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Glomerulonefritis aguda

J. Martín Govantes
Hospital Universitario Virgen del Rocío

Resumen Las glomerulonefritis agudas (GNA) constituyen un amplio grupo de enfermedades con la
característica común de su comienzo brusco y la proliferación de las células endocapilares del
glomérulo.
Clínicamente, suelen manifestarse como síndrome nefrítico agudo: hematuria, insuficiencia renal
aguda, hipertensión y proteinuria moderada, aunque pueden debutar como hematuria
recurrente.
Las GNA pueden presentarse en asociación con una variedad de infecciones bacterianas y
víricas, pero en la mayoría de los casos el estímulo antigénico inicial es desconocido.
En los países desarrollados, la nefropatía IgA es, en la actualidad, la más frecuente de las
glomerulonefritis primarias.
En este artículo, se exponen la clínica, etiopatogenia, anatomía patológica y tratamientos de las
GNA más frecuentes en Pediatría.
Palabras clave Glomerulonefritis aguda; Síndrome nefrítico agudo; Glomerulonefritis membranoproliferativa;
Nefropatía IgA; Enfermedad de Berger.

ACUTE GLOMERULONEPHRITIS
Abstract Acute glomerulonephritis (GNA) are a wide group of diseases with the common characteristics of
abrupt start and proliferation of endocapillary glomerular cells.
Clinically, they usually come out as acute nephritic syndrome: hematuria, acute renal failure,
hypertension and mild proteinuria, although they can appear as recurrent hematuria.
GNA can be present in association with a variety of bacterial and viral infections, but in most the
antigenic initiating stimulus initial is unknown.
In developed countries IgA nephropathy is, at the present time, the most frequent primary
glomerulonephritis.
In this paper the clinic, etiopathogenesis, pathological anatomy and treatments of most frequent
GNA in Pediatrics are exposed.
Key words Acute glomerulonephritis; Acute nephritic syndrome; Membranoproliferative glomerulonephritis,;
IgA nephropathy; Berger’ disease.

Pediatr Integral 2005;IX(5):353-360.

INTRODUCCIÓN
El término glomerulonefritis aguda
(GNA) se emplea numerosas veces co-
mo sinónimo de síndrome nefrítico agu-
do (SNA), aunque ambas denomina-
ciones definen conceptos diferentes.
La GNA es una inflamación aguda del
glomérulo y representa, por consi-
guiente, una alteración anatomopato-
lógica caracterizada por proliferación
de células del ovillo glomerular e infil-
trado inflamatorio. El término SNA co-
rresponde a un concepto clínico, es de-
cir, a un conjunto de síntomas que pue-
den aparecer ante agresiones muy di-
ferentes.
En la tabla I se enumeran los elementos
que constituyen el síndrome.
En determinados cuadros clínicos de
SNA puede no existir proliferación celu-
lar, como ocurre en la microangiopatía
trombótica secundaria al síndrome he-
molítico-urémico.
Por otra parte, cuadros de comienzo
agudo pueden prolongarse en el tiempo
e incluso en muchas ocasiones evolucio-
nar a insuficiencia renal crónica; por lo
que, la barrera entre denominación de
aguda y crónica es difícil de establecer.
Así, por ejemplo, la nefropatía IgA figura
en todos los listados de glomerulonefritis
agudas y también en crónicas.
Las entidades clínicas que se asocian
más frecuentemente a GNA están enu-
meradas en la tabla II. De ellas, las más
frecuentes en pediatría, y objeto de co-
mentarios en este artículo, son la GNA
post-infecciosa, nefropatía IgA, nefropa- 353
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nocidas, afecta al sexo masculino en la pósitos granulares de C3 e IgG en el me-

• Hematuria microscópica o
TABLA I. macroscópica proporción 2:1. sangio.
Elementos
• Proteinuria de rango variable
que definen
• Hipertensión Etiopatogenia Manifestaciones clínicas y exámenes
al síndrome
nefrítico agudo • Insuficiencia renal aguda complementarios
Aunque la mayor parte de las GNA
• Edema hipervolémico post-infecciosas son causadas por es- La forma típica de presentación clí-
treptococos, existen otras muchas bac- nica es la de síndrome nefrítico agudo:
terias y virus que pueden producirla (Ta- hematuria con proteinuria moderada, in-
Post-infecciosa bla III). suficiencia renal aguda, hipertensión y
TABLA II.
Glomerulonefritis edema palpebral y maleolar.
aguda
Asociadas a enfermedades El estreptococo β-hemolítico del gru-
sistémicas
po A es, con mucho, el germen más fre- En la anamnesis, suele recogerse una
• Púrpura de Schönlein-Henoch
cuentemente implicado, especialmente infección previa, habitualmente ya resuelta
• Lupus eritematoso sistémico
los tipos 1, 2, 4 y 12 en infecciones farín- al debutar la glomerulonefritis. En el caso
• Panarteritis nodosa
geas y 47, 49 y 57 en infecciones cutá- de infecciones faríngeas, el intervalo en-
• Enfermedad anti-membrana basal
neas. tre ambos procesos oscila entre 7 y 21 dí-
• Crioglobulinemia esencial
La GNAPI tiene un origen inmunológi- as. En las infecciones cutáneas es más
Primarias co. La reacción antígeno-anticuerpo tiene prolongado.
• Nefropatía IgA lugar bien en la circulación, con depósi- Los síntomas clínicos iniciales suelen
• GN membrano-proliferativa to posterior en la membrana glomerular de ser oliguria, con orina de color oscuro, y
• GN rápidamente progresiva complejos inmunes, o in situ, previa im- edema moderado. En ocasiones, puede
plantación del antígeno. Este último me- debutar con anuria, encefalopatía hiper-
canismo parece ser el más frecuente. Se tensiva o edema agudo de pulmón se-
Bacterias han descrito dos antígenos (zimógeno, cundario a la retención hidrosalina.
TABLA III.
Bacterias • Estreptococo β-hemolítico precursor de exotoxina B, y gliceril-al- La hematuria está presente en el 100%
y virus • Neumococo dehido-fosfato-deshidrogenasa) con es- de los casos, siendo macroscópica en
causantes de • Estafilococo pecial afinidad por la membrana basal, in- el 75-90% de los pacientes. Los hematí-
glomerulonefritis • Sallmonella duciendo una posterior reactividad con es en orina están deformados, a conse-
aguda • Mycoplasma pneumoniae depósito de IgG y complemento. La neu- cuencia de su paso a través de la pared
• Klebsiella raminidasa estreptocócica juega un papel del capilar glomerular, y se suelen en-
importante en la infiltración de leucocitos. contrar cilindros hemáticos.
Virus
Además de los mecanismos humora- La proteinuria suele ser moderada, in-
• Coxsackie
les, existen claras evidencias de la parti- ferior a 500 mg/dl, aunque últimamente
• Epstein-Barr
cipación de la inmunidad celular. estamos observando proteinuria en ran-
• Sarampión
go nefrótico durante los primeros días de
• Parotiditis
Anatomía patológica evolución.
• Influenza
La insuficiencia renal es de rango muy
• Virus ECHO La forma anatomopatológica de la
GNAPI es la proliferación de las célu- variable: desde función renal normal, li-
las mesangiales y endoteliales del glo- gero aumento de las cifras de urea y cre-
mérulo, en tanto que la membrana basal atinina, hasta fallo renal severo con azo-
tía de la púrpura de Schönlein-Henoch y tiene características normales. temia e hiperkaliemia, que hacen nece-
GN membrano-proliferativa. saria la depuración extra-renal.
Existe aumento de número de células La hipertensión se presenta entre el
GLOMERULONEFRITIS AGUDA mesangiales y endoteliales (Fig. 1) en 60 y 80% de pacientes. Su severidad es
POST-INFECCIOSA (GNAPI) todos los glomérulos (proliferación en- muy variable y su etiología el aumento de
La incidencia de GNA ha sufrido gran- docapilar difusa). En fases precoces, se volemia por retención hidro-salina.
des cambios a lo largo de los casi dos si- encuentra infiltrado de neutrófilos (glo- Los exámenes complementarios sue-
glos transcurridos desde que fue descri- merulonefritis exudativa), linfocitos y ma- len mostrar anemia moderada, de tipo di-
ta. En los últimos años, su frecuencia pa- crófagos en áreas intersticiales y tubula- lucional, elevación variable de urea y cre-
recía haber disminuido en Europa y Esta- res. tinina y, en ocasiones, hiponatremia e hi-
dos Unidos. Actualmente, existe un nuevo En microscopía electrónica, pueden perkaliemia.
resurgimiento, particularmente en formas observarse depósitos de IgG en la ver- La fracción C3 del complemento se
oligosintomáticas, muchas veces encon- tiente epitelial de la membrana basal (jo- encuentra descendida en el 70-90% de
tradas en hermanos de pacientes afectos. robas o “humps”). los casos. Su normalidad no excluye el
La edad típica de aparición es entre Por técnicas de inmunofluorescen- diagnóstico de GNAPI, pero debe hacer
354 los dos y catorce años. Por razones no co- cia, se demuestra la presencia de de- pensar en otras etiologías de SNA, es-
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pecialmente nefropatía IgA. El C4 es nor-
mal en la GNAPI; su disminución sería
consecuencia de activación por la vía
clásica y sugestivo de otros procesos,
como lupus.
