Professional Documents
Culture Documents
ORGANIZACIONAL EN
DIRECIONES
REGIONALES DE SALUD.
1
INDICE.
I.-INTRODUCCION
II.-JUSTIFICACION
III.-MARCO DE REFERENCIA
IV.-CAMBIO DEL ENTORNO EN EL AMBITO REGIONAL.
Plan concertado regional
Descentralización
Proceso de transferencia de funciones
Transferencia a gobiernos locales
Tensión entre el enfoque sectorial y territorial
Planes de desarrollo concertado
Consejo regional de salud
Rectoría y regulación en salud
Financiamiento por resultados.
V.-DESCRIPCION DE LA SITUACION
5.1.-Respecto al Direccionamiento de la gestión
5.2.-Respecto al control de la gestión
5.3.-respecto a la adecuación organizacional.
V.-IMAGEN OBJETIVO DE LA ADECUACION ORGANIZACIONAL
2
LA ADECUACION ORGANIZACIONALEN SALUD SITUACION ACTUAL Y
LAS PERSPECTIVAS
I.-INTRODUCCION.-
3
El presente documento tiene una justificación, un marco de referencia, la descripción
del proceso de formulación, los avances áreas críticas y las perspectivas del proceso de
adecuación organizacional.
II.- JUSTIFICACIÓN:
La razón principal que nos impulsa a elaborar un documento técnico que contenga la
descripción del estado del arte – la situación actual y sus determinantes –es conocer la
situación general de los sistemas administrativos de las DIRESAS y su relación con los
hechos que viene aconteciendo en el ámbito de responsabilidad de las autoridades
Regionales de Salud en el marco de desarrollar una adecuación organizacional que les
permita cumplir con la visión, misión y objetivos estratégicos en un contexto de
cambios importantes como son la descentralización de la función salud,
municipalización de la atención primaria, los nuevos roles y competencias de los
espacios regionales y otros elementos claves del entorno político y social del país.
4
institucional, planificaciones poco certeras, funcionarios poco alineados con la misión
institucional, hacen que las instituciones estén constantemente recombinando y
reorganizando los recursos financieros, humanos, tecnológicos, de información y
conocimiento. Dicha recombinación constituye la Adecuación Organizacional por medio
del cual los las organizaciones aprenden y se adaptan a su entorno en la búsqueda de
la gobernabilidad, legitimidad, autonomía y bienestar colectivo.
1
La modernización es un tipo de aprendizaje, que implica la adopción de políticas,
procesos, sistemas y tecnologías gerenciales originadas en los modelos administrativos,
políticos y de gestión de la organización de avanzada. La modernización puede
favorecer el desarrollo de procesos de innovación en las instituciones donde se
promueve una cultura de aprendizaje y de creatividad, que abarca un conjunto de
componentes que deben instalarse de manera conjunta e integrada para evidenciar la
complementariedad de sus beneficios:
1) Implantación de tecnologías de información;
2) Liderazgo y visión estratégica;
3) Orientación al cliente y la calidad;
4) Nuevos modelos de gerencia pública;
5) Cambios en la cultura y clima organizacional
6) Diseño Organizacional
7) Desarrollo de recursos humanos.
III.-MARCO DE REFERENCIA.
5
obsolescencia del equipamiento tecnológico, inexistencia de bases de datos -menos
aún integradas-, baja disponibilidad de recursos económicos en contraste con la
población beneficiaria y una pequeña cartera de proyectos inversión entre los
principales aspectos,
Esta adecuación organizacional debe ser la respuesta organizada a los necesidades y
expectativas de los usuarios, a los cambio administrativos y normativas a las nuevas
responsabilidades delegadas y a la transformación del Estado peruano que viene
impulsando el actual gobierno. Por tanto el diseño estructural debe permitir a las
DIRESAs cumplir con sus objetivos, desarrollar sus funciones y ejercer sus
responsabilidades en un nuevo contexto.
Las DIRESAS no pudieron estar ajenas al proceso general del País, las remuneraciones
congeladas, la falta de beneficios sociales, la falta de incentivos a la productividad
genero alta rotación de RRHH, personal técnico desmotivado y escaso en las zonas
criticas, asimismo el alto índice de corrupción, el retroceso en la reforma sectorial,
entre otras razones termino por convertir los sueños de los noventas en la pesadillas
de estos años2.
2
Walter Vigo
6
gobierno y ha promovido la generación espacios de coordinación, concertación y
dialogo entre el Ministerio de Salud (MINSA) y los representantes de los gobiernos
regionales.“La descentralización la hemos encontrado relativamente avanzado en el
sector salud pero, faltaba darle el toque final”, es en este marco que se plantea la
formulación del Plan de Descentralización de Salud antes de diciembre de éste año,
que deberá ser participativo promoviendo la `participación de los espacios regionales y
locales en su formulación. “El Plan Concertado en Salud guiará nuestra gestión y
política en los próximos años, un clamor que esperan todos los peruanos”. “Es
importante que todos ustedes comprendan que lo que deseamos es concretar todos
los planes. Durante mucho tiempo hemos discutido, planificado y creo que ha llegado
el momento de aterrizar. Invocamos a ustedes a que cumplan con estas fechas límites
que han sido establecidas en el gobierno central”3, a la fecha se ha publicado una
propuesta sectorial que sea el eje orientador l, pero hay la percepción que no ha sido
ni estratégico ni participativo y se discute la utilidad del mismo como eje orientador
de la política sanitaria en el País.
4.2Descentralización.-
3
MINSA,Nota de Prensa 24 julio 2007
7
con determinados cambios organizacionales en los sistemas de salud y una cultura
organizacional diferente, centrada en el usuario y mejores indicadores de salud.
8
regionales dado que la ley no es clara respecto al rol municipal ni a la materia de la
transferencia”4
El Proceso e descentralización, que implica la transferencia de funciones sectoriales de
salud a las Regiones y la municipalización de los servicios de primer nivel; y el
presupuesto por resultados. Estos tres procesos cambian por completo el panorama
regional y van a obligar a cambios, ya no será la reforma en supuestos ni lo que va
pasar, esta pasando y obliga a responder. Podemos estar en desacuerdo en la forma
como se viene realizando, principalmente en los tiempos, pero el proceso se inicio y no
hay indicios que pueda parar, mas aun por el compromiso que van adquiriendo las
regiones en el cumplimiento de las obligaciones.5
Las funciones de saneamiento son las funciones de mayor reconocimiento por los
alcaldes, las funciones de salubridad son las menos conocidas y las de menor
implementación, solo algunas municipalidades han realizado algunas intervenciones de
control de ruido y humo en el transporte publico, la mayoría de ellos han realizado
inversiones en construcción o equipamiento de establecimientos de salud del I nivel de
atención.
La Ley Orgánica de Municipalidades del 2003 se incorpora el concepto de la función de
“gestión de la atención primaria de la salud” sobre este concepto los alcaldes tienen
“diferentes entendimientos y algunos declaran no conocer el tema”, otro aporte es el
cambio del concepto de medicina preventiva por “salud preventiva”. Los alcaldes
4
MINSA- Gestión de la Salud en los Gobiernos Locales, Estudio exploratorio, Oficina de descentralización, Susana
Guevara, agosto-2005.
5
Walter Vigo
6 .
Chirinos Luis, Descentralización: Situación y Perspectivas Director Ejecutivo del Proyecto "Participa Perú"2006
9
circunscriben su conocimiento de estas funciones a la construcción, equipamiento de
establecimientos de salud e instalación de botiquines comunales.
La relación de la DIRESA con los gobiernos provinciales se circunscribe al campo del
saneamiento, es de resaltar que los gobiernos distritales tienen mejores y mayor
fluidez en sus relaciones con los establecimientos de salud que los niveles provinciales
con la Red.
Desde un punto de vista organizativo, las funciones añadidas a las DIRESA son menos
de las expectadas, básicamente son las mismas que cumplían pero ahora no cuentan
con la necesidad de una orden del nivel central para realizarlas, pero de la mano se
pierde una función importante: la representación de los prestadores. Las DIRESAS
hablaban a nombre del aparato prestador público en las áreas de su jurisdicción, todo
esa función progresivamente ira pasando a los gobiernos locales, en ese caso ¿Qué
funciones realizarán?8
7
MINSA- Gestión de la Salud en los Gobiernos Locales, Estudio exploratorio, Oficina de descentralización, Susana
Guevara, agosto-2005.
8
Walter Vigo
10
recorte geográfico el que puede operar como sujeto; sí lo es la comunidad que habita
tal territorio, la que tiene su identidad y ha sido capaz de construir un proyecto futuro
común consensuado para dar cabida a la diversidad9. Este territorio constituye un
conjunto organizado de personas, instituciones y recursos que interactúan entre ellos
y con el entorno, determinando una caracterización territorial propia y definiendo
características y particulares en relación a la salud.
Con el proceso de descentralización y la conformación de los gobiernos regionales, se
ha desarrollado un proceso de empoderamiento de los actores locales y buscan ser
protagonistas de su desarrollo, esto se expresa en proceso de planificación
participativa, de definir políticas sociales y horizontes de desarrollo consensuados,
igualmente en la formulación de políticas sectoriales se evidencia un sentido de
privilegiar estrategias locales.
Por otro lado se evidencia la presión de los sectores(Ministerios) de realizar
transferencias de funciones, generalmente procesos, sin embargo el enfoque
administrativo sigue como dominante
9 Desarrollo
Local ¿De qué estamos Hablando? Boisier 2004.
10
Grupo Propuesta Cuidadana. Vigilancia del proceso de descentralización. Reporte Nacional Nº 9.
Balance Anual 2005.
11
no para dar respuesta a los problemas sanitarios locales, éstos consejos no han tenido
la apropiación necesaria tanto por los Gobiernos Regionales, así como, por las
DIRESAS.
Al CRS los identifican como un “apéndice espejo”11de las DIRESAS ,pero no como una
fuente alternativa de pensamiento o propuesta técnica para la elaboración de políticas
de salud regionales ,se les ha identificado mas como asesores de las DIRESAS que
como verdaderos espacios de concertación regionales generadores de propuestas y
alternativas.
Su ausencia de posicionamiento los ha llevado a convivir con el fraccionamiento de
propuesta del campo social ,como la proliferación de mesas temáticas de abordaje de
diversos temas sociales como ,lucha contra la pobreza, mortalidad materna , atención
del adulto mayor, mujer adolescente, niño, adolescente, etc. Esto ha llevado a un
protagonismo mayor de las mesas temáticas que han “invisibilizado” a los CRS.
Las agendas de trabajo han sido improvisadas y han girado a mandatos del CNCDS y
han girado al trabajo de las mesas temáticas, en estos espacios se han generado
controversias el CRS no ha mantenido su rol de asesor y ha entrado al campo de
operación a través de las mesas, cuya labor tampoco les correspondía, ya que
deberían ser implementadas por las unidades desconcentradas (redes y microrredes)
del sector.
Su mayor contribución podría circunscribirse a la participación y temporalmente
liderazgo de la formulación de los planes concertados regionales de salud, después de
culminado este proceso no había claridad en rol a sumir no han definido un
compromiso para implementar estos planes; su compromiso con la formulación de
políticas ha sido limitado ,dejando este espacio para las mesas temáticas.
En términos generales se constata la existencia de una diversidad de espacios de
concertación regional, que congregan frecuentemente a los mismos actores aunque
con diferentes grados de responsabilidad y preocupación sobre el quehacer sanitario.
Esta situación ha devenido en paralelismo, desarticulación y mayor segmentación de la
respuesta social por el desarrollo regional.
A pesar de tener un mandato de articulación con los niveles nacionales y provinciales
han sido pobres los avances en al implementación y apoyo a los CPS, los consejos
provinciales que han funcionado, han sido mas por liderazgos e iniciativas personales,
como el REDESOL en Leoncio Prado (Huánuco), que sea han convertido en
equivalentes del los CPS pero no han sido inducidos por los CRS.
11
Entrevista Dr Aldo Tecse,IPS Lima
12
Respecto a las perspectivas ,se espera que los decisores políticos ,Gobierno Regional y
DIRESA lo aprovechen con un verdadero espacio de concertación en donde se generan
ideas y propuestas para la formulación de políticas sociales en salud ,su relación debe
ser mayor con la Gerencia de desarrollo social que con la DIRESA, deberá revisarse la
ley para que se articule mas a este nivel, deberá incidirse en la generación de
capacidades para estos fines, hacer agendas útiles factibles, deslindar con el rol de
ejecutor pasando a un rol de promover, orientar y generar consensos en la
construcción de políticas públicas. Mientras sus miembros estén sin agenda, no
comprendiendo su rol y la potencialidad del espacio no habrá posibilidades de cambio y
“visibilización” social en el futuro.
4.8.-Rectoría en salud.-
Si bien el concepto de rectoría abarca tres aspectos esenciales: formular, aplicar y
vigilar normas para el sistema de salud; establecer unas reglas de juego uniformes
para todos los actores del sistema (en particular, los compradores, los proveedores y
los pacientes); y dar orientaciones estratégicas para el sistema de salud en su
conjunto12. La dificultad estriba en como implementar estos aspectos, las áreas
relacionadas para la rectoría como la, evaluación del desempeño, fijación de las
prioridades, reglamentación y protección del usuario, paciente y consumidor, son las
que menor desarrollo tienen a nivel de las DIRESAS. Las acciones relacionadas con la
prestación de servicios y la atención médica, han minimizado las acciones de
gobierno especialmente las relacionadas a la formulación de políticas orientadoras, el
establecimiento de criterios para establecer prioridades y alcanzar consensos y el
establecimiento de normas para la entrega de bienes y servicios sanitarios y la
reglamentación de la atención sanitaria.
12
Documento Rectoria,OPS
13
años 2000 y 2005, el gasto real en salud individual se incrementó en 1,3 mil millones
y, pese a que hubieron mejoras en indicadores, se mantienen niveles de inequidad y
estándares bajos para el promedio Latinoamérica.
V.-DESCRIPCION DE LA SITUACIÓN.
14
de oficina o de los servicios no tienen acceso a estos documentos y solo quedan a nivel
de los funcionarios.
15
la formalidad de la entrega de cargo no ha dado continuidad para evidenciar los
avances de la gestión y evaluación de metas.
a.-Monitoreo:
B.-Evaluación.-
16
Ningún tipo de plan, estratégico y operativo, se consideran como referente para los
procesos de evaluación, los planes terminan su función cuando se elaboran y se
mediante envían a la entidad superior que los solicita, el control de la gestión mediante
la evaluación se circunscribe al análisis de indicadores de cobertura, principalmente, de
los programas de salud y estrategias sanitarias; no son temas de evaluación la gestión,
la rectoría y regulación, discretamente proceso de calidad y promoción de la salud .
C.- Supervisión.
17
a.-Incidiendo en el Diseño organizacional.
Los objetivos estratégicos definidos como medios para logar la visión institucional
deben expresarse en una estructura organizacional que permita implementar los
objetivos, cumplir con las metas y la misión, además de acercarnos progresivamente a
la visión propuesta para el tiempo determinado en la formulación; sin embargo ambos
proceso han ido paralelos, la estructura por un lado y las actividades ,objetivos y
estrategias por otro lado, en esto tiene que ver el comportamiento administrativo
histórico, la dependencia al nivel central y la cultura de replicar las estructuras
nacionales en los niveles regionales y hasta locales; la fragmentación de la
organización, la limitad articulación entre unidades administrativas y técnicas, hace que
la intervención sanitaria en las regiones sea focalizada, dispersa y con poca eficacia.
18
organización existente, hago o realizo mis funciones o acciones programadas o
planificadas.
Esto explica por que no se cumple con el Manual de Organización de Funciones (MOF)
y provoca que cualquier estructura de la organización puede hacer funciones de
asesoría, administración o acciones operativas (de línea), finalmente esto lo deciden
los niveles de poder, ya sea técnico (funcionarios nombrados, jefes de Oficinas o
Direcciones) o político (Director Regional, Funcionarios de Confianza) dentro de las
DIRESAS.
19
Una característica predominante en las DIRESAs es el limitado conocimiento de las
normas por parte de los miembros de la mayoría del equipo técnico de gsetión, se
evidencia además, una interpretación interesada de las normas , buscando que
favorezcan a determinada dirección u oficina ,nombrar las leyes , directivas ,etc genera
una percepción de que se tiene la verdad, y como la mayoría no conoce la
normatividad legal, acepta sin discusión, las propuestas, esta hegemonía del poder a
través del manejo del conocimiento de normas y leyes es mas notorio en lar áreas de
planificación y administración; por otro lado es evidencia una excesiva dependencia
normativa hacia la oficina de planificación del MINSA, no importa la experiencia o
capacidad de los funcionarios; el discurso de los funcionarios del MINSA están
circunscritos a lectura de las normas y son muy rígidos en cuanto a la adecuación
regional de estas y una completa desarticulación con las propuestas que el MINSA
lidera desde otras áreas, como el proceso de descentralización, el desarrollo y gestión
de los recursos humanos , la mejora de la calidad, etc; todo esto limita la innovación
en las propuestas organizacionales, el discurso tradicional y la norma predomina a la
adecuación organización regional basada en las necesidades de la población.
A.2.-Tiempos de elaboración.
Los proceso de elaboración del ROF en las DIRESAS Ayacucho y Huánuco tienen una
connotación propia dado que el proceso de asistencia se inicia con la evaluación de los
Planes estratégicos Institucionales(PEI), posteriormente se realiza la formulación del
plan estratégico institucional, en este proceso se hace énfasis en la importancia de la
organización institucional como elemento vital para la implementación y el
cumplimiento de los objetivos estratégicos y el logro de la visión Institucional.
20
definir las funciones en los niveles de dirección, apoyo, asesoría, órganos de línea y
órganos desconcentrados del ROF
Mas allá de las referencias metodológicas han existido mandatos regionales que
mediante ordenanzas promueven la formación de nuevas unidades administrativas
como fue el caso de la nueva oficina de defensoría de la salud y Transparencia en el
ámbito del Gobierno regional y de la DIRESA Huánuco, en razón de la Ordenanza
Regional Nº077-2006-CR-GRH, como órgano de apoyo
21
funciones y se instale una organización que facilite el proceso de descentralización y
modernización.
Se sacrifica la nueva estructura organizacional por que se toma en cuenta el
presupuesto como factor determinante para nuevas estructuras.
Hay precariedad en la especialización de los órganos de Línea, sujetarse al presupuesto
limita la incorporación de cuadros técnicos capacitados y que siendo estables hagan
sostenibles los procesos.
Si bien se privilegia el nivel operativo y órganos de línea, la percepción de que hay
demasiada burocracia en las DIRESAS no es correcta, creemos que hay precariedad y
no hay especialización que permita cumplir con su rol rector.
La capacidad normativa de la DIRESA es limitada y la nueva organización no lo
garantiza.
El MINSA a través de sus funcionarios no trasluce que este apostando por procesos de
modernización y transferencia de funciones, será necesario una mayor articulación de
la dirección de planificación con la Oficina de descentralización y compartir las líneas
estratégicas en el campo de la rectoría, regulación, calidad y gestión de recursos
humanos para colocar estas prioridades en la nueva organización.
El aporte del funcionario del MINSA ha sido importante en el arbitraje del interés
particular de los funcionarios para hacer prevalecer sus unidades de trabajo y el interés
de la DIRESA.
Es necesario el conocimiento y el manejo técnico del marco legal para la formulación
del ROF, por parte de los funcionarios de la DIRESA, a fin de no elaborar propuestas
que no podrán implementarse por no estar de acuerdo a la normatividad vigente( DS
043 de la PCM).
A3.-Difusion y socialización.
22
La mayoría de las paginas web tanto de Ayacucho como Huánuco, no están
actualizadas y no se les valora como vehículos de difusión y comunicación, estos
portales generalmente están desfasados en fechas y no se considera importante poner
los documentos en el sistema “on line” para que puedan ser revisados por el resto de
trabajadores y publico en general.
23
regionales son solo enunciados y que Líneas estratégicas no están de acuerdo a la
realidad sanitaria, El GR no difunde las políticas públicas en salud. Generalmente
quedan en el discurso.
Los planes concertados han logrado avances notables en comprometer a los Gobiernos
Regionales y los Consejos Regionales son espacios importantes que debieran
profundizarse y hacerse mas perdurables, en la medida que se vayan
institucionalizando los procesos de discusión.
Las diferentes gestiones del MINSA generaron diferentes visiones de lo que una
DIRESA debe ser, proponen una organización regional en espejo de lo regional o la
implementación de direcciones “creadas para satisfacer a las nuevas direcciones
creadas en Lima, donde siempre se puede encontrar un nuevo Director necesitado de
“aparato regional” que sustente su gasto”13.
13
Walter Vigo ,comunicación personal
14
Walter Vigo, comunicación personal
24
planeamiento, etc, dentro de la rectoría hay una función que han venido realizando
con intermediación de Lima, pero que tendrán que profundizar en el transcurso de los
años, esta es la función de Regulación, aun no percibida como importante por las
DIRESAS, pero que en el proceso de descentralización y transferencia, se convertirá en
la función principal y obligará a una especialización.
15
Walter Vigo
25
propuestas nacionales sectoriales y una función de intermediario administrativo , sin
enfatizar su rol rector en salud en el territorio regional.
Este enfoque se expresa en decisiones políticas, en donde aun prevalece el punto de
vista sectorial nacional antes que el enfoque territorial, aún en el proceso de
transferencia los funcionarios sectoriales siguen hegemonizando la decisión dejando
pocos espacios para la propuesta local o regional.
Planificación
26
el campo institucional garantizar el compromiso del Recurso Humano del Sector para
todo este proceso.
Que los instrumentos de gestión sean por consenso y que progresivamente incorporen
la participación de la población.
Que el presupuesto refleje las necesidades institucionales y que se articule con el plan
operativo de la DIRESA.
Que el ROF se articule con los objetivos estratégicos y la misión y visión institucional.
27
Promover las funciones de rectoría a nivel regional especialmente en el campo de la
regulación para el quinquenio, en tres escenarios; regulación de servicios, regulación
de medicamentos, regulación de la salud ambiental.
Perspectiva de imagen.
Implementar proceso de reforma en salud que permitan cumplir con la misión y visión
institucional en el marco de la descentralización y modernización, teniendo como ejes ,
la equidad la calidad y la asignación eficiente y suficiente de recurso económicos.
28