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Resumen
Introducción: Las disfunciones de hombro son un problema de salud común en las sociedades occidentales. Algunos
protocolos de tratamiento han sido desarrollados mediante ensayos clínicos con pacientes que presentan dolor de hombro.
Sin embargo, no hay evidencias que sustenten que un protocolo es mejor que otros.
El principal objetivo de este trabajo es presentar un caso clínico en el que mediante terapia manual y la prescripción de
ejercicios físicos se consigue la resolución del cuadro de hombro doloroso.
Abstract
Introduction: Shoulder disorders are a common health problem in western societies. Several treatment protocols have
been developed for the clinical management of persons with shoulder pain. However available evidence does not support any
protocol as being superior over others.
The primary aim of this study is to present a clinical case in which by means of the manual therapy and the prescription of
physical exercises there is obtained the resolution of the set of present symptoms in the painful shoulder.
Escala numérica.
de la posición de abducción y rotación externa con el brazo PALPACIÓN: Buscar puntos dolorosos. Los principales
elevado por encima de la cabeza. son:
El tratamiento inicial que el paciente ha seguido consistió - Troquíter: inserción del supraespinoso, infraespinoso y
en reposo y aplicación de hielo sobre el hombro derecho. redondo menor.
Acude a mi consulta a los 5 días, notando aún - Troquín: inserción del subescapular.
esporádicamente pinchazos de menor intensidad y dolor en - Surco bicipital: donde transcurre el tendón de la porción
determinados movimientos, así como molestias en cuello, larga del bíceps.
codo y dedo índice de mano derecha y dolores en la parte - Espacio subacromial.
anterior del tórax (pecho), lo que le dificulta practicar el - Articulación acromio-clavicular.
deporte que le gusta e incluso la realización de algunas
actividades de la vida diaria (AVDs). MOVILIDAD: Se deben valorar el arco de movilidad del
Recurriré a técnicas manuales y osteopáticas para resolver hombro de forma activa, pasiva y contra resistencia.
la problemática presente en el paciente, considero que lo Movilidad activa.
primordial es realizar una exploración completa del aparato · Se pide al paciente que realice él solo los movimientos.
locomotor del hombro con la finalidad de valorar las posibles La pérdida de esta movilidad puede ser por afectación
disfunciones osteopáticas, para, a partir de aquí y teniendo en osteoarticular, del manguito rotador o neurológica, pero la
cuenta los hallazgos hechos en la anamnesis, intentar resolver normalidad excluye la afectación articular.
el problema. · El dolor que se produce entre los 60 y 120º de abducción
y que desaparece al sobrepasar los 120º se denomina arco
2. EXPLORACIÓN FÍSICA Y TRATAMIENTO doloroso; se debe al conflicto de espacio que existe en las
Previa a la realización de la exploración he consultado estructuras subacromiales y que se describe más adelante
diversas fuentes, entre otras: Manual de técnicas de como síndromes de pinzamiento (sugiere patología del
fisioterapia de R. Haarer-Becker (15), Kinesioterapia III y IV. manguito de los rotadores o de la bolsa subacromial).
Génot (16), Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias · El dolor en los últimos 30º de abducción es característico
para Residentes de C. Sánchez-Ríos y otros (17), Manual de de lesiones de la articulación acromioclavicular. En los
26 Urgencias y Emergencias de Dra. Sylvia Hazañas Ruiz y otros procesos osteoarticulares existe generalmente una pérdida
18, apuntes de Afecciones Médico - Quirúrgicas I (Anexo I) y global de la movilidad en todas direcciones.
varias páginas web (19). A la ficha que adjunto en el Anexo I, Movilidad pasiva.
“Exploración del Aparato Locomotor del Hombro”, he Una movilidad activa disminuida y pasiva normal indica
añadido las siguientes pruebas: Prueba de ADD cruzada o lesión tendinosa. La restricción del movimiento pasivo y
Yocum (1), P. Spurling (1), P. de Yegarson (1) y Prueba para activo indica afectación articular o capsular.
valorar el acortamiento del Pectoral menor (20). Contra resistencia.
EXPLORACIÓN FÍSICA. La sistemática de la · Si es dolorosa traduce afectación teno-muscular:
exploración del hombro incluye: - Abducción: lesión del manguito en su porción
INSPECCIÓN: correspondiente de supraespinoso.
· Posición espontánea de la articulación: el dolor - Adducción: si el dolor es en la cara posterior del tórax;
importante impide movilizar el hombro, el paciente presenta el músculo afectado es el dorsal ancho, si es en el hombro; es
el brazo pegado al cuerpo para evitar la abducción. el redondo menor. Si fuera en la cara anterior del hombro, el
· Atrofias musculares: la atrofia en la fosa supra e músculo afectado sería el pectoral mayor o redondo mayor.
infraespinosa de la escápula se relaciona con lesión del - Rotación externa: afectación del infraespinoso.
manguito rotador. En las artropatías degenerativas que son - Rotación interna: afectación del subescapular.
procesos de larga duración aparece una atrofia muscular - Flexión o anteversión: coracobraquial.
global de la cintura escapular.
· Signos inflamatorios, en caso de artritis. TEST DIAGNÓSTICOS
· Equimosis: en la cara interna del brazo como en la rotura · Test del supraespinoso: (prueba de Jobe): con el brazo
de la porción larga del bíceps. en abducción de 90º y con el codo extendido y los pulgares
· Deformidades de la articulación acromio-clavicular o hacia abajo (rotación interna). El explorador realiza presión
escápulo-humeral: fractura húmero, luxación hombro. sobre el brazo de arriba hacia abajo. Es positiva si presenta
dolor o incapacidad para mantener la ABD. Redondo mayor (palmas de la mano hacia atrás). En decúbito
·Test del subescapular: (prueba de Gerber): se explora el supino presenta el hombro en antepulsión en comparación
músculo subescapular, se realiza la separación de la mano contralateral (positivo en el test del Pectoral menor)
desde la columna lumbar contra resistencia.
· Test del infraespinoso: Cuando el único movimiento En cuanto a la palpación presenta dolor en la articulación
que duele es la rotación externa resistida la lesión suele subacromial, en el tendón del bíceps, en las apófisis espinosas
corresponder al infraespinoso. Colocando el codo en flexión de las vértebras dorsales y puntos gatillo miofasciales en los
de 90º empujamos el brazo del paciente desde la muñeca músculos Escalenos, Trapecio, Infraespinoso y Subescapular.
contra el cuerpo, mientras el enfermo intenta hacer la rotación Así como dureza y dolor a la palpación en los músculos;
externa. Pectoral mayor, Pectoral menor, Dorsal ancho y Redondo
· Test del Redondo Mayor: En bipedestación con los mayor.
brazos relajados a lo largo del tronco. Observar la posición de En lo referente a la movilidad tanto activa como pasiva
las manos (el redondo mayor realiza la rotación interna, luego encontramos dolorosos los movimientos de flexión y
si existe contractura de este músculo la palma de la mano abducción al final del arco de movimiento, quedando estos
mirará hacia atrás). movimientos algo limitados por el dolor. También refiere
· Test de Abducción a 0º: En bipedestación con brazos molestias en la aducción horizontal (cara anterior del hombro)
relajados a lo largo del tronco, se le pide que realice una ABD y en rotación interna y externa.
contra resistencia a nivel del tercio inferior del antebrazo. Resultaron positivos los tests del subescapular o Lift – off
· Signo de Ludington: Con las manos detrás de la nuca, test, del supraespinoso, infraespinoso, palm up test y ADD
se advierte la presencia o ausencia de dolor. cruzada. En el de ABD 0º arco doloroso de los 60º - 100º y al
· Test del rascado de Apley: Es la manera más rápida de final del movimiento y en Apley, con rotación interna y
valorar la movilidad activa del hombro. El paciente debe aducción, presentaba dolor y limitación del movimiento. En lo
intentar tocar los extremos superior e inferior del borde referente a la P. Spurling el paciente no refirió dolor referido
medial de la escápula. al hombro lesionado.
· Test del tendón del bíceps: Brazo ligeramente separado Tras esta primera exploración podemos deducir:
del tronco, con codo a 90º. Rotación externa contra · Limitación articular de los movimientos de abducción y 27
resistencia. flexión.
· Palm up test (prueba de la palma hacia arriba): sirve · Acortamiento de los músculos Redondo Mayor y
para explorar la porción larga del bíceps, con el codo Pectoral menor.
extendido y el brazo en supinación se pide al paciente que · Contracturas en Pectoral mayor, Dorsal ancho.
eleve el brazo contra resistencia. · PGM en Escalenos, Trapecio, Infraespinoso y
· Prueba de ADD cruzada o Yocum: La mano del brazo Subescapular: estos músculos presentaron dolor al
afecto se sitúa en el hombro contralateral y se le pide al estiramiento, a la contracción contra resistencia, presencia de
paciente que levante el codo aplicando resistencia a la bandas tensas y patrón de dolor referido tras la presión en
elevación del mismo. Esta prueba nos indica la posibilidad de determinados puntos hipersensibles inmersos en las bandas
pinzamiento subacromial. tensas.
· Prueba de Yegarson: Flexión de hombro de 90º y · Pinzamiento del tendón del Supraespinoso.
resistencia a la flexión – supinación de codo. Esta prueba nos · Dolor tensional en la columna cervical. Y dos vértebras
indica la posible afectación del tendón largo del bíceps. dorsales bloqueadas en flexión.
· Prueba de Spuling: Raquis cervical extendido con Tras estos datos plateé un protocolo de tratamiento que
cabeza rotada hacia hombro afecto y presión axial. Nos indica partiera de craneal y medial hacia caudal y lateral, es decir,
posible radiculopatía cervical. comencé con el tratamiento de la columna vertebral
· P. de Pectoral menor: Paciente en supino. Impulso comenzando por las cervicales para ir luego dirigiéndome
hacia delante del hombro con el brazo pegado al cuerpo. hacia la periferia, en este caso la extremidad superior derecha.
En la primera sesión realicé, en primer lugar, un
En la inspección con el paciente en bipedestación tratamiento articular de la columna cervical en el que incluí
observamos el ángulo inferior de la escápula y el hombro técnicas de relajación de la musculatura de la base del cráneo
derecho ascendido, así como un positivo en el test del (toma de copa), movilización de la columna cervical y
técnicas de músculo energía (estiramientos postisométricos) abducción habían sido normalizados y la limitación a la
dirigidas a los movimientos limitados, en este caso movilidad encontrada en el test de Apley era muy discreta.
principalmente los concernientes al trapecio derecho, También habían desaparecido las molestias en el test del
finalizando con la decoaptación axial del raquis cervical. infraespinoso y los PGM de trapecio e infraespinoso estaban
A continuación, continué con el tratamiento de la columna inactivos.
dorsal, con la manipulación, mediante la “dog tecnich”, de las No presentaba dolor en la movilidad activa, aunque no
vértebras más dolorosas a la palpación y con disfunciones, sucedía lo mismo en la resistida, en la que se mantenía dolor
que fueron T – 4 y T – 7, ambas bloqueadas en flexión. en los test de Jobe, ABD 0º entre 60º - 100º y ADD cruzada o
Finalmente, me dispuse a tratar los puntos gatillo Yocum.
miofasciales (mediante las técnicas de compresión isquémica
y compresión intermitente combinadas con estiramiento A partir de aquí se comenzó con los ejercicios de
manual y analítico) presentes en Escalenos, Trapecio, potenciación, propiocepción y coordinación, seguidos de
Infraespinoso y Subescapular. movilizaciones y estiramientos capsulares.
Tras esta primera sesión y en la siguiente exploración las Al cabo de dos sesiones más el paciente no presentaba
novedades fueron las siguientes; negativo en el Lift – off test ninguna molestia al realizarle la batería de pruebas
y desaparición de las molestias en la rotación interna activa y diagnósticas antecitadas, finalizando su tratamiento con éxito.
pasiva. Así como la reducción de las molestias presentes en el
cuello y la frecuencia de los pinchazos en el hombro derecho. Discusión
Así mismo, desaparecieron los dolores referidos en el pecho
confirmándose la inactivación de los PGM en escalenos. A continuación presento una serie de casos clínicos en los
En la segunda sesión el tratamiento continuó con el que mediante la terapia manual se ha conseguido la resolución
amasamiento del Dorsal ancho y Pectoral mayor y menor y del cuadro de hombro doloroso.
PGM de trapecio e infraespinoso. Seguido de técnicas CASO CLÍNICO 1 (12): A.B. es una mujer amante del
dirigidas a los ligamentos Trapezoide y Coronoide y golf, que presenta dolor persistente en el hombro izquierdo
movilizaciones de la escápula derecha (ascenso – descenso, desde hace años, que se produce con la elevación de hombro
28 abd – add y campaneo interno – externo) insistiendo en entre 60 y 120 grados y durante la noche. Se le practicó una
aquellos movimientos que presentaban menor movilidad o artrografía que no reveló desgarro del manguito de los
mayor resistencia que fueron el descenso y el campaneo rotadores. El 20 de noviembre de 1984 se le practicó una
externo. Tras esto pasé al tratamiento articular de la acromioplastia con liberación del ligamento coracoacromial.
glenohumeral mediante la técnica del “8” y técnicas dirigidas Fue visitada en nuestro servicio el 11 de diciembre de 1984,
a descender la cabeza humeral en los planos coronal y sagital aquejando disminución del movimiento del hombro (fig. 2 –
(ABD y FX) que era en los que la movilidad estaba limitada. 11) y dolor severo en el hombro.
Finalmente apliqué Cyriax sobre el tendón de la porción larga Escala análoga visual: 3
del bíceps, sobre su inserción común en el radio y sobre el Diagrama del dolor: Dolor sobre la herida quirúrgica, en
tendón del supraespinoso. inserción del deltoides y cara anterior del hombro
De la tercera a la quinta sesión se mantuvo el tratamiento Prueba del miembro superior: normal.
realizado en la segunda y el paciente continuó mostrando una Movilización: Deslizamiento inferior, rotación externa,
buena evolución. El arco de movilidad pasiva en la flexión y retracción, deslizamiento anterior y retracción escapular
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