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Dr. Luis Alfonso Vélez Correa Dr. José M. Maya Mejía
Ética y saludpública
P
RINCIPIOS
ÉTICOS
BÁSICOS
La ética es una disciplina que busca razonesuniversales para adecuar la conducta humanaal bien del universo, la sociedad y el individuo. Algo es bueno si favorece el desarrollo delser humano. Esta es la referencia última para valorar la eticidad de cualquier acto humano.El esfuerzo hoy se orienta a construir unaética civil o ciudadana, que pueda ser compar-tida por todos, cualquiera que sea la concep-ción del mundo. Implica un acuerdo sobre lomínimo para vivir en sociedad de una maneradigna y humana. Se constituye por la acepta-ción de la racionalidad compartida y por el re-chazo de toda intransigencia excluyente, sien-do un elemento básico sobre el cual se puedeconstruir un proyecto colectivo de sociedadque facilite a cada hombre su crecimiento. Sineste mínimun ético los individuos terminandestruyéndose y la sociedad se desintegra. Lafalta de una ética civil es la más grave amena-za para la supervivencia del ser humano y suhábitat.El hombre actual tiene un inmenso cú-mulo de conocimientos y en sus manos, unatécnica con la cual puede realizar muchas ac-ciones; pero no todos los actos son benéficospara el ser humano. Es por esto que debemospreguntarnos no sólo: ¿puedo hacer esto?,sino: ¿debo hacerlo?Siendo la salud pública una ciencia, un con- junto de conocimientos que tiene una practici-dad, es lógico que debe apoyarse en la ética paraque promueva el desarrollo humano. Ahora detengámonos un momento en losprincipios éticos que son los que fundamen-tan toda la reflexión ética. A partir de 1970 se han venido desarro-llando unos principios que rigen la conductaética en la atención en salud y que obraríancomo "deberes prima facie", es decir, comoaquello que hay que cumplir prioritariamente.De estos principios éticos fundamentales sederivan algunas normas éticas que el profesio-nal de la salud debe tener siempre en cuenta,por ej.: obtener el consentimiento informado,honestidad en la información, respeto por laconfidencialidad, evitar la discriminación, etc.Proporcionan estos principios un marco dereferencia para alcanzar soluciones coheren-tes y razonadas a los problemas concretos deíndole ética que se presentan en la práctica enla atención en salud. Estos principios no obe-decen a una disposición jerárquica estricta y son todos válidos como prima facie. En casode conflicto, será la situación concreta y suscircunstancias quienes indicarán la primacíade uno u otro.Los principios éticos básicos o fundamen-tales son:1. Respeto por la autonomía.2. No maleficencia.3. Beneficencia.4. Justicia.
Principio de respeto por la autonomía
Este principio tiene su base moderna en laconcepción occidental del individuo como unser autónomo, capaz de dar forma y sentidoa su vida. Una persona autónoma es aquellaque toma las decisiones que conciernen a supropia vida, de conformidad con su propiacosmovisión.
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El respeto por la autonomía abarca por lomenos dos consideraciones éticas importan-tes: a) tratar a las personas como agentes autó-nomos, con capacidad de autodeterminación y derecho a decidir entre las opciones perso-nales de que disponen y b) proteger las perso-nas con disminución de su autonomía.
Principio de no maleficencia
Enfatiza la obligación ética de no hacer daño,es decir, omitir actos que puedan causar undaño o perjuicio. Es la aplicación del princi-pio que Hipócrates consignó como primordialen el ejercicio de la medicina con el dictum"Primun non nocere", es decir, "Primero nohacer daño".
Principio de beneficencia
El principio de beneficencia es la obligaciónética que tiene todo ser humano de hacer biena los demás. Se refiere a la obligación ética deaumentar al máximo los beneficios y reducir al mínimo los daños o perjuicios. Este deber prima facie nos llama la atención que el trata-miento ético de las personas no solo dependede respetar sus decisiones autónomas, sinotambién de procurar su bienestar.
Principio de justicia
El principio de justicia afirma que todos losseres humanos tienen iguales derechos paraalcanzar lo necesario para su pleno desarro-llo. Si bien el principio de autonomía afirma-ba la soberanía del ser humano, el de justiciaestablece la eticidad de la relación entre losseres humanos. El desarrollo de este principioimplica la obligación ética de dar a cada unolo que le corresponde de acuerdo con lo quese considera éticamente correcto o apropiado.Lo anterior conlleva la distribución equitativade las cargas y los beneficios que se generanen una sociedad y la obligación de tomar me-didas especiales para proteger los derechos y el bienestar de las personas vulnerables.El deber o principio más olvidado en mu-chas de nuestras sociedades occidentales, esel de justicia. Las estructuras sociales y econó-micas no permiten a todos los ciudadanos lasatisfacción de sus necesidades básicas de talforma que puedan desarrollarse como perso-nas. En relación con los sistemas de salud nosiempre éstos hacen esfuerzos importantespor alcanzar la universalidad de la atención y por ofrecer a todos la posibilidad de recibir la mejor atención posible de acuerdo con eldesarrollo científico y tecnológico de una de-terminada sociedad.En este contexto se han establecido trescategorías de Derechos Humanos:Los de primera generación que son losderechos civiles, políticos, tales como el de la vida, la libertad de residencia, de expresión.Los de segunda generación llamados so-ciales y económicos: derecho a la educación, atener un pensamiento político, religioso, a po-seer una cultura; derecho a acceder a los servi-cios de salud, a formar una familia, a tener untrabajo y recibir una remuneración. Estos sonquizá los que más se violan, pues involucran valores económicos.Los de tercera generación están siendoincorporados en las constituciones políticas y son los derechos a un ambiente sano y de be-neficiarse de la solidaridad de la comunidad.La Declaración de los Derechos Humanosestablece en su artículo Nº 25: “Toda perso-na tiene derecho a un nivel de vida adecuadoque le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y losservicios sociales necesarios”.
L
A
SALUD
:
UN
DERECHO
Y
UN
DEBER
La salud es un bien fundamental en todo vi- viente y más en el ser humano por estar ligadoa la vida y de ahí su importancia.En la modernidad se ha resuelto la anti-nomía entre la salud-derecho y la salud-deber.La salud es un derecho, implica que el Estadotiene el deber de crear las condiciones necesa-rias para que la población pueda tener buenasalud. Igualmente en virtud del principio de justicia, debe garantizar, en forma equitativa,a todos sus ciudadanos, parcial o totalmentela asistencia sanitaria, al formar parte del míni-mo vital que toda sociedad debe proveer susmiembros.El derecho a la salud no implica el derechoa un servicio específico, aun si dicho servicio,fuera necesario para satisfacer una necesidadconcreta de salud. El individuo tiene derechoa un servicio específico, si los recursos de su
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sociedad permiten incorporarlo a un sistemaque respete la equidad y la igualdad de opor-tunidades para todos.Pero debemos señalar que si tenemos elderecho a que la sociedad nos ayude a conser- var o reparar los daños que trastorna nuestrasalud, también tenemos deberes con nuestrasalud y la de la comunidad. Todo ciudadanotiene el deber de cuidar la salud de su comu-nidad, a través de la protección del medioambiente, contribuir a la financiación de losservicios de salud y adoptar estilos de vida queno comprometan el bienestar de los otros y noaumenten innecesariamente los costos de suatención. Cuando un problema o una acciónen salud tiene alta externalidad, es un deber adoptar las medidas que se requieran para elbeneficio de la colectividad. Ej: inmumizacio-nes, diagnósticos y tratamiento de enfermeda-des transmisibles, medidas de seguridad en eltrabajo. Cuando en ejercicio de la autonomía,se adoptan estilos de vida no saludables, queproducen deterioro de salud y sobrecostos dela atención, se adquiere el deber de aumentar la contribución para el financiamiento de suatención. La salud es por tanto, un bien quetenemos derecho a que se nos atienda peroque tenemos obligación de cuidar. Por esto laeducación en salud es importante, pues hace ala persona responsable de conservar su salud.Es irresponsable no usar cinturón de segu-ridad en el automóvil y luego ir al servicio deurgencia a que nos atiendan una morbilidadque no se hubiera presentado o al menos notan severa, si hubiésemos observado esta nor-ma de prevención.Un aspecto que vale la pena analizar y te-ner en cuenta para la persona que, como elsalubrista, trabaja con la comunidad y es elde la relación individuo-sociedad. Es necesa-rio tener en cuenta el concepto de sociedadque nos da la sociología. La persona humanaes un fin en sí misma. La sociedad es para elindividuo y no al contrario; es por esto queno puede caerse en un colectivismo donde elindividuo se pierde en una masa, se masifica;ni en un individualismo, donde la sociedad esun conjunto de seres aislados.La sociedad no es un muro compuesto deladrillos, en este caso los ciudadanos. El mejor símil para explicar la naturaleza de la socie-dad es el del organismo donde cada órgano esesencial para la existencia y la funcionalidaddel todo; así se comprende la interrelación delos miembros, su importancia y especificidad.Cuando surge el dilema si preferir losintereses del individuo o los de la sociedad,debe tenerse claro que el bien común primasobre el bien individual, siempre que no vio-le los derechos fundamentales del individuo.No puedo matar a un individuo para lograr unbien común porque estoy violando su autono-mía; por esto todos los días se cuestiona másla pena de muerte.La comunidad puede privar de la libertada alguien por interferir la vida en sociedad,pero no quitarle el derecho a la vida. El Estadopuede obligar al ciudadano a vacunarse por-que hay una utilidad social; pero no puede,por ejemplo, obligarlo a esterilizarse alegandouna conveniencia social, porque en este casose estaría violentando el derecho fundamentalque tiene todo ser humano a la procreación.No puede caerse en un individualismo enel que las libertades personales sean absolutase ilimitadas; ni en un colectivismo en el que elindividuo no se tiene en cuenta y el bien socialno tiene barreras. El derecho individual termi-na donde empieza el derecho de la sociedad y viceversa, el de la sociedad va hasta dondecomienzan los derechos fundamentales de lapersona.
D
ISTRIBUCIÓN
Y
RACIONALIZACIÓN
DE
LOS
SERVICIOS
DE
SALUD
Un tema de importancia al tratar de la ética enla salud pública es sin duda el de la distribución y racionalización de los servicios de salud.Podríamos enunciar el conflicto ético de lasiguiente manera: si todas las personas tienenderecho a acceder a los servicios de salud, y siéstos son insuficientes y no alcanzan a todos,¿cómo hago, sin faltar a la ética, para darlos aunos y negárselos a otros?Todo ser humano tiene derecho a los ser- vicios de salud, como ya lo anotábamos. Es,pues, obligación ética de la sociedad brindar unos servicios de salud, de la mejor calidad y al mayor número posible de personas, hacien-do una optimización de los recursos que setengan.
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