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FUNDAMENTOS:
- Utiliza Rayos X, radiaciones ionizantes.
- Sustituye la placa de Radiografía por detectores electrónicos que convierten los
rayos X recibidos en una señal eléctrica que tras conversión analógica-digital pasan a
ser valores numéricos-digitales.
- Permite distinguir mínimas diferencias de absorción, que se expresan en:
Unidades Hounsfield, que van desde –1.000 a +1.0000. UH
- Realiza cortes de un grosor determinado (slice width), 1 a 20 mm en dirección
perpendicular a la posición del paciente. (Axial, Coronal.)
- El tubo de Rayos X y los detectores realizan un giro alrededor del paciente (los
últimos TC tienen una corona completa de detectores, que así no tienen que girar, lo
hace sólo el tubo con lo que se gana rapidez en la adquisición de la imagen).
Se logra que los detectores reciban gran número de valores de absorción de rayos X
en cada punto de medición del plano estudiado.
La memoria del ordenador realiza una reconstrucción de los datos recibidos y mediante
fórmulas matemáticas (transformada de Fourrier); asignando un valor de absorción a
cada volumen estudiado (Voxel.) Que posteriormente se representa en un sólo plano
(Pixel.)
- El tamaño del Voxel-Pixel depende del diámetro del haz de Rayos X y del número de
detectores.
- A mayor número de Pixel en la imagen mejor resolución tendremos, ya que cuanto
menor sea el Voxel, más nos acercamos al valor real de absorción en ese punto.
- Contrastes en el TC. Se suelen utilizar para contrastar el intestino, vía oral o rectal, y
por vía intravenosa para realzar las zonas más vascularizadas.
- Como el monitor y el ojo humano no son capaces de representar-distinguir más allá
de 12-16 grises distintos, y el ordenador tiene información de entre -1000 y +1000,
podremos representar la imagen con un valor central y una anchura de ventana de
escala de grises que deseemos.
Introducción
El primer tomógrafo computado fue presentado por Godfrey Newbold Hounsfield en
1972. Este desarrollo tecnológico fue considerado tan importante que le permitió
obtener el Premio Nobel de Medicina en 1979.
La Tomografía Axial Computada (TAC) consta de tubo de RX que emite radiación
mientras gira alrededor del paciente, en el lado opuesto hay una fila de cristales que
detectan la radiación remanente después de haber sido absorbida por los diferentes
tejidos. El tubo y los detectores giran conjuntamente alrededor del paciente hasta lograr
una vuelta completa de modo que los detectores reciben constantemente la información
durante este proceso, los datos son trasladados a la computadora generando una
imagen por sumatoria de puntos en 2 planos del espacio. La luminosidad de cada punto
está dada por un valor numérico, la Unidad Housfield (HU), que dependen de la
absorción de los RX por cada tejido. Los valores superiores los poseen los tejidos,
como el óseo, que tiene alto contenido cálcico y alcanza las 1000 HU, el aire tiene el
valor mínimo –1000 HU, el agua tiene entre 0 HU y 10 HU (dependiendo de las
impurezas) y están los tejidos con valores intermedios, hígado entre 60 y 80 HU, riñón
en las 30 a 35 HU. La grasa posee valores negativos dado por el contenido lipídico y
varía entre -40 HU a -200 HU etc.
Los primeros tomógrafos requerían no solo de varios minutos para realizar la
adquisición de los datos primarios sino además de varios minutos para reconstruir cada
imagen. Desde entonces ha habido una gran demanda en el campo médico para contar
con tomógrafos más rápidos y de mayor capacidad para poder recorrer grandes zonas
corporales. El desafío estaba entonces en reducir el tiempo de corte y la reconstrucción
más rápida de cada imagen. El primer gran desarrollo fue la creación del sistema de
slip ring (Ver Figura 1) el cual consiste en un rotor que gira continuamente en una
misma dirección, que moviliza al tubo y los detectores, esto se realiza gracias a un
sistema que transmite la corriente denominado escobillas. Este sistema no sólo permite
la llegada de corriente al tubo para generar los rayos sino que además se utiliza para
traer la información desde los detectores a la computadora para producir las imágenes.
Gracias a estos avances en la actualidad existen a la comercialización tomógrafos que
realizan giros completos en 0,5 seg.. El mejoramiento del software para la generación
de imágenes hace que el tiempo de reconstrucción se haga en menos de 5 seg. e
inclusive lograr imágenes en tiempo real (dinámico), esto último utilizado
fundamentalmente para intervencionismo radiológico.
El otro desafío, cual es el de recorrer grandes superficies corporales, se logró gracias al
desarrollo de tubos con mayor capacidad y de mayor disipación calórica que permite
trabajar con tiempos de corte prolongados y sin esperas entre secuencias helicoidales.
Figura 1
Una de las características más importantes es la posibilidad que ofrece esta técnica de
adquirir un volumen generado por los datos de cada secuencia helicoidal. Esto se
guarda como datos crudos (raw data) esto permitiendo reprocesar a posteriori si fuese
necesario.
De esta forma se consigue una excelente continuidad de imágenes en el plano axial y
la posibilidad de generar innumerables cantidad de imágenes en planos intermedios a
los originales, esto facilita, al existir mayor cantidad de datos, realizar la reconstrucción
multiplanar (MPR) y tridimensional (3D).
Por otro lado se puede reconstruir una imagen en una posición deseada, a diferencia
de la TAC convencional donde el lugar de reconstrucción es siempre el mismo, de esta
forma pequeñas lesiones pueden ser perdidas si se encuentran muy próximas al
margen de un corte o pueden ser pasadas por alto debido al fenómeno de volumen
parcial. Esto permite mejorar la detección de las imágenes, aún de aquellas más
pequeñas que el espesor del corte.
ESTUDIOS POR TOMOGRAFIA COMPUTADA HELICOIDAL
♦ Aplicaciones:
Reconstrucciones 3D
(orbitas y maziso craneo facial)
Figura 1
Indicaciones Clínicas
Figura 2
Broncoscopia Virtual de un paciente con un granuloma en pared de la
tráquea secundario a intubación prolongada. A: Desde el punto de entrada
de la cánula de traqueostomía se observa una formación polipoidea,
polilobulada en la región central de la pared anterior de la tráquea que
corresponde al granuloma. B: Imagen al mismo nivel mostrando los cortes
de referencia en los planos axial, coronal y sagital.
Figura 3
Imágenes de BV de un paciente de 73 años con Traqueobroncopatía
osteocondrodisplásica. A: En el tercio distal de la tráquea se identifica una
formación polipoidea sésil dependiente de la pared antero-lateral derecha,
distal a ella se identifica la carina. B: Imagen a nivel del bronquio fuente
izquierdo observándose la importante lobulación de la pared anterior con
numerosas formaciones pseudopolipoideas y disminución de calibre.
Figura 4
Paciente de 79 años con dolor de hemotórax derecho y fiebre. A: Imagen
axial que muestra un nódulo parcialmente calcificado en el lumen del
bronquio lobar inferior derecho determinando atelectasia distal. B: Imagen
de BV del nódulo alojado sobre la carina del bronquio al LID confirmando su
naturaleza endobronquial. La biopsia reveló un encondroma endobronquial.
Se especula sobre posibles aplicaciones clínicas en el uso del broncoscopio virtual
como modalidad para screening potencial o como guía para broncoscopia real. El uso
de esta técnica como posible método de screening está actualmente limitado por el
largo tiempo necesario para generar las imágenes y realizar la navegación. Además,
aunque la sensibilidad de esta técnica no ha sido establecida, es poco probable que
sea suficiente para reemplazar a la broncoscopia real. El algoritmo de reconstrucción
standard, básico para minimizar el ruido, corre el riesgo de no detectar lesiones
pequeñas por el excesivo "alisamiento" de las imágenes. Aún se necesita más
información sobre el rendimiento diagnóstico de este método (valores predictivos
positivos y negativos) antes de recomendar su aplicación clínica de rutina. Sin
embargo, se pueden prever utilidades diagnósticas y educacionales para la BV como
método de ayuda en la planificación de un procedimiento endobronquial (10), selección
de pacientes, entrenamiento en broncoscopia real e investigación en patología
pulmonar (8). En estudios sobre estenosis de la vía aérea superior se ha observado
que la BV no fue tan sensible como la broncoscopia real en la detección de
obstrucciones dinámicas de la vía aérea, sin embargo, fue excelente en la medición y
definición de las lesiones fijas (Figuras 5 y 6)
Figura 5
BV paciente con trasplante pulmonar izquierdo y estenosis a nivel de la
anastomosis bronquial reparada con prótesis endoluminal. A: Imagen a nivel
de la corina donde se visualiza el extremo proximal de la prótesis en el
bronquio principal izquierdo. B: Desde el extremo distal de la prótesis, la BV
permite constatar que ésta se encuentra permeable y que el lumen bronquial
distal a ella es normal.
Figura 6
Imágenes de BV de un paciente con cáncer de esófago que comprime la
pared posterior de la tráquea. Desde el tercio proximal de la tráquea se
observa como el tumor esofágico oprime y deforma la pared posterior. La
inserción corresponde a la imagen en plano coronal.
Objetivos
1. Describir los parámetros claves de la TC helicoidal para optimizar el protocolo de
estudio de la aorta abdominal (Colimación, Factor de Paso, Índice de reconstrucción,
Protocolo de administración de contraste; Hélice simple o doble)
2. Describir someramente los sistemas de endoprótesis de aorta y los criterios
actualmente aceptados para su uso.
3. Detallar la información necesaria obtenida a partir de los estudios pre-implantación
de una endoprótesis en la aorta abdominal.
4. Describir someramente los criterios de éxito y fracaso en el tratamiento endoluminal
de los aneurismas de aorta abdominal.
5. Detallar la información relevante obtenida en los estudios post-implantación de una
endoprótesis en la aorta abdominal.
6. Ilustrar con ejemplos gráficos los hallazgos más comunes.
Material y métodos
Factor de Paso
La resolución espacial es una limitación severa en los estudios de angiografía por TC.
Así, aunque la resolución en el plano axial de la TC es alta, su resolución está lejos de
ser isotrópica cuando se trata de cubrir amplios segmentos vasculares, lo que provoca
que estenosis cortas en vasos que discurran a lo largo del eje Z sufran de artefactos de
volumen parcial. Con una colimación de 4 mm y factor de paso de 2, el grosor efectivo
de corte representado por la anchura plena a mitad del máximo es de 5.44mm por lo
que una estenosis de 4 mm aparecerá borrosa aunque será todavía visible, a diferencia
de una de 2 mm o menos que con probabilidad será pasada por alto. Por esto, la
colimación es un factor limitante debiendo utilizarse siempre un grosor inferior al del
vaso que va a ser objeto del estudio, siendo preferible como mencionábamos aumentar
el factor de paso en caso de que sea necesario ampliar la cobertura.
Índice de reconstrucción
Se recomienda la reconstrucción de imágenes a lo largo del eje z a un incremento de
1/3 o mitad de la colimación utilizada (50-60% superposición), ya que aumenta la
resolución espacial del estudio y minimiza el artefacto de escalera en las
reconstrucciones multiplanares y volumétricas.
Contraste de la imagen
En aquellos casos en que se van a realizar largas adquisiciones puede ser necesario
disminuir la intensidad de la corriente del tubo para evitar el excesivo calentamiento del
mismo. Esta reducción de corriente lleva aparejada un aumento del ruido de la imagen.
En la patología vascular, ésta reducción tiene menos importancia merced al gran
contraste logrado entre los espacios intra y extravasculares, que permiten mantener
una buena proporción de señal - ruido.
Filtros de reconstrucción.
Columna cervical
VERTEBROPLASTIA
Paciente de 14 años que acude por su pie a Urgencias del Hospital tras caída de
ciclomotor aquejando dolor en el raquis, especialmente en el tránsito dorsolumbar.
No existe déficit neurológico , la movilidad está restringida por el dolor y la percusión
del raquis es especialmente dolorosa en el tránsito dorsolumbar.
Las radiografías muestran la situación a su ingreso
Las imágenes siguientes constituyen imágenes ampliadas de las anteriores focalizadas
en los puntos que consideramos de interés
Se aprecia con claridad la fractura del cuerpo de L-1 que provoca el acuñamiento
La reconstrucción tridimensional muestra mejor la fractura.
Se trata pues de una fractura-acuñamiento vertebral de la vertebra lumbar L-1 en un
paciente adolescente con lesiones en otras vértebras sugestivas de Enfermedad de
Sheuermann. Dado el tipo de fractura y la clínica que presentaba el enfermo fue tratado
mediante una ortesis tipo Marco de Jewett que se aplicó durante dos meses y medio ,
efectuándose también un programa de ejercicios de rehabilitación de abdominales y
erectores de raquis.
Ventajas de la TAC helicoidal en la patología renal, renovascular y renoureteral
Si el estado del paciente lo permite se debe realizar un barrido rápido sin contraste si el
paciente es colaborador y se dispone de tiempo, es útil tener una serie sin yodo la cual
permite detectar áreas de alta densidad intra parenquimatosas que puedan
corresponder a hematomas o zonas de laceración.
En estos pacientes la fase arterial y de impregnación de los tejidos sirve para visualizar
áreas no irrigadas (isquémicas) además de valorar la ruptura de los vasos en los casos
de daño del pedículo. Es de destacar que estos pacientes pueden estar
hemodinamicamente inestables y una TAC helicoidal permite un barrido rápido y
completo del abdomen, entre 50 seg. a 2 min. según los equipos, pudiéndose realizar
este estudio además en aquellos pacientes poco colaboradores o excitados.
Una consideración importante, si no se realiza previamente serie sin contraste, es
barrer al parénquima en una fase de equilibrio, sin contraste en la vía excretora, para
no perder de visualizar un cálculo, sin embargo las fases tardías para valorar la
excreción pueden ser útiles para localizar el sitio de ruptura de la vía urinaria en caso
de urinoma o diferenciar entre pelvis extrarrenales de quistes parapiélicos.
Las lesiones benignas o malignas del riñón pueden tener similares apariencias en TAC.
Afortunadamente las más frecuentes son las benignas correspondiendo al quiste
simple el mayor porcentaje. Se estima que 25 a 30 % de las personas mayores a 50
años tienen al menos un quiste simple demostrable por TAC (9; 10).
La TAC puede demostrar algunas características que indiquen el diagnóstico correcto,
ellas incluyen la presencia de líquido, grasa dentro de la lesión, el grado de realce, los
márgenes, el comportamiento con el parénquima renal circundante y el espacio
perirrenal, la presencia y tipo de calcificaciones y la presencia y tipo septaciones en
quistes. La presencia de lesión con un contenido menor a -10 Unidades Housfield (HU)
es indicativo de la existencia de tejido graso en su interior y considerar al
angiomiolipoma como primer y más probable diagnóstico. La detección de realce con
contraste es indicativo de presencia de irrigación y por lo tanto se comporta como
lesión sólida.
Las lesiones quísticas aunque generalmente benignas pueden ser malignas. Las
características tomográficas de las mismas fueron clasificadas por Bosniak (11; 12) en
cuatro categorías. Su categorización se basa en la presencia de tabiques,
calcificaciones y espesor la pared del quiste, y su contenido. Las pequeñas variaciones
detectadas permiten mejorar el diagnóstico, (Tabla 1).
Las lesiones renales sólidas son en un alto porcentaje malignas. El estudio de las
mismas debe hacerse sin y con contraste endovenoso en forma estándar para
caracterizar mejor las lesiones (13). Este tema ha sido abordado por numerosos
autores (4; 5; 14; 15), particularmente interesados en las lesiones menores a 30 mm.
Existen coincidencia en que las masas renales deben estudiarse en tres fases:
- sin contraste,
- córtico medular (FCM) y
- nefrográfica (FN).
La FCM se realiza entre 60 y 80 seg. después de la administración de yodo en bolo
mientras que la FN se adquiere entre 90 y 120 seg. (4; 5; 14; 15). En la FCM hay una
muy buena visualización de las arterias y las venas renales. La corteza está
francamente impregnada de yodo y aumenta su densidad entre 100 y 200 HU, mientras
la médula no ha cambiado su densidad en absoluto ya que el contraste no ha
alcanzado los túbulos. Las lesiones localizadas en el cortex van a verse con claridad
pero se corre le riesgo de no visualizar las que se encuentran en las pirámides, esto
ocurre fundamentalmente con los quistes principalmente de pequeño tamaño (4; 5; 14;
15). Kopka y col. (15) encontraron 2 pequeños cánceres no detectados en la FCM.
En fase nefrográfica el parénquima se homogeiniza resaltando mejor las lesiones con
diferentes densidades, esto puede corregir los errores de interpretación como en el
caso de los tumores muy vascularizados que tienen un comportamiento de rápida
tinción con yodo similar a la corteza. Como los mismos suelen presentar fístulas AV de
pequeño tamaño que llevan a un rápido lavado se tornan hipodensos en la FN y las
masas localizadas en las pirámides van a visualizarse con más claridad ante la
hiperdensidad del resto del parénquima.
Aunque la TAC convencional es una herramienta poderosa para detectar y categorizar
masas sólidas tiene como limitantes la variación respiratoria y el fenómeno de volumen
parcial lo cual puede hacer incurrir en errores en la medición de la atenuación. La TAC
helicoidal elimina los errores de registro por la respiración y permite identificar
pequeñas áreas de realce. Además la obtención de un volumen antes y después del
contraste permite la comparación de imágenes en los mismos niveles y se asegura que
la lesión va a ser barrida en su totalidad ya que la detección de pequeñas zonas
captantes de yodo en un quiste puede ser indicativo de neoplasia maligna. En tercer
lugar, el fenómeno de volumen parcial puede ser minimizado ya que el pasaje de un
corte por el centro de la lesión está asegurado cuando se realizan reconstrucciones
múltiples, y sus mayores ventajas va a estar en las lesiones pequeñas (menores a 15
mm) siendo estas las mas sensible a un registro erróneo por efecto de volumen parcial
como puede ocurrir en la TAC convencional.
Una ventaja adicional está dada por la capacidad de valorar mejor la extensión de una
neoplasia a la vena renal y cava aprovechando adecuadamente las diferentes fases
vasculares. Aunque hay que tener cuidado con los errores de interpretación por los
defectos endoluminales por el flujo laminar. La estadificación tumoral es más confiable
cuando se realizan las tres fases (5), este último trabajo concluye además que de no
poder realizar las tres fases se prefiere la FN a la FCM.
La utilización de imágenes en 3D es útil para el cirujano dado que brinda una idea de la
localización del tumor y del riñón con respecto a la parrilla costal y crestas iliacas. Este
protocolo de estudio ha sido usado ampliamente por Coll y col. (16) quienes evaluaron
a los pacientes en los cuales se proyectaba resección del tumor con conservación del
resto del parénquima perteneciendo a este grupo aquellos que tenían riñón único, riñón
contralateral con trastornos funcionales, tumores bilaterales o tumores menores a 4
cm.. Los resultados fueron muy satisfactorios no sólo para demostrar la irrigación,
variantes anatómicas arteriales y venosas, sino también darle una idea al cirujano para
planificar la vía de abordaje previo al acto quirúrgico.
La fase excretoria se realiza rutinariamente cuando la sospecha es de tumor de la vía
excretora y se debe realizar en todo paciente con hematuria con un barrido negativo a
nivel renal o vesical. Al igual que en riñón los cortes se realizan de 5mm. de espesor,
debiendo reconstruir retrospectivamente al menos cada 2.5 mm el estudio debe ser
encarado preferentemente en forma dinámica, es decir realizado personalmente por el
radiólogo en la pantalla, mejor aún si se cuenta con cine loop, (movimiento dinámico de
las imágenes), en su computadora y además se deben variar sistemáticamente las
ventanas de visualización a fin de perder pequeñas lesiones que pueden quedar
ocultas por la alta densidad del yodo en la vía colectora.
En los últimos años ha existido un gran auge en el uso de la TAC helicoidal para el
estudio de la patología litiásica predominantemente pielo ureteral (17-20). La
sensibilidad de la TAC para evidenciar litiasis es muy alta ya que pequeñas cantidad de
calcio puede ser detectadas y prácticamente la totalidad de lo cálculos pueden ser
visualizados aún aquellos que son radiolúcidos en el urograma de excreción, (cistina,
ácido úrico, etc.), sin embargo en la actualidad se han reportado cálculos radiolúcidos
en TAC dado por depósitos de cristales de indinavir en pacientes con SIDA tratados
con esta droga.
La TAC helicoidal sin contraste es un estudio del aparato urinario realizado con cortes
de 5 mm de espesor comenzando por encima de los riñones terminando por debajo de
la sínfisis pubiana, no se administra contraste iodado endovenoso ni oral,
preferentemente se lo realiza con vejiga llena por lo que se le pide al paciente ingesta
de agua previa y retención de orina, a este procedimiento denominamos Pielo TAC
(21). La adquisición volumétrica se obtiene habitualmente una o dos apneas por lo que
técnicamente el procedimiento demora menos de 5 min. Una vez finalizado
retrospectivamente se reconstruyen imágenes cada 2.5 mm para luego ser evaluadas
en su totalidad en la computadora o estación de trabajo además de las imágenes
impresas.
El diagnóstico de litiasis se realiza objetivando al cálculo (signo primario) y como se
mencionó anteriormente la TAC es superior en sensibilidad que el urograma (17; 16;
22) y que la ecografía (18) para la detección de los mismos. Además se cuenta con
signos secundarios que ayudan a hacer el diagnóstico. La dilatación se manifiesta por
aumento en el calibre del uréter y aumento en los diámetros de la pelvis renal y
eventualmente de los cálices. El incrementos de la presión endoluminal de la vía
urinaria genera cambios en los riñones manifestado por edema intersticial que desde
un punto de vista tomográfico se ve como aumento del tamaño del riñón (nefromegalia)
y trasudación de líquido al espacio perirrenal manifestado tomográficamente como un
aumento en la densidad radiológica de la grasa adyacente observándose a este nivel
múltiples trazos lineales, a este signo se denomina stranding perinéfrico (19). Este
espacio también puede estar comprometido con la presencia de orina por ruptura del
sistema (urinoma).
El cálculo puede generar una inflamación local en el uréter y se manifiesta como el
"signo del anillo" y consiste en un halo con densidad de partes blandas que rodea al
cálculo (23), si la obstrucción es crónica o el cálculo es de tamaño considerable.
Tampoco se lo observa si la litiasis se localiza en el extremo distal del uréter en cuyo
caso en ocasiones se evidencia edema en el meato. La trasudación local del líquido en
la grasa adyacente al cálculo o en la longitud del uréter, puesto en evidencia por trazos
lineales se denomina "stranding peri ureteral" (22; 24).
Los diagnósticos diferenciales deben hacerse con otras calcificaciones, ya sean
vasculares, apendicolito, y el desafío más importante son los flebolitos, los cuales en
nuestra experiencia fueron los más dificultosos en distinguirlos de los cálculos (21). Hay
que apoyarse para lograr el diagnóstico correcto en individualizar el trayecto del uréter,
esto es más fácil cuanto mayor cantidad de grasa tenga el paciente otra ayuda es
encontrar el "signo de la cola" que se manifiesta como un trazo lineal que alcanza a la
calcificación y que corresponde a la vena que lo contiene (25; 26).
En nuestra experiencia hemos aplicado el uso de la MPR para desplegar el riñón y el
árbol urinario (21), sólo Sommers et al mencionan haber usado este tipo de
reconstrucción (18). Este procedimiento requiere un mayor tiempo médico para
procesar las imágenes de forma más comprensibles para los médicos más habituados
a la imagen proporcionada por el urograma de excreción.
Una de las ventajas del Urograma de excreción sobre la PieloTAC fue que se podría
definir la función renal lo cual sugiere limitación en el tratamiento del paciente del
paciente estudiado con TAC. Boulay et al trató este problema y encontró que sólo el
tamaño del cálculo se correlacionó con la terapéutica del paciente mientras que la
localización del cálculo y la presencia y gravedad de los signos secundarios no afectan
el tratamiento (27). En esta serie los pacientes con cálculos que medían 4 mm. se
trataron de manera conservadora mientras que los pacientes cuyos cálculos eran de 8
mm. o más se sometieron a procedimiento urológico.
Con respecto al urograma de excreción la pielo TAC, aparte de detectar un mayor
número de cálculos, tiene otras ventajas, en primer lugar no usa yodo, es muy rápido,
no requiere preparación por lo que puede realizarse en agudo.
La TAC helicoidal tiene alta sensibilidad y especificidad superando a la ecografía como
primer método de screening para el cólico renal. Otra ventaja significativa es que la
realizar un barrido de prácticamente todo el abdomen puede encontrar hallazgos
adicionales o incluso la causa del dolor otra a un cólico renal.
Angiotomografía de los vasos renales
Se han estudiado 116 pacientes: 52 mujeres y 64 hombres, con una edad media de 56
años (rango: 19-78 a.), con historia de hipertensión arterial, TAS 173 mmHg y TAD 99
mmHg, y sospecha clínica de estenosis de la arteria renal. En un paciente el TAC
helicoidal se hizo como estudio vascular pretrasplante renal.
Efectuamos TAC helicoidal ante la sospecha de EAR que venía dada por: la existencia
de afectación vascular severa en otros territorios, presencia de hipertensión maligna,
existencia de un riñón pequeño unilateral, empeoramiento inexplicable de la función
renal o coincidiendo con la administración de inhibidores del enzima de conversión de
la angiotensina, o la existencia de una hipertensión severa refractaria al tratamiento con
triple terapia.
Este estudio ha sido realizado con un TAC helicoidal ELSCINT HELICAT II Turbo Plus
y consola auxiliar de trabajo OMNIPRO.
Se realizan previamente cortes axiales simples de referencia para delimitación de la
zona renal, realizándose posteriormente un test de máxima contrastación aórtica
mediante una adquisición de 20 segundos a la altura de la salida de las arterias
renales, inyectando una pequeña cantidad de contraste (15 c/c) con las mismas
características de velocidad de inyección que luego tendrá la inyección principal. De
este modo y midiendo la densidad de la aorta a ese nivel determinamos el tiempo
brazo-arteria renal que nos permitirá luego un buen estudio renal en fase arterial.
Posteriormente por vía intravenosa, vena cubital, y con un abbocath 20 G,
administramos, mediante bomba inyectora (Multi-level CT injector, Medrad), 2 c/c/kg de
peso de contraste yodado de baja osmolaritad (ULTRAVIST 300, Schering), a una
velocidad de 4 ml por segundo. Tras la pausa indicada por el test de contrastación y en
apnea inspiratoria, realizamos una hélice de 7-8 cm que cubre el trayecto renal desde
la salida de la arteria mesentérica superior hasta el polo inferior de los riñones,
utilizando un pitch de 1 (relación entre grosor de corte y velocidad de avance de la
mesa), grosor de corte 3,2 mm, e incremento de reconstrucción de 1,5 mm, en unos 30
segundos aproximadamente. Estos parámetros pueden ser variados según las
características morfológicas y de colaboración del paciente. El tiempo de esta primera
parte de la exploración es de unos 20 minutos aproximadamente y a partir de aquí ya
no se precisa la presencia del paciente.
La segunda parte de la exploración se realiza por un radiólogo en una Worksstation
(estación informática auxiliar de trabajo), en un tiempo variable según la complejidad
diagnóstica, que oscila entre 10 y 30 minutos, estudiándose las arterias renales según
cuatro modos de representación:
Estudio axial: Visualización convencional de las imágenes axiales obtenidas
directamente, secuencialmente o en modo cine.
Estudio MPR: Reconstrucción de cortes en cualquier plano del espacio (reconstrucción
multiplanar) o siguiendo una orientación irregular (reconstrucción curva) .
Estudio MIP (Máxima intensidad de proyección): Imágenes obtenidas por
representación de los pixeles de densidad más elevada sobre un sólo plano,
obteniéndose múltiples visiones variando el ángulo de proyección. Este método permite
un buen estudio de los ateromas calcificados y simula una arteriografía que puede ser
vista en cualquier orientación espacial que se desee, siendo posible también su
segmentación, evitando cualquier tipo de superposición.
Estudio 3D: Este estudio muestra la superficie de las estructuras observadas creando
una impresión tridimensional mediante un sistema de sombreado. Aquí también la
representación es móvil en cualquier orientación espacial que se desee. Aunque es el
más llamativo, su sensibilidad y especificidad es inferior a los anteriores.
De todo ello obtenemos: proyecciones axiales, corónales y oblicuas de las mismas con
un mínimo de 12 orientaciones posibles. Asimismo mediante la técnica «master cut»
podemos observar la arteria renal en corte perpendicular a la misma, permitiéndonos
medir cualquier diámetro y el perímetro de la misma, en las zonas normales y
estenóticas.
INTRODUCCIÓN:
OBJETIVOS:
PACIENTES:
MÉTODOS:
CONCLUSIONES:
1.- La TC Helicoidal sin contraste iv. Se perfila como alternativa diagnóstica a la
radiología convencional en el diagnóstico, seguimiento y planteamiento del tratamiento
en la litiasis de vía excretora.
2.- La TC trifásica permite establecer el diagnóstico diferencial en defectos de repleción
de sistemas pielocaliciales y ureter en pacientes con clínica de litiasis y/o hematuria
3..- Posibilita el diagnóstico y extensión de los tumores de vía excretora, siendo más
sensible y específica que la Pielografía Ascendente.