BORANG PJJ B/02

BORANG PERMOHONAN KEBENARAN UNTUK MENGIKUTI KURSUS SECARA

SAMBILAN DI BAWAH PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH / LUAR KAMPUS
(Diisi sebanyak 3 salinan)
_________________________________________________________________________________________

No. Fail Peribadi :

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1. Nama Penuh :
(Huruf Besar – Mengikut Kad Pengenalan)

2. No. Kad Pengenalan (Lama) : 3. Tarikh Lahir :

No. Kad Pengenalan (Baru) :

4. Alamat Surat Menyurat :

Poskod Tel:

5. Alamat Tempat Bertugas :

Poskod Tel:

6. Nama Jawatan Dan Gred Jawatan :

(Sila sertakan 1 salinan Sijil SPM atau setarafnya)

7. Tarikh Lantikan Ke Perkhidmatan Sekarang :

(Sila sertakan 1 salinan surat Pemberitahuan Pelantikan dari SPP)

8. Opsyen Sijil/Diploma Perguruan :

9. Taraf Kelamin :

10. Alamat Bertugas Suami/Isteri :

B. MAKLUMAT KURSUS – (Sila sertakan 1 salinan surat tawaran dari Universiti)

1. Nama dan Alamat Institusi yang menjalankan kursus :

2. Bidang Kursus :

3. Peringkat Kursus :
(Ijazah / Sarjana / Ph.D)

BOR.PJJB02
1
 BORANG PJJ B/02

4. Tempoh Kursus :

(Mula daripada hingga )

** Sila buat permohonan baru sekiranya tempoh kelulusan ini tamat

5. Masa Kursus Dalam Waktu Pejabat Tandakan / di kotak yang berkenaan

Luar Waktu Pejabat

6. Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak :

Ya / Tidak :

7. Jika ada berapa kali seminggu :

8. Tujuan mengikuti kursus :

C. PENGAKUAN PEMOHON

1. Saya mengaku bahawa kursus yang dipohon ini tidak akan menjejaskan
tugas-tugas rasmi saya di Sekolah / Maktab / Pejabat.

2. Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan

sekiranya saya membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya
kebenaran mengikuti kursus saya akan ditarik balik dengan serta merta.

3. Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah

benar.

Tarikh :
Tandatangan Pemohon

BOR.PJJB02

2
 BORANG PJJ B/02

D. ULASAN / SOKONGAN KETUA BAHAGIAN / PENGETUA / GURU BESAR

(i) Disahkan bahawa anggota berkenaan * tidak pernah / pernah / sedang di ambil tindakan
tatatertib.

(ii) Sila nyatakan dengan ringkas sama ada pemohon ini sesuai atau tidak untuk mengikuti
kursus yang dipohon. Juga sila akui kenyataan yang diberikan oleh calon adalah benar.

Tarikh :
Tandatangan & Cop Nama Jawatan
Ketua Bahagian/Pengetua/Guru Besar

* Potong mana yang tidak berkenaan

____________________________________________________________________________________

E. ULASAN PENGARAH PELAJARAN NEGERI / KETUA JABATAN

Permohonan dimajukan ke Bahagian Pendidikan Guru.

Permohonan diluluskan
(Sarjana Muda – sehingga tahun /Sarjana / Ijazah Kedoktoran)

Tiada halangan, walaubagaimana pun bidang pengkhususan yang dipohon

tiada keperluan.

Tarikh :
Tandatangan, Cop Nama dan Jawatan

(Tandatangan hendaklah oleh sekurang-kurangnya Ketua Sektor atau Pegawai Gred DG41 dari
Kumpulan Pengurusan dan Profesional)

Peringatan :-

1. Setiap satu set permohonan (3 salinan borang) hendaklah disertakan dengan dokumen-
dokumen berikut:

i) 1 salinan surat Tawaran Universiti

ii) 1 salinan Surat pengiktirafan kelayakan (jika berkenaan)
iii) 1 salinan Sijil SPM atau setaraf dengannya
iv) 1 salinan surat Pemberitahuan Pelantikan / Pengesahan Dalam Jawatan
dari SPP

BOR.PJJB02