DATOS DE INSCRIPCIÓN

Datos de la Obra:
· Título original de la obra: ……………………………………………………………
· Título en español: ..……………………………………………………………
· Año de Producción: …… ………………………………………………………
· Género: …………………………..…………………………………
· Duración (con títulos y créditos incluidos): …………………………..………
· Lugar de realización (ciudad/país): ………………………………………….
· Idioma original: ……………………… ………………………………………….
· Idioma de la copia enviada: ……………………………………………….
· Formato original: … ………………………………………………………….
· Formato de la copia enviada: ………………… ………………………….
· Sonido: STEREO………… MONO………… MUTE……….

· Festivales o nombres de las muestras en los que su obra ha participado

anteriormente y los premios o las menciones si es que obtuvo

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DATOS TÉCNICOS
ü Dirección:………………………………………………………………………………
ü Guión:……………………………………………………………………………………
ü Fotografía:………………………………………………………………………………
ü Cámara:…………………………………………………………………………………
ü Sonido:……………………………… …………………………………………………
ü Arte:………………………………………………………………………………………
ü Música/Banda sonora original …………………………………………………..

Colectivo Río de la Raya

Comunicación comunitaria audiovisual
Madreselvas N48-26 y Av. El Inca. Sector Norte. Quito – Ecuador
riodelaraya@yahoo.com / www.riodelaraya.blogspot.comm
Teléfonos: (593) 02 2417436 / 081543257
 ü Edición/Montaje:………………………………………………………………………
ü Producción:……………………………………………………………………………
ü Grupo productor:…………………………………………………………………….

SINOPSIS:……………………………………………………………….………………………
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RESPONSABLE
Nombre y Apellido: ……………………………………………………………….…
Colectivo u organización: …………………………………………………………………
Dirección: …………………………………………………………………………………..
Teléfonos: …………………………………………………………………
E-mail: ……………………… ………………………………………..
Página web/blog: ……………… ………………………………………..

Acepta la entrega de una copia de su obra para la comunidad: SI NO

Declaro que todos los datos consignados en esta ficha de inscripción son verdaderos, que tengo
total conocimiento de los requisitos de participación, aceptando sus condiciones y que poseo
todos los derechos sobre mi obra.

Firma en conformidad: ……………………………..

Lugar y Fecha: ……………………………..

Agradecemos por compartir sus comentarios y sugerencias.

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