Professional Documents
Culture Documents
KINETOTERAPIE IN AFECTIUNI
NEUROLOGICE
OBIECTIVELE LECŢIEI:
NOTIŢE DE CURS - P L A N D E L E C Ţ I E :
1. Atitudini particulare
2. Semnele meningeale
Cel mai important semn meningeal este redoarea de ceafă. Acesta defineşte rigiditatea şi
spasmul musculaturii cefei, însoţite de durere la încercările de mobilizare voluntară sau pasivă a
cefei. Bolnavul este examinat în decubit dorsal şi având membrele inferioare în extensie.
Examinatorul imprimă mişcări de flexie a capului pe torace, iar bărbia pacientului nu poate atinge
toracele din cauza unei rezistenţe întâmpinate la flexia pasivă. Redoarea de ceafă apare în diverse
afecţiuni, cum ar fi : meningite, hemoragii subarahnoidiene, iritaţia chimică a meningelor prin
injectarea intratecală de medicamente, invazia neoplazică a meningelor sau a rădăcinilor nervoase,
tumoră cerebrală angajată, rigiditate de decerebrare.
3. Nervii cranieni
OBIECTIVELE LECŢIEI:
NOTIŢE DE CURS - P L A N D E L E C Ţ I E :
- Cursul II -
4. Motilitatea
Iniţial, se observă atitudinea pacientului în pat, pentru a găsi eventuale atitudini particulare :
cocoş de puşcă ( meningită ), membrul inferior flectat din coapsă şi genunchi ( sciatică ). În cadrul
examinării motilităţii, se testează pacientul în ortostatism şi în mers.
În ortostatism, se observă poziţia corpului şi a segmentelor sale, existenţa unor eventuale
asimetrii, cifoze, scolioze, lordoze. Se cere pacientului să stea cu picioarele apropiate strâns, întâi
cu ochii deschişi, apoi cu ei închişi, notându-se deviaţiile. De asemeni, se cere pacientului să stea,
pe rând, într-un picior, pe vârfuri, pe călcâie, cu un picior în faţa celuilalt.
Se cere pacientului să stea cu picioarele apropiate strâns, întâi cu ochii deschişi, apoi cu ei
închişi, notându-se deviaţiile:
- pacientul cade lent, după închiderea ochilor ( semn Romberg vestibular ).
Căderea este de partea leziunii, iar modificările poziţiei capului duc la modificarea sensului căderii.
- închiderea ochilor nu accentuează tulburările de echilibru ( semn Romberg
cerebelos ).
- căderea pacientului apare imediat după închiderea ochilor ( semn Romberg
tabetic ).
Examinatorul încearcă să dezechilibreze pacientul, din ortostatism, şi se observă reacţia
acestuia.
Se testează pacientul în mers, cu ochii deschişi şi apoi închişi, după următoarele comenzi :
o să se plimbe înainte şi înapoi;
o să meargă în jurul unui scaun;
o să meargă pe vârfuri şi pe călcâie;
o să meargă de-a lungul unei linii de pe podea;
o să meargă punând un picior în faţa celuilalt;
o să meargă înainte şi să se întoarcă repede;
o să meargă 6 – 8 paşi înainte şi înapoi cu ochii închişi;
o să alerge;
o să urce scări.
Pentru a testa asimetria utilizării membrelor se pot utiliza chestionarul din Edinburgh, pentru
adulţi, sau chestionarul lui Auzias, pentru copii. Chestionarul din Edinburgh presupune efectuarea
următoarelor acţiuni :
- scris;
- desen;
- aruncarea unei pietre, a unei greutăţi;
- periajul dinţilor;
- tăierea cu un cuţit, fără ajutorul furculiţei;
- utilizarea unei linguri;
- măturatul, pentru a observa poziţia mâinilor pe mânerul măturei;
- aprinderea unui chibrit;
- tăierea cu foarfeca;
- deschiderea unei cutii.
Chestionarul lui Auzias, modificat, presupune efectuarea următoarelor acţiuni :
- aprinderea unui chibrit;
- introducerea unei tije într-o gaură;
- ştergerea cu o radieră;
- pieptănat;
- utilizarea unei linguri;
- lustruirea pantofilor;
- turnarea apei dintr-un recipient în altul;
- folosirea unui picurător;
- introducerea şiretului la pantofi;
- sunarea unui clopoţel.
- Cursul III -
5. Coordonarea
- Cursul IV -
6. Reflexivitatea
- Cursul V -
7. Sensibilitatea
Afecţiunile neurologice pot produce, direct sau indirect, afectarea pielii, a ţesutului subcutanat,
precum şi a celui muscular.
Leziuni întâlnite la nivel cutanat şi subcutanat
Întreruperea căilor simpatice produce la nivelul pielii abolirea răspunsului pilomotor, anhidroză
şi vasodilataţie. De asemeni, se mai pot întâlni tulburări trofice ale pielii, unghiilor, părului.
În herpes zoster este afectat ganglionul dorsal, iar cutanat apar vezicule şi bule cutanate în
teritoriul de distribuţie a rădăcinii nervoase.
Leziunile de tip escară de decubit apar în afectări neurologice ale măduvei spinării, ale nervilor
periferici, şi sunt mai frecvente în zonele sacrată, trohanteriană, călcâi.
În siringomielie se pot întâlni arsuri nedureroase, edem, lividitate şi răceală a mâinilor.
În leziunile paretice, centrale sau periferice, poate apare edemul pielii, care uneori este
pruriginos.
Se pot întâlni modificări de coloraţie şi pigmentaţie ale tegumentului de tipul : paloare, roşeaţă,
cianoză, vitiligo. De asemeni, în poliradiculonevrite pielea este netedă, subţire, lucioasă.
Leziuni întâlnite la nivel muscular
Examinarea aparatului muscular urmăreşte inspecţia întregului corp, palparea muşchilor şi
măsurarea circumferinţei şi lungimii membrelor.
Astfel, se obţin informaţii despre starea muşchilor pe care îi putem găsi în diferite ipostaze :
- Muşchi normal : elastic, după comprimare revine imediat la forma iniţială;
- În miotonie : muşchi ferm, tare;
- Muşchi degenerat, atrofic : muşchi moale, cu volum scăzut şi mărime micşorată, cu
modificări de formă şi contur;
- Muşchi pseudohipertrofiat : muşchi cu o consistenţă de cauciuc;
- Muşchi hipertrofiat : muşchi cu volum crescut.
- Cursul VI -
10. Limbajul
Pierderea capacităţii de a exprima sau înţelege limbajul, datorită unei leziuni cerebrale, se numeşte
afazie. Există mai multe tipuri de afazie :
Afazia expresivă ( deficit al expresiei prin vorbire sau scris )
o Afazia expresivă orală
Se mai numeşte afazia motorie Broca. Bolnavul ştie ce vrea să spună, dar este incapabil să
spună, sau spune incorect. El aude şi înţelege, dar nu poate să răspundă. Bolnavul este capabil să scrie,
iar vorbirea automată, emoţională este păstrată.
o Agrafia
Se caracterizează prin imposibilitatea de a scrie cuvinte cu litere de mână, de tipar, în absenţa
unei paralizii de membru superior.
Afazia receptivă
Bolnavul are afectată capacitatea de a înţelege limbajul scris, verbal. Afazia receptivă poate fi
de tip vizual ( nu înţelege cuvintele tipărite sau scrise ) sau de tip auditiv ( nu înţelege semnificaţia
cuvintelor vorbite ).
Anomia
Reprezintă dificultatea pacientului de a evoca numele obiectelor, atât în scris cât şi în vorbire.
Vorbirea este ezitantă, dar corectă.
Amuzia
Reprezintă pierderea capacităţii de a aprecia muzica.
- Cursul VII -
11. Agnozia
- Cursul VIII -
12. Apraxia
SUBIECTE DE EXAMEN :
OBIECTIVELE LECŢIEI:
NOTIŢE DE CURS - P L A N D E L E C Ţ I E :
- Curs IX -
Leziunile nervilor periferice cu implicaţii în funcţionalitatea mâinii apar reletiv frecvent, din
diverse cauze, existând multiple variante şi /sau combinaţii anatomopatologice şi clinice. Analiza acestui
capitol parcurge, la început noţiunile generale legate de leziunile nervos-periferice, în general, ulterior
dezvoltând aspectele specifice mâinii şi implicaţiile caracteristice în programul recuperator, posibilităţile
reale de a-l imbunătăţi şi adapta (29).
1. Bazele fiziopatologice ale leziunilor de nervi periferici
ezarea nervului periferic poate fi - din punctul de vedere al momentului producerii ei în
raport cu momentul traumatismului - primară, secundară sau tardivă (37).
L Leziunile primare sunt cele care apar o dată cu traumatismul - contuzii, plăgi, compresii,
elongaţii rupturi - fiind determinate direct de agentul traumatizant.
Leziunile secundare nu apar datorită traumatismului în sine, ci datorită manipulărilor sau
transportului intempestiv al traumatizatului, unei compresii de nerv ulterioare prin ghips, bandaj,
hemetom, un fragment de os mobilizat, etc.
Leziunile tardive apar prin prinderea nervului în cicatricea ţesutului, în calus, manifestându-se
la distanţă (luni sau chiar ani de la traumatismul iniţial).
Alţi cercetători propun o clasificare clinico-anatomopatologică a leziunilor nervului periferic;
cae mai agreată este clasificarea lui Seddon care continuă să fie foloxită şi astăzi, cu singura corecţie, că,
adeseori, în practică întâlnim forme mixte şi nu atât d net demarcate ca în clasificarea lui Seddon. Cele
trei tipuri lezionale recunoscute sunt:
Neurotmesis-ul este leziunea cea mai gravă, reprezentând o secţiune totală a nervului, fără nici
o şansă de vindecare spontană. Doar sutura chirurgicală cu /fără intercalare de grefon poate da, uneori
rezultate favorabile. În neurotmesis, degenerescenţa retrogradă (aşa-zisa “reacţie axonală”) ca şi
degenerescenţa walleriană apar obligatoriu. Din capetele proximale ale axonilor secţionaţi apar muguri
de regenerare (după 2-3 zile) care progresează distal în teaca lor formată din endoneurium (teaca
fibroasă) şi teaca Schwann. La nivelul secţiunii, proximal, se formează o cicatrice la care participă
ţesutul conjunctiv din epineurium-ul secţionat; mugurii axonali care întâlnesc acest ţesut cicatriceal, se
răspândesc dezorganizat, se încurbează, se împletesc ca într-un ghem, dând naştere nevromului. Capătul
periferic al nervului a suferit rapid degenerescenţa walleriană, cu dispariţia cilindraxului şi mielinei, cu
proliferarea celulelor Schwann (care formează “gliomul “capătului periferic). Între nevromul capătului
central şi acest gliom se formează ţesut cicatriceal, orice continuitate a nervului fiind astfel compromisă.
