Evolución de los síntomas dolorosos y depresivos en pacientes con

fibromialgia. Respuestas al tratamiento combinado con inhibidores

selectivos de la recaptación de serotonina y benzodiazepinas.
Resumen
Objetivos: se estudió la respuesta terapéutica a los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina
(I.S.R.S.) de los síntomas dolorosos y depresivos de los pacientes que presentan criterios diagnósticos para
fibromialgia (FM). Material y Métodos: se evaluó a los tres y seis meses de tratamiento, una muestra de 25
pacientes con FM, de los cuales 24 eran de sexo femenino y 1 de sexo masculino. La edad promedio fue de
53 ± 2 años. El tratamiento realizado fue mediante el uso de antidepresivos pertenecientes al grupo de los
I.S.R.S., benzodiazepinas y psicoterapia. Resultados: se observó: 1. remisión parcial de los síntomas depresivos
en un 80% a los tres meses de tratamiento, y una remisión total en un 40% a los seis meses de tratamiento;
2. remisión parcial del dolor en un 85% de la muestra estudiada a los 3 meses de tratamiento, de los cuales
el 12% obtiene una remisión total a los seis meses de tratamiento. Conclusiones: el tratamiento psicofar-
macológico produce una mejoría concomitante de los síntomas dolorosos y depresivos. La evolución asociada
de ambas series sintomáticas podría avalar la hipótesis de presentar a la FM como un equivalente depresivo.

Palabras claves
Fibromialgia, I.S.R.S., depresión, síntomas médicamente inexplicables, benzodiazepinas.

Introducción
En 1990 el Colego Americano de Reumatología definió a la fibromialgia (FM) como un síndrome que se caracteriza
por la asociación de dolor fibromuscular generalizado, crónico, e intenso, con síntomas somáticos variados. Los
mismos describen criterios diagnósticos mayores y menores (Figura 1 y 2). Se relaciona a esta enfermedad con
alteraciones psicológicas debidas a la dificultad de adaptación frente al estrés (20). Existiría una combinación
de distintos procesos neuroendócrinos y psíquicos que producen una disminución del umbral del dolor. El estrés
es un factor que tiende a aumentar el nivel de percepción del dolor. El paciente con este tipo de afecciones suele
negar al inicio de las entrevistas que su enfermedad pueda ser una forma de depresión somatizada. En general
interpretan el trastorno afectivo como secundario al dolor. Suelen ser pacientes que conviven con dolor y cansancio
crónicos, síntomas que muchas veces perturban su funcionamiento psicosocial.
Existen diversos tratamientos para esta enfermedad que incluyen antiinflamatorios, antidepresivos, ansiolíticos,
y medidas no farmacológicas como técnicas de relajación, ejercicios, etc (9,15).
Los primeros estudios sobre los efectos de fármacos antidepresivos en el tratamiento de la FM se efectuaron con
Antidepresivos Tricíclicos (ATC) e Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (I.S.R.S.), en general
con amitriptilina y fluoxetina respectivamente. Por lo general los resultados han sido positivos en los tratamientos
de la FM con ambos, incluso utilizando dosis menores a las antidepresivas en aquellos sin evidencia clínica de
depresión.
En su mayoría los trabajos con amitriptilina vs. placebo mostraron una mayor eficacia en la reducción de síntomas
dolorosos y otras manifestaciones clínicas (4, 18) sin una explicación fisiopatológica clara.
Carette y col (5, 6), desarrollaron dos estudios en los que evaluaron la eficacia terapéutica de un antidepresivo
tricíclico (amitriptilina) contra placebo en pacientes con diagnóstico de FM. En el primer estudio realizado, se
evidenció una mejor evolución inicial con amitriptilina que con placebo. Sin embargo, a los seis meses de estudio
ambos grupos de tratamiento de pacientes con amitriptilina y con placebo mostraron mejoría clínica significativa,
negando la evidencia temprana de la superioridad de resultados con amitriptilina del primer estudio (5). De esta
manera la mejoría clínica inicial observada en el tratamiento con amitriptilina parecía reducirse con el tiempo. A
pesar de ello, durante años, la amitriptilina fue el antidepresivo de primera elección en el tratamiento de
pacientes con FM. Así lo demuestran Wolfe y col (1997), quienes desarrollaron un estudio de siete años de
seguimiento en seis centros reumatológicos, en el cual se observó que: 1. el 40% de los pacientes con FM tratados
utilizó en su tratamiento amitriptilina (22), y 2. el 11% de los pacientes que pasaron por el centro fue tratado
con I.S.R.S.
Wolfe y col comunicaron que la fluoxetina produce mejoría de los síntomas depresivos, fatiga y trastornos del
sueño, pero con valores que no fueron superiores a la muestra tratada con placebo (21). De modo similar, Cantini
y col halló que la fluoxetina era benéfica en pacientes con FM, solo cuando era asociada con ciclobenzapirina (3).
Desde otra óptica, Goldenberg y col mostraron que tanto la amitriptilina como la fluoxetina, comparadas con
placebo, producían una mejoría significativa en la reducción de síntomas dolorosos y trastornos del sueño (10).
Incluso mostraron que con la combinación de ambos antidepresivos, la mejoría era superior al uso individual de
los mismos. Utilizaron como parámetros diversas escalas como la “Fibromyalgia Impact Questionnaire” (FIQ), la
"Symptom Checklist 90 - Revised" (SCL 90-R) y escalas de evaluación del dolor.
Un pequeño número de investigadores examinó la eficacia terapéutica de otros psicofármacos. Así, se han realizado
estudios con otros I.S.R.S., por ejemplo con citalopram, con resultados negativos (12). Con relación al uso de
benzodiazepinas, Russell y col demostraron que la combinación de alprazolam e ibuprofeno producían una
mejoría significativa importante, comparada con la administración de placebo, en la reducción de puntos
dolorosos (16). Sin embargo, otro estudio que comparó la asociación de bromazepam y tenoxicam, mostró resultados
apenas superiores a los logrados con placebo (7). Finalmente, Wolfe y col, mostraron, en su estudio multicéntrico,
que el 43% de los pacientes con FM usaron ansiolíticos en algún momento del estudio (22).
Margues y col., aplicaron a sus pacientes estudiados la "Mc Gill Pain Questionnaire" para comparar la evolución
del dolor con el tratamiento aplicado (11).

