SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Telepon Rumah/HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya bersedia ditempatkan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

(CPNS)/Pegawai Negeri Sipil (PNS) pada Unit/Satuan Kerja Kementerian
Perindustrian di seluruh wilayah Indonesia.

2. Saya bersedia melaksanakan tugas sebagai Calon PNS selambat-lambatnya 1

(satu) bulan setelah SK Penugasan diberikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila saya
melanggar salah satu dari butir pernyataan di atas, maka saya bersedia
mengundurkan diri dan dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

…………, ………………………
Hormat kami,
Materai
Rp. 6.000

………………………………