AK ADEMI KE PER AWATAN YARSI PONTIANAK

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Bangsa / S u k u :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :

Ruangan :
No. RM :
Tanggal Masuk :
Tanggal pengkajian :
Diagnosa Medis :
Penanggung Jawab :

B. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Kesehatan Masa Lalu :

2. Riwayat Kesehatan Sekarang :

a. Keluhan Utama/alasan Masuk Rumah Sakit :

1
 b. Keluhan Waktu didata :

C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

D. STRUKTUR KELUARGA / GENOGRAM

E. DATA BIOLOGIS :
1. Pola Nutrisi

2. Pola Minum

3. Pola Eliminasi

4. Pola Istirahat dan Tidur

2
 5. Pola Kebersihan

6. Pola Aktifitas

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :

2. Kesadaran : GCS  E : …… M : ……. V : ……..=

3. Tanda-tanda vital :

4. Kepala, Leher dan Axilla :

5. M a t a :

6. Telingga :

7. Hidung :

8. Mulut dan Paring :

3
9. D a d a :
a. Rongga Thorax :

b. Paru-paru :

c. Jantung :

d. Payudara :

e. Abdomen :

f. Punggung :

g. Genetalia dan Rektum :

4
 10. Ekstremitas
a. A t a s :

b. Bawah :

c. Kekuatan otot :

G. DATA PSIKOLOGIS
1. Status Emosi :

2. Konsep Diri :

3. Gaya Komunikasi :

4. Pola Interaksi :

5. Pola koping :

H. DATA SOSIAL
1. Pendidikan dan Pekerjaan :

5
 2. Hubungan Sosial :

3. Faktor Sosiokultural :

4. Gaya Hidup :

I. PENGETAHUAN TENTANG PENYAKIT

J. DATA SPIRITUAL

K. DATA PENUNJANG

L. PENGOBATAN

6
M. SYARAF KRANIAL (khusus untuk sistem persyarafan) :
1. Saraf Kranial I (Nervus Olfaktorius) :

2. Saraf Kranial II (Nervus Optikus) :

3. Saraf Kranial III (Nervus Okulomotorius) :

4. Saraf Kranial IV (Nervus Troklear) :

5. Saraf Kranial V (Nervus Trigeminus) :

6. Saraf Kranial VI (Nervus Abdusen) :

7. Saraf Kranial VII (Nervus Fasialis) :

8. Saraf Kranial VIII (Nervus Vestibulokoklear) :

9. Saraf Kranial IX (Nervus Glosovaringeus) :

10. Saraf Kranial X (Nervus Vagus) :

11. Saraf Kranial XI (Nervus Asesoris) :

12. Saraf Kranial XII (Nervus Hipoglosus) :

ANALISA DATA

7
 INTERPRETASI DATA &
DATA SENJANG MASALAH
KEMUNGKINAN PENYEBAB

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN ATAU

MASALAH KOLABORASI

8
 TTD & TTD &
DIAGNOSA TANGGAL NAMA TANGGAL NAMA
NO. KET.
KEPERAWATAN DITEMUKAN JELAS TERATASI JELAS
PERAWAT PERAWAT

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. TANGGAL TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI NAMA &

9
 TTD
DX. & WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN
PERAWAT
I 9-12-2009
08.00 – 08.20 1. Memandikan klien
H: Kulit klien tidak berdaki dan tampak
R: …

II 08.30 – 09.30 2. mebrikan cairan albumin 100 cc via infus 10

tetes/menit
H: Setelah infuse albumin 15 menit tidak ada
tampak tanda-tanda alergi.

10
 CATATAN PERKEMBANGAN

TTD &
NO. TANGGAL NAMA
PERKEMBANGAN (SOAP)
DX. & WAKTU JELAS
PERAWAT
S: Subjek
O: Objek
A: analisa
P: Planning
I: Implementasi
E: Evaluasi
R: Revisi

11
12
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

TTD &
TANGGAL TUJUAN DAN NAMA
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
& JAM KRITERIA HASIL JELAS
PERAWAT
- 1.
1.

13