LEUKEMIA

Definisi : penyakit yang ditandai dengan :

‑ Gangguan proliferasi & maturasi leukosit & infiltrasi ke
sumsum tulang+jar.tubuh lain.
‑ Gangguan proliferasi mengadakan nitrosis abnormal
‑ Maturasi terganggu tidak dapatjadi dewasa

Incidensi : *. ± 4% dari semua penyakit malignitas

*. Penyakit fatal

Etiologi :
1. Teori Infeksi
Tikus dapat ditularkan leukemi dengan suntikan filtrat
Bebas leukosit tapi harus ada faktor :
‑ Genetik
‑ Infeksi
‑ Kondisi : * nutrisi
* aktivitas endokrin
* Pengaruh Thymus

Pada manusia belum, terbukti

2. Teori Neoplastik (yang dianut sekarang)
‑ Proliferasi sel yang:

‑ tidak terkontrol
‑ tidak bertujuan
‑ irreversibel (bertumbuh semakin banyak)

‑ Chromosom abnormal : Philadelphia chromosom,

Mis : CML  acquired, abnormal chromosom.

3. Faktor Radiasi (bukti ‑ bukti cukup : Ionizing Radiation

‑‑> Leukaemogenic)
- dose depedent
- tergantung lokasi radiasi (sumsum tulang lebih mudah)
- Ankylosing spondylitis yaitu kelainan col.Vertebrae
dengan pengapuran, kemudian therapy dengan X-ray &
incidence leukemi meningkat.
- Incidence: dokter radiologi, pegawai nuclear, korban
Hirosima.
4. Faktor Hormonal

‑ corticoteroid ) experiment‑‑> leukemia meningkat

‑ androgen ) pada manusia tidak diketahui

‑ estrogen )

5. Faktor Genetik

‑ Videback (1947): familia Leukemia 8 %

‑ Ras, Mongoloid sering terjangkit leukemi

‑ Lekeumia lebih banyak pada penyakit kongenital

Fanconi's Anemia, Bloom Synd, Ataxia Teleangiectasi
Klasiflkasi
1. Leukemia Akut (akut: selalu banyak sel muda / blast)
- Lymphocyte (Lymphobalstic): Acute Lymphoblastic
Leukemia (ALL)
- Granulocyte (Myeloblastic) Acute Myeloblastic Leukemia
(AML)
- Monocyte (Monoblastic) : Acute Monoblastic Leukemia
(AMoL)
2. Leukemia Kronik
- Lymphocyte (Lymphocytic) Chronic Lymphocytic Leukemia
(CLL)
- Granulocyte (Myelocyt): Chronic Myelocytic Leukemia
(CML)
- Monocyte (Monocytic) : Chronic Monocytic (CMoL)
3. Lain‑lain : jarang ; dapat acute / chronic
‑ Erythroleukemia (Di Guglielmo Diasease)
‑ Eosinophilic leukemia
‑ Megacaryocytic leukemi
‑ Plasma cell leukemi: * Multiple mycloma
* Plasmacytoma
- Chloroma ( tumor yang menyerang daerah erithropoesis ).
 LEUKEMIA AKUT

INCIDENCE : semua umur

• anak sp 6 th :ALL 80%
• dewasa : AML 80 %
• usia pertengahan (30‑40 th) : AMoL 10 %
GEJALA :
Umum (semua pasien)
1. Anemi ‑‑> karena sumsum tulang terserang sel leukemia
‑‑> erythropoesis terganggu
2. Febris ‑‑> teijadi karena infeksi ‑ akibat leukosit tidak
dapat menahan serangan infeksi.
3. Perdarahan ‑‑> karena sumsum tulang diinfiltrasi oleh
sel‑sel leukosit ‑> thrombositopenia
4. Malaise ‑‑> karena febris

A Tidak umum:
- infeksi mulut (pharynx)
- nyeri tulang/ sendi (anak) ‑‑> karena infiltrasi sisa sel
leukemi ke tulang, jika tulang diregang‑‑>sakit
- URTI (anak) yang tidak mau sembuh
- Lymphadenopathy t.u. di leher, inguinal
- Kadang: * diare * skin‑ rash
* ggn CNS:gelisah * muntah
* acute abdomen
 PERJALANAN PENYAKIT:  FATAL !!

- datang tiba‑tiba, ditemukan secara kebetulan

- gejala utama = gejala umum
1. Anemia ‑‑> pucat
2. Perdarahan (paling menyolok)
‑ petechiae ‑ ecchymosis
‑ epistaxis
‑ vagina:mens tidak berhenti
‑ perdarahan gusi/gigi hypertrophy
‑ GIT / GUT
‑ Gangguan penglihatan ‑ pendengaran
3. Infeksi :‑ oropharynx : ‑ stomatitis
- tonsilopharyngitis

- hypertrophy gusi : Acute Monocytic Leukemi (khas!!).

4. Hepatosplenomegali ringan : anak + dewasa tidak pernah

melebihi Schuffner 4 (pada umbilicus) anak > dewasa.
5. Lymphadenopathy : t.u. ALL, t.a.k >> tak ada gangguan
mekanis

6. Nyeri sternum bagian bawah (cukup (khas!!) :

* 1/3 distal sternum
* Athralgia persisten  sakit tidak mau hilang pada sendi
yang sama
* Migrating joint pain ke tingkat lain

7. Cardiovascular System:
7.1. Arrythmia  karena infiltrasi leukosit pada myocard
7.2. Tachycardi  karean anemia & infeksi sebagai
mekanisme kompensasi
7.3. Terminal pericarditis  perdarahan di ruang pericard
antara pericard viscerale‑parietale.
8. CNS:
‑ Intra Cerebral Haemorrhage  terminal stage
karena ada trombositopenia
- Infiltrasi leukemia pada meningen (anak)  ALL
meskipun pada darah tepi remisi harus ada
tambahan therapy khusus untuk leukemia
cerebral dengan cara:
~ radiasi ~ chemo therapy intrahecal

9. Infiltrasi kulit:
- rash + nyeri
- ulcerasi pada vagina, rectum
- nodule yang nyeri
‑ fisura ani (AMoL)

10. Perdarahan fundus oculi : orang tiba ‑ tiba tidak dapat melihat.

11. Urine : ‑ albuminuria : ± cast

- Obstructive nephropati dapat disebabkan karena
perdarahan & uric acid deposit Acute Renal
Failure (ARF).
 HEMATOLOGIS
 anemia berat
 thrombocytopenia
 leukositosis (monoton‑mononuclear) ringan (±10.000) ‑‑>
berat
t.u Blast.

Anemia :‑ normochrom microcyter ‑ macrocyter

- anisocytosis ‑ poikilocytosis
‑ reticulocytosis sedikit / normal

Leukosit : ‑ 20.000 ‑ 50.000 (< 100,000/mm3)

‑ progresif >
‑ 30 % sublekemik >10.000
‑ 10 % alekemik < 10. 000: 1000 ‑3000
↓
‑ D/ , Buffy coat
‑ Blast > : DD / sulit tem cell lekemia 30 ‑ 90 %
jumlah lekosit
‑ Typical ‑ atipical blast cell
‑ Hiatus leukemicus  Pada sediaan hanya
ditemukan myeloblast dan neutrofil segmen
BM: ‑ Celulariter kaya/kadang ‑ kadang dry tab
‑ Tidak ada fat
‑ Hyper cellulair : atypical cell 70‑90 %
typical cell
- Erytropoetic
- Megakaryocyte terdesak

Sumsum tulang normal Sumsum tulang pada

Pada leukemia Akut
T: thrombopoesis
E: eritropoesis
G: granulopoesis
 Perjalanan Penyakit Leukemi Akut  Fatal

Bila tidak diobati 5 bulan meninggal. Bila di therapy tergantung respons

tubuh terhadap pengobatan atau transplantasi sumsum tulang dengan
cara BM dikeringkan  anemia aplastik.

 cangkok sumsum tulang.

 Sebelum chemotherapy beberapa minggu sampai 10 bulan, rata ‑rata 20
minggu
 Remisi spontan : 8,7%  tidak diobati tetapi baik untuk sementara
waktu, tanda‑tanda leukemi hilang sementara, tetapi dapat kambuh
lagi.

Kematian karena:

1. Perdarahan cerebral 3. Infeksi ‑‑> sepsis

2. Anemia 4. Exhaustion

“ Smouldering Leukemia : ‑ 30 % Sub‑leukemik: > 10.000

(< 20.000)
‑ 10 % Aleukemik : < 10.000
(1000 ‑ 3000)

Diagnosis : Buffy coat  buat sediaan apus.

THERAPY

Macam therapv

1. Umum  untuk semua penderita

2. Spesifik  tidak semua penderita
3. Individuil  tergantung pasien apakah akan diobati/tidak
4. Symptomatik / Suportif

Maksud therapy:
1. Kontrol proses leukemi dengan obat anti leukemi
2. Meringankan gejala atau komplikasi : anemia, perdarahan,
infeksi

Respons therapy
‑ sukar diramalkan
‑ tergantung type Leukemi :
* Performance status :
- stem cell paling buruk
- lymphoblastic paling buruk
Fasilitas Perawatan :  REVERSED ISOLATION/ ISOLASI TERBALIK
Seorang leukemik dengan therapy harus dirawat secara khusus.
Dengan obat anti leukemik, bearti BM dibuat seaplastik mungkin
yaitu keadaan leukopeni, dimana tidak ada pertahanan sehingga
harus berada dalam fasilitas kamar steril (steril dari lingkungan
sekitar, termasuk dokter, perawat & pengunjung dalam keadaan
steril  supaya pasien tidak terinfeksi mikroorganisme). Anak
respons > baik; dewasa > 40 tahun  respons buruk.
Penilaian Respons:
*. Remisi lengkap, syarat : ( sudah tidak perlu chemotherapy).
1. Klinis : geiala leukemik
2. Hematologik : ~ Blast cell perifer
~ Blast di BM < 5 %
~ Hb, Leuko, Thrombo: Norm
~ Differential: Norm.
*. Remisi partiil, syarat:
1. Klinis: geiala (‑)
2. Hematologik : ~ 2 dari 3 komponen darah :Normal
~ BM: setelah leukemia <
>5%
Prinsip Pengobatan

1. Induksi remisi : pakai obat kerja cepat  kombinasi

chemotherapy supaya toksisitas kurang.
2. Maintenance: obat kerja lambat.
3. Reinduksi remisi : ~ obat sama
~ obat beda regimen

Therapy symptomatic:

1. Transfusi darah
2. Therapy infeksi  prophylactic & isolasi terbalik
3. Perdarahan (karena thrombocytopenia)  transfusi Fresh
Blood
4. Meningeal Leukemia / ALL :  gunakan obat yang dapat
menembus Blood Brain Barrier,
mis : Mesotrexat intrathecal atau radiasi.
 RESUME LEUKEMIA AKUT
ACUTE LYMPHOBLASTIC ACUTE MYELOBLASTIC
LEUKEMIA LEUKEMIA
Asal : Lymphoblast (RES) Asal : Myeloblast
Nucleolus : 1 Nucleolus : 2
Anemia, thrombositopenia, Anemia, thrombositopenia
myelosit tidak ada
Banyak leukosit Banyak staff, segmen
Auer rods : - Auer rods : +
Promyelosit >>

Sudan Black Peroxiadase PAS Alkali

Fosfatase
Myeoblast + lemah /- - - ↓
Lymphoblast - - + ↑

Monoblast + + + +↑
Leukemia Akut :

- jika tidak diobati : mati dalam ± 5 bulan

- jika diobati : tergantung respons pengobatan.
Jika baik  ± 1 tahun.

Therapy :
1. Sumsum tulang dibuat aplastik, kemudian transplantasi
sumsum tulang. (US$. 100.000)
2. Chemotherapy diharapkan dapat terjadi remisi
spontan (8,7%)

Regimen :
 ALL:
1. Induksi remisi: 2‑4 minggu
‑ Vineristin : 1,5 mg/m2/hari
‑ Prednison : 50 mg/m2/ hari
2. Maintenance setelah remisi : 6- Mercaptopurin :
65 Mg/m2/hari
3. Reinduksi : -. Vincristin + Prednison
-. Doxorubicine
AML: ‑‑> fatal

1. Induksi remisi
AVC : ‑ Doxorubicine : 50 mg/m2 tiap 2 mggu
Hari I
- Vincristin : 1 mg/m2 Hari II
- Cytosine arabinose : 80 mg/m2
Hari III ‑ 8
VAMP
2. Maintenance : 6 ‑ Mercaptopurin.

Saat chemotherapy  harus dimonitor

perkembangan Pasien, periksa : Hb/Leuco/Thrombo
 jika leukopenia, lakukan isolasi terbalik.
 CHRONIC LYMPHOCYTIC LEUKEMIA
(CLL)

INCIDENCE : 45 ‑ 75 tahun (rata‑rata : 55 tahun),

jarang < 20 th
Laki : perempuan = 2: 1.

ONSET :  kebetulan :

1. Lymphadenopathy superficialis generalisata

2. Kelemahan progresif oleh karena anemia
GEJALA
~ sering:
1. Lymphadenopathy superficialis
2. Anemia karena hemolisis
3. Kelainan hematologik
~ jarang :
- Diathesis haemorrhagic stad. Lanjut
- BMR naik, : febris,palpitasi,banyak keringat.
- Acquired hemolitik anemia 10 %
- Splenomegali +/‑ hepatomegali
- Keluhan GIT : anemia, dyspepsia, diare
- Kelainan kulit: pruritus, leukemik infiltrat
- Kelainan CNS
* nyeri tekan
* tekanan mediastinum
* gangguan penglihatan
- Tonsil besar
- GIT. Lacrimalis Salivary
(Mikuliez's Synd)
HEMATOLOGIK :
1. Eritrosit :
- Anemia sedang: Hb : 8‑9 gr%
- Normochrom normocyter
- Tanda‑tanda Hemolitik Anemia
Autoimune, Coomb's Test : +
2. Leukosit :
- Lymphocytosis: 50.000‑200.000/mm3
- kadang > 1 juta/mm3
- Monoton mononuclear: 90% lymfosit dewasa
small/moderate
- Tanda khas CLL yaitu :
* Smear cell +
* Basket cell +
* Ghost cell +
 yaitu lymfosit yang tidak mengandung cytoplasma &
intinya berubah bentuk.
3. Thrombosit ↓
BONE MARROW :

- tdd Lymfosit infiltrasi

- Eritropoesis, myelosit, thrombopoiesis terdesak
- Bila ada Hemolitik anemia: Lymphocyte infiltratif &
hyperplasia eritrosit.

PERJALANAN PENYAKIT : 3‑4 tahun rata‑rata (natural hystory)

o Tipe inaktif : Benign pada orang tua/stasioner  tidak

perlu diceritakan pada pasien.

o Stad. Terminal BM failure  intractable anemia,

thrombocytopenia.  tidak dapat diatasi.

PROGNOSIS:  buruk :
‑ anemia berat
‑ thrombosit menurun
‑ lymphosit muda
THERAPY:
‑ curatif (-)
‑ palliatif
1.Radiasi (Ro, P32), hasil
 biasanya hanya sementara
 side effectradio therapy berkurang
2. Chemotherapy :
Chlorambusil: 0,15mg/kg BB/hari ≈ 10 mg/50kg BB/hari
3. ACTH / Corticosteroid bila ada Anemia Hemolitik, perdarahan.
‑ symptomatik:
1. transfusi
2. therapy infeksi : prophylaxe isolasi terbalik
3. perdarahan  transfusi fresh blood
4. Meningeal Leukemia : obat yang melalui BBB :
MTX
• intrahecal
• radiasi
5. Perawatan : ‑ diet - psychis
‑ nyeri - Kebersihan
‑ nausea - insomnia
6. Psychological support
 CHRONIC MYELOCYTIC LEUKEMI

INCIDENCE : usia pertengahan pria & wanita antara 30 - 60 tahun

(max.40 th);
Jarang < 20 th pria : Wanita = 1 : 1
GEJALA
1. Onset kebetulan meskipun gejala (+)
beberapa bulan : (!)
• Anemia
• BMR naik: palpitasi,berkeringat (seperti hyperthyroid)
• Splenomegali  Schuffner VII
2. BMR naik
3. Splenomegali (!) keluhan : perut mengganjal, dyspepsia, flatulensi
4. gejala prominen : anemia
5. Perdarahan jarang : Easy Bruising
6. Kulit : Herpes Zoster & pruritus
7. Nyeri tulang/sendi  t.u di daerah sternum karena
infiltrasi leukosit di BM.
BM. Terutama di tulang pipih & panjang (pada stadium
lanjut)
8. Amenorrhoe ‑‑> sering. Menorrhagi, Priapismus (ereksi
terus) karena trombosis pada Sinus Cavernosus oleh
sel‑sel leukemia.
9. Infiltrasi CNS
10. Febris
PHYSICAL DIAGNOSIS :

 Hepatosplenomegali
 Anemia
 Lymphadenopathia ± / -

HEMATOLOGIC

1. Anemia sedang
2. Leukosit hebat: 100.000 ‑ 500.000/mm3
3. SADT: Pasar malam !
Diff:
* Basophil : 2 ‑ 10%
* Myclocyte : 20 ‑ 50%
* Netrophil : 30‑70% (muda)
* Myeloblast : < 5 %.

4. Thrombocyte: Normal / naik (awal)  turun

(Akhir)
 BONE MARROW :

 Hyperplasis terutama.Granulopoesis naik.Tdd:

* Myelocyte metamyclocyte
* Myeloblast >
* Promyelocyte <

 Philadelphia Chromosom sering (+) Jika di Therapy P.

chrom hilang prognosis lebih baik
Pada Juvenille CML : P. chrom (‑) .

 Erythropoesis : N / terdesak
M : E ratio = > 1
Megakaryocyt : th
Alkali Fosfatase ↑ (!!!)
PROGNOSIS :

Masa hidup, rata‑rata 3 ‑ th (1 ‑ 10 th)  70% (+) dalam keadaan

BLASTEN CRISIS.
Blasten Crisis : kejadian akut leukemi pada penderita Chronic
Leukemia,khas untuk CML.

Gejala umum : - malaise - fangus

‑ anorexia - night sweat

Tiba‑tiba KU memburuk : BB turun, pucat, demam, infeksi,

haemorrhagi, nyeri sternum, splenomegali progresif &
limfadenopati.

Hematologic
~ darah tepi : - Granulocyte ↑ ↑
- Thrombocyte ↓
- Blast cell ↑
- Anemia ++
Bone marrow
‑ Blast cell ++ (80%)
‑ Granulocyt dewasa
- Hiatus leukemikus makin lebar
 DIFERENSIAL DIAGNOSA
Myelosclerosis Chronic Myelocytic
Leukemia
Riwayat Polyciteinia vera 0
Splenomegali bertahap
Splenomegali ++ ++
Hematologi :

Anemia + +
Morph. Erytrocyte Poikilosit ++ +
Granulocyte N/ / > 100.000
Jarang > 50.000 -->
leukosit tidak terlalu
tinggi
Normoblast ++ +
Alk.Phosp.Neutrofil N/ / </-
Bone Marrow Dry Tap ++
Phill. Chrom - +
THERAPY
~ curative
~ Paliatif + Symptomatic  tujuan
• hidup aktif lama
• berguna.
• comfort.
1. Radiasi  (1912) hanya meradiasi lien, dengan Dosis
kecil tiap hari  15000‑25000 rad
2. Chemotherapy: a. Busolfan (Myleran)
b. Hydrea
c. Interferon
DOC Busolfan  efek depresi myeloproliferasi
Do: 0,06 mg/kg BB/hari
respons : 2‑3 minggu
remisi : 2‑4 bulan

Intermittend therapy : doubling time > 70 hari

Continous therapy : doubling time < 70 hari
Intermittend & continous diberi atas dasar "doubling time" >
70 hari
Therapy Blasten Crisis
- therapy acute leukemia bila refrakter
- biasnya refrakter terhadap therapy
- biasanya  stad. Akhir  mati
- suportif + symptomatic
CLASIFICATION OF ACUTE LEUKEMIAS Menurut FAB (French American British)

SUBTYPE MORFOLOGI INCIDENCE CELLSIZE RoyTy AUER

ADULTS PHAG ROD

M1 Myeloblastik L (-Maturation) 35% Small large ~ +

M2 Myeloblastik L (+Maturation) 35% large ~ +

M3 Llypergranular 10% large > +

Promyelocytic L (multiae)

M4 Myelomonocytic L 45% large > +

M5 Monocytic L 7% large bizare ~ Rare

Poorly Diff, MS6

Well Diff. MS3

M6 Erythroleukemia M 1,M2- 3% - - -

M4

Ll Lymphocytic L (Child Need) 20 small tidak -

jelas

L2 Lymphocytic L (Adults) 80 Interm large jelas -

L3 Burkitt-Type Cell Race

Leukemia
MULTIPLE MYELOMA
DEFINISI:
Penyakit menahun & progressive; etiologi tidak diketahui
dengan kelainan utama : proliferasi abnormal sel plasma yang
menginfiltrasi sumsum tulang dan jaringan tubuh lain (sumsum
merah tengkorak, iga, sternum).

Plasma cell menyebabkan MM & macroglobulinemia. Disebabkan

karena Plasma Cell.

Dyscrasia (Hyperplasia & Infiltrasi ke sumsum tulang).

MM : Infiltrasi sel plasma dalam sumsum tulang merah : tengkorak ,
iga, sternum
Macroglobulinemia: plasma sel mengeluarkan protein Abnormal &
membentuk plasmacytoid .
Hematologik :
- Ery formasi rouleaux hanya pada darah tepi.
Pada BM yang banyak sel BM, belum tentu erytrocyte.
- Ery normochrom ‑ normocyter
- Atypical plasma cell  belum tentu !!
- Leukosit N / ↑ /  Leukopeni stadium lanjut plasma cell 20 %
- Eosinophilia / lymphocytosis, thrombo N
- Anisositosis RET : N / ↑

BSE : Tinggi 150 / jam

Darah mudah beku (Cryo globulinemia).

BONE MARROW :
 Bm : Post mortem
 Sumsum tulang = gelatin
 Perdarahan
 Erosi +destruksi cortex
Bm Puncti : Proliferasi sel plasma
‑ mitosis - flame cell
‑ > 20% - bergerombol

Bm puncti ini sering gagal karena MM ini tidak merata maka sering drv tap 
ulangi di tempat lain.
Flame cell : plasma cell yang sitoplasmanya merah.

Kimia: Total serum protein, albumin, glonuli 4 ‑ 8. gr %.

Kadar protein Normal: 7‑ 8 gr%. Jika > 10 % Ingat MM
Elektroforese : M band/ spike darah globulin kadang pada 20 % MM
tanpa M band

Immunoglob : typing
 IgG > 50 %
 IgA ‑ 25 % Menyokong MM
 IgD ‑ 1 %
Urine: Bence Jones proteinuria (70 % pada MM), bila
tanpa abnormal protein BJ myeloma:
 (C0) ↑
 Alkali phospatase: N/ ↑
 P:N
 Uric acid ↑
 WR false (+)

Radiologik: 10 % Ro (+)
‑ Decalcificasi: difuse / local / combined
- Laesi Osteolytic : bulat, multiple
- Punch out areas tanpa sclerosis  berlubang
pada tulang yang terkena
- Lokalisasi : tulang dengan sumsum tulang merah yang paling mudah di iga dan
tengkorak.
- Osteoporosis difuus : vertebra  Wedge Shape

Diagnosa: mudah asal ingat Lab dan Ro

Prognosis : life expectancy : ± 2 th, meninggal oleh karena :

 anemi
 cachexia
 perdarahan
 Renal insuff (drug buruk)
THERAPY:

*. Palliatif : 1. Cyclofosfamide / Melphalan

0,05 mg/ kg BB / hari  3‑4 mg/hr,

Continue dengan monitor Leuco Thrombo

2. ACTH

3. X ‑ Ray

*. Symptomatic : analgesic, antibiotik,, transfusi, perawatan.

