Pengelolaan Kanker

Secara Multidisiplin
Felix Kasim, dr, M.Kes bagian IKM FK
Maranatha dikutip dariIman Supandiman,
T. Heri Fadjari,
P. Irani Fianza
SubBagian Hematologi - Onkologi Medik
Bagian Penyakit Dalam
FKUP/RSHS – Bandung
Dipresentasikan pada acara Simposium Obat Herbal,
Bandung, Savoy Homan 26 Agustus 2006
Kanker?
Cancer – A Complex Disease

Sel normal Pankreas normal

Many years later

Sel Kanker Diabetes mellitus

Somatic mutations Germline mutations
Diluar kromosom seks Di sel telur atau sperma

Tidak diturunkan Diturunkan

Kanker pada keluarga

Kanker payudara Seminoma

 Berbagai jenis kanker

Leukemia:
Karsinoma
Sel darah putih
Paru Lymphomas:
Kelenjar getah bening
Payudara

Usus

Kandung kemih Sarkoma:

Prostat Lemak
Tulang

Otot
Tidak menyerang semua orang
 Hilangnya kontrol pertumbuhan
Normal
cell division

Cell Suicide or Apoptosis

Cell damage—
no repair

Cancer
cell division

First Second Third Fourth or

mutation mutation mutation later mutation
Uncontrolled growth
Stadium 0 (in situ)
Stadium dini
Anak sebar

1
Invasi ke jaringan
sekitar dan pembuluh
darah

2
Beredar ke seluruh
tubuh

3
Tumbuh di lokasi
baru
 Tumor jinak dan tumor ganas
Jinak Ganas:
lokal, tidak menyebar Infasif, menembus
tidak mempunyai anak pembuluh darah,
sebar metastasis (menyebar
ke seluruh tubuh)

Waktu
Mengapa kanker berbahaya

3. Otak

2. Melanoma
menyebar
melalui
pembuluh
darah
4. Hati

1. Melanoma
Deteksi dini dan diagnosa
Stadium dini tanpa gejala
Penapisan (skrining)

Normal
Pap smear

Abnormal
Pap smear
Kanker payudara
Kanker usus besar (kolon)
Cara diagnosa

Sampel darah

Mikroskop

Proteomic profile

Jaringan tumor
Genomic profile
 Apa penyebab kanker?
Some viruses or bacteria

Some chemicals Radiation

Heredity
Diet
Hormones

Sebagian besar tidak (belum) diketahui!!

 Herediter? Pola hidup?
Colon Cancer Stomach Cancer
(Number of new cases (Number of new cases
per 100,000 people) per 100,000 people)
100 100

70

50

5 7
0 0
Japan Japanese U.S. Japan Japanese U.S.
families families
in U.S. in U.S.
 Rokok?
Some Cancer-Causing Chemicals in Tobacco Smoke
 Radiasi

High

Leukemia
Incidence

Low
Least Most
X-ray Dose
(atomic radiation)
 Virus?

Some Viruses Associated with Human Cancers

 Bakteri?

Patient’s H. pylori
tissue sample
 Keturunan?

Inherited Conditions That Increase Risk for Cancer

 Usia dan risiko terkena kanker
Cancer Risk and Aging
400
Colon

300
Breast
Number of
Cancer Cases 200
(per 100,000
people)
100

0 20 40 60 80
Age of Person (in years)
 Dapatkah dicegah?

Bahan kimia

Radiasi

Virus atau
bakteri
 Hindari rokok!!

Lung Cancer Risk Increases

with Cigarette Consumption
15x

10x
Lung
Risiko perokok pasif = perokok aktif
Cancer
Risk
5x

0 15 30
Non-smoker
Cigarettes Smoked per Day
Hindari sinar matahari yang menyengat
 Berobat kemana?

Harus ditangani secara multi disiplin!!

1. Onkologi medik
2. Bedah onkologi
3. Ginekologi onkologi
4. Onkologi anak
5. Radioterapi
6. Psikiatri
7. Rohaniawan
8. Fisioterapi

Biasakan untuk mencari second opinion

Pendekatan Multidisiplin Kanker

 Onkologi Bedah
 Onkologi Radiasi
 Onkologi Medik
Onkologi Bedah
 Aplikasi khusus dari prinsip bedah pada
kasus onkologi
 Dokter Bedah  spesialis pertama yang
berhadapan dengan pasien tumor solid:
– Diagnostik
– Pengobatan
– Terapi suportif
 Biopsi kelenjar getah bening
 Untuk menegakkan diagnosis limfoma
atau karsinoma metastatik
 Limfoma:
– Menegakkan diagnosa dan menentukan tipe
dan subtipe limfoma
– Biopsi eksisi
– Limfoma relaps  perubahan tipe limfoma
– Limfoma Hodgkin  core biopsy untuk
identifikasi sel Reed-Sternberg
 Biopsi kelenjar getah bening
 Karsinoma metastatik:
– Jaringan yang dibutuhkan lebih sedikit
– Biopsi jarum halus, core biopsy, biopsi kelenjar
subtotal atau tunggal
– Prediksi tumor primer: lokasi kelenjar, pemeriksaan
fisik, dan gejala  informasi ke spesialis Patologi
Anatomi
– Analisa imunohistokimia dapat membantu
menentukan lokasi tumor primer
 Biopsi massa jaringan
 Massa di payudara:
– Core biopsy dengan panduan USG atau
mamografi, atau langsung untuk lesi yang
teraba  membedakan penyakit yang invasif
dan non-invasif
– Analisa reseptor hormon dan her2neu
 Konfirmasi Patologik
 Review dari bahan patologik diperlukan
untuk konfirmasi diagnosis pre-operatif,
kecuali jika prosedur operatif dilakukan
untuk menegakkan diagnosis pasti
 Terapi kanker terutama berdasarkan asal
organ dan subtipe jaringan
 Reseksi
 Prinsip reseksi untuk keganasan tergantung:
– Tujuan bedah (reseksi komplit vs debulking)
– Derajat fungsi organ atau struktur yang terlibat
– Kemampuan untuk merekonstruksi struktur yang
terlibat dan sekitarnya
– Kemampuan teknis dokter bedah
– Adekuatnya terapi ajuvan dan neoajuvan
– Perilaku biologi dari penyakit (lokal dan sistemik)
 Eksisi luas
 Pengangkatan tumor dan batas jaringan
normal (> 1 cm ke segala arah dari tumor)
 Direkomendasikan untuk:
– tumor yang cenderung rekuren lokal (contoh:
dermatofibrosarcoma protuberans)
– Tumor tanpa pilihan terapi ajuvan yang dapat
diandalkan
 Limfadenektomi
 Tujuan dari diseksi kelenjar:
– Pengangkatan bedah dari metastase regional
– Prediksi prognosis
– Perencanaan terapi ajuvan
 Bedah paliatif
 Akses vena
 Pengurangan asites dengan prosedur shunt
 Intervensi bedah saraf untuk nyeri kronik
 Fiksasi fraktur patologis
 Pemasangan feeding tube untuk pemberian
makanan dan obat-obatan
Onkologi Radiasi
 Prosedur sebelum radioterapi
 CT sebelum terapi:
– Untuk mengidentifikasi tumor dan struktur
normal sekelilingnya
 Simulasi:
– Pasien dibaringkan pada unit x-ray diagnostik
yang secara geometrik simulasi dengan mesin
terapi sebenarnya
– Dengan informasi CT, posisi terapi pasien
disimulasikan dengan alat fluoroscopy
 Rencana terapi
 Medical physicist atau dosimetrist menggunakan
informasi dari CT dan simulasi untuk
merencanakan pada komputer
 Data yang lengkap (dosis kedalaman dan
informasi profil sinar) disimpan dalam komputer
 Dosis pada tumor dimaksimalkan sedang dosis
pada struktur normal sekelilingnya diminimalkan
 Beberapa rencana terapi didapatkan dan
radiation oncologist memilih distribusi dosis
optimal
 Brachytherapy
 Terapi radiasi dimana sumber radiasi kontak
langsung dengan tumor
 Tipe implant:
– Temporer: waktu paruh lebih lama dan energi lebih
tinggi
– Permanen
 Digunakan pada:
– Kanker rongga mulut, orofarings
– Sarcoma
– Kanker prostat
– Kanker ginekologis
Onkologi Medik
 Kemoterapi
 Terapi dengan obat sitotoksik yang kuat
 Obat sitotoksik  obat yang menghancurkan
sel-sel kanker yang cepat pertumbuhannya
 Tidak bersifat selektif  toksisitas tidak hanya
pada sel-sel kanker, tetapi juga pada sel-sel
normal
 Efek obat ini dapat merubah suatu fase spesifik
dari pertumbuhan sel atau dapat toksik terhadap
sel-sel selama siklus sel
Klasifikasi obat kemoterapi menurut
aktivitas siklus sel

 Spesifik fase siklus sel

(Cell cycle phase-specific)
 Non spesifik fase siklus sel
(Cell cycle phase-nonspecific)
 Spesifik fase siklus sel
 Fase G1:  Fase G2:
– Asparginase – Bleomycin
– Corticosteroid – Irinotecan
 Fase S: – Mitoxantrone
Antimetabolite – Topotecan
– Cytrarabine  Fase M:
– Capecitabine
– Doxorubicin
Vinca alkaloid
– Vinblastine
– Fludarabine
– Fluorouracil
– Vincristine
– Gemcitabine – Vinorelbine
– Hydroxyurea Podophyllotoxins
– Mercaptopurine – Etoposide
– Methotrexate – Teniposide
– Procarbazine Taxane
– Prednisone – Docetaxel
– Thioguanine – Paclitaxel
 Non spesifik fase siklus sel
 Alkylating agents  Antibiotik
– Dactinomycin
– Busulfan – Daunorubicin
– Klorambusil – Doxorubicin
– Cisplatin – Mitomycin
– Siklofosfamid
– Ifosfamid  Lain-lain
– Mechlorethamine – Dacarbazine
– Melfalan – Procarbazine

 Nitrosoureas
– Carmustine
– Lomustine
– Semustine
– Streptozocin
 Prinsip kemoterapi kombinasi
 Mencapai 3 tujuan utama yang tidak
mungkin dengan terapi tunggal:
1. Dapat membunuh sel maksimal dalam rentang
toksisitas yang dapat ditoleransi oleh pasien
2. Meliputi rentang yang lebih luas dalam
membunuh sel-sel yang resisten dalam
populasi tumor yang heterogen
3. Mencegah atau memperlambat perkembangan
sel-sel baru yang resisten obat
 Definisi respon terhadap kemoterapi

 Respon komplit:
– tidak terdeteksinya lagi tumor dan tidak ada
tumor baru setelah terapi untuk waktu yang
khusus (biasanya 4 minggu)
 Respon parsial:
– berkurangnya minimal 50% ukuran massa
tumor yang dapat diukur setelah terapi, tidak
ada tumor baru yang tumbuh, dan tidak ada
tumor yang progresi
 Definisi respon terhadap kemoterapi

 Respon minimal (stable disease)

– Semua respon kurang dari respon parsial

 Progresif:
– Progresi tumor yang sudah ada atau ada
tumor baru yang tumbuh
 Peran kemoterapi dalam
pengobatan kanker

 Terapi induksi (utama) untuk stadium lanjut

 Obat tambahan (ajuvan) dari terapi utama
 Obat pendahulu atau primer yang
mendahului terapi utama (neo-ajuvan)
 Obat yang diberikan secara khusus
 Kemoterapi induksi (utama)
 Tujuan :
– Penyembuhan: pada leukemia dan limfoma
maligna
– Paliatif: bila modalitas terapi pilihan utama
tidak dapat dilaksanakan, misal pada kanker
tumor solid stadium lanjut dimana tumor
primer tidak dapat diangkat
 Kemoterapi tambahan (ajuvan)
 Menghilangkan mikrometastasis pada
kanker tumor solid yang telah diangkat
total
 Meningkatkan angka kesembuhan
 Pilihan kemoterapi adalah berdasarkan
kemoterapi yang sensitif terhadap sel
kanker pada kemoterapi induksi
 Kemoterapi tambahan (ajuvan)
 End point utama adalah relapse free
survival (angka ketahanan hidup mulai
dari pasien dikatakan bebas dari kanker
yang dapat dideteksi secara klinis sampai
kambuh)
 Kemoterapi ajuvan setelah pembedahan
radikal merupakan ajuvan sistemik,
sedangkan radiasi setelah pembedahan
radikal merupakan ajuvan regional
 Kemoterapi primer (neo-ajuvan)

 Mengecilkan tumor sehingga lebih

mudah diangkat, dan menghilangkan
mikrometastasis regional sebelum
pembedahan
 Pada kanker kepala dan leher yang akan
diradiasi setelah pembedahan,
kemoterapi neo-ajuvan merupakan
pilihan utama
 Kemoterapi khusus
 Kemoterapi intratekal:
Diberikan pada leukemia untuk yang selaput
meningennya terkena atau untuk mencegah
jangkitan di daerah tersebut

 Kemoterapi intraperitoneal:
Memberikan kesempatan pada tumor terpapar
cukup lama dengan obat kemoterapi.
 Kemoterapi khusus
 Kemoterapi intra arterial:
Diberikan pada kanker kolorektal yang
bermetastasis ke hati, kanker hati primer
(intra arteri hepatik), kanker kepala dan
leher serta otak (arteri karotis eksterna)
 Kemoterapi intrakavitas:
Intrapleural (untuk mengontrol efusi
ganas) dan intra vesikal
 Kesimpulan
 Kanker merupakan suatu penyakit yang komplex
 Penyebab kebanyakan kanker belum diketahui.
Beberapa jenis ada hubungan dengan : virus,
bakteria, radiasi, rokok.
 Stadium dari suatu kanker sangat menentukan
keberhasilan pengobatan.
 Untuk mencapai kesembuhan yang optimal,
seorang penderita kanker harus dikelola secara
multidisiplin.