TERMORREGULACIÓN EN EL NEONATO

CARACTERISTICAS
La fisiología del Recién Nacido (RN) se caracteriza por un alto metabolismo,
una reserva cardio-pulmonar limitada así como una termorregulación también
limitada.

Además, al compararlo con los niños mayores o adultos el RN tiene una

respuesta alterada a la anestesia como a las distintas drogas. El manejo
anestésico del neonato requiere un entendimiento de las limitaciones del RN
como también de la fisiopatología de la enfermedad de base.

METABOLISMO
La característica fisiológica más diferente entre el neonato y el adulto es lo
relativo a su alto metabolismo o sea el Consumo de Oxigeno de 6 ml/kg/min.
versus 3ml;/kg/min del adulto. El sistema cardiovascular y respiratorio deben
responder a esta demanda de O2 aumentada.

Fisiología respiratoria:
Es bien conocido la inmadurez del sistema respiratorio y el potencial distress
en los RN de pretérmino. Sin embargo incluso el RN a término tiene un sistema
respiratorio incompletamente desarrollado y la maduración postnatal continúa
por un período significante de tiempo. Para satisfacer la mayor demanda de
Oxígeno la ventilación alveolar del RN es 2 veces la del adulto: 100 al 150
ml.Kg.min Vs 60 ml.Kg-1.min. El RN logra éste aumentando la frecuencia
respiratoria más que el volumen corriente. Siendo este mecanismo más
eficiente en relación a la energía gastada para aumentar la ventilación alveolar.
El principal músculo respiratorio en el neonato es el diafragma con menos
fibras musculares altamente oxidativas siendo menos resistentes a la fatiga que
el diafragma del adulto. La excursión del diafragma está restringida debido a la
presencia de un hígado y estómago muy grande y que la mayor parte del
intestino está fuera de la cavidad pélvica. En el RN los volúmenes pulmonares
en general basados en ml.Kg son similares al adulto; sin embargo debido a que
la ventilación alveolar en ml.Kg es 2 veces la del adulto se produce un rápido
lavado de la capacidad residual funcional y depleción de la reserva de Oxígeno.
También la gradiente de presión de Oxígeno alvéolo/arterial es mucho mayor
en los RN, lo que sugiere que el neonato tiene su volumen de cierre muy cerca
del volumen corriente.

El RNPT nace sin adecuado surfactante, una pobre distensibilidad pulmonar y

en riesgo potencial de desarrollar el Síndrome de Distress Respiratorio. Los RN
y los neonatos de pretérmino tienen una respuesta alterada a la hipoxia e
hipercarbia: responden después de 1 a 2 min con hipoventilación a la mezcla
hipóxica.

Fisiología Cardiovascular:
Debido a que el foramen oval y el ductus arterioso están solo cerrados
funcionalmente durante el período neonatal, el patrón circulatorio puede
revertirse hacia el patrón de circulación fetal. La vasculatura neonatal es muy
reactiva y la hipoxemia, acidosis o un aumento en el volumen vascular
pulmonar pueden producir vasoconstricción arteriolar pulmonar. La hipoxemia
también produce dilatación del ductus arterioso persistente.

El aumento de la resistencia vascular pulmonar resulta en un shunt de

izquierda a derecha a través del foramen oval. Esta condición se considera
como hipertensión pulmonar persistente conocida formalmente como
"Circulación Fetal Persistente". El shunt va a causar un aumento en la
resistencia vascular pulmonar creando un círculo vicioso.

La hipertensión pulmonar persistente puede observarse en RN con hernia

diafragmática; aspiración de meconio; infección y policitemia.

El diagnóstico presuntivo de hipertensión pulmonar persistente puede ser

hecho por una determinación simultánea de una arteria pre-ductal y una post-
ductal. Una diferencia mayor de 20 mm de Hg. es anormal.

El miocardio neonatal contiene pocos elementos contráctiles por eso es menos

complaciente que el del adulto. Así también la relación de Frank-Starling es
funcional solo en rangos muy estrechos de presión de final de diástole de
ventrículo izquierdo. Debido a esta menor distensibilidad miocárdica el gasto
cardíaco en el neonato es muy dependiente de la frecuencia cardíaca.

Para satisfacer el aumento de demanda de Oxígeno del cuerpo el gasto

cardíaco del neonato es 2 veces el del adulto en relación al peso corporal.
Debido a la naturaleza poco distensible del miocardio del RN; este nivel de
gasto cardíaco lo obtiene duplicando la frecuencia cardíaca.

La circulación en el neonato se caracteriza por una centralización: aumento de

la resistencia vascular periférica y distribución del gasto cardíaco
primariamente a los órganos vitales; situación comparable a la de un adulto en
shock compensado.

La actividad barorefleja está reducida en el RN. Es así que en respuesta a la

hemorragia hay un pequeño aumento en la frecuencia cardíaca y en la
resistencia vascular. Un 10% de disminución del volumen sanguíneo causa un
15-30% de disminución en la presión arterial media en el neonato.

Termorregulación
El paciente pediátrico, especialmente el RN tiende a la hipotermia durante la
anestesia y cirugía mucho más rápido que el adulto. La mayor pérdida de calor
está determinada en relación a la relativa mayor área de superficie corporal en
relación a su peso, a la delgada capa de grasa subcutánea y a la limitada
capacidad de generar calor. El rango de termorregulación es mucho más
estrecho en el neonato que en el adulto. Durante la anestesia y la cirugía, la
pérdida de calor es mayor aún debido a la To del pabellón (20-22oC);
preparación de la piel con soluciones frías, infusiones i/v frías; vasodilatación
inducida por la anestesia, administración de anestésicos secos y fríos y
sistemas anestésicos sin reinhalación.

El peligro de hipotermia no reconocida durante una intervención incluye desde

una sobredosis de anestesia a una lenta recuperación. Esto está relacionado a
que la hipotermia induce una disminución de los requerimientos anestésicos y a
un aumento de la solubilidad de ellos. El mayor riesgo de una hipotermia
intraoperatoria se manifiesta en el período de recuperación. Con el retorno de
los reflejos de termorregulación el aumento del consumo de Oxígeno de 3 a 4
veces para producir calor, hace que la demanda adrenal en un sistema
respiratorio que está ya comprometido por los efectos residuales de la
anestesia y cirugía podrán precipitar una falla cardio respiratoria. Todos estos
problemas están magnificados en el RN de pretérmino, debido a que el
prematuro pierde aún más rápido el calor que el RN a término y tiene una
habilidad menor para producir calor (menos grasa parda).

Una To neutral es esencial en cuidado perioperatorio del neonato. Se pueden

prevenir las pérdidas de calor durante la anestesia y la cirugía con varias
medidas sencillas como: aumentar la To neutral del pabellón a 28oC; utilizar
colchón de agua termo-regulable; lámparas radiantes; envolver extremidades
con algodón; entibiar las soluciones antisépticas y las i/v; idealmente
humidificar y tibiar los gases anestésicos.