Farmacologie speciala

Curs Nr. 7
16.11.2009

Dr.Simona Bengea
 Continutul cursului
 Anestezice locale.

MEDICATIA SNC
 Anestezice generale.
ANESTEZICE LOCALE
 Anestezia locala
Definitie = mod de prevenire a durerii in timpul
unor mici proceduri chirurgicale,
stomatologice sau endoscopice ce ar produce
durere, fara afectarea starii de constienta a
pacientului.
Medicatia folosita pentru realizarea anesteziei
locale:
- Prin aplicare (pe piele sau mucoase);

- Prin injectare.
 Anestezia locala
Anestezicele locale = substante care introduse
in apropierea formatiunilor nervoase,
suprima excitabilitatea si conductibilitatea
elementelor nervoase, blocheaza procesul de
excitatie-conducere.
 Anestezia locala
Tipuri:
 Anestezia de suprafata (pe piele sau mucoase) –
substanta difuzeaza pana la nivelul terminatiilor
nervoase senzitive;
 Anestezia prin infiltratie (“strat cu strat”) –
injectarea anestezicului in spatiile interstitiale, de la
exteriorul catre interiorul tesutului.
 Anestezia de conducere (regionala) – prin injectarea
anestezicului in vecinatatea unui trunchi/plex
nervos:
- Anestezia tronculara;
- Anestezia spinala;
- Anestezia epidurala.
 Anestezia locala
Anestezia de suprafata (pe piele sau mucoase) substanta difuzeaza
pana la nivelul terminatiilor nervoase senzitive;
 Anestezia locala
Anestezia prin infiltratie (“strat cu strat”) -
injectarea anestezicului in spatiile interstitiale,
de la exteriorul catre interiorul tesutului.
 Anestezia locala
 Anestezia de conducere – tronculara - prin
injectarea anestezicului in vecinatatea unui
trunchi/plex nervos:
 Anestezia locala
 Anestezia de conducere – spinala, subdurala sau
subarachnoidiana = injectarea anestezicului in lichidul
cefalorahidian
 Anestezia locala
 Anestezia de conducere – epidurala =
introducerea anestezicului in spatiul epidural
Anestezia locala
 Anestezia locala
Anestezicele locale – dpdv structural:
- O parte hidrofila (grupare amino);

- O parte lipofila ( aromatica).

Legatura intre partea hidrofila (amino) si cea

lipofila (aromatica) poate fii de tip:
- ester;

- amidic.
 Anestezice locale
Mecanism de actiune:
- blocheaza generarea potentialului de actiune prin inchiderea
canalelor de Na si diminuarii permeabilitatii membranare pentru
ionii de Na;
- moleculele neionizate (liposolubile) patrund in membrana
neuronala si comprima canalele ionice pentru Na direct sau
modifica structural canalul ionic (ii schimba conformatia);
- produc astfel scaderea sensibilitatii;
- actiunea lor depinde de pH-ul tisular;
- dpdv chimic majoritatea AL sunt compusi cu caracter bazic;
- la un pH tisular acid (ex.tesuturi inflamate), activitatea AL scade
(se gasesc in forme hidrosolubile, ionizate ce nu patrund in
elementele nervoase).
 Anestezice locale
Ordinea blocarii diferitelor fibre nervoase de catre AL si consecintele
functionale
Consecintele Mielinizarea Functia fibrei Succesiunea blocarii
blocarii fibrei nervoase nervoase

Caldura Slaba Vegetativa 1.

Pierderea Nula/slaba Senzatie de 2.

senzatiilor de durere si termica
durere/termica

Pierderea Moderata Senzatie tactila si 3.

senzatiilor tactila de presiune
si de presiune
Paralizie motorie Marcata Motorie 4.
 Anestezice locale
Farmacocinetica AL:
- Absorbtia de la locul de administrare ( o circulatie
intensa locala determina transportul rapid in
circulatia sistemica si scaderea rapida a efectului
local);
- Metabolizarea:

 AL de tip ester sunt metabolizate in plasma

sanguina de esteraze;
 AL de tip amida sunt metabolizate la nivel hepatic;

- Eliminarea se face prin urina.