LYMPHOMA
DEFINISI: Penyakit keganasan mengenai jaringan R. E. S.
 pembesaran kelenjar  Lymphoma (nodal) : menyerang pada
sel‑sel yang sudah ada.
 pembesaran extra kel  extra nodal
 extra lymfatic

Secara Histologik :
2 golongan besar :
1. Hodgkin's Lymphoma (H.L)  20 % sembuh
2. Non Hodgkin Lymphoma (NHL)  50% Sembuh'

Dibedakan dari REED, Sternberg Cell  pada HL

Non Hodgin Lymphoma (Klasifikasi patologi)
‑ Small Cell - Nodular
‑ Large cell - Diffuse
‑ Low Malignant - High Malignant

Insidensi : - 4 % semua keganasan

- NHL > HL = 5 ‑ 6: 4
‑ NHL )
) ‑‑>.pria : wanita = 4,3
- HL )

Usia: * NHL : semua umur rata‑rata 50 th

* HL : bimodal: ‑ 15 ‑ 30 th
- 50 ‑ 70 th.
Anak : Burkitt's Lymfoma
‑‑‑‑ > Afrika 80 % NHL
‑‑‑‑ > Irian
Etiologi * Sebab langsung : ?
Hypotesis
1. Infeksi : - Malaria (dianggap sebagai salah satu predisposisi ) 
Burkitt's Lymphoma
- Chronic Enteritis malnutrition Lymphoma GIT
2. Congenital Immune Def.
- Ataxia teleangiectasi
- Sex linked A‑y‑globulinemia,
3. Acquired autoimmune def
‑ Penderita dengan chronic Immunosuppresive therapy.
Patogenesa
Asal Reed Sternberg Cell ?
Terdiri : R. S. Cell: Malignant berasal dari sistem
Monocyte
Macrophage
Response
Lymphocyte

Geiala Klinik
1. Pembesaran kelenjar tanpa nyeri  bukan lymphadenitis !!
*. H. L. : Cervical - Surbaclavicula ‑ Unilat
*. N. H. L. : Generalised Lymphademopathia
(dua belah pihak diafragma) bilateral
Extra Nodal & extra lymphatic  NHL > NHL, dapat terjadi di :
-. Oropharynx -. GI Tract
-. Tulang -. Testis
-. Kulit
2. Febris et causa ignota, BB turun, keringat malam  HL > NHL
Differensial diagnosa : TBC  Scrofuloderma yaitu kelenjar yang
1 dengan yang lain saling melekat, kulit diatasnya kebiru ‑biruan,
kelenjar di leher besar
3. Splenomegali : NHL > H.L.
4. Hepatomegali
5. Syndrome V.C. S : N. H. L. > H. L.
* gejala klinik : bahu, muka & lengan oedem ‑‑> sebelah kanan
* karena venostasis akibat kelenjar lymphmediastinal yang
menyumbat VCS
- epidural‑‑‑> kompresi spinal cord ‑‑> gejala klinik ischialgia
karena kompresi syaraf
- sumsum tulang ‑‑> BM depresi (sekunder)
 DIAGNOSA
Pemeriksaan kelenjar secara Histologik
* H. L. ‑‑‑‑‑ >
RS Cell (+) )
Jumlah Lymphocyt ) menentukan struktur &
Plasma Cell ) histologik sub group
Eosinofil )

* NHL : tidak ada klasifikasi histopatologik yang

diterima universal

Klasifikasi Rye untuk Klasifikasi Rappaport untuk

HL
NHL

Lymphocytic Predominance *. Well Differentiated Lymphocytic,

Noduler Sclerosis *. Poorly Differentiated
Lymphocytic
Mixed Cellularity *. Mixed Lymphocytic – Histiocytic
Lymphoma
Lymphocytic Depletion *. Higtiocytic Lymphoma

*. Undifferentiated Lymphoma: diff Lymphoma

Poorly diff Lymphoma
Diagnostic Work
- Pemeriksaan Fisik termasuk oropharynx + gentalia pada NHL
‑ Lab : LED ↑ tapi pada tubuh tidak ada tanda inflamasi
‑ X‑ray thorax : karena pada paratracheal & para brochial
banyak kelenjar lymph
‑ Biopsi B.M : untuk diagnosa pasti
‑ Lymphografl : C.T. ‑‑> Staging!
‑ Staging Laparatomy
 Klasifikasi Stadium Menurut Anm Arbor !

Stadium Keterangan
I 1 kelenjar di daerah kelenjar / 1 kelenjar extralymphatic (IE)

II Kelenjar di 2 / > daerah kelepjar pada sisi sama dari diafragma /

extralymphatic.

Mode 1  daerah pada sisi sama diafragma

III Kelenjar di 2 belah sisi diafragma 1.k.
extralymph (III E) / lebih kurang limpa (III SE)

IV Disseminated Lymphe GI + Extralymphatic -> sudah menyebar -> BM

--> biopsi

Stadium :
A : tanpa gejala umum
B : + Gejala : - BB 10 % / 6 bulan
- F.U.0.
- Keringat malam
Pengobatan
1. Operasi
‑ Staging
‑ Splenectomy : Hypersplenism ‑‑> Splenomegaly menyebabkan
SADT : Pancytopenia
2. Radiasi: Megavolt / Cobalt terutama HL stage I/II
3. Chemotherapy: H.L. Stad. III/IV : MOPP
COP
4. Radio Chemotherapy
-. HL : Prognose : Tergantung Stad.
Stage I A ‑‑‑> Radiotherapi: 100% sembuh
II /III ‑‑‑> 50 ‑70 %
III B / IV ‑‑‑> 40 %

-. N. HL : - Prognose tergantung type histologik

- Median survival : 6 th‑ ‑> Low grade mal
‑ Stad IV : 20 % sembuh: Lymphoblastic
Lymphoma
CHEMOTHERAPY
*. Regimen classic untuk HL :
MOPP : ‑ Mecrorethamine / Heterogen mustard
‑ Oncovin
‑ Procarbasins
‑ Prednison

*. Regimen classic untuk NHL :

‑ Cyclofosfamide ‑ Prednison

‑ Oncovin COP

yang paling baru : - Cyclofosfamide - Oncovin

CHOP - Hydroxydoxorubicin - Prednison

Prinsip Chemotherapy:
1. Monotherapy :  bahaya karena dosis tinggi
 e.s. toxisitas tinggi
2. Kombinasi :  diberikan atas pertimbangan
- Melihat multiplikasi sel
- Sumsum tulang terdepresi maka harus menunggu sp
recover dahulu
# Untuk HL:
#Jika pasien tidak dapat menerima Chemotherapy “on time”
‑‑> hasil akhir kurang baik

# Jika pasien dapat menerima chemotherapy “on time” dalam

6 siklus ‑> hasil terbaik.

