JLKN/TP : 01

PERCUMA BORANG PERMOHONAN

JURULATIH / PENYELARAS Sila lekatkan

gambar ukuran
PROGRAM LATIHAN KHIDMAT NEGARA (PLKN)
pasport/KP terbaru
(SILA TULIS DGN HURUF BESAR) di sini

1. NAMA :

2. NO K/P : 3. UMUR :
(Baru) (Tahun)

(Lama)

4. KEWARGANEGARAAN : * MALAYSIA / BUKAN WARGANEGARA MALAYSIA

5. TARIKH LAHIR : (hhbbtttt)

6. TEMPAT LAHIR : (Bandar, Negeri)

Bandar

Kod Negeri
(Sila masukkan kod negeri seperti yang dilampirkan pada muka surat 5)

7. STATUS : * BERKAHWIN/DUDA/BALU/JANDA/BUJANG

8. ALAMAT

TETAP :

Kod Negeri Poskod

(Sila masukkan kod negeri seperti yang dilampirkan pada muka surat 5)

9. ALAMAT

SURAT

MENYURAT :

10. NO TELEFON RUMAH : -

11. NO TELEFON BIMBIT : -

12. NO FAKS RUMAH : -

*Potong mana yang tidak berkenaan MUKA SURAT 1
 JLKN/TP : 01
13. E-MAIL : ………………………………………………………………………..………………………
(Sila tulis email anda dengan terang untuk maklumat segera / panggilan temuduga / tawaran kursus)

14. TAHAP KESIHATAN : * BAIK / ADA PENYAKIT …………………………………………...…

(Nyatakan)

15. KECACATAN : * ADA / TIADA …………………………………………...…

(Nyatakan)

16. TINGGI : CM 17. BERAT : KG

Kaki/Inci Paun

18. TARAF PENDIDIKAN :

(Sila lampirkan salinan sijil dan dokumen berkaitan yang disahkan bagi menyokong permohonan)
KEPUTUSAN /
KELULUSAN AKADEMIK TAHUN BIDANG
PANGKAT
A. PMR/SRP/LCE

B. SPM/MCE

C. STPM/STP/HSC
(Nyatakan bidang Sains/Syariah dsb)
D. DIPLOMA

E. IJAZAH PERTAMA (BACELOR)

F. IJAZAH MASTER

G. IJAZAH PHD

LAIN - LAIN :
(Nyatakan jenis kelulusan cth : Diploma Lanjutan, Sijil Khas dsb)
H.

I.

19. MEMOHON SEBAGAI JURULATIH MODUL :

(Sila tandakan SATU pilihan sahaja)

PENOLONG PEGAWAI KESATRIA (JURULATIH MODUL PEMBINAAN DIRI) GRED

A.
S27 (KONTRAK)

B. PEMBANTU KESATRIA (JURULATIH MODUL FIZIKAL) GRED S17 (KONTRAK)

MUKA SURAT 2
 JLKN/TP : 01
20. KURSUS / LATIHAN YANG PERNAH DIHADIRI BERKAITAN DENGAN PERKARA 19
(Sila lampirkan salinan sijil dan dokumen berkaitan yang disahkan bagi menyokong permohonan)

BIL KURSUS / LATIHAN YANG DIHADIRI TEMPOH / TARIKH

21. TEMPAT BERTUGAS YANG DIPOHON : Kod Negeri

(Sila masukkan kod negeri seperti yang dilampirkan pada muka surat 5)

22. PEKERJAAN SEKARANG : * ANGGOTA KERAJAAN / SWASTA / PESARA / BELUM BEKERJA

23. JAWATAN :
(Contohnya : Pensyarah Jabatan Syariah)

24. JAWATAN KETUA JABATAN / MAJIKAN :

(Contohnya : Ketua Jabatan Syariah, Universiti Malaya)

25. ALAMAT SURAT MENYURAT MAJIKAN :

Kod Negeri
(Sila masukkan kod negeri seperti yang dilampirkan pada muka surat 5)

*Potong mana yang tidak berkenaan MUKA SURAT 3

 JLKN/TP : 01
26. NO FAKS JABATAN / SYARIKAT : -

27. NO TELEFON JABATAN / SYARIKAT : -

28. MASUKKAN KOD ZON TEMPAT TEMUDUGA :

(Sila masukkan kod zon tempat temuduga seperti yang dilampirkan pada muka surat 5)

29. AKUAN PENGESAHAN ;

DENGAN INI SAYA MENGESAHKAN BAHAWA KESEMUA MAKLUMAT YANG DIBERIKAN PADA
MUKA SURAT 1 HINGGA 5 BORANG JLKN/TP : 01 INI ADALAH BENAR DAN SEKIRANYA
TERBUKTI ADA MAKLUMAT PALSU YANG SAYA BERIKAN MAKA JABATAN LATIHAN
KHIDMAT NEGARA BERHAK MEMBATALKAN PERMOHONAN SAYA INI ATAU JIKA SAYA TELAH
DITAWARKAN JAWATAN MAKA JABATAN LATIHAN KHIDMAT NEGARA BOLEH MENAMATKAN
PERKHIDMATAN SAYA BILA-BILA MASA.

