Borang PSIMA 1/2007 PERSATUAN PSIKOLOGI MALAYSIA (PSIMA) MALAYSIAN PSYCHOLOGICAL ASSOCIATION 7 BORANG PERMOHONAN KEAHLIAN MEMBERSHIP APPLICATION FORM Nama Penuh Full Name (huruf besar in capital letters) No. KIPIC Number (Baru/New) Jantina Gender Telaki Malo (| Perempuan Female [ ] Taraf Perkahwinan Bujang/Singlot | __ Berkahwin Married [7 Marital Status Kewarganegaraan Warganegara Malaysia[_] _ Bukan Warganegara [1 Citizenship Malaysian Citizenship ‘Non Citizenship Bangsa Race/Etnik Ethnic | Melayu/Malay [| CinalChinese [ |] India/indian [ J Lain-lain/Others| _] sila nyatakan/please state: ‘Alamat Pejabat (Jika bekerja) Office Address (if working) No. Tel Tel. No, ‘Alamat Surat Menyurat Correspondence Address No, Tel/Tei. No. | EmallE-mail Telefon Bimbit/Handphone KELAYAKAN AKADEMIK/PROFESIONAL, ACADEMIC/PROFESIONAL QUALIFICATION DiplomalDiploma UniversitiUniversity ‘Bidang Pengajian? | Tahun Dianugerah HezehiDegres Flold of Stucy Year Graduated “Diploma ojpiomay *Sarjana Muda (Bachelor) *Sarjana (Masten “Doktor Falsafah (Pho) [Sila lampiken salinan jazah/diploma yang disahkan | Pleass enclosed cerified copy of your degree/diploma) PENGALAMAN BEKERJA (WORK EXPERIENCES) NamaJawatan’ Nama Majikan/ Tahuni ‘Tetap/Kontrak/Sementara Post Emloyer Year Permanent/ContraclTemporary 1) 2) Jawatan sekarang/Present post: Pengelaman Bekerja Dalam Bidang Tahun Psikologi/Work Experience in Psychology Year(s) Di bawah penyeliaan Under supervision ofJENIS KEAHLIAN (MEMBERSHIP) jenis keahlian dan yuran tahunan/Type and anual membership fees: (Gila pilin joris keahlian yang sesuei please choose any membership which Is sutable) Anil Biasa (Ordinary Member) ~ mempunyailatinen den pengalaman delem bidena pskologl ata siswazeh univer dalam ‘dang pskolo, psikolgl perubatan, pskalog! penddkan alaulailain bidang yang sebehagien besar Kursus -Kursus pskclog ddan lah bekerjasepenuh'masa dalam bidang fersebu!sepenuh mase selama 2tanun ATAU secrangsiswazah sala dar ‘idang-bidang tersebut dan telah bekera selama 4 tahun sepenvh masa dalam bidang pskologl, atau fain-aln IPTAPTS dan {elah Dekerja dalam bidang pskolog selame Btehun. Yuran tahunan sebanyak RMO.00 setahun, * AnliBiasa Seumur Hidup (Life Member) — telch morjed chi basa yang mempunyalkelayakan seperti di atas dan membayar sebanyak 10 kal bayaran yorantahunan(RW4O x 10) = RMACO.00 sekall bayer * Anil Bersekutu (Associate Member) ~ mereka yang tidek mempunyai Kelayakan seperti di alas tetepi mempunyaikeinginen ddan minal dalam memaluken Persatuan, Yorn tahunan 30.00 (setlap tahun}. * Anli Bergabung (Affilate Member) ~ mereka yang luus zzah perteme dalam jursan pslkolgi tap ek mengeral (henya sm bang berkenean). Yurentehunen 20.00 (setiap tahun}. Abi Polaar (Student Member) ~ peejar yang sedeng belelar dalam bidang pskologl atau lar-laln Kursus yang berkllan dengan pskologh (peringkat prasiowazeh dan siswazah) dan mereka peru meminta Kebenaran deripada Naib Canselor Universit mereka. Yuran tanunan 16.00 (setlap tahun), (Gia tandekan Vc ruang yang berkenaan dan juiah bayaren'Peasetck in eppropriatecoloum ane total amount YURAN (FEES) HH “Jonls Pembayaran/Type of Payments (Ru) [[X]__Bayaran pamprosesaniProcessing fee 10.00 Afi BiasalOrdinary Member ‘Ai Biase Seumur Hidup/Lfe Momibor ‘Ahi BersekutulAssooiate Member [) Abii Bergabung/Afiate Member [Ahi Pelejer Prasiowazeh elau Siawezah/Undorgraduato or graduate Student “JUMLAH BAYARAN Bersama-sama ini diserlakan cekiWang Pos Malaysia No. (J enclosed herewith please find my cheque/Postal Order No. (alas nama/with name “PERSATUAN PSIKOLOGI MALAYSIA’) Jumish Bayaran/Total amount: RM PENYOKONG (REFREE) Sila namakan dua (2) orang penyokong yang terdiri daripada Ahli-abll PSIMA Please named two (2) PSIMA members as refreos ‘Nama Penyokong ‘Alarnat No, Telllip & Email [Name of Refer Address ___Tol. No. & Email 1 ae | Tarikh: Tandatangan Pemohon: Date Signature of Applicant cee ‘Sila hantar borang permohonan ini kepada/Please send this application to: ‘Setlausaha Kehormat, Persatuan Psikologi Malaysia (PSIMA) Ga Pusat Pengajian Pelkologi dan Pembangunan Manusta Fakultl Sans Sosial dan Kemanusiaan, Universiti Kebangsaen Malaysia 43600 UKN Bangi, Selangor UNTUK KEGUNAAN URUSETIA PSIMA FOR SECRETARIATE USE orang diterima pada Gipplication received ony. ~Jumiah bayaran citerima sebenyak (Total amount recefved): RM. “Tarikh dlbawa ke Mesyurat Majls PSIMA (Tabled in Counc! Meeting on) [L_] DILULUSKAN (APPROVED) [_] DITANGGUH (KIV)__[_] TIDAK DILULUS (NOT APPROVED) ‘CatateniRomark: