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Manejo de la Hemorragía Pos Parto

Manejo de la Hemorragía Pos Parto

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Prevención y manejo de hemorragia después del parto.
Estas normas han sido revisadas y aprobadas por el Comité de ginecología de la práctica clínica

Resumen. Objetivo: el objetivo principal de estas normas es revisar los aspectos clínicos de la hemorragia después del parto (PPH) y proporcionan directrices para ayudar a los médicos a prevenir y manejar el excesivo sangrado posparto. Opciones: La prevención, intervención adecuada, claves para minimizar su impacto. Resultados: establecer destrezas
Prevención y manejo de hemorragia después del parto.
Estas normas han sido revisadas y aprobadas por el Comité de ginecología de la práctica clínica

Resumen. Objetivo: el objetivo principal de estas normas es revisar los aspectos clínicos de la hemorragia después del parto (PPH) y proporcionan directrices para ayudar a los médicos a prevenir y manejar el excesivo sangrado posparto. Opciones: La prevención, intervención adecuada, claves para minimizar su impacto. Resultados: establecer destrezas

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Estas directrices reflejan emergentes clínicos y científicos avanza la fecha expedida y están sujetas a cambios. La información no debe interpretarse como dictando un curso exclusivo de tratamientoo procedimiento que debe seguirse. Las instituciones locales pueden dictar las enmiendas a estas opiniones. Estos deben ser bien documentadas si modifica a nivel local. Ninguno de loscontenidos puede ser reproducido en cualquier forma sin permiso escrito previo de SOGC
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Resumen.Objetivo:
el objetivo principal de estas normas es revisar losaspectos clínicos de la hemorragia después del parto (PPH) yproporcionan directrices para ayudar a los médicos a preveniry manejar el excesivo sangrado posparto.
Opciones:
La prevención, intervención adecuada, claves paraminimizar su impacto.
Resultados:
establecer destrezas para facilitar la identificaciónde las mujeres que pueden estar en riesgo alto particularmentede PPH y para permitir la pronta intervención antes de que seproduzca el sangrado excesivo
Evidencia:
sigue. La calificar de las pruebas de la tareacanadiense. La fuerza sobre el examen de salud periódico.
Valores:
desarrollado por expertos en el campo de obstetricia.
Costos beneficios y daños
: el uso de drogas uterotonicas yotras técnicas de manejo han sido evaluados basándose en lasrecomendaciones de sus conveniencia, la precisión, ladisponibilidad y la seguridad: las 12 recomendaciones quefiguran en las normas han sido clasificadas de acuerdo al nivelde las pruebas que son base de validación: Medline referenciasse buscaron usando el MeSH hemorragia postparto. LaBiblioteca Cochrane se buscó los estudios pertinentes. El cursode ALARM manual fue consultado.
Patrocinadores:
desarrollado y revisados por el Comité deobstetricia de práctica clínica y aprobado por el Consejo de laSOGC.
DESARROLLO.
En la preparación de este documento, se buscaron lasreferencias del Medline utilizando el MeSH hemorragiapostparto (PPH). Todos los artículos en inglés publicados seobtuvieron en septiembre de 1999 y se revisaron los resúmenesde los artículos en otros idiomas. Las referencias en los artículostambién fueron examinadas para documentos más útiles, quetambién se obtuvieron. En la Biblioteca Cochrane se buscaronlos estudios pertinentes. Se consultó el manual del cursoALARM.La calidad de las pruebas para cada una de lasrecomendaciones se indica mediante un número romano entreparéntesis después de la recomendación. El sistema declasificación utilizado es el del grupo canadiense sobre elExamen periódico de salud
.1
las normas han sido desarrolladaspor el Comité de obstetricia de práctica clínica de la sociedadde Obstetras y ginecólogos de Canadá.
INTRODUCCIÓN.
A pesar de la marcada mejoras en el manejo, el PPH tempranasigue siendo un importante contribuyente a la morbilidadmaterna y mortalidad en los países en desarrollo
2,3
y en loshospitales equipados con la medicina moderna y todo lo quetiene que ofrecer.
4,5,6
Esta complicación es entre lo másdesafiante que se enfrentará un clínico. La Prevención, laintervención temprana el adecuado reconocimiento y símbolodel sistema son las claves para minimizar su impacto. Laspersonas que prestan atención intraparto deben rutinariamentetomar medidas para prevenir las prácticas PPH. Se debeestablecerse para facilitar la identificación de las mujeres quepueden estar en riesgo particularmente alto de PPH y parapermitir la pronta intervención cuando ocurren sangradoexcesivo. Los medicamentos apropiados y instrumentos debenser fácilmente disponible y conocido por todo el personal. Estedocumento será revisar los aspectos clínicos de la PPH yproporcionan nomas para ayudar a los médicos a prevenir ymanejar del excesivo sangrado posparto.
Prevención y manejo de hemorragiadespués del parto.
Estas normas han sido revisadas y aprobadas por el Comité deginecología de la práctica clínica
 
Estas directrices reflejan emergentes clínicos y científicos avanza la fecha expedida y están sujetas a cambios. La información no debe interpretarse como dictando un curso exclusivo de tratamiento oprocedimiento que debe seguirse. Las instituciones locales pueden dictar las enmiendas a estas opiniones. Estos deben ser bien documentadas si modifica a nivel local. Ninguno de los contenidos puedeser reproducido en cualquier forma sin permiso escrito previo de SOGC
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DEFINICIÓN
.Es la hemorragia que se produce dentro de las primeras 24horas después del parto se denomina hemorragia postpartotemprana mientras que sangrado excesivo después de estetiempo se conoce como hemorragia posparto final. En general,el principio PPH implica más sangrado cargados y una mayormorbilidad. Estas directrices se ocuparán de los principios dePPH.La definición exacta del PPH sigue siendo problemática.Pritchard ha demostrado que la pérdida de sangre medias conparto vaginal y cesárea es de 500 y 1000 ml respectivamente.
7
 Cualquier pérdida mayor podría denominarse PPH, sinembargo, la estimación clínica de la cuantía de la pérdida desangre es notoriamente inexacta.
7-10
Otro propone la definiciónpara el PPH un cambio de 10% en el hematocrito.
11
Este es unenfoque retrospectivo que puede ser útil en los protocolos deinvestigación para evaluar los factores de riesgo o comparar laefectividad de los tratamientos pero no es muy útil para unmedico clínico enfrentado con un sangrado excesivo. Peines hasugerido una definición clínica de "necesidad de transfusión desangre".
11
Esta definición es complicada por grandes variacionesen las pautas de práctica y las actitudes hacia la transfusión porlos pacientes y los médicos. El diagnóstico de la PPH, por lotanto, sigue siendo una evaluación clínica subjetiva que incluyecualquier cantidad de la pérdida de sangre que amenaza laestabilidad hemodinámica de la mujer.Los médicos deben ser conscientes de que en ciertas mujerescon una pérdida de sangre relativamente pequeño serántransformadas en peligroso. Esto puede incluir a las mujerescon hipertensión gestacional con proteinuria, las mujeres queestán anémicos o deshidratados y las mujeres de tallapequeña.
11
En general, sin embargo, el grado de compromisode hemodinámica o shock va en paralelismo con la cantidadde sangre que se perdió.La tabla 1 describen los hallazgos clínicos esperados yobservados con el aumento de los volúmenes de sangreperdido. Considerando que la mayoría de las mujeresexperimenta síntomas leves y mantener su presión arterial conuna pérdida de sangre de 500 a 1000 ml (10 a 15 por cientodel volumen de circulante), pérdidas de 2000 a 3000 ml (35 a45 por ciento del volumen de circulante) causará hipotensiónmarcada, con colapso cardiovascular, hambre de aire, anuria yshock severo.
12
EPIDEMIOLOGÍA.
El sangrado excesivo afecta a aproximadamente 5 a 15 porciento de las mujeres después del parto.
7,11,13,14
Las etiologías dela PPH temprana son más fácilmente entendidas comoanomalías de uno o más de cuatro procesos básicos. Elsangrado se producirá si por alguna razón el útero no es capazde contraerse bien lo suficientemente como para detener elsangrado en el sitio placentario. El mantener productos deconcepción o coágulos de sangre, o trauma de tracto genitalpuede causar pérdidas posparto de sangre grande,especialmente si no es identificada con prontitud. Lasanomalías de coagulación pueden causar pérdida excesiva desangre solos o cuando se combinan con uno de los otrosprocesos. Como una ayuda nemotécnica estos procesospueden considerarse como los cuatro T; Tono, Tejidos,Trauma y Trombina.
15
Muchos factores afectan el riesgo de unamujer de PPH. Cada uno de estos factores de riesgo puede serentendido como le predisponen a uno o más de los cuatroprocesos de "T". Algunos de los muchos factores de riesgo sedescriben en la tabla 2. A pesar de que cualquier mujer puedeexperimentar una PPH, la presencia de factores de riesgo parauno o más de estos procesos se hace más probable. Cuandouna mujer se presenta en el trabajo, esta tabla puede utilizarsepara identificar a las mujeres que pueden estar en mayor riesgode sangrado excesivo. Para las mujeres con estos factores deriesgo, debe prestarse atención a las precauciones adicionalestales como acceso IV, estudios de coagulación, examenlinfocitarios de sangre y de anestesia una copia de seguridad.La remisión a un centro de enseñanza superior deberecomendarse para algunos pacientes de alto riesgo.
RECOMENDACIÓN Nº 1.Los médicos deben evaluar el riesgo de cada mujer para la PPHy tomar las prescripciones necesarias para su atención. (III)
LA TABLA 1.CLÍNICA CONCLUSIONES EN PPH
 Grado de shock
Compensación. Leve. Mod. Severa.Pérdida desangre
500-1000 ml10-15%1000-1500ml15-25%1500-2000ml25-35%2000-3000ml35-45%
Cambio, dePresiónarterial,(presiónsistólica)
Ninguno.leve caída.(80-100mmHg)marcadacaída.(70-80mmHg)caídaprofunda(50-70mmHg)
Síntomas ysignos.
Palpitacionesmareostaquicardia.Sudortaquicardiadebilidad.inquietudpalidezoliguriaColapsohambre deaire, anuria
PREVENCIÓN DE LA PPH.DROGAS DE UTEROTONICAS.
Muchos ensayos y varias visiones generales han demostradoque la administración de ocitócicos de rutina en la tercera fasede trabajo puede reducir el riesgo de PPH en más de un 40%,lo que significa que las 22 mujeres tendría que recibirtratamiento profiláctico para prevenir igual la PPH.
16
Se hademostrado que la profilaxis de rutina con ocitócicos haresultados en una reducida utilización estos fármacosterapéuticamente.
13,16
En Canadá, la oxitocina es la droga deelección actual para la prevención de la PPH. Las principalesventajas son su rápido inicio de acción y el hecho de que nocause elevaciones de la presión arterial o contraccionestetánicas como ergomet - rine. (Ergometrine)
13,17,18
 La administración de la oxitocina es más beneficiosa en laprevención de la PPH y no se ha demostrado aumentar elriesgo de retención de la placenta o la duración de la tercerafase de trabajo. La administración
18
en la tercera fase de trabajodebe incluir por lo tanto, la administración de la oxitocinadespués de la salida del hombro anterior. La eficacia de losprotocolos incluye 10 unidades IM, cinco unidades por Bolo IVo de 10 a 20 unidades por litro IV a goteo de 100 a 150 cc/hr.No hay pruebas de cualquier protocolo particular, conrespecto a la dosis, la ruta o la guía de administración de laoxitocina es superior a cualquier otro.
18
Dos ensayoscontrolados aleatorios publicados se han centrado en la
 
efectividad de misoprostol para profilaxis contra la PPH.
19,20
 ambos fueron prometedores, aunque tampoco fue un estudiode doble ciego ni fue lo suficientemente grandes como paratener resultados estadísticamente significativos. Los estudiosmás grandes están actualmente en curso. Si se han encontradoeficaces, los beneficios de misoprostol serán su administraciónvía oral y el bajo costo. También, especialmente en el mundoen desarrollo, es importante que el misoprostol puedaalmacenarse durante largos períodos de tiempo a temperaturaambiente.
LOS FACTORES DE RIESGO EN LA PPH.Proceso etiológicos Factores de riesgo clínicoAnomalías de la contracción uterina(tono).
Sobre el útero distendidoPolihidramniosGestación múltiple.macrosomíaAgotamiento muscular uterinaTrabajo rápidoProlongado trabajo de parto.Paridad altaInfección intraamnióticaFiebreProlongada ROMDistorsión funcional anatómica del útero.Útero fibroidePlacenta previaAnomalías uterinas
Productos retenidos de la concepción(tejido)
Productos retenidos.Placenta anormal.Cotiledón retenida o lóbulo succinturiate.Incompleta entrega de la placentaCirugía uterina previaParidad alta.Placenta anormal en U/SConserva los coágulos de sangre. Útero atónico
Trauma de tracto genital (trauma)
laceraciones de la vagina de cuello uterino o elperineoEntrega precipitadaEntrega por dispositivosExtensiones, laceraciones a cesárea.Mala posición.Compromiso profundoRuptura uterina. Cirugía uterina previaInversión uterina.Paridad alta.placenta fundal (en el fondo delútero)
Anomalías de coagulación (trombina)
Estados preexistentes.Hemofilia AEnfermedad de
 
von Willebrand’s
hx. coagulopatias hereditariashx. o enfermedad hepáticaadquirido en el embarazoITP.Trombocitopenia con preeclampsia.DICPreeclampsia.Feto muerto en el útero.Infección grave.Desprendimiento.émbolo de líquido amnióticoHematomasElevada PADesaparición fetalFiebre, WBCHemorragia cardiacaColapso repentinoanti-coagulation terapéutica. hx de coágulo de sangreUn nuevo análogo sintético de la oxitocina, carbetocin,actualmente se está estudiando para determinar su lugar en laprevención y el tratamiento de la PPH. Esta droga de acciónprolongada tiene un rápido inicio de acción y una vida mediade 40 minutos, en comparación con la oxitocina que es de 4 a10 minutos. Dos estudios aleatorios doble ciego de Canadá hancomparado un único bolo intravenoso de carbetocin a unainfusión de oxitocina para las mujeres que recibían el parto porcesárea. El Carbetocin fue bien tolerado y parecía ser taneficaces o más eficaz que la oxitocina como se puede observarpor la necesidad de administración adicional de ocitócicos.
21,22
 Más estudio será necesaria para confirmar estos resultados ypara determinar su valor en profilaxis después del partovaginal.
RECOMENDACIÓN Nº 2.Oxitocina profiláctica de rutina después de la salidad delhombro reduce el riesgo de la PPH. (I)OTRAS TÉCNICAS DE MANEJO
.Todavía existe desacuerdo sobre la importancia relativa de losdiversos componentes de la administración activa de terceraetapa, aparte de la administración profiláctica de ocitócicos.Esto incluye el tiempo el clamping del cordón y el método deentrega de la placenta. Aunque el clamping temprano delcordón parece acortar la tercera fase, no hay ningunaevidencia de que esta práctica disminuye el riesgo de la PPH.
18
 La
 
Tracción controlada del cordón y el uso de masaje uterinono han sido estudiados independientemente. Prácticamentetodos los estudios han aleatorios a las mujeres a"administración activa", incluyendo la oxitocina y tracción delcordón con o sin clmping de cordón de principio o"expectante" incluso sin oxitocina. Estos ensayos encontraroninvariablemente administración activa para reducir la tasa de laPPH, pero este efecto puede ser completamente debido a laoxitocina.
23,24,25
 Hasta el momento en que los estudios revelan que partes deestos protocolos no son necesarios, el manejo activo de la

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