Cap 1
Alteraciones de conciencia .
Dr. Conrad Stephens K.
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Todos los Derechos Reservados © 2003 – Dr. Oscar Jiménez Leighton – Prohibida su reproducción parcial o total
ALTERACION DE CONCIENCIA.Coma
Dr.Conrad Stephens K.A la capacidad que los individuosposeemos de percibir el medio ambiente que nosrodea, los cambios que en él ocurren, al darnoscuenta de nuestra propia existencia y de lasmodificaciones en nosotros mismos, la llamamosconciencia.La conciencia es un concepto un pocointuitivo y de límites imprecisos puesto que unrecién nacido o un niño pequeño es poco probableque pueda cumplir con la totalidad de estadefinición aún estando consciente. Lo mismo puededecirse de un paciente psicótico, que tendrá unamanera particular de percibir y reaccionar frente almedio y sin embargo estará afectado por unaalteración psíquica y no de la conciencia. También,personas normales, dependiendo de supersonalidad, cultura y nivel educacional, odisposición de ánimo, percibirán hechos similaresde forma diferente según el momento y lascircunstancias. Finalmente, una persona puedeestar incapacitada de percibir una, o más de una,modalidad sensorial dada, por ejemplo; sordera,ceguera, y sin embargo puede estar perfectamenteconsciente.Probablemente la conciencia y lainteligencia sean dos cualidades muyinterdependientes.Sin embargo a pesar de que una definiciónprecisa y operacional de la conciencia no nos seaaún posible, sí es posible, desde el punto de vistade la semiología, reconocer ciertos atributos deella, que nos permiten calificar y cuantificar susalteraciones de modo de interpretar los fenómenospatológicos implicados. La mayor parte de losconceptos y de la nomenclatura que aquídescribiremos se la debemos al Dr. CamiloArraigada, neurólogo, que por más un par dedécadas en los años 60, 70 y 80 del siglo XX, fueraJefe del Servicio de Neurología del Hospital BarrosLuco-Trudeau de Santiago de Chile y a quientenemos mucho afecto y una deuda de gratitud portodo cuanto enseñó a varias generaciones dealumnos de medicina y especialistas que hemossido sus discípulos.
Individuo consciente.
Hay tres cualidades que nos permitenreconocer a un individuo como consciente. Estasson; la capacidad de estar vigil o despierto, elcontenido psíquico y la capacidad de respuesta alos estímulos del medio.
Vigil.
El estar despierto es una condiciónnecesaria para que los estímulos sensoriales ysensitivos puedan llegar a ser percibidosconscientemente. Para que sea posible serequiere del normal funcionamiento de diversasestructuras del encéfalo. En primer lugar el sistemareticular activante del tronco cerebral. Luego elhipotálamo, las áreas basales y mediales de loslóbulos frontales y los tálamos con susinterconexiones corticales específicas einespecíficas.Diversos grupos celulares de la formaciónreticular del tronco del encéfalo proyectan susaxones hacia arriba en el encéfalo, cada uno deellos con conexiones y funciones particulares yusando neurotransmisores específicos. Interactúancon el hipotálamo y el tálamo, así como la cortezacerebral límbica, sensorial, motora y de asociación.El
locus ceruleus
(A6) localizado en laparte alta de la protuberancia, en las cercanías delpiso del cuarto ventrículo y del núcleomesencefálico del trigémino, contiene unas 10.000neuronas a cada lado y emite numerosos axonescuyas terminaciones
noradrenérgicas
terminan enla parte lateral del hipotálamo, otras pasan haciatoda la corteza cerebral y especialmente límbica.Pero también envía proyecciones hacia el tálamo,el tronco cerebral y la corteza cerebelosa. Inclusoenvía axones hacia la médula espinal, dondeterminan en la sustancia gris anterior y media. Apesar de su tamaño discreto es de gran importaciaen la activación de todo el sistema nervioso central.
Proyecciones
adrenérgicas ynoradrenérgicas
proceden de grupos celularesdesde el bulbo. Son el núcleo ambiguo(A1 y C1), elnúcleo del haz solitario y el núcleo motor dorsal devago (A2 y C2). Ascienden hasta el hipotálamo ysustancia gris periacueductal mesencefálica.
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Células
dopaminérgicas
(A8-10) cuyoscuerpos celulares se ubican en la parte compactala sustancia negra se proyectan al cuerpo estriado.Otras neuronas
dopaminérgicas
de la formaciónreticular adyacentes del mesencéfalo envían susaxones a la corteza frontal y temporalespecialmente medial, basal y límbica. Intervienenen los procesos relacionados, la memoria, elaprendizaje y con fijar la atención.
Desde grupos celulares ubicados en el rafedel tronco encefálico; núcleos pontino, dorsal ymediano de la protuberancia (B5-10) se emitenaxones cuyo neurotransmisor es
serotonina
hastael tálamo, hipotálamo, formación del hipocampo,núcleo caudado y toda la corteza cerebral.La región basal, posterior y medial dellóbulo frontal (prosencéfalo basal), en la llamadazona innominada que incluye al núcleo basal deMeynert (Ch4). De él y de algunas neuronas en suvecindad (Ch1-3) se originan proyecciones
colinérgicas
hacia toda la corteza cerebral y elnúcleo amigdalino del temporal
.
Por delante del locus ceruleus un grupo decélulas forma el núcleo láterodorsal del techo (Ch5).A nivel del colículo inferior y cerca del borde lateraldel pedúnculo cerebeloso superior se encuentra elnúcleo pedúnculopontino (Ch6). Ambos núcleosson también colinérgicos y envían proyeccioneshacia el tálamo y hacia la formación reticular delbulbo y la protuberancia. Parecen ser muyimportantes en la regulación de la alternancia vigiliasueño.
Finalmente, del núcleo tuberomamilar, en lazona póstero lateral del hipotálamo, salennumerosos axones de células
histaminérgicas
,las únicas del sistema nervioso central, que seproyectan hacia toda la corteza cerebral, el troncoencefálico y la médula espinal.
El sistema reticular activante se forma porel conjunto de proyecciones monoaminérgicas ycolinérgicas de los núcleos del tronco encefálico,del hipotálamo y de la región frontobasalprosencefálica. Ejerce una acción activadora yreguladora en los núcleos de relevo específicos deltálamo, en las proyecciones inespecíficas ytambién en los núcleos intralaminares y reticularesdel mismo. Otro grupo de haces ascienden desdeel tronco, y al pasar por el lado del hipotálamo lesson sumadas fibras hipotalámicas yprosencefálicas basales. Se dirigen hacia toda lacorteza cerebral a la que también mantienen en untono de activación que hace posible la percepciónconsciente de diversos estímulos.
Contenido psíquico.
Las personas normalmente nosreconocemos una identidad. Tenemos un nombre,edad, profesión o actividad, relaciones familiares, yuna biografía. Sabemos nuestra edad, fecha denacimiento, acontecimientos personales,aniversarios, enfermedades. A todo ello lellamamos orientación personal o autopsíquica.También cada individuo tiene noción deltiempo, fecha, hora en que estamos viviendo, asícomo del lugar geográfico en que se encuentra.Estos aspectos constituyen la orientación témporoespacial o alopsíquica.
Un contenido psíquico adecuado seexpresa en una conducta apropiada al momento ylas circunstancias.
Reactividad a estímulos.
Normalmente los seres humanos somoscapaces de responder a estímulos sensoriales ysomatosensitivos de una intensidad similar.Digamos entonces que estar consciente esla condición normal de una persona despierta, queen este estado es receptiva a estímulos y que suconducta y lenguaje manifiestan un nivel depercepción de sí mismo y del entorno similar al delexaminador. Durante el día hay fluctuaciones desdeun alerta intenso, a momentos de profundaconcentración, con estrechamiento de nuestrocampo de atención, a momentos de ligera generalinatención, somnolencia y finalmente sueño, delcual despertamos con estímulos más intensos, oluego de algunas horas de descanso.La corteza cerebral tiene zonas deactividades específicas sensoriales y motorasprimarias y secundarias, áreas de asociaciónespecíficas, de asociación multimodales, y zonaslímbicas, todas ellas interrelacionadas por vías deasociación intracorticales, transcorticales ycomisurales. El tálamo tiene conexiones recíprocasespecíficas e inespecíficas con todas ellas. Tal
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como describimos anteriormente la formaciónreticular, el hipotálamo y el prosencéfalo basal seinterrelacionan intensamente con el sistema tálamocortical y también directamente con todo el cortex.Todas estas estructuras funcionantransaccionalmente transfiriendo y elaborandoinformación. Cada parte del sistema cumple unafunción específica, pero también contribuye a laactividad global del sistema que es principalmente"impulsado" por la formación reticular activante, quees el conjunto de los núcleos reticulares desde elnivel trigeminal hacia arriba. Ese nivel de actividadde conjunto es el que permite permanecerdespierto, receptivo y el aporte específico de cadaparte y la suma de las partes al conjunto hacenposible la planificación y producción de respuestasmotoras complejas, la memoria, la emoción, laimaginación, el pensamiento.
Precisión de algunos términos.
Antes de entrar en la clasificación ydescripción de los cuadros clínicos de alteración deconciencia se hace necesario explicar y precisaralgunos términos que usaremos con frecuencia.
Estímulo nociceptivo
; se llama así a losestímulos que si son aplicados con la intensidadnecesaria y durante el tiempo suficiente puedencausar daño, o noxa. Normalmente en un individuoconsciente estos estímulos provocan sensación dedolor. La respuesta a un estímulo nociceptivofrecuentemente antecede a la sensación de dolor yfrecuentemente veremos respuestas a estímulosnociceptivos aunque el paciente no esté encondiciones de sentir dolor.
Estímulo nociceptivo superficial
; es unestímulo nociceptivo que en un individuo conscienteprovoca la sensación de dolor rápido, sensaciónligada a nociceptores de la piel conectados a fibrassensitivas Ad, que por el nervio raquídeocorrespondiente conducen impulsos hasta el astaposterior de la médula espinal, de donde sonconducidos hacia el tálamo y cortexsomatosensitivo por el haz espinotalámico lateral.Este dolor es breve y desaparece poco después decesado el estímulo. Es bien localizado el sitio delestímulo y las características del objeto causante.Es la sensación evocada por un pinchazo de alfiler,un pellizco o la tracción de un pelo.
Estímulo nociceptivo profundo
; en estecaso el estímulo provoca la sensación de dolorlento, que es intenso, aparece con latencia ypersiste un tiempo más largo una vez terminado elestímulo. Estos nociceptores están localizadosmás profundamente en los tejidos, se relacionancon fibras de tipo C, que conducen los impulsos ala médula espinal y de allí ascienden a nivelessuperiores por, además del haz espinotalámicolateral, por los haces espinoreticular,espinohipotalámico, espinomesencefálico ycevicotalámico. Es provocado por presión o tracciónintensa de los tejidos, fracturas, quemaduras,heridas profundas, etc.Hay diversos estímulos nociceptivosprofundos usados en clínica para explorar lareactividad de un enfermo. Nosotros usamos yrecomendamos la
maniobra de Foix,
queconsiste en presionar hacia adentro con el pulpejodel dedo índice el espacio entre la rama de lamandíbula y las mastoides, un poco por debajo delconducto auditivo externo. Se puede aplicar uni obilateralmente. Causa intenso dolor en una personaconsciente. Es un estímulo potente y tiene laventaja de no causar daño, a pesar de repetirsevarias veces.
Reflejos vestíbulo-oculomotores;
desplazamiento de los ojos en sentido contrario alos giros pasivos de la cabeza y que sonconsecuencia de la estimulación de los receptoresde aceleración angular del sistema vestibular. Algirar la cabeza se desplaza el líquido endolinfáticode los canales semicirculares, especialmente delos horizontales, se deforma la cúpula de la crestaampular, son desviados los cilios, se modifica laactividad de los núcleos vestibulares, en este casoespecialmente del superior y del medial. Por susconexiones con los nervios oculomotores VI y, através del fascículo longitudinal medial (FLM) conlos IV y III, a su vez es modificada la posición delos ojos. Este reflejo es muy importante paraevaluar la condición funcional del tronco delencéfalo pues se integra en estructuras que estándesde el nivel de la transición bulbo protuberancialhasta la parte alta del mesencéfalo.
Reflejo
: respuesta a un estímulo que, encircunstancias similares, es constante en los todosindividuos de la misma especie. La respuesta esademás de intensidad y duración proporcional a la
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