Clinic, neurotmesis-ul se exteriorizează prin apariţia imediată a paraliziei complete a muşchilor
dependenţi de nervul respectiv, dispariţia tonusului muscular, apariţia tulburărilor de sensibilitate şi
abolirea reflexului osteotendinos. Se instalează treptat tulburările trofice şi vasomotorii.
Axonotmesis-ul este o leziune intermediară din punctul de vedere al gravităţii; este
caracterizată prin distrugera axonului, dar ţesutul conjunctiv al nervului rămâne intact. Apare
degenerarea walleriană, dar şi regenerarea spontană, deoarece tecile (endoneurium şi teaca Schwann) şi-
au păstrat continuitatea, iar mugurii axonali sunt direcţionaţi corect, spre organul efector. De aceea,
axonotmesis este considerat un tip lezional “ în continuitate”. La locul traumatismului, nervul apare
tumefiat datorită “nevromului fuziform” sau “pseudonevromului de strivire”. Este posibil ca în nerv să
existe încă de la început fibre nervoase (axoni) care şi-au păstrat integritatea morfo-funcţională,
permitând în continuare conductibilitatea influxului nervos. Clinic, axonotmesis este asemănător ca
manifestări cu neurotmesis, dar atrofia musculară este tardivă şi moderată, iar tulburările trofice sunt
minime sau nu apar deloc.
Neurapraxia este leziunea caracteristică în compresiile de nerv. Conducerea influxului nervos
este împiedicată, probabil de lezarea tecii de mielină. Vindecarea spontană este regula; fibrele groase ale
nervilor micşti sunt mai uşor afectate de compresii şi se vindecă mai greu decât fibrele subţiri.
Neurapraxia este leziunea caracterizată de un blocaj trecător de conductibilitate a influxului nervos,
fenomen doar funcţional şi nu anatomic de distrugere a fibrei nervoase; degenerescenţa walleriană nu
apare. Neurapraxia stă la beza aşa-numitelor “paralizii medicale de origine traumatică”, la care
tratamentul este exclusiv conservator. Clinic, se instalează o pareză, care nu va duce la atrofii - ci doar la
hipotrofii de neutilizare, care sunt total reversibile -, tulburările senzitive sunt reprezentate prin
parestezii, iar obiectiv, se pot constata hipoestezii parţiale. Nu apar tulburări trofice sau vasomotorii. În
2-3 săptămâni, începe retrocedarea fenomenelor, iar în 2-3 luni vindecarea este completă.
- Curs X -
- Curs XI -
3. Paralizia nervului radial - implicaţii în funcţionalitatea mâinii
ervul radial se desprinde din fascicolul posterior al plexului brahial, având originea în
rădăcinile C5-T1. Are raporturi anatomice cu capul humeral (în axilă), cu faţa posterioară a
N acestuia (în 1/3 superioară), apoi cu cea antero-posterioară (în 1/3 inferioară), de unde se
desface în ramurile terminale. La antebraţ, intră în raport cu capul şi gâtul osului radial, iar
distal cu stiloida aceluiaşi os. Toate aceste raporturi, alături de poziţia sa relativ superficială, îl fac
vulnerabil în fracturile membrului superior, ca şi în alte traumatisme. Radialul este nervul motor pentru :
extensorii cotului - triceps, anconeu
supinatorii antebraţului - scurtul supinator, cel mai puternic supinator
extensorii pumnului - primul şi al doilea radial, şi cubitalul posterior
extensorii metacarpofalangieni - extensorul comun al degetelor, exensorul propriu al
indexului, extensorul propriu al degetului mic
extensorii policelui - scurtul şi lungul extensor al policelui
participă la abducţia policelui - prin lungul abductor al acestuia.
Ca nerv senzitiv, radialul asigură inervaţia tegumentului feţei posterioare a braţului, antebraţului
şi mâinii. Numai o mică porţiune cutanată - în tabachera anatomică- este inervată exclusiv de radial
(având şi valoare diagnostică), restul zonelor se interferează cu teritoriile altor nervi (circumflex,
musculo-cutanatul şi cubitalul). Radialul conţine fibre vegetative puţine, tulburările vasculonutritive
fiind rare.
