Estrabismo y motilidad

ocular
Dra. Defeo María cecilia
Especialista jerarquizado en oftalmología.
Docente de la cátedra de oftalmología de la UNLP
 Definición de estrabismo
 Es la pérdida de paralelismo de los ejes
oculares con alteración de la visión
binocular.
 Cuando la desviación es manifiesta se la
llama tropia.
 Cuando la desviación es latente y no se
manifiesta se llama foria. (la fusión
bifoveal mantiene el equilibrio ocular).
 Clasificación de los estrabismos:

 Horizontales: E. convergentes,
endotropias o esotropias. (El ojo no fijador
está desviado hacia adentro).
E. divergentes, exotropias.
( el ojo no fijador se desvía hacia afuera ).
 Verticales: Hipertropias (el ojo no fijador
se desvía hacia arriba)
Hipotropias (el ojo no fijador
se desvía hacia abajo)
Desviaciones: gráfico
Anatomía y función de los músculos
extraoculares.
 Los músculos extraoculares son:
1. Recto superior: III par. Elevador.
2. Recto inferior: III par. Depresor.
3. Recto interno: III par. Aductor.
4. Recto externo: VI par. Abeductor.
5. Oblicuo mayor: IV par. Lleva el ojo hacia
abajo, afuera y lo inciclotorsiona.
6. Oblicuo menor: III par. Lleva el ojo hacia
arriba, afuera y es exciclotorsor.
Músculos
 Movimientos oculares: ejes.
 Eje vertical: Aducción (hacia adentro)
Abducción (hacia afuera)
 Eje horizontal: elevación o depresión.
 Eje antero-posterior: inciclotorsión (rota
hacia adentro)
exciclotorsión (rota hacia afuera). Las torsiones son
movimientos reflejos controlados por el sistema vestibular para
mantener las imágenes derechas al inclinar la cabeza hacia ambos
lados.
Diagnóstico…
 Leyes de la motilidad ocular.
 Para cada movimiento ocular existe un par de músculos con acción
opuesta, por ello se llaman antagonistas.

 Ley de Sherringnton o ley de la inervación recíproca: para que un

movimiento ocular se lleve a cabo debe contraerse un músculo y
relajarse su antagonista.

 Fusión: fenómeno sensorial que permite integrar las imágenes de

los dos ojos, como imagen única en el cerebro, para ello los
músculos de un ojo actúan en forma conjugada con los del otro
(yunta).Ambos deben hacerlo en forma proporcional y simétrica
para que los ojos estén alineados.

 Ley de Hering o de la correspondencia motora: la cantidad de

impulsos nerviosos que llegan a un músculo debe ser igual a la que
llegan a su yunta, para que el movimiento sea simétrico.
 Movimientos oculares-
 PPM (posición primaria de la mirada): es la
posición de la mirada con la cabeza mirando
derecho delante).
 Ducciones: se denomina al movimiento de cada
ojo por separado ( sin tener en cuenta el contra
lateral).
 Vergencias: movimientos oculares bilaterales y
conjugados (hacia el mismo lado). Incluyen las 9
posiciones de la mirada, la convergencia y la
divergencia.
Estrabismos en PPM
 Diagnostico de estrabismo:
 Anamnesis: herencia, presencia de estrábicos en la
familia, ambliopías y vicios de refracción. Parto normal o
distócico, alteraciones endocrinas, parálisis cerebral,
hidrocefalias, trastornos neuropsicomotores.
 Edad de comienzo. Intermitencia o no.
 Inspección: evaluar la existencia o no de desviación
ocular, posición de la cabeza (tortícolis ocular).
 Evaluar las facies: presencia de epicanto,
hipertelorismo,enoftalmos, exoftalmos, etc. Pseudo
estrabismo.
 Agudeza visual y refracción.
 Acomodación convergencia.
 Presencia de visión binocular o no.
 Test diagnósticos.
 Examen del ojo en las 9 posiciones de la mirada.

 Evaluación del reflejo corneal.test de Hirsberg.Proyección de una fuente luminosa

sobre ambas corneas.El reflejo de la luz debe ser simétrico y central en las pupilas.cada
milímetro de descentrado corresponde a 7 ° de desviación o a 2 dioptrías prismáticas le
agregamos prismas, podemos medir la desviación ocular. Test de krimsky. Nos permite centrar el
reflejo pupilar interponiendo prismas.

 Cover test: ocluimos un ojo y observamos el comportamiento del otro. Luego hacemos lo
mismo con el contra- lateral.Si no hay desviación no hay movimiento alguno porque ambos ojos
fijan simultáneamente. Estudiamos el ojo destapado.

 Cover-uncover test: aquí se estudia el comportamiento del ojo tapado.

Los prismas son lentes de forma trapezoidal que desvían

los rayos de luz.
 Sensorialidad.
 Para que las imágenes de cada ojo puedan
integrarse a nivel cerebral deben existir puntos
correspondientes en las retinas de cada ojo,
ejemplo la fóvea derecha y la izquierda.
Correspondencia sensorial.
 Gracias a la binocularidad se produce la
estereopsis o visión tridimensional.
 La visión se desarrolla madurativamente hasta
los 5 o 6 años.
La retina termina de desarrollarse los primeros 6
meses después del nacimiento.
Mecanismos de compensación del
estrabismo:
 En el adulto: diplopía, confusión (percepción
de dos imágenes distintas en el mismo lugar).

 En el niño menor de 6 años: no presentan

diplopía ni confusión.El cerebro del niño suprime la
imagen del ojo desviado, esta supresión persiste en el
tiempo se hace permanente e irreversible produciendo
ambliopía. El tratamiento sensorial se realiza
penalizando al ojo fijador. (Parches, dilatación pupilar,
cristales hipercorregidos u opalescentes).
Tratamiento de la ambliopía
 Clasificación de estrabismos:
 Estrabismos esenciales : comitantes (de ángulo
constante).
1. Esotropia congénita,esotropia infantil,
esotropia acomodativa. (ET).
2. Exotropias constantes, intermitentes.(XT).
 Estrabismos sensoriales: es la desviación
ocular como producto de la no visión de un
ojo. Para que los ojos se mantengan alineados es necesaria la
fusión. Causas : anisometropías, maculopatías, cataratas,
leucoma etc.
Esotropias
Exotropias
 Clasificación de estrabismos.
continuación
 Estrabismos Incomitantes: son los
estrabismos paralíticos, presentan distinto
ángulo de desviación según que ojo esté
fijando y o la dirección de la mirada del
paciente.
Puede ser que el músculo esté parético o
paralizado. La causa puede ubicarse entre el
músculo y el SNC.
Son las patologías que afectan los distintos pares
craneales: III, IV, VI.
 III par (MOC)
 Afecta: recto superior, recto medio, recto
inferior, oblicuo inferior, elevador del
parpado superior y constrictor de la
pupila.
 Cuando todas las ramas están
involucradas el paciente presenta: ptosis,
Midriasis, desviación ocular hacia afuera y
abajo.
 IV par (patético)
 Es la parálisis congénita más frecuente.
 Afecta al oblicuo superior.
 El ojo se presenta elevado (porque el OS es
depresor) y exciclotorsionado.
 El paciente debe mantener la cabeza
inclinada para mantener la alineación
ocular. (tortícolis)
 Parálisis del VI par (MOE)
 Afecta al recto lateral.
 Los ojos se presentan desviados hacia
adentro.
 Es el nervio de mayor trayecto
intracraneal, por lo que se ve afectado
frecuentemente en los edemas cerebrales.
Parálisis
 Lo importante en oftalmología del
estrabismo.
 Ambliopía: disminución de la visión sin causa orgánica, que debe corregirse antes
de los 6 años.

 Pseudo estrabismo: test de Hirscberg y cover test normales.

 E. incomitante: paralítico, aumento del ángulo de la desviación con las distintas

posiciones de la mirada.

 E. comitante: el ángulo de la desviación no varía según se ocluya uno u otro ojo.

 Tratamiento: puede ser médico (oclusión, penalización, lentes) y/o quirúrgico.

( retroposición y/ o resección).

 Un niño RN puede tener desviaciones intermitentes, cuando intenta fijar

generalmente, por inmadurez neurosensorial que no debería extenderse mas allá
de los 3 meses.
 Casos clínicos
 Caso Nº 1:usted es medico generalista
en La Pampa, le traen a la consulta un
niño de 2 años diciéndole que creen que
a veces desvía los ojos.
1. ¿Qué examen primario le practica para
ver si desvía los ojos?
2. Si no lo hace, cual es su diagnóstico?
 Casos Clínicos
 Caso Nº 2: usted es pediatra, le traen a
la consulta un niño de 9 meses, cuyos
padres manifiestan que el niño tiene una
desviación de OD permanente y que otro
pediatra le dijo que es inmadurez y
quieren otra opinión.
1. ¿Qué opina usted del diagnóstico?
2. ¿Qué le sugeriría a los padres?
¿Qué tipo de estrabismo tiene?
¿Y él qué tiene?
Muchas gracias…