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tendinite patelar

tendinite patelar

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01/07/2013

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INTRODUÇÃO
A articulação do joelho recebe várias inserções musculares responsáveis pela mobilidade e estabilidade desta região. Amaioria das inserções existentes são as que se localizam na região anterior da tíbia e também na região patelar.A existência de uma desproporção entre o potencial muscular e o curto braço de alavanca na tíbia e também a desproporçãopelo pequeno tamanho da patela e sua função de roldana do músculo quadríceps são as causas mais delimitadoras dapatologia músculo-tendínea do nível do joelho.Com base nesta análise pode-se verificar que a tendinite do tendão patelar é classificada como uma patologia inflamatóriaque traz uma série de informações para os devidos interessados em se deteriore num processo seletivo de informações maisaprofundadas neste pesquisa que se segue. Então como objetivo principal deste trabalho é o de trazer esclarecimentos sobrea tendinite do tendão patelar ou "joelho de saltador".
1- TENDINITE DO TENDÃO PATELAR
Também conhecida como joelho de saltador ou "jumper's knee", apresenta-se como uma dor na região anterior do joelho. Otendão patelar corre entre a patela e uma protuberância na superfície anterior e superior da tíbia (tuberosidade tibial). A lesãodesse tendão afeta de modo característico atletas envolvidos em esportes de salto e de arremesso, como badminton, jogadores de vôlei e basquete e levantadores de peso, e consiste de um ruptura parcial do tendão, freqüentemente no pontode sua inserção na patela. Em ambas as situações, prevalece o "overuse" ou o uso exagerado da articulação. É encontradatambém em indivíduos que apresentam alteração da fomoropatelar, o que pontencializa a possibilidade do aparecimento datendinite mesmo com atividade física moderada.As lesões por "overuse" ou por excesso de atividade ocorrem quando existe uma tensão repetida sobre os ossos, com lesõessobre as estruturas músculo-tendinosas pela incapacidade de auto-regeneração, devido à sobrecarga das estruturas. Umacombinação de fatores extrínsecos, tais como erros de treinamento ou inadequação do local de treinamento, e fatoresintrínsecos ou anatômicos, tais como alinhamento ósseo das extremidades, diminuição da flexibilidade e deficiêncialigamentar, predispõe o atleta a lesões por sobrecarga. O mal alinhamento das extremidades, incluindo excesso deanteversão, aumento do ângulo "Q" , torção lateral da tíbia, tíbia vara, genu varum ou valgum, excessivo varo subtalar eexcessiva pronação são alguns dos fatores que contribuem para as lesões sobre o mecanismo extensor.Essas e outras formas de mal alinhamento têm sido também responsabilizadas pela síndrome da banda iliotibial, fraturas deestresse e fasciítes plantares. A falta de flexibilidade muscular agrava e predispõe a uma variedade de lesões por excesso deatividade, especialmente aquelas encontradas em crianças e adolescentes, incluindo a epifisite de tração. O déficit deflexibilidade muscular pode melhorar sensivelmente com um programa de exercícios de alongamento. Não existe essamesma facilidade de tratamento, quando a alteração está relacionada ao mal alinhamento. O uso de goteiras deposicionamento não tem mostrado resultado clínico animador. O médico deve advertir os pacientes, quando presentes essasalterações, no sentido de evitar o excesso de atividade que pode levar a lesões, chamando a atenção sobre os fatores quepodem ser evitados.Além disso, quando comprovada a instabilidade da fomoropatelar, orientar os exercícios de fortalecimento de vasto medial,com o objetivo de melhorar o posicionamento ou a medialização da patela.A tendinite patelar é freqüente em indivíduos que fazem atividade esportiva. Ainda não está completamente esclarecida acausa dessa doença. Estudos históricos vêm sendo realizados para melhor conhecimento da estrutura do tendão e daspatologias que o acometem.O local mais comum da patologia é o pólo inferior da patela (65%), mas pode haver patologia no pólo superior (25%) e nainserção tendinosa no tubérculo (10%).As fibras de colágeno do tendão ficam rotas, com necrose resultante e reparo por proliferação fibroblástica. Comomicrorrupturas não resultam em dor, em sensibilidade ou em incapacidade significativas, o atleta continua com a atividadeestressante, provocando mais lesões nos tecidos.O tendão patelar apresenta ondulações da fibra colágena que são responsáveis pelo alongamento inicial do mesmo, atéaproximadamente 5% de seu comprimento . A partir desse ponto, as fibras perdem a característica de ondulação passando aadquirir um formato retificado.Apresenta características próprias, especialmente quando ocorre em indivíduos em crescimento . Dependendo do momento
 
que surge pode determinar dores na inserção do tendão patelar na tíbia, então chamada de Osgood Schaltter ou dores nopólo distal da patela, levando o nome de Sinding-Larsen-Johansson. Estas duas entidades, consideradas comoosteocondrites no passado, são responsáveis pela sintomatologia dolorosa ao nível do joelho da maioria dos jovens atletas.Uma lesão de Osgood-Schlatter , a qual é uma epifisite de tração de tubérculo tibial. Se houver progressão de patologia, oresultado temível [e uma ruptura do tendão.A ruptura pode ser palpável com uma patela mais alta do que a outra. É observada a fraqueza de contração do quadrícepscontra a resistência, e a extensão do joelho pode ser impossível.Quando uma lesão previamente recorrente é estressante e existe um fechamento epifisário imaturo residual, pode ocorrer avulsão do tubérculo patelar.A doença de Sinding-Larsen-Johannson é essencialmente uma epifisite por tração do pólo inferior da patela. A epífisefragmenta-se, surgindo uma necrose avascular. Finalmente aparecem tecidos fibrosos e, depois, ossificação. A patela podedeformar-se e o tendão patelar torna-se inadequado.
1.1- INCIDÊNCIA
A incidência de tendinite varia significativamente entre adultos e crianças, quanto a sua freqüência e localização no própriotendão. Em adolescentes, pode ocorrer uma calcificação da inserção na patela (apofisite) . Em atletas de meia-idade ou maisvelhos, as microrrupturas podem ocorrer em um tendão lesado e degenerado. No seu estágio agudo, essa lesão [eraramente vista e, se o atleta afetado reassume sua atividade esportiva antes de estar curado, as inflamações ocorrem epodem trazer problemas prolongados e recorrentes.Tentando esclarecer essas diferenças, foi realizado um trabalho como objetivo de estudar quantitativamente as ondulaçõesda fibra colágena do tendão patelar humano em adultos e crianças, dividindo-o em três regiões: terço proximal, médio edistal. Comparou-se as três regiões do tendão entre si e o grupo de adultos com o grupo de crianças. Para tanto, estudou-seo tendão de cadáveres de 9 adultos e 8 crianças analisadas sob microscópia óptica e com luz polarizada. Verificou-se haver menor número de ondulações no terço proximal do tendão patelar de adultos quando comparados com os terços médio edistal. Não existe diferença entre o número de ondulações nas três regiões do tendão patelar em crianças e o número deondulações no terço proximal e medial do tendão patelar em crianças em crianças é o maior do que em adultos.Pelos trabalhos encontrados na literatura, parece haver uma coincidência entre o local de maior incidência de tendinitepatelar em adultos, no terço proximal, com um menor número de ondulações; as crianças, que apresentam maior número deondulações ao longo de todo o tendão, apresentam incidência muito menor de tendinites.
1.2- CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA
A classificação da manifestação clínica da tendinite do tendão patelar é útil para uma graduação da gravidade do quadro.Grau 1 - dor apenas após atividade, sem limitação funcionalGrau 2 - dor no início da atividade, desaparecendo após o aquecimento, retornando após atividade ou a fadiga.A diferença anátomo-patológica entre os graus 3 e 4 é a ruptura, devendo portanto ser um alerta importante asmanifestações clínicas no grau 2 para 3 e, principalmente, no grau 3 para 4.
1.3- FISIOTERAPIA DAS TENDINITES POR USO EXCESSIVO
Os tendões são estruturas pouco vascularizadas formados de 30% colágeno do tipo 1,2% de elastina e elasticidade e aquantidade de água e capacidade de deformação elástica.O colágeno submetido a constante tensão modifica a sua estrutura molecular, perdendo a resistência.A elastina mantém as características de deformação elástica até 4% do comprimento original do tendão, além destes valoresa deformação pode ser plástica e definitiva. Com 8% de alteração no comprimento total já ocorre a ruptura.A solicitação constante e excessiva, muitas vezes além do limite de elasticidade e resistência do tendão, determinamudanças na sua estrutura molecular e histológica, provocando processo inflamatório reacional . A presença do processo
 
inflamatório determina graves modificações estruturais que favorecem a deformação plástica do tendão e as microrrupturas.Sob este processo a seqüência de exercícios determinará acentuação de processo inflamatório facilitando novas rupturas.
1.4- ETIOLOGIA
Diversas causas podem determinar o processo inflamatório reacional, que provocará a tendinite por uso excessivo.
As mais importantes são:
1- Patologia inflamatória de base - os pacientes portadores de doenças inflamatórias apresentam menor resistência aoesforço na transição músculo-tendínea. O exemplo característico é o paciente portador de gota úrica.2-Mau alongamento da musculatura justarticular - A função muscular é basicamente elástica, sendo necessário o corretoalongamento para ocorrer completa excursão sem resistência passiva. A retração da musculatura torna necessária uma forçaantagonista maior para a realização do movimento, além de representar um estado de maior rigidez inicial para o músculoefetor. Esta é sem dúvida a causa mais freqüente de tendinites ao nível do joelho, pois a maioria dos músculos são longoscom funções biarticulares.3-Atividade física eventual - a neuromodulação d deformação dos tendões é feita pelos corpúsculos de Golgi das células, eocorre segundo uma evolução e adaptação . A atividade eventual não propicia esta evolução na neuromodulação, além dedeterminar solicitações desarmônicas, fato que não ocorre no atleta bem treinado.4-Início tardio da atividade esportiva - a má adequação, aliada à perda de água, que ocorre fisiologicamente após a terceiradécada, determina condições desfavoráveis para o início de atividade física após os 35-40 anos.5-Esforço constante e repetido- o tendão é um teclado mal vascularizado, tendo limites ao realizar as suas trocasmetabólicas. A constância, aliada ao movimento repetido, impede uma correta adequação metabólica do tendão.6-Alterações anatômico-estruturais - pacientes portadores de desvios angulares ou torcionais dos membros inferioresexigirão maior esforços da estrutura músculo-tendínea para a realização do movimento.
1.5- DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é baseado na história e no dolorimento que ocorre à palpação do tendão, próximo à patela (na maioria doscasos) ou no terço médio deste tendão.O quadro clínico de uma tendinite está sempre relacionado ao fator esforço. É muito raro que apenas atividades de vidadiária sejam suficientes para provocar dor ao nível das inserções tendíneas.A introdução de prática esportiva, ou apenas a mudança no ritmo de treinamento, pode determinar o quadro doloroso.A localização da dor é próxima das inserções ósseas ou da transição músculo-tendínea.Os fenômenos flogísticos locais são raros, podendo ocorrer aumento de volume da região.O exames laboratoriais por imagem é útil em casos avançados, quando podemos verificar através do ultra-som ou daressonância magnética sinais de ruptura parcial.O ultra-som diagnóstico para comprovação da patologia e parâmetro de evolução do tratamento, onde veremos oespessamento do tendão correspondendo ao processo inflamatório local.O exame radiológico dos tecidos moles pode mostrar edema e calcificação (em adolescentes) e dar suporte ao diagnóstico.
1.6- SINTOMAS
- Dor sobre o tendão (freqüentemente em seu ponto de inserção no pólo inferior da patela) durante esforço, por exemplo emflexões do joelho com peso.

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