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Hernia Discal Traumatic A Indicaciones Medico Legales

Hernia Discal Traumatic A Indicaciones Medico Legales

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Revisión
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Revisión
Cuad Med Forense 2010;16(1-2):19-30
Resumen
El origen traumático de la hernia discal es una cuestión relevante en Medicina Legal. El presente trabajo realiza unarevisión de las causas de las hernias y protrusiones discales, en especial del papel de los factores mecánicos en suorigen. Se concluye que el origen de la hernia discal es multifactorial (genético, bioantropométrico, metabólicos, deentorno), así como que las hernias traumáticas puras son excepcionales, ocurriendo corrientemente sobre discos yadegenerados. Se revisan los signos radiológicos y clínicos de degeneración espinal, así como aquellos que pueden de-notar un origen traumático de la hernia. Ante una hernia discal después de un accidente, el perito deberá valorar siem-pre la posibilidad de un estado anterior, así como el papel del accidente en una eventual descompensación oagravamiento del mismo. Se propone una clasificación de la causalidad tanto para la valoración del grado de la mismacomo para la modalidad del papel del estado anterior.
Palabras clave: Hernia de disco. Traumatismos espinales. cambios degenerativos. Causalidad médica. Hernia dedisco traumática.Abstract
Traumatic origin of disc herniation, remains as a relevant Medico-Legal problem. The present paper makes a disc pro-trusion/herniation revision, mainly about mechanic and traumatic factors involved in their origin. A multifactorial (ge-netic, bio-antropometric, environnement, metabolic, etc.) causation is concluded to explain etiology of disc herniation.Pure disc herniation (occurring in a healthy non degenerated disc) is considered an exceptional phenomenon. Clinicaland radiological spine degeneration sings are revised, along with others that can point to a traumatic origin. Dealingwith a disc herniation after an accident, Medical Expert has always to consider the possibility of a precedent disc da-mage status, assessing the role of a worsening of such antecedent condition in each case. A classification of degreeof causation accident-herniation, and antecedent disc damage decompensation are proposed.
Key words: Disc herniation. Spinal injury. Degenerative changes. Medical causation. Traumatic disc herniation.
Hernia discal traumática. Implicaciones médico-legales
Traumatic disc herniation. Forensic implications
Introducción
El origen de las hernias de disco es una cuestión to-davía debatida que incluye factores genéticos, dege-nerativos, bioquímicos, traumáticos, y otros. Entreestas etiologías, la acreditación de un origen traumá-tico constituye el principal problema médico-legal.En España, la hernia discal es considerada accidentelaboral cuando se produce en el trabajo. Igualmente,los baremos de indemnización por daño corporalconsecutivo a accidentes de circulación la contemplancomo secuela. Ambas regulaciones admiten, por tanto,implícitamente la posibilidad de un origen traumático.Sin embargo, otras legislaciones, como la alemana,consideran que la causa de la hernia discal es dege-nerativa, y el eventual accidente marca únicamenteel momento de la manifestación del daño
1
. Bajo esteenfoque, la alteración discal es siempre preexistente,actuando el traumatismo como un factor que hacedicho daño clínicamente evidente.
19
 J. Aso
1
 JV. Martínez-Quiñones
1
F. Consolini
1
M. Domínguez
2
R. Arregui
1
1
Servicio deNeurocirugía.Hospital MAZ.Zaragoza.
2
Servicio deNeurocirugía.Hospital Carlos Haya.Málaga.
Correspondencia:Dr. José Aso Escario.Servicio de Neurocirugía.Hospital MAZ. Zaragoza.Avenida de la AcademiaGeneral Militar, 75.50015 Zaragoza. Jaso@maz.es.http://neuro.maz.es
Fecha de recepción:1-MAR-2010Fecha de aceptación:1-MAR-2010
 
J. Aso et al.Cuad Med Forense 2010;16(1-2):19-30
En España, el RD 8/2004 sobre compensación poraccidentes de circulación, contempla como indemni-zable el“Cuadro clínico derivado de hernia/s oprotrusión/es discal/es operada/s o sin operar”
2
.Es decir, el RD 8/2004 exige determinar si el cua-dro clínico (no la hernia en sí misma) es fruto delaccidente o no.Probablemente en su redacción se tuvo en cuenta elque muchas hernias o protrusiones son completa-mente asintomáticas
3
. Efectivamente, se sabe que ala edad de 50 años el 85%–95% de los adultosmuestra evidencia de degeneración discal en la au-topsia. Entre el 20%–28% de pacientes asintomáti-cos tienen hernias y, la mayoría, evidencia deenfermedad discal degenerativa
4
. Es más, se ha de-mostrado que ni siquiera en los sujetos sintomáti-cos hay correlación entre los hallazgos RNM y laclínica
5
.Así, bajo el ámbito del mencionado RD, las protrusio-nes o hernias discales evidentes en la RNM, vengano no derivadas del accidente, no serían valorablescomo daño tras accidentes de circulación, si no seacompañan de manifestaciones clínicas.Se plantean pues dos problemas médico-legales queen realidad son dos juicios de causalidad:
¿Ha sido la protrusión/hernia causada por elaccidente?
Es evidente que si la hernia es de-generativa y es preexistente, constituye, comomucho, un estado anterior. Si deriva completa-mente del accidente, puede o no ser sintomá-tica. En este segundo supuesto, no seríabaremable.
¿Deriva el cuadro clínico del paciente de dichahernia/protrusión?
Puede tratarse de una herniasintomática nueva causada por el accidente, obien de una agravación de un estado anteriordiscal degenerativo hasta entonces silente opaucisintomático.Desde el punto de vista forense, se requieren, portanto, criterios claros para determinar estos juiciosde causalidad. En el presente artículo, nos centrare-mos, preferentemente, en el primero, es decir en va-lorar si una hernia o protrusión responde a un origentraumático y en qué medida.
Etiología de la hernia de disco
La etiología más aceptada de la hernia de disco enla actualidad es multifactorial, pudiendo jugar unpapel en su génesis y desarrollo todo un conjunto decausas:
La edad 
Con la edad se registran cambios en los componen-tes del disco, tanto en sus células, como en el colá-geno, los proteoglicanos (el principal entre ellos esel aggrecan) y la matriz discal. Así, la diferencia entreanillo y núcleo es menos evidente, las redes de elas-tina y colágeno se desorganizan, se forman fisuras
6
,hay proliferación celular y muerte de células (por apop-tosis y otras causas). En realidad, el disco experimentacambios con la edad que resultan difíciles de diferenciarde aquellos que pueden considerarse patológicos
7
.
Factores genéticos
La Genética puede ser responsable tanto de la dege-neración del disco como de la hernia propiamentedicha. Así, desde hace tiempo se conoce la existen-cia de una significativa asociación familiar de la de-generación del disco y de la hernia discal
8,9
. Sinembargo, con los datos disponibles, todavía no esposible establecer si ello se debe a factores gené-ticos o a elementos de entorno compartidos por losmiembros de un área familiar. Si se sabe que losdeterminantes genéticos más fuertes se asocian aun inicio más precoz de la enfermedad
10
.Los elementos genéticos vinculados a la degenera-ción discal estudiados hasta la fecha son múltiples.Entre ellos destaca el papel del colágeno (principal-mente, afectación de colágenos II y XI) y las mutacio-nes de sus genes, en especial del Col9a2 y Col9a3,así como de los receptores de Vitamina D, el gen ma-trix metaloproteasa-3, otros como las interleucinas,citokinas y TNF
10,11,12
.
Factores bioquímicos
El principal factor vinculado a la degeneración discales la disminución de proteoglicanos, en particular elaggrecan
13
. Ello disminuye la presión oncótica discaly hace que el disco pierda elasticidad, tornándosemás vulnerable a los factores mecánicos. Igual-mente, se pierden fibras de colágeno, si bien,estas disponen de un mecanismo de reparación,al menos parcialmente. Como parte de la degene-ración está también el aumento de la actividadenzimática. Enzimas como la catepsina actúandisgregando la matriz del disco. También se hacomprobado un aumento de fibronectina, conefectos nocivos para el aggrecan, cuyo metabo-lismo se resiente con la formación y la fragmenta-ción de la fibronectina
14
.
Factores metabólicos
Se han señalado factores nutricionales. Así algunosestudios han puesto de manifiesto la asociación de
20
 
Hernia discal traumática. Implicaciones médico-legalesCuad Med Forense 2010;16(1-2):19-30
arteriosclerosis y calcificación aórtica con degenera-ción discal y lumbalgia
15
. Al fin y al cabo el disco esrelativamente avascular y depende del aporte san-guíneo de los vasos de sus márgenes tanto para nu-trirse como para eliminar sus desechos. Otrostrabajos señalan como factor predisponente a la dia-betes, especialmente en casos de hernias de discomúltiples
16
.
Factores mecánicos
Teóricamente, pueden actuar de dos maneras. Pro-vocando la degeneración discal u originando lahernia propiamente dicha.Entre las causas de la degeneración discal, los fac-tores mecánicos han sido citados frecuentemente porla literatura. Así, diversos estudios ponen de mani-fiesto que existe una relación positiva dosis-depen-diente entre carga ocupacional acumulada yhernia de disco lumbar, tanto en hombres comoen mujeres, pudiendo, incluso, actividades decarga pasadas o antiguas aumentar el riesgo deenfermedad discal lumbar
17
. Trabajos post-mortemhan evidenciado menor severidad de hallazgos de-generativos en profesiones sedentarias, sin apre-ciar, sin embargo, diferencias entre ocupacionesfísicas ligeras y pesadas
6
.La estructura del raquis no deja de ser mecánica, y,en el fondo, pueden serle aplicadas leyes como la deLaplace.Así se ha comunicado que uno de los fac-tores que influye en la hernia discal es la formadel platillo vertebral, siendo más probable en su-jetos con platillos vertebrales curvos, ya que lapresión del disco, con gran cantidad de agua en elsujeto joven, es mayor cuanta más curvaturaexiste (mayor radio)
18
.Podría decirse, pues, que los factores mecánicos jue-gan un papel significativo en la degeneración discal.Sin embargo, recientes trabajos tienden a considerarque los factores mecánicos de entorno, entre elloslos sobresfuerzos o cargas reiteradas, tienen, másbien, un papel modesto.Así, la participación en la degeneración discal de losesfuerzos o sobrecargas laborales crónicos parecentener poca relevancia si los comparamos con otroselementos como los factores genéticos,
19,20
.Pero también los desencadenantes traumáticos pue-den causar hernias agudas.Algunos trabajos indican que las hernias de disco seproducen con mayor frecuencia después de periodosde esfuerzos prolongados lumbares. Así, ocurren másen los tramos finales de la jornada laboral, creyéndoseque ello es debido a la fatiga de las estructuras disco-ligamentarias por la carga mantenida o reiterativa enel tiempo
21
.En personas que sufrieron colisiones en vehículos amotor, alrededor de un 50% de los sujetos sintomá-ticos presentan evidencias RNM de hernias de discoa uno o dos niveles en la región cervical
22
. Se ha se-ñalado, además, que no está establecido un umbralmecánico mínimo para la producción de lesiones es-pinales en accidentes, sino que influye grandementela variabilidad individual
23
.Sin embargo, tiende a pensarse que la hernias dedisco traumáticas puras (sin degeneración discalsubyacente) son un hecho excepcional. En apoyo deesta hipótesis se encuentran trabajos realizadossobre soldados sometidos a fuertes demandas físicasy que, en general, no mostraron signos de daño anivel espinal ni lesiones raquídeas por sobreuso
24
.Igualmente, estudios realizados en hernias de ado-lescentes señalan que en todos los casos se compro-baron evidencias de degeneración discal
25
. Porúltimo, recientes estudios experimentales indicanque la presencia de fisuras radiales del anillo no sonsuficientes para producir hernias de disco clínica-mente relevantes, sino que se precisan prerrequisitoscomo la fragmentación del material discal y la sepa-ración del disco de los platillos
26
.Desde el advenimiento de las pruebas de neuroimagen,sabemos que un número de hernias de disco entreel 20-36% son asintomáticas
27
. Podría decirse, puesque, en hipótesis, algunos elementos mecánicoscomo sobreesfuerzos o traumatismos hacen pasarestos hallazgos al plano sintomático, bien por altera-ción estructural añadida o, más probablemente, porfactores individuales, como grado y tipo de degene-ración previa, irritantes bioquímicos derivados deldisco, estrés psicosocial, factores genéticos u otros.Se ha comprobado que los discos levemente degene-rados es más probable que se asocien con extrusio-nes del núcleo que los no degenerados
28
. En unestudio realizado por nosotros en hernias lumbaresintervenidas, hemos encontrado que los tipos de her-nia que indican rotura aguda del anillo fibroso, obser-vados durante la cirugía (Tabla 1), ocurren más encasos laborales que en no laborales, pudiendo cons-tituir un marcador de actuación mecánica aguda
29
.
Factores psico-sociales
Hay factores psicológicos implicados. Así se ha ci-tado que los pacientes con hernias de disco lumbarrefieren altos niveles de estrés laboral y menos satis-facción con sus trabajos que los controles
30
.
21

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