22 de Octubre Sefiores: DIA__Afio. INSTITUCION EDUCATIVA PRIVADA "LOS INTELECTUALES" - GRLL ea | 2010 Trujillo .- Con el presente, estoy solcitando la inscripcién de nuestra delegacién de participantes y profesor asesor alata, Olimpiada Nacional de Matemética y Raz. Matemitico ‘Los Intelectuales del 2010" para lo cual le estamos enviands la siguiente relacion de alumnos que tiene cardcter de ‘Declaracién Jurada' Nombre de la LE. participante Direction dE codigo Tio de | Pabiea __) Prvada () Paroaual Dist Prova Dp. ono = ‘Apelidos paterna, materno, nombres DAL FICHA UNICA DE INSCRIPCION NIVEL: INICIAL 4 y 5 Anos rapa | N° APELLIDOS Y NOMBRES oD. ALUMNO nm [1 é 7 | 2 A tl3 4 A 4 8 Q|s5 grapo | N° APELLIDOS Y NOMBRES op. ALUMNO 1 uf é 7 | 2 A ‘13 5 a|4 8 Q|s5 Declaro bajo juramento que toda la Informacién de la solicitud presente es estrictamente verdadera y nos comprometemos a cumplir las bases de la presente Olimpiada de Matematica y R.M. en su integridad. Nombres del Director (a) Firma y Selo del Director (a)22 de Octubre Sefores: INSTITUCION EDUCATIVA PRIVADA "LOS INTELECTUALES" - GRLL Trujillo .~ Con el presente, estoy solcitando la inscripcién de nuestra delegacién de participantes y profesor asesor alata, Olimpiada Nacional de Matemética y Raz. Matemético ‘Los intelectuales del 2010" para lo cual le estamos erviando la siguiente relacion de alurinos que tiene cardcter de"Declaracién Jurada’. Nombre de la |.E. participante Dieecin de al Boao te Tipo de LE [Publea (Prada (Patol Ditto Prove Dpto. toro = pails paletne, RalaTao, ROADS Da FICHA UNICA DE INSCRIPCION NIVEL: PRIMARIA 1° al 6 ° grado ADO | N° APELLIDOS Y NOMBRES COD. ALUMNO |} GRAD] N° APELLIDOS Y NOMBRES COD. ALUMNO ef re » (2 > (2 '|3 I3 t q if is Als AIS 2 1 5° 1 Pp |2 e|2 f i 4 (3 [3 i nk R 4 g 4 ‘is ‘Is 30(1 g°|1 p |2 e|2 f f u 3 [3 f k 4 4 ' 4 Als “15 Deciaro bajo juramento que toda la informacion de la solicitud presente es estrictamente verdadera y nos comprometemos a cumplir las bases de la presente Olimpiada de Matematica y R.M. en su integridad. Firma y Selo del Director (a)22 de Octubre Sefores: INSTITUCION EDUCATIVA PRIVADA "LOS INTELECTUALES" - GRLL jo. Tr alurinos. ‘que tiene caracter de "Declaracién Jurada’. Con el presente, estoy solcitando la inscripcién de nuestra delegacién de participantes y profesor asesor alata, Olimpiada Nacional de Matemética y Raz. Matemético ‘Los intelectuales del 2010" para lo cual le estamos erviando la siguiente relacion de DIA__ANio Nombre de la LE. participante Declaro bajo juramento qi joda la Informacién de la solicitud pr Drezan dela edo To di | Pitiea Prods CS) Paranal CS) Die roe ore Tato [= paisa PAST, ETS, BERT oo FICHA UNICA DE INSCRIPCION NIVEL: SECUNDARIA 1° al 5° afio GRADO | N° APELLIDOS Y NOMBRES: COD. ALUMNO |) GRAD } N° APELLIDOS Y NOMBRES COD. ALUMNO ef me s|2 82 é E is ils a|4 a4 ‘ls ‘ls 2 1 5° 1 E [2 E (2 i i 4 (3 ns i 4 4 4 a4 A 5 A 5 30(1 E |2 i {3 a4 A 5 sonte es estrictamente verdadera y nos comprometemos a cumplir las bases de la presente Olimpiada de Matematica y R.M. en su integridad. Firma y Selo del Director (a)22 de Octubre Sefiores: DIA__Afio. INSTITUCION EDUCATIVA PRIVADA "LOS INTELECTUALES" - GRLL ea | 2010 Trujillo .- Con el presente, estoy solcitando la inscripcién de nuestra delegacién de participantes y profesor asesor alata. Olimpiada "Nacional de Matematica y Raz. Matematica ‘Los Intelectuales del 2010" para lo cual le estamos erviando la siguiente relacién de alumnos que tiene cardcter de Declaracion Jurada’ Nombre de la IE. participante| Dieocin del. Codigo LE. Tipo de LE [ Publica (_) Privada (_) Parroquial (_) Distrito Provinl] Dpto, Talon ‘NUESTRA INSTITUCION NO GUENTA CON: A te Pinar Bi Ne Secunda Cc Algues rads Estudio une edcave FICHA UNICA DE INSCRIPCION: ADICIONAL NIVEL EDUCATIVO: GRADO] NY} APELLIDOS YNOMBRES — | COD. ALUNNO |/GRADO| N’} APELLIDOS YNOMBRES — | COD, ALUNNO 1 1 w [2 a [2 3 3 4 4 5 5 1 1 2 [2 se [2 3 3 4 4 5 5 1 1 a |2 2 3 e [3 4 4 5 5 NOTA: Esta ficha es para suplir el nivel (Primaria o secundaria) o algin grado de estudios que no cuenta nuestra Institucién Educativa para la puntuacién del Computo General (Primaria y Secundaria) por I, EE. por razones de equidad (Segdn las Bases del concurso). Declare bajo juramento que toda la Informacion de la solicitud presente es estrictamente verdadera y nos comprometemos a cumplir las bases de la presente Olimpiada de Matematica y R.M. en su integridad. ‘Apellidos y Nombres del Director (a) Firma y Sello del Director (2) ‘dela Insttuclon Educative