UNIVERSIDAD INCA GARCILASO

DE LA VEGA
FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA

ODONTOPEDIATRÍA II

HISTORIA
HISTORIACLÍNICA
CLÍNICA

C.D. Teresa Coronel Ruiz

 HISTORIA CLÍNICA

* Documento médico legal, que se obtiene

de la relación directa y técnica con los
pacientes

* La historia clínica resulta de practicar un

interrogatorio o anamnesis; exploración física;
y pruebas que aportan datos aclaratorios
 HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS
II. EXAMEN CLÍNICO
III. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
IV. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
V. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
VI. PLAN DE TRATAMIENTO
VII. EVOLUCIÓN
 I.I. ANAMNESIS
ANAMNESIS

I.1 FILIACIÓN
Nombre: Identifica al paciente como persona
natural
Edad: Permite ubicar al paciente de acuerdo al
crecimiento y desarrollo físico. Orienta a
determinadas afecciones como:
- Caries de primera infancia: menores de 3 años
- Gingivestomatitis herpética primaria: menores de
3 años.
- Periodontitis de inicio precoz: adolescentes
EDAD
EDAD

* Etapas de Desarrollo
Embrionaria 8 – 12 sem.
Fetal 12 – 42 sem.
Recién Nacido Hasta 28 días
Infante Hasta 3 años
Pre-escolar Hasta 6 años
Escolar Hasta 13 años
Adolescencia Hasta 18 años
Juventud Hasta 25 años
Edad Adulta Hasta 60 años
Senil a partir de 60 años
EDAD
EDAD

* Períodos de Crecimiento
Se dividen en tres:

1. Rápido: Nacimiento – 4 años

2. Lento/sostenido: 4 años – Pubertad

3. Rápido: Período Pubertad

 I.I. ANAMNESIS
ANAMNESIS
 Sexo:

 Domicilio: Orienta a determinar el estrato

socioeconómico

 Grado de Instrucción:

 Orden entre sus hermanos:

 Informantes
 I.I. ANAMNESIS
ANAMNESIS

MOTIVO DE LA CONSULTA: puede ser: por dolor,

trastornos funcionales, alteraciones de salivación,
halitosis, tumoraciones, hemorragia gingival,
malposición dentaria, traumatismos, revisión rutinaria.

LUGAR DE PROCEDENCIA: Por existencia de

enfermedades endémicas (propias de cada región)
 I.I. ANAMNESIS
ANAMNESIS

 DIRECTA Paciente brinda la

información

 INDIRECTA La información es recibida

por el acompañante
 I.I. ANAMNESIS
ANAMNESIS

I.2 MOTIVO
I.2 MOTIVODE DELA LACONSULTA
CONSULTA
Pacienteniño
Paciente niñode de66años
añosacude
acudeacompañado
acompañadopor porsusu
madreque
madre querefiere
refiereque
quesu
suhijo
hijotiene
tienedolor
dolororofacial
orofacialenen
segundamolar
segunda molarsuperior
superiorde
delado
ladoizquierdo,
izquierdo,de
deinicio
inicio
brusco,curso
brusco, cursoprogresivo
progresivodesde
desdelalanoche
nocheanterior,
anterior,
dolorpersistente
dolor persistentecede
cedeparcialmente
parcialmenteconconpanadol
panadol
 I.I. ANAMNESIS
ANAMNESIS
I.2 ANTECEDENTES
Pre-Natales: Edad de la madre, # de gestación,
enfermedades maternas; medicamentos
Natales : Edad gestacional, Peso al nacer, Tipo de
parto
Post Natales
• Fisiológicos: higiene, erupción dentaria,
tratamientos anteriores, inmunizaciones, desarrollo
psicomotor.
• Alimentación: Lactancia (materna, artificial, mixta,
libre demanda); ablactancia, Frecuencia, Edulcorante
 Cronología de Erupción en Dentición Primaria
 6m Central inferior
 7m Lateral Inferior
 7.5 m Central Superior
 9m Lateral Superior
 12 m Primera molar Inferior
 14 m Primera molar Superior
 16 m Canino Inferior
 18 m Canino Superior
 20 m Segunda Molar Inferior
 24 m Segunda Molar Superior
 8m Centrales Inferiores
 10 m Centrales Superiores
 11 m Laterales superiores
 13 m Laterales Inferiores
 16 m 1ras. Molares Sup e Inf
 19 m Caninos Superiores
 20 m Caninos Inferiores
 27 m Segundos. Molares Inf
 29 m Segundos. Molares Sup
 Cronología de Erupción en Dentición Permanente

Erupción típica Rango en años Secuencia de erupción

en años Superiores Inferiores

6 6–7 1 Molar
6 6–7 1 Molar
6 6–7 Incisivo Central
7 7–8 Incisivo Central
7 7–8 Incisivos Lateral
8 8–9 Incisivo Lateral
10 9 – 10 Canino
10 10 – 12 1 Premolar 1 Premolar
11 10 – 12 2 Premolar 2 Premolar
11 11 – 12 Canino
12 11 – 13 2 Premolar
12 12 – 13 2 Premolar
20 17 – 21 3 Molar 3 Molar
I.I. ANAMNESIS
ANAMNESIS
I.2 ANTECEDENTES
Post Natales
• Patológicos: Enfermedades (orden cronológico)
Tratamientos anteriores: Sistémico, Estomatológico
• Familiares : Enfermedades: Sistémico,
Estomatológico:
- Experiencia de caries,
- Higiene oral,
- Besos,
- Compartir utensilios
 Tabla de talla, peso y edad en niños

  NIÑOS NIÑAS
EDAD Peso (kg) Talla (cm) Peso (Kg) Talla (cm)
1 9,7 74,7 9,2 73,5
2 12,2 86,6 11,8 84,9
3 14,1 95,0 13,7 93,7
4 15,7 101,9 15,3 100,8
5 17,6 107,9 17,2 107,1
6 19,9 113,4 19,4 112,8
7 22,2 118,6 21,9 118,3
8 24,8 123,7 24,6 123,7
9 27,3 128,7 27,7 128,9
10 29,9 135,5 29,9 133,8
11 32,6 138,1 33 138,8
12 35,7 141,7 37,1 145,6
13 39,7 147,8 42 151,2
 Parámetros de la Normalidad
Según Edad

Tensión Arterial: mm Hg
Edad Peso/Kg F.C.: lpm F. R.: rpm
  Sistólica                 Diastólica
Pretérmino 1 140-160 40-60 39-59 16-36
RN 3-4 120-180 30-50 50-75 30-50

6m 7   20-40 80-10 45-65

1 año 10 100-130
1-2 a 10-12   20-30 80-105 45-70
2-3 a 12-14
90-120 15-25 80-120 50-80
3-6 a 12-19
6-8 a 19-26
80-110 15-20 85-130 55-90
8-10 a 26-32
10-14 a 32-50
70-100 13-15 90-140 60-95
> 14 a >50
 PRESIÓN ARTERIAL

Edad SISTÓLICA DIASTÓLICA

5 – 6 años 94 55
7 – 8 años 102 56
9 – 10 años 107 57
11 – 12 años 113 59
13 – 14 años 118 60

TEMPERATURA

MEDIA

36.1 37 37.5

FIEBRE 38.3
II.1 Examen Clínico General
 Ectoscopia: ABEG, AREG, MEG
Fascie
 Piel y anexos:
- Piel: humedad: hidratado, deshidratado
textura: suave, tersa
 T.C.S.C.: cantidad, distribución, edema
 Linfáticos: inspección (frente y perfil), palpación bilateral
simultánea (cabeza inclinada hacia delante.
 II. EXAMEN CLÍNICO

II.2 Examen Clínico General

Conducta:
* Receptivo * No Receptivo
II. EXAMEN CLÍNICO

II.3 Examen Clínico Regional

EXTRAORAL
Gnatión
CRANEO CARA PERFIL A.P. Subnatal
Mesocéfalo Mesocéfalo Recto Pogonión

Braquicéfalo Braquifacial Cóncavo

Dolicocéfalo Dolicofacial Convexo

MESO CONCAVO CONVEXO

II. EXAMEN CLÍNICO

II.3 Examen Clínico Regional

EXTRAORAL
FONACIÓN:
Puede ser normal o presentar dificultad en la pronunciación de
diversas consonantes.

Clasificación de errores de articulación:

• Omisión de sonidos hablados
• Sustitución de sonidos
• Distorsiones
II. EXAMEN CLÍNICO

II.3 Examen Clínico Regional

EXTRAORAL

DEGLUCIÓN:
Típica: La mandíbula se eleva a medida que los dientes se
juntan durante la deglución y los labios se tocan mostrando
ligeramente contracción de los músculos faciales.

Atípica: Cuando requiere la contracción del músculo

mentoniano y labial para estabilizar la mandíbula en la
deglución, cuando los dientes están separados.
II. EXAMEN CLÍNICO

II.3 Examen Clínico Regional

EXTRAORAL

HÁBITOS

Succión labial

Succión digital Onicofagia

II. EXAMEN CLÍNICO

II.3 Examen Clínico Regional

EXTRAORAL

HÁBITOS DE CHUPÓN Y DEL PAÑAL

DISPOSITIVOS QUE CORRIGEN:

II. EXAMEN CLÍNICO
II.3 Examen Clínico Regional
INTRAORAL

TEJIDOS BLANDOS
• Labios
• Vestíbulo
• Frenillos
• Lengua
• Piso de boca
• Paladar duro
• Paladar blando
• Orifaringe
• Encía: Papilar
Marginal
Adherida
II. EXAMEN CLÍNICO

II.3 Examen Clínico Regional

INTRAORAL

TEJIDOS DUROS:
• Tipo de Dentición: Primaria, Mixta, Permanente
• Anomalías Dentarias (tamaño, forma, número, estructura, etc.)
• Arcos Dentarios: Forma: Ovoide, cuadrangular, triangular
Tipo: Tipo I: con espacios primates
Tipo II: Sin espacios primates
BEZERRA DA SILVA, Léa Assed. TRATADO DE ODONTOPEDIATRÍA. Tomo 1. Amolca. 2008
Arcos Dentarios (Baume)

 Tipo 1

 Tipo 2
II. EXAMEN CLÍNICO

II.3 Examen Clínico Regional

INTRAORAL
OCLUSIÓN:
DENTICIÓN PRIMARIA
• Plano Terminal (derecha e izquierda): Relación anteroposterior
entre las arcadas superior e inferior, se utilizan las caras
distales de los segundos molares superior e inferior.
Pudiendo ser: Recto, mesial o distal.
II. EXAMEN CLÍNICO

II.3 Examen Clínico Regional

INTRAORAL

OCLUSIÓN:
DENTICIÓN PRIMARIA I

• Relación canina (derecha e izquierda):

Clase I, Clase II, Clase III

II I
 II. EXAMEN CLÍNICO

II.3 Examen Clínico Regional

INTRAORAL

OCLUSIÓN: Oclusión Sobremordida

DENTICIÓN DECIDUA

• Overjet (milímetros): 0 – 3 mm Mordida Normal 0 a 3 mm

• Overbite (porcentajes): 30%

Mordida Profunda > 3 mm

• Línea Media
Mordida abierta < 0 mm
 II.3 Examen Clínico Regional

INTRAORAL

OCLUSIÓN:
DENTICIÓN MIXTA Y PERMANENTE

• Relación Molar (derecha e izquierda): Según Angle:

- Clase I, Clase II (1,2) y Clase III.
• Relación Canina (derecha e izquierda):
Clase I, Clase II y Clase III.
• Overjet (milímetros): 0-3 mm.
• Overbite (porcentajes): 30%
• Línea Media
II. EXAMEN CLÍNICO

II.3 Examen Clínico Regional

INTRAORAL OCLUSIÓN
Relación Molar Clase I:
La cúspide MV del primer molar superior está alineada
directamente sobre el surco Vestibular del 1 molar inferior

Relación Canina Clase I:

El canino maxilar está en relación con la vertiente distal del canino mandibular
y la vertiente mesial de la 1 PM mandibular.
Relación Canina Clase II:
La vertiente distal del canino mandibular se encuentra a distal de la vertiente
mesial del canino maxilar.
Relación Canina Clase III:
La vertiente distal del canino mandibular se encuentra a mesial de la vertiente
mesial del canino maxilar.
 II.3 Examen Clínico Regional

INTRAORAL-OCLUSIÓN
Relación Molar Clase I:
La cúspide MV del 1er Molar Superior está alineada
directamente sobre el surco Vestibular del 1er Molar Inferior.
Relación Canina Clase I:
El canino maxilar está en
relación con la vertiente distal
del canino mandibular y la
vertiente mesial de la 1 PM
mandibular.
Relación Canina Clase II:
La vertiente distal del canino
mandibular se encuentra a
distal de la vertiente mesial
del canino maxilar.
Relación Canina Clase III:
La vertiente distal del canino
mandibular se encuentra a
mesial de la vertiente mesial
del canino maxilar.
 ODONTOGRAMA

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
EXAMEN CLÍNICO REGIONAL
INTRAORAL : ODONTOGRAMA
III. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

 ESTADO GENERAL:
Paciente niño de 7 años 5 meses de edad en ABEG, LOTEP
 ESTADO ESTOMATOLÓGICO
* Tejidos Blandos: Gingivitis marginal generalizada asociada a
placa
* Tejidos Duros: Fosas y fisuras profundas
Lesiones cariosas múltiples
Pulpitis
Necrosis pulpar
Remanente radicular
* Oclusión: Maloclusión clase II
CONDUCTA: Paciente receptivo
 IV. EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
 RX BITE-WING (caries dental)
 RX PERIAPICALES (patología
específica)
 RX OCLUSAL ANTEROSUPERIOR
(para descarte de lesiones orales)
 RX PANORÁMICA* (evaluación del
desarrollo dentario)
 RX CEFALOMÉTRICA* (evaluación
ortodóntica)
 RX CARPAL* (evaluación de
anomalías de crecimiento)
 INTERCONSULTA
 SET FOTOGRÁFICO

* Mayores de 7 años
C.D. CORONEL RUIZ, Teresa (2009)
C.D. CORONEL RUIZ, Teresa (2009)
Informe Radiográfico

 IRL (M) comp. c/caries esmalte

 IRL (D) comp. con recidiva cariosa
 IRO (MOD) comp. c/mat. rest. Metálico
 IRL (M) PAP: (2/3 dentina)
 IRL (OD) con ACP: (> 2/3 dentina)
 IRL (OM) con ECP
 Ensanchamiento EP*
 Pérdida de continuidad Hueso Cortical*
Set
Setfotográfico
fotográfico yymodelos
modelosde
deestudio
estudio
 Modelo Interconsulta
UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA
FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA
CLÍNICA ESTOMATOLOGÍA INTEGRAL SERVICIO ACADÉMICO
ASISTENCIAL

HOJA DE INTERCONSULTA

INTERCONSULTA AL SERVICIO DE: ____ CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA _________________

Paciente niña de 5 años 7 meses, con diagnóstico de Desnutrición y Pulpitis Irreversible de

piezas molares inferiores lado derecho, requiere terapia pulpar bajo sedación consciente.

Solicitamos evaluación y sugerencias. __________________

Att. Dr.
FECHA:
HORA:
__________________
Dr.
RIESGO: Probabilidad de que
un evento pueda ocurrir

RIESGO DE CARIES:
Probabilidad que ocurra caries
Dental después de una exposición
A ciertos factores específicos
Factores Determinantes Factores Predisponentes
 V. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

 DEFINICIÓN: Es el diagnóstico al que se llega luego de haber

realizado la anamnesis, el examen clínico y los exámenes
complementarios.
 PARTES:
I. Diagnóstico del Estado de Salud General
II. Diagnóstico del Estado Estomatológico
* Tejidos Duros
* Tejidos Blandos
* Oclusión
* Riesgo de caries
* Actividad de caries
* Conducta
 DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

DEL ESTADO GENERAL:

Paciente sexo masculino de 4 años 9 meses con ABESG,
Sin antecedentes patológicos, Lotep.

DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS:

1. Tejidos Blandos: Inflamación en el sector antero superior
2. Tejidos Duros: Caries en esmalte pza. 5,5 (o) 6,5 (o)
7,5 (o) 8,5 (o)
Necrosis pulpar: Pza. 5,1 y 6,1
3. Oclusión Clase I
4. Conducta: No receptiva
5. Actividad de caries
 V. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

I. DIAGNÓSTICO DEL ESTADO DE SALUD GENERAL

* Estado General: Paciente niño de 7 años 5 meses de edad en ABEG, LOTEP
* Antecedentes Patológicos: no refiere

II. DIAGNÓSTICO DEL ESTADO ESTOMATOLÓGICO

* Tejidos Blandos: Gingivitis marginal generalizada asociada a placa.
• Tejidos Duros: Fosas y fisuras profundas 26, 36, 46
Caries en Esmalte: 5,4(O), 75(O)
Caries en Dentina: 6,4 (OM)
Pulpitis Reversible pieza 74
Pulpitis Irreversible pieza 83
Necrosis pulpar: pieza 73
Remanente radicular: pieza 8,4
• Oclusión: Maloclusión clase II, mordida abierta anterior, deglución atípica con
proyección lingual compleja.
• Riesgo de caries: identificado
• Actividad de caries: con actividad
• Conducta: receptiva
 DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

DEL ESTADO GENERAL:

Paciente sexo masculino de 4 años 9 meses con ABESG,
Sin antecedentes patológicos, Lotep.

DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS:

1. Tejidos Blandos: Gingivitis en el sector antero superior
2. Tejidos Duros: Caries en esmalte pza. 5,5 (o) 6,5 (o)
7,5 (o) 8,5 (o)
Necrosis pulpar: Pza. 5,1 y 6,1
3. Oclusión Clase I
4. Conducta: No receptiva
5. Actividad de caries
OCLUSIÓN
 VI. TRATAMIENTO

 FASE SISTÉMICA: No requiere

 FASE ESTOMATOLÓGICA:
1. Fase Educativa: Motivación, IHO, F.O.
2. Fase Preventiva: Profilaxis, Fluorización con FFA 1,23%,
Sellantes no invasivos piezas 16, 26, 36 y 46
3. Fase Permanente: Pulpotomía 74, Pulpectomía 6,5 y 8,5
exodoncia 8,4
4. Fase Rehabilitadora: Restauraciones I. Vidrio 64(O) 75
(O), 85 (OM), corona acero 65.
5. Fase Mantenimiento: Controles cada 2 meses (IHO,
profilaxis, fluorización), colutorio Fna 0,02%
 PLAN DE TRATAMIENTO
CHARLA MOTIVADORA,
INSTRUCCIÓN DE HIGIENE
(FISIOTERAPIA ORAL) PROFILAXIS DENTAL,
APLICACIÓN DE FFA 1.23%

1. FASE EDUCATIVA

2. FASE PREVENTIVA

RESTAURACIÓN CON I.V. PZAS.

5,5 (o), 6,5 (o), 7,5 (o), 8,5 (o).
PULPECTOMÍA EN PZAS. 5,1 y 6.1
CORONA DE RESINA
PZA. 6,1 y 5,1

3. FASE CURATIVA

4. FASE REHABILITADORA
FASE DE MANTENIMIENTO: CONTROL CADA 3 MESES + APLICACIÓN FLUOR
 VI. PLAN DE TRATAMIENTO

1ra. Cita: Motivación, IHO, F.O. y fluorización

2da. Cita: Sellantes piezas 16, 26, 36, 46
3ra. Cita: Pulpotomía pieza 74
4ta. Cita: Control IHO, Pulpectomía pieza 85, Preparación y
cementación de corona de acero 74.
5ta. Cita: Amalgama compuesta pieza 85 (OD)
6ta. Cita: Pulpectomía 6,5 y Corona acero 6,5
7ma. Cita: Control IHO Vidrio restaurador piezas 64 (O) 75 (O), 85
(OM), pulido amalgama pieza 85
8va. Cita: Exodoncia pieza 84
9na. Cita: IHO, alta
 PROGRAMACIÓN

1ra. CITA 2da. CITA 3ra. CITA

MOTIVACIÓN ORAL, PROFILAXIS RESTAURACIÓN CON

IHO, FISIOTERAPIA DENTAL I.V. PZAS 5,5 (O) Y
ORAL 6,5 (O)
 PROGRAMACIÓN

4ta. CITA
5ta. CITA 6ta. CITA
RESTAURACIÓN CON
PULPECTOMÍA RECONSTRUCCIÓN
I.V. PZAS 7,5 (O) Y
PZA. 5,1 / 6,1 CORONA DE RESINA
8,5 (O)
PZA. 5.1 / 6,1
 UNA ATENCIÓN INTEGRAL, ACOMPAÑADA DE UNA
ALIMENTACIÓN ADECUADA, DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA,
HIGIENE, CUIDADO DE LA BOCA Y LA APLICACIÓN DE
VACUNAS, EVITAN PROBLEMAS Y ENFERMEDADES,
PERMITIENDO EL CRECIMIENTO DE UN NIÑO SANO Y FELIZ.