Asuhan keperawatan pada Ny.

TH

Pengkajian
Nama: Ny. TH (69 tahun)
Informasi: suami pasien, Reliabilitas (skala 1-4) = 2-3
Suku bangsa: betawi
Jenis kelamin: P
Tanggal masuk: 9 maret 2010 jam: 17.05 WIB
Masalah pada individu :
1) Gangguan perfusi jaringan otak. Akibat adanya sumbatan pembuluh darah otak (stroke)
2) Gangguan mobilitas fisik. Terjadi karena adanya kelemahan, kelumpuhan dan menurunnya
persepsi / kognitif
3) Gangguan komunikasi verbal. Akibat menurunnya/ terhambatnya sirkulasi serebral, kerusakan
neuromuskuler, kelemahan otot wajah
4) Gangguan nutrisi. Akibat adanya kesulitan menelan, kehilangan sensasi (rasa kecap) pada
lidah, nafsu makan yang menurun
5) Gangguan eliminasi urine. Dapat terjadi akibat klien tidak sadar, dehidrasi, imobilisasi dan
hilangnya kontrol berkemih
6) Ketidakmampuan perawatan diri. Akibat adanya kelemahan pada salah satu sisi tubuh,
kehilangan koordinasi / kontrol otot, menurunnya persepsi kognitif.
7) Gangguan psikologis. Emosi labil, mudah marah.
Masalah pada keluarga
1) Terjadi kecemasan
2) Masalah biaya
3) Gangguan dalam pekerjaan
Riwayat penyakit terdahulu:
- Hipertensi (+)
- Diabetes mellitus (+)
- Stroke (+) 3x; tahun 2006, 2008, 2009  bisa berjalan dengan tongkat 4 kaki
Riwayat penyakit dalam keluarga:
- hipertensi (+), stroke (+)
Pola-pola fungsi kesehatan
a)Pola persepsi dan tata laksana hidup sehatTidak ada riwayat perokok.
b) Pola nutrisi dan metabolismeAdanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun.
c) Pola eliminasiTerjadi inkontinensia urine
d) Pola aktivitas dan latihanAdanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah
e) Pola tidur dan istirahatKlien tidak mengalami kesukaran untuk istirahat
f) Pola hubungan dan peranAdanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami
kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.
g) Pola penanggulangan stressKlien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan
masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.
h) Pola tata nilai dan kepercayaanKlien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku
yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. (Marilynn E. Doenges,
2000)
Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum
(1) Suara bicarakadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara
(2) Tanda-tanda vitaltekanan darah normal, denyut nadi teratur
b) Pemeriksaan integumen
(1) Kulitekstremitas tidak pucat, jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda
dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien suka berbaring dan kurang
pergerakan.
(2) Kukuadanya clubbing finger
(3) Rambutpendek
c) Pemeriksaan leher
(1) Mukasimetris yaitu tidak mencong ke salah satu sisi
d) Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas ronchi, akibat penurunan refleks batuk dan
menelan.
e) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Tidak terdapat konstipasi karena diberikan laksatif
f) Pemeriksaan ekstremitas
Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh kanan (tidak bisa menggenggam).
h) Pemeriksaan neurologi
(1) Pemeriksaan nervus cranialisUmumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII
central.
(2) Pemeriksaan motorik Terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh.
i) Pemeriksaan penunjang: Angiografi serebral, Scan CT, Pungsi lumbal, MRI, USG, EEG, X
Ray tengkorak

Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan persepsi sensori : perabaan berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia (Donna D.
Ignativicius, 1995)
3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak
(Donna D. Ignativicius, 1995)
4. Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan
menelan( Barbara Engram, 1998)
5. Kurangnya pemenuhan perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi
(Donna D. Ignativicius, 1995)
6. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama (Barbara
Engram, 1998)
7. Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penurunan refleks
batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito, 1998)
8. Gangguan eliminasi urine (inkontinensia urine) berhubungan dengan penurunan sensasi,
disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi (Donna D. Ignatavicius, 1995)
9. Kurang pengetahuan (klien dan keluarga) tentang penyakit dan perawatan b.d. kurang
informasi, keterbatasan kognitif, tidak mengenal sumber
 Perencanaan
Masalah Tujuan Kriteria hasil Rencana tindakan Rasional

1.Gangguan persepsi Meningkatnya -Klien dapat -Tentukan kondisi -Untuk mengetahui tipe
sensori: perabaan persepsi mempertahankan patologis klien dan lokasi yang mengalami
yang berhubungan sensorik : tingkat kesadaran gangguan, sebagai
dengan penekanan perabaan secara dan fungsi penetapan rencana
pada saraf sensori optimal persepsi tindakan.

-Klien mengakui -Kaji kesadaran sensori, -Penurunan kesadaran

perubahan dalam seperti membedakan terhadap sensorik dan
kemampuan panas/dingin, perasaan kinetik
untuk meraba dan tajam/tumpul, posisi berpengaruh terhadap
merasa bagian tubuh/otot, rasa keseimbangan/posisi dan
persendian kesesuaian dari gerakan
yang mengganggu
ambulasi, meningkatkan
resiko terjadinya trauma.

-Klien dapat -Berikan stimulasi -Melatih kembali jaras

menunjukkan terhadap rasa sentuhan, sensorik untuk
perilaku untuk seperti memberikan klien mengintegrasikan persepsi
mengkompensasi suatu benda untuk dan intepretasi diri.
terhadap menyentuh, meraba.
perubahan sensori Biarkan klien menyentuh
dinding atau batas-batas
lainnya.

-Lindungi klien dari suhu -Membantu klien untuk

yang berlebihan, kaji mengorientasikan bagian
adanya lindungan yang dirinya dan kekuatan dari
berbahaya. Anjurkan daerah yang terpengaruh.
pada klien dan keluarga
untuk melakukan
pemeriksaan terhadap
suhu air dengan tangan
yang normal

-Anjurkan klien untuk -Meningkatkan keamanan

mengamati kaki dan klien dan menurunkan
tangannya bila perlu dan resiko terjadinya trauma.
menyadari posisi bagian -Penggunaan stimulasi
tubuh yang sakit. Buatlah penglihatan dan sentuhan
klien sadar akan semua membantu dalan
bagian tubuh yang mengintegrasikan sisi yang
 terabaikan seperti sakit.
stimulasi sensorik pada
daerah yang sakit, latihan
yang membawa area
yang sakit melewati garis
tengah, ingatkan individu
untuk merawat sisi yang
sakit.

-Hilangkan -Menurunkan ansietas dan

kebisingan/stimulasi respon emosi yang
eksternal yang berlebihan/kebingungan
berlebihan. yang berhubungan dengan
sensori berlebih.

-Lakukan validasi -Membantu klien untuk

terhadap persepsi klien mengidentifikasi
ketidakkonsistenan dari
persepsi dan integrasi
stimulus.

2.Gangguan mobilitas Klien mampu -Tidak terjadi - Pantau tingkat -Mengetahui kemampuan
fisik berhubungan dengan melaksanakan kontraktur sendi kemampuan mobilisasi mobilisasi dan kekuatan
hemiparese/hemiplegia aktivitas fisik klien otot pasien sehingga dapat
sesuai dengan - Bertambahnya - Pantau kekuatan otot menentukan aktivitas fisik
kemampuannya kekuatan otot sesuai dengan kemampuan
pasien

- Klien -Ubah posisi klien tiap 2 -Menurunkan resiko

menunjukkan jam. terjadinnya iskemia
tindakan untuk jaringan akibat sirkulasi
meningkatkan darah yang jelek pada
mobilitas daerah yang tertekan .

-Ajarkan klien untuk -Gerakan aktif

melakukan latihan gerak memberikan massa, tonus
aktif pada ekstrimitas dan kekuatan otot serta
yang tidak sakit. memperbaiki fungsi
jantung dan pernapasan.

-Lakukan gerak pasif -Otot volunter akan

pada ekstrimitas yang kehilangan tonus dan
sakit. kekuatannya bila tidak
dilatih untuk digerakkan

- Berikan papan kaki

 pada ekstrimitas dalam
posisi fungsionalnya.

- Tinggikan kepala dan

tangan.

-Pasang trochanter roll

pada daerah yang lemah

-Libatkan keluarga dalam

memobilisasi klien

-Kolaborasi dengan ahli

fisioterapi untuk latihan
fisik klien

3.Gangguan komunikasi Proses - Klien dapat -Berikan metode -Memenuhi kebutuhan

verbal berhubungan komunikasi mengekspresikan alternatif komunikasi, komunikasi sesuai dengan
dengan penurunan klien dapat perasaan misalnya dengan bahasa kemampuan klien.
sirkulasi darah otak berfungsi secara isyarat
optimal - Terciptanya
suatu komunikasi -Evaluasi sifat dan -Mencegah rasa putus asa
dimana kebutuhan beratnya afasia pasien, dan ketergantungan pada
klien dapat jika berat hindari orang lain.
dipenuhi memberi isyarat non
verbal
- Klien mampu
merespon setiap -Antisipasi setiap -Mengurangi kecemasan
berkomunikasi kebutuhan klien saat dan kebingungan pada saat
secara verbal berkomunikasi komunikasi
maupun isyarat
-Bicaralah dengan klien -Mengurangi isolasi sosial
secara pelan dan gunakan dan meningkatkan
pertanyaan yang komunikasi yang efektif.
jawabannya “ya” atau
“tidak”
Berdiri di dalam lapang
pandang pasien pada saat
bicara
- Latih otot bicara secara -Memberi semangat pada
optimal klien agar lebih sering
melakukan komunikasi.
 -Anjurkan kepada -Melatih klien belajar
keluarga untuk tetap bicara secara mandiri
berkomunikasi dengan dengan baik dan benar
klien

-Hargai kemampuan
klien dalam
berkomunikasi

-Kolaborasi dengan
fisioterapis untuk latihan
wicara

4.Resiko gangguan nutrisi Tidak terjadi Tidak ada -Tentukan kemampuan - menetapkan jenis
kurang dari kebutuhan gangguan tanda-tanda klien dalam mengunyah, makanan yang akan
tubuh berhubungan nutrisi malnutrisi menelan dan reflek diberikan pada klien.
dengan kelemahan otot Berat badan batuk.
mengunyah dan menelan dalam batas
normal -Hitung kebutuhan -menentukan jumlah
Conjungtiva nutrisi perhari makanan yang akan
ananemis diberikan
Tonus otot baik
Lab: albumin,
Hb, BUN dalam -Observasi tanda-tanda Memantau kualitas dan
batas normal vital kuantitas asupan nutrisi

-Catat intake makanan mengetahui perkembangan

status nutrisi

-Timbang berat badan -Untuk klien lebih mudah

secara berkala untuk menelan karena gaya
gravitasi.

-Letakkan posisi kepala -Membantu dalam melatih

lebih tinggi pada waktu, kembali sensori dan
selama dan sesudah meningkatkan kontrol
makan muskuler.
-Stimulasi bibir untuk
menutup dan membuka
mulut secara manual
dengan menekan ringan
diatas bibir/dibawah dagu
jika dibutuhkan.

-Letakkan makanan pada -Memberikan stimulasi

daerah mulut yang tidak sensori (termasuk rasa
terganggu. kecap) yang dapat
mencetuskan usaha untuk
menelan dan meningkatkan
masukan.

-Berikan makan dengan -Klien dapat

perlahan pada lingkungan berkonsentrasi pada
yang tenang. mekanisme makan tanpa
adanya distraksi/gangguan
dari luar.

-Mulailah untuk -Makan lunak/cairan kental

memberikan makan mudah untuk
peroral setengah cair, mengendalikannya didalam
makan lunak ketika klien mulut, menurunkan
dapat menelan air. terjadinya aspirasi.

-Menguatkan otot fasial

-Anjurkan klien dan dan otot menelan dan
menggunakan sedotan menurunkan resiko
meminum cairan. terjadinya tersedak.

-Dapat meningkatkan
-Anjurkan klien untuk pelepasan endorfin dalam
berpartisipasi dalam otak yang meningkatkan
program latihan/kegiatan. nafsu makan.

-Mungkin diperlukan
-Kolaborasi dengan tim untuk memberikan cairan
dokter untuk memberikan pengganti dan juga
cairan melalui iv atau makanan jika klien tidak
makanan melalui mampu untuk
selang(NGT) memasukkan segala
sesuatu melalui mulut
5.Kurangnya perawatan Kebutuhan - Klien dapat -Tentukan kemampuan -Membantu dalam
diri berhubungan dengan perawatan diri melakukan dan tingkat kekurangan mengantisipasi/merencana
hemiparese/hemiplegi klien terpenuhi aktivitas dalam melakukan kan pemenuhan kebutuhan
perawatan diri perawatan diri. secara individual.
sesuai dengan
kemampuan klien

- Klien dapat -Beri motivasi kepada -Meningkatkan harga diri

mengidentifikasi klien untuk tetap dan semangat untuk
sumber melakukan aktivitas dan berusaha terus-menerus.
pribadi/komunitas beri bantuan dengan
untuk sikap sungguh.
memberikan
bantuan sesuai
kebutuhan
-Hindari melakukan -Klien mungkin menjadi
sesuatu untuk klien yang sangat ketakutan dan
dapat dilakukan klien sangat tergantung dan
sendiri, tetapi berikan meskipun bantuan yang
bantuan sesuai diberikan bermanfaat
kebutuhan. dalam mencegah frustasi,
adalah penting bagi klien
untuk melakukan sebanyak
mungkin untuk diri-sendiri
untuk mempertahankan
harga diri dan
meningkatkan pemulihan.

-Berikan umpan balik -Meningkatkan perasaan

yang positif untuk setiap makna diri dan
usaha yang dilakukannya kemandirian serta
atau keberhasilannya. mendorong klien untuk
berusaha secara kontinyu.

-Kolaborasi dengan ahli -Memberikan bantuan

fisioterapi/okupasi yang mantap untuk
mengembangkan rencana
terapi dan mengidentifikasi
kebutuhan alat penyokong
khusus

6.Resiko gangguan Klien mampu - Klien mau -Anjurkan untuk -Meningkatkan aliran
integritas kulit mempertahanka berpartisipasi melakukan latihan ROM darah kesemua daerah.
berhubungan dengan tirah n keutuhan kulit terhadap (range of motion) dan
baring lama pencegahan luka mobilisasi jika mungkin.
 - Klien -Rubah posisi tiap 2 jam. -Menghindari tekanan dan
mengetahui meningkatkan aliran darah.
penyebab dan
cara pencegahan
luka -Gunakan bantal air atau -Menghindari tekanan
pengganjal yang lunak di yang berlebih pada daerah
bawah daerah-daerah yang menonjol.
yang menonjol.

- Tidak ada tanda- -Lakukan masase pada -Menghindari kerusakan-

tanda kemerahan daerah yang menonjol kerusakan kapiler-kapiler.
atau luka yang baru mengalami
tekanan pada waktu
berubah posisi.

-Observasi terhadap -Hangat dan pelunakan

eritema dan kepucatan adalah tanda kerusakan
dan palpasi area sekitar jaringan.
terhadap kehangatan dan
pelunakan jaringan tiap
merubah posisi.

-Jaga kebersihan kulit -Mempertahankan

dan seminimal mungkin keutuhan kulit
hindari trauma, panas
terhadap kulit
7.Resiko terjadinya Jalan nafas - Klien tidak -Berikan penjelasan -Klien dan keluarga mau
ketidakefektifan bersihan tetap efektif. sesak nafas kepada klien dan berpartisipasi dalam
jalan nafas yang keluarga tentang sebab mencegah terjadinya
berhubungan dengan - Tidak terdapat dan akibat ketidakefektifan bersihan
menurunnya refleks batuk ronchi, wheezing ketidakefektifan jalan jalan nafas.
dan menelan ataupun suara nafas.
nafas tambahan

- Tidak retraksi -Rubah posisi tiap 2 jam -Perubahan posisi dapat

otot bantu sekali. melepaskan sekret dari
pernafasan saluran pernafasan.

- Pernafasan -Berikan intake yang -Air yang cukup dapat

teratur, RR 16-20 adekuat (2000 cc per mengencerkan secret.
x per menit hari).

-Observasi pola dan -Untuk mengetahui ada

frekuensi nafas. tidaknya ketidakefektifan
jalan nafas.
 -Auskultasi suara nafas. -Untuk mengetahui adanya
kelainan suara nafas.

-Lakukan fisioterapi -Agar dapat melepaskan

nafas sesuai dengan sekret dan
keadaan umum klien mengembangkan paru-paru

8.Gangguan eliminasi Klien mampu - Klien akan -Identifikasi pola -Berkemih yang sering
urine (inkontinensia urine) mengontrol melaporkan berkemih dan dapat mengurangi
yang berhubungan dengan eliminasi penurunan atau kembangkan jadwal dorongan dari distensi
penurunan sensasi, urinenya hilangnya berkemih sering. kandung kemih yang
disfungsi kognitif, inkontinensia berlebih.
ketidakmampuan untuk - Tidak ada
berkomunikasi distensi bladder -Ajarkan untuk -Pembatasan cairan pada
membatasi masukan malam hari dapat
cairan selama malam membantu mencegah
hari. enuresis.

-Ajarkan teknik untuk -Untuk melatih dan

mencetuskan refleks membantu pengosongan
berkemih (rangsangan kandung kemih.
kutaneus dengan
penepukan suprapubik,
manuver regangan anal).

-Bila masih terjadi -Kapasitas kandung kemih

inkontinensia, kurangi mungkin tidak cukup untuk
waktu antara berkemih menampung volume urine
pada jadwal yang telah sehingga memerlukan
direncanakan. untuk lebih sering
berkemih.

-Berikan penjelasan -Hidrasi optimal

tentang pentingnya diperlukan untuk
hidrasi optimal mencegah infeksi saluran
(sedikitnya 2000 cc per perkemihan dan batu ginjal
hari bila tidak ada
kontraindikasi)
9. Kurang pengetahuan Pengetahuan - Klien dan - Evaluasi derajat
(klien dan keluarga) klien dan keluarga gangguan persepsi
tentang penyakit dan keluarga berpartisipasi sensori
perawatan b.d. kurang tentang dalam proses - Diskusikan proses
informasi, keterbatasan penyakit dan belajar patogenesis dan
kognitif, tidak mengenal perawatan pengobatan dengan
sumber meningkat. - Mengungkapkan klien dan keluarga
 pemahaman - Identifikasi cara dan
tentang penyakit, kemampuan untuk
pengobatan, dan meneruskan program
perubahan pola perawatan di rumah
hidup yang - Identifikasi faktor
diperlukan risiko secara individual
dan lakukan perubahan
pola hidup
- Buat daftar
perencanaan pulang

10. Kurang pengetahuan Pengetahuan - Klien dan - Evaluasi derajat

(klien dan keluarga) klien dan keluarga gangguan persepsi
tentang penyakit dan keluarga berpartisipasi sensori
perawatan b.d. kurang tentang dalam proses - Diskusikan proses
informasi, keterbatasan penyakit dan belajar patogenesis dan
kognitif, tidak mengenal perawatan pengobatan dengan
sumber meningkat. - Mengungkapkan klien dan keluarga
pemahaman - Identifikasi cara dan
tentang penyakit, kemampuan untuk
pengobatan, dan meneruskan program
perubahan pola perawatan di rumah
hidup yang - Identifikasi faktor
diperlukan risiko secara individual
dan lakukan perubahan
pola hidup
- Buat daftar
perencanaan pulang

Evaluasi:
- Klien bisa cepat pulih dan dapat melakukan aktivitas sebelumnya
- Klien memiliki pengetahuan yang cukup tentang penyakitnya
- Antisipasi perubahan pola hidup klien oleh keluarga
- Keluarga mampu memberi perawatan pada klien di rumah
- Keluarga mampu mengantisipasi biaya

Daftar Pustaka
Brunner & Suddarth.2002. Keperawatan Medikal-Bedah.Ed.8,Vol:3 Jakarta: EGC.
Marylin E doengoes. (2000). Rencana Asuhan keperawatan Pedoman untuk Perencanaan /
Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC.