Vigencia de la

1 Atención
Primaria en
el Proceso de
Modernización
del Sector Salud

MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION REGIONAL
DE SALUD CAJAMARCA

IA Y SANE
AR AM
M I
I

EN
PR

TO
ATENCION

B
ASICO

CA
JAMARC A
APRISABAC
Este manual está especialmente destinado al personal de salud de los Establecimientos del 1 Nivel de Atención.

Se publica dentro del Convenio Multilateral Perú - Holanda - Suiza y la Dirección Regional de Salud Cajamarca en el período 1993
- 1997.

Actualmente se encuentra en proceso de mejoramiento y próximamente se estará editando una nueva versión.

Si tiene algún comentado o requiere ejemplares de la presente publicación, por favor comuníquese con nosotros:

APRISABAC: Urb. El Ingenio

Los Fresnos 231
Cajamarca
Teléfonos: (044) 822636 - 824031
Fax: (044) 827054
E-mail: aprisabac@computextos.com.pe

Se reservan todos los derechos de APRISABAC, bajo el protocolo 2 de la Convención Universal de Derechos de Autor
 VIGENCIA DE LA ATENCION PRIMARIA DE
SALUD EN PROCESOS DE MODERNIZACION
DEL SECTOR SALUD

Experiencia del Proyecto APRISABAC

en Cajamarca – Perú
(1991 – 1997)

Cajamarca, febrero de 1998

INTRODUCCIÓN

RESUMEN EJECUTIVO 3

1. MARCO CONCEPTUAL 4
2. CONTEXTO DEL PROYECTO

3. OBJETIVOS Y ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN

4. DESARROLLO DE LA EXPERIENCIA POR LÍNEAS DE 14

INTERVENCIÓN

Atención de la salud 33
Saneamiento básico rural 46
Desarrollo socio - sanitario
55
5. RESULTADOS DEL PROCESO

Mayor equidad en la accesibilidad a los servicios 68

Contenidos técnico- operativos 70
Impulso a una nueva cultura institucional y comunitaria
Confluencia de recursos financieros
74
Construcción de modelos de intervención 80
81
6. MODELO OPERATIVO PARA LA ACCIÓN SANITARIA INTEGRAL

7. LECCIONES APRENDIDAS Y PERSPECTIVAS

ANEXOS
83
Períodos del proyecto por campos de intervención
Glosario de Términos

2
La sistematización de la experiencia desarrollada por APRISABAC en la Subregión de Salud IV -
Cajamarca, a través de sus tres campos de intervención, se propone recuperar en forma de
“concreto pensado”, la memoria colectiva del desarrollo de la práctica sanitaria por todos los
actores locales, elevando la práctica al nivel de teoría.

Los objetivos para la sistematización fueron:

- Dar cuenta del proceso seguido en la experiencia de APRISABAC, para que sirva de
referencia a posibles réplicas en otros ámbitos.

- Identificar los avances y vacíos en la aplicación de los diversos componentes del modelo de
salud desarrollado en la experiencia del proyecto.

- Organizar los elementos metodológicos , técnicos desarrollados y aplicados desde el proyecto

de manera que puedan ser utilizados en procesos similares.

- En su fase inicial, los documentos de trabajo sirvieron para proporcionar elementos de

referencia para formular la tercera fase del proyecto 1998- 2000.

Para cumplir con estos propósitos se estableció como eje de la sistematización, la estrategia de
intervención desarrollada desde el proyecto. Definiéndose luego las dimensiones para el análisis
de la experiencia: conceptual, político – estratégica y técnico – operativa; las mismas que se
aplicaron a los tres campos de intervención del proyecto: atención de la salud, desarrollo socio –
sanitario y saneamiento básico.

El proceso de sistematización se inicia dando cuenta del Marco Conceptual que guió la práctica
(cap. I), luego se da cuenta del Contexto sobre el que actuó el proyecto y la trayectoria que
siguió (cap.3). A continuación se presenta el capítulo 4 con el Desarrollo de la Experiencia : lo
que se propuso hacer, lo que finalmente se hizo y las razones por las que se hicieron. El capítulo
5 presenta los Resultados de la intervención en los tres campos, para motivar cambios en los
desempeños de las personas y potenciar mejoras en las condiciones generales de la calidad de
vida. Incluye el análisis de la experiencia de APRISABAC como construcción de modelos de
intervención sanitaria, de lo cual solo se presenta algunos avances por lo que esperamos recibir
sus comentarios.

Finalmente, en el capítulo Conclusiones y Perspectivas ( cap. 6), se muestra las lecciones

aprendidas que permitirán a proyectos similares y procesos educativos en curso, utilizar estos
referentes para mejorar sus intervenciones. El propósito, tal vez ambicioso, es construir y validar
un modelo de atención sanitaria para la región nor- andina del país.

Agradecemos a todos los que han participado en este proceso desde el inicio en 1991,
especialmente mencionamos al Dr. Frits Muller, médico - salubrista holandés que inició el
proceso con sus consultorías durante los años ´80 y que constituyó el mejor estímulo para
continuar. También al Dr. Oswaldo Lazo, indispensable con sus valiosos aportes conceptuales
desde que nos conocemos. Finalmente, a los miembros del Comité Directivo por su apoyo en las
diferentes etapas y en los momentos críticos de la implementación del proyecto.

Pensamos que el proceso encaminado no se ha desarrollado con el mayor rigor metodológico,

sin embargo, lo que ha caracterizado al proyecto, es su dinámica y su gran valor estratégico para
adaptarse a los cambios de una sociedad de la sierra peruana que trata de levantarse después
de haber sufrido una de las peores épocas de crisis y que actualmente ha entrado a una etapa de
cambios sociales bruscos.

3
Ha sido y es una búsqueda permanente que parte de la experiencia y deseo de cambio de la
gente cajamarquina, buscando en el camino como encontrar formas que permitan ”despertar” la
demanda en los que más necesitan, vinculándonos paulatinamente con las políticas y tendencias
nacionales e internacionales en salud pública. Además ha sido, y lo decimos con cierto orgullo,
un esfuerzo sumamente peruano que por su proceso "sui génesis" merece ser apreciado y
aplicado.

Esperamos que reconozcan parte de su práctica diaria y que nos hagan llegar sus apreciaciones
para mejorar la propuesta.

4
La sistematización de experiencias desarrollados por el proyecto APRISABAC en la Subregión
IV de Cajamarca entre 1991- ´97 dio pautas concretas a la formulación de la tercera y última
fase del proyecto ( 1998-2000). A la vez, da cuenta del proceso seguido en tiempos difíciles y
muy cambiantes en términos socio- económicos y sobre todo políticos, pero también con
oportunidades nuevas después de la crisis que dominó el país hasta prácticamente 1993.
También, analiza los avances y vacíos en el modelo integral desarrollado bajo el concepto de la
Atención Primaria de Salud ( APS) con sus elementos metodológicos e instrumentales,
permitiendo su consolidación y presentación para su uso en Cajamarca y posiblemente, en
ámbitos similares.

Desde 1994 el MINSA introdujo iniciativas nuevas para optimizar la gestión y prestación de
servicios con mayor equidad, eficiencia y calidad, plasmadas en su política nacional el siguiente
año. Encontró terreno fértil en Cajamarca. En 1997 vinieron las primeras aplicaciones de la
Reforma sectorial en búsqueda de la modernización del sector para la cual Cajamarca quiere
calificarse. Mostramos que existe confluencia entre las políticas nacionales y las estrategias y
acciones del proyecto bajo la supervisión de su Comité Directivo, lo que favorece la
sostenibilidad y continuidad de las propuestas.

Concepto

La hipótesis del equipo del proyecto es que la APS tiene vigencia como fase que anticipa el
proceso de modernización del sector por sus características de equidad, integralidad,
participación social e intersectorialidad. Constituye la base para trabajar aspectos considerados
como inherentes a la modernización en el sector de salud: el desarrollo del derecho ciudadano
y de los paquetes básicos en salud individual y colectiva; la descentralización y separación de
funciones de gobierno, articulación y prestación; la focalización de la prestación bajo enfoques
de riesgo para mejorar su eficiencia y el financiamiento de la demanda y finalmente el
desarrollo de la cultura de calidad.

Contexto

En Cajamarca se pudo evidenciar claramente la gran brecha que existía entre la demanda de
la población rural y la oferta de las instituciones locales. Eran dos mundos completamente
diferentes, cada uno con su cultura e intereses propios; nunca fue más evidente que a inicios
del proyecto, febrero de 1991, cuando se presentó la epidemia del cólera y los trabajadores
entraron en huelga. La falta de credibilidad del sector en la población era obvia y había que
hacer algo.

El mandato que tuvo el proyecto favorecía la búsqueda de soluciones al considerar dos

elementos claves: promover la participación social por un lado y reforzar al sector salud en sus
diferentes niveles por otro lado. Además tuvo la suficiente flexibilidad para adaptar sus
conceptos y estrategias a la realidad local.

Desarrollo de estrategias

A partir de la práctica y rescatando las experiencias exitosas de otros actores, el equipo del
proyecto desarrolló el modelo de salud donde demanda y oferta se articulan, la gestión y
prestación de servicios en salud y saneamiento son parte integral de los procesos de desarrollo
local. El trabajo en saneamiento básico constituyó "la puerta de entrada" para salud y
desarrollo, por significar una demanda muy sentida en la población, especialmente después de

5
la epidemia. A la vez el proceso de planificación local con sus planes y proyectos comunales
orientó su respuesta a necesidades inmediatas, recuperándose así parte de la confianza
perdida en los servicios de salud.

El proyecto en ejecución

El equipo contratado a partir de 1993 desarrolló la dinámica interna y los mecanismos de

trabajo que posteriormente se constituyeron en el modelo de gestión del proyecto, el que se
caracterizó por la no- ejecución de las actividades, asumiendo un rol facilitador e inductor de
procesos, fortaleciendo sin reemplazar a quien le competía gestionar ó prestar los servicios.
Esta situación no siempre sucedió, por el afán del equipo para progresar y también la presión
de metas programadas, hasta que el carácter del proyecto cambió.

El proceso interno se caracterizó por su carácter funcional y relaciones horizontales que incluía
la toma de decisiones en forma compartida entre los diferentes niveles; hacia fuera se aplicó el
enfoque estratégico tomando en cuenta escenarios intermedios para fortalecer algunas áreas
(planificación, capacitación, supervisión, sistemas de registro).

La relación con el sector se caracterizaba por el acompañamiento de la periferia, bajo un

Convenio Marco con la Dirección Subregional, reforzando así la gestión en Centros y Puestos
de Salud y su acercamiento a la población; otro aspecto fortalecido fue el liderazgo de la DESA
en saneamiento básico. Es la época de los talleres de gerencia por parte del sector, así como
de las Ferias de Salud y Desarrollo para la negociación de planes y proyectos.

A partir de 1995 el proyecto entró en una fase de mayor duración, permitiendo al equipo
desarrollar enfoques más cualitativos: cambio de esquemas mentales en los recursos humanos
con culturas de calidad, de medir y evaluarse, con aspectos de género y costos, entre otros.
Se volvió al mecanismo de la co-gestión con el sector de salud, solo con mayor éxito que al
inicio del proyecto por la mejora en las condiciones prevalentes. Incluyó planificar desde la
necesidad del sector, con asesoramiento en la gestión para la prestación y la contratación de
servicios a nivel provincial, tanto en salud ( UBSS y Centros de Salud) como en saneamiento
básico ( interlocutores).

Los resultados obtenidos los dividimos en 5 campos:

1. Mayor equidad en la accesibilidad a los servicios

La demanda de servicios de salud ha aumentado 4 veces, gracias al aporte de la

gestión local y acción extramural, en combinación con el Programa de Salud Básica,
atendiendo especialmente a grupos y familias de alto riesgo;
Incremento de la cobertura en agua potable de 18 a 62 %, de lo cual 28 %
directamente atribuible al proyecto ( 135,000 personas)
Reversión de riesgos comunales 52 % de las comunidades de énfasis en alto riesgo
en lugar de 65 % en 1993;467 caseríos cuentan con planes comunales para
negociar necesidades inmediatas. Se atendió a 70 % de los 1476 proyectos
negociados en las Ferias de Salud y Desarrollo. Además, 22 distritos cuentan con
planes distritales a mediano plazo, con 227 proyectos articulados en ejes temáticos
para su negociación;

2. Desarrollo de contenidos técnico- operativos

Validación de paquetes metodológicos en salud y saneamiento para fines de gestión y

prestación de servicios, en desarrollo comunitario para gestión y negociación
Apropiación técnica por las instituciones locales de los paquetes metodológicos
Estudios de investigación de la realidad sanitaria

6
3. Impulso a una nueva cultura institucional y comunitaria

67 % de los establecimientos conocen y planifican su ámbito, en 998 comunidades se

realizan intervenciones en salud y saneamiento así como el seguimiento con libro
extramural; 64 % de trabajadores hacen trabajo comunitario integral
Todos los Centros (28) y Puestos ( 140) de Salud se miden y se evalúan, estimulando
la sana competencia entre ellos77 % de las JAAPs ( 609) con capacidad
administrativa para la operación y mantenimiento de los sistemas de agua potable en
comparación con solo el 18 % en 1992

Incorporación del enfoque de género en salud y saneamiento ( accesibilidad,

participación). En 237 JAAPs participa por lo menos una mujer ( 30 % en
comparación con 5 % en 1992). Varias JAAPs desarrollan acciones empresariales;
La concertación para el desarrollo se está llevando a cabo a través de mesas de
concertación con participación de gobiernos locales, ONGs y organizaciones de base.

Confluencia de recursos financieros

En acciones especificas de salud (paquete que maneja el proyecto) el MINSA ha

contribuido con el 38 % del presupuesto total.
En saneamiento el aporte valorado de la comunidad ha aumentado al 30 % del total
de los costos de la obra, más el 4 % en efectivo, mientras el aporte de los Municipios
llegó al 15 %. El 56 % de las JAAPs cobran por operación y mantenimiento;
El proyecto gestionó $ 1,1 millones adicionalmente para fines de saneamiento en
Cajamarca
En desarrollo comunal, los proyectos negociados y ejecutados aumentaron a un valor
de 7 millones de nuevos soles.

Lecciones aprendidas

Las propuestas operativas implementadas necesitan personal de campo para

acompañar el proceso de apropiación técnica. Factor importante son los estímulos
como la "sana competencia" para mejorar la productividad y eficiencia.
El fortalecimiento institucional llega a mejorar la capacidad resolutiva y la legitimidad
frente al usuario. La política de recursos humanos debería acentuar mejor el
desarrollo de destrezas sociales
El desarrollo integral implica acciones intersectoriales y procesos de concertación en
la oferta para responder mejor a la problemática local.
El modelo de gestión del proyecto contribuye a la sostenibilidad de las propuestas
operativas porque no reemplaza a los entes competentes
El enfoque del proyecto ha sido muy amplio y dirigido para mejorar la equidad; ahora
le toca comprobar elementos mas cualitativos para su complementariedad
Las propuestas requieren vincularse con experiencias semejantes y políticas
nacionales para su aval y formalización
La APS tiene vigencia como prefase para la modernización. Requiere conciliar
equidad , enfoques a la demanda y costo-eficiencia.

Perspectivas

A fines de 1997 se formuló la tercera fase del proyecto con el objetivo de consolidar los
procesos iniciados y transferir las propuestas metodológicas por línea de acción hacia los entes
competentes. Para asumir la gestión y prestación de servicios de salud está el sector a través
de la Dirección Subregional, UBASS ó Redes; para saneamiento y desarrollo local la situación
no está tan clara, sin embargo los Gobiernos Locales parecen constituir una alternativa.

7
El equipo técnico del proyecto, frente a los vacíos generados por el esquema de la
Planificación por Objetivos, incorpora elementos adicionales para garantizar la sostenibilidad de
las propuestas construyéndose de esta manera lo que denominamos como "nuestra casa",
conformada por:

El techo: representado por los ejes estratégicos que constituyen el valor agregado del
proyecto, contienen los modelos de gestión en salud y saneamiento a los niveles
intermedios y la propuesta operativa de comunidades saludables, actualmente promovida
por el MINSA y la OPS
Las paredes: simbolizadas por las áreas temáticas de información, calidad, costos y género
que cruzan los 6 resultados en la matriz lo que permite incorporarlas integralmente en el
proyecto
Los cimientos: representado por la sostenibilidad técnica, gerencial y financiera con
aspectos de apropiación creativa de las propuestas, su institucionalización y la asignación
de recursos.

Actualmente, se presenta la oportunidad de alimentar del desarrollo de políticas nacionales en

salud y saneamiento. Parece que la mejor contribución será a través de los modelos operativos
ya en proceso de consolidación, como manifiestan también integrantes del MINSA y de otras
( sub) regiones:

En el área de salud nos referimos a los análisis de la situación de salud ( ASIS),

planificación local en salud y el desarrollo estrategias dentro del concepto de Comunidades
Saludables.
En saneamiento el modelo de gestión provincial para la sierra del país, con un marco
institucional definido y comprobado, una nueva política financiera y el paquete de
prestación a nivel comunal con su debida normatividad.
En el desarrollo local, la incorporación de políticas sociales en la planificación de los
Gobiernos locales, como paso inicial hacía Municipios saludables.

A fines del 2000 el proyecto terminará de funcionar como tal, pero los procesos sociales no
paran en la lucha por mejorar las condiciones de vida de la gente en Cajamarca. A nivel
nacional, la situación de salud ha mejorado en esta década, pero queda mucho por hacer, los
índices de pobreza, las tasas de mortalidad y desnutrición siguen siendo muy preocupantes en
Cajamarca, al sector le cuesta modernizarse para ofertar servicios accesibles y mejorar la
calidad y por otro lado la población responde a medias ante las propuestas implementadas.

Pensamos modestamente que en Cajamarca se ha creado un pequeño movimiento en salud

pública que ha trabajado en bien de la población y debe continuar haciéndolo. Soñamos
plasmarlo en otras formas, como el Centro Regional de Salud Pública, instancia que pueda
asumir funciones de investigación, asesoría y capacitación para los que tienen la
responsabilidad final de aplicar las políticas sociales en el país.

8
La búsqueda de nuevas alternativas para el desarrollo sanitario constituye una preocupación
central en el momento actual signado por enormes e inusitados cambios. Deben ser alternativas
capaces de contener la diversidad de procesos sociales, económicos y culturales en curso, que
han redefinido el contexto sobre el cual se inscribe la tarea sanitaria, pero también capaces de
dar respuestas eficaces a las nuevas necesidades y problemas de salud que emergen
justamente como parte de estos cambios.

En muy corto tiempo se han trastocado verdades aparentemente inconmovibles en diferentes

esferas de la vida social. Esta crisis de paradigmas afecta por igual a las sociedades de mayor
desarrollo como a aquellas de los países del hemisferio sur, obviamente con repercusiones e
implicancias bastante diferentes. Uno de los campos donde se siente con mayor intensidad el
agotamiento de los viejos paradigmas es el de la salud y la atención de salud. A su vez abre
oportunidades para avanzar decididamente a modernizar cultural y tecnológicamente el campo
de salud, pero exige poner en juego una gran dosis de innovación y creatividad.

En tal sentido, los proyectos de intervención destinados a recoger las nuevas interrogantes que
surgen de la cambiante realidad sanitaria e intentar respuestas pertinentes a tales interrogantes,
se constituyen en espacios estratégicos de gran importancia, capaces de alimentar con nuevos
cuestionamientos y poner en juego propuestas novedosas que ayuden a discernir sobre procesos
de cambio a nivel nacional que por su mismo carácter son de mayor lentitud pero de largo
aliento.

De la Atención Primaria de Salud a la Reforma Sectorial: un itinerario conceptual

El surgimiento de la Atención Primaria de Salud (APS) durante la década de los ’70 respondió a
un momento histórico diametralmente distinto al actual, marcado por los conflictos de la
bipolaridad mundial con sus posicionamientos geopolíticos que facilitaron últimos procesos de
descolonización y la democratización en muchas regiones del mundo. La formación del bloque de
países tercermundistas abanderando el discurso del no-alineamiento, levantó serios
cuestionamientos a las injustas relaciones de intercambio internacional en detrimentos de los
países productores de materias primas. Así se llegó a hablar respecto de la necesidad de
avanzar hacia el llamado Nuevo Orden Económico Internacional.

Esta situación creó las condiciones adecuadas para el debate internacional sobre las relaciones
entre la salud y el desarrollo. Se transita desde una concepción de salud como producto pasivo y
secundario del desarrollo entendido fundamentalmente como crecimiento económico, traduciendo
salud como gasto; a otra que concibe a la salud como causa y consecuencia del desarrollo que
determina la salud como inversión, para luego avanzar en colocar el sentido del desarrollo en el
hombre y sus capacidades, concepción que logra su expresión en definir la salud como finalidad
del desarrollo.

Consecuentemente, correspondió a la Asamblea Mundial de la Salud analizar la situación de

marcada inequidad existente entre los servicios de salud de los países miembros, solicitando al
Director General explorase nuevas alternativas para abordar este problema. La Asamblea de la
OMS en 1977 precisó que el principal objetivo social de los gobiernos y de la OMS en los
decenios futuros sea el logro que todos los ciudadanos tengan un grado de salud que les permita
llevar una vida social y económicamente productiva, objetivo plasmado en la meta “Salud para
todos en el año 2000". Recomendó la realización de una Conferencia Internacional donde se
analice la Atención Primaria de Salud como base de estrategias para lograr este objetivo. De
este modo, la APS logró consagración en la Conferencia Internacional de la ciudad de Alma Ata
( 1978, URSS).

9
Entonces, Alma Ata marcó el hito central en el desarrollo de un nuevo modelo de atención
sanitaria sustentada en la redefinición del proceso salud- enfermedad y del cuidado de la salud,
que pone por delante justamente la relación entre la salud y el desarrollo socio- económico de los
pueblos. Desde esta perspectiva la estrategia de APS debía constituirse en el eje para la
reorientación de los sistemas de salud a fin de lograr el cumplimiento de la meta de Salud Para
Todos.

Los países presentes en este evento mundial intentaron homogeneizar bajo ciertos criterios un
conjunto muy disímil de experiencias, referentes ideopolíticos e intencionalidades, con los logros
y limitaciones subyacentes a tal situación.

La diversidad de interpretaciones sobre APS no se hizo esperar: se comienzan a diferenciar

ciertos componentes denominados programáticos ( ó la APS selectiva), entendiéndose por tales
al conjunto de intervenciones sanitarias promovidas por APS para actuar sobre la salud de los
individuos, poblaciones y el ambiente; de aquellos otros componentes con carácter estratégico
( APS comprensiva) donde se pone el énfasis en los cambios de política nacional e internacional
en los campos social, económico y tecnológico. Estos cambios apuntaban a la transformación
integral de los sistemas de atención de la salud en el marco del desarrollo integral de los pueblos.
Sobre los componentes programáticos, como es de suponer, no surgieron mayores
discrepancias y sus adecuaciones pretendieron respetar las características y el nivel de
desarrollo de los pueblos. No sucedió lo mismo con los componentes estratégicos que promovían
abismales cambios en las orientaciones de política y en las prácticas en pro de la salud. Más aun,
se requería modificar la base de los modelos de atención con predominio de la intervención
médica en desmedro de otras tantas intervenciones no- médicas o sociales cuya incidencia en la
situación de salud de los individuos y las colectividades se valoraba como de alta significación.
Lamentablemente aún no se han desarrollado a plenitud los parámetros epidemiológicos y
económicos que comprobaran estas afirmaciones.

Los diferentes actores tanto a nivel nacional como internacional tradujeron estos retos bajo el
prisma de los intereses dominantes en el campo socio- sanitario, emergiendo un conjunto muy
variado de practicas sanitarias, muchas veces contrapuestas, aunque todas reclamaban el
concepto de APS. Así, la Atención Primaria de Salud se convierte en un término polisémico que
alberga en su seno interpretaciones y prácticas muy diferentes.

Habían los grupos de poder a nivel nacional, aquellos con gran influencia en las decisiones de
política de salud que buscaron en mayor o menor grado deslegitimar la propuesta, deslindando
con lo que consideraron un retroceso en la cientificidad de la intervención en salud; otros mas
complacientes, aceptaron el desarrollo de las intervenciones programáticas como una necesidad
transitoria destinada a suplir las deficiencias del sistema en los ámbitos de mayor pobreza, donde
supuestamente aun no era posible lograr una atención moderna. De esta manera aparentemente
buscaron transformar la APS en atención sanitaria de segunda calidad destinada a personas y
grupos sociales excluidos de la atención formal.

Los actores internacionales, principalmente las agencias de cooperación, orientados por cierto
pragmatismo, a su vez buscaron diferenciarse de aquellos aspectos que pudiesen acarrear
conflictividad con sus programas de cooperación, para hacer hincapié en acciones programáticas
de alta relación costo- efectividad. La canalización de recursos destinados a estos fines
específicos se vio acompañada por el discurso de selectividad de la APS.

Los éxitos en la aplicación de la APS se logró con el apoyo de gobiernos más autocráticas y
socialistas ( Cuba, Vietnam) y en espacios relativamente pequeños, como en la India, Ceylon en
Asia, Uganda y Kenya en Africa, Guatemala y Colombia en América Latina. También en Perú se
desarrollaron experiencias comunitarias muy interesantes ( Puno, Cuzco, Cajamarca). Si bien en
estos casos se logra un cierto impacto inicial por el desarrollo de acciones efectivas en el campo
socio - sanitario, los problemas estructurales en la atención de salud permanecieron incólumes.
Gradualmente se produce un proceso de abandono de los conceptos esenciales de la APS, tanto
en el nivel nacional como internacional. No existía la suficiente voluntad política para impulsar la

10
APS en su sentido más amplio y a largo plazo para influir sobre los verdaderos causales de
salud- enfermedad.
Esta inocultable situación fue analizada en la Conferencia de Riga en 1988 donde se trató de
reafirmarse en la APS, entre otros, a través de la definición de los cinco conceptos básicos de la
Atención Primaria de Salud:

- Cobertura universal de la población, prestando la atención en base de la

necesidad, estos conceptos pueden entrar en conflicto con los esfuerzos por aumentar
la relación costo/eficacia y eficiencia, pues a veces resulta más caro llegar a los más
necesitados.

- Los servicios deben ser de promoción, prevención, curación y rehabilitación,

enfatizando el carácter integral de la APS puesto en cuestión por las concepciones
selectivistas.

- Los servicios deben ser eficaces, culturalmente aceptables, asequibles y

susceptibles de gestión, aquí se rescata la eficacia y accesibilidad de los servicios
brindados, condición que si bien compromete a los servicios, no queda limitada a ellos.

- Las comunidades deben participar en el desarrollo de los servicios para fomentar

la autorresponsabilidad y reducir la dependencia, principio claramente expresado
años antes por Dr. Mahler de la OMS como que la salud y enfermedad son productos
sociales, ya que se producen dentro y como parte de las condiciones de vida de las
personas y poblaciones; por lo tanto deben ser ellos los primeros en actuar en favor de
mejorarla o recuperarla.

- La acción sanitaria debe guardar relación con otros sectores del desarrollo, en
alusión al carácter esencial que tiene la salud como causa, consecuencia y finalidad del
desarrollo.

Pese a los intentos por reafirmar la vigencia de la APS, las prácticas frecuentemente no se
desarrollaron en este sentido en la mayoría de los países, condenándola a una progresiva
marginación.

Entre los intentos más interesantes por recobrar su validez, estuvo el lanzamiento de los
llamados Sistemas Locales de Salud ó SILOS (OPS). Esta supuesta “táctica operacional” de la
estrategia de atención primaria reconoce implícitamente la imposibilidad en la incorporación de
APS en los programas nacionales, esto es, como concepción y práctica global de un sistema
nacional de salud. Reconoce así mismo que los pocos casos donde se puede demostrar éxitos
en el desarrollo de la estrategia, son aquellos donde las condiciones de locales de organización y
participación habían actuado como tierra fértil. Detrás de ello surgía el supuesto que en el ámbito
local confluyen un conjunto de factores que abonan la participación activa de la colectividad por el
desarrollo. La influencia de discursos como el de Schoemacher ("lo pequeño es hermoso")
vinieron a complementar esta perspectiva.

En Latinoamérica se produjo un gran movimiento encabezado por la OPS destinado a impulsar la

conformación de SILOS. En ellos se puso grandes expectativas en tanto se les concibió como
espacios de interacción de actores en favor del desarrollo socio-sanitario local. Una vez más se
confundieron la realidad con las buenas intenciones sin analizar las situaciones concretas y la
arquitectura del poder existentes en cada una de ellas, pero también sin avizorar el sentido de
las grandes transformaciones que a nivel político, ideológico y económico, comenzaban a
operarse en el mundo: la crisis y posterior fracaso del socialismo real, la avanzada y transitoria
dominación de las corrientes neo-liberales, el cuestionamiento a modelos social-demócratas las
concepciones de bienestar sobre los que se sustentaron el agotamiento de los populismos, el
despertar a una nueva revolución tecnológica con base al desarrollo de la microelectrónica.
Juntos abrieron el camino a la globalización de la información y la economía, y en muy corto
tiempo se produjo un cambio en la relaciones de poder previamente existentes, aquellas que
hicieron posible planteamientos de la potencia democratizadora como APS.

11
Surgieron además las concepciones individualistas de corte liberal, como reivindicación frente a
los discursos colectivistas que supuestamente subordinaron a los individuos y sus iniciativas,
pero también la recuperación protagónica del sujeto como constructor de su historia. Ambas son
expresiones diferentes de un mismo proceso, que propugna la primacía del individuo pero que
también busca descargar en él la mayor parte de las responsabilidades de su vida social.
Parecieran haber quedado atrás las aspiraciones por equidad y solidaridad, en un mundo donde
tras una propuesta de globalización, se esconden nuevas y más sutiles formas de dominación
bajo la lógica del mercado y donde la exclusión social de grandes sectores de la población
mundial ha reemplazado la antigua explotación. En otras palabras, existen sectores importantes
de población que bajo el nuevo orden no cuentan ni siquiera para ser explotados, simplemente no
son tomados en cuenta. Entonces, se ha producido una revolución pero de carácter liberal y con
aristas a veces perversas.

Si bien APS surge como producto de grandes consensos, es evidente en su discurso la primacía
conceptual del derecho social propio de los estados de bienestar y de las corrientes
democratizantes vigentes hasta la década pasada. Hoy en el campo sanitario pareciera
marcharse en contra de estos logros, ya que se comienza a imponer un nuevo paradigma en la
atención sanitaria centrado en la sobre- valoración del desarrollo tecnológico y la racionalidad
económica en las decisiones de política, paradigma que se le ha denominado técno-económico.

No podemos negar el relativamente escaso éxito logrado por la atención primaria en transformar
los sistemas de atención de salud, ¿pero eso dejan sin vigencia sus principios básicos?
¿debemos renunciar a APS y dar por superado los momentos, para muchos ilusos, donde se
enarbolaron las banderas de la transformación democratizante de los sistemas de salud? ¿O es
posible conciliar la APS con una realidad donde se impone el paradigma tecno-económico al
campo de la atención de salud?

En cualquier caso no deja de ser preocupante el comportamiento de la OMS otra gran impulsora
de la propuesta de APS, que apelando a un exceso de realismo y sin analizar detenidamente las
razones del escaso éxito logrado, en su última Asamblea Mundial modifica el objetivo "Salud para
todos al año 2000" por el de "La lucha contra la pobreza en salud".

Es innegable que el contexto mundial que facilitó el surgimiento de APS, se ha modificado

radicalmente, no existe más. También es necesario deslindar frente a pecados de soberbia y
autosuficiencia que llevaron a pensar que el accionar por la salud podría convertirse en la
locomotora que arrastrase los vagones del desarrollo socioeconómico, intentando negar en la
práctica el peso de las determinaciones políticas, sociales y económicas. Pero de allí a renunciar
a los principios que sustentaron esta propuesta existe a nuestro modo de ver una gran distancia,
es como "botar de la bañera al niño junto con el agua".

Es necesario resignificar APS retomando sus postulados básicos, para seguir acometiendo en su
consecución en esta nueva situación, pero con el reto de renovar el arsenal conceptual y
metodológico que potencie su eficacia. Mas aun si los cambios se han producido tan drástica y
rápidamente, que muchas propuestas de intervención sanitaria diseñadas hace pocos años con
los referentes de APS siguen operando. Es el caso del proyecto de Atención Primaria y
Saneamiento Básico en Cajamarca, APRISABAC.

Hoy que los vientos de las Reformas Sectoriales en Salud recorren el mundo, proponiendo
diversos cambios, es necesario desarrollar la capacidad de discriminar cuales de ellos permitirían
avances significativos en el cumplimiento de los grandes objetivos de universalidad, equidad, y
modernidad de la atención de la salud. Objetivos que al igual que en el caso de la APS, deberán
permear y dar significado y razón humana a una propuesta renovada de Reforma Sanitaria.
Mencionamos algunos procesos de cambio que puedan conciliar la APS con las nuevas
tendencias:

12
De la participación social al derecho ciudadano y empoderamiento en salud

Uno de los conceptos centrales de la propuesta de APS es sin duda el de la participación social
que engarzaba tanto el enfoque de autocuidado (individual) de la salud como las acciones
colectivas y la capacidad comunitaria de injerir en los procesos de decisión sobre su salud. Sobre
el tema se ha escrito con exceso y las múltiples distorsiones sufridas en este campo podrían
hacernos decir repitiendo una celebre frase:
"participación, cuantos crímenes se han cometido en tu nombre".

Es posible que buena parte del maltrato a esta concepción, en países como los nuestros, se deba
a una inadecuada percepción de los derechos sociales, al haberse instalado a partir de
experiencias de beneficencia y caridad y no sobre el ejercicio maduro de los derechos y deberes
civiles y políticos. Esta situación debilita la potencia movilizadora en razón de estos derechos y
deberes, porque existe la costumbre de instalar relaciones clientelistas y prácticas patrimoniales
propias de los gobiernos populistas latinoamericanos.

El reto es de apoyar efectivamente la construcción de ciudadanía en salud que ponga por delante
la igualdad al margen de las brechas sociales y diferencias de toda índole, que en América Latina
son muchas veces abismales. Reconocer la igualdad en la diversidad es condición fundamental
en el ejercicio pleno del derecho, pero sobretodo es necesario promover la cultura del ejercicio
del derecho en salud, que se exprese en múltiples dimensiones. Deberíamos promover el
derecho a la información sobre su salud y los mecanismos y alternativas para su cuidado, su
consentimiento informado para ser sometido a prácticas de diagnóstico y tratamiento, su derecho
a ser resarcido por los daños e injurias sufridas en el proceso de atención, entre otras.
Sin embargo, en el campo individual no se agota el ejercicio ciudadano del derecho a la salud,
las formas de ejercicio colectivo del derecho también deberán ser promovidas, p.e. el derecho a
recibir información y cuentas sobre las propuestas de atención, acuerdos, contratos o convenios
que comprometen la salud de las poblaciones. En ambos casos cabe una especial e ineludible
responsabilidad del estado con garante del derecho y promotor de las condiciones culturales y de
información para su adecuado ejercicio.

De la atención de cobertura universal y equitativa al aseguramiento universal

Las modalidades modernas de cobertura de riesgos que ha logrado hegemonía mundial,

descansan sobre el desarrollo de sistemas previsionales que pese a sus ostensibles limitaciones
parecen ser la manera más adecuada de asegurar atención frente a los principales riesgos
sociales entre ellos el de salud.

De allí avanzar en conquistar un sistema de seguro social universal que vaya desarrollando sus
prestaciones acordes con las capacidades nacionales de financiamiento, significaría un innegable
avance en universalidad y equidad en la atención. Es obvio que en países como el nuestro,
donde la pobreza y el desempleo alcanzan niveles alarmantes, los mecanismos tradicionales de
financiamiento que descansan sobre el “impuesto al salario” son totalmente insuficientes y
deberán ser complementados de manera importante con el aporte del estado que a través de sus
mecanismos impositivos garantice la universalidad del sistema.

De la atención básica a la atención con calidad y eficiencia

Una de las preocupaciones siempre latentes en el mensaje de APS que suscitó interpretaciones
muy diversas fue el que aludía al carácter de las prestaciones sanitarias comprendidas bajo el
término de atención primaria. Es necesario reconocer que el conjunto de intervenciones
sugeridas no constituye en modo alguno un rígido “paquete de prestaciones”.

La atención sanitaria básica suponía la priorización de un conjunto de intervenciones

costo/efectivas destinadas a mejorar la salud de las poblaciones de mayor riesgo social y
biológico. Esta atención era una apuesta por atenuar las brechas de inequidad.
Lamentablemente, esto devino en la organización de programas de atención dirigidos a los

13
sectores pobres de la población dando vida a expresiones como la de atención primitiva de la
salud.

El reto actual está en redefinir el concepto de atención básica teniendo en cuenta las cambiantes
necesidades de salud de la población determinadas por métodos epidemiológicos, pero
sobretodo la posibilidad de que estas intervenciones logren aceptación y satisfagan las
necesidades de los usuarios por su calidad y eficiencia. Aquí se torna fundamental avanzar en el
logro de calidad en ambos aspectos. La calidad debe constituirse en un atributo intrínseco a todo
acto de atención de la salud y no como característica exclusiva de quienes tienen acceso cierto
tipo de servicios en razón de su capacidad adquisitiva. Se debe apostar a brindar universalidad
con calidad.

Igualmente, surge la exigencia de elevar la eficiencia en la prestación de salud para mejorar la

gestión de los recursos destinados a la atención de la salud, los que siempre serán escasos en
comparación a las crecientes necesidades individuales y colectivas. La eficiencia en el uso de los
recursos deberá ser complementaria al aumento en el gasto en salud principalmente del gasto
público, de manera que en conjunto se libere la mayor cantidad de recursos para disponerlos a
favor de quienes más necesitan. Es importante también incidir sobre el establecimiento de un
conjunto de mecanismos de asignación de recursos que incentiven la elevación de la
productividad y la calidad en la producción de servicios.

Entre los logros adquiridos por la APS, tal vez de mayor aceptación es la inter-sectorialidad.
Actualmente es impensable aplicar una práctica sanitaria eficaz sin contar con la participación
concertada de múltiples otros actores del desarrollo social. Es más, hay la gradual comprensión
que buena parte del desarrollo de la salud no atraviesa los tradicionales espacios ni actores del
sector salud. Renovadas propuestas como la de promoción de la salud o la de fomento de
comunidades saludables dan cuenta del cambio operado.

Estos y otros conceptos y tecnologías, debiesen ser incorporados críticamente como un nuevo
bagaje de herramientas que permitan materializar hoy los principios sanitarios que movilizaron la
propuesta de APS. Siguen plenamente vigentes cada vez si buena parte de las novedades que
anuncia la Reforma en salud, no ofrecen garantías por lo menos en el corto plazo de avanzar
hacia la universalidad, equidad y modernidad en salud.

APRISABAC, entre la Atención Primaria de Salud y la Reforma Sectorial.

El Proyecto de Atención Primaria y Saneamiento Básico en Cajamarca (APRISABAC) y su

proyecto predecesor Atención Primaria de Salud–Cajamarca (APC) pueden ser considerados en
este horizonte de proyectos, que siendo herederos de la tradición cajamarquina en el desarrollo
socio- sanitario, intentan dar cuenta de un proceso integral que emerge sobre la matriz
conceptual y operativa de la APS, pero que se ve exigido a adaptarse a las nuevas tendencias sin
renunciar a los principios que le dieron origen. Esto obligó a promover espacios de debate que
permitieran la renovación de sus propuestas.

Esperamos mostrar que la Atención Primaria de Salud puede crear precondiciones necesarias
para implementar procesos de modernización en la gestión y prestación de servicios de salud,
que conduzcan a una verdadera Reforma sanitaria en el país.

Desde sus albores APRISABAC concibe su propuesta sanitaria como inherente al desarrollo
global, operativizando esta percepción a través de tres líneas de intervención:

• Atención de la salud en el primer nivel: conjunto de acciones destinadas a redefinir

las relaciones entre la población y los servicios de salud para el logro de los grandes
principios de universalidad, equidad, eficacia e integralidad en la atención.
• Desarrollo socio- sanitario: conjunto de acciones dirigidos al logro del bienestar
social como expresión de salud y que trascienden la atención sanitaria.
• Saneamiento básico: componente específico de la APS que incide con mayor fuerza
en mejorar las condiciones de vida de la población.

14
Esta propuesta permitió la puesta en marcha de múltiples acciones con diversos grados de
eficacia si se les aprecia separadamente, pero que al interactuar entre sí sinergizan sus
esfuerzos y logran un valor agregado para la gestión y prestación de servicios.

Otra cultura de la oferta, requiere que los niveles gerenciales conozcan su ámbito, la
problemática y las potencialidades existentes, partiendo de la idiosincrasia de la gente y sus
expectativas frente a los servicios; que planifiquen e intervengan tratando de llenar la brecha
existente entre la demanda (potencial) y la oferta; que se midan y comparen para estimular una
sana competencia entre trabajadores y establecimientos en aspectos de productividad,
conversión de riesgos y paulatinamente, mejora de calidad. Es de mucha importancia que haya
incentivos para el personal, pues así se asegura el compromiso de ellos con la población.

El sistema de registro ha permitido identificar riesgos a nivel familiar y comunal para las
intervenciones focalizadas de conversión. Trabajadores que cuentan con su "caja de
herramientas" tienen bajo el esquema de sectorización (urbano y rural) responsabilidades
específicas. El enfoque de integralidad permite relacionarse con la unidad familiar disminuyendo
oportunidades perdidas. El concepto de "familia protegida o segura" puede constituir la base para
futuros seguros en salud.

Otra cultura de la demanda, se inicia con la promoción de procesos participativos para

diagnosticar, planificar y negociar sus necesidades a nivel comunal. Obviamente los problemas
identificados superan las posibilidades del sector salud, evidenciándose la necesidad de negociar
y concertar con otros actores locales. En este sentido algunos elementos de la oferta sirvieron
como "puerta de entrada" para establecer relaciones de confianza con las comunidades, entre
estos el saneamiento básico, la atención curativa y los pequeños proyectos comunales que
respondieron a necesidades inmediatas de la comunidad.

APRISABAC avanza en esa dirección aprovechando del fuerte sentido comunal en la sierra
andina, empezando la aplicación de su metodología donde habían condiciones favorables para
luego lograr su ampliación hacía otras comunidades y distritos.

La construcción de la conciencia individual parece un proceso más lento en la sierra, pero inicia
informándoles de su estado de salud a nivel familiar e individual, estimulándoles para que
expresen su demanda frente a los servicios.

Siendo un proyecto con una duración limitada, era importante desarrollar y validar propuestas
técnicas y a la vez, tratar de lograr su incorporación en el quehacer diario y si fuese posible, la
apropiación creativa por parte de los actores locales. Era en principio el sector de salud el actor
local más indicado, aunque no quedó clara su validez para el subsector de saneamiento y menos
para las acciones de desarrollo comunitario. Sin embargo, asumió la propuesta en forma integral,
lo que tuvo gran acogida en los niveles intermedios, donde había mayor " espacio de cambio".
Sobre el tiempo el rol de Gobiernos locales ha crecido a tal modo que está identificado como el
ente competente en prestación de servicios de saneamiento y en la promoción del desarrollo de
su ámbito.

Desde el inicio se evidenció la necesidad de promover la separación de funciones entre

gobierno (gestión en los niveles intermedios) y prestación en los diferentes líneas,
especialmente en servicios de salud y saneamiento. Con los cambios legislativos y las nuevas
tendencias parecía más evidente la necesidad, este proceso se encontró con mucha resistencia
y tampoco era fácil encontrar actores alternativos e idóneos en ámbitos de mayor pobreza y
necesidad.

Aparte de estas dos funciones, se establece la función de articulación en vista de la brecha

todavía muy presente entre demanda y oferta, se desarrollan una gama de alternativas como
mecanismos de representación (Asociaciones de Promotores y Juntas de Agua), co-gestión (p.e.
los CLAS) y concertación (las mesas provinciales liderando procesos de planificación para el
desarrollo, el Comité Subregional en Saneamiento-COSSUR, llenando actualmente el vacío entre
legislación y realidad local).

15
En el ambiente local tan cambiante, por razones de diferente índole, era necesario además
pensar en escenarios futuros e identificar estrategias y acciones que podrían encajar en
cualquiera de ellos. Si bien, tomó tiempo para que se aceptase el proyecto como tal, la utilidad
de las propuestas y posteriormente, el aval que las dio el nivel nacional (MINSA, en prestigioso
Centro de Salud Publica de la Universidad Cayetano Heredia) aseguró la formalización y
aplicación a mayor escala.

El proceso de la Reforma sanitaria en el Perú que se encuentra en su fase inicial, ha supuesto

una gran reforma cultural previa que creó las condiciones propicias para los cambios en el
ordenamiento del estado y los sectores. Esta reforma modificó de manera radical los supuestos
ideológicos hasta entonces vigentes, instalando nuevas categorías de análisis y nuevas
preocupaciones.

El equipo del proyecto estuvo tempranamente consciente de estas tendencias y entonces, las
anticipó estableciendo la estrategia del cambio de la cultura, sensibilizando al personal de salud
principalmente a aquel ubicado en los establecimientos de menor complejidad. Junto a ello se
establecen diferentes mecanismos de competencia interna mediante eventos e pasantías donde
se produjo un rico intercambio de experiencias.
Se estimula la creatividad y capacidad innovadora del personal dando lugar a la emergencia de
múltiples técnicas y instrumentos en los campos de la planificación, programación y vigilancia
sanitaria. Esta actitud impacta positivamente en el trabajo sanitario en los primeros niveles de
atención, dando orientación y potencia técnica que le permite ganar un nuevo sentido y
significado a la intervención extramural hasta entonces bastante desvalorada. El personal
ubicado en estos espacios de atención asume el reto, se compromete con la población, revalora
su accionar e intensifica su dedicación a forjar nuevas respuestas a sus cotidianos problemas.
Todo ello permite avanzar en construir una nueva relación entre los servicios de salud y la
población, lo cual probablemente sea el logro más significativo del proyecto APRISABAC en el
campo de la atención de salud.

Similares procesos se vive en el campo del desarrollo social, donde desde el inicio trabajaban los
promotores sociales como puente entre población y servicios. Ellos impulsaron el proceso
participativo respetando la organización y los valores culturales existentes. La planificación
comunal se expresó en planes y proyectos, negociables con las instituciones presentes en el
ámbito en forma directa o a través de las "Ferias de Salud y Desarrollo". Sirvió para aliviar
inquietudes a corto plazo y establecer relaciones de confianza. Una vez atendidas las
expectativas inmediatas, se tenía que ampliar el enfoque hacía una problemática mas compleja a
nivel distrital y más a mediano plazo. Surge la metodología de la Planificación Local Concertada
para el Desarrollo, PLCD, que aseguró también nuevas y modernas formas de relación entre
demanda y oferta en un "cuasi mercado", asumiéndose ambas partes compromisos morales para
la ejecución de proyectos de diferente índole.

El renovado impulso social tanto de los servicios como de la dinámica local cobra clara expresión
en la organización y ejecución de proyectos de saneamiento básico, necesidad sentida en el área
rural y excelente oportunidad como " puerta de entrada " para otras actividades en el campo. El
paquete va más allá que meramente la infraestructura física acompañada por el componente
educativo. El proceso de identificación, organización comunal, planificación y ejecución no solo
logra eficacia y eficiencia técnica de la obra de ingeniería, que permite sostenibilidad de la
inversión, pero aumenta el auto estimo de la gente en poder cambiar su propia suerte. Participan
múltiples actores que desde la sociedad civil (población organizada, municipios locales,
organismos no gubernamentales, entre otros), asumen funciones de coordinación, administración
y ejecución de los proyectos apoyados por el MINSA, recreando espacios prácticamente
abandonados por el gobierno central y el sector salud en otros ámbitos.

16
Todo esto permite afirmar que el proceso real de cambios sanitarios en el Perú, no responde a
una lógica unívoca y centralmente predeterminada sino que es un proceso multicéntrico y
diacrónico, aún contra la voluntad de algunos que pudiesen abrigar la vana idea de tener un
proceso “bajo control”. Esta diversidad no sólo es positiva sino indispensable, ya que no es sino
el reflejo de la propia realidad, teniendo como punto de partida la generación y progresiva
validación de las propuestas innovadoras surgidas en el ámbito local. Resta construir un nuevo
proceso de diálogo e interacción horizontal con las propuestas desarrolladas a nivel central y en
otros espacios locales. Es ahí que se puede constituir un crisol de maduración y enriquecimiento
de las experiencias que den como resultado una "peruanización" de la Reforma sanitaria que nos
conduzca por propios criterios a lograr la salud y el bienestar para la población peruana.

17
1. SITUACION INICIAL

1.1 Características demográficas

El proyecto abarca las siete provincias de la Sub Región IV Cajamarca perteneciente a la

Región Nor – Oriental del Marañón – RENOM, estas son: Contumazá, San Pablo, San
Miguel, Cajamarca, Celendín, San Marcos y Cajabamba.
Desde el inicio el acento estuvo en las primeras tres provincias, las de la zona de Alto
Jequetepeque, mientras a partir de 1993 se incorporaron las provincias de Cajamarca y
Celendín. Las últimas, perteneciendo a la zona de Crisnejas, recién se incorporaron para
una acción directa del proyecto en 1994 y 1995, por haber estado afectados por la
violencia política que vivía el país.

La Sub Región IV de la Región Nororiental de la Marañón RENOM, se ubica al Sur del

departamento de Cajamarca, abarca una superficie de 14,780.37 kilómetros cuadrados.
Sus límites son, al Norte con las provincias de Santa Cruz, Hualgayoc y Chota; por el
Este con las provincias de Luya y Chachapoyas del departamento de Amazonas y la
provincia de Bolívar del departamento de La Libertad; por el Sur limita con las provincias
de Sánchez Carrión, Otuzco y Gran Chimú del departamento de La Libertad; por el
Oeste limita con las provincias de Ascope, Pacasmayo y Chepén del departamento de La
Libertad y de Chiclayo del departamento de Lambayeque.

La Sub Región IV Cajamarca tiene una población de 548,705 habitantes, siendo

predominantemente rural (el 69.74% de la población total), como puede verse en la tabla
siguiente.

TABLA Nº1
POBLACION DE LA SUBREGION DE SALUD IV CAJAMARCA
1993

PROVINCIAS POBLACIÓN RURAL POBLACIÓN URBANA TOTAL

H M T H M T
CAJAMARCA 63,222 65,200 128,422 49,166 52,461 101,627 230,049
CELENDÍN 31,911 32,573 64,484 8,620 9,332 17,952 82,436
SAN MARCOS 20,038 20,320 40,358 4,043 4,231 8,274 48,632
CAJABAMBA 26,945 27,333 54,278 7,028 7,930 14,958 69,236
CONTUMAZÁ 10,371 9,589 19,960 6,183 6,555 12,738 32,698
SAN PABLO 10,362 10,925 21,287 1,622 1,585 3,207 24,494
SAN MIGUEL 26,342 27,527 53,869 3,687 3,604 7,291 61,160
TOTAL 189,191 193,467 382,658 80,349 85,698 166,047 548,705
69.74% 30.26%
FUENTE: INEI – CAJAMARCA 1993

18
Del total de habitantes el 50.9% corresponde al sexo femenino. La estructura poblacional
por edades en 1996, estima que un 41.0% de la población tiene edades entre los 0 y 14
años de la cuál el 14.2% tiene entre 0 y 4 años, la población económicamente activa
representa el 48.60% mientras que un 16.2 % de la población corresponde a mayores de
44 años, donde el 4.6 % corresponde a los mayores de 65 años.

A nivel nacional Cajamarca es uno de los Departamentos que presenta un descenso

discreto de la población infantil y un ligero aumento de la población adulta con respecto a
la década de los 80, tendencia que se mantendrá al año 2010. La población urbana
alcanza el 43.3% del total. La provincia de Cajamarca concentra el 43.8% de la
población, donde el 76.8% es Urbana. Las Provincias con mayor % de población rural
son: San Marcos, San Miguel y San Pablo (Población rural entre el 86.8% y el 83.6%).

La tasa de crecimiento anual de la población es de 1.62% como promedio Sub Regional;

variando entre provincias de 4.0% en la provincia de Cajamarca a 0.6% en la Provincia
de San Miguel.

En el siguiente cuadro podemos notar como ha ido variando el crecimiento de la

población.

CARACTERÍSTICAS DE CRECIMIENTO POBLACIONAL DE CAJAMARCA

SEGÚN PROVINCIAS AÑOS 1855 – 1997

PROVINCIAS AÑOS
1855 1940 1972 1989 1993 1997
Cajamarca 43318 84035 148049 198310 230049 255083
Cajabamba 24613 38952 61279 82199 69236 73586
Celendín 16509 39925 64878 84562 82436 87861
Contumazá 12261 27868 37851 45731 32698 34458
San Marcos 11686 27665 40453 42587 48632 52674
San Miguel 13858 36334 51842 66526 61160 51087
San Pablo 8560 11370 19242 21295 24494 26828
Total
Fuente: Censo INE 1993

19
La población hace mas de 100 años era aproximadamente la cuarta parte de la
población total de esta ultima década y en este último periodo el crecimiento poblacional
ha tenido un ritmo lento y estable. A nivel de los totales departamentales este ritmo está
expresado en una tasa inferior de 1.7% promedio anual en contradicción con la
tendencia nacional que presenta tasas de crecimiento superior.

Dis t r ib u c i ó n P o b l a c i o n a l s e g ú n z o n a u r b a n o - r u r a l 1 9 4 0 - 1 9 9 3 .

100
P
o
80
r
c
e
60
n
t 40
a
j 20
e

0
URBA N A RURA L

"1940" "1961" "1972" "1981" "1993"

Fuente : INE 1993

En el cuadro anterior podemos evidenciar la disminución paulatina de la población rural y

aumento de la urbana, lo que confirma el fenómeno de la migración a las urbes más
comerciales del departamento.

1.2 Características políticas

Cajamarca, como departamento, no escapa a la influencia de los procesos que se han

dado históricamente en el país, sin embargo por las características particulares de su
cultura e inserción en la economía nacional, se han dado procesos heterogéneos en las
diversas etapas; encontrándose por ejemplo que la economía no ha cambiado
significativamente, manteniéndose las características de una economía primaria basada
en la agricultura y la ganadería.

20
 A continuación describiremos los procesos más importantes ocurridos en Cajamarca en
los campos económico, social, político y cultural, de acuerdo a etapas significativas:

ETAPAS OLIGARQUICA ETAPA DE CRISIS REACTIVACION

1901 –1967 FRAGMENTACION Y 1980-1990 1990 y más
DETERIORO
1968-1980
Predominio del Ley de Reforma Regionalización Fortalecimiento de
Terrateniente. Agraria. ( RENOM). los gobiernos
Implementación de la locales.
Movimientos de Reforma agraria Focos aislados de (Concertación).
protesta (Fragmentación de terrorismo. Crisis de partidos
indígena y haciendas, aparición políticos y
popular frente a de la pequeña Fragmentación de surgimiento de
política propiedad.). los movimientos opciones
POLÍTICO oligárquica – representativos independientes.
terrateniente Movimientos clasistas y Surgimiento y
establecida. representativos campesinos. consolidación de
clasistas de grupos
Aparición del tendencias representativos de
partido político izquierdistas. la población
APRA. (comité de
Movimientos regantes, vaso de
representativos leche, comedores
campesinos populares).
(Rondas
Campesinas – 1974)
Tradicional Apertura a la Sociedad tradicional, Variación del
educación en el nivel clasista, con modelo familiar
Concepción de superior. tendencia social. (nuclear a mayor
la mujer como (Instituto superior participación en el
objeto. pedagógico, UNC) mercado).
Inclusión de nuevos
Concepción de Mayor acceso a la patrones
hijos como información alimentarios y de
inversión en la (Televisión, radios y consumo.
producción. vías de Mayor
comunicación). oportunidades al
CULTURAL Creación de desarrollo de la
colegios Sociedad tradicional, mujer y respeto de
estatales clasista, con derechos de
(San Ramón) tendencia social. mujeres y niños.
Incremento de la
Formación de religión protestante
profesores de Persiste la cultura
educación tradicional, con
primaria en la influencia de
zona. modernización y
con aportes para el
Formación desarrollo de
universitaria - Cajamarca.
UTC

21
 ETAPAS OLIGARQUICA ETAPA DE CRISIS REACTIVACION
1901 –1967 FRAGMENTACION Y 1980-1990 1990 y más
DETERIORO
1968-1980
Eminentemente Implementación de la Inter conectado Aumento de
agropecuario Reforma agraria. eléctrico. actividades micro
de consumo y (Aparición de Propuestas de empresarial.
mínima pequeña desarrollo Auge de la minería
exportación. propiedad) (PRODERIN) aurífera.
Beneficiaba a Mejoramiento de la Descapitalización Crecimiento de
pequeños carretera agropecuaria inversión privada
grupos Pacasmayo/ (Fenómeno del (comercio informal,
privilegiados. Cajamarca Niño). construcción)
ECONOMICO Semifeudal Surge red de
basada en la pequeñas ferias
renta rurales
campesina. Ampliación de
Flujos actividad lechera y
económicos con pecuaria
la costa en
pequeña escala
(abastecimiento)
.
Inicio de la
capitalización de
la ganadería.
(PERULAC)

Campesina Primeros Inicio de acciones Mayor acceso a los

rural. movimientos terroristas. servicios de salud
Diferencia de campesinos. Crecimiento urbano Disminución
clases Conflictividad entre de Cajamarca y relativa de la
(hacendados) sectores campesinos capitales de población rural
Inicio de provincia. Crecimiento de la
comunicación Fragmentación de actividad delictiva y
SOCIAL comercial movimientos descomposición de
(Teléfono y sociales. algunos grupos
Radio). sociales.
Ampliación de Resurgimiento de
las coberturas epidemias y
de salud enfermedades
(Hospital reemergentes
Regional) Aumento de
enfermedades
Crónicas
degenerativas.

22
1.3 Características económicas

La base productiva agrícola se sustenta en una economía campesina, minifundista con

tecnologías tradicionales y una producción orientada en gran parte al autoconsumo, el
76% de las 33 mil unidades de producción (censo agropecuario 1972) tiene menos de 5
Ha. Y solo posee el 13% del área cultivada es evidente que existe una sobre
explotación de los recursos deteriorando la calidad y fertilidad de los suelos.

Otra actividad que ha generado un flujo de intercambio económico es el turismo interno

con Chiclayo, Trujillo y Piura.

P o b la c io n E c o n o m ic a m a n t e A c tiv a s e g ú n o c u p a c io n
1981 - 1993

T r a b . De l h o g a r

T r a b . Fa m il. N o R e m .

Em p le a d o r o p a t r o n o

T r a b a j a d o r In d e p e n d .

A s a l a r ia d o ( O b . - Em p .)

0 10 20 30 40 50 60 70

"1981" "1993"

Fuente : INE 1993

El empleo y la pobreza son características que influyen en las condiciones de vida de la

población cajamarquina, situación que disminuye la posibilidad de acceso, a servicios de
salud u otros.

A nivel del Departamento de Cajamarca las actividades económicas más importantes

según el número de trabajadores que emplean son: la agricultura, los servicios, la
industria y el comercio.

La población económicamente activa dedicada a la agricultura muestra entre 1981 y

1993 un decrecimiento real, sin embargo, en cifras absolutas, el campo sigue
proporcionando medios de sustento a más cajamarquinos.

Los otros sectores económicos, en especial la rama de servicios y la manufactura

absorben paulatinamente la fuerza de trabajo joven e inmigrante que surge tras el
proceso de urbanización.

La menor tasa de desempleo alcanzada en el departamento, estaría influenciada

fundamentalmente por la alta concentración de población rural. En este ámbito, tanto las
mujeres como los niños participan en las diferentes labores agropecuarias,
considerándoseles en su mayoría como familiares no remunerados o como personas con
trabajo muy eventual. Lo que implica que en el área rural exista un problema de calidad
en los empleos.

23
Según sexo, la tasa de desempleo femenina es más del triple que la masculina. A nivel
del departamento el desempleo afecta al 1.8% de la PEA masculina y al 6.4% de la PEA
femenina.

En la ciudad de Cajamarca el nivel de desempleo en ambos sexos es mayor 9.2% en los

hombres y 19.5% en las mujeres.

La mayor proporción de personas en busca de trabajo son aquellas que se

desempeñaron como profesionales 16.6%, comerciantes no ambulantes 6.3%, obreros
de construcción 5.1.% y otros trabajadores no calificados 3.8%, según su última
ocupación.

En el mapa de pobreza Cajamarca aparece como uno de los departamentos con peores
condiciones de vida en el país, lo cual se agudiza en el medio rural. Sólo el 20% de la
población tiene sus necesidades básicas satisfechas (NBS) y el 79.1% tiene sus
necesidades básicas insatisfechas (NBI), de las cuales el 27.4% son pobres (con 01 NBI)
y el 51.7% restante de la población se encuentra en miseria (con 02 ó más NBI). Tales
niveles de pobreza configuran una de las razones que explican las tasas de emigración
departamental.

El poco desarrollo urbano del departamento limita su capacidad de retener a la

población, puesto que prefiere migrar sobre todo fuera de Cajamarca. De esta manera, la
situación de pobreza en el campo se agudiza, ya que la población campesina, al tener
pocas posibilidades en las ciudades cajamarquinas de mejorar sus condiciones de vida y
trabajo, por lo cual permanece en el campo, aceptando incluso niveles extremos de
pobreza. El tamaño reducido de la mayoría de las unidades agropecuarias del
departamento, el tipo de tecnología que se usa en las principales actividades productivas
y el escaso desarrollo productivo de las ciudades del departamento, son las premisas
para la reproducción de este proceso de empobrecimiento. Del total de la población de la
Subregión IV, 142, 524 personas (el 25%) se encuentran en extrema pobreza.

1.4 Características socio - culturales

La invasión originó un choque cultural entre lo andino y la nueva cultura, dando resultado
el mestizaje y a través del curso de la historia se han ido generando y manifestando a
través de diferentes elementos como: el lenguaje, religión, creencias, etc. en esta etapa
se dieron manifestaciones propias de un feudalismo, imponiéndose en los modos de vida
el indio aparece como un personaje rezagado y la concepción de familia, ubicaban a la
mujer como un objeto como se le atribuye actividades domésticas productivas y de
reproducción.

Los hijos eran consideramos como una inversión productiva en las etapas de la
oligarquía, fragmentación y crisis; cambiando esta concepción en la reactivación, donde
son considerados como un gasto para la familia. Hay mayor sensibilidad de la sociedad
con respecto a la los derechos de la mujer y del niño

A inicio del siglo la educación era privilegio del varón de clases adineradas, por lo que
en la etapa de Crisis la tasa de analfabetismo era de 35.6% y en este último periodo ha
disminuido a 27.3.%
La formación profesional era elitista. La medicina era una carrera aristocrática,
reservada, además a los hombres.

Los servicios urbanos (limpieza pública, alcantarillado y desagüe, transporte público,

etc.) en el régimen oligárquico fueron también mínimos.

24
 LA EDUCACION EN CAJAMARCA
TOTAL 1981 1996
SIN NIVEL 16.1% 10.6%
PRIMARIA 42.3% 30.0%
SECUNDARIA 31.4% 40.7%
SUPERIOR 10.2% 18.7%
FUENTE: INEI 1996

ANALFABETISMO FEMENINO
1981 1993 1996
26.7% 18.3 % 15.2 %
FUENTE: INEI 1996

TASA DE ANALFABETISMO POR ZONAS

AÑO TOTAL URBANA RURAL
1981 18.1 % 8.1 % 39.6 %
1996 10.6 % 4.5 % 23.7 %
FUENTE : INEI 1996

2. TRAYECTORIA DE EJECUCION DEL PROYECTO

2. 1 Antecedentes

Durante el gobierno de APRA (1985-1990, Presidente Alan García) y con financiamiento

del Banco Mundial, se inicia, en todo el país, el Proyecto Especial de Atención Primaria
de Salud – PEAPS y en el entonces departamento de Cajamarca se construyen 17
Puestos de Salud.

En 1987, mientras se desarrollaba el proyecto, se detiene el desembolso de fondos por

el Banco.Mundial., a raíz del no pago de la deuda externa por el gobierno peruano. En
Cajamarca la Cooperación Holandesa estaba presente desde hacía algunos años atrás,
con dos proyectos significativos de esta cooperación fueron el proyecto FAO –
HOLANDA de forestación y el de refrigeración y transporte de productos perecibles.

Teniendo como base esta relación, el gobierno peruano propone al gobierno de Holanda
el equipamiento médico de los puestos PEAPS, aspecto que quedó detenido a raíz del
retiro de los fondos del Banco Mundial. El gobierno holandés acepta asumir y ejecuta el
equipamiento entre 1989- ´90. Durante este proceso, los representantes de ambos
gobiernos consideran que sería además conveniente capacitar al personal de estos
establecimientos dentro del enfoque de la Atención Primaria de Salud. Encargan a una
misión la formulación del anteproyecto en abril 1990 con los siguientes componentes:
Desarrollo de recursos humanos, trabajo comunitario, abastecimiento con medicinas
esenciales y la formulación de una supuesta etapa a mediano plazo. Así surge el
Proyecto Atención Primaria Cajamarca (APC), que inicia sus funciones a principios de
1991.
Ante el brote de la epidemia del cólera en marzo 1991, la Embajada de Holanda relanza
la propuesta de la Misión Elzinga que en 1988 formuló recomendaciones generales
respecto a los programas de agua potable en el país. Decidiendo concentrar los
esfuerzos en Cajamarca, con la posibilidad de complementar actividades de
aprovisionamiento de agua potable, saneamiento básico rural y atención primaria de
salud.

2.2 El Proyecto en el Tiempo

El proyecto se ejecutó entre los años 1991 – 1997, en su desarrollo ha seguido un

enfoque estratégico en la formulación y ejecución de sus planes globales y planes

25
 operativos anuales, lo cual le ha permitido responder a las variaciones que se producían
en el contexto, para garantizar el logro de sus objetivos y resultados. Esto ha hecho
posible identificar dos períodos a lo largo de la trayectoria del proyecto:

El primer período, del proyecto APC, se le denomina “Inicial o desarrollo de las bases
"(1991 – 1992)
El segundo período “Construcción y aplicación de las propuestas operativas" (1993
– 1997), que a su vez tiene dos momentos uno de sensibilización (1993) y otro de
aplicación (1994 – 1997).

El tercer período "Consolidación de las propuestas" (1998-2000),actualmente en

ejecución, . Al conjunto de los períodos II y III se llama Atención Primaria y Saneamiento
Básico Cajamarca, APRISABAC.

En el punto siguiente se presenta el contexto de cada uno de los períodos y en el

capítulo IV el contenido en la acción de APRISABAC en ellos.

2.3 La problemática de salud y desarrollo en los diferentes períodos y las

respuestas institucionales

(1) El período inicial o desarrollo de las bases 1991 – 1992

a. El escenario socio – sanitario:

Problemática global

La situación encontrada en Cajamarca y las provincias de intervención del proyecto e

inmediatamente anterior al inicio del proyecto en el período (1985-1990), no escapó a
la situación global del país signada por la crisis económica, los severos ajustes que
tuvieron que ejecutarse en 1990 y el impacto que éstos tuvieron en la población, sobre
todo en los estratos medio y bajo. El escenario estuve también dominado por la
violencia política que se incrementa, aunque en Cajamarca se centró en dos provincias,
San Marcos y Cajabamba. A la vez se paralizaron las iniciativas de regionalización,
aunque en Cajamarca produjo el reordenamiento de ámbitos geográficos en el sector
Salud. La inestabilidad económica y política caracterizaron el lustro anterior al inicio del
proyecto en 1991.

La experiencia de organización de mayor reconocimiento en el campo eran las rondas

campesinas. Estuvieron dedicadas a proteger a los caseríos del abigeato, y
posteriormente devienen en organismos de defensa contra la incursión terrorista.
En el campo gremial, son los años de las últimas huelgas de los trabajadores del sector
público, entre ellos los de salud, pero sin obtener los resultados esperados por los
dirigentes.

En el escenario nacional y local, apareció en febrero de 1991 la epidemia del cólera,

enfermedad que fue percibida, en el sentido común de la población, como "castigo de
Dios" . La lucha contra la enfermedad domina el escenario en este período, puso de
relieve la deficiente cobertura y calidad de la oferta de saneamiento por la que pasó el
departamento.

En la Subregión IV Cajamarca se presentó el primer caso el 6 de febrero de 1991 y

entre esa fecha y el 21 de agosto del mismo año, se registraron 9,392 casos y 366
1
muertos con una tasa de letalidad de 3.9 x 100 enfermos . A un nivel nacional, los
casos presentados en la Subregión IV – Cajamarca representaron el 4.13%, pero el

1
(Fuente: Informe Epidemiológico SRS IV Cajamarca – octubre 1991)

26
13.98% de los fallecidos, siendo el departamento donde se encontró una de las tasas
más altas de letalidad.

Así el cólera se constituyó en el símbolo de la deficiente relación entre población y

servicios, caracterizada por abandono, ineficiencia e injusticia, generó alarma en la
población pero además aumentó la consciencia sanitaria para acercarse a la
comunidad y apoyar a los más necesitados.

Prácticas y problemas en la relación salud- enfermedad

Hasta 1991 lo que existía era una demanda por servicios recuperativos cuyo proceso
de solución se inicia una vez identificada una dolencia. La Investigación Acción
Participativa (IAP) realizada por el equipo de promotores sociales del proyecto aportó
elementos para conocerla:

El ciclo de formación de la demanda se inicia a partir de la identificación de una

dolencia que necesita atención, en que la madre determina lo que hay que hacer,
preparando inicialmente remedios caseros. En caso de no producirse mejoría o
agravarse la enfermedad, decide conjuntamente con el esposo, y tomando en cuenta
los consejos de algunos familiares, acudir a los agentes comunales de salud (curiosos,
brujos, curanderos, “hueseros”) y sólo si ellos no logran dar una alternativa de curación,
recurren a los servicios oficiales de salud locales o a la capital de la provincia, según
las posibilidades económicas de la familia. Se establece así una cadena de atención
con múltiples opciones, donde los servicios oficiales de salud son utilizados en casos
extremos y como último recurso.

27
 GRAFICO Nº 1
FORMACION DE LA DEMANDA EN LAS COMUNIDADES

Percepción de Curandero o Brujo de prestigio

la Necesidad brujo regional
de Atención
Huesero

Partera P.S. o C.S. Hospital

Paciente Madre

Promotor
Familia extensa

Farmacia
Botica

Según datos de la SRSIV se estimó que de cada 100 personas sólo 18 recibieron una
atención en salud (cobertura inicial), debido a que no todas las necesidades de salud
llegan a convertirse en demandas. Esta baja demanda expresada se explica por las
concepciones culturales de salud – la población campesina vincula las enfermedades
con un conjunto de causas mágico – religiosas que no pueden ser atendidas en los
establecimientos de salud – por otro lado, es considerado como condición de
masculinidad no reconocer la necesidad de atención. La falta de información acerca de
la importancia de la salud para el desarrollo individual y familiar, la incapacidad
económica de la población para acceder a una atención por sus bajos ingresos, el
tiempo excesivo que toma atenderlas, ya sea por el propio servicio o por las barreras
físico – geográficas de acceso (trochas y caminos en mal estado), aunado a la baja
calidad de atención e inadecuado trato por el personal del servicio, genera
desconfianza e inseguridad, lo que contribuye a una baja demanda de los servicios de
salud.

TRANSICION, ACUMULACION Y COMPLEJIZACION EPIDEMIOLOGICA EN

CAJAMARCA

La transición y acumulación epidemiológica de Cajamarca, presenta variaciones según

la caracterización de los estratos de pobreza, permitiéndonos analizar las variaciones
de los indicadores de salud, economía, sociales, etc.; en cada uno de éstos.

28
 ESPACIOS ESTRATO IV ESTRATO III ESTRATO II ESTRATO I
POBLA- REGULAR POBRE MUY POBRE EXTREMADAMENTE
CIONALES POBRE
(2 distritos) (48 distritos) (74 distritos) (1 distrito)

Población rural Población rural (81.2%) Población rural Eminentemente rural y

(25.6%). Violencia familiar (90.7%.) dispersa.
Violencia familiar (0.4%) Violencia familiar Violencia familiar
(0.8%) Analfabetismo (25.1%) (0.05%) (0.01%)
Analfabetismo (17.5%) Saneamiento básico Analfabetismo (28.8%). Indice de analfabetismo
Caracte- Saneamiento básico (76.25%) Saneamiento básico (54.7%)
rísticas (43.34%) Hogares con (92.5%). Saneamiento básico
Socio- Hogares con hacinamiento Hogares con (94.3%)
sanitarias hacinamiento (39.95%) hacinamiento Hogares con
(29.5%) Indice de pobreza (48.5%) hacinamiento
Indice de pobreza (17.74%) Indice de pobreza (64.6%)
(13.13%) (25.74%) Indice de pobreza
(30.92%)

Enfermedades infecto Enfermedades infecto Enfermedades infecto Enfermedades infecto

contagiosas (Indice contagiosas (Indice contagiosas (Indice contagiosas (Indice
Perfiles de de neumonía de neumonía de neumonías de neumonías
(20.3%) (43.86%) (40.53%) (81.53%)
Salud
Desnutrición (47.35%) Desnutrición (49.6%) Desnutrición (68.3%) Desnutrición (81.0%)
Enfermedades Enfermedades Enfermedades Enfermedades
transmisibles transmisibles transmisibles transmisibles
(Malaria vivax (Malaria vivax (Malaria vivax (Malaria vivax
0/1000) 4.3/1000) 6.58/1000) 0/1000)
(Peste 0/100 000) (Peste 89.47/100 (Peste 135.78/100 (Peste 0/100 000 )
000) 000)
Trans- Mixto Mixto Atraso Atraso
misión
Acceso de la población Acceso de la población Acceso de la población Acceso básicamente a
a las a las a las los medios de
Globali- telecomunicaciones telecomunicaciones telecomunicaciones transporte
, información y , información y , información y Presencia de casos de
zación
transporte. transporte. transporte. alcoholismo.
Aumento de la Aumento de la Aumento del
prostitución. prostitución. alcoholismo.
Incremento del Incremento del
alcoholismo alcoholismo.
Drogadicción. Drogadicción.
Reproduc- Familias criollas Familias conservadoras Familias católicas Familias modelo
ción social Canasta familiar básica con tendencia a conservadoras campesino
modelo criollo. Canasta familiar Canasta familiar de
Canasta familiar mínima. subsistencia.
mínima.
Fuente: Mapa de pobreza por distritos del departamento de Cajamarca FONCODES
Boletines de estadística de la Dirección Regional de Salud Cajamarca.

La población total y predominantemente rural y pobre, constituye una demanda

potencial. La estructura etarea estaba compuesta por menores de un año 3.7%,
menores de 15 años 45% y mujeres en edad fértil (15-49) 22%.

En la salud del niño la taza de mortalidad infantil (TMI) era de 90 x 1,000, siendo las
causas principales las infecciones respiratorias, diarréicas y causas perinatales y con
variaciones por provincia. La desnutrición crónica en niños de primer grado de primaria
era de 63%.

La salud materna en la zona rural había una tasa de fecundidad de 7.7 hijos por mujer
y la mortalidad materna de 390 x 100,000 nacidos vivos. Las causas principales eran
las toxemias, las hemorragias y el aborto.
Las principales causas de mortalidad general eran las respiratorias, enfermedades del
aparato circulatorio, gastroenteritis, enfermedades del aparato digestivo, traumatismos
e intoxicaciones.

29
 Rural , dispersa y pobre

Mayoritariamente Joven

Predominan enfermedades infecciosas

LA DEMANDA
EN 1991 Alta mortalidad infantil y materna

Alta fecundidad y natalidad

Maternidad Temprana

La problemática del desarrollo y saneamiento

En el campo del desarrollo, la situación de las siete provincias no escapó a la situación

general del departamento, calificado como uno de los más pobres del país al lado de
Huancavelica y Apurímac. Según el censo de 1993 en el departamento de Cajamarca
el analfabetismo llegó al 27.2 % de la población y era mucho mayor en las mujeres (el
39.0% de ellas son analfabetas) que en los hombres (14.9% son analfabetos).

La situación del saneamiento en cuanto a coberturas a 1990, sobre la que actuaría el

proyecto a partir de 1992, se muestra en la siguiente tabla:

TABLA Nº 1
COBERTURA EN SANEAMIENTO BASICO
SRSIV – CAJAMARCA 1990

Modalidades Básicas Cajamarca Perú

24.5 % 59.8 %
Población con Agua Potable
14.5 % 44.8 %
Población con alcantarillado
Fuente: Ministerio de Salud – DISA

Puede apreciarse que Cajamarca se encontraba muy por debajo de los promedios
nacionales. En el medio rural, siendo las comunidades menor de 2000 habitantes, la
cobertura era aún más deficitaria, ya que el servicio de agua potable llegaba a sólo el
11.41% de la población y en el 40 % de los casos todavía en forma deficiente
(cobertura real solo entre 6 y 7 %). La adecuada disposición de excretas alcanzaba el
8.64%, de lo cual el 5% correspondía a alcantarillado y el 95% a letrinas.

Esta escasa cobertura del saneamiento, se reflejaba en la morbilidad registrada. Las

enfermedades relacionadas al consumo de agua (diarreas, gastroenteritis, parasitosis,
hepatitis, salmonellas y fiebre tifoidea) constituyeron, aproximadamente, el 40% de los
2
casos notificados de enfermedades transmisibles en el período 1982 – 1987 .

Esta situación de las coberturas y su reflejo en la morbilidad revelan una forma y

contenido de la relación entre la oferta y la demanda en saneamiento, que integró

2
FUENTE: Ministerio de Salud-Cajamarca

30
débilmente la capacidad de gestión de la comunidad y no fortaleció una conciencia
sanitaria. Así tenemos que, la demanda del servicio de agua por la comodidad,
orientada por tener agua en casa y no por contar con un servicio de agua potable, se
correlacionaba con la oferta técnica de agua entubada de algunas instituciones.

La relación demanda – oferta se estableció básicamente para la ejecución de obras

uniformes, sin posibilidad de opciones técnicas en qué instituciones buscaban cumplir
con metas de incremento de coberturas (oferta) y la población pedía agua cerca de su
casa (demanda). Se carecía de propuestas complementarias que incidían, por ejemplo,
en disminuir las enfermedades transmisibles a través del agua, o garantizar un
adecuado período de vida útil de los sistemas. Para los ofertantes, la construcción de
obras les servía además, de entrada para intervenir en otros aspectos como,
conservación de recursos naturales, producción y mejoramiento de los niveles
productivos.

En general, la demanda de asistencia para el desarrollo y el mejoramiento de la

calidad de vida estaba muy influida por los líderes y ofertas tradicionales, de ideología
populista y práctica asistencial – paternalista, que no avanzó más allá del límite de las
comunidades, y estuvo fuertemente mediatizada por la posibilidad de acceder a
“estímulos”, principalmente donaciones de alimentos, añadidos a la asistencia
propiamente dicha. Aún reconociendo el importante fenómeno de las rondas
campesinas, que en la década del setenta cambia significativamente el panorama de
la organización en el campo, con énfasis en la autodefensa y la administración local de
justicia; la demanda para el desarrollo en los años ochenta continuaba con los
contenidos y orientaciones anteriores, pese a que en esa década se intensificó el
impulso al desarrollo rural por cuenta de las ONGs y de algunas instituciones del
Estado.

b. Los escenarios institucionales:

Frente a la problemática encontrada existe una situación institucional que podemos

considerar como oferta de servicios ó respuesta a los problemas existentes en la
Subregión IV Cajamarca en salud, saneamiento y desarrollo. En general, demanda y
oferta deben guardar una relación estrecha, es decir ó bien la oferta responde a una
demanda sentida por la población ó trata de inducir una demanda futura sobre un
servicio que esta considerada profesionalmente como bueno.

31
 DEMANDA

OFERTA

Demanda no Demanda Demanda no

satisfecha satisfecha sentida (oferta
profesionalmen
te definida)

Ejemplo: Ejemplo: Ejemplo:

Forma de Medicinas Educación
sistencialismo Agua potable Letrinas
Vacunas

En sistema de salud en el Perú en 1991

En el sector de salud, desde 1990, todos los programas de servicios de atención

estaban bajo la responsabilidad de Unidades Departamentales de Salud (UDES) y
Unidades Territoriales de Salud (UTES) que correspondían a un conjunto de provincias
3
con sus Centros y Puestos. Este sistema entró en proceso de transición de UDES a
regiones y subregiones en 1991 y mientras las UTES no funcionaban, predominaba la
relación Centro de Salud - UDES y después la Subregión.

Las funciones asignadas a la Dirección ( Sub)Regional de salud, eran similares a las

funciones que antes correspondían al Ministerio de Salud central: diseñar políticas,
estimular y controlar su implementación y realizar inversiones. Sin embargo, había
dualidad en la jerarquía: la Subregión tenía que rendir cuentas a la Región en aspectos
administrativos y al MINSA en aspectos técnicos lo que generaba mucha inestabilidad de
directores subregionales y sus correspondientes equipos técnicos.

En el planteamiento oficial el nivel bajo responsabilidad de una UTES era el Modelo de

Servicios Básicos Integrales de Salud (MOSBAIS) compuesto por los Centros de Salud
(CS), sus puestos periféricos, promotores y parteras, pero en 1991 la orientación de
MOSBAIS cambió hacia la de Sistemas Locales de Salud (SILOS) que impulsa una
reorganización de los servicios. La política de los SILOS, generado inicialmente por la
OPS, recibió su "interpretación auténtica" por el MINSA en los ZONADIS. Su concepto
identifica a una población determinada con necesidades y capacidades de solución, en
relación con la red de servicios de salud, otras instituciones del Estado y las
organizaciones no- gubernamentales, ONGs.

3
UTES Alto Jequetepeque que comprendía las provincias de Contumazá, San Pablo y San Miguel. UTES
Cajamarca-Celendín (abarcaba las dos provincias) y UTE.S Crisnejas las provincias de San Marcos y Cajabamba.

32
Características generales de la oferta en salud

Vale decir que en esta primera fase la situación económica agudizó las características de
abandono que habían estado presentes desde fines de los años ochenta, generando
mayor desabastecimiento de los establecimientos, reducción y/o estancamiento de los
salarios del personal de salud y ausencia de los trabajadores de salud debido a repetidas
huelgas. En estas circunstancias, el sector salud se encontró en precarias condiciones
para afrontar la epidemia del cólera que se presenta con alta letalidad en el
Departamento de Cajamarca.

La oferta de servicios de salud en Cajamarca estaba constituida básicamente por el

sector público: MINSA e IPSS:
El Ministerio de Salud era el principal prestador de servicios ( 90% de la oferta) en la
zona urbana y casi exclusivo en la zona rural; sus centros (10) y puestos de salud (84)
realizan actividades de programas básicos de salud pública y atención de morbilidad
simple. El IPSS tuvo presencia en algunas capitales de provincia y atendía solamente a
la población asegurada a través de la oferta hospitalaria ambulatoria, mayormente
urbana, y del tercer nivel de complejidad. Si bien existieron estos niveles de complejidad
formalmente establecidos, no respondieron aún a la situación epidemiológica
presentada.
La actividad privada se desarrolla fundamentalmente en la ciudad de Cajamarca, donde
existe una clínica y numerosos consultorios privados. La población con acceso a ellos es
de clase media y alta de la ciudad y del campo (menor de 2 % del total).

La cultura institucional predominante en los servicios de salud del MINSA es burocrática,

es decir, la del funcionario público que se siente responsable por el cumplimiento de
normas y requerimientos que le vienen impuestos desde los niveles superiores y no la de
un prestador de servicios que tiene que responder por la salud de una población
determinada que le ha sido encomendada. Esto se manifiesta en una relación vertical
con la población, con quien asume una actitud de estar haciéndole un favor y no
atendiéndole porque tiene derecho.

Entre las instituciones prestadoras no públicas, sin fines de lucro habían las ONGs que
intentaron cubrir la deficiente presencia del estado en la zona rural. En el campo de
salud las principales eran CARE, CEDAS, CEDEPAS, DAS y la Iglesia Católica. Estas
actuaban en el nivel de atención primaria, principalmente en la formación de recursos
comunales en salud. Sus ámbitos de intervención eran las comunidades aledañas a las
capitales de provincias, con énfasis en la provincia de Cajamarca.

* El Sistema Estatal de Prestación

Organización de la Prestación
La red de atención era débil y desarticulada. Los centros de salud no tenían contacto
con sus puestos de salud, ni un conocimiento y acción sobre su espacio. El contacto
entre subregión y centros se daba para eventos de capacitación y evaluación por
programas, aprovisionamiento de alimentos y algunos materiales. No existía la referencia
ni contrarreferencia institucional y menos aún entre promotores de salud y puestos. En
muchos casos, en los puestos la atención estaba a cargo de técnicos que tuvieron sus
capacitaciones esencialmente como fumigadores de malaria y que desempeñaban
actividades curativas sin estar capacitados para ello.

En el trabajo intramural, se ve la existencia de programas que seguían directivas

nacionales sin adecuarlas a las realidades locales. Estos programas atendían
situaciones de salud específicas (madre, niño, tuberculosos, planificación familiar) y
fueron ejecutados verticalmente. Cada programa trabajaba por su cuenta sin

33
coordinación entre ellos. El sistema de registro no permitía acciones de seguimiento. La
organización y equipamiento para la atención de urgencias e internamiento fueron
deficientes, no existían ó no se usaban las normas de procedimientos para los casos
más comunes de morbilidad.

En el trabajo extramural la participación y educación comunitaria fueron entendidas

como colaboración y movilización de la población para inmunizaciones u otras campañas
y presentación de contenidos de rotafolios, sin diálogo sobre si reflejaba o no las
necesidades sentidas. Existían antecedentes en algunos Centros de Salud (San
Marcos, Ichocán, San Pablo, Celendín) del trabajo de capacitación a promotores y
parteras, mientras en los otros ámbitos los recursos comunitarios de salud,
fundamentalmente promotores de salud, habían sido capacitados de acuerdo a la
orientación de las Instituciones con las cuales mantenían contacto como la Iglesia
Católica, UNICEF y CARE. No se conocía a la población de objeto y la información
básica fue enviada desde el nivel Subregional; en ningún momento se planteaba que los
Centros de Salud reconocieran por ellos mismos a su población y problemática.

Organización de la Gestión de los Servicios de Salud

Existía una práctica centralista, con una arbitraria distribución de recursos. Era muy
limitada la capacitación, la educación continua y la supervisión, ésta última entendida
sólo como control de metas. La gestión no estaba direccionada por planes, prevalecía la
programación.

El sistema de información sólo respondía a los requerimientos de registro del sistema de

información nacional. Coexistieron dos sistemas, el tradicional y el nuevo sistema
llamado HIS (Health Information System). En ambos, la función del nivel local era la de
registrar datos, sin utilizar esta información para la planificación local. Se programaban
actividades para atender a una población “sujeto de programación”, sin manejar
enfoques que permitían responder a las necesidades sentidas de la población e
involucrar a la comunidad u otras entidades (ONGs, municipios, Iglesia) para la solución
de problemas de salud. Los Centros y Puestos no recibían financiamiento del tesoro
público por falta de descentralización; con los escasos recursos que generaban

34
solventaban con dificultad los gastos mínimos de elementos de oficina, materiales de
curación y medios para movilizarse.

35
 Inaccesible a la mayoría

Atención de mala calidad

Baja Eficiencia de los servicios

LA OFERTA
Burocrática
EN 1991
Intramural y recuperativa

Privilegia la Zona Urbana

Centralización de Recursos en urbes y

Hospitales

* "Sistema" Comunal de Salud (SCS)

La comunidad siempre tenía su oferta propia para abordar los problemas de salud,
utilizando sus recursos locales, donde juegan un papel importante los agentes
comunales de salud. Entre ellos, los curiosos o curanderos, quienes además de sus
propios remedios, utilizan productos farmacéuticos sin mucho criterio técnico; y los
brujos o hechiceros, que poseen conocimientos legados por sus antecesores, los que
consisten en rituales y prácticas que son destinadas para hacer daño o para curar el mal
ocasionado por otros brujos; son celosos de sus conocimientos, revistiéndolos de cierto
aire de misterio y desestiman los conocimientos del trabajador de salud, viéndolo con
cierta rivalidad.

La partera o partero se dedica a la atención de la gestación, parto y puerperio sólo

cuando éstos presentan complicaciones, ya que la gestación y el parto son vistos como
algo natural, sin influencia en sus actividades diarias. La atención del parto se realiza
mayormente en el domicilio de la interesada, la misma que retribuye los servicios
recibidos con productos agropecuarios; estableciéndose entre la partera, los padres y el
niño lazos de compadrazgo, que es una forma de manifestar su gratitud hacia ella. Las
parteras gozan del reconocimiento y respeto de la comunidad. La mayoría son
analfabetas, pero en general manifiestan interés por obtener mejores conocimientos para
la atención y sobre todo por recibir instrumentos y medicamentos para evitar infecciones
y que mitiguen el dolor; otras, en cambio, se muestran reservadas y ven con
desconfianza a los servicios de salud.

36
El promotor(a) de salud es elegido por la población para realizar acciones de
prevención en salud. En Cajamarca su capacitación fue iniciada por la Iglesia Católica en
los años setenta, posteriormente este trabajo fue asumido también por ONGs y los
Centros de Salud. Los promotores capacitados, realizan acciones de apoyo a las
actividades del personal de salud; no todos se encuentran en actividad, existe un alto
grado de deserción, cuyas causas no se conocen con certeza, pero que generalmente es
atribuida a la falta de incentivos y de apoyo por parte de la comunidad para el
cumplimiento de sus labores productivas.

37
 La Asociación de Promotores, también impulsado por la Iglesia, principalmente en San
Marcos y Celendín. Estas se orientan fundamentalmente a la capacitación y al
equipamiento de promotores, actualización de promotores antiguos, todo en la
perspectiva de mejorar la capacidad de atención a la comunidad.

En el saneamiento básico

Desde los años 80 la Cooperación Técnica de EEUU, US-AID, apoyó establecer un

sistema nacional en saneamiento, con la oficina central en el MINSA ( DISABAR) y 17
oficinas descentralizadas ( OSABARs) en el país.
A inicias del proyecto y incentivada por la epidemia del cólera, la oficina de Cajamarca se
dedicaba con mayor fuerza a la construcción de sistemas de agua potable,
constituyéndose en su principal actividad. También otorga licencias para ejecución de
obras y a la desinfección de sistemas de agua potable.
OSABAR que en 1992 toma la denominación de Dirección de Saneamiento Ambiental
DISA, tenía un mandato legal otorgado por el Sector Salud, como ente rector en el
desarrollo de orientaciones y políticas sectoriales para asumir la coordinación inter-
institucional para el Saneamiento Básico Rural (SBR). El ejercicio de este mandato era
muy limitado, centrándose principalmente en la ejecución de obras.

El proceso de regionalización y la reestructuración administrativa del sector,

caracterizado por la reducción de personal, contribuyó a que la DISA limitara su
intervención, especialmente en lo que correspondía a su rol de ente normativo.

Características de la oferta en saneamiento

Durante la epidemia del cólera la principal vía de transmisión de la enfermedad fue el

agua contaminada, de los ríos y acequias o canales de riego, por los desagües de las
ciudades y utilizadas para el consuno humano. La contaminación de estas fuentes
configuraba un deficiente saneamiento ambiental que favorecía la expansión de la
epidemia junto a la falta de agua potable. Sin embargo, una importante proporción de la
población que contaba con Sistemas de Agua Potable (SAP) se enfermó del cólera (2.4
%), lo que reflejaba la deficiencia de la oferta institucional. No tomaba en cuenta los
aspectos culturales relacionados al agua y a la educación sanitaria, fuertemente
vinculados a la expansión y control de la epidemia.

Las instituciones ofertantes se relacionaban directamente con las comunidades mientras

la mayoría de ellas se circunscribía a la construcción de sistemas de agua, sin tomar en
cuenta una educación sanitaria que permitiera establecer la relación agua – salud, en la
que el sector jugara un rol significativo. Mucho menos, aparecía una preocupación por
producir orientaciones de políticas subregionales para abordar la problemática del
saneamiento básico rural. Había una limitada preocupación por la gestión comunal,
como base para la sostenibilidad.

Entre las pocas instituciones que brindaban apoyo para la construcción de sistemas de
agua potable destacaban fundamentalmente, la DISA y CARE. La relación entre ambas
era de coordinación en aspectos normativos, como aprobación de expedientes técnicos y
recepción de obras. El diseño de los sistemas de abastecimiento de agua propuestos, se
adecuaba a las características de las fuentes predominantes (manantiales ubicados en
zonas altas) optándose por sistemas de agua por gravedad.
A diferencia del resto de actores, éstos ya incorporaban en sus programas un
componente básico de capacitación orientado a la operación y mantenimiento del
sistema. CARE, además tenía su sistema de educación sanitaria con el apoyo de
CESPAC ( sistema audio-visual).

38
 Otras instituciones como la Cooperación Popular, las Microregiones, el Departamento de
Acción Social ( DAS) de la Iglesia, el Servicio Silvo – Agropecuario (SESA) de la
Universidad Nacional de Cajamarca y algunas ONGs, brindaban apoyo de manera
dispersa, con criterios técnicos diversos. Los sistemas eran predominantemente de
“agua entubada”, con servicio preferente a centros educativos y de piletas públicas, sin
énfasis en la protección sanitaria mediante estructuras herméticas ni en la cloración. El
componente de capacitación no estaba considerado en el apoyo brindado y la
participación de la comunidad sólo se tomaba en cuenta como mano de obra no
calificada para la construcción del sistema.

Característica significativa de la oferta eran los escasos recursos financieros que el

tesoro público destinaba a satisfacer la demanda; la cooperación externa suple en parte
esta deficiencia

Características de la oferta de promoción del desarrollo

La oferta de servicios en varios campos de intervención, estaba marcada por las

características de un largo período, que se inició a mediados de los años setenta, en el
que la insolvencia económica del Estado llevó a erráticas políticas de austeridad, que lo
condujeron a desprenderse de personal mediante incentivos económicos, produciendo
una pérdida de cuadros técnicos. Convirtió así su insolvencia económica en insolvencia
técnica para enfrentar las necesidades de atención y prevención de la salud, así como
para atender los requerimientos del desarrollo en general. La pérdida de presencia de
las agencias del Estado en estos campos, fue cubierta por otros actores, especialmente
las ONGs y la Iglesia. En este período aparecieron numerosas agencias que ofrecen por
ejemplo servicios de salud, promoción agropecuaria y saneamiento en Cajamarca, como
4
CARE, DAS, CEDEPAS, EDAC, ASPADERUC , financiadas mayormente por la
Cooperación Técnica Internacional (CTI).

Sin embargo, la articulación entre todos ellos y con el sector público fue muy limitada; la
oferta de estos servicios, por lo tanto, perdió mucha eficiencia en el uso de los recursos.
Había superposición de acciones y disputas por espacios y poblaciones de intervención,
característica lamentable de la oferta de diversas agencias públicas y privadas. Las
ONGs ubicaban su acción en los caseríos alrededor de la ciudad de Cajamarca y de las
capitales provinciales, 70 de 80 instituciones registradas en la subregión de desarrollo
concentraban su acción en este espacio. Apenas había apoyo para zonas lejanas, menor
para zonas que sufrían por la subversión, como San Marcos y Cajabamba.

Además, existía una diversidad metodológica y estratégica para la intervención en la

comunidad, causando confusión y hasta confrontaciones al interior de las comunidades.
Las instituciones que ofertaban servicios de promoción agropecuaria eran la Universidad
Nacional de Cajamarca a través de sus Centros de Extensión (Silvo Agropecuario,
Proyecto Jesús, ASPADERUC y Chim-Shaullo), EDAC-CIED, Centro IDEAS, CEDEPAS
y DAS. El modelo se caracterizaba por la aplicación de paquetes técnicos dirigidos a
introducir mejoras en los insumos y los procesos productivos, para incrementar la
productividad y promover la conservación de recursos naturales, en qué la comunidad
juega un rol de beneficiario generalmente pasivo.
Todas ellas ofertaban también algún tipo de servicios de salud en pequeña escala, como
la formación de promotores y el equipamiento de botiquines comunales. Al lado de ellos
había una cantidad de proyectos, algunos vinculados a agencias del Estado, además de
la acción propia de las representaciones sub regionales de los sectores estatales
(educación, agricultura, CENFOR, las microregiones, CORDECAJ, entre otras).

4
DAS: Departamento de Acción Social del Obispado de Cajamarca
CEDEPAS: Centro Ecuménico de Promoción y Acción Social
EDAC: Equipo de Desarrollo Agropecuario de Cajamarca
ASPADERUC: Asociación para el Desarrollo Rural de Cajamarca

39
 La cultura organizativa predominante fue una combinación de protagonismo institucional,
con una mentalidad de funcionario que se siente responsable del cumplimiento de
normas que provienen de instancias superiores. Esto produjo un trabajo aislado, en qué
cada institución en su ámbito y los sectores del Estado reclamaba para sí un “rol rector”,
habiendo perdido el liderazgo desde hacía mucho tiempo. Muy atrás quedan las
preocupaciones sobre la función de prestación de servicios a la población, con base en
sus necesidades de salud y desarrollo; las metas y objetivos institucionales, sin una clara
articulación con la problemática local, son los únicos que dirigen la acción de las
organizaciones.

(2) El período de construcción y aplicación de la propuesta operativa 1993 –

1997

a. El escenario socio – sanitario:

Este período está caracterizado, en términos generales, por el proceso de pacificación

en el que entró el país, al lado de mayor estabilidad económica, aunque no afectó los
niveles de pobreza de la mayoría de la población, tampoco la población rural de
Cajamarca.
A partir de 1994 funcionó el Decreto Legislativo 776 permitiendo a los gobiernos
locales, especialmente los distritales, contar con recursos financieros que antes no
tenían. La reforma del Estado planteaba espacios de cogestión para la población y la
sociedad civil, al proponerse que los municipios asumieran responsabilidades en los
campos de la salud y la educación. Este permitiera el acceso a mayores recursos
financieros para estos sectores, aún cuando esto no llegue a concretizarse como
modelos de cogestión, a excepción de algunas experiencias en salud. Así mismo, se
entró a un período de mayor estabilidad en el terreno político y gremial. Se configuraba
así mejores condiciones que en el período anterior para el desarrollo del país.

En el ámbito de la ejecución del proyecto se repite el panorama nacional, pero también

hay tendencias locales, como la de concertación; las principales experiencias que se
desarrollaron fueron la del Consejo Provincial de San Marcos y de Cajamarca, y del
5
Consorcio de ONGs (CIPDER) .

En este período en Cajamarca, como en el resto del país, los proyectos de

FONCODES cambiaron el escenario de la promoción del desarrollo al llevar a la
práctica su política de pago de la mano de obra de la población que interviene en los
proyectos que financia. En 1995 apareció el proyecto INKA - RENOM de la Unión
Europea y FONCODES, para el financiamiento de proyectos vinculados a actividades
productivas en distritos priorizados por su situación de pobreza, con los mismos
criterios. Así continuaba el paternalismo a lado de iniciativas participativas de varias
partes de la sociedad civil.

b. Escenarios institucionales:

El escenario en el sector salud

En los servicios públicos de Cajamarca los cuadros directivos logran cierta estabilidad
mejorando así los niveles de interlocución para la cooperación.
A nivel nacional, el Ministerio de Salud inició en el segundo semestre de 1994 el
Programa Salud Básica para Todos (PSBPT) y los Comités Locales de Administración
Compartida en Salud (CLAS), situación que ofrece oportunidades para mejorar el
desarrollo de las propuestas. Además publicó a inicios de 1995 los Lineamientos de
Política del Sector (1995-2000), “Hacia un Sector Salud con equidad, eficiencia y
calidad”. Estos lineamientos coinciden plenamente con los principios del proyecto, lo
que le permite insertarse con mayor facilidad en esta perspectiva de modernización del
sector.

5
CIPDER: Consorcio Interninstitucional para el Desarrollo Rural

40
Desde 1997 está en marcha un proceso de reforma sectorial a través de tres ejes, el
programa de fortalecimiento de los servicios de salud (PFSS) y los mencionados
programa de Salud Básica para Todos ( PSBPT) y CLAS, al lado del equipo de
Modernización que trabaja en los principios y lineamientos políticos y estratégicos de la
reforma sectorial en el Programa de Acuerdos de Gestión (PAAG).

Las ideas centrales son mejorar la gestión y calidad de los servicios de salud, ampliar
el acceso de la población a una prestación por profesionales, garantizar el destino
directo de recursos financieros a los servicios de salud, sin diluirse en instancias
intermedias y un manejo más racional de los mismos. En Cajamarca, la aplicación de
estas políticas no sigue rigurosamente las propuestas nacionales; por ejemplo, se
asigna personal contratado por Salud Básica y se conforma CLAS, sin considerar los
avances de los establecimientos en la construcción de un modelo de atención de salud
y en el proceso socio–sanitario iniciado, que permitieran implementar experiencias de
cogestión.

En el nivel presupuestal se cambió el financiamiento por partidas (bienes, servicios y

personal) hacia el financiamiento por actividades. Las decisiones técnico–
administrativas de la Subregión IV estuvieron dirigidas por la Gerencia Subregional de
Desarrollo del Ministerio de la Presidencia.

Se crearon las Unidades Básicas de Servicios de Salud (UBASS) reemplazando a la

denominación de Unidades Provinciales de Salud (UPS) a las cuales se les otorgaba
autonomía administrativa y financiera.

El escenario del saneamiento básico

A partir de la epidemia del cólera existe mayor apertura de parte de la Cooperación

Técnica Internacional para proyectos de saneamiento básico rural. Las ONGs
incorporaban en sus líneas de acción el componente de saneamiento básico,
ampliándose los niveles de oferta en este campo.

A fines de 1994 se promulgó la nueva de Ley de Saneamiento Básico, orientada

fundamentalmente a normar el saneamiento básico urbano, sin considerar el ámbito
rural. A la prestación del servicio se propone dar un enfoque empresarial conformando
las Empresas Prestadoras de Servicios de Saneamiento (EPS) y Juntas
Administradoras de Servicios de Saneamiento (JASS). En ella, se asigna un nuevo y
modesto rol al sector salud, siendo ente promotor que vigila además sobre la calidad
de agua.
Se promulgó el reglamento de Ley en 1995, donde aparece a nivel nacional, la
Superintendencia Nacional de Servicios de Saneamiento (SUNASS) como nuevo
órgano normativo. La prestación del servicio puede estar bajo responsabilidad de los
Municipios en forma directa como empresa, u otorgándole esta función a otras
empresas públicas, privadas o mixtas, experiencias que se vienen aplicando sobretodo
a nivel urbano, dejando aún muchos vacíos en el nivel rural.

La política social del Estado de la " Lucha contra la Pobreza", iniciado en 1996 para
superar los niveles de pobreza en el país, tomó como referencia las necesidades
básicas insatisfechas, entre las que se encuentra el abastecimiento de agua potable y
una adecuada eliminación de excretas. Para ello se creó FONCODES que financiaba
obras propuestas por núcleos ejecutores de la comunidad, ejecutados a través de
ONGS y profesionales independientes.

A nivel local se avanzó con la descentralización de la DISA a través de las ODSAS en

cada provincia, proceso que se encuentra en consolidación; realizan supervisión a las
JAAPs, control de calidad y construcción de obras.

41
LA BRECHA ENTRE INSTITUCIONES Y COMUNIDAD COMO BASE
PARA LA ESTRATEGIA DE INTERVENCION

Desde su formulación y en su desarrollo, el proyecto ha seguido un enfoque conceptual

que ha definido su estrategia de intervención. Este enfoque estuvo dirigido a analizar las
relaciones entre la oferta de servicios por parte de las instituciones y la demanda de los
mismos por la comunidad, como resultado se concluía que la característica que marcaba
esta relación era la distancia que existía entre la oferta y la demanda, distancia a la que
se denominó BRECHA, y que constituiría el eje orientador de las acciones del proyecto.

EL CONCEPTO DE BRECHA

En todo territorio donde existe una población con características y necesidades diversas
en los campos de lo político, lo económico, lo social, de la salud, del saneamiento y en lo
educativo, por lo general, esta población tiene su propia percepción de sus necesidades
y una idea de los satisfactores para las mismas, a esto es lo que se denomina
demanda. En este territorio concurren, a su vez, diversas instituciones que intervienen
para modificar una situación negativa y mejorarla, buscando mejores condiciones de vida
para la población; intervenciones a las que se denomina oferta.

Felix Müller explicando el concepto de brecha

42
En esta intervención de las instituciones (oferta), sobre la población y sus necesidades
(demanda), generalmente se observa que los instrumentos, metodología y estrategias
que se utilizan se diseñan de acuerdo a las necesidades identificadas y priorizadas
desde el punto de vista institucional, sin tomar en consideración las necesidades reales y
sentidas por la población, lo cual marca una distancia en las relaciones entre oferta y
demanda. A esta distancia en las relaciones entre instituciones y comunidad se
conoce como BRECHA, que serán pequeñas o amplias, dependiendo de la situación
real de desarrollo de las comunidades; estas brechas se expresan cualitativa y
cuantitativamente generalmente como indicadores negativos de vida: Mortalidad
elevada, condiciones de salud inadecuadas, diferencias entre sectores de la población
en la probabilidad de enfermar y de morir prematuramente; por el lado institucional se
reflejan en bajas coberturas de atención e ineficiencia en el uso de los recursos, entre
otros.

43
 GRAFICO Nº 2
LA BRECHA ENTRE COMUNIDADES E INSTITUCIONES

DEMANDA DE LAS COMUNIDADES OFERTA DE LAS INSTITUCIONES

Rural, dispersa y pobre Inaccesible a la mayoría

Diferenciada Orientada por normas, burocrática,

vertical
Puntual, desorganizada
BRECHA De mala calidad
No consciente
Poco eficiente
Inoportuna
Intramural y recuperativa
Con desconocimiento y
desconfianza Privilegio de lo urbano

Individual, no integral ni territorial

OBJETIVOS Y ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA BRECHA

Bajo esta lógica de análisis, el proyecto APRISABAC orientó su intervención hacia el

estrechamiento de la BRECHA, impulsando, por un lado, el fortalecimiento de la oferta
de las instituciones, para contribuir a mejorar la calidad y cantidad de la oferta
institucional de los servicios de salud y saneamiento básico, y por otro, el fortalecimiento
de la capacidad de negociación de la población (expresar sus necesidades) para orientar
la oferta a responder a las necesidades y características de la demanda de la Población
de la Sub Región de Salud IV Cajamarca6.

Para atender a esta característica los diseñadores del proyecto habían propuesto la
finalidad, los objetivos y las líneas de acción del proyecto, correspondiéndole al equipo
ejecutor poner en práctica el procedimiento para su implementación.

Aspecto crucial en el diseño de la estrategia de intervención fue el enfoque estratégico,

para responder a las variaciones que se producen en el contexto y aprovechar al máximo
las oportunidades que se presentan, dando lugar a los períodos de intervención que se
presentan en detalle en el capítulo anterior.

6
Plan de actividades segunda fase 1995 - 1997

44
 Así, se construye los componentes de la estrategia de intervención: el procedimiento
para la acción, el diseño de propuestas operativas y el modelo de gestión. A
continuación se presenta cada uno de estos componentes precedidos por el punto que
presenta la finalidad los objetivos y las líneas del proyecto.

2. FINALIDAD, OBJETIVOS Y LÍNEAS DEL PROYECTO

Desde la perspectiva mencionada a APRISABAC se le asigna como finalidad contribuir a

mejorar las condiciones generales de vida y de salud de la población, especialmente
aquella más vulnerable. Los objetivos que se le asignaron fueron:

2.1 OBJETIVO GENERAL:

Contribuir a elevar el nivel de salud de la población más vulnerable de la SRSIV de la

RENOM.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Fortalecimiento de la SRSIV:

Apoyo a la implementación de ZONADIS en la SRSIV. La implementación de ZONADIS

incluía la implementación del nuevo modelo de salud
Reforzamiento de la gerencia de la SRSIV hasta los niveles operativos.
Promoción de la coordinación intrasectorial e interinstitucional (concertación)

Fortalecimiento de los Servicios de Salud

Ampliar la cobertura de los servicios de salud y saneamiento.

Mejorar la eficacia y eficiencia de los servicios de salud y de su personal.
Desarrollar los recursos humanos de la SRS IV
Revalorar el saneamiento básico como componente del saneamiento ambiental.

Estimular la participación comunitaria

Reforzar la capacidad de solución y de negociación de las comunidades.

Promover “acuerdos de desarrollo social” entre comunidades o grupos de comunidades
y las instituciones tanto estatales como no estatales
Desarrollar los recursos humanos comunales.
Revalorar el rol de la mujer en la comunidad.
Extender la educación en salud y en saneamiento básico, incluyendo aspectos
ecológicos.

Estos objetivos dieron origen a las líneas del proyecto: Salud, Desarrollo Comunitario y
Saneamiento Básico Rural, las que como producto de la acción se constituyen en
campos de intervención cuyo contenido y experiencia se presenta más adelante.

45
3. EL PROCEDIMIENTO PARA LA ACCIÓN

3.1 EL PROCEDIMIENTO EN EL PERIODO INICIAL (1991 –1992)

Como se ha dicho se inicia definiendo que existe una brecha entre la comunidad y los servicios
de salud. Por esta razón, se propone fortalecer a la subregión de salud para que mejore su
capacidad de respuesta a las necesidades de la comunidad; por otro lado, se plantea fortalecer
a la comunidad en su organización y capacidad de negociación frente a los servicios de salud.

Con el sector salud se asume como necesario el desarrollo de recursos humanos, mediante la
capacitación en cascada, sobre el significado y práctica de la Atención Primaria Integral de
Salud, con énfasis en la prevención y promoción, la participación comunitaria y aspectos
vinculados a la gestión, tales como: trabajo en equipo, delegación de funciones, supervisión
como apoyo y sistema de registros. La modalidad de capacitación en cascada suponía que el
equipo de asesores del proyecto capacitaría al personal de la subregión y éste a su vez a los
servicios periféricos. La intención era impulsar un trabajo extramural que comenzara por el
reconocimiento del espacio bajo la responsabilidad de los Centros de Salud, identificando la
problemática de salud de la población rural para que actuaran sobre ella.

Con la comunidad se propone aplicar la metodología de Investigación Acción Participativa, por

la que la población toma conciencia de sus necesidades, las prioriza y busca satisfacerlas, en
un proceso educativo de doble vía entre conocimientos técnicos y saber popular; como
resultado de esta metodología, las comunidades identifican sus principales necesidades de
salud y buscan o negocian su solución con las instituciones que ofrecen servicios de este tipo.
Si bien esta metodología se proponía canalizar la demanda en el campo de salud y
saneamiento, dejaba abierta la posibilidad de utilizarla en un contexto más amplio, de manera
que sirviera a las comunidades en su interacción con otros sectores del desarrollo.

La organización para llevar a la práctica este procedimiento, consideraba contar con dos
equipos; uno que desarrollara las acciones de apoyo técnico dirigido a los servicios desde la
subregión de salud (Equipo de Salud), y otro que actuara en y desde la comunidad
(Promotores Sociales). Se esperaba que como resultado de esta acción, paralela y simultánea,
se produjera el acercamiento entre ambos (cerrar la brecha). También se define el carácter de
la intervención del proyecto como asesor técnico y facilitador. En el gráfico siguiente se
representa la estrategia de trabajo propuesta.

GRAFICO 3
PROCEDIMIENTO EN LA FASE INICIAL 1991 - 1992

COMUNIDAD SERVICIOS

PROMOTORES SOC.

Investigación Acción
Participativa
Acuerdos comunidad- servicios
de salud
Voceros de la comunidad
EQUIPO DE SALUD
Desarrollo de recursos humanos
Abastecimiento básico (equipos y
medicamentos)
Sistema de registro
Supervisión

46
3.2 EL PROCEDIMIENTO QUE SE DERIVA DE LA EXPERIENCIA

En la aplicación del procedimiento inicial se identificaron algunas dificultades, como la falta de

interiorización de la necesidad de cambio por parte de los cuadros directivos departamentales
de salud. Otro elemento que entraba en juego era que los miembros de la Unidad
Departamental de Salud que intervinieron en la formulación, no fueron los mismos que iniciaron
la ejecución del proyecto; se ingresa así a un largo período de inestabilidad en los cuadros
directivos departamentales o subregionales, sin continuidad entre unos y otros, por lo que con
cada nuevo director había que recomenzar actividades de concientización e inducción sobre
los fines y objetivos del proyecto.
En la periferia había, además de escasez de personal, una práctica institucionalizada de
trabajo intramural, poco permeable para modificar este statu quo, por contravenir a los
intereses individuales de estos actores quienes no consideraban como parte de sus funciones
las actividades extramurales. Implicaban nuevas responsabilidades y desplazamientos a los
caseríos para el reconocimiento y atención in situ de las necesidades de la población,
esfuerzos que no correspondían con las remuneraciones tan bajos en este entonces.
Además, faltaba suficiente valor práctico en las propuestas del proyecto, es decir los cuadros
técnicos de los Centros y Puestos requerían pautas más concretas y el acompañamiento del
nivel central para relacionarse mejor con la comunidad.

Por el lado de la comunidad, el diálogo con ella permitió identificar los elementos para diseñar
una propuesta de trabajo comunitario en salud; al mismo tiempo se recogió el interés de la
población rural por acercarse a los servicios de salud, pero que al hacerlo cada vez más, no
encontró una respuesta adecuada en el personal de los servicios. No había la suficiente calidad
y calidez de atención.

Todo lo anterior hacía que la aplicación de las propuestas iniciales no dieron los resultados
esperados, en cuanto a los cambios de actitud del personal institucional, la forma de prestar los
servicios y la sintonía entre los avances comunitarios (mayor demanda) y la capacidad de
respuesta de los organismos de salud periféricos.

Surgió así la necesidad de introducir modificaciones a la propuesta de intervención, que dieran

salida a los cuellos de botella que se presentaban.

La alternativa propuesta por el proyecto en esta fase fue el modelo del "Banco de Desarrollo",
en que el proyecto hubiera funcionado fuera del sector como asesor- financiador de propuestas
dando estímulos de diferente índole a los actores sociales, a la vez haciendo el monitoreo de
los avances. Lamentablemente no fue aceptado, pero muchos de sus elementos se pude
incorporar en siguientes etapas.

Se decide entonces en 1993, que había que trasladar el énfasis del equipo subregional hacía
los Centros de Salud e iniciar con ellos un proceso de motivación a su personal, para que
realizara el trabajo extramural y se acercara a la comunidad, proceso que es llamado
inducción.

Esta inducción es un proceso de asesoría acompañante, que desde dentro de la institución

genera una actitud o disposición al cambio en el personal; lo cual exige que se ofrezcan
innovaciones operativas que tuvieran gran valor de uso para mejorar el cumplimiento de sus
funciones, que faciliten y ordenen su trabajo y que tengan posibilidades de ser puestas en
práctica por el personal.

Ejemplos de pautas concretas introducidas en esta fase son las fichas familiares con enfoque
de riesgo para focalizar las intervenciones hacía los principales problemas, pero también la
elaboración de los diagnósticos participativos y planes comunales en las comunidades de
énfasis del proyecto.

Al mismo tiempo, para el segundo período ( 1993-'95), el proyecto recibió el encargo de ampliar
sus campos de intervención, incluyendo el saneamiento básico rural. Se propuso entonces el

47
trabajo con interlocutores para la ejecución de las obras de saneamiento, con esto se quería
mantener el perfil asesor – facilitador del proyecto, antes que de ejecutor, al mismo tiempo que
se contribuía a la ampliación de la cobertura en saneamiento. Se quería evitar ser ejecutores,
porque llevaría al proyecto a contar con numeroso personal y un equipamiento que lo sobre-
dimensionaría, lo cual no era necesario, en tanto había instituciones que venían ejecutando
este tipo de obras, tenían experiencia, personal y equipos para asumir la ejecución y lo que
había que hacer era fortalecerlas. Este enfoque de trabajo con interlocutores se hacía
extensivo al conjunto de actores institucionales con los que interactuaba el proyecto en sus
otros dos campos de intervención.

La organización consideraba pues tres equipos, uno de salud, otro de promoción social y un
tercero de saneamiento; con la decisión que el equipo de promoción social debería actuar
desde los Centros de Salud, integrándose como parte del personal, impulsando la aplicación de
las innovaciones operativas que se generaban desde los equipos del proyecto. En la práctica
implicaba una canje en acciones, miembros del equipo del Centro salían al campo con el
promotor, pero en otros momentos el promotor tenía que apoyar en el Centro para aliviar el
trabajo de los demás.

La motivación para el cambio se logró por medio de una puesta en evidencia por los propios
actores, de su baja producción y productividad, medida a través del promedio de las horas /
trabajador / mes que podía demostrar cada Centro de Salud, comparado con lo que debería
ser. También se usó una comparación con el promedio de remuneraciones por hora par el
mismo fin, mostrando sus implicancias en el encarecimiento de la prestación del servicio.

El personal de los servicios reconoció la situación explicándolo, entre otras causas, por
deficiencias en el registro de actividades, el poco uso que hacía la población de la oferta de los
servicios y la vigencia de prácticas complacientes entre el personal de salud.

Fue una verdadera "terapia de shock" ( taller de Gerencia, Julio 1993) que contribuyó mucho a
la conscientización del personal y luego, la competencia entre Centros para medirse y
compararse en estos aspectos. Quedando de esta manera el campo abierto para que
aceptaran innovaciones operativas que le permitieran salir de esta embarazosa situación.

Así mismo, se identificó que la brecha no sólo involucra a las comunidades y los servicios de
salud sino a un conjunto de instituciones que constituyen la oferta local. Entre estos actores
institucionales están las ONGs, los gobiernos locales, la Iglesia (Católica), representaciones
provinciales de los sectores estatales (educación y agricultura básicamente).

Este enfoque llevó a un procedimiento para la acción, dirigido a tres tipos de actores: la
comunidad, los servicios de salud y las instituciones.

En la comunidad se continuó propiciando, directamente al inicio y a través del personal de

salud después, el fortalecimiento de su organización, capacidad de negociación con las
instituciones y la respuesta a los problemas de salud y desarrollo que identifica y prioriza. El
equipo de trabajo comunitario tuvo a su cargo la inducción y el asesoramiento al personal de
salud para la ejecución de este tipo de actividades en la comunidad.

En los servicios de salud se desarrollaron propuestas operativas que mejoren sus acciones
de prestación y gestión; y para que asumieran mejor sus responsabilidades en saneamiento
básico, se capacitó a técnicos de saneamiento y personal de los centros. Con la propuesta de
trabajo comunitario se buscó ampliar su campo de acción y relación con la comunidad. Los
equipos de salud, de trabajo comunitario y de saneamiento, actuando simultáneamente, eran
los encargados de inducir la aplicación de estas propuestas por personal de salud.

Con las instituciones se inició una coordinación interinstitucional para responder, sin duplicar
acciones y de manera más eficiente, a la problemática comunal de salud, desarrollo y
saneamiento. En este último campo, empezó todo un proceso de fortalecimiento técnico,
dirigido a mejorar la capacidad, calidad y durabilidad de los sistemas de agua potable, base
sobre la que se establecieron convenios para la ejecución de las obras. Los interlocutores

48
establecieron una relación directa con el equipo de saneamiento del proyecto, y una relación
mayormente puntual con los equipos de los Centros de Salud y los asesores de trabajo
comunitario.
Entre los servicios de salud y las instituciones se establecieron relaciones para desarrollar
acciones conjuntas especialmente preventivo - promocionales, la formación de promotores de
salud y también para la atención de otro tipo de problemas que no son de salud y que el
personal de los servicios y la comunidad identifican a partir del trabajo comunitario.

Como resultado del proceso de trabajo comunitario, las comunidades contaron con una
demanda organizada en planes comunales que articulan pequeños proyectos priorizados por la
propia población, un número de éstos fueron negociados bilateralmente por la comunidad con
alguna institución (ONG, o gobierno local).

Finalmente, el conjunto de las intervenciones se orientó a que las comunidades y las

instituciones negocien y asuman compromisos públicos para compartir responsabilidades en la
ejecución de los proyectos contenidos en los planes comunales. Como medio para éstos, se
propusieron y ejecutaron las Ferias de Salud y Desarrollo, que además de constituir un espacio
de negociación, juegan un rol importante para establecer un control social sobre el
cumplimiento de los compromisos adquiridos.
Quedó así la necesidad de conformar un comité que haga el seguimiento al cumplimiento de
los compromisos asumidos en la feria, en tanto existe un interés de todos porque éstos se
cumplan. Estos comités se convierten posteriormente en instancias o espacios de concertación
avanzando más allá del seguimiento de los proyectos acordados en las ferias, empezando a
abordar la planificación del desarrollo para un espacio que puede ser distrital o provincial,
aglutinando a las diferentes instituciones públicas y privadas de la zona. Alrededor de los
Comités o Mesas de Concertación.

El gráfico siguiente muestra el procedimiento seguido en la experiencia.

GRAFICO 4
PROCEDIMIENTO EN LA FASE DE CONSTRUCCION Y APLICACION
1993 - 1997

COMUNIDAD SERVICIOS DE
SALUD
MODELO DE SALUD
Análisis
Comunitario Trabajo
Comuni-
Gestión EQUIPO DE
Planes comunales tario Prestación SERVICIOS DE
Intramural
Extramural SALUD
Perfiles de Proyectos

Agentes de salud FERIAS, MESAS, EQUIPO DE TRABAJO

PLANES COMUNITARIO
DIST.
Proyectos Acciones
Conjuntas
EQUIPO DE
SANEAMIENTO
Saneamiento Básico: BASICO
Infraestructura
Educación Sanitaria

Planificación distrital y provincial

INSTITUCIONES
49
El procedimiento para la acción se desarrolló a través de una estrecha articulación de los
equipos del proyecto con los servicios públicos de salud del nivel periférico (Centros de Salud),
ellos constituyeron los interlocutores principales; al lado estuvieron los otros actores
institucionales, pero que no llegaron a tener una articulación provincial y menos subregional,
como tienen los servicio públicos de salud. Sin embargo, el proyecto actuó como un ente
asesor que se ubica por fuera de las instancias subregionales de salud, lo que le permite una
gran flexibilidad para la formulación de las innovaciones operativas.

A modo de conclusión puede decirse que, un proyecto del tipo de APRISABAC tendrá
mayores posibilidades de generar innovaciones, de influir en sus interlocutores en el sentido
del cambio hacia lo moderno y generar procesos para la construcción de sostenibilidad, si para
su desarrollo no se involucra en la dinámica de funcionamiento de su contraparte,
especialmente si ésta es constituida por algún sector del estado.

Por otro lado, para que un proyecto como APRISABAC tenga mejores posibilidades de obtener
resultados e impactos sostenibles (construcción de sostenibilidad), debe contar con un eje de
acción, en este caso salud, a partir del cual pueda involucrar su intervención en otros campos y
con otros interlocutores que son estratégicos para articular un escenario de acción integral
hacia el desarrollo. Este eje de acción necesita una forma institucional que tenga legítima
presencia en el nivel local, condición que cumplen los servicio públicos de salud, educación y
agricultura, éste último en menor medida. Es decir trabajar como proyecto de desarrollo con un
eje de acción específico.

4. EL MODELO OPERATIVO PARA LA ACCIÓN SANITARIA

INTEGRAL

El segundo componente de la estrategia fue la formulación de propuestas operativas dirigidas

al personal de los servicios de salud, demás interlocutores y a la propia comunidad. Se partía
de la idea de que era necesario proponer herramientas nuevas que permitan salir de la
situación deficitaria encontrada, estas propuestas tuvieron un carácter de innovaciones
operativas.

Para los servicios de salud se desarrollaron propuestas orientadas a mejorar sus acciones de
prestación y gestión. Inicialmente las innovaciones operativas estuvieron constituidas por
instrumentos como, la ficha familiar y el registro de atención diaria (información); calificación
del riesgo comunal; criterios, indicadores y formas gráficas de representación para la medición /
evaluación; módulos para la capacitación de agentes comunales, el procedimiento para el
trabajo comunitario en salud y desarrollo, la cartilla para la aprobación de expedientes técnicos
de Sistemas de Agua Potable y la propuesta de educación sanitaria.

Posteriormente, hacia comienzos de 1995, se pretendió articular los diversos instrumentos en

un modelo de atención integral, basado en la estrategia de la APS, pero que a su vez
incorporase elementos que provienen de la Reforma Sectorial. Se postulaba que el Modelo
respondiera a las necesidades de salud de la población, promoviera la participación comunal,
la equidad, la calidad y la eficiencia en la solución de los problemas de la comunidad y que
garantice la sostenibilidad de la propuesta7 dentro del marco de la modernización del sector.

La formulación de las propuestas operativas siguió un proceso de construcción – aplicación,

con innovaciones, que si bien inicialmente se generan a iniciativa del proyecto,
progresivamente son apropiadas y reelaboradas por los interlocutores, especialmente el
personal de los servicios de salud, quienes son los que más avanzan en el sentido de
desarrollar por iniciativa propia herramientas para mejorar el cumplimiento de sus funciones de
prestación y de gestión.

7
Plan de Actividades Segunda fase 1995-1997 APRISABAC.

50
Este procedimiento ha llevado a la constatación de la validez de generar propuestas de
innovación desde y para los niveles locales (provinciales o distritales). A la subregión de salud
le correspondió jugar un importante rol como ente formalizador y de respaldo normativo, para la
aplicación de las propuestas operativas que se iban generando.

El modelo abarca los campos de la salud, el desarrollo y el saneamiento y está organizado

alrededor de componentes básicos en cada uno de los campos, los mismos que se describen
con mayor detalle en el capítulo VI.

5. EL MODELO DE GESTION PARA LA INTERVENCIÓN

5.1 EL MODELO PROPUESTO

La experiencia de APRISABAC puede analizarse también desde la perspectiva de su gestión.
Esto es especialmente primordial cuando, como suele ocurrir, los responsables de diseño o
formulación de un proyecto socio sanitario, no son quienes finalmente tienen a su cargo la
ejecución. La gestión cobra entonces importancia, en tanto debe facilitar la implementación de
los modelos operativos, de manera que responda a las orientaciones estratégicas, como a la
eficacia en el logro de objetivos y cumplimiento de metas.

* Orientación, objetivos y metas

La orientación general del proyecto responde a la estrategia de Atención Primaria de Salud.

Sus objetivos centrales estuvieron referidos al fortalecimiento institucional y comunal, dirigidos
a promover el acercamiento entre ambos, en qué se esperaba ampliar las coberturas en salud
y saneamiento y mejorar las condiciones de salud especialmente en la población más
vulnerable de la Subregión IV - Cajamarca.

Las actividades previstas para el cumplimiento de objetivos y metas estuvieron contenidas, en

un sentido genérico, en el proyecto global de cinco años. Para las acciones especificas se
contaba con los planes operativos anuales, que debían ser aprobados por el Comité Directivo,
instancia que apoya a supervisar la ejecución del proyecto. Para operativizar los planes se
definió tres campos de intervención, denominados líneas: Atención de la Salud, Desarrollo
Comunal y Saneamiento Básico, con sus metas específicas.

La estrategia más importante para el logro de los objetivos propuestos por APRISABAC, en su
rol de facilitador, era el fortalecimiento de las instituciones en el cumplimiento de sus funciones:
Sub Región de Salud IV Cajamarca, establecimientos de salud, instituciones que trabajan en
saneamiento básico y Gobiernos Locales, tratando de acercar su oferta a las necesidades de la
población.

* Organización

El equipo de ejecución del proyecto tuvo también su diseño organizacional a través del cual se
debía cumplir las actividades, contando con un Comité Directivo como instancia máxima en
supervisar la ejecución. Sus miembros con voz y voto fueron los representantes del MINSA, de
la Cooperación Holandesa y Suiza, del Ministerio de la Presidencia, de la Región Nor Oriental
del Marañón; con voz pero sin voto estaban el Director Subregional de Salud y los Directores
Holandés y Peruano del Proyecto.

Vale decir que el Directorio del proyecto no contenía un representante de la Subregión IV de

Salud, aunque en esencia el proyecto APRISABAC fue considerada como la combinación entre
la SRS IV y el equipo representando a la Cooperación Técnica.
Además se preveía la formación de un equipo técnico- administrativo y asesores nacionales e
internacionales para la retro- alimentación a la dirección y apoyo a líneas específicas.

51
 EL DESARROLLO DEL MODELO

Para entender el desarrollo del modelo de gestión, vale recalcar el mandato del proyecto y
ubicarlo dentro del contexto de esa fase. El mandato fue implementar la estrategia y
metodología de la APS en las estructuras del MINSA con énfasis en los niveles operativos
para que tenga mayor impacto en la población. En el transcurso del tiempo se desarrolló
diferentes enfoques para la relación con el sector ( contraparte) que fueron plasmados en los
planes.

Los elementos más importantes en la búsqueda de oportunidades:

La relación con el sector, principal aspecto del modelo

La relación ha pasado por varias etapas: del rechazo y ambigüedad a formas de colaboración
estrecha y co-gestión del proyecto.

Al inicio se formaron equipos mixtos de trabajo a nivel sub-regional para impulsar las
innovaciones técnicas en la periferia. El equipo del proyecto se ubicó dentro del sector,
asumiendo formalmente el papel de co-gestor. Después de las exitosas intervenciones de
emergencia por el cólera, y todo volviendo a la "normalidad", se dio cuenta que el enfoque de
co-gestión no funcionó, por un lado por la inestabilidad política y burocracia en tiempos
sumamente difíciles; por otro lado por la inexperiencia del equipo para poder ajustarse a las
expectativas locales ( requerían más producto que proceso).

El momento de quiebre se presentó en el segundo semestre de 1993, justo después de haber

establecido mejoras condiciones de trabajo y entrado en un proceso de planificación conjunta,
por cambios direccionales con posicionamiento diferente.

Así se decide, a la mitad de la primera fase de APRISABAC ( Oct. 1993), mantener cierta
distancia y ejecutar acciones en las provincias, eso bajo Convenio Marco con la Dirección
subregional, utilizando sus cuadros más sensibilizados para este fin. Esta forma de delegación
hacía el proyecto benefició a ambos, reforzando la gestión en Centros de Salud y su
acercamiento a la población, también mejoró el papel de saneamiento básico por el liderazgo
de la DESA. Es la época de los talleres de gerencia por parte del sector y de las Ferias de
Salud y Desarrollo para la negociación de planes y proyectos.

Finalmente repercutió negativamente cuando aparecieron fricciones por competencias entre la

SRS IV y APRISABAC que empezaba a andar solo. El acuerdo de delegación a una entidad
con intensidad y velocidad diferente acentuó las brechas internas en el sector, entre los
cuadros centrales y periféricos pero también entre técnicos y administrativos, obstáculos para
poder efectuar el deseado proceso de descentralización de funciones y el acompañamiento en
las provincias.

A partir de la segunda fase del proyecto ( 1995-'97), suponiendo que era la última, se hizo el
esfuerzo de mayor integración. Se creó el equipo de ESASS, equipo de supervisión y
acompañamiento a los Servicios de salud, para relacionarse integralmente con la periferia.
Se construyó los modelos de gestión y prestación con nuevos instrumentos para el trabajo “caja
de herramientas", que complementaba muy bien a los nuevos profesionales que entraron por el
Programa de Salud Básica. El ESASS se desactivó porque su posición excepcional dentro de
la estructura sectorial y el pago adicional que recibió, crearon fricciones y celos.

Recién a fines de 1996 empezó otra fase de co-gestión, por los cambios en la Dirección
subregional sobresaliendo un equipo con mayor criterio en salud pública y el afán de entrar en
procesos más modernos, coincidiendo con la fase en qué se encontró el proyecto. Fue el
momento de mayor acercamiento al nivel nacional, lo que contribuyó mucho en avalar las
propuestas del proyecto frente a la SRS IV y la periferia; y también, a través de presentaciones
e intercambios, a mejorar la auto- estima del personal en posiciones de liderazgo.

52
El empoderamiento interno del proyecto y las pretensiones

A partir de 1993, bajo una planilla más atractiva, se había formado el equipo técnico-
administrativo del proyecto con mayor potencialidad. El equipo logró creatividad en el diseño
de propuestas operativas y capacidad operativa en las tres líneas, sin necesariamente la
coherencia interna entre ellas. Implicó hasta cierto modo, el desarrollo de tres equipos inter-
relacionados los que por su enorme dinámica y afán de lograr avances sustanciales, tuvieron
dificultad en integrarse mejor. La presión sobre el cumplimiento de las metas programadas
influenció en el proceso de integración, tanto interna como externa.

Por otro lado, el equipo, constituido mayormente de Cajamarquinos, se consolidó sobre el

tiempo hasta convertirse en el mejor "valor" del proyecto. En esa fase se consideró el
crecimiento individual y grupal como indicador trazador para medir el avance del proyecto.

Si embargo se presentaron limitantes y facilitadores en el desarrollo del modelo.

* Las limitantes principales:

Los horizontes para desarrollar las acciones del proyecto y luego consolidar y transferirlas,
han sido muy cortos y nunca superaron los dos años. Tenía que ver con la coyuntura
política a inicios del proyecto y a la vez la transferencia temprana a la parte nacional,
proceso que en la práctica se vio frustrado en dos oportunidades, primero a la RENOM
( 1992) y luego al sector de salud ( 1994).

La inestabilidad laboral con los frecuentes cambios en la Dirección sectorial y en cargos

de confianza, implicó momentos de descontinuidad y algunas veces, quiebre de
políticas establecidas.

* Los facilitadores:

La presencia de una cultura andina con sentido colectivo y la posibilidad de construir

mayor institucionalidad para la promoción del enfoque de Salud y Desarrollo (
ONGs, mesas y organizaciones de base), permitió al proyecto salir de la ejecución y
desarrollar su función de facilitador de acciones por terceros sobre la base de
intersectorialidad y complementariedad.

La mentalidad cajamarquina aparentemente permisiva hacia elementos nuevos como el

proyecto y las propuestas derivadas de ello, generó el clima propicio para el
desarrollo del modelo de gestión.

Entre las modalidades aplicadas durante el periodo 1991-' 97, podemos distinguir tres:

Modelos de apoyo A B C
versus (1991 y mitad de 1993, (mitad de (1997)
Funciones del sector previsto 1998 - 2000) 1993 – 1996)
Función de gobierno Cogestión Delegación Asesoría
Gerencia Subregional
Función de articulación Contratación con Cogestión Cogestión o
Gestión provincial asesoría técnica contratación
(nivel intermedio) (UBSS, gob. Local)
Función de prestación de Contratación puntual a Ejecución directa o Contratación
servicios relacionada con la terceros contratación
gestión comunal

53
Por el nivel mas alto en qué se ejecuta la co-gestión, el modelo A esta considerado como el
mejor, pero siempre y cuando haya las pre- requisitos presentes, como la formulación del
proyecto con visión común, misión compartida y una estructura funcional entre las dos
entidades que favorece la colaboración; y especialmente, la disponibilidad de los equipos
involucrados.
Pues, sería de gran valor plasmarla como tal en los documentos de base, pero aún mas
importante parece la apertura, el respeto mutuo y la " quimica".

El modelo B era una alternativa por las circunstancias, pero sirvió en esa fase del proyecto.

El modelo propuesto por el proyecto en 1991, el Banco de Desarrollo, no fue ejecutado como
tal, salvo elementos como la negociación con terceros sobre paquetes de prestación y la
intermediación financiera. Parecía una opción muy interesante, pero requería mayor libertad
para el proyecto.

5.3 EL MODELO CONSTRUIDO

En la ejecución se fue construyendo un modelo que recoge la función principal del proyecto, el
asesoramiento a los entes competentes en materia de salud y desarrollo:

OBJETIVO

Promover efectividad y sostenibilidad de la propuesta técnica sin responsabilidad final

sobre la salud y el desarrollo territorial.

PRINCIPIOS

Proyecto facilitador: señala que éste debería comportarse como un motor atrás de
procesos de cambio en el personal de instituciones y organizaciones interlocutoras. El rol
que se le asigna al proyecto de promover el acercamiento entre la comunidad y los
servicios públicos de salud sólo es posible estableciendo relaciones horizontales, sin
reemplazar a ninguno de los dos actores comprometidos

Flexibilidad: respondiendo a la situación encontrada y a los continuos cambios que en

ella se producen a lo largo del desarrollo del proyecto; algunos de ellos como producto
de su propia acción. Incluye la respuesta a la demanda generada en los usuarios de los
servicios o los procesos participativos en la comunidad.

Inducción: referido al proceso de asesoría acompañante que supone la integración con

los equipos locales, para identificar la confluencia de intereses a través de los cuales es
posible que adopten métodos e instrumentos para la gestión y prestación y generar
cambios en la relación proveedor y cliente de servicio.

Innovación: refiere a la necesidad de desarrollar nuevos procedimientos operativos y

cambios en esquemas mentales del personal de salud que permitan su apropiación
creativa de las propuestas modernas. Corresponde con la nueva función e imagen del
sector que vive fases de transformación estructural y está a la búsqueda de
modalidades que garanticen mayor equidad, eficiencia y calidad en sus intervenciones.

(3) ESTRUCTURA ORGANIZATIVA

Al modelo propuesto inicialmente, se añade la conformación de un Comité Técnico,

cuyos miembros son los directores y los responsables de las líneas de acción. Este
comité se reúne periódicamente (aproximadamente cada mes), para tomar decisiones en

54
 equipo, con base en el análisis de la situación general del proyecto, la ejecución de las
actividades de cada línea y el desarrollo de la intervención en cada uno de los ámbitos
de ejecución. Constituye una importante instancia de colaboración a la dirección para la
toma de decisiones.

(4) EL PROCESO DE GESTION

La planificación: El equipo de gestión del proyecto asume un enfoque estratégico para

la planificación anual de sus actividades, en base de escenarios establecidos. Permite
manejar las variaciones que se producen en el contexto, de manera que el logro de los
objetivos sea sostenible.

La toma de decisiones: basada en los principios anteriores, tiene que acercarse a la

horizontalidad por tener que responder a los cambios en el contexto. Los responsables
de la intervención directa del equipo tienen la información más precisa de lo que ocurre y
están en mejores condiciones para proponer ideas y ajustes en intercambio con el
equipo central. La estructura es funcional y dinámica.

La ejecución: necesita adecuarse al ámbito y a los cambios que en él se producen, sin

procedimientos rígidos a cumplirse. En lo esencial se propicia que los equipos
responsables de la intervención directa, preferiblemente entidades locales ( terceros)
encuentren las mejores vías para la construcción de los modelos operativos. Se rompe
así con el paradigma de las jerarquías, contribuyéndose a la formación de recursos
humanos.

La ejecución financiera contribuye también al fortalecimiento institucional y

organizacional, en la medida en que se construye instancias locales de ejecución
financiera que deciden con relativa autonomía sobre el destino de los fondos
provenientes del proyecto, respondiendo a la especificidad de su problemática local. Es
decir, el proyecto promueve la identificación de la demanda, la negociación de las líneas
de intervención para llegar al consenso plasmado en contratos entre las partes.

La evaluación y supervisión: con carácter de asesoría y auto- formación para todos

los miembros del equipo del proyecto, intercambiando resultados y experiencias para
recibir aportes para mejorar su desempeño. Cumplen un papel importante los
responsables de la dirección, del sector y otros (invitados), quienes por su mayor
formación o experiencia, contribuyen al proceso de enseñanza .
El mecanismo utilizado era a través de reuniones periódicas del equipo técnico
" gabinetes" con carácter evaluativo-formativo. Tenían una duración de una semana y
una frecuencia inicialmente mensual y posteriormente, bimestral.

Dilema constituyó la medición de resultados en la población a través de terceros, es decir

en forma indirecta, en combinación con los resultados del mismo proceso de
reforzamiento institucional ( nivel intermedio) y otros elementos que promueven la
sostenibilidad de la propuesta.

( 5) CONSIDERACIONES FINALES

Según nuestra opinión, los determinantes del éxito del modelo “A” son:

Análisis de la situación de la gestión de los servicios del primer nivel de atención (Centro y
Puestos de Salud) para identificar intereses comunes y desarrollar estrategias que
permitan estrechar la brecha entre “oferta y demanda”.

Debido a que la confluencia de intereses nunca es total, un aspecto importante es la

negociación con la contraparte “give and take” en recursos y esfuerzos.

55
Aunque parezca obvio, es importante minimizar la diferencia entre lo que dices y lo que haces,
ya que por el gran nivel de conceptualización y los permanentes propuestas desde afuera,
nivel nacional, existe mucha incredulidad. ej.: el enfoque de APS no funcionó al inicio, no
por el concepto pero si por la forma de presentación.

Como proyecto, mantener un perfil relativamente bajo y referir a la parte nacional en caso de
logros sustanciales Ej.: Congresos con participación nacional, presentaciones en el Comité
Directivo

Insertarse en las políticas nacionales y dejar a las instancias normativas mostrar la coincidencia
con las propuestas del proyecto
ej.: el trabajo integral en lugar de la selectividad a través de programas fue
sustentado por MINSA nacional y las nuevas funciones de la DESA por PRES.

Involucrar a la instancia máxima (Comité Directivo) para monitorear el cumplimiento de los

compromisos mutuos hacía la institucionalización de las propuestas de la CTI
ej.: contrapartida nacional, mecanismos de co-gestión

El modelo tiene algunas ventajas y desventajas que obviamente salen a la luz:

Su fuerte es la funcionalidad y flexibilidad en un contexto cambiante, tal cual como se

presentó en el sector de salud y en la Subregión IV de Cajamarca entre 1991 y 1997.
Respeta la diferenciación de intervenciones según las posibilidades locales y enfatiza
en el reforzamiento de actores locales y el desarrollo de sus recursos humanos, a
través de una supervisión y acompañamiento adecuado.

Su debilidad va por el lado de la falta de continuidad de las acciones y estrategias

implementadas por los cambios frecuentes. Requiere la disciplina de continuar los
procesos e intervenciones hasta evaluar sus resultados, antes de entrar en nuevas
etapas u otros niveles de ejecución.

56
6. LECCIONES APRENDIDAS

La base para que proyectos como APRISABAC logren impactos sostenibles está en desarrollar
propuestas operativas para atender las necesidades sentidas de actores directamente
involucrados en el proceso.

Juegan un papel determinante para la formulación y acompañamiento de la ejecución,

los equipos de campo ubicados en las comunidades y en los Centros de Salud. Estos
equipos permiten orientar la acción y la adecuación de las propuestas a las
características organizacionales y culturales de los servicios de salud, de las
comunidades y de las instituciones locales. El acompañamiento permanente en la
aplicación debe ser aspecto fundamental durante el proceso de transferencia al sector
de salud.

La inducción del trabajo comunitario desde los servicios de salud para estrechar la brecha en
relación con la comunidad tiene efecto al mediano plazo y aporta resultados cuando hay un
proceso de apropiación creativa por el personal. Estas no recargan su trabajo, porque al
conocer la problemática de salud de sus comunidades de responsabilidad, focalizan y
organizan con mayor eficiencia su accionar sanitario.
Elemento clave en el proceso de inducción ha sido la introducción del principio de la
"sana competencia" entre los servicios de salud, los trabajadores y las comunidades,
contribuyendo a la generación de una cultura de medición y comparación entre ellos,
sirviendo como estímulo para mejorar su desempeño.

La apertura hacia la modernización del sector y en su relación con el usuario requiere cambios
en los esquemas mentales de las personas; en este sentido, son las calidades humanas y
sociales que necesitan ser reforzadas, posiblemente más que las destrezas técnicas o
gerenciales. Requiere reorientar políticas del desarrollo de los recursos humanos.

El fortalecimiento institucional (en salud, saneamiento y desarrollo) descansa en el

mejoramiento significativo de la capacidad resolutiva de ellas, en tanto les permite ganar o
recuperar el reconocimiento de la comunidad. Sobre la legitimidad adquirida es posible
iniciar acciones en el campo de la gestión, las que contribuirán a mejorar las condiciones
internas de las instituciones para el cumplimiento de sus fines y objetivos.

El concepto de desarrollo es integral y uno solo en el mundo andino. Si el sector de salud trata
de estrechar la brecha con el mundo comunal andino, la problemática le obliga a buscar
más allá de su propia capacidad resolutiva. Los diagnósticos participativos plasmados en
planes y proyectos son instrumentos excelentes para promover la concertación de la oferta
entre todos los actores locales y permiten ser negociados en espacios como las Ferias de
salud y Desarrollo.
El proceso de concertación gana en sostenibilidad, cuando la convocatoria es más
práctica y dirigida a una acción inmediata, cuando busca la homogeneización de
criterios entre las instituciones que se convoca y cuando el ente promotor no se sitúa
como ejecutor ni como distribuidor de recursos financieros, sino que propone una
conducción ordenada de esfuerzos. Así el proceso asume un carácter de construcción
de consensos.

El modelo de gestión del proyecto, en que facilita e induce la acción de actores locales,
promueve la innovación técnica y funciona como intermediario financiero, contribuye a
lograr sostenibilidad del proceso desde el inicio.

57
 La modalidad de "gestión a distancia" en relación con la Subregión IV de Salud ( SRS
IV) no ha limitado este proceso, al contrario, ha sido un factor para el desarrollo de
destrezas en la negociación, concertación y trabajo horizontal entre ambos en qué
contribuyó mucho la mentalidad cajamarquina de " dejar hacer " y la actitud positiva del
Comité Directivo del proyecto.
Por otro lado, sus exigencias frente a la contraparte nacional en asumir mayor
responsabilidad en liderar el proceso de implementar aspectos más modernos no han
sido muy fuertes lo que tendría que cambiar en vista de la transferencia de la
" herencia" del proyecto en la siguiente fase.

Un buen proyecto sabe delimitarse. A pesar del carácter comprensivo de la APS aplicada, el
diseño del proyecto pudiera haber sido menos ambicioso, tomando en consideración que el
proyecto tuvo que intervenir en el ámbito tan grande y la diversidad de actividades.
Además, tenemos que reconocer dispersión de esfuerzos, por la integralidad de acciones,
la demanda presentada de instituciones y los intereses propios.
Es necesario cambiar de enfoque para comprobar mecanismos cualitativos, lo que
requiere concentrar esfuerzos en áreas de menor tamaño ( piloto de calidad, gestión
provincial en saneamiento, comunidades saludables).

Inscribir las propuestas innovadoras en procesos en curso, especialmente los vinculados con
políticas sectoriales, mejora la viabilidad y la sostenibilidad. En este sentido el proyecto
logró una confluencia entre ambas que avaló el proceso encaminado, tanto en salud como
en saneamiento. Sin embargo, desperdició oportunidades en formalizar propuestas
convalidadas a través del sector, lo que debería mejorar en la III fase.
Igualmente importante será desarrollar la red de intercambio con MINSA, otras
regiones y experiencias en búsqueda de modernizar los campos de salud y
saneamiento.

En vista de estos procesos sociales de largo aliento sería importante que la Cooperación
Técnica considere también apostar por proyectos a largo plazo ( 7 - 10 años), con
mecanismos estables pero flexibles para garantizar su continuidad. En el caso de
APRISABAC los horizontes han sido estrechos, especialmente en la primera fase.

Se reafirma la vigencia de la Atención Primaria de Salud como prefase para la Reforma

sectorial en que sienta las bases para mecanismos más modernos.
Será de mucha importancia relacionar el principio de equidad, el enfoque a la demanda
y la costo-eficiencia bajo condiciones del proyecto, para averiguar que la ampliación de
coberturas pueda estar acompañada por el eficiente uso de los recursos y calidad de
servicio. El área de costos ha sido poco desarrollada dentro del proyecto, queda por
comprobar en la III fase.
.

58
7. PERSPECTIVAS

A finales de 1997 se formuló la tercera fase del proyecto con la instrucción pertinente de
consolidar las propuestas y lograr la transferencias de paquetes metodológicos por línea de
acción hacía los entes competentes. Para la gestión y prestación de servicios de salud está el
sector ( Dirección Subregional, UBASS ó redes), para saneamiento y desarrollo local la
situación no está tan clara, aunque debería asumir principalmente el Gobierno Local.
El equipo técnico del proyecto, frente a los vacíos generados por el esquema de la
Planificación por Objetivos, incorpora elementos adicionales para garantizar la sostenibilidad de
las propuestas construyéndose de esta manera lo que denominamos como "nuestra casa",
conformada por:
El techo: representado por los ejes estratégicos que constituyen el valor agregado del proyecto,
contienen los modelos de gestión en salud y saneamiento a los niveles intermedios y la
propuesta operativa de comunidades saludables, actualmente promovida por el MINSA y la
OPS
Las paredes: simbolizadas por las áreas temáticas de información, calidad, costos y género
que cruzan los 6 resultados en la matriz lo que permite incorporarlas integralmente en el
proyecto
Los cimientos: representado por la sostenibilidad técnica, gerencial y financiera con aspectos
de apropiación creativa de las propuestas, su institucionalización y la asignación de
recursos.

Actualmente, se presenta la oportunidad de alimentar el proceso del desarrollo de políticas

nacionales en salud y saneamiento, lo que a la vez sentimos como responsabilidad moral.
Parece que la mejor contribución será a través de los modelos operativos ya en proceso de
consolidación, como manifiestan también integrantes del MINSA y de otras ( sub)regiones.

En el área de salud referimos a los análisis de la situación de salud ( ASIS), planificación

local con enfoque a la demanda de la población ( trabajo extramural) y el desarrollo
estrategias y parte operativa dentro del concepto de las Comunidades saludables.
En saneamiento el modelo de gestión provincial "serrano", con el marco institucional
comprobado, una nueva política financiera y el paquete de prestación a nivel comunal
con su debida normatividad.
En el desarrollo local, la incorporación de políticas sociales en la planificación de los
Gobiernos locales, como paso inicial hacía Municipios saludables. Debería incluir la
participación de la sociedad civil a través de los diferentes mecanismos desarrollados
en Cajamarca.

A finales de 2000 el proyecto terminará funcionar como tal, pero los procesos sociales
continúan en la lucha de mejorar las condiciones de vida de la gente. En el Perú la situación de
salud ha mejorado en esta década, pero queda mucho por hacer: las tasas de mortalidad y
desnutrición siguen ser alarmantes en la sierra, el sector le cuesta modernizarse para ofertar
servicios accesibles y de mejor calidad.

Pensamos modestamente que en Cajamarca se ha creado un pequeño movimiento en salud

pública. Soñamos plasmarlo en otras formas, más nacionales, como el Centro Regional de
Salud Pública, instancia que pueda asumir funciones de investigación, asesoría y capacitación
para los que tienen la responsabilidad final el aplicar las políticas sociales en el país.

59
EL CAMPO DE LA ATENCION DE SALUD

La relación oferta - demanda se caracterizaba por ser:

Excluyente, debido a que los servicios de salud imponen un ordenamiento institucional

burocrático: procesos, rutinas, instrumentos, símbolos y rituales agresivos a la población,
preferentemente rural, los costos elevados del servicio y los sobreprecios de los
medicamentos.

Inequitativa, debido a una política centralista que favorece la concentración de recursos

humanos y materiales en la ciudad de Cajamarca, en desmedro de los servicios
periféricos.

Ineficaz para resolver los problemas de su ámbito. La oferta no tiene los medios para
responder con calidad y eficiencia a las necesidades de la población.

Esta situación produce actitudes de desinterés y desconfianza hacia los servicios de

salud, acudiendo a ellos sólo en casos muy severos o cuando es obligatorio (certificados
de nacimiento, carnet sanitario, etc.), mostrando una actitud de indiferencia ante las
acciones preventivas (Ver Tabla 4).

Por su parte los trabajadores sienten que la población no reconoce suficientemente el

“gran esfuerzo” que ellos hacen permaneciendo en las comunidades. No se identifican
con los problemas de la comunidad, haciendo lo posible por conseguir su cambio a la
capital de la provincia, o a lugares más cercanos a la ciudad de Cajamarca.

Esta relación se expresa en las condiciones de salud de la población, que tiene su más
dramática expresión en la epidemia del cólera. La letalidad de esta enfermedad alcanzó
un promedio de 3.9/100 casos, triplicando el promedio nacional de 1.2/100 casos.

La cobertura de atención en las actividades básicas era muy deficitaria, lo que no

permitía producir modificaciones en el estado de salud de la población.

TABLA Nº 4
INDICADORES DE COBERTURA DE LA ATENCION MATERNOINFANTIL

INDICADOR COBERTURA DE
ATENCION

Niños protegidos con DPT 66%

Niños con 05 controles de CRED 5%
Gestantes con 03 controles del embarazo 9%
Partos atendidos en los E.S. 6%
Mujeres con Métodos Anticonceptivos Seguros 3%
Población con acceso a medicamentos 6%

Fuente: Estadística SRSIV

60
 Niña de la zona rural de Cajamarca

PERÍODO 1991 - 1992, INICIAL O DE DESARROLLO DE LAS BASES

Actores Sociales

El actor institucional más importante en este campo está constituido por el Ministerio de
Salud a nivel Subregional, el mismo que está diferenciado en: Servicios Periféricos, Sub
Región (aparato político y administrativo) y Hospital Regional de Cajamarca.

Los servicios periféricos, en especial los centros de salud actuaron como interlocutores
relevantes para la implementación de la propuesta, su actitud de rechazo inicial a la
propuesta fue convirtiéndose luego en diversos grados de aceptación que
permitieron producir transformaciones en sus prácticas sanitarias.
La Subregión ejecuta precariamente su rol de gobierno y administración de salud. Con
relación al proyecto se restringe a designar un equipo destacado a tareas de
dirección y al área técnica y administrativa, pero las coordinadoras de programa y
otras direcciones de la subregión no logran incorporarse en el equipo técnico de
apoyo a los servicios de salud.
El Hospital Regional de Cajamarca, es el centro de referencia del nivel subregional, y
tiene a su cargo los establecimientos periféricos de la Provincia del mismo nombre,
que constituyen la tercera parte de los establecimientos del MINSA.

En el nivel comunal los actores principales son los miembros de los Equipos Comunales
de Salud (ECOS) y promotores principalmente. En éstos equipos participan dirigentes
de organizaciones que asumen el liderazgo del proceso organizativo y desarrollan en
conjunto con la población la Investigación – Acción - Participativa.

61
En el proceso de implementación del proyecto a lo largo de estos 5 años estos actores
produjeron innovaciones y cursos de acción que transforman los escenarios y sus
desempeños.

El Proceso de Intervención

La intervención en los problemas de gestión de los establecimientos se inicia en el

marco de la emergencia del cólera, actualizando y reforzando los conocimientos de APS
en las UTES Alto Jequetepeque, Crisnejas, Cajamarca, Hualgayoc y Jaén.

En un segundo momento se orienta a desarrollar la noción de territorialidad, que implica

el vínculo de los centros de salud con sus puestos de salud y el conocimiento del ámbito
sobre el cual tiene responsabilidad. Se promueve la supervisión a puestos de salud,
para conocer su problemática e intervenir en ella. La supervisión comprende las
actividades: administrativas; técnicas y actitudes con relación a la población

En 1992 el Proyecto se suma a la iniciativa de la Sub Región de Salud y del Colegio de

Enfermeros para el diseño de un modelo de salud alternativo. Se organiza un curso de
“Gerencia de Servicios Periféricos de salud”, orientado hacia la formulación de este
Modelo, que contempla la integración de actividades de los programas nacionales de
salud en espacios territoriales, comunidad, familia y persona, evitando oportunidades
perdidas y priorizando la atención con enfoque de riesgo. Este es un proceso que se
identifica como el cambio de una meta-actividad a una de meta-persona. Todos los
lineamientos conceptuales de esta propuesta no logran desarrollarse por la falta de
metodologías e instrumentos concretos que los operativicen.

Una acción central es la capacitación de recursos humanos en salud, para lo cual se

promueven talleres que permitan fortalecen capacidades de técnicos y auxiliares de
enfermería de los puestos de salud. Posteriomente se realiza un diagnóstico en una
muestra de trabajadores de ambos sexos (N=200) de todos los establecimientos del
sector con la finalidad de identificar en forma más precisa los principales vacíos en la
práctica laboral. Las principales necesidades identificadas se encuentran en: las técnicas
de programas verticales, organización y administración de los servicios de salud,
metodologías para educación de adultos y trabajo comunitario. Paralelamente, el equipo
de apoyo a servicios realiza con los técnicos de saneamiento de la Subregión un

62
levantamiento de sus necesidades de capacitación y recursos para afrontar la
emergencia.

Los instrumentos diseñados para la gestión son: Mapeo del ámbito de responsabilidad
del establecimiento y Guías de supervisión.

Por otro lado, se identifican ONGs, Instituciones académicas y profesionales que están
realizando acciones en las provincias de Cajamarca con diversos grados de inserción y
de aporte para el desarrollo de acciones coordinadas.

En el trabajo intramural, se considera necesaria la formación de un equipo de Salud en

cada Centro para el diseño y evaluación de las actividades sanitarias. Para mejorar la
atención mínima de prevención y educación en salud con una perspectiva de
integralidad, se reorganiza la prestación de los programas dirigidos al grupo madre y
niño.

Se revisan experiencias de sistemas de registro producidas en la subregión y de

proyectos en otras zonas del país, para recuperar aspectos que contribuyeran a la
reorganización y operatividad de los servicios. Se origina un proceso de formulación
inicial de instrumentos que van a irse perfeccionando posteriormente: i) ficha familiar y
criterios para calificar riesgo individual y familiar; ii) registro de atención diaria, para el
análisis y seguimiento; iii) agenda de citas. El sistema de registro para el análisis y el
seguimiento se refuerza a través de la capacitación, supervisión y educación continua.

El suministro de medicamentos para puestos de Salud se realiza mediante los

mecanismos existentes del sistema de la Dirección General de Medicamentos, Insumos
y Drogas del MINSA, los que son distribuidos durante las capacitaciones del personal de
los puestos.

El trabajo extramural, se centra en la acción frente a la epidemia del cólera y ante las
continuas huelgas de los trabajadores de salud se forman brigadas con serumistas
(Servicio Rural de Medicina) y personal de salud interesado, a los cuales se les apoya
con viáticos. Esta experiencia sirvió para motivar la participación de los serumistas en la
capacitación posterior.

Se realiza un inventario de promotores y parteras para identificar en qué comunidades

están y qué capacidad tienen. A partir de este conocimiento el personal de centros y

63
puestos de salud planifica los contenidos de la capacitación, la cual se realiza en
coordinación con las asociaciones de promotores e instituciones como la Iglesia Católica
y CARE. Para la notificación semanal de vigilancia epidemiológica y en coordinación con
la Oficina de Vigilancia de la SRS IV se diseña un formato de Vigilancia Comunal de
Salud a ser utilizado por los promotores de salud. En el se consideran seis daños de
notificación inmediata: parálisis en menores de 15 años, sarampión, tos convulsiva,

tétano del recién nacido, cólera y peste bubónica.

Balance del Período

Esta primera etapa permite el reconocimiento de vacíos en los procesos de trabajo, los
cuales van a constituirse en elementos centrales y de continuidad de un proceso de
superación de desempeños que se van ampliando y precisando progresivamente.

La emergencia por la epidemia del cólera, confronta a los trabajadores de salud con los
límites y posibilidades para resolver problemas de salud pública. El trabajo iniciado
en esta línea obtiene legitimidad entre el personal de salud quienes muestran
apertura para su continuidad.

El proyecto contribuye al reconocimiento de dificultades por superar en la interlocución

con la Subregión y en la coordinación interinstitucional para intervenciones
conjuntas con el Proyecto.

Se logra iniciar un vínculo entre servicios de diferente complejidad, fundamentalmente

Centros y Puestos de Salud a partir de la supervisión y capacitación. Sin embargo el
hecho de que se continúen ejecutando los programas verticalmente, bajo la
orientación del nivel central, además de los continuos cambios de coordinadores de
programas a nivel Subregional, provoca un paralelismo entre los mensajes del
proyecto y los de las directivas subregionales.

El personal de salud tiene un mejor conocimiento de su población a partir del manejo de

instrumentos como la ficha familiar y los primeros diagnósticos participativos.

Las acciones ejecutadas permiten sentar las bases para el desarrollo de un proyecto a
mediano plazo en convenio con la Subregión de Salud IV.

64
 Existen dificultades para que a nivel subregional se asuma la perspectiva de la Atención
Primaria Integral, específicamente en la importancia otorgada a la participación
comunitaria.

Existe un continuo cambio de Directores y equipos técnicos subregionales, lo que

dificulta la ejecución de actividades y conduce a reiterar continuamente los fines y
propuestas del proyecto. La Subregión no se involucra totalmente en la puesta en
marcha de la propuesta, pero deja espacio para el desarrollo de las actividades del
proyecto.

En la fase inicial, tanto los interlocutores comunales como de los servicios, perciben a los
equipos de apoyo técnico del proyecto como algo impuesto, ajeno a sus
necesidades e intereses. Se genera desconfianza y el personal de los servicios
siente que se recargan sus tareas sin obtener ningún beneficio personal.

1.2 FASE DE CONSTRUCCION Y APLICACION DE LA PROPUESTA OPERATIVA 1993 - 1997

Actores sociales

La Sub Región de Salud deja de tener ingerencia directa en la dirección del proyecto,
manteniendo solamente al personal destacado en el equipo técnico y administrativo. Se
mantiene poco interés por los servicios periféricos; se intenta formalizar la constitución
de un equipo técnico con las coordinadoras de la Subregión, pero no se logra.
A fines de 1996 la Subregión incorpora en su equipo directivo profesionales provenientes
de los centros de salud periféricos, lo que abre nuevas posibilidades para la
formalización de las propuestas desarrolladas. El equipo directivo desempeña un rol
importante en las coordinaciones con el equipo de servicios para plasmar las propuestas
de cambio (Redes, CLAS). Este cambio sin embargo no logra sensibilizar aún al equipo
administrativo, donde continúa la acción burocrática tradicional.

Los servicios periféricos se constituyen en el actor principal en el campo de la salud y

asumen un rol ya no sólo de implementación de la propuesta, sino de apropiación y
adecuación. Los equipos de los centros de salud son los encargados de transferir las
propuestas a los puestos de salud y brindar asesoramiento para su implementación. Los
serumistas y el personal contratado por el programa de salud básica muestran mayor
apertura y recepción a las innovaciones propuestas.

Han mejorado su capacidad técnica, lo cual los pone en mejores condiciones para la
interlocución con la Sub Región y las otras instituciones. Los establecimientos con mayor
avance se constituyen en centros modelo y los profesionales mejor calificados son
identificados como asesores para otros Centros de Salud en la prestación de servicios y
la gestión de los establecimientos.

Las ONGs e instituciones que trabajan en salud son identificadas y convocadas por los
CS. Estas muestran disposición para la coordinación de acciones de salud y desarrollo,
se busca así evitar la duplicidad de acciones, homogeneizar criterios de trabajo y mejorar
el sistema de información.

En los espacios de Concertación participan los Jefes de Centros de Salud y Hospitales,

constituyéndose en el espacio donde se establecen prioridades y coordinan acciones en
salud y desarrollo, es el canal a través del cual se descentralizan fondos para actividades
de salud por diversas fuentes (APRISABAC, UNICEF y Municipios).

Los promotores de salud, las juntas de agua potable y las parteras, son reconocidos
como actores importantes dado el conocimiento de la situación de salud y la prestación
de servicios en sus comunidades. En algunos ámbitos los promotores y las JAAPs toman
la iniciativa de organizarse en Asociaciones para buscar solución a sus problemas en

65
forma conjunta.

Los actores comunales (JAAPs, PROMSAs, parteras) mejoran su trabajo en las

comunidades y amplían su interés hacia la búsqueda del desarrollo comunal. Las
asociaciones van adquiriendo autonomía en la gestión de convenios de salud y
desarrollo y se integran en las Mesas de Concertación manteniendo aún una
participación débil en la sustentación de la demanda comunal y la toma de decisiones.

Construcción e Implementación de la Propuesta Operativa

El Proyecto “Atención Primaria y Saneamiento Básico en Cajamarca” (APRISABAC) que

se formula para el período 1992-1996, empieza a operar en 1993. Se busca dar
continuidad al trabajo iniciado profundizando la perspectiva de un proyecto integral de
salud y saneamiento en el marco del desarrollo rural. Se plantea generar condiciones
para la transferencia del Proyecto a la Subregión de Salud en un período de dos años. El
Comité Directivo del Proyecto se amplía, siendo conformado por representantes de la
Embajada de Holanda, Ministerio de Salud-Oficina de Planificación, Ministerio de la
Presidencia y Región Nor-Oriental del Marañón.

Desde su ubicación principal en el ámbito de la Subregión de Salud IV, el proyecto

busca involucrar progresivamente a todos los actores. Su ámbito de ejecución inicial
comprende las provincias de Contumazá, San Pablo y San Miguel y en una segunda
etapa las provincias de Cajamarca, Celendín y finalmente las provincias de San Marcos y
Cajabamba. Los criterios de priorización son: i) Mayor población en situación de pobreza
crítica, ii) mayor vulnerabilidad frente a la epidemia del cólera, iii) mayor
complementariedad de acciones en salud y saneamiento, iv) menor riesgo de seguridad,
v) delimitación final de un ámbito continuo de establecimientos.

En la gestión subregional se propone basarse en la caracterización de las ZONADIS

mediante la: i) demarcación territorial, ii) identificación de actores sociales, iii)
mecanismos participativos, iv) modelo técnico administrativo, v) inventario de la
infraestructura, vi) articulación intersectorial, vii) conocimiento de los niveles de salud de
la población, viii) actividades planificadas, ix) sistema de capacitación/supervisión, x)
sistema de referencia.

En el desarrollo y fortalecimiento de programas y servicios se propone:

Mejorar la eficiencia y eficacia de gerencia de los servicios de salud en la planificación,

descentralización de responsabilidades, integralidad de la atención y sistema de
información.
Ampliar las coberturas y calidad de los servicios preventivos y curativos de Centros y
Puestos de Salud.
Desarrollar los recursos humanos a través de la capacitación, supervisión y educación
continua en: i) los niveles directivos, ii) equipos técnicos de los Centros de Salud, iii)
personal técnico de puestos de salud, iv) técnicos en saneamiento , v) Serumistas
y vi) recursos informales de las comunidades.

Proceso de sensibilización al personal de salud para la apropiación de la

propuesta

Se realizan talleres de gerencia con los trabajadores de salud, los que constituyen un
punto de quiebre para el desarrollo de procesos de cambio que se habían venido dando
desde 1991. Estos tienen como fin evaluar las prácticas y criterios utilizados para
producir una oferta con calidad; además, se buscaba contribuir a una mayor disposición
del personal de salud para asumir las propuestas innovadoras y extender los avances
logrados en algunos establecimientos. Los trabajadores de salud analizan su
productividad en relación con su trabajo efectivo y las remuneraciones percibidas. Al

66
compararse las horas/trabajador/mes sólo es posible justificar entre 6 a 30% de las
horas de trabajo establecidas (150 horas/trabajador). La contrastación de estas cifras
con la remuneración percibida es uno de los elementos que desvirtúa el argumento que
sostenía una sobrecarga de actividades.

TABLA Nº 5
PRODUCTIVIDAD Y COSTO REAL TRABAJADOR/MES
SRSIV CAJAMARCA - 1993

Nº de Nº de Atenc./ Horas/Trabajador Costo/Hora/ Costo/Mes/Trab.

CENTRO DE SALUD Trabajadore trabajador /mes Trabajador De Salud
s (S/.) (S/.)
San Miguel 10 53 27.4 h. 7.20 874
San Pablo 12 56 22 h. 8.95 1,181.4
Contumazá 7 287 48 h. 4.10 541.2
Tembladera 8 45 13.3 h. 14.60 1,927
Chilete 13 33 10 h. 19.75 2,608

Fuente: Informe Taller de Gerencia Alto Jequetepeque, 1993.

A partir de ello se validan las propuestas operativas como útiles para las principales
deficiencias identificadas por los trabajadores:
Frente al subregistro, un sistema de registro local;
Frente a oportunidades perdidas se propone flujograma, consultorios integrales, ficha
familiar, libro de seguimiento, utilización del enfoque de riesgo;
Frente a la poca demanda intramural, se plantea una sectorización rural y urbana,
asignación de ámbitos, trabajo comunitario y
Frente a la falta de evaluación, la generación de instrumentos que grafiquen la
evaluación dinámica de coberturas.

67
Construcción y aplicación de la propuesta

En el fortalecimiento de la gestión de los servicios se delimitan 7 posibles SILOS

cuyos ámbitos coinciden con la delimitación provincial y que tendrían un aparato
administrativo denominado Unidades Básicas de Servicios de Salud (UBASS). Estas
corresponden a las provincias de Cajamarca, Celendín, Contumazá, Cajabamba, San
Marcos, San Miguel y San Pablo. De 14 establecimientos (12 CS y 2 Hospitales) sólo 4
tienen fondos provenientes del Tesoro Público, promoviéndose que los 10 restantes
tengan el mismo apoyo gubernamental; a la vez se impulsa la autogestión, mejorando la
captación de ingresos propios y racionalización del gasto. Se elabora un diagnóstico
administrativo que identifica deficiencias en la Subregión y áreas críticas para la
intervención.

Se promueven acciones innovadoras en el desarrollo de recursos humanos, mediante la

sana competencia entre establecimientos. Los Cursos de Gerencia, asumen una
dimensión mayor instituyéndose los Congresos de Salud con auditoría mutua sobre
resultados de cada semestre o año, estableciéndose compromisos para las siguientes
fases y premiación de los C.S. que obtuvieron mejores resultados (viajes, instrumental y
material para su establecimiento). Posteriormente cada establecimiento de Salud
promueve formas de compensación al compromiso de los trabajadores de salud en la
modificación de procesos de trabajo, consistente en: tiempo libre, canasta familiar y
premios.

En 1995 el Curso de Post-Grado en Salud Pública, en Convenio con la Universidad

Peruana Cayetano Heredia, permite contrastar el avance de la práctica con una
conceptualización de salud pública, orientado a formar una corriente crítica que pudiera
incidir en mantener y profundizar los cambios identificados.

En la planificación se diseñan instrumentos para la formulación de planes locales, los

cuales son asumidos progresivamente por Centros y Puestos de Salud, pero en muy
pocos logran constituirse en elementos que dirijan las acciones. Además se formulan
instrumentos con indicadores para la evaluación de las actividades. Esta propuesta no
logra articularse con la metodología de planificación por programas que impulsa el nivel
central del MINSA. En la práctica coexisten ambos sistemas de planificación.

La supervisión de Centros a Puestos de Salud se constituye en una práctica habitual,

pero lo que se modifica parcialmente es la noción de supervisión como control a
acciones de apoyo técnico para mejorar los desempeños del personal de salud.

68
Se promueven investigaciones que ilustran un mejor conocimiento de los ámbitos de
intervención (mortalidad infantil, comportamiento sanitario, salud de la mujer y economía
campesina); se difunden estos resultados para su incorporación en las estrategias y
metodologías de trabajo.

En el trabajo extramural se generaliza la responsabilidad de los trabajadores de salud

sobre su ámbito mediante la asignación de comunidades, las cuáles son categorizadas
según criterios de riesgo. El vínculo con las comunidades se fortalece por esta acción
extramural y por la coordinación con los agentes comunales identificados en la fase
anterior. Para ello se desarrollan módulos de capacitación para promotores de salud y
parteras, que fueron validados y adecuados durante el proceso formativo. Se
implementa el sistema de referencia y contrarreferencia y vigilancia comunal a través de
la elaboración de formatos para uso de promotores y parteras. Con el cambio de
estrategia del trabajo comunitario, haciendo énfasis desde los servicios de salud, el
personal asume la operativización de la línea de desarrollo socio-sanitario.

En el trabajo intramural el énfasis está puesto en la atención integral de los programas

a través de los consultorios integrales y el sistema de registro local. Esta perspectiva de
integralidad se amplía a las comunidades. Se mejoran los instrumentos originales
incorporando los aportes del personal de los servicios y se diseñan otros para analizar
los avances en las acciones mediante indicadores cualitativos y cuantitativos. Los
trabajadores se preocupan por los resultados y el impacto social de sus actividades.

Las propuestas se van modificando y readecuando a las necesidades de la intervención.

Durante los dos primeros años se perfeccionan y desarrollan un conjunto de
metodologías que van perfilando un nuevo modelo de atención que se concretiza en
1995 como propuesta básicamente operativa.

69
 GRAFICO Nº 6
MODELO DE ATENCION DE SALUD

COMPONENTES

PRESTACION DE SERVICIOS PARA LA GESTION

EXTRAMURALES,
Equipo Técnico
INTRAMURALES SALUD COLECTIVA

Red de Atención, Ag. Comunales de Salud Sistema de

Ref. y Contraref. y Botiquín. Información

Sistema de Registro Desarrollo Comunitario Planificación

y Seguimiento En Salud

Mejora de la Calidad de Saneamiento Gerencia de los

Atención Ambiental establecimientos

Integralidad de Apoyo a Puestos de Desarrollo de

Atención Salud Recursos Humanos

Provisión de Control de Brotes Sistema de Vigilancia

Medicamentos y Epidemias En Salud

Medicina Investigación
Tradicional Local

El proceso fue acompañado por la producción de módulos y manuales que ayudaban a

utilizar los instrumentos técnicos por el personal de los establecimientos de salud, los
mismos que se detallan a continuación.

70
 TABLA N º 6
MODULOS PRODUCIDOS PARA ORIENTAR LA GESTION Y PRESTACION DE LOS
SERVICIOS DE SALUD

Módulo para la construcción de los Sistemas Locales de Salud.

Manual para la autogestión de los servicios de salud.
Planificación local para establecimientos de salud.
Manual para la gestión de los servicios de salud.
Priorización de ámbitos y actividades de salud en los establecimientos
de salud.
Manual para la organización de Comités Locales de Administración de
Salud (CLAS).
Manual para técnicos de Saneamiento Ambiental.
Atención Primaria de Salud y Educación Sanitaria con participación
comunitaria.
Libro de evaluación dinámica de coberturas.
Libro para el trabajo extramural.
Libro de Registro Diario de Atención
Manual para el Trabajo Comunitario en Salud Integral.
Planificación local concertada para el Desarrollo.
Ferias de Desarrollo.
Nuevo Modelo de Atención en Salud.

En 1995 para suplir el vacío subregional en la asistencia técnica a los servicios de salud
se conforma un Equipo de Apoyo y Seguimiento de los Servicios (ESASS) con
consultores locales externos a la subregión para asesoría en programas, supervisión y
organización para la prestación; en estas actividades contribuyen algunas coordinadoras
subregionales.

Balance del Período

Ambito Subregional

En este período se hace evidente que la capacidad técnica local supera a la capacidad
técnica subregional.

El desarrollo de mejoras a las propuestas operativas identificadas en el modelo había

llegado a su límite. Se identificaba como un vacío la necesidad de su formalización por
la Subregión. Se busca un respaldo del MINSA nacional en esta perspectiva y se
difunde el modelo a otras subregiones. Este intercambio refuerza la certeza de la
legitimidad de las propuestas desarrolladas en el nivel local.

El nuevo equipo directivo de la Subregión establece un mayor vínculo con los servicios
periféricos y formaliza algunas de las respuestas implementadas en el nivel local, tales
como:

Se promueve un proceso de planificación subregional que sirva de marco para la

formulación de planes locales en los establecimientos. Este proceso integra la
participación de profesionales del sector nacional, regional, subregional y local para
que tenga validez y reconocimiento por todos estos interlocutores y cuente con
respaldo político para su ejecución.

