ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA

INTENSIVA
ASSISTINDO AO PACIENTE EM PÓS-
OPERATÓRIO NA UTI - ASPECTOS GERAIS
HELENA HARCO NOMA; MÔNICA ALEXANDRE MALTA;
VERA MÉDICE
NISHIDE
I- INTRODUÇÃO

Pós-Operatório é o período durante o qual se observa e se assiste a

recuperação de pacientes em pós-anestésico e pós "stress" cirúrgico. Os
objetivos da equipe multidisciplinar durante este período são: a manutenção do
equilíbrio dos sistemas orgânicos, alívio da dor e do desconforto, prevenção de
complicações pós-operatórias, plano adequado de alta e orientações.11

A unidade de Pós-Operatório ( UPO ) tem por principal objetivo atender aos

pacientes vindos da sala cirúrgica ou da Recuperação Pós-Anestésica (RPA) e
que foram submetidos a cirurgias eletivas - de uma única ou de várias
especialidades. Nela também podem atender a cirurgias de urgência e
transplantes, conforme a estrutura organizacional da Instituição.

O paciente, assistido nesta unidade, se portador crônico de alterações

funcionais em órgãos ou sistemas, poderá apresentar repercussões
importantes no pós-operatório. Nas cirurgias eletivas estas alterações são
tratadas ou compensadas antes do ato operatório. Entretanto nas cirurgias de
urgência tais disfunções nem sempre são compensadas no pré-operatório.17

Os pacientes que evoluem com estabilidade hemodinâmica na RPA podem

voltar à enfermaria para completar sua recuperação. Aqueles que manifestam
instabilidade na RPA, ou que têm antecedentes mórbidos passíveis de
complicações, geralmente são transferidos à UPO para observação intensa e
contínua.

O período cirúrgico é dividido em três fases: a primeira é a pré-operatória; a

segunda, a intra-operatória e, a terceira, pós-operatória. Nesta última, a
enfermagem desempenha o importante papel de proporcionar ao paciente o
retorno às atividades rotineiras.

O pós-operatório inicia-se com os períodos pós-anestésico e pós-operatório

imediato, nos quais o paciente está se recuperando dos efeitos anestésicos. O
pós-operatório tardio é o tempo de cicatrização e prevenção das complicações,
este período pode durar semanas ou meses após cirurgia.

A assistência de enfermagem durante o período pós-operatório imediato

concentra-se em intervenções destinadas a prevenir ou tratar complicações.
Por menor que seja a cirurgia, o risco de complicações sempre estará
presente. A prevenção destas, no pós-operatório promove rápida
convalescençia, poupa tempo, reduz gastos, preocupações, ameniza a dor e
aumenta a sobrevida.

Após a avaliação, pelo enfermeiro, dos controles gerais, dos antecedentes

clínicos, da fisiopatologia da doença, das intercorrências intra-operatórias e
anestésicos, e de um exame físico completo, é possível elaborar um plano de
cuidados individualizado.

A transferência do paciente para sua unidade de origem é um momento de

grande ansiedade para ele. A fim de evitar este sentimento, o paciente deve ser
preparado num estágio precoce à hospitalização.

A evolução clinica satisfatória do paciente e a estabilização do estado

hemodinâmico são sinais de que a fase critica do pós operatório terminou e
que será transferido. Durante sua internação na UPO deve-se orientar o
paciente, sempre que possível, sobre seu estado, a fim de prepará-lo para uma
transferência ou para sua permanência na unidade, diminuindo assim sua
ansiedade

Os familiares devem ser orientados sobre a rotina da unidade, estado geral do

paciente, possíveis complicações, perspectiva de permanência na UPO e
transferência para enfermaria.

Este capítulo tem por objetivo orientar os enfermeiros sobre os cuidados serem
realizados a pacientes pós-cirúrgicos incluindo desde o preparo do leito,
transferência para UPO, admissão, período de internação até a alta para
enfermaria.

2. ADMISSÃO DO PACIENTE

O período pós-operatório imediato é um momento crítico para o paciente,

sendo importante a observação cuidadosa para manter as funções fisiológicas
vitais dentro dos parâmetros da normalidade, até que os efeitos da anestesia
desapareçam.

É atribuição da equipe de enfermagem providenciar o leito e prepará-lo para

receber o paciente.
A unidade deve estar provida de materiais e equipamentos em perfeitas
condições de uso, a fim de atender qualquer situação de emergência.

MONTAGEM DO BOX
EQUIPAMENTOS E MATERIAIS:
o
Cama com grades laterais de segurança, se possível,
antropométrica;
o
Monitor Multiparamétrico: contendo ECG e opicional para pressão
arterial não invasiva e invasiva (PAP,PVC,PIC,DC), oximetria de
pulso, capnografia, temperatura e respiração. Incluindo os
acessórios: cabo paciente, sensor para oximetria de pulso, cabo
para transutor de pressão, suporte de transdutor, kit de
monitorização completo ou para montagem (transdutor, domo,
intraflow, torneirinha, tubo extensor e bolsa de pressão);

o
Respirador;
o
Bomba de Infusão;
o
Esfigmomanômetro;
o
Estetoscópio;
o
Termômetro;
o
Suporte de soro;
o
Painel de gases checado (manômetro de oxigênio, ar comprimido
e vácuo, e fluxometro de oxigenio e ar comprimido);
o
Aspirador a vácuo (coluna d’água);
o
Aspirador de secreção (frasco coletor e redutor);
o
AMBÚ com máscara;
o
Nebulizador com traquéia e máscara;
o
Umidificador.
EQUIPAMENTOS DISPONÍVEIS
o
Carrinho cardiorespiratório, contendo desfibrilador , materais e
drogas;
o
ColchãoTérmico;
o
Eletrocardiógrafo;
o
Gerador de Marcapasso;
o
Balão Intra-aórtico;
o
Bomba de Aspiração à vácuo Intermitente.
MATERIAIS DISPONÍVEIS NO BOX
o
Eletrodos;
o
Cateter para aspiração de secreções;
o
Cateter de oxigênio nasal;
o
Luvas;
o
Máscaras;
o
Gaze
o
Régua de nível.
3. TRANSPORTE E RECEPÇÃO DO PACIENTE

O enfermeiro do Centro Cirúrgico ( CC ) ou da RPA notifica o da UPO que o

paciente está pronto para ser transferido. Durante a transferência, o paciente é
acompanhado pelo anestesista e pela enfermeiro do CC ou da RPA.

A equipe multidisciplinar da UPO transfere o paciente para a cama,

certificando-se da correta e confortável posição do corpo e observando os
cuidados com tubo endotraqueal, cateteres, drenos e sondas. Após a
transferência para o leito , todas as sondas e equipamentos são identificados e
ajustados apropriadamente. Recomenda-se que todas as infusões sejam
substituídas por prescrições médicas atualizadas.

O enfermeiro da RPA ou do CC dá informações verbais, que incluem a história

do paciente, seu estado, intercorrências no intra-operatório e na RPA.

O enfermeiro da UPO informará as condições gerais do paciente, normas e

rotinas da unidades aos familiares, permitindo a entrada destes para a visita.
Ficarão sob a responsabilidade do cirurgião, ou médico intensivista,
informações e orientações sobre a cirurgia.

4. ASPECTOS GERAIS DO PÓS-OPERATÓRIO

A cirurgia altera a homeostase do organismo, alterando o equilíbrio

hidroeletrolítico, os sinais vitais e a temperatura do corpo. Independentemente
do tempo cirúrgico, o risco de complicações pós-operatórias está presente em
toda intervenção.

Os cuidados de enfermagem na assistência ao paciente no pós-operatório são

direcionados no sentido de restaurar o equilíbrio homeostático, prevenindo
complicações.

O enfermeiro da UPO procede a avaliação inicial do paciente quando este é

admitido na unidade. Esta avaliação incluirá as condições dos sistemas
neurológico, respiratório, cardiovascular e renal; suporte nutricional e de
eliminações; dos acessos venosos, drenos; ferida cirúrgica; posicionamento,
dor, segurança e conforto do mesmo.
A avaliação imediata consiste na observação de:
4.1 - SISTEMA RESPIRATÓRIO: O paciente no pós-operatório será

cuidadosamente observado quanto à permeabilidade das vias aéreas e à

ventilação pulmonar, em freqüência, amplitude e ruídos. Também será
observado a presença ou não de desconforto respiratório, referido pelo
paciente ou verificado pela tiragem intercostal, cornagem, batimentos de asa
de nariz e uso da musculatura acessória. Uma criteriosa percursão e ausculta

dos ruídos pulmonares, deve ser realizada com o objetivo de detectar as

complicações respiratórias o mais precocemente possível.

As complicações respiratórias estão entre as mais comuns e podem ser

causadas por vários fatores, tais como: doença respiratória prévia, efeitos
depressivos dos anestésicos, broncoaspiração, imobilidade pós-operatória
prolongada, tubo endotraqueal, oxigênio e aumento da secreção na árvore
brônquica. Os problemas respiratórios mais frequentes no pós-operatórios são:
atelectasia (colapso dos alvéolos em porções do pulmão ), pneumonia
( infecção aguda que causa inflamação no tecido pulmonar ) e embolia
pulmonar ( causada por coágulos de sangue ou êmbolos de gordura ).

Os sinais e sintomas de complicações pulmonares incluem: aumento da

temperatura, agitação, dispnéia, taquicardia, hemoptise, edema pulmonar,
alteração do murmúrio vesicular, expectoração viscosa e espessa.

Dentre os cuidados de enfermagem, para que seja mantida uma via aérea
permeável, os mais freqüentes são: mudar o paciente de decúbito; estimular a
tosse, apoiando a área da incisão cirúrgica, evitando-se o rompimento da
sutura; promover alívio para desconforto e dor; administrar oxigênio; estimular
a mobilização precoce no leito e a deambulação; verificar a consistência e o
aspecto das secreções; hidratar o paciente, se necessário; manter o
nebulizador e o umidificador com nível de água adequado.

O enfermeiro avalia a cânula oro / nasotraqueal ou de traqueostomia,

observando se há vazamento de ar pela cânula em virtude do "cuff " insuflado
inadequadamente e ainda, se há secreções em excesso na cavidade oral e
fossas nasais. A avaliação dos gases sanguineos é de vital importância, a fim
de verificar anormalidades nas trocas gasosas.

4.2 - SISTEMA CARDIOVASCULAR: O cuidado básico na análise da função

cardiovascular é a monitorização do paciente em relação aos sinais de choque

e hemorragia. O paciente em pós-operatório deverá ser avaliado quanto aos
sinais vitais, coloração da pele e mucosas, temperatura e grau de umidade,
tempo de enchimento capilar (perfusão), verificação dos gases sangüíneos,
ausculta e percussão cardíaca.

Os objetivos principais da assistência de enfermagem no pós-operatório são:

monitorizar o ritmo e a hemodinâmica da função cardíaca adequada e estimular
a perfusão tecidual, uma vez que, o paciente cirúrgico tem risco de apresentar
problemas cardíacos ou de perfusão. Os idosos e aqueles com história de
doença cardíaca e vascular periférica são os de maior risco.

As complicações cardiovasculares mais comuns são: arritmias cardíacas,

hipertensão, hipotensão que resultam em trombose venosa profunda, infarto
agudo do miocárdio e hipoperfusão periférica.

As causas de arritmias cardíacas pós-operatórias incluem: hipovolemia, dor,

desequilíbrios eletrolíticos, hipoxemia e acidose. Neste caso, o enfermeiro da UPO
registra e avalia o ECG, monitoriza a pressão arterial, a saturação de

oxigênio, a ventilação do paciente e colhe amostras sanguineas para dosagem

bioquímicas e hematológicas. Também discute com a equipe multidisciplinar
(médico intensivista, fisioterapeuta e médico do paciente) as condutas a serem
tomadas.

A hipertensão não é uma ocorrência incomum no pós-operatório imediato. O

diagnóstico de hipertensão arterial pode ser considerado num contexto de
elevação da pressão arterial; comparada aos níveis pressóricos do paciente no
pré-operatório e durante o intra-operatório. Mais comumente a hipertensão pós-
operatória está relacionada à sobrecarga de fluidos, aumento da atividade do
sistema nervoso simpático ou hipertensão preexistente. Pode aparecer como
um episódio transitório, levando à conseqüências cardiovasculares e
intracranianas significantes. Após o diagnóstico, o tratamento agressivo está
indicado.

As intervenções de enfermagem em paciente hipertenso no pós-operatório

incluem: monitorização contínua e (ou) freqüente da pressão arterial;
administração de medicações; controle das drogas anti-hipotensoras, balanço
hídrico adequado; controle da dor e desconforto.

A hipotensão pós-operatória é atribuída a uma redução da pré-carga, à

contractilidade do miocárdio e à resistência vascular sistêmica. O diagnóstico e
tratamento são urgentes, porque a hipotensão prolongada pode resultar em
hipoperfusão de órgãos vitais e danos isquêmicos. Pode ter como causas a
ventilação inadequada, efeitos de agentes anestésicos ou medicamentos pré-
operatórios, mudança rápida de posição, dor, perda de sangue ou líquido e
sequestro de sangue na circulação periféria. Uma queda significativa da
pressão arterial, abaixo do valor básico pré-operatório do paciente,
acompanhada de aumento ou diminuição da freqüência cardíaca, pode indicar
hemorragia, insuficiência circulatória ou desvio de líquidos. Outros sinais que
incluem: pulso fraco e filiforme, pele fria, úmida, pálida ou cianótica, aumento
da agitação e apreensão associados com hipotensão caracterizam o choque.
Na presença destes sintomas, o enfermeiro administrará oxigênio ou
aumentará o fluxo do mesmo; colocará o paciente em Trendelenburg, (caso
esta posição não seja contra-indicada pela cirurgia), ou elevará as pernas do
mesmo acima do nível do coração; aumentará a velocidade das soluções
intravenosas; notificará o intensivista; administrará a medicação ou o volume
líquido adicional, como prescrito; monitorizará e avaliará continuamente sinais
e sintomas, registrando as alterações.
Outra complicação pós-operatória, que pode ocorrer em relação à perfusão
tecidual, é a perda excessiva de sangue. No paciente pós-operatório isto pode
ser conseqüência de uma doença preexistente (anemia, distúrbio de
coagulação, uso de aspirina), da idade avançada, de hemorragia no intra-
operatório ou de complicação pós-operatória. Os sinais e sintomas incluem
hipotensão postural, taquicardia, taquipnéia, diminuição do débito urinário, pele
fria e pegajosa e diminuição do nível de consciência. Os dados laboratoriais
abrangem hemoglobina, hematócrito e provas de coagulação. Neste caso, o
enfermeiro da UPO administrará volumes conforme prescrito ( expansores de
plasma; albumina; sangue total; papa de hemácias; PFC; crioprecipitado, se distúrbio de
coagulação); minimizará a mobilização ou posicionamento do
paciente para diminuir as necessidades de oxigênio; colocará o paciente em
decúbito dorsal, com elevação dos membros inferiores, para aumentar a pré-
carga.

Poderão ocorrer, ainda, trombose venosa profunda (TVP), inflamação

moderada ou severa das veias, em associação com coagulação do sangue ou
tromboflebite, inflamação leve das veias periféricas, que envolve a formação de
coágulos, os quais podem se destacar da parede venosa e ser levados como
êmbolos até aos pulmões, coração ou cérebro.

Os sintomas destas complicações incluem desidratação; circulação

inadequada, resultante de hemorragia; hiperemia; dor; edema; hiperestesia das
extremidades e presença do sinal de Homan. Os cuidados de enfermagem no
pós-operatório abrangem exercícios com as pernas, deambulação precoce,
meias antiembólicas, hidratação adequada e baixa dose de heparina.

Alguns pacientes podem apresentar infarto agudo do miocárdio ( IAM ). Os

sinais e sintomas são: dor torácica, dispnéia, taquicardia, cianose e arritmias.
Os cuidados de enfermagem são: monitorização eletrocardiográfica; avaliação
e pesquisa dos sons respiratórios, para detectar sinais de congestão pulmonar;
ausculta de sons cardíacos, em busca de anomalias; administração de
medicamentos, de acordo com a prescrição; verificação da presença de efeitos
secundários ou tóxicos causados por medicações; administração de oxigênio;
manutenção do repouso no leito ou posição Semi-Fowler, para diminuir o
retorno venoso; diminuição da pré-carga e redução do trabalho cardíaco.
Outros cuidados que a enfermagem pode proporcionar ao paciente, incluem:
manter o ambiente tranqüilo,reduzindo ruídos; diminuir a sobrecarga sensorial
e permitir períodos de repouso.

4.3 - SISTEMA NEUROLÓGICO: Na avaliação neurológica a enfermeira

verificará e anotará os seguintes parâmetros: nível de consciência; resposta à

estimulação verbal e/ou a dor; tamanho das pupilas e sua reação à luz; padrão de
motricidade e mobilidade dos membros e da musculatura da face; efeitos remanescentes
da anestesia.

4.4 - SISTEMA RENAL: Alterações da função renal e do equilíbrio

hidroeletrolítico também podem aparecer logo após a cirurgia. O procedimento
cirúrgico e a anestesia estimulam a secreção de hormônio antidiurético( HAD) e
da aldosterona, causando retenção hídrica. O volume urinário diminui,
independentemente da ingestão de líquidos. Estima-se que o paciente em pós-
operatório, com função renal normal, apresente um débito urinário de
aproximadamente 50 a 60 ml por hora.

Os desequilíbrios pós-operatórios podem levar a uma retenção dos produtos

catabólicos, a problemas neurológicos, cardíacos, de hiper/hipohidratação

(administração excessiva de líquido ou função renal inadequada; reposição

inadequada intra e pós- operatória, perdas excessivas por sudorese,
hiperventilação, drenagem de feridas e fluidos corporais).

Os principais objetivos do tratamento hidroeletrolítico no pós-operatório são:

mantenção do líquido extracelular e do volume sangüíneo dentro dos
parâmetros da normalidade (por meio da administração de quantidades
suficientes de líquidos); prevenção da sobrecarga hídrica, evitando-se, assim,
insuficiência cardíaca congestiva ( ICC) ou edema pulmonar.

A manutenção hidroeletrolítica após a cirurgia requer avaliação e intervenção

do enfermeiro, evitando a sobrecarga hídrica conservando-se a pressão arterial
e o débito cardíaco e urinário adequados. As intervenções de enfermagem
incluem: avaliação de infusão, ingestão e eliminação adequadas de líquidos,
verificação da pressão arterial, pulsação, eletrólitos séricos e registro de
ganhos e perdas.

4.5 - SUPORTE NUTRICIONAL E DE ELIMINAÇÃO: É benéfico para o

paciente retornar a dieta normal, o mais precoce possível após a cirurgia. Uma
dieta normal promove o retorno precoce da função gastrintestinal uma vez que,
a mucosa intestinal renova-se constantemente, sendo afetada pela
disponibilidade de nutrientes e pelo fluxo sangüíneo intestinal, favorecendo,
assim, a cicatrização da ferida cirúrgica; diminuindo o risco de translocação
bacteriana, ou seja, passagem de bactérias e toxinas a partir da luz intestinal
para linfonodos mesentéricos, circulação portal e órgãos sistêmicos.

Durante as primeiras 24 a 36 horas pós- cirurgia, muitos pacientes podem

apresentar náuseas e vômitos. Neste caso,o enfermeiro, para os pacientes
com sonda nasogástrica (SNG),verificará a permeabilidade e a drenagem; caso
contrário colocará o paciente em decúbito lateral para facilitar a drenagem,
prevenindo broncoaspiração; se necessário administrará antieméticos
conforme prescrito.

As avaliações a serem feitas pelo enfermeiro antes de alimentar o paciente em

pós-operatório são: inspeção, percussão, palpação e ausculta abdominal.

O peristaltismo normal retorna durante as primeiras 48 a 72 horas após a

cirurgia. É importante que o enfermeiro anote as evacuações no período pós-
operatório. A função intestinal pode ser prejudicada pela imobilidade,
manipulação dos orgãos abdominais, anestesia e uso de medicamentos para

dor.

Geralmente a dieta inicial pós-operatória é liquida. Conforme o tipo de cirurgia

e a tolerância do paciente é prescrita uma dieta livre, para promover o equilíbrio
de vitaminas e sais minerais e um balanço nitrogenado adequado.

Aos pacientes impossibilitados de receberem dieta oral ou enteral por tempo

prolongado, geralmente indica-se suporte nutricional por via parenteral.

4.6 - ACESSO VENOSO: A grande maioria dos medicamentos administrados

ao paciente critico é infundida por via endovenosa, de maneira que a absorção
seja previsível e o efeito se inicie rapidamente24.

É indispensável que os pacientes em pós-operátorio tenham acesso venoso central,

permitindo além da administração de drogas vasoativas, infusão de soluções e
medicamentos, um controle rigoroso das pressões de enchimento cardíaco.24

A escolha do cateter deve ser, preferencialmente de único lúmen, por diminuir o

risco de contaminação das conexões durante a manipulação; entretanto,
dependendo do tipo de cirurgia, condições do paciente e necessidade de
infusões, pode ser indicada a utilização de catéteres de dois ou três lúmens.

O tipo de líquido infundido e a velocidade de infusão devem ser rigorisamente

avaliados para garantir a permeabilidade dos catéteres.
4.7 - DRENOS: Os tubos para drenagem de secreções (gástrica, torácica e do

mediastino) serão drenados por gravidade ou, quando necessário, ligados à

aspiração contínua ou intermitente. O volume e o aspecto das secreções serão
registrados.

Quando houver drenos exteriorizados por contra-abertura, estes serão

adaptados a um sistema de coletor fechado. Se o volume de material coletado
for excessivo, que obrigue a troca repetida, pode-se adaptar uma extensão da
bolsa a um frasco coletor.

4.8- FERIDA CIRÚRGICA: A manutenção de uma assepsia durante a cirurgia e

no período pós-operatório é o fator mais importante na promoção da

cicatrização. Os fatores que afetam a cicatrização da ferida são a localização
da incisão, tipo de fechamento cirurgico, estado nutricional, presença de
doença, infecção, drenos e curativos.22

O curativo pós-operatório objetiva basicamente, evitar a infecção da ferida.

Algumas horas após seu fechamento primário, o espaço é preenchido com
exsudato inflamatório e por volta de 48 horas, as células epiteliais marginais
migram para a superfície da ferida, isolando as estruturas profundas do meio
externo. Ao término de 72 horas, o exame histológico mostra que a cobertura
epitelial está intacta. Quando a ferida cirúrgica é fechada primariamente, é
recomendável que se retire o curativo da incisão, nas primeiras 24 a 48 horas,
pois nesse tempo ocorre a formação de um selo fibrinoso que protege a ferida
contra a penetração de bactérias17.

As medidas de enfermagem destinadas a promover a cicatrização da ferida cirúrgica

incluem: avaliar, medir e anotar a área da ferida, para comparações posteriores de
evolução da mesma e alterações da pele

4.9 - POSICIONAMENTO NO LEITO: O paciente deve ser avaliado quanto ao

posicionamento que melhor favorecer a ventilação. As posições variam de
acordo com a natureza da cirurgia, objetivando o conforto e a redução da dor.
4.10 - DOR: A resposta do paciente a dor é um processo subjetivo. A

mensuração da dor é avaliada através de uma escala numérica de intensidade

de dor, com score de 0 a 10. O paciente pode manter um controle adequado da
dor evidenciado por resposta verbal num score menor que 5. O enfermeiro
indaga ao paciente a respeito da localização, intensidade e qualidade da dor25,
iniciando as medidas que visam conforto, tais como, mudança de posição no
leito e massagens. A necessidade de controle da dor, através do uso de
analgésicos narcóticos, é analisada pelo intensivista, e esta indicada quando
score maior ou igual a 5, nesta escala. É muito importante que a dor seja
tratada, porque o paciente precisa responder às instruções quanto a
mobilização no leito, tosse, respiração profunda e, posteriormente,
deambulação.

4.11 - SEGURANÇA E CONFORTO: Algumas medidas de segurança serão

adotadas para evitar a retirada inadvertida de cateteres, sondas, queda do

paciente: manutenção de grades de proteção até que paciente acorde; sistema
de campainha ao alcance do paciente; apoio e acolchoamento das áreas de
pressão, evitando danos aos nervos e distensão muscular. Considerando-se os
efeitos indesejáveis da imobilização, os enfermeiros deverão ponderar seus
riscos e benefícios. Caso a imobilização seja necessária, o enfermeiro
verificará a cor, capacidade de mobilização e sensibilidade dos membros
imobilizados, avaliando se deve ou não ser dada continuidade ao
procedimento.

5. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

Tem indicação para recuperação em UPO, os pacientes que apresentarem

instabilidade hemodinâmica na RPA, transplantes e as grandes cirurgias
programadas, entre elas: torácica, cardíaca, urológica, gastrointestinais,
vascular, cabeça e pescoço. Para as cirurgias neurológicas recomenda-se
unidades específicas, uma vez que a recuperação do paciente neurológico é
mais demorada e, quanto maior a rotatividade de pacientes, maior é a
otimização das vagas e agendamento das cirurgias.

5.1 CIRURGIA TORÁCICA

A cirurgia torácica refere-se a diversos procedimentos cirúrgicos que implicam na
abertura da cavidade torácica (toracotomia) e (ou) órgãos da respiração. As indicações
da cirurgia torácica podem ser para retirada de tumores e drenagem de abscessos, ou
reparação do esôfago e vasos torácicos.2

Na avaliação do paciente deve ser considerada a função cardiopulmonar. São

contra-indicações para a cirurgia, as disritmias não-controláveis, o IAM, a ICC e
a angina instável.20

O sucesso da cirurgia não depende somente da habilidade da equipe que

opera, mas, também, da qualidade dos cuidados de enfermagem durante os
períodos pré e pós-operatório.

Descrevemos, a seguir, procedimentos cirúrgicos torácicos com indicação de

recuperação em UTI:

5.1.1- Ressecção segmentar : ressecção de um segmento ou lobo pulmonar -

o tecido pulmonar restante expande-se novamente, preenchendo o espaço
anteriormente ocupado pelo segmento removido. É indicada nos casos de
abscesso pulmonar crônico, quistos ou bolhas enfisematosas congênitas;
tumor benigno; infecção segmentar por tuberculose ou bronquiectasia.20,26

5.1.2- Ressecção em cunha : remoção de pequenas secções periféricas do

lobo - a estrutura e função pulmonares permanecem relativamente inalteradas
após a cicatrização. Está indicada em casos de granulomas subpleurais e
pequenos tumores periféricos e, ainda, neoplasia.

5.1.3-Lobectomia : remoção de um ou mais lobos de tecido pulmonar. Após a

cirurgia ocorre enfisema compensatório não-patológico, a medida que o tecido
pulmonar se reexpande, enchendo o espaço torácico ocupado pelo tecido
ressecado. Está indicada em infecções tais como, tuberculose, tumores
benignos e malignos.

5.1.4-Pneumectomia : remoção total de um pulmão. O lado removido da

cavidade torácica torna-se um espaço vazio. Para reduzir o tamanho dessa
cavidade e paralizar o diafragma em uma posição elevada, o nervo frênico e o
lado afetado são ressecados. O risco de remoção do pulmão direito é maior em
relação ao esquerdo, em virtude do tamanho do leito vascular, que implica em
sobrecarga fisiológica. Está indicada em abscesso crônico extenso, lesões
unilaterais selecionadas , infecção generalizada do pulmão e neoplasias.

5.1.5-Timectomia : remoção do timo - indicada em neoplasia primária do timo

ou miastenia gravis.

5.1.6- Ressecção de traquéia: ressecção parcial da traquéia, seguida de

anastomose topo a topo. Está indicada em estenose significativa do orifício da
traquéia, relacionada com a pressão mecânica ou "cuff" da sonda traqueal
(pressão que produz isquemia da parede da traquéia, inflamação, ulceração e
tumores).
5.1.7-Toracop lastia : colapso cirúrgico de uma região da parede torácica
mediante múltipla ressecção de costelas para redução intencional do
hemotórax. Indicada em lesões cavitárias crônicas e coleções de empiema;
fugas de ar recorrentes; redução do espaço morto torácico após ressecções
externas.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NO PÓS-OPERATÓRIO

As intervenções têm por objetivo otimizar a oxigenação e ventilação, mantendo

a vigilância das complicações, controle da dor e auxilio ao paciente na
recuperação de sua função cardiopulmonar.

Devido ao posicionamento intra-operatório e à terapêutica pré e

peri-operatória, as atelectasias e acúmulos de secreções são freqüentes no

período pós-operatório. A ventilação do paciente pode ser superficial em
conseqüência da dor pós-operatória, o que contribui, também, para a formação
de atelectasias e estase das secreções.

Após a estabilização dos sinais vitais, o paciente será colocado na posição

Semi-Fowler, favorecendo, assim, a expansão dos pulmões, facilitando a
ventilação com menor esforço possibilitando a drenagem da sonda torácica. O
paciente será reposicionado pelo menos a cada 2 horas para prevenção da
estase de secreções e manutenção do equilíbrio da ventilação/perfusão.

É necessário orientar o paciente a tossir e respirar fundo a cada uma ou duas

horas, auxiliando-o a amparar a incisão com uma almofada ou cobertor durante
a respiração profunda e enquanto tosse. A tosse ajuda-o a movimentar e a
expelir as secreções traqueobrônquicas; a respiração profunda dilata as vias
aéreas, estimula a produção de surfactante e expande o tecido pulmonar; o
apoio estabiliza a zona afetada e reduz a dor durante a realização destes
procedimentos.

Auscultar o murmúrio vesicular, antes e após a tosse, ajuda na avaliação da

eficácia desta.

Na ausência de alterações da função renal ou cardíaca, hidrata-se o paciente de acordo

com sua superfície corporal, para fluidificação das secreções, pois a hidratação
adequada é o agente mucolítico mais eficaz.

A umididficação das vias aéreas pode ser feita através de nebulizacão com
máscara, cateter de oxigênio ou qualquer outro método. Na presença de
ventilação mecânica assegurar a umidificação das vias aéreas, verificando a
cada 6 horas o nível de água do umidificador e trocando quando necessário.
Além disso, é muito importante verificar a presença de muco espesso e
aderente o que sugere insuficiente aporte de líquidos e(ou) insuficiente
umidificação externa.

A mobilização do paciente será indicada conforme a fase de recuperação e o

tipo de cirurgia realizada. O decúbito lateral é indicado após a cirurgia até a
recuperação da sua consciência, visto que promove estabilidade
hemodinâmica e previne broncoaspiração, exceto, porém, após pneumectomia,
porque, nesta intervenção, o mediastino pode ser deslocado e a mudança de
posição excessiva possibilitaria o desvio do mesmo e a compressão do pulmão
restante. Nos casos de ressecção em cunha ou segmentectomia não se deve
posicionar o paciente sobre o lado da cirurgia, pois este procedimento dificulta
a expansão do tecido pulmonar restante. Após a mobilização do paciente
verifica-se a posicão de tubos e drenos.

O enfermeiro permanecerá alerta para possíveis complicações da cirurgia

torácica, tais como: insuficiência respiratória (provavelmente resultante da
alteração do nível de consciência pelo uso de anestésicos, medicações para
dor, reinsuflação pulmonar incompleta, diminuição do esforço respiratório
devido a dor e, ainda, limpeza inadequada da via aérea); pneumotórax
hipertensivo e desvio de mediastino (podem ocorrer por vazamento de ar
através das linhas de incisão pleurais, caso a drenagem torácica fechada não
esteja funcionando adequadamente); enfisema subcutâneo (devido a
vazamento de ar no local da incisão pulmonar); embolia pulmonar (uma
possível complicação no pós-operatório e causa de hipoxemia); edema
pulmonar (a hipóxia aumenta a permeabilidade capilar, fazendo com que o
líquido penetre no tecido pulmonar, acrescente-se o fato que, a sobrecarga
circulatória pode resultar da redução do tamanho do leito vascular em virtude
da remoção do tecido pulmonar, fato que retarda a reexpansão do pulmão);
arritmias cardíacas (bastante comuns, resultam da associação de vários
fatores, como aumento do tônus vagal, hipóxia, desvio do mediastino e pH
sangüíneo anormal); hemorragia, hemotórax, choque hipovolêmico (devido a
vazamento capilar, planos teciduais do tórax bastante extensos e
vascularizados); tromboflebite (a anestesia e imobilidade reduzem o tônus
vasomotor, diminuindo o retorno venoso e a deposição periférica de sangue). O
conhecimento prévio de tais complicações, faz a diferença na assistência de
enfermagem especializada, proporcionando ao paciente segurança e confiança
na equipe que o está assistindo.

5.2 CIRURGIA CARDÍACA

O progresso tecnológico contínuo dos meios diagnósticos, anestesia e técnica cirúrgica,

tornaram possível, atualmente, a realização de cirurgia para corrigir defeitos cardíacos
congênitos, obstruções nas artérias coronárias, focos de arritmias e transplantes
cardíacos.

A doença valvular do coração é uma alteração da função cardíaca produzida

por anomalias estruturais ou funcionais de uma ou mais válvulas. O resultado é
a alteração do fluxo sangüíneo através da válvula. Existem dois tipos de
lesões: as estenóticas, que provocam uma obstrução do fluxo que passa
através da válvula, aumentando a pressão de trabalho do coração ea

regurgitação valvular, que provoca um fluxo bidirecional, aumentando o

volume de trabalho do coração.
A correção cirúrgica consiste na plastia ou substituição de uma ou mais valvas
cardíacas (aórtica, mitral ou tricúspide), revascularização do miocárdio ou
transplante cardíaco. O tratamento cirúrgico da doença aórtica está limitado a
substituição da válvula. No que se refere à mitral, estão disponíveis três
procedimentos cirúrgicos: comissurotomia (tratamento da estenose mitral),
reparação valvular (tratamento da regurgitação mitral) ou substituição da
válvula.

Existem dois tipos de prótese valvulares: as mecânicas, de maior durabilidade,

destinadas preferencialmente a indivíduos jovens e, as biológicas ou teciduais, de
durabilidade limitada, escolhidas para pacientes mais idosos.

As lesões valvulares cardíacas estão assim classificadas:

5.2.1 - Estenose Mitral: Trata-se de um estreitamento progressivo do orifício

da válvula mitral. Geralmente resulta do envelhecimento do tecido valvular ou
de uma valvulite reumática aguda - que provoca espessamento, difuso do
folheto ou um fibrótico das margens de encurtamento.

A área da válvula mitral normal é de 4 a 6 cm2. Quando este valor for menor
que 1,5 cm2, significa que há estenose mitral grave e a cirurgia está indicada.
5.2.2 - Insuficiência Mitral: Ocorre quando a incompetência e distorção da
válvula mitral impedem que as margens livres se ajustem durante a sístole.

A insuficiência mitral crônica pode resultar de doença reumática (49%), tumor

degenerativo da válvula mitral (40%), isquemia do miocárdio (4%), ou dilatação
ventricular esquerda.

5.2.3 - Estenose Aórtica: Estreitamento do orifício entre o ventrículo esquerdo

e a aorta. Pode-se desenvolver como resultado de febre reumática, calcificação
congênita de uma válvula bicúspide, calcificação degenerativa ou como
conseqüência do envelhecimento. A doença causa fusão das comissuras e
contraturas das fibras das cúspides, obstruindo o fluxo do ventrículo esquerdo.

5.2.4 - Insuficiência Aórtica: Fechamento incompleto do orifício aórtico

durante a diástole ventricular, permitindo que o sangue reflua da aorta para o
ventrículo esquerdo.

Ocorre como conseqüência da febre reumática, hipertensão sistêmica,

Síndrome de Marfan, sífilis, artrite reumatóide, envelhecimento do tecido
valvular ou estenose subaórtica discreta.

5.2.5 - Insuficiência Tricúspide: Ocorre habitualmente como resultado de falência

avançada do lado esquerdo do coração e de hipertensão pulmonar grave.

5.2.6 - Estenose Tricúspide: Raramente é uma lesão isolada. Ocorre

habitualmente em processo simultanêo com a doença aórtica e (ou) mitral,
sendo a principal origem a febre reumática.
5.2.7 - Revascularização do Miocárdio: Envolve o uso de derivações
destinadas a controlar as artérias coronárias obstruídas. Os enxertos com
maior sucesso são os realizados com a artéria mamária interna, artéria radial e
veia safena. Atualmente a artéria gastroepiplóica, transportada através do
diafragma, também tem sido utilizada.

5.2.8 - Circulação ExtraCorpórea ( CEC ): A CEC ou "bypass" cardiopulmonar

corresponde a uma forma mecânica de fazer circular e oxigenar o sangue do paciente,

enquanto a maior parte da volemia é desviada do coração e pulmão durante a cirurgia
cardíaca.

Antes do início da CEC os circuitos da bomba são preenchidos com solução

hidroeletrolítica balanceada. Heparina é administrada através da CEC para evitar
formação de coágulos no circuito.

Durante a CEC a temperatura corporal do paciente é reduzida até cerca de

280C, chegando a diminuir em 50% as necessidades de oxigênio dos tecidos,
protegendo os órgãos vitais de lesões isquêmicas. O sangue é reaquecido até
a temperatura normal antes do término da cirurgia.

A hemodiluição é também utilizada para melhorar a oxigenação tecidular, e o fluxo

sanguíneo através da microcirculação sistêmica e pulmonar durante a CEC. Solução de
cardioplegia é reinfundida a intervalos regulares durante a CEC para manter o coração
arrefecido e parado, diminuindo, portanto, as necessidades de oxigênio do miocárdio.

5.2.9 - Minimamente Invasiva: Trata-se de um enxerto da artéria coronária

introduzido recentemente na cirurgia cardíaca. O procedimento promete tornar-
se uma importante adição ao tratamento cirúrgico de pacientes que requerem
revascularização de artérias coronária descendente anterior.

A técnica pode ser realizada com o coração batendo, sem circulação

extracorpórea, com via de acesso menor que o habitual, geralmente através de
uma pequena toracotomia ântero-lateral (7-10 cm), no quinto espaço
intercostal, anastomosando enxerto para a artéria coronária descendente
anterior. Um dreno em pericárdio é mantido, para prover adequada drenagem
de fluidos acumulados no local da cirurgia . Se a hemostasia é evidente o
dreno é removido após 24 horas.

Por não ser necessário o uso de CEC, é menos comum a ocorrência de infarto
miocárdico, falência renal, reoperações, insuficiência respiratória e AVC. . Este
procedimento está associado com significante redução de recursos, sendo que,
aproximadamente 41% dos pacientes são extubados na sala cirúrgica. A média
de internação na UTI é de 3 a 12 horas e, no hospital, de 0,8 a 2,5 dias, com
significante diminuição da morbidade.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NO PÓS-OPERATÓRIO

Após o término da cirurgia o paciente é transferido para a unidade de pós-

operatório, onde se recupera dos efeitos anestésicos e permanece por um
período aproximado de 24 a 48 horas. No pós-operatório imediato a
enfermagem planeja cuidados que visam a manutenção adequada da
ventilação, oxigenação e estabilidade hemodinâmica. São necessários um
rápido reconhecimento e intervenção, quando ocorrerem mudanças nas
condições do paciente, uma vez que, a pessoa submetida à cirurgia cardíaca é
freqüentemente mais instável que outros pacientes cirúrgicos, devido aos
efeitos da CEC e da manipulação cardíaca.

Na admissão o paciente deve será posicionado em decúbito dorsal,

proporcionando retorno venoso adequado.

O enfermeiro deve auscultar sons respiratórios, certificando-se da localização

do tubo endotraqueal, detectando um possível pneumotórax e secreções;
providenciar monitorização da oximetria de pulso; encaminhar solicitação de
raio X e coletar amostra de sangue para exames laboratoriais de rotina e gases
sangüíneos arteriais, nos primeiros 15 a 30 minutos da admissão; enzimas
cardíacas, oito horas após a cirurgia. É, também, atribuição do enfermeiro aferir
o débito cardíaco, pressões de enchimento e coletar gaso arteriovenosa assim
que possível. Na presença de marcapasso, avaliar a sensibilidade, amplitude e
a modalidade de comando; observar se a freqüência e o ritmo estão ajustados.
Os drenos do toráx e (ou) do mediastino devem ser colocados em aspiração a
vácuo em coluna d’água, (usualmente em aspiração com pressão de 20cm de
água); deverá mensurar e registrar a quantidade e característica da drenagem,
repetindo o procedimento de hora em hora. A drenagem dos tubos é
considerada normal até 100ml nas primeiras 8 horas após a cirurgia. O
paciente pode apresentar hematúria em decorrência da hemólise durante a
CEC. A temperatura, na admissão do paciente, é freqüentemente 35 a 360C.
Métodos considerados indicadores precisos para controle de temperatura são:
artéria pulmonar ou membrana timpânica. O paciente será aquecido
lentamente através de sistemas de aquecimento (mantas térmicas) para
prevenção de instabilidade hemodinâmica decorrente da rápida vasodilatação.

COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS

Pacientes de cirurgia cardíaca têm risco de desenvolver complicações devido à doença

de base e ao trauma cirúrgico. Além disto, o enfermeiro deve lidar com problemas
relacionados à CEC e à hipotermia pós-operatória.

1. Efeitos da Circulação extracorporéa

•
Hipotensão (déficit de fluido intravascular): por perda para o 30 espaço,
diurese pós-operatória e vasodilatação súbita (fármacos);
•
Aumento de peso e edema (30 espaço): devido à diminuição da
concentração das proteínas plasmáticas;
•
Diminuição do débito cardíaco (depressão do miocárdio): devido à
hipotermia, aumento da resistência vascular sistêmica, tempo
prolongado da CEC e doença cardíaca preexistente;

•
Hemorragia (coagulação): devido à heparina sistêmica, traumatismo
mecânico das plaquetas;
•

Diminuição da mecânica pulmonar (disfunção pulmonar): por diminuição

da produção de surfactante, microembolias pulmonares, acúmulo de
fluidos no interstício pulmonar;

•
Hemoglobinúria (hemólise): por destruição de eritrócitos no circuito da
bomba;
•
Aumento da glicose sérica (hiperglicemia): por diminuição da liberação
de insulina, estimulação da glicogênese;
•
Diminuição do potássio sérico (hipocalemia): por transferências
intracelulares durante a CEC;
•
Diminuição do magnésio sérico (hipomagnesemia): devido à diurese
pós-operatória secundária a hemodiluição;
•

Diminuição do estado de consciência, déficits motores e sensoriais

(disfunção neurológica): devido à perfusão cerebral diminuída e
microembolias cerebrais;

•
Aumento transitório da pressão arterial (hipertensão): devido à liberação
de catecolaminas e à hipotermia sistêmica, provocando vasoconstrição.
2. Alterações de fluidos e balanço eletrolítico

Em virtude da CEC o volume total de fluido aumenta, como resultado da

hemodiluição, aumento da liberação de vasopressina, redução da perfusão
renal, ativação do mecanismo renina-angiotensina-aldosterona. O balanço de
fluido na admissão do paciente pode estar aumentado cerca de 20% em
relação ao pré-operatório, causando edema, especialmente de face, pescoço e
mãos; desenvolvendo freqüentemente um déficit no volume intravascular.
Hipovolemia intravascular se manifesta por diminuição da Pressão Venosa
Central ( PVC); se não tratada podem ocorrer baixo débito cardíaco e
hipotensão.

A excreção renal do excesso de fluido do corpo resulta em diurese espontânea

e perda de peso.
É comum, no período pós-operatório, um desequilíbrio no balanço hidro
eletrolítico e um nível anormal de potássio. Hipocalemia pode ocorrer como
resultado de grande acúmulo de solução de cardioplegia ou falência renal
aguda.

O nível de potássio será verificado na admissão do paciente e reposto com

base nos exames laboratoriais e prescrição médica

3. Diminuição do Débito cardíaco

A redução do débito cardíaco pode resultar em alterações da freqüência

cardíaca, volume sistólico ou de ambos. O volume sistólico depende da pré-
carga, pós-carga e contratilidade. Uma anormalidade em um ou mais destes
parâmetros pode causar diminuição do débito cardíaco.

4. Alteração da Pressão Sangüínea

Depois da cirurgia não é raro ocorrer hipo ou hipertensão; intervenções de enfermagem

serão direcionadas para impedir tais mudanças e prevenir ou restaurar rapidamente a
pressão sangüínea.

O paciente é usualmente considerado hipotenso se a pressão sistólica for

menor que 90mmHg. A hipotensão pode ser causada por volume intravascular
reduzido, vasodilatação resultante de reaquecimento, contratilidade ventricular
direita diminuída ou arritmias. Se o paciente está hipovolêmico, administram-se
volumes expansores para aumento da pressão sangüínea.

Considera-se que um paciente está hipertenso quando sua pressão arterial

sistólica (PAS) estiver acima de 150 mmHg. Tal fato pode ocorrer devido
hipertensão prévia, aumento do nível de catecolaminas, liberação de renina,
hipotermia ou dor. A hipertensão é particularmente perigosa porque pode
causar ruptura da linha de sutura e aumento do sangramento, devendo-se
intervir imediatamente. O aumento da pressão pode ocorrer em virtude de dor
ou quando o paciente é estimulado por barulho ou procedimentos, podendo ser
controlada proporcionando um ambiente calmo, administrando-se analgésicos
ou sedativos. Se necessário administra-se um vasodilatador; sendo o mais
utilizado nestas situações o nitroprussiato de sódio.34, charter 16

5. Sangramento Pós-Operatório

O sangramento pós-operatório pode ter como causa: a não-reversão da

atividade da heparina pela protamina ao término da cirurgia; trombocitopenia,
devido à lesão traumática das plaquetas ou hemostasia inadequada.

Embora o sangramento através dos drenos ( do mediastino, toráx ou

pericárdio) seja esperado, o enfermeiro deve diferenciar entre o normal e
excessivo. A coloração normal da drenagem é vermelho-escura, diluída,
serossanguinolenta e sem coágulos por causa da ação da heparina.
Usualmente a drenagem é de aproximadamente 100ml por hora na primeira ou
segunda hora, diminuindo subseqüentemente.
O sangramento arterial é raro e exige tratamento emergencial. Normalmente
resulta de rompimento das linhas de sutura. O sangue é vermelho vivo e o

frasco-drenagem se enche em minutos; o paciente se torna hipovolêmico e

rapidamente hipotenso.
O sangramento venoso é mais comum que o arterial. É causado por problemas
cirúrgicos ou coagulopatias.

Controlar a hipertensão, manter drenos permeáveis para prevenir

tamponamento cardíaco e manutenção adequada do volume intravascular são
ações essenciais no cuidado do paciente com sangramento. A ordenha dos
drenos é controversa, pois crê-se que a elevada pressão negativa gerada por
este método provoque lesão nos tecidos intratorácicos, fato que contribui para
desencadear hemorragia. Todavia, o risco deve ser bem calculado, tendo-se
em vista a possibilidade de ocorrer tamponamento cardíaco se o sangue não
for convenientemente drenado. Por essa razão é recomendado que, na
presença de coágulos, os drenos sejam ordenhados, procedimento que
provoca menor pressão negativa e diminui o risco de hemorrgia.

6. Tamponamento Cardíaco

Pode ocorrer por acúmulo de sangue em torno do coração e compressão do

miocárdio, impedindo o retorno venoso, diminuindo o débito cardíaco e a
pressão do sangue. Trata-se de uma complicação incomum se as drenagens
forem mantidas permeáveis. No entanto, quando ocorre é perigoso e deve ser
reconhecido e tratado rapidamente.

Os sinais e sintomas incluem: redução da pressão arterial, acompanhada de

aumento da pressão venosa central e da capilar pulmonar; pressão de pulso
reduzida; pulso paradoxal pode estar presente; bulhas cardíacas hipofonéticas
e taquicardia. Diagnóstico definitivo é feito com raios X de tórax que mostram
alargamento do mediastino ou por meio de ecocardiograma, que mostra fluidos
dentro do espaço pericárdico.

As intervenções de enfermagem visam: assegurar a permeabilidade dos

drenos; observar aumento ou redução da drenagem; manter controle da
infusão de fluidos e drogas vassopressoras para o débito cardíaco e a pressão
arterial adequados. Estas intervenções visam, também, prevenir a necessidade
de reexploração cirúrgica, visto que a pericardiocentese não pode ser utilizada
em tamponamento cardíaco pós-operatório, em virtude da presença de
coágulos no sangramento mediastino que não podem ser aspirados com
agulha.

7. Arritmias

As arritmias no pós-operatório são comuns e ocorrem em aproximadamente

30% dos pacientes, podem ser resultantes do trauma e manipulação cirúrgica;
distúrbios hidroeletrolíticos, especialmente hipocalemia; alterações no pH e

PO2; liberação das catecolaminas devido à dor e à ansiedade. No período pós-

operatório são comuns as taqui-bradiarritmias.

Na prática, costuma-se dividir as taquiarritimias em ventricular e

supraventricular. Geralmente ocorrem em 20 a 40% e aparecem de 24 a 36
horas após a cirurgia.

Taquiarritimias podem comprometer o débito cardíaco, diminuir a perfusão da

artéria coronária e aumentar a demanda de oxigênio do miocárdio. A
taquicardia sinusal pode ser causada por hipovolemia e efeitos colaterais de
drogas inotrópicas (especialmente a dopamina). Catecolaminas liberadas
durante a cirurgia, dor, ansiedade e febre também podem contribuir. O
tratamento é direcionado para a correção da causa.

Bradiarritimias e bloqueios ocorrem no período pós-operatório, devido à

depressão das células do sistema de condução; por cardioplegia ou lesão do
nódulo e feixes de condução; por manipulação cirúrgica, sutura ou edema no
local.

8. Disfunção Pulmonar

Pacientes de cirurgia cardíaca apresentam maior risco para desenvolver

complicações pulmonares devido aos efeitos da CEC, visto que esta provoca
diminuição da ventilação pulmonar pelo uso do oxigenador. Atelectasias e
derrames pleurais podem estar presentes, já que o espaço pleural é invadido
durante a cirurgia.

Quando é restaurada circulação pulmonar, ocorre a perfusão dos alvéolos não-

ventilados e a troca de sangue não-oxigenado para a circulação sistêmica. Há
aumento da permeabilidade pulmonar, sendo que fluidos podem passar para o
interstício e alvéolo do pulmão. Isto dificulta a difusão gasosa, aumenta as
secreções, podendo ocorrer hipoxemia.

A maioria dos pacientes de cirurgia cardíaca são extubados nas primeiras 4 a

12 horas após a cirurgia. Alguns pacientes com doença pulmonar de base,
relacionada a disfunções valvulares preexistente, poderão requerer ventilação
mecânica prolongada.

Após a extubação, deve-se estimular a tosse e respiração profunda, bem como

a mobilização precoce, o mais rápido possível. A esternotomia e os tubos de
drenagem causam dor e podem interferir na tosse e na respiração profunda.
Para facilitar a higiene pulmonar, incentivar a respiração profunda e a tosse, é
necessário apoiar a incisão, preveninindo deiscência e, também, administrar
medicação para dor.

9. Disfunção Renal

Embora falência renal seja uma complicação pouco comum, pacientes de

cirurgia cardíaca têm maior risco que outros em virtude da CEC. O fluxo
sangüíneo renal se reduz durante a CEC, eritrócitos são danificadas, e a
hemoglobina (Hb) é liberada por destruição das células do sangue. A "debris
"celular e Hb livre podem danificar os túbulos renais. Este risco é maior com o
aumento do tempo da CEC e a disfunção renal pré existente.

Manter adequado volume urinário é imperativo para prevenir danos aos túbulos
renais.
10.Disfunsão Neurológica:

Uma disfunção neurológica transitória é frequente após a cirurgia

cardíaca e deve-se, provavelmente, à redução da perfusão e a
microembolias cerebrais, ambas relacionadas com à CEC. O risco de
complicação neurológica aumenta quanto maior for a idade e o tempo de
CEC; se há doenças cérebro-vascular ou de carótida préexistentes e,
ainda, doença valvular, especialmente se a fibrilação atrial está
presente.

Placas de ateromas liberadas durante a manipulação cirúrgica e por

embolia gasosa do sistema CEC, sendo possível, também, que causem
deficit neurológico. Identificando-se os fatores de risco, a avaliação
neurológica facilitaria o reconhecimento do potencial problema e
possibilitaria um tratamento precoce.
11. Infecção da ferida

Infecção da ferida pós-operatória pode ocorrer na incisão cirúrgica, no

local de inserção dos drenos e na incisão do membro inferior . O risco de
infecção se intensifica quano há obesidade, diabetes mellitus, má-
nutrição, e, ainda, se o tempo operatório for maior que seis horas, e se
for necessária nova cirurgia numa mesma admissão.

Elevação da temperatura durante as primeiras 48 horas após a cirurgia é

uma resposta normal da CEC e, usualmente, não significa infecção. Os
principais sinais de infecção da ferida são: eritema, drenagem e
aumento da temperatura por mais de 72 horas no pós-operatório.

Infecção não é um problema pós-operatório precoce. É evidenciada

após a saída da UPO. Para prevenir infecção deve-se manter a incisão
limpa e seca e renovar curativo com técnica asséptica.

12. Dor Pós - operatória

Depois da cirurgia cardíaca o paciente pode apresentar dor no local da incisão

cirúrgica, membro inferior, inserção de tubos de drenagem e devido ao
afastamento das costelas durante a cirurgia. Embora a percepção da dor varie
de pessoa para pessoa, a incisão da esternotomia mediana é usualmente
menos dolorosa que a da toracotomia e mais intensa nos primeiros tres a
quatro dias do pós-operatório.

Angina após cirurgia pode indicar falência do enxerto. Portanto, o enfermeiro

deve ser capaz de diferenciar a angina da dor da incisão.9
A dor típica da esternotomia mediana é localizada e não se irradia; pode ser
ardente ou em pontada, frequentemente piora com a tosse, respiração
profunda ou movimentação. A angina é normalmente precordial ou subesternal,
não bem localizada e, normalmente irradia -se para braço, pescoço ou maxilar.

A enfermagem executará procedimentos para alívio da dor, proporcionando conforto ao

paciente e atenuando os fatores que aumentam a percepção da dor, tais como: ansiedade
e fadiga.

5.3 CIRURGIA UROLÓGICA

A cirurgia urológica envolve procedimentos realizados nos rins, ureteres,

bexiga, uretra e órgãos genitais masculinos. Os problemas a serem tratados
podem ser congênitos ou adquiridos.

Nefrectomia: remoção de um rim. Realizada para tratar algumas

anormalidades congênitas unilaterais e que são causadoras de obstrução renal
ou hidronefrose, tumores e lesões graves.
Ureterostomia cutânea: desvio da corrente urinária pela anastomose dos

ureteres, a uma alça isolada do íleo, que é exteriorizada na parede abdominal

como uma ileostomia. Realizada após cistectomia total ou radical e remoção da
uretra.

Cistectomia: excisão da bexiga e estruturas adjacentes; pode ser parcial para

retirar uma lesão, ou total, para excisão de tumores malignos. Esta cirurgia
envolve geralmente um procedimento adicional de ureterostomia.
Prostatectomia: é a remoção cirúrgica da glândula e sua cápsula; geralmente
para tratamento de carcinoma ou porções anormais da próstata.
Intervenções de Enfermagem
A avaliação do paciente após cirurgias urológicas envolve, principalmente,
atenção ao balanço hidroeletrolítico. A monitorização contínua do débito
urinário a cada hora, durante as primeiras 24 horas é essencial, a fim de
proteger e preservar a função renal residual dos rins.

Inicialmente, a urina apresenta-se sanguinolenta, tornando-se rosea e, a seguir,

adquire sua cor normal. Quando está prevista a drenagem de grandes
quantidades de fragmentos celulares e coágulos sanguíneos, recorre-se à
irrigação contínua. Este sistema pode ser empregado para lavagem periódica
da bexiga. Deve ser fechado, contínuo e estéril para reduzir o risco de infecção.

O líquido de irrigação será isotônico, pois a água destilada pode provocar

depleção dos eletrólitos ou intoxicação hídrica. Na irrigação intermitente utiliza-
se solução isotônica em pequenas quantidades (60 a 100ml), na contínua, o
volume deve ser suficiente para manter o fluxo de drenagem da urina límpido
ou ligeiramente rosado.

O enfermeiro avaliará frequentemente a permeabilidade do cateter,

assegurando-se que esteja drenando. Manterá registro preciso da ingesta oral,
da administração endovenosa e dos débitos, anotando a quantidade infundida
na irrigação. A solução de irrigação será subtraída dos registros de ingestão e
excreção, para evitar uma medida inexata da função renal do paciente e da
retenção vesical.

Na presença de estoma, observar o tamanho, formato e cor. Uma cor parda ou

cianótica pode indicar um suprimento sanguíneo insuficiente e início de
necrose. O enfermeiro permanecerá atento aos sinais de peritonite, pois o
vazamento provoca entrada de urina na cavidade abdominal.

O pH da urina será verificado, visto que, a urina alcalina irrita a pele e facilita a
formação de cristais. A irritação pode resultar também de mudança excessiva
da bolsa de drenagem. Todas as vezes que a bolsa for trocada, a pele ao redor
do estoma será limpa com água e sabão; se houver cristais sobre a pele, lavar
com solução diluída de vinagre para ajudar a removê-los. Uma compressa de
gaze ou tampão será colocada sobre o estoma durante a limpeza, para evitar
que a urina flua sobre a pele. Durante as mudanças dos dispositivos deixar a
pele exposta ao ar pelo maior período possível. Bolsa do tipo "Karaya" não
pode ser usada como bolsa urinária, pois é corroída pela urina.

O paciente pode apresentar dor em resposta a cirurgia; dor adicional se a

drenagem dos tubos urinários estiver obstruída; espasmos vesicais causados
pela superdistensão da bexiga ou, ainda, irritação provocada pelo balonete do
cateter de demora.

Complicações podem ocorrer, entre elas: hemorragia, choque, tromboflebite,

pielonefrite, pneumotórax e infecção.

O enfermeiro deve observar o volume, cor, odor e concentração urinários; e

estar atento ao débito urinário, condições e permeabilidade do sistema de
drenagem, bem como a presença de sedimentos na urina

A ingesta líquida adequada é excepcionalmente importante para este paciente, no pós-

operatório. Grandes quantidades de líquido são geralmente a regra; se o paciente pode
tolerá-los por via oral, deve-se escolher esta via.

É necessário trocar curativos sempre que for preciso, e utilizar barreira a fim de
proteger a pele de escoriações causadas pela acidez da urina.
5.4 CIRURGIAS GASTRINTESTINAIS, ABDOMINAL E ANORRETAL

Os pacientes em período pós-cirurgias abdominais eletivas freqüentemente

precisam de assistência em UTI. O requisito para assistência intensiva pode
ser uma necessidade de observação rigorosa, porém, mais comumente deve-
se à multiplas complicações potenciais que possam ocorrer- pela complexidade
da cirurgia e dos fatores de risco inerentes ao paciente.

Vários procedimentos cirúrgicos são empregados no trato gastrintestinal,

incluindo o esôfago e ânus, embora estes não estejam contidos na cavidade
abdominal, assim como o fígado, pâncreas, vesícula biliar e baço.

Gastrectomia: ressecção do estômago. Pode ser subtotal. Genericamente se

refere a qualquer cirurgia com remoção parcial ou total do estômago; é a
principal intervenção para o tratamento de câncer gástrico extenso.
Pancreatectomia: é remoção parcial ou total do pâncreas.

Os distúrbios do pâncreas exócrino enquadram-se em 4 grupos: inflamatório

(pancreatite aguda ou crônica), neoplasias, traumáticos e genéticos (fibrose cística,
pancreatite hereditária e familiares).

A pancreatite aguda é a inflamação do pâncreas que pode resultar em auto-

digestão do órgão por suas próprias enzimas. As manifestações desaparecem
com a eliminação dos fatores causais, que podem estar relacionados com a
injestão excessivas de álcool e doença do trato biliar.

Pancretite crônica é uma doença progressiva inflamatória e destrutiva do

pâncreas. Geralmente o tratamento é cirúrgico, tendo como objetivos corrigir a
doença primaria, aliviar a obstrução ductal e a dor.

As abordagens cirúrgicas são:

a)Pancreaticojejunostomia caudal é indicada nos casos incomuns de estenose
isolada dos ductos pancreáticos proximais sem acometer a ampola.
b)Ressecção pancreaticoduodenal com preservação do piloro, é indicada
quando as grandes modificações estão confinadas à cabeça do pâncreas .
c)Pancreatectomia subtotal é indicada quando os ductos são inadequados para
descompressão

d)Distúrbios traumáticos: o tratamento consiste em cirurgia para controlar

hemorragia, debridar o tecido inviável e proporcionar drenagem das secreções
pancreáticas.

Hepatectomia: é a ressecção de um ou mais lobo do fígado por neoplasia.

Colecistectomia : é a excisão da vesícula biliar, sendo a intervenção mais
comum para remoção de cálculos biliares.
Esplenectomia : é a remoção do baço, sem prejuízo nos adultos por não ser

um órgão essencial, visto que suas funções são também efetuadas por outros
órgãos. Nas crianças sua indicação é após 6 anos de idade para não
comprometer o sistema imune (cap. 46 Du Gas). A indicação mais frequente da
esplenectomia é o rompimento do baço complicado por hemorragia e
geralmente causada por acidentes traumáticos. Também é indicado no
hiperesplenismo (disfunçaõ excessiva de um dos tipos de células sanguíneas),
benéfica em alguns casos de purpura trombocitopênica, hemorragia aguda
idiopática e não controlada e, também, praticada antes de transplante renal
para reduzir a probabilidade de rejeição do rim transplantado (cap 46 DuGas)

Proctolectomia : é a remoção do cólon e do reto, com fechamento do ânus. É

utilizada comumente para tratamento da colite ulcerativa, complicações da

doença de Chron, tumores, megacólon tóxico, abscessos e fístula. Geralmente
é feita uma ileostomia permanente.
Intervenções de Enfermagem
O paciente submetido a estas cirurgias pode desenvolver quaisquer das
complicações de um procedimento cirúrgico.

Além dos cuidados pós-operatórios gerais, o enfermeiro permanecerá atento às

complicações imediatas que incluem: distensão abdominal, obstrução intestinal
, hemorragias e deiscência da linha de sutura. Além disto, avaliará se ocorrem
complicações cirúrgicas gerais, tais como: choque, problemas pulmonares,
trombose, evisceração, íleo paralítico e infecção.

Geralmente durante o período pós-operatório o paciente precisará de uma

sonda nasogástrica para prevenir a retenção de secreções gástricas. Estas
sondas serão mantidas na mesma posição, abertas em drenagem por
gravidade. Se a sonda nasogástrica estiver permeável (desobstruída), náuseas
e vômitos não ocorrerão.

Os ruídos hidroaéreos serão auscultados pelo menos a cada 8 horas, para

avaliar o retorno da atividade intestinal normal.
O paciente submetido a uma gastrectomia é mais vulnerável à dor, que piora
com a tosse e a respiração profunda, porque a incisão, localizada na porção
superior do abdômen e a distensão também interferem na insuflação
abdominal.

No pós-operatório o paciente manterá jejum e uma sonda nasogástrica em

drenagem. A permeabilidade desta será mantida para assegurar que o coto
gástrico não seja distendido por um acúmulo de secreções, gases ou
drenagem, que esticariam a sutura e romperiam o coto. O material drenado
deve ser vermelho vivo num período de 8 a 10 horas, tornando-se esverdeado,
devido à bile, após 24 horas. Na presença de gastrostomia, esta deve ser
mantida em drenagem.

As complicações decorrentes do pós-operatório de gastrectomia são: úlceras

marginais, hemorragias, gastrite por refluxo alcalino, dilatação gástrica aguda,
problemas nutricionais, Síndrome de Dumping, fístula gastrojejunocólica e
obstrução pilórica. Destas complicações, a hemorragia é causada
habitualmente por uma lesão esplênica ou pelo desligamento de uma ligadura;
na dilatação gástrica ocorre uma sensação de plenitude, soluços ou vômitos
que melhoram após desobstrução ou introdução de uma sonda nasogástrica; a
obstrução pilórica se manifesta por vômitos e ocorre no piloro, sendo
secundária à fibrose, edema, inflamação ou a uma combinação destes eventos;
outra complicação é o íleo paralítico, que ocorre quando a atividade motora do
trato gastrintestinal não volta ao normal devido ao trauma cirúrgico ou
escoamento do conteúdo gástrico na linha de sutura, podendo ocorrer também
na presença de hipocalemia.

Na proctolectomia, o enfermeiro deve monitorar o estoma (ileostomia), para

certificar-se que não esteja sendo exercida pressão sobre o mesmo, que possa
interferir na circulação. A cor será avaliada em intervalos freqüentes. Caso
torna-se pálida, pardacenta ou cianótica comunica-se ao médico
imediatamente.
As ileostomias raramente geram problemas no pós-operatório, porém, podem
ocorrer complicações como hemorragia, hipóxia e desequilíbrio hidroeletrolítico.

Considerando-se que uma ileostomia drena continuamente, será usado um kit

para drenagem aberta de ostomia. Este deve ser moldado de forma a
apresentar uma adaptação de aproximadamente 0,15 a 0,3 cm maior que o
estoma, evitando-se, assim, irritação da pele, que pode variar de hiperemia,
dermatite secretante até ulceração. A irritação pode resultar também de
adesivos ou remoção frequente do dispositivo. A pele será lavada com água e
sabão, enxaguada e seca, e o estoma, coberto com gaze entre as trocas.

O enfermeiro permanecerá atento a ineficácia do padrão respiratório resultante

da distenção abdominal, ascite, dor na incisão ou complicação respiratória,
avaliando a respiração quanto à frequência e esforço. A avaliação deve incluir:
ausculta pulmonar, percurssão torácica, inspeção do tipo respiratório, avaliação
dos gases sanguíneos, secreção pulmonar e do Raios X.

O paciente em Poi de pancreatectomia pode apresentar défict de volume de

líquidos e desequilíbrio eletrolítico por vômitos, drenagem nasogástricas, jejum,
desvio de fluidos corporais, hipertermia e sudorese.

Os cuidados de enfermagem a estes pacientes incluem: monitorização

hemodinâmica para avaliação de possíveis mudanças no estado hídrico e
alterações de ritmo cardíaco que podem ser a primeira indicação de
desequilíbrio eletrolítico. O enfermeiro deve conferir os valores dos exames
laboratoriais para detectar modificações significativas e observar os sinais e
sintomas, indicativos de hiperglicemia, hipocalemia e hipocalcemia .Também
deve estar atento a resposta do paciente à administração de fluidos e
hemoderivados, observando edemas, ruidos pulmonares, turgor cutâneo,
estado de membranas mucosas e monitorar ingesta e excreção.

O enfermeiro deve avaliar a capacidade funcional do tecido pancreático

restante após a excisão do pâncreas. Se o paciente perdeu toda a função
endócrina necessitará de insulina, será necessária uma rigorosa monitorização
da hipoglicemia(Dugas 46).

A assistência de enfermagem aos pacientes em Poi de hepatectomia variam de

acordo com o grau de disfunção metabólica , problemas hemorrágicos, edema,
ascite, incapacidade de biotransformar detritos endógenos e exógenos
(drogas), hipoproteinemia, ictericia e complicações endócrinas e respiratórias.

O enfermeiro deve monitorar o estado hidroeletrolitico, devido sobrecarga

hídrica podendo ocasionar: edema pulmonar e ICC, possíveis sinais de
sangramento devido anastomoses; permeabilidade dos drenos abdominais, a
obstrução destes drenos podem causar aumento da pressão intrabdominal em
virtude do acumulo de ascite e sangue.

Em geral , a esplenectomia é seguida de leucocitose e trômbocitose leve,

porém persistentes. A trombocitose predispõe à formação trombos. Para
previnir as complicações trombóticas o enfermeiro deve estimular os exercícios
no leito, deambulação precoce e a hidratação adequada. (Dugas 46).

O paciente deve ser monitorado quanto ao desenvolvimento de hemorragias

através de controles dos sinais vitais e medida da circunferência abdominal. O
risco é aumentado em pacientes após esplenectomia por trombocitopenia
(Dugas 46).

5.5 CIRURGIA VASCULAR

A integridade e a permeabilidade do sistema vascular, incluindo-se as artérias,
veias e vasos linfáticos, são essenciais para a vida dos tecidos humanos
Os problemas vasculares podem ser agudos e constituírem uma emergência
que coloque em risco a vida ou um membro

Os objetivos no tratamento dos pacientes cirúrgicos vasculares são: suporte do

sistema vascular, remoção da causa, evitando-se episódios posteriores de
isquemia. De maneira geral, a cirurgia vascular envolve a retirada da obstrução
através da ressecção e remoção de trômbos e êmbolos.

Embolectomia : retirada cirúrgica de um êmbolo de um vaso sanguíneo.

Aneurismectomia : aneurisma é uma dilatação localizada da parede arterial e

que provoca uma alteração da forma do vaso e do fluxo sanguíneo. Pode ser
abdominal ou torácico. Existem quatro formas de aneurisma: fusiforme, quando
ocorre dilatação de um segmento inteiro de uma artéria; sacolar, envolvendo
apenas um dos lados da artéria; dissecante, quando ocorre rotura da íntima
provocando um "shunt" de sangue entre a íntima e a média de um vaso e
pseudo-aneurisma, resultante da rotura de uma artéria.

Endarterectomia : abertura da artéria sobre uma obstrução e alívio desta ou

ressecção de material ateromatoso que está provocando o bloqueio.
Simpatectomia : ressecção de segmentos selecionados do sistema nervoso
simpático para desnervar o sistema vascular, produzindo vasodilatação.
Intervenções de enfermagem

A assistência de enfermagem pós-operatória, na cirurgia vascular, é

determinada pelo local da cirurgia; pela extensão da revisão cirúrgica e
anestesia . Os principais objetivos no cuidado aos pacientes vasculares são:
suporte do sistema vascular, estabilização hemodinâmica e controle da dor.

Geralmente o paciente é internado por 24 a 48 horas numa UTI, onde são

monitorizados sinais vitais e outros parâmetros hemodinâmicos; há
acompanhamento do equilíbrio hídrico e eletrolítico. O doente é mantido no
respirador para facilitar as trocas gasosas.

A avaliação pós-operatória e os cuidados de enfermagem a pacientes

submetidos à cirurgia da aorta incluem: monitorar as condições circulatórias
para determinar a permeabilidade do enxerto, verificando a presença e
qualidade dos pulsos arteriais periféricos e profundos ( femoral e poplíteo e
pedioso dorsal); avaliar o sistema neurovascular através da presença e
localização da dor, palidez, parestesia, paralisia e ausência de pulso; verificar a
temperatura, coloração e mobilidade dos membros.

É necessário manter o volume hídrico vascular adequado, através da

constatação da estabilidade hemodinâmica, para prevenir choque hemorrágico
em decorrência da perda de sangue na cirurgia ou no pós-operatório.

O paciente é posicionado em decúbito dorsal ou Trendelemburg, com

cabeceira elevada em 300 a 400 e orientado a não fletir os joelhos ou quadris,na
presença de enxertos abdominais ou femorais

A correção de aneurisma é considerada uma grande cirurgia e várias

complicações pós-operatórias específicas podem surgir. Uma das mais sérias é
o IAM, decorrente de doença arterial das coronárias.

A monitorização da função dos rins, através da ingestão e eliminação de

líquidos, é vital, pois complicações renais podem ocorrer, devido à isquemia por
baixo fluxo aórtico, redução do débito cardíaco, êmbolos, hidratação
inadequada ou pinçamento da aorta acima das artérias renais durante a
cirurgia.

Êmbolos também podem alojar-se nas artérias das extremidades inferiores ou

mesentéricas. As manifestações clínicas incluem: sinais de oclusão arterial
aguda (dor ou perda dos nervos sensitivos decorrentes da isquemia,
parestesias e perda da sensação de posição, poiquilotermia(frieza), paralisia,
palidez cutanea, ausência de pulso) , necrose intersticial, íleo paralítico,
diarréia e dor abdominal.

Isquemia da medula espinhal pode ocorrer, resultando em tetra/paraplegia,

incontinência urinária e retal ou anestesia, hipoestesia nos hemisférios de
correlação clínica e alteração do tonus vascular podendo resultar em
comprometimento da temperatura, quando o aneurisma estiver rompido.

Na endarterectomia de carótida o paciente apresenta grande risco de ter a

perfusão cerebral reduzida durante a cirurgia, por embolização, que causa
oclusão cerebral e isquemia; podem surgir coágulos na artéria causando
isquemia cerebral; aumento da Pressão Intracraniana (PIC), devido à
hemorragia intracraniana; perfusão cerebral inadequada, em virtude da
intolerância ao clampeamento da artéria.

Os cuidados de enfermagem a estes pacientes são essenciais nas primeiras 24

horas e incluem: avaliação cuidadosa dos sinais vitais e da função neurológica
( reação pupilar, nível de consciência, função motora e sensorial). Manter a
cabeça ereta e elevada ajuda na permeabilidade das vias aéreas e minimiza o
"stress" no local da cirurgia. Avalia-se o padrão respiratório, a pulsação e a
pressão arterial. A pressão arterial sistólica será mantida entre 120 e170mmHg
para garantir a perfusão cerebral. Pode ocorrer obstrução das vias aéreas
superiores devido ao engurgitamento do pescoço ou à formação de hematoma
localizado. Se ocorrer está hematoma é indicada aplicação de frio no local da
incisão.

É necessário avaliar a função dos nervos cranianos: facial(VII), vago(X),

acessório(XI) e hipoglosso(XII). Os danos mais comuns são: paralisia das
cordas vocais ou dificuldade no controle da saliva e desvio da língua. Em geral,
o dano é temporário, mas pode durar meses. Os danos mais comuns são:
paralisia das cordas vocais ou dificuldade no controle da saliva e desvio da
língua.

As complicações mais comuns da cirurgia vascular são: a hemorragia e o

choque, que podem resultar da cirurgia ou de uma lesão associada à aorta, à

veia cava ou a vasos próximos, inclusive artérias e veias ilíacas, renais ou

lombares.
5.6 CIRURGIA DA CABEÇA E PESCOÇO
Das cirurgias que envolvem a especialidade cabeça-pescoço, com indicação
de assistência em UPO são:
Tireoidectomia total : ressecção total da glândula tireoide, normalmente feita
nos casos de câncer da tireóide (SRPA).

Tireodectomia parcial : ressecção parcial da glândula tireoide .

Laringectomia: ressecção da laringe (SRPA)

Laringectomia total: retirada completa da laringe, cartilaginosa, do osso hióde

e dos músculos em fita inseridos na laringe e possível exerese do espaço pré -

epiglótico junto com a lesão (SRPA).
Dissecção cervical radical: envolve a retirada de toda gordura subcutânea
dos canais linfáticos e de alguns dos músculos superficiais, de uma
determinada região do pescoço (B e SRP).
Hemiglossectomia: remoção do segmento lateral da língua.
Intervenções de Enfermagem

Os cuidados de enfermagem à pacientes com extensa cirurgia de cabeça e

pescoço requerem um intenso monitoramento de sinais vitais, gases
sanguíneos e exames laboratoriais. É essêncial nesta e nas fases
subsequentes atenção às necessidades de conforto, nutrição e comunicação.

A obstrução das vias aéreas é uma das mais sérias complicações no pós
operatório. Sintomas de inquietação ou dispnéia, taquicardia e taquipnéia
indicam que as vias aéreas estão obstruídas(dudas). Esta pode ser uma
resposta ao edema ou hemorragia, sendo que na tireoidectomia por dano
bilateral do nervo laringeo(cp6l). Deve-se manter nebulização continua para
facilitar a respiração e fluidificação das secreções, realizar aspiração do
estoma, nariz e boca, com sondas maleáveis e não traumáticas. Pode ser
necessário ventilação mecânica , material de entubação deve estar preparado
(tubo orotraqueal ou cânula de traqueostomia)(cp62).
A imobilização da cabeça e pescoço é essencial para evitar a flexão e
hiperextensão do pescoço, com resultante tensão e edema na linha de sutura .
O paciente deve ser posicionado em semi-fowler baixa, com a cabeça elevada
cerca de 30 graus. Esta posição promove a drenagem das secreções, reduz o

edema, evita a compressão nas linhas de sutura e facilita as respirações.

Mobilizar, estimular a tosse e respiração profunda são essenciais para evitar
atelectasias e pneumonia hipostática (cp62) e( RPA).

Geralmente a drenagem do estoma da traquestomia é mínima. O curativo fica

sujo devido as secreções e sudorese. O mesmo deve ser trocado sempre que
necessário e a pele mantida limpa e seca para evitar maceração e infecção. A
pele ao redor do estoma deve ser limpa com soro fisiológico e solução
antisséptica. As bordas da traqueostomia protegidas com gazes dobradas. A
fixação da cânula de traqueostomia deve ser suficiente para assegurar uma
tensão adequada e evitar deslocamento ou saída acidental , que pode resultar
em complicações agudas das vias aéreas .

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A assistência de enfermagem no pós-operatório imediato é de fundamental

importância dentro do contexto do atendimento multidisciplinar ao paciente
grave. Evidentemente, além dos cuidados de enfermagem que visam promover
o conforto e o bem estar do paciente , o profissional nesta unidade deve ter
amplo conhecimento das alterações fisiológicas induzidas pelo ato cirúrgico,
estando apto a detectar precocemente alterações que possam comprometer a
evolução deste, comunicando e discutindo o quadro clínico com a equipe
multidisciplinar, para que ações imediatas possam ser tomadas.

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.BARRETT, M.B., Enfermagem Perioperatória, In: BLACK, J.M.,
JACOBS, E.M., Enfermagem Médico Cirúrgica - Uma abordagem
Psicofisiológica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, v., p., 1996
2.BENNETTI, F.J, et al , Direct myocardial revascularization without
extracorporeal circulation,Chest , v.100, p.312-316, 1991
3.BEYERS, M., DUDAS, S., Enfermagem Médico Cirurgica - Tratado de
Prática Clínica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2 ed., p.506-10,
677-79, 1031-34, 1992
4.BINES, A.S., LANDRON, S.L., Cardiovasular emergencies in the post
anesthesia care unit, Post Anesthesia Care Nursing, v.28, n.3, p.493-
505, 1993.
5.BIRCH,C., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com enfermidades
daTireóide e Paratireóide In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M.,Enfermage m
Médico Cirúrgica - Uma abordagem Psicofisiológica, Guanabara
Koogan, Rio de Janeiro, v.1, p. 1757-60, 1996
6. BIROLINI, D., O Pós-Operatório, In:--------, p.1-12,
7.BLACK, J.M., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com enfermidades
Vasculares Periféricas In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M.,Enfer magem
Médico Cirúrgica - Uma abordagem Psicofisiológica, Guanabara
Koogan, Rio de Janeiro, v., p., 1996
8.BOONSTRA, P.W., GRANDJEAN, J.G., MARIANI, M.A., Reoperative
coronary bypass grafting without cardiopulmonary bypass through a
small thoracotomy, Ann Thorac Surg, v.63, s.2, p.405-7, 1997
9.BORST,C., et al, Minimally invasive coronary bypass grafting: on the
beating heart and via limited access, Ann Thorac Surg, v.63, s.6, p.S1-5
1997
10.BOUNOUS, G., The intestinal factor in multiple organ failure and shock,
Surgery, v.107, p.118-9, 1990.
11.BURNS, L.S., Assistência de Enfermagem no Período pós-operatório In
SMELTZER,S.C.;BARE,B.G., Brunner/ Suddarth Tratado de
Enfermagem Médico-Cirúrgica, Guanabara Koogan 7a ed., v.1, p.373-84,
1993
12. CALAFIORE, A.M., et al, Minimally invasive coronary artery bypass
grafting, Ann Thorac Surg, v.62, s.5, p.1545-8, 1996
13.CAVANAUGH, K.E., Nursing People Experiencing Surgery In:
LUCKMANN, J., SORENSEN, K.C., Medical-Surgical Nursing - A
Psychophysiologic Approach, Philadelphia, 2a ed., p.373, 1980
14.COHEN, L.H., Tratamento cirúrgico da doença arterial coronária, In:
CECIL Tratado Medicina Interna, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro,
v.1,p., 1993
15.CRONIN, S.N., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com

enfermidades nas Vias Aéreas Superiores In: BLACK, J.M., JACOBS,

E.M., Enfermagem Médico Cirúrgica - Uma abordagem Psicofisiológica,
Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, v.2, p.1027-42, 1996

16.DELGIZZI, L.,Thoracic surgery, In: HATHAWAY, R.G. Nursing care of the

critically ill surgical patient, Rockville, Md, 1988
17.DENNISON, P.D., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com

enfermidades nas Vias Aéreas Superiores In: BLACK, J.M., JACOBS,

E.M., Enfermagem Médico Cirúrgica - Uma abordagem Psicofisiológica,
Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, v.2,p.1027-42, 1996

18.DIRKS, J.L., PALOMA, A.S. Intervenção e Terapêutica Cardiovascular In

THELAN, L.A.,et al, Enfermagem em Cuidados Intensivos - Diagnóstico
e Intervenção, Lusocidacta, Lisboa, 2a . p.350-56, 1996
19.DRAIN, C.B., SHIPLEY, S.B., Enfermagem na Sala de
Recuperação,Interamericana, Rio de Janeiro,p.272-279, 306-390, 471-
526, 1981
20.FINKELMEIER, B., Difficult problems in postoperative management,Crit
care Q, v.9, h.3, p.59, 1986
21.FORSHAG,M.S.; COOPER, A.D., Postoperative care of the thoracotomy
patient, Clin Chest Med, v.13, p.33, 1992
22. HUDAK
23.JACOBS,E.M., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com
Enfermidades nas Vias Biliares e do Pâncreas Exócrino In: BLACK, J.M.,
JACOBS, E.M., Enfermagem Médico Cirúrgica - Uma abordagem
Psicofisiológica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, v.2, p.1673-79,
1996
24.JACOBS,E.M., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com
Enfermidades Intestinais In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M.,Enfermage m
Médico Cirúrgica - Uma abordagem Psicofisiológica, Guanabara
Koogan, Rio de Janeiro, v.2, p.1570-74, 1585-1598, 1996
25.JACOBS,E.M., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com
Enfermidades Hepáticas In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M.,Enfermage m
Médico Cirúrgica - Uma abordagem Psicofisiológica, Guanabara
Koogan, Rio de Janeiro, v.2, p.1660-69, 1996
26.JACOBS,E.M., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com

Enfermidades Urinárias e da Reprodução In: BLACK, J.M.,JACOBS,

E.M., Enfermagem Médico Cirúrgica - Uma abordagem Psicofisiológica,
Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, v.2, p.2020-30, 1996

27.JACOBS,E.M., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com

Enfermidades dos Ureteres, da Bexiga e Uretra In: BLACK, J.M.,
JACOBS, E.M., Enfermagem Médico Cirúrgica - Uma abordagem
Psicofisiológica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, v.2, p.1412-26,
1996
28.JACOBS,E.M., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com Problemas
Renais In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M., Enfermagem Médico Cirúrgica
- Uma abordagem Psicofisiológica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro,
v.2, p.1412-26, 1996
29.KALLSEN, C., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com
Enfermidades das Vias Biliares e do Pâncreas Exócrino In: BLACK, J.M.,
JACOBS, E.M., Enfermagem Médico Cirúrgica - Uma abordagem
Psicofisiológica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, v.2, p.1678-91,
1996
30.KRAKOFF, D.B., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com
Enfermidades Endócrinas do Pâncreas Exócrino In: BLACK, J.M.,
JACOBS, E.M., Enfermagem Médico Cirúrgica - Uma abordagem
Psicofisiológica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, v.2, p.1724-29,
1996
31. KUZIE, J.E., MENDES, J.A.M., JUNIOR, A.Z., Planificação e Condução
Geral do Pós-Operatório In:--------, p.97-102,
32.LITWACK, K., Practical points in yhe care of the toracic surgery patient,
Post Anesth. Nurs., v.5, p.276, 1990
33.LOUGH,M.E., Diagnóstico de Enfermagem e Intervenção em Cardiologia
In: THELAN, L.A. et al, Enfermagem em Cuidados Intensivos -
Diagnóstico e Intervenção, Lusocidacta, Lisboa, 2a . p.383-400, 1996
34.MENEZES,F.H., Acesso venoso e Arterial In: TERZI,R. ; ARAÙJO, S.
Monitorização Hemodinâmica e Suporte Cardiocirculatório do Paciente
Crítico, Atheneu, São Paulo, p.53-56, 1995
35.MIZELL,J.L.; MAGLISH,B.L.; MATHENY,R.G., Minimally Invasive Direct
Coronary Artery Bypass Graft Surgery Introduction for Critical Care
Nurses, v.17, n.3, 1997
36.O’DONNELL, C., Educação do Paciente, In: THELAN, L.A. et al,
Enfermagem em Cuidados Intensivos - Diagnóstico e Intervenção,
Lusocidacta, Lisboa, 2a . p.73, 1996
37.O’DONNELL, M.M.,Pertubações Cardiovasculares, In: THELAN, L.A. et
al, Enfermagem em Cuidados Intensivos - Diagnóstico e Intervenção,
Lusocidacta, Lisboa, 2a . p.328-332, 1996
38.OTT, B., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com Distúrbios
Estruturais Cardíacos In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M.,Enfer magem
Médico Cirúrgica - Uma abordagem Psicofisiológica, Guanabara
Koogan, Rio de Janeiro, v.2, p.1202-09, 1996
39.PALOMA,A.S., Intervenção e Terapeutica cardiovascular, IN: THELAN
L.A. et al, Enfermagem em Cuidados Intensivos - Diagnóstico e
Intervenção, Lusocidacta, Lisboa, 2a . p.350-356, 1996
40.PAVEL,J.; PLUKETTA, A., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com
Enfermidades Hematológicas In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M.,
Enfermagem Médico Cirúrgica - Uma abordagem Psicofisiológica,
Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, v.2, p.1326-30, 1996
41.RUDER, S.M., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com
Enfermidades Gástricas In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M.,Enfer magem
Médico Cirúrgica - Uma abordagem Psicofisiológica,Guanabara
Koogan, Rio de Janeiro, v.2, p. 1558-1585, 1996
42.SCHAKENBACK, L.A., Assistência ao Paciente submetido a Cirúrgia
Cardíaca, In: Brunner/ Suddarth Tratado de Enfermagem Médico-
Cirúrgica, Guanabara Koogan, v.2, p.605-632, 1993
43.SCHURING,L.T. Cuidados de Enfermagem aos Clientes com
Enfermidades Gástricas In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M.,Enfer magem
Médico Cirúrgica - Uma abordagem Psicofisiológica, Guanabara
Koogan, Rio de Janeiro, v., p., 1996
44.SCHNELL, S.S., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com
Enfermidades Cerebrais In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M.,Enfermage m
Médico Cirúrgica - Uma abordagem Psicofisiológica, Guanabara
Koogan, Rio de Janeiro, v.1, p. 694-96, 1996
45.SIGLER, B., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com Enfermidades
das Vias Aéreas Superiores In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M.,
Enfermagem Médico Cirúrgica - Uma abordagem Psicofisiológica,
Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, v.1, p.962-72, 1996
46.SILCOX,S., Cirúrgia Laringológica da Cabeça e Pescoço, In:
MEEKER,M.H.; ROTHROCK,J.C.; Alexander- Cuidados de Enfermagem
ao Paciente Cirúrgico, Guanabara Koogan, 10a ed.p.651-82, 1997
47.SIMONSON, G., Cancer of the lung, In: SEXTON,D.L., Nursing care of
the respiratory patiente, Norwalk, Conn, 1990.
48.SPITTLE,L., Assistencia a paciente com Disturbios Cardiacos In: In:
Brunner/ Suddarth Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica v.2, p.568-
70
49.STACY, K.M., Pertubações respiratórias, In:Thelan, L.A. et al,
Enfermagem em Cuidados Intensivos - Diagnóstico e Intervenção,
Lusocidacta, Lisboa, 2a . p.470-475, 1996
50.STACY, K.M., Diagnóstico de enfermagem e intervenção em
Pneumologia, In:Thelan, L.A. et al, Enfermagem em Cuidados Intensivos
- Diagnóstico e Intervenção, Lusocidacta, Lisboa, 2a . p.503-15, 1996
51.VOS,H., Diagnóstico de enfermagem e Intervenção em Cardiologia In:
THELAN L.A. et al, Enfermagem em Cuidados Intensivos - Diagnóstico
e Intervenção, Lusocidacta, Lisboa, 2a . p.383-400, 1996
52.YAMADA,E.M., Distúrbios do Sistema Vascular Periférico In: BEYERS,
M., DUDAS, S., Enfermagem Médico Cirurgica - Tratado de Prática
Clínica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2 ed., v.2, p.459-62

53.ZENATTI, M. et al., Resource utilization for minimally invasive direct and

standart coronary artery bypass grafting, Ann Thorac Surg, v.63, h.6,
1997
Planta física de uma UTI

http://www.scribd.com/doc/2360840/CUIDADOS-DE-ENFERMAGEM-EM-
CIRURGIA