El frotis faríngeo suele ser negativo en
el momento de debut de la nefritis. La se-
rología de antígenos estreptocócicos mues-
tra resultados muy variables, siendo más
sensible la determinación de DNA-asa que
ASLO. Otros antígenos, como zimógeno
y gliceril-aldehido-fosfato-deshidrogena-
sa no son de investigación rutinaria.
Diagnóstico
En su forma de SNA completo, el
diagnóstico de sospecha de GNAPI es
sencillo. En las presentaciones oligo-
sintomáticas o subclínicas, puede pa-
sar desapercibida, por lo que hay que
investigar sistemáticamente la presen-
cia de microhemuria en familiares de ni-
ños afectos.
La presencia de SNA en un niño de
edad de 4 a 12 años debe hacer pensar,
como primera opción en GNAPI. La anam-
nesis, manifestaciones clínicas y datos de
laboratorio (especialmente descenso de
C3) son fundamentales.
No obstante, el diagnóstico de se-
guridad vendrá determinado por: 1º evo-
lución posterior; y 2º realización de biop-
sia renal.
En la sospecha inicial de GNAPI no
se realiza biopsia. Sus indicaciones son
las expuestas en la tabla IV.
El diagnóstico diferencial con otras
patologías causantes de SNA se descri-
be más adelante.
Evolución, pronóstico y tratamiento
La evolución de la GNAPI es buena,
con resolución progresiva de los sínto-
mas. No obstante, al comienzo de la en-
fermedad puede haber graves compli-
caciones como consecuencia de insu-
ficiencia renal e hipertensión, que pue-
den derivar en exitus o importantes se-
cuelas.
Habitualmente, en pocos días aumenta
la diuresis, desaparecen la insuficiencia
renal e hipertensión y la hematuria se ha-
ce microscópica. Es normal la persisten-
cia de microhematuria e indicios de pro-
teínas durante tiempo prolongado. La re-
aparición de macrohematuria es abso-
lutamente excepcional y debe originar
un replanteamiento diagnóstico.
No existe tratamiento específico de
GNAPI. Deben adaptarse medidas de
sostén con adecuación de aporte die-
tético y eventual uso de diuréticos, hi-
potensores o diálisis.
En el caso de sobrecarga de volumen,
debe limitarse la ingesta líquida a 300-400
ml/m2/día y la de sodio a 1-2 meq/kg/día.
Está indicado el uso de diuréticos del asa
(como furosemida 1-2 mg/kg).
Las cifras tensionales deben ser es-
trechamente controladas. Si existe hiper-
tensión, tratar preferentemente con vaso-
dilatadores, como antagonistas de ca-
nales del calcio. No se recomienda el uso
inicial de IECA por su efecto hiperkalie-
miante.
Aunque muchos autores recomiendan
el tratamiento con penicilina o macrólidos,
no existe evidencia de que esta indica-
ción sea necesaria.
NEFROPATÍA IgA (ENFERMEDAD DE
BERGER)
La nefropatía IgA (NIgA) se carac-
teriza por el depósito granular difuso de
IgA en el mesangio glomerular.
Descrita por Berger en 1967, es en la
actualidad la forma más común de enfer-
medad glomerular en el mundo, repre-
sentando entre el 20-40% de los pacien-
tes con glomerulonefritis primarias biop-
siadas. Considerada inicialmente como
una enfermedad benigna, hace más de
10 años que se ha reconocido, de forma
clara, su evolución progresiva a insufi-
ciencia renal terminal hasta en un 20-30%
de los casos en adultos, tras 20 años de
manifestaciones clínicas. En la población
infantil, el pronóstico es mejor: en los po-
cos estudios existentes realizados en ni-
ños, la supervivencia renal actuarial es
mayor del 90% a los 10 años de enfer-
medad. No obstante, un 2% de los niños
que inician tratamiento con diálisis cada
año en nuestro país, padecen NIgA como
enfermedad primitiva (Registro Español
Pediátrico de Insuficiencia Renal).
Los depósitos mesangiales de IgA
pueden observarse en múltiples altera-
ciones de la respuesta inmune mediados
FIGURA 1.
Glomerulonefris
aguda post-
infecciosa. Se
observa intensa
proliferación de
las células del
ovillo glomerular
Insuficiencia renal > 15 días
TABLA IV.
Hematuria macroscópica > 4 semanas Indicaciones de
Hematuria microscópica > 1 año biopsia renal
Proteinuria nefrótica > 4 semanas en síndrome
Hipertensión > 4 semanas nefrítico agudo
C3 descendido > 8 semanas
por esta inmunoglobulina: enfermedades
autoinmunes, neoplasias, infecciones,
etc.
La forma primaria de NIgA puede
manifestarse con clínica exclusivamente
renal o con manifestaciones en otros
órganos, constituyendo el síndrome de
Schönlein-Henoch, considerado en la
actualidad como la forma sistémica de
la NIgA.
Etiopatogenia
La mayoría de los datos apoyan la
etiología por complejos inmunes, siendo
la aparición de complejos conteniendo
IgA en el mesangio glomerular, con la re-
sultante expansión de la matriz extrace-
lular y la proliferación de células mesan-
giales, la principal característica de es-
ta enfermedad. No obstante, el meca-
nismo básico molecular responsable de
este depósito anormal de IgA sigue sien-
do desconocido. La recidiva de la en-
fermedad en riñones trasplantados de-
muestra que se trata de un trastorno ex-
trarrenal.
Las diversas teorías expuestas so-
bre la patogenia de NIgA son:
• Defecto en la expulsión de antígenos,
principalmente por el intestino. Lo que
explicaría su frecuente aparición en la
enfermedad celíaca y enfermedad de
Crohn.
• Disminución del aclaramiento de com-
plejos inmunes por el sistema retícu-
lo-endotelial, principalmente las célu-
las de Kupffer hepáticas. 355
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FIGURA 2.
Nefropatía IgA.
En la inmunofluo-
rescencia,
depósitos de IgA
de distribución
mesangial
• Estructura anormal de la inmunoglo-
bulina A, que permitiría su escape de
la ruta de degradación normal.
• Posible defecto en la regulación de la
producción de IgA por las células plas-
máticas.
• Aumento de unión debido a un re-
ceptor específico de IgA (quizás con
características alteradas) en las célu-
las mesangiales.
Anatomía patológica
La alteración que define la enferme-
dad es la presencia de depósitos gra-
nulares de IgA (subclase IgA1) en me-
sangio, detectados con técnica de in-
munofluorescencia en la biopsia renal
(Fig. 2).
En microscopía óptica, las lesiones
son muy variables y han sido clasificadas
en grados:
• Grado I: glomérulos normales o con
mínima proliferación mesangial.
• Grado II: proliferación mesangial pu-
ra en menos del 50% de los gloméru-
los.
• Grado III: glomerulonefritis proliferati-
va focal y segmentaria.
• Grado IV: proliferación mesangial di-
fusa.
• Grado V: glomerulonefritis difusa es-
clerosante, con más del 50% de se-
milunas.
Los hallazgos de sinequias, semilu-
nas, fibrosis intersticial, zonas de atrofia
tubular y alteraciones vasculares son ele-
mentos de mal pronóstico.
Manifestaciones clínicas y hallazgos
de laboratorio
La NIgA es más frecuente en varones
(2:1). La edad habitual de aparición de
356 síntomas es entre 5 y 12 años.
La forma clínica típica es la de he-
maturia recurrente. Los episodios de ma-
crohematuria suelen coincidir con vira-
sis respiratoria o faringoamigdalitis.
Se acompaña de proteinuria, gene-
ralmente ligera o moderada, aunque en
ocasiones puede ser de rango nefrótico.
La duración de la hematuria macroscó-
pica y el intervalo entre los brotes son
muy variables, sin significación pronós-
tica. En los intervalos, persiste microhe-
maturia.
En muchas ocasiones, la forma de
comienzo es la de síndrome nefrítico
agudo, con oligoanuria, ascenso de urea
y creatinina e hipertensión transitorios.
Este síndrome puede aparecer también
en la forma de hematuria recurrente en
cualquier momento de su evolución.
Otras formas clínicas menos frecuen-
tes son las de síndrome nefrótico o mi-
crohematuria aislada persistente.
Los niveles séricos de IgA están ele-
vados en 20-45% de los pacientes pe-
diátricos afectados, habiéndose detec-
tado complejos inmunes circulantes
hasta en un 30-60% de los casos, se-
gún la técnica utilizada. Estos niveles
no se correlacionan con la severidad de
la enfermedad. Puede demostrarse tam-
bién la existencia de IgA, mediante biop-
sia, en la piel de los pacientes.
Los valores de complemento sérico
son normales, dato importante en el diag-
nóstico diferencial cuando se presenta co-
mo síndrome nefrítico agudo.
Factores pronósticos e indicaciones
de biopsia
El grado de disminución de la fun-
ción renal al diagnóstico es un impor-
tante factor predictor de mal pronósti-
co; ya que, a menudo, se asocia con ha-
llazgos anatomopatológicos desfavora-
bles en la biopsia, como son: la escle-
rosis glomerular y atrofia o fibrosis tu-
bulointersticial. La proteinuria manteni-
da en rango nefrótico y el desarrollo de
hipertensión arterial son indicadores de
mala evolución. Por el contrario, la fre-
cuencia de brotes de macrohematuria
y los niveles de IgA no tienen valor pro-
nóstico.
Por causas desconocidas, la propor-
ción de pacientes con evolución desfa-
vorable es superior en el sexo masculi-
no.
Los criterios para indicar biopsia re-
nal son muy dispares entre distintos gru-
pos. Es imprescindible, por definición, pa-
ra el diagnóstico de seguridad, pero an-
te la sospecha clínica fundada no se jus-
tifica la práctica indiscriminada de esta
técnica. Nuestro criterio es biopsiar cuan-
do existen datos clínicos de mal pronós-
tico, como paso previo al inicio de trata-
miento.
Tratamientos
Se han empleado múltiples trata-
mientos, en un intento de actuar sobre los
posibles mecanismos patogénicos:
• Intervención sobre la entrada de an-
tígenos: amigdalectomía, antibiotera-
pia precoz, dieta sin gluten y cromo-
glicato disódico.
• Modulación de la respuesta inmune:
fenitoína, ciclofosfamida, azatioprina,
esteroides, ciclosporina.
• Intervención sobre inmunocomplejos:
plasmaféresis, dapsona, D-penicila-
mina y fibronectina.
• Manipulación de la inflamación glo-
merular: inhibidores de tromboxano-
sintetasa, antiagregantes plaquetarios
y anticoagulantes.
Las últimas recomendaciones de
tratamiento de la nefropatía IgA basa-
das en la evidencia son las siguientes:
1. Los pacientes con alteraciones histo-
patológicas moderadas, proteinuria >
3 g/1,73 m2/día y función renal con-
servada, deben ser tratados con pred-
nisona a una dosis inicial de 1
mg/kg/día, durante 4 a 6 meses, pa-
sando a días alternos y gradual dis-
minución después de 8 semanas en
los pacientes respondedores.
2. La combinación ciclofosfamida, dipi-
ridamol y warfarina no debería ser usa-
da en pacientes con NIgA, así como
tampoco ciclosporina.
3. En pacientes con lenta progresión de
la insuficiencia renal, dar aceite de
pescado, rico en ácidos grasos po-
linsaturados de cadena larga, que ac-
túan como substratos de las enzimas
lipoxigenasa y cicloxigenasa, resul-
tando en la producción de prosta-
glandinas y leucotrienos alterados y
menos efectivos biológicamente, con
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cambios en la fluidez de membrana y
reducida agregabilidad plaquetaria.
4. Los datos disponibles son insuficien-
tes para recomendar el uso de aza-
tioprina asociada a prednisona.
5. No existe evidencia de tratamiento efi-
caz en pacientes con enfermedad rá-
pidamente progresiva.
6. La amigdalectomía puede ser bene-
ficiosa en pacientes con amigdalitis
recurrentes.
7. La hipertensión arterial debe ser tra-
tada precozmente con inhibidores de
la enzima convertidora de angioten-
sina.
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANO-
PROLIFERATIVA (GNMP)
O MESANGIO-CAPILAR
Se caracteriza por proliferación en-
docapilar, al igual que en GNAPI, te-
niendo además diferentes alteraciones
de la membrana basal. La GNMP es una
nefropatía crónica, pero habitualmente
debuta clínicamente como un síndrome
nefrítico agudo indistinguible de otras
etiologías de este síndrome.
Por causas no conocidas, su fre-
cuencia ha experimentado una disminu-
ción en nuestro medio; de forma que, ha
pasado del 10,9% de las biopsias reali-
zadas en glomerulopatías idiopáticas al
5,4%.
Etiopatogenia
La mayor parte de las GNMP son idio-
páticas. En el adulto, se describen for-
mas secundarias a hepatitis B y C, en-
docarditis, neoplasias, etc. En patología
pediátrica, pueden ser secundarias a de-
rivaciones atrio-ventriculares, drepano-
citosis y déficit de α-1 antitripsina y otras
patologías (Tabla V).
La patogenia es incierta y probable-
mente diferente en los distintos tipos de
GNMP. Parece existir una base o sus-
ceptibilidad genética para el desarrollo de
GNMP, por su frecuente asociación con
determinados antígenos HLA (A2, Bw44,
B7). Junto a esta base genética, un me-
canismo inmunológico está implicado en
la patogenia. En la GNMP tipo I, en la ma-
yor parte de los casos, existe activación
del complemento por la vía clásica, con
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consumo de los factores precoces (C1q y
C4) y presencia de C3, C1q, C4, y a veces FIGURA 3.
inmunoglobulinas, en los depósitos. En la GNMP tipo I.
Se observa
GNMP tipo II, la tasa de C3 suele estar des-
proliferación
cendida, con normalidad de C1q y C4. Los mesangial
depósitos a nivel mesangial y en las pa- acompañada de
redes capilares presentan C3 y están au- engrosamiento
sentes los factores precoces, todo ello su- de las paredes
capilares
giriendo una activación del complemento
por la vía alterna.
En el 60% de los casos de tipo I y en
el 20% del tipo II existe un factor plas- Infecciosas
mático (factor nefrítico o C3NeF) que es un TABLA V.
• Hepatitis B y C. VIH Causas
autoanticuerpo IgG para la C3-convertasa • Endocarditis de GNMP
de la vía alterna. Este factor protege a es- • Nefritis de shunt secundarias
ta enzima de las proteínas inhibidoras, pro- • Paludismo
vocando una división continua del C3. • Esquistosomiasis
• Micoplasma
Anatomía patológica
Se distinguen cuatro tipos de lesiones E. sistémicas
• Lupus sistémico
histopatológicas:
• Artritis reumatoide
• Tipo I: existe proliferación mesangial
• Síndrome de Sjögren
y endotelial difusa y depósitos su-
bendoteliales de complemento e in- Neoplasias
munoglobulinas. La membrana basal • Tumores sólidos
se encuentra engrosada (Fig. 3) for- • Leucemias. Linfomas
mando, a veces, dobles contornos.
Otras causas
• Tipo II: depósitos intramembranosos,
• Déficit de α-1-antitripsina
fundamentalmente de C3, claramente
• Déficit de fracción C1
demostrables con microscopía elec-
• Drepanocitosis
trónica (GN de depósitos densos).
• Nefropatía postrasplante
• Tipo III: variante de tipo I, se añaden
depósitos subepiteliales (“humps”),
similares a los encontrados en la glo-
merulonefritis aguda. evolucionar hacia la mejoría, persistencia
• Tipo IV: lesiones descritas en el tipo durante muchos años de déficit funcional
I pero de carácter focal. moderado o rápida evolución a insufi-
ciencia renal terminal.
Manifestaciones clínicas y hallazgos El diagnóstico se realiza mediante
de laboratorio biopsia renal, indicada ante la persisten-
cia de signos de síndrome nefrítico agu-
La GNMP es una enfermedad de ni-
do o proteinuria importante.
ños mayores y adultos jóvenes, con un
rango de edad que oscila de 8 a 30 años.
Pronóstico y tratamiento
Suele debutar tras un episodio infec-
La historia natural de la GNMP idio-
cioso y adopta en su presentación algu-
pática es en conjunto desfavorable, aun-
na de las siguientes formas:
que existan casos de remisiones es-
• Síndrome nefrítico agudo. pontáneas; hasta un 50% de los pa-
• Síndrome nefrótico con hematuria ma- cientes desarrollarán insuficiencia renal
cro o microscópica persistente. terminal antes de los 10 años de evolu-
• Hematuria macroscópica persistente. ción.
• Proteinuria descubierta de forma ruti-
naria. Factores pronósticos de mala evolu-
Un tercio de los pacientes presentan ción clínica son el síndrome nefrótico y la
HTA, que suele ser transitoria, y dismi- insuficiencia renal y, desde el punto de
nución del filtrado glomerular, que puede vista histológico, la presencia de semilu- 357
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nas difusas y lesiones túbulo-intersticia-
les. En general, el tipo II tiene peor pro-
nóstico que el tipo I y, con frecuencia, sue-
le recidivar en el injerto renal.
Múltiples tratamientos han sido pro-
puestos en la GNMP idiopática con re-
sultados muy diversos y en la mayor par-
te de los casos desalentadores. En la ac-
tualidad, las siguientes recomendaciones
gozan de un fuerte grado de evidencia
científica:
1. Aconsejar la intervención terapéutica
cuando concurran las siguientes cir-
cunstancias: niños con proteinuria su-
perior a 3 g/1,73 m2/24 horas, insufi-
ciencia renal o alteraciones túbulo-in-
tersticiales en la biopsia.
2. En las anteriores situaciones, los es-
teroides administrados a razón de 40
mg/m 2/día, durante un plazo de 6-
12 meses, pueden influir favorable-
mente en la evolución de la enferme-
dad.
GLOMERULONEFRITIS
RÁPIDAMENTE PROGRESIVA (GNRP)
Constituye un amplio grupo de GN
con la característica común de aparición
brusca y evolución rápida, en meses e
incluso días, a la insuficiencia renal ter-
minal. También, son conocidas por GN
maligna, GN subaguda y GN extracapi-
lar. En su conjunto, son raras en la in-
fancia, representando sólo el 3,5% de
las GN biopsiadas.
La etiopatogenia es desconocida.
Muchas de ellas se desarrollan en el cur-
so de enfermedades sistémicas (lupus
eritematoso, púrpura de Schölein-He-
noch, artritis reumatoide, vasculitis AN-
CA +); otras veces, se desarrollan en el
curso de infecciones (endocarditis, abs-
cesos), tumores (linfoma, carcinoma) o
administración de fármacos (alopurinol,
rifampicina, penicilamina, hidralazina).
Puede aparecer como forma evolutiva de
cualquier tipo de GN primaria o secun-
daria.
El origen inmunológico es sospecha-
do en la mayor parte de ellas. No obstan-
te, en un número importante no se en-
cuentran datos biológicos o estructurales
que apoyen esta etiología.
Considerando el desconocimiento so-
358 bre su mecanismo de producción, la cla-
sificación de GNRP se basa en hallazgos
inmunológicos en la biopsia renal. En to-
dos los tipos, la característica común es
la proliferación extracapilar, es decir, de
las células de la cápsula de Bowman, con
formación de semilunas primero celulares
y más tarde fibrosadas, y evolución a la
esclerosis glomerular. Las diferencias es-
triban en los hallazgos por inmunofluo-
rescencia.
• Tipo I: presencia de anticuerpos anti-
membrana basal glomerular.
• Tipo II: depósitos granulares de com-
plejos inmunes.
• Tipo III: ausencia de depósitos inmu-
nes.
• Tipo IV: anticuerpos anti-membrana y
ANCA.
Manifestaciones clínicas
Aparece de forma brusca como sín-
drome nefrítico agudo, con insuficiencia
renal progresiva. Se asocia hipertensión
en el 85% de los casos. El complemen-
to sérico suele ser normal en las formas
primarias.
Tratamiento
No existen estudios controlados en
niños, dada la escasa frecuencia. In-
terpolando datos de evidencia basa-
dos en estudios en adultos, los este-
roides en altas dosis o en bolos y la ci-
clofosfamida pueden deparar benefi-
cios en una fase precoz de la enfer-
medad.
La plasmaféresis ha sido de utilidad
en algunos casos. Otros múltiples ensa-
yos (anticoagulantes, azatioprina, warfa-
rina, antiinflamatorios, etc.) no han de-
mostrado su efectividad.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS
GLOMERULONEFRITIS AGUDAS
La presentación como síndrome ne-
frítico agudo puede darse en todas las
formas anatomopatológicas de glome-
rulonefritis; por lo que, las manifestacio-
nes clínicas no permiten un diagnóstico
diferencial en el comienzo de la enfer-
medad.
Los datos fundamentales a conside-
rar son:
• Antecedente de infección previa, es-
pecialmente amigdalitis, orienta hacia
GNAPI.
• Elevación de antígenos anti-estrepto-
cócicos puede encontrarse en todas
las formas, pero están alterados más
frecuentemente en la GNA postes-
treptocócica.
• Descenso del complemento: hace muy
poco probable el diagnóstico de NIgA
y extracapilar. Fuerte sospecha de GN
aguda o GNMP, en ausencia de datos
de enfermedad sistémica. Por el con-
trario, la normalidad del complemen-
to no excluye estos diagnósticos. El
descenso simultáneo de C3 y C4 debe
hacer pensar en GNA secundara a en-
fermedad sistémica, como GNMP tipo
I, lupus y algunas vasculitis ANCA (+).
• Elevación de Ig A plasmática: a favor
de NIgA, recordando que puede ser
normal en esta enfermedad.
• C3NeF: su presencia es un importan-
te dato a favor de GNMP.
• Evolución: la persistencia de hipo-
complementemia superior a 8 sema-
nas, insuficiencia renal prolongada y
hematuria macroscópica de más de
1 mes hacen sospechar formas dife-
rentes a GN agudas y son indicacio-
nes de biopsia. Le evolución rápida a
insuficiencia renal crónica es clásica
de la GNRP.
BIBLIOGRAFÍA
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a
juicio del autor.
1.** Vinen CS, Oliveira DB. Acute glomeru-
lonephritis. Postgrad Med J 2003; 79:
206-13.
Artículo de divulgación con una amplia revisión
de los distintos tipos de glomerulonefritis. En
nuestra opinión, demasiado extenso y poco
concreto. No distingue claramente entre pa-
tología pediátrica y de adultos.
2.** Mikhalel G, Postethwaite R. Post-infec-
tious glomerulonephritis. En: European
Society for Pediatric Nephrology Hand-
book; 2002. p. 268-74.
Referencia de interés por proceder del manual
editado por la Sociedad Europea de Nefrolo-
gía Pediátrica.
3.** Kasahara T, Hayakawa H, Okubo S.
Prognosis of acute poststreptococcal
glomerulonephritis is excellent in chil-
dren when adequately diagnosed. Pe-
diatr Int 2001; 43: 364-7.
Los autores revisan una amplia serie de 220
pacientes pediátricos diagnosticados de GNA
Ped Int 9/5 88p 29/8/05 09:44 Página 359
postestreptocócica, enfatizando en su buena
evolución cuando han sido tratados precoz y
adecuadamente.
4.** Rodríguez-Iturbe B. Postinfectious glo-
merulonephritis. Am J Kidney Dis 2000;
35: 46-8.
Trabajo de revisión sobre el papel de los dife-
rentes antígenos estreptocócicos en el desen-
cadenamiento de las lesiones renales, así co-
mo la importancia de su determinación para el
diagnóstico.
5.*** De los Santos NM, Wyatt RJ. Pediatric
IgA nephropathies: clinical aspects and
therapeutic approaches. Semin Neph-
rol 2004; 24: 269-86.
Completa revisión de la enfermedad de Berger
y Schönlein-Henoch. Se revisan aspectos epi-
demiológicos, evolución, macadores de pro-
nóstico y opciones terapéuticas, enfatizando
Caso clínico
Niño de 6 años de edad con ante-
cedentes personales de amigdalitis de
repetición. Coincidiendo con fiebre, la
madre le nota hinchazón palpebral y ori-
na de color oscuro.
El paciente presenta buen estado
general. A la exploración, ligero edema
sobre la dificultad de hacer recomendacio-
nes específicas en este último apartado.
6.** D’Amico G. Natural history of idiopathic
IgA nephropathy: role of clinical and his-
tological prognostic factors. Am J Kid-
ney Dis 2000; 36: 227-37.
Análisis de los factores pronósticos.
7.*** Nolin L, Courteau M. Management of IgA
nephropathy: evidence-based recom-
mendations. Kidney Int Suppl 1999; 55:
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Documento básico de referencia en todos los
trabajos posteriores sobre evidencias en el tra-
tamiento de la nefropatía IgA.
8.** Strippoli GF, Manno C. An “evidence-ba-
sed” survey of therapeutic options for IgA
nephropathy: assessment and criticism.
Am J Kidney Dis 2003; 41: 1129-39.
palpebral y maleolar. Hipertensión de
150/110 mmHg. Resto, sin hallazgos pa-
tológicos.
Los datos iniciales de laboratorio
muestran creatinina de 1,1 mg/dl, albú-
mina sérica 3,8 g/dl, C3 90 mg/dl, C4 20
mg/dl, sodio 130 meq/L, potasio 5 meq/L
y ASLO 762 unidades Todd. En orina,
proteinuria de 400 mg/dl e incontables
eritrocitos.
Revisión posterior a la anterior, con la conclu-
sión de que sólo existen escasos ensayos ran-
domizados y de deficiente calidad para ex-
traer conclusiones sobre manejo de la nefro-
patía por IgA.
9.*** Levin A. Management of mebranopro-
liferactive glomerulonephritis: evidence
based recommendations. Kidney Int
1999: 55: S41-S46.
Documento básico de referencia en todos los
trabajos posteriores sobre evidencias en el tra-
tamiento de glomerulonefritis membranoproli-
ferativa.
10.** Catran D. Predicting outcome in the idio-
pathic glomerulopathies. Curr Opin Pe-
diatr 1997; 9: 154-9.
Los autores hacen una revisión bibliográfica de
los elementos pronósticos a largo plazo de
diferentes glomerulopatías.
Tras tratamiento sintomático, el pa-
ciente mejora, normalizándose las cifras
tensionales. Desaparece el edema. Per-
sisten indicios de proteínas en orina y
microhematuria.
Un mes más tarde, vuelve a pre-
sentar un cuadro clínico con las mis-
mas características que al inicio, per-
sistiendo posteriormente proteinuria en
rango nefrótico.
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ALGORITMO:
SOSPECHA SOSPECHA DIAGNÓSTICA SEGÚN EVOLUCIÓN
DIAGNÓSTICA
DEL TIPO DE
GLOMERULO-
NEFRITIS SEGÚN
EVOLUCIÓN Hipocomplementemia Macrohematuria al mes de evolución IRA a los 15 días de evolución

Sí No Sí No Sí No

GNAPI NIgA NIgA. GNMP Cualquier GN GN secundarias GNAPI. NIgA

GNMP GNAPI GN secundarias GNRP. GNMP
GN secundarias GNRP GNRP NIgA

Persiste a las
8 semanas

GNMP
GN secundarias

*IRA: insuficiencia renal aguda; GN: glomerulonefritis; GNAPI: GN aguda postinfecciosa; GNMP: GN membranoprolifera-
tiva; NIgA: nefropatía IgA; GNRP: GN rápidamente progresiva.

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