TANDA TANGAN : ………………………………… TARIKH :

PERHATIAN
JABATAN LATIHAN KHIDMAT NEGARA (JLKN)

1. Tidak bertanggungjawab ke atas perbelanjaan yang telah dikeluarkan oleh calon sama ada menguruskan
borang permohonan, bayaran pengangkutan, tuntutan perjalanan bagi urusan temuduga atau Kursus
TOT atau lain-lain penilaian.

2. Tidak bertanggungjawab ke atas permohonan calon kerana bukti penghantaran bukan bererti bukti
penerimaan oleh JLKN.

3. JLKN boleh membuat tawaran terus kepada calon-calon yang terpilih untuk menghadiri sesi penilaian
melalui Kursus TOT atau lain-lain kursus yang difikirkan wajar oleh JLKN sebelum dilantik sebagai
tenaga pengajar di JLKN.

4. Borang permohonan yang tidak lengkap atau diterima selepas tarikh tutup permohonan tidak akan
dipertimbangkan. Permohonan yang lengkap hendaklah dikemukakan kepada :

KETUA PENGARAH
JABATAN LATIHAN KHIDMAT NEGARA
BAHAGIAN SUMBER MANUSIA
ARAS 9, MENARA TH SELBORN
153 JALAN TUN RAZAK
50400 KUALA LUMPUR

MUKA SURAT 4
 JLKN/TP : 01
UNTUK KEGUNAAN JABATAN LATIHAN KHIDMAT NEGARA

1. TARIKH DITERIMA :

2. STATUS TINDAKAN : DALAM PROSES AKAN DITEMUDUGA

TIDAK LENGKAP AKAN MENGIKUTI KURSUS TOT

3. KEPUTUSAN TEMUDUGA : LULUS

SIMPANAN

GAGAL

4. KEPUTUSAN TOT LULUS

SIMPANAN

GAGAL

5. TARIKH KURSUS TOT (jika ditawarkan)

6. TARIKH PELANTIKAN (jika berjaya)

LAMPIRAN KOD

KOD NEGERI KOD ZON TEMPAT TEMUDUGA

ZON UTARA :
JOHOR 0 1 SELANGOR 1 0 Z 1
Alor Setar

ZON TIMUR :
KEDAH 0 2 TERENGGANU 1 1 Z 2
Kuantan
Kota Bharu

KELANTAN 0 3 SABAH 1 2

ZON TENGAH:
MELAKA 0 4 SARAWAK 1 3 Z 3
Kuala Lumpur
Ipoh

N.SEMBILAN 0 5 W.P KUALA LUMPUR 1 4

ZON SELATAN :
PAHANG 0 6 WP LABUAN 1 5 Z 4
Melaka

ZON SABAH :
P.PINANG 0 7 WP PUTRAJAYA 1 6 Z 5
K. Kinabalu
Sandakan

PERAK 0 8 LUAR NEGERI 9 8

ZON SARAWAK
Kuching
PERLIS 0 9 LAIN-LAIN 9 9 Sibu
Z 6
Miri
 JLKN/TP : 02

Nama : ……………………………………………………………………………………………..

No Kad Pengenalan : …………………………………………………………………………..

Jurulatih Modul : …………………………………………………………………………..

PILIHAN TEMPAT BERTUGAS

JURULATIH PLKN SECARA KONTRAK

(Sila susun mengikut keutamaan)

1. Kem PLKN _______________________________________________________________

2. Kem PLKN _______________________________________________________________

3. Kem PLKN _______________________________________________________________

 MUKA SURAT 5

URUSAN SERI PADUKA BAGINDA

KEPADA SETEM
30 SEN

(sila penuhkan ruangan dengan menulis nama dan alamat surat menyurat)

BAHAGIAN SUMBER MANUSIA

JABATAN LATIHAN KHIDMAT NEGARA
KEMENTERIAN PERTAHANAN MALAYSIA
ARAS 8-10 MENARA TH SELBORN
50400 KUALA LUMPUR

JAWAPAN PENERIMAAN PERMOHONAN

PENOLONG PEGAWAI KESATRIA GRED S27 (KONTRAK) / PEMBANTU KESATRIA GRED S17 (KONTRAK)

Dengan segala hormatnya merujuk kepada surat tuan bilangan __________________________________________ yang
bertarikh _____________________

2. Adalah dimaklumkan bahawa

Permohonan tuan/puan telah diterima dan sedang diproses.

Permohonan tuan/puan ditolak atas sebab-sebab :

Tarikh : b.p. Ketua Pengarah

Jabatan Latihan Khidmat Negara
Kementerian Pertahanan

MUKA SURAT 6