Aseguramiento en salud:

¿CAMINANDO EN CÍRCULOS?
Cerca de uno de cada cinco peruanos no tiene acceso a atención de salud, y la
principal causa de ello es la barrera económica. Exámenes de laboratorio, rayos X,
tomografías, medicinas, operaciones: todo cuesta, y mucho. La gente no se atiende
porque no tiene dinero para hacerlo.

De acuerdo a las cifras oficiales, menos de 3 de cada 5 peruanos tiene seguro de salud,
básicamente en EsSalud (20%) y en el SIS – Seguro Integral de Salud (18%) según la
Encuesta Nacional de Hogares 2008. Pero eso es considerando al SIS como si fuera un
verdadero seguro, que no lo es. El 82% de los que no consultaron a un médico o profesional
de salud, a pesar de que sintieron la necesidad de hacerlo, dicen haberlo hecho por falta de
dinero.

El drama de las familias cuando uno de sus seres queridos tiene una enfermedad difícil por la
que se les exige juntar hasta diez mil dólares, siendo el asunto uno de vida o muerte, es
terrible. Los padres, esposos o hijos tienen que salir a juntar el dinero con familiares y amigos,
hipotecar sus casas y obtener préstamos urgentes. Pero para los más pobres, muchas veces lo
que queda es la esperanza en una cura milagrosa sin la ayuda de los avances de la ciencia,
mezclada con una buena dosis de resignación.

La principal iniciativa del gobierno en los últimos años para enfrentar este problema viene
siendo el Seguro Integral de Salud – SIS. Un estudio recogió algunos testimonios que son
reveladores de sus problemas: ” vienen a las casas a ver, si tienes televisor ya no les afilian al
SIS. ¿Acaso ya no tenemos derecho a tener televisor, digo yo? ¿ni derecho a entretenernos
tenemos? (dirigente, Asentamiento Humano Huascarán, Lima); ”en el SIS los medicamentos
casi no hay …” (A.H. 8 de Diciembre, Piura). El Seguro Integral de Salud (SIS) no da garantías
efectivas de atención de salud de calidad. Si el problema de salud no es parte de su reducido
plan de beneficios o el centro de salud no tiene personal, medicinas o equipos, no hay
atención.

En la situación económica actual, con sobreganancias mineras de diez mil millones de dólares
que no se tocan, con utilidades nunca vistas antes en la bolsa de valores, es imperdonable que
esta situación se mantenga.

LA LEY DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

La aprobación de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, producida en marzo de

2009, no ha implicado una base para la consolidación de la protección social en salud. El
propio gobierno no ha destinado los recursos necesarios para la aplicación de los programas
piloto de aseguramiento universal en salud (AUS), que en teoría se han iniciado en las
regiones Ayacucho, Huancavelica y Apurímac. Hemos presenciado a lo largo de casi medio año
una disputa entre el Ministerio de Economía y Finanzas y el Ministerio de Salud -MIINSA por la
disposición de los recursos, para que finalmente se entreguen alrededor de 40 millones de
soles para la aplicación del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) en dichas
regiones. Pero el MINSA estimó en 140 millones de soles el monto necesario para el
aseguramiento universal en salud (AUS) por año en las regiones mencionadas, mientras la
brecha para implementar el AUS a toda la población pobre del país es de alrededor de 4 000
millones de soles al año.

Es necesario señalar que el derecho a la salud es integral y universal, por lo que el Estado en
sus distintos niveles debe hacer lo necesario para lograrlo. Ante ello el gobierno sostiene que
su estrategia de Aseguramiento Universal mediante el PEAS y empezando por unas pocas
regiones, es de una implementación progresiva, bajo la excusa de la falta de recursos. Pero
apenas se está empezando, tardíamente, con un 5% de la población nacional y para cubrir
menos de la mitad de sus riesgos en salud, persistiendo así en ahondar las diferencias frente al
derecho a la salud de peruanos con capacidad de pago frente a los que no la tienen. Para
avanzar hacia una protección social en salud efectiva, es necesario interiorizar que el derecho
es universal integral y exigible, y sobre esa base desarrollar las estrategias necesarias.

FINANCIAMIENTO SIN PERDIDA DE DERECHOS ADQUIRIDOS

La ley de Aseguramiento Universal en Salud mantiene la fragmentación de los prestadores de

salud nacionales, y de la consolidación de una salud para pobres y otra para los que pueden
pagarla. En ese sentido, se hace necesario un viraje en el financiamiento a la salud que
permita pasar de lo contributivo a lo fiscal; es decir, que toda la salud requerida por la
población nacional empleada adecuadamente o no, sea producto de la recaudación tributaria.

En ese trayecto, la integración de los grades prestadores de salud (MINSA-ESSALUD-

Sanidades) se hace indispensable para la utilización eficiente de la infraestructura y de los
recursos necesarios. Pero ello implica una incuestionable rectoría del MINSA sobre todo el
sistema sanitario que le permita ejercer control sobre la política en salud nacional.

Para construir esa protección social efectiva, EsSalud debe estar adscrito al MINSA, respetando
los derechos de los afiliados y de sus trabajadores. El criterio básico es NO reducir los derechos
adquiridos, sino que los trabajadores y pacientes que atiende el MINSA lleguen a igualar los
derechos y beneficios de los de EsSalud.

Como observamos, la ley de Aseguramiento Universal en Salud si bien puede expresar un tibio
interés estatal por ampliar el acceso a salud, es absolutamente insuficiente y parte de una
lógica que limita el derecho a la salud. La ampliación de acceso a atenciones de salud de
calidad requiere de un compromiso político absolutamente definido para evitar las perversiones
que se han dado en países como Colombia, en el que el sistema de aseguramiento está a
punto de colapsar y se han creado categorías de ciudadanos con carnets que indican qué
atenciones son las que recibirá. En el Perú estamos a tiempo de evitar que el Aseguramiento
Universal en Salud pueda derivar en mayores diferencias y exclusiones, por lo que es necesario
ahondar el debate y las propuestas sobre el modelo de protección social en salud que
tendremos como horizonte.

Ese debate no ha concluido. La ley de aseguramiento universal en salud (AUS) es sólo el punto
de partida para encausar este tema vital para el país. El logro de la protección social pasa
también por conciliar los distintos intereses en juego, como los de los gremios, profesionales
de la salud, usuarios de los servicios, sociedad en general y un gobierno comprometido con
esta reforma básica para el desarrollo del país. No es un solo tema de recursos; se trata en
una orientación que el Estado y la sociedad deben asumir para crear un Sistema Nacional de
Salud que busque la equidad como pieza clave de la convivencia social.

Declaración de la IV Conferencia Nacional de Salud

La principal demanda de los y las peruanas respecto a su derecho a la salud, es que el Estado
debe responsabilizarse por priorizar políticas públicas que aseguren condiciones de vida
saludables, actuando eficazmente sobre los determinantes sociales de la salud y garantizar el
acceso universal a servicios de salud de calidad. Todavía, en pleno siglo XXI , consultar a un
profesional de la salud, realizarse los exámenes de diagnóstico, contar con medicinas y poder
acceder a los procedimientos sanitarios, es algo que la mayoría de peruanos y peruanas no
tiene garantizado.

En ese contexto, el aseguramiento universal puede entenderse como un mecanismo orientado

a ampliar el acceso a servicios de salud de calidad. ForoSalud reitera su crítica a la Ley Marco
de Aseguramiento Universal en Salud, debido a su escasa apertura a la participación
ciudadana, a que no asegura el presupuesto ni los recursos humanos necesarios, a que no
establece claros mecanismos que garanticen la calidad de los servicios ni metas de cobertura
de riesgos, y a que mantiene la fragmentación del sistema de salud permitiendo incluso el
avance de una privatización, con alto riesgo de corrupción en las instituciones del sector salud.
El Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) debe incluir a los grupos sociales hoy
excluidos, como las personas que viven con discapacidad, las y los adultos/as mayores, y
otros. Asimismo, se debe ampliar el PEAS, destinando los recursos necesarios, e incluyendo a
entidades que no han sido consideradas para implementarlo; ampliando a su vez la
incorporación de servicios de medicina tradicional.

Nuestro mayor llamado de atención se dirige, sin embargo, al hecho de que a casi seis meses
de aprobada la Ley Marco de Aseguramiento Universal, ni el Congreso de la República ni el
Ministerio de Economía y Finanzas han otorgado recursos mínimos indispensables para que
haya un avance real en el propósito del aseguramiento.

Es necesario, además, recordar que el aseguramiento es sólo un medio para avanzar hacia el
logro del derecho a la atención de salud, es decir, a garantizar el acceso de todos y todas los y
las peruanas a servicios de salud de calidad. Sin recursos humanos, equipos, medicamentos e
insumos, áreas en las cuales hay deficiencias notorias y políticas que dejan muy limitadas,
como la aprobación de Tratados de Libre Comercio que elevarán el precio de los medicamentos
y reducirán el acceso a los mismos, los sistemas de aseguramiento serán poco efectivos.

La atención de salud tiene que realizarse con calidad, calidez y respetando la dignidad y
derechos de todos y todas, sin distinción. No podemos seguir con establecimientos de salud
que en lugar de sanar, enferman y contagian, y que luego de hacerlo, ni siquiera reparan el
daño causado. Reclamamos la implementación de un Plan de Mejoramiento de Calidad, en
cuyo desarrollo y evaluación participe la población organizada, y que se articule con la
definición y garantías explícitas de los derechos en salud. La vigencia y cumplimiento de
garantías explícitas dentro del esquema de aseguramiento universal debe ser evaluada
conjuntamente con las y los representantes de la población, y deben institucionalizarse
mecanismos efectivos de exigibilidad en su cumplimiento.

Aseguramiento Universal en Cifras

La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, Ley 29344, establece que todos los
peruanos son beneficiarios del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) en su
condición de afiliados a través tres regímenes: (i) Contributivo, que se vinculan a través de
una cotización, sea por cuenta propia o de su empleador, en el que debieran entrar todos
aquellos que tienen capacidad de pago aún cuando actualmente son informales o
independientes; (ii) Semi contributivo, por medio de financiamiento público parcial, que se
debiera aplicar a quienes pueden pagar una parte del costo del seguro, y (iii) Subsidiado, por
medio de un financiamiento público total, estando orientado a las poblaciones más vulnerables.
¿Cuál de estos regímenes es el más importante en términos de su potencial cobertura
poblacional?. El 50% de la población sería población objetivo del régimen contributivo (regular
o potestativo), 39% del subsidiado (39%) y sólo el 11% del semi contributivo.

Es clara, además, la necesidad de incrementar la afiliación, en todos los regímenes,

principalmente en los regímenes semi contributivo y contributivo potestativo que registran las
mayores brechas de aseguramiento actual (98% y 83% respectivamente).

EPS Y ESSALUD:
AVANCES Y PROBLEMAS
Durante el fujimorato, mediante la Ley 26790, mal llamada Ley de Modernización de la
Seguridad Social en Salud, en 1997 se crearon las Entidades Prestadoras de Salud (EPS). Las
EPS son empresas privadas que brindan servicios de atención para la salud, reguladas por la
Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS).
Actualmente hay 4 EPS: RIMAC, PER SALUD, PACIFICO y MAPFRE Perú. Según la ley, la capa
simple de atenciones debe estar a cargo de las EPS, y la capa compleja a cargo de EsSalud.
Para su financiamiento, las EPS se llevan una cuarta parte de las contribuciones que por cada
trabajador se hacen a la seguridad social en salud. A fines de 2007 se señalaban como
desafíos del Sistema de EPS, entre otros: lograr un mayor aprovechamiento de la capacidad
instalada de los servicios privados de salud, incorporar asegurados independientes
(potestativos) al sistema de EPS y ampliar la supervisión que cubre los servicios vinculados al
sistema de EPS a todo el sector salud.

Inequidades en la Seguridad Social en Salud: Alguna s Referencias

NormaConceptos

Aportación a cargo del

Crédito contra la empleador: 6.75% si el
Aporte del
aportación a cargo del trabajador se encuentra
aseguradoEPSEs Ley 26790
empleador: 2.25%, que en el Sistema EPS; 9% si
Salud
se le quita a ESS ALUD . está asegurado sólo a
EsSalud.

Capa compleja para

afiliados a Sistema EPS;
Capa simple y capa
Tipo de Atención Sólo capa simple Ley 26790
compleja para
asegurados sólo a
EsSalud.

No atiende. (A junio de
2009, el aporte promedio Sí atiende en capa
del empleador de un simple y compleja. (La
afiliado regular a una pensión mínima en el
Pensionistas que EPS es S/. 267.51 Sistema Nacional de Ley 28791 Ley 27617
aportan el 4% de nuevos soles, por lo que Pensiones es S/. 415.00 Circular Nº AFP-102-
su pensión la remuneración nuevos soles y en el 2009 SBS
promedio mensual de un Sistema Privado de
afiliado regular a una Pensiones es S/. 150.00
EPS es S/.11,889.33 nuevos soles)
nuevos soles)

Sigue percibiendo los

Deja de percibir las
créditos contra la
aportaciones de las
aportación de las
gratificaciones de julio y Ley 29351 y su
Aportes de las gratificaciones de julio y
diciembre de 2009 y Reglamento, DS 007-
Gratificaciones diciembre de 2009 y
2010. Los aportes 2009-TR
2010. Los aportes
anuales se reducen de
anuales se mantienen en
14 a 12.
14.

A junio de 2009 el
Sistema de EPS
A junio de 2008, había
reportaba un total de
7’094,097 asegurados a
1’006,847 afiliados. De
EsSalud. Para marzo de
ese total 196,197 eran
Población 2009 sólo en las Redes
afiliados regulares
Asegurada Asistenciales de Lima
titulares y 538,856 lo
(Rebagliati, Almenara y
eran por el Seguro
Sabogal), se reportaron
Complementario de
3’714,376 asegurados.
Trabajo de Riesgo (SCT
R)