Programa Multicéntrico de Residencias Médicas.

Secretaria de Salud Nuevo León - Hospital Sán José Tec de Monterrey

Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda”.

.

Pediatría.
Dr. Alejandro Solis Kuri
• Paciente femenino 0/30 días de vida.

• Antecedentes:
▫ Madre de 32 años de edad, G4 P2 C0 A1, periodo
intergenesico de 10 meses. CPN de 6 consultas.
Madre con DM pregestacional. Tratado con
glibenclamida y metformina. Últimas dos cifras
88mg/dl y 155mg/dl. No se realizó US de control.

▫ Presenta trabajo de parto espontaneo, nace sin

anestesia local, por vía vaginal. Con dificultad.
▫ Apgar 7/8. se decide paso a perinatología para
observación y control de glicemias.

▫ Peso: 4040 gr
▫ Talla: 55 cm
▫ PC: 36 cm
▫ PA: 35 cm

▫ 39.4 sdg por capurro.

• Diagnósticos?
 HIJO DE MADRE DIABÉTICA
INTRODUCCION
• La diabetes es la complicación mas frecuente del
embarazo.

• El 4% de las mujeres embarazadas son

diabéticas.
▫ 88% DM Gestacional.
▫ 12% DM Pregestacional.
 35% DM tipo 1.
 65% DM tipo 2.
 HIJO DE MADRE DIABÉTICA
INTRODUCCION
• La diabetes gestacional se asocia con un riesgo
elevado de complicaciones tanto maternas como
fetales.

• El resultado final está relacionado con el tiempo

de inicio y tiempo de exposición a la intolerancia
a la glucosa.
 HIJO DE MADRE DIABÉTICA
INTRODUCCION
• El mayor numero de complicaciones se presenta
en mujeres diabéticas con alteraciones renales,
cardiacas y de retina.

• El riesgo de desarrollar preclampsia es el doble

comparado con embarazos normales.
(9.9% v.s. 4.3%)
HIJO DE MADRE DIABÉTICA
 HIJO DE MADRE DIABÉTICA
FISIOPATOLOGÍA
• Los incrementos en estrógenos y progesterona afectan la
homeostasis de la glucosa. Ocasionando hiperplasia de células beta
del páncreas condicionando mayor liberación de insulina.

• Aumento de insulina: disminución de glucógeno & de la glucosa

hepática

• Disminución de aminoácidos con aumento del catabolismo

proteico.

• El aumento de TGL y cetonas ocasionan aumento del depósito de

ácidos grasos.

• Aumento del lactógeno placentario ocasiona lipólisis materna.

 HIJO DE MADRE DIABÉTICA
FISIOPATOLOGÍA

• El feto presenta un aumento del 30% en los niveles de

insulina.
• La insulina NO atraviesa placenta.

• Glucosa y aminoácidos si atraviesan la placenta

• La glucemia fetal es 20-30 mg/dl menor que la glicemia
materna.

• < 20 sdg no existe respuesta de células ß del páncreas.

• IGF & IGFBP-3 + aminoácidos contribuyen con la

macrosomía
 HIJO DE MADRE DIABÉTICA
EFECTOS FETALES
• Las alteraciones metabólicas tiene como
resultado dependiendo del tiempo del insulto en:

• Embriopatía diabética
• Fetopatía diabética.
 HIJO DE MADRE DIABÉTICA
EFECTOS FETALES
• Embriopatía diabética:
• 6ª - 7ª SDG.
• Abortos espontáneos.
• Malformaciones congénitas mayores.
• Aumento de cetonas, sorbitol y radicales de oxígeno.
Con la disminución de ácido araquidónico alteran el
metabolismo de las prostaglandinas. Y esto provoca
cambios en la vascularización de tejidos.

• Control estricto de glicemia en el primer trimestre.

Glicemias <120mg/dl y HbA1C < 12.
 HIJO DE MADRE DIABÉTICA
EFECTOS FETALES

Fetopatía diabética:
• 2º y 3º trimestre.
• Resultado de la hiperinsulinemia.
• Aumento de crecimiento fetal por tejidos sensibles a la
insulina (hígado, tejido celular subcutáneo y músculo
esquelético y cardiaco).
• Aumentan las reservas de glucógeno en el hígado.
• A mayor peso del RN menor control de glicemia
materna.
 HIJO DE MADRE DIABÉTICA
CRECIMIENTO FETAL

• Similar en 1º y 2º Trimestre en HMD/ HMND.

• > 24 sdg aumenta el P. Abdominal en relación al

P. Cefálico
 HIJO DE MADRE DIABÉTICA
HIPOXEMIA FETAL
• Al aumentar la acumulación de glucógeno,
síntesis lipídica y acumulación de grasa se
produce un aumento en el metabolismo basal
aumentando el consumo de oxigeno
condicionando mayor hipoxemia fetal.

• Aumento de eritropoyetina explica la

policitemia
• Aumento de catecolaminas produce HTA e
hipertrofia cardiaca.
 HIJO DE MADRE DIABÉTICA
EFECTOS NEONATALES

• ¿QUE ESPERAMOS
ENCONTRAR EN LOS RN?
• Malformaciones congénitas
• Prematurez
• Asfixia perinatal
• SDR
• Alteraciones metabólicas.

MORTALIDAD VARIA DEL 0.6 AL 4.8%

 HIJO DE MADRE DIABÉTICA
ANORMALIDADES CONGÉNITAS
• El riesgo es 8% mas grande en HMD.

• El 50% de los RN de HMD con muerte perinatal las

presentan.

• 2/3 alteraciones cardiacas. (8.5% HMD).

alteraciones SN (5%)
• Espina bífida (+20) y anencefalia (+13)
• 1/3 alteraciones GI, GU y esqueléticas.

El síndrome de colon izquierdo hipoplásico es casi unico

de HMD
 HIJO DE MADRE DIABÉTICA
SINDROME DE REGRESION CAUDAL
• Es 200-600 veces mas frecuente.

• Desarrollo incompleto del sacro y vertebras

lumbares. Puede haber compromiso de región
caudal de medula espinal resultando en:
• incontinencia
• alteraciones nerviosas
• limitación de crecimiento
• deformidad de extremidades.
 HIJO DE MADRE DIABÉTICA
PARTO PREMATURO
• Mas frecuente que en HMND.

• Glicemias mal controladas y auemnto del riesgo de IVU.

• Preclampsia.

• En un estudio con 162 HMD se encontró que 27% de

ellos presentó ASFIXIA PERINATAL. Se correlacionó
prematurez mas hiperglicemia intraparto y nefropatía
materna.
 HIJO DE MADRE DIABÉTICA
MACROSOMIA & PARTO TRAUMÁTICO
¿ QUE COMPLICAICONES PODEMOS ESPERAR?

• Macrosomía >p.90 o >4000gr.

• Aumento en el Indice Ponderal [peso/talla3]
• Cara pletórica y acumulación de grasa abdominal e
interescapular.
• Visceromegalia
• Distocia de hombros. (1/3 HMD con >4000gr)
• Fractura de clavícula o húmero.
• Asfixia perinatal.
• Cefalohematoma, hemorragia subdural.
• Parálisis facial
HIJO DE MADRE DIABÉTICA
 HIJO DE MADRE DIABÉTICA
RCIU
• Clasificación F de White o mayor.
• Asociado a preclampsia aumenta las
complicaciones  entrega de nutrientes y de
sangre al feto.

• Un control excesivo de glicemias  restricción.

Glicemias < 130 mg/dl pospandriales  RCIU
 HIJO DE MADRE DIABÉTICA
SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
• Mas frecuente en las clasificaciones A, B y C de White.

• Disminución en la síntesis de surfactante por

hiperinsulinemia.

• En diabetes pregestacional con vasculopatías la

maduración pulmonar ocurre antes.

• Neumonia, cardiomioptia hipertrófica o TTRN

(3 veces mas frecuente)
 HIJO DE MADRE DIABÉTICA
ALTERACIONES METABÓLICAS y
ELECTROLÍTICAS

¿CUALES SON LAS ALTERACIONES

METABOLICAS MAS FRECUENTES?

• Hipoglicemias
• Hipocalcemia
• Hipomagnasemia.
• Deficiencia de Hierro.
 HIJO DE MADRE DIABÉTICA
ALTERACIONES METABOLICAS:
HIPOGLICEMIA
• < 40 mg/dl

• 14% HMD

• Primeras horas de vida al suprimir el aporte de

glucosa materno.

• Macrosómicos. > PBEG

 HIJO DE MADRE DIABÉTICA
ALTERACIONES METABOLICAS:
HIPOCALCEMIA
• Calcio total < 7 mg/dl
• Calcio ionizado < 4 mg/dl (PAEG) ó < 3.2 mg/dl (<1500gr)
• El aumento de calcio in útero disminuye la PTH fetal
provocando hipocalcemia.
• Se asocia a hiperfosfatemia.

• Generalmente asintomáticos en primeras horas.

• A las 24 y 72 hrs de vida disminuyen los niveles de calcio.
• Ante la presencia de agitación, letargia, apnea,
taquipnea, prematuros, sospecha de asfixia o SDR se
deberán solicitar laboratorios.
 HIJO DE MADRE DIABÉTICA
ALTERACIONES METABOLICAS:
HIPOMAGNASEMIA
• Magnesio < 1.5 mg/dl
• La diabetes materna aumenta las perdidas urinarias de
magnesio.

• Transitoria y asintomática.

• Hipomagnasemia produce disminución de la PTH

ocasionando disminución de niveles de calcio.
 HIJO DE MADRE DIABÉTICA
ALTERACIONES METABOLICAS:
DEFICIENCIA DE HIERRO
• 65% HMD

• La policitemia ocasiona depleción en las reservas de

hierro.

• Cuando se produce hemolisis el hierro se redistribuye

nuevamente.

• Las deficiencias de hierro incrementan el riesgo de

retraso de desarrollo neurológico.
 HIJO DE MADRE DIABÉTICA
ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS:
POLICITEMIA
• Hematocrito > 65%
• 15 – 30% HMD

• La hipoxia fetal ocasiona aumento de la eritropoyetina,

condicionando la policitemia.
• Hay que tener en cuenta el riesgo de desarrollo de un
síndrome de hiperviscocidad que podria ocasionar entre
otras cosas isquemia, hemorragias o infarto.

• Convulsiones, ECN y trombosis de vena renal.

 HIJO DE MADRE DIABÉTICA
ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS:
TROMBOCITOPENIA

• La trombopoyesis se inhibe por el exceso de

producción de glóbulos rojos por la medula ósea.
 HIJO DE MADRE DIABÉTICA
HIPERBILIRRUBINEMIA
• 10 – 30% HMD

• Relacionado a glicemia sin control,

macrosómicos, policitemia, prematurez.

• Aumento de hemolisis por glicosilación de

membrana del eritrocito.
 HIJO DE MADRE DIABÉTICA
CARDIOMIOPATÍA
• Hipertrófica.
• 5 – 10% SDR o falla cardiaca.

• Se detectan los cambios en un 50%

de los casos.

• Se resuelve al normalizarse los niveles de insulina.

• Asintomática en 2-3 semanas con manejo adecuado.
• Los cambios en el ecocardiograma se resuelven
en 6 a 12 meses.
 HIJO DE MADRE DIABÉTICA
CARDIOMIOPATIA
• También se puede presentar cardiomiopatía congestiva.
• Hipertrofia e hiperplasia
• Como resultado de la asfixia, hipoglucemia e
hipocalcemia.

• Corazón dilatado y con pobre contracción.

• Se resuelve corrigiendo las alteraciones metabólicas.

 HIJO DE MADRE DIABÉTICA
DESARROLLO NEUROLÓGICO
• Puede presentarse en un principio inmadurez
neurológica como disminución en el reflejo de succión.

• El riesgo en el retraso del desarrollo psicomotor es

similar al de un HMND.

• Sin embargo se han asociado restricciones de

crecimiento cefálico a los 3 años de edad en madres con
niveles elevados de HbA1c durante el embarazo.
 HIJO DE MADRE DIABÉTICA
HMD y OBESIDAD
• Silverman et al siguieron a HMD hasta los 8 años de edad
encontrando lo siguiente:

• El 50% de los niños que pesaron arriba del p.90 a los 12 meses no
tenian aumento en talla y peso.

• Sin embargo a los 7 años de edad la talla era más alta en

comparación con los HMND.

• Y el 50% de estos a los 8 años de edad presentaban peso por arriba

del p.90.
 HIJO DE MADRE DIABÉTICA
EN CONCLUSIÓN...
¿QUE ESTUDIOS DE GABINETE VAMOS A SOLICITAR?

¿CUANDO SOLICITAREMOS RX DE TORAX?

¿CUANDO SOLICITAMOS UN ENEMA DE BARIO ?
¿CUANDO SOLICITAREMOS RX DE
ABDOMEN, PELVIS Y EXTREMIDADES?