 Anestezice locale

Asocierea AL cu vasoconstrictoare determina:

- Prelungirea actiunii locale;
- Incetinirea absorbtiei si atenuarea efectelor generale
(postresorbtive).

Asocierea cu ADRENALINA in concentratie de

1/50000-1/200000.
 Anestezice locale
Efectele AL:
- Anestezia locala;
- Efecte generale dupa absorbtie:
 SNC: fenomene de excitatie sau stare confuzionala
(ebrietate);
 SNV: deprimarea functiei neuronilor
postganglionari → vasodilatatie, hipotensiune;
 Cardio-vascular: deprimarea miocardului (cu stop
cardiac si ↓ TA - colaps).
 Alergii;
 Hipertermie maligna (rar).
 Anestezice locale

AL – dpdv chimic: AL de tip AL de tip

amide ester
Lidocaina Procaina
Bupivacaina Cocaina
Mepivacaina Benzocaina
Ropivacaina
 Anestezice locale - esteri
Procaina
- Dpdv chimic = esterul acidului p-amino-benzoic cu
dietilamino-etanol;
- Efect anestezic de scurta durata (30-60’) – deoarece se
absoarbe rapid si este rapid hidrolizata;

Actiuni generale:
- Efect analgetic moderat;
- Usoara actiune ganglioplegica;
- Vasodilatatie, hipotensiune arteriala;
- Spasmolitic (pe musculatura neteda);
- Efect trofic → tratamentul tulburarilor trofice din
senescenta (preparatele Gerovital H3, Aslavital).
 Anestezice locale - esteri
Procaina
Efecte adverse:
- Hiperexcitabilitate SNC;
- Deprimarea cordului;

- Reactii anafilactice (in urma hidrolizei procainei

rezulta PABA= acid para-amino-benzoic care poate
produce reactii alergice);
- Hipertermia maligna.
 Anestezice locale - amide

Lidocaina (Xilina)
- Durata de actiune: 1-2h; deoarece
metabolizarea se face la nivel hepatic,
desfacerea legaturii amidice se face mai greu
decat desfacerea legaturii esterice.
Indicatii:
- anestezie locala de suprafata, infiltratie si
conducere.
 Anestezice locale - amide
Lidocaina (Xilina)
Alte utilizari:
- Antiaritmic cardiac.

Supradozarea cu Xilina:
- depresie, somnolenta, ameteli, stare confuzionala, tresariri
musculare, hipotensiune, transpiratie, greturi;
Tratamentul supradozarii:
- Simpatomimetice (pentru tulburari cardio-vasculare);
- Diazepam (atunci cand apar convulsii).
 Anestezice locale - amide

Mepivacaina
- asemanatoare structural si farmacologic cu lidocaina.

Bupivacaina
- asemanator mepivacainei;
- se foloseste pentru anestezie locala de durata mai lunga
(4-8h);
- are toxicitate mai marcata decat celelalte anestezice
locale (se foloseste in concentratii mai mici).
 Anestezice locale - amide
Ropivacaina
Indicatii:
- Este folosita pentru bloc epidural (sectiune caesariana),
pentru bloc periferic, pentru infiltratie;
- Este folosita pentru tratamentul durerii acute:
administrare epidurala continua (cateter) sau in bolus
intermitent (in dureri postoperatorii sau de travaliu.
Caracteristici:
- Datorita proprietatilor vasoconstrictoare poate produce o
anestezie prelungita;
- Cardiotoxicitatea este mai redusa decat bupivacaina.
 MEDICATIA SNC
- ANESTEZICE GENERALE -
 Anestezice generale (Narcotice)
- Sunt substante ce produc narcoza chirurgicala
sau anestezia generala caracterizata prin:
 Pierderea constientei;
 Disparitia sensibilitatii;
 Suprimarea miscarilor voluntare;
 Relaxarea musculaturii striate;
 Abolirea majoritatii reflexelor;
 Functii vitale vegetative nealterate.
 Anestezice generale (Narcotice)
 Narcoza chirurgicala sau anestezia generala reprezinta o
deprimare progresiva, reversibila a sistemului nervos central
consecutiva administrarii acestei medicatii.

 In practica medicala a devenit comuna tehnica utilizarii unor

combinatii medicamentoase administrate i.v. in vederea
obtinerii caracteristicilor unui medicament ideal cu o
toxicitate minima; aceasta reprezinta anestezia de tip
echilibrat (ex. asocierea narcoticelor i.v. cu gaz inhalator
sau combinarea unui narcotic cu un agent anestezic
inhalator si a unui agent relaxant muscular, etc).
 Anestezice generale (Narcotice)
 Procedura anesteziei se poate divide in 3 faze: inductia, narcoza chirurgicala
(sau anestezia generala) si trezirea.
Inductia:
- Se poate obtine prin administrarea i.v. sau inhalational (anestezic volatil pe
masca); dureaza 5-10’;
- Reprezentata de: faza de analgezie initiala si faza de excitatie (delir; cea mai
periculoasa; apar descarcari de catecolamine; apar voma, tusea, laringospasm).

Narcoza si mentinerea acesteia:

- Agent administrat inhalator;
- Agent administrat i.v.
Faze: somn superficial (pierderea treptata a constientei), somn profund (momentul
pentru desfasurarea interventiei chirurgicale), faza de alarma (deprimarea
SNC: ↓TA, deprimarea respiratiei, hipoxie).
Cand dispare reflexul pupilar de adaptare la lumina = trecere in faza de alarma.

Trezirea:
- Recuperarea constientei se realizeaza atunci cand concentratia anestezicului in
creier scade sub un anumit nivel .
 Anestezice generale (Narcotice)

Clasificarea narcoticelor:
In functie de calea de administrare sunt de doua
tipuri:
 narcotice cu administrare parenterala
(injectabile);
 narcotice cu administrare inhalatorie
(inhalatorii) care pot fii: lichide volatile sau
gaze.
 Anestezice generale (Narcotice)

Tipul narcoticului Calea de administrare

Barbiturice Parenterala
Propofol
Etomidat
Ketamina
Alte anestezice: benzodiazepine,
analgezice
Lichide volatile: Halotan, Inhalatorie
Isoflurane, Enfluran, Desfluran,
Sevofluran
Gaze: Protoxid de azot, Xenon
 Anestezice generale (Narcotice)
Narcotice injectabile (intravenoase)
Barbituricele
Se folosesc barbituricele cu actiune de scurta durata. Cele mai des folosite sunt
tiobarbituricele care sunt derivati ai acidului barbituric avand caracteristic un
atom de sulf in locul atomului de oxigen. Caracteristicile structurale le confera
o liposolubilitate crescuta.
Caracteristici:
- produc narcoza rapid (in 10-30 secunde);
- efectul narcotic dureaza cca 20 minute;
- nu au efect analgezic (din contra produc hiperalgezie);
- in doze mici cresc reflexivitatea laringiana si traheo-bronsica;
- se fixeaza in proportie mare de proteinele plasmatice;
- creierul (fiind foarte bogat in lipide) capteaza rapid moleculele de anestezic
ramase libere (nelegate); redistribuirea ulterioara a acestora dinspre creier spre
tesutul adipos periferic explica disparitia rapida a efectului anestezic;
- metabolizate hepatic;
- eliminare pe cale renala.
 Anestezice generale (Narcotice)

Narcotice injectabile (intravenoase)

Barbituricele
Efecte adverse:
- deprimarea respiratiei si circulatiei;
- laringospasm.
Contraindicatii:
- alergie;
- astm bronsic;
- afectiuni cardio-vasculare;
- hipotensiune arteriala;
- insuficienta hepatica si renala.
Reprezentanti: tiopental, methohexital, etc.
 Anestezice generale (Narcotice)
Narcotice injectabile (intravenoase)

Propofol
- efectele asupra SNC sunt similare celor produse de barbiturice;
- chiar si la doze mici poate produce efecte adverse de genul
obstructie respiratorie si apnee;
- are actiune antiemetica importanta;
- este histamino-eliberator.
Efecte adverse:
- cardio-vasculare: vasodilatatie, deprimarea miocardului;
- respiratorii: deprimarea respiratiei;
- reactii anafilactoide.
 Anestezice generale (Narcotice)

Narcotice injectabile (intravenoase)

Etomidat
- este indicat la cei cu risc de hipotensiune;
- spre deosebire de barbiturice i.v. si propofol, are
avantajul ca ofera stabilitate cardiovasculara.
Efecte adverse:
- deprimarea respiratorie;
- greata si voma;
- scaderea nivelului de cortizol.
 Anestezice generale (Narcotice)
Narcotice injectabile (intravenoase)
Ketamina
- produce o deprimare central nervoasa caracteristica denumita
"anestezie disociativa" caracterizata prin: desprindere de
mediu, somn superficial cu ochii deschisi, analgezie (este
inrudita chimic cu analgezicul opioid pethidina);
- are efect bronhodilatator;
- este utila pentru anestezierea celor cu risc de hipotensiune
arteriala, bronhospasm (deoarece creste tonusul vegetativ
simpatic);
- La trezire poate produce insa:greata, voma, tulburari
psihice (halucinatii, delir, confuzie).
 Anestezice generale (Narcotice)

Alte anestezice i.v.

Benzodiazepine
- produc o anestezie similara barbituricelor insa se
folosesc mai mult pentru sedare deoarece in doze
anestezice produc amnezie si sedare de durata lunga;
- reduc presiunea arteriala modest si ocazional pot
produce apnee.
Reprezentanti: midazolam, diazepam, lorazepam, etc.
 Anestezice generale (Narcotice)

Analgezice
- cu exceptia ketaminei si protoxidului de azot nici narcoticele
parenterale si nici cele inhalatorii nu sunt analgezice eficiente;
- astfel, asocierea analgezicelor cu anestezice se face in scopul
reducerii dozei de anestezic si pentru minimalizarea efectelor
hemodinamice consecutive stimulilor durerosi.
Reprezentanti: opioidele - fentanyl, sufentanil, meperidina,
morfina, etc. (2)
Fentanylul este folosit in neuroleptanalgezie;
neuroleptanalgezia este un tip de anestezie intravenoasa
obtinuta prin combinarea unui analgezic opioid (fentanyl) cu
un neuroleptic (droperidol) in proportie de 1:50.
Se caracterizeaza prin: liniste, indiferenta, activitate motorie
redusa, analgezie marcata.
 Anestezice generale (Narcotice)

Narcoticele inhalatorii
Lichide volatile
Halotan
- are efect simpatolitic, vasodilatator;
- relaxeaza musculatura neteda;
- scade debitul cardiac;
- avantajos la pacientii cu bronhospasm;
- contraindicat in operatii de cezariana deoarece prin relaxarea
uterului favorizeaza hemoragiile post-partum;
- este toxic hepatic;
- poate provoca hipertermie maligna (febra mare si rigiditate
musculara);
- deoarece este o hidrocarbura halogenata (are 3 atomi de F,
unul de Br, unul de Cl in molecula) poate favoriza aritmiile;
are actiune bradicardizanta.
 Anestezice generale (Narcotice)
Narcoticele inhalatorii
Lichide volatile
Enfluran
- asemanator halotanului;
- un efect advers caracteristic - produce excitatie motorie si chiar
convulsii.
Isofluran
- izomer al enfluranului;
- nu deprima miocardul.
Sevofluran
- asemanator enfluranului; are efect rapid; nu irita caile respiratorii;
poate fii hepatotoxic ca halotanul.
Desfluran
- Are efect rapid, de scurta durata;
- are reactii adverse numeroase si frecvente: tuse, dificultate in respiratie,
apnee, laringospasm, scaderea saturatiei in oxigen a hemoglobinei.
 Anestezice generale (Narcotice)

Gaze
Protoxidul de azot (Oxidul nitros)
- avantaje: nu irita mucoasele, nu este toxic
pentru organele parenchimatoase, produce o
excitatie cu efect placut asupra bolnavului
(este denumit si gaz ilariant);
- are efect analgezic marcat.