FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1)Teknik Dokumentasi
Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan
proses keperawatan.
Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan:
a)SOR (Source Oriented Record)
Adalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan.
Dalam melksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. Catatan ini cocok untuk pasien rawat
inap.
b)Kardex
Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan
menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien rawat jalan.
c)POR (Problem Oriented Record)
POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan yang berorientasi pada
masalah klien. Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan
ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas.
Sistem POR ini mempunyai 4 komponen:
Data dasar
Daftar masalah
Rencana awal
Catatan perkembangan
2)Format Dokumentasi
Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan:
a)Format naratif
Merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi.
b)Format Soapier
Format inib dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (problem oriented medical record)
yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua anggota tim perawat.
Format soapier terdiri dari:
S = Data Subjektif
Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien
O = Data Objektif
Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi
dari pemeriksaan. Data info dapat diperoleh melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
diagnostic laboratorium.
A = Pengkajian (Assesment)
Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien.
P = Perencanaan
Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan untuk mencapai status
kesehatan optimal.
I = Intervensi
Tindakan yang dilakukan oleh perawat
E = Evaluasi
Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan
R = Revisi
Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap tindakan keperawatan
merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan kepeawatan.
c)Format fokus/DAR
Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. Kolom
focus dapat berisi : masalah pasien (data), tindakan (action) dan respon (R)
d)Format DAE
Merupakan system dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan
diidentifikasi dalam catatan perawatan, terkait pada rencana keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap
catatan perawat dengan suau diagnose keperawatan.
e)Catatan perkembangan ringkas
Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain :
Adanya perubahan kondisi pasien
Berkembangnya masalah baru
Pemecahan masalah lama
Respon pasien terhadap tindakan
Kesediaan pasien terhadap tindakan
Kesediaan pasien untuk belajar
Perubahan rencana keperawatan
Adanya abnormalitas atau kejadian ayng tidak diharapkan
Petunjuk membuat catatan perkembangan :
Memulai catatan dengan melihat diagnose keperawata n
Masukkan seluruh pengkajian (objectif dan subjectif)
Dokumentasikan masalah baru dan masalah sudah teratasi.
dentifikasi tindakan yang diberikan berdasarkan perencanaan.
Catat hasil dari implementasi berdasarkan tujuan dan hasil yang di harapkan.
Catatan perkembangan yang dibuat dapat menggunakan bentuk lembar alur (flow sheet) dan daftar check list dalam
pelaksanaanya ada beberapa keuntungan dan kerugian. Agar lemabar alur dan daftar chek list sesuai dengan
standar maka harus memenuhi syarat sebagai berikut :
Perhatikan dan ikuti petunjuk
Lengakapi format dengan menggunakan kunci
Gunakan tanda cek (√) atau (x) atau tanda (o) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter tidak
diobservasi/diintervensi
Jangan tinggalkan lembar format dalam keadaan kosong. Tulis (o) untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak
diperlukan
Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan
Pertahankan agar letak lembar alur tetap pada tempatnya
Beri tanda tangan dan nama jelas
Dokumentasikan waktu dan tanggal
Lembar alur dapat digunakan untuk mendokumentasikan:
Aktifitas sehari-hari
Tanda-tanda vital
Keseimabngan cairan
Pengkajian kulit
Gangguan system tubuh
Pemantauan prosedur keperawatan
Pemberian obat-obatan
Namun, dalam pembuatannya tidak terdapat standar yang baku.
Pendapat Aziz Alimul (2001) diatas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang dikemukakan oleh Nursalam
(2001) yang mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk model dokumentasi keperawatan yang masing-masing model
tersebut juga mempunyai kelebihan dan kekurangan.
Enam model pendokumentasian tersebut adalah sebagai berikut :
a.SOR (Source Oriented Record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Catatan
berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen:
Lembar penerimaan berisi biodata
Lembar order dokter
Lembar riwayat medik
Catatan perawat
Laporan khusus
b.POR (Problem Oriented Record)
Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien. System ini mengintegrasikan semua data
mengenai masalah yang dikumpulkan oleh perawat, dokter dan tim kesehatan lainnya terdiri dari 4 komponen:
Data dasar
Daftar masalah
Perencanaan awal
Catatan perkembangan (progress note)
c.Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan)
Tiga jenis catatan perkembangan:
Catatan perawata (nursing note)
Lembar alur (floe sheet)
Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (discharge summary)
d.CBE (Charting by Exception)
Adalah system dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dan hasil penemuan yang menyimpang dari
keadaan normal (standar dari praktik keperawatan).
e.PIE (Problem Intervention and Evaluation)
Adalah pencatatan dengan pendekatan orientasi proses dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnose
keperawatan.
f.FOCUS
Biasa juga disebut dengan format DAR (Data, Action, Respons)
Suatu proses pencatan terfokus pada klien. Digunakan untuk mengorganisir dikumentasi asuhan keperawatan
dimana:
Data : berisi data subjektif dan objektif serta data focus
Action : tindakan yang akan dikaukan
Respons : keadaan respon yang akan dilakukan
Selain beberapa contoh format yang telah disebutkan di atas, maka secara umum dokumentasi Asuhan
Keperawatan yang lazim digunakan perawat atau mahasiswa keperawatan adalah pendekatan proses keperawatan
dengan memasukkan ke dalam Catatan Perawat yang biasa disingkat dengan istilah CP (lihat contoh)
Ada 6 bentuk Format Catatan Perawat (Nursing Note) antara lain:
1). CP 1A : dimana data yang telah dikaji melalui format pengkajian data
dasar di kelompokkan menjadi data subjektif (DS) dan data
objektif (DO) yang dikenal sebagai data focus.
2). CP 1 B : adalah format yang digunakan perawat untuk membuat analisa
data dan mengidentifikasi etiologi dan masalah klien.
3). CP 2 : adalah format catatan perawata yang berisikan masalah/
diagnose keperwatan, tanggal ditemukan masalah dan
teratasinya masalah klien
4). CP 3 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang rencana
keperawatan yang terdiri dari; hari dan tanggal/jam, diagnose
keperawatan disertai data penunjang, tujuan yang akan dicapai,
rencana tindakan dan rasionalisme.
5). CP 4 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang tindakan
perawat dan hasil yang diperoleh.
6). CP 5 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang catatan
perkembangan pasien yang terdiri dari hari, tanggal, nomor
diagnose, jam/waktu, data SOAP (Subjektif, Objektif,
Assessment, Planning).
7). CP 6 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang resume akhir
atau ringkasan pasien pulang.
Untuk melihat tingkat perkembangan pasien yang dirawat di rumah sakit (pasien rawat inap) maka digunakan
“Sistem Pencatatan Medis” atau biasa disebut dengan “Rekam Medis Kesehatan (RMK)” yaitu merupakan
keterangan tentang identitas hasil anamnesis, pemeriksaan dan catatan segala kegiatan para pelayan kesehatan
atas pasien dari waktu ke waktu.
Dalam PERMENKES No.749a.Menkes/XXII/89 tentang RM yang disebut dengan Rekam Medis ialah : berkas yang
berisiskan catatan dan dokumentasi tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi :
1.Komunikasi
Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga
kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat
2.Dokumentasi proses keperawatan
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis,
problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah,
perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan
yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
3.Standar dokumentasi
Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah
suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu
situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau
pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.
TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI
Tujuan utama dari pendokumentasian adalah :
1.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksananak
tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.
2.dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.
MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek :
1.Hukum
Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa
dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.
2.Jaminan mutu (kualitas pelayanan)
Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu
menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh
masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan
mutu yankep.
3.Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau
tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman
dalam memberikan asuhan keperawatan.
4.Keuangan
Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat
digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan.
5.Pendidikan
Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai
bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
6.Penelitian
Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan
atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
7.Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan
askep pada jklien. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang
diberikan, guna pembinaan lebih lanjut.
METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN
Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr
dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar, flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang
memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.
Petunjuk penulisan pengkajian:
1.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi :
Riwayat pasien masuk rumah sakit
Respon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klien
Riwayat pengotan
Data pasien rujukan, pulang dan keuangan
2.Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian
Pendekatan : mayor body sistem
Sistem respirasi
Sistem kardiovaskular
Sistem persarafan
Sistem perkemihan
Sistem pencernaan
3.Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas)
4.Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai memasukkan pendapat pribadi.
5.Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.
6.Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi karakteristiknya
7.Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi
8.Tuliskan ecara jelas dan singkat
JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN
JENIS
PENGGUNAAN
PENJELASAN FORMAT
1.General survey
2.Pola fungsi kesehatan
3.ROS (review of body system)
Untuk menentukan keadaan klien secara umum
Untuk menentukan respon individu : fisik, psikososial, spirituan dan budaya
Untuk mennetukan status fungsi sistem tubuh
Mengkaji status mental klien, perkemangantubuh, aktivitas, statusnutrisi, jenis kelamin dan ras, usia, postur tubuh
dan bicara klien:
Menkaji status klien pada : persepsi kesehatan, manajemen kesehatan, nutrisi, eliminasi, aktifitas, istirahat tidur,
kognitif, koping, nilai/kepercayaan.
Menkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen, kepala (mata hidung, mulut gigi,
tenggorokan, leher), respirasi, kardiovaskular, gastrointestinal, genitourinari,gynekologi, muskuloskeletal, hematologi
dan endokrin.
PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN.
Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :
1.Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan
segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah diagnosa)
a.Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi, contoh :
perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah.
b.Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda
c.Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka
diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya
2.Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi
3.Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem
dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi, sign dan sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak
selesai menurut nanda
4.Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau
ringkasan
5.Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan
6.Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian
pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan
7.Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan
perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan
perkembangan.
8.Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan.
9.Setiap pergantian jaga perawat, gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, tindakan dan
evaluasi.
10.Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan.
11.Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang berosientasi pada
pencatatan perawat
12.Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem
pencatatan yang relevan
DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN
Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi :
1.Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut harus menyangkut langsung
kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.
2.Kriteria hasil
Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteria hasil dapat diukur dengan
tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien
3.Rencana tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri, khususnya oleh perawat yang dikerjakan
bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang
diharapkan. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana
tindakan.
Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif:
1.Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi :
Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit
Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit
Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan
Laboratorium ritme
Latar belakang sosial budaya
Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
Observasi dari tim kesehatan lain
2.Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang
mengancam kesehatan,
3.Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi
(contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan
klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.
4.Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan
klien tentukan keterampilan kognitif, afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian.
5.Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan
bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.
6.Mulai rencanatindakandengan menggunakan action verb
Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines
Timbang B setiap hari
Informasikan kepada klien alasan isolasi
7.Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.:
Bagaimana prosedur akan dilaksanakan
Kapan dan berapa lama
Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan tindakan.
8.Tuliskan rasional dari rencana tindakan.
9.Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani
10.Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen
11.Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan
12.Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai
misalnya setiap pergantian dines, setiap hari, dan atau sewaktu-waktu diperlukan.

DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN

Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari
klien
Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi :
1.Intervensi terapeutik
Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. Rencana keperawatan yng lebih dari satu
harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai proritas masalah dalam diagnosa keperawatan
2.Intervensi pemantapan/ observasi
Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat. Progam
yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan
buruk dari klien seperti Mengobservasi tanda vital.
Diagnosa Keperawatan
Tindakan Keperawatan (Terapeutik)
Therapi Medicus
Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
Cemas
Penurunan Cardiac out put
Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen
Suction bila tidak ada kontra indikasi
Mengajarkan tehnik batuk
Mengambil sample blood gas arteri
Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress
Mengatur lingkungan yang aman
Mengalihkan orientasi yang realitas
Atur posisi fowler/semi fowler
Mengurangi pergerakan
Mengatur lingkungan yang merangsang
Mengatur pemberian Oksigen
Pemberian obat ekspektoran
Memeriksa sputum
Mengukur blood gas arteri
Memberi obat transquilizer sedative
Mengurangi diet yang mengandung sodium
Infus cairan elektrolit sesuai BB
Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put.
Komponen Penting Pada Dokumentasi Intervensi
Dkuentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apayang terjai, kapan, bagaimana,
dan siapa yang melakukan intervensi :
Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian
dan diagnosa keperawatan
What : Ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action verb
When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi
sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu
How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail. Misalnya, “ miringkanan atau kiri
dengan bantuan perawat.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Metode ini akan bisa
meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat.
Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai
pertanggung jawaban
Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus

Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu :

1. Prosedur invasive
Tindakan invaiv merupakan baguian yang penting dari proses keperawatan, Karena memerlukan pengetahuan
tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab
dlam pemberian intervensi. Misalnya perawat memberika tranfusi, kemoterapi, memasang kateter. Tindakan tersebut
di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi, yang tentunya perlu infomed consent
sebelum tindakan di laksanakan.
2. Intervensi mendidik klien
Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajarkliendalam rencana mendidik klien dan memelihara
laporan kegiatannya. Membutuhkan Pendidikan.
Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut :
Rencana pendidikan
Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan
1 Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar
2 Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal
3 Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali kerumah
1. Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan
2. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar
3. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal
DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN

Pernyataan evaluasi perludodokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam rencana perawatan
 ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan entu perencanaan.
Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi
1.Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. Contoh data pendukung (untuk
klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.
2.Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon
cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Contohnya mengantuk setelah minum obat
3.Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan
4.Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien,
bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat
bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan.
5.Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan, pemasukan yang
sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa
sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit.
6.Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk
mengubah kondisi klien. Contoh : kesehatan klien memburuk, : jam 09.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam

Bahtiar S.Kep

Konsep dokumentasi
•      Pengertian dokumentasi
•      Komponen model doumentasi kep.
•      Tujuan dokumetasi
•      Manfaat dan pentingnya dokumentasi
•      Trens dan perubahan yang berdamapk terhadap dokumentasi
Pengertian
•      Adalah catatan yang dapat dibuktikan dan dijadikan bukti secara hukum.(tung palan,1983)
•      Dokumen yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien, tetapi
juga jenis dan kualitas pelayanan yang diberikan(fisbach, 1991)
•      Secara umum dokumentasi merupkan suatu catatan otentik atau semua warkat asli yang dapat dibuktikan
atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum
•      Sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat
dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehata
dalam memberikan pelayanan
•      Keterangan tertulis dari seluruh pelayanan kep. Dan tindakan yg diberikan pd klien baik yg rawat jalan,
inap maupun dalam keadaan darurat.
•      Merupakan fakta dari pelaksanaan pelayanan keperawatan dan catatan tentang tanggapan dan reaksi kli
Kesimpulan
•      Informasi yang mencakup aspek biologis, psikolgis, sosial dan spritual yang terjadi pada setiap tahap
proses kep. Yg dicatat secara menyeluruh
•      Informasi yg di peroleh menjadi dasar bagi penegakkan diagnosa, perencanaan, implementsi dan evaluasi
pros. Kep.
•      Disusun secara sistematis dalam suatu format yg telah disetujui dan dapat dipertanggung jawabkan.
Komponen  model dokumentasi
1. Keterampilan komunikasi secara tertulis
2. Keterampilan dokumentasi proses kep.
3. Keterampilan standar dokumentasi

1.    Komunikasi
  Memungkinkan perawat untuk megkomunikasikan da menjelaskan apa yag sudah, sedang, dan yang akan
dikerjakan selanjutnya
  Bila terjadi efektifitas komunikasi
Contoh efektifitas pola  penulisan
•      Menuliskan informasi yang bermakna
•      Mengkominikasikan dengan tenaga kesehatan lainnya
•      Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat
•      Kreatifitas dalam melakukan pencatatan  dilakukan secara konsisten
Pencatatan secara konsisten meliputi
•      Riwayat keperawatan
•      Masalah aktual dan potensial
•      Perencanaan dan tujuan saat sekarang dan yang akan datang
•      Pemeriksaan, pengobatan, promosi kesehatan untuk membantu mencapai tujuan yang telah ditetapkan
•      Evaluasi tujuan keperwatan
2.    Dokumentasi proses keperawatan
  Dokumentasi merupakan bagian integral dari proses, bukan sesuatu yang berbeda dari problem solving
  Dok. Proses kep. Mencakup pengkajian, perencanaan, tindakan
Lingkup pencatatan pada proses keperawatan yang sfesifik
•      Klien masuk rumah sakit
•      Kelengkapan riwayat keperwatan dan pemeriksaan
•      Diagnosa keperawatan
•      Rencana tindakan keperawatan
•      Pendidikan kepada pasien
•      Dokumentasi parameter monitoring dan intervensi keperawatan
•      Perkembangan terhadap hasil yang diharapkan
•      Evaluasi perencanaan
•      Jastifikasi terhadap proses intervensi jika diperlukan
•      Sistem rujukan
•      Klien pulang
3.    Standar dokumentasi
  Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang
dipertimbangkan dalam situasi tertentu.
  Standar dokumentasi konsisten, memiliki pola yang efektif, lengkap dan akurat
  Merupakan standar yang dapat digunakan untuk memberikan pengarahan dan panduan dalam melakukan
dokumentasi proses kep.
Penggunaan pola standar dokumentasi
•      Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah
•      Standar profesi keperawatan dituliskan dalam catata kesehatan
•      Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catata pelayanan kesehatan
•      Pedoman akreditasi harus diikuti
Karakteristik dalam standar dokumentasi
•      Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang perawat.
•      Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien
Tujuan dokumentasi
•      Menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidak lengkapan informasi dalam askep.
•      Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antar sesama perawat atau pihak lain melalui komunikasi
tulisan
•      Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan.
•      Perawat dapat perlindungan secara hukum
•      Terjaminya kualitas askep
•      Memberi data bagi penelitian, penulisan kti dll.
 Kegunaan
•      Sebagai alat komunikasi
•      Sebagai mekanisme pertanggung gugatan
•      Metode pengumpulan data
•      Sarana pelyanan kep secara individual
•      Sarana evaluasi
•      Sarana meningkatkan kerjasama antar tim kesehatan
•      Sarana pendidikan lanjutan
•      Audit pelayanan keperawatan.
3 komponen penting dalam memahami dokumentasi
1. Keterampilan komunikasi secara tertulis
2. Keterampilan dokumentasi proses kep.
3. Keterampilan standar dokumentasi
Dokumentasi khusus
•      Adalah merupakan pencatatan tentang perubahan pada asuhan keprawatan yg berdasarkan respon klien yg
komprehensif, dilakukan pada tempat khusus, area khusus, dan populasi khusus
Dokumentasi di tempat khusus, meliputi :
1.    Dokumentasi di perawatan akut
Perawatan akut
  Merupakan pendokumentasian yg dilaksanakan di perawatan akut.
  Hal – hal yg didokumentasikan :
•      Riwayat terjadinya penyakit
•      Masalah yang terjadi selama masa akut
•      Respon terhadap pengobatan atau tindakan yang dilakukan.
•      Pengkajian fisik dll
2.    Perawatan jangka panjang
Dokumentasi di perawatan jangka panjang merupakan dokumentasi pada pasien yg menjalani
rawat inap lama(minggu,  bulan, bahkan tahun)sepanjang hidup atau selama masa pemulihan
Dibedakan dalam 2 kelompok
1. Kelompok primer
Kelompok primer
•      Klien utamanya lansia yg sakit – sakitan dan tdk bisa merawat diri sendiri
•      Memiliki penyakit kronis dan pikun karena tua
•      Mereka yang membutuhkan perawatan, pengawasan dokter secara teratur
•      Klien yg diterima sebagai klien sementara atau lebih lama
2. Kelompok sekunder
Kelompok sekunder
•      Klien yg sering mengidap penyakit khusus yg bisa disembuhkan total atau sebagian
•      Program rehabilitasi yg difokuskan pada upaya pemulihan sehingga bisa melksanakan kegiatan seperti
sediakala.
•      Usia kelompok ini bervariasi tidak harus tua.
•      Penderita hiv/aids
3.    Perawatan komunitas
Komponen dok. Jangka panjang
A. Pengkajian
            meliputi :
            - riwayat kesehatan klien
            - keadaan klien
            - adanya gangguan dlm berkomunikasi
            - gagguan sensorik
            - hubungan keluarga
            - pemeriksaan fisisk
B. Diagnosa kep
•      Masalah   yang sering di jumpai adalah :
            - kurangnya perawatan diri
            - gangguan mobilitas
            - gangguan perkemihan
            - gangguan integritas kulit
            - dan kurangnya pengetahuan
Model dokumentasi keperawatan
•      Sor ( source oriented record )
•      Por ( problem oriented record)
•      Progress notes
•      Cbe ( charting by exception )
•      Pie ( problem, intervension & evaluation )
•      Focus
Source orinted record
  Catatan yg berorentasi pada sumber memiliki 5 komponene
            1. Lembar penerimaan berisi biodata
            2. Lembar order dokter
            3. Lembar riwayat medik/penyakit
            4. Catatan perawat
            5. Catatan dan laporan khusus
Keuntungan dan kerugian sor
  Keuntungan :
         Menyediakan data secara berurutab dan mudah diidentifikasi
         Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat
         Format dapat menyederhanakan proses pencatatan
  Kerugian
         Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak berdasrkan urutan waktu
         Kadang – kadang kesulitan untuk mencari data sebelumnya
         Superficial pencatatan tanpa data yang jelas
         Memerlukan pengkajian data dari berbagai sumber untuk menetukan masalah da tindakan
         Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak
         Perkembagan klien sulit dimonitor
Problem oriented record
  Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien
  Model ini terdiri atas 4 komponen yaitu :
            1. Data dasar
            2. Daftar masalah
            3. Daftar awal rencana asuhan
            4. Catatan perkembangan
  Keuntungan
         fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan penyelesaianya dari pada
tugans dokumentasi
         pencatatan tentang  kontinuitas dari asuhan kep.
         evaluasi dan penyelesaian  masalah secara jelas dicatat
         Daftar maslah merupakan “check list” dan membantu mengingatkan perawat untuk suatu  perhatian
         Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan
  Kerugian
         Penekanan hanya berdasarkan pada masalah, penyakit dan ketidakmampuan dapat menyebabkan pada
pendekatan pengobatan yang negatif
         Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalh belum dilakukan tindakan, atau menimbulkan masalh
baru
         Dapat menimbulkan kebigungan jika setiap hal masuk dalam daftar masalah
         Soapier dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu.
         Perawat yang rutin mungkin diabaikan dlam pencatatan jka flowsheet dalam pencatan tidak tersedia
         P (dalam soap) mungkin terjadi duplikasi dengan rewncana tindakan keperawatan
Por(progres- oriented record)
  Catatan yg berorentasi pada perkembangan terdiri dari 3 jenis :
            1. Catatan perawat
            2. Lembar alur/flowsheet
            3. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan
Cbe ( charting by exception )
Adalah  sistem dokumentasi yang hanya mencatat secra naratif dari hasil  atau penemuan yang
menyimpan
 Prinsip Dokumentasi Keperawatan

Pendokumentasian dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap proses

keperawatan keluarga dilakukan dan disesuaikan urutan waktu.Adapun manfaat dari
pendokumentasian diantaranya sebagai alat komunikasi antar anggota tim kesehatan
lainnya, sebagai dokumen resmi dalam sistem pelayanan kesehatan, sebagai alat
pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan asuhan keperawatan yang diberikan
pada pasien(Effendi, 1995).

Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian menurut Potter

dan Perry dalam Nur salam(2001), memberikan panduan sebagai petunjuk cara
pendokumentasian dengan benar yaitu :

1. Jangan menghapus dengan tipe -x atau mencoret tulisan yang salah. Cara yang
benar adalah dengan membuat satu garis pada tulisan yang salah, tulis kata
“salah” lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar.

2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga kesehatan
lain. Tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.

3. Koreksi kesalahan sesegera mungkin.

4. Catat hanya fakta catatan harus akurat dan realible.

5. Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong.

6. Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa
yang lugas.

7. Catat hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan bertanggung
gugat atas informasi yang ditulisnya.
8. Hindari penulisan yang bersifat umum. Tulisan harus lengkap, singkat, padat dan
obyektif.

9. Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan.

Dengan demikian dokumentasi keperawatan harus bersifat obyektif, akurat dan

menggambarkan keadaan klien serta apa yang terjadi pada diri klien. Sehingga
apabila diperlukan, dokumentasi ini dapat menunjukkan bahwa perawat telah
mencatat dengan benar dan tidak bertentangan dengan kebijakan atau peraturan
institusi pemberi pelayanan kesehatan

Dokumentasi merupakan pernyataan dari kejadian atau aktivitas yang otentik

dengan mempertahankan catatan-catatan yang tertulis. Manfaat dokumentasi menurut
Allen (1998) antara lain:

 Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan tim kesehatan
lain
 Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik.
 Sebagian dokumen yang legal dan dapat diterima di pengadilan.

Tueng (1996) menambahkan, dengan:

 Untuk menghindari pemutarbalikan fakta.

 Untuk mencegah kehilangan informasi.
 Agar dapat dipelajari perawat lain.

Prinsip-prinsip dokumentasi menurut AIlen (1998), yaitu:

 Tersedia format untuk dokumentasi.

 Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau
mengobservasi langsung.
 Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.
  Catatan dibuat kronologis.
 Penulisan singkatan dilakukan secara umum.
 Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.
 Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan tinta.
 Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex.
penghapus tinta atau bahan lainnya.

Sistem pencatatan keperawatan dapat mempergunakan bermacam-macam tipe format

(Allen, 1998):

 Lembar pengkajian

Lembar pengkajian dengan jelas menggambarkan data-data yang perlu dikurnpulkan,

perawat tinggal mengisi data sesuai dengan yang tercantum dalam lembar pengkajian

 Catatan perawat berbentuk narasi

Deskripsi informasi klien dalam bentuk naratif.