Semiologia generală a paraliziei de nerv radial cuprinde:
a. atitudini anormale :
antebraţul în uşoară flexie pe braţ
mâna în pronaţie şi atârnă în flexie pe antebraţ (mâna “în gât de lebădă”), datorită deficitului
celor doi extensori ai carpului
policele în adducţie şi uşor flectat, datorită deficitului lungului abdictor şi extensorilor proprii
ai policelui; ultimele patru degete sunt uşor flectate,
b. deficite motorii :
imposibilitatea extensiei antebraţului pe braţ (paralizia tricepsului şi anconeului)
imposibilitatea extensiei mâinii e antebraţ (paralizia scurtului şi lungului extensor radial al
carpului - primul şi al doilea radial)
imposibilitatea extensiei primei falange a degetelor (paralizia extensorilor degetelor)
imposibilitatea abducţiei mâinii (paralizia lungului şi scurtului extensor radial al carpului)
imposibilitatea supinaţiei mâinii (paralizia scurtului supinator, şi adjuvant al lungului
supinator)
limitarea adducţiei mâinii (deficitul cubitalului posterior)
diminuarea flexiei antebraţului pe braţ - absenţa corzii lungului supinator (paralizia
brahioradialului)
diminuarea abducţiei policelui (deficitul funcţional al lungului abductor al policelui,
compensat parţial de scurtul abductor al policelui inervat de nervul median)
diminuarea flexiei degetelor, prin absenţa contracţiei antagoniste a extensorului, care asigură
fixarea mâinii (falsă paralizie de nerv median). Dacă examinatorul fixează pasiv mâna, flexia degetelor
se face la amplitudinea şi cu forţă segmentară normală;
c. teste de obiectivare a deficitului motor :
testul lungului supinator - la flexia contra-rezistenţă a antebraţului pa braţ nu se evidenţiază
coarda lungului supinator
testul “salutului militar” - la ridicarea antebraţului pentru salutul militar, mâna realizează
aspectul de “gât de lebădă”
testul jurământului - la ridicarea antebraţului în poziţia de prestare a jurământulu, mâna
rămâne flectată, realizând aspectul de “mână căzută”
testul pronaţiei în resort - mâna fixată în supinaţie forţată de examinator revine în pronaţie, ca
un resort, de îndată ce încetează acţiunea imprimată de examinator
testul “pumnului strâns” (Pitres) - dacă se solicită strângerea puternică a degetelor în pumn,
mâna nu poate rămâne în extensie, ci cade în flexie
testul de încetinire a prehensiunii obiectelor în mână - dificultatea apare, mai ales la obiectele
mici, ea fiind datorată lipsei de fixare a mâinii din partea muşchilor extensori, care limitează flexia
degetelor
testul reliefării tendoanelor muşchilor extensori ai degetelor - la solicitarea de răsfirare a
degetelor, mâna fiind fixată pe masă, nu se reliefează tendoanele muşchilor extensori ai degetelor.
d. tulburări trofice :
diminuarea reliefului muşchilor posteriori ai braţului şi antebraţului
cianoză şi edem de declivitate a mâinii
paraliziile prelungite pot determina o sinovită hiperplazică a tendoanelor extensorilor,
realizând un fals aspect de “tumoră dorsală a carpului”
e. tulburări ale reflexelor osteotendinoase :
abolirea reflexelor tricipital şi stiloradial (apar în mod obişnuit în paralizia nervului radial)
f. tulburări de sensibilitate :
subiectiv - furnicături şi parestezii pe faţa posterioară a braţului, antebraţului şi mâinii
obiectiv - anestezia feţei dorsale a policelui şi primul spaţiu interosos; pe faţa internă a braţului
şi postero-mijlocie a antebraţului (care corespund teritoriului de distribuţie cutanată a nervului radial)
tulburările de sensibilitate obiectivă sunt absente sau de foarte mică intensitate, datorită supleanţei
asigurată de nervii învecinaţi.
Tipuri topografice şi parcelare de paralizie a nervului radial :
1. paralizia nervului radial în axilă - în caz că este totală determină tabloul clinic complet al
acestui nerv, cu toate componentele sale motorii, senzitive şi trofice
2. paralizia nervului radial în şanţul de torsiune al humerusului - este cea mai frecventă formă,
şi este incompletă (fibrele lungii porţiuni a tricepsului şi vastului extern s-au desprins mai sus) extensia
antebraţului pe braţ se poate realiza, dar mai slab, iar reflexul tricipital este conservat
3. paralizia nervului radial în treimea inferioară a braţului - lasă intacţi tricepsul, anconeul şi
lungul supinator, aşa încât coarda acestuia se păstrează
4. paralizia nervului radial la nivelul capului radial - este frecventă la copil, luxaţia acestuia
producându-se când copilul este tras cu putere de mână de însoţitor : simptomatologia se reduce la
musculatura extensoare a degetelor (fibrele pentru triceps, anconeu, lungul supinator, extensorii
carpului, ca şi ramul care asigură inervaţia senzitivă a mâinii s-au desprins mai sus)
5. sindromul de lojă supinatoare - este un sindrom particular care interesează ramul profund
(ramul interosos dorsal sau posterior) al nervului radial - apărut imediat deasupra capului radial, unde
nervul se împarte în două ramuri terminale, superficială şi profundă -, tabloul clinic fiind exclusiv motor
distal şi reducăndu-se la o pareză a extensorilor degetelor (deficit al extensorului comun, al lungului şi
scurtului extensor al policelui, al extensorului propriu al degetului mic şi cel al indexului.
Simptomatologia se instalează lent, progresiv, în luni şi ani de zile, în unele cazuri începând cu deficitul
motor al degetului mic, în altele cu pareza extensorilor policelui şi indexului.
4. Paralizia nervului cubital - implicaţii în funcţionalitatea mâinii
ervul cubital are originea în ultimele două rădăcini ale plexului brahial (C8-T1), respectiv în
trunchiul inferior al acestuia. Cubitalul se desprinde din plex (din fascicolul median), şi
N coboarã ca nerv independent pe faţa internă a braţului, profund, însoţind vasele (pachetul
vasculonervos). Străbate septul intermuscular şi apare la nivelul cotului, în şanţul epitrohleo-
olecranian, unde poate fi lezat uşor. La antebraţ, alături de artera cubitală, coboară tot pe faţa internă şi
străbate canalul carpian (altă “zină periculoasă” pentru nerv), ajungând la mână cam între degetele IV şi
V, unde se încurbează spre index formând o arcadă. Cubitalul inervează doar muşchii antebraţului şi
mâinii,astfel :
cubitalul anterior - participă la flexia pumnului (alături de marele palmar - inervat de nervul
median)
cei doi lumbricali interni (cei doi externi sunt inervaţi de nervul median)
interosoşii dorsali şi interosoşii palmari - toţi participând la flexia metacarpofalangienelor
flexorul profund al degetelor - flexia falangelor distale degetele IV şi V (pentru degetele II şi
III, flexorul profund este inervat de nervul median)
abductorii degetelor (răsfirarea degetelor) - interosoşii dorsali şi scurtul abductor al degetului
mic
adductorii degetelor (menţinerea contactului între degete) - interosoşii palmari
adducţia policelui - adductorul policelui (ambele fascicole)
opozantul degetului mic - care împreună cu opozantul policelui (inervat de nervul median)
face mişcarea de apropiere între vârfurile degetelor I şi V.
Cubitalul este considerat nervul care comandă mişcările fine ale mâinii, în timp ce radialul şi
medianul pe cele de forţă. Paralizia cubitală imprimă mâinii o atitudine caracteristică de “grifă cubitală”
- extensia primelor falange şi flexia ultimelor două la nivelul ultimelor degete - prin preponderenţa
extensorului comun şi a flexorului comun superficial; policele este îndepărtat de index prin paralizia
adductorului; mâna, în totalitatea ei, apare mai subţire - diametrul transvers mai mic - cu eminenţa
hipotenară aplatizată şi spaţiile interosoase atrofiate. Toate aceste aspecte apar tardiv şi sunt apanajul
leziunilor severe, atunci c-nd mâna este complet nefuncţională. Există însă pareze uşoare, care se pot
diagnostica doar pe baza unui examen clinic foarte atent.
- Curs XII -
Semiologia generală a paraliziei de nerv cubital cuprinde mai multe aspecte:
a. deficite motorii :
deficitul motor la mână (pumn) este foarte redus - flexia mâinii (intervine cubitalul anterior)
este compensată uşor de muşchii palmari (inervaţi de nervul median)
adducţia mâinii este puţin influenţată - compensată de cubitalul posterior (inervat de nervul
radial)
la degete, tulburările sunt evidente şi imprimă atitudini particulare (grifa cubitală)
la degetul mic - imobilitate completă, deget fixat în abducţie permanentă
imposibilitatea abducţiei şi adducţiei ultimelor 4 degete (paralizia interosoşilor palmari şi
dorsali)
abolirea flexiei primei falange şi extensiei celorlalte două, pentru ultimele două degete
(paralizia interosoşilor şi a ultimilor lumbricali) - pentru degetele II şi III, aceste acţiuni sunt parţial
compensate prin primii lumbricali (inervaţi de nervul median)
imposibilitatea adducţiei policelui
diminuarea flexiei ultimei falange a policelui
b. teste de obiectivare a paraliziei nervului cubital :
testul evantaiului - cu mâna fixată pe un plan întins (masă) nu poate face răsfirarea degetelor
în evantai (mişcarea solicită în exclusivitate acţiunea muşchilor interosoşi); abducţia-adducţia degetelor
poate fi realizată până la o limită relativ redusă, concomitent cu mişcarea de flexie (adducţia) şi extensie
(abducţia), fiind compensate parţial de flexorii şi extensorii degetelor; comparativ, prin aşezarea
mâinilor faţă în faţă, abducţia rămâne evident mai redusă de partea paralizată
testul foii de hârtie (Froment) - se cere pacientului să strângă o foaie de hârtie, cu ambele
mâini, între police şi index (prin adducţia policelui) şi să tragă lateral de ea; de partea paralizată,
bolnavul scapă foaia de hârtie (paralizia adductorului policelui)
testul gratajului - cu mâna fixată pe masă, gratajul prin flectarea ultimelor falange ale
degetelor IV şi V nu este posibil
testul buclei (testul pensei digitale police-auricular) - mişcarea se schiţează doar, şi este foarte
uşor de desfăcut de degetul examinatorului
testul corzii cubitalului anterior - în cursul flexiei mâinii contra-rezistenţă nu se evidenţiază
tendonul cubitalului anterior
testul calicelui (Pitres) - cele cinci degete nu se pot grupa pentru a forma un calice datorită
imposibilităţii flectării primei falange a degetelor IV şi V
testul mănunchiului - în actul motor de reunire a degetelor în mănunchi, degetul mic şi indexul
nu pot participa (paralizia muşchilor interosoşi şi a fascicolelor interne ale flexorului comun profund)
c. tulburări trofice musculare :
interesează totalitatea muşchilor eminenţei hipotenare + totalitatea muşchilor interosoşi +
ultimii lumbricali + adductorul policelui + fascicolele interne ale flexxorului comun profund
reducerea (până la aplatizare) a reliefului eminenţei hipotenare
adâncirea spaţiilor interosoase - aspectul de “mână scheletică”
datorită atrofiilor şi prevalenţei tonusului muşchilor rămaşi indemni apare “grifa cubitală” -
flexia ultimelor două falange, mai ales la degetele IV şi V, în timp ce prima falangă a degetelor rămâne
extinsă -; această atitudine poate fi reductibilă, dar se reinstalează o dată cu relaxarea musculaturii
d. tulburări de sensibilitate :
partea internă a feţei palmare a mâinii, partea internă a feţei palmare a inelerului şi faţa
palmară a degetului mic
pe faţa dorsală a mâinii - faţa internă a mâinii, partea internă a primei falange a mediusului,
partea internă a ultimelor două falange ale inelarului şi faţa dorsală a degetului mic
Tipuri topografice şi particulare de paralizie
1. paralizia de nerv cubital la nivelul braţului - apare rar, realizează tabloul clinic integral al
leziunii nervului cubital. În acest caz, grifa cubitală are mai mică importanţă, datorită paraliziei
flexorului comun profund, care dacă este integru, participă la realizarea unei grife cubitale cu mult mai
severe
2. paralizia de nerv cubital la nivelul cotului -
a. cel mai adesea prin luxaţia nervului cubital în tunelul epitrohleo-olecranian; clinic, apar la
început parestezii localizate pe partea internă a mâinii şi a degetului V, care cresc progresiv (furnicături,
amorţeli, arsuri), uneori dureri fulgurante în teritoriu; după o evoluţie lungă se instalează hipoestezie
durabilă pe faţa internă a mâinii şi degetul V; apoi lent, apare amiotrofia primului spaţiu interosos şi
eminenţa hipotenară, deficitul motor la operaţiile digitale de fineţe, şi în final, “grifa cubitală”
b. sindromul de tunel cubital - are aceeaşi topografie dar altă etiologie, fiind produs prin
“traumatizarea” cronică nu luxaţia nervului, datorită mişcărilor de flexie ale cotului, efectuate repetat şi
cu putere (profesional); clinic, apar dureri, parestezii în teritoriu, şi lent, tardiv, poate apare atrofia
musculară, pareza şi grifa, cu toate consecinţele lor
3. paralizia nervului cubital la nivelul articulaţiilor mâinii -
a. sindromul de ram dorsal cubital - acest ram senzitiv se desprinde din trunchiul cubital la
nivele diferite, cel mai adesea în partea inferioară a antebraţului, asigurând inervaţia marginii interne a
mâinii; poate fi lezat izolat de un traumatism (adesea în fracturi antebrahiale deschise); simptomele apar
relativ tardiv : disestezii şi tulburări de sensibilitate obiectivă în teritoriu
b. sindromul de ram terminal profund (sindromul Ramsay-Hunt) - este un tip clasic de
neuropatie canaliculară sau de încarcerare (“entrapment neuropathy”) - încarcerarea are loc la nivelul
canalului Guyon (tunel format de ligamentul transvers al carpului şi fascia palmară a oaselor unciform şi
pisiform - la nivelul pisiformului se desprinde ramul senzitiv şi ramul muscular profund destinaţi
muşchilor mâinii inervaţi de cubital), prin care trece împreună cu artera cubitală; clinic, sindromul este
strict motor : deficitul lumbricalilor 3 şi 4, interosoşilor, adductorului policelui, muşchilor emineneţei
hipotenare - imposibilitatea adducţiei policelui, flexiei primei falange şi extensia celorlalte două,
deficitul de adducţie-abducţie al degetelor; în forma sa completă este interesată şi musculatura
hipotenară - deficitul specific al mişcărilor degetului V; după sediul şi întinderea încarcerării, există trei
subtipuri:
subtipul proximal - sunt interesaţi şi muşchii eminenţei hipotenare
subtipul mediu - sunt cruţaţi muşchii eminenţei hipotenare, sunt afectaţi muşchii palmari scurţi
subtipul distal - sunt cruţaţi atât muşchii eminenţei hipotenare cât şi muşchii palmari scurţi
c. metacarpalgia - este produsă de iritaţia (traumatică sau reumatică, la nivel osos sau periostal)
a nervilor interdigitali din nervul median şi cubital; clinic, apar dureri în spaţiul 3 şi 4 interosos, cu
iradiere în degetele respective
- Curs XIII -
5. Paralizia nervului median - implicaţii în funcţionalitatea mâinii
ervul median are originea în rădăcinile C6-T1, desprintându-se din fascicolul lateral al
N plexului brahial (rădăcina superioară a nervului median) şi din fascicolul median (rădăcina
inferioară a nervului median). Cele două rădăcini se unesc, coboară de-a lungul marginii
interne a braţului, apoi pe faţa anterioară a acestuia alături de artera humerală, până la plica cotului, în
şanţul bicipital intern - în tot acest traiect nu dă ramuri motorii. Pe faţa anterioară a antebraţului coboară
sub flexorul superficial al degetelor şi pătrunde în mână pe sub ligamentul anterior al carpului. Pe traseul
antebraţ-mână, dă ramuri motorii pentru :
rotundul şi pătratul pronator - pronaţia antebraţului
marele palmar - flexia pumnului la care participă şi cubitalul anterior (inervat de nervul
cubital)
cei doi lumbricali externi - participă la flexia articulaţiilor metacarpofalangiene
flexorul comun superficial al degetelor - flexia falangei a2-a pe prima
flexorul comun profund al degetelor fascicolele degetelor II şi III - flexia falangei terminale pe
a2-a
lungul flexor al policelui şi capul extern al scurtului flexor al policelui - flexia articulaţiei
metacarpofalangiene şi interfalangiene a policelui
scurtul abductor al policelui - abducţia policelui alături de lungul abductor al policelui (nervul
radial)
opozantul policelui - opoziţia policelui mişcarea esenţială a mâinii umane.
Semiologia generală cuprinde :
a. simptome motorii :
deficit major de flexie a mâinii pe antebraţ (incapacitate funcţională palmar mare şi palmar
mic) - anumită compensare prin cubitalul anterior
deficit total al pronaţiei mâinii şi deficit foarte important al pronaţiei antebraţului (paralizia
rotundului şi pătratului pronator, care nu poate fi compensată)
imposibilitatea flexiei ultimelor două falange ale indexului şi mediusului - flexia primei
falange posibilă (interosoşi), flexia inelarului şi degetului V posibilă (compensată parţial prin nervul
cubital)
deficit major de flexie a policelui (paralizia scurtului flexor al policelui)
imposibilitatea opoziţiei policelui (paralizia opozantului policelui)
deficit al abducţiei policelui (compensare parţială prin lungul abductor al policelui - nervul
radial)
b. atitudini particulare : datorate dezechilibrului tonic muscular
antebraţul în supinaţie (deficitul pronatorilor & acţiunea supinatorilor)
policele în extensie (deficit relativ al scurtului flexor şi total al opozantului policelui &
acţiunea lungului şi scurtului extensor al policelui - nervul radial)
c. teste de punere în evidenţă a deficitului motor :
proba de grataj - având mâna aşezată pe masă cu degetul index întins, pacientul nu poate
efectua acţiunea de grataj prin flectarea ultimelor două falange ale indexului
proba flectării degetelor în pumn - indexul rămâne întins, mediusul face o flexie incompletă iar
policele schiţează o flexie a primei falange, fără însă a se putea aşeza, prin opoziţie, înaintea indexului
proba pensei digitale - falangele distale ale indexului nu pot fi flectate, policele nu poate fi
acţionat de opozant, deci nu se poate realiza pensa index-police
proba încrucişării degetelor mâinii - în acţiunea de interferare a degetelor celor două mâini şi
de flectare a degetelor încrucişate, indexul şi mediusul de partea paralizată rămân extinşi
d. tulburări trofice :
atrofia musculară a lojei anterioare a antebraţului şi eminenţa tenară, care îşi pierde volumul şi
forma bombată
apar frecvent tulburări vasomotorii (datorită numeroaselor fibre vegetative pe care îl conţine
nervul median) - cianoză / eritem al degetelor, hipersudoraţie, descuamaţie, friabilitatea fanerelor etc.
e. tulburări de reflexe :
reflexul mediopalmar (prin percuţia tendoanelor) este abolit
percuţia regiunii tenare determină o reacţie pseudomiotonică, cu răspuns lent şi perseverent
f. tulburări de sensibilitate :
hipo / anestezie partea externă a feţei palmare a mâinii, faţa palmară a policelui, indexului,
mediusului, şi jumătatea externă a inelarului
pe faţa dorsală : hipoestezia feţei dorsale falanga a2-a şi a3-a a indexului şi mediusului, şi
jumătatea externă a falangelor a2-a şi a3-a a inelarului
cauzalgia reprezintă unul din tablourile majore ale suferinţei nervului median (se va descrie
separat).
Forme topografice şi parcelare ale paraliziei nervului median
După unii autori, paraliziile de nerv median se pot împărţi în superioare, mijlocii şi inferioare,
ultimele două categorii cuprinzând o serie de forme particulare (56, 57).
