Nombre del Paciente: BUSTAMANTE SALAZAR julio. Edad: 50 años.

Diagnostico Medico: QUEMADURA DE II GRADO MIEMBROS INFERIORES

P FACTOR RELACIONADO PROBLEMA

VALORACION
ATR BASE TEORICA PROBLEMA DETERMINATE CONDICIONANTE
ON REAL POTENCIAL
DATOS Las quemaduras son un tipo Dolor en Agua hervida agente físico
OBJETIVOS: P específico de lesión de los relación con Dolor Shock
Deterioro de la piel E tejidos blandos producidos la lesión de Agitación
en miembros R por agentes físicos, capa psicomotriz
inferiores, FC: 100x’, C químicos, eléctricos o superficial e ansiedad,
FR: 30x, PA: 90/50 E radiaciones. intermedia de arritmia
mmhg. Ansiedad, P Una quemadura grave puede la piel
Inflamación del área T poner en peligro la vida y
afectada, formación I requiere atención médica
de ampollas. V inmediata. La gravedad de la
O quemadura depende de la
DATOS temperatura del medio que la
SUBJETIVOS: C causó y la duración de
Paciente manifiesta O exposición a ésta por parte
dolor en zona G de la víctima.
afectada, sed, no N La gravedad de la quemadura
puede dormir. I también está determinada por
T su ubicación en el cuerpo, el
I tamaño de la quemadura, así
V como la edad y el estado
O físico de la víctima

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
- Desequilibrio
Hidroelectrolitico R/C
incremento de la
permeabilidad capilar,
intercambio del líquido
del compartimiento
intersticial intravascular y
pérdidas por evaporación
derivadas de la herida de
la quemadura.
RESULTADO
MARCO
OBJETIVO INTERVENCION POTENCIAL ESPERADO O
TEÓRICO
EVALUACION
- Valore la adecuación de oxigeno Es la relación que
mediante la monitorización del existe entre el
Ph, Pa O2, Pa CO2. ingreso y egreso de
- Mantenga el coche de paro líquidos y sólidos
operativo. al organismo en
forma cualitativa
- El paciente - Insuficiencia renal - El paciente evidenciará un
restaurará el - Valore funciones vitales: aguda. BH entre +/- 200cc.
equilibrio de frecuencia cardiaca, FR, PA, - Choque - Diuresis (0.5 ml/Kg./hr).
líquido y temperatura. distributivo. - Creatinina.
electrolitos y - Canalice vía periférica con - Tolera vía oral.
perfusión de catéter periférico Nº 18 en venas
órganos vitales. de grueso calibre.
- Mantenga las líneas
intravenosas y regulares los
líquidos a velocidad adecuada
según prescripción médica.
- Tome muestra y monitoree los
electrolitos sericos, Hto Hb
control de glicemia.
- Cuantifique las pérdidas:
diuresis, drenaje por apósitos.
- Realice balance hídrico estricto.

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
- Dolor R/C lesiones en
los tejidos, terminaciones
nerviosas expuestas,
cicatrización de heridas; y
tratamientos.
RESULTADO
MARCO
OBJETIVO INTERVENCION POTENCIAL ESPERADO O
TEÓRICO
EVALUACION
- Administre dieta liquida
probando tolerancia oral.
- Evalúe turgencia de la piel, la
humedad de mucosas y la
presencia de edema.
- El paciente - Valore nivel de dolor mediante - Arritmias. El dolor es una - El paciente verbaliza alivio
manifestará el empleo de la escala numérica - Shock. experiencia del dolor en escala de 10/10 a
disminución del dolor (1 - 10) según likert. - Agitación emocional (subjetiva) 5/10
del dolor. - Observe indicadores no verbales psicomotriz. y sensorial (objetiva),
de dolor: gesto, taquicardia, - Ansiedad. generalmente
puños cerrados. desagradable, que
- Administre analgésicos opioides pueden experimentar
intravenosos según prescripciones todos aquellos seres
y luego observe para detectar vivos que disponen
de un sistema
depresión respiratoria.
nervioso. Es una
- Valore respuesta a analgésicos. experiencia asociada
- Administre analgesia según a una lesión tisular o
indicación medica: tramal 10mg + expresada como si
90cc ClNa 9% c/ 8 horas. ésta existiera.
Proporcione apoyo emocional y
tranquilice al paciente.
 RESULTADO
DIAGNOSTICO DE MARCO
OBJETIVO INTERVENCION POTENCIAL ESPERADO O
ENFERMERIA TEÓRICO
EVALUACION
- Administre antipruriginosos y
ansiolíticos según prescripción
médica.
- Enseñe al paciente técnicas de
relajación, creación de imágenes,
distracción, Ayúdele a ponerlos en
practica.
- Lubrique las heridas por
quemadura cicatrizadas con
apósitos humidificados (GP1).

Deterioro de la integridad - El paciente - Lave las heridas, cuerpo y - Infección. Es una lesión - El paciente evidencia
cutánea R/C heridas por recuperara la cabello. - Demora caracterizada por proceso de cicatrización de
quemaduras abiertas. integridad - Aplique agentes antibacterianos cicatrización de una alteración en la las lesiones.
cutánea. locales y apósitos según herida. continuidad normal
indicación médica a velocidad - traumatismos. de un tejido
adecuada.
- Evite presión, infección y
movilización de auto injertos.
- Valore heridas.
- Informe signos de mala
cicatrización.
- Eleve la cabecera de la cama y
extremidades quemadas.
 RESULTADO
DIAGNOSTICO DE MARCO
OBJETIVO INTERVENCION POTENCIAL ESPERADO O
ENFERMERIA TEÓRICO
EVALUACION
- Proporcione apoyo nutricional
adecuado: dieta rica en calorías y
proteínas, administre
complementos vitamínicos y
nutritivos.

Riesgo potencial de - El paciente no - Aplique asepsia en la atención - Sepsis. Es una medida El paciente evidencia:
infección relacionado con evidenciara del paciente. económica, - Ausencia de signos de
pérdida de la barrera signos y - Lávese las manos antes y efectiva, simple y infección.
cutánea y deterioro de la síntomas de después de atender al paciente. es la más - Temperatura 36.5 - 37 ºC.
respuesta inmunológica. infección. - Use barreras protectoras. importante - HB: 10.15 gr %
- Manipule y cambie las líneas - Leucocitos: 5000 – 10000.
endovenosas con asepsia. - Ausencia de flogosis en
- Oriente a los familiares para el El uso de barreras zona de inserción de catéter
uso de batas protectoras y lavado (física, mecánica o periférico.
de manos en la hora de la visita química)
- inspeccione las heridas para protectoras es un
detectar signos de infección, medio eficaz para
drenaje purulento o de coloración. evitar o disminuir
- Monitorice temperatura corporal el riesgo de
cada 2 horas. contacto con
- Curación de herida. fluidos o materiales
- Mantenga un adecuado estado potencialmente
nutricional. infectados
 RESULTADO
DIAGNOSTICO DE MARCO
OBJETIVO INTERVENCION POTENCIAL ESPERADO O
ENFERMERIA TEÓRICO
EVALUACION
- Proteja al paciente.
- Administre antibióticos según
prescripción medica.
- Cambie regularmente la ropa de
cama y ayudar al paciente a su
aseo personal.

Ansiedad R/C amenaza - El paciente - Valore las experiencias verbales - Depresión. Es un estado que se - Paciente tranquilo, no
real a la integridad manifestara y y signos de ansiedad. caracteriza por un experimenta signos de
biológica y cambio de la expresara sus - brinde apoyo emocional. incremento de las ansiedad. Se muestra
imagen corporal. sentimientos. - Inicie medidas para reducir facultades comunicativo.
niveles de ansiedad por ejemplo: perceptivas ante la
- Facilite un ambiente tranquilo. necesidad
- Brinde confianza. fisiológica del
- Permitirle que exprese sus organismo de
sentimientos. incrementar el nivel
- Identifique probabilidad de de algún elemento
apoyo familiar. que en esos
- Coordinar con psicólogo para momentos se
apoyo psicológico. encuentra por
- Oriente e informe a familia la debajo del nivel
evolución del paciente para la 'adecuado'; o por el
colaboración con el manejo de contrario, ante el
emociones producto de su estado temor de perder un
emocional. bien preciado.
 RESULTADO
DIAGNOSTICO DE MARCO
OBJETIVO INTERVENCION POTENCIAL ESPERADO O
ENFERMERIA TEÓRICO
EVALUACION
- Pruebe tolerancia oral y
regístrelo.

Ansiedad/temor R/C la - El paciente - Valore el nivel de ansiedad del - Crisis reactiva La ansiedad no - Evidencia de disminución
separación del sistema de manifestara paciente. situacional. siempre es patológica del temor.
apoyo habitual, ambiente disminución de - Tranquilice al paciente adoptado o mala: es una - Comunicación efectiva,
hospitalario desconocido, la ansiedad. una actitud firme y comprensiva. emoción común, aceptación a procedimientos
procedimientos invasivos. - Acompañe al paciente y familia junto con el miedo, la
ira, tristeza o
permitiendo que exprese todas sus
felicidad, y tiene una
angustias, temores, apoyo función muy
emocional importante
relacionada con la
supervivencia.