FORMULAR CU REGIM SPECIAL LUATIN EWIDENTA | | genta medion Ania aq ~ chirumicsts | Dade ratsraite 1} 1 oon inusra oO | ~~ Fol nvesomnagivens angraaa ia catfish anak Motul efucui B pata 4 | rans esi emt ha DolaGemnntum’stomels | | DatoGemraturatgierpi] | [T_T ! CERTIFICAT DE CONCEDIU MEDICAL Seria .... Air. ‘Velo pentra ura | Asiguratin evicend la GAS. | Numele sl prenumele I (Cod numer perscnal: | Crovnicihy, regeinga Stade: [ TL LI I | Sera (TL tsi Apc. Tod tudestsantor thane EL TTT) cata acai || Ne Dela Zile || sidundan HE | Lot Fe z ZZcLaS Ne conver 7 MecioiSemngture Marat MadieSet Seqllo'SemnzivialParala ‘Cac parata to parts Let iiy CLI Sed eullLt 1 avin slat, esta teg sles, Fingtorar public [| iudecitoreencés Memb-ucceperesar Li bei | @iguret ou conartee asturnne eit Biekiems.da munca siballpretestesse —L. pocetpos 75} ame] ams] tans] erin (Daz ees cal a Insenunial le baer Moat ies. a hava de eat a Cusriterwl ndemnzatii ge 9 sokjurir sacle ans fe cen! inalgnryvajsi Casaimaar enstclec einBlat> —gsigusal aciabe de ebvcres Solara Eaipurstru dectarafie oe aelcursie paeiauconlg Incamelzalt Cao | Gren aesa tA PIORT an gpm aa Ta pce wn eat Sane e ane asincetoas = nema II LO Oe fra Comitaberent|| gol aes | TT | | TET UA ae [ETI serutuassti Sunashrsistrts | &!, O15 —— = ==] | paefa Lo Sseudaursnees prem sims ata sami)COD DE INDEMNIZATIE DE ASIGURARI SOCIALE DE SANATATE 04 Boalé obignuita 02* Accident in timpul deplasarii levde la !ocul de munca 03" Accident de munca 04* Boala profesionala CB Bug 3 nfevloaanlayioas’ din grupa A C8 Ungen|a medica-chirargicala C7 Carantina CR Sarcind s1 Iuzia Cf Ingrijire enpil holnay ir varst’ de pand fa 7 an sau eopil cu handicap pentru afectit ni intorcu pana la impliniraa wacstei de 18 ani 40 Reduoorea cu 1! a duratei normale de lucrs 11 Trecerea temporada in alta muncd 412. Tubderculoze 13 Boel cardiovasculad 414° Neoplazii, SIBA 16 Rise mate‘nal 2685 75 100% / 80% 100% / 00% 100% / 0% 100% 85% Fara a depagi baza de calcul aa depael in baza de caleul “00% 75M 108%, 75% ~ Pidliloru! se ubligé sa respacte Gonfidentiaitatea diagnasticului - Patsnana asigu’at® Sell ranrazantantul lAgal sal matda‘arul case Tina prin peeecure S@ OblIga 84 znurte platitonul despre acomaroa cancetiului madical $188 dapuna carifieats| de coneadiu medical pand.cel mai t-ziv la data de 5 a lunii urmatoare calei pentru care a fost acoréat ccrcediul medical - Caloulul indamnizatici ce asigurari sos ale de sdénatate se etentueazd contorm rormsior lagale in vigoare - Ponty cadurile de indemnizafie 03, 04, 19 confirmate prin Avizul case tertoriale ce aensii sau Avizul directiei de eandtate publica, precum gi pentru codul de indemni- zstie 11 certficatele se cdepun la casele ceritoriale de pensii OBSERVATII: