LAMPIRAN XIV

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

AUDITOR TRAMPIL/AHLI ……………… 1)
NOMOR : ........................ 2)

MASA PENILAIAN : TANGGAL ......................, s/d ....................... 3)

ORGANISASI : ............................................. 4)

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 NAMA 5)

2 NIP/NOMOR SERI KARPEG 6)

3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR 7)

4 JENIS KELAMIN 8)

5 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN 9)

ANGKA KREDITNYA

6 PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT 10)

7 JABATAN AUDITOR/TMT 11)

8 MASA KERJA DALAM PANGKAT TERAKHIR 12)

9 UNIT KERJA 13)

II. UNSUR YANG DINILAI
No. UNSUR DAN KEGIATAN ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 UNSUR UTAMA 14) 15) 15) 15) 16) 16) 16)

III. LAMPIRAN BAHAN YANG DINILAI : 17)

1.
2.
3.
4.
dst

IV. CATATAN PEJABAT PENGUSUL : .............................................. 18)

.........................,.................
Pejabat Pengusul

..........................................
NIP

V. PENDAPAT TIM PENILAI : ........................................................19)

.........................., ................
Ketua Tim Penilai

...........................................
NIP
PETUNJUK PENGISIAN : DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

Formulir ini disiapkan oleh Auditor yang akan diusulkan penetapan Angka Kreditnya.
Sebelum ditandatangani oleh pejabat pengusul, harus dicek dulu kebenarannya.
Formulir ini sekurang-kurangnya terdiri dari 3 (tiga) lembar, lembar ke-2 (dua) yang berisi
“UNSUR YANG DINILAI” bisa ditambah apabila tidak mencukupi.

NO. NOMOR URAIAN

URUT
1 1) Coret yang tidak perlu.
2 2) Diisi oleh Pejabat Pengusul : Nomor Daftar Usul Penetapan
Angka Kredit dari Unit Kerja yang bersangkutan.
3 3) Tulislah tanggal masa penilaian Angka Kredit sbb.
TANGGAL MULAI PENILAIAN
a. Bagi Auditor yang belum pernah mendapat penetapan Angka
Kredit, diisi Tanggal Mulai Melaksanakan Tugas.
b. Bagi Auditor yang sudah mempunyai Penetapan Angka Kredit
(PAK), masa penilaian dihitung mulai tanggal 1 bulan berikutnya
sesudah masa penilaian PAK terakhir.
TANGGAL AKHIR MASA PENILAIAN
Diisi dengan tanggal akhir masa penilaian
4 4) Diisi dengan Organisasi APFP.
5 5) Tulislah nama Auditor yang diusulkan PAK-nya sesuai SK
Pengangkatannya.
6 6) Tulislah NIP dan Nomor Seri Karpeg yang bersangkutan.
7 7) Tulislah tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran Auditor
yang bersangkutan sesuai dengan SK Pengangkatan.
8 8) Diisi dengan Jenis Kelamin.
9 9) Diisi dengan pendidikan formal terakhir yang sudah
dicantumkan dalam SK Terakhir atau PAK terakhir.
10 10) Diisi dengan pangkat, golongan ruang, dan tanggal terhitung
mulai menduduki pangkat tersebut.
11 11) Diisi dengan Jabatan Auditor, dan tanggal terhitung mulai
menjabat, sesuai dengan SK.
12 12) Diisi Masa Kerja dalam pangkat terakhir
13 13) Tulislah nama unit kerja yang bersangkutan.
14 14) Diisi dengan Unsur Utama dan atau Unsur Penunjang dengan
penomoran angka Arab. Selanjutnya setiap unsur tersebut ditulis
rinciannya sesuai dengan butir kegiatan pengawasan yang
telah dilakukan dan diusulkan PAK- nya pada masa tersebut.
Halaman ini diisi sesuai dengan kebutuhan, dan dapat
ditambahkan halaman lain jika diperlukan.
15 15) Diisi dengan Angka Kredit lama (menurut PAK
sebelumnya), yang diusulkan saat ini , dan jumlah lama +
baru berdasarkan data yang ada pada Pejabat Pengusul.
16 16) Diisi dengan Angka Kredit lama ( menurut PAK sebelumnya),
yang diusulkan saat ini, dan jumlah lama + baru berdasarkan data
penilaian dari Tim Penilai.
17 17) Cantumkan nama berkas-berkas yang dilampirkan dalam Daftar
Usul Penetapan Angka Kredit ini.
18 18) dan Diisi dengan catatan Pejabat Pengusul, tempat dan tanggal
pengusulan, Nama dan NIP Pejabat Pengusul.
19 19) dan Diisi dengan Pendapat Tim Penilai, tempat dan tanggal
penilaian, Nama dan NIP Ketua Tim Penilai.
 LAMPIRAN XV

BUKU AGENDA PEJABAT PENGUSUL

Kolom-kolomnya terdiri dari:

1. Nomor Urut :
2. Laporan Angka Kredit :
• Diterima Tanggal :
• Nama :
• Jabatan :
• Pangkat/Golongan :
• Unit Kerja :
• Jumlah Surat Tugas :
• Masa Penilaian :
• Angka Kredit yg Diusulkan :
3. Diteruskan DUPAK tanggal :
4. Diterima SK PAK tanggal :
5. Catatan :

Kolom-kolom tersebut masih dapat disesuaikan menurut kebutuhan.

 LAMPIRAN XVI

Kop Surat

SURAT PENGANTAR / NOTA DINAS… 1)

Nomor :…………………………

Kepada : Sekretaris Tim Penilai …………………2)

Dari : Pejabat Pengusul…….…….……………3)
Hal : Penyampaian DUPAK

Bersama ini kami kirimkan berkas DUPAK …… sebanyak ……sebagai berikut:

No. Nama NIP Periode Penilaian Keterangan

1.

2.

Demikian untuk diproses lebih lanjut.

………….., ……………….

Jabatan

Nama…………
NIP………….

Cat.
1) Surat Pengantar digunakan apabila Pejabat Pengusul dan Sekretaris Tim Penilai
berbeda unit organisasi
Nota Dinas digunakan apabila Pejabat Pengusul dan Sekretaris Tim Penilai dalam unit
organisasi yang sama
2) dan 3) lihat Bab III huruf C
 LAMPIRAN XVII

BUKU AGENDA SEKRETARIAT TIM PENILAI

Kolom-kolomnya terdiri dari :

1. Nomor Urut :

2. Nama :

3. Jabatan :

4. Pangkat/Golongan :

5. Masa Penilaian :

6. Tanggal diterima DUPAK :

7. Tanggal Berita Acara Penilaian Angka Kredit :

8. Nomor dan Tanggal SK PAK :

9. Nomor dan Tanggal Surat Pengantar

Penyampaian SK PAK kepada yang berkepentingan :

Kolom-kolom tersebut masih dapat disesuaikan menurut kebutuhan

 LAMPIRAN XVIII

Routing Slip
Penilaian Angka Kredit
Tim Penilai ………

Nama PFA :
NIP :
Pangkat/Jabatan :
Unit Kerja :

1 2 3 4
No. Kegiatan Penanggung
Jawab Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

1. DUPAK diterima di Sekretariat

2. Penelitian Kelengkapan DUPAK

oleh Sekretariat

3. DUPAK diserahkan ke Tim Penilai

4. Penyerahan Hasil Penilaian ke

Sekretariat

5. Konsep PAK diserahkan ke Pejabat

Penandatangan Angka Kerdit

6. PAK ditandatangani

7. PAK dikirmkan ke Unit Kerja Yang

Bersangkutan
 LAMPIRAN XIX

DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN ANGKA KREDIT

I. IDENTITAS PFA

Nama : …...........................................................
NIP : …........................................................... Unit Kerja : ................................................
Pangkat/Gol. : ............................................................... TMT Kepangkatan : ................................................
Jabatan :................................................................ TMT Jabatan : ................................................

II. SK PAK TERAKHIR

Nomor : ................................................................ Tanggal : ................................................

Periode : ...............................................................

III. KELENGKAPAN DUPAK

Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah PFA menyertakan DUPAK dalam usulan angka kreditnya? V
2. Apakah table keterangan perorangan pada DUPAK telah diisi dengan lengkap?
3. Apakah table unsure yang dinilai pada DUPAK telah diisi dengan lengkap?
4. Apakah lampiran bahan yang dinilai pada DUPAK telah diisi dengan lengkap?
5. Apakah DUPAK ditandatangani oleh Pejabat Pengusul?

Catatan Tim Penilai Terhadap Formulir Dupak Yang Diajukan:

IV. KELENGKAPAN BAHAN YANG DINILAI*)
(Beri tanda V = Ada & X = Tidak Ada)
A. Pendidikan
Jenis bukti yang diperlukan
(disesuaikan dengan kegiatan yang dilaksanakan, mengacu pada uraian di BAB IV huruf D.1)
a. SPMK-Pendidikan
b. Foto copi surat penugasan (untuk diklat)
c. Surat ijin pendidikan di luar kedinasan (untuk pendidikan formal)
d. - Foto copi Ijazah/STTB/Akte (untuk pendidikan formal); atau
- Foto copi STTPL (untuk diklat)
e. SK Dikti untuk lulusan LN (untuk pendidikan formal

Uraian Ringkas Kegiatan Pendidikan dan Check-list Kelengkapan Bukti:

Uraian Ringkas Jenis Bukti

Kegiatan a b c d e
1.
2.
3.
dst

B. Pengawasan
Jenis bukti yang diperlukan:
(disesuaikan dengan kegiatan yang dilaksanakan, mengacu pada uraian di BAB IV huruf D.2)
a. SPMK-Pengawasan
b. Foto copy formulir anggaran waktu pengawasan
c. Foto copi surat tugas
d. Foto copi kartu penugasan kegiatan pengawasan
e. Foto copy hasil kegiatan (cover laporan/routing slip laporan)
f. Dokumen pendukung lainnya …….

Uraian Ringkas Jenis Bukti

Kegiatan a b c d e f
1.
2.
3.
Dst

C. Pengembangan Profesi Pengawasan

Jenis bukti yang diperlukan:
(disesuaikan dengan kegiatan yang dilaksanakan, mengacu pada uraian di BAB IV huruf D.3)
a. SPMK-Pengembangan Profesi
b. - Buku/majalah/makalah asli atau foto copinya yang berisi karya ilmiah/karya tulis
(untuk kegiatan menyusun atau menerjemahkan/menyadur karya tulis/karya
ilmiah)
- Buku/majalah/makalah asli atau foto copinya atau surat keterangan yang berisi
peranan/jabatan PFA dalam penerbitan di bidang pengawasan (untuk kegiatan
berpartisipasi aktif dalam penerbitan di bidang pengawasan).
- Foto copy daftar/laporan pelaksanaan PKS (untuk kegiatan PKS)
- Draft/pedoman/modul/fatwa yang dipaparkan (untuk kegiatan ekspose)
- Foto copy surat tugas studi banding (untuk kegiatan studi banding)
 c. -Surat keterangan dari pihak penyelenggara pertemuan (untuk karya tulis/karya
ilmiah yang disampaikan dalam pertemuan ilmiah)
- Undangan (untuk kegiatan ekspose)
- Resume hasil studi banding (untuk kegiatan studi banding)
d. Foto copy daftar hadir (untuk kegiatan ekspose)

Uraian Ringkas Jenis Bukti

Kegiatan a b c d
1.
2.
3.
dst

D. Penunjang
Jenis bukti yang diperlukan:
(disesuaikan dengan kegiatan yang dilaksanakan, mengacu pada uraian di BAB IV huruf D.4)
a. SPMK-Penunjang
b. - Foto copy surat dari penyelenggara diklat (untuk kegiatan mengajar)
- Foto copy sertifikat seminar (untuk kegiatan mengikuti seminar)
- Foto copy kartu anggota organisasi profesi (untuk kegiatan menjadi anggota
organisasi profesi)
- .Foto copy SK penunjukan sebagai Anggota Tim Penilai (untuk kegiatan menjadi
Anggota Tim Penilai)
- Foto copy piagam penghargaan atau tanda jasa (untuk kegiatan memperoleh
penghargaan atau tanda jasa)
- Foto copy surat ijin mengikuti pendidikan di luar kedinasan (untuk kegiatan
pendidikan yang tidak termasuk dalam unsur utama)
- Foto copy penugasan kepanitiaan (untuk kegiatan kepanitiaan intra atau antar
organisasi)
c. - Foto copy surat penugasan seminar (untuk kegiatan mengikuti seminar)
- Foto copy surat keputusan dari organisasi profesi (untuk kegiatan menjadi pengurus
organisasi profesi)
- Foto copy ijazah/STTB/Diploma/Akte yang ditandasahkan (untuk kegiatan
pendidikan yang tidak termasuk dalam unsur utama)
d. - Foto copy surat keputusan Dirjen Dikti Depdiknas tentang persamaan ijazah yang
diperoleh dari luar negeri (untuk kegiatan pendidikan yang tidak termasuk dalam
unsur utama)

Uraian Ringkas Jenis Bukti

Kegiatan a b c d
1.
2.
3.
dst

Diteliti Oleh :............................................................ Direview Oleh :........................................................

Tanggal :............................................................ Tanggal :........................................................
Paraf :............................................................ Paraf :........................................................
 LAMPIRAN XX

KARTU ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL AUDITOR

Nama :
NIP :
Karpeg :
Tempat, Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan tertinggi :
Unit Organisasi :

Jabatan/Pangkat dan Golongan

1. Jabatan :
t.m.t

Pangkat/golongan

2. Jabatan :
t.m.t

Pangkat/golongan

3. Jabatan :
t.m.t

Pangkat/golongan

4. Jabatan :
t.m.t

Pangkat/golongan
 Unsur Utama Jumlah Unsur
Periode Pendidikan Pengawasan Pengembangan Jumlah Unsur Utama dan Unsur Keterangan
Profesi Penunjang Penunjang
 LAMPIRAN XXI

LEMBAR PERHITUNGAN ANGKA KREDIT

Nama : 1) Unit Organisasi : 2)

NIP : 1) Masa Penilaian : 3)
Pangkat/Gol. Ruang/Tmt : 1)
Jabatan : 1)
Pendidikan Terakhir : 1)

No. Unsur Sub-unsur Butir Peran Jam Angka Total

Urut Kegiatan Kegiatan Kegiatan Kredit/Jam Angka
Kredit
Rencana Realisasi

4) 4) 4) 5) 6) 7) 8) 9)

10)

........................,.......11)
Ketua Tim Penilai

.................................1)
NIP...................
 Petunjuk Pengisian Lembar Perhitungan Angka Kredit

Lembar Perhitungan angka kredit ini merupakan Kertas Kerja Penilaian yang dibuat untuk
setiap auditor dan berisi jumlah angka kredit yang diperoleh auditor dalam masa penilaian
tertentu

Nomor Nomor Uraian

Urut
1 2 3
1 1) Tulislah nama, NIP, pangkat/gol.ruang/tmt, jabatan dan pendidikan
terakhir auditor

2 2) Tulislah unit organisasi dimana Auditor bekerja

3 3) Tulislah masa penilaian yang dilakukan

4 4) Tulislah unsur kegiatan, sub unsur kegiatan dan butir kegiatan sesuai
dengan formulir kendali mutu

5 5) Tulislah peran Auditor dalam setiap unsur kegiatan

6 6) Tulislah jumlah jam yang direncanakan akan diperoleh auditor untuk

setiap unsur kegiatan

7 7) Tulislah jumlah realisasi jam yang akan diperoleh auditor untuk

setiap unsur kegiatan

8 8) Tulislah jumlah angka kredit yang dapat diperolehnya setiap jam

9 9) Tulislah total angka kredit yang diperoleh untuk seluruh jumlah jam
yang telah dilaksanakannya

10 10) Tulislah total angka kredit yang diperoleh selama masa penilaian
tersebut

11 11) Tulislah tempat dan tanggal penetapan penilaian

12 12) Tulislah nama Ketua Tim Penilai dan NIP-nya

 LAMPIRAN XXII

PERBEDAAN ANGKA KREDIT

Nama :
Instansi :
Masa Penilaian Tgl. ……. s.d ………..
No. Penetapan Angka Kredit Angka Kredit Menurut
Pejabat Tim Perbedaan
Pengusul Penilai

1 Unsur Utama
a. Pendidikan
1) Pendidikan Formal dan mencapai
gelar/ijazah.
2) Pendidikan dan latihan kedinasan
dan mendapat surat tanda tamat
pendidikan dan latihan kedinasan.
b. Pengawasan
c. Pengembangan Profesi

2 PENUNJANG

Jumlah

Penjelasan perbedaan :
Lihat Lampiran

Jakarta, ………… 2……

Anggota Tim Penilai, Anggota Tim Penilai,

……………………………. …………………………….

Ketua Tim Penilai,

…………………………….
 PENJELASAN PERBEDAAN ANGKA KREDIT
Nama :

Instansi :

No. Masalah Diusulkan Diakui TP Selisih

I PENDIDIKAN
1 ……………………………
2 …………………………….
3 ………………………….

II PELAKSANAAN PENGAWASAN
1 ……………………………
2 ………………………………..
3 ………………………………..

III PENGEMBANGAN PROFESI

1 …………………………………..
2 ……………………………………….
3 ………………………………………..

III PENUNJANG
1 ……………………………………………
2 ……………………………………..
3 ………………………………………………….

Jumlah

Anggota Tim Penilai, Anggota Tim Penilai,

……………………………. …………………………….

Ketua Tim Penilai,

…………………………….
 LAMPIRAN XXIII

BERITA ACARA PENILAIAN ANGKA KREDIT

Nomor :.......................

Pada hari ini, .............s/d hari.......................tanggal.......................s/d ........................, yang

bertanda tangan dibawah ini, sesuai dengan surat keputusan Kepala BPKP/ Deputi Kepala
BPKP/Kepala Pusat/Kepala Perwakilan BPKP Propinsi *) ......................
Nomor................................., tanggal............................. tentang pengangkatan Tim Penilai
Pusat / Deputi/ Pusdiklatwas/ Puslitbangsiswas/Perwakilan telah melakukan penelitian dan
penilaian pelaksanaan kegiatan dalam rangka penetapan angka kredit, terhadap :

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama
2. NIP
3. Nomor Seri KARPEG
4. Pangkat/Golongan ruang, tmt
5. Tempat dan tanggal lahir
6. Jenis Kelamin
7. Pendidikan Tertinggi
8. Jabatan Fungsional Auditor, tmt
9. Unit Kerja

hasil penilaian angka kredit tercantum dalam lampiran Berita Acara ini.

*) Coret yang tidak perlu

Anggota Tim Penilai, Anggota Tim Penilai,

……………………………. …………………………….

Ketua Tim Penilai,

…………………………….
 LAMPIRAN XXIV
BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL AUDITOR

NOMOR : KEP-…… /……../2002
Masa Penilaian Tanggal …….. 200X s/d ………….200X

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP/Nomor Seri Karpeg
3 Tempat dan tanggal lahir
4 Jenis kelamin
5 Pendidikan tertinggi
6 Pangkat/Gol. Ruang/TMT
7 Jabatan auditor/TMT
8 Unit kerja

PENETAPAN ANGKA KREDIT

ANGKA KREDIT
LAMA BARU JUMLAH UNTUK KENAIKAN
PANGKAT
1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan - - -
B. Pengawasan - - -
C. Pengembangan Profesi - - -
JUMLAH - - - >

2 UNSUR PENUNJANG - - -
JUMLAH - - - <

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN

UNSUR PENUNJANG - - -

DAPAT/TIDAK DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK KENAIKAN PANGKAT/JABATAN:

………………………, DENGAN MEMPERHATIKAN PERSYARATAN LAINNYA.
TMT: ………………..

Ditetapkan di : ……
Pada tanggal : ……………. 200X

………………………..
Selaku
Pejabat Yang Berwenang Menetapkan Angka Kredit,
…………………………..
NIP …………….
Kepada : ………………………..
Alamat : ………………………

Tembusan:
1. Atasan langsung ;
2. Pejabat Pengusul;
… ………………
… Arsip.
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR
PENETAPAN ANGKA KREDIT

NOMOR U R A I AN
NO
URUT
1 1) Tulislah nama Organisasi APFP dimana Auditor bertugas.
2 2) Tulislah nomor urut Penetapan Angka Kredit.
3 3) Tulislah masa penilaian angka kredit, sebagai berikut :
TANGGAL MULAI PENILAIAN
a. Bagi auditor yang belum pernah mendapat Penetapan Angka Kredit (PAK) , diisi
Tanggal Mulai Melaksanakan Tugas.
b. Bagi auditor yang sudah mempunyai Penetapan Angka Kredit (PAK), masa
penilaian dihitung mulai tanggal 1 bulan berikutnya dari PAK terakhir.
TANGGAL AKHIR MASA PENILAIAN
Contoh :
a. Untuk penilaian s/d Januari, akhir masa penilaian tanggal 31 Januari.
b. Untuk penilaian s/d Juli, akhir masa penilaian tanggal 31 Juli.
4 4) Tulislah nama Pegawai Negeri Sipil yang diusulkan penetapan angka kreditnya
sesuai dengan daftar Usul Penetapan Angka Kredit.
5 5) Tulislah NIP Auditor yang bersangkutan.
6 6) Tulislah nomor seri KARPEG auditor yang bersangkutan.
7 7) Tulislah pangkat dan golongan ruang auditor yang bersangkutan terakhir dan tanggal
mulai berlakunya pangkat
dan golongan ruang tersebut.
8 8) Tulislah nama Propinsi/Kabupaten/Kodya tempat kelahiran PNS yang bersangkutan,
serta tanggal, bulan dan tahun dilahirkan sesuai dengan SK Pertama.
9 9) Cukup jelas.
10 10) Tulislah pendidikan tertinggi terakhir auditor sesuai Daftar Usul Penetapan Angka
Kredit
11 11) Tulislah jabatan terakhir auditor dan tanggal mulai berlakunya jabatan tersebut.
12 12) Tulislah unit kerja auditor yang bersangkutan.
13 13) Tulislah angka kredit dari sub-unsur Pendidikan yang diperoleh auditor dalam masa
penilaian sebelumnya sesuai dengan surat keputusan penetapan angka kredit terakhir
(lajur lama), perolehan dalam masa sekarang (lajur baru) dan jumlahnya. Kolom
terakhir ( Angka Kredit untuk Kenaikan Pangkat) tidak diisi.
14 14) Tulislah angka kredit dari sub-unsur Pengawasan yang diperoleh auditor dalam masa
penilaian sebelumnya sesuai dengan surat keputusan penetapan angka kredit terakhir
(lajur lama), perolehan dalam masa sekarang (lajur baru) dan jumlahnya. Kolom
terakhir ( Angka Kredit untuk Kenaikan Pangkat) tidak diisi.
15 15) Tulislah angka kredit dari sub-unsur Pengembangan Profesi yang diperoleh auditor
dalam masa penilaian sebelumnya sesuai dengan surat keputusan penetapan angka
kredit terakhir (lajur lama), perolehan dalam masa sekarang (lajur baru) dan
jumlahnya. Kolom terakhir ( Angka Kredit untuk Kenaikan Pangkat) tidak diisi.
17 17) Tulislah angka kredit dari sub-unsur Penunjang yang diperoleh auditor dalam masa
penilaian sebelumnya sesuai dengan Surat Keputusan Penetapan Angka Kredit
terakhir (lajur lama), perolehan dalam masa sekarang (lajur baru) dan jumlahnya.
Isikan kolom terakhir dengan jumlah sebesar 20 % dari jumlah angka kredit
kumulatif minimal yang ditentukan, yaitu jumlah maksimal yang dapat
diperhitungkan untuk diusulkan kenaikan pangkat / jabatannya.
 NOMOR U R A I AN
NO
URUT
18 18) Merupakan penjumlahan dari unsur utama dan unsur penunjang. Kolom terakhir
merupakan angka kredit kumulatif minimal yang harus dicapai untuk dapat
diusulkan kenaikan pangkat / jabatannya.

19 19) Diisi dengan “Dapat “ apabila jumlah Angka Kredit yang diperoleh :
- Unsur Utama Minimal 80% dari angka kredit kumulatif minimal yang ditentukan.
- Unsur Penunjang Minimal 20% dari angka kredit kumulatif minimal yang
ditentukan.
- Pengembangan Profesi Minimal sesuai ketentuan.
20 20) Tulislah terhitung mulai tanggal berapa kenaikan pangkat / jabatan tersebut dapat
dipertimbangkan.
21 21) Tulislah tanggal penetapan angka kredit tersebut yang merupakan tanggal
ditandatanganinya formulir oleh pejabat yang berwenang.
22, 23 22), 23) Tulislah nama, NIP pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit.
24 24) Tulislah nama, NIP auditor yang ditetapkan angka kreditnya.
25 25) Tulislah alamat unit kerja auditor pada saat penetapan angka kredit.
 LAMPIRAN XXV

Kop Surat

SURAT PENGANTAR
Nomor :………………

Kepada :……………………..
Dari :……………………..
Hal : Tanda Tangan Pejabat yang Berwenang Menetapkan Angka Kredit

Bersama ini kami sampaikan contoh tanda tangan Pejabat yang Berwenang
Menetapkan Angka Kredit sebagai berikut:

No. Nama NIP Tanda Tangan Paraf

Demikian kami sampaikan untuk diperguanakan sebagaimana mestinya.

…………….., ………………..

Jabatan……………..

Nama…………………
NIP……………….
 LAMPIRAN XXVI

Kop Surat

Nomor : 2) …….........................19......1)
Lampiran : 3)
Perihal : Penyampaian Surat Keputusan Kepada Yth.
Penetapan Angka Kredit Kepala BAKN/Kanwil BAKN
A.n................4) di..........................5)

SURAT PENGANTAR

Dengan ini kami sampaikan Surat Keputusan Penetapan Angka Kredit JFA untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

NO NAMA/NIP PENETAPAN ANGKA KETERANGAN

KREDIT

NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5

6) 7) 8) 9)

Diterima tanggal................................. ..................................................10)

...................................................12) …….............................................11)
NIP NIP
PETUNJUK PENGISIAN FORMAT
SURAT PENGANTAR

NO NOMOR URUT URAIAN

1 2 3
1 1) Tulislah nama kota dan tanggal dibuat/ditetapkan surat
pengantar

2 2) Tulislah nomor dan kode surat pengantar

3 3) Tulislah banyaknya lampiran secara kualitatif/kuantitatif

4 4) Tulislah nama auditor pada urutan teratas (apabila kolektif)

dengan menyebut jumlah seluruhnya. Apabila perorangan,
cukup ditulis auditor yang bersangkutan

5 5) Tulislah nama kota alamat BAKN yang dituju

6 6) Tulislah nomor urut sesuai dengan banyaknya PAK yang

dikirim

7 7) Tulislah nama-nama auditor yang diusulkan PAK-nya

8 8) Tulislah nomor PAK masing-masing auditor yang diusulkan

9 9) Tulislah tanggal PAK masing-masing auditor yang diusulkan

10 10) Tulislah nama jabatan secara lengkap pejabat yang

berwenang menandatangani surat pengantar

11 11) Tulislah nama lengkap pejabat yang berwenang

menandatangani surat pengantar

12 12) Diisi oleh penerimaan PAK (oleh petugas BAKN/penerima)

 LAMPIRAN XXVII
Kop Surat

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Laporan Semester …… Tahun ………
Pelaksanaan Tugas Tim Penilai

Kepada Yth.
………………….
Selaku Pejabat Yang Berwenang
Menetapkan Angka Kredit
Di
……………………

Dengan ini kami sampaikan Laporan Semesteran Pelaksanaan Tugas Tim Penilai, semesteran :
…………. Tahun takwim …… sebagai berikut :

I. Jumlah Pejabat Fungsional Auditor per ………….. …………….

II. 1. Daftar Usul Penetapan Angka Kredit yang sedang dalam
penilaian/penelitian terdiri dari :
1) Daftar Usul Penetapan Angka Kredit yang diterima sebelum
semester pelaporan ……………...
2) Daftar Usul Penetapan Angka Kredit yang diterima dalam
semester pelaporan ………………
2. Daftar Usul Penetapan Angka Kredit yang telah selesai dinilai dan
diteruskan pada Pejabat Yang Berwenang Menetapkan Angka Kredit ……………..
3. Sisa DUPAK Akhir Semester Pelaporan ……………..
III. Daftar Usul Penetapan Angka Kredit yang telah disetujui dan diterbitkan
Surat Keputusan Penetapan Angka Kredit ………………
IV. 1. Jumlah Pejabat Fungsional Auditor yang naik pangkat per …………. ……………..
2. Jumlah Pejabat Fungsional Auditor yang tidak naik pangkat ……………..
3. Jumlah Pejabat Fungsional Auditro yang diberi Nota Peringatan ……………..
4. Jumlah Pejabat Fungsional Auditor yang dibebaskan sementara ……………..
5. Jumlah Pejabat Fungsional Auditor yang diberhentikan …………….
(Daftar Terlampir)
V. Hal-hal lain yang perlu disampaikan :

KETUA TIM PENILAI

Pusat/Sekretariat Utama/Deputi/Pusdiklatwas/
Puslitbangwas/Pusinfowas/Perwakilan BPKP/
Departemen/LPND/Bawasda*)

………………………………….
NIP……………………………..

Tembusan:
Pusat Pembinaan Jabatan Fungsional Auditor – BPKP di Jakarta

*) coret yang tidak perlu

 LAMPIRAN SURAT
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR RINCIAN PENILAIAN

PEJABAT FUNGSIONAL AUDITOR
PADA ……………(diisi nama unit organisasi)

I. Pejabat Fungsional Auditor yang Naik Pangkat per ………….

Angka Kredit
No. Nama NIP Jabatan Pengb. Keterangan
Penddk. Pengws. Penjg Jumlah
Profesi
1.
2.
Dst

II. Pejabat Fungsional Auditor yang Tidak Naik Pangkat

Angka Kredit
No. Nama NIP Jabatan Pengb. Keterangan
Penddk. Pengws. Penjg Jumlah
Profesi
1.
2.
Dst

III. Pejabat Fungsional Auditro yang Diberi Nota Peringatan

Angka Kredit Alasan

No. Nama NIP Jabatan Pengb. Penerbitan Nota
Penddk. Pengws. Penjg Jumlah
Profesi Peringatan
1.
2.
Dst

IV. Pejabat Fungsional Auditor yang Dibebaskan Sementara

Angka Kredit Alasan

No. Nama NIP Jabatan Pengb. Pembebasan
Penddk. Pengws. Penjg Jumlah
Profesi Sementara
1.
2.
Dst

V. Pejabat Fungsional Auditor yang Diberhentikan

Angka Kredit
Alasan
No. Nama NIP Jabatan Pengb.
Penddk. Pengws. Penjg Jumlah Pemberhentian
Profesi
1.
2.
Dst