Figura 1 Figura 4

Fibromialgia. Características Clínicas. Diagnósticos del eje I del Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales (DSM-IV).
CRITERIOS MAYORES PUNTOS DESENCADENANTES
Pacientes
- Dolor generalizado o rigidez
9
prominente, en los cuatro cuadrantes
del cuerpo, durante al menos tres 8 32%
meses.
7

- Presencia constante de dolor a la 6

presión suave, en por lo menos once 20%
de los dieciocho puntos desenca- 5
denantes. 4

3 12% 12%
8%
2
Figura 2
4% 4% 4% 4%
1
Fibromialgia. Características Clínicas.
0
CRITERIOS MENORES 300.4 309.28 309.0 309.24 v61.1 v62.82 298.9 296.51 300.02

- Cansancio - Urgencia miccional Referencias:

- Cefalea crónica
- Alteraciones del sueño
- Ansiedad
- Sindrome de intestino irritable
- Sindrome de las piernas inquietas
- Dismenorrea Códigos DSM IV(Eje I): 300.4 (Distimia) / 309.28 (Trastorno adaptativo
- Raynaud mixto) / 309.0 (Trastorno Adaptativo con ánimo depresivo) / 309.24
- Otros: xerostomía y/o xeroftalmía, (Trastorno Adaptativo con ánimo ansioso) / V 61.1 (Conflictos conyugales) /
hipoacusia, vértigo, sindrome V 62.82 (Duelo) / 296.51 (Trastorno bipolar tipo I) / 298.9 (Trastorno
témporo / mandibular Psicótico no especificado) / 300.02 (Trastorno de ansiedad generalizada).

Figura 3 Figura 5

Fibromialgia. Pacientes Estudiados. Test de HAMILTON

n=25 Pacientes (n= 25)

9
50%
8

6
31.25%
4% masculino 5
96% femenino 4

Edad promedio 49 años 3

12.5%
2
6.25%
1

0
No significativo Leve Moderado Severa
Objetivos
La meta de nuestro trabajo fue realizar un estudio observacional de la respuesta obtenida a los tres y seis meses,
del tratamiento con I.S.R.S. y benzodiazepinas, de los síntomas dolorosos y depresivos de pacientes en tratamiento
reumatológico con criterio diagnóstico para FM, una vez estudiada su comorbilidad psicopatológica en nuestro servicio.

Material y método
Evaluamos a los tres y seis meses de tratamiento, una muestra de 25 pacientes con FM, 24 de sexo femenino,
con edad promedio de 49 años (Figura 3).
Fueron estudiados antes del inicio de tratamiento mediante la anamnesis clínica, aplicando los criterios diagnósticos
del Eje I del Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) (Figura 4), el Test de
Hamilton para la evaluación de la depresión (Figura 5) y la SCL 90-R (Figura 6). Los síntomas depresivos fueron
clasificados como leves, moderados o graves según los criterios diagnósticos del DSM-IV (Figura 7) y se aplicó la
escala para el clínico de la “Clinical Global Impression - Change Scale” (CGI, Guy W 1976) para el seguimiento
de su evolución, considerándose la mejoría en los criterios: muy importante, importante, leve, sin cambios, empe-
oramiento leve, importante, muy importante, o no evaluados (1, 5).
Los resultados nos mostraron un mayor porcentaje en el eje I del Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales (DSM-IV) de pacientes con trastorno adaptativo (40%), que surge de la sumatoria de las tres
variantes diagnosticadas: con ansiedad (8%), con ánimo depresivo (12%) y mixto (20%), seguidos por los

Figura 6 Figura 8

SCL – 90R Intensidad del dolor al inicio del tratamiento

Pacientes (n= 25)

Síntomas
9
14 14
14 36% 36%
8
12
12
11 7 28%
10
6
8 7 5
6
4
4
3
2
2
0
1
Depresivos Ansiosos Compulsivos Somatizaciones Obsesiones
compulsivas 0
Intenso Moderado Leve

Figura 7 Figura 9

Síntomas depresivos al inicio del tratamiento Tratamiento con Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (I.S.R.S)
Dosis utilizada.
Pacientes (n= 25)
ANTIDEPRESIVO PACIENTES DOSIS DIARIA

48% Fluoxetina 10 20 a 40 mg
12

10 Paroxetina 8 10 a 20 mg
32% Sertralina 4 50 a 100 mg
8 20%
6 Citalopram 3 10 a 20 mg

4
Figura 10
2
Tratamiento asociado con benzodiazepinas. Dosis utiulizada.
0
Leves Moderados Graves BENZODIAZEPINA PACIENTES DOSIS DIARIA

Clonazepam 17 0,5 a 2 mg

Alprazolam 5 1 a 1,5mg

Diazepam 5 5 a 10 mg
pacientes con distimia (32%). Otros diagnósticos realizados fueron los problemas conyugales (12%), duelo,
trastorno bipolar tipo I, trastorno psicótico no especificado y trastorno por ansiedad generalizada (4% cada uno).
El Test de Hamilton mostró sobre una muestra de 16 pacientes evaluados, un 50% de pacientes con depresión
leve y un 31,25% con depresión moderada, seguidos por un 12,5% de pacientes con puntaje no significativo.
En el eje II del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) los trastornos más fre-
cuentes fueron el de personalidad por dependencia (28%), seguidos por el trastorno narcisista de personalidad
(24%), el trastorno obsesivo - compulsivo de personalidad (20%), y el trastorno histriónico de la personalidad (16%).
En el Test de Millon los trastornos de personalidad más frecuentes fueron el de personalidad dependiente
(31,25%), seguidos por el compulsivo (25%), el narcisista (12,5%), el ansioso (12,5%), el histriónico, distímico
y ansioso (6,25% cada uno).
Los rasgos hallados con mayor frecuencia fueron lo compulsivos, ansiosos, agresivos, histeriformes, fóbicos,
dependientes, paranoides, narcisistas, y somatomorfos.
La escala SCL-90R mostró mayoría de síntomas depresivos y somatizaciones, seguidos por obsesiones, compulsiones
y síntomas ansiosos.
Fue significativa también la presencia de estrés asociado del grupo estudiado. El 40% de los pacientes adjudicaba
su síntomas a la situación económica, y el resto tenía problemas conyugales o con otros familiares, un familiar
enfermo o fallecido recientemente.
La evaluación de la intensidad del dolor en los tres momentos estudiados, se realizó aplicando una variable del
“Mc Gill Pain Quesionnaire” (16), que se refiere a la descripción del síntoma doloroso. Para ello interrogamos al
paciente acerca de su evaluación del dolor como molesto o fastidioso (leve), el cual no le impide ni dificulta su
funcionamiento afectivo, social o laboral; inquietante o desagradable (moderado), que entorpece algunas de sus
actividades cotidianas; y severo, intenso o insoportable (intenso), que limita gran parte de su funcionamiento
diario (Figura 8).
Los pacientes fueron tratados con antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (I.S.R.S.).

Figura 11 Figura 13

Evolución de los síntomas depresivos a los tres meses (CGI) Evolución del dolor a los tres meses

Paciente (n=25) Pacientes (n=25)

Síntomas
leves
12 Síntomas 12
44%
moderados
40%
10 36% 10
8 8 28%
6 6
4 4 12% 12%
8% 8%
2 4% 2 4% 4%

0 0
Mejoría muy Mejoría Mejoría Abandono No Intenso Moderado Leve Ausencia Abandonó No evaluado
importante importante mínima evaluiado

Figura 12 Figura 14

Evolución de los síntomas depresivos a los seis meses (CGI) Evolución del dolor a los seis meses

Paciente (n=25) Pacientes (n=25)

Síntomas
12 leves 12
40% 40% 40%
10 10

8 8 28%
6 6
Síntomas
moderados 16%
4 4 12%
8% 8%
2 4% 2 4%
0%
0 0
Mejoría muy Mejoría Mejoría Abandono No Intenso Moderado Leve Ausencia Abandonó No evaluado
importante importante mínima evaluiado
Las dosis de inicio fueron menores a las dosis antidepresivas usuales, salvo que el diagnóstico psiquiátrico
indicara dosis mayores. Se asociaron benzodiazepinas (BZD), en general de vida media larga, debido a los síntomas
de ansiedad (20 pacientes - 80%) y los trastornos del sueño (22 pacientes - 88%) que manifestaba la mayoría
de nuestra muestra estudiada (Figura 9 y 10).

Resultados
Observamos una mejoría “muy importante” en la CGI de los síntomas depresivos, en un 8% a los tres meses, y
en un 40% a los seis meses de tratamiento. A los tres meses ya no hubo pacientes con síntomas depresivos
graves. El 8% abandonó el tratamiento antes de los tres meses. (Figura 11 y 12).
Se observó que la mejoría “muy importante” correspondió a una remisión total de los síntomas depresivo, la
“importante” a una presencia de síntomas leves, y la mejoría “mínima” a la presencia de síntomas moderados.
Con respecto a la evolución de los síntomas dolorosos musculares ("Mc Gill Pain Quesionnaire") (16), al inicio del
tratamiento los pacientes referían en un porcentaje similar (36%) dolor intenso o moderado. No había pacientes
sin dolor. A los tres meses el dolor intenso se redujo al 12 % y el moderado al 28 %. El 4% refiere ausencia de
dolor. La ausencia total del dolor fue del 28% a los seis meses, y no hay pacientes con dolor intenso (Figura 13 y 14).

Discusión
La casuística presentada muestra la evolución de los síntomas depresivos y dolorosos de un grupo de pacientes
con fibromialgia de nuestro medio, bajo tratamiento con I.S.R.S. y BZD.
La sistematización de estos resultados permite comunicar el beneficio terapéutico de estos esquemas combinados,
que resultan en un alivio sintomático considerable en una proporción importante de los casos. Nuestro estudio,
de tipo observacional, no ha tomado un grupo control con placebo, dado la evidencia previa existente acerca de
la utilidad de estos tratamientos, y la urgencia sintomática que implica el dolor crónico.
Resulta de particular interés mostrar la alta comorbilidad psicopatológica de estos pacientes, que consultan ini-
cialmente por dolor, en el marco de un consultorio reumatológico, y que abren la discusión al concepto de somati-
zación. La alta prevalencia de trastornos de personalidad en el eje II, como también del diagnóstico de trastorno
adaptativo en el eje I, hacen suponer beneficioso el abordaje psicoterapéutico concomitante.
Existen evidencias clínicas acerca de un perfil psicopatológico indistinguible entre los pacientes con dolor somatomorfo
y somatizadores en general (2).
Tal vez la idea de comorbilidad, que es de raíz epidemiológica, de con el tiempo paso a un conocimiento fisiopa-
tológico y etiopatogénico más preciso, de los vínculos existentes entre dolor y depresión, que acrecienten los fun-
damentos del uso de antidepresivos en el tratamiento del mismo.
En forma más amplia la epidemiología avanza hacia la prevención secundaria de los trastornos depresivos que llegan
a la consulta como somatizaciones. Últimamente el concepto de somatización ha sido discutido, desde la utilidad
diagnóstica de los criterios planteados por el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV),
y las nociones más operativas a los fines de la labor de screening, tales como la idea de "síntoma médicamente
no explicable", desarrollada por Kroenke. Un excelente ejemplo de esta relación entre los síntomas somáticos y la
depresión es el estudio multicéntrico desarrollado por la OMS en el año 1999 (19) . Debemos tener en cuenta
que el 50% de los pacientes depresivos en la población general no están diagnósticados, y sólo una pequeña porción
se encuentra tratada en forma adecuada, lo cual hace muy importante cualquier esfuerzo tendiente al diagnóstico
de depresiones asociadas a somatización en el marco de un hospital general. Recientemente se ha recomendado:
1. el screening de depresión en atención primaria, previamente discutido (18), considerándose su utilidad como
de evidencia suficiente en pacientes adultos elegidos (con factores de riesgo), y 2. si existe la posibilidad de
tratamiento eficaz (14).
Otro punto de discusión está dado por la utilidad del uso de guías terapéuticas para depresión en el marco de la
atención primaria, que tal vez debiera flexibilizarse (17). Nuestra experiencia hace pensar que el uso de dosis de
I.S.R.S., que podrían ser consideradas subóptimas, resultaría lícito, al menos en pacientes con fibromialgia.
Existe una considerable falta de datos en la bibliografía acerca de la evolución paralela de la respuesta a I.S.R.S.
de síntomas médicamente inexplicables (incluyendo dolorosos), y depresivos (13). Nuestra experiencia tiende a
demostrar ese paralelismo. Esto puede deberse a la acción de los I.S.R.S. sobre la tolerancia al dolor. Las ben-
zodiazepinas, a su vez mejoran los síntomas de ansiedad, los trastornos del sueño y otros síntomas asociados como
el síndrome de las piernas inquietas.
Conclusiones
El tratamiento farmacológico combinado con I.S.R.S. y BZD produce una mejoría concomitante de los síntomas
dolorosos y depresivos en pacientes con fibromialgia en nuestro medio, produciendo mejoría en ambas
series sintomáticas en más del 80% de los casos estudiados.
Existe una alta comorbilidad de fibromialgia con trastornos psíquicos.
En algunos casos las evaluaciones muestran síntomas mentales depresivos leves o ausentes, que hacen necesario
explicar al paciente y su familia, la utilidad de la prescripción para lograr mayor adhesión al tratamiento.

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