1. Paralizia superioară de nerv median : este produsă de orice factor etiologic, dintre cei descrişi
mai sus; duce la pierderea tuturor funcţiilor senzitive şi motorii, atunci când lezarea nervilor este
completă
2. Paralizia mijlocie de nerv median : se descriu mai multe sindroame
a. sindromul de canal epicondilian - este rar, datorat prezenţei (la 1% dintre subiecţi) la 6 cm
deasupra articulaţiei cotului, a unui proces supracondilian, între proces şi epicondilul median întinzându-
se o bandă fibroasă care dă astfel naştere unui osteofibros inextensibil prin care trece nervul;
încarcerarea şi traumatizarea cronică a nervului în acest canal inextensibil duce la pareze incomplete şi
disociate
b. sindromul pronator - condiţionat de faptul că nervul median trece pe sub muşchiul rotund
pronator printr-un loc strâns; iritaţia cronică suportată de nerv în acest canalicul muscular duce la
apariţia, în special, de fenomene subiective (parestezii pe marginea radială a mâinii şi în teritoriul
digital) şi rar, discret deficit motor
c. sindromul de nerv interosos anterior (sindromul Kiloh-Nevin) - nervul interosos anterior este
strict motor - inervează lungul flexor al policelui, partea externă a lungului flexor comun profund al
degetelor şi pătratul pronator; sindromul apare după fracturi ale antebraţului, prin compresiune, contuzie,
sau profesional; clinic, apare o paralizie parţială a nervului median - deficit de flexie police, deficit de
flexie falanga a3-a a primelor două degete şi un anumit deficit de pronaţie, toate simptomele de
intensitate moderată
3. Paralizia inferioară de nerv median : şi această formă îmbracă mai multe aspecte sub formă
de sindroame distincte
a, sindromul de tunel carpian - iniţial, apar tulburări de sensibilitate pur subiective, dar
persistente şi durabile (brahialgia parestezică nocturnă) - durerea adesea percepută noaptea, însoţită de
parestezii puternice la degete şi mână, şi redoare interfalangiană (fenomenele se uşurează dacă pacientul
masează puternic, sau “scutură” mâna, dar după câteva ore de somn, simptomele se pot repeta); uneori
durerea are caracter paroxistic la primele trei degete, uneori putând iradia la mare distanţă (caracter
sinestezalgic); la trezire mâna şi primele degete pot fi încă dure şi crispate, cu scăderea evidentă a
dexterităţii în gestica uzuală matinală; în timp apar tulburări trofice ale pielii şi fanerelor; după multă
vreme, apr tulburări de sensibilitate obiectivă şi oarecare deficit motor al musculaturii tenare; unii autori
(Vasilescu, Stamatoiu & colab.)descriu o amoitrofie “în şanţ” a eminenţei tenare. Testele de evidenţiere
a sindromului :
semnul Tinel - compresiunea în regiunea tunelului produce o durere vie
flexia forţată a mâinii pe antebraţ exacerbează durerea (prin pensarea medianului)
presiunea exercitată de examinator pe degetul medius accentuează durerea şi parestezia
la aplicarea manşetei tensiometrului pe antebraţ, la ridicarea presiunii se exacerbează toate
acuzele subiective (creşte ischemia în canal)
b. paraliziile ramurilor distale ale nervului median : sunt mai rare, au caracter predominant
ocupaţional (spălători, tâmplari, mulgători, croitori, cizmari, dentişti etc.) - pareze discrete şi limitate ale
muşchilor tenari, asociate cu tulburări de sensibilitate subiectivă, şi eventual obiectivă
4. Cauzalgia (sindromul Weir-Mitchell) reprezintă unul dintre cele mai dureroase sindroame din
patologia umană. În cazul medianului, cauzalgia poate fi condiţionată de doi factori etiologici :
leziunea să fie limitată, să nu secţioneze nervul, ci doar să-l lizeze parţial
leziunea trebuie să fie proximală, de regulă la nivelul plicii cotului.
Prezenţa contingentului bogat de fibre simpatice din nervul median este responsabilă de
producerea cautalgiei (Babinski-Fromment). Mulţi autori cred că este vorba de o efapsă între fibrele
vegetative şi cele somatosenzitive dim nervul median parţial lezat : influxul aferent din fibrele simpatice
se transmite în fibrele senzitive, unde se propagă atât ortodromic, cât şi antidromic, producând durerea.
S-a izolat şi o substanţă responsabilă de producerea durerii, “neurokinina”, care produce durerea cu
caracter de arsură, caracteristică cauzalgiei. Marele tablou algic este produs de vasodilataţia dureroasă
prin supradistensia micilor vase cutanate. Clinic, cauzalgia se caracterizează prin durere cu caracter de
arsură la nivelul mâinii, permanentă şi persistentă, superficială şi exacerbată de căldură şi calmată de
rece şi umed, pe un fond dureros continuu existând exacerbări de mare intensitate. Durerea de origine
vegetativă are caracter sinestezalgic şi repercusiv, depăşind larg limitele anatomice ale teritoriului
nervului median. Tulburările îmbracă două tipuri:
tipul hiperemic - piele roşie, caldă, cu bătăi arteriale ample
tipul ischemic - piele palidă, rece, uscată şi cu pulsaţii arteriale mici.
Tulburările trofice ale fanerelor şi pielii sunt importante, accentuate de umiditatea permanentă.
Întreg acest tablou este înconjurat de o aură depresivă şi preocupativă pronunţată, accentuată de lipsa
perspectivelor terapeutice.
- Curs XIV -
Colocviu
SUBIECTE DE EXAMEN :
Aspecte fiziopatologice în leziunile de nerv periferic
Leziunile de nerv radial – aspecte fiziopatologice, clinice, sindroame parcelare
Leziunile de nerv median – aspecte fiziopatologice, clinice, sindroame parcelare
Leziunile de nerv cubital – aspecte fiziopatologice, clinice, sindroame parcelare