 Catatan bentuk SOAP

Pancatatan    SOAP    digunakan dengan catatan  medik  yang berorientasi pada

masalah klien (Problem Oriented Medical Record) yang menggambarkan kemajuan
klien yang terus menerus ke arah resolusi masalah. Pencatatan SOAP terdiri dari
empat bagian, yaitu data subyektif, data obyektif, analisis data dan rencana. Data
subyektif ditulis dalam tanda kutip tentang keluhan klien yang dicatat yaitu data yang
dapat dilihat,didengar dan dirasa oleh perawat; analisis dilakukan megintepretasikan
data subyektif dan obyektif, kemajuan kearah diagnosa keperawatan yang dicatat.
Planning dilakukan dengan mencatat rencana untuk mengatasi masalah yang dianalisa.

 Catatan Fokus
 Perawat mencatat masalah berfokus pada masalah yang spesifik yang terdiri
dari komponen diagnosa keperawatan, data subyektif dan obyektif yang mendukung,
tindakan keperawatan, respon klien terhadap intervensi keperawatan dan penyuluhan.

 Grafik dan Flow sheet

Catatan flow sheet dan grafik menggambarkan data berulang klien yang harus
senantiasa dipantau oleh perawat, seperti nadi, tekanan darah, obat-obatan, masukan
dan pengeluaran.Pelayanan keperawatan/kebidanan merupakan pelayanan profesional
dari pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama
masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan keperawatan dan kebidanan
memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas
pelayanan di rumah sakit dan puskesmas. Dokumentasi keperawatan dan kebidanan
tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga instrumen untuk melindungi para
pasien, perawat dan bidan secara sah; oleh karena itu, perawat/bidan diharapkan dapat
bekerja sesuai dengan standar profesional. 

PENGERTIAN

Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam

persoalan hukum“. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau
merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang
dianggap berharga dan penting (Tungpalan ,1983).

Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan dan kebidanan adalah

bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat dan bidan setelah memberi
asuhan kepada pasien.Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status
kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan/kebidanan serta
respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi
keperawatan/ kebidanan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang
menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan
dilaksanakan.Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan
koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap
suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan. Dokumentasi
asuhan keperawatan/kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan
keperawatan/kebidanan yang dilaksanakan sesuai standar.

Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan

standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga
keperawatan/kebidanan agar mampu membuat dokumentasi
keperawatan/kebidanan secara baik dan benar.

PENDOKUMENTASIAN

 Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit

pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang
menggambarkan asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan
pasien berisi imformasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan
medik, respons pasen terhadap asuhan kerawatan/kebidanan yang diberikan dan
respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih
lanjutan.Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat
membantu komunikasi antara sesama perawat/ bidan maupun disiplin ilmu lain dalam
rencana pengobatan.

KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi :

1. Komunikasi

Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk

mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah,
sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.

2. Dokumentasi proses keperawatan

Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan

keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses
keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat
kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan,
dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.

3. Standar dokumentasi

Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi.

Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kwantitas dokumentasi
yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi
berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik
pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI

Tujuan utama dari pendokumentasian adalah :

1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan

klien,merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.

2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai
aspek :

1. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan, dimana
perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi
diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti
di pengadilan.

2. Jaminan mutu (kualitas pelayanan). Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan
memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan
untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah
baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu
meningkatkan mutu yankep.

3. Komunikasi, Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang
berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang
 ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan
keperawatan.

4. Keuangan, Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat
dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya
keperawatan.

5. Pendidikan, Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan

keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi
siswa atau profesi keperawatan.

6. Penelitian, Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi

yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi
keperawatan.

7. Akreditasi, Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
keperawatan dalam memberikan askep pada jklien. Dengan demikian dapat diambil
kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan, guna pembinaan lebih
lanjut.

METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN

Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat

mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data
dasar, flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi
bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.

Petunjuk penulisan pengkajian:

1. Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi :

 Riwayat pasien masuk rumah sakit

 Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien

 Riwayat pengobatan

 Data pasien rujukan, pulang dan keuangan

2. Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajianPendekatan :

  mayor body system

 Sistem respirasi

 Sistem kardiovaskular

 Sistem persarafan

 Sistem perkemihan

 Sistem pencernaan

3. Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel

diatas)

4. Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai memasukkan pendapat pribadi.

5. Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.

6. Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi karakteristiknya

7. Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi

8. Tuliskan ecara jelas dan singkat

PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN.

Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :

1. Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang
berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum
dan sesudah diagnosa)

a. Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi, contoh :
perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah.

b. Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil
yang berbeda

c. Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak
dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi
verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya
2. Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi

3. Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan

dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi, sign dan
sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut nanda

4 .Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan
standar dalam saku atau ringkasan

5. Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa

keperawatan

6. Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh
dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan

7. Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi
dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai
petunjuk untuk membuat catatan perkembangan.

8. Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan

perubahan.

9. Setiap pergantian jaga perawat, gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk
pengkajian, tindakan dan evaluasi.

10. Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses
keperawatan.

11. Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah
yang berosientasi pada pencatatan perawat

12. Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa
keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan

DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN

Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi :

1. Diagnosa keperawatan
 Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut
harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.

2. Kriteria hasil

Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteria
hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien

3.Rencana tindakan keperawatan

Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri, khususnya oleh

perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan
antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan. Masing-masing masalah klien dan
hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.

Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif:

1. Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada sumber data yang
memuaskan meliputi :

 Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit

 Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit

 Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan

 Laboratorium ritme

 Latar belakang sosial budaya

 Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik

 Observasi dari tim kesehatan lain

2. Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama pada
maslah aktual yang mengancam kesehatan,

3. Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah
ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika
teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi
anatomi.
4. Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan
masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif, afektif dan psikomotor yang
memerlukan perhatian.

5. Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini perting karena seorang
perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan
rencana tindakan yang telah tertulis.

6. Mulai rencana tindakan dengan menggunakan action verb

 Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines

 Timbang B setiap hari

 Informasikan kepada klien alasan isolasi

7. Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.:

 Bagaimana prosedur akan dilaksanakan Kapan dan berapa lama

 Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan
tindakan.

8. Tuliskan rasional dari rencana tindakan.

9. Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani

10. Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen

11. Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan

12. Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu
diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines, setiap hari, dan atau sewaktu-waktu
diperlukan.

DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN

Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan

berdasarkan masalah actual dari klien. Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat
sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi :
1. Intervensi terapeutik

Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. Rencana
keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai prioritas masalah
dalam diagnosa keperawatan

2. Intervensi pemantapan/ observasi

Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan

mengevaluasi yang tepat. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien.
Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti:

 Mengobservasi tanda vital.

 Diagnosa Keperawatan

 Tindakan Keperawatan (Terapeutik)

 Therapi Medicus

 Ketidak efektifan bersihan jalan nafas

 Cemas

 Penurunan Cardiac out put

 Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen

 Suction bila tidak ada kontra indikasi

 Mengajarkan tehnik batuk

 Mengambil sample blood gas arteri

 Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress

 Mengatur lingkungan yang aman

 Mengalihkan orientasi yang realitas

 Atur posisi fowler/semi fowler

  Mengurangi pergerakan

 Mengatur lingkungan yang merangsang

 Mengatur pemberian Oksigen

 Pemberian obat ekspektoran

 Memeriksa sputum

 Mengukur blood gas arteri

 Memberi obat transquilizer sedative

 Mengurangi diet yang mengandung sodium

 Infus cairan elektrolit sesuai BB

 Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put.

Dokumentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apa

yang terjadi, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi :

 Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil
dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan

 What : Ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action
verb

 When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan pada
waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan
efektifitas tertentu

 How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail. Misalnya,
“ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan
rasional dari rencana tindakan. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya
penggunaan prosedur keperawatan yng tepat.

 Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi
serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban
Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus
Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu :
1. Prosedur invasive

Tindakan invasive merupakan bagian yang penting dari proses keperawatan, Karena
memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjutan di
perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dalam pemberian intervensi. Misalnya
perawat memberika tranfusi, kemoterapi, memasang kateter. Tindakan tersebut di atas kan
membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi, yang tentunya perlu infomed
consent sebelum tindakan di laksanakan.

3. Intervensi mendidik klien

Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajar klien dalam rencana
mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. Membutuhkan Pendidikan. Contoh
rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan
sebagai berikut : Rencana pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan

1. Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi
mengajar

2. Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal

3. Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali

kerumah

4. Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan

5. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar

6. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal

DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN

Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam

rencana perawatan atau dimasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan entu
perencanaan. Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi
1. Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. Contoh
data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea. Penilaian
perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.

2. Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang

menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur.
Contohnya mengantuk setelah minum obat

3. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau
dipulangkan

4. Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada
perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa
bantuan. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6
tangga tanpa bantuan.

5. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkembangan klien terhadap

tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif
setelah medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung
selama 30 menit.

6. Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan mendokumentasikan

respon perawat untuk mengubah kondisi klien. Contoh : kesehatan klien memburuk, : jam
09.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam.
A. Pengertian Dokumentasi.
Yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang
telah dilakukan dan dpat dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot ) atau semua data.
Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan
aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien ( Infurmes Concent ).
B. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Menurut Ahli.
1. Kozier dan ERB.
Metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi
pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
2. Ellis dan Nowlis.
Metode pemecahan masih dalam askep yang telah diberikan meliputi 4 langkah : pengkajian,
perencanaan, implementasi dan evaluasi.
3. Whole.
Sekelompok tindakan yang dilakukan untuk menentukan, merencanakan, menginplementasi dan
mengevaluasi askep.
4. Jieger.
Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk mengambil keputusan tentang askep pada klien
meliputi 5 langkah pengkajian, diagnosa, perencanaan, impelemntasi dan evaluasi.
Kesimpulan : Dokumentasi keperawatan , proses keperawatan yang meliputi :
- Metode pemecahan masalah sistematis yang diterapkan dalam askep.
- Indentifikasi dalam pemecahan masalah kesehatan yang dihadapi.
C. Manfaat Dokumentasi Keperawatan.
 Mencegah pengabaian dan penanggulangan yang tidak perlu.
 Mempermudak komunikasi.
 Memberi fleksibilitas dalam memberi askep.
 Mendorong partisipasi klien.
 Memberi kepuasaan kepada perawat.
 Tersedia metode yang terorganisir dalam askep.
D. Tujuan Dokumentasi Keperawatan.
 Sebagai sarana dokumentasi fungsi :
Membantu pelaksanaan asuhan yang diberikan secara team meningkatkan kecermatan dan
mengurangi kesalahan membantu terwujudnya efektivitas dan efistensi waktu.
 Dokumentasi legal.
 Sarana penelitian.
 Sebagai statistik.
 Pendidikan.
 Audit / pemeriksaan.
E. Prinsip Dokumentasi Keperawatan.
 Penulisan hal-hal pokok terhadap komunikasi secara kintinue tiap langkah proses keperawatan.
 Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dan didokumentasi.
 Pencatatan identik untuk mengidentifikasi merencanakan dan mengevaluasi.
 Berisi pemasukan terhadap kegiatan keperawatan dan kelanjutannya.
 Dalam pencatatan sebagai pelayanan secara identik kejadian kegiatan setiap langkah proses
keperawatan.
 Memerlukan format setiap langkah proses keperawatan.
 Merupakan dokumentasi legal dari data yang diperoleh.
 Catatan yang telah didokumentasi secara spesifik didasari oleh standar yang ada.
STANDAR DOKUMENTASI
A. Pengertian.
Merupakan kebijakan / garis penetuan terhadap tindakan keperawatan yang diberikan atau ukuran /
model terhadap hal yang sama tepat dengan akurat.
B. Kegunaan.
Mengorganisasikan kwalitas karateristik dan penampilan kerja dalam praktek keperawatan.
C. Karateristik umum.
Didasarkan atas pengertian keperawatan dan proses keperawatan menerapkan seluruh sistem praktek
keperawatan menuntun tindakan keperawatan mendukung tingkat keperawatan yang optimal.
D. Standar dokumentasi keperawatan.
 Standar I.
Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan klien data yang diperoleh dibicarakan lalu
ditulis / direkam.
 Standar 2.
Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data status kesehatan.
 Standar 3.
Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari diagnosa keperawatan.
 Standar 4.
Rencana keperawatan secara media termasuk pendekatan secara medis untuk mengukur kemajuan
penyakit yang didapat di diagnosa keperawatan.
 Standar 5.
Sikap perawat terhadap pasien sangat diperlukan bagi proses penyembuhan.
 Standar 6.
Sikap perawatan menolong pasien untuk meningkatkan kemampuan terhadap kesehatan.
 Standar 7.
Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh klien dan perawat.
 Standar 8.
Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk rencanan keperawatan
selanjutnya.
E. Ciri-ciri perawat frofesional.
 Pendidikan dasar.
 Mempunyai pengetahuan dan keterampilan atas dasar teori.
 Memberi pelayanan kepada masyarakat.
 Mempunyai otonom dalam membuat keputusan praktek.
 Mempunyai kode etik praktek keperawatan.
ASPEK LEGAL DOKUMENTASI
1. Komponen umum data menurut hukum.
 Kondisi fisik, ental dan emosi.
 Prilaku.
 Program pengobatan / perawatan.
 Respon pasien terhadap perawatan.
2. Pedoman pencatatan data menurut hukum.
 Memahami dasar hukum dari tuntunan mal praktek bagi perawat yang terlibat.
 Memberikan informasi kondisi pasien secara tepat.
 Memperlihatkan fakta secara tepat dan akurat mengenai penggunaan proses keperawatan.
 Perhatikan terhadap situasi perawatan pasien.
Misalnya :
Pasien dengan masalah yang konplek.
Situasi perawatan pasien yang membutuhkan intervensi care.
Perawatan klien penyakit akut.
3. Metode pencatatan data.
 Penggunaan tinta.
- Tinta hitam / biru.
- Tidak dibenarkan memakai pensil – mudah dihapus – mudah dimodifikasi.
 Tanda tangan.
- masing-masing catatan pada setiap kegiatan ditanda tangani oleh pembuatannya ( nama jelas dan
gelar ).
 Kesalahan.
- dicoret, lalu diatasnya ditulis salah kemudian ditanda tangani.
- Tidak boleh dihapus / dihilangkan.
 Waktu.
- masing-masing catatan pad setiap kegiatan harus mencatat waktu / hari kapan tindakan tersebut
akan telah dilakukan.
4. Situasi yang memberikan kecendrungan pada tuntunan pengadilan.
 Kesalahan administrasi pengobatan.
 Kelemahan dalam supervisi pasien secara dan pengunaan alat.
 Kelainan dalam mengangkat /mengecek benda asing setelah operasi.
 Mengakibatkan pasien mengalami luka bakar.
 Pemberhentian obat oelh perawat.
 Tidak melakukan tekhnik antiseptik yang diharuskan.
 Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan.
 Kelalaian tugas.
5. Hubungan etika dalam legalitas dokumentasi keperawatan.
 Menjaga kerahasian dan privacy catatan pasien.
 Kewajiban moral sehat dengan pencatatan elemen-elemen informed concent.
 Menjaga kerahasian pernyataan / keterangan saksi.
 Menjaga kerahasian hak pilih pasien.
6. Penanggung jawababn pelayanan keperawatan melalui dokumentasi keperawatan.
 Berpegang pada kode etik.
 Memberikan prioritas terhadap kebutuhan / masalah pasien.
 Menggunakan standar dalam mencatat.
 Menggunakan kebijaksanaan standar.
 Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan kerja perawat secara luas dan prefesional.