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I. Lipides e Lipoproteínas Plasmáticas e sua B- 100 e E. Na circulação capilar as VLDL entram em con-
Determinação tato com a LLP, dando origem aos R-VLDL ou IDL (rema-
nescentes de VLDL ou intermediate density lipoprotein,
1. Tipos, Função Biológica e Principais Aspectos lipoproteína de densidade intermediária). Estes têm dois
Metabólicos caminhos: continuam sob ação da LLP e são absorvidos
pelo fígado ou sofrem ação da lipase hepática (LH), dan-
Os principais lípides para o ser humano são: ácidos do origem às LDL (low density lipoprotein ou LP de bai-
graxos, colesterol, triglicérides (TG) e fosfolípides (FL). xa densidade). Tanto as LDL como as IDL são retiradas
Estas moléculas constituem a porção lipídica das da circulação por receptores celulares B/E, existentes prin-
lipoproteínas (LP) (forma de transporte dos lípides na cir- cipalmente no fígado. Uma vez no interior das células, es-
culação sangüínea). A maioria dos ácidos graxos pode ser tas LP são fragmentadas e liberam colesterol livre e
sintetizada pelo fígado, com exceção do linoléico e de seu aminoácidos. O colesterol livre é utilizado imediatamente
metabólito, o ácido araquidônico (ácidos graxos essenci- ou armazenado após esterificação. A síntese intracelular
ais). A outra parte das LP é constituída de proteínas es- de colesterol e dos receptores B/E varia na razão inversa
peciais, denominadas apolipoproteínas ou apoproteínas da captação do colesterol plasmático.
(apo). Estas têm as seguintes funções: a) transporte dos Parte do material liberado pela ação da LLP sobre os
lípides na corrente sangüínea; b) ligação com os recepto- Qm e as VLDL é utilizado na fabricação de outra LP: a HDL
res celulares; c) ativação de determinadas enzimas. (high density lipoprotein ou lipoproteína de alta densi-
O colesterol é importante para a formação e função dade), sintetizada no intestino e no fígado. A sua princi-
das membranas celulares e para a síntese de sais biliares, pal apo é a A-I. A HDL é responsável pelo chamado
de hormônios esteróides e da vitamina D. Os TG têm pa- transporte reverso do colesterol: retira-o das células e
pel energético, para utilização imediata ou após troca-o com outras LP (principalmente as VLDL), sob ação
armazenamento, enquanto os FL são importantes para da enzima CETP (cholesterol esther transfer protein ou
manter a integridade das membranas celulares e a solubi- proteína de transferência do colesterol esterificado), ou
lidade dos ésteres de colesterol e dos TG no interior das leva-o diretamente para o fígado.
LP. A única maneira que o organismo dispõe para elimi-
As fontes de lípides do organismo são a síntese in- nar colesterol é através da bile, como colesterol livre ou
terna (endógena) e a alimentação (exógena). como ácido biliar.
Ciclo Exógeno: Tem início com a absorção do mate-
rial lipídico proveniente da alimentação e síntese dos 2. Determinações Laboratoriais
quilomícrons (Qm) pelas células intestinais. Estes entram
na circulação linfática e ganham a corrente sangüínea pelo O perfil lipídico é definido pelas determinações do
ducto torácico. Nos capilares do tecido adiposo e muscu- colesterol total (CT), TG e HDL- C (colesterol contido nas
lar, os Qm entram em contato com a enzima HDL) e cálculo do LDL-C (colesterol contido nas LDL),
lipase-lipoproteína (LLP), a qual, ativada pela apo C-II, utilizando - se a fórmula de Friedewald (LDL-C = CT
hidrolisa os TG, retirando ácidos graxos dos Qm, os quais (HDL-C + TG/5)). Esta fórmula não deve ser empregada
se tornam de menor tamanho (remanescentes de quando os níveis dos TG forem iguais ou superiores a
quilomícrons: R-Qm). Estes são rapidamente removidos da 400md dl
circulação pelas células hepáticas que possuem recepto- Para obtenção da amostra, recomenda-se: coleta
res para a apolipoproteína E (apo-E) presente nos R-Qm. após jejum de 12 a 14h; para determinação isolada de CT
No interior das células, os R-Qm são fragmentados e par- não é necessário o jejum; manter a alimentação habitual e
te do material lipídico é aproveitado, sendo o excedente evitar a ingestão de bebidas alcoólicas na véspera; não
reorganizado em outro tipo de LP, juntamente com a par- praticar exercício físico imediatamente antes da coleta;
te sintetizada pelo fígado. punção venosa 5min após sentado ou deitado, evitando
Ciclo Endógeno: Tem início com a síntese hepática estase venosa prolongada (manter torniquete por menos
de uma LP denominada VLDL (very low density de 2min); evitar a coleta no período das 3 semanas se-
lipoprotein ou LP de muito baixa densidade), a qual con-
tém, como lípides, principalmente os TG e, como após as * TG/5 = valor aproximado de VLDL-C (colesterol contido na VLDL)
quando TG <400 mg/dl
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Consenso brasileiro sobre dislipidemias
* devem ser considerados em conjunto com os valores de LDL-C e HDL-C O risco de DAC aumenta significativamente e pro-
(vide item 3 deste módulo)
gressivamente a partir dos valores limítrofes do CT e
LDLC. Em relação ao HDL-C, o risco aumenta à medida
que seus valores diminuem. As evidências atuais indicam
* GEPA - Grupo de Estudo e Pesquisa em Aterosclerose; SBC -
Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBPC - Sociedade Brasilei-
que a hipertrigliceridemia (>200mg/dl) aumenta o risco de
ra de Patologia Clínica; SBAC - Sociedade Brasileira de Análises DAC quando associada a HDL-C diminuído e/ou LDL-C
Clínicas elevado. A associação destes desvios lipídicos com ou-
tros fatores de risco intensifica a morbi-mortalidade por
** multiplicar por 0,02586 para transformar mg/dl de CT, LDL- DAC.
C e HDL-C em mmol/l, para o oposto multiplicar por 38,6; mul- São considerados outros fatores de risco: sexo mas-
tiplicar por 0,01196 para transformar mg/dl de TG em mmol/l,
para o oposto multiplicar por 88,5 culino; hipertensão arterial; tabagismo; obesidade grave
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(peso corporal 30%.Ou mais acima do peso ideal); doen- Quadro II - Principais tipos de hiperlipidemias primárias
ça cerebrovascular ou arterial periférica; diabetes mellitus;
fase pós-menopausa; história familiar de DAC Doença Fenotipo Causa primária
prematura(abaixo dos 55 anos em parente do 1° grau); Hipercolesterolemia IIa poligênica: múltiplos fatores genéticos
sedentarismo. comum e ambientais
rações do LDL-C e/ou dos TG. Síndrome de quilo- I, V deficiência de LLP ou de seu cofator
micronemia apo-C-II
2. Classificação Fenotípica, Segundo a
Expressão Clínico-Laboratorial das Hiperalfalipopro-
Dislipidemias teinemia desconhecida
Fenotipo Lipoproteínas (principal alteração) Lípides Plasmáticos (valores mais comuns) Aparência do plasma ou soro
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estudos prospectivos, incluindo indivíduos que faleceram associação. Ressalte-se, entretanto, que, em coelhos tor-
por causa violentas, dos quais se tinha conhecimento pré- nados hipercolesterolêmicos, demonstrou-se a regressão
vio do CT. Observações clínicas também mostram a pre- da aterosclerose com elevação dos níveis das HDL, atra-
cocidade e elevada incidência de DAC em portadores de vés de injeções venosas de soros homólogos contendo
hipercolesterolemia familiar, nos quais os valores do CT esta fração.
são muito elevados, em geral acima de 400mg/dl. Também No homem, dados de estudos de prevenção primá-
em animais de experimentação hipercolesterolêmicos pela ria e secundária têm sugerido, fortemente, a participação
ação de dietas especiais e/ou drogas ou por distúrbios das HDL no desenvolvimento de DAC. A relação do ris-
genéticos (coelhos Watanabe), desenvolve-se co de DAC com a frações das HDL (HDL-2 e HDL-3) ain-
aterosclerose acentuada e difusa. Nos últimos anos, da- da constitui assunto controverso e sem utilidade prática.
dos de estudos de intervenção terapêutica, com objetivo Lp (a) - A Lp (a) é uma LP com estrutura semelhan-
de prevenção primária ou secundária de DAC, mostraram te à LDL, apresentando, além da apo-B-100, outra
que reduções do CT e LDL-C podem retardar ou inibir o apoproteína, a apo (a). Pode estar elevada em
desenvolvimento da aterosclerose ou mesmo propiciar a coronariopatias. Como a apo (a) tem analogia estrutural
sua regressão. com o plasminogênio, admite-se que facilite fenômenos
TG - Elevação isolada dos TG não parece elemento trombogênicos. Como seus níveis são determinados ge-
aterogênico segundo dados experimentais, neticamente e são independentes das demais LP (não so-
epidemiológicos e clínicos. Contudo, há consenso entre frem influências ambientais), podem representar importan-
os pesquisadores de que os TG são importantes te indicação de risco de DAC. A simultaneidade de níveis
marcadores metabólicos, sinalizando para outras altera- elevados de LP (a) (>30mg/dl) e de LDL-C (e/ou hiperten-
ções lipídicas com potencial aterogênico. Assim, o acha- são arterial ou tabagismo) parece aumentar o risco de
do de hipertrigliceridemia pode indicar: a) hiperlipidemia DAC.
familiar combinada; b) níveis diminuídos de HDL-C; c)
afecções aterogênicas como diabetes mellitus,
hipotiroidismo, etc.; d) hipertrigliceridemia familiar, condi- Dislipidemias Associadas
ção que, se acompanhada de baixos valores de HDL-C,
pode constituir risco de doença aterosclerótica, embora a Outros Fatores de Risco
sua maior expressão clínica seja a pancreatite aguda. Além
disso, a hipertrigliceridemia aumenta o risco de
Embora as dislipidemias anteriormente comentadas
trombogênese por interagir com os fatores de coagulação
possam constituir risco independente de DAC, a associ-
e plaquetas.
ação com outros fatores de risco como hipertensão arte-
CT e TG simultaneamente aumentados - Algumas
rial, tabagismo, diabetes mellitus, obesidade do tipo cen-
dislipidemias têm como substrato fisiopatológico a eleva-
tral e estado pós-menopausa, aumentam a sua morbi-mor-
ção das IDL ou das VLDL e LDL associadamente, expres-
talidade.
sas bioquimicamente por aumento simultâneo do CT e TG.
Esses distúrbios podem ser conseqüentes a problemas
V. Terapêutica das Dislipidemias
genéticos e/ou ambientais. Estudos epidemiológicos e clí-
nicos identificam, em grande número de portadores de
DAC, hiperlipidemia por causas alimentares. A terapêutica das dislipidemias tem por finalidade
A hiperlipidemia familiar combinada caracterizas-se fundamental a prevenção primária e secundária da doen-
por elevações variáveis das VLDL e das LDL, ora com ça aterosclerótica. Eventualmente, pode objetivar a regres-
predomínio de uma, ora de outra fração. O elemento são de xantomas e a diminuição dos riscos de pancreatite
fisiopatológico fundamental é a concentração aumentada aguda.
de apo-B-100 nas VLDL, provavelmente por sua maior sín- Para a prevenção primária da aterosclerose, devem
tese. Pacientes com esse distúrbio apresentam manifesta- ser atingidos valores de LDL-C inferiores a 1 60mg/dl na
ções clínicas precoces de DAC. ausência de outros dois ou mais fatores de risco e inferi-
A disbetalipoproteinemia (tipo III classificação de ores a 130mg/dl na presença dos mesmos. Quando hou-
Fredrickson) é distúrbio genético raro, caracterizado por ver apenas um outro fator de risco, o valor do LDL-C a ser
aumento acentuado das IDL, LP altamente aterogênica, e atingido (se <160 ou <130mg dl) deve ser individualizado
se acompanha de prematura e grave DAC e/ou arteriopatia de acordo com o tipo de gravidade do fator de risco (p.
periférica. ex.: hipertensão arterial assume major gravidade se mal
HDL-C - Estudos epidemiológicos longitudinais e controlada e/ou acompanhada de hipertrofia ventricular
transversais demonstraram relação inversa entre níveis de esquerda).
HDL-C e ocorrência de DAC. Dados clínicos são também Atualmente, em pacientes com DAC, o Consenso
compatíveis com essa associação, pois doenças genéticas preconiza valores de LDL-C inferiores a 100mg dl, além do
com as HDL diminuídas (deficiência de apolipoproteína rigoroso controle dos outros fatores de risco. Simultane-
A-I) acompanham-se por maior freqüência de DAC. Fal- amente, é recomendável manter valores de HDL-C >35mg/
tam, contudo, dados experimentais que fundamentem a dl e de TG <200mg dl.
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A terapêutica é iniciada com medidas compatíveis A relação entre a ingestão de bebidas alcoólicas e
com hábitos de vida mais saudáveis: mudanças alimenta- DAC ainda não está bem estabelecida. É possível que a
res, controle de peso, estímulo ao exercício físico e com- elevação do HDL-C associada a este hábito envolva
bate ao tabagismo. Não sendo atingidos os objetivos pro- subfrações desta LP não relacionadas à proteção da
postos, deve ser considerada a associação de drogas e, aterosclerose. Conseqüentemente, não se recomenda o
excepcionalmente, outras medidas podem vir a ser uso destas bebidas pare o tratamento ou prevenção de
adotadas. DAC. Contudo, permite-se a ingestão de pequenas doses,
O tratamento das dislipidemias primárias deve ser desde que não existam contra-indicações clínicas (diabe-
mantido indefinidamente, com determinação do perfil tes, hipertrigliceridemia, hepatopatias, etc).
lipídico, inicialmente após 2 meses e posteriormente cada Com relação aos micronutrientes, ênfase vem sendo
4 a 6 meses. Essas determinações podem ser feitas em pe- dada ao efeito anti-oxidante da vitamina A, b-caroteno,
ríodos diferentes a critério do médico. vitamina E e vitamina C. Este efeito poderia ser útil na pre-
No caso da hipercolesterolemia isolada (IIa), o con- venção da oxidação das LDL, mecanismo importante na
trole pode ser feito apenas através da dosagem de CT que fisiopatologia da aterosclerose. Alguns estudos clínicos
reflete os valores de LDL-C (aproximadamente CT<200mg/ para prevenção primária, em andamento, sugerem que o
dl corresponde a LDL-C<130mg/dl, CT<240mg/dl b-caroteno e a vitamina E podem ser benéficos, diminuin-
corresponde a LDL-C<160mg/dl). do o risco de eventos coronarianos. Os mesmos efeitos
não têm sido observados com o uso da vitamina C.
É importante ressaltar que as quantidades diárias
1. Tipos de Dieta e Incorporação de Novos necessárias de micronutrientes são obtidas através da
Hábitos ingestão adequada de frutas e vegetais.
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Consenso brasileiro sobre dislipidemias
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te fator de risco de DAC. Tem efeito adverso sobre as LP, mecanismos de ação, são destacados aqueles em uso em
diminuindo as HDL, além de efeito trombogênico por au- nosso país.
mentar a agregação plaquetária. Sua interrupção reduz
significantemente a morbi-mortalidade por DAC.
Estímulo ao exercício físico - A prática de exercício Fibratos
físico regular aumenta o HDL-C, aumenta a sensibilidade
à insulina, tende a reduzir a pressão arterial, além de co-
Diminuem a síntese hepática das VLDL, em decor-
laborar no controle do peso corporal e na redução dos TG.
rência da menor liberação de ácidos graxos no tecido
O planejamento de programas de exercício requer avalia-
adiposo, aumentam a atividade da LLP e conseqüente-
ção cardiológica prévia.
mente a lipólise das VLDL circulantes e o clearance de
seus remanescentes; diminuem a síntese hepática de apo-
B; aumentam a atividade dos receptores hepáticos pare as
2. Tratamento Farmacológico. LDL, elevam os níveis das HDL; diminuem a
fibrinogenemia, a atividade do fator VII e aumentam a ca-
Dentre os medicamentos, que possuem diferentes
Tabela V - Descrição dos pesos ou volumes das porções dc cada grupo de alimentos*
Vegetais e frutas 1 porção média de fruta ou 120ml de suco sem adição de açucar
120g a 240g de vegetais cozidos ou crus
Carnes, aves, peixes 1 porção=90g cozida ou 120g crua de carne magra e frango ou peru sem pele
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pacidade fibrinolítica do plasma. Pelas ações sobre a co- úrico, diminuição da tolerância à glicose. O rubor cutâneo,
agulação sangüínea, potencializam a ação de provavelmente mediado por prostaglandina, pode ser
anticoagulantes orais. Possuem também certo efeito minimizado pela ingestão de 100mg de aspirina, 30min an-
hipoglicemiante. Alguns estudos sugerem diminuição dos tes de sua administração. O derivado acipimox é melhor
níveis elevados de Lp(a). tolerado, não elevando a glicemia e a uricemia.
Administrados por via oral, são rapidamente absor- São indicados no tratamento das hiperlipidemias
vidos pelo intestino e excretados pela urine. Sua ação co- mistas (II b, familiar combinada, disbetalipoproteinemia) e
meça a ser verificada a partir do 5° dia de tratamento. Di- hipercolesterolemia isolada.
minuem principalmente os níveis dos TG e das VLDL (até Apresentação e posologia: O ácido nicotínico é en-
70%) e também do CT e LDL-C (até 20%). Em alguns ca- contrado em farmácias de manipulação; sue dose é de 3
sos com hipertrigliceridemia acentuada, pode ocorrer ele- a 6g/dia, dividida em 3-4 tomadas. Aconselha-se iniciar a
vação do LDL-C. Elevam as taxes do HDL-C (até 25%) e terapêutica com doses pequenas (100-250mg/dia) e ir au-
não têm ação sobre os Qm. São bem tolerados, mas po- mentando progressivamente. O derivado acipimox é apre-
dem provocar sintomas gastrintestinais (náuseas, vômi- sentado na forma de comprimidos de 250mg e a dose má-
tos, cores abdominais, diarréia), tonturas, cefaléia, insônia, xima diária é de 750mg.
colestase, prurido, urticária, diminuição da libido, cores
musculares, astenia e miosite. Podem induzir leucopenia e Seqüestrantes de
aumento da CPK, TGO, TGP e creatinina. Em geral, esses
efeitos aparecem nos primeiros meses de uso e desapare- Ácidos Biliares
cem mesmo sem interrupção ou mudança de posologia.
Não devem ser utilizados em pacientes com alteração da
Bloqueiam o ciclo êntero-hepático dos ácidos
função renal ou hepática, litíase biliar e em mulheres grá-
biliares e aumentam o número de receptores pare as LDL.
vidas ou na fase de aleitamento; exigem controle mais fre-
Conseqüentemente diminuem o CT e LDL-C (até 30%).
qüente do tempo de protrombina e da glicemia, respecti-
Como aumentam a síntese das VLDL, podem elevar os TG
vamente nos pacientes em uso de anticoagulantes e dia-
(10-20%). Não alteram HDL-C embora possam ser obser-
béticos. Redução da dose do anticoagulante é recomen-
vados aumentos dessa fração (3-8%), provavelmente de-
dada quando se inicia a terapêutica com fibratos.
corrente de maior ativação da lecitina colesterol
São empregados no tratamento das
acil-transferase (LCAT). Não reduzem as concentrações
hipertrigliceridemias endógenas e das hiperlipidemias mis-
plasmáticas de Lp(a).
tas (II b, familiar
Pelo sabor desagradável, não são bem tolerados mas
combinada e disbetalipoproteinemia). Podem tam-
não induzem reações tóxicas sistêmicas por não serem
bém ser utilizados nas hipercolesterolemias leves (CT
absorvidos. Provocam obstipaçào intestinal, náuseas,
<250mg dl).
meteorismo, cores abdominais e raramente esteatorréia;
Apresentação e posologia: 1) bezafibrato - cápsulas
interferem na absorção de digitálicos, fenobarbital,
de 200mg e de 400mg (liberação lenta). A dose máxima di-
tetraciclinas, fenilbutazona, anticoagulantes orais, vitami-
ária é de 600mg; 2) genfibrozil - cápsulas de 300mg e
nas lipossolúveis e bloqueadores beta-adrenérgicos.
600mg. A dose diária pode chegar até 1.200mg; 3)
São indicados pare a terapêutica das diversas for-
fenofibrate -cápsulas de 200mg (de liberação lenta), dose
mas de hipercolesterolemia isolada, particularmente na
diária - 400mg.
forma familiar heterozigótica. Podem ser usados durante a
Obs.: Todos os fibratos devem ser ingeridos duran-
gravidez e na infância, embora seja necessária maior aten-
te as refeições.
ção pare evitar deficiências vitamínicas. Não devem ser
usados na presença de obstipação intestinal e de
hipertrigliceridemia. Se esta ocorrer durante a sua adminis-
Ácido Nicotínico e Derivados
tração e a diminuição da colesterolemia for satisfatória,
pode-se associar um fibrato.
Inibem a lipase-hormônio sensível intracelular do Apresentação e posologia: No Brasil, só existe a
tecido adiposo, diminuindo a liberação de AGL desse te- colestiramina, apresentada em forma de pó, em envelopes
cido pare o fígado e conseqüentemente a formação das de 4g, solúvel em água ou em sucos. Inicia-se a terapêu-
VLDL; diminuem também a síntese de apo-B e das LDL e tica com 4 a 8g/dia, até atingir dose de 16 a 24g dia. Deve
o clearance das HDL; aumentam o catabolismo da Lp (a). ser administrada 1h antes ou 4h depois da ingestão de
São rapidamente absorvidos por via oral, distribuem-se medicamentos sobre os quais interfere na absorção.
para todos os tecidos e são eliminados pela urina. Da sua
ação resultam diminuição do CT e LDL-C (até 30%), dos
TG e das VLDL (até 80%), da Lp(a) (até 38%) e elevação
Probucol
do HDL-C (até 30%).
A tolerância ao ácido nicotínico é má. Provoca rubor
facial, prurido, eritema, arritmia, cores abdominais, náuse- Seu mecanismo de ação hipolipemiante não está to-
as, elevação das transaminases hepáticas e do ácido talmente esclarecido. Entretanto, sabe-se que diminui a
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Consenso brasileiro sobre dislipidemias
absorção intestinal de colesterol e aumenta a capture das 4ª semana. Dele resultam diminuições do CT (ao redor de
LDL por via não-receptor. Aumenta também a excreção de 30%) e LDL-C (até 40%), dos TG e das VLDL (em torno de
ácidos biliares, diminui a síntese hepática e secreção das 20%) e elevação do HDL-C (em torno de 10%).
VLDL; diminui a síntese e aumenta o catabolismo de São bem tolerados, mas podem ocasionar efeitos
apo-A-I e A-II; estimula a proteína de transferência colaterais em até 2% dos pacientes: sintomas
(CETP), aumentando a transferência do colesterol das gastrintestinais, cores musculares, elevação da TGO, TGP
HDL pare outras LP e retire o colesterol da célula. Esta úl- e CPK. Essas alterações são transitórias, desaparecendo
tima ação poderia explicar a redução de xantomas. Estimula espontaneamente ou com a suspensão da droga. Não re-
a produção de apo-E. Possui ação anti-oxidante, diminu- querem interrupção do tratamento elevações de até 3 ve-
indo a capture das LDL pelos macrófagos. É absorvido zes o valor inicial da TGO e TGP e até 10 vezes da CPK.
por via oral, eliminando-se através da bile e fezes, mas se Dores musculares podem ou não ser acompanhadas por
deposita em tecido adiposo, sendo liberado lentamente, elevação da CPK. Rabdomiólise pode ocorrer na presen-
até por 6 meses. De sua ação, resultam diminuição do CT ça de associação com imunossupressores, fibratos, ácido
e LDL-C (15-20%) e do HDL-C (até 30%); não altera os nicotínico e eritromicina. Eventuais distúrbios do sono
TG. também são relatados por alguns pacientes.
Sua tolerância é boa, mas pode provocar tonturas, São hoje considerados medicamentos de primeira
cefaléia e distúrbios gastrintestinais, como diarréia, náu- escolha para a terapêutica da hipercolesterolemia isolada,
seas, empachamento pós-prandial; raramente há elevação poligênica ou familiar heterozigótica. Na forma
de enzimas hepáticas e manifestações alérgicas. Pode pro- homozigótica, pode haver pequena resposta em decorrên-
longar o intervalo QT do ECG. cia de ação não ligada a LDL-receptores. Existem relatos
Tem sido usado no tratamento da na literatura mostrando seus efeitos benéficos nos tipos
hipercolesterolemia isolada apesar do modesto efeito re- II., III e na hiperlipidemia combinada familiar.
dutor. Todavia é provável que tenha efeito benéfico so- Não são indicadas para mulheres grávidas ou em
bre a progressão da aterosclerose, através do seu efeito fase de aleitamento e para aquelas com possibilidade de
anti-oxidante. engravidar. Seu emprego em crianças e adolescentes ain-
Apresentação e posologia: É apresentado na forma da não está definitivamente esclarecido. Estudos a longo
de comprimidos (250mg) e a dose máxima é de 500mg 2x/ prazo demonstram a segurança das vastatinas em indiví-
dia (2 comprimidos no café da manhã e 2 no jantar). duos acima de 20 anos e em idosos. São contra-indicados,
ainda, na presença de doença hepática e de elevações per-
sistentes das transaminases hepáticas e de bilirrubinas.
Podem ser usadas em renais crônicos.
Apresentação e posologia: No Brasil são
comercializadas lovastatina, sinvastatina e pravastatina.
Ácidos Graxos Ômega-3
São apresentadas em forma de comprimidos de 10 ou
20mg. As doses diárias habituais são: lovastatina 20mg
Diminuem a produção das VLDL e modificam o me- (máximo de 80mg); sinvastatina 10mg (máximo de 40mg) e
tabolismo das prostaglandinas. Todavia, sue ação efetiva pravastatina 10mg (máximo de 40mg).
sobre as LP requer doses elevadas (10-20g/dia), Os comprimidos nas doses habituais devem ser ad-
limitando-se o seu uso eventualmente associado a ministrados no jantar. Doses mais elevadas podem ser re-
fibratos em raros caves de hipertrigliceridemias resisten- partidas pela manhã e à noite. Os ajustes das doses de-
tes. vem ser feitos, se necessário, a cada 4 semanas. Não foi
descrita taquifilaxia.
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Consenso brasileiro sobre dislipidemias
hipercolesterolemia isolada (IIa), como hipertrigliceridemia risco, as crianças e adolescentes devem ser encaminha-
isolada (IV) ou como hiperlipidemia mista (IIb). dos para centros de referência onde poderá ser cogitada
Na presença de diminuição isolada de HDL-C, não a tomada de medidas farmacológicas ou alternativas.
é recomendado o uso de medicamentos. Entretanto, de- Idosos - No tratamento do idoso, as medidas devem
ves-se estimular a correção da obesidade, a prática de ser individualizadas, levando-se em consideração a idade
exercícios físicos continuados e abandono do vício de fu- biológica e a idade cronológica (arbitrariamente, limite de
mar. 75 anos), o seu estado geral, as doenças crônicas asso-
As indicações pare intervenção medicamentosa so- ciadas, interações medicamentosas. Até o momento, não
bre valores elevados de Lp(a) ainda não estão definidas. há dados demonstrativos de que o tratamento altere a
evolução da doença aterosclerótica ou que prolongue a
vida do idoso.
Associação de Medicamentos Para a hipercolesterolemia, deve ser indicada a die-
ta fase I da AHA com especial atenção pare a manuten-
Não havendo resposta satisfatória à terapêutica ção da ingestão calórica e vitamínica do idoso.
dietética e a um medicamento, pode-se proceder à asso- No tratamento farmacológico, empregam-se como
ciação de medicamentos. Este procedimento, além de me- drogas de primeira escolha as vastatinas, cuja segurança
lhorar resultados, permite a utilização de doses menores e eficácia já foi demonstrada. Outras drogas podem ser
de cada medicamento, diminuindo a possibilidade de efei- empregadas, com especial atenção para a manutenção de
tos colaterais e aumentando a sue tolerância. ingestão calórica adequada. Os demais hipolipemiantes
Assim, em casos de hipercolesterolemia familiar, as podem ser usados, levando-se em consideração a maior
vastatinas podem ser associadas às resinas, ao ácido possibilidade de efeitos colaterais.
nicotínico, ao probucol e ao ácido nicotínico + resinas. Para a hipertrigliceridemia, o tratamento é igual ao do
Para o tratamento da hiperlipidemia combinada familiar, adulto jovem, observando-se as necessidades calóricas e
pode se associar resinas a fibratos ou o ácido nicotínico. vitamínicas do idoso.
Na hipertrigliceridemia do tipo V, os fibratos pode ser uti- Mulheres - O tratamento das dislipidemias nas mu-
lizados associados ao ácido nicotínico. lheres deve levar em conta a possibilidade de gestação.
Há associações que merecem particular cuidado por Quando essa possibilidade existe, é feita a orientação
seus eventuais efeitos colaterais potencialmente graves, dietética e, se for necessário, empregar fármacos,
como por exemplo, vastatinas com fibratos ou ácido utilizando-se resinas seqüestrantes de ácidos biliares por
nicotínico. não serem absorvíveis. Durante a gestação, preconiza-se
somente a dieta, que deve assegurar as necessidades bá-
Fatores Individuais que Podem Afetar a sicas da gestante.
Resposta aos Hipolipemiantes No período pós-menopausa, além da dietoterapia é
recomendável a consulta ao ginecologista antes de inici-
ar a terapêutica, a fim de verificar a necessidade de repo-
São eles: 1) diferentes graus na absorção e metabo-
sição hormonal. Sabe-se que os estrógenos diminuem
lismo dos diversos medicamentos; 2) uso concomitante
LDL-C (até 25%) e aumentam HDL-C até 20%, mas podem
de drogas que podem alterar o perfil lipídico
provocar aumento também dos TG.
(bloqueadores b-adrenérgicos, diuréticos, progestágenos,
bebidas alcoólicas); 3) condição hormonal da mulher (o
Dislipidemias Genéticas Graves
nível estrogênico influencia a resposta); 4) tipo da
hiperlipidemia; 5) adesão à terapêutica.
Para as hiperlipidemias em que a resposta à dieta e
3. Tratamento das Dislipidemias em Grupos farmacoterapia é mínima, outras medidas de tratamento
Especiais (plasmaferese, LDL-aferese, anastomose ileal parcial e
transplante de fígado) podem ser empregadas. Para tanto,
os pacientes devem ser encaminhados a centros de refe-
Crianças e Adolescentes - O tratamento objetiva
rência.
atingir taxes do LDL-C inferiores a 110mg/dl. É iniciado a
partir dos dois anos com dieta (fase I da AHA) e, para tan-
VI. Prevenção de DAC
to, é necessário avaliar os hábitos alimentares da criança
e da família. Deve-se encorajar a ingestão de fibras,
desestimular a ingestão freqüente de alimentos ricos em Prevenção primária
colesterol e gorduras saturadas (como hamburgers, salsi-
chas, cremes, etc). Metanálise de seis estudos controlados de interven-
Após a manutenção da dieta por 6 meses a 1 ano, se ção dietética e/ou medicamentosa em 12457 homens
os níveis do LDL-C se mantiverem acima de 1 90mg dl, ou hipercolesterolêmicos sem DAC, mostrou que a redução
acima de 1 60mg dl na presença de antecedentes familia- média de 10% do CT, por 4 a 5 anos, determine freqüên-
res de doença aterosclerótica ou dois outros fatores de cia de eventos coronários 26% menor que a observada em
77
Consenso brasileiro sobre dislipidemias
12390 indivíduos tomados como controle. Esses estudos angiográficos controlados pode-se evidenciar que, inter-
indicam que à redução de 1% de CT em ferindo sobre os distúrbios lipídicos, é possível influen-
hipercolesterolêmicos corresponde diminuição de 2% de ciar a evolução das lesões ateroscleróticas. Pelo rigor
eventos de DAC. O aumento da mortalidade total e a ocor- metodológico na avaliação dos resultados (grupo contro-
rência de neoplasias e mortes violentas, observadas em le, randomização, avaliações angiográficas “cegas”,
alguns desses estudos, não puderam ser vinculados à re- quantificação comparativa das lesões), merecem destaque
dução do CT. os estudos expostos no quadro anexo.
Analisando em conjunto essas investigações,
Prevenção secundária verifica-se que, no grupo controle, houve 56% de pro-
gressão e 7% de regressão das lesões coronarianas. No
a) estudos clínicos: em coronariopatas com infarto grupo sobre o qual foi induzida redução do CT houve
do miocárdio pregresso, cujos valores do CT foram dimi- 26% de progressão e 26% de regressão dessas lesões.
nuídos por intervenção dietética e/ou medicamentosa, por Finalizando, concluímos que o tratamento efetivo e
mais de 3 anos, houve redução significativa da mortalida- permanente das dislipidemias pode: diminuir a velocidade
de e de novos episódios da doença quando comparados de progressão, estabilizar as lesões ateroscleróticas e pro-
a controles; b) estudos angiográficos: através de estudos mover sua regressão; evitar o aparecimento de novas le-
sões; reduzir o aparecimento de eventos coronarianos. Em
Ensaio para diminuir lípides: achados arteriográficos c freqüências de eventos adversos cardiovasculares
% % % % % %
*mudança no percentual de estenose representa a diferença entre percentuais das áreas médias de estenose antes e depois do tratamento; **eventos definem ocorrências
cardiovasculares (morte súbita, IAM fatal e não fatal e procedimentos de reperfusão ou revascularização); NHLBI II- National Heart, Lung and Blood Institute Type II
Coronary Intervention Trial; CLAS- Cholesterol Lowering Atherosclerosis Study; POSCH- Program on Surgical Control of Hyperlipidemia; LIFESTYLE- Lifeslyle
Heart Trial; FATS- Familial Atherosclerosis Treatment Study; SCOR- Arteriosclerosis Specialized Center of Research Intervention Trial; STARS- Sant Thomas
Atherosclerosis Regression Study; D- diet; C- colestipol; Cr- colestiramina; L- lovostatina; N- niacina; S- surgery; a=p<0,003, b=<0,02, c=p<0,04, d=p<0,01.
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