IBU HAMIL NORMAL

I. PENGKAJIAN
Tanggal 27 Mei 2009 pukul 10.00 WIB
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S.L Nama Suami : Tn. T.S
Umur : 28 tahun Umur : 25 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Buruh tani Pekerjaan : Buruh tani
Alamat : Sembung, Sukorejo, Wedi, Klaten
B. ANAMNESE
1. Keluhan utama
Ibu mengatakan tidak ada keluhan yang dirasakan sekarang ini.
2. Riwayat Menstruasi
a. Menarce : umur 9 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lama : 7 hari
d. Karakteristik
1). Banyaknya : sehari ganti pembalut 2x
2). Teratur/tidak teratur : teratur
3). Sifat darah : merah tua
e. Dismenorhe : tidak
3. Riwayat hamil ini
a. HPHT : 24 Desember 2008
b. HPL : 1 September 2009
c. Keluhan :
Trimester 1 : mual
Trimester 2 : pegel-pegel
Trimester 3 : belum
d. Imunisasi TT : TT1 tanggal 25 Mei 2009
e. Obat yang dikonsumsi : obat dari bidan
f. Kekhawatiran khusus : tidak ada
g. ANC : di bidan
4. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
Ibu mengatakan ini hamil pertama dan belum pernah keguguran
5. Keadaan bayi yang lalu
Ibu mengatakan ini hamil pertama
6. Riwayat penyakit pasien
Ibu mengatakan belum pernah menderita penyakit serius seperti DM, hipertensi, epilepsi,
hepatitis dan sebagainya.
7. Riwayat penyakit keluarga
Ibu mengatakan keluarga belum pernah menderita penyakit serius seperti DM, hipertensi,
epilepsi, hepatitis dan sebagainya.
8. Riwayat perkawinan
a. Status perkawinan : pertama
b. Lama : 1 tahun
9. Riwayat keluarga berencana
Ibu belum pernah mengikuti program keluarga berencana
10. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Nutrisi
Diet makanan : nasi, sayur, lauk (3x sehari)
Perubahan makan yang dialami : porsi bertambah selama hamil
Minum : air putih, susu
b. Eliminasi
BAB : sehari 1-2x, warna kekuningan, konsistensi lunak
BAK : sehari 5-6x, warna jernih kekuningan
c. Aktivitas : melakukan aktivitas seperti biasa
d. Istirahat : malam 8 jam
e. Seksualitas : tidak ada kontak bleeding
f. Sosial budaya : ibu mengikuti kegiatan RT
g. Ekonomi : mampu mencukupi kebutuhan
11. Respon psikologi
Perasaan tentang kehamilan ini : senang
Kehamilan ini direncanakan : ya
Jenis kelamin yang diharapkan : perempuan
Dukungan keluarga terhadap kehamilan ini : mendukung
12. Penggunaan obat-obatan
a. Tablet besi
Cara minum : menggunakan air putih
b. Obat-obatan lain
Kalk, asam folat, vitamin B, C
13. Pengetahuan tentang ANC
Ibu memeriksakan kehamilan ini untuk mengetahui perkembangan janin dan keadaan
kesehatan ibu sendiri.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status generalis
Keadaan umum : baik
Kesadaran : cm
Tanda-tanda vital : TD 120/80 mmH, nadi : 80x/menit, respirasi : 22 Cx/menit, suhu :
36
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan sebelum hamil : 45 kg
Berat badan sekarang : 51 kg
Lingkar lengan atas : 24,5 cm
2. Pemeriksaan sistematis
a. Kepala
1. Rambut : tidak rontok, bersih
2. Muka : tidak oedema, tidak pucat, tidak ada cloasma
3. Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih
4. Hidung : bersih, tidak ada polip
5. Telinga : bersih, tidak ada serumen
6. Mulut/gigi/gusi : tidak stomatitis, tidak caries, tidak epulis
b. Leher
1. Kelenjar gondok : tidak membesar
2. Kelenjar limfe : tidak meningkat
3. Vena jugularis : tidak membesar
c. Dada dan axilla
1. Jantung : tidak diperiksa
2. Paru-paru : tidak diperiksa
3. Mamae : mengalami pembesaran, hiperpigentasi, puting menonjol, agak kotor,
kolostrum belum keluar
4. Axilla : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
d. Ekstremitas
1. Varices : tidak ada
2. Oedema : tidak ada
3. Reflek patela : positif kanan kiri
3. Pemeriksaan khusus obstetri
a. Abdoment
1) Inspeksi
Pembesaran perut: sesuai usia kehamilan
Bentuk perut : memanjang
Linea alba/nigra : nigra
Kelainan : tidak ada
Pergerakan anak : aktif, sehari lebih dari 8x
2) Palpasi
Kontraksi : lemah
Leopold I : TFU 2 jari bawah pusat, fundus teraba lunak
Leopold II : bagian kiri teraba seperti papan
Leopold III : bagian bawah teraba melenting, belum masuk panggul
Leopold IV : tidak dilakukan
TBJ : (28-12)x155 = 2455 gram
Auskultasi : punctum maximum di perut bagian kiri bawah, frekuensi 148x/menit
b. Pemeriksaan panggul
Kesan panggul : normal
Distansia spinarum : 24 cm
Distansia cristarium : 28 cm
Boudeloque : 18 cm
Lingkar panggul : 88 cm
c. Anogenital
1) Vulva vagina
Varices : tidak ada
Luka : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Nyeri : tidak ada
Kelenjar bartolini : tidak diperiksa
PPV : tidak ada
2) Perineum
Bekas luka : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
4. Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan

II. INTERPRETASI DATA

A. Diagnosa
Seorang ibu umur 28 tahun G1P0A0 usia kehamilan 22+5 minggu, janin tunggal hidup
intra uteri, letak memanjang, puki, preskep, kepala belum masuk panggul
Dasar : HPHT 24 Desember 2008
HPL 1 September 2009
DJJ 148x/menit
Pemeriksaan Leopold I-III
Ibu mengatakan usianya 28 tahun
B. Masalah
Belum ditemukan
C. Kebutuhan
KIE bahaya perokok pasif

III. DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

IV. ANTISIPASI
Belum perlu

V. PERENCANAAN
1. Beri informasi hasil pemeriksaan
2. Anjurkan ibu untuk menghindari asap rokok
3. Beri KIE tentang tablet Fe

VI. PELAKSANAAN
Tanggal 27 Mei 2009 pukul 16.30 WIB
1. Memberi informasi hasil pemeriksaan
2. Menganjurkan ibu untuk menghindari asap rokok
3. Memberi KIE tentang tablet Fe dalam kehamilan

VII. EVALUASI
1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Ibu bersedia mengikuti anjuran
3. Ibu dapat menjelaskan kembali KIE yang diberikan