Se organiza el funcionamiento de los programas por áreas integrales incorporando

la experiencia de algunos Centros de Salud. Las áreas definidas son: Niño (PAI,
CRED, EDA, IRA), Madre y Adolescente (Planificación Familiar, Materno Perinatal y

71
 Salud del Adolescente y Escolar), Enfermedades Transmisibles (ETS, SIDA,
Zoonosis, TBC, Malaria y Metaxénicas), y Programas Especiales (Bocio, Nutrición,
Panfar, Salud Bucal, y Salud Mental); sin embargo, este planteamiento es todavía
formal, existiendo dificultades para su funcionamiento. El Programa de Salud
Básica para Todos refuerza la propuesta de prestación de salud integral como un
paquete de servicios dirigido a mujeres, niños y adultos.

Se despierta interés por reactivar la Oficina de Participación Comunitaria en 1997.

Se está en una etapa de transferencia del paquete metodológico para apoyar la
formulación de lineamientos que den dirección al trabajo comunitario.

Los dos programas CLAS (Comités Locales de Salud) y Salud Básica para todos se
consideran centrales en la apertura para recoger innovaciones que provienen de los
procesos de trabajo locales y para impulsar la reforma del sector salud. El proyecto
apoya la formulación y ejecución de planes para el fortalecimiento de los equipos de
gestión de estos programas.

Se apoya la asesoría para la elaboración de la propuesta de redes de servicios. La

Subregión realiza talleres sobre redes y se diseña una primera propuesta basada en
los establecimientos del MINSA, sin incorporar todavía a otros prestadores
institucionales y comunales.

Hay un mayor interés por mejorar el sistema de información y unificar el registro en

un sólo sistema. Se ha iniciado un proceso para mejorar el procesamiento y análisis
de la información y la publicación de boletines de morbilidad y situación
epidemiológica.

En la formación de recursos humanos se retoma la necesidad de elaborar un plan

de desarrollo del recurso humano. Se continúa la capacitación que abarca a los
interlocutores para el Saneamiento, los Municipios, personal de salud tanto del nivel
local como subregional y agentes comunales. Se profundiza la formación de
cuadros intermedios y de dirección mediante los cursos de Maestría que el proyecto
financia.

Ambito de los servicios periféricos

En el ámbito de la gestión de los establecimientos periféricos hay un avance

diferenciado por ámbitos, en unos se fortalece el rol de los Equipos Técnicos y en
otros subsiste la predominante orientación en la dirección de los Jefes de Centros.
Se han definido mejor las funciones para los equipos técnicos como: supervisión a
puestos, toma de decisiones, seguimiento al cumplimiento de acuerdos y evaluación
de ámbitos de responsabilidad. El personal comprende la importancia de la
planificación, utiliza la metodología para formularlos, pero tiene dificultades para la
implementación.

72
En el sistema de información, 12 C.S. han mejorado la calidad del dato y
oportunidad de reporte. Los espacios para el análisis de la información en equipo
son los encuentros de evaluación trimestrales, sin embargo todavía es débil su
utilización para la toma de decisiones y realimentación a los planes locales. Sólo el
Hospital de Cajabamba y C.S Chilete devuelven el resultado del análisis de la
información a sus puestos de salud bajo la modalidad de reportes. Los datos con
mal registro en 1996 representan 10 de cada 100 en comparación a 1992 que eran
40 de cada 100.

A nivel intramural los equipos técnicos de los Centros de Salud inician una
aproximación al concepto de calidad de la atención. Cuatro establecimientos de
salud (San Marcos, Contumazá, Sucre y José Gálvez) definen indicadores como:
tiempo de espera, oportunidad del servicio, satisfacción del usuario, confianza en el
servicio. El tiempo de espera del usuario para la atención en los servicios de salud
se ha reducido de 210 minutos en 1992 a 54 minutos en 1996.

73
El stock de medicamentos esenciales ha mejorado en 12 C.S. y 140 P.S. debido a
la intervención del Programa PACFARM y APRISABAC. Se busca incorporar los
botiquines comunales a la red subregional. Los servicios locales comienzan a
dinamizar la operatividad de las farmacias que representan un fuerte componente
en la generación de ingresos propios.

En el nivel extramural todavía es débil la prestación de servicios de salud integral a

la familia y comunidad, existen aún oportunidades perdidas y la ausencia de
propuestas para otros grupos poblacionales. Las actividades de capacitación,
educación continua y seguimiento a agentes comunales han sido asumidas por los
equipos técnicos de los establecimientos y el apoyo del proyecto es puntual. Los
Centros de Salud consolidan su participación en las Mesas de Concertación y
firman Convenios tripartitos para la ejecución de actividades (APRISABAC, Centro
de Salud y Municipio).

En la vigilancia epidemiológica, se involucra mayor número de comunidades en la

red. La vigilancia es óptima en zonas con enfermedades endémicas, por ejemplo
Alto Jequetepeque donde hay una mejor identificación de casos de peste. Sin
embargo el sistema de investigación sobre factores de riesgo y la búsqueda de
estrategias para superarlos no está aún desarrollado.

74
La relación con la comunidad permite al personal identificar que las necesidades de
servicios de salud tienen una prioridad menor en el conjunto de sus problemas.
Estas prioridades se plasman en pequeños proyectos con un fuerte acento en
diseños técnicos para realizar obras, los cuales son apoyados por el proyecto y
concertados en las ferias de desarrollo. Se fortalece la coordinación
interinstitucional en la solución de problemas que van más allá de las posibilidades
de solución del sector salud. En una forma práctica y sencilla el personal de salud
empieza a ampliar su visión y a comprender la relación entre salud y desarrollo.

Este acercamiento del personal de salud y las comunidades en términos diferentes

deviene en el fortalecimiento de la confianza de la población en los servicios. Esto
se refleja en:
Un incremento de la producción global por el aporte de la acción extramural.
El aumento de la demanda intramural.
La mejora de la participación de la población en acciones de salud.
El liderazgo de salud en instancias de concertación.

En esta fase se desarrollan los elementos básicos de los componentes de un

modelo de atención en salud para el ámbito rural, agrupándolos en dos grandes
campos: el de la gestión y el de la prestación de servicios de salud.

75
2. EL SANEAMIENTO BASICO RURAL

La relación demanda - oferta en saneamiento básico, se establece básicamente para la

ejecución de obras, la oferta busca cumplir metas de incremento de coberturas y la
demanda tener agua más cerca. Se carecía de propuestas complementarias que
incidieran, por ejemplo, en disminuir las enfermedades transmisibles a través del agua, o
garantizar un adecuado período de vida útil de los sistemas. Para los ofertantes, la
construcción de obras les servía además, de entrada para intervenir en otros aspectos
como conservación de recursos naturales, producción y mejoramiento de los niveles
productivos.

2.1 PERIODO INICIAL O DESARROLLO DE LAS BASES 1991 - 1992,

Actores Sociales

El contexto de emergencia de la epidemia del cólera evidencia la necesidad de que los

actores institucionales: proyecto y sub región, conformen un equipo de apoyo técnico a
los servicios de salud, para la atención a la demanda de las comunidades con el fin de
evitar la expansión de la epidemia. Los técnicos de saneamiento de la subregión y de
los Centros de Salud, tenían una formación media en saneamiento ambiental, estos
últimos hasta antes de la epidemia estaban destacados a cumplir otras actividades
intramurales. Debido a la epidemia se les encarga actividades de desinfección de los
establecimientos y vigilancia epidemiológica, lo que permite que retornen a sus funciones
iniciales, identificándose como técnicos de saneamiento. A nivel Subregional se
constituyen equipos multidisciplinarios que realizan jornadas a través del programa de
prevención del cólera a los cuales se integra el proyecto.

ONGs y algunos gobiernos locales participaban activamente en la atención y prevención;

el número de actores institucionales se incrementa, en particular para la construcción de
sistemas, con una orientación preventiva - promocional de la epidemia. Pero no sólo se
incrementa el número de actores institucionales, también emerge un importante actor
concertador (Consorcio Interinstitucional para el Desarrollo Regional - CIPDER).

Los actores comunales presentes son los representantes de las organizaciones

comunales, líderes, promotores de salud y Juntas de Administración de Agua Potable,
asumiendo un rol de demandantes de atención y prevención. A partir de la epidemia, la
demanda cambia en sus criterios y visión e incorpora una mayor relación entre el
abastecimiento de agua potable y la salud, los promotores de salud juegan un rol
importante en este cambio, se constituyen en el nexo entre la población demandante y
las instituciones u organismos ofertantes.

b. El Proceso de Intervención

Desde la propuesta se buscaba complementar, en lo posible, las acciones de

saneamiento básico y las de atención de la salud. El proyecto se propone reforzar la
capacidad de la Dirección de Saneamiento Básico Rural (DISABAR) para la supervisión
de los sistemas y las JAAPs. También se busca ampliar la cobertura en salud y
saneamiento, para lo cual la DISABAR y el proyecto inician el reconocimiento de los
recursos hídricos en las zonas de intervención.

En este período se propone avanzar de la construcción de sistemas a la ejecución de

proyectos de saneamiento básico con una concepción más integral. Esto implica una
coordinación intra (DISABAR – Servicios de salud) e interinstitucional, que haga posible

76
una mejor respuesta a la problemática del saneamiento, que incluya aspectos como
educación sanitaria, capacitación a agentes comunales y técnicos de saneamiento.

La relativa independencia de la DISABAR, permite al proyecto establecer una relación

directa con ella, formalizada a través de convenios. Por otro lado, su inclinación a
continuar como ejecutor, lleva al proyecto a considerarla como otro interlocutor, pero no
como cogestor.

En un inicio se realiza distribución de materiales de difusión y se capacita a técnicos de

saneamiento ambiental en coordinación con la DISABAR. Se desarrolla procesos de
capacitación en saneamiento a 11 Centros de Salud y sus puestos. Los integrantes de
la DISABAR asesoran estos cursos y los técnicos de saneamiento de los Centros de
Salud se responsabilizan de desarrollar los contenidos a los técnicos de los puestos.

Se diseñan criterios sociales, técnicos y económicos para desarrollar proyectos de agua

y saneamiento en las localidades, los que permiten identificar ámbitos de intervención
para el proyecto. Sin embargo no siempre fue posible atender estos ámbitos, debido a la
gran cantidad de memoriales que tenían en espera las principales entidades ejecutoras:
CARE y DISABAR.

TABLA N º 7
CRITERIOS PARA LA SELECCIÓN DE COMUNIDADES BENEFICIARIAS EN
SANEAMIENTO BASICO

CRITERIOS SOCIALES
Mayor población en situación de pobreza crítica
Mayor vulnerabilidad frente a la epidemia del cólera
Mayor organización y participación de la comunidad
Mayor participación social de la mujer campesina.
CRITERIOS TÉCNICOS
Ejecutar sistemas que de preferencia funcionen por gravedad
Propiciar la instalación de piletas públicas con el fin de abaratar los costos
Piletas públicas con un máximo de dotación de 30 litros per capita por día y de
50 litros per capita por día para conexiones domiciliarias.
CRITERIOS ECONÓMICOS
Costos, per capita, no mayores a $20.00 dólares para sistemas de gravedad sin
tratamiento
Tarifas para cubrir gastos de operación, mantenimiento y ampliación de los
sistemas a fin de garantizar la continuidad del servicio.

En la perspectiva del fortalecimiento institucional, se formula un convenio con la

Oficina de Saneamiento Básico Rural - DISABAR para el desarrollo de Capacitación
Sanitaria y ejecución de proyectos de saneamiento básico. A través de los Centros de
Salud se apoya a las Asociaciones de Promotores de Salud de las provincias de
Celendín, San Pablo, Contumazá y San Marcos, para mejorar la capacidad de respuesta
local en el campo del saneamiento. Con las Asociaciones se realizan actividades de
educación sanitaria para la prevención del cólera y algunas de ellas se involucran en la
construcción de losas sanitarias para las letrinas de sus comunidades.
Debido a la ausencia de técnicos de saneamiento en la mayoría de los Centros de Salud,
se capacitan a técnicos de enfermería para estas actividades y se les dota de insumos y
herramientas para acciones de limpieza y desinfección de sistemas de agua potable.
Con DISABAR se realiza control bacteriológico de muestras de agua para la dosificación
y aplicación de hipoclorito de calcio.

77
 c. Balance del período

En esta fase la orientación fue básicamente de atención a la emergencia del cólera, la

cual influye para que las Instituciones incorporen algunos elementos de prevención en
las acciones de saneamiento, y que las comunidades revaloren su importancia para la
salud. Sin embargo no se logró ampliar significativamente el enfoque de saneamiento
más allá de la infraestructura sanitaria, lo cual se expresa en:

Convenios interinstitucionales con DISABAR y CARE para construir 32 sistemas de

agua potable y letrinas, incluyendo protección de manantiales y pozos sépticos en
puestos de salud. También éstas realizan actividades de difusión masiva por radio,
afiches, folletos y videos sobre la prevención del cólera.

DISABAR conjuntamente con los responsables de saneamiento de los Centros de Salud

supervisan 47 JAAPs, lo cual permite identificar la problemática existente y reiniciar la
vinculación entre la DISABAR con la periferia.

La epidemia pone en evidencia la debilidad normativa en DISABAR y la precariedad

técnica del programa de saneamiento del MINSA en los niveles periféricos, donde casi
no existía personal capacitado. En el nivel local las Asociaciones de Promotores se
involucran en algunos aspectos de la educación sanitaria a la población y en la
construcción de losas sanitarias para las letrinas de sus comunidades.

Pese a los esfuerzos realizados no se llega a configurar un Plan con objetivos y

actividades que articulen respuestas a esta problemática.

PERÍODO DE CONSTRUCCION Y APLICACIÓN DE PROPUESTA OPERATIVAS (1993 - 1997)

a. Actores Sociales

Continúa la intervención de la comunidad a través de la Asociación de Promotores, de

las JAAPs y de la propia población, que asume una mayor intervención en la
identificación, y gestión de los proyectos.

78
 En 1996 emerge un nuevo actor provincial las asociaciones de JAAPs, la más
representativa es la Asociación de JAAPs del PESAR (Proyecto Especial de
Saneamiento Rural) en la provincia de Celendín que adquiere personería jurídica y se
convierte en interlocutor del Proyecto. Esta iniciativa se constituye en un precedente
para las organizaciones de JAAPs en la perspectiva de la Ley de Saneamiento.

Así mismo, en el plano institucional continúa la Dirección de Saneamiento Ambiental de

la Subregión (DISA) como principal interlocutor; en los niveles locales aparecen con
fuerza los técnicos de saneamiento de los Centros de salud, conjuntamente con el
personal de salud.

Paulatinamente se involucran más instituciones en saneamiento básico. Al lado de las

ONGs se encuentra a los gobiernos locales, que aparecen porque hay una demanda
comunal que se va expresando en planes y porque cuentan con un recurso presupuestal
para atenderla, lo cual les sirve para cumplir con sus electores. A partir del Decreto Ley
776 los municipios distritales comienzan a recibir financiamiento, y se incorporan a los
procesos de concertación interinstitucional, comprometiéndose con sus comunidades a
atender las necesidades de saneamiento básico rural.

Las mesas de concertación aparecen articulando los diferentes actores institucionales

que actúan en una provincia, conforman comisiones técnicas por ejes temáticos; en
saneamiento inician un proceso de identificación y organización de la demanda para
formular planes distritales y provinciales, formalizándola a través de convenios, todo lo
cual potencializa las posibilidades de obtener recursos financieros.

FONCODES es un actor externo que produce cambios en el escenario al financiar el

costo total de las obras de saneamiento, y orientado por su política de fondo social de
compensación incluye el pago de la mano de obra comunal.

b) Proceso de Intervención

APRISABAC, conforma un equipo para la línea de saneamiento básico, integrado por

ingenieros civiles, quienes apoyan y asesoran a la DISA y a través de ella interactúan
con las instituciones que asumen compromisos con el proyecto (interlocutores), para
desarrollar las siguientes actividades:

Mejoramiento de la capacidad operativa y de gestión de la DISA.

Apoyo a la descentralización de la DISA en términos administrativos, de

responsabilidades y financiamiento mediante la creación de las Oficinas
Descentralizadas de Salud Ambiental (ODSAS).

Fortalecimiento de la capacidad técnica de los Centros de Salud para atender los

problemas de saneamiento.

Formulación de un PLAN MAESTRO al 2000, el cual contemplaba un diagnóstico de la

problemática de saneamiento en toda la sub región, reconocimiento de la capacidad
institucional para atender las necesidades identificadas y una estimación de los
recursos financieros requeridos.

Mejora de la cobertura de los servicios de agua potable y la disposición de excretas.

Mejora del uso del Agua potable y el control de los sistemas a través de supervisión y
capacitación a JAAPs, educación sanitaria a los usuarios y control de la calidad del
agua de uso doméstico.

79
 Capacitación a JAAPs.

Fortalecimiento de la gestión de las asociaciones de JAAPs para asumir

responsabilidades en el diseño, ejecución, financiamiento y posterior mantenimiento de
los sistemas de agua potable y disposición de excretas; y ampliar su campo de acción
hacia el desarrollo comunal. De otro lado, se enfatiza la participación de la mujer en
este proceso.

Fortalecimiento institucional

Se asume como ampliación de la capacidad de respuesta subregional y local frente a la

problemática de saneamiento en dos aspectos:

Uno técnico, referido a incrementar el número de obras por año, la calidad de las
mismas y el período de vida útil de los SAP; para ello se incorpora a un mayor
número de instituciones a través de talleres interinstitucionales, se homogenizan
criterios técnicos para el diseño y construcción de sistemas de agua potable y para
la capacitación sanitaria, recogiendo las experiencias, en particular, de DISA y
CARE.

80
Se produce así la Cartilla Metodológica para la elaboración de expedientes técnicos
que en 1995 toma la forma de manual y se diseñan los módulos de capacitación en
Saneamiento Básico. Al mismo tiempo, los técnicos de saneamiento de la
Subregión son periódicamente reforzados en sus conocimientos para la supervisión
y acompañamiento a las JAAPs. Se inicia un proceso de formación de Técnicos en
Saneamiento a través de la Escuela de Salud Publica del MINSA.

El otro aspecto, está referido a generar capacidad de gestión subregional y local en

saneamiento. Como punto de partida, para formular el Plan Maestro, se realiza un
inventario de los sistemas de agua potable (SAP), en el que los técnicos de
saneamiento tienen a su cargo el levantamiento de la información. Este diagnóstico
permitió identificar con mayor precisión la situación de riesgo de los caseríos y
posibilitó una mejor toma de decisiones al respecto por parte del Equipo Técnico de
los Centros de Salud.

También se apoya la propuesta descentralizadora de la DISA, implementando tres

Oficinas Descentralizadas de Saneamiento Ambiental (ODSA), en San Marcos,
Celendín y Chilete, progresivamente se refuerza la capacidad normativa de estas
instancias para la aprobación de proyectos de saneamiento básico. Además,
realizan un control básico de calidad del agua y asumen la responsabilidad de la
educación sanitaria, teniendo como instrumentos los módulos de capacitación.

Cobra especial relevancia en esta fase, la consolidación de las relaciones

APRISABAC y espacios de concertación, y a través de éstos con diferentes
interlocutores, como ONGs. Gobiernos locales y Organizaciones de base. Las
mesas identifican y definen prioridades en saneamiento para su ámbito, el
financiamiento de los proyectos se canaliza a través de ellas.

81
 A partir de los encuentros interinstitucionales en saneamiento se genera un
movimiento de actores interesados en el tratamiento del tema, que se cristaliza en la
constitución de un Comité Subregional Interinstitucional de Saneamiento; este
constituye un espacio de encuentro para fortalecer la gestión institucional en
saneamiento, la generación de políticas a partir de la sistematización de
experiencias locales y la promoción e intercambio de conocimientos.

Ampliación de cobertura de agua potable y letrinas

Para la ampliación de coberturas de agua potable y letrinas se define que APRISABAC

no ejecutaría estas obras sino que facilitaría el trabajo de las instituciones existentes
fortalecidas técnicamente. Se firman convenios de apoyo técnico y financiero con la
DISA, CARE, CEDEPAS, e INAORH y con la Municipalidad de San Marcos,
ampliándose en 1995 con las Municipalidades de Celendín y Cajabamba, que incluye no
sólo agua potable sino un paquete integral de infraestructura de asistencia sanitaria y
capacitación.

La ampliación de coberturas comienza a ser direccionada por una demanda organizada.

Los diagnósticos y especialmente los planes comunales, expresan un fuerte énfasis en
saneamiento básico (agua potable y disposición de excretas); esta demanda es
negociada con las instituciones en ferias de desarrollo. Esta evolución facilita una
comprensión del saneamiento en el marco del desarrollo integral, todo lo cual permite
complementar esfuerzos institucionales y comunales para responder a la demanda
presentada en las ferias. El proyecto comienza a fortalecer espacios de concertación
existentes y a promover la creación de ellos donde no existen.

Como respuesta a este incremento de la demanda de agua potable por las

comunidades, el apoyo financiero evoluciona de la siguiente manera:
En un primer momento se eligen a las comunidades que estaban en las listas de espera
de DISA y CARE.

Posteriormente, cuando los Centros de Salud inician la calificación de sus comunidades

según criterios de riesgo, la selección adquiere mayor equidad.

82
Un tercer momento se inicia a fines de 1995 con la selección de comunidades a través
de las Mesas de Concertación, utilizando criterios de priorización por riesgos en salud,
organización comunal y contrapartida local.

Finalmente, se plantea incorporar a la noción de cobertura el componente de calidad de

la infraestructura y la educación sanitaria, para ello se promovió la estandarización de
criterios técnicos, los cuales fueron formalizados por la Subregión de Salud e incluidos
en una cartilla de normas técnicas.

Mejoramiento del uso del agua, la participación y el control social de los sistemas

Un problema identificado a raíz de la epidemia del cólera, fue el inadecuado

mantenimiento y operación de sistemas de agua potable. Las acciones al respecto
estuvieron centradas en la capacitación a los técnicos de instituciones, de las oficinas de
saneamiento básico y personal de los Centros de Salud, para que efectúen a su vez la
capacitación y supervisión a las JAAPs. Esta actividad, que venía siendo asumida hasta
entonces exclusivamente por la DISA, se descentraliza hacia los Centros de Salud y a
los interlocutores que ejecutan los proyectos de saneamiento.

La DISA conjuntamente con APRISABAC, desarrolla una guía de supervisión de las

Juntas Administradoras de Agua Potable que incluye aspectos de infraestructura,
administración y organización de los usuarios. Esta se emplea en la supervisión de
campo realizada por los técnicos de saneamiento de los Centros de Salud.

Los Técnicos de Saneamiento, con el aval de sus Centros de Salud, organizan talleres
de capacitación para las JAAPs en las siete provincias de la Subregión, lo cual permite
obtener una rica información sobre las condiciones de su funcionamiento y plantear
soluciones a los problemas encontrados. Los talleres enfatizan la importancia de la
contribución económica de la población usuaria en los gastos de operación y
mantenimiento del sistema y su reposición. La contribución de la población para operar y
mantener sus sistemas no es homogénea, en una muestra de 118 sistemas
administrados por JAAPs se establece que 56% pagan por el servicio, con un monto que
varía entre 0.50 y 1.50 nuevos soles por mes, mientras que subsiste un 34% de casos
que no paga. Se muestra, además, una tendencia hacia la participación sostenida de las
mujeres en la toma de decisiones; en el 23% de JAAPs las Juntas Directivas están
compuestas por mujeres, que según los lugareños tienen fama de ser buenas
negociadoras.

Las JAAPs comienzan a revitalizarse asumiendo mejor sus funciones en la operación y

mantenimiento, así como en el cobro de tarifas. Se apoya las iniciativas que surgen en
Baños del Inca y San Marcos para agruparse en asociaciones que buscan asegurar la
continuidad de la capacitación y supervisión a los sistemas.

83
 Una nueva experiencia en la organización y participación comunal se expresa en la
ejecución del Proyecto Especial de Saneamiento Rural – PESAR, que incluye a 15
comunidades y cuatro sectores (10,000 habitantes) en la provincia de Celendín. La
Asociación de promotores de salud de esta provincia gestionan ante APRISABAC el
financiamiento de la obra de manera concertada con las municipalidades de Celendín y
Huasmín. En la ejecución de la obra asumen un rol protagónico los propios beneficiarios
participando y dirigiendo su Comité Central, representados a través de las JAAPs
lideradas por los promotores de salud; establecen mecanismos de evaluación y control
periódico en todo el proceso de construcción de obras y desarrollo de educación
sanitaria. La Asociación de Promotores asesorados por el Servicio Educativo Rural
(SER) se responsabilizó de la educación sanitaria, incorporando nuevos elementos al
proceso educativo, con un carácter comunitario. Constituyéndose finalmente en Pequeña
Empresa Comunal de administración de los Servicios de Saneamiento.

Experiencia de educación sanitaria en el PESAR

Por otro lado, el personal de salud al realizar trabajo comunitario, identifica el

saneamiento básico como elemento importante para la salud integral de la población,
realiza acciones de educación sanitaria y de seguimiento a sistemas de agua y letrinas,
pero percibe que tiene un conocimiento limitado al respecto. En respuesta se realizan
talleres de capacitación para personal de establecimientos de salud y para otros actores
locales. Se producen materiales educativos que favorezcan el aprendizaje de los
participantes como módulos de capacitación en saneamiento ambiental y manual para
técnicos en saneamiento ambiental.

Educacion Sanitaria a familias en riesgo.

84
 En este período se producen y utilizan los módulos de educación sanitaria que recogen
los aportes desarrollados por diversas instituciones, en los que se plantea que la
educación sanitaria debe impartirse en la situación previa, durante y después a la
construcción de los SAP por el interlocutor encargado. Se inicia la conformación de
equipos de capacitadores en saneamiento básico por provincia quienes tendrán a su
cargo el desarrollo de procesos de capacitación y educación sanitaria.

Así mismo, se reconoce la importancia de los maestros de obra, debido a su convivencia

con la comunidad durante la ejecución del proyecto; por lo que se les capacita en
conocimientos técnicos y educativos para que a su vez capaciten a las JAAPs y a la
población, aspecto que no fue operativizado por la mayor parte de éstos.

La DISA incluye en su plan de trabajo la vigilancia y control de calidad del agua de los
sistemas, actividad que asume en coordinación con los Centros de Salud y JAAPs.

Balance del Período

La propuesta inicial de fortalecimiento a la DISA se orienta así hacia el fortalecimiento del

conjunto de interlocutores que realizan obras en saneamiento, lo cual ha permitido
incrementar significativamente la capacidad de respuesta institucional frente a la
creciente demanda de obras de saneamiento de la población.

Se logra un avance en la articulación saneamiento y desarrollo, expresado en el proceso

de concertación y de negociación en Ferias de Salud y Desarrollo, donde se firman
convenios para la ejecución de proyectos comunales para la construcción de letrinas,
protección de manantiales, ampliación de SAP y capacitación a JAAPs, entre otros.

Si bien se fortalece la valorización económica de los servicios de agua potable por los
municipios y la población, quienes pasan a jugar un rol importante en el cofinanciamiento
de la infraestructura, no se logra el mismo avance en el financiamiento de las actividades
educativas, de supervisión y mantenimiento. Esta corresponsabilidad permite disminuir el
costo per capita para el proyecto, ampliándose el número de familias beneficiarias.

85
En 1995 se logra conformar 40 nuevas JAAPs, en 26 de los cuales participan mujeres en
cargos directivos en funciones de tesorería, secretaría y vocalía.

El componente de saneamiento se incorpora a las actividades del personal de salud,

éste realiza educación sanitaria, control sanitario de alimentos, establecimientos y
expendedores, hace seguimiento a las JAAPs, identifica nuevas necesidades de obras
saneamiento y canaliza su atención. Esto avanza al punto que forma parte de los
criterios de evaluación de los servicios de salud en los Talleres de Gerencia y los
Congresos Subregionales de Salud.

El Plan Maestro no se llega a concretar quedándose el proceso en el diagnóstico de

necesidades de saneamiento, por falta de un liderazgo subregional que asumiera la
formulación de políticas subregionales para saneamiento básico rural.

Si bien la normatividad proponía asumir el saneamiento ambiental, esto no se concretiza,

persiste un enfoque hacia el saneamiento básico.

86
3. DESARROLLO SOCIO – SANITARIO

Como se ha señalado anteriormente, en el campo de la promoción del desarrollo (socio -

sanitario), la demanda está muy influida por los líderes tradicionales de ideología
populista y la práctica asistencial – paternalista de las instituciones.

La oferta de servicios estaba marcada por una insolvencia técnica del Estado para
enfrentar las necesidades de atención y prevención de la salud, así como para atender
los requerimientos del desarrollo en general, con una pérdida progresiva de presencia
en estos campos; la cual es cubierta por otros actores, especialmente las ONGs y la
Iglesia.

La limitada articulación institucional genera la superposición de acciones que se traduce

en ineficiencia de la oferta. Por otro lado, las metas y objetivos institucionales priman en
el accionar de las instituciones dejando en un segundo plano las necesidades de salud y
desarrollo priorizadas por la población.

La demanda de las comunidades se activa por la oferta, al punto que en algunos casos
se convierte en estereotipada; es prácticamente inducida por las instituciones, basadas
en propuestas organizadas en paquetes que pretenden ser integrales. Oferta y demanda
están mediatizadas por la posibilidad de contar con subsidios o “estímulos”, dentro de
los que sobresale la donación de alimentos, el pago de mano de obra comunal, entrega
de semillas e insumos agrícolas, etc., generando y reforzando en la población
respuestas que profundizan la dependencia de recursos externos, que ponen en riesgo
su autonomía y el carácter de sus organizaciones. Estos términos de relación
asistencial – paternalista, sustentaban una orientación que no constituían una salida a la
situación de marginación y pobreza de la población rural.

La demanda no está formalizada en planes, ni la oferta institucional se orienta por

planes de alcance distrital o provincial; toda la relación entre ambas se expresa en
actividades o proyectos puntuales, con escasa articulación al conjunto de la
problemática.

3.1. EL PERÍODO INICIAL O DE DESARROLLO DE LAS BASES. 1991 - 1992

Actores Sociales

Los actores del período fueron la población y sus organizaciones, los líderes y dirigentes
comunales, el personal de campo de las ONGs y el propio equipo de promoción social
del proyecto. El equipo del proyecto desempeña un rol de liderazgo en esta etapa,
desde ahí nacen las propuestas y se ejecutan las acciones; la población desempeña un
papel receptivo y expectante, ante propuestas que comprometen su participación en el
proceso. Las ONGs no fueron aún convocadas, pero al encontrarse con algunos de los
promotores sociales se inicia un conocimiento mutuo de metodologías y acciones
puntuales de coordinación y complementación.

87
El Proceso de Intervención

Se propone aplicar la metodología de Investigación Acción Participativa (IAP), como un

proceso mediante el cual la comunidad analiza su situación, considera sus posibilidades
de solución en el nivel comunal y frente a aquellas situaciones que no puede resolver,
busca el apoyo del servicio y otras instituciones.

También se buscaba fortalecer la organización y gestión comunal para lo cual a través

de la IAP, se identifican los problemas más importantes, sobre algunos de los cuales se
tomaría acción con fondos para pequeños proyectos comunales, y con aportes de la
comunidad; no interesaba el tipo de proyecto sino que estuviera dentro del monto que se
disponía (US$ 276 por proyecto), el objetivo de estos proyectos era restablecer la
confianza de la comunidad en las instituciones y propiciar su participación en los aportes
para financiar el proyecto, así como en la gestión de los mismos.

Otro aspecto importante de la propuesta fue la identificación de la cadena de atención

comunal, dentro de la cual se buscaba reconocer a los agentes comunales de salud y
revalorar los conocimientos de la medicina tradicional.

Desde esta perspectiva se proponía también que para contribuir al estrechamiento de la

brecha había que impulsar la debilitada práctica del personal de salud de ir hacia la
comunidad.

Se constituyó el equipo llamado de promoción social, que actuaba en y desde la

comunidad, para impulsar, a través de la Investigación Acción Participativa (IAP), la
demanda de la población hacia los servicios y restablecer la confianza mutua entre
ambos; en el perfil profesional del equipo predomina las Ciencias Sociales.

Al diagnóstico participativo se le denominó Análisis Comunitario de Salud (ACOS), el

que contenía un análisis de la situación general de la comunidad con énfasis en la
situación de salud, que culminaba en una identificación y priorización de sus problemas.
Para este fin se conformaba un Equipo Comunal de Salud (ECOS), encargado de llevar
a cabo el diagnóstico e impulsar la motivación comunal hacia el desarrollo, propiciando
la participación de la población, mediante grupos focales con mujeres, autoridades y
jóvenes; también se utilizaron instrumentos clásicos como encuestas y entrevistas.

88
 El diagnóstico tenía varias finalidades, una era el conocimiento por parte del equipo del
proyecto, de la realidad sobre la que actuaba, y otra se dirigía a que la comunidad
sustentara su demanda. Con el personal de salud, la finalidad era que conociera los
resultados de los diagnósticos y así tuviera mejores elementos para su acción, esto no
se pudo cumplir en el primer año, los primeros análisis comunitarios tuvieron una
presentación detallada de la problemática de las comunidades, convirtiéndose en
documentos medianamente extensos, poco utilizados por el personal de salud, en la
medida en que no intervinieron en su elaboración, ni tenían clara su utilidad.

Durante el año 1992 se amplía el radio de acción de los promotores sociales y la

experiencia se repite en 16 caseríos, continuándose el trabajo en los cuatro anteriores;
en ambos períodos, con los recursos del proyecto se ejecutan pequeños proyectos
comunales que responden a los problemas priorizados, con la finalidad de recuperar la
confianza de la comunidad en las instituciones y para contribuir al acercamiento con los
servicios de salud.

El equipo de salud del proyecto promueve la realización de un listado de agentes

comunales, que comprende básicamente a promotores y parteras tradicionales. Los
servicios de salud capacitan a promotores de salud para la prevención y acción frente a
la epidemia del cólera.

Se decide trabajar en comunidades seleccionadas por el personal de salud siguiendo

criterios accesibilidad y grado de organización. En el primer año se trabaja en cuatro
comunidades y en el segundo en dieciséis, a las que se denomina ”comunidades de
énfasis”.

Balance del período

Lo más notorio en esta etapa es el reconocimiento por el equipo del proyecto, de la

realidad sobre la que actuaba y una metodología para que la comunidad ordenara y
sustentara su demanda. Ambos resultados se lograron, pero sólo para veinte
comunidades, de esta manera se logró validar los primeros pasos de lo que
posteriormente sería la metodología para el trabajo comunitario.

A nivel del sistema comunal de salud, la lucha contra el cólera permitió identificar a
agentes comunales que habiendo sido capacitados por diversas instituciones, habían
perdido el vínculo con el personal de salud; la IAP aportó elementos cualitativos
respecto a las características y prácticas de estos agentes, especialmente en las
llamadas comunidades de énfasis.

3.2 EL PERÍODO DE CONSTRUCCIÓN Y APLICACIÓN DE LA PROPUESTA OPERATIVA.

1993 - 1997.

a. Actores Sociales

Los actores comunales tienen un mayor interés, han superado el nivel de expectativa
del período anterior y se muestran más decididos a participar en el proceso que se les
propone, los pequeños proyectos ejecutados en la fase anterior han jugado un rol
dinamizador de su participación; sin embargo, la experiencia de FONCODES, ha
generado un desvío en la expectativa de la población, que busca obtener un pago por su
participación con mano de obra en los proyectos comunales.

Los Equipos Comunales de Salud (ECOS) paulatinamente, se convierten en instancias

en las que se conjuga el esfuerzo y la acción de los representantes de las diversas
organizaciones comunales, las autoridades, los líderes y agentes comunales de salud y

89
desarrollo, para la búsqueda y negociación de soluciones a sus problemas de desarrollo
que les permita salir de su situación de pobreza.

El personal de los servicios de salud, muestra una mayor apertura para asumir un
vínculo directo y permanente con las comunidades que se encuentran dentro de la
jurisdicción a su cargo, las acciones de saneamiento contribuyen a este acercamiento,
convirtiéndose en un elemento adicional de encuentro entre el personal de salud y la
comunidad, también se sensibiliza a las necesidades sentidas por la población,
asumiendo la convocatoria y en algunos casos el liderazgo de la coordinación
interinstitucional para la respuesta conjunta a la problemática integral.

Sin embargo, surge un nuevo inconveniente, el personal contratado por el programa de

Salud Básica para Todos, al ser exigido a demostrar producción ve el trabajo con
agentes comunales como contrapuesto a sus intereses y el trabajo comunitario como
factor que impide incrementar su producción.

Las ONGs inicialmente no muestran mucha disposición para las coordinaciones, existe
una disputa por los espacios y población rurales, especialmente por aquella que se
encontraba más cercana a las capitales distritales y provinciales; paulatinamente con el
avance del proceso y al tener mayor claridad de lo que se proponía hacer se van
involucrando, comprometiendo su participación activa; las ferias de desarrollo y el
avance del proceso global de concertación en Cajamarca, juegan un papel muy
importante en ello.

Los gobiernos locales en general, responden con interés a la propuesta, porque les
permite abordar los problemas de sus caseríos planteados como proyectos en los
planes comunales, las ferias de desarrollo contribuyen a reforzar su compromiso al
firmar públicamente acuerdos con las comunidades para la ejecución de proyectos o
estudios técnicos, los fondos con que cuentan, a partir del D.L. 776, le permiten asumir
estos compromisos con su población rural. En los comités interinstitucionales, la
presidencia es asumida por los alcaldes respectivos, lo cual consolida su compromiso
con el proceso. Esta respuesta no es homogénea, depende de la visión del Alcalde con
respecto al rol de los gobiernos locales en el desarrollo y del manejo que hagan de los
intereses políticos que representan.

El proceso electoral municipal de 1995 significó una prueba al proceso. Varias ONGs,
propiciaron candidaturas e independientemente del resultado que obtuvieron, al ingresar
a la campaña electoral local como es usual, se generan desencuentros con los otros
candidatos (otros actores locales) que pueden resentir el proceso de concertación. Por
otro lado, algunos alcaldes electos se niegan a reconocer lo hecho por su antecesor, lo
cual incluía el impulso a las mesas de concertación. A pesar de ello, el proceso en
general no se detiene, salvo en dos provincias donde subsisten algunas dificultades, las
demás experiencias continúan desarrollándose.

Los sectores estatales, a excepción de PRONAMACHCS, tienen limitaciones de

decisión y financieras para asumir compromisos activos en el proceso, además del
interés personal y la capacidad técnica que puedan poner los representantes
respectivos.

Las Mesas o Comités Interinstitucionales para el Desarrollo (distrital o provincial) se

fortalecen como espacios de concertación de manera diferenciada, según el impulso
que le den sus miembros, especialmente los Alcaldes o sus representantes; en general
se inicia una tendencia a constituirse en interlocutores reconocidos para la promoción
local del desarrollo.

90
b. El Proceso de Intervención

Un aspecto importante de la propuesta socio - sanitaria es la definición de la población y

la comunidad, (caserío en Cajamarca), como sujeto y espacio de la intervención.

Como en los otros campos de intervención, la propuesta para este período se sustenta
en el conocimiento adquirido durante el período anterior; se mantienen el concepto de
APS y el análisis de la brecha entre los servicios y la comunidad, extendiéndola a otros
actores institucionales (ofertantes de servicios de promoción del desarrollo); se inserta la
noción de salud y desarrollo por la cual las necesidades de salud de la población se
explican en la integralidad de la problemática de la población. Comienza así a
configurarse el enfoque socio - sanitario del proyecto.

Metodológicamente se propone continuar con la IAP, para recoger la demanda de la

comunidad, pero llevándola a una priorización de problemas más rigurosa;
complementariamente se propone apoyar la negociación de su solución con las ofertas
de instituciones públicas y privadas, llevando a cabo contratos de desarrollo, a través de
compromisos adquiridos en Seminarios Operacionales (SEMOPS).

Se plantea que la línea de desarrollo comunitario actúe en la formación de Sistemas

Comunales de Salud (SICOS), el desarrollo de recursos comunitarios (promotores,
parteras, botiquines comunales), la educación comunitaria en salud, la ejecución de
estudios de Investigación sobre temáticas específicas (Medicina Tradicional,
Alimentación y rol de la mujer en el campo) y en la promoción de la mujer.

Basándose en la experiencia de la lucha contra el cólera, que caracterizó al período

anterior, se propone replantear la estrategia global del proyecto, dentro de ella se
consideró que el equipo de promoción social debía actuar integrándose como parte de
los equipos de los servicios de salud, motivando desde dentro, al personal de salud para
realizar trabajo comunitario.

Se modifican los criterios para seleccionar las comunidades de énfasis, basándose en la

calificación del riesgo a partir de criterios principalmente de salud. La propuesta
considera trabajar con 150 comunidades al concluir el quinto año de ejecución proyecto.

La intervención se realiza a través del equipo de campo del proyecto, que se incrementa
de cuatro a ocho promotores sociales. Durante los dos primeros años (1993 - 1994), el
equipo fue multidisciplinario. Con este equipo se diseñan las bases de la propuesta de
trabajo comunitario en salud y se hacen las primeras aplicaciones, pero por su perfil
profesional, encuentra límites para la inducción del trabajo comunitario al personal de
salud; se decide entonces variar el perfil del equipo, quedando constituido, a partir de
1995, básicamente por profesionales de la salud.

En 1996 se forma un equipo de Asesores para el Desarrollo Concertado (ADEC)

compuesto por cuatro profesionales, dos sociólogos y dos agrónomos quienes
realizarían un asesoramiento diferenciado para la concertación.

En este período la intervención puede subdividirse en dos etapas una breve de

sensibilización y otra propiamente de intervención (activa). Veamos cada una de ellas.

La etapa de sensibilización – 1993

La intervención en este corto período responde a la necesidad expresada por el equipo

de promoción social, que soportó una gran resistencia por parte del personal de los
servicios, para realizar trabajo comunitario, aducían que no tenían que efectuar este tipo
de trabajo, que eran actividades del proyecto y no del sector salud, que era mucho
trabajo.

91
 Se utilizó una metodología de motivación al personal de los establecimientos para que
realizara trabajo comunitario; basada en la estrategia integral de intervención del
proyecto (ver punto 2. Del capítulo Estrategia de Intervención), por la cual se pone en
evidencia la baja producción y productividad del personal de los servicios; pero
proponiéndoles una alternativa para superar la situación detectada por ellos, dirigida
hacia la reorganización interna de su trabajo, uso de un enfoque de riesgo para focalizar
su acción y sectorización; todo lo cual hacía necesario conocer la problemática comunal
y realizar trabajo comunitario.

La etapa de construcción y aplicación de la propuesta operativa propiamente

dicha. 1993 - 1997

La intervención en este período lleva a presentar al personal de salud una propuesta de

trabajo comunitario basada en el desarrollo del período anterior pero que se enriquece al
integrar contenidos socio - sanitarios como identificación del riesgo comunal,
sectorización y asignación de ámbitos bajo responsabilidad del personal de los
establecimientos de salud. En el campo del desarrollo comunal, se perfecciona la
priorización de problemas desarrollando criterios para tal fin; se introduce la idea de plan
comunal que recoge las propuestas de solución para los problemas priorizados. Se
genera e implementa la idea de Ferias de Salud y Desarrollo.

Para fortalecer la organización, se conforman los Equipos Comunales de Salud (ECOS),

constituidos por representantes de las organizaciones existentes en una comunidad,
autoridades y líderes actuando conjuntamente en la búsqueda de solución a los
problemas de la comunidad.

El ACOS constituye el paso inicial para concretizar la visión de salud y desarrollo, en

este período, además de servir para que la comunidad sustente su demanda, con la
activa participación del personal de los servicios hace posible que éste conozca la
problemática de la población de su jurisdicción y comience a manejar información para
focalizar su acción.

El fortalecimiento de la capacidad de negociación, se operativiza a través de los planes

comunales que los ECOS negocian en las Ferias de Desarrollo. Este cambio se
sustenta en el análisis de las experiencias de articulación oferta – demanda en la
promoción del desarrollo, concluyendo que los modelos confrontacionales y
asistenciales que caracterizaron la década de los setenta y que siguen manteniendo
presencia en los ochenta, no constituían alternativa si lo que se quería era fortalecer la
capacidad de negociación comunal y comprometer su participación activa en la
construcción de su desarrollo; debían buscarse y ensayar nuevos modelos.

Los procesos de negociación de proyectos que apuntan a responder a la compleja

problemática comunal, llevan a constatar que las capacidades de respuesta sobrepasan
a un solo actor institucional, cualquiera que este fuera: hay la necesidad de concertar.
En esta búsqueda se identifican actores, como ONGs y gobiernos locales, que venían
desarrollando experiencias iniciales de concertación para el desarrollo, en las que se
inserta la propuesta de APRISABAC.

Se enriquece el proceso con la articulación de los esfuerzos de las instituciones

ofertantes, en función de las demandas organizadas en planes comunales;
contribuyéndose a su institucionalización a partir de los compromisos públicos que se
adquieren en las ferias (en los que se señalan con claridad las responsabilidades de la
comunidad y las instituciones) y a través de instancias, conformadas por representantes
de las instituciones y las comunidades, que asumen el seguimiento de dichos
compromisos, sentando bases para la corresponsabilidad y el control social en los
procesos de desarrollo.

92
Las experiencias de concertación se fortalecen por el manejo de recursos financieros
que, desde el proyecto y otras instituciones, se les asigna a sus miembros para la
ejecución de los proyectos negociados en las ferias de desarrollo o negociadas
directamente por ellas.

En el año 1995, todo este contenido de desarrollo y concertación se articula como parte
de los componentes extramurales de la prestación de servicios, dentro del Modelo de
Atención de Salud Rural, que busca integrar todas las propuestas operativas generadas
desde el proyecto.

Al interior del equipo del proyecto surge la interrogante ¿después de las Ferias qué?
Ante ello se propone avanzar hacia diagnósticos y planes distritales de mediano plazo,
mesas de concertación o comités interinstitucionales (distritales y provinciales) que
formulen y negocien estos planes con agencias de cooperación nacionales y externas;
como experiencia hacia ello se busca que manejen los fondos provenientes de los
acuerdos de las ferias.

El proceso inicial de desarrollo, a través de planes comunales de alcance local, que se

negocian en las ferias de salud y desarrollo, si bien logra sus primeros resultados y se
proyecta en la perspectiva de consolidar la concertación interinstitucional, va
encontrando su límite: cada vez los problemas sobre los que las comunidades sustentan
los proyectos de sus planes comunales, son más complejos; su solución se ubica en
espacios mayores, distrital o provincial y comprometen recursos técnicos y financieros
de mayor envergadura (canales de regadío, carreteras, agro industria, etc.). Esta
situación hace necesario el desarrollo de una dinámica de incorporación de recursos
financieros y de gestión bajo la responsabilidad de instancias distritales o provinciales,
donde siga presente la participación del sector público de salud. La primera respuesta a
este proceso es la organización de una feria regional.

c. Balance del período

Los talleres de gerencia o sensibilización, generan las condiciones para que el personal
de los servicios de salud reconozca la importancia de realizar trabajo comunitario para
mejorar su producción y responder a la problemática de salud de la población.

Una vez iniciado este proceso con el personal de los servicios de salud, este recupera el
liderazgo en salud y adquiere capacidad de convocatoria ante las instituciones que
actúan en sus respectivos ámbitos, para intercambiar información sobre sus objetivos y
actividades institucionales y coordinar sus acciones, de manera que se pudiera cubrir
con mayor equidad a los diversos caseríos. Se logra así mejorar la disposición de las
instituciones, especialmente las ONGs, para coordinar y actuar conjuntamente.

Si bien el personal de los establecimientos de salud asumió el trabajo comunitario como

parte de sus responsabilidades; sin embargo esto no es homogéneo en todo el personal,
ni para todos los establecimientos de salud, hay diferencias que responden a las
características de cada equipo, sus problemas específicos y su grado de motivación
para asumir este nuevo tipo de responsabilidades y procedimientos operativos. El
personal de los servicios periféricos (entre profesionales y técnicos) capacitado y
comprometido en el trabajo comunitario llega a 234, lo que representa el 35% del total
de este personal.

Por el lado de la concertación los pasos que se dan son la organización de la demanda
en planes comunales, para fines del período hay 235 caseríos que cuentan con planes
comunales que involucran a más de 16,000 familias y alrededor de 75,000 personas
(20% del total de la población rural). A su vez la oferta institucional comienza a
estructurarse en torno a la demanda (son 30 las instituciones que participan en el
proceso), que se cristaliza en un total de 668 proyectos con acuerdo de ejecución,

93
firmados en las ferias de desarrollo, por un monto total que bordea los tres millones de
soles; se sientan así las bases para una concertación de oferta y demanda para el
desarrollo, compartiendo responsabilidades; lo que se refleja en la proporción de los
aportes financieros para la ejecución de los proyectos, la comunidad aporta un 38%, las
instituciones interlocutoras el 48% y APRISABAC sólo un 14%.

Estos resultados pueden leerse también desde otra perspectiva, por un lado puede
producirse un desbordamiento de las expectativas y las posibilidades de respuesta
comunal, y por otro el de la masificación por el gran número de caseríos que intervienen
en el proceso, pone en riesgo la calidad y el carácter participativo del mismo. Durante
los dos primero años de éste periodo, el proceso fue más “controlado” por el
acompañamiento y contacto directo de los promotores sociales a un número reducido de
comunidades”.

El proceso muestra algunos vacíos mencionados anteriormente; uno de ellos está

referido a que, cuando se ingresa a la planificación y gestión para el mediano plazo, se
complica el proceso y se debilita la participación comunal. Al mismo tiempo, plantea una
interrogante aún no del todo resuelta: ¿hasta qué punto los planes comunales expresan
el paso de la comunidad de lo que es la sobrevivencia hacia una noción de desarrollo?.

94
 UNA MAYOR EQUIDAD EN LA ACCESIBILIDAD DE LA
POBLACION A LOS SERVICIOS DE SALUD, SANEAMIENTO
Y OPORTUNIDADES DE DESARROLLO

SERVICIOS DE SALUD

La ampliación de la cobertura refleja la recuperación de la confianza de la población en

los servicios de salud y los esfuerzos por mejorar las condiciones de salubridad en la
Subregión, disminuyendo las barreras de acceso físico y geográfico de la población
mediante la proyección de la atención sanitaria hacia las comunidades. Estos esfuerzos
convergen con los Programas Nacionales como: Programa Salud Básica Para Todos
(PSBPT), Programa de Administración Compartida (PAC), FONCODES (en Saneamiento
Básico), así como con la participación de los agentes comunales.

Este acercamiento del personal de salud y las comunidades en términos diferentes, se

refleja en:

El incremento de la producción global por el aporte de la acción extramural.

GRAFICO No. 01

EVOLUCION DE LA PRESTACION EXTRAMURAL EN LOS

SERVICIOS DEL PRIMER NIVEL
SRSIV CAJAMARCA 1993 - 1997

100

75
PORCENTAJE

50

25

0
Extramural 1997
1996
1995
1994
1993 AÑOS

Intramural Extramural
AÑOS
% %
1993 94 6
1994 84 16
1995 75 25
1996 66 34
1997 56 44
Fuente: Revisión de Registros en muestra de 20% de establecimientos de salud

95
 La reversión de riesgos comunales, por el fortalecimiento del sistema comunal de salud.
En 1993 había 65% de comunidades en alto riesgo, en 1997 se ha reducido a 5.3%en las
comunidades de énfasis.
El liderazgo de salud en instancias de concertación interinstitucional para la salud y el
desarrollo local, especialmente en San Marcos, Contumazá y Tembladera.
La demanda de atención en los servicios de salud se ha incrementado cuatro veces más
en comparación a 1993.

GRAFICO Nº No. 02

INDICADORES DE COBERTURA DE LA SALUD MADRE - NIÑO

SRSIV CAJAMARCA 1992 - 1996

100
PORCENTAJE

80
60
40
20 1992
0 1996
PAI

1992
CRED

C0NTROL

PARTO
GEST.

PF

INDICADORES

Fuente: Oficina de estadística e Informática de la SRS IV Cajamarca

A esta situación se suma la acción de los promotores de salud. Estos formados por los
Centros y Puestos de Salud con financiamiento de diversas fuentes atendían en 1992 al
3% de la población rural y en 1996 esta cifra se ha incrementado al 12%. En 1997 la
partera tradicional capacitada atiende el 15% de los partos Subregionales a diferencia de
1993 en que sólo atendía el 1%.

SANEAMIENTO BASICO

Se ha producido un incremento significativo de la cobertura de saneamiento básico. La

población que dispone de agua potable en 1993 era del 28%, y en 1997 es 62%. La
población que cuenta con una letrina sanitaria era en 1993 de 19% y en 1997 es 53%.
El aporte de APRISABAC a este incremento es 31.16% del total de la población rural
subregional (85,025 habitantes). Estas obras han estado acompañadas de educación
sanitaria, lo que ha permitido mejoras importantes en la calidad de la infraestructura,
generalizándose el control de la calidad del agua.

96
 GRAFICO No. 03

APORTE DEL PROYECTO APRISABAC A LAS COBERTURAS DE

AGUA POTABLE Y DISPOSICION DE EXCRETAS
SRS IV CAJAMARCA 1992 - 1997

140 Agua Potable = 110,370 Hab 135.582

Disp.Sanit.Excr. = 135,582 Hab

120 110.370

100 94.917
Miles de Habitantes

85.025
80

60 53.623

50.931
34.853
40
32.161

15.041
20
8.145
12.547
6.065
0 0

1992 1993 1994 1995 1996 1997

AÑOS

Fuente: Oficina de estadística e Informática de la SRS IV Cajamarca

DESARROLLO COMUNITARIO

Los planes comunales permitieron identificar problemas, los cuales se han clasificado en
infraestructura, servicios de salud, económico productivos, servicio educativos,
organización y gestión y recursos naturales. Los datos presentan un incremento
sustancial de los proyectos de infraestructura relacionados con actividades de
producción y comunicación.

GRAFICO No. 04

P R O Y E C T O S N E G O C IAD O S S E G U N T IPO
A P R ISABAC 1993 - 1997

REC. NA TURA L ES

ORG. Y G ESTION

SERV . EDUCA TIV O S

TIPO

ECON.- PRODUCTIV O S

SERV . DE SA L UD

INFRA ESTRUCTURA

0.0 2 0 .0 4 0 .0 6 0 .0 8 0 .0
1997
PORCENTAJE
1993

Fuente: Oficina de Capacitación de la SRS IV Cajamarca

97
 GRAFICO No. 05

PROYECTOS NEGOCIADOS Y EJECUTADOS

APRISABAC 1993 - 1997

500

NUMERO 400

300

200

100

0
1993
1994 1995
1996
1997
AÑOS EJECUTADOS
NEGOCIADOS

AÑOS
PROYECTOS 1993 1994 1995 1996 1997 TOTAL
IDENTIFICADOS 224 576 880 940 1868 4488
NEGOCIADOS 43 375 387 474 197 1476
EJECUTADOS 34 265 270 332 137 1038

Fuente: Oficina de Capacitación de la SRS IV Cajamarca

VALIDACIÓN DE PROPUESTAS TECNICO - OPERATIVAS

El paquete de propuestas instrumentales para la atención en los servicios de salud tuvo como
objeto vincular la práctica y asistencia sanitaria con las demandas de la comunidad. Estas
propuestas validaron su utilidad, porque permitieron conocer la problemática comunal y la
situación de salud, realizar un mejor registro de la operación cotidiana de acciones y producir
un mejor conocimiento de los procesos de trabajo de los agentes comunales.

Las investigaciones que se desarrollaron, ilustraron las características de los ámbitos de

intervención (mortalidad infantil, comportamiento sanitario, salud de la mujer y economía
campesina), sus resultados se difundieron e incorporaron a las estrategias y metodologías de
trabajo.

En el saneamiento básico el paquete de procedimientos técnicos para la construcción de

sistemas de agua potable, logra concretarse en coordinación con 32 instituciones. Se
homogeneizan criterios y normas técnicas, el proyecto aporta innovaciones en la construcción
de sistemas con mayor tiempo de vida y eficiencia en su mantenimiento.

La utilidad de este paquete técnico - instrumental se amplía e influye en acciones de

saneamiento y desarrollo. Por ejemplo, los instrumentos desarrollados por los Centros de Salud
para calificar a las comunidades según criterios de riesgo, se utilizan para la selección de
comunidades que demandan construcción de proyectos de agua potable. Igualmente los
diagnósticos y planes comunales formulados por los equipos comunales de desarrollo
(ECODs), constituyen insumos para los procesos de concertación. Seguidamente, se resume
brevemente los avances de las propuestas operativas por campos de intervención.

98
SERVICIOS DE SALUD

Los instrumentos para la atención intramural de los servicios de salud que se

diseñan desde 1992, se van enriqueciendo y precisando para el análisis y
seguimiento. El sistema de registro se refuerza a través de la capacitación,
supervisión y educación continua.

La supervisión de centros a puestos de salud se generaliza. Se modifica

parcialmente la noción de supervisión, iniciándose un nuevo enfoque de apoyo
técnico para mejorar los desempeños del personal de salud. Se utiliza una
guía de supervisión que comprende las actividades administrativas, técnicas y
las actitudes del supervisor.

TABLA Nº 01
SUPERVISION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
SRSIV 1992 - 1997

1992 1997
Se supervisa únicamente programas por 12 CS realizan supervisión integral a 80 PS y
la Subregión a CS y PS. 92 de 143 establecimientos, supervisan a
agentes comunales de su ámbito

Fuente: Oficina de Capacitación – SRS IV Cajamarca

A partir de la supervisión y capacitación, se logra iniciar un vínculo entre

servicios de diferente complejidad, fundamentalmente Centros y Puestos de
Salud. Sin embargo, el hecho de que se continúen ejecutando los programas
verticalmente bajo la orientación del nivel central, además de los continuos
cambios de coordinadores de programas a nivel Subregional no permite
desarrollar esta dinámica, provocando un paralelismo entre los mensajes del
proyecto y los de las directivas oficiales

El personal identifica deficiencias de los servicios y se producen en el período 1993 - 1995

nuevas propuestas operativas.

TABLA Nº 02
PROPUESTAS IMPLEMENTADAS EN LOS SERVICIOS
DE SALUD SRSIV CAJAMARCA 1992 - 1997

PROPUESTAS PROBLEMÁTICA RESUELTA

Consultorios integrales, utilización de Oportunidades perdidas

enfoque de riesgo, flujogramas

Trabajo comunitario con una sectorización Poca demanda intramural

rural y urbana y asignación de ámbitos

Instrumentos que grafican la evaluación Falta de evaluación

dinámica de coberturas

Fuente: Oficina de Capacitación – SRS IV Cajamarca

En 1992 el conocimiento de la problemática de salud de los respectivos ámbitos, era casi

nulo; en 1996, 67% de los establecimientos conocen la problemática de salud de su
ámbito. A 66% de comunidades rurales (N=998) se les hace seguimiento con el registro
extramural. Se publican: "Manual para la Autogestión de los Servicios de Salud", "Manual

99
para la Priorización de Ambitos y Actividades de Salud en los Establecimientos de Salud",
"Libro de Evaluación Dinámica de Coberturas."

Los instrumentos para la formulación de planes locales son asumidos progresivamente por
CS y PS. El 100% de CS (N=28) y PS (N=140) realizan planificación local de su ámbito
para 1997. Se publica el "Manual de Planificación Local para Establecimientos de Salud."

Existe un avance significativo en la evaluación provincial por riesgo. 1,500 comunidades,

100% de la población rural están caracterizadas bajo el enfoque de riesgo para priorizar la
intervención del sector salud.

TABLA Nº 03
CRITERIOS Y CALIFICACION DEL RIESGO EN SALUD
SRSIV CAJAMARCA 1997

CARACTERIZACIÓN CALIFICACIÓN
Riesgo en población infantil y menor de 5 años. Se calcula 4 UBSS en alto riesgo (Cajamarca, Celendín,
en base a: Tasa de mortalidad infantil, mortalidad por EDA, San Pablo, Contumazá) y 3 en mediano
incidencia de neumonía, desnutrición crónica e incidencia riesgo (San marcos, Cajabamba, San Miguel)
de sarampión
Situación de la madre. Se calcula en base a: Mortalidad 3 UBSS en alto riesgo (Cajamarca,
materna, mortalidad perinatal, control de la gestante, Cajabamba, Contumazá) y 4 provincias en
atención de partos por profesional y coberturas de nuevas mediano riesgo (Celendín, San Pablo, San
en PF. Marcos, Celendín)
Transmisibles. El riesgo se calcula mediante: Incidencia 3 en alto riesgo (Cajamarca, Contumazá,
del cólera, peste, TBC, Malaria por falciparum y San Pablo), 3 provincias en mediano riesgo
leishmaniasis (Celendín, San Marcos, Cajabamba ) y 1 en
bajo riesgo (San Miguel)
En los servicios de salud se evalúa el riesgo individual en
el:
Niño, por la falta de vacunas, dos o más episodios de IRA
o EDA.
Mujer, por el número de hijos, falta de vacuna antitetánica,
problemas obstétricos anteriores, embarazos, abortos.
El riesgo familiar es medido por el saneamiento básico,
migración, familia monoparental, alcoholismo,
analfabetismo de los padres y condiciones de la
vivienda.

Fuente: Oficina de Estadística e Informática SRS- IV Cajamarca

En la atención integral de la madre y el niño se encuentran desarrollos desiguales en

la medición de indicadores. Por un lado hay una mirada integral a la situación de
salud de ambos, tomando en cuenta los contextos de riesgo en que se encuentran.
Por otro lado, los indicadores presentan diferencias, ya sea porque algunos de ellos
responden a resultados de cobertura de servicios, como el PAI y otros están referidos
a los casos que se producen por morbilidad como son EDA e IRA. 95% de los centros
de salud brindan atención integral a la madre y niño.

En los CS de las comunidades de énfasis, el personal utiliza indicadores de calidad

como: tiempo de espera, oportunidad del servicio, satisfacción del usuario, confianza
en el servicio. El tiempo de espera del usuario para la atención en los servicios de
salud se ha reducido de 210 minutos en 1992 a 30 minutos en 1997.

Los servicios de salud cuentan con módulos de capacitación para promotores de

salud y parteras, que incluyen formatos para la vigilancia comunal y la referencia-
contrarreferencia.

Los aportes para la reorganización y optimización de los servicios, encuentran en

los equipos técnicos de los CS, como de la Subregión, dificultades para ser utilizados
coordinadamente. Esto se debe a las exigencias normativo-burocráticas de los
programas. Las propuestas no logran articularse con la metodología de planificación
por programas que impulsa el nivel central del MINSA. En la práctica coexisten

100
 ambos sistemas de planificación, prevaleciendo progresivamente la planificación
sobre la programación.

Existe un procesamiento oportuno de información, que ha ganado en confiabilidad

local y en la valoración de su importancia. Sin embargo, el uso del registro para el
análisis y la toma de decisiones es aún débil.

A nivel Subregional todavía son muy gruesos los acercamientos a la caracterización

de la atención integral madre-niño, a diferencia del nivel local en que se realiza una
evaluación de la integralidad a través del registro y el seguimiento.

SANEAMIENTO BASICO

En esta línea el logro lo constituye la homogeneización de una propuesta técnica, a partir

de las experiencias existentes. Por otro lado, se fortalece la capacidad técnico y
operativa local para atender los problemas del saneamiento de la población.

Desde esta perspectiva los logros se concretizan en los siguientes puntos:

La DISA y los Centros de Salud cuentan con un Módulo para capacitación y

supervisión a Juntas Administradoras de Agua Potable, los que vienen siendo
adecuados por los equipos locales, para ser desarrollados respondiendo a la
problemática y características de las comunidades de sus respectivos ámbitos. De las
700 Juntas Administradoras de Agua Potable (JAAP), 492 (76%) reciben apoyo y
asesoría de los servicios de salud.

Otro resultado importante, está constituido por el uso de nuevas técnicas exigidas por
la envergadura de la obra o por características de fuentes de agua diferentes a los
manantiales. La más importante ha sido la del proyecto PESAR, en la que entre otras
innovaciones, se cambia de reservorios cúbicos a cilíndricos, los que tienen ventajas
de solidez estructural, menor acumulación de sedimentos, fácil limpieza y menor
costo.

Para zonas donde sólo existen fuentes de agua superficiales, se ha diseñado un

sistema piloto con planta de tratamiento, el mismo que una vez validado podrá ser
replicado en otras comunidades. También se ha ejecutado un sistema por bombeo
con utilización de electrobomba.

La DISA y los interlocutores cuentan con una Cartilla Metodológica para la

elaboración de expedientes técnicos, que en 1995 toma la forma de manual.

Los técnicos en saneamiento cuentan con un inventario de Sistemas de Agua Potable

(SAP) de la Subregión, lo cual permite incluir este dato en la caracterización de riesgo
de los caseríos.

101
DESARROLLO COMUNITARIO

En esta línea de intervención, los logros se expresan en la formulación de dos módulos:

i) uno para el trabajo comunitario en la promoción de la salud y el desarrollo, y ii) otro
para la planificación local y la negociación. El fortalecimiento de los espacios de
concertación y el uso del plan local como herramienta de gestión son procesos aún en
desarrollo.

Los resultados se concretizan en lo siguiente:

Trabajo comunitario: El equipo de trabajo comunitario de los Centros de Salud utiliza

la metodología producida en el Manual para el Trabajo Comunitario en Salud Integral.
En 1993 (Cuadro No….) solamente N=79 (21%) de trabajadores de establecimientos del
primer nivel, realizaban acciones integrales en las comunidades de énfasis, actualmente
son N=401 (64%). En las acciones extramurales, se ha incorporado la capacitación y
seguimiento a las JAAPs y la supervisión de las acciones de saneamiento básico.

TABLA Nº 04
PERSONAL DE SALUD QUE DESARROLLA EL TRABAJO COMUNITARIO
SRSIV CAJAMARCA 1992 - 1997

Trabajo comunitario Años

1993 1994 1995 1996 1997
Personal que realiza trabajo comunitario, 79 178 277 367 401
comunidades de énfasis
Total Subregional 378 486 532 556 630
Porcentaje 21% 41% 52% 66% 64%

Fuente: Oficina de Capacitación de la SRS IV Cajamarca

8
Las ATC y el personal de salud en las comunidades asignadas han centrado sus
esfuerzos para que los diversos agentes comunales coordinen entre sí. Para ello
han desarrollado acciones de capacitación, educación continua, abastecimiento con
medicamentos, seguimiento y acompañamiento permanente. En el impulso al
fortalecimiento de los sistemas comunales de salud se identifican 7 componentes:

À Promotor de salud, Á Partera capacitada, Â Botiquín comunal, Ã Agua potable y

letrina, Ä JAAPs funcionando, Å Sistemas de información comunal de salud, Æ
Equipos comunales de desarrollo (ECODs). El Proyecto ha apoyado al promotor de
salud mediante la producción de instrumentos sencillos que conforman el Sistema de
Información Comunal en Salud (SICS) que permite identificar riesgos familiares,
obstétricos, reproductivos y riesgos del niño menor de 5 años.

Planificación local: En 1997 las comunidades de énfasis han podido sustentar sus
demandas, priorizandolas ante las diversas instituciones presentes en sus ámbitos. Los
contenidos del diagnóstico participativo y la propuesta para formular los planes distritales
han sido enriquecidos con aportes provenientes de los interlocutores comunales e
institucionales.

Para fines del período hay 467 caseríos que cuentan con planes comunales y existen
216 ECODs que involucran a: Clubes de madres, Comités agrícolas o de Regantes,
Asociaciones de Padres de Familia, Juntas Administradoras de Agua Potable, además
de la participación del Teniente Gobernador, Agente Municipal, y Promotor de Salud.

En 1997 se modifica la estrategia de planes comunales a planes distritales y provinciales,

así como de ferias provinciales a feria regional. Se ha realizado una Feria Regional en

8
ATC, Asesoras de Trabajo Comunitario del Proyecto

102
 la que han participado 22 distritos con planes distritales de mediano plazo, los que
contienen en conjunto 277 proyectos articulados en ejes estratégicos, uno de los
cuales es el de Salud y Saneamiento, el monto total de los proyectos asciende a 51
millones de dólares. En la Feria se contó con la presencia de agencias estatales
nacionales y de cooperación externa. La Feria contó con la activa participación los
gobiernos locales, ONGs y el sector salud.

Se han validado los procesos de elaboración de planes comunales que han favorecido la
consolidación de la demanda comunal en planes de corto y mediano plazo.
Propuestas que han encontrado eco en los Gobiernos locales y ONGs a través de las
Mesas de Concertación.

103
 3.IMPULSO A UNA NUEVA CULTURA INSTITUCIONAL Y
COMUNITARIA

Los cambios culturales son procesos de largo aliento que se inducen a partir del énfasis del
Proyecto en una estrategia de atención integral a la salud en el marco del desarrollo.

SERVICIOS DE SALUD

Los cambios en la cultura institucional de los servicios se expresan en cuatro elementos

centrales: el reconocimiento y manejo del espacio, la planificación local, el trabajo
comunitario y la práctica de medición y evaluación.

Reconocimiento y manejo del espacio

Un mayor conocimiento de su entorno social y sanitario fomenta en los cuadros de

dirección local e intermedia de los establecimientos de salud, cierta autoridad y
autonomía en la adecuación y cuestionamiento a normas que provienen de la
Subregión o del MINSA y que no necesariamente reflejan los desarrollos sanitarios
locales, de sus ámbitos poblacionales y cuadros comunales. La redefinición de roles
en este ámbito genera conflictos, al convivir una cultura naciente (que busca evaluar
el impacto de la eficiencia de sus acciones) con otra prevaleciente (vertical y
normativa).

Los técnicos que en su mayoría son de la zona, juegan un papel central en la

apropiación de los instrumentos operativos para el reconocimiento de la problemática
local (diagnóstico participativo, plan comunal). Ellos hacen seguimiento casa por
casa, identifican riesgos y atienden necesidades, estableciendo así vínculos de
confianza con la comunidad.

Planificación local: Se ha generalizado la formulación de planes en los

establecimientos de salud. Veintiocho (100%) centros de salud y 140 puestos (100%)
realizan planificación local de su ámbito. Este proceso necesita fortalecerse en su
utilización como instrumento de gestión local y por parte de las instancias Subregionales,
para la inversión y monitoreo.

Trabajo comunitario: Gran parte del personal de los establecimientos de salud ha

asumido el trabajo comunitario como una estrategia para responder de manera adecuada
a la demanda de la población, mejorar sus coberturas y propiciar un mayor compromiso
de la población en el cuidado de la salud. Esto ha tenido repercusiones en la
recuperación de la imagen de los servicios, tanto por la comunidad, como por las
instituciones.

Práctica de medición y evaluación

Se ha instituido la práctica de auditoría mutua sobre resultados logrados por los equipos
locales. Semestral o anualmente, se viene evaluando estos resultados. Los Congresos de
Salud auspiciados por la Subregión y el Proyecto, constituyen el espacio más importante
en donde se realiza esta medición.

Los compromisos asumidos son evaluados y se premian a los CS que obtuvieron mejores
resultados (viajes, instrumental y material para su establecimiento). Posteriormente, cada
establecimiento de Salud promoverá formas de compensación al compromiso de los
trabajadores de salud en la modificación de procesos de trabajo.

104
3.2 SANEAMIENTO BASICO:

En este campo, los cambios en la cultura institucional pueden agruparse en cuatro

elementos centrales: la homogeneización de los diseños técnicos constructivos de los
SAP por gravedad, el fortalecimiento de la capacidad técnica local, el reconocimiento y
manejo del ámbito local y la concertación para el saneamiento.

La homogeneización de los diseños técnicos constructivos de los SAP por

gravedad

Hasta antes de la experiencia de APRISABAC, sólo dos instituciones (DISA y CARE)

ejecutaban obras de Saneamiento Básico Rural, respondiendo a normas técnicas
constructivas. Actualmente 34 instituciones, incluyendo gobiernos locales, siguen
normas técnicas homogéneas, formuladas a partir de la normatividad del MINSA y la
experiencia de DISA Y CARE, las que se han integrado en un documento normativo.

Fortalecimiento de la capacidad técnica local

En 1997, 609 JAAPs (77%) de 791 en la Subregión con capacidad administrativa y

de operación y mantenimiento de los sistemas de agua potable y disposición de
excretas. En 1992 los datos referenciales mostraban que 68 (18%) JAAPs de 380
tenían capacidad de gestión.

Las Oficinas Descentralizadas de Saneamiento (ODSAs) (N=3), desarrollan una

capacidad normativa en la aprobación para la construcción de sistemas de agua
potable y disposición de excretas; realizan un control básico de calidad del agua y
de la administración del sistema; asumen la responsabilidad de la educación
sanitaria y colaboran con las mesas de concertación.

Actualmente, hay 47 instituciones entre ONGs y municipios distritales que están en

condiciones técnicas de asumir la construcción de sistemas de agua potable por
gravedad, siguiendo las normas técnicas respectivas.

Se ha desarrollado una propuesta de educación sanitaria recogiendo la experiencia de

varias instituciones locales, con contenidos dirigidos a desarrollar las destrezas en la
operación y mantenimiento de los sistemas de agua potables y prácticas sanitarias
adecuadas. Este paquete está estructurado en tres momentos: Antes del inicio de la obra,
durante su ejecución y posterior a su terminación.

105
 Fortalecimiento de la participación y gestión comunal

Las JAAPs agrupan en torno a ellas a otras organizaciones comunitarias, constituyendo

Equipos Comunales de Desarrollo (ECOD), espacios de concertación y decisión sobre el
conjunto de la problemática comunal

Es importante señalar aquí la presencia de la mujer y su valoración de una gestión

transparente y efectiva como cuadro directivo. En 1997, 237 (30%) de 791 JAAPs tienen
como miembro a una mujer, a diferencia de 1992 que sólo es 5%.

Concertación para el saneamiento

El Comité de Saneamiento Subregional (COSSUR) compuesto por DESA, Municipios

distritales, provinciales, y ONGs, viene constituyéndose en un espacio de encuentro para
fortalecer la gestión institucional en saneamiento, para la generación de políticas a partir de
la sistematización de experiencias locales y la promoción e intercambio de conocimientos.
Asume el rol de gobierno y concertación de políticas y lineamientos en la Subregión.

Paulatinamente se involucran más instituciones en la ejecución de obras de Saneamiento

Básico. Al lado de las ONGs se encuentra a los Gobiernos locales, que aparecen porque
hay una demanda comunal que se va expresando en planes y porque cuentan con
recursos presupuestales para atenderla.

El componente de saneamiento forma parte de los criterios de evaluación de los servicios

de salud en los Talleres de Gerencia y los Congresos Subregionales de Salud.

DESARROLLO COMUNAL

En el campo del desarrollo, son también cuatro los elementos en los cuales pueden
identificarse cambios en la cultura de las instituciones interlocutoras, estos ejes son: la
participación comunitaria, la concertación para el desarrollo la planificación local y la
negociación para el desarrollo y las responsabilidades compartidas.

La participación comunitaria

La relación con los agentes comunales (promotores, parteras y JAAPs) para actividades de
prevención, identificación y referencia de riesgos, constituyen relaciones que se orientan
hacia la horizontalidad en la responsabilidad de ámbitos de intervención. La importancia de
su participación en un modelo de atención rural, es central por su conocimiento de la
cotidianeidad y confianza de la población en sus capacidades, más aún si estas
capacidades en lugar de dispersarse se integran coordinadamente con los servicios
públicos de salud y en los espacios de concertación.

La relación entre comunidades e instituciones (incluyen al propio sector salud y los

ejecutores de obras de saneamiento), se viene orientando por la demanda de la comunidad
(expresada en planes comunales) y ya no sólo por la oferta institucional. Esto permite una
mayor injerencia de la población en las decisiones que le incumben.

La SRSIV ha legitimado parcialmente el paquete de trabajo comunitario, en sus

componentes de capacitación a agentes comunales. Las actividades relacionadas con la
promoción del desarrollo socio-sanitario aún no están claramente incorporadas a este nivel.
La perspectiva comunitaria no es tomada en cuenta para la evaluación de la productividad,
lo que pone en riesgo su continuidad.

106
 La concertación para el desarrollo

El proyecto identifica y convoca a Instituciones y ONGs, en el ámbito de la salud y a

la vez sirve de ente articulador entre éstas, las autoridades y el personal del sector
salud. Esto contribuye a un reconocimiento de dificultades a superar en la
interlocución con la Subregión y en la coordinación para intervenciones conjuntas con
el Proyecto.

El proceso de concertación representa aún un desarrollo embrionario en la población,

existen límites estructurales de desarrollo técnico y niveles de instrucción. La
trayectoria de las Instituciones y la adecuación de perfiles propios al conjunto de la
problemática comunal, como el compartir con otras instituciones objetivos sociales, es
una perspectiva a desarrollar en el mediano plazo.

La planificación local y la negociación para el desarrollo

El proceso de desarrollo a partir de los esfuerzos iniciales plasmados en planes

comunales de alcance local, logra sus primeros resultados y se proyecta en la
perspectiva de consolidar la concertación interinstitucional en planes distritales de
mediano plazo. Estos planes expresan demandas más complejas y de mayor
envergadura en su solución (canales de regadío, carreteras, agro industria, etc.). Se han
identificado en total 4,488 problemas de los cuales se han negociado 1,476 (33%)
proyectos en 22 Ferias, llegándose a ejecutar el 70% de los proyectos comprometidos
(N=1,038).

Responsabilidades compartidas

Se producen cambios en el campo de las relaciones comunidad – servicios, como

resultado de la inducción al personal de salud para el trabajo comunitario se produce un
reconocimiento mutuo y recuperación de la confianza.

Las relaciones entre la sociedad civil, las representaciones del Estado y los gobiernos
locales también vienen modificándose en el sentido de compartir responsabilidades y
complementar recursos para atender las necesidades de la promoción del desarrollo. Los
acuerdos de las ferias son la vía por la que viene operando esta modificación.

107
4. CONFLUENCIA DE RECURSOS FINANCIEROS

En la línea de intervención económica se ha seguido una política de inversión prudente que ha

acompañado los procesos tecnológicos y cambios culturales.

4.1 SERVICIOS DE SALUD

En el inicio los recursos estuvieron dirigidos a financiar actividades puntuales y aisladas

de los Centros de Salud. En 1995 la modalidad se da a través de Convenios con los
Centros de Salud para un paquete de actividades. En 1996 los interlocutores son tres: el
centro de salud, la asociación de promotores y las mesas de concertación, las que se
constituyen en espacios que posibilitan el cofinanciamiento. Evaluando esta experiencia
se decide que en 1997 los convenios sean principalmente con las mesas de
concertación.

El paquete tecnológico es parte del accionar del personal de salud, y se reconoce que
sin la capacidad financiera otorgada por APRISABAC no hubiera sido posible
desarrollarlo. El aporte financiero para estas iniciativas de atención de la salud en
Cajamarca asciende a 3’847,014 dólares, de los cuales 2’390,941 (62%) corresponde al
aporte de APRISABAC y 1’456,073 (38%) al MINSA (incluye los Programas de Salud
Básica para Todos y Comités Locales de Administración de Salud) a través de la
remuneración al personal, insumos, materiales y aporte en efectivo para el desarrollo de
actividades.

SANEAMIENTO BASICO

Entre 1993-1997 La valorización del aporte comunal para la construcción de sistemas de

agua potable incluye: i) los componentes de mano de obra y materiales de la zona, que
representaron el 30% del costo total de la obra, y ii) el aporte financiero para conexiones
domiciliarias. Setenticinco por ciento 8,520/11,360 de familias beneficiarias han asumido
el costo de las conexiones domiciliarias, valorizado en US $ 187,499 (3.43%) del costo
total.

La definición del costo per capita, con criterios más cercanos a la realidad local, permite
ampliar el número de familias beneficiarias de las obras.

La Asociación comunal PESAR con personería jurídica, está constituida en una pequeña
empresa.

El desarrollo del concepto de agua como valor económico está parcialmente desarrollado
en la población rural, expresado básicamente por su contribución para operar y mantener
los sistemas, la que aún no es homogénea. En una muestra de 118 sistemas administrados
por JAAPs se establece que 56% pagan por el servicio, con un monto que varía entre 0.50 y
1.50 nuevos soles por mes, mientras que subsiste un 34% de casos que no paga. Falta
avanzar hacia una noción de recuperación de costos para renovar el sistema luego de
concluir su período de vida útil.

108
DESARROLLO COMUNAL

Los espacios de asignación de recursos han pasado por un proceso de cambio desde
una ejecución directa, hacia la descentralización y ejecución por terceros. Las mesas de
concertación aparecen articulando a los diferentes actores institucionales que actúan en
una provincia. Estas ordenan la demanda y organizan la oferta en función a esa
demanda, formalizándola a través de Convenios, todo lo cual potencializa las
posibilidades de obtener recursos financieros.

A través de Ferias se ha promovido la firma de 1476 convenios entre comunidades e

instituciones. La inversión total asciende a 7'096,761 millones de soles, de los
cuales 1,469,416 (21%) corresponden a APRISABAC. Los Municipios se encuentran
en segundo lugar en cuanto a inversión financiera.

GRAFICO No 07

INVERSION EN PROYECTOS COMUNALES

NEGOCIADOS EN FERIAS APRISABAC 1993 - 1997

1,600,000
1,400,000
MILES DE SOLES

1,200,000
1,000,000
800,000
600,000
400,000
200,000
0
1993 1994 1995 1996 1997
AÑOS

COMUNIDAD OTRAS INSTITUC. APRISABAC

APORTES

AÑOS COMUNIDAD APRISABAC OTRAS INTITUC. TOTAL

S/. % S/. % S/. % S/. %
1993 22,268 29.9 46,625 63 5,670 7.6 74563.0 100.0
1994 305,104 32.6 148,007 16 483,044 51.6 936155.0 100.0
1995 885,587 39.2 419,209 19 954,626 42.3 2259422.0 100.0
1996 930,312 30.9 622,041 21 1,459,143 48.5 3011496.0 100.0
1997 153,496 18.8 233534 29 428,095 52.5 815125.0 100.0
TOTAL 2,296,767 32.4 1,469,416 21 3,330,578 46.9 7,096,761 100.0

Fuente: Oficina de Capacitación SRS-IV Cajamarca

109
Como se ha mencionado anteriormente el proyecto siguió una experiencia de construcción de
propuestas operativas a partir de las necesidades de la demanda y la oferta en las diferentes líneas de
intervención, adecuándolas y mejorándolas progresivamente a partir de su validación y aplicación.
Estos elementos metodológicos que se inician puntualmente se van articulando para ir configurando un
Modelo para la Acción Sanitaria Integral con intervención en los campos de la salud, el desarrollo y
el saneamiento, los que presentan avances diferenciados relacionados con la utilidad de las propuestas
y el grado de apropiación de los actores locales.

El modelo se orienta a partir de las bases conceptuales que provienen de la Atención Primaria
de Salud y la Reforma en Salud, priorizando los principios de:

Equidad: enfoque de riesgo para mejorar el acceso a los servicios de grupos no cubiertos
Solidaridad: Organizaciones intercomunales para responder a problemas de grupo.
Calidad: El usuario como centro de la prestación de servicios, integralidad en la atención,
con capacidad técnica.
Eficiencia, Uso racional de los recursos, concertación interinstitucional, corresponsabilidad
comunidad – instituciones.

Se organiza a partir de componentes que buscan acercar la brecha entre comunidad

(demanda) e instituciones (oferta) y que fundamentalmente se orientan a mejorar la gestión y la
prestación de ambos, para promover nuevos términos de relación basados en la horizontalidad
y la corresponsabilidad.

El modelo considera tres campos de intervención que se complementan y articulan para el

logro de los objetivos principales, estos son: la salud, el saneamiento y el desarrollo, en cada
uno de los cuales se han desarrollado componentes básicos que permiten su operativización y
que se han traducido en módulos o manuales que constituyen una guía para la acción, los
mismos que deben aplicarse con flexibilidad e ir recreándose de acuerdo a las variaciones del
contexto. En la implementación de las propuestas, si bien se ha seguido principios generales,
ha sido necesario utilizar estrategias específicas acordes con cada campo de intervención.

En el gráfico Nº se realiza una representación del modelo en construcción y posteriormente

una descripción resumida de las principales estrategias y componentes por cada campo de
intervención.

110
 GRAFICO Nº14 MODELO PARA LA ACCION SANITARIA INTEGRAL

ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Y REFORMA EN SALUD

Principios : Equidad, Solidaridad, Calidad, Eficiencia

DEMANDA OFERTA
GESTION:
SALUD Planificación
Organización para la prestación
Sistema Comunal de Salud (promotores, parteras y Sistema de Información
botiquines) Evaluación y supervisión
Vigilancia Comunal en salud Administración
PRESTACION
SANEAMIENTO SALUD
Intramural: recuperativa y preventiva individual
Administración Comunal de los Sistemas Extramural: Promoción, prevención individual y colectiva
Vigilancia de la calidad del agua
SANEAMIENTO
DESARROLLO Infraestructura sanitaria
Vigilancia en salud y saneamiento
Elementos para la gestión y negociación (ACOS, Educación sanitaria
Planes y proyectos)
Organización y participación comunal DESARROLLO
Participación de las mujeres. Trabajo comunitario
Ferias
Planificación Local Concertada
Cogerencia

Disminución de la brecha comunidad instituciones

Mejor nivel de salud, saneamiento y desarrollo
1 CAMPO DE ATENCION DE LA SALUD
(1) ESTRATEGIAS

Inducción

Los componentes del modelo se han ido desarrollando progresivamente a partir de

las necesidades específicas detectadas por los equipos técnicos de los servicios de
salud. Se efectuó un proceso de asesoría acompañante al personal de los
establecimientos de salud, para construir o implementar el modelo. La acción desde
dentro del establecimiento permite generar una actitud o disposición al cambio en el
personal; lo cual exige que se desarrollen innovaciones operativas con gran valor de
uso para mejorar el cumplimiento de sus funciones, que faciliten y ordenen su
trabajo y que tengan posibilidades de ser puestas en práctica.

Equipos Técnicos

Usualmente el funcionamiento de los Centros y Puestos de Salud ha sido

conducido por los Jefes de Centros de Salud en forma vertical, sin participación del
personal en las decisiones.

La formación de equipos técnicos estuvo orientada a buscar el compromiso de los

trabajadores con los objetivos del Centro (misión institucional), democratizar las
decisiones y delegar responsabilidades para una mejor organización y
funcionamiento de los servicios.

Desarrollo de Recursos Humanos

Los profesionales existentes en los establecimientos de salud, en su mayoría tienen

una precaria formación para la gestión; su formación para la prestación responde
más a la recuperación de la salud, en un ambiente hospitalario, se encuentra
entonces sin herramientas para asumir sus funciones de prestador en un ámbito
rural.

La formación de recursos humanos, ha sido y seguirá siendo muy importante para la

implementación y funcionamiento de un nuevo modelo. Se trata de mejorar las
habilidades para el desempeño de los trabajadores de salud. A un mayor nivel de
conocimientos corresponde una elevación de la productividad, de las capacidades
para apropiarse críticamente de las propuestas y recrearlas en función a los
cambios que se vayan produciendo en el medio.

Investigación Local

Las propuestas de intervención en salud han estado dadas desde el nivel central,
sin responder a especificidades regionales o locales. En la SRS IV, los estudios de
investigación en las zonas rurales son escasos y pocas veces de carácter
operacional. Se ha inducido en los trabajadores de salud el interés por conocer
mejor las razones que se encuentran en la base de los problemas de salud, con ello
tienen mejores elementos para diseñar propuestas de intervención.

Sana Competencia y emulación

Generar espacios y procesos de intercambio de experiencias y conocimientos ha

sido clave para impulsar las propuestas. Estos han permitido la contrastación de los
resultados de un C.S. con los de otros ámbitos similares, teniendo una noción real
de los avances o límites en su intervención. La auditoría mutua y la premiación
producen un efecto de sana competencia, que promueve el compromiso de los
equipos para impulsar con mayor fuerza el cambio en sus establecimientos.

112
(2) COMPONENTES
El proyecto y los equipos de los Centros y Puestos de Salud han trabajado
conjuntamente en el desarrollo, validación y ajuste de procedimientos e instrumentos
para el desarrollo de las funciones de gestión y prestación de los servicios de salud.

PARA LA GESTION

La gestión es todo aquello que contribuye a dar direccionalidad y conducción al

establecimiento de salud, utilizando herramientas que permitan tomar decisiones para
mejorar la calidad y eficiencia de los servicios de salud.

Se han diseñado un conjunto de módulos para orientar a los equipos de los Centros
en los elementos centrales de las funciones mencionadas. No se espera que los
módulos se adopten exactamente tal como se describen. Al contrario, se busca que
sean modificados y adecuados, de acuerdo a las circunstancias y condiciones de
cada ámbito.

Módulo 1: Planificación Local

Es un conjunto de orientaciones para ayudar a los equipos a identificar y priorizar

necesidades de salud de su ámbito jurisdiccional, diseñar objetivos realistas y establecer
actividades, recursos y tiempo necesarios para llevarlas a cabo.

Módulo 2: Organización de Servicios del Primer Nivel

Si bien se han venido realizando varias acciones para la organización de redes de servicios
que tome en cuenta el perfil epidemiológico, los flujos de la población y las características
de la oferta; estos aún no han logrado articularse en una propuesta metodológica.

Módulo 3 Supervisión y evaluación:

Pone énfasis en la supervisión y evaluación como procesos de asesoramiento al personal

de salud para mejorar su desempeño en las funciones que le han sido asignadas.
Desarrolla un conjunto de indicadores y guías metodológicas para facilitar ambos procesos.

Módulo 4: Administración:

Se han desarrollado elementos puntuales, que aún no logran constituir una propuesta
operativa. Se pretende diseñar un conjunto de herramientas para lograr que los
sistemas administrativos sean ágiles y eficientes en el soporte a las actividades
técnicas. Se contemplan tres grandes áreas: financiamiento, logística y personal.

Módulo 5: Sistema de Información y Vigilancia en Salud

Desarrolla un conjunto de indicadores e instrumentos para recoger información

básica, procesarla y graficarla para su análisis, de modo que el equipo pueda
monitorear la ejecución del plan e introducir las modificaciones necesarias en el
momento oportuno.

Además describe indicadores básicos de morbilidad y mortalidad que deben ser

incluidos en un sistema de vigilancia y propone un conjunto de procedimientos e
instrumentos para organizar un sistema de vigilancia institucional y comunal para la
prevención y el control de los brotes y la investigación epidemiológica.

113
 PARA LA PRESTACION DE SERVICIOS

La prestación está constituida por el conjunto de servicios que proporciona un

establecimiento de salud con la finalidad de prevenir, recuperar y rehabilitar la salud
ya sea en forma individual o colectiva.

INTRAMURAL

Es el espacio constituido por la infraestructura física del establecimiento y sus

instalaciones. En ella se organizan servicios de salud preventivos, recuperativos y de
rehabilitación básica, según los niveles de complejidad establecidos para dicho
establecimiento

Módulo 5: Organización para la Atención Integral

Considera las acciones clave para organizar la prestación con un enfoque integral,
estableciendo flujos y formatos sencillos que permiten identificar riesgos individuales
y familiares, identificar y aprovechar mejor las oportunidades de atención.

Describe un conjunto de metodologías para organizar el trabajo comunitario del

establecimiento de salud, sectorizando tanto la zona urbana como las comunidades, y
asignando responsabilidades a los trabajadores sobre un ámbito determinado. Ofrece
criterios para categorizar a las comunidades según riesgo. Se vincula con los
módulos del nivel comunal del modelo socio-sanitario, en los que se ofrecen
metodologías participativas para que los equipos puedan conocer las necesidades de
salud y las potencialidades existentes en sus comunidades.

En el campo de la entrega de servicios en comunidad existen un conjunto de

instrumentos y procedimientos, como el libro de trabajo extramural, las visitas
domiciliarias, las jornadas de salud, etc. Sin embargo aún no han sido integradas para
evitar oportunidades perdidas en la atención a otros integrantes de la familia más allá
de la madre y el niño.

Módulo 6: Organización para la atención individual de la salud

El proyecto no ha incursionado en este campo. Se considera necesario el diseño de

propuestas para organizar la atención a la morbilidad, la atención de urgencias; el
internamiento de pacientes y la cirugía básica, necesarios en el espacio provincial.

Módulo 7: Suministro y Provisión de medicamentos

El objetivo es desarrollar un sistema de provisión de medicamentos accesibles a la

población, que permitan el tratamiento oportuno de las patologías prevalentes en la
zona. Se propone además de las farmacias en los establecimientos, implementar
botiquines comunales en las comunidades que cuentan con promotores capacitados.

EXTRAMURAL

Espacio que se ubica en el área geográfica de responsabilidad del establecimiento,

incluye tanto el área urbana como las comunidades rurales. En este espacio se
desarrollan principalmente acciones de prevención de la salud y de la promoción del
desarrollo.

114
 Módulo 8: Sistema Comunal de Salud

Se han desarrollado hasta el momento un conjunto de orientaciones para identificar

necesidades de capacitación, organización, ejecución y evaluación de procesos de
capacitación, educación continua y seguimiento de promotores de salud y parteras
tradicionales. Falta profundizar el conocimiento de otros actores comunitarios, como:
los hueseros, curanderos y sus prácticas de medicina tradicional, para buscar la
integración de ambos sistemas.

3 CAMPO DEL SANEAMIENTO BASICO RURAL

(1) ESTRATEGIAS
Fortalecimiento Institucional

Proceso de asesoría a la Institución Responsable del Saneamiento Ambiental en el

nivel provincial y a las instituciones ejecutoras para mejorar las capacidades de
gestión y la capacidad técnica para responder a las demandas locales de
saneamiento. Para lograr una apertura a las innovaciones operativas, se busca que
éstas tengan gran valor de uso para su trabajo y que sean sencillas para ampliar las
posibilidades de ser puestas en práctica por el personal de dichas instituciones.

Concertación

Las necesidades en saneamiento básico existentes en al ámbito rural superan

grandemente las posibilidades de atención del sector salud y de las instituciones
que trabajan en esta línea. Los espacios de negociación permiten identificar mejor
las prioridades y sumar esfuerzos institucionales y comunales para mejorar la
respuesta local.

Inclusión de las Actividades de Saneamiento como parte de las Funciones del

Personal de los Centros de Salud

Usualmente los responsables (técnicos) de saneamiento de los Centros de Salud

han desarrollado sus actividades en forma independiente, manteniendo una relación
directa con la DISA, siendo vistos por el personal como algo aislado del conjunto de
actividades de salud. Con su integración a los equipos técnicos se busca el
compromiso institucional con el saneamiento básico, desde una perspectiva integral.
Se comparten decisiones y responsabilidades en las acciones de saneamiento.

Desarrollo de Recursos Humanos:

En el campo del saneamiento básico la situación de los recursos humanos en el

nivel local era muy deficiente; en muchos casos no se contaba con este tipo de
personal y donde existía, su formación técnica era muy precaria.

La formación de recursos humanos es entonces muy importante para la

implementación y funcionamiento del modelo. Se trata de mejorar las habilidades
para el desempeño en las acciones de saneamiento tanto en el sector salud, como
en las comunidades (JAAPs), los municipios y las ONGs.

115
 Investigación Local

Existen pocos estudios en el campo del saneamiento básico en la zona norandina

del país. Se ha inducido el interés y facilitado la ejecución de estudios para conocer
mejor las razones que se encuentran en la base de los problemas del saneamiento,
con ello se tienen mejores elementos para diseñar propuestas de intervención.

(2) COMPONENTES
El proyecto, los equipos de Salud, de los municipios y organismos no gubernamentales,
han trabajado conjuntamente en el desarrollo, validación y ajuste de procedimientos e
instrumentos para el desarrollo de las funciones de gestión y prestación para el
saneamiento básico rural.

GESTION

Está referida a la función de conducción a ser asumida por los municipios en un

esfuerzo concertado con el sector salud y otras entidades, para lo cual se necesita
mejorar el conocimiento de las necesidades y potencialidades de la demanda,
formular planes, organizar y evaluar su ejecución; definir políticas financieras y
establecer mecanismos de supervisión y control. También abarca la capacitación
para la gestión comunal de los sistemas de agua potable.

Módulo 1: Planificación

La planificación del saneamiento ha sido incorporada en los procesos de

planificación de los servicios de salud y los espacios de concertación, utilizando las
metodologías diseñadas para tal fin por los otros campos de intervención.

Módulo 2: Sistema de Información

Se han realizado esfuerzos iniciales para contar con información en saneamiento. Se

pretende desarrollar un conjunto de indicadores e instrumentos que permitan contar con
información para la toma de decisiones en el momento oportuno y que se articulen con
los otros campos en un sistema integrado de información.

Módulo 2: Evaluación y Supervisión de Proyectos

Ofrece elementos conceptuales y prácticos para la evaluación de expedientes técnicos y

la supervisión de la ejecución de proyectos de saneamiento básico, desarrolla un
conjunto de indicadores y guías metodológicas para facilitar ambos procesos e introducir
oportunamente medidas correctivas.

Módulo 3: Administración Comunal de un SAP

Describe de modo sencillo metodologías e instrumentos que facilitan la administración de

un sistema de agua potable en el nivel comunal. Se tratan temas como: establecimiento
de tarifas que permitan la operación, mantenimiento y la recuperación de costos; la
administración adecuada de los fondos, la planificación de actividades de la JAAPs,
entre otros.

PRESTACION

Comprende componentes dirigidos a la dotación de infraestructura de saneamiento

básico, en función de las características específicas de cada ámbito. Se incluyen dentro
de éstos: la dotación de agua potable, la disposición adecuada de excretas, basura y la

116
 vigilancia de la calidad del agua. Así como el conjunto de actividades de educación
sanitaria orientados a promover comportamientos saludables en la población
beneficiaria.

Módulo 4: Infraestructura para el Saneamiento Básico

Sistemas de Agua Potable: Aún no concluido, describirá un conjunto de opciones

técnicas para el diseño, organización y gestión de proyectos, así como procedimientos
para la construcción de sistemas de agua potable.

Sistemas para la Disposición Adecuada de Excretas y Basura: Aún no concluido,

describirá un conjunto de opciones técnicas para el diseño, organización y gestión de
proyectos, así como procedimientos para la construcción de sistemas de disposición de
excretas, tratamiento de aguas servidas y eliminación de basuras.

Módulo 5: Vigilancia y Control de Calidad del Agua.

Ofrece un conjunto de propuestas metodológicas e instrumentales para organizar un

sistema de vigilancia institucional y comunal de la calidad del agua. Propone indicadores
estándar para evaluar la calidad y tomar acciones oportunas para los casos de calidades
no aptas para el consumo.

Módulo 6: Educación Sanitaria

Elementos teórico-prácticos para ayudar a desarrollar procesos de educación

comunitaria con la Metodología de Educación de Adultos en la búsqueda de generar
comportamientos saludables en la población beneficiaria de los servicios de
saneamiento.

4 CAMPO DEL DESARROLLO

ESTRATEGIAS

Identificación de procesos y recuperación de experiencias: Para comenzar un

proceso de promoción del desarrollo (en este caso socio-sanitario) en primer lugar
debe reconocerse las experiencias que se vienen ejecutando en este sentido e
identificar hasta donde constituyen tendencias o procesos en curso. La propuesta
que se desarrolle debe procurar insertarse en los procesos identificados para que
sea viable.

Inducción: Proceso de asesoría acompañante al personal de los servicios públicos

de salud y de las instituciones para construir e implementar un modelo operativo.
Se realiza desde dentro de una de las instituciones (en este caso los
establecimientos de salud) para generar una actitud o disposición a modificar sus
procesos operativos; lo cual exige desarrollar innovaciones instrumentales con gran
valor de uso para mejorar la ejecución de actividades a ser puestas en práctica.

Desarrollo de Recursos Humanos: En general los profesionales que llegan al

medio rural, entre ellos los de la salud, no tienen una formación para la gestión ni
para el trabajo comunitario y dentro de éste para la educación comunitaria y de
adultos. Se encuentran sin herramientas para asumir funciones de prestador de
servicios en un ámbito rural. Si bien existen alternativas para salvar estas
deficiencias están aún lejos del acceso de la gran mayoría de profesionales que
actúan en el medio rural. Por lo tanto, la formación de recursos humanos en estos

117
 aspectos, es muy importante para construir e implementar un modelo operativo para
la intervención en el campo del desarrollo.

Fortalecimiento Comunal: Principio por el que se espera que la población rural en

su relación con los agentes prestadores de servicios de salud en particular y de
desarrollo en general, ejerza paulatinamente sus derechos ciudadanos. Supone la
ejecución de una serie de acciones de promoción, información y educación a la
población.

Concertación: Entendida como las condiciones que hay que generar para que
pueda ejercerse una función de gobierno en un ámbito distrital. La construcción de
gobernabilidad pasa por un proceso siguiendo a los diversos actores sociales e
institucionales, orientado a la construcción conjunta de objetivos sociales.

COMPONENTES

Trabajo comunitario en la promoción de la salud y el desarrollo

Muchas instituciones, entre ellas el sector salud, exigen a su personal trabajar con y en
la comunidad; pero muy pocas veces proporcionan los elementos metodológicos y
técnicos para llevar a cabo este trabajo. Este manual presenta una propuesta para llenar
este vacío, que va desde el reconocimiento de la importancia de realizar el trabajo
comunitario hasta el manejo de un conjunto de elementos que permiten conocer mejor la
demanda, priorizar la intervención y mejorar la participación de la población en el cuidado
de la salud y la promoción de su desarrollo.

Planificación y negociación local (Ferias)

Este componente, si bien se ha trabajado desde el campo del desarrollo, se refiere al

abordaje de la problemática del desarrollo local desde la perspectiva de la planificación y
la negociación, con una orientación hacia estrechar la brecha entre comunidad e
instituciones.

El manual presenta una propuesta para abordar la problemática del desarrollo desde una
perspectiva local, entendida como distrital o provincial, con una convocatoria e
intervención de todos los actores involucrados; en una primera parte se presentan
herramientas, que van desde el diagnóstico hasta la formulación de un plan distrital
alrededor de ejes estratégicos y en una segunda parte contiene los procedimientos para
llevar a cabo la negociación de los proyectos contenido en los planes distritales (ferias
del desarrollo).

118
GLOSARIO

ADEC : Asesor para el Desarrollo Concertado.

ACOS : Análisis Comunitario de Salud.
ATC : Asesor Técnico Comunitario.
APS : Atención Primaria de Salud.
APRISABAC : Atención Primaria y Saneamiento Básica de Cajamarca.
ASPADERUC : Asociación para el Desarrollo de Cajamarca.

CEDAS : Centro de Desarrollo y Acción Social.

CEDEPAS : Centro Ecuménico de Promoción y Acción Social.
CIED : Centro de Investigación, Educación y Desarrollo.
CENFOR : Centro Nacional de Forestación y Reforestación
CIPDER : Consorcio Interinstitucional para el Desarrollo Regional.
CLAS : Comité Local de Administración Compartida en Salud.
CRED : Control de Crecimiento y Desarrollo.
COSSUR : Comité de Saneamiento Subregional.
COSUDE : Cooperación Técnica Suiza.
CS : Centro de Salud.

DESA : Dirección Ejecutiva de Saneamiento Ambiental.

DISA : Dirección de Salud Ambiental.
DPT : Difteria, Pertusis, Tétano.

ECOS : Equipos Comunales de Salud.

ECOD : Equipos Comunales de Desarrollo.
EDAC : Equipo de Desarrollo Agropecuario de Cajamarca.
EDA : Enfermedades Diarréicas Aguda.
ES : Establecimiento de Salud.
EPSS : Empresas Privadas de Servicios de Saneamiento.

FONCODES : Fondo Nacional de Compensación Social.

HIS : Health Information System.

IAP : Investigación Acción Participativa.
IDEAS : Centro de Investigación, Documentación, Educación. Asesoría y
Servicios.
INAORH : Instituto Nacional de Aprovechamiento Optimo de Recursos Hídricos.
IPSS : Instituto Peruano de Seguridad Social.
IRA : Infecciones Respiratorias Agudas.
JASS : Junta Administradora de Servicios de Saneamiento.
JAAPs : Juntas Administradoras de Agua Potable.

MINSA : Ministerio de Salud.

MOSBAIS : Modelos de Servicio Básico Integrales de Salud.

OMS : Organización Mundial de la Salud.

OPS : Organización Panamericana de la Salud.
ONGs : Organismos No Gubernamentales.
OSABAR : Oficina de Saneamiento Básico Rural.
ODSAS : Oficinas Descentralizadas de Salud Ambiental.

PAI : Programa Ampliado de Inmunizaciones

PEAPS : Proyecto Especial de Atención Primaria de Salud.
PACFARM : Programa de Administración Compartida de Farmacia.
PF : Planificación Familiar.
PROMSA : Promotores de Salud.
PESAR : Proyecto Especial de Saneamiento Rural.

119
PS : Puestos de Salud.

RENOM : Región Nor Oriental del Marañón.

RR.HH : Recursos Humanos.
SAP : Sistema de Agua Potable.
SBR : Saneamiento Básico Rural.
SILOS : Sistemas Locales de Salud.
SRSIV : Sub Región de Salud IV.
SESA : Servicio Silvo – Agropecuario.
SUNASS : Superintendencia Nacional de Servicios de Saneamiento.
SCS : Sistema Comunitario de Salud.
SER : Servicios Educativos Rurales.
SEMOPS : Seminarios Operacionales.
SICOS : Sistemas Comunales de Salud.

TBC : Tuberculosis.
UTES : Unidad Territorial de Salud.
UDES : Unidades Departamentales de Salud.
UBASS : Unidades Básicas de Servicios de Salud.
UPS : Unidades Provinciales de Salud.
VEA : Vigilancia Epidemiológica Activa.
ZONADIS : Zona de Desarrollo Integral de Salud.

120