Neuritis VIII par craneal Urea/creatinina
Nefrotoxicidad Audiometría
Teratogenicidad

Capreomicina: Función vestibular

Neuritis VIII par craneal Urea/creatinina
Nefrotoxicidad Audiometría
Teratogenicidad

Protionamida: Transaminasas
Molestias gastrointestinales
Hepatotoxicidad
Hipersensibilidad

Cicloserina: Clínico
Psicosis
Alteraciones de la personalidad
Rash cutáneo
Convulsiones

914

nia, hemólisis e insuficiencia renal aguda por
R, cuando se reanuda su toma a dosis plena tras
una interrupción; artralgias o fotosensibilidad
por Z; neuritis óptica por E (Tabla VI).
En todos los cambios sucesivos de medica-
ción que se precisen para superar estas yatro-
genias, debe seguirse estrictamente la norma
de mantener una pauta de 3 fármacos durante
la fase inicial del tratamiento y de 2 fármacos
en la fase de continuación, evitando la mono-
terapia que podría provocar una selección de
mutantes resistentes.
Las interacciones de los fármacos antitubercu-
losos con otros medicamentos son frecuentes y
requieren a veces la monitorización y modifica-
ción de las dosis o el cambio, o bien de la pauta
antituberculosa o de los fármacos utilizados para
otras enfermedades. El medicamento más impli-
cado es la R, que es un potente inductor del cito-
cromo P450 de la pared intestinal y del hígado,
por lo que puede aumentar la metabolización y
reducir la vida media de muchos medicamentos
(Tabla VII). Por otra parte, algunos medicamen-
tos como antirretrovirales o macrólidos pueden
aumentar las concentraciones de R y propiciar
un aumento de los efectos secundarios.
4. ESTUDIO DE CONTACTOS
En los países desarrollados, la TB se trans-
mite casi exclusivamente por vía aérea, ya que
la pasteurización de la leche ha hecho desapa-
recer el contagio por vía digestiva. También
son excepcionales las transmisiones materno-
fetal y por inoculación en accidentes de labo-
ratorio. Por tanto, casi siempre son los bacilos
contenidos en aerosoles expulsados por la tos,
estornudos, respiración, etc., de un enfermo
contagioso, los que penetran en las vías respi-
ratorias de individuos sanos convivientes. De
esta manera se prolonga la cadena epidemioló-
gica y se perpetúa la enfermedad en la socie-
dad. Para romper esta cadena de transmisión
de la enfermedad se considera de máximo in-
terés, tras diagnosticar un nuevo caso de TB,
hacer un estudio sistemático de las personas
que conviven con él en el domicilio y en otros
ámbitos en que se ha mantenido un contacto
íntimo y continuado entre el enfermo conta-
gioso y otras personas sanas28.
Tuberculosis y micobacteriosis
4.1. Identificación de individuos
a estudiar
El estudio de contactos (EC) está indicado
siempre, pero principalmente tras el diagnós-
tico de TB con baciloscopia positiva y debe
iniciarse sin demoras. Es preciso planificar
cuáles son los contactos a los que es necesario
incluir en cada estudio, sin excluir individuos
con riesgo, pero sin incluir un gran número de
contactos esporádicos con un riesgo casi nulo.
Para conseguir el máximo de eficacia hay que
utilizar el sistema de círculos concéntricos, en
cuyo centro se encuentra el caso índice o fuen-
te: en el primer círculo se encuentran las per-
sonas de mayor riesgo, es decir, los convivien-
tes con un contacto íntimo diario mayor de
6 horas, por los que se iniciará el estudio. El
segundo círculo incluye a los contactos diarios
de menos de 6 horas y el tercero a los contac-
tos esporádicos, que sólo deben estudiarse si
hay casos positivos en los 2 primeros círculos.
Si en algún círculo se detecta la presencia de
un nuevo caso bacilífero, debe iniciarse otra
vez el sistema de círculos concéntricos.
El EC debe realizarlo el mismo equipo sani-
tario que diagnostica y trata el caso índice. El
estudio implicará a los individuos en contacto
con el caso fuente durante el período sintomá-
tico o durante los tres meses precedentes al
primer esputo o cultivo positivo. El estudio
será realizado siempre en el ámbito familiar,
que es donde existe el mayor riesgo de conta-
gio y hay mayor rentabilidad.
Los objetivos que se pretenden con esta for-
ma de seguimiento son: a) descubrir casos
ocultos de TB bacilífera; b) diagnóstico y tra-
tamiento de los nuevos casos de enfermedad e
infección tuberculosa; c) prevención de la in-
fección en grupos de riesgo; d) prevención de
la enfermedad en contactos con viraje tuber-
culínico; e) detección de microepidemias; y
f) reconstruir la cadena de transmisión para
identificar el caso índice y cortar la cadena
epidemiológica29,30.
4.2. Fases del estudio
Debe comenzar tan pronto como se esta-
blezca el diagnóstico del caso índice. En la
primera visita del contacto, se le abrirá una
915
Infecciones respiratorias

TABLA VII
Interacciones de la rifampicina con otros fármacos y conducta a seguir

Fármaco Opciones prioritarias

Dicumarina y warfarina 1. Utilizar otro anticoagulante u otro antituberculoso.

2. Aumentar la dosis de anticoagulante, con controles más
frecuentes.
3. Peligro al interrumpir el tratamiento.

Anticonceptivos orales Usar otro método anticonceptivo.

Corticosteroides Aumentar las dosis de corticosteroides 2 ó 3 veces.

Digoxina Monitorizar digoxinemia y aumentar la dosis si es preciso.

Quinidina Monitorizar el control de arritmias y aumentar la dosis.

Metadona Aumentar la dosis de metadona.

Sulfonilureas 1. Aumentar la dosis.

2. Si no se controla, administrar insulina.

Teofilina Aumentar la dosis y monitorizar.

Ciclosporina y tacrólimus 1. No administrar rifampicina.

2. Aumentar la dosis y monitorizar.
Ketoconazol, itraconazol y 1. Dejar transcurrir 12 h entre la toma de ambos
voriconazol fármacos.
2. Usar fluconazol aunque a mayores dosis.
3. Aumentar la dosis y monitorizar.

Bloqueadores beta Puede necesitar un aumento de la dosis.

Anticonvulsivantes, fenitoína, 1. Cambiar fármaco antiepiléptico.

lamotrigina 2. Aumentar la dosis y monitorizar.

Analgésicos Puede necesitar aumento de dosis.

Benzodiacepinas Puede necesitar aumento de dosis.

Claritromicina 1. Vigilar efectos secundarios hepáticos por aumento

de niveles plasmáticos de R.
2. Sustituir por azitromicina.

Cloramfenicol, verapamil, Pueden necesitar un aumento de dosis, pero se necesitan

antipirina, vitaminas D y K, más estudios.
cimetidina, disopiramida,
sulfasalacina, carbamacepina,
dapsona, trimetoprim, morfina,
propranolol, tamoxifeno,
nortriptilina, haloperidol,
levotiroxina, nifedipina, diltiazem,
enalapril, losartán, estatinas
Antirretrovirales Valorar pautas alternativas por interacciones mutuas.

916
 Tuberculosis y micobacteriosis

historia clínica mediante un protocolo perfec- 9. Retirada de quimioprofilaxis secundaria a

tamente estructurado y a continuación será
realizada la prueba de la tuberculina por per-
sonal entrenado. En la segunda consulta, a las
48-72 horas, se hará la lectura de dicha prueba
y se clasificará a los contactos en no infectados
(< 5 mm) e infectados (> 5 mm); a estos últi-
mos se les solicitará una radiografía posteroan-
terior y lateral de tórax, para descartar enfer-
medad (Tabla VIII). Por tanto, las fases del
estudio incluirán:
1. Valoración del caso fuente.
2. Selección y censado de los contactos a es-
tudiar. Realización de historia clínica.
3. Prueba de la tuberculina lo más precoz-
mente posible.
4. Radiografía de tórax a los tuberculín-po-
sitivos y contactos íntimos de bacilíferos.
Descartar enfermedad.
5. Decidir quimioprofilaxis primaria o se-
cundaria.
6. Seguimiento de los contactos no infecta-
dos. Segunda prueba de tuberculina a los
2 meses.
7. Descartar enfermedad tuberculosa a los
convertores.
8. Retirada de quimioprofilaxis primaria a
los no convertores.
los 6 meses.
10. Cierre del estudio y evaluación global del
mismo (Tabla IX).
5. QUIMIOPROFILAXIS
Y TRATAMIENTO DE LA
INFECCIÓN TUBERCULOSA
La quimioprofilaxis (QP) es el tratamiento
que se da a las personas predispuestas para evitar
la infección tuberculosa o el paso de infectado a
enfermo. La quimioprofilaxis puede ser prima-
ria (QPP), que se indica en contactos predis-
puestos pero antes de que se positivice la prueba
tuberculínica, y secundaria (QPS) cuando ya es
positiva la prueba tuberculínica, y que actual-
mente se ha empezado a denominar también
tratamiento de la infección tuberculosa (TIT)31.
Estos tratamientos son de gran utilidad para
impedir la transmisión de la TB y están dirigi-
dos preferentemente a las personas más ex-
puestas, normalmente incluidas dentro de los
colectivos con factores o situaciones de riesgo,
que tienen mayores posibilidades de desarro-
llar la TB. En estos colectivos se diagnostican
actualmente en torno al 40-50% de los nuevos
casos de TB en España, por lo que está justifi-

TABLA VIII
Estudio de contactos. Propuestas de estudio o tratamiento según PPD,
radiografía de tórax y edad

PPD Positivo Negativo

Radiología Normal Anormal Normal Anormal

Edad Quimioprofilaxis Ampliar estudio Nuevo PPD Ampliar estudio

< 25 años a los 2 meses2

> 25 años Nada1 Ampliar estudio Nada3 Ampliar estudio

1
Pacientes con conversión reciente y contactos de microepidemias con más de un caso de tuberculosis simultáneos: qui-
mioprofilaxis sin límites de edad.
2
Si el caso índice tiene baciloscopia positiva: quimioprofilaxis primaria hasta la repetición del PPD a los 2 meses. Si si-
gue siendo negativo, suprimir la quimioprofilaxis. Si se ha positivizado y la nueva radiología de tórax es normal, com-
pletar la quimioprofilaxis secundaria.
3
En los contactos íntimos de pacientes bacilíferos repetir PPD a los 2 meses. Si es positivo practicar una radiografía de
tórax e iniciar quimioprofilaxis o tratamiento.

917
Infecciones respiratorias

TABLA IX
Indicaciones de quimioprofilaxis o tratamiento de la infección tuberculosa

Indicaciones prioritarias
Infectados por el VIH
Convertores
Miembros de microepidemias familiares
Silicosis
Imágenes fibrosas residuales no tratadas
Contactos con enfermos bacilíferos (niños y edades juveniles)
Infectados menores de 20 años
Trasplantes
Otras inmunodepresiones graves

Indicaciones a valorar individualmente

Contactos con enfermos bacilíferos de otras edades
Toxicómanos
Alcoholismo
Diabéticos
Neoplasias
Inmigrantes (previo cribaje)
Tratamientos prolongados con corticosteroides o inmunodepresores
Insuficiencia renal crónica. Hemodiálisis.
Desnutrición: gastrectomía, síndromes de malabsorción y derivación intestinal
Riesgo profesional: docentes y guarderías, sanitarios, trabajadores con grupos de riesgo (prisiones,
asilos, centros de toxicomanía, etc.)
Riesgo social: asilados, reclusos, albergues, psiquiátricos, etc.

cada la intensificación en los mismos de las
medidas de prevención y control de la TB, in-
cluidos el TIT y la QPP.
La QP está indicada en los sujetos no infec-
tados, con prueba de la tuberculina negativa,
pero con elevado riesgo de infección por su
contacto con enfermos bacilíferos, principal-
mente en el caso de niños, adolescentes y pa-
cientes inmunodeprimidos. El fármaco utili-
zado normalmente es la isoniacida o hidracida
(H) en dosis de entre 5 y 10 mg/kg/día, máxi-
mo 300 mg, durante 2-3 meses después de la
interrupción del contacto o de la negativiza-
ción de la baciloscopia, excepto si se comprue-
ba, pasado este tiempo, una conversión de su
reacción tuberculínica, en cuyo caso procede-
ría completar una QPS tras descartar previa-
mente la existencia de enfermedad activa.
El TIT se realiza también habitualmente
con H, a la misma dosis que la QPP, incluso
en mujeres embarazadas y madres lactantes y
logra eliminar la población bacilar latente que
alberga el infectado, que en determinadas cir-
cunstancias podría fácilmente activar su meta-
bolismo y desencadenar la TB.
El porcentaje de efectividad varía en pro-
porción a las dosis administradas, considerán-
dose la cifra óptima 270 dosis o 9 meses de
pauta diaria. No obstante, teniendo en cuenta
que el cumplimiento del tratamiento es supe-
rior y la yatrogenia es menor en la pauta de
6 meses, y que el tratamiento de la enferme-
dad también dura 6 meses, se recomiendan
180 dosis o 6 meses de pauta diaria. En situa-
ciones especiales como coinfectados de TB y
VIH o con lesiones fibrosas no tratadas, la du-
ración aconsejable es de 9 a 12 meses32.
Dado el pequeño porcentaje de sujetos in-
fectados que llega a enfermar, el riesgo de ya-
trogenia, la duración del tratamiento y la rela-
ción coste/efectividad de la QP, esta medida
de control de la transmisión de la TB no está
indicada colectivamente en todos los infecta-
dos de la comunidad. Debe reservarse y diri-

918

girse exclusivamente a los inmunodeprimidos
y otros infectados de mayor riesgo de enfermar
o de transmitir la TB, e incluso en algunos de
estos grupos debe valorarse individualmente
teniendo en cuenta: edad, BCG, milímetros
de induración, riesgo de exposición y, princi-
palmente, la relación entre el beneficio de no
enfermar y el riesgo de la toxicidad medica-
mentosa.
La larga duración de la pauta TIT unida a
la situación de asintomático del infectado,
hace muy difícil lograr una buena adherencia
al tratamiento, y son frecuentes los incumpli-
mientos y abandonos que cuestionan el por-
centaje de efectividad del mismo. Este grave
inconveniente trata de evitarse desde hace
unos 10 años con pautas más cortas que utili-
zan asociadamente dos fármacos y que han
demostrado eficacia similar a la pauta larga
de H. El esquema con: R en dosis de
10 mg/kg/día, máximo 600 mg, combinado
con pirazinamida en dosis de 20-25 mg/kg/día,
máximo 2.000 mg, durante dos meses (2RZ)
había demostrado su eficacia, aunque ha sido
desaconsejada últimamente por haberse
constatado que en personas VIH negativas
puede provocar efectos hepatotóxicos gra-
ves33. La pauta corta más utilizada en la ac-
TABLA X
Pautas de quimioprofilaxis primaria y opciones de tratamiento
de la infección tuberculosa
Quimioprofilaxis primaria
Hidrazida durante 2-3 meses
Tratamiento de la infección tuberculosa
Hidracida, durante 6 a 9 meses
Rifampicina, durante 4 meses
Hidracida más rifampicina, durante 3 meses
Tratamiento de la infección tuberculosa en fibróticos o en VIH positivos
Hidracida durante 9 a 12 meses
Rifampicina más pirazinamida, durante 2 meses
Tratamiento de la infección tuberculosa en contactos de tuberculosis multirresistentes
Pirazinamida más etambutol, durante 12 meses
Pirazinamida más ofloxacino, durante 12 meses
Controles frecuentes sin tratamiento
Tuberculosis y micobacteriosis
tualidad es la que incluye R y H durante 3
meses (3RH), ya que con fármacos asociados
es más fácil de cumplimentar y no tiene el
riesgo yatrógeno de la anterior32 (Tabla X).
Estas pautas cortas tienen su más clara indi-
cación en los coinfectados TB/VIH y en los
toxicómanos, a veces con el apoyo de progra-
mas de metadona, ya que son frecuentes in-
cumplidores del tratamiento. También en
pretrasplantes, contactos de inmigrantes, po-
sibles resistencias a H, utilización de medi-
camentos inmunosupresores, corticosteroi-
des, quimioterapia, inhibidores del TNF-alfa
como el infliximab, etc.
El TIT no debe realizarse nunca cuando
hay sospecha de enfermedad tuberculosa, y se
deberá valorar en las siguientes circunstan-
cias: 1) hepatopatía activa; 2) si hay antece-
dentes de yatrogenia a los fármacos emplea-
dos; 3) si no hay garantía de seguimiento del
tratamiento; 4) si no hay compromiso por
parte del paciente de cumplimentarlo; y 5)
si previamente ya se ha realizado correcta-
mente un tratamiento de enfermedad o de
infección, aunque podría valorarse indivi-
dualmente la repetición del TIT en caso de
fuerte sospecha de tratarse de una infección
reciente.
919
Infecciones respiratorias
Los problemas más importantes que pue-
den surgir durante el TIT son el abandono
precoz y la toxicidad hepática que puede lle-
gar a ser grave. Por tanto, es muy importante
informar al paciente del riesgo y de la necesi-
dad de que consulte rápidamente ante la pre-
sencia de síntomas de toxicidad. Para detectar
precozmente la toxicidad y reforzar la adhe-
rencia al tratamiento es conveniente un con-
trol clínico al mes y luego cada dos meses, con
determinaciones de enzimas hepáticas.
Si se sospecha incumplimiento se aconseja,
al igual que en el tratamiento de la enferme-
dad, un mayor control clínico, por lo cual las
pautas autoadministradas deberían ser susti-
tuidas por pautas de TIT supervisada semanal,
intermitente bisemanal o incluso si fuera pre-
ciso directamente observada.
En los contagios de enfermos multirresis-
tentes se pueden dar pautas de Z + E o Z +
ofloxacino (Ox) o no dar nada y realizar con-
troles estrictos cada 3-6 meses durante al me-
nos 2 años34.
6. VACUNACIÓN BCG
La vacuna BCG contiene bacilos vivos de
Mycobacterium bovis atenuados. Esta vacuna no
evita la infección tuberculosa ni protege al in-
fectado. La protección que confiere consiste
básicamente en evitar las complicaciones
graves que pueden seguir a la primoinfección
tuberculosa, como son la meningitis y la tu-
berculosis miliar. Después de más de 50 años
de vacunación masiva en muchos países, la
indicación de la BCG sigue siendo polémica.
La causa de la misma reside en que su eficacia
es muy variable, oscila entre 0 y 80%, en que
no ha logrado modificar sustancialmente la
epidemiología de la TB y en que interfiere
con el valor predictivo de la prueba de la tu-
berculina.
En general se acepta que la BCG no tiene
indicación más que en los países en desarrollo
que no disponen de otros medios para el con-
trol de la tuberculosis, y en los países desarro-
llados su empleo sólo se suele indicar de forma
muy individualizada (Tabla XI).
La vía usual de administración es la intra-
dérmica mediante escarificación en la zona
920
deltoidea del brazo. Rara vez da lugar a com-
plicaciones importantes31.
7. MICOBACTERIOSIS
Son las enfermedades producidas por mico-
bacterias ambientales. Se excluyen las produci-
das por M. tuberculosis y M. bovis. Las micobac-
terias ambientales tienen una amplia difusión
en la naturaleza: aguas, tierra, alimentos, etc.
Aunque en los laboratorios se aíslan con fre-
cuencia, sobre todo de muestras no estériles,
muchas veces no son responsables de la enfer-
medad que se investiga.
En los últimos años en los países desarro-
llados se ha registrado un aumento de aisla-
mientos, con especies distintas según la zona
geográfica. Este incremento es debido a la
mejoría técnica de los laboratorios de mico-
bacterias, al aumento de enfermos inmunode-
primidos por enfermedades o tratamientos y
probablemente al hueco ecológico dejado por
la disminución del M. tuberculosis.
Como la decisión de iniciar el tratamiento
significa empezar una terapéutica muy pro-
longada y potencialmente tóxica, es muy im-
portante seguir unas normas diagnósticas es-
trictas, valorar la situación inmunológica del
enfermo, el grado de afectación y la especie
de micobacterias. Respecto al tipo de mico-
bacterias, es clave conocer si son: especies
habitual o raramente patógenas, de creci-
miento rápido o lento y de fácil o difícil tra-
tamiento.
TABLA XI
Indicaciones BCG
(sólo en PPD negativos)
Niños que vuelven a un país de alta incidencia
Niños en contacto con bacilíferos
incumplidores recalcitrantes
Cooperantes que van al tercer mundo
Sanitarios y cuidadores de tuberculosos
multirresistentes

7.1. Criterios diagnósticos
7.1.1. Enfermos inmunocompetentes tengan
o no lesiones broncopulmonares
crónicas: bronquiectasias, cicatrices
cavitadas, etc.
Deben cumplir los tres criterios siguientes:
1. Evidencia clínica y radiológica de enferme-
dad no explicable por otra etiología.
2. a) En muestra estéril (biopsia, líquido,
etc.): un aislamiento.
b) En muestra no estéril (esputos, etc.): ais-
lamiento de una misma especie de mi-
cobacteria al menos 2 veces, y que se
aísla de nuevo en muestras obtenidas
como mínimo una semana más tarde.
3. Ausencia de Mycobacterium tuberculosis o bovis.
7.1.2. Enfermos inmunodeprimidos: SIDA,
trasplantes, quimioterapias, tratamientos
inmunosupresores potentes
Son suficientes para el diagnóstico la pre-
sencia de 2 aislamientos en cualquier mues-
tra35-37.
7.2. Grados de afectación
1. Aislamiento casual.
2. Colonización transitoria.
3. Micobacteriosis crónica o prolongada.
4. Micobacteriosis progresiva.
5. Micobacteriosis rápidamente progresiva.
7.3. Tratamiento
El antibiograma es sólo orientativo, ya que
las micobacterias pueden ser resistentes a un
medicamento exclusivamente in vitro. Por este
motivo los tratamientos se basan en estudios
previos, muchas veces no controlados y con se-
ries con escasos pacientes.
7.3.1. Especies de fácil tratamiento (tratar
a partir del tercer grado de afectación)
– M. kansaii y M. xenopi: RHE, 12 meses.
– Afectación cutánea por M. marinum: RE
y doxiciclina o claritromicina, 12 meses.
– Afectación cutánea por M. ulcerans: RES
2 meses y RE 10 meses.
– M. szulgai: 2SRHE/10RHE.
Tuberculosis y micobacteriosis
7.3.2. Especies de difícil tratamiento
– M. avium-intracellulare, M. scrofulaceum,
M. simiae, M. malmoense:
Grado 1: No requiere tratamiento.
Grado 2: Mejorar drenaje bronquial o de
la zona afectada.
Grado 3: RE y claritromicina o azitromi-
cina, 12 meses tras cultivo (–).
Grado 4: Extirpación quirúrgica si es po-
sible. RE y claritromicina, añadiendo 1 o
2 fármacos durante 2-3 meses más según
antibiograma y evolución; S, Cs, Pth,
amikacina, ciprofloxacino o doxiciclina
durante 12-24 meses.
Grado 5: Extirpación quirúrgica si es po-
sible. HES, rifabutina, clofacimina y cla-
ritromicina y modificar según evolución
y antibiograma.
– M. fortuitum, M. chelonei, M. abscessus (ha-
cer estudios de sensibilidad):
Grado 3: Claritromicina 1 g/día (oral) o
doxiciclina 100 mg/día durante 6-12 me-
ses.
Grados 4 y 5: Claritromicina 1 g/día y
Amikacina 15 mg/kg/día durante 12 me-
ses, o cefoxitina 200 mg/kg o imipenem
700 mg durante 6-8 semanas. Modifi-
car según evolución y antibiograma.
– M. abscessus en fibrosis quística:
Claritromicina 1 g/día (oral) durante
12 meses y amikacina o tobramicina pa-
renteral durante 6-8 semanas y luego en
aerosol hasta completar 12 meses.
– Profilaxis: Enfermos con SIDA y con
CD4 < 200.
Claritromicina 500 mg/12 horas.
Azitromicina 1.200 mg/semana. Rifabu-
tina 300 mg/24 horas (uno de los 3 fár-
macos durante un tiempo indefinido).
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923
 Sección VII
52
Micosis
José Mensa Pueyo
1. INTRODUCCIÓN
Los hongos1 se diferencian de las bacterias
porque tienen núcleo (son eucariotas), de las cé-
lulas vegetales porque carecen de clorofila y de
las células de los animales por la presencia de
ergosterol en lugar de colesterol en la membra-
na citoplasmática. El ergosterol es el lugar de
acción de dos de las principales familias de an-
tifúngicos: los azoles y los polienos. Otras ca-
racterísticas de interés de los hongos son la ca-
pacidad de producir esporas (o conidias) que
facilitan su propagación, y la existencia de una
pared rígida, por fuera de la membrana cito-
plasmática, compuesta por peptidomananos,
glucano y quitina. Atendiendo a su morfología,
los hongos pueden clasificarse en dos grandes
grupos (Fig. 1): 1) el de las levaduras u hongos
unicelulares, en el que se incluyen especies de
Candida, Cryptococcus y Pneumocystis entre otras,
y 2) el de los mohos u hongos pluricelulares que
crecen formando filamentos ramificados deno-
minados hifas. Las hifas pueden tener septos
que separan cada una de sus células, como es el
caso de Aspergillus spp, Fusarium spp o Scedospo-
rium spp, o ser aseptadas, como en el caso de los
mucorales. Otra característica eventualmente
útil para identificar el hongo es la presencia de
pigmento en la pared de las hifas (hongos pig-
mentados o dematiáceos). Curvularia, Alterna-
ria y Bipolaris, entre otros, son especies de hon-
gos pigmentados. Algunos hongos crecen como
mohos en su hábitat natural y en cultivos
a 25-30 ºC y como levaduras en los tejidos a
35-37 °C (hongos dimórficos). Histoplasma capsu-
latum, Blastomyces dermatitides, Paracoccidioides
brasilienses, Penicillium marneffei y Sporothrix
schenckii son hongos dimórficos. Coccidioides im-
mitis es también un hongo dimórfico pero en
lugar de levaduras, en los tejidos forma esféru-
las llenas de endosporas que al ser liberadas di-
seminan la infección y originan a su vez nuevas
esférulas. El cambio morfológico de C. immitis
no depende sólo de variaciones de temperatura.
Excepto S. schenckii, el resto de hongos dimórfi-
cos son endémicos en determinadas áreas geo-
gráficas de Estados Unidos y Latinoamérica y
P. marneffei es endémico en el sudeste de Asia.
Las esporas de los hongos permanecen sus-
pendidas en el aire y, tras ser inhaladas, las de
diámetro inferior a 5 micras pueden alcanzar
los alveolos, donde son fagocitadas por los
macrófagos. Las esporas de la mayoría de hon-
gos son eliminadas por las células fagocíticas
(macrófagos y neutrófilos) sin la contribución
de una respuesta inmune específica. Sólo pro-
ducen infección si el paciente sufre neutropenia
intensa y prolongada o algún defecto grave de
925
Infecciones respiratorias

Levaduras Mohos Dimórficos

(unicelulares) (pluricelulares)

Hifas septadas Hifas aseptadas

Sin pigmento Con pigmento

Candida* Aspergillus Alternaria Mucorales Histoplasma**

Cryptococcus# Fusarium Curvularia Coccidioides**
Pneumocystis Scedosporium Bipolaris Blastomyces**
... ... ... Paracoccidioides**
Sporothrix
Penicillium
marnnefei**

Oportunistas en situación de Patógenos primarios

déficit de la actividad fagocítica (oportunistas en
situación de déficit
de la inmunidad
celular)

Figura 1. Clasificación y enumeración de los hongos más importantes en patología respiratoria.

*
Cándida es un hongo patógeno primario y un oportunista tanto en situaciones de déficit de inmunidad
celular como de déficit de actividad fagocítica.
#
Cryptococcus es un patógeno primario y un oportunista en situaciones de déficit de inmunidad celular.
**
Hongos endémicos en determinadas áreas geográficas.

la actividad fagocítica (dosis altas de corticos-
teroides, enfermedad granulomatosa crónica).
Se trata de hongos oportunistas en situación de dé-
ficit de la actividad fagocítica. En cambio, las
esporas de los hongos dimórficos una vez fa-
gocitadas pueden germinar en el citoplasma
celular, proliferar y diseminarse por vía linfá-
tica (aparición de adenopatías hiliares o me-
diastínicas) o hematógena. Su eliminación re-
quiere el desarrollo de un clon de linfocitos T
inmunes que a través de la producción de IL-
12 y gamma-interferón aumenten la activi-
dad lítica del macrófago. La lesión histológica
inicial, con exudado neutrofílico, evoluciona
hacia la formación de granulomas. Las leva-
duras de Cryptococcus spp, en su hábitat natu-
ral, no tienen cápsula y son suficientemente
pequeñas como para alcanzar los alveolos al
ser inhaladas. En los alveolos desarrollan una
cápsula de polisacárido que impide la fagoci-
tosis en ausencia de anticuerpos específicos.
Tanto los hongos dimórficos como Cryptococ-
cus pueden producir infección, en general leve
y autolimitada, en personas previamente sa-
nas. La gravedad de la infección depende de la
intensidad de la exposición y del estado in-
mune del paciente. Además de la infección
primaria (post-exposición), en caso de depre-

926

sión de la inmunidad celular la infección pue-
de a veces reactivarse a partir de focos latentes
producidos varios años antes. Se trata de hon-
gos patógenos primarios y oportunistas en situación
de déficit de la inmunidad celular (SIDA, linfo-
ma de Hodgkin, tratamiento con corticoste-
roides, tratamiento inmunosupresor en recep-
tores de un trasplante). S. schenckii produce
infección cutánea por inoculación directa y
raramente es causa de infección pulmonar por
inhalación de esporas.
Candida spp causa infección superficial de
las mucosas, especialmente en pacientes con
déficit de la inmunidad celular e infección in-
vasora en caso de neutropenia.
Las infecciones fúngicas no son contagiosas
y no se transmiten de persona a persona.
El diagnóstico de una infección fúngica
puede establecerse mediante: 1) el examen
microscópico del esputo, secreciones respira-
torias o biopsias de las lesiones, teñidas con
blanco de calcoflúor, PAS, KOH, plata mete-
namina o hematoxilina-eosina; 2) el cultivo de
las mismas muestras; 3) pruebas serológicas
para detección de anticuerpos o antígenos del
hongo, con técnicas de inmunodifusión (ID),
fijación del complemento (FC), radioinmuno-
ensayo (RIA), enzimoinmunoensayo (EIA) o
aglutinación de partículas de látex, y 4) prue-
bas para detección de material genético. En
caso de infección leve, tanto el examen directo
como el cultivo suelen ser negativos. Algunos
hongos tardan entre 2 y 4 semanas en crecer
en los medios de cultivo. Excepto para los
hongos endémicos, el hallazgo en secreciones
respiratorias de cualquier otro hongo debe in-
terpretarse con cautela, porque puede corres-
ponder a una colonización bronquial o a una
contaminación de la muestra.
La patología pulmonar originada por hon-
gos comprende: 1) la invasión del parénquima
pulmonar, 2) el crecimiento en el interior de
cavidades preformadas (micetoma) con escasa
o nula invasión de las paredes, y 3) las reaccio-
nes de hipersensibilidad a antígenos de la pa-
red del hongo. En el presente capítulo revisa-
remos las dos primeras situaciones producidas
por los hongos más comunes. El diagnóstico y
tratamiento de la infección por los diferentes
hongos se expone en las Tablas I y II. Pneu-
mocystis jiroveci se describe en otro capítulo.
Micosis
2. CANDIDIASIS
Candida spp forma parte de la flora normal
de las mucosas. El tratamiento antibiótico, los
glucocorticoides y los defectos de la inmuni-
dad celular favorecen su crecimiento y permi-
ten la colonización amplia de aquellas muco-
sas que habitualmente no son estériles. La
infección del parénquima pulmonar puede
producirse, junto con la de otros órganos (ri-
ñones, bazo, retina), en el curso de una dise-
minación hematógena procedente de un caté-
ter u otro foco, o por aspiración de secreciones
de las vías respiratorias altas. Sin embargo,
esta última posibilidad rara vez es causa de
neumonía. La presentación clínica y la imagen
radiológica de la neumonía por Candida son
inespecíficas. Excepcionalmente se observa la
aparición de endoftalmitis o de lesiones cutá-
neas que pueden sugerir el diagnóstico. El ha-
llazgo de Candida en cultivos de secreciones
de vías respiratorias bajas, incluso en muestras
obtenidas con un catéter de doble luz o me-
diante lavado broncoalveolar, no deben consi-
derarse, por sí mismas, diagnósticas de infec-
ción invasora. Habitualmente traducen la
contaminación del broncoscopio a su paso por
la orofaringe o la colonización asintomática de
las vías bajas. El diagnóstico sólo puede esta-
blecerse con seguridad mediante el examen
histopatológico de una biopsia.
El tratamiento puede hacerse con caspo-
fungina, 70 mg el primer día seguido de 50
mg/día; voriconazol, 400 mg/12 h; el primer
día seguido de 200 mg/12 h; o anfotericina B,
0,7 mg/kg/día de la formulación convencional
o 3-5 mg de una formulación lipídica. Si la
evolución es favorable y la especie de Candida
es sensible a fluconazol, a partir del 3.er-5.o día,
el tratamiento puede completarse con flucona-
zol a dosis de 6-12 mg/kg/día.
3. HISTOPLASMOSIS
Histoplasma capsulatum crece en el suelo hú-
medo de cuevas y edificios abandonados en los
que anidan aves y especialmente murciélagos.
La infección2,3,4,5 es asintomática y autolimita-
da en la mayoría de casos, especialmente cuan-
do la exposición ha sido de escasa importan-
927
Infecciones respiratorias

TABLA I
Diagnóstico de las infecciones pulmonares producidas
por hongos dimórficos endémicos

Histoplasma Coccidioides Blastomyces Paracoccidioides

capsulatum immitis dermatitidis brasiliensis

Cultivo de secreciones Presencia de esférulas Cultivo y examen Crecimiento en

respiratorias, sangre o en secreciones directo (con KOH o cultivos y detección en
médula ósea (en caso respiratorias y blanco de calcoflúor) el examen directo de
de infección preparaciones de secreciones secreción respiratoria,
diseminada) histológicas. respiratorias, pus de material purulento o
Aislamiento en una lesión cutánea preparaciones
cultivos de secreción o de una biopsia histológicas
respiratoria, sangre u
orina

Detección de antígeno No se dispone de No se dispone de Detección de

polisacárido en orina, pruebas para detección pruebas para detección antígenos. Posible
LBA, LCR o suero. de antígenos de antígenos reacción cruzada con
Positivo en caso de Histoplasma
infección diseminada
grave

Serología. Positiva a Serología. La prueba de La serología es poco Serología. Posibles

partir de la 4.ª semana. ID (identifica IgM) y sensible y poco falsos positivos en caso
Puede persistir varios FC (identifica IgG) son específica de infección por otros
años. Poco sensible en muy específicas. Un hongos. Útil para
pacientes con título * 1/16 en la seguir la respuesta al
inmunodepresión prueba de FC sugiere tratamiento
infección diseminada.
En caso de meningitis
la FC es positiva en el
LCR

La prueba cutánea con La prueba con No se dispone de No se dispone de

histoplasmina no es coccidioidina cutánea pruebas cutáneas pruebas cutáneas
útil para el diagnóstico precede a la comercializadas comercializadas
de la infección aguda seropositividad, pero
no distingue entre
infección actual o
pasada
FC, fijación del complemento; ID, inmunodifusión; LBA, lavado broncoalveolar; LCR, líquido cefalorraquídeo.

cia. En caso de exposición intensa, al cabo de
2-4 semanas el paciente presenta fiebre, afec-
ción del estado general, tos no productiva y
dolor retroesternal. En la radiografía de tórax
pueden observarse uno o varios infiltrados de
1-4 cm de diámetro con posibles adenopatías
hiliares o mediastínicas ipsilaterales. Ocasio-
nalmente, si la exposición fue importante,
aparecen múltiples infiltrados o un patrón mi-
liar con insuficiencia respiratoria. Los casos
menos graves evolucionan favorablemente y en
el curso de 2-4 meses las lesiones desaparecen
y/o se calcifican. Eventualmente, las adenopa-
tías calcificadas erosionan con el tiempo la pa-
red bronquial y pueden causar hemoptisis y
obstrucción bronquial. Durante la fase aguda

928

Tratamiento de las infecciones fúngicas5,7,9,12,14,19,20
Hongo
Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis
Blastomyces dermatitides
Paracoccidioides brasiliensis
TABLA II
Tratamiento antifúngico
Anfotericina B 0,7-1
mg/kg/día* seguido de
itraconazol 200-400 mg/día de
la solución oral, hasta completar
3 meses en la infección
pulmonar aguda
y 12-24 meses en la infección
diseminada y la pulmonar
crónica. Es recomendable
prolongar el tratamiento hasta
que la concentración de Ag en
sangre y orina sea ) 4 U.
Itraconazol 400 mg/día de la
solución oral o fluconazol
400-800 mg/día. En caso de
infección grave puede añadirse
anfotericina B desoxicolato,
0,6 mg/kg/día i.v. * hasta la
mejoría clínica. El tratamiento
se mantiene durante 1-2 años
(mientras el título de FC sea
* 1/4). En caso de meningitis,
fluconazol 800 mg/día y
eventualmente anfotericina B
intratecal.
Formas graves, con afectación
meníngea o en el paciente
inmunodeprimido: anfotericina
B 0,7-1 mg/kg/día* hasta una
dosis total de 1-2 g, seguido de
itraconazol 200-400 mg de la
solución oral hasta completar
12 meses. Resto de situaciones:
itraconazol 200 mg de la
solución oral durante un
mínimo de 6 meses.
Itraconazol 100-200 mg/día
durante 6 meses. En formas
graves el tratamiento puede
iniciarse con anfotericina B
0,7 mg/kg/día*.
Micosis
Comentarios
En las forma menos graves y en
el paciente inmunocompetente el
tratamiento puede iniciarse con
itraconazol (fluconazol
400-800 mg/día es menos
eficaz). En caso de insuficiencia
respiratoria, mediastinitis
granulomatosa o pericarditis
puede resultar beneficiosa la
adición de corticosteroides.
La neumonía leve en el paciente
inmunocompetente y los
nódulos no requieren
tratamiento antifúngico.
El riesgo de recidiva al retirar
el tratamiento se acerca al 80%,
en caso de meningitis, por lo
que se recomienda mantenerlo
de por vida.
Considerar el tratamiento con
interferón gamma en caso de
inmunodepresión importante.
Fluconazol en dosis de 600-
800 mg/día puede emplearse
en pacientes que no toleran o
no absorben el itraconazol y en
el tratamiento de la meningitis
a continuación de la
anfotericina B.
Ketoconazol 200-400 mg/día,
fluconazol 400 mg/día y
cotrimoxazol durante un
mínimo de 12 meses, son
alternativas en general menos
eficaces.
(Continúa)
929
Infecciones respiratorias
TABLA II
Tratamiento de las infecciones fúngicas5,7,9,12,14,19,20 (Continuación)
Hongo Tratamiento antifúngico
Cryptococcus neoformans Paciente inmunocompetente
con afectación pulmonar aislada
y sintomática, fluconazol
200-400 mg/día, 3-6 meses o
itraconazol 200-400 mg/día
6-12 meses. En formas graves o
con meningitis anfotericina B-
desoxicolato 0,7 mg/kg/día i.v.*
junto con flucitosina
100 mg/kg/día. Es conveniente
practicar una punción lumbar a
las dos semanas de tratamiento
para confirmar la esterilidad del
LCR. Si el cultivo persiste
positivo, debe mantenerse el
tratamiento por vía parenteral,
de lo contrario puede sustituirse
por fluconazol 400-800 mg/día,
hasta completar 10 semanas.
Una alternativa es la asociación
de fluconazol 400-800 mg/día
con flucitosina durante 10
semanas. En el paciente
inmunodeprimido es necesario
prolongar el tratamiento con
fluconazol
200 mg/día durante
6-12 meses o indefinidamente
(si persiste inmunodepresión
importante).
Aspergillus spp Voriconazol 6 mg/kg i.v. o
caspofungina 50 mg/día i.v. o
anfotericina B 1-1,5 mg/kg/día*.
En pacientes receptores de un
trasplante de precursores
hematopoyéticos o de órgano
sólido y en caso de afección
cerebral, insuficiencia
respiratoria o lesión pulmonar
extensa o cavitada, es aconsejable
el tratamiento con la asociación
de caspofungina con voriconazol
o anfotericina B. Si la evolución
es favorable el tratamiento puede
completarse por vía oral con
voriconazol 200 mg/12 horas
o, alternativamente, con la
solución oral de itraconazol
200 mg/12 horas.
930
Comentarios
Debe descartarse siempre la
existencia de meningitis
subclínica.
Si la presión del LCR es > 200
mm H2O debe extraerse LCR,
con punciones lumbares diarias,
hasta que la presión se
estabilice por debajo de estas
cifras. Si la presión inicial es
superior a 400 mm H2O debe
considerarse la colocación de un
drenaje lumbar. De fracasar
ambas medidas está indicada la
colocación de una derivación
ventrículo-peritoneal.
Disminuir en lo posible el
grado de inmunodepresión.
Evitar dosis de prednisona
(o equivalentes) iguales o
superiores a 20 mg/kg.
El título de antígeno de
Cryptococcus en LCR elevado
refleja la carga fúngica inicial y
predice un mal pronóstico. Sin
embargo, la monitorización del
título de antígeno es poco útil
para dirigir el tratamiento
porque puede persistir elevado
durante mucho tiempo a pesar
de la evolución favorable.
Considerar la exéresis
quirúrgica de toda lesión única,
próxima a los vasos hiliares o al
pericardio, que curse con
hemoptisis importante o
recurrente o que no responda al
tratamiento antifúngico.
Reducir en lo posible el
tratamiento inmunodepresor y
considerar la administración de
factores estimulantes de
colonias (G-CSF, GM-CSF).
 Micosis

TABLA II
Tratamiento de las infecciones fúngicas5,7,9,12,14,19,20 (Continuación)

Hongo Tratamiento antifúngico Comentarios

Mucorales Anfotericina B 1-1,5 Corrección de los factores

mg/kg/día* durante un período
mínimo de 6 semanas. Una vez
controlada la infección
considerar mantener el
tratamiento indefinidamente
(a días alternos o 3 días por
semana) mientras persista la
inmunodepresión.
predisponentes (hiperglucemia,
acidosis metabólica) y de la
inmunodepresión (disminuir
dosis de glucocorticoides o
administrar factores
estimuladores de colonias
según el caso).
Desbridamiento quirúrgico de
todo el tejido necrótico. Si es
necesario en varias
intervenciones.

* Anfotericina B desoxicolato puede sustituirse en todas las indicaciones por una dosis equivalente de una formulación
lipídica
FC, fijación del complemento; G-CSF, factor estimulante de colonias de granulocitos; GM-CSF, factor estimulante de co-
lonias de granulocitos y monocitos; LCR, líquido cefalorraquídeo.

de la infección los ganglios pueden aumentar
de volumen, necrosarse y comprimir estructu-
ras del mediastino (mediastinitis granuloma-
tosa). Excepcionalmente la infección se dise-
mina desde el comienzo o por reactivación,
varios años después de la infección inicial.
Suele tratarse de pacientes con defectos de la
inmunidad celular, pero puede ocurrir tam-
bién sin una causa aparente, especialmente en
edades extremas. El cuadro clínico cursa con
fiebre, infiltrados pulmonares, hepatomegalia,
esplenomegalia, pancitopenia, afección de la
mucosa del tubo digestivo (aparición de úlce-
ras), piel, sistema nervioso central, médula
ósea y glándulas suprarrenales, entre otras lo-
calizaciones menos frecuentes. Los pacientes
con bronquitis crónica pueden sufrir una for-
ma de infección de presentación clínica y ra-
diológica similar a la tuberculosis.
Se han descrito algunas manifestaciones clí-
nicas de probable naturaleza inmune, como el
desarrollo de pericarditis en respuesta a la in-
fección de los ganglios mediastínicos y la apa-
rición de artralgias, artritis y eritema nudoso
que puede llevar a la confusión con una sarcoi-
dosis. La fibrosis mediastínica es una compli-
cación tardía que suele observarse en pacientes
de 20-40 años. Se trata de una respuesta cica-
tricial excesiva a una infección pasada (no ac-
tiva), que causa obstrucción de estructuras
mediastínicas con mayor frecuencia que la
mediastinitis granulomatosa.
En la Tabla I se comentan las pruebas útiles
para establecer el diagnóstico. La mayoría de
pacientes no requieren tratamiento antifúngi-
co, porque la infección se autolimita. En casos
de afectación pulmonar extensa, infección di-
seminada crónica, con insuficiencia respirato-
ria o mediastinitis granulomatosa, puede em-
plearse anfotericina B o itraconazol (Tabla II).
4. COCCIDIOIDOMICOSIS
Coccidioides immitis crece en la tierra del de-
sierto de los estados fronterizos entre Estados
Unidos y Méjico y en zonas de América Cen-
tral y de Sudamérica. El período de incuba-
ción es de 1-3 semanas. La infección6,7 es asin-
tomática en más del 50% de los casos. La edad
avanzada, el sexo masculino, la diabetes, la in-
munodepresión celular y el segundo y tercer
trimestre del embarazo son factores de riesgo
de desarrollo de enfermedad sintomática. Las

931
Infecciones respiratorias
manifestaciones clínicas abarcan desde formas
leves que simulan una gripe a cuadros de neu-
monía grave con extensa afectación pulmonar.
La neumonía, de presentación aguda o sub-
aguda, cursa a menudo con la aparición de
adenopatías hiliares o mediastínicas y con
menor frecuencia con derrame pleural. Los
pacientes pueden quejarse de artralgias. En
un tercio de los casos se observa la aparición
de exantema maculopapular y, más raramen-
te, de eritema nudoso o multiforme. Puede
hallarse eosinofilia en el hemograma. En tor-
no al 1% de los casos el cuadro clínico persis-
te durante varios meses junto con la aparición
de una imagen radiológica similar a la de la
tuberculosis. A continuación del episodio
agudo pueden quedar como secuelas nódulos
o cavidades de paredes delgadas generalmente
únicas y de menos de 5 cm de diámetro. La
mayoría se cierran espontáneamente con el
tiempo. Pero pueden infectarse, causar he-
moptisis, albergar un micetoma (por el mis-
mo C. immitis o por Aspergillus) o abrirse a la
pleura y originar una fístula broncopleural
con pioneumotórax.
En pacientes con inmunodepresión celular o
tras exposición intensa puede producirse una
neumonía difusa, miliar o retículo-nodular. La
infección puede diseminarse y metastatizar en
cualquier lugar. Las localizaciones más frecuen-
tes son la piel y el tejido celular subcutáneo, los
huesos y articulaciones y las meninges. Las ma-
nifestaciones clínicas de las metástasis pueden
aparecer cuando la infección pulmonar inicial
se ha resuelto. La infección meníngea origina
una meningitis linfocitaria crónica ocasional-
mente con vasculitis. La presencia de eosinofilia
en el líquido cefalorraquídeo (LCR) sugiere el
diagnóstico. En las Tablas I y II se exponen res-
pectivamente las pruebas para establecer el
diagnóstico y las pautas de tratamiento.
5. BLASTOMICOSIS
Blastomyces dermatitides crece en materia orgá-
nica en descomposición presente en el suelo, en
áreas geográficas que coinciden en buena parte
con las zonas de endemicidad de la histoplasmo-
sis. El período de incubación varía entre 3 sema-
nas y 3 meses. En la mayoría de los casos la in-
932
fección8,9 es asintomática. La infección respirato-
ria puede presentarse como una neumonía agu-
da similar a una neumonía bacteriana o con fe-
brícula, tos y pérdida de peso, simulando una
tuberculosis. La aparición de adenopatías hilia-
res o mediastínicas y el desarrollo de derrame
pleural son posibles pero poco frecuentes. La in-
fección puede diseminarse a la piel, los huesos,
las meninges (meningitis subaguda o crónica si-
milar a la tuberculosa), la faringe, la próstata y
con menor frecuencia a otros órganos o tejidos.
Ocasionalmente las lesiones extrapulmonares
son la primera o única manifestación de la infec-
ción. Las pruebas diagnósticas y el tratamiento
se exponen en las Tablas I y II.
6. PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
Paracoccidioides brasiliensis es un hongo endé-
mico en regiones subtropicales húmedas de
América Latina. La infección1,10 es más frecuente
en el varón, en parte porque en la mujer los es-
trógenos inhiben el paso de la forma micelial a
la forma patógena de levadura. Puede manifes-
tarse como una neumonía aguda similar a la
neumonía bacteriana, ocasionalmente con ade-
nopatías hiliares y por lo general autolimitada.
En personas jóvenes y en pacientes con de-
presión de la inmunidad celular la infección
puede diseminarse por vía hematógena origi-
nando fiebre, leucocitosis con eosinofilia,
adenopatías generalizadas que pueden fistuli-
zar a la piel, úlceras cutáneas, lesiones seme-
jantes al acné, hepatoesplenomegalia y focos
de osteomielitis. En el adulto pueden obser-
varse formas con afectación pulmonar de evo-
lución crónica de predominio en lóbulos infe-
riores, aparición de úlceras en la mucosa
orofaríngea y laríngea y afectación de las glán-
dulas suprarrenales, entre otras localizaciones
menos frecuentes. La curación de las lesiones a
menudo causa una notable fibrosis. Las prue-
bas diagnósticas y el tratamiento se exponen
en las Tablas I y II.
7. CRIPTOCOCOSIS
Se conocen dos variedades de Cryptococcus
neoformans: C. neoformans var. neoformans, aislado
en el suelo y en excrementos de palomas, y

C. neoformans var. gatti, que se encuentra en los
eucaliptos. El primero produce infección11,12
en pacientes inmunodeprimidos, en tanto que
la variedad gatti, más patógena, infecta casi
exclusivamente a personas inmunocompeten-
tes. El 90% de casos de criptococosis se deben
a C. neoformans var. neoformans y se observan en
adultos. La infección es rara en los niños, con
independencia de su estado inmunitario.
La manifestación clínica más frecuente es el
desarrollo de una meningoencefalitis, habi-
tualmente de presentación subaguda o cróni-
ca, con pleocitosis mononuclear e hipoglu-
corraquia. La infección predomina en las
meninges de la base y puede afectar a los ner-
vios craneales, especialmente al III, IV y VI
par. La obstrucción de las vellosidades arac-
noideas origina hipertensión endocraneal e hi-
drocefalia. Al realizar la punción lumbar es
necesario medir la presión del LCR.
En el pulmón la lesión más frecuente es la
aparición de uno o varios nódulos de base pleu-
ral y tamaño variable. El paciente puede estar
asintomático o presentar fiebre y tos de intensi-
dad moderada. Con menor frecuencia se obser-
van imágenes de condensación alveolar con
adenopatías hiliares o mediastínicas o se produ-
ce afectación pulmonar difusa con patrón radio-
lógico retículo-nodular o miliar. En situaciones
de inmunodepresión celular (especialmente en
casos de SIDA) la infección puede diseminarse
a la piel, la próstata y el tejido osteoarticular,
entre otras localizaciones.
El diagnóstico se establece al aislar el hon-
go en medios de cultivo rutinarios a partir del
LCR, sangre, secreción respiratoria o biopsias
de las lesiones, o por observación de la cápsula
en el examen directo con tinciones apropiadas
(tinta china, mucicarmina). En pacientes con
meningitis la prueba para detección de antí-
geno polisacárido mediante aglutinación de
partículas de látex es positiva en más del 95%
de casos en el LCR y en el 80% en suero. En
las formas no meníngeas la positividad des-
ciende a menos del 50% y en el paciente in-
munocompetente la prueba suele ser negativa.
La tomografía computadorizada (TC) y la re-
sonancia magnética (RM) permiten valorar el
tamaño de los ventrículos y estudiar la presen-
cia de masas (criptococomas). Las pautas de
tratamiento se describen en la Tabla II.
Micosis
8. ASPERGILOSIS
Aspergillus spp es un hongo ubicuo que crece
sobre restos vegetales en descomposición. A. fu-
migatus es con mucho la especie más frecuente
como causa de infección respiratoria, debido al
tamaño de sus esporas (3-5 micras), la capaci-
dad de crecer a 37 ºC y su mayor virulencia.
Las manifestaciones clínicas13-16 de la asper-
gilosis incluyen: 1) la aspergilosis broncopulmo-
nar alérgica y la neumonitis por hipersensibili-
dad, que se describen en otros capítulos;
2) el aspergiloma, o masa de hongos con
moco y restos celulares, que crece en el in-
terior de una cavidad pulmonar preforma-
da, de cualquier etiología y abierta al árbol
bronquial. El paciente puede tener tos, febrí-
cula y hemoptisis eventualmente grave. Sin
embargo, muchos pacientes están asintomáti-
cos. El estudio de las radiografías de tórax rea-
lizadas en bipedestación y en decúbito puede
poner de manifiesto el desplazamiento de la
masa dentro de la cavidad. En fases tempranas
puede observarse engrosamiento de la pleura
contigua a la cavidad. 3) Traqueobronquitis por
Aspergillus. Se observa en pacientes con tras-
plante de pulmón. La infección se localiza en
la zona de la sutura bronquial y puede progre-
sar hacia la ulceración, la dehiscencia de la
anastomosis o el desarrollo de una estenosis
bronquial. 4) Aspergilosis pulmonar invasiva. Se
distingue una forma aguda o subaguda que se
observa en el paciente con neutropenia pro-
funda y prolongada y en el trasplante de órga-
no sólido o el alogénico de médula ósea, trata-
dos con dosis altas de corticosteroides, y una
forma de evolución crónica en pacientes con
diabetes, alcoholismo, bronquitis crónica en
tratamiento con corticosteroides, enfermedad
granulomatosa crónica o SIDA. En ambos ca-
sos las hifas atraviesan la pared de pequeños
vasos y originan trombosis con necrosis isqué-
mica del tejido. La lesión puede evolucionar a
la cavitación o el sangrado en parte debido a la
trombocitopenia. La forma aguda en el pa-
ciente neutropénico se manifiesta con fiebre
que no responde al tratamiento antibiótico, a
veces acompañada de tos, dolor de caracterís-
ticas pleurales y hemoptisis. La radiografía de
tórax puede ser normal durante los primeros
días de la infección, o mostrar uno o varios nó-
933
Infecciones respiratorias
dulos, a menudo de localización subpleural.
La imagen en la TC es más precoz. En ella los
nódulos pueden aparecer rodeados de un halo
con densidad de vidrio deslustrado que tradu-
ce la existencia de hemorragia. Al recuperarse
la cifra de neutrófilos la lesión puede cavitarse
y el aire que rodea al nódulo central adopta la
forma característica en semiluna. En otras oca-
siones la infección progresa con rapidez local-
mente o de forma difusa y origina insuficien-
cia respiratoria. La forma invasiva crónica es
poco frecuente. La clínica y la imagen radioló-
gica pueden parecerse a la de una tuberculosis.
La infección invasiva puede diseminarse
virtualmente a cualquier órgano. Las localiza-
ciones más frecuentes son el sistema nervioso
central, los huesos y la piel. Aspergillus es la
causa más frecuente de abscesos cerebrales en
pacientes receptores de un trasplante.
El cultivo del esputo es positivo en menos
del 50% de casos de aspergilosis pulmonar in-
vasiva. El hallazgo de Aspergillus en el esputo
tiene un elevado valor predictivo en el pacien-
te inmunodeprimido (especialmente en situa-
ción de neutropenia y fiebre). En cambio, si
no existe inmunodepresión significativa, en la
mayoría de los casos corresponde a una coloni-
zación bronquial (paciente con bronquitis cró-
nica o fumador) o a una contaminación de la
muestra. Los hemocultivos suelen ser negati-
vos. La detección de anticuerpos específicos es
útil para el diagnóstico de las formas alérgicas
y del aspergiloma, pero es muy poco sensible
en la enfermedad invasiva. La detección de an-
tígeno galactomanano en suero mediante una
técnica de ELISA permite identificar las for-
mas invasivas en el paciente inmunodeprimi-
do si se practican determinaciones seriadas y
el título permanece elevado. Es útil además
para seguir la evolución con el tratamiento an-
tifúngico. La reacción en cadena de la polime-
rasa, disponible en algunos laboratorios, tiene
una elevada sensibilidad y especificidad para
detectar el ADN de Aspergillus. Las pautas de
tratamiento se describen en la Tabla II.
9. MUCORMICOSIS
La infección por hongos del orden de los
Mucorales17,18 se localiza con mayor frecuencia
934
en los senos paranasales. La afección pulmonar
se observa en pacientes con leucemia o linfo-
ma y neutropenia profunda asociada al trata-
miento quimioterápico, que además reciben
corticoides. Otros factores predisponentes son
la cetoacidosis diabética y el tratamiento con
desferrioxamina o con dosis altas de corticos-
teroides.
Las manifestaciones clínicas son parecidas a
las de la aspergilosis. Las hifas invaden los va-
sos y los planos tisulares, y la infección puede
extenderse a la pared torácica, al pericardio o
al diafragma, erosionar la pared de la tráquea o
de los bronquios o diseminarse por vía hema-
tógena, especialmente al sistema nervioso cen-
tral. El diagnóstico se establece mediante la
observación directa y cultivo del hongo en
biopsias del tejido. La identificación de la es-
pecie sólo es posible aislando el hongo en el
cultivo. Las pautas de tratamiento se descri-
ben en la Tabla II.
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935
 Sección VII
53
Parasitosis
Carmen Muñoz Batet
1. INTRODUCCIÓN
En nuestro medio, hasta hace relativamente
poco tiempo, las infecciones respiratorias aso-
ciadas a parásitos eran infrecuentes, pero en los
últimos años esta situación ha ido cambiando
por varias razones dependientes tanto del com-
portamiento y actividad humana como de los
cambios ambientales. Los avances tecnológicos
también han contribuido en estos cambios per-
mitiendo diagnosticar enfermedades parasita-
rias cuando antes no era posible.
La inmunosupresión, con el SIDA a la cabe-
za, la debida a los trasplantes de órganos sóli-
dos o de médula ósea, o la ocasionada por el
tratamiento con inmunosupresores como los
corticoesteroides o citostásicos, ha permitido
que parasitosis benignas o incluso asintomáti-
cas en condiciones de inmunidad normal, pa-
saran a ser sintomáticas o más graves ocasio-
nando infecciones oportunistas con posible
afectación pulmonar en estos pacientes. Tal es
el caso de protozoos como Toxoplasma gondii,
Leishmania infantum, Cryptosporidium y algunas
especies de microsporidios y de helmintos
como Strongyloides stercoralis.
La movilidad geográfica como consecuencia
de la emigración, los viajes de trabajo, nego-
cios o placer y las guerras, han comportado la
aparición de una serie de patologías relaciona-
das con el país de origen o ligadas al propio
desplazamiento que suelen agruparse como
enfermedades del viajero1, siendo las parasito-
sis, junto con el VIH y la tuberculosis las in-
fecciones de mayor prevalencia y morbilidad
en estas situaciones. Se calcula que el equiva-
lente al 10% de la humanidad se desplaza
cada año fuera de sus propias fronteras y que
muchos de estos viajes internacionales permi-
ten el contacto con ciclos de enfermedades
exóticas. Además, y a pesar de que la mayoría
de las parasitosis presentan una distribución
geográfica restringida en el área tropical,
como ocurre por ejemplo con el paludismo, la
amebosis, la esquistosomosis y las filariosis
para citar las de mayor impacto, hay también
aquellas de distribución cosmopolita pero que
son mucho más frecuentes en los países tropi-
cales, como por ejemplo las helmintosis intes-
tinales y que, por tanto, también suponen un
peligro real para los visitantes. Por otro lado,
los cambios medioambientales, la deforesta-
ción y el cambio climático permiten la im-
plantación de ciclos de enfermedades en lugares
que les eran ajenos. En efecto, la leishmaniosis
o la tripanosomosis africana o enfermedad del
sueño presenta una distribución más amplia
hoy que hace 20 años como consecuencia, en-
937
Infecciones respiratorias
tre otras causas, de la deforestación, lo que
permite la recolonización de estos espacios por
el flebotomo o la mosca tsé-tsé, vectores de la
leishmania o del tripanosoma respectivamen-
te. En la actualidad se considera que un tercio
de la población mundial está infectada por
una o varias especies de parásitos.
En la población infantil nos encontramos
con un factor adicional debido a las adopcio-
nes internacionales que se han ido generali-
zando. La mayoría de estos niños proceden de
zonas deprimidas, por lo que muchos de ellos
han vivido en orfanatos y en condiciones so-
cio-sanitarias y nutricionales deficientes, lo
que conlleva que tenga un elevado riesgo de
infecciones y, de entre ellas, las ocasionadas
por parásitos son las más frecuentes.
En otras parasitosis lo que posibilita su
emergencia son los cambios de hábitos culina-
rios. El hecho de comer pescado o marisco cru-
do permite que infecciones producidas por
Anisakis, Paragonimus o Gnatostoma se vean
con más frecuencia. La tenencia de animales
de compañía facilita las infecciones por Toxo-
cara («larva migrans») o Echinococcus (hidati-
dosis). También influyen las adaptaciones de
parásitos que, siendo de origen animal, han
logrado saltar la barrera entre especies adap-
tándose al hombre; así, han llegado al hombre
las parasitosis producidas por algunas especies
de microsporidios o de criptosporidios.
Por último, las mejoras diagnósticas2 gra-
cias a la utilización de técnicas de detección de
antígeno y de biología molecular, como am-
plificación de ácidos nucleicos, fragmentos de
restricción (RFLP) o secuenciación entre otras,
han conseguido incrementar el rendimiento
diagnóstico al detectar, por su mayor sensibi-
lidad y especificidad, nuevos patógenos o pa-
rásitos ya conocidos pero que era imposible
detectarlos directamente en muestras clínicas.
Ello permite por ejemplo diagnosticar casos
de paludismo latente hiper-reactivo o Chagas
crónico, identificar especies no diferenciables
morfológicamente entre sí como ocurre con
Entamoeba histolytica y E. dispar, o también
diagnosticar agentes hasta ahora inéditos en el
hombre. Como ejemplo paradigmático recien-
te está la identificación del coronavirus en el
año 2003, agente responsable del síndrome
agudo respiratorio grave (SARG). Del mismo
938
modo se han identificado nuevas especies de
Cryptosporidium o de Trichinella capaces de pro-
ducir infección en el hombre.
Así pues, en la actualidad, las enfermeda-
des pulmonares de etiología parasitaria deben
descartarse, especialmente cuando nos encon-
tremos con pacientes que reúnan alguna de
las situaciones comentadas. Para hacer un
diagnóstico diferencial es importante que la
historia médica recoja los antecedentes descri-
tos previamente, el tipo de alimentación, los
hábitos o la toma de determinados medica-
mentos así como la duración de los síntomas.
Sin duda, las pruebas de imagen son básicas y
de gran ayuda en el diagnóstico diferencial.
Además, el mejor conocimiento en medicina
tropical y geográfica así como de la patología
que pueden producir determinadas parasitosis
importadas o de baja prevalencia en nuestro
medio incrementará el éxito diagnóstico3-9.
2. INFECCIONES PULMONARES
PRODUCIDAS POR PROTOZOOS
Los protozoos son seres unicelulares, la ma-
yoría de vida libre y algunos de vida parasita-
ria. De entre ellos algunas especies pueden in-
fectar al hombre, aunque muy pocas son
capaces de producir enfermedad pulmonar.
Sin embargo, cuando ello ocurre es debido a
una infección diseminada o generalizada y no
por ser el pulmón el hábitat natural del proto-
zoo. A continuación describiremos brevemente
las características de aquellos protozoos que de
un modo u otro pueden producir clínica pul-
monar. En la Tabla I se recogen los protozoos
capaces de producir, en mayor o menor medi-
da, afectación pulmonar. También se indica el
tratamiento y su distribución geográfica.
2.1. Entamoeba histolytica
2.1.1. Epidemiología
La amebosis es la infección producida por
E. histolytica, la única ameba patógena humana.
Es un parásito intestinal, con capacidad invasi-
va, por lo que puede diseminarse y originar
también manifestaciones extraintestinales.
Durante mucho tiempo la epidemiología de
E. histolytica se ha confundido con la de E. dis-
 TABLA I
Infecciones pulmonares producidas por protozoos

Protozoos Clínica respiratoria Grupos de riesgo. Comentarios Tratamiento Distribución1

Entamoeba histolytica Absceso pulmonar Estancia en zonas endémicas Metronidazol 750 mg/8 h oral Tropical y subtropical
Menos frecuente que el absceso de 7 a 10 d o tinidazol u
hepático ornidazol 2 g/d oral 5 d
Toxoplasma gondii Neumonía en toxoplasmosis Inmunodeprimido Pirimetamina 100 mg/d oral junto Universal
diseminada Infección congénita con sulfadiazina 1-1,5 g/6 h oral
Infrecuente y ácido folínico si es necesarrio
Leishmania infantum Neumonía en leishmaniosis Inmunodeprimido Glucantime o pentostam, 20 mg Cuenca mediterránea,
visceral diseminada Infrecuente de antimonio/kg/d i.m. 4 semanas África, Asia
o anfotericina B liposómica
3 mg/kg/d i.v. los días 0, 1, 2, 3, 4 y 10
Plasmodium Paludismo pulmonar Estancia en zonas endémicas Depende de la especie y resistencias. Regiones tropicales y
Distrés respiratorio Paludismo grave por En infecciones por P. falciparum subtropicales de
Bronquitis, neumonitis P. falciparum > P. vivax resistente a la cloroquina: sulfato África, Asia,
de quinina 600-650 mg/8 h, 7 d + América y Oceanía
doxiciclina 100/12 h, 7 d
Cryptosporidium Infección del tracto Inmunodeprimido Nitazoxanida 500 mg/12 h, 3 d Universal
respiratorio Infrecuente Eficacia limitada en pacientes
con SIDA
Enterocytozoon bieneusi Infección del tracto Inmunodeprimido Fumagilina 60 mg/24 h durante Universal
respiratorio Infrecuente 2 s o atovacuona, furazolidona
o albendazol
Encephalitozoon cuniculi Bronquiolitis y neumonitis Inmunodeprimido Albendazol 400 mg/12 h, 2-3 s Universal
en inmunodeprimidos Infrecuente
1
Para ver la distribución detallada y actualizada consultar http://www.cdc.gov/travel/diseases.htm.

939
Infecciones respiratorias
par, ameba apatógena e indistinguible morfo-
lógicamente de E. histolytica. En la actualidad
ambas amebas se diferencian por zimodemas y
hay una clara asociación entre los zimodemas
(más de 22 patrones distintos) y la mayor o
menor capacidad invasora de las cepas de
E. histolytica. Se considera de distribución cos-
mopolita, aunque las cepas patógenas se en-
cuentran fundamentalmente en América Lati-
na, subcontinente indio y África. En áreas
endémicas, el 50% de la población está infec-
tada. Se estima que hay 500 millones de infec-
ciones por año y que la enfermedad causa en-
tre 40.000 y 100.000 muertes anuales. Las
personas con mayor riesgo de padecer una
amebosis son las que viven en zonas endémi-
cas deprimidas, con bajo nivel higiénico-sani-
tario, y las que viajan a estos países. El reser-
vorio es humano y la transmisión es feco-oral
directa o a través del agua, alimentos o fómi-
tes contaminados. La transmisión sexual tam-
bién ocurre, especialmente entre los homo-
sexuales masculinos.
2.1.2. Clínica
El período de incubación es un mínimo de
siete días, pero puede ser de semanas o meses.
En el 90% de los casos la infección es asinto-
mática. A nivel intestinal, si no es invasora,
los síntomas son inespecíficos. En el 10% de
las infecciones intestinales los trofozoítos in-
vaden la mucosa o submucosa intestinal y
pueden producir disentería y colitis, de inicio
gradual, con o sin fiebre, que tiende a cronifi-
carse, con mejorías y recrudescencias. Las
complicaciones son perforación de la pared in-
testinal, colitis fulminante y más raramente
ameboma. Las localizaciones extraintestinales
son consecuencia de la diseminación hemató-
gena del trofozoíto. Pueden ocurrir con o sin
sintomatología intestinal previa. La localiza-
ción extraintestinal más frecuente es la hepáti-
ca seguida de la pulmonar, pericárdica y cere-
bral. Alrededor de un 5% de pacientes con
clínica intestinal desarrolla un absceso hepáti-
co amebiano.
2.1.3. Manifestaciones respiratorias
El absceso amebiano pulmonar primario es
raro, suele ser consecuencia de una ruptura de
un absceso hepático a través del diafragma. La
940
clínica aparece después de la perforación del
absceso hepático hacia el pulmón, pudiendo
haber signos de irritación pleural con dolor, tos
y derrame. La expectoración, inodora, puede
tener un aspecto achocolatado característico
(pasta de anchoa). El empiema es la principal
complicación, con y sin fístula hepatobron-
quial, y se observa en aproximadamente un
tercio de los abscesos pulmonares. En menos
de un 50% de los casos existen antecedentes de
disenteria.
2.1.4. Diagnóstico
Las pruebas de imagen son básicas para las
localizaciones extraintestinales, aunque en
ocasiones no son suficientes para descartar un
absceso amebiano de uno bacteriano o de un
quiste hidatídico. Aunque la aspiración del
contenido del absceso puede ayudar en estas
situaciones, en la hidatidosis, la punción no es
aconsejable por el riesgo de diseminación. En
el absceso amebiano sólo se aconseja drenar si
es de más de 6 cm de diámetro por el riesgo de
rotura. De ahí la importancia del diagnóstico
diferencial.
El diagnóstico definitivo se realiza por obser-
vación microscópica de los trofozoítos en el abs-
ceso y ocasionalmente en el esputo. El aspecto
de «pasta de anchoa» del aspirado del absceso es
bastante orientativo, pero sólo la observación de
las amebas permite realizar el diagnóstico
de certeza y éstas raramente se visualizan ya que
la mayoría se encuentran en las paredes del abs-
ceso. Las pruebas serológicas son muy útiles
para hacer un diagnóstico diferencial. Se em-
plean técnicas de inmunofluorescencia (IFI), en-
zimoinmunoensayo (EIA) o hemaglutinación
indirecta (HAI). Son muy sensibles y específicas
en localizaciones extraintestinales (95%). Los
anticuerpos se detectan a partir de la primera se-
mana del inicio de la enfermedad invasiva y
pueden persistir alrededor de 10 años. En zonas
endémicas, la serología, en persona con antece-
dentes de amebosis, no permite diferenciar una
infección actual de una pasada.
2.2. Cryptosporidium
2.2.1. Epidemiología
Es un protozoo intracelular de localización
intestinal y de distribución universal. El re-

servorio es animal, por lo que se considera una
zoonosis y, aunque hay varias especies capaces
de infectar al hombre, C. parvum y C. meleagri-
dis son las más frecuentes. La contaminación
es feco-oral y se realiza a través de los ooquis-
tes eliminados por las heces. La criptospori-
diosis humana está asociada a la contamina-
ción hídrica o a la de los vegetales que se
ingieren crudos. El contagio interhumano di-
recto también es frecuente.
2.2.2. Clínica
La infección en pacientes inmunocompe-
tentes es asintomática o cursa como una ente-
ritis autolimitada (1-2 semanas). Es más fre-
cuente en niños de corta edad (1-5 años) que
conviven en guarderías o jardines infantiles.
En ocasiones, y con más frecuencia en la po-
blación infantil, la diarrea es abundante y se
acompaña de dolor epigástrico, náusea y
anorexia. En pacientes inmunodeprimidos, es-
pecialmente en pacientes infectados por el vi-
rus de la inmunodeficiencia humana (VIH+),
la clínica es más severa y hay diarrea acuosa
(3-6 l/día), tiende a cronificarse o a ser muy
persistente, hay pérdida de peso, astenia, des-
hidratación y desequilibrio electrolítico. Es en
estos pacientes, con CD4 inferiores a 200/mm3,
donde se han descrito localizaciones extrain-
testinales, tales como la vesícula o el conducto
biliar (colangitis), el páncreas (pancreatitis) y
el tracto respiratorio.
2.2.3. Manifestaciones respiratorias
Los síntomas son inespecíficos y no suelen
provocar disfunciones respiratorias graves.
Pueden aparecer silbidos, fatiga respiratoria,
ronquera y tos. También se han descrito larin-
gotraqueítis y sinusitis.
2.2.4. Diagnóstico
La placa de tórax no es característica, pue-
de ser normal o apreciarse ligeros infiltrados.
El diagnóstico definitivo es microbiológico y
se realiza por visualización microscópica de
ooquistes en esputo, cepillado o lavado bron-
coalveolar. Se emplean tinciones especiales
como el Ziehl-Neelsen modificado, carbofuc-
sina de Kinyoun o auramina (Fig. 1A). La de-
tección de antígeno por inmunofluorescencia
es también una buena alternativa.
Parasitosis
2.3. Toxoplasma gondii
2.3.1. Epidemiología
Probablemente es el agente más frecuente
de infección protozoaria en el hombre. Su
distribución es universal, encontrándose en
una amplia gama de hospedadores vertebra-
dos, entre ellos el hombre. Por vía digestiva
la infección se puede adquirir por consumo
de carne cruda o poco cocida de alguno de
estos animales infectados, directamente por
ingesta de ooquistes eliminados por las he-
ces de los gatos o indirectamente a través de
fómites, agua o alimentos contaminados por
los ooquistes.
La infección congénita es posible si la mu-
jer adquiere la infección durante la gesta-
ción. Las donaciones de sangre, órganos o te-
jidos son otras posibles fuentes de contagio
para el receptor.
2.3.2. Clínica
En el huésped adulto inmunocompetente
la primoinfección suele ser asintomática o
dar un cuadro indefinido de linfoadenopatía
y/o mononucleosis sanguínea acompañado o
no de fiebre ligera y exantema (10-20%). La
enfermedad suele ser benigna y autolimitar-
se. En pacientes inmunodeficientes10 las ma-
nifestaciones de la toxoplasmosis se suponen
secundarias a reactivaciones de una infección
latente, a excepción del trasplante cardiaco,
donde la infección se originaría, en el recep-
tor seronegativo, a partir de la reactivación
de los quistes presente en el corazón tras-
plantado. En el SIDA, la afectación neuroló-
gica es la más frecuente. La coriorretinitis,
neumonitis y la afectación miocárdica le si-
guen en frecuencia. En pacientes afectos de
linfoma u otros procesos hematológicos ma-
lignos y en los pacientes seropositivos con
trasplantes alogénicos de médula ósea la sin-
tomatología puede ser inespecífica y, si se re-
activa y disemina, la afectación neurológica
y pulmonar son muy frecuentes. En la infec-
ción congénita la clínica es muy variada y
depende del momento de la transmisión. Si
tiene lugar al inicio del embarazo la afecta-
ción fetal es grave. La afectación pulmonar
sólo se produce en infecciones severas mul-
tiorgánicas.
941
Infecciones respiratorias
2.3.3. Manifestaciones respiratorias
La toxoplasmosis pulmonar es excepcional
en el adulto sano inmunocompetente y una
complicación poco frecuente (aproximada-
mente 0,5%) en los pacientes inmunodepri-
midos, observándose fundamentalmente en
SIDA con CD4 inferiores a 100/mm3 y en pa-
cientes con trasplante de médula ósea. Suele
ser consecuencia de una reactivación de una in-
fección latente. En trasplantes de órganos sóli-
dos esta localización es menos frecuente y si
ocurre es en receptores seronegativos debido a
una toxoplasmosis diseminada adquirida a par-
tir del órgano de un donante seropositivo. Los
síntomas son poco específicos y puede aparecer
tos no productiva, disnea y fiebre. Se han des-
crito casos de derrame pleural y neumotórax.
En cuadros severos puede observarse una neu-
monía necrotizante. En estos casos la mortali-
dad es superior al 90% en ausencia de trata-
miento. En la toxoplasmosis congénita la
afectación pulmonar sólo se observa en infec-
ciones fetales graves y generalizadas.
2.3.4. Diagnóstico
La imagen pulmonar puede ser inespecífica
o presentar un patrón de neumonía bilateral
difusa, adenopatías bilaterales y a veces micro-
nódulos. Cuando se observan infiltrados pul-
monares bilaterales debe realizarse el diagnós-
tico diferencial con Pneumocystis jiroveci. En la
neumonía necrotizante se observa la presencia
de amplias zonas de necrosis en el parénquima.
El diagnóstico etiológico es difícil. Se confir-
ma al observar microscópicamente el parásito
(taquizoítos) tras tinción de Giemsa directa-
mente en la muestra clínica o tras cultivo celu-
lar (fibroblastos humanos: MRC5) o en ratón
(Fig. 1B). También puede detectarse el ADN
de toxoplasma por técnicas de amplificación
(PCR). Hoy en día es la técnica de mayor sen-
sibilidad diagnóstica. La muestra que ofrece
mayor rendimiento es el lavado broncoalveo-
lar. En ocasiones el diagnóstico es histológico
por autopsia. La serología es positiva, pero la
persistencia de anticuerpos IgG de por vida no
permite diferenciar una infección actual de
una latente salvo que incrementen los títulos
de anticuerpos. Además las reactivaciones sue-
len cursar en ausencia de IgM.
942
2.4. Otros protozoos
2.4.1. Leishmaniosis
La leishmaniosis visceral11 producida por
Leishmania infantum puede, en los pacientes con
SIDA, diseminarse y afectar diversos órganos,
aparte del bazo, hígado y médula ósea, siendo
el pulmón uno de ellos. Es una localización
poco frecuente pero si ocurre cursa como una
neumonitis más o menos severa, indiferencia-
ble de la producida por otros protozoos como
toxoplasma o criptosporidio o microsporidios.
El diagnóstico se confirma por la visualización
de leishmanias en lavado broncoalveolar tras
tinción de Giemsa (Fig. 1C). Como la rentabi-
lidad es baja, la presencia de leishmanias en un
aspirado o biopsia medular de un paciente in-
munodeprimido con clínica respiratoria sin
otra etiología infecciosa es muy sugerente.
2.4.2. Malaria
La malaria severa, especialmente la pro-
ducida por Plasmodium falciparum y en me-
nor grado por P. vivax, puede producir sín-
drome de distrés respiratorio agudo. Se
observa fundamentalmente en niños africa-
nos y parece ser que la acidosis metabólica es
la principal causa de los síntomas respirato-
rios, aunque también puede contribuir la
bronquitis o neumonitis ocasionadas por el
secuestro de los hematíes parasitados (obs-
trucción microvascular) y la elevada respues-
ta inflamatoria pulmonar (actividad fagocí-
tica). La tos es el principal síntoma, aparece
entre un 36-53% de los pacientes. También
se puede observar obstrucción de los bron-
quiolos, mala ventilación, isquemia y edema
pulmonar como complicación. En un 4-18%
de los casos de malaria no complicada tam-
bién se aprecia una alteración de la función
pulmonar más o menos evidente. En otras
ocasiones es el paludismo crónico, malaria
hiperreactiva, el que ocasiona problemas res-
piratorios como consecuencia de la espleno-
megalia y la anemia12. La visualización de
P. falciparum o P. vivax en sangre periférica
permite realizar el diagnóstico etiológico en
la mayoría de las ocasiones (Fig. 1D). Tam-
bién es posible realizar técnicas de detección
de antígeno en sangre o, en parasitemias
muy bajas, técnicas de PCR.

2.4.3. Microsporidios
Son parásitos de animales de distribución
universal que pueden producir una infección
oportunista en el hombre. Enterocytozoon bien-
eusi, Encephalitozoon intestinales y E. cuniculi
son las especies de mayor prevalencia humana
y aunque suelen dar cuadros intestinales, en
el paciente de SIDA puede esporádicamente
afectar a las vías respiratorias produciendo
cuadros de sinusitis, rinitis, bronquitis o neu-
monía. El hallazgo de esporas de estos proto-
zoos en muestra respiratoria confirma el diag-
nóstico. Debido a su pequeño tamaño deben
emplearse tinciones especiales como la tin-
ción tricrómica de Gomori modificada o tin-
ciones fluorescentes (Uvitex 2B o calcoflúor)
para poder visualizarlos. Antes de utilizar es-
tas tinciones el diagnóstico sólo era posible
por microscopia electrónica.
3. INFECCIONES PULMONARES
PRODUCIDAS POR HELMINTOS
Los helmintos son parásitos multicelulares
del reino animal que se dividen en dos grandes
grupos: los platelmintos, gusanos planos que
incluye a los trematodos y a los cestodos, y los
mematelmintos o gusanos redondos. Aparte de
las trematodosis pulmonares (Paragonimus wes-
termani) y de algunas cestodosis (hidatidosis y
equinococosis) donde la larva puede invadir el
pulmón, la mayoría de las infecciones pulmo-
nares por parásitos son debidas a helmintosis
intestinales. En muchos de ellos hay un paso
de las larvas por el pulmón, ya sea como con-
secuencia de su ciclo biológico, tal es el caso
de Ascaris, uncinarias o estrongiloides, o por
migraciones erráticas como ocurre con las lar-
vas migratorias de Toxocara y Angiostrongylus.
Coincidiendo con el paso por el pulmón pue-
den darse cuadros pulmonares agudos que
suelen ser autolimitados (síndrome de Loef-
fler) o más prolongados en función de la hel-
mintosis en cuestión. La presencia de eosinofi-
lia13 transitoria durante esta fase de migración
suele ser una constante. En el caso de las filario-
sis, la eosinofilia es persistente debiéndose in-
cluir en el diagnóstico diferencial de eosinofilia
pulmonar tropical. En la Tabla II se recogen los
Parasitosis
helmintos capaces de producir, en mayor o me-
nor medida, afectación pulmonar. También se
indica el tratamiento y su distribución geográ-
fica.
3.1. Paragonimus westermani
3.1.1. Epidemiología
La especie más importante capaz de infectar
al hombre, dentro del género Paragonimus, es
P. westermani, de distribución asiática. Hay
otras especies menos importantes para el hom-
bre como son P. africanus y P. uterobilateralis,
que se encuentran en África, y P. mexicanus y
P. ecuadorensis entre otras, que se encuentran en
América Central y del Sur. Los hospedadores
naturales son perros, gatos, cerdos y diversos
animales silvestres que actúan como reservo-
rios. La forma adulta del trematodo vive en el
pulmón del hospedador definitivo. Es un pa-
rásito con un ciclo complejo que requiere dos
hospedadores intermediarios para completar
el ciclo. Los hospedadores definitivos y entre
ellos, el hombre, se infectan al ingerir crustá-
ceos crudos o poco cocidos que contengan las
formas larvarias infectivas (metacercarias). La
metacercaria se desenquista en el duodeno,
atraviesa la pared intestinal, llega al perito-
neo, atraviesa activamente el diafragma, al-
canza la cavidad torácica y finalmente al pa-
rénquima pulmonar donde permanece. Este
proceso migratorio dura entre 15 y 20 días, el
parásito madura entre las 5 y 6 semanas y pue-
de vivir unos 20 años. El adulto maduro es
hermafrodita y pone huevos que, a través de
los bronquiolos, pueden observarse en el espu-
to o en las heces por deglución de las secrecio-
nes respiratorias.
3.1.2. Clínica
Si bien pueden darse localizaciones extra-
pulmonares por migraciones ectópicas del tre-
matodo (pared intestinal, hígado, cerebro), la
paragonimosis pulmonar es la presentación
clínica más frecuente. La sintomatología de-
penderá de la densidad parasitaria. En general,
la afectación pulmonar suele ser crónica pero a
veces, en la fase aguda, puede aparecer tos,
bronquitis y neumotórax. En la fase crónica se
forman quistes rodeados por un infiltrado ce-
lular que da lugar a la formación de un tejido
943
 TABLA II

944
Infecciones pulmonares producidas por helmintos

Helmintos Clínica respiratoria Grupos de riesgo. Comentarios Tratamiento Distribución1

Paragonimus westermani Bronquitis, abscesos
pulmonares, eosinofilia
pulmonar, fibrosis
Echinococcus granulosus Hidatidosis pulmonar.
Vómica. Nódulo
pulmonar
Ascaris lumbricoides Infiltrado pulmonar
eosinófilo, síndrome
de Loeffler
Strongyloides stercoralis Broncoespasmo, neumonía Inmunodeprimidos. Síndrome
Schistosoma Hipertensión pulmonar,
granulomas, fibrosis
pulmonar, cor pulmonale
Toxocara canis Bronquitis, asma, granuloma Niños > Adultos. Larva migrans Dietilcarbamicina 2 mg/kg/8 h,
Toxocara cati
Necator americanus Asintomática, síndrome
Ancylostoma duodenale de Loeffler
Filarias Eosinofilia pulmonar
tropical. Infiltrados,
granulomas y nódulos
1
Para ver la distribución detallada y actualizada consultar http://www.cdc.gov/travel/diseases.htm.
Ingesta de crustáceos crudos Praziquantel 25 mg/kg/ 8 h oral, 3 d
en zonas endémicas
Contacto con perros que han
comido vísceras con hidátides,
crudas o poco cocidas
Niños > Adultos
Muy frecuente en zonas
sanitariamente deficientes
de hiperinfestación
Estancia en zonas endémicas.
Infección por S. haematobium >
> S. mansoni > S. japonicum
Infrecuente
Estancia en zonas endémicas
Infrecuente
Estancia en zonas endémicas
Infección por W. bancrofti >
B. malayi
Excepcional infección por
D. inmitis y D. repens
Extremo Oriente,
o bithionol 30-50 mg/kg a días Pacífico, India
alternos, 10-15 dosis
Exéresis quirúrgica. Se aconseja Universal
administrar albendazol o praziquantel
antes (disminución de la presión
quística) y después de la cirugía
(evitar hidatidosis secundaria
por diseminación)
Mebendazol 100 mg/12 h oral, 3 d Universal
o albendazol 400 mg (dosis única)
Ivermectina 200 µg/kg/d, 2 d. En Universal
hiperinfestaciones 2 dosis más
a los 15 d o tiabendazol
25 mg/kg/12 h oral, 3-5 d
Praziquantel 20 mg/kg/12 h oral, 1 día Restringida según
especie: África,
Oriente, Sudamérica
Universal
7-10 d o mebendazol
100-200 mg/12 h oral, 15 d
Mebendazol 100 mg/12 h oral, 3 d América, África
o 500 mg en dosis única. En Norte África, India
parasitaciones intensas repetir
la dosis 1-2 s después
Dietilcarbamicina 50 mg el primer día, Restringida según
50 mg/12 h el segundo, 50 mg/8 h especie. Regiones
el tercer, 6 mg/kg/d en 3 dosis los días tropicales de África,
4-21 o ivermectina 100-400 mg/kg Asia y América
en dosis única. Asociar corticoides y/o
antihistamínicos

fibrótico que engloba tanto al adulto como a
los huevos del parásito. La tos se cronifica. La
hemoptisis, los infiltrados pulmonares y la eosi-
nofilia pulmonar son hallazgos frecuentes. Los
síntomas pueden progresar hacia bronconeu-
monías recurrentes, abscesos pulmonares con
fibrosis y calcificación. Puede confundirse clí-
nica y radiológicamente con una tuberculosis
o una neumonía.
3.1.3. Diagnóstico
El hallazgo de huevos operculados, de mor-
fología característica, en esputo, lavado bron-
coalveolar (LBA) o heces confirma el diagnós-
tico.
3.2. Echinococcus
3.2.1. Epidemiología
Hay dos especies de Echinococcus cuyas formas
larvarias son capaces de producir infección hu-
mana: E. granulosus, agente etiológico de la hi-
datidosis o quiste hidatídico, y E. multilocularis,
agente causal de la equinococosis alveolar. La
prevalencia de E. granulosus es más elevada ya
que se encuentra distribuida por los cinco con-
tinentes, especialmente en zonas rurales y gana-
deras, mientras que la distribución de E. multi-
locularis queda confinada al hemisferio norte y
Europa central. El perro y el zorro (coyotes) son
respectivamente los hospedadores definitivos y
albergan el cestodo adulto en el intestino. La
ingesta directa o indirecta de los huevos (hier-
bas, alimentos, agua contaminada, etc.) por los
hospedadores intermediarios, entre ellos el
hombre, permite la liberación del embrión
contenido en el huevo (oncosfera) que atraviesa
la pared intestinal llegando a la circulación. Por
vía portal llega al hígado (50-75%). Si lo atra-
viesa, por vía suprahepática, se disemina siendo
el pulmón la segunda localización en frecuencia
(20-30%). Allí la larva se desarrolla alcanzando
aproximadamente 1 cm de diámetro a los cinco
años y dando lugar a la hidatidosis o quiste hi-
datídico (E. granulosus) o equinococosis alveolar
(E. multilocularis). En esta última especie la lo-
calización pulmonar es excepcional. La estruc-
tura del quiste hidatídico es muy característica.
Está formada por dos membranas propias del
parásito: la membrana germinativa y la laminar
y una, propia del hospedador, que es la mem-
Parasitosis
brana adventicia o periquística. En el interior
de la hidátide hay un líquido transparente,
agua de roca, y la arenilla hidatídica formada
por restos de vesículas hijas y protoescolex. Si el
quiste se rompe puede diseminarse el conteni-
do y provocar la hidatidosis secundaria14.
3.2.2. Clínica
La infección puede ser asintomática durante
años. La clínica depende del órgano afectado,
el tamaño del quiste así como del número. La
hidatidosis pulmonar cuando el quiste es hia-
lino, sin microfisuras, puede ser asintomática
o aparecer una ligera tos, hemoptisis, bron-
quitis o irritación pleural. A veces es un ha-
llazgo casual después de una exploración
radiológica. Cuando el quiste se rompe o fis-
tuliza y se abre al árbol bronquial aparece la
vómica hidatídica o expulsión del contenido
de la hidátide. Puede provocar fiebre, urticaria
o incluso un choque anafiláctico.
3.2.3. Diagnóstico
La radiología en la hidatidosis pulmonar es
de gran valor y permite diferenciar entre un
quiste hialino, la cavidad residual de un quis-
te roto o la retención de las membranas des-
pués de la expulsión del contenido quístico. A
veces las viejas retenciones de membranas
pueden dar la imagen de un nódulo pulmonar
solitario difícil de distinguir del nódulo can-
ceroso.
El diagnóstico microbiológico directo sólo
puede realizarse a través de material quirúrgi-
co obtenido al extirpar el quiste o a partir de
una vómica al observar restos parasitarios en el
material (Figs. 1E y 1F). La serología es una
alternativa diagnóstica aunque si el quiste
mantiene íntegras las membranas puede ser
que ésta sea negativa o débil, como ocurre con
los quistes calcificados. Por otro lado, los anti-
cuerpos se detectan durante muchos años, más
de 10 años, incluso después de una interven-
ción quirúrgica, por lo que en hidatidosis se-
cundarias es de poco valor.
3.3. Ascaris lumbricoides
3.3.1. Epidemiología
Es el nematodo parásito intestinal de mayor
tamaño capaz de parasitar al hombre, las hem-
945
Infecciones respiratorias
bras pueden llegar a los 40 cm de longitud. Es
de distribución universal, se estima que para-
sita a una cuarta parte de la población; no obs-
tante, su prevalencia es muy distinta siendo
muy frecuente en zonas tropicales de condi-
ciones sanitarias deficientes. La vía de trans-
misión directa feco-oral es muy importante en
los niños mientras que en los adultos la forma
más habitual es la ingesta de los huevos ma-
duros a partir de alimentos o aguas contami-
nadas por excretas humanas. Ingeridos los
huevos infestantes, las larvas (L2) eclosionan
en el intestino delgado, penetran en la pared
intestinal y, vía hemática o linfática, pasan al
hígado, corazón y pulmón (2-6 días postin-
fección). Rompen el capilar pulmonar que las
contiene (L3), pasan a los alveolos, ascienden
por la tráquea y llegan a la epiglotis (L4). De
allí van al esófago, estómago y finalmente al
intestino delgado. Después de haber comple-
tado sus mudas larvarias durante esta migra-
ción se desarrolla el adulto. La maduración y
fecundación de las hembras permitirá la ovi-
posición alrededor de los 2 meses después de
la deglución de los huevos.
3.3.2. Clínica
Si el parasitismo es bajo, la ascaridiosis no
suele producir síntomas, pero si es elevado,
entre los 4-15 días después de la infección,
puede aparecer sintomatología respiratoria
como consecuencia del paso de las larvas a tra-
vés de los pulmones. Se caracteriza por tos,
disnea, a veces hemoptisis e incluso fiebre. En
esta fase puede aparecer eosinofilia (síndrome
de Loeffler). Las personas sensibilizadas pue-
den sufrir ataques de asma que pueden mante-
nerse hasta que se eliminen los vermes adul-
tos. Cuando el número de adultos es muy alto
es habitual la distensión abdominal, vómito y
puede darse obstrucción intestinal. En ocasio-
nes aparecen localizaciones ectópicas como
consecuencia de la migración errante de algún
que otro adulto, pudiendo llegar al páncreas,
conductos biliares, hígado o incluso vías res-
piratorias.
3.3.3. Diagnóstico
Radiológicamente pueden observarse infil-
trados migratorios autolimitados (neumonía
eosinófila). El diagnóstico confirmatorio es
946
microbiológico y, aunque en ocasiones los gu-
sanos adultos son expulsados espontáneamen-
te, el diagnóstico habitual de la ascaridiosis es
el hallazgo de huevos en heces (Fig. 1G). En la
fase de migración pulmonar pueden hallarse
de forma casual larvas en el esputo o aspirado
gástrico.
3.4. Strongyloides stercoralis
3.4.1. Epidemiología
Es un nematelminto, parásito humano, de
áreas tropicales y subtropicales. Presenta un
ciclo muy complejo incluyendo formas de
vida libre. La infección tiene lugar por la pe-
netración a través de la piel de la larva infec-
tante (filariforme) que es transportada, a tra-
vés de la circulación, hasta los pulmones,
penetra en los alveolos y por el árbol bron-
quial llega a la faringe, es deglutida y final-
mente llega al intestino delgado donde se de-
sarrollará a forma adulta. La hembra pone
huevos embrionados (larva rabditiforme) que
se eliminan por las heces. En ocasiones la larva
rabditiforme (L1) puede mudar a L3 en el
mismo intestino (autoinfestación endógena) y
penetrar a través de la mucosa intestinal o de-
sarrollarse en los márgenes perianales, en cuyo
caso la penetración transcutánea permite la
autoinfestación exógena. En ambos casos, por
vía hematógena, las sucesivas mudas de las
larvas que tendrán lugar durante el proceso
migratorio, darán paso finalmente a los adul-
tos de localización intestinal. La autoinfesta-
ción explica el hecho de que la estrongiloido-
sis contraída pueda persistir durante muchos
años aunque no se esté en área endémica (de
hasta 30 o más años). Las hiperinfestaciones se
observan especialmente en pacientes inmuno-
deprimidos.
3.4.2. Clínica
La infección intestinal suele ser asintomáti-
ca, cuando hay clínica puede aparecer dolor
intestinal y diarrea. Los síntomas pulmonares
son consecuencia del paso de las larvas por el
pulmón. En las infecciones masivas los cua-
dros pulmonares e intestinales son graves y
suele aparecer fiebre, disnea, respiración sibi-
lante, tos y debilidad. La neumonía puede ser
cavitada o no y, a veces se presenta asociada a

sepsis como consecuencia de las infecciones se-
cundarias por bacilos gramnegativos vehicula-
dos por la larva cuando atraviesa la pared in-
testinal. La estrongiloidosis diseminada se
considera una infección oportunista, ya que se
observa en pacientes con sus defensas dismi-
nuidas. En personas hipersensibilizadas, cuan-
do las larvas circulan por el tejido dérmico y
debido a una reacción alérgica, puede aparecer
una dermatitis y el síndrome de larva currens
caracterizado por la presencia de lesiones eri-
tematosas que progresan muy rápidamente,
varios centímetros a la hora, y que se visuali-
zan por ser muy urticariantes a su paso.
3.4.3. Diagnóstico
El hallazgo de larvas de morfología caracte-
rística en las heces o, en la estrongiloidosis
diseminada, en el esputo o LBA permite
confirmar el diagnóstico (Fig. 1H). En oca-
siones, el número de larvas es muy bajo y se
requiere la realización de técnicas de con-
centración en heces, cultivo u obtener un as-
pirado duodenal. Excepcionalmente el diag-
nóstico puede hacerse por histología a través
de una biopsia intestinal.
3.5. Otros helmintos
3.5.1. Además de Ascaris y Strongyloides, hay
otros helmintos como Ancylostoma duodenale y
Necator americanus, conocidos como uncinarias,
cuyas larvas, cuando pasan por el pulmón, pue-
den desencadenar un cuadro respiratorio su-
perponible al de la ascaridiasis, aunque suele
ser más benigno por ser de menor tamaño. El
diagnóstico se realiza por observación de hue-
vos de uncinarias en las heces.
3.5.2. En el caso de los esquistosomas, y a pe-
sar de que el proceso migratorio de las larvas
que han penetrado en la piel también puede
dar sintomatología respiratoria, ésta es benig-
na. En la esquistosomosis y más frecuente-
mente la producida por S. haematobium, la en-
fermedad pulmonar se produce, en la mayoría
de las ocasiones, por la presencia de huevos
(los adultos son hemáticos) que han sido arras-
trados hasta las arteriolas pulmonares. Se pue-
den formar granulomas que conducen a un
cuadro de hipertensión pulmonar. Cuando se
Parasitosis
produce fibrosis pulmonar la disnea de esfuer-
zo, tos y hemoptisis son síntomas que apare-
cen con frecuencia. La dilatación de las arte-
rias pulmonares y el aumento de tamaño del
ventrículo derecho pueden demostrarse por
radiografía y hay signos electrocardiográficos
de una deformación e hipertrofia ventricular
derecha. En la esquistosomosis crónica son los
huevos embolizados los que producen la ma-
yoría de los cambios patológicos que se obser-
van. El diagnóstico en la fase aguda se realiza
observando los huevos en la orina; sin embar-
go, en la fase crónica es frecuente no encontrar
huevos. En estos casos la serología se mantiene
positiva.
3.5.3. Algunos nematodos propios de anima-
les pueden infectar al hombre si éste, acciden-
talmente, ingiere los huevos maduros. Cuando
las larvas eclosionan, como el hombre no es el
hospedador natural, no pueden completar su
ciclo y las larvas realizan un proceso migrato-
rio por diversos tejidos (larvas migrans) hasta
que mueren ante la incapacidad de alcanzar la
forma adulta. Al morir forman granulomas. Si
llegan al pulmón puede aparecer tos, bronqui-
tis, asma o incluso neumonía. En sangre se de-
tecta eosinofilia. La radiología torácica mues-
tra un infiltrado pulmonar focal o difuso que
suele ser transitorio. Las especies más implica-
das en este cuadro son Toxocara canis y T. cati.
El diagnóstico se basa en la clínica y la serolo-
gía, ya que la observación de la larva es excep-
cional.
3.5.4. Hay un conjunto de nematodos del sis-
tema linfático o circulatorio y tejidos, de trans-
misión vectorial y de distribución tropical y
subtropical, conocidas globalmente como fila-
rias y que se caracterizan por ser las hembras
vivíparas y parir larvas denominadas microfi-
larias15. Las filariosis pueden producir afecta-
ción pulmonar, siendo la eosinofilia pulmonar
o tropical la más característica. De entre las
diferentes especies capaces de infectar al hom-
bre, las filarias linfáticas producidas por Wu-
chereria bancrofti y B. malayi son las más fre-
cuentemente implicadas. Es un síndrome
caracterizado por la eosinofilia persistente, tos
y respiración dificultosa. No aparecen micro-
filarias en sangre periférica por estar princi-
947
Infecciones respiratorias

A
B

C D

E F

G H

948
 Parasitosis

Figura 1. A, Cryptosporidium. Obsérvense los ooquistes rosados mediante la tinción de Ziehl-Neelsen modificada
(1.000×). B, Toxoplasma gondii. Taquizoítos en líquido ascítico de ratón. Cultivo en animal de experimentación. Tin-
ción de Giemsa (1.000×). C, Leishmania. Formas amastigotas en lavado broncoalveolar (LBA). Tinción de Giemsa
(1000×). D, Plasmodium falciparum. Gametocito (forma de banana) y trofozoíto joven (forma de anillo) en un frotis
sanguíneo. Tinción de Giemsa (1.000×). E, Echinococcus granulosus. Quiste hidatídico pulmonar extirpado. F, Echi-
nococcus granulosus. Observación microscópica de arenilla hidatídica obtenida del interior de un quiste hidatídico
(100×). G, Ascaris lumbricoides. Huevo fértil en heces, nótese la típica cubierta rugosa. Examen en fresco (400×).
H, Strongyloides stercoralis. Larvas rabditoides en heces. Examen en fresco (100×).

palmente en los capilares y pequeños vasos de 5. Gállego J. Manual de Parasitología. Morfología

los pulmones. Es el resultado de una hiper-
reacción frente a las microfilarias. En la fase
aguda, las microfilarias son destruidas produ-
ciéndose infiltrados pulmonares transitorios,
granulomas y nódulos pulmonares que pue-
den visualizarse por radiografía. En la fase
crónica, aparece fibrosis pulmonar. La hiper-
eosinofilia, la serología positiva y la respuesta
a la dietilcarbamicina (DEC) es la forma habi-
tual de realizar el diagnóstico. Dirofilaria in-
mitis y D. repens, filarias de perros y gatos,
pueden esporádicamente infectar al hombre.
Los pulmones y el corazón son los dos órganos
más afectados. Se han descrito nódulos pul-
monares aislados como consecuencia de la
muerte del nematodo cuando emigra al pul-
món, así como infarto pulmonar como efecto
secundario de la presencia de la filaria en la
arteria pulmonar. El diagnóstico es por resec-
ción quirúrgica.
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949
 Sección VIII

Trastornos infiltrativos
e intersticiales pulmonares
54. Enfermedades intersticiales difusas. Fibrosis pulmonar
idiopática
55. Alveolitis alérgica extrínseca
56. Bronquiolitis
57. Eosinofilias pulmonares
 Sección VIII
54
Enfermedades
intersticiales difusas.
Fibrosis pulmonar idiopática
Antoni Xaubet Mir
1. GENERALIDADES
1.1. Definición
Las enfermedades intersticiales difusas del
pulmón constituyen un grupo de afecciones
con manifestaciones clínicas, radiográficas y
funcionales respiratorias comunes, en las cua-
les las principales alteraciones anatomopatoló-
gicas afectan las estructuras alveolointersticia-
les. El término enfermedad intersticial difusa
no describe realmente el substrato anatomopa-
tológico de dichas entidades clínicas, puesto
que éstas afectan no sólo las estructuras alveo-
lointersticiales sino también, en muchas oca-
siones, las pequeñas vías aéreas, así como las
arterias y venas pulmonares.
1.2. Epidemiología
Existen pocos datos sobre la epidemiología
de las enfermedades intersticiales. En los estu-
dios realizados, se observa que su incidencia y
prevalencia son muy variables, ya que los mé-
todos utilizados y las entidades clínicas inclui-
das difieren de un estudio a otro. Además, los
cambios recientes en su clasificación impiden
conocer con certeza la incidencia y prevalen-
cia de nuevas entidades clínicas, como la
neumonía intersticial no específica. En el
único estudio de base poblacional, realizado
en Bernalillo County (New Mexico), se ob-
servó que la prevalencia era de 81/100.000
en hombres y de 67/100.000 en mujeres, y la
incidencia de 32/100.000/año en hombres, y
de 26/100.000/año en mujeres; no obstante, en
este estudio se incluían otras enfermedades que
cursan con un patrón intersticial en la radiogra-
fía de tórax, pero que no pueden considerarse
enfermedades intersticiales, como las hemorra-
gias pulmonares y las infecciones por gérmenes
oportunistas. Por otra parte, la mayoría de los
registros de enfermedades intersticiales han
sido llevados a cabo mediante encuestas dirigi-
das a servicios de neumología exclusivamente,
por lo que no se puede determinar con exacti-
tud su incidencia y prevalencia1. En España la
incidencia estimada es de 7,6/100.000/año,
siendo las enfermedades más frecuentes: fibro-
sis pulmonar idiopática, seguida por sarcoido-
sis, neumonía organizada criptogenética, enfer-
medades intersticiales asociadas a colagenosis y
neumonitis por hipersensibilidad.
1.3. Etiología
La etiología de las enfermedades intersticia-
les difusas del pulmón es muy variada. Se co-
953
Trastornos infiltrativos e intersticiales pulmonares
nocen más de 150 causas diferentes, aunque
sólo aproximadamente en un tercio de los casos
es posible identificar el agente causal. Su clasi-
ficación se ha modificado a raíz de los consen-
sos de la American Thoracic Society (ATS) y de la
European Respiratory Society (ERS) de los años
2000 y 2002 con la introducción de un nuevo
término, el de neumonías intersticiales idiopá-
ticas, en el que se incluyen siete entidades clí-
nico-patológicas2,3 (Tabla I).
La fibrosis pulmonar idiopática se ha defini-
do como la neumonía intersticial idiopática
que se corresponde con el cuadro histológico de
neumonía intersticial usual. La neumonía in-
TABLA I
Clasificación de las enfermedades
intersticiales difusas del pulmón
Neumonías intersticiales idiopáticas
Fibrosis pulmonar idiopática
Neumonía intersticial aguda
Neumonía intersticial no específica
Bronquiolitis respiratoria/enfermedad
pulmonar intersticial difusa
Neumonía intersticial descamativa
Neumonía organizada criptogenética
Neumonía intersticial linfocítica
De causa conocida o asociadas
Asociadas a enfermedades del colágeno
Neumoconiosis
Inducidas por fármacos y radioterapia
Neumonitis por hipersensibilidad (alveolitis
alérgicas extrínsecas)
Asociadas a enfermedades hereditarias
Hipercalciuria hipercalcémica
Neurofibromatosis
Síndrome de Hermansky Pudlak
Asociadas a enfermedades inflamatorias
del intestino
Primarias o asociadas a otras
enfermedades no bien definidas
Sarcoidosis
Microlitiasis alveolar
Linfangioleiomiomatosis
Eosinofilias pulmonares
Histiocitosis X (granulomatosis de células
de Langerhans)
Amiloidosis
954
tersticial descamativa se ha considerado como
una entidad clínico-patológica bien definida,
cuando antes se consideraba como la forma ce-
lular de la fibrosis pulmonar idiopática. La
bronquiolitis respiratoria asociada a enferme-
dad pulmonar intersticial, que es considerada
como la precursora de la neumonía intersticial
descamativa, se ha incluido en este grupo de
enfermedades intersticiales. La neumonía in-
tersticial no específica y la neumonía intersti-
cial aguda, son nuevos términos para designar
entidades clínico-patológicas que se engloba-
ban bajo el término genérico de fibrosis pul-
monar idiopática o de neumopatías intersti-
ciales no clasificables. Otra entidad incluida
dentro de este grupo es la neumonía organiza-
da criptogenética conocida hasta ahora como
bronquiolitis obliterante con neumonía orga-
nizada. La neumonía intersticial linfocítica se
ha incluido también en este grupo de neumo-
patías. Además de las neumonías intersticiales
idiopáticas, se distinguen otros dos grupos de
enfermedades intersticiales: las de causa cono-
cida o asociadas a otras entidades clínicas bien
definidas, y las primarias o asociadas a otras
enfermedades no bien definidas.
Un pequeño porcentaje (aproximadamente
el 5%) de enfermedades intersticiales no puede
ser clasificado después de la evaluación clínica
y radiológica, e incluso después del análisis
anatomopatológico de las muestras biópsicas
pulmonares. Ello puede ser debido a deficien-
te información clínica o radiológica, a la ob-
tención de muestras biópsicas inadecuadas o
de pequeño tamaño, a discrepancias entre los
datos clínicos, radiológicos y anatomopatoló-
gicos o bien al hecho de que el tratamiento
previo al diagnóstico puede modificar las ma-
nifestaciones radiológicas y patológicas3.
1.4. Patogenia
La mayoría de enfermedades intersticiales
tienen una patogenia similar. Como conse-
cuencia de la acción de un agente causal (cono-
cido o no), se producen lesiones en el epitelio
que recubre las paredes alveolares. Como con-
secuencia, células inflamatorias (macrófagos
alveolares, neutrófilos, linfocitos, eosinófilos,
mastocitos) y células parenquimatosas (fibro-
blastos, células epiteliales) secretan mediado-
 Enfermedades intersticiales difusas. Fibrosis pulmonar idiopática
res celulares (citocinas, radicales libres, meta-
bolitos del ácido araquidónico) que actúan de
forma autocrina y/o paracrina entre sí, lo cual
da lugar a inflamación crónica alveolar (alveo-
litis) y a la aparición de fibrosis pulmonar. Es-
tudios recientes han demostrado que la alveoli-
tis no es relevante en la patogenia de la fibrosis
pulmonar idiopática. El evento inicial de la en-
fermedad consistiría en agresiones repetidas a
las células epiteliales alveolares, las cuales se
activarían y ocasionarían la migración y proli-
feración de fibroblastos mediante la acción de
factores fibrogénicos. Por el contrario, el com-
ponente de alveolitis sería poco relevante y se-
cundario a la síntesis de medidores inflamato-
rios por los fibroblastos activados4.
No todas las enfermedades intersticiales
conducen a la fibrosis pulmonar. Ciertos facto-
res modulan la evolución de la alveolitis hacia
la fibrosis pulmonar. Entre ellos cabe destacar
la naturaleza del agente etiológico, la integri-
dad de la membrana basal del intersticio pul-
monar, la predisposición genética, el estado de
las defensas del huésped y, posiblemente, fac-
tores hereditarios. Existen algunas excepciones
a esta secuencia patogenética. La linfangioleio-
miomatosis se caracteriza por la proliferación
de fibras musculares lisas; la amiloidosis, por
el depósito de sustancia amiloide, la proteino-
sis alveolar, por la presencia de material lipo-
proteináceo en los alveolos, y la microlitiasis,
por el depósito de microlitos en los alveolos.
1.5. Manifestaciones clínicas
Los síntomas más frecuentes son disnea de
esfuerzo y tos seca. El síntoma cardinal es la
disnea de esfuerzo progresiva, que suele aso-
ciarse a alteraciones en la radiografía de tórax.
No obstante, los pacientes pueden presentar
disnea con radiografía de tórax normal, o bien
estar asintomáticos y descubrirse la enferme-
dad por un estudio radiológico realizado por
otro motivo. Algunas enfermedades pueden
cursar con síntomas respiratorios de aparición
subaguda o aguda, en ocasiones asociados con
fiebre y otros síntomas sistémicos: neumonía
intersticial no específica, neumonía intersti-
cial aguda, neumonitis por hipersensibilidad,
neumonitis por fármacos, neumonía organiza-
da y eosinofilias pulmonares. El dolor pleurí-
tico agudo, ocasionado por un neumotórax,
puede ser la forma de presentación de la gra-
nulomatosis de células de Langerhans o de la
linfangioleiomiomatosis.
Los datos más relevantes de la exploración
física son los estertores crepitantes y la acropa-
quia, aunque no están presentes en todas las
enfermedades intersticiales. Además de estas
características generales, cada tipo de enfer-
medad posee peculiaridades clínicas propias.
A medida que la enfermedad progresa puede
aparecer hipertensión pulmonar, que ocasiona
síntomas de cor pulmonale crónico5.
1.6. Exploraciones complementarias
1.6.1. Radiología
El 90% de los pacientes con enfermedad
intersticial presenta alteraciones en la radio-
grafía de tórax en el momento del diagnósti-
co. La localización del patrón intersticial y la
presencia de otras alteraciones radiográficas,
pueden orientar hacia un diagnóstico deter-
minado. Algunas enfermedades pueden cursar
con un patrón alveolar: neumonía intersticial
aguda, neumonía intersticial no específica,
neumonía intersticial descamativa, neumonía
organizada, neumonía intersticial linfocítica,
proteinosis alveolar, neumonitis por hipersen-
sibilidad y eosinofilias pulmonares.
La tomografía axial computarizada (TAC)
es más sensible que la radiografía de tórax
para el estudio de las alteraciones del intersti-
cio pulmonar. En el estudio de las enfermeda-
des intersticiales debe realizarse siempre TAC
de alta resolución (TACAR). Esta técnica per-
mite la detección de la enfermedad en los ca-
sos con radiografía de tórax normal. Además
resulta útil para valorar la extensión de las le-
siones parenquimatosas y su naturaleza, ya
que las imágenes reticulares son indicativas de
fibrosis, y las imágenes en vidrio deslustrado, lo
son de inflamación. No obstante, cuando las
imágenes en vidrio deslustrado van acompaña-
das de imágenes reticulares, pueden representar
conglomerados de fibrosis, y no inflamación. En
la fibrosis pulmonar idiopática, granulomatosis
de células de Langerhans, asbestosis y linfangio-
leiomiomatosis, los hallazgos de la TACAR son
considerados como criterio diagnóstico. La
TACAR permite seleccionar el lugar adecuado
955
Trastornos infiltrativos e intersticiales pulmonares
para la práctica del lavado broncoalveolar, y de
las biopsias transbronquial y quirúrgica. Una
TACAR normal no excluye el diagnóstico de
enfermedad intersticial3,5.
El valor clínico de la resonancia nuclear
magnética, a pesar de las posibilidades que
ofrece en el estudio del tórax, no pasa de ser
puramente especulativo. La gammagrafía pul-
monar con 67Ga no debe utilizarse en el estu-
dio de las enfermedades intersticiales por su
falta de especificidad y sensibilidad. El rastreo
corporal con 67Ga es útil en algunos casos,
muy poco frecuentes, de sarcoidosis de diag-
nóstico difícil. Aunque algunos estudios han
sugerido la utilidad de la gammagrafía con
99
Tc-DTPA para valorar la permeabilidad epi-
telial y la evolución de las neumopatías inters-
ticiales, no existen datos suficientes para reco-
mendar su utilización.
1.6.2. Exploración funcional respiratoria
En el 15% de los casos la alteración de la
función pulmonar es la primera manifestación
de la enfermedad intersticial. No obstante, una
exploración funcional respiratoria normal no
excluye el diagnóstico. Las alteraciones fun-
cionales se correlacionan con el grado de des-
estructuración del parénquima pulmonar,
aunque no permite distinguir las alteraciones
ocasionadas por la alveolitis o la fibrosis. En la
espirometría forzada, el patrón funcional se
caracteriza por un trastorno restrictivo. Algu-
nas enfermedades pueden cursar con altera-
ción ventilatoria obstructiva: neumonitis por
hipersensibilidad, sarcoidosis, granulomatosis
de células de Langerhans, eosinofilias pulmo-
nares y linfangioleiomiomatosis. La capacidad
pulmonar total y las diferentes subdivisiones
de los volúmenes pulmonares están disminui-
das. En las enfermedades intersticiales asocia-
das a enfisema pulmonar, la FVC y los volú-
menes pulmonares son normales. La capacidad
de difusión (DLco) está disminuida y es uno de
los indicadores más sensibles de las enferme-
dades intersticiales y la Kco suele ser normal o
moderadamente baja. La gasometría arterial
muestra aumento del gradiente alveolo-arte-
rial de oxígeno con moderada hipocapnia. La
hipoxemia arterial sólo aparece de forma evi-
dente en las fases avanzadas de la enfermedad,
y la hipercapnia en las fases finales. En las
956
pruebas de esfuerzo es característica la limita-
ción de la tolerancia al esfuerzo por disnea aso-
ciada a hipoxemia desencadenada por el ejer-
cicio. El valor diagnóstico de las pruebas de
esfuerzo en las enfermedades intersticiales se
limita a la detección de la enfermedad en pa-
cientes con disnea y exploraciones radiológicas
y funcionales respiratorias normales. Aunque
existe poca experiencia, la prueba de la mar-
cha de los 6 minutos se ha mostrado útil para
valorar la evolución de las neumonías intersti-
ciales idiopáticas5,6.
1.6.3. Lavado broncoalveolar
El análisis celular e inmunocitoquímico del
lavado broncoalveolar (LBA) es de gran interés
en la valoración diagnóstica de las enfermeda-
des intersticiales. El análisis bioquímico y la
determinación de inmunoglobulinas no apor-
tan datos de interés. Por el contrario, el análisis
mineralógico es útil para el diagnóstico de las
neumoconiosis. No se ha demostrado que la
práctica seriada del LBA tenga interés en la va-
loración del pronóstico o de la respuesta al tra-
tamiento. En la mayoría de los casos, el valor
diagnóstico del LBA va a ser orientativo, per-
mitiendo apoyar un diagnóstico provisional o
sugerir una alternativa. El valor del LBA en las
enfermedades intersticiales está representado
en la Tabla II5.
1.6.4. Biopsia pulmonar
El diagnóstico definitivo y específico de
las enfermedades intersticiales requiere en
muchos casos el análisis histológico del pa-
rénquima pulmonar. La biopsia transbron-
quial puede permitir el diagnóstico de varias
enfermedades: sarcoidosis, neumonitis por
hipersensibilidad, granulomatosis de células
de Langerhans, amiloidosis, linfangioleio-
miomatosis, proteinosis alveolar, neumonía
organizada, eosinofilia pulmonar y algunas
neumoconiosis. En cambio, no es rentable
para el diagnóstico de las neumonías intersti-
ciales idiopáticas (excepto la neumonía orga-
nizada).
La biopsia pulmonar quirúrgica está indica-
da en todos los casos en que no se ha obtenido
un diagnóstico específico con las exploracio-
nes comentadas en los apartados anteriores. Su
indicación debe valorarse en cada caso en par-
 Enfermedades intersticiales difusas. Fibrosis pulmonar idiopática

TABLA II
Valor clínico del lavado broncoalveolar en las enfermedades intersticiales

Enfermedades en las que posee un valor diagnóstico

Proteinosis alveolar
Material proteináceo PAS [+] y alcian blue [-]
Cuerpos lamelares en microscopia electrónica
Granulomatosis de células de Langerhans
Células CD1+ > 5%, gránulos de Birbeck en microscopia electrónica
Eosinofilias pulmonares
Eosinofilia

Enfermedades en las que posee un valor orientativo

Sarcoidosis
Linfocitosis, cociente linfocitos T CD4+/CD8+ > 3,5
Neumonitis por hipersensibilidad
Linfocitosis, mastocitosis, inversión del cociente linfocitos T CD4+/CD8+
Linfocitos con fenotipo CD3+; CD8+; CD56+; CD57+; CD16+
Fibrosis pulmonar idiopática
Neutrofilia con o sin eosinofilia
Asbestosis
Neutrofilia con o sin eosinofilia, cuerpos de asbesto
Neumonitis inducida por fármacos
Fórmula variable, inversión del cociente linfocitos T CD4+/CD8+
Neumonía organizada
Linfocitosis con moderada neutrofilia/eosinofilia
Inversión del cociente linfocitos T CD4+/CD8+
Neumonía intersticial descamativa, bronquiolitis respiratoria/enfermedad intersticial
Macrófagos pigmentados

ticular, ya que dependerá del estado clínico
del paciente, y de las ventajas que pueda im-
plicar desde el punto de vista diagnóstico y
terapéutico. Las áreas a biopsiar deben ser
predeterminadas por los hallazgos de la TA-
CAR. Deben tomarse muestras de al menos
dos áreas diferentes, una con aspecto macroscó-
pico patológico, y otra con aspecto macros-
cópico normal.
La biopsia pulmonar transparietal con agu-
ja no debe utilizarse, debido al pequeño tama-
ño de las muestras obtenidas y a la gran inci-
dencia de neumotórax secundario.
1.7. Algoritmo diagnóstico
El enfoque secuencial del diagnóstico de las
enfermedades intersticiales está representado
en la Figura 1. La orientación diagnóstica se
establece después de la anamnesis, la explora-
ción física y de realizar la radiografía de tórax.
Los análisis sanguíneos que deben realizarse
dependerán de la orientación diagnóstica. La
próxima exploración a practicar es el estudio
funcional respiratorio. La práctica de otras ex-
ploraciones (examen ocular, electrocardiogra-
ma, pruebas cutáneas, etc.), dependerá de las
manifestaciones clínicas y de los hallazgos de
la radiografía de tórax y de los análisis sanguí-
neos. La TACAR debe realizarse siempre que
sea posible antes de la fibrobroncoscopia. En
los casos en que no se haya establecido el diag-
nóstico, debe practicarse siempre que sea posi-
ble la biopsia pulmonar abierta5.
1.8. Diagnóstico diferencial
Debe realizarse con entidades clínicas que
pueden cursar con manifestaciones clínicas o ra-
diológicas pulmonares similares: insuficiencia

957
Trastornos infiltrativos e intersticiales pulmonares

que se utilizan son glucocorticoides e inmu-

Evaluación clínica nodepresores. Las indicaciones y la duración
Exploración física del tratamiento varían según el tipo de
enfermedad intersticial. Los pacientes con
hipertensión pulmonar secundaria pueden
Análisis sanguíneos Otras exploraciones beneficiarse de la oxigenoterapia y de los va-
Radiografía de tórax (pruebas cutáneas, sodilatadores. El iloprost (análogo de la pros-
Pruebas funcionales ECG, etc.) taglandina I2) podría ser un fármaco eficaz.
Un estudio reciente ha demostrado que el
sildenafilo ocasiona vasodilatación pulmonar
y mejoría del intercambio gaseoso. Sin em-
TAC de alta resolución
bargo, no existe ninguna estrategia terapéu-
tica recomendada. El trasplante pulmonar es
la última opción terapéutica para las enfer-
Fibrobroncoscopia medades intersticiales que progresan a fibro-
(Biopsia transbronquial sis y causan insuficiencia respiratoria2.
y/o LBA)
1.10. Valoración de la evolución
y de la respuesta al tratamiento
Diagnóstico No diagnóstico
Para valorar la evolución de las enfermeda-
des intersticiales y la respuesta al tratamiento,
se han elaborado criterios de consenso entre la
Biopsia pulmonar ERS y la ATS para la sarcoidosis y la fibrosis
quirúrgica pulmonar idiopática, que, de forma general,
pueden utilizarse para las otras enfermedades
intersticiales.
Figura 1. Algoritmo diagnóstico de las enfermedades in- El deterioro clínico, radiológico o funcio-
tersticiales difusas. nal respiratorio indica progresión de la en-
fermedad o falta de respuesta al tratamiento,
aunque también puede deberse a complica-
cardiaca (edema pulmonar), bronquiectasias, ciones. En la Tabla III se presentan los crite-
linfangitis carcinomatosa, infiltrados pulmona- rios recomendados por la Sociedad Española
res en pacientes inmunodeprimidos, hemorra- de Neumología y Cirugía Torácica para va-
gias pulmonares difusas, neumonía lipoidea, y lorar la evolución y la respuesta al trata-
tuberculosis miliar y enfermedad miliar por el miento5.
bacilo de Calmette-Guerin.
1.10.1. Control trimestral

1.9. Tratamiento 1.10.1.1. Valoración de la sintomatología (en

Los objetivos fundamentales del trata-
miento consisten en evitar la exposición al
agente causal, suprimir el componente infla-
matorio de la enfermedad (alveolitis) y tratar
las complicaciones. El primer objetivo sólo
es posible en las enfermedades de etiología
conocida. La supresión de la alveolitis es el
único medio terapéutico en las enfermedades
especial la disnea, utilizando escalas validadas).
Los cuestionarios sobre calidad de vida han
merecido poca atención en las enfermedades
intersticiales. Estudios preliminares han suge-
rido que los más útiles son el WHOQOL-100
(World Health Organization Quality of Life) y el
SF-36 (36-item short-form questionnaire).
1.10.1.2. Radiografía de tórax

intersticiales de causa desconocida, ya que no 1.10.1.3. Exploración funcional respiratoria

se dispone en la actualidad de fármacos anti- (espirometría forzada, volúmenes pulmonares,
fibróticos con probada eficacia. Los fármacos DLco, y gasometría arterial en reposo).

958
 Enfermedades intersticiales difusas. Fibrosis pulmonar idiopática

TABLA III
Valoración de la respuesta al tratamiento y de la evolución de las enfermedades
pulmonares intersticiales difusas

Mejoría
La evolución favorable y/o la buena respuesta al tratamiento se definirá por dos o más de los
siguientes criterios:
– Disminución del grado de disnea o de la tos
– Disminución de las alteraciones en la radiografía de tórax y/o TACAR
– Mejoría de las alteraciones funcionales, definida por uno de estos criterios:
• Aumento • 10% FVC
• Aumento • 15% DLco
• Disminución A-aPO2* • 10 mmHg

Estabilización
Definida por dos o más de los siguientes criterios:
– Cambios FVC < 10%
– Cambios DLco < 15%
– Cambios A-aPO2 < 10 mmHg

Empeoramiento
La evolución desfavorable se definirá por dos o más de los siguientes criterios:
– Incremento del grado de disnea o de la tos
– Aumento de las alteraciones en la radiografía de tórax o la TACAR, especialmente la aparición
de imágenes en panal o signos de hipertensión pulmonar
– Deterioro de las alteraciones funcionales, definida por uno de estos criterios:
• Disminución • 10% FVC
• Disminución • 15% DLco
• Aumento A-aPO2 • 10 mmHg

A-aPO2, gradiente alveolo-arterial de oxígeno.

1.10.2. Control anual 2. NEUMONÍAS INTERSTICIALES

IDIOPÁTICAS
1.10.2.1. TACAR

1.10.2.2. Pruebas de esfuerzo. Aunque apor- 2.1. Fibrosis pulmonar idiopática

tan información muy valorable, las pruebas de
esfuerzo no se suelen utilizar de forma habi-
tual para valorar la respuesta al tratamiento.
Es una exploración que, según la experiencia
de varios autores, sólo se puede practicar en el
30-40% de los casos. El consenso ATS/ERS
considera que un aumento de la PaO2 superior
a 4 mmHg en las pruebas de esfuerzo es indi-
cativo de mejoría y que un aumento del gra-
diente alveolo-arterial de oxígeno superior a
2.1.1. Definición
La fibrosis pulmonar idiopática es un tipo
específico de neumonía intersticial idiopática
limitada al pulmón y caracterizada por la pre-
sencia del cuadro histológico de neumonía in-
tersticial usual en el examen histológico del
parénquima pulmonar2,3.
2.1.2. Etiología

4 mmHg es indicativo de empeoramiento. La etiología de la fibrosis pulmonar idiopá-

Como alternativa de las pruebas de esfuerzo es tica es desconocida, aunque probablemente
aconsejable la realización de la prueba de la sea consecuencia de la acción de factores am-
marcha de los 6 minutos6. bientales en sujetos genéticamente predispues-

959
Trastornos infiltrativos e intersticiales pulmonares
tos. Entre los factores ambientales, se ha postu-
lado que el tabaquismo, la exposición a metales
(acero, latón, plomo) y a polvos de madera y el
tratamiento con antidepresivos, podrían ser fac-
tores de riesgo. La asociación entre infecciones
víricas (virus de la hepatitis C, adenovirus, vi-
rus de Epstein-Barr) y fibrosis pulmonar idio-
pática ha sido motivo de diversos estudios, aun-
que sin resultados concluyentes. Más del 80%
de los pacientes con fibrosis pulmonar idiopáti-
ca presentan reflujo gastroesofágico, lo cual po-
dría sugerir que la aspiración crónica estuviera
implicada en el desarrollo de la enfermedad.
Estudios preliminares han demostrado que el
tratamiento intensivo del reflujo gastroesofági-
co estabiliza la sintomatología y las alteraciones
funcionales respiratorias7,8.
La mejor evidencia de la predisposición gené-
tica es la existencia de una forma familiar de la
enfermedad. No obstante, no se ha identificado
una alteración genética definida que predispon-
ga a la fibrosis pulmonar idiopática. Se ha de-
mostrado la existencia de una mutación en el
gen de la proteína C del surfactante en una fa-
milia con varios miembros afectos de fibrosis
pulmonar idiopática y de neumonía intersticial
no específica. Por otra parte, los polimorfismos
genéticos de las proteínas A y B del surfactante
y de diversos mediadores implicados en la pato-
genia de la enfermedad (receptor de la interleu-
cina-1, factor de necrosis tumoral _, receptor 1
del complemento, interleucina-6, receptor II del
factor de necrosis tumoral _, factor de transfor-
mación del crecimiento beta-1) se han asociado
con la predisposición o con la progresión de la
enfermedad. Estas observaciones indican que
la fibrosis pulmonar idiopática es una enfer-
medad poligénica en la que están implicadas
varias alteraciones genéticas9.
Otra hipótesis, que no puede excluirse, es
que se trate de una enfermedad autoinmune.
Los pacientes con fibrosis pulmonar pueden
presentar títulos elevados de factor reumatoi-
deo y de anticuerpos antinucleares y autoanti-
cuerpos frente a un antígeno pulmonar endó-
geno7,8.
2.1.3. Anatomía patológica
Las alteraciones histológicas son las de la
neumonía intersticial usual. Se caracterizan por
la desestructuración de la arquitectura pulmo-
960
nar, con zonas de fibrosis, lesiones quísticas fi-
bróticas (panal de abejas) y presencia de focos
fibroblásticos, que consisten en acúmulos de fi-
broblastos en fase de proliferación. Las lesiones
están distribuidas en forma parcheada, interca-
ladas con áreas de pulmón normal. Las lesiones
afectan de forma predominante las zonas sub-
pleurales de los lóbulos inferiores. La inflama-
ción es moderada y consiste en la infiltración
de los septos alveolares por linfocitos, células
plasmáticas e hiperplasia de los neumocitos
tipo II. Las dos características primordiales
que permiten diferenciar la neumonía inters-
ticial usual de otras enfermedades intersticia-
les son la presencia de focos fibroblásticos y la
heterogeneidad temporal de las lesiones fibró-
ticas, es decir que no se han desarrollado al
mismo tiempo3,8.
2.1.4. Manifestaciones clínicas
La edad de presentación de la enfermedad es
generalmente superior a los 50 años y es más
frecuente en el sexo masculino. Su inicio es in-
sidioso, en forma de disnea lentamente progre-
siva y tos seca. La presencia de síntomas sisté-
micos debe hacer sospechar un diagnóstico
alternativo. La exploración física muestra es-
tertores crepitantes en el 90% de los casos y
acropaquias en el 20-50%. Los análisis sanguí-
neos pueden mostrar alteraciones de los marca-
dores de inflamación (proteína C reactiva, ve-
locidad de sedimentación globular, gamma-
globulinas). Los anticuerpos antinucleares y el
factor reumatoideo son positivos en el 10-20%
de los casos, aunque los títulos son bajos. La
fibrosis pulmonar familiar es una forma de fi-
brosis pulmonar que afecta a dos o más miem-
bros de una misma familia. Las características
de la enfermedad son similares a las de la for-
ma no familiar, aunque la enfermedad suele
diagnosticarse en edades más tempranas.
La radiografía de tórax muestra opacidades
reticulares asociadas o no a imágenes en panal
de abejas, de distribución basal y bilateral.
Las imágenes alveolares son raras y su presen-
cia debe plantear la posibilidad de un diag-
nóstico alternativo. La TACAR muestra alte-
raciones características, que se consideran
como criterio diagnóstico. Consisten en imá-
genes reticulares, engrosamientos septales
irregulares, bronquiectasias de tracción e
 Enfermedades intersticiales difusas. Fibrosis pulmonar idiopática
Figura 2. Tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR) torácica, con fibrosis pulmonar
idiopática.
imágenes en panal de abejas, bibasales, sub-
pleurales y simétricas (Fig. 2). Para conside-
rar la TACAR como criterio diagnóstico, no
deben observarse micronódulos parenquima-
tosos, nodulillos broncovasculares, ni áreas
extensas en vidrio deslustrado. No obstante,
en el 20% de los casos la TACAR muestra
áreas extensas en vidrio deslustrado10. Las al-
teraciones del LBA suelen consistir en neu-
trofilia asociada o no a moderada eosinofilia.
La linfocitosis no es una característica de la fi-
brosis pulmonar idiopática. Cuando el por-
centaje de linfocitos es superior al 15% o el
de eosinófilos superior al 20%, deben descar-
tarse otros diagnósticos3.
Se han descrito varias complicaciones de la
enfermedad, que deben descartarse cuando los
pacientes presenten fiebre, síntomas sistémi-
cos o aumento de los síntomas respiratorios
y/o cambios en la radiografía de tórax: cáncer
de pulmón, neumotórax espontáneo, trombo-
embolia pulmonar, tuberculosis pulmonar e
infecciones respiratorias. La agudización grave
de la fibrosis pulmonar idiopática es poco fre-
cuente. Se presenta tanto en pacientes con en-
fermedad avanzada como en pacientes en que
el diagnóstico es reciente. Se caracteriza por
aumento progresivo de la disnea, insuficiencia
respiratoria aguda grave y aparición de infil-
trados en la radiografía de tórax y de imágenes
en vidrio deslustrado en la TACAR, en ausen-
cia de infección respiratoria o insuficiencia
cardiaca. Los pacientes presentan fiebre y leu-
cocitosis, por lo que el cuadro clínico es difícil
de distinguir del de las infecciones respirato-
rias. El LBA muestra neutrofilia muy marcada
(habitualmente superior al 60%). No obstan-
te, este hallazgo también es frecuente en las
infecciones respiratorias. Las muestras obteni-
das por biopsia pulmonar presentan daño al-
veolar difuso, además de las alteraciones pro-
pias de la enfermedad. Más del 90% de los
pacientes fallecen y no se ha demostrado nin-
gún efecto beneficioso de la ventilación mecá-
nica, tanto invasiva como no invasiva, ni del
tratamiento con glucocorticoides o inmunode-
presores a altas dosis11. Este mismo cuadro clí-
nico se ha descrito en otros tipos de enfermeda-
des intersticiales, como la neumonía intersticial
usual asociada a enfermedades del colágeno y la
neumonía intersticial no específica.
2.1.5. Diagnóstico
El diagnóstico definitivo de fibrosis pulmo-
nar idiopática requiere la presencia del cuadro
histológico de neumonía intersticial usual en el
961
Trastornos infiltrativos e intersticiales pulmonares
TABLA IV
Criterios diagnósticos de la fibrosis
pulmonar idiopática
En pacientes con la presencia de neumonía
intersticial usual en la biopsia pulmonar,
deben cumplirse los siguientes criterios:
Exclusión de otras causas conocidas de
enfermedad intersticial
Alteraciones en la exploración funcional
respiratoria: alteración ventilatoria
restrictiva, y/o alteración del intercambio
de gases: aumento de A-aPO2* en reposo
o en las pruebas de esfuerzo o
disminución de la DLco
Alteraciones típicas de la enfermedad en la
radiografía de tórax o TACAR
En los pacientes sin biopsia pulmonar,
deben cumplirse los siguientes 4 criterios
mayores y 3 de los menores:
Criterios mayores
Exclusión de otras causas conocidas de
enfermedad intersticial
Alteraciones en la exploración funcional
respiratoria: alteración ventilatoria
restrictiva y alteración del intercambio
de gases: aumento de A-aPO2 en
reposo o en las pruebas de esfuerzo o
disminución de la DLco
Alteraciones típicas de la enfermedad en
la TACAR
Ausencia de alteraciones en la biopsia
transbronquial o en el LBA que
sugieran un diagnóstico alternativo
Criterios menores
Edad superior a 50 años
Disnea de esfuerzo de comienzo insidioso,
no explicada por otra causa
Duración de los síntomas superior a
3 meses
Estertores crepitantes bibasales,
inspiratorios y persistentes
*A-aPO2, gradiente alveolo-arterial de oxígeno.
parénquima pulmonar. En caso de no disponer
de muestras biópsicas pulmonares, se han esta-
blecido unos criterios clínicos que permiten
realizar el diagnóstico (Tabla IV)2. En los casos
en que no se cumplan estrictamente estos crite-
rios, debe practicarse una biopsia pulmonar
962
quirúrgica. La sensibilidad de los criterios clí-
nicos es del 62% y la especificidad del 97%. En
lo que hace referencia a los hallazgos de la TA-
CAR, la especificidad es del 90% y la sensibili-
dad del 79%10. Un aspecto a realzar es que el
diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática es
clínico-patológico, ya que el simple hallazgo de
neumonía intersticial usual en el examen histo-
lógico del parénquima pulmonar no es sinóni-
mo de fibrosis pulmonar idiopática. Otras en-
fermedades pueden asociarse a este cuadro
histológico: enfermedades del colágeno, enfer-
medad intersticial por fármacos, asbestosis y
neumonitis por hipersensibilidad crónica.
2.1.6. Tratamiento
No existe ningún tratamiento que modifi-
que el pronóstico de la enfermedad a largo
plazo, ya que los fármacos que se utilizan no
tienen efecto antifibrótico7,8. Las recomenda-
ciones actuales consisten en la administración
de glucocorticoides asociados a ciclofosfamida
o azatioprina (Tabla V). Estas recomendacio-
nes se basan en que estas asociaciones de fár-
macos son las únicas que incrementan mode-
radamente la supervivencia2. La azatioprina es
más utilizada que la ciclofosfamida debido a
que tiene menos efectos secundarios. En caso
de contraindicaciones a los glucocorticoides,
se puede iniciar el tratamiento con azatioprina
o ciclofosfamida. La colchicina, fármaco con
propiedades antifibróticas, puede representar
una alternativa en los pacientes con mala tole-
rancia a glucocorticoides e inmunodepresores;
la dosis es de 0,6-1,2 mg/día/vía oral. Un es-
tudio realizado en un grupo reducido de pa-
cientes ha demostrado una mejoría significati-
va de la enfermedad con el tratamiento con
interferón a-1b; no obstante, estos resultados no
se han confirmado en un ensayo clínico con gran
número de pacientes. Después de 58 semanas de
tratamiento, la mortalidad de los pacientes tra-
tados con interferón era ligeramente inferior a la
de los tratados con placebo, aunque no hubo
cambios funcionales respiratorios. Este efecto
era más evidente en pacientes con enfermedad
poco avanzada (FVC > 62%, DLco > 35%). Son
precisos más estudios para clarificar el efecto
de este fármaco12.
El tratamiento debe continuarse durante
6-12 meses. Si se observa mejoría o estabiliza-
 Enfermedades intersticiales difusas. Fibrosis pulmonar idiopática
TABLA V
Tratamiento de la fibrosis pulmonar
idiopática
Glucocorticoides (prednisona o equivalente)
0,5 mg/kg peso/día, vía oral, 4 semanas
0,25 mg/kg peso/día, 8 semanas
Disminuir la dosis hasta 0,125 mg/kg
peso/día o 0,25 mg/kg peso/días alternos
Asociar azatioprina o ciclofosfamida
Azatioprina
2-3 mg/kg peso/día
Dosis máxima: 150 mg/día
Dosis inicial: 25-50 mg/día
Incrementar la dosis 25-50 mg cada
1-2 semanas
Ciclofosfamida
2 mg/kg peso/día
Dosis máxima: 150 mg/día
Dosis inicial: 25-50 mg/día
Incrementar la dosis 25-50 mg cada
1-2 semanas
ción de la enfermedad, continuar con la misma
pauta. Si se observa un deterioro progresivo,
existe la posibilidad de cambiar la pauta tera-
péutica, aunque debe plantearse la posibilidad
del trasplante pulmonar. Hasta que no se dis-
ponga de fármacos antifibróticos eficaces, en
pacientes asintomáticos y con alteraciones le-
ves de la función pulmonar, debe valorarse la
posibilidad de no instaurar ningún tipo de
tratamiento, e iniciarlo cuando exista eviden-
cia clínica de progresión de la enfermedad.
2.1.7. Pronóstico
Es una enfermedad con mal pronóstico, ya
que la supervivencia media de los pacientes
después del diagnóstico es de tres años. La
evolución natural de la enfermedad es hacia la
insuficiencia respiratoria crónica irreversible e
hipertensión pulmonar con cor pulmonale. Di-
versos estudios han demostrado que la presen-
cia de focos fibroblásticos en las muestras
biópsicas pulmonares y los cambios en la ex-
ploración funcional respiratoria son los mejo-
res predictores de la progresión de la enferme-
dad. La extensión de los focos fibroblásticos se
correlaciona con el deterioro funcional (FVC y
DLco) a los 6 y 12 meses del diagnóstico y con
la supervivencia. Por otra parte, el deterioro en
los parámetros funcionales (en especial FVC,
DLco) a los 6 y 12 meses del diagnóstico son los
mejores factores predictivos de la mala evolu-
ción. La supervivencia es mayor en los casos en
que las alteraciones de la TACAR son atípicas
(áreas extensas en vidrio deslustrado)13-17.
2.2. Neumonía intersticial no específica
2.2.1. Definición
Es una entidad clínico-patológica que, cuan-
do fue descrita por Katzenstein y Fiorelli en
199418, englobaba a las enfermedades pulmo-
nares intersticiales difusas con alteraciones
anatomopatológicas que no eran característi-
cas de los otros tipos de neumonías intersticia-
les idiopáticas. Actualmente se la considera
como una entidad bien definida, ya que las ca-
racterísticas histológicas están diferenciadas
de las de la neumonía intersticial usual3,18.
2.2.2. Etiología
En el 39% de los casos la neumonía inters-
ticial no específica es idiopática. En el resto de
los casos, se asocia con otras entidades clínicas:
inmunodeficiencias (incluido el SIDA), toxi-
cidad pulmonar por fármacos, neumonitis por
hipersensibilidad y enfermedades del coláge-
no. Es de las causas más frecuentes de enfer-
medad intersticial en la esclerosis sistémica y
la dermatomiositis. En cambio, es poco fre-
cuente en el lupus eritematoso sistémico, la ar-
tritis reumatoide, el síndrome de Sjögren y la
enfermedad mixta del tejido conectivo. En los
pacientes con esclerosis sistémica, la neumonía
intersticial no específica constituye la causa de
enfermedad intersticial en el 77% de los casos,
y en la dermatomiositis, el 80%. También se
ha observado en pacientes con antecedente de
síndrome del distrés respiratorio agudo, lo que
podría indicar que podría representar la fase de
resolución del daño alveolar difuso18,19.
2.2.3. Anatomía patológica
Las alteraciones anatomopatológicas se ca-
racterizan por diferentes grados de inflama-
ción y fibrosis. Se distinguen dos tipos histo-
lógicos: la forma celular (predominio de la
inflamación) y la forma fibrótica (predominio
963
Trastornos infiltrativos e intersticiales pulmonares
de fibrosis). A diferencia de la neumonía in-
tersticial usual, las lesiones son difusas y sin
heterogeneidad temporal, afectan las estructu-
ras alveoloseptales, y no suelen observarse fo-
cos fibroblásticos y áreas en panal.
2.2.4. Manifestaciones clínicas
La edad media de los pacientes es entre 40 y
50 años. La duración de los síntomas (tos, dis-
nea de esfuerzo) antes del diagnóstico varía
entre 3 y 18 meses. El 50% de los pacientes
presentan síntomas sistémicos, en forma de
astenia, fiebre y pérdida de peso, y el 30%
acropaquias. La radiografía de tórax muestra
opacidades en vidrio deslustrado, asociadas o
no a imágenes reticulares, de predominio ba-
sal. Los hallazgos de la TACAR son muy va-
riables y no son específicos de la enfermedad.
Las imágenes en vidrio deslustrado están pre-
sentes en la mayoría de los casos y pueden
constituir la única alteración, principalmente
en la forma celular. Pueden observarse imáge-
nes reticulares y en algunos casos bronquiecta-
sias de tracción. Es rara la presencia de imáge-
nes en panal de abeja y, si se observan, es en la
forma fibrótica. En algunos casos, sobre todo en
la forma fibrótica, los hallazgos de la TACAR
son idénticos a los de la fibrosis pulmonar
idiopática, lo que conlleva que las dos enfer-
medades tengan un cuadro clínico-radiológico
similar20. Los hallazgos del LBA son variables
y pueden ser idénticos a los de la fibrosis pul-
monar idiopática. La linfocitosis está presente
en el 50% de los casos y el cociente linfocitos
T CD4+/CD8+, suele estar disminuido21.
Las características histológicas de la neumo-
nía intersticial usual y de la neumonía inters-
ticial no específica, pueden encontrarse en el
mismo paciente, incluso en el mismo lóbulo.
En dos estudios en los que se obtuvieron va-
rias biopsias pulmonares en diferentes lóbulos
en pacientes con sospecha de neumonía inters-
ticial idiopática, se observó que en el 12% y el
26% de los casos coexistían ambos diagnósti-
cos. En estas circunstancias, el diagnóstico que
prevalece es el de neumonía intersticial usual,
ya que los pacientes con ambas alteraciones
histológicas tenían la misma supervivencia que
los pacientes con neumonía intersticial usual
solamente. Estos hallazgos podrían sugerir
que la neumonía intersticial no específica fue-
964
ra un estadio inicial de la fibrosis pulmonar
idiopática22,23.
2.2.5. Diagnóstico
Debe establecerse siempre por biopsia pul-
monar quirúrgica.
2.2.6. Tratamiento
No existen estudios prospectivos sobre el tra-
tamiento, pero revisiones retrospectivas de estu-
dios observacionales indican que los glucocorti-
coides son efectivos, principalmente en la forma
celular. La dosis recomendada es de 1 mg/kg de
peso y día durante 1 mes, que se disminuye
de forma progresiva hasta 5-10 mg/día o a días
alternos, que se mantienen hasta la resolución
clínica y la estabilización de las pruebas fun-
cionales. En caso de ausencia de respuesta a los
glucocorticoides, es recomendable añadir aza-
tioprina a las mismas dosis que las utilizadas
en la fibrosis pulmonar idiopática3.
2.2.7. Pronóstico
El pronóstico depende de la forma histoló-
gica. En la forma celular, es mejor que en la
forma fibrótica. En cualquier caso, el pronós-
tico es mejor que el de la fibrosis pulmonar
idiopática. En la forma celular, la enfermedad
puede resolverse sin secuelas, aunque en algu-
nos casos puede recidivar. La forma fibrótica
puede progresar hacia la insuficiencia respira-
toria. La intensidad de las alteraciones funcio-
nales, en particular de la FVC, y su deterioro
en los dos años siguientes al diagnóstico, se ha
demostrado como el mejor parámetro para va-
lorar el pronóstico14,24.
2.3. Neumonía intersticial aguda
2.3.1. Definición
Es una entidad clínico-patológica caracteri-
zada por la presencia de daño alveolar difuso
en el parénquima pulmonar. El daño alveolar
difuso es la característica anatomopatológica
del síndrome del distrés respiratorio agudo y
puede estar ocasionado además por infeccio-
nes, inhalación de productos tóxicos, fárma-
cos, radioterapia y enfermedades del colágeno.
El término neumonía intersticial aguda debe
utilizarse exclusivamente en los casos de sín-
drome del distrés respiratorio agudo idiopático.
 Enfermedades intersticiales difusas. Fibrosis pulmonar idiopática
Es probable que los casos descritos como enfer-
medad de Hamman-Rich fueran en realidad
neumonía intersticial aguda, ya que la revisión
de las muestras biópsicas demostró que los pa-
cientes descritos por Hamman y Rich presenta-
ban daño alveolar difuso y no fibrosis en el pa-
rénquima pulmonar. El término neumonía
intersticial aguda no debe utilizarse en el daño
alveolar difuso que se observa en la agudización
grave de la fibrosis pulmonar idiopática3.
2.3.2. Etiología
No se conoce la etiología de la neumonía
intersticial aguda. Como ya se ha comentado
en el párrafo anterior, la enfermedad se define
como el síndrome del distrés respiratorio agu-
do de causa desconocida.
2.3.3. Anatomía patológica
Las lesiones son difusas y consisten en en-
grosamiento de los septos alveolares, presencia
de membranas hialinas y cambios inflamato-
rios agudos en los espacios alveolares. En las
fases avanzadas de la enfermedad se observan
cambios fibróticos inespecíficos.
2.3.4. Manifestaciones clínicas
El inicio de la enfermedad es agudo y la
edad media de presentación es alrededor de los
50 años. Los síntomas son inespecíficos, simi-
lares a los de una enfermedad vírica y consis-
ten en tos, disnea, fiebre, mialgias y artralgias.
La disnea aumenta de forma progresiva y en
un tiempo inferior a las tres semanas, los pa-
cientes presentan insuficiencia respiratoria
aguda grave, que requiere ventilación mecáni-
ca. La radiografía de tórax muestra infiltrados
alveolares bilaterales y difusos con broncogra-
ma aéreo. La TACAR muestra imágenes en vi-
drio deslustrado y de consolidación, en las fa-
ses iniciales de la enfermedad. En las fases
avanzadas y con mala evolución aparecen
bronquiectasias de tracción e imágenes en pa-
nal. El análisis del lavado broncoalveolar
muestra neutrofilia, con o sin linfocitosis y
hemosiderófagos y en ocasiones, neumocitos
atípicos y membranas hialinas25.
2.3.5. Diagnóstico
El diagnóstico definitivo sólo puede esta-
blecerse por biopsia pulmonar quirúrgica. Ni
las alteraciones radiológicas ni los hallazgos
del LBA y de la biopsia transbronquial son es-
pecíficos de la enfermedad.
2.3.6. Tratamiento
Aunque no se han realizado estudios pros-
pectivos y controlados, el tratamiento con glu-
cocorticoides a altas dosis (100-250 mg/día de
metilprednisolona) se ha mostrado efectivo en
las fases iniciales de la enfermedad.
2.3.7. Pronóstico
Es una enfermedad con mal pronóstico, con
una mortalidad del 70%. En los pacientes que
sobreviven, la enfermedad puede resolverse
sin secuelas, recidivar o evolucionar a fibrosis
pulmonar residual, que se caracteriza por imá-
genes reticulares en la radiografía de tórax y la
TACAR y por una alteración ventilatoria res-
trictiva de moderada intensidad en la explora-
ción funcional respiratoria25.
2.4. Neumonía organizada
criptogenética
2.4.1. Definición
La neumonía organizada es un cuadro his-
tológico no específico de reparación tisular.
Cuando no existe ninguna enfermedad aso-
ciada el término clínico que se utiliza es el de
neumonía organizada criptogenética. Es pre-
ferible utilizar el término neumonía orga-
nizada criptogenética que los clásicos de
BOOP o BONO (bronquiolitis obliterante
con neumonía organizada), debido a que la
neumonía organizada es la principal caracte-
rística anatomopatológica de la enfermedad,
y a que en algunos casos la afección bron-
quiolar está ausente. El término neumonía
organizada criptogenética evita confusiones
con enfermedades de las vías aéreas (bron-
quiolitis obliterante)3.
2.4.2. Etiología
La neumonía organizada puede ser idiopáti-
ca, de causa conocida o asociada a otras entida-
des clínicas (Tabla VI)26.
2.4.3. Anatomía patológica
Las alteraciones histológicas tienen una dis-
posición parcheada y bronquiocéntrica y con-
965
Trastornos infiltrativos e intersticiales pulmonares
TABLA VI
Etiología de la neumonía organizada
Idiopática
Neumonía organizada criptogenética
Causa conocida
Infecciones
Neumonía por aspiración
Inhalación de productos tóxicos
Toxicidad pulmonar por fármacos
Radioterapia
Asociada a otras entidades clínicas
Enfermedades del colágeno
Vasculitis
Enfermedades inflamatorias del intestino
sisten en acúmulos de tejido conectivo en los
espacios alveolares (neumonía organizada) aso-
ciados o no a formaciones polipoideas intralu-
minales en los bronquiolos. La arquitectura
pulmonar suele estar conservada.
2.4.4. Manifestaciones clínicas
La edad media de los pacientes es 55 años.
El inicio de la enfermedad es subagudo, con
tos seca o con escasa expectoración mucosa y
disnea de intensidad variable, a menudo con
fiebre, lo que motiva su confusión con infec-
ciones respiratorias, astenia y moderada pér-
dida de peso. En algunos casos, el inicio es
agudo con insuficiencia respiratoria grave.
Los estertores localizados o diseminados son
frecuentes, y es excepcional la presencia de
acropaquias. La radiografía de tórax muestra
imágenes de consolidación unilaterales o bi-
laterales, en ocasiones migratorias y recidi-
vantes, aunque en algunos casos las imáge-
nes son nodulares o reticulonodulillares. Los
hallazgos de la TACAR consisten en áreas de
consolidación y en vidrio deslustrado de dis-
tribución subpleural o peribronquiolar, en
ocasiones con nodulillos de distribución
broncovascular y que orientan el diagnósti-
co. El LBA evidencia linfocitosis marcada, a
menudo con moderada neutrofilia y/o eosi-
nofilia, junto con un cociente linfocitos T
CD4+/CD8+ disminuido26.
966
2.4.5. Diagnóstico
El diagnóstico requiere un cuadro clínico-
radiológico compatible y la demostración his-
tológica de neumonía organizada en las mues-
tras de biopsia transbronquial o quirúrgica. En
este contexto, las alteraciones del LBA ayudan
a establecer el diagnóstico.
2.4.6. Tratamiento
El tratamiento de elección es con glucocor-
ticoides, por vía oral a la dosis de 1 mg/kg
peso/día durante un mes, que se disminuyen
de forma progresiva. En caso de recidiva, se
aconseja aumentar la dosis a 20-30 mg/día.
En caso de ausencia de respuesta al tratamien-
to o necesidad de tratamiento prolongado con
glucocorticoides, se aconseja añadir azatiopri-
na o ciclofosfamida a las mismas dosis que las
utilizadas en la fibrosis pulmonar idiopática.
No obstante, no existen estudios controlados
sobre el efecto de estos fármacos.
2.4.7. Pronóstico
La evolución de la enfermedad es buena, ya
que suele mejorar con el tratamiento con glu-
cocorticoides. Sin embargo, la enfermedad reci-
diva en el 50-60% de los casos, habitualmente
entre 6 y 12 meses después del diagnóstico,
cuando la dosis de glucocorticoides es igual o
inferior a 10 mg/día. Las recidivas no suelen
modificar el pronóstico a largo plazo. Cuando
existen imágenes reticulares en las exploracio-
nes radiológicas, la probabilidad de buena res-
puesta a los glucocorticoides es menor y algu-
nos casos evolucionan a fibrosis pulmonar e
insuficiencia respiratoria26.
2.5. Bronquiolitis respiratoria asociada
a enfermedad pulmonar intersticial
difusa
2.5.1. Definición
Es una entidad clínico-patológica muy poco
frecuente, que se caracteriza por bronquiolitis
respiratoria asociada a enfermedad intersticial.
La bronquiolitis respiratoria se debe al tabaco
y no suele causar síntomas. En algunos casos,
las lesiones se extienden a los alveolos dando
lugar a la bronquiolitis respiratoria asociada a
enfermedad intersticial27.
 Enfermedades intersticiales difusas. Fibrosis pulmonar idiopática
2.5.2. Etiología
La enfermedad está ocasionada exclusiva-
mente por el consumo de tabaco.
2.5.3. Anatomía patológica
Los cambios histológicos son parcheados y de
distribución bronquiolocéntrica y consisten en
el acúmulo de macrófagos pigmentados en los
espacios alveolares. Los hallazgos anatomopato-
lógicos son similares a los de la neumonía in-
tersticial descamativa, pero menos extensos, y es
probable que la bronquiolitis respiratoria aso-
ciada a enfermedad intersticial represente el es-
tadio inicial de la neumonía intersticial desca-
mativa28.
2.5.4. Manifestaciones clínicas
La edad de presentación es entre los 40 y
50 años y afecta a fumadores de más de 30 pa-
quetes/año. La clínica es la propia de las enfer-
medades intersticiales (tos, disnea progresiva),
aunque los síntomas son poco llamativos en la
mayoría de los casos. Pueden auscultarse ester-
tores localizados o diseminados. La exploración
funcional respiratoria puede mostrar una altera-
ción ventilatoria obstructiva, ya que en algunos
casos se asocia enfisema ocasionado por el taba-
co. Los hallazgos más frecuentes en la radiogra-
fía de tórax son el engrosamiento de las paredes
de los bronquios centrales y periféricos y opaci-
dades en vidrio deslustrado. La TACAR mues-
tra imágenes en vidrio deslustrado, engrosa-
miento de las paredes bronquiales y nodulillos
centrolobulillares, y en ocasiones son similares a
las ocasionadas por la neumonía intersticial des-
camativa. El LBA muestra macrófagos hiper-
pigmentados, un hallazgo frecuente en fumado-
res sin enfermedad pulmonar3,29.
2.5.5. Diagnóstico
El diagnóstico debe establecerse mediante
biopsia pulmonar quirúrgica. Los hallazgos de
la TACAR, de la biopsia transbronquial y del
LBA no son específicos de la enfermedad.
2.5.6. Tratamiento
Consiste en el abandono del tabaco. En caso
de persistencia de síntomas y/o alteraciones
radiográficas o funcionales respiratorias, de-
ben administrarse glucocorticoides a la dosis
de 1 mg/kg peso/día, que se reducen progresi-
vamente.
2.5.7. Pronóstico
El abandono o la reducción del hábito tabá-
quico se acompaña de la mejoría o resolución
de la enfermedad. No se ha descrito ningún
caso que progrese a fibrosis pulmonar.
2.6. Neumonía intersticial descamativa
2.6.1. Definición
Es una entidad caracterizada por el acúmulo
intralveolar de macrófagos. Es considerada
como el estadio final de la bronquiolitis respira-
toria asociada a enfermedad pulmonar intersti-
cial, debido a la similitud de los hallazgos ana-
tomopatológicos y su asociación con el hábito
tabáquico. Hasta hace unos años la neumonía
intersticial descamativa se consideraba como la
forma inflamatoria de la fibrosis pulmonar idio-
pática, pero se ha demostrado que no existe nin-
guna relación entre las dos enfermedades27.
2.6.2. Etiología
En la mayoría de los casos la enfermedad está
asociada al consumo de tabaco. No obstante, se
han descrito casos en no fumadores y asociados a
la inhalación de polvos inorgánicos, administra-
ción de fármacos o a enfermedades del colágeno.
2.6.3. Anatomía patológica
Las lesiones histológicas son difusas y con-
sisten en el acúmulo de macrófagos pigmenta-
dos en los espacios alveolares. Suelen asociarse
infiltrados inflamatorios en los septos alveola-
res. La principal característica que distingue
la neumonía descamativa de la bronquiolitis
respiratoria asociada a enfermedad intersticial,
es que en la primera las lesiones son difusas, y
en la segunda, de distribución bronquiolocén-
trica y menos extensas28.
2.6.4. Manifestaciones clínicas
La edad de presentación es entre los 40 y
50 años. El inicio de la enfermedad es insidio-
so o subagudo, con tos y disnea de esfuerzo
pero sin síntomas sistémicos. En algunos casos
puede evolucionar a insuficiencia respiratoria.
El 50% de los pacientes presenta acropaquias.
La radiografía de tórax muestra imágenes al-
967
Trastornos infiltrativos e intersticiales pulmonares
veolares de predominio en los campos inferio-
res, aunque puede ser normal en el 22% de los
casos. La TACAR evidencia opacidades difu-
sas en vidrio deslustrado en ocasiones con lí-
neas reticulares y nodulillos centrilobulares.
El LBA muestra, al igual que la bronquiolitis
respiratoria asociada a enfermedad intersticial,
macrófagos hiperpigmentados, aunque pue-
den asociarse alteraciones variables de la fór-
mula celular3,28,29.
2.6.5. Diagnóstico
El diagnóstico se establece mediante biop-
sia pulmonar quirúrgica.
2.6.6. Tratamiento
El tratamiento consiste en el abandono del
hábito tabáquico y la administración de glu-
cocorticoides a las dosis de 1 mg/kg/día, que
se disminuye progresivamente.
2.6.7. Pronóstico
La mayoría de los pacientes suelen mejorar
tras el abandono del tabaco y el tratamiento
con glucocorticoides. La supervivencia media
es del 70% a los 10 años3.
2.7. Neumonía intersticial linfocítica
2.7.1. Definición
Aunque la neumonía intersticial linfocíti-
ca estuviera incluida en las primeras clasifi-
caciones de las enfermedades intersticiales,
estudios posteriores parecían indicar que se
trataba de una enfermedad linfoproliferativa,
que podía progresar a linfoma. No obstante,
se ha demostrado que en menos del 5% de
los casos, se desarrollan linfomas de células-B
de bajo grado. Actualmente se la considera
como una variante de la hiperplasia pulmo-
nar linfoide con alteraciones intersticiales
predominantes3.
2.7.2. Etiología
Es una enfermedad muy rara y la forma idio-
pática es excepcional. Suele asociarse a enferme-
dades del colágeno (en especial con el síndrome
de Sjögren), enfermedades autoinmunes (ane-
mia hemolítica, miastenia gravis, anemia perni-
ciosa, tiroiditis de Hashimoto, cirrosis biliar
primaria) e inmunodeficiencias (inmunodefi-
968
ciencia común variable, SIDA). El 25% de los
casos están asociados con el síndrome de Sjö-
gren. En algunos estudios se ha especulado que
el virus de Epstein-Barr y la infección por el vi-
rus del SIDA podrían ser los agentes causales de
la enfermedad30.
2.7.3. Anatomía patológica
Las principales alteraciones histológicas
consisten en infiltrados por linfocitos T, célu-
las plasmáticas y macrófagos, predominante-
mente en los septos alveolares, con frecuencia,
asociados a hiperplasia linfoidea3.
2.7.4. Manifestaciones clínicas
Es más frecuente en mujeres y la edad me-
dia de presentación es a los 50 años. El inicio
de la enfermedad es subagudo o insidioso, con
tos, disnea de esfuerzo y en ocasiones con sín-
tomas sistémicos (artralgias, fiebre, pérdida de
peso). La auscultación de estertores es frecuen-
te, y las acropaquias, excepcionales. En los
análisis sanguíneos son habituales las altera-
ciones en las gammaglobulinas, en forma de
hipergammaglobulinemia o hipogammaglo-
bulinemia. Los principales hallazgos de la ra-
diografía de tórax y la TACAR son imágenes
en vidrio deslustrado, aunque pueden obser-
varse imágenes reticulares y nodulares. En al-
gunos casos en la TACAR se observan quistes
perivasculares e imágenes en panal. El LBA no
es diagnóstico y muestra linfocitosis30.
2.7.5. Diagnóstico
Aunque la infiltración linfocítica puede ob-
servarse en la biopsia transbronquial, el diag-
nóstico definitivo debe establecerse mediante
biopsia pulmonar abierta.
2.7.6. Tratamiento
Consiste en la administración de glucocor-
ticoides a la dosis de 1 mg/kg peso/día, que se
disminuye de forma progresiva. En algunos
casos con mala respuesta a los glucocorticoides
se ha utilizado clorambucil y ciclofosfamida.
En pacientes con SIDA, el tratamiento con
antirretrovirales puede ser eficaz.
2.7.7. Pronóstico
El 70% de los pacientes mejoran con el tra-
tamiento con glucocorticoides. En el 20-30%
 Enfermedades intersticiales difusas. Fibrosis pulmonar idiopática
de los casos, la enfermedad evoluciona a fibro-
sis pulmonar e insuficiencia respiratoria, con
una supervivencia media de cinco años30.
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 Sección VIII
55
Alveolitis alérgica
extrínseca
Carlos Almonacid Sánchez
1. CONCEPTO
Definimos la alveolitis alérgica extrínseca
(AAE), también denominada neumonitis por
hipersensibilidad (NH), como un grupo de
enfermedades intersticiales difusas ocasiona-
das por la inhalación de una amplia variedad
de productos orgánicos e inorgánicos de pro-
cedencia muy diversa aunque casi siempre tie-
nen un origen ocupacional1.
Este grupo de enfermedades se caracteriza
por una reacción inmunológica anormal en el
pulmón frente a estos antígenos y comparte ca-
racterísticas clínicas, citológicas e histológicas
similares, con independencia del antígeno invo-
lucrado, lo que sugiere una patogenia común.
2. EPIDEMIOLOGÍA
No se conoce con exactitud la prevalencia
ni la incidencia de las distintas AAE en las di-
ferentes poblaciones pues varían ampliamente
entre países y son influenciadas por factores
como el clima, la estación del año, las condi-
ciones geográficas, las costumbres locales, el
hábito de fumar y las prácticas laborales. Ade-
más los criterios diagnósticos utilizados en los
diferentes estudios epidemiológicos no son
homogéneos. Estas dificultades explican el
amplio rango de los resultados encontrados2
(Tabla I).
Las AAE más frecuentes en nuestro medio
son la enfermedad del pulmón del granjero
(PG), la enfermedad del pulmón del cuidador
de aves (PCA), la estipatosis y la suberosis3. La
enfermedad del PG es más frecuente en climas
fríos y húmedos al final del invierno cuando
los granjeros utilizan el heno almacenado para
alimentar el ganado. En Japón la AAE más
frecuente es la de tipo estival, que se produce
de junio a septiembre.
Las costumbres locales pueden influir en los
patrones de exposición y por tanto en la forma
de debutar la enfermedad, como ocurre en la
enfermedad del PCA descrita en Méjico, don-
de la exposición es menos intensa y de larga
duración comparada con la descrita en Europa
y Estados Unidos, que es de menor duración
pero de mayor intensidad.
El tabaquismo parece que juega un papel
protector en el desarrollo de esta enfermedad,
encontrando que la prevalencia es mayor en
aquellas personas que no fuman. No se cono-
cen bien los mecanismos inmunes que justifi-
quen este hallazgo.
971
Trastornos infiltrativos e intersticiales pulmonares
TABLA I
Prevalencia de las alveolitis
alérgicas extrínsecas2
Prevalencia % sibilidad tipo III mediada por inmunocom-
Pulmón del cuidador de aves 6-10
Pulmón del granjero 1-15
Industria del tabaco 5-26
Isocianatos 1-5
Fábricas de nácar 20-50
Operarios de maquinaria 31-37
Nótese el amplio rango obtenido en relación con el cri-
terio diagnóstico utilizado.
3. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
La principal causa de las AAE es el contacto
con los antígenos inhalados, que en pacientes
susceptibles desencadenan una reacción inmu-
ne anormal que da origen a la AAE. El origen
más frecuente de los antígenos (Ag) está en los
microorganismos (hongos, bacterias y proto-
zoos), proteínas de procedencia animal y vege-
tal, así como los productos orgánicos de bajo
peso molecular. En la actualidad se reconocen
más de 50 agentes etiológicos responsables y
constantemente se van añadiendo nuevos
agentes. En la Tabla II se resumen los antíge-
nos más relevantes.
La forma de presentación, gravedad y pro-
nóstico de la enfermedad dependerá principal-
mente de la concentración, duración y frecuen-
cia de la exposición, tamaño de la partícula,
solubilidad del antígeno, uso de medidas de
protección respiratoria a nivel laboral y tipo de
respuesta inmunológica del sujeto. El tamaño
de las partículas ha de ser pequeño, de menos
de 5 micras para que no queden atrapadas en el
epitelio de las vías aéreas superiores y puedan
llegar hasta los bronquiolos terminales y alveo-
los. La cantidad de las partículas por minuto y
la duración de la exposición también han de ser
elevadas para que el estímulo antigénico sea in-
tenso y provoque una respuesta inmune. Algu-
nos autores defienden que ha de existir un um-
bral de exposición antes de que aparezcan las
formas agudas de AAE4.
Para que el paciente desarrolle la enfermedad
deberá existir necesariamente un tiempo de la-
972
tencia de meses o años hasta que se produzca la
sensibilización. Sin embargo, que una persona
esté sensibilizada no quiere decir que vaya a
desarrollar los síntomas de la enfermedad.
Se han implicado mecanismos de hipersen-
plejos con la presencia de anticuerpos precipi-
tantes del tipo IgG, aunque también IgA e
IgM. Otro mecanismo de hipersensibilidad
implicado es el tipo IV, mediado por células,
pues se ha demostrado tanto en suero como en
lavado broncoalveolar (LBA) un aumento y ac-
tivación de los linfocitos T.
En la patogenia de la AAE intervienen un
gran número de células (Fig. 1). En los estu-
dios del LBA se ha encontrado un aumento de
todas las células en general. Los macrófagos al-
veolares sintetizan y liberan TNF alfa, e IL-1
que intervienen en la formación de granulo-
mas, liberan elastasas, colagenasas, lisozimas y
metabolitos del oxígeno, que son responsables
del daño alveolar precoz. Los neutrófilos son
atraídos por la activación del complemento,
predominando en las primeras 48 horas una al-
veolitis con predominio de neutrófilos. Los
linfocitos T juegan un papel fundamental en la
patogenia de la enfermedad, encontrando que
pasadas las primeras 48 horas de la exposición
predomina una alveolitis linfocitaria. Al estu-
diar el fenotipo de los linfocitos encontramos
que si bien la proporción de CD4 y CD8 está
aumentada, el número de CD8 es mayor que el
de CD4, siendo el cociente CD4/CD8 menor
de uno. Estos linfocitos muestran marcadores
de activación en su superficie (CD3+, CD8+,
CD56+, CD57+, CD16–) y sintetizan la pro-
teína 1 alfa inflamatoria de macrófagos, IL-2 e
IL-8. La especificidad de estos hallazgos es
baja, ya que también han sido descritos en pa-
cientes con colagenopatías, silicosis, neumopa-
tía por drogas y síndrome de inmunodeficien-
cia adquirida. Sin embargo, muchos autores
han demostrado que existen más variaciones
del cociente CD4/CD8. Se ha demostrado que
en las personas sensibilizadas pero asintomáti-
cas también existe una alveolitis linfocitaria
con predominio de CD8, pero el porcentaje de
CD4 es menor en este grupo y la respuesta in
vitro frente a antígenos específicos es menor en
comparación con los pacientes que sí desarro-
llan la enfermedad5.
 Alveolitis alérgica extrínseca

TABLA II
Fuente de origen, antígenos más importantes,
y profesiones relacionadas con la exposición

Fuente del antígeno Antígeno Enfermedad

Heno enmohecido S. rectivirgula, T. vulgaris Pulmón del granjero
Bagazo enmohecido T. vulgaris Bagazosis
Abono para champiñones S. rectivirgula, T. vulgaris Pulmón del cultivador de setas
Corcho enmohecido P. frecuentans Suberosis
Corteza de arce húmeda C. corticale Enf. descortezadores de arce
Esparto A. fumigatus Estipatosis
Serrín de sequoia Graphium, Pu. pullulans Sequoiosis
Pulpa de madera Alternaria Enf. trabajadores de la pulpa
de madera
Cebada enmohecida A. clavatus y fumigatus Enf. de los trabajadores
de la malta
Paja enmohecida A. versicolor Aspergilosis alérgica
Sueros, proteínas T. vulgaris Pulmón del cuidador de aves
y excrementos de aves
Harina de trigo Sitophilus granarius Enfermedad de los molineros
Soja Polvo de soja AAE por polvo de soja
Grano de café Polvo de grano de café AAE por polvo de grano de café
Pimentón molido Mucor AAE por polvo de pimentón
Moho de queso P. casei. Acarosiro Pulmón de los lavadores de queso
Tabaco Aspergillus Enf. de los procesadores de tabaco
Basura de plantas Streptomyces albus Enf. de los trabajadores
de fertilizantes
Embutidos humedecidos Penicillium. Aspergillus Pulmón de limpiadores
de embutidos
Harina de pescado Harina de pescado Pulmón de los trabajadores
de harina de pescado
Acondicionadores, Termoactinomyces Proteínas Alveolitis por acondicionadores
humidificadores de protozoos de aire
Caña de azúcar Termoactinomyces Pulmón de los cultivadores de
caña de azúcar
Mezcla de Burdeos Solución de sulfato de cobre Pulmón de los rociadores de viñas
Pieles de astracán y zorro Polvo de la piel Pulmón de los peleteros
Detergentes enzimáticos Bacillus subtilis Pulmón de los detergentes
Pinturas, espumas y adhesivos Isocianatos, colofonia, AAE del pintor
Anh. ftálicos y trimetílico
Plásticos Plásticos, colofonia Pulmón de trabajadores
de plástico

A, Aspergillus; C, Cryptostroma; P, Penicillium; Pu, Pullularia; S, Saccharopolyspora (previamente denominada Micropolyspora

faeini); T, Termoactinomyces.

El número total de mastocitos también está de la proteína A y expresión aumentada de

aumentado y suelen aparecer degranulados. Se
ha relacionado el reclutamiento de estas células
con la intensidad de la linfocitosis y el infiltra-
do intersticial. También se han descrito altera-
ciones de surfactante pulmonar con aumento
moléculas tipo 1 de adhesión intercelular en
linfocitos T y macrófagos, relacionándose con
la actividad de la enfermedad.
Existe cierta evidencia, tanto en humanos
como en animales de experimentación, que en

973
Trastornos infiltrativos e intersticiales pulmonares

RH tipo III RH tipo IV

Reacción mediada por inmunocomplejos Respuesta mediada por células T

Ag

Célula plasmática Linfocito T activado

Ig Macrófago alveolar
(célula presentadora de Ag)

Inmunocomplejos

Activación del Atracción Alveolitis Formación de AAE

complemento neutrófilos, linfocítica granulomas
macrófagos
y linfocitosT Regresión Fibrosis

Figura 1. Existen evidencias que apoyan reacciones inmunológicas mediadas por mecanismos de hipersensi-
bilidad tipo III y IV en pacientes afectados de AAE. Ag, antígenos; Ig, inmunoglobulinas; RH, reacción de
hipersensibilidad.

sujetos sensibilizados la aparición de AAE pue-
de verse precipitada por reacciones inflamato-
rias inespecíficas, como infecciones virales o
bacterianas, lo que explica que ciertos sujetos
puedan desarrollar la enfermedad después de
un largo período de contacto con el antígeno,
en los que ha existido un equilibrio entre el
sistema inmune y el agente causal sin la pre-
sencia de síntomas.
Los estudios sobre la predisposición genética
de desarrollar AAE no son aclaratorios. Se ha
encontrado en pacientes diagnosticados de
PCA en Méjico un riesgo relativo de 5 en aque-
llos portadores del fenotipo HLA-DR7 compa-
rado con la población general. En pacientes
diagnosticados de AAE tipo estival en Japón se
ha encontrado una prevalencia aumentada de
HLA-DQw3 comparada con el grupo control.
Se han descrito formas familiares de AAE para
el tipo PCA y PG, sin embargo las investiga-
ciones genéticas realizadas han fallado a la hora
de confirmar la existencia de factores heredita-
rios para la AAE. Otros estudios no han encon-
trado asociación entre el tipo de HLA y el tipo
de AAE. Los polimorfismos genéticos en la
AAE están actualmente en estudio.
Los mecanismos patogénicos por los que al-
gunos pacientes evolucionan a fibrosis pulmo-
nar no están claros. El aumento del número de
CD4 y de neutrófilos en el lavado broncoal-
veolar se relaciona con el desarrollo de fibrosis
pulmonar6.
La principal dificultad para entender la pa-
togénesis de la AAE es que muchas de las res-
puestas inmunes se encuentran tanto en pa-
cientes con AAE sintomática como en sujetos
asintomáticos expuestos a antígenos.
4. ANATOMÍA PATOLÓGICA
La biopsia pulmonar, o la transbronquial
cuando es diagnóstica, muestran una reacción
inflamatoria temporalmente uniforme y par-
cheada que afecta los bronquiolos terminales,
alveolos e intersticio pulmonar.

974

En la fase más temprana de la enfermedad
se han descrito depósitos de inmunocomple-
jos. Estadios algo más tardíos se caracterizan
por bronquiolitis y alveolitis con formación de
granulomas. En el intersticio se aprecia un in-
filtrado con predominio de linfocitos con dis-
tribución focal y disposición peribronquiolar.
También está aumentado el número de histio-
citos, PMN, eosinófilos y células plasmáticas.
En el espacio alveolar existe un infiltrado con
características similares, con predominio de
linfocitos, y en ocasiones detectamos un
aumento del número de macrófagos espumo-
sos debido a la existencia de una bronquiolitis
obliterante.
Es característica de esta enfermedad la exis-
tencia de granulomas de pequeño tamaño, sin
necrosis central, mal definidos y más aislados
que en otras enfermedades granulomatosas
como la sarcoidosis. Están formados por his-
tiocitos y/o células gigantes multinucleadas.
En ocasiones puede visualizarse material bi-
rrefringente dentro de los granulomas.
Se ha descrito la presencia de focos de bron-
quiolitis obliterante en más de la mitad de los
afectados. Los bronquiolos distales, los ductos y
espacios alveolares están rellenos de tapones
formados por fibroblastos y células inflamato-
rias. En las proximidades de los espacios alveo-
lares suelen apreciarse macrófagos espumosos
debido a la obstrucción de los bronquiolos.
5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La AAE se comporta como un síndrome clí-
nico complejo que varía en su presentación
inicial y evolución clínica. Clásicamente se ha
descrito la forma de presentación en aguda,
subaguda y crónica.
La forma de presentación aguda de la AAE
es la más frecuente y la más fácil de reconocer.
Suele deberse a una exposición intermitente e
intensa a los antígenos. A las pocas horas del
contacto el paciente comienza con tos seca,
disnea progresiva, opresión torácica, fiebre y
escalofríos. Estos síntomas alcanzan su máxi-
ma expresión entre las 6 y 24 horas del con-
tacto y se resuelven en 1 ó 3 días si cesa el con-
tacto con el antígeno responsable. En la
auscultación pulmonar suelen apreciarse es-
Alveolitis alérgica extrínseca
tertores crepitantes teleespiratorios de predo-
minio en bases, que suelen persistir semanas.
En esta forma de presentación suele ser fácil
demostrar una relación temporal entre la ex-
posición y la aparición de los síntomas.
La presentación de la forma subaguda es
más insidiosa, y la disnea se manifiesta gra-
dualmente a lo largo de semanas o meses. La
exposición al antígeno suele ser de mayor du-
ración y frecuencia pero de menor intensidad.
Los síntomas más habituales, además de la
disnea progresiva, son tos productiva, febrícu-
la, astenia, anorexia, pérdida de peso y males-
tar general.
La forma crónica puede ser consecuencia de
la evolución de la forma aguda/subaguda de la
enfermedad o bien se puede llegar a ella sin
necesidad de presentar formas agudas de la
misma. Se caracteriza por presentar tos, disnea
progresiva hasta hacerse de reposo y un cuadro
constitucional con ausencia de fiebre. Las
acropaquias suelen ser infrecuentes, si bien en
algunas series de PCA se ha descrito hasta en
un 50% de los afectados. Se describe asimismo
presencia de crepitantes a la auscultación pul-
monar. No es infrecuente que los pacientes pre-
senten signos clínicos de bronquitis crónica,
documentándose en algunas series entre un 20
y 40%; también se ha descrito hiperreactividad
bronquial en la prueba de provocación inespe-
cífica con metacolina.
Los factores que determinan la presentación
clínica inicial de la enfermedad y el curso de la
misma son desconocidos, pero es probable que
implique las características de la exposición,
las características del antígeno y los factores
moduladores que controlan la respuesta inmu-
ne del individuo, si bien algunos autores opi-
nan que es más bien el tipo de exposición en
cuanto a tiempo e intensidad y no las caracte-
rísticas del antígeno las que determinan la
presentación y el pronóstico.
Recientemente se ha propuesto una nueva
clasificación que enfatiza la naturaleza diná-
mica de la enfermedad y permite ver la evolu-
ción de los diferentes patrones clínicos en el
tiempo7. Se divide también en tres patrones
clínicos: agudo progresivo, agudo intermi-
tente no progresivo y enfermedad recurrente
no aguda. La forma aguda progresiva experi-
menta los síntomas después de la exposición
975
Trastornos infiltrativos e intersticiales pulmonares
al antígeno y éstos progresan conforme tienen
nuevos contactos, el paciente reconoce el ori-
gen y para la exposición. La forma aguda in-
termitente no progresiva tiene los síntomas
de la forma clásica aguda pero de menor in-
tensidad. Muchos de estos sujetos siguen ex-
puestos al antígeno y paradójicamente los
síntomas son menos graves en las exposicio-
nes sucesivas con el resultado de un cuadro
clínico de larga evolución que se estabiliza sin
deterioro clínico ni de la función pulmonar
durante años. En la enfermedad recurrente no
aguda los síntomas son de naturaleza inespe-
cífica, crónicos y la ausencia de una relación
temporal con la exposición al antígeno puede
conducir a un retraso en el diagnóstico. Esta
forma equivale a la forma crónica clásica de la
enfermedad.
6. DIAGNÓSTICO
La naturaleza variada y dinámica de la AAE
hace difícil definir unos criterios diagnósticos
precisos. El diagnóstico de las AAE se debe
basar en la anamnesis exhaustiva, con eviden-
cia de exposición pasada o presente a un antí-
geno y establecer la relación de los síntomas y
la exposición al antígeno. Existen una serie de
datos clínicos, radiológicos, funcionales, in-
munológicos y citohistológicos que la pueden
TABLA III
Criterios diagnósticos de las alveolitis alérgicas extrínsecas (AAE)1,8
Criterios mayores
Síntomas compatibles con AAE
Evidencia de exposición al antígeno sospechoso
o detección de anticuerpos en suero o LBA
frente a este antígeno
Hallazgos compatibles en la radiografía
de tórax o TACAR
LBA con linfocitosis
Histología compatible con AAE
Prueba de provocación bronquial positiva
DLCO, capacidad de transferencia pulmonar de CO; LBA, lavado broncoalveolar; TACAR, tomografía axial computariza-
da de alta resolución.
976
sugerir, si bien no son patognomónicos de
AAE (Tabla III)8.
El patrón característico de la radiografía
de tórax en la forma aguda es la presencia de
áreas de consolidación alveolar, con afectación
bilateral y radiodensidades nodulares difusas
mal definidas. La consolidación alveolar puede
encubrir el patrón nodular. La radiografía de
tórax sin embargo puede ser normal entre un
10-33% según las series, a pesar de que en el
LBA se diagnosticara la presencia de alveoli-
tis, y se han encontrado radiografías de tórax
anormales en sujetos asintomáticos en un 5%.
La radiografía de tórax suele evolucionar hacia
su resolución una vez que se retira la exposi-
ción al antígeno en un plazo de entre 10 días y
3 meses. La TAC de tórax es más sensible que
la radiografía de tórax convencional, mostran-
do imágenes patológicas en pacientes con sín-
tomas y la radiografía de tórax normal. En la
fase aguda en la TAC se aprecia un patrón si-
milar al que se veía en la radiografía de tórax
con áreas bilaterales atenuadas en vidrio des-
lustrado y pequeñas opacidades nodulares cen-
trolobulillares (Fig. 2). La consolidación suele
ser difusa y afectar a zonas medias e inferiores
de los pulmones. Es típica también la presen-
cia de un patrón de atenuación en mosaico
causado por áreas de atenuación en vidrio des-
lustrado y áreas focales de atrapamiento aéreo
en los cortes en espiración.
Criterios menores
Crepitantes bibasales
DLCO disminuida
Hipoxemia en reposo o en las pruebas de
esfuerzo

Figura 2. Paciente diagnosticado de enfermedad del cuidador de aves. En la TAC de tórax se aprecia un
patrón micronodular bilateral con áreas de vidrio deslustrado típico de las formas de presentación aguda y
subaguda.
En la enfermedad subaguda el patrón más
característico es la presencia de opacidades no-
dulares pequeñas y mal definidas, de distribu-
ción difusa, con predominio en las regiones
medias e inferiores. La evolución de un patrón
de consolidación alveolar a nodular debe ha-
cernos sospechar AAE.
En la forma crónica de la enfermedad se
aprecia una radiodensidad difusa lineal y no-
dular, con distorsión de la arquitectura del pa-
rénquima. En la TAC de tórax suele coexistir
un patrón compatible con fibrosis asociado a
enfermedad subaguda con áreas extensas de
atenuación en vidrio deslustrado y microno-
dulillar de 2 a 4 mm de diámetro. La distribu-
ción es difusa, no existiendo un predominio
zonal claro de las lesiones. En las fases más
evolucionadas de la enfermedad presentan un
patrón en panal de abejas y bronquiectasias
por tracción. Se han descrito lesiones compati-
bles con enfisema leve a moderado, no estando
claro si se debe a enfisema o sobreinsuflación
lobulillar debido a la bronquiolitis presente
en la AAE.
Las pruebas de función pulmonar son útiles
para valorar el deterioro funcional de la enfer-
medad o para confirmar el mismo con pruebas
de provocación específica. Se caracteriza por
un patrón restrictivo. Se acompaña de una dis-
minución de la capacidad de difusión pulmo-
nar para el monóxido de carbono (DLCO) y de
Alveolitis alérgica extrínseca
la distensibilidad pulmonar estática. En pa-
cientes con agudización grave o enfermedad
avanzada se acompaña de un descenso de la
presión arterial de oxígeno. Existe un gradien-
te alveoloarterial de oxígeno aumentado bien
en reposo o con el ejercicio9.
En algunos pacientes se ha descrito obs-
trucción de las vías aéreas de pequeño calibre,
reflejado por el hallazgo de atrapamiento
aéreo y disminución de las velocidades de flu-
jo mesoespiratorio, que puede ser debido a la
bronquiolitis.
Las pruebas de provocación específica son
las más fiables para hacer el diagnóstico (Ta-
bla IV)1, tienen el inconveniente de que no
son técnicas estandarizadas, son laboriosas y
deben hacerse en un medio hospitalario con el
paciente ingresado, pudiendo sólo hacerse una
provocación al día10. Se realiza cuando existe
una sospecha clínica razonable y no se ha lle-
gado al diagnóstico con la anamnesis, radiolo-
gía de tórax, anticuerpos precipitantes que de-
muestren la exposición y LBA; también se
realizan por motivos legales y con fines de in-
vestigación clínica.
Los hallazgos de laboratorio no son útiles
para establecer el diagnóstico definitivo. En la
forma aguda de la enfermedad o tras realizar
una provocación bronquial específica es fre-
cuente la presencia de leucocitosis con desvia-
ción izquierda. Existe un aumento de la frac-
977
Trastornos infiltrativos e intersticiales pulmonares

TABLA IV1
Criterios diagnósticos en la prueba de provocación bronquial

1. Disminución > 15% de la FVC o > 20% de la DLCO

2. Disminución entre el 10-15% de la FVC y además uno de los siguientes criterios:

Aumento * 20% de neutrófilos en sangre periférica
Cambios radiográficos evidentes
Disminución de la SaO2 > 3
Síntomas clínicos (temperatura corporal > 0,5 ºC respecto a la basal, tos, disnea, artromialgias,
opresión pretorácica, crepitantes)

3. Disminución de la FVC aunque sea menor del 10% si va acompañada de al menos tres de los
criterios enumerados en el apartado 2

DLCO, capacidad de transferencia pulmonar de CO; FVC, capacidad vital forzada; SaO2, saturación basal de oxígeno.

ción gamma en el proteinograma y de todas
las inmunoglobulinas, a excepción de la IgE.
Están elevados los marcadores inespecíficos de
inflamación como son la velocidad de sedi-
mentación globular y la proteína C reactiva.
La detección de anticuerpos precipitantes
específicos mediante técnicas de difusión sim-
ple o ELISA en suero o LBA tienen una rele-
vancia clínica cuestionable, pues sirven como
marcador de exposición pero carecen de espe-
cificidad como para tener valor diagnóstico
por estar también presentes en aproximada-
mente la mitad de los sujetos expuestos asin-
tomáticos. La preparación de los antígenos
utilizados no está estandarizada o puede exis-
tir un error en la identificación de los mismos
y por ello un informe negativo no excluye la
enfermedad.
Se han utilizado pruebas cutáneas de tipo
inmediato y retardado para detectar sensibili-
dad a los antígenos sospechosos, pero en la ac-
tualidad no se consideran útiles en el diagnós-
tico pues su especificidad es baja debido a que
los extractos de agentes que se han utilizado
producen reacciones inespecíficas que no sig-
nifica que el sujeto esté sensibilizado al antí-
geno. Todos los pacientes con AAE presentan
alteraciones en el LBA, de tal manera que un
LBA normal excluye el diagnóstico de AAE;
es el método más sensible. El perfil citológico e
histológico es característico aunque no patog-
nomónico como ya se explicó anteriormente11.
Esta técnica además permite el estudio de los
mecanismos patogénicos de la enfermedad y la
búsqueda de marcadores relacionados con la ac-
tividad de la enfermedad.
7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En ocasiones puede ser difícil de diferenciar
de otras enfermedades como el asma y la
EPOC, que pueden verse agravadas por irri-
tantes inespecíficos del material orgánico in-
halado.
El diagnóstico diferencial de la forma agu-
da de la AAE incluye los procesos infecciosos.
Las fiebres inhaladas, entre las que destaca el
síndrome tóxico causado por polvo orgánico,
denominado también fiebre del grano, pulmón
del silo o micotoxicosis pulmonar. La propor-
ción de afectados suele ser mayor. La clínica es
semejante pero en el LBA predomina la neu-
trofilia, no se acompaña de cambios en la ra-
diografía de tórax, el daño pulmonar no es
permanente y no existe sensibilidad previa,
con ausencia de anticuerpos séricos.
El diagnóstico de la forma crónica de la AAE
es más difícil, ya que es más complicado esta-
blecer la relación temporal con la exposición al
antígeno. Dentro del diagnóstico diferencial
(Fig. 3) se incluyen el resto de enfermedades
pulmonares intersticiales difusas (EPID), en es-
pecial la fibrosis pulmonar idiopática, las aso-

978
 Alveolitis alérgica extrínseca

Clínica, radiología, función,

compatibles con EPID

Exposición conocida a antígenos,

y presencia de anticuerpos precipitantes

Sí No

Evitación de antígenos Lavado broncoalveolar

Mejoría
Linfocitos > 40% Linfocitos < 40%

Sí No Broncoprovocación
específica

Alveolitis
alérgica
Sí No BTB/BP
extrínseca

Alveolitis alérgica
extrínseca

Figura 3. Evaluación diagnóstica de un paciente con sospecha de alveolitis alérgica extrínseca. BP, biopsia
pulmonar; BTB, biopsia transbronquial. EPID, enfermedad pulmonar intersticial difusa.

ciadas a enfermedades del tejido conectivo, las
inducidas por drogas, las neumoconiosis, sar-
coidosis y beriliosis.
8. TRATAMIENTO
Lo más importante del tratamiento es el
diagnóstico precoz y evitar el contacto con
el antígeno responsable, ya sea evitando la
exposición mediante medidas de protección
personal o eliminando el antígeno del medio
laboral cuando sea posible. Se han utilizado
desinfectantes para eliminar el antígeno del
medio, la utilización de mascarillas homolo-
gadas con filtros también puede ser de utili-
dad, así como modernizar las técnicas agríco-
las con métodos de secado de la paja para
evitar la humedad. Es importante la educa-
ción del personal, informarles de los factores
de riesgo y enseñarles a detectar precozmente
los síntomas, así como adoptar las medidas
necesarias para evitar el contacto.
En las formas agudas, muy sintomáticas y/o
con deterioro progresivo de las pruebas de
función pulmonar se ha indicado el uso de
corticosteroides sistémicos. El esquema tera-
péutico es similar al utilizado en otras EPID,
con una pauta de 1 mg/kg/día durante un pe-
ríodo de 4 semanas seguido de una reducción
gradual hasta alcanzar una dosis de manteni-
miento de 10-15 mg/día hasta que el paciente
se haya curado o bien no haya una respuesta
objetivable al tratamiento. El único ensayo
clínico aleatorizado, doble ciego, controlado
con placebo, muestra una resolución algo más

979
Trastornos infiltrativos e intersticiales pulmonares
rápida de algunas anormalidades radiológicas
y de las pruebas de función pulmonar12. Sin
embargo, a largo plazo no se encontraron dife-
rencias con el grupo control y la recurrencia
de la enfermedad fue mayor en los que recibie-
ron tratamiento con corticoides. Algunos
autores han encontrado mejoría de los sínto-
mas, tos y opresión torácica, con el uso de cor-
ticosteroides inhalados.
Reciban o no tratamiento farmacológico, es
necesario un control y seguimiento médico de
los pacientes a largo plazo, con evaluación de
la clínica, pruebas de función pulmonar respi-
ratoria y radiografía de tórax.
9. HISTORIA NATURAL
Y PRONÓSTICO
Se ha postulado que las diferencias en el
pronóstico pueden residir en la naturaleza del
antígeno, el tipo de exposición y la intensidad
de la reacción inmune del sujeto susceptible de
desarrollar la enfermedad13.
Una exposición continua, prolongada, de
baja intensidad tiene peor pronóstico, mien-
tras que la exposición intermitente se asocia a
mejor pronóstico.
Según distintos autores el pronóstico es bue-
no si se reconoce la enfermedad en un estadio
temprano y se elimina la exposición al antígeno
antes de que se desarrollen lesiones en la radio-
grafía de tórax o limitación funcional perma-
nente. Si el contacto con el antígeno persiste,
hasta una tercera parte de los pacientes que de-
sarrollan la enfermedad evolucionan a un estado
de fibrosis pulmonar con deterioro permanente
de la función pulmonar y un peor pronóstico.
980
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 Sección VIII
56
Bronquiolitis
Frederic Manresa Presas
1. DEFINICIÓN
La bronquiolitis es una enfermedad que afec-
ta primariamente a los bronquiolos y también a
las vías aéreas más distales, y generalmente es
consecuencia de la inflamación del epitelio
bronquiolar y del proceso reparativo acompa-
ñante que determina la obstrucción, fibrosis,
estenosis o incluso la proliferación de tejido de
granulación en las vías aéreas periféricas1,2. Este
proceso inflamatorio y reparativo afecta no so-
lamente a diferentes porciones de la vía aérea de
calibre inferior a 3 mm, sino también al estro-
ma del tejido conectivo integrante del parén-
quima pulmonar que rodea a las vías periféri-
cas. Esta respuesta a los diferentes estímulos
(irritantes, virus, agentes bacterianos, fármacos,
alergenos, polvos inorgánicos, respuesta inmu-
ne del huésped, etc.) es inespecífica y su reper-
cusión clínica dependerá de: a) la difusión y
localización de las lesiones anatómicas; b) el
grado de obstrucción luminal que determinen,
y c) la afectación del parénquima pulmonar que
rodea a estas vías aéreas2.
Se consideran enfermedades bronquiolares
(bronquiolitis en general) aquellas en las que
el proceso patológico principal se centra en el
bronquiolo.
Desde el punto de vista práctico, es conve-
niente diferenciar la bronquiolitis pura, o en-
fermedad primaria de los bronquiolos («enfer-
medad de pequeñas vías aéreas»), de aquella
bronquiolitis que se acompaña de alteraciones
del parénquima pulmonar colindante, entre la
que destaca la neumonía organizativa (antes
bronquiolitis obliterante con neumonía organi-
zativa, BOOP)3. Es conocido que en ocasiones
la bronquiolitis constituye un hallazgo anató-
mico o radiológico con poca expresión clínica,
mientras que otras veces representa una «ver-
dadera enfermedad» con manifestaciones clí-
nicas, radiológicas, problemas diagnósticos y
con necesidad de medidas terapéuticas especí-
ficas. También la bronquiolitis puede formar
parte de un proceso patológico que afecta pre-
dominantemente a otras partes de la vía aérea
central (EPOC, bronquiectasias, asma), o al
parénquima pulmonar (neumonía eosinófila,
sarcoidosis, etc.), e incluso de los vasos pul-
monares (vasculitis).
Por lo general, la afectación primaria de las
bronquiolitis determina un trastorno funcio-
981
Trastornos infiltrativos e intersticiales pulmonares
nal de tipo obstructivo; mientras que la bron-
quiolitis que se acompaña de una afectación
importante del parénquima pulmonar causa
cambios funcionales restrictivos pulmonares.
1.1. Anatomía de las vías aéreas
periféricas
La anatomía del árbol bronquial ayuda a
entender la anatomía patológica, las manifes-
taciones radiológicas, e incluso la sintomato-
logía clínica de la bronquiolitis (Fig. 1). Las
vías aéreas del adulto con el pulmón comple-
tamente desarrollado se dividen en: vías aéreas
superiores, tráquea y bronquios cartilagino-
sos, bronquiolos membranosos y vías de inter-
cambio de gases. La tráquea y los bronquios
cartilaginosos constituyen las vías aéreas con-
ductivas y forman el espacio muerto anatómi-
co. Los bronquiolos membranosos (terminales
y respiratorios), son vías aéreas sin cartílago y
de calibre inferior a 3 mm que están rodeadas
de tejido conectivo estructurado integrante del
parénquima pulmonar. Más allá de los bron-
quiolos terminales se encuentran los bronquio-
los respiratorios, los conductos alveolares (duc-
tus) y más distalmente los sacos alveolares, que
son las zonas donde tiene lugar el intercambio
gaseoso. El espacio anatómico centrado alre-
dedor de un bronquiolo terminal se conoce
como acini (Fig. 1). Es la unidad básica del in-
Bronquiolo
terminal
Bronquiolo
respiratorio
Ductus
alveolares
Sacos
alveolares
Figura 1. Anatomía topográfica del acini pulmonar. Se
observa la bifurcación del bronquiolo terminal en los bron-
quiolos respiratorios. También se distinguen claramente los
ductus con paredes alveolares y los sacos alveolares.
982
tercambio gaseoso que está formada por un
bronquiolo terminal, que da lugar a entre dos
y cinco generaciones de bronquiolos respirato-
rios, que a su vez se abren a los ductus y sacos
alveolares. Las paredes de los bronquiolos respi-
ratorios muestran áreas con estructura alveolar
que van aumentando su número a medida que
aparecen los ductus, y participan en el inter-
cambio de gases; finalmente los sacos alveolares
forman las estructuras específicamente diseña-
das para el intercambio gaseoso (Fig. 1).
El tejido mesenquimatoso y elástico del pa-
rénquima pulmonar se continúa anatómica-
mente con la capa subyacente a la membrana
basal de los bronquiolos, ductus alveolares y
sacos alveolares, lo que permite a estas vías pe-
riféricas expandirse y retraerse cuando el volu-
men pulmonar se modifica.
Para reconocer las alteraciones anatómicas y
radiológicas de la bronquiolitis es fundamen-
tal identificar el lobulillo pulmonar secunda-
rio, es decir, la última estructura del parén-
quima pulmonar que está rodeada de septos
de tejido conectivo y que comprende varios
acini. Este lobulillo tiene forma poliédrica y
un diámetro aproximado de 0,5 a 3 cm. Su
parte central está ocupada por el bronquiolo
terminal acompañado por la arteriola pulmo-
nar (haz broncovascular). Los septos conecti-
vos interlobulillares que delimitan el lobulillo
secundario contienen la vena, linfáticos y el
estroma de tejido elástico conectivo. Entre las
estructuras centrales y los septos se encuen-
tran las derivaciones aéreas que parten del
bronquiolo terminal y de las arteriolas «cen-
trales», que son los bronquiolos respiratorios,
ductus alveolares y sacos alveolares, con los ca-
pilares que circulan paralelamente. Esta loca-
lización anatómica central del bronquiolo per-
mite su identificación radiológica como una
estructura localizada unos milímetros por de-
bajo de la superficie pleural, ya que se trata de
una estructura situada «lejos» del septo inter-
lobulillar y rodeada de parénquima pulmonar
por todas partes.
En consecuencia, desde el punto de vista
anatómico, en las enfermedades bronquiolares
se pueden afectar todas las vías aéreas periféri-
cas o parte de ellas, e igualmente los otros
constituyentes anatómicos extrínsecos que ro-
dean a la vía aérea que forman el lobulillo se-

cundario y que constituyen el intersticio del
parénquima pulmonar (tejido conectivo, fi-
bras elásticas, vasos, linfáticos y la interfase al-
veolocapilar).
Además, la localización «central» del bron-
quiolo en el interior del lobulillo secundario
explica que la estenosis, fibrosis u obstrucción
parciales de las vías aéreas periféricas determi-
nen una retención de aire distal. Según el gra-
do de obstrucción luminal, este atrapamiento
puede ser patente, o hacerse evidente única-
mente en la espiración como consecuencia de
un mecanismo valvular. El contraste del conte-
nido aéreo (densidad radiológica) entre los lo-
bulillos normales y los afectados se traduce
en una alteración radiológica característica en
mosaico, que es muy evidente en la tomografía
axial computarizada de toráx (TACAR), espe-
cialmente en espiración forzada.
1.2. Fisiopatología de las pequeñas
vías aéreas
Hogg et al.4 demostraron que las resisten-
cias aéreas medidas en la periferia del árbol
bronquial (vías de calibre menor de 3 mm) so-
lamente constituyen el 25% de las resistencias
totales de la vía aérea y, sin embargo, en pul-
mones de pacientes con enfisema pulmonar,
estas resistencias periféricas representan un
80% de las resistencias aéreas totales. Así na-
ció el término «zona silenciosa del pulmón»,
indicando que podría existir una gran altera-
ción anatomofuncional de las vías aéreas peri-
féricas sin traducirse en síntomas clínicos o al-
teraciones funcionales. Consecuentemente se
comprobó que las vías periféricas constituyen
la principal localización de la enfermedad obs-
tructiva de la vía aérea del fumador4.
Este incremento de las resistencias periféri-
cas es resultado de la reacción inflamatoria de
las vías aéreas frente a la acción irritante del
humo del cigarrillo, y aparece incluso antes de
que se constate obstrucción al flujo aéreo.
Entre los años 1968 y 1988 se desarrollaron
numerosas pruebas funcionales respiratorias
para identificar precozmente la alteración de las
pequeñas vías aéreas (la pendiente de la fase III
del lavado de nitrógeno o argon; el volumen de
cierre; los flujos mesoespiratorios [entre el 25 y
75% de la FVC], etc.). Todos estos tests permi-
Bronquiolitis
tieron comprobar que pacientes fumadores
asintomáticos y sin obstrucción bronquial me-
dida por métodos convencionales mostraban
importantes alteraciones fisiológicas que suge-
rían un papel trascendente de las alteraciones
anatómicas y funcionales de estas vías aéreas en
la patogénesis de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC)5. Al mismo tiem-
po, se demostró una correlación entre el grado
de afectación funcional de las vías periféricas y
la extensión y gravedad de las lesiones anató-
micas, lo que confirma de forma definitiva
que los cambios inflamatorios de estas vías
sientan las bases del desarrollo de la enferme-
dad pulmonar obstructiva crónica4,5.
Las lesiones intrínsecas de las vías aéreas peri-
féricas menores de 3 mm determinan una hipo-
ventilación lobulillar por un mecanismo de hi-
poxemia focal que provoca la vasoconstricción
reactiva de la arteriola vecina del haz bronco-
vascular, y como consecuencia disminuye el
flujo sanguíneo local (hipoperfusión). Este flujo
se desvía hacia lobulillos vecinos sanos, que
aumentarán su contenido sanguíneo (Fig. 2).
Estos dos cambios, uno reflejo y el otro com-
pensador, crean un «mosaico» visible en la to-
mografía axial computarizada de tórax, que
tiene valor diagnóstico y sirve para el diagnós-
tico diferencial con otras enfermedades difusas
intersticiales pulmonares.
Las lesiones inflamatorias de la vía aérea pe-
riférica (estenosis y obstrucción) causan un
aumento de las resistencias aéreas a su nivel,
por lo que al principio, el patrón funcional es
el de una disminución de los flujos mesoespi-
ratorios forzados. Durante un tiempo estas al-
teraciones obstructivas se mantienen sin mo-
dificación de los parámetros funcionales (zona
silenciosa), para más adelante causar una dis-
minución del volumen forzado en el primer
segundo y finalmente la hiperinsuflación pul-
monar5. Al ser estas lesiones de distribución
inhomogénea y generalmente bilateral, provo-
can una alteración radiológica característica
en la TACAR, en forma de mosaico, semejan-
te a la determinada por la alteración de la dis-
tribución sanguínea.
Cuando las lesiones afectan predominante-
mente a los ductus, sacos alveolares y al pa-
rénquima pulmonar, se altera la elasticidad
pulmonar y por tanto se suele apreciar una
983
Trastornos infiltrativos e intersticiales pulmonares
Figura 2. El mosaico de perfusión consiste en áreas de diferente tamaño, bilaterales y con diferente atenuación
radiológica. Son zonas patológicas hipodensas (hipoperfusión por vasoconstricción hipoxémica) que alternan con
regiones «normales» de mayor densidad radiológica (por hiperaflujo sanguíneo por derivación).
disminución de los volúmenes pulmonares, es
decir una restricción pulmonar.
2. CLASIFICACIÓN
DE LA BRONQUIOLITIS
En la última década se han popularizado
tres clasificaciones de la bronquiolitis basadas
en: la diversidad etiológica clínica, el tipo de
lesión histológica y la alteración radiológica
(especialmente en la TACAR)6. La clasifica-
ción clínica se basa en las diferentes etiologías
o situaciones clínicas en las que se han demos-
trado signos evidentes de bronquiolitis en la
biopsia pulmonar o en la TACAR de tórax. Las
principales formas clínicas de bronquiolitis
son los síndromes postinhalación, las infeccio-
nes y la inducida por fármacos y las idiopáticas
que aparecen en el contexto de otra patología
basal previamente conocida (Tabla I). La utili-
dad de esta clasificación clínica es facilitar la
sospecha del diagnóstico y considerar la posi-
bilidad de una bronquiolitis cuando, con de-
terminados antecedentes o en el curso de otras
patologías, aparecen síntomas y signos respira-
torios compatibles. En algunos casos la bron-
984
quiolitis puede constituir un hallazgo sorpresa
en la TACAR del paciente que es estudiado
por ejemplo por una colitis ulcerosa, una ar-
tritis reumatoide o una polimiositis; en otros,
es un antecedente clínico el que permite sos-
pechar la entidad, como por ejemplo es el caso
de los fármacos (p. ej., amiodarona, penicila-
mina, sirólimus, etc.), o de la inhalación de
tóxicos, vapores o gases (NO2, humos de plás-
ticos, edulcorante de palomitas, etc.)6. Esta
clasificación no diferencia la bronquiolitis, en-
fermedad de pequeñas vías aéreas, de la que
acompaña a patología pulmonar colindante
neumonía organizativa (antes BOOP).
La clasificación histológica ha sido la más
utilizada en los últimos años, pero también es
la que ha creado una mayor confusión. En esta
clasificación se considera: a) el tipo de respuesta:
inflamatoria epitelial (bronquiolitis celular),
pseudotumoral (bronquiolitis obliterativa) o
fibrosis (bronquiolitis constrictiva), o hiper-
plasia linfática (bronquiolitis folicular); b) los
segmentos de las vías periféricas afectos (bron-
quiolitis respiratoria, panbronquiolitis difusa),
y c) si la afectación interesa al peribronquiolo (fi-
brosis peribronquiolar) o el parénquima pulmo-
nar (neumonía organizativa).

TABLA I
Clasificación clínica
de la bronquiolitis
Enfermedad por inhalación
Humos tóxicos
Gases irritantes
Polvos minerales
Polvos orgánicos
Agentes aromatizantes volátiles
Infecciones
Reacciones por fármacos
Idiopática
Sin enfermedad asociada
Bronquiolitis criptogenética
Bronquiolitis respiratoria asociada
a enfermedad infiltrativa (RB-ILD)
Neumonía organizativa (BOOP)
criptogenética
Asociada a otra enfermedad
Trasplante de órganos
Enfermedad del tejido conectivo
Primaria
Por fármacos
Fibrosis pulmonar idiopática
Neumonitis por hipersensibilidad
Neumonía crónica eosinofílica
Cirrosis biliar primaria
Colitis ulcerosa/enfermedad de Crohn
Vasculitis (Enfermedad de Wegener)
Neumonitis por irradiación
Neumonitis por aspiración
Panbronquiolitis difusa
Modificada de6.
Algunos autores fundamentan el interés de
esta clasificación en la buena correlación exis-
tente entre el tipo de lesión anatómica bron-
quiolar y la radiología, la historia natural y la
respuesta al tratamiento; sin embargo, no hay
suficiente evidencia científica que apoye la
utilidad clínica de esta clasificación.
En la actualidad esta clasificación histológi-
ca constituye un complemento valioso de los
estudios radiológicos, y es muy utilizada por
los patólogos interesados en la patología infil-
trativa pulmonar. Varias razones explican la
poca relevancia de esta clasificación en la prác-
tica clínica: 1) la bronquiolitis es una lesión
pulmonar frecuente pero que raramente deter-
mina síntomas clínicos; 2) la confusión termi-
Bronquiolitis
nológica anatomopatológica creada por esta
clasificación ha sido importante; 3) la irregu-
lar y discreta correlación clinicorradiológica
demostrada en gran parte de las series clíni-
cas2,3,6, y 4) los recientes cambios de criterios
diagnósticos recomendados en el consenso en-
tre la American Thoracic Society y la European
Respiratory Society7.
Probablemente la clasificación más original
y útil para el clínico, sea la radiológica (espe-
cialmente en base a los hallazgos de la TA-
CAR). Los cortes de la TACAR son finos (0,63
a 1,25 mm) y normalmente no permiten ver
estructuras de un diámetro inferior a 2 mm;
pero la inflamación, fibrosis, distorsión, dilata-
ción y los acúmulos intraluminales y peribron-
quiolares engrosan sus paredes permitiendo su
identificación; así se facilita la confirmación de
la buena correlación existente entre las imáge-
nes radiológicas aportadas por la TACAR y la
anatomía patológica de la bronquiolitis.
Se distinguen cuatro imágenes típicas: 1) los
nódulos aislados, o asociados a ramificaciones
(árbol con yemas) (Fig. 3); 2) el vidrio deslustra-
do; 3) el mosaico vascular (verdadero mosaico)
(Figs. 2 y 4) sus combinaciones6 (Tabla II). En
centros con experiencia y dedicación, la correla-
ción anatómica y radiológica es tan elevada que
permite diagnosticar diferentes enfermedades
infiltrativas difusas pulmonares según las imá-
genes de la TACAR. Evidentemente, los resul-
tados de la literatura médica no son extrapola-
bles a todos los centros hospitalarios, pero sin
duda demuestran que solamente una dedicación
exclusiva de patólogos y radiólogos a la patolo-
gía respiratoria permite obtener estos resultados
de gran utilidad práctica diaria. El principal in-
terés de esta clasificación es que permite identi-
ficar la bronquiolitis con técnicas no invasivas y
con una sensibilidad importante. Sin embargo,
la buena correlación anatomorradiológica de-
mostrada por la TACAR no tiene muchas veces
implicaciones clínicas, dado que un mismo tipo
histológico de bronquiolitis obedece a diversas
etiologías, y una misma etiología puede mostrar
diferentes manifestaciones histológicas.
Si consideramos la etiopatogenia, la sinto-
matología clínica, la expresión radiológica, la
necesidad de diagnóstico y la conveniencia de
un tratamiento como datos esenciales de la
identidad de una enfermedad, probablemente
985
Trastornos infiltrativos e intersticiales pulmonares

Figura 3. Árbol con yemas (tree in bud) (flecha) claramente visible en el hemitórax derecho. También se ven
ramificaciones bronquiolares en la periferia del pulmón izquierdo (*), una condensación alveolar anterior en el
pulmón izquierdo, así como nodulillos centriacinares (#).

lo más importante sea: 1) sospechar el diag- parenquimatosa (neumonía organizativa, o la

nóstico sobre la base de una clasificación clíni-
co etiológica (Tabla I); 2) saber reconocer los
cuatro patrones de la bronquiolitis en la TA-
CAR (Tabla II), y 3) distinguir la clínica y la fi-
siopatología de la bronquiolitis primaria, verda-
dera enfermedad de pequeñas vías aéreas, de
aquella que acompaña la patología pulmonar
bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad
infiltrativa difusa pulmonar [RB-ILD], etc.).
Por todas estas consideraciones, la clasifica-
ción propuesta por Myers y Colby1, reciente-
mente modificada por Ruy et al.3 es la que
puede resultar más práctica (Tabla III). Esta
clasificación separa tres grandes tipos de bron-

TABLA II
Clasificación radiológica de la bronquiolitis

Patrón predominante
en TACAR Patrón histológico Enfermedad(es) tipo(s)
Nódulos y líneas ramificadas Bronquiolitis celular Panbronquiolitis difusa
árbol con yemas (tree in bud) Bronquiolitis infecciosas;
EPOC; asma
Atenuación y mosaico Bronquiolitis constrictiva Trasplantes; artritis reumatoide;
de perfusión colitis ulcerosa/Enfermedad
de Crohn
Vidrio esmerilado y Bronquiolitis obliterativa Neumonía organizativa (BOOP)
condensación
Combinación de patrones Bronquiolitis folicular Conectivopatías; neumonitis
Infiltrados bronquiolocéntricos por hipersensibilidad;
y parenquimatosos sarcoidosis; neumoconiosis

Modificada de2.

986
 Bronquiolitis

quiolitis: la primaria, la asociada a alteracio-

TABLA III nes parenquimatosas (Fig. 4), y la que acom-
Clasificación de Myers y Colby1,3,6 paña a la enfermedad difusa de la vía aérea. En
este capítulo solamente se repasa la bronquio-
Trastornos bronquiolares primarios litis primaria, y algún tipo específico de bron-
Bronquiolitis constrictiva quiolitis asociada a patología intersticial pa-
(bronquiolitis obliterativa) renquimatosa pulmonar.
Bronquiolitis aguda Actualmente se aconseja limitar el término
Panbronquiolitis difusa
bronquiolitis obliterante al trastorno caracteri-
Bronquiolitis respiratoria
zado por la afectación endoluminal proliferativa
Enfermedad de la vía aérea por inhalación de la vía aérea periférica que se acompaña de le-
de polvo de minerales siones parenquimatosas pulmonares, es decir, la
Bronquiolitis folicular neumonía organizativa (antes BOOP). Cuando
Otras formas de bronquiolitis
la misma lesión proliferativa endobronquiolar
Enfermedades pulmonares intersticiales es exclusiva de la vía aérea periférica, sin partici-
con componente bronquiolar pación intersticial pulmonar, se clasifica como
Neumonitis por hipersensibilidad una bronquiolitis «constrictiva» (Tabla III). El
RB-ILD y neumonía descamativa
Neumonía organizativa criptogenética
término «síndrome de bronquiolitis oblite-
(BOOP) rante» se mantiene para definir el cuadro clí-
Otras enfermedades intersticiales nico de obstrucción de la vía aérea como ex-
presión del rechazo crónico o agudo en el
Afectación bronquiolar en las
paciente trasplantado3.
enfermedades de vías aéreas grandes
Asma
EPOC
Bronquiectasias 3. ANATOMÍA PATOLÓGICA

RB-ILD, bronquiolitis respiratoria asociada a enferme- La interpretación de las lesiones histológi-

dad infiltrativa difusa pulmonar. cas de la bronquiolitis requiere tres considera-

Figura 4. Imagen de TACAR que muestra una combinación de lesiones propias de bronquiolitis. 1) densida-
des parenquimatosas con broncograma aéreo cercanas a ambos ángulos cardiofrénicos (flechas); 2) ramificacio-
nes de bronquiolos inflamados a nivel subpleural en parte anterior del hemitórax derecho (*); y 3) nodulillos
centriacinares visibles en la periferia de ambos pulmones (#).

987
Trastornos infiltrativos e intersticiales pulmonares
ciones previas: 1) se trata de lesiones inespecí-
ficas y por tanto se encuentran en biopsias
pulmonares de multitud de patologías; 2) son
lesiones centrales, distantes unos milímetros
de la superficie pleural, y 3) muestran gran va-
riación en la distribución, combinación y di-
fusión de las células inflamatorias, de la este-
nosis y de la fibrosis. La identificación de la
bronquiolitis primaria se basa en la ausencia
de patología difusa de la vía aérea (EPOC,
asma, bronquiectasias).
Los bronquiolos están recubiertos de un epi-
telio que contiene células ciliadas, células no
ciliadas secretoras de surfactante, células basa-
les, células caliciformes secretoras de moco, y
algunas células neuroendocrinas. Todas estas
células se apoyan sobre una membrana basal
que a su vez recubre una fina lámina propia y
una membrana elástica que cubren una capa
de músculo liso y de tejido adventicio conecti-
vo, y éste es el que une los bronquiolos al pa-
rénquima pulmonar circundante.
T. E. King, con una visión práctica del pro-
blema, identifica dos grandes tipos histopato-
lógicos de bronquiolitis6:
3.1. Bronquiolitis proliferativa
Caracterizada por la presencia de exudado
organizado en el interior de la luz de las vías
periféricas. Este exudado se observa en los
bronquiolos, ductus alveolares y alveolos y
afecta al parénquima pulmonar circundante.
Esta lesión es particularmente importante y es
diagnóstica de la neumonía organizativa. A
diferencia de otras formas de bronquiolitis
suele determinar una pérdida de volumen pul-
monar.
3.2. Bronquiolitis constrictiva
En la que hay alteraciones de la pared de las
pequeñas vías (bronquiolos terminales y respi-
ratorios) con estenosis cicatricial y oblitera-
ción completa de su luz sin ocupación endolu-
minal. Estas lesiones no afectan al resto del
acini y al tejido conectivo del lobulillo pul-
monar secundario. Es el patrón tipo de la
bronquiolitis primaria. El estudio histológico
detallado muestra: pequeños infiltrados celu-
lares alrededor de los bronquiolos; marcada
988
infiltación celular e hiperplasia de la muscula-
tura; bronquiolectasias y obliteración fibrosa
cicatricial total de las pequeñas vías6.
Se distinguen cuatro tipos de bronquiolitis
constrictiva que a continuación detallamos.
3.2.1. Bronquiolitis celular
Predomina la infiltración celular (aguda o
crónica) del lumen y de las paredes bronquio-
lares. Se trata de una mera descripción histo-
lógica, con poca repercusión clínica.
3.2.2. Bronquiolitis folicular
Destaca la aparición de folículos linfoides
con centros germinales junto a una infiltra-
ción linfocitaria de las vías periféricas. Es el
tipo de bronquiolitis que se observa en los pa-
cientes inmunodeprimidos, en las enfermeda-
des autoinmunes (colitis ulcerosa, artritis reu-
matoide, enfermedad de Sjögren, etc.) y en la
alveolitis por hipersensiblidad, entidades en
las que el linfocito juega un papel clave. Suele
ser un hallazgo histológico en un paciente oli-
gosintomático.
3.2.3. Panbronquiolitis difusa
Infiltración por células inflamatorias de
toda la pared del bronquiolo (panbronquioli-
tis) acompañada de acúmulo de macrófagos
espumosos en el interior de la vía aérea perifé-
rica y de los alvéolos1.
3.2.4. Bronquiolitis respiratoria (del fumador)
Se caracteriza por la respuesta inflamatoria
celular en el interior y alrededor de los bron-
quiolos respiratorios y que afecta a los ductus
alveolares y a los alvéolos. La luz de todas las
vías aéreas desde el bronquiolo al alvéolo está
repleta de macrófagos pigmentados. La
RBILD es la enfermedad representativa de
este tipo de bronquiolitis y en ella se obser-
van además lesiones del intersticio pulmonar
del acini.
4. RADIOLOGÍA
La radiografía de tórax de la bronquiolitis
primaria, independientemente de su etiolo-
gía (inhalación masiva de NO2, de lejía o de
humos tóxicos; neumonitis de hipersensibili-

dad; infección vírica [virus respiratorio sinci-
tial, parainfluenza, adenovirus], infección
por Mycoplasma pneumoniae; rechazo agudo o
crónico de trasplante) suele mostrar diferen-
tes patrones:
4.1. Radiografía simple de tórax
La afectación primaria de las vías periféri-
cas, al menos inicialmente, no se suele tradu-
cir en la radiografía de tórax; por tanto, ésta
suele ser normal (zona silenciosa del pul-
món), sin embargo, hay lesión histológica
subclínica. Así sucede en el período postras-
plante, tras infecciones víricas, o después de
la inhalación de vapores, o en la bronquioli-
tis asociada a fármacos o enfermedades del
tejido conectivo. Sería una primera fase la-
tente de la enfermedad. Más adelante pueden
aparecer alteraciones radiológicas entre las
que destacan:
4.1.1. Hiperinsuflación pulmonar
La hiperinsuflación pulmonar propia de una
obstrucción bronquial aguda o progresiva con
una disminución de la trama vascular pulmo-
nar; aumento de los espacios retrocardiaco y re-
troesternal; descenso de los diafragmas y engro-
samiento peribronquial. En la práctica, a estos
pacientes raramente se les practica TACAR.
Figura 5. Bronquiolectasias con acúmulo intraluminal de secreciones o detritus celulares en el pulmón derecho,
localizadas por encima de la cisura y en el interior del lóbulo pulmonar (flecha).
Bronquiolitis
4.1.2. Hipovascularización
La hipovascularización difusa de predomi-
nio periférico se debe a la reducción del cali-
bre de los vasos periféricos y/o a la vasocons-
tricción hipoxémica.
4.1.3. Patrón reticulonodulillar
El patrón reticulonodulillar traduce la afec-
tación de los bronquiolos, ductus y sacos
alveolares, y también del parénquima pulmo-
nar. Los nodulillos representan el acúmulo de
células inflamatorias o de folículos linfoides
en la pared bronquiolar y en el espacio peri-
bronquiolar; otras veces representan la reten-
ción endoluminal de células inflamatorias o
mamelones o moco. El retículo representa la
afectación de los constituyentes del tejido co-
nectivo que rodea el bronquiolo en el interior
del acini. Este retículo es particularmente evi-
dente cuanta mayor afectación intersticial
acompaña a la bronquiolitis (p. ej., RBILD).
4.1.4. Bronquiolectasias
En algunos casos son visibles imágenes en
raíl o lineales densas tubulares y más raramen-
te quísticas en la radiografía simple de tórax,
que serán más evidentes en casos en que se
afecten vías de mayor calibre, como por ejem-
plo en la panbronquiolitis difusa, o en la bron-
989
Trastornos infiltrativos e intersticiales pulmonares
quiolitis vírica infantil. Representa la respues-
ta tisular a la inflamación aguda y crónica de
la mucosa bronquiolar.
4.1.5. Infiltrados pulmonares
Únicos o múltiples, de distribución perifé-
rica subpleural, de tamaño variable, con bron-
cograma aéreo que son característicos de las
bronquiolitis acompañadas de gran compo-
nente de lesión parenquimatosa pulmonar y
de los sacos y ductus alveolares. Este patrón ha
dado nombre a la neumonía organizativa (an-
tes BOOP) (Fig. 4).
4.2. Tomografía axial computarizada de
alta resolución de tórax (TACAR)
La TACAR ha demostrado su superioridad
sobre la radiografía de tórax convencional en el
diagnóstico de bronquiolitis2,8. Se distinguen
dos tipos de lesiones: directas e indirectas.
4.2.1. Alteraciones directas
Identifican las lesiones anatómicas propia-
mente y son los engrosamientos de las paredes
(inflamación, fibrosis), las bronquiolectasias y
el impacto endoluminar (celular, mamelones
fibrosos inflamatorios, moco) que son precisa-
mente las lesiones que permiten visualizar los
bronquiolos en la TACAR9,10. Se manifiestan
Figura 6. Árbol con yemas formado por la asociación de ramificaciones de bronquiolos inflamados y los nodu-
lillos centriacinares (flecha).
990
como pequeñas ramificaciones densas visibles en
las zonas subpleurales (Figs. 4 y 6). Otra lesión
típica es un nódulo central de 2-3 mm, rodeado
de parénquima pulmonar normal (Figs. 3 y 4),
o dispuesto a lo largo de las ramificaciones de
los bronquiolos terminales y respiratorios alte-
rados formando una imagen característica de
líneas ramificadas densas (bronquiolos altera-
dos) con nodulillos adosados (acúmulos celula-
res, folículos, moco, etc.), que se conoce como
tree in bud («árbol con yemas») (Figs. 3 y 6).
4.2.2. Alteraciones indirectas
Son el mosaico (Fig. 2) y el atrapamiento
aéreo. La imagen más específica de la bron-
quiolitis es el mosaico de perfusión. La hipo-
ventilación alveolar secundaria a las lesiones
obstructivas bronquiolares (imagen de atenua-
ción inhomogénea multilobulillar) se acompa-
ña de una vasoconstricción que incrementa la
atenuación de la zona afecta, y a la vez desvía el
flujo sanguíneo hacia los acini sanos vecinos,
aumentando la densidad de éstos (Fig. 2). Así,
se ven zonas de diferente densidad o atenua-
ción radiológica distribuidas inhomogénea-
mente en ambos pulmones en un mismo corte
de la TACAR, lo que se denomina mosaico o
damero de perfusión8.
El atrapamiento aéreo viene determinado
por la retención aérea allende los bronquiolos

parcialmente obstruidos y provoca también
cambios en la atenuación radiológica en la
TACAR. Este atrapamiento inhomogéneo,
difuso y bilateral da imágenes de tamaño va-
riable, de baja densidad, especialmente visi-
bles en los cortes obtenidos en espiración
forzada, y que contrastan con las áreas de den-
sidad normal (damero o mosaico de ventila-
ción). Por ello, en algunos casos de bronquio-
litis, especialmente cuando la TACAR
convencional es poco sugestiva, se recomien-
da la realización de TACAR en espiración
completa, para detectar los signos indirectos
de bronquiolitis y la imagen en mosaico o da-
mero de ventilación.
En las áreas «afectadas» existe hipoventila-
ción e hipoperfusión, y en las «sanas» aumen-
to de la densidad por hiperaflujo. Esta situa-
ción es diferente de la que se observa en
patología difusa pulmonar (p. ej., alveolitis)
en la que coexisten acinis patológicos (con
densidad elevada) y los vecinos sanos (con as-
pecto normal). Además en la bronquiolitis, los
vasos de los acini afectos se encuentran dismi-
nuidos de calibre en comparación con los de
los acini vecinos. Esta diferencia de calibre
vascular periférico de las diferentes zonas es
evidente en la TACAR (Fig. 2).
Es frecuente que la TACAR muestre una
combinación de todos estos elementos anató-
micos (Fig. 4).
5. FORMAS CLÍNICAS ESPECÍFICAS
La traducción clínica de la bronquiolitis de-
penderá de la difusión y del grado de lesión de
las vías aéreas, pero también de su diferente
etiología y del marco en el que aparece. El
tipo histológico tiene, por lo general, poca re-
levancia clínica. Es importante señalar que la
lesión primaria de las vías aéreas da lugar a
una sintomatología inespecífica que consiste
principalmente en tos, disnea y ruidos respira-
torios, y que su aparición en determinadas cir-
cunstancias o enfermedades permite sospechar
el diagnóstico. En la auscultación suelen apre-
ciarse sibilantes bilaterales o crepitantes difu-
sos teleinspiratorios. Las pruebas funcionales
respiratorias muestran un patrón normal u
obstructivo (central o periférico) en las formas
Bronquiolitis
primarias y una alteración restrictiva en aque-
llas bronquiolitis acompañadas de gran com-
ponente intersticial pulmonar11. Repasemos
aquellas formas clínicas de bronquiolitis con
relevancia clínica.
5.1. Bronquiolitis del fumador
Esta enfermedad también se denomina bron-
quiolitis respiratoria. Es un hallazgo inciden-
tal anatómico observado a menudo en las
autopsias de fumadores5. Se considera una le-
sión propia y típica de los fumadores y significa
la lesión anatómica bronquiolar primaria indu-
cida por el tabaco. No produce sintomatología
clínica y la única alteración funcional sería la
disminución de los flujos periféricos. Este tras-
torno se suele considerar cuando a un sujeto fu-
mador joven con la tos propia de su bronquitis,
se le practica una TACAR por cualquier motivo
y se le observan múltiples nodulillos centriaci-
nares subpleurales (Figs. 3, 4 y 5), que es la le-
sión incipiente producida por el tabaco12.
La importancia de este tipo de bronquiolitis
es su supuesta correlación patogénica con la pa-
tología infiltrativa difusa pulmonar13. De he-
cho, en la actualidad se considera que la bron-
quiolitis respiratoria constituye el primer paso
para la aparición de la enfermedad infiltrativa
difusa pulmonar. En efecto, a medida que pro-
gresa el hábito tabáquico, las lesiones de la pe-
queña vía aérea del fumador van extendiéndose
de forma que llegan a afectarse no solamente
todos los componentes de las vías periféricas,
sino también las estructuras conectivas que
constituyen el acini13. Esto se traduce en la apa-
rición en la TACAR de imágenes características
de afectación de la vía periférica y del intersti-
cio pulmonar circundante. La radiografía de tó-
rax es mucho menos sensible para la detección
de cambios incipientes del intersticio pulmo-
nar y en muchas ocasiones es normal o suele
mostrar un patrón reticulonodulillar bilateral
(a veces llamado aspecto de «tórax sucio»).
La sintomatología clínica de la RB-ILD se
confunde con la de la bronquitis crónica del
fumador (tos, expectoración escasa, ruidos
bronquiales y disnea de esfuerzo); pero tal vez
lo que resulte clínicamente más significativo
sea: 1) una edad relativamente precoz de apa-
rición de los síntomas respiratorios; 2) una
991
Trastornos infiltrativos e intersticiales pulmonares
cierta desproporción entre la disnea y los valo-
res «normales» de FEV1 y FVC; 3) en algunos
casos es posible auscultar crepitantes difusos
en ambas bases pulmonares, y 4) más rara-
mente se encuentra una disminución del volu-
men pulmonar (restricción) acompañando a la
limitación de los flujos mesoespiratorios for-
zados (25-75% de la FVC) o a una ligera dis-
minución del FEV114.
Actualmente se considera que la RB-ILD es
una respuesta exagerada de las vías aéreas peri-
féricas al humo del cigarrillo. Los datos clíni-
cos, funcionales y radiológicos de la RB-ILD
son superponibles a los que se observan en la
bronquiolitis respiratoria, y probablemente el
diagnóstico de presunción de la RB-ILD se
base en: la gravedad de la sintomatología clí-
nica, la difusión y gravedad de las imágenes
de la TACAR, y una alteración funcional más
importante14. Todo ello sugiere que la progre-
sión de las lesiones de las vías periféricas hacia
el intersticio pulmonar determina el grado de
disnea y de restricción pulmonar que presen-
tan los pacientes con RB-ILD. No es raro que
la TACAR de estos pacientes muestre imáge-
nes propias de enfisema centrilobulillar como
corresponde a una lesión resultante de la ac-
ción del humo del cigarrillo. Este enfisema es
también un factor determinante del patrón
obstructivo aparente en las pruebas funciona-
les respiratorias, e incluso de la disminución
de la capacidad de transferencia al monóxido
de carbono observada en algunos casos13,14.
En algunas series se ha comprobado la re-
versibilidad total de las lesiones inflamatorias
de la bronquiolitis respiratoria e incluso en la
RB-ILD con el abandono del tabaco; sin em-
bargo, la presencia de lesiones fibrosantes e
irreversibles y el enfisema asociado hace que
en la mayor parte de pacientes, el pronóstico
de la enfermedad sea incierto; si bien hay casos
publicados en la literatura médica que indican
que el declive funcional de esta enfermedad es
inferior al de la EPOC. De cualquier forma,
no es fácil diferenciar la sintomatología clínica
de esta entidad de la propia de la EPOC inci-
piente; pero la presencia de restricción pulmo-
nar sin marcada obstrucción de la vía aérea
(disminución del % FVC/FEV1) y especial-
mente las lesiones de bronquiolitis presentes
en la TACAR pueden ayudar a diferenciarlas.
992
El abandono del tabaco es, en cualquier caso,
la única estrategia terapéutica que puede con-
trolar la historia natural de la enfermedad.
En diferentes series de pacientes con RB-
ILD, la TACAR muestra junto a lesiones pro-
pias de bronquiolitis, un patrón en vidrio des-
lustrado bilateral y parcheado muy sugestivo
de alveolitis. Para algunos autores esta lesión
indica la extensión y progresión del proceso
inflamatorio bronquiolar hacia la parte más
distal de la vía aérea, los sacos alveolares. Sin
embargo, la alveolitis observada en este tipo
de bronquiolitis no alcanza la difusión y gra-
vedad que se observa en la neumonía descama-
tiva15. Estas observaciones sirvieron de base
para la creación de una unidad patogenética,
según la cual la bronquiolitis respiratoria, la
RB-ILD y la neumonía descamativa constitu-
yen diferentes grados de respuesta al tabaco de
la parte más distal de la vía aérea; sin embar-
go, otros autores sugieren que se trata de enti-
dades diferentes. Los principales puntos que
apoyan el mantenimiento de esta independen-
cia son: 1) la existencia de importantes dife-
rencias en la expresión clínica, radiológica y
funcional entre la RB-ILD y la neumonía des-
camativa; 2) la falta de pruebas que demues-
tren la progresión de RB-ILD hacia la neumo-
nía descamativa, y 3) la favorable respuesta a
los esteroides en esta última no es fácilmente
asumible en base a una unidad etiopatogénica.
5.2. Bronquiolitis del trasplante
Es la forma de bronquiolitis de mayor rele-
vancia clínica. Se trata de una bronquiolitis
«constrictiva» que determina una obstrucción
progresiva e irreversible al flujo aéreo y que
aparece especialmente en pacientes sometidos
a tres tipos de trasplante: alogénico de médula
ósea, de corazón-pulmón y de pulmón. Este
tipo histológico de bronquiolitis, sin embargo,
constituye una respuesta inespecífica de las
vías periféricas a muy diversas situaciones clí-
nicas y se puede encontrar también en el uso
de fármacos, en enfermedades del tejido conec-
tivo o inmunológicas, tras las inhalaciones de
gases y tóxicos, en infecciones víricas, etc.16.
En el paciente trasplantado representa un fe-
nómeno de rechazo crónico (y agudo) que supo-
ne la mayor amenaza actual a la supervivencia a

largo plazo de los receptores de este tipo de
trasplantes, y suele interesar a un 65% de los
pacientes cinco años después de la intervención.
Además, es la principal causa de muerte tardía
del paciente con trasplante pulmonar17,18.
La sospecha clínica del diagnóstico del síndro-
me de bronquiolitis obliterante del trasplan-
tado se basa en los siguientes datos clínicos:
1) disnea de esfuerzo ligero; 2) disminución de
FEV1 o del flujo espiratorio máximo; 3) imagen
en mosaico con atrapamiento aéreo (imagen en
espiración) en la TACAR; 4) infecciones recu-
rrentes del tracto respiratorio inferior. Otros
datos secundarios son: el frecuente aislamiento
de Pseudomonas aeruginosa en el cultivo del espu-
to y la observación de gran cantidad de neutró-
filos en el líquido del lavado broncoalveolar19.
La bronquiolitis puede aparecer precozmente
(< 3 meses postrasplante) o tardíamente (pasa-
dos 9 años). Los pacientes refieren una disnea
progresiva que llega a ser invalidante, y se
acompaña de frecuentes cuadros de tos y ex-
pectoración purulenta. Hay autores que sugie-
ren que el rechazo agudo y el crónico repre-
sentan fases diferentes de un mismo proceso
bronquiolar inflamatorio20. Sin tratamiento
adecuado la muerte por insuficiencia respira-
toria es muy frecuente, como lo demuestra el
hecho de que la mortalidad a los tres años del
diagnóstico alcanza el 50%, siendo la forma
precoz la que tiene un peor pronóstico. La evo-
lución de la enfermedad es variable, observán-
dose cuadros de curso fulgurante junto con
otros con un descenso lento y progresivo de la
función respiratoria.
La gravedad del pronóstico motivó la estra-
tegia sistemática del despistaje precoz del sín-
drome, y durante mucho tiempo se impuso la
realización de fibrobroncoscopias con lavado
broncoalveolar y biopsia transbronquial de
forma sistemática postrasplante16-19. Sin em-
bargo, debido a la dificultad en obtener me-
diante biopsia transbronquial una muestra re-
presentativa de la lesión pulmonar, se utilizó
el término «síndrome de bronquiolitis oblite-
rativa» para describir el rechazo crónico en
ausencia de biopsia confirmativa de bronquio-
litis obliterativa. En la actualidad se acepta
que el FEV1 es el parámetro clínico y funcio-
nal más fiable y consistente para valorar la
función del órgano trasplantado20,21.
Bronquiolitis
De esta forma se crearon algoritmos que
permitían clasificar los grados de bronquioli-
tis del paciente trasplantado. La última clasi-
ficación del año 2002 divide el síndrome de
bronquiolitis obliterativa en cinco estadios se-
gún el porcentaje del FEV1 en relación con el
valor de referencia21. El consenso general indi-
ca que las medidas seriadas de FEV1 (cada mes
el primer año y cada 3 meses después) tras el
trasplante son críticas para detectar evidencia
de obstrucción bronquial, antes de la apari-
ción de los síntomas. Está por ver si el análisis
de marcadores de inflamación en el aire exha-
lado sirve en este contexto. Sin embargo, des-
pués de años de experiencia no se han publica-
do series que demuestren el beneficio de esta
estrategia, y los estudios retrospectivos no han
demostrado que la incidencia de este síndro-
me o su morbi/mortalidad hayan disminuido
con el empleo de la fibrobroncoscopia rutina-
ria. Es aconsejable tratar a los pacientes tras-
plantados que muestran un rechazo crónico;
sin embargo, no se ha podido demostrar que el
tratamiento precoz del paciente asintomático
con lesiones sugestivas de bronquiolitis en la
biopsia pulmonar reduzca o retrase la evolu-
ción del rechazo22.
Es útil para el diagnóstico precoz reconocer
los factores de riesgo asociados a la aparición
del síndrome, y entre ellos destacan: el rechazo
agudo previo, la infección por citomegalovirus,
una discordancia en el sistema de antígeno leu-
cocitario humano (HLA), y la isquemia de la
vía aérea o del órgano trasplantado23,24. En las
fases incipientes de estos casos de bronquiolitis,
la radiografía de tórax parece normal, pero a
medida que progresa la obstrucción bronquial
se aprecian signos de hiperinsuflación pulmo-
nar24. Al mismo tiempo aparecen signos de par-
ticipación intersticial en forma de retículos y
nodulillos mucho más evidentes en la TACAR,
que permite confirmar los patrones típicos de
bronquiolitis: atenuación parcheada, nodulillos
bronquiolares (Figs. 3, 4 y 6), imagen de árbol
con yemas (Figs. 3 y 6) y las bronquiolectasias
asociadas (Fig. 5).
El enfoque terapéutico de la bronquiolitis
del paciente trasplantado debe abarcar dife-
rentes objetivos: 1) el mantenimiento del con-
trol de la enfermedad de base; 2) el tratamien-
to específico de la bronquiolitis; 3) el manejo
993
Trastornos infiltrativos e intersticiales pulmonares
de la obstrucción bronquial asociada, 4) la
prevención o tratamiento de la infección exis-
tente, y 5) el control de la insuficiencia respi-
ratoria.
5.3. Bronquiolitis aguda
La bronquiolitis aguda más frecuente es la
que sufren los lactantes y los niños menores de
un año. Tiene carácter epidémico invernal y
suele ser de origen vírico. El virus respiratorio
sincitial (VRS) es el principal agente causante,
si bien otros virus (influenza, parainfluenza,
adenovirus) y el Mycoplasma pneumoniae se han
visto también involucrados. La bronquiolitis
vírica del adulto es rara, generalmente es de-
bida también al VRS, y tiene especial inciden-
cia entre personas de edad avanzada que viven
en asilos o residencias asistidas. El cuadro clí-
nico en los adultos es mucho más leve que en
los niños y esto se debe a que sus vías periféri-
cas contribuyen muy poco a las resistencias to-
tales de la vía aérea, en comparación con las
del niño pequeño25. Otra etiología importante
es la bronquiolitis linfocitaria aguda, expre-
sión del rechazo agudo del trasplante de mé-
dula ósea y pulmón.
El cuadro clínico se caracteriza por la apari-
ción aguda o subaguda de tos, sibilantes y dis-
nea en el contexto de un cuadro sistémico vi-
ral, epidémico e invernal. En los niños suele
observarse además taquipnea, taquicardia, in-
tenso tiraje intercostal y aleteo nasal, que tra-
duce la grave obstrucción bronquial difusa y
la insuficiencia respiratoria grave. La radio-
grafía de tórax en los adultos suele ser poco re-
levante y solamente la TACAR, cuando se
practica, muestra los patrones típicos de la
bronquiolitis: nodulillos centriacinares, árbol
con yemas y mosaico parcheado.
El tratamiento de los casos graves es el in-
greso hospitalario para conseguir un soporte
de la insuficiencia ventilatoria mediante oxi-
genoterapia a flujos elevados, garantizar una
hidratación correcta, e iniciar el tratamiento
antiviral o antibiótico según la etiología. El
papel de los anticolinérgicos y broncodilata-
dores por inhalación, así como el de los gluco-
corticoides, sigue siendo controvertido.
Si bien la mortalidad en el niño es baja, se
han descrito casos en que la curación de la in-
994
flamación aguda ha determinado una bron-
quiolitis constrictiva irreversible que da lugar
a una obstrucción crónica al flujo aéreo. En
ocasiones la cicatrización de las lesiones afecta
también a las arteriolas que forman el haz
broncovascular del lobulillo pulmonar, y
como consecuencia aparece una disminución
importante del flujo sanguíneo hacia zonas
pulmonares más o menos extensas. Al llegar a
la edad adulta, estos pacientes suelen presen-
tar obstrucción bronquial importante y en al-
gunos de ellos, la radiografía de tórax muestra
hiperclaridades de parte o de todo un pulmón
(síndrome de Swyer-James) por atenuación
vascular. Hay que diferenciar el síndrome de
Swyer-James de otras formas de pulmón claro
unilateral, entre las que destacan la atresia lo-
bar y otras anomalías congénitas del desarrollo
pulmonar, para lo cual la TACAR es de gran
utilidad. En general, ésta muestra lesiones di-
fusas de la vía aérea (bronquiectasias, bron-
quiolectasias) como respuesta al insulto viral
acompañando al atrapamiento aéreo generali-
zado.
5.4. Panbronquiolitis difusa
Se trata de una enfermedad caracterizada por
una inflamación crónica y purulenta de todo el
epitelio respiratorio (vías superiores e inferio-
res) y que se acompaña de lesiones nodulillares
y bronquiolectasias en la TACAR muy sugesti-
vas de bronquiolitis difusa (Fig. 5). Desde su
definición como una entidad propia por médi-
cos japoneses a inicios de la década de 1960, la
gran mayoría de casos se han descrito en Ja-
pón, China y Corea y en norteamericanos de
origen asiático.
El cuadro clínico parece iniciarse entre los
30-50 años y la mayor parte de pacientes su-
fren previamente patología de vías respirato-
rias altas, especialmente rinitis y sinusitis cró-
nica purulenta. La aparición de la afectación
pulmonar se manifiesta por tos productiva de
esputo purulento y signos de obstrucción
bronquial progresiva (disnea, sibilantes). El
cuadro clínico sugiere el diagnóstico de bron-
quiectasias con la particularidad de que si
bien inicialmente Haemophilus influenzae es el
principal causante de las infecciones bron-
quiales, de 4 a 5 años después del inicio del

cuadro, la mayor parte de las exacerbaciones
de la enfermedad son debidas a Pseudomonas
aeruginosa. Progresivamente los pacientes evo-
lucionan hacia la insuficiencia respiratoria
crónica. Hay que señalar tres diferencias inte-
resantes respecto a las bronquiectasias de otra
etiología que son: una menor incidencia de
hemoptisis, especialmente masivas; la impor-
tancia de los síntomas propios de sinusitis cró-
nica, y el escaso papel del estafilococo dorado
como agente patógeno. Una peculiaridad de
esta infección crónica es que cursa con niveles
elevados de hemaglutininas frías.
Los criterios diagnósticos de la panbron-
quiolitis difusa consensuados en Japón son26,27:
1. Broncorrea purulenta persistente y disnea
de esfuerzo.
2. Historia de sinusitis crónica concurrente.
3. Imágenes de nodulillos centriacinares bila-
terales difusos (TACAR) o nodulillos bi-
laterales mal definidos en la radiografía
simple de tórax.
4. Auscultación de crepitantes en ambas ba-
ses pulmonares.
5. FEV1/FVC < 70% y PaO2 < 80 mmHg.
6. Título de hemaglutininas frías >64.
Para diagnosticar la enfermedad deben
existir todos los criterios del 1 al 3, y al menos
dos de entre los tres restantes. Curiosamente,
basándonos en la experiencia neumológica de
nuestro país, la mayor parte de los pacientes
con bronquiectasias suelen presentar al menos
cinco de estos seis criterios.
Probablemente los aspectos más interesantes
que ha aportado el estudio de esta enfermedad
han sido: a) el papel de la eritromicina en el tra-
tamiento de la infección bronquial por Pseudo-
monas; y b) la identificación de los posibles efec-
tos antiinflamatorios de los macrólidos. Como
consecuencia de estos resultados se ha observa-
do una tendencia a aplicar esta terapia en otras
formas de bronquiectasias más convencionales
no secundarias a fibrosis quística, y existen se-
ries cortas cuyos resultados demuestran que el
uso de nuevos macrólidos (azitromicina, clari-
tromicina) puede disminuir la incidencia de so-
breinfecciones, de ingresos hospitalarios, e in-
cluso mejorar el grado de obstrucción bronquial
en los pacientes con bronquiectasias sometidos
Bronquiolitis
a tratamiento a largo plazo (p. ej., 600 mg/día
de eritromicina, 400 mg/día de claritromicina,
200 mg/día de azitromicina, durante dos
años)26-28. La interpretación de los buenos resul-
tados obtenidos en diversas series japonesas es
controvertida, pero con toda seguridad no tiene
que ver con la eficacia antibiótica de estos fár-
macos frente a Pseudomonas.
5.5. Otras bronquiolitis
La bronquiolitis es una respuesta inespecífi-
ca de la vía aérea periférica a muy diferentes
etiologías y puede aparecer en los más diversos
marcos clínicos, por ello se han seleccionado
algunas formas especiales de bronquiolitis que
por su peculiaridad clínica y mayor frecuencia
merecen especial consideración.
5.5.1. Inhalación de polvos minerales
El pequeño calibre y las varias ramificaciones
finales de las vías aéreas periféricas (Fig. 1) faci-
litan el depósito y la impactación de las partí-
culas inhaladas y la aparición de lesiones en su
epitelio. El polvo de minerales se asocia con-
vencionalmente a neumoconiosis, es decir a la
fibrosis parenquimatosa, pero produce tam-
bién alteraciones en las vías conductivas y en
las del intercambio gaseoso. La intensidad de
la respuesta intersticial depende de la capaci-
dad fibrinógena del mineral, de la cantidad y
duración de la exposición, pero también del
grado de respuesta inflamatoria del huésped,
de la capacidad de su vía aérea para eliminar
las partículas y, probablemente, del papel
complementario del tabaco. Los polvos más
frecuentemente implicados son: carbón, sílice,
talco, si bien podría considerarse al amianto
como mineral causante de este tipo de bron-
quiolitis.
Es frecuente que en la TACAR se observen
lesiones bronquiolares y enfisema centrilobu-
lillar, que son responsables del patrón obs-
tructivo que acompaña a la inhalación de pol-
vo mineral.
5.5.2. Neumonitis por hipersensibilidad
Al igual que las partículas de polvos de mi-
neral, los antígenos inhalados impactan en la vía
aérea periférica. En este caso se trata de bron-
quiolitis en las que predomina la lesión a nivel
995
Trastornos infiltrativos e intersticiales pulmonares
del intersticio pulmonar (véase Tabla III). La in-
halación repetida de polvo orgánico por parte
de un huésped sensibilizado determina una
respuesta inflamatoria específica en el intersti-
cio y en las vías aéreas periféricas (bronquiolo-
alveolitis). En estos trastornos el linfocito ci-
totóxico CD8+ desempeña un papel clave.
La neumonitis por hipersensibilidad es una
enfermedad respiratoria relativamente frecuen-
te en la que la reacción inflamatoria produce
una infiltración de linfocitos centribronquiolar
e intersticial, con formación de granulomas,
células multinucleadas y folículos linfoides
(bronquiolitis folicular), y también fibrosis con
proliferación intra y extraluminal. Estas lesio-
nes se relacionan con el patrón obstructivo que
suele verse en algunos pacientes, asociado a la
restricción propia de la neumonitis intersticial.
La TACAR permite observar junto a los patro-
nes propios de la patología intersticial (opaci-
dades en vidrio deslustrado inhomogéneas, di-
fusas y bilaterales), las imágenes características
de bronquiolitis, como el mosaico de atenua-
ción vascular, bronquiolectasias, ramificaciones
y nodulillos subpleurales, árbol con yemas que
confirman la lesión bronquiolar asociada.
5.5.3. Conectivopatías
Diferentes enfermedades del tejido conec-
tivo se han asociado a patología bronquiolar,
especialmente la neumonía organizativa y la
bronquiolitis obliterativa (folicular o celu-
lar)29. La aparición de bronquiolitis en la
dermatopolimiositis, el lupus eritematoso,
la artritis reumatoide, o la esclerodermia, es
difícil de sospechar clínicamente. Sin em-
bargo, la sospecha del diagnóstico se basa
en: 1) la aparición de síntomas respiratorios,
como tos, disnea y sibilantes y estertores
crepitantes; 2) la observación de una obs-
trucción bronquial (FEV1/FVC < 78%), o
una disminución de los flujos mesoespirato-
rios (FEF25-75%FVC) en la espirometría, y 3) los
hallazgos de la radiografía simple de tórax
que sugieren bronquiolitis (hiperinsuflación
difusa o infiltrados pulmonares múltiples).
La confirmación se hace siempre con el estu-
dio de las imágenes directas y/o indirectas
de bronquiolitis en la TACAR, y muy rara-
mente por biopsia pulmonar.
996
El tipo lesional más descrito en la literatura
médica es la neumonía organizativa, especial-
mente en la artritis reumatoide y la dermatopo-
limiositis30. Hay autores que sugieren que al-
gunas de las «neumonitis lúpicas» de pacientes
con lupus eritematoso sistémico corresponde-
rían a neumonías organizativas. La bronquioli-
tis obliterativa es mucho más rara, pero es im-
portante señalar que alrededor del 40% de los
pacientes no trasplantados que tienen este tipo
de bronquiolitis sufren algún tipo de conecti-
vopatía, en particular artritis reumatoide.
Un problema añadido en el diagnóstico de
la bronquiolitis de estos pacientes es la inci-
dencia de la patología bronquiolar inducida
por fármacos utilizados en el tratamiento de
estas enfermedades; así, se han descrito casos
de bronquiolitis por metotrexato, sales de oro
y penicilamina en pacientes con artritis reu-
matoide. Sobre la base de estas observaciones,
es aconsejable solicitar una espirometría y una
radiografía de tórax y/o TACAR a todo pa-
ciente con una conectivopatía que refiere sín-
tomas respiratorios de novo, o no atribuibles a
su enfermedad de base.
Finalmente y con la mayor brevedad, se de-
ben recordar otros aspectos: 1) la asociación
entre la enfermedad inflamatoria crónica in-
testinal (colitis ulcerosa y enfermedad de
Crohn) con la patología bronquiolar, particu-
larmente la neumonía organizativa; 2) los ca-
sos de bronquiolitis casi exclusivos de España,
como son el síndrome respiratorio del aceite
de colza y el síndrome Ardystil; y 3) los re-
cientes brotes endémicos de bronquiolitis
constrictiva descritos en Missouri, Estados
Unidos, entre los trabajadores de fábricas de
palomitas aromatizadas por microondas30.
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997
 Sección VIII
57
Eosinofilias
pulmonares
Antonio Sueiro Bendito
1. CONCEPTO. DEFINICIÓN.
CLASIFICACIÓN
La enfermedad pulmonar eosinófila (EPE)
define un variado grupo de patología bronco-
pulmonar, en el que de forma común, el ha-
llazgo de un aumento de la población celular
eosinófila pulmonar, y de la sanguínea hasta
en el 80% de los casos, representa los criterios
esenciales para el diagnóstico clínico de sospe-
cha. La valoración secuencial de la eosinofilia
facilita también la orientación pronóstica y el
grado de efectividad terapéutica.
Las entidades patológicas incluidas en la
EPE presentan amplias variaciones en la clíni-
ca, evolución y pronóstico, con formas apenas
sintomáticas y otras con progresión y riesgo vi-
tal. Desde hace más de cincuenta años, diferen-
tes clasificaciones han procurado sistematizar la
EPE. La de la ATS-ERS 20021, de consenso en
enfermedades pulmonares intersticiales difusas,
incorpora a la EPE en un grupo heterogéneo
de entidades clínico-patológicas, de causa
desconocida y patogenia no bien definida (Ta-
bla I). La intensa respuesta inflamatoria pre-
dominante eosinófila en la zona bronquiolar,
alveolar e intersticial pulmonar, la expresión
en imagen de alta resolución torácica de infil-
trados pulmonares difusos, en muchos casos
cambiantes y recidivantes, y la presentación
clínica frecuentemente indistinguible de otras
entidades patológicas de la enfermedad pul-
monar intersticial difusa (EPID), motivan su
inclusión en el mencionado grupo.
Otras clasificaciones, históricamente, han
sido propuestas intentando una mejor siste-
matización y actualización (Crofton, 1952;
Carrington, 1969; Schatz, 1981 y Allen,
1994). Esta última2, considera un primer gru-
po amplio y variado, en el que la respuesta in-
flamatoria eosinófila es considerada como el
mecanismo fisiopatológico común y esencial.
Las amplias variaciones existentes, respecto a
la intensidad y localización de la inflamación
eosinófila (vía aérea, zona bronquiolar, alveo-
lar, intersticial, vascular y multisistémica)
subagrupan cada entidad. El segundo grupo,
incorpora diferentes entidades patológicas con
participación pulmonar y sistémica, e histopa-
tología bien definida, a las que habitual u oca-
sionalmente se incorpora un componente in-
flamatorio eosinófilo significativo (Tabla II).
La evidencia actual define al eosinófilo
como una célula efectora capaz de producir
una respuesta inflamatoria específica, con po-
tencial expresión de daño e incluso respuesta
fibrogénica de intensidad y localización varia-
bles. Este acontecimiento fisiopatológico co-
999
Trastornos infiltrativos e intersticiales pulmonares

TABLA I
Clasificación de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas

Neumonías intersticiales idiopáticas

Fibrosis pulmonar idiopática (FPI)
Neumonía intersticial aguda (NIA)
Neumonía intersticial no específica (NINE)
Bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial (BR/EPID)
Neumonía intersticial descamativa (NID)
Neumonía organizada criptogenética (NOC)
Neumonía intersticial linfocítica (NIL)
De causa conocida o asociadas
Asociadas a enfermedades del colágeno
Causadas por polvos inorgánicos (neumoconiosis)
Inducidas por fármacos y radioterapia
Causadas por polvos orgánicos (alveolitis alérgicas extrínsecas)
Asociadas a enfermedades hereditarias (enfermedad de Hermansky Pudlak, etc.)
Primarias o asociadas a otros procesos no bien definidos
Sarcoidosis
Proteinosis alveolar
Microlitiasis alveolar
Linfangioleiomiomatosis
Eosinofilias pulmonares
Histiocitosis X (granulomatosis de células de Langerhans)
Amiloidosis
Otras enfermedades pulmonares intersticiales difusas

mún permite incluir en la EPE diferentes en-
tidades patológicas bien definidas, tan dispa-
res como el asma y la aspergilosis broncopul-
monar alérgica, por la respuesta inflamatoria
eosinófila predominante de la vía aérea. Al
síndrome de Churg-Strauss y el síndrome hi-
pereosinófilo por su localización característica
en vasos de pequeño y mediano calibre y su
expresión multisistémica, y al grupo de las
neumonías intersticiales eosinófilas por la pre-
sencia de infiltrados pulmonares difusos de
predominio eosinófilo, como consecuencia de
la respuesta inflamatoria predominante de la
zona bronquiolar, alveolar e intersticial pul-
monar. Este último grupo, con posible comien-
zo, evolución y pronóstico diferentes, y factores
causales en ocasiones conocidos. Esta respuesta
proliferativa inflamatoria eosinófila común, y el
mejor conocimiento de las vías de activación
celular y de los factores relacionados con la in-
tensidad lesional, su variable localización y po-
tencial evolutividad fibrogénica, facilitará sin
duda la comprensión y ordenación clasificatoria
de los grupos incluidos en la EPE.
2. PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD
PULMONAR EOSINÓFILA
El eosinófilo es una célula efectora inflama-
toria con muy alto predominio tisular perifé-
rico (mucosas digestiva, respiratoria y piel),
respecto a los circulantes. Su producción por
las células mieloides eosinófilas precursoras de
la médula ósea es ampliamente modulada por
linfocitos T, especialmente CD4-R+, con fe-
notipo (Th2). La sobreexpresión en éstos de
receptores para la quimocina reguladora de ac-
tividad tímica TARC, producida por células
epiteliales alveolares, parece desempeñar un
papel protagonista en los fenómenos de reclu-
tamiento linfocitario pulmonar CD4+, esti-

1000
 Eosinofilias pulmonares

TABLA II
Clasificación de las eosinofilias pulmonares

Enfermedades pulmonares eosinófilas

Síndrome de Loeffler
Neumonía eosinofílica aguda
Neumonía eosinofílica crónica
Asma
Aspergilosis broncopulmonar alérgica
Síndrome hipereosinofílico
Síndrome de Churg-Strauss
Infecciones por parásitos
Reacciones a fármacos
Granulomatosis broncocéntrica

Otras enfermedades pulmonares con posible asociación a eosinofilia

Fibrosis pulmonar idiopática
Granulomatosis eosinófila
Sarcoidosis
Neumonitis hipersensibilidad
Neumonía obstructiva con bronquiolitis obliterante
Colagenosis
Vasculitis (panarteritis nodosa, enfermedad de Wegener)
Enfermedades malignas
Enfermedades por hongos y protozoos
Colitis ulcerosa
Tuberculosis

mulante de la respuesta inflamatoria eosinófi-
la3 (Figs. 1 y 2).
Diferentes citocinas producidas por los
CD4+ Th2, en especial la IL54 y la IL3, y el
GMCSF, controlan la producción eosinófila.
Otras como la IL13, la síntesis de IgE, ambas
caracterizando la respuesta Th2 (eosinofilia,
IgE sérica elevada e hipergammagobulinemia
policlonal, por activación asociada de linfoci-
tos B). La migración tisular del eosinófilo a
través del endotelio vascular está regulada
junto a la IL5 por otras moléculas de adhesión
endoteliales y tisulares, selectinas y quimoci-
nas, como la eotaxina, producida por células
epiteliales, endoteliales y monocitarias.
La activación eosinófila y su persistencia ti-
sular, como verdadera respuesta inflamatoria,
aumenta la producción y secreción de diferen-
tes proteínas eosinófilas (básica mayor, catió-
nica, neurotoxina) y peroxidasa, así como
otros derivados lipídicos, leucotrieno LTC4,
PAF, y compuestos reactivos de oxígeno, capa-
ces de originar los efectos lesionales, e incluso
fibrogénicos, sobre células epiteliales y endo-
teliales, responsables de las consecuencias clí-
nicas, funcionales, radiológicas y pronóstico-
terapéuticas de las diferentes entidades pato-
lógicas de la EPE.
3. EOSINOFILIA PULMONAR SIMPLE
El síndrome de Loeffler, o eosinofilia pul-
monar simple (EPS), se caracteriza por el ha-
llazgo de infiltrados pulmonares migratorios y
fugaces en la imagen torácica, y eosinofilia en
sangre periférica. Los pacientes, generalmente
con historia de atopia, apenas presentan sínto-
mas respiratorios, siendo la eosinofilia sanguí-
nea o el hallazgo casual radiológico, los que fa-
cilitan el diagnóstico. Con frecuencia puede
ser confirmada la relación con infecciones pa-
rasitarias y reacciones secundarias a ciertas
medicaciones. La ausencia de factores causales

1001
Trastornos infiltrativos e intersticiales pulmonares

Mediadores lipídicos Inmunoglobulinas

y otros mediadores PAF-RI+ IgA y citoquinas
LTB PAF-RII (dimer)
PGE
IgE?
Glucocorticosteroides (FceRII)
IgG
(FcaRI)*
(FcaRII)+
*
*CD69 (FcaRIII)*

*
IL-2R+
CD4 (Tac, p55: p75)
*
HLA-DR RANTES
+
CD45 MIP-1_
+
CD24 IL-5
+
CD11b IL-3
+
GM-CSF
CD11c
TNF-_
*
ICAM-1 Clq
–
L-Selecón
–
CD11a
–
C3DC4b
CD18
(CR1)
–
CD29 C5a
–
VLA- –
CR1
Molécullas (CD49d) Proteínas de
(CD35)
de adhesión complemento

Figura 1. Representación esquemática de antígenos de superficie del eosinófilo. Algunos de estos antígenos
son regulados en más (+) o en menos (-) o inducidos (*) luego del reclutamiento a los tejidos. Tomado de30.

Figura 2. Micrografía electrónica de eosinófilo en sangre periférica, después de la reacción citoquímica para
la detección de la mieloperoxidasa. Se diferencian gránulos citoplasmáticos con reacción positiva (P).

incluye las formas idiopáticas. Su evolución grupo. Los corticosteroides pueden acortar la
autolimitada durante cortos períodos de tiem- rápida evolución natural de la eosinofilia san-
po y la práctica ausencia de síntomas permite guínea y de los infiltrados, pero no son habi-
diferenciarla fácilmente de otras entidades del tualmente utilizados.

1002

4. NEUMONÍA/NEUMONITIS
EOSINOFILIA AGUDA
La neumonía/neumonitis aguda (NEA), de
causa desconocida y con baja prevalencia, está
caracterizada por la rápida aparición en indivi-
duos jóvenes, sin predominio de género, de un
cuadro clínico con tos iritativa, disnea progre-
siva, taquipnea y fiebre alta, de evolución en
un corto período de cuatro o cinco días. La rá-
pida progresión puede originar insuficiencia
respiratoria con tendencia a la hipoxemia re-
fractaria en pocas horas. Dolor, con caracterís-
ticas pleurales, y mialgias aparecen también
en un alto porcentaje de pacientes. La auscul-
tación pulmonar confirma la presencia de es-
tertores teleinspiratorios «tipo velcro» en más
del 80% de los casos, algunos también con si-
bilancias o incluso con auscultación normal.
Los antecedentes de consumo tabáquico pre-
vio, o su posible relación con el inicio reciente
del consumo, hasta en el 40% de los casos de
NEA, sugieren una posible relación causa-
efecto en sujetos susceptibles. La hipoxemia
leve-moderada, la frecuente ausencia de eosi-
nofilia periférica, la elevada concentración
sérica de IgE total, y la eosinofilia en fluido
pleural en caso de derrame, son indicadores
biológicos importantes para el diagnóstico,
que se ratifica con el hallazgo de alveolitis eosi-
nófila superior al 20% en el lavado broncoal-
veolar (LBA), con posible elevación, menos
relevante, del porcentaje de neutrófilos y linfo-
citos, y negatividad bacteriológica de muestra
de lavado alveolar y catéter protegido.
La confirmación histopatológica, innecesa-
ria en muchos casos salvo en el intento de ex-
cluir otras posibles causas, demuestra el com-
ponente celular eosinófilo infiltrativo del
espacio alveolar e intersticial junto a hallazgos
de daño alveolar difuso. La imagen de tórax en
el comienzo presenta un patrón reticular con
líneas de Kerley y frecuente componente de
derrame pleural. Durante la evolución, se
suma la aparición de infiltrados confluentes
alveolares y el patrón en vidrio deslustrado,
con posible progresión de su tamaño y exten-
sión, o mejoría rápida5. La presencia de engro-
samiento de septos interlobares y del espacio
adyacente peribroncovascular, y el frecuente
exudado pleural bilateral, sugieren un posible
Eosinofilias pulmonares
desequilibrio de la homeostasis del fluido in-
tersticial, por déficit de aclaramiento linfáti-
co. La alteración funcional puede confirmar,
de realizarse, una obstrucción de vía aérea pe-
queña con DLCO baja. La normalización fun-
cional después del tratamiento es la regla,
siendo infrecuente la necesidad de ventilación
mecánica.
En el diagnóstico diferencial deberán ex-
cluirse otros casos de infiltrados alveolares se-
cundarios a ingesta de fármacos, infecciones
parasitarias, bacterianas, víricas y fúngicas,
metales, y otras patologías intersticiales que
cursan con daño alveolar difuso.
Los corticoides representan el tratamiento
de elección, con respuesta inmediata brillan-
te, incluso a partir de las primeras dosis de
125 mg/6 h intravenosa (i.v.) de prednisona,
mientras persiste la hipoxemia, y disminución
posterior progresiva de la dosis, por vía oral en
el plazo de 6-8 semanas, con mínimas recidi-
vas con la supresión.
5. NEUMONITIS/NEUMONÍA
EOSINÓFILA CRÓNICA
La neumonía/neumonitis eosinófila crónica
(NEC) define una entidad patológica de causa
desconocida y escasa prevalencia. La mitad
aproximadamente de los casos aparece en suje-
tos con historia de asma y atopia, con una
edad media de cincuenta años, y una relación
2/1 para las mujeres6,7,8. A diferencia de la
NEA, sólo un pequeño porcentaje de pacien-
tes presenta historia de consumo tabáquico.
De evolución clínica insidiosa, la cronicidad,
la afectación del estado general con pérdida de
peso, la disnea, tos, fiebre e hipoxemia con
aumento del gradiente alveolo-arterial9,10 y la
presencia de infiltrados pulmonares periféri-
cos «en negativo» al edema pulmonar, y ade-
nopatías mediastínicas hasta en el 50% de los
casos, con técnica de alta resolución11, sugie-
ren fuertemente el diagnóstico (Fig. 3). La
confirmación por fibrobroncoscopia de una al-
veolitis eosinofílica de alta intensidad en el la-
vado broncoalveolar12-15, y de infiltrados eosi-
nófilos alveolares e intersticiales en la biopsia
transbroquial, con posibles zonas de bron-
quiolitis, aseguran el diagnóstico. Éste puede
1003
Trastornos infiltrativos e intersticiales pulmonares
Figura 3. Radiografía de tórax PA de neumonía eosinófila crónica (NEC): «negativo de edema pul-
monar».
ser sospechado, en ocasiones, por la eficacia y
rápida acción terapéutica de corticosteroides
indicados empíricamente.
La eosinofilia sanguínea aparece en más del
90% de los pacientes, y la IgE total está ele-
vada en el 50% de ellos. La función pulmonar
puede confirmar un patrón obstructivo, res-
trictivo o normal en el tercio de pacientes
respectivamente, con caída de la DLCO en la
mitad de los casos, e insuficiencia respiratoria
aguda grave con necesidad de ventilación
mecánica ocasional.
La indicación a largo plazo de tratamiento
corticosteroide, la frecuente tendencia a la re-
cidiva del cuadro clínico por descenso o su-
presión del tratamiento, y el riesgo de depen-
dencia esteroidea con potenciales efectos
secundarios asociados a su uso, deberán ser te-
nidos muy en cuenta en los esquemas tera-
péuticos aconsejados, para evitar al máximo
sus potenciales consecuencias. La respuesta
clínica es generalmente muy llamativa con
corticosteroides, a dosis de 40-60 mg/24 h de
prednisona, con mejoría relevante a las 48 h y
resolución total en el plazo de una semana. El
descenso progresivo de la dosis hasta los
10-15 mg/24 h a partir de las cuatro primeras
semanas, durante al menos seis meses, puede
evitar las recidivas.
1004
6. ENFERMEDAD PULMONAR
EOSINÓFILA CON VASCULITIS
MULTISISTÉMICA. SÍNDROME
DE CHURG-STRAUSS
El síndrome de Churg-Strauss define una
vasculitis sistémica necrotizante de predomi-
nio eosinófilo y respuesta granulomatosa ad-
yacente perivascular de etiología desconoci-
da16. Afecta en la misma proporción a
hombres y mujeres, con un rango de edad en-
tre los 38-48 años. Patogénicamente diferen-
tes hallazgos sugieren una respuesta autoin-
mune celular, con participación de eosinófilos,
linfocitos y células endoteliales. Algunos de-
fectos en los mecanismos de apoptosis linfoci-
taria y eosinófila, e incrementos en la expre-
sión sérica de proteína básica catiónica, y la
presencia de receptores de IL-2, y de trombo-
modulina solubles, sugieren mecanismos de
activación celular linfocitaria T, eosinófila y
daño endotelial, como factores principales en
la patogenia17. Su prevalencia escasa, entre
2,4-6,8 pacientes/año por millón de habitan-
tes, y su tendencia crónico-evolutiva, con sin-
tomatología de rinitis, sinusitis, poliposis na-
sal y asma durante largos períodos de tiempo
antes de la aparición de la vasculitis, dificul-
tan su diagnóstico.

En 1994, la conferencia de consenso Chapel
definió el síndrome de Churg-Strauss como
«una inflamación de predominio eosinófilo con
respuesta granulomatosa y vasculitis necroti-
zante en vasos de pequeño y mediano calibre
(arteriales y venosos), con presencia de asma y
eosinofilia sanguínea superior a 1.500 cels/ml».
Diferentes evidencias clínicas han intenta-
do relacionar el desarrollo del síndrome con
diferentes tratamientos (antagonistas de cis-
teinil-leucotrienos, azitromicina y otros ma-
crólidos, terapia de reemplazamiento estrogé-
nico y carbamazepina), como posible reacción
idiosincrática de hipersensibildad. Su apari-
ción parece asociarse también con la supresión
del tratamiento esteroideo oral o la incorpora-
ción de la vía inhalada con finalidad de redu-
cir la dosis oral. En el informe del panel de
efectos adversos del NIH, casi el 90% de los
casos analizados desarrollaron el síndrome du-
rante un período de supresión del tratamiento
esteroideo.
El diagnóstico de sospecha, no siempre fá-
cil, se basa en la conjunción de diferentes sín-
tomas característicos de rinitis, sinusitis y
asma, con posible expresión pulmonar y sisté-
mica de vasculitis (infiltrados pulmonares casi
en el 100% de los casos, y mono o polineuro-
patía periférica hasta en el 75%).
El dolor abdominal con gastroenteritis
eosinófila, diferentes lesiones cutáneas, artro-
mialgias y afectación renal forman parte de la
sintomatología multisistémica. La hemorragia
o infarto cerebral, la miocardiopatía y la vas-
culitis coronaria figuran como las causas más
frecuentes de riesgo vital.
Figura 4. Síndrome de Churg-Strauss. Vasculitis leucocitoclástica con granuloma necrotizante extravascular.
Eosinofilias pulmonares
La presencia de eosinofilia sanguínea de
más de 1.500 cels/ml, valores elevados de IgE
y de VSG, y títulos altos de anticuerpos cito-
plasmáticos antineutrófilo con patrón tinto-
rial nuclear, en cerca del 70% de los casos, su-
ponen junto a la confirmación de infiltrados
pulmonares multifocales, bilaterales, a veces
periféricos, los criterios mayores de sospecha
diagnóstica. El funcionalismo pulmonar fre-
cuentemente presenta un patrón obstructivo,
y la imagen torácica con alta resolución, infil-
trados parcheados y patrón difuso intersticial,
con posibles imágenes nodulares y derrame
pleural en un tercio de los casos. La biopsia
quirúrgica de algún órgano afecto, incluida la
pulmonar por videotoracoscopia, por la escasa
rentabilidad de la biopsia transbronquial,
confirma el cuadro característico de la vasculi-
tis necrotizante de predominio eosinófilo con
granulomatosis conectiva adyacente (Fig. 4).
El diagnóstico diferencial depende de la ex-
presión del estadio clínico, con el asma, y con
la ABPA en el período inicial, y con la sarcoi-
dosis, neumonías eosinófilas y neumonitis por
hipersensibilidad en presencia de infiltrados
pulmonares difusos.
El pronóstico es generalmente bueno, con
remisiones y largas supervivencias con el tra-
tamiento corticosteroide, en especial en las
formas con afectación limitada de órganos. En
las multisistémicas, es necesaria medicación
inmunosupresora adicional con ciclofosfami-
da, con tasa de respuestas mayor del 90% de
los casos. No obstante, casi la tercera parte de
ellos presentan recidivas dentro del primer
año de tratamiento, con clara relación con la
1005
Trastornos infiltrativos e intersticiales pulmonares
supresión del tratamiento. La mortalidad es
de alrededor del 3%, principalmente por fallo
cardiaco. La prednisona es el tratamiento de
elección a dosis de 1 mg/kg/día durante al
menos cuatro semanas o hasta la desaparición
de los síntomas, con posterior reducción pro-
gresiva en el plazo de un año, y posible nuevo
incremento si se constata recidiva. La ciclofos-
famida oral a dosis de 2 mg/kg/día o por pul-
so mensual de 0,6 g/m2, añadida a los esteroi-
des, puede resultar también eficaz.
Otras alternativas terapéuticas, escasamen-
te evaluadas, han sido utilizadas en ausencia
de respuesta al tratamiento habitual (inmuno-
globulinas 400 mg/kg cinco días al mes, ci-
closporina 100 mg/12 h v.o., interferón alfa,
micofenolato-mofetil y azatioprina)17,18.
7. SÍNDROME HIPEREOSINÓFILO
IDIOPÁTICO (SHI)
El síndrome hipereosinófilo idiopático (SHI)
es una entidad patológica rara, con edad de apa-
rición entre los cuarenta y sesenta años, predo-
minio 7/1 en el hombre, y con mal pronósti-
co19. El síndrome hipereosinófilo se caracteriza
por una intensa eosinofilia sanguínea, mayor de
1.500-3.000 c/ml, mantenida durante períodos
de varios meses, en ausencia de infección para-
sitaria o de otra causa secundaria, con afecta-
ción multisistémica y deterioro progresivo del
estado general, con anorexia, pérdida de peso,
fiebre, tos, prurito, y sudoración nocturna, ane-
mia e infiltración eosinófila medular.
La afectación pulmonar20 concurre, hasta
en el 40% de los casos, con alveolitis eosinó-
fila de alta intensidad, incluso superior al
70%, en lavado broncoalveolar, y posible
progresión hacia estadios de fibrosis pulmo-
nar. La presencia de imágenes por alta resolu-
ción, de infiltrados intersticiales bilaterales y
periféricos, de aspecto nodular con áreas fo-
cales de patrón en vidrio deslustrado y derra-
me pleural hasta en el 50% de los casos son
características.
Los dos mecanismos fisiopatológicos actual-
mente implicados consideran un defecto prima-
rio mieloproliferativo eosinófilo y otro depen-
diente de linfocitos T CD4 en la hiperrespuesta
eosinófila. La afectación cardiaca con fibrosis
1006
endocárdica, miocardiopatía restrictiva, daño
valvular y trombosis mural, suponen el mayor
índice de riesgo de morbimortalidad asociado.
La enfermedad tromboembólica arterial y ve-
nosa, la neuropatía periférica, insuficiencia re-
nal y cuadros artromiálgicos, gastrointestinales
y dérmicos forman también parte común de la
enfermedad.
Con dosis iniciales de 60 mg/día de predni-
sona, hasta un 50% de los pacientes presenta
buena respuesta clínica. Busulfán, ciclofosfami-
da, hidroxiurea, azatioprina, interferón _, ci-
closporina A, vincristina, etopósido, mesilato
imatinib y la anti IL5 (mepolizumab)21, han
sido también utilizados.
8. NEUMONÍA/NEUMONITIS
EOSINÓFILA ASOCIADA
A FÁRMACOS
La relación temporal entre la constatación
de los infiltrados pulmonares y la administra-
ción de fármacos debe ser el primer indicador
de sospecha diagnóstica. La Tabla III señala la
lista de compuestos farmacológicos comunica-
dos como agentes causales más comunes de
neumonitis eosinófila por fármacos. La pre-
sentación clínica es variable, pudiendo variar
de simples infiltrados pulmonares transitorios
a formas superponibles a las NEA, NEC o sín-
drome de Churg-Strauss22.
La relación causal con el fármaco23, la pre-
sencia de los infiltrados y la confirmación de
la eosinofilia tisular, sugieren fuertemente el
diagnóstico, que no obstante debe confirmarse
con la exclusión de infecciones helmínticas,
aspergilosis, tuberculosis, sarcoidosis, linfoma
de Hodgkin y otras entidades proliferativas,
como el granuloma eosinófilo y las enfermeda-
des conectivo vasculares y otras intersticiales.
La realización, por tanto, de diferentes prue-
bas de ayuda para el diagnóstico de exclusión
(IgE sérica, cultivo de esputo, investigación
de parásitos en heces, test cutáneos, serología
infecciosa, etc.), son de obligado uso clínico
para la confirmación diagnóstica de respuesta
asociada a fármacos.
Dos entidades bien definidas deben ser co-
mentadas en este apartado: síndrome miálgico
eosinofílico y síndrome por ingesta de aceite

TABLA III
Fármacos implicados
en la neumonitis eosinófila
Amiodarona
Ácido acetilsalicílico
Bleomicina
Captopril
Carbamacepina
Sales de oro
GMSCF
Contrastes iodados
L-triptófano
Methotrexato
Nitrofurantoína
Penicilamina
Sulfamidas
Sulfasalazina
Thiouracilo
Heroína inhalada o cocaína
Pentamidina inhalada
Fenitoína
Ampicillina
Minociclina
de colza adulterado. En el síndrome miálgico
eosinofílico, asociado al consumo de produc-
tos con L-triptófano, el espectro clínico es va-
riado, con mialgias incapacitantes, fatiga, de-
bilidad muscular y eosinofilia sanguínea. La
afectación pulmonar, en algunos casos, cursa
con infiltrados pulmonares, derrame pleural y
posibles signos de hipertensión pulmonar, y
disfunción ventilatoria restrictiva con caída
de la DLCO24.
En el síndrome por ingesta de aceite de col-
za adulterado, el período inicial se caracteriza-
ba por la rápida aparición de fiebre, disnea,
hipoxemia, tos y eosinofilia sanguínea con
presencia de infiltrados alveolares bilaterales y
engrosamiento cisural y derrame pleural no
cardiogénico, en la imagen de tórax, con posi-
ble evolución hacia una vasculitis subintimal
con hipertensión pulmonar y potencial res-
puesta fibrogénica.
La mayoría de los pacientes con neumonitis
eosinófila por fármacos mejoran con la simple
suspensión de la medicación, aunque los corti-
costeroides pueden ser necesarios en casos se-
veros o persistentes (Tabla III).
Eosinofilias pulmonares
9. NEUMONÍA/NEUMONITIS
EOSINÓFILA ASOCIADA
A INFECCIONES
Diferentes infecciones por parásitos25 pue-
den causar infiltrados pulmonares con predo-
minio eosinófilo en lavado broncoalveolar,
con o sin eosinofilia sanguínea. La tasa de
prevalencia regional de infecciones parasita-
rias y el antecedente de viajes son aspectos
fundamentales a la hora de sospechar el diag-
nóstico. Los Ascaris, Toxocara, Anquilostoma y
Strongiloides representan las causas más fre-
cuentes; no obstante otros parásitos, Schistoso-
ma, Clonorchis sinensis, Trichinella spiralis, Pa-
ragonimus westermani, Echinococcus granulosus y
Dilofilaria immiti también pueden producirla
(Tabla IV).
Los parásitos intestinales como Strongiloides
y Ascaris pueden causar el cuadro clínico y ra-
diológico semanas antes de la aparición en he-
ces de los huevos, con resultados falsos negati-
vos en su examen, aún con presencia de formas
adultas del parásito en intestino. En la mayo-
ría de los casos el examen serológico en sangre
es más sensible que el estudio de heces. Las
manifestaciones clínicas con asma recurrente,
aparición de infiltrados pulmonares fugaces,
cambiantes y recurrentes, y la eosinofilia san-
guínea son características. La ineficacia al tra-
tamiento inicial debe hacer considerar otras
parasitosis asociadas.
La infección por Strongyloides stercoralis pue-
de ser de diagnóstico particularmente difícil y
remedar un síndrome hipereosinófilo. El tra-
tamiento con antiparasitarios como tiabenda-
zol e ivermectina es eficaz.
TABLA IV
Parásitos implicados
en la neumonitis eosinófila
Strongyloides stercoralis
Ascaris lumbricoides
Toxocara
Ancylostoma
Echinococcus
Trichinella spiralis
1007
Trastornos infiltrativos e intersticiales pulmonares
10. ENFERMEDAD PULMONAR
EOSINÓFILA Y HONGOS
La infección y colonización por hongos de
la mucosa bronquial puede originar diferentes
formas anatomoclínicas de patología bronco-
pulmonar, con respuesta hipereosinófila.
Aunque en ocasiones el género Candida
está implicado, es el Aspergillus fumigatus el
principal protagonista, con las dos formas
anatomoclínicas representadas por la aspergi-
losis broncopulmonar alérgica (ABPA) y la
granulomatosis broncocéntrica.
La ABPA define una entidad patológica
con hiperrespuesta bronquial asmática, eosi-
nofilia sanguínea y colonización aspergilar de
la mucosa respiratoria26. La confirmación mi-
crobiológica del aspergillus en muestras de la
vía aérea y el hallazgo en suero de títulos ele-
vados de antigenemia, IgE, y precipitinas es-
pecíficas para aspergillus, permiten estable-
cer el diagnóstico27. Afecta a individuos de
cualquier edad o sexo, especialmente hasta
en el 10% de sujetos con fibrosis quística. La
tendencia evolutiva crónica y variable de la
ABPA ha dificultado el consenso de los crite-
rios diagnósticos. El asma, la eosinofilia san-
guínea, la respuesta inmediata cutánea al as-
pergillus, la elevación de IgE, precipitinas y
de IgE e IgG, específicas para aspergillus,
junto a la presencia de infiltrados pulmona-
res transitorios y bronquiectasias proximales,
son considerados criterios mayores (Fig. 5).
La formación de moldes bronquiales, la pre-
sencia de eosinofilia y aspergillus en esputo y
la respuesta cutánea retardada positiva son
criterios menores.
El tratamiento es el habitual del asma, pero
a dosis más elevadas y prolongadas de predni-
sona, con estricto control del posible compo-
nente bronquiectásico. La aparente utilidad
terapéutica antifúngica, con itraconazol/vori-
conazol en pacientes con fibrosis quística y
ABPA, podría sugerir una vía complementa-
ria beneficiosa en otros casos.
La granulomatosis broncocéntrica define la
presencia histopatológica, en muestras biópsi-
cas bronquiales, de una respuesta granuloma-
tosa necrotizante de la pared, con infiltración
inflamatoria de predominio eosinófilo y célu-
las plasmáticas, con ausencia de identificación
1008
de elementos fúngicos28. La respuesta granulo-
matosa afecta a toda la vía aérea, incluida la
bronquiolar. Las formas con predominio celu-
lar eosinófilo cursan con clínica frecuente de
asma. Las condensaciones segmentarias con
agregados de confluencia alveolar, irregulares
y unilaterales, con predominio apical se obser-
van hasta en el 75% de los casos.
11. ENFERMEDAD PULMONAR
EOSINÓFILA ASOCIADA
A ENTIDADES PATOLÓGICAS
DEFINIDAS
Diferentes entidades patológicas bien defi-
nidas pueden asociarse a un incremento de
eosinófilos en el LBA, y en el parénquima
pulmonar, como un componente infiltrativo
inflamatorio mixto asociado, y asociarse tam-
bién a eosinofilia sanguínea.
En la fibrosis pulmonar idiopática (FPI) la
presencia en LBA de un aumento de eosinófi-
los, generalmente de baja intensidad menor
del 20%, suele asociarse a un deterioro más rá-
pido de la enfermedad, con peor pronóstico y
pobre respuesta terapéutica1. En la enferme-
dad pulmonar intersticial difusa asociada a pa-
tología colágeno-vascular, puede constatarse
un moderado aumento del porcentaje de eosi-
nófilos, en el LBA en casi la tercera parte de
los casos.
En la granulomatosis eosinófila de células
de Langerhans (granuloma eosinófilo), el
aumento tisular de eosinófilos, en la biopsia
pulmonar, se presenta en la mayoría de los pa-
cientes, pero sólo en un bajo porcentaje con
eosinofilia en el LBA y ocasionalmente en san-
gre circulante.
La sarcoidosis, neumonitis obstructiva crip-
togenética, neumonitis por hipersensibilidad,
neumonitis post-radiación, síndrome de Sjo-
gren, granulomatosis de Wegener y panarteri-
tis nodosa pueden cursar con aumento mode-
rado de eosinófilos en el LBA y eosinofilia
periférica29.
Alguna patología tumoral primaria pulmo-
nar, como el carcinoma no célula pequeña, lin-
foma de Hodgkin, linfomas no Hodgkin, leu-
cemias linfocíticas y eosinófilas, pueden
asociarse a un aumento tisular de eosinófilos.

Figura 5. TAC torácica en aspergilosis broncopulmonar alérgica: bronquiectasias proximales y lesiones no-
dulares periféricas.
Diferente patología metastásica pulmonar
maligna se asocia a eosinofilia sanguínea
como verdadera respuesta paraneoplásica al
tumor primario, como posible consecuencia
de una sobreexpresión de IL5 en las células
tumorales. Esta eosinofilia tumoral puede
suscitar en ocasiones la sospecha tumoral y es
además considerada como un signo de mal
pronóstico. Además, sus variaciones pueden
ser utilizadas como un indicador de posible
respuesta terapéutica o de empeoramiento y
progresión.
La infección por Pneumocystis carinii en pa-
cientes VIH, la coccidiomicosis primaria, la
infección tuberculosa, bacteriana y viral, en
especial por virus respiratorio sincitial, y
Corynebacterium pueden también asociarse a
una respuesta eosinófila en el LBA.
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 Sección IX

Trastornos vasculares
pulmonares
58. Tromboembolismo pulmonar
59. Hipertensión pulmonar
60. Vasculitis y otros procesos vasculares pulmonares
 Sección IX
58
Tromboembolismo
pulmonar
Juan Ruiz Manzano
Cuando los trombos contenidos en una
trombosis venosa profunda (TVP) se fragmen-
tan y se desprenden, acaban siendo atrapados
en la circulación arterial pulmonar y se produ-
ce el tromboembolismo pulmonar, mejor de-
nominado como tromboembolia pulmonar
(TEP). Si bien es cierto que en ocasiones no
encontramos el origen de los émbolos, el TEP
no debe entenderse como una entidad aislada,
sino como una complicación de la TVP. En la
actualidad, se prefiere utilizar el término en-
fermedad tromboembólica venosa (ETV), para
enfatizar que ambos procesos son manifesta-
ciones de una misma enfermedad, aunque
puedan expresarse de forma conjunta o por se-
parado. Este concepto es muy importante
puesto que no sólo contribuye a un mejor co-
nocimiento de la enfermedad sino que además
es determinante para el diseño de la estrategia
diagnóstica y terapéutica1-4.
La TVP puede ubicarse en cualquier parte
del territorio venoso, pero en la mayoría de los
casos asienta en las extremidades inferiores.
En pacientes hospitalizados, cada vez es más
frecuente la afectación de las extremidades su-
periores, en especial en los portadores de caté-
teres venosos centrales. Se estima que hasta un
60% de TVP presentarán TEP, pero sólo
un 20-30% serán sintomáticos.
La incidencia de la ETV es difícil de estable-
cer porque a menudo se infradiagnostica y en
muchas ocasiones es asintomática. En Europa y
Estados Unidos se ha estimado que puede afec-
tar anualmente a una de cada mil personas.
Respecto a la mortalidad del TEP, en Estados
Unidos se cifra en unos 50.000 fallecimientos
por año1,2. Por su frecuencia, morbilidad y
mortalidad, la ETV constituye un problema
sanitario mundial de primera magnitud. Sin
embargo, a pesar de los avances tecnológicos
de las últimas décadas, su prevalencia parece
que se ha estabilizado e incluso puede que haya
aumentado debido a la mayor esperanza de
vida, tanto de la población general como de los
pacientes con neoplasias. La enfermedad es
más frecuente en la raza caucásica y afecta a
ambos sexos con un ligero predominio en los
hombres. Puede presentarse a cualquier edad
pero el riesgo se incrementa con los años.
1. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
La TVP es un grave problema sanitario por-
que puede dar lugar a TEP mortal y porque
tiene una enorme repercusión social y econó-
mica, derivada de las secuelas que provoca y el
elevado coste que comportan. La incidencia de
1013
Trastornos vasculares pulmonares
la TVP se ha estimado entre 48 y 160 casos por
100.000 habitantes, pero como sucede con la
ETV, se considera que estas cifras están por
debajo de la realidad, dado que existen mu-
chos casos que no se diagnostican6.
La TVP, que es la fuente de los émbolos
pulmonares, se localiza en el 90% de los casos
en las extremidades inferiores. En la práctica
clínica la TVP se clasifica en proximal y dis-
tal. La TVP proximal corresponde a vasos
grandes situados por encima de la vena poplí-
tea y se considera que es la de mayor riesgo
embolígeno. La TVP distal se ubica por deba-
jo de la vena poplítea y afecta a vasos más pe-
queños. Tradicionalmente se le ha atribuido
un menor riesgo embolígeno, sin embargo, al-
gunos autores, entre los que nos encontra-
mos7, disentimos de esta afirmación. La TVP
de extremidades superiores es cada vez más
frecuente (1-4% de todas las TVP), sobre todo
relacionada con los catéteres venosos centra-
les8. Su capacidad embolígena es similar a la
de extremidades inferiores. Existe la posibili-
dad de que la trombosis se produzca in situ en
las propias arterias pulmonares. Se cree que
este fenómeno sucede con más frecuencia de la
sospechada y se relaciona mayoritariamente
con procesos infecciosos o cáncer.
1.1. Etiología. Factores de riesgo
Dada la inespecificidad de la clínica de la
TVP y su total ausencia en muchos de los casos,
la existencia de factores de riesgo es determi-
nante para establecer su sospecha. Son numero-
sas las situaciones que se han relacionado con el
riesgo de TVP. Es preciso enfatizar que los facto-
res de riesgo tienen carácter acumulativo. Todas
ellas obedecen a algunos de los tres factores des-
critos por Virchow: estasis, hipercoagulabilidad
y lesión endotelial, siendo los dos últimos facto-
res los más frecuentemente implicados. La TVP
es una complicación frecuente en los pacientes
hospitalizados, especialmente en los post-
operados, los neoplásicos y los que permanecen
inmovilizados. Los factores con mayor riesgo se
asocian a cirugía abdominal o pélvica por cáncer
y a las intervenciones ortopédicas sobre cadera y
rodilla. Los factores médicos implicados son
también importantes. En la Tabla I se exponen
todos los factores en conjunto, sin embargo que-
1014
TABLA I
Factores de riesgo de enfermedad
tromboembólica
Cirugía mayor abdominopélvica, obstétrica
y neurocirugía
Cirugía ortopédica y traumatológica
Cáncer
Inmovilización
Venas varicosas e insuficiencia venosa crónica
Enfermedad tromboembólica venosa previa
Estrógenos (embarazo, anticonceptivos orales)
Accidentes vasculares cerebrales
Estados de hipercoagulabilidad primaria
Otros: edad, obesidad, cardiopatías
(insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio),
enfermedades sistémicas (lupus),
enfermedades hematológicas
remos destacar aquí algunos que han adquirido
un protagonismo creciente en los últimos años5.
1.1.1. Neoplasias
La asociación entre cáncer avanzado y ETV
ya fue sugerida en el siglo XIX. Posteriormente
se confirmó en múltiples estudios y más re-
cientemente se ha establecido su relación con
la neoplasia oculta, particularmente en pacien-
tes con ETV inicialmente clasificada como
idiopática. En estos casos la ETV constituye la
primera manifestación clínica del cáncer. Esta
situación se ha descrito hasta en un 17% de los
pacientes con TVP primaria idiopática, con-
trolados durante un período de dos años. En
los primeros estadios de la enfermedad neo-
plásica aparece una situación de hipercoagula-
bilidad que favorecería la aparición de una
mayor incidencia de TVP.
Las neoplasias más frecuentes asociadas con
TVP y/o ETV son la de próstata, pulmón y las
gastrointestinales.
1.1.2. Inmovilización
La inmovilización prolongada ocasiona es-
tasis del flujo venoso y favorece el desarrollo
local de trombos. El reposo en cama durante la
hospitalización es uno de los factores de riesgo
más conocido de ETV. Actualmente ha adqui-
rido protagonismo el TEP durante los viajes,
sobre todo en avión («síndrome de la clase tu-

rista»). En general se trata de viajes de más de
10 horas de duración. Para algunos autores los
viajes de más de 4 horas representan un factor
de riesgo de ETV en individuos sin otros fac-
tores de riesgo o enfermedades concomitantes.
El antecedente de un viaje en las 4 últimas se-
manas cuadriplica el riesgo de ETV9,10. Otros
medios de transporte como el tren y el coche
también han sido implicados. Contrariamente
a lo que podría esperarse, la TVP que se diag-
nostica tras un viaje no se limitaba a un terri-
torio venoso concreto.
1.1.3. Anticonceptivos orales
La incidencia de ETV idiopática durante la
utilización de anticonceptivos orales se ha es-
timado en 36,5 por 100.000 mujeres y año.
Esta incidencia puede aumentar hasta 90 por
100.000 mujeres durante el primer año de
empleo de los anticonceptivos de tercera gene-
ración. En su primer uso y en las mujeres más
jóvenes la incidencia puede llegar a ser más
alta y situarse en 100 por 100.000.
Se ha observado que la mutación del factor V
de la coagulación incrementa el riesgo de ETV
asociada con el uso de anticonceptivos orales.
1.1.4. Hipercoagulabilidad primaria
Sólo una minoría de pacientes jóvenes con
ETV tiene un déficit de proteínas inhibidoras
de la coagulación, como las proteínas S y C y
la antitrombina III. Una importancia incluso
menor parece tener el sistema fibrinolítico.
Las alteraciones de este sistema, como el défi-
cit de plasminógeno o niveles altos de inhibi-
dor 1 del activador del plasminógeno, se han
implicado en muy pocos pacientes jóvenes con
ETV, recurrentes o en los casos familiares.
También puede considerarse muy rara la ho-
mocistinuria como causa de ETV. Pero más re-
cientemente se han identificado dos trombofi-
lias relativamente comunes: la resistencia a la
proteína C activada asociada con una mutación
en el gen del factor V (factor V de Leiden) y la
variante 20210A del gen de la protrombina,
que han incrementado la probabilidad de iden-
tificar un factor predisponente hereditario, en
pacientes con ETV e historia familiar de trom-
bofilia. Tras estos hallazgos puede ahora iden-
tificarse una predisposición genética hasta en
una tercera parte de los pacientes con una
Tromboembolismo pulmonar
ETV y en más de la mitad de enfermos con ca-
sos de trombosis familiares.
1.2. Clínica
Las manifestaciones clínicas de la TVP son
inespecíficas, en la mitad de los casos con sig-
nos y síntomas sugestivos no se confirma la en-
tidad (Tabla II). Por otro lado, en muchos casos
no hay sintomatología o es muy discreta. Los
síntomas más comunes son dolor, hipersensibi-
lidad y tumefacción y los signos, aumento de la
temperatura local, impotencia funcional y alte-
raciones en la coloración de la piel (palidez, cia-
nosis o rubicundez) en la extremidad afectada.
El dolor producido en la pantorrilla por la dor-
siflexión del pie (signo de Homan) es infre-
cuente y poco fiable. Cuando la trombosis es
iliofemoral extensa y se asocia a espasmo arte-
rial se puede observar una extremidad pálida o
lechosa, con pulsos débiles, y fría, phlegmasia
alba. El cuadro anterior puede acompañarse de
cianosis intensa e hinchazón muy dolorosa,
phlegmasia cerulea dolens. Ésta es una forma grave
que puede evolucionar a gangrena.
1.3. Diagnóstico
La sospecha de TVP se establece a partir de
la clínica y la coexistencia de factores de ries-
go. Mediante la determinación del dímero-D
por ELISA u otros métodos11, podemos excluir
TABLA II
Entidades que pueden simular
una trombosis venosa profunda
Celulitis
Lesión muscular traumática (rotura fibrilar de
los músculos de la pantorrilla)
Lesión muscular inflamatoria (miositis)
Linfedema
Rotura de quiste de Baker
Situaciones que cursan con edema de
extremidades inferiores (insuficiencia
cardiaca congestiva o síndrome nefrótico)
Situaciones que cursan con aumento de la
dificultad para el retorno venoso (tumores
intrabdominales, embarazo o adenopatías
inguinales)
1015
Trastornos vasculares pulmonares
razonablemente su presencia cuando sus valo-
res están por debajo de 500 ng/ml (valor pre-
dictivo negativo muy elevado). No obstante,
siempre es necesario confirmar el diagnóstico
mediante pruebas objetivas para poder asumir
con garantía los riesgos del tratamiento anti-
coagulante y para establecer el pronóstico a
largo plazo de la TVP.
1.3.1. Flebografía de contraste
Por su precisión, es el método de referencia
para el diagnóstico de la TVP en todas sus lo-
calizaciones. También es un requisito previo
indispensable si se plantea la interrupción del
flujo de la cava. Su inconveniente es que es
molesta para el paciente, costosa y no recomen-
dable para realizar estudios seriados. La técnica
consiste en la inyección de contraste yodado a
través de la venopunción distal de las extremi-
dades o de la vena femoral (iliocavografía). Los
efectos adversos más importantes son reacciones
de hipersensibilidad al yodo, extravasación del
contraste y, paradójicamente, trombosis en las
venas periféricas en el 2-3% de los pacientes.
Actualmente se indica cuando las técnicas
no invasivas son negativas o dudosas, en las
TVP asintomáticas, para el estudio de las mal-
formaciones venosas y como paso previo a la
interrupción de la vena cava.
1.3.2. Técnicas vasculares no invasivas
Por tratarse de pruebas inocuas y repetibles
son las empleadas en primera instancia para el
diagnóstico de la TVP. Las más utilizadas son la
pletismografía de impedancia, la ultrasonogra-
fía de compresión (ecoflebografía), la ultrasono-
grafía duplex (eco-Doppler) y Doppler color
(eco-Doppler color). Recientemente se está uti-
lizando la resonancia magnética como método
de exploración vascular (angiorresonancia).
Después de numerosos estudios controlados,
la ecoflebografía se ha impuesto como la técnica
vascular no invasiva más eficiente para el diag-
nóstico de la TVP, tanto de extremidad inferior
como superior. Su rendimiento es muy elevado
en la TVP proximal sintomática, de forma que
si es positiva es suficiente para aceptar el diag-
nóstico12,13 (sensibilidad y especificidad superior
al 95%). Sin embargo, su sensibilidad es baja en
la TVP distal y en la TVP asintomática. Para es-
tos casos deberemos emplear la flebografía.
1016
La angiorresonancia permite valorar simul-
táneamente las extremidades y los pulmones.
Es muy precisa para detectar TVP proximal,
pero menos para la distal. Además es muy cos-
tosa y aún no se dispone de la experiencia acu-
mulada con las otras técnicas. Por todo ello, a
pesar de que tiene buenas perspectivas, su em-
pleo no se ha generalizado.
1.4. Historia natural y pronóstico
Durante la primera semana la trombosis es
friable y existe riesgo de que se desprendan
émbolos. Posteriormente, el trombo se ad-
hiere a la pared de las venas o se resuelve por
fibrinolisis. Dependiendo de la extensión de
la trombosis y del grado de afectación de las
válvulas, se desarrollarán las complicaciones.
La TVP tratada da lugar a un bajo porcentaje
de TEP (2-8%), mientras que sin tratamien-
to más de la mitad presentarán TEP. La TVP
distal suele ser asintomática y contrariamen-
te a la opinión generalizada, también com-
porta riesgo embolígeno. La TVP proximal
(femoral, ilíaca, cava) es habitualmente sin-
tomática. El riesgo embolígeno y de síndro-
me postrombótico es mayor en esta forma
clínica.
El síndrome postrombótico es debido a la
hipertensión venosa, la desestructuración de
las válvulas y a trastornos en la microcircula-
ción. Se caracteriza por dolor, edema, hiper-
pigmentación cutánea y úlceras en una o am-
bas extremidades (Fig. 1). Su incidencia se
estima entre el 20-100% de las series, pero la
afectación grave se observa en el 5-20% de los
casos3,14. En nuestra experiencia el factor de-
terminante para su aparición es que la trom-
bosis implique a la vena poplítea.
La TVP se asocia a un 7-15% de mortalidad
atribuida a cáncer, a veces oculto, TEP y he-
morragia mayor. La coexistencia de TVP y
cáncer es indicativa de mal pronóstico.
2. TROMBOEMBOLIA PULMONAR
2.1. Epidemiología
En Estados Unidos se afirma que constituye
la tercera causa de muerte hospitalaria y que se

Figura 1. Síndrome postrombótico.
presenta como complicación en el 2,5% de los
ingresos. Según la conferencia de consenso del
NIH, 50.000 americanos mueren cada año por
TEP y es responsable de 300.000 hospitaliza-
ciones1-3. Sin embargo, la verdadera incidencia
de la TEP es muy difícil de establecer dado
que muchos episodios no se sospechan clínica-
mente y además una buena parte de ellos son
asintomáticos (25-60% de las TVP). Así pues,
los datos aportados por la literatura médica de-
ben considerarse como estimativos y, segura-
mente, pecan por defecto debido al infradiag-
nóstico. En España se dispone sólo de algunos
datos parciales que permiten aproximarnos a la
magnitud de la enfermedad. En nuestro hos-
pital general, que atiende un área con una po-
blación de más de 650.000 habitantes, en un
período de 10 años se diagnosticaron 1.223
pacientes de ETV, 966 tenían TVP y 257 con
TEP15. La mortalidad de la TEP fue del 8%.
En la mayoría de las series de autopsias, la
incidencia de la TEP se sitúa entre el 5% y el
Tromboembolismo pulmonar
25% y la mortalidad atribuible al mismo entre
el 3% y el 15%. Se acepta que a pesar de los
avances en profilaxis, diagnóstico y tratamiento
de la ETV, la mortalidad de la TEP no se ha
modificado en los últimos 40 años.
2.2. Fisiopatología
La obstrucción del flujo sanguíneo es el pro-
ceso fundamental que ocasiona el émbolo cuan-
do es atrapado en las arterias pulmonares.
Como consecuencia se produce una isquemia
distal en el parénquima pulmonar e incremen-
to de la resistencia vascular que da lugar a hi-
pertensión pulmonar y eventual fracaso del
ventrículo derecho. Además de la oclusión
vascular, la TEP provoca la liberación de sus-
tancias broncoactivas y vasoactivas que explica-
rían la discrepancia que a veces observamos en-
tre la magnitud de la obstrucción vascular y la
intensidad de los síntomas16. En síntesis, en
la TEP se producen alteraciones hemodinámi-
cas (incremento de las resistencias, hipertensión
pulmonar, cor pulmonale), alteraciones respira-
torias (aumento del espacio muerto alveolar,
aumento del cortocircuito fisiológico pulmo-
nar, broncoconstrición y disminución del sur-
factante pulmonar). Todos estos fenómenos
producen una alteración del intercambio de ga-
ses que se traduce en hipoxemia arterial, si bien
su presentación es inconstante. La gravedad de
la afectación hemodinámica viene determinada
por la magnitud de la oclusión vascular, la par-
ticipación de factores neurohumorales y la re-
serva cardiorrespiratoria previa del paciente.
A pesar de la obstrucción vascular, sólo un
10% de TEP desarrollan infarto pulmonar, ya
que a través de la circulación bronquial y de
las vías aéreas se compensa el déficit de oxige-
nación. Cuando existe compromiso de estas
fuentes de oxigenación suplementarias, enfer-
medad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
y cardiopatías crónicas, aumenta la frecuencia
del infarto. En ocasiones el infarto se cavita y
excepcionalmente provoca hemoptisis masivas.
Es habitual que se acompañe de derrame pleu-
ral, pero el derrame no se asocia necesariamen-
te a infiltrado radiológico (infarto, hemorragia
o atelectasia congestiva). Su patogenia no está
bien establecida y sus características son varia-
bles, puede tratarse de un exudado linfocitario
1017
Trastornos vasculares pulmonares
o polinuclear o incluso de un trasudado. Ma-
croscópicamente puede ser amarillento y tam-
bién hemático, en este caso casi siempre se
asocia a infarto pulmonar.
2.3. Manifestaciones clínicas
La sintomatología de la TEP es inespecífica
y muy variable, incluso puede estar ausente.
Pero valorada adecuadamente en su contexto
permite hacer estimaciones clínicas de proba-
bilidad alta, media o baja de TEP que son muy
útiles para el diagnóstico. La intensidad de los
síntomas está casi siempre relacionada con la
extensión de la TEP y la reserva cardiorres-
piratoria del paciente. El síncope y el shock se
producen con la TEP masiva, mientras que la
disnea, con o sin dolor pleurítico, y hemopti-
sis son más frecuentes en la TEP submasiva.
TABLA III
Fisiopatología de las manifestaciones clínicas de la tromboembolia pulmonar
Manifestación clínica
Disnea y taquipnea
Tos
Dolor torácico pleurítico
Dolor torácico no pleurítico
Hemoptisis
Cianosis
Síncope
Ansiedad, aprensión
Disminución nivel conciencia
Hipotensión
Signos torácicos
Modificada de Hirsch3.
1018
En pacientes con enfermedades previas y espe-
cialmente en ancianos, la clínica tiende a ser
indolente y engañosa, pues mimetiza otras en-
fermedades como neumonía o insuficiencia
cardiaca.
Los síntomas más comunes y su origen se
exponen en la Tabla III. La disnea es el más
frecuente (57-91%), suele aparecer de forma
súbita y puede acompañarse de ansiedad y
sensación de muerte. El dolor torácico ocurre
en el 46-76% de enfermos y suele ser de tipo
pleurítico en las TEP submasivas. La tos apa-
rece en el 7-53% de los casos, suele ser seca e
irritativa. La hemoptisis sólo se presenta en el
14-30% de los casos, casi siempre se trata de
esputos hemoptoicos y no de hemoptisis fran-
ca ni masiva. El síncope (14%) y el shock
(13%) se asocian a TEP masiva o a pacientes
con enfermedades previas graves.
Mecanismo
Estimulación de los receptores pulmonares
Disminución de la distensibilidad pulmonar
Hipoxemia
Ansiedad
Estimulación de los receptores de la tos
Broncospasmo
Inflamación pleural
Dilatación arteria pulmonar
Hemorragia pulmonar
Infarto pulmonar
Hipoxemia / Hipoxia tisular
Bajo gasto
Arritmia
Hipoxemia
Liberación de catecolaminas
Hipoxemia
Hipotensión
Bajo gasto
Inflamación pleural
Hemorragia pleural / infarto
Broncoconstricción

Entre los signos de la TEP destacan la ta-
quipnea (85%) y la taquicardia, que suelen ser
constantes. La fiebre (27-43%) no acostumbra
a ser elevada pero en ocasiones puede des-
orientar. La sudación acompaña a los casos
graves. La semiología de derrame pleural es
poco llamativa porque la cuantía del líquido
es por lo general escasa. En ocasiones se aus-
cultan roce pleural y sibilantes. La presencia
de signos de TVP se observa en el 30% de los
pacientes. En las TEP masivas puede obser-
varse taquicardia, refuerzo del segundo ruido
pulmonar y ritmo de galope. La cianosis apa-
rece cuando hay hipoxemia importante.
2.4. Exploraciones complementarias
básicas
Las pruebas rutinarias de laboratorio no
aportan información relevante por su inespe-
cificidad, pero pueden contribuir a la exclu-
sión de otras entidades. Puede haber leucoci-
tosis en el 30% de los pacientes. La existencia
de niveles de dímero-D en plasma por encima
de 500 ng/ml se correlaciona con ETV en pa-
cientes de alto riesgo. Su sensibilidad por el
método de ELISA es del 93%, pero su especifi-
cidad es sólo del 23%, mientras que el valor
predictivo negativo es del 96%. Así pues, su
mayor contribución es para excluir la enferme-
Figura 2. Amputación de la arteria pulmonar izquierda. Oligohemia-hiperclaridad pulmonar.
Tromboembolismo pulmonar
dad. Un inconveniente de la técnica es su de-
mora, y para solventarla se han introducido
unas nuevas versiones que en menos de 2 horas
proporcionan resultados. Las técnicas mejor va-
lidadas en la actualidad son VIDAS, que es una
ELISA rápida, que precisa unos 30 minutos y
otra que utiliza aglutinación de hematíes (Sim-
pliRED) y que tarda sólo 2 minutos. Ambas
han confirmado su valor para excluir la ETV11.
La gasometría arterial muestra hasta en un
85% de casos hipoxemia con normocapnia o hi-
pocapnia, pero valores normales no descartan
en absoluto la TEP. El aumento del gradiente
alveolo-arterial, junto a la alteración de la gaso-
metría, ayuda a sugerir el diagnóstico.
La mayoría de pacientes con TEP presentan
anomalías en la radiografía de tórax, aunque
en un porcentaje significativo de enfermos es
normal17. De hecho, la escasez de alteraciones
aumenta la sospecha del diagnóstico. Los ha-
llazgos más comunes son: elevación del dia-
fragma, infiltrado pulmonar y derrame pleural
(16-45%) escaso. Otros signos menos comunes
son: infarto pulmonar, hiperclaridad pulmonar
por oligohemia localizada (Fig. 2), atelectasias
laminares y la clásica joroba de Hampton
(condensación parenquimatosa con base pleu-
ral). Las alteraciones en el ECG son atribui-
bles a la hipoxemia y a la hipertensión pulmo-
nar aguda con sobrecarga de las cavidades
1019
Trastornos vasculares pulmonares

TABLA IV
Clasificación clínica de la probabilidad de tromboembolia pulmonar

Alta (80-100% probabilidad) Factor de riesgo presente

Media (20-79% probabilidad)
Baja (1-19% probabilidad)
Disnea, taquipnea o dolor pleurítico no explicables por otra causa
Anomalías radiológicas o gasométricas no explicables por otra causa
Ni alta ni baja probabilidad clínica
Factor de riesgo ausente
Disnea o dolor pleurítico si presentes, atribuibles a causa
Anomalías radiológicas o gasométricas si presentes, atribuibles
a otra causa

Adaptada de Hyers.

derechas. En general, son difíciles de valorar
en los pacientes con enfermedades cardiorres-
piratorias y su contribución es mayor en pa-
cientes sanos y cuando se dispone de un ECG
basal. Los hallazgos más frecuentes son: taqui-
cardia sinusal, desviación del eje cardiaco a la
derecha, bloqueo incompleto de rama derecha
y alteraciones en la repolarización. La hiper-
trofia y sobrecarga de cavidades derechas y el
clásico patrón S1 Q3 T3 se presentan en las TEP
más graves.
2.5. Diagnóstico
una predicción clínica y considerar que los pa-
cientes tienen una probabilidad alta, media o
baja de TEP. Esta clasificación es obligada y de-
terminante puesto que en los pacientes con baja
probabilidad clínica y dímeros D negativos se
podrá excluir la TEP y no realizar más explora-
ciones. Sin embargo, en los pacientes de media
y alta probabilidad, el diagnóstico de TEP debe
basarse siempre en pruebas objetivas. Existen
varios modelos predictivos clínicos de TEP que
facilitan la sospecha de la TEP; en las Tablas IV,
V y VI exponemos tres de ellos.
2.5.1. Gammagrafía pulmonar de perfusión

A partir de manifestaciones clínicas compa- La gammagrafía pulmonar de perfusión con

tibles, junto con los factores de riesgo y las ex- microesferas de gelatina o macroagregados de
ploraciones complementarias básicas se esta- albúmina marcados con 99Tc’, ha sido durante
blece el diagnóstico de sospecha de la TEP. El muchos años la primera exploración a solicitar
manejo adecuado de estos datos hace posible ante la sospecha de TEP. Una gammagrafía de

TABLA V
Clasificación clínica de la probabilidad de tromboembolia pulmonar 11

Factor Puntos
Signos de trombosis venosa profunda 3
Frecuencia cardiaca superior a 100 l/min 1
Inmovilización más de 3 días o cirugía reciente, en menos de un mes 1,5
Trombosis venosa profunda o tromboembolia previas 1,5
Neoplasia, en tratamiento o paliativa 1
Probabilidad de tromboembolia pulmonar tan probable o más que los diagnósticos alternativos 3

Probabilidad de tromboembolia:
Menos de 2, baja; de 2 a 6, intermedia; igual o mayor de 7, alta.
Igual o menor de 4, improbable; más de 4, probable.

1020

TABLA VI
Clasificación clínica de la probabilidad de tromboembolia pulmonar32
Factor
Edad, años:
60 a 79
Igual o mayor de 80
Trombosis venosa profunda o tromboembolia previas
Cirugía reciente, en menos de un mes
Frecuencia cardiaca superior a 100 l/min
Radiografía de tórax:
Atelectasias laminares
Hemidiafragma elevado
PaCO2, mmHg:
Inferior a 36
De 36 a 38,9
PaO2, mmHg:
Inferior a 48,7
De 48,7 a 59,9
De 60 a 71,2
De 71,3 a 82,4
Probabilidad de tromboembolia: menos de 5, baja; de 5 a 8, moderada; mayor de 8, alta.
perfusión normal excluye la TEP clínicamente
significativa. En caso de que sea anormal, es ne-
cesario complementar el estudio con la gamma-
grafía de ventilación con 133Xe. Combinando
los resultados de ambas pruebas y la radiografía
de tórax, se han elaborado criterios de baja, me-
dia y alta probabilidad de TEP, que gozan de
aceptación universal.
La gammagrafía de ventilación-perfusión
de alta probabilidad (dos o más defectos seg-
mentarios de perfusión con ventilación y ra-
diografía normal o alteraciones de la perfusión
mayores que las opacidades radiológicas) se
considera suficiente para establecer el diagnós-
tico de TEP (Fig. 3). La gammagrafía interme-
dia o indeterminada se considera como no
diagnóstica y obliga a realizar otras técnicas
alternativas.
2.5.2. Arteriografía pulmonar
La arteriografía es la prueba más definitiva y
aún se considera como la de referencia, pero es
una técnica invasiva que comporta riesgos para
el paciente y que requiere una infraestructura
compleja; todo ello determina que este método
se reserve como último recurso diagnóstico y
Tromboembolismo pulmonar
Puntos
1
2
2
3
1
1
1
2
1
4
3
2
1
para situaciones de extrema urgencia (TEP he-
modinámicamente inestable). La angiografía
digital venosa, y sobre todo la arterial por su
menor morbilidad, es un buen método alterna-
tivo a la arteriografía convencional.
2.5.3. Tomografía computarizada helicoidal
de tórax
La tomografía computarizada (TC) helicoi-
dal de tórax ha demostrado una elevada sensi-
bilidad y especificidad para detectar trombos
en las arterias centrales, lobares y segmenta-
rias proximales. Aunque estamos a la espera
de la publicación de los resultados del estudio
PIOPED II, la tendencia actual en la mayoría
de protocolos de diagnóstico es la de aplicarla
como primera prueba para confirmar la sospe-
cha clínica. En este sentido desplazaría a la
gammagrafía. Sin embargo, no debe utilizarse
de forma indiscriminada para que no pierda
sensibilidad, que en estos casos es inferior al
25%. Para evitarlo es necesario determinar
previamente la probabilidad clínica de TEP.
Una ventaja adicional de esta prueba es que
permite visualizar simultáneamente otras al-
teraciones del tórax (Fig. 4).
1021
Trastornos vasculares pulmonares
A
C
2.5.4. Angiorresonancia. Ecocardiografía
La angiorresonancia es una técnica con futu-
ro, pero su aplicabilidad clínica actual es limita-
da. La ecocardiografía, en especial la transesofá-
gica, puede contribuir al diagnóstico objetivo
de TEP al visualizar trombos centrales, ade-
más puede tener utilidad para establecer el
pronóstico.
2.5.5. Estrategia diagnóstica
La TEP es uno de los paradigmas de la medi-
cina de la dificultad para alcanzar el diagnósti-
co. A pesar de los avances, todavía existe un ele-
vado porcentaje de infradiagnóstico (sólo se
detectan en vida un 30% de los casos) y paradó-
jicamente, también de sobrediagnóstico (sólo
un 30-50% de arteriografías practicadas confir-
man la sospecha de TEP). Para alcanzar el equi-
librio es necesario aplicar protocolos de diag-
nóstico que puedan aplicarse individualmente
y que se adapten a la disponibilidad de las
pruebas objetivas de cada centro18-21. En la Fi-
gura 5 exponemos nuestro algoritmo de diag-
nóstico de la TEP. Ante la sospecha clínica baja
y la negatividad de los D-dímeros se puede ex-
cluir la TEP; si la sospecha es media o alta, se
1022
VENTILACIÓN
PERFUSIÓN
Figura 3. A) Radiografía PA de tórax en derrame
pleural; B) gammagrafía de alta probabilidad, y C)
arteriografía pulmonar con trombo en la arteria pul-
monar izquierda.
debe realizar una TC helicoidal que si es nega-
tiva se complementará con el estudio ecográfico
de las extremidades inferiores. Se indicará arte-
riografía pulmonar cuando las anteriores explo-
raciones sean negativas y exista sospecha clínica
elevada de TEP. Si sólo se dispone de gamma-
grafía pulmonar, el esquema se adapta en fun-
ción del resultado de la misma (normal, diag-
nóstica y no diagnóstica). Si la gammagrafía es
no diagnóstica se actuará del mismo modo que
cuando la TC helicoidal es negativa.
En los pacientes hemodinámicamente ines-
tables la angiografía pulmonar o la TC heli-
coidal sería la primera exploración a efectuar.
Si el paciente no puede desplazarse la ecocar-
diografía es la alternativa más adecuada.
3. TRATAMIENTO
DE LA ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA VENOSA
3.1. Prevención
La profilaxis primaria de la ETV consiste
en identificar y tratar a los pacientes con pre-
disposición a la TVP para reducir el riesgo de

Figura 4. Tomografía computarizada helicoidal de tórax, en un paciente con tromboembolia pulmonar e in-
farto pulmonar.
su presentación y la mortalidad de la TEP
(Tabla VII). La eficiencia de la profilaxis es in-
discutible y goza de los mayores niveles de
evidencia científica, especialmente en los pa-
cientes quirúrgicos. Las medidas profilácticas
pueden ser físicas o farmacológicas. Las físicas
consisten en deambulación precoz, medias de
compresión gradual y compresión neumática
intermitente en las piernas. Actúan evitando
la estasis venosa y no entrañan riesgo de san-
grado. Pero su aplicación, sobre todo la com-
presión neumática, es incómoda y compleja.
Las medidas farmacológicas actuales consisten
en administrar heparinas de bajo peso molecu-
lar (HBPM). Los pacientes que deban someterse
a intervenciones quirúrgicas recibirán HBPM
12 horas antes de las mismas y posteriormente
cada 24 horas durante 7-10 días, a dosis de alto
o bajo riesgo según el caso. En algunas situacio-
nes es conveniente combinar medidas físicas y
HBPM. Como norma se debe intentar siempre
la deambulación temprana de los pacientes en-
camados. Los que deban permanecer en reposo
y presenten alguno de los factores de riesgo de
TVP conocidos, deben recibir HBPM, si no
existe contraindicación formal, mientras dure
la inmovilización. En los pacientes sometidos a
Tromboembolismo pulmonar
cirugía mayor de cadera o cirugía abdominal
por cáncer se aconseja prolongar la profilaxis
unas 4-6 semanas tras el alta hospitalaria.
3.2. Tratamiento
El tratamiento consiste en la anticoagula-
ción con heparina convencional o no fraccio-
nada (HNF) por vía parenteral y, más recien-
temente con HBPM, dadas sus ventajas de
mayor biodisponibilidad, más comodidad por
su administración subcutánea y dosificación
una o dos veces al día y no precisar monitoriza-
ción del laboratorio. Además, permiten la de-
ambulación precoz y posibilitan el tratamiento
ambulatorio en casos seleccionados22-28. En la
última conferencia de consenso sobre trata-
miento antitrombótico de la ACCP publicada
en 200428, se han realizado las siguientes reco-
mendaciones: iniciar el tratamiento ante la sos-
pecha clínica, preferentemente con HBPM, sal-
vo en la insuficiencia renal, en que se aconseja
HNF. Independientemente del tipo de hepari-
na, el tratamiento inicial debe durar por lo me-
nos 5 días. Los anticoagulantes orales se deben
introducir desde el primer día manteniendo el
INR entre 2 y 3. El tratamiento anticoagulan-
1023
Trastornos vasculares pulmonares

Sospecha de
tromboembolia pulmonar

Situación hemodinámica

Estable Inestable

Baja probabilidad clínica Alta-media probabilidad

D-dímeros (–) clínica

Arteriografía
TAC helicoidal TAC helicoidal
o ecocardiograma

No diagnóstico Diagnóstico

Ecoflebografía
extremidades
inferiores

No TVP TVP Diagnóstico

de TEP

Alta probabilidad
clínica

Arteriografía

No diagnóstico Diagnóstico
de TEP de TEP

NO TRATAMIENTO TRATAMIENTO

Figura 5. Algoritmo de diagnóstico de la tromboembolia pulmonar.

te se prolongará durante 3 meses en la TVP y la ner de forma indefinida. En los pacientes con
TEP con factor de riesgo transitorio. En la TVP neoplasia se recomienda emplear HBPM du-
y TEP idiopáticas se prolongará durante 6-12 rante 6 meses y luego anticoagulación indefi-
meses, si bien se sugiere que se puede mante- nida o por lo menos mientras el cáncer esté en

1024
 Tromboembolismo pulmonar

TABLA VII
Clasificación del riesgo para la enfermedad tromboembólica venosa

Bajo riesgo
Cirugía menor (< 30 min) sin más factor de riesgo que la edad
Cirugía mayor (> 30 min) en menores de 40 años sin factores de riesgo adicionales

Moderado riesgo
Cirugía mayor en mayores de 40 años y/o con factores de riesgo
Pacientes encamados más de 4 días por cáncer, cardiopatía o enfermedad crónica
Traumatismos importantes
Quemaduras graves
Cirugía general u ortopédica menor o cualquier enfermedad en pacientes con ETV previa
o trombofilia

Alto riesgo
Cirugía general u ortopédica en mayores de 40 años con ETV previa
Cirugía abdominal o pélvica por cáncer
Cirugía ortopédica mayor
Fractura de cadera y/o miembros inferiores
Parálisis de miembros inferiores
Amputación de miembro inferior

actividad. A los pacientes con segundo episo-
dio de ETV (TVP y/o TEP) se aconseja la anti-
coagulación permanente.
En la Tabla VIII se exponen diferentes tipos
de HBPM y su dosificación.
La complicación principal del tratamiento
con heparina es la hemorragia29 (10% de los ca-
sos). Sus localizaciones más frecuentes son el
tubo digestivo, las vías urinarias, el tejido sub-
cutáneo, el retroperitoneo y el sistema nervioso

TABLA VIII
Heparinas de bajo peso molecular

Principio activo Nombre comercial Dosis de tratamiento

Bemiparina Hibor® 115 UI/kg/24 h, s.c.
®
Dalteparina Fragmin 100 Ul/kg/12 h, s.c.
Boxol® 200 Ul/kg/24 h, s.c
Enoxaparina Clexane® 1 mg/kg/12 h, s.c.
Decipar® 1,5 mg/kg/24 h, s.c.
Nadroparina Fraxiparina® 0,008 ml (85,5 Ul)/kg/12 h, s.c.
0,4-0,8 ml/12 h, s.c.
Tinzaparina Innohep® 175 Ul/kg/24 h, s.c.
Fondaparinux Arixtra® 5 mg; < 50 kg
7,5 mg; 50-100 kg
10 mg; > 100 kg

Se ofrece el nombre comercial y las dosis recomendadas para el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa.
s.c., vía subcutánea.

1025
Trastornos vasculares pulmonares
central (SNC). En caso de hemorragia debe
suspenderse la heparina y administrar su an-
tídoto, el sulfato de protamina (1 mg de pro-
tamina neutraliza 1 mg de heparina). En el
caso de las HBPM, la protamina sólo la neu-
traliza parcialmente. Si es preciso pueden ad-
ministrarse factores específicos sustitutivos.
Otra complicación menos frecuente es la
trombocitopenia.
La heparina evita la progresión de la trom-
bosis, pero no incide directamente sobre los
coágulos ya formados. Por consiguiente, su
indicación se establece para prevenir nuevos
episodios de TEP.
Para incidir directamente sobre el coágulo
se han introducido los fármacos fibrinolíti-
cos. Los ensayos clínicos controlados en los
que se han comparado los fibrinolíticos de
primera generación (estreptocinasa y uroci-
nasa) con la heparina han demostrado que la
disolución del coágulo es mucho más rápida
y completa en los pacientes tratados con fi-
brinolíticos, pero la mortalidad es la misma,
el riesgo de hemorragia mayor y el coste eco-
nómico mucho más elevado. En relación con
las secuelas secundarias a la TVP, los fibrino-
líticos tampoco se muestran superiores a la
heparinoterapia. Los fibrinolíticos de segun-
da generación, entre los que destaca el acti-
vador tisular del plasminógeno (rTPA), tam-
poco han mejorado los resultados. La dosis de
rTPA recomendada es de 100 mg/i.v. en
2 horas. Por todo ello, la terapia trombolítica
está sometida todavía a debate28. Sin embar-
go, su indicación parece clara en los casos de
TEP masiva y en los pacientes hemodinámi-
camente inestables.
Paralelamente al tratamiento anticoagu-
lante se corregirán las alteraciones hemodi-
námicas (fármacos vasodilatadores e inotró-
picos como la dopamina) y respiratorias
(oxigenoterapia, broncodilatadores). Siempre
que sea posible, se debe iniciar la deambula-
ción de forma precoz, ya que actualmente se
acepta que el reposo en cama no es necesario.
Durante el tratamiento y a pesar de la co-
rrecta anticoagulación puede haber recidivas
embólicas sintomáticas. En estos casos debe
colocarse un filtro definitivo en la vena cava,
por debajo de las venas renales, para impedir
nuevas recidivas. Otras situaciones que re-
1026
quieren poner un filtro son la hemorragia du-
rante el tratamiento o cuando existe contrain-
dicación para los anticoagulantes. En estos
casos es posible implantar filtros temporales
que pueden extraerse una vez solucionado el
problema.
4. HISTORIA NATURAL
Y PRONÓSTICO DE LA
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
En relación con la historia natural de la
TEP, lo más apropiado es referirnos a su curso
clínico, puesto que los datos que mejor se co-
nocen corresponden a pacientes con TEP que
están recibiendo tratamiento. La mortalidad
inmediata, menos de 2 horas, es desconocida.
La diferida al mes se estima en el 8% en pa-
cientes tratados y 30% en los no tratados (Ba-
rritt). La mortalidad a los 3 meses oscila entre
el 1% y el 8% según los estudios y es del
2,5% al año30. La mortalidad global al año de
los pacientes con TEP es del 24%. Los factores
de riesgo de muerte se asocian a edad superior
a 70 años, cáncer, insuficiencia cardiaca,
EPOC, hipotensión, taquipnea e hipocinesia
ventricular derecha31.
La resolución del émbolo se inicia a las 48-
72 horas y suele completarse en las 2-4 sema-
nas siguientes. No obstante, hay una amplia
variabilidad individual en la forma de resol-
verse el émbolo, que se atribuye a su antigüe-
dad y composición, el grado de fragmenta-
ción, la disposición en los vasos pulmonares,
el estado cardiopulmonar previo, la actividad
fibrinolítica y el tipo de tratamiento. En un
25-60% de pacientes persisten alteraciones
de la perfusión pulmonar a los 6 meses de la
TEP. En muy pocos casos (menos del 2%), los
émbolos no se resuelven y pueden llegar a
provocar hipertensión arterial pulmonar cró-
nica. Las recidivas se producen sistemática-
mente a pesar del tratamiento, muchas de
ellas son asintomáticas, pero un elevado por-
centaje son letales. Se presentan tanto en la
fase aguda como a lo largo del período de an-
ticoagulación y también tras su retirada. El
porcentaje de recidivas sintomáticas se sitúa
en el 1-4% en la fase aguda y en el 8% al año
del episodio.

5. FORMAS ESPECIALES
DE TROMBOEMBOLIA PULMONAR
Además de los émbolos procedentes de una
TVP, cualquier sustancia o material tisular
que pase a la circulación venosa puede acabar
atrapado en el filtro que representa el lecho
capilar pulmonar. Las características clínicas
de la TEP no trombótica difieren de la TEP
por razón del material embolizado. Existen
varias entidades poco comunes y con caracte-
rísticas peculiares que pueden producir este
tipo de patología4.
5.1. Embolia grasa
La embolia grasa no es infrecuente en los pa-
cientes con politraumatismos y ocurre como
consecuencia de la embolización de la grasa
existente en la médula ósea liberada a partir de
los huesos fracturados, en los vasos capilares
pulmonares y sistémicos. El diagnóstico es clí-
nico y se basa en la presencia de insuficiencia
respiratoria aguda, infiltrados pulmonares, pe-
tequias localizadas de forma característica en
axilas, conjuntivas y pared anterior del tórax y
síntomas neurológicos (coma, trastornos de la
conducta). Es preciso distinguir el cuadro de la
embolia grasa simple, pues se trata de un ha-
llazgo anatómico sin significado clínico, que se
observa en la práctica totalidad de las fracturas.
El tratamiento consiste en las medidas habitua-
les del tratamiento de la insuficiencia respirato-
ria y en la administración de glucocorticoides a
la dosis de 1 g/día por vía intravenosa durante
3 días, aunque no existen pruebas definitivas de
la eficacia de este fármaco.
5.2. Embolia pulmonar séptica múltiple
La embolia pulmonar séptica múltiple es
una entidad cuya frecuencia ha aumentado de-
bido a la drogadicción. Suele producirse como
consecuencia de la infección de un foco de sep-
sis originado en el territorio venoso o en las
cavidades cardiacas derechas. Las punciones
venosas, los catéteres y la cirugía obstétrica
son las causas directas del cuadro. La clínica
consiste en deterioro grave del estado general,
fiebre elevada, disnea intensa e infiltrados
pulmonares múltiples que pueden cavitarse.
Tromboembolismo pulmonar
Los gérmenes implicados habitualmente son
Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos y
hongos. El tratamiento incluye la eliminación
del foco séptico o del catéter, si éste es el res-
ponsable, antibioticoterapia, heparina a dosis
plenas y eventual ligadura proximal de la vena
origen del problema.
5.3. Otras formas de embolia
Otras formas de embolización pulmonar
todavía menos frecuentes son la del líquido
amniótico (complicación del parto), células
tumorales, aire (embolia aérea), parásitos (hi-
datidosis, esquistosomiasis) y materiales ex-
traños (catéteres).
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 Sección IX
59
Hipertensión
pulmonar
Joan Albert Barberà Mir
1. CONCEPTO Y DEFINICIÓN
La circulación pulmonar es un sistema de
baja resistencia y gran distensibilidad, lo
cual permite que, a pesar de que por el lecho
vascular pulmonar circula todo el caudal car-
diaco, las presiones intravasculares sean mu-
cho menores que las de la circulación sisté-
mica. De hecho, grandes variaciones del flujo
sanguíneo pulmonar, como las que ocurren
durante el ejercicio, apenas producen aumen-
to de la presión intravascular pulmonar. En
la Tabla I se muestran los valores normales de
las mediciones hemodinámicas pulmonares.
La presión intravascular pulmonar varía con
la altitud, por lo que se considera que existe
hipertensión pulmonar (HP) cuando la pre-
sión media en la arteria pulmonar (PAP) es
superior en 5 mmHg al valor medio de la po-
blación sana. A nivel del mar, el límite supe-
rior de la normalidad de la PAP en reposo es
de 20 mmHg. En cambio, a una altitud de
4.500 m, el valor medio de la PAP en indivi-
duos sanos es de 25 mmHg.
La PAP también varía con el gasto cardiaco.
Sin embargo, debido a los fenómenos de recluta-
miento y distensibilidad de los vasos pulmona-
res, la PAP no suele ser mayor de 25-30 mmHg,
incluso en situaciones de gasto cardiaco muy ele-
vado, tal y como sucede durante el esfuerzo.
La repercusión clínica más importante de
la hipertensión pulmonar es el aumento del
trabajo del ventrículo derecho (VD). Peque-
ños incrementos de presión no suelen tener
repercusión hemodinámica. Sin embargo,
cuando el aumento de presión es muy eleva-
do, especialmente si ocurre de forma aguda,
el VD puede llegar a fracasar y producir la
muerte.
2. NOMENCLATURA
Y CLASIFICACIÓN
La clasificación actual de la HP se muestra
en la Tabla II1. Dicha clasificación se ha esta-
blecido a partir de los conocimientos actuales
de su biopatología, así como la forma de pre-
sentación clínica de las enfermedades que la
producen. Se distinguen 5 grandes grupos de
HP: 1) de tipo arterial (hipertensión arterial
pulmonar); 2) la asociada a enfermedad cardia-
ca izquierda; 3) la asociada a enfermedades res-
piratorias y/o a hipoxemia; 4) la secundaria a
enfermedad tromboembólica, y 5) un grupo
misceláneo.
1029
Trastornos vasculares pulmonares
3. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
PULMONAR
3.1. Formas de presentación clínica
Dentro del grupo de hipertensión arterial
pulmonar (HAP) se incluyen distintas formas:
la idiopática o primaria, la familiar, las asocia-
das a otros procesos y las que cursan con afecta-
ción venosa o capilar significativa (Tabla II). La
forma idiopática y las que se asocian a otros
procesos poseen características clínicas y ana-
tomopatológicas superponibles, por lo que su
tratamiento se considera análogo. Actualmen-
te, dentro del grupo de HAP también se in-
cluyen la enfermedad venooclusiva pulmonar
y la hemangiomatosis capilar pulmonar, en-
fermedades que anteriormente se clasificaban
dentro de otros grupos.
La etiopatogenia de la HAP, los hallazgos
anatomopatológicos, las características clíni-
cas, así como los métodos diagnósticos y el
tratamiento, que son comunes para la mayoría
de formas de presentación clínica de HAP, se
describen en el siguiente apartado sobre la for-
ma idiopática. En apartados posteriores se tra-
tarán aquellos aspectos más específicos de las
formas asociadas a otros procesos.
3.2. Hipertensión arterial pulmonar
idiopática
El diagnóstico de HAP idiopática es de
exclusión. Por consiguiente, para establecer-
lo deberán descartarse los distintos factores
de riesgo o condiciones clínicas que puede
producir o asociarse a HP (Tabla II). Los pri-
meros casos fueron descritos por Dresdale et
al. en 19512. La enfermedad fue ampliamen-
te caracterizada gracias al registro multicén-
trico de los Institutos Nacionales de Salud
(National Institutes of Health, NIH) de los Es-
tados Unidos, realizado entre 1981 y 19853.
La HAP idiopática es muy poco frecuente.
Su incidencia anual en la población general
se estima entre 1 y 2 casos nuevos por mi-
llón de habitantes y año3. La enfermedad
suele presentarse entre la tercera y la cuarta
décadas de la vida, la distribución por raza
es homogénea, y es más frecuente en el sexo
femenino.
1030
TABLA I
Valores normales de las mediciones
hemodinámicas pulmonares
Valor Límites
Variable medio normales
QT, l/min 6,5 4-8,3
IC, l/min/m2 3,6 2,6-4,5
PAP, mmHg 13 8-20
PCWP, mmHg 9 5-14
PAD, mmHg 5 2-9
PVR, din · seg · cm–5 85 40-200
Adultos, en reposo y a nivel del mar. IC, índice cardia-
co; PAD, presión media de la aurícula derecha; PAP,
presión media de la arteria pulmonar; PCWP, presión
de enclavamiento capilar pulmonar; PVR, resistencia
vascular pulmonar; QT, gasto cardiaco.
3.2.1. Anatomía patológica
Los cambios anatomopatológicos en las arte-
rias pulmonares en las distintas formas de
HAP, incluida la idiopática, se caracterizan por
la proliferación intimal, la hipertrofia de la
capa media, el aumento del tamaño de la ad-
venticia, la obliteración de las arterias peque-
ñas y, en ocasiones, fenómenos de vasculitis y
cambios en las paredes de las venas pulmonares
(Fig. 1A). También pueden observarse lesiones
plexiformes, que están formadas por la prolife-
ración de canales endoteliales rodeados de mio-
fibroblastos, células musculares lisas y tejido co-
nectivo (Fig. 1B). Hay evidencias que atribuyen
su formación a la proliferación de células endo-
teliales de naturaleza monoclonal.
3.2.2. Etiopatogenia
3.2.2.1. Factores genéticos
En el 6% de los casos de HAP idiopática
existen antecedentes familiares de la enferme-
dad, que se transmite siguiendo un patrón de
herencia autosómico dominante con penetran-
cia reducida. Estos casos son considerados ac-
tualmente como HAP de tipo familiar. En es-
tas familias, sólo el 10-20% de los individuos
portadores de anomalías genéticas padecen la
enfermedad. Recientemente, se ha demostrado
que pacientes diagnosticados de HAP idiopá-
 Hipertensión pulmonar

TABLA II
Nomenclatura y clasificación de la hipertensión pulmonar

Hipertensión arterial pulmonar

Idiopática
Familiar
Asociada con:
Enfermedades del tejido conectivo
Cortocircuitos congénitos entre circulación sistémica y pulmonar
Hipertensión portal
Infección por VIH
Fármacos o tóxicos
Otros (trastornos tiroidales, enfermedades del depósito del glucógeno, enfermedad de Gaucher,
telangiectasia hemorrágica hereditaria, hemoglobinopatías, trastornos mieloproliferativos,
esplenectomía)
Asociada con alteración capilar o venosa significativa
Enfermedad venooclusiva pulmonar
Hemangiomatosis capilar pulmonar
Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido

Hipertensión pulmonar con enfermedad cardiaca izquierda

Enfermedad auricular o ventricular del lado izquierdo del corazón
Enfermedad valvular del lado izquierdo del corazón

Hipertensión pulmonar asociada a enfermedades respiratorias y/o a hipoxemia

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Neumopatías intersticiales
Trastornos respiratorios durante el sueño
Hipoventilación alveolar
Exposición crónica a grandes alturas
Anomalías del desarrollo

Hipertensión pulmonar debida a enfermedad tromboembólica crónica

Obstrucción tromboembólica de las arterias pulmonares proximales
Obstrucción tromboembólica de las arterias pulmonares distales
Embolismo pulmonar no trombótico (tumor, parásitos, material extraño)

Miscelánea
Sarcoidosis, histiocitosis X, linfangiomatosis, compresión de vasos pulmonares (adenopatía, tumor,
mediastinitis fibrosante)

Adoptada en el Third World Symposium on Pulmonary Arterial Hypertension. Venecia, 20031.

tica tienen ancestros comunes con otros pa-
cientes con los que aparentemente no guarda-
ban relación familiar, lo que indica que proba-
blemente el número de casos determinados
por causas genéticas está infraestimado. Una
característica que se puede observar en la
HAP familiar es el fenómeno de anticipación
genética, que se define por la disminución en
la edad de aparición de los síntomas en gene-
raciones sucesivas.
En 1997 se localizaron los genes determi-
nantes de la enfermedad en una región del
brazo largo del cromosoma 2 (2q33)4. En el
año 2000, dos grupos describieron de forma si-
multánea la existencia de mutaciones responsa-
bles de la enfermedad en un gen localizado en
la región descrita, el gen del receptor II de las
proteínas morfogénicas del hueso (BMPRII)5,6.
Este receptor forma parte de la vía de señaliza-
ción del factor transformante del crecimiento-`

1031
Trastornos vasculares pulmonares
A B
Figura 1. Características anatomopatológicas de la hipertensión arterial pulmonar. (A) Arteria muscu-
lar pulmonar con hipertrofia de la capa muscular y proliferación intimal, que producen un marcado estre-
chamiento de la luz vascular. (B) Lesión plexiforme.
(TGF-`). A raíz de estos hallazgos se ha de-
mostrado que al menos el 50% de las familias
con HAP familiar y un 25% de los casos con-
siderados «esporádicos» presentan mutaciones
en este gen, habiéndose descrito hasta la fecha
más de 60 mutaciones distintas.
De todos modos, dada la escasa penetrancia
de la enfermedad en familias portadoras de
mutaciones, se considera que deben existir fac-
tores adicionales de naturaleza genética o am-
biental para que la enfermedad se desarrolle.
3.2.2.2. Disfunción endotelial
El endotelio juega un papel fundamental en
la regulación del tono vascular y en el control
de la proliferación celular. El correcto funciona-
miento del endotelio implica el equilibrio en-
tre la síntesis de agentes vasodilatadores y anti-
proliferativos, como son la prostaciclina y el
óxido nítrico (NO), y agentes vasoconstricto-
res y mitógenos celulares, siendo en este caso
tromboxano A2 y endotelina-1 los más repre-
sentativos.
En la HAP idiopática existe aumento de la
excreción de tromboxano A2 y disminución
de la expresión de prostaciclina y de NO sin-
tasa endotelial (eNOS)7. La producción pul-
monar de endotelina-1 está incrementada, así
como su expresión en las células endoteliales
de las arterias pulmonares8. Todo ello orienta a
que el mecanismo fisiopatológico más impor-
tante en la HAP es la disfunción endotelial,
causada por un estímulo externo en individuos
1032
genéticamente susceptibles. En este sentido,
el desequilibrio en la síntesis de mediadores
endoteliales podría promover el aumento del
tono y el desarrollo de las lesiones estructura-
les que conforman el remodelado vascular
(Fig. 2). La diversidad en la naturaleza del es-
tímulo capaz de producir lesión endotelial ex-
plica que la HAP pueda presentarse asociada
a procesos que no guardan relación entre sí
(Tabla II).
3.2.3. Cuadro clínico
3.2.3.1. Historia clínica
Los síntomas de la HAP son poco específi-
cos. Los más frecuentes son disnea de esfuerzo,
episodios sincopales o presincopales con el es-
fuerzo, dolor torácico, fatiga y edema periféri-
co. Dada la poca especificidad de estos síntomas
y su aparición de forma gradual es frecuente
que el diagnóstico de HAP no se establezca
hasta transcurridos 2 años desde los primeros
síntomas. La presencia de episodios sincopa-
les, presincopales o de dolor torácico con el
ejercicio, orientan a una mayor limitación del
gasto cardiaco.
Es importante que desde el inicio de la valo-
ración clínica se defina en qué medida la enfer-
medad limita las actividades de la vida diaria.
Para ello se utiliza la escala de clase funcional de
la New York Heart Association (NYHA) modifi-
cada (escala de la World Health Organization,
WHO) (Tabla III)9. Este parámetro también es
 Hipertensión pulmonar

Estímulo
Factores genéticos Inflamación
Mutación del gen BMPRII Estrés friccional
Otros factores genéticos Tóxicos
Isquemia

LESIÓN ENDOTELIAL

B Factores vasoconstrictores Proliferación celular

Remodelado vascular

HIPERTENSIÓN

Figura 2. Etiopatogenia de la hipertensión arterial pulmonar.

de gran utilidad para establecer el tratamiento y
en el seguimiento clínico de los pacientes.
3.2.3.2. Exploración física
Los signos físicos más frecuentes son: re-
fuerzo y/o desdoblamiento del segundo tono
cardiaco en el foco pulmonar, frémito palpable
en el borde esternal izquierdo, soplo sistólico
de insuficiencia tricuspídea y soplo diastólico de
insuficiencia pulmonar que se percibe en el
observa aumento de la presión venosa yugular,
aumento de la onda «v» del pulso yugular, in-
gurgitación yugular, reflujo hepatoyugular,
edemas maleolares, hepatomegalia y, en oca-
siones, ascitis. En la exploración física debe
prestarse atención a los signos que sugieran la
presencia de una enfermedad sistémica poten-
cialmente asociada a la HP.
3.2.3.3. Exámenes complementarios

borde esternal izquierdo (soplo de Graham- El principal objetivo de las pruebas diag-
Steell). Cuando existe disfunción del VD se nósticas en los pacientes con sospecha de HP

TABLA III
Valoración de la clase funcional en los pacientes con hipertensión pulmonar

Clase I Pacientes con hipertensión pulmonar que no produce limitación de la actividad física. La
actividad física ordinaria no causa disnea, fatiga, dolor torácico ni episodios presincopales.
Clase II Pacientes con hipertensión pulmonar que produce una ligera limitación de la actividad
física. Los pacientes están confortables en reposo. La actividad física ordinaria causa
disnea, fatiga, dolor torácico o episodios presincopales.
Clase III Pacientes con hipertensión pulmonar que produce una marcada limitación de la actividad
física. Los pacientes están confortables en reposo. La actividad física, incluso menor de la
ordinaria, causa disnea, fatiga, dolor torácico o episodios presincopales.
Clase IV Pacientes con hipertensión pulmonar con incapacidad para llevar a cabo cualquier
actividad física sin síntomas. Los pacientes manifiestan signos de insuficiencia cardiaca
derecha. Puede presentarse disnea y/o fatiga incluso en reposo. La sensación de malestar
aumenta con cualquier actividad física.

Escala de la World Health Organization (WHO). Evian 19989.

1033
Trastornos vasculares pulmonares
es determinar el tipo de la misma, identificar
sus posibles causas y valorar la gravedad.
– Determinaciones analíticas. Se deben realizar
estudios serológicos del virus de la inmu-
nodeficiencia humana (VIH), estudios de
función hepática y análisis de anticuerpos
asociados a enfermedades del tejido conec-
tivo (antinucleares [ANA], anti-centróme-
ro, anti-SCL70). Los pacientes con HAP
idiopática pueden presentar títulos eleva-
dos de ANA sin que existan otros indicado-
res de enfermedad del tejido conectivo.
– Radiografía de tórax. La radiografía de tórax
habitualmente muestra ensanchamiento de
las arterias pulmonares principales y de sus
ramas proximales, con disminución de la
vascularización periférica. Es frecuente el
aumento del tamaño de la silueta cardiaca,
que se debe tanto al crecimiento de la aurí-
cula como del ventrículo derecho. Debe te-
nerse en cuenta que en el 6% de los casos
con HAP la radiografía de tórax puede ser
normal. La radiografía de tórax también es
importante para determinar que la HP pue-
da estar asociada a enfermedades respirato-
rias (enfermedad pulmonar obstructiva cró-
nica [EPOC], neumopatías intersticiales,
deformidades de la caja torácica).
– Electrocardiograma. El electrocardiograma
(ECG) es anormal en el 90% de los casos
con HAP. Los hallazgos más comunes son
la desviación del eje QRS hacia la derecha,
los signos de hipertrofia ventricular dere-
cha con ondas R monofásicas en V1 y on-
das S persistentes en V5-V6, los signos de
sobrecarga de VD con inversión de ondas T
en precordiales derechas y el crecimiento
auricular derecho.
– Ecocardiograma. La ecocardiografía con téc-
nica de doppler es una exploración impres-
cindible, dado que permite descartar una
cardiopatía como origen de la HP, estimar
de forma no invasiva la presión de la arteria
pulmonar y valorar las características de las
cavidades cardiacas derechas. Suele obser-
varse dilatación e hipertrofia del VD. El
ventrículo izquierdo suele ser de tamaño re-
ducido con ligero aumento del grosor del
septo interventricular, que en una propor-
ción elevada de casos está aplanado y tiene
1034
un movimiento paradójico. En la mayoría de
los casos existe insuficiencia tricuspídea, lo
que permite calcular el gradiente de presión
sistólica entre la aurícula y el ventrículo de-
rechos a partir de la velocidad pico del flujo
regurgitante transtricuspídeo. A partir de
este cálculo puede estimarse la presión sistó-
lica de la arteria pulmonar añadiendo un va-
lor estimado de presión sistólica de la aurícu-
la derecha al gradiente de presión sistólica
aurículo-ventricular. En una proporción sig-
nificativa de pacientes con HAP existe de-
rrame pericárdico que suele asociarse a insu-
ficiencia del VD, por lo que su hallazgo se
considera un factor de mal pronóstico.
– Gammagrafía pulmonar. La gammagrafía
pulmonar con macroagregados de albúmina
marcados con Tc99 debe realizarse en todos
los pacientes con HP a fin de descartar una
enfermedad tromboembólica. En la mayo-
ría de los casos con HAP la gammagrafía
pulmonar es normal, aunque en ocasiones
pueden observarse pequeños defectos sub-
segmentarios parcheados. Si el resultado de
la gammagrafía es dudoso debería realizarse
una arteriografía pulmonar a fin de descar-
tar con certeza un proceso tromboembólico,
dado que en ocasiones excepcionales puede
existir trombosis de las arterias pulmonares
principales, que no obstruye completamen-
te la luz arterial, con gammagrafía pulmo-
nar normal.
– Exploración funcional respiratoria. La explora-
ción funcional respiratoria permite detectar
una enfermedad respiratoria como origen de
la HP y evaluar la repercusión del proceso so-
bre la función respiratoria. Dado que la hipo-
xemia crónica es un potente estímulo para la
HP debe practicarse una gasometría arterial
en todos los pacientes. El hallazgo más fre-
cuente en los pacientes con HAP es la dismi-
nución de la capacidad de difusión de monó-
xido de carbono (DLCO), que resulta de un
menor volumen capilar disponible para el in-
tercambio de gases. También puede observar-
se una alteración ventilatoria restrictiva con
descenso de la capacidad vital y de la capaci-
dad pulmonar total (TLC). En la gasometría
arterial suele haber hipoxemia e hipocapnia.
– Tomografía computarizada (TC). Dado que
las alteraciones de la función pulmonar en

la HAP suelen ser de grado moderado, se
recomienda realizar una TC de alta resolu-
ción cuando la TLC es igual o inferior al
70% del valor de referencia o la DLCO infe-
rior al 50% del valor de referencia, a fin de
evaluar el parénquima pulmonar y descar-
tar la presencia de una neumopatía intersti-
cial. La TC de alta resolución también es
útil para descartar una enfermedad veno-
oclusiva pulmonar o una hemangiomatosis
capilar10. La TC helicoidal puede usarse
como sustituto de la gammagrafía pulmo-
nar para evaluar un posible origen trombo-
embólico.
– Pruebas de esfuerzo. La medición objetiva de
la tolerancia al esfuerzo y de los cambios fi-
siológicos que se producen durante el mis-
mo constituye un elemento básico de la va-
loración de los pacientes con HAP9. Las
pruebas de esfuerzo pueden dividirse en
sencillas (prueba de marcha de 6 min) y
complejas (prueba de esfuerzo cardiopul-
monar). La prueba de marcha de 6 min es la
que más comúnmente se utiliza dado que
sus resultados se correlacionan con la mor-
talidad, el estado hemodinámico y la clase
funcional11. Se ha observado que una dis-
tancia recorrida inferior a 332 m se asocia a
una supervivencia menor11. La prueba de
marcha de 6 min proporciona información
acerca del posible descenso en la saturación
arterial de oxígeno durante el ejercicio, lo
que permite detectar aquellos pacientes que
pueden beneficiarse de la administración de
oxígeno portátil.
La prueba de esfuerzo cardiopulmonar es
la que proporciona mayor información acer-
ca de los factores fisiológicos limitantes de
la tolerancia al esfuerzo. Los pacientes pue-
den efectuar sin complicaciones este tipo de
pruebas si se adoptan las precauciones nece-
sarias12. En los pacientes con HP se ha de-
mostrado la reducción de la carga tolerada,
del consumo máximo (pico) de oxígeno, del
umbral láctico, del pulso de oxígeno en el
esfuerzo máximo (pico) y de la eficiencia
ventilatoria12. Las alteraciones en la prueba
de esfuerzo cardiopulmonar se correlacio-
nan con el estado funcional y con la situa-
ción hemodinámica pulmonar. Se conside-
rará la realización de una prueba de esfuerzo
Hipertensión pulmonar
cardiopulmonar en aquellos casos en que
sea de interés una valoración detallada y ob-
jetiva del estado funcional del paciente y en
el seguimiento pormenorizado de las inter-
venciones terapéuticas.
– Cateterismo cardiaco derecho. Es el principal
examen diagnóstico de la HP, dado que
permite establecer el diagnóstico con certe-
za, proporciona información sobre la grave-
dad de la enfermedad y su pronóstico, así
como del grado de reversibilidad de la hi-
pertensión. Por consiguiente, su realización
es imprescindible, al menos al establecer el
diagnóstico de HP. Las mediciones hemodi-
námicas pulmonares más importantes a ob-
tener en el cateterismo son la PAP, la pre-
sión de enclavamiento capilar pulmonar, la
presión de la aurícula derecha, el gasto car-
diaco, la resistencia vascular pulmonar y la
saturación de oxígeno en la sangre venosa
mezclada.
Durante el cateterismo debe valorarse el
grado de reversibilidad de la hipertensión,
en lo que se ha venido a denominar test de
reactividad vascular pulmonar (TRVP), en el
que se estudian los cambios hemodinámi-
cos agudos producidos por la administra-
ción de vasodilatadores de acción rápida.
Los agentes que se utilizan comúnmente
son el NO inhalado, la prostaciclina i.v. y la
adenosina i.v. Los pacientes que presentan
una reducción significativa de la HP al ad-
ministrar cualquiera de estos agentes, tie-
nen un tono vascular pulmonar aumentado
y, por consiguiente, pueden beneficiarse del
tratamiento vasodilatador a largo plazo.
Existe consenso en considerar un TRVP
como significativo cuando existe un descen-
so de la PAP superior o igual a 10 mmHg, o
del 20% con relación al valor basal, siempre
y cuando no se produzca un descenso con-
comitante del gasto cardiaco. Los mejores
resultados a largo plazo se obtienen cuando
al administrar el vasodilatador la PAP des-
ciende por debajo de 40 mmHg13,14. Res-
puestas claramente significativas sólo se ob-
servan en un número reducido de pacientes
(15-25%)14. Sin embargo, no es infrecuente
observar casos en que se produce un descen-
so marcado de la resistencia vascular pul-
monar exclusivamente a expensas del incre-
1035
Trastornos vasculares pulmonares

mento del gasto cardiaco, sin que exista va-
riación significativa de la PAP. El significado
clínico de este hallazgo es incierto, aunque
existen evidencias de que en los pacientes
que presentan este tipo de respuesta el be-
neficio clínico obtenido con vasodilatadores
es menor14.
Las complicaciones del cateterismo car-
diaco derecho en los pacientes con HAP son
las habituales con este procedimiento. Se ha
descrito, sin embargo, la aparición de ede-
ma agudo de pulmón con la administración
de prostaciclina en los pacientes con enfer-
medad venooclusiva pulmonar. Presumi-
blemente ello es debido al drenaje venoso
pulmonar inadecuado que no permite com-
pensar el incremento del gasto cardiaco que
ocurre con este fármaco.
3.2.4. Diagnóstico
La eficiencia del tratamiento de la HP de-
pende en buena medida de que se realice el
diagnóstico lo más pronto posible. En el pro-
ceso diagnóstico distinguimos dos fases, la de
detección y la de caracterización del proceso13
(Fig. 3, Tabla IV). La herramienta fundamen-
tal para la detección de la HP es el ecocardio-
grama con técnica de doppler para la estima-
ción de la PAP sistólica. La indicación de efec-
tuar un ecocardiograma se fundamentará en la
sospecha clínica ante síntomas poco específi-
cos como la disnea y la sensación de mareo
con el esfuerzo. Asimismo, también está in-
dicado efectuar un ecocardiograma de cribaje
en los pacientes de grupos de riesgo de HP:
familias con antecedentes de HAP, enferme-
dades del tejido conectivo (especialmente
esclerodermia), consumo de anorexígenos,
tromboembolismo pulmonar no resuelto, in-
fección por VIH o hipertensión portal. Si al
efectuar el ecocardiograma la PAP sistólica es
inferior a 36 mmHg, que corresponde a una
velocidad pico de regurgitación transtricuspí-
dea (VRT) inferior a 2,8 m/s, podemos descar-
tar que el paciente padezca HP. Si la VRT es
superior a 3,4 m/s, lo que equivale a una PAP
sistólica superior a 50 mmHg, se trata de un
paciente grave que debe ser remitido a un cen-
tro experimentado en hipertensión pulmonar
para su confirmación diagnóstica con catete-
rismo cardiaco derecho y prueba vasodilatado-
ra, e inicio del tratamiento.

Sospecha clínica
Cribaje en grupo de riesgo
Hallazgo casual

Ecocardiograma

VRT > 3,4 m/s VRT 2,8-3,4 m/s VRT < 2,8 m/s
PAPs > 50 mmHg PAPs 36-50 mmHg PAPs < 36 mmHg

Proseguir estudio Según síntomas Descarta HP

Repetir en 6 meses
¿estudio de esfuerzo?

Remitir a centro especializado

Figura 3. Detección de la hipertensión pulmonar basada en la ecocardiografía con técnica doppler. Dicho
examen está indicado en pacientes con sospecha de hipertensión pulmonar (HP) y en el cribaje de los grupos
de riesgo. Los estudios diagnósticos se proseguirán en función del valor de la velocidad pico del flujo de regur-
gitación transtricuspídeo (VRT) y de la presión sistólica de la arteria pulmonar (PAPs) estimada.

1036

TABLA IV
Caracterización de la hipertensión
pulmonar
Exámenes esenciales
Pruebas funcionales respiratorias
Oximetría nocturna
Gammagrafía de ventilación y de perfusión
pulmonar
Cribaje de enfermedades del tejido conectivo
Serología VIH
Examen hematológico básico
Pruebas de función hepática
Anticuerpo antifosfolipídico
Evaluación de la tolerancia al ejercicio
Confirmación del diagnóstico mediante
cateterismo cardiaco derecho con prueba
de reactividad vascular pulmonar
(TRVP)
Exámenes adicionales
Ecocardiograma transesofágico
TC helicoidal o de alta resolución
Estudio de factores de riesgo trombótico
Angiografía pulmonar
Ácido úrico, péptido natriurético cerebral
(BNP), troponina
Polisomnografía nocturna
Los exámenes esenciales para la caracteriza-
ción de la HP (Tabla IV) incluyen, además de
exámenes básicos (radiografía de tórax, ECG),
pruebas de función respiratoria, estudios in-
munológicos de enfermedades del tejido co-
nectivo y serología VIH. También se realizará
una gammagrafía pulmonar o TC helicoidal
para descartar enfermedad tromboembólica.
Siempre es necesario comprobar el diagnóstico
de HP mediante un cateterismo cardiaco dere-
cho, exploración que se aprovechará para reali-
zar el estudio de la reactividad vascular pulmo-
nar. En la evaluación inicial del paciente es
recomendable el estudio de la tolerancia al es-
fuerzo con una prueba de marcha de 6 min, que
será de utilidad para valorar la eficacia del tra-
tamiento. En función de los resultados de los
exámenes básicos, puede ser necesario efectuar
exámenes adicionales como ecocardiograma
transesofágico (cardiopatías congénitas), estu-
Hipertensión pulmonar
dio de factores procoagulantes, o angiografía
pulmonar (tromboembolismo) (Tabla IV).
3.2.5. Pronóstico
El pronóstico de la HAP sin tratamiento no
es bueno. Según los datos del registro de los
NIH norteamericanos, la supervivencia media
después del diagnóstico de los pacientes con
HAP idiopática es de unos 2,5 años. De acuer-
do con este registro, la probabilidad de super-
vivencia está inversamente relacionada con los
valores de PAP y presión de aurícula derecha,
y directamente relacionada con el índice car-
diaco. Además de estos parámetros, también
son factores asociados a la supervivencia la sa-
turación de O2 en la sangre venosa mezclada
(SvO2), la clase funcional, la tolerancia al ejer-
cicio y la respuesta a vasodilatadores en el
TRVP. Debe tenerse en cuenta, sin embargo,
que estos datos se refieren a pacientes que no
eran tratados con las pautas actuales, por lo
que es probable que la supervivencia con las
pautas actuales de tratamiento sea mejor. Las
principales causas de muerte en los pacientes
con HAP idiopática son insuficiencia cardiaca
derecha (63%), muerte súbita (7%) y neumo-
nía (7%).
3.2.6. Tratamiento
3.2.6.1. Medidas generales
Debe advertirse a los pacientes que limiten
la actividad física y eviten aquellos fármacos
que pueden agravar la HP (descongestionan-
tes nasales, agentes beta-bloqueantes). Asi-
mismo, debe insistirse acerca de una contra-
cepción efectiva en las mujeres, debido a que
la sobrecarga hemodinámica que representa el
embarazo, sobre todo en el posparto inmedia-
to, es mal tolerada y puede llegar a producir la
muerte.
3.2.6.2. Tratamiento farmacológico
Anticoagulantes. La supervivencia de la HAP
mejora con el uso a largo plazo de anticoagu-
lantes, aunque la evidencia científica disponi-
ble al respecto es limitada. El empleo de anti-
coagulantes se fundamenta en la presencia de
trombosis intravascular pulmonar observada
en estudios necrópsicos15. El estrechamiento
vascular asociado al enlentecimiento circula-
1037
Trastornos vasculares pulmonares
torio, producido por el descenso del gasto car-
diaco, promueve la aparición de fenómenos de
trombosis in situ. En nuestro medio el anticoa-
gulante más comúnmente empleado es la ace-
nocumarina. La dosis óptima no se ha determi-
nado, aunque se recomienda mantener un INR
(International Normalized Ratio) entre 1,5 y 2.
Antagonistas del calcio. Están indicados en
aquellos pacientes con HAP que presentan
una respuesta significativa en el TRVP16, res-
puesta que sólo se observa en el 15-25% de los
casos. La utilidad de los antagonistas del cal-
cio en los pacientes con respuesta intermedia
en el TRVP es discutible14, y no deberían em-
plearse si la respuesta es negativa. Dado el
efecto inotrópico negativo de estos fármacos,
sólo se administrarán cuando no existan indi-
cios de insuficiencia cardiaca derecha. Algu-
nos autores recomiendan el empleo simultá-
neo de digoxina para compensar este efecto.
Los fármacos más comúnmente empleados son
nifedipina, diltiazem y amlodipino. No se re-
comienda el empleo de verapamilo debido a
su escasa acción vasodilatadora y su efecto ino-
trópico negativo. Las dosis requeridas para ob-
tener efectos beneficiosos en la HAP son más
altas que las que se utilizan en el tratamiento
de la hipertensión sistémica16, aunque los re-
querimientos y la tolerancia varían amplia-
mente. Los efectos adversos incluyen hipo-
tensión, aparición de edemas maleolares e
hipoxemia.
Agentes antiproliferativos. Los fármacos ac-
tualmente disponibles con acción sobre la fun-
ción endotelial, que pueden ejercer acción an-
tiproliferativa sobre la pared de los vasos
pulmonares, son los prostanoides y los antago-
nistas de los receptores de endotelina-1.
1. Prostanoides. La prostaciclina es una sustan-
cia natural sintetizada por el endotelio con
propiedades vasodilatadoras y antiprolifera-
tivas. Actualmente se dispone de prostaci-
clina sintética (epoprostenol) y de prepara-
dos análogos que pueden administrarse por
vía inhalada (iloprost), subcutánea (trepros-
tinil) u oral (beraprost). Estudios clínicos
controlados han demostrado que los distin-
tos prostanoides mejoran la hemodinámica
pulmonar, aumentan la tolerancia al ejerci-
cio y alivian los síntomas en pacientes con
1038
HAP grave, en clase funcional III-IV17-21.
También se ha demostrado un aumento de
la supervivencia con epoprostenol17. Estos
efectos favorables se observan incluso en pa-
cientes que no responden de forma signifi-
cativa en el TRVP22. Los mecanismos del
efecto beneficioso obtenido con el uso cró-
nico de prostanoides se desconocen, aunque
se considera que son multifactoriales, dado
que la prostaciclina es un potente vasodila-
tador, inhibe la agregación plaquetaria y,
presumiblemente, revierte el remodelado
vascular pulmonar. Los efectos secundarios
más comunes de los prostanoides son: dolor
mandibular, eritema cutáneo, diarrea y ar-
tralgias. El desarrollo de tolerancia es fre-
cuente, por lo que suele ser necesario ir in-
crementando progresivamente las dosis.
El epoprostenol debe ser administrado
en infusión i.v. continua debido a que su
vida media es extraordinariamente corta
(3-5 min) y a que es inactivado por el pH
bajo del estómago. El fármaco es liberado
mediante una bomba de perfusión conti-
nua, conectada a un catéter venoso central
permanente. Los principales efectos adver-
sos relacionados con el tratamiento se deri-
van del método de administración: mal
funcionamiento de la bomba, infecciones
relacionadas con el catéter y trombosis ve-
nosa. La interrupción brusca de la perfusión
del fármaco puede ser mortal.
El iloprost tiene una vida media algo más
prolongada que el epoprostenol y puede ad-
ministrarse tanto por vía i.v. como en nebu-
lización. El iloprost nebulizado tiene un
efecto terapéutico similar a la prostaciclina
tanto a corto como a largo plazo18. Se admi-
nistra en sesiones repetidas cada 4 h. Como
efecto secundario más importante cabe re-
saltar la posible aparición de síncope.
El treprostinil se administra en infusión
continua por vía subcutánea19, lo que evita
algunas de las complicaciones derivadas
del empleo de un catéter intravenoso per-
manente. Asimismo, la interrupción del
fármaco no da lugar a los síntomas que
aparecen con el epoprostenol. El efecto ad-
verso más común es la aparición de eritema
y dolor en el lugar de inserción del catéter
subcutáneo.

Beraprost es el único prostanoide que
puede administrarse por vía oral, aunque su
eficacia terapéutica es algo inferior a la de
los otros preparados20.
2. Antagonistas de los receptores de endotelina-1.
La endotelina-1 (ET-1) es un péptido pro-
ducido por las células endoteliales con una
potente acción vasoconstrictora y mitóge-
na. ET-1 se une a dos tipos de receptores, A
y B. La acción sobre estos receptores en la
célula muscular lisa es la que da lugar a los
efectos deletéreos de ET-1. Sin embargo, la
unión de ET-1 con los receptores tipo B
presentes en la célula endotelial da lugar a
la síntesis y liberación de NO y prostacicli-
na, que ejercen acción vasodilatadora y
antiproliferativa.
Se han empleado fármacos antagonistas
de los receptores de ET-1 para el tratamien-
to de la HAP. Bosentan es un inhibidor dual
de los receptores A y B de ET-1 que se ad-
ministra por vía oral. Estudios clínicos
controlados han demostrado que bosentan
mejora la sintomatología, la tolerancia al es-
fuerzo y la función ventricular derecha en pa-
cientes con HAP en clase funcional III-IV23.
El efecto indeseable más común observado
con bosentan es la elevación de las enzimas
hepáticas, por lo que éstas deben ser moni-
torizadas frecuentemente. En la actualidad
se están efectuando ensayos clínicos contro-
lados con antagonistas selectivos de los re-
ceptores tipo A de ET-1 (sitaxsentan, am-
brisentan).
Otros tratamientos
1. Óxido nítrico. El NO es una molécula de
síntesis endógena que activa la guanilato
ciclasa en las células musculares lisas de la
vasculatura pulmonar y sistémica, lo que
da lugar al incremento de cGMP y la dis-
minución de la concentración de calcio in-
tracelular, permitiendo la relajación del
músculo. El NO es un potente vasodilata-
dor pulmonar cuando se administra por vía
inhalada. Su acción es extraordinariamente
selectiva sobre la circulación pulmonar, ya
que las moléculas que difunden a la sangre
son rápidamente inactivadas al combinarse
con la hemoglobina, con la que el NO tie-
Hipertensión pulmonar
ne una gran afinidad, lo que previene la va-
sodilatación sistémica. Existe experiencia
en el empleo de NO como tratamiento a
corto plazo en la HAP en una variedad de
situaciones clínicas, pero su papel como
tratamiento crónico se encuentra dificulta-
do por la complejidad de su administra-
ción.
2. Inhibidores de fosfodiesterasa-5. La fosfodies-
terasa-5 (PDE-5) inactiva el cGMP intrace-
lular. Por consiguiente, la inhibición de
PDE-5 incrementa la concentración intra-
celular de cGMP y produce vasodilatación.
La PDE-5 se expresa abundantemente en
los vasos pulmonares. Sildenafil es un inhi-
bidor selectivo de PDE-5 que se administra
por vía oral, que se ha empleado con buenos
resultados en el tratamiento de la HAP en
estudios no controlados24. La eficacia de di-
cho preparado está siendo evaluada actual-
mente en un ensayo clínico controlado, cu-
yos resultados todavía no se han dado a
conocer.
3.2.6.3. Medidas de soporte
Las medidas de soporte en la HAP van diri-
gidas al tratamiento de las complicaciones aso-
ciadas con la enfermedad, principalmente la
insuficiencia cardiaca derecha y la hipoxemia.
El tratamiento de la insuficiencia cardiaca
derecha incluye dieta baja en sal y la adminis-
tración de diuréticos y digitálicos. Los diuré-
ticos están indicados en aquellos pacientes que
presenten signos de fallo ventricular derecho.
En estos casos la función ventricular izquierda
también puede estar comprometida debido a
la compresión que ejerce el VD dilatado. Los
diuréticos deben administrarse con cautela
porque la sobrediuresis puede resultar en un
llenado inadecuado del VD, lo que puede dar
lugar a un mayor compromiso de la función
ventricular.
El uso de digitálicos en la insuficiencia car-
diaca derecha es controvertido, dado que tie-
nen una acción escasa sobre la función con-
tráctil del corazón y pueden aumentar la
resistencia vascular pulmonar. Algunos auto-
res preconizan su empleo en los pacientes que
reciben altas dosis de antagonistas del calcio
con el fin de compensar su efecto inotrópico
negativo.
1039
Trastornos vasculares pulmonares
En los pacientes con hipoxemia arterial en
reposo, durante el ejercicio o nocturna, es de
importancia el aporte suplementario de oxíge-
no para disminuir la vasoconstricción pulmo-
nar hipóxica, la sobrecarga del VD y los posi-
bles trastornos del ritmo cardiaco. Algunos
pacientes desarrollan hipoxemia al instaurarse
el tratamiento vasodilatador.
3.2.6.4. Procedimientos invasivos
Trasplante pulmonar. En 1981 se realizó el
primer trasplante cardiopulmonar como me-
dida de tratamiento de la HAP idiopática.
Actualmente suele realizarse trasplante bi-
pulmonar, aunque también se han efectuado
trasplantes unipulmonares con éxito. La mor-
talidad del trasplante pulmonar es superior
en los pacientes con HAP que en los de otras
indicaciones. Por este motivo el trasplante
pulmonar debe reservarse para aquellos pa-
cientes con HAP en clase funcional III-IV
que no responden al tratamiento médico óp-
timo, incluida la administración i.v. de epo-
prostenol25.
Septostomía auricular. La septostomía auricu-
lar consiste en la creación de un cortocircuito
intracardiaco de la aurícula derecha a la iz-
quierda. Este procedimiento va dirigido a dis-
minuir las presiones de llenado del VD en los
pacientes con insuficiencia cardiaca derecha
grave que no responden al tratamiento médi-
co. La septostomía se realiza de forma gradual
hasta crear un defecto septal que consiga una
mejoría hemodinámica suficiente. El punto fi-
nal del procedimiento se considera cuando
existe una disminución en la saturación de
oxígeno arterial (SaO2) del 5-10% con rela-
ción al valor basal. Las indicaciones para el
procedimiento incluyen: 1) síncope recurrente
y/o fallo ventricular derecho, a pesar del trata-
miento médico adecuado que incluya epo-
prostenol; 2) como puente para el trasplante
pulmonar si el deterioro ocurre a pesar del tra-
tamiento, y 3) cuando no existe otra opción
terapéutica, en aquellos países que no pueden
disponer de epoprostenol por su elevado coste.
Los candidatos deberán tener una SaO2 supe-
rior al 90% respirando al aire ambiente. Debi-
do a que la mortalidad relacionada con el pro-
cedimiento es alta, se debe realizar en centros
con experiencia en el tratamiento de la hiper-
1040
tensión pulmonar avanzada y que tengan ha-
bilidad en el procedimiento25.
3.2.6.5. Algoritmo de tratamiento
Existe consenso acerca de la pauta de trata-
miento de la HAP en clase funcional III-IV,
dado que hay evidencia clínica suficiente21. Sin
embargo, existe información insuficiente para
establecer una pauta de tratamiento de consen-
so para los pacientes en clase funcional I-II.
En la figura 4 se muestra de forma esque-
mática el algoritmo de tratamiento de los pa-
cientes con HAP, en clase funcional III-IV21.
El tratamiento convencional incluye anticoa-
gulantes, diuréticos, oxigenoterapia y digoxi-
na. La administración de fármacos más especí-
ficos se establece en función del resultado del
TRVP. Si en el mismo se obtiene una respues-
ta significativa se administrarán antagonistas
del calcio (nifedipina o diltiazem), a la dosis
que ejerza la máxima acción vasodilatadora
pulmonar con menos efectos adversos. La efi-
cacia de dicho tratamiento se reevaluará a los
3 meses. Si la mejoría es persistente se prose-
guirá. En caso contrario, se procederá como si
el TRVP hubiera sido negativo. En los pacien-
tes con TRVP negativo en clase funcional III
han demostrado ser eficaces los antagonistas de
los receptores de ET-1 (bosentan) y algunos
agentes prostanoides (epoprostenol, iloprost y
treprostinil). Es razonable recomendar el inicio
de tratamiento con fármacos de fácil dispensa-
ción (oral, inhalada o subcutánea). Previsible-
mente, sildenafil también estará indicado en
este grupo. El tratamiento de elección de los
pacientes en clase funcional IV con TRVP ne-
gativo es epoprostenol i.v. También se han ob-
servado evoluciones favorables en pacientes en
clase funcional IV tratados con bosentan, tre-
prostinil s.c. e iloprost i.v., aunque la evidencia
científica disponible es menor. En el caso de
que la evolución clínica no sea favorable se con-
siderará la asociación de varios fármacos, el
trasplante pulmonar o la septostomía auricular.
3.3. Hipertensión pulmonar arterial
asociada a otros procesos
3.3.1. Enfermedades del tejido conectivo
La hipertensión pulmonar es una de las po-
sibles complicaciones pulmonares que pueden
 Hipertensión pulmonar

Tratamiento convencional

Remitir a centro de referencia

TRVP

Positivo Negativo

Antagonistas Ca Clase IIII Clase IV

Respuesta sostenida Antagonistas receptores ET-1 Epoprostenol i.v.

Bosentan v.o. Bosentan v.o.
o Treprostinil s.c.
Prostanoides Iloprost i.v.
Sí No Iloprost inh., treprostinil s.c.,
beraprost v.o.
o No mejoría o deterioro
Epoprostenol i.v. (¿Tratamiento combinado?)
Continuar
Antagonistas Ca

Septostomía auricular
Trasplante pulmonar

Figura 4. Algoritmo de tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar en la clase funcional III-IV

adoptado en el Third Symposium on Pulmonary Arterial Hypertension (Venecia 2003)25. El tratamiento se
establece de acuerdo con el resultado de la prueba de reactividad vascular pulmonar (TRVP), la clase fun-
cional y la respuesta clínica.

ocurrir en las enfermedades del tejido conecti-
vo. Puede presentarse asociada a una neumo-
patía intersticial o constituir la única compli-
cación respiratoria. Cuando no se presenta
asociada a una neumopatía intersticial, las le-
siones histológicas y el curso clínico son indis-
tinguibles de la HAP idiopática.
La enfermedad del tejido conectivo que más
frecuentemente se asocia a HP es la escleroder-
mia, especialmente en la forma limitada, en la
que puede observarse hasta en el 30% de los
pacientes26. Esta incidencia podría ser incluso
superior, ya que se han observado cambios
toide, dermatomiositis, polimiositis o síndro-
me de Sjoegren.
La presentación clínica es superponible a la
de la HAP idiopática. La ecocardiografía es la
principal herramienta de detección, por lo que
debería practicarse de forma rutinaria una vez
al año en todos los pacientes con probabilidad
elevada de desarrollar dicha complicación (es-
clerodermia, síndrome CREST o enfermedad
mixta del tejido conectivo)26. El tratamiento es
análogo al de la HAP idiopática (Fig. 4).
3.3.2. Hipertensión portal

compatibles con HP en el 50% de los pacien- La asociación de hipertensión portal e hi-

tes con síndrome CREST. En la enfermedad
mixta del tejido conectivo la incidencia de HP
es similar o algo superior a la de la escleroder-
mia, mientras que en el lupus eritematoso sis-
témico es inferior (5-10%)26. Por el contrario,
es infrecuente que se asocie a artritis reuma-
pertensión pulmonar se conoce como hiper-
tensión portopulmonar. La incidencia de hi-
pertensión portopulmonar en los pacientes
con hepatopatía avanzada candidatos a tras-
plante hepático se ha estimado en un 3,5%27.
La presencia de HP es un factor de mal pro-

1041
Trastornos vasculares pulmonares
nóstico tras el trasplante hepático y actual-
mente se considera que constituye una con-
traindicación formal para su realización. Por
este motivo es importante su detección en este
grupo de pacientes, por lo que algunos autores
recomiendan efectuar un ecocardiograma a to-
dos los candidatos a trasplante hepático. Un
valor bajo de DLCO (< 65% del valor de refe-
rencia) en un candidato a trasplante hepático
debe hacer sospechar la presencia de HP.
No existe consenso acerca de la actitud tera-
péutica a seguir. Es recomendable suspender el
tratamiento beta-bloqueante, si es posible, y
en aquellos pacientes con respuesta significati-
va en el TRVP puede administrarse mononi-
trato de isosorbide. No están indicados los an-
tagonistas del calcio dado que puede empeorar
la hipertensión portal. Los pacientes con res-
puesta negativa en el TRVP pueden benefi-
ciarse del tratamiento con prostaciclina i.v.
continua. En algunos casos con evolución favo-
rable con este tratamiento puede considerarse
la realización posterior del trasplante hepático.
3.3.3. Infección por VIH
La infección por el VIH es un factor de ries-
go para el desarrollo de HP. Se ha estimado
que la incidencia anual de nuevos casos con
HP entre los pacientes con infección por VIH
oscila alrededor del 0,1-0,2%28. La presencia
de HP comporta una mortalidad elevada en
estos pacientes, incluso en los tratados con te-
rapia antirretroviral. La presencia de HP no
guarda relación con la gravedad de la infec-
ción por VIH. El cuadro clínico es análogo al
de otras formas de HAP.
El papel de la terapia antirretroviral en el
tratamiento de la HP asociada a la infección
por VIH no está establecido. Se han descrito
casos de mejoría con terapia de alta actividad,
aunque también existen casos de rápido empeo-
ramiento. Por consiguiente, es recomendable
efectuar un régimen de tratamiento análogo al
de la HAP idiopática (Fig. 4).
3.4. Enfermedad venooclusiva
pulmonar
La presentación clínica de la enfermedad
venooclusiva pulmonar es indistinguible de
otras formas de HP29. Sin embargo, en esta en-
1042
fermedad se han observado cambios en el pa-
rénquima pulmonar, detectables mediante TC
de alta resolución, que permiten diferenciar
este proceso de otras formas de HP. Los hallaz-
gos en la TC consisten en nódulos centrolobu-
lillares, opacidades en vidrio deslustrado y
engrosamientos septales10. El diagnóstico de
certeza podría establecerse por biopsia pulmo-
nar, pero la elevada mortalidad asociada a este
procedimiento no hace recomendable esta op-
ción. Se ha observado que los pacientes con
enfermedad venooclusiva pulmonar pueden
desarrollar edema pulmonar al administrar
prostaciclina en el TRVP, situación que se
considera diagnóstica del proceso. Por este
motivo no se recomienda el empleo de prosta-
noides. Por consiguiente, las únicas medidas
recomendables actualmente para el tratamien-
to de la enfermedad venooclusiva son el tras-
plante pulmonar y la septostomía auricular.
4. HIPERTENSIÓN PULMONAR
TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA
Un reducido porcentaje de pacientes con
tromboembolismo pulmonar puede llegar a
desarrollar HP debido a la persistencia crónica
de lesiones trombóticas en el lecho vascular
pulmonar30. En contraposición con las otras
categorías de hipertensión pulmonar, en las
que la microcirculación pulmonar es la que se
afecta en mayor medida, la enfermedad trom-
boembólica crónica puede abarcar tanto los
segmentos proximales como los segmentos
distales del árbol arterial pulmonar. La distin-
ción entre afectación proximal y distal es im-
portante, ya que cuando existe afectación de
los segmentos proximales de las arterias pul-
monares es posible corregir quirúrgicamente
el proceso mediante la tromboendarterecto-
mía pulmonar25.
Se considerará la realización de una trombo-
endarterectomía pulmonar cuando se demues-
tre HP y la persistencia de fenómenos trom-
bóticos tras más de 6 meses de tratamiento
anticoagulante correcto30. El procedimiento se
realizará sólo en aquellos casos en que un estu-
dio angiográfico demuestre la existencia de fe-
nómenos trombóticos proximales en las arte-
rias pulmonares, accesibles quirúrgicamente.

Dada la elevada mortalidad asociada al procedi-
miento, no se considerará en aquellos casos en
que existan enfermedades asociadas graves. La
intervención se realiza mediante esternotomía
media, circulación extracorpórea y paradas cir-
culatorias completas intermitentes en condi-
ciones de hipotermia profunda. La técnica qui-
rúrgica comprende la apertura de las ramas
principales de la arteria pulmonar, la disección
cuidadosa de la íntima arterial y del trombo ad-
herido hasta las ramas segmentarias y subseg-
mentarias, y su posterior extracción. La inter-
vención es extremadamente compleja, accesible
exclusivamente en centros especializados. El
proceso conlleva una mortalidad operatoria
muy elevada, alrededor del 25% en los pacien-
tes con insuficiencia cardiaca derecha secunda-
ria30. Las complicaciones más frecuentes tras la
intervención son el edema pulmonar por reper-
fusión en los segmentos endarterectomizados y
la persistencia de HP debida a la presencia de
obstrucción en segmentos arteriales distales no
accesibles quirúrgicamente. De todos modos,
en los casos seleccionados adecuadamente la
mejoría clínica y hemodinámica después de la
cirugía es espectacular.
En los pacientes con hipertensión pulmo-
nar tromboembólica crónica con lesiones pre-
dominantemente periféricas pueden ensayar-
se tratamientos análogos a los de la HAP
(Fig. 4). Sin embargo, los resultados suelen
ser peores a los obtenidos en la HAP, por lo
que deberá considerarse la indicación de tras-
plante pulmonar.
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 Sección IX
60
Vasculitis y otros
procesos vasculares
pulmonares
Carlos José Álvarez Martínez
1. INTRODUCCIÓN
El término vasculitis significa proceso in-
flamatorio que afecta a la pared vascular, lo
que puede originar destrucción de la pared y
ocasionar lesiones isquémicas o hemorragias1.
El tamaño, tipo y localización de los vasos
afectados varía con los distintos tipos de
vasculitis y determina diferentes manifesta-
ciones clínicas.
Las vasculitis pueden ser primarias o secun-
darias a otras patologías como las asociadas a
infecciones (endocarditis, sepsis, virus, mico-
sis, micobacterias), fármacos, neoplasias, co-
nectivopatías y a otros procesos inflamatorios.
Pueden ser sistémicas o específicas de órganos,
como en el riñón o en el sistema nervioso cen-
tral (SNC). El pulmón es un órgano que se
afecta con frecuencia, dada su riqueza vascular,
su gran número de células vasoactivas y su ex-
posición a antígenos provenientes de la sangre
y de la vía aérea.
En este capítulo trataremos las vasculitis
sistémicas primarias que cursan con afectación
pulmonar y las malformaciones arterioveno-
sas. Otras enfermedades vasculares pulmona-
res como el tromboembolismo pulmonar, la
enfermedad venooclusiva, la hipertensión pul-
monar, la hemangiomatosis capilar pulmonar,
tumores vasculares, malformaciones vascula-
res asociadas a cardiopatías congénitas, las le-
siones vasculares producidas en el contexto de
traumatismos o infecciones o la afectación
vascular pulmonar asociada a la hepatopatía
crónica se tratarán en los capítulos correspon-
dientes. El síndrome de hemorragia alveolar,
con frecuencia debido a una capilaritis pulmo-
nar2, también se describe en otro capítulo.
Tampoco se tratan lesiones granulomatosas ni
eosinofilias pulmonares fuera de las asociadas
a vasculitis necrotizantes sistémicas, con la ex-
cepción de una breve referencia al síndrome
del aceite tóxico y al síndrome de mialgia-
eosinofilia.
2. CLASIFICACIÓN
DE LAS VASCULITIS
Ninguna clasificación es satisfactoria. La
clasificación más habitual se hace en base al
tamaño del vaso afecto, aunque hay considera-
ble superposición1 (Tabla I). Un grupo de vas-
culitis de vaso pequeño se asocia a anticuerpos
anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), y en
ellas tiene un claro papel patogénico: son la
granulomatosis de Wegener, la poliarteritis (o
poliangeítis) microscópica, la vasculitis renal
1045
Trastornos vasculares pulmonares
TABLA I
Clasificación de vasculitis1,
por el tamaño y tipo de vaso afecto
Vasculitis de vaso grande
Arteritis de Takayasu
Arteritis de células gigantes
Vasculitis de vaso mediano
Poliarteritis nodosa
Enfermedad de Kawasaki
Vasculitis de pequeño vaso
Asociadas a ANCA:
Vasculitis de Wegener
Poliangeítis (o poliarteritis)
microscópica
Vasculitis de Churg-Strauss
No asociadas a ANCA
Púrpura de Schönlein-Henoch
Vasculitis crioglobulinémica
Vasculitis leucocitoclásticas
Vasculitis asociadas a conectivopatías
(lupus eritematoso, artritis reumatoide,
policondritis recurrente y otras)
Enfermedad de Behçet
y la vasculitis de Churg-Strauss. Se las ha lla-
mado vasculitis asociadas a ANCA, en contra-
posición a otras vasculitis de vaso grande, me-
diano o pequeño que no suelen cursar con
ANCA elevado, como la enfermedad de Beh-
çet, la arteritis de Takayasu, la poliarteritis
nodosa, la púrpura de Schönlein-Henoch, la
crioglobulinemia mixta o las vasculitis de hi-
persensibilidad, al menos frente a los dos
principales antígenos, proteinasa 3 y mielope-
roxidasa3.
En función del tipo de afectación pulmonar
las vasculitis pueden manifestarse como lesio-
nes focales, como infiltrados difusos de hemo-
rragia alveolar o como aneurismas y estenosis
de arterias pulmonares grandes. La granulo-
matosis de Wegener (GW) y la vasculitis de
Churg-Strauss (VCS) cursan con nódulos o in-
filtrados parcheados. Como hemorragia alveo-
lar se pueden presentar vasculitis sistémicas
como la GW, la VCS, la poliangeítis micros-
cópica (PAM), la asociada a glomerulonefritis
renal, vasculitis por hipersensibilidad, por fár-
1046
macos (como propiltiouracilo o difenilhi-
dantoína), la crioglobulinemia, la púrpura de
Schönlein-Henoch o la enfermedad de Behçet,
junto a otras causas de hemorragia alveolar
como las asociadas a conectivopatías, a enfer-
medad por anticuerpos antimembrana basal o
la capilaritis pulmonar aislada, entre otras2.
Como aneurismas o estenosis de arterias pul-
monares grandes se presentan la enfermedad
de Behçet y la arteritis de Takayasu.
3. PATOGENIA DE LAS VASCULITIS
Las vasculitis primarias son enfermedades
de etiología desconocida y naturaleza inmu-
ne, con una lesión tisular resultante de la in-
terrelación entre un evento desencadenante
inicial y una respuesta patogénica inmune es-
pecífica3,4. El factor desencadenante es desco-
nocido: en la granulomatosis de Wegener se
han involucrado agentes infecciosos, antíge-
nos inhalados, exposición a sílice o metales, o
ciertas alteraciones genéticas como la asocia-
ción al fenotipo PiZZ; esta asociación no se
ha confirmado, aunque el fenotipo PiZ hete-
rocigótico puede actuar como un factor de
gravedad4. También se ha asociado a fármacos
como propiltiouracilo, minociclina, hidralazi-
na y otros4. En la vasculitis de Churg-Strauss
son frecuentes los antecedentes de alergia o
atopia, y se ha asociado temporalmente a va-
cunas, desensibilizaciones alérgicas, fármacos
como los antileucotrienos, macrólidos, estró-
genos, cocaína e infecciones pulmonares5,6. La
enfermedad de Behçet7 se asocia al HLA B-51
y la arteritis de Takayasu al HLA-A24 B 52
DR 2 (en Japón), lo que unido a una particu-
lar distribución geográfica supone una clara
influencia genética8.
El mecanismo patogénico no está descifra-
do. En las vasculitis asociadas a ANCA, un
mecanismo patogénico importante es la res-
puesta inmune frente a epítopes de proteínas
granulares de los neutrófilos, proteinasa 3 o
mieloperoxidasa. Los ANCA contribuyen de
manera decisiva a las lesiones patológicas
vasculares2-4. Los ANCA circulantes se fijan a
los neutrófilos y monocitos promoviendo la li-
beración de productos tóxicos intracelulares
como radicales libres, quimo y citoquinas, en-
 Vasculitis y otros procesos vasculares pulmonares
zimas proteolíticas y óxido nítrico2-4. La pro-
ducción de ANCA está influida por una res-
puesta celular inmune tipo Th1, con partici-
pación de linfocitos CD4, monocitos y
citoquinas TNF-alfa, interleuquina 2 e inter-
ferón gamma4,9, importantes también en la
formación de granulomas en las arteritis de
vaso grande. En el síndrome de Churg-
Strauss tienen un papel importante la respuesta
Th2 y acúmulo y activación de eosinófilos5,6.
Los ANCA no explican todos los fenómenos
patogénicos, pues no todos los pacientes tienen
ANCA, ni siempre que hay ANCA se de-
sarrolla la vasculitis3,9.
En otras vasculitis de pequeño vaso son de-
terminantes los antígenos circulantes o los in-
munocomplejos liberados en respuesta a un
antígeno como un agente infeccioso o un fár-
maco, que se fijan a las células endoteliales
promoviendo la liberación de citoquinas que
atraen otras células inflamatorias, iniciándose
la cascada inflamatoria. Es el caso de la crio-
globulinemia, asociada a infecciones como el
virus C de la hepatitis, vasculitis por fárma-
cos, vasculitis de Schönlein-Henoch, las aso-
ciadas a anticuerpos antifosfolípidos y, proba-
blemente, las asociadas a conectivopatías2,9.
4. EPIDEMIOLOGÍA
DE LAS VASCULITIS
Las vasculitis sistémicas no son frecuentes y
aún menos las que afectan al sistema respira-
torio. En un estudio en España entre mayores
de 15 años10, la incidencia anual de GW, VCS,
PAM y poliarteritis nodosa fue 13,07 por mi-
llón de habitantes con intervalos de confianza
(IC) de 8,9 a 19. La incidencia claramente
aumenta con la edad, máxima entre los 55 y
64 años donde se sitúa en 34,9 casos por mi-
llón (IC 28,6-42,6). La incidencia anual fue
2,95 para GW, 7,91 para PAM y 1,31 para
VSC. Al contrario, en otros estudios en el nor-
te de Europa la incidencia de GW era clara-
mente mayor que la de PAM8. En la población
asmática la incidencia de VCS puede ser de
64 casos por millón (aunque oscila entre 0 y
67 según la definición usada)5,6,8.
Algunas vasculitis tienen diferencias en la
distribución geográfica. La enfermedad de
Behçet (EB) es más frecuente en Oriente Me-
dio, países del Mediterráneo y Asia central y
oriental. La incidencia oscila entre 3/1.000 en
Turquía, 1/1.000 en Japón y 1/500.000 en
Europa7,8. La vasculitis de Takayasu (VT) es
más frecuente en Japón, Asia oriental, sudeste
asiático, India y Méjico8,11; afecta más a jóve-
nes (2.ª-3.ª décadas de la vida), con predilec-
ción clara por el sexo femenino, aunque esta
diferencia es menor en las zonas occidenta-
les8,11. En Estados Unidos la prevalencia se es-
tima en 2,6 casos por millón11.
La edad de inicio varía entre diferentes vas-
culitis. Así, la enfermedad de Kawasaki o la
púrpura de Schönlein-Henoch son más fre-
cuentes en niños8, la VT en jóvenes y la VCS y
GW en la mediana edad.
5. GRANULOMATOSIS
DE WEGENER (GW)
Es una vasculitis sistémica de vasos de pe-
queño y mediano tamaño. La forma clásica o
sistémica afecta principalmente al tracto respi-
ratorio superior e inferior y al riñón. La forma
localizada, limitada al sistema respiratorio,
supone un 30%12, aunque muchos pacientes
desarrollarán manifestaciones sistémicas en su
evolución. La afectación renal es una glomeru-
lonefritis necrotizante idéntica a la lesión re-
nal de la PAM y de la vasculitis renal aislada;
dado que también se asocian a ANCA y que el
tratamiento es el mismo se han considerado
enfermedades relacionadas.
5.1. Anatomía patológica
La GW se caracteriza por una inflamación
panmural necrotizante que afecta a arterias y
venas de pequeño o mediano tamaño e infla-
mación granulomatosa en la pared del vaso y
en el tejido circundante3. En muestras pulmo-
nares grandes se ve todo el espectro patológi-
co, pero en muestras pequeñas como la biopsia
pulmonar transbronquial o biopsias de vía
aérea superior no es fácil encontrar granulo-
mas, vasculitis y necrosis. En las biopsias rena-
les se aprecia una glomerulonefritis focal y seg-
mentaria pauci-inmune (pocos depósitos de
inmunocomplejos), con formación de semilu-
1047
Trastornos vasculares pulmonares
nas y, en ocasiones, vasculitis arteriolar3. Las le-
siones son indistinguibles de la glomerulone-
fritis pauci inmune o de la PAM. En la hemorra-
gia alveolar secundaria a Wegener, la lesión
característica es una capilaritis indistinguible
de la asociada a hemorragia alveolar en otras si-
tuaciones2.
5.2. Manifestaciones clínicas
En el 70% de los casos la afectación es ge-
neralizada. La edad media al inicio está en tor-
no a los 50 años3,12,13, aunque es una década
menor en la forma localizada12. La GW cursa
con clínica general de fiebre o febrícula, ma-
lestar general, astenia y adelgazamiento12,13, y
con clínica organoespecífica que dependerá de
los órganos afectados.
La afectación de vía aérea, del pulmón o de
ambos es prácticamente constante, aunque
puede ser asintomática en un tercio de los ca-
sos3. Suele haber rinorrea purulenta o hemorrá-
gica, úlceras nasales u orales, o dolor facial. En
ocasiones se produce perforación nasal o des-
trucción del tabique, ocasionando la deformi-
dad en «silla de montar». Menos frecuente es la
ronquera y el estridor. En algunos pacientes se
produce una estenosis subglótica3,12,14. Puede
haber hipoacusia conductiva, por la afectación
de la trompa de Eustaquio, o neurosensorial3.
La afectación pulmonar se traduce en tos,
hemoptisis, dolor pleurítico y disnea12. Se pre-
senta como un síndrome de hemorragia alveo-
lar en un 5-10% de los casos, a veces como
primera manifestación2,13.
Los pacientes pueden presentar artralgias o
artritis y mialgias3. La inflamación ocular
puede provocar proptosis y diplopía por masas
o pseudotumores orbitarios3, conjuntivitis,
úlceras corneales, epiescleritis, neuritis óptica,
vasculitis retiniana o uveítis anterior3. Las le-
siones cutáneas consisten en púrpura, vesícu-
las, úlceras y nódulos subcutáneos3. Hay glo-
merulonefritis rápidamente progresiva en más
del 75% de los pacientes3,12 con insuficiencia
renal, que suele evolucionar muy rápidamen-
te, y sedimento patológico. La glomerulone-
fritis es la manifestación que más tarda en res-
ponder al tratamiento. Al cicatrizar, los
glomérulos esclerosados y fibróticos pueden
conducir a una insuficiencia renal progresiva
1048
por hiperfiltración3. Pueden afectarse otros
muchos órganos12 como corazón, sistema ner-
vioso central y periférico, aparato digestivo,
aparato genitourinario inferior, parótidas, ti-
roides, hígado o mama.
5.3. Pruebas de laboratorio.
Valor de los ANCA
Los reactantes de fase aguda están elevados;
suele haber leucocitosis con neutrofilia, trom-
bocitosis, aumento de la velocidad de sedi-
mentación globular (VSG) y de la proteína C
reactiva (PCR) y suele haber anemia normocí-
tica y normocrómica13. En función de la afec-
tación renal habrá elevación de creatinina y de
urea sérica, proteinuria leve o moderada, he-
maturia, leucocituria y cilindros hemáticos.
Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo
o ANCA son anticuerpos dirigidos frente a
proteínas granulares de los neutrófilos. Sólo dos
de ellos tienen valor diagnóstico en las vasculi-
tis sistémicas: proteinasa 3 (PR3) y mielope-
roxidasa (MPO)15. Los ANCA pueden determi-
narse mediante inmunofluorescencia indirecta
(IFI) o mediante técnica de ELISA3,15. La IFI
permite diferenciar tres patrones3,15: cANCA,
que se deben sobre todo a anticuerpos frente a
PR3; pANCA, debidos a anticuerpos frente
a MPO; ANCA atípico, muy inespecífico pues
se debe a muchos anticuerpos, frecuentes en
otras patologías inmunomediadas15. La IFI es
muy sensible pero de interpretación subjetiva,
tiene poca especificidad y por tanto valores pre-
dictivos positivos bajos, del 50% para cANCA
y aún menores para pANCA15. La técnica de
ELISA es específica para PR3 o MPO y se usa
como prueba de confirmación15,16. También hay
variabilidad entre distintos preparados, por lo
que se requiere experiencia y ajustarse a las
guías publicadas15.
Las vasculitis sistémicas donde los ANCA
son frecuentemente positivos son GW, PAM y
VCS. Son positivos, generalmente ANCA-
PR3, en el 90% de las GW sistémicas y en el
60-70% de las localizadas3,12,13. En la PAM son
positivos en el 70% de los casos, generalmente
ANCA-MPO. En el VCS en el 50% (ANCA-
MPO y menos ANCA-PR3)3. En las vasculitis
renales también son positivos (ANCA-MPO) y
en algunas vasculitis desencadenadas por fár-
 Vasculitis y otros procesos vasculares pulmonares
macos como el propiltiouracilo, carbimazol,
tiamazol, hidralazina o minociclina3,4. Hay
ANCA en un 10% a 40% de pacientes con en-
fermedad por anticuerpos antimembrana ba-
sal. La frecuencia es mucho menor en otras
vasculitis15. Puede haber ANCA positivos en
otras muchas situaciones clínicas, generalmen-
te ANCA atípico o pANCA, pero casi nunca
con ELISA positivo frente a MPO o PR3 sino
frente a otros antígenos como lactoferrina,
elastasa o proteína inhibidora de la permeabili-
dad bacteriana. Así ocurre en conectivopatías,
enfermedades gastrointestinales y hepáticas
inmunes, fibrosis quística, infecciones, inclu-
yendo tuberculosis que produce también infla-
mación granulomatosa, neoplasias o fármacos
entre otras15. La especificidad de los ANCA,
cuando se confirman con ELISA, es muy eleva-
da, de acuerdo con un metanálisis16: pANCA
combinado con ANCA-MPO, 99%; pANCA y
ANCA-MPO o cANCA y ANCA-PR3, 98%.
Sin embargo, dada la baja frecuencia de las vas-
culitis y la toxicidad asociada a los tratamientos,
el diagnóstico requiere confirmación histológi-
ca3,15,16. No obstante, en situaciones con clíni-
ca compatible y riesgo vital un ANCA posi-
tivo es suficiente para iniciar el tratamiento
en lo que se confirma el diagnóstico con
otros procedimientos.
Aunque la asociación entre el aumento del
título ANCA y la recurrencia es buena tampo-
co puede guiar el tratamiento15, como se co-
mentará más adelante.
5.4. Radiología torácica
Lo más frecuente son los nódulos o masas,
generalmente múltiples, de tamaño entre 1 y
10 cm. La cavitación es frecuente con pared
relativamente gruesa y borde interno irregu-
lar. También puede presentarse con infiltrados
alveolares o, más raro, intersticiales. En oca-
siones hay derrame pleural3,12,13. La TC toráci-
ca permite una mejor definición de las lesio-
nes, con nódulos que pueden estar cavitados o
presentar broncograma aéreo, o imágenes de
infartos vistas como condensaciones de forma
triangular y base pleural. A veces se aprecia un
vaso dirigido hacia el nódulo o vasos periféri-
cos de calibre aumentado, irregulares y con
forma estrellada, lo que se ha denominado
«signo vasculítico». El derrame pleural no es
infrecuente (20-50% de los pacientes). Menos
frecuentes son infiltrados acinares difusos, pa-
trón intersticial o adenopatías. También pue-
den verse lesiones traquebronquiales o atelec-
tasias asociadas a ellas. Cuando se presenta
como un síndrome de hemorragia alveolar
cursa con el patrón alveolointersticial difuso
característico. Se está valorando la gammagra-
fía usando un marcador para el receptor de so-
matoestatina en pacientes con vasculitis aso-
ciadas a ANCA; hay captación en las lesiones
activas de vía aérea superior y de pulmón que
se negativizan tras la remisión, lo que podría
ser muy útil para valorar la respuesta al trata-
miento. Aún hay pocos datos sobre el valor de
la tomografía por emisión de positrones como
marcador de inflamación vascular.
5.5. Otras exploraciones torácicas
Las pruebas funcionales respiratorias pue-
den demostrar obstrucción o restricción, a ve-
ces con disminución de la difusión. La fibro-
broncoscopia permite valorar la afectación de
vía aérea. Puede verse traqueobronquitis, con
frecuencia con ulceraciones y a veces con pseu-
dotumores, o estenosis traqueobronquiales sin
inflamación14,17. Es recomendable la biopsia de
las lesiones visibles pues contribuyen al diag-
nóstico en muchos casos14,17. La biopsia trans-
bronquial es poco rentable17. Es importante el
análisis microbiológico pues la tuberculosis es
una causa potencial de falsos positivos de
ANCA-PR315. Permite valorar la estenosis
subglótica y la necesidad de dilataciones en-
doscópicas, resecciones con láser o de endo-
prótesis.
5.6. Diagnóstico
y diagnóstico diferencial
En 1990, con el patrocinio del American Co-
llege of Rheumatology y a partir de una base de
datos de pacientes con vasculitis demostrada
se obtuvieron una serie de criterios para dis-
criminar entre los distintos tipos de vasculitis.
En la Tabla II se enumeran los correspondien-
tes a la GW. Proporcionan buena sensibilidad
y alta especificidad para la adecuada clasifica-
ción pero no se desarrollaron para el diagnós-
1049
Trastornos vasculares pulmonares

TABLA II
Criterios de clasificación de la American College of Rheumatology para
la vasculitis de Wegener3, y para la vasculitis de Churg-Strauss3,5,6,22

Vasculitis de Wegener
Inflamación nasal u oral: úlceras orales o rinorrea purulenta o hemática
Radiología torácica patológica: nódulos, infiltrados o cavitación
Sedimento urinario anormal: microhematuria o cilindros de células rojas
Inflamación granulomatosa en la pared arterial o su vecindad

Vasculitis de Churg-Strauss. Se requieren cuatro criterios para el diagnóstico:

Asma (o sibilancias)
Eosinofilia (> 10% del recuento diferencial de leucocitos)
Mononeuropatía, mononeuropatía múltiple o polineuropatía atribuible a vasculitis
Infiltrados pulmonares (migratorios o transitorios)
Alteraciones de senos paranasales (clínica de sinusitis o radiología compatible)
Infiltración extravascular por eosinófilos en biopsia

tico. En 1994 una conferencia de consenso, la y permite iniciar el tratamiento en formas

conferencia de Chapel Hill, estableció una
serie de definiciones para distintas vasculi-
tis1,3 (Tabla III). Insiste en los dos elementos
histológicos, vasculitis necrotizante y granu-
lomatosis, y no se menciona el papel de los
ANCA. La presencia de cANCA, en particu-
lar si se confirma ANCA-PR3 por ELISA, es
un fuerte argumento a favor del diagnóstico
clínicas graves como la hemorragia alveolar o
la insuficiencia renal rápidamente progresi-
va. No obstante, como ya se ha discutido an-
teriormente, es recomendable realizar una
biopsia adecuada3,15,16.
Las biopsias de vía aérea superior tienen una
rentabilidad algo mayor del 50% y no suponen
mucho riesgo para el paciente3,17. La broncos-

TABLA III
Definiciones de vasculitis necrotizantes sistémicas según la conferencia
de consenso de Chapel Hill1,3,5

Granulomatosis de Wegener
Inflamación granulomatosa del tracto respiratorio
Vasculitis necrotizante de vasos de pequeño y mediano calibre
Glomerulonefritis necrotizante (frecuente)

Poliangeítis microscópica
Vasculitis necrotizante de pequeño vaso, sin depósitos inmunes (puede afectar a arterias pequeñas y
medianas)
Glomerulonefritis necrotizante (muy frecuente)
Capilaritis pulmonar (frecuente)

Vasculitis de Churg-Strauss
Inflamación granulomatosa y eosinofílica del tracto respiratorio
Vasculitis necrotizante de vasos pequeños y medianos
Eosinofilia
Asma

1050
 Vasculitis y otros procesos vasculares pulmonares

copia es útil en caso de lesiones visibles14,17. 5.7. Tratamiento

La biopsia renal tiene alta rentabilidad diag-
nóstica para demostrar glomerulonefritis1 y De forma resumida el tratamiento de la
tiene valor pronóstico. Puede verse vasculitis GW se muestra en la Tabla IV.
con necrosis fibrinoide pero es raro encontrar
granulomas3. La histología renal es similar a 5.7.1. Tratamiento inicial

la de la PAM o la vasculitis renal aislada. La Requiere generalmente ciclofosfamida

biopsia pulmonar por videotoracoscopia es
muy rentable aunque con mayor morbilidad
asociada3.
El diagnóstico diferencial de la GW es am-
plio3. Hay que diferenciarla de otras vasculitis
asociadas a ANCA como la PAM, aunque am-
bas se tratan igual, y de las vasculitis de otros
tipos, de enfermedades sistémicas autoinmu-
nes como el lupus eritematoso sistémico, de la
enfermedad inflamatoria intestinal, de la sar-
coidosis, de infecciones (endocarditis, sepsis,
micobacterias, hongos, actinomicosis o sífilis),
de neoplasias (carcinoma epidermoide, linfo-
ma extranodal o granulomatosis linfomatoide)
y de otros cuadros de hemorragia alveolar o
granulomatosis. Es importante el cultivo de
las muestras pulmonares, puesto que la tuber-
culosis cursa con granulomas, puede haber
vasculitis histológica3 e incluso ANCA-PR3 o
ANCA-MPO en alta proporción de pacien-
tes15, dato que por su trascendencia habrá que
confirmar en España.
oral y esteroides. Es el tratamiento con ma-
yor experiencia y el recomendado por la ma-
yoría de autores para inducir la remisión3,18-20.
La ciclofosfamida se administra en dosis de
1,5-2 mg/kg/día y los esteroides, 1 mg/kg/día
de prednisona o equivalente18,19.
En formas graves, como la hemorragia alveo-
lar o el fracaso renal agudo grave, se adminis-
tran choques de esteroides (250-1.000 mg/día
de metilprednisolona i.v. durante 3 días) y pue-
de aumentarse la dosis de ciclofosfamida a
3-4 mg/kg/día los primeros días, vigilando la
leucopenia, o administrarlo en un choque in-
travenoso iniciando el tratamiento oral a las
2-4 semanas1,2.
La ciclofosfamida en choques intravenosos21
cada 4 semanas (15 mg/kg o 0,75 g/m2 hasta
1 g y ajustando según la función renal) tiene
una eficacia similar a la ciclofosfamida oral;
un metanálisis comparando ambas formas de
tratamiento21 también señala igual o mayor
eficacia en inducir remisión con menor toxici-

TABLA IV
Tratamiento de la vasculitis de Wegener diseminada y otras vasculitis
necrotizantes sistémicas de pequeño vaso con afectación grave1,2,19-21

Tratamiento de inducción Ciclofosfamida oral 2 mg/kg/día (hasta 200 mg/d)

Prednisona 1 mg/kg/día (hasta 80 mg/d)

Casos agudos graves Ciclofosfamida v.o. o i.v. 3-4 mg/kg/d

(hemorragia alveolar Choque de ciclofosfamida 0,75 g/m2
o fracaso renal) Choque de esteroides 15 mg/kg/d, 3 días
Considerar plasmaféresis 7-10 tratamientos en 14 días

Tratamiento de Azatioprina o 1,5 a 2 mg/kg/d hasta 200 mg

mantenimiento Metotrexate 20 a 25 mg/semana (iniciar con menos)
Prednisona 5-10 mg/día

Considerar protección gástrica, prevención de osteoporosis y profilaxis de neumonía por P. jiroveci.

Ajustar las dosis en casos de insuficiencia renal, según el valor del aclaramiento de creatinina, y en personas de edad avan-
zada.
En caso de neutropenia (< 4.000/microl), retirar ciclofosfamida o azatioprina y reintroducir tras la recuperación con una
dosis un 25% inferior.

1051
Trastornos vasculares pulmonares
dad. La tasa de recurrencias fue ligeramente
superior. La dosis total de ciclofosfamida es
menor, con lo que son esperables menores
consecuencias a largo plazo. En caso de mala
respuesta debe emplearse ciclofosfamida oral.
Se recomienda profilaxis de infección por
P. jiroveci con trimetoprim sulfametoxazol,
160/800 mg por vía oral, tres veces por sema-
na, prevención de osteoporosis con suplemen-
tos de calcio, vitamina D y bifosfonatos y pro-
tección gástrica19,20.
Estas pautas consiguen mejoría en más del
90% de los pacientes y remisiones completas
en el 75% de los casos. La remisión se obtiene
dentro de los tres a seis primeros meses18-20.
El metotrexate asociado a prednisona puede
emplearse como tratamiento de inducción en
formas leves o localizadas, con función renal
normal3,12, a dosis de 0,3 mg/kg/semana (hasta
15 mg/semana), y aumentar 2,5 mg/semana
hasta un máximo de 20-25 mg/semana. Se
complementa con ácido fólico, 1-2 mg/día.
La plasmaféresis no está indicada de forma
habitual en la GW. Aunque no está probado,
podría emplearse en casos de hemorragia alveo-
lar o en el fracaso renal agudo que precise diá-
lisis1.
Los casos de resistencia a ciclofosfamida son
raros. La adecuada valoración clínica es esen-
cial pues hay manifestaciones que no remiten a
pesar de la mejoría de la inflamación, como
puede ser la insuficiencia renal residual, la hi-
pertensión o ciertas manifestaciones neurológi-
cas, hay que descartar toxicidad farmacológica
o infección concomitante. Hay que comprobar
que el régimen es adecuado y que se cumple
por el paciente. Además es difícil decidir el
momento en el que el tratamiento ha fracasa-
do dada la variabilidad en el tiempo de res-
puesta. Se han usado dosis más altas de ciclo-
fosfamida y su administración oral si se inició
en choques, azatioprina y la asociación con
otros tratamientos como inmunoglobulinas y
fármacos anti-TNF entre otros9,13.
5.7.2. Tratamiento de mantenimiento
Una vez alcanzada la remisión, en los tres a
seis primeros meses se debe cambiar la ciclo-
fosfamida por azatioprina o metotrexate3,13,19,20.
También empieza a haber experiencia con mi-
cofenolato, 2 g/día18, con el que hay en pro-
1052
greso un ensayo clínico más amplio y con le-
flunomida. Los esteroides se reducen progresi-
vamente y se suspenden a los 8-12 meses18,19.
El inmunosupresor se mantiene al menos de
12 a 24 meses tras la remisión3.
En el momento actual hay poca experiencia
con otros tratamientos para mantener la remi-
sión, aunque son prometedores los resultados
con anti-TNF9.
5.7.3. Otros tratamientos
Algunas complicaciones como la estenosis
subglótica o a otros niveles de la vía aérea res-
ponden mal al tratamiento sistémico y requie-
ren tratamiento endoscópico con inyección
intralesional de esteroides, resecciones endoscó-
picas, prótesis o traqueostomía3.
5.8. Historia natural y pronóstico
Con anterioridad al tratamiento la mortali-
dad era muy alta, incluso con esteroides, supe-
rando el 80% a un año12. En la actualidad la
supervivencia a cinco años está en torno al
80%3,13, obteniéndose la remisión en más del
75% de los pacientes3,13,20. En un estudio pro-
nóstico13 estaban asociados a mortalidad la in-
suficiencia renal inicial, la anemia, la edad su-
perior a 52 años, y la ausencia de afectación de
vía aérea superior. Estos dos últimos factores
son los que se mantenían asociados a mortali-
dad en el análisis multivariable. Las causas de
muerte se deben a la vasculitis o a complica-
ciones del tratamiento, como las infecciones13.
La recurrencia se sitúa entre el 40-50%3,13,19,
más frecuentemente en el primer año tras cesar
el tratamiento. Puede afectar al mismo órgano
inicial o a otros, y hay que diferenciarlas de in-
fecciones o del deterioro por causas no inmu-
nológicas, si es preciso con nueva biopsia. Con
el tratamiento el título de ANCA suele dismi-
nuir o negativizarse. Aunque la persistencia o
aumento de los títulos de ANCA se asocia a re-
currencia, hasta un 30-40% de pacientes con
ANCA elevado no tienen ningún otro dato de
actividad19, y puede haber recurrencia en un
10-20% de pacientes con ANCA negativos.
Por ello no se recomienda basar el tratamiento
en los resultados del ANCA, aunque los pa-
cientes con elevación de ANCA requieren cui-
dadosa monitorización3,15.
 Vasculitis y otros procesos vasculares pulmonares
Es muy frecuente la persistencia de morbili-
dad clínicamente importante a pesar del trata-
miento adecuado de la inflamación. Las más
frecuentes son insuficiencia renal crónica (40%)
a veces con necesidad de diálisis (11%), hipo-
acusia, deformidad nasal o estenosis traqueal3.
También son muy frecuentes las complicacio-
nes del tratamiento como infecciones, cistitis,
infertilidad, desarrollo de tumores, especial-
mente de vejiga y hematológicos, y las asocia-
das a los efectos secundarios de los esteroides3,13.
6. VASCULITIS DE CHURG-STRAUSS
Descrita por Churg y Strauss en 1951 sobre
autopsias, también se llama vasculitis y gra-
nulomatosis alérgica.
6.1. Anatomía patológica
La histología típica de la VCS se caracteriza
por tres elementos: vasculitis necrotizante de
pequeño vaso afectando arterias, arteriolas, ve-
nas y vénulas, a veces con células gigantes, gra-
nulomas necrotizantes perivasculares e infiltra-
ción por eosinófilos tanto de la pared vascular
como del tejido circundante5. Sin embargo,
demostrar los tres elementos no es frecuente,
particularmente en muestras pequeñas6. Ini-
cialmente puede no haber vasculitis, en la fase
de vasculitis puede no haber necrosis y los
granulomas tampoco son frecuentes, por el
menor tamaño de las muestras o por la acción
de los corticoides22.
6.2. Manifestaciones clínicas
y radiológicas
Afecta sobre todo a adultos de mediana edad
(40-50 años de media)22,23, aunque puede darse
desde niños hasta en ancianos, sin claras dife-
rencias entre hombres y mujeres. Se pueden
considerar tres fases clínicas: una fase de asma
y atopia, una fase de infiltración tisular por
eosinófilos y una fase de vasculitis franca5,6.
Desde años antes puede haber manifestacio-
nes de alergia o atopia. Es frecuente el antece-
dente de rinitis alérgica, poliposis o sinusitis y
el asma es casi constante aunque a veces se
diagnostica en la fase de vasculitis5,22,23. El asma
es de inicio en la edad adulta, de gravedad va-
riable y puede mejorar en la fase de vasculitis5.
Puede haber una fase de infiltración eosino-
fílica, con eosinofilia periférica, infiltrados
pulmonares eosinofílicos o gastroenteritis
eosinofílica antes de la vasculitis franca.
La fase de vasculitis cursa con síntomas ge-
nerales como fiebre y adelgazamiento, y sínto-
mas derivados de los órganos afectos5,22,23. La
afectación del sistema respiratorio es constan-
te. Además del asma u obstrucción al flujo
aéreo, en dos tercios de los pacientes hay infil-
trados pulmonares parcheados no segmenta-
rios (Fig. 1) que pueden ser cambiantes o transi-
torios5,22; son raros los nódulos y la cavitación.
Puede haber derrame pleural eosinofílico5. La
TC torácica demuestra los infiltrados alveolares,
a veces en vidrio deslustrado, y otras alteracio-
nes poco específicas como infiltrados retículo-
nodulares, engrosamiento de septos inter-
lobulares, paredes bronquiales o de los vasos,
linfadenopatía hiliar o mediastínica o derrame
pleural o pericárdico5. El lavado broncoalveo-
lar demuestra eosinofilia5. Rara vez se asocia a
un síndrome de hemorragia alveolar5,22.
Las manifestaciones sistémicas más frecuen-
tes son las cutáneas y las del sistema nervioso
periférico. En el 50-70% de los casos puede ha-
ber nódulos, púrpura o urticaria22, y en el 70%
neuropatía periférica, sobre todo mononeuritis
múltiple, particularmente del nervio pero-
neo5,22. El sistema nervioso central se afecta en
menos de un tercio de los casos, con infartos ce-
rebrales, hemorragias o alteraciones psiquiátri-
cas. Puede haber poliartralgia o poliartritis no
erosiva, con frecuencia migratoria, y mialgias22.
Son algo menos frecuentes, pero con mucha
trascendencia en el pronóstico y tratamiento,
la afectación gastrointestinal y cardiaca5,22.
Puede haber dolor abdominal, diarrea, hemo-
rragia digestiva o perforaciones. Hasta en el
50% de los casos se produce insuficiencia car-
diaca, frecuente causa de muerte, alteraciones
electrocardiográficas o pericarditis. Es fre-
cuente la hipertensión arterial y es raro el fra-
caso renal agudo o el síndrome nefrótico.
6.3. Pruebas de laboratorio
Lo más característico es la eosinofilia22, gene-
ralmente mayor del 10% y más de 1.500 eosi-
1053
Trastornos vasculares pulmonares
Figura 1. Radiografías posteroanterior y lateral izquierda de tórax de una paciente con vasculitis de
Churg-Strauss. Se aprecian infiltrados mal definidos, no segmentarios, en ambos lóbulos inferiores y lóbulo
medio.
nófilos por microlitro, y el 70% tiene aumen-
to de IgE total. La eosinofilia puede desapare-
cer muy rápidamente con los corticoides5. Los
reactantes de fase aguda están elevados, con
leucocitosis, aumento de VSG y de PCR22. Los
ANCA son positivos en más de un 50% de los
casos, generalmente pANCA con ANCA-
MPO pero también ANCA-PR35,22,23; en al-
gún caso han precedido a la fase de vasculitis.
Aunque hay asociación entre la presencia de
ANCA y la actividad23, tampoco aquí pueden
ser guía para el tratamiento.
6.4. Diagnóstico
y diagnóstico diferencial
El diagnóstico se basa en las características
clínicas e histológicas5,6,23. La mononeuritis
múltiple, púrpura palpable, nueva cardiome-
galia o infiltrados pulmonares cambiantes en
un paciente con asma y eosinofilia es muy su-
gestivo de VCS5, como lo es la presencia de
ANCA.
No hay criterios diagnósticos unánime-
mente admitidos. La descripción inicial reali-
zada por Churg y Strauss era histológica, sobre
necropsias de pacientes no tratados. Los crite-
rios de clasificación desarrollados por el Ame-
1054
rican College of Rheumatology se muestran en la
Tabla II. En esta cohorte de pacientes con vas-
culitis demostrada, la presencia de cuatro de
los criterios tiene una sensibilidad del 85% y
una especificidad del 99%. En la definición
por consenso de Chapel Hill (Tabla III) se
vuelve a insistir en las características histoló-
gicas destacadas originalmente, junto al asma
y eosinofilia5. Demostrar las tres lesiones his-
tológicas típicas es, hoy día, infrecuente6. Las
biopsias más accesibles son nervio periférico,
músculo, piel y biopsia pulmonar23. La biopsia
transbronquial puede ser rentable17.
El diagnóstico diferencial es amplio; hay
que hacerlo con otras eosinofilias pulmonares
como la neumonía eosinofílica, síndrome hi-
pereosinofílico, aspergilosis alérgica o granu-
lomatosis broncocéntrica, con otras vasculitis
como la GW, con cuadros inducidos por me-
dicamentos o drogas ilegales, con neoplasias y
con muchas infecciones y parasitosis5.
6.5. Tratamiento
El tratamiento principal se basa en los cor-
ticoides, a dosis de 1 mg/kg/día de prednisona
o equivalente durante 1-2 meses y luego re-
ducción lenta durante 12 meses tras alcanzar
 Vasculitis y otros procesos vasculares pulmonares
la remisión5. Cuando hay vasculitis con afecta-
ción cardiaca, renal, gastrointestinal o de múl-
tiples órganos, o no hay respuesta a los esteroi-
des, son necesarios inmunosupresores, sobre
todo ciclofosfamida oral o en choques intrave-
nosos, en pauta similar a lo referido en la
GW5. En caso de riesgo vital puede emplearse
la plasmaféresis, aunque su eficacia no está
contrastada11. Para mantener la remisión pue-
de emplearse azatioprina, metotrexate o mico-
fenolato5. Hay poca experiencia con otros
agentes como inmunoglobulinas intravenosas
o interferón alfa5,9.
6.6. Historia natural y pronóstico
Sin tratamiento, en la fase de vasculitis el
50% muere antes de 3 meses. En series anti-
guas el 65% sobrevive a los 5 años y en las
modernas, el 80% a los 7 años23. Son indica-
dores de mal pronóstico la afectación renal
importante, la afectación gastrointestinal, la
cardiomiopatía y la afectación del sistema ner-
vioso central5,22.
La remisión se alcanza en más del 90% de
los pacientes5,22. Tras la remisión de la vasculi-
tis puede persistir hipertensión arterial, secue-
las neurológicas, insuficiencia cardiaca, altera-
ción de la función renal y asma, a veces de
difícil control5,22. Hay recurrencias en un 25%
de los casos o más, la mitad de ellas en el pri-
mer año22,23. Los ANCA pueden asociarse a re-
currencia23 y se están estudiando otros marca-
dores de actividad como la trombomodulina
soluble, el receptor de interleuquina-2, la pro-
teína catiónica eosinofílica, la neurotoxina de-
rivada de eosinófilos y otras citoquinas5.
6.7. Vasculitis de Churg-Strauss
asociada a fármacos
Se han comunicado múltiples casos de vas-
culitis de Churg-Strauss en pacientes con tra-
tamiento con antileucotrienos6. La asociación
no es con un único compuesto sino con todos
los de la familia y con otros tratamientos, in-
cluidos los corticoides inhalados5. Una expli-
cación es la forma frustrada de VCS6, en que la
vasculitis sólo se manifiesta al reducir o retirar
los esteroides. Hay, sin embargo, otras muchas
hipótesis que explicarían el aumento de casos
comunicados de VCS6. En el momento actual
la conclusión es que la asociación es dudosa y,
en cualquier caso, no hay evidencia de relación
causal6,23. Es prudente retirar el antileucotrie-
no en estos casos de VCS y no reintroducirlo
luego.
7. VASCULITIS DE TAKAYASU
La vasculitis de Takayasu, también llamada
«enfermedad sin pulsos» o tromboaortopatía
oclusiva, es una vasculitis sistémica crónica,
de vaso grande y etiología desconocida11.
Afecta sobre todo a la aorta y sus ramas produ-
ciendo engrosamiento de la pared, estenosis,
trombosis y formación de aneurismas11.
7.1. Manifestaciones clínicas
y radiológicas
Inicialmente la clínica es inespecífica, con
febrícula, pérdida de peso, astenia y artromial-
gias. Los reactantes de fase aguda suelen estar
elevados11. Al progresar la enfermedad apare-
cen las manifestaciones vasculares, predomi-
nando las debidas a las estenosis11. Puede ha-
ber claudicación de miembros superiores o
inferiores, soplos vasculares, manifestaciones
neurológicas y oculares, insuficiencia aórtica,
insuficiencia cardiaca e hipertensión arte-
rial11.
La afectación pulmonar es muy frecuente,
entre un 14% y un 100%11, y puede ser la
única manifestación. Se caracteriza por esteno-
sis o aneurismas de arterias pulmonares prin-
cipales o de sus ramas. Puede ser asintomática
o producir dolor torácico, disnea, hemoptisis e
hipertensión pulmonar11.
El diagnóstico no es fácil en las fases inicia-
les. Dado que afecta a arterias grandes no sue-
le disponerse de histología. La arteriografía es
una técnica muy rentable pues permite valorar
las lesiones vasculares y planificar su terapéu-
tica, aunque no permite valorar el engrosa-
miento de la pared11. Son muy útiles la TC de
la zona afectada y la angiorresonancia, que po-
dría ayudar a valorar la actividad de la enfer-
medad. La ecografía y el doppler también ayu-
dan al diagnóstico de las estenosis en las zonas
accesibles11. Para el diagnóstico de las lesiones
1055
Trastornos vasculares pulmonares

vasculares pulmonares se emplea la TC y la ar-
teriografía.
7.2. Criterios diagnósticos
Los criterios de clasificación establecidos
por el American College of Rheumatology se ex-
ponen en la Tabla V. Se requieren tres de los
seis criterios para el diagnóstico, aunque de
nuevo insistimos en que son criterios de cla-
sificación entre pacientes con vasculitis más
que criterios para el diagnóstico inicial de
pacientes.
El diagnóstico diferencial fundamental es
con la arteritis de la temporal, aunque puede
diferenciarse por la diferente edad de presen-
tación y la distribución de las lesiones, con la
afectación aórtica por infecciones y otras en-
fermedades y con las lesiones arterioescleróti-
cas, por otro lado frecuentes en pacientes con
Takayasu8. La vasculitis pulmonar de Takaya-
su hay que diferenciarla de la enfermedad
tromboembólica crónica de vaso grande, de la
afectación pulmonar por la enfermedad de
Behçet y de los aneurismas de otras etiologías,
como los aneurismas postraumáticos o asocia-
dos a catéteres endovasculares, malformacio-
nes congénitas o infecciones.
7.3. Tratamiento
El tratamiento se ha basado en los corti-
coides, obteniéndose respuesta en un 50%.
Cuando se asocian a otros inmunosupresores
se emplean metotrexate, azatioprina o mico-
fenolato11. También hay buenas perspectivas
con los antiTNF. Cuando es preciso tratar le-
siones vasculares irreversibles se emplean
tratamientos endoluminales o cirugía, pro-
curando que la inflamación esté controlada
para disminuir el riesgo de reestenosis11. La
supervivencia global a cinco años es mayor
del 80%11.
8. ENFERMEDAD DE BEHÇET
La enfermedad de Behçet (EB) es una enfer-
medad inflamatoria crónica y recurrente de
etiología desconocida caracterizada por aftas
orales recurrentes, úlceras genitales, uveítis y
lesiones cutáneas7. La afectación del sistema
nervioso central, tracto gastrointestinal y va-
sos grandes es menos frecuente7. Puede consi-
derarse una vasculitis multisistémica autoin-
mune dado que la lesión patológica principal
es la vasculitis y que en un 50% de los casos se
encuentran autoanticuerpos dirigidos contra
la membrana de la mucosa oral humana24. Tie-
ne claras diferencias geográficas en su distri-
bución, predominando en Oriente medio, paí-
ses del Mediterráneo, Asia central y oriental y
Japón, y se asocia al HLA-B517,24.
La enfermedad de Behçet es una vasculitis
de pequeño vaso, que se aprecia en las lesio-
nes de piel y mucosas y en las lesiones ocula-
res. Los vasos más grandes se afectan por la
inflamación de la vasa vasorum. Junto a ello
hay un estado de hipercoagulabilidad por la
activación de células endoteliales y plaque-
tas7, y por otros factores como la hiperhomo-
cisteinemia8.

TABLA V
Criterios de clasificación de la American College of Rheumatology
para la vasculitis de Takayasu11. Se requieren tres de los seis criterios para
el diagnóstico

Edad de inicio antes de los 40 años

Claudicación de una extremidad, sobre todo miembros superiores
Disminución del pulso braquial, en uno o ambos brazos
Diferencia en la tensión arterial entre ambos brazos mayor de 10 mmHg
Soplo a nivel de una o ambas subclavias, o de la aorta abdominal
Estenosis de una porción de la aorta, sus ramas principales o arterias proximales de miembros
superiores o inferiores, no debidas a otra enfermedad como arterioesclerosis

1056
 Vasculitis y otros procesos vasculares pulmonares
8.1. Manifestaciones clínicas
y radiológicas
Afecta a pacientes en la 3.ª-4.ª décadas de la
vida7. Se caracteriza por úlceras mucocutáneas
recurrentes, generalmente dolorosas. Las más
frecuentes son las aftas o úlceras orales, casi
constantes, similares a las aftas orales comunes
aunque pueden ser más grandes y numerosas.
Suelen curar espontáneamente en una a tres
semanas. Debe sospecharse EB cuando hay af-
tas que recurren más de tres veces en un año7.
Las úlceras genitales, en escroto o vulva, son
algo menos frecuentes, recurren menos y sue-
len curar dejando una cicatriz7. Otras manifes-
taciones cutáneas son lesiones acneiformes,
nódulos, eritema nodoso, tromboflebitis su-
perficial o púrpura palpable. La patergia es
una respuesta papuloeritematosa o pustulosa a
una herida cutánea. Se mide con una punción
intradérmica, viendo a las 24-48 horas una le-
sión de más de 2 mm7. Suele haber síntomas
constitucionales y elevación de reactantes de
fase aguda7.
Hay manifestaciones oculares en el 40-75%
de los pacientes, en ocasiones como primera
manifestación7. Puede haber uveítis anterior,
retinitis, oclusión de los vasos retinianos o
neuritis óptica, y puede producir ceguera7,24.
La afectación del sistema nervioso central pue-
de manifestarse como meningoencefalitis agu-
da, defectos focales, alteraciones psiquiátricas
e incluso demencia7. Otras manifestaciones
clínicas son la artritis no deformante, sobre
todo de rodillas y grandes articulaciones7,24, o
derivadas de la afectación cardiaca o gastroin-
testinal. Hay afectación de vasos grandes con
formación de aneurismas y trombosis hasta en
un tercio de los pacientes7.
La arteriopatía pulmonar se produce en un
5% de los casos24. Cursa con formación de
aneurismas y trombosis y puede haber fístulas
arteriobronquiales. La clínica puede ser desde
asintomático a hemoptisis grave o fatal7. La
mortalidad en los casos de aneurismas pulmo-
nares con hemoptisis es alta, por lo que re-
quieren diagnóstico precoz y tratamiento
enérgico7. El riesgo de trombosis arterial y ve-
nosa está muy aumentado8; la trombosis veno-
sa profunda o superficial se produce en un
25% de los pacientes.
El síndrome de Hughes-Stovin se caracteri-
za por trombosis venosas y aneurismas pulmo-
nares; probablemente es una forma de presen-
tación de la EB.
8.2. Criterios diagnósticos
Para el diagnóstico se requiere un criterio
mayor, úlceras orales recurrentes, y al menos
dos menores: úlceras genitales recurrentes, le-
siones oculares compatibles, lesiones cutáneas
o patergia7. Para el diagnóstico de la patología
vascular, y en concreto de los aneurismas pul-
monares, son eficaces la TC torácica con con-
traste25 y la arteriografía.
8.3. Tratamiento
El tratamiento depende de las manifesta-
ciones clínicas. La afectación grave del sistema
nervioso central, tracto gastrointestinal o la
vasculitis de vaso grande, incluida la pulmo-
nar, requiere corticoides a dosis altas, general-
mente con inmunosupresores7. Se han emplea-
do anticuerpos antilinfocitos (anti CD 52) en
casos refractarios y tratamiento con infliximab
e interferón alfa9, aunque no hay experiencia
con ellos en el tratamiento de los aneurismas
pulmonares. Los aneurismas suelen responder
al tratamiento médico, desapareciendo o dis-
minuyendo de tamaño25. El tratamiento qui-
rúrgico es una opción en casos complicados o
que no respondan, pero debe realizarse con la
inflamación controlada para evitar complica-
ciones y recurrencias.
9. MANIFESTACIONES
PULMONARES DE OTRAS
VASCULITIS
9.1. Poliangeítis microscópica
Es una vasculitis de pequeño vaso que afec-
ta fundamentalmente al riñón, de forma idén-
tica a la vasculitis de Wegener, a la piel, al sis-
tema nervioso y al pulmón, sobre todo en
forma de capilaritis difusa que produce un
síndrome de hemorragia alveolar2. En la Ta-
bla III se describe la definición establecida en
la conferencia de Chapel Hill. La hemorragia
1057
Trastornos vasculares pulmonares
alveolar tiene una mortalidad inicial alta y
puede cursar en brotes repetidos. Estos brotes
pueden producir alteración ventilatoria obs-
tructiva, o alteración restrictiva por fibrosis
secundaria2. Más del 70% de los pacientes tie-
nen ANCA, generalmente pANCA con especi-
ficidad ANCA-MPO3. Aunque inicialmente se
clasificaba junto a la panarteritis nodosa, está
mucho más próxima a la GW y a la vasculitis
renal pauci-inmune. Las pautas de tratamiento
son similares a las descritas para la GW3.
9.2. Púrpura de Schönlein-Henoch
Es una vasculitis con depósitos de IgA en los
vasos pequeños, que afecta a piel, intestino y ri-
ñón, con artralgias o artritis. Afecta fundamen-
talmente a niños y suele ser autolimitada26. En
ocasiones se precisan esteroides. Puede asociarse
a capilaritis pulmonar y hemorragia alveolar2,26.
9.3. Vasculitis crioglobulinémica
Se debe al depósito de crioglobulinas en la
pared vascular y está muy relacionada con
la infección por el virus C de la hepatitis27. Pro-
duce artralgias, púrpura y astenia y con fre-
cuencia neuropatía periférica y afectación re-
nal27. Raras veces produce hemorragia alveolar2.
El tratamiento es el de la infección viral, ge-
neralmente con ribavirina e interferón alfa9,27.
La plasmaféresis es útil en casos graves. Los es-
teroides no son muy eficaces, aunque se em-
plean inicialmente en casos graves27.
9.4. Otras vasculitis
El resto de vasculitis de pequeño vaso clási-
cas no suele producir patología pulmonar o es
muy inespecífica. Hay muchas causas de capi-
laritis pulmonar, sustrato histológico de un
importante número de hemorragias alveola-
res, que se tratan en otro capítulo.
Otros dos procesos, no encuadrados entre las
vasculitis pero con evidente participación
vascular en las lesiones, son el síndrome de acei-
te tóxico y el síndrome de mialgia-eosinofilia.
9.4.1. Síndrome de aceite tóxico
En 1981 se produjo en España una epide-
mia ligada al consumo de aceite desnaturaliza-
1058
do con anilina28. Afectó a 20.084 personas,
con una proporción mujer hombre de 1,5/1.
Se caracterizó por una clínica aguda donde fue
prominente la afectación alveolointersticial
bilateral con o sin derrame pleural, fiebre,
mialgias, eosinofilia y rash cutáneo. Luego
una fase intermedia con clínica variable de
afectación neuromuscular, infiltración cutá-
nea, hipertensión pulmonar, afectación hepá-
tica y eosinofilia. En algunos casos hubo una
fase de cronicidad con lesiones esclerodermi-
formes, hipertensión pulmonar, pérdida de
peso, enfermedad hepática, neuropatía o sín-
drome seco28. Fallecieron 416 pacientes en los
primeros 2 años y 2.577 hasta 200128. Entre
las causas de muerte iniciales las más frecuen-
tes se debieron a afectación respiratoria por
edema pulmonar no cardiogénico en la fase
aguda, tromboembolismo pulmonar e hiper-
tensión pulmonar en la fase intermedia, e hi-
pertensión pulmonar y alteraciones restricti-
vas por enfermedad neuromuscular en la fase
crónica28. En un análisis de la mortalidad de
esta cohorte a largo plazo, la afectación pul-
monar (hipertensión pulmonar e infecciones
pulmonares) era un factor de riesgo significa-
tivamente asociado a mortalidad en el análisis
multivariable, junto a la enfermedad hepática
y la neuropatía motora28.
9.4.2. Síndrome de mialgia-eosinofilia
Enfermedad relacionada con la toma de L-
triptófano29; su incidencia ha disminuido mu-
cho tras el conocimiento de la relación con
este aminoácido. Clínicamente cursaba con
mialgias, frecuentemente incapacitantes, eosi-
nofilia, fiebre, tos no productiva, disnea, ar-
tralgias y lesiones cutáneas en forma de rash o
edema29. Tras la mejoría inicial puede seguirse
de una fase crónica con mialgias y alteraciones
neurológicas y psicológicas. La afectación pul-
monar consiste en tos y disnea en 30-80% de
los pacientes en la fase inicial29. Puede haber
infiltrados intersticiales pulmonares en un ter-
cio de los pacientes y, en algunos casos, derra-
me pleural exudado con eosinófilos29. La his-
tología más frecuente fue vasculitis panmural
o perivasculitis, asociada a neumonitis inters-
ticial con linfocitos y eosinófilos29. El lavado
broncoalveolar muestra eosinofilia y linfocito-
sis y la función pulmonar muestra disminu-
 Vasculitis y otros procesos vasculares pulmonares
ción de la difusión. Puede cursar con hiper-
tensión pulmonar29. Suele evolucionar hacia la
resolución, aunque puede persistir la altera-
ción de la difusión o la hipertensión pulmo-
nar. Lo principal en el tratamiento es retirar
los suplementos de triptófano; se han emplea-
do esteroides y metotrexate.
10. MALFORMACIONES
ARTERIOVENOSAS
PULMONARES
Las malformaciones arteriovenosas pulmo-
nares (MAVP) o fístulas arteriovenosas supo-
nen una comunicación anormal entre arterias
y venas pulmonares. Aunque no es una pato-
logía frecuente, entran en el diagnóstico dife-
rencial de problemas pulmonares comunes
como nódulos pulmonares, hipoxemia o he-
moptisis.
Las MAVP suelen ser lesiones congénitas.
No obstante pueden estar asociadas a otras en-
fermedades como cirrosis hepática y, más rara-
mente, traumatismos, estenosis mitral, esquis-
tosomiasis, actinomicosis, síndrome de Fanconi
o carcinoma metastásico de tiroides y otros30.
Puede haber fístulas y lesiones vasculares entre
arterias bronquiales y vasos pulmonares en le-
siones inflamatorias crónicas como bronquiec-
tasias, tuberculosis, malformaciones congénitas
o cirugía de malformaciones cardiacas30.
Entre las MAVP congénitas, el 70% de los
casos se producen en pacientes con telangiec-
tasia hemorrágica hereditaria (THH) o enfer-
medad de Weber-Rendu-Osler, enfermedad
autosómica dominante caracterizada por epis-
taxis recurrentes, telangiectasias en piel y mu-
cosas y afectación visceral30,31. El 15-35% de
pacientes con THH tiene MAVP31. Aunque
son congénitas, sólo el 10% se diagnostica en
la infancia; la incidencia va aumentando con
la edad hasta los 50-60 años30.
Las MAVP son múltiples en un tercio de los
pacientes y en la mitad de éstos bilaterales.
Un 7-10 % son difusas (MAV microvasculares
o telangiectasias), a veces coexistiendo con
MAVP macroscópicas30. Según tengan vasos
aferentes provenientes de una o más arterias
subsegmentarias, se consideran simples o
complejas (10%).
10.1. Manifestaciones clínicas
Los síntomas pueden deberse a la THH, so-
bre todo epistaxis y lesiones cutaneomucosas,
o a las MAVP30,31. Los síntomas derivan de la
hipoxemia o de complicaciones como lesiones
del SNC o sangrado. El síntoma más frecuen-
te es la disnea, que puede mejorar con el decú-
bito (platipnea). Puede haber cianosis y acro-
paquias. A veces se ausculta un soplo en la
zona de la MAVP. La hemoptisis es menos fre-
cuente y el hemotórax raro. Hasta en un tercio
de los pacientes hay antecedentes de lesiones
isquémicas o abscesos cerebrales30.
10.2. Pruebas complementarias
La radiografía torácica es anormal en la ma-
yoría de los pacientes con MAVP significati-
vas. Suelen ser nódulos o masas, únicos o múl-
tiples, de 1 a 5 cm o más de diámetro, de
densidad uniforme y bordes bien definidos,
frecuentemente lobulados o de forma elíptica,
con vértice dirigido hacia el hilio (Fig. 2A).
En ocasiones se distingue un vaso dirigido a la
lesión. Son más frecuentes en lóbulos inferio-
res30. Las formas con telangiectasias difusas
pueden tener radiografía normal o discreto
aumento de marcas broncovasculares. La TC
con contraste (Fig. 2B) tiene más sensibilidad
que la propia angiografía digital no selectiva y
detecta prácticamente todas las lesiones signi-
ficativas30. La resonancia magnética tiene li-
mitaciones en la valoración de las MAVP30. La
arteriografía pulmonar (Fig. 2C) es la prueba
de referencia, ya que permite el diagnóstico y
la valoración del tratamiento. Cuando se hace
selectivamente permite valorar la angioarqui-
tectura de la MAVP.
La hipoxemia es muy frecuente, del 81% al
100% de los pacientes en el momento del
diagnóstico30. Con frecuencia hay ortodeoxia
o desaturación al levantarse de la posición su-
pina. La función pulmonar es normal o con
alteración discreta de la difusión. Menos del
5% tiene hipertensión pulmonar, aunque es
más frecuente cuando se asocia a enfermedad
hepática30.
La evaluación del shunt se puede hacer de-
terminando la PaO2 respirando FIO2 de 1; va-
lores superiores al 5% son patológicos y es
1059
Trastornos vasculares pulmonares

A B

C D
Figura 2. Estudios radiológicos de una paciente con malformaciones arteriovenosas múltiples y estenosis mi-
tral. El shunt estimado por gasometría respirando FIO2 de 1 fue del 40%. A, Radiografía posteroanterior de
tórax: válvula mitral protésica por estenosis mitral, y cardiomegalia. Tres imágenes nodulares, una en lóbulo
superior derecho, otra en campo medio izquierdo y otra, de mayor tamaño, en campo inferior derecho parcial-
mente superpuesto a la silueta cardiaca, que corresponden a malformaciones arteriovenosas. B, Tomografía
computarizada con corte a nivel del nódulo inferior. Se aprecia una aurícula aneurismática y una imagen no-
dular, lobulada, con un vaso que se dirige hacia la aurícula. C, Arteriografía pulmonar: se rellenan de con-
traste las tres lesiones; en las del lado derecho son claramente visibles los vasos aferentes, de gran calibre. D,
Arteriografía pulmonar: imagen selectiva a nivel de una rama del lóbulo inferior derecho tras embolización
terapéutica de la malformación más grande; son visibles los múltiples coils metálicos y puede apreciarse el éxi-
to del procedimiento, pues no se rellena de contraste la malformación arteriovenosa. Tras la embolización de
esta única malformación el shunt calculado disminuyó del 40% al 21%, sin variaciones en la presión sistó-
lica pulmonar.

bastante sensible30. Otro método es la ecocar- 10.3. Diagnóstico

diografía con contraste31; su sensibilidad es
alta, 93%, pero su especificidad baja, 50%.
Esta alta sensibilidad puede ser un problema
en la valoración de pacientes asintomáticos30.
La gammagrafía pulmonar es muy específica,
97%, y la sensibilidad es del 70%31.
La secuencia de técnicas diagnósticas depen-
de del contexto clínico y de la accesibilidad a
las distintas técnicas, y no hay acuerdo unáni-
me. Las más sencillas son la radiografía toráci-
ca y una medida del shunt, mediante gasome-

1060
 Vasculitis y otros procesos vasculares pulmonares
tría con FIO2 de 1 o con ecocardiograma. Si en
la radiografía hay uno o más nódulos compati-
bles y hay shunt, puede seguirse de una TC to-
rácica o de una arteriografía, ya planteada con
fines diagnósticos y terapéuticos. En la valora-
ción de personas con THH asintomáticas o sus
familiares en primer grado, lo más rentable se-
gún un estudio reciente31 es la radiografía torá-
cica y el ecocardiograma. La TC supone dema-
siado coste y radiación para este propósito. Sin
embargo, el ecocardiograma puede ser dema-
siado sensible, identificando pacientes que no
van a ser subsidiarios de tratamiento30. Otra
opción es radiografía torácica y medida del
shunt con gasometría arterial con FIO2 de 130.
10.4. Tratamiento
La morbimortalidad asociada a las MAVP
es alta, en torno al 25%, en relación con he-
moptisis, hemotórax, hipoxemia o accidentes
cerebrovasculares y abscesos30. Un 25% tiende
a aumentar con el tiempo. El tratamiento se
indica en las MAVP grandes (de más de 2 cm
o con vaso aferente mayor de 3 mm), las que
aumentan de tamaño y las que producen sín-
tomas, hipoxemia o complicaciones30.
La cirugía es eficaz y con baja morbimortali-
dad, aunque pueden desarrollarse nuevas
MAVP hasta en un 12% de pacientes30. En la
actualidad, el tratamiento de elección es la em-
bolización mediante angiocatéter (Fig. 2D),
especialmente en MAVP múltiples, bilatera-
les o en pacientes de alto riesgo quirúrgico.
Pueden embolizarse varias MAVP en el mis-
mo procedimiento y puede repetirse al cabo
de unos días si es necesario30. Los resultados
inmediatos son buenos30, cerca del 100% de
éxito en la oclusión y mejoría inmediata de la
disnea, hipoxemia y fracción de shunt. Puede
persistir cierto grado de shunt, probablemente
por fístulas microscópicas. La imagen radioló-
gica en las semanas siguientes tiende a dismi-
nuir o desaparecer. Las complicaciones del
procedimiento son escasas: dolor pleurítico,
infarto pulmonar secundario a la emboliza-
ción de arterias sanas (menos del 5%), embo-
lia gaseosa, embolización periférica en fístulas
de muy alto flujo y pleuritis 4 a 6 semanas
tras el procedimiento30. Puede aparecer o
agravarse una hipertensión pulmonar al cerrar
fístulas de alto flujo, sobre todo si el gasto car-
diaco es muy elevado o hay hipertensión pul-
monar previa30. Los resultados a largo plazo
son buenos aunque se recomienda seguimien-
to radiológico y del shunt (mediante gasome-
tría)30. Es recomendable profilaxis antibiótica
en caso de manipulaciones que puedan inducir
bacteriemia30.
En casos de fístulas difusas el tratamiento
es más complejo. Pueden embolizarse las fís-
tulas más grandes aunque la respuesta en la
hipoxemia es modesta.
Se ha descrito tratamiento hormonal en la
THH, aunque su valor en el manejo de las
MAVP es desconocido30.
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 Sección X

Neoplasias
61. Neoplasias
 Sección X
61.1
Neoplasias
Clasificación de las neoplasias
respiratorias. Carcinoide.
Epidemiología y estadificación
del carcinoma broncogénico
Ángel López Encuentra
Hay diversos tipos de neoplasias relacionadas
con el sistema respiratorio: traqueales, bron-
quiales, pulmonares, pleurales, mediastínicas y
de la pared torácica, con mayor o menor malig-
nidad; entre ellas destaca el carcinoma bronco-
génico (CB), por su frecuencia y por la morbi-
mortalidad que representa, constituyendo un
problema de salud pública, actualmente en fase
de aumento de su incidencia, en nuestro país.
A este tipo de neoplasia va dedicada la mayor
parte de esta Sección, que también trata de tu-
mores de menor frecuencia y de neoplasias en
pleura, pared torácica, o metastásicas.
Está demostrado que el carcinoma bronco-
génico tiene una fundamental causa desenca-
denante bien definida, el tabaquismo, que es,
teóricamente, evitable. La biología molecular
está tratando de definir el sustrato en el que
actúa el tabaco. El diagnóstico del CB sinto-
mático es fácilmente asequible y eficiente, no
estando demostrada la rentabilidad curativa
de los estudios poblacionales de cribaje. La es-
tadificación, o clasificación de la extensión tu-
moral, es básica para la toma de decisiones y
para la información pronóstica, entre otros ob-
jetivos. El estudio de las capacidades del pa-
ciente para tolerar cualquier terapia es impres-
cindible para tomar decisiones responsables.
El tratamiento del CB es aún escasamente efi-
caz, siendo el único procedimiento con inten-
ción curativa el de su exéresis quirúrgica, sin
que, por desgracia, se garantice la curación.
Para obtener un buen resultado terapéutico
es necesario un preciso diagnóstico citohisto-
lógico, nosológico y de estirpe, un adecuado
estudio de la extensión de la enfermedad, y
una valoración del estado del paciente, que
permita asegurar un favorable balance del be-
neficio del tratamiento en relación con la mor-
bimortalidad de los posibles tratamientos.
1. CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA
DE LAS NEOPLASIAS
PULMONARES
Se consideran neoplasias pulmonares a los
tumores que asientan en el territorio bronco-
1065
Neoplasias
pulmonar, originadas desde sus propias es-
tructuras (primarias) o por extensión de las
generadas en otros órganos (secundarias).
En la Tabla I se expone la última clasifica-
ción de las neoplasias pulmonares primitivas.
Esta clasificación se publicó en 1999 y está
sustentada por la Organización Mundial de la
Salud y por la Asociación Internacional para el
Estudio del Cáncer de Pulmón (IASLC)1.
2. TUMORES PULMONARES MENOS
FRECUENTES
2.1. Tumores epiteliales benignos
Tanto los papilomas como los adenomas,
son neoplasias infrecuentes de localización ha-
bitualmente endotraqueobronquial proximal.
Ocasionalmente son múltiples, y el diagnósti-
co se efectúa por broncoscopia.
2.2. Lesiones pre-invasivas
Se clasifican en tres grupos, estando relacio-
nadas con los diferentes tipos de neoplasias epi-
teliales malignas. La displasia escamosa y el
carcinoma in situ se asocian al carcinoma esca-
moso (epidermoide), como lesión preinvasiva o
como frecuente manifestación sincrónica de un
carcinoma escamoso invasivo. Es posible que su
diagnóstico pueda aumentar en el próximo fu-
turo si se generaliza la realización de broncosco-
pia con autofluorescencia para la búsqueda de
tumor oculto radiológicamente en políticas
de cribado poblacional. La hiperplasia adeno-
matosa atípica se relaciona con el adenocarci-
noma periférico, y más concretamente con el
bronquioloalveolar. En países como Japón, que
han difundido la realización de tomografía
computarizada (TC) de baja radiación para el
cribado de cáncer de pulmón, el hallazgo de es-
tas lesiones es un hecho frecuente, de forma ais-
lada o en la cercanía de auténticas neoplasias
malignas. Finalmente, la hiperplasia de células
neuroendocrinas también puede asociarse a
otros procesos pulmonares, y aunque dentro de
este capítulo de lesiones preinvasivas, también
es discutible su carácter precursor de una neo-
plasia neuroendocrina invasiva, como el carci-
noide o el carcinoma microcítico2.
1066
TABLA I
Clasificación histológica
de las neoplasias pulmonares
Tumores epiteliales
Benignos
Papilomas
Adenomas
Lesiones preinvasivas
Displasia escamosa
Carcinoma in situ
Hiperplasia adenomatosa atípica
Hiperplasia celular neuroendocrina
pulmonar idiopática difusa
Malignos
Escamoso
Microcítico
Adenocarcinoma
Carcinoma de células grandes
Adenoescamoso
Con elementos pleomórficos, sarcomatoide
o sarcomatoso
Carcinoide
De tipo de glándulas salivales
Carcinoma sin clasificar
Tumores de tejidos blandos
2.3. Otros tumores muy infrecuentes
Dentro de los carcinomas pleomórficos o sar-
comatoides están los carcinosarcomas o los blas-
tomas pulmonares. Los carcinomas del tipo de
glándula salival incluyen el mucoepidermoide y
el adenoide quístico, que presentan invasión lo-
cal y ocasionalmente metástasis; su localización
más frecuente está en la vía aérea proximal. Fi-
nalmente, además de los tumores de tejidos
blandos, otros tumores pulmonares primitivos
infrecuentes son el linfoma pulmonar y el mela-
noma maligno. Aunque en la última clasifica-
ción de 1999 no se mencionan, anteriormente
se incluía al hamartoma o al hemangioma escle-
rosante como «lesiones similares a tumor» y
que podían asentarse en el pulmón.
2.4. Tumores secundarios
Las neoplasias pulmonares secundarias pue-
den serlo desde estructuras torácicas o por

afectación a distancia (metástasis). Algunos
tumores de pared torácica, más frecuentemen-
te las neoplasias esofágicas, pueden involucrar
al sistema broncopulmonar en su extensión lo-
cal. La neoplasia secundaria más frecuente es
la afección producida por metástasis desde
otros órganos. Dado el carácter de filtro que
tiene la red capilar pulmonar y la facilidad en
la detección en radiografías simples de las me-
tástasis, esta patología es un hecho clínico fre-
cuente. Cualquier tumor en cualquier órgano
puede ser el original; en ocasiones, es de ori-
gen desconocido.
3. CARCINOIDE
Los tumores carcinoides son, tras el CB, los
tumores epiteliales malignos del pulmón más
frecuentes, en sus dos tipos dependiente fun-
damentalmente del número de mitosis: carci-
noide típico y carcinoide atípico.
Los carcinoides pulmonares son neoplasias
que forman parte de los denominados tumores
neuroendocrinos que contienen gránulos neuro-
secretores y que incluyen un espectro entre el
tumor más benigno, carcinoide típico, y el peor,
CB microcítico. El carcinoide típico (tipo I),
tiene menos de 2 mitosis por campo y no tiene
necrosis, mientras que el atípico (tipo II), tiene
más de 2 mitosis por campo o necrosis.
La edad media de presentación de los carci-
noides es de 47 años; unos 20 años menos que
el CB. No existe asociación con el tabaquis-
mo. La clínica más frecuente depende de su
localización central (tos, hemoptisis) o perifé-
rica, asintomático frecuentemente. Raramente
presentan el denominado síndrome carcinoi-
de, que consiste en rubefacción facial y dia-
rrea. Cuando ocurre, en la mayoría de las oca-
siones existen metástasis hepáticas. Con la
misma rareza se asocia al síndrome de Cus-
hing por secreción ectópica de ACTH, siendo
más frecuente en carcinoides atípicos.
Los carcinoides atípicos presentan más ha-
bitualmente metástasis ganglionares regiona-
les o a distancia en cualquier órgano, mientras
que estas metástasis son muy infrecuentes en
el carcinoide típico. El diagnóstico de esta
neoplasia se efectúa mediante biopsia endos-
cópica sin excesivo riesgo asociado de hemop-
Neoplasias
tisis. Ocasionalmente es necesario disponer de
la pieza quirúrgica para su total certeza diag-
nóstica, fundamentalmente para poder dife-
renciar el carcinoide típico del atípico. El tra-
tamiento de elección es el quirúrgico.
4. CARCINOMA BRONCOGÉNICO
El conjunto de los tumores pulmonares epi-
teliales malignos de tipo escamoso, microcítico,
adenocarcinoma de células grandes y adenoesca-
moso se denomina carcinoma broncogénico.
Dado que, de todos los tipos tumorales de neo-
plasias pulmonares primitivas, el CB es el más
frecuente (más del 90%) éste se denomina, tam-
bién y de forma genérica, cáncer de pulmón.
Cada una de las estirpes del CB tiene una o
varias variantes. Dentro del adenocarcinoma
se incluye el tipo bronquioloalveolar con sub-
variantes de «no mucinoso», «mucinoso» y
«mixto o indeterminado». Dentro del carci-
noma de células grandes existen las variantes
de carcinoma neuroendocrino de células gran-
des o el de células claras. El CB es, desde el
punto de vista de su incidencia y de su reper-
cusión pronóstica, el tipo de neoplasia pulmo-
nar primitiva, que precisa, por tanto, de más
análisis y estudio.
4.1. Epidemiología
El carcinoma broncogénico es, a nivel mun-
dial, el tumor más frecuente: 900.000 nuevos
casos al año en varones y 330.000 en mujeres;
en la Unión Europea, el CB es el causante del
21% de todos los cánceres en el varón y del
29% de todas las causas neoplásicas de muerte
en ese sexo3; esta similitud entre frecuencia y
mortalidad se explica por la alta letalidad de
este tumor. En los hombres se han encontrado
las más altas tasas de incidencia, refiriéndonos
siempre a las estandarizadas según la edad y
población mundial, en las poblaciones de co-
lor de Nueva Orleans, Luisiana o Detroit (en-
tre 103 y 110 casos por 100.000), siendo las
más bajas las de África o el sur de Asia; en las
mujeres las mayores incidencias corresponden
a las maoríes neozelandesas (73 casos por
100.000), Estados Unidos, Canadá, Dinamar-
ca y el Reino Unido, y las más bajas las de
1067
Neoplasias
Francia, Japón o España. En países como Ja-
pón o Dinamarca la tasa de mortalidad por CB
en mujeres en los años 1990-2000 es similar a
la que presentaban los hombres en 1960, y
que se incrementó notablemente en los si-
guientes 20 años.
En Europa, también referido a 1990, las ta-
sas medias de incidencia en hombres y mujeres
se situaron en 55,6 y 10,3 casos por 100.000,
respectivamente. En términos relativos, el CB
supuso el 20,7% de los tumores en hombres y
el 5,6% de los diagnosticados en mujeres,
siendo responsable del 27,9% y el 8,6% de las
muertes por cáncer en uno y otro sexo respecti-
vamente4. Para 1995 se estimaron, en este con-
tinente, 377.000 casos nuevos y 330.000 falle-
cimientos por CB.
La tasa estimada de incidencia de CB en Es-
paña en 1990 fue de 51,6 casos por 100.000
en hombres y de 3,4 por 100.000 en mujeres4.
En 1990, según datos del Instituto Nacional
de Estadística, en España fallecieron por CB
13.982 personas, siendo la principal causa de
muerte por cáncer en el varón (27%)4.
En 1997 y 1998 se llevaron a cabo estudios
epidemiológicos prospectivos sobre enfermos
de CB residentes en Castilla-León y Extrema-
dura respectivamente5,6. Las tasas de inciden-
cia estandarizadas alcanzaron en los hombres
41,6 por 100.000 y en las mujeres 4,31 por
100.000, en la primera comunidad, mientras
que en la segunda llegaron a cifras de 53,4 por
100.000 y 2,16 por 100.000, en uno y otro
sexo. Tomando como referencia el trabajo cas-
tellano-leonés, que incluyó a 1.015 pacientes
con una edad media de 67,3 años, apreciamos
que el 90,6% de los casos tuvo lugar en hom-
bres y sólo el 9,4% en mujeres5. El consumo
de tabaco fue el principal factor de riesgo para
el desarrollo de la enfermedad: un 90,14% ha-
bían sido fumadores (el 96,6% de los hombres
y el 22,7% de las mujeres), aunque el 45%
había dejado el tabaco antes de ser diagnosti-
cado el CB, y, de hecho, se encontró una tasa
de incidencia del tumor 17 veces superior en
la población fumadora que en la no fumadora.
El tipo histológico hallado con mayor frecuen-
cia ha sido el carcinoma escamoso (50,6%), se-
guido del microcítico (19,4%), adenocarcino-
ma (17,7%) y el carcinoma de células grandes
(6,8%).
1068
El inicio y evolución posterior de este tu-
mor en el mundo se ha relacionado estrecha-
mente con el hábito de consumo de tabaco. En
las zonas más industrializadas (Norteamérica,
centro y norte de Europa, fundamentalmen-
te), cuya población masculina comenzó a fu-
mar a principios del siglo XX, los casos de CB
ascendieron de manera progresiva en este co-
lectivo a partir de la década de 1930, para des-
pués estabilizarse y comenzar a descender en
los primeros años de la década de 1990. El ta-
baquismo en las mujeres de estas zonas desa-
rrolladas se incrementó en la década de 1940,
observándose en los años 60 un aumento man-
tenido del CB hasta el final del siglo, aunque
el problema no ha llegado a alcanzar la magni-
tud observada en los hombres.
En España el ascenso significativo del taba-
quismo fue posterior, en torno a 1950 en los
hombres y 1970 en las mujeres, por lo que lle-
vamos ya varias décadas en las cuales han cre-
cido las tasas de incidencia y mortalidad por
CB en varones, hasta llegar a superar en 1998,
con 54,6 y 47,8 casos por 100.000 respectiva-
mente, a las medias europeas, situadas enton-
ces en 50,3 y 45,5 casos por 100.000 hom-
bres. En este colectivo, aunque existen datos
contradictorios, algunos autores sugieren una
cierta estabilización de la enfermedad en los
últimos tiempos. En las mujeres españolas las
tasas de incidencia del CB se mantenían entre
las más bajas de Europa, con cifras próximas a
4 casos por 100.000 hasta los primeros años
de la década de 1990, pero a partir de enton-
ces se está produciendo un incremento progre-
sivo en su frecuencia.
4.2. Patogenia
Las diferencias observadas en la incidencia
del CB en ambos sexos, diferentes regiones o
secuencias temporales, están ligadas estrecha-
mente con el hábito tabáquico. Ambas epide-
mias, tabaquismo y CB, están relacionadas
epidemiológicamente, de forma causa-efecto,
con una latencia de unos 20 años. Numerosos
estudios, no sólo epidemiológicos, han demos-
trado el papel del tabaquismo activo en la géne-
sis del CB y, en menor grado, y con cierta con-
troversia, en relación con la inhalación pasiva
del humo de combustión del tabaco7.

El abandono del hábito tabáquico reduce el
riesgo, pero nunca se iguala con el del no fu-
mador. De hecho, dado el incremento en la ex-
pectativa de vida en el mundo occidental, una
considerable proporción de los nuevos diag-
nósticos de CB lo son en ex-fumadores de lar-
ga duración; en algunos países, hasta el 50%
de esos nuevos diagnósticos de CB lo son en
ex-fumadores. En los últimos años se ha podi-
do detectar que el daño genético en el epitelio
respiratorio expuesto al tabaco inhalado puede
persistir durante muchos años aunque se
abandone éste hábito8.
Otras exposiciones externas también se han
asociado etiológicamente con el CB, como es
el contacto con el asbesto, níquel o uranio.
Muchos de estos factores multiplican de forma
aditiva el riesgo de padecer CB si, simultánea-
mente, existe tabaquismo activo. A nivel de
exposiciones no ocupacionales el contacto con
radón doméstico y el uso de ciertos combusti-
bles para cocinar en algunas zonas de China se
han reconocido como factores de riesgo de CB.
Otras situaciones clínicas consideradas como
factores de riesgo para esta enfermedad son la
presencia de enfermedad pulmonar obstructi-
va crónica o de fibrosis pulmonar idiopática
de larga duración.
No todos los fumadores desarrollan CB;
sólo unos pocos expuestos al humo del tabaco
enferman. Además, se ha observado una aso-
ciación familiar, existiendo un incremento del
riesgo de padecer CB en no fumadores fami-
liares de pacientes con esa enfermedad. Aún
está por demostrar el gen facilitador, aunque
se ha podido detectar un gen dependiente del
sistema del citocromo 450, y su relación con
los metabolitos de los tóxicos del tabaco. En
las mujeres parece que el incremento del riesgo
de padecer esta enfermedad, para similares ex-
posiciones al tabaco que en el varón, podría es-
tar relacionado con el mismo mecanismo de-
toxificador. En el sexo femenino se considera,
además, que la terapia estrogénica sustitutiva
puede ser otro factor de riesgo, y tener, en este
sexo, un incremento en los adducts en el ADN
inducidos por el tabaco.
En el CB existen diferentes genes alterados
que aparecen en el desarrollo de la enferme-
dad9. Simplificando, existen dos tipos de ge-
nes: los oncogenes, que son los que promue-
Neoplasias
ven la neoplasia, y los genes supresores, que
inhiben el crecimiento celular tumoral. Aun-
que hay muchos posibles genes afectados, los
más involucrados son los de las familias K-ras
y MYC. Desde el punto de vista carcinogené-
tico el patrón mutacional a nivel de los genes
K-ras y p-53 puede estar inducido por los de-
nominados adducts con el ADN por metaboli-
tos de sustancias como son los hidrocarburos9.
En los genes K-ras existen unas mutaciones
características del CB que están en relación
con los adducts selectivos inducidos por los
carcinógenos del tabaco. Esto se ha demostra-
do más frecuentemente en los CB de estirpe
adenocarcinoma. La activación de los oncoge-
nes de la familia MYC son más frecuentes en
el CB microcítico.
Dentro de los genes supresores, el más co-
nocido es el p53 con diferentes espectros muta-
cionales en el CB dependiendo de la exposición
a diferentes carcinógenos. La presencia de estas
mutaciones es variable dependiendo de la estir-
pe, siendo más frecuente encontrarlas en el CB
microcítico y en el escamoso, y menos en el
carcinoma bronquioloalveolar.
Al efectuar el estudio cromosómico de los
CB puede deducirse que hay muchos oncoge-
nes o genes supresores ahora desconocidos que
influyen en la producción de esta neoplasia.
Existe una gran necesidad de iniciar nuevos
métodos de estudio que ayuden a mejorar
nuestro conocimiento molecular en esta enfer-
medad, de utilidad para el posible diagnóstico
precoz en fase asintomática, para el pronósti-
co, para la correcta clasificación tumoral y
para el diseño de terapias más eficaces.
4.3. Estadificación del carcinoma
broncogénico
El CB, aunque es una única entidad noso-
lógica, es una enfermedad muy heterogénea
en su comportamiento biológico. Por ello, y
orientado a las decisiones, es preciso clasificar
la enfermedad y evaluar las características del
paciente que la padece: para clasificar la enfer-
medad se utilizan escalas de extensión anató-
mica tumoral; para evaluar al paciente, las cla-
sificaciones fisiológicas.
La resecabilidad, u operabilidad oncológica10,
se contempla cuando el tumor puede ser remo-
1069
Neoplasias
vido en su totalidad por la cirugía11. La operabi-
lidad, genéricamente, u operabilidad funcio-
nal10, se considera cuando el paciente puede to-
lerar una cirugía de resección pulmonar11.
Según la Real Academia de la Lengua Espa-
ñola, estadificar es «clasificar la extensión y la
gravedad de una enfermedad tumoral malig-
na», y estadificación, «la acción y efecto de es-
tadificar». La primera conclusión es que, en
castellano, la palabra estadificación sólo puede
utilizarse para la enfermedad tumoral malig-
na. La segunda es que se puede considerar que
esa definición tiene dos componentes: la «ex-
tensión anatómica» y la «gravedad»12.
La «extensión anatómica» es sinónimo de la
clasificación TNM-estadios en uso en la co-
munidad clínica y científica mundial para el
manejo de la enfermedad tumoral desde hace
varias décadas. Una libre interpretación es que
el segundo componente («gravedad») es muy
inespecífico y podría ser adscrito a otros facto-
res no contenidos en la clasificación TNM y
que pudiera medir gravedad neoplásica.
La estadificación persigue varios objetivos,
unos básicos y otros formales. El objetivo bá-
sico es la disponibilidad de una sola clasifica-
ción tumoral universal que facilite la estima-
ción pronóstica y la decisión terapéutica de
forma diferenciada para cada grado en la esca-
la tumoral. Además, su utilidad es manifiesta
en el intercambio de información científica
entre centros investigadores así como entre
clínicos, y para la adecuada estratificación de
la población en ensayos clínicos o para control
de la calidad asistencial. Desde el punto de
vista formal el objetivo de la estadificación es
conseguir unas normas de clasificación acepta-
das, claras, sencillas, didácticas y fáciles de
aprender y reproducir. No siempre es posible
conciliar tantos objetivos o pretensiones. La
International Union Against Cancer (UICC)13 y
la American Joint Committee on Cancer (AJCC)14
son las principales organizaciones responsa-
bles de la generación, a nivel mundial, de las
normas y de las escalas de estadificación de
los tumores malignos.
4.3.1. Sistema Internacional de Estadificación
para el CB (1997)
Desde la clasificación de 1986 las clasifica-
ciones de CB se han unificado a nivel mundial
1070
con el acuerdo, a partir de ese año, entre UICC
y AJCC. En 1997 se mantuvo ese criterio
uniforme publicándose una única estadifica-
ción TNM-estadios para el CB a la que se ad-
hirió la American Thoracic Society (ATS), la
European Respiratory Society (ERS)15, y la So-
ciedad Española de Neumogía y Cirugía To-
rácica (SEPAR)16. Esta clasificación se sus-
tenta, fundamentalmente, en las series
americana17 y japonesa18, habiendo sido vali-
dada recientemente a nivel mundial en sus as-
pectos más generales19.
En la Tabla II se detalla la clasificación TNM
de 1997 con unas escalas progresivas en la ex-
tensión anatómica del tumor primario (T), de
las adenopatías regionales (N) y de las metásta-
sis a distancia (M), y en la Tabla III se enumera
la clasificación en estadios al agrupar por crite-
rios pronósticos y terapéuticos las diferentes
combinaciones TNM posibles. Al intentar una
clasificación sencilla algunas posibles afectacio-
nes del CB no están adecuadamente definidas
o representadas en la clasificación expuesta;
son útiles algunas de las aclaraciones que figu-
ran a continuación16.
4.3.1.1. Los grandes vasos referidos en T4 son:
aorta, vena cava superior, vena cava inferior,
tronco de la arteria pulmonar, segmentos intra-
pericárdicos del tronco de la arteria pulmonar
derecha o izquierda, segmentos intrapericárdi-
cos de las venas pulmonares superiores o infe-
riores, derechas o izquierdas.
4.3.1.2.El infrecuente tumor superficial de
cualquier tamaño con el componente invasivo
limitado a la pared bronquial, que se puede
extender proximalmente al bronquio princi-
pal, también se clasifica como T1.
4.3.1.3.La mayoría de los derrames pleurales
asociados con el cáncer de pulmón se deben al
tumor; sin embargo, hay algunos pacientes en
los que múltiples estudios citopatológicos del
líquido pleural son negativos para tumor, el lí-
quido no es hemático y no es un exudado;
cuando estos elementos y el juicio clínico in-
dican que el derrame no se relaciona con el tu-
mor, se debería excluir el derrame como ele-
mento de clasificación, y el paciente debería
ser considerado como T1, T2 o T3. Los pa-
 Neoplasias

TABLA II
Estadificación del carcinoma broncogénico. Clasificación TNM 1997
(AJCC-UICC-SEPAR)

Categoría T (Tumor primario)

TX: No se puede valorar el tumor primario o hay tumor demostrado por la presencia de células
malignas en el esputo o lavados bronquiales, pero no visualizado por técnicas de imagen o
broncoscopia.
T0: No hay evidencia de tumor primario.
Tis: Carcinoma in situ.
T1: Tumor de 3 cm o menos en su diámetro mayor, rodeado de pulmón o pleura visceral, y sin
evidencia broncoscópica de invasión más proximal que el bronquio lobar (p. ej., no en el bronquio
principal).
T2: Tumor con cualquiera de los siguientes datos en relación con el tamaño o la extensión:
– Más de 3 cm en su diámetro mayor.
– Afecta el bronquio principal a 2 cm o más de la carina principal.
– Invade la pleura visceral.
– Asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende a la región hiliar pero no
afecta a un pulmón entero.
T3: Tumor de cualquier tamaño que directamente invade cualquiera de los siguientes elementos:
pared torácica (incluye tumores del surco superior), diafragma, pleura mediastínica o pericardio
parietal; o tumor en el bronquio principal a menos de 2 cm de la carina principal, pero sin
afectación de la misma; o atelectasia o neumonitis obstructiva asociada del pulmón entero.
T4: Tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de los siguientes elementos: mediastino,
corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpo vertebral, carina; nódulo/s tumoral separado del
original en el mismo lóbulo; tumor con derrame pleural maligno.
Categoría N (Ganglios linfáticos regionales)
NX: No se pueden valorar los ganglios regionales.
N0: Sin metástasis ganglionares regionales.
N1: Metástasis en los ganglios hiliares homolaterales.
N2: Metástasis en los ganglios mediastínicos ipsilaterales y/o subcarinales.
N3: Metástasis en los ganglios mediastínicos contralaterales, hiliares contralaterales, escalénicos
o supraclaviculares (ipsi o contralaterales).
Categoría M (Metástasis a distancia)
MX: No se puede valorar la presencia de metástasis a distancia.
M0: No se demuestran metástasis a distancia.
M1: Metástasis a distancia que incluye nódulo/s tumoral en otro lóbulo diferente ipsilateral
o contralateral.

cientes con un derrame pleural maligno, es 4.3.1.4.El derrame pericárdico se clasifica de la

decir, con citología positiva para cáncer o clíni-
camente relacionado con la neoplasia subyacen-
te, se codifican como T4. La penetración del tu-
mor en la serosa pleural visceral debe ser
confirmada por examen histológico con biop-
sias, por resecciones o por el examen citológico
de especímenes obtenidos por cepillado de la se-
rosa que cubre el tumor. Los focos tumorales
pleurales que no están en continuidad con el tu-
mor primario deben ser considerados como T4.
misma manera que el derrame pleural; la afec-
tación directa del pericardio parietal se clasifica
como T3 y la del pericardio visceral como T4.
4.3.1.5.Una lesión discontinua por fuera de la
pleura parietal en la pared torácica o en el dia-
fragma debe ser considerada como M1. Los
tumores periféricos que invaden directamente
la pared torácica y las costillas se clasifican
como T3.

1071
Neoplasias
TABLA III
Estadificación del carcinoma
broncogénico. Clasificación
de estadios
Oculto Tx N0 M0
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio IA T1 N0 M0
Estadio IB T2 N0 M0
Estadio IIA T1 N1 M0
Estadio IIB T2 N1 M0 / T3 N0 M0
Estadio IIIA T1-3 N2 M0 / T3 N1 M0
Estadio IIIB T4 N0-3 M0 / T1-3 N3 M0
Estadio IV T1-4 N0-3 M1
4.3.1.6. La parálisis de cuerda vocal resultante
de la afectación de la rama recurrencial del
nervio vago, la obstrucción de la vena cava su-
perior o la compresión de la traquea o el esófa-
go se pueden relacionar con la extensión direc-
ta del tumor primario (T) o con la afectación
ganglionar (N). Si el tumor primario es peri-
férico y claramente no está relacionado con la
parálisis de la cuerda vocal, obstrucción de la
vena cava superior o compresión de la tráquea
y el esófago, entonces es adecuada la clasifica-
ción ganglionar según las reglas establecidas
de la lateralidad en relación con el tumor ori-
ginal. La invasión del nervio frénico que inva-
riablemente indica extensión directa del tu-
mor primario, se clasifica como T3.
4.3.1.7. El nombre de tumor de «Pancoast» se
refiere a un cortejo sintomático o a un síndro-
me causado por un tumor que asienta en el de-
nominado sulcus superior del pulmón, y que
afecta a los troncos nerviosos y simpáticos, in-
cluyendo el ganglio estrellado. La extensión
de la enfermedad varía en estos tumores y de-
ben clasificarse según las reglas establecidas.
Si se evidencia invasión del cuerpo vertebral o
extensión hacia el interior de los orificios neu-
rales, el tumor de Pancoast debería clasificarse
como T4 y en el resto como T3.
La clasificación del hallazgo de células
4.3.1.8.
tumorales aisladas en adenopatías o en órga-
nos a distancia con histología convencional
1072
negativa depende del método de diagnóstico,
pues si se obtiene por sistemas morfológicos,
como la inmunohistoquímica, tiene diferente
simbología que si se observa por métodos no
morfológicos como la citometría de flujo o el
análisis de ADN. El lavado pleural con citolo-
gía positiva para tumor se clasifica como M1.
4.3.2. Clasificación ganglionar regional
En la clasificación TNM básica la afecta-
ción ganglionar local (N) se estadifica en cua-
tro clases: N0, N1, N2, N3 (Tabla II). A su
vez, las adenopatías en el mediastino se dis-
tribuyen en diferentes áreas o regiones que,
durante años, se ha intentado sistematizar.
En 1997 se efectuó una propuesta de defini-
ción de las diferentes áreas adenopáticas20
a la que se adhirió la AJCC14, la UICC13, la
ATS y la ERS15, y la SEPAR16. Sin embargo,
la Sociedad Japonesa de Cáncer de Pulmón
sigue manteniendo su propuesta original con
variaciones con respecto a la más amplia-
mente aceptada.
En la Tabla IV se señala la clasificación de las
áreas adenopáticas en el mediastino con mayor
acuerdo a nivel mundial. Recientemente se ha
publicado una revisión de esta problemática en
donde se comparan, en una única tabla sintéti-
ca, ambas clasificaciones21. Las mayores diferen-
cias radican en las regiones 2 y 4.
4.3.3. Etapas clasificatorias
Cuando la estadificación se efectúa en pa-
cientes con CB antes de la toracotomía, la cla-
sificación obtenida por cualquier medio se de-
nomina estadificación clínica (TNMc). Hay
que subrayar que para esta clasificación se
pueden utilizar métodos clínicos endoscópi-
cos, radiológicos o quirúrgicos, como la extir-
pación de una adenopatía, la toracoscopia o la
mediastinoscopia. La estadificación patológica
(TNMp) se define como la obtenida con los
métodos clínicos previamente expresados jun-
to con los hallazgos operatorios en la toracoto-
mía y el correcto examen patológico del mate-
rial resecado.
Otros momentos clasificatorios se refieren a
la estadificación si hay CB múltiples (TNMm),
recidiva tumoral (TNMr), a la realizada tras
tratamiento de inducción (TNMy) o a la esta-
dificación autópsica (TNMa).

4.3.4. Certeza clasificatoria
La UICC estableció unos grados de certeza
clasificatoria para la estadificación tumoral13,
que se detallan en la Tabla V. La denominada
«certeza» puede considerarse como aquella que
tenga la «máxima certeza clínica posible y ad-
misible» dependiente del sentido clínico de su
repercusión y del tipo de criterio a evaluar.
Desde el grado C1 al C3 figuran métodos de
estadificación adscritos clásicamente a la fase
clínica de la clasificación (TNMc), oscilando
entre un método clínico, como la exploración
física (C1) y uno citohistológico, como una
biopsia (C3). La C4 es equivalente a la clasifi-
cación patológica (TNMp) y la C5 a la autópsi-
ca (TNMa).
En la fase pre-toracotomía se exige la máxi-
ma seguridad para decretar la irresecabilidad:
un síndrome de vena cava superior claramente
establecido (evidencia C1) es habitualmente
suficiente para efectuar una clasificación T4 o
N2-N3; por el contrario, una TC con una
imagen de adenopatía mediastínica de 1,5 cm
(evidencia C2) no permite calificar el caso como
N2 de certeza; en esta última circunstancia el
sentido clínico de las repercusiones de la deci-
sión exige un nivel de certeza superior, una
evidencia citohistológica (C3) obtenida por
punción transtraqueobronquial, transesofági-
ca, mediastinoscopia o mediastinotomía.
En la fase patológica, el sentido clínico
cambia de dirección; aquí lo que importa es la
certeza clasificatoria de la ausencia de afecta-
ción ganglionar, como la situación de más di-
fícil clasificación. La afectación Mp se asume
con la clasificación clínica, dado que la toraco-
tomía difícilmente la puede mejorar y la afec-
tación Tp se considera suficientemente eva-
luada con el análisis patológico de la pieza
quirúrgica. Sin embargo, la clasificación N0p
tiene mayores probabilidades de mala clasifica-
ción si no se efectúa una correcta disección gan-
glionar sistemática; puede clasificarse como
N0p a casos con N1-N2p «ocultos». Por ello,
el Grupo Cooperativo de Carcinoma Bronco-
génico de la Sociedad Española de Neumolo-
gía y Cirugía Torácica (GCCB-S) ha propuesto
unas normas para la nomenclatura de la esta-
dificación ganglionar mediastínica en toraco-
tomía para esta enfermedad22.
Neoplasias
4.3.5. Otros componentes clasificatorios
La afectación venosa, linfática, el grado de di-
ferenciación histológica y la clasificación de
tumor residual tras cirugía son otras clasifica-
ciones complementarias en el CB. La más utili-
zada es la última, que se asocia fuertemente con
las definiciones más usuales de cirugía comple-
ta o incompleta: la escala de clasificación de tu-
mor residual es R0, equivalente a cirugía com-
pleta, sin objetivación de tumor residual macro
o microscópicamente; R1 cuando existe tu-
mor microscópico no resecado y R2 cuando es
macroscópico; estas dos últimas calificaciones
equivalen a resección incompleta.
4.4. Métodos diagnósticos
para la estadificación
Algunos métodos, como la clínica o la to-
mografía por emisión de positrones (PET), se
consideran como sistemas globales de estudio,
válidos para el análisis del tumor original (T),
de las adenopatías (N) y de las metástasis (M);
otros, son más específicos. Del excelente arse-
nal de métodos diagnósticos disponibles para
la estadificación del CB se han seleccionado
los más conocidos, utilizados y vigentes para
cada una de las afectaciones, la intratorácica
(T-N) y la extratorácica metastásica.
4.4.1. Métodos para la estadificación
intratorácica
4.4.1.1. Tumor. Para la evaluación de los com-
ponentes de estadificación relacionados con el
tumor original (T), tanto la anamnesis como la
exploración física pueden aportar un gran vo-
lumen de información, útil para la clasifica-
ción tumoral11,12. La radiografía simple del tó-
rax y la broncoscopia son procedimientos
elementales y básicos para el diagnóstico de
esta enfermedad, pero también pueden sumi-
nistrar datos de estadificación como puede ser,
en broncoscopia, la afectación recurrencial o la
afectación traqueobronquial.
Desde la aparición de la TC se la considera
como una excelente técnica para la estadifica-
ción del tumor original (T), aunque es más vá-
lida para afirmar la resecabilidad que para lo
contrario16. La TC informa sobre la mayoría de
los componentes de la estadificación, empe-
1073
Neoplasias

TABLA IV
Áreas adenopáticas del mediastino y del pulmón

Estación ganglionar Límites anatómicos

N2 Las adenopatías N2 se sitúan por dentro de la pleura mediastínica.
1. Adenopatías Adenopatías situadas sobre una línea horizontal en el borde superior
mediastínicas más altas de la vena braquiocefálica (vena innominada izquierda), donde
asciende hacia la izquierda, cruzando delante de la tráquea en su
línea media.
2. Adenopatías Adenopatías situadas sobre una línea horizontal tangencial al margen
paratraqueales superiores superior del cayado aórtico y bajo el límite inferior de las
adenopatías 1.
3. Adenopatías Las adenopatías prevasculares y retrotraqueales pueden ser designadas
paratraqueales superiores 3A y 3P: las adenopatías de la línea media son consideradas
ipsilaterales.
4. Adenopatías Las adenopatías paratraqueales derechas se sitúan en el lado
paratraqueales inferiores homónimo de la línea media de la tráquea entre una línea
horizontal tangencial al borde superior del cayado aórtico y una
línea trazada que cruza el bronquio principal derecho en el borde
superior del bronquio del lóbulo superior derecho y por dentro de la
pleura mediastínica; las adenopatías paratraqueales izquierdas se
sitúan en el lado homónimo de la línea media de la tráquea entre
una línea horizontal tangencial al borde superior del cayado aórtico
y que cruza al bronquio principal izquierdo a la altura del borde
superior del bronquio del lóbulo superior izquierdo, mediales al
ligamento arterioso y por dentro de la pleura mediastínica. Los
investigadores pueden querer designar las adenopatías
paratraqueales inferiores como subgrupos 4s (superior) y 4i (inferior)
para propósitos de estudio; las adenopatías 4s se sitúan por encima
de una línea horizontal que cruza la tráquea tangencial al borde
superior de la vena ácigos; las adenopatías 4i se sitúan entre el
límite inferior de las 4s y el límite inferior de las adenopatías 4.
5. Adenopatías subaórticas Las adenopatías subaórticas son laterales al ligamento arterioso, a la
(ventana aortopulmonar) aorta o a la arteria pulmonar izquierda, y proximales a la primera
rama de la arteria pulmonar izquierda y por dentro de la pleura
mediastínica.
6. Adenopatías paraaórticas Adenopatías situadas anteriores y laterales de la aorta ascendente
(aorta ascendente y el cayado de la aorta o de la arteria innominada, bajo una línea o
frénica) tangencial al borde superior del cayado aórtico.
7. Adenopatías subcarinales Adenopatías situadas caudalmente a la carina traqueal, pero no
asociadas a los bronquios o las arterias lobares inferiores dentro del
pulmón.
8. Adenopatías Adenopatías adyacentes a la pared del esófago a ambos lados de la
paraesofágicas línea media, excluyendo las adenopatías subcarinales.
(por debajo de la carina)
9. Adenopatías del Adenopatías en contacto con el ligamento pulmonar, incluyendo
ligamento pulmonar aquellas situadas en la pared posterior y bajo la vena pulmonar
inferior.
(Continúa)

1074
 Neoplasias

TABLA IV
Áreas adenopáticas del mediastino y del pulmón (continuación)

Estación ganglionar Límites anatómicos

N1 Adenopatías situadas distalmente a la reflexión pleural mediastínica
y por dentro de la pleura visceral.
10. Adenopatías hiliares Las adenopatías lobares proximales, distales a la reflexión pleural
mediastínica y las situadas adyacentes al bronquio intermediario en
la derecha; radiográficamente, la sombra hiliar puede estar formada
por el engrosamiento tanto de las adenopatías hiliares como
interlobares.
11. Adenopatías interlobares Adenopatías situadas entre los bronquios lobares.
12. Adenopatías lobares Adenopatías adyacentes a los bronquios lobares distales.
13. Adenopatías segmentarias Adenopatías adyacentes a los bronquios segmentarios.
14. Adenopatías Adenopatías adyacentes a los bronquios segmentarios.
subsegmentarias

Otras técnicas como la resonancia nuclear

TABLA V
Grados de certeza clasificatoria (C)
C1: Evidencia por métodos diagnósticos
estándar como exploración física,
radiológica estándar o endoscópica.
C2: Evidencia obtenida por métodos
diagnósticos especiales como radiología en
proyecciones especiales, tomografía, TC,
ecografía, angiografía, resonancia
magnética, biopsia y citología
endoscópica.
C3: Evidencia por exploración quirúrgica
incluyendo biopsia y citología.
C4: Evidencia por cirugía definitiva y examen
de la pieza resecada.
C5: Evidencia por autopsia.
zando por el tamaño tumoral (Fig. 1). La dife-
renciación entre T1, T2, T3 y T4 encuentra en
la TC un buen instrumento de estadificación,
aunque no exento de limitaciones11,12,23,24. Las
nuevas técnicas de TC helicoidal o de TC con
multicorte25 pueden ayudar a mejorar su utili-
dad en la estadificación.
magnética pueden ser de utilidad para el tu-
mor del sulcus superior, para algunas afeccio-
nes vasculares o para el tumor medial para-
vertebral11,12. La tomografía de positrones
(PET) integrada con la TC puede ser de utili-
dad para incrementar la evidencia de la inva-
sión de estructuras vecinas, como la pared to-
rácica, la arteria pulmonar o la aurícula,
entre otras. La pleuroscopia12 puede tener
también un papel en la estadificación del tu-
mor original: derrame pleural maligno, inva-
sión pleural, infiltración transcisural, otros
nódulos periféricos.
4.4.1.2. Adenopatías mediastínicas. La afecta-
ción ganglionar local (N) tiene una gran im-
portancia en la estadificación del CB, pero es
preciso diferenciar sospecha de evidencia; la
sospecha de afectación ganglionar por TC o
por PET obliga a la confirmación citohisto-
lógica por punción transtraqueobronquial,
transesofágica con control ecográfico25, por
videotoracoscopia o por mediastinoscopia-
mediastinotomía12,26,27, en la fase clínica.
Ocasionalmente sólo se puede evidenciar en
la fase quirúrgico-patológica (Fig. 2).
La clínica, la radiología y la broncoscopia
pueden, ocasionalmente, hacer sospechar la
presencia de enfermedad adenopática regio-

1075
Neoplasias

Figura 1. Carcinoma broncogénico epidermoide en lóbulo superior derecho en paciente de 74 años. Masa ca-
vitada de 4,5 cm. T2 N0 M0c. Lobectomía. T2 N0 M0p. Resección completa. Vivo a los 83 meses.

nal. La palpación de una adenopatía supracla-
vicular puede, tras su diagnóstico citohistoló-
gico, determinar la clasificación (N3c), y por
tanto un estadio mínimo de IIIBc, sin más
exploraciones. La observación, en broncosco-
pia, de una carina traqueal ampliada también
puede hacer sospechar la presencia de adeno-
patías subcarínicas (N2), y tras su punción
transbronquial, entre otros métodos diagnós-
ticos, certificar con certeza el estadio clínico.

PROYECCIONES
Anterior Lat.
izquierda

Posterior Lat.
derecha

Figura 2. Carcinoma broncogénico de células grandes en lóbulo inferior izquierdo en paciente de 41 años. En
la TAC, T1 N1 M1c por metástasis única en el sistema nervioso central. En PET, nódulo captante en lóbulo
inferior izquierdo (T1), imagen hiliar izquierda con mayor captación que el nódulo (N1), probable captación
en área 10 (N1-N2) y paraesofágica inferior izquierda (N2). Captaciones cerebrales, cardiacas, abdomina-
les fisiológicas. En mediastinoscopia y mediastinotomía, N0c. En toracotomía, N1 y N2 paraesofágicas.

1076

Figura 3. Carcinoma broncogénico epidermoide en lóbulo superior izquierdo en paciente de 64 años. Atelectasia lo-
bar. En TC, adenopatía preaórtica izquierda. Mediastinoscopia y mediastinotomía paraesternal izquierda nega-
tivas. T2 N0 M0c. Neumonectomía. Tras cirugía, T2 N1 M0p. Resección completa. Supervivencia de 81 meses.
La TC de tórax ha sido ampliamente utili-
zada para la estadificación ganglionar12,16,23,
aunque la presencia radiológica en TC de ade-
nopatías mediastínicas no es sinónimo de afec-
tación ganglionar tumoral (Fig. 3). El nivel de
falsos negativos de la TC está alrededor del
18% y el de falsos positivos en el 47%11,24.
Como método de imagen más reciente está
la PET. Numerosos análisis y metanálisis han
sido comunicados informando de la mejora en
los índices de sensibilidad y de especificidad
para la estadificación N en relación con la
TC25,26, aunque manteniendo un elevado nivel
de falsos positivos.
4.4.2. Métodos para la estadificación
extratorácica
Para la detección de metástasis a distancia la
historia clínica es el método imprescindible
para una utilización racional de nuestro actual
bagaje de pruebas diagnósticas11. La norma más
simple es que cualquier signo o síntoma de
afectación indicativa de órgano debe investi-
garse lo más específicamente posible, como un
dolor óseo reciente y progresivo (Fig. 4), una
clínica neurológica (Fig. 5), una hepatomegalia
palpable o con alteraciones ocupacionales, etc.
En ausencia de clínica específica de órgano hay
evidencias en contra de efectuar, en general,
una búsqueda indiscriminada de metástasis28,
Neoplasias
aunque puede ser conveniente indicar algunas
exploraciones en presencia de ciertas condicio-
nes: la estirpe adenocarcinoma o carcinoma de
células grandes, un estadio avanzado (IIIA) o la
presencia de anomalías analíticas (anemia, hi-
percalcemia) no explicadas, o la observación de
un síndrome constitucional11,23,29. Últimamente
se ha considerado una utilización indiscrimina-
da de todos los procedimientos diagnósticos30,
aunque también es criticable11. Una sencilla y
simplificada forma de estadificar el CB no mi-
crocítico, orientada al tratamiento, se expresa
gráficamente en la figura 6.
4.5. Estadificación del carcinoma
broncogénico microcítico
La necesaria orientación terapéutica qui-
rúrgica que tiene la estadificación clínica del
CB no microcítico no es totalmente aplicable
a la del CB microcítico. En esta última situa-
ción es muy infrecuente la necesidad de esta-
dificar con un objetivo quirúrgico; si fuera así
las exigencias en esta situación son totales:
todas las exploraciones son necesarias, inclu-
yendo resonancia nuclear magnética craneal y
PET corporal, aun en ausencia de signos
y síntomas organoespecíficos o no específi-
cos11. La mayoría de los casos de CB microcí-
tico no son quirúrgicos y la calificación de en-
1077
Neoplasias
fermedad se efectúa dicotómicamente como
enfermedad limitada al tórax o extendida fue-
ra del mismo. Esta clasificación tan simple es
habitualmente suficiente para la estimación
pronóstica y para el tratamiento. El derrame
pleural tumoral en CB microcítico es «enfer-
medad localizada» a nivel pronóstico pero
1078
Figura 4. Mismo paciente que
en figura 2 con múltiples capta-
ciones óseas en gammagrafía ósea
a los 80 días de haberse efectuado
la PET previa. Dolor vertebral
severo.
debe ser tratada como «enfermedad extendi-
da», sólo con quimioterapia.
4.6. Estadificación multidimensional
Actualmente, la estadificación del CB se
basa en la clasificación TNM-estadio de ex-
Figura 5. Carcinoma broncogénico de célu-
las grandes en lóbulo inferior izquierdo con
metástasis única en el sistema nervioso cen-
tral, región talámica, en resonancia magné-
tica en mujer de 51 años con clínica neuro-
lógica.
 Neoplasias

Carcinoma broncogénico no microcítico.

Paciente operable funcionalmente

Historia clínica
Exploración física
Radiología simple de tórax
Broncoscopia

Irresecable Resecable

Evaluación del tumor Estadificación ganglionar

y de la clínica del paciente mediastínica*

T3-4 o tumor Clínica Clínica no Adenocarcinoma

medial o específica específica de o de células
paravertebral de órgano órgano o IIIAc grandes

Irresecable TORACOTOMÍA

Figura 6. Algoritmo de carcinoma broncogénico. Se ofrece una explicación más detallada en el texto. *Por pun-
ción aspiración con aguja fina, mediastinoscopia, mediastinotomía, con o sin selección previa con TC o PET.

tensión anatómica. Es posible que en el fu-
turo otros parámetros puedan ayudarnos a
disponer de una clasificación más precisa y
predictiva, recogiendo otro tipo de variables
con reconocido o probable valor pronóstico
como parámetros clínicos, analíticos o de
biología molecular.
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 Sección X
61.2
Neoplasias
Biología molecular
en el carcinoma broncogénico
Luis Paz-Ares
1. ALTERACIONES MOLECULARES
Y PATOGENIA
Los eventos específicos que conducen a la
transformación maligna de las células bronco-
epiteliales son desconocidos. Los datos epide-
miológicos indican que la exposición ambien-
tal a carcinógenos, como los encontrados en el
humo del tabaco o en las fibras de asbesto, in-
ducen o facilitan la transformación (compo-
nente extrínseco). La contribución de los car-
cinógenos extrínsecos viene modulada por las
variaciones genéticas (componente intrínse-
co) que afectan a aspectos del metabolismo de
los carcinógenos como la conversión de pro-
carcinógenos a carcinógenos y su inactiva-
ción.
Los estudios epidemiológicos sugieren la
existencia de una predisposición familiar al
carcinoma broncogénico (CB), independiente
de la exposición al tabaco, y probablemente li-
gada a un gen autosómico recesivo cuya pérdi-
da de función confiere un alto riesgo relativo
al individuo portador (similar a la contribu-
ción de BRCA1 al cáncer de mama)1. La iden-
tificación de tal gen, o genes, no ha sido posi-
ble hasta el momento, probablemente por el
peso relativo de los factores ambientales en
comparación con el riesgo familiar.
La búsqueda de alteraciones somáticas ha
sido más fructífera en esta patología2. Para el
análisis de las alteraciones genético-molecula-
res se han utilizado líneas celulares tumorales,
cultivos en fresco, muestras tumorales en fres-
co y previamente fijadas. Un elevado número
de segmentos y loci cromosómicos parecen es-
tar implicados en la patogénesis del CB, tal y
como se resume en la Tabla I. En ella se rela-
cionan éstas con el gen putativo de importan-
cia y su función, y con la frecuencia de las al-
teraciones genómicas.
Los estudios de mutaciones génicas, hiper-
metilación en zonas promotoras y pérdida alé-
lica en focos de células normales, hiperplasia,
metaplasia, displasia, carcinoma in situ (cis) o
carcinoma invasivo sugieren que la pérdida de
un alelo en el cromosoma 3p es el evento más
temprano en la tumorogénesis. Seguidamente
pudieran suceder la pérdida alélica o hiperme-
tilación de 9p y posteriormente en 8p3. La
pérdida de heterocigosidad en el locus del gen
p53 (17q13.1) es relativamente rara y ocurre
predominantemente en el estadio de displasia
o cis4. Se han observado, sin embargo, muta-
ciones puntuales de p53 en el epitelio morfo-
lógicamente normal adyacente al CB5. En
contraste, sólo se han identificado mutaciones
de K-ras en cis.
1081
Neoplasias

TABLA I
Genes y locus cromosómicos frecuentemente alterados en el cáncer de pulmón

Cromosoma Locus Gen putativo Función del gen y frecuencia de la alteración

2q33 PYNH24 ? 35% LOH en CPNM, 30% en CMP
3p12.3 D3S1274 DUTTI Proteína relacionada con NCAM, involucrada
en el reconocimiento célula-célula; no
mutaciones conocidas en el CB; 50% LOH en
CPNM; 98% LOH en el CMP
3p14.2 D3S1300 FHIT Pudiera estar involucrada en la hidrólisis de
polifosfatos dinucleósidos; 75% de CPNM
no expresan la proteína FHIT; 50% de LOH
en CPNM; 98% LOH en CMP
3p21.3 D3S1235 UBEIL Enzima homóloga de la activadora de ubiquitina;
muy bajo nivel de expresión en el CB; 50%
LOH en CPNM; 98% LOH en CMP
3p22-24 D3S1537 ? 50% LOH en CPNM; 98% LOH en CMP
3p26.3 D3S1307 VHL Regula la transcripción genética por interacción
con factores de elongación; no inactivada en el
CB; 50% LOH en CPNM; 98% LOH en CMP
4p15.1-15.3 D4S1546 ? 50% LOH en CMP y mesotelioma; 20%
en CPNM
4q25-26 D4S194 ? 60% LOH en CMP y mesotelioma; 30%
en CPNM
4q33-34 D4S408 ? 80% LOH en CMP y mesotelioma; 35%
en CPNM
5q21 APC APC Adhesión celular; 30% LOH en CPNM;
no mutaciones en CB
6p21 D6S105 ? 45% LOH en CMP
6q26-27 D6S264 M6PIIGF2R Receptor involucrado en activación de
TGF-_ y degradación de IGF-2; no mutaciones
conocidas en CB; 45% LOH en CMP
8p21-22 D8S136 TRAIL-R2 Receptor del ligando inductor de apoptosis
relacionado con TNF; mutado en 10% de CB;
40% LOH en CPNM
9p21 D9S1758 p16INK4 Inhibidor de CDK; inactivado en 70%
de CPNM, <10% en CMP
10q25.3-26.1 D10S587 DMBTI Función desconocida; expresión baja o nula
en 45% CPNM
11p13 CAT ? 16-38% LOH en CB
11p15.5 D11S4932 RRMI Subunidad reguladora de la RR; no mutaciones
conocidas en CB; > 85% LOH en CMP;
> 60% LOH en CPNM
11p15.5 HRAS ? 35% LOH en CB
11q22.2 D11S1647 PPP2RIB Subunidad reguladora de serin/treonin fosfatasa
2A; mutaciones en 15% CB; 70% LOH
en líneas celulares
11q23.1 D11S1792 ATM Protein-quinasa involucrada en la regulación del
checkpoint del daño de DNA en fase S;
no mutaciones conocidas en CB; 70% LOH
en líneas celulares
13q14.3 D13S133 Rb Regula factores de transcripción; inactivado en
> 90% de CMP; raramente en CPNM

(Continúa)

1082
 Neoplasias

TABLA I
Genes y locus cromosómicos frecuentemente alterados en el cáncer de pulmón
(continuación)

Cromosoma Locus Gen putativo Función del gen y frecuencia de la alteración

17p13.1 D17S786 p53 Factor de transcripción multifuncional; mutado
en el 75% de CMP y 35-50% de CPNM
6p21 _-tubulín Segregación cromosómica, locomoción, etc.;
mutado en 33% de CPNM
8q24 c-myc Factor de transcripción; amplificado en 7%
de CPNM
1p32 L-myc Factor de transcripción; amplificado en 2%
de CPNM
2q23-24 N-myc Factor de transcripción; amplificado en <1%
de CPNM
12p11-12 Kras Proteína G; mutada en 25-30% de Adenoca; 85%
de mutaciones en codón 12
18q21 Bcl2 Inhibe apoptosis; expresada en el 35% de CPNM
7p11 c-erbB1 Receptor p170 EGF con actvidad TK; expresión
alta en 65% de CPNM
17q21 c-erbB2 Proteína transmembrana TK relacionada con EGF,
p185neu; expresión alta en 15% de CPNM

2. IMPLICACIONES ción de citosina fosfoguanina (CPG) en el con-

EN EL DIAGNÓSTICO
El diagnóstico temprano en los pacientes
afectos de CB podría incrementar el número
de casos potencialmente resecables, optimi-
zando los resultados terapéuticos. Varios estu-
dios controlados han demostrado que la cito-
logía convencional del esputo no es más
efectiva que la radiografía de tórax anual en la
detección del CB. Los programas de cribado
con radiografías periódicas tampoco han de-
mostrado un descenso de mortalidad por CB,
por lo que la rentabilidad de este procedi-
miento sigue siendo controvertida.
Durante la última década se han investiga-
do una serie de procedimientos con el ánimo
de mejorar los resultados del cribado conven-
cional mediante la detección de marcadores
moleculares en esputo, lavado bronquioalveo-
lar y sangre. La mayoría de estos métodos es-
tán basados en ensayos de reacción en cadena
de la polimerasa (PCR) que pueden detectar
unas pocas células neoplásicas clonales con
mutaciones específicas del ADN, alteraciones
de los microsatélites o islotes de hipermetila-
texto de un exceso de células6.
Diversos estudios han demostrado la pre-
sencia de mutaciones tumorales específicas de
K-ras y p53 en el esputo de pacientes con
CPNM. Las mutaciones de K-ras se han de-
tectado en muestras de esputo previo al diag-
nóstico de CB, subrayando el potencial de es-
tos marcadores para el diagnóstico temprano7.
Sin embargo, las mutaciones de p53 y K-ras
sólo están presentes en el 40-60% y 30-50%
de los casos de CB respectivamente, limitando
su utilidad como test de cribado único en esta
enfermedad. Por ello, y dado que la mayoría
de los marcadores moleculares sólo están pre-
sentes en una fracción de pacientes con CB, el
cribado de múltiples marcadores podría
aumentar la probabilidad de que al menos una
alteración genética esté presente en el tumor
primario, y por tanto aumentar el potencial de
que tales alteraciones sean detectadas en
muestras de fluidos de un paciente dado.
Ahrendt et al. han evaluado la capacidad de
cuatro ensayos basados en la PCR en la detec-
ción de cuatro alteraciones moleculares fre-
cuentes en CPNM en el líquido de lavado

1083
Neoplasias
bronquioalveolar (BAL) de 50 pacientes con
tumores resecables (estadios I-IIIA)8. Un total
de 28 de los 50 tumores presentaron una mu-
tación de p53, la cual fue detectada en el BAL
del 39% de los pacientes. Ocho de 19 adeno-
carcinomas contenían una mutación de K-ras,
y ésta fue detectada en el 50% de los casos en
el BAL. En 19 de los 50 tumores se observó
hipermetilación en el promotor de p16, y
utilizando un ensayo específico para metila-
ción por PCR se detectó metilación de los
alelos de p16 en el 73% de los casos en el
BAL. Se detectó asimismo inestabilidad de
microsatélites en al menos uno de un panel
de 15 marcadores en 23 de los 50 tumores
estudiados. Sin embargo, sólo se identifica-
ron idénticas alteraciones en el BAL en el
14% de estos pacientes. Cuando se combina-
ron las cuatro técnicas, 43 de los pacientes
(86%) presentaban al menos una alteración
genética en el tumor primario, y ésta fue de-
tectable en una muestra de BAL en 23 de es-
tos 43 casos (53%).
Diversos factores parecen influenciar la ca-
pacidad de detección de alteraciones molecu-
lares en el BAL8. Así, se detectan más frecuen-
temente mutaciones tumorales específicas de
p53 en pacientes con tumores centrales que
periféricos (100% vs 29%). Estas alteraciones
son también más frecuentemente detectadas
en tumores de mayor tamaño que en tumores
en estadios iniciales (p. ej., estadio IA: 9%).
En contraste con la citología convencional que
detecta con mayor sensibilidad tumores epi-
dermoides que adenocarcinoma, los ensayos
moleculares detectan ambos tipos de células
tumorales con similar frecuencia.
Más recientemente Palmisano et al. han
desarrollado un método de PCR más sensible
para la detección de metilación aberrante9.
Utilizando este ensayo se detectó metilación
aberrante de p16 en muestras de esputo en el
100% con metilación de p16 en el primario.
Asimismo, se observó metilación de MGMT en
4 de 6 pacientes (67%) con metilación aberran-
te en el tumor primario. Los ensayos de meti-
lación se mostraron más sensibles que la cito-
logía de esputo en la detección de células
tumorales (100% vs 40%), y se anticiparon de
5 a 35 meses a la detección clínica de tumores
escamosos. Sin embargo, la metilación aberran-
1084
te se observa con frecuencia en fumadores no
afectos de cáncer. Hasta el momento se ha ob-
servado hipermetilación del promotor de ge-
nes tumorales específicos en más de 25 genes
en un número significativo de casos de cáncer
de pulmón, lo que sugiere un enorme poten-
cial para los ensayos de hipermetilación en el
cribado del CB10.
El análisis de ADN mitocondrial muestra
ventajas para el cribado sobre métodos basados
en el ADN nuclear para la detección del cán-
cer. Cada célula contiene entre 100 y 1.000 ge-
nomas mitocondriales, y las células tumorales
tiene un exceso de mitocondrias en su cito-
plasma. El resultado final es una ampliación
considerable (20-200) del ADN mitocondrial
tumoral mutado. Fliss et al. identificaron mu-
taciones en el ADN mitocondrial en el 43%
de los CPNM, y el 80% (8 de 10 pacientes)
eran detectables en muestras de BAL11. La re-
ciente identificación de una región de frecuen-
tes mutaciones (D310) en el ADN mitocon-
drial podría simplificar la estrategia para
detectar mutaciones a este nivel en muestras
clínicas.
La concentración de ADN en plasma de pa-
cientes con cáncer es significativamente más
alta que en aquellos no afectos de enfermeda-
des neoplásicas (318 ng/ml vs 18 ng/ml respec-
tivamente)12. Por ello, la sangre representa una
fuente potencial para el diagnóstico molecular
no invasivo del cáncer. Las concentraciones de
ADN plasmático están elevadas en pacientes
con tumores resecables, retornan a la normali-
dad después de cirugía curativa, y se elevan en
caso de desarrollarse recidivas. Métodos espe-
cíficos de detección de metilación por PCR
también han sido utilizados para identificar
alteraciones epigenéticas específicas en el suero
de pacientes con CB. Esteller et al. detectaron
metilación aberrante en 15 de 22 CPNM en al
menos uno de los siguientes cuatro genes:
41% en p16, 23% en DAP-K, 9% en GSTP1
y 27% en MGMT. En contraste, ninguno de
los 22 tejidos pulmonares normales correspon-
dientes a esos pacientes mostraron metilación
aberrante en ninguno de esos cuatro genes13.
Más importante, se identificó metilación abe-
rrante en el suero de 11 de esos 15 pacientes
(73%) con metilación aberrante en los tumo-
res primarios. En contraste, uno de los pacien-

tes sin hipermetilación en el primario mostró
metilación en el suero correspondiente.
Recientemente se ha demostrado hiperme-
tilación aberrante del promotor del gen APC
en 95 de 99 casos (96%) de CB, lo que pro-
porciona una excelente diana para métodos de
screening basados en muestras séricas14. Usadel
et al. la detectaron en 42 de 89 (47%) sueros
de pacientes con cáncer de pulmón y en nin-
guno de 50 controles14. Con el aumento en las
listas de genes metilados en cáncer así como la
optimización de los ensayos de alto rendi-
miento, la detección de metilación génica en
muestras clínicas como esputo, BAL y suero
debe ser estudiada en profundidad en estudios
clínicos del tamaño adecuado.
Otro grupo de estudios ha utilizado el per-
fil de expresión génica como medio para iden-
tificar genes y proteínas específicos del tejido
pulmonar que están marcadamente sobre-ex-
presados en el CPNM. Éstos tienen el poten-
cial de utilización clínica como biomarcadores
para el diagnóstico, cribado, respuesta al tra-
tamiento y detección de metástasis en el se-
guimiento. Entre los genes y proteínas especí-
ficos del pulmón y sobreexpresados en el
cáncer no microcítico y no en otros tipos tu-
morales, cabe destacar lo descrito por Iwao et
al.15. Ellos encontraron que el gen LUNX se
expresó en el 100% de 35 CPNM, en < 5% de
86 tumores no pulmonares y en ningún gan-
glio linfático normal. Este gen también fue
identificado en el 25% de los ganglios linfáti-
cos procedentes de pacientes con CPNM que
al examen histológico no habían mostrado in-
filtración neoplásica.
3. IMPLICACIONES
EN EL PRONÓSTICO
Durante la pasada década, se han publicado
más de 1.000 estudios evaluando aproximada-
mente 200 diferentes marcadores pronósticos
en cáncer de pulmón. La mayoría de estos es-
tudios se han limitado a pacientes resecables.
El número de nuevos marcadores pronósticos
tiende a aumentar en paralelo a los avances
tecnológicos.
Las mutaciones de K-ras, detectables en el
30-50% de los adenocarcinomas, se han aso-
Neoplasias
ciado a un peor pronóstico en múltiples estu-
dios retrospectivos. Un estudio prospectivo
con una importante muestra ha demostrado
mutaciones de K-ras en el 22% de adenocarci-
nomas de pulmón estadio I16. La supervivencia
a 5 años de aquellos pacientes con mutación
de K-ras fue del 40% en comparación con el
70% de los que no portaban dicha mutación.
Las mutaciones de p53 también se han aso-
ciado con peor supervivencia en CPNM. Un
metanálisis reciente de 11 estudios retrospec-
tivos con más de 1.000 pacientes ha demos-
trado un impacto negativo de las mutaciones
de p53 en la supervivencia17. Este efecto parece
limitarse a adenocarcinomas, no siendo aparen-
te en cánceres epidermoides. La localización y
tipo de mutación de p53 parece tener una par-
ticular relevancia en cuanto al pronóstico; así
las mutaciones en pacientes con estadio I que
afectan a la estructura de p53 parecen tener un
marcado efecto en el descenso de la superviven-
cia, lo que no ocurre con otras mutaciones sin
sentido. El efecto pronóstico negativo de la
mutación de p53 afecta tanto a adenocarcino-
mas como a carcinomas epidermoides.
Las alteraciones epigenéticas que conducen
al silenciamiento de algunos genes parecen te-
ner asimismo impacto en el pronóstico. Dos
estudios han mostrado que la hipermetilación
de los genes RASSF1A y DAPkinasa se aso-
cian a un descenso en la supervivencia de los
pacientes con CPNM en estadio I resecados18.
La evidencia acumulada indica que los me-
canismos moleculares implicados en la carci-
nogénesis y evolución del CB es extremada-
mente compleja. Tanto la duplicación como
el cross-talk o la redundancia de moléculas y
vías de señalización celular contribuyen a esta
complejidad, que excede las asunciones inicia-
les basadas en la amplificación molecular en el
seno de vías únicas. En este sentido, la demos-
tración de la imbricación o importancia de
moléculas concretas en la determinación de fe-
notipos particulares y en el pronóstico, tanto
en modelos preclínicos como clínicos, no ha
trascendido al manejo clínico de los pacientes
con CPNM. La mayoría de estas alteraciones
moleculares representan los efectos de la trans-
formación neoplásica y no la causa, y muchas
quizás tengan poca relevancia en la determi-
nación fenotípica. En todo caso, la totalidad
1085
Neoplasias
representa un complejo sistema que responderá
complejamente a cualquier intervención tera-
péutica. En definitiva, parece cada vez mas ob-
vio que serán precisos análisis globales, basados
en el genoma, el transcriptoma o el proteoma
para dilucidar la complejidad de los fenotipos
clínicamente relevantes que determinan el fa-
llo o el éxito de cualquier intervención tera-
péutica19.
Los microarrays o biochips de ADN u oligo-
nucleótidos constituyen una nueva herra-
mienta que permite mediante ensayos de hi-
bridación el análisis simultáneo y comparado
del nivel de expresión de miles de genes en di-
versos especímenes biológicos20. Utilizando
esta tecnología, varios grupos han sido capaces
de identificar perfiles de expresión génica in-
volucrando de 22 a 50 genes con marcada ca-
pacidad predictiva de supervivencia libre de
enfermedad y supervivencia global en pacien-
tes con CPNM sometidos a resecciones qui-
rúrgicas con intención curativa. Todos estos
estudios han utilizado un número relativa-
mente reducido de pacientes (menos de 100) y
han sido retrospectivos en su diseño. Cabe
destacar que la variante histológica de adeno-
carcinoma representa la mayor parte de los ca-
sos estudiados.
4. IMPLICACIONES
EN EL TRATAMIENTO
A pesar de los constantes avances en el co-
nocimiento de la biología y etiopatogénesis de
esta enfermedad, y de las innovaciones diag-
nósticas y terapéuticas, la tasa de superviven-
cia a los 5 años (13-15%) ha permanecido es-
table durante las últimas tres décadas. La
cirugía persiste como la base del tratamiento
en los tumores resecables y operables, mien-
tras que la quimioterapia y la radioterapia son
las alternativas de elección en pacientes con
enfermedad avanzada.
La quimioterapia constituye hoy en día la
base del tratamiento de los pacientes con tu-
mores irresecables, en combinación con radio-
terapia en los tumores localmente avanzados.
Globalmente, la aplicación de cualquiera de
los regímenes estándar (combinaciones de cis-
platino o carboplatino con gemcitabina, pacli-
1086
taxel, docetaxel o vinorrelbina) induce remi-
siones, habitualmente parciales y transitorias,
en el 40 % de los casos y conlleva un aumento
de la supervivencia en el rango de 2-3 meses.
Aunque globalmente los pacientes tratados
disfrutan de un mejor control sintomático y
calidad de vida, los efectos secundarios del
tratamiento citotóxico son relevantes en un
número significativo de pacientes. Estudios
recientes sugieren un impacto favorable en la
supervivencia, aunque de escasa magnitud
(incremento del 5% a 5 años), del tratamiento
quimioterápico postoperatorio en pacientes
con tumores resecados.
De estos datos se desprende la necesidad
de desarrollar nuevas estrategias terapéuticas de
acción sistémica, y de identificar sistemas de se-
lección de pacientes basados en factores pre-
dictivos de sensibilidad-resistencia a la qui-
mioterapia.
4.1. Tratamientos individualizados
El progreso en el conocimiento en los me-
canismos moleculares de acción de los agentes
quimioterápicos y de resistencia a ellos, ha lle-
vado a diversos grupos a investigar la posibili-
dad de predecir los resultados de regímenes
terapéuticos concretos (respuesta, superviven-
cia) en función de alteraciones moleculares tu-
morales, al objeto de utilizar en el futuro el
perfil molecular como base de la selección te-
rapéutica para cada paciente individual. Estu-
dios llevados a cabo por Rosell et al. sugieren
que los niveles de mARN tumoral de ERCC1,
gen imbricado en el sistema de reparación de
ADN NER (nucleotide excision repair), predicen
la respuesta y evolución de pacientes con tu-
mores avanzados y operables tratados con cis-
platino y gemcitabina21. Así, el beneficio del
tratamiento de este esquema terapéutico, que
induce lesiones en el ADN, se restringe a aque-
llos pacientes con niveles bajos de ERCC1, y
por tanto menos capacidad reparativa del ADN.
Actualmente el Grupo Español de Cáncer de
Pulmón (GECP) está llevando a cabo un estudio
aleatorizado en pacientes con CPNM avanzado
un el que los pacientes reciben un régimen es-
tándar (cisplatino-docetaxel) o tratamiento in-
dividualizado en función de los niveles de
ERCC1 (niveles bajos: cisplatino-taxotere; ni-

veles altos: taxotere-gemcitabina). Otras altera-
ciones que pudieran predecir la respuesta a qui-
mioterápicos concretos incluyen polimorfismos,
mutaciones, hipermetilación o sobre-expresión
de genes como RR (gemcitabina), beta-tubuli-
na (taxanos), TS (inhibidores de timidilato sin-
tetasa) o MGMT (alquilantes). Recientemente,
dos grupos de Harvard han establecido la es-
pecificidad de las mutaciones en el anillo de
ATP del gen del EGFR en la respuesta clínica
al inhibidor del receptor gefitinib en pacien-
tes con CPNM previamente tratados con qui-
mioterapia22. Aunque hasta el momento no se
han comunicado estudios de correlación entre
el perfil de expresión génica tumoral y la res-
puesta al tratamiento en pacientes con cáncer
de pulmón utilizando microarrays de ADN,
existen, sin embargo, estudios en otras neo-
plasias que sugieren su aplicabilidad en este
contexto12.
4.2. Desarrollo de estrategias
terapéuticas dirigidas a nuevas
dianas moleculares
Dado el fracaso relativo de los citotóxicos
convencionales, dirigidos a interferir de ma-
nera no específica el aparato replicativo de la
célula tumoral, en los últimos años se ha sus-
citado un creciente interés en el desarrollo de
nuevos fármacos dirigidos a dianas molecula-
res relevantes en la génesis, mantenimiento y
progresión de las neoplasias pulmonares23. La
explosión tecnológica en el campo del desarro-
llo de nuevos fármacos ha multiplicado la ver-
satilidad de las estrategias terapéuticas poten-
ciales. Entre ellas cabe mencionar la terapia
génica, antiangiogénicos, inhibidores de las
vías de señalización intracelular, moduladores
del ciclo celular, vacunas y otros. Las estrate-
gias de combinación de estos compuestos diri-
gidos a dianas moleculares tumorales con qui-
mioterapia deben evaluarse cuidadosamente,
incluyendo el estudio del efecto secuencia, pues
existe base para pensar que muchas de las com-
binaciones pudieran ser antagónicas en sus
efectos antitumorales. Cabe resaltar asimismo
la necesidad de combinar diferentes agentes
moleculares entre sí, en base a las múltiples y
no únicas alteraciones moleculares que presen-
tan los CB cuando son detectados en la clínica.
Neoplasias
En las siguientes líneas se resumen los avan-
ces más significativos obtenidos con los com-
puestos o estrategias más prometedoras hasta el
momento en este campo en continuo cambio.
4.2.1. Inhibidores del receptor del factor
de crecimiento epidérmico
La activación del receptor de crecimiento
epidérmico (EGFR) en células de CB inhibe la
apoptosis y promueve la proliferación celular,
angiogénesis, invasión y desarrollo de metásta-
sis. La sobre-expresión de EGFR es frecuente
en este contexto, aunque sus implicaciones
pronósticas son controvertidas. Tanto la ampli-
ficación génica del EGFR como las mutaciones
son poco frecuentes22.
La inhibición de esta vía de señalización pue-
de procurarse mediante pequeñas moléculas, di-
rigidas al sitio de unión del ATP intracelular-
mente, o anticuerpos monoclonales, dirigidos al
dominio extracelular. Dentro de los compuestos
de bajo peso molecular, con buena biodisponibi-
lidad por vía oral, gefitinib y erlotinib son los
más avanzados en su desarrollo en CPNM. Am-
bos fármacos presentan un favorable perfil de
toxicidad caracterizado por diarrea leve y folicu-
litis acneiforme, y han demostrado eficacia clí-
nicamente significativa en pacientes previamen-
te tratados con 1 ó 2 líneas de quimioterapia
(10% de remisiones parciales y 30% de estabili-
zaciones como mejor respuesta)24. La adición de
cualquiera de estos inhibidores a un régimen es-
tándar del tratamiento quimioterápico de pri-
mera línea, sin embargo, no mejora los resulta-
dos terapéuticos. El sexo femenino, la histología
de adenocarcinoma y la ausencia de hábito tabá-
quico previo son factores que predicen el bene-
ficio con estos inhibidores. Las delecciones o
mutaciones en los exones 19, 20, 21, como pre-
viamennte se ha expuesto, predicen eficazmente
la respuesta clínica a estos compuestos.
El anticuerpo monoclonal cetuximab (C225)
ha demostrado sinergismo con cisplatino y otros
citotóxicos en modelos preclínicos, y resultados
preliminares prometedores en estudios de fase II
en pacientes con CPNM avanzado no tratados
previamente25. En la actualidad existen estudios
aleatorizados en este contexto, y en pacientes
previamente tratados con platino. Transtuzu-
mab, anticuerpo monoclonal dirigido contra el
receptor Her-2-neu y activo en el cáncer de
1087
Neoplasias
mama, no ha demostrado eficacia significativa
en pacientes con CPNM.
4.2.2. Antiangiogénicos
Dada la relevancia de la neoangiogéneis en la
progresión del cáncer de pulmón y el significa-
do pronóstico de diferentes moléculas relaciona-
das con ella, se han evaluado diversas estrategias
antiangiogénicas26. En este sentido cabe resaltar
los frustrantes resultados tanto en CMP como
en CPNM de los diversos inhibidores de meta-
loproteasas. En el polo opuesto, los mejores re-
sultados hasta el momento se han obtenido con
el anticuerpo monoclonal dirigido al factor de
crecimiento del endotelio vascular (VEGF), con
efectividad manifiesta en cáncer de colon en
combinación con quimioterapia. Esta estrate-
gia está siendo actualmente estudiada en dos
ensayos de fase III en CPNM avanzado, apoya-
dos en los resultados preliminares en un estu-
dio de fase II en combinación con carboplatino
y paclitaxel27. En este estudio se describió un
mayor riesgo de hemorragia pulmonar, en oca-
siones fatal, asociado al anti-VEGF, particular-
mente en pacientes con cánceres epidermoides.
4.2.3. Inhibidores de farnesil transferasa
Estos agentes se diseñaron como inhibido-
res de la vía de señalización de Ras, mutado y
activado en una proporción significativa de
CB. Diversos compuestos han demostrado ac-
tividad en líneas celulares y xenoinjertos de
CMP y CPNM. Sin embargo, ninguno de los
inhibidores evaluados en estudios de fase II en
CPNM, R115777 y L-778,123, han mostrado
eficacia clínica28.
4.2.4. Moduladores del ciclo celular
Flavopiridol es un inhibidor de la quinasa de-
pendiente de ciclina (CDK) que induce arresto
del ciclo celular. Este compuesto es sinérgico
con docetaxel en modelos preclínicos, y esta
combinación está siendo evaluada en un estudio
clínico en CPNM. Aunque el perfil farmacoló-
gico del flavopiridol no parece idóneo, la diana
terapéutica es probablemente relevante e incita
al desarrollo de compuestos alternativos.
4.2.5. Terapia génica
A pesar de la eficacia de diferentes sistemas
de transferencia de genes (p53, Ras, etc.) en
1088
modelos preclínicos, los resultados clínicos
han sido insatisfactorios hasta la fecha. Valga a
modo de ejemplo la estrategia basada en la
trasfección de p53 nativo mediante inyeccio-
nes intratumorales de un vector adenoviral
con mínima actividad en CPNM29.
Los oligonucleótidos antisentido constitu-
yen una nueva estrategia válida para bloquear
el mARN de diversos genes como PKC, blc-2,
PKA-I, H-ras, c-raf, RR1 o RR2. Su toxici-
dad es mínima, aunque requieren sistemas de
infusión continua, y pueden combinarse con
quimioterapia. La combinación del oligonu-
cleótido anti-PKC LY900003 con carboplati-
no-paclitaxel se asoció a una mediana de su-
pervivencia de 17 meses en pacientes con
CPNM avanzado es un ensayo de fase II. Tales
resultados no han sido refrendados en un estu-
dio posterior con mayor número de pacien-
tes23,29. Oblimersen (G3139) es un oligonu-
cleótido antisentido dirigido contra el gen
anti-apoptótico bcl-230. Estudios en curso eva-
lúan su eficacia en combinación con quimiote-
rapia en diferentes neoplasias, incluyendo cán-
cer de pulmón.
4.2.6. Otros agentes
Éstos incluyen inhibidores de c-kit (imati-
nib, SU11248), inhibidores de mTOR (CCI
779), inhibidores de src e inhibidores de COX-
2 (celecoxib, rofecoxib), entre otros.
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1089
 Sección X
61.3
Neoplasias
Clínica, diagnóstico
e indicaciones del tratamiento
del carcinoma broncogénico
Jesús Hernández Hernández
1. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Son una minoría, alrededor del 5%, los en-
fermos que no presentan manifestación clínica
alguna en el momento del diagnóstico del car-
cinoma broncogénico (CB). Los síntomas de
los restantes pueden ser consecuencia del tu-
mor a nivel local, de su extensión regional, in-
tratorácica, de las metástasis distantes, o de
algún síndrome paraneoplásico derivado del
CB1-6. La frecuencia con que se recogen en la li-
teratura médica estos síntomas iniciales de la
enfermedad es muy variable (Tabla I)3-5, aunque
en ocasiones pueden ya orientarnos sobre el
tipo histológico tumoral (Tabla II). No son es-
pecíficos del CB, pero su presencia levantará
sospechas en pacientes de riesgo. En estos casos
es importante llevar a cabo una buena historia
clínica y exploración física ordenada, realizando
también una analítica completa: hemograma,
iones, calcio, fosfatasa alcalina, LDH, albúmi-
na, AST, ALT, bilirrubina y creatinina6.
1.1. Síntomas locales
Los CB escamosos y los microcíticos, o de
células pequeñas, se encuentran con frecuencia
a nivel central del tórax, en grandes vías aéreas,
bronquios lobares y segmentarios proximales.
Por el contrario, los adenocarcinomas y carci-
nomas de células grandes suelen tener una lo-
calización más periférica, favoreciendo así la
aparición predominante de algunos síntomas
(Tabla III). A veces la tos es reciente, pero en
otras, los cambios en sus características alertan
a los enfermos. La hemoptisis suele ser persis-
tente y poco cuantiosa (Tabla I).
1.2. Síntomas derivados
de la diseminación regional
Están causados por el propio tumor o por la
presencia de adenopatías aumentadas de tama-
ño, frecuentemente, pero no siempre, metastá-
sicas. Pueden apreciarse alteraciones neuroló-
gicas a nivel del recurrente laríngeo (disfonía)
en los CB del lóbulo superior izquierdo. Los
del sulcus superior (Pancoast) afectan, en oca-
siones, al plexo braquial, algunas raíces ner-
viosas (C8, D1 y D2), y, a veces, dañan la
cadena simpática o el ganglio estrellado, cau-
sando el síndrome de Horner (ptosis, miosis,
enoftalmos y anhidrosis facial homolateral).
No resulta extraña la invasión local de costi-
llas o cuerpos vertebrales. Entre los vasos san-
guíneos, el que suele afectarse por tumores del
lóbulo superior derecho, es la vena cava supe-
rior (Fig. 1), dando lugar a cefalea, edema fa-
1091
Neoplasias

TABLA I
Frecuencia de los síntomas o signos iniciales del carcinoma broncogénico,
y posibles causas3-5

Síntomas, signos, Rango de

síndromes frecuencias* Posibles causas
Tos 8-75 Infiltración, ulceración o irritación tumoral. Infecciones
acompañantes
Pérdida de peso 0-68 Carcinoma avanzado. Metástasis
Disnea 3-60 Obstrucción bronquial, atelectasia, derrame pleural, linfangitis
Dolor torácico 20-49 Invasión o compresión de estructuras torácicas: huesos, nervios
Hemoptisis 6-35 Ulceración o infiltración de la vía aérea
Dolor óseo 6-25 Invasión local o metástasis
Sínt. neurológicos 3-21 Invasión local o metástasis cerebrales
Acropaquias 0-20 Mecanismos neurogénicos, hormonales o vasculares poco claros
Fiebre 0-20 Neumonía obstructiva, fiebre tumoral
Disfonía 3-13 Afectación del nervio recurrente por tumor o adenopatías
Astenia 0-10 Mecanismos hormonales-inmunológicos poco claros.
Neuropatía
Disfagia 0-5 Compresión del esófago, habitualmente por adenopatías
Sínd. vena cava sup. 0-4 Compresión o infiltración de la vena cava superior
Sibilancias, estridor 0-2 Obstrucción tumoral de las vías aéreas

* Porcentaje de enfermos que los presentan al ser diagnosticado el carcinoma broncogénico.

cial y en cuello, dilataciones venosas en hom- 1.3. Metástasis

bro y brazos, etc. La invasión cardiaca es rara,
pero menos la pericarditis (arritmias, derrame
pericárdico) o la compresión esofágica (disfa-
gia). Busquemos adenopatías supraclavicula-
res porque su presencia puede ser útil para
diagnosticar el tumor.
Alrededor del 40% de los pacientes con CB
no microcíticos, también llamados de células
no pequeñas (escamoso, adenocarcinoma o
carcinoma de células grandes), se presentan ya
con metástasis, y en los microcíticos el por-

TABLA II
Origen de síntomas y signos iniciales en el carcinoma broncogénico.
Patrones orientativos según tipo histológico3

Tumor Diseminación Diseminación Síndrome

primario regional a distancia paraneoplásico
Carcinoma escamoso ++++ ++ + ++
Adenocarcinoma ++ + ++ ++
Carcinoma de células grandes +++ ++ ++ ++
Carcinoma microcítico ++++ +++ +++ +++

+ Menos del 10% de los pacientes.

++ Del 10% al 25% de los pacientes.
+++ Hasta el 50% de los pacientes.
++++ Más del 50% de los pacientes.

1092
 Neoplasias

TABLA III
Síntomas y signos ocasionados por el crecimiento local
y la afectación regional del tumor

Predominantes en carcinoma Predominantes en carcinoma

broncogénico central broncogénico periférico
Por crecimiento local: Por crecimiento local:
Tos seca Tos
Hemoptisis Disnea
Disnea Dolor torácico, localizado, pleurítico
Estridor, sibilancias
Fiebre
Dolor torácico vago

Por afectación regional: Por afectación regional:

Parálisis diafragmática Dolor hombro/brazo y síndrome de Horner
Disfonía Linfangitis carcinomatosa
Disfagia Derrame pleural
Fístula broncoesofágica
Arritmias, derrame pericárdico
Síndrome de la vena cava superior
Derrame pleural

centaje es aún superior. Esto obliga a realizar
una evaluación completa (historia clínica, ex-
ploración y analítica) para descartar su exis-
tencia4. Aunque pueden asentar prácticamen-
te en cualquier órgano, las más frecuentes
tienen lugar en huesos, hígado, cerebro, pleu-
ra, glándulas suprarrenales y piel.
Las metástasis óseas (cuerpos vertebrales,
costillas, etc.) se encuentran en torno al 20%
de los enfermos al diagnóstico del CB, mani-

A 2 B
1

Figura 1. A, Radiografía de tórax correspondiente a un enfermo de 53 años, fumador, que presentaba como
única manifestación un discreto síndrome de la vena cava superior. Hallazgos: masa cavitada en lóbulo su-
perior derecho y elevación de hemidiafragma derecho. Diagnóstico: carcinoma microcítico en lóbulo superior
derecho con afectación de la vena cava superior y nervio frénico. B, Corte de tomografía computarizada don-
de se observa la compresión tumoral de la vena cava superior (1) y circulación colateral (2).

1093
Neoplasias

festándose, sobre todo, como dolor intenso 1.4. Síndromes paraneoplásicos

bien localizado. Es frecuente la hipercalcemia
y la elevación de fosfatasa alcalina. Alrededor
de un 10% de los pacientes se presenta con
metástasis intracraneales y otro 15-20% las
desarrolla posteriormente. Los signos y sínto-
mas más comunes son cefaleas, náuseas, vómi-
tos, déficit neurológicos y alteraciones menta-
les. Las metástasis hepáticas se detectan entre
el 10% y el 25% de los CB, dando lugar a de-
bilidad, anorexia y dolor abdominal; existen
elevaciones enzimáticas (AST, ALT, LDH y
fosfatasa alcalina) y hepatomegalia, sobre todo
en los casos avanzados. Las metástasis supra-
rrenales suelen ser asintomáticas.
Constituyen un grupo de alteraciones clí-
nicas asociadas al CB (Tabla IV), pero sin re-
lación directa con los efectos locorregionales
ni metastásicos del tumor. Su presencia, al
menos en el 10% de los pacientes, no debe
ser impedimento para llevar a cabo trata-
mientos potencialmente curativos cuando,
por lo demás, estén indicados4. En determi-
nados casos preceden al diagnóstico de CB.
Algunos están mediados por sustancias tu-
morales biológicamente activas: hormonas
polipeptídicas, prostaglandinas, citoquinas,
inmunocomplejos, etc.

TABLA IV
Síndromes paraneoplásicos asociados al carcinoma broncogénico

Sistémicos Cutáneos
Anorexia, pérdida de peso* Eritrodermia
Fiebre Hipertricosis lanuginosa adquirida
Hipotensión ortostática Eritema giratum repens
Hipertensión Acroqueratosis paraneoplásica
Acantosis nigricans
Endocrino-metabólicos Queratodermia palmoplantar
Síndrome de Cushing Prurito-urticaria
Hipercalcemia no metastásica* Síndrome de Sweet
Hiponatremia* Signo de Leser-Trelat
Secreción inadecuada de ADH
Ginecomastia Hematológicos-coagulopatías
Síndrome carcinoide Anemia*, policitemia
Hipercalcitoninemia Leucocitosis, eosinofilia, trombocitosis
Elevación de FSH, LH Púrpura trombocitopénica
Hipoglucemia Reacciones leucemioides
Hipertiroidismo Coagulación intravascular diseminada
Acidosis láctica Tromboflebitis*
Hipouricemia
Hiperamilasemia Esqueléticos
Osteo-artropatía hipertrófica
Neurológicos Acropaquias*
Neuropatía periférica*
Mononeuritis múltiple Renales
Síndrome de Lambert-Eaton Glomerulonefritis, síndrome nefrótico
Pseudo-obstrucción intestinal
Mielopatía necrotizante Colágeno-vasculares
Retinopatía Dermatomiositis, polimiositis
Encefalopatía Lupus eritematoso sistémico
Vasculitis
* Síndromes más frecuentes.

1094
 Neoplasias

2. DIAGNÓSTICO esta línea, y para obtener datos anatómicos más

Como norma general, trataremos de alcan-
zar un diagnóstico citohistológico de certeza
por medio de las técnicas que resulten, en lo
posible, menos molestas y agresivas para el
paciente. Si se contempla un tratamiento qui-
rúrgico, deben ser considerados también los
aspectos de resecabilidad del tumor, y de ope-
rabilidad en el paciente.
2.1. Radiología torácica
La radiografía (Rx) lateral y posteroanterior
de tórax es, habitualmente, la primera técnica
que, detectando masas pulmonares, atelectasias,
alteraciones hiliares, adenopatías, etc., sugiere la
existencia de un CB. Además, aporta informa-
ción sobre su extensión, la mejor manera de rea-
lizar el diagnóstico definitivo, y la presencia
simultánea de otras enfermedades torácicas. En
precisos (características de la lesión, localización
y relación con estructuras vecinas) se podría rea-
lizar una tomografía computarizada (TC) o, in-
cluso, una resonancia nuclear magnética. Quizá
en un próximo futuro podamos servirnos de las
nuevas TC multicorte, que disponen de una ele-
vada capacidad de reconstrucción de imágenes
pulmonares y bronquiales (broncoscopia vir-
tual)7. Se está evaluando la utilidad diagnóstica
de la tomografía por emisión de positrones
(PET). En ocasiones, los síntomas o alteraciones
radiológicas que presenta un enfermo son poco
claros. Recordemos entonces diversos criterios
que pueden orientarnos sobre la naturaleza be-
nigna o maligna del proceso (Tabla V).
2.2. Citología de esputo
Solicitaremos inicialmente tres citologías de
esputo, en días consecutivos, si fuera preciso

TABLA V
Criterios clínicos y radiológicos para la diferenciación de nódulos
y masas pulmonares solitarias, benignas y malignas

Benignos Malignos
Clínicos
Edad Menos de 35 años (excepto Más de 35 años
en hamartomas)
Síntomas Ausentes Presentes
Antecedentes No fumador Fumador
Exposición a tuberculosis Exposición a carcinógenos
Tumor primario de otra
localización

Radiológicos convencionales
Tamaño Pequeño (diámetro menor Grande (diámetro mayor de 3 cm)
de 3 cm)
Contorno Bordes regulares Bordes espiculados
Calcificación Láminas, difusas, centrales Rara, puede ser excéntrica
Lesiones satélites Más frecuentes Menos frecuentes
Igual tras 2 años Sí No. Crecimiento
Tiempo de duplicación Menos de 30 o más de 490 días Entre 30 y 490 días

Tomografía computarizada
Calcificación Difusa o central Ausente o excéntrica
Grasa Muy probable en hamartoma Ausente
Tras contraste venoso Intensificación menos de 15 UH Intensificación mayor de 25 UH

UH, unidades Hounsfield.

1095
Neoplasias
ayudándonos con nebulizaciones previas de 15-
20 cc de suero salino al 3% durante 15-20 mi-
nutos (esputo inducido)8. La especificidad glo-
bal de la técnica como método diagnóstico del
CB alcanza el 0,99. La sensibilidad general es
de 0,66, aunque difiere según consideremos
únicamente lesiones radiológicas centrales
(0,71), periféricas (0,49) o sólo muestras to-
madas antes de realizar la fibrobroncoscopia
(0,22). En la práctica, los pacientes que pre-
sentan hemoptisis, bajo FEV1, tumores mayo-
res de 2,4 cm, de localización central y tipo
escamoso, tienen mayores posibilidades de ser
diagnosticados mediante citología de esputo9.
2.3. Fibrobroncoscopia
La siguiente técnica a emplear en los enfer-
mos con lesión radiológica central es la fibro-
broncoscopia, prueba que consideramos segura
por sus bajas tasas de complicaciones y mortali-
dad (0,12% y 0,04%)8. En esta situación las
biopsias bronquiales proporcionan la mayor
sensibilidad (0,74), seguidas del cepillado bron-
quial (0,59) y los lavados bronquiales (0,48).
Conviene tomar de tres a cinco muestras de
biopsia y al menos dos cepillados bronquiales.
La rentabilidad de la punción aspiración
transbronquial ha sido evaluada en un número
relativamente pequeño de estudios, en los cuales
muestra una sensibilidad media de 0,56. Esta
técnica puede resultar de gran ayuda, tanto para
el diagnóstico de las adenopatías peribronquia-
les, como, a nivel bronquial, cuando encontra-
mos compresión extrínseca con mucosa normal
o lesiones con gran contenido necrótico.
En conjunto, la sensibilidad global de todas
las técnicas broncoscópicas combinadas alcan-
za un 0,88 refiriéndonos a la enfermedad en-
dobronquial de situación radiológica central.
Cuando, a la inversa, no se aprecia lesión en la
endoscopia debido a su localización más peri-
férica en la Rx, la sensibilidad global de las
técnicas se reduce al 0,69, con los siguientes
valores parciales: cepillado bronquial 0,52,
biopsia transbronquial 0,46 y lavado bron-
quial/broncoalveolar 0,43. También en este
contexto la punción aspirativa transbronquial
ha sido escasamente evaluada, refiriéndose una
sensibilidad de 0,67 tras la revisión de 5 estu-
dios9. Únicamente la biopsia transbronquial
1096
suele añadir un riesgo significativo a la explo-
ración, ya que, aún en manos experimentadas,
puede ocasionar hemoptisis en un 3,7% de los
enfermos y neumotórax en un 5,5%. Los me-
jores resultados se han obtenido, en general,
a) cuando las técnicas antes mencionadas se
llevaban a cabo con la ayuda de un citopatólo-
go en la propia sala de trabajo, b) empleando
radioscopia, y c) en los tumores con diámetro
mayor de 2 cm5.
2.4. Punción transtorácica
Cuando el paciente se presenta con una le-
sión pulmonar periférica, la punción pulmonar
transtorácica (punción-aspiración con aguja
fina, PAAF) resulta más rentable que la fibro-
broncoscopia, aunque esta técnica, como se ha
comentado, puede también ser útil. Según los
resultados de metanálisis recientes9 la sensibi-
lidad global de la PAAF es de 0,90, pero tien-
de a disminuir discretamente si el diámetro de
la lesión es inferior a 2 cm. La tasa de falsos
negativos es del 20-30%. Se realiza mediante
control radioscópico o TC, en este último caso
preferentemente cuando las lesiones son más
pequeñas, están mal definidas o cavitadas. La
complicación más frecuente es el neumotórax
que, aunque sólo en una minoría precise dre-
naje, se presenta entre el 12% y el 30% de los
casos, en relación directa con la profundidad y
tamaño de la lesión, el número de veces que se
introduzca la aguja y la coexistencia de enfise-
ma. En los pacientes sospechosos de CB, ca-
rentes de enfermedad regional o a distancia,
que sean buenos candidatos para tratamiento
quirúrgico si se confirmase el tumor, podría
obviarse la PAAF y valorar directamente la ci-
rugía10, sobre todo si la punción es técnica-
mente difícil.
2.5. Valoración de la citología
El diagnóstico de certeza se obtiene de la
histopatología, pero la fiabilidad de una
muestra sólo citológica depende, en buena
medida, de la estirpe encontrada: cuando el
resultado citológico sea de CB no microcíti-
co, solamente en un 2% de los casos el estu-
dio histológico tumoral será discordante, es
decir, microcítico. Pero si la citología diag-

nostica un CB microcítico, en realidad un 9%
de esos tumores son no microcíticos9. Tenga-
mos esto en cuenta ante presentaciones clíni-
co-radiológicas poco sugestivas de CB micro-
cítico (Tabla II).
2.6. Otras técnicas diagnósticas
Debemos obtener material citohistológico
para diagnóstico cuando el enfermo presente
derrame pleural, alguna lesión metastásica ac-
cesible (cutánea, por ejemplo) o adenopatías.
En los casos sospechosos que, con las técnicas
anteriormente referidas, no consigamos llegar
a un diagnóstico de certeza porque carezcamos
de material citológico o histológico suficiente,
será preciso indicar procedimientos más agre-
sivos: exploración quirúrgica del mediastino,
toracoscopia o videotoracoscopia, e incluso to-
racotomía, que, en lo posible, se aprovechará
para llevar a cabo el tratamiento de resección
indicado en cada paciente10 (Figura 2).
3. PRONÓSTICO
El pronóstico de los enfermos afectos de
CB es sombrío, sólo sobreviven el 10-15% a
los 5 años del diagnóstico, habiendo mejorado
en las últimas décadas, únicamente y de ma-
nera discreta, en los CB microcíticos.
El factor pronóstico más importante a tener
en cuenta es la clasificación TNM/estadios,
centrada en los parámetros anatómicos funda-
mentales del CB. De hecho, su elaboración se
ha basado en las diferencias estadísticamente
significativas referidas por Mountain11 entre la
supervivencia de los CB no microcíticos en-
cuadrados en los estadios sucesivos (Tabla VI).
Sin embargo, dicha clasificación es todavía
mejorable en diversos aspectos (tamaño tumo-
ral, nódulos, afectación parietal, diafragmáti-
ca, diferencias en la supervivencia entre esta-
dios IB y IIA, etc.), por lo que viene siendo
revisada periódicamente. Los pacientes de CB
microcítico con enfermedad extendida (pre-
sencia de metástasis) tienen también una su-
pervivencia significativamente peor que quie-
nes se presentan con una menor extensión
tumoral: al año del diagnóstico viven el 16%
y 48%, respectivamente2.
Neoplasias
Sospecha clínico-radiológica
3 citologías de esputo
¿Focos tumorales accesibles?
Lesión Lesión
radiológica radiológica
central periférica
Broncoscopia Broncoscopia
PAAF
¿PAAF?
Técnica de diagnóstico quirúrgico
(mediastinoscopia, videotoracoscopia, toracotomía)
Diagnóstico
Figura 2. Algoritmo diagnóstico del cáncer broncogénico.
Se sabe que dentro de un mismo estadio tu-
moral pueden identificarse enfermos con pro-
nósticos muy distintos entre sí, por lo que,
además de los factores anatómicos, existen
otros a tener en cuenta. Los siguientes, consi-
derados más importantes, condicionan peor
supervivencia: mala capacidad física (valores
altos en la escala ECOG/OMS o bajos en el ín-
dice de Karnofsky, Tabla VII), pérdida de peso,
duplicación tumoral acelerada, micrometásta-
sis en ganglios o médula ósea, elevado número
o densidad de microvasos en el tumor, muta-
ciones de oncogenes (K-ras, etc.), elevación de
calcio, LDH o algunos marcadores tumorales,
etc.12. Sería interesante poder integrar toda la
información pronóstica útil relativa a un pa-
ciente concreto para adaptar la modalidad e
intensidad terapéutica a cada caso.
Desde hace varias décadas se está investi-
gando la eficacia del cribado (screening) del CB
en poblaciones de riesgo (tabaco, edad, EPOC,
etc.) para tratar de detectar precozmente la
enfermedad y así mejorar su pronóstico. Hasta
ahora, a pesar de diagnosticarse una mayor
1097
Neoplasias

TABLA VI
Carcinoma no microcítico. Tasa de supervivencia acumulativa a los 5 años
del tratamiento quirúrgico11

Supervivencia según Supervivencia según estadificación

Estadio estadificación clínica, % quirúrgico-patológica, %
IA, T1N0M0 61 67
IB, T2N0M0 38 57
IIA, T1N1M1 34 55
IIB, T2N1M0 24 39
T3N0M0 22 38
IIIA, T3N1M0 9 25
T1-3N2M0 13 23
IIIB, T4N0M0 7
T1-4N3M0 3
IV, T1-4N0-3M1 1

Estadificación clínica, basada en clínica, radiología y técnicas pretoracotomía. Estadificación quirúrgico-patológica, ba-
sada en hallazgos de la toracotomía.

proporción de estadios menos avanzados, no se IIB a T2N1M0 y a T3N0M0. Estos enfermos

ha podido demostrar un descenso significativo
de la mortalidad atribuible al CB. Estamos a
la espera de los resultados que puedan arrojar
los trabajos en marcha, basados fundamental-
mente en la detección de nódulos pulmonares
mediante TAC helicoidal, prometedores pero
aún insuficientes, y en menor medida, de mé-
todos endoscópicos (fluorescencia, ecoendos-
copia) o marcadores biológicos13.
4. TRATAMIENTO
La histología y la extensión del tumor son
los principales factores que se han de conside-
rar, junto con el estado clínico del paciente, a
la hora de decidir su modalidad terapéutica
idónea. Pero además de los planteamientos ac-
tivos que comentaremos a continuación, he-
mos de estar pendientes de cualquier síntoma
derivado del tumor para poner el remedio ade-
cuado14,15.
deben ser intervenidos quirúrgicamente siem-
pre que no haya circunstancias que lo impidan
(comorbilidad, reserva respiratoria, etc.), por-
que se obtienen así los mejores resultados en
términos de supervivencia.
No se aconseja actualmente la quimioterapia
(QT) ni la radioterapia (RT) antes de la cirugía
(tratamientos neoadyuvantes). Tampoco la RT
postcirugía (adyuvante) ha logrado mejorar el
pronóstico cuando la resección tumoral fue
completa. Pero si no lo fue, la reintervención o
la RT postoperatoria aportarían beneficios16,17.
Algunos enfermos completamente resecados
podrían beneficiarse de QT adyuvante: la su-
pervivencia a 5 años, en estos casos, podría ser,
al menos, un 4% mayor que en los no tratados
con QT adyuvante. Los pacientes que no pue-
dan, o no quieran, ser tratados con cirugía, de-
berían recibir RT, al menos 65 Gray, ya que se
han alcanzado, de este modo, supervivencias
entre 6% y 32% a los 5 años18.
4.1.2. Estadio IIIA

4.1. Tratamiento de los carcinomas
broncogénicos no microcíticos
4.1.1. Estadios I y II
El estadio IA incluye a T1N0M0, el IB a
T2N0M0, el IIA a T1N1M0, y finalmente el
El estadio IIIA está formado por los casos
con T3N1M0 o T1-3N2M0. La indicación te-
rapéutica se ajustará a cada situación concreta;
así los casos T3N1M0 deben recibir trata-
miento quirúrgico, con el que se ha referido
una supervivencia en torno al 25% a 5 años; se

1098

TABLA VII
Estado clínico. Comparación de las principales escalas de medida
Indice de Karnofsky
% Estado
100 Normal
90 Mínimos síntomas. Actividad normal
80 Actividad normal con esfuerzo
70 No trabaja, se cuida a sí mismo
60 Requiere asistencia ocasional
50 Cuidados médicos frecuentes
40 Incapacitado. Cuidado y asistencia
especial
30 Indica hospitalización
20 Muy enfermo. Hospitalización necesaria
10 Moribundo
0 Fallecido
podría indicar RT postoperatoria si la resec-
ción tumoral hubiera sido incompleta.
Los pacientes incluidos en el estadio IIIA
por el componente N2 constituyen un grupo
heterogéneo que es necesario subdividir se-
gún su magnitud y el momento de detección
de las adenopatías (Tabla VIII). Los casos de
metástasis en una sola estación incluidos en
las categorías IIIA1 y IIIA2, cuando sea posi-
ble resecar dichas adenopatías patológicas y el
tumor primario, debe hacerse, junto con la
resección sistemática de los grupos ganglio-
nares mediastínicos del mismo lado (linfade-
nectomía). Viven aproximadamente un 25-
30% a los 5 años. No se aconseja emplear QT
y/o RT postoperatoria, aunque esta última lo-
gra reducir la tasa de recidivas locales sin apa-
rente impacto sobre la esperanza de vida19.
Alrededor del 9-10% de los enfermos per-
tenecientes a la categoría IIIA3 sobreviven a
los 5 años cuando reciben únicamente trata-
miento quirúrgico, y las cifras apenas mejoran
cuando se administran QT o RT adyuvantes.
Neoplasias
Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)
y Escala de la Organización Mundial de la Salud
Escala Estado
0 Normal
1 Cansancio sin descenso significativo
de la actividad
2 Cansancio, descenso significativo
de actividades diarias, permaneciendo
en cama menos del 50% del tiempo
3 Permanece en cama más del 50% del
tiempo
4 Encamado e incapaz de cuidarse a sí mismo
5 Fallecido
Algunos estudios realizados sobre QT neoad-
yuvante han mostrado resultados conflictivos
en términos de supervivencia, aunque ésta ha
alcanzado el 17% y 36% a 5 años en los más
representativos. Esperamos el análisis de im-
portantes trabajos para conocer mejor el ver-
dadero papel de la cirugía y el de la RT como
métodos de control local del tumor, además
de las características de los pacientes que po-
drían beneficiarse de una u otra terapia. Por
todo ello, las recomendaciones que nos ofrecen
los expertos son muy generales e indican que
el tratamiento multimodal (combinaciones de
QT, RT y, a veces, cirugía) es mejor que la ci-
rugía sola. Los enfermos en los que puede es-
perarse una mayor supervivencia son aquellos
en los cuales se realiza la ciurgía tras haberse
comprobado citohistológicamente la desapari-
ción de las adenopatías mediastínicas como re-
sultado del tratamiento inicial con QT19. Evi-
temos que el diagnóstico de las adenopatías en
estos casos IIIA3 recaiga sólo en métodos de
imagen o PET.
1099
Neoplasias

TABLA VIII
Subtipos o categorías del estadio IIIA (N2)

IIIA1 Metástasis ganglionares encontradas tras el examen anatomopatológico completo de las piezas
de resección.
IIIA2 Metástasis ganglionares (una sola estación afecta) advertidas en el seno de la intervención
quirúrgica.
IIIA3 Metástasis ganglionares (estación única o múltiple) ya conocidas en el proceso de
estadificación pretoracotomía (mediastinoscopia, otras biopsias ganglionares o tomografía por
emisión de positrones).
IIIA4 Afectación N2 en varias estaciones, de gran tamaño o fija.

Los pacientes incluidos en la categoría 4.1.4. Estadio IV

IIIA4 se tratan ya como la mayor parte de los
clasificados en el estadio IIIB: no con RT
sola, sino con una combinación de QT (prefe-
rentemente compuestos de platino) y RT
(dosis próximas a 60 Gray). Este planteamien-
to es especialmente útil para los enfermos con
buen estado clínico y escasa pérdida de peso.
Los resultados son algo mejores cuando QT y
RT se administran en el mismo tiempo (con-
currentes), frente a la administración consecu-
tiva (secuencial), alcanzándose, en ensayos clí-
nicos, una supervivencia entre el 10% y el
15% a los 5 años14,19,20. Este mismo tratamien-
to combinado debe indicarse en los tumores
del sulcus superior (Pancoast), procediendo
después a la resección quirúrgica en los casos
que se considere posible21.
4.1.3. Estadio IIIB
El estadio IIIB comprende los casos de
T4N0-3M0 y T1-3N3M0. Deberán recibir
QT y RT combinadas de acuerdo con lo in-
dicado en el párrafo anterior. Cuando los pa-
cientes afectos de CB presenten derrame
pleural maligno (T4) indicaremos única-
mente QT. Se puede plantear tratamiento
quirúrgico, con el que sobreviven en torno al
20% a 5 años, en las siguientes situaciones
de T4N0-1: existencia de nódulos satélites
en el mismo lóbulo del CB primario, afecta-
ción de la carina principal, e invasión de la
aurícula izquierda, siempre que por otro
lado no haya impedimento para la resección
tumoral completa20.
Se caracteriza por la presencia de metástasis,
independientemente de cualquier T o N. El
pronóstico de estos enfermos es muy malo, ya
que sólo el 1% llega a vivir 5 años. Cuando no
reciben tratamiento activo la mediana de su-
pervivencia es de 5-6 meses y 10-15% alcanzan
el año. Con QT estas cifras ascienden a 7-9 me-
ses y 30% respectivamente, un incremento tan
modesto que hace imprescindible evaluar los
beneficios del tratamiento en términos de me-
joría sintomática y calidad de vida.
Teniendo esto en cuenta, se recomienda em-
plear QT (cis-platino o carbo-platino más uno
de los siguientes: paclitaxel, docetaxel, gemcita-
bina o vinorelbina) durante no más de 6 ciclos,
preferentemente 3-4 ciclos, o menos si aparecie-
ran signos de progresión de la enfermedad, sólo
en los pacientes que presenten un estado general
bueno o aceptable: ECOG 0, 1 y seleccionados
del grupo 2 (Tabla VII)14,22. Si se mantuviera
esta adecuada condición física podría plantearse
una segunda línea de QT (taxotere, etc.) en caso
de recidiva tumoral. Por el momento se están
obteniendo resultados clínicos modestos con
los nuevos fármacos dirigidos contra dianas
moleculares consideradas trascendentales en la
célula neoplásica, pero algunos (gefitinib, erlo-
tinib, etc.) están siendo objeto activo de estudio
y van incorporándose a la práctica clínica.
El tratamiento quirúrgico tiene cabida, ac-
tualmente, en el estadio IV en algunas situacio-
nes. Puede realizarse cuando se detecta una sola
metástasis cerebral al tiempo del tumor prima-
rio, ambos resecables y descartada la existencia

1100
 Neoplasias

Tipo histológico

CB no microcítico CB microcítico

EI E II E III E IV* Limitado Extendido

(E I-IIIB) (E IV)

T3N0M0 IIIA1 IIIA2 IIIA3 IIIA4 IIIB** ECOG 0-2 EI

Cirugía Multimodal QT + RT QT Cirugía + QT QT + RT QT

Respuesta completa

Irradiación craneal profiláctica

Figura 3. Tratamiento del carcinoma broncogénico. Explicación en el texto. E, estadio; * Estadio IV, consi-
derar cirugía en metástasis cerebral única o existencia de nódulo en otro lóbulo homolateral; ** Estadio IIIB,
considerar cirugía en algunos T4N0-1M0: nódulos satélites en el mismo lóbulo y afectación carinal o de la
aurícula izquierda; QT, quimioterapia; RT, radioterapia.

de adenopatías mediastínicas, siendo aconseja- ciclos de QT (combinación de dos drogas, una

ble administrar RT craneal tras la interven-
ción14,21. También, cuando existe un nódulo tu-
moral en otro lóbulo pulmonar, del mismo lado
que el primario, en ausencia de adenopatías (Fi-
gura 3). Es controvertido el planteamiento qui-
rúrgico en la metástasis suprarrenal única.
4.2. Tratamiento de los carcinomas
broncogénicos microcíticos
En general el pronóstico de este tumor es
peor que el de los no microcíticos, ya que sin
tratamiento activo la mediana de superviven-
cia es de 2-3 meses, y sólo un 4% de las perso-
nas tratadas superan los 5 años.
4.2.1. Enfermedad limitada
Los pacientes tienen lesiones circunscritas a
un hemitórax incluyendo ganglios mediastíni-
cos homo y contralaterales que sean abarcables
en un campo de radioterapia. Se corresponde
con los clasificados entre los estadios I y IIIB
del TNM. Deben ser tratados con no más de 6
de las cuales ha de ser cisplatino o carboplatino,
y la otra frecuentemente etopósido), adminis-
trando RT torácica (alrededor de 50 Gray, con-
currente mejor que secuencial y en las primeras
semanas mejor que en las últimas)23,24.
Se logran respuestas completas en el 45-
70% y medianas de supervivencia en torno a
14-16 meses, por lo que debe ser ofrecido a to-
dos los pacientes (ECOG 0-4) con las razona-
bles excepciones. En los casos que presenten
derrame pleural, pericárdico o adenopatías su-
praclaviculares bilaterales o cervicales, deben
tratarse inicialmente con QT, y, si hubiera res-
puesta, añadiríamos RT. Siempre que se obten-
ga respuesta tumoral completa indicaremos
irradiación craneal profiláctica24. No se han
conseguido buenos resultados en los estudios
que han empleado esquemas de QT intensiva.
Si, tras una estadificación exhaustiva, el tu-
mor se clasifica en el estadio I (T1N0M0 o
T2N0M0) es recomendable valorar la resec-
ción quirúrgica seguida de QT e irradiación
craneal profiláctica23.

1101
Neoplasias
4.2.2. Enfermedad extendida
En estos casos se demuestra la presencia de
metástasis a distancia (estadio IV). Se aconseja
tratamiento quimioterápico en los términos
referidos para la enfermedad limitada, con lo
que esperamos alcanzar un 20-30% de res-
puestas completas y medianas de supervi-
vencia de 8-9 meses. También se ofrecerá a
todos los pacientes, aunque debemos consi-
derar regímenes poco agresivos para quienes
tengan peor estado clínico (ECOG 3-4), e
indicaremos irradiación craneal profiláctica
si se ha logrado una respuesta completa (Fi-
gura 3)23,25.
Los pacientes con buen estado clínico
(ECOG 0-2), enfermedad limitada o extendi-
da, que no respondan al tratamiento inicial o
sufran una recidiva de la enfermedad, serán
candidatos a recibir una segunda línea de QT.
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 Sección X
61.4
Neoplasias
Tratamiento quirúrgico
del carcinoma broncogénico
Ramón Rami Porta
1. OBJETIVO Y PRINCIPIOS
FUNDAMENTALES
El objetivo del tratamiento quirúrgico del
carcinoma broncogénico es la erradicación de
la enfermedad mediante su extirpación com-
pleta. La evolución postoperatoria a medio y
largo plazo muestra que alrededor de la mitad
de los pacientes a quienes se ha realizado una
resección aparentemente completa tiene reci-
diva de su enfermedad, principalmente en for-
ma de metástasis distantes. Esto indica que el
carcinoma estaba ya diseminado en el momen-
to de su evaluación inicial y que la lesión
identificada y extirpada no coincidía con la
extensión total de la enfermedad. Los métodos
actuales de clasificación de la extensión anató-
mica tumoral tienen limitaciones para diag-
nosticar metástasis subclínicas. Asumida esta
limitación, la misión del cirujano es la extir-
pación total de las lesiones identificadas, úni-
ca maniobra terapéutica que se asocia a largas
remisiones de la enfermedad y a su curación.
Si este resultado es el producto de la selección
de casos o de la modificación efectiva de la
historia natural de la enfermedad, hoy por hoy
se desconoce, pues no existen estudios diseña-
dos que nos permitan afirmar una cosa u otra
con la certeza científica que proporciona un
ensayo aleatorio, controlado y prospectivo. Sin
embargo, la experiencia acumulada en el trata-
miento quirúrgico del carcinoma broncogénico
hace muy difícil pensar que algunos supervi-
vientes durante largo tiempo hubieran podido
tener la misma evolución sin tratamiento o con
terapias alternativas a la resección.
1.1. Resección completa
A lo largo de este último cuarto de siglo,
se han propuesto varias definiciones de resec-
ción completa. Todas coinciden en que la re-
sección completa implica que los márgenes de
resección estén libres de enfermedad y que se
haya realizado una linfadenectomía. Para al-
gunos1, la mera existencia de afectación gan-
glionar mediastínica ya descalifica la resección
para considerarla completa. Para otros2,3 es así
solamente si hay afectación ganglionar extra-
capsular o si la afectación se encuentra en los
extremos de la resección ganglionar. Además,
la resección se debe realizar atendiendo a los
principios de las resecciones oncológicas: no se
debe atravesar el tumor durante las maniobras
quirúrgicas; las estructuras afectadas periféri-
cas al pulmón deben extirparse en bloque con
el parénquima pulmonar; la resección debe ser
preferentemente anatómica (lobectomía, bilo-
1103
Neoplasias
bectomía o neumonectomía), lo que evita reci-
divas locales precoces4; los márgenes de resec-
ción, incluyendo los muñones bronquiales y
vasculares, deben estudiarse mediante biopsias
intraoperatorias para ampliar la resección si es-
tán afectados; y la linfadenectomía debe reali-
zarse en bloque para eliminar los tractos linfá-
ticos que van desde el pulmón al mediastino.
1.2. Linfadenectomía
Aunque la linfadenectomía debe asociarse
siempre a la resección pulmonar, no existe
unanimidad ni en la forma de realizarla ni en
la apreciación de su valor pronóstico ni de es-
tadificación. Sin embargo, algunos estudios de
esta última década han aportado datos consis-
tentes. Al comparar la disección ganglionar
mediastínica completa con un muestreo gan-
glionar se observó que ambas técnicas iden-
tificaron la misma proporción de ganglios
afectados N1p y N2p5. Otros estudios han
mostrado que la disección ganglionar medias-
tínica completa se asocia a una mayor supervi-
vencia en pacientes con afectación N1p y N2p
con una sola estación ganglionar afectada6 o en
aquellos con carcinoma pulmonar derecho y
N2p7. Más recientemente, otro trabajo en el
que se comparó la disección ganglionar siste-
mática y el muestreo ganglionar mostró un
beneficio estadísticamente significativo para
aquellos pacientes que fueron sometidos a la
disección ganglionar sistemática8.
En un intento de unificar nomenclatura y
criterio técnico, la International Association for
the Study of Lung Cancer consensuó el término
«disección ganglionar sistemática» para defi-
nir la evaluación ganglionar intraoperatoria9.
La disección ganglionar sistemática se realiza
en dos fases, una mediastínica y otra hiliar.
Para el tiempo mediastínico, la recomenda-
ción es la excisión de toda la grasa mediastíni-
ca con sus ganglios, que deben identificarse
adecuadamente de acuerdo con alguno de los
mapas ganglionares vigentes. Sin embargo, si
no se realiza así, se acepta la extirpación de
ganglios de tres estaciones ganglionares entre
las que se debe incluir la subcarínica. La disec-
ción hiliar e intrapulmonar se debe realizar de
forma centrífuga hasta poder determinar la
extensión de la resección pulmonar.
1104
La evaluación ganglionar intraoperatoria
también debe ser capaz de certificar la ausen-
cia de afectación ganglionar. La recomenda-
ción actual de la Union Internationale Contre le
Cancer es que el espécimen de linfadenecto-
mía hilio-mediastínica debe contener, al me-
nos, seis ganglios, pero que la situación N0p
también puede definirse con menos10. Como
esta recomendación no tiene en cuenta la lo-
calización lobar del tumor para determinar de
qué estaciones ganglionares deben extirparse
esos ganglios, el Grupo Cooperativo de Carcino-
ma Broncogénico de la Sociedad Española de Neu-
mología y Cirugía Torácica ha propuesto una
definición más precisa que intenta subsanar
estas limitaciones indicando las estaciones
ganglionares que se deben explorar según el
lóbulo afectado11.
2. OPERABILIDAD
Y RESECABILIDAD
Ante la posibilidad de ofrecer el tratamien-
to quirúrgico a un paciente con carcinoma
broncogénico, es necesario plantearse dos pre-
guntas: ¿está el paciente en condiciones de ser
sometido a la intervención planeada? y ¿per-
mite la extensión tumoral una resección com-
pleta? La valoración de la operabilidad, es de-
cir la capacidad del paciente de ser sometido a
una resección pulmonar con un riesgo acepta-
ble y con posibilidad de recuperación postope-
ratoria suficiente para llevar una vida digna,
contestará la primera pregunta. La estadifica-
ción clínica del tumor, que evalúa su exten-
sión anatómica, contestará la segunda.
2.1. Operabilidad
La valoración de la operabilidad se inicia con
la historia médica y la exploración física. En
esta fase tan inicial ya se pueden detectar situa-
ciones que contraindiquen la intervención: es-
tado general del paciente, comorbilidad, enfer-
medades incapacitantes, etc.12 Dado que la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica se
asocia frecuentemente al carcinoma broncogé-
nico, la valoración de la operabilidad se centra
principalmente, pero no de forma exclusiva, en
la evaluación de la función pulmonar y en el
 Neoplasias

TABLA I
Criterios de inoperabilidad

Generales
Estado clínico deteriorado e irreversible (índice de Karnofski ) 60%).
Enfermedades graves e incontrolables que alteran de forma permanente las capacidades básicas
físicas y fisiológicas del paciente.
Enfermedades asociadas de mal pronóstico a corto plazo.
Edad superior a 80 años en casos que requieran neumonectomía, salvo en casos muy seleccionados.
Negativa del paciente a la intervención.

Pulmonares
PaCO2 superior a 45 mmHg, irreversible.
Capacidad vital inferior a 45%, irreversible.
FEV1 preoperatorio real inferior a 1 litro, irreversible.
FEV! predicho postoperatorio inferior a 0,8 litros e inferior al 30% del valor teórico.

Cardiovasculares
Infarto agudo de miocardio al menos seis semanas antes de la intervención. La resección pulmonar
puede demorarse seis semanas, o el paciente puede ser sometido a resección pulmonar después de
revascularización miocárdica.
Arritmia ventricular e insuficiencia cardiaca congestiva, incontrolables.
Enfermedad vascular periférica. Debe considerarse el tratamiento quirúrgico de estenosis carotídeas
superiores al 50% en pacientes de 75 años de edad o mayores y en estenosis del 70% en
pacientes más jóvenes.

cálculo de la función pulmonar postoperatoria.
Según el caso, esta evaluación requerirá pruebas
de creciente complejidad, que se realizarán pre-
ferentemente de forma secuencial. En primer
lugar, la espirometría forzada, la capacidad de
difusión del monóxido de carbono (DLCO) y la
gasometría arterial. En segundo lugar, la gam-
magrafía pulmonar de ventilación-perfusión
cuantificada para el cálculo de la función pul-
monar post-resección. Estaría indicada en pa-
cientes con volumen máximo espiratorio en un
segundo (FEV1) o DLCO inferiores al 80% del
valor teórico. En tercer lugar, pruebas de es-
fuerzo incremental para la valoración de la ca-
pacidad cardiopulmonar, que estarían indicadas
cuando el FEV1 predicho postoperatorio o la
DLCO predicha postoperatoria estuviera por de-
bajo del 40% del valor teórico13. La Tabla I re-
sume las situaciones del propio paciente que
desaconsejan la intervención quirúrgica. Un re-
ciente documento de consenso de la Internatio-
nal Association for the Study of Lung Cancer define
unos factores críticos en la valoración del pa-
ciente (estado clínico y pérdida de peso, edad,
reserva pulmonar, función cardiaca y otras co-
morbilidades) y recomienda que su evaluación
se realice en el seno de un panel de expertos (ra-
diólogo, cirujano torácico, oncólogo, patólogo,
neumólogo, radioterapeuta) dedicados al cuida-
do de los pacientes con cáncer de pulmón, para
ponderar su relevancia y decidir sobre la mejor
opción terapéutica14.
2.2. Resecabilidad
La clasificación clínica mediante el sistema
internacional T (tumor), N (ganglio linfáti-
co), M (metástasis) define la extensión anató-
mica del tumor antes de iniciar cualquier tra-
tamiento. De forma secundaria, ayuda a la
selección del tratamiento más adecuado para
cada situación y permite aventurar un pronós-
tico muy aproximado sobre la supervivencia
del paciente. La evaluación de la extensión tu-
moral se inicia también con la anamnesis y la
exploración física, que pueden ser determi-
nantes en la asignación de un cierto estadio
tumoral (como cuando hay parálisis recurren-

1105
Neoplasias
cial, síndrome de vena cava superior o adeno-
patías supraclaviculares). Puede completarse
con métodos exclusivamente clínicos (mé-
todos de imagen de cualquier naturaleza), o
instrumentales, como endoscopias o técnicas
quirúrgicas poco invasivas (mediastinoscopia,
toracoscopia, etc.). A mayor intensidad de ex-
ploración, mayor certeza clasificatoria y mayor
concordancia con la clasificación patológica
realizada tras la resección tumoral15.
La utilización de las diversas pruebas depen-
derá de su asequibilidad, de su sensibilidad, de
si el paciente puede someterse a intervención
quirúrgica, de la extensión del tumor, y del
contexto en el que se realice la clasificación
(práctica clínica o ensayo clínico). La recomen-
dación más reciente de la International Associa-
tion for the Study of Lung Cancer16 no difiere mu-
cho de las anteriores y se fundamenta en el uso
secuencial de exploraciones de creciente com-
plejidad e invasión agrupadas en tres fases. En
la fase 1 se incluye la anamnesis, la exploración
física, las radiografías postero-anterior y lateral
de tórax y los análisis de sangre para todos los
pacientes. En la fase 2 están la broncoscopia y
la tomografía axial computarizada (TAC) de
tórax y abdomen superior para aquellos pa-
cientes en quienes los hallazgos de estas explo-
raciones pudieran influir el tratamiento; la
gammagrafía ósea y la TAC o resonancia mag-
nética cerebral en pacientes sintomáticos, de
alto riesgo o en aquellos que recibirán trata-
miento de inducción. Para la fase 3 se reserva-
rían los métodos más invasivos, como la me-
diastinoscopia (para tumores potencialmente
resecables con adenopatías superiores a 10 mm
en su eje menor vistas en la TAC), la mediasti-
notomía paraesternal izquierda (como comple-
mento de la mediastinoscopia en tumores iz-
quierdos), la broncoscopia y la esofagoscopia
con ecografía (para la exploración de adenopa-
tías paraesofágicas, de la ventana aorto-pulmo-
nar y traqueobronquiales), la toracocentesis (si
hay derrame pleural) y la toracoscopia (en casos
de derrame pleural con citología negativa o
sospecha de afectación pleural). A estas prue-
bas se puede añadir cualquier otra necesaria
para confirmar hallazgos que necesiten ser es-
tudiados con mayor precisión.
Si bien un estadio avanzado no contraindica
necesariamente la resección, el hecho de que
1106
TABLA II
Situaciones en las que la resección
completa es improbable
o desaconsejada por su elevada
complejidad y morbimortalidad
Invasión del mediastino
Síndrome de vena cava superior
Invasión esofágica
Invasión intrapericárdica de venas y arterias
pulmonares
Invasión de la arteria pulmonar común
Invasión de la aorta
Invasión cardiaca
Afectación del nervio recurrente
Afectación del nervio frénico asociada
a invasión masiva del mediastino
Invasión de la vía aérea
Invasión traqueal extensa
Invasión de la carina asociada a afectación
ganglionar
Invasión de serosas
Derrame pleural maligno
Derrame pericárdico maligno
Otras situaciones
Invasión de cuerpos vertebrales
Metástasis distantes, salvo excepciones
los avances en las técnicas quirúrgica y anesté-
sica permitan la resección de cualquier estruc-
tura intratorácica (cuerpo vertebral, aurícula,
esófago, grandes vasos), la complejidad de es-
tas resecciones, la morbimortalidad asociada y
la alta probabilidad de practicar resecciones
incompletas, desaconsejan, en la mayoría de
los casos, su realización (Tabla II).
3. RESULTADOS DEL
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
3.1. Estadios precoces: carcinoma
oculto, estadios 1A y 1B
Los carcinomas ocultos y aquellos en esta-
dios IA y IB no han sobrepasado los límites
del pulmón. Los carcinomas ocultos suelen ser

de estirpe escamosa y algunos pueden tratarse
con métodos endoscópicos. Cuando se tratan
con lobectomía, bilobectomía o neumonecto-
mía la supervivencia a los cinco años suele su-
perar el 90%. Algunos grupos han conseguido
resultados similares con segmentectomías17.
Alrededor de un 5% de los casos presentan
afectación ganglionar, motivo por el que no
debe descuidarse la estadificación ganglionar
intraoperatoria incluso en estos tumores tan
precoces.
La supervivencia después de resección com-
pleta de tumores en estadio IA y IB está alrede-
dor del 80% y del 60%, respectivamente. El lí-
mite de 3 cm de diámetro, la afectación de la
pleural visceral, la atelectasia parcial y la locali-
zación endobronquial diferencian ambos esta-
dios. Sin embargo, hay evidencia reciente que
indica que el tamaño tumoral tiene mayor im-
pacto pronóstico que el que se creía y que más
que un único límite en el tamaño hay estratos
de tamaños que agrupan tumores de similar
pronóstico dentro del mismo estadio tumoral:
de 0 a 2 cm, de 2,1 a 4 cm, de 4,1 a 7 cm, y ma-
yor de 7 cm, con supervivencias a 5 años esta-
dísticamente significativas del 63%, 56%,
49%, y 38%, respectivamente18. La presencia
de afectación de la pleura visceral se asocia a
mayor incidencia de afectación ganglionar me-
diastínica y, por tanto, su pronóstico es peor.
La lobectomía es la resección más habitual
en estos tumores, pero la invasión endobron-
quial o el traspaso de la cisura pueden obligar
a la realización de bilobectomías o neumonec-
tomías. Algunas de éstas pueden evitarse me-
diante las resecciones en manguito: cuando la
afectación endobronquial no permite dejar un
muñón libre de tumor al realizar una lobecto-
mía estándar, se amplía la resección al bron-
quio de donde se origina el bronquio lobar,
extirpando un cilindro completo de bronquio
y anastomosando ambos extremos: bronquio
principal con intermediario (en casos de lo-
bectomía superior derecha), bronquio inter-
mediario con bronquio inferior (en caso de lo-
bectomía media), bronquio principal con
bronquio lobar inferior (en caso de lobectomía
superior izquierda), son las situaciones más
frecuentes. La supervivencia a 5 y 10 años para
tumores T1-T2 N0p es del 63% y del 48%,
respectivamente, es mejor para carcinomas
Neoplasias
escamosos y disminuye cuando hay afectación
ganglionar. La morbilidad se incrementa en
pacientes mayores de 60 años y la mortalidad
operatoria es inferior al 2%19,20.
3.2. Estadios IIA y IIB
La afectación ganglionar intrapulmonar o
hiliar y la afectación de estructuras periféricas
clasificadas T3 hacen descender la superviven-
cia a cinco años al 40-45%. La afectación gan-
glionar N1 es de difícil diagnóstico preopera-
torio y no se considera para valorar la
resecabilidad salvo en aquellos pacientes en
quienes esta afectación pudiera obligar a una
neumonectomía y su función pulmonar no la
tolerara. El pronóstico de la afectación N1
también tiene sus matices, siendo más favora-
ble la afectación de los ganglios intrapulmo-
nares que la de los hiliares. La afectación T3
constituye un amplio y variado grupo de tu-
mores, entre los que se encuentran aquellos
con afectación de la pleura parietal o de la pa-
red torácica, del bronquio principal, del dia-
fragma, de la pleura mediastínica o del peri-
cardio parietal, o se acompañan de atelectasia
pulmonar completa entre otros. La afectación
de cualquiera de estas estructuras no impide
su resección, pero no todas ellas tienen idénti-
co pronóstico aunque estén agrupadas en la
misma categoría. En general, la afectación de
la pleura parietal tiene mejor pronóstico que
la de la pared torácica, y la del bronquio prin-
cipal mejor que la de la pleura mediastínica.
La afectación del bronquio principal muy pró-
xima a la carina puede resolverse con una neu-
monectomía en manguito. Su morbilidad
(18%) y su mortalidad (8%) son altas, pero la
supervivencia a los cinco años (24,5%) justifi-
ca su realización21.
3.3. Estadios IIIA y IIIB
La supervivencia global de los tumores en
estadio IIIA suele situarse alrededor del 20%,
pero desciende al 5% en los tumores en esta-
dio IIIB. La división del antiguo estadio III
en IIIA y IIIB supuso un avance en la clasifica-
ción, pero no evitó que aún quedaran mal defi-
nidos tumores de gran heterogeneidad, sobre
todo aquellos con afectación ganglionar N2.
1107
Neoplasias
Efectivamente, ésta puede ser clínica, radio-
lógica, diagnosticada por métodos invasivos o
identificada intraoperatoriamente. Además,
puede afectar a una sola estación ganglionar o a
varias, en forma de un único ganglio o de múl-
tiples y puede ser intracapsular o extracapsular.
Se han encontrado matices pronósticos en todas
estas variantes de afectación ganglionar N2. La
forma de identificación de la afectación N2 y
el número de ganglios también define grupos
de diferente pronóstico22.
El hecho de que la afectación ganglionar
mediastínica se asocie a mal pronóstico, aun
en casos de resección completa, ha hecho que
se investiguen nuevas formas de tratamiento.
Esta última década ha visto la eclosión del tra-
tamiento de inducción con quimioterapia o
quimioterapia y radioterapia simultáneas o se-
cuenciales, sobre todo para la afectación N2 y,
en menor medida, para la N3 y T4. Para la
afectación N2, cuatro ensayos clínicos han
dado resultados contradictorios. El primero23
y el más reciente24 no han encontrado diferen-
cias significativas cuando se añade tratamien-
to de inducción a la cirugía, mientras que los
otros dos sí25,26. Estas inconsistencias y el he-
cho de que estos ensayos se hayan realizado
con un número muy reducido de pacientes
obliga a ser prudentes en la aplicación de este
tratamiento. Por otra parte, aún se desconoce
el papel de la resección quirúrgica después del
tratamiento de inducción para afectación N2.
El ensayo en curso que se está realizando en
Norteamérica precisamente para dar respuesta
a esta pregunta no ha encontrado diferencias
significativas en la supervivencia en los casos
sometidos a resección tras el tratamiento de
inducción con quimioterapia y radioterapia en
comparación con la de aquellos sometidos a
quimioterapia y radioterapia como tratamien-
to definitivo. Solamente el período libre de
enfermedad sería mayor en los pacientes a
quienes se les ha resecado el tumor27. Por tan-
to, hasta que no se haya dilucidado esta cues-
tión, el tratamiento de inducción debería estar
limitado a ensayos clínicos o administrarse
con cautela en la práctica clínica, prosiguien-
do con la resección quirúrgica solamente en
aquellos pacientes en quienes el tratamiento
de inducción ha conseguido la eliminación de
la afectación ganglionar, ya que, junto con la
1108
resección completa, es el mejor indicador de
buen pronóstico.
La demostración anatomopatológica de la
respuesta ganglionar a la inducción no es fácil.
Puede hacerse por punción transbronquial o
transesofágica, por toracoscopia o por reme-
diastinoscopia. En las tres primeras técnicas
no hay experiencia en esta indicación y la re-
mediastinoscopia ha demostrado ser una téc-
nica muy eficaz28,29,30, pero su utilización está
lejos de ser generalizada. En nuestra propia
experiencia, la remediastinoscopia ha sido útil
para identificar aquellos pacientes con mejor
pronóstico tras la terapia de inducción, ya que
solamente aquellos cuyos tumores se clasifica-
ron definitivamente como N0p alcanzaron su-
pervivencia a los cinco años (20%), lo que no
se consiguió con los N2p o los N2c en la re-
mediastinoscopia31.
La afectación ganglionar N3 raramente se
considera quirúrgica en occidente, aunque en
Japón se han desarrollado indicaciones y téc-
nicas de linfadenectomía ampliada para su
completa resección. Se indican en casos de car-
cinomas izquierdos, cuando hay evidencia clí-
nica o intraoperatoria de afectación hiliar o
mediastínica ipsilateral, ya que la probabili-
dad de afectación de las cadenas ganglionares
derechas es elevada.
La afectación T4 clínica raramente es quirúr-
gica. Serían excepciones claras la existencia de
un nódulo tumoral en el mismo lóbulo que el
tumor primario o una discreta afectación de la
carina o de la tráquea distal susceptibles de ser
tratadas con resecciones tráqueo-broncoplásti-
cas, siempre y cuando no existiera afectación
ganglionar. Existe poca experiencia en la resec-
ción de grandes vasos mediastínicos, esófago o
cuerpos vertebrales. En general, solamente se
alcanzan supervivencias largas cuando la re-
sección es completa y no existe afectación gan-
glionar. El tratamiento de inducción también
se ha aplicado a estas importantes extensiones
tumorales, pero entonces la morbi-mortalidad
de la resección pulmonar se incrementa32.
3.4. Estadio IV
La resección de metástasis únicas, sobre todo
cerebrales y suprarrenales, se realiza en pacien-
tes seleccionados en quienes tanto la lesión pul-

monar como la metastásica pueden extirparse
completamente. Hay evidencia de series cortas
que muestran que se pueden conseguir supervi-
vencias largas y que el factor pronóstico más
importante es la resección completa33,34.
4. CARCINOMA MICROCÍTICO
Los principios generales de la cirugía se
aplican tanto al carcinoma microcítico como
al no microcítico. Sin embargo, el hecho de
que la mayoría de pacientes con carcinoma mi-
crocítico presenten ya metástasis distantes o
infiltración del mediastino, bien directa o gan-
glionar, hace que pocos sean candidatos a re-
sección pulmonar. Algunos carcinomas micro-
cíticos operados aparecen en forma de nódulo
pulmonar solitario y son diagnosticados post-
operatoriamente. En estos casos, se recomienda
la quimioterapia adyuvante. Para estadios más
avanzados, la resección pulmonar se ha añadi-
do a la multidisciplinariedad terapéutica, bien
de forma inicial o después del tratamiento on-
cológico, pero no hay evidencia basada en en-
sayos clínicos que permita recomendarla sóli-
damente. Otra indicación para la resección
quirúrgica sería la extirpación de la lesión resi-
dual después de quimio-radioterapia. Algunos
carcinomas diagnosticados como microcíticos
son en realidad mixtos y el componente de car-
cinoma no microcítico puede quedar inalterado
por el tratamiento administrado. En estos casos,
la resección puede controlar el componente no
microcítico de la enfermedad. En general, se re-
comienda que aquellos carcinomas microcíticos
que se crean susceptibles de tratamiento quirúr-
gico sean clasificados según el sistema TNM y
su estadificación se complete con mediastinos-
copia. Además, atendiendo a su facilidad de me-
tastatización, hoy en día deberían estudiarse con
tomografía por emisión de positrones para de-
tectar metástasis que hubieran podido pasar
desapercibidas en la estadificación estándar35.
5. COMPLICACIONES
Alrededor de una tercera parte de los pa-
cientes intervenidos tienen algún tipo de com-
plicación postoperatoria (Tabla III) y un 6%
Neoplasias
TABLA III
Complicaciones postoperatorias
más frecuentes y su frecuencia
relativa aproximada
Relacionadas con la cirugía
Fugas aéreas (1,6-6,8%)
Espacio pleural residual (4,6%)
Empiema (2,4-4,4%)
Infección de herida (0,3-3%)
Fístula bronco-pleural (1,4-4,4%)
Neumotórax (2%)
Hemotórax (0,7-3%)
Respiratorias
Neumonía (1,4-11,3%)
Atelectasia (2,5-5,5%)
Insuficiencia respiratoria (0,6-5,1%)
Embolismo pulmonar (0,3-0,8%)
Edema pulmonar (3,7%)
Cardiovasculares
Arritmia (4-8,9%)
Insuficiencia cardiaca (1%)
Infarto de miocardio (0,3-0,8%)
Complicaciones extratorácicas
Insuficiencia renal (0,5-2%)
Infarto cerebral (0,1-1%)
Gastrointestinales (0,4-3,1%)
Tromboflebitis (0,3%)
fallecerá tras la intervención. La edad superior
a 70 años, la neumonectomía, la comorbilidad,
sobre todo la enfermedad pulmonar obstructi-
va crónica, cardiopatías, enfermedad vascular
periférica y la diabetes mellitus, y la terapia de
inducción son factores que suelen incrementar
la morbimortalidad36.
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1111
 Sección X
61.5
Neoplasias
Tumores pleurales y de la pared
torácica. Metástasis pulmonares
Juan Lago Viguera
1. TUMORES PLEURALES
Los tumores primarios de la pleura son en-
tidades muy poco frecuentes estadísticamente;
son mucho más frecuentes las proliferaciones
tumorales de neoplasias de otro origen, entre
las que destacan las diseminaciones de tumo-
res de pulmón y mama.
Entre los tumores que tienen su origen en
los tejidos pleurales destacan el tumor fibroso
localizado y el mesotelioma difuso maligno.
Otros, como el lipoma, carecen de especifici-
dad, por lo que no serán estudiados en este ca-
pítulo.
1.1. Tumor fibroso localizado
El tumor fibroso localizado es una neoplasia
poco frecuente con origen en serosas, depen-
diendo en un 80% de la pleura visceral y en
un 20% de la pleura parietal1. Es un tumor
con una composición celular fundamental-
mente dependiente de elementos de tejido
conjuntivo, no encontrándose presente el me-
sotelio, habiendo recibido distintos nombres
poco adecuados como mesotelioma benigno o
mesotelioma localizado. El tumor fibroso lo-
calizado tiene una mayor incidencia entre la
quinta y la octava décadas de la vida. Presenta
variedades benigna y maligna, siendo la pri-
mera la más frecuente (85-90%)1.
1.1.1. Tumor fibroso localizado benigno
Suelen ser lesiones asintomáticas y cuando
presentan síntomas, éstos suelen ocurrir por
compromiso local de la lesión, incluyendo do-
lor torácico, como el síntoma más frecuente,
tos o disnea; cuando las lesiones son muy
grandes puede ocurrir atelectasia por compre-
sión bronquial; asimismo, existen otros signos
clínicos que en ocasiones se asocian a este tu-
mor: incluyen la osteoartropatía pulmonar hi-
pertrófica, los dedos en palillo de tambor, la
hipoglucemia y en ocasiones la galactorrea. La
etiología de estos procesos no es bien conoci-
da, y a diferencia del mesotelioma difuso ma-
ligno, en el tumor fibroso localizado no se ha
demostrado una relación con la exposición al
asbesto.
1.1.2. Tumor fibroso localizado maligno
Con mayor frecuencia se localiza en disposi-
ción atípica en pleura parietal, mediastínica,
incluso intrapulmonar. Un 75% de los pa-
cientes presentan síntomas en el momento del
diagnóstico, a diferencia de la variedad benig-
na. Los síntomas más frecuentes son la tos, el
dolor torácico, la disnea y la fiebre. La osteoar-
1113
Neoplasias
tropatía es más rara que en la variedad benig-
na, a diferencia de la hipoglucemia, que se da
en un 11% comparado con el 3% de la varie-
dad benigna2. La radiología muestra la presen-
cia de una masa pulmonar de localización pe-
riférica o en la cisura interlobar, de tamaño
variable, aunque son frecuentes las lesiones de
gran volumen. Suelen estar bien definidas,
aunque las lesiones mayores pueden tener
unos bordes más imprecisos. Debido a la pre-
sencia de un pedículo, en ocasiones muy estre-
cho, los cambios posturales pueden alterar la
posición de la lesión3. Las lesiones más gran-
des pueden presentar disposición atípica y
acompañarse de desestructuración de la pared
torácica. El derrame pleural puede ocurrir
hasta en un 32% de los casos2.
1.1.3. Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico definitivo del tumor fibroso
localizado se suele obtener tras la toracotomía.
La punción transtorácica con aguja fina en
muy pocos casos es diagnóstica, pudiendo re-
sultar de mayor utilidad la punción con tru-
cut. La resección quirúrgica es el tratamiento
de elección, cuando es posible, tanto en la va-
riedad benigna como en la maligna. En el caso
de lesiones pediculadas, la resección de la le-
sión en bloque con una cuña del tejido pulmo-
nar en el que descansa es suficiente, aunque en
ocasiones es necesario practicar segmentecto-
mías, e incluso lobectomías, sobre todo cuan-
do la localización es anómala. En el caso de le-
siones malignas, se debe procurar la resección
completa en bloque, en muchas ocasiones con
pared torácica. Para resecciones incompletas,
la radioterapia podría ser útil4. El pronóstico
de las lesiones benignas es muy bueno, con
una tasa de recurrencia inferior al 3%2. En el
caso de las malignas, la supervivencia es baja
según los distintos autores, mejorando en los
casos de lesiones pediculadas. El derrame
pleural es un factor de mal pronóstico y las re-
currencias pueden ser tanto locales como gan-
glionares o a distancia.
1.2. Mesotelioma difuso maligno
De los tumores primitivos pleurales, el me-
sotelioma difuso maligno (MDM) es el más
frecuente, aunque afortunadamente su inci-
1114
dencia es baja en la población, siendo inferior
a 1/100.000 anual en las distintas series estu-
diadas. Es una neoplasia en la que su gran
agresividad, para la que todavía no existe un
tratamiento estándar, y su escasa superviven-
cia han condicionado que sea el foco de gran
variedad de ensayos clínicos a lo largo de los
últimos años.
1.2.1. Etiología
La relación entre la exposición al asbesto y la
aparición de MDM ha sido ampliamente esta-
blecida. La latencia entre dicha exposición y el
inicio de la enfermedad es larga, resultando su-
perior a, al menos, 20-30 años. Existen distin-
tos tipos de fibras de asbesto, con diferente ca-
pacidad para la producción de MDM, siendo
las anfíbolas las que claramente se relacionan
con la aparición de MDM, mientras que las es-
piriformes se relacionan más con la aparición
de cáncer de pulmón. Otras causas de MDM
demostradas hasta la fecha son la exposición a
fibras de silicatos como la erionit, la exposición
a radiación, la extravasación intrapleural de
Thorotrast durante procedimientos radiológi-
cos y la exposición intraútero a isoniacida.
1.2.2. Anatomía patológica
El MDM surge de líneas celulares mesotelia-
les o subserosas, pudiendo derivar tanto en una
neoplasia epitelial como en una sarcomatosa.
Resulta especialmente difícil para el patólogo
distinguirla del adenocarcinoma pleural, cuan-
do únicamente se emplea la microscopia ópti-
ca. La inmunohistoquímica y, en su caso, la
microscopia electrónica suelen ser técnicas
adecuadas para el diagnóstico diferencial.
1.2.3. Clínica
En estadios iniciales de la enfermedad, la
clínica suele ser silente. La disnea acostumbra a
ser el primer síntoma que refieren los pacien-
tes; está motivada inicialmente por el derrame
pleural que acompaña a la enfermedad y que
en fases precoces suele ser moderado. La eva-
cuación de dicho derrame deja al paciente
asintomático. En esta fase el dolor torácico no
es bien localizado y no suele ser de gran inten-
sidad. Es en fases posteriores cuando, por afec-
tación de los nervios intercostales y pleura pa-
rietal, el dolor puede llegar a ser muy intenso,

de difícil manejo. Con la progresión de la en-
fermedad, las pleuras se fusionan, existiendo
un momento en el que el derrame pleural pue-
de desaparecer, aliviándose temporalmente la
disnea. No obstante, el proceso restrictivo que
sufre el pulmón, atrapado por la masa, hará que
la disnea sea un síntoma constante hasta el final
de la enfermedad, así como la sensación opresiva
y el dolor torácico. Estos síntomas mencionados
se dan en el 90% de los pacientes. La extensión
del tumor hacia el pericardio o el otro pulmón
puede agravar la disnea de forma rápida, provo-
car manifestaciones cardiovasculares y, cuando
la progresión del tumor es hacia el abdomen,
suele aparecer ascitis y las molestias que con ella
se relacionan. La diseminación a distancia es rara
y, cuando ocurre, suele afectar al hueso, tejido
subcutáneo y cerebro. La muerte se produce ha-
bitualmente por insuficiencia respiratoria pro-
gresiva. La supervivencia media oscila entre 12
y 17 meses según las series. La supervivencia a
los 5 años es inferior al 5%.
1.2.4. Diagnóstico
Inicialmente, la manifestación radiológica
del MDM suele corresponderse con un derrame
pleural de leve o moderada intensidad. En la
tomografía axial computarizada (TAC), la pre-
sencia de lesiones pleurales nodulares o el en-
grosamiento pleural difuso en el contexto de un
derrame suelen ser las características más fre-
cuentes5. Los derrames pleurales asociados al
MDM se corresponden habitualmente con exu-
dados con un elevado contenido en proteínas y
un predominio linfocítico. El nivel de láctico
deshidrogenasa suele ser superior al hallado en
otros derrames malignos, con niveles superiores
a 600 UI/l. Además, el líquido pleural presenta
un aspecto muy viscoso, lo que parece ser se-
cundario a una elevada concentración de ácido
hialurónico. Elevados niveles de hialuronidasa
no son diagnósticos, pero sí muy sugestivos de
MDM6.
La toracocentesis y la biopsia ciega pueden
proporcionar el diagnóstico de malignidad,
pero resultan muy limitadas para proporcio-
nar el diagnóstico diferencial con el adenocar-
cinoma o para distinguir entre los distintos ti-
pos histológicos de MDM.
La toracoscopia se ha convertido en la téc-
nica de elección para el diagnóstico del
Neoplasias
MDM. Goza de una elevada sensibilidad y es-
pecificidad. Una única incisión suele ser sufi-
ciente para tomar muestras del tumor con vi-
sión directa. No está indicada en aquellos
casos en los que existe fusión de las hojas
pleurales. En estos casos, una pequeña mini-
toracotomía puede ser suficiente para alcan-
zar el diagnóstico. La toracoscopia debe ser
realizada en todos aquellos casos en los que
existe una sospecha clínica derivada de datos
de laboratorio de MDM7.
En la actualidad no existe ninguna clasifi-
cación del MDM que establezca de forma in-
equívoca un pronóstico para los pacientes. La
más utilizada ha sido la de Buchart, de 1976.
Posteriormente, se diseñaron nuevas clasifica-
ciones basadas en el TNM8 con decripción de
una serie de factores pronósticos obtenidos
tras la cirugía, que se ajustaban a la supervi-
vencia de estos pacientes. Dichos factores son
la resección completa, la afectación ganglionar
extrapleural y el tipo histológico, correspon-
diendo el mejor pronóstico a los pacientes con
MDM tipo epitelial puro, sin adenopatías ex-
trapleurales afectadas y con resección comple-
ta, con una supervivencia del 68% a los 2 años
y del 48% a los 5 años. La carencia de una te-
rapia estándar para el MDM, así como el mal
pronóstico de la enfermedad, han hecho proli-
ferar en las últimas décadas un gran número
de pequeños ensayos clínicos controlados, por
lo que es difícil extraer conclusiones de la lite-
ratura médica respecto a la eficacia de los dis-
tintos tratamientos al compararlos unos con
otros.
1.2.5. Tratamiento
El tratamiento de soporte debe ser acometi-
do por un equipo multidisciplinario que con-
temple las necesidades médicas, así como los
cuidados de enfermería, sociales y psicológicos
que precisa esta enfermedad. Dos síntomas que
deben ser tratados con excelente dedicación
son el dolor y la disnea. El manejo del dolor
debe ser escalonado, incluyendo el uso de an-
tiinflamatorios no esteroideos, opiáceos, fen-
tanilo transcutáneo, anticonvulsivantes para el
dolor neuropático, catéteres epidurales y ra-
dioterapia. La disnea motivada por el derrame
pleural puede ser tratada de forma quirúrgica,
como veremos en el apartado de cirugía. Si se
1115
Neoplasias
mantiene pese a estas medidas, el uso de oxí-
geno y opiáceos puede ser muy eficaz.
No ha sido posible hasta la fecha encontrar
un tratamiento quimioterápico con una eleva-
da tasa de respuesta. Respecto a terapias de
combinación de varios agentes quimioterápi-
cos, en general no han mostrado respuestas su-
periores al 40%, excepto uno consistente en la
administración de mitomicina, bleomicina,
cisplatino y doxorrubicina, con una respuesta
del 44%, que posteriormente no pudo ser
confirmada por otros estudios. En un trabajo9
se demostró un 48% de respuesta al trata-
miento con gemcitabina y cisplatino, con una
mejoría sintomática del 90% de los pacientes.
En diferentes estudios10,11, la radioterapia
como tratamiento único no ha obtenido aumen-
tos en la supervivencia de los pacientes, pre-
sentando una toxicidad inaceptable cuando se
administra a dosis con intención curativa.
Como tratamiento paliativo, puede tener uti-
lidad en el control del dolor parietal y para
evitar la progresión de la enfermedad tras la
realización de pruebas diagnósticas cruentas.
El papel de la cirugía en el tratamiento del
MDM se puede resumir en dos puntos: pleu-
rectomía o pleuroneumonectomía en el trata-
miento de la enfermedad en estadio precoz, y
pleurodesis o decorticación como tratamiento
paliativo del derrame pleural. La pleuroneu-
monectomía es un procedimiento radical que,
a través de una toracotomía posterolateral,
procura la resección en bloque de toda la pleu-
ra costal incluyendo los trayectos de trócares
de toracoscopia utilizados en intervenciones
previas, pleura diafragmática, incluyendo el
diafragma, pericardio, pleura mediastínica y
pulmón, con disección intrapericárdica e in-
tramediastínica de las estructuras hiliares. Los
defectos pericárdico y diafragmático son cu-
biertos con materiales protésicos. Presenta
una mortalidad del 5% en centros entrenados
y una morbilidad en torno al 25%. Como tra-
tamiento exclusivo, ni la pleurectomía ni la
pleuroneumonectomía han mostrado un claro
beneficio en la supervivencia de los pacientes,
siendo utilizadas hoy en día en el contexto de
tratamientos multimodales. En cuanto a las
terapias paliativas, la pleurodesis y la decorti-
cación desempeñan un papel importante en el
tratamiento del derrame pleural asociado al
1116
MDM. La pleurodesis se ha realizado a lo lar-
go de los últimos años con un gran número de
agentes irritantes, entre los que destacan la te-
traciclina y la bleomicina. En la actualidad
han sido desplazados estos productos por el
talco, tanto en polvo como diluido, que ha de-
mostrado una mayor efectividad. Otra alter-
nativa para estos pacientes es la colocación de
un drenaje pleural permanente manejado
de forma ambulante.
Se han planteado una serie de combinacio-
nes de terapias en un esfuerzo por prolongar la
vida de estos pacientes. Se ha llevado a cabo
un interesante trabajo8 en el que, tras someter
a una pleuroneumonectomía a candidatos se-
leccionados, portadores de MDM en estadio
inicial, se les trató con un régimen quimioterá-
pico consistente en 6 ciclos de doxorrubicina,
ciclofosfamida y cisplatino y hasta 5.500 cGy
de radioterapia en el hemitórax operado. La
combinación de quimioterapia fue sustituida
por paclitaxel y carboplatino debido al eleva-
do índice de depresión miocárdica. Los mejo-
res resultados fueron para los pacientes con
mesotelioma epitelial puro, sin afectación
ganglionar extrapleural y con bordes de resec-
ción no afectos (estadio I), con una destacable
supervivencia del 39% a los 5 años.
La inmunoterapia se ha mostrado útil para
reducir la enfermedad pero, hasta la fecha, no
ha demostrado aumentos muy destacables en la
supervivencia. Se han llevado a cabo estudios
consistentes en la administración de interleuci-
na-2 (IL-2) o interferones alfa y gamma. La IL-
2 promueve la activación de células natural ki-
ller, con actividad frente a la célula tumoral del
MDM. El interferón tiene actividad antiproli-
ferativa y puede activar la citotoxicidad antitu-
moral del macrófago. En los estudios con IL-2
se lograron supervivencias medias de 28 meses
en pacientes con respuesta frente a 8 cuando no
respondían6,12. La terapia fotodinámica busca la
destrucción de la célula tumoral al ser expuesta
a una luz de una determinada longitud de
onda, tras haber sido administrado un fotosen-
sibilizador (derivados de hematoporfirina, Fos-
can, etc.); las primeras experiencias no lograron
aumentos en la supervivencia; nuevos trabajos13
parecen ofrecer mejores perspectivas. La tera-
pia génica se encuentra en fases muy incipien-
tes; existen diversos protocolos activos en dis-
 Neoplasias

tintos centros en Estados Unidos y Australia,

en los que se utilizan los mecanismos de intro- TABLA I
ducción de un «gen suicida» en la célula tu- Clasificación de los tumores
moral, inmunopotenciación genética, vacuna primarios de la pared torácica
tumoral, inhibición de oncogenes, etc., aun-
que aún no existen casuísticas extensas11. Malignos
En cualquier caso, los avances introducidos Condrosarcoma
en la última década con el tratamiento multi- Sarcoma de Ewing y tumor de Astkin
modal, así como la aplicación de nuevas estra- Osteosarcoma
Plasmocitoma
tegias como la inmunoterapia, la terapia foto-
Sarcomas de tejidos blandos:
dinámica o la terapia génica, ofrecen nuevas Fibrosarcomas
posibilidades para el tratamiento de esta terrible Rabdomiosarcomas
enfermedad que podrán dar sus frutos en los Fibrohistiocitoma maligno
próximos años. «Los días de nihilismo terapéu- Liposarcomas
tico de los clínicos que manejan estos pacientes Tumor desmoide
con mesotelioma, pueden acabar pronto.»11
Benignos
Osteocondroma
2. TUMORES DE LA PARED Condroma
TORÁCICA Quiste aneurismático óseo
Displasia fibrosa
Tumor de células gigantes
Los tumores de la pared torácica recogen Linfoma
un amplísimo espectro de diversos orígenes Fibroma
en el tejido óseo y en las partes blandas de di- Granuloma eosinófilo
cho territorio. Neurilemoma
Los podemos clasificar en primarios y secun- Hemangioma
darios, por invasión de tumores de mama, pul-
món, pleura y mediastino.

2.1. Tumores primarios mores torácicos. Ocurren en el 50% de los casos

En este capítulo nos vamos a referir sólo a
los tumores primarios, que se muestran clasifi-
cados en la Tabla I.
2.2. Etiología y clínica
Casi la mitad de las neoplasias malignas de
la pared torácica son producto de una irradia-
ción previa y es común, en estos enfermos,
presentar ulceración necrótica postirradiación.
La mayoría, cuando llegan al cirujano, han
sido considerados antes como irresecables, ya
por su tamaño ya por su localización topográ-
fica y, sin embargo, aún pueden ser soluciona-
dos con técnicas de reconstrucción de baja
morbilidad.
La edad de presentación está en la cuarta
década de la vida y la relación hombre mujer
está en 2:1 excepto para el tumor desmoide
que está en 1:2. Ocupan del 1 al 1,5% de los tu-
en las costillas, y en el 30% en la escápula; el
resto afecta a esternón, manubrio, clavículas y
partes blandas. La forma más habitual de pre-
sentación, el 20-50% de los casos, es la de un
tumor que ha crecido poco a poco de forma
asintomática, presentando dolor cuando ya
tiene un volumen notable. En ocasiones, por
el contrario, el dolor puede preceder al tumor
en semanas o meses. Los benignos también
pueden acompañarse de dolor.
2.3. Diagnóstico
Los medios diagnósticos se muestran en la
Tabla II. Desde el punto de vista analítico, son
importantes la fosfatasa alcalina y el espectro
inmunoelectroforético. La ecografía puede
ayudarnos a identificar tejidos infiltrados. La
mayoría de estos tumores se deben diagnosti-
car por biopsia excisional, por las siguientes
razones: se reseca toda la masa; se obtiene teji-

1117
Neoplasias
TABLA II
Medios diagnósticos de los tumores
de la pared torácica
1. Historia clínica y examen físico
Lesión primaria metastásica
Lesión primaria original
Comorbilidad
Área y profundidad de la destrucción
Afectación de hueso, cartílago o pulmón
Limitación del movimiento de las
extremidades
Tolerancia al ejercicio y estado nutricional
2. Evaluación radiológica
Radiografía posteroanterior y lateral
de tórax
Tomografía axial computarizada
Resonancia nuclear magnética
Gammagrafía ósea
3. Evaluación fisiológica
Tests de función pulmonar
Test de ejercicio
Test de estado nutricional
4. Biopsia de la lesión
Punción-aspiración con aguja fina
Incisional
Excisional
do adecuado en cantidad para establecer el
tipo histológico, ya que no todas las áreas son
iguales; se facilita la posibilidad de adminis-
tración temprana de terapia de inducción si es
necesario; y se evita la posibilidad de metasta-
tización rápida por biopsia incisional con dise-
minación local en la propia herida. La inva-
sión de otros órganos, como el pulmón, no
contraindica la cirugía aunque su pronóstico
es peor, como en los sarcomas.
2.4. Tumores benignos
La mayoría se resuelve con resección qui-
rúrgica con un margen de 2 cm excepto el os-
teocondroma, que necesita 4 cm de margen,
por las probabilidades que tiene de maligni-
zación.
1118
2.5. Tumores malignos
2.5.1. El tumor desmoide es hoy aceptado como
un fibrosarcoma de bajo grado. Asociado, en
ocasiones, a traumatismo torácico previo, sín-
drome de Gardner o crecimiento inducido por
estrógenos. Su invasión es local y por planos
fasciales. Su tratamiento es la excisión local
amplia con margen de al menos 4 cm. Las re-
currencias van del 4 al 50%. La supervivencia
a 10 años es del 50%.
2.5.2. El condrosarcoma es el tumor maligno
más frecuente en localización parietal torácica.
Afecta en el 80% de los casos a costillas y, en el
20% a esternón. La mayoría son solitarios y su
tratamiento también es la excisión amplia. La
incidencia de un cambio condrosarcomatoso en
el osteocondroma solitario está en el 1,2%. En
el 13% de los casos está relacionado con trauma
previo. Si la lesión afecta al esternón, es necesa-
ria la esternotomía correspondiente y la resec-
ción de sus arcos costales bilaterales con recons-
trucción de la pared. Factores pronósticos son el
grado tumoral, el diámetro y la localización.
Tienen mejor pronóstico si son menores de
6 cm, si afectan al esternón y si son de bajo gra-
do. La supervivencia a 10 años es del 96% tras
amplia excisión local, del 65% con excisión lo-
cal limitada, y del 14% con resección paliativa.
2.5.3. Sarcoma de Ewing y tumor de Astkin. Más
comunes en niños, se presentan con dolor pro-
gresivo con o sin masa tumoral; requieren trata-
miento multimodal con quimioterapia de in-
ducción, cirugía y en ocasiones radioterapia,
alcanzando supervivencias del 52% a los 5 años.
2.5.4. Los osteosarcomas se suelen presentar
con dolor agudo, que puede preceder al tumor
en semanas o meses. Hay relación de latencia
de 10 años, entre osteosarcoma e irradiación
previa, enfermedad de Paget y quimioterapia.
Se diagnostica por biopsia excisional amplia y
el tratamiento es multimodal, con quimiotera-
pia de inducción normal o intraarterial con cis-
platino. La radioterapia es ineficaz. La supervi-
vencia a los 5 años es del 50%.
Solitario; supone del 10 al
2.5.5. Plasmocitoma.
30% de todas las malignidades de la pared to-

rácica es más frecuente por encima de los 60
años. Es importante el examen inmunoelectro-
forético en suero y orina. El diagnóstico y el
tratamiento se realizan por biopsia excisional
amplia no olvidando que, aún después del tra-
tamiento correcto del plasmocitoma, un 35-
55% de los enfermos desarrollan mieloma
múltiple, a menudo entre 10 y 12 años des-
pués del diagnóstico inicial, por lo que son
necesarios controles periódicos a largo plazo.
Para el plasmocitoma solitario las supervi-
vencias están en el orden del 68% a 10 años y
en el plasmocitoma múltiple en el 25 al 37%
a 5 años.
2.5.6. Sarcomas de partes blandas. Los indicado-
res pronósticos en este tipo de tumores son el
grado tumoral (alto o bajo grado), la presencia
de metástasis a distancia y los márgenes de re-
sección libres o con enfermedad. La superviven-
cia de los sarcomas de bajo grado está en el 90%
a 5 años, y la de los sarcomas de alto grado en el
49% a 5 años. Es evidente que los márgenes ne-
gativos tienen mayor supervivencia. Tanto la ra-
dioterapia como la quimioterapia no tienen va-
lor pronóstico en los sarcomas de alto grado y
pacientes adultos. Son los que con mayor fre-
cuencia producen metástasis pulmonares.
2.6. Tratamiento quirúrgico
2.6.1. Reconstrucción de la pared torácica
La capacidad de cerrar grandes defectos de
la pared torácica es de importancia fundamen-
tal en el tratamiento quirúrgico de las neopla-
sias de la pared torácica. Las cuestiones críti-
cas son si el tórax reconstruido soportará el
proceso respiratorio, y si protegerá los órganos
torácicos subyacentes. Deberemos considerar
la extensión de la resección y la consiguiente
reconstrucción para tener éxito en la actitud
quirúrgica, sin olvidar que estas cuestiones se
resuelven mucho mejor con la colaboración
del cirujano torácico y el cirujano plástico. Las
circunstancias determinantes de la cirugía es-
tán expuestas en la Tabla III.
2.6.2. Resección del tumor
La resección amplia del tumor maligno pri-
mario de la pared torácica es esencial para el éxi-
to del tratamiento. La extensión de la resección
Neoplasias
TABLA III
Circunstancias determinantes
de la cirugía de los tumores de
la pared torácica
1. Tipo y localización de la lesión
Tamaño
Profundidad
Duración
Situación del tejido local, por:
Irradiación
Infección
Tumor presente residual
Cicatrices
2. Tejido disponible para reconstrucción
Tejidos autólogos:
Músculos de la pared torácica
Músculos de la pared abdominal
Omento
Material sintético:
Malla de Marlex
Malla de Prolene
Gore-tex
Metilmetacrilato
3. Situación general del enfermo
Quimioterapia previa
Corticoides
Infección crónica
4. Tipo de vida y tipo de trabajo
5. Pronóstico
no debe depender de la incapacidad para cerrar
un defecto grande de la pared torácica, ya que
casi siempre se puede resecar todo lo que sea
preciso con las técnicas actuales de reconstruc-
ción. Sobre el concepto de resección «amplia»
hay diversas opiniones: un grupo14 nos dice que
el 56% de los enfermos en que se realizó una re-
sección con margen de 4 cm o mayor, estaban li-
bres de enfermedad a los 5 años y un 29% cuan-
do el margen fue sólo de 2 cm. Para otro grupo
de cirujanos un margen de resección de 2 cm
puede considerarse adecuado. En realidad, pue-
de ser de 2 cm en tumores benignos y en malig-
nidades de bajo grado, pero no lo es en tumores
tipo sarcoma osteogénico, fibrohistiocitoma
maligno y otros de alto grado de malignidad.
Por tanto, toda neoplasia maligna diagnosticada
1119
Neoplasias

TABLA IV
Normas generales de manejo de los tumores malignos de la pared
torácica («los diez mandamientos» de su enfoque)

1. Es necesaria la resección completa de toda la masa con bordes de resección libres de tumor.
2. Debemos proporcionar al patólogo el tejido adecuado para hacer un diagnóstico patológico
correcto y decidir la terapia más apropiada.
3. Las decisiones clínicas basadas en un diagnóstico patológico erróneo pueden ser catastróficas.
4. No debemos olvidar la alta probabilidad de metastatización rápida en la biopsia incisional y la
diseminación local en la propia herida.
5. La resección mínima aceptable en los tumores de alto grado debe incluir un margen de 4 cm
libre de enfermedad.
6. En el osteosarcoma hay relación, con latencia de incluso 10 años, entre dicho tumor e irradiación
previa, enfermedad de Paget y quimioterapia.
7. Hay relación en el plasmocitoma, en un 35 a 55% de los enfermos, con el desarrollo de mieloma
múltiple hasta 10 y 12 años después del diagnóstico inicial.
8. En los sarcomas de partes blandas, de alto grado y en enfermos adultos en el momento actual, ni
la quimioterapia ni la radioterapia, tienen valor pronóstico.
9. La capacidad de cerrar grandes defectos de la pared torácica es de importancia capital en el
tratamiento quirúrgico de estas neoplasias.
10. En la reparación quirúrgica de estos tumores es importantísima la colaboración entre el cirujano
torácico y el cirujano plástico.

inicialmente por una biopsia excisional, deberá
ir seguida por una resección posterior que inclu-
ya al menos 4 cm de margen libre de tumor en
todos sus lados. Para los tumores de localización
esternal y manubrio, la resección del hueso afec-
to se completará con la de los arcos costales co-
rrespondientes bilateralmente, así como cual-
quier estructura adosada como timo, pulmón,
pericardio, etc.
Las supervivencias en condrosarcomas, y se-
gún la extensión de la resección, son del 96% a
5 años en la resección amplia y del 70% a 5 años
en la excisión local. Para condrosarcomas y rab-
domiosarcomas están en el 70% a 5 años, en los
fibrohistiocitomas malignos en el 38% en
5 años, y las recurrencias en el 17% a 5 años14.
En resumen, se pueden considerar «diez
mandamientos» generales en el enfoque del
tratamiento de estos tumores (Tabla IV).
3. METÁSTASIS PULMONARES
El tratamiento quirúrgico de las metástasis
pulmonares es muy antiguo. En 1898 Gerula-
nos15, revisando la literatura, encontró publica-
dos 38 casos de tumores de la pared torácica
tratados quirúrgicamente en los que existía in-
vasión directa del parénquima pulmonar, con
5 de ellos extirpados; el más antiguo de estos 5
casos fue publicado en 1855. El primer caso de
metástasis pulmonares (nódulos a distancia del
tumor primario) fue publicado en 188216. En
los siguientes años se publicaron otros casos
determinados que ya apuntaban la voluntad de
intento curativo en esta fase de la enfermedad.
Pero fue en 1971 cuando se publicó la primera
experiencia científica con criterios metodoló-
gicos claros y definidos referidos en concreto a
las metástasis pulmonares procedentes de sar-
coma osteogénico17.
3.1. Factores y grupos pronósticos
Desde entonces hasta aquí, han seguido
apareciendo artículos referidos a diversas face-
tas de las metástasis pulmonares, pero tal vez
uno de los más importantes se refiere a indica-
dores pronósticos. En 1991, se creó el Registro
Internacional de Metástasis Pulmonares18 que
finalizó su estudio en 1997. Esta serie aporta
5.206 casos y establece dos puntos importan-
tes de referencia en la cirugía de las metástasis
pulmonares, factores y grupos pronósticos.

1120
 Neoplasias

Los factores pronósticos atañen al intervalo

libre de enfermedad igual o mayor a 36 meses, TABLA V
al hecho de ser metástasis única, y a la reseca- Supervivencia de los grupos
bilidad. Estos tres factores pronósticos entra- pronósticos, en cirugía de metástasis
ñan menor supervivencia cuando el intervalo pulmonares
libre es inferior a 36 meses, la metástasis es
múltiple, sobre todo más de 3 metástasis, y Supervivencia
cuando la resecabilidad no es completa. Desde Mediana
esta perspectiva, se plantean cuatro grupos Grupos pronósticos (meses) 5 años
pronósticos diferentes, con las supervivencias 1. Resecable; ausencia 61 50%
que se expresan en la Tabla V. de factores de riesgo
Las metástasis que mejor pronóstico tienen 2. Resecable; un solo 34 37%
son las procedentes de los tumores germinales, factor de riesgo
y las de peor pronóstico, las del melanoma. 3. Resecable; dos factores 24 24%
de riesgo
3.2. Diagnóstico
4. Irresecable 14 15%

En el momento actual, el estudio básico de

estos pacientes se establece con los siguientes
componentes: 1) Estudio radiológico básico; los casos que reúnen las condiciones enumera-
2) TAC convencional o helicoidal: la TAC das en la Tabla VI.
helicoidal ha demostrado menor discrepancia
numérica en las metástasis con respecto a las 3.3.2. Adyuvancia

encontradas en el campo quirúrgico; 3) fibro- Es importantísimo el papel que puede de-

broncoscopia: se realiza siempre esta explora-
ción para descartar lesiones endobronquiales
en patologías procedentes de carcinomas de
riñón y de mama; 4) pruebas de función res-
piratoria; 5) estudios de extensión, radioló-
gicos selectivos, gammagrafía ósea, etc.; 6)
puede ser importante el valor predictivo ne-
gativo de la tomografía por emisión de posi-
trones (PET).
3.3. Tratamiento
3.3.1. Indicaciones
Con estos datos la indicación de la cirugía,
según consenso internacional, se establece en
sempeñar en esta patología la adyuvancia, re-
firiéndonos en este caso tanto a la pre como a
la postquirúrgica. En las metástasis de origen
testicular, la quimioterapia de inducción jue-
ga diversos papeles, sobre todo por razón de
edad, por razón de progresión de enfermedad
y con una efectividad en la que la cirugía po-
dría quedar indicada sólo para el estudio de la
naturaleza histológica de las metástasis y sólo
para descartar transformaciones malignas en
teratoma maduro y resección de todo el tumor
viable residual. En la mama, además de la qui-
mioterapia, tenemos el importante aporte de
la terapia hormonal. En los sarcomas de ori-
gen osteogénico también es uno de los puntos

TABLA VI
Indicaciones de la cirugía de las metástasis

1. Enfermedad primaria controlada o controlable.

2. Sin metástasis a otro nivel (nuestro grupo acepta casos puntuales de lesiones en hígado y
suprarrenales).
3. Función pulmonar y riesgo quirúrgico aceptables.
4. Resecabilidad de todas las lesiones visibles, en TAC y fibrobroncoscopia.
5. Confirmación de «esterilización» tras quimioterapia.

1121
Neoplasias

A C
% %
100 100 Carcinoma
Única Sarcoma
80 80 Germinal
Múltiples
60 60

40 40

20 20

0 0
0 2 4 6 8 10 0 2 4 6 8 10
Años Años

B D
% %
100 100 < 1 año
Completa > 3 años
80 80
Incompleta
60 60

40 40

20 20

0 0
0 2 4 6 8 10 0 2 4 6 8 10

Años Años

Figura 1. Supervivencia a 10 años de la cirugía de las metástasis pulmonares en el Servicio de Cirugía to-
rácica del Hospital Universitario Ramón y Cajal según: A, número de metástasis; B, tipo de resección;
C, tipo de tumor primitivo; D, intervalo libre de enfermedad.

de apoyo de mayor relieve. Sin embargo, su 3.3.3.4. La toracotomía posterolateral cuando

papel en los sarcomas en general es muy pe-
queño o incluso nulo.
3.3.3. Abordaje quirúrgico
El abordaje quirúrgico debe cumplir tres ob-
jetivos: ser lo menos agresivo posible, posibilitar
la palpación manual y conseguir la exéresis de
todas las metástasis. Los abordajes quirúrgicos
más importantes corresponden a:
3.3.3.1. Esternotomía media, muy eficaz en
lesiones bilaterales pero con severos inconve-
nientes en lesiones posteriores y del lóbulo in-
ferior izquierdo. Es la más frecuente.
3.3.3.2. Toracotomía posterolateral en dos
tiempos, que tiene su mayor inconveniente en
las dos cirugías.
sólo se trata un hemitórax.
3.3.4. Tipos de exéresis
Los objetivos de la cirugía nos obligan a la ex-
tirpación de todas las metástasis con la máxima
preservación de parénquima funcionante. Por
tanto, la técnica quirúrgica más frecuente es la
exéresis en cuña; mucho menos frecuente es
la lobectomía y excepcional la neumonectomía
o combinaciones en casos muy seleccionados.
Desde nuestro punto de vista, esta cirugía debe
ir acompañada de linfadenectomía hilio-me-
diastínica, especialmente en melanomas, pero
también en las procedentes de colon, mama, ri-
ñón y tiroides, para estadificación de la enferme-
dad, tratamiento médico postquirúrgico si fuera
posible y establecimiento de pronóstico.
3.3.5. Resultados

3.3.3.3. Vía clamshell con esternotomía trans- Uno de los hospitales más emblemáticos
versa o sin ella, que está teniendo cierta popu- en cáncer en el mundo, el Memorial Hospital
laridad últimamente. de New York, nos ha aportado en esta cirugía

1122

lo que ellos han llamado sus «ocho manda-
mientos»:
1. Resección completa imprescindible.
2. Los sarcomas tienen una conducta biológi-
ca distinta a los carcinomas.
3. El intervalo libre de enfermedad es signifi-
cativo siempre que sea mayor de 36 meses.
No hay que olvidar que un 20% son sin-
crónicos, sobre todo en germinales.
4. Se detectan más nódulos en la toracotomía
que en las pruebas diagnósticas.
5. Es esencial la conservación de parénquima
funcionante, sobre todo si son necesarias
intervenciones sucesivas.
6. El número de metástasis no es lo esencial,
sino la resección completa.
7. La metástasis periférica es asintomática,
mientras que la central es sintomática.
8. La reducción de tamaño tumoral tiene be-
neficio muy limitado, a menos que se com-
bine con quimioterapia efectiva.
En los últimos años, el Memorial Hospital
de New York ha introducido en casos de me-
tástasis unilaterales irresecables un tratamien-
to con perfusión pulmonar aislada con agentes
antineoplásicos que es posible puedan ofrecer
solución en casos muy seleccionados.
La experiencia acumulada en el Servicio de
Cirugía del Hospital Universitario Ramón y
Cajal de Madrid desde 1982, consiste en 187
intervenciones en 151 pacientes, con una tasa
de resección completa del 89% y una mortali-
dad en los primeros 30 días del 1,94% (Fig. 1).
El tratamiento quirúrgico de las metástasis
pulmonares, en casos seleccionados, proporcio-
na una mayor supervivencia a largo plazo de
estos pacientes, siendo la resección completa,
la lesión única, los tumores germinales y el in-
tervalo libre de lesión mayor de 36 meses, los
datos que proporcionan un mejor pronóstico.
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1123
 Sección XI

Patología pleural
62. Investigación de un derrame pleural
63. Pleuritis. Empiema
64. Neumotórax. Hemotórax. Quilotórax
 Sección XI
62
Investigación
de un derrame pleural
Francisco Rodríguez Panadero
Normalmente existe en la cavidad pleural
una cantidad de líquido que no suele superar los
100 ml en cada lado, y existe derrame pleural
cuando se supera ese límite aproximado. No
obstante, en la práctica clínica se habla de derra-
me pleural cuando la colección líquida es visible
mediante técnicas de imagen. Aunque lo habi-
tual es que se detecte por radiografía simple de
tórax, tanto la ecografía como la tomografía
axial computarizada (TAC) son más sensibles
para descubrir pequeñas colecciones líquidas.
Los aspectos más relevantes que hay que te-
ner en cuenta para el estudio de un derrame
pleural de causa no filiada son los que se
muestran en la Figura 1.
1. EVALUACIÓN DE LA SOSPECHA
CLÍNICA
La existencia de derrame pleural puede ser
asintomática durante bastante tiempo si su
cuantía es pequeña y no hay inflamación sig-
nificativa de la pleura parietal, y en estos casos
constituye frecuentemente un hallazgo de la
radiografía de tórax realizada por otros moti-
vos. Cuando se afecta la pleura parietal (sobre
todo en su zona costal) aparece habitualmente
dolor pleurítico, que se caracteriza por estar
localizado en un punto concreto de la pared
torácica, y aumentar con la inspiración. Cuan-
do existe afectación predominantemente dia-
fragmática las molestias se localizan en el
hombro homolateral, y se perciben como más
difusas e imprecisas. En el caso del mesotelio-
ma maligno el dolor es particularmente insi-
dioso, e impreciso en su localización y en su
asociación con los movimientos respiratorios.
Cuando el volumen del derrame es conside-
rable (superior a la mitad del hemitórax) apa-
rece disnea, que suele ser más manifiesta
cuando el paciente se acuesta en decúbito con-
tralateral a la ubicación del derrame pleural.
Es importante tener en cuenta que si un pa-
ciente presenta disnea marcada con un derra-
me pleural pequeño ello implica la existencia
de enfermedad pulmonar subyacente. Lo más
habitual es que en estos casos se trate de ede-
ma pulmonar –relacionado o no con insufi-
ciencia cardiaca– o linfangitis carcinomatosa,
aunque también hay que tener en cuenta la
posibilidad de tromboembolismo pulmonar o
neumonía (sobre todo si la ubicación de ésta es
contralateral al derrame). La presencia de ane-
mia marcada puede también provocar disnea
desproporcionada a la cuantía del derrame.
La exploración física puede detectar peque-
ños derrames cuando se percibe matidez por
1127
Patología pleural

Confirmar la existencia
de derrame: Rx tórax PA y lateral

Engrosamiento pleural sin derrame

TAC CON CONTRASTE

¿PUNCIÓN GUIADA POR TAC?

Derrame libre DERRAME LOCULADO DERRAME SUBPULMONAR

¿Sospecha de
TRASUDADO? ECOGRAFÍA ECOGRAFÍA Rx con rayos
TRATAR LA CAUSA ¿PUNCIÓN horizonates
GUIADA POR ¿VIGILAR
ECO? EVOLUCIÓN?
TORACOCENTESIS

TORACOCENTESIS
¿Monitorizar presión Sospecha de
pleural? (En punción empiema
evacuadora) GRAM URGENTE
Cutivo aerobios
+ anaerobios
¿Líquido turbio? Líquido
CENTRIFUGAR hemorrágico:
• Turbidez CENTRIFUGAR
homogénea: Hto > 20%: ¿DRENAJE
¿QUILOTÓRAX? SANGRADO GUIADO POR
• Sedimento con ACTIVO ECOGRAFÍA?
detritus: ¿EMPIEMA? ¡¡DRENAR Y
(Ver algoritmo TRATAR LA
siguiente) CAUSA!!

¿No diagnóstica?
TAC CON CONTRASTE

¿Sospecha de
neoplasia pulmonar?
BRONCOSCOPIA

¿Sospecha de ¿Sospecha de neoplasia

tuberculosis? pleural?
2.a TORACOCENTESIS 2.a TORACOCENTESIS
BIOPSIA CON AGUJA TORACOSCOPIA

No diagnóstica: No diagnóstica:
TORACOSCOPIA SEGUIMIENTO
¿2.a TORACOSCOPIA?
¿TORACOTOMÍA?

Figura 1. Algoritmo para la investigación de un derrame pleural (comentarios en el texto).

1128

percusión, especialmente si en la auscultación
hay también disminución de vibraciones vo-
cales (que, por el contrario, suelen estar
aumentadas cuando hay condensación paren-
quimatosa pulmonar). Si por auscultación se
percibe un roce pleural hay que pensar más
bien en presencia de adherencias que en derra-
me pleural propiamente dicho.
2. TÉCNICAS DE IMAGEN
Ante la sospecha de derrame pleural hay
que, en primer lugar, confirmar su existencia
mediante técnicas de imagen. La sospecha clí-
nica inicial tiene también un gran valor para la
elección de los pasos diagnósticos a seguir, es-
pecialmente en los pacientes sospechosos de te-
ner un derrame paraneumónico o neoplásico1.
2.1. Derrame pleural libre
Cuando el derrame es libre, la radiografía de
tórax en proyección postero-anterior y lateral
puede mostrar el típico aspecto de condensa-
ción homogénea, con amplia base de contacto
en la pared torácica y con borde superior cón-
cavo. Por el contrario, el borde superior pierde
esa forma cuando el derrame está encapsulado,
o si hay condensación pulmonar asociada. Si el
derrame es pequeño puede presentar una loca-
lización subpulmonar, que se manifiesta como
curvatura asimétrica que aparenta ser el dia-
fragma, pero con corte brusco de los vasos pul-
monares visibles a su través y, en el derrame
subpulmonar izquierdo, aumento del espacio
entre la cámara gástrica y el borde superior del
diafragma. En la proyección lateral hay que
prestar especial atención a la obliteración del
seno costo-diafragmático posterior, que va ha-
ciéndose más patente a medida que el volumen
del derrame aumenta. Si se realiza una radio-
grafía en decúbito lateral con rayos horizonta-
les se observará que el líquido se dispone hori-
zontalmente, simulando un engrosamiento
pleural difuso que en bipedestación no existía.
2.2. Derrame pleural encapsulado
Cuando se sospecha la existencia de un de-
rrame pleural encapsulado, la realización de
Investigación de un derrame pleural
una ecografía pleural proporciona una infor-
mación muy superior a cualquier otra técnica
(incluida la TAC), y puede ser de gran ayuda
para realizar toracocentesis. La TAC es espe-
cialmente adecuada para estudiar la asociación
de derrame con engrosamiento pleural, sobre
todo si éste es irregular, y para detectar la pre-
sencia de posibles implantes neoplásicos en la
pleura parietal.
3. TORACOCENTESIS
Se trata de obtener líquido pleural mediante
punción con una aguja en un punto que gene-
ralmente se localiza entre el 5.º y el 7.º espacio
intercostal, y en líneas axilar media o posterior.
También se puede usar la zona infraescapular,
que es más segura para derrames pequeños, y
además tiene menor sensibilidad dolorosa que
la porción lateral de la pared torácica. Hay que
tener especial precaución al realizar toracocen-
tesis bajas en el lado izquierdo, pues el bazo
puede variar marcadamente su posición, y su
punción accidental abocaría a la rotura de la
cápsula y a la necesidad de realizar laparoto-
mía de urgencia. Aunque hay opiniones a fa-
vor y en contra del empleo de anestesia local,
nosotros preferimos aplicar mepivacaína al
1% (sin vasoconstrictor), lo que nos permite
manipular cómodamente la aguja en caso de
que la pleura se encuentre muy engrosada o in-
flamada, o cuando no se localiza la cámara
pleural en el primer intento. Es importante te-
ner en cuenta, sin embargo, que el pH puede
bajar a causa de la anestesia local –especial-
mente en derrames pequeños– y ello puede in-
ducir a errores en el manejo de algunos derra-
mes, especialmente paraneumónicos2. Por ello
se debe emplear en muy escasa cantidad, o in-
cluso prescindir de ella, cuando el valor del
pH podría influir decisivamente en la coloca-
ción o no de drenaje en estos casos.
La toracocentesis está indicada en el estudio
inicial de prácticamente todos los derrames
pleurales, salvo cuando se trate claramente de
una patología que habitualmente se asocia al
trasudado (Tabla I), en cuyo caso hay que tra-
tar la causa y observar la evolución antes de
proceder a ulteriores estudios del derrame. Si
no responde al adecuado tratamiento causal
1129
Patología pleural

fort en el tórax tras la evacuación hasta un

TABLA I cuadro de hipotensión importante e incluso
Patologías que cursan con derrame parada cardiorespiratoria, aunque las más fre-
pleural con características cuentes son el dolor torácico, tos intensa post-
de trasudado evacuación o hidroneumotórax. Un síntoma
que suele avisar de la conveniencia de inte-
Más frecuentes Menos frecuentes rrumpir la toracocentesis es la sensación de pi-
Insuficiencia cardiaca Diálisis peritoneal cor en la garganta, que suele aparecer de modo
Cirrosis hepática Urinotórax casi súbito en algún momento tras la extrac-
Síndrome nefrótico Mixedema ción de cantidades superiores a un litro. No
Insuficiencia renal Pericarditis obstante, la aparición de sintomatología mo-
crónica Síndrome de Meigs lesta o complicaciones puede ser impredeci-
Tromboembolismo ble, y por ello es recomendable la monitoriza-
Yatrogenia y otras ción de la presión pleural cuando se está
En la columna de la izquierda (causas más frecuentes) se
haciendo toracocentesis evacuadora3.
agrupan las que en principio son subsidiarias de trata-
miento y observación, sin requerir toracocentesis inme-
diata. 4. INVESTIGACIONES A REALIZAR
EN EL LÍQUIDO PLEURAL

estará indicada la realización de toracocentesis. 4.1. Aspecto del líquido

De todos modos, la gran mayoría de derrames
4.1.1. Líquido de aspecto turbio
que plantean problemas diagnósticos son exu-
dados, lo que implica que, a diferencia de los El aspecto del líquido tiene gran valor
trasudados, la pleura está en sí directamente para decidir sobre las investigaciones que se
afectada por el proceso patológico (Tabla II). deben realizar sobre él. Si es turbio conviene
Al hacer toracocentesis evacuadora es con- centrifugar (2.000-2.500 revoluciones/mi-
veniente tener presente el riesgo de complica- nuto, 10-15 minutos) y observar el sobrenadan-
ciones, que pueden ir desde un cierto discon- te; si continúa siendo uniformemente turbio
hay que pensar en quilotórax, y entonces hay
que solicitar determinación de colesterol y tri-
TABLA II
glicéridos en el líquido (se confirma quilotórax
cuando los triglicéridos superan los 110 mg/dl)
Causas más frecuentes de exudado (Fig. 2). Si el sobrenadante presenta turbidez
pleural irregular y presencia de detritus, probable-
mente se trata de un empiema, en cuyo caso
Neoplásico Tromboembolismo hay que solicitar tinción de Gram urgente y
Primitivo Origen abdominal cultivo para aerobios y anaerobios. Más rara-
Metastásico Absceso hepático,
mente, se puede encontrar una pleuritis reu-
Infeccioso esplénico,
Paraneumónico subfrénico matoide en estos casos. Aún más rara en nues-
Empiema Pancreatitis tro medio es la existencia de un derrame
Tuberculoso Endometriosis secundario a absceso hepático amebiano, en el
Conectivopatías Perforación esofágica que se describe un característico aspecto de
Artritis reumatoide Asbestosis «pasta de anchoas».
Lupus eritematoso Medicamentos
Otras menos 4.1.2. Líquido de aspecto hemorrágico
frecuentes Si el aspecto del líquido es hemorrágico
hay que pensar en la posibilidad de neopla-
Los derrames asociados a patología infecciosa (paraneu-
mónicos y tuberculoso) componen, junto con los neo- sia, derrame asociado a patología del asbesto,
plásicos, más de la mitad del total de exudados en la síndrome postpericardiotomía, infarto pul-
mayoría de las series. monar o traumatismo, y también conviene

1130
 Investigación de un derrame pleural

CENTRIFUGAR
(2.000-2.500 rpm, 15 m)

Persiste TURBIDEZ Aclaramiento o turbidez no

UNIFORME: ¿QUILOTÓRAX? homogénea (Con presencia
de detritus) ¿EMPIEMA?
Triglicéridos y colesterol
¿Quilomicrones?
Gram urgente
Cultivo y antibiograma
Triglicéridos Triglicéridos 50-110 mg/dl Triglicéridos
> 110 mg/dl INVESTIGAR < 50 mg/l
QUILOTÓRAX QUILOMICRONES SEUDO-
(Positivos en quilotórax) QUILOTÓRAX
(Colesterol
Posible rotura > 200 mg/dl)
conducto torácico

Investigar
TAC con contraste: CRISTALES
INVESTIGAR ZONA DE
PARAVERTEBRAL COLESTEROL

Descartar LINFOMA
(Citometría de flujo
en l. pleural)

NUTRICIÓN TORACOSCOPIA
PARENTERAL (¿+PLEURODESIS?)

Figura 2. Pasos a seguir cuando se obtiene líquido pleural de aspecto turbio en la toracocentesis.

centrifugar y medir el hematocrito en estos
casos: normalmente, e incluso en derrames
neoplásicos muy hemáticos, es inferior a 5%;
cuando supera la mitad del hematocrito san-
guíneo se trata ya de un hemotórax, y hay
que pensar en sangrado activo en la cavidad
pleural, con la correspondiente necesidad de
adoptar medidas diagnósticas y terapéuticas
urgentes.
4.2. Estudios en el líquido
El líquido que se extraiga se debe distri-
buir en varios tubos estériles para su estudio,
incluyendo cultivo para bacterias y bacilos
ácido-alcohol resistentes, y diluyendo una de
las muestras al 50% con alcohol para estudio
citopatológico. Aunque tradicionalmente se
ha aconsejado la adición de heparina si la
muestra es hemática, esta mezcla puede con-
tribuir a bajar artificialmente el pH del líqui-
do, por lo que es más recomendable obtener
muestra citratada (similar a la de sangre que
se extrae para estudio de coagulación). El ren-
dimiento de la citología puede mejorarse si se
centrifugan 30-50 ml de líquido y se incluye
luego el botón celular en bloque de parafina,
para su posterior procesamiento como si se
tratase de una biopsia. Igualmente, el rendi-
miento microbiológico en sospecha de derra-
me pleural infeccioso mejora si se incluye al-
guna muestra en un recipiente de los usados
para hemocultivo.
En todos los casos se debe realizar recuen-
to celular total y diferencial, así como estu-
dio bioquímico (proteínas totales, LDH, glu-
cosa, pH, adenosindeaminasa [ADA]), que
nos puede orientar hacia algún diagnóstico

1131
Patología pleural

de presunción, siempre teniendo en cuenta el

TABLA III aspecto macroscópico del líquido pleural
Parámetros más relevantes para (Tabla III y Fig. 3).
investigar en el líquido pleural,
4.2.1. Estudios bioquímicos
dependiendo de la sospecha
etiológica La LDH es de gran valor para deslindar tra-
sudados que tienen proteínas en valores límite
Amilasa a causa del uso de diuréticos, y hay suficiente
Pancreatitis evidencia para asumir que en la mayoría de las
Perforación esofágica (tipo salival) ocasiones no se requiere su determinación si-
Neoplasia multánea en suero. El pH entra habitualmen-
Colesterol te en los algoritmos de manejo de los derra-
Trasudado versus exudado mes pleurales paraneumónicos complicados4;
Quilotórax versus pseudo no obstante, su manejo en este campo se ha de
ADA encuadrar siempre en el contexto del cuadro
Tuberculosis clínico que presente el paciente. Para la deter-
Interferón gamma minación del pH pleural es necesario usar la
Tuberculosis misma técnica anaerobia que para la gasometría
arterial, y procesar la muestra rápidamente.
Anticuerpos antinucleares
Mientras que los trasudados presentan pH
Lupus, artritis reumatoide
que oscila entre 7,45 y 7,55 (con la excepción
Triglicéridos del urinotórax), la gran mayoría de los exudados
Quilotórax pleurales lo tienen entre 7,30 y 7,45. La presen-
Creatinina cia de un pH pleural bajo (<7,30) se asocia a un
Urinotórax espectro relativamente estrecho de patologías
Derrame urémico (Fig. 3) y, coincidiendo con Sahn et al.5, nuestra
Marcadores tumorales experiencia muestra que los pacientes con derra-
Apoyan neoplasia me pleural maligno y pH bajo presentan citolo-
gía positiva con mayor frecuencia que los que lo

pH PLEURAL < 7,30

DERRAME PATOLOGÍAS
DERRAME PLEURITIS
PARANEUMÓNICO/ MENOS
MALIGNO TUBERCULOSA
EMPIEMA (Aspecto turbio) FRECUENTES

Gram urgente CITOLOGÍA Baciloscopia y cultivo PLEURITIS

Cultivo de aerobios ¿Marcadores de Lowenstein REUMATOIDE
Cultivo de anaerobios tumorales? ADA Factor reumatoide
(Mejor en frasco de ¿Citometría de flujo? ¿Interferón gamma? > 1:320
hemocultivo) (En sospecha de
linfoma)
PLEURITIS
LÚPICA ANA +
TORACOSCOPIA
SI EL DERRAME
ES MASIVO ROTURA
Y RECIDIVANTE ESOFÁGICA Amilasa
(Isoenzima salival)

Figura 3. Patologías más frecuentes e investigaciones a realizar en presencia de líquido pleural con pH
bajo. ADA, adenosindeaminasa, ANA, anticuerpos antinucleares.

1132

tienen normal. Así, de 215 derrames malignos
confirmados por toracoscopia, nosotros encon-
tramos positividad de la citología en el 78% de
los casos con pH < 7,30, frente a un 51% en los
que lo tenían más alto, y ello se asocia a la exis-
tencia de una mayor masa de tejido tumoral en
la cavidad pleural6.
Si se exceptúan los pacientes diabéticos con
hiperglucemia mantenida, los valores de pH
se correlacionan estrechamente con los de glu-
cosa en el líquido, con la única excepción del
urinotórax (rara patología ocasionada por re-
flujo de orina desde la cápsula renal hacia el
espacio pleural en casos de uropatía obstructi-
va grave). La conjunción de pH y glucosa ba-
jas en derrames malignos indica siempre la
existencia de marcado engrosamiento pleural,
con bloqueo del paso de sustancias entre cavi-
dad pleural y sangre7,8.
La determinación de los niveles de adeno-
sindeaminasa es muy recomendable en países
que, como el nuestro, tienen una relativamen-
te alta prevalencia de tuberculosis, ya que po-
see buena sensibilidad y especificidad en estos
casos, si bien el punto de corte puede variar
entre distintos laboratorios (habitualmente se
sitúa alrededor de 40 UI/l). Menos clara queda
la necesidad de estudiar las isoenzimas del
ADA, que resulta bastante más costosa, y pa-
rece que sería preferible investigar el interfe-
rón gamma cuando se sospecha fuertemente
una pleuritis tuberculosa y no es factible la
realización de biopsia pleural de confirmación
(se considera positivo en niveles > 3,7 UI/ml)9.
En sospecha clínica de pancreatitis hay que
solicitar amilasa en el líquido pleural, y lo ha-
bitual es que persista elevada aquí durante
más tiempo que en la sangre. No obstante, la
amilasa pleural elevada no es patognomónica
de pancreatitis, y, aunque en nuestra experien-
cia es un hecho infrecuente, puede aparecer en
algunos derrames neoplásicos10. La presencia
de amilasa elevada en el líquido pleural (iso-
enzima de tipo salival), es un marcador precoz
de perforación esofágica. En todo caso, este
tipo de derrame suele infectarse con relativa
rapidez, y requiere drenaje precoz.
4.2.2. Marcadores tumorales
Un aspecto particularmente polémico es el
del papel que juegan los marcadores tumora-
Investigación de un derrame pleural
les en la investigación de un derrame pleural:
mientras que con frecuencia se aboga por el uso
de una combinación de marcadores para ayudar
en el diagnóstico de presunción de derrame
maligno11, es conveniente tener en cuenta que
su máximo interés radicaría en la utilidad real
que tienen en derrames neoplásicos pero con
citología negativa12. En un trabajo reciente13
se abordó este aspecto, y se encontró que al
menos un tercio de estos derrames malignos
con citología negativa tenían algún marcador
tumoral positivo, y esto podría ayudar a deci-
dir sobre la conveniencia de aplicar técnicas
invasivas para completar el diagnóstico.
4.2.3. Citometría de flujo
La citometría de flujo puede jugar un intere-
sante papel en el estudio de los derrames pleura-
les sospechosos de malignidad. Aunque no hay
muchos trabajos que se ocupen de este tema, pa-
rece que puede ser complementaria de la citolo-
gía en muchos casos14, y particularmente en de-
rrames linfocitarios con sospecha de linfoma15.
4.2.4. Otros estudios
Dependiendo de la sospecha diagnóstica y de
las características organolépticas del líquido, se
deben realizar algunas investigaciones especia-
les: así, si el líquido tiene olor fétido se debe so-
licitar estudio de anaerobios, y si huele a orina
se debe sospechar urinotórax, en cuyo caso es
necesario determinar creatinina en sangre y en
líquido pleural (cociente pleura/sangre > 1).
4.2.5. Resultados tras la toracocentesis
Si no se ha obtenido el diagnóstico en la
primera toracocentesis, hay que tomar en con-
sideración las siguientes opciones:
4.2.5.1. Si se ha detectado la presencia de un
trasudado, y la enfermedad de base es conoci-
da, el paciente no requiere ulteriores estudios
de su derrame.
En raras ocasiones se puede encontrar neo-
plasia pleural coexistiendo con derrame que
presenta criterios limítrofes entre exudado y
trasudado, pero en la mayoría de esos casos la
neoplasia se asocia con alguna otra patología
causante del trasudado16,17. Adicionalmente, el
derrame neoplásico puede presentar caracterís-
ticas de trasudado transitoriamente en algunos
1133
Patología pleural

A B

Figura 4. Rentabilidad de la TAC en el estudio de un derrame pleural sospechoso de etiología neoplásica:

A, TAC de alta resolución, mostrando engrosamiento pleural nodular en zona posterior de la pleura parie-
tal (flechas). B, Aspecto de la misma zona en la exploración toracoscópica. Metástasis pleurales disemina-
das de adenocarcinoma de pulmón homolateral.

casos de linfangitis carcinomatosa18, aunque en man su superioridad frente a la TAC para dis-
nuestra experiencia esto ocurre más en afecta- tinguir derrames pleurales malignos de be-
ción pleural por linfoma B de bajo grado de ma- nignos21, para detectar la invasión de la pleura
lignidad, y también podría ocurrir en casos de parietal en el cáncer de pulmón22 y en el estu-
atelectasia por neoplasia bronquial proximal. dio de extensión del mesotelioma maligno
En pacientes portadores de trasudado, el previo a la cirugía23. También se ha descrito la
uso intensivo de diuréticos puede hacer detección de una fístula pancreato-pleural
aumentar la concentración pleural de proteí- mediante RNM24. La tomografía por emisión
nas, superando los límites entre trasudado y de positrones (PET) también puede ser de
exudado. No obstante, la LDH no suele gran ayuda en la patología pleural, y tiene es-
aumentar significativamente en estos casos19, pecial aplicación para la evaluación preopera-
y tiene un buen poder discriminante. toria del mesotelioma, con objeto de descartar
la extensión del tumor más allá de los límites
4.2.5.2. Si, como es habitual, el estudio bio- de la cirugía radical (Fig. 7)25.
químico del líquido señala que se trata de un
exudado, es muy conveniente hacer TAC tora-
co-abdominal con contraste, con eventual apli-
cación de otras técnicas de imagen. La TAC
puede ayudar muy significativamente en la sos-
pecha de afectación neoplásica de la pleura, es-
pecialmente cuando se observa engrosamiento
nodular o circunferencial (Figs. 4 y 5)20. Tam-
bién puede ser muy útil en la evolución de pa-
cientes con sospecha de linfoma, en los que es
frecuente observar engrosamientos o masas
paravertebrales (Fig. 6).
Al ser una técnica de instauración relativa-
mente reciente en la práctica clínica, la reso-
nancia nuclear magnética (RNM) está poco Figura 5. Engrosamiento pleural difuso con pulmón atra-
estudiada en relación con la patología pleural. pado en un caso de mesotelioma maligno (antecedentes de ex-
No obstante, hay algunos estudios que afir- posición laboral a asbesto).

1134

Figura 6. Masa paravertebral derecha en linfoma no Hodgkin de células pequeñas.
La realización de broncoscopia está indica-
da sólo si se sospecha la existencia de una neo-
plasia pulmonar asociada al derrame, ya que
los hallazgos bronquiales suelen ser inespecífi-
cos en otros casos.
5. BIOPSIA PLEURAL
En la mayoría de las guías de práctica clíni-
ca recientes se recomienda la adición de algún
procedimiento encaminado a obtener tejido
pleural cuando hay que realizar una segunda
toracocentesis por falta de diagnóstico tras la
Investigación de un derrame pleural
primera26,27. En muchas ocasiones se reco-
mienda la realización de biopsia pleural cie-
ga28,29, pero con los avances más recientes en
las técnicas radiológicas hay grupos que reco-
miendan la punción-biopsia de lesiones pleu-
rales guiada por TAC, que podría evitar la rea-
lización de biopsia ciega en más de dos tercios
de los casos30.
5.1. Biopsia pleural percutánea
La biopsia pleural percutánea se orienta a
conseguir el diagnóstico únicamente en si-
tuaciones específicas en que el estudio histo-
1135
Patología pleural
JULIO 98
Figura 7. Evolución de PET en un paciente con mesotelioma maligno difuso. Se puede observar la progresi-
va afectación de la cavidad abdominal, con implantes en epiplón y fondo de saco de Douglas.
lógico pueda ser resolutivo, y ello ocurre casi
exclusivamente en la pleuritis tuberculosa y
en las neoplasias pleurales diseminadas. No
obstante, y a diferencia de la toracoscopia,
está desprovista de cualquier implicación te-
rapéutica, por lo que la elección de una u otra
técnica se condiciona en gran medida por su
disponibilidad en el ámbito en que la activi-
dad clínica se desenvuelve y por la agresi-
vidad clínica del derrame31. Así, la biopsia
pleural con aguja se puede realizar en régi-
men ambulatorio sin mayores problemas32,
mientras que la toracoscopia requiere ingreso
del paciente y es bastante más complicada en
su realización.
Todas las agujas de biopsia son más renta-
bles en el diagnóstico de la pleuritis tubercu-
losa que en las neoplasias, y ello se debe al dis-
tinto grado de difusión que la enfermedad
alcanza habitualmente en la pleura costal,
siendo muy alto en la tuberculosis, y de menos
del 60% en las pleuritis neoplásicas, especial-
mente si no se encuentran en estadio muy
avanzado. Por consiguiente, la toracoscopia
sería la técnica de elección en casos con sospe-
cha fundada de neoplasia, especialmente si
presentan derrame masivo recidivante, que re-
1136
NOVIEMBRE 98 FEBRERO 99
queriría el uso de alguna terapéutica sinfisan-
te asociada a la técnica diagnóstica.
En líneas generales, y dada la prevalencia de
tuberculosis en nuestro país, es aconsejable el
uso de biopsia pleural con aguja para el estu-
dio de derrames pleurales de más de dos sema-
nas de evolución en pacientes jóvenes, y reser-
varíamos la toracoscopia para los mayores de
40 años, en que la neoplasia es más probable.
Si la biopsia ciega no es diagnóstica, nuestra
opción sería acudir a la toracoscopia antes que
a una segunda biopsia con aguja (Fig. 1).
5.2. Toracoscopia
Si la toracoscopia ha conseguido explorar la
mayor parte de la cavidad pleural y no resulta
diagnóstica, cabe optar por un seguimiento
clínico del paciente, que puede detectar una
neoplasia en aproximadamente la cuarta parte
de los casos33. Si la toracoscopia consiguió una
exploración sólo subóptima de la cavidad
pleural (en la mayoría de los casos por la pre-
sencia de adherencias firmes), y la situación
clínica del paciente es aceptable, sería preferi-
ble acudir a la toracotomía para lograr un
diagnóstico definitivo, especialmente si sos-

pechamos la existencia de mesotelioma o de
un tumor que pudiera beneficiarse de radio o
quimioterapia.
Hay ocasiones en que se debe considerar la
realización de una segunda toracoscopia tras
una primera no diagnóstica, y nosotros hemos
tomado esta opción en algunos pacientes en los
que el derrame recidiva y requiere su control
mediante tratamiento sinfisante. En este caso es
importante hacer un completo «mapeo» de la
cavidad pleural, tomando abundantes biopsias
(en alguna ocasión hemos llegado a tomar más
de 20 especímenes), y no es excepcional que así
se detecte un mesotelioma que había pasado
desapercibido en la primera exploración.
6. RESUMEN
Recapitulando sobre todo lo expuesto, hay
que destacar varios aspectos a tener en cuenta
ante un derrame pleural que plantea proble-
mas diagnósticos:
a) La sospecha clínica juega un gran papel en la
elección de los pasos a seguir para la inves-
tigación del derrame.
b) Si la primera toracocentesis no proporciona
el diagnóstico, la segunda debe ir acompa-
ñada de una técnica biópsica orientada a con-
seguir tejido pleural. Una muestra de este
tejido debe enviarse siempre para cultivo
en medio de Lowenstein (o similar) con
objeto de investigar la posible presencia de
tuberculosis.
c) Las técnicas de imagen, y especialmente la
TAC de alta resolución con contraste y
la ecografía, constituyen en la actualidad
pilares fundamentales para el manejo de
un derrame pleural de causa no filiada.
BIBLIOGRAFÍA
1. Jiménez Castro D, Díaz Nuevo G, Izquierdo
Alonso JL, et al. Valor del diagnóstico de pre-
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 Sección XI
63
Pleuritis. Empiema
José Luis Viejo Bañuelos
1. CONCEPTO. DEFINICIÓN
La pleuritis, o derrame pleural, es el resulta-
do de la presencia de líquido en el espacio pleu-
ral. En condiciones normales la pleura es una
membrana fina que recubre el pulmón, el me-
diastino, el diafragma y la pared costal. La
pleura visceral cubre toda la superficie pulmo-
nar excepto los hilios, donde forma un replie-
gue que permite el paso de los vasos, bronquios
y nervios al parénquima pulmonar. Es un tejido
conjuntivo sin terminaciones sensitivas, e irri-
gado por la circulación bronquial, con drenaje
venoso en las venas pulmonares y drenaje linfá-
tico que conecta con el sistema linfático pul-
monar. La pleura parietal recubre la superficie
interior de la pared torácica, mediastino y dia-
fragma, tiene una capa de tejido conjuntivo y
fibras sensibles al dolor y es irrigada por diver-
sas ramas de arterias sistémicas. Su drenaje ve-
noso se hace a través de las venas bronquiales y
su sistema linfático es la principal vía de drena-
je de líquido pleural y células del espacio pleu-
ral, especialmente en las zonas más declives1.
Entre ambas pleuras visceral y parietal existe
un espacio pleural de 10 a 20 micras. En este
espacio se aloja el líquido pleural en pequeñas
cantidades de 0,1-0,2 ml/kg de peso. Se trata
de un líquido claro, transparente, con una con-
centración de proteínas inferior a 1,5 g/dl y con
alrededor de 1.500 células/mcl, entre las que
predominan macrófagos, linfocitos y células
mesoteliales y sin hematíes2.
El líquido pleural se mantiene en continuo
cambio, pero su volumen es prácticamente cons-
tante. La función de la pleura es facilitar el mo-
vimiento de los pulmones armonizando las fuer-
zas elásticas y no elásticas torácicas y pulmonares
con el fin de disminuir el gasto energético de los
movimientos de expansión y retracción pulmo-
nar. Esto es posible gracias a la existencia de una
presión negativa intrapleural, al ser una cavidad
herméticamente cerrada, que mantiene la ex-
pansión pulmonar. Esta presión varía de –30 cm
H2O en la inspiración forzada a –5 cm H2O al fi-
nal de la espiración forzada. Esta presión negati-
va no es constante sobre toda la superficie pul-
monar. En bipedestación la presión pleural tiene
un gradiente vertical dependiente de la grave-
dad, siendo más negativa en el vértice pulmonar,
con un gradiente aproximado de 0,2 a 0,5 cm
H2O por cada centímetro de altura3.
2. DERRAME PLEURAL. ETIOLOGÍA
Y PATOGENIA
La circulación normal del líquido pleural
va de la pleura parietal a la pleura visceral de-
bido a la diferencia de presiones hidrostática
1139
Patología pleural

y coloidosmótica entre ambas, actuando de les facilita el buen estado de la cavidad pleu-
forma similar que en cualquier espacio inters- ral y la eficiencia en la función pulmonar6. La
ticial corporal. El paso del líquido pleural al etiología de los derrames pleurales es muy va-
interior del espacio pleural es lento, aproxima- riada (Tabla I).
damente de 0,5 ml/h en un adulto4. Sin em- En definitiva, la producción de líquido pleu-
bargo, en el espacio pleural puede acumularse ral representa una alteración en la producción o
un exceso de líquido, resultado del desequili- en la reabsorción de líquido y ambos procesos
brio en las presiones o de anomalías estructu- pueden verse afectados por diversas enfermeda-
rales mesoteliales o vasculares, disminución des y en diferentes momentos. La concentra-
del drenaje linfático o por entrada anómala de ción de proteínas es el mejor determinante, con
líquido.
Los mecanismos fundamentales que causan
acúmulo de líquido son5: TABLA I
Principales causas de derrame pleural
1. Aumento de la presión hidrostática en la
circulación microvascular (insuficiencia car- 1. Enfermedades infecciosas
diaca congestiva). Tuberculosis
2. Descenso de la presión oncótica. Éste es un Pleuresía viral
mecanismo poco habitual de forma aislada Derrames paraneumónicos
debido a la gran capacidad de reabsorción Empiema
por parte de la circulación linfática, que 2. Enfermedades tumorales
puede sobrepasar hasta 30 veces el volu- Derrame pleural maligno
men del líquido pleural formado diaria- Tumores primitivos de la pleura:
mente (cirrosis, síndrome nefrótico). benignos
tumor fibroso
3. Descenso de la presión intrapleural (atelec-
mesotelioma
tasia pulmonar masiva). Tumores secundarios de la pleura
4. Aumento de la permeabilidad de la micro- 3. Derrames cardiacos
circulación (infecciones, neoplasias, enfer- 4. Pleuresías de origen vascular
medades inmunológicas); se produce sobre Embolismo pulmonar
todo si la pleura está directamente impli- Otras enfermedades vasculares
cada en el proceso patológico. 5. Derrames de origen digestivo
5. Alteración o bloqueo del drenaje linfático Patología hepatobiliar
(tumores, fibrosis pulmonar). Es el princi- Patología pancreática
pal mecanismo de producción de derrame Patología esplénica
de origen tumoral. Cirugía abdominal alta
6. Aporte de líquido desde el espacio perito- Rotura esofágica
6. Derrames de origen renal
neal a través de los linfáticos que comunican Síndrome nefrótico
las cavidades abdominal y torácica (ascitis, Secundario a diálisis
síndrome de Meigs, procesos pancreáticos). Urinotórax
Enfermedades renales
Por otra parte, recientes estudios con tomo- 7. Enfermedades sistémicas
grafía y resonancia magnética sugieren que Artritis reumatoide
existen alteraciones pleurales comunes, no de- Pleuritis lúpica
tectadas clínicamente, sobre todo en pacientes Sarcoidosis
fumadores. Estos cambios pueden ocurrir Síndrome de Dressler
también en pacientes con neumonitis, cáncer 8. Derrames de otras etiologías
de pulmón e isquemia miocárdica sin eviden- Pleuritis asbestósica benigna
Síndrome de Meigs
cia clínica ni radiológica de enfermedad pleu-
Inducidos por fármacos
ral. El daño pleural puede producirse y repa- 9. Hemotórax
rarse sin síntomas y signos clínicos. La 10. Quilotórax
reacción y reparación de las células mesotelia-

1140

la lactodehidrogenasa (LDH) de la caracteriza-
ción clínica de los derrames entre trasudados y
exudados. Esta distinción tiene un gran valor
clínico para ayudar a entender la etiología del
derrame. Todos los trasudados, por definición,
tienen un cociente de proteína pleural/plasmá-
tica inferior a 0,5. Si esta relación es superior a
0,5, el derrame es un exudado7.
3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
3.1. Síntomas
Los síntomas más frecuentes originados por
la presencia de líquido pleural son: dolor torá-
cico, tos y disnea. Las características de estos
síntomas variarán según el tipo de patología
pleural y el grado de afectación de la pleura.
La Tabla II muestra las principales causas de
derrame pleural según la sintomatología8. La
aproximación diagnóstica al derrame pleural
se describe en otro capítulo.
3.1.1. Dolor torácico
Suele ser de instauración rápida y aumenta
con la inspiración profunda y la tos. Se relacio-
na con la afectación de la pleura parietal, que
tiene terminaciones sensibles al dolor. Éste se
irradia a la pared torácica o abdominal si se
afecta la pleura parietal o la pleura periférica
diafragmática. Sin embargo, el dolor se localiza
en el hombro y cuello cuando la afectación es
de la región central de la pleura diafragmática,
cuya inervación depende del nervio frénico.
3.1.2. Tos
La tos es secundaria a la irritación pleural,
suele ser improductiva y persistente y se in-
crementa con los movimientos y las excursio-
nes respiratorias forzadas.
3.1.3. Disnea
La disnea es un síntoma habitual y está rela-
cionada con la intensidad del derrame, aunque
no siempre existe una relación directa entre
ambas. En los derrames pleurales yatrógenos es
frecuente la ausencia de síntomas y en ocasio-
nes sólo se descubren radiológicamente.
Los derrames de gran cantidad causan des-
plazamiento mediastínico, depresión del he-
Pleuritis. Empiema
TABLA II
Etiología de los derrames pleurales
según su sintomatología8
Derrame pleural comúnmente asintomático
Asbestosis benigna
Pleuresía reumatoidea
Síndrome nefrótico
Hipoalbuminemia
Síndrome uñas amarillas
Atrapamiento pulmonar
Urinotórax
Diálisis peritoneal
Derrame pleural típicamente sintomático
Neumonía bacteriana
Pleuritis lúpica
Síndrome postcirugía cardiaca
Mesotelioma maligno
Pleuresía carcinomatosa
Embolismo pulmonar
Insuficiencia cardiaca congestiva
midiafragma ipsilateral y movimiento para-
dójico de la pared torácica y compresión pul-
monar si no hay atelectasia pulmonar o fija-
ción del mediastino. Esta situación produce
disnea por disminución de la complianza pul-
monar de la pared torácica y del pulmón, mo-
dulada por los receptores neurogénicos de es-
tas estructuras.
3.2. Exploración física
La presencia de líquido pleural interfiere la
transmisión de los sonidos habituales del pul-
món hacia la pared torácica. Los signos físicos
dependen del volumen del líquido pleural y
del grado de compresión pulmonar. Los signos
habituales se encuentran con volumen de lí-
quido cercano a los 500 ml: matidez a la per-
cusión, disminución del murmullo vesicular
comparado con el hemitórax contrario y dis-
minución del frémito vocal. Cantidades infe-
riores de líquido entre 250 a 300 ml pueden
no ser detectadas en el examen físico. Por el
contrario, un volumen de líquido superior a
1.000 ml provoca: ausencia de retracción del
espacio intercostal en la espiración, disminu-
1141
Patología pleural
ción de la expansión de la pared torácica, ma-
tidez en gran parte del hemitórax a la percu-
sión, ausencia de murmullo vesicular y soplo
pleural espiratorio en «E». El diagnóstico del
derrame pleural se sospecha por la historia clí-
nica y la exploración física y se confirma me-
diante el estudio radiológico.
3.3. Estudio por imagen
La radiografía de tórax es la técnica radiológi-
ca inicial en el estudio del derrame pleural. De-
ben considerarse distintas posibilidades si la le-
sión pleural es la única alteración radiológica o
existen otras alteraciones. Además de la radio-
grafía simple, la ecografía, tomografía compu-
tarizada (TAC) incluyendo la de alta resolución
(TACAR), resonancia magnética y tomografía
por emisión de positrones (PET) pueden ser
usadas para el estudio del derrame pleural.
3.3.1. Radiografía estándar de tórax
La radiografía póstero-anterior y lateral pue-
de mostrar en ocasiones la pleura normal y va-
lorar las cisuras existentes. En la pleuresía de-
termina igualmente la presencia de líquido
pleural y debido a que el líquido se acumula
inicialmente en las zonas más declives, su pri-
mera evidencia en una radiografía póstero-ante-
rior suele localizarse en el seno costofrénico,
aunque en ocasiones se necesiten radiografías
en decúbito para observar derrames subpulmo-
nares que pueden pasar inadvertidos en las pro-
yecciones habituales. En la radiografía lateral
de tórax puede detectarse la presencia de sólo
200 ml por el borramiento del ángulo costo-
frénico. Sin embargo, en la proyección póstero-
anterior se precisan unos 500 ml para observar
un borramiento apreciable de dicho ángulo9.
Cuando el derrame aumenta puede observar-
se el típico signo del menisco en la radiografía
póstero-anterior, que corresponde a una zona de
opacidad homogénea cóncava que borra el án-
gulo costofrénico y se extiende hacia arriba
tanto lateral como medialmente. Los derrames
masivos pueden producir una opacidad casi
completa del hemitórax con desplazamiento o
no del mediastino. Si el mediastino no se des-
plaza debe pensarse en una fijación del mismo
o en la presencia de un colapso pulmonar aso-
ciado. Los derrames lobulados que no se mueven
1142
libremente en el espacio pleural ocurren por ad-
herencias entre las pleuras visceral y parietal y
son más frecuentes en exudados como empie-
mas y hemotórax10. En ocasiones tienen un
ángulo obtuso con la pared torácica (Fig. 1) y
pueden ser indistinguibles de la pared torácica
o de masas pulmonares. El decúbito lateral
puede aclarar el diagnóstico demostrando el
movimiento del líquido. Derrames pleurales
de mediana cantidad pueden pasar desaperci-
bidos en radiografías en posición supina. Son
varios los signos que en esta posición sugieren
la existencia de líquido pleural: incremento
homogéneo de la densidad del hemitórax, bo-
rramiento del seno costofrénico, elevación del
hemidiafragma y reducción de la vasculatura
de lóbulos inferiores11.
En ocasiones el líquido se presenta como
derrame subpulmonar, como suele ocurrir con
trasudados asociados a fallos cardiaco, renal o
hepático. La valoración puede realizarse por la
ausencia de vasos pulmonares que en condi-
ciones normales se visualizan a través del dia-
fragma. En el lado izquierdo son más fáciles
de observar al valorar la distancia entre la ima-
gen aérea de la cámara gástrica y el aparente
diafragma.
3.3.2. Ecografía
La ecografía por ultrasonidos se utiliza des-
pués del estudio radiológico con el fin de con-
firmar la presencia del líquido pleural sospe-
chado o bien como guía para aspiración o
colocación de un drenaje torácico. Además, en
ocasiones puede diferenciar entre exudados y
trasudados. Los trasudados son siempre ane-
coicos, libres de ecos, y los exudados tienen
septos y ecos septados o no septados, o ecoge-
nicidad homogénea12. El engrosamiento pleu-
ral puede dificultar la identificación de líqui-
do libre, y en esta situación puede ser de
utilidad el uso de ecografía doppler color para
diferenciarlos.
3.3.3. Tomografía computarizada
La tomografía computarizada (TAC) ayuda
en muchas pleuresías a realizar el diagnóstico de
la lesión pleural y en su seguimiento, y en la va-
loración de lesiones acompañantes en mediasti-
no y parénquima pulmonar, como adenopatías,
infiltrados, nódulos o masas pulmonares. Su es-

tudio permite valorar lesiones no apreciadas en
radiografía simple e incluso demuestra derra-
mes subpulmonares no observados en la técnica
radiográfica estándar. Se muestra también útil
en la valoración de derrames loculados que pue-
den simular masas en la radiografía.
3.3.4. Resonancia nuclear magnética
La resonancia magnética muestra una gran
densidad ante la presencia de líquido pleural.
Además puede ser más discriminatoria en la
diferenciación de trasudados y exudados que la
TAC, ya que los exudados tienen una señal más
luminosa que los trasudados. También permite
la diferenciación del derrame pleural de la en-
fermedad pulmonar y del tumor pleural13.
4. PLEURITIS INFECCIOSAS
4.1. Pleuritis tuberculosa
La pleuritis tuberculosa es una de las más
frecuentes manifestaciones extrapulmonares
de la tuberculosis, cuya incidencia se ha incre-
mentado también en pacientes con virus de la
Figura 1. Radiografía posteroanterior (A) y lateral (B) de un
derrame pleural lobulado que corresponde a un empiema.
Pleuritis. Empiema
inmunodeficiencia humana (VIH). El derrame
ocurre por la rotura en pleura de un foco sub-
pleural de M. tuberculosis. En niños y pacientes
jóvenes puede ser la manifestación de una pri-
moinfección, y en adultos y ancianos puede
explicarse como una reactivación de un anti-
guo foco subpleural o bien como una disemi-
nación hematógena desde otros focos. Los sín-
tomas más frecuentes son tos no productiva
(80%) y dolor torácico (75%), si bien en oca-
siones puede remedar un cuadro neumónico
agudo con fiebre alta y dolor en punta de cos-
tado. El derrame es casi siempre unilateral y
raras veces ocupa todo el hemitórax.
Aunque no son definitivos, una serie de da-
tos sugieren la etiología tuberculosa de un
derrame pleural: positividad del test cutáneo
de tuberculina, predominio linfocitario en
el derrame pleural, niveles elevados de adeno-
sindesaminasa (ADA), enzima relacionada con
la actividad de los linfocitos T, relación lisozi-
ma pleural/sérica superior a 1,2, y niveles al-
tos de interferón gamma. Sin embargo, para
establecer el diagnóstico de certeza se requiere
la demostración de M. tuberculosis en el líquido
o en el tejido pleural. Debido a que la cantidad
B
1143
Patología pleural
de bacilos no es muy elevada en el líquido pleu-
ral, en muchas ocasiones es necesaria la biopsia
pleural con aguja, que mostrará granulomas
tuberculosos formados por células epitelioides,
multinucleadas gigantes y necrosis caseosa cen-
tral. Se recomienda igualmente cultivar en me-
dio de Lowenstein algunos de los fragmentos
obtenidos por biopsia para aumentar la rentabi-
lidad diagnóstica. El líquido pleural es un exu-
dado seroso con una concentración de proteínas
mayor de 4 g/dl, con predominio de linfocitos
(80-90%), pH ácido (7,10 a 7,30), glucosa mo-
deradamente descendida y ADA superior a
45 UI/l en el 90% de las ocasiones.
El tratamiento de la pleuresía tuberculosa es
similar al de la tuberculosis pulmonar. El
derrame pleural que se produce en el primer
mes de un tratamiento tuberculostático por le-
sión pulmonar no obliga a ningún cambio en
el régimen terapéutico. El uso de corticosteroi-
des sistémicos asociado a los tuberculostáticos
para mejorar la evolución y los resultados fina-
les de la pleuresía ha sido muy debatido. Sin
embargo, estudios randomizados14 no han de-
mostrado beneficios claros con esta asociación.
4.2. Pleuritis paraneumónica
y empiema
El derrame pleural asociado a una neumo-
nía bacteriana o a un absceso pulmonar es pro-
bablemente el más común de los exudados.
Hasta un 40% de todas las neumonías y un
60% de las de origen neumocócico se acompa-
ñan de derrame pleural. El líquido se acumula
en la pleural por la reacción inflamatoria sub-
pleural y es rico en polimorfonucleares, con
glucosa similar a la del suero y un pH mayor
de 7,30. Habitualmente no se encuentran gér-
menes en el líquido y la evolución es favorable
cuando se resuelve la infección pulmonar con
el tratamiento antibiótico. Si el tratamiento
no es eficaz las bacterias invaden el espacio
pleural, se establecen loculaciones pleurales y
se pasa de una fase exudativa inicial a otra pos-
terior fibropurulenta. La tabicación del espa-
cio pleural se establecerá rápidamente, el lí-
quido pleural mostrará descenso de la glucosa
y del pH, con incremento de la LDH, siendo
necesario evacuar el derrame lo antes posible
mediante la colocación de un tubo de drenaje.
1144
No es posible prever qué pacientes presenta-
rán complicaciones de empiema en función de
la edad, leucocitosis, temperatura, dolor torá-
cico o extensión de la neumonía. La secuencia
de cambio hacia el empiema se refleja bien en
la clasificación propuesta por Light15 al respec-
to y que se muestra en la Tabla III.
Cuando está indicado, el drenaje torácico
debe colocarse precozmente para evitar poste-
riores secuelas que requieran tratamiento qui-
rúrgico. En los empiemas tabicados es necesa-
ria en ocasiones la colocación de un segundo
drenaje, y cuando éste no es eficaz puede ensa-
yarse la instilación pleural de fibrinolíticos.
Se han realizado diversos estudios randomi-
zados acerca de la utilidad de los fibrinolíticos
en el tratamiento del empiema establecido, y
en su conjunto sugieren que hay un importan-
te beneficio en el uso de esta terapia. Se ha uti-
TABLA III
Fases del derrame paraneumónico15
1. No significativo
Pequeño, grosor en decúbito < 10 mm
No precisa toracocentesis
2. Típico
Mayor, grosor en decúbito > 10 mm
Glucosa > 40 mg/dl
pH >7,2
Gram y cultivo negativos
3. Casi complicado
pH: 7,0 a 7,2
LDH >1.000
Gram y cultivo negativos
4. Complicado simple
Pus franco, no loculado
pH < 7,0
Gram o cultivo positivos
5. Complicado complejo
Múltiple loculación
pH < 7,0
Gram o cultivo positivos
6. Empiema simple
Pus evidente
Loculación simple o drenaje libre
7. Empiema complicado
Pus evidente
Múltiples loculaciones
Requiere frecuentemente decorticación

lizado estreptoquinasa a dosis de 250.000 UI/
día o bien urocinasa a dosis de 100.000 UI re-
petida varias veces al día dependiendo de la
respuesta del paciente. Deben igualmente va-
lorarse los potenciales efectos secundarios rese-
ñados como hemorragia, dolor pleural y fiebre
después de su administración. No se han descri-
to efectos sistémicos significativos, no encon-
trándose alteraciones de la coagulación. Cuando
las medidas de drenaje y el uso de fibrinolíticos
son insuficientes puede ser necesario acudir a la
cirugía sin más dilación. En la actualidad el uso
frecuente de fibrinolíticos ha disminuido drásti-
camente la necesidad de cirugía.
4.3. Otras pleuritis infecciosas
La pleuresía viral es relativamente frecuente
y no siempre se acompaña de infiltrado pulmo-
nar. Suele producir derrame de pequeña canti-
dad que cursa con dolor pleurítico agudo y
evoluciona favorablemente en pocos días.
Igualmente, la neumonía por Mycoplasma pneu-
moniae cursa con derrame pleural en un 20%
de los casos, que evolucionan habitualmente
de forma favorable al tratar el proceso princi-
pal. Menos del 1% de todos los derrames pleu-
rales son producidos por infecciones debidas a
hongos. Entre los más frecuentes están las can-
didiasis, aspergilosis y cryptococosis. En ella el
tratamiento antifúngico, incluso intrapleural y
la cirugía pueden llegar a ser necesarios.
5. DERRAME PLEURAL MALIGNO
SECUNDARIO
Es probablemente la causa más frecuente de
exudado después de los 60 años, y en ocasiones
es la primera manifestación de una enfermedad
tumoral. El carcinoma de pulmón es el motivo
más habitual de derrame metastásico, seguido
del carcinoma de mama y en menor proporción
los tumores de ovario, linfoma y cáncer gástri-
co. Estos tumores suponen globalmente el
80% de todos los derrames malignos. El meca-
nismo implicado en la producción del líquido
pleural es el aumento de permeabilidad que
provocan en la pleura los distintos tipos de
neoplasias que asientan en ella. Los tumores
pueden invadir la pleura directamente a partir
Pleuritis. Empiema
de las estructuras vecinas (mama, mediastino,
pared torácica) o a través de metástasis proce-
dentes del pulmón y pleura visceral. El grado
de afectación de la pleura visceral y parietal es
diferente en los diversos tumores. Por ello, la
rentabilidad de la biopsia con aguja de la pleu-
ra parietal es limitada y menor que en otros
procesos como la tuberculosis.
La mayoría de los derrames neoplásicos se
manifiestan con síntomas propios de un gran
derrame (entre 500 y 2.000 ml) con tos y dis-
nea de esfuerzo. Se trata de forma casi constan-
te de exudados serosos, serohemorrágicos o
francamente hemorrágicos. Si la cifra de hema-
tíes es superior a 100.000/ml, en ausencia de
traumatismo, es el diagnóstico más habitual,
que puede establecerse por el estudio citológico
o por biopsia pleural con aguja. Ambas técnicas
combinadas aumentan la rentabilidad. En un
tercio de los derrames se encuentra un pH infe-
rior a 7,30. La concentración de glucosa es tam-
bién baja, inferior a 60 mg/dl y la LDH, al
igual que la PCO2, están elevadas. Estos signos
indican la cronicidad del derrame y la exten-
sión tumoral en la pleura. La broncoscopia es
prioritaria en el derrame neoplásico no filiado.
La actitud ante un derrame pleural maligno en
un paciente no quirúrgico se establece en la Fi-
gura 2. El método más eficaz para el control del
derrame maligno es el drenaje torácico y la es-
clerosis o sínfisis pleural.
La sínfisis pleural puede realizarse con di-
versos agentes esclerosantes. Los más utiliza-
dos han sido el hidrocloruro de tetraciclina y
el talco. Un reciente consenso de las socieda-
des neumológicas europea y americana, Euro-
pean Respiratory Society (ERS) y American Tho-
racic Society (ATS), para el manejo del derrame
pleural maligno16 y que estudia los resultados
obtenidos con los agentes más relevantes,
concluye que el talco es el mejor esclerosante.
Puede administrarse en polvo o disuelto en
una solución salina para conseguir una mejor
distribución por la cavidad pleural. La pleu-
rodesis puede presentar algunas complicacio-
nes como edema pulmonar por reexpansión,
distrés agudo o neumonitis, o efectos secun-
darios como incremento en la coagulación e
inhibición de la actividad fibrinolítica obser-
vada tanto con el uso de talco como de quina-
crina.
1145
Patología pleural
Derrame pleural maligno
confirmado
Paciente asintomático
Observación
Según tipo tumoral
Quimioterapia C. células pequeñas
Linfoma c. mama
Radioterapia Valoración individual
Figura 2. Actitud ante un derrame pleural maligno.
Existen otras alternativas para el manejo de
los derrames malignos en caso de fallo de la
pleurodesis, entre las que se encuentran: repeti-
ción de la pleurodesis, shunt pleuroperitoneal,
pleurectomía parietal, drenaje pleural continuo
con catéter, o las repetidas toracocentesis. En
cada caso debe valorarse el proceso primitivo,
la situación del paciente y sus expectativas de
vida para tomar la decisión terapéutica más
oportuna.
6. DERRAME POR TUMORES
PRIMITIVOS DE LA PLEURA
El mesotelioma pleural es un tumor deriva-
do de las células mesoteliales que tapizan la
cavidad pleural. La edad media de presenta-
ción son los 60 años y tiene una baja inciden-
cia estimada en 1-2 casos por millón de habi-
tantes y año, y un largo tiempo de latencia
entre 20 y 40 años desde la exposición a fibras
de asbesto, un silicato fibroso natural utiliza-
do como aislante, y la aparición del tumor.
Aproximadamente un 70% de los casos se
pueden asociar con la exposición documenta-
da a asbesto. Entre las fibras de amianto, el co-
nocido como azul o crocidolita es el de mayor
1146
Paciente sintomático
Toracocentesis terapéutica
Tratamiento paliativo
Drenaje con tubo (poco eficaz)
Drenaje + sínfisis (eficaz 85%)
Pleurectomía (eficaz 100%)
riesgo, mientras que el amianto blanco o cri-
solita tiene un menor riesgo cancerígeno. El
riesgo es proporcional a la densidad del polvo
de amianto, a la duración de la exposición y al
tiempo transcurrido desde la exposición. El
mesotelioma localizado puede ser benigno o
maligno, el difuso siempre es maligno y se re-
laciona etiológicamente con el asbesto.
La presentación clínica del mesotelioma di-
fuso al inicio es como un derrame sin caracterís-
ticas específicas, que cursa con dolor torácico
lentamente progresivo. Hay que sospechar la
presencia de mesotelioma si se observa
aumento del grosor y aspecto festoneado de la
pleura. Además de la radiografía de tórax, la
TAC torácica permite la localización y exten-
sión del tumor, viendo la afectación de estruc-
turas vecinas, así como la inclusión de pared to-
rácica y presencia de adenopatías (Fig. 3). El
líquido pleural es habitualmente un exudado
con elevada concentración de proteínas y de
predominio linfocitario. Igualmente la LDH
suele ser elevada, más que en las carcinomato-
sis, llegando a cifras de 600 UI/l. El líquido
puede ser serofibrinoso o serohemorrágico y
tiene elevada con frecuencia la tasa de ácido
hialurónico, dato que ayuda al diagnóstico pero
que no es patognomónico. Se precisa la biopsia

A B
Figura 3. Radiografía posteroanterior (A) y TAC torácica (B) que muestra las imágenes típicas de un me-
sotelioma con el festoneado pleural.
pleural que determinará la presencia y tipo de
tumor: epitelial, fibroso o sarcomatoso y mixto.
Desde hace unos años se ha establecido un esta-
diaje internacional17 para valorar la localización
y extensión del tumor, que se refleja en la Tabla
IV. La toracoscopia está indicada en cualquier
paciente sin un diagnóstico anatomopatológico
preciso en el que la clínica y el laboratorio su-
gieran la presencia de mesotelioma.
Sólo en los diagnósticos muy iniciales, cosa
que es excepcional, puede plantearse trata-
miento quirúrgico radical. Por el contrario,
las medidas terapéuticas suelen ser sólo palia-
tivas. La quimioterapia y la radioterapia no se
han mostrado eficaces. El mayor interés debe
ponerse en el control del dolor, que acaba sien-
do el síntoma primordial. El pronóstico es
sombrío y son excepcionales supervivencias a
los 5 años del diagnóstico.
7. DERRAMES CARDIACOS
El derrame pleural es una manifestación
frecuente del fallo cardiaco y puede estar pre-
sente hasta en el 50% de los pacientes con in-
suficiencia cardiaca congestiva, siendo de pre-
dominio derecho aunque frecuentemente su
presentación es bilateral. La causa del derrame
es el aumento de la presión hidrostática en la
circulación venosa sistémica y no suele produ-
cir más síntomas que los de la enfermedad que
lo causa. Si el paciente responde al tratamien-
Pleuritis. Empiema
to, el líquido se reabsorbe espontáneamente y
sólo en ocasiones debe evacuarse para conse-
guir el alivio necesario.
Por lo general, se trata de trasudados con
proteínas inferiores a 3 g/dl y con una LDH
inferior a 200 UI/l. Generalmente son de can-
tidad moderada, de 300 a 1.000 ml y ocupan
la mitad inferior del hemitórax en el estudio
radiológico, aunque son derrames libres y se
movilizan con el decúbito. Habitualmente el
tratamiento con diuréticos y tónicos cardiacos
soluciona el problema. Ocasionalmente y si el
derrame perdura, la pleura se ensancha y las
proteínas se elevan por encima de 3 g/dl, debe
plantearse un estudio exhaustivo para descar-
tar otras causas. Debe recordarse también que
un trasudado puede transformarse en un exu-
dado tras varios días de tratamiento diurético.
8. DERRAMES DE ORIGEN
VASCULAR
Hasta el 50% de los tromboembolismos
pulmonares pueden cursar con derrame pleural
de mayor o menor intensidad, que muchas ve-
ces quedan enmascarados ante la gravedad del
cuadro clínico de la embolia pulmonar. El me-
canismo de producción no está bien estableci-
do, aunque se sugiere que el aumento de la pre-
sión hidrostática secundario al incremento de
la presión venosa sistémica puede ayudar al
aumento de la permeabilidad vascular.
1147
Patología pleural

TABLA IV
Clasificación de la extensión del mesotelioma propuesta por el grupo
Internacional de Estudio del Mesotelioma17

Clasificación Extensión
T1a Pleura ipsilateral (parietal, mediastínica o diafragmática)
T1b T1 a + tumor localizado en pleura visceral
T2 T1 b + afectación de diafragma o parénquima pulmonar
T3 T1 b + fascia endotorácica, grasa mediastínica o tumor pulmonar solitario, o
pericardio
T4 T1 b + tumor en pared torácica, o peritoneo transdiafragmático o pleura
contralateral, o mediastino, o médula, o pericardio, o miocardio
N0 No metástasis en nódulos linfáticos regionales
N1 Ganglios ipsilaterales broncopulmonares o hiliares
N2 Ganglios ipsilaterales mediastino, subcarinal, mamaria interna
N3 Ganglios ipsilaterales supraclaviculares, ganglios contralaterales mediastínicos,
m. interna o supraclaviculares
M0 No metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia

Los pacientes con embolismo pulmonar agu-
do presentan: dolor torácico de tipo pleurítico,
hemoptisis, disnea y síncope con colapso circu-
latorio18. El derrame pleural causado es general-
mente pequeño y puede ser trasudado o exuda-
do, aunque habitualmente es un trasudado con
cifras de hematíes superiores a 10.000/mmc y
de eosinófilos superior al 10%. La presencia de
un derrame pleural no modifica el tratamiento
anticoagulante del embolismo pulmonar. Ge-
neralmente no es necesaria la toracocentesis
para el tratamiento del derrame secundario.
Otras enfermedades vasculares pulmonares
pueden causar derrame pleural. La embolia
séptica pulmonar tiene una incidencia de
derrame pleural que llega a un 25% de los ca-
sos, con líquido con elevada LDH, incluso
hasta 10 veces mayor que en suero.
9. DERRAMES DE ORIGEN
DIGESTIVO
Son variadas las enfermedades digestivas
que cursan con derrame pleural. La proximi-
dad de la pleura, situada a sólo unos milíme-
tros del abdomen, y la existencia de linfáticos
que atraviesan el diafragma favorece el posible
acúmulo de líquido en la cavidad pleural ori-
ginado por patología abdominal.
La pancreatitis es la causa más frecuente de
derrame de origen abdominal y cerca del 20%
de las pancreatitis agudas desarrollan derrame
pleural. Se han descrito dos formas de afecta-
ción. La más frecuente es el derrame asociado a
la pancreatitis aguda, que coincide con derrame
peritoneal o pericárdico, y se trata de exudado
con predominio de neutrófilos y con una tasa
elevada de amilasa que dobla las cifras presen-
tes en suero. La segunda forma de presentación
ocurre por la existencia de fístulas pancreato-
pleurales. En estos derrames la amilasa es extre-
madamente alta, con cifras de 100.000 UI/ml.
En estos casos los derrames son de gran canti-
dad ocupando hasta la mitad del hemitórax. La
evolución habitualmente favorable de la infla-
mación pancreática en 2 a 4 semanas soluciona-
rá también el derrame, que suele ser necesario
evacuar con un drenaje para evitar la agresión
de las enzimas proteolíticas sobre el parénqui-
ma pulmonar.
Las enfermedades esplénicas, sobre todo
abscesos, infartos o hematomas, pueden ser la
causa de derrame pleural. Suelen ser derrames

1148

izquierdos y precisan tratamiento antibiótico
y esplenectomía.
La rotura esofágica que se asocia habitual-
mente a un traumatismo o a endoscopia o ci-
rugía puede poner en contacto la mucosa gás-
trica, no estéril, con el mediastino y producir
mediastinitis y empiema pleural. En estos ca-
sos las características peculiares del líquido re-
velan su origen: amilasa elevada, sobre todo
de origen salival, y pH ácido inferior a 6. El
derrame puede ser uni o bilateral. El diagnós-
tico debe ser rápido y el esofagograma confir-
ma la rotura. El tratamiento antibiótico y el
drenaje del derrame pueden conseguir la cura-
ción en las formas leves. Con frecuencia es pre-
ciso una intervención quirúrgica con repara-
ción del desgarro esofágico y drenaje de la
cavidad pleural y del mediastino.
La cirrosis hepática causa en un 10 % de los
afectados derrame pleural secundario a la hi-
poproteinemia presente. El hidrotórax de cau-
sa hepática se define como el derrame pleural
de pacientes con cirrosis hepática e hiperten-
sión portal sin enfermedad cardiaca, pulmonar
o pleural primitiva, o bien como la presencia
de ascitis en la cavidad pleural26. Se ha descri-
to el paso de líquido ascítico desde la cavidad
abdominal a la pleura a través de fístulas
transdiafragmáticas o a través de los vasos lin-
fáticos transdiafragmáticos. Se ha podido con-
firmar la comunicación entre pleura y perito-
neo con estudios escintigráficos en los que el
radiotrazador inyectado en el líquido ascítico
es observado posteriormente en la pleura. En-
contramos en pleura un trasudado bajo en
proteínas con predominio de mononucleares,
con bajo nivel de amilasa y glucosa similar a la
sérica. La toracocentesis es el método más
efectivo para mejorar rápidamente la disnea
asociada al hidrotórax. En ocasiones puede ob-
servarse un empiema por infección del líquido
ascítico y es obligado colocar un drenaje torá-
cico. La pleurodesis con talco no obtiene buen
resultado y el tratamiento fundamental debe
ir dirigido a controlar la ascitis.
10. DERRAMES DE ORIGEN RENAL
El síndrome nefrótico cursa con derrame
pleural en un 20% de los casos por descenso
Pleuritis. Empiema
de la presión oncótica secundaria a la hipoal-
buminemia. Estos derrames habitualmente
bilaterales tienen características de trasudado
y el tratamiento debe considerar la reposición
proteica y sólo valorar la toracocentesis tera-
péutica cuando hay compromiso respiratorio.
En la diálisis peritoneal se han descrito
derrames pleurales tras las sesiones de trata-
miento con presencia de líquido pleural a las
24 a 48 horas y en ocasiones con derrames de
gran cantidad. El cambio a hemodiálisis puede
solucionar este problema causado por la forma-
ción de fístulas transdiafragmáticas. Existen
pocos casos descritos de urinotórax debidos a
la obstrucción del sistema excretor con hidro-
nefrosis secundaria que puede evacuar en la
cavidad pleural. La presencia de un trasudado
con creatinina en líquido pleural superior a las
cifras en plasma y con pH ácido y olor a orina
confirma el diagnóstico que precisará de me-
didas encaminadas a la desobstrucción de las
vías urinarias. Existe sin embargo un exudado
urémico que puede aparecer como derrame
pleural tras varios meses de uremia persisten-
te. Suele presentarse como hemorrágico con
creatinina alta, pero con cifras inferiores a las
de la sangre.
11. DERRAMES EN ENFERMEDADES
SISTÉMICAS
Las manifestaciones pleurales de las cola-
genosis son frecuentes y variables, y con las
modernas técnicas de imagen e inmunohisto-
químicas se ha podido determinar mejor su
incidencia. En su producción existe un meca-
nismo inmunológico y una inflamación pleu-
ral mediada por la activación del complemen-
to y el incremento de la permeabilidad capilar
presente en las vasculitis20.
En la artritis reumatoide esta inflamación
ocurre junto a la presencia de nódulos reuma-
toideos pleurales que afectan hasta a un 5% de
los pacientes, predominantemente varones.
Puede cursar de forma asintomática o con do-
lor pleural, pudiendo ser también la primera
manifestación de la enfermedad hasta en un
5% de los casos. La alteración inflamatoria
tiende a provocar placas y fibrosis pleural, por
lo que se aconseja un tratamiento antiinflama-
1149
Patología pleural
torio sistémico. La toracocentesis muestra un
líquido seroso o serohemorrágico, trasudado,
con una LDH elevada 1.000 UI/l, baja gluco-
sa (20-50 m/dl) y acidosis. Igualmente se en-
cuentran niveles elevados de ADA, similares a
los encontrados en los derrames tuberculosos.
Además un factor reumatoide mayor de 1:320
y al menos igual que en sangre, es altamente
sugestivo de pleuresía reumatoidea. En oca-
siones el líquido puede tener aspecto turbio
por su alto contenido en colesterol. Se han
descrito en el líquido células gigantes, alarga-
das y multinucleadas no encontradas en otros
tipos de derrame, por lo que su presencia su-
giere esta etiología. La biopsia pleural cerrada
con aguja no ayuda en el diagnóstico. Sí es efi-
caz la pleuroscopia, que suele aportar el diag-
nóstico definitivo. La mayoría de los derrames
se resuelven espontáneamente en 3 meses. Se
han comunicado buenos resultados con corti-
costeroides intrapleurales. Los nuevos inhibi-
dores del factor TNF-alfa podrían tener tam-
bién su papel en el tratamiento.
La pleuresía del lupus eritematoso sistémi-
co es la manifestación torácica más frecuente
de la enfermedad. Su incidencia es relativa-
mente alta y puede afectar hasta al 90% de los
pacientes y en ocasiones constituye la primera
manifestación de la enfermedad21. El derrame
se produce por el depósito de inmunocomple-
jos en la vasculatura pleural y la activación del
complemento. Se caracteriza por su presenta-
ción habitual bilateral, a veces asintomático, y
es un exudado con niveles normales de gluco-
sa y pH. La presencia de células LE se conside-
ra patognomónica, e incluso pueden aparecer
antes en el líquido pleural que en la sangre.
Los anticuerpos antinucleares (ANA) superio-
res a 1:160 y mayores que en sangre confir-
man el diagnóstico. El tratamiento es el de la
enfermedad sistémica, que incluye corticoste-
roides, y raramente es necesaria una toraco-
centesis terapéutica.
El derrame pleural de la sarcoidosis es poco
frecuente y afecta a menos del 5% de estos pa-
cientes. La biopsia pleural puede mostrar gra-
nulomas sin necrosis caseosa, pero debido a su
escasa incidencia, debe siempre descartarse
otra etiología responsable del derrame, inclu-
so en pacientes previamente diagnosticados de
sarcoidosis. También son poco frecuentes los
1150
derrames en el síndrome de Churg-Strauss,
que cursan con eosinofilia y no tienen un sig-
nificado clínico, cediendo con el tratamiento
con corticosteroides.
El síndrome de Dressler, que se caracteriza
por fiebre, pleuropericarditis e infiltrados pul-
monares a las 2 o 3 semanas de una alteración
cardiaca o pericárdica como infarto, trauma-
tismo o cirugía cardiaca, es también causa de
derrame pleural. Se implican en su produc-
ción mecanismos autoinmunes no bien defini-
dos. Se trata de un derrame generalmente
autolimitado, serohemorrágico y que respon-
de bien al tratamiento antiinflamatorio, desa-
pareciendo en el curso de 2 o 3 semanas.
12. DERRAMES DE ETIOLOGÍA
DIVERSA
La pleura puede verse afectada por la acción
de diversos fármacos. Aunque la patogenia de
estos derrames no es bien conocida se sugieren
diversos mecanismos como una reacción agu-
da de hipersensibilidad, efectos tóxicos direc-
tos, inflamación química de la pleura u otros
posibles mecanismos. La reacción pleural pue-
de ser la única manifestación o acompañarse
de otras manifestaciones clínicas.
La nitrofurantoína, antibiótico usado en la
profilaxis y tratamiento de las infecciones uri-
narias, puede producir pleuresía descrita en
menos del 10% de los pacientes que toman esta
droga y siempre acompañada de infiltrados
pulmonares. Los pacientes presentan eosinofilia
y linfopenia en sangre periférica y debe pensar-
se en esta entidad ante la presencia de derrame
pleural en pacientes tratados con esta droga.
Los agentes cardiovasculares como amioda-
rona, betabloqueantes y minoxidil, pueden
también con menor frecuencia dar lugar a afec-
tación pleural. Otros quimioterápicos como
metotrexate, procarbazina, mitomicina, ciclo-
fosfamida y bleomicina pueden por un meca-
nismo similar producir derrame pleural. En la
mayoría de los casos la situación pleural mejo-
ra con la supresión del fármaco implicado.
El síndrome de Meigs, descrito por este
autor en 1937, requiere la presencia de tumor
benigno de ovario asociado a ascitis y derrame
pleural y además que ambos derrames desapa-

rezcan con la extirpación del tumor22. Se trata
de un derrame poco frecuente y su mecanismo
de producción es similar al de los pacientes
con cirrosis y ascitis. El líquido pasa a la pleu-
ra a través de las comunicaciones transdiafrag-
máticas. El líquido producido por el tumor de
ovario contiene factores que aumentan la per-
meabilidad de los vasos del peritoneo y pleu-
ra. La presentación clínica habitual cursa con
pérdida de peso, derrame pleural, ascitis y
masa pélvica. Suele ser unilateral, derecho,
exudado con 3 g/dl de proteínas y con menos
de 1.000 células/mmc. El diagnóstico se con-
firma cuando el derrame cesa tras la resección
quirúrgica del tumor.
La pleuritis asbestósica benigna se define
como un exudado pleural que ocurre en los su-
jetos con exposición al asbesto y no tiene otra
etiología justificada. La manifestación más
frecuente a la exposición al asbesto son las pla-
cas pleurales, que aparecen en los diez prime-
ros años tras la exposición a crocidolita, sin
calcificaciones visibles radiológicamente. El
derrame benigno tiende a ocurrir en un tiem-
po menor de exposición que el mesotelioma.
Suele ser asintomático, pequeño y unilateral,
pero en un tercio de los casos produce dolor
torácico moderado23. El líquido es un exudado
serohemorrágico y con características bioquí-
micas anodinas. La TAC torácica de alta reso-
lución da una mayor calidad de imágenes tan-
to de las placas pleurales como de las pequeñas
elevaciones que se producen en todas las zonas
de la pleura parietal. Debe realizarse un segui-
miento de estos pacientes observando cambios
en la evolución de las imágenes, ya que puede
desarrollarse posteriormente un mesotelioma
maligno. Además, la pleuritis asbestósica be-
nigna puede llevar a una fibrosis pleural con la
consiguiente limitación funcional pulmonar.
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 Sección XI
64

Neumotórax.
Hemotórax. Quilotórax
Federico González Aragoneses

1. NEUMOTÓRAX esófago. El iatrogénico incluye el diagnóstico

y el terapéutico. Una variedad del neumotórax
1.1. Concepto. Definición iatrogénico sería el producido por el barotrau-
ma en el paciente con ventilación mecánica
El neumotórax se define como la presencia (Tabla I).
de aire en el espacio pleural. Este aire produce Las fuerzas elásticas opuestas de la pared to-
un colapso pulmonar y su origen suele ser pul- rácica y del pulmón crean una presión intra-
monar, tras rotura de la pleura visceral, pero pleural inferior a la atmosférica y a la alveolar.
puede ser esofágico o del aire ambiente tras una
herida penetrante de la pared torácica. El tér-
mino neumotórax lo introdujo Itard en 1803, TABLA I
describiendo Laennec en 1819 sus signos y sín-
tomas. Tras ser considerada la tuberculosis Clasificación del neumotórax
como su causa principal, Kjaergaard, en 1932,
Espontáneo
demostró que la rotura de un bleb es la causa
Primario
más frecuente en sujetos aparentemente sanos. Secundario a patología pulmonar subyacente:
EPOC
1.2. Etiología y patogenia Infección
Neoplasia
Atendiendo a su causa el neumotórax se Catamenial
clasifica en espontáneo (primario o secunda- Adquirido
rio), traumático o iatrogénico1,9. El neumotó- Traumático
rax espontáneo (NE) primario aparece en in- Traumatismo cerrado
dividuos sanos sin enfermedad pulmonar Traumatismo penetrante
conocida, mientras que el NE secundario lo Iatrogénico
hace en pacientes con clínica o radiología de Procedimientos diagnósticos
Procedimientos terapéuticos
enfermedad pulmonar subyacente. El traumá- Barotrauma
tico se produce por trauma cerrado o pe-
netrante con rotura de la vía aérea, pulmón o EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

1153
Patología pleural
Esta presión es más negativa en el vértice del
hemitórax que en la base, lo que podría con-
tribuir a una mayor distensión alveolar. Cuan-
do el espacio pleural comunica con el aire pul-
monar o atmosférico se produce la entrada del
mismo en la cavidad pleural. En el neumotó-
rax denominado «a tensión», la presión intra-
pleural es superior a la atmosférica, ya que el
aire entra durante la inspiración en la cavidad
pleural pero no sale en la espiración, mecanis-
mo valvular, por lo que el neumotórax aumen-
ta de forma progresiva. Cuando el neumotórax
alcanza un cierto volumen, el colapso pulmo-
nar produce hipoventilación alveolar, shunt
por cierre de las vías aéreas, disminución de la
capacidad vital, hipoxemia, y puede llegar al
colapso cardiovascular.
A medida que el aire se reabsorbe el pul-
món se reexpande. En caso de que no se pro-
duzca la reexpansión pulmonar completa, el
aire de la cavidad pleural se sustituye por lí-
quido trasudado.
1.3. Neumotórax espontáneo primario
1.3.1. Epidemiología
La incidencia es dudosa al poder ser asinto-
mático. Aparece con mayor frecuencia en jó-
venes varones de alta estatura (constitución
marfanoide), citándose en la literatura médica
una incidencia en varones de 7,4 a 28 por
100.000 habitantes y en mujeres de 1,2 a 10.
Se señala como bilateral en menos del 10% de
las series. Recidiva en un 25% en los dos pri-
meros años y entonces la posibilidad de un ter-
cer episodio es superior al 50%. En nuestro
Servicio supone el 20% de los ingresos anuales.
1.3.2. Fisiopatología
Muchos factores pueden explicar la aparición
del NE primario. Entre ellos se encuentran el
ejercicio físico, aunque aparece también en re-
poso, y los cambios en la presión atmosférica.
Se ha relacionado con la menor perfusión del
vértice pulmonar, con un exceso de proteasas y
en sujetos con HLA haplotipo A2 B401.
1.3.3. Histopatología
Los blebs se definen como colecciones de
aire subpleurales de menos de 2 cm que se
1154
suelen localizar en el vértice del lóbulo supe-
rior o del lóbulo inferior. La rotura de alveolos
paraseptales, subpleurales o peribronquiales
produce la salida de aire que diseca las láminas
interna y externa de la pleura visceral.
Las bullas son espacios aéreos intrapulmona-
res que se producen por la rotura de las paredes
alveolares. Desde el punto de vista quirúrgico
se han reconocido cuatro estadios: I, pulmón
normal sin blebs ni bullas (30-40%); II, pre-
sencia de adherencias pleuropulmonares sin
blebs ni bullas (12-15%); III, pequeñas bullas
y blebs menores de 2 cm (28-41%) y IV, múlti-
ples bullas de más de 2 cm (17-29%)2.
1.3.4. Manifestaciones clínicas
La clínica va a depender del volumen de
aire del neumotórax, de la velocidad de su pre-
sentación y de la reserva cardiorrespiratoria
del paciente. La mayoría se presentan con mí-
nimos síntomas y sin grandes alteraciones fi-
siológicas. Es poco frecuente que sea progresi-
vo, como en el neumotórax a tensión, y que
requiera un tratamiento de urgencia. Al pro-
ducirse suelen presentar dolor agudo y cierto
grado de disnea, que ceden con el reposo. En
ocasiones se acompañan de tos irritativa. Sola-
mente en los neumotórax de gran volumen los
signos son apreciables con disminución de la
movilidad de la pared torácica que se encuen-
tra abombada, percusión timpánica y dismi-
nución o ausencia del murmullo vesicular. En
estos casos se llega a la hipoxemia con ciano-
sis, hipotensión y taquicardia.
1.3.5. Diagnóstico y diagnóstico diferencial
La mejor confirmación se consigue con una
radiografía de tórax en proyección posteroan-
terior en inspiración (Fig. 1). Solamente en los
casos dudosos se recurre a la radiografía en es-
piración y en decúbito lateral. En la radiogra-
fía tenemos que ver la línea de la pleura visce-
ral separada de la pared torácica, en general
mayor en el vértice salvo que haya adheren-
cias. En el neumotórax a tensión el colapso
pulmonar es completo, con desviación contra-
lateral del mediastino e inversión de la cúpula
diafragmática.
Es interesante cuantificar el volumen del
neumotórax, que expresamos en porcentaje,
suponiendo un 100% el pulmón completa-

Figura 1. Neumotórax espontáneo izquierdo, del 100%,
con desviación contralateral del mediastino.
mente colapsado. Se han propuesto fórmulas
más exactas. En 1993, Light3, sugirió medir el
diámetro del pulmón colapsado (dpc) y el del
hemitórax afecto (dh) y el porcentaje del neu-
motórax sería: (100 – dpc3)/dh3. Rhea4 en
1982 midió las distancias medias interpleura-
les en el vértice del lóbulo superior y en el ló-
bulo inferior y sobre una tabla calculó el volu-
men del neumotórax, pero asumió que el
colapso es uniforme y no siempre es así. La va-
loración de la lesión pulmonar es más exacta
con ayuda de la tomografía axial computariza-
da (TAC) y algunos profesionales la utilizan
para decidir la indicación terapéutica. En el
neumotórax izquierdo, si es de gran volumen,
se pueden observar alteraciones del electrocar-
diograma (ECG) y simular un infarto de mio-
cardio de cara anterior.
1.3.6. Complicaciones
1.3.6.1. Fuga aérea persistente. Junto con la
recidiva es la complicación más frecuente, so-
bre todo en los neumotórax secundarios, y está
en relación con bullas que cicatrizan mal de
forma espontánea por mala vascularización. Si
se asocia con una expansión pulmonar incom-
Neumotórax. Hemotórax. Quilotórax
pleta habrá que pensar en una solución qui-
rúrgica.
1.3.6.2. Hemotórax. Aparece de forma signi-
ficativa en un 5% de los casos, siendo menor
en nuestra experiencia. Suele deberse a la ro-
tura de una adherencia pleural vascularizada.
En caso de ser de gran cuantía requiere cirugía
de urgencia.
1.3.6.3. Neumomediastino. El aire alcanza el
mediastino disecando vainas broncovascula-
res. Suele ser asintomático salvo ligeras mo-
lestias a la deglución y al hablar. En ocasio-
nes no se acompaña de neumotórax por
sínfisis pleural, por lo que no hay que tratar
éste. Siempre se debe descartar la presencia
de una lesión de vía aérea o esofágica. No es
frecuente la presencia de un neumoperitoneo
secundario al neumotórax y en tal caso debe-
remos pensar primero en la posibilidad de
una víscera abdominal perforada. El enfise-
ma subcutáneo es más frecuente en el neu-
motórax secundario, en casos de importante
fuga aérea y tras la obstrucción del drenaje
torácico.
1.3.6.4. Neumotórax a tensión. Aparece en un
2-3% según la literatura, siendo menor la fre-
cuencia en nuestra experiencia. El tratamiento
es de extrema urgencia mediante el drenaje de
la cavidad pleural con cualquier sistema que
tengamos a mano.
1.3.6.5.Neumotórax bilateral. En menos del
1-2% de los casos, pueden ser simultáneos
pero la mayoría son secuenciales.
1.3.6.6. Neumotórax crónico. En casos de
gran fuga aérea o si el tratamiento se demo-
ra puede ocurrir que el engrosamiento de la
pleura visceral impida la reexpansión pul-
monar completa. También se favorece por la
infección de la cavidad pleural. En estos ca-
sos suele ser necesaria la intervención qui-
rúrgica.
1.3.7. Tratamiento
Dependiendo de la presentación clínica se
puede optar por diferentes medidas terapéuti-
cas, que van desde la observación hasta el
1155
Patología pleural
abordaje quirúrgico, pasando por la medida
más frecuente que es el drenaje torácico cerra-
do con o sin aspiración (Fig. 2).
1.3.7.1. Observación. Antiguamente el trata-
miento era el reposo en cama durante varias
semanas. Hoy lo mantenemos cuando el volu-
men del neumotórax es menor del 20% y el
paciente está asintomático. Se mantiene al
paciente ingresado durante 24-48 horas para
confirmar su evolución y después es dado de
alta haciendo seguimiento radiológico hasta
la reabsorción completa. Es importante poner
en alerta al paciente sobre el peligro de un
aumento del neumotórax. Tiene el potencial
peligro de que evolucione a un neumotórax a
tensión y el inconveniente de mantener al pa-
ciente en reposo durante más tiempo que con
un drenaje. Si no se produce la reexpansión
habrá que recurrir al drenaje y éste no debe
demorarse para evitar que el pulmón quede
atrapado por el engrosamiento de la pleura
visceral y sea inevitable la cirugía.
NE pequeño
REPOSO DRENAJE CONVENCIONAL
No reexpansión
Cirugía
Figura 2. Algoritmo de tratamiento del neumotórax espontáneo. Modificado de Rivas et al.1 NE, neumotó-
rax espontáneo.
1156
1.3.7.2. Toracocentesis y aspiración. La medi-
da más sencilla, que nosotros no realizamos, es
la aspiración con una aguja i.v. conectada a
una llave de tres pasos. En el NE a tensión se-
ría útil como paso previo al drenaje.
1.3.7.3. Drenaje torácico. Introducido a me-
diados del siglo pasado, se ha convertido en la
primera medida de elección en neumotórax de
cierto volumen que desaconseje la observación.
El drenaje se coloca en línea medioclavicular 2º
espacio o en línea axilar anterior 4º espacio,
que estéticamente es mejor. Nosotros preferi-
mos mantener sin aspiración las primeras horas
si el neumotórax es superior al 50% para conse-
guir una reexpansión gradual, después mante-
nemos la aspiración al menos 24-48 horas para
posteriormente, si no hay fuga aérea y el pul-
món se mantiene reexpandido, clampar el dre-
naje durante al menos 24 horas y retirar el
drenaje si el control radiológico es correcto.
Se puede recurrir a pequeños drenajes, des-
de 7 Fr a 14 Fr, con la ventaja de su fácil colo-
NE moderado
Reexpansión
Fuga aérea No fuga en 48 h, tubo
>5 días pinzado 24 h y radiografía
No reexpansión Reexpansión
Retirada del drenaje
No reexpansión Reexpansión
Alta
Recidiva

cación, pero tienen el inconveniente de que se
acodan y obstruyen con facilidad; preferimos
colocar un drenaje de 20 Fr, y solamente utili-
zamos aquellos en los neumotórax iatrogéni-
cos de pequeño tamaño con mínima fuga. El
drenaje con válvula unidireccional, tipo
Heimlich, permite el tratamiento ambulato-
rio del paciente. Nosotros no lo utilizamos en
el neumotórax espontáneo primario5.
En casos muy seleccionados, en los que por
las características del paciente interesa evitar
una recidiva del neumotórax y el tratamiento
quirúrgico tiene mucho riesgo, recurrimos a
una pleurodesis química con talco. Al contra-
rio que en el derrame pleural maligno, no lo
empleamos de rutina en el neumotórax espon-
táneo primario ya que frente al beneficio de
evitar la recidiva tenemos la desventaja de blo-
quear la cavidad pleural para el futuro.
1.3.7.4. Indicaciones quirúrgicas. En el pri-
mer episodio hay indicación quirúrgica si la
fuga persiste más de 5 días o reaparece tras
clampar el drenaje; en casos de hemotórax sig-
nificativo, de falta de reexpansión por fuga
aérea intensa o engrosamiento de la pleura vis-
ceral; en el poco frecuente neumotórax bilate-
ral simultáneo; en el neumotórax a tensión; en
ciertas profesiones donde es más frecuente la
recidiva o ésta tiene mucho riesgo, como per-
sonal de vuelo, buceadores, gente que vive ais-
lada o que viaja mucho en avión; o en casos en
que la radiografía o la TAC demuestre una
gran bulla. Algunos grupos defienden la ciru-
gía siempre en el primer episodio; en nuestra
opinión, así operamos a un 75% de pacientes
que nunca iban a volver a tener un neumotó-
rax espontáneo. En caso de recidiva siempre
indicamos la intervención, interviniendo el
hemitórax del último episodio (Tabla II).
1.3.7.5. Técnicas quirúrgicas. En el neumotó-
rax primario las distintas técnicas intentan ex-
tirpar la lesión pulmonar causante del neumotó-
rax y obliterar el espacio pleural para evitar las
recidivas. El abordaje quirúrgico puede ser por
toracotomía o por videotoracoscopia (VTC).
La toracotomía posterolateral estándar rara-
mente se necesita en el neumotórax primario.
La mayoría de las lesiones pueden abordarse
por una pequeña toracotomía axilar, anterior o
Neumotórax. Hemotórax. Quilotórax
TABLA II
Indicaciones quirúrgicas
del neumotórax espontáneo1
Neumotórax recidivante
Fuga aérea superior a 5 días
Falta de reexpansión pulmonar
Profesiones de riesgo
Hemotórax importante
Neumotórax bilateral simultáneo
Neumotórax contralateral
Neumotórax a tensión
Ampollas en radiografía/toracoscopia
en el triángulo de auscultación. Se explora
toda la superficie pulmonar y se extirpan las
lesiones en general con grapadoras. También
pueden ligarse los blebs o cauterizarlos con
electrocauterio, argón o láser. Hace años reali-
zábamos una esternotomía para el abordaje del
neumotórax bilateral pero hoy preferimos un
doble abordaje sucesivo por toracotomía o
VTC. Otra alternativa sería la toracotomía bi-
lateral transesternal, que no creemos indicada.
Desde 1992, nuestro abordaje de elección en
el NE primario es la videotoracoscopia. Utiliza-
mos tres puertas de 11,5 mm y realizamos la
misma técnica que por toracotomía, con la ven-
taja de una mejor exploración de la cavidad
pleural. Con las ventajas de una cirugía mí-
nimamente invasiva conseguimos menor dolor
postoperatorio con menor estancia, siendo dado
de alta el paciente en las primeras 24-48 horas.
La tasa de recidivas del 4-8% es superior a la de
la toracotomía (inferior al 2%)6.
Para intentar evitar la recidiva se recurre a
la pleurodesis química, a la pleurectomía o a la
abrasión pleural, que preferimos. Como he-
mos indicado la pleurodesis química con talco
no la realizamos en el NE primario. Al final
de la intervención realizamos una abrasión
pleural con gasa seca y/o iodada, que deja in-
tacto el plano extrapleural y tiene mínima
morbilidad. Otra técnica, más utilizada en
NE secundarios, es la pleurectomía apical des-
de el vértice hasta la 5ª costilla. Nosotros no la
utilizamos, ya que el pulmón queda firme-
mente adherido a la fascia endotorácica y blo-
queamos la cavidad pleural para el futuro.
1157
Patología pleural
1.3.7.6. Resultados. La tasa de recidiva depen-
derá de la técnica empleada, variando desde el
30% de la observación, al 20-50% de la aspi-
ración simple, al 20-30% del drenaje, al 7%
con el talcaje y al 2% con la cirugía7.
1.4. Neumotórax espontáneo
secundario
El neumotórax puede ser secundario a mu-
chas causas (Tabla III). A diferencia del NE
primario la fuga aérea suele ser prolongada y
las recidivas son más frecuentes al persistir la
enfermedad de base.
1.4.1. Neumotórax espontáneo
en la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC)
Es el más frecuente, aparece en general en
varones de más de 50 años, y se debe a la rotura
de una bulla. La mayoría tienen muy poca tole-
rancia al NE, incluso aunque sean de poco vo-
lumen, presentando dolor y distrés respiratorio
brusco con hipoxia, hipercapnia y acidosis. El
diagnóstico nos lo proporciona la radiografía de
tórax, aunque a veces puede ser difícil diferen-
ciar una cámara de neumotórax, de situación
atípica por adherencias, de una bulla de enfise-
ma. En estos casos puede ser útil la TAC. Ante
el cuadro clínico, la observación no suele ser
suficiente, por lo que rápidamente se debe co-
locar un drenaje que facilite la reexpansión.
Al estar la bulla mal vascularizada, no cicatri-
za y la fuga aérea se mantiene, lo que obliga a
prolongar el drenaje con el riesgo de infección
pleural. Al ser pacientes de alto riesgo qui-
rúrgico el drenaje se mantiene 10-14 días an-
tes de considerar la posibilidad quirúrgica.
Estos drenajes se obstruyen con cierta fre-
cuencia por fibrina dando lugar a la aparición
de enfisema subcutáneo, que si es muy inten-
so puede requerir su drenaje para aliviar la
sintomatología.
El abordaje puede ser por toracotomía o por
VTC. Preferimos de entrada la VTC al ser me-
nor la agresión quirúrgica, pero no siempre es
posible si hay adherencias pleurales que blo-
quean la cavidad. Resecamos la bulla con grapa-
doras y para disminuir las fugas postoperatorias
cubrimos la grapadora con pericardio bovino o
con PTF, que es el utilizado por nosotros con
1158
TABLA III
Etiología del neumotórax espontáneo
secundario9
Patología pulmonar
EPOC (enfisema difuso o bulloso)
Asma
Fibrosis quística
Enfermedad intersticial pulmonar
Fibrosis pulmonar idiopática
Sarcoidosis
Enfermedades infecciosas
Tuberculosis
Neumonía necrotizante
Neumonía por P. carinii
Micosis
SIDA
Enfermedades neoplásicas
Carcinoma broncogénico
Metástasis (linfoma o sarcoma)
Endometriosis (catamenial)
Miscelánea
Síndrome de Marfan
Síndrome de Ehlers-Danlos
Histiocitosis X
Esclerodermia
Linfangiomiomatosis
buenos resultados. Para evitar la recidiva añadi-
mos la abrasión pleural o una pleurectomía pa-
rietal. Otros autores preconizan la pleurectomía
y talcaje por VTC sin resección de las bullas
para evitar las fugas aéreas del postoperatorio8.
En pacientes de riesgo quirúrgico inasumible
podemos considerar la pleurodesis con talco a
través del drenaje (5 g en 20-30 ml de suero sa-
lino) e incluso el drenaje a permanencia.
1.4.2. Neumotórax espontáneo
en la fibrosis quística
El NE es frecuente en la fibrosis quística y,
como en la EPOC, puede dar lugar a situacio-
nes comprometidas por la mala función respi-
ratoria. Hay que pensar que son pacientes que
en el futuro pueden ser candidatos al trasplan-

te pulmonar, por lo que en la cirugía se debe-
rá evitar la pleurodesis.
1.4.3. Neumotórax espontáneo en la infección
Puede aparecer en infecciones pulmonares
(bacteriana, viral, micótica o parasitaria), pleu-
rales (empiema) o abdominales (absceso sub-
frénico), pasando rápidamente a un pioneumo-
tórax. La tuberculosis pulmonar es propensa
al NE con drenaje prolongado y la cirugía
sólo se plantea tras una suficiente terapia sis-
témica antituberculosa.
1.4.4. Neumotórax espontáneo y SIDA
Suelen ser secundarios a neumonía por P.
carinii, pero también por sarcoma de Kaposi
e infecciones micobacterianas, citomegalovi-
rus o bacterianas. Cuando el NE es pequeño
preferimos la observación, aunque en gene-
ral hay que recurrir al drenaje y a la resec-
ción de las lesiones con pleurectomía o abra-
sión pleural.
1.4.5. Neumotórax espontáneo y neoplasia
El NE es secundario a la rotura del propio
tumor o a la obstrucción bronquial secunda-
ria. Aparece en muchos tipos de tumores y el
tratamiento de elección es el drenaje con tal-
caje, si acaso, para evitar la recidiva.
1.4.6. Neumotórax catamenial
Aparece en las primeras 48-72 horas del co-
mienzo de la menstruación. De etiopatogenia
discutida, el aire llegaría a la cavidad pleural
por defectos diafragmáticos y se han descrito
implantes focales de endometrio en pleura vis-
ceral y en pulmón, con fuga aérea durante la
menstruación y también con obstrucción
bronquiolar y rotura alveolar. El problema es
el tratamiento de las recidivas, pudiendo recu-
rrir simplemente al drenaje en cada episodio,
al talcaje pleural o a la toracotomía o VTC con
pleurectomía o abrasión pleural. Como trata-
miento médico se puede recurrir a los anticon-
ceptivos orales9.
1.4.7. Miscelánea
El NE puede aparecer en gran número de
procesos como los síndromes de Marfan o de
Ehlers-Danlos, histiocitosis X, infarto pulmo-
nar, fibrosis pulmonar intersticial, granuloma
Neumotórax. Hemotórax. Quilotórax
eosinófilo, sarcoidosis y esclerosis tuberosa.
Tras la rotura de un quiste hidatídico aparece
un neumotórax con gran fuga aérea, que rápi-
damente se convierte en un hidatidotórax.
1.5. Neumotórax iatrogénico
Puede aparecer un neumotórax tras una
PAAF transtorácica, en las biopsias transbron-
quiales, en las toracocentesis, y en la cateteri-
zación de vías venosas centrales. También en
una traqueotomía estándar y tras la traqueoto-
mía percutánea, así como en la cirugía de re-
sección traqueal. En el trasplante pulmonar
puede aparecer un neumotórax como conse-
cuencia de una dehiscencia de la vía aérea o en
el paciente EPOC quedar cámaras aéreas si los
pulmones donantes son menores que la cavidad
torácica del receptor. Aunque nosotros no lo
empleamos, el neumotórax puede utilizarse
para el tratamiento de la hemoptisis masiva,
consiguiendo disminuir el flujo sanguíneo pul-
monar.
1.6. Neumotórax traumático
En los traumatismos el neumotórax es una
complicación frecuente, por lo que conviene
siempre descartarlo. Ante la sospecha de
neumotórax, en muchas ocasiones nos vemos
forzados a colocar un drenaje torácico, previa
toracocentesis, sin la confirmación radiológi-
ca. Si tras la colocación del drenaje la fuga
aérea es muy intensa y la reexpansión pulmo-
nar es incompleta se debe sospechar una le-
sión de la vía aérea principal y realizar una
broncoscopia diagnóstica. Se puede ocasionar
un neumotórax a tensión si se produce un
mecanismo valvular, o un neumotórax abier-
to en grandes defectos de la pared torácica; se
debe solucionar de urgencia tapando la heri-
da y colocando un drenaje unidireccional, del
tipo que sea, por ejemplo un dedo de guante
cortado. En el traumatismo cerrado el neumo-
tórax se debe a la herida pulmonar producida
por los fragmentos costales o a la rotura pul-
monar por desaceleración o brusco aumento de
la presión intratorácica; la toracotomía está
indicada en casos de rotura de la vía aérea y en
lesiones pulmonares que cursan con hemoneu-
motórax.
1159
Patología pleural
2. HEMOTÓRAX
Se considera hemotórax al derrame pleural
cuyo hematocrito supera al 50% del valor en
sangre periférica10.
La mayoría tienen un origen traumático o
iatrogénico. Las causas de un hemotórax es-
pontáneo son múltiples: trastornos de la coa-
gulación, neoplasias malignas, enfermedades
vasculares, tuberculosis, endometriosis, hema-
topoyesis extramedular, enfermedad de Ren-
du-Osler-Weber, etc.9. El hemotórax suele de-
berse a la laceración del parénquima, lesión de
vaso intercostal, de pared torácica, arteria
bronquial o grandes vasos (aorta y sus ramas y
arteria pulmonar).
Dependiendo del volumen del hemotórax,
el cuadro clínico es el de hipovolemia e in-
cluso shock cardiovascular. En la radiografía
de tórax se visualiza como una opacificación
del hemitórax que si es masivo lo ocupa to-
talmente. En decúbito supino se aprecia un
ligero aumento de densidad al estar el derra-
me en la parte posterior del pulmón ventila-
do. Puede confundirse con la rotura diafrag-
mática.
El tratamiento dependerá de la etiología y
volumen del derrame. En los hemotórax de
pequeño volumen se puede recurrir a la tora-
cocentesis. En los de mayor volumen en prin-
cipio se coloca un drenaje y se mide su débito.
Colocamos un drenaje de 24 Fr, en 5º-6º espa-
cio axilar posterior y dirigido hacia abajo y
atrás. Si se evacúa más de 1 litro de inmediato
y/o continúa sangrando más de 100-200 ml a
la hora durante varias horas debe realizarse to-
racotomía de urgencia, de alta mortalidad. En
ocasiones la situación puede empeorar, al dre-
nar el hemotórax que hacía de taponamiento,
por lo que recurrimos a clampar el drenaje. Es
importante evacuar toda la sangre para no de-
jar coágulos que den lugar a un fibrotórax. En
caso de que persistan, nosotros preferimos,
salvo contraindicación, una pronta evacua-
ción de los mismos, si es posible por videoto-
racoscopia. Otros reservan la toracotomía sólo
para casos de empiema o fibrotórax. Pasados
unos pocos días el hemotórax empieza a orga-
nizarse y cada vez será más difícil su limpieza
hasta hacerse imposible a las 4-6 semanas al
abocar a un fibrotórax organizado.
1160
3. QUILOTÓRAX
El quilotórax (QT) se define como el acúmu-
lo de líquido linfático en el espacio pleural, en
general como resultado de una fuga del con-
ducto torácico o de una de sus ramas.
3.1. Etiología y patogenia
Se debe a la obstrucción o laceración del
conducto torácico (CT), siendo las causas más
frecuentes la neoplasia, el traumatismo, la tu-
berculosis y la trombosis venosa11.
El quilotórax congénito es la causa princi-
pal de derrame pleural en el recién nacido, y
puede deberse a un aumento de la presión ve-
nosa durante el parto o a malformaciones du-
rante el embarazo.
El quilotórax traumático puede aparecer
en el traumatismo cerrado o penetrante y
como complicación quirúrgica. El mecanis-
mo más común en el traumatismo cerrado es
la hiperextensión brusca de la columna con
rotura del CT por encima del diafragma. Es
raro en el traumatismo penetrante. La lesión
quirúrgica se ha descrito tras casi todos los
procedimientos, especialmente en la parte
superior del hemitórax izquierdo, durante la
cirugía cardiaca, pulmonar, aórtica, vascular,
esofágica y de la cadena simpática. También
se ha descrito en la cirugía cervical, en la co-
locación de una vía venosa central y en proce-
dimientos diagnósticos como la aortografía
translumbar.
Los tumores causan más del 50% de los
QT en el adulto; se debe a permeación linfá-
tica, invasión directa o embolia tumoral. Los
tumores más frecuentes incluyen linfomas,
linfosarcomas o carcinoma broncogénico. Las
lesiones benignas son linfangiomas, higro-
ma de mediastino y linfangiomiomatosis
pulmonar.
Puede haber otras causas: infecciones, tu-
berculosis, micosis, linfangitis, filariasis y me-
diastinitis inespecíficas; vómito o tos violenta
pueden producir la rotura, especialmente si el
CT está lleno tras una comida grasa; un derra-
me quiloso en el tórax puede ser el resultado
de una ascitis quilosa, normalmente por un
linfoma, amiloidosis y tras cirugía abdominal
y pancreatitis.

3.2. Fisiopatología
Aunque la grasa es su principal constituyen-
te, es la pérdida de proteínas y vitaminas lo que
causa mayores defectos metabólicos y nutricio-
nales. Al acumularse en la cavidad pleural com-
prime el pulmón y compromete su función,
con disnea y distrés respiratorio. El quilo esté-
ril no es irritante y no da dolor pleurítico ni
reacción inflamatoria fibrótica. El empiema es
una rara complicación por la acción bacterios-
tática de la lecitina y ácidos grasos11.
3.3. Manifestaciones clínicas
y diagnóstico
La clínica dependerá de la velocidad de for-
mación del QT. Al principio depende de la
compresión pulmonar con disnea y posterior-
mente por el drenaje tendremos pérdida de lí-
quidos, proteínas, vitaminas y anticuerpos.
Un drenaje diario de 700-1.200 ml al día, no
siempre lechoso, inodoro, tras un traumatismo
o una cirugía debe hacernos pensar en un QT.
En la radiografía de tórax se muestra como cual-
quier derrame pleural. La TAC puede visualizar
una lesión pulmonar subyacente. El diagnóstico
se confirma con el análisis del derrame, en el
que se encuentra grasa microscópica libre, con
un contenido graso superior al del plasma, y un
contenido proteico inferior a la mitad del plas-
mático. La tinción con Gram muestra linfocitos
hasta en un 90% y no hay bacterias. La relación
colesterol/triglicéridos es menor que 1 y si los
triglicéridos son superiores a 1,24 mM hay un
99% de probabilidad de quilo frente a un 5% si
es menor de 0,56 mM. Aunque de utilidad para
localizar la fuga de quilo, ni los linfogramas ni
la gammagrafía con tecnecio se suelen utilizar.
El diagnóstico diferencial lo haremos con
aquellos derrames de apariencia quilosa como
los derrames de colesterol (tuberculosis, artri-
tis reumatoide) y el pseudoquilo que produ-
cen algunos tumores, infecciones y derrames
crónicos11.
3.4. Tratamiento
3.4.1. Conservador
Si no se requiere una toracotomía por otra
causa, el tratamiento se inicia con un drenaje
Neumotórax. Hemotórax. Quilotórax
pleural que consiga la reexpansión pulmonar
completa. Es fundamental mantener la nutri-
ción y un correcto balance hidroelectrolítico.
Aunque se recomiendan dietas de bajo conteni-
do graso lo más eficaz es la dieta absoluta con
nutrición parenteral. Cualquier ingesta oral
aumenta el débito de la fístula. Algunos auto-
res recomiendan una espera de dos semanas con
el drenaje, ya que hasta la mitad de los casos se
resolverán, salvo en pacientes muy debilitados.
3.4.2. Quirúrgico
Si a las dos semanas el débito del drenaje si-
gue siendo elevado hay indicación quirúrgica,
salvo que su riesgo sea muy alto, como en po-
litraumatizados y neoplasias irresecables. En
el QT postquirúrgico es importante pensar en
su posibilidad dependiendo del campo qui-
rúrgico, e incluso algunos cirujanos ligan ru-
tinariamente el CT cuando hacen una extensa
linfadenectomía. Hay un 0,3 a 0,5% de QT
tras las linfadenectomías radicales. La fuga en
el lado derecho se localiza en el mediastino
posterior cerca de la carina, mientras que en
el izquierdo es habitualmente secundaria a
una disección extensa por encima del cayado
aórtico12.
3.4.2.1. Técnica quirúrgica. El abordaje del
CT puede hacerse por toracotomía y por video-
toracoscopia. Aunque algunos abordan el he-
mitórax afecto, lo más seguro es la ligadura en
masa supradiafragmática del CT a través del
hemitórax derecho, sobre el cuerpo vertebral,
entre la aorta y la ácigos. Con esta técnica,
aunque no se visualice la fuga, se consigue el
éxito en el 80% de los casos. Algunos intentan
mantener el CT mediante el cierre de la fístu-
la o su anastomosis con la vena ácigos13.
Para facilitar su identificación durante la
cirugía se puede dar previamente aceite de oli-
va, comida grasa o inyectar azul de metileno
en una pierna. También nos ayuda a visualizar
posibles anomalías como ductus secundarios o
duplicaciones. Si hay atrapamiento pulmonar
puede ser necesaria una decorticación.
En tumores irresecables se puede recurrir a la
radioterapia y quimioterapia. Si éstas fracasan
se puede combinar la ligadura con un intento
de pleurodesis química o con pleurectomía o
recurrir a la colocación de un shunt pleuroperi-
1161
Patología pleural

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1162
 Sección XII

Trastornos pulmonares
por enfermedades
sistémicas
65. Sarcoidosis y otras granulomatosis
66. Trastornos pulmonares por enfermedades sistémicas
67. Otros síndromes relacionados con patología no respiratoria
68. Ventilación y cuidados respiratorios en enfermedades
neuromusculares
 Sección XII
65
Sarcoidosis
y otras granulomatosis
Josep Morera Prat
1. DEFINICIÓN
La definición de sarcoidosis1-5 está condicio-
nada por dos factores: se desconoce su etiolo-
gía, y es extraordinariamente variable en sus
manifestaciones clínicas. A finales de la déca-
da de los ochenta los consensos internacionales
elaboraron una definición extremadamente
larga y descriptiva, pero que aun podría consi-
derarse válida: «la sarcoidosis es una enferme-
dad granulomatosa sistémica de etiología des-
conocida, que afecta principalmente al adulto
joven, y cuyas manifestaciones clínicas más
frecuentes incluyen adenopatías hiliares bila-
terales, infiltrados pulmonares de diversos ti-
pos, adenopatías periféricas y lesiones cutá-
neas y oculares, aunque puede afectarse toda la
economía». Una definición más concisa po-
dría ser: la sarcoidosis es una enfermedad de
origen desconocido, caracterizada por la pre-
sencia de granulomas en múltiples órganos y
sistemas, aunque los pulmones y los ganglios
mediastínicos son las estructuras afectadas
más constantemente. Un proceso sistémico y
una variedad de tejidos alterados pueden ser
manifestaciones clínicas concomitantes o in-
cluso iniciales. El curso es variable, desde asin-
tomático con resolución espontánea hasta la
progresión de la enfermedad con fallo orgánico
e incluso muerte.
2. EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia y la prevalencia de la sarcoi-
dosis3-10 son muy variables según países y áreas,
y en ello influyen razones ambientales y gené-
ticas pero también el nivel de sospecha e inte-
rés del colectivo científico. Cualquier estima-
ción de la incidencia real de la enfermedad
debería tener en cuenta que sólo se diagnosti-
ca 1 de cada 10 casos. Este dato se conoce des-
pués de un estudio llevado a cabo en la década
de los 60 en Malmöe, y el hallazgo parece sóli-
do porque en Suecia era donde se conocía una
incidencia más alta, y donde la tuberculosis
era menos frecuente que en otros países euro-
peos. Este hecho la colocó entre las enferme-
dades «iceberg» y nos avanza hechos clínicos
(puede ser completamente asintomática) y de
historia natural (curso autolimitado).
Las tasas de incidencia y prevalencia serían
mayores en países nórdicos (Suecia, Finlandia,
Noruega e Irlanda del Norte) y Estados Unidos
(80-20 por 100.000 habitantes), y la prevalen-
cia debería ser más alta teniendo en cuenta que
1165
Trastornos pulmonares por enfermedades sistémicas
su mortalidad es muy baja, pero ello no queda
bien reflejado en los datos de la literatura médi-
ca. En Cataluña la incidencia recogida es de 1-
5/100.000 h. Pero podría estar alrededor del
4%, puesto que en la provincia de Barcelona
era superior, quizá porque es donde se concen-
tra mayor número de hospitales terciarios. Al-
gunos países asiáticos tendrían prevalencias
más bajas, como Japón (aprox. 1/100.000 h).
La edad de mayor prevalencia está entre los 20-
50 años, pero seguramente la edad de comienzo
más frecuente está entre los 30-40. La enferma
mayor al comienzo la hemos visto a los 81 años
y la sarcoidosis infantil es extraordinariamente
rara. Las formas de comienzo insidioso-crónico
inciden en general en edades más avanzadas. La
sarcoidosis que cursa con eritema nodoso (EN)
es claramente más frecuente en mujeres (3:1)
pero en el conjunto de casos la frecuencia entre
sexos es parecida. Se acepta que la población
afroamericana de Estados Unidos y Puerto Rico
es más susceptible a la sarcoidosis, con mayor
prevalencia y gravedad; esto mismo no ocurri-
ría en los países subsaharianos; estudios más re-
cientes hubieran podido confirmar lo primero
en Sudáfrica. También se aceptó que en Europa
la prevalencia disminuía de norte a sur. Existen
varias observaciones de aglomeración familiar
significativa, con un máximo de un 10% de ca-
sos entre los familiares, prevalencia que sería
absolutamente superior a la de la población ge-
neral. La observación aún más llamativa es que
la sarcoidosis familiar tiene una prevalencia
parecida para consanguíneos y no consanguí-
neos. Esto definitivamente sugeriría una causa
transmisible de mayor peso que la genética, y
se están realizando muchos esfuerzos de inves-
tigación en este sentido. El factor de riesgo ne-
gativo (protector) más constante es el taba-
quismo activo (OR= 0,65), lo que queda poco
explicado.
3. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA1,3-12
La causa investigada históricamente de forma
más amplia es la infecciosa u otra transmisible,
y entre ellas alguna bacteria del género mico-
bacteria, incluida la micobacteria tuberculosa.
Ante la falta de evidencia absoluta de una causa
infecciosa debe tenerse presente la posibilidad
1166
de que el agente causal pudiera ser no exclusivo,
que interactuaría con particularidades genéticas
del huésped, o incluso que el germen causal
fuera modificado u otras variantes (formas L y
fagos de micobacterias). La sarcoidosis compar-
te la posible relación con agentes infecciosos
con otras enfermedades granulomatosas de ori-
gen desconocido, como la enfermedad de Crohn
o la cirrosis biliar primaria. Dos observaciones
clínicas concretas, sin valor demostrativo abso-
luto, sugieren fuertemente la transmisibilidad
de la sarcoidosis: en un caso un receptor de tras-
plante cardiaco y en otro de trasplante medular,
ambos de donantes en los que se confirmó que
padecían sarcoidosis (en el primero en la ne-
cropsia), desarrollaron sarcoidosis en un período
corto de tiempo. Mitchell et al., en investiga-
ciones que llevaron a cabo durante dos décadas,
demostraron razonablemente la transmisibili-
dad de la sarcoidosis. Lamentablemente, otros
investigadores no pudieron confirmar estos ha-
llazgos. Algún otro investigador reprodujo le-
siones oculares a partir de humor vítreo de pa-
cientes con sarcoidosis. Varios autores, entre
ellos Xalabarder en Cataluña, habían objetiva-
do ya bacilos ácido-alcohol resistentes en tejidos
de pacientes con sarcoidosis (piel, ganglios y
pulmón). La dificultad para obviar la relación
entre micobacterias y el paso por filtro de 2 µg
y la imposibilidad de cultivo llevó a invocar el
papel de los fagos, modificación de los bacilos
en protoplastos o formas L desprovistas de pa-
red. Más recientemente se llegó a obtener por
hemocultivo formas L de micobacterias a partir
de sangre de pacientes con sarcoidosis, pero la
observación no se comprobó cuando también se
estudiaron controles.
La introducción de la PCR u otros métodos
de identificación de biología molecular podía
hacer suponer que desvelaría el misterio, pero
en la actualidad más de 20 trabajos que inves-
tigan «copias» de ADN de micobacterias en
tejidos de sarcoidosis han mostrado resultados
discordantes. Nosotros mismos hemos obteni-
do resultados que sugerirían una clara pre-
sencia de ADN de micobacteria tuberculosa
en tejidos sarcoidóticos. Por técnicas semejan-
tes de PCR se ha intentado establecer también
una relación con Propionibacterium acnei y P. gra-
nulosus. También se ha establecido una posible
relación causal de sarcoidosis con la Yersinia

enterocolitica, virus de Epstein-Barr y Chlamy-
dia pneumoniae, entre otros. Los cultivos de vi-
rus de tejidos fueron negativos. Nunca se atri-
buyó la sarcoidosis a algún tipo de prión.
Nunca se realizó un ensayo controlado con tu-
berculostáticos en sarcoidosis.
Diferentes estudios han tratado de identifi-
car el gen o genes posiblemente implicados en
la sarcoidosis. Shurmann et al.10 investigaron
138 individuos de 63 familias alemanas y uti-
lizaron marcadores microsatélite para identifi-
car áreas del genoma relacionables con la en-
fermedad. El hallazgo más destacable fue la
relación con una sección en el seno del com-
plejo mayor de histocompatibilidad en el bra-
zo corto del cromosoma 6. Varios alelos confe-
rirían susceptibilidad (HLA DR11, 12, 13,
14, 15, 17) y otros por el contrario conferirían
protección (HLA DR, DR4, y tal vez HLA
DQ* 0202). En otro nivel, los polimorfismos
del TNF-_ pueden condicionar la forma clíni-
ca (S. Löfgren) o la gravedad. Otros polimorfis-
mos estudiados, como la enzima conversora de
la angiotensina, también han sido relacionados
con la susceptibilidad y cronicidad. La interre-
lación de un agente externo con determinantes
genéticos no es una especulación sin base.
La disminución de la inmunidad celular cu-
tánea inespecífica, y también algunos marca-
dores de autoinmunidad (ANA) positivos y la
hipergammaglobulinemia sugerirían un posi-
ble factor causal inmunológico. El reconoci-
miento del predominio de los linfocitos CD4
sobre la CD8 en el lavado broncoalveloar favo-
reció el estudio de la vertiente inmunológica
de la sarcoidosis, y algunas citocinas se han
asociado a un mejor o peor pronóstico.
4. ANATOMÍA PATOLÓGICA
La sarcoidosis1,5 es una enfermedad generali-
zada que prácticamente puede afectar a cual-
quier órgano de la economía, y se expresa con el
mismo tipo de lesión elemental, el granuloma
sarcoideo no necrotizante. Los órganos más co-
múnmente afectados son los pulmones, junto
con los ganglios mediastínicos. Probablemente
los pulmones están afectados en el 100% de los
casos, aunque la distribución, tamaño y otros
factores, condicionan que la afectación pueda
Sarcoidosis y otras granulomatosis
comprobarse en la pieza biópsica o con las téc-
nicas de imagen. El granuloma «sarcoideo» es
un granuloma no necrotizante cuya «fisono-
mía» es la misma sea cual sea el órgano afecta-
do. Es parecido al granuloma por «cuerpo
extraño» y está compuesto por un apelotona-
miento de células epiteloides de origen histio-
citario, arracimadas, salpicadas por algunas cé-
lulas multinucleadas gigantes tipo Langhans y
algunos linfocitos u otras células inflamatorias.
Sus bordes son generalmente bien circunscritos
y a menudo están rodeados por una empalizada
de fibroblastos. La fibrosis hialina puede reem-
plazar parte o la totalidad del granuloma; en al-
gunos casos pueden existir pequeños focos de
necrosis central que no obstante elevarían la
sospecha de infección. Los granulomas afectan
predominantemente al intersticio más que el
interior de los alveolos. Pueden distribuirse ais-
lados, sin alteración de la arquitectura pulmo-
nar, pero en algunos casos confluyen constitu-
yendo masas que reemplazan porciones de
parénquima. Su distribución más característica
es a lo largo de las vías linfáticas, los haces
broncoalveolares, los septos interlobulares y re-
cubriendo la pleura. Aunque una estrecha hile-
ra de células inflamatorias crónicas rodea los
granulomas, usualmente las células no se ex-
tienden para producir una neumonía intersti-
cial significativa. Puede haber una serie de in-
clusiones en el seno de los granulomas y de los
histiocitos, como los cuerpos asteroides, los de
Schaumann y los concoides. Ninguno de ellos
es completamente patognomónico de sarcoido-
sis. En algunos casos los granulomas se sitúan
alrededor de las arteriolas y las vénulas, defor-
mándolas sin ocluirlas ni invadirlas pero pue-
den inducir a pensar en vasculitis. También
pueden observarse partículas birrefringentes de
oxalato cálcico en el seno de los granulomas,
correspondientes a las mencionadas inclusiones
y que pueden inducir al diagnóstico erróneo de
pneumoconiosis.
5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS1-5,13-23
5.1. Formas clínicas
Se acepta que existen dos formas clínicas de
presentación, una subaguda y otra crónica. La
1167
Trastornos pulmonares por enfermedades sistémicas
forma subaguda suele acompañarse de sínto-
mas generales como febrícula, que puede lle-
gar a ser fiebre de unas semanas de duración,
astenia y fatiga fácil, artromialgia, de predo-
minio en tobillos, y que cuando se acompaña
de eritema nodoso facilita la sospecha diag-
nóstica. El EN consiste en lesiones dolorosas
nodulares subcutáneas simétricas, localizadas
sobre todo en cara anterior de piernas (región
tibial) en número de 4 a 12 de promedio, rojo
violáceas que sufren una transformación en el
transcurso de 2-4 semanas a un color amari-
llento como si hubiera habido una equimosis,
y en las formas más floridas se acompaña de
artromialgia-artritis de rodillas y tobillos,
siendo característica también una tumefac-
ción-edema de los tejidos circundantes a la re-
gión del tobillo. Mucho menos frecuentemente
estas lesiones pueden verse en primoinfección
tuberculosa, lepra, reacción postestreptocóci-
ca, y otros procesos. El EN, de la causa que
fuere, es más frecuente en la mujer que en el
hombre. En algunos pacientes varones pueden
palparse lesiones subcutáneas más pequeñas y
poco o nada dolorosas, como si fuera un EN
abortado.
El cuadro subagudo puede además cursar
con tumefacción parotídea, uveítis o tumefac-
ción de glándula lagrimal o todas ellas. Esta
situación clínica se acompaña de adenomega-
lia hiliar, paratraqueal muy típica que, cuando
el cuadro es completo, le confiere un carácter
casi patognomónico. El EN en la mayoría de
casos es contemporáneo pero en algunos po-
dría preceder a la adenomegalia. Los síntomas
respiratorios que acompañan a esta situación
serían nulos o escasos: tos seca irritativa, con
características de hiperreactividad, y en algu-
nos casos una sensación de «molestia medias-
tínica» que los pacientes refieren como dolor
muy leve retroesternal o supraclavicular y que
a veces aumenta con la respiración, o incluso
con la ingesta de alcohol, como se ha descrito
en la enfermedad de Hodgkin.
En la forma crónica de presentación insi-
diosa, la afectación más frecuente suele ser
también la respiratoria, que tiene unos sínto-
mas y un curso insidiosos. Los síntomas pue-
den ser la tos, con o sin expectoración, y en al-
gunos casos más avanzados la disnea de
esfuerzo. En estos casos la radiografía de tórax
1168
es anormal. Con frecuencia pueden coexistir
otras manifestaciones, como las lesiones cutá-
neas tórpidas tipo lupus pernio, parálisis fa-
cial, iridociclitis, hepatoesplenomegalia, ade-
nopatías u otros. En algunos enfermos la
afectación es predominantemente bronquial o
pleural, con los síntomas y signos consiguien-
tes. En estos casos la radiografía de tórax
muestra un patrón intersticial de distribución
preferentemente central y en lóbulos superio-
res, en forma de líneas de grosor variable, en
ocasiones un patrón miliar o incluso nodular,
y aun más raramente alveolar, de situación no
siempre simétrica, que puede coexistir con la
presencia de adenopatías, lo que facilita el
diagnóstico, pero en otros casos cursan sin
adenopatías. En ausencia de adenopatías los
hilios son borrosos. En casos de fibrosis pul-
monar por sarcoidosis bien establecida, la aus-
cultación puede ser normal o casi normal y no
suele haber acropaquia. Las formas crónicas
insidiosas suelen constituir entre el 20% y el
40% del conjunto de las series.
Hemos hablado de dos formas clínicas, sub-
aguda y crónica, pero hay que distinguir una
tercera, la forma asintomática. Ésta puede
mostrar sólo adenopatías hiliares y mediastí-
nicas o también afectación parenquimatosa.
5.2. Manifestaciones biológicas
Ninguna determinación de laboratorio es
patognomónica o diagnóstica. Las determina-
ciones de fase reactante aguda (VSG, proteína
C reactiva) se alteran en las fases subagudas.
La hipercalciuria y/o hipercalcemia son relati-
vamente constantes y podrían tener un valor
orientativo. Según los órganos afectados pue-
den alterarse algunos parámetros (perfil he-
mático, renal, hepático, etc.). La hiperglobuli-
nemia es frecuente. La investigación de la
inmunidad celular tendría sólo un discreto va-
lor orientativo, además de que un PPD positi-
vo en según qué situación clínica puede orien-
tar contra la sarcoidosis, y los CD4 pueden
estar disminuidos. El ADA en líquido pleural
podría estar aumentado. En la neurosarcoido-
sis el LCR mostraría linfocitosis y aumento de
proteína. Aunque menos robusta de lo que se
creyó, la prueba reina es la elevación de la en-
zima conversora de la angiotensina, y puede

tener un valor orientativo tanto en el diagnós-
tico como para la actividad. Está elevada en
otros procesos granulomatosos como tubercu-
losis, enfermedad de Gaucher, cirrosis o hiper-
tiroidismo, entre otros, y por otra parte puede
ser normal en casos de sarcoidosis.
5.3. Síntomas generales
Cuando hay fiebre suele ser febrícula. Al-
gunos casos especiales pueden presentarse con
fiebre alta en forma de fiebre de origen desco-
nocido. En estos casos la afectación hepática
puede ser predominante. La pérdida de peso
no suele ser superior a 3-4 kg. La astenia pue-
de verse tanto en formas subagudas como en
crónicas. La fatiga quizá pueda ser signo de
actividad porque se acompaña de signos bioló-
gicos de fase reactante aguda. La sarcoidosis
debe incluirse entre las enfermedades a descar-
tar en el síndrome de fatiga crónica. La depre-
sión es más frecuente de lo esperable en otras
enfermedades crónicas de impacto similar. La
calidad de vida está afectada, y más aún en los
enfermos que reciben corticosteroides.
5.4. Clínica respiratoria
La tos es muy frecuente y puede estar rela-
cionada con ocupación mediastínica, hiperre-
actividad, lesiones endobronquiales, deses-
tructuración, o bronquiectasias por tracción.
El dolor torácico por ocupación mediastínica
es leve, en forma de opresión retroesternal, a
veces con irradiación supraclavicular, puede
aumentar o no con la respiración y en algunos
casos con la ingesta de alcohol. Las cicatrices
próximas a la pleura pueden provocar «pin-
chazos» de poca importancia. La pleuritis es rara
y se manifestaría por dolor torácico. El esputo
hemoptoico puede hacer sospechar estenosis
bronquiales. Cuando una cavitación o zona
bullosa se complica con micetoma, puede pro-
ducirse hemoptisis masiva que, siendo muy
rara, puede ser la segunda causa de muerte de
origen respiratorio después de la insuficiencia
respiratoria. La disnea es un síntoma propio
de los estadios II, III y IV y está en relación
con la gravedad de la enfermedad. Casi siem-
pre está relacionada con la restricción, más
que la obstrucción. Casi nunca observa acro-
Sarcoidosis y otras granulomatosis
paquia llamativa, al contrario que la fibrosis
pulmonar. Muy frecuentemente la ausculta-
ción es normal. Al revés que en la fibrosis pul-
monar idiopática no se auscultan estertores
«velcro» en las bases y sólo en las formas más
avanzadas se auscultan estertores, o roncus en
campos superiores. Estridor, síndrome de
cava, signos de parálisis frénica, son manifes-
taciones anecdóticas.
La radiografía de tórax es fundamental para
la orientación diagnóstica. Con frecuencia la
observación de adenopatías es muy típica.
Clásicamente permitió clasificar en estadios a
la sarcoidosis:
Estadio I, aparición exclusiva de adenopatías.
Estadio II, adenopatías más afectación pa-
renquimatosa.
Estadio III, afectación sólo parenquimatosa.
Estadio IV, fibrosis pulmonar.
Estadio 0, afectación sólo extratorácica.
Esta clasificación siempre fue discutida
porque no seguía un orden cronológico y no se
ha actualizado a las imágenes de la TAC de
alta resolución, por lo que cada vez está más
en desuso. Existen muchas más formas o pa-
trones de alteración radiográfica que pueden
revisarse en otros textos. Muy raramente, al
menos en nuestro medio, puede producirse
una cavitación que corre el riesgo de ser colo-
nizada por un Aspergillus. La afectación paren-
quimatosa en la radiografía de tórax puede ser
muy variada. En general cursa con patrón in-
tersticial de diverso grosor y/o nódulos de ta-
maño pequeño en profusión variable, de pre-
dominio apical y central, característicamente
variado y asimétrico. Líneas de mayor a menor
grosor que confluyen a los hilios, patrón
pseudomiliar, áreas de patrón alveolar apica-
les o periféricos que pueden confundir con tu-
berculosis, conglomerados (pseudosilicóticos),
apanalamiento (apical y más central), pleu-
ral, cardiomegalia, bullas o pseudocalcifica-
ciones, mieloma, ganglios calcificados en
cáscara de huevo, hilios desdibujados, son
algunas de las formas o signos que puede
presentar la sarcoidosis. Podemos afirmar la
fibrosis por la pérdida de volumen, desviación
de la tráquea y apanalamiento y/o pseudoca-
vitaciones.
1169
Trastornos pulmonares por enfermedades sistémicas
Los progresivos avances de imagen de TAC
hasta la modalidad de reconstrucción con
multicortes aumentan la posibilidad de suge-
rir un diagnóstico cuando se combinan datos
clínicos y de laboratorio. La detección, exten-
sión, tamaño, profusión de adenopatías me-
diastínicas en la TAC es muy superior a la de
la radiografía de tórax. La visualización de nó-
dulos, de menor a mayor tamaño y con distri-
bución difusa pero predominando en lóbulos
superiores y de profusión variable, es muy su-
perior con la TAC. A veces se agrupan en for-
ma de galaxia (signo de la galaxia); otras en
forma de «hormigas en una rama». La TAC
permite comprobar la distribución del engro-
samiento de los septos interlobulares con pe-
queños nódulos asociados a las bandas bronco-
vasculares o regiones subpleurales, que sin ser
patognomónica es muy sugestiva. La determi-
nación de la fibrosis pulmonar también es más
segura mediante la TAC.
5.5. Sistema linfático
El engrosamiento generalizado de adenopa-
tías de pequeño tamaño, no dolorosas y roda-
deras sería relativamente frecuente (15-20%).
El agrandamiento de las epitrocleares es bas-
tante típico. Sólo excepcionalmente las adeno-
patías adquieren un tamaño alarmante.
5.6. Piel
Ya hemos mencionado el EN como típico
del estadio I. Debe tenerse presente que su
biopsia no es útil, porque no es una lesión espe-
cífica de sarcoidosis, incluso cuando existen in-
filtrados pseudogranulomatosos. El lupus per-
nio también mencionado antes, acompaña a
formas crónicas. Asienta sobre todo en nariz, y
puede extenderse a mucosa nasal, mejillas, la-
bios y pabellones. Adquiere la forma de placa o
placas violáceas. El que las cicatrices antiguas
se modifiquen, adquiriendo un color próximo
al violáceo es casi patognomónico pero infre-
cuente. La afectación cutánea se ve entre un
10% y un 20%, independientemente del EN.
Siempre que se sospeche sarcoidosis y no tenga-
mos diagnóstico deberíamos consultar al der-
matólogo, pues una biopsia de piel a tiempo
puede ahorrar muchas molestias a los pacientes.
1170
5.7. Oftálmicas
La afectación oftálmica se ve entre un 10%
y un 15%. La uveítis es propia de las fases
subagudas pero también se observa en las cró-
nicas. Cursa con fotofobia, lagrimeo y tal vez
visión borrosa. Los pequeños nódulos conjun-
tivales son frecuentes y susceptibles de biopsia
por ser relativamente accesibles. Las formas
crónicas de iridociclitis pueden ser el proble-
ma principal del paciente por amenaza de ce-
guera. El agrandamiento de glándulas lacri-
males es típico.
5.8. Glándulas salivales
El agrandamiento parotídeo, junto con
uveítis, a veces parálisis facial (no por inva-
sión), EN y adenopatías hiliares, es propio de
la fase aguda. La biopsia de una parótida clara-
mente agrandada en el contexto de sarcoidosis
es rentable.
5.9. Sistema nervioso
La afectación es rara (<5%). Los nervios cra-
neales son los más afectados, sobre todo el fa-
cial. La combinación de manifestaciones del
SNC, el periférico, medular, e incluso múscu-
lo en un paciente puede hacer sospechar sar-
coidosis. La diabetes insípida es una manifes-
tación de sarcoidosis y puede dar lugar a
confusión con granuloma eosinófilo. La afecta-
ción neurológica, además de ser muy protei-
forme es especialmente resistente a los corti-
coides.
5.10. Corazón
La cardiopatía suele tener una frecuencia
inferior a un 5%, pero en series necrópsicas es
mayor. El haber sido descrita como causa de
muerte súbita en jóvenes, magnifica desmesu-
radamente su importancia. Quizá la manifes-
tación más frecuente sea el bloqueo A-V par-
cial y los bloqueos de rama, y arritmias no
trascendentes, pero puede también observarse
un bloqueo A-V completo, y extrasistolia ven-
tricular. Se puede ver miocardiopatía dilatada
o restrictiva, insuficiencias valvulares por
afectación de músculo papilar, pericarditis y

otras. Parece sensato que en el estudio general
de un paciente con sospecha de sarcoidosis,
además de valorar el tamaño de la silueta car-
diaca por radiografía de tórax se practique un
ECG, y quizá un ecocardiograma. Las corona-
rias no se afectan. Raramente se han descrito
formas en apariencia aisladas de hipertensión
arterial pulmonar por afectación selectiva sar-
coidótica de arterias pulmonares.
5.11. Hígado
La afectación hepática es tan frecuente (50-
80%) que la biopsia hepática llegó a utilizarse
como método diagnóstico. Aunque las causas
de granulomatosis hepática son múltiples, se
han visto formas anecdóticas de pseudocirrosis
o hipertensión portal por conglomerados de
granulomas y cicatrices. Se han descrito casos
de asociación intrigante con cirrosis biliar pri-
maria. Con ecografía o TAC se han descrito
acúmulos de granulomas pseudotumorales.
5.12. Esplenomegalia
Puede verse entre un 5-10% de casos, y rara-
mente es la principal manifestación. La esple-
nomegalia gigante suele ser causa de las mani-
festaciones hematológicas de pancitopenia o
disminución, única o combinada, de las tres se-
ries. Aunque puede existir afectación granulo-
matosa de la médula ósea, la afectación de las
series por infiltración granulomatosa es rara.
5.13. Sistema musculoesquelético
La artralgia en las formas subagudas puede
estar presente casi en un 50%; cuando existe
EN, la artritis de rodillas y/o tobillos puede
verse incluso hasta en un 20%. Es típica la
afectación periarticular de los tobillos, con
una tumefacción parecida a la de la periostitis
paraneoplásica. Los cuadros de artritis defor-
mante que simulen una artritis reumatoide
son raros. La afectación granulomatosa de
músculo debe ser frecuente (algunos autores
han llegado a obtener un 50% de positividad
con biopsia de gemelos a ciegas). Las formas
pseudomiopáticas son muy excepcionales. La
afectación diafragmática es una de ellas, pero
anecdótica.
Sarcoidosis y otras granulomatosis
5.14. Sistema endocrino-metabólico
El tiroides puede afectarse histológicamen-
te y mostrar nódulos detectables por ecogra-
fía. Raramente, la sarcoidosis puede causar hi-
potiroidismo y se han descrito casos de
hipertiroidismo que seguramente son asocia-
ciones casuales. Las suprarrenales no suelen
afectarse y cualquier déficit hormonal tendría
un origen central. La hipercalcemia, que rara-
mente es sintomática (astenia, poliuria), es
frecuente, pero su causa no está relacionada
con las paratiroides sino con un no bien acla-
rado aumento de la «sensibilidad» o «absor-
ción» de la vitamina D.
5.15. Riñón y sistema excretor urinario
La manifestación más importante sería la ne-
fropatía intersticial o la nefrocalcinosis secun-
daria a hipercalcemia, y puede ser causa de in-
suficiencia renal incluso tributaria de diálisis.
5.16. Tracto gastrointestinal
Es rara, no superior al 1% pero localizada
en cualquier punto del trayecto. En pieza qui-
rúrgica habría que distinguirla del Crohn o la
tuberculosis digestiva.
5.17. Órganos de reproducción
Se han descrito formas clínicas en testículo,
epidídimo, o útero, entre otras. Se ha demos-
trado también en mama.
5.18. Situaciones especiales
Las manifestaciones en el niño y adolescen-
te suelen tener la misma presentación que en
el adulto, pero quizá con más frecuencia son
sintomáticas, aunque tienen buen pronóstico.
Pero hemos visto un caso de evolución hasta la
necesidad de trasplante. En la mujer embara-
zada el comportamiento es parecido al conjun-
to, sin riesgo para el feto. Recientemente se ha
visto sarcoidosis que debuta en el transcurso
de hepatitis C al tratarla con interferón. Hay
pacientes VIH+ que al ser tratados presentan
sarcoidosis de novo, en el contexto de un sín-
drome de restauración inmune.
1171
Trastornos pulmonares por enfermedades sistémicas
6. EXPLORACIONES
La gammagrafía con Galio 67 tuvo mucha
aceptación pero actualmente se consideraría
poco útil. La imagen en «oso panda» se llegó a
considerar muy típica pero no lo es. Es posible
que el PET llegue a tener utilidad para indicar
zonas o áreas a biopsiar. La resonancia magné-
tica es la exploración de elección para el SNC.
6.1. Test de Kveim
Actualmente en Europa no se dispone de
antígeno y en Estados Unidos se usa sólo en
centros especializados. Se le dio un valor simi-
lar al de la biopsia de tejido, pero la especifici-
dad nunca llegó a ser del 100% y con el riesgo
de transmisión de enfermedades por priones
no debería utilizarse.
6.2. Lavado broncoalveolar
Una marcada linfocitosis a expensas sobre
todo de CD4 puede ser útil en el diagnóstico
diferencial, pero nunca específica. El lavado
simultáneo de diferentes segmentos puede dar
resultados distintos. No obstante, se le atribu-
ye valor para juzgar la actividad y se emplea
para seguimiento. Sin embargo, no parece que
esté justificado para esa finalidad.
6.3. Determinación de berilio
En algunos casos de diagnóstico diferencial
puede ser necesaria la investigación de berilio
en orina.
6.4. Biopsias de tejido
Las lesiones cutáneas deben biopsiarse
siempre. Las lesiones accesibles (nasales, larín-
geas, lagrimales, conjuntivales, salivales) en
general también. La biopsia transbronquial es
muy útil y con alto rendimiento, pero tiene
una morbilidad que debe sopesarse. La biopsia
pulmonar quirúrgica debe reservarse para si-
tuaciones diagnósticas complejas. La biopsia
hepática, endomiocárdica, de nervio periférico
o sistema nervioso central debe reservarse para
la afectación intensa o difícil, predominante
en dichos órganos. La biopsia de ganglios muy
1172
accesibles puede practicarse, pero con frecuen-
cia aporta resultados inespecíficos. Las adeno-
patías solitarias o diseminadas grandes deben
biopsiarse siempre. La biopsia «ciega» de Da-
niels también tuvo predicamento, pero tam-
poco debe utilizarse. En lo posible, en las
muestras biópsicas deberemos aplicar técnicas
histológicas amplias y cultivos microbiológi-
cos para descartar otras causas de granulomas,
según los órganos afectados.
6.5. Exploración funcional respiratoria
La exploración funcional tiene poca utili-
dad diagnóstica pero es muy útil para deter-
minar el grado de la afectación funcional, el
pronóstico, el seguimiento y valoración de
tratar o no tratar. En el estadio I cabe esperar
que la función respiratoria sea normal, aunque
puede existir una hiperreactividad con test
broncodilatador positivo. En los estadios II y
III, entre un 40% y un 70% de casos tienen
alteraciones funcionales, lo que indica un cier-
to grado de «disociación» entre las lesiones de
imagen y las funcionales. En ocasiones ocurre
que radiografías espectaculares cursan con
función respiratoria normal o poco alterada
(como en la silicosis, por ejemplo) que permi-
tirán una conducta prudente. Lo más caracte-
rístico es la existencia de un patrón restrictivo
y una disminución más moderada de la difu-
sión. En casos en que la afectación endobron-
quial es prominente puede observarse un pa-
trón obstructivo. Sólo en pocos casos se ha
demostrado afectación de la función diafrag-
mática. A las 3 semanas de tratamiento con
corticoides ya se obtiene casi el máximo be-
neficio en la función respiratoria y este máxi-
mo raramente se obtiene más allá de las 8 se-
manas.
7. DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
No existe ninguna prueba completamente
diagnóstica1-5,15,19,20,24. Algunas combinaciones
clínicas y de imagen proporcionan una seguri-
dad al clínico experto superior a la misma
anatomía patológica. Un esquema simplifica-
do del diagnóstico diferencial sería:

7.1. Estadio I
Eritema nodoso con adenopatías hiliares
bilaterales típicas. En este caso el PPD nega-
tivo ayudaría a descartar tuberculosis. Un
abordaje razonable sería la broncoscopia con
lavado broncoalveolar (BAL) y biopsia bron-
quial sin biopsia transbronquial, y en centro
experimentado, la punción biopsia de gan-
glios paratraqueales con TAC previa para lo-
calizarlas. El BAL demostrará linfocitosis: un
CD4/CD8 superior a 3,5 tiene una especifi-
cidad del 94% y una sensibilidad del 52%
e irá descendiendo según la exigencia de la ci-
fra del cociente. En un estudio reciente, la
punción con aguja de Wang permitió el diag-
nóstico en 16 de 20 pacientes (76%) y tuvo
el valor añadido de contribuir a descartar
otras causas como tuberculosis o metástasis
de hipernefroma, o incluso linfoma. La biop-
sia bronquial en estadio I tendrá poco rendi-
miento, al igual que la transbronquial. En
esta situación tendría un riesgo prohibitivo.
La coexistencia de EN y adenopatías hiliares
bilaterales en un linfoma es menos que anec-
dótica. El dilema de EN con artritis, con o sin
uveítis y sin adenopatías en la radiografía
de tórax se resuelve con la TAC, que las de-
muestra.
7.2. Estadio II
La anamnesis deberá descartar viajes o estan-
cias en países donde las micosis pulmonares
sean endémicas, datos de sospecha de tubercu-
losis y exposición a sílice, berilio u otras. El
PPD será negativo y la enzima convertidora de
angiotensina (ECA) tiene una sensibilidad del
57% y una especificidad del 90%. Deberemos
rastrear piel y ojos. Broncofibroscopia con
BAL, biopsia bronquial (aprox. 50%), punción
biopsia ganglionar y biopsia transbronquial
(90% de sensibilidad cuando se obtienen cua-
tro muestras, pero no está exenta de morbili-
dad). En caso de negatividad podría valorarse la
mediastinoscopia si hay adenopatías laterocer-
vicales accesibles, y ponderar el valor de la
TAC, que es alto. Cuando la enfermedad fue di-
fusa permitió el diagnóstico con seguridad en
el 77% de casos (Mathieson, 1989), pero ahora
y con radiólogos expertos los resultados son
Sarcoidosis y otras granulomatosis
mejores. Un diagnóstico a descartar sería la lin-
fangitis con metástasis ganglionares.
7.3. Estadio III
Comparte muchas de las situaciones ante-
riores sin la particularidad de las adenopatías
ganglionares. Anamnesis profesional, búsque-
da de radiografías antiguas, descartar exposi-
ciones propias de broncoalveolitis alérgica e
investigar alguna manifestación extrapulmo-
nar de sarcoidosis (incluidas cicatrices cutá-
neas), ECA y linfocitosis en BAL serán actua-
ciones muy útiles, y la biopsia transbronquial
sí debe practicarse. La auscultación es casi
siempre normal o poco llamativa. Las mani-
festaciones radiológicas más atípicas, como los
infiltrados alveolares, conglomerados en vérti-
ces y nódulos de mayor tamaño, dificultarán
el diagnóstico.
7.4. Estadio IV
La fase de fibrosis deberá distinguirse fun-
damentalmente de la fibrosis pulmonar idio-
pática o fibrosis pulmonar que acompaña a la
colagenosis. Alguna manifestación articular,
cutánea, muscular o neurológica puede con-
fundir con la colagenosis. En algunos casos, la
fibrosis pulmonar de la esclerodermia puede
distribuirse por los campos superiores. Si la
sarcoidosis produce zonas de grandes bullas
podría confundirse con linfangioleiomiomato-
sis o granuloma eosinofílico avanzado.
7.5. Estadio 0
Supone la existencia de manifestaciones
propias de sarcoidosis, con radiografía de tó-
rax normal y en muchos casos histología con
granulomas. Las situaciones de diagnóstico
diferencial son ilimitadas. El dermatólogo de-
berá distinguirlas de lepra o tuberculosis cutá-
nea por ejemplo. El oftalmólogo deberá bus-
car la uveítis. La ECA y el BAL pueden ser de
gran ayuda. Aunque una biopsia pulmonar
quirúrgica sería positiva en más del 90% de
casos, en general no estaría justificada a no ser
que las manifestaciones extrapulmonares fue-
ran muy amenazantes (miocardiopatía, arrit-
mias, afectación neurológica importante).
1173
Trastornos pulmonares por enfermedades sistémicas
8. TRATAMIENTO
El tratamiento25-29 de la sarcoidosis no ha
avanzado demasiado desde la primera vez que
se emplearon los corticoides en 1951. Si recor-
damos que remiten espontáneamente el 80%
o más de los pacientes en estadio I y el 50-
60% de los que se encuentran en estadio II,
mientras que no lo hacen los de estadios III y
IV, comprenderemos las dificultades de decidir
tratar y de valorar sus resultados. Hay pocos
estudios rigurosos, con aleatorización, sufi-
ciente número de pacientes y con seguimien-
to suficientemente largo. El criterio de cen-
tros internacionales con mucha experiencia
pero sin estudios controlados sería el de em-
plear corticoides, sobre todo en los casos con
afectación parenquimatosa, afectación funcio-
nal significativa y/o síntomas a largo plazo;
mantener el tratamiento de forma prolongada
o siguiendo el ritmo de las recaídas proporcio-
naría una ventaja final de alrededor de un
10% de aumento de la FVC. El estudio más
completo fue el de la Sociedad Británica Torá-
cica (BTS). En él se abogaba por una combina-
ción que empezaba con corticoides sistémicos
y continuaba con la administración de corti-
coides inhalados. Sobre si tratar o no habría
cuatro posturas diferentes: 1) «apagar el in-
cendio» lo más pronto posible para limitar las
áreas «quemadas»; 2) no iniciar el tratamiento
y esperar un tiempo no inferior a los 6 meses
para observar la tendencia espontánea del caso;
3) tratar, suspender, tratar y así sucesivamente
según evolución o recaídas; 4) no tratar porque
tratar podría ser contraproducente, puesto que
en un estudio las recaídas eran más frecuentes en
los pacientes tratados que en los no tratados.
A la luz del estudio de la BTS y otros, la
opción más razonable sería la segunda o la ter-
cera. Deberían tratarse con corticoides sólo
aquellos casos de afectación parenquimatosa
con afectación espirométrica y/o de la difu-
sión. La profusión de las lesiones en la TA-
CAR no debería ser un factor decisivo, pero
seguramente ante un patrón miliar en la TAC,
aun acompañado de una función pulmonar es-
trictamente normal, nuestro impulso sería
tratar. Los síntomas también se consideran
criterio de tratamiento, aunque una disnea
que cursara con un test de esfuerzo normal no
1174
necesariamente debería tratarse (podría ser
pseudodisnea por fatiga o disnea psicógena).
La tos podría tratarse con corticoides inhala-
dos y broncodilatadores. Síntomas generales
como fiebre o artralgia no justificarían un tra-
tamiento con corticoides y podrían tratarse
con indometacina u otros AINE. La dosis más
recomendada de corticoides sería entre 0,50-
0,75 g/kg de peso, de metilprednisolona, al
menos durante 2 meses y luego, con dosis pro-
gresivamente descendente al menos durante
12 meses. Las formas de estadio IV con fibro-
sis establecida probablemente no son reversi-
bles, pero en ausencia de una contraindicación
de peso merecerían una prueba de tratamien-
to. Los corticoides inhalados tendrían un efec-
to ahorrador de los sistémicos.
Las lesiones laríngeas, traqueales o de bron-
quios principales que fueran causa de trastor-
no ventilatorio o neumonía obstructiva podrían
tratarse con crioterapia o láser. Las lesiones of-
tálmicas que amenacen la visión requerirán tra-
tamiento con corticoides sistémicos en pautas
parecidas. Las lesiones menores, con corticoi-
des tópicos. Las lesiones cutáneas casi siempre
requerirán corticoides locales (inyección pe-
riódica) más cloroquina. La afectación cardiaca
y sobre todo la neurológica significativa nece-
sitarán dosis de corticoides superiores a la re-
comendada anteriormente. La hipercalcemia
suele responder a corticoides a dosis altas. La
vitamina D estaría parcialmente contraindica-
da en la prevención de la osteoporosis por cor-
ticoides. La insuficiencia renal puede requerir
diálisis y trasplante renal. Algunas lesiones de
sarcoidosis que actúan como «similares a tu-
mores» serían susceptibles de tratamiento
quirúrgico y/o radioterápico.
Como tratamiento ahorrador o alternativo
de corticoides se han utilizado cloroquina y ci-
tostáticos como azatioprina, metotrexato y ci-
closfosfamida, todos ellos con resultados esca-
sos o negativos. Se han empleado también con
reservas y pocos resultados la pentoxifilina, ta-
lidomida y ciclosporina. En casos de fibrosis
pulmonar bien establecida, aunque sólo expe-
rimentalmente, se ha intentado el tratamiento
con influximab o etanercept y en un caso, cla-
dribine.
El trasplante pulmonar es el último recurso
para los pacientes con sarcoidosis que acaban

desarrollando insuficiencia respiratoria. Los
valores espirométricos se correlacionan mal
con la mortalidad y el parámetro que mejor
sugiere un mal pronóstico es la hipertensión
pulmonar. Estos pacientes son generalmente
trasplantables a edades inferiores a 65 años.
Las indicaciones para el trasplante serían las
mismas que para la fibrosis pulmonar idiopá-
tica, aunque ésta siempre tiene una evolución
mucho más rápida. Se conoce que la mortali-
dad de la sarcoidosis está entre el 25-50% en
la lista de espera. El trasplante pulmonar por
sarcoidosis constituye el 2,8% del total de
trasplantes. La mortalidad a corto plazo, a tres
y a cinco años, es ligeramente superior en la
sarcoidosis y no se relaciona exclusivamente
con el desarrollo de sarcoidosis en el pulmón
recibido.
9. HISTORIA NATURAL
Y PRONÓSTICO1-5,16
Incluso cuando la sarcoidosis pulmonar tie-
ne un curso crónico y progresivo, éste se de-
sarrolla lentamente a lo largo de meses y años;
en muy pocos casos la evolución es rápida. A
veces hemos visto, después de la retirada de
corticoides, progresiones aceleradas. El curso
de las formas crónicas se agrava sobre todo por
complicaciones del tratamiento, en particular
las fracturas vertebrales o la miopatía esteroi-
dea que van a empeorar el pronóstico.
La mortalidad es de un 1%. El tratamiento
demasiado prolongado con corticoides sisté-
micos y a dosis demasiado altas empeora el
curso clínico. El uso de corticoides inhalados
a dosis altas puede ser una alternativa útil y
conservadora. La insuficiencia respiratoria
bien establecida es un indicio de mal pronós-
tico y obliga a pensar en trasplante pulmonar,
lo que también tiene implicaciones pronósti-
cas. En el estadio IV la alteración funcional es
constante, pero también se observa «disocia-
ción» radiológico-funcional. En casos de fibro-
sis una gasometría arterial será obligatoria. Un
test de esfuerzo completa el estudio y también
tiene un valor pronóstico. La espirometría es el
mejor test de seguimiento de la sarcoidosis con
afectación parenquimatosa pulmonar. En los
estadios II, III y IV es prudente, al menos en los
Sarcoidosis y otras granulomatosis
2 ó 3 primeros años de seguimiento, practicar
al menos una espirometría cada 3 ó 4 meses.
Algunos estudios sugieren que los pacien-
tes con sarcoidosis tienen un riesgo levemente
superior a desarrollar algunos tipos de cáncer
que la población general, pero no es un hecho
bien establecido.
10. OTRAS ENFERMEDADES
GRANULOMATOSAS
INTRATORÁCICAS
Aunque la sarcoidosis es la enfermedad res-
piratoria granulomatosa por excelencia, cuan-
do el patólogo se encuentra con una biopsia
pulmonar granulomatosa necesitará de amplia
información clínica y apoyo en diversas técni-
cas para el diagnóstico diferencial, que por
otra parte cada vez se van ampliando. En la
Tabla I se resume una lista no completa de en-
fermedades granulomatosas. Las enfermedades
más frecuentes son las infecciosas (tuberculo-
sis, micobacterias ambientales, micosis, para-
sitosis, entre otras), la neumoconiosis (la beri-
liosis, pero también la talcosis, la silicosis,
entre otras), las alveolitis alérgicas extrínsecas
(lista que cada vez se va ampliando más), cu-
yos granulomas ya no suelen estar tan bien
conformados, reacciones por fármacos o tera-
pias («cuerpos extraños» como talcajes o in-
yecciones de silicona, terapia con BCG entre
otras), vasculitis granulomatosas (la clásica
clasificación de Wegener se ha ido modifican-
do continuamente, con una variante que segu-
ramente es sarcoidosis con afectación vascu-
lar), el granuloma eosinófilo o histiocitosis X,
por células de Langerhans, entre otras, en ge-
neral mencionadas en otras partes del texto.
Algunas participan de mecanismos etiopato-
génicos combinados, como la tuberculosis ge-
neralizada y modificada por los nuevos anti-
TNF para artritis reumatoide30 o la alveolitis
alérgica extrínseca por Micobacterium avium31 o
hot tub disease.
10.1. Beriliosis
La beriliosis20 crónica imita totalmente la
sarcoidosis puesto que puede afectar órganos
casi sólo reservados a la sarcoidosis, como paró-
1175
Trastornos pulmonares por enfermedades sistémicas

TABLA I
Etiología de granulomatosis pulmonares*

Infecciones Etiología desconocida

Mycobacterium tuberculosis Sarcoidosis
Micobacterias atípicas Granulomatosis de Wegener
Bacilo Calmette-Guerin Granulomatosis linfomatoide
Nocardiosis Granulomatosis alérgica de Churg-Strauss
Actinomicosis Angeítis necrosante sarcoidea
Lúes (goma) Granulomatosis broncocéntrica
Hystoplasma capsulatum Granuloma eosinófilo (histiocitosis X)
Coccidioidomicosis Nódulos reumatoides
Blastomicosis
Criptococosis Fármacos
Aspergilosis BCG
Mucormicosis Contaminantes intravenosos o por
Pneumocistis carinii (excepcionalmente) inhalación en drogadictos
Esquistosomiasis Metotrexato
Paragonimiasis Oxifenilbutazona
Filariasis Cromoglicato disódico
Dirofilaria immitis
Scopulariopsis brumptii Miscelánea
Granulomas perivasculares en diabéticos
Alveolitis alérgica extrínseca Plasma-cell granulomas
Partículas extrañas Granuloma pulmonar hialinizante múltiple
Beriliosis Abuso en la ingesta de manzanas con corteza
Talcosis Fibrosis pulmonar familiar con
Silicosis hipercalcemia hipocalciúrica
Soldadores
Aluminio
Metal duro
Titanio
Pulmón de los «dentistas»
Bakelita
Nebulizadores de laca
Contaminantes de drogas intravenosas
Lípidos exógenos
Contrastes broncográficos
Material de aspiración gástrica
Polvos orgánicos
* Algunas causas incluidas en la tabla son muy infrecuentes o anecdóticas.

tidas o miocardio. Se adquiere por trabajo en
minas [Brasil, India, Rusia, Utah (EEUU)] o
uso industrial (fluorescentes, neones ya en des-
uso), o bien industria electrónica, aeronaves,
aviación, reactores nucleares). Se describió al-
guna en España, poco confirmada y atribuida a
trabajo en fábrica de fluorescentes. Cursa con
fibrosis pulmonar y afectación ganglionar si-
multánea, e incluso lesiones cutáneas. Más fre-
cuentemente que la sarcoidosis produce crepi-
tantes, acropaquia y predominio basal de lesio-
nes. Su diagnóstico requiere determinación de
berilio aumentado, en orina o tejido, donde no
es fácil de detectar por su peso atómico bajo, de
9. En su patogenia puede influir un componen-
te inmunológico, puede responder a corticoides
y puede evolucionar a insuficiencia respiratoria
crónica irreversible. Hay una forma aguda de
beriliosis, con rinitis y lesiones cutáneas ulcera-
das, que no se confunde con sarcoidosis.

1176

10.2. Enfermedad pulmonar por
células de Langerhans,
histiocitosis X, o granuloma
eosinofílico de pulmón (EPCL)
La forma localizada en pulmón32 es propia de
adultos jóvenes, su relación con la forma mul-
tiorgánica del niño y poliorgánica del adulto no
está bien determinada, y se caracteriza por una
proliferación intersticial y/o alveolar anormal
de células de Langerhans. Cuando en el adulto
afecta a otros órganos, estos son huesos, neuro-
hipófisis, piel y ganglios linfáticos.
10.2.1. Epidemiología
La forma localizada afecta sobre todo a adul-
tos jóvenes entre 20-40 años, con frecuencia
similar en ambos sexos, gran predominio en
fumadores intensos, es rara y constituye alre-
dedor del 5% de las enfermedades pulmonares
intersticiales difusas. Cuando es difusa afecta a
niños o adultos un poco mayores. La relación
con el tabaco no es exclusiva pues nosotros mis-
mos hemos visto suficientes casos en no fuma-
dores.
10.2.2. Etiología y patogenia
Son desconocidas aunque se especula con
sustancias que estimulan la reacción de las cé-
lulas dendríticas. Las formas multiorgánicas
suelen ser monoclonales, multiorgánicas y de-
ben considerarse proliferación de carácter neo-
plásico.
10.2.3. Anatomía patológica
La lesión inicial es una proliferación anormal
de células de Langerhans, sobre todo en bron-
quiolos terminales que luego se constituyen en
nódulos de 1-5 mm con la participación de cé-
lulas plasmáticas, linfocitos, fibroblastos, ma-
crófagos pigmentados, e incluso eosinófilos (por
esto durante años se la denominó granuloma
eosinófilo), conformando un granuloma «laxo»
que puede evolucionar a cavitación central,
fibrosis de las estructuras vecinas (bronquio-
los, intersticio, alveolos), provocando lesiones
pseudoenfisematosas, fibróticas o combinadas.
Predomina en lóbulos superiores y las formas
más avanzadas, cuando conducen al exitus simu-
lan un «pulmón en panal» gigante, incluso con
grandes bronquiectasias de tracción y gran des-
Sarcoidosis y otras granulomatosis
estructuración pulmonar. Es de diagnóstico di-
fícil por citología (BAL) o biopsia transbron-
quial, aunque puede sospecharse por tinciones
especiales (S-100) y CD1. Por microscópica
electrónica son típicos los cuerpos de Birbeck en
forma de raqueta de tenis. Las células de Lan-
gerhans tienen un citoplasma claro, forma arri-
ñonada y núcleo también arriñonado. Los gra-
nulomas son típicos cuando adquieren una
forma estrellada.
10.2.4. Manifestaciones clínicas
La forma de presentación más orientativa es
el neumotórax, aunque esto sólo ocurre en un
10-20% de casos. Por este motivo en los neu-
motórax es recomendable obtener una TACAR
en algún momento del seguimiento. Otras for-
mas de presentación son la tos persistente, o la
disnea de esfuerzo. Cuando coexiste participa-
ción ósea (por ejemplo, caída de dientes con
facilidad inexplicada o diabetes insípida) la
asociación es muy orientativa. Acropaquia y es-
tertores «velcro» son menos comunes que en la
fibrosis pulmonar difusa, y puede haber una dis-
minución de murmullo vesicular en las formas
avanzadas. Lo más revelador es la TACAR que
muestra micronódulos, de predominio en lóbu-
los superiores, que son casi patognomónicos
cuando presentan cavitación central. Concomi-
tantemente puede haber «vidrio esmerilado»,
enfisema, apanalamiento y raramente adenome-
galia. Las formas avanzadas simulan el enfisema
bulloso o el apanalamiento. No hay determina-
ciones biológicas propias. En formas avanzadas
la ecocardiografía debe practicarse para investi-
gar hipertensión pulmonar. En el BAL un por-
centaje alto (aprox. 5%) de células de Langer-
hans mediante tinciones S-100 o para CD1
tiene valor diagnóstico. La biopsia transbron-
quial tiene mayor riesgo de neumotórax y puede
no ser diagnóstica. La biopsia pulmonar quirúr-
gica por videotoracoscopia o sin ella requiere
muestras generosas. La alteración funcional es
más pronóstica que no diagnóstica. Puede ser
normal, restrictiva, obstructiva o mixta. La di-
fusión suele ser el parámetro más precozmente
afectado.
10.2.5. Diagnóstico y diagnóstico diferencial
En mujeres debe diferenciarse de una lin-
fangioleiomatosis (en estos casos la biopsia qui-
1177
Trastornos pulmonares por enfermedades sistémicas
rúrgica facilita la identificación). Las formas
iniciales deberán diferenciarse del enfisema
centrolobulillar del fumador. Las avanzadas,
del déficit de a1antitipsina. Histológicamente
el patólogo debe diferenciar la bronquiolitis
del fumador de la bronquiolitis con neumoni-
tis intersticial (NSLIP) y neumonía intersti-
cial descamativa. En mi opinión, los patólogos
tienen «demasiado» interés en solapar estas
entidades, que me parecen distintas. La inves-
tigación de proliferación monoclonal debería
ser obligada, sobre todo con fines pronósticos
y de tratamiento. El diagnóstico debería ba-
sarse en la demostración de proliferación de
células de Langerhans, aunque una sospecha
radiológica y un seguimiento coherente po-
drían ahorrar algunas biopsias.
10.2.6. Tratamiento
Se debe ser 100% enérgico en conseguir la
supresión del tabaquismo, lo que puede esta-
bilizar la evolución. Probablemente un por-
centaje de los que se estabilizan puede ser ca-
sos de filiación dudosa. Parece que además de
esta medida es prudente abstenerse de tratar
haciendo un seguimiento cada 3 meses de la
función respiratoria. Las formas evolutivas de-
berían tratarse con ensayo de corticoide sisté-
mico, que sólo estabiliza la enfermedad.
Cuando la evolución es acelerada pueden ensa-
yarse fármacos antineoplásicos, incluso en las
formas localizadas. Se han empleado, entre
otras, vinblastina, metotrexato, ciclofosfami-
da, etopósido, etanercept y 2-clorodeoxiade-
nosina. Esta última quizá sería la más esperan-
zadora. También se ha probado radioterapia a
dosis «paliativas» con resultados discordantes.
El neumotórax debe tratarse con pleurode-
sis por su gran tendencia a recidivar. La insufi-
ciencia respiratoria y/o hipertensión arterial
pulmonar deberá tratarse de la forma estándar.
La diabetes insípida también. La ventaja res-
pecto al trasplante de estos pacientes es que
generalmente tienen un buen estado general y
una edad muy aceptable. La desventaja es que
la enfermedad puede recidivar en los pulmo-
nes donados.
10.2.7. Historia natural y pronóstico
Es prolongada aunque poco conocida por-
que es una enfermedad rara, de observaciones
1178
relativamente poco prolongadas y a menudo
de filiación poco firme. Los casos que se esta-
bilizan con abandono del tabaco tendrían
buen pronóstico. Esto ha hecho que algunos
autores transmitan una opinión de buen pro-
nóstico que, en mi opinión, no está justifica-
da. Una enfermedad difusa en un paciente jo-
ven tiene demasiadas oportunidades de acortar
la supervivencia.
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1179
 Sección XII
66
Trastornos
pulmonares
por enfermedades
sistémicas
Esteban Pérez-Rodríguez
Las manifestaciones pulmonares en las enfer-
medades sistémicas pueden corresponder a un
proceso de la propia enfermedad, complicación
asociada, o relacionada con el tratamiento de
ésta. En este capítulo desarrollaremos aquellas
en las que el aparato respiratorio está implicado
por la propia enfermedad. Las vasculitis y la
sarcoidosis serán tratadas en otros capítulos. La
participación del aparato respiratorio en estas
enfermedades puede ser poco relevante o do-
minante, como ocurre con la vasculitis de
Wegener, puede tener un significado pronós-
tico, y permitir un acceso diagnóstico a través
de muestras de lavado broncoalveolar y/o biop-
sias transbronquiales.
1. ENFERMEDADES DEL TEJIDO
CONECTIVO
Representan un grupo heterogéneo de en-
fermedades inflamatorias mediadas inmuno-
lógicamente, en las que muchos órganos pue-
den estar implicados, entre ellos el aparato
respiratorio, a través del intersticio, vía aérea,
vasos, serosas o tejido músculo-esquelético del
tórax. Las más relevantes son: artritis reuma-
toide (AR), lupus eritematoso sistémico
(LES), síndrome de Sjögren, esclerosis sistémica
progresiva (ESP), polimiositis, dermatomiosi-
tis, enfermedad mixta de tejido conectivo, es-
pondilitis anquilopoyética y policondritis re-
currente. Con frecuencia éstas se encuentran
solapadas y el diagnóstico en muchas ocasiones
está basado en un número de criterios, de los
que el pulmón habitualmente no forma parte1.
1.1. Artritis reumatoide
Es más frecuente en la mujer que en el hom-
bre, pero es más habitual en éste cuando se ma-
nifiestan problemas pulmonares. Los síntomas
articulares preceden a los pulmonares unos
5 años. La afectación pulmonar en la mayoría
de los casos (83%) suele asociarse con nódulos
subcutáneos y factor reumatoide positivo, y el
18-27% de las muertes en la artritis reumatoi-
de están relacionadas con procesos infecciosos
respiratorios. La confirmación diagnóstica se-
gún el Colegio Americano de Reumatología
1181
Trastornos pulmonares por enfermedades sistémicas
TABLA I
Criterios diagnósticos
en la artritis reumatoide
1. Rigidez matutina articular de más de una
hora de duración
2. Artritis en más de tres áreas articulares
simultáneas con participación de partes
blandas
3. Artritis de las articulaciones de las manos
(muñeca, metacarpofalángicas
o interfalángicas proximales)
4. Artritis simétrica
5. Nódulos subcutáneos en regiones
extensoras, yuxtarticulares
6. Factor reumatoide positivo
7. Alteraciones radiográficas de manos
y muñecas (erosiones o decalcificaciones)
se realiza cuando están presentes al menos
cuatro de los siete criterios expresados en la
Tabla I. Las manifestaciones pulmonares más
frecuentes son: enfermedad pulmonar intersti-
cial, derrame pleural, nódulos necrobióticos y
vasculitis pulmonar2,3.
1.1.1. Enfermedad pulmonar intersticial
Es la manifestación pulmonar predominan-
te de la AR. Su prevalencia varía según el cri-
terio diagnóstico utilizado: 1-6% por radiolo-
gía de tórax, 40% por función pulmonar y
50-80% según histología si se incluyen pa-
cientes asintomáticos con radiología de tórax
normal. Es más frecuente en el hombre (2/1),
preferentemente fumador (70%), con enferme-
dad articular en el 90% de los casos, y nódulos
subcutáneos, usualmente con factor reumatoi-
de (FR) o anticuerpos antinucleares positivos.
La sintomatología respiratoria es de comienzo
insidioso, en torno a la quinta o sexta década,
con disnea progresiva y tos no productiva. En la
exploración destaca la presencia de crepitantes
bibasales y, menos frecuentemente, clubbing. La
radiología de tórax es indistinguible de otros
tipos de fibrosis pulmonar, con patrón retícu-
lo-nodular de predominio en lóbulos inferio-
res o en panal, con progresiva pérdida de volu-
men, si se trata de enfermedad avanzada. La
asociación de patología pleural o la presencia de
1182
nódulos pulmonares puede ayudar a descartar
otros diagnósticos. La tomografía computariza-
da de alta resolución (TACAR) demuestra en-
fermedad intersticial en el 69-80% de pacientes
sintomáticos y en el 20-29% de asintomáticos.
La coexistencia de engrosamiento de vía aérea y
dilataciones bronquiales fuera de las áreas fi-
bróticas son sugestivas de AR.
La histología es indistinguible de la fibrosis
pulmonar idiopática, con un espectro de lesio-
nes iniciales en las que predomina el componen-
te celular, a lesiones más tardías, con fibrosis y
pulmón en panal4. El predominio de neutrófilos
en el componente celular se ha correlacionado
con la presencia de lesiones radiológicas y re-
ducción de la TLCO, y la activación de poli-
morfonucleares, con incrementos de mielo-
peroxidasas, colagenasas tipo I, y elastasas.
Algunos pacientes muestran niveles elevados de
linfocitos en el lavado broncoalveolar; la alveoli-
tis linfocítica se ha encontrado en el 30% de los
pacientes con radiología de tórax normal; en es-
tos casos los macrófagos alveolares se encuentran
activados y liberan aniones superóxido, fibro-
nectina y TNF-alfa. El significado pronóstico de
estos hallazgos aún es desconocido.
El pronóstico de la enfermedad intersticial
asociada a la artritis reumatoide es mejor que
otras fibrosis pulmonares idiopáticas. De he-
cho, la enfermedad puede permanecer estable
sin tratamiento en un significativo número de
pacientes. El manejo terapéutico óptimo no
ha sido establecido y la respuesta es muy va-
riable: la pauta terapéutica de primera línea
más usada es la de prednisona, con 1 mg/kg/d
durante 6-8 semanas y dosis subsiguientes de-
pendiendo de la respuesta clínica; metrotrexa-
te, ciclofosfamida, azatioprina y ciclosporina
han sido utilizadas como drogas alternativas o
de asociación en ausencia de respuesta.
1.1.2. Derrame pleural
En estudios necrópsicos su prevalencia es
del 40-75%. Se presenta en hombres de edad
media, asociándose a nódulos subcutáneos, en-
fermedad intersticial, con FR positivo5,6. En
radiología de tórax se objetiva en el 3-5% de
los casos, habitualmente coincidentes con un
brote de artritis, aunque en ocasiones prece-
den a ésta; frecuentemente son de pequeño ta-
maño, unilaterales y asintomáticos. Sólo el
 Trastornos pulmonares por enfermedades sistémicas
20-28% presentan dolor pleurítico leve. Pue-
den autolimitarse en semanas, persistir o ser
recurrentes, mostrando leve paquipleuritis
como secuela. El análisis del fluido pleural
muestra un exudado, de predominio linfocíti-
co, y un sedimento celular sugestivo con la
evidencia de células en empalizada. Los nive-
les de adenosindeaminasa (ADA) pueden en-
contrarse elevados, y los del pH y glucosa ba-
jos, según la fase en la que se encuentre la
enfermedad. El FR y los anticuerpos antinu-
cleares positivos con descenso del complemen-
to en fluido pleural son hallazgos frecuentes.
La biopsia pleural puede mostrar la presencia
de nódulos necrobióticos, pero éstos son más
habituales en pleura visceral. El neumotórax y
el empiema son raros y pueden estar relaciona-
dos con la cavitación de nódulos necrobióticos.
1.1.3. Nódulos necrobióticos
Son más comunes en hombres, fumadores,
con nódulos subcutáneos y título alto de FR.
Habitualmente son asintomáticos, excepto
cuando se rompen al espacio pleural, y no re-
flejan enfermedad activa. Se demuestran en
radiología de tórax en el 1%, en TACAR en el
22%, y en estudios necrópsicos en el 32%.
Son preferentemente periféricos, con frecuencia
múltiples y de tamaño variable desde milíme-
tros a 7-10 cm. En el 50% de los casos se cavi-
tan y es rara la calcificación. El tratamiento con
esteroides de respuesta variable puede justificar
su regresión, descartando así la patología ma-
ligna, que en ocasiones puede asociarse espe-
cialmente a linfomas y cáncer broncogénico.
1.1.4. Vasculitis reumatoidea
Es una manifestación poco común7, habitual-
mente asociada a vasculitis sistémica con espe-
cial localización cutánea y renal. La disnea, tos y
hemoptisis son los síntomas más frecuentes y el
patrón radiológico suele ser intersticial con o sin
signos de hipertensión pulmonar. Histológica-
mente presenta una vasculitis necrotizante en
arterias de pequeño/mediano tamaño8.
1.2. Lupus eritematoso sistémico
Es una enfermedad mediada inmunológica-
mente, de tipo III, caracterizada por cambios
inflamatorios en tejido conectivo, vasos y sero-
TABLA II
Criterios diagnósticos del lupus
eritematoso sistémico
1. Exantema malar
2. Lupus discoide
3. Fotosensibilidad
4. Úlceras orales
5. Artritis
6. Serositis
7. Afección renal (proteinuria persistente,
cilindros celulares, granular o mixto)
8. Afección neurológica (convulsiones
o psicosis en ausencia de fármacos
precipitantes)
9. Alteraciones hematológicas (anemia
hemolítica, leucopenia, linfopenia,
trombocitopenia).
10. Alteraciones inmunológicas (positividad
de LES, antiADN nativo, antiSM,
serología luética falsamente positiva).
11. Anticuerpos antinucleares positivos.
LES, lupus eritematoso sistémico; AntiADN, anticuer-
pos antiADN.
sas. Afecta preferentemente a la mujer (10/1) y
las manifestaciones más frecuentes son cutá-
neas, mucosas, articulares, serosas, renales, he-
matológicas y neurológicas. De los once crite-
rios diagnósticos (Tabla II) establecidos por el
Colegio Americano de Reumatología, la pre-
sencia de cuatro de ellos, en forma secuencial o
simultánea, confirma su diagnóstico con una
sensibilidad y especificidad superior al 95%.
Las manifestaciones pleuro-pulmonares más
frecuentes son derrame pleural, neumonitis lú-
pica, bronquiolitis obliterativa con neumonitis
organizada (BOOP) y otras, como la disfunción
diafragmática, infecciones pulmonares, edema
pulmonar, trombosis venosa-tromboembolia
pulmonar y el lupus inducido9,10. Estas manifes-
taciones pueden presentarse de forma aislada o
asociadas a otras manifestaciones sistémicas.
1.2.1. Pleuritis lúpica
Es la forma pulmonar más común de pre-
sentación, y la padecen 30-60% de los pacien-
tes con LES establecido10. El dolor pleurítico
es el síntoma más habitual. El derrame pleural
en radiología de tórax suele ser pequeño-mode-
1183
Trastornos pulmonares por enfermedades sistémicas
rado bilateral, deja como secuela leve paqui-
pleuritis en el 70% de los pacientes sintomáti-
cos y es rara en los asintomáticos. La TAC de tó-
rax puede objetivar engrosamiento pleural o
pericárdico en el 87% de los casos con sinto-
matología respiratoria. La toracocentesis puede
confirmar el diagnóstico al mostrar la presencia
de células LES y consumo de complemento en
un fluido pleural serohemático con característi-
cas de exudado. Habitualmente se autolimita y
los corticoides pueden acelerar su regresión11.
1.2.2. Neumonitis lúpica
Es una manifestación poco común, difícil
de diferenciar de los procesos infecciosos fre-
cuentes en el LES. Su prevalencia en cuatro
grandes series fue del 2-9%12. Suele afectar
preferentemente a personas mayores, con re-
ciente historia de LES (artritis, pleuritis, peri-
carditis y nefritis). Los síntomas más comunes
son fiebre, disnea, tos, esputos hemoptoicos y
dolor pleurítico. La radiología de tórax mues-
tra un patrón alveolar de distribución periféri-
ca y basal, que se cavita en el 38-50% de los
casos, asociado o no a derrame pleural; una ra-
diografía normal no excluye el diagnóstico; la
TACAR muestra un patrón de opacidades en vi-
drio deslustrado. Estos hallazgos suelen ser ines-
pecíficos y su diagnóstico con frecuencia es de
exclusión de otros procesos, infección respirato-
ria, hemorragia alveolar o edema pulmonar agu-
do. La broncofibroscopia también puede ayudar
a excluir, más que confirmar, el proceso. La mi-
croscopia electrónica y los estudios de inmuno-
fluorescencia directa pueden objetivar depósitos
granulares de IgG, C3 y anti-ADN en el septo
alveolar. En necropsias se encuentran lesiones
pulmonares compatibles con LES en el 22%, e
infecciones en el 44% de casos.
El tratamiento de elección, tras excluir
etiología infecciosa, es el de dosis altas de cor-
ticosteroides: habitualmente metilprednisolo-
na, 1-2 mg/kg/d, e inclusive en bolos de 1 g/d,
si el paciente está en situación crítica durante
los primeros 3-5 días; si la respuesta es escasa
o nula, están indicados otros tratamientos al-
ternativos, como azatioprina, ciclofosfamida,
plasmaféresis, etc. Son variables de mal pro-
nóstico la infección intercurrente, la disfun-
ción diafragmática, el fallo renal o cardiaco,
las drogas y la toxicidad por oxígeno.
1184
1.2.3. Enfermedad pulmonar intersticial crónica
Puede presentarse como secuela de la neu-
monitis lúpica o ser primaria13. Su prevalencia
varía entre 1-8% según la fase del LES. Es más
común en hombres, de edad mediana y fase
tardía de la enfermedad. Los síntomas más fre-
cuentes son disnea persistente, tos no produc-
tiva y dolor pleurítico. En los signos clínicos
es raro la presencia de clubbing, pero sí la de
crepitantes bibasales. La prevalencia de patrón
intersticial en radiología de tórax varía según
las series, presencia o no de síntomas y fase de
la enfermedad, 1-35%. La TACAR incremen-
ta este hallazgo en el 60% de pacientes sinto-
máticos y en el 38% de asintomáticos con ra-
diología de tórax normal. Suele ser común una
correlación adecuada entre los tests de función
pulmonar (TLCO y FVC) y la TACAR. El la-
vado broncoalveolar muestra signos de alveo-
litis subclínica, con predominio de linfocitos
en los pacientes asintomáticos y de neutrófilos
en los sintomáticos. Su curso es insidioso y
más benigno que las enfermedades intersticia-
les idiopáticas. No hay estudios prospectivos
controlados que valoren la eficacia de los este-
roides u otros agentes; dosis de esteroides de
60 mg/d durante un mes han sido asociadas a
mejoría en el curso de la enfermedad, pero
también se ha observado que ésta tiene un
curso variable y muchos pacientes mantienen
un curso estable y mejoran con su evolución a
diferencia de la fibrosis pulmonar idiopática.
1.2.4. Otras manifestaciones del LES2,6
La disfunción diafragmática y la atelecta-
sia laminar basal en ausencia de infiltrado
pulmonar son atribuidas a miopatía diafrag-
mática por la enfermedad. Las infecciones
pulmonares son frecuentes (50%); son la cau-
sa más común de infiltrados pulmonares, y
habitualmente se relacionan con el trata-
miento inmunosupresor recibido. El edema
pulmonar suele relacionarse con fallo cardia-
co o renal, suele ser de predominio perihiliar
o bibasal con o sin derrame pleural. La hiper-
tensión pulmonar es poco común, 5-14% de
casos, usualmente es primaria, pero puede ser
secundaria a la enfermedad parenquimatosa o
relacionada con tromboembolismo pulmonar
asociada a la presencia de anticuerpos anti-
 Trastornos pulmonares por enfermedades sistémicas
fosfolípido. Aproximadamente el 5-10% de
los pacientes con LES inducido por drogas
presentan manifestaciones pulmonares, pre-
ferentemente derrames pleurales que cursan
con buen pronóstico al suspender la droga.
1.3. Síndrome de Sjögren
Se caracteriza por una infiltración linfocítica
de las glándulas lacrimal y salival; menos fre-
cuentemente (5-10%) afecta a otras glándulas
y regiones extraglandulares (lesiones cutáneas,
pulmón, riñón, aparato digestivo y sistema
nervioso). Puede ser un síndrome primario o
secundario, y puede expresarse solo o asociado
a otras enfermedades del tejido conectivo, es-
pecialmente la artritis reumatoide.
Incide especialmente en mujeres, con una
proporción 9/1, con edad superior a los 40 años.
El pulmón está afectado de forma muy varia-
ble, 9-90%, dependiendo de los criterios diag-
nósticos y de la selección de pacientes14. Los
síntomas habitualmente se localizan en ojos y
boca (queratoconjuntivitis seca y xerostomía),
y si afecta al pulmón, los más comunes son dis-
nea, tos no productiva e infecciones recurren-
tes. El patrón radiológico más común es el in-
tersticial, asociado o no a patrón alveolar, y
adenopatías mediastínicas; este patrón suele
ser expresión de una neumonitis intersticial
linfocítica, incluyendo pseudolinfomas y lin-
fomas malignos (1-42%) y fibrosis pulmonar
(8-33%). La TACAR muestra alteraciones en el
28-34% de los pacientes sintomáticos y en
el 19% de los asintomáticos. Los hallazgos más
comunes son: bronquiolectasias, engrosamiento
de la pared bronquial, atrapamiento aéreo y fi-
brosis pulmonar. El lavado broncoalveolar
puede mostrar incremento de linfocitos o neu-
trófilos y el cociente CD4/CD8 está disminui-
do, asociándose ello a incremento de síntomas
respiratorios y evidencia radiológica de pato-
logía intersticial.
El diagnóstico se realiza confirmando la
queratoconjuntivitis seca, a través de la prue-
ba de Schirmer y la tinción con rosa de benga-
la, la xerostomía por sialografía, gammagrafia
y biopsia de glándulas salivales, con evidencia
de infiltración linfoide. El tratamiento inmu-
nosupresor con corticoides o citotóxicos puede
ser útil en el 50% de los casos.
1.4. Esclerosis sistémica progresiva
Es una enfermedad inflamatoria, con fibro-
sis y daños en el endotelio vascular que afecta a
la piel, con manifestaciones sistémicas, de pre-
ferencia en aparato respiratorio, digestivo, co-
razón y riñón. Puede haber tres tipos de pre-
sentación: ESP clásica, síndrome de CREST, y
overlap o enfermedad mixta del tejido conecti-
vo. Incide con más frecuencia en mujeres entre
los 50-60 años. La afectación pulmonar es muy
frecuente, 74-95% de los estudios necrópsicos
lo confirman, y es causa habitual de morbili-
dad y mortalidad15. Los criterios diagnósticos
se basan en hallazgos cutáneos y pulmonares
(Tabla III), pero su utilidad se cuestiona al
quedar excluidos con frecuencia muchos pa-
cientes con presentación limitada de la enfer-
medad. En la práctica clínica conviene distin-
guir la forma limitada (Raynaud de larga
evolución, afectación cutánea limitada a ma-
nos, antebrazos y cara, anticuerpos anticentró-
mero y capilaroscopia con asas dilatadas sin
pérdida capilar) y la forma extendida (Raynaud
reciente, afectación cutánea de tronco y regio-
nes acras, afectación visceral precoz, anticuer-
pos-PM/Scl, y capilaroscopia con megacapila-
res y pérdida capilar).
1.4.1. Fibrosis pulmonar
Es la forma de presentación más común
(20-65%)15,16. Los síntomas rara vez preceden
a la ESP, la disnea progresiva y la tos no pro-
TABLA III
Criterios diagnósticos para
la esclerosis sistémica progresiva
Criterio mayor
Esclerodermia proximal (metacarpo/tarso
falángica)
Criterios menores
Esclerodactilia
Cicatrices puntiformes en el pulpejo
de los dedos
Patrón radiológico intersticial bibasal
Diagnóstico de esclerodermia sistémica: un criterio ma-
yor, o dos o más menores.
1185
Trastornos pulmonares por enfermedades sistémicas
ductiva son los más frecuentes. La radiología
de tórax muestra patrón intersticial en más del
65% de casos, con progresión desde patrón re-
ticular a panalización y lesiones quísticas en
ocasiones responsables de neumotórax espon-
táneos. La caída de FVC y TLCO suele antici-
parse a los hallazgos radiológicos, y la TACAR
detecta el patrón intersticial en el 60-91% de
las ocasiones. El lavado broncoalveolar presen-
ta incrementos de IL1, IL6, TNF-alfa, fibro-
nectina y factores de crecimiento que activan
y estimulan a los fibroblastos. El tratamiento
no está claramente establecido: corticoides y
otros inmunosupresores han sido utilizados
con resultados diversos; la colchicina como in-
hibidora de la liberación de factores de creci-
miento de fibroblastos por parte de los macró-
fagos, no ha demostrado eficacia significativa;
la D-penicilamina como inhibidora de la sínte-
sis y maduración de colágeno ha mostrado
cierto control en el deterioro de la función pul-
monar; la ciclofosfamida ha sido la más pro-
metedora en el control de la alveolitis.
1.4.2. Hipertensión pulmonar
Puede ser secundaria a la enfermedad in-
tersticial o primaria16,17. Se objetiva en el 40-
50% de los pacientes con CREST y en el 33%
de los que presentan ESP. Clínicamente se ob-
serva disnea y tos, y en radiología se objetivan
signos de hipertensión pulmonar, que puede
confirmar la ecocardiografía. En los casos en
que la hipertensión pulmonar es primaria, el
tratamiento con derivados de la prostaciclina o
inhibidores de los receptores de endotelina-1
estarían indicados.
1.4.3. Dilatación esofágica, neumonías
aspirativas y pleuritis
La dilatación esofágica es frecuente, y rela-
cionado con su presencia se observa riesgo de
neumonías aspirativas. La paquipleuritis se
puede detectar en el 20% de casos por tomo-
grafía computarizada, pero es muy rara la pre-
sencia de derrame pleural.
1.5. Polimiositis y dermatomiositis
La polimiositis es una enfermedad inflamato-
ria de causa desconocida, que afecta al músculo
esquelético (miopatía inflamatoria idiopática).
1186
Si además presenta lesiones cutáneas se denomi-
na dermatomiositis. Las manifestaciones son si-
métricas, afectan a la musculatura proximal de
extremidades, cuello y faringe, en ocasiones
manifiesta síntomas sistémicos articulares,
pulmonares o cardiacos y un tercio de los casos
pueden asociarse a otras enfermedades del teji-
do conectivo y más raramente a enfermedades
malignas. La clasificación más aceptada se
basa en la etiología y enfermedad asociada
(Tabla IV).
Inciden especialmente en mujeres con una
proporción 2/1, en torno a los 30-60 años. El
diagnóstico se basa en los síntomas (debilidad
muscular progresiva proximal y cricofaríngea),
enzimas musculares elevadas, signos electro-
miográficos de miopatía, biopsia muscular y
eritema (Tabla V), y se asocia con frecuencia la
presencia de antiJo-1 cuando las manifestacio-
nes pulmonares están presentes. El pulmón se
afecta en el 50% de los pacientes, en forma de
enfermedad intersticial o neumonía aspirativa
en relación con la disfagia, que es común3. Clí-
nicamente manifiestan tres formas de presenta-
ción: rápidamente progresiva con disnea, fiebre
e infiltrados pulmonares; con disnea progresi-
va; y asintomática en presencia de lesión ra-
diológica. El patrón radiológico más habitual
es el intersticial o mixto, de localización sub-
TABLA IV
Clasificación de polimiositis
y dermatomiositis
Tipo I
Polimiositis primaria idiopática
Tipo II
Dermatomiositis primaria idiopática
Tipo III
Dermato/polimiositis asociada a neoplasia
Tipo IV
Dermato o polimiositis infantil/juvenil
asociada a vasculitis
Tipo V
Dermato o polimiositis asociada
a enfermedad del colágeno
 Trastornos pulmonares por enfermedades sistémicas
TABLA V
Criterios diagnósticos de dermatopolimiositis
Criterios
Debilidad muscular con o sin disfagia
y/o afectación de musculatura respiratoria
Elevación de enzimas musculares
Signos electromiográficos de miopatía
Biopsia muscular típica
Eritema típico
Diagnóstico Confirmativo
Polimiositis 4 ó más criterios
Dermatomiositis Eritema típico y 3 criterios
pleural, y el daño intersticial puede mostrarse
como BOOP, fibrosis pulmonar o daño alveo-
lar difuso.
El tratamiento suele ser con corticoides a
dosis de 1 mg/kg/d, hasta la remisión de los
síntomas y descenso posterior, hasta lograr una
dosis de mantenimiento para estabilizar la en-
fermedad. Otros inmunosupresores (azatiopri-
na, ciclofosfamida, metotrexate), se utilizan
como alternativas ante el fracaso esteroideo o
requerimiento de altas dosis de estos.
1.6. Enfermedad mixta del tejido
conectivo
Es una superposición (overlap) de polimiosi-
tis/dermatomiositis, esclerosis sistémica pro-
gresiva y lupus eritematoso sistémico. Afecta
más a mujeres con edades de 30-50 años y las
manifestaciones pulmonares presentes en el
80% de los casos pueden ser como enferme-
dad intersticial, derrame pleural, hiperten-
sión pulmonar y dismotilidad esofágica18. La
enfermedad intersticial incide en el 21-85%
de los casos, y la clínica y radiología son simi-
lares a las de una fibrosis pulmonar. El derrame
pleural es poco común, pero el dolor torácico
es frecuente. La hipertensión pulmonar suele
ser un proceso primario vascular, y menos ve-
ces secundario a la enfermedad intersticial. La
dismotilidad esofágica incide en el 74% de los
pacientes con este proceso y puede ser causa de
aspiraciones. El tratamiento suele ser con cor-
ticosteroides y agentes inmunosupresores, con
Probable Posible
3 criterios 2 criterios
Eritema y 2 criterios Eritema y un criterio
respuestas en algunas series favorables en más
dos tercios de los casos.
1.7. Espondilitis anquilopoyética
Incide más en hombres con edades entre
20-40 años y su diagnóstico se basa en la pre-
sencia de sacroileítis uni-bilateral con sínto-
mas lumbares (dolor y limitación de movi-
mientos lumbares) y presencia del antígeno
de histocompatibilidad HLA-B27 en más del
90% de los pacientes. Los órganos más frecuen-
temente afectados son: ojos (uveítis anterior),
pulmón (lesiones apicales), corazón (valvulopa-
tía aórtica) y sistema nervioso, central y perifé-
rico (compresiones radiculares). Las manifesta-
ciones pulmonares se presentan en el 1-15% de
los casos. Los síntomas más comunes son tos,
expectoración y esputos hemoptoicos y la ra-
diografía de tórax suele mostrar un patrón des-
tructivo biapical, imitando a la tuberculosis19.
1.8. Policondritis recurrente
Es una entidad poco común, de causa desco-
nocida, que presenta inflamación y destrucción
progresiva de cartílagos auricular, nasal, larín-
geo y traqueobronquial. La incidencia es similar
en ambos sexos, y la edad de presentación entre
los 40-60 años. Los síntomas están ligados a los
cartílagos afectados, y cuando corresponden a
vía aérea presentan tos, ruidos torácicos y dis-
nea, con episodios de neumonías recurrentes.
La radiología puede mostrar la estenosis de la
1187
Trastornos pulmonares por enfermedades sistémicas
vía aérea si ésta es central y la tomografía
computarizada junto con la broncofibroscopia
pueden establecer el diagnóstico19.
2. SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO
Consiste en la presencia de anticuerpos
antifosfolípidos responsables de estados de
hipercoagulabilidad. Estos anticuerpos pue-
den encontrarse asociados a determinadas en-
fermedades como el lupus eritemasoso, lupus-
like inducido, drogas e infecciones, en cuyo
caso es un síndrome antifosfolípido secundario
(AFS), y si no hay asociación es un primario
(AFP), como ocurre en el 50% de las series20.
Las manifestaciones más comunes incluyen la
presencia de trombos venosos o arteriales, de
localización diversa en cualquier órgano (SNC,
corazón, riñón, pulmones, etc.) o extremidad, y
su potencialidad embolígena (Tabla VI).
Los criterios diagnósticos se basan en la
presencia de un criterio clínico (trombosis
vascular o complicaciones durante el embara-
zo) y un criterio de laboratorio (anticuerpo
anticardiolipina o anticoagulante lúpico) (Ta-
bla VII). El tratamiento con heparinas no
fraccionadas, heparinas de bajo peso molecu-
lar, acompañado de warfarina es el considera-
do estándar. La terapia de alta intensidad de
warfarina (INR superior a 3), se asocia con
menor recurrencia trombótica, pero con in-
cremento de riesgo hemorrágico. En presen-
cia de trombocitopenias, el uso de corticoides
es recomendable.
El síndrome antifosfolípido catastrófico es
un síndrome primario en el 50%, el resto está
asociado a lupus eritematoso sistémico o lu-
pus-like. Con frecuencia, 24-36%, presentan
antecedentes de trombosis venosa o arterial.
Los órganos más afectados son: riñón 80%,
pulmón 75%, SNC 56%, corazón 50%, piel
50%, gastrointestinal 36%, y suprarrenal 26%.
Se presenta como un fallo multiorgánico, evo-
luciona en días o semanas, y la mortalidad es
del 50%. El tratamiento no está definido: ha-
bitualmente es multimodal con anticoagulan-
tes, corticoides en dosis altas y plasmaféresis
en fase precoz, con el fin de depurar anticuer-
pos antifosfolípidos. Con esta pauta terapéuti-
ca se describe un 70% de supervivencia.
1188
TABLA VI
Manifestaciones clínicas
del síndrome antifosfolípido
Trombosis venosa
Trombosis venosa profunda con o sin
embolia pulmonar
Trombosis venosa superficial
Trombosis cerebral, retiniana, renal
o hepática
Trombosis arterial
Cerebral, retiniana, coronaria o renal
Otras manifestaciones
Ginecológicas
Abortos, retrasos de crecimiento
intrauterino
Hematológicas
Trombocitopenia, anemia hemolítica
Cutáneas
Livedo reticularis, úlceras en piernas
Cardiacas
Vegetaciones valvulares, trombos
intracardiacos, miocardiopatía
Neurológicas
Encefalopatías, migrañas complicadas,
corea, mielopatía transversa
Pulmonares
Hipertensión pulmonar, distrés
respiratorio del adulto, síndrome
hemorrágico pulmonar
Tromboembolismo pulmonar
Renales
Hipertensión, fallo renal
Gastrointestinales
Dolor abdominal, isquemia mesentérica
Endocrinológicas
Infarto suprarrenal
3. HISTIOCITOSIS X
La histiocitosis de células de Langerhans es
una entidad patológica multisistémica, con
diversos perfiles clínicos según la edad y el
grado de extensión de proliferación de células
de Langerhans, características de la enferme-
dad. Engloba una forma aguda diseminada en
lactantes (enfermedad de Letterer-Siwe), el
granuloma eosinófilo multifocal infantil (en-
fermedad de Hand-Schüller Christian) y la
 Trastornos pulmonares por enfermedades sistémicas
TABLA VII
Criterios diagnósticos en el síndrome
antifosfolípido
Criterios clínicos
Trombosis vascular
Uno o más episodios de trombosis arterial,
venosa o capilar
Confirmación por imagen o histopatología
(sin inflamación significativa)
Complicaciones durante el embarazo
Uno o más abortos de más de 10 semanas
de gestación
Uno o más nacimientos prematuros
de menos de 34 semanas de gestación
Tres o más abortos espontáneos
consecutivos de menos de 10 semanas
de gestación
Criterios de laboratorio
Anticuerpos anticardiolipina
Isotipo IgG o IgM, con título medio/alto
en dos ocasiones en 6 semanas
Anticoagulante lúpico
Test de coagulación prolongado fosfolípido
dependiente
No corrección con plasma normal
Corrección con adición de exceso
de fosfolípidos
Exclusión de otras coagulopatías
Confirmación diagnóstica: presencia de al menos un
criterio clínico y otro de laboratorio.
histiocitosis X (también denominada granu-
loma eosinófilo o granulomatosis de células de
Langerhans) de localización preferente pulmo-
nar como forma tardía del adulto21,22. En la pa-
togenia22 de la histiocitosis X se ha implicado
el tabaquismo, debido a que la enfermedad es
rara en no fumadores y a que el pulmón de los
fumadores contiene más células de Langer-
hans que el de los no fumadores.
La enfermedad afecta a adultos jóvenes, fu-
madores, y se presenta en forma de tos y disnea
de esfuerzo progresiva. La mitad de los pacien-
tes están asintomáticos en las fases iniciales. Es
frecuente el neumotórax (25% de los casos) y
puede ser la forma de presentación de la enfer-
medad. En ocasiones se asocian lesiones quís-
ticas óseas en el cráneo, huesos largos, costillas
y pelvis, generalmente asintomáticas, y diabe-
tes insípida (28% de los casos). La radiografía
de tórax muestra infiltrados intersticiales con
pequeños quistes aéreos de predominio apical.
En la TACAR se observan los quistes aéreos,
con paredes bien definidas, y sus hallazgos
orientan al diagnóstico. Estudios recientes
han demostrado que la escintigrafía de recep-
tores de somatostatina puede ser una técnica
altamente sensible en la detección de la activi-
dad de la enfermedad.
El diagnóstico se establece por los hallazgos
de la TACAR, la biopsia transbronquial y el la-
vado broncoalveolar (células CD1+ más del 5%
de las células de estirpe macrofágica). En caso
de duda, debe recurrirse a la biopsia pulmonar
abierta. La presencia de gránulos de Birbeck
por microscopia electrónica es diagnóstica en
el LBA y en la biopsia transbronquial. El anti-
cuerpo S-100 también se ha utilizado para el
diagnóstico en muestras de biopsia pulmonar.
El pronóstico es variable, ya que la enferme-
dad puede resolverse espontáneamente, per-
manecer estable o evolucionar a fibrosis pul-
monar21,22. La sintomatología y las alteraciones
funcionales y radiográficas pueden mejorar
con el abandono del hábito tabáquico. Este
abandono forma parte del tratamiento, junto a
los glucocorticoides22, los cuales pueden ser
eficaces en las fases iniciales de la enfermedad.
No existen estudios controlados sobre la efica-
cia de otros fármacos.
4. AMILOIDOSIS
Es una enfermedad de causa desconocida,
relacionada con el depósito extracelular de
amiloide en varios tejidos y órganos. Puede ser
primaria o secundaria. La amiloidosis prima-
ria es rara, pero la afectación pulmonar es más
común en ésta que en la secundaria23.
4.1. Amiloidosis secundaria
Se asocia habitualmente a artritis reumatoi-
de, infecciones crónicas (bronquiectasias, fibro-
sis quística, tuberculosis, lepra) y enfermedades
malignas. La prevalencia de la amiloidosis en
pacientes con artritis reumatoide es del 1-10%.
Las manifestaciones pulmonares tienen mayor
1189
Trastornos pulmonares por enfermedades sistémicas
expresión histológica que clínico-radiológica.
El depósito de proteína en la amiloidosis se-
cundaria es del tipo A.
4.2. Amiloidosis primaria
Los pacientes no son portadores de otra en-
fermedad subyacente, pero puede manifestarse
asociada a macroglobulinemia de Waldes-
tröm, agammaglobulinemia y mieloma múl-
tiple. El componente fibrilar de este amiloide
es de inmunoglobulinas de cadena ligera o
proteínas amiloides de cadena ligera. Los ór-
ganos más frecuentemente afectos son el cora-
zón, pulmón, lengua, tracto digestivo, piel,
nervios, sistema reticuloendotelial y testículo.
En el pulmón se describe como traqueobron-
quial, nodular simple o múltiple y parenqui-
matosa difusa23. La más frecuente es la traqueo-
bronquial, el depósito amiloide es politópico
en la pared de la vía aérea, en forma de placas o
nódulos endobronquiales. Estas lesiones pue-
den ser asintomáticas o causar estridor, disnea
y hemoptisis. En radiología de tórax, las lesio-
nes pueden pasar desapercibidas y manifestarse
a través de una neumonía recurrente, bron-
quiectasias distales o atelectasias, complicacio-
nes relacionadas con obstrucción intralumi-
nal. La nodular simple o múltiple suele tener
una localización de preferencia periférica, de
tamaño variable, 1-15 cm, y el 30% de ellos
se cavitan y no se calcifican. Los pacientes
pueden ser asintomáticos o presentar hemop-
tisis, dolor torácico y leve síndrome constitu-
cional, que puede confundirse con metástasis
pulmonar. La parenquimatosa difusa es la for-
ma de amiloidosis primaria menos frecuente, la
disnea es el síntoma más prevalente, el patrón
intersticial en radiología torácica es su forma
de presentación, acompañándose raramente de
adenopatías hiliares uni o bilaterales y derra-
me pleural. El diagnóstico de la amiloidosis
primaria debe sospecharse en presencia de una
proteinuria inexplicada, fallo cardiaco congesti-
vo, neuropatía periférica, macroglosia y lesiones
traqueobronquiales o nodulares pulmonares. La
confirmación diagnóstica se realiza a través de la
demostración de tejido amiloide y su tinción
con rojo congo. La biopsia rectal es diagnóstica
en el 80% de casos, la cutánea en el 50% y la
pulmonar es de alta sensibilidad y especificidad.
1190
El tratamiento en la amiloidosis primaria es in-
eficaz. La prednisona y melfalán se han usado
con poco éxito23. En la amiloidosis secundaria
puede ser eficaz al ceder tras tratar la enferme-
dad responsable del cuadro. La colchicina es útil
en pacientes con fiebre mediterránea familiar.
5. FIEBRE MEDITERRÁNEA
FAMILIAR
La fiebre mediterránea familiar (FMF) es una
enfermedad con relación étnica y genética, con
herencia autosómica recesiva; es más común en
judíos sefarditas, armenios, turcos, árabes y
otros pueblos del mediterráneo. Su patogenia es
aún incierta y los síntomas se relacionan con una
infiltración local de neutrófilos e inflamación de
serosas. Se caracteriza por episodios de fiebre y
dolor de localización diversa abdominal, pleurí-
tica, articular y muscular. La complicación más
común es la nefropatía amiloide del tipo AA y
el tratamiento con colchicina 1-2 mg/d previe-
ne la fiebre y en todos los casos la amiloidosis.
Las manifestaciones pleuro-pulmonares más
frecuentes son pleuro-pericarditis, mesotelioma,
amiloidosis pulmonar y diferentes tipos de vas-
culitis asociadas24. La pleuro-pericarditis incide
en el 40%, suele asociarse a dolor abdominal y
artritis, dura unos 3-4 días y mejora con analgé-
sicos y/o esteroides. El mesotelioma, relacionado
con el asbesto en el 80% de los casos, está aso-
ciado en ocasiones con FMF: se interpreta que la
inflamación recurrente de serosas puede ser res-
ponsable de una transformación mesotelial, o
bien el gen de la FMF funciona como un gen su-
presor tumoral. La amiloidosis del tipo AA se
desarrolla en muchos pacientes con FMF. No
obstante, la disfunción de otros órganos, salvo el
riñón, es de escasa relevancia y suele darse en ca-
sos de FMF severas. La vasculitis de diferente
tipo: poliarteritis nodosa, púrpura de Schönlein-
Henoch y enfermedad de Beçet, también pue-
den encontrarse asociadas a la FMF.
6. ENFERMEDADES
INFLAMATORIAS INTESTINALES
Las manifestaciones pulmonares en estas
enfermedades son raras, siendo más comunes
 Trastornos pulmonares por enfermedades sistémicas
en la colitis ulcerosa25 que en la enfermedad de
Crohn26. Los síntomas están relacionados con
patología de vía aérea, se manifiestan con tos y
expectoración, y habitualmente se presentan
después de los síntomas digestivos. La radio-
grafía de tórax muestra bronquiectasias con
signos de impactos mucoides y/o patrón in-
tersticial, con nódulos necrobióticos que pue-
den imitar a otros procesos.
7. ESCLEROSIS TUBEROSA
Y LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS
La esclerosis tuberosa es una rara enfermedad
neuroectodérmica con múltiples hamartomas
en muchos sistemas. El pulmón es afectado en el
1% de los casos y sus características clínicas, ra-
diológicas e histológicas son similares a la lin-
fangioleiomiomatosis (LAM), considerada como
una forma frustrada de esclerosis tuberosa.
La LAM27 es una enfermedad multisistémi-
ca poco frecuente y de causa desconocida, casi
exclusiva de mujeres en edad fértil, por lo que
es probable que intervengan factores hormo-
nales en su patogenia. Se caracteriza por la
proliferación anormal de células de músculo
liso, con expresión inmunohistoquímica posi-
tiva para actina, receptores estrogénicos y pro-
teína HMB-45. Puede afectar a pulmones
(músculo liso peribronquiolar, perivascular y
perilinfático), riñones, linfáticos peritoneales,
hígado, útero y páncreas.
La clínica más común es la disnea progresi-
va (80%), y menos frecuentemente el dolor
pleurítico por neumotórax recidivante (69%)
o quilotórax (23%), hemoptisis (20%), ascitis,
derrame pleuropericárdico, quiloptisis y qui-
luria. Los angiomiolipomas renales están pre-
sentes en el 60% de los casos, y un 25% se
asocia a esclerosis tuberosa. La radiografía de
tórax y la TACAR muestran opacidades mi-
cronodulares seudomiliares y líneas B de Ker-
ley en las fases inciales. En las fases más evolu-
cionadas de la enfermedad aparecen imágenes
quísticas de pared fina, principalmente en las
zonas basales. En un contexto clínico apropia-
do, las imágenes de la TACAR son muy indi-
cativas del diagnóstico. En el estudio de fun-
ción pulmonar, se objetiva con frecuencia un
patrón obstructivo, con test de broncodilata-
dores positivos. El diagnóstico se establece
mediante biopsia transbronquial o biopsia
pulmonar abierta. El anticuerpo monoclonal
HMB-45 tiñe de forma selectiva la prolifera-
ción muscular de la linfangioleiomiomatosis,
incluso en las muestras de biopsia transbron-
quial28. La mayoría de los casos evolucionan
hacia la destrucción microquística difusa de
los pulmones que conduce a la insuficiencia
respiratoria grave, si bien en algunos casos se
ha observado mejoría o estabilización de la en-
fermedad con tratamientos hormonales27.
Los resultados del tratamiento son variables,
pero en ningún caso conducen a la curación de
la enfermedad. La pauta más común es el uso de
400-800 mg/mes de acetato de medroxiproges-
terona por vía intramuscular durante un año; si
no se observa mejoría, se recomienda la ovariec-
tomía bilateral. El tratamiento con tamoxifeno
se ha relacionado en ocasiones con el agrava-
miento de la enfermedad. El manejo del quilo-
tórax en la LAM persiste sin una pauta definida:
una dieta baja en grasas con o sin suplemento de
triglicéridos de cadena media con frecuencia re-
sulta insuficiente para controlar con éxito el
quilotórax; las toracocentesis repetidas, la pleu-
rodesis química o quirúrgica, la pleurectomía y
la ligadura del conducto torácico son alternati-
vas al fracaso terapéutico conservador; aunque la
pleurodesis puede interferir en el futuro tras-
plante pulmonar, ésta no es una contraindica-
ción absoluta, si el caso lo requiere, pues con fre-
cuencia el derrame es unilateral y el trasplante
pulmonar puede ser unilateral del lado opuesto.
8. ENFERMEDADES DE DEPÓSITO
LISOSOMAL
Son enfermedades metabólicas hereditarias
poco comunes, habitualmente autosómicas re-
cesivas. De los diferentes tipos de lipoidosis, las
más frecuentes son la enfermedad de Gaucher y
la de Niemann-Pick. En la enfermedad de Gau-
cher29 existe una deficiencia de actividad de la
glucocerebrosidasa que conlleva una acumula-
ción y depósito de glucosilceramina en el siste-
ma reticuloendotelial. La afectación pulmonar
se manifiesta con disnea e infecciones recurren-
tes. La enfermedad de Niemann-Pick30 se debe a
un déficit de esfingomilinasa y al acúmulo de
1191
Trastornos pulmonares por enfermedades sistémicas
esfingomielina. Se manifiesta en la edad infantil
y adolescente. La radiografía de tórax muestra
un patrón mixto intersticio-alveolar. El lavado
broncoalveolar presenta depósito lipídico en
macrófagos y el diagnóstico se obtiene por biop-
sia pulmonar, hepática u ósea. El tratamiento es
sintomático, dirigido a corregir la insuficiencia
respiratoria, la anemia y el dolor óseo.
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 Sección XII
67
Otros síndromes
relacionados
con patología
no respiratoria
Víctor Sobradillo Peña
El pulmón es afectado por patología de otros
órganos, siendo los problemas más comunes o
más interesantes los siguientes: reflujo gastro-
esofágico, síndrome hepatopulmonar, hemorra-
gia pulmonar y glomerulonefritis, síndrome
postrasplante de médula ósea y endometriosis
torácica
1. REFLUJO GASTRO-ESOFÁGICO
El reflujo gastro-esofágico (RGE) es nota-
ble por su prevalencia, variedad de presenta-
ciones clínicas e importantes consecuencias
económicas.
1.1. Definición
La distinción del reflujo normal y el reflu-
jo gastro-esofágico es poco nítida porque al-
gún grado de reflujo es fisiológico: práctica-
mente en todos los individuos existe en
cierto grado, sobre todo después de una co-
mida copiosa o cuando se adopta el decúbito
en períodos postprandiales, generalmente no
es sintomático y muy rara vez sucede durante
el sueño.
El término de reflujo gastro-esofágico se
aplica a pacientes con síntomas sugestivos de
reflujo o de complicaciones del mismo, inclu-
yendo casi siempre episodios nocturnos, y que
tienen también una inflamación esofágica.
1.2. Epidemiología
El RGE se basa en el hecho de que el sínto-
ma de quemadura detrás del esternón es indi-
cador de la enfermedad. La quemadura detrás
del esternón y la regurgitación ácida se dan en
el 60% de los sujetos. Muchos de estos enfer-
mos toman antiácidos pero sólo el 5% acude
al médico por estos síntomas.
1.3. Anatomía patológica
Aunque el esófago puede aparecer, en en-
doscopia, sin alteraciones, no significa que
obligadamente la histología de la biopsia sea
normal. Los cambios histológicos moderados
representan la capacidad del epitelio del esófa-
1193
Trastornos pulmonares por enfermedades sistémicas
go después del daño celular debido a la exposi-
ción ácida. La agresión de las células estimula
la proliferación celular, que representa el en-
grosamiento de las capas de células basales y la
elongación de las papilas del epitelio (Fig. 1).
1.4. Manifestaciones clínicas
Los síntomas más frecuentes1 son pirosis
(quemazón retroesternal), regurgitación y dis-
fagia (Tabla I). La pirosis es descrita como una
molestia retroesternal quemante, irradiada ha-
cia el cuello. La regurgitación es el esfuerzo re-
tenido en la faringe sin náusea o contracciones
abdominales. La disfagia es el síntoma más co-
mún de la quemadura mantenida durante mu-
cho tiempo, y en pacientes con esofagitis ero-
siva puede resolverse con el tratamiento de un
inhibidor de la bomba de protones.
Otros síntomas son dolor torácico, hipersa-
livación, sensación de globo esofágico, odino-
fagia y náuseas. El dolor torácico puede con-
fundirse con angina de pecho y es típicamente
descrito como sensación quemante, localizado
subesternalmente, irradiado hacia el cuello o
brazos persistiendo desde minutos a horas y
Figura 1. Anatomía patológica de esofagitis de reflujo. La biopsia muestra una marcada hiperplasia reac-
tiva de las células basales; existe una inflamación y erosión de la superficie; se muestra una inflamación rica
en neutrófilos y eosinófilos.
1194
resolviéndose espontáneamente o tras la toma
de antiácidos; ocurre típicamente después de
las comidas, despertando al paciente durante
el sueño y puede exacerbarse por momentos de
agobio emocional. La sensación de globo eso-
fágico es una percepción constante de masa en
la garganta que ha sido relacionada con el
RGE en algunos estudios. La hipersalivación
es un síntoma poco frecuente en que el pacien-
te intenta eliminar las molestias produciendo
unos 10 ml de saliva por minuto en respuesta
al reflujo. La odinofagia es un síntoma poco
frecuente en el RGE pero cuando está presen-
te indica una úlcera esofágica.
La relación entre asma bronquial y RGE ha
existido durante mucho tiempo y actualmente
se opina que en algunos casos existe una rela-
ción entre estas dos entidades. Existen dos
mecanismos fundamentales mediante los cua-
les se produce la respuesta de la vía respirato-
ria y por tanto aumenta la obstrucción en el
paciente asmático: un reflejo de tipo vagal
mediante el cual el ácido en el esófago estimu-
la a los receptores sensitivos y la microaspira-
ción del contenido gástrico hacia la vía respi-
ratoria superior; en ambos casos aumenta el
 Otros síndromes relacionados con patología no respiratoria

TABLA I
Prevalencia de síntomas en pacientes con sospecha de alteraciones esofágicas
con pH-metría ambulatoria, normal o anormal2

Frecuencia del síntoma pH-metría normal pH-metría anormal

% n = 130 n = 166
Regurgitación ácida 34,7 41
Odinofagia 5 6
Dolor retroesternal 38,5 34
Quemazón retroesternal 35,5 36,7
Náusea 23 23

broncoespasmo del paciente asmático. El dando una imagen nodular o granular en la

RGE es una de las más frecuentes causas de
tos crónica2, probablemente por los mismos
mecanismos patogénicos. Se ha descrito una
relación independiente entre obesidad, ron-
quido, reflujo nocturno y el comienzo de
asma3. También se ha encontrado una alta pre-
valencia de reflujo, asintomático, en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
severa4.
1.5. Diagnóstico
El estudio del RGE debe realizarse cuando
el diagnóstico no es evidente y los síntomas
son resistentes al tratamiento.
La esofagoscopia, cuando la biopsia es nece-
saria, debe ser la primera exploración a reali-
zar. La ausencia de datos en la endoscopia no
excluye el diagnóstico de RGE. Algunos pa-
cientes con datos iniciales endoscópicos nega-
tivos pueden desarrollar lesiones mucosas du-
rante el seguimiento.
La monitorización del pH esofágico ambu-
latorio5 es el elemento que permite establecer
el diagnóstico de certeza de RGE, especial-
mente cuando la enfermedad cursa sin esofagi-
tis. Se considera que la prueba de elección es,
con sus limitaciones, la pH-metría esofágica
ambulatoria de 24 horas, ya que tiene una sen-
sibilidad y una especifidad por encima del
90%. La pH-metría se utiliza también para la
detección de reflujos asociados con complica-
ciones faríngeas como el reflujo de laringitis.
La técnica radiológica de doble contraste
puede identificar estadios tempranos de la RGE
mucosa del tercio distal del esófago (Fig. 2).
Estas técnicas permiten definir el diagnóstico
de RGE con una seguridad suficiente.
El RGE debe diferenciarse de la gastritis,
esofagitis infecciosa, enfermedad péptica ulce-
rosa, dispepsia no ulcerosa, enfermedad de la
zona biliar, enfermedad coronaria y desórde-
nes esofágicos motores. Un dolor atípico pue-
de evaluarse primeramente con un electrocar-
diograma y una prueba de ejercicio antes de
llegar a una evaluación gastrointestinal. Las
diferentes enfermedades de este diagnóstico
diferencial pueden evaluarse por endoscopia o
por ecografía del conducto biliar.
1.6. Tratamiento
El tratamiento del RGE es variable y puede
ser médico o quirúrgico. Inicialmente el trata-
miento es médico y después de unos meses se
debe valorar si se han cumplido las expectati-
vas del tratamiento inicialmente indicado.
Para que el tratamiento sea efectivo debe valo-
rarse la intensidad de la enfermedad (Tabla I):
en los casos leves o moderados el paciente pue-
de ser tratado empíricamente, mientras que
los pacientes que tienen síntomas debilitantes
generalmente requieren un tratamiento más
enérgico y muchas veces un tratamiento qui-
rúrgico; entre estos extremos se dan los pa-
cientes que tienen una enfermedad grave en
los que debe indicarse un cambio en el estilo
de vida y un cambio importante en la dieta; el
tratamiento debe ser más intenso hasta que
el resultado obtenido sea el que se pretende.

1195
Trastornos pulmonares por enfermedades sistémicas
Figura 2. La endoscopia muestra una esofagitis péptica grado II.
El tratamiento médico debe comprender
una modificación del estilo de vida, poco in-
tensa pero sensible, modificación de la dieta
con la necesidad de medicación antiácida y an-
tagonistas de los receptores histamina-2. La
elevación de la cabecera de la cama, que puede
arreglarse elevando las patas superiores de la
cama, es suficiente para los sujetos que tienen
síntomas nocturnos. La dieta debe ser realiza-
ble, ya que la prohibición de muchos alimen-
tos hace imposible su mantenimiento; es más
práctico eliminar un grupo de comidas que
aumentan el reflujo, como chocolate y excesi-
vo alcohol, que pueden reducir la presión so-
bre el esfínter bajo del esófago. Aunque la
obesidad es un factor de riesgo para los que
padecen RGE, la disminución de peso no ac-
túa uniformemente, aunque el bajar de peso
tiene otras ventajas, por lo que debe mante-
nerse. De los antagonistas receptores histami-
na-2 el más efectivo es el omeprazol, que debe
indicarse por la mañana a dosis de 20 mg al
día. Con un balón esofágico pueden evitarse
neumonías por aspiración en sujetos someti-
dos a ventilación mecánica y nutrición con
tubo nasogástrico6.
Si el tratamiento médico no resuelve el pro-
blema debe valorarse la indicación quirúrgica;
1196
actualmente las técnicas por laparoscopia de
la cirugía antirreflujo están reemplazando a la
cirugía convencional.
2. SÍNDROME HEPATOPULMONAR
2.1. Concepto
Este síndrome está definido7,8 por la tríada
siguiente: 1) enfermedad hepática, 2) incre-
mento del gradiente alveolo-arterial de oxíge-
no respirando aire ambiente, y 3) existencia de
anormalidades de vasos intrapulmonares refe-
ridos a dilataciones vasculares.
En pacientes cirróticos la hipoxemia leve
por la ascitis es habitual. En el síndrome hepa-
topulmonar la hipoxemia grave o insuficien-
cia respiratoria (PaO2 < 60 mmHg) es menos
común y en ausencia de enfermedad cardiaca
asociada sugiere fuertemente el diagnóstico de
síndrome hepatopulmonar.
2.2. Epidemiología
Aunque cualquier afección hepática puede
asociarse con síndrome hepatopulmonar, pre-
dominan las de curso crónico como la cirrosis
 Otros síndromes relacionados con patología no respiratoria
hepática, en cualquiera de sus variantes, alco-
hólica, biliar o postnecrótica, y la hepatitis
crónica activa; también se ha descrito en pro-
cesos agudos de origen vírico, como la hepati-
tis, o parasitario.
2.3. Patogenia
El mecanismo por el cual en el síndrome
hepatopulmonar, el hígado enfermo provoca
trastornos hemodinámicos, sistémicos, pul-
monares y gasométricos, es poco conocido8-10.
Se ha postulado que existiría un aumento de la
síntesis y de la liberación endógena de óxido
nítrico por el endotelio vascular, que condi-
cionaría la relajación muscular de los capilares
y el estado hiperquinético vascular de estos
pacientes.
Se ha sugerido que el factor de necrosis tu-
moral alfa puede tener un papel importante
en la vasodilatación asociada a hipertensión
portal dada su acusada acción vasodilatadora
en los mamíferos; este factor es una citocina
ligada al linfocito-macrófago capaz de provo-
car vasodilatación y determinar un estado hi-
perdinámico extremo por aumento de la bio-
síntesis de óxido nítrico provocada por la
expresión de óxido nítrico sintasa inducible,
un precursor del óxido nítrico. También se
han invocado la sobreexpresión de los recep-
tores de la endotelina B, o el péptido intesti-
nal vasoactivo. La principal causa de la hipo-
xemia es el shunt intrapulmonar, y es posible
que contribuya un descenso de la capacidad
de difusión alveolocapilar9,10.
2.4. Anatomía patológica
El hallazgo fundamental del síndrome he-
patopulmonar consiste en un árbol vascular
pulmonar anormalmente dilatado, de forma
generalizada, en zona capilar y precapilar, en
la proximidad de la zona de intercambio ga-
seoso, y que se rodea de una arquitectura pul-
monar estrictamente normal. Tanto el árbol
bronquial como el espacio alveolointersticial
están intactos, sin alteraciones morfológicas.
En la mitad de los casos se pueden observar
arañas vasculares pleurales y son menos fre-
cuentes las auténticas comunicaciones arterio-
venosas pulmonares.
2.5. Manifestaciones clínicas
Los hechos clínicos son una combinación de
signos y síntomas que reflejan la disfunción
hepática o pulmonar, no habiendo relación en-
tre indicadores de disfunción hepática por un
lado, y por otro, gravedad de la hipoxemia o
del shunt. Más del 80% de pacientes presenta
síntomas de la enfermedad hepática crónica.
El 20% experimenta disnea como un síntoma
inicial, pero la mayoría de los pacientes desa-
rrolla disnea, a veces en forma de platipnea, o
aumento de la disnea en la posición sentada,
desapareciendo al volver al decúbito supino.
Radiográficamente las imágenes del tórax
pueden ser normales (Fig. 3), pero también
puede observarse un patrón intersticial bilate-
ral leve o moderado de predominio basal y as-
pecto moteado.
Los volúmenes pulmonares y los flujos espi-
ratorios son normales. La disminución del fac-
tor de transferencia para el monóxido de carbo-
no está de moderada a gravemente afectada. El
aumento del gradiente alveoloarterial de oxíge-
no y una PaCO2 reducida son las dos anomalías
más frecuentemente observadas en hepatópatas
crónicos candidatos a trasplante hepático.
2.6. Diagnóstico
La existencia de anormalidades vasculares in-
trapulmonares es el sello del síndrome hepato-
pulmonar, y existen tres métodos para estudiar
estas imágenes: la ecocardiografía con contraste
aumentado, el tecnecio-99m- macroagregado
con albúmina, y la arteriografía pulmonar.
La ecocardiografía con contraste aumentado
es la técnica preferida para detectar el síndrome
hepatopulmonar. Las partículas de tecnecio-
99m-macroagregado con albúmina, exceden de
20 micrones de diámetro y por tanto deben
quedar atrapadas en el lecho capilar pulmonar,
que tiene un diámetro de 8 a 15 micrones; la
aparición y cuantificación de estas partículas en
escáner en el riñón y el cerebro, sugieren el
tránsito por una comunicación intracardiaca o
por un shunt intrapulmonar. La arteriografía
pulmonar es la más invasiva de las técnicas y se
reserva generalmente para descartar otras cau-
sas de hipoxemia como el embolismo pulmonar
u otras hipertensiones pulmonares.
1197
Trastornos pulmonares por enfermedades sistémicas

Figura 3. Radiografía de tórax normal de un paciente con síndrome hepatopulmonar. El paciente padecía
una cirrosis hepática de etiología etílica Child C 11. Las pruebas respiratorias mostraban volúmenes y flu-
jos normales (FVC 4.130 ml (113%), FEV1 2.960 ml (101%) FEV1/FVC 72%, %DCO teórico 58,
%DCO/VA 49%). Gasometría arterial con PaO2 61 mmHg, PaCO2 28 mmHg, pH 7,38, y A-aPO2 56
mmHg. El enfermo fue trasplantado de hígado siguiendo una recuperación favorable.

2.7. Tratamiento hemoptisis o infiltrados pulmonares con un au-

Se han intentado numerosas técnicas para
mejorar el intercambio gaseoso y la hipoxe-
mia, siendo el trasplante de hígado, en este
momento, el más prometedor; está indicado
en aquellos pacientes que tienen una hipoxe-
mia intensa por este síndrome; con el tras-
plante mejora el componente de shunt intra-
pulmonar, pero no lo hace el de la capacidad
de difusión10. La secuencia de mejoría de la
hipoxemia tras el trasplante es variable, ha-
biéndose descrito desde varios días hasta 2 a
14 meses después.
mento de la capacidad de difusión del monóxi-
do de carbono), es típica de la enfermedad de
anticuerpos basales antiglomerulares11, síndro-
me de Goodpasture. Sin embargo, estos datos
no son específicos del síndrome, ya que pueden
verse en cuadros de vasculitis sistémica, par-
ticularmente granulomatosis de Wegener, lu-
pus, y otras formas de glomerulonefritis agudas
que se complican por edema pulmonar debido
al exceso de fluidos, a uremia que aumenta la
permeabilidad o a infección pulmonar.
3.2. Patogenia

El objetivo principal para los anticuerpos de

3. HEMORRAGIA PULMONAR Y
GLOMERULONEFRITIS AGUDAS
3.1. Concepto
La presentación clínica que combina glome-
rulonefritis aguda (hematuria e insuficiencia
renal) con hemorragia alveolar (manifestada por
membrana en el tejido basal es el NC1, domi-
nio de la cadena alfa-3 del tipo IV colágeno,
uno de los seis productos genéticamente encon-
trados en la membrana basal. Los epítopos es-
pecíficos se localizan en el dominio globular
NC1 de la cadena alfa-3 (IV). Estos anticuerpos
representan alrededor del 1% de los IgG circu-
lantes de estos pacientes. El cADN para la ca-

1198
 Otros síndromes relacionados con patología no respiratoria
dena alfa-3 (IV) está cerrado y su localización
cromosómica identificada en el q35-37 en la
región del brazo largo del cromosoma. La pato-
genia de estos anticuerpos de membrana basal
antiglomerular ha sido demostrada por experi-
mentos de transferencia en los cuales eran obte-
nidos los anticuerpos del plasma cuando se
transfundía en los animales.
3.3. Manifestaciones clínicas
La presentación de la enfermedad es similar
a las otras formas de glomerulonefritis rápida-
mente progresiva; fallo renal agudo con un
análisis de orina que demuestra proteinuria y
un síndrome nefrótico caracterizado por un se-
dimento urinario compuesto por células rojas,
células blancas y gránulos de células rojas. Los
síntomas acompañantes, como pérdida de
peso, fiebre o artralgia están ausentes o el pa-
ciente tiene una vasculitis concurrente.
En el síndrome de Goodpasture es funda-
mental el componente respiratorio: hemopti-
sis, anemia, que puede asociarse con deficien-
cia de hierro debido al tiempo prolongado de
sangrado pulmonar, infiltrados pulmonares en
la radiografía de tórax y presencia de hemo-
Figura 4. La radiografía de tórax muestra un patrón alveolar presente en numerosos procesos, como el sín-
drome de Goodpasture.
globina en los alveolos con un aumento de la
capacidad de difusión del monóxido de carbo-
no. La radiografía de tórax muestra un patrón
alveolar bilateral que hay que diferenciar de
otras pautas de patrón alveolar (Fig. 4).
3.4. Diagnóstico
La presencia de la enfermedad debe sospe-
charse en cualquier enfermo con glomerulo-
nefritis aguda si va acompañada de hemorra-
gia pulmonar. La hemorragia pulmonar puede
también deberse a otras nefropatías agudas se-
cundarias a edema pulmonar o a pulmón aso-
ciado a una granulomatosis de Wegener, un
lupus o bien otras formas de vasculitis sisté-
micas; por ello es preciso la demostración de
los anticuerpos basales antiglomerulares en
suero o en riñón: el diagnóstico puede reali-
zarse rápidamente en algunos casos por in-
munofluorescencia indirecta en el suero del
paciente incubado con tejido renal normal.
La fluorescencia de IgG anti-humano se aña-
de para ver si el depósito de IgG ha ocurrido;
un test positivo es diagnóstico, pero el 40%
de los pacientes tiene un test falso negativo;
por tanto, esta negatividad no excluye el
1199
Trastornos pulmonares por enfermedades sistémicas
diagnóstico. Mucho más sensitivo y específi-
co para la detección de anticuerpos basales
antiglomerulares es la técnica ELISA, que
utiliza suero humano recombinado y natural
alfa-3 (IV) NC1. La biopsia renal está indica-
da cuando el test indirecto es negativo.
El paciente con glomerulonefritis aguda,
con o sin hemorragia pulmonar, puede pade-
cer granulomatosis de Wegener, en ese caso el
suero debe utilizarse para la presencia de AN-
CAS. Los anticuerpos basales antiglomerulares
y ANCAS pueden encontrarse entre un 10% y
un 38% de pacientes. Los pacientes pueden
tener signos de vasculitis sistémica.
3.5. Tratamiento
La enfermedad de anticuerpos basales anti-
glomerulares debe ser rápidamente diagnosti-
cada, porque existe una relación directa entre la
concentración de creatinina en el plasma y el
porcentaje de glomérulos en media luna. El tra-
tamiento de elección es la plasmaféresis combi-
nada con prednisona y ciclofosfamida: la plas-
maféresis remueve los anticuerpos circulantes y
otros mediadores de la inflamación, como el
complemento, mientras que los fármacos inmu-
nosupresores disminuyen la nueva producción.
La terapia inmunosupresora se suele mantener
durante 6 a 12 meses, el tiempo que requiere
para el cese espontáneo de la formación de auto-
anticuerpos en esta alteración.
4. SÍNDROME POSTRASPLANTE
DE MÉDULA ÓSEA
4.1. Concepto
El trasplante de progenitores hematopoyé-
ticos12 se ha convertido en un procedimiento
terapéutico de aplicación habitual, siendo el
único tratamiento para pacientes con enferme-
dades de otro modo incurables. En los tras-
plantes se hace referencia a progenitores he-
matopoyéticos en lugar de médula ósea, ya
que en los últimos años se ha desarrollado la
tecnología de obtención de precursores hema-
topoyéticos de sangre periférica. La elección
de la nueva fuente de hematopoyesis no es
aleatoria sino que, por el contrario, está defi-
1200
nida por la propia enfermedad de base, y por
el hecho circunstancial de la existencia, o no,
de un donante compatible; éste puede prove-
nir del seno de la familia o bien tratarse de un
donante no emparentado.
4.2. Etiología
Los trasplantes se clasifican en singénicos y
alogénicos. Los singénicos son aquellos en los
que los precursores hematopoyéticos tienen
un origen genético idéntico al del paciente.
En los trasplantes alogénicos, la médula tras-
plantada tiene un origen genético diferente al
del receptor. Las complicaciones secundarias
al trasplante constituyen el apartado que con-
lleva mayores complicaciones ya que de su
adecuada prevención y tratamiento depende el
éxito del propio trasplante.
4.3. Manifestaciones clínicas
Las complicaciones del trasplante de médu-
la ósea se dividen en tres subgrupos: a) Com-
plicaciones secundarias a la mieloptisis o a la
mieloablación como consecuencia del acondi-
cionamiento, incluyendo anemia, plaquetope-
nia e infecciones. b) Complicaciones inmuno-
lógicas, enfermedad del injerto contra el
huésped, con expresión fundamental en piel,
hígado e intestino pero también en forma de
bronquiolitis obliterante13. c) Complicaciones
tóxicas, enfermedad venooclusiva hepática y
neumonía intersticial.
Las causas de estas disfunciones son diversas
y su gravedad variable: los trastornos de la
función hepática son frecuentes en el curso
evolutivo del trasplante. La complicación más
peligrosa es la enfermedad venooclusiva hepá-
tica: consiste en una proliferación endotelial
de las venas de la circulación intrahepática,
que condiciona una alteración hemodinámica
de gravedad variable que puede incluso causar
el fallecimiento del paciente. La tríada que
describe esta enfermedad es la asociación de
ictericia, ascitis y aumento de peso corporal,
inexplicable por otros mecanismos que no son
la retención hídrica y hepatomegalia dolorosa
o dolor espontáneo en el hipocondrio derecho.
Además de la bronquilitis obliterante antes
citada, puede haber alteración de la función
 Otros síndromes relacionados con patología no respiratoria
pulmonar por los regímenes de acondiciona-
miento previos al trasplante, la toxicidad previa
y durante el trasplante. La neumonitis intersti-
cial14 constituye una complicación extrema-
damente grave y potencialmente fatal; en la
etiología se ha señalado repetidamente el
efecto tóxico de la irradiación corporal total
sobre el parénquima pulmonar aunque éste
no es el único factor que influye sobre su apa-
rición.
5. ENDOMETRIOSIS TORÁCICA
5.1. Concepto
La endometriosis se define como la presen-
cia de glándulas del endometrio fuera de los
confines de la cavidad uterina y su musculatu-
ra15. Por tanto, la endometriosis ocurre exclu-
sivamente en mujeres en época reproductiva o
en las que están tomando estrógenos de susti-
tución. Mientras que la endometriosis pélvica
afecta al 1% de las mujeres, la endometriosis
torácica es una condición muy rara16.
5.2. Anatomía patológica
Aunque no existe demostración de cuál es
la hipótesis que explique el cuadro de endo-
metriosis torácica, la más probable es la que
por menstruación retrógrada causa un movi-
miento a través de las trompas de Falopio y
existe un fallo para la limpieza del tejido del
endometrio desde la cavidad peritoneal a tra-
vés de mecanismos normales. El tejido de
endometrio pasa a la cavidad torácica, quizás
a través de defectos congénitos de diafragma
o por vía de microembolización a través de
las venas pélvicas, quedando atrapado en el
pulmón15.
5.3. Manifestaciones clínicas
Existen cuatro presentaciones mayores de
endometriosis torácica. Neumotórax catame-
nial, hemotórax catamenial, hemoptisis cata-
menial y nódulos pulmonares. El neumotórax
ocurre en el 80% de los casos, el hemotórax en
el 14%, la hemoptisis en el 7%, y los nódulos
pulmonares en el 6%.
Los síntomas de la endometriosis torácica
son típicamente catameniales, y ocurren entre
24 a 48 horas después del comienzo de la
menstruación. El dolor torácico es frecuente,
sucediendo en alrededor del 90% de las pa-
cientes. La disnea de esfuerzo se da en el 33%
de las pacientes. Las mujeres con neumotórax
catamenial lo desarrollan en el lado derecho,
siendo habitualmente pequeño o moderado.
5.4. Diagnóstico
Un elevado índice de sospecha existe cuan-
do una mujer en edad de reproducción presen-
ta dolor torácico, neumotórax o hemoptisis. El
diagnóstico de endometriosis torácica se esta-
blece por la clínica aunque a veces se tarda en
llegar al resultado. La clave del diagnóstico
precoz es la sospecha de una mujer gestante
con síntomas respiratorios.
5.5. Tratamiento
El éxito del tratamiento supone la erradica-
ción del tejido endometrial. Médicamente
consiste en la supresión del endometrio ectó-
pico interfiriendo la ovulación por medio de
anticonceptivos orales. En ocasiones, la pleu-
rodesis química previene el neumotórax cata-
menial y el hemotórax.
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 Sección XII
68
Ventilación y cuidados
respiratorios
en enfermedades
neuromusculares
Joan Escarrabill Sanglas
1. INTRODUCCIÓN
Las enfermedades neuromusculares (ENM)
son poco frecuentes pero su impacto sanitario
y social es muy elevado. En general, las ENM
están infradiagnosticadas, el tratamiento de
los enfermos conocidos es insuficiente y frag-
mentado y son frecuentes las situaciones de
tensión que afectan al equipo asistencial, tan-
to en el manejo de las situaciones agudas (ser-
vicio de urgencias) como en la toma de deci-
siones difíciles (indicación de traqueotomía o
realización de una intervención quirúrgica).
En este contexto, es posible que el tratamien-
to de las fases avanzadas de la enfermedad se
encuentre en una situación precaria y que el
acceso a tratamientos no sea homogéneo1. Los
principios básicos de la atención al paciente
con ENM avanzada se basan en la interven-
ción de equipos multidisciplinarios que van
desde el médico de cabecera, fisioterapeutas,
diplomados de enfermería, terapeutas ocupa-
cionales, logopedas o trabajadores sociales
hasta especialistas (neurólogo, neumólogo,
otorrinolaringólogo, gastroenterólogo, dietis-
ta, entre otros), y que implican al propio pa-
ciente y a sus cuidadores en el ámbito de la
toma de decisiones2.
La historia natural de las ENM es muy dis-
tinta según sea su origen, aunque el resultado
final de muchas de ellas sea la insuficiencia
respiratoria crónica. En algunos casos, como
en la distrofia muscular de Duchenne, la his-
toria natural es bien conocida en lo que se re-
fiere a la instauración de la insuficiencia respi-
ratoria. En otras enfermedades, como en la
esclerosis lateral amiotrófica (ELA), aunque se
sabe que la causa inmediata de muerte en la
mayor parte de los casos es la insuficiencia res-
piratoria, el estudio de la función pulmonar
tiene poco valor predictivo.
1.1. Necesidades asistenciales
Los cuidados paliativos, o las atenciones en
las fases finales de la enfermedad se han de-
1203
Trastornos pulmonares por enfermedades sistémicas
sarrollado en las enfermedades neoplásicas.
Pero los pacientes con enfermedades no neoplá-
sicas pueden precisar cuidados iguales o supe-
riores a los de pacientes con cáncer y no los
reciben. Las enfermedades que causan insu-
ficiencia crónica de un órgano (EPOC, insufi-
ciencia cardiaca, etc.) o las enfermedades neuro-
musculares tienden a cursar indefectiblemente
hacia la muerte, pero con un ritmo y en unas fa-
ses difíciles de predecir3. Las necesidades asis-
tenciales de los pacientes con ENM en las fases
avanzadas se relacionan principalmente con el
seguimiento de la función respiratoria y la ins-
tauración del soporte ventilatorio cuando es
preciso y con los cuidados generales, especial-
mente en lo que se refiere a la adaptación a las
actividades básicas de la vida diaria y a la auto-
nomía del paciente. El seguimiento clínico pe-
riódico es imprescindible y se debe tener en
cuenta que los síntomas sugestivos de fracaso
de la bomba ventilatoria pueden ser muy suti-
les. En la Tabla I se describen algunas manifes-
taciones sugestivas de insuficiencia respiratoria.
En las ENM de evolución lenta y de histo-
ria natural bien conocida (como la enfermedad
de Duchenne), los controles 1-2 veces al año
valorando la clínica, el deterioro funcional ge-
neral, la capacidad vital forzada en el enfermo
de pie y en decúbito, y la pulsioximetría noc-
turna son útiles para detectar precozmente el
fallo de la bomba ventilatoria. La ventilación
preventiva (iniciada cuando no hay signos ni
síntomas sugestivos de fallo de la bomba) no
aporta beneficios. Pero parece razonable ini-
ciar la ventilación en el momento en el que
aparecen las primeras manifestaciones. La pre-
sencia de hipercapnia diurna (PaCO2 superior
a 45 mmHg) es un criterio general indiscuti-
do para proponer el inicio de la ventilación.
Sin embargo, en pacientes sin hipercapnia,
pero con desaturaciones nocturnas (SpO2 infe-
rior a 90% durante más del 5% de la noche)
y/o caídas de la FVC en decúbito superiores al
25%, o caída progresiva de la FVC (por deba-
jo del 50% del valor teórico) se debería plan-
tear la posibilidad de una prueba terapéutica.
El manejo de las secreciones y la indicación de
la traqueotomía son problemas muy impor-
tantes en las fases avanzadas de las ENM. Asi-
mismo, es preciso considerar los aspectos rela-
cionados con la nutrición y las actividades de
1204
la vida diaria. Finalmente, el papel del cuida-
dor/a y la accesibilidad a dispositivos asisten-
ciales son esenciales en la atención en esta fase
de la enfermedad.
2. MANEJO DE LOS PROBLEMAS
RESPIRATORIOS
2.1. Información
Informar adecuadamente a un paciente (y al
cuidador) que se encuentra en las fases avanza-
das de una enfermedad neuromuscular y que
requiere (o puede requerir) ventilación a largo
plazo es un proceso complejo, que no finaliza
con una sola intervención informativa, y que
exige flexibilidad para adaptarse al paciente y
a la incertidumbre de la evolución de muchas
ENM. Se trata de un proceso deliberativo en
el que el profesional y el afectado deben discu-
tir tanto sobre los beneficios y los límites téc-
nicos del tratamiento como sobre las preferen-
cias del paciente. No hay reglas escritas y ante
los beneficios objetivos de los procedimientos
técnicos propuestos siempre se debe tener
en cuenta el valor que el paciente da a su pro-
pia vida y a la manera autónoma de vivirla. En
ocasiones, cuando el proceso es de larga evolu-
ción, puede darse por supuesto que el paciente
y el cuidador ya disponen de toda la informa-
ción respecto al pronóstico o a la previsión de
acontecimientos inmediatos. Pero los cuida-
dores requieren información y soporte, espe-
cialmente cuando se acerca la fase final de la
enfermedad4, con el fin de poder hacer planes
y organizarse, y seguir siendo activos en el
proceso de toma de decisiones.
Los valores del médico (y del profesional sa-
nitario en general) desempeñan un papel muy
importante en el momento de ofrecer las op-
ciones terapéuticas. Y en ocasiones este juicio
de valor impide la toma de decisiones autóno-
mas por parte del paciente. Gibson5 pone de
manifiesto que, en Canadá, un 25% de los
médicos no discute la ventilación no invasiva
(VNI) con los pacientes con enfermedad de
Duchenne. Es posible que esta actitud nihilis-
ta del médico también decida el porcentaje de
pacientes que aceptan la traqueotomía o que
son admitidos en la unidad de cuidados inten-
 Ventilación y cuidados respiratorios en enfermedades neuromusculares

TABLA I
Manifestaciones sugestivas de fracaso de la bomba ventilatoria en pacientes con
enfermedades neuromusculares28

Disnea Incremento de la disnea al realizar actividades de la vida diaria

(teniendo en cuenta las limitaciones relacionadas con la ENM)
Cefalea Durante la noche o al principio de la mañana
Sueño poco reparador Insomnio, pesadillas, despertares frecuentes, enuresis
Fatiga diurna Somnolencia, disminución de la energía vital
Funciones superiores Pérdida de la capacidad intelectual
Anorexia Con pérdida de peso involuntaria
Ortopnea Intolerancia al decúbito en relación con la afectación diafragmática
Complicaciones respiratorias Tos no productiva, infecciones respiratorias frecuentes
Función pulmonar Caída de la capacidad vital, desaturaciones nocturnas, etc.

ENM, enfermedad neuromuscular.

sivos. Desde un punto de vista ético, la elec-
ción de las opciones terapéuticas debe basarse
en el mejor beneficio para el paciente, y parece
obvio que es imprescindible ofrecer al paciente
la información relevante sobre las opciones te-
rapéuticas en el momento oportuno6. Algunos
autores cuestionan discutir la conveniencia de
la traqueotomía en las fases iniciales de la en-
fermedad. Sin embargo, en algunos casos es di-
fícil predecir el mejor momento para discutir
este tema. Si no se adoptan posiciones activas y
relativamente precoces en la discusión de las
preferencias del paciente se corre el riesgo de
verse en la obligación de tomar decisiones cru-
ciales en el Servicio de Urgencias.
2.2. Manejo de las secreciones
La debilidad de los músculos espiratorios
en las ENM no permite alcanzar flujos espira-
torios suficientes para conseguir una tos efi-
caz. Además, la afectación bulbar impide el
cierre de la glotis y su apertura brusca en el
momento de la tos, por lo que la tos puede ser
ineficaz incluso con poca afectación de los
músculos espiratorios.
Algunos autores sugieren que la magnitud
del flujo espiratorio máximo alcanzado con la
tos (peak cough flow, PCF) es un buen indicador
de la eficiencia en el manejo de las secreciones.
Así, PCF inferiores a 2,7 l/s indicarían unos
flujos insuficientes para asegurar una tos efi-
caz, mientras que si son superiores a 4 l/s las
ayudas mecánicas no son necesarias. Las ayu-
das mecánicas pretenden conseguir la máxima
capacidad de insuflación pulmonar que pro-
porcionen los mayores flujos espiratorios posi-
bles. Es evidente que estas maniobras requie-
ren una función bulbar conservada. Podemos
utilizar la compresión manual, las hiperinsu-
flaciones (conseguidas manualmente median-
te un ambú o un ventilador volumétrico) y las
ayudas mecánicas.
La manera más sencilla de mejorar los flujos
máximos es mediante la compresión manual.
El cuidador comprime bruscamente el abdo-
men cuando el paciente inicia la espiración,
tras una inspiración lo más profunda posible.
Esta maniobra puede realizarse en cualquier
situación, pero requiere una buena coordina-
ción entre la compresión que realiza el cuida-
dor y la fase de espiración, que controla el pa-
ciente.
Mediante un ambú o un ventilador volu-
métrico puede incrementarse la capacidad ins-
piratoria máxima (hasta 1,5 l). El paciente re-
tiene el aire que recibe a través de sucesivos
volúmenes administrados con el ambú o con
el ventilador cerrando la glotis (stacking) de
manera que puede hacer una espiración brus-
ca, alcanzando un flujo elevado, capaz de eli-
minar las secreciones.
La insuflación-exuflación mecánica consiste
en una insuflación profunda seguida de una
espiración forzada inmediata (es decir, se al-
terna una presión positiva de 30-50 cm H2O,

1205
Trastornos pulmonares por enfermedades sistémicas
con una presión negativa de la misma magni-
tud). Se realiza en sesiones de 4-5 ciclos segui-
dos de un descanso. La insuflación-exuflación
mecánica es útil en pacientes con flujos máxi-
mos de tos inferiores a 4,5 l/s que tengan una
buena función bulbar7. Estas maniobras son
fáciles de realizar con un entrenamiento míni-
mo utilizando el cough assist (JH Emerson Co,
Cambridge, MA) tanto para el tratamiento de
las agudizaciones en el hospital como en el do-
micilio (previo adiestramiento del cuidador).
El uso del cough assist mejora la función venti-
latoria, especialmente durante las agudizacio-
nes8, pero además, en muchos pacientes per-
mite mantener el soporte ventilatorio no
invasivo, evitando la necesidad de plantear la
traqueotomía9. El manejo no invasivo de las
secreciones en pacientes con afectación bulbar
grave es muy difícil y obliga a valorar la indi-
cación de la traqueotomía.
2.3. Indicación de la traqueotomía
Desde el punto de vista técnico, la traqueo-
tomía en la ventilación mecánica en el domi-
cilio (VMD) está indicada en pacientes con un
tiempo libre de ventilador muy escaso y en los
que el soporte con VNI es ineficaz o mal tole-
rado, y en pacientes con trastornos graves de la
deglución10. Sin embargo, aunque es posible
identificar los criterios técnicos de indicación
de la traqueotomía, es muy importante tener
en cuenta que la decisión final siempre está en
manos del paciente. En general, los pacientes
y los cuidadores prefieren los métodos no in-
vasivos11, por razones estéticas y para facilitar
la comunicación.
La VNI es eficaz, pero es incómoda cuando
debe usarse de forma continuada. En los últi-
mos años se sugiere cada vez con más insisten-
cia que se complemente la ventilación nasal
con el soporte ventilatorio a través de la boca,
de manera que la presión cutánea de la másca-
ra nasal no sea continua, especialmente en las
ENM con poca afectación bulbar y curso clíni-
co lento. No hay estudios controlados al res-
pecto, pero la alternativa parece razonable y,
desde un punto de vista práctico, cada vez hay
más pacientes con enfermedad de Duchenne
que mantienen la VNI por vía nasal durante la
noche y la ventilación bucal durante el día. En
1206
estos casos la ventilación bucal durante el día
se utiliza de una manera intermitente, según
las necesidades del paciente (p. ej., usando la
ventilación en uno o dos ciclos cada minuto y
el resto según la ventilación espontánea). Esta
técnica permite una adaptación fácil del pa-
ciente y no impide la relación social (puede
hablar prácticamente como si no utilizara la
ventilación). A pesar de todo, en algunos casos
la traqueotomía es la única alternativa. Si no
hay afectación bulbar es posible plantear la
ventilación a través de cánulas de traqueoto-
mía sin balón, de manera que se preserva la ca-
pacidad fonatoria. Sin embargo, la fonación es
más difícil en pacientes que requieren cánulas
con balón hinchado a causa de la grave afecta-
ción bulbar. La cánula con balón puede hin-
charse sólo durante la comida, pero es muy im-
portante tener cuidado al deshinchar el balón
pues pueden producirse aspiraciones del conte-
nido alimentario y de la saliva estancados en la
parte superior del balón (que se desplazarán a
la tráquea al deshincharlo). Al deshinchar el
balón pueden producirse aspiraciones conti-
nuas de saliva.
La traqueotomía permite mantener a largo
plazo una ventilación eficaz pero no cambia la
historia natural de la enfermedad de base que
ha llevado a la insuficiencia respiratoria. En
algunas enfermedades, como la ELA, el pa-
ciente y los cuidadores deben saber que, tras
la traqueotomía y en un período variable de
tiempo, puede llegarse a la situación de locked-
in, sin posibilidad alguna de mantener una co-
municación entre el paciente y sus cuidadores.
La indicación de la traqueotomía implica dis-
cutir los límites del tratamiento con el paciente
y el cuidador. Es muy difícil establecer normas
generales al respecto, pero algunos autores su-
gieren que tiene sentido mantener la ventila-
ción mientras se mantienen las posibilidades
de comunicación. Este es un tema muy con-
trovertido.
3. NUTRICIÓN
La malnutrición afecta a la función respirato-
ria desde diversos puntos de vista: altera la res-
puesta a la hipoxia, disminuye la fuerza y la con-
tractilidad del diafragma (y de los músculos
 Ventilación y cuidados respiratorios en enfermedades neuromusculares
respiratorios), reduce la síntesis de surfactan-
te, o altera la inmunidad celular y humoral12.
El control del peso y el estado nutricional de
un paciente con ENM debe seguirse atenta-
mente dado que la malnutrición puede pre-
sentarse sin disfagia evidente13. La afectación
bulbar se relaciona con la pérdida de peso
dado que el paciente come menos o selecciona
los nutrientes no según su valor nutritivo sino
para evitar las molestias de los trastornos de la
deglución. La pérdida de peso suele revertir
cuando la ventilación es eficaz. Así, en los pa-
cientes con enfermedad de Duchenne, se apre-
cia incremento de peso tras la traqueotomía.
3.1. Gastrostomía endoscópica
percutánea
La gastrostomía endoscópica percutánea
(PEG) está indicada en los pacientes con ENM
que presentan trastornos de la deglución en
forma de episodios asfícticos o tos tras cada in-
gesta, o pérdida de peso (superior al 10%) que
no pueden controlarse mediante las técnicas
de deglución o adecuando la consistencia de
los alimentos.
La PEG se realiza bajo anestesia local, pero
durante el procedimiento (por la misma mani-
pulación o la posición) puede agravarse la in-
suficiencia respiratoria. En algunas enferme-
dades rápidamente evolutivas como la ELA se
recomienda la PEG antes de que la función
pulmonar se deteriore excesivamente (FVC
superior a 50%) y otros autores sugieren el
uso de la VNI durante la realización de la
PEG14. La PEG contribuye a mejorar la inges-
ta calórica pero no evita totalmente las conse-
cuencias de la afectación bulbar, dado que per-
siste el riesgo de aspiración de saliva y, en
algunos casos, la PEG puede acentuar el reflu-
jo. La administración de amitriptilina puede
reducir la producción de saliva. La PEG no es
incompatible con la alimentación oral. El pa-
ciente puede complementar la alimentación a
través de la PEG con la ingesta oral y mante-
ner una parte del placer organoléptico relacio-
nado con determinadas comidas o líquidos.
Finalmente, antes de realizar la PEG es pre-
ciso tener en cuenta que es un procedimiento
no exento de complicaciones, algunas de ellas
potencialmente graves (insuficiencia respira-
toria que puede requerir intubación). El pa-
ciente, el cuidador y el médico deben acordar
la actitud a tomar ante las complicaciones po-
sibles, especialmente en lo que se refiere al
soporte ventilatorio invasivo. También es im-
portante tener en cuenta que la PEG repre-
senta una nueva carga de trabajo para el cui-
dador.
4. ACTIVIDADES DE LA VIDA
DIARIA
Resuelto el soporte ventilatorio y la nutri-
ción es preciso ocuparse de las necesidades de
los pacientes para desenvolverse en la rutina
de la vida cotidiana. En la Tabla II se resumen
algunos de los aspectos más importantes para
facilitar la adaptación a las actividades de la
vida diaria. En algunas ENM de rápida evolu-
ción el uso de utensilios para facilitar las acti-
vidades de la vida diaria es complicado. Mu-
chos de estos dispositivos se utilizan durante
un corto período de tiempo, de acuerdo con
las necesidades cambiantes de los pacientes.
Además del impacto emocional sobre el pa-
ciente es preciso tener en cuenta que algunos
de estos utensilios no son financiados total-
mente por los servicios públicos de salud. Las
asociaciones de pacientes, en algunos países, se
ocupan de facilitarlos temporalmente.
La adaptación a la vida diaria requiere un
plan de cuidados bien estructurado15. El pa-
ciente y el cuidador deben: a) conocer la situa-
ción clínica en la que se encuentra el paciente,
b) el manejo correcto de los aparatos de que
dispone (ventilador, cough assist, aspirador de
secreciones, etc.), c) soporte técnico: caracte-
rísticas de este soporte y mecanismo de con-
tacto, d) mecanismo de contacto con el equipo
asistencial y alternativas en caso de emergen-
cias, y e) educación para minimizar los riesgos.
5. ATENCIÓN EN LAS FASES
FINALES
En muchos casos la fase final de la vida de
los pacientes con ENM es previsible, pero no
siempre prevenible o pronosticable con preci-
sión. Es preciso iniciar un proceso deliberativo
1207
Trastornos pulmonares por enfermedades sistémicas

TABLA II
Adaptación a las actividades de la vida diaria

Movilidad Andadores, bastones, ortesis, etc.

Silla de ruedas Tamaño adecuado para cada paciente y con una estructura
adaptada a la situación y a la capacidad funcional:
Sillas eléctricas
Scooters
Transferencias Seguras
Confortables para el paciente
Prevenir las lesiones de espalda del cuidador
Acceso al domicilio Rampas
Ascensores
Apertura automática de puertas
Cama y colchón Deben facilitar los cambios posturales, especialmente
durante la noche
Prevención de las lesiones por decúbito
Higiene Tanto en la cama como en el baño
Adaptaciones para facilitar la ingesta Cubiertos adaptados
Platos
Comunicación Ordenadores
Confección personalizada de láminas con iconos
Transporte Vehículos adaptados
Uso de servicios públicos

Adaptado de Bach29.

en fases relativamente precoces de la enferme- Pero, además, la mortalidad aumenta en el

dad, especialmente si la historia natural se ca-
racteriza por un curso evolutivo muy rápido,
como en la esclerosis lateral amiotrófica. En
estas fases hay que tener en cuenta los proble-
mas del cuidador, el lugar idóneo donde aten-
der al paciente, la búsqueda de soluciones en
la medicina complementaria y el proceso de la
muerte.
5.1. Soporte al cuidador
La VNI a largo plazo a domicilio, en la ma-
yor parte de los casos, no es factible sin la parti-
cipación activa del cuidador informal. Ningún
sistema sanitario puede sustituir totalmente al
cuidador informal. Cuidar a un paciente altera
profundamente el estilo de vida del cuidador.
grupo de cuidadores que refieren mayor ten-
sión y presión relacionadas con la actividad de
cuidar16. Aunque pueden encontrarse explica-
ciones biológicas que relacionan estrés y mor-
talidad en el cuidador (con alteraciones en la
función endocrina, inmune o cardiovascular)17
o los procesos depresivos, es muy probable
que el cuidador abandone el cuidado de sí
mismo, especialmente si este autocuidado im-
plica dedicar tiempo libre a visitas médicas o a
realizar tratamientos prolongados (rehabilita-
ción). Cada vez parece más claro que el cuida-
dor es una especie de «paciente oculto» y para
mantener la viabilidad de la ventilación a do-
micilio es crucial ocuparse de la situación del
cuidador. Los cuidadores de los pacientes con
ventilación mecánica a domicilio tienen pro-

1208
 Ventilación y cuidados respiratorios en enfermedades neuromusculares
blemas similares a las personas que cuidan pa-
cientes con otras enfermedades. Sin embargo,
Douglas y Daly18 han apreciado que el porcen-
taje de depresión es mayor en los cuidadores
de pacientes ventilados. El 51,2% de los cui-
dadores present algún tipo de depresión en el
momento de dar de alta al paciente con
VMD. A los 6 meses, el porcentaje cae al
36,4%. Sin embargo, al dar el alta el 12,2%
de los cuidadores presenta depresión grave, y
a los 6 meses el 15,6%. En conjunto, la de-
presión del cuidador disminuye a medida
que se adapta al nuevo tratamiento, pero el
porcentaje de cuidadores con depresión grave
aumenta. Este hecho sugiere que los planes
de alta deben ser muy cuidadosos y deben in-
cluir el seguimiento durante el período ini-
cial de retorno al domicilio. La sobrecarga
del cuidador es especialmente intensa cuando
se dan alteraciones de la conducta en el pa-
ciente con ELA19 o cuando se requiere el ac-
ceso invasivo a la vía aérea20. La intervención
de soporte al cuidador hay que iniciarla
cuanto antes mejor promoviendo, por ejem-
plo, la participación del cuidador en un gru-
po de ayuda.
5.2. Dispositivos asistenciales
La mayor parte de los pacientes con ENM
están satisfechos con su vida a pesar de las li-
mitaciones21. La calidad de vida es una apre-
ciación subjetiva y el uso del ventilador no es
un factor que, en sí mismo, contribuya a em-
peorar la situación22. Sin embargo, cuando el
paciente con ENM avanzada requiere una in-
tensidad de cuidados muy importante puede
plantear dificultades para ser atendido en casa.
En los pacientes con ELA no es infrecuente
que se requiera un dispositivo asistencial de
internamiento a largo plazo para prestar la
atención adecuada, especialmente si precisan
soporte ventilatorio23. El lugar más idóneo
para tratar al paciente con ENM avanzada
puede cambiar a lo largo del tiempo y, en oca-
siones, de una manera imprevisible. En fun-
ción de la historia natural de la enfermedad,
del grado de autonomía del paciente y de la
disponibilidad de un cuidador competente, se
deberá valorar el ingreso en un dispositivo
socio-sanitario o buscar alternativas sosteni-
bles y consistentes: el cuidador formal o la
atención en un hospital de día.
5.3. Medicina complementaria
El uso de la medicina complementaria o al-
ternativa aumenta progresivamente en los
países industrializados. Los pacientes con pro-
cesos crónicos sin tratamiento eficaz (p. ej.,
cáncer o ENM), se sirven de la medicina com-
plementaria como estrategia para hacer frente
a la enfermedad. Wasner et al.24 analizan el
uso de la medicina complementaria en pacien-
tes con ELA y observan que más de la mitad
de los pacientes reconocen que han recurrido a
ella. El uso de procedimientos es muy diverso,
y los autores identifican el uso de más de
70 técnicas distintas. El 60% de los pacientes
dice haber experimentado algún tipo de bene-
ficio y el coste medio del tratamiento es de
4.000 euros, que en la mayor parte de países
no es reembolsado. El uso de la medicina com-
plementaria se hace sin abandonar la medicina
«ortodoxa», por lo que los profesionales sani-
tarios deben aceptar estas decisiones de los pa-
cientes, alertando en todo caso sobre los posi-
bles riesgos o el coste.
5.4. La muerte
La medicalización de la vida lleva a una cier-
ta indefensión ante la muerte. Además, la
muerte se vive en muchos casos como un fraca-
so, especialmente desde la perspectiva de los
profesionales sanitarios. Los cambios en la es-
tructura familiar, la escasa experiencia previa
respecto a la muerte de familiares o amigos
hace que en el desenlace de la vida jueguen un
papel cada vez más activo diversos profesionales
sanitarios. Estos profesionales, en algunos ca-
sos, recurren a los especialistas en cuidados pa-
liativos para hacerse cargo de pacientes en las
fases finales de la vida, a pesar de que ellos les
han atendido durante años. Es difícil definir la
«buena muerte», pero es posible describir al-
guna aproximación respecto a la calidad de la
atención en las fases finales de la vida.
En referencia a los pacientes con ENM
avanzada, la manera de morir se relaciona con
el cuándo, dónde y cómo. «Cuándo» se va a
producir la muerte a veces no puede predecir-
1209
Trastornos pulmonares por enfermedades sistémicas
se. Éste es el caso de muerte súbita de pacientes
con ENM por problemas respiratorios (tapones
de moco, desconexión accidental, etc.) o de ori-
gen cardiaco. El «dónde» debería decidirse con
antelación y procurar evitar las situaciones dra-
máticas que en ocasiones se dan en los Servicios
de Urgencias. Y finalmente el «cómo», procu-
rando evitar tratamientos fútiles25.
El proceso de la muerte se puede auditar26 a
partir de unos criterios que definen la calidad
del proceso y que se refieren a: a) ausencia de
síntomas (dolor, disnea, ansiedad, úlceras por
presión, etc.); b) la muerte debe producirse en
un ambiente familiar (el paciente no se movi-
liza en los últimos tres días); c) los familiares
deben ser conscientes del proceso de la muerte
y estar presentes si lo desean. Finalmente, se
requiere la comunicación inmediata del desen-
lace a todos los profesionales que han partici-
pado. Steinhauser et al.27 insisten en el concep-
to de completion para identificar el proceso
adecuado de morir. Los familiares, los cuidado-
res y los profesionales deben tener la sensación
de que se ha hecho lo que se debía hacer en el
momento adecuado, de manera que el paciente
ha podido «completar» su vida (biografía). Los
cambios demográficos actuales y futuros com-
plicarán más el proceso de la muerte, centrado
fundamentalmente en los valores de cada gru-
po social. De una sociedad multicultural, con
una cultura predominante, pasaremos a una
sociedad culturalmente heterogénea en la que
la muerte y el luto van a ser muy diferentes. El
debate y la educación son imprescindibles.
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1211
 Sección XIII

Trastornos
extra-pulmonares
69. Traumatismos torácicos
70. Patología mediastínica
71. Trastornos del diafragma
 Sección XIII
69
Traumatismos
torácicos
Antonio José Torres García
1. INTRODUCCIÓN
En nuestro medio los traumatismos aumen-
tan progresivamente en frecuencia, siendo la
tercera causa de mortalidad global y la prime-
ra en sujetos menores de 40 años. El incre-
mento de los accidentes de tráfico es su princi-
pal origen. La incidencia de la afectación
propiamente torácica es difícil de determinar,
pero una idea de su importancia pueden darla
las siguientes cifras: 1) En Estados Unidos, el
30,6% de los pacientes con traumatismos reco-
gidos en 60 hospitales presentaban tal compro-
miso. 2) El 20% de todos los fallecimientos pos-
traumáticos se debe a lesiones torácicas, lo que
supone también en los Estados Unidos unas
16.000 muertes por año. 3) Los traumatismos
torácicos son responsables directos del 12% de
los fallecimientos por accidente de tráfico.
Los traumatismos torácicos aislados son poco
frecuentes. Según Beeson y Saegesser existen le-
siones asociadas hasta en el 80% de los casos,
destacando la conmoción cerebral en el 38% de
ellos, la contusión cerebral en el 13%, los trau-
matismos de las extremidades en el 46%, los de
la columna en el 11%, los del abdomen en el
32% y los de la pelvis en el 14%. Se trata así de
pacientes cuyo diagnóstico es complejo debido
a distintos factores: por un lado, la situación
clínica del paciente no siempre se corresponde
con la gravedad teórica de las lesiones subya-
centes; por otro, puede haber un intervalo libre
muy variable entre el momento de la lesión y la
aparición de manifestaciones clínicas.
De ahí que, aunque este capítulo se dedique
al estudio de los traumatismos torácicos, éstos
deban entenderse en el contexto de un poli-
traumatismo1-4.
2. ETIOPATOGENIA
Y CLASIFICACIÓN
2.1. Etiopatogenia
Las causas más frecuentes de traumatismo
son: 1) los accidentes de tráfico, que constitu-
yen el 70% de las mismas; 2) las agresiones
por arma blanca y arma de fuego, y 3) los
1215
Trastornos extra-pulmonares

aplastamientos y el impacto de ondas expansi- 2.2. Clasificación

vas o elementos diversos. En los accidentes de
tráfico, el tórax resulta lesionado en el 25% de
los casos, con menor frecuencia que las extre-
midades (34%) y la cabeza y el cuello (32%), y
mayor que el abdomen (15%).
Los mecanismos de producción de las lesio-
nes son fundamentalmente tres:
1. Aceleración y desaceleración, típico de los
accidentes de tráfico. Es el mecanismo más
común. Las lesiones se producen por la di-
ferente inercia de los órganos ante los cam-
bios bruscos de velocidad.
2. Compresión directa, donde la fuerza apli-
cada (aplastamiento, onda explosiva) vence
la resistencia de la caja torácica.
3. Impacto de elementos a gran velocidad
(proyectiles de armas de fuego). Aquí, el
agente traumático transfiere su energía al
tórax, muchas veces estático, sobrepasando
la resistencia de la zona afecta.
2.2.1. Traumatismo torácico cerrado
El traumatismo torácico cerrado, el más
frecuente, ocurre cuando el agente agresor
toma contacto con una amplia superficie de la
pared del tórax, sin penetrar en su interior. La
energía que transmite, sin embargo, es capaz
de producir lesiones internas. Atendiendo a la
clasificación de Wilson y Hall (Tabla I) este
tipo de traumatismo puede dividirse en gra-
dos, con orden creciente de gravedad, en base
a cuatro parámetros: lesión determinada, es-
tado del parénquima pulmonar, gasometría y
función respiratoria. Cada uno de los sínto-
mas o signos que aparece tiene valor pronós-
tico, relacionándose la gravedad con la edad
del paciente y su inclusión en los grupos III y
IV, que presentan lesiones torácicas bilatera-
les cuya mortalidad puede alcanzar el 50%.
En los grupos I y II, la mortalidad es inferior
al 2%.

Otros mecanismos menos frecuentes son: 2.2.2. Traumatismo torácico penetrante

impacto de objetos a baja velocidad (p. ej., En el traumatismo torácico penetrante, el

agresiones con arma blanca), quemaduras, impacto se produce en una superficie mucho
electrocución, etc. menor, determinando una solución de conti-
Con todo, se puede dar lugar a dos tipos de nuidad en la pared torácica. Suele ocurrir por
traumatismos torácicos: cerrados y penetrantes. herida de arma blanca o arma de fuego.

TABLA I
Traumatismos torácicos cerrados. Clasificación de Wilson y Hall (1979)
Grado I II III IV
Lesión mecánica Fractura Fracturas múltiples Inestabilidad parietal Hemotórax
única Hemotórax Hemotórax Neumotórax
Neumotórax Neumotórax bilateral

Estado del No lesión Atelectasia Contusión pulmonar Contusión

parénquima segmentaria Edema en 24 horas pulmonar
Edema en severa
48-72 horas Edema en 6 horas

Gasometría
PaO2 80-100 70-80 60-80 30-40
PaCO2 35-45 50 45-55 50-60

Función Normal Retención de CO2 Retención progresiva Cortocircuito

respiratoria Discreta hipoxia de CO2 pulmonar
Hipoxia masivo

1216

Figura 1. Contusión pulmonar. Aumento de densidad en el lóbulo superior izquierdo.
3. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
3.1. Evaluación inicial y exploración
física
Las medidas iniciales deben ir encaminadas
al diagnóstico y tratamiento precoz del pacien-
te, con especial atención a la permeabilidad de
la vía aérea, la función cardiovascular y el nivel
de conciencia, estableciendo la terapéutica
adecuada para la profilaxis del shock. Cuando
el estado clínico del paciente lo permita, se ha
de intentar establecer el mecanismo traumáti-
co, que orienta hacia el tipo de lesiones que
pueden encontrarse. Tras la exploración inicial
del paciente (evaluación de la frecuencia car-
diaca, tensión arterial, frecuencia y amplitud
de los movimientos respiratorios), ha de llevar-
se a cabo la exploración específica del tórax.
Observaremos el estado de la pared toráci-
ca, buscando lesiones o heridas que serán ex-
ploradas cuidadosamente: orificios de entrada
y salida, hemorragia a su través, presencia de
cuerpos extraños, amplitud y simetría de los
movimientos torácicos (limitados en el lado
de la lesión), movimiento paradójico de algu-
na zona de la pared (volet costal) y estado de
las venas del cuello. En caso de enfisema sub-
Traumatismos torácicos
cutáneo se puede palpar crepitación, y en caso
de fracturas múltiples movilidad anormal de
la pared. La transmisión de las vibraciones vo-
cales disminuye cuando se ha producido un
neumotórax o si hay ocupación líquida de la
cavidad pleural; en este último caso la percu-
sión es mate, pudiendo determinar el nivel
que alcanza el derrame. A la auscultación, hay
roce pleural si se trata de un derrame inicial, y
el murmullo vesicular está disminuido e in-
cluso abolido según sea la cuantía del derra-
me. Los tonos cardiacos se encuentran apaga-
dos en el taponamiento cardiaco.
3.2. Procedimientos diagnósticos
3.2.1. Radiografía de tórax
Se debe realizar en todo traumatizado salvo
que presente lesiones cutáneas mínimas.
La contusión pulmonar (Fig. 1), que impli-
ca generalmente hemorragia intersticial o al-
veolar por traumatismo no penetrante, da lu-
gar a una imagen de infiltrado alveolar que
aparece a las pocas horas del traumatismo, con
desarrollo progresivo, que no corresponde a
una localización anatómica definida y que de-
saparece en pocos días, dependiendo de su in-
1217
Trastornos extra-pulmonares
Figura 2. Neumotórax derecho masivo con colapso pulmonar y desplazamiento mediastínico contralateral.
tensidad. Si se asocia a fractura costal, suele
localizarse por debajo de ella. Generalmente
es periférica y en ocasiones puede ocupar un
pulmón entero. Cuando se produce una lace-
ración pulmonar, la lesión del parénquima
puede no ser visible en la radiografía inicial
por ocupación hemática de la cavidad pleural.
Cuando ésta se resuelve puede apreciarse una
cavidad llena de aire (neumatocele) o de san-
gre (hematoma). El hematoma puede cavitar-
se, disminuir de tamaño o permanecer inalte-
rado durante meses.
En el neumotórax (Fig. 2) se aprecia hiper-
claridad, con ausencia de trama pulmonar,
aunque el diagnóstico radiológico puede estar
dificultado en caso de enfisema subcutáneo
importante. Los neumotórax pequeños pue-
den pasar desapercibidos en una radiografía
en inspiración, y ponerse de manifiesto en
una realizada en espiración: dato importante
cuando el paciente va a ser intubado y some-
tido a ventilación mecánica. El neumotórax a
tensión se caracteriza por desplazamiento me-
1218
diastínico contralateral, con depresión dia-
fragmática y ensanchamiento de los espacios
intercostales.
La existencia de una colección líquida en el
espacio pleural, habitualmente hemática, pro-
voca una imagen radiológica de opacidad, con
ausencia de broncograma aéreo, que sobrepasa
las cisuras sin borrarlas (a diferencia de los in-
filtrados) y que se inicia en el seno costofréni-
co posterior. Si el derrame es masivo, el me-
diastino se desplaza hacia el lado opuesto, a
diferencia de lo que ocurre en las atelectasias.
En las fracturas costales (Fig. 3), la imagen
radiológica varía desde la fisura hasta la com-
plejidad de las fracturas conminutas, cuyos
fragmentos desplazados pueden lesionar el pa-
rénquima subyacente. Pueden no ser visibles
cuando se trata de pequeñas fracturas en los
primeros días después del traumatismo.
Ha de valorarse asimismo la posibilidad de
una lesión diafragmática, que da lugar a la
presencia de burbujas aéreas en la cavidad to-
rácica (Fig. 4).

Figura 3. Fracturas costales izquierdas con neumotórax y enfisema subcutáneo.
3.2.2. Ecografía
Indicada especialmente para concretar la
naturaleza de una opacidad previamente vi-
sualizada en la radiografía, dudosa por alguna
característica especial, como es el caso de la
existencia previa al traumatismo de adheren-
cias pleurales; e indicada también para el
diagnóstico del taponamiento pericárdico.
3.2.3. Tomografía axial computarizada
Es el medio diagnóstico más fiable para eva-
luar el estado del parénquima pulmonar y de la
cavidad pleural, así como de las estructuras
mediastínicas, permitiendo una rápida clasifi-
cación y cuantificación de las lesiones toráci-
cas. Su utilidad está limitada fundamental-
mente por la situación clínica del paciente y
en determinados casos por la disponibilidad
hospitalaria.
3.2.4. Broncoscopia
Indicada en caso de hemoptisis, para locali-
zar el nivel de la hemorragia y aspirar el con-
Traumatismos torácicos
tenido hemático, y en caso de traumatismo
penetrante en la línea medioclavicular sobre
todo si se observa emisión de aire, a fin de des-
cartar una lesión de la vía aérea.
3.3. Tipos de traumatismos
Por orden de frecuencia, las lesiones que se
producen en un traumatismo torácico asientan
en: 1) La pared torácica (50-70%); del 10% al
25% de ellas son traumatismos menores, un
34-35% son traumatismos mayores, y del 5%
al 13% provocan un tórax inestable. 2) Los
pulmones (20%); produciéndose neumotórax
en el 20% de las ocasiones, y hemotórax en
otro 20%. 3) Otras estructuras intratorácicas
(18-20%); entre éstas, el corazón (7-9% de los
casos), el diafragma (7%), el esófago (0,5-7%),
la aorta y los grandes vasos (4%).
3.3.1. Traumatismos de pared torácica
3.3.1.1. La lesión más frecuente es la fractura
costal, que ocurre casi siempre en adultos, en
1219
Trastornos extra-pulmonares
Figura 4. Hernia diafragmática izquierda postraumática de diagnóstico tardío.
los que tanto las costillas como los cartílagos
costales han perdido elasticidad. El número de
fracturas, el grado de desplazamiento y la le-
sión asociada de órganos internos dependen
del lugar, la dirección y la fuerza del impacto.
De este modo, las dos primeras costillas se
fracturan en muy pocas ocasiones, al estar pro-
tegidas por la cintura escapular, y cuando ello
ocurre se trata, generalmente, de un trauma-
tismo muy grave acompañado con frecuencia
de lesiones vasculares, traqueales o del plexo
braquial. La fractura de las costillas flotantes
es también poco frecuente; cuando se produce
hay que descartar la coexistencia de lesiones
abdominales, hepáticas o esplénicas.
Clínicamente, las fracturas costales causan
dolor, que aumenta con la inspiración y la tos,
provocando respiración superficial, lo que puede
conducir a insuficiencia respiratoria, sobre todo
en pacientes ancianos o bronquíticos. Su diag-
nóstico se basa en la exploración clínica, con do-
lor a la palpación, y en la radiografía de tórax.
3.3.1.2. El tórax inestable o «volet costal» se
produce cuando el traumatismo determina que
1220
un sector de la pared torácica pierda su conti-
nuidad con el resto de la caja. Los «volets» de
localización anterior o lateral son los más gra-
ves, dada su repercusión fisiopatológica. Des-
de el punto de vista clínico, aparece una res-
piración paradójica, en la que el segmento de
pared independizado funcionalmente del res-
to se desplaza hacia dentro durante la inspira-
ción y hacia fuera durante la espiración. El
diagnóstico se basa en la radiografía de tórax
y, sobre todo, en la exploración del paciente
(con inspección y palpación del tórax), así
como en la repercusión funcional que provoca
y que se puede establecer mediante gasome-
tría arterial.
3.3.1.3. La fractura de esternón no es frecuente,
pero cuando se produce puede llevar asociadas
lesiones de órganos intratorácicos como aorta
ascendente, vasos mamarios internos, cava su-
perior y corazón. Clínicamente aparece dolor
transfixiante en la zona esternal, que aumenta a
la palpación, pudiendo ésta apreciar también
una deformidad en escalón. En caso de fractu-
ras costales asociadas se puede determinar un

gran volet anterior. El diagnóstico se basa en
la radiografía lateral del tórax.
3.3.2. Lesiones pleuropulmonares
3.3.2.1. La contusión pulmonar se suele produ-
cir por mecanismo de desaceleración o por im-
pacto directo sobre la caja torácica. La fuerza
traumática se transmite a los órganos intratorá-
cicos, y entre ellos a los pulmones, ocasionando
un aumento de la presión intrapulmonar que da
lugar a hemorragia y edema intersticial, con al-
teración subsiguiente de la barrera alveolo-capi-
lar. El colapso capilar determina un aumento de
la resistencia vascular pulmonar con fallo cardia-
co derecho, y el colapso alveolar un aumento de
las resistencias aéreas. Todo ello condiciona insu-
ficiencia respiratoria, con hipoxemia e hipercap-
nia. Clínicamente aparece también hemoptisis.
El diagnóstico se basa en la radiografía de tórax
y en la broncoscopia. En la radiografía se puede
observar condensación pulmonar moteada, que
en el 70% de los casos aparece a la hora del trau-
matismo. La precocidad de aparición de la ima-
gen la diferencia de otras patologías como el dis-
trés, la atelectasia o la neumonía.
3.3.2.2. El neumotórax traumático puede ser
de origen diverso: herida pulmonar causada por
un fragmento de costilla fracturada, aumento
de presión alveolar con la glotis cerrada y, me-
nos frecuentemente, rotura traqueobronquial o
Figura 5. TAC. Imagen de contenido líquido en cavidad pleural izquierda con colapso pulmonar.
Traumatismos torácicos
esofágica. El neumotórax puede ser parcial, a
tensión, abierto, o cursar con enfisema subcutá-
neo o mediastínico. El neumotórax a tensión se
produce por mecanismo valvular; el aire entra
en la cavidad pleural durante la inspiración
(desde el pulmón lesionado o desde el exterior
si hay solución de continuidad en la pared torá-
cica), y no sale en la espiración, provocando un
colapso pulmonar creciente que acaba por des-
plazar el mediastino y colapsar el pulmón
opuesto. Se llega así a la insuficiencia respirato-
ria y la disminución del retorno venoso.
En el neumotórax abierto el aire entra en la
cavidad pleural (a través de la brecha parietal)
durante la inspiración y sale durante la espira-
ción, con lo cual se altera también la mecánica
del pulmón contrario, sobre todo cuando el
diámetro de la herida torácica supera al de la
laringe.
En la clínica, según el grado y el tipo de
neumotórax, puede aparecer desde dolor e in-
suficiencia respiratoria leve hasta insuficiencia
respiratoria grave que pone en peligro la vida
del paciente. El diagnóstico también se basa
en la radiografía de tórax, en inspiración y es-
piración forzadas.
3.3.2.3. El hemotórax traumático (Fig. 5) es
una hemorragia en la cavidad pleural que ocu-
rre en mayor o menor grado en casi todos los
traumatismos torácicos diagnosticados. Oscila
1221
Trastornos extra-pulmonares
desde unos pocos mililitros, no visibles en la
radiografía de tórax, hasta la ocupación pleu-
ral masiva. Aunque la hemorragia puede pro-
venir de cualquier estructura intratorácica, el
origen más frecuente es la lesión de los vasos
intercostales en los traumatismos cerrados y
de los mamarios internos en los penetrantes.
Suele asociarse a neumotórax (hemoneumotó-
rax). El curso clínico va desde la ausencia de
síntomas hasta el shock hipovolémico y la in-
suficiencia respiratoria. El diagnóstico tam-
bién se realiza por estudios radiológicos.
3.3.3. Traumatismos de tráquea y bronquios
Aunque su frecuencia no es fácil de establecer
porque los pacientes pueden fallecer antes de
llegar al hospital, parece que no es elevada. Ge-
neralmente se producen por traumatismos ce-
rrados, siendo la teoría más aceptada el aumento
de presión en las vías aéreas con la glotis cerra-
da en el momento del impacto. El aplastamien-
to del tórax tiende a separar los pulmones, lo
cual determina el desgarro del bronquio. Las le-
siones, más bien transversales, se localizan ge-
neralmente a unos 2,5 cm de la carina. En la
tráquea, la lesión se suele localizar a nivel cervi-
cal. En los bronquios, se lesionan con más fre-
cuencia los principales que los lobares. En caso
de comunicación con la cavidad pleural, se aso-
cia neumotórax importante con síncope. La co-
locación de un tubo endopleural y la aspiración
a su través, determina a veces mayor disnea,
cianosis y hemoptisis. El enfisema (mediastíni-
co y subcutáneo) es con frecuencia importante y
la ventilación se ve comprometida. En ocasio-
nes, los tejidos peribronquiales mantienen la
continuidad de la vía aérea, pudiendo la cicatri-
zación ulterior determinar estenosis parciales o
completas. El diagnóstico se basa en la radio-
grafía de tórax con enfisema subcutáneo, me-
diastínico, a veces asociado a fractura de las pri-
meras costillas. La broncoscopia es la prueba
definitiva, aunque no todas las lesiones son vi-
sibles: así, sólo el 30% se diagnostica en las pri-
meras 24 horas, el 50% en el primer mes y un
15% no es diagnosticado hasta los seis meses
del traumatismo.
3.3.4. Traumatismos de corazón y grandes vasos
Los dos mecanismos más frecuentes de pro-
ducción son las heridas penetrantes y los acci-
1222
dentes de tráfico, con impacto contra el volan-
te. En las heridas penetrantes, el 50% de los
pacientes con lesión cardiaca llegan vivos al
hospital, ya que el taponamiento que ocasiona
el hemopericardio puede evitar la exanguina-
ción. En el segundo caso, las lesiones más fre-
cuentes son contusión miocárdica, rotura
aórtica y rotura auricular. Clínicamente, los
traumatismos cardiacos producen desde sínto-
mas leves, como arritmias, hasta cuadros de
taponamiento grave o exanguinación; es muy
típica la tríada de Claude Beck con hipoten-
sión refractaria a la administración de líqui-
dos, aumento de la presión venosa central y
tonos cardiacos apagados. Los traumatismos
de la aorta suelen ser mortales por hemorragia
masiva; sólo un 10% de los pacientes llega
vivo al hospital. El diagnóstico de sospecha es
fundamental, con la advertencia de arritmias
en caso de contusión cardiaca y con la explora-
ción del trayecto seguido por el agente trau-
mático en caso de heridas penetrantes. El elec-
trocardiagrama y la determinación sérica de
enzimas son muy similares a los de un infarto
de miocardio. El ecocardiograma se utiliza
para diagnosticar los casos de hemopericardio.
La radiografía de tórax puede mostrar ensan-
chamiento mediastínico. La pericardiocentesis
es diagnóstica en los casos de hemopericardio
y la angiografía en las rupturas aórticas.
3.3.5. Traumatismos del diafragma
Son más frecuentes en el lado izquierdo,
con herniación de vísceras abdominales (estó-
mago, bazo y colon) al tórax. Se suelen acom-
pañar de fracturas costales. La clínica incluye
insuficiencia respiratoria y síntomas digesti-
vos. En el diagnóstico es fundamental la sos-
pecha clínica, ya que muchos pacientes se
diagnostican tardíamente. Radiológicamente,
se puede observar elevación del hemidiafrag-
ma, irregularidad en su silueta y movimiento
paradójico (en la fluoroscopia). El tránsito eso-
fagogástrico y el enema opaco confirman el
diagnóstico (Fig. 6).
3.3.6. Traumatismos del esófago
Son poco frecuentes y generalmente yatro-
génicos, en el curso de una exploración endos-
cópica. Aunque pueden presentarse también
en heridas cervicales, tras ingestión de cuerpos

Figura 6. Contenido intestinal en el interior de la cavidad torácica. Tránsito baritado.
extraños o en el curso de dilataciones para tra-
tamiento de estenosis previas. Si son asintomá-
ticos en el inicio, desarrollan posteriormente
un cuadro clínico de mediastinitis aguda con
enfisema mediastínico y cervical, neumotórax
o hidroneumotórax. El diagnóstico se basa en
la exploración radiográfica con contraste no
baritado, si bien otros métodos complementa-
rios, como la TAC, pueden ser de ayuda.
En resumen. Sean cuales sean las lesiones
que acontezcan, los trastornos fisiopatológicos
que ocurren en un paciente con traumatismo
torácico llevan (en los casos graves) a un dete-
rioro de la perfusión tisular, con hipoxia y aci-
dosis metabólica, debido tanto a alteraciones
de la ventilación pulmonar como de la función
cardiovascular (Fig. 7).
4. TRATAMIENTO
Aunque todo traumatizado torácico grave
ha de ser tratado según el tipo de lesiones
que presenta, no hay que olvidar que la ma-
yoría sufre un politraumatismo. De ahí que
Traumatismos torácicos
el tratamiento vaya dirigido, en una primera
fase, a la atención prehospitalaria y, en una
segunda, a la atención hospitalaria. Los obje-
tivos: 1) salvar la vida; 2) limitar y reparar las
lesiones, y 3) aliviar los síntomas.
4.1. Atención prehospitalaria
En la primera fase, el factor que más influye
en la supervivencia del paciente es el tiempo
de traslado al hospital para su atención defini-
tiva. El segundo factor, la gravedad de las le-
siones ocasionadas.
En el lugar del accidente, y durante el tras-
lado, hay que atender: a) el control de la vía
aérea (Airway); b) la eficacia de la respiración
(Breathing), y c) el estado circulatorio (Circu-
lation). Habiendo además de considerar muy
especialmente las condiciones del transporte.
4.2. Atención hospitalaria
Una vez que el paciente se encuentra en el
centro hospitalario, debe ser sometido a una
evaluación inicial, completar su estudio, y
1223
Trastornos extra-pulmonares

Traumatismo Obstrucción Neumotórax Hemorragia Traumatismo

pared vía aérea cardiaco

Disfunción
Hemotórax
miocárdica
Dolor
Hipovolemia Taponamiento
Restricción Tórax
respiratoria inestable
Retención de
secreciones
Hipoventilación
Atelectasia Disminución
Hipoxemia
gasto cardiaco
Acidosis respiratoria

Shunt
pulmonar
Hipoxia tisular
Acidosis metabólica

Figura 7. Fisiopatología respiratoria en traumatismos torácicos.

proceder al tratamiento definitivo de las lesio-
nes (Tabla II).
4.2.1. Evaluación inicial
Encaminada a identificar y tratar las posi-
bles lesiones que amenacen la vida; esto es, a
drenaje pleural oportuno) si están colapsados,
estabilizar un tórax inestable llegado el caso y,
finalmente, descartar la existencia de un tapo-
namiento cardiaco.
4.2.2. Exámenes complementarios

conseguir una adecuada situación respiratoria
y cardiovascular. Para ello es necesario mante-
ner una vía aérea permeable (mediante intuba-
ción o traqueostomía), controlar posibles he-
morragias masivas mediante el aporte líquido
suficiente, reexpandir los pulmones (con el
Se realizan una vez estabilizado el paciente
en sus constantes vitales. Van dirigidos a con-
firmar el diagnóstico de sospecha de una lesión
torácica determinada, o a excluir otras lesiones.
Los métodos que se pueden emplear son, evi-
dentemente, muy diversos. En esta fase, es im-

TABLA II
Fases de evaluación del traumatismo
Lesiones potencialmente mortales
Primera evaluación Segunda evaluación
Obstrucción de la vía aérea Laceración aórtica
Neumotórax abierto Laceración traqueobronquial
Neumotórax a tensión Contusión miocárdica
Hemotórax masivo Desgarro diafragmático
Volet costalLesión-perforación esofágica
Taponamiento cardiaco Contusión pulmonar

1224

portante disponer de una historia precisa del
accidente, tipo de traslado y estado clínico
previo del traumatizado.
4.2.3. Tratamiento definitivo de las lesiones
El tratamiento definitivo sólo va a ser qui-
rúrgico en el 15% de los casos. La mayoría de
las lesiones se resuelve con el tratamiento ini-
cial y con drenaje endopleural.
4.2.3.1. Pared torácica. Las fracturas aisladas
de las costillas y el esternón no precisan gene-
ralmente medidas especiales, siempre que no
se produzca una inestabilidad parietal. Se tra-
tan con analgesia, relajantes musculares, flui-
dificantes (para favorecer la expectoración y
evitar atelectasias). La inmovilización está
proscrita, pues dificultaría la ventilación. En
caso de volet costal, si el sector parietal afecta-
do es pequeño, el tratamiento es el mismo de
las fracturas costales. Cuando, por su localiza-
ción o por su tamaño, tiene repercusión respi-
ratoria, se puede tratar teóricamente mediante
tracción continua externa, estabilización in-
terna o síntesis quirúrgica. El primer método,
que trata de impedir el movimiento paradóji-
co, apenas se utiliza en la actualidad. Como
complicaciones asociadas al mismo cuentan
las fracturas en las «costillas de apoyo» y la in-
fección local.
El segundo método, más utilizado, consiste
en la intubación traqueal y ventilación asisti-
da durante cinco a diez días. Los problemas
asociados incluyen la necesidad de traqueosto-
mía si la intubación se prolonga, las infeccio-
nes respiratorias y la posibilidad de neumotó-
rax yatrogénicos.
Por último, la estabilización quirúrgica
mediante cualquier tipo de osteosíntesis está
indicada en casos muy seleccionados, en pa-
cientes con buen estado general, que presu-
miblemente no van a necesitar respiración
asistida tras la intervención, o bien en pacien-
tes que han de ser intervenidos quirúrgica-
mente por otra lesión asociada. Las fracturas
esternales sólo se intervienen ante la sospecha
de un traumatismo cardio-vásculo-pulmonar
severo con alteraciones mediastínicas, y cuan-
do, en ausencia de lesiones asociadas, la frac-
tura altera de forma importante la dinámica
respiratoria.
Traumatismos torácicos
4.2.3.2. Contusión pulmonar. La hemorragia
y el edema que aparecen en las contusiones
pulmonares tienden a remitir paulatinamente,
salvo que se produzca una sobreinfección o
una sobrecarga de líquidos. Cuando la contu-
sión pulmonar se diagnostica en el curso de
una intervención quirúrgica, hay que ser con-
servador en lo que se refiere a la resección del
parénquima pulmonar. El tratamiento, una
vez hecho el diagnóstico, se basa en la oxige-
noterapia por vía intranasal o por ventilación
mecánica si la gasometría muestra una PaO2
inferior a 60 mmHg. Se restituye asimismo el
equilibrio hidroelectrolítico, evitando la so-
brecarga de líquidos (como ya hemos comen-
tado), y se corrige la anemia en su caso. Es im-
portante además el tratamiento del dolor con
la analgesia adecuada, ya que el dolor limita la
amplitud de los movimientos respiratorios y
dificulta la correcta ventilación. Se suelen ad-
ministrar corticoides, aunque ello se vea limi-
tado por los efectos secundarios de un uso pro-
longado. A todo hay que añadir la fisioterapia
respiratoria y la aspiración de secreciones ca-
paces de obstruir la vía aérea.
4.2.3.3. Neumotórax. Se trata colocando un
drenaje endopleural conectado a un sistema de
sello de agua y, generalmente, con aspiración
continua. Se suele colocar en el segundo espa-
cio intercostal o en el quinto, si hay derrame
pleural asociado. En el caso concreto de neu-
motórax a tensión, hay que observar la canti-
dad de aire que sale por el drenaje, a fin de
descartar una lesión traqueobronquial. En es-
tas ocasiones se evidencia que todo el aire ins-
pirado por el paciente es eliminado a través
del tubo, a la par que se observa un ruido de
succión procedente de la boca del paciente.
Aparece una anoxia grave, acompañando a un
enfisema mediastínico propagado después a la
región cervical. Puede ser entonces necesaria
la realización de una broncoscopia para locali-
zar la lesión y orientar su corrección quirúrgi-
ca. También puede ser necesaria la toracoto-
mía cuando se produce un escape masivo y
continuo de aire a través del tubo de drenaje,
con falta de reexpansión pulmonar. Por últi-
mo, en caso de neumotórax abierto, es preciso
transformar éste en un neumotórax cerrado y
colocar un drenaje endopleural.
1225
Trastornos extra-pulmonares

4.2.3.4. Hemotórax. Su tratamiento está basa-
do en el drenaje endopleural y la reposición de
la volemia. La reexpansión pulmonar puede
facilitar el cese de la hemorragia. Sólo se inter-
viene quirúrgicamente cuando por el drenaje
se evacúan inicialmente de 1.000 a 1.500 ml o
cuando el débito es de más de 200 ml por hora
durante 4 horas consecutivas. El hemotórax ha
de ser drenado por la importante limitación de
la amplitud de movimientos respiratorios que
se produce cuando se cronifica, y por la posibi-
lidad de infección.
4.2.3.5. Lesiones de tráquea y bronquios. El
tratamiento ha de ir dirigido en primer lugar
a mantener la oxigenación y una vía aérea per-
meable. Cuando la lesión se localiza en la trá-
quea cervical, la corrección quirúrgica ha de
ser también por vía cervical. Si se localiza en el
tercio medio, se puede intervenir por cervico-
esternotomía, y si la lesión asienta en la trá-
quea torácica, a través de toracotomía derecha.
En el caso de lesiones bronquiales, el abordaje
quirúrgico depende de las características de
las mismas, aunque incluso el bronquio prin-
cipal izquierdo puede ser reparado por toraco-
tomía derecha. El método quirúrgico consiste
en la sutura primaria de la lesión, con pleuro-
plastia o mioplastia, y ocasionalmente con tra-
queostomía asociada. Si el diagnóstico se rea-
liza de forma tardía, puede ser necesaria la
resección del sector afecto por la existencia de
una estenosis, con reconstrucción del eje bron-
quial, o la resección pulmonar si el parénqui-
ma distal ya no es recuperable.
lleva a cabo mediante sutura término-terminal
directa o con interposición de un injerto.
4.2.3.7. Rotura del diafragma. Debe ser inter-
venida en cuanto se diagnostica. Si se trata de
un traumatismo reciente, la vía de elección es
la abdominal con sutura directa en dos planos,
con material irreabsorbible, y tratamiento de
las posibles lesiones abdominales asociadas,
hecho que ocurre con frecuencia. El abordaje
torácico se lleva a cabo en lesiones de diagnós-
tico tardío, en las cuales ya se han producido
adherencias pleurales o cuando hay lesiones
torácicas asociadas (Fig. 8).
4.2.3.8. Lesiones esofágicas5. Su tratamiento
ha de ser quirúrgico, una vez diagnosticado y
estabilizado el paciente. No obstante, el repo-
so digestivo, la antibioterapia y el drenaje
pueden ser eficaces en caso de lesiones míni-
mas diagnosticadas precozmente.
En general, el tratamiento quirúrgico se
puede resumir en dos apartados: las lesiones
que requieren cirugía urgente y las lesiones con
indicación quirúrgica diferida (Tabla III).

4.2.3.6. Lesiones de corazón y grandes vasos.

El tratamiento quirúrgico ha de ser urgente
cuando se trata de lesiones penetrantes cardia-
cas o rotura aórtica. En el primer caso la vía de
abordaje es la esternotomía media, o la toraco-
tomía anterolateral izquierda si hay duda
diagnóstica. Los puntos de sutura han de ser
reforzados con parches que impidan el desga-
rro, siendo preciso tener en cuenta la vasculari-
zación coronaria por si es necesario algún tipo
de reparación. Cuando se trata de una rotura
aórtica, es preferible intervenir bajo circula- Figura 8. Hernia diafragmática traumática de diagnós-
ción extracorpórea, aunque en determinados tico tardío. Se aprecia la solución de continuidad diafrag-
casos se puede realizar bajo by-pass parcial y mática, una vez reintroducidas las vísceras en la cavidad
clampaje aórtico. La reparación de la lesión se abdominal. Campo operatorio.

1226

TABLA III
Indicaciones del tratamiento quirúrgico
Indicaciones quirúrgicas
Urgentes
Hemotórax masivo (> 1.500 ml) o persistente
Taponamiento cardiaco
Herida cardiaca
Lesión vascular del outlet torácico
Herida contaminada penetrante
Fuga aérea masiva-persistente
Herida de la vía aérea
Herida esofágica
Lesión de grandes vasos
5. PRONÓSTICO
La mortalidad global de estos pacientes osci-
la alrededor del 18%. Entre las causas que la
provocan destacan el síndrome de distrés respi-
ratorio del adulto6, que consiste en una insufi-
ciencia respiratoria con hipoxemia refractaria al
tratamiento con oxígeno a altas concentracio-
nes. Su etiopatogenia es multifactorial, aunque
la afectación básica radica en la membrana al-
veolo-capilar, con edema, aumento de neutrófi-
los y alteración del surfactante. Clínicamente,
cursa con hipoxia y su tratamiento consiste en
soporte ventilatorio. Otras complicaciones son
la atelectasia, la infección respiratoria, el trom-
boembolismo, las arritmias y el fallo cardiaco.
BIBLIOGRAFÍA
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ratory Distress Syndrome. En: Shields TW, Edi-
Traumatismos torácicos
Diferidas
Hemotórax coagulado
Hernia diafragmática traumática
Fuga aérea sin reexpansión pulmonar
Lesión valvular o del septo
Falso aneurisma crónico
Empiema
Fístula arteriovenosa traumática
Volet costal
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Eschapase H, Editors. International Trends in
General Thoracic Surgery. Mosby Year Book. St
Louis 1991. págs. 65-76.
1227
 Sección XIII
70
Patología mediastínica
Félix Heras Gómez
1. INTRODUCCIÓN
El mediastino es la zona de la cavidad toráci-
ca que se sitúa entre ambos pulmones. La base
del mismo es el diafragma, que presenta diver-
sos orificios para el paso de estructuras vascula-
res y digestivas. El límite anterior se encuentra
en el esternón y las articulaciones esternocon-
drales, y el posterior en la columna vertebral y
las articulaciones costovertebrales. El extremo
superior comunica con el cuello a través del
desfiladero cérvico-torácico. Su contenido es
muy heterogéneo: corazón, vasos, tráquea, esó-
fago, timo, nervios, linfáticos, etc. Además, du-
rante la etapa embrionaria es trayecto obligado,
en su desplazamiento caudal, de los esbozos de
los futuros sistemas digestivo y génito-urina-
rio, por lo que pueden quedar retenidos en él
grupos celulares pluripotenciales, capaces de
originar neoplasias características.
Para su estudio se divide habitualmente en
compartimientos. La clasificación más acepta-
da, desde el punto de vista quirúrgico, distin-
gue tres compartimientos: anterior, medio o
visceral y posterior.
El mediastino anterior o prevascular es la zona
situada por detrás del esternón y por delante
de los grandes vasos y el pericardio. Desde una
perspectiva clínico-patológica conviene sub-
dividirlo en superior e inferior. Está ocupado
por el timo o sus restos, la grasa mediastínica,
los vasos mamarios internos y los ganglios lin-
fáticos de las cadenas mediastínicas anteriores.
Es así lugar de desarrollo de procesos tímicos,
tumores germinales y algunos linfomas.
El mediastino medio o visceral se extiende des-
de el límite posterior del mediastino anterior
hasta la cara posterior del pericardio. Aloja el
corazón, los grandes vasos de la base, la trá-
quea y los bronquios principales. Se encuentra
también aquí gran cantidad de tejido linfáti-
co, por lo que es asiento frecuente de procesos
linfoproliferativos.
El mediastino posterior, al cual se une común-
mente la gotiera costovertebral, es la zona situa-
da por detrás del compartimiento medio. Inclu-
ye fundamentalmente el esófago, el conducto
torácico y la aorta descendente. Asiento particu-
lar de procesos inflamatorios agudos, en él se
desarrollan también los tumores neurogénicos.
1229
Trastornos extra-pulmonares
2. ETIOPATOGENIA
Los procesos patológicos que afectan al me-
diastino pueden ser considerados de diversas
formas, dependiendo de su naturaleza, la reper-
cusión anatómica, las manifestaciones clínicas,
etc. De forma genérica, podemos clasificarlos
en tres grupos: inflamatorios (agudos y cróni-
cos), tumorales (quistes y tumores) y otros.
2.1. Procesos inflamatorios
(mediastinitis)
Las mediastinitis agudas afectan al tejido
laxo del mediastino desembocando con gran
facilidad en una infección difusa. Cuando, por
algún motivo, la infección queda localizada,
constituye un absceso mediastínico1. Descar-
tadas las mediastinitis anteriores, complica-
ciones en general de intervenciones quirúrgi-
cas cardiacas, las mediastinitis agudas más
frecuentes son debidas a perforación esofágica,
tras exploraciones instrumentales o ingestión
de cuerpos extraños. Por su parte, las medias-
tinitis necrotizantes descendentes vienen a
complicar, en raras ocasiones, ciertos procesos
infecciosos dentarios o faringo-amigdalinos2.
Las mediastinitis crónicas o fibrosantes son
muy poco frecuentes. Se deben principalmen-
te a infecciones granulomatosas1. Evolucionan
de forma lenta y tienden a producir fibrosis de
las estructuras anatómicas, determinando sín-
dromes compresivos, principalmente de la
vena cava superior.
2.2. Procesos tumorales (quistes
y tumores)
Sea cual sea su naturaleza, se trata de lesio-
nes expansivas y a veces infiltrantes que se
desarrollan, en principio, en el espacio inter-
visceral. Los procesos tumorales originados en
tráquea, esófago, corazón, grandes vasos, con
expresión clínica particular, no se consideran
propiamente mediastínicos.
En todo caso, el mediastino puede ser
asiento de gran variedad de tumores, en el
sentido físico del término: quísticos o sóli-
dos, benignos o malignos. Los más frecuentes
son los timomas, aunque también pueden
aparecer tumores dependientes de restos em-
1230
brionarios atrapados, de estructuras linfáti-
cas, de órganos situados en la vecindad, etc.
(Tabla I).
Según su naturaleza, los tumores tienen
cierta predisposición a desarrollarse preferen-
temente en alguno de los compartimientos
mediastínicos (Tabla II). Así, los tumores ti-
roideos y paratiroideos, los tímicos y los ger-
minales tienden a ocupar el mediastino ante-
rior; los linfáticos el mediastino medio, y los
neurogénicos el mediastino posterior. Los tu-
mores mesenquimales, en cambio, crecen en
cualquiera de ellos.
En cuanto a los quistes propiamente di-
chos, se trata de lesiones benignas3 en relación
comúnmente con el pericardio, la pleura, los
bronquios o el esófago. Los quistes pleuroperi-
cárdicos asientan en el mediastino anterior, los
broncogénicos se localizan más bien en el me-
diastino medio, y los paraesofágicos se sitúan
en el mediastino posterior. Existen, por otro
lado, procesos quísticos que afectan al timo, y
quistes celómicos que pueden aparecer en
cualquier lugar del mediastino.
2.3. Otros procesos
Destacan aquí el neumomediastino y el he-
momediastino. El neumomediastino espontá-
neo o enfisema mediastínico4, debido a la
rotura de bullas subpleurales perihiliares o
próximas a la pleura mediastínica1. El hemo-
mediastino espontáneo, que puede aparecer
tras un esfuerzo en pacientes hipertensos o con
alteraciones de la coagulación.
3. MEDIASTINITIS
3.1. Mediastinitis aguda
Más frecuente en personas de edad media y
avanzada, afecta por igual a ambos sexos. La
debida a perforación esofágica (la más caracte-
rística, si exceptuamos la que complica el
postoperatorio de la cirugía) cursa con dolor
retroesternal profundo, fiebre con escalofríos y
afectación severa del estado general.
En el estudio analítico destaca la leucocito-
sis con neutrofilia. El esofagograma identifica
la fuga de contraste y con ello el lugar de la
 Patología mediastínica

TABLA I
Tumores del mediastino
Benignos Malignos
Tumores del timo Timoma no invasivo Timoma invasivo
Carcinoma tímico
Tumores neuroendocrinos
Tumores linfoides
Teratoma quístico tímico Tumores germinales tímicos
Timolipoma Timosarcoma
Hiperplasia tímica
Tumores de células germinales Teratoma benigno Teratoma maligno o
teratocarcinoma
Seminoma
Tumores no seminomatosos
Tumor del seno endodérmico
Carcinoma embrionario
Coriocarcinoma
Tumores mixtos germinales
Tumores linfáticos Linfadenitis granulomatosa Linfomas
Sarcoidosis Hodgkin
No Hodgkin
Hiperplasia folicular linfoide Linfoblásticos
Tumor de Castleman Células grandes
Tumores endocrinos Tiroides Bocio. Hiperplasia Carcinoma
Paratiroides Adenoma Carcinoma
Tumores Nervios periféricos Neurilemoma o schwannoma Schwannoma maligno
neurogénicos Neurosarcoma
Neurofibroma Neurofibrosarcoma
Ganglios Ganglioneuroma Ganglioneuroblastoma
simpáticos Neuroblastoma
Sistema Feocromocitoma Feocromocitoma maligno
paraganglionar Paraganglioma Paraganglioma maligno
Quemodectoma Quemodectoma maligno
Tumores Tejido adiposo Lipoma Liposarcoma
mesenquimales
Tejido vascular Hemangioma Angiosarcoma
Hemangioendotelioma Hemangioendotelioma maligno
Hemangiopericitoma Hemangiopericitoma maligno
Leiomioma Leiomiosarcoma
Vasos linfáticos Linfangioma o higroma Linfangiosarcoma
quístico
Linfangioendotelioma
Linfangiopericitoma
Tejido fibroso Fibroma Fibrosarcoma
Histiocitoma fibroso maligno
Tejido muscular Rabdomioma Rabdomiosarcoma
Tejido mesenquimal Mesenquimoma Mesenquimoma maligno
pluripotencial
Otros tumores Xantoma Sarcomas

1231
Trastornos extra-pulmonares
TABLA II
Distribución por compartimientos de los procesos patológicos mediastínicos
Anterior Medio
Tumores Timo Linfomas
Células germinales Procesos granulomatosos
Linfomas Neurogénicos
Tiroides
Paratiroides
Quistes Timo Broncogénicos
Pericárdicos Entéricos
Teratomas quísticos
Linfangiomas
Otros procesos
perforación. La radiología convencional, y me-
jor aún la tomografía computarizada (TC),
muestran claramente el aire libre que diseca
las estructuras mediastínicas.
Desde el punto de vista terapéutico, resulta
prioritario estabilizar al paciente y controlar la
infección, evitando la aparición de un cuadro
de shock. Hay que recurrir al drenaje precoz
de las colecciones purulentas que rápidamente
se fraguan (tanto a nivel mediastínico como
pleural) y actuar de manera adecuada sobre el
esófago lesionado, con su reparación o su ex-
clusión según los casos. Este último método
requiere la reconstrucción del tracto digestivo
en su segundo tiempo.
3.2. Mediastinitis crónica
Es un proceso raro, poco frecuente y de evo-
lución lenta, caracterizado por la proliferación
de material colágeno acelular que determina
una fibrosis progresiva del tejido celuloadipo-
so mediastínico. Puede presentarse de forma
focal o difusa. Aunque hay formas considera-
das idiopáticas, la mayoría se deben a infeccio-
nes granulomatosas1. Afectan preferentemente
a personas jóvenes y cursan con síntomas de
compresión u obstrucción. Los síntomas más
1232
Posterior Todos
Neurogénicos Mesenquimales
Entéricos Inespecíficos
Neuroentéricos Hidatídicos
Conducto
torácico
Mediastinitis
agudas
Mediastinitis
fibrosantes
Neumomediastino
Hemomediastino
frecuentes son dolor, opresión torácica, tos
irritativa, disnea y disfagia.
En la radiografía simple se aprecia un ensan-
chamiento mediastínico. La TC muestra las es-
tructuras del mediastino englobadas en un
magma fibroso, con masas densas que ocasio-
nalmente presentan calcificaciones. El diagnós-
tico se obtiene habitualmente por biopsia.
La actuación terapéutica más frecuente es pa-
liativa y tiene como objetivo corregir los sín-
dromes compresivos (cava superior, tráquea,
esófago), generalmente mediante la colocación
de endoprótesis. En las fibrosis localizadas
puede estar indicada la exéresis quirúrgica.
4. QUISTES Y TUMORES
4.1. Clínica general
Dada la diversidad de estructuras que se en-
cuentran en el mediastino, y que pueden resul-
tar afectadas como consecuencia del crecimien-
to de la lesión, las manifestaciones clínicas
pueden ser muy variables; en el inicio, por lo
común, escasas e inespecíficas.
Los quistes en general y un 70 a 80% de
los tumores benignos cursan de modo asinto-
 Patología mediastínica

mático, por lo que su descubrimiento suele Mas, en su crecimiento, quistes y tumores

ser casual, al realizar un estudio radiológico.
Por el contrario, las lesiones malignas pre-
sentan sintomatología en más del 80% de los
casos5. Los síntomas más frecuentes son do-
lor, tos y disnea6. En fases avanzadas aparece
afectación del estado general, con astenia y
adelgazamiento.
pueden también comprimir o infiltrar las es-
tructuras adyacentes, dando lugar a síndromes
diversos: vasculares, traqueobronquiales, di-
gestivos, neurológicos, etc. (Tabla III).
La localización de las estructuras anatómi-
cas afectas permite considerar igualmente sín-
dromes de carácter topográfico5. Así, en caso de

TABLA III
Síndromes mediastínicos debidos a compresión
o infiltración de las estructuras adyacentes

Clínicos Vasculares
Arteriales. Venosos. Linfáticos (conducto torácico)
Cardiacos
Alteraciones del ritmo. Angor. Taponamiento
Traqueobronquiales
Tos. Disnea. Estridor
Digestivos
Disfagia
Neurológicos
Compresión medular. Disfonía. Afectación nervios periféricos. Afectación simpática
Paraneoplásicos
Miastenia. Alteraciones hematológicas

Topográficos Anterosuperior
Vena cava superior
Edema de cara, cuello y en esclavina. Cefalea. Cianosis. Hinchazón párpados
Compresión traqueal
Dificultad respiratoria
Anteroinferior
Afectación cardiaca
Arritmias. Angor. Taponamiento
Vena cava inferior
Hepatomegalia
Afectación pleural
Derrame pleural
Medio
Traqueobronquial
Tos. Disnea. Estridor
Neurológico
Frénico. Vago. Recurrente izquierdo
Posterior
Esofágico
Disfagia
Osteomuscular
Dolores intercostales, pararraquídeos, etc.
Nervioso
Compresión medular
Sistema simpático
Horner

1233
Trastornos extra-pulmonares

compromiso del mediastino anterosuperior La miastenia gravis es un trastorno neuroló-

destacan la compresión de la vena cava supe-
rior, con edema de cara y cuello, y la compre-
sión traqueal, con dificultad respiratoria. En
el compromiso del mediastino anteroinferior,
predomina la afectación cardiaca y de la vena
cava inferior. El síndrome del mediastino me-
dio se caracteriza por sintomatología respira-
toria, con tos y disnea debidas a compresión
traqueobronquial. Y en el del mediastino pos-
terior destacan disfagia, dolores osteomuscu-
lares y manifestaciones simpáticas7.
4.2. Síndromes paraneoplásicos
Al tiempo, la diversidad de los procesos y la
pluripotencialidad de las células que confor-
man algunos de los más característicos pueden
estimular la secreción de ciertas sustancias,
que ocasionan los llamados síndromes para-
neoplásicos (Tabla IV). Las lesiones tímicas8
son las que más frecuentemente los desarro-
llan, sobresaliendo por su importancia clínica
la miastenia.
gico autoinmune que afecta a la unión neuro-
muscular. Se caracteriza por debilidad y fatiga
progresivas de la musculatura voluntaria, que
aparece tras un ejercicio repetitivo y se recu-
pera con el reposo. En su origen se encuentra
una alteración de la zona postsináptica de la
placa motora, con aplanamiento de la parte
muscular, debida a la presencia de anticuerpos
que reducen y bloquean los receptores de la
acetilcolina.
La miastenia es más frecuente en mujeres
jóvenes y en pacientes de más de 50 años
cualquiera que sea su sexo9. Las manifesta-
ciones más frecuentes son ptosis palpebral,
diplopía y facies inexpresiva. En ocasiones
aparecen disartria, disfagia y dificultades
para la masticación. Las crisis miasténicas
pueden desencadenar insuficiencia respirato-
ria, que obliga a ventilación asistida. La sin-
tomatología se estadifica en cuatro grados,
según Osserman. La evolución clínica es im-
predecible, con remisiones espontáneas se-
guidas de recidivas.

TABLA IV
Síndromes paraneoplásicos más frecuentes

Neuromusculares Miastenia gravis

Síndrome de Lambert-Eaton
Hematológicos Hipoplasia o aplasia de células rojas
Pancitopenia
Linfomas
Mielomas
Inmunológicos Hipogammaglobulinemia
Autoinmunes Lupus eritematoso sistémico
Artritis reumatoide
Polimiositis
Miocarditis
Síndrome de Sjögren
Endocrinos Tiroiditis
Hiperparatiroidismo
Otros Osteoartropatía hipertrófica
Colitis ulcerosa
Pénfigo
Síndrome nefrótico

1234

De los enfermos con miastenia, 60% a 90%
presentan «anomalías» tímicas, generalmente
hiperplasias9, mientras que sólo del 5% al
15% de ellos presentan timomas. Desde otra
perspectiva, el 30-60% de los enfermos con
timomas padecen miastenia. En todo caso, el
pronóstico es mejor en los pacientes con mias-
tenia e hiperplasia tímica, que en los que pre-
sentan miastenia y timoma5. La timectomía
mejora la sintomatología, aunque buen núme-
ro de enfermos necesita continuar con medica-
ción inmunosupresora10.
Existen también otros síndromes paraneoplá-
sicos. Así, en los timomas, aparte de miaste-
nia, pueden aparecer alteraciones hematológi-
cas tales como hipoplasia o aplasia de la serie
roja, pancitopenia e hipogammaglobuline-
mia. Con menor frecuencia, lupus eritematoso
sistémico, polimiositis, tiroiditis, miocarditis
o artritis reumatoidea.
En pacientes varones con tumores germinales
malignos no seminomatosos pueden aparecer
ginecomastia, por elevación de gonadotropina
coriónica (`HCG), y alteraciones hematológi-
cas, tipo leucemia aguda y trombocitopenia.
Ciertos tumores neurogénicos se pueden
acompañar de hipertensión arterial (HTA),
por secreción elevada de catecolaminas. Otras
manifestaciones posibles son hipercalcemia,
HTA y pancreatitis en adenomas de paratiroi-
des, e hipertiroidismo en algunos bocios en-
dotorácicos.
4.3. Diagnóstico
El diagnóstico es, en ocasiones, difícil. Por
este motivo se deben conocer todos los méto-
dos diagnósticos disponibles, y utilizar de for-
ma rápida y metódica los precisos para cono-
cer la etiología de la lesión.
Desde el punto de vista clínico, la edad de
aparición del proceso, el sexo del paciente y la
sintomatología acompañante, resultan de gran
interés.
En este sentido, tumores y quistes medias-
tínicos pueden aparecer en cualquier época de
la vida, desde la infancia hasta la edad más
avanzada. La edad media de aparición de los
linfomas y los tumores embrionarios está en
los 26 años, la de los timomas en los 45 y la de
los bocios endotorácicos en los 65. Los tumo-
Patología mediastínica
res germinales malignos aparecen casi exclusi-
vamente en varones11, mientras que los bocios
endotorácicos presentan mayor incidencia en
mujeres12.
La presencia de síntomas está en relación
con el tamaño, la localización y la naturaleza
benigna o maligna del proceso, como decía-
mos anteriormente5.
4.3.1. Diagnóstico de laboratorio
Aunque tiene poca importancia diagnósti-
ca, es frecuente encontrar elevada la velocidad
de sedimentación globular en los procesos ma-
lignos. En los timomas puede aparecer aplasia
de la serie roja e hipogammaglobulinemia, y
en algunos seminomas elevación de la LDH
sérica.
Los marcadores tumorales son sustancias
diversas, anticuerpos, antígenos, hormonas,
etc., que pueden ser detectadas y medidas en
sangre y orina mediante técnicas de radioin-
munoensayo. Permiten la detección precoz
de tumores malignos y el control evolutivo
de la respuesta al tratamiento 13. La alfa-feto-
proteína (AFP) se eleva en el 80% a 90% de
los tumores germinales malignos no semino-
matosos, pero puede ser normal en los semi-
nomas puros, los coriocarcinomas y los tera-
tomas benignos. La gonadotropina coriónica
humana (HCG) aumenta en los tumores de
origen trofoblástico14. La subunidad beta está
elevada en el 100% de los coriocarcinomas,
el 50% de los carcinomas embrionarios y el
15% de los seminomas. El antígeno carcino-
embrionario (CEA) está en relación con la
presencia de células de origen glandular. No
es un buen marcador para los tumores germi-
nales, pues sus niveles en sangre no se relacio-
nan con la evolución del proceso. La fosfatasa
alcalina placentaria (PLAP) es un marcador
útil en pacientes con tumores germinales15,
aunque ha perdido especificidad al compro-
barse cifras elevadas en fumadores y en pa-
cientes con otros tumores. Los ácidos vanil-
mandélico y homovanílico se elevan en
algunos tumores neurogénicos. La hormona
adrenocorticotropa (ACTH) puede estar ele-
vada en algunos timomas y carcinoides tími-
cos, y en los carcinomas medulares del tiroi-
des. La calcitonina es una hormona que se
eleva en el 96% de los carcinomas medulares
1235
Trastornos extra-pulmonares
tiroideos. La secreción de parathormona está
aumentada en el hiperparatiroidismo, tanto
en caso de tumores paratiroideos benignos
como malignos.
4.3.2. Diagnóstico por imagen
4.3.2.1. La radiografía de tórax continúa sien-
do la exploración inicial y básica6,12. En ocasio-
nes sólo muestra un mediastino ensanchado o
de contornos irregulares16. La mayor parte de
las veces, sin embargo, determina el tamaño y
la localización del proceso, facilitando una
primera aproximación diagnóstica. También
permite valorar la existencia de lesiones acom-
pañantes, como derrames pleurales, neumo-
nías o implantes metastásicos.
4.3.2.2. El esofagograma es una exploración
útil para comprobar desplazamientos, compre-
siones e infiltraciones de la pared esofágica6.
4.3.2.3. Las exploraciones angiográficas con
contraste (arteriografías y flebografías), aun
manteniendo su vigencia e interés en casos
concretos (Fig. 1), han sido desplazadas pro-
gresivamente por la tomografía computariza-
da (TC).
Figura 1. Compresión vascular por linfoma primario de tiroides endotorácico. Angiografía.
1236
4.3.2.4. La TC permite valorar las distintas es-
tructuras del mediastino. La inyección intrave-
nosa de contraste aporta una correcta definición
de los vasos. Está indicada en el estudio del en-
sanchamiento mediastínico, en la evaluación de
los tumores que allí se localizan, y en la búsque-
da de tumores ocultos. Identifica la lesión, su ta-
maño y asiento, a la par que determina la posi-
ble infiltración de otras estructuras. Además,
permite comprobar matemáticamente la densi-
dad del proceso patológico y diferenciar su con-
sistencia (sólida, grasa o líquida).
Las masas tiroideas suelen tener continui-
dad con el tiroides cervical, son heterogéneas
con zonas quísticas y algunas calcificaciones, y
habitualmente comprimen y desplazan la trá-
quea. Los procesos tímicos se sitúan en el me-
diastino anterosuperior, presentan aspecto ho-
mogéneo con densidad de tejidos blandos,
aunque muestran zonas quísticas en el 33% de
las ocasiones y calcificaciones en el 7%. Sus
contornos son habitualmente lobulados con lí-
mites netos cuando se mantiene la cápsula, e
irregulares en las lesiones infiltrantes. Los tu-
mores germinales malignos presentan aspecto
lobulado con zonas necróticas de baja densi-
dad e invasión local, mientras que en los tera-
tomas pueden apreciarse heterodensidades co-

rrespondientes a grasa, zonas quísticas, calcifi-
caciones, etc. Los linfomas muestran zonas hi-
podensas por necrosis en el 50% de los casos
(Fig. 2), invaden con frecuencia el parénquima
pulmonar y/o el esternón y se acompañan de
derrames pleurales y síndrome de la vena cava
superior. Los tumores neurogénicos suelen ser
homogéneos y bien delimitados, al igual que
todas las lesiones quísticas.
4.3.2.5. El estudio ecográfico de las masas
mediastínicas se puede realizar con distintos
abordajes: supraesternal, paraesternal o subxi-
foideo, y últimamente, endotraqueal y endo-
esofágico.
Es una técnica cómoda, atraumática y eco-
nómica; útil para diferenciar procesos quísti-
cos y sólidos. Permite dirigir la punción para
toma de biopsia en tiempo real con visión
mantenida de la aguja. Ayuda también a valo-
rar la respuesta a la radioquimioterapia me-
diante el control del tamaño tumoral y de la
densidad de las adenopatías.
La ecocardiografía resulta de interés en el
diagnóstico de los quistes pleuropericárdicos17.
4.3.2.6. La resonancia magnética (RM) aporta
pocos datos comparada con la TC. Está indica-
Figura 2. Linfoma de células B mediastínico. Tomografía computarizada.
Patología mediastínica
da en los pacientes alérgicos a contrastes yoda-
dos. Diferencia con facilidad las estructuras
vasculares de las lesiones sólidas, detecta la
afectación parietal y de las estructuras óseas,
sobre todo en los tumores neurogénicos que
infiltran el canal medular. Ha mostrado asi-
mismo su utilidad en la detección de restos
tumorales de linfomas mediastínicos tras tra-
tamiento oncológico18.
4.3.2.7. La tomografía por emisión de positro-
nes (PET) añade pocos datos a los suministrados
por la TC y la RM. Es de interés, no obstante,
en la detección de tumores con componente
neuroendocrino19 y en el estudio de los proce-
sos tímicos20.
4.3.2.8. El uso de radiofármacos se ha exten-
dido en el estudio de la patología del medias-
tino. El galio 67 citrato es un radiomarcador
que se acumula en las adenopatías mediastíni-
cas de los procesos granulomatosos. Se ha em-
pleado para el diagnóstico y la estadificación
de los linfomas21, pero carece de especificidad,
ya que puede dar positivo en infecciones y se-
minomas22. El tecnecio 99 y el iodo 131 y 123
se utilizan para el estudio del tiroides23. Per-
miten identificar los bocios endotorácicos y
1237
Trastornos extra-pulmonares
las metástasis funcionantes de carcinomas ti-
roideos. El talio 201 y el tecnecio 99, median-
te técnicas de sustracción de imágenes24, son
utilizados para el estudio de las glándulas pa-
ratiroides, tanto en caso de adenomas como de
hiperplasias25. El tecnecio también ha mostra-
do su valor en el estudio de timomas y linfo-
mas, y el talio en la detección de los linfomas
Hodgkin que cursan con hipercalcemia. La
metaiodobencilguanidina es útil en la detec-
ción de metástasis en los tumores neurogéni-
cos en niños.
4.3.3. Diagnóstico citohistológico
Distintos métodos, más o menos invasivos,
se emplean en el estudio de las lesiones tumo-
rales, dependiendo de las características del
proceso y su localización.
4.3.3.1. La broncoscopia permite apreciar imá-
genes de compresión, desplazamiento o infiltra-
ción de la mucosa traqueobronquial. El estudio
citohistológico del broncoaspirado, el legrado,
la punción aspiradora y la biopsia pueden orien-
tar el diagnóstico. La infiltración mucosa es más
frecuente en timomas y linfomas.
4.3.3.2. La biopsia por punción transparietal
puede ser controlada por radiología conven-
cional, ecografía o TC. Actualmente se practi-
ca también la punción aspiradora con aguja
fina guiada por ecografía endotraqueal o endo-
esofágica. En conjunto presenta una exactitud
del 70% al 80% en la identificación de los tu-
mores malignos, aunque a veces resulta difícil
diferenciar entre timoma y linfoma. La cito-
metría de flujo y los estudios inmunohisto-
químicos han facilitado el diagnóstico, princi-
palmente en los procesos linfoproliferativos.
4.3.3.3. La biopsia de Daniels permite la
biopsia de la grasa preescalénica y de las ade-
nopatías supraclaviculares. La precisión diag-
nóstica es del 64%.
4.3.3.4. La mediastinoscopia explora el me-
diastino pre y látero-traqueal. Es de gran uti-
lidad para la toma de biopsia de las adenopa-
tías y los procesos linfáticos del mediastino
medio. Para el estudio de los procesos del me-
diastino anterior se realiza la mediastinoscopia
1238
prevascular o retroesternal, pasando el me-
diastinoscopio por delante de los vasos26. El
abordaje entraña mayor riesgo, ya que puede
lesionarse el tronco venoso innominado. El
rendimiento diagnóstico de la mediastinosco-
pia oscila entre el 85,7% y el 94,8%26.
4.3.3.5. La mediastinotomía anterior facilita
una extensa y correcta evaluación del medias-
tino anterior y la identificación de adenopa-
tías, timo, etc. En las lesiones tumorales per-
mite comprobar sus características y la toma
de amplias muestras de biopsia. La explora-
ción puede complementarse mediante el uso
del mediastinoscopio. Está indicada para eva-
luar la patología del mediastino anterior cuan-
do se asocia un síndrome de la vena cava supe-
rior. Su precisión diagnóstica alcanza el 98%.
Actualmente se puede realizar por una inci-
sión mínima bajo anestesia local27.
4.3.3.6. La videotoracoscopia permite una
amplia exploración del mediastino, y una ade-
cuada toma de muestras para estudio citohis-
tológico.
4.3.3.7. En casos excepcionales, para lograr el
diagnóstico es preciso recurrir a incisiones de
toracotomía o esternotomía. En estas circuns-
tancias el diagnóstico puede ir seguido, si es
oportuno, de la exéresis de la lesión.
4.3.4. Estrategia diagnóstica
Ante una masa mediastínica nunca está jus-
tificada una actitud expectante. Se debe lograr
el diagnóstico en el menor tiempo posible,
para así aplicar la terapéutica más adecuada,
ya que muchas de las lesiones son curables con
el tratamiento oportuno. La sintomatología
clínica y la imagen radiológica deben orientar
sobre las siguientes exploraciones que se han
de realizar. Así, en lesiones anterosuperiores
con compresión traqueal está indicado el estu-
dio del tiroides con radiofármacos. En varones
jóvenes debe descartarse, mediante marcado-
res, la presencia de un tumor germinal malig-
no. Se debe sospechar un linfoma cuando exis-
ten adenopatías periféricas, y patología del
timo ante una miastenia. Las masas posterio-
res deben poner sobre la pista de un posible
tumor neurogénico. Es, pues, imprescindible

la realización de una TC que permita evaluar
correctamente el proceso.
En todo caso, el diagnóstico sólo concluirá
cuando se obtenga una biopsia. Ello se debe
conseguir sobre todo ante la sospecha de malig-
nidad. La mayoría de los procesos no necesita
de grandes métodos diagnósticos para conocer
su etiología. Se debe proceder igualmente al
diagnóstico diferencial con procesos pseudo-
tumorales como: aneurismas, dilataciones ve-
nosas, hernias diafragmáticas, espondilitis con
afectación paraespinal, etc.
4.4. Tratamiento
En la mayoría de los procesos tumorales y
quísticos, el tratamiento de elección es la exé-
resis quirúrgica (Fig. 3). A veces, sin embargo,
estas lesiones pueden ser la manifestación ini-
cial de un proceso generalizado, como ocurre
en los linfomas, o la expresión de un tumor de
origen genital, cuyo tratamiento debe basarse
en la radioquimioterapia28.
La vía de abordaje debe permitir buen acce-
so y un adecuado manejo de la lesión. Aunque
algunos procesos tumorales y quísticos pue-
den ser tratados por cirugía videotoracoscópi-
ca o cirugía torácica videoasistida29,30, los tu-
Figura 3. Liposarcoma mixoide mediastínico. Pieza operatoria.
Patología mediastínica
mores de mayor tamaño precisan para su ex-
tirpación de toracotomía, esternotomía o inci-
siones combinadas.
4.4.1. Estrategia terapéutica
La terapéutica dependerá de las característi-
cas clínicas del proceso y de su localización. La
operación puede ser sencilla en las lesiones be-
nignas y no complicadas; mientras que en al-
gunos procesos malignos, e incluso algunos
benignos cuando existe afectación de las es-
tructuras adyacentes, la exéresis total puede
resultar difícil y hasta imposible.
Empero, ante un tumor bien delimitado,
sin repercusión clínica ni analítica y en ausen-
cia de sospecha de linfoma o tumor germinal,
está indicada la extirpación independiente-
mente de su etiología.
5. OTROS PROCESOS
5.1. Neumomediastino
El neumomediastino espontáneo4 se carac-
teriza por la presencia de aire libre en el me-
diastino. Más frecuente en pacientes jóvenes,
sobre todo varones, se manifiesta clínicamente
1239
Trastornos extra-pulmonares
por opresión retroesternal, disnea y dolor, el
cual aumenta con la tos y la respiración. Se
acompaña habitualmente de enfisema subcu-
táneo cervical, con crepitación característica.
En la radiología simple se aprecia una línea
aérea que despega las pleuras mediastínicas
del pericardio. La TC muestra con mayor defi-
nición el aire libre separando las estructuras
mediastínicas, y demuestra la posible existen-
cia de bullas o la patología pulmonar desenca-
denantes del cuadro clínico.
El tratamiento habitual consiste en reposo,
administración de sedantes y analgésicos. El
drenaje pleural o mediastínico sólo es preciso
en los grandes enfisemas con importante com-
promiso respiratorio o cuando acompaña neu-
motórax.
5.2. Hemomediastino
El hemomediastino espontáneo es un cua-
dro raro que puede aparecer tras esfuerzos in-
tensos, por tos o vómitos, en pacientes hiper-
tensos o con alteraciones de la coagulación.
Puede también aparecer como complicación
de los tumores mediastínicos1. Cursa con do-
lor retroesternal irradiado a las regiones cervi-
cal y dorsal. Se acompaña de disnea, cianosis e
ingurgitación yugular. A la exploración desta-
ca la presencia de equimosis cervicales.
El diagnóstico debe sospecharse por la sin-
tomatología clínica y confirmarse mediante
métodos de imagen, principalmente TC, an-
giografía y ecocardiografía1.
El tratamiento depende de la causa desen-
cadenante. De entrada, la actitud debe ser ex-
pectante con tratamiento sintomático. En los
cuadros graves con gran repercusión clínica
está indicado el tratamiento quirúrgico del
origen del sangrado.
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1241
 Sección XIII
71
Trastornos
del diafragma
Ángel Salvatierra Velázquez
1. INTRODUCCIÓN
El diafragma cumple dos misiones funda-
mentales, una anatómica, que consiste en la
separación de la cavidad torácica de la abdo-
minal, y otra funcional, al ser el principal
músculo ventilatorio. Los trastornos del dia-
fragma alteran, en mayor o menor grado, estas
dos misiones.
Anatómicamente, en el diafragma se dis-
tinguen dos porciones, la costal o periférica,
y la crural o central. La porción costal, mus-
culosa, es la que más participa en los movi-
mientos respiratorios. Se inserta en los seis
últimos arcos costales, en el apéndice xifoi-
des y en las tres primeras vértebras lumbares.
La central, tendinosa, da apoyo al corazón. La
contracción de la porción costal eleva los ar-
cos costales basales, a la vez que aplana la
convexidad diafragmática, traduciéndose en
un aumento del volumen de la cavidad torá-
cica. El diafragma está atravesado por dife-
rentes estructuras, destacando los tres hiatos
que permiten el paso de la aorta, el esófago y
la vena cava. El hiato aórtico es el más poste-
rior y bajo, localizándose a nivel de la duodé-
cima vértebra torácica; este hiato da paso
también al conducto torácico y, a veces, a las
venas ácigos y hemiácigos. El hiato esofági-
co, que se encuentra a nivel de la décima vér-
tebra torácica y está rodeado de músculo,
permite asimismo el paso de ambos nervios
vagos. El hiato para la vena cava se encuentra
a nivel del disco entre la octava y la novena
vértebras torácicas (Figs. 1 y 2).
El diafragma está irrigado por las arterias
pericardiofrénicas, así como por ramas prove-
nientes de las arterias intercostales y de la ma-
maria interna, y por otras directas desde la
aorta abdominal. El drenaje venoso se realiza
hacia las venas cava inferior y ácigos en el lado
derecho, y las venas renales, suprarrenales y
hemiácigos en el izquierdo.
La inervación sensitiva y motora del dia-
fragma corre a cargo de los nervios frénicos,
uno para cada hemidiafragma. El nervio fré-
nico se origina fundamentalmente en el cuar-
to ramo cervical, aunque también recibe fi-
bras del tercero y del quinto. Emerge del
músculo escaleno medio, en el borde lateral
del escaleno anterior, bajo el músculo ester-
nomastoideo, a nivel del borde superior del
cartílago tiroides y desciende por el cuello y
el tórax hasta alcanzar el diafragma. Su largo
trayecto lo hace más vulnerable a diversas le-
siones.
1243
Trastornos extra-pulmonares

Figura 1. Cara superior del diafragma: a) hiato aórtico; b) hiato esofágico; c) hiato para la vena cava.

2. HERNIAS DIAFRAGMÁTICAS afectando a uno de cada 2.000-5.000 nacidos

2.1. Hernias diafragmáticas congénitas
2.1.1. Hernia diafragmática posterolateral
o de Bochdalek
La hernia diafragmática congénita postero-
lateral, llamada también hernia de Bochdalek,
es la más frecuente de las hernias congénitas,
vivos1. De causa desconocida, se produce por
un cierre incompleto del canal pleuroperito-
neal, en la octava semana de gestación. Se aso-
cia con frecuencia a otras malformaciones, in-
cluyendo cardiopatías, secuestro pulmonar
extralobar, agenesia renal, atresia intestinal y
alteraciones del sistema nervioso. El 80% de
estas hernias son izquierdas y sólo en el 10%

Figura 2. Cara inferior del diafragma. Zonas de paso en las hernias diafragmáticas: a) hernia de Boch-
dalek; b) hernia de Morgagni; c) hernia central; d) hernia hiatal; e) hernia posterolateral.

1244

se observa un verdadero saco herniario. Las
hernias bilaterales, frecuentemente mortales,
son una excepción2. El defecto, de tamaño varia-
ble, suele localizarse lateralmente, pero también
puede afectar a la porción media del diafragma.
En los defectos de muy pequeño tamaño suele
herniarse la grasa retroperitoneal; pero, si son
grandes, pueden emigrar hacia el tórax, el estó-
mago, el intestino, el bazo y el riñón en el lado
izquierdo, y el hígado en el derecho3. La ocupa-
ción del hemitórax comprime e impide el de-
sarrollo normal del pulmón, pudiendo despla-
zar el mediastino e, incluso, afectar el pulmón
contralateral. La hipoplasia pulmonar resul-
tante, y la subsiguiente hipertensión pulmo-
nar, son causa de la alta morbi-mortalidad que
la hernia de Bochdalek acarrea.
La clínica depende fundamentalmente del
tamaño del defecto y del volumen ocupado en
el tórax por las vísceras abdominales. Los pa-
cientes con hernias pequeñas pueden perma-
necer asintomáticos o con leves síntomas
como molestias abdominales tras la ingesta y
dolores cólicos, durante más o menos tiempo,
antes de ser diagnosticados. Sin embargo,
cuando el defecto es grande, lo que sucede en
la mayoría de los casos, la clínica es explosiva,
con síntomas de compromiso respiratorio gra-
ve en las primeras horas del período postnatal.
La auscultación pone de manifiesto ruidos in-
testinales en el tórax y la ausencia del sonido
respiratorio normal. El abdomen se muestra
excavado, al disminuir la masa de las vísceras.
El diagnóstico, en los casos graves, suele
confirmarse radiológicamente. En la radiogra-
fía aparece una opacificación del hemitórax,
con imágenes características de asas intestina-
les en su interior, acompañada de desviación
mediastínica contralateral. En la actualidad,
la mayoría de estas hernias se diagnostican en
el período prenatal, durante la realización de
las ecografías rutinarias. Cuando las hernias
son pequeñas y se diagnostican tardíamente,
aparecen como una masa de tejidos blandos
«sobre» la zona posterolateral de la cúpula
diafragmática; en la TAC pueden apreciarse
tanto el contenido herniario como el defecto
diafragmático (Fig. 3).
Hasta hace poco tiempo, el tratamiento qui-
rúrgico de la hernia de Bochdalek en el recién
nacido se consideraba una emergencia. Actual-
Trastornos del diafragma
mente, se ha comprobado que la estabilización
preoperatoria, mediante ventilación mecánica,
descompresión de las vísceras herniadas, inha-
lación de óxido nítrico y, en ocasiones, el con-
curso del oxigenador de membrana extracor-
póreo, disminuye la morbi-mortalidad4. En
caso de diagnóstico prenatal, es factible la co-
rrección in utero; aunque, tras conocer los re-
sultados de los ensayos clínicos, la reparación
convencional fue abandonada5. Los avances en
la instrumentación6 y la oclusión traqueal pre-
natal, como medio de revertir la hipoplasia
pulmonar7, han abierto nuevas perspectivas en
el tratamiento fetal de esta malformación. La
reparación en el nacido suele efectuarse me-
diante laparotomía, aunque las hernias dere-
chas puedan abordarse transtorácicamente.
Tras reemplazar en el abdomen las vísceras
herniadas, se cierra el defecto diafragmático,
por sutura directa si es pequeño o por implan-
tación de una prótesis si es grande.
La supervivencia actual global de los neona-
tos con hernia de Bochdalek se acerca al 70%,
siendo mejor en los que no necesitan trata-
miento con oxigenador de membrana extracor-
póreo8 y en los nacidos después de la 40.ª sema-
na de gestación9.
2.1.2. Hernia diafragmática retroesternal
o de Morgagni
La hernia diafragmática retroesternal, des-
crita por Morgagni en 1769, representa menos
del 4% del conjunto de hernias diafragmáti-
cas. La pérdida de la fusión o la falta de mus-
cularización de la membrana pleuroperitoneal
anterior producen un defecto en los trígonos
retroesternales (conocidos como forámenes de
Morgagni, por donde transcurre la arteria ma-
maria interna para convertirse en epigástrica
superior), a través de los cuales puede herniar-
se hacia el tórax parte del contenido abdomi-
nal. Es más frecuente en mujeres y en personas
obesas. Contrariamente a la de Bochdalek, la
de Morgagni es una verdadera hernia, con saco
herniario formado por peritoneo y pleura. En
el 90% de los casos son derechas, ya que en el
lado izquierdo el pericardio dificulta su de-
sarrollo; rara vez las hernias son bilaterales.
Generalmente contienen sólo epiplón; a veces
albergan parte del colon, intestino delgado e
incluso estómago (Fig. 4).
1245
Trastornos extra-pulmonares

Figura 3. Hernia de Bochdalek: A, Radiografía posteroan-

terior de tórax. B, Radiografía lateral de tórax. C, TAC to-
C rácica.

Las hernias de pequeño tamaño permanecen
asintomáticas u ocasionan síntomas leves, refe-
ridos como molestias retroesternales, plenitud
abdominal, dolores cólicos o estreñimiento; en
menos del 10% de los casos se presentan agu-
damente, con clínica de obstrucción intestinal.
Las hernias de gran tamaño pueden producir
síntomas respiratorios graves, sobre todo en re-
cién nacidos. Como en cualquier hernia, las
condiciones que producen incremento en la
presión abdominal, de forma brusca o prolon-
gada, pueden iniciar o agravar los síntomas.
La radiografía de tórax suele mostrar una
masa en el ángulo cardiofrénico, de densidad
sólida o con contenido aéreo. La TAC, la eco-
grafía, los estudios con contraste y la RM, sir-
ven para confirmar su existencia y, general-
mente, la naturaleza del contenido herniario.
La mayoría de los autores recomiendan el
tratamiento quirúrgico de todas las hernias re-
troesternales, debido a la posibilidad de com-
plicaciones graves. La vía de abordaje más uti-
lizada es la laparotomía. Una vez reducido el
contenido, se procede a resecar, si es posible, el
saco herniario y a reparar el defecto muscular,
bien por sutura directa, bien mediante im-
plantación de una prótesis. En la reparación
de este tipo de hernia, cada vez se utiliza más

1246

Figura 4. Hernia de Morgagni: las vísceras abdominales herniadas desplazan el mediastino hacia la iz-
quierda.
frecuentemente el abordaje mediante laparos-
copia o toracoscopia, con buenos resultados a
corto y medio plazo10.
El pronóstico tras la corrección es excelen-
te, con una morbi-mortalidad muy baja en las
intervenciones electivas, frente a casi un 4%
de mortalidad en las urgentes.
2.1.3. Hernia central del diafragma
Las hernias centrales del diafragma, o del
septum transversum, son raras. Pueden acompa-
ñarse de onfalocele, defectos esternales y pen-
talogía de Cantrell, no siendo infrecuentes las
malformaciones gastrointestinales y la ausen-
cia de pericardio.
El diagnóstico generalmente se confirma
mediante TAC de tórax y abdomen. Debe lle-
varse a cabo un estudio cardiológico para des-
cartar cardiopatías congénitas acompañantes.
La mejor vía de abordaje es la abdominal.
Tras reintegrar las vísceras herniadas a las ca-
vidades correspondientes, se repara el defecto,
generalmente con la ayuda de una prótesis.
2.2. Hernias diafragmáticas adquiridas
2.2.1. Hernia por deslizamiento o hiatal
La hernia hiatal es la más frecuente de las
hernias diafragmáticas en el adulto. Se define
Trastornos del diafragma
como un deslizamiento o emigración de la
unión esófago-gástrica al mediastino visce-
ral, a través del hiato esofágico (Fig. 5). La
causa es un agrandamiento del hiato, con la-
xitud del ligamento freno-esofágico, normal-
mente asociados a un incremento en la pre-
sión abdominal, con frecuencia secundario a
obesidad o embarazo. Una vez perdida la
función esfinteriana del hiato diafragmático,
el contenido gástrico puede refluir al esófa-
go, lesionándolo y provocando los síntomas
característicos del denominado reflujo gas-
tro-esofágico, pirosis epigástrica o retroester-
nal y regurgitación postural. No obstante, es
importante tener en cuenta que la simple
presencia anatómica de una hernia de hiato,
si no existe reflujo, carece de trascendencia.
Sin embargo, si existe reflujo y no se contro-
la, el epitelio del esófago sufrirá destrucción
epitelial, seguida de cicatrización, capaz de
ocasionar estenosis; si el reflujo persiste, la
esofagitis progresa, pudiendo facilitar el de-
sarrollo de esófago de Barrett, sustitución del
epitelio escamoso por epitelio metaplásico
columnar.
El diagnóstico se efectúa mediante tránsito
baritado, confirmándose por pH-metría de
24 horas. Debe realizarse una esofagoscopia
con toma de biopsia, para evaluar el grado de
1247
Trastornos extra-pulmonares
Figura 5. Hernia hiatal: A, radiografía posteroanterior de tórax. B, TAC torácica.
esofagitis y la presencia en su caso de esófago
de Barrett, dado que éste incrementa enorme-
mente el riesgo de desarrollar un adenocarci-
noma esofágico.
El tratamiento quirúrgico de la hernia hia-
tal no está indicado en pacientes asintomáti-
cos. La cirugía se ofrece a los pacientes que
permanecen muy sintomáticos, a pesar de un
tratamiento médico correcto del reflujo. Tam-
bién está indicado en aquellos que sufren neu-
1248
monías o laringitis recurrentes por aspiración,
fenómenos hemorrágicos de repetición, este-
nosis esofágica o úlcera péptica, y displasia de
alto grado en esófago de Barrett.
Los fines de la cirugía son prevenir el re-
flujo y tratar la esofagitis. Aunque existen
diversas técnicas, sus principios son simila-
res: reemplazar la unión gastroesofágica en el
abdomen, aproximar los pilares diafragmáti-
cos para reducir las dimensiones del hiato, y

crear un mecanismo valvular en el esófago
distal, mediante la envoltura del mismo con
el fundus del estómago o fundoplicatura. La
fundoplicatura de Nissen, en la que el fundus
rodea completamente al esófago (fundoplica-
tura de 360º) es la técnica de elección en casi
todos los casos, pudiendo realizarse por lapa-
rotomía o por laparoscopia.
2.2.2. Hernia paraesofágica
La hernia paraesofágica se produce por una
debilidad de la membrana frenoesofágica, en
la región anterolateral del esófago. Es mucho
menos frecuente que la hernia hiatal. El con-
tenido abdominal, fundamentalmente el fun-
dus gástrico, recubierto de peritoneo, puede
herniarse hacia el mediastino a través de aquel
defecto.
La clínica depende del tamaño del defecto,
de la posición del estómago y de la presencia o
no de complicaciones en el contenido hernia-
do. La mayoría no causan síntomas, descu-
briéndose fortuitamente en el estudio radioló-
gico del tórax. Sin embargo, uno de cada tres
pacientes presenta gastritis y ulceración. Ade-
más, pueden presentarse complicaciones gra-
ves, como hemorragia, vólvulo, incarceración,
obstrucción y perforación.
El examen radiológico revela generalmente
una burbuja aérea retrocardiaca, con o sin ni-
vel hidroaéreo en su interior. El tránsito bari-
tado establece el diagnóstico.
La cirugía está indicada en todos los casos,
para evitar las posibles complicaciones, poten-
cialmente letales. La vía de abordaje puede ser
abdominal o torácica, a cielo abierto o por en-
doscopia.
La técnica incluye la reducción del conteni-
do intestinal, la extirpación del saco y la repa-
ración del defecto diafragmático. En caso de
reflujo gastroesofágico añadido (lo cual ocurre
en las hernias mixtas, más frecuentes que las
paraesofágicas puras), se sumará un procedi-
miento antirreflujo.
3. EVENTRACIÓN Y PARÁLISIS
DIAFRAGMÁTICAS
La eventración y la parálisis del diafragma,
a pesar de ser dos entidades diferentes (la pri-
Trastornos del diafragma
mera es una anomalía congénita y la segunda
una condición adquirida), se caracterizan por
la elevación permanente de todo o parte del
diafragma. Ambas muestran análoga aparien-
cia radiológica y determinan las mismas alte-
raciones funcionales.
3.1. Eventración diafragmática
La eventración del diafragma es una anoma-
lía congénita rara, producida por una migra-
ción incompleta de los mioblastos desde los
somitas cervicales hacia la membrana pleuro-
peritoneal, durante la cuarta semana del desa-
rrollo embrionario. Macroscópicamente, el he-
midiafragma, parcial o totalmente elevado, está
muy adelgazado, con apariencia membranosa,
distinguiéndose microscópicamente pocas fi-
bras musculares, dispuestas erráticamente. La
eventración total casi siempre es izquierda,
mientras que la parcial suele ser derecha: ante-
rior, medial o posterolateral. La bilateral es ex-
cepcional, y generalmente forma parte de una
polimalformación.
La mayoría de las eventraciones parciales
son asintomáticas, diagnosticándose en la
edad adulta, de forma incidental, por sínto-
mas respiratorios relacionados con la obesi-
dad, o por merma en la reserva funcional car-
diorrespiratoria. Cuando son sintomáticas, el
espectro clínico varía entre una leve insufi-
ciencia ventilatoria y un fallo respiratorio que
precisa de ventilación mecánica. Una alta pro-
porción de pacientes refiere alteraciones diges-
tivas inespecíficas, episodios recurrentes de
infección respiratoria y disnea.
La exploración clínica puede poner de ma-
nifiesto un movimiento respiratorio paradóji-
co en el hemidiafragma afecto.
El diagnóstico lo sugiere la apreciación en
la radiografía de tórax de un hemidiafragma
elevado, asociado a pérdida de volumen del
pulmón ipsilateral y a desplazamiento me-
diastínico contralateral. La fluoroscopia, la
TAC y la ecografía, además de constatar el de-
fecto, ayudan a distinguirla de la patología
subfrénica que también ocasiona elevación
del diafragma.
El tratamiento depende de la clínica que
ocasione. Las eventraciones parciales asinto-
máticas o que se controlan con medidas con-
1249
Trastornos extra-pulmonares
servadoras, dietéticas y posicionales, no re-
quieren otro tratamiento. En las demás situa-
ciones está indicada la corrección quirúrgica,
consistente en la plicatura del hemidiafragma,
generalmente mediante un fruncido radial,
para que quede relativamente fijo. La vía de
abordaje acostumbra a ser torácica, mediante
toracotomía abierta o por toracoscopia11; aun-
que algunos autores prefieren la laparotomía
para el hemidiafragma izquierdo.
Los resultados dependen de las característi-
cas concretas del diafragma alterado y de la ca-
lidad de la reparación, tanto desde el punto de
vista clínico, como radiológico y funcional.
3.2. Parálisis diafragmática
La parálisis es la condición clínica más im-
portante de las que afectan al diafragma. Pue-
de ser unilateral o bilateral, y transitoria o
permanente.
La parálisis obedece a una disfunción o in-
terrupción del nervio frénico, producida a
cualquier nivel de su recorrido desde el cuello
hasta la unión neuromuscular, o a una lesión
medular por encima del nivel de las raíces que
lo forman.
Tanto en niños como en adultos, la causa
más frecuente de parálisis diafragmática es
la yatrógena, fundamentalmente tras opera-
ciones cardiacas y debido a la hipotermia;
aunque también se observan después de in-
tervenciones sobre el cuello y el tórax, así
como tras maniobras de canalización de las
venas subclavia o yugular. Los traumatismos
derivados del parto en los niños, así como
los tumores (carcinoma broncogénico, timo-
ma invasor, tumores mediastínicos germina-
les y linfomas) y los traumatismos torácicos
en los adultos, constituyen una buena parte
de las restantes causas de parálisis diafrag-
mática. Las parálisis idiopáticas son relativa-
mente frecuentes en el adulto; probablemen-
te son secundarias a infecciones virales
subclínicas.
La consecuencia fisiopatológica de la paráli-
sis de un hemidiafragma es la reducción del
20-30% de la capacidad vital y de la capaci-
dad pulmonar total. En la parálisis bilateral,
la reducción alcanza o supera el 50%, sobre
todo en decúbito supino.
1250
Desde el punto de vista clínico, la parálisis
de un hemidiafragma en el adulto tiene pocas
consecuencias clínicas. Sin embargo, puede
ocasionar disnea de esfuerzo y dificultad para
permanecer en decúbito supino y, sobre todo,
en decúbito contralateral. La parálisis bilate-
ral, aunque compatible con la vida, exige un
esfuerzo constante de los músculos respirato-
rios accesorios; los pacientes toleran muy mal
el decúbito supino, sufren frecuentes episo-
dios de infecciones respiratorias y presentan
una clara tendencia a la insuficiencia respira-
toria crónica12. En niños y adolescentes, la pa-
rálisis de un hemidiafragma puede ocasionar
graves repercusiones respiratorias, y la paráli-
sis bilateral suele ser fatal sin el concurso de la
ventilación mecánica.
La sospecha diagnóstica de parálisis dia-
fragmática la proporcionan la clínica y la ex-
ploración radiológica (elevación de uno o am-
bos hemidiafragmas, junto con atelectasias
basales). El diagnóstico definitivo descansa en
la fluoroscopia, en la que se comprueba el mo-
vimiento paradójico diafragmático con la res-
piración y, sobre todo, con la maniobra de as-
pirar bruscamente por la nariz. La integridad
funcional del nervio frénico puede probarse
mediante electromiografía percutánea.
El pronóstico y el tratamiento de la paráli-
sis diafragmática dependen fundamentalmen-
te de la causa, la edad y la condición clínica
del paciente y de si es uni o bilateral. Cuando
la interrupción del estímulo nervioso es cen-
tral y el nervio frénico está intacto, puede
implantarse un marcapasos diafragmático13.
Cuando la parálisis es secundaria a sección
quirúrgica del nervio frénico, puede intentar-
se la reconstrucción14, si bien los resultados no
siempre son buenos. Cuando es secundaria a
traumatismo térmico o a infección viral, es
posible que revierta en varios meses.
En los pacientes adultos está inicialmente
indicado el tratamiento conservador. Los pa-
cientes muy sintomáticos requieren correc-
ción quirúrgica, consistente en la plicatura
diafragmática, que puede realizarse por tora-
cotomía o laparotomía abiertas, o por vía en-
doscópica15. En niños, el tratamiento inicial es
la ventilación mecánica; si no se resuelve la
parálisis en las dos o tres semanas siguientes,
está indicada la corrección quirúrgica.

4. TRAUMATISMOS
DEL DIAFRAGMA
Desde el punto de vista práctico, y depen-
diendo del momento del diagnóstico, los trau-
matismos del diafragma pueden clasificarse
como de diagnóstico inicial o de diagnóstico
tardío.
4.1. Traumatismos diafragmáticos
de diagnóstico inicial
Los traumatismos diafragmáticos diagnos-
ticados durante la hospitalización inicial tras
el traumatismo pueden ser cerrados o abiertos;
tanto los mecanismos de producción como la
clínica y las consecuencias difieren entre am-
bos, por lo que es preferible analizarlos separa-
damente.
4.1.1. Traumatismos diafragmáticos cerrados
El mecanismo de producción más frecuen-
te de los traumatismos cerrados del diafragma
es la deceleración brusca producida en los ac-
cidentes de tráfico o la precipitación desde
cierta altura, lo que provoca un incremento
brusco del gradiente de presión entre las cavi-
dades abdominal y pleural. En más del 80%
de los casos se asocian otras lesiones16. La afec-
tación del hemidiafragma izquierdo se obser-
va más frecuentemente: aparte de la mayor fa-
cilidad de diagnóstico en este lado, tal vez
por la protección amortiguadora que supone
el hígado en el lado derecho. El gradiente de
presión abdominopleural fisiológico, incre-
mentado o no por el traumatismo, hace que el
contenido abdominal se hernie, de forma in-
mediata o diferida, en la cavidad torácica (es-
tómago, bazo, colon, hígado, intestino delga-
do y epiplón en el lado izquierdo, e hígado y
colon en el derecho).
La sintomatología deriva de la ocupación
del hemitórax y de las lesiones que, primaria o
secundariamente, afecten al contenido hernia-
do. Dominan el cuadro clínico la insuficiencia
respiratoria y el bajo gasto cardiaco, secunda-
rio a la disminución del retorno venoso.
Con frecuencia la rotura diafragmática es
diagnosticada durante la laparotomía efectuada
para controlar otras lesiones. Debe sospecharse
lesión del diafragma en todos los traumatizados
Trastornos del diafragma
que presenten fracturas costales laterales bajas.
En la radiografía de tórax puede observarse una
cúpula diafragmática elevada, irregular o bo-
rrada. En las laceraciones del hemidiafragma iz-
quierdo no es infrecuente apreciar en la base del
hemitórax burbujas o niveles hidroaéreos. La
sospecha puede confirmarse, o al menos apoyar-
se, con la realización de una ecografía o una
TAC helicoidal. Si persisten dudas, la toracos-
copia es la mejor opción diagnóstica17.
La lesión diafragmática debe ser reparada lo
antes posible, a fin de evitar complicaciones.
La vía de abordaje dependerá de la localización
de las lesiones asociadas que requieran trata-
miento quirúrgico; si puede elegirse, las lesio-
nes del hemidiafragma izquierdo se abordan
mejor mediante laparotomía, y las del derecho
por toracotomía. Una vez reparadas las lesiones
viscerales concomitantes, el defecto diafragmá-
tico se cierra con sutura a puntos sueltos.
4.1.2. Traumatismos diafragmáticos abiertos
o penetrantes
Los traumatismos diafragmáticos abiertos
suelen ser secundarios a heridas por arma
blanca o de fuego, que afectan a la zona baja
del tórax o a la alta del abdomen. Las heridas
son frecuentemente de pequeño tamaño, por
lo que la herniación de las vísceras abdomina-
les puede ser tardía.
La sintomatología inicial es la provocada por
las lesiones orgánicas acompañantes, más que la
debida a la laceración diafragmática en sí.
La radiografía de tórax puede ser normal
hasta en la mitad de los casos; en el resto se
observan anomalías tales como neumotórax,
hemotórax o imágenes secundarias a hernia-
ciones viscerales. La laparoscopia18 y la tora-
coscopia19 son muy útiles para establecer el
diagnóstico y, ocasionalmente, permiten repa-
rar la lesión.
4.2. Traumatismos diafragmáticos
de diagnóstico tardío
La lesión traumática del diafragma puede
pasar desapercibida durante la fase aguda y
manifestarse tardíamente (semanas e incluso
décadas después del traumatismo), con sinto-
matología derivada de la herniación de conte-
nido abdominal dentro del tórax.
1251
Trastornos extra-pulmonares
La sospecha diagnóstica asienta en la clínica
y en el antecedente traumático. El estudio ra-
diológico puede revelar desde una simple irre-
gularidad de la silueta diafragmática, hasta
una buena parte del contenido abdominal
dentro del tórax, con desplazamiento medias-
tínico. El estudio baritado gastrointestinal y
el enema opaco son las exploraciones de mayor
rendimiento. Sin embargo, la TAC con con-
traste oral o por enema, así como la ecografía
y, sobre todo, la toracoscopia, también pueden
establecer el diagnóstico.
La reparación se realiza por toracotomía,
debido a que por laparotomía es menos segura
la liberación de las adherencias que general-
mente se forman entre las vísceras herniadas y
el pulmón. En la mitad de los casos, aproxi-
madamente, se requiere la utilización de al-
gún material protésico20.
5. TUMORES DEL DIAFRAGMA
Los tumores primitivos del diafragma son
muy raros. La mayoría de los tumores benignos,
quistes simples, lipomas, fibromas y tumores
neurogénicos, son asintomáticos, descubriéndo-
se incidentalmente durante exploraciones radio-
lógicas o intervenciones quirúrgicas. Contraria-
mente, los tumores malignos, leiomiosarcomas,
rabdomiosarcomas, fibrohistiocitomas, fibro-
sarcomas, hemangiopericitomas y osteosarco-
mas extraesqueléticos, producen síntomas, des-
tacando entre ellos el dolor de características
pleuríticas.
El diagnóstico se lleva a cabo por una combi-
nación de TAC, RM y ecografía, si bien la tora-
coscopia puede ser asimismo de gran utilidad.
El tratamiento quirúrgico está indicado en
todos los tumores primarios. El defecto dia-
fragmático normalmente requiere la implan-
tación de prótesis.
El pronóstico es excelente para los tumores
benignos, e infausto para los malignos, funda-
mentalmente por recurrencia locorregional21.
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1253
 Sección XIV

Malformaciones
congénitas
72. Malformaciones congénitas
 Sección XIV
72
Malformaciones
congénitas
Pedro Martín Escribano
1. INTRODUCCIÓN
En este capítulo se tratan las malformacio-
nes en el desarrollo de los árboles traqueo-
bronquial y vascular, del intercambiador alveo-
lar, así como los de la pared torácica1-6. Estas
malformaciones se presentan de forma aislada
o, como sucede frecuentemente, aparecen aso-
ciadas, siendo el factor más determinante en
estas asociaciones el desarrollo normal o anor-
mal de los vasos. No hay factores hereditarios
demostrados, y la única causa externa recono-
cida es la infección viral en el primer trimestre
de la vida fetal. Las alteraciones de naturaleza
genética están descritas en otro capítulo.
2. DESARROLLO
El primer esbozo morfológico del aparato
respiratorio aparece en el embrión de 24 días
como una evaginación de la cara ventral del
intestino primitivo que se va separando rápi-
damente del mismo, mediante el surco tra-
queoesofágico, se va dividiendo en dos es-
bozos asimétricos a ambos lados de la línea
media, y que en las semanas y meses siguien-
tes van produciendo sucesivas divisiones. La
superficie de estos esbozos es irregular y glo-
bulosa, estando aún en la cavidad celómica, y
rodeándose de tejido mesenquimal; de este
tejido la parte más celular es la que dará lu-
gar a los alveolos, mientras que el resto pro-
ducirá las estructuras vasculares, la pleura y
el cartílago bronquial, que empieza a apare-
cer a las 10 semanas. A las 24 semanas las di-
visiones bronquiales se han completado y en-
tonces empiezan a aparecer los alveolos como
excrecencias de los bronquiolos; a las 28 se-
manas se ha desarrollado la red capilar y se
produce la conexión entre las estructuras al-
veolar y capilares, haciendo al embrión via-
ble. Las arterias pulmonares nacen a partir
del 6.º par de arcos aórticos desapareciendo
las conexiones con la aorta, salvo las que co-
rresponden a las arterias bronquiales, mien-
tras que las venas pulmonares salen de una
evaginación de la aurícula izquierda. La cavi-
dad celómica única se va dividiendo por plie-
gues que dan lugar a pleura, pericardio y pe-
ritoneo separados, y parte de estos pliegues
con el septo transverso originan los diafrag-
mas, que emigran caudalmente fijándose al
final de la 8.ª semana.
La morfología torácica se ajusta a su conte-
nido, y por tanto va paralela a su desarrollo; el
1257
Malformaciones congénitas

esternón tiene un origen común con los pecto-

rales, y aparece a las 6 semanas en placas a am- TABLA I
bos lados de la línea media que se fusionan a la Malformaciones respiratorias
décima semana; el manubrio esternal procede más frecuentes
de ambas clavículas; la posición del extremo
inferior del esternón depende de las presiones Traqueobronquiales
generadas a ese nivel y del desarrollo de los Agenesia traqueal
cartílagos costales inferiores. Estenosis traqueal
Al nacimiento la división bronquial es Traqueo o broncomalacia
Traqueobroncomegalia
completa pero el desarrollo de alveolos y vasos
Fístula traqueal
no se ha completado aún; la red capilar se
completa entre los 2 y los 5 años de edad; los Bronquiales
alveolos aumentan en número hasta los 8 años Ramificación bronquial isomérica
y a partir de entonces aumenta su volumen, Atresia bronquial
quedando hacia los 12 años fijado el número y Bronquio traqueal
Fístula broncobiliar
volumen de los alveolos. Antes de la primera
inspiración los pulmones están llenos de líqui- Pulmonares
do amniótico que se expulsa por la boca y se Agenesia, aplasia e hipoplasia
reabsorbe por los linfáticos, siendo sustituido Quistes broncogénicos
en los alveolos en las primeras respiraciones Secuestro
por el surfactante alveolar. Malformación adenomatoidea quística
Enfisema lobar
Vasculares
3. CLASIFICACIÓN Malformaciones arteriovenosas
DE LAS MALFORMACIONES Ausencia de una arteria pulmonar
Pulmón derecho hipogenético
Las malformaciones del aparato respiratorio Lóbulo de la ácigos
Linfangiectasia pulmonar congénita
son poco frecuentes7, 7 a 20 % de todas las
Otras malformaciones vasculares
malformaciones. Su grado depende del mo-
mento del desarrollo en el que se ha producido Musculoesqueléticas
la alteración. Se llama agenesia a la situación Pectus excavatum
en la que no aparece ningún esbozo de pul- Pectus carinatum
món, vasos o pleura, en uno o los dos pulmo- Fisura o hendidura esternal
Hernia diafragmática
nes; esta situación, más precoz y de máxima
Síndrome de Poland
alteración en el desarrollo, puede verse asocia- Hemivértebras
da a alteraciones cromosómicas. En la aplasia Malformaciones costales
aparece el esbozo bronquial, pero sin desarro-
llar, sin alveolos ni vasos. En la hipoplasia hay
un desarrollo relativamente normal pero insu- 4. MALFORMACIONES
ficiente, con menor número de vías aéreas, al- TRAQUEOBRONQUIALES
veolos y vasos; puede ser secundaria a difi-
cultades de desarrollo externas como hernia 4.1. Agenesia traqueal
diafragmática congénita, oligohidramnios o
hipoperfusión por malformación cardiaca. Esta situación9, excepcional, sólo es compa-
Muchas de estas malformaciones son descu- tible con la vida si está asociada a una fístula
biertas en la edad adulta8. traqueoesofágica o broncoesofágica. Se asocia a
Las malformaciones más frecuentes están otras anomalías de corazón, tubo digestivo y
reseñadas en la Tabla I. Las más importantes tracto genitourinario. Se diagnostica en el
son las pulmonares y vasculares; las de la caja momento del nacimiento por imposibilidad
torácica suelen tener importancia exclusiva- de iniciar la respiración o intubar al recién na-
mente estética. cido. No hay técnicas quirúrgicas capaces de

1258

una reconstrucción de ambas vías, aérea y di-
gestiva.
4.2. Estenosis traqueal
Puede ser localizada o extensa, y puede ser
secundaria a un anillo vascular anómalo de la
arteria pulmonar izquierda. Producen estridor
y se identifican por endoscopia.
4.3. Traqueobroncomalacia o
broncomalacia
La ausencia o anomalía de los cartílagos tra-
queales, disminuyendo el soporte parietal de la
vía aérea, origina colapso de las paredes en oca-
sión de espiración forzada o tos, dificultando
consecuentemente la expectoración. Su localiza-
ción en las primeras ramificaciones bronquiales
se conoce como síndrome de Williams-Camp-
bell, de presentación familiar, cuya expresión
clínica es la de bronquiectasias.
4.4. Traqueobroncomegalia
El considerable aumento del diámetro de la
tráquea y de los bronquios, al igual que en
la traqueobroncomalacia, hace que la expecto-
ración esté comprometida y se produzcan in-
fecciones respiratorias frecuentes en el tracto
respiratorio inferior.
4.5. Fístulas traqueales
Una inadecuada división del común origen
de las vías aérea y digestiva produce diversos
tipos de fístulas: las que comunican con el esó-
fago están en la parte proximal de la tráquea, y
se manifiestan por crisis asfícticas, o de tos, re-
lacionadas con la ingesta, o por infecciones
respiratorias repetidas. Estas fístulas pueden
ser reparadas quirúrgicamente.
5. MALFORMACIONES BRONQUIALES
5.1. Ramificación bronquial isomérica
La ramificación bronquial es simétrica en
ambos pulmones, y se acompaña de otras mal-
formaciones en la posición de otras vísceras.
Malformaciones congénitas
5.2. Atresia bronquial
Hay una estenosis fibrosa proximal en un
bronquio lobar, constituyendo un esbozo bron-
quial sin comunicación con la normal ramifi-
cación bronquial periférica, que sólo puede
ventilarse a través de los poros de Kohn. La
imagen radiológica resultante será la de muco-
cele por retención de secreciones en el muñón
bronquial e hiperclaridad periférica por hipo-
perfusión de la zona pulmonar periférica.
5.3. Bronquio traqueal
Las variaciones en la ramificación de los
bronquios son muy frecuentes, y sin mayor
trascendencia funcional. La división supernu-
meraria de la tráquea puede terminar en un
fondo de saco, divertículo traqueal, o airear
una pequeña zona del pulmón, bronquio tra-
queal; tiene interés quirúrgico, ya que si no se
advierte puede ocasionar algunas complicacio-
nes en cirugía de exéresis pulmonar. Si un
bronquio nace del esófago ocasiona atelectasia
de la parte correspondiente del pulmón, sien-
do necesaria la resección quirúrgica.
5.4. Fístula broncobiliar
Muy raramente puede aparecer, en el recién
nacido, sintomatología de vómitos oscuros y
esputo con coloración biliar.
6. MALFORMACIONES
PULMONARES
6.1. Agenesia, aplasia e hipoplasia
La agenesia y la aplasia pulmonares son, des-
de el punto de vista funcional, semejantes y de-
penden de su extensión. Se asocian a malfor-
maciones cardiacas, como coartación de aorta,
drenaje venoso anómalo, o comunicaciones in-
tracardiacas, a hemivértebras, fístulas digesti-
vas, o alteraciones del diafragma10. Clínicamen-
te son asintomáticas y se descubren casualmente
o por posibles complicaciones infecciosas. El
pulmón afecto es más pequeño y aparece más ra-
diotransparente, mientras que el contralateral es
mayor y se hernia en el hemitórax opuesto, des-
1259
Malformaciones congénitas
plazando el mediastino; estas imágenes pueden
ser difícilmente diferenciables de una atelecta-
sia. La hipoplasia pulmonar sólo supone una
disminución del número de ramificaciones
bronquiales y del número de alveolos, y es de di-
fícil diagnóstico clínico; si es muy severa o ex-
tensa, puede producir insuficiencia respiratoria
e hipertensión arterial pulmonar; este hipodesa-
rrollo puede depender de la presencia de hernia
diafragmática congénita, lo cual justifica su es-
tudio, pre o postnatal, para su eventual correc-
ción quirúrgica.
6.2. Quistes broncogénicos
Una gemación anormal del esbozo bronquial
primitivo, entre la 5.ª y 16.ª semanas de gesta-
ción, puede dar lugar a un bronquio anómalo
en su salida, si tiene un pulmón normal, o a
un quiste broncogénico, si no conecta funcio-
nalmente con pulmón; según la fase del de-
sarrollo el quiste será central, mediastínico,
más frecuentemente, o periférico, pulmonar.
Estos quistes tienen una pared bronquial, y
generalmente están llenos de contenido mu-
coso; pero si mantienen una conexión abier-
ta con el árbol bronquial se manifiestan como
quistes con contenido aéreo, o líquido, que a
su vez pueden insuflarse. Los quistes pulmo-
nares se manifiestan como nódulos pulmona-
res en un estudio radiográfico, o si se compli-
can con infección, en el 75% de los casos, o si
hay hemoptisis; los quistes centrales no se in-
fectan y permanecen como una masa mediastí-
nica11. Esta malformación es relativamente
frecuente y muchas veces se presta al diagnós-
tico diferencial con otros nódulos pulmonares
como el carcinoma broncogénico (Fig. 1), o
con otras masas mediastínicas. Se recomienda
su extirpación quirúrgica aunque se manten-
gan asintomáticos.
6.3. Secuestro
Se caracteriza por la presencia de una parte
del parénquima pulmonar perfundida por circu-
lación sistémica, circunstancia que justificó el
término por el que se conoce y que el tiempo ha
consolidado12,13. El tejido pulmonar no tiene co-
municación bronquial, es displásico, no funcio-
nante. Se diferencian dos tipos en relación con
1260
su pleura: intralobar, el más frecuente, si está
dentro de la pleura normal, o si tiene pleura in-
dependiente, secuestro extralobar; este último
tipo de secuestro es en realidad un pulmón ectó-
pico, que se encuentra asociado al hemidiafrag-
ma izquierdo, por encima o por debajo de él. La
perfusión generalmente depende de una arteria
procedente de la aorta, torácica o abdominal,
pero también puede proceder de las intercosta-
les, subclavias o mamarias internas; su tamaño
parece exceder el que correspondería al pulmón
irrigado; el drenaje venoso va a las venas pulmo-
nares en el intralobar y a las cavas o ácigos en el
extralobar. Los intralobares se localizan en am-
bos lóbulos inferiores, mientras que los extralo-
bares pueden tener una mayor dispersión en su
localización, pudiendo ser infradiafragmáticos,
y se acompañan de más malformaciones asocia-
das. Los más frecuentes son unilaterales y están
en el lóbulo inferior izquierdo, pero pueden ser
bilaterales14. Son asintomáticos, y se descubren
en radiografías casuales, como una consolida-
ción o masa, generalmente en las bases y más en
el lado izquierdo; pueden infectarse y hacerse
entonces sintomáticos. Es posible un diagnósti-
co prenatal por ecografía15. Los secuestros aun-
que sean asintomáticos, deben extirparse16, sien-
do necesario un previo y preciso diagnóstico de
la perfusión sistémica; ésta hace necesario un es-
tudio aortográfico, o más sencillamente, TAC
helicoidal, o angiorresonancia17.
6.4. Malformación adenomatoidea
quística
En esta malformación hay una mezcla desor-
ganizada de esbozos bronquiales y células alveo-
lares, formando a veces quistes, como si el de-
sarrollo pulmonar en esa zona se hubiera
detenido hacia la 20.ª semana de gestación. Se
ha sugerido un origen embriológico común con
el secuestro18,19. En el adulto se presenta como
quistes que deben ser diferenciados de quistes
broncogénicos, o secuestros pulmonares, y que
pueden clasificarse según su tamaño: el grande
o único es el más frecuente, otros son pequeños
o múltiples, y un pequeño grupo está constitui-
do por múltiples quistes muy pequeños, meno-
res de 5 cm. Este tipo de tejido no es funcionan-
te y según su extensión, ocasiona insuficiencia
respiratoria en el recién nacido o neumonías re-

Figura 1. Radiografías posteroanterior y lateral izquierda del tórax de un caso con un gran quiste bronco-
génico mediastínico.
cidivantes. El diagnóstico ecográfico prenatal
ha demostrado que en el 19% de los casos las
imágenes del feto pueden desaparecer espontá-
neamente20. Hay indicación de extirpación qui-
rúrgica, aunque sean asintomáticos, por la
posibilidad de infecciones repetidas o la pro-
babilidad de asociación a adenocarcinoma21;
la exploración ecográfica prenatal puede faci-
litar la estrategia quirúrgica22.
6.5. Enfisema lobar
Originado por obstrucción bronquial perifé-
rica e insuflación del pulmón distal. Las posibles
etiologías de la obstrucción bronquial periférica
son distorsión del bronquio, plegamiento de su
mucosa, o broncomalacia. Las localizaciones
más frecuentes son la del lóbulo superior iz-
quierdo, y las de superior y medio derechos. La
mitad de los casos aparece en el momento del
nacimiento, y el resto en los primeros meses. La
insuflación puede ser progresiva y comprimir el
Malformaciones congénitas
parénquima sano. Puede ocasionar una situa-
ción de distrés del recién nacido, con necesidad
de una solución quirúrgica inmediata; en niños
mayores o adultos será la repercusión funcional
la que determinará la necesidad de una solución
quirúrgica.
7. MALFORMACIONES
VASCULARES
7.1. Malformaciones arteriovenosas
La comunicación entre arterias y venas pul-
monares, generalmente, aporta sangre venosa al
territorio de sangre arterializada, condicionando
un cortocircuito derecha-izquierda, que produ-
ce hipoxemia; en un 5% de los casos, el cortocir-
cuito es, al revés, izquierda-derecha. El 70 % de
estos pacientes son portadores del síndrome
de Rendu-Osler, de telangiectasias familia-
res, de herencia autosómica dominante, y cursan
1261
Malformaciones congénitas
con lesiones en otros órganos; por otra parte,
sólo del 15 al 35% de los pacientes con Ren-
du-Osler tienen fístulas arteriovenosas. Estas
malformaciones suelen ser asintomáticas, pero
dependiendo de la magnitud del shunt dere-
cho-izquierdo, pueden mostrar síntomas como
disnea de esfuerzo, cianosis, acropaquias, poli-
globulia, y en algunos casos al incorporarse des-
de el supino platipnea o empeoramiento de la
dificultad respiratoria, u ortodeoxia, desatura-
ción arterial; también están descritas hemoptisis
y auscultación de soplos en la zona de fístula, y
casos con embolias paradójicas pueden explicar-
se por la presencia de estas fístulas. Se demues-
tran con radiología simple, con técnicas de TAC
helicoidal o con arteriografía pulmonar, dando,
únicamente, lugar a imágenes radiológicas, úni-
cas o múltiples, de nódulos en lóbulos inferio-
res, pudiendo visualizar un único vaso arterial
aferente y otro eferente; otras formas de diag-
nóstico se basan en ecocardiografía de burbujas
o de contraste, o isotópicas. La magnitud del
shunt se puede medir con respiración con FIO2
de 1 durante 20 minutos. Las fístulas sintomáti-
cas pueden tratarse con embolización selectiva o
con extirpación quirúrgica, siendo la indicación
dependiente del tamaño y multiplicidad de las
lesiones.
7.2. Ausencia de una arteria pulmonar
Puede presentarse23 asociada a otras malfor-
maciones cardiacas, o simplemente como un
síndrome de hiperclaridad unilateral, síndro-
me de Swyer-James-McLeod. La ausencia de la
arteria pulmonar principal sólo es compatible
con la vida si coexiste con comunicación inter-
ventricular o ventrículo único. En ausencia de
una de las ramas la perfusión periférica del
pulmón, que es normal, procede de una arteria
sistémica o de la misma aorta, ocasionando hi-
pertensión arterial pulmonar. Ocasionalmente
la arteria pulmonar izquierda nace de la dere-
cha, pudiendo ocasionar compresión y esteno-
sis de la vía aérea, síndrome de anillo vascular.
7.3. Pulmón derecho hipogenético
El drenaje venoso del pulmón se hace a través
de un gran vaso que si va a la cava inferior, da
una imagen radiológica parecida a una «cimi-
1262
tarra» (Fig. 2)24,25. En esta malformación pue-
den darse varios componentes: división bron-
quial anómala; hipoplasia pulmonar; hipoplasia
de la circulación pulmonar local, con perfusión
sistémica como en el caso del secuestro; y el dre-
naje venoso anómalo transdiafragmático. Otras
formas de drenaje venoso anómalo abocan en la
vena cava inferior subdiafragmática, aurículas
derecha o izquierda, vena cava superior, o áci-
gos. Estos drenajes anómalos pueden ocasionar
estado circulatorio hiperquinético e hiperten-
sión arterial pulmonar.
7.4. Lóbulo de la ácigos
El pulmón en su crecimiento craneal nor-
mal deja el cayado de la ácigos sobre la raíz del
bronquio derecho; ocasionalmente el cayado
queda sobre el vértice pulmonar y al crecer
éste lo divide arrastrando la pleura y formando
un lóbulo accesorio, lóbulo de la ácigos. Es fá-
cilmente reconocible en la radiografía de tórax
simple, con una imagen de coma formada por
la pleura que recubre el surco y en cuyo fondo
está el cayado venoso (Fig. 3). No tiene mayor
importancia que la de un hallazgo radiológico
sin repercusión clínica.
7.5. Linfangiectasia pulmonar
congénita
Esta muy rara anomalía está constituida por
la presencia de linfáticos hipertróficos y dila-
tados, que pueden haber llegado a esa situa-
ción por persistencia de los amplios canales
linfáticos, normales entre las semanas 12 a 16
de la vida fetal, o por obstrucción de las venas
pulmonares, o formando un cuadro de linfan-
giectasias generalizadas. Los pulmones son vo-
luminosos, siendo visibles las dilataciones lin-
fáticas en su superficie, poco distensibles, y
por ello la insuficiencia respiratoria es obliga-
da e irreversible, en pocas semanas26.
7.6. Otras malformaciones vasculares
Hay otras malformaciones vasculares ge-
neralmente asociadas a malformaciones car-
diacas: estenosis de la arteria pulmonar,
aneurismas de las arterias pulmonares, comu-
nicaciones con la aurícula izquierda, atresia o

Figura 2. Plano tomográfico del tórax, convencional, mostrando en tercio inferior del hemitórax derecho un
amplio vaso, «cimitarra», que llega al diafragma.
estenosis de las venas pulmonares, o su carác-
ter varicoso, drenaje venoso anómalo.
8. MALFORMACIONES
MUSCULOESQUELÉTICAS
8.1. Pectus excavatum y pectus
carinatum
Ambos pueden ser evidentes en el momen-
to del nacimiento pero se hacen más o menos
prominentes en el desarrollo. Son relativa-
mente frecuentes: para el pectus excavatum se
cita una frecuencia de 1 caso por cada 300 a
400 nacidos vivos. Ambas malformaciones,
aunque sean severas, apenas producen limita-
ción funcional respiratoria o cardiaca; algunos
pacientes refieren que después de la cirugía
han aumentado su capacidad de ejercicio. Pero
el problema fundamental es el impacto psico-
lógico, en niños o adolescentes en desarrollo,
por su desagradable aspecto estético. La ciru-
gía puede corregir el defecto y consecuente-
mente su repercusión psicológica.
La depresión en la región esternal, en el pec-
tus excavatum (Fig. 4), además del impacto es-
Malformaciones congénitas
tético, produce distorsión de la posición del
corazón y grandes vasos, dando lugar a sig-
nos como el de aumento del cono de la pul-
monar, prolapso de la válvula mitral o dis-
minución del volumen de eyección; puede
asociarse a otros defectos como síndrome
de Marfan o escoliosis. En el pectus carinatum
(Fig. 5), por el contrario, la zona esternal pro-
truye en el tórax, «tórax en pichón, o en qui-
lla», posiblemente por fusión precoz de los
cartílagos costales; se ha descrito una presen-
tación familiar.
8.2. Fisura o hendidura esternal
La falta de fusión en la línea media de los dos
esbozos esternales laterales puede ser total o
parcial; se asocian a otras malformaciones de
la misma región, del diafragma, de los septos
auriculares y ventriculares, diástasis de rectos y
comunicaciones anómalas entre pericardio y pe-
ritoneo. Está indicada la corrección quirúrgica27.
8.3. Hernia diafragmática
El tema de las hernias diafragmáticas se tra-
ta en el capítulo dedicado al diafragma.
1263
Malformaciones congénitas

Figura 3. Radiografía del vértice derecho mostrando la «coma» del lóbulo de la ácigos.

8.4. Síndrome de Poland ticas, además de la mejor protección de las vís-

Esta es una rara malformación compleja : 28 ceras intratorácicas.
ausencia del pectoral mayor u otros músculos
del tórax, con hipomastia, y aplasia o hipopla- 8.5. Hemivértebras
sia de los cartílagos costales. Puede ser necesa-
ria la cirugía correctora por motivaciones esté- Pueden producir severas cifoescoliosis.

Figura 4. Pectus excavatum.

1264

Figura 5. Radiografía lateral del tórax mostrando la prominencia del plano anterior del tórax, en un caso
de pectus carinatum.
8.6. Malformaciones costales
Son más frecuentes en las primeras costi-
llas. Las más habituales son ausencia de cos-
tillas, costillas fundidas, o costillas supernu-
merarias; la costilla supernumeraria cervical
puede ocasionar un síndrome neurítico por
compresión del plexo braquial.
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