ROTACIÓN DE CIRUGÍA 2010

GENERALIDADE
S
DE
NUTRICIÓN
Estudiante: Víctor Barraza Labbé
V año
CONTENIDOS
 Metabolismo de alimentos.

 Evaluación Nutricional y
Malnutrición.

 Soporte nutricional especializado

(Nutrición Enteral – Parenteral).

 Sueroterapia.

 Regímenes Alimenticios.
METABOLISMO DE
ALIMENTOS
ELEMENTOS DE COMBUSTIÓN
METABÓLICA
 AA, glucosa, ác. Grasos  origen
sustancial energético.
 AA  derivados de las proteínas ingeridas
en la dieta o endógenos o como AA
cristalinos endovenosos.
 Glucosa: carbohidratos de los intestinos, o
producidas en el hígado a partir de otros
azúcares.
 Ác grasos  derivados de la hidrólisis de los
trigliceridos.
 Alcohol, cetonas, dextrosa.
TERMORREGULACIÓN
 Incremento del metabolismo basal 10% x
c/1°C
 Centro regulador  Hipotálamo
 Un balance entre la producción y pérdida
de calor.
 T° producida en el postoperatorio 
cerebro y cavidad abdominal
 Infecciones: producción de calor
Pirógenos: endógenos – exógenos
Citocinas pirógenas: IL – 1 – 6, TNF, INF
Elevación del punto de ajuste hipotalámico:
PGE2
TERMORREGULACIÓN
 La pérdida de calor se
ajusta a la circulación
cutánea y respiración.

 Clima y estaciones
calurosas
 Pacientes quemados
 Anestesia General
ESTRÉS QUIRÚRGICO Y
RESPUESTAS FISIOLÓGICAS
 Pérdida de líquidos: sangrado, hipovolemia,
pérdidas GI.
 Dolor, miedo
 Hipotermia
 Hipoxia celular  metabolismo anaerobio 
acidosis láctica.
 Descarga simpática  altas concentraciones
de catecolaminas  efectos sistémicos.
 Factores modificantes: composición corporal,
edad, sexo y estado nutricional.
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
Y MALNUTRICIÓN
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
 Evaluación
Subjetiva
Historia Clínica
Examen Físico

 Evaluación Objetiva
Medidas
antropométricas
Laboratorio
Evaluación Subjetiva
 ¿Ha bajado de peso en las últimas
semanas? Una baja mayor al 5 a 10%
del peso ¿
 Ha tenido síntomas gastrointestinales
como dolor, vómitos, diarrea que limiten
su alimentación?
 ¿Cómo ha sido su ingesta alimentaria en
los últimos 10 a 15 días?
 ¿Está cursando con una enfermedad
hipermetabólica e hipercatabólica que
supone mayores requerimientos
nutricionales?
 ¿Cómo es el estado general del
paciente? ¿Estaba activo o postrado?
Evaluación Objetiva
• Determinación antropométrica :
• Masa grasa por pliegues cutáneos
• Masa muscular (circunferencias musculares)
• Función (por dinamometría de la mano)
• Exámenes de laboratorio : albúmina,
prealbúmina, recuento de linfocitos.
• Estos datos que son cuantitativos, permiten un
seguimiento de los pacientes para mantener o
corregir los aportes nutricionales.
 VALORACIÓN NUTRICIONAL SEGÚN IMC (EN POBLACIÓN
GENERAL)
ESTADO NUTRICIONAL IMC
Caquexia < 15
Desnutrido 15 – 18.9
Normal 19 – 24.9
Sobrepeso 25 – 29.9
Obesidad tipo I 30 – 34.9
Obesidad tipo II 35 – 39.9
Obesidad tipo III (mórbida) > 40
MALNUTRICIÓN
 Hay una tolerancia biológica a una baja de peso
de hasta 15%. Riesgo de infección, cierre
retardado o herniación de la incisión quirúrgica.
 Depósito de glucógeno fisiológico  se agota en
36 hrs de ayuno.
 Trauma: objetivo del soporte nutricional 
mantener gasto y balance de nitrógeno positivo.
 Cirugía electiva  el impacto y daño
neurohormonal del acto quirúrgico no perdura
más de 24 – 36 hrs.
 Infección invasiva  UTI - UCI
 SOPORTE
NUTRICIONAL
ESPECIALIZADO
GENERALIDADES
 Herramienta terapéutica vital 
incapacidad de alimentación oral 
desnutrición.
 Efectos de nutrición: infecciones,
debilidad, inmovilización (neumonía
aspirativa, TEP y úlceras por presión).
 Vía de preferencia  enteral (mantiene
funciones digestivas, sencilla y
tolerable).
DECISIÓN PARA EMPLEAR SOPORTE NUTRICIONAL
ESPECIALIZADO
¿Hay probabilidad de deterioro nutricional?

Sí

¿El paciente se encuentra desnutrido o con alto

riesgo de desnutrición?
Sí

¿Mejorarían su pronóstico o calidad de vida?

Sí
No

¿Cuáles son las necesidades de

líquidos, energía, minerales y Los riesgos y molestias del SNE son
vitaminas?, ¿Es posible cubrirlas con mayores que los posibles beneficios.
NE? Explicar al paciente o representante
Sí No legal. Proporcione soporte con medidas
generales (alimentación oral y
¿Pueden cubrirse las ¿Precisa NPE suplementos líquidos)
necesidades total?
nutricionales VO?

Sí No Sí
No

Evaluación Solicitar sonda Solicitar VVP o Solicitar VVC o

Clínica y de PICC, o línea PICC
Nutricional alimentación periférica más NE
periódica

Necesita por Necesita por Necesita por Necesita por

semanas meses o años semanas meses o años

Sonda Catéter Vía externa Tunelizada o

Sonda vía
insertada vía subclavio o puerta de infusión
percutánea
nasal PICC subcutánea
NECESIDADES NUTRICIONALES
 Necesidades de Líquidos

 Necesidades de Energía

 Necesidades de Proteínas y
Aminoácidos

 Necesidades de Vitaminas y
Minerales
Necesidades de Líquidos
CÁLCULO DE LAS NECESIDADES DIARIAS DE LÍQUIDOS
Hombre normal de 70 kg
Ingestión Eliminación
35 ml/kg = 2500 mL/día: Orina: 1600 mL/día
•1200 mL líquidos VO Pérdidas insensibles: 800 mL/día
•1000 mL de los alimentos Heces: 100 mL/día.
•300 mL del metabolismo Pérdida por sudor: variable (hasta 2 L)
Paciente con alimentación enteral
Necesidades Normales: 35ml/kg  2500 mL/día
Pérdidas anormales (vómitos, diarrea, etc): 600 -100 : 500 mL/día
Necesidades Totales: 3000 mL/día.
Paciente con alimentación parenteral
Pcte 66 kg con yeyunostomía secundaria a extirpación amplia intestinal, con
ingestión oral diaria de 2000 mL/día, y pérdidas diarias de 4000 mL/día por
yeyunostomía.
Necesidades normales: 35 x 66 = 2300 mL/día
Pérdidas anormales: (4000 – 100) menos la ingestión oral diaria (2000) = 1900
mL día.
Necesidades totales: 4200 mL/día
Necesidades de Energía
 En un paciente normal, se
REQUERIMIENTOS
necesita un aporte calórico de CALÓRICOS DIARIOS
25 kcal/kg/día. SEGÚN PESO
PESO (Kg) Kcal/día
 En pacientes con estrés agudo
50 1300
 una solución hipocalórica,
60 1450
con glucosa y muy poca grasa 70 1600
 El paciente malnutrido puede 80 1750
consumir solo 20 Kcal/Kg/día, 90 1900
pero necesitan más para la 100 2050

reposición nutritiva y
reparación tisular.
Necesidades de Energía
 Soluciones Parenterales
Soluciones isotónicas 10 – 20% aislada, o asociada
a aa y glucosa.
CHO  60 – 70% de calorías totales (glucosa
monohidratada  3.4 kcal/g).
 Soluciones Enterales
Aceites vegetales poliinsaturados  mejor absorción
○ Ácidos grasos esenciales  1 – 4 % de Kcal/día
○ TG de cadena mediana (8 – 12 C)
○ AVPI omega-3  disminuye respuesta catabólica de
quemaduras y traumas
CHO  Disacáridos (sacarosa) y oligosacáridos
(fragmentos de almidón)
Necesidades de Proteínas y AA.
 Aportes recomendados  0.8 g/kg 
pacientes sin estrés.
 Aportes recomendados
Postoperatorio no complicado  1 – 1.5 g/kg
 Sepsis  1.5 – 2g/kg
Traumatismo múltiple  1 – 1.5 g/kg
Gran Quemado  2 – 3 g/kg
 Pacientes estables:
Balance proteico = ingestión – pérdida
Pérdida: BUN (gr) en 24hrs + 4 x 6.25
Necesidades de Vitaminas y Minerales
 Son mayores en pacientes con NPE:
 micronutrientes  circulación general, sin
metabolización hepática  eliminación renal.
Enfermedades intestinales  pérdidas fecales
pérdidas de Na, K, Cl, HCO3, vitaminas
liposolubles (ADEK) y vitamina B12
Adhesión de nutrientes a as bolsas y a
sistemas de goteo.
La exposición al O2 y a LUV pude destruir
vitaminas (A).
NUTRICIÓN ENTERAL
 SONDAS PARA ALIMENTACIÓN ENTERAL
TIPO Y TÉCNICA
SNG
Medición externa (orificio nasal,
oído, apéndice xifoides). La sonda
se endurece por inmersión en agua
helada. La posición se verifica
inyectando aire y auscultando,
aspirando ácido o control Rx.
SNY
Medición externa (orificio nasal,
oreja, EIAS), se sobrepasa el
píloro, bajo control fluoroscópico o
con asa endoscópica.
SONDA DE
GASTROSTOMÍA
Su colocación percutánea se hace
bajo endoscopía, Rx o Qx.
SONDA DE
YEYUNOSTOMÍA
Su colocación percutánea se hace
bajo endoscopía o Rx a través del
píloro, endoscopía o Qx
directamente en el yeyuno.
USO CLÍNICO
Situaciones clínicas breves
(semanas), o colocación
intermitente. Es sencilla.
Situaciones clínicas breves donde
hay deficiencia del vaciamiento
gástrico o sospecha de fuga
proximal. Obliga a la infusión
continua.
Situaciones clínicas prolongadas,
trastornos de deglución o absorción
deficiente. Obliga el goteo continuo
Situaciones clínicas prolongadas,
deficiencia del vaciamiento gástrico,
obliga el goteo continuo.
COMPLICACIONES
POSIBLES
Broncoaspiración, úlceras de
tejidos nasales y esofágicos 
estenosis.
La sonda puede retroceder al
estómago. El cuadro diarreico es
frecuente.
Aspiración, fuga peritoneal,
desplazamiento del globo y
obstrucción pilórica.
Desplazamiento de sonda, fístula
yeyunal si se usa un tubo de grueso
calibre. Diarrea por síndrome de
vaciamiento gástrico rápido.
SOLUCIONES DE NUTRICIÓN
ENTERAL
 Algunas fórmulas para nutrición enteral son:
ADN(22 %),
OSMOLITE,
 HN PERATIVE,
ALITRAQ
(3 1/3 sobres)
ADN Diab(22 %)
GLUCALBOTT
○ (con más N) Oligomérica
+ arginina
○ (con más N) Oligomérica
+ arginina
+ glutamina
○ (con más N) Polimérica
○ (para diabéticos) Polimérica
○ (para diabéticos)  Calorías /LProteínasg/LH de C g/LLípidos
 NUTRICIÓN
PARENTERAL
INDICACIONES DE NPT
 Absolutas:  Relativas
 Fistulas  Ileo postoperatorio
Enterocutáneas: la prolongado.
NPT aumenta el índice  Enteritis
de cierre espontáneo postradioterapia y
de las FEC. quimioterapia.
 Short-Bowel
 Perioperatorio en
Syndrome.
pacientes desnutridos
 Hepatic Failure..
y cirugia electiva.
 Major Thermal Injury.
 Ventilación Mecánica.
 Acute Renal Failure.
 Localizaciones preferentes para vías venosas
centrales
VÍAS VENOSAS CENTRALES PARA NUTRICIÓN PARENTERAL
TIPO DE VENTAJAS
CATÉTERES
Catéter central Bajo costo de implantación, se
colocado por vía realiza en la cabecera del
periférica. enfermo o por radiología
Un lumen vascular (Doppler).
Doble lumen Provechoso para pacientes
con heridas en el cuello
Catéteres Se colocan a la cabecera del
exteriorizados, enfermo, costo relativamente
insertados por vía bajo, se cambian por una guía
central (subclavia, de alambre si existe
yugular, femoral) indicación. La frecuencia de
Un lumen septicemia es menor en la
Lumen múltiple vena subclavia y mayor en la
femoral
Catéteres centrales Mas estables para largo plazo.
canalizados o Limita menos la vida del
puertas subcutáneas paciente
DESVENTAJAS
Alta incidencia de irritación de la
zona cutánea, tendencia a
romperse en el centro, el paciente
necesita asistencia con cambios
semanales del apósito
Incidencia de 10% de
complicaciones mecánicas de la
inserción. Necesita un sistema
dedicado a la nutrición parenteral.
Los catéteres con varios lúmenes,
aumentan la incidencia de
septicemia.
Dispositivos más caros, deben
instalarse en pabellón.
 Catéteres
Catéter
exteriorizados,
central
insertados por
colocado por
vía central
vía periférica.

Catéteres
centrales
canalizados o
puertas
subcutáneas
Vigilancia del paciente con NPE
CONTROL DEL PACIENTE CON NPT
Comprobación diaria de los siguientes datos clínicos
Sensación de bienestar, síntomas de sobrecarga de líquidos, hiper-
hipoglicemia, alteraciones hidroelectrolíticas.
Grado de actividad del paciente: capacidad para levantarse de la cama,
pasear, subir escaleras.
Signos vitales.
Balance hídrico.
Composición de la solución nutriente.
Datos de laboratorio
Glicemia Capilar (HGT) 3 veces/día, hasta estabilización.
Glicemia Diariamente, hasta alcanzar la
Na, K, Cl, HCO3 sobrecarga de glucosa en la
BUN infusión y hasta que el paciente se
encuentre estable, luego, dos veces
por semana.
INR Basal y luego dos por semana.
 COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL (NPT)
Primeras 48 hrs
MECÁNICAS
Complicaciones de la inserción
del catéter (desplazamiento,
neumotórax, hemotórax)
Separación de la unión del
sistema y el catéter con
hemorragia o embolia gaseosa
METABÓLICAS
Sobrecarga de líquidos
Hiperglicemia
Hipofosfatemia
Hipocalemia
INFECCIOSAS
Primeras 2 semanas
Salida espontánea del catéter.
Separación del sistema y el
catéter, con hemorragia o
embolia gaseosa.
Trombosis
Insuficiencia cardiopulmonar
Edema de realimentación
Coma hiperglicémico
hiperosmolar no cetósico
Desequilibrio ácido base
Desequilibrio hidroelectrolítico
Septicemia inducida por catéter.
Infección del punto de salida
Al cabo de tres meses
Separación del sistema y el
catéter, con hemorragia o
embolia gaseosa.
Roturas o desgarros del catéter.
Inclusión del catéter en la pared
venosa.
Déficit de ácidos esenciales.
Déficit de hierro.
Hipovitaminosis
Enfermedad ósea metabólica de
la NPT.
Enfermedad hepática de la NPT.
Septicemia inducida por el
catéter
Infección del túnel
Infección del punto de salida
REQUERIMIENTOS
NUTRICIONALES ESPECIALES

 Insuficiencia respiratoria
 Insuficiencia renal aguda
 Sepsis
 Insuficiencia hepática
 Falla cardiaca
 Íleo intestinal
SUEROTERAPIA
SUEROTERAPIA
 Necesidades basales
de AGUA

 Necesidades basales
de electrólitos

 Necesidades basales
de Glucosa
Necesidades basales de Electrólitos
 Na+: 2-3 mEq/100 kcal/día. Dependen
de las pérdidas por sudor y heces, ya
que las pérdidas renales se modifican
según la ingesta.
 K+: 1-2 mEq/100 kcal/día. Se basan en
las pérdidas, principalmente por la orina,
más las necesidades de crecimiento.
 Cl–: 2-3 mEq/100 kcal/día.
Necesidades similares a las del Na+.
Composición de los Sueros más
habituales
 No se puede administrar agua sin solutos
directamente en el torrente sanguíneo porque
provocaría edema celular y, por consiguiente, una
hemólisis masiva.
 Sueros  agua y solutos que, dependiendo, se
clasifican en:
Soluciones cristaloides: electrólitos y/o glucosa (suero
fisiológico, Ringer, glucosado, glucosalino, bicarbonato, etc.).
Soluciones coloides: moléculas de alto peso molecular
que tienen dificultad para atravesar la barrera capilar 
expansores plasmáticos (albúmina al 20%, dextranos,
gelatinas modificadas, hidroxietilalmidón, manitol al 10 o
20%, etc.).
 REGÍMENES
ALIMENTICIOS
REGÍMENES
ALIMENTICIOS
 Considerar
Aspectos cualitativos
○ Consistencia: Líquido, papilla, blando
○ Digestibilidad: sin residuos, liviano, común.
○ Horario
Aspectos cuantitativos
○ Aporte energético (hiper – hipo)
○ Aporte de nutrientes específicos
○ Nutrientes
Consistencia Líquido
 Alimentos: Leche,
agua, jalea
 Preparaciones:
Soplas claras, jugos
de frutas, yogurt
líquido, etc.
 Aplicación: post-Qx,
estenosis
esofágica,etc.
Consistencia papilla
 Alimentos: Yogurt
batido, postres de
leche blandos
 Preparaciones: Puré de
frutas, papilla de
verduras, etc.
 Aplicación: traumas
faciales, problemas
dentales.
Consistencia Blando
 Alimentos: Durazno maduro, plátano,
zapallo.
 Preparaciones: Puré, charquicán, postres
de leche en general
 Aplicación: problemas dentales,
estenosis esofágica de menor grado, etc.
Digestibilidad Sin residuos
 Están excluidos:
Fibra dietética
Lactosa
Elastina
Alimentos estimulantes
(café)
Irritantes (frituras,
aliños).
Digestibilidad Liviano
 Se excluyen alimentos meteorizantes:
legumbres, repollo, brócoli, coliflor,
cebolla, ajo, etc.
 Se excluyen alimentos irritantes: frituras,
alimentos de alto contenido graso
(mantequilla, mayonesa), café, OH,
cacao, aliños
 Bajo aporte de lípidos.
PRINCIPALES
REGÍMENES
RÉGIMEN HÍDRICO
 Objetivo: hidratar
 Indicaciones: postoperatorios
inmediatos, cuadros diarreicos –
infecciosos agudos.
 Duración: hasta 24 hrs.
 Aporte nutritivo: nulo.
RÉGIMEN LÍQUIDO
 3 tipos:
RL sin residuo: postoperatorio mediato. Se
acepta bebidas claras, clara de huevo, aceites,
leche sin lactosa. Aporte nutritivo insuficiente.
RL liviano: evolución del anterior, verduras
cocidas no flatulentas
RL completo: todo aquello que pueda ser
llevado a consistencia líquida.
 Se debe indicar el volumen a suministrar.
RÉGIMEN PAPILLA
 3 tipos
RP sin residuos: igual que RLSR pero en >
concentración. Se agrega quesillo, carnes
magras. Indicación: colostomía en 1 etapa,
CA de colon.
RP liviana: consistencia semisólido,
alimentos casi sin restricciones.
RP completa: sin restricción, pero de
consistencia semisólida
RÉGIMEN BLANDO
 3 tipos
RB sin residuo: igual que RPSR pero en
mayor concentración. Se agrega pan, galletas
de agua y soda, arroz y maíz.
RB liviano: hipograso, restricción de alimentos
meteorizantes e irritantes. Consistencia
blanda. Post-operatorio mediato
RB completo: todo tipo de alimentos y se
indica para pacientes con antecedentes
traumatológicos.
RÉGIMEN LIVIANO
 El más común.
 Puede ser normo o hipograso.
 Se utiliza en última etapa de colecistectomía,
pancreatitis crónica, enfermedades biliares.
 Alimentos prohibidos:
Mantequilla, queso, crema, mayonesa, yema de
huevo
Carnes grasas
Vísceras y embutidos
Verduras y frutas meteorizantes
Café o bebidas gaseosas.
BIBLIOGRAFÍA
 Clase de Nutrición y Cirugía
 Principios de Cirugía, Schwartz. Brunicardi, Andersen,
Billiardunn, Hunter, Pollock. Editorial Mc-Graw Hill, 8va
Edición.
 Manual de Cirugía, Washington. Editorial Marbán, Tercera
Edición
 Principios de Medicina Interna, Harrison; Kasper, Hauser,
Braunwald, Longo, Fauci, Jamenson. McGraw – Hill, 16ta
Edición, 2005.
 Regímenes Básicos
 http://
urgenciaspediatria.hospitalcruces.com/doc/generales/proto
/Cap7.pdf
 FIN
GRACIAS POR SU ATENCIÓN