PERTUBUHAN KOMUNIKASI DAN PENYELAMAT KELANTAN

(KELANTAN RESCUE & COMMUNICATIONS ORGANISATION)@res'K

d/a :Bangunan Koperasi Risda,Lebuhraya Pasir Mas-Rantau Panjang Gambar
Tel: 09-
Passport
NO AHLI r e s K
CALLSIGN AMATUR
BORANG PENDAFTARAN KEAHLIAN
BIODATA AHLI

NAMA

NO. KP(BARU) - - LAMA

NO.KP UMUR TAHUN

STATUS BUJANG BERKAHWIN JANDA DUDA KEMATIAN SUAMI/ISTERI

TEMPAT LAHIR TARIKH LAHIR - -

BANGSA MELAYU CINA INDIA LAIN-LAIN………………….. AGAMA………………………………

ALAMAT

POSKOD BANDAR

NEGERI

NO.TEL (H.P) - - RUMAH

E-MAIL

TARAF PENDIDIKAN UPSR PMR MCE/SPM DIPLOMA IJAZAH Lain-lain

MAKLUMAT PEKERJAAN
JAWATAN

NAMA MAJIKAN

ALAMAT

MAJIKAN

POSKOD BANDAR

NEGERI

NO. TEL - FAX -

Saya yang bertandatangan di bawah dengan ini mengakui bahawa segala butiran yang tersebut adalah
benar dan berjanji akan patuh kepada Undang-undang Negara & Akta Pertubuhan 1966 & Peraturan-
Peraturan Keahlian Pertubuhan res'K.
……………………………………………….
TARIKH - - Tandatangan
PENCADANG / PENYOKONG

PENCADANG NO AHLI PENYOKONG NO AHLI

……………………………………… …………………………………
TANDATANGAN TANDATANGAN
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

TARIKH TERIMA - - DILULUSKAN DITOLAK (Nyatakan)

……………………………………….

……………………………………………. ………………………………………..
TANDATANGAN PRESIDEN TANDATANGAN SETIAUSAHA