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Ficha de anamnésis

Ficha de anamnésis

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Bases Teóricas de la PsicopedagogíaCódigo SP0701PsicopedagogíaProf. Maryorie Leplat Zamora
FICHA DE ANAMNESISI.- ANTECEDENTES DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del niño(a)______________________________________________________________Fecha de nacimiento: _______________________________Edad: ____________________Dirección: __________________________________Teléfono. _________________Nivel de escolaridad:___________________________ Establecimiento__________________Nombre Profesor de aula: ________________________________________________________Nombre de la madre: _____________________________________Edad: ______________Nivel de escolaridad de la madre: _________________________________________________Ocupación de la madre: _________________________________________________________Nombre del padre: ______________________________________ Edad: _________________Nivel del escolaridad del padre: _____________________________________________________Ocupación del padre: ______________________________________________________________Estado Civil de los padres: ______________________________________________________Nombre y Edades de hermanos:a) ___________________________________________b) ___________________________________________c) ___________________________________________d) ___________________________________________13.- Motivo de Consulta: ____________________________________________________________14.- Diagnóstico anterior: ___________________________________________________________15.- Datos aportados por: __________________________________________________________
II.- DATOS DEL EMBARAZO Y PARTO
1.- ¿Cuántos embarazos ha tenido?__________________________________________
 
2.- ¿Ha tenido pérdidas? ¿Cuántas? Señale motivos. _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________3.- ¿Fue embarazo deseado? ________________________________________________________4.- ¿Qué edad tenía usted al momento de concebir a su hijo?_____________________________5.- ¿Fue un embarazo asistido? (problemas de fertilización) ______________________________6.- ¿Presentó síntomas de aborto? ¿Durante que mes? ___________________________________7.- ¿Consumió Ud. Algún medicamento o droga durante el embarazo? FrecuentementeEsporádicamenteNo ConsumióAlcoholMarihuanaOtras drogasMedicamentosTranquilizantesCigarrillo** Si consumió medicamentos especificar cual:_______________________________8.- ¿Tuvo Ud. Alguna enfermedad durante el embarazo? Especifique9.- ¿El niño(a) fue de término o prematuro? _____________________________________10.- ¿Fue parto normal o cesárea? ______________________________________________11.- ¿Cuánto peso y midió al nacer? _______ cm.__________kg.12.- ¿cuál fue puntaje apgar? __________________________________________________
III.- ANTECEDENTES MÓRBIDOS DEL NIÑO
1.- ¿Ha tenido el niño(a) enfermedades significativas?___________________________________________________________________________________________________________________2.- ¿Ha sido operado alguna vez? ¿De qué? ¿Cuándo?_____________________________________ ________________________________________________________________________________3.- ¿Ha sufrido accidentes? ¿De que tipo? ______________________________________________ ________________________________________________________________________________
 
4.- ¿Ha consultado algunos de éstos especialistas? Motivo (solicitar informe) NeurólogoPsiquiatraPsicólogoPsicopedagogo/EducadoraDiferencialFonoaudiólogoOtros (especificar)5.- Antecedentes rbidos familiares. Especifique (padres, hermanos, familiarescercanos)_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
VI.-ANAMNESIS ACTUAL
1.- ¿Cómo y cuando detecta el problema por el cual consulta? _________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________2.- ¿Hubo alguna situación significativa cercana al momento de la aparición de los síntomas?Especificar________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________3.-Exámenes realizados (si es posible adjuntar fotocopias)_______________________________4.- Tratamientos realizados y cambios percibidos ______________________________________ ________________________________________________________________________________5.- Tratamiento actual______________________________________________________________6.- Especifique los medicamentos que esta consumiendo o halla consumido su hijo(a) _________________________________________________________________________________
V.-ESTRUCTURA FAMILIAR 
1.- ¿Con quien vive el niño? _________________________________________________________2.- Describa relación existente entre su hijo(a) y hermanos(as)___________________________ _________________________________________________________________________________3.- ¿Quién pasa mayor tiempo con él?_________________________________________________4.- ¿Logra su hijo cumplir con ciertas normas y tareas de la casa?Describa_______________________________________________________________________

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