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Estadiamento do câncer de colo de útero localmente avançado

Estadiamento do câncer de colo de útero localmente avançado

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744
Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27(12): 744-9
Artigos Originais
Recebido em: 9/5/2005Aceito com modificões em: 21/11/200
RESUMO
Objetivo:
verificar em que proporção o estadiamento cirúrgico difere do estadiamento clínico entre casos com carcinoma avançadodo colo do útero e a porcentagem de casos com gânglios para-aórticos positivos neste grupo de pacientes.
Métodos:
estudo prospectivo descritivo no qual foram incluídas 36 pacientes com diagnóstico histológico de carcinoma de colo de útero consideradoslocalmente avançados (estadios IB2, IIB, IIIAeB e IVA). Foram submetidas a estadiamento clinico conforme as recomendações daFIGO. Todas eram candidatas ao tratamento com quimioterapia neoadjuvante. A idade variou de 40 a 73 anos, com média de56,2±7,9 anos. O procedimento constou de linfadenectomia pélvica seguida de linfadenectomia para-aórtica se os linfonodos pélvicos fossem positivos ao exame intra-operatório. A abordagem da cavidade e linfadenectomia foram efetuados por vialaparotômica ou laparoscópica, indicados aleatoriamente. Os casos foram comparados individualmente e para cada estadiamentoclínico foram estabelecidos os respectivos achados cirúrgicos que foram considerados o padrão-ouro.
Resultados:
na fase deestadiamento clínico (EC) 7 casos foram classificados como IB2 (tumores com mais de 4 cm), 22 casos como EC II e 7 casos ECIII.A avaliação cirúrgica modificou o estadiamento clínico da seguinte foram: em seis casos o estadio foi diminuído, e em 13 casos osachados levaram à elevação do estadio. Houve concordância em apenas 18 casos (50%). Em seis casos (16,9%) os linfonodos para-aórticos estavam comprometidos.
Conclusões:
o estadiamento clínico do carcinoma de colo de útero localmente avançadoé incorreto em proporção alta dos casos. Esta divergência levaria a indicação de tratamento excessivo em alguns casos, mas cercade um quarto das pacientes com gânglios para-aórticos positivos não seria adequadamente tratado com o tratamento padrão atual – radioterapia com quimiossensibilização que é dirigida ao controle locorregional da doença na pelve.
PALAVRAS-CHAVE:
 Neoplasias do colo uterino; Estadiamento de neoplasias; Metástase neoplásica; Gânglios
ABSTRACT 
Purpose:
to assess to what extent the surgical staging differs from the clinical staging among cases of advanced uterine cervixcarcinoma, and also to assess the percentage of cases with positive para-aortic ganglia in this group of patients.
Methods:
this is adescriptive prospective study in which 36 patients with histological diagnosis of uterine cervix carcinoma considered locally advancedwere included (stages IB2, IIB, IIIA and B, and IVA). The cases were submitted to clinical staging, according to FIGO criteria. All patients were to be treated with neoadjuvant chemotherapy. Age ranged from 40 to 73 years, with a mean of 56.2±7.9. The procedurestarted with pelvic lymphadenectomy followed by para-aortic lymphadenectomy, in case the pelvic lymph nodes were positive onsurgical examination. Examination of the abdominal cavity and lymphadenectomy were done either through laparotomy or laparoscopy,chosen at random. In each case, the clinical staging was compared to the surgical staging, considered the gold standard.
Results:
inthe clinical staging (CS), 7 cases were classified as IB2 (tumors larger than 4 cm), 22 cases as CSII and 7 cases as CSIII. The surgicalassessment changed the clinical staging as follows: the stage was decreased in six cases, and increased in 13. There was agreementonly in 18 cases (50%). The para-aortic lymph nodes were affected in six cases.
Conclusions:
clinical staging of locally advanceduterine cervix carcinoma is incorrect in most of the cases. Such inconsistency may lead to excessive treatment in some cases, butabout one fourth of the patients with positive para-aortic ganglia would not be adequately treated with the current standard treatment – radiotherapy with chemosensitization, which aims at the local regional control of the pelvic disease.
KEYWORDS:
Cervix neoplasms; Neoplasm staging; Neoplasm metastasis; Ganglia
Estadiamento cirúrgico do câncer de colo de útero localmente avançado
Surgical staging of locally advanced uterine cervix cancer
Heitor Ricardo Cosiski Marana
1
, Francisco José Cândido dos Reis
2
, Jurandyr Moreira de Andrade
3
,Omero Benedito Poli
4
, Daniel Guimarães Tiezzi
5
, Fábio Eduardo Zola
6
 Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil.1Médico Assistente do Hospital das Clinicas da FMRP-USP - Setor de Oncologia Ginecológica e Mastologia do Departamento de Ginecologia e Obstetríciada FMRP – USP.2Professor Associado do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo – USP – Ribeirão Preto (SP) – Brasil.3Professor Titular do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo – USP – Ribeirão Preto (SP) – Brasil.4Professor do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.5Médico Assistente do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo – USP – Ribeirão Preto (SP) – Brasil – Serviço de Oncologia. Pós-Graduando – Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP.6Médico Assistente do Hospital das Clinicas da FMRP-USP - Setor de Oncologia Ginecológica e Mastologia; Pós Graduando – Departamento deGinecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo – USP – Ribeirão Preto (SP) – Brasil.Correspondência: Heitor R C MaranaDepartamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP)Avenida Bandeirantes 3900, 8
o
andar – 14049-900 – Ribeirão Preto – SP – Fone (16) 3633-0216; Fax (16) 3633-0946
 
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Introdução
O câncer de colo de útero é o segundo tipo decâncer mais comum entre mulheres em todo omundo, com cerca de 500.000 casos novos por anodos quais, 80%são diagnosticados em países emdesenvolvimento
1
. No Brasil estima-se a incidên-cia em 22 casos para cada 100.000 mulheres, ese prevê a ocorrência de 20.690 casos novos em2005, com expectativa de 8.000 mortes
2
. Destescasos, estima-se que 43%se apresentem em es-tádios considerados localmente avançados (está-dios III e IVA)
3
e, são portanto candidatas a trata-mento sistêmico.O tratamento do câncer de colo de útero ini-cial é cirúrgico (estádios IA2, IB1 e casos selecio-nados no estadio IIA). Para as pacientes com tu-mores localmente avançados (estádios IIB, III eIVA) as alternativas são a radioterapia, a radiote-rapia com quimiossensibilização e a quimioterapianeoadjuvante seguida de cirurgia. A recomenda-ção para o emprego da associação da quimio comradioterapia baseia-se em resultados de trabalhosrecentes que apontam para melhoria da sobrevi-da global e do intervalo livre de doença
4,5
. Esta úl-tima alternativa de tratamento é, de fato, capazde melhorar a eficiência da radioterapia no con-trole local e tem impacto positivo sobre a sobrevi-da. No entanto há duvidas sobre a sua eficiênciano controle da doença metastática
6-8
. Por estemotivo as pacientes com linfonodos para-aórticoscomprometidos deveriam ser submetidos a esque-mas de múltiplas drogas e com doses maiores em-pregando-se a quimioterapia neoadjuvante, que éeficiente para tratamento dos focos neoplásicossituados fora da pelve
9
.Além disto o achado de gânglios pélvicos po-sitivos no material obtido de cirurgia para casoscom carcinoma inicial torna o prognóstico pior e éindicação para radioterapia pélvica. No entanto,sabe-se que a morbidade associada ao tratamentoé muito aumentada nos casos em que se empre-ga radioterapia adjuvante após a cirurgia
10
o quereforça a hipótese que a avaliação do estado dosgânglios no pré-operatório seria muito útil paraseleção adequada do tratamento mesmo nos está-dios iniciais.As alternativas atuais para melhora daacurácia do estadiamento com inventário completoda expansão da doença para estruturas vizinhas epara os gânglios são a avaliação cirúrgica e o em-prego de métodos de imagem – tomografia compu-tadorizada (CT), ressonância magnética (RM) e
 positron emission tomography 
(PET). Todos os méto-dosde imagem mostram boa acurácia para avalia-çãodo tamanho do tumor, detecção do envolvimen-to do paramétrio e vagina, e de gânglios com volu-me aumentado
11
. No entanto, a detecção demetástases em gânglios com volume normal emesmo a avaliação correta da disseminação dadoença na cavidade abdominal só podem serefetuadas, atualmente, pela inspeção intra-ope-ratória e histopatologia
12,13
.Por estes motivos o estadiamento cirúrgicorotineiro para tumores localmente avançados temsido adotado
12,14
embora o impacto sobre a sobrevi-da não tenha sido analisado e a sua utilidade nãotenha sido demonstrada em estudos controlados.Assim, os objetivos deste trabalho foram: avaliar acorrelação entre o estadiamento clínico e o obtidopela cirurgia entre pacientes com carcinoma decolo localmente avançado e a porcentagem de ca-sos com linfonodos para-aórticos com metástases.Como objetivo secundário avaliar a duração dosprocedimentos e a morbidade a eles associada.
Métodos
Foram incluídas 36 pacientes submetidas àestadiamento clínico e cirúrgico para carcinomade colo localmente avançado. Os critérios de in-clusão foram: diagnóstico histológico de carcino-ma de colo, condições clínicas para tratamentoquimioterápico com cisplatina e presença de con-dições locais, verificadas durante a cirurgia, paradissecção de gânglios pélvicos e para-aórticos. Todas assinaram o consentimento pós-informadopara a realização dos procedimentos de estadia-mento cirúrgico com a linfadenectomia pélvica epara-aórtica. As pacientes foram tratadas no pe-ríodo de novembro de 1999 a maio de 2001. O es-tudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pes-quisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Me-dicina de Ribeirão Preto como parte de um projetode avaliação de resultados de tratamento de pa-cientes com carcinoma avançado do colo do útero. Todas foram submetidas a estadiamento deacordo com as normas da FIGO
15
: avaliação clíni-ca, radiografia de tórax, urografia excretora,retossigmoidoscopia e cistoscopia com biópsiaquando indicado. Foi feita avaliação da função re-nal e hepática para seleção de casos paraquimioterapia. A média de idade das pacientesincluídas foi de 56,2 anos (40 a 73 anos). O índicede massa corporal (IMC) destas pacientes varioude 18 a 34. O grupo de pacientes não obesas (IMCigual ou inferior a 25) contava com 16 casos e ogrupo de obesas (IMC maior que 25), com 20 pa-cientes. Quanto ao tipo histológico, 31 casos fo-
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ram classificados como epidermóides e cinco apre-sentavam componente de adenocarcinoma.Previamente ao início da cirurgia, com apaciente anestesiada, realizava-se o toque sobanestesia para se avaliar a extensão da lesão paravagina e paramétrios e indícios de comprometi-mento tumoral dos órgãos vizinhos. O protocolopara o estadiamento cirúrgico previa a inspeçãoda superfície peritoneal e biópsia de lesões sus-peitas, a avaliação das relações entre o tumor,bexiga e reto por palpação manual ou instrumen-tal conforme a metodologia disponível. Tanto pelavia laparoscópica como pela via laparotômica, ini-ciou-se a linfadenectomia pela ressecção do con-teúdo perivascular e da fossa obturadora entre asilíacas externa e interna e sobre o músculo psoas.O ureter não foi descolado do peritôneo e marcouo limite medial da dissecção. Este conteúdo erasubmetido a exame intra-operatório de congela-ção, e caso algum gânglio fosse positivo procedia-se a linfadenectomia para-aórtica por via aberta.A abordagem dos grandes vasos foi feita semprepelo lado direito, dissecando-se o ureter, veia cavainferior, artéria mesentérica inferior, aorta abdo-minal até a emergência das renais, tendo comoalvo as cadeias pré-vasculares e intervasculares.A linfadenectomia pélvica por vialaparotômica foi realizada em 17 pacientes e porvia laparoscópica em 19. Em duas destas 19 pacien-tes houve a conversão para laparotomia para seobter acesso adequado aos gânglios para-aórticos.A linfadenectomia para-aórtica completa foi reali-zada em 14 pacientes que apresentavam gângliospélvicos positivos. Em outras duas, com evidênciade comprometimento ganglionar extenso, realizou-se a linfadenectomia para-aórtica seletiva. Em trêspacientes a avaliação intra-operatória dos gângliospélvicos foi negativa e a avaliação pela coloraçãoHE foi positiva. Estas foram submetidas posterior-mente a procedimento cirúrgico para linfadenec-tomia para-aórtica. A média de gânglios obtidos foide 14,7 (faixa de 7 a 24) para linfonodos pélvicos ede 11,4 (8 a 18) para as cadeias para-aórticas.Dos 36 casos incluídos, 34 foram submeti-das a quimioterapia neoadjuvante com três ciclosde cisplatina (50 mg/m
2
) D1 e D2 e fluoruracil(1000 mg/m
2
) D1 a D5, repetidos a cada 28 diasapós o estadiamento cirúrgico. Uma pacienteestadiada cirurgicamente como IB1, foi submeti-da a cirurgia de Wertheim-Meigs como tratamen-to definitivo e uma outra paciente com invasãovesical comprovada por biópsia foi submetida aradioterapia exclusiva.A análise constou da comparação da distri-buição de estádios obtidos com o estadiamento clí-nico e o obtido com os achados durante a cirurgiainclusive a análise histológica dos gânglios e ou-tras amostras (considerado padrão-ouro). Secun-dariamente foram analisadas alguns parâmetrosrelacionados à abordagem cirúrgica: duração dosprocedimentos, tipo e freqüência das complicaçõesintra e pós-operatórias. Foi calculada a sensibili-dade e acurácia do exame intra-operatório paraavaliação do estado dos linfonodos.
Resultados
A avaliação clínica inicial levou à seguintedistribuição por estádios: IB2 em 6 casos, IIA em 2casos, IIB em 21 casos e IIIB nos 7 casos restantes.A avaliação cirúrgica revelou extensão da doençadiferente daquela obtida pela avaliação clínica em18 pacientes (50%). Entre os casos com discordânciaentre os métodos, cinco pacientes tinham doençamenos extensa do que a indicada pelo estadiamentoclínico, 7 pacientes apresentavam doença maisextensa na pelve e 6 apresentaram linfonodos para-aórticos comprometidos. Entre as pacientes comestádio modificado para menor, dois casos classifi-cados como IIB foram estadiados cirurgicamentecomo IB2 – um caso e outro como IB1 (tratado comcirurgia radical); um caso IIB foi reclassificado comoIIA, um caso de IIIB para IIB e um caso passou deIIIB para IIIA. Nos casos de modificação do estadiopara maior, dois casos IB2 foram reclassificadascomo IIB, um caso inicialmente IIA para IIB, doiscasos IIB que passaram para IIIB, um caso de IIBpara IVA e um caso de IIIB para IVA. Dos 36 casos,14 (38,9%) apresentavam gânglios pélvicos commetástases. Entre as pacientes que apresentaramlinfonodos para-aórticos positivos, quatro haviamsido classificadas no estadiamento cirúrgico comoIIB e duas como IIIB (Tabela 1).
Tabela 1 -
Correlação entre estadiamento clínico (FIGO)
15
e o cirúrgico em 36 pacientescom carcinoma de colo avançado.
Estadiamentoclínico
IB2IIAIIBIIIAIIIBIVAIVBTotal
IB1
11
IB
2
426
IIA
112
IIB
2110114
IIIA
011
IIIB
224
IVA
1102
GG.PA+
42066221-7--36
Concordantes: 18 casos.Subestadiamento clínico: 13 casos.Sobreestadiamento clínico: 5 casos.GG PA+ = gânglios para-aórticos positivos.
MaranaHRC, Francisco Reis JC, AndradeJM, PoliOB, TiezziDG, ZolaFE 

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