Professional Documents
Culture Documents
EDEMUL POSTTRAUMATIC
Cea mai frecventa sechela posttaumatica este edemul, care apare indiferent de tesut, deci si în
tegument si în tesutul subcutanat. Edemul posttraumatic reprezinta prima veriga obligatorie în
declansarea proceselor de reparatie locala. El reprezinta o crestere a lichidelor din spatiul
intercelular si apare ca o solutie hiperconcentrata de proteine si metaboliti, continînd anticorpi,
enzime, aminoacizi, polizaharide, esentiale în restructurarea locala. Transformarea fibroblastica a
elementelor celulare locale în mediul creat de edem declanseaza colagenoformarea, deci si
cicatrizarea si vindecarea. De aceea, pîna în acest moment de derulare a proceselor fiziopatologice,
edemul posttraumatic este necesar si nu trebuie combatut. Într-o evolutie normala, în circa doua
saptamîni se reface circulatia venoasa si se reia drenajul limfatic cu resorbtia edemului. Aceasta
evolutie poate fi perturbata si întîrziata de o serie de factori cum ar fi:
PLAGA GRANULARA
Reprezinta o întîrziere a procesului de cicatrizare, motiv pentru care fenomenele de reparare locala
persista, luînd un aspect cronic, anormal. Plaga granulara apare de obicei în leziunile întinse sau
cînd organismul si-a pierdut capacitatile reparatorii.
- plaga granulara normotona este o plaga recenta, supla, curata, care sîngereaza usor;
CICATRICEA PATOLOGICA
Cicatricea este structura prin care organismul repara secundar leziunile tisulare. Desi orice cicatrice
ar trebui considerata ca facînd parte din domeniul patologicului deoarece nu reprezinta un “restitutio
ad integrum”, se accepta ca cicatrice patologica doar aceea care jeneaza functia sau modifica decisiv
morfologia regiunii.
- structura
- atrofice
- hipertrofice
- cheloide
- coloratie
- hipocroma
- hipercroma
Cicatricea atrofica apare mai subtire decît tegumentul local, întinsa, lucioasa. De cele mai multe
ori este hipocroma. Este putin rezistenta la traumatismul local la care reactioneaza prin ulceratie
cronica cu potential de malignizare.
Cicatricea hipertrofica se caracterizeaza prin formarea în exces de tesut cicatricial care poate
perturba functionalitatea unei articulatii sau poate deforma segmente de membru. Este de obicei
hipercroma. Are mare sensibilitate la traumatismul local cu aparitia de ulceratii, dar tolereaza bine
tratamentul fizical.
Cicatricea che loida este o forma tumorala de cicatrice, cu autoîntretinerea procesului local de
reparatie timp îndelungat, motiv pentru care volumul ei creste permanent. Deseori este dureroasa,
pruriginoasa, rosie-violacee sau cianotica. Aplicarea unor proceduri fizicale poate duce la activarea
procesului în unele cazuri.
Cicatricea ulcerata este de fapt o ulceratie cronica pe care apar intermitent pusee inflamatorii. Ca
tratament beneficiaza doar de excizie si grefa.
OBIECTIVELE RECUPERAR II ÎN SECHELELE CUTANATE SI SUBCUTANATE
Favorizarea proceselor de reparatie locala
Pentru a ajuta desfasurarea normala a vindecarii este necesara aplicarea unei scheme de recuperare
care vizeaza întretinerea circulatiei locale si a troficitatii tesuturilor în vederea mentinerii tonusului
muscular si dinamicii articulare. Cîteva din mijloacele fizicale care pot concura la realizarea acestui
obiectiv sînt:
• masajul trofic consta în frictiuni circulare ale epidermului pe tesutul subiacent efectuate de
la 5 cm de plaga. În acest mod se dezvolta supletea tisulara, se amelioreaza circulatia si se
evita proliferarea tesutului fibros;
• baile locale simple la 36-37°C se recomanda mai ales în cazul leziunilor extremitatilor. Pot
avea efect dezinfectant, vasodilatator, antialgic;
Este un obiectiv important atît pentru recuperarea functiei membrului cît si pentru procesul de
vindecare.
• mobilizari pasive si active ale tuturor articulatiilor membrului, cu conditia neafectarii zonei
lezate;
• hidrokinetoterapia în cada sau bazin individual permite mobilizarea mai multor segmente.
Se va efectua într-o faza mai avansata de vindecare, cu avizul chirurgului.
Datorita procesului normal de retractie care apare în orice grefa sau cicatrice, pot apare deviatii
patologice segmentare sau limitari de miscare. Evitarea acestui proces se poate face cu ajutorul unor
metode ale medicinii fizice cum ar fi:
• kinetoterapie bazata pe exercitii active si nu pasive, care pot fi periculoase. Exercitiile
active se vor efectua în sensul plicarii tegumentului si nu al întinderii, care poate agrava
procesul de retractie;
• masajul manual sau sub forma de dus subacval va facilita regenerarea fibrelor elastice în
tesutul cicatriceal;
Dupa aproape orice traumatism al membrelor apare o sechela articulara posttraumatica, fie ca
traumatismul a interesat direct articulatia sau nu. De aceea se deosebesc doua categorii mari de
sechele articulare:
Plagile articulare
Sechelele functionale dupa plagi articulare sînt foarte frecvente si pun multe probleme în recuperare.
Desi pericolul infectiei articulare sta pe primul plan, trepiedul durere, redoare, tumefiere articulara
se regaseste aproape totdeauna dupa afectarea traumatica a articulatiei. Tinînd cont si de varietatea
tesuturilor care pot fi lezate (sinoviala, cartilaj, os, ligamente) iese mai pregnant în evidenta
complexitatea tratamentului recuperator care se va baza pe exercitii de kinetoterapie. Acestea nu se
pot face însa decît dupa retrocedarea fenomenelor inflamatorii locale si în absenta infectiei. Timpul
pierdut astfel nu face decît sa agraveze redoarea articulara.
Entitatile anatomo-clinice care pot duce la aparitia unei sechele posttraumatice în cazul
traumatismelor articulare închise sînt:
• entorsele
• luxatiile
• traumatismele fibrocartilajului articular
Desi aceste traumatisme exclud aparitia infectiei articulare, se evidentiaza prin potentialul mare
inflamator pe care îl poseda si la care se mai adauga riscul permanent de aparatie a unei complicatii
redutabile, algoneurodistrofia.
b) Entorsele, care sînt cele mai frecvente traumatisme articulare, pot duce la sechele uneori severe
si cu important potential invalidant:
- laxitate articulara
- atrofie musculara
- hidartroze rebele
- algoneurodistrofie
c) Luxatiile, desi de zece ori mai putin frecvente decît fracturile, pot avea consecinte deosebite
datorita degradarilor tisulare frecvente si multiple:
- smulgeri de tendon
- rupturi de nerv
În urma unor traumatisme însotite de leziuni severe este necesara o perioada lunga de imobilizare a
segmentului respectiv. Vindecarea acestor leziuni nu va fi însotita însa si de recîstigarea capacitatii
de munca a pacientului deoarece imobilizarea prelungita articulara duce la instalarea unor sechele
variate si uneori destul de grave:
- redoare articulara
- hipotrofie musculara
- retractura musculara
- osteoporoza de imobilizare
1. combaterea durerii
2. combaterea inflamatiei
3. refacerea mobilitatii
4. refacerea stabilitatii
5. refacerea abilitatilor
Combaterea durerii
Dintre cele mai utilizate mijloace de tratament cu efect antialgic articular enumeram:
a) curentii diadinamici în aplicatie transversala, cuprinzînd articulatia între cei doi poli.
Formula cea mai des folosita este DF 2 min + 2 min urmat de PL 2 min + 2 min. Cînd
durerea este cantonata pe puncte circumscrise se va face o aplicatie fara schimbare de
polaritate, cu polul negativ pe zona dureroasa.
b) curentii Träbert, tot cu polul negativ pe zona dureroasa, 10 minute, de 1-2 ori pe zi.
c) curent galvanic simplu sau sub forma ionogalvanizarii cu novocaina, cu efect antialgic la
polul pozitiv. Aplicatiile se fac zilnic, 10-15-20 de minute.
d) curentii interferentiali se pot aplica prin asezarea celor patru electrozi în jurul articulatiei.
Ca exemplu de prescriptie cu efect antialgic mentionam Manual 100 Hz 5 min urmat de
Spectru 0-100 Hz 10 min.
e) caldura locala contribuie la sedarea durerii prin scaderea excitabilitatii receptorilor cutanati,
cresterea cronaxiei nervilor si relaxarea musculara. Se poate aplica sub forma de împachetari
cu parafina, unde scurte, radiatii infrarosii, etc.
f) masajul, îndeosebi netezirea, poate avea adesea efecte antialgice, mai ales în combinatie cu
aplicatia de caldura, în vederea pregatirii pentru programul de kinetoterapie.
g) medicatia antialgica se indica totdeauna cînd durerile articulare sînt de intensitate mare. Se
folosesc antialgicele obisnuite de tipul Algocalminului sau paracetamolului. În cele mai
multe cazuri se poate obtine un efect antialgic foarte bun prin folosirea medicatiei
antiinflamatorii nesteroidiene.
Combaterea inflamatiei articulare
Iata cîteva din metodele terapeutice folosite în mod curent în serviciile de recuperare pentru
combaterea inflamatiei articulare:
c) curentul galvanic este util prin actiunea hiperemizanta pe care o are atît în aplicatia simpla
cît si sub forma ionogalvanizarii prin care se pot introduce prin tegument substante cu efect
antiinflamator: CaCl2 , MgSO4 , hidrocortizon, fenilbutazona. Pentru ca aceste substante sa
poata patrunde prin tegument este nevoie de durate mari ale aplicatiei, de 20-30 minute.
Recîstigarea unei mobilitati normale pe o articulatie fixata într-o pozitie nefunctionala în urma unui
traumatism sau dupa o imobilizare prelungita constituie obiectivul principal în recuperarea
posttraumatica a unei articulatii. Dupa pregatirea tesuturilor pentru kinetoterapie prin proceduri de
termoterapie si masaj, se pot începe exercitiile fizice, care se bazeaza pe trei tipuri de mobilizare:
- pasiva
- activa ajutata
- activa
Mobilizarile pasive
Acest tip de miscari reprezinta un complex de procedee a caror aplicare este esentiala pentru
recîstigarea miscarii în articulatie:
c) mobilizarea pasiva asistata se executa de kinetoterapeut în conditii de relaxare cît mai buna,
prin mobilizarea ampla, în toate sensurile a articulatiei;
Baza recuperarii prin kinetoterapie a sechelelor articulare o reprezinta mobilizarile active, facute de
pacientul însusi asupra propriilor segmente de corp. De altfel în foarte multe cazuri nici nu se indica
altfel de mobilizari în programul de kinetoterapie. Exercitiul activ fereste articulatia de noi vatamari
deoarece este perfect dozat de reactia dureroasa si de reflexele proprioceptive. Într-adevar, numai
pacientul va sti cînd sa-si opreasca o miscare datorita durerii. Mobilizarile pasive risca sa
depaseasca aceasta bariera, cu consecinte uneori destul de grave prin activarea procesului
inflamator, rupturi de fibre musculare, refracturari, etc.
Mobilizarea activa în sechela articulara are rolul de a creste treptat amplitudinea miscarii articulare
în toate sensurile, dar în acelasi timp ducînd si la combaterea edemului, ameliorarea circulatiei
locale, cresterea tonusului muscular.
Recîstigarea gesticii obisnuite, a abilitatii normale a miscarilor are mare importanta în recuperare,
mai ales cînd este vorba de membrul superior.
În unele traumatisme articulare simple, recîstigarea abilitatilor se poate obtine fara o atentie
deosebita, odata cu practicarea activitatilor cotidiene de tip îmbracat, mîncat, etc. Traumatismele
complexe, care pot interesa si nervii periferici, necesita perioade speciale de tratament în care
pacientul foloseste instalatii si aparate specifice unei anumite suite de miscari menite sa-i refaca
abilitatea normala.
Refacerea abilitatilor este cu atît mai importanta cu cît profesia bolnavului cere o îndemînare mai
mare: mecanica fina, dactilografie, muzicanti instrumentisti, etc.
Tehnica prin care se realizeaza acest obiectiv se bazeaza pe terapie ocupationala si ergoterapie.
Refacerea unei mobilitati normale, desi adesea greu de realizat, nu poate asigura singura o
functionalitate normala a articulatiei. Nu trebuie uitat ca functia principala a membrului inferior este
stabilitatea pentru a asigura ortostatismul si deabea apoi mobilitatea.
Tonifierea musculaturii se realizeaza prin exercitii de izometrie si exercitii active rezistive despre
care se va discuta în cadrul metodologiei de recuperare a sechelelor musculare.
Repararea osoasa a unui focar de fractura parcurge o serie de etape care duc în final la refacerea
continuitatii si rezistentei osului, cu obtinerea a ceea ce numim o fractura consolidata. Dar felul
traumatismului, modul de realizare al actului ortopedic, terenul pacientului se pot constitui în tot
atîtea cauze care pot perturba procesul normal de consolidare. În acest mod apar sechelele osoase
posttraumatice:
- pseudartroza
- calusul vicios
- osificarea subperiostala
- osteonecroza aseptica
- osteoporoza de imobilizare
- algoneurodistrofia
Daca primele patru entitati din enumerarea anterioara presupun în primul rînd o reabordare
ortopedica a cazului, ultimele doua merita atentie din punctul de vedere al recuperarii medicale.
OSTEOPOROZA DE IMOBILIZARE
Se stie ca imobilizarea unui membru în aparat gipsat duce la osteoporoza instalata rapid, vizibila
radiografic din saptamîna a treia. Dupa sase luni de imobilizare se poate pierde 1/3 din masa
trabeculara si pîna la 1/2 din corticala osoasa.
Hiperemia pasiva, de staza, prin perturbarea aportului de oxigen, duce la scaderea activitatii
osteoblastice si la cresterea celei osteoclastice, rezultatul fiind deperditia de calciu din matricea
osoasa.
Din punctul de vedere al recuperarii medicale, existenta unei osteoporoze de imobilizare avertizeaza
asupra riscului unor manevre de mobilizare pasiva, care pot duce la aparitia de fracturi pe os
patologic. Dar în acelasi timp prezenta osteoporozei obliga la introducerea precoce a exercitiului
fizic activ, singurul care poate preveni agravarea osteoporozei si singurul care o poate vindeca.
Numai stimulul exercitat de contractia musculara prin intermediul insertiei musculare pe periost
duce la depunerea calciului în matricea osoasa. Administrarea de produse de calciu fara asocierea
kinetoterapiei active nu va avea niciun rezultat, ba chiar va putea provoca o litiaza calcica, avînd în
vedere ca deja calciuria este crescuta la bolnavii cu osteoporoza de imobilizare. Reamintim ca
exercitiul de kinetoterapie nu trebuie sa astepte neaparat înlaturarea imobilizarii, ci trebuie început
chiar sub ghips, prin efectuarea de contractii musculare izometrice. În acest fel nu numai ca se va
preveni aparitia osteoporozei de imobilizare, dar se va preveni si pierderea de forta musculara.
ALGONEURODISTROFIA
Algoneurodistrofia sau distrofia simpatica reflexa (boala Südek, sidromul Leriche) este un sindrom
caracterizat prin durere, tulburari vaso- motorii si tulburari trofice.
Patogenie
Stadiul 1
Se instaleaza imediat sau la cîteva saptamîni de la traumatism. Este caracterizat de o durere severa,
accentuata la orice miscare, hiperemia pielii, care este mai calda si mai umeda, edem local,
hipotonie musculara, osteoporoza incipienta.
Stadiul 2
Se dezvolta în urmatoarele trei luni si este caracterizat de dureri ceva mai putin intense decît in
stadiul 1, piele cianotica, rece, umeda, pilozitate diminuata, edem, redoare articulara si radiologic
osteoporoza patata care si semneaza diagnosticul.
Stadiul 3
Tratament medicamentos
AINS: se pot asocia cu AIS. Se dau indometacin, diclofenac, ketoprofen, fenilbutazona, aspirina,
etc.
Tratament fizical
Stadiul 1: repaus total impus de durere, comprese reci cu sulfat de magneziu 30g/l, Diapuls, Rx-
terapie antiinflamatorie.
Din punct de vedere clinic, lezarea traumatica a unui muschi se poate produce direct cu ruptura
fibrelor musculare, ruptura de tendon sau strivirea muschiului, sau indirect, în timpul unei fracturi,
prin denervare sau prin imobilizare.
Exista numeroase tipuri de afectare a unui muschi prin traumatism, o parte dintre ele facînd obiectul
paragrafelor urmatoare.
- incapacitatea de a performa eforturile deosebite cerute de unele miscari specifice unei profesii
sau unui sport prin aparitia unei cicatrici fibroase care compromite o parte din muschi.
RUPTURA DE TENDON MUSCULAR
Locul unde se produc rupturile la efort este jonctiunea tendino- musculara. Apare pierderea completa
a miscarii. Muschiul dezinserat apare mai scurt, ca o boselura în loja sa anatomica. Treptat apare
atrofierea regiunii.
Reparatia spontana nu va reface morfologia si functia normala, motiv pentru care se impune
interventia operatorie.
HEMATOMUL MUSCULAR
Hemoragia musculara este frecventa în traumatisme. Cînd sîngele se localizeaza în masa musculara,
apare hematomul. În cazurile necomplicate, acesta se resoarbe complet, fara sechele. Alteori se
încapsuleaza, se calcifica si va duce la persistenta unei durei si la limitarea capacitatii de contractie.
ISCHEMIA MUSCUALRA
Muschiul, mare consumator de oxigen, este foarte sensibil la ischemie. Zona infarctizata va fi
înlocuita treptat de tesut fibros retracturat, cu aparitia sindromului de ”retractie musculara
ischemica Volkmann“. Daca obstructia vasculara este completa si instalata brut al, apare necroza
musculara. Adesea apare si pareza sau paralizia distala, fie prin afectarea traumatica a nervului, fie
prin ischemia pe trunchiurile nervoase.
ATROFIA MUSCULARA
Scaderea volumului unui muschi poate apare fie prin denervare, fie prin imobilizare.
Atrofia de denervare se datoreste unor afectari ale neuronului, nervului periferic, sau terminatiilor
nervului motor.
RETRACTIA MUSCULARA
Se defineste ca o rezistenta a muschiului la întinderea lui pasiva. Este una din cauzele frecvente care
duce la limitarea miscarii articulare. Fenomenul de retracturare este concomitent cu cel de atrofiere.
În timpul unei imobilizari nu se produce numai scaderea grosimii unei fibre musculare, ci si
scurtarea sa. În acest fel apare nu numai limitarea mobilitatii active articulare, ci si pasive.
CONTRACTURA MUSCULARA
Pentru a evita confuzia permanenta între contractura si retractura, trebuie sa mentionam ca definim
contractura ca pe o scurtare a muschiului cu mentinerea unei tensiuni crescute în fibre, de obicei
reversibila, cu caracter paroxistic sau permanent. Apare evident ca contractura musculara poate fi o
cauza a aparitiei retracturii musculare.
a) contractura antalgica, sau secundara, apare ca mijloc de aparare pentru a bloca o miscare
generatoare de durere. Este deci vorba de manifestarea unui reflex nociceptiv pornit de la
articulatie, care activeaza motoneuronul alfa. De cele mai multe ori aceasta contractura
trebuie respectata, tratamentul aplicîndu-se articulatiei afectate.
b) contractura algica este o contractura primitiva, în care durerea este cauza contracturii, cu
punct de plecare chiar în muschi. Aceste contracturi algice sînt sechele reale posttraumatice
ale muschiului, asupra caruia trebuind sa se concentreze tratamentul.
OBIECTIVELE RECUPERAR II ÎN SECHELELE POSTTRAUMATICE MUSCULARE
1. pierderea flexibilitatii
Obiectivele recuperarii unei sechele posttraumatice musculare se vor constitui tocmai în refacerea
acestor proprietati. Cel de al patrulea obiectiv, refacerea coordonarii miscarilor, implica tratamentul
recuperator al traumatismelor care intereseaza inervatia motorie, motiv pentru care va fi discutat în
cadrul unui alt capitol.
Refacerea flexibilitatii
Principala consecinta pe care o atrage dupa sine pierderea flexibilitatii musculare este reducerea
mobilitatii articulare în sensul de miscare al antagonistului sau, fie datorita durerii tendomusculare,
cu limitare la miscarea activa, fie datorita retracturii musculare, care limiteaza si miscarea activa si
pasiva. Daca în primul caz repausul tendinos este obligatoriu alaturi de aplicarea unor proceduri cu
efect antialgic (crioterapie, CDD, ultrasunet, masaj), în cel de al doilea întinderea acestor tesuturi
moi retracturate se bazeaza pe trepiedul masaj-caldura-tractiune.
Refacerea fortei de contractie
De cele mai multe ori programele de kinetoterapie utilizate pentru punerea în tensiune maxima a
fibrelor musculare se bazeaza pe folosirea exercitiilor de izometrie, a caror metodologie a fost pusa
la punct de Hettinger si Müller.
Este bine sa mentionam ca pentru a-si mentine forta, un muschi trebuie sa dezvolte tensiuni de 20-
35% din tensiunea maxima. În programul de recuperare se ating tensiuni de 65%, care duc la
cresteri de forta musculara cu 5% saptamînal. Se vor executa grupuri de 3-5 contractii izometrice pe
muschiul atrofiat cu durata de 6 secunde fiecare, separate prin pauze de 2 minute, repetate de mai
multe ori pe zi.
Oboseala musculara obtinuta prin exercitii fizice bine conduse are efect stressant, adaptativ asupra
muschiului, cu crestera fortei de contractie.
Tehnica, celebra de acum, De Lorme-Watkins a exercitiilor fizice contra unei rezistente progresive
porneste de la stabilirea rezistentei maxime pe care muschiul de tonifiat o poate învinge de zece ori
la rînd, pe care o noteaza cu 10 RM.
Se lucreaza zilnic cu trei seturi de exercitii separate de pauze de cîteva minute, folosind rezistente de
50% din 10 RM, apoi de 75% din 10 RM si la sfîrsit de 10 RM. Programul se desfasoara zilnic, 4-5
zile pe saptamîna. Saptamînal se retesteaza 10 RM, deoarece forta muschiului creste si valorile
rezistentei pe care o poate învinge se vor mari.
- forta muschiului
- factori care tin de sistemul nervos central, de starea de boala, de oboseala, de motivatie, etc.
Pentru a sublinia importanta circulatiei sanguine musculare vom spune doar ca în efortul prelungit
se deschid în muschi peste 4000 de capilare pe mm2 . Daca se realizeaza tensiuni de peste 35% din
tensiunea maxima, se produce colabarea tuturor vaselor sanguine din muschi, ceea ce va duce la
acumularea de metaboliti si la scaderea pH-ului. Apare astfel un puternic stimul vasodilatator cu
cresterea consumului de oxigen de 20-30 de ori. Odata cu cîstigarea prin antrenament a unei
rezistente musculare mari, cresc capacitatile metabolice ale celulei musculare prin cresterea
cantitatii de mioglobina.
Tehnicile de obtinere a unei rezistente musculare mari sînt foarte variate, deoarece conditia minima
care se pune pentru a ne realiza obiectivul este de a executa exercitii la o rezistenta de 15-40% din
forta maxima a muschiului. În acest fel oboseala musculara apare tardiv, permitînd instalarea
raspunsului cardio-vascular. În principiu, daca se folosesc tehnicile De Lorme-Watkins de crestere a
fortei musculare, se obtine si o buna crestere a rezistentei musculare.
Leziunile complexe posttraumatice intereseaza aproape totdeauna nervii periferici. Gradul afectarii
lor este variabil si desi vom descoperi initial la examenul clinic o paralizie sau o tulburare de
sensibilitate, evolutia ulterioara poate demonstra ca întreruperea functiei nu a însemnat neaparat
existenta unei leziuni grave, ireversibile. Din punct de vedere anatomoclinic se utilizeaza si astazi
clasificarea propusa de Seddon în 1943, el definind trei tipuri lezionale de baza:
- neurotmesis
- axonotmesis
- neurapraxia
NEUROTMESIS
Este leziunea cea mai grava, cu sectiune totala a nervului, fara posibilitatea vindecarii spontane. Se
poate obtine un oarecare grad de refacere a functiei prin interventia operatorie cu rafie de nerv sau
cu intercalarea de grefon.
La capatul proximal al sectiunii, mugurii axonali formeaza un ghem în tesut cicatricial care va da
nastere nevromului. Capatul periferic sufera rapid procesul de degenerescenta valleriana, cu
disparitia cilindraxonului si mielinei si cu proliferarea celulelor Schwann, formîndu-se ”gliomul“
terminal. Între nevrom si acest gliom se formeaza tesut cicatricial si orice continuitate a fibrelor
nervoase este compromisa.
Din punct de vedere clinic, neurotmesisul se caracterizeaza prin aparitia imediata a paraliziei
muschilor inervati de nervul sectionat, aparitia de tulburari de sensibilitate, abolirea unor reflexe
osteotendinoase. Cu timpul se adauga tulburarile trofice si vasomotorii.
AXONOTMESIS
Leziunea nervului se caracterizeaza în axonotmesis prin distrugerea axonului, în timp ce tesutul
conjunctiv ramîne intact. Este posibila regenerarea spontana, deoarece tecile îsi mentin continuitatea
si în acest fel este bine directionata cresterea mugurilor axonali proximali. De altfel, în acest tip de
leziune, de cele mai multe ori ramîn si axoni care îsi pastreaza integritatea si asigura conducerea
influxului nervos.
Din punct de vedere clinic, axonotmesisul se aseamana cu neurotmesisul prin aparitia deficitului
motor în musculatura inervata, deficit motor care însa este partial, cu instalarea unei pareze
moderate, medii sau grave, în functie de numarul axonilor din nerv care au fost sectionati.
Regenerarea spontana este regula.
NEURAPRAXIA
Clinic, se instaleaza o pareza trecatoare care poate duce la hipotrofii de nefunctionaliate, fara
tulburari trofice sau vasomotorii. Tulburarile senzitive se manifesta prin parestezii.
Retrocedarea fenomenelor se produce într- un interval variabil de timp, care poate merge pîna la 2-3
luni. Problema terapeutului consta tocmai în acest interval, în care de multe ori este greu de apreciat
daca ne aflam doar în fata unei neurapraxii sau exista leziune anatomica pe nerv.
-sindrom motor
-sindrom senzitiv
-sindrom vasculo-nutritiv
Obiectivele recuperarii în urma unui traumatism cu interesare de nerv sînt reprezentate de tratarea
acestor trei sindroame.
Cele mai mari probleme pentru recuperare le pune sindromul motor, care se traduce în practica
printr-o pareza sau paralizie. Pentru a preveni aparitia unor sechele care duc de cele mai multe ori la
handicap major, trebuie realizate o serie de deziderate absolut obligatorii:
Paralizia unor grupe musculare duce la aparitia de dezechilibre între musculatura intacta si cea cu
inervatie afectata. Mai mult, cu timpul pe musculatura neafectata apar retractiile care fac ca reluarea
functiei muschilor denervati sa nu permita si refacerea unei miscari în toata amplitudinea ei
normala. Din acest motiv, conservarea pozitiei fiziologice a segmentului afectat este absolut
obligatorie. Acest lucru se poate reliza cu:
• masaj;
În asteptarea reinervarii atunci cînd aceasta este posibila, trebuie mentinuta troficitatea muschiului,
altfel reinervarea va fi zadarnica pentru ca va gasi un muschi atrofiat. Acest obiectiv de prima
importanta se poate realiza prin:
În cazurile în care nu toti axonii dintr-un nerv au fost sectionati, ramîn fibre musculare cu inervatie
conservata, fibre al caror tonus trebuie pastrat, ceea ce presupune folosirea unor mijloace de
tratament specifice:
• miscari active si active rezistive cînd forta muschiului este la testing peste valoarea 2;
• terapie ocupationala, care este o metoda foare buna pentru refacerea imaginii kinestezice,
fara a plictisi pacientul prin repetarea acelorasi exercitii timp îndelungat; prin terapie
ocupationala vom putea obtine:
Coordonarea implica integritatea cailor motorii si senzitive. De aceea refacerea fortei musculare,
desi decisiva, este doar o prima etapa în recuperarea unui deficit motor.
Se stie ca practic nu exista miscari simple în activitatea obisnuita sau profesionala. Aceasta se
desfasoara pe baza unor scheme motorii care se deprind din copilarie si pe care le numim engrame
motorii. Acestea permit prin repetitie si antrenament recrutarea în activitatea respectiva numai a
unitatilor motorii esentiale pentru miscarea dorita care se va efectua cu minim de consum energetic.
Asa învatam sa mergem, sa scriem. Asa se explica de ce de exemplu un taietor de lemne poate
munci o zi întreaga fara sa faca ”febra musculara“, în timp ce un alt individ, chiar mult mai solid,
dar care nu a mai facut aceasta munca, oboseste repede.
Se întelege astfel de ce realizarea acestui obiectiv se face prin terapie ocupationala si ergoterapie.
Repetitia schemelor de miscare trebuie facuta însa cu perseverenta, multe saptamîni, tinînd cont si
de profesia pacientului. Este evident ca va fi mult mai greu sa refacem functia mîinii la un pictor
decît la un zidar.
Chiar daca reusim recuperarea sindromului motor, nu vom putea obtine în unele cazuri recîstigarea
functiei segmentului afectat daca tulburarile de sensibilitate persista, mai ales daca este vorba de
membrul superior si în special de mîna.
În procesul de refacere a functiei senzitive, senzatia de durere-arsura este prima care apare, iar în
privinta sensibilitatii termice, bolnavul va simti prima data recele, apoi caldul.
Refacerea stereognoziei se face pornind de la obiecte cu volum mare, care trebuie apreciate
comparativ în privinta greutatii. Treptat se trece la recunoasterea unor obiecte tot mai mici si mai
usoare.
Datorita efortului mare de concentrare pe care îl presupun, aceste exercitii nu vor depasi ca durata 5-
10 minute.
Principalele tulburari datorate acestui sindrom se manifesta prin staza arteriolocapilara, edem,
hipotrofie a pielii, fanerelor, muschilor.
Desi multe din procedurile fizicale pot influenta în bine acest sindrom, existenta tulburarilor de
sensibilitate limiteaza foarte mult numarul lor. Nu vom putea astfel utiliza nici o procedura de
electroterapie sau termoterapie, datorita riscului mare de arsura locala.
Se vor utiliza:
d) hidroterapia alternanta, sub forma afuziunilor alternante în apa calda si rece este bine
suportata, cu conditia ca apa calda sa nu depaseasca 38°C;
Foarte importanta este mentinerea unei igiene riguroase a segmentului paralizat, cu evitarea
traumatismelor, a frigului, deoarece tesuturile sînt foarte sensibile, plagile apar foarte usor, în
schimb se vindeca greu.
SECHELE GENERALE
Efectele unui traumatism se exercita de multe ori nu numai asupra segmentelor direct interesate, ci
si asupra întregului organism. Fara a ne referi la complicatiile posibile si bine cunoscute cum sînt
infectiile sau emboliile, traumatismele duc la aparitia unor sechele care perturba functii mari în
organism, ceea ce poate influenta direct eficienta tratamentului recuperator:
2. modificari metabolice;
4. tulburari psihice.
Desi rolul principal în aparitia acestor sechele îl are imobilizarea prelungita, traumatismul însusi
poate duce la aparitia de tulburari metabolice sau psihice importante.
Dupa cum se observa, tratamentul acestor tulburari implica în primul rînd interventia personalului
specializat, din serviciile de terapie intensiva.