HOJA AUDIOMETRICA

ASHA

Nombre: ______________________ Fecha: __________ SS: ____________________________ 0-20 normal

Edad: ____ Procedencia:___________________ Referido:______________________________ 20-40 leve

Clave/ Der Izq 40-60 moderada

Céd: ___________________ Audiómetro: ___________________________________
V/A O X 60-90 severa
Audiologo (a): _______________________________________________
V/O < > + profunda

V/A/E AUDIOMETRÍA DE TONO PURO Tipo de Prueba: Reg Juego VRA BOA Validez: buena regular mala

V/O/E
OÍDO DERECHO OÍDO IZQUIERDO
dB Hz 125 250 500 1000 2000 4000 8000 9000 10000 11000 12000 12500 dB Hz 125 250 500 1000 2000 4000 8000 9000 10000 11000 12000 12500

0 0
10 10
20 20

30 30
40 40

50 50
60 60
70 70
80 80
90 90

100 100
120 120
130 130

NIVEL DE MASKIN EFECTIVO OD AUDIOMETRIA POR CAMPO LIBRE

125 250 500 1000 2000 4000 8000 9000 10000 11000 12000 12500 PTA
250 500 750 1000 1500 2000 3000 4000 8000

V.A.C

V.O.C

125 250 500 1000 2000 4000 8000 9000 10000 11000 12000 12500 PTA
NIVEL DE MASKIN EFECTIVO OI
V.A.C

V.O.C

Observaciones:__________________________________________________________________________________________________________________
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