# Dosis konsolidasi diberikan setelah 6 siklus selesai ‑> 5

minggu sekali

# Jika kambuh MOPP ‑> diganti dengan regimen lain

# Jika pasien menunjukkan tanda akan leukopenia ‑‑> suntik

Granulocyte Stumulating Factor (GSF).

Sebelum chemotherapy periksa dulu Hb, Leuko, Thrombo.

Gejala Klinik Lymfoma
HODKIN'S NON HODKIN'S
LYMPHOMA LYMPHOMA
Lymph nodes Centripetal Sentrifugal: Non Contiguous
Editrochear (ANAK)
nodes
Jarang Sering
Waldeyer's ring
Testis
GIT

Mediastinal 50% 20%

T Cell Lymphoma: 2-3 decade
Abd. Nodal Jarang Common
Sering pada ortu
+ fever +night
sweat
Localized Jarang Jarang < 10%
Contikuous

BM Jarang Involved Sering Involved

Hepar Jarang Involved Sering pada nodular
lymphoma
Jarang pada diffuse lymphoma
Bila + jarang
involved
+ fever
+ nigh sweat
 PENYAKIT PERDARAHAN
DEFINISI:
Kelainan perdarahan oleh karena macam‑macam
sebab tapi dengan gejala sama yaitu tendensi
berdarah (pada kulit, mucosa, organ, dll) akibat
gangguan mekanisme hemostasis. Jadi diathesis
hemorrhagic : tendensi berdarah.

Klinis kelainan hemostasis ditandai :

1. Perdarahan spontan di kulit, mucosa dan jaringan
2. Perdarahan berlebihan setelah trauma/operasi
& Perdarahan lebih dari 1 tempat tapi berbeda anatominya
(disseminated / tersebar)
Patogenesa :
1. Vasculer  etiologi : trauma, def. Vit C
2. Trombosit : kualitatif : trombositopeni, jumlah N, fungsi jelek.
kuantitatif : trombositopeni, jumlah kurang.
3. Faktor pembekuan (paling jarang) = Clotting factor  etiologi:
hemofilia, DHF (sering)
Trauma

1. Vasoconstriksi + perdarah  pemb.Darah(aliran darah ↓)

Fak. Pembekuan 2. Trombosit

3. Koagulasi Adhesi trombosit

fibrin ADP (Adenosin Di Phosphate)
agregasi trombosit (unstabel hemostatik plug)

Stable hemostatik plug

 TEORI PEMBEKUAN DARAH

Protrombin

Fibrinogen Fibrin
Trombin

Darah keluar Darah bersentuhan

dengan foreign surface
Tissue factor
VII,X,V XII,XII, VIII
Ca2 IX, V

Extrinsic prothrombin Protrombin Intrinsic

activator prothrombin activator
(Plasma thromboplastin)

Trombin

Fibrinogen Fibrin

Fibrin Stabilizing
Factor
Insoluble Fibrin
 Perdarahan Karena Kelainan Vaskuler
(Non Thrombocytopenic Purpura)
Tersering di klinik.
Bila ditambah thrombopathia  perdarahan bertambah, faal
trombocyt terganggu.
Umumnya : Perdarahan tak hebat pada kulit dan mukosa terjadi
petechiae dan echymose tapi jarang internal organ.

Screening Haemotologik
-. Rumple Leed (RL) +
-. Bleeding Time kadang-kadang bertambah
-. Trombocyt N, Clotting Time N
-. Kadang uremia = selain karena vaskuler juga disebabkan oleh
Trombocytopenia dan Trombocytopathia.
Klasifikasi :
1. Simple Easy Bruising (Devil’s Pinches)
-. Etiologi : Tidak diketahui
-. Hereditary familial purpura simplex (Davis 1941)
 tidak ada arti klinis.
-. Kadang-kadang nyeri
-. Wanita child bearing age
-. Berupa echymose (merah kebiruan)
-. Bukan gangguan endokrin
-. Tidak ada obat
-. Kosmetik dan psikologis terganggu
2. Senile Purpura (Involution Purpura)  tdk punya arti klinis
-. Pd usia lebih dari 60 thn pria dan wanita.
-. Pada extensor lengan / tangan bawah terdapat
ecchymosis.
-. RL (-)
-. Trauma minimal / +
3. Symptomatic Vasculer Purpura (Non trombocytopenia)
yaitu yang menyertai penyakit lain, tanpa kelainan
trombocyt dan faktor pembekuan.

a. Infeksi berat :
‑ Typhoid  Roseola
- Subacute Bacterial Endocarditis
- Sepsis meningococ
- Sepsis non meningococ
- Small Pox
- DHF etiologi: vasc, trombo ↓, DIC

Etiologi : kelainan endotel kapiler oleh karena toxin

kadang‑kadang Thrombocytopenia.

Therapy: tak ada, causal saja.

b. Obat‑obatan : bukan toxin  idiosyncrasi
Etiologi : allergi
- Penicillin : HCT, Strepto, Sulfa
‑ Phenacetin Aspirin, Salicyl
‑ Amidopyrin phenylbutazone, Hydanoin
- Barbiturat, Chloralhydrat, Iodium
‑ Au, As, B1, Hg
‑ Antihistamin, Quinine, INH, Largactil

c. Uremia :
‑ Epistaxis
‑ Perdarahan GIT/UT, hematemesis, melena > Gastritis
uremica dimana pasien jadi mudah:
‑ Perdarahan ‑‑‑‑ > anemia
 RBF
 Uremia
 Perdarahan makin bertambah.
Etiologi : - endotel kapiler rusak
- thrombocytopenia
Pada Uremia :
*. Pemberian Vit K/ C tidak berguna
*. Yang penting tangani uremi dengan dialisa
*. Transfusi pada uremia harus diberikan ery trombo saja
tergantung anemia dan trombocytopeni, tidak boleh whole blood
karena dalam tubuh. Perdarahan mengakibatkan gangguan faal
ginjal dan uremi membaikdengan dialisa.

d. Cushing disease dan pemberian ACTH (jangka lama)

Efek : * Striae * buffalo hump * DM

* moon face * Hipertensi
- Vasculer defect ‑ Vasculer Purpura
- Wanita usia menopause
- Terutama prednison dan prednisolon (striae haemorrhagic)
Pada Uremia :
- Pemberian Vit K/ C tidak berguna
- Yang penting tangani. uremi dengan dialisa
- Transfusi pada uremia harus diberikan ery trombo saja tergantung anemia dan
trombocytopeni, tidak boleh whole blood karena dalam tubuh. Perdarahan
mengakibatkan gangguan faal ginjal dan uremi membaikdengan dialisa.

d. Cushing disease dan pemberian ACTH (jangka lama)

Efek : * Striae * buffalo hump * DM

* moon face * Hipertensi

- Vasculer defect ‑ Vasculer Purpura

- Wanita usia menopause
- Terutama prednison dan prednisolon (striae haemorrhagic)
 E. Scurvy :

- Fragilitas capiler meningkat

- Lokalisasi : tungkai / otot
jarang epitasis
hematemesis melena
perdarahan cerebral
- Th / Vit C

F. Dysproteinemia :

‑ Cryoglobulinemia ‑ Hyper globulinemia

‑ Macro globulinemia ‑ MM.

Paraproteinemia  pada MM  disamping ada Protein yang N,

juga ada yang abN.
4. Congenital :

A. Heriditarv hemorrhagic teleangiectasia

Sejak bayi sudah mempunyai hemangioma yang

incidentil, bila kena trauma sedikit akan

berdarah terus.
B. Hereditary cappiler fragillity dijumpai sejak , lahir tanpa
hemangioma.
C. Ehlers Danlos disease; selain vaskuler jug kelainan
jaringan kulit dan kelainan collagen, sehingga kulit tipis
dan kurang elastis.
 HENOCH SCHONLEIN SYNDROME =
ANAPHYLACTOID PURPURA”

Yaitu reaksi hypersensitivitas yang berhubungan dengan :

1. Infeksi Streptococus β Hemolyticus

- Akut nefritis
- Rheumatic fever  inflamsi acut capiler arteriae 
permabilitas vasculer bertambah  exudasi + perdarahan
dalam jaringan (paling sering) terjadi kebocoran plasma. +
serum + komponen darah.

2. Makanan / obat  susu, telur, tomat, strawbery,

udang, babi, kacang ‑ kacangan.

3. Gigitan serangga
4. Idiopatic
Incidence : semua usia terutama anak adolescent
tendensi laki ‑ laki > wanita Biasanya ada riwayat
Upper Respiratory Tract Infection (URTI) 1‑3 mgg
(Strep β Hemoliticus).

Geiala klinik :

1. Rash ‑ Purpura ‑‑> simetris kiri‑kanan, atas bawah,

bilateral
* Besar : kadang kadang confluensi
* Purpura: bokong, extensor art cubiti, tangan, tungkai
bawah ankle, kaki (bilateral), muka, badan bebas.

Mula ‑ mula dengan gejala urtikaria yang kemudian

merah membesar.
2. Gejala Abdomen  sangat menyolok
Oleh karena extra vasasi serosanguinolent fluid dalam
dinding intestinum  colic abdomen : muntah, diare
perdarahan per anum, kadang tanda acut abdomen.
Sering pada anak anak secara tiba ‑ tiba timbul acut
abdomen.

3. Gejala sendi
‑ Polyartritis kadang‑kadang monoarthritis
‑ Ankle ‑ lutut
- Kadang ‑ kadang febris
Contoh : pada anak dengan gejala. Sendi 
ingat rheumatic fever dan Henoch Schonlein.
4. Gejala ginjal
- Hematuria micro / macro
- Sementara sampai berbulan – bulan
- 5 – 10 %  cronic nephritis
5. Oedem lokal  karena extravasasi serum
- tengkorak - dorsum tangan
- mata - pleuritis
- pericarditis

Hematologik : - tidak berarti

- Leukositosis (infeksi)
- Eosinophilia ringan (allergi)
- BSE meningkat
- Thrombocyt N
- Bleeding time N
- Clotting time N
- RL 25 % (+)
Perjalanan Penyakit :
- Prognosa baik, self limiting
Kecuali : (jarang) ‑ Perforasi usus, intussussepsi,

Therapi :
- biasanya self limiting disease
- Symptomatic therapi terhadap : artritis/anti arthritis,
abdominal colic.
- Antihistamin untuk mengurangi exudasi
- Corticosteroid hasil baik, kecuali kelainan kulit atau ginjal
- Eliminasi obat / makanan / racun  makanan yang
menyebabkan alergi tidak boleh dimakan lagi.
 “ PERDARAHAN KARENA KELAINAN
THROMBOCYT”

Sebab kelainan :
* kuantitatif : thrombocytopenia (sering)
* kualitatif : thrombocytopathia (jarang),
trombasthenia (lemah)
trombocytopenia cukup sering dijumpai
Faal trombocyt dalam proses Hemostasis :
1. Maintenance normal integritas kapiler atau
mempertahankan agar dinding kapiler tetap utuh dengan
memobilisir faktor ‑ faktor pembekuan darah dan
thrombocyt.
2. Formasi platelet plug pada tempat luka
3. Pelepasan substansi vasoconstriksi (serotonin)
4. Peranan essential pada proses coagulasi
5. Clot retraction yaitu mempertahankan clot stabil, dicegah
lysis kembali karena faktor plasminogen
6. Mempertahankan activitas anti fibrinolitik
Trombocyt
- Masa hidup 8 ‑ 10 hari .
- Jumlah N: 150.000‑400.000/mm3. Rata ‑ rata :
250.000/mm3. Jika hanya 140.000/mm3 belum tentu
bermakna jika pemeriksaan tersebut tidak diminta.
- Mati 10 % / hari
- Platelet Ag ‑ Ab  patogenesa trombocytopeni : ITP,
Neonatus, Drug induced.

 Neonatal Trombocypeni
Ibu yang menderita ITP mp abnormal terhadap
placenta yang masuk melalui placenta dan masuk
dalam fetus bereaksi dengan Ag timbul setelah lahir.
Antibodi :
A. Iso antibodi
Induced oleh transfusi dan kehamilan

B. Auto antibodi
ITP + symptomatik TP
‑ Trombocytopeni  perdarahan bisa (+) atau (-)
- Disebabkan karena etiologi tidak sama
- Perdarahan berat tidak tergantung jumlah trombocyt.

Patokan : 80‑100.000 : jarang perdarahan

spontan
< 30.000 : sering perdarahan
spontan
< 10.000 : perdarahan masif
40 ‑ 80.000 : jarang

Batasan bahwa trombocyt. min 150.000.

1. Menghitung jumlah trombocyt relatif sulit
2. Bila trombocyt 150.000 maka tendensi untuk memburuk cepat
 < 150.000 : alarm.
 Lokasi Perdarahan :
1. Kulit :
‑ Petechiae ‑ ecchymose
- < 2 cm
-  dependent area (tempat‑tempat lebih bawah).
Dengan perkataan lain ada factor graviditas (tekanan
hidro statik).

2. Mucosa :
- Paling sering gusi dan hidung
- “Hematuri Silent”
- Meno metrorrhagi tidak menurut siklus dan lama
‑ Hematochesia
- Hemoptoe
3. Organ Interne
Terutama CNS dengan gejala neurologik jelas.

Test Diagnostic

1. R.L. 5‑7 menit dengan diameter sebesar 3 cm.

2. Waktu perdarahan berlebihan
3. Waktu pembekuan normal
4. Clot retraction terganggu : bila trombocyt berjumlah
< 50.000 / mm3.
5. Protrombin consumption berkurang di test dengan
protrombin time  memanjang.
 KLASIFIKASI TROMBOCYTOPENIA
1. Primer /Idiopathic
ITP : Idiopathic Thrombocytopenic Purpura
Immune Thrombocytopenic Purpura
‑ Acut  pada anak - anak
‑ Chronic  pada dewasa
‑ Cyclical (jarang)  pada dewasa
2. Sekunder karena penyakit lain
a. Sering :
‑ Obat - obatan / bahan kimia, sitostatik, radiasi
‑ Leukemia
- an. aplastic
- Infiltrasi BM oleh :
* Ca
* MM
* Myelosclerasis
* Lymphoma malignum
- Hyper splenisme : sequestrasi lien meningkat, masa hidup
trombosit pendek.
- SLE.
Sering dijumpai trombastheni.
b. Tidak sering :
Infeksi : - Varicella ‑ Scarlet fever,
- Inf. Mononucleosis - TBC
- Diphteri - SBE
- Gram (‑) sepsis
- DHF (paling sering)

 Megaloblastik anemi karena sumsum tulang

Megakariosit terganggu lambat melepaskan
trombosit.
 Hepatitis berat dapat menyebabkan aplasi
sumsum tulang.
 Chronic liver disease yang disertai hypersplenisme sering pada
cirrhosis alkoholik
 Transfusi darah masif karena reaksi Ab ‑ Ag
 Compsumption coagulopathy Mula‑mula
terbentuk clot  clot semakin banyak
trombositopeni  perdarahan (DIC).

c. Jarang :
- Trombotic trombocytopenic purpura
- Post, partum trombocytopeni  fresh blood transfusion
- Post transfusion thrombocytopenia
- Hemangioma  trombosit berkumpul pada hemangioma
- Food alergy (jarang)

3. Neonatal congenital trombocytopeni

ITP : - Primary / essential trombocytopenic purpura

- Purpura hemorrhagica
- Werthphof’s disease
- Trombocytopeni dengan etiologi ‑ / ?
- Tidak herediter
 Gejala Klinik

1. Tiap umur : anak ‑ dewasa muda

Sp 12 th : laki = wanita
> 12 th : wanita = 4 x laki

2. Bentuk : 1. acut ‑ self limiting  anak

2. chronic type  dewasa muda

3. Lokalisasi perdarahan
- Spontan pada kulit, petechiae dan mucosa ecchimosis
- Bisa berkelompok
- Darah tepi lebih banyak mis : lengan, tungkai bawah,
leher bagian atas dada.
4. PD :
- Minimal
- Diathese hemorrhagic.
- Splenomegali lebih kurang 10 %, hepar dan
kelenjar tidak membesar
- Subconjuctival hemorrhagic/retinal hemorhage
- RL (+)  tidak perlu dilakukan jika purpura
sudah timbul. Fungsi untuk tent : thrombositopenia,
gangguan vasculer

Lab
* Darah Tepi : - Trombocytopeni
- Bleeding time memanjang
- Clot retraction terganggu
- Clotting time Normal
* BM : - Megakariosit N/↑
- Yang muda bertambah dan gundul

D/ : - Diathese haemorrhagic dengan/tanpa splenomegali

- Trombocytopeni
- Megacariosit banyak dan gundul‑gundul
- RL (+)
DD/ : ‑ Trombocytopenia sekunder (terbanyak).

Prognosa ITP
* Chronic ITP : ada satu trombocytopenic faktor
berupa ƴ ‑ globulin (iso antibodi).
Bukti :

1. Ab. terhadap trombocyt dibuktikan invintro 50 %

2. Transfusi plasma penderita ITP  ITP pada resipien
normal
3. Transient trombocytopeni pada neonatus dari ibu ITP 
passage transplacental anti platelet faktor
4. Trombocyt Normal mengabsorpsi factor anti platelet

* Acut ITP : (anak / dewasa muda) Tetap Idiophatic.

75 % ada infeksi sebagai precipitating faktor
2‑3 mgg sebelumnya, merupakan reaksi
hypersensitivitas. Mis : Morbili, flu
Therapi
1. ACTH/Corticosteroid  sebagai immunosupresiva
Dosis initial 300 mg cortison
60 mg prednison minimal 2 minggu
4 x 3 @ 5 mg
hasil tampak beberapa hari (1‑2mgg), 25% hasil (‑)
E. s : Cu shing syndrome  hilang jika ACTH dihentikan,
kecuali striae
2. Splenectomi bila dengan ACTH tidak ada respons,
pikirkan splenectomi ? Remisi 75 % dan hasil max 3
minggu. 25 % gagal
3. Supportif : - bed rest (perhatikan gravitasi)
- transfusi : whole blood dan trombocyt
4. Immunosuportif therapi :
‑ Immuran (Azia thropne)  baik, side efek aplasi .
Risk ↑ : pada refraktil
- Cyclosporin (Sandimmun)
Therapi trombocytopenia sekunder

Therapi spesific terhadap penyebab :

 ACTH / corticosteroid : hasil kurang baik  hanya
fragilitas kapiler berkurang,
RL berkurang, Bleeding time
berkurang.
 Transfusi trombocyt
 Splenoctomy pada sequestrasi yang hebat.