SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Ir. Nyoman Mare, MSc. Ph.D NIP. 131950007
2. Tempat / tgl. Lahir :
Luak, 32 Desember 1935
3. Jenis Kelamin :
Laki-laki
4. Agama :
Hindhu
5. Status kepegawaian :
Calon Pegawai / PNS / Pegawai bulanan *)
6. Jabatan Struktural / Fungsional :
Lektor.
7. Pangkat / Golongan :
Penata Muda / III.c
8. Pada Instansi, Dep. /Lembaga :
Fakultas Teknik Universitas Udayana.
9. Masa Kerja Golongan :
……..tahun …….. bulan Masa Kerja tambahan ……. Tahun…. bulan
Masa kerja seluruhnya …… tahun …… bulan
10. Digaji menurut PP 13 Th 2008 dengan gaji pokok ………………………..mulai………………..…………..
11. Alamat / Tempat tinggal : ………………………………………………………………………..

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

………………………………………………………………………….....…………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp………………………………………………………….
b. Mempunyai pensiun / pensiunan janda Rp………………………………………………………….
c. Mempunyai susuna keluarga sbb :

Tanggal Keterangan
Nama Istri/ suami / Pekerjaan /
No. (AK, AT,
anak tanggungan Kelairan (umur) Perkawinan sekolah
AA)
1. Ni Made Jani 29 April 1979 (30 Tahun) 21 April 2018 - -
2. Wayan Tepuk 16 Desember 1999 ( 10 Tahun) - SD AK
3. Made Nengok 14 Januari 2006 (2 Tahun) - PG AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (yang menjadi tanggunan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia tituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi milik saya.

Bukit Jimbaran, 27 Desember 2009

Mengetahui,
Dekan Fakultas Teknik Yang menerangkan,
Pembantu Dekan II

Ir. A.A. Adhi Suryawan, MT Ir. Nyoman Mare, MSc. Ph.D

NIP. 131 954 659 NIP. 131950007

CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu
DA 01.04