SURAT KUASA KHUSUS

(PIDANA)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

GAJALI RAHMAN als JALI bin H SARWANI, umur 38 tahun, jenis kelamin laki-laki, agama islam, pekerjaan
petani, Kewarganegaraan Indonesia, Bertempa tunggal di jalan sulatan adam RT 1 No 22 Banjarmasin.

Dengan ini member kuasa kepada:

1. Muhammad Rizqi Sya’bana Hernanda, SH

2. Irina Rahmadayanti, SH
3. Solihin, SH
4. Twentienamie Apriana, SH

Semua anggota Lembaga Konsultasi dan bantuan hukum (LKBH) Universitas Lambung Mangkurat
Banjarmasin yang berkantor di Jalan Brig. Jend.H. Hasan Basry Komplek Unlam Kayu Tangi Banjarmasin.

…………..………………………………………………………………KHUSUS…………………………………………………………………………

Baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama bertindak sebagai Penasehat Hukum untuk mendampingi
Pemberi Kuasa sebagai tersangka atau terdakwa yang disangka atau didakwa melakukan tindak pidana
sebagaimana diatur dan diancam pasal 351 sub 352 KUHPidana di muka Pengadilan Negeri Banjarmasin
dengan register perkara nomor: 183/Pid.B.2009/PN.Bjm………………………………………………………………………….

Selanjutnya penerima kuasa berhak mendampingi pemberi kuasa dalam pemeriksaan Penyidik
,Penuntut Umum, Hakim untuk semua tingkat Penyidikan, Kejaksaan dan Pengadilan, menghadap semua
pehjabat terebut……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Penerima Kuasa berhak membuat, menandatangani dan mengaajukan segala macam surat pemeriksaan,
eksepsi,pembelaan, tanggapan,kesimpulan, mohon penetapan dan perintah-perintah sekaligus
menerima salinanya, menerima penetapan dan perintah-perintah, Penerima Kuasa berhak mengajukan
semua alat bukti dan barang bukti, menerima atau menolak semua alat bukti dan barang bukti yang
diajukan Penyidik dan/Penuntut Umum.
Penerima Kuasa berhak membaca dan menyalin berkas perkara, mohon dijatuhkan peraturan dan
menerima salinannya, menyatakan banding dan/ atau menyatakan kasasi, sekaligus membuat,
menandatangani, dan mengajukan memori banding/ kontra memori banding, memori kasasi/ kontra
memori kasasi, mohon pelaksanaan putusan pengadilan………………………………………………………………………….

Tegasnya Penerima Kuasa berhak melakukan upaya hukum apa saja sepanjang bersesuaian dengan
maksud pemberi kuasa ini…………………………………………………………………………………………………………………………

Kuasa ini di berikan dengan hak subtitusi

Penerima Kuasa, Banjarmasin, Januari 2009

Pemberi Kuasa

1. Muhammad Rizqi Sya’bana Hernanda, SH ………………….......

2. Irina Rahmadayanti, SH …………………….................................. GAJALI RAHMAN

3. Solihin, SH …………………………………………………………………………
4. Twentinamie Apriana, SH ………………………………………………….