EVIDENCE-BASE TERAPI

Problem Management dan Terapi

DR. Sugiarto,dr,SpPD.
Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr Moewardi / FK
Universitas Sebelas Maret Surakarta.

Kuliah Budaya Ilmiah, 20-September-2010.

 PENDAHULUAN
 Untuk penanganan pasien, seorang klinisi
harus menggabungkan prinsip-prinsip
manegemen penyakit dengan penelitian klinik
dan literatur.

 Seorang klinisi lebih PERCAYA menggunakan

sumber-sumber Evidence-Base sebagai acuan
praktis.
 Guideline praktis “ Evidence-Base Clinic”
sering dipublikasikan oleh organisasi di
beberapa negara merupakan acuan praktis yang
bisa dimanfaatkan oleh klinisi atau dokter.

 Guideline Praktis tentang menegemen :

• Berupa kesimpulan penelitian dan literatur yang telah
dikritisi oleh para ahli.
• Berisi aspek manfaat dan efek samping.
 Pendekatan yang digunakan untuk
evaluasi terapi
1. Mendefinisikan pertanyaan klinik.
2. Mencari literatur.
3.Telaah kritis literatur menggunakan
prinsip “Evidence-Base Medicine”.
4. Menilai azas manfaat yang berhubungan
dengan terapi alternatip.
5. Menilai efek samping yang berhubungan
dengan terapi alternatip.
6. Menentukan aplikasi penelitian terhadap
pasien.
7. Menentukan kepatuhan.
8. Antisipasi terhadap perlidungan pasien.
9. Menyertakan pilihan pasien.
10.Menentukan biaya yang harus dikelurakan
pasien.
11.Biaya terhadap keseluruhan terapi.
 Isu-isu praktis yang berhubungan dengan
terapi
1.Pertimbangankan manfaat, efek samping dan
biaya.

2.Dimana dan Bagaimana mendapatkan

informasi ?

3.Bagaimana validitas informasi yang didapat ?

4.Menilai manfaat dan efek samping

5.Bagaimana manfaat dan efek samping di
munculkan ?

6.Hasil apa yang dipaparkan dalam penelitian ?

7.Bagaimana menerapkan penelitian uji klinik

terhadap praktek klinik ?

8.Bagaimana menerapkan hasil penelitian pada

individual versus populasi ?
Isu-isu praktis yang berhubungan
dengan terapi
 1.
Pertimbangankan manfaat, efek
samping dan biaya.
 Pengambilan keputusan oleh klinisi merupakan
hal yang harus dikerjakan dalam terapi.

 Setiap keputusan terapi akan berdampak

terhadap penderita, masyarakat dan sistem
pelayanan kesehatan secara keseluruhan.
 Bila berhadapan dengan problem dan rentan
terapi, seorang klinisi harus
mempertimbangkan manfaat, efek samping
dan biaya terapi.

 Evaluasi ekonomi perlu pembahasan tersendiri.

 Prinsip adalah meninimalkan efek samping dan
biaya yang berhubungan dengan terapi.

 Klinisi harus mencari informasi untuk

membantu pasien dalam menentukan terapi.

 Evaluasi ekonomi merupakan bahan

pembahasan yang komplek( isue yang
berhubungan dengan biaya).
 Pertanyaan yang berhubungan dengan Manfaat, Efek
samping & biaya.
Manfaat Efek samping Biaya

Pertanyaan •Apakah terapi lebih
efektip dari pada placebo ?
•Apakah terapilebih
efektip dari pada terapi
sekarang ?
Apakah jenis dan kekerapan Biaya terhadap:
efek samping yg berhubungan • Individu.
dengan terapi ? •Tenaga kesehatan.
•Sistem & masyarakat luas.

Sumber •Randomized controlled Studi non-eksperimental : Analisis ekonomi.

trials. •Cohort. Case-costing studies.
informasi •Meta-analysis. •Case -control. Pihak ketiga (penjual).
•Studi database (cohort atau Pemerintah (Asuransi).
Case-control design)
•Industri farmasi.
•Surveilen post-marketing
 2
Dimana dan Bagaimana
mendapatkan informasi ?
 EBM praktis merupakan kunci untuk mendapatkan
informasi paling relevan, valid dan terbaru tentang
problem yang dihadapi pasien.
 Kebanyakan informasi diperoleh dari literatur
kedokteran.
 Texbook,temu ahli dan simposium dapat
dimanfaatkan untuk penganan pasien secara
individual.
 Ada 2 databese yaitu
• MEDLINE.
• EMBASE.
 1. MEDLINE
 Di buat oleh US National Library of Medicine.
 MEDLINE bisa mengakses > 4.500 jurnal biomedik.
 Sedikit ilmu psikologi,sosiologi medik dan farmakologi
non klinik.
 Databese dalam bentuk CD-ROM dan internet.
 Internet dapat dialamatkan dengan PudMed site (
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PudMed/ )
 2. EMBASE
 Database dalam bentuk CD-ROM dan internet.
 Dibuat di Nederland oleh perusahaan Elsevier
Publishing Company dengan alamat
(http:www.silverplatter.com/catalog/embx.htm)
 Strategi searching untuk MEDLINE dan
EMBASE
 Cara yang efisien dan komprehensif untuk database adalah
menggunakan bentuk index atau MeSH (Medical Subject
Heading)
 Misal :
• “diabetes mellitus” dibaca “diabetes”.
• “IDDM” (insulin-dependent diabetes mellitus)
• “NIDDM(non-insulin-dependent diabetes mellitus)

 Penggunaan bentuk MeSH mengurangi kesalahan ygn

berhubungan dengan artikel.
 Pulikasi yang dapat dicari adalah masalah terapi, diagnosis,
etiologi dan prognosis.
 3.
Bagaimana validitas informasi
yang didapat ?
 1.Apakah sumber informasi tersedia ?

 2. Apa dasar Level of Evidence dan tipe

penelitian ?
• Meta-analysis dan systemic overview.
• Randomised Controlled Trials.
• Cohort studies.
• Case-Control studies.
 1.Apakah sumber informasi tersedia ?

 Sebagai sumber informasi untuk

keputusan klinik :
• Systemic overview.
• Practice guidelines.
Publikasi dari :
 1. Evidence Based Medicine Working
group dan McMaster University :
 Journal of the American Medical Association (JAMA) tentang:
• Terapi.
• Prevensi.
• Efek samping.
• Prognosis.
• Diagnosis.
• Overview,
• Analisis keputusan klinik.
• Analysis practice guidelines
• Economic analysis.
 2. Britis Medical Journal (BMJ) tentang :
• Evidence-base practice.
• Politik.

 3. Cochrane Collaboration Group membuat Cochrane Library

dapat diacari melalui MEDLINE tentang:
• Systemic review.

 4. American College of Physicians (APC) meproduksi journal

Annals of Internal Medicine disebut ACP Journal Club (APCJC)
tentang :
• Evidence base medicine (data elektronik Baik)

 5. United States Agency for Health Care Policy and Reasearch

(AHCPR) dengan alamat :(http://www.ahcpr.gov/)
 2. Apa dasar Level of Evidence dan tipe
penelitian ?
 Evidence yang mempunyai kualitas tinggi
adalah :
• Double-blind RCTs.
 Tidak semua masalah klinik dapat diselesaikan
dengan RCT.
 Masalah klinik yang berbeda diperlukan tipe
studi yang berbeda.
1.Systemmatic Overview
 Merupakan tinjauan pustaka pada semua
penelitian yang berhubungan dengan masalah
yang dibahas.

 Literatur diambil secara komprehensip paling

sedikit satu atau beberapa dari databese
(MEDLINE,EMBASE, register Cochrane
Controlled Trials).
2.Meta-Analysis
 Kumpulan hasil-hasil penelitian dimana
meningkatkan peran intervensi terhadap
kejadian klinik dan statistik.

 Merupakan kumpulan dari penelitian RCT

dengan sampel yang kecil.

 Validitasnya sesuai dalam kriteria inklusi.

3.Randomized Controlled Trials
 Sebagian besar dengan metode double-blind RCTs.

 Subyek dilakukan alokasi random terhadap perlakuan

dan kontrol(placebo).

 Peneliti atau klinisi tidak mengetahui terhadap subyek

yang diteliti apakah perlakuan atau placebo.

 Kriteria inklusi dan eksklusi akan membatasi

aplikasinya terhadap populasi yang sebenarnya.
4.Cohort Studies (Prospective)
 Subyek dibagi menjadi 2 yaitu terpapar dan
tidak terpapar terhadap faktor risiko penyakit.

 Faktor risiko dipelajari dahulu,kemudian

diikuti secara prospektif timbulnya efek atau
penyakit.

 Subyek diikuti sampai terjadi penyakit.

 Studi cohort dirancang untuk identifikasi
faktor risiko, prognosis suatu penyakit.

 Merupakan penelitian non-eksperimental yang

paling valid dalam mengkaji faktor etiologi
dan perkembangan penyakit.

 Dirancang bila penelitian RCT tidak bisa

dilakukan.
5.Case-Control Studies (Retrospective)
 Subyek dipilih yang sudah menderita penyakit
kemudian dilalukan koleksi dan pemeriksaan data
secara ke belakang.

 Efek diidentifikasi lebih dahulu,baru kemudian faktor

risiko dipelajari secara retrospektive.

 Perbedaan faktor risiko pada group tersebut dibagi

menjadi dua group
 Kelemahanya adalah tidak bisa mengontrol
kesalahan tak terduga dan faktor perancu.

 Rancangan ini berhubungan dengan faktor

risiko antara hasil dan paparan.

 Dapat mempelajari etiologi dan

perkembangan penyakit.
 4.
Menilai manfaat dan efek samping
Menilai efek samping
 Suatu penelitian jarang dirancang khusus untuk menilai
efek samping terapi.
 RCT terkadang memperlihatkan efek samping yang
berhubungan dengan terapi, efek samping yang muncul
sering tidak diperhatikan atau sedikit dilaporkan.
 Secara statistik jarang memperlhatkan efek samping
diantara group penelitian.
 Yang sering menjadi sorotan adalah efek samping yang
serius.

Menilai manfaat terapi
 Manfaat terapi merupakan step yang harus dinilai selain
validitas penelitian.
 Contoh penelitian yang benilai manffat terapi di inggris adalah
United Kingdom Prospective Diabetes Study ( UKPDS).
 UKPDS merupakan suatu penelitian dengan sample besar
dengan metode randomized ,double-blind RCT yang meneliti
penyakit diabetes, hipertensi dan komplikasinya.
 Penelitiannya membandingkan beberapa obat diabetes seperti
sulfonylurea, metformin dan insulin.
 Penelitian lainya adalah efek tingginya tekanan darah terhadap
komplikasinya.
 5.
Bagaimana manfaat dan efek
samping di munculkan ?
 Journal sering menggunakan beberapa pengukuran yang
berbeda terhadap efektifitas dan efek samping terapi.
 Jika variabelnya dikotomi pengukuran menggunakan : (tabel
2x2)
 Relative risk (RR):
• Memperlihatkan ratio dari risiko suatu penyakit pada group
terapi dibanding dengan kontrol.
• Contoh : RR 0,5 artinya risiko terkena penyakit
setengahnya ,sedangkan RR 2 artinya risiko terkena penyakit
2 kali.

 Odds ratio (OR).

• Memperlihatkan rintangan dari goup terapi terhadap group
kontrol.
 Relative risk reduction (RRR)
• Perupakan proporsi penurunan relatip hasil
pada group terapi terhadap group kontrol.

 Absolut risk reduction (ARR):

• Mendiskripsikan perubahan absolut dari
risiko terhadap hasil antara group terapi dan
kontrol.

 Number needed to treat(NNT):

• Mendiskripsikan sejumlah pasien yang
memerlukan terapi untuk dicegah.
 6.
Hasil apa yang dipaparkan dalam
penelitian ?
 Hasil apa yang diperlihatkan ?

 Hasil perkiraan dari penelitian obat terhadap

obat lain dalam falimi yang sama.

 Apakah perubahan pada hasil klinik penting ?

 7.
Bagaimana menerapkan
penelitian uji klinik terhadap
praktek klinik ?
 Efikasi(kemanjuran) versus effectiveness
(efektifitas)

 Perbedaan antara hasil penelitian dan praktek

klinik.

 Intervensi terhadap praktek klinik ?

 8.
Bagaimana menerapkan hasil
penelitian pada individual versus
populasi ?
 Jika pasien masuk dalam kelompok inklusi
dalam suatu penelitian,sehingga hasil
penelitian dapat diterapkan pada pasien secara
individu.

 tetapi jika diluar kriteria inklusi sulit untuk

menerapkan dalam praktek klinik.
 Kesimpulan
 Klinisi dan paisen mempunyai berbagai tipe, materi dan
topik dalam penelitian.

 Klinisi harus mempunyai informasi dan managerial pada

pasiennya.

 Yang menjadi tantangan adalah implementasi hasil

penelitian kedalam praktek klinik.

 Manfaat, efek samping dan biaya memerlukan

pertimbangan tersendiri.
 DAFTAR PUSTAKA
 Pratiknya AW,1993.Dasar-dasar Metodologi Penelitian
Kedokteran dan Kesehatan. Jakarta. PT RajaGrafindo Persada.
 Soeparto ,dkk. 1998. Epidemiologi Klinis Gramik FK UNAIR
 Gerstein and Haynes, 2001. Evidence-Based Diabetes Care.
Canada. Bc Decker Inc
 Groff MW. 2009 How to Incorporate Clinical Experience Into
Evidence-Based Medicine. Clinical Neurosurgery :56.
SELAMAT BELAJAR

SEMOGA SUKSES
socrates