Datos Generales

Fecha:

Nombre:
Fecha de
nacimiento: Sexo:

Escolaridad: Teléfono

Domicilio

Remitido por:

Motivo:

Antecedentes Familiares
Nombre del
padre:

Edad: Escolaridad:

Ocupación:

Nombre de la
madre:

Edad: Escolaridad:

Ocupación:

No. de hijos: Lugar que ocupa:

Edades:

Situación civil de los padres:

Personas con quienes vive:

En caso de no ser con ambos padres, cada cuanto los ve:

Madre:
Padre:

Personas responsables:
 Gestación
¿Fue un embarazo planeado? Medidas abortivas:

Embarazo
controlado: No. Semanas del embarazo:

Vómitos: Hipertensión:

Hemorragias: Intoxicaciones:

Golpes: Infecciones:

Medicamentos:

Otras complicaciones:

Parto
Primipara: Presentación anormal:

No. De horas de
parto: Anestésicos:

Inducción: Forceps: Cesárea:

Peso: Talla:

Llanto normal: Color:

Problemas respiratorios:

Espasmos: Convulciones:

APGAR: Incubadora:

Otras complicaciones:

Primera Infancia
¿Quién cuidó al bebe?

Succión: Deglutación:

Relación
Sostén de cabeza: peso/estatura

Pecho: Desde: Hasta:

Biberón: Desde: Hasta:

Chupón: Desde: Hasta:

A qué edad logró:

Sentarse:

Gatear:

Pararse:

Caminar:

Control de esfínteres: Urinario: Anal:

Estabilidad de la adquisición

Primeras palabras: Edad:

Primeras Frases:

Difucultades para pronunciar letras específicas:

Edad del inicio del lenguaje articulado:

Ritmo y calidad de sueño:

Ritos para dormir:

A qué edad durmió sólo:

A qué edad durmió durante toda la noche:

Edad de dentición:

Cómo fue la ablactación:

Apetito y tiempos de comida:

Uso de cubiertos:

Tolerancia a la ausencia de la madre:

Actividades y actitudes independientes ("Yo sólo"):

Actitud cotidiana:

Actitud ante lo desconocido:

Miedos:

Pesadillas:

Otros sueños recurrentes:

Convivencia con otros niños de su edad:

Convivencia con hermanos mayores y/o menores:

Carácterísticas del juego:

Curiosidad por el origen de los niños:

Curiosidad por las diferencias entre géneros:

Historia Escolar
 Curso Nivel Centro Localidad

Adaptación:

Hubo cambios de institución: Repitió grado

Por qué:

Desempeño académico:

Ayudas pedagógicas complementarias

Actitud frente al trabajo escolar:

Relación con compañeros

Relación con maestros

Clases complementarias:

Proyectos a futuro:

Historia de morbidad
Edad, evento, duración, tratamiento, reincidencia.
Enfermedadaes:

Accidentes:

Operaciones:

Alergias:

Intolerancias alimentarias:

Intoxicaciones:

Hospitalización:

Otros:

*Historial de morbidad familiar

Dinámica Familiar
Integrantes de la familia:
Relación con los padres:

Relación con los hermanos:

Relación con familia extendida:

Actividades conjuntas:

Cómo es un dia normal

Cómo es un fin de semana

Cómo se festejan los cumpleaños.

Cómo se resuelven los problemas en casa

Cómo se le reprime al niño

Cómo se le alienta

Conflictos entre los padres:

Cuadro clínico
Cuando inició el problema:
Cómo fue la última ocasión que ocurrió el problema:

Qué sucedia en su vida antes de que iniciara el problema :

Cómo se encuentra la familia con respecto al problema: