Dis Men or Re A

Henry Bolaños
-Médico Gineco-Obstetra
-Esp en Videolaparoscopia
- Ing de Sistemas
- Esp en Redes y Sistemas Telemáticos
Dismenorrea
Henry Bolaños
www.losprofesionales.net/hebol
Dismenorrea
Definición Tratamiento
Generalidades Diagnóstico
Clasificación
Cuadro Clínico Etiología
Definición
• Del griego  • Dolor abdominal o

  (dis), difícil. pélvico durante la
  (meno), mes. menstruación.
  (rea), flujo. – Puede iniciar hasta 48
horas antes de la
misma.
• Flujo menstrual – Usualmente persiste
difícil. por 48-72 horas.
26 27 28 1 2 3 4 5
Flujo menstrual
Dolor
Generalidades
• Discapacitante • Impacto Social

– 1 a 3 días: 10% – Abstencionismo:
de las pacientes. 35-50%.
– Sólo durante el – Pérdidas
episodio. económicas (USA,
1984):
• Estrés y pérdidas
• 600 millones de
individuales no horas laborales.
cuantificadas. • 2,000 millones de
dólares.
Cuadro clínico clásico.
• Dolor tipo cólico • Signos y síntomas

abdominal bajo o gastrointestinales.
pélvico. – Náusea y vómito.
– Inicia algunas horas – Distensión.
antes o al inicio de la – Diarrea.
menstruación. • Síntomas menos
– Irradiado a espalda y comunes.
genitales externos.
– Mareo.
• Síntomas generales. – Ansiedad.
– Astenia y adinamia. – Pérdida de la
– Cefalea. conciencia.
– Fiebre.
Cuadro clínico.
• Náuseas y vómitos – 89%

Frecuencia
Frecuencia de
de síntomas
síntomas
• Fatiga – 85%
100%
100%
90%
90%
80%
80%
• Nerviosismo - 67%
70%
70%
60%
60%
• Lumbago – 60%
•
50%
Mareos – 60%
50%
40%
40%
30%
30%
20%
20%
10%
10%
• Diarrea – 60%
• Cefalea – 45%
0%
0%
Náusea
Náusea yy Fatiga
Fatiga Diarrea
Diarrea Dolor
Dolor Cefalea
Cefalea
vómito
vómito espalda
espalda
Clasificación
• Primaria.
– Sin causa anatómica o macroscópica
identificable.
– Llamada espasmódica.
• Secundaria.
– Asociada a patología identificable.
– Llamada congestiva.
Características
• Dismenorrea primaria • Dismenorrea secundaria

– 90% de todos los casos. – Más común en adultos.
– Inicia 6 a 24 meses
después de la
menarquia.
– Más común en menores
de 20 años.
– Hasta el 50% de las
adolescentes la han
padecido.
– Prevalencia en su forma
severa: 50-60%.
Factores de riesgo
Dismenorrea primaria
• Relacionados • Controvertidos
– Menarquia temprana. – Obesidad.
– Menstruación – Alcoholismo.
prolongada. – Actividad física.
– Cantidad de flujo – Bajar de peso (en
menstrual. adolescentes).
– Tabaquismo. • De Gravedad
– Historia familiar de – Antecedente de abuso
dismenorrea. sexual.
• Negativos – Transtornos de la
– Multiparidad (Falta personalidad.
evidencia) – Otros transtornos
psiquiátricos.
Etiología y Patogénia
Dismenorrea Primaria
Dismenorrea Secundaria
Dismenorrea Primaria
• Psicológicos
• Endócrinos
• Anatómicos
• Actividad uterina alterada
• Prostaglándinas
Psicológicos
• Trastornos emocionales
• Depresión
• Suicidio
Endócrinos
• Estrógenos: sin relación alguna
• Progesterona: endometrio secretor
• Vasopresina
Anatómicas
• Estenosis cervical
• Ante o retroflexiòn aguda
Actividad uterina alterada
• Tono basal uterino elevado
• Presión activa uterina elevada
• Contracciones uterinas disrítmicas
Prostaglandinas
Aumento en los niveles de prostaglandina f2-alfa
CAIDA DE P4 AL FINAL DEL CICLO

CAIDA DE P4 AL FINAL DEL CICLO
DESINTEGRACIÓN DE LISOSOMAS CON LIBERACIÓN DE ENZIMAS QUE ACTÚAN SOBRE FOSFOLÍPIDOS

DESINTEGRACIÓN DE LISOSOMAS CON LIBERACIÓN DE ENZIMAS QUE ACTÚAN SOBRE FOSFOLÍPIDOS
AUMENTO DE SÍNTESIS DE PG´S EN ENDOMETRIO

AUMENTO DE SÍNTESIS DE PG´S EN ENDOMETRIO
AUMENTO DEL TONO MIOMETRIAL Y CONTRACCIONES UTERINAS

AUMENTO DEL TONO MIOMETRIAL Y CONTRACCIONES UTERINAS
ISQUEMIA UTERINA
ISQUEMIA UTERINA
DOLOR
DOLOR
Prostaglandinas
• Aumento en la producción de • Motilidad uterina alterada.

prostaglandinas endometriales. – Aumento en la frecuencia
– Principalmente PGF2
2 y PGE2
2.
contracciones uterinas.
• Aumento de tromboxanos. – Arritmia en la peristalsis
uterina.
• Aumento de leucotrienos.
– Aumento en el tono uterino en
• Aumento de la vasopresina reposo (>10 mmHg).
circulante. – Aumento de la fuerza de
• Esto lleva a: contracción uterina (>120
– Cambios en la motilidad mmHg).
uterina. • Vascularidad uterina alterada.
– Cambios vasculares locales. – Vasoconstricción.
– Cambios neurosensoriales. – Disminución del flujo por
presión del miometrio.
– Aumento del consumo local.
– Isquemia uterina (angina
uterina).
Sensibilidad alterada.
Hipersensibilidad de las fibras nociceptivas a los productos de la muerte celular.
LH
LH
inducción COX2
aumento PGs
LH
LH
progesterona
supresión COX2
disminución PGs
aumento PGDH
aumento COX2
aumento PGs
disminución PGDH
= apoptosis
= aumento K+ y H+ libre
ADH
PGs
TBXs
ADH
contracción
PGs
TBXs
contracción contracción
ADH
PGs
TBXs
isquemia
ADH
dolor
PGs
TBXs
dolor dolor
isquemia
ADH
PGs
TBXs
PGs
isquemia
LTs
K+
H+
ADH
dolor
PGs
TBXs
dolor
dolor
PGs
isquemia
LTs
Dismenorrea Secundaria
• Causas uterinas. • Causas extrauterinas.

– EPI. – Endometriosis.
– Estenosis cervical. – Inflamación y
– Pólipos. cicatrización.
– Miomas. – Quistes ováricos
funcionales.
– Adenomioma.
– Tumores.
– DIU.
– Síndrome de colon
irritable.
– Mutilación genital
femenina
• (regiones de África y Asia).
EPI
• Infección de útero y anexos.

• C. trachomatis, CMV, E. coli, G.
vaginalis, N. gonorrhea.
• El dolor persistir todo el ciclo menstrual.
• Suele acompañarse de leucorrea,
sangrado intermenstrual y fiebre.
Estenosis cervical
• Obstrucción total o parcial del cuello

uterino.
• Aumento de la presión intrauterina
durante la menstruación.
• Congénita o secundaria,
– trauma, cirugía, pólipo, tumor.
• Aumente la probabilidad de desarrollar
endometriosis.
Endometriosis
• Implantes de tejido endometrial ectópico.

• Producen más prostaglandinas que el tejido
endometrial uterino.
• Pueden estimular directamente nervios
sensoriales.
• Pueden producir inflamación local.
• Diagnóstico laparoscópico siguiendo la
sospecha clínica.
Diagnóstico
• Historia Clínica
– Anamnesis
– Examen físico
– Diagnóstico Diferencial
– Estudios paraclínicos
Diagnóstico
historia clínica
• La historia clínica es crítica • Sobre el estado actual,

en el diagnóstico de – Características del dolor.
dismenorrea. – Relación con el ciclo
• Los objetivos primarios son: menstrual y con la
– Identificar la dismenorrea. menarquia.
– Diferenciar entre primaria y – Atenuantes y agravantes
secundaria. (en particular uso de
AINES).
• Usualmente ambos – Grado de discapacidad.
objetivos diagnósticos se
– Asociados: náusea, vómito,
pueden lograr con la distensión, diarrea, astenia,
historia clínica. adinamia.
– Progresión o falta de la
misma.
Diagnóstico
historia clínica
• Sobre los antecedentes, • Sobre los antecedentes (para

– Historia menstrual. identificar secundaria),
– Uso de anticonceptivos – ETS.
hormonales (y su efecto en – Uso de DIU.
el dolor). – Dispareunia.
– Antecedentes familiares de – Infertilidad.
dismenorrea primaria y
– Cirugía pélvica o abdominal
causas secundarias.
previa.
Diagnóstico.
exploración física
• En dismenorrea primaria, • Nodularidad uterosacra

usualmente normal. – Sugiere endometriosis
• Anexos engrosados
– Sugiere EPI, dolor intenso
• Útero aumentado, irregular
– Sugiere mioma uterino
• Útero aumentado,
esponjoso
– Sugiere adenomioma.
Diagnóstico
Diferencial
• Datos de sospecha para • Datos de sospecha para

primaria: secundaria:
– Inició varios meses después – Inició inmediatamente con
de la menarquia. la menarquia.
– Inicia con la menstruación o – Inició después de los 25
poco antes. años.
– Dura menos de 72 horas. – El dolor inicia con la fase
– Dolor cólico, suprapúbico. lútea, con el máximo al
– Exploración normal. inicio de la menstruación.
– Examen pélvico anormal.
– Sin respuesta al
tratamiento usual
(AINEs/ACHs).
– Dispareunia.
Diagnóstico
Diferencial
• El diagnóstico diferencial • Endometriosis.

más importante de • Síndrome de colon
dismenorrea primaria, es irritable.
la dismenorrea • Aborto.
secundaria.
• Embarazo ectópico.
• Quiste ovárico.
• El diagnóstico diferencia
más importante de • Infección de vías
dismenorrea secundaria urinarias.
es tumor y embarazo • EPI.
ectópico.
Estudios paraclínicos
• No hay pruebas • Para dismenorrea

específicas para secundaria,
dismenorrea primaria. – Cultivo y pruebas
serológicas para ETS.
– Cuenta blanca y
velocidad de
sedimentación globular.
– Parcial de orina.
– Niveles de GnRH.
Estudios paraclínicos
• Ecografía abdominal o transvaginal.

– Miomas, quistes ováricos, tumores,
embarazo ectópico, DIU.
• Hísterosalpingografía.
– Pólipos, miomas, anormalidades congénitas.
• Laparoscopía
• Laparotomía.
• Biopsia endometrial.
Tratamiento
• Iguales al placebo
• Útiles sin evidencia suficiente
• Útiles con evidencia
– AINEs (primaria).
– Anticonceptivos hormonales (primaria).
– Parche térmico (primaria)

• Otros
– Neroestimulación eléctrica transcutanea (TENS)
– Acupuntura
– Vitaminas y oligoelementos
• Neuroablación Uterina y neurectomía presacra
• Cuando fallan todos los tratamientos
Tratamiento
Iguales al placebo.
• Acetaminofén/paracetamol (primaria).
• Intervenciones osteopáticas (primaria y
secundaria).
– Manipulación de la columna vertebral.
• Intervenciones alimenticias (primaria y
secundaria),
– Vitamina E.
– Vitamina B6.
Tratamiento
Posiblemente útiles sin evidencia suficiente
• Acupuntura (primaria). • Bloqueadores de canales de

• Neuroablación y calcio (primaria).
neurectomía (primaria y • Promotores del óxido nítrico
secundaria). (primaria).
• Intervenciones alimenticias • Antagonistas de
(primaria y secundaria), leucotrienos (primaria).
– Vitamina B1. • Inhibidores de vasopresina
– Magnesio. (primaria).
– Ácidos grasos omega-3. • Antagonistas de la GnRH
(primaria).
• DIU + progesterona.
• Anticonceptivos
progestágenos puros.
AINEs.
• Primera elección.
• Eficacia: 64 a 100%.
• Sirven como prueba diagnóstica.
• Inhiben la ciclooxigenasa.
– disminuyen la producción de
prostaglandinas endometriales.
AINEs.
• Naproxeno,
– 250 mg VO c/6 horas.
• Ibuprofeno,
– 400-600 mg VO c/6 horas.
• Ácido mefenámico,
– Hasta 500 mg c/8 horas.
AINEs.
• Cualquier otro AINEs • La causa de falla más

funciona. común es la falta de apego
– Incluyendo inhibidores del paciente.
selectivos de COX2. • Hasta el 40% de las
• Evitar aspirina. adolescentes no logran
– La dosis efectiva para dosis terapéuticas por falta
dismenorrea es muy alta. de apego.
• Alguno puede ser más
efectivo que otro en un
paciente dado.
• Si la paciente no responde
bien en dos ciclos, intentar
con otro AINE.
Anticonceptivos hormonales.
• Segunda elección. • Todos los tipos de

• Primera elección si se anticonceptivos
busca un MPF. hormonales son
• Hasta 90% de eficacia. superiores al placebo.
• Suprimen la ovulación.
• Reducen la masa total de • Tardan hasta 4 ciclos en
endometrio. tener efecto.
Anticonceptivos hormonales.
• Etinilestradiol + levonorgestrel.
• Etinilestradiol + desogestrel.
• Etinilestradiol + norgestimato.
• Etinilestradiol + noretindrona.
– Una dosis diaria, iniciando el primer día de
la menstruación. 7 días sin dosis.
AINEs + anticonceptivos
hormonales.
• No se ha probado que la eficacia sea

superior a un agente único.
Parche térmico.
• La aplicación local de • Proporciona calor

calor se ha utilizado local por 8 a 12
en todo tipo de horas.
transtornos por • Eficacia similar a los
dolor. AINES (>70%).
• Se ha estudiado el
calor por 12 horas
diarias, con o sin
AINEs.
Neuroestimulación eléctrica
transcutánea (TENS).
• A través de dos
electrodos se hace pasar
una corriente eléctrica de
alta frecuencia.
• Probablemente funcione
alterando la transmisión
del dolor (no alterando la
motilidad uterina).
• Proporciona mejoría
parcial del dolor.
• Eficacia parcial: 42-60%.
• Actúa de manera
inmediata.
Acupuntura.
• Se insertan agujas finas en

diferentes regiones del
abdomen.
• Puede pasarse una pequeña
corriente eléctrica por las
agujas.
• Bloquea el dolor a través al
estimular la producción de
serotonina y endorfinas.
• Proporciona mejoría parcial
del dolor.
• Eficacia parcial: hasta 91%.
Vitaminas y oligoelementos
• Vitamina B1 • Ácidos grasos omega-3

– Curación de 87%, – Preparados de ácido
• Las pacientes continuaron eicosapentaenoico y ácido
asintomáticas por 2 meses. docosahexaenoico.
– Se piensa que esos pacientes – Reducción parcial de los
tenían deficiencias nutricionales síntomas.
previas. – Efecto después de dos meses.
– Posiblemente...
• los AG omega-3 en exceso
• Magnesio compiten con la familia omega-
6 por la COX2
– Varios estudios lo validan. • aumenta la síntesis de
– Se desconoce la dosis mínima prostaglandinas de la serie PGE33
efectiva. • disminuyen las PGE11 y PGE22.
– Se desconoce el mecanismo.
Neuroablación uterina y
neurectomía presacra.
• Interrupción quirúrgica de las fibras
sensoriales uterinas (LUNA)
• Pueden ser abiertas o laparoscópicas.
• Opción durante cirugías para endometriosis.
• Mejora los índices de curación en dismenorrea
secundaria a endometriosis (de 60 sube a
90%).
Cuando fallan todos los
tratamientos
• Debe considerarse el diagnóstico de
dismenorrea secundaria.
• El tratamiento va dirigido a resolver la
patología subyacente.
Endometriosis.
• Tratamiento,
– Anticonceptivos hormonales.
– Danazol.
– GnRH.
– Ablación quirúrgica.
– Ablación neurológica.
EPI.
• Antibióticoterapia.
• Intrahospitalario,
– Inicial, Cefoxitina 2g IV + doxiciclina 100mg
IV c/12 horas,
– continuar, doxiciclina 100mg VO c/12 horas
por 14 días.
• Extrahospitalario,
– Ofloxacina 400mg VO + metronidazol
500mg VO por 14 días.
Estenosis cervical.
• Tratamiento,
– dilatación cervical mecánica.
– dilatación química con prostaglandinas.

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• Del griego  • Dolor abdominal o

• Discapacitante • Impacto Social

• Dolor tipo cólico • Signos y síntomas

• Náuseas y vómitos – 89%

• Dismenorrea primaria • Dismenorrea secundaria

CAIDA DE P4 AL FINAL DEL CICLO

DESINTEGRACIÓN DE LISOSOMAS CON LIBERACIÓN DE ENZIMAS QUE ACTÚAN SOBRE FOSFOLÍPIDOS

AUMENTO DE SÍNTESIS DE PG´S EN ENDOMETRIO

AUMENTO DEL TONO MIOMETRIAL Y CONTRACCIONES UTERINAS

• Aumento en la producción de • Motilidad uterina alterada.

• Causas uterinas. • Causas extrauterinas.

• Infección de útero y anexos.

• Obstrucción total o parcial del cuello

• Implantes de tejido endometrial ectópico.

• La historia clínica es crítica • Sobre el estado actual,

• Sobre los antecedentes, • Sobre los antecedentes (para

• En dismenorrea primaria, • Nodularidad uterosacra

• Datos de sospecha para • Datos de sospecha para

• El diagnóstico diferencial • Endometriosis.

• No hay pruebas • Para dismenorrea

• Ecografía abdominal o transvaginal.

– Parche térmico (primaria)

• Acupuntura (primaria). • Bloqueadores de canales de

• Cualquier otro AINEs • La causa de falla más

• Segunda elección. • Todos los tipos de

• No se ha probado que la eficacia sea

• La aplicación local de • Proporciona calor

• Se insertan agujas finas en

• Vitamina B1 • Ácidos